Adhesión a débito automático

de CAECPla. Personería Juridica I.G.J. 000289/97
Buenos Aires, …….. de …………………….. de 2015
Ref.: Adhesión débito automático de cuotas
Señores UCABA
De mi consideración:
El que suscribe ……………………………………………………… en mi carácter de
titular de la tarjeta Crédito/ débito - VISA / MASTERCARD (tachar el que no
corresponda en ambos casos) Nº ………………………………………… autorizo
por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas mensuales por
pertenecer a UCABA sean debitadas en forma directa y automática en el resumen
de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes
plazos.
De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el número de
tarjeta antes mencionado.
La presente autorización tiene validez desde la recepción de la presente por el
Establecimiento, hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para
revocarla.
Saludo a Uds. atentamente.
Firma: …………………………………………………………….
Aclaración de firma: …………………………………………….
Documento (Tipo y Nº): …………………………………………
Sede Social: Adolfo P Carranza 2167 – Tel / Fax 011-3966-7344 Ciudad de Buenos Aires
[email protected] - www.ucaba.com.ar
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CÓMO COMPLETAR LA AUTORIZACIÓN?
Rellenar la fecha (día y mes)
1) Completar con nombre y apellido la primer línea
2) Tachar la tarjeta que NO corresponde. En caso que su tarjeta sea VISA,
deberá quedar de la siguiente manera: “tarjeta VISA / MASTERCARD”
3) Detallar los 16 números de su tarjeta de crédito
4) Por último, firmar, aclarar y detallar número de documento
Una vez completa toda la información deberá escanear la planilla y enviarla por
mail a [email protected]
Si no cuenta con escáner, Ud. puede fotografiar la hoja y enviar la imagen por mail
a [email protected]
En caso que no pueda escanearla o fotografiarla, puede enviar la planilla completa
con todos los datos y firmarla en la sede durante nuestra próxima reunión.
Finalmente usted recibirá una confirmación de recepción y a partir de la próxima
cuota se le debitará de su tarjeta de crédito.
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