Tos crónica en adultos

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Tos crónica en adultos
1) ¿Qué es y porqué se produce?
La tos es un mecanismo protector de la vía aérea, cuya
finalidad es limpiar el árbol traqueobronquial de las
partículas extrañas, facilitando la eliminación de las secreciones.
La tos crónica es aquella que persiste o es recurrente y dura más de 3 semanas, aunque algunos
autores ponen el límite en más de 8 sem., ya que la tos post-infecciosa puede durar hasta 2 meses
después del cuadro inicial desencadenante. En el 80% de los casos podemos determinar la causa y
aplicar un tratamiento etiológico. En el resto se hará un enfoque sintomático. En no fumadores,
las causas más frecuentes son el sme. de goteo post-nasal, asma bronquial o el reflujo gastroesofágico, independientemente de que se describa a la tos como seca o productiva. Dentro de
estas 3 alternativas están prácticamente el 100% de los casos de tos crónica en no fumadores, que
no reciben IECAs y que tienen Rx de tórax normal (evidencia clase B). Las causas más frecuentes
aparecen en la siguiente tabla:
CAUSAS FRECUENTES DE TOS CRÓNICA.
Goteo post-nasal (rinitis o sinusitis):
8-87%
Asma e hiper-reactividad bronquial:
20-33%
Reflujo gastroesofágico (RGE):
10-21%
Bronquitis crónica y EPOC:
5%
Fármacos (IECA y otros)
Tos postinfecciosa
Enfermedades intersticiales difusas pulmonares y TBC
Carcinoma broncogénico
Bronquiectasias
Tos psicógena
CAUSAS POCO COMUNES DE TOS CRÓNICA
Infección pulmonar oculta
Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, sicca syndrome, etc.
Insuficiencia cardíaca izquierda
Cuerpo extraño inhalado
Bronquitis por exposición tóxica laboral
Poliposis nasal
Neuralgia occipital y osteofitosis de la columna cervical
Traqueobroncomalacia
Obstrucción de las vías respiratorias altas: tumores traqueales, laríngeos, tiroideos
Broncoaspiración crónica
Miopatías
Neurinoma del nervio vago
Síndrome de Gilles de la Tourette
En la mayoría de los pacientes tiene una etiología única (40-60% de los casos), aunque entre un
20 y 60% pueden presentar dos o más causas.
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2) Diagnóstico etiológico
El protocolo más seguido es el propuesto por el American College of Chest Physicians que a su
vez es una modificación del de Irwin y nos orienta en el estudio de las tres patologías más
frecuentes: goteo post-nasal, asma y RGE. El diagnóstico será definitivo cuando se haya logrado
suprimir la tos con un tratamiento específico.
El algoritmo diagnóstico lo podemos estratificar en tres fases, de las que sólo la primera se puede
realizar en atención primaria. Estas fases son las siguientes:
Fase I: Diagnóstico de causas frecuentes con estudios básicos
Lo más importante en esta fase es una buena anamnesis y examen físico.
Anamnesis:
En ella debemos recoger algunos datos que nos ayuden a conocer el problema del paciente.
Antecedentes familiares y personales: atopía, asma, infección bronquial previa, problemas
cardiovasculares, criterios de bronquitis crónica, condiciones ambientales.
Exposición activa o pasiva al tabaco.
Ingesta de fármacos: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden
producir tos seca persistente (sensación de sequedad de la garganta), independientemente de la
dosis. Suele comenzar en la primera semana del tratamiento, aunque puede aparecer hasta 6
meses después de iniciado. Una vez suspendido, la tos puede persistir hasta un mes después (si se
prolongara más aún, buscar causa alternativa). El problema, una vez manifestado con cualquier
IECA, se repetirá con las demás drogas de la misma clase, por lo cual conviene rotar a un
antagonista de la angiotensina II. Por otra parte, también los beta-bloqueantes pueden producir
tos, especialmente en pacientes con hiperreactividad bronquial.
Desencadenantes: ejercicio, sueño, aire frío, llanto, risa, exposición al humo, infección aguda
reciente, tras la comida, etc.
Forma de presentación (características de la tos):
• Súbita (cuerpo extraño)
• Productiva (proceso inflamatorio, infeccioso o ca. broncogénico, RGE, asma)
• Seca (faringotraqueítis viral, IECAs)
• Persistente (asma, bronquitis)
• Recurrente (infección tracto respiratorio superior recurrente)
• Paroxística (tos convulsa, cuerpo extraño)
• Hemoptoica. (bronquitis crónica, tuberculosis, ca. broncogénico, fibrosis quística,
bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar)
Momento de aparición:
• Predominio nocturno. Pensar en sinusopatía, asma, RGE, insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC), hiperreactividad bronquial.
• Desaparece por la noche: pensar en tos psicógena o EPOC.
• Al levantarse: goteo postnasal y bronquitis crónica.
• Diurna y nocturna: considerar IECA.
• Estacional: asma y alergia respiratoria.
• Luego de las comidas: RGE o fístulas.
Síntomas acompañantes:
Sindrome de goteo postnasal: el paciente refiere que algo le baja por la garganta y que se
acompaña de tos, secreciones mucopurulentas, necesidad de limpiarse la nariz, rinorrea,
congestión nasal.
Asma: episodios nocturnos o desencadenados por el ejercicio apareciendo tos, disnea y
sibilancias.
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RGE: dolor retroesternal, pirosis, regurgitación, molestias abdominales o sabor amargo de boca,
aunque puede aparecer sólo la tos.
Tos postinfecciosa: han tenido una infección respiratoria en los últimos 2 meses previos y
presentan tos transitoria y autolimitada.
ICC: si presenta disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas MMII.
Bronquitis crónica: tos y expectoración tres meses al año durante al menos dos años consecutivos.
Bronquiectasias: tos y expectoración mucopurulenta abundante.
Aspiración: si coincide el inicio con la toma de alimentos.
Tos psicógena: es diagnóstico de exclusión. Más frecuente en adolescentes y en individuos que
presentan problemas emocionales o de stress.
Otras patologías que pueden presentar tos como tuberculosis, tumores, etc. suelen presentar otros
síntomas que nos orientan hacia la enfermedad de base.
Examen Físico:
Debería hacerse siempre (o derivar a ORL para su realización) otoscopía, rinoscopía y
faringoscopía. También exploración general buscando edemas y hepatomegalia que orienten a
ICC, dedos en palillo de tambor, cianosis distal, auscultación pulmonar y cardíaca, signos de
reflujo como puede ser el engrosamiento de pared laríngea o paquidermia laríngeo.
Pruebas complementarias:
Su rentabilidad será mayor si son negativas que positivas. En el primer caso permiten descartar
una patología, en el segundo caso debemos confirmar la sospecha diagnóstica con la respuesta al
tratamiento específico. Estas pruebas estarán indicadas si:
• No hay respuesta al tratamiento médico inicial.
• Existe sintomatología atípica como dolor torácico, faringitis.
• Existen síntomas de alarma como disfagia, pérdida de peso, inicio de síntomas antes de
los 45 años o hemorragia digestiva alta (HDA).
• Se va a considerar actitud quirúrgica (caso de RGE).
Rx de tórax: Imprescindible para hacer el diagnóstico etiológico de tos persistente en busca de
carcinoma broncogénico, enfermedades intersticiales, etc.
Rx senos paranasales: Cuando sospechemos síndrome de goteo post-nasal, sinusitis crónica
(existen niveles, opacificación o engrosamiento de mucosa mayor a 6 mm).
Espirometría pre y post-broncodilatadores: Pedirla cuando se sospeche asma, pero no se
pueden realizar en menores de 7 años. Será criterio de asma la aparición de obstrucción al flujo
aéreo reversible. En el niño pequeño su valoración es más difícil y el diagnóstico se basa más en
la clínica y finalización de la tos con tratamiento específico. Es criterio de EPOC la obstrucción
irreversible al flujo aéreo (espirometría patológica con prueba broncodilatadora negativa).
Variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo o pico (Peak Flow).
Si no llegamos a un diagnóstico y persiste la tos a pesar de iniciarse el tratamiento deberíamos
derivar al individuo a un centro especializado y pasar a la fase II.
Fase II: Diagnóstico de causas frecuentes con exámenes especiales
•
•
Nueva valoración ORL, con eventual rinofibrolaringoscopía.
Test de broncoprovocación inhalado y/o recuento de eosinófilos en esputo (si está
disponible). El test de broncoprovocación se realiza con metacolina o histamina: se
inhalan en creciente concentración y se realizan espirometrías repetidas. La prueba es
positiva si disminuye el FEV1>20% respecto al basal. Es un test para demostrar
hiperreactividad bronquial. Debe reservárselo para ser usado sólo ante la fuerte sospecha
de asma a pesar de espirometría normal y ausencia de sibilancias.
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•
Seriada esófago-gastro-duodenal con maniobra para evidenciar RGE: si bien tiene menor
sensibilidad y especificidad que la pH-metría, es más fácil de hacer, su uso está más
extendido, y los pacientes lo aceptan con más facilidad que un estudio de 24 hs. Si a
pesar de un resultado negativo la sospecha clínica sigue siendo alta, debería efectuarse el
segundo estudio (ver a continuación).
• pH-metría esofágica de 24 horas. Método muy sensible y específico para el diagnóstico
de RGE. Se puede realizar de forma ambulatoria, colocando dos o tres catéteres vía nasal
que miden el pH del estómago y del esófago distal. Si la sospecha es alta se puede hacer
el diagnóstico por la clínica y la respuesta al tratamiento. Lo importante es determinar si
la tos es simultánea al reflujo o sigue al descenso del pH.
Si tras estas pruebas no obtenemos un diagnóstico deberemos considerar la tos post-infecciosa.
Para considerar un tratamiento fracasado deben transcurrir entre 1-3 meses.
Fase III: Diagnóstico de causas infrecuentes
•
•
TAC torácica y fibrobroncoscopía. Para descartar otras neumopatías, mediastinopatías,
cuerpos extraños, carcinoma broncogénico y otras obstrucciones de vías respiratorias
superiores.
Ecocardio y videofluoroscopia Para descartar cardiopatías o trastornos de la deglución
silentes asociadas a enfermedades neuromusculares.
Si tras estas pruebas no disponemos de un diagnóstico debemos considerar la tos como
psicógena. En estos casos, sobre todo si se trata de adolescentes y jóvenes, debemos
hacer una valoración psicológica y/o psiquiátrica.
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Algoritmo diagnóstico:
En pacientes inmunodeprimidos (HIV, transplantados, corticoides en altas dosis, etc) se ha
propuesto un protocolo parecido, cuya diferencia radica en la valoración de la saturación de
oxígeno y el recuento de los linfocitos CD4 cuando la radiología de tórax es normal y antes de
investigar las causas frecuentes de tos crónica. Son para descartar la posibilidad de alteraciones
pulmonares parenquimatosas, si son normales es poco probable una infección oportunista,
fundamentalmente PCP.
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3) Entidades específicas:
Sme. de goteo post-nasal:
Es la causa más frecuente de tos crónica (evidencia grado B). Se ha descripto sme de goteo postnasal luego de: sinusitis aguda o crónica, CVAS, rinitis medicamentosa (ya sea por drogas legales
como gotas nasales de oximetazolina, o por cocaína inhalada), exposición ocupacional a agentes
irritantes, rinitis asociada con el embarazo, rinitis vasomotora.
Sus síntomas y signos son inespecíficos (necesidad de aclararse la garganta, congestión o
descarga nasal, moco en la orofaringe) por lo tanto el diagnóstico no puede hacerse sólo con una
combinación de síntomas y datos del examen físico, sino que recién se confirma ante una
respuesta positiva (resolución de la tos) luego del tratamiento específico. La combinación de un
antihistamínico de 1ra generación (tendrían un efecto antitusivo central) y un descongestivo ha
demostrado ser la terapéutica más efectiva de la tos no debida a sinusitis (evidencia grado B). En
la mayoría de los pacientes se nota una mejoría dentro de la 1ra semana de tratamiento. Los
antihistamínicos más nuevos, no sedantes, mostraron ser inefectivos para disminuir la tos aguda
producida por el resfrío común, y son menos efectivos que los de 1ra generación para el sme. de
goteo post-nasal no debido a causas alérgicas (evidencia grado A). Otras opciones terapéuticas,
con menos datos sobre su efectividad en lo referente a la tos crónica, son los corticoides inhalados
y el bromuro de ipratropio.
Asma:
La tos es un síntoma que se manifiesta en todos los asmáticos. Si se cronifica, a veces se
transforma en la queja principal del paciente. En estudios prospectivos descriptivos (evidencia
clase B) el asma oculta (sólo manifestada por tos) puede ocurrir en hasta un 57% de los pacientes.
El diagnóstico de tos 2ria a asma debe tenerse en cuenta en enfermos con tos crónica no atribuible
a goteo post-nasal ni a CVAS reciente, en ausencia de tratamiento con IECAs. Una espirometría
mostrará un patrón obstructivo reversible con broncodilatadores. El diagnóstico se confirma al
desaparecer la tos con el tratamiento específico para el asma. Lo más efectivo es usar corticoides
(ya sea VO inicialmente seguidos por inhalados, o inhalados desde el principio) junto con 2 para
aliviar los síntomas agudos (evidencia grado B). Es preferible usar dispositivos de polvo seco, ya
que el propelente de los aerosoles puede exacerbar la tos. El máximo beneficio de los corticoides
inhalados se ve recién a las 6 a 8 semanas (evidencia grado A). Una vez que la tos desaparece, los
corticoides deberían suspenderse, si bien en ocasiones los síntomas que expresan el asma vuelven
al re-exponer al paciente al estímulo precipitante que desencadenara inicialmente el cuadro.
Reflujo gastro-esofágico:
Junto con el goteo post-nasal y el asma oculta es una de las causas más frecuentes de tos crónica,
tanto en adultos como en niños (evidencia grado B).
Si bien el RGE puede causar tos por broncoaspiración, en pacientes con Rx de tórax normal suele
estar involucrado un mecanismo reflejo vagal. Puede no haber síntomas gastrointestinales en
hasta un 75% de las veces.
Si bien el método diagnóstico más sensible y específico es la pH-metría de 24 hs, es más
razonable iniciar una prueba terapéutica empírica con medicación anti-reflujo en los enfermos
con tos y síntomas digestivos compatibles, o los que en ausencia de síntomas tienen Rx normal,
no usan IECAs ni fuman, y ya se les descartó goteo post-nasal y asma (evidencia grado B). Sin
embargo, si el tratamiento empírico falla en aliviar la tos, la existencia de RGE no puede
descartarse sin hacer un estudio objetivo (SEGD o pH-metría) ya que el tratamiento empírico
puede haber sido insuficiente o haber fallado (evidencia grado C). Con el tratamiento médico se
reportó resolución de la tos entre un 70 y 100% de las veces. El tiempo promedio para lograrlo
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fue de algo más de 5 meses. La mejoría inicial recién comienza al 2do o 3er mes. En los pacientes
que no responden a tratamiento médico se logró éxito con cirugía anti-reflujo (fundoplicatura o
variantes más modernas, evidencia grado B).
Bronquitis Crónica:
Si bien la mayoría de los fumadores tienen tos crónica, no suelen buscar atención médica por ese
síntoma. Sin embargo la tos es uno de los criterios definitorios de la bronquitis crónica (tos
productiva al menos 3 meses al año en los últimos 2 años), y se debe a la inhalación de irritantes,
la inflamación de la vía aérea, la hipersecreción de moco y la disminución del clearence
mucociliar. El tratamiento implica necesariamente dejar de fumar. En más de la mitad de los
casos la tos desaparece ya a las 4 semanas de abandonar el tabaco. El bromuro de ipratropio
puede disminuir la tos así como la producción de moco (evidencia grado A). Los antitusivos
deberían evitarse y los mucolíticos son de utilidad incierta, si bien trabajos recientes con
acetilcisteína y erdosteína fueron prometedores. Los antibióticos sólo mostraron efectividad para
reducir la tos durante las exacerbaciones del EPOC (evidencia grado C).
Tos post-infecciosa:
El diagnóstico de la tos post-infecciosa es clínico y de exclusión. Se debe sospechar ante
pacientes con tos crónica con Rx normal luego de un CVAS. En realidad siempre se resuelve
espontáneamente con el paso del tiempo, pero un curso corto de corticoides VO (evidencia grado
B) acelera la recuperación. También mostraron efectividad el bromuro de ipratropio (evidencia
grado A) y los corticoides inhalados (grado C). El agente causal de la infección que desencadena
la tos permanece sin identificar la mayoría de las veces, pero los virus respiratorios, M.
Pneumoniae, C. Pneumoniae y B. Pertussis son los más frecuentemente aislados en adultos.
Cáncer broncogénico:
No es una causa común de tos crónica (hasta un 2% de los casos, evidencia grado B).
Extremadamente improbable en no fumadores (evidencia grado B). Es más esperable que ocurra
en tabaquistas actuales o pasados, o en exposición ocupacional a carcinógenos. El método inicial
de diagnóstico debe ser siempre la Rx de tórax. Tiene un valor predictivo positivo de 38% y un
valor predictivo negativo de 100% (evidencia grado B). Cuando la Rx sugiere un carcinoma
bronquial o un proceso inflamatorio parenquimatoso pulmonar como causa de la tos crónica, el
siguiente paso diagnóstico debe ser la fibrobroncoscopía (FBC) y biopsia transbronquial, con un
VPP de entre 50 y 89%, y un VPN de 100% (evidencia grado B). Los datos epidemiológicos
muestran que la tos de aparición reciente en un fumador, o que cambió de características, es
sugestiva de carcinoma bronquial. En este contexto, si la tos no desaparece luego de 1 mes de
haber suspendido el tabaquismo, aún en presencia de Rx de tórax normal debe procederse a FBC
y citología de esputo (evidencia grado C). Por el contrario, en no fumadores con Rx normal la
etiología neoplásica es tan improbable que puede directamente continuarse la búsqueda de causas
alternativas sin necesidad de estudios invasivos.
Tos post-IECA:
Es típicamente no productiva, y acompañada de una sensación de picazón en la garganta. Parece
ser un efecto de clase, no de un agente determinado, y no está relacionada con la dosis. Se ha
visto hasta en un 3% de los pacientes tratados (evidencia grado B). La tos puede aparecer desde
pocas horas después de iniciado el tratamiento hasta varios meses después (evidencia grado B).
En los que ya tuvieron síntomas y dejaron el tratamiento, al reiniciarlo la tos reaparece en
promedio a los 19 días (rango 17-20). El tiempo medio para la resolución es de 26 días desde la
suspensión de la droga (evidencia grado A). Dado que no hay manera de prever que paciente
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tendrá tos secundaria a IECAs, y que el momento de aparición es tan variable, la norma de
conducta debe ser siempre suspender la droga en uso. Si el enfermo tiene indicación de continuar
con IECAs, rotar a algún antagonista de la angiotensina II (sartanes).
4) Tratamiento sintomático
El tratamiento debe ser dirigido a la causa si la conocemos o sintomático en caso contrario. Éste
debe considerarse sólo cuando el tratamiento etiológico no pueda usarse, ya sea porque la causa
de la tos no es conocida, o porque no tiene una terapéutica efectiva (por ejemplo cáncer
inoperable).
El tratamiento de cada causa excede el objetivo de esta guía. Aquí trataremos solo el manejo
sintomático en general, el cual procura abolir el reflejo de la tos, sin eliminar la causa o
mecanismo patogénico implicado.
Los antitusígenos más eficaces son los opiáceos, que actúan sobre los receptores y
supraespinales. Los neurotransmisores relacionados con la tos son la serotonina, noradrenalina y
dopamina. Se pueden clasificar según su lugar de acción:
1. Fármacos que actúan sobre factores mucociliares irritantes.
o
Bromuro de ipratropio
o
Clorfeniramina más pseudoefedrina
2. Fármacos que aumentan el umbral de la vía aferente
o
Anestésicos locales vía tópica o EV (lidocaína por ej.)
3. Fármacos que aumentan umbral vía eferente
o
Bromuro de ipratropio
4. Fármacos que aumentan el umbral de tos refleja.
o
Codeína, hidrocodona, dextrometorfano, difenhidramina, morfina, metadona.
También los podemos clasificar según el mecanismo de acción en periféricos o centrales.
1. Periféricos: actúan disminuyendo la irritación local en el tracto respiratorio, suprimiendo
la tos por anestesia de receptores. Dentro de estos tenemos:
o
Bromuro de ipratropio. Es más empleado como broncodilatador en los individuos
con bronquitis crónica.
o
Clorfeniramina + pseudoefedrina. Para resfriados comunes.
o
Lidocaína tópica. Como anestésico para broncoscopía. Por sus efectos adversos
centrales como convulsiones o arritmias sólo se usa para la tos crónica en forma
nebulizada y en individuos con tos refractaria al resto de antitusígenos.
o
Dextrometorfano para la tos rebelde que no mejora con una única terapia.
2. Centrales. Estos van a aumentar el umbral para la estimulación del centro de la tos pero
van a tener efectos sedativos e hipnóticos. Pueden ser narcóticos (codeína, hidrocodona,
morfina) o no narcóticos (noscapina, dextrometorfano).
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o
Codeína e Hidrocodona. Los más utilizados como antitusígenos. La Hidrocodona
es más potente. No son aconsejables en menores de 6 años. Para tratamiento
sintomático de la tos no productiva y para la tos intensa refractaria a antitusivos
no narcóticos. En cuanto a sus efectos secundarios pueden presentar sedación,
nausea, vómitos, estreñimiento y palpitaciones. Tener precaución en pacientes
con EPOC, en individuos con una laparotomía reciente o en quienes consumen
alcohol, sedantes, hipnóticos o antidepresivos, ↑ riesgo de depresión del SNC.
o
Dextrometorfano. Es el más usado de los no narcóticos. Tiene una eficacia
similar a la codeína pero con pocos efectos depresores del sistema nervioso
central (SNC). Alternativa para niños. Para tratamiento sintomático de la tos
irritativa, no productiva, asociada a infecciones virales de vías respiratorias altas
o irritantes químicos. Los efectos secundarios son raros pero puede producir
trastornos gastrointestinales, somnolencia, confusión, mareo. Debe tenerse
precaución en ancianos, diabetes, individuos con atopía, asma o bronquitis
crónica y tos productiva. Contraindicada su administración junto con IMAO, en
embarazo y en la lactancia.
o
Morfina, metadona y meperidina. No se usan en el entorno ambulatorio, sino en
pacientes terminales, fundamentalmente oncológicos, que precisen combinación
de efectos analgésicos y antusígenos (ej. ca. de pulmón, carcinomatosis pleural).
o
Antihistamínicos. Presentan propiedades anticolinérgicas que disminuyen las
secreciones que provocan tos en individuos con rinitis alérgica, sinusitis, resfrío
común o síndrome del goteo postnasal. Los más eficaces para la tos son los de 1ra
generación, cuyo principal exponentes son difenhidramina y clorfeniramina.
5) Resumen final:
-Tos crónica es aquella que persiste más de 3 semanas, para algunos autores más de 8 semanas
-Las patologías más frecuentes son goteo post-nasal, asma y reflujo gastro-esofágico (RGE)
-El diagnóstico será definitivo cuando se suprima la tos con un tratamiento específico
-En la mayoría de los casos (80%) es posible determinar la causa y aplicar un tratamiento
etiológico
6) Grados de evidencia:
[A] Existen pruebas sólidas para hacer esta recomendación. Existen estudios o alguna revisión
sistemática de buena calidad con resultados homogéneos y claros.
[B] Existen pruebas suficientes para hacer la recomendación con claridad. Hay al menos un
estudio de muy buena calidad o múltiples estudios con diseño aceptable que la sustentan.
[C] Existen pruebas limitadas. Al menos algún estudio aceptable.
[D] No hay pruebas basadas en estudios clínicos. La recomendación se sustenta únicamente en la
opinión de expertos.
7) Bibliografía:
Corrao WM. Chronic persistent cough: diagnosis and treatment update. Pediatr Ann 1996; 25: 162-68.
Hatch RT, Carpenter GB, Smith U. Treatment options in the child with a chronic cough. Drugs 1993; 45
(3): 367-73
Irwin RS, Corrao WM, Prtter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of
causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981;123: 413-7.
10
Reilly J, Thompson J, MacArthur C, Pransky S, Beste D, Smith M, Gray S, et al. Pediatric aerodigestive
foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis. Laryngoscope 1997,107:17-20.
Pratter M, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993;
119: 977-983.
Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995; 79: 361-373.
Díaz I, Bamberger DM. Acute Sinusitis. Semin Respir Infect 1995; 1: 14-20.
Diego Damiá A , Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL , López Viña A, Mullol Miret J,
Pereira Vega A. Tos crónica. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38: 236 - 245 .
Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de la Vega M, Ruíz Pardo MJ, Flórez Martín A. Ramos A.
Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999;35: 499-506.
Hargreaves MR, Benson MK. Inhaled sodium cromoglycate in angiotensin-converting enzyme inhibitor
cough. Lancet 1995;345:13-15.
Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. The predictive values of the character, timing and complications of chronic
cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997-1003.
Bardagí S, Calvo E, Casan P, de Diego A, Cimas E, Hernández E et al. Recomendaciones (SEPARsemFYC) para la atención del paciente con asma. Arch Bronconeumol 1998; 34: 394-399.
Joomaye Z, Sotto A, Jourdan J. Toux isolee prolongee inaugurant une maladie de Horton . Rev Mal Respir
1997; 14: 59-60.
Tinnion ON, Hanlon M. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children (Cochrane Review).
En: The Cochrane Library, issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
León M, Cases E, Rogado C, Martínez M, Pérez N. Características de la demanda asistencial en la consulta
ambulatoria de neumología del área 12 y 13 de Valencia durante el año 1994. Arch Bronconeumol 1995;
31: 86.
Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V et al. Managing cough as a defence
mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College Of Chest Physician.
Chest 1998;114: (2 Suppl Managing): 133S-181S.
Bucca C, Rolla G, Brusino L, de Rose V, Bugiani M. Are asthma-like symptoms due to bronchial or extra
thoracic airway dysfunction?. Lancet 1995; 346: 791-795.