Pasado y presente de vómito cíclico y la migraña

Pasado y presente
del vomito cíclico y
las migrañas
Gisela Chelimsky, MD
Profesora de Pediatría
Medical College of Wisconsin
16 de Agosto 2014
Divulgaciones
• Los medicamentos están usados fuera de las
indicaciones usuales
• Ninguna información financiera para declarar
excepto subsidio de NIH a través de R01DK083538 y AHW
Objetivos
• Entender la definición del síndrome de vomito
cíclico y cuando evaluar al paciente
• Describir las posibles causas del SVC
• Entender los tratamientos habitualmente
utilizados en las diferentes fases de la
enfermedad
Definición de síndrome de vómito
cíclico
Repetidos episodios de vómitos estereotipados
que se acompañan de náuseas debilitante y / o
fuertes dolores de cabeza con retorno a la línea
de base entre los episodios
Modified from Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
NASPGHAN Declaración de Consenso:
• 3 ataques / 6 meses ó 5 en total
• Episodios de náuseas / vómitos de duración
de 1h-10 días
• Retorno a la línea de base entre episodios
• Cada ataque similar a los demás
• Vómitos cada 15 min en el peor momento
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
¿Qué tan común es CVS?
• Prevalencia
– 1.9-2.3%
• Incidencia 3.2 per 100,000
Cullen & MacDonald Med J Aust 1963;2:167-173.
Abu Arafeh & Russell JPGN 1995;21:454-458.
Fitzpatrick & Drumm Am J Gastroenterol 2008;103:991-5
4 fases
Cortesía del Dr. B Li (modificado)
Episodios: vómitos
15-30X
Sin
síntomas
Pródromo (1.5 hrs)
24-48 ó
más hrs
Nausea, letargia,
anorexia, palidez
Intervalo de 4
semanas
Recuperación (6
hrs)
Sin síntomas
Interictal (2-4 semanas ó más)
Adv Pediatr 47:117, 2000
¿Cómo y a quién evaluamos?
CVS criteria
Labs: UGI, lytes,
BUN, Cr,
Glucose
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
Quién debe ser evaluado?
• No hay signos de alarma -> tratar empíricamente
• Síntomas GI -> AST / ALT / lipasa / US de abd
• Activadores -> ayuno o dieta alta en proteínas -> evaluación
metabólica: ácido láctico, pirúvico, carnitina, acyl-carnitina ,
AA en sangre, ácidos orgánicos en orina
• Examen neurológico anormal -> Resonancia magnética del
cerebro
• Si <2 años de edad: evaluar!!
• Si todo es negativo: tratar como CVS!
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
Qué es el SVC?
• Equivalente migraña
• Activación del eje HPA
– Aumentar CRF, ACTH, ADH, cortisol, catecolaminas
– Probablemente no dado que el vaciamiento gástrico es normal en
SVC (Hejazi et al 2010)
• Afectación del sistema nervioso autónomo
– Síndrome de taquicardia postural
– Aumento de la actividad simpática
– Función parasimpática normal en la mayoría
• Aumento de evidencia de disfunción mitocondrial
Migraña y SVC
• Episodios de aparición brusca como en la migraña
(Pareek, Fleisher, y Abell, 2007)
• Familiares con migrañas: 82% SVC vs 14% vómitos
crónicos (Venkatasubramani, Venkatesan, y Li, 2007)
• Mejoría con terapia contra la migraña en SVC; no en
pacientes con vómitos crónicos (Pareek et al., 2007)
• Desarrollo de migraña común en niños y adultos con
SVC después que los episodios de vómitos cíclicos
cesan (Li et al., 1999)
• Cambios del electroencefalograma similares en SVC y
la migraña (Dignan et al., 2001)
Tonore . J Am Assoc Nurse Pract. 2014 Jun;26(6):340-7
SVC en un estudio de 106 niños en la
Cleveland Clinic
• 106 niños, 58% hombres, 79% raza blanca
• Edad promedio al momento del diagnóstico
8,9+/-5,0 años
• Antecedentes personales de migraña: 25%
• Antecedentes familiares de migraña: 72%
Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573
Estudios de problemas metabólicos
• 97/106 (92%) individuos completaron pruebas
metabólica
• 37 (38%) anomalías metabólicas sugestivas de
disfunción mitocondrial
• 2/97 (2%) resultados sugestivos de disfunción
de oxidación ácido graso o de cetosis -> ?
disfunción mitocondrial
Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573
¿Cuál es la evidencia de la disfunción
mitocondrial?
• Por lo general, la herencia materna
• Dos polimorfismo del ADN mitocondrial: SNPs
16519C → T, 3010G → A
• Mejora anecdótica con CoQ10 y Carnitor
Am J Med Gen 2005;133A:71
Clin Pediatr 2002:41:171
BMC Neurol 2010;10:10
Cephalalgia. 2009; 719-728
La asociación de SVC y el sistema
nervioso autónomo
• Estudio retrospectivo de 6 niños
• Todos tuvieron función cardíaca simpática y
parasimpática normal
• POTS en todos
– 3 POTS con síncope
• Neuropatía autonómica: 4/6
Chelimsky, T and Chelimsky G. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007:44, 326-30
Estudio en adultos con SVC
• Estudio de 21 pacientes, edades 19-50 años
• RESULTADOS: Anormal en 9/21
– POTS; 2
– OH: 2
– Respuesta simpática cutánea anormal: 7
– Función parasimpática anormal: 6
Hejazi. Neurogastroenterol & Motil 2011
Otro estudio en adultos: % con
alteraciones del SNA
SVC (n=19)
Controles sanos
(n=19)
p
Estudio del sudor
85%
10.5%
<0.001
Respuesta cardiaca
a la respiración
profunda
PARASIMPATICO
5%
5%
1
Taquicardia
postural
35%
5%
0.04
Venkatesan. Neurogastroenterol Motil 2010
NASPGHAN consensus statement
• Tratamiento profiláctico
– Modificaciones del estilo de vida
– Tratar las co-morbilidades como la ansiedad,
problemas de sueño, POTS, estreñimiento
– Reducción del estrés – psicológico
– Medicaciones
• Tratamiento abortivo
• Protocolo en la sala de emergencia y el hospital de rescate
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
Modificaciones del estilo de vida
• Tras un diagnóstico -> aprender acerca de la
enfermedad!
• Higiene del sueño: no dormir fuera de casa,
melatonina
• Hidratación: mantenimiento +
• Evitar los factores desencadenantes: la falta de
sueño, el glutamato monosódico, queso curado,
chocolate
• Ejercicio
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
Prophylaxis
• <5 años de edad:
– ciproheptadina primero
– propranolol segundo
• ≥ 5 años de edad:
– amitriptilina primero
– propranolol segundo
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
Tratamiento profiláctico
• Más usados para profilaxis: ciproheptadina y
amitriptilina
• Ciproheptadina: 0,25-0,5 mg / kg una vez al día antes
de acostarse
• Resultados con ciproheptadina:
– Mejoría: 30/61 (49%)
• Amitriptilina: comenzaron con 0,2 mg/kg/día,
al acostarse, y se aumentó según criterio clínico
y tolerancia
• Resultados con amitriptilina:
– Mejoría: 23/40 (58%)
Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573
Qué usamos nosotros?
Doxepina
Topiramato
Verapamilo
Cyproheptadine incluso después de la edad de
5 años
• Otras medicaciones:
Fenobarbital
•
•
•
•
Suplemento mitocondrial: Coenzima Q10
• Encuesta para padres - basado en memoria
– CoQ10 (10 mg / kg dividido en 2 dosis), n = 32
– Amitriptilina, n = 249
• Medidas de resultado: vómitos (frecuencia,
duración, # vómitos) y náuseas
• Resultado:
– Eficacia similar :68 vs 72%
– Perfil de efectos secundarios: 0% en CoQ10 vs 50% en
amitriptilina y 21% pararon amitriptilina
Boles BDC Neurology 2010;10:10
Amitriptilina y coenzima Q10
• Protocolo
– Co-enzima Q10: dosis inicial de 10 mg /kg /día, o 200
mg
– L-carnitina: dosis inicial de 100 mg/kg/día dividido
BID, o 2 gramos dos veces al día
– Amitriptilina: >5 años; dosis inicial 0,5 mg/kg /día
– Ciproheptadina: < 5 años; dosis inicial de 0,25 mg/kg
/día dividida dos veces/día
– Topiramato: 2 participantes refractarios a todas las
medidas anteriores , dosis inicial 25 mg dos veces al
día
Boles. BMC Neurology 2011 11:102
Dosis finales
• META:
– Resolución de episodios de vómitos
– Los efectos secundarios intolerables que fracasaron una
reducción en dosis seguido de un aumento de la dosis lenta
• MEDICACIONS:
– Co-enzima Q10: nivel en sangre> 3,0 mg / L
– L-carnitina: nivel sanguíneo de carnitina libre> 40 mmol
– Amitriptilina : amitriptilina + nortriptilina nivel en sangre> 150
ng / ml
– Ciproheptadina: Dosis 0,5 mg/kg/día
– Topiramato dosis de 200 mg 2 veces/día en adolescentes o
adultos
Boles. BMC Neurology 2011 11:102
RESULTADOS
• 30 pacientes con suficiente información clínica, 3
mayores de 18 años
• Falla en tratamiento: 3
• Sub-óptimo (50-75% de respuesta): 1
• Respuestas de tratamiento sub-óptimp/falla
4 casos:
– 3 no toleraron dosis adecuadas de amitriptilina, y no
lograron nivel de la sangre "terapéutico" (> 80 ng / ml
de amitriptilina + nortriptilina)
• 100% de mejoría si toleraron el régimen
Boles. BMC Neurology 2011 11:102
Terapia Abortiva -Consenso
NASPGHAN
• Triptanos -, sobre todo si episodios <24 hrs
sumatriptán
zolmitriptán
•
•
•
•
Ondansetrón (antiemético)
Difenhidramina; Lorazepam (sedante)
Ketorolac; narcóticos (analgésico)
Rehidratación con D10
Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379
¿Qué hacemos cuando falla todo lo
demás?
• Reconsiderar diagnósticos específicos: re-evaluar
la historia, el examen físico, las pruebas (por
ejemplo, POTS, US durante el episodio)
• Reconsiderar los factores desencadenantes:
estrés psicológico, el uso excesivo de
cannabinoides
• Combinar terapias:
amitriptilina / doxepina + CoQ10
amitriptilina + topiramato
Dehydroergotamine
Conclusiones
• EL síndrome del vomito cíclico afecta cerca del
2% de la población
• El SVC es probablemente una variante de la
migraña y como tal, responde frecuentemente
con tratamientos para la migraña
• Es probable que haya un componente de
patología mitocondrial en la patogénesis del
SVC
Gracias!!!!!
CVS: No just a GI/Neuro disorder
• Co-morbidities: (data from Dr. Li n=100)
– CRPS: 10%
– Anxiety: 47%
– Sleep disturbance: 48%
– Constipation/IBS: 41%
– Depression: 14%
– POTS: 38%
– Daily nausea: 12%