el modelo asistencial en atención primaria

INTRODUCCION
Los resultados de dos estudios realizados en la Comarca Gipuzkoa OesteMendebalde en 2009, pusieron de manifiesto que los profesionales no estaban
del todo satisfechos con el modo en que algunas tareas se están realizando en la
actualidad, o al menos se cuestionaban "quién debe hacer qué" en un Centro de
Salud o "quién está cualificado para prestar determinado servicio al paciente", es
decir se cuestionaban, de alguna manera “el modelo asistencial en Atención
Primaria (AP)”.Las enfermeras manifestaban sentirse infrautilizadas y, en
proporciones no despreciables, estaban de acuerdo en que deberían encargarse
de la realización de determinadas tareas que actualmente realizan los médicos,
que van desde la atención telefónica sobre aclaraciones y dudas clínicas, hasta el
triaje o la atención de los pacientes con síntomas menores y autolimitado, entre
otras. La revisión bibliográfica ha ido dirigida, sobre todo, a revisar el papel de
la enfermería en AP. Esta revisión sobre el papel de la enfermera en AP nos ha
brindado la oportunidad de analizar planes tan interesantes y cercanos como el
Plan de Mejora de la Atención Primaria en Navarra. La implantación paulatina
del mismo en las Unidades de Atención Primaria de Navarra y liderada desde la
misma Dirección General, está dando como resultado un modelo de AP de
respuesta múltiple, en contraposición al que prevalece en la mayoría de los
sistemas de salud, de respuesta única, donde la mayor parte de la demanda va a
parar a la consulta del médico, en muchos casos de manera poco justificada. Este
modelo ha trabajado de forma exhaustiva, entre otras cosas, en la definición y
ampliación de la cartera de servicios de enfermería y en su progresiva
implantación en los Centros. Una revisión de la Cochrane “Sustitución de
médicos por enfermeras en la atención primaria” concluye que en los estudios
revisados, no se observan diferencias significativas de los resultados en salud
entre los pacientes atendidos por médicos y los atendidos por enfermeras.
También concluye que sí se observa una mayor satisfacción en relación a la
información recibida entre los pacientes atendidos por las enfermeras. No
obstante recomienda realizar más estudios con un buen diseño, dado que los
revisados no eran de alta calidad. Roberto Nuño, en su artículo “Atención
innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”, propone, entre
otras estrategias, ampliar, elevar o reconvertir el papel de la enfermera en AP,
dirigido sobre todo a la atención del paciente crónico. Por último, Fabrellas, en
su artículo publicado en el Journal of advanced nursing el agosto pasado “Nurse
management of 'same day' consultation for patients with minor illnesses: results
of an extended programme in primary care in Catalonia”, concluye que un
programa diseñado para la atención a pacientes con procesos leves por parte de
enfermería, muestra una alta capacidad de resolución de dichos procesos y una
baja tasa de reatenciones en consulta. El estudio muestra los resultados
obtenidos a lo largo de un año de implantación de un programa, donde
enfermeras de Atención Primaria atienden a pacientes que presentan procesos
banales, realizan una valoración y sólo los derivan al médico o al pediatra
cuando cumplen determinados criterios de derivación, previamente establecidos
o presentan algún signo de alarma. Durante el período de estudio las enfermeras
atendieron a cerca de 680.000 pacientes, resolvieron de manera autónoma el 68
% de los casos presentados en adultos y el 75% de los de pediatría. La tasa de
reatenciones por el mismo motivo fue del 4%.
OBJETIVOS
Desarrollar un nuevo modelo organizativo del proceso asistencial, que dé
respuesta a las necesidades sanitarias del paciente, favorezca el desarrollo de los
profesionales y orientado a la obtención de los mejores resultados en salud, la
satisfacción de pacientes y profesionales, todo ello de manera sostenible. Los
objetivos específicos fueron: Orientar la organización al paciente Garantizar la
calidad técnica Garantizar el desarrollo sostenible, procurar la eficiencia Mejorar
la satisfacción y promover el desarrollo profesional de todos los profesionales
MATERIAL Y METODOS
Para abordar este proyecto, se ha seleccionado como más apropiado, el marco, la
estructura que en nuestro proyecto llamamos Modelo para el Diseño y la
Evaluación de Intervenciones Complejas, elaborado por Campbell et als. del
Medical Research Council (MRC) y publicado en 2000 por el BMJ, Framework
for design and evaluation of complex interventions to improve health.
Fase 0, preclínica o teórica, la descrita en el apartado de Justificación.
Fase I, de modelado. Se utilizan técnicas de consenso grupales para que sean los
propios agentes de la intervención los que detecten las necesidades de cambio y
propongan las posibles soluciones para mejorar el manejo de los pacientes. En
esta fase las actividades más relevantes han sido las que se describen a
continuación: o Creación de equipo de trabajo multidisciplinar, incluyendo
personal médico, de enfermería y administrativo o Revisión del modelo actual
de actuación de respuesta única y propuesta del paso a un modelo de respuesta
múltiple, donde cada profesional pueda desarrollar tareas autónomas
o Definición de las características del nuevo modelo:
• Gestión de la demanda
• Definición de la cartera de servicios del personal administrativo,
de enfermería y médico
• Trabajo en equipo interdisciplinar
• Gestión de procesos.
o Definición y desarrollo de los nuevos procesos:
• Triaje de urgencias e indemorables
• Atención no medicalizadora de procesos agudos autolimitados y
de las “no enfermedades”
• Automedicación responsable y botiquín casero racional
• Información telefónica sobre resultados de ppcc
• Promoción del autocuidado y racionalización del control del
paciente crónico. Seguimiento telefónico programado del crónico
domiciliario
• Racionalización de las actividades de prevención y promoción
de la salud (p.e. revisión de niño sano)
• Gestión del paciente hiperfrecuentador
• Atención enfermera personalizada y accesible
• Educación para la salud a través de actividades grupales y
comunitarias
o Definición de la estrategia de implantación a través de los siguientes 10
pasos:
1. Revisar cartera de servicios de la UAP
2. Revisar y simplificar los procesos existentes
3. Diseñar los nuevos procesos y circuitos. Establecer indicadores
para su medición y objetivos de calidad
4. Elaborar protocolos de autocuidados (procesos leves
autolimitados), en el adulto
5. Elaborar protocolos de autocuidados en el niño
6. Revisar el protocolo de atención al niño sano
7. Buscar, diseñar herramientas facilitadoras (protocolos,
formularios, lanzaderas, etc.)
8. Definir calendario de implantación y recursos necesarios
9. Organizar la formación necesaria: Trabajo en equipo, gestión
de conflictos, formación en los procesos leves autolimitados y
triaje del AAC.
10. Organizar plan de comunicación a la UAP y a la población
Fase II, pilotaje y evaluación exploratoria. El proyecto se ha pilotado en la UAP
de Torrekua, para lo cual se ha contado con la colaboración de un enfermero de
refuerzo.
Fase III, de implantación: Una vez evaluada la fase de pilotaje y si los resultados
son positivos, como lo han sido en el pilotaje inicial, se procederá a la
implantación en el resto de centros de la Comarca, comenzando por las que han
participado en la fase de modelado: Oñate, Zumarraga, Billabona, Tolosa,
Andoain, Lazkao y Ordizia a lo largo de 2011. Para la fase de implantación se
siguen los siguientes pasos:
• Información del proyecto a la UAP y a la población
• Formación en trabajo en equipo y gestión de conflictos
• Formación al personal administrativo de gestión de la demanda y
algoritmo de entrevista
• Formación al personal de enfermería en resolución de procesos leves
autolimitados protocolizados
• Inicio con la gestión de la demanda procesos leves autolimitados en 1
cupo médico
• Extensión al resto de cupos de medicina general
• Extensión de la gestión de la demanda y procesos leves autolimitados
en pediatría
RESULTADOS
Resultados Fase I, de modelado.
1. Gestión de la demanda y Atención a pacientes con Procesos Leves
Autolimitados (PLAs): En este momento ya están elaborados protocolos
de actuación para 10 Procesos leves autolimitados. Esta es sin duda una
de las mayores novedades que presenta este modelo, la atención, por
parte del personal de enfermería a pacientes con procesos agudos. Para
este proyecto se han elaborado diez protocolos para la atención de estos
pacientes:
• Gripe
• Procesos respiratorios de vías altas
• Dolor de garganta
• Diarreas y vómitos
• Anticoncepción postcoital
• Extracción de tapón de cerumen
• Dolor dental
• Infecciones del tracto urinario en la mujer
• Quemaduras
• Sutura de heridas
La documentación de cada uno de los protocolos consta de un documento
donde se especifica la actuación de enfermería, estructurado de la
siguiente forma:
• Flujograma del procedimiento a seguir
• Motivo de consulta
• Anamnesis y exploración, si procede
• Verificación de signos de alarma y/o criterios de derivación al
médico de familia o al pediatra
• Actuación de enfermería y codificación CIE
• Recomendaciones para el autocuidado
Todos los protocolos, así como las recomendaciones para el autocuidado
han sido elaborados a la luz de la evidencia existente, por personal
experto de la Comarca y revisados por miembros del Consejo Técnico.
Se han elaborado formularios y lanzaderas en Osabide que sirven de
soporte y de registro de estos protocolos. En la fase actual del proyecto
en que se están pilotando estas actuaciones, hemos definido una serie de
indicadores dirigidos a medir la capacidad de resolución de la enfermería,
el porcentaje de pacientes que son derivados al médico de familia, la tasa
de reatenciones en el Centro y en otros dispositivos como PACs o
Servicios de Urgencias Hospitalarios. Las mediciones realizadas hasta el
momento dan como resultado una capacidad de resolución por parte de
enfermería cercana al 70%, tanto en adultos como en pediatría, con una
tasa de reatenciones inferior al 5%. Analizadas las causas de dichas
reatenciones se ha comprobado que la mayoría de ellas son debidas a
necesidades administrativas, como ITs, justificantes, etc. En las sucesivas
mediciones se pretende registrar el motivo de la reatención, incluyendo
exclusivamente en este indicador los pacientes cuyo motivo de reatención
sea la persistencia del problema de salud o su complicación.
2. Diseño de herramientas facilitadoras. se ha elaborado un google site
donde, a medida que se van elaborando, consensuando y aprobando los
protocolos y otros documentos de interés se van publicando, de manera
que la documentación esté en todo momento actualizada:
https://sites.google.com/site/eginkizunberriak/.
3. Educación para la salud a través de actividades grupales y
comunitarias. Se han diseñado y dos actividades grupales dirigidas a
reducir el riesgo cardiovascular en la población estratificada de riesgo
medio:
• Pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2, con edades
comprendidas entre 50 y 64 años sólo en tratamiento con ADOs
• Pacientes diagnosticados de HTA con edades comprendidas
entre 60 y 74 años.
CONCLUSIONES
La atención de procesos leves autolimitados, por parte de las enfermeras y la
educación sanitaria que ello comporta, fomenta el aprendizaje de autocuidados
en los ciudadanos y un mejor uso de los servicios sanitarios. Una adecuada
gestión de la demanda, atendiendo a los pacientes en el tiempo y por el
profesional más adecuado a la necesidad contribuye a lograr un sistema más
eficaz y eficiente y mejora la satisfacción de profesionales y usuarios. El factor
crítico de éxito radica en que han sido los propios agentes del cambio los que
han diseñado y han elaborado las estrategias, los protocolos, procedimientos y
todo lo que va a contribuir a la transformación del sistema.
PERSONA DE CONTACTO
Amaia Hernando Uzkudun