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ORIGINAL
Criterios de decisión clínica: ¿es posible desarrollar
unas normas de Ottawa de muñeca?
I. Calvo-Lorenzoa, O. Martínez-de la Llanaa, D. Blanco-Santiagoa, J. Zabala-Echenagusiaa, A. Laita-Legarretab
y X. Azores-Galeanoa
a
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
Departamento de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
b
Objetivo. Valorar la posibilidad de crear reglas de decisión
clínica para el uso de la radiología convencional en los traumatismos agudos de muñeca.
Material y método. Se desarrolló un estudio observacional
prospectivo. Se recogieron datos de pacientes que acudieron
al Servicio de Urgencias de nuestro hospital tras sufrir un
traumatismo agudo de muñeca; 179 pacientes fueron incluidos en el estudio. Se recogieron 46 variables de entrevista
clínica y exploración física de cada paciente. Se analizó la
concordancia inter-examinador de las variables, así como su
asociación estadística con la radiología positiva de la muñeca. Los datos fueron posteriormente analizados mediante un
análisis multivariante.
Resultados. Los 57 pacientes con imagen radiológica positiva de muñeca presentaron, al menos, una de las siguientes
características: edad igual o superior a 35 años, edema en el
dorso de la muñeca, limitación de la supinación o desviación radial activa y dolor o inestabilidad en la prueba del
cajón radiocubital distal. Esta regla de decisión clínica es
100% sensible y 37,7% específica para detectar pacientes
con imagen radiológica positiva de muñeca en traumatismos agudos. Su uso en la muestra estudiada hubiera ahorrado un 15,6% de peticiones radiográficas.
Conclusiones. Es necesario desarrollar un estudio más amplio para valorar la aceptación de unos criterios de decisión
clínica para la realización de radiografías en los traumatismos agudos de muñeca.
Palabras clave: lesiones de muñeca, sensibilidad y
especificidad, reglas de decision clinica, Servicio de
Urgencias.
Correspondencia:
I. Calvo Lorenzo.
Plaza Cruces s/n.
48903 Barakaldo. Vizcaya.
Correo electrónico: [email protected].
Recibido: mayo de 2007.
Aceptado: enero de 2008.
Would it be possible to develop a set of Ottawa
wrist rules to facilitate clinical decisionmaking?
Purpose. To analyze the possibility of creating clinical decision-making rules to facilitate the assessment of conventional x-rays in acute wrist trauma.
Materials and methods. This is a prospective observational
study. Data was collected on patients treated at the Emergency Department of our hospital further to sustaining acute
wrist trauma. 179 patients were included in the study. 46
clinical interview and physical examination variables were
used for each patient. Inter-examiner concordance was
analyzed for the variables, as well as their statistical association with positive wrist radiology. Data was subsequently
analyzed by means of multivariate analysis.
Results. All 57 patients with positive wrist x-ray images
presented with at least one of these characteristics: age
equal to or higher than 35, edema of the dorsum of the
wrist; limited supination or active radial deviation; and pain
or instability on the distal radioulnar drawer test. This clinical decision-making rule is 100% sensitive and 37.7% specific to detect patients with positive wrist x-ray images further to acute trauma. Its use in the sample under study would
have reduced the number of x-ray requests by 15.6%.
Conclusions. A broader study should be undertaken in order to assess the acceptance of a series of clinical decisionmaking criteria for the carrying out of radiographs further to
acute wrist trauma.
Key words: wrist injury, sensitivity, specificity, clinical
decision-making rules, emergency department.
Los traumatismos agudos de muñeca son una de las
causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias de traumatología1-3. El estudio radiológico es realizado de forma sistemática en la mayoría de los hospitales a
los pacientes que acuden con traumatismo agudo de muñeca. Sin embargo, la mayoría de las radiografías realizadas
no muestra ninguna lesión ósea o ligamentosa, por lo que
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Calvo-Lorenzo I et al. Criterios de decisión clínica: ¿es posible desarrollar unas normas de Ottawa de muñeca?
representan un gasto sanitario ineficaz, un incremento en
los tiempos de espera de los pacientes y una exposición innecesaria a radiaciones ionizantes.
Stiell et al han demostrado que el número de peticiones
de radiología convencional de rodilla, tobillo y pie se puede
reducir en los Servicios de Urgencias mediante el uso de un
conjunto de sencillos criterios de decisión clínica4,5. Hasta la
fecha, sin embargo, no se ha realizado ningún estudio similar en la muñeca.
Presentamos un estudio piloto cuyo objetivo es explorar
la posibilidad de desarrollar unas reglas de decisión clínica
que sean capaces de detectar el 100% de las fracturas de
muñeca que son diagnosticadas en las series radiográficas
convencionales realizadas en los Servicios de Urgencias,
con la mayor especificidad posible.
MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de estudio
Se desarrolló un estudio de tipo observacional prospectivo. El estudio fue realizado en nuestro hospital entre el 1
de enero y el 31 de diciembre de 2005. El proyecto recibió
la aprobación del Comité de Ética e Investigación de nuestro hospital.
Población de estudio
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años que habían sufrido un
traumatismo agudo de muñeca (golpe directo, caída sobre la
mano o torsión de la mano sobre la muñeca) (tabla 1).
Criterios de exclusión
Pacientes con heridas simples, embarazadas, pacientes
con alteraciones neurológicas en las extremidades superiores (siringomielia, hemiplejía, lesión de plexo braquial, etc.),
politraumatizados, clínica en ambas muñecas, traumatismos
en el codo o el antebrazo ipsilateral, clínica de más de 7 días
de evolución o que ya habían sido tratados en otro centro sanitario. Asimismo se excluyeron aquellos pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias con gran deformidad y dolor
en la muñeca lesionada, dada la imposibilidad de realizar en
ellos el protocolo de exploración física (tabla 1).
Recogida de datos de exploración física
Previamente al inicio del estudio se recogieron datos de
exploración física de la muñeca (signos y síntomas) en el
Servicio de Urgencias. Las variables que, a priori, eran más
sensibles y repetibles fueron incorporadas a un protocolo
de recogida de datos. Dicho protocolo recogía 4 variables de
entrevista clínica (anamnesis), 6 variables de inspección,
316
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión de pacientes en el estudio
Criterios de inclusión
Paciente mayor de 18 años
Traumatismo agudo en la muñeca
Criterios de exclusión
Mujer embarazada
Alteraciones neurológicas
en las extremidades superiores
Politraumatizado
Traumatismo de muñeca bilateral
Dolor en el codo o el antebrazo
ipsilateral
Evolución de más de 7 días
Paciente con radiografías de otro
centro de salud
Paciente ya tratado en otro centro
de salud
Dolor y deformidad intensos
que impiden la exploración
física del paciente
17 puntos dolorosos en la palpación de la muñeca, 12 variables de movilidad activa y pasiva, una prueba de fuerza de
aprehensión y 6 pruebas funcionales: en total 46 variables
(tabla 2).
Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron entrevistados y explorados por, al menos, uno de los 4 médicos (ICL, JZE, ALL, XAG) que habían participado en el desarrollo del protocolo de recogida de datos. Sólo se
incluyeron en el estudio pacientes atendidos por alguno de
estos 4 facultativos. Para determinar la concordancia interexaminador 25 pacientes fueron explorados por dos médicos
de forma independiente, sin que uno tuviera conocimiento
de los resultados de la exploración física del otro.
A los 6 meses del inicio del estudio se realizó una primera valoración estadística (“estudio corte”) sobre los
primeros 125 pacientes, en la cual se eligieron las variables
con asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) con
la radiología positiva, así como aquellas variables en las
que, aunque no se hubiera demostrado una asociación estadísticamente significativa, podía esperarse que con un número mayor de datos recogidos pudiera confirmarse su asociación. Tras esta primera valoración las variables clínicas
quedaron limitadas a 24 (tabla 2).
Recogida de datos del diagnóstico radiológico
Las series radiológicas de los pacientes a estudio (anteroposterior [AP], lateral [L] y proyecciones especiales en
caso de sospecha de fractura de escafoides o inestabilidad
aguda del carpo) fueron discutidas y analizadas por el equipo de traumatología que se encontraba de guardia. Se clasificaron las radiografías en: a) negativas y b) positivas; se
consideraron positivas cuando existía imagen de fractura o
imagen radiológica de lesión ligamentosa de muñeca (considerando la muñeca la región que va desde las áreas distales del radio y el cúbito hasta las bases de los metarcarpia-
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Tabla 2. Variables de entrevista clínica y exploración física incluidas
en el estudio
Entrevista clínica
Inspección
Palpación de puntos dolorosos
Movilidad
Prueba de fuerza de aprehensión
Pruebas funcionales
Edad*
Sexo*
Antecedentes personales
Mecanismo de lesión
Deformidad*
Edema*
Equimosis*
Heridas
Crepitación
Gangliones
Radio distal*
Cúbito distal*
Estiloides radial
Tubérculo de Lister*
Cabeza del cúbito*
Tabaquera anatómica
Interlínea escafosemilunar
Interlínea piramidal-ganchoso
Tabaquera cubital
Bases de los metacarpianos I-V
Tubérculo de escafoides
Gancho del ganchoso
Pisiforme
Flexión activa-pasiva*
Extensión activa-pasiva*
Desviación radial activa-pasiva*
Desviación cubital activa-pasiva*
Pronación activa-pasiva*
Supinación activa-pasiva*
Comparación con la fuerza
de la mano no lesionada*
Cajón radiocubital distal*
Cajón anteroposterior
Telescopaje
Dolor a la extensión activa
de los dedos con la muñeca
en flexión*
Watson
Reagan
*Variables seleccionadas tras el estudio corte.
nos, ambas zonas inclusive, a excepción de la base del primer metacarpiano).
Para evaluar la calidad de las proyecciones radiológicas
AP y L de muñeca realizadas en el Servicio de Urgencias se
analizaron 40 radiografías AP y 40 L. La presencia de la fosita del tendón extensor cubital del carpo se consideró como
criterio de calidad en las radiografías anteroposteriores
(considerándola excelente si aparecía en la radiografía y
mala si estaba ausente)6. El índice escafo-piso-grande fue
el criterio de calidad utilizado en las radiografías laterales (considerando la radiografía excelente, aceptable o
mala)7.
A fin de determinar la concordancia interexaminador
del diagnóstico radiológico, 46 radiografías fueron analizadas a posteriori por dos traumatólogos experimentados,
“ciegos” respecto al diagnóstico radiológico realizado en
Urgencias. Para determinar la concordancia intra-examinador del diagnóstico radiológico, los mismos traumatólogos
volvieron a analizar las 40 series radiológicas dos meses
después de haberlas analizado por primera vez y sin conocimiento de los resultados previos.
Análisis estadístico
Se estudió la asociación estadística de las diferentes variables clínicas con el resultado radiológico mediante la
prueba exacta de Fisher (variables nominales) y la “t”
de Student (variables continuas). Para calcular los índices
de concordancia inter-examinador e intra-examinador se
utilizó el índice kappa. Las variables clínicas que presentaron una concordancia inter-observador aceptable (kappa
> 0,6) y una asociación estadísticamente significativa con la
radiología (p < 0,05) fueron incluidas en un análisis multivariante. Mediante métodos de regresión logística binaria se
buscaron posibles factores de confusión. Para calcular combinaciones de variables clínicas 100% sensibles y lo más específicas posibles se utilizaron métodos de regresión logística de pasos sucesivos hacia delante. Los datos fueron
analizados con el paquete estadístico SPSS v.12 (LEAD
Technologies, Chicago, Illinois).
RESULTADOS
Ciento setenta y nueve pacientes que habían sufrido un
traumatismo agudo de muñeca fueron incluidos en el estudio; 57 (31,8%) sufrieron algún tipo de lesión de muñeca
radiológicamente positiva (tabla 3).
Análisis univariante
Veintidós de las 24 variables seleccionadas en el estudio corte estaban asociadas estadísticamente al diagnóstico
radiológico (tabla 4).
La “edad” fue la única variable continua seleccionada.
Ésta fue analizada mediante una curva ROC (receiver operating characteristic curve) con la que se obtuvo la significancia de la edad en diferentes puntos de corte. El punto de
corte más ventajoso (con un valor p < 0,05 y la más alta
sensibilidad y especificidad posible) fue una edad igual o
superior a 35 años. La variable “edad igual o superior a 35
años” fue elegida como variable dicotómica.
Solamente 10 de las 24 variables clínicas obtuvieron un
índice kappa de correlación inter-observador superior a 0,6.
Al no poder obtenerse ningún criterio de decisión clínica
100% sensible con esas variables, se decidió reducir la exigencia del índice kappa a 0,55. De esa manera sólo se descartaron 5 variables: dolor a la palpación en el radio distal,
dolor a la palpación en el cúbito distal, dolor a la flexión y
extensión pasiva y dolor a extensión activa de los dedos con
la muñeca en flexión.
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Tabla 3. Características de los pacientes incluidos en el estudio
Características
Número
(n = 179)
Edad (media ⫾ desviación estándar) 44,7 ⫾ 19,8 años
Rango
18-88 años
Sexo (mujeres/hombres)
103/76
Lateralidad (derecha/izquierda)
100/79
Causa
Caída sobre la mano
155
Torsión mano-muñeca
13
Golpe directo
11
Antecedentes personales
Sin interés
154
Fractura previa en la muñeca
12
Osteoprotectores
10
Osteodebilitadores (corticoides, etc.)
3
Radiología negativa
122
Radiología positiva*
57
Fractura de radio
25
Fractura de cúbito
4
Fractura de radio + cúbito
9
Fractura de escafoides
7
Fractura de semilunar
1
Avulsión dorsal piramidal
3
Fractura de la base del metacarpiano
7
Inestabilidad radiocubital distal
2
Inestabilidad escafo-semilunar
1
*Los pacientes pueden tener más
de un diagnóstico de fractura
en una misma muñeca
Calidad radiológica AP
Excelente
29
Mala
11
Calidad radiológica L
Excelente
13
Aceptable
19
Mala
8
Tabla 4. Variables que presentan una asociación estadísticamente
significativa con el diagnóstico radiológico
Porcentaje
%
Variable
57,5/42,5
55,9/44,1
Entrevista clínica
86,6
7,3
6,1
Inspección
86
6,7
5,6
1,7
68,2
31,8
Palpación de puntos
dolorosos
Movilidad pasiva
Movilidad activa
72,5
27,5
32,5
47,5
20
Pérdida de fuerza
de aprehensión
Pruebas funcionales
Edad (años de media
de pacientes con radiología
positiva ⫾ desviación
estándar)*
Deformidad
Edema
Equimosis
Radio distal
Cúbito distal
Tubérculo de Lister
Extensión
Flexión
Desviación radial
Desviación cubital
Pronación
Supinación
Extensión
Flexión
Desviación radial
Desviación cubital
Pronación
Supinación
Cajón radiocubital distal
Dolor a extensión activa de
los dedos con la muñeca
en flexión
No de
pacientes con
variable y
radiología
positiva
56,3⫾20
15
46
9
17
13
33
51
49
35
32
29
42
47
39
37
31
26
44
49
33
35
Test exacto de Fisher; *prueba de la ”t” de Student.
AP: anteroposterior; L: lateral.
Se realizó asimismo un estudio de factores de confusión
mediante métodos de regresión logística. No se encontró
ninguna influencia significativa en la asociación con la radiología de los siguientes pares de variables que pudieran tener, a priori, posibilidad de producir sesgos de confusión:
sexo-edad; equimosis-edema; dolor a la flexión pasiva-dolor
a extensión activa de los dedos con la muñeca en flexión.
El índice kappa inter-observador del diagnóstico radiológico fue de 0,66. El índice kappa intra-observador fue de
0,7.
El 72,5% de las proyecciones radiológicas AP fueron
calificadas de calidad excelente, mientras que el 80% de las
proyecciones L fueron calificadas excelentes o buenas.
Análisis multivariante
Mediante el método de regresión logística de pasos sucesivos hacia delante se obtuvo un grupo de variables clínicas mediante el cual ninguna lesión radiológicamente positiva de muñeca hubiera sido mal diagnosticada.
318
Tabla 5. Regla de decisión clínica para serie radiológica de muñeca en
traumatismos agudos de muñeca
Sólo es necesario realizar una serie radiológica de muñeca si se
cumple, al menos, uno de los siguientes criterios:
a) Edad igual o superior a 35 años
b) Edema en el dorso de la muñeca
c) Imposibilidad de supinación o desviación radial activa
d) Prueba de cajón radiocubital distal presenta dolor y/o inestabilidad
Efectivamente, los 57 pacientes con imagen radiológica positiva de muñeca presentaron, al menos, una de las siguientes características: edad igual o mayor de 35 años, edema en
la región dorsal de la muñeca, limitación a la supinación o
desviación radial activa (comparando con la muñeca contralateral) y dolor o inestabilidad en el cajón radiocubital distal
(tabla 5).
En nuestra serie de casos la utilización de estos criterios
hubiera supuesto el ahorro de 28 series radiográficas
(15,6%), con una sensibilidad del 100% y una especificidad
del 37,7% (fig. 1).
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179 pacientes
57 radiografías positivas (RP)
Edad ⱖ 35 años
Sí 103
43 RP
No 76
14 RP
Edema en el dorso
de la muñeca
Sí 31
10 RP
No 45
43 RP
Limitación
supinación
activa
Sí 10
2 RP
No 35
2 RP
Limitación de la
desviación
radial activa
Sí 4
1 RP
No 31
1 RP
Cajón
radiocubital
distal
Sí 3
1 RP
No 28
0 RP
Figura 1. Esquema de distribución de pacientes y diagnóstico radiológico según la regla de decisión clínica. RP: radiografías positivas.
DISCUSIÓN
Existen en la literatura médica artículos que constatan
la alta fiabilidad de la exploración de muñeca para el diagnóstico de lesiones en esa articulación8-10. El dolor en localizaciones específicas, a la movilización activa/pasiva o la
aprehensión son signos clínicos sencillos, repetibles, además de específicos y sensibles para detectar una fractura de
muñeca8. Otros signos clínicos, como las pruebas funcionales, resultan más complejas11, menos repetibles, y muchas
de ellos no presentan fiabilidad suficiente para ser utilizadas
como predictores de fractura12.
El presente estudio ha intentado adherirse lo más fielmente posible a los principios y estándares de los criterios
de decisión clínica descritos por varios autores13-15. Asimismo, se han seguido los métodos de trabajo que fueron utilizados para desarrollar las normas de Ottawa para el tobillo,
el pie y la rodilla, adaptándolos a la idiosincrasia de la articulación a estudio. En las normas de Ottawa para la rodilla,
el tobillo y el pie no se consideró fractura la presencia en las
series radiográficas de fracturas clínicamente no significativas (como avulsiones no desplazadas). En el presente trabajo se han encontrado tres casos de avulsiones no desplazadas del dorso del hueso piramidal que hemos considerado
como imágenes de fracturas significativas. Creemos que la
generalización de una regla de decisión clínica de la muñeca que no sea capaz de detectar esas lesiones podría acarrear
problemas de índole médico-legal.
Se ha controlado la calidad de las radiografías AP y L
realizadas en el Servicio de Urgencias. Más del 70% de las
mismas obtuvieron un índice de calidad excelente o aceptable. Sería interesante comparar estos datos con los de otros
hospitales, pues una importante diferencia de calidad radiográfica podría influir en la capacidad de detección de lesiones radiológicamente positivas en las radiografías de Urgencias.
Además, para optimizar la validez de los resultados se
ha controlado la concordancia inter-observador de los datos
recogidos en la exploración física, así como la concordancia
inter e intra-observador del diagnóstico radiológico. Se han
eliminado todas aquellas variables de exploración física que
no hubieran obtenido un valor kappa alto (igual o superior a
0,55). Los índices kappa inter-observador (0,66) e intra-observador (0,7) del diagnóstico radiológico garantizan que la
lectura de las radiografías en el Servicio de Urgencias ha sido correcta.
Los resultados del presente estudio, a pesar de obtener
unos criterios 100% sensibles, no son comparables a los obtenidos por Stiell et al para la rodilla y el tobillo. Por una
parte, la especificidad de nuestros criterios (37,7%) es muy
baja en comparación con los de la rodilla (54%), aunque similares a los del tobillo (40%). Por otra parte, el ahorro en
el número de radiografías (15,6%) es bastante inferior a las
cifras obtenidas cuando se aplican los criterios de rodilla
(28%) o los de tobillo (36%).
Alternativamente, se podría haber desarrollado otra regla de decisión clínica más específica con la eliminación de
la variable “edema de la región dorsal de la muñeca”. De
esta forma, la especificidad se elevaría hasta el 39,4% y se
podrían ahorrar el 20,1% de las series radiográficas. Sin
embargo, en nuestro grupo de estudio esta regla hubiera supuesto la pérdida de un paciente que había sufrido fractura,
por lo que la sensibilidad hubiera bajado al 97,2%, inaceptable para este tipo de reglas de decisión clínica.
Si se quisiera aplicar esta regla de decisión clínica en la
práctica cotidiana sería necesario realizar un estudio con un
número mayor de pacientes, desarrollar una validación
prospectiva y comprobar su efectividad. Aunque el grupo
de estudio es amplio y diverso, es necesaria una cifra mucho mayor de pacientes para demostrar que la regla de decisión clínica propuesta no presenta ninguna excepción. La
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validación prospectiva es obligatoria para validar cualquier
regla de decisión clínica, como se ha realizado en los casos
de las normas de Ottawa de tobillo16-21 y rodilla22-24. Finalmente, es necesario demostrar la efectividad y el impacto de
la regla en la práctica clínica diaria25.
Los resultados obtenidos en el estudio piloto hacen dudar de la utilidad de esta regla de decisión clínica en la práctica cotidiana y, por tanto, de la utilidad de llevar a cabo la
ampliación de este estudio. En primer lugar, la edad que se
ha utilizado como punto de corte, igual o mayor de 35 años,
es menor que la edad media del grupo de pacientes (44,7
años), no habiendo encontrado ventajas estadísticas con el
uso de otros puntos de corte. Que la edad media sea superior a la de punto de corte sugiere que, en la práctica clínica,
más de la mitad de los pacientes que han sufrido un traumatismo agudo de muñeca van a quedar excluidos de la regla
de decisión clínica y, por tanto, se les realizará una serie
radiográfica de muñeca. Esto disminuye en gran medida la
capacidad de ahorro de radiografías que se obtendría aplicando la regla de decisión clínica.
En segundo término, la regla debe ser sencilla de recordar y de aplicar. El edema en la región dorsal de la muñeca ha demostrado ser un signo muy sensible y fiable en
nuestro estudio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
el edema de muñeca tras un traumatismo es tiempo-dependiente. Antes de aceptar este signo en una regla de decisión
clínica hay que valorar cuál es la influencia del tiempo
transcurrido desde el momento del traumatismo hasta la exploración física en la positividad o negatividad del mismo.
La limitación de la supinación activa ha sido un predictor
excelente, tanto por su fiabilidad como por su especificidad, sobre todo en casos de fractura de radio distal. Menos
fiables han resultado ser la limitación a la desviación radial
y el cajón radiocubital distal, que han obtenido un índice
kappa menor de 0,6.
Finalmente, creemos que hay que relativizar los resultados obtenidos. A pesar de haber logrado el objetivo de desarrollar una regla 100% sensible, esto sólo ha sido posible a
expensas de reducir notablemente su especificidad. Por otra
parte, el sorprendente alto porcentaje de series radiográficas
positivas detectadas en el estudio (31,8%) hace pensar que,
en la práctica clínica, no tendría interés una regla de decisión clínica que sólo es capaz de ahorrar un 15% de series
radiográficas.
Como conclusión, este estudio piloto ha intentado explorar el posible desarrollo de una regla de decisión clínica para la petición de series radiográficas en traumatismos
agudos de muñeca. Los resultados indican que sólo sería
necesario realizar una serie radiográfica a aquellos pacientes que presenten, por lo menos, uno de los siguientes criterios: edad igual o superior a 35 años, edema en la región
dorsal de la muñeca, limitación de la supinación o desviación radial activa (comparando con la muñeca contralateral), y dolor o inestabilibad en el cajón radiocubital distal.
320
A pesar de ser una regla 100% sensible, la baja especificidad (37,7%) y el mínimo ahorro de series radiográficas
(15%) indican que, de confirmarse los resultados en estudios más amplios, su aplicabilidad en la práctica clínica
sería muy limitada.
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Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de
intereses.
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