NOTAS CLINICAS - Revista Clínica Española

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NOTAS CLINICAS
ToMO XVIH
315
NúMERO 5
,
NOTAS CLINICAS
A PROPóSITO DE UN C ASO DE DIVERTíCULO DUODENAL
J. M. R OMEO 0RBEGOZO
y
L. DE LARA
Radiólogo
Jefe de Policlín ica
Clímca Médica Universitaria.
Director: PRO!'. C. JIMÉNEZ DIAL
El diagnóstico de los divertículos duodenales se
hace, en la m ayoría de los casos, en el curso de una
exploración radiológica a. un enfermo con ｭｯｾ･ｳｴ｡＠
digestivas, cuya anam?ests, es poco o nada onentadora, puesto que los ､ｴｶ･ｲｾ｣ｵｬｯｳ＠
duode?ales presentan ordinariamente una smtomatologta vaga, que
en términos generales puede imitar a la de la úlcera, gastritis (hiperácida o aquílica), ere., por lo que
dada la gran frecuencia de estos procesos y la ･ｸｴｲｾﾭ
mada rareza de aquéllos, siempre pensanamos pnmeramente en las afecciones más habituales. Interesa
por lo tanto conocer, lo mejor posible, la ｳ ｩｾ ｴｯｭ｡ﾭ
to logía de los divertículos duodenales y ｲ･ｬｾ｣ｴ＿ｮ｡＠
con el cuadro radiológico, pues es verostmtl que
muchos divertículos no sean diagnosticados clínicamente por su pobreza sintomática, pero en los que
la investigación radiológica sistemática podría demostrarlos; a este aserto abona el hecho de que en
los exámenes necrópsicos sean mucho más frecuentes.
Los divertículos duodenales se localizan en las
porciones media y ?escendente, ｦｵｮ､｡ｾ
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en esta última. Extsten numerosas h tpotests para
explicar esta localización ; el factor embrionario,
por ser en ese segmento. donde se forman por evaginación las grandes glándulas digestivas (BARIÉTY) , a islotes pancreáticos distópicos (N AUWERCK,
HOLZWEISSIG) , al déficit muscular en la inserción
del mesenterio (HANSEMANN), etc. No es probable
que los divertículos se formen a expensas de una
fa lta del tejido muscular, puesto que no es infrecuente observar un p eristaltismo evidente, aunque
no hay más remedio que ad mitir la atrofia muscu lar de la pared diverticular provocada por la retención persistente y la infección.
D esde el punto de vista radiológico el di agnósti co de los divertículos duodenales n o presenta generalmente grandes dificultades. Es ya clásica la descripción de BERG de la sombra diverticular en tres
estratos: capa inferior de substancia opaca, capa
intermedia y burbuja gaseosa superior. Esta disposición no se presenta siempre y no es imp rescindible
para el diagnóstico. Gene ralmente aparecen como
una sombra redondeada u oval. de contorno liso y
que presenta una comunicación más o menos amplia con la luz duodenal. Cuando el pedículo es lo
ｳｵｾ｣
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ｭ ･ ｮｴ ･＠ grande p uede demostrarse en él la
extstencia de pliegues longitudinales (" raíles de la
mucosa" , ALBRECHT). Otro de los aspectos que
interesa estudiar radiológicamente es el grado de la
buen
retención diverticular; en los divertículos ｣ｯｾ＠
peristaltismo el vaciamiento puede consegUirse en
poco tiempo, pero hay o tros casos en los que transcurren horas e incluso días y el contraste permanece
todavía en la cavidad; es lógico pens:u que en condiciones naturales los a limentos allí acumulados
más o menos tiempo experimenten un proceso de
fer mentación o putrefacción que conducirán a la
inflamación y tumefacción de la mucosa, que afectando al pedículo y obturando o disminuyendo su
luz, dificulte aún más la evacuación y quede cerrado
un círculo vicioso; en est as condiciones, una exploración radiológica puede no llegar al diagnóstico
porque al estar obstruído el pedículo, el ､ｩｶ･ｾｴ￭
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no se visualiza por no poder penetrar la paptlla de
contraste.
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo fundamentalmente con las bolsas diverticulares consecutivas a la retracción motivada por un ulcus duodenal; la diferenciación no es difícil generalmente,
pues éstas asientan ordinariamente en la porción oral
de D 1 o en el bulbo y generalmente se acompañan
.
de los signos típicos del nicho ulceroso o sus eqUlvalentes, su comunicación con la luz duodenal es
más amplia y no presentan los pliegues longitudinales; cuando se trata de cánceres del páncreas o
de la vesícula biliar en comun icación con el duodeno, tampoco existen dificultades para el diagnóstico
diferencial. pues en estos casos el proceso no es tan
estrictamente localizado y siempre existen simultáneamente alteraciones más difusas en el duodeno.
Como ejemplo de divertículo duodenal queremos
presentar el siguiente caso, que si bien radiológicamente es completamente típico, sin embargo, su sintom atología es extremadam ente curiosa:
M' P . D. R., de 39 años, casada. natural de Matapozuelo
(Valladolid). Estando previamente bien, hace t res años. empezó a notar grandes mareos, se le nublaba la vista y tenía
sensación de que se movían los objetos en su derredor, con
angustia, que le obligaban a tumbarse en la cama ; estas
molestias se hacía n muy in tensas después de comer, acompañándose de sofocos a la cara, somnolencia y sudor f río.
También desde esa fecha nota que a temporadas se le p resenta d urante ro a r 5 días un dolor bastante intenso localizado en epigastrio, fijo, que le dura de dos a tres horas,
que no guarda relación con las comidas y que no se alivia
con la ingestión de alimentos ni con alcalinos.
Por lo que respecta a los síntomas po r parte de cada
órgano y aparato refiere que tiene buen apetito, le cae bien
lo q ue come, es estreñida. Ligera disnea de esfu erzo. Urinario. normal ; nícturia 1-2 veces. Menarquia a los 14 años;
menstruaciones de tipo 3/28, con épocas de amenorrea.
Antecedentes familiares.- Padre muerto de pulmonía. Madre muerta de angina de pecho. Dos hermanos. uno padece
del estómago. Marido sano. Cuatro hijos sanos; un aborto
de cinco meses antes de te ner el primer hijo.
Antecedentes particulares.- No recuerda enfermedades de
la infancia. Vómitos biliosos. Infección puerperal. Durante
los embarazos tiene numerosos vómitos e hinchazón de las
piernas.
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REVISTA CLINICA ESPA!VOLA
1.
Exploración.- Enferma de hábi to astémco con ligera paltdez de piel y mucosas. Boca sucia, en la que faltan piezJs.
1 aringe enrojecida, con algo de moco. Reflejos pupilares nor .nales a la luz y perezosos a la acomodación.
No existe nada patológico en la exploración del aparato
respiratorio. En el corazón, tonos puros. 75 pulsaciones al
minuto. presiones arteriales, 13 /7.
En el abdomen no existe anormalidad, salvo lige ro dolor
a la palpación en epigastrio y en todo el trayecto del colon.
•
en dos zonas: una inferior más opaca y otra superior menos densa, en la cual se ven claramente los
pliegues de la mucosa. Com o su situación y sus caracteres radiológicos son completamente típicos no
hay ninguna duda en clasificarlo como divertículo
verdadero o congénito.
Pero el objeto de la publicación de este caso no
es solamente el presentar un ejemplo de un proceso
muy infrecuente sino también el hacer algunos comentarios sobre la sintomatología que acusaba la
enferma. :Bsta venía quejándose de unas molestias
desde hacía unos tres años, pero como hemos llegado a la conclusión de que se trata de un divcrrícu
lo congénito, es preciso reconocer que a lgo ha ocurrido para que el divertículo haya comenzado a dar
síntomas. Un factor p od rí a se r simplem ente el que
con el transcurso de los años un divertículo puede
l l progresivamente aumentando de tamaño por un
mecanismo de pulsión y cuand o ya adquiere un
tamaño lo suficientemente grande puede prescntars,
LOdo el cortejo sintomático correspondiente a la re
tención. Pero también es posible que el di\'ertículo
sea grande desde el principio, pero cuya musculatu
ra persiste en funcionamiento hasta que llega ur
momento en que se agota, se retienen los alunenm
y se co nstituye una infección diverticular. la divrr
Fig. 1
llemattes, 4 .ooo,ooo. hemoglobina, 8 3 por 1o o; V. G ..
1.0 3. Velocidad de sedimentación : 1. • h -5; 2.'' h. - 1 5· Ín dice, 6 .25. Leucocitos, s.6so: neutróftlos. 57 (7 en cayado);
cosinófil os. 2; basófilos, O; linfocitos, 3 9 ; monocitos. 2.
1Teces formadas. blandas, adherentes, con escaso moco mez
,lado en su interior y algún grumito en su superficie, color
marrón , reacción ácida. En el examen microscópico, fibra s
musculares en diferentes fases de digestión, p redominando !Js
b1en digeridas; algún grano de almidón: bastantes gotas de
¡;rasa neutra. Se ha visto algún quiste de ameba coli. La
reacción de Schm idt es normal y la reacción de Adler positiva
de
+++.
Orina de aspecto ligeramente opalino. de densidad 1.027.
reacción ácida, sin elementos anormal es.
En el j ugo gástrico (sondaje fraccionado con histamina )
no se obtiene acidez clorhídrica libre en ni nguna de las ex
tracciones: la acidez total es baja (10, 13 . 14. 11 . 10 c. c.)
la cantidad total de jugo es ｡ｰｲｯｸｩ
ｭ ｡､ｭ･ｮｴｾ＠
normal (40 6o
so. 30. 30 e c.).
En el examen radiológico no se encuen tra nada patológico
en el estómago E l bulbo duodenal es g rande. pero no exis e
ninguna ot ra anormalidad. En D, se visualiza un gran divertículo, con retención diverticular (fig . 1) ; el resto del arco
duodenal es totalmente normal. En la exploración de los
otros segmentos del tracto digestivo, n o permite descubrir
nada anormal en el esófago e intestino del gado: en el col o n
(a las 13 horas de la ingestión de la papilla) existe una
ptosis general con hiperton ía distal. pero nada orgán ico que
señalar .
Como puede verse en las radi ogra fías (figu ras r y 2) . se trata de un gran divertículo, del ta maño de una ciruela, en el cual puede verse perfectamente la comunicación con la luz duo denal y los
"raíles de la mucosa", estand o distribuíd a la papilb
Fig. 2
ticulitis. Sea de una u otra forma , es evidente que
nuestra enfe rma tiene retención dive rticular Y es
muy probable que sobre la base de una infec;ión
diverticular crónica, se establezcan brotes mas ,0
menos agudos de vez en cuando, que no hay mal
remedio que ponerlos en relación con los dolores
en el epigastrio q ue ex perimen ta la enferma a temporadas; la existencia de infecció n divertícular nos
parece se confirma de manera indudable al ･ ｮ｣ ｯｾﾭ
trarn os un a rea cción de Adler marcar!amente pos•ti va. realizada previo régimen de prueba.
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NOTAS CLINICAS
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5
Pero aparte de estos dolores a temporadas, la
la enferma presenta una sintomatología que no deja
de llamarnos la atención. Se trata de mJreos, se
le nubla la vista y sensación de que todo le da
\'uelti!S, molestias que se acentúan después de las
comidas acompañándose de sofocos en la cara. somnolencia y sudor frío. N osotros no vacilamos en
diagnosticar estos trastornos como similares al cua dro descrito por PORGES como shock del intestino
delgado o vértigo yeyunal. La explicación de este
complejo sintomático no es todavía segura, aunque
se pretende que la llegada brusca de la papilla alimenticia a las últimas porciones del duodeno y
primeras del yeyuno constituya el punto de partida
de reflejos vasculares que pueden ser de dos tipos ;
si la excitación mesen térica provoca una hiperemia
en el territo rio esplácnico, se conduce a un déficit
en la irrigación cerebral, con hipotensión y tenden
cia al desm ayo o bien puede originar el fenómeno
contrario, caracterizado por congestión ce fálica.
somnolencia y sudores. No se trata en realidad de
cuadros tan recortados, pues no es nro encontra r
síntomas correspondientes a ambos tipos y un
buen ejemplo en este sentido es el caso que nos
ocupa. Como se ha tratado de explicar el vértigo
yeyunal por la brusca llegada de los alimentos a
este segmento intestinal. est a explÍC1ción no nos
sirve para nuestro caso. Lo más probable, a nuestro
en tender. es que sea la replección postprandial del
divertículo lo que origine por irritación mesentérica
el punto de partida de dichos reflejos vegetativos :
de esta forma, se justificaría bien el que sus molestias fueran mucho más intensas después de comer.
pero como al mismo tiempo existe retención diver ticular, esto nos explica que las molP.stias no sean
exclusivamente postprandiales sino más bien constantes y, como ya indicamos más arriba, los brotes
de la infección diverticular ocasionarían la asocia ció n al cuadro sintomático de dolores ;¡ temporadas.
RESUMEN
Se presenta un caso de divertículo congemto de
duodeno, con una sintomatología peculiar, superponible al vértigo yeyunal. con síntomas evidentes
de infección diverticular.
POLICITE MIA Y RESECCióN GÁSTR ICA <*l
E. OOMÍNGUEZ y R ODIÑO
(Sevilla )
ｌｾ＠
teoría de CASTLE h a sido fecunda en sugerenctas. No sólo ha servido para encontrar una
explicación p lausible a la anemia perniciosa - hoy
aceptada por todo el mundo , - si no que por con (*) Comunicación presentada a la IV Reunión de las Jornada s Me'd'1cas E spanolas
.
. .:elebrada en Sevilla
del )O de abril
a1 4 de mayo de 1945 .
tragolpe también se ha utilizado para explicar estados patológicos de sig no opuesto. Y así vemos
cómo en estos últimos tiempos al hablar de la gé
nesis de la policitemia se la pretende presentar como
la antítesis de la anemia perniciosa. Esta sería una
enfermedad por defecto de principio antipernicioso
y la otra por un exceso en la producción del prin cipio hemopoyético (HITZEMBERGER. MORRIS, B ARATH y F ÜLOP. WILKINSON . etc. ). Se podría, por
tanto, hablar de una poliglobulia gastrógena en
el sentido de Singer, lo que representaría el polo
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opuesto de las anemias agástricas. Esta teoría gastrógena de la policitemia no deja de ser ingeniosa.
Algunas observaciones parecían confirmar esta hipótesis, hasta el extremo de sacar conclusiones de
índole terapéutica, viendo en la gastrectomía el po sible remedio causal de la policitemia. Sin embargo.
hasta ahora no hay nada seguro y en la actualidad
permanece en el misterio el origen de la policitemia.
Desde hace tiempo nos venimos ocupando del
estudio de las repercusiones que puedan tener sobre
la sangre las operaciones mutilantes del estómago.
lnfluídos por la teoría de CASTLE desde hace años
andamos buscando síndromes anémicos que, en la
mayoría de los casos, no hemos encontrado. Ya en
otras publicaciones hemos comunicado casos que se
pueden considerar como poliglobulias después de
la resección. Pero el caso que vamos a comunicar
hoy tiene el interés de haber asistido al desarrollo
de una policitemia tras resección gástrica, en un
antiguo ulceroso duodenal.
.se trata de un ｨ ｾ ｭ｢ｲ
･＠ de 44 años que observamos por
pnmera vez en nov1embre de 1940 . H abía sido un gran
bebedo r ｾ＠ gran fumador. R efena una historia de 14 años de
gastro?at1a: ｾｯｬｲ＠
_a temp<>radas. agrios y ardores, y hacía
dos a nos hab1a temdo una fuerte hem atemesis. No tenía vómitos. últimamente llevaba un per íodo de tres m eses con
dolo r tardío q ue se calmaba con los alcalinos y los ｡ｬｩｭ･ｮｴｯｾＮ＠
tampoco en esta ocasión había tenido vómitos. Pesaba 75 kilogramos. con una talla de 1,69 m. No hab ía aumen to ､ｾ＠
ba7o ni ｾＭ･＠
h igad?. Un segundo tono aórtico algo metálico y
ｵｮ ｡Ｎｊ＿ｾ･ｳＱｯ
ｮ＠ artenal de 14 / 9· E l color de la p iel no llamó la
｡ｴ･ｮ｣
ｾｯｮ＠
en absoluto. El resto de la exploración directa fue
ｾ｣ｧ｡Ｎ
ｴＱｶｯ
Ｎ＠ En ｡ｹｵｮｾ＠
.en u n.a ocasión se ext rajeron 25 c. c. de
liqUido claro sm b ths y s1n sangre, con CI H libre. 2 , 1 9· y
｡ｾ､･ｺ＠
total. ｾＭＲＮ＠
En otra ocasión. poco antes de la interven
c1on . un qu1m1smo fraccionado con alcohol dió la adjunt.l
g ráfi ca (fi g. 1).
A_ rayos
Estómago grande ｾｩ ｮ＠ que se aprecie nada de
part1cular en el. bulbo duodenal. genu superius y duod,no
X: