28.1. COORDINACION DRGIRAL.doc

XIII Congreso Nacional Farmacéutico
Granada, 15-18 de octubre de 2002
Mesa Redonda: El farmacéutico en el proceso de utilización de medicamentos en el
Sistema Nacional de Salud
Ponencia: Coordinación entre Atención Especializada y Atención Primaria
Joaquín Giráldez Deiró
Director del Servicio de Farmacia de la Clínica Universitaria. Universidad de Navarra
Mesa Redonda: El farmacéutico en el proceso de utilización de
medicamentos en el Sistema Nacional de Salud
Coordinación entre Atención Especializada y
Atención Primaria
Joaquín Giráldez Deiró
Director del Servicio de Farmacia de la Clínica Universitaria. Universidad de Navarra
1. INTRODUCCION
Cada año adquiere más importancia la Asistencia Sanitaria en España. En la actualidad el
Estado ofrece una asistencia universal -por lo que nadie queda excluido de sus beneficiosequitativa -igualdad de acceso y tratamiento- y gratuita, con cargo a fondos públicos. Todo esto
guarda relación con una nueva realidad en la que los ciudadanos prestan cada vez más
atención a todos los aspectos relacionados con la salud.
Para cumplir su misión la Asistencia Sanitaria se ha organizado en diferentes niveles:
hospitalaria, especializada, primaria, socio-sanitaria, oficina de farmacia.
Dentro de la Asistencia Sanitaria, la Asistencia Farmacéutica resulta fundamental para
conseguir mantener o recuperar la salud de la población. Y se ha ido haciendo cada vez más
especializada con la aparición de nuevos y más eficaces medicamentos para el tratamiento de
enfermedades que antes no se conocían y con el establecimiento de hábitos de vida más
saludables porque es mejor prevenir que curar.
El empleo de los medicamentos en el sistema sanitario en su conjunto constituye un proceso
importante y complejo que tiene que conseguir, a cualquier nivel que se considere, que los
medicamentos y los productos sanitarios estén a disposición de la población con calidad,
eficacia y eficiencia.
Con el fin de responder a esta demanda la Farmacia ha ido cambiando en las últimas décadas,
pasando de una farmacia clásica -centrada en la dispensación- hacia una farmacia actualizada
dirigida al paciente, siendo este una persona formada e informada que cada vez exige más y
que desea tomar parte activa en la curación de su proceso.
Además los progresos científicos y técnicos nos han dotado de numerosos medicamentos muy
eficaces, complejos, no exentos de efectos secundarios y de alto coste, que necesitan del
farmacéutico para ayudar a conseguir que la terapia farmacológica sea racional.
Surgió así en este contexto el concepto de Atención Farmacéutica, creado y difundido por
Charles Heppler y Linda Strand1.
La atención farmacéutica, es por tanto, un acto asistencial para la consecución de esa atención
sanitaria moderna, eficiente y de calidad que se ha ido integrando en los distintos niveles
asistenciales, con una finalidad común que es la colaboración de los farmacéuticos con todos
los profesionales de la sanidad en la consecución de una farmacoterapia individualizada que
1
Hepler C. y Strand L. Oportunitis and responsabilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm, 1990
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responda racionalmente a restaurar la salud de los pacientes. Sin embargo, la ejecución de
esta atención farmacéutica se desarrolla con diferentes matices dependiendo de su ámbito de
actuación y planteando distintas vías de coordinación.
2. MARCO LEGISLATIVO
A lo largo de la última década las leyes se han ido adecuando a este renovado modelo
sanitario. Las más destacadas son:
2.1. Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad2
El objetivo de esta ley es la regulación de todas las acciones que permitan hacer efectivo el
derecho a la protección de la salud.
En su artículo 46 se establecen las características de Sistema Nacional de Salud y entre
ellas trata sobre:
* Atención integral a la salud
* Coordinación
En su artículo 56 establece que las Areas de Salud son las estructuras fundamentales
para organizar un sistema sanitario coordinado e integral con su nivel de atención
especializada y su nivel de atención primaria y las funciones que se deben desarrollar en cada
uno de ellos.
En su artículo 61 se dice: “…en cada Area de Salud debe procurarse la máxima
integración de la información relativa a cada paciente…”
El capítulo IV titulado “De la coordinación General Sanitaria” trata de los planes de salud.
En concreto en su artículo 84 se declara la obligación de las comunidades autónomas de
elaborar un plan de salud que comprenderá todas las acciones necesarias para cumplir los
objetivos de su sistema de salud.
2.2. Ley 25/1990, de 20 de Diciembre, del Medicamento3
Pertenece esta ley a una tercera generación de leyes del medicamento donde la preocupación
se ha desplazado desde los requisitos que ha de cumplir el producto hasta las condiciones
para su uso racional.
El objetivo primordial de esta ley es contribuir a la existencia de medicamentos seguros,
eficaces y de calidad, correctamente identificados y con información apropiada.
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3
Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad
Ley 25/1990, de 20 de Diciembre, del Medicamento
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En su artículo 87 se enumeran las funciones para garantizar el uso racional del
medicamento en la atención primaria. (Estas funciones se suelen repetir con ligeras variaciones
en todas las leyes de Ordenación Farmacéutica de las distintas comunidades autónomas).
En concreto la función d) es “Colaborar con los hospitales y servicios de atención
especializada”
En su artículo 91 se enumeran las funciones para lograr el uso racional de los
medicamentos en las unidades o Servicios de Farmacia de Hospital. (También se suelen
repetir con ligeras variaciones en las leyes de Ordenación Farmacéutica de las distintas
comunidades autónomas).
También la función g) es “Colaborar con las estructuras de Atención Primaria y Especializada
de la zona en el desarrollo de las funciones señaladas en el artículo 87”.
2.3. Leyes de Ordenación Farmacéutica de las distintas comunidades autónomas
Un ejemplo es la ley gallega de Ordenación Farmacéutica en la que se especifica que debe
haber esta coordinación entre los distintos niveles de atención farmacéutica al detallar las
funciones de la atención farmacéutica en la oficina de farmacia, atención primaria y hospital.
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2.4. Consejo de Europa
El Consejo de Ministros del Consejo de Europa en su resolución ResAP(2002)2 de 21 de
marzo de 2001 se refiere a la necesidad de “Asegurar el intercambio de información entre el
equipo hospitalario y el medio ambulatorio” “Instaurar sistemas de vigilancia que impliquen a
los farmacéuticos de toda la cadena del medicamento” y “Con el fin de optimizar la atención al
paciente, es conveniente poner en marcha unas redes de comunicación que incluyan a los
farmacéuticos hospitalarios, los farmacéuticos de oficina y los miembros de los equipos de
atención primaria, los médicos y eventualmente las autoridades sanitarias, las compañías de
seguros de enfermedad y las universidades. Estas redes deben permitir igualmente una
cooperación entre los medios hospitalarios y extrahospitalarios”
3. COORDINACION ATENCIÓN ESPECIALIZADA-ATENCION PRIMARIA
La colaboración de la atención especializada con la atención primaria responde a la concepción
del paciente como algo común a los dos niveles, de forma que la asistencia no debe estar
compartimentada sino que debe ser un proceso integral.
El principal instrumento para coordinar la colaboración entre primaria y especializada en
materia de medicamentos es la Comisión de Farmacia y Terapéutica de Area. Existen distintas
directrices normativas acerca de sus funciones. Una de las más extendidas es la Circular de
INSALUD 4/93 sobre las Comisiones de Uso Racional del Medicamento. Entre las actividades
que debe desarrollar destacan las siguientes:
*
*
*
*
Seleccionar los medicamentos para los botiquines de urgencia de los Centros de Salud.
Elaborar una guía farmacoterapéutica del área sanitaria.
Realizar estudios cuali y cuantitativos de la prescripción en el área de salud de referencia
del hospital.
Promover estudios de utilización de medicamentos.
3.1. Atencion farmaceutica en el ambito hospitalario y vias de coordinación
En las primeras Jornadas de Farmacia Hospitalaria, celebradas en La Toja-Pontevedra en
1996, se definía la misión de un servicio de farmacia como: “Añadir valor al proceso asistencial
del hospital para conseguir una farmacoterapia eficaz, segura y eficiente en la atención
individualizada al paciente”. Proseguía el texto “el proceso de atención farmacoterapéutica
tiene que desarrollarse en el ámbito de la cooperación, integración y complementación con el
equipo clínico responsable del paciente”. Se puede apreciar el cambio que ha experimentado el
concepto de Farmacia.
En el momento actual, un servicio de Farmacia de Hospital continúa realizando las tareas
clásicas de gestión fármaco-económicas, farmacotécnia, nutrición artificial, recepción,
almacenamiento, distribución, información farmacoterapéutica, farmacocinética, docencia,…
pero también dedica parte de sus esfuerzos a realizar programas de atención farmacéutica a
pacientes hospitalizados, a pacientes no hospitalizados (ambulantes, hospitalización a
domicilio), consultas externas, residencias socio-sanitarias, intentando salir de los muros de
farmacia e integrándose en el equipo asistencial donde está el paciente.
Es una concepción organizativa mucho más horizontal –por proceso-, trabajando en equipos
multidisciplinares y que tratan de garantizar el continuum asistencial tanto dentro como fuera
del hospital.
En este sentido se desarrolla la atención farmacéutica en el ámbito socio-sanitario. Las
personas de edad avanzada presentan una mayor incidencia y prevalencia de enfermedades
con tendencia a la cronicidad, invalidez o incapacidad física. Estas circunstancia provocan que
su farmacoterapia tenga unas características específicas como las pluriprescripción, la
polimedicación, el incumplimiento terapéutico, mayor riesgo potencial de reacciones adversas y
de interacciones medicamentosas, unido todo esto a las alteraciones en los parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos de los medicamento en este grupo poblacional.
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Por todo ello, surge la necesidad de una atención socio-sanitaria integral, continuada y
multidisciplinar, en la que van a estar involucrados diferentes profesionales, y entre ellos el
farmacéutico, con el objetivo de mejorar la calidad asistencial de los residentes en todo lo
relacionado con el proceso de utilización de medicamentos.
Para ello el farmacéutico debe mantener una comunicación directa con los profesionales y con
el paciente, y participar en la valoración de los resultados de la farmacoterapia en el paciente a
través de su seguimiento individualizado junto con el resto del equipo asistencial.
Otro programa que también supone traspasar los límites físicos del hospital y potenciar la
coordinación con atención primaria es la Atención Farmacéutica en Consultas Externas.
Las prescripciones realizadas a los pacientes al alta, en urgencias y consultas externas, así
como aquellas de medicamentos de Diagnóstico Hospitalario, inducen a las prescripciones que
con posterioridad son llevadas a cabo en el ámbito de atención primaria. De esta forma se
genera una “farmacoterapia inducida” que según las fuentes consultadas puede cifrase en un
40 a un 60%.
Teniendo en cuenta lo anterior, en diferentes Comunidades Autónomas como las de Galicia y
la Comunidad Valenciana, se ha creado e implantado en el ámbito de la atención especializada
la figura del farmacéutico de consultas externas como elemento coordinador de las
prescripciones realizadas en ambos niveles.
Reflexionando sobre todo lo comentado, podemos decir sobre la organización y el sistema
sanitario, que hoy en día se está tendiendo a orientar la actividad a tener al paciente como eje
de la atención. Siendo así, los pilares de este sistema se cimientan en una organización por
procesos, implicación de los profesionales en la gestión, constitución de equipos
pluridisciplinares de atención primaria y atención especializada y una gestión por consenso.
3.2.
Atencion farmaceutica en el ambito de atencion primaria y vias de coordinacion
La atención primaria es el nivel de asistencia sanitaria donde el paciente es atendido durante la
mayor parte de su vida, es el nivel de atención sanitaria más próximo y accesible al paciente y
en el cual se va a realizar el primer contacto del paciente con el sistema sanitario.
Lla atención primaria está adquiriendo mayor relevancia, debido a la mayor capacitación de sus
profesionales y a que las funciones asumidas por la atención primaria son cada vez mayores
(Pruebas diagnósticas, captación y seguimiento de pacientes, labores de prevención y
protección de la salud, etc).
Además cada vez es mayor el arsenal farmacoterapéutico de que se dispone a este nivel, se
incrementa el problema de la automedicación y el usuario está cada vez más informado
demandando nuevos tratamientos.
Por todo esto, la atención farmacéutica en atención primaria adquiere mayor relevancia,
participando los farmacéuticos dentro del equipo de atención primaria en la selección del
tratamiento más adecuado a las características de cada paciente y atendiendo la demanda de
información tanto por parte del propio equipo de atención primaria como del paciente.
Sin embargo, para lograr un uso racional de los medicamentos en un área se exige la
coordinación de las actuaciones farmacoterapéuticas entre agentes y entre niveles
asistenciales.
Es función del farmacéutico de Atención Primaria (Libro de “Funciones del Farmacéutico de
Atención Primaria” editado por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria)4
4
Libro de “Funciones del Farmacéutico de Atención Primaria” Editado por la Sociedad Española de
Farmacéuticos de Atención Primaria
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desarrollar tareas de coordinación en el campo de la farmacoterapia con el hospital de
referencia y con las oficinas de farmacia de su entorno. (También en las distintas leyes de
ordenación farmacéutica se recoge esta función así generalmente pero el detalle de las tareas
ya es obra del libro de la SEFAP).
* Tareas de coordinación derivadas de la relación con Especializada:
-
Participar en la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Area.
-
Establecer una relación continuada con la Comisión de Farmacia y Terapéutica del
hospital de referencia.
-
Participar en las comisiones interniveles del área.
-
Participar en el diseño y formación postgraduada de los residentes de farmacia
hospitalaria.
* Tareas de coordinación derivadas de la relación con las oficinas de farmacia
-
Ejercer como interlocutor entre los centros de salud y las oficinas de farmacia en temas de
atención farmacéutica.
-
Promover la participación de los farmacéuticos de oficina de farmacia en el desarrollo de
programas de información de medicamentos y de racionalización de su uso, así como de
programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
-
Colaborar en las tareas que la autoridad sanitaria designe (En Galicia estas
colaboraciones se establecen a través del concierto que firma el SERGAS con los cuatro
colegios de farmacéuticos de Galicia).
4. DIFICULTADES ACTUALES PARA ALCANZAR LA COORDINACIÓN
Aunque se están llevando a cabo valiosos esfuerzos para conseguir que el proceso de
utilización de los medicamentos en el Sistema de Salud se realice correctamente existen
dificultades para alcanzarla. Algunas de ellas son:
Los farmacéuticos que participan en el proceso en sus diferentes niveles no tienen presente, a
veces, que se trata de un proceso integral en el que cada uno debe aportar su competencia
profesional.
No funcionan a pleno rendimiento las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de manera
integrada en numerosas Areas de Salud con los hospitales de referencia.
Los sistemas de información no permiten el conocimiento necesario sobre la terapéutica
farmacológica de los pacientes.
La integración de los farmacéuticos en los equipos sanitarios tanto a nivel hospitalario como de
la Asistencia Primaria tiene mucho que mejorar.
5. AYUDAS NECESARIAS
Algunas de las que considero más necesarias son:
Emplear Sistemas de Información informatizados e integrales.
Emplear las Bases de Datos relacionadas con la farmacoterapia.
Efectuar rotaciones que faciliten el conocimiento por los farmacéuticos de su actividad tanto a
nivel hospitalario como de atención primaria.
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Realizar actividades de formación en las que participen los diferentes componentes de los
equipos asistenciales de hospital y de primaria para facilitar su conocimiento mutuo y en
definitiva su integración funcional.
6. CONCLUSIÓN
El paciente tiene derecho a recibir la asistencia sanitaria más adecuada. Para ello, en lo que se
refiere al proceso de utilización de los medicamentos, los farmacéuticos que trabajan a nivel
hospitalario y de Atención Primaria necesitan coordinar sus actividades, lo que permitirá un uso
más racional de los medicamentos.