Interacción Paciente - Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

21° Congreso Argentino de Terapia Intensiva
Hotel Rayentray - Puerto Madryn
13° Congreso Argentino de Kinesiología
en Terapia Intensiva
Curso Intra Congreso Oscar Pereyra Gonzáles Kinesiología en el
paciente crítico
Interacción paciente ventilador
durante la VNI
TF Norberto Tiribelli
Capítulo de Kinesiología SATI
• Los objetivos generales de la ventilación mecánica (VM) son
disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio
gaseoso, mientras se implementan los tratamientos para
resolver o mejorar la enfermedad de base.
• La VM puede aplicarse en pacientes que tienen o no esfuerzos
respiratorios, utilizando modos asistidos o controlados,
respectivamente.
• En los modos asistidos, el paciente interactúa con el
ventilador y su programación, y esto puede condicionar la
toma de decisiones y la evolución del paciente.
• La disincronía P-V se refiere a la falta de coordinación entre el
ciclo mecánico administrado por el ventilador y el nivel de
esfuerzo y la duración del ciclo respiratorio del paciente.
• Se asocia con aumento del trabajo respiratorio, alteraciones
del sueño, dificultades para la desconexión y prolongación de
la VM.
• Podría contribuir al desarrollo de daño pulmonar.
• La disincronía P-V puede desarrollarse durante cualquiera de
las fases del ciclo ventilatorio:
– Fase de disparo
– Fase de presurización
– Fase de ciclado
– Fase espiratoria
• La observación del paciente y de los gráficos de presión, flujo
y volumen-tiempo del ventilador nos permiten interpretar y
mejorar la sincronía.
Disincronías durante la fase de disparo
• Qué disincronías observa en ambas figuras?
• Cuáles pueden ser las causas?
• Cómo podría corregirlas?
Disincronías durante la fase de disparo
• Demora en el disparo
• Esfuerzo de disparo inefectivo
• Auto disparo
Demora en el disparo / disparo inefectivo:
Problemas
• Del ventilador:
– Apertura lenta de la válvula inspiratoria
– Apertura lenta de la válvula espiratoria
• Del operador:
– Sensibilidad mal programada
– Nivel de asistencia excesivo (hiperinflación)
• Del paciente:
–
–
–
–
Bajo drive respiratorio
Debilidad muscular
Hiperinflación pulmonar
Aumento de la resistencia de la VAS (en VNI)
Demora en el disparo / disparo inefectivo:
Soluciones
• Problemas del ventilador:
– Cambiar / calibrar el equipo
– Cambiar la variable de disparo?
– Cambiar el modo ventilatorio?
• Problemas del operador:
– Setear adecuadamente la sensibilidad
– Evitar sobreasistir al paciente (disminuir el nivel de asistencia ventilatoria,
disminuir la duración del Ti mecánico)
• Problemas del paciente:
– Aumentar el drive respiratorio (corregir sedación, alcalemia)
– Disminuir la hiperinflación (aspiración de secreciones, broncodilatadores)
– Utilizar PEEP externa para balancear la PEEPi
• Otras alternativas:
– PAV? NAVA?
Auto disparo: Problemas
• Mal funcionamiento o falta de calibración del equipo
• Sensibilidad mal programada
• Fuga en el circuito
• Agua en la tubuladura (Humidificadores activos)
• Oscilaciones cardíacas
Auto disparo: Soluciones
• Cambiar / calibrar adecuadamente el equipo
• Setear adecuadamente la sensibilidad
• Cambiar la variable de disparo
• Solucionar fugas
• Usar HME / trampas de agua
Disincronías durante la fase de
presurización
• Qué disincronías observa en ambas figuras?
• Cuáles pueden ser las causas?
• Cómo podría corregirlas?
Disincronías durante la fase de
presurización
• Nivel de asistencia inadecuado a la demanda del
paciente
• Ti insuficiente ?
• Ti excesivo ?
• Esfuerzos inefectivos?
• Doble disparo?
Fase de presurización: Problemas
• Flujo inspiratorio insuficiente
• Volumen insuficiente
• Presión insuficiente
Fase de presurización: Soluciones
• En VC-A/CMV:
– Ajustar el flujo inspiratorio
– Cambiar el perfil de la onda de flujo
– Ajustar el volumen
• En PC-A/CMV o PSV:
– Ajustar el nivel de presión
– Ajustar el rise time
• Cambiar de modo ventilatorio (PAV? NAVA?)
Disincronías durante la fase de ciclado
• Qué disincronías observa en ambas figuras?
• Cuáles pueden ser las causas?
• Cómo podría corregirlas?
Disincronías durante la fase de ciclado
• Ciclado prematuro
• Doble disparo
• Ciclado demorado
Ciclado prematuro: Problemas
• Persistencia de la contracción de los músculos
inspiratorios durante la fase de exhalación mecánica
• Esfuerzo inspiratorio importante y prolongado
• Acidosis metabólica, administración de opioides
• Esfuerzo espiratorio sostenido durante la fase de
presurización
Ciclado prematuro: Soluciones
• En VC-A/CMV:
– Aumentar el Ti
– Disminuir el flujo
– Cambiar la onda de flujo
– Utilizar pausa inspiratoria
– Aumentar el volumen
• En PC-A/CMV:
– Aumentar el Ti
• En PSV:
– Disminuir el % de criterio de ciclado
– Disminuir el rise time?
Ciclado demorado: Problemas
• Obstrucción al flujo aéreo con alta constante de
tiempo
(contracción de los músculos espiratorios)
• Nivel de asistencia insuficiente?
(relajación de los músculos inspiratorios)
Ciclado demorado: Soluciones
• En VC-A/CMV:
–
–
–
–
–
Disminuir el Ti
Aumentar el flujo inspiratorio
Cambiar la onda de flujo
Retirar la pausa inspiratoria
Disminuir el volumen
• En PC-A/CMV:
– Disminuir el Ti
• En PSV:
– Aumentar el % de criterio de ciclado en PSV
– Aumentar el rise time?
• Mejorar la resistencia espiratoria
(aspiración de secreciones, broncodilatadores)
• Aumentar el nivel de asistencia ventilatoria?
Disincronía durante la fase espiratoria
Disincronía P-V durante la VNI
• Durante la ventilación no invasiva, la interacción P-V
se ve afectada además por otros factores:
–
–
–
–
–
Nivel de presión
Presencia de fugas
Interface utilizada
Equipos de flujo continuo vs. microprocesados
Algoritmos de compensación de fugas
Esfuerzos inefectivos: 13 %
Dr. Sergio Lasdica
Especialista en Terapia Intensiva
Autodisparos: 13 %
Dr. Sergio Lasdica
Especialista en Terapia Intensiva
Doble disparos: 15 %
Dr. Sergio Lasdica
Especialista en Terapia Intensiva
Ciclado prematuro: 12%
Dr. Sergio Lasdica
Especialista en Terapia Intensiva
Ciclado tardio: 23%
Dr. Sergio Lasdica
Especialista en Terapia Intensiva
Asincronía severa: 43%
FACTORES PREPONDERANTES DE
ASINCRONIAS
- Nivel de PSV.
- Grado de fugas.
Dr. Sergio Lasdica
Especialista en Terapia Intensiva
Interface y disincronía en VNI
Disincronía en VNI: efecto de la fuga
Disincronía y VNI:
modos con compensación de fuga
Sincronía P-V : Hacia dónde vamos?
Finalizando...
• La sincronía P-V es compleja y está influenciada por
múltiples factores que interactúan simultáneamente.
• La observación detallada y el análisis de los gráficos
nos dan herramientas para mejorar la programación
de los parámetros del ventilador y tratar de
adaptarlos a la situación clínica actual.
• Pero, por favor...
No se olvide de mirar al paciente!!!
Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring