Efectos del peso al nacer en la salud de los niños durante

“Efectos del peso al nacer en la salud de los niños durante el primer año de
vida en la ciudad de Santa Fe, Argentina”
por
Ainelen Liliana Radosevich
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências, na área de Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Raquel de Vasconcellos Carvalhaes de Oliveira
Segundo orientador: Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho
Buenos Aires, maio de 2015.
Esta dissertação, intitulada
“Efectos del peso al nacer en la salud de los niños durante el primer
año de vida en la ciudad de Santa Fe, Argentina”
apresentada por
Ainelen Liliana Radosevich
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Taynãna César Simões
Prof.ª Dr.ª Marilia Sá Carvalho
Prof.ª Dr.ª Raquel de Vasconcellos Carvalhaes de Oliveira – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 21 de maio de 2015.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
R131p
Radosevich, Ainelen Liliana
Efectos del peso al nacer en la salud de los niños durante el
primer año de vida en la ciudad de Santa Fe, Argentina. / Ainelen
Liliana Radosevich. -- 2015.
88 f. : tab. ; graf.
Orientador: Raquel de Vasconcellos Carvalhaes de Oliveira
Luiz Antonio Bastos Camacho
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
1. Recém-Nascido de Baixo Peso. 2. Estado Nutricional.
3. Doença. 4. Lactente. 5. Peso ao Nascer. 6. Fatores
Socioeconômicos. 7. Cuidado Pré-Natal. 8. Saúde MaternoInfantil. 9. Argentina. I. Título.
CDD – 22.ed. – 618.240982
Este trabajo se lo dedico a mi mamá,
la mejor persona de este universo
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Jaime Lazovski, por la oportunidad de formación y el apoyo institucional para realizar esta
maestría. A Jorgelina Constanzi por sus infinitos favores y atención.
A los docentes de FIOCRUZ, por su infinita paciencia para transmitir sus conocimientos a pesar de
las dificultades del idioma, haciendo un clima de cursado y trabajo muy agradable. En especial, a
Marilia Sá Carvalho y Taynãna Cesar Simões, jurados del presente trabajo y a los jurados en la
calificación por sus aportes que enriquecieron el trabajo.
Un gracias infinito a mis orientadores, Raquel, quien me enseñó mucho más análisis de sobrevida y
R de lo que era capaz de imaginarme, pero sobretodo por su paciencia al entender mis oscilaciones
entre no avanzar en días a avanzar de golpe, por su enorme ayuda y su trabajo responsable. Estuvo a
mi lado en cada momento, con mucha predisposición a enseñarme y acompañarme en este proceso.
A Camacho, que con sus amplios conocimientos sembró más de una duda para que viera los
resultados de una forma mucho más interesante.
A Juan Carlos y Sergio, grandes profesionales pero sobretodo grandes personas, por creer en mí al
darme la oportunidad del primer paso en la Epidemiología y permitirme formar parte de su equipo
de trabajo. Un gracias especial a Sergio, mi jefe, mi amigo, por compartir tantos ratos, por creer en
mí más que yo misma, siempre a mi lado para ayudarme a crecer. Gracias sobretodo por hacerme
reir cada mañana.
A mis compañeros de maestria, por los momentos compartidos, el compañerismo (inclusive cuando
no correspondía), el apoyo, los mates y por tantas crisis que siempre resultaron divertidas. Comencé
siendo muy inexperta y me nutrí de ellos y con ellos.
A mis compañeros del CONI y de la Cátedra de Bromatología por acomodarse cada vez que me
ausentaba a cursar y por su apoyo incondicional siempre. Un gracias especial a Marce por su
constante aliento para crecer en lo que me gusta mas allá que no sea en su rama. A Pitu y Mariela,
mis compañeras de pilates.
A mis amigas de Santa Fe, por entender que la tesis era, momentáneamente, lo más importante. Por
estar a mi lado cada vez que necesitaba que alguien me escuchara ante cada crisis, o en el mejor de
los casos, no me escucharan más.. Por apoyarme y compartir tantos ratos durante la elaboración del
proyecto.
A la familia Tozzi, Santi, Maria Lida, Hector, Marilí, Pedro y Fede, por el inmensurable apoyo y
amor que nos dan día a día.
A Cristian, por todo su amor, su apoyo y por abrirme sus puertas para que pueda estudiar, lo que
facilitó mucho el proceso. Sin dudas los cursos en Buenos Aires eran lo más lindo del mes gracias a
su compañía. Hoy lejos, pero en mi corazón siempre. Gracias a Nestor por dormir tantas veces (y
sin chistar) en la cocina y a Ale y Edgardo por quererme y cuidarme como a una hija.
A mi familia, mi papá desde el cielo, que junto a mi mamá formaron los cimientos de lo que hoy
soy. A mi mamá, que con su amor de madre me apoyo infinitamente, calmó mis nervios sobre todo
en este último tiempo y se mostró incondicionalmente a mi lado. Mi hermana, fiel y leona como
nadie, quien tuvo mucho que ver en esta maestría sobre todo en el primer año de cursado. Gracias
por apoyarme y estar a mi lado empujando para que nunca baje los brazos.
RESUMEN
Introducción: El peso al nacer es reconocido por su influencia en el crecimiento y
desarrollo del niño durante su primer año de vida. Objetivos: Evaluar la asociación del
peso al nacer, las características socioeconómicas, de la madre, de la gestación y del
proceso de atención con la salud de los niños durante el primer año de vida. Métodos:
Estudio de cohorte no concurrente de 407 niños, 194 nacidos con bajo peso (BP) y 213 con
peso normal (PN), en Santa Fe, Argentina en el 2013. Se evaluó el efecto de variables
socioeconómicas, de la madre, de la gestación y del proceso de atención sobre 3 desenlaces
en la salud del niño: la ocurrencia de enfermedades, el estado nutricional (EN) al año de
edad y la fluctuación del estado nutricional según las consultas postnatales (FEN). La
ocurrencia de enfermedades se evaluó mediante dos abordajes: ocurrencia de alguna
enfermedad y luego según tipo de enfermedad, sean eventos graves (respiratórias del tracto
inferior y neumonía) y menos graves (respiratorias del tracto superior y diarreas). El EN fue
mensurado mediante el IMC al año de edad y la FEN consideró el peso para la edad en las
diferentes consultas postnatales, clasificando como desmejora o recuperacion nutricional.
Los desenlaces EN y FEN consideraron las curvas de crecimiento según sexo y edad de la
Organización Mundial de la Salud, con scores z >2 o <-2 determinando clasificación
nutricional inadecuada, o de otra manera adecuada. Se utilizaron diferentes modelos
semiparamétricos de Cox: libre de eventos y competitivos para la ocurrencia de
enfermedades, libre de eventos para el EN y multiestado para el FEN. Se calcularon Hazard
Ratios (HR) para modelos simples y para los modelos múltiplos. Todos los modelos fueron
considerados adecuados según la proporcionalidad y pocos outliers fueron observados. Pvalores <0,05 indicaron significancia estadística. Resultados: La ocurrencia de
enfermedades se asoció significativamente al nivel bajo de escolaridad de la madre
(HR=0,64; 0,48-0,87), edad materna menor a 20 años (HR=1,54; 1,12-2,14), hábito
tabáquico en la gestación (HR=1,52; 1,06-2,19), ausencia de suplementación de hierro
(HR=1,42; 1,02-1,99) y nacimiento vía cesárea (HR=1,57; 1,01-2,44). No se encontró
asociación con el peso al nacer y, tras estudiar los efectos según tipo de enfermedades, los
resultados fueron similares, enfocándose mayormente en la ocurrencia de las de mayor
gravedad. El EN inadecuado al año se asoció significativamente con las consultas
prenatales inadecuadas de la madre (HR=2,57; 1,16-5,71), a la presencia de alguna
enfermedad de la madre durante la gestación (HR=2,97; 1,14-7,74) y al número de
enfermedades postnatales del niño mayor a 8 (HR=9,76; 1,51-63,02). En cuanto a la FEN,
el BP se asoció a mayor riesgo de desmejora nutricional (HR=2,61; 1,29-5,28), al igual que
el puntaje apgar inadecuado al 5to minuto (HR=3,76; 1,15-12,30). Los controles prenatales
inadecuadas de la madre se asociaron negativamente a la recuperación nutricional
(HR=0,56; 0,38-0,81). Conclusiones: Los factores asociados a la ocurrencia de
enfermedades y estado nutricional inadecuado son prevenibles con atención prenatal y
postnatal adecuada, oportuna y sostenida en el tiempo. Los resultados hallados han
demostrado la importancia de la vigilancia de la salud los nuestros niños, como así también
cómo políticas preventivas pueden traducirse en resultados positivos sobre su salud. Esta
información es de amplia utilidad e importancia que podrían contribuir a las actuales
acciones de vigilancia y control de la salud de niños.
Palabras claves: Recién nacido de Bajo Peso; Estado Nutricional; Enfermedad; Lactante;
Peso al Nacer; Factores Socioeconómicos; Cuidados pre-natales; Salud Materno- Infantil;
Argentina
ABSTRACT
Introduction: Birth weight is widely recognized for its effects on child growth and
development, mainly in the first year of life. Objective: The aim of this study was to
evaluate the association between birth weight, socioeconomic, pregnancy, health attention
and maternal factors from health outcomes in the first year of life. Methods: We conducted
a cohort study including 407 newborns, 194 of them were born with low birth weight
(LBW) and 213 with normal weight (NW), in Santa Fe, Argentina, in 2013. We analyzed
the effects of several factors (socioeconomic, maternal, pregnancy and health attention) in
three health outcomes during the first year of life: morbidity incidence, nutritional status
(NS) and weight fluctuation (WF). Morbidity incidence was evaluated using two different
approaches: incidence of any morbidity and according to the severity of the event. Lower
respiratory events and pneumonia were considered severe and upper respiratory events and
diarrhea were less severe. NS was measured using the Body Mass Index (BMI) at one year
old and the WF was measured considering the date of different postnatal care visits until
one year old, in other words, recovery or worsening of nutritional status. WHO Growth
Standards were used, according to sex and age, with z scores >2 or < -2 indicating
inadequate NS, and otherwise, adequate. Three Cox Proportional Hazard Models were
used: disease-free survival model for morbidity incidence and NS at one year of age,
competitive models for morbidity incidence and multi-state model for WF. Crude Hazard
Ratios (HR) were obtained from univariate models and adjusted HR from multivariate
models. Proportionality was tested and few outliers were identified. R2 coefficient and
Pearson residuals were also used. P-values <0.05 defined statistical significance. Results:
Morbidity incidence was associated with low maternal education (HR=0.64; 0,48-0,87),
maternal age under 20 years (HR=1.54; 1,12-2,14), smoking during pregnancy (HR=1.52;
1,06-2,19), absence of iron supplementation (HR=1.42; 1,02-1,99) and cesarean delivery
(HR=1.57; 1,01-2,44). These associations were more evident in the incidence of most
severe morbidity. There was no association between birth weight and morbidity incidence.
Inadequate NS at the first year of life was associated with inappropriate mother’s health
care during pregnancy (HR=2.57; 1,16-5,71), presence of at least one morbidity during
pregnancy (HR=2.97; 1,14-7,74) and infants’ postnatal morbidity upper 8 diseases
(HR=9.76; 1,51-63,02). LBW increased the risk of a negative fluctuation (worsening of
nutritional status) in infants’ NS (HR=2.61; 1,29-5,28), as well as, the apgar score at 5th
minute (HR=3.76; 1,15-12,30). Inappropriate maternal health care during pregnancy was
inversely associated with a positive fluctuation (recovery of nutritional status) in infants NS
(HR=0.56; 0,38-0,81). Conclusions: The risk factors we have found for infants’ morbidity
and inadequate nutritional status during the first year of life can be prevented with
opportune, sustained and adequate prenatal and postnatal health care. Our results have
shown the importance of health surveillance in children´s health and also how preventive
policies could benefits children´s health. This information provides relevant and useful
evidence for Public Health, in order to improve attention and surveillance on children’s
health.
Key words: Low Birth Weight; Nutritional Status; Disease; Infant; Birth Weight;
Socioeconomic Factors; Prenatal Care; Maternal and Child Health; Argentina
Lista de abreviaturas y siglas
ADE- Peso Adecuado para la edad gestacional
AEG- Adecuado para su edad gestacional
BP- Bajo Peso
CIE- Clasificación Internacional de Enfermedades
CS- Centro de Salud (o Centros de Atención Primaria)
DE- Desvíos Standard
ENNyS- Encuesta Nacional de Nutrición y Salud
FAO- Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura
FR- Factores de riesgo
HC- Historias clínicas
HCP- Historia Clínica Perinatal
HR- Hazard Ratios
HTA- Hipertensión Arterial
IC- Intervalo de Confianza
IDH- Índice de Desarrollo Humano
IDHA- Índice de Desarrollo Humano Ampliado
IMC- Índice de Masa Corporal
IRA- Infecciones respiratorias agudas
NV- Nacidos Vivos
OMS- Organización Mundial de la Salud
OPS- Organización Panamericana de la Salud
PEG- Pequeños para su edad gestacional
PN- Peso normal
RCIU- Retraso del crecimiento intrauterino
SAP- Sociedad Argentina de Pediatría
SICAP- Sistema de Información de los Centros de Atención Primaria
SIP- Sistema de Información Perinatal
Contenido de ilustraciones y tablas
Tabla 1: Distribución de las características socioeconómicas, de la madre, de la gestación, del niño
y del período postnatal en 407 niños nacidos en Santa Fe, Argentina. 2013 .................................... 35
Tabla 2: Distribución de las características socioeconómicas, de la madre, de la gestación, del niño
y del período postnatal por grupo de exposición en 407 niños nacidos en Santa Fe, Argentina. 2013
........................................................................................................................................................... 40
Tabla 3: Modelos simples para la ocurrencia del total de enfermedades, enfermedades graves y
enfermedades menos graves en 407 niños ........................................................................................ 46
Tabla 4: Modelos múltiple para la ocurrencia del total de enfermedades, enfermedades graves y
enfermedades menos graves en 310 niños ........................................................................................ 49
Tabla 5: Modelos simples para el estado nutricional no adecuado al año en 304 niños (2013) ........ 52
Tabla 6: Modelo múltiple para el estado nutricional no adecuado al año en 273 niños (Santa Fé,
2013) ................................................................................................................................................. 54
Tabla 7: Modelos simples para la transición entre estado nutricional adecuado y no adecuado en
niños nacidos en Santa Fé, Argentina (2013) .................................................................................... 56
Tabla 8: Modelo múltiple para la transición entre estado nutricional adecuado y no adecuado en 342
niños nacidos en Santa Fé ................................................................................................................. 59
Cuadro 1: Clasificación de la relación IMC/edad ............................................................................. 19
Cuadro 2: Resumo dos modelos utilizados segundo os desenlaces .................................................. 43
Figura 1: Marco teórico de los efectos en la salud de los niños durante el primer año de vida ........ 14
Figura 2: Curva de peso para edad, del nacimiento a los 6 meses de edad, niñas ............................. 24
Figura 3: Flujograma del grupo con Bajo Peso. Santa Fe, Argentina. 2013 ..................................... 32
Figura 4: Flujograma del grupo Peso normal. Santa Fe, Argentina. 2013 ........................................ 33
Figura 5: Residuos Deviance para los modelos múltiples de ocurrencia de enfermedades graves y
enfermedades menos graves en niños nacidos en Santa Fé, Argentina, 2013 ................................... 51
Figura 6: Residuos Deviance para el modelo múltiple de estado nutricional no adecuado al año
(Santa Fé, Argentina, 2013) .............................................................................................................. 55
Figura 7: Residuos de Pearson para el modelo múltiple multi-estado para la transición entre estado
nutricional adecuado y no adecuado en niños nacidos en Santa Fé, Argentina (2013) ..................... 61
Sumário
1.
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 1
2.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS ......................................................................................................... 4
Peso al nacer.................................................................................................................................... 4
Morbilidad ....................................................................................................................................... 5
Enfermedades del sistema respiratorio ........................................................................................ 6
Enfermedades diarreicas ............................................................................................................. 9
Estado nutricional.......................................................................................................................... 10
3.
OBJETIVOS ................................................................................................................................. 15
Objetivo General ........................................................................................................................... 15
Objetivos Específicos ..................................................................................................................... 15
4.
MÉTODOS .................................................................................................................................. 16
Diseño de estudio .......................................................................................................................... 16
Población y muestra ...................................................................................................................... 16
Provincia de Santa Fe ................................................................................................................ 16
Ciudad de Santa Fe .................................................................................................................... 16
Fuentes de información ................................................................................................................ 18
Variables de exposición ................................................................................................................ 19
Características socio demográficos ........................................................................................... 19
Características de la madre ........................................................................................................ 19
Características de la gestación................................................................................................... 20
Características del niño ............................................................................................................. 21
Características del período posnatal .......................................................................................... 21
Desenlaces ..................................................................................................................................... 22
Incidencia de enfermedades ...................................................................................................... 22
Estado nutricional al año de vida .............................................................................................. 23
Estado nutricional y fluctuación de peso................................................................................... 24
Análisis exploratorio ..................................................................................................................... 24
Análisis de sobrevida .................................................................................................................... 25
Modelo de Cox .......................................................................................................................... 25
Extensiones del modelo de Cox ................................................................................................ 25
Evento: 1era enfermedad ........................................................................................................... 27
Evento: Estado nutricional al año de vida ................................................................................. 28
Evento: Fluctuación durante el primer año de vida ................................................................... 29
Aspectos éticos.............................................................................................................................. 30
5.
RESULTADOS ............................................................................................................................. 32
Desenlaces en la salud de los niños .............................................................................................. 43
Evento: Ocurrencia de la primera enfermedad ............................................................................ 44
Evento: Estado nutricional al año ................................................................................................. 51
Evento: Fluctuación del estado nutricional ................................................................................... 55
6.
DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 62
7.
CONCLUSIÓN ............................................................................................................................. 75
Referencias Bibliográficas ................................................................................................................. 77
ANEXO ............................................................................................................................................... 87
1 - Spline de la variable edad materna para 1er. enfermedad en niños nacidos en Santa Fé,
Argentina. ...................................................................................................................................... 87
2 - Spline de la variable edad materna para IMC inadecuado al 1 año de edad en niños nacidos
en Santa Fé, Argentina. ................................................................................................................. 88
1. INTRODUCCIÓN
El interes por estudiar la evolución y prognosis de niños que nacen con un antecedente
prenatal adverso como lo es el bajo peso (BP), surge de la cada vez mas afianzada relación
entre la nutrición en la edad temprana y la vida adulta. Si bien el BP ha sido ampliamente
estudiado, poco se conoce sobre la evolución de la salud de los niños nacidos con esta
condición ni los factores asociados a una mejor o peor evolución para que, quienes
trabajamos en salud, podemos abrir brechas de intervención y acción.
El BP al nacer, es decir, el peso al nacer inferior a 2500 gramos, es reconocido como uno
de los principales factores de riesgo (FR) de morbimortalidad neonatal y postneonatal,
retraso del crecimiento y del desarrollo cognitivo y de enfermedades crónicas durante la
edad adulta (1). El BP representa el 15,5% de los nacimientos a nivel mundial (más de 20
millones de niños) de los cuales el 95,6% ocurren en países en vías de desarrollo (1). En
estos últimos, la ocurrencia del BP al nacer representa en promedio el 17% de los
nacimientos, superando ampliamente a los países desarrollados, de 7%. Esta situación no es
ajena a Argentina, en donde en el año 2012 nacieron un total de 738.318 niños de los cuales
el 7,05% (52.112 niños) presentó esta condición (2). Específicamente en la Provincia de
Santa Fe en el año 2012, sobre un total de 53.896 partos, el 7,71% (4.159 niños) fueron de
niños con BP al momento de su nacimiento (3).
Tal como mencionado, los nacidos vivos (NV) con BP son considerados pacientes con
mayor riesgo de morbimortalidad, especialmente durante su primer año de vida (4). Es por
esto que la reducción de la incidencia del BP al nacer en un tercio entre el 2000 y 2010 ha
formado parte de uno de los objetivos de “A World Fit for Children” (1, 5). En este mismo
sentido, en virtud de cumplir con el Objetivo del Milenio IV sobre la reducción de la
Mortalidad Infantil en un tercio de su valor en 1990 para el 2015, resulta indispensable
lograr una disminución de los nacimientos con BP (1). En Argentina, más del 60% de las
muertes de menores de un año ocurren en niños nacidos con BP y, entre los NV con BP, la
tasa de mortalidad infantil es de 93,15 por 1.000 NV, 20 veces más alta que la tasa de
mortalidad en los recién nacidos con peso normal (PN), que son aquellos con peso entre
2500 y 4000 gramos (6).
1
La variabilidad del peso al nacer de un niño se atribuye en un 40% a factores genéticos del
niño y de la madre y el 60% restante a factores del ambiente de la madre (4). Numerosas
investigaciones internacionales y nacionales han estudiado los factores del proceso de
atención, de salud materna actual e histórica y de la condición socioeconómica asociados a
la ocurrencia de un nacimiento con BP (4, 7-14).
El peso al nacer es reconocido por su influencia en el crecimiento y desarrollo del niño
durante su primer año de vida (15, 16). Son los primeros años de vida los que constituyen la
fase más dinámica en el proceso de crecimiento y éste resulta extremadamente vulnerable a
las condiciones sociales, económicas y ambientales, razón por la que es de suma
importancia vigilar de forma integral el estado nutricional de los niños y sus factores de
riesgo (17). Con la premisa de que las poblaciones infantiles crecen de manera similar
cuando las condiciones de salud y sus ambientes son favorables para alcanzar su máximo
potencial genético, diferencias en el crecimiento podrían expresar escenarios desfavorables
para algunos niños, sea por antecedentes perinatales adversos, por su entorno
socioeconómico, características de la madre o de la atención médica que recibe (18).
Diversos estudios han demostrado que un nacimiento con BP se comporta como un factor
adverso para el crecimiento y estado nutricional, especialmente en el tiempo que le toma al
niño recuperar el peso (19- 21).
Un niño con un estado nutricional deficitario, en
conjunción con otras variables adversas es más vulnerable a enfermarse, situación que a su
vez puede agravar el estado nutricional y perjudicar el crecimiento (17). Se apuntala
también que la atención médica y cuidado oportuno y de calidad, acompañados de políticas
sociales adecuadas y sostenidas en el tiempo, se traducen en resultados favorables para la
salud del niño nacido con BP en términos de crecimiento, estado nutricional y estado de
salud general (19).
Si bien otros estudios son orientadores, en nuestro medio resulta escasa la información
sobre los factores que determinan una mejor o peor evolución de los niños con BP al nacer.
Así pues, dada la diversidad de factores asociados al peso al nacer y la importancia de esta
condición sobre la morbimortalidad infantil, este estudio pretende estudiar los factores
proximales y distales asociados a la ocurrencia de enfermedades, crecimiento y estado
nutricional de los niños hasta su primer año de vida, según su peso al nacer. La
identificación de los factores que más influyen sobre la ocurrencia del BP al momento del
2
nacimiento y sobre la evolución de los niños durante su primer año de vida permitirá
orientar las intervenciones a esos factores, logrando de este modo, contribuir a las acciones
de prevención y control de los eventos en estudio.
3
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Peso al nacer
El BP es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el peso inferior a
2500 gramos, independiente de la edad gestacional. Observaciones epidemiológicas han
demostrado que los niños con esta condición son 20 veces más propensos a fallecer que los
niños con un peso al nacer mayor y además, dicha condición propende a desenlaces
negativos en el corto y largo plazo (1).
El BP puede ser consecuencia de un nacimiento pre término (menor a 37 semanas de
gestación), a un retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) o una combinación de ambas
(1). Aquellos niños con BP al nacer como consecuencia de RCIU son también llamados
pequeños para su edad gestacional (PEG), del mismo modo que un niño con BP nacido pre
término y peso adecuado para su edad gestacional, es llamado adecuado para su edad
gestacional (AEG). Por lo expuesto es que los nacimientos con BP constituyen un grupo
heterogéneo.
Los factores que se asocian a un nacimiento pretérmino y a un RCIU han sido ampliamente
estudiados. Dentro de los determinantes que llevan a un nacimiento pretérmino se destacan
las infecciones urinarias, Hipertensión Arterial (HTA) inducida durante el embarazo e
Índice de Masa Corporal (IMC) previo a la concepción deficiente (10). El hábito tabáquico
durante el embarazo y las condiciones nutricionales desfavorables de la madre se asocian a
un RCIU (4). Otros estudios en países desarrollados han encontrado que enfermedades
vasculares de la madre y malos antecedentes obstétricos previos, sean abortos o muerte
fetal, se asocian con la ocurrencia de un nacimiento con menos de 2500 gramos (10).
Un estudio seccional sobre más de 22000 nacimientos en Uruguay encontró asociación
entre el nacimiento con BP, estratificado en <1500 gramos y 1500-2499 gramos, y
variables asociadas a un parto pre término, como la presencia de hemorragias, amenaza de
parto pretérmino, historias de abortos previos y preeclamsia. Además, la ocurrencia de BP
al nacer se asoció a características de la madre, esto es edad <20 años, baja talla, IMC
previo a la concepción deficiente, antecedentes obstétricos y de salud: antecedentes de
4
HTA, antecedentes de un niño con BP. Características de la gestación como la ausencia de
controles prenatales e insuficiente ganancia de peso presentaron asociación con la
ocurrencia de un nacimiento con BP (10). En Campinas, Brasil, hallaron que aquellos niños
nacidos prematuros por cesárea, femeninos, hijos de madres de edad avanzada, con
controles prenatales inadecuados y baja escolaridad tuvieron más chances de nacer con BP
(13).
A nivel nacional, un estudio seccional realizado en la Provincia de Neuquén, halló
resultados consistentes con la literatura científica para un nacimiento de un niño de menos
de 2500 gramos: controles prenatales inadecuados, historia previa de hijos nacidos con BP,
madre en los extremos de edad reproductiva, IMC previo a la concepción deficiente, madre
soltera y presencia de hemorragias se asociaron significativamente al nacimiento de un niño
con BP (7). Resultados similares se hallaron en la Ciudad de Rosario, Provincia de Santa
Fe, donde se encontró asociación entre la atención prenatal tardía e inadecuada, madres
solteras, madres menores a 19 años, hábito tabáquico durante el embarazo y estado
nutricional inadecuado previo al embarazo con el BP al nacer (12).
Un aspecto a tener en cuenta es la suplementación de hierro y ácido fólico en la edad
reproductiva de la mujer, que se utiliza como estrategia para la prevención de la anemia (y
sus consecuencias asociadas) y los defectos del tubo neural, respectivamente. El déficit de
hierro durante el embarazo determina una alteración en la salud materna que origina una
anemia capaz de producir, en función de su intensidad, alteración en el transporte de
oxigeno y nutrientes con repercusión sobre la fisiología fetal. Por lo tanto la anemia se ha
asociado a BP al nacer, prematuridad y aumento de mortalidad perinatal, comprometiendo
además el desarrollo físico de los recién nacidos (22). La estrategia de suplementación de
estos micronutrientes es recomendada por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia
de Argentina (23) y la OMS, que apuntala esta acción podría repercutir favorablemente en
los resultados del embarazo, además de reforzar la salud materno infantil (24).
Morbilidad
El BP al nacer se ha asociado a una mayor incidencia de morbilidad, tanto en la infancia
como en la edad adulta (1). Un niño nacido con BP es más susceptible a morbilidad por
deficiencia inmunológica y mecanismos de defensa inmaduros, que se verán aún mas
5
agravados ante un estado nutricional insuficiente (15, 25, 26). La mayor susceptibilidad
para padecer enfermedades de los nacidos con BP abarca hasta el período postnatal y son
particularmente elevadas las tasas de morbimortalidad por hipoxia, membrana hialina,
infecciones respiratorias agudas (IRA), enfermedades diarreicas agudas, entre otras de
carácter infeccioso (15, 25).
Un estudio sobre la influencia del BP al nacimiento en el estado de salud en el primer año
en un municipio Cubano halló que los nacidos con BP tuvieron mayor frecuencia de IRA,
diarreas, sepsis y anemia (25), siendo estos resultados coincidentes con otro estudio en el
mismo país (27). García (28) plantea que el poder adquisitivo de una pareja es importante
para el acceso a servicios de salud de calidad, atención durante la gestación y alimentación
adecuada tras hallar que los niños nacidos con BP en instituciones públicas presentaron
peores pronósticos en términos de incidencia de enfermedades, que aquellos nacidos en
instituciones privadas.
Enfermedades del sistema respiratorio
Las enfermedades del sistema respiratorio son una causa frecuente de enfermedad en todos
los países del mundo y ocasionan anualmente un gran número de casos en todos los grupos
de edad. Estas enfermedades afectan a toda la población, especialmente a los menores de 5
años y a las personas de 65 años y más (29).
Las enfermedades respiratorias son un grupo de enfermedades que afectan los pulmones y/o
las vías aéreas. El capítulo X de la 10ma revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, CIE 10, clasifica las enfermedades respiratorias en (J00-J99): Infecciones
agudas de las vías respiratorias superiores, Influenza (gripe) y neumonía, otras infecciones
agudas de las vías respiratorias inferiores, otras enfermedades de las vías respiratorias
superiores, enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, enfermedades del
pulmón debida a agente externos, otras enfermedades respiratorias que afectan
principalmente el intersticio, afecciones supurativas y necróticas de las vías respiratorias
inferiores, otras enfermedades de la pleura, otras enfermedades del sistema respiratorio
(CIE 10).
En nuestro país, las enfermedades del sistema respiratorio representan la tercera causa de
defunción en menores de 1 año, después de las enfermedades originadas en el período
perinatal y las malformaciones congénitas (30). Estas dolencias representan además la
6
primera causa de hospitalización en menores de 5 años, representando el 32% sobre el total
de causas definidas de hospitalización en el año 2008 (29, 30). En la provincia de Santa Fe
al igual que para el total del país, las enfermedades respiratorias son la tercera causa de
mortalidad en menores de 5 años, aunque las tasas de mortalidad son inferiores al total del
país, siendo la influenza y neumonía las más frecuentes (30).
Una proporción importante de las consultas y hospitalizaciones por enfermedades del
sistema respiratorios son de origen infeccioso (virus influenza, influenza A, influenza B,
sincital respiratorio, entre otros) y entre ellas, la neumonía, la enfermedad tipo influenza y
la bronquiolitis son las de mayor frecuencia y gravedad. Las afecciones respiratorias graves
merecen especial interés por originar hospitalizaciones, gastos en recursos sanitarios,
predisposición a enfermedades crónicas e incluso ocasionar la muerte (31). En el año 2009,
año característico a nivel mundial por la pandemia de influenza, lós menores de 1 año
fueron el grupo de edad que presentó la segunda tasa de notificación de neumonía y
bronquiolitis (31).
Los niños son más susceptibles a las enfermedades respiratorias dada su inmadurez
fisiológica y las características propias de la edad. Así, la exposición de niños pequeños a
los diferentes FR, especialmente factores ambientales, difiere en varios aspectos en relación
al adulto y niños mayores, lo que los expone a una situación particularmente crítica en los
primeros meses de vida. Entre estas condiciones se cuentan la alta relación entre superficie
corporal y peso, menor calibre de la vía respiratoria, mayor depósito de partículas en el
tracto respiratorio, inmadurez pulmonar e inmadurez inmunológica (32).
El BP al nacer y el nacimiento pretérmino son factores asociados a la ocurrencia de
enfermedades respiratorias, especialmente graves. Otros autores plantean que las
enfermedades respiratorias se asocian especialmente a RCIU, ya que el desarrollo
intrauterino de los pulmones podría verse afectado negativamente por factores asociados al
RCIU (33-35). Tal como mencionado, los niños nacidos con BP se caracterizan por un
sistema inmunitario deficitario y debilitado, que, en conjunción con una debilidad
diafragmática que impide una correcta respuesta ventilatoria, podría propenderlos a estas
enfermedades (25, 26).
Específicamente para las enfermedades respiratorias, el RCIU fue el mejor predictor de
complicaciones respiratorias en las 72 horas de vida en niños nacidos a término, definiendo
7
las complicaciones respiratorias como aquellas que requirieron asistencia mecánica
ventilatoria u oxígeno terapia (34). Un estudio sobre 797 niños nacidos a pretérmino en el
Reino Unido halló que aquellos niños PEG, lo que refleja un insuficiente crecimiento
intrauterino, también presentaron mayor riesgo de morbilidad respiratoria en el período
neonatal y durante los primeros 2 años de vida. Estos resultados fueron independientes de
la terapia curativa que recibieron y de otros factores asociados a un nacimiento
desfavorable (33).
El hábito tabáquico pasivo y/o activo durante el embarazo es reconocido por sus efectos
sobre la salud del niño en gestación, asociándose a BP al nacer y parto prematuro al
momento perinatal y a diversas enfermedades respiratorias durante los primeros años de
vida (26, 36- 39). Estos efectos responderían a la nicotina, un vaso constrictor placentario
que reduce el flujo sanguíneo intravenoso ocasionando una disminución en la nutrición y
oxigenación fetal (26, 36). En este sentido, el mencionado estudio llevado adelante en una
población de bajos recursos de Chile (26) apuntaló que los hijos de madres fumadoras
durante el embarazo tuvieron un riesgo significativamente mayor de padecer bronquitis
obstructivas, neumonía y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias. Tras el ajuste
por otras variables, este mayor riesgo parece quedar establecido en el primer trimestre del
embarazo y ser independiente de otros determinantes. Resultados similares se reportan en el
Drakenstein Child Health Study donde el hábito tabáquico reportado por la madre fue uno
de los factores de riesgo más fuertes para el desarrollo de neumonía (39).
Un estudio de casos y controles apunta que además de la exposición pasiva al humo del
tabaco, el hacinamiento, la desnutrición, la lactancia materna inadecuada y las
enfermedades parasitarias se asociaron a la mayor incidencia de infecciones respiratórias
agudas (IRA) en niños menores de 5 años (40). Otros factores tales como ser madre soltera
ha sido estudiado en la ocurrencia de enfermedades respiratorias, estando esta condición
asociada a menor nivel socioeconómico y por outra parte la menor proporción de lactancia
materna, un factor ampliamente reconocido por su asociación con la incidencia de
enfermedades respiratorias (32). El nivel de escolaridad alto de la madre ha sido reportado
como un factor protector ante la ocurrencia de enfermedades respiratorias (32, 38, 39).
El estado nutricional del niño es un importante factor asociado a la incidencia de
enfermedades respiratorias. El estudio de cohorte realizado en Sudáfrica, Drakenstein Child
8
Health Study, halló una fuerte asociación entre la malnutrición y un crecimiento postnatal
deficiente con la ocurrencia de neumonía, lo cual se atribuiría a un sistema inmunológico
comprometido y a la deficiencia de micronutrientes. Inclusive, tras el análisis de esta
variable ajustada con otros determinantes, la malnutrición atenuó la asociación de otras
variables (39).
Enfermedades diarreicas
Las enfermedades diarreicas agudas son definidas por la OMS como la deposición tres o
más veces al día de heces sueltas o líquidas, diferenciándose de la deposición frecuente de
heces forme, o de consistencia suelta y pastosa, característica de los bebés amamantados
(41). La CIE 10 las clasifica como enfermedades infecciosas intestinales (A09), dentro del
capítulo I: ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias, cuando el origen es
presumiblemente infeccioso, excluyendo la diarrea no infecciosa y diarrea neonatal (CIE
10). A nivel mundial son la segunda causa de muerte de niños menores de 5 años (41).
El origen de las enfermedades diarreicas puede ser viral, bacteriano o parasitario. Según la
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) la mayor parte de las diarreas se adquieren por
transmisión a través de la ingesta de agua no segura o de alimentos contaminados,
consecuencia de la mala manipulación y condiciones higiénico-sanitarias deficientes. El BP
al nacer y conjuntamente con enfermedades de base o intercurrentes que comprometan el
estado inmunitario y nutricional incrementan el riesgo de diarrea (42).
El bajo nivel socioeconómico, la baja escolaridad, el peso al nacer, malnutrición, incorrecta
lactancia materna y la mala conducta higiénico sanitaria son los factores asociados con una
mayor incidencia de enfermedades diarreicas en niños según reportan diversos estudios en
India (43). Un estudio de cohorte en Kabul halló al estado nutricional deficiente como un
factor de riesgo asociado a las diarreas recurrentes en niños entre 1 a 11 meses (44). Strand
et al concluyeron que en niños entre 5 y 36 meses de edad la ausencia de lactancia materna
se asoció de fomra Independiente a diarreas por más de 14 días y los niños entre 6 a 11
meses fueron más propensos a padecer con esta condición por más tiempo cuando
comparados con niños de mayor edad (45). Resultados similares fueron hallados en
Indonesia, donde la lactancia materna y un estado nutricional eutrófico se comportaron
como factores de protección para diarreas agudas, tanto las causadas por rotavirus y las que
no (46). Las causadas por rotavirus fueron más frecuentes en el grupo de edad de 6 a 24
meses, en consistencia con el grupo de investigación científica de la OMS (46).
9
Estado nutricional
El estado nutricional del niño se define, según la Organización de las Naciones Unidas para
la Agricultura (FAO) como la condición física que presenta una persona como resultado del
balance entre sus necesidades e ingesta de energía y nutrientes. Está directamente
relacionado con la ganancia de peso y talla en el tiempo, especialmente durante el primer
año de vida, por lo que un estado nutricional deficitario se verá reflejado en los parámetros
del crecimiento y desarrollo del niño (20).
El diagnostico del estado nutricional comprende el análisis de dimensiones corporales y de
composición corporal y, dependiendo de cuál sea el parámetro elegido para su evaluación,
se puede discernir entre situaciones agudas, crónicas o una combinación de ellas (17).
La relación entre el peso y la talla es ampliamente reconocida porque da una aproximación
al estado nutricional, el cual puede clasificarse en eutrófico, deficitario o desnutrición, en
exceso o sobrepeso u obesidad. Un estado nutricional eutrófico es aquel que se corresponde
a un peso adecuado a la talla, de acuerdo a los patrones de referencia de sexo y edad. Los
individuos presentan una curva de crecimiento normal, es decir que no tienen limitaciones
para expresar plenamente su potencial de crecimiento y desarrollo (47).
Un estado nutricional deficitario puede representar diversas formas de compromiso
nutricional, entre ellas un retraso en el crecimiento. Esto ocurre cuando no es posible
mantener la velocidad del crecimiento o bien, existe una desaceleración en la ganancia del
peso o talla. Un individuo emaciado tiene desde un punto de vista antropométrico menor
corpulencia para su altura con compromiso generalmente tanto de la masa grasa como de la
masa magra (47).
Finalmente, un estado nutricional en exceso es definido como una acumulación anormal o
excesiva de grasa que supone un riesgo para la salud (48). Los niños tienen un aumento de
la cantidad absoluta o de la proporción de grasa corporal y se mide a través del aumento del
peso para la talla. De acuerdo a la magnitud del aumento del peso puede clasificarse en
sobrepeso (aumento de peso leve asociado a un mayor riesgo de presentar mayor
proporción de grasa corporal) u obesidad (aumento severo siempre asociado con el
aumento de la grasa corporal) (47).
En Argentina, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) realizada en el año
2005, reveló que los problemas más prevalentes en niños de 6 a 60 meses de edad son la
10
baja talla, con una proporción del 8% y la obesidad, con una prevalencia un poco más
elevada, de 10,4%. La baja talla es más frecuente en hogares en situación de privación
económica, mientras que la de obesidad lo es en aquellos hogares sin necesidades básicas
insatisfechas. La prevalencia de emaciación o desnutrición aguda es marginable en
perspectivas poblaciones (49).
El estado nutricional está estrechamente ligado al crecimiento y desarrollo del niño. La
Organización Panamericana de la Salud (OPS) define al desarrollo infantil como un
proceso que comienza desde la vida intrauterina y que envuelve varios aspectos de la vida
que van desde el crecimiento físico, maduración neurológica, de comportamiento, cognitiva
social y afectiva del niño. El resultado es un niño competente para responder a sus
necesidades y a las de su medio, considerando su contexto de vida (50).
El crecimiento es un proceso por el cual se incrementa la masa corporal de un ser vivo,
debido al aumento en el número y tamaño de las células y el incremento en la sustancia
intercelular. El crecimiento se traduce en un incremento de la talla, del perímetro cefálico y
del peso del niño. Específicamente para la ganancia de estatura en el tiempo, desde el
nacimiento hasta los 24 meses de edad los niños crecen, en promedio, alrededor de 37 cm.
Esta velocidad de crecimiento, mayor en el primer año de vida que en el segundo, no se
volverá a alcanzar en ninguna otra etapa de la vida. El peso por su parte, se estima que se
duplica a los 4 meses de vida y se triplica al cumplir el año de edad (17).
La ganancia de peso y talla del niño son parámetros reconocidos y aceptados, entre otros
existentes, para evaluar y vigilar el crecimiento del niño, resumiendo en ellos varias
condiciones relacionadas con la salud y el estado nutricional. Por ello, la vigilancia del
crecimiento adquiere especial sensibilidad durante los dos primeros años de vida
extrauterina, comportándose como indicador positivo de salud (17). En esta etapa sus
tejidos crecen y maduran y dada la plasticidad es en esta etapa cuando el niño responde más
a las terapias y estímulos que reciben del medioambiente (50). En concordancia, los nuevos
patrones de crecimiento de la OMS tienen la premisa que el crecimiento de un niño no es
independiente de la alimentación y crianza que este reciba (17, 51)
Existen diversos factores que pueden comprometer el estado nutricional del niño y así,
limitar su potencial crecimiento y desarrollo en las etapas tempranas de su vida. El BP al
nacer ha sido documentado como antecedente prenatal adverso en el desarrollo infantil de
11
los niños durante sus primeros años de vida (17, 27, 28). Un estudio caso-control realizado
en Mexico halló que al año de vida los niños nacidos con BP a termino tenían un peso
significativamente menor que aquellos nacidos con más de 2500 gramos (15).
Castro Mela et al (27) mediante el estudio de la evolución durante el primer año de vida de
niños nacidos con BP, discriminados en aquellos que tenían RCIU y los nacidos a
pretérmino, halló que los niños con BP al nacer como consecuencia de un RCIU tuvieron
mayor riesgo de una evolución nutricional inadecuada cuando comparados con los niños
nacidos con BP consecuencia de un nacimiento pretérmino. Se halló además que la cultura
sanitaria y situación económica donde se desarrollan los niños con BP al nacer era
inadecuada en aproximadamente el 60% de los casos. Los autores plantean que conductas
sanitarias positivas podrían compensar los antecedentes prenatales adversos en el
crecimiento.
Otros factores han sido estudiados por su asociación con un estado nutricional inadecuado
al año de vida. Si bien el sobrepeso u obesidad y la desnutrición al año de vida representan
situaciones completamente opuestas, muchos FR son comunes a ambas desviaciones del
estado nutricional. La lactancia materna, fundamental para el niño en los primeros meses de
vida por ser fuentes de nutrientes y defensas inmunológicas, es ampliamente reconocida por
conferir varios beneficios al lactante sobre su estado nutricional, además sobre su
crecimiento y prevención de enfermedades (17, 52). Un estudio realizado en México halló a
la ausencia de lactancia materna exclusiva como un factor significante sobre el desarrollo
de obesidad a los 12 meses de vida (52)
La baja escolaridad de ambos padres, pero especialmente de la madre, se han asociado a
resultados adversos en el estado nutricional del niño y su salud general (17, 53), así como la
madre soltera y adolescente (17). Una situación económica desfavorable limita el acceso a
los servicios de salud, de adquisición de alimentos, de conductas de higiene, repercutiendo
negativamente especialmente sobre el estado nutricional deficitario (17).
Otras características de la madre y de la gestación son reconocidas como factores de riesgo
de obesidad en la primera infancia: por una parte el tabaquismo durante el embarazo, puede
afectar los mecanismos de regulación del apetito en el cerebro en desarrollo y por otra la
diabetes materna ya que, por una alteración en el metabolismo glucosa- insulina, se pueden
producir cambios en la producción y sensibilidad insulínica del feto, incrementando su
12
riesgo de obesidad (17). Un estudio de cohorte mostró que el Índice de Masa Corporal
(IMC) de la madre elevado previo al embarazo fue un determinante para el IMC elevado
del niño a los 14 meses resaltando la importancia de la obesidad pregestacional sobre la
prognosis nutricional del niño (54), resultados que concuerdan con lo hallado en una
localidad de México en niños menores de un año (52) y otros estudios (55- 58)
En función de la bibliografía consultada y a partir de los datos disponibles para el presente
trabajo, se elaboró el marco teórico (Figura 1) para abordar el efecto de la influencia del
peso al nacer y otros factores durante el primer año de vida de los niños en la Ciudad de
Santa Fe, Argentina.
13
Figura 1: Marco teórico de los efectos en la salud de los niños durante el primer año de vida
Características
socioeconómicas
- Educación de la madre
- Estado civil de la madre
Características de la madre
- Edad
- Comorbilidades
Características de la
gestación
- N° de visitas prenatales
- Patologías
- Hábito de consumo de
sustancias nocivas
Período postnatal
- Alimentación
- Calendario vacunación
completo
- Controles adecuados
Antecedentes de la madre
- Estado Nutricional antes de
embarazo
- Malos antecedentes
obstétricos: n° de abortos, n°
de niños muertos
Características del
niño
- Peso al nacer
- Edad gestacional
- Puntaje Apgar
Sexo
Número de
enfermedades
en el período
postnatal*
Desenlaces
- Incidencia de enfermedades respiratorias y diarreicas
- Estado nutricional al año
- Evolución nutricional adecuada
*El número de enfermedades padecidas en el primer año será considerado como una variable de exposición para los
eventos evolución nutricional y estado nutricional al año
14
3. OBJETIVOS
Objetivo General
Evaluar la asociación de la salud de los niños (morbilidad y evolución nutricional) durante
su primer año de vida con su peso al nacer y características socioeconómicas, de la madre,
de la gestación y del proceso de atención en niños en nacidos vivos en Santa Fe, Argentina
en el año de 2013.
Objetivos Específicos
Describir los factores socioeconómicos, de la madre, de la gestación y del proceso de
atención entre los nacidos vivos de bajo peso y nacidos vivos de peso normal.
Comparar la ocurrencia de cuadros de enfermedades incidentes y la evolución nutricional
durante el primer año de vida entre los nacidos vivos con bajo peso y con peso normal.
Identificar los factores socioeconómicos, de la madre y del proceso de atención asociados
con la ocurrencia de cuadros de enfermedades incidentes y la evolución nutricional durante
el primer año de vida entre los nacidos vivos de bajo peso y nacidos vivos de peso normal.
15
4. MÉTODOS
Diseño de estudio
Estudio de cohorte no concurrente
Población y muestra
Provincia de Santa Fe
Según el Censo del año 2010, Argentina posee una población de 40.117.096 de habitantes,
dividida en 24 provincias. La provincia de Santa Fe se encuentra en el centro-este del país,
ocupando un territorio de 133.007 km2 y es la tercera provincia más poblada del país (59).
Es considerada la 10ma provincia en el ranking de acuerdo al Índice de Desarrollo Humano
(IDH), de 0.846, y según el Índice de Desarrollo Humano Ampliado (IDHA) en el año 2011
en Argentina (60) y es la 10ma provincia en cuanto al Producto Interno del País.
Según datos del Censo 2010, la provincia posee 3.194.537 habitantes, con una edad media
de 33,97 años y un 3,05% de menores de un año inclusive. De las 1.646.676 mujeres en la
provincia, el 49,32% están en edad fértil y tienen en promedio 1,98 hijos/mujer (59). En el
año 2012 se registraron un total de 53.895 partos en toda la Provincia (3)
En cuanto a las condiciones de vivienda, el 89,53% se encuentran en el área urbana, el
91,08% tienen agua por cañerías dentro de la vivienda y solamente el 51,15% poseen
deposición de excretas ligado a la red pública. La mayoría de los habitantes son
alfabetizados (93,93%) y el 3,83% de los habitantes están desempleados, siendo éstos
personas mayores de 10 años que no poseen trabajo pero lo buscan (59).
Ciudad de Santa Fe
La Ciudad de Santa Fe es la capital de la provincia de Santa Fe, con 415. 345 habitantes
(59). Cuenta con dos Maternidades oficiales pertenecientes a los Hospitales J.M. Cullen y
J.B. Iturraspe. En términos de atención de población general, estos hospitales cubren la
demanda de aproximadamente 300.000 personas en la ciudad y la atención de complejidad
de más de un millón de personas en todo el norte y centro provincial (3).
16
El Hospital J.M. Cullen produce aproximadamente 2500 partos por año mientras que el
Hospital J.B. Iturraspe atiende aproximadamente 3.500 partos anuales. Ambos hospitales
además de cómo se menciono, atender los partos oficiales de la ciudad, son también los
hospitales de referencia de toda la región norte de la provincia y a donde son derivados
muchos partos que no pueden ser atendidos en un nivel de complejidad menor. En este
sentido, de los 53.895 partos en la Provincia de Santa Fe que se registraron en el año 2012,
5.637 ocurrieron en las mencionadas maternidades y de ellos, 613 niños (10,8%) nacieron
con BP (3)
La población estuvo constituida por los NV entre el 01 de Enero de 2013 y el 31 de
Diciembre de 2013 de las Maternidades de los Hospitales J. M. Cullen y J. B. Iturraspe,
establecimientos oficiales de la Ciudad de Santa Fe, Provincia de Santa Fe, Argentina, y
los únicos establecimientos públicos de la Ciudad de Santa Fe donde se realizan partos.
Por otra parte, las Ciudades de Santa Fe y Santo Tome cuentan con 57 Centros de Atención
Primaria en dependencia de la Región de Salud Nodo Santa Fe, distribuidos en 4
subregiones: Norte, Centro-Sur, Este y Santo Tomé.
Criterios de inclusión
- NV cuya madre presente domicilio en la Ciudad de Santa Fe o Santo Tomé. En aquellos
casos donde este campo de información estuviese vacío, se verificaron otros campos
indicadores de localidad o domicilio (barrio o dirección).
Criterios de exclusión
- NV con malformaciones.
Muestra
La base de datos estuvo conformada por niños (n=194) nacidos con <2500 gramos (bajo
peso - BP), considerado como grupo de exposición, y una muestra de tamaño similar
compuesta por 213 niños nacidos con peso entre 2500 y 4000 gramos (peso normal - PN).
Estos 213 niños fueron seleccionados por muestreo aleatorio simple del total de 3809 niños
nacidos con PN.
17
Fuentes de información
Los datos sobre el embarazo que dio lugar al niño incluido en el estudio fueron
recolectados de fuentes secundarias de información, específicamente del Sistema de
Información Perinatal (SIP).
El SIP fue desarrollado en el Centro Latino Americano de Perinatología, Salud de la Mujer
y Reproductiva (CLAP-SMR OPS/OMS), con sede en la Ciudad de Montevideo, Uruguay
y sus primeras experiencias datan del año 1983. Está dedicado específicamente a la salud
de las madres y niños, desde el comienzo del embarazo, durante el parto y el puerperio, con
el objetivo de mejorar la salud perinatal mediante el acceso a un “lenguaje común” de
registro que haga posible la evaluación de la atención perinatal. Comprende recursos como:
la Historia Clínica Perinatal (HCP), el Carnet Perinatal, los programas de computación,
formularios complementarios para el registro de embarazos de riesgo, entre otros.
En Argentina se implementó en la década del 80 y en los últimos años se ha logrado el
fortalecimiento del sistema, generalizando la implementación al 100% de las jurisdicciones.
Las maternidades de la Ciudad de Santa Fe envían los datos del HCP ingresados a la
Dirección General de Estadísticas de Salud, Dirección Provincial de Planificación, Control
de Gestión y Estadística, Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, donde son
consolidados para su posterior análisis y/o uso como fuente de información.
La información sobre la evolución del niño fue obtenida de las historias clínicas (HC) de
cada niño en los Centros de Atención Primaria, donde se registran sus consultas realizadas.
Para su consolidación se visitó cada Centro de Atención Primaria cuyo responsable hubiera
autorizado la revisión y extracción de información de las HC, extrayendo información
sobre cada niño.
Por otra parte, la Provincia de Santa Fe cuenta con un Sistema de Información de los
Centros de Atención Primaria (SICAP) donde se registran los procesos administrativos y
asistenciales de los efectores del 1er nivel de atención. Sin embargo, este sistema no se
encuentra implementado y/o actualizado en la totalidad de los Centros de Atención
Primaria de las Ciudades de Santa Fe y Santo Tomé, puesto que el ingreso es mediante
plataforma on-line, condición que no reúnen todos los Centros, o bien, funciona con
dificultades. Específicamente, el sistema SICAP fue utilizado para complementar y cruzar
la información recolectada de las HC en los Centro de Atención Primaria y además como
18
herramienta para determinar en qué Centro de Atención Primara realizaban los controles
postnatales algunos niños incluidos en el estudio.
Variables de exposición
Las variables que fueron incluidas en el análisis por su relevancia teórica fueron:
Características socio demográficos
- Estado civil de la madre: Esta variable cuenta con 4 categorías: soltera, casada, unión
formal y otros. Fue re categorizada en “con unión” (casada o unión no formal) y “sin
unión” (soltera y otros).
- Nivel de instrucción de la madre: Se consideró como “Bajo nivel de instrucción” aquellas
madres que poseían nivel primario o no poseían instrucción. Aquellas madres con nivel de
instrucción secundario o más fueron consideradas como “Alto nivel de instrucción”
Características de la madre
- Edad: Esta variable fue categorizada en tres: menores de 20 años, de 20 a 35 años y
mayores de 35 años. La elección de esta categorización se fundó en que un embarazo en los
extremos de la edad fertil de la mujer se comporta como un factor de riesgo para desenlaces
negativos en su salud y la del niño (7, 61, 62).
- Estado nutricional previo a la concepción: A partir de los datos de peso y talla previos a la
concepción, se construyo el índice de masa corporal (IMC), referido al estado nutricional
previo a la concepción. El criterio diagnóstico de la OMS clasifica al IMC en:
Cuadro 1: Clasificación de la relación IMC/edad
IMC
Condición
< 18,5
Bajo peso
18,5 -24,9
Normopeso
25-29,9
Sobrepeso
> 30
Obesidad
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2009. Evaluación del estado
nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante antropometría.
19
Para este estudio se agruparon las categorías “sobrepeso” y “obesidad”, resultando entonces
3 categorías para el IMC materno: “bajo peso”, “normopeso” y “sobrepeso y obesidad”.
- Patologías previas al embarazo: Se relevó información sobre hipertensión arterial (HTA)
previa al embarazo, cardiopatías, diabetes (DBT) tipo 1 y 2, siendo todas variable
dicotómicas (Si y No). La presencia de alguna de las enfermedades mencionadas, de forma
separada, fue considerada como presencia de patología.
- Antecedentes obstétricos: Se relevó información sobre antecedentes de gestaciones
previas, de niños nacidos muertos y de abortos. Para todas las variables mencionadas y de
forma separada, se consideró como “Si” a aquellas que tenían por lo menos 1 de los eventos
(gestas previas, abortos previos, niños nacidos muertos) y como “No” cuando no tenían el
antecedente mencionado. Además, se relevó información sobre el período intergenésico
(menor o mayor a un año).
Características de la gestación
- Número de controles prenatales: Como reflejo de la atención prenatal recibida se relevó
información sobre el número total de consultas prenatales y se tuvo en cuenta la
recomendación de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia de por lo menos 5
controles prenatales en embarazos de bajo riesgo (22). La cuantidad de madres sin atención
prenatal era muy pequeño, razón por la que se clasificó la atención prenatal en “hasta 4
controles” y “5 controles y más.
- Enfermedades durante el embarazo: Se estudiaron de forma separada las enfermedades
durante el embarazo: HTA inducida en el embarazo, preeclampsia, eclampsia, anemia,
infección urinaria, nefropatía y RCIU.
Además, se estudió la importancia de la presencia conjunta de alguna de ellas,
considerando como “Con enfermedad” cuando hubiera ocurrido al menos una de las
siguientes: HTA inducida, HTA previa, preeclamsia, eclampsia, diabetes, cardiopatías,
nefropatía e infección urinaria.
- Hábito tabáquico: Se estudió el hábito tabáquico activo y pasivo en algún momento del
embarazo y de forma separada discriminado por trimestre de embarazo, por ser estos
hábitos perjudiciales para el embarazo.
20
- Violencia: Variable que refleja si la madre del niño incluido en el estudio ha estado
expuesta a violencia.
- Indicación de Hierro y folatos: Se incluyó en el análisis, de forma separada, la indicación
de Hierro y Folatos durante el embarazo.
Características del niño
- Sexo
- Edad gestacional: Los niños fueron categorizados en “pre término” cuando la edad
gestacional al momento de nacimiento era inferior a 37 semanas de gestación y “termino”
cuando ésta fuera de 37 semanas o más de gestación.
- Peso para la edad gestacional: Esta variable refleja si el peso del niño era adecuado para
su edad gestacional y adquiere especial importancia en niños nacidos a pre término. Esta
información es completada en la HCP por el médico que atendió el parto y posee dos
categorías ADE o PEG, tal como se mencionó anteriormente.
- Vía de nacimiento: Se consideró la vía final de nacimiento, siendo las categorías
“vaginal” o “cesárea”.
- Puntaje Apgar: El puntaje Apgar es una escala de puntuación (del 1 al 10) que describe la
vitalidad y estado de salud del recién nacido en el minuto 1 y a los 5 minutos de vida (63).
En este estudio se trabajó con el puntaje Apgar a los 5 minutos de vida, considerando como
no adecuado, un puntaje Apgar menor a 8 (64).
- Alimentación al alta: Esta variable cuenta con 3 categorías: lactancia exclusiva, lactancia
parcial o alimentación artificial. A los fines de evaluar la importancia de la lactancia
materna, la variable fue categorizada en 2: “lactancia exclusiva” y “no lactancia exclusiva”
cuando el alimento al alta fuera la lactancia parcial o artificial.
- Neonatología: Se incluyó como variable de riesgo la hospitalización del niño
inmediatamente luego de su nacimiento, sin ser posible considerar el tiempo de internación
en neonatología.
21
Características del período posnatal
- Número de controles postnatales: Esta variable fue incluida en el análisis tanto de forma
continua, como categorizada en controles “adecuados” o “no adecuados”, para lo que se
tuvo en cuenta la recomendación del Ministerio de Salud de la Nación (17) para un niño
sano de 1 control médico entre los 7 y 10 días de vida, 1 control de forma mensual hasta los
6 meses de edad y 1 control de forma bimensual de los 6 hasta los 12 meses de edad, lo que
totaliza 10 controles prenatales.
- Incidencia de enfermedades durante el primer año de vida: Se tuvo en cuenta el número de
enfermedades registradas en las HC de los niños. Tras el análisis de la asociación de esta
variable con los desenlaces de interés (estado nutricional al año y fluctuación del estado
nutricional durante el primer año de vida), fue categorizada en dos: “1 a 7 enfermedades” y
“8 o más enfermidades”.
- Vacunación: Para la aplicación de vacunas se tuvo en cuenta que en Argentina el
calendario de vacunaciones cuenta con 10 aplicaciones de vacunas únicas o dosis de
refuerzo durante el primer año de vida, considerándose como “adecuado” cuando el niño
cumplió con dicho calendario y como “no adecuado” cuando éste esquema de vacunación
no estuviera completo.
- Internaciones: Se recolectó información sobre las internaciones registradas en la HC del
niño, considerándose como “Si” haber tenido al menos una internación durante el primer
año de vida. Esta variable presenta la limitación que no fue recolectada desde la institución
donde ocurrió la internación, por lo que la calidad de la misma depende del registro del
médico que atendió al niño en los Centros de Atención Primaria.
Desenlaces
Se estudió la ocurrencia de los siguientes desenlaces durante el primer año de vida:
Incidencia de enfermedades: Fue evaluada mediante dos maneras:
a) Se estudió el tiempo hasta la ocurrencia de algún episodio de enfermedades
respiratorias, según la clasificación del capítulo X de la CIE 10, décima revisión.
También, se estudió el tiempo hasta la ocurrencia de algún episodio de enfermedad
22
diarreica, según el criterio de diarrea infecciosa intestinal, de acuerdo al capítulo 1
de la CIE 10, décima revisión.
b) Las enfermedades fueron agrupadas en graves y menos graves. Los eventos
definidos como menos graves fueron las enfermedades respiratorias relacionados al
tracto superior de las vías aéreas (códigos J00- J06 y J30-J39 de la CIE 10) y
eventos diarreicos (código A09X) mientras que los eventos definidos como graves
fueron las enfermedades respiratorias del tracto respiratorio inferior (códigos J09J19; J20-J22; J40-J47) y gripe y neumonía (códigos J09- J19).
Estado nutricional al año de vida: Medida transversal de evaluación del crecimiento a
una edad determinada que se compara con la población de referencia según sexo y edad. Se
calculó el IMC según la fórmula IMC=peso/talla2 y se valoró utilizando el índice
IMC/edad, tomando como referencia la clasificación correspondiente a una única
evaluación propuesta por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina para niños entre 1 a
5 años (17). La referencia utilizada fueron las Curvas de Crecimiento de la OMS (2006)
adoptados por la SAP en el año 2007.
El Ministerio de Salud de la Nación Argentina plantea considerar de forma conjunta los
índices IMC/edad y talla/edad. En este estudio, a los fines de evaluar el estado nutricional
en un punto dado, solo se utilizó el IMC/Edad, considerando que era muy pequeño el
número de niños que se escapaban de los rangos de normalidad para el índice talla/edad.
Para la clasificación del estado nutricional utilizando el IMC/edad se consideran 3
categorías: Normal, cuando la clasificación del IMC/edad se encuentra entre ± 2 z score,
Bajo Peso, cuando la clasificación del IMC/edad está por debajo de -2 z score y Exceso de
Peso, cuando la clasificación del IMC/Edad está por encima de +2 z score. En nuestro
trabajo fue necesario agrupar las categorías “exceso de peso” y “bajo peso” para que el
análisis estadístico fuera posible. Por lo que finalmente, el análisis del estado nutricional al
año se evaluó mediante dos categorías, “adecuado” cuando el IMC/edad era Normal y “no
adecuado” para las categorías Bajo peso y Exceso de peso.
23
Estado nutricional y fluctuación de peso: Para el análisis de la variación de peso durante
el primer año de vida se tuvo en cuenta el peso en cada control realizado por el niño. Esta
medida es además una aproximación muy empleada para reflejar el crecimiento del niño.
Para la evaluación longitudinal del estado nutricional del niño se ubican las distintas
mediciones de los controles sucesivos en las Curvas de Referencia y se compara la curva
del niño con su referencia para edad y sexo. Se utilizaron las curvas de crecimiento de la
OMS 2006, las cuales utilizan el Puntaje z (o z score) como unidad de medida, siendo esta
la que brinda mayor información frente a otras. Para establecer los límites de normalidad se
tuvo en cuenta la recomendación del Ministerio de Salud de la Nación para análisis
poblacionales, considerándose normal a aquellos niños entre ± 2 z score (17).
Figura 2: Curva de peso para edad, del nacimiento a los 6 meses de edad, niñas
Análisis exploratorio
El análisis de datos fue realizado mediante frecuencia, comparando las proporciones de
exposiciones y desenlaces entre BP y PN, mediante el test de independencia de chi
cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher, cuando el conteo era inferior a 5 y en tablas
2x2.
Para variables cuantitativas continuas fueron calculadas medidas resumen (media y
mediana), y de dispersión (desvío padrón y intervalos intercuartiles). La comparación de
promedios entre categorias de desenlace se hizo mediante el t-test. La normalidad de las
variables continuas fueron confirmadas por el test de Shapiro-Wilk.
En todos los casos se utilizó un nivel de significancia del 5%.
24
Análisis de sobrevida
Modelo de Cox
En el análisis de los tres desenlaces se consideró el tiempo desde el nacimiento hasta la
ocurrencia de los eventos (1era enfermedad, estado nutricional al año de vida y peso
fluctuando en el tiempo). El modelo utilizado fue el modelo semi-paramétrico de Cox que
permite la estimación de los Hazard Ratios (HR) considerando el tiempo hasta la ocurrencia
del evento (65), controlando el efecto por lós demás FR. El modelo semi- paramétrico de
Cox se define como:
t| x0(t) exp (x1+ x2 + .... + xpp)
0(t) exp (x
siendo 0(t) el riesgo basal en el tiempo t, xi un factor de exposición i, un coeficiente, o
sea, la contribución de la variable xi en el riesgo y t| xel riesgo en el tiempo t dado los
factores de exposición. Las censuras fueron determinadas por los individuos que no
alcanzaron los eventos de interés hasta el tiempo final de seguimiento.
Su principal ventaja es que no hace suposiciones sobre la distribución del tiempo (por lo
que es no paramétrico) y su principal presupuesto es la proporcionalidad de los efectos del
riesgo a lo largo del tiempo de observación (65). Sus efectos computan indirectamente en
las tasas de incidencia, visto que consideran la supervivencia según el número de personas
observadas en cada tiempo. Así, debido a la formula, la estimación de la razón de tasas de
incidencia es obtenido por el Hazard Ratio (HR), que es exponencial de los 
Extensiones del modelo de Cox
El modelo semiparametrico de Cox clásico considera el tiempo desde la inclusion hasta la
ocurrencia de un evento. Sin embargo, en algunos desenlaces se quiere comparar o
identificar los FR hasta la ocurrencia de más de un evento, llamado modelo de eventos
múltiplos. Para investigar el modelo de eventos múltiplos es necesario mayor flexibilidad
que en la del modelo semiparametrico de Cox clásico (hasta un único evento), llamado
modelo de Cox extendido. En estos modelos, se puede considerar diferentes poblaciones en
riesgo, diferentes riesgos basales (0), en dependencia entre los eventos (considerando que
varios eventos son observados en un mismo individuo) y posibles ordenes entre la
25
ocurrencia de los eventos. Los principales modelos de eventos múltiplos empleados son
determinados de acuerdo con los objetivos del análisis: Modelos de eventos paralelos que
considera la posibilidad de que ocurran diversos eventos en un mismo indivíduo, modelos
de eventos competitivos que considera la ocurrencia de solamente un evento entre diversos
eventos posibles, eventos ordenados que consideran el orden en la ocurrencia de los eventos
en cada individuo. De acuerdo con cada modelo, la base de datos es construida en diferente
estructura y la ecuación del modelo de Cox puede ser extendida de forma de utilizar (o no)
diferentes riesgos basales y/o dependencia de los eventos dentro de cada individuo.
Entonces, fueron utilizados extensiones del modelo de Cox para dos desenlaces: tipo de
1era enfermedad y peso fluctuando en el tiempo. El primer desenlace consideró la
posibilidad de que ocurra un único evento entre dos posibles eventos (modelos
competitivos) y la segunda consideró la posibilidad de transitar entre dos eventos (en
nuestro caso, dos categorías para un mismo evento) a lo largo de su seguimiento (modelos
multiestado).
Dada la comparación de los efectos estimados entre enfermedades graves y menos graves,
se optó por utilizar modelos competitivos de riesgo especifico, visto que otros abordajes
para modelos competitivos estiman factores en común para los diferentes grupos,
considerando riesgos basales diferentes. La desvantaja de no estimar factores en común a
los diferentes eventos fue superado por el deseo de comparar la magnitud, direccion y
significancia del efecto de cada variable en cada uno de los eventos. Se enfatiza que no fue
posible la utilización de modelos de eventos múltiplos ordenados, que, como mencionado,
considera el orden de ocurrencia de las diversas enfermedades, ya que la única fecha de
evento disponible es la fecha de ocurrencia de la primera enfermedad. Así, se realizaron
modelos de Cox separados (modelos competitivos de riesgos específicos) para cada uno de
los eventos (enfermedades graves y menos graves), considerando la ocurrencia del otro
evento como censura.
En cuanto al desenlace peso fluctuando en el tiempo, se quiere comparar los factores
asociados a la variación del peso de cada niño a lo largo del tiempo, pero los modelos
múltiplos competitivos citados solamente consideran la posibilidad de ocurrencia de un
evento al final de seguimento. Así, una extension de los modelos competitivos llamada
modelo multi estado considera las transiciones en lugar de eventos aislados, con lo que se
26
permite la estimacion de riesgos considerando diferentes riesgos basales (por transición).
Por lo tanto, un único modelo es capaz de estimas diferentes HR para cada posibilidad de
transitar de un evento a otro en el tiempo (65).
Todos los análisis fueron realizados en el software R, versión 3.1.2 utilizando los paquetes
survival, childsms y msm (66 -68).
A continuación se describen los detalles de cada uno de los modelos según el desenlace en
estudio.
Evento: 1era enfermedad
Para el estudio de este evento solo se contaba con la fecha de ocurrencia de la primera
enfermedad y el número y tipo de enfermedades durante el primer año de vida. Se
realizaron modelos semi-paramétricos de Cox para verificar cuales de los factores de riesgo
explican la ocurrencia de la primera enfermedad, cualquiera sea el tipo. El tiempo fue
definido por la diferencia entre la fecha de nacimiento y la fecha de ocurrencia de la
primera enfermedad entre los casos (es decir, aquellos que tuvieron una enfermedad) y
entre la fecha de nacimiento y el último control en el caso de los niños que no sufrieron
enfermedades hasta cumplir un año de edad (censuras).
Nacimiento
Ocurrencia de enfermedad
En un segundo abordaje, fueron realizados modelos semi-paramétricos de Cox, como
modelos competitivos. El modelo competitivo utilizado fue del tipo riesgo específico,
comparando eventos graves y menos graves.
Ocurrencia de enfermedad grave
Nacimiento
Ocurrencia de enfermedad menos grave
En cada abordaje, fueron realizados modelos simples para cada una de las co variables, con
el objetivo de obtener los HR brutos. Para facilitar la comprensión de los resultados, fue
creada una variable de rangos de edad materna, basándose en los efectos del modelo
simple para edad materna con una funçión suavizadora del tipo spline, con el fin de
verificar desvios de la linearidad y rangos de edad materna con diferentes riesgos.
27
Posteriormente fue realizado el modelo múltiple con las variables seleccionadas, cuya
selección se basó en aquellas que fueron significativas en el modelo simple (p-valor<0,05)
y otras por su relevancia teórica: gestaciones previas, consultas prenatales y postnatales,
enfermedades de la madre durante la gestación, vía de nacimiento, sexo, puntaje apgar 5to
minuto y tipo de niño (BP o PN). Es importante destacar que aquellas variables con
porcentajes elevados de missing o sin información no fueron incluidas en el modelo final
puesto que disminuirían considerablemente el tamaño de la muestra final, sobre la cual
explorar el efecto conjunto de las variables sobre la ocurrencia del desenlace de interés.
Sobre el tamaño muestral del modelo múltiple final (donde se excluyeron los individuos
con datos faltantes o “missing” en alguna de las variables incluidas en el modelo) se
calcularon nuevamente los HR brutos mediante modelos simples, con el objetivo de
compararlos directamente con los valores ajustados por el modelo múltiple final y verificar
alguna indicación de modificación de efecto. De esta forma, se garantiza la eliminación de
cualquier modificación de efecto que podría deberse al tamaño de la muesta. Finalmente
para la interpretación de los riesgos fueron utilizados los HR ajustadas obtenidas del
modelo múltiple, con sus intervalos de confianza al 95%.
Para todos los modelos se verificó interaciones y modificaciones en los efectos. Asi, para
verificar modificaciones en los efectos, fueron comparados HR ajustados con HR brutos.
La proporcionalidad del modelo fue verificada por los residuos de Schoenfeld y los outliers
fueron verificados por los residuos Deviance. El poder de explicación del modelo fue
informado por el coeficiente de determinación R2.
Evento: Estado nutricional al año de vida
Tal como mencionado, el estado nutricional al año fue evaluado mediante el índice
IMC/edad. El IMC al año de vida fue obtenido por los datos de los controles (peso y talla)
más próximo a los 12 meses. Considerando que algunos niños no poseían el valor exacto
para los 12 meses de vida, se optó por considerar el valor más próximo a los 12 meses,
tomándose como rango de 9 a 14 meses. Posteriormente, fueron utilizadas las curvas de
crecimiento de la OMS de IMC/Edad según edad y sexo, a fin de determinar si el IMC era
adecuado (z>-2 y z<2) o no adecuado (z<-2 o z>2)
La evaluación del estado nutricional al año consideró el tiempo del nacimiento hasta la
evaluación del IMC, que varió, aunque poco, entre los bebes. El modelo semi paramétrico
28
de Cox fue utilizado con el fin de obtener los HR hasta la ocurrencia de un evento
desfavorable (IMC no adecuado). Modelos simples para cada variable fueron utilizados
para identificar potenciales factores para ser incluidos en el modelo múltiple. Para facilitar
la comprensión de los resultados fue creada una variable de rangos de edad materna,
basándose en los efectos del modelo simple para edad materna con una función suavizadora
del tipo spline, con el fin de verificar desvios de la linearidad y rangos de edad materna con
diferentes riesgos. El modelo múltiple fue construido a partir de factores significativos en el
modelo simple (p-valor<0,05) y por la relevancia teórica se incluyeron: escolaridad de la
madre, edad materna, gestaciones previas, consultas prenatales y postnatales, habito
tabaquico, enfermedad del madre, tiponiño (BP o PN), edad gestacional al nacimiento
(pretermino o no) y sexo. Las variables con porcentajes elevados de missing o sin
información no fueron incluidas en el modelo final puesto que disminuirían
considerablemente el tamaño de la muestra final, sobre la cual explorar el efecto conjunto
de las variables sobre la ocurrencia del desenlace de interés. Sobre el tamaño muestral del
modelo múltiple final (donde se excluyeron los individuos con datos faltantes o “missing”
en alguna de las variables incluidas en el modelo) se calcularon nuevamente los HR brutos
mediante modelos simples, con el objetivo de compararlos directamente con los valores
ajustados por el modelo múltiple final y verificar alguna indicación de modificación de
efecto. Por último en el modelo final p-valores<0,05 de HR ajustados indicaron
significancia estadística.
Se verificaron posibles interaciones y modificaciones en los efectos. Asi, para verificar
modificaciones en los efectos, fueron comparados HR ajustados con HR brutos. La calidad
del ajuste del modelo se verificó por la evaluación de los residuos de Schoenfeld, Deviance
y R2 .
Evento: Fluctuación durante el primer año de vida
Con el fin de verificar la fluctuación del estado nutricional de los niños en seguimiento, se
utilizaron los datos de los controles. Considerando las curvas de crecimiento de OMS, el
peso en cada control fue considerado como “inadecuado” si el z-score era inferior a -2 o
mayor a 2 y, consecuentemente, se consideró como “adecuado” si el z-score se encontraba
entre -2 y 2. El tiempo evaluado consideró la fecha del control y la fecha de nacimiento.
Adecuado
No adecuado
29
El modelo semi-paramétrico de Cox utilizado consideró la posibilidad de eventos múltiples
(peso adecuado o peso no adecuado), llamado de “multi estado”. Este modelo permite
verificar cuales de los factores explican, separadamente, la transición de un estado
inadecuado para adecuado (recuperación nutricional) y la transición de un estado adecuado
para uno inadecuado (desmejoramiento nutricional), considerando que el estado actual del
niño (adecuado o no adecuado) dependa solo del estado inmediatamente anterior (Processo
de Markov).
Fueron realizados modelos simples, para cada variable, y el modelo múltiple, el cual fue
construido con aquellas variables significativas en los modelos simples (p-valor<0,05) y las
siguientes variables de relevancia teórica: escolaridad de la madre, edad materna,
enfermedades de la madre, sexo y número de controles postnatales. Los HR fueron
empleados para verificar el efecto de cada variable en cada unos de los estados. Al igual
que para los otros desenlaces, aquellas variables con porcentajes elevados de missing o sin
información no fueron incluidas en el modelo final puesto que disminuirían
considerablemente el tamaño de la muestra final, sobre la cual explorar el efecto conjunto
de las variables sobre la ocurrencia del desenlace de interés. Sobre el tamaño muestral del
modelo múltiple final (donde se excluyeron los individuos con datos faltantes o “missing”
en alguna de las variables incluidas en el modelo) se calcularon nuevamente los HR brutos
mediante modelos simples, con el objetivo de compararlos directamente con los valores
ajustados por el modelo múltiple final y verificar alguna indicación de modificación de
efecto. Cada HR obtenido en modelo simple fue comparado con el HR obtenido en el
modelo múltiple para verificar potenciales modificaciones de efectos. En el modelo
múltiplo, p-valores<0,05 indicaron factores significativos.
Finalmente, la calidad del ajuste del modelo se verificó por la evaluación de los residuos de
Pearson y resíduos Escore.
Aspectos éticos
Este estudio cuenta con el aval del Comité de Ética e Investigación del Instituto Nacional
del Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”. Nota número 04, con fecha del 20/02/2015.
30
Además, fue presentado ante el Comité de Ética de ambos Hospitales donde se llevó
adelante el estudio, ya que estos proveyeron las bases de datos de información sobre el
parto y antecedentes del embarazo que dio lugar al niño incluido en el estudio.
Para el resguardo y confidencialidad en el manejo de datos personales de cada niño incluido
en el estudio, el nombre fue retirado y cada individuo fue codificado con un número de
identificación. Solo tuvieron acceso a las historias y fichas clínicas los investigadores
involucrados de forma directa en el estudio.
31
5. RESULTADOS
Fueron evaluados 407 bebes, quedando la muestra conformada de la siguiente
manera (Figura 3).
Figura 3: Flujograma del grupo con Bajo Peso. Santa Fe, Argentina. 2013
644 niños con BP
400 niños dentro de límites
244 niños fuera de límites
territoriales
territoriales
377 nacidos vivos
23 nacidos muertos
4 repetidos
373 niños con BP incluidos
en la cohorte
3 sin información
2 repetidos
50 fuera de límites territoriales
318 niños con BP
36 NO BUSCADOS
282 BUSCADOS
20 Hospital: sin acceso
85 no encontrados
15 CS no permitió
197 encontrados
1 CS sin acceso
1 muerto
196 con información
194 BP
2 PN
BP: Bajo peso; PN: Peso normal; CS: Centro de Salud (o Centro de Atención Primaria)
32
Figura 4: Flujograma del grupo Peso normal. Santa Fe, Argentina. 2013
4835 niños con PN
3875 niños dentro de
960 niños fuera de límites
límites territoriales
territoriales
3809 nacidos vivos
66 nacidos muertos
MUESTREO ALEATORIO SIMPLE
373 niños con PN incluidos
en la cohorte
6 sin información
47 fuera de límites territoriales
320 niños con PN
29 NO BUSCADOS
291 BUSCADOS
11 Hospital: sin acceso
80 no encontrados
18 CS no permitió
211 encontrados
BP: Bajo peso; PN: Peso normal; CS: Centro de Salud (o Centro de Atención Primaria)
Tal como se observa en la figuras 3 y 4, en el año 2013 nacieron 644 niños con BP en las
Maternidades de los Hospitales J.B. Iturraspe y J.M. Cullen de la Ciudad de Santa Fe. Tras
la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, ingresaron a la cohorte 373 niños con
BP. En cuanto a la muestra de niños con PN, es decir no expuestos, en el año 2013 nacieron
4835 niños con un peso entre 2500 y 4000 gramos, en las maternidades mencionadas
anteriormente. De ellos, 3809 cumplían con los criterios de inclusión y exclusión y tras la
aplicación de un muestreo aleatorio simple, quedó la muestra conformada por 373 niños, al
igual que el grupo expuesto o BP.
33
Es importante destacar que en esta instancia, el cumplimiento del criterio de inclusión
localidad de la madre se verificó exclusivamente mediante la información contenida en el
SIP.
Sobre los 746 niños se buscó información acerca de la atención postnatal en las diversas
fuentes disponibles (SICAP y HCP), pero solamente fueron buscados en los Centros de
Atención Primaria 282 niños del grupo de expuestos y 291 niños del grupo de no
expuestos.
Los niños excluidos (50 grupo BP y 47 grupo PN) se debieron a que tras rastrearlos en los
sistemas on-line se corroboró que no realizaban sus controles de salud dentro de los límites
establecidos en este trabajo, a pesar de que su madre declaró domicilio en la localidad de
Santa Fe o Santo Tomé. Esto ocurrió principalmente para ciudades más pequeñas que se
encuentran en los alrededores de Santa Fe.
Finalmente, sobre las visitas a los Centros de Atención Primaria, algunos no permitieron el
acceso a sus historias clínicas, a pesar de contar con el aval del Nodo de Salud de Santa Fe
y otros niños referían (según SICAP) atenciones en los Hospitales donde nacieron, sin que
se pueda acceder a corroborar si esta información era certera.
Por lo anterior, se cuenta con información del 52% (194 niños) del grupo BP incluidos en la
cohorte y del 57% (213 niños) del grupo PN incluidos en la cohorte. Uno de los niños
falleció antes del primer año de vida, pero no se cuenta con información sobre la fecha de
defunción, razón por la que no se evalúa dicho evento.
La distribución de las variables en el total de la muestra se encuentra en la tabla 1. Se
observa que una proporción muy pequeña de la muesta (0,74%) no tenía instrucción o bien,
alcazaron niveles educativos mayores tipo terciario o universitario (1,24%). La mediana de
la edad de la madre fue de 22 años con un rango entre 19 años (percentil 25) y 27 años
(percentil 75). La prevalencia de Diabetes fue baja, y dentro de este grupo (n=11) la
mayoría, 82%, presentó Diabetes Gestacional, y el resto Diabetes tipo 2. En cuanto a las
caracterisiticas de la gestación, un 1,26% de las madres no realizaron controles prenatales y
un 36,11% no cumplió con la recomendación del Ministerio de Salud de Argentina de por
lo menos 5 controles. Finalmente, en cuanto al número de enfermedades ocurridas durante
el primer año de vida, aproximadamente un 74% de los niños sufrió al menos una
34
enfermedad y la incidencia de más de 8 enfermedades estuvo presente en menos del 2% de
los niños (Tabla 1).
Tabla 1: Distribución de las características socioeconómicas, de la madre, de la gestación, del niño y del período
postnatal en 407 niños nacidos en Santa Fe, Argentina. 2013
TOTAL
n
%
CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS
Sin instrucción
Escolaridad de la madre (N=401)
3
0,74
Primario
132
32,91
Secundario
261
65,08
5
1,24
Sin unión
103
25,56
Con unión
300
74,44
Terciario o Universitario
Estado civil de la madre (N=403)
Acompañamiento de la madre (N=390)
Lugar de residencia (N=405)
Vive sola
7
1,79
No vive sola
383
98,21
Santa Fe
363
89,63
Santo Tomé
42
10,37
Desnutrido
10
7,25
Eutrófico
84
60,87
Sobrepeso y Obesidad
44
31,88
Si
275
67,57
No
132
32,43
Si
11
7,91
No
128
92,09
Si
72
37,31
No
121
62,69
Si
10
4,41
No
217
95,59
Si
5
1,72
No
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Estado nutricional previo a la concepción
(N=138)
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Gestaciones previas (N=407)
Antecedentes de nacidos muertos (N=139)
Antecedentes de abortos (N=193)
Intervalo intergenésico menor 1 año (N=227)
HTA previa (N=291)
Diabetes (N=291)
286
98,28
Tipo 2
2
0,68
Gestacional
9
3,10
280
96,22
No
Cardiopatis (N=404)
Si
1
0,25
No
403
99,75
35
(cont)
TOTAL
n
%
0
5
1,26
1
12
3,03
2
26
6,57
3
42
10,61
4
58
14,65
5
70
17,68
6
67
16,92
7
42
10,61
8
30
7,58
9
23
5,81
10
17
4,29
11
4
1,01
Si
69
17,56
No
324
82,44
Si
151
38,04
No
246
61,96
CARACTERISTICAS DE LA GESTACIÓN
N° de controles prenatales (N=396)
Hábito tabaquico (N=393) *
Hábito tabaquico pasivo (N=397) *
Violencia (N=390) *
Preeclamsia (N=294)
Eclamsia (N=292)
Infección Urinaria (N=293)
Nefropatía (N=291)
HTA inducida (N=296)
RCIU (N=295)
Anemia (N=291)
Folatos indicados (N=380)
Hierro indicado (N=384)
Si
3
0,77
No
387
99,23
Si
15
5,10
No
279
94,90
Si
2
0,68
No
290
99,32
Si
11
3,75
No
282
96,25
Si
1
0,34
No
290
99,66
Si
29
9,80
No
267
90,20
Si
35
11,86
No
260
88,14
Si
79
27,15
No
212
72,85
Si
272
71,58
No
108
28,42
Si
301
78,39
No
83
21,61
36
(cont)
TOTAL
n
%
Masculino
211
51,97
Femenino
195
48,03
Término
248
64,92
Pretérmino
134
35,08
Adecuado
285
88,24
Pequeño
38
11,76
Vaginal
226
55,94
Cesárea
178
44,06
Adecuado
363
96,03
No adecuado
15
3,97
Lactancia Exclusiva
245
95,70
Lactancia artificial o parcial
11
4,30
Si
58
17,42
No
275
82,58
Si
263
71,27
No
106
28,73
Adecuado
88
26,04
Inadecuado
250
73,96
Sin enfermedad
106
26,04
Graves
121
29,73
Menos graves
180
44,23
0
106
26,04
1
2
94
66
23,10
16,22
3
4
64
35
15,72
8,60
5
20
4,91
6
8
1,97
7
7
1,72
8
2
0,49
9
4
0,98
10
1
0,25
Si
35
8,60
No
372
91,40
CARACTERISTICAS DEL NIÑO
Sexo (N=406)
Edad gestacional (N=382)
Peso para la edad gestacional (N=323)
Vía de nacimiento (N=404)
Puntaje Apgar 5to minuto (N=378)
Alimentación al alta (N=256)
Neonatología (N=333)
CARACTERISTICAS DEL PERÍODO POST NATAL
Vacunación completa (N=369)
Controles postnatales (N=338)
Primer enfermedad (N=407)
Numero de enfermedades (N=407)
Internaciones (N=407)
HTA: Hipertensión Arterial; RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino
* Hace referencia a algún momento del embarazo
37
La asociación de las variables según el peso al nacer, es decir, grupos BP y PN se
encuentran en la tabla 2. De los 407 niños, el 90% eran provenientes de la Ciudad de Santa
Fe, mientras que 10% de la Ciudad vecina de Santo Tomé, distribuyéndose entre grupos de
igual manera.
Las características sociodemográficas: nivel máximo de escolaridad alcanzado por la
madre, estado civil y acompañamiento fueron muy similares en cuanto a la distribución
entre ambos grupos de exposición, sin hallarse diferencia estadísticamente significativa
entre ellos (Tabla 2).
En cuanto a las características de la madre, el rango de edad más prevalente para ambos
grupos fue entre 20 y 35 años, 49,2% para el grupo BP y 57,7% para el grupo PN, sin
encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Ser madre primípara fue
más prevalentes entre el grupo de BP, al igual que aquellas cuyo estado nutricional no era
eutrófico (sobrepeso o desnutrición), a pesar de que estas diferencias no fueron
estadísticamente significativas entre grupos. Dentro del grupo BP, la prevalencia de algún
tipo de Diabetes fue de 4,6%, siendo ésta significativamente mayor que en el grupo PN, de
0,9% (p=0,029) (Tabla 2).
En referencia a las características de la gestación y tal como se expone en la tabla 2, el
47,8% de las madres de niños con BP no alcanzaron el número mínimo de controles
prenatales recomendados, frente a un 26% de las madres de niños con más de 2500 gramos
(p<0,001). Hábitos perjudiciales como el tabaquismo activo estuvo más presente en las
madres de niños BP (24,9%), mientras que solo el 11,1% de madres con niños PN fumaron
en algún momento del embarazo (p<0,001). Misma apreciación merece el tabaquismo
pasivo, presente en el 46,7% de las madres BP frente al 34,6% de las madres del grupo PN
(p=0,003). Las enfermedades de la gestación que presentaron diferencias entre grupos
fueron la preeclamsia, con una prevalencia de 7,8% y de 2,1% en los grupos BP y PN,
respectivamente (p=0,024) y el RCIU, el cual estuvo presente en el 20,6% de las
gestaciones que tuvieron como producto un niño BP y en el 2,1% de las gestaciones de
niños PN (p<0,001) (Tabla 2).
38
En cuanto a las características de los niños, la media del peso al nacer en el grupo de niños
nacidos con BP fue significativamente mayor (2031 ± 401,1 gramos), que el grupo PN
(3284,1 ± 342,8 gramos), p <0,001. Específicamente dentro del grupo de niños con BP
(N=194), el 10% nació con menos de 1500 gramos y el 71,8% de los niños BP era
pretérmino frente al 4,3% de los niños PN (p<0,001). Se halló asociación significativa entre
el BP y todas las características de los niños incluidas en el análisis, exceptuando el sexo
del recién nacido.
Si bien se presentan diferencias entre grupos BP y PN para aquellas variables que describen
el período postnatal hasta el año de vida del niño, no se hallaron diferencias significativas
entre los grupos. (Tabla 2).
39
Tabla 2: Distribución de las características socioeconómicas, de la madre, de la gestación, del niño y del período
postnatal por grupo de exposición en 407 niños nacidos en Santa Fe, Argentina. 2013
BP
PN
Categorías
n
%
n
%
Primaria y menos
62
32,6
73
34,6
Secundaria y más
128
67,4
138
65,4
Sin unión
50
26,0
53
25,1
Con unión
142
74,0
158
74,9
p valor
CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS
Escolaridad de la madre (N=401)
Estado civil de la madre (N=403)
Acompañamiento de la madre (N=390)
Lugar de residencia (N=405)
Vive sola
4
2,1
3
1,5
No vive sola
184
97,9
199
98,5
Santa Fe
173
89,2
190
90,0
Santo Tomé
21
10,8
21
10,0
< 20 años
80
41,5
74
34,7
20- 35 años
> 35 años
95
18
49,2
9,3
123
16
57,7
7,5
Desnutrido
6
9,1
4
5,6
Eutrófico
Sobrepeso
38
22
57,6
33,3
46
22
63,9
30,6
Si
122
62,9
153
71,8
No
72
37,1
60
28,2
0,378
0,461
0,460
0,450
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Edad (N=406)
Estado nutricional previo a la concepción (N=138)
Gestaciones previas (N=407)
Antecedentes de nacidos muertos (N=139)
Antecedentes de abortos (N=193)
Intervalo intergenésico menor 1 año (N=227)
HTA previa (N=291)
Diabetes (N=404)
Cardiopatias (N=404)
Si
3
4,9
8
10,3
No
58
95,1
70
89,7
Si
29
33,0
43
41,0
No
59
67,0
62
59,0
Si
5
5,2
5
3,8
No
92
94,8
125
96,2
Si
3
2,0
2
1,4
No
149
98,0
137
98,6
Si
9
4,7
2
0,9
No
183
95,3
210
99,1
Si
No
1
0,5
0
0,0
191
99,5
212
100,0
Hasta 4
88
47,8
55
25,9
5 y más
96
52,2
157
74,1
Si
46
24,9
23
11,1
No
139
75,1
185
88,9
0,254
0,658
0,054
0,170
0,160
0,565
0,542
0,029
0,475
CARACTERISTICAS DE LA GESTACIÓN
N° de controles prenatales (N=396)
Hábito tabaquico (N=393) *
<0,001
<0,001
40
BP
Hábito tabaquico pasivo (N=397) *
Violencia (N=390) *
Preeclamsia (N=294)
Eclamsia (N=292)
Infección Urinaria (N=293)
Nefropatía (N=291)
HTA inducida (N=296)
RCIU (N=295)
Anemia (N=291)
Folatos indicados (N=380)
Hierro indicado (N=384)
Categorías
n
Si
86
No
PN
%
n
%
45,7
65
34,6
102
54,3
144
76,6
Si
3
1,7
0
0,0
No
178
98,3
209
100,0
Si
12
7,8
3
2,1
No
142
92,2
137
97,9
Si
2
1,3
0
0,0
No
151
98,7
139
100,0
Si
8
5,2
3
2,1
No
145
94,8
137
97,9
Si
0
0,0
1
0,7
No
152
100,0
138
99,3
Si
19
12,2
10
7,1
No
137
87,8
130
92,9
Si
32
20,6
3
2,1
No
123
79,4
137
97,9
Si
40
26,3
39
28,1
No
112
73,7
100
71,9
Si
131
71,2
141
71,9
No
53
28,8
55
28,1
Si
143
77,3
158
79,4
No
42
22,7
41
20,6
Masculino
98
50,5
113
53,3
Femenino
96
49,5
99
46,7
Término
49
28,2
199
95,7
Pretérmino
125
71,8
9
4,3
Adecuado
102
74,5
183
98,4
Pequeño
35
25,5
3
1,6
Vaginal
83
43,2
143
67,5
Cesárea
109
56,8
69
32,5
Adecuado
157
91,8
206
99,5
No adecuado
14
8,2
1
0,5
Lactancia Exclusiva
99
90,8
146
99,3
Lactancia no exclusiva
10
9,2
1
0,7
Si
54
38,6
4
2,1
No
86
61,4
189
97,9
Si
124
72,5
139
70,2
No
47
27,5
59
29,8
Adecuado
42
28,4
46
24,2
Inadecuado
106
71,6
144
75,8
Sin enfermedad
49
25,3
57
26,8
Graves
61
31,4
60
28,2
Menos graves
84
43,3
96
45,1
p valor
0,003
0,090
0,024
0,274
0,140
0,341
0,103
<0,001
0,420
0,872
0,617
CARACTERISTICAS DEL NIÑO
Sexo (N=406)
Edad gestacional (N=382)
Peso para la edad gestacional (N=323)
Vía de nacimiento (N=404)
Puntaje Apgar 5to minuto (N=378)
Alimentación al alta (N=256)
Neonatología (N=333)
0,322
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
<0,001
CARACTERISTICAS DEL PERÍODO POST NATAL
Vacunación completa (N=369)
Controles postnatales (N=338)
Primer enfermedad (N=407)
0,355
0,229
0,769
41
BP
Internaciones (N=407)
N° enfermedades (N=304)
Categorías
n
Si
21
No
PN
%
n
%
10,8
14
6,6
173
89,2
199
93,4
1a7
189
97,4
211
99,1
8 a 10
5
2,6
2
0,9
p valor
0,126
0,265
BP: Bajo peso; PN: Peso normal; HTA: Hipertensión Arterial; RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino
42
Desenlaces en la salud de los niños
Con base en la cohorte formada a partir del peso al nacer de niños nacidos en el año 2013,
se realizaron diferentes análisis con el objetivo de predecir el efecto del peso al nacer y
otras variables seleccionadas sobre el estado nutricional del niño y la ocurrencia de la
primera enfermedad (Cuadro 2). El período de tiempo estudiado varió de acuerdo al evento
de interés, pero en ninguno de ellos se extendió más de 14 meses de edad del niño. El
tiempo considera el tiempo desde nacimiento hasta la ocurrencia del evento estudiado.
Cuadro 2: Resumo dos modelos utilizados segundo os desenlaces
DESENLACE
Ocurrencia de la
primer enfermedad
Ocurrencia de la
primer enfermedad
según el tipo
OBJETIVO
Verificar los FR
relacionados con la
ocurrencia de
enfermedades
Comparar efectos
separados de los
modelos según el tipo
de enfermedad
Identificar los FR
Estado nutricional al
según asociados al
1 año
evento
Identificar y comparar
Fluctuación del peso los FR relacionados a
en las consultas
desmejora y
postnatales
recuperación
nutricional
DEFINICIÓN DE
EVENTO
MODELO
VARIABLES
INDEPENDIENTES
Escolaridad de la madre;
Edad materna; Gestaciones
previas; N° de consultas
prenatales; Hábito
tabáquico; Hierro
Ocurrencia de la primera
Modelo de Cox clásico indicado;Enfermedades de
enfermedad
la madre; Tipo de niño;
Sexo; Vía de nacimiento;
Puntaje apgar 5to minuto;
Controles post-natales
Ocurrencia de eventos
graves
Ocurrencia de eventos
menos graves
Modelo competitivo:
riesgo especifico
Escolaridad de la madre;
Edad materna; Gestaciones
previas; N° de consultas
prenatales; Hábito
tabáquico; Hierro
indicado;Enfermedades de
la madre; Tipo de niño;
Sexo; Vía de nacimiento;
Puntaje apgar 5to minuto;
Controles post-natales
Escolaridad de la madre;
Edad materna; Gestaciones
previas; N° de consultas
prenatales; Hábito
Estado nutricional
Modelo de Cox clásico tabáquico; Enfermedades
inadecuado
de la madre; Tipo de niño;
Sexo; Pretermino; Controles
post-natales; N° de
enfermedades del niño
Escolaridad de la madre;
Edad materna; Gestaciones
previas; N° de consultas
prenatales; Hábito
tabáquico; Enfermedades
Inadecuado
Adecuado
Modelo multi-estado
de la madre; Tipo de niño;
Adecuado Inadecuado
Sexo; Pretermino; Puntaje
apgar 5to minuto;
Controles post-natales; N°
de enfermedades del niño
43
Evento: Ocurrencia de la primera enfermedad
En la tabla 3 se presentan los resultados del análisis del tiempo hasta la ocurrencia de
cualquier tipo de enfermedad, denominado “total de enfermedades”, utilizando modelos
simples. Las características de la gestación “nefropatías” y “eclampsia” fueron excluidas ya
que no había eventos para dichas variables. El efecto de la edad materna fue testeado por
spline y aunque el efecto no linear no fue significativo, se observó el efecto decreciente
hasta 20 años y el efecto creciente después de los 35 años, lo que justificó el uso de la
variable edad materna en rangos de edad (Anexo 1). El análisis univariado arroja que
solamente el nivel de escolaridad bajo de la madre y la edad materna se asociaron al tiempo
de ocurrencia de alguna enfermedad.
En la tabla 4, se presenta el modelo múltiple, el cual contiene 12 variables. Se calcularon
los HR brutos ajustados por el tamaño del modelo final (N=310) y su IC al 95% para las
variables que ingresaron en el modelo. En contra de lo esperado, la escolaridad baja de la
madre fue un factor protector para la ocurrencia de algún tipo de enfermedad,
disminuyendo el riesgo significativamente en un 36%.
Se observa que la edad materna menor de 20 años se comportó como un factor de riesgo,
aumentando significativamente el riesgo de padecer alguna enfermedad en un 54%
(p=0,009). La edad materna mayor a 35 años incrementó el riesgo en proporciones
similares, pero no fue estadísticamente significativo (p=0,097). En cuanto a los hábitos del
embarazo, el no haber recibido hierro durante el embarazo aumentó el riesgo
significativamente en un 42% (p=0,039) al igual que el hábito tabáquico en algún trimestre,
el cual aumentó el riesgo significativamente en un 52% (p=0,024). El tipo de niño, es decir,
haber nacido con BP, no presentó asociación significativa con el tiempo hasta la ocurrencia
de la primera enfermedad, al igual que las otras características del niño (Tabla 4).
En todos los modelos simples y en el modelo múltiplo, se corroboró que no existieran fugas
de proporcionalidad a través del test de Schoenfeld, condición que cumplieron todas las
variables.
Finalmente, el modelo final explica solo el 10,3% de la variabilidad del tiempo hasta la
ocurrencia de la primera enfermedad.
44
Con la premisa de que estas covariables se pueden comportar de forma diferente según la
gravedad de la enfermedad, se realizaron modelos semi-paramétricos de Cox abordados
como modelos competitivos. En la tabla 3 se presentan los HR brutos de los modelos
simples y su IC al 95%, según tipo de enfermedad “graves” o “menos graves”. Al igual que
para el total de enfermedades, las variables eclampsia y nefropatía fueron excluidas del
análisis por no presentar eventos.
En referencia a las enfermedades graves, las variables significativas en los modelos simples
y que incrementaron el riesgo de enfermedad grave fueron la escolaridad de la madre, el
haber fumado durante el embarazo, la no indicación de hierro y la presencia de cardiopatía.
Esta última variable no fue incluida en el modelo múltiplo ya que se optó por incluir la
variable “enfermedades de la madre” la cual resume si la madre tuvo alguna enfermedad (o
más de una), en lugar de adicionar una a una de forma separada, con lo cual correríamos el
riesgo de colinearidad y de sobreestimar el efecto de las enfermedades de la madre en la
ocurrencia de enfermedades de los niños. Además, esta variable “cardiopatías” presenta
pocos eventos, lo que se observa por su amplio IC al 95% (Tabla 3).
45
Tabla 3: Modelos simples para la ocurrencia del total de enfermedades, enfermedades graves y enfermedades menos graves en 407 niños
Total de enfermedades
IC (95% )
Categorías
HR
Escolaridad de la madre (N=394)
Primaria y menos
0,74
0,579
Estado civil de la madre (N=396)
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Sin unión
1,14
0,674
Menor 20
1,31
Mayor 35
Desnutrida
Enfermedades graves
IC (95% )
p valor
Enfermedaeds menos graves
HR
IC (95% )
p valor
HR
p valor
0,951
0,018
0,67
0,445
0,998
0,049
0,8
0,581
1,09
0,154
1,131
0,304
0,93
0,603
1,423
0,726
1,31
0,945
1,815
0,105
1,031
1,668
0,027
1,28
0,877
1,862
0,201
1,34
0,977
1,824
0,070
1,25
0,829
1,913
0,278
0,97
0,483
1,958
0,937
1,49
0,885
2,511
0,134
1,50
0,715
3,146
0,283
0,47
0,064
3,494
0,462
2,19
0,969
4,927
0,059
Sobrepeso
1,38
0,924
2,079
0,114
1,22
0,627
2,355
0,565
1,5
0,897
2,505
0,122
Gestaciones previas (N=400)
No
1,09
0,860
1,388
0,466
0,94
0,635
1,379
0,738
1,21
0,891
1,639
0,223
Antecedentes de nacidos muertos (n=264)
Antecedentes de abortos (N=303)
Si
0,97
0,459
2,080
0,952
1,03
0,323
3,258
0,965
0,94
0,348
2,56
0,909
Si
1,09
0,807
1,483
0,562
1,5
0,962
2,343
0,073
0,85
0,558
1,301
0,459
Intervalo intergenésico menor 1 año (N=225)
Si
0,75
0,334
1,713
0,504
0,56
0,138
2,294
0,422
0,92
0,336
2,504
0,865
HTA previa (N=397)
Diabetes (N=397)
Cardiopatía (N=397)
Si
0,93
0,347
2,506
0,891
0,52
0,072
3,701
0,511
1,28
0,407
4,01
0,675
Si
0,66
0,313
1,404
0,283
0,97
0,358
2,633
0,954
1,17
0,853
2,647
0,702
Si
3,27
0,456
23,440
0,238
9,06
1,243
66,04
0,030
-
-
-
-
N° de controles prenatales (N=389)
Hasta 4
0,99
0,784
1,275
0,997
1,13
0,775
1,646
0,527
0,92
0,67
1,262
0,603
Habito tabaquico (N=386)
Si
1,35
1,012
1,807
0,041
1,63
1,058
2,496
0,027
1,17
0,791
1,742
0,425
Habito tabaquico pasivo (N=390)
Si
1,15
0,866
1,388
0,443
1,41
0,98
2,04
0,064
1
0,728
1,374
0,999
Violencia (N=383)
Si
2,25
0,722
7,059
0,161
1,74
0,243
12,49
0,581
2,64
0,653
10,69
0,173
Preeclampsia (N=397)
Si
0,88
0,484
1,616
0,691
1,01
0,412
2,469
0,986
0,8
0,356
1,813
0,598
Infección urinaria (N=397)
Si
0,91
0,451
1,842
0,797
0,55
0,135
2,217
0,399
1,17
0,519
2,647
0,702
HTA inducida (N=397)
Si
1,13
0,743
1,741
0,553
1,25
0,655
2,391
0,498
1,06
0,604
1,87
0,833
RCIU (N=397)
Si
0,94
0,638
1,413
0,799
0,61
0,284
1,31
0,205
1,19
0,742
1,894
0,478
Anemia (N=397)
Si
0,78
0,582
1,068
0,124
0,75
0,457
1,221
0,244
0,82
0,556
1,199
0,301
Folatos indicados (N=373)
No
1,16
0,898
1,502
0,253
1,45
0,985
2,122
0,059
0,98
0,693
1,392
0,922
Hierro indicado (N=377)
Enfermedade madre (N=304)
No
1,29
0,982
1,707
0,066
1,72
1,151
2,56
0,009
1,030
0,698
1,512
0,893
Por lo menos una
0,98
0,724
1,351
0,946
0,88
0,524
1,462
0,610
1,07
0,722
1,582
0,74
CARACTERISTICAS SOCIOECONÓMICAS
Edad (N=399)
Estado nutricional previo a la concepción (N=137)
CARACTERISTICAS DE LA GESTACIÓN
46
(Cont)
Total de enfermedades
IC (95% )
Categorías
HR
Tipo de niño (N=400)
BP
0,95
0,763
Sexo (N=400)
Masculino
1,14
0,908
Pretermino (N=375)
Si
0,84
Peso para la edad gestacional (N=317)
Pequeño
Vía de nacimiento (N=397)
Cesarea
Puntaje Apgar 5to Minuto (N=371)
Alimento al alta (N=253)
Neonatología (N=330)
Enfermedades graves
IC (95% )
p valor
HR
1,201
0,709
1,02
0,72
1,432
0,258
1,25
0,868
0,663
1,088
0,197
1,06
0,721
1,41
0,962
2,074
0,078
1,34
1,13
0,904
1,427
0,272
1,39
No adecuado
0,76
0,419
1,403
0,390
Artificial
0,74
0,350
1,591
Si
1,14
0,831
1,568
Enfermedaeds menos graves
IC (95% )
p valor
HR
p valor
1,46
0,903
0,92
0,689
1,229
0,561
1,787
0,233
1,08
0,801
1,444
0,628
1,552
0,774
0,74
0,527
1,013
0,059
0,713
2,526
0,362
1,46
0,898
2,362
0,127
0,972
1,996
0,071
0,99
0,736
1,332
0,945
1,24
0,575
2,667
0,585
0,46
0,171
1,244
0,126
0,450
0,8
0,253
2,549
0,71
0,71
0,262
1,93
0,503
0,417
1,17
0,709
1,934
0,537
1,12
0,743
1,691
0,585
CARACTERISTICAS DEL NIÑO
CARACTERÍSTICAS DEL PERÍODO POST NATAL
Vacunas completas (N=364)
No
0,94
0,723
1,231
0,669
0,75
0,485
1,167
0,204
1,09
0,78
1,525
0,613
Controles postnatales (N=378)
Hasta 5
0,76
0,529
1,096
0,143
0,59
0,319
1,105
0,099
0,89
0,567
1,391
0,603
BP: Bajo peso; HTA: Hipertensión arterial; RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino; HR: Hazard ratio
47
La tabla 4 presenta los HR brutos con su IC al 95% ajustados por el tamaño del modelo
múltiple (N=310) y los HR ajustados del modelo múltiple con su IC al 95%. Al explorar el
efecto conjunto de las co variables sobre la ocurrencia de enfermedades graves se observa
que la escolaridad baja continuó siendo un factor protector en proporciones similares al
modelo simple (p=0,042). Los niños de madres menor a 20 años tuvieron un 82% más de
riesgo de enfermedades graves que los niños de madres entre 20 a 35 años (p=0,025). La
ausencia de indicación de hierro durante el embarazo y el hábito tabáquico incrementaron
el riesgo significativamente en un 93% (p=0,009) y 87% (p=0,030) respectivamente.
Finalmente, el nacimiento por cesárea se comporta como un factor de riesgo significativo,
aumentando el riesgo en un 57% (p=0,047). El BP no fue un factor determinante de la
ocurrencia de enfermedades graves (p>0,05) (Tabla 4).
48
Tabla 4: Modelos múltiple para la ocurrencia del total de enfermedades, enfermedades graves y enfermedades menos graves en 310 niños
Total de enfermedades
Categorías
HR Bruto
(IC 95% )
HR Ajustado
0,64
(0,49-0,85)
0,64
(0,48-0,87)
1,40
(1,07-1,83)
1,24
(0,76-2,02)
1,10
(0,84-1,46)
1,54
(1,12-2,14)
1,55
(0,93-2,59)
0,95
(0,69-1,32)
0,91
(0,69-1,20)
1,37
(0,97-1,93)
1,46
(1,07-1,97)
0,88
(0,61-1,28)
0,87
(0,64-1,18)
1,52
(1,06-2,19)
1,42
(1,02-1,99)
0,81
(0,54-1,21)
0,88
(0,68-1,14)
1,15
(0,89-1,49)
1,07
(0,82-1,38)
0,80
(0,33-1,94)
0,88
(0,66-1,18)
1,14
(0,88-1,49)
1,16
(0,87-1,54)
0,88
(0,35-2,22)
0,72
(0,47-1,09)
0,67
(0,43-1,04)
a
(IC 95% )
Enfermedades graves
p valor
(ajustado)
HR Bruto
(IC 95% )
HR Ajustado
0,004
0,56
(0,35-0,89)
0,60
(0,37-0,98)
1,34
(0,88-2,05)
0,72
(0,30-1,82)
1,07
(0,70-1,66)
1,82
(1,08-3,08)
1,16
(0,44-3,08)
0,85
(0,50-1,45)
1,01
(0,66-1,55)
1,63
(0,98-2,73)
2,14
(1,38-3,33)
0,59
(0,30-1,17)
0,81
(0,49-1,32)
1,87
(1,06-3,29)
1,93
(1,18-3,17)
0,54
(0,26-1,12)
0,783
0,94
(0,63-1,42)
1,37
(0,91-2,06)
1,34
(0,89-2,01)
1,54
(0,56-4,20)
0,86
(0,54-1,39)
1,34
(0,88-2,04)
1,57
(1,01-2,44)
1,77
(0,59-5,30)
0,071
0,47
(0,22-1,03)
0,46
(0,21-1,03)
b
(IC 95% )
Enfermedades menos graves
p valor
(ajustado)
HR Bruto
(IC 95% )
HR Ajustado
0,042
0,70
(0,49-1,01)
0,67
(0,46-0,98)
1,43
(1,01-2,03)
1,66
(0,93-2,95)
1,21
(0,86-1,72)
1,40
(0,92-2,12)
1,80
(0,98-3,32)
1,01
(0,67-1,52)
0,84
(0,59-1,21)
1,20
(0,75-1,91)
1,06
(0,69-1,64)
1,09
(0,70-1,71)
0,90
(0,60-1,34)
1,34
(0,82-2,17)
1,09
(0,69-1,75)
1,02
(0,63-1,67)
0,309
0,84
(0,61-1,18)
1,03
(0,74-1,44)
0,92
(0,65-1,29)
0,27
(0,04-1,96)
0,89
(0,61-1,28)
1,03
(0,74-1,45)
0,95
(0,66-1,38)
0,30
(0,04-2,21)
0,060
0,89
(0,54-1,46)
0,82
(0,49-1,38)
c
(IC 95% )
p valor
(ajustado)
CARACTERISTICAS SOCIOECONÓMICAS
Escolaridad de la madre
Primaria y menos
0,037
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Menor 20 años
Edad materna
Mayor 35 años
Gestaciones previas
No
0,009
0,097
0,763
0,025
0,767
0,556
0,112
0,058
0,977
CARACTERISTICAS DE LA GESTACIÓN
N° Consultas prenatales
Hasta 4
Hábito tabáquico
Si
Hierro indicado
No
Enfermedad de la madre
Por lo menos una
0,361
0,024
0,039
0,301
0,392
0,030
0,009
0,098
0,589
0,240
0,709
0,930
CARACTERISTICAS DEL NIÑO
Tipo de niño
BP
Sexo
Masculino
Vía de nacimiento
Cesarea
Puntaje Apgar 5º minuto
No adecuado
0,396
0,315
0,303
0,545
0,173
0,047
0,526
0,848
0,800
0,237
CARACTERISTICAS DEL PERÍODO POST NATAL
N° de controles postnatales
Hasta 5
0,461
Nota: HR: Hazard Ratio; BP: Bajo Peso al Nacer; R2 a: 10,3%; R2 b:11,4%; R2 c:4,8%
49
Tras el análisis de la asociación entre las mencionadas variables y el tiempo hasta la
ocurrencia de enfermedades menos graves utilizando modelos simples, ninguna variable
fue determinante para la ocurrencia del evento de interés (Tabla 3), ni al ajustarlas por
tamaño del modelo final (Tabla 4). Del análisis del modelo múltiple, se desprende que al
controlar por otras variables, la escolaridad de la madre baja adquiere significancia sobre la
ocurrencia de enfermedades menos graves comportándose, al igual que en los modelos
anteriores, como protectora (p=0,037). El resto de las variables incluidas en el modelo
múltiple no presentaron asociación significativa (Tabla 4).
Todas las variables incluidas en los modelos para evaluar el tiempo hasta la ocurrencia de
la primera enfermedad cumplieron con el supuesto de Cox de riesgos proporcionales,
evaluada mediante el test de Schoenfeld (p>0,05).
En el modelo de enfermedades graves se observaron apenas 13 individuos mal ajustados
(outliers), con residuos Deviance entre +2 y +3, justificados por presentar el evento
(enfermedad grave) y algunas características consideradas protectoras por el modelo: edad
materna entre 20 y 35 años, mayoría sexo femenino, pocas madres fumadoras durante la
gestación, gran parte con BP al nacer, mayoría de partos vaginales, todas con apgar al 5to
minuto adecuado y la mayoría de las madres con hierro indicado durante la gestación.
Además, estos outliers presentaron el tiempo de ocurrencia de la enfermedad grave debajo
(mediana=33 días) de los demas con enfermedad graves (mediana=123 días) (Figura 5).
En el modelo de enfermedad menos graves se observaron 17 indivíduos mal ajustados
(outliers), con residuos Deviance entre +2 y +3, justificados por presentar enfermedad
menos graves y algunas características consideradas protectoras por el modelo: edad
materna entre 20 y 35 años, mayoría no fumadora durante la gestación, mayoría con
indicación de hierro durante la gestación y mayoría de sexo femenino. Además, estos
outliers presentaron el tiempo de ocorrência de enfermedad menos grave debajo
(mediana=30 días) de los demas con enfermedad menos graves (mediana=127,5 días)
(Figura 5).
Finalmente, las variables incluidas en los modelos competitivos finales para la ocurrencia
de enfermedades graves y menos graves explicaron el 11,4% y 4,8% (R2), respectivamente,
de la variabilidad del evento de interés.
50
Figura 5: Residuos Deviance para los modelos múltiples de ocurrencia de enfermedades graves y enfermedades menos
graves en niños nacidos en Santa Fé, Argentina, 2013
2
1
0
-1
Resíduos Deviance
3
Graves
0
50
100
150
200
250
300
250
300
Index
3
2
1
0
-2 -1
Resíduos Deviance
Menos Graves
0
50
100
150
200
Index
Evento: Estado nutricional al año
Para la evaluación del estado nutricional al año, la muestra quedó reducida a 273 niños, ya
que no se contaba con información de todos ellos hasta una edad próxima a 12 meses. De
esos 273 niños, el 49,7% eran del grupo BP y el 50,3% restante del grupo PN. Según la
escolaridad de la madre, el 33,6% era de baja escolaridad y el 66,3% de escolaridad alta y
según las consultas prenatales el 33,6% realizaron hasta 4 consultas y el 66,5% 5 o más
consultas prenatales. Estas variables se distribuyeron en igual proporción que la muestra
total (407 niños).
51
Al año de vida, 5 niños tenían BP, 30 sobrepeso u obesidad y el resto de los niños (N=269)
eran eutróficos. A los fines de posibilitar el análisis estadístico, se agruparon aquellos niños
con BP y sobrepeso, denominados “estado nutricional inadecuado”.
Tabla 5: Modelos simples para el estado nutricional no adecuado al año en 304 niños (2013)
Categorías
HR
IC (95% )
p valor
CARACTERISTICAS SOCIOECONÓMICAS
Escolaridad de la madre (N=301)
Primaria y menos
1,49
0,767
2,931
0,236
Estado civil de la madre (N=301)
Sin unión
1,41
0,660
3,039
0,371
Acompañamiento de la madre (N=293)
Vive sola
-
-
-
-
Mayor 35
2,04
0,694
6,005
0,195
Menor 20
0,82
0,388
1,754
0,617
Desnutrida
2,94
0,264
32,720
0,380
Sobrepeso
7,03
1,457
34,000
0,015
Gestaciones previas (N=304)
No
0,59
0,258
1,351
0,212
Antecedentes de nacidos muertos (n=201)
Antecedentes de abortos (N=232)
Si
-
-
-
-
Si
0,85
0,348
2,101
0,732
Intervalo intergenésico menor 1 año (N=170)
Si
1,81
0,240
13,740
0,563
HTA previa (N=302)
Diabetes (N=302)
Cardiopatía (N=302)
Si
3,50
0,473
26,010
0,219
Si
-
-
-
-
Si
-
-
-
-
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Edad (N=303)
Estado nutricional previo a la concepción (N=110)
CARACTERISTICAS DE LA GESTACIÓN
N° de controles prenatales (N=298)
Hasta 4
1,57
0,782
3,144
0,204
Habito tabaquico (N=293)
Si
1,65
0,774
3,534
0,194
Habito tabaquico pasivo (N=296)
Si
1,17
0,586
2,341
0,655
Violencia (N=291)
Si
-
-
-
-
Preeclampsia (N=302)
Si
0,99
0,135
7,371
0,997
Eclampsia (N=302)
Si
2,84
0,383
21,120
0,307
Infección urinaria (N=302)
Si
-
-
-
-
Nefropatía (N=302)
Si
-
-
-
-
HTA inducida (N=302)
Si
2,51
0,886
7,164
0,083
RCIU (N=302)
Si
-
-
-
-
Anemia (N=302)
Si
0,56
0,201
1,616
0,290
Folatos indicados (N=286)
No
0,90
0,405
2,019
0,806
Hierro indicado (N=288)
Enfermedade madre (N=304)
No
1,41
0,634
3,175
0,395
Por lo menos una
2,17
0,938
5,012
0,070
52
(Cont)
Categorías
HR
IC (95% )
p valor
CARACTERISTICAS DEL NIÑO
Tipo de niño (N=304)
BP
0,51
Sexo (N=304)
Masculino
0,97
-
-
-
Pretermino (N=284)
Si
0,51
0,232
1,133
0,098
Peso para la edad gestacional (N=237)
Pequeño
1,10
0,332
3,645
0,875
Vía de nacimiento (N=303)
Cesarea
0,84
0,457
1,747
0,743
Puntaje Apgar 5to Minuto (N=280)
No adecuado
2,15
0,292
15,850
0,452
Alimento al alta (N=191)
Neonatología (N=258)
Artificial
0,86
0,116
6,401
0,884
Si
0,86
0,333
2,263
0,773
0,248
1,038
0,063
CARACTERÍSTICAS DEL PERÍODO POST NATAL
Vacunas completas (N=284)
No
1,24
0,598
2,584
0,560
Controles postnatales (N=304)
Hasta 5
1,00
0,896
1,121
0,971
1a7
1,27
0,525
3,108
0,589
8 a 10
4,80
1,192
19,373
0,027
Menos graves
1,40
0,550
3,598
0,477
Graves
1,36
0,518
3,598
0,529
Si
1,06
0,323
3,472
0,923
N° enfermedades (N=304)
Primer enfermedad (N=304)
Internaciones (N=304)
BP: Bajo peso; HTA: Hipertensión arterial; RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino; HR: Hazard ratio
En la tabla 5 se presentan los resultados del análisis univariado de cada variable con el
riesgo de poseer un estado nutricional inadecuado al año. Tal como se observa, las madres
con un IMC pre gestacional elevado y la ocurrencia de más de 8 enfermedades durante el
año fueron los factores asociados significativamente al estado nutricional inadecuado. El
riesgo linear de la Edad materna fue verificado por función suavizadora spline (p>0,05), sin
embargo, se observaron diferencias en los efectos por debajo de 20 años y encima de 35
años, lo que motivo la construción de los rangos de edad (Anexo 2).
Para la construcción del modelo múltiple a partir de las variables significativas en los
modelos unitarios y de aquellas de relevancia teórica, se decidió no ingresar el estado
nutricional de la madre previo a la concepción, a pesar de haber sido significativo, ya que
esta variable tenía una importante cantidad de datos faltantes. El modelo final quedó
compuesto por 11 variables: escolaridad de la madre, edad de la madre, gestaciones previas,
N° de consultas prenatales, hábito tabáquico, enfermedad de la madre, tipo de niño, sexo,
pretérmino, N° de controles postnatales y N° enfermedades del niño, el resto de las
variables fueron excluidas. El número de consultas prenatales inadecuado y las
enfermedades del niño continuaron siendo factores significativos para sufrir enfermedades
de menor gravedad, tras haber sido ajustadas por otras variables. Para el resto de las
53
variables incluidas en el modelo final no se observan cambios de dirección ni magnitud en
los HR brutos y HR ajustados, exceptuando las ya mencionadas (Tabla 6).
Tabla 6: Modelo múltiple para el estado nutricional no adecuado al año en 273 niños (Santa Fé, 2013)
Categorias
HR bruto
IC (95% )
p valor
HR
ajustado
CARACTERISTICAS SOCIOECONÓMICAS
Escolaridad de la madre
Primaria y menos
IC (95% )
p valor
1,36
0,686
2,730
0,374
1,37
0,640
2,962
0,413
Mayor 35 años
1,98
0,673
5,885
0,214
1,48
0,447
4,912
0,520
Menor 20 años
0,75
0,345
1,667
0,491
0,65
0,214
1,970
0,446
Gestaciones previas
No
0,64
0,280
1,493
0,308
0,84
0,262
2,735
0,782
Nº Consultas prenatales
Hasta 4
1,67
0,833
3,382
0,147
2,57
1,163
5,710
0,019
Hábito tabáquico
Si
1,55
0,700
3,456
0,278
1,15
0,453
2,919
0,768
Enfermedad madre
Por lo menos una
2,37
1,023
5,526
0,044
2,97
1,146
7,743
0,025
Tipo de niño
BP
0,53
0,252
1,119
0,096
0,48
1,173
1,380
0,176
Sexo
Pretermino
Masculino
0,99
0,504
1,978
0,997
0,82
0,393
1,714
0,600
Si
0,47
0,205
1,095
0,080
0,41
0,134
1,297
0,131
Hasta 5
1,18
0,414
3,367
0,755
1,22
0,380
3,960
0,732
1a7
1,19
0,486
2,170
0,702
1,18
0,440
3,209
0,733
8 a 10
5,42
1,342
21,907
0,017
9,76
1,511
63,022
0,016
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Edad materna
CARACTERISTICAS DEL NIÑO
CARACTERÍSTICAS DEL PERÍODO POST NATAL
N° controles postnatales
N° enfermedades niño
BP:Bajo Peso; HR: Hazard ratio; R2 =12,6%
Todas las variables incluidas en los modelos para evaluar el tiempo hasta la ocurrencia de
la primera enfermedad cumplieron con el supuesto de Cox de riesgos proporcionales,
evaluada mediante el test de Schoenfeld (p>0,05).
En el análisis de los residuos Deviance fueron observados 8 individuos mal ajustados
(outliers) con valores superiores a +2, todos con estado nutricional no adecuado (6 por
exceso de peso y 2 bajo peso). Algunas caracteristicas consideradas protectoras por el
modelo fueron encontradas en estos outliers: edad materna entre 20 y 35 años, mayoría con
5 o más consultas prenatales, madres sin enfermedad, mayoría no fumadora durante la
gestación, mayoría de sexo femeninno y mayoría con controles postnatales adecuados.
Además, estos outliers presentaron un tiempo de ocurrencia hasta el estado nutricional no
adecuado (mediana=421 días) debajo de los demas con estado nutricional no adecuado
(mediana=572 días) (Figura 6).
54
Figura 6: Residuos Deviance para el modelo múltiple de estado nutricional no adecuado al año (Santa Fé, Argentina,
2013)
Las variables seleccionadas explican, en conjunto, el 12,6% del estado nutricional de los
niños incluidos en nuestro estudio.
Evento: Fluctuación del estado nutricional
Para el estudio de la fluctuación del estado nutricional a lo largo del primer año se contó
con información de 383 niños, ya que 24 fueron excluidos porque no poseían al menos dos
controles de salud, por lo que nunca tuvieron riesgo de transitar entre el estado nutricional
adecuado y no adecuado.
Se valoraron inicialmente de forma separada la asociación de todas las co variables con la
transición de un estado nutricional adecuado a no adecuado, lo que representa una
“desmejora nutricional” y con la transición del estado nutricional de no adecuado a
adecuado, es decir, “recuperación nutricional” (Tabla 7).
Las características de la madre que fueron significativas para la desmejora nutricional
fueron el estado nutricional previo a la concepción desnutrido, antecedentes de abortos y de
cardiopatías, mientras que las características de la gestación hábito tabáquico activo,
anemia y eclampsia también aumentaron significativamente el riesgo de desmejora
55
nutricional. Es importante destacar que el antecedente de abortos, contrariamente a lo
esperado, se comportó como un factor protector para la desmejora nutricional. Por otra
parte, el BP, el nacimiento a pretérmino, el puntaje apgar inadecuado y la internación en
neonatología incrementaron de forma significativa el riesgo de desmejora nutricional. Por
último la única característica del período postnatal asociada fue haber padecido entre 8 y 10
enfermedades durante el primer año de vida (Tabla 7).
El análisis univariado también demostró que el sobrepeso de la madre previo a la
concepción, las gestaciones previas, los controles prenatales y la ocurrencia de anemia
durante la gestación se asociaron significativamente a la recuperación nutricional (Tabla 7).
Tabla 7: Modelos simples para la transición entre estado nutricional adecuado y no adecuado en niños nacidos en Santa
Fé, Argentina (2013)
Categoria
Estado
HR Bruto
IC (95% )
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
0,69
0,9
0,88
1,19
0,404
0,652
0,479
0,873
1,192
1,232
1,604
1,684
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
1,15
1,37
1,05
1,62
6,41
2,14
1,27
0,55
1,22
1,4
1,13
0,75
0,37
1,31
0,81
1,02
0,52
1,13
104,24
0,689
0,996
0,402
0,964
2,437
1,036
0,560
0,312
0,732
1,025
0,258
0,226
0,155
0,863
0,109
0,411
0,07
0,568
3,537
1,934
1,883
2,734
2,707
16,842
4,419
2,866
0,952
2,041
1,913
4,993
2,508
0,876
2,000
6,043
2,528
3,793
2,232
3.072,290
Inadecuado a adecuado
7,26
0,366
143,800
CARACTERISTICAS SOCIOECONÓMICAS
Escolaridad de la madre
Primaria y menos
Estado Civil de la madre
Sin unión
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Edad materna
Menor 20
Mayor 35
Estado nutricional previo a la
concepción
Desnutrida
Sobrepeso
Gestaciones previas
No
Antecedentes de nacidos muertos
Si
Antecedentes de abortos
Si
Intervalo intergenésico menor 1 año
Si
HTA previa
Si
Diabetes
Si
Cardiopatía
Si
56
(Cont)
Categoria
CARACTERISTICAS DE LA GESTACIÓN
N° de controles prenatales
Hasta 4
Hábito tabáquico
Si
Hábito tabáquico pasivo
Si
Violencia
Si
Preeclamsia
Si
Eclampsia
Si
Infección Urinaria
Si
Nefropatía
Si
HTA inducida
Si
RCIU
Si
Anemia
Si
Folatos indicados
No
Hierro indicado
No
Enfermedad madre
Por lo menos una
CARACTERISTICAS DEL NIÑO
Tipo de niño
BPN
Sexo
Masculino
Pretermino
Si
Peso para la edad Gestacional
Pequeño
Vía de nacimiento
Cesárea
Puntaje Apgar 5to minuto
No adecuado
Alimento al alta
Artificial
Neonatología
Si
CARACTERÍSTICAS DEL PERÍODO POST NATAL
Vacunas completas
No
N° de controles post natales
Hasta 5
Estado
HR Bruto
IC (95% )
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
1,25
0,57
1,85
0,91
1,58
0,88
4,33
1,42
0,44
0,52
6,57
1,5
0,71
1,08
0,91
0,73
1,08
0,89
2,17
1,83
0,87
0,93
1,2
0,84
0,96
0,831
0,741
0,415
1,031
0,627
0,956
0,647
0,911
0,426
0,061
0,268
1,415
0,303
0,094
0,454
0,327
0,422
0,426
0,573
1,259
1,298
0,491
0,660
0,660
0,571
0,471
0,572
2,101
0,772
3,308
1,315
2,610
1,201
20,586
4,758
3,222
1,040
30,462
7,434
5,272
2,565
2,533
1,257
2,739
1,383
3,752
2,585
1,532
1,311
2,170
1,224
1,964
1,201
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
2,49
1,15
1,08
0,97
2,04
0,89
1,12
0,75
1,18
0,86
6,38
0,59
3,43
1,03
1,517
0,761
0,661
0,721
1,228
0,642
0,499
0,476
0,722
0,638
2,080
0,298
1,945
0,722
4,096
1,751
1,761
1,314
3,402
1,244
2,512
1,173
1,927
1,166
19,629
1,170
6,061
1,462
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
Adecuado a inadecuado
Inadecuado a adecuado
0,89
0,85
1,01
0,99
0,492
0,592
0,446
0,613
1,621
1,225
2,285
1,583
57
(Cont)
Categoria
N° de enfermedades
Estado
De 1 a 7
HR Bruto
IC (95% )
Adecuado a inadecuado
1,02
0,542
Inadecuado a adecuado
0,73
0,512
8 a 10
Adecuado a inadecuado
4,44
1,528
Inadecuado a adecuado
0,78
0,341
Enfermedad
Si
Adecuado a inadecuado
1,1
0,588
Inadecuado a adecuado
0,74
0,516
Internaciones
Si
Adecuado a inadecuado
1,18
0,532
Inadecuado a adecuado
0,55
0,337
BP: Bajo peso; HTA: Hipertensión arterial; RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino; HR: Hazard ratio
1,903
1,053
12,923
1,783
2,038
1,055
2,596
1,084
Para el análisis multivariado no se incluyeron todas las variables mencionadas
anteriormente, a pesar de su significancia estadística. El antecedente de abortos, estado
nutricional pregestacional de la madre, anemia e internación en neonatología no fueron
incluidas ya que estas variables tenían un alto porcentaje de datos faltantes, y como
mencionado, reducirían la muestra final para el análisis multivariado. Finalmente las
variables cardiopatía y eclampsia no fueron incluidas ya se consideró más apropiado incluir
la variable “enfermedades de la madre” la cual refleja la ocurrencia de al menos una
enfermedad, en lugar de una a una. Además, tanto la eclampsia como cardiopatía presentan
pocos eventos, lo cual se denota en rango de sus IC al 95%.
El modelo múltiplo quedó compuesto por 12 variables y un total de 342 niños, tras evaluar
colinearidad y confusión entre variables sin detectarse alguna de ellas (mediante la
comparación de HR brutos y ajustados). En el abordaje mediante modelos multiestados las
variables que se asocian a la transición de un evento a otro pueden no hacerlo a la inversa.
Ello ocurrió parcialmente en el presente trabajo, ya que tras el ajuste por otras variables,
solo el BP (HR=2,61) y el puntaje apgar inadecuado (HR=3,76) se asociaron
significativamente al desmejoramiento nutricional, sin hacerlo a la inversa. Por otra parte,
los controles prenatales inadecuados disminuyeron en un 45% el riesgo de recuperación
nutricional, cuando comparados con un embarazo con controles adecuados (Tabla 8).
Al comparar los HR brutos y ajustados, no se observan diferencias marcadas en las
magnitudes ni cambios de direcciones, a excepción de la variable pretérmino la cual se
asocia de forma positiva y significativa al desmejoramiento nutricional pero, al ingresar al
modelo múltiple cambia su dirección (es decir, se comporta como protector) ante el
desmejoramiento nutricional, a pesar de no ser significativo.
58
Tabla 8: Modelo múltiple para la transición entre estado nutricional adecuado y no adecuado en 342 niños nacidos en Santa Fé
Categoria
Estado
HR
Bruto
ajustado
Adecuado a inadecuado
0,65
0,365
1,140
0,71
0,373
1,336
Inadecuado a adecuado
0,88
0,632
1,237
1,04
0,674
1,597
Adecuado a inadecuado
1,21
0,709
2,063
0,86
0,446
1,666
Inadecuado a adecuado
1,49
1,061
2,089
1,39
0,866
2,233
Adecuado a inadecuado
0,9
0,310
2,586
1,04
0,322
3,390
Inadecuado a adecuado
1,36
0,778
2,377
1,28
0,640
2,551
Adecuado a inadecuado
1,47
0,865
2,483
1,42
0,732
2,766
Inadecuado a adecuado
1,52
1,087
2,113
1,22
0,755
1,965
Adecuado a inadecuado
1,41
0,820
2,413
1,01
0,5540
1,8290
Inadecuado a adecuado
0,64
0,461
0,889
0,56
0,387
0,811
Adecuado a inadecuado
2,16
1,196
3,909
1,56
0,803
3,037
Inadecuado a adecuado
1,11
0,751
1,654
1,35
0,834
2,181
Adecuado a inadecuado
1,15
0,558
2,376
0,9
0,393
2,050
Inadecuado a adecuado
0,95
0,635
1,406
0,85
0,547
1,312
Adecuado a inadecuado
3,00
1,784
5,046
2,61
1,290
5,283
Inadecuado a adecuado
1,26
0,814
1,950
1,40
0,800
2,474
Adecuado a inadecuado
1,18
0,707
1,970
1,20
0,705
2,029
Inadecuado a adecuado
1,09
0,790
1,504
1,17
0,806
1,684
Adecuado a inadecuado
2,05
1,210
3,459
0,90
0,437
1,871
Inadecuado a adecuado
0,96
0,685
1,351
0,90
0,571
1,421
Adecuado a inadecuado
6,5
2,107
20,057
3,76
1,152
12,302
Inadecuado a adecuado
0,59
0,296
1,170
0,56
0,270
1,151
CARACTERISTICAS SOCIOECONÓMICAS
Escolaridad de la madre
Primaria y menos
CARACTERISTICAS DE LA MADRE
Edad materna
Menor 20
Mayor 35
Gestaciones previas
No
CARACTERISTICAS DE LA GESTACIÓN
N° de controles prenatales
Hasta 4
Hábito tabáquico
Enfermedad madre
CARACTERISTICAS DEL NIÑO
Tipo de niño
Si
Por lo menos una
BPN
Sexo
Masculino
Pretermino
Si
Puntaje Apgar 5to minuto
No adecuado
IC (95% )
HR
ajustado
IC (95% )
(Cont)
59
Categoria
CARACTERÍSTICAS DEL PERÍODO POST NATAL
N° de controles post natales
Hasta 5
N° de enfermedades
De 1 a 7
8 a 10
Estado
HR
Bruto
ajustado
Adecuado a inadecuado
1,26
0,545
2,926
1,29
0,508
3,254
Inadecuado a adecuado
1,25
0,710
2,206
1,53
0,803
2,901
Adecuado a inadecuado
1,07
0,557
2,056
0,93
0,461
1,891
Inadecuado a adecuado
0,85
0,576
1,243
0,77
0,479
1,247
Adecuado a inadecuado
4,92
1,635
14,807
3,7
0,987
13,867
Inadecuado a adecuado
1,24
0,527
2,900
0,92
0,290
2,883
IC (95% )
HR
ajustado
IC (95% )
BP: Bajo peso; HTA: Hipertensión arterial; RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino; HR: Hazard ratio
60
No fue encontrada perdida de calidad de ajuste de los resíduos de Pearson en el modelos múltiple
ajustado (p=0,138). Por otro lado, fueron encontrados algunos puntos influyentes por los residuos
escore, como se observa en la figura 7. Al explorar las prevalencias de individuos en riesgo
(observadas e esperadas) en cada uno de los estados antes de la transición, se observó pequeña
superestimación del modelo en el estado nutricional adecuado y subestimación en el estado
adecuado para los tiempos mas extremos (por debajo de 180 días y por encima de 400 días), por lo
que fue mas evidente en el estado nutricional no adecuado (datos no mostrados). Esto podría
justificar el haber encontrado solo un FR para la recuperación nutricional.
Figura 7: Residuos de Pearson para el modelo múltiple multi-estado para la transición entre estado nutricional adecuado y no
adecuado en niños nacidos en Santa Fé, Argentina (2013)
61
6. DISCUSIÓN
El bajo peso al nacer es una condición prenatal adversa que ha sido estudiada ampliamente y se
han abordado, consecuentemente, sus factores del riesgo (FR) y la significancia que tiene esta
condición sobre la prognosis del recién nacido, especialmente sobre la mortalidad. En nuestro
medio se han estudiado los FR que llevan a su ocurrencia, los cuales, en líneas generales,
coinciden con los citados en la bibliografía científica, pero siguen siendo más escasos los estudios
que han abordado la evolución de los niños con BP al nacer en términos de estado nutricional y
ocurrencia de enfermedades. La mejora en la atención médica con la extensión de los cuidados
intensivos neonatales han llevado a que sea mayor la proporción de niños que sobreviven a pesar
de esta condición, inclusive con pesos al nacer extremadamente bajos, pero el conocimiento sobre
la evolución de estos niños y más aún, cuáles son los factores que pueden determinar la mejor o
peor evolución, son más escasos.
La población seleccionada para este estudio se caracteriza por el predominio de estratos sociales
medios y bajos de nuestra sociedad, sin embargo al comparar el nivel educativo de esta población
con el resto de la Provincia de Santa Fe, el porcentaje de analfabetismo de nuestro estudio (0,73%)
fue menor al de esta provincia para el año 2010 (1,8%) (INDEC, 2012). Si bien no fue una
variable medida, se asume que la mayoría de la población que hace uso a los sistemas de salud
públicos son personas sin cobertura en salud, lo que refleja también, limitaciones del estado
socioeconómico de nuestra población estudiada.
En nuestra muestra de niños con BP y PN, los factores socioeconómicos abordados (escolaridad,
estado civil y acompañamiento de la madre) no presentaron asociación con el BP. Esto, contradice
parcialmente con la literatura ya que por ejemplo, Bortman (1998) y Soriano Llora (2002) hallaron
asociación entre el nacimiento BP y ser madre soltera en niños de la Provincia de Neuquén y en la
Ciudad de Madrid, respectivamente (7, 9), así como otas investigaciones demuestran su asociación
con el máximo nivel de escolaridad alcanzado por la madre (13). Sin embargo, otros estudios no
encontraron a la baja escolaridad materna como un antecedente con gran influencia sobre el BP
(7,9, 69). En referencia a las características de la madre solo la presencia de diabetes fue un factor
asociado al BP, mientras que la edad materna extrema, ampliamente reconocida por su asociación
62
(7, 10, 13) no lo fue en nuestro estudio. Algunas características de la gestación y la mayoría de las
características del niño (hábito tabáquico pasivo y activo, controles prenatales, preeclampsia,
RCIU, edad gestacional, via de nacimiento, puntaje apgar inadecuado, lactancia no exclusiva y
necesidad de servicios de neonatología) fueron asociados con la mayor frecuencia de BP al nacer
en nuestra muestra, coincidiendo con la literatura (7, 9, 10, 13, 69). Las características de la madre
y del medio socioeconómico que no se asociaron con la mayor frecuencia de BP podrían
explicarse por una relativa homegeneidad de algunas características sociales en nuestra muestra.
El estado nutricional de niños, junto con su crecimiento y desarrollo, son los ejes conceptuales
alrededor de los cuales se va vertebrando su salud. En nuestro estudio el estado nutricional de los
niños fue abordado de dos maneras: la primera de ellas mediante una única evaluación transversal
al año de edad y la otra de forma longitudinal, considerando el estado nutricional del niño en cada
control de salud realizado durante su primer año de vida. La evaluación longitudinal del
crecimiento y nutrición del niño ofrece ventajas frente a las evaluaciones transversales o únicas
puesto que operan como actividades de “vigilancia”, permitiendo así, evaluar el impacto de
factores relacionados con estos parámetros y tomar decisiones oportunamente (17, 19).
Se menciona que en este trabajo hemos considerado como “estado nutricional inadecuado” cuando
este se encontraba por fuera de los parámetros de normalidad, sea por defecto o exceso. Si bien el
abordaje clínico de un niño con un estado nutricional deficitario es diferente cuando se trata de un
exceso nutricional, ambos son determinantes de resultados adversos en la salud en los años
posteriores. La decisión de abordar de forma conjunta estos eventos se fundó en los escasos casos
con bajo peso al año de edad (solo 5 niños). De igual forma, al excluir estos casos y realizar un
nuevo análisis, no se observaron diferencias en la magnitud o dirección de los efectos estimados
(datos no mostrados)
Recientemente, algunos autores han puesto el foco en que una excesiva recuperación del peso en
un niño nacido BP debe ser interpretado con cautela, puesto que la ganancia excesiva de peso
durante el primer año de vida se asocia a complicaciones en la infancia posterior y edad adulta,
especialmente insulino resistencia, obesidad, HTA, entre otros (57, 70).
La mayoría de las investigaciones (15, 19, 27, 71) se orientan a estudiar la recuperación nutricional
y el canal de crecimiento de niños nacidos con diversos antecedentes perinatales adversos,
63
especialmente BP, prematuridad y RCIU, mientras que no hemos hallado estudios sobre los
factores que llevan a la transición entre un estado nutricional adecuado y no adecuado.
Tras el análisis de los resultados de la evaluación longitudinal del estado nutricional, el BP resultó
un factor asociado a la desmejora nutricional, efecto que permaneció tras haber sido ajustado por
otras variables, llevando a que los niños nacidos con este antecedente tengan 1,3 veces el riesgo de
quienes nacieron con un peso mayor. Estos resultados son esperables y en concordancia con la
bibliografía, ya que los niños con BP tienen un mayor reto de crecimiento durante su primer año
de vida, considerando una “deuda” en sus reservas energéticas, disminución de la capacidad para
tolerar grandes ingestas y elevados requerimientos de energía y macronutrientes para asegurar el
crecimiento acelerado (72). Arifeen et al (2000) tras estudiar el crecimiento y estado nutricional de
niños hasta el año de edad y el efecto del peso al nacer, la prematuridad y el RCIU, sugirieron que
el peso al nacer fue el determinante más importante para el crecimiento postnatal durante la
primera infancia en la población estudiada (71). Se debe tener en cuenta igualmente que dicho
estudio describió el crecimiento ponderal y las desviaciones de los canales de crecimiento
(utilizando como referencia las antiguas curvas de crecimiento de NCHS) y no las oscilaciones que
pudieron presentarse entre un estado de crecimiento adecuado o no adecuado.
Aunque en nuestro estudio el peso del niño al nacer no está asociado a recuperación nutricional,
varias investigaciones mostraron que un niño nacido con BP puede recuperar el estado nutricional
acorde a su edad, lo que se denomina “catch up”, y que la velocidad del catch up dependerá de
otras características que varían según la población, edad gestacional, gravedad del BP, entre otros
(19, 71, 73, 74). Otra posible razón para la ausencia de asociación entre el peso del niño al nacer
con su recuperación nutricional en nuestro estudio es que no fue posible diferenciar el efecto del
BP según categorías (<1500 gramos y 1500-2500 gramos) dada la pequeña cantidad de de niños
con muy bajo peso (<1500 gramos), pero se esperaría que los efectos se acentuaran conforme
disminuye el peso al nacer. Casey (2008) plantea que los patrones de crecimiento de niños nacidos
con peso entre 1500 y 2500 gramos difieren con aquellos nacidos con menos de 1500 gramos y
que entre estos últimos (independiente de su edad gestacional) los que demuestran una buena
recuperación nutricional (o catch up) durante el primer año de vida son más propensos a mejores
resultados en términos de crecimiento y desarrollo a lo largo de su infancia (70).
Se ha reportado que cuando los cuidados postnatales son apropiados, oportunos y no existen
patologías graves, los niños nacidos con BP alcanzan en diferentes momentos los patrones de
64
crecimiento normales (20). Por ello que es lógico que esta condición prenatal adversa haya
presentado asociación con el desmejoramiento nutricional en nuestro trabajo.
Es importante mencionar que el nacimiento pretermino aumentó el riesgo de desmejoramiento
nutricional de forma significativa cuando fue evaluado de forma univariada, lo que coincide con la
bibliografía consultada (19, 72). Sin embargo, en nuestro estudio esta significancia se perdió tras
ajustarlo por otras variables.
El puntaje apgar al 5to minuto inadecuado mostró asociación con el desmejoramiento nutricional,
incrementado 3 veces el riesgo frente a aquellos con un puntaje apgar adecuado. Si bien el puntaje
apgar no tiene como intención describir el pronóstico del niño mucho más allá del período
perinatal, muchos estudios han evaluado la asociación de este indicador con complicaciones
especialmente vinculadas al neurodesarollo y mortalidad (28, 75). Un estudio realizado en Cuba
encontró relación entre el puntaje apgar y el pronóstico del recién nacido en términos de
mortalidad, reforzándose la asociación cuando más bajo era el puntaje y más corta la edad
gestacional al nacimiento (28).
El papel de las complicaciones maternas durante el embarazo y el parto sobre el puntaje apgar es
contradictorio. Algunos autores no han encontrado asociación (76), mientras que ThorngrenJerneck y Herbst (2001) reportan asociación entre este indicador y características de la madre y el
parto (hábito tabáquico, primaridad, edad materna, macrosomía, entre otros) (77). Así, justificaría
la ausencia de significancia estadística de algunas variables (edad materna, habito tabáquico,
gestaciones previas y edad gestacional al nacimiento) y decreció en efecto el puntaje apgar en el
desmejoramento nutricional en modelo ajustado por todas las características del madre y del parto.
Por ello, la asociación hallada en nuestro estudio podría estar reflejando complicaciones de la
madre y del peuperio que dio luz a un niño deprimido, lo que consecuentemente estaría afectando
de forma negativa su estado nutricional y crecimiento en el primer año de vida.
Otras variables como el número de enfermedades mayor a 8 ocurridas durante el primer año de
vida y el hábito tabáquico durante la gestación se comportaron como factores de riesgo
significativos para la desmejora nutricional cuando fueron analizadas de forma separadas, pero
perdieron significancia tras haber sido ajustados por otras variables. A pesar de esto último, el
resultado tiene sentido dado que por ejemplo, un número incrementado de enfermedades puede ser
resultado de un estado nutricional deficitario con compromiso de las defensas inmunológicas
65
contra enfermedades, o viceversa ya que la ocurrencia de las mismas puede suponer un
compromiso del estado nutricional (27)
La mejoría del estado nutricional, es decir, la transición de un estado no adecuado a uno adecuado
fue 76% más frecuente con los controles prenatales adecuados de la madre. Bortman (1998)
plantea que la asociación entre los controles prentales y el BP podría explicarse por las
enfermedades de la madre durante la gestación que consecuentemente la lleva a realizarse más
controles, y que, a su vez las enfermedades en sí se asocian al BP (7). Pero en nuestro estudio este
efecto protector se mantuvo tras haber sido ajustado por la ocurrencia de al menos una enfermedad
grave de la madre, reforzando la capital importancia de los controles prenatales. Por lo que en
nuestro estudio, el efecto protector podría deberse a que una madre que realizó sus controles de
forma adecuada es más consiente sobre los cuidados del niño.
Numerosos estudios enfatizan sobre la importancia de los controles de la madre durante la
gestación como una estrategia preventiva de complicaciones en el período perinatal, entre ellos el
BP del niño, que mejora la salud del niño y su madre (7, 10, 11, 13, 78, 79). Tipiani y Tomatis
(2006) tras evaluar la atención prenatal considerando no solo el número sino también el inicio de
las mismas, concluyeron que la mala atención prenatal se asoció a prematuridad y BP (11). Un
estudio realizado entre adolescentes brasileras demostraron que las chances de BP y la
prematuridad asociadas al estado nutricional previo de la madre disminuían cuando la madre
realizó más de 6 controles prenatales (56). Si bien estos estudios no evaluaron específicamente el
efecto de los controles prenatales inadecuados sobre el estado nutricional del niño durante su
primer año de vida, demuestran sus resultados adversos sobre la salud de los niños, los que
claramente están íntimamente ligados a un estado nutricional no adecuado, al igual que nuestros
resultados.
Una mención especial merece el estado nutricional de la madre previo a la concepción, variable
que se asoció de forma significativa a la transición del estado nutricional en ambos sentidos,
considerando su efecto individual. No fue posible ajustarla con otros factores ya que el porcentaje
de pérdidas de esta variable era alto (la talla materna, necesaria para el cálculo del IMC
pregestacional, no siempre es registrada en las HC maternas) lo que reduciría el número de casos
para el análisis multivariado. En nuestro estudio, tanto el estado nutricional pregestacional de la
madre desnutrido y con sobrepeso aumentaron el riesgo de desmejora nutricional durante el primer
año de vida. Esto se explicaría por la programación intrauterina, la cual se refiere a las
66
adaptaciones fisiológicas o metabólicas que adquiere el feto en respuesta a un microambiente
adverso y pobre de nutrientes, o bien a un abastecimiento exagerado de los mismos, que suceden
en una etapa crítica del desarrollo estructural o funcional de ciertos órganos y que influyen de
manera permanente en las condiciones en las que el individuo se enfrentará a la vida extrauterina
(80).
Heerrman et al (2014) mediante un estudio do cohortes en Tennessee (EE.UU) concluyeron que la
obesidad pregestacional, combinada con una excesiva ganancia de peso durante la gestación, se
tradujo en mayor peso al nacer, rápida ganancia de peso en los primeros 3 meses de vida, con un
incremento elevado y sostenido a través del primer año de vida, efectos que no fueron
determinados por la ganancia de peso excesiva durante la gestación por sí sola (57). Resultados
similares fueron hallados por Santos de Souza (2012) encontrando asociación entre el IMC
pregestacional elevado de madres adolescentes y el peso del recién nacido (56) y por Black (2013)
y Restrepo Mesa y Parra Sosa (2009) quienes concluyeron que el estado nutricional desnutrido de
la madre contribuyó al RCIU, incidiendo así sobre el BP, lo que incrementa el riesgo de muertes
neonatales y para los que sobreviven, la restricción del crecimiento y desarrollo en la primera
infancia (55, 58).
Como mencionado anteriormente, el estado nutricional del niño también fue abordado de forma
transversal al año de vida (aproximado) de los niños incluidos en este estudio. Para dicho análisis
la muestra se vio reducida a 273 niños ya que no todos cumplieron con los controles postnatales
hasta el año de vida, inclusive algunos no alcanzaron hasta por lo menos los 9 meses de vida. Entre
ellos, 35 (12,8%) niños presentaron un estado nutricional inadecuado, 5 (1,83%) por desnutrición
y 30 por exceso (11%). Estas cifras se corresponden a los resultados de la Encuesta Nacional de
Nutrición y Salud (ENNyS) del año 2005, donde la prevalencia de Bajo Peso y Obesidad para
niños entre 6 y 24 meses de edad fue de 2,0% y 10,2%, respectivamente (81). La baja incidencia
de desnutrición en nuestro estudio impidió separar el efecto del estado nutricional por defecto
(solo 5 casos), agrupando en uns sola categoría aquellos con un IMC/edad no adecuado.
En este enfoque, el BP al nacer no se asoció con la condición nutricional del niño al año de edad.
Puede ocurrir que las fluctuaciones del peso durante el primer año de vida se vean suavizadas a lo
largo del período estudiado, ya que, dada la plasticidad del crecimiento en esa etapa de la vida, una
ganancia insuficiente de peso en un momento puede ser compensada posteriormente. El análisis
longitudinal si logra captar esas variaciones pero no una única evaluación al año de vida, la cual
67
pierde información sobre los antecedentes que llevaron al niño a ese estado nutricional. Además el
reducido número de niños con estado nutricional inadecuado al año de vida puede haber
dificultado las estimaciones de los efectos y también ampliado sus intervalos de confianza.
El estado nutricional inadecuado al año de vida se asoció significativamente con el número de
controles prenatales inadecuados, variable también asociada con el desmejoramiento nutricional y
discutida previamente.
En referencia a las enfermedades padecidas por la madre durante la gestación y el niño en el
período postnatal, a diferencia del análisis longitudinal del peso del niño, ambas fueron factores de
riesgo significativos para un estado nutricional inadecuado, tras haber sido ajustado por otras
variables. Aquellos niños con más de 8 enfermedades, tuvieron más de 8 veces el riesgo de un
estado nutricional inadecuado al año que niños sin enfermedad.
La asociación de las enfermedades de la madre durante la gestación con el estado nutricional del
niño se explicaría porque la presencia de enfermedades u otras condiciones adversas (como la
ganancia insuficiente de peso) ejercerían un efecto negativo sobre el funcionamiento de la placenta
y consecuentemente con la capacidad del feto de utilizar los nutrientes, limitando su desarrollo.
Las condiciones adversas durante la gestación limitarían la salud en término de estado nutricional
y enfermedades no solo en la infancia sino en años posteriores (82).
Al igual que para el estado nutricional a lo largo del año, el sobrepeso u obesidad de la madre
previo a la gestación se asoció al estado nutricional inadecuado del niño, aumentando el riesgo 6
veces frente a aquellos niños producto de una madre eutrófica. Entretanto, debido a la cantidad de
datos faltantes no fue posible el análisis multivariado. Un estudio realizado en México encontró
que la obesidad pregestacional de la madre aumentó un 79% el riesgo de sobrepeso al año de edad,
cuando ajustado por otras variables de la gestación (52).
Lamentablemente en este estudio no ha sido posible abordar la alimentación que recibieron los
niños durante el primer año de vida. Si bien se contaba con información de la alimentación al alta,
esta variable poseía gran cantidad de datos faltantes (lo que limita su incorporación al análisis
multivariado) y además, no se puede garantizar que un niño con lactancia materna exclusiva al alta
haya continuado con esta alimentación ni por cuánto tiempo. Varios estudios han reportado la
importancia de la lactancia materna exclusiva en la recuperación del peso de los niños nacidos con
BP, y más aún, se evidencian diferencias en los canales de crecimiento cuando se introduce la
68
alimentación complementaria (72, 74). Sería de suma importancia incorporar esta variable al
análisis de modo de evaluar si el efecto del BP sobre el estado nutricional (mismo sea evaluado de
forma longitudinal o transversal) se modifica según el tipo de alimentación que reciba.
Una importante limitación en el estudio del desenlace estado nutricional inadecuado en el año de
la vida es que la mayoría de los efectos obtenidos en el estudio resultaron en sobrepeso y obesidad
y sólo 5 niños tuvieron BP al año de vida.
Otro desenlace abordado en este estudio fue el tiempo hasta la ocurrencia de la primera
enfermedad, sean enfermedades de mayor o menor gravedad. El enfoque de la discusión será hacia
las enfermedades del sistema respiratorio, sean más o menos graves, ya que los casos de diarreas
fueron escasos.
Tal como se ha mencionado a lo largo de este estudio, el BP es un antecedente prenatal adverso
asociado a la mayor ocurrencia de morbilidad. Sin embargo esto no se vió reflejado en el análisis
de la asociación del BP, el cual no ha presentado asociación significativa con la ocurrencia de
algún tipo de enfermedad, ni tras discriminarlas por gravedad. Si bien nuestra hipótesis era que
existía asociación (33, 35), otros FR de BP han presentado asociación significativa, por lo que, el
BP podría influir de forma indirecta sobre la ocurrencia de enfermedades.
La máxima escolaridad alcanzada por la madre se asoció negativamente a la ocurrencia de algún
tipo de enfermedad, disminuyendo el riesgo en un 36%. Estos resultados no concuerdan con lo
hallado por otros estudios y además, porque la baja instrucción de la madre es utilizado como
proxi para referir un nivel sociocultural bajo, el cual influye negativamente sobre la ocurrencia de
enfermedades. Este efecto protector se vió tanto en el análisis aislado como tras su ajuste por otras
variables, descartando posible confundimiento. Tras estudiar en profundidad esta variable, se vió
que la edad media de las madres con bajo nivel de instrucción era mayor que el de las madres con
instrucción secundaria o superior. Sin embargo, este efecto no puede atribuirse a la edad materna,
ya que la escolaridad baja continuó asociada al evento de forma independiente tras haber sido
ajustada por la edad y otros factores.
Varios autores han estudiado la relación entre la lactancia materna exclusiva y el nivel de
socioeconómico (83, 84, 96). Se plantea que las madres de menores recursos económicos
amamantan más a sus hijos, ya que estas no pueden acceder a sucedáneos. Esto supone un
beneficio para el niño ya que la leche materna es, hasta los 6 meses de edad, el alimento por
69
excelencia y sus efectos protectores sobre la salud del niño han sido demostrados (83, 96). Un
estudio realizado en Chile encontró asociación significativa de la baja escolaridad de la madre y la
lactancia exclusiva por 6 meses ajustada por otras variables (96). Esta podría ser entonces una
posible explicación del efecto protector de la baja escolaridad sobre la ocurrencia de
enfermedades, asumiendo que una baja escolaridad es una aproximación de un estado
socioeconómico bajo. Sería interesante ampliar el análisis y evaluar la alimentación que recibió el
niño, pero esta es información que no poseemos, por lo cual se limita nuestra explicación del
efecto de la escolaridad materna sobre la ocurrencia de enferemedades.
La edad materna menor a 20 años se asoció con la ocurrencia de enfermedades, mientras que el
efecto de la edad mayor a 35 años, que también es reconocida por ser una edad de riesgo, no
alcanzó significancia. El embarazo en edades tempranas puede resultar, por un lado, en un
impedimento a la mujer para mejorar su condición educativa y social y así, sus conocimientos
sobre cuidados del niño y por otro, puede repercutir sobre la salud del feto y de la gestante, por la
inmadurez fisiológica de la madre. Algunos autores presentan la asociación entre la madre
adolescente y peores resultados perinatales (BP, pretérmino, entre otros) como así también durante
el primer año de vida en término de incidencia de enfermedades y gravedad, evaluado a través de
las internaciones (85, 86).
El hábito tabáquico durante la gestación, presente en el 18% de las gestantes de nuestro estudio,
presentó asociación significativa con el riesgo de enfermedades, reforzándose este efecto cuando
se ajusta con otras variables de la madre, de la gestación y del niño. Este hábito es reconocido por
sus efectos negativos sobre la ocurrencia de enfermedades respiratorias (26), las cuales fueron de
mayor incidencia en nuestro estudio. Esta asociación podría explicarse por el efecto
vasoconstrictor de la nicotina, que compromete la capacidad de la placenta de transportar
nutrientes y oxígeno y por otra parte, por una disminuída capacidad pulmonar del niño de una
madre fumadora (26). Se ha establecido que el efecto deletéreo del tabaco en la mujer en edad
fértil queda establecido en etapas tempranas de la gestación y que inclusive podría quedar
establecido aún si la madre no fumara durante la gestación. Si tenemos en cuenta que se reporta
que existe una proporción de madres fumadoras que continúan con este hábito inmediatamente
después del peuperio, los efectos sobre los niños podrían ser de capital importancia (26).
La asociación entre hábito tabáquico y enfermedades respiratorias del infante han sido
ampliamente estudiadas (37 - 39). Si bien no todos los estudios son estrictamente comparables con
70
nuestros resultados, ya que se realizan sobre poblaciones de diferentes características, edades y/o
se analizan diferentes FR, la dirección de la asociación no cambia e inclusive, es un factor
independiente sobre la ocurrencia de enfermedades.
La ausencia de indicación de hierro en la gestación aumentó significativamente el riesgo de
enfermedades en el primer año de vida en un 46%, manteniéndose esta asociación tras haber sido
controlada por otras características de la gestación y del niño. En nuestro país, a pesar de las
diferentes estrategias disponibles, la anemia continúa siendo una de las principales deficiencias
nutricionales (91). Cuando la prevalencia de anemia es importante y no existe oferta suficiente de
alimentos fortificados, la suplementación con hierro durante el embarazo tiene por objetivo su
prevención en la gestante y el niño, ya que la deficiencia de hierro de la madre, estadío previo de
la anemia, es un FR para la anemia en niños en la primera infancia (91). Ambos grupos son
vulnerables a causa del aumento en el requerimiento de hierro relacionado con la mayor velocidad
de crecimiento (87 - 89).
En el niño, una de las principales consecuencias es el compromiso del sistema inmunológico y
consecuentemente, mayor susceptibilidad a agentes infecciosos (87, 90).
Un reciente estudio demostró que los niños con neumonía tenían niveles sanguíneos de Hierro,
entre otros nutrientes, significativamente mas bajo que los niños sin neumonía (92). Si bien
muchos autores hacen hincapié en la anemia gestacional y el BP del producto (93), en nuestro
estudio el efecto de la ausencia de suplementación de hierro fue independiente del peso al nacer,
por lo que la asociación se podría explicar por el compromiso inmunológico en el niño.
Para el análisis de la ocurrencia de enfermedades mediante modelos competitivos, se valoró el
efecto de las mismas variables que para el total de enfermedades, pero por separado. En referencia
a las enfermedades menos graves, esto es, enfermedades de las vías aéres superiores y diarrea, solo
la escolaridad baja de la madre mostró asociación, siendo el efecto protector similar al del total de
enfermedades (33%).
El puntaje apgar al 5to minuto inadecuado aumenta su efecto protector sobre las enfermedades
menos graves, a pesar de no ser significativo. A su vez, observamos que cambia su dirección en las
enfermedades graves, actuando como factor de riesgo. En sí, esta variable no actúa como protector
sobre las menos graves sino que el efecto se enfoca principalmente sobre los eventos graves.
71
La ocurrencia de enfermedades graves presentó asociación significativa con la baja escolaridad de
la madre, al igual que los dos análisis previos, con la edad materna <20 años, con el hábito
tabáquico, con la ausencia de indicación de hierro y con el nacimiento por cesárea. A excepción
del nacimiento por cesárea, las variables que mostraron asociación significativa en este modelo
fueron las mismas que para el total de enfermedades, las cuales a su vez perdieron la significación
en el modelo menos graves (a excepción del máximo nivel de instrucción de la madre) lo que
estaría sugiriendo que el efecto de estas variables se enfoca principalemente sobre los eventos
graves o del tracto inferior del sistema respiratorio. Sería importante entonces focalizar qué otras
variables son las que determinan estas enfermedades menos graves, porque en caso de evolución
inapropiada, pueden devenir en enfermedades graves.
El análisis de enfermedades graves demostró asociación de la ocurrencia de enfermedades y un
nacimiento por cesárea, cuya práctica va en aumento a nivel mundial (94), pero que en nuestro
estudio en maternidades públicas representaron un porcentaje de nacimiento similar al parto
vaginal. Covas (2006) plantea que una madre que dio a luz por parto vaginal tiene una
recuperación más rápida y adaptación más sencilla a la alimentación al pecho, lo que podría
explicar el mejor pronostico de los niños nacidos por parto vaginal (94). Investigadores daneses
plantean que la relación entre el nacimiento por cesárea y la enfermedades respiratorias puede
deberse al un efecto hormonal, ya que durante el trabajo de parto disminuye la producción de
líquido pulmonar en el feto y aumenta su absorción, mientras crece la producción de sustancias
surfactantes (95). Nuestros resultados son similares a un estudio de cohorte llevado adelante en
Dinamarca en 1998, aunque en proporciones menores, que estudiaron la relación entre cesárea
electiva (lo cual nosotros no podemos distinguir) y el riesgo de morbilidad en neonatos. El riesgo
fue significativamente mayor en los niños nacidos por cesárea, entre para todas las dolencias
respiratorias y dependió de la edad gestacional (95).
Nuestros resultados demostraron la importancia de las características sociales y de los hábitos no
apropiados de la madre durante la gestación sobre la salud y prognosis del niño, en termino de
ocurrencia de enfermedades, ya que no se encontró asociación con características propias del niño,
como ser sexo, edad gestacional, vía de nacimiento, entre otras estudiadas, mismo cuando fueron
evaluados de forma aislada. Aún más, el abordaje competitivo por gravedad de enfermedad
demostró que estos factores se asocian a los eventos graves, los que desmejoran y pueden
comprometer en mayor medida el estado de salud del niño, inclusive su vida. En la salud del niño
72
no es lo mismo la ocurrencia de una enfermedad grave en el primer mes de vida que en el mes 11,
donde el niño ha tenido oportunidad de desarrollar mecanismos de defensas.
Para finalizar, es importante destacar que este trabajo fue realizado a partir de la revisión de HC de
las Maternidades involucradas en el estudio y de los registros médicos de los niños en los
respectivos Centros de Atención Primaria. Fue necesario visitar cada Centro de Salud de las
ciudades de Santa Fe y Santo Tomé para recolectar y consolidar la información sobre su
seguimiento y del trabajo de campo se desprenden algunas apreciaciones. Una de las principales
limitaciones fue la pérdida de niños (85 BP y 80 PN), es decir, aquellos niños que fueron buscados
activamente pero de los cuales se desconoce su prognosis y salud una vez que ha abandonado la
maternidad. La ausencia parcial de un sistema que informe sobre el destino de un niño una vez que
este abandona la Maternidad dificultó su hallazgo para la incorporación al seguimiento.
Nuestra población objetivo se caracteriza por continuos movimientos habitacionales lo que lleva a
buscar atención en diferentes Centros de Atención Primaria (seguramente aquellos que sean más
cercanos al lugar donde habiten en ese momento), denominándose “niños golondrinas” lo que
limita considerablemente la capacidad del médico para evaluar su seguimiento y conocer desvíos
de su crecimiento, en caso de que los hubiera. Ante esto, y al no contar con un sistema de
identificación único que funcione correctamente, fue necesario establecer diversos métodos de
macheo para la información proveniente de diferentes Centros de Salud para un mismo niño. En
otros casos, las pérdidas en el seguimiento fueron inevitables.
De estas consideraciones se desprende que, tras el análisis de las características de las pérdidas, el
33% de los niños con BP perdidos nacieron con menos de 1500 gramos, frente a un 10% de los
niños con BP incluidos en el seguimiento. Esto pudo haber subestimado el efecto del peso al nacer
sobre los desenlaces de este trabajo, especialmente sobre la ocurrencia de enfermedades porque,
tal como se ha estudiado, el riesgo de un desenlace adverso aumenta conforme disminuye el peso
al nacimiento (70).
El análisis de la ocurrencia de enfermedaeds merece una consideración especial. De acuerdo a la
gravedad de la enfermedad, el niño puede recibir atención en un Centro de Atención Primaria o en
un Hospital de mayor complejidad, por derivación médica o por búsqueda activa propia. Si la
mamá del niño no informó este acontecimiento al médico que realiza los controles de rutina para el
73
niño sano, esta información no estará registrada en la HC del niño y por lo tanto, a los fines del
estudio resultan datos perdidos que subestiman la ocurrencia de eventos de salud.
74
7. CONCLUSIÓN
El análisis de sobrevida de una cohorte de niños desde el nacimiento hasta el 1er año de vida para
el estudio de la ocurrencia de eventos desfavorables durante su evolución, como ser enfermedades
y estado nutricional inadecuado, ha sido, hasta el momento, poco investigada en la literatura
disponible. Conocer los factores que promueven un desarrollo saludable en el niño puede
contribuir a mejorar las actuales herramientas utilizadas en la vigilancia de niños.
Los principales resultados y conclusiones alcanzados en el presente estudio fueron:

Las características socioeconómicas estudiadas no presentaron diferencias entre nacidos
con BP y PN y la única característica de la madre diferente entre grupos fue la presencia de
Diabetes. En cuanto a las características del proceso de atención, los controles prenatales,
el hábito tabáquico pasivo y activo, la preeclampsia y el RCIU fueron diferentes, al igual
que las características del niño edad gestacional, peso para la edad gestacional, vía de
nacimiento, puntaje apgar al 5to minuto, alimentación al alta e internación en neonatología.

No se encontraron diferencias en la ocurrencia de enfermedades entre los nacidos con BP y
PN ni con el estado nutricional al año de vida. El BP se asoció a desmejoras en el estado
nutricional a lo largo del primer año de vida.

Los factores asociados al tiempo de ocurrencia de enfermedades fueron el máximo nivel de
escolaridad alcanzado por la madre, la edad de la madre, el hábito tabáquico, la indicación
de suplementación de hierro durante la gestación y la vía de nacimiento. Tras el estudio de
la asociación según la gravedad de la enfermedad, estos efectos recayeron principalmente
sobre la ocurrencia de enfermedades mas graves.
Características previas de la madre y de la gestación como cantidad de consultas prenatales
y enfermedades aumentaron el riesgo para la ocurrencia de un estado nutricional
inadecuado, al igual que el número de enfermedades del niño durante el seguimiento
postnatal.
La determinación de los diferentes riesgos de transitar del estado nutricional adecuado al
inadecuado presentó asociación con el BP y con el puntaje apgar al 5to minuto. El tránsito
75
de un estado nutricional inadecuado a adecuado se asoció con el número de controles
prenatales de la madre durante la gestación.
El abordaje de las enfermedades ocurridas durante el primer año permitió identificar los factores
con mayor fuerza de asociación en nuestro medio, especialmente a aquellas de mayor gravedad y
compromiso sobre la salud del infante. Merece especial reconocimiento la indicación de
suplementación de Hierro durante el embarazo que, siendo una estrategia de fácil implementación
y bajo costo, previno la ocurrencia de cuadros graves de enfermedades. Con base en estas
evidencias y con el objetivo de que este hallazgo sea transformado en una estrategia preventiva de
amplia jerarquía y alcance en nuestro medio, es de suma importancia conocer las razones de la
falta de indicación del mismo y por otro, alentar su prescripción desde los servicios sanitarios. Esta
mayor indicación deberá ser acompañada necesariamente de educación para su uso por las madres
para lograr una mayor y prolongada adherencia al consumo de Hierro durante el embarazo.
Por otra parte, el estudio del estado nutricional mediante dos abordajes mostró la capital
importancia de la vigilancia continua y oportuna sobre la salud del niño, permitiendo además la
determinación de diferentes riesgos según el estado nutricional actual del niño. Estos resultados
exponen la necesidad de incrementar nuestros esfuerzos de apoyo, sostén y seguimientos de la
salud de niños que nacen con una condición desfavorable como es el bajo peso.
Se hace especial hincapié en que los factores que hemos encontrado asociados a los eventos de
interés son prevenibles con atención prenatal y postnatal adecuada y oportuna. El estado
nutricional y la ocurrencia de enfermedades no son eventos aislados entre sí, por lo que el trabajo
responsable y sostenido desde la Salud Pública sobre estos factores determinantes contribuirán a la
salud global del niño, generando mejores condiciones para que alcancen su máximo potencial en
esta etapa crítica de sus vidas.
Finalmente, se espera que las conclusiones alcanzadas en este estudio, una vez puestas a
disposición de autoridades sanitarias, sirvan de base para definir estrategias para mejorar la
adherencia de los niños y sus madres a los controles de salud, sea en la gestación como en el
postparto. Que estos resultados sean traducidos en productos que cooperen y refuercen los actuales
sistemas de vigilancia, para que la evaluación y seguimiento del embarazo y del niño sea una tarea
altamente eficaz, siempre en pós de mejorarla salud de nuestros niños.
76
Referencias Bibliográficas
1. United Nations Children’s Fund and World Health Organization. Low Birthweight: Country,
regional and global estimates. UNICEF, New York 2004.
2. Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Estadísticas
Vitales: Información Básica 2012. Serie 5, No. 56. Buenos Aires, Argentina. 2013.
3. Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Dirección Provincial de Planificación, Control
de Gestión y Estadística. Dirección General de Estadística de Salud. Luque Gimena. Consulta
sobre Nacidos Vivos año 2012. Santa Fe 2012.
4. Barros F, Victora C, Matijasevich A, Santos I, Horta B, Silveira M, Barros A. Preterm births,
low birth weight, and intrauterine growth restriction in three birth cohorts in Southern Brazil:
1982, 1993 and 2004. Cad. Saúde Pública 2008, 24 Sup 3:S390-S398.
5. Unicef, United Nations. Outcome of the document approved at the Special Session of the
General Assembly on Children on 10 May 2002 “A world fit for children”. 2002
6. Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Estadísticas
Vitales: Información Básica 2008. Serie 5, No. 52. Buenos Aires, Argentina. 2009.
7. Bortman M. Factores de riesgo de bajo peso al nacer. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J
Public Health 1998; 3(5).
8. De Sarasqueta P. Mortalidad neonatal y posneonatal en recién nacidos de peso menor a 2.500 g
en la República Argentina (1990-1997). Arch.argent.pediatr 2001; 99(1).
9. Soriano Llora T, Juarranz Sanz M, Valerode Bernabé J, Martinez Hernández D,Calle Purón M,
Domínguez Rojas V. Estudio del bajo peso al nacer en dos áreas sanitarias de Madrid. Medicina
General 2002; 43: 263-273.
10. Matijasevich A, Barros F, Díaz-Rossello JL, Bergel E, Fortaleza C, Factores de riesgo para
muy bajo peso al nacer y peso al nacer entre 1500-2499 gramos. Un estudio del sector público de
Montevideo, Uruguay. Arch Pediatr Urug 2004; 75(1):26-35.
77
11. Tipiani O, Tomatis C. El control prenatal y el desenlace maternoperinatal. Rev Per Ginecol
Obstet 2006; 52(4):46-48.
12. Scarinci GP, Suárez MS. Factores de riesgo asociados con el bajo peso al nacer en la
maternidad Martín de la Ciudad de Rosario, Provincia de Santa Fe. Actualización en nutrición
2007; 8: 52-55.
13. Carniel EF, De Lurdes Zanolli M, de Góes Monteiro Antônio MA, Moreno Morcillo A.
Determinantes do baixo peso ao nascer a partir das Declarações de Nascidos Vivos. Rev Bras
Epidemiol 2008; 11(1): 169-79.
14. Ganesh Kumar S, Harsha Kumar HN, Jayaram S, Kotian MS. Determinants of low birth
weight: A case control study in a District Hospital in Karnataka. Indian Journal of Pediatrics 2010;
Volume 77.
15. Coronel Carvajal C, Rivera Lecha, I. Peso bajo al nacer. Su influencia en la salud durante el
primer año de vida. Revista Mexicana de Pediatría 2003; Vol 70. Num 6. 283-287.
16. Pinheiro CE, Pere MA, D´Orsi E. Increased survival among lower-birthweight children in
Southern Brazil. Rev Saúde Pública 2010; 44(5).
17. Calvo E. Evaluación del estado nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante
antropometría. 1a.ed- Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación 2009. 144p
18. Sguassero Y, Carroli B, Duarte M, Redondo N. Nuevos estándares de crecimiento de la OMS
para niños de 0-5 años: su validación clínica en Centros de Salud de Rosario, Argentina. Arch
Argent Pediatr 2007; 105(1):38-42.
19. Sosa Calcines, Juan Daniel, Velazco González, Nitza de la Caridad, Fernández Sancho, Diana
Caridad, Hernández Nakahara, Arnaldo. Crecimiento post natal del pretérmino bajo peso para su
edad gestacional hasta el año. AMC 2010; v.1 n.1 Camaguey.
20. Enriquez Clavero JO, Leon Cuevas C, González Rodríguez N, Noa Marrero L, Águila Moya
O. Cambios antropométricos durante el primer año de vida en nacidos con bajo peso y peso
adecuado para la edad gestacional. Rev Cubana Aliment Nutr 2000; 14(1): 39-45.
78
21. Gladstone M, White S, Kafulafula G, Neilson JP, Van den Broek N. Postneonatal Mortality,
Morbidity, and developmental Outcome after Ultrasound- Dated Preterm birth in rural Malawi: A
community- Based Cohort Study. PLoS Med 2011; 8(11).
22. Ministerio de Salud de la Nación, 2012. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia.
Recomendaciones para la práctica del control preconcepcional, prenatal y puerperal.
23. Ministerio de Salud de la Nación. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Nutrición y
Embarazo, 2012. Recomendaciones en Nutrición para los equipos de salud.
24. OMS. Administración semanal de suplementos de hierro y ácido fólico (SSHF) a mujeres en
edad reproductiva: su importancia en la promoción de una óptima salud materna e infantil.
Declaración de posición. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2009. Disponible en:
http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/weekly_iron_folicacid_es.pdf.
Consultado on line el 07/04/2015.
25. Ortiz Silva O, Huarte Idalmis F, Alonso Cordero ME., Álvarez Rodríguez A, Barrios
Rodríguez JC. Influencia del bajo peso al nacer en el estado de salud durante el primer año de
vida. Rev Cubana Pediatr 1997 Agosto; v 69, n 2.
26. Mallol VJ, Koch CE, Caro VN, Sempertegui G F, Madrid HR. Prevalencia de enfermedades
respiratorias en el primer año de vida en hijos de madres que fumaron durante el embarazo. Rev
Chil Enf Resp 2007; 23: 23-29.
27. Castro Mela I, Sanchez Pulles I, Medina García C, Padró Estrada R. Evolución del niño con
bajo peso al nacer en su primer año de vida. MEDISAN 2000; 4(1):20-26.
28. García G IK. Influencia del nivel socioeconómico y edad materna sobre el pronóstico del
recién nacido, en el período comprendido entre el primero de enero y 31 de diciembre del año
2003, en el municipio de Pereira. Scientia e Technica Año 2005; XI N° 28.
29. Ministerio de Salud de la Nación, 2010. Dirección de Epidemiología. Boletín Epidemiológico
Especial. Infecciones Respiratorias Agudas.
30. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias “Dr Emilio Coni”. Mortalidad por enfermedades respiratorias en
menores de 5 años. Magnitud, Tendencia y Distribución Argentina, 1980 – 2006. 2008.
79
31. Ministerio de Salud de la Nación, 2010. Dirección de Epidemiología. Boletín epidemiológico
anual 2010.
32. Mauricio Barria P, Mario Calvo G. Factores asociados a infecciones respiratorias dentro de los
primeros tres meses de vida. Ver Chil Pediatr 2008; 79(3): 281-289.
33. Peacock JL, Lo JW, D´Costa W, Calvert S, Marlow N, Greenough A. Respiratory morbidity at
follow-up of small-for-gestacinal age infants born very prematurely. Pediatric RESEARCH 2013.
Volume 73. Number 4.
34. Fleischer A, Anyaegbunam A, Guidetti D, Randolph G, Merkatz I. A persistent clinical
problem: profile of the term infant with significant respiratory complications. Obstet Gynecol
1992; 79:185-90.
35. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among
very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford
Network. Am J Obstet Gynecol 2000; 182 (1 Pt 1): 198-206.
36. Cunningham J, Dockery DW, Speizer FE. Maternal smoking during pregnancy as a predictor
of lung function in children. Am. J. Epidemiol 1994; 139 (12): 1139-1152.
37. Albernaz EP, Menezes AMB, Cesar JÁ, Victora CG, Barros CF, Halpern R. Risk factors
associated with hospitalization for bronchiolitis in the post- neonatal period. Rev Saúde Pública
2003; 37(4):485-93.
38. Macedo SEC, Menezes AMB, Albernanz E, Post P, Knorst M. Fatores de risco para internação
por doença respiratória aguda em crianças até um ano de idade. Rev Saúde Pública 2007;
41(3):351-8.
39. M le Roux D, Myer L, Mark P N, Heather JZ. Incidence and severity of childhood pneumonia
in the first year of life in a South African birth cohort: the Drakenstein Child Health Study. Lancet
Glob Health 2015; 3: e95–103.
40. Pietro Herrera, ME, Russ Duran G, Reitor Landrian L. Factores de riesgo de infecciones
respiratorias agudas en menores de 5 años. Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16(2):160-4.
80
41. Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva n°330. Enfermedades diarreicas. 2013.
Disponible
en
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/.
Consultado
online
24/07/2014.
42. Sociedad Argentina de Pediatría. Consenso Nacional DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA.
2003.
43. Subitha Lakshminarayanan, Ramakrishnan Jayalakshmy. Diarrheal diseases among children in
India: Current scenario and future perspectives. Journal of Natural Science, Biology and Medicine
2015; Vol 6; Issue 1.
44. Aluisio AR, Maroof Z, Chandramohan D, Bruce J, Masher MI, Manaseki-Holland S et al. Risk
Factors Associated with Recurrent Diarrheal Illnesses among Children in Kabul, Afghanistan: A
Prospective Cohort Study. PLoS ONE 2015. 10(2): e0116342. doi:10.1371/journal.pone.0116342.
45. Strand TA, Sharma PR, Gjessing HK, Ulak M, Chandyo RK. Risk factors for extended
duration of acute diarrhea in young children. PLoS ONE 2012; 7(5).
46. Salim H, Putu Gede Karyana I, Gusti Ngurah Sanjaya-Putra I, Soetjiningsih Budiarsa,
Soenarto Y. Risk factors of rotavirus diarrhea in hospitalized children in Sanglha, Denpasar: a
prospective cohort study. BMC Gastroenterology 2014; 14:54.
47. Carmuega E, Durán P. Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil. Volumen 9: La evaluación
del estado nutricional en Pediatría. 2000.
48. Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva n° 311. 2014. Disponible en
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/. Acceso en: 09/09/2014.
49. Durán P, Mangialavori G, Biglieri A, Kogan L, Abeyá Gilardon E. Estudio descriptivo de la
situación nutricional en niños de 6-72 meses de la República Argentina. Resultados de la Encuesta
Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS). Arch Argent Pediatr 2009; 107 (5):397-404.
50. Figueiras, AC. Organización Panamericana de la Salud. Manual para la vigilancia del
desarrollo infantil en el contexto de AIEPI. Washington DC. 2006.
51. Lejarraga H. Referencias y estándares de crecimiento en la Argentina. Consideraciones del
grupo ad hoc para el análisis de las tablas de la Organización Mundial de la Salud y su uso en la
Argentina. Arch. argent. pediatr 2007; v.105 n.2.
81
52. Cu Flores, Laura Alicia. Tesis de Maestria: Factores de riesgo perinatales, sociales y
alimentarios para el desarrollo de sobrepeso y obesidad en lactantes de un año de edad.
Universidad Autónoma de Querétaro 2014. [Internet] Acceso en 09/04/2015. Disponible en
http://hdl.handle.net/123456789/1008.
53. Ortiz-Peralta J, Anaya J, Ávila Jimenez L. Características familiares y estado de nutrición en
lactantes en una unidad de medicina familiar de Temixco, Mexico. Arch Med Fam 2003; 5(4):109113.
54. Marieke H, Manon E, Karien S. Overweight at age two years in a multi ethnic cohort (ABCD
study): the role of prenatal factors, birth outcomes and postnatal factors. BMC Public Health 2011;
11(611) 2:8.
55. Restrepo Mesa SL y Parra Sosa BE. Implicaciones del estado nutricional materno en el peso al
nacer del neonato. Perspect Nutr Humana 2009; 11:179-86.
56. Santos de Souza MMA, Ribeiro Baiao M, Cavalcante de Barros D, De Almeida Pinto A, La
Marca Pedrosa P, Saunders C. Estado nutricional pré-gestacional, ganho de peso materno,
condições da assistência pré-natal e desfechos perinatais adversos entre puérperas adolescentes.
Rev. bras. Epidemiol 2012; vol.15 n°1.
57. Heerman WJ, Bian A, Shintani A, Barkin SL. Interaction between maternal prepregnancy body
mass index and gestacional weight gain shapes infant growth. Acad Pediatr 2014 Sep-Oct;
14(5):463-70.
58. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis M, Ezzati M, GranthamMcGregor S, Katz J, Martorell R, Uauy R. Lancet 2013; 382: 427–51.
59. Argentina. Instituto Nacional de Estadística y Censos - INDEC. 2014. [Internet] Acceso en:
29/07/2014.
Disponible
en:
http://200.51.91.245/argbin/RpWebEngine.exe/PortalAction?&MODE=MAIN&BASE=CPV2010
B&MAIN=WebServerMain.inl
60. PNUD. Informe Nacional sobre Desarrollo Humano. Argentina en un mundo incierto:
Asegurar el desarrollo humano en el siglo XXI. Buenos Aires: Programa Naciones Unidas para el
Desarrollo, 2013.
82
61. Quesada JC, Lopez Sosa D. Edad materna, riesgo nutricional preconcepcional y peso al nacer.
Rev Cubana Aliment Nutr 2000; 14(2);94-9.
62. Donoso S E, Villarroel del P, L. Edad materna avanzada y riesgo reproductivo. Rev. méd.
Chile 2003; 131; 55-59
63. Apgar V, Holaday DA, Stanley James L, Weisbrot IM, Berrien, C. Evaluation of the newborn
infant-second report. The Journal of the American Medical Association 1958; 168(15):1985-1988.
64. American College of Obstetricians and Gynecologist. The apgar score. ACOG Committee
Opinion n°333. American Academy of Pediatrics; American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2006; 107:1209-12.
65. Carvalho, Marilia Sá. Análise de Sobrevivencia: teoria e aplicações em saúde. 2.ed.rev.ampl.
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,2011.
66. Therneau TM and Grambsch PM. Modeling survival. Data: Extendign the Cox Model _.
Springer 2000, New York. ISBN 0-387-98784-3.
67. Mandy Vogel. Childsds: Calculation of standard deviation scores adduced from different
growth standards. R package version 0.5. http://CRAN.R-project.org/packages=childsds. 2014
68. Christopher H. Jackson. Multi-state models for Panel Data: The msm package for R. Journal of
Statistical Software 2011; 38(8), 1-29. URL http://www.jstatsoft.org/v38/i08/.
69. López JI, Lugones Botell M, Valdespino Pineda L M., Virella Blanco J. Algunos factores
maternos relacionados con el bajo peso al nacer. Rev Cubana Obstet Ginecol 2004 ene-abr; v.30 n
1.
70. Patrick H. Casey, MD. Growth of Low Birth Weight Preterm Children. Seminars in
perinatology, February 2008; Vol 32,(1):20-27.
71. Arifeen SE, Black RE, Caulfield LE, Antelman G , Baqui AH, Nahar Q, Alamgir S, Mahmud
H. Infant growth patterns in the slums of Dhaka in relation to birth weight, intrauterine growth
retardation, and prematurity. Am J Clin Nutr 2000; 72:1010–7.
83
72. Díaz-Argüelles Ramírez-Corría V, Porto Rodriguez AS, Monterrey P, Mustelier A.
Recuperación Nutricional de recién nacidos de muy bajo durante el primer año de vida. Rev
Cubana Pediatr 2003; v.75 n.2.
73. Paul B, Saha I, Dasgupta A, Chaudhuri RN. A study on catch up growth among low birth
weight infants in an urban slum of Kolkata. Indian Journal of Public Health 2008; Vol.52 No.1.
74. Walker SP, Wachs TD, Grantham-McGregor S, Black MM, Nelson CA, Huff S, BakerHenningham H, Chang SM, Hamadani JD, Lozoff B, Meeks Gardner JM, Powell CA, Rahman A,
Richter L. Inequality in early childhood: risk and protective factors for early child development.
Lancet 2011; 378: 1325–38.
75. Vera Ehrenstein. Association of Apgar scores with death and neurologic disability. Clin
Epidemiol 2009; 1: 45–53.
76. Weinberger B, Anwar M, Hegyi T, Hiatt M, Koons A, Paneth N. Antecedents and Neonatal
Consequences of Low Apgar Scores in Preterm Newborns: A Population Study. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2000; 154(3):294-300.
77. Thorngren-Jerneck K and Herbst ALow. 5-minute Apgar score: a population-based register
study of 1 million term births. Obstet Gynecol 2001 Jul; 98(1):65-70.
78. Herbst MA, Mercer BM, Beazley D, Meyer N, Carr T. Relationship of prenatal care and
perinatal morbidity in low-birth-weight infants. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:930.
79. Sánchez-Nuncio HR, Pérez-Toga G, Pérez-Rodríguez P, Vázquez-Nava F. Impacto del control
prenatal en la morbilidad y mortalidad neonatal. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (5): 377380.
80. Garibay-Nieto N, Miranda-Lora AL. Impacto de la programación fetal y la nutrición durante el
primer año de vida en el desarrollo de obesidad y sus complicaciones. Bol. Med. Hosp. Infant.
Mex 2008. vol.65 no.6.
81. Ministerio de Salud de la Nación. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 2005. Documentos
de Resultados. 2007
84
82. Moreno Villares, JM y Dalmau Serra J. Alteración de la nutrición fetal y efectos a largo plazo:
¿algo más que una hipótesis?. Acta pediátrica española 2001; Vol 59;10.
83. Cavalcanti SH, Costa Caminha MF, Figueiroa JN, Santos Braga Diegues Serva VM, Sá
Barreto Luna Callou Cruz R, Cabral de Lira PI, Malaquias BF. Fatores associados a pratica do
aleitamento materno exclusivo por pelo menos seis meses no estado de Pernambuco. REV BRAS
EPIDEMIOL 2015; 18(1): 208-19.
84. Suarez Gil P, Alonso Lorenzo JC, Lopez Diaz AJ, Martin Rodriguez D, Martinez Suarez MM.
Prevalencia y duración de la lactancia materna en Asturias. Gaceta Sanitaria 2001. Volume 15,
Issue 2, 2001, Pages 104–110.
85. Ángela Vázquez Márquez A, Almirall Chávez AM, De la Cruz Chávez F, Álvarez Amoedo E,
1997. Embarazo en la adolescencia: repercusión biosocial durante el primer año de vida. Rev
Cubana Pediatr 1997; v.69 n.2.
86. Gonzalez Hernandez A, Alonso Uría RM, Gutierrez Rojas AR, Campo Gonzalez A. Estudio de
gestantes adolescentes y su repercusion en el recién nacido en un area de salud. Rev Cubana
Pediatr 2000; v.72 n.1 Ciudad de la Habana.
87. Calvo E, Longo E, Aguirre P, Britos S. Prevención de la anemia en niños y embarazadas en la
Argentina. Actualización para equipos de salud. Dirección Nacional de Salud Materno InfantoJuvenil. 2001.
88. Parkin PC, Maguire JL. Iron deficiency in early childhood. CMAJ 2103; 185(14): 1237–1238.
89. Abu-Ouf, NM and Jan MM. The impact of maternal iron deficiency and iron deficiency
anemia on child’s health. Saudi Med J. 2015; 36(2): 146–149.
90. Brabin L, Brabin BJ, Gies S. Maternal iron – infection interactions and neonatal mortality,
with an emphasis on developing countries. Nutr Rev. 2013; 71(8): 528–540.
91. Durán, P. Anemia por deficiencia de hierro: estratégias disponibles y controvérsias por
resolver. Arch Argent Pediatr 2007; 105 (6); 488-490.
92. Zhou W, Zuo X, Li J, Yu Z. Effects of nutrition intervention on the nutritional status and
outcomes of paediatric patients with pneumonia. Minerva Pedriatrica 2015 [EPUB ahead of print]
85
93. Hanieh S, HaTT, De Livera AM, Simpson JA, Thuy TT, Khuong NC, Thoang DD, Tran
TD, Tuan T, Fisher J, Biggs BA. Antenatal and early infant predictors of postnatal growth in rural
Vietnam: a prospective cohort study. Arch Dis Child 2015 Feb; 100(2):165-73.
94. Covas M, Alda E, Ventura S, Braunstein S, Serralunga G, Yañez L. Variación del peso durante
el primer mes de vida en recién nacidos de término sanos con lactancia materna exclusiva. Arch
Argent Pediatr 2006; 104(5):399-405.
95. Riesgo de enfermedades respiratorias en niños nacidos por cesárea. Rev Panam Salud
Publica
[Internet].
2008
Apr
[cited 2015 April28]; 23(4):285-285.
Available
from:
http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892008000400009.
96. Niño RM, Silva GE, Atalah E. Factores asociados a la lactancia materna exclusiva. Rev Chil
Pediatr 2012; 83 (2): 161-169.
86
ANEXO:
1 - Spline de la variable edad materna para 1er. enfermedad en niños nacidos
en Santa Fé, Argentina.
Curva de coeficientes
Intervalo de confianza
0.5
0.0
-0.5
Spline Predito
1.0
1.5
Spline
15
20
25
30
35
40
Edad.materna
87
2 - Spline de la variable edad materna para IMC inadecuado al 1 año de edad en
niños nacidos en Santa Fé, Argentina, 2013.
Spline
0
-1
-2
-3
Spline Predito
1
2
Curva de coeficientes
Intervalos de confianza
15
20
25
30
35
40
Edad materna
88