tratamiento

Sepsis de Origen Abdominal:
Dificultades en el Diagnóstico y
Cuándo iniciar y cuándo retirar el TAF
Márcio Borges Sá
Unidad Multidisciplinar de Sepsis
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Son Llàtzer.
Palma de Mallorca, España.
Segovia, 11 de marzo del 2016.
La inteligencia consiste no
sólo en el conocimiento, sino
también en la destreza de
aplicar los conocimientos en
la práctica.
Aristóteles.filósofo griego.
Manejo Integral Sepsis
Multidisciplinary Sepsis Unit (2012)
UPDATE-SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03/2007 .
AGENDA
- Problemas Diagnósticos
- Tratamiento AF
•Empírico (TAFE)
•Desescalada AF (DAF)
CÓDIGO SEPSIS
PERITONITIS CANDIDIÁSICA
AISLAMIENTOS INFECCCION INTRA-ABDOMINAL
HOSPITAL SON LLATZER 2013-2014
EPIC II ( 8-Mayo-2007-1265 UCI ) n: 1289 aisl
ESPECIE
INCIDENCIA (%)
GRAM NEGATIVOS INFECCION
48%
(n)
E.Coli
16,3%
Enterococcus
101
E.coli
Klebsiella
78 6,5%
50 6%
Pseudomonas
Candida
Enterobacter
6,6%
Streptococcus
Proteus
21,2
16,4
11,5
52 3,6%
GRAM POSITIVOS 23 28,4%
Bacteroides
10,8
Enterococcus
Klebsiella
31 13,3%
6,5
Streptococcus
Pseudomonas
28 3,9%
5,9
S.aureus oxa-R
Enterobacter
19 2,6%
3,9
ANEROBIOS
Lactobacillus
Clostridium
16
Clostridium
10
Citrobacter
8
Proteus
7
Bacteroides
Candidas
11,3%
7,3%
2,2%
12,1%
6,7
3,4
2,1
1,6
1,5
Elevada incidencia Candidemia. 0,92/1000 ingresos
Mortalidad cruda elevada. Asociada 40%
35-50% UCI. Reducción en los últimos años (Aumento MI con aumento mortalidad)
Aumento de especies No Albicans, especialmente C Parapsilosis y Glabrata
Epidemiología variable
Reducción global de la sensibilidad a Azoles
Mortalidad asociada al tipo de Candida
Determinar mortalidad atribuible
Conocer epidemiología local
Establecer factores de riesgo para Candida no Albicans: azoles, cirugía, edad
Establecer factores para el tipo de infección fúngica: neoplasias, antibióticos, neutropenia
Mortalidad dependiente de factores asociados del paciente?
Mortalidad asociada al tipo de Candida. Aparición de nuevos géneros
Incidencia de otras infecciones: Aspergilosis, Mucorales
¿?
Guery. Intensive Care Med, 2008
ICE Study
• 271 pacientes:
– 83 (30.6%) Candida spp.
– Mortalidad: 41% vs 51%
Diagnóstico
TRATAMIENTO
Sepsis
Fiebre
ATB previo
Cultivos negativos
Factores riesgo
Marcadores
¿?
Factores riesgo
Radio-Quimioterapia
TCRR
Corticoides
NPT
Inmunosupresores
Malnutrición
Antiobióticos
Estancia prolongada UCI
CVC
Cirugía
Comorbilidades
APACHE
Ventilación Mecánica
Sepsis
COLONIZACIÓN
COLONIZACIÓN
vs
INFECCIÓN
¿?
Justificación
Falta de signos y síntomas clínicos de EFI
Presentación insidiosa y alta mortalidad
Diferenciación entre infección vs colonización
Diagnóstico temprano mejor pronóstico
Tratamiento adecuado mejor pronóstico
Retraso en inicio del tratamiento peor pronóstico
BIOMARCADORES
Marcadores inflamatorios
PCT, PCReactiva
Componentes pared celular
1,3-β-D-Glucano
Manano, Ac antimanano
Ac antimicelio (CAGTA)
Detección DNA
PCR
Update Biomarcadores. Opinión de expertos
Combinación de biomarcadores será util
Utilización junto a marcadores clínicos
Ayuda a la utilización racional de antifúngicos:
Suspensión tratamiento establecido
Modificación tratamiento empírico
Establecer tratamiento anticipado
Ostrosky-Zeichner L. Am J Med 2012;125:s14
Pontón J. Rev Iberoam Micol 2009; 26:8
Quindós G. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011;
Pemán J, Zaragoza R. Mycoses 2009;53:424
Sólo utilización en investigación de momento. Eggimann P. Ann Int Care 2011;1:37
ECIL: use of biological markers for diagnosis of invasive fungal disease in Leukemic patients and HSCT recipients.
Bone Marrow Transpl 2012;47:846. Evidencia
escasa para su uso, no utilidad clínica demostrada
European expert opinion on the management of invasive candidiasi in adults. Clin Microbiol Inf 2011;17:1 .
Incidencia de candidemia baja para utilización sistemas tan caros.
Intensive Care Med 2014;40:1429
• Evaluar la influencia de los SNPs en la susceptibilidad
para Colonización (CC) e Infección Intra-abdominal
Candidiásica (IAC) en pts quirúrgicos (Qx).
• Estudio prospectivo en 2 UCIs Qx con 89 pts de alto
riesgo para CC / IAC.
• 18 SNP en 16 genes fueron analizados
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
-La influencia SNPs en genes claves inmunes en la
susceptibilidad de CC o IAC en pts Qx de alto-riesgo.
-Y los SNPs asociados con CC diferían de los IAC!
-Puede ser secundario al N de pts, pero también a
posibles diferencias entre la interacción huésped patógeno con presentaciones clínicas distintas.
-Aunque la CC es un FR para IAC, solamente pocos
la desarrollan, por lo que sugiere que entre ambas
pueden tener vías patogenicas distintas.
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
DIAGNÓSTICO PC
1. IAB postoperatoria de foco gastroduodenal
2. Tinción de Gram positiva para hongos
SI
NO
3. Candida score ≥3 puntos
Cirugía
Nutrición parenteral
Colonización multifocal
Sepsis grave
1
1
1
2
SI
SHOCK SEPTICO ó
PACIENTE EN LA UCI
NO
SIN TRATAMIENTO
ANTIFÚNGICO
NO
FLUCONAZOL
SI
CANDINAS
Guirao X et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):151-172
¿Implica el aislamiento de una levadura en una muestra intraabdominal la
necesidad de tratamiento antifúngico?
Aislamiento de Candida
spp. intraabdominal
Muestra quirúrgica o por punción
(líquido peritoneal, vesícula biliar,
vía biliar, tejido pancreático)
Tratamiento antifúngico
•Clínica sepsis grave
•Peritonitis Nosocomial
Drenaje
quirúrgico
Si
CAGTA + y/o
Candida score ≥ 3
y/o PCR +
NO tratamiento
antifúngico
Borges M, Med Intensiva. 2007
Zaragoza R, Revista Iberoamericana Micología 2008
No
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO
Tratamiento adecuado rápido mejor pronóstico
Tratamiento precoz mejor pronóstico
Tipo de tratamiento influye en pronóstico. Equinocandinas.
Utilización de antifúngico según sensibilidad
Desescalada terapéutica buena opción
Equinocandinas siempre?
Necesidad de conocer sensibilidad para desescalar ?
Cambio de antifúngicos no bien definido (Candida sensible a fluconazol, cultivos -…)
Niveles antifúngicos (voriconazol), Duración tratamiento
Infecciones específicas: endocarditis, endoftalmitis, peritonitis tracto digestivo alto
Retirada CVC, biofilm (neutropénicos, antifungal-lock…)
Infecciones en situaciones especiales: hepatopatía, obesidad, insuficiencia renal, Tx
¿?
IC and EAF
1. Initiate EAT (< 1 hour)
2. Initiate broad spectrum
3. Local epidemiology
4. Optimizate antifungal therapy
- PK/PD knowledge
5. Monotherapy vs Combinate
6. De-escalation
7. Duration
8. Interactions and Side-Efects
SEPSIS MANAGEMENT
Haemodinamic
Respiratory
Renal
Haematologic
Abdominal-Hepatic
Neurological
Focus control
90 pacientes
Retraso tratamiento
antifúngico (> 24h): 95%
80 (89%) tratamiento
inapropiado
Dosis inadecuada: 26%
Tratamiento
inapropiado
Tratamiento
apropiado
Valor de P
Mortalidad hospitalaria (%)
28,8
0
0.059
Estancia hospitalaria postcandidemia (días)
18,4 ± 17,0
10,7 ± 9,4
0,062
66.584 ± 49.120
33.526 ± 27.444
0,006
Costes totales ($)
Modelo lineal
• Exceso de estancia atribuible = 7,7 días (IC 95% 0,6-1,35)
generalizado, ajustado
• Costes totales atribuibles = 13.398 $ (IC 95% 1.060 $ - 26.736 $)
para factores de confusión
PK/PD ANTIFUNGALS IN ICU
M Borges, Mycosis, 2010.
Farmacocinética
anidulafungina
caspofungina
micafungina
Cmax (mg/L)
7,2 (200 mg inicial
seguido de 100 mg)
9,9 (70mg inicial
seguido de 50 mg)
10,1 (100 mg/día)
16,4 (150 mg/día)
AUC (mg.h/L)
110,3
57,8
115 (100 mg/día)
167 (150 mg/día)
Depuración (L/h)
1
0,72
1
T1/2 (h)
26,5
9-11
15-17
Tss(días)
1
14
4
Vdee (L)
30-50
ND
24
UPP (%)
99
97
>99
Metabolismo
Depuración química
no enzimática lenta a
péptido de anillo
abierto (no activo)
Hepático, hidrólisis y nacetilación.
Degradación química a
péptido de anillo abierto
Hepático, vía
anisulfatasa y C-Ometiltransferasa e
hidroxilación vía CYP3A
Excreción
Fecal 30% (<10%
inalterada)
Urinaria < 1%
Fecal 35%, urinaria 45%
(1,4% inalterada)
Fecal 71%
Crit Care Med 2014;42:1423
Tratamiento antifúngico precoz+retirada cvc
Puig-Asencio, CANDIPOP, Crit Care Med, 2014
Puig-Asencio, CANDIPOP, Crit Care Med, 2014
Guery. ICM.2008
NEW
• 2009
• 2016
DESESCALADA
NEW
• 2009
• 2016
NEW
2/3 Candidemias UCI
NEW
2/3 Candidemias UCI
NEW
Equinocandina
Consenso Español 2009
•
•
•
•
•
•
Sección de Infección Quirúrgica. AEC
Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ)
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC)
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Grupo de Trabajo de Infecciones Perioperatorias Sociedad
Española de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor (GTIPOSEDAR)
Asesores independientes: enfermedades infecciosas
Efecto fungicida rápido
Efecto en biofilm
Equinocandinas
Efectividad R azoles
Efecto anticitokinas
No variabilidad
Pocas interacciones
Dosis fijas son efectivas?
Eficaces en infecciones profundas?
Son igualmente eficaces en todas las infecciones? Parapsilosis, Glabrata
Hay que ajustarlas al peso?
Otros factores que afecten su administración: hipoproteinemia, hepatopatía, insuf renal…
Desarrollo de resistencias
¿?
AGENDA
- Problemas Diagnósticos: SI
- Tratamiento AF
•Empírico (TAFE): CRUCIAL
•Desescalada AF (DAF):
SI, pero….
CÓDIGO SEPSIS
Moses said: " The Law is everything."
Jesus said: "Love is everything."
Marx said: "Money is everything."
Freud said: "Sex is everything."
Einstein said: "Everything is relative."
MUCHAS GRACIAS