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Fisioterapia
en patologías
neurológicas
del hombro
Aula Virtual Fuden
Autora
Ano Morfo Dfaz López
Diplomado en Fisioterapia.
Fisioterapeuta Hospital General Ntrc. Sra. del Praco.
torovero de la I?eina(toledo).
Revisoras
Soroyo Po o Jlménez
Sandro Marío Mortínez Montero
•
FudenFormoclón
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
1. ANATOMiA y BIOMECÁNICA
1.1. ARTICULACIONES DEL HOMBRO
Aunque se pueden considerar como cinco las articulaciones del hombro, incluyendo la
pseudoarticulación escapulotorácica y la subdeltoidea Las verdaderas articulaciones
óseas
son
tres:
escapulohumeral
o
glenohumeral,
acromioclavicular
y
estemoclavicular.
00l.sa serosa
ClIh",.. 1(lIISll ..1(:1
In(I\\ul" "llI:P' 1""lllll.1I
Corte 'ransvcrsal de 111 artlculacléu humerul,
(Fuente: www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/top8.html)
1.1.1. ARTICULACiÓN ESCAPULOHUMERAL
>
Articulación esferoidea.
> Une el húmero a la escápula.
"
Tipo enartrosis.
FISIOTERAPIA
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Superflcies Articulares
Cabeza del húmero: orientada hacia arriba, hacia denlro y hacia atrás: su eje forma con el del
cuerpo un ángulo de 1300aproximadamente.
Cavidad glenoidea de la escápula: orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia
arriba. es cóncava en ambos sentidos (vertical y transversal). La cavidad está recubierta por
cartflago sie"ldo éste más grueso en su parte inferior y más delgado en la parte central.
Rodete glenoideo:
anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno de la cavidad
glenoidea y QUe aumenta su profundidad. mejorando asi la congruencia (coincidencia) de las
superlicies articulares.
Medios de Unión
•
Cápsula articular: presenta la forma de un manguito fibroso muy laxo, que permite una
separación de las euoerficies articulares de hasta 2
•
Membrana sinovial:
hasta
SUS
ó
3 cm.
la membrana sinovial recubre la cara profunda de 1::1cápsula articular
inserciones óseas, desde donde se refleja hasta el limite del revestimiento
cartilaginoso de las superficies articulares.
•
Bolsas sinoviales periarticulares: existen algunas bolsas sinoviales (serosas) entre la
cápsJIa y los músculos periarticulares.
•
ligamentos pasivos: refuerzan a 1& cápsula y son:
e
Ligamento coracohumeral o superior
o
Ligamento glenohumeral superior
e Ligamento glenohumeral medio
e Ligamento glenohumeral inferior
•
Ligamentos activos: Los rncscuíos perlartlculares transversales, verdaderos ligamentos
activos de la articulaci6n, aseguran la coaptaci6n de las superficies articulares.
e Por delante: muscuo subescapular
o Por detrás: los músculos redondo menor e infraespinoso.
•0 Por arriba: músculo supraespinoso y el tendón de la porción larga del bíceps.
Mer.;lnismn de la articulación fl!<C:8pulohumer81.
>- Ex.slie un contacto perfecto entre las superficies articulares.
La cabeza del humero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes.
Los movimientos, se dividen en cuatro tipos principales: movimientos de flexión y extensión,
de abrucción y aducción. de rotación interna y externa. y de circunducción.
FISIOTERAPIA
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nourológlC",
1.1.2. ARTICULACiÓN
ACROMIOCLAVICULAR
Lrgamentc
.(:f
dol hombro
ornIOC'I.a'\' .cul~r
1
IttllmCUlO
I ígarn~'I"n
~rupcl'o¡dco
Ligamento
cono.deo
Ltgamenro
humera
superior de
la escápula
(Fuente: wwN.anatomiahumana.ucv.cl/KineI/topS.html)
..
Une el acromion con la extremidad externa de la clavícula ..
>
npo artrodla, solo permite el deslizamiento.
Superficies articulares:
>
Superficie del acromlon, corresponde a la parte anterior del borde Inlerno del mismo. La
superficie acromlal está oñentada hacia arriba y adentro.
¡.
En la ctavtcule, la supelflC.ieesta situada en la extremidad externa del hueso. Presenta
una orientación Inversaa la acromlal apoyándose sobre ella.
Medios de unión:
Cápsula: es un manguito fibroso que se lnserta en ambos huesos muy cerca del revestimiento
de fibrocartílago.
Ugamento aoromloclavícular: es un medio de fijación muy ruerte que ocupa la cara superior
de la articdación.
Fibrocartílago interarticular: asegura la adaptación pertecta arncutar, es de forma prismática
de arriba hacia abajo.
Membrana sinovial: tapiza la cara profunda de la cápsula, se refleja a lo largo de la inserción
del mangu'to capsular y recubre ej periostio hasta el oontorno de las superficies articulares.
FISIOTERAPIA
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Ligamentos coracoclavlculares:
son realmente el verdadero medio de sostén de esta
artculaci6n, la clavícula está unída a la apófisis coracoides por cuatro ligamentos:
o Ligamento trapezoide.
o Ligamento coronoideo.
o Ligamento coracodavlcular intemo
o Ligamento coracoclavicular externo.
Mecanismo de la articulación acromioclavicular
~
MO'Ji-nientosde deslizamiento muy limitados que pueden efectuarse en lodos los sentidos.
>
Los mas extensos se producen en el eje vertical.
1.1.3. ARTICULACiÓN ESTERNOCLAVICULAR
l igamemo
co)locll\ICular
Vista anterior de las articulaciones
esternoclaviculares (sección frontal de
la izquierda).
(Fuente www.anatomiahumana.ucv.cI/Kine1/top8.html)
;.>
Denominada también articulación estemocostoclavicu'ar.
> Une la extremidad intema de ta cíavtcuta con el esternón y el primer carttlago costar.
¡.
Es del tipo encaje recíproco.
FISIOTERAPIA
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Superficies articulares:
•
Faceta clavicular en ángulo superolateral del manubrio estema!.
.. Faceta estema! inferomedial en la extremidad medial de la clavicula.
•
El primer cartilago costal presenta una superficie triangular en su parte medial y superior.
Medios de unión:
•
Fibrocartílago: en fo-rna de lente. biconvexo. está fijado a lo cápsula por venlrol y
dorsal. Es un fuerte disco que impide el desplazamiento mecial de la davtcula
•
•
•
Sinovial: la presencio de fibrocartilago divide o la cavidad en dos partes.
Cápsula: se inserta en el contorne de las superficies articulares. es delgada y laxa.
Ligamentos:
impiden el desplazamiento medial, protracción y elevación excesiva de
le devioule:
e
Ligamento anterior.
e
Ligamento posterior.
e
Ligamento superior.
e ligamento costocondroclavicular.
Mecanismo de la articulación esternoclavicular
~
Presenta movimientos de ascenso. descenso. proíracción. retracción y circunducción.
1.2 .Músculos del Hombro
Músculos
Ins. proximal
lns. distal
Borde ant.de la
davícula
Pectoral mayor
FISIOTERAPIA
Cara ant. del
esternón
Cartilagos de las 6
primeras costillas
Aponeurosis del
oblicuo mayor
abdomen.
Función
Inervación
Punto fijo
Nervio del pectoral
mayor y menor
búmsro:
Labio externo de
la corredero
blclpltal del
húmero.
es
accesorio en la
inspiración,
Punto fijo en
tórax: ñexor,
aductor y
rotador interno
del hombre.
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-
f
Nervio
rcqulter.
Abductor de
hombro.
Fosa infraespinosa
Parte media del
troqulter.
Rotador
externo.
Redondo menor
Borde axilar
omóplato.
Parte inferior del
trcquiler.
Rotador
externo.
Redondo mayor
Borde axilar,
ángulo inferior del
omóplato.
Labio interno de
la corredera
bicipital.
Rotador
interno y
abductor.
Troquin.
Rotador
interno del
hombro.
Supraespinoso
Infraespinoso
Fosa
supraespinosa .
su perlor de
supraescapctsr.
Nervio
supraescapular.
Nervio circunflejo.
Subescapular
Fosa subescapular
del omóplato.
Nervio redondo
mayor.
Nervios
subescapulares supo
e interior.
Nervio circunflejo.
Haz anterior.
borde anterior,
tercío externo de I~
clavícula.
Haz medio: borde
externo del
Deltoídos
ocromion.
Haz posterior:
Cara externa del
húmero, en la v
deltoidea.
Abduclor del
hombro.
borde posterior,
parte inferior de la
espina del
omOplato.
Nervio del dorsal
Punto fijo
ancho
húmero: eleva
Apófisis espinosas
de las 7 únimas
vertebras dorsales
yenlasS
Dorsal ancho
FISIOTERAPIA
h.moares.
Cresta sacra.
Cresta ilíaca.
Cara externa de
las 3 últimas
costillas.
tronco.
Labio interno de
la corredera
bicipital del
húmero.
Punto fijo
inserciones
centrales:
extensión,
aducción
posterior y
rotación iut,
del hombro.
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1.3. BIOMECÁNICA OEL HOMBRO
F/S/OLOGfA
}
El hombro es la articulación proximal del miembro superior,
y es la articulación más
móvil de lodo el cuerpo, poseyendo 3 qrados de libertad. lo Que pennite los 3
movinienlos básicos: abducción/aducción. flexiónJextensión y rotaoón interna y externa.
;. Por otro lado debido a esta movilidad también es una articulación ineslable.
'>
El movimiento de rotación axial del hombro, posee dos formas distintas:
- rotación voluntaria o adjunta: es la rotación que es factible sólo en las
articulaciones con Ires ejes de libertad (enartrosis)
y es debida
a la contracción de
los músculos retadores.
- rotación automática: Que apareoe en articulaciones de dos ejes o en
articutaciones de tres ejes cuando se utilizan como articulaciones de dos ejes. esta
rotación es llamada Paradoja de Codman.
Flexo~xlensión:
- Extensión:
movimiento de poca amplitud. 45° a 50°.
- Flexión: movimienlo de gran amplitud. 180°.
(Fuenle: Fisiologia articular-AI.Kapandji
FISIOTERAPIA
6· edición. Tomo 1. Miembro superior)
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Abducción
dol hombro
I Aducción:
- Aducción:
tronco. pero
nourológlC",
en el plano frontal es mecánicamente imposible debido a la presencia del
ésta se puede combinar con movimientos de flexión y axtensión,
separadamente:
o Aducción con flexión: alcanza de 30° a 45°.
o Aducción con extensión: movimiento leve
y casi imperceptible.
-A.bducción: es un movimiento de gran amplitud, pero para que éste sea efectivo. se
separa en tres estados:
o Abducción de 0° a 60°: únicamente escápulo humeral.
o Abdur.ción de 600 a 120°: requ iere de participación escápulo torácica.
o Abducción de 120· a 180°: utiliza inclinación del tronco.
Estos movimientos son realizados en conjunto durante el movimiento. desde 0° a 180°
participando conjuntamenie los tres componentes del movimiento, siendo muy dificil
disociar el movnniento neto de cada uno de los participantes.
(Fuente: Fisiología articular-A.I.Kapandji 6° edición Tomo 1. Miembro superior)
FISIOTERAPIA
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Rotaciones:
- A partir de la posición anatómica, la cual nos da el 0° de rotación tanto interna como
externa:
- Rotación externa: amplitud de 80·, no llegando a 90·,
- Rolación interna: amplitud de 100° a 110°,para alcanzarla es necesario que el
antebrazo pase por detrás del tronco, lo cual es asociado a unos pocos grados de
extensión de hombro,
Flexión extensión horizontal:
- Posición de referencia: el miembro superior se debe situar en abducción de 900,
siendo ese nuestro 0° para los movimientos de flexo/extensión horizontal.
- Flexión horizontal: movimiento asociado a la flexión y abducción, promedia 1400 de
amplitud.
- Extensión horizontal: movimiento asociado a la extensión y la aducción, promedia 30°
a 40".
•
(Fuente: Fisiologia articular-A.I.Kapandji6° edición Tomo 1. Miembro superior)
FISIOTERAPIA
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EL MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCIÓN
la circunducción oombina los movimientos elementales en torno a tres ejes. Cuando esta
circunducción alcanza su máxima amplitud, el brazo describe en el espacio un cono
irregular: el oono de circunducción.
El esquema muestra en rojo la trayectoria de las puntas de los dedos: se trata de la base
del
COIlO
de circunducción, deformada por la presencia del cuerpo.
los tres planos ortogonales de referencia (perpendiculares entre ellos) se cruzan en un
punto localizado en el centro del hombro. Se denominan:
• Plano sagtal A.
• Plano frontal B.
• Plano transversal C.
De este modo. la nano puede alcanzar cualquier punto del cuerpo, lo que para el aseo,
nos sitúa en franca venlaja respeclo a los animales.
(Fuente: Fisiología articular-Al, Kapandji 6· edición Tomo 1. Miembro superior)
FISIOTERAPIA
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La flecha
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roja que continua la dirección del brazo, indica el eje del cono de circunducción,
Sil nrient;¡c:iñn en el espilcio se corresponríe Cl'lslcon I;¡ definidl'l como posldón fl¡nc:ional,
También es la posición de equilibrio de los músculos periarliculares, por lo que es la
posición olegida como posición do inmovilización on 01 caso de fracturas localizadas en la
articulación del hombro
La "paradoja"
y en el miembro superior,
de eodman
La maniobra de eodman se efectúa de la siguiente forma:
• Partiendo de la posición anatómica. el miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, la
palma de la mano mirando hacia dentro, el pulgar dirigiéndose hacia delante.
• En primer lugar, el miembro superior realiza un movimiento de abducción de
+180'.
• Desde la posición vertical, con la palma de la mano mirando hacia tuera, el miembro
superior realiza una extensión rlF. - 1ROo. en el plano sFlgilFlI.
• De ese modo, vuelve a la posición inicial a lo largo del cuerpo con la palma de la mano
mirando hacia fuera yel pulgar dirigido hacia atrás.
Se trata de una rotación interna automática del miembro superior sobre su eje
longitudinal. que Mec Conalll denomina rotación conjunta, como la que existe en las
articulaciones de dos ejes
y dos
grados de libertad,
Recuerdo del arco de movimiento del hombro
Amplitud
Músculos que in:ervienen
Abducción
O·180""
" ceno des/supraespinoso, serrato anteriorl írapecio,
AduCCión""""
0-45U" """."".redondo
Etevacióo" ..""".
O·180"".""""deltoides, pectoral mayor. ooracobraquial, creeos.
mayor, pectoral mayor.
Extensión" " .."... O-SO·"."""""dorsal ancho, deltoides. redondo mayor.
Rotación ext, "",, 0-60°·80""".,infraespinoso, redondo menor, deltoides.
Rotacioo Int. ....". 0·110".. " ..""subescaputar, pectoral mayor, redondo mayor, dorsal
ancho.
(Fuente propia)
FISIOTERAPIA
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2. PATOLOGíA NEUROL6GICA
2.1. SíNDROME DEL DESFILADERO TORACOBRAQUIAL
(Fuente: www.ñsaude.corn)
DEFINICiÓN
Es un conjunto de síntomas que afectan a las extremidades
secundarios a la compresión
neurovascular
superiores y que son
en la zona del estrecho torácico. Estos
síntomas se deben a la compresión del plexo nervioso braqulal y de la arteria y vana
subclava por el músculo escaleno anterior y medio (síndrome
cosñua-ctavtcuía (slndrome
de la primera
costilla)
y
de
105
escalenos)
primera
pectoral menor (slndnome
del
pectoral menor).
al El desfiladero
ínterescaléníco:
Está limitado por la primera costi la en su parte inferior, el escaleno anterior por delante, el
escaleno rredio por dcírás. Contiene la arteria subclavio
y
los troncos primanos det plexo
braqu al. Durante los movimientos de extensión del cuello, de inspiración forzada y de
rotación de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se encuentra com¡¡rimida
pues
se produce
un estrechamiento
del desfiladero
interescalénico.
Durante
los
movimientos de abducción del brazo y de retropulsión del hombro, es el tronco primario
inferior quien queda comprimido contra el escaleno medio.
FISIOTERAPIA
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bl El desfiladero costoclavlcular:
Eslii limill'ldo por 11'1
cara inlArior rlA 1;1J'll'lrtAintema rlA 11'1
r.1l'lvlr.lJll'I
y 11'1
cara superior rlA 11'1
18 costilla. En el descenso del muñón del hombro, el cierre del espacio subclavicular
provoca la compresión do lo vena subcíavia. Lo mismo ocurre en los movimientos de
abducción pues la vena se aplasta contra el músculo subclavio.
el El espacio subpectoral:
El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón del músculo pectoral menor cerca de su
inserción sobre la apófisis coracoides. La abducción forzada provoca un estiramiento
vascctonervíoso.
ETIOLOGíA
Las causas especificas de la compresión son varias pero suelen ser de origen mecánico:
•
Complicaciones o efectos secundanos de otras lesiones en la columna dorsal o
cervical.
•
Exceso de traoajo o posturas mantenidas durante mucho tiempo (manejo de
ordenador por ejemplo).
•
Descanso incorrecto durante la noche.
•
Modificacionesde la curvatura fisiológica de la columna por esguince cervical.
•
Caldas sobre el brazo.
•
Fuertestirones.
SINTOMAS
-+
-+
-+
-+
Hormigueoso parestesiasen todo el brazo.
Sensación de frialdad y entumecimiento del brazo.
Debilidad muscular en el brazo, dificultad en el movimiento.
Dolor cervical.
~ Rigidez cervical.
-+ Dolores irradiados hacia el pecho, al hombro, al brazo o a los dos primeros dedos
de la mano.
-+ Incluso sintomatologia neurovegetativacomo mareos.
FISIOTERAPIA
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DIAGNÓSTICO
1) Prueba de I\dson. El paciente inspira profundamente, elevo lo rnandíbulo y lo dirige
hacia el lado afecto. Si con ello se reproduce la sintomatologia y/o se atenúa el pulso
radial, es probable que la cornpreslón se deba a anomalías en los escalenos.
2) Maniobra oostoclavicular. Los hombros se descienden
y
retrotraen (como en la posición
militar de "firmes') con la cabeza en neutro. Si con ello se reproduce la sintomatologia.
probablemente la compresión se localiZa a nivel costoclavicular.
3) Test de hiperabducción
hiperabducción
de
de Wrighl.
fonna
repetida
La colocación
o
mantenida
de la extremidad
desencadena
superior
en
sintomatologia
neurovascular, si la compresión se localiza a nivel costoclavicular o detrás del tendón del
pectoral menor.
El sindrome que ocurre con más frecuencia
>
es el de los escalenos:
Provoca una compresión del paquete vasculo-nervloso que nace en el cuello y Que
se encarga de la inervación y de la irrigadón de todo el miemhro superior o brazo.
;.
Se debe a un espasmo de los músculos escalenos anterior y mediano Que produce
una disminución del triángulo formodo por 6stos y lo primera costillo,
tiene que
lo
por el Que
casar el plexo braquial.
Estu wnlle\'a
un menor aporte sanquineo al brazo y un deterioro en I~ conducción
nerviosa.
). La intensidad de los slntomas dependerá del grado de la lesión. Cuanto mayor sea
la afectación de los escalenos. mayor será la compresión sobre el paquete vasculonervioso, los hormigueos aparecerán en más ocasiones o con más fuerza.
>
El síndrome de los escalenos a menudo se acompaña de otros síndromes de
compresión periférica Que aumenta los slntomas de éste (sindrome del pectoral
menor, sindrome de la primera costilla), o de otras compresiones Que agudicen
mas la slntomatolog la en alguna zona como el antebrazo, algún dedo de la mano o
toda la mano como serian el sindrome del túnel carpiano y síndrome del pronador
redondo.
';. Una afectación de alguna raíz nerviosa en la salida de la columna vertebral, entre
dos vértebras, nos podría dar unos síntomas parecidos (cérvíco-braqulalqla). Por lo
que hay que realizar un examen exhaustivo de todos los niveles de compresión
que existen en el brazo.
FISIOTERAPIA
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TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
Al tratarse de una patología de compresión, el primer objetivo que nos debemos marcar
para 01tratamiento es oliminar los agentes causanlos que provocan la excesiva tensión
muscular, que es la que comprime el paquete vasculo-nervioso. Lo que nos devolvería el
espacio natural por el que pasa el nervio.
1. Relajación de la musculatura del cuello. Se deben eliminar aquellas disfunciones
vertebrales cervicales que pueden ser adaptaciones a restricciones de la columna
dorso lumbar y que pueden ser las causantes de la lesión:
•
Técnicas de osteopatía como los "thrust".
•
Técnicas de tejidos blandos: músculo energía.
•
Técnica miotensiva, etc.
2. Reducción del tono muscular de los escalenos mediante:
•
Estiramientos (haciendo especial hincapié sobre el escaleno medio y anterior que
son los que delimitan el espacio por el que pasa el plexol.
o
Técnicas no invasivas sobre puntos gatillo.
•
Liberación miofascial.
o
Masoterapiade relajación.
•
Termoterapiasuperficial como Infrarrojoso hldrocolatos.
•
Corríenles nteñerenciales de media frecuencia, tipo campo vector bipolar.
Una vez que se consigo que los músculos escalenos retornen a su tono normal
obte-idrernos una apertura del espacio por el que pasa el plexo braquíal
consiguiendo su descompresión..
3. Devolver el deslizamiento fisiológico de los nervios y mejorar la conducción
nerviosa:
•
Movilización neuromeningeaen lodo el brazo y haciendo hincapié en las zonas de
comoromiso una vez liberadas.
FISIOTERAPIA
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4. El vendaje neuromuscular lo podremos utilizar de manera que el efecto del
tfl!tl'lmiP.nto SA alarglJA en fll tiflmpn para a((IJAllnsnhjAtivos 'lIJA nos harnos idn
plan:eando en cada momento: relajar los escalenos. abrir el espacio para liberar el
plexo oraquial,
(Fuente propia)
5. Ejercicios de Pool que el paciente debe aprender a realizar y efectuar diariamente en
su domicilio, 2-3 series/dia 10 veces cada ejercicio:
o
De pie. con brazos csioos a /0 largo del cuerpo y un peso de 1 kg en cede muna
Elevar los hombros, llevarlos hacia delante )' luego hacia atrás.
o
De pie, brazos horizontales
y palmas /lac/a el suelo. peso de 1 kg en cada mano
Levantar los brazos por encima de la cabeza.
• Do pio, on un rincón do ID habitación, monos apoyados sobra codo parad, brozos o
nivel de hombras y codos ligeramente flexionados.
Tratar de tocar el ángulo de la pared con el pecho sin mover los pies.
o
Ve pie. brazos caídos a /0 largo del cuerpo.
Flexión lateral del cuello tratando de tocar el hombro con la oreja sin levanlar el
hombro.
o
Decúbito prono,
mallos detrás de la espalda.
Etevar el tronco todo lo que pueda traccionando los brazos hacia atrás.
•
Decúbito supino, brazos a lo largo del cuerpo
y almolladil/a entre los omóplatos.
Levantar los brazos y llevarlos hacia la cabecera de la cama y volverlos a bajar.
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2.2. PARÁLISIS DE PLEXO BRAQUIAL
Plexo braquial
(Fuente W\W/.nlm.nih.gov/...Iimages/brachialplexus.jpg)
El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5
- C6 - C7 -
ca y
01, que dan luqar a la mayoria de los nervios que controlan el
movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial
ocasionan pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior.
EPIDEMIOLOGIA
No son tan infrecuentes, ya que el uso de la motocicleta está muy extendido.
•
Edad media entre 105 20-25 años y el paciente tipo es varón que conduce una
motocicleta de baja cilindrada. Representanel 70% de las lesiones.
•
Otras causas son los accidentes de automóvil, laborales, heridas por arma blanca o
de fuego.
•
La incidencia de parálisis braquial obstétrica oscila entre el 1 y el 2 por 1000 en
nacidos en los paises industrializados.
Aunque la mayoria de los bebés se recuperan espontáneamente, entre un 10 y un 20%
presentan una debilidad permanente que precisa de cirugia.
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1. Supraclaviculares
-+ Constituyen el 75% de todos los plexos.
..
Pueden ser preganglionares en raices o postganglionares al nivel de los troncos.
TIPOS
1.1 Superiores
(Erb Duchenne).
;.
Constituyen el 22% de las supradaviculares.
'>
Se prod.icen por tracción del brazo hacia abajo
y desviación de la cabeza hacia el
otro lado con aumento del ángulo cuello-hombro. Implican a las raíces C5, C6 solas
o junto a la C7, o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.
'¡.
Generalmente debido a accidentes de moto u obstétricas.
1.2 Medias (Remack).
:;. Son muy raras.
~ Se producen por tracción con el brazo en abducción de 90· y afectan la raíz e7
°el
tronco medio exclusivamente.
1.3. Inferiores
> El
(Déjerine Klumpke).
3% de las supraclaviculares.
~ Se producen por tracción hacia arriba, que origina casi siempre un arrancamiento
de las raices CS y T1, o también debido a un tumor de Pancoas!.
> Síndrome da Homer posible si se afecta a 01.
1.4 Totales.
;. Sucede en el 75% ele las supraclaviculares ..
¡.
Se producen después de un traumatismo más violento.
,
Se observa
ruptura
postganglionar
de todo el plexo,
ruplura
de las raices
superiores)' avulsión de las inferiores o avulsión de todas las raíces.
2. Relroclaviculares
-+
Pos:ganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones.
-+
Se observan en fracturas de clavícula.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
19
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
3. Infraclavlculares
~ Son de mejor pronóstico.
~ Constituyen el 25% de todos los plexos.
~ Lógicamente son postganglionares. y ocurren en los cordones y sus
ramificaciones.
~ Son de mejor oro'ióstlco.
~ Se producen por luxaciones de hombro o acromio-clavicular y en fracturas
proximales de húmero.
~ Suceden en el paso del nervio circunflejo por el espacio cuadrilátero o la
introducción del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular.
~ Tienen una alta incidencia de lesión vascular asociada.
4. Doble nivel
~ Suceden en un 10% de las supraclaviculares.
..
A una lesión supraclavicular se le asocia una afectación tnfractavícular.
.. Lo más frecuente es la asociación de una lesión radicular o de un tronco
prilll"rio con un arrancamiento at nivel muscular del circunflejo en t!l uetíoides u
del muscutocutáneo a su entrada en el coracooíceos.
ETIOLOGíA
Según la edad:
1. Lesión obstétrica
DIslocacltSn
(F UP. nte www.brachialplexus.wustl.edu/
FISIOTERAPIA
del Mom IIro
.. .!elystor.ias.jfl9)
AULA VIRTUAL FUDEN
20
Fit.ioloropia en patologl,.
•
nourológlC",
dol hombro
Origen lraumético por esliramienlo del plexo durante el parto, especialmente
partos dificultosos instrumentados.
- Niños
grandes
en
Se distinguen claramente dos grupos de riesgo:
con presentación
cefálica y que presenlan
una distocia de
hombros.
- Niños pequeños
con presentación de nalgas, frecuentemente complicada con
asfixia.
•
lesión intrauterina.
•
Anomalías congénitas de las costillas cervicales.
•
Exposición a sustancias quimicas o drogas.
2. Lesión en el adulto
•
Lesión tra.nnánca penetrante.
•
Tracción (afectan principalmente a la porción posterior y lateral).
•
Fractura de la l' costilla.
•
Compresión por hematoma.
•
Otras
causas
más infrecuentes.
como
los tumores
o la radioterapia
como
tratamíento coadyuvante a un carcinoma de mama.
ANATOMíA PATOLÓGICA
Se clasifican en:
1.- Avulsión
•
radicular
Arrancamiento
o lesión preganglionar
de las
raíces de la médula con la consiguiente muerte de las
neuronas medulares correspondientes.
•
Las avulsiones
pueden
afeclar
a las rafces
primarias dorsales
(sensilivas),
ventrales (motoras) o a ambas.
• la reurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo de la raíz dorsal
sobrevive, "sí
•
WIIlO
el
"XÓI1 sensitivo
periférico.
A veces. la laceración medular origina signos de piramidalismo
esfinterianos,
y se
o trastornos
observa un slndrome de hemisección medular (Brown-Séquard)
Es!a es una lesión gravfsima e irreparable por cirugla directa y no existe ninguna
posibilidad
de recuperación
espontánea.
Por lo tanto exige la utilización
de
transferencias nerviosas.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUOEN
21
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
2.- Lesión postganglionar.
•
Después del ganglio raquideo.
•
Pueden ser lesiones en continuidad
con conservación más o menos de las
cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formación
de doble neuroma (es decir, de dos cicatrices en ambos extremos).
•
Las raíces CS
ralces
ca y Tl
y CS generalmente se rompen fuera det foramen, mientras que las
se arrancan de la médula.
EXPLORACiÓN CLíNICA
Para diferenciar lesiones preganglionares de las postganglionares:
LesIón pregangllonar
LesIón posrgangllonar
Inspecció
Brazo caído, Horner,
escápula alada
Brazo caido.
Grupos musculares
paralizados
Serrato anterior,
romboides. diafragma
Extremidad superior ( ES)
Solo extremidad superior
Signo de Tinnel
Ausente
Presente
Mle/ografia
II/Ilelomeningoceles,
Obliteración de Imágenes
radiculares
Normal
ElectromlogrBfíB
Denervaclón paraverteorat
ydeES
Solo denervaclón de ES.
Conducción nerviosa
Puede haber conducción
sensitiva
Ausencia tanto sensitiva como
Respuesta exonst
Nonnal
Ausente
motora
(Fuente MinlMANUAL I CTO MIR 99-00F, 104)
Características
•
clinicas de las lesiones preganglionares:
Signo Horner en el ojo del mismo tado de la lesión. Consiste en la caída de los
párpados (ptosis), cierre pupilar (miosis)
lado de la cara (anhidrosis).
raices CS
y dismínución de la sudoración en ese
El signo de Horner indica lesión severa de las
y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsión de una o dos de
estas raíces.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
22
Fit.ioloropia en patologl,.
•
Parálisis
nourológlC",
del músculo
dol hombro
ser rato anterior, del hemldlafragma
homolateral,
o de
los escalenos, indican lesión muy próxima a la médula y mal pronóstico.
•
Parálisis del romboides.
•
Dolor, aparece en las lesiones IJr~yaltyliollart;s, especiahuenle en las raíces CS y
T1..0010r constante, quemante, severo, y en la mayoría de los casos, se acompaña
de ataques paroxlstlcos de dolor muy intenso.
LESiÓN OBSTÉTRICA
~
Uno de los principales problemas de esta patología es el conocimiento exacto del
pronóstico de la recuperación de forma temprana.
>
Aunque muchos de los níños con algún grado de parálisis se recuperan muy
rápidamente, existen algunos en los Que 'a parálisis persiste y su recuperación no
es completa e incluso pobre.
.... Los resultados en este grupo de pacientes son mucho mejores si se realiza una
intervención precoz.
>
Los factores pronóstico se basan actualmente en el examen clínico (extensión de la
afectación)
y a evolución durante los primeros meses de vida.
SECUELAS PARALITICAS
"
El hombro es la articulación más afectada en la parálisis braquial obstétrica pero
tambión son frecuentes las secuelas on el codo, antobrazo
>
y la mano.
Las secuelas son consecuencia de la pérdida de función completa muscular o de la
recuperación
incompleta con desequilíbrío
muscular
qUI:!
uriyina contracluras
y
deformidades articulares.
:»
Los resultados de la reconstrucción microquirúrgica recientemente han reducido la
necesidad de cirugia para las secuelas.
~ Las intervenciones van dirigidas a mejorar la función,
y consisten
en transferencias
ter.dinosas para potenciar déficits funcionales importantes como la rotación extema
del hombro, liberación de contracturas
articulares
y musculares,
osteotomías
óseas, artrodesis (fusión ósea de las articulaciones) o lenodesis.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
23
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
TRATAMIENTO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA. (PBO)
La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de los pilares del tratamiento
de estas tostones. En ella participan el módico rehabilitador, 01 fisioterapeuta y el
terapeu:a ocupacional. Se debe centrar en:
.. Evatuación dal grado de parálisis {Fuerza. rango de movilidad, sensibilidad}.
.. Seguimiento de la progresión y la mejoría .
.. Indicación
y control junto
con el cirujano de ortesis y férulas para evitar
contracturas o deformidadeso para corregir las ya existentes.
-+ Indicación y realización de terapia fislca con electroestlmulaclón muscular .
.. Realización de cinesiterapia
pasiva esencial para evitar las contracturas y las
rigidP.c.p_<;
y activa para potenciar lil musculaturafuncionante.
.. Instrucción det paciente o de los padres
para la realización de ejercicios que
mantengan la flexibilldad de las articulaciones y potencien la musculatura, asi como
estimulación táctil.
~ Mediante la terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar la extremidad para
las actividades de ta vida diaria y para el trabajo.
-+ Después de la cirugia. el brazo intervenido permanece Inmovilizado por un plazo de 6
a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa oostoceratoro para recuperar el
balance muscular y articular.
TRATAMIENTO FlSlOTERÁPICO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Objetivos del tratamiento flsloteráplco:
•
Prevenircontracturas musculares y deformidades.
•
Mantener el recorrido arücular fisiológico.
•
Estimular los músculos hipotónicosy relajar los hipertónicos.
•
Mejorar la integración sensorio-motriz.
•
Facilitar los mecanismos de
plasticidad periférica (relnervaclón-tnervactóo
colateral).
•
Aciivoción de los mecanismostróficos y vasomotores del SNA.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
24
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
El Iratamiento se divide en tres fases que se superponen enlre si, ninguna es excluyente
c1p.la otra. y tiEmp.n un P.jP.dírer.r.ional común 1l11P.ROn las rautas
p.volutivas cip.1c1p.Rarrollo
del bebé.
Pretratamiento en todas las fases:
•
Preparación de las estructuras comprometidas. por medio de diferentes recursos
técnicos manuales.
•
Trabajo sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejido
conectivo. muscular y articular por medio de: contacto, tracción. aproximación.
moviliz.ación, vibración. La vibración intermitente es uno de los recursos más
importantes, ya que a través de ella se logra aumentar la tonicidad y estabilizar la
postura.
•
Técnicas de estimulación cutánea en zonas específicas de la piel, para modificar el
tono y promover la contracción de la musculaturasubyacente.
Primera Fase:
Duración alrededor de tres semanas. correspondiente al periodo de cicatrización de las
Ip.sionp.s nerviosas.
•
Prevencióny corrección da los factores que limitan el movimiento.
•
Balance entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples).
•
Las ortesis están desterradas porque provocan contracturas, salvo aquellas que se
unazanpara posicionamientoy para corregir alguna cesvtacion o calda de muñeca,
Segunda Fase:
Se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la acción de la fisioterapia
activa ha de ser máxima.
•
Evaluación de movimientos acuvos que se encuentran. reflejos. articulaciones
luxadas. resaltos. dolor, temperatura, color, etc.
•
Reeducación muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de los
músculos denervados, logrando una relación estrecha entre posición, movimiento y
sensaciones táctiles.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
25
Fit.ioloropia en patologl,.
•
nourológlC",
dol hombro
Técnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los músculos
para provocar la reacción det mismo.
•
Movilidad pasiva suave de hombro, codo. muñeca, dedos, columna cervical,
arllculaciones periescapulares y clavicularesen todos los planos.
•
Movilidad activa (por estimulación cutánea, visual o auditiva) vigilando el equilibrio
entre agonistas y antagonistas durante toda la evolución y tomando siempre en
consideración el desarrollo psicomotrizdel niño.
•
Prevención de la pérdida funcional, reducción al minimo de deformidades que se
exa¡;eran con el crecimiento (ñbrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia
ósea por atrofia nuscular).
•
Mantener y mejorar la circulación y reducir todo lo posible el edema.
•
Integración del miembro afecto al esquema corporal.
Tercera Fase:
Fase de la reeducaciónmotriz de coordinación, integración y fuerza muscular.
•
Esümular las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendón, el músculo y la
articulación.
a
Recalcar la fuerza muscular y la fuerza de contracción, que se trabajan a través de
los ejercicios de descarga para favorecer el crecimiento óseo del miembro,
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO PRE
y POS TCIRUGfA EN PBO.
1. Tratamiento prequirúrgico:
Después de una evaluación precisa de las secuelas:
•
Movilizaciones pasivas mediante estiramientos de todas las articulaciones del
miembro superior.
a
Movilización activa- asistida (balanceo del brazo).
a
Movilización anatítlca y global (funcional): utilización de técnicas de desequilibrio de
desplazamientos por el suelo Ü¡ateo,arrastrarse, darse vuelta),
•
Técnicas de racmtacon propíocepnva.
•
Fortalecimientode los fijadores de los omóplatos. de los espinales.
•
Ejerciciosfuncionales: presiones, gestos corrientes (peinarse, comer, etc.).
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
26
Fit.ioloropia en patologl,.
2. Tratamiento
nourológlC",
fisloteráplco
dol hombro
postqulrúrglco:
Osteolomla de desrolaciÓn aet númerc: después de un yeso durante un mes y medio, se
retoma el programa preoperatorio ¡trabajo muscular activo y funcional).
Trasplante del redondo mayor
y del dorsal ancho en rotación externa: inmovilización con
yeso en rotación externa durante un mes y medio, pero bivalvado desde la tercera
semana:
o
Reeducación activa (estática y resistencia progresiva).
o
Mo~ilizaclón suave de la rotación externa (trasplantes en posición corta).
o
Ejercicios funcionales.
Trasplante del dorsal ancho
y reactivación del bíceps: yeso toracobraquial bivalvado,
después de tres semanas, que es retirado después de un mes
y
medio. Luego uso de un
cabestrillo durante dos semanas aproximadamente.
o
Dp_<;dp'
P.typ.so bivalvado: flexión activa a partir dp. 900.
Desinse~ión del subescapular: se quita la férula progresivamente en un mes.
Desde el quinto dia: reeducación activa y pasiva progresivamente aumentada sobre todo
la rotación externa.
2.3. NEUROPATíAS
POR COMPRESiÓN Y ATRAPAMIENTO
INTRODUCCiÓN
Como ya se ha comentado antcrlormento, las neuropatfas por compresión constituyan 01
25% de todas las lesiones del plexo braquial. Estas lesiones al sar postganglionares. son
U~ mejor pronóstico
y, a lII~rtUUU,lSUrecuperacióu ~lScompleta siu 4U~ 4U~lf~11secuelas,
aunque a menudo. el tiempo de recuperación suele ser prolongado.
2.3.1. NERVIO SUPRAESCAPULAR
¡.
Situado por detrás del omóplato.
;
Inerva los músculos supraesplnoso e intreeepinoso y buena parte de la cápsula
articular del hombro (articulaciones escapulohumerat yacromloclavlcular).
•
No posee fibras sensitivas cutáneas.
;;
Es esencialmente un nervio motor y su lesión provoca paresia.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
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Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
ETIOLOGíA
o
Traumatismos
bruscos del hombro directos e indirectos, en especial la luxación
acrornoctavlcular.
o
Movimientos en falso.
o
Ca ida que provoque que el brazo esté en aducción abrupta
•
Actitudes
o movimientos
repetidos
de antepulsión
y
y excesiva.
aducción
bilateral
que
provocan el estiramiento del nervio.
o
Sobreesfuerzos
de
la articulación
escapulotorácica
cuando
hay
periartritis
escapulohumeral, lo que provoca la irritación del nervio.
SINTOMA TOLOGiA
..
Dolor sordo en el hombro (cara posterolateral) que puede irradiarse al brazo
y
antebrazo. El dolor se exacerba por la aducción del brazo en posición horizontal y
por la presión profunda, por detrás de la ctavicula sobre la escotadura coracoidea.
-+ Atrofia y debilidad secundaria de los músculos supraespinoso e infraespinoso.
DIAGNÓSTICO
Se debe realizar una electromiografia para confirmar la denervación del supraesp noso e
infraespinoso, hacer un diagnóstico diferencial con la períartrins escapulohumeral,
que
puedo derivar en hombro doloroso simplo o capsulitis retráctil.
TRATAMIENTO
FISIOTERÁPICO
1° ETAPA: PREVENCIÓN DE DEFORMIDADES
o
Toma de conciencia de movimientos a evitar como cruzar los brazos delante del
tórax.
•
Movilizaciones paswas de la articulación escaoutonumerat
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia en patologl,.
•
nourológlC",
dol hombro
Movilizaciones auto pasivas con ayuda del miembro sano que se realizarán varias
veces al dia.
•
Movimientos activos. libres y resistidos de Hexión y rotación Interna que no están
afectados.
•
Ultrasonidos, TENS o corrientes de baja frecuencia como medidas analgésicas.
2~ETAPA: REINERVAC/ÓN
•
Etectroestimulación
con corrientes exponenciales en casos de daño motor severo.
•
Estiramientos musculares:
1. Facilitac'on neuromuscular propioceptiva (FNP). Empleo de técnicas:
•
Sostén-Relajación.
•
Contracción-Relajación.
2. Autoestiramientos.
•
Movitización de la articulación del hombro y de la cscapulotorácica
rotación interna y abducción
en flexión,
(0°-90"), ya que es donde el supraespinoso actúa.
3" ETAPA: POTENCIACiÓN
•
Ejercicios de fortalecimiento de los músculos afectados.
•
Facilitación neuromuscular proploceptiva (FNP):
1. Inversión de anr.agonistas.
2. lnversión tJ~ é!yulli~lé!~.
3. Técnicas de refuerzo con combinaciones de patrones bilaterales:
•
Simétricos.
•
Asimétricos.
•
Red procas.
2.3.2. NERVIO CIRCUNFLEJO O AXILAR
.'i>
lnerva los músculos deltoides y redondo menor, y es responsable
de la sensibilidad
de una parte del muñón del hombro.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
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Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
ETlOLOGIA
•
Traumatismos del hombro corno luxaciones
•
Compresiór
y fracturas.
y/o estiramiento a nivel de la pared posterior de la fosa axilar, dando
lugar al sindrome
del agujero cuadrado
de Velpeau. Se debe a un golpe directo
o a una compresión prolongada en la región axilar posterior, añadiendo a los daños
motoras una sintornatoloq ia dolorosa.
SINTOMA TOLOGíA
~ La incapacidad funcional producida por la parálisis de este nervio va a ser similar a
la del nervio supraescapular, ya que los movimientos parcialmente afectados son la
abducción y la rotación externa del húmero.
-+ Con la particularidad de que la abducción está ürnítada entre 90 y 180·, que es
donde actúa el deltoides.
-+ Dificultad para realizar los movimientos de flexión y extensión de hombro por la
paresia de las fibras anteriores
y posteriores del deltoides.
-+ Anestesia del mulión del hombro que pierde su contorno redondeado.
TRATAMIENTO
FISIOTERÁPICO
El tratamiento
cinesiterápico
es similar al de la neuropatla
del suprasscaputar,
con
algunas excepciones:
1- Las técnicas de movilización
pasiva se realizarán con un recorrido articular de
•
90" a 180" de abducción para las fibras medias del deltoides.
•
0-180" de antsverslón:
0·_90° para el deltoides anterior.
90°.1800 para las fibras medias del deltoides.
•
Maniobras de retroversión en el plano horizontal para las fibras posteriores del
deltoides.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
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Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
2- las movilízaciones
dol hombro
autopasivas
SA harán con Al mismo rsoorrtdo ;¡rlíwl;¡r 'lIJA las
pasivas.
3- En la fase de potenciación
los patrones idóneos para estos músculos son:
•
Flexión-aproXimación-rotación
externa para la porción anterior del deltoides.
•
Exlensión-sApar;¡r.ión-rotar.ión intarna para 11'1
porción posterior nAI nAltoinAs.
4- Técnica de Kabat:
•
Patrón simétrico para la parálisis del nervio circunflejo:
Inicio: paciente en supino con los brazos abiertos, fisioterapeuta en la cabecera,
manos a la altura de los codos del paciente.
Terminación del movimiento: paciente en supino con los brazos recogidos y sus
manos en los hombros, las manos del fisioterapeuta en las muñecas del paciente.
•
Cuando
la inervación
resistencia,
es más rica, y son posibles los movimientos
se utiliza el método clásico de fortalecimiento
contra
dinámico, isotónico
concéntrico y el excéntrico.
•
También se pueden utilizar las técnicas de fortalecim:ento isocinéticas.
•
Al final del programa se introducen las técnicas de rehabilitación propioceptiva para
oblener una buena estabilización y una mejor coordinación.
2.3.3 NERVIO DEL SERRATO MAYOR
)
También denominado nervio de Charles Belí o nervio torácico largo.
r
Inerva al músculo serrato mayor que permite la abducción
y
elevación del brazo
hacia delante por encima de la horizontal por deslizamiento
del omóplato en
abducción.
:-
La parálisis de este músculo, a menudo aislada
y
a veces
dolorosa, se pone en
evidencia por el apoyo forzado del brazo hacia delante, lo que da al omóplato la
apariencia de estar desprendido (escápula alada). Esta parálisis repercute sobre
toda 1<; función de la articuíacíón escapulohurneral.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
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Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
ETIOLOGíA
o
Traumatismos sobre el hombro.
o
Microtraumatismosrepelidos en la región del hombro.
o
Presión prolongada sobre el hombro (transporte de cargas).
o
Extensión forzada del brazo.
•
Bursitis subescapular o serratoescaputar.
SINTOMA TOLOGíA
.. Dolores del hombro de tipo neurálgico, que puede llegar a ser hombro
hiperalgésico de topografia escapular con irradiacióndescendente inconstante.
.. Retracciónde los aductores del brazo.
.. Atrofia muscular de la región escapular.
.. Fatiga!lilidad del hombro en 10$movimientos cotidianos, actividades profesionales
o deportivas.
-+ Aparición de deformidadesortopédicas, principalmente escápula alada aducida,
con el borde ventral separado de las costillas y aproximado a la columna vertebral,
ya nivel de su ángulOInferior,giradas ligeramentehacia el interior.
TRATAMIENTO
FISIOTERÁPICO
CuellU~II las otras neuropatlas por cornprestón ~I IraLalllielllu viene ueLerlllillcH.lu
por la fase en que se encuentre el paciente (Prevención de deformidades,
Reinervación o Potenciación). Las diferencias respecto al tratamiento del
suprescapuJarvan a ser:
1. Las técnicas de movilización pasiva:
•
Suaves y sin provocar dolor sobre todo de las articulaciones escaputotoracíca y
glenohurneralsin realizar todo el recorrido articular.
o
Reposoen posicionesque no provoquen el estiramiento pasivo del músculo.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUOEN
32
Fit.ioloropia en patologl,.
2. Masoterapia
nourológlC",
dol hombro
y relajación de la cintura escapular y de la región dorsal alla, asi como la
J1O$ihlp.r.nnlrnc:lllr;¡
dp. los <lr1urlnrp.s del brazo (rp.r1nnr1o mayor
y flp.c:tnr;¡1 mayor).
3. En el caso de presentar escápulas aladas:
•
Flexibilización de los pectorales, rotadores internos del brazo. flexores laterales del
cuello.
•
Tonificación y reequil ibrio de los fijadores de la escápula en recorrido interno:
angular del omóplato, romboides, serrato mayor.
4. En la fase de potenciación:
•
Para fortalecer el serrata mayor, se realizarán movimientos bilaterales, ayudándose
el movimiento po- la rotación externa del brazo.
•
Potenciación del trapecio medio, para reducir la aducción o bien la rotación interna
del ángulo íntenor de la escápula.
2.4. NEURITIS DEL PLEXO BRAQUIAL
También denominado como "neuropatia del plexo braquial", "neuritis local de la cinlura
escaputar', ·plexltis aguda braqulal", "neuralgia arniononca del hombro", "neuritis aguda
de hombro', "neuríns paralitica" y "Sindrome de Parsonage- Turner."
ETIOLOGIA
+ Es un trastorno infrecuente de etloloqia desconocida.
..
Relacionado con procesos alérgicos. inmunológicos. o virales.
+ EII ocasiones se presenta tras una vacunación.
SINTOMATOLOGíA
.. Aparición de un fuerte dolor de hombro y antebrazo ..
+ Posteriormente
aparece
una marcada
debilidad
amiolróficos que afectan a la cintura escapular
FISIOTERAPIA
en el antebrazo
y extremidad
y cambios
superior.
AULA VIRTUAL FUDEN
33
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
~ Los pacientes con neuritis aguda del plexo braquial son a menudo diagnosticados
P.n"mf;'.;¡mfmledA r;¡diwloplltí;¡
r.ervir,;¡1o Aspnndilosis cp.rvir.;¡1donde 1::1;¡p;¡ric:íón
del dolor coincide con el déficit neurológico.
Afecta en una mayor proporción a hombres y de edades comprendidas entre los 20-60
arios
ya
merudo se suele presentar de forma bilateral.
DIAGNÓSTICO
>
Resonancia magnética,
~
Electromiografia,
que revelará la denervación en cuestión de dias.
a las tres o cuatro semanas después de la aparición de los
síntomas, permite localizar la lesión y confirmar el diagnóstico.
FASES
1.Fase dolorosa
;.
Brusca e intensa durante 1 ó 2 semanas de término medio.
;.
Interesa en la mayoria de los casos al territorio de una o varías ratees del plexo
braquial.
2. Fase paralítica o amiotrófica
¡.
Siyu~ <11<1
s~úél(;i6n úe;1dolor.
;.
Afecta al supraesplnoso,
infraesplnoso, deltoides
o blceps, correspondiente
al
plexo super·or.
;. Su evolución es lenta, recuperándose la fuerza muscular después de varios meses,
aunque hay casos donde la debilidad muscular se ha resuelto en años y otros
donde es permanente.
TRATAMIENTO F/S/OTERÁPICO
•
Prevención de defonnidades mediante férulas en la etapa de parálisis y eventual
uso de cabestrillo o eslinga en caso de parálisis del deltoides para evitar la
subluxación
g1enohumeral,
que
se
retira
cada
tres
horas
para
realizar
movilizaciones pasivas.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUOEN
34
Fit.ioloropia en patologl,.
•
nourológlC",
dol hombro
Tennoterapia como medida analgésica con precaución si hay trastornos de
sensibilidad.
•
Mentenim ento de ta amplitud articular con movilizaciones suaves pasivas sin dotar.
•
Etet;trultm'pia
excitorJlutrj¿,
0011
impulsos
exponenciales
que
a¡;tivel1
selectivamente las fibras muscularesdenervadas.
•
Trabajo activo muy progresivo y sin fatiga.
•
Ejerciciosactivos con y sin resistenciade muñeca y codo.
•
Ejerciciosde actividad muscular global del miembro superior.Técnica de Kabat.
2.5. HOMBRO DOLOROSO DEL HEMIPLtJICO
tncidencia
Casi las tres cuartas partes de los hemipléjicos padecen dolor de hombro durante los 12
meses siquientes al iclus. El porcentaje oscila entre
UI1
16 y un 84% iRuy y col 19994;V,,"
Ouwenaller 1986;Wanklyn y col. 1996).
Etiología
-sDesarronc de una capsulitis adhesiva debida a la inmovilidad junto a la posición del
hombro en aducción y rotación interna (Ikai et el 1998).
~AcortamíenLode los rotadores intemos-aductoresy debilidad de los rotadores externos y
abductores (Bohannon 1998).
~DisminuciÓll de la tuerza del encogimiento de hombros (trapecios).
...Anomalias rleltono muscular.
...Subluxación inferior de la cabeza humeral (Zorowitz 2001).
...Inatenciónsensorial.
...Trastornos sensitivos.
...Ejercicios de movimiento pasivo brusco, bien por daño del hombro parantíco o bien por
activación de anormalidades previamenteasrntornáncas(Kumar et al 1990; Caillel 1991).
...Síndromedoloroso regional complejo tipo 11.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUOEN
35
Fit.ioloropia en patologl,.
Clinica
nourológlC",
dol hombro
y exploración física. Valoración del dolor
:.. Distintos ori¡;enes: dolor central. sindrome doloroso regional complejo (SDRC)
dolor secundario a espasticidad o por trastornos sensitivos.
,.
Es importante distinguir la etiologia del dolor de hombro para proceder a un
tratarmento eficaz, aunque en la práctica pueden superponerse vanos cuadros.
"
El dolor central o talármco es un dolor atroz, difuso, mal definido, con sensación de
Quemadura cutánea y acompañado de malestar y angustia.
)
En pacientes con espasticidad importante el dolor se dehe a la contractura ylo
acortamiento del músculo afectado.
Pruebas complementarias
'¡.
Radiografía
simple
AP de hombro,
si se sospecha que el dolor se debe a
subluxación glenohumeral en la Que se puede medir la subluxación en milímetros.
"
Gammagrafía
ósea puede confirmarnos el diagnóstico de un SDCR, aunque esta
prueba es menos sensible en el caso de pacientes con ietus.
';. TAC, Ecografía o RMN pueden ser de utilidad para descartar lesiones asociadas.
TRATAMIENTO F/S/OTERÁPICO
Tratamiento postural
La buena instalación del hemipléjico es labor de todo el equipo de cuidados (médicos,
enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermeria, tamulares
de paciente).
Se debe, respetar siempre las siguientes normas:
o
No traccionar la extremidad hemipléjica durante las transferencias.
o
EVitar traumatismos en hombro.
o
Insistir en la automovilización con el miembro sano durante las transferencias o los
cambios posicionales, pasar la ropa primero por la extremidad hemipléjica.
o
En decúbito el muñón del hombro debe estar ligeramente elevado con el brazo en
abducción de 60"
semipronación
y antepulsión de 30°, et codo en flexión de 40·, la mano en
y el antebrazo en posición elevada con la mano colocada sobre una
almohadilla con los dedos separados en extensión
FISIOTERAPIA
y el pulgar
en abducción.
AULA VIRTUAL FUDEN
36
Fit.ioloropia en patologl,.
•
nourológlC",
dol hombro
En la silla de ruedas la extremidad
superior
pléjlca debe apoyarse
en un
reposabrazos ancho y adaptado a la altura del brazo con objeto de prevenir la
subluxaci6n glenohumeral y disponer de un tope posterior para evitar que el codo
resbale hacia atrás.
DISPOSITIVO DE SUJECiÓN
•
En bipedestación la mejor manera de combatir la subluxación inferior en la fase
fláccida es el empleo de un manguito de sujeción. Se contraindican los cabestrillos
con la excepción de su uso durante el bario en etapas tempranas para evitar una
lesión del hombro.
TÉCNICA DE BRUNNSTROM
,.
EN POSICION SEDENTE
Existe relación directa entre el dolor de hombro y la contracción de los músculos
espástícos !.lel hurnbru.
~ SI el paciente Indica dolor, la tensión muscular aumenta, agravando el dolor al
movimiento pasivo.
> los pacientes que manifiestan dolor cuando el fisiolerapeuta mueve el brazo con
respecto al tronco, no deben ser movilizados.
~ los movimientos del tronco resultan favorables para la movilización del hombro.
Posición
Inicial: el paciente sentado en el borde de camilla, brazo afecto sujeto con el
brazo sano, flSlolerapeuta de pie enfrente del paciente.
•
Cuando el fisioterapeuta realiza la inclinación y la rotación de tronco partiendO de la
posición inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. Esto se
explica por las siguientes razones:
- El paciente se encuentra seguro porque sostiene su brazo y por lo tanto protege
el hombro.
- Su atención se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cualquier
movimiento del hombro es dificil mente notado por el paciente.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
37
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
- Durante a rotación de tronco, los reflejos lumbares y cervicales aumentan o
disminuyen "ltern"1iv,,mente 1" tensión del [ler.tOffilmayor dal ladn I'Ifer.tl'ldo.
- Cuando la tensión disminuye, se continúa la abducción en un rango mayor sin
que el músculo presente resistencia o dolor.
MOVILIZACiÓN OEL BRAZO
,. Es importante conservar la movilidaddel brazo afecto.
_. Un brazo envarado y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo,
limita el tratamiento e interfiere en la vida cotidiana.
•
Movilización pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; lenta, suave,
analíticamente y sobre todo, sin reacción de estiramiento y sin sobrepasar la
arnpfitudfisiológica articular.
•
En el hombro hay que prevenir dolores, movilizarlo ampliamente (prevención de
anquilosis), especialmente la abducción y la rotación externa; no hay que fraccionar
el hombro pues lleva a hipertonia yalgodistrofia.
•
El paciente puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior,
entrelazando sus dedos y elevándolas hasta la elevación completa, ayudándose
del brazo norrnat para elevar el hemipléjico.
•
En cuanto sean posibles los movimientos resistidos emplearemos las técn cas de
foriatecimiento muscular, mediante la facilitación neuromuscular propioceptiva
(F.N.P.), con ella, el funcionamientode la moloneurona puede ser mejorado por:
• un esUramientobreve del músculo que desencadena el reflejo
miotático o de estiramiento.
• maniobras <letracción para los nexores y <lecoaptación para lOSextensores.
• presión cutánea en la direccióndel movimiento.
•
Estimulos VISualesy auditivos.
•
Empleode la técnica de Kabat
,
Se basa en el principio de irradiación de energía desde los músculos fuertes hacia
los débiles, a partir de una contracción de los músculos sinérgicos como respuesta
a una resistenciadosificada durante la ejecución de los movimientos en diagonal.
)
Mediante estos ejercicios no sólo buscamos la contracción del músculo, sino el
gesto funcional, armonioso y coordinado, basado en los esquemas motores
integrados.
FISIOTERAPIA
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38
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
MEDIDAS ANALGÉSICAS
El manejo óptimo del dolor de hombro va a depender de la etiología del proceso.
•
INFRARROJOS
;. Acción relajante y descontracturante muscular.
"
De fácil aplicación y acceso.isin embargo, hay que extremar las precauciones en
pacientes con alteración de la sensibilidad por riesgo de quemaduras.
•
ELECTROESnMULACIÓN
La estimulación del deltoides y el supraespinoso se ha valorado de forma diversa.
Existen estudios que indican que se reduce la subluxación pero no el dolor.
Otros estudios han mostrado una mejoria de la subluxación, del tono y de la
función.
Otros comprueban además de la mejoría funcional, un alivio del dolor. que se
puede atrlbu r al erecto analgésIco de la estnnutación eléctrlca de las ñbras
nervosas sensitivas.
•
Se ha sugerida que el uso de la estimulaci6n eléctrica tiene un efecto analgésico
med~nte la inducción de contracciones en los músculos fláccidos del hombro, y
por consigUiente,previniendoo tratando la subluxación.
Lo más importante es pues la contracción muscular. que incluso tiene efectos
analgésicos. Cualquier pauta de estimulación para atrofia por desuso es útil, pero son
preferibles los programascon secuencies de calentamiento. trabajo y relajación:
Pulsos compensados de 200-300 microsegundossegún el tamaño del músculo.
Frecuencia de 45Hz.Se emplean frecuencias algo más bajas que las de
telanización para no sobrecargar el músculo atrófico.
Corrientes moduladas de Os1.5s ON y 0,5 OFF. con pausas de Os.
FISIOTERAPIA
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39
Fit.ioloropia en patologl,.
•
nourológlC",
dol hombro
C:ontnor,riones moriArooas al cornlenzo y AnArgicas más tarda, sAg(¡n loIAr;¡ncífl,
Tratamiento de 15 minutos o menos si hay fatiga,
•
LÁSER
Se produce un aumento de los niveles sérícos de serotonina, precursor de las
endorfiras. con el láser de HE-NE en el dolor crónico,
•
ULTRASONIDOS
•
Su efecto anaíqésieo está relacionado con cambios en la velocidad de conducción
de los nervios,
Elim'nación de mediadoresdel dolor por un aumento de circulación local.
•
Alteraciones de la pemneabilidad de la membrana celular, que disminuyen la
inflamación y facilitan la regeneracióntisular.
•
TENS
Las recomendaciones terapéuticas para la aplicación de TENS, Independientemente
del equipo utilizado. se basan en la frecuencia (Hz) e Intensidad(mAl del estimulo.
a) Baja frecuencia y alla intensidad, para tratar afecciones crónicas y dolor cróruco.
b) I\lta frecuencia y baja Intensidad, para tratar afecciones agudas y dolor ¡;¡gudo.
Por lo general, se considera que las frecuencias comprendidas entre 2-10 na son
frecuencias bajas, mientras Quelas frecuencias por encima de 10hz son altas.
•
CRIOTERAPIA
No hay evidencias claras de que el uso de crioterapia. aún en el caso de subluxación
ylenohullleral, sea una medida analgésica efectiva en el hombro doloroso del paciente
hemipléjico.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
40
Fit.ioloropia en patologl,.
nourológlC",
dol hombro
3. BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA
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FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
42
Fisioterapia en patologías
de las
partes blandas del hombro
Aula Virtual Fuden
Autora
Ana Moría Díoz L6paz
Diplomado en fisioterapia.
FI~loterapeulo Hospital General Ntro Sra. del Prado.
Talavera de lo Reina (Toledo).
Revisoras
Soraya Po o Jiménez
Sandra Marío Martíncz Montero
•
FudenFormoción
Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
1. INTRODUCCiÓN
Junto con la umbalgia, el sindrome de hombro doloroso es uno de los motivos de
consulta más frocuentos on fisiotorapia. En la mayoría do los casos, la patologla dol
hombro es debida a lesiones de partes blandas. En la ñsíopatoloqta de estos procesos
desempeña un papel fundamental la sobrecarga funcional mecánica del hombro que
origina microtraumatismos repetitivos sobre la estructuras. Cuando se llega al punto en
Quese excede la capacidad de resistencia. adaptación y regeneración de los tejidos, se
producen las lesiones (lesión ligamentaria, tendinosa, bursal o miolaseial). Sobre esta
etiología de acumulación de movimientos existe una serie de faotores predisponentes,
como alteraciones anatómicas, hábitos laborales y deportívos excesívos o íncorrectos y
enlenmedades sistémicas reumatológicas o no, que predisponen a la aparición de
lesiones de partes blandas en el hombro.
El concepto de pertartritís escapulohumeral engloba de forma genérica e Imprecisa
todas las lesiones de partes blandas del hombro, sin especificar la estructura afectada ni
el tipo de lesión.
2. ETIOLOGÍA DEL HOMBRO DOLOROSO
El dolor en el hombro no es un diagnóstico específico y puede ser causado por
diversos procesos:
• Causas periarticulares (lo más frecuente)
'> Tendínítís del manguíto de los rotadores: supraespinoso, lntraespinoso, y
redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro).
Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (4O-50 ailos, activos
laboralmente), inestabilidad articular «35
años) o degeneracíón del
manguito con la edad (>55 alios).
} Tendínítíscalcificante.
> Rotura del tendón del manguito de los rotadores.
;,. Tandinítis bictpita].
'>
Rotura del tendón largo del biceps.
~ Artritis acromioclavicular.
,. Bursilis subacromiodeltoidea.
FISIOTERAPIA
AUlA VIRTUAL FUOEN
2
d. I~Iparto. bl:tn~.
Fit.ioloropia on patologl'l
do' hombro
• Causas articulares (3%)
~ Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo:
sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugia, diabetes, problemas
cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejia
). Artritis
inflamatoria:
artrlüs
reumatoide,
espondlloartropatías,
polimlalgia
reumatca, conectivopatias.
¡.
Artritis séptica.
" Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee.
;. Hemartros.
, Artrosis.
> Luxación, subluxación.
;. Artropatla amitoide.
• Patología ósea
> Enfermedad de Pagel.
; Neoplasias (mieloma, metástasis).
,. Osteomielitis.
~ Traumatismos.
;. Necrosis ósea avascular.
• Causas extrinsecas
; Origen visceral o somático:
Pulmón:
íumor
P;mr.n;¡~t.
naumotórax,
I'lf!rir.;¡rniti~,
nIAllrlti~,
embolismo pulmonar.
Corazón: disección aorta. cardlopalfa lsquém ca.
Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénlco.
Gastrointesünal: pauereaütls, cotecislitls.
Rotura visceral abdominal.
). Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas.
~ Origen neurológico:
raices
nerviosas
lesiones de médula espinal (tumores, abscesos), de
(origen
cervical,
infección
por
herpes,
tumores),
afrapamiento de nervios periféricos.
, Fibromia gía.
>
FISIOTERAPIA
A'godistrofia.
AUlA VIRTUAL FUDEN
3
Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
DIAGNÓSTICOS DE DOLOR DE HOMBRO MÁS COMUNES SEGÚN LA EDAD
·15-35 años de edad.
-+
-+
Tcndinitis/bursitis.
..
Inestabilidad del hombro.
-+
Palologias traumancas articulación acromioclavicular.
Pinzamiento Subacromial Estadio 1.
-35-50 años de edad
.. Tendinilis/bursitis.
-+ Pinzamiento Subacromial Estadio 11.
-+
-+
Capsulitis adhesiva.
Tendinilis calcificada.
'Sobre 50 años de edad.
-+
-+
Pinzamiento Subacromial Estadio 11y 111.
Osteoartritis articulación acromioclavicular.
-+ Capsulitis adhesiva.
_. Olros.
3. DIAGNÓSTICO DE HOMBRO DOLOROSO
1:01 diagnóstico
es fundamentalmente
cuoteo, aunque
pueden
estar Indicadas
pruebas com:>lementarias en algunos casos.
3.1. Historia clínica detallada
En la que inc uiremos:
<
Fonma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcrislales
más insidíoso como en las tendinitis degenerativas.
Garacteristicas
del dolor: localización, cronologia,
carácter inflamatorio o
mecánico, irradiación. grado de impotencia funcional, relación con tos ...
Factores desencadenanles y aliviadores.
FISIOTERAPIA
AUlA VIRTUAL FUDEN
4
d. I~Iparto. bl:tn~.
Fit.ioloropia on patologl'l
Antecedentes
do' hombro
personales:
episodios
previos,
alteraciones
en
otras
articulaciones, alteraciones extraarllculares, traumatismos, ocupación laboral
y i:lclivkt~¡j~s de ocio,
Respuesta a tratamientos anteriores.
Enfermedades generales: diabetes melttus.
hipotiroidismo, hipertiroidismo,
alcoholismo, etc.
3.2. Exploración
física
Se realiza con el paciente desnudo hasta la cintura, de pie o sentado:
1. Inspección: postura antiálgica [nombro en rotación interna y aducción y mano
doblada sobre abdomen, disminución de la hipertensión articular), luxación, atrofias
musculares, signos inflamatorios loeales, asimetrias ...
2. Palpación buscando puntos dolorosos:
o
Articulación esíernoclavicular (artrüis, artrosis).
o
Articulación acromíoctavícutar (artritis, artrosis).
o
Tuberosidad mayor Y menor dfll
húmero, troquítar y
trnquln
respectivamente (con ei brazo en flexión de 90·, fijando con una mano
el codo o
Q
cintura hocemos rotación externa poro antenortzor el troqufn
e interna para enteríonaar el troquiter
con movimientos
pasivos palpando
ambas tuLJ~ru;idades l.
o
Correoera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tuberosidades).
o
Masas musculares (contracturas, puntos gatillo).
3.3. Exploración
de la movilidad
Movifidad activa: Sfl pide .JI paciente que rfl;¡lice ÁI solo los
movimientos. La pérdida de esta movilidad puede ser por afectación
ostsoarncuiar, del manguito o nsuro'óqlca, pero la nomnalidad excluye
la afectación articular.
FISIOTERAPIA
AUlA VIRTUAL FUDEN
5
Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
Aducción (45°), abducción (180°). A partir de 120°, el cuello
qlJin'¡rgico ciPoIhúmero r.onlacll'l con Poiaerornlon
y Poipl'lciPontPoh<'l
de hacer una rotación externa para completar la abducción.
Flexión (180°), extensión (60°).
Rotación externa (60°100°),rotación interna (90°). Se exploran
con el codo ñexionadoél 90·.
Maniobra de Apley superior. se le pide al paciente que pase la
mano por detrás de la cabeza y Que se toque el omóplato
opuesto. Combina abducción y rotación externa.
Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se IOQue
el hombro opuesto, o bien que se laque con la punta de los
dedos el ángulo inferior del omóplato opuesto. Combina
aducción y rotación interna.
FISIOTERAPIA
AUlA VIRTUAL FUDEN
6
Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
(l-'uentepropia)
Plllrón <1earco l1olorosomel1io' dolor aproximadamente entre
los 60·-100· del arco doloroso. Nos orienta hacia tendínitis del
supracspinoso o bursitis subacromial. Si la abducción activa es
dolorosa y la pasiva no, sugiere tendinitís. En la bursitis
subacrornial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la
compresión de la bursa, pero no así el movimiento contra
resistencia.
Patrón de arco doloroso superio': dolor en los 20·-30° finales.
Nos orienta hacia patología de la articulación acromtoc'avicular.
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
EVALUACION DEL ARCO DOLOROSO
DEL
._ttOMBRO
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1.80· .': t
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,
.
',;, \
'!t
\
(Tomadade wW'N.traumatologia.practicas.blogspot.com
)
Movilidad
pasIva: se explora con el paciente relajada. El codo
deberá estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarán
con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdadera
limitación funcional. Un tope duro es caracterfstico de una lesión
capsular, si el tope cede a la presión del examinador nos orientará
hacia potologfa cxtracepsular.
Movilidad activa y pasiva limitadas sugiere patología articular
Movilidad activa limitada con pasiva normal: se deberán
explorar movimientos contra resistencia.
Movimientos contra resistencia: la producción de dolor al explorar
movimientos contra resistencia nos orienta hacia una lesión
tendinosa.
Test de Impingement: inmovilizandola escápula con la mano, elevar pasivamente el brazo
en rotación interna
y Hexión del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del ro!ador
secundarias al roce contra el acrornion.
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
(Fuente propia)
Maniobras que exploran separadamente los tendones del manguito de
los rotadores:
Test de Patte (infreespinoso y redondo menor): con el hombro en
abducción de 90° con la palma de la mano mirando hacia ventral,
pedimos al paciente que íntente tocarse la nuca mientras oponemos
resistencia.
(Fuente propia)
FISIOTERAPIA
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9
Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
Test de Jobe (supraespinoso): con el codo extendido. brazo en abducción de 90· y pulgar
c1flla mano mirando hacia fll SIJfllo(mtar.ión lnterna). padlmns al paciflntfl que in"'lOterotar
el pulgar hacia arriba contra resistencia.
(Fuente propia)
Test de Gerber (subescapular): paciente con mano en la espalda en
aducción y rotación intema. Pedimos al paciente que empuje nuestro puño
contra resistencia, intentando separar el dorso de la mano de la espalda.
Test de extensión del hombro: húmero pegado al costado y codo en flexión de 90°. Nos
cOlocamos detrés )1 pedimos al paciente Que Intente tocarnos con el codo. Explora
redondo menor y deltoides.
(Fuente propia)
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUDEN
10
Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
Prueba de Yergason (pare ón larga del bíceps): verifica la estabilidad del tendón de la
cabeza larga del bíceps on 01surco bicipilal. Supinación do mano rcseuoa con el codo
flexionado a 90". Si el tendón del bíceps no es estable.. saldrá del surco bicipital y el
paciente sentirá dolor.
(Fuente propia )
. Maniobra de Speed (porción larga del blceps): resistencia a la flexión del
hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis
del biceps. Aparece dolor en la corredera bicipilal.
S gno del brazo caído (supraespinoso):descubre si hay algún desgarro en el
manguito de los rotacorss. Colocamos el brazo en abducción total y decimos
al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito
de los rotadoresel brazo caerá rápido.
FISIOTERAPIA
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11
Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
P'IIp.hl'l rlp. 11'1
I'Iprfmsión 1'111'1
ILJx;¡r.iónclPoIhnmhro (ínPost;¡hillrl;¡r!;¡ntp.rior
glenohumerall: colocamos el brazo del enfermo en abducción y rotación
externa. Si el hombro está a punto de luxarse el enfermo se resistirá
3.4. Exploración de la fuerza y la sensibilidad
Hay q.re explorar tanto la fuerza muscular de la cintura escapular como de los
miembros superiores, y valorar la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos. En la
debilidad del hombro pueden contribuir factores intrínsecos como la rotura del manguito
retador, y las lesiones del plexo braquial y de raíces cervicales. Hay que tener en cuenta
la exploración del nervio mediano ya que éste, en el síndrome del túnel carpiano, puede
referir dolor al hombro.
3.5. Exploraciones complementarias
Radiografía PA del hombro comparadas: si el dolor es postraumálico o si
no mejora con el tratamiento Instaurado.
• Normalmente no se ven datos patoíóqtcos.
Calcificaciones + clínica correspondiente: tendinilis calcificada o
lendinitis crónica del manqulto de los retadoras.
Disminución del espacio subacromlal: fases avanzadas de tendinitis
do los rotadoros y en las roturas parciales o totales. La rotura
completa del tendón suele acompañarse de subluxación hacia arriba
de la cabeza humeral.
• Ecografía y RMN: sospecha de rotura del tendón, síndrome subacromial.
• Otras: dependiendo de la sospecha diagnóstica.
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
ALGORITMO DIAGNÓSTICO BÁSICO
Historia clínica
•
• ...
...
-Forma de comienzo
-Características del dolor
-Fc. desencadenantes y aliviadores
-ATe personales
-Respuesta a tratamientos anteriores
-Otros: DM, hipertiroidismo ...
EKploración
Inspección
Postura antiálgica, luxación,
atrofias, asimetrías ...
t
-Abduccón: deltoides y supreespmcse
Palpación
t
I~ovilidad
ENploración
Neurológica
•.
....
..
1
... 1
•..
Activa ~
Pasiva
I
(este último o pertir de los 300)
-Aducción: ambos redondos, dorsal
encho, pectoral menor
-Rotación externa: Infr.1espinoso,
redondo menor
,
Contro
resistencia
-Movilidad activa limltada+ Movilidad pasiva conservada= debilidad
muscu a', patología neurológlca o rotura del manguito.
-l1ovilidad activa limltada+ movilidad pasiva conservada+
movimientos contra resistencia dolorosos= patologfa tendinosa.
-'1ovilidad activa limitada+ movilidad pasiva limitada= bloque óseo
(Intraartlcular) o tejidos blandos (extraarticular).
-"1ovilidad activa conservada+ movilidad pasiva conservada= dolor
refendo
(Tomado de guías clínicas Fisterra 2003; 3(10) www.fisterra.com }
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
•. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL HOMBRO DOLOROSO
Independientementedel proceso por el cual el paciente sufre de hombro doloroso.
01protocolo do tratamionto a seguir doponoora on cada caso de la faso do la lesión en
que se encuentre el paciente y se tendrá que adecuar a la edad. a la situación pslcosocíet
ya la colaboración de cada persona.
FASE AGUDA:
Objetivos:
o
Analgesia.
o
Decoaplación.
o
Reposo articular rerauvo,
Tralamiento:
o
Electroterapia analgésica.
o
Crioteraoia: buscando un efeelo vasodilalador y antiálgico. podemos aplicar 4-5
minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la
crioterapia. aplicar el USo
o
Ejerciciosdecoaptadores activos y pasivos.
o
Ejercicios pendulareso elerclcios de Codman: ejercicios suaves para restablecer la
arTl"itud de movimientos y la función de los hombros después de la Inmovilización.
El paciente Oexionay apoya el tronco sobre una superficie, haciendo que el brazo
afectado cuelgue libremente y se pueda mover mediante movimientos de tronco,
sin que sea necesariola contracción activa de los músculos del hombro.
FASE SUBAGUDA:
Objetivos:
o
Analgesia.
o
Aumentar recorrido articular.
o
Inir;n de tnnific~ción muscular,
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
Tratamiento: la norma de la ausencia de dolor es más estricta en el caso de patología
ínñarnatoría, y p.n un inido, h;¡y C'luefll;,stifir.;¡r los tejidos antas np. trabajar I;¡ tllp.r7'"
muscular.
•
Electroterapia y crioterapia para el dolor.
•
Pendularesy decoaptadores (esponja o en espalderas).
•
Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escápula para no provocar el
impingement, asi facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de
los retadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como etecto
analgésico.
o
Técnicas de músculo-enerqla. Contracción contra resistencia manual y aumentar
ligeros grados de recorrido articular. Posicionandode nuevo en el espacio.
•
Automovilizadones frecuentes. y en un inicio bien supervisadas para evitar
posturas antiálgicas o Que el paciente se provoque el impingement. Como
prevención el paciente supervisará la calidad de movimientodelante de un espejo.
o
Esiiramientos en un inicio pasivos de los músculos deltoides, bíceps, tríceps,
trapecio, pectoral.
•
Trabajar elleJldo blando con técnicas mlofasclales por ejemplo.
•
Inicio del trabajo isométlico.
•
Importante recordar que la aducción acliva del hombro puede exacerbar la
isquemia del tendón del supracsplnoso. por tonto los ejorcicios contra resistencia
(isométrices o Isotónicos)deben realizarse al menos con 15· O 20· de abd y flexión.
Queda prohibido por tanto, potenciar cen una pelota en el hueco axilar.
FASE DE FORTALECIMIENTO
MUSCULAR:
Objetivos:
•
Analgesia.
•
Potenciac ón del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo
del manguito en clara relación a la alteración biomecánica como causa etiológica.
El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejeorta el
programa sin molestias. La duración de la sesión de trabajo muscular dependerá
de la fatigabilidad del paciente.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
•
Fortalececimiento de los fijadores del omóplato evilando la cifosis.
•
Perfeccionamiento del gesto o propiocepción.
•
Ampliación del espacio subacromial.
Tratamiento:
-En la potenciación se tendrán en cuenta:
•
No iniciar la potenciación de un hombro congelado antes de la fase 111
de evolución.
•
Musculación excesiva o inadecuada.
•
Trabajo muscular en aducción
•
Trabajo en posición de conflicto o de inestabilidad.
•
Actitud negligente ante el dolor.
•
Posturas
•
Para los depresores de la cabeza humeral: paciente en sedestación con flexión de
y abducción
pura.
y estabilización del omóplato.
30" en el plano de la escápula.
•
Trabajar los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor)
ylo los depresores
oortos (manguito de os rotadores). La evolución de este ejercicio consiste en variar
los grados de flexión y rotación. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial.
•
Potenciar con gomas elásticas en RI, RE, ABO, ADD, flexión, extensión, tríceps y
blceps.
•
Potenciar serrato anterior y romboides en bipedestación.
-En la propiocepción:
•
SOLICITACIONES:
paciente en sedestación
y
fisiolerapeuta
al lado del brazo
afecto. que sujeta a modo de bandeja. mientras la otra mano realiza solícitaciones
sobre
el brazo
(flexiÓn, extensión ... ). El paciente
movimiento "manten la posición, no dejes que te
debe
Impedir que exista
mueva, etc".
Proaresióa:
- Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensión) es
más complicado.
- Otra posible complicación es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato de
Bohler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio.
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
•
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
PELOTAS:
1. Paciente en sedestación en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre
una pelota situada encima de la oarnnla,codo en extensión.
2. El paciente desplaza la pelota, de este modo esté realizando un movimiento
escapulohumeralde forma desfocalizada.
3. El paciente debe mantener la posición mientras el fisioterapeuta realiza
solicitaciones, primerosobre la pelota, y luego sobre el paciente.
4. Recepción y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente
medicinales de peso progresivo.
•
MONOPATiN: paciente en decúbito prono sobre la camilla. Al lado de la camilla
colocarnos un rnonopaliu. El paciente coloca la palma de la mano sobre éste (codo
en extensión):
1. Automovilizacionesen ffexo-extensión,ABD-ADD y movimientos en diagonal.
2. El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatín.
•
PLANOS INESTABLES: paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre
un plano inestable:
1, Et ñsloterapeuta realizará solicitaciones sobre el plato, El paciente debe
mantener la posición.
2. Lo mismo, pero la mano sana se sítüa en le espalda en RI, de modo que la única
mano Poncontacto con Poisuelo PoS111(PiPose Ponr.IIAntrA sobre Poiplano.
5. CUADROS CLíNICOS
5.1. PATOLOGíA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Los músculos que conforman el manguito rotador son el supraespinoso (rotador
externo y abd), infraesplnoso (retador externo), redondo menor (retador externo) y
subescapatar (rotador interno). Los músculos del manguito rotador pueden desgarrarse y
romperse por traumatismos agudos y crónicos. Los desgarros se tratan de manera
conservadora, mientras que la ruptura requiere tratamiento quírúrqíco.
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~I parto. bl:tn~.
do' hombro
Las lesiones del manguito de los rotadores son la causa más frecuente de hombro
c1n1oroso.
El eSpP.r.trocie I;¡ p;¡tologi;¡ ciel m;¡ngllitn rotador
AS
amplio. tanto a In ql)A
SA
refiere al tipo de lesión (tendinitis. calcificación, rotura) como a la evolución del proceso
(;Jguda, crónica] o incluso do los manifostacionos clinicos. Do hecho, la los ón dol
manguito retador puede ser asintomática y su degeneración forma parte del proceso
nomnalde envejecimiento.
5.1.1. SíNDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMlAl
ETIOLOGíA
~ La mayoría de las lesiones del manguito de los rotadores son consecuencia del
denominado sindrome del pinzamlento subacromlal.
-+ Se produce por la compresióny el roce que sufren el manguito de los retadores (en
especial el tendón del supraespinoso) y el tendón de la porción larga del bíceps.
entre el extremo superior del húmero y el denominado arco coracoacromial. cuando
se efectúan movimientos de elevación del brazo por encima del nivel del cuello
(abducción, flexión anterior).
FISIOPATOlOGíA
-+ El arco coracoacromial es una estructura rlgida formada por la superficie inferior
del borde anterior del acromíon. la articulación acromloctavicutar y el Igamento
coracoacromial.
-+ La dimensión del espacio subecrorníat
0$
muy estrecha para el deslizamiento del
tendón soore la bolsa subacromial.
-t
El sindrome de pinzamiento se origina por un problema mecánico secundario al
roce y a la compresión tendinosa contra el arco coracoacromial durante la
elevación del brazo y está directamente correlacionado con el sobreuso o la
sobrecarga funcional del hombro.
-+ Además de la sobrecarga mecánica existe una serie de faotores que condicionan y
predisponen a padecer este proceso:
FISIOTERAPIA
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do' hombro
Faclores extrlnsecos
•
Eslrechamiento del espacio subacromial por variaciones anatómicas del arco
ooracoacromial por alteraciones en la forma y tamaño del acromion.
•
Engrosamientodel ligamentocoracoacromial.
o
Alteraciones de la superficie articular acromioclavicularinferior.
o
Inestabilidad de la articulación glenohumeral (más común en jóvenes, en especial
deportistas).
Faclores intrínsecos.
o
Existencia de una zona critica de escaso aporte vascular situada en el área
próxima a la inserción humeral del tendón.
ESTADIOS
El sínorome de pinzamiento subacromial oscila desde una tendinitis aguda con
edema y hemorragia en la fase precoz del proceso hasta una tendin~is crónica, con
degereración tendinosa, cambios óseos e Incluso roturas tendinosas en los estadios más
evolucionados.
Estadio 1.Inicio <25 años inflamación local, edema, hemorragia
después y/o durante el proceso. Evolución reversible.
Estadio
11. Edad 25-40 anos. Inflamación, edema, síntomas
crónicos, dolor nocturno. Evolucióncrónica.
Estadio 111.Edad:> 40 años casi exclusivamente. Degeneración y
ruptura del manguito retador. Cambios óseos. Interferencia en las
actividades de la vida diaria. Evolución crónica, incapacidad
progresiva.
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
Type l
do' hombro
Type ti
Type lIl
(Tomadade WAAv.tulraumatologo.col11/holllbro/acromión.jpg)
SíNTOMAS
';. Suele afectar al homoro dominante.
;. Los individuos más susceptibles son los trabajadores manuales que usan el brazo
repelitrvamente por encima de la horizontal del hombro y los deportistas, aunque
!amblén ocurre en Individuos secentaríos.
;. Los slntomas y especialmente los signos flslcos pueden ser similares en todos lOS
estadios del slndrome.
;.. Es característica la presencia del siGnodel "arco doloroso',
;. Las maniobras de Neer, Hawkins y Yocum provocan dolor.
La sonsibilídad do astas tras maniobras, cuando tas lros son positivas, os
prácticamente del 100%.
TRATAMIENTO
•
FISIOTERÁPICO DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL
Reposo relativo, no se inmoviliza et paciente sino que se indica evitar las
actividades que desencadenan el dolor,
•
La crioterapia, aplicando frio local 3 veces al dia por 20 minutos puede disminuir el
edema 'f la ínñarnacióu.
FISIOTERAPIA
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d. I~Iparto. bl:tn~.
Fit.ioloropia on patologl'l
•
Si el dolor
persiste
do' hombro
después
de dos o tres semanas
están
indicadas
las
quirúrgica
del
Este procedimiento,
de
infiltraciones oon esteroides.
•
El tratamiento
acrormon)
quirúrgico
como la acromioplastia
puede estar indicado
(modificación
en casos rebeldes.
descompresión subacrornial, se puede realizar actualmente mediante artroscopia,
realizando incisiones mínimas,
técnica poco invasiva
y donde a menudo también
se sutura el manguito desgarrado.
5.1.2. TENDINITlS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
~ También I amado hombro
de tenista o sindrome
de nadador, hombro
de pinzamiento
de lanzador, hombro
del hombro.
~ Es un sindrome de hombro do'oroso que oscila desde leves molestias oon la
actividad hasta un dolor intenso que comúnmente empeora por la noche.
~ Suele
afectar
al
tendón
del supraespinoso
primariamente,
aunque
puede
extenderse a los restantes tendones del manguito.
-+
La inHamación del manguito rotador está asociada al estadio I del sindrome de
pinzamiento,
aunque puede ser debida a otras causas, como al depósito de
cristales de hldroxlapatlta (tendlnltls calcificada) o a un sobreesfuerzo en alguna
actividad determinada.
~ Su desarrollo
y evolución clinica pueden ser agudos o crónicos.
~ La lesión o inflamación crónica puede causar rotura de los tendones del manguito
de los rotadores.
Factores de riesgo
•
Tener más de 40 años.
•
Participar en deportes o ejerclcios que involucren movimiento repetitivo del brazo
sobre la cabeza, como el béisbol.
SíNTOMAS
~
Dolo< asociado con el movimiento del brazo.
-+
Dolo< en el brazo en horas de la noche, especialmente
al acostarse sobre el
hombro afectado.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
~ Debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades
relllinll1f1s por enr.im;¡
de III r.llhe7ll, corno oapillarsa el cabello, lllClln7llr ohjetos de
los armarios, etc.
PRUEBAS Y EXAMENES
Un examen físico puede revelar sensibilidad por encima del hombro
y se puede
presentar dolor cuando el hombro se eleva sobre la cabeza. Generalmente, hay debilidad
del hombro cuando se coloca en ciertas posiciones. Dolor a la palpación en el área de
inserción del rnancuíto rotador sobre el troqu íter,
Las radiografías pueden mostrar un espolón óseo, mientras que la resonancia
magnética puede mostrar inflamación
y
un desgarro en el manguito de los
retadores.
A,TENDINITIS AGUDA
s-
Caracteristica de individuos jóvenes tras subreesfuerzo üsico repelido.
~ Corresponde
al estadio
I en los pacientes
con sindrome
de pinzamiento
subacromal.
,
Tlpicamente el dolor aparece durante la actividad o después de ésta.
~ La afectación del supraespinoso
origina que el paciente
refiera dolor en la
abducción activa del brazo (arco de abducción doloroso) desde los 600
ó
700 hasta
los 1200 de abducción.
> La tendinitis aguda es reversible y tiene buen pronóstico.
B.TENDlNlns
,
CRÓNICA
Afecta más frecuentemente a pacientes adultos.
~ Causoda por pequeñas agresiones laborales o deportivas repetitivas o
por el sindrome de pinza miento subacromial, correspondiente al estadio
evulutivu 11.
,
El desarrollo de los síntomas es más gradual
y
muchas veces sin
antecedentes de sobrecarga funcional del hombro.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
;. Dolor localizado sobre la cara antenor y laleral del hombro, que puede
írl'llrliRrsP.RIdaltoidas y al írapeclo y 'lita ampaor;! por la nor:ha.
:.. Curso dinioo progresivo..se agrava con los movimientos de elevación y
rotaciones del brazo.
,. El dolor imita e interfiere en las actividades de la vida diaria del
paciente.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LAS TENDINITIS DEL HOMBRO
., El objetivo es reducir la inflamación y el dolor, para después fortalecer los músculos
y mantener o recuperar la movilidad.
~ Para ello, se seguirán las pautas generales del protocolo de hombro doloroso:
•
Fase aguda: reposo articular, medidas analgésicas, crioterapia, etc.
•
Fase subaguda: masoterapia, masaje transverso de Cyriax, movilizaciones
activas/pasivas. medidas analgésicas y crioterapia postratamiento.
Fase de fortalecimiento: estiramientos del tencon afectado, movilizaciones pasivas para
recuperar los últimos grados de movilidad y diversas técnicas de reforzamiento muscular
del manguilo rotador.
C.TENOINITlS CALCIFICADA
(Tomada de www.teknon.es)
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
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do' hombro
ETIOLOGiA
-+
Es producida por el deposito de hidroxiapatita de calcio en uno o más len dones del
manguito rotador.
_, Puede ser oompletamente asintomática
y conslituir un hallazgo radiológico casual
(en este caso seria mas correcto emplear el término de tendinopatia calcificada).
Cuando se origina un proceso inflamatorio local da sintomas idénticos a los de
cualquier otra tendinijis del manguito rotador.
-+
Los depósitos cálcicos a menudo son bilaierales
y se
localizan preferentemente en
el tendón del supraespinoso.
-+
Pueden ser secundarios a un trastomo metabólico que predisponga al depósito de
calcio, como la diabetes mellitus, o a un proceso tendinoso degenerativo de larga
evolución (raramente se ve en individuos antes de la cuarta década de vida).
SiNTOMAS
-+
Tendinitis aguda de inicio abrupto y de gran intensidad, con un dolor muy acusado,
constante e incapacitante.
_, Gran limitación de movimientos y dura varios dias hasta su resolución. Se especula
en estos casos con el desencadenamiento
de una reacción Inflamatoria por el
desprendimiento de cristales de calcio sobre la bolsa subacromlal adyacente.
-+
La mejoria cllnica no se acompaña de la desaparición de la calcificación. sino de la
resolución del proceso inflamatorio local.
-+ En otras ocasiones, el paciente puede cursar con slntomas análogos a los de la
tond nitis crónica,
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN TENDINITIS CALCIFICADA
"
El tratamiento a seguir será similar al de una tendinitis aguda en la mayoria de los
casos, sin embargo, si con la resolución del proceso inflamatorio no se consiguiera
una mejoria eli nica
el fisioterapeuta
podrá utilizar dos técnicas para intentar
disolver la calcificación:
FISIOTERAPIA
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24
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do' hombro
1. Slstemil de ondilS de choque:
•
Es un tratamiento no invasivo indicado para curar los dolores del aparato locomotor
oomo tendinitis de hombro -con o sin calciñcación-.
•
Las ondas se expanden según las leyes de la acústica, propagándose asi en el
cuerpo. Los deoósitos cálcicos en el tendón, al tener otras propiedades acústicas,
rompen la onda dA prAsión y son dAsmAnu7-'1nos.
•
Sin embargo, aplicado a las tendinitis desencadena procesos de curación mediante
efectos analgésicos
y metabólicos. Estos efectos son provocados, de un lado, por
la capacidad de estimulación nerviosa del tratamiento, y por otro, por su facultad de
estimular la regeneración tanto ósea como fibrosa.
o
La principal ventaja de este tratamiento es que constituye una alternativa a la
cirugia.
•
Este tratamiento, además, carece de efectos secundarios.
o
Esta técnica no cruenta permite al paciente desarrollar sus actividades cotidianas
durante el Iratarniento, por lo que evita las bejas prolonqadas.
2. lQntoforesjs c,oo ácido acéUcqé
o
Se
está
extendiendo la aplicación de ácido acético para tratar los procesos de
calcificación en general, buscando la disociación del precipitado cálcico.
o
Pétrd ",,,Ii,,,,, esta "jJlit;éluún se prepara una cisulución Ut:l ácíuo acético al 2%
Y
oon ella se empapan abundantemente unas gasas estériles situándolas sobre la
zona afectada.
•
Sobre las gasas se sitúa el electrodo (.) (sin envolverlo con otra gamuza). El
electrodo (..) opuesto de mayor tamaño, se fijará próximo y enfrentado,envuelto en
una gamuza empapada en agua potable del grifo o en suero fisiológico.
o
Se aplicará corriente galvánica de acuerdo a la superficie de las gasas empapadas
en la disolución.
•
Es una técnica poco invasiva y eficaz.
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
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do' hombro
O. HOMBRO DE MILWAUKEE
:.. Mc Carty et al. han descrito este síndrome, caracterizado por una artropatía
dostructiva del hombro con depósitos de hidroxiapalita que liberan enzimas
oolagenasasy proteasas que destruyen los tejidos periarticularesblandos..
:.. También llamado hombro hemorrágico senil, ya que afecla a personas en edad
adulta avanzada, yen la mayoria de los casos, a mujeres.
:; Suele ser bilateral y se acompaña de grandes derrames articulares.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICOEN HOMBRO DE MILWAUKEE
•
En un primer momento, el brazo debe quedar inmóvil, para evitar el dolor
agudo.
•
A los pocos días, debe iniciarse la movilización de la extremidad al igual
que en las tendinitis calcificadas, siendo su tratamiento fisioterápico
similar.
•
Ondas de choque o iontoforesis si fuera preciso.
En forma ocasional. y en relación a depósitos más grandes de lo habitual que producen
síntomas crónicos. se puede plantear la resección quirúrgica de la calcificación.
5.1.3 ROTURA OEL MANGUITO ROTADOR
(lomada de www.teknon.es)
FISIOTERAPIA
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do' hombro
Existp.nvarios tipos c1p.rotura c1p.1
milngllito c1p.rotador seo",n Sil P.iiologiil, Sil dasarmllo y
la importancia de la esión, que suele variar en función de la edad de presentación:
Según su instauración yetiologia
•
Rotura aguda,
~ Postreumáfca
{paciente joven,.
Se
requiere
de
un
traumatismo importante para oriqinarla, como puede suceder
en deportistas.
-+ Cuadro brusco de dolor e incapacidad para elevar el brazo.
• Rotura crónica.
-+ Espontánea, a menudo como consecuencia del síndrome de
pinzamlento subacromlal evolucionado..
-+ Son las más frecuentes.
-+ Se producen en pacientes mayores de 40 años.
-+ La degeneración tendinosa {fibrosis y atrofial que se produce
con el envejecimiento o en las lendinitis crónicas, predispone
al desarrollo de pequeños desgarros o microrroturas, que
pueden evoluc.onar hacia roturas espontáneas parciales y
posteriormente completas del manguito, muchas veces sin
desencadenante traumático evidente,
Según el grosor del tendón afectado
•
Rotura parcial. No afecta a todo el espesor del tendón.
Puede afectar:
Superficie articular.
Superficie bursal.
Intersticial.
•
Rotura complcta. Afecta a todo el espesor del tendón, desde
la superficie articular hasta la superficie bursal.
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
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do' hombro
Según eltend6n especlfioo afectado
•
Rotura del supra espinoso.
•
EKtensión al tendón Infroesplnoso.
redondo
menor
y
subescapular.
Según el tamaño de la rotura
•
Pequeña (anchurade la rotura <2 cm.).
•
Grande.
•
Masiva (defecto>5cm)
SíNTOMAS
"
Impotenciafuncional para la elevación del brazo.
>
El dolor es variable y depende probablemente del grado de tendinitis y bursitis
subacrom al coexistente.
;. El dolor se localiza en la cara anterior del hombro y puede irradiarse como en la
lend nilis del manguito.
). El curso e Inlco de las roturas del manguito es progresivo, Incapacitandoal paciente
para sus aciividades laborales y de la vida diaria.
,
La debilidad del hombro y la atrofia de los músculos del manguito es un hallazgo
dlnlco oomún que puede correlacionarse con el tamaño de la rotura.
,
Inestabilidadde la articulaci6n escapulohumeralque se traduce en una subluxación
suporior do la cabezo del húmero, lo cual a su vez predispone a lo artrosts de esta
arllculación.
•
Es posible que la cirugia sea necesaria. en caso de que el manguito de los
rotadores haya sutrido un desgarro completo o si los sintomas persisten a pesar de
una terapia conservadora.
o
La cirugia artroscópica se puede utilizar para reparar algunos desgarros y retirar
espolones óseos y tejido inflamadoalrededor del hombro.
o
Algunos desgarros grandes requieren cirugia abierta para reparar el tendón roto.
FISIOTERAPIA
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO TRAS DESCOMPRESiÓN SUBACROMIAL
y SUTURA OEL MANGUITO
Primera semana:
•
Ejercicios de corrección postural, estiramientos ele la cápsuta anterior
•
Ejerdc:ins pendulares de Codman.
o
Cinesilerapia pasiva progresiva.
o
Cinesilerapia activo asistida suave.
y posterior.
Segunda semana:
•
Autopasivos.
o
Ejercicios pendulares de Codman.
o
Cinesilerapia
activo asistida llegando a 1200 de flexión sin superar los 450 de
abducción.
Sexta semana:
o
Se alladirá cinesiterapia activo aslstide hasta los 145° de flexión,
Octava semana:
•
La cinesiterapia activa asistida llegará a los 160· de flexión y se comenzará con
rotaciones de hombro en abducción de 90°.
o
Ejercicios de potenciación de estabilizadores de la escápula.
•
SI:! permite recorridu articular completo proyrl:!~iv<:lrru:"111:!
(;011 abducción completa.
A partir de la décima semana:
o
Ejercicios de fortalecimiento progresivo.
o
Ejercicios de propiocepción en planos estables e inestables.
FISIOTERAPIA
AULA VIRTUAL FUOEN
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Fit.ioloropia on patologl'l
d. I~Iparto. bl:tn~.
do' hombro
Dependiendo de la existencia de dolor se aplicarén medidas analgésicas como TEN S y
Illtrnsonídos o mieroonrías dA tipo pllls:itil.
Al finalizar cada sesión se aplicará crioterapia durante unos 10 minutos.
5.2. PATOLOGíA DEL BíCEPS BRAQUIAL EN EL HOMBRO
5.2.1. TENDINITIS BICIPITAL
,
La tendinitis bicipital es la segunda entidad en importancia por su frecuencia dentro
de la patología de las partes blandas del hombro.
~
Debido a su proximidad, el tendón bicipiíal se lesiona junto con el manguito rotador,
por lo que la tendinilis bicipital aparece asociada en la mayoría de los casos al
síndrome de pinzamiento subacromial del manguito rotador.
;.
En otros casos, la tendinitis es consecuencia de lesiones deportivas o laoorates
como levantam ento de pesos o el transporte de cargas con los brazos.
';
la tendinitis afecta a la porción larga del bíceps, al nivel de la corredera bicipital del
húmero. El tendón suele estar rodeado por una acumulación patológica de líquido
sinovial en la vaina (tenosinovitis bícípitel).
CLíNICA
..
FI paciente refiere dolor
tocaíbaoo
en la reolón anterior del hombro, que él menudo
se irradia por la cara anterior de brazo.
_. En la exploración, la palpación de la corredena bicipilal es dolorosa y se reproduce
el dolor mediante la maniobra de Yergason.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN TENDINITIS BICIPITAL
Se seguirán las pautas genenales del protocolo de hombro doloroso, teniendo en cuenta:
•
Reposo con el brazo en apoyo. el codo ligeramente flexionado.
•
Masaje desconlnaclurante y técnica de Cyriax en puntos galillo.
•
Evitar rotaciones externas y retropulsión.
•
Ejercicios activos
para recuperar
la extensión
del codo cuando ya no hay
inflamación.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
5.2.2. ROTURA BICIPITAL
(Tomadade www.leknon.es )
> La tendírutis bicipital crónica asociada a la degeneración del manguito rotadar
(estadio 111
del síndrome de pinzamiento subacromial) origina fibrosis y atrofia del
tendón del bíceps, que eventualmente puede conduc'r a su rotura.
lo
La mayor parte de las roturas del bíceps ocurren en el extremo proximal de la
corredera blclpltal y en pacientes ancianos, que en su mayorta ya presentan
previamente rotura del manguito rotador.
,
Raras veces se produce una rotura en adultos jóvenes, aunque puede suceder
después de un traumatismograve.
,
Una corredera bicipilal poco profunda o más lateratmente localizada, predispone a
ta rotura al exponer el tendón al dosgasto por rozamionto.
CLÍNICA
-+ Dolor brusco en la cara anterior del hombro.
-+ Aparición con la contracción muscular del biceps de una protuberanciamuscular en
la porción distal del brazo que corresponde al vientre muscular afectado y que
puede acompañarsede hematoma.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN ROTURA DE LA PORCiÓN LARGA DE BíCEPS
Al igual que en la tendinitis bicípital, se seguirá el protocolo de hombro doloroso, salvo
on cl período 00 fortalocimiento dondo so rcauzará:
•
Tonificación muscular con resistencia progresiva de los flexores del codo en el
orden siguienle:
o
Braquial anterior.
o
Supinador largo asociado al biceps.
o
Biceps braqutat solo.
5.3. ARTROSIS EN LAS ARTICULACIONES
DEL HOMBRO
5.3.1. ARTROSIS GLENOHUMERAL
>
Representa del 2 al 3% de las afecciones del hombro.
}
Ocasiona dolor y limitación articular (limitación o lo elevación anterior, en tanto que
se conservan las rotaciones).
~ Los
signos
de
deterioro
del
cartílago
articular
son
clásicos:
osteoñtosts,
plnzamlento de la Interllnea glenohumeral.
ETIOLOGiA
~ Proceso de tipo degenerativo artrósico.
., Antiguo traumatismo ..
~ Extensa rotura de los tendones del hombro.
SíNTOMAS
., Con frecuencia son bien toleradas y dan poca smtomatoloqía •
., En otras ocasiones el paciente nota un marcado dolor en el hombro que se irradia
hacia la zona lateral del brazo.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
~ El dolor empeora al efectuar movimientos y por la noche, además se
acompaña a
menudo 11p.sens:;¡r.inn de r.rujidos en I:;¡;¡rtir.ulildón,
-+ Con el paso del tiempo la movilidad de la articulación se va perdiendo
y puede
lIogar a bloquearse por comploto,
A los pacientes
que no responden
al tratamiento
conservador
y no aceptan
las
limitaciones funcionales que les provoca la enfennedad articular, se les aconseja efectuar
una intervención Quirúrgica para colocar una prótesis o artroplastía de hombro,
Hadlografla de una prótesis total de hombro
(Tomada de vlWW,ga'enored,com)
5,3,2, ARTROSIS DE LA ARTICULACiÓN
,
Causa
ACROMIOCLAVICULAR
de dolor frecuente en personas mayores de 45 años.
.. Se produce por la degeneración de la articulación acromioclavicular,
que puede
ocasionar la formación de osteotitos y la compresión del manguito rotador.
';
El paciente siente dolor cuando cruza el brazo sobre el tórax
y cuando duerme
sobre el hombro.
_; En los casos resistentes es necesaria la cirugía, por vía artroscópica o a cielo
abierto.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN ARTROSIS DE HOMBRO
o
Termoterapia:parafango, in!rarrojos.
o
Electroterapia: baja frecuencia localizada.
o Ultrasonido localizado.
o Onda corta O ultracorta.
o TENS.
o
Masoterapia y relajación de la cintura escapular.
o
Movilización activa del hombro sin forzar, evitando antepulsiones y
retropulsiones demasiado pronunciadas.
o
Toma global superior del hombro (técnica de Sohier), si la tracción de
liberación es necesaria.
•
Tonificaciónde los fijadores del omóplato.
5.4. PATOLOGíA DE LAS BURSAS DEL HOMBRO
5.4.1. BURSITIS SUBACROMIAL
Inflamación de
la bolsa sinovial
~"'_"..-o.c
(Tomadade www.nírn.níh.gov.)
FISIOTERAPIA
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do' hombro
lo
Inft;;rr;;c:ión nA I;¡ bursa asociada ::11
Astadlo I dAI si ndrome nA plnzarniantn.
:.
Ocurre generalmente en personas menores de 25 años expuestas a actividades
en las que la mano ostá por encima del hombro.
,. Dada la proximidad anatómica entre la bolsa subacromial y el manguito de los
retadores (especiücarnente con el tendón del supraespinoso), la bursilis
subacrom al coexiste generalmente con la tendiniiis del manguito de los retadores,
:; En la mayoria de los casos. la inflamación de la bolsa forma parte del síndrome de
pinzamiento subacromial, siendo la bursitis un fenómeno reactivo a la fricción
I1l¬ CCárica
con que cursa el proceso.
SíNTOMAS
~ Dolor local intenso que se hace más evidente a la palpación.
~ La bucsitissubacromial crónica de la bolsa origina cambios en ésta, que se vuelve
fibrótica y engrosada.
5.4.2 BURSITlS SUBCORACOIDEA
¡.
La bolsa subcoracoidea se sitúa entre la apófisis coracoides y la cápsula articular
glenohumeral.
:. La Inflamación es debida a una presión excesiva de la cabeza humeral contra la
apófISiscoracoides, por movimientos forzados del brazo.
SíNTOMAS
~ Cucsacon dolor en la región medial del hombro.
-t
La palpación de la apófisis coracoides muy dolorosa.
5..4.3 BURSITIS ESCAPULOTORÁCICA
r
Proceso infrecuente que se origina por una sobrecarga repetitiva debido a los
movimientos de fricción de la escápula cuando se desliza sobre la pared torácica
subyacente.
FISIOTERAPIA
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lo
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do' hombro
PIIP.elP.
presentarse p.n deportistas fllIP. hacan daportes elp.1;1n7amip.ntn.
SíNTOMAS
-+
-+
DoI()( local
y con crepitación
en la movilización escapular.
En su evaluación hay que descartar la existencia de lesiones óseas en la escápula
o en las costillas.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LAS BURSIT1S DE HOMBRO
Fase Aguda
•
Ultrasonidos tipo pulsátil o sonoforesis con (lel de hidrocortisona.
•
Crioteraoia.
•
Reposo relativo de la articulación.
Fase Subaguda
•
lontoforesls analgésica o anliinflamatoria.
•
Onda corta pulsálil.
•
TENS u otras corrientes analgésicas de baja frecuencia.
•
Láser.
•
Ma.soterapia transversal profunda de Cyriax o técnica de Milis.
•
Movimientos pendulares tipo Codman.
•
Movilizaciones activas asistidas
y activas
de mantenimiento de la amplitud articular
empleando técnicas de pasaje y de liberación articular tipo Sohier.
•
Ejercicios de estabilización rítmica tipo Caillel.
•
Reeducación propioceptiva y funcional.
FISIOTERAPIA
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5.5. CAPSULITlS RETRÁCTIL
(Tomada de www.zonamédlca.com.ar
"
Es una lesión caracterizada por la retracción
>
Provoca una reducción significativa
pasivos,
;.
)
fi brosa de la cápsula articular.
de la amplitud de movimientos
activos y
y un dolor referido en el hombro.
Afecta del 2 al 5% de la población,
y
más frecuentemente
en mujeres (70%) que
en hombres (30%) de edades comprendidas entre los 40-50 años.
ETIOLOGíA
1 Eiiologia Primaria o idiopátlca.
Cualquier condición potológica que cause dolor primario o referido en el hombro puede
iniciar la cascada inflamatoria de la capsulitis retráctil.
2. Etiologia Secundaria
Causa sistémica
~ Trastorno metabólico (Diabetes, hiper o hipotiroidismo).
~ Componentes autoinmunes: artritis reumatoide, esclerodermia.
~ Altos niveles de hormonas premenopáusicas.
FISIOTERAPIA
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Causa extrfnseca
..
Rigirle7 posroparatona en homhm, mama, corazón.
..
Enfermedad crónica de pulmón: cáncer, TBC.
... Infarto do miocardio: ACVA.
... Disfunción del Sistema Nervioso Vegetativo.
Causa intrínseca
... Longitud ligamentosa glenohumeral insuficiente.
_. Postraumática.
... Patología del manguito rotador o tendón largo del bíceps.
... Puntos gatillo en músculo subescapular.
... Inmovilización prolongada .
... Bursitis
ClÍNICA
FASE
DURACION
DOLOR
MOVIMIENTO
I INSTALACiÓN
0-3 MESES
Variable, en
Flexión, abducción y
movimienlos activos y
rotaciones limitadas
pasivos
II.ENFRIAMIENTO
3-9 MESES
Crónico, además de
en movimientos
activos y pasivos
III.CONGELADO
9-15 MESES
Minimo excepto al final Muy limitado con rigidez
del recorrido articular. elástica al final.
IV
DESCOI\GELACION
15-24
MESES
Mínimo
Flexión, aducción y
rotaciones limitadas.
Recuperación proqresiva de
la movilidad. La rotación
externa es la última en
recuperarse.
(Fuente propia)
FISIOTERAPIA
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TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE CAPSULlTlS RETRÁCTIL
1.-Tratamiento
•
prevent.ivo
Higiene postural adecuada (abducción
y rotación externa del brazo, flexión y
pronación del antebrazo).
•
RP.P.ducac:iónprecoz y rp.gular dp.1miamhro suparinr afp.r.to (hp.mipliljir.os, p.nfp.rmos
coronarios ... ).
2.-Tratamiento
conservador
•
Esiíramientos pasivos.
•
Coníracciones isométrir.as indoloras (deltoides
•
Maniobras de liaeración de la cabeza humeral (decoaptación).
•
Técnica de Sohier.
•
Manipulación
de
Mennel
en
busca
de
y pectoral mayor).
tensión
selectiva
del
aparato
capsuloligamentoso.
•
Crioterapia en fases 1,11.
•
Tormotcrapsa en faso 111.
•
TENS en fase 1.
•
Magnetoterapla con cambio de polaridad.
•
Los ultrasonidos no parecen ser efectivos.
•
Láser en fases 1, 11.
•
Ejercicios con bandas elásticas en fase IV.
•
Técnicas de FNP en fase IV.
•
Tonificación de la riuscuratura escapulohumeral en lase IV.
3.-Tratamiento
quirúrgico
•
Movilización bajo anestesia.
•
Liberación capsular artroscópica selectiva.
•
Liberación Quirúrgica abierta.
FISIOTERAPIA
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5.6. PATOLOGiA MIOFASCIAL OEL HOMBRO
~ El hallazgo de dolor y contractura muscular en el trapecio o en el deltoides es muy
frecuente en la población. Generalmente en el hombro, se localizan varios puntos
gatillo dolorosos miofasciales,tanto en trastornos generalizados (fibromialgia)como
en el denomtnadosíndrome miofascíal regional de hombro.
•
Los Puntos Gatillo (PG) son zonas muy delimitadas de los tejidos musculares o
de sus inserciones tendinosas que se suelen palpar como nódulos duros y que
producen dolor. Los PG activos ocasionan dolor localizado en el lugar de
oompresión (dolor primario) y a la vez puede ocasionar un dolor en una zona
distante (dolor referido), o modificar la intensidad si ya estaba presente. Así, por
citar algunos ejemplos, un PG a nivel del músculo trapecio de la parte posterior del
romero puede ocasionar dolor referido a nivel de la parte lateral del cuello, cabeza
y ángulo de la mandíbula.
.,
El Síndrome Miofascial
puede presentarse periódicamente y constituir un
trastomo doloroso agudo. o bien perdurar y cronificarse.
>
Puede afeclar a personas de todas las edades. Tiende a aumentar en frecuencia
oon la edad y logra su máximo en las personas de mediana de edad (30-50 años).
;. Se presenta oon más frecuencia en mujeres que en hombres.
lo
Puede coexistir oon otros trastornos como el síndrome de fatiga crónica o la
flbromlalgla. ESleúltimo caso se produce con elevada frecuencia.
;. 1::5más frecuente en pacientes que realizan tareas repetitivas.
CLiNICA
-+ La manifestación cllnica más relevante os 01 dolor rofcrido, caracterizado por sor
oontinuo y profundo, raramente ocasiona un dolor vivo ylo punzante.
-t Rigidez muscular (generalmentematutina).
-t Disminución de la amplitud del movimiento y debilidad muscular,que afectara a los
músculos que contienen los puntos gatillo.
_. MaOifestacionesdel sistema nervioso autónomo como: alteraciones vasculares (por
ejemplo, palidez o enrojecimiento de la piel, y cambios térmicos -calor o
enfriamiento-), actividad pilornotora, cambios en el patrón de sudoración.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
~ L;¡ depresión y los rrasromos de los p;¡trooes del sueño rueden ser rA;¡r.c;iones
secundarias al sindrome miofascial.
TRATAMIENTO
FISIOTERÁPICO DEL SíNDROME MIOFASCIAL DEL HOMBRO
Los objetivos principales del tratamiento en esta patologia son fundamentalmente la
eliminación del dolor y la "Liberación Miofascial".
o
Técnica del pulgar. Se inicia con presión de 10 59 con descanso de 6-8 sg,
incrementándose la oresíon progresivamente (5 s9 cada vez) hasta alcanzar los 3
minutos de presión.
o
Fricción transversa profunda de Cyriax. Según tolerancia del paciente durante 2-3
minutos.
•
Criomasaje. Favorece la analgesia temporal.
•
Técnica de iberación rniofascial. El objetivo es la elongación de los tejidos
acortados (músculo y tascla), devolver al músculo su longitud normal y recuperar el
rango de movimiento por medios mecánicos.
•
Masaje de amasamiento.
•
Ejerciciosde contracción y estiramiento muscular.
•
Aplicación de un aerosol enfriador mediante nebulizador sobre el músculo que
contiene los PG. seguido de estiramiento muscular. El aerosol reduce
momenténeamente la percepción de dolor. lo cual permite la distensión del
músculo en toda su longitud.
•
Ultrasonidos en modo continuo para la relajación muscular local por efecto de calor
producido.
•
Eslimulación electrogatvánica, se aprovecha la fatiga muscular para conseguir la
relajación del músculo afecto.
•
Técnica MOVHA (Movilización HipodérmicaAspirada). Es una técnica mecánica de
masaje invArsoy rnrwilización dAI tejido conectivo medi;¡nle I;¡ aplicación de vacío.
Con ello se logra la relajación del músculo y un considerable incremento en su
circutación que incide en su revitalizacióny en rápido alivio del dolor.
FISIOTERAPIA
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do' hombro
6. BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA
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Pruebas clinicas para palologia ósea, arlicular
y
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Masson; 1997.
•
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Médico quirúrgica, Rehabilitación del hombro no operado (26-210-8-10),
•
Rockwood & Matsen. Evaluación clínica de los problemas de hombro. Barcelona:
McGraw-HiII Interamericana; 1998.
•
Graham Apley
A, SoIomon L. Manual de ortopedia y fracturas. Barcelona: Masson;
1997.
•
Hemandez
Medica;
•
Conesa J. El hombro en medidna
ortopédica,
Barcelona: Cientifico-
1993.
Kapandji Al. Físiología articular. Tomo l. Miembro Superior. 6' edición. Panamericana;
2012.
•
Kísner C. Coloy Lynn A. Ejercicio terapéutico. Alemania: Paidotribo; 2005.
•
Mense S, Smons
DG. Myofascial pain caused by trigger points, en Muscle Pain,
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nature, diagnosis and treatment. de Williams& Wilkins. Philadelphia;
Understanding
2001.
•
Mera vareta A. Graña Gil J. Enfemnedados reumáticas cxtraarticutaros.
Barcelona:
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•
Navarro Quilil¡ A. Alt!grt! ut! Miyut!1 C. Monugrarréls rnédtco-quirúrgicas uel Apélrélto
Locomotor. (el hombro), Barcelona: Masson; 2001,
•
PUÁrtol;¡s Sanz C. OIRro SiRrr;¡ C. Estunio rlA 11'1p¡¡tologi;¡ nAI miembro superior
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•
Richard F, Sallé JL. Tratado de osteopatia. Madrid: Panamericana; 2010.
•
Plaza & Jarns. Salud activa: enterrnedades
•
Serra GaMe
y tratarníentos. Alemania; 2000.
MR, Diaz Petit J, De Sande Carril ML. Fisioterapia en traumatologia,
ortopedia y reumatologia. Barcelona: Masson; 2003.
•
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Hospital de Sabadell.
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con ácido acético y USo Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario del Rio
Hortega. Vallarlolicl;2001.
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Un hombro doloroso. Medicinaintegral 1992; 8:384-393.
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AULA VIRTUAL FUDEN
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