a intervenção da fisioterapia nas lesões traumpaticas

UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Fisioterapia
Tauan Tridapalli Noronha
A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NAS LESÕES
TRAUMPATICAS DE PUNHO E MÃO: RELATO DE
CASO.
LINS-SP
2011
TAUAN TRIDAPALLI NORONHA
A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NAS LESÕES TRAUMÁTICAS DE
PUNHO E MÃO: RELATO DE CASO.
Trabalho de conclusão de Curso,
apresentado à Banca Examinadora
do Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium, curso de
Fisioterapia, sob a orientação da
Professora Esp. Ana Cláudia de
Souza Costa e orientação técnica
da Profª Esp. Ana Beatriz Lima.
LINS-SP
2011
P49g Noronha, Tauan Tridapalli
A Intervenção da Fisioterapia nas Lesões Traumáticas de Punho e
Mão: estudo de caso/ Tauan Tridapalli Noronha. – – Lins, 2011.
76p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano
Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia,
2011.
Orientadores: Bia; Ana Beatriz Lima, Cláudia Souza Costa
2. Fisioterapia. 2. Lesões Traumáticas. 3. Mão - Reabilitação. 4. Mão –
Reabilitação I Título
TAUAN TRIDAPALLI NORONHA
A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NAS LESÕES TRAUMÁTICAS DE
PUNHO E MÃO: RELATO DE CASO.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovada em:____/____/____
Banca Examinadora:
Prof Orientadora: Ana Cláudia Souza Costa
Titulação: Especialista em Neurologia pelo Unisalesiano
Assinatura:_________________________________
1° Prof(a):_______________________________________________________
Titulação:_______________________________________________________
Assinatura:_________________________________
2° Prof(a):_______________________________________________________
Titulação:_______________________________________________________
Assinatura:_________________________________
Meu Deus me dê à coragem....
Meu Deus, me dê a coragem de viver trezentos e sessenta e
cinco dias e noites, todos vazios de Tua presença. Me dê a coragem
de considerar esse vazio como uma plenitude. Faça com que eu seja
o Teu amante humilde, entrelaçado a Ti em êxtase. Faça com que
eu possa falar com este vazio tremendo e receber como resposta o
amor materno que nutre e embala. Faça com que eu tenha a
coragem de Te amar, sem odiar as Tuas ofensas à minha alma e ao
meu corpo. Faça com que a solidão não me destrua.Faça com que
minha solidão me sirva de companhia. Faça com que eu tenha a
coragem de me enfrentar. Faça com que eu saiba ficar com o nada e
mesmo assim me sentir como se estivesse plena de tudo.
Receba em teus braços meu pecado de pensar.
Clarice Lispector
DEDICATÓRIAS
Papai e Mamãe.
Amor de Família é a coisa mais inexplicável do mundo, nem um pai consegue
dizer para um filho o quanto o ama, nem o filho sabe dizer ao pai, então eles
simplesmente demonstram... Obrigado por acreditarem em mim, essa vitória é NOSSA.
Amo muitos vocês.
Tainá (Gorda)
Eu agora sei bem que os melhores brinquedos são os irmãos. Brinquedos vivos,
que dão e recebem que nos fazem crescer e crescem também pelas nossas mãos. Que
se transformam depois em grandes amigos para toda a vida, em companhia sempre
presente de uma maneira ou de outra, em refúgio e estímulo. Em algo que fica quando
se perde tudo aquilo a que nos conduziu a nossa loucura, quando se perde o que o
tempo nos vai levando. NOSSA COMO EU TE AMO! Obrigado por tudo.
Jair (Cunhadinho)
Cadê meus sobrinhos?! HAHAHA. Obrigado por tudo, pelas broncas, pelas caronas de
saverinho branca, pelas pizzas no meio da semana, pelas aulas particulares de carro,
pelos presentes, pelos empréstimos que um dia eu irei pagar HAHAHA só um dia tá?!
Pelo suporte e por fazer parte da minha família.
Pedro Nascimento Matheus, Nataliane de Pretto Lima e Carolina Butignol.
Amigo é aquele que sabe tudo a seu respeito e, mesmo assim, ainda gosta de você.
HAHAHAHA eu amo demais todos vocês. Vocês são tão importantes na minha vida que
nem imaginam, obrigado por sempre me ajudarem direta e indiretamente. Quero
vocês para sempre comigo.
Mayra Battistini Paes
EU TE AMO MINHA AMIGA. Não tenho palavras para te agradecer tudo o que você me
ensinou e fez por mim, nossa amizade vai além da esfera terrena que nos encontramos
hoje, tenha certeza que eu sempre estarei com você para tudo. EU TE APOIO, EU
ACREDITO EM VOCÊ !!!! Assim como você em mim. Obrigado amiga.
AGRADECIMENTOS
A Deus
"Agradeço todas as dificuldades que enfrentei se não fosse por elas, eu não
teria saído do lugar. Que eu jamais me esqueça que Deus me ama
infinitamente, que um pequeno grão de alegria e esperança dentro de cada um
é capaz de mudar e transformar qualquer coisa, pois... A vida é construída nos
sonhos e concretizada no amor.”
A minha orientadora Ana Cláudia
A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original.
Albert Einstein
Obrigado por me ajudar a concretizar este trabalho, pela dedicação,
compromisso e empenho. Obrigado por me escutar e entender minhas
angústias e incertezas diante do trabalho me acalmando e incentivando.
Obrigado por ter sido minha amiga antes de ser minha orientadora.
A minha QUERIDISSIMA Bia.
Muito obrigado pela orientação, direcionando meu trabalho para que ele ficasse
sempre melhor. Corrigindo tudo o que foi necessário com sua caneta vermelha
perigosa, explicando tudo o que fosse preciso e elogiando sempre. Ainda te
devo um abacaxi. HAHAHA
Aos pacientes que participaram deste trabalho
Vocês foram essenciais para a concretização deste trabalho. Obrigado pela
confiança, dedicação e compromisso.
À classe de fisioterapia mais bonita da cidade.
Vou sentir muitas saudades de todos vocês! Lembro como se fosse ontem o
nosso 1° ano na aula da Mara HAHAHAH, que Deus ilumine todos vocês,
foram quatro anos maravilhosos cheios de risadas, confusões, comilanças e
muitas histórias para contar. Deixo já minha saudade de todos, e que as portas
do mundo se abram para vocês.
RESUMO
A mão é composta por 27 ossos, 33 músculos, três nervos periféricos,
um sistema vascular complexo e muitas outras estruturas, como ligamentos,
cápsulas articulares e bainhas tendinosas, todas localizadas dentro de uma
camada de pele protetora de 1 a 2 cm de espessura. Está envolvida em
praticamente todas as nossas atividades da vida diária, apresenta uma
variedade de funções, e para o seu perfeito funcionamento é necessário que
todas as estruturas estejam em completa harmonia. A fisioterapia na
reabilitação de lesões traumáticas de punho e mão é de suma importância, pois
possibilita ao paciente um retorno rápido às suas atividades, o tratamento
fisioterapêutico engloba desde controle da dor, edema e cicatriz, exercícios
terapêuticos, reeducação sensorial e treinos funcionais, visando restabelecer a
mobilidade funcional ativa do paciente, deve sempre buscar o potencial
máximo para promover maior interação ao realizar suas atividades deixando-o
mais independente. O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da
fisioterapia no processo de reabilitação de pacientes com lesões traumáticas
de punho e/ou mão através de estudo e relato de caso. Foi realizada uma
pesquisa no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco onde foram
acompanhados quatro casos de pacientes com lesão traumática no punho e/ou
mão desde o processo de avaliação até a intervenção fisioterapêutica, as
sessões foram realizadas três vezes por semana com início em abril e término
em maio de 2011. Pode-se então observar por meio dessa pesquisa que a
fisioterapia promove melhor e mais rápido retorno do paciente às suas
atividades funcionais e com qualidade de vida.
Palavras-chave: Fisioterapia. Lesões Traumáticas. Reabilitação da Mão.
Reabilitação do Punho.
ABSTRACT
The hand is composed by 27 bones, 33 muscles, three peripheral
nerves, a complex vascular system and many other structures such as
ligaments, joint capsules and tendon sheaths, all located withing a protective
layer of skin from 1 to 2 cm thick. It's involved in almost all our daily activities,
presents a variety of functions, and for flawless performance is required that all
structures are in complete harmony. Physiotherapy in the rehabilitation of
injuries of wrist and hand is very important as it allows the patient a quick return
to their activities, physical therapy ranges from control of pain, swelling and
scarring, therapeutic exercises, functional training and sensory reeducation,
aiming at restoring active functional mobility of the patient should always seek
the maximum potential to promote greater interaction to carry out their activities
making it more independent. The objective of this study is demonstrate the
importance of physiotherapy in the rehabilitation process of patients with
traumatic injuries of the wrist and / or hand through study and case report.
Research was carried out in the Physical Rehabilitation Centre Don
Boscowhere four cases for patients with traumatic injury in the wrist and/or hand
were followed, from the evaluation process to the physical therapy intervention,
the sessions were held three times a week beginning in April and completion in
May 2011. It is observed, through this research, that physical therapy promotes
better and more rapid return of patients to their functional activities and quality
of life.
Keywords: Physical Therapy. Traumatic Injuries. Rehabilitation Rehabilitation of
the Hand Grip.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Esqueleto ósseo do punho e mão vista palmar....................................3
Figura 2: Esqueleto ósseo do punho e mão vista dorsal.....................................4
Figura 3: Ossos do carpo.....................................................................................5
Figura 4: Ossos do punho e mão.........................................................................5
Figura 5: Arcos da mão........................................................................................6
Figura 6: Articulação interfalangeana..................................................................8
Figura 7: Circundunção........................................................................................9
Figura 8: Pronação e supinação..........................................................................9
Figura 9: Flexão e extensão..............................................................................10
Figura 10: Abdução e adução............................................................................10
Figura 11: Nervo radial......................................................................................22
Figura 12: Nervo ulnar.......................................................................................23
Figura 13: Nervo mediano.................................................................................23
Figura 14: Vascularização.................................................................................24
LISTA DE QUADROS
Quadro 01: Pronador redondo..........................................................................11
Quadro 02: Flexor radial do carpo.....................................................................12
Quadro 03: Palmar longo...................................................................................12
Quadro 04: Flexor ulnar do carpo......................................................................13
Quadro 05: Flexor superficial dos dedos...........................................................13
Quadro 06: Flexor profundo dos dedos.............................................................14
Quadro 07: Flexor longo do polegar..................................................................14
Quadro 08: Pronador quadrado.........................................................................15
Quadro 09: Extensor dos dedos........................................................................15
Quadro 10: Extensor do 5° dedo (mínimo)........................................................16
Quadro 11: Extensor ulnar.................................................................................16
Quadro 12: Ancôneo..........................................................................................17
Quadro 13: Abdutor longo do polegar................................................................17
Quadro 14: Extensor curto do polegar...............................................................18
Quadro 15: Extensor longo do polegar..............................................................18
Quadro 16: Extensor do 2° dedo (índex)...........................................................19
Quadro 17: Braquiradial.....................................................................................19
Quadro 18: Extensor longo do carpo.................................................................20
Quadro 19: Extensor radial do carpo.................................................................20
Quadro 20: Supinador........................................................................................21
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Amplitude de Movimento Caso 01..............................................50-51
Tabela 02: Amplitude de Movimento Caso 02...................................................52
Tabela 03: Amplitude de Movimento Caso 03...................................................53
Tabela 04: Amplitude de Movimento Caso 04..................................................54
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM: Amplitude de movimento
CM: Carpometacárpica
IF: Interfalangeana
MTCF: metacarpofalangeana
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.....................................................................................................1
CAPÍTULO I - ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO PUNHO E MÃO
1
O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO..................................................3
1.1
Esqueleto ósseo........................................................................................3
1.2
Articulações...............................................................................................6
1.3
Movimentos...............................................................................................9
1.4
Músculos.................................................................................................11
1.5
Ligamentos..............................................................................................21
1.6
Inervação.................................................................................................22
1.7
Vascularização........................................................................................24
1.8
Revestimento cutâneo.............................................................................25
1.9
Funções da mão......................................................................................26
CAPÍTULO II – LESÕES TRAUMÁTICAS DE PUNHO E MÃO
2
LESÕES TRAUMÁTICAS MAIS FREQUENTES...................................28
2.1
Fraturas...................................................................................................21
2.1.1 Fratura da Extremidade Distal do Rádio.................................................21
2.1.2 Fratura do Osso Escafóide......................................................................29
2.1.3 Fratura do Osso Semilunar.....................................................................29
2.1.4 Fratura do Osso Piramidal ...................................................................29
2.1.5 Fratura do Osso Pisiforme......................................................................30
2.1.6 Fratura do Osso Trapézio.......................................................................30
2.1.7 Fratura do Osso Trapezóide...................................................................30
2.1.8 Fratura do Osso Capitato........................................................................31
2.1.9 Fratura do Osso Hamato.........................................................................31
2.1.10 Fratura dos Ossos Metacarpos...............................................................31
2.1.11 Fratura das Falanges Proximal e Média.................................................31
2.1.12 Fratura das Falanges Distais..................................................................32
2.2
Lesão dos Tendões.................................................................................32
2.2.1 Lesão dos Tendões Flexores..................................................................33
2.2.2 Lesões dos Tendões Extensores............................................................33
2.3
Lesões dos Nervos Periféricos................................................................34
2.3.1 Neuropraxia.............................................................................................34
2.3.2 Axonotimese............................................................................................35
2.3.3 Neurotimese............................................................................................35
2.3.4 Lesão do Nervo Mediano........................................................................35
2.3.5 Lesão do Nervo Ulnar.............................................................................36
2.3.6 Lesão do Nervo Radial...........................................................................37
2.4
Distrofia Simpático Reflexa.....................................................................37
CAPÍTULO III – FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO FÍSICA DE PUNHO E
MÃO...................................................................................................................39
3
PROCESSO DE REABILITAÇÃO..........................................................39
3.1
Objetivos da Fisioterapia em ortopedia e traumatologia.........................39
3.2
Avaliação.................................................................................................39
3.3
Eletrotermofototerapia.............................................................................40
3.3.1 Tens........................................................................................................40
3.3.2 Ultras-som...............................................................................................41
3.3.3 Laser.......................................................................................................42
3.3.4 Termoterapia...........................................................................................43
3.3.5 Crioterapia...............................................................................................43
3.4
Treino Funcional......................................................................................44
3.5
Reeducação Sensorial............................................................................44
3.6
Exercícios Terapêuticos..........................................................................45
CAPÍTULO IV – A PESQUISA..........................................................................47
4
INTRODUÇÃO........................................................................................47
4.1
Métodos...................................................................................................47
4.1.1 Método de estudo de caso......................................................................47
4.1.2 Método de observação sistemática.........................................................47
4.2
Técnicas..................................................................................................48
4.2.1 Roteiro de estudo de caso (Apêndice A).................................................48
4.2.2 Roteiro de observação sistemática (Apêndice B)...................................48
4.2.3 Roteiro de entrevista Fisioterapeuta (Apêndice C).................................48
4.2.4 Roteiro de entrevista Médico Ortopedista (Apêndice D).........................48
4.3
Relato e Discussão da intervenção da fisioterapia nas lesões traumáticas
de punho e mão: estudo de caso.......................................................................48
4.3.1 Relato caso 01........................................................................................50
4.3.2 Relato caso 02........................................................................................51
4.3.3 Relato caso 03........................................................................................52
4.3.4 Relato caso 04........................................................................................54
4.4
Depoimento do paciente.........................................................................55
4.4.1 Depoimento caso 01...............................................................................55
4.4.2 Depoimento caso 02...............................................................................55
4.4.3 Depoimento caso 03...............................................................................56
4.4.4 Depoimento caso 04...............................................................................56
4.5
Parecer Final...........................................................................................57
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO......................................................................58
CONCLUSÃO....................................................................................................59
REFERÊNCIAS.................................................................................................60
APÊNDICES......................................................................................................63
ANEXOS............................................................................................................74
INTRODUÇÃO
A mão produz o gesto, é a palavra do surdo e o olhar do cego. Porém,
só percebemos e nos conscientizamos do valor imponderável das mãos
quando nos deparamos com a incapacidade de usá-las. Uma lesão traumática,
enfermidade ou deformidade significa a interrupção de projetos de vida,
dificuldades em conquistar espaços e pode desencadear sérios problemas
psicológicos. (FERRIGNO, 2007)
A reabilitação de lesões ou patologias na mão requer tratamento
específico e atualizado
Nas lesões traumáticas de punho e mão a fisioterapia tem como objetivo
restabelecer a mobilidade funcional ativa do paciente, deve sempre buscar o
potencial máximo para promover maior interação ao realizar suas atividades
deixando-o
mais
independente
possível
diante
sua
disfunção
física.
(SCHRÖDER, 2007).
A fisioterapia na reabilitação de lesões traumáticas de punho e mão é de
suma importância, pois possibilita ao paciente um retorno rápido às suas
atividades.
O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da fisioterapia no
processo de reabilitação de pacientes com lesões traumáticas de punho e/ou
mão, através de estudo e relato de caso comprovando a eficácia do tratamento
fisioterapêutico.
Após a pesquisa exploratória, levantou-se o seguinte questionamento: A
intervenção da Fisioterapia nas lesões traumáticas de punho e mão pode
contribuir para a recuperação funcional?
Diante deste questionamento, foi levantada a seguinte hipótese que
norteia o trabalho: o fisioterapeuta lança mão de inúmeras técnicas e métodos
de tratamento que englobam desde controle da dor, edema e cicatriz,
exercícios terapêuticos, reeducação sensorial e treinos funcionais. Com
objetivo de restaurar ao máximo a função do membro lesado, diminuindo
possíveis complicações e favorecendo um retorno rápido às atividades
cotidianas.
Para demonstrar este pressuposto, foi realizada uma pesquisa no Centro
de Reabilitação Física Dom Bosco com quatro pacientes que sofreram lesão
traumática no punho e/ou na mão cujos métodos, técnicas e resultados estão
explícitos no capítulo IV.
O trabalho está assim estruturado:
Capítulo I – descreve os conceitos básicos da anatomia e biomecânica
do punho e da mão.
Capítulo II – discorre sobre as lesões traumáticas que acometem punho
e mão.
Capítulo III – engloba o processo de reabilitação fisioterapêutica das
lesões traumáticas de punho e mão.
Capítulo IV – descreve a pesquisa.
Para finalizar o trabalho, segue-se a proposta de intervenção e a
conclusão.
CAPÍTULO I
CONCEITOS BÁSICOS DA ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO PUNHO E MÃO
1
ANATOMIA DO PUNHO E MÃO
1.1
Esqueleto ósseo
Para Souza (2001) os ossos desempenham várias funções, são
estruturas rígidas servem como alavanca para os músculos produzirem os
movimentos, sustenta as partes moles do corpo, constituem um reservatório de
cálcio e no interior de alguns ossos são produzidas células sanguíneas. Os
ossos, juntamente com as articulações, que são as uniões entre os ossos,
constituem o sistema esquelético.
Fonte: Sobotta, 1993, p. 176.
Figura 1: Esqueleto ósseo do punho e mão vista palmar
Fonte: Sobotta, 1993, p. 176.
Figura 2: Esqueleto ósseo do punho e mão vista dorsal
O punho, região situada entre o antebraço e os ossos do carpo é
composto pelos seguintes ossos: epífises do rádio e da ulna e os ossos do
carpo. (LEITÃO e LEITÃO, 2006)
O Rádio e a Ulna, os dois ossos do antebraço, formam entre suas
extremidades adjacentes a raiz da mão, a epífise do Rádio e a cabeça da Ulna,
a articulação radioulnar distal. (SCHRÖDER, 2007)
De acordo com a figura 3, o carpo é formado por oito ossos dispostos
em fileira proximal, sendo os ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme
e na fileira distal, tem-se os ossos: trapézio, trapezóide, capitato e hamato.
(SCHRÖDER e BODE, 2007)
Fonte: Blogspot.com, 2011.
Figura 3: Ossos do carpo
Os ossos metacarpos compõem a parte média da mão, são ossos
pequenos e tubulares que se constituem de base, corpo e cabeça. Os ossos
dos dedos das mãos são tubulares e curtos divididos em uma base proximal,
um corpo e uma cabeça distal. Do 2° ao 5° dedos são constituídos de falange
proximal, média e distal. O polegar consiste de uma falange proximal e outra
distal. (SCHRÖDER e BODE, 2007)
Fonte: Mundoeducacao.com.br, 2011.
Figura 4: Ossos do punho e mão.
A arquitetura óssea da mão é disposta em arcos de concavidade volar,
que se amoldam conforme o objeto ou a função que se pretende executar. Do
ponto de vista funcional existem três arcos: um longitudinal e dois transversos,
um proximal e outro distal. (PARDINI, 2006)
O arco metacárpico possui grande adaptabilidade devido à
mobilidade dos metacarpos periféricos, que formam a goteira palmar.
Do segundo ao quinto metacarpos, todos são mantidos juntos por
várias estruturas fibrosas, já o metacarpo do polegar é independente.
(MICHEL, RAOUL e MACKIN, 1996, p. 45)
De acordo com as necessidades funcionais, o arco aumenta ou diminui
para modelar os objetos durante a preensão. (CAETANO, 2000)
Fonte: Ferrigno, 2007, p.42
Figura 5: Arcos da mão
1.2
Articulações
Konin (2006) afirma que as articulações radiocárpica, mesocárpica,
carpometacárpica e metacarpofalangiana são importantes na amplitude de
movimento do punho. Embora cada articulação tenha funções individuais, na
realidade é o trabalho em conjunto de todas as articulações que fornece a
cinemática ideal.
A articulação radiocárpica é formada pela superfície côncava do rádio e
a convexidade composta pelo escafóide e semilunar, é considerada de
natureza condilar. O movimento ocorre quando os ossos do carpo deslizam
sobre o rádio em sentido oposto ao do movimento. (KONIN, 2006)
Denominada complexo de fibrocartilagem triangular, a articulação
ulnocárpica é uma estrutura tipo meniscal situada entre a extremidade distal da
ulna
e
a
parte
proximal
do
piramidal,
denominada
articulação
ulnomeniscopiramidal. (KONIN, 2006)
De acordo com Konin (2006) as articulações mesocárpicas são definidas
como a articulação entre as fileiras proximal e distal do carpo.
Para se concretizar as inúmeras possibilidades de movimentação da
mão é necessário um grande número de articulações. Estão incluídas as
articulações carpometacárpicas (CM), intermetacárpicas, metacarpofalangianas
(MTCF) e interfalangeanas (IF). (GARDNER, GRAY e O’RAHILLY, 1998)
Para Souza (2001) as articulações CM possuem a participação dos
ossos da fileira distal do carpo e bases metacarpais. A articulação
carpometacarpal do polegar é entre o trapézio e o primeiro metacarpo.
Existem cinco articulações CM distintas que são consideradas
articulações do tipo sinovial. Cada uma apresenta um grau de liberdade de
flexão e extensão. (KONIN, 2006)
A articulação CM do polegar é classificada como selar, apresentando
uma cápsula articular espessa, porém frouxa. Os movimentos de flexão,
extensão, abdução e a adução são componentes chave que combinam com o
movimento de oposição. (KONIN, 2006)
Segundo Souza (2001) as articulações intercarpais são as articulações
dos ossos do carpo entre si.
As articulações metacarpofalângeanas são consideradas articulações
condilóides, localizadas entre as cabeças distais arredondadas dos metacarpos
e as extremidades proximais côncavas das falanges. Cada articulação é
envolta por uma cápsula e reforçada por poderosos ligamentos colaterais.
(GARDNER, GRAY, O’RAHILLY, 1988)
Para Souza (2001) as articulações entre as cabeças dos metacarpais e
as bases das falanges proximais são classificadas como sinoviais elipsóides.
Para Hall (2003) o fato de as superfícies ósseas na articulação
metacarpofalângica do polegar serem relativamente planas, esta funciona mais
como uma articulação em dobradiça.
Fonte: Poderdasmaos.com.br, 2011.
Figura 6: Articulação interfalangiana
De acordo com Konin (2006) as articulações interfalangianas, em
conjunto, totalizam-se em nove: uma no primeiro dedo e duas para cada um
dos demais dedos. De acordo com a sua localização as articulações IF do
segundo ao quinto dedo são denominadas articulações interfalangeanas
proximais e interfalangeanas distais. A articulação IF é uma articulação em
dobradiça com um determinado grau de liberdade, permitindo a flexão e a
extensão. A estabilidade destas articulações é mantida por uma cápsula
articular e ligamentos colaterais.
1.3
Movimentos
Para Souza (2001) o punho é capaz de movimentos nos plano sagital e
frontal, bem como movimento rotatório. A circundunção é realizada através do
movimento rotacional de todas as quatro direções.
Por causa da estrutura complexa do punho, os movimentos rotacionais
também são complexos, com diferentes eixos de rotação e diferentes
mecanismos através dos quais ocorrem os movimentos do punho. (HALL,
2003)
Fonte: Trabalhoseguro.com.br, 2011.
Figura 7: Circundunção
Schröder (2007) afirma que no movimento de supinação o Rádio e a
Ulna estão paralelos e possuem maior distância, no movimento de pronação o
Rádio cruza a Ulna e se aproxima dela.
Fonte: Sobotta, 1993, p.205.
Figura 8: Pronação e supinação
No movimento de flexão do punho a mão se move para frente e a sua
palma volta-se para cima. (SOUZA, 2001)
Fonte: Sobotta, 1993, p.205.
Figura 9: Flexão e extensão
De acordo com Souza (2001) a extensão é o movimento oposto ao da
flexão e a mão volta para a posição anatômica, na hiperextensão a mão vai
para trás e o seu dorso volta-se para cima.
No desvio radial, a mão desvia-se lateralmente, em direção ao polegar.
No desvio ulnar a mão desvia-se medialmente, em direção ao dedo mínimo
(SOUZA, 2001)
Para Souza (2001) a mão faz os seguintes movimentos: flexão,
extensão, abdução e adução.
Fonte: Sobotta, 1993, p.205.
Figura 10: Abdução e adução
Na flexão a falange proximal aproxima-se da mão. A extensão é o
movimento oposto, de volta a posição anatômica. O eixo destes dois
movimentos é o transversal. O dedo médio é tomado como referência para os
movimentos de abdução e adução, na abdução do dedo indicador, anular e
mínimo, eles de afastam do dedo médio. Na adução, os dedos indicador,
anular e mínimo se aproximam do dedo médio (SOUZA, 2001)
1.4
Músculos
De acordo com Souza (2001) os músculos do membro superior são
numerosos e suas contrações possibilitam uma ampla variedade de
movimentos dos seus vários segmentos.
A musculatura fornece uma base de sustentação estável ao mesmo
tempo permitindo ajustes de comprimento-tensão adequados para execução
dos movimentos. (KONIN, 2006)
Os músculos a seguir são responsáveis pelos movimentos
efetuados por todas as articulações e partes do membro superior:
PRONADOR REDONDO
Antebraço - Região Anterior - 1ª Camada
Origem: Epicôndilo medial do úmero e processo
coronóide da ulna
Inserção: Face lateral do 1/3 médio da diáfise do rádio
Inervação: Nervo Mediano (C6 - C7)
Ação: Pronação do antebraço e auxiliar na flexão do
cotovelo
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 1: Pronador redondo.
FLEXOR RADIAL DO CARPO
Antebraço - Região Anterior - 1ª Camada
Origem: Epicôndilo medial (epitróclea)
Inserção: Face anterior do 2º metacarpal
Inervação: Nervo Mediano (C6 e C7)
Ação: Flexão do punho e abdução da mão (desvio radial)
Fonte: Elebaborado pelo autor, 2011.
Quadro 2: Flexor radial do carpo.
PALMAR LONGO
Antebraço - Região Anterior - 1ª Camada
Origem: Epicôndilo medial
Inserção: Aponeurose palmar e retináculo dos flexores
Inervação: Nervo Mediano (C6 - C8)
Ação: Flexão do punho, tensão da aponeurose palmar e
retináculo dos flexores
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011
Quadro 3: Palmar longo.
FLEXOR ULNAR DO CARPO
Antebraço - Região Anterior - 1ª Camada
Origem: Epicôndilo medial e olécrano
Inserção: Osso pisiforme, hamato e 5º metacarpal
Inervação: Nervo Ulnar (C7 - T1)
Ação: Flexão de punho e adução da mão (desvio ulnar)
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 4: Flexor ulnar do carpo.
FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS
Antebraço - Região Anterior - 2ª Camada
Origem: Epicôndilo medial, processo coronóide da ulna e
ligamento colateral ulnar
Inserção: Face anterior da falange intermédia do 2º ao 5º
dedos
Inervação: Nervo Mediano (C7 e T1)
Ação: Flexão de punho e da IFP - 2º ao 5º dedos
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 5: Flexor superficial dos dedos.
FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS
Antebraço - Região Anterior - 3ª Camada
Origem: Face anterior dos ¾ proximais da ulna e do rádio e
membrana interóssea
Inserção: Face anterior da falange distal do 2º ao 5º dedos
Inervação: Nervo Mediano (C8 - T1): 2º e 3º dedos. Nervo
Ulnar (C8 - T1): 4º e 5º dedos
Ação: Flexão de punho, IFP e IFD do 2º,3°,4° e 5º dedos
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 6: Flexor profundo dos dedos.
FLEXOR LONGO DO POLEGAR
Antebraço - Região Anterior - 3ª Camada
Origem: Face anterior do rádio, membrana interóssea,
processo coronóide da ulna e epicôndilo medial do úmero
Inserção: Falange distal do polegar
Inervação: Nervo Mediano (C8 e T1)
Ação: Flexão da IF do polegar
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 7: Flexor longo do polegar.
PRONADOR QUADRADO
Antebraço - Região Anterior - 4ª Camada
Origem: ¼ da face anterior da ulna
Inserção: ¼ da face anterior do rádio
Inervação: Nervo Mediano (C8)
Ação: Pronação
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 8: Pronador quadrado.
EXTENSOR DOS DEDOS
Antebraço - Região Posterior - Camada Superficial
Origem: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção: Falanges média e distal do 2º ao 5º dedos
Inervação: Nervo Radial (C7 - C8)
Ação: Extensão de punho, MF, IFP e IFD do 2º ao 5º
dedos
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 9: Extensor dos dedos.
EXTENSOR DO 5° DEDO (MÍNIMO)
Antebraço - Região Posterior - Camada Superficial
Origem: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção: Tendão do extensor comum para o 5º dedo
Inervação: Nervo Radial (C7 - C8)
Ação: Extensão do 5º dedo
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 10: Extensor do 5° dedo (mínimo)
EXTENSOR ULNAR
Antebraço - Região Posterior - Camada Superficial
Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção Distal: Base do 5º metacarpal
Inervação: Nervo Radial (C6 - C8)
Ação: Extensão do punho e adução da mão (desvio
ulnar)
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 11: Extensor ulnar.
ANCÔNEO
Antebraço - Região Posterior - Camada Superficial
Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção Distal: Olécrano da ulna e ¼ proximal da face
posterior da diáfise da ulna
Inervação: Nervo Radial (C7 e C8)
Ação: Extensão do cotovelo
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 12: Ancôneo.
ABDUTOR LONGO DO POLEGAR
Antebraço - Região Posterior - Camada Profunda
Inserção Proximal: Face posterior do rádio e da ulna e
membrana interóssea
Inserção Distal: 1ª metacarpal
Inervação: Nervo Radial (C7 - C8)
Ação: Abdução da mão e do polegar
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 13: Abdutor longo do polegar.
EXTENSOR CURTO DO POLEGAR
Antebraço - Região Posterior - Camada Profunda
Inserção Proximal: Face posterior do rádio e membrana
interóssea
Inserção Distal: Face dorsal da falange proximal do
polegar
Inervação: Nervo Radial (C7 - C8)
Ação: Extensão do polegar
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 14: Extensor curto do polegar.
EXTENSOR LONGO DO POLEGAR
Antebraço - Região Posterior - Camada Profunda
Inserção Proximal: Face posterior do 1/3 médio da ulna e
membrana interóssea
Inserção Distal: Falange distal do polegar
Inervação: Nervo Radial (C7 - C8)
Ação: Extensão do polegar
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 15: Extensor longo do polegar.
EXTENSOR DO 2° DEDO (ÍNDEX)
Antebraço - Região Posterior - Camada Profunda
Inserção Proximal: Face posterior da diáfise da ulna e
membrana interóssea
Inserção Distal: Tendão do extensor comum do 2º dedo
Inervação: Nervo Radial (C7 - C8)
Ação: Extensão do 2º dedo
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 16: Extensor do 2° dedo (índex).
BRAQUIRRADIAL
Antebraço - Região Lateral
Inserção Proximal: 2/3 proximais da crista supracondiliana
lateral do úmero
Inserção Distal: Processo estilóide do rádio
Inervação: Nervo Radial (C5 e C6)
Ação: Flexão do cotovelo, pronação de antebraço e
supinação até o ponto neutro
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 17: Braquirradial.
EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO
Antebraço - Região Lateral
Inserção Proximal: Face lateral do 1/3 distal da crista
supracondiliana do úmero
Inserção Distal: Face posterior do 2º metacarpal
Inervação: Nervo Radial (C6 e C7)
Ação: Extensão do punho e abdução da mão (desvio radial)
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 18: Extensor longo do polegar.
EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO
Antebraço - Região Lateral
Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero
Inserção Distal: Face posterior do 3º metacarpal
Inervação: Nervo Radial (C7 - C8)
Ação: Extensão do punho
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 19: Extensor radial curto do carpo.
SUPINADOR
Antebraço – Região Lateral
Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero e ligamento
colateral radial
Inserção Distal: Face lateral e 1/3 proximal da diáfise do
rádio
Inervação: Nervo Radial (C6 e C7)
Ação: Supinação do antebraço
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Quadro 20: Supinador.
1.5
Ligamentos
De acordo com Souza (2001) os ligamentos não só permitem uma união
mais firme entre os ossos na articulação, também limitam os movimentos em
certas direções e permitindo-os em outras.
Segundo Whipple (1992 apud KONIN, 2006, p.102) os ligamentos da
mão foram descritos como intrínsecos e extrínsecos. Delgados e curtos os
ligamentos extrínsecos freqüentemente unem os osso do carpo.
Os ligamentos extrínsecos são largos e parecem ineficientes, embora
formem arcos que colaboram para o desenho estrutural do punho e da mão.
(KONIN, 2006)
Para Konin (2006) na mão, os ligamentos palmar e dorsal junto com os
ligamentos colaterais combinam-se com as extensões fasciais e as cápsulas
articulares para oferecer estabilidade sob a forma de restrição passiva. Por ser
uma área bastante delicada, mas ainda assim submetida a grandes esforços os
ligamentos no grupo das falanges servem como componentes vitais na
preservação da cinemática articular fisiológica.
1.6
Inervação
Segundo Pardini (2000) a inervação da mão é feita, principalmente,
pelos nervos mediano, radial e ulnar.
O nervo radial origina-se nas raízes de C5 a C8 e T1, chega ao braço
medialmente ao úmero e entra no sulco radial. Distalmente segue entre os
músculos braquial e braquiorradial e ao nível do epicôndilo lateral do úmero
divide-se em ramo profundo e superficial. O profundo distribui-se para os
músculos e articulações enquanto o superficial emite fibras sensitivas para o
dorso da mão. (PARDINI JÚNIOR, 2006)
Fonte: Poderdasmaos.com.br, 2011.
Figura 11: Nervo radial.
Predominantemente motor o nervo radial inerva somente músculos
extrínsecos da mão. (PARDINI JÚNIOR, 2006)
De acordo com Pardini (2000) afirma que o nervo ulnar é o
principal nervo motor da mão, tem sua origem nas raízes de C8, T1 e por vezes
C7. Próximo ao nervo mediano passa pelo braço, chega ao cotovelo entre o
epicôndilo medial do úmero e o olecrano para entrar no antebraço onde inerva
os músculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo do 4° e 5° dedos.
Fonte: Poderdasmaos.com.br, 2011.
Figura 12: Nervo ulnar.
Segundo Ferreira (2001) nas raízes de C6, C7, C8 e T1 origina-se o
nervo mediano. O nervo mediano desce medialmente pelo braço, ao nível do
cotovelo deixa ramos ao pronador redondo e flexor radial do carpo, distalmente
ao epicôndilo lateral dá origem ao ramo interósseo anterior que inerva o flexor
longo do polegar, flexor profundo do 2° e 3° dedos e pronador quadrado.
(PARDINI, 2006)
Fonte: Poderdasmaos.com.br, 2011.
Figura 13: Nervo mediano.
1.8
Vascularização
As artérias da mão originam-se dos ramos das artérias radial e ulnar que
se anastomosam várias vezes. (PARDINI JÚNIOR, 2006)
A artéria radial na face volar da mão encontra-se sobre as extremidades
proximais dos metacarpos. Ela passa sob os tendões flexores superficiais e
profundos dos dedos e do músculo adutor do polegar, onde forma o arco
palmar profundo que se anastomosa com o ramo volar profundo da artéria
ulnar. O primeiro ramo do arco palmar profundo é a artéria principal do polegar,
que ao nível da articulação MCF divide-se em dois ramos, um para cada lado
do polegar. (PARDINI JÚNIOR, 2006)
Fonte: http://poderdasmaos.com.br, 2011.
Figura 14: Vascularização
O próximo ramo do arco profundo é a artéria volar radial do indicador,
ela passa entre o primeiro interósseo dorsal e o adutor do polegar, paralelo ao
lado radial do 2° metacarpiano continuando do lado radial e volar do indicador
anastomosa-se com a artéria digital do lado oposto do dedo. (PARDINI, 2000)
O ramo superficial é o mais calibroso, é uma continuação direta da
artéria ulnar e forma o arco palmar superficial através de sua anastomose com
o ramo volar superficial da artéria radial, menos calibroso. De convexidade
distal esse arco localiza-se no meio da palma da mão, logo abaixo da
aponeurose palmar sobre os tendões flexores dos dedos.
Para Pardini (2000) a drenagem venosa da mão é constituída por dois
sistemas: o profundo e o superficial que acompanham as veias.
Mais abundantes as veias superficiais responsáveis pela drenagem. Elas
começam no dorso dos dedos e coletam o sangue através de várias
ramificações. Essas veias drenam para as veias mais calibrosas no antebraço.
(PARDINI, 2000)
Freitas (2006) afirma que as veias profundas são relativamente
pequenas e correm junto com as artérias, são chamadas de veias comitantes,
elas são únicas junto ás artérias digitais e duplas nas artérias mais próximas.
1.9
Revestimento cutâneo
Schröder (2007) afirma que a epiderme apresenta claras diferenças
morfológicas no dorso e na palma da mão, essas diferenças são entendidas
como expressão de cargas mecânicas diferentes.
Segundo Caetano (2000) a face dorsal da mão, que está sempre à
mostra, é considerada como a face estética e a face palmar é a que utilizamos
para executar a função preensora, considerada a face funcional.
Logo abaixo da pele, existe uma membrana fibrosa denominada
aponeurose palmar, ela recebe inserção do músculo palmar longo e permite
que a palma da mão suporte grandes preensões. (SOUZA, 2001)
Extendendo-se a tênar e hipotênar, a aponeurose palmar tem papel
importante na contenção de seus
músculos durante sua contração.
(CAETANO, 2000)
A mão tem características cutâneas peculiares: a região palmar é
grossa, não-pilosa e de pouca mobilidade, mas de extrema importância no
aspecto da sensibilidade. A pele dorsal é mais fina e responsável pelo retorno
venoso, demonstra envelhecimento pela exposição de suas veias superficiais.
(VINHÃES, 2000)
Praticamente não descolável, a epiderme da palma da mão está fixada
na aponeurose palmar por fortes ligamentos de fixação e pelo retináculo da
cútis. Já o dorso da mão é coberto por uma epiderme relativamente fina e com
pelugem que deixa transparecer a rede venosa dorsal. (SCHRÖDER, 2007)
De acordo com Pardini (2006) a mão apresente pregas ou sulcos, tanto
na superfície cutânea palmar como dorsal.
A palma da mão apresenta três pregas principais, a tenar formada pelos
movimentos do polegar, a palmar média formada pela flexão simultânea das
articulações MCFs dos dedos indicador, médio, anular e mínimo e a prega
palmar distal que se inicia ao nível da comissura entre os dedos indicador e
médio e termina na borda ulnar da mão. (FERRIGNO, 2007)
1.10 Funções da mão
Caetano (2000) afirma que a estrutura anatômica da mão lhe dá
estabilidade e mobilidade, possibilitando uma variedade de movimentos, desde
movimentos grosseiros como a simples preensão até movimentos complexos.
Para realizar sua função normal, além da integridade anatômica, é necessário
também integridade e harmonia de todas as articulações. Os movimentos da
mão, sob um ponto de vista funcional, não podem ser separados dos
movimentos do punho, seu mau funcionamento repercute de modo decisivo na
função da mão.
Para Vinháes (2000) a mão representa a extremidade do membro
superior cuja maior virtude anatômica é a pinça anatômica, que possibilita o
homem ao convívio social, alimentar-se, manifestar-se e principalmente
conseguir seu ganha-pão.
A mão em movimento tem duas funções básicas: a de pinça e a de
preensão. Existem três tipos básicos de pinça: a de ponta, a lateral e a palmar,
todas elas partem da posição funcional da mão. A pinça de ponta é realizada
com a ponta dos dedos, é usada em atividades que exigem mais precisão.
Usada em poucas atividades da vida diária, a pinça lateral é executada com o
lado dos dedos, é conhecida como a pinça de chave. A pinça mais utilizada nas
atividades diárias é a pinça palmar, ela usa a maior superfície da face volar dos
dedos e polegar. (PARDINI JÚNIOR, 2006)
De acordo com Pardini Júnior. (2006) para a realização da pinça de
força usa-se mais o lado ulnar da mão, para as preensões mais delicadas, que
requerem mais precisão, o objeto a ser manipulado é colocado no lado radial
da mão. Em algumas atividades utilizam-se os dois tipos de pinça, de força e
precisão considerada, então, pinça mista.
CAPÍTULO II
LESÕES TRAUMÁTICAS DE PUNHO E MÃO
2
LESÕES TRAUMÁTICAS MAIS FREQUENTES
2.1
Fraturas
Pardini (2000) afirma que a mão é o principal órgão de defesa do ser
humano, devido ao seu alto grau de sensibilidade tátil, amplitude de
movimentos e atividades reflexas funciona como escudo de proteção, é ela
quem sai na frente quando o corpo pressente perigo.
Mais da metade das fraturas da mão ocorrem no trabalho, às outras
causas mais freqüentes são os acidentes de trânsito, domésticos, recreativos e
esportivos. (ABDALLA, FREITAS e FERREIRA, 2006)
Para Andrade (2006) as fraturas dos ossos do carpo são na grande
maioria de natureza intra-articular e podem levar a rigidez devido à formação
tanto de aderência quanto de retrações capsuloligamentares.
O tratamento médico e a reabilitação são determinados pelo tipo da
fratura. (ABDALLA, FREITAS e FERREIRA, 2006)
2.1.1 Fratura da Extremidade Distal do Rádio
É freqüente o encaminhamento aos centros de reabilitação de pacientes
vítimas de fraturas da extremidade distal do rádio para o tratamento das
disfunções resultantes dessa lesão. (FREITAS, 2006)
Não é comum em todas as idades, ocorre com freqüência em pessoas
com mais de quarenta anos, especialmente em mulheres, o que sugere uma
associação com osteoporose.(ABDALLA, FREITAS e FERREIRA, 2006)
De acordo com Schröder (2007) é causada por uma queda sobre a mão
estendida, a Distrofia Simpático Reflexa é a complicação mais freqüente no
caso das mulheres.
2.1.2 Fratura do Osso Escafóide
Para Schröder (2007) a fratura mais comum da raiz da mão é a do osso
escafóide, mais de 90% dos casos são homens jovens e os outros 10%
restantes são crianças e mulheres mais idosas.
A causa, em geral, é uma queda sobre a mão espalmada. (ABDALLA,
FREITAS e FERREIRA, 2006)
O diagnóstico é realizado por radiografias e sugerido por sinais clínicos
de edema e dor no lado radial do punho, os movimentos de extensão do punho
e a força de preensão geralmente estão dolorosos e reduzidos. (ANDRADE,
2006)
2.1.3 Fratura do Osso Semilunar
Sendo o segundo osso na freqüência das fraturas do carpo, a incidência
de fratura do semilunar é de 2 a 7% das lesões carpais. O mecanismo de
lesão, na grande maioria dos casos, é por avulsão e o restante é resultado de
forças compressivas aplicadas através do osso capitato. (ANDRADE, 2006)
2.1.4 Fratura do Osso Piramidal
De acordo com Andrade (2006) as fraturas do osso piramidal são
geralmente associadas a outras lesões carpais, as fraturas isoladas podem
representar 3 a 4% das lesões carpais.
Andrade (2006) ainda afirma que o mecanismo de fratura é por avulsão
ou excessiva extensão do punho e desvio ulnar.
2.1.5 Fratura do Osso Pisiforme
Rara a fratura do pisiforme pode ser classificada em três tipos:
transversa, longitudinal e cominutiva. (CAETANO, CAETANO e ALMAGRO,
2009)
De acordo com Andrade (2006) as fraturas do pisiforme representam 1 a
3% das lesões carpais, o mecanismo de lesão é por um trauma direto na região
volar do punho ou por uma avulsão devido a forte tração do flexor ulnar do
carpo contra uma grande resistência.
2.1.6 Fratura do Osso Trapézio
Representando de 1 a 5% das lesões carpais, as fraturas do trapézio
são raras. Os principais tipos de fratura são por avulsão e fraturas do corpo do
trapézio, o mecanismo de trauma é uma queda com o punho em hiperextensão
ou por golpe direto no polegar em abdução. (ANDRADE, 2006)
2.1.7 Fratura do Osso Trapezóide
O trapezóide é o osso, freqüentemente, menos lesão. Com uma
incidência de 1% dos casos das lesões carpais, o mecanismo de trauma é uma
força no metacarpo do indicador empurrando-o no trapezóide. (ANDRADE,
2006)
Schröder (2006) afirma que essas fraturas são extremamente raras.
2.1.8 Fratura do Osso Capitato
O capitato é o maior osso do carpo, localiza-se no centro do carpo e por
isso é protegido de fraturar-se. As fraturas do capitato representam de 1 a 2%
das fraturas carpais. (ANDRADE, 2006)
Andrade (2006) afirma que o mecanismo de trauma pode ser um trauma
direto do punho em extensão ou na cabeça do 2° e 3° metacarpos com o
punho em flexão.
2.1.9 Fratura do Osso Hamato
As fraturas do Hamato representam de 2 a 4% das fraturas carpais, são
raras e existem dois tipos de fraturas: do gancho e do corpo. O mecanismo de
trauma é devido a uma queda com o punho estendido ou de um golpe direto no
lado ulnar do gancho do hamato. (ANDRADE, 2006)
2.1.10 Fratura dos Ossos Metacarpos
De acordo com Schröder (2006) as fraturas da parte média da mão são
classificadas em: fratura das cabeças ósseas, fratura subcapital do metacarpo
(fratura do colo), fratura do corpo (fratura transversal, oblíqua ou de torção) e
fratura da base óssea.
Para Andrade (2006) um conceito fundamental nas fraturas dos
metacarpos é a manutenção dos arcos da mão, também é importante evitar
encurtamentos e rotações que levem ao desequilíbrio muscular.
O mecanismo de trauma na maior parte dos casos é por ação direta de
força (após agressões físicas, entre outros). (SCHRÖDER, 2007)
2.1.11 Fratura das Falanges Proximal e Média
Devido à presença freqüente de lesões associadas de partes moles, as
fraturas da falange proximal e média são mais difíceis de tratar do que as
demais. (ANDRADE, 2006)
Andrade (2006) afirma que as fraturas da falange proximal são mais
freqüentes do lado radial da mão (polegar e indicador) enquanto as fraturas das
falanges médias são as menos freqüentes na mão.
2.1.12 Fratura das Falanges Distais
De acordo com Andrade (2006) as fraturas da falange distal ocorrem em
50% das fraturas da mão devido às pontas dos dedos serem mais expostas a
traumas na mão do que as outras partes da mão.
As fraturas das falanges distais são geralmente provocadas por trauma
direto, o que muitas vezes determina seu caráter cominutivo. (ANDRADE,
2006)
2.2
Lesões dos Tendões
De acordo com Freitas (2006) as lesões tendinosas são comuns, em
contrapartida, sua exata incidência é desconhecida.
Freitas (2006) acredita que os agentes causadores são variados, assim
como os tipos de acidente, sendo muito freqüente a lesão por corte de vidro.
Afirma que na maioria das vezes a lesão tendinosa não ocorre
isoladamente e que são freqüentes as lesões associadas a pele e outras
estruturas moles adjacentes, algumas vezes lesão nervosa e/ou fratura.
O tendão é um componente intermediário entre o músculo e o osso. É
o tirante responsável pela execução do trabalho, tendo por finalidade
propiciar a tração do esqueleto e provocar, com isso, movimento
articular. (SOBANIA e SANTOS, 2000, p. 317).
2.2.1 Lesões dos Tendões Flexores
Diferente dos tendões extensores, os tendões flexores representam um
complexo diferente por serem mais independentes, na falta de um o outro pode
funcionar. (SOBANIA e SANTOS, 2000).
De acordo com Morrin, Davey e Conolly (2000) são cordões brancos
espessos de tecido fibroso especializado que transmitem as ações musculares
através das articulações.
Schröder (2007) afirma que os tendões flexores superficiais e profundos
podem ser rompidos parcial ou totalmente. As causas podem ser: lesões por
cortes (por uma faca, uma serra, um caco de vidro, a borda de uma lata, etc.),
lesões por esmagamento, lesões por mordedura, distenção muscular extrema
que pode levar a ruptura ou perda óssea na base da falange distal.
O diagnóstico ocorre, quando a lesão o permite, mediante a função
auxente do respectivo tendão flexor. As vezes ele só é possível de
forma intra-operatória. Pode-se tratar de um rompimento parcial dos
tendões quando a verificação da flexão com resistência não é
possível ou é dolorosa. (SCHRÖDER, 2007, p. 122)
2.2.2 Lesões dos Tendões Extensores
De acordo com Morrin, Davey e Conolly (2002) os tendões extensores
são tendões “paratendinosos” localizados no tecido areolar frouxo do dorso da
mão.
A
integridade
dos
tendões
extensores
é
fundamental
para
o
funcionamento normal da mão, eles contribuem com o equilíbrio das forças
atuantes na mão e proporcionam força e destreza manual na execução de
várias atividades diárias. (FREITAS, 2006)
Schröder (2007) afirma que os tendões extensores podem ser parcial ou
totalmente rompidos e distinguidos entre ferimentos abertos e fechados.
O mesmo autor ressalta que as causas das lesões dos tendões flexores
podem ser: lesões por cortes, rupturas em função de processos degenerativos,
rupturas traumáticas e lesões por mordedura.
Dependendo do nível da lesão e das estruturas lesadas envolvidas, o
tratamento das lesões dos tendões extensores pode apresentar
maiores problemas que o tratamento dos tendões flexores e
comprometer a integridade funcional da mão. (FREITAS, 2006, p.
191)
2.3
Lesões dos Nervos Periféricos
De acordo com Ferrigno e Freitas (2006) a habilidade funcional da mão
depende da integridade e do equilíbrio das estruturas que proporcionam os
movimentos.
Os autores citados anteriormente afirma que cada posição e ação da
mão há um sistema regulador do sistema nervoso que obtém as informações
sensoriais e integra e processa os sinais recebidos para que o organismo
elabore a resposta adequada.
As lesões dos nervos são divididas em três tipos, dependendo da
extensão do axônio e das cavidades dos tecidos conjuntivos do nervo, são
elas: neuropraxia, axoniotimese e neurotimese. (SEDDON apud SCHRÖDER,
2007)
Para Schröder (2007) as causas das lesões de nervos são:
hiperextensão, compressão, ferimentos por corte, fraturas, ferimentos por tiro,
térmicos ou químicos e lesões complexas em acidentes de trabalho.
2.3.1 Neuropraxia
De acordo com Freitas (2006) na neuropraxia a estrutura anatômica do
nervo permanece inalterada, não se observa sinais de degenração e a
continuidade axonal é mantida.
No entanto o mesmo autor afirma que há um bloqueio da condução
nervosa com sinais de paralisia e déficit sensorial, a recuperação é total e
ocorre em semanas ou em poucos meses.
2.3.2 Axoniotimese
Schröder (2006) afirma que a axioniotimese trata-se de uma grave lesão
do nervo devido a fortes esmagamentos, traumas por extirpação ou distenções.
Há degeneração do axônio distal, porém, em virtude da integridade do
epineuro a recuperação é favorável. (FERRIGNO e FREITAS, 2006)
De acordo com Ferrigno e Freitas (2006) espera-se que o retorno motor
ou sensorial ocorra, porém com um déficit sensitivo e/ou motor. Ressaltam que
é uma lesão que pode evoluir com a formação de neuromas e nesses casos há
grande comprometimento funcional.
O tempo de regeneração depende distância a ser vencida, pode levar de
meses até dois anos. (SCHRÖDER, 2007)
2.3.3 Neurotimese
Na neurotimese há interrupção completa da continuidade do nervo,
todas as estruturas estão comprometidas e requer reparação cirúrgica.
(FERRIGNO e FREITAS, 2006)
A capacidade condutora do nervo fica totalmente interrompida.
Perdas motoras e sensitivas, distúrbios vegetativos e tróficos são
conseqüência. A cirurgia é imprescindível, a fim de que os eclodentes
axônios encontrem o do respectivo órgão-alvo, e não se formem
dolorosas neuromas. (SCHRÖDER, 2007, p.150)
2.3.4 Lesão do Nervo Mediano
O nervo mediano origina-se nas raízes de C6, C7, C8 e T1, desce pelo
lado medial do braço juntamente com a artéria braquial. (FERRIGNO e
FREITAS, 2006).
De acordo com Morrin, Davey e Conolly (2002) em uma lesão do nervo
mediano a mão é denominada mão símia ou mão de macaco, devido ao
aspecto da eminência tenar e pela ausência de oposição.
Para Ferrigno e Freitas (2006) as lesões do nervo mediano podem
ocorrer nas fraturas do úmero, fraturas ou luxações do cotovelo, fraturas do
rádio distal ou, ainda, na luxação anterior do semilunar.
Considerando - se a hipótese de uma lesão completa do nervo, haverá
paralisia de todos os músculos inervados pelo mediano no antebraço e
na mão, bem como alterações de sensibilidade na porção da mão por
ele inervada, incluindo a região do ramo cutâneo palmar. (FERREIRA,
2001, p. 95)
2.3.5 Lesão do Nervo Ulnar
De acordo com Ferrigno e Freitas (2006) o nervo ulnar origina-se nas
raízes de C8, T1 e às vezes C7, segue através do braço próximo ao nervo
mediano e a artéria braquial.
Os autores citados anteriormente afirmam que as lesões do nervo ulnar
podem ser causadas por fraturas do epicôndilo medial e olecrano e traumas
com objetos cortantes no nível do punho.
Para Ferreira (2001) o comprometimento do nervo ulnar pode ocasionar
uma paralisia dos músculos do antebraço e da mão, acarretando perda da
capacidade de abdução e adução dos dedos, limitações na flexão do punho e
flexão das interfalangeanas distais do 4° e 5° dedos e alterações de
sensibilidade.
Segundo Ferrigno e Freitas (2006) a deformidade clássica na lesão do
nervo ulnar é a mão em garra
.
2.3.6 Lesão do Nervo Radial
O nervo radial origina-se nas raízes de C5 a C8 e T1, é o maior ramo do
plexo braquial. (FERRIGNO E FREITAS, 2006)
Para Ferreira (2001) o nervo radial é mais comumente lesado por
traumatismos ou compressões do que os demais nervos do membro superior.
Ferreira (2001) ressalta que as lesões do nervo radial podem causar
alterações de sensibilidade, incapacidade de estender o cotovelo, fraqueza no
movimento de supinação, limitação na extensão do punho e MTCF, perda da
extensão de IF e abdução do polegar, caracterizando a deformidade clássica
das lesões do nervo radial, o punho caído.
A disfunção sensitiva e motora resultante dependerá do local da lesão.
(FERRIGNO e FREITAS, 2006)
2.4
Distrofia Simpático Reflexa
Para Coelho e Alves (2006) a manifestação de uma patologia não
depende exclusivamente de sua evolução, mas também do próprio paciente e
seu estilo de vida.
Os autores citados anteriormente exemplificam como uma simples
fratura pode evoluir com uma distrofia simpático reflexa, assim como uma
fratura complexa pode curar-se sem qualquer intercorrência.
De acordo com Schröder (2007) a distrofia simpático reflexa é um
desencadeamento reflexo de um distúrbio do sistema nervoso simpático
ocasionado por uma lesão, patologia, trauma ou imobilização.
É rara entre jovens e crianças, sua incidência é maior em adultos com
idade média entre 30 a 55 anos, predominantemente mulheres, há
possibilidade de predisposição genética. (COELHO e ALVES, 2006)
Em geral, manifesta-se de forma unilateral, podendo ser bilateral em
até 10% dos casos. É duas vezes mais freqüente nos membros
superiores do que nos membros inferiores. Há casos de distrofia
simpático reflexa localizadas apenas nos dedos ou em partes do corpo.
São raros os casos com distribuição em múltiplas extremidades ou
difusamente. (COELHO e ALVES, 2006, p.490)
A distrofia simpático reflexa tem uma divisão de três estágios sucessivos
entre si, no 1°e no 2° estágios os sintomas podem ser revertidos com
tratamento adequado, já o 3° estágio é caracterizado pela perda funcional. O
tratamento é demorado e pode, sob circunstancias, durar um ano ou
mais.(SCHRÖDER, 2007)
CAPÍTULO III
FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO FÍSICA DE PUNHO E MÃO
3
PROCESSO DE REABILITAÇÃO
3.1
Objetivos da Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
A fisioterapia ortopédica e traumatológica atua na prevenção e no
tratamento de distúrbios do sistema musculoesquelético, tratam disfunções
osteomioarticulares e tendíneas resultantes de traumas e suas conseqüências
imediatas e tardias, lesões por esforços repetitivos e patologias ortopédicas.
Seu objetivo é preservar, manter (forma preventiva), desenvolver ou
restaurar (reabilitação) a integridade de órgãos, sistema ou função.
O passo mais difícil no processo de planejamento do tratamento é,
freqüentemente, estabelecer os objetivos do tratamento, requer toda a
capacidade profissional de julgamento do terapeuta na interpretação e na
avaliação dos dados apresentados. (O’SULLIVAN, S. B.; CULLEN, K. E. e
SCHMTZ, T. J., 1983)
A maior meta fisioterápica do tratamento no âmbito da Terapia da
Mão é restaurar a mobilidade funcional ativa. Todos os resultados
que não correspondam a essa meta impedem o paciente de realizar
seus movimentos diários, e forçam-no a utilizar mecanismos
compensatórios. Metas a serem sempre lembradas, por exemplo, a
influência positiva da reabsorção do edema, formação de cicatrizes,
etc. (SCHRÖDER, B., 2007, p.90)
3.2
Avaliação
Compreende-se de avaliação clínica anamnese e exame físico, com
objetivo de estabelecer o diagnóstico, o esboço das incapacidades funcionais e
quais as avaliações necessárias para cada caso. (ARAÚJO, P.M.P, 2006)
Araújo (2006) define anamnese como a informação acerca do princípio e
da evolução de uma doença até a primeira observação pelo profissional de
saúde, é fundamental para compreender o problema que aflige o paciente .
Segundo Tubiana, Thomine e Mackin (1996) o exame clínico é essencial
como fonte de informações sobre as funções e as lesões do punho e da mão.
Para Araújo (2006) na mão traumática é importante saber o mecanismo
da lesão, o tempo decorrido, a localização e os possíveis tratamentos, bem
como lesões preexistentes nos membros superiores, com isso o terapeuta terá
idéia da região afetada e da possível gravidade da mesma. Além dos dados
gerais obtidos na anamnese (nome, idade, gênero e raça) são de interesse do
terapeuta a ocupação, a dominância, as atividades de lazer e as necessidades
fundamentais do paciente.
De acordo com o autor citado anteriormente o exame físico pode ser
dividido nos seguintes tópicos: inspeção (onde o terapeuta observa as atitudes
viciosas, o aspecto da pele, o estado circulatório, os contornos ósseos e
musculares, o funcionamento dos tendões e os aumentos anômalos de volume,
como tumorações ou edema), a palpação (observa-se a presença de pontos
dolorosos, aumento ou diminuição de temperatura, intumescência, cacifo,
crepitação, movimentos anormais e cicatrizes), avaliação do edema (deve-se
observar se é um edema frio, comumente encontrado em doenças crônicas, ou
quente, característico de afecções inflamatórias geralmente agudas), avaliação
motora (mensuração de mobilidade articular e força muscular), avaliação da
sensibilidade (através da realização de testes sensoriais) e avaliação funcional
(testes funcionais que avaliam as funções da mão e membro superior, incluindo
a manipulação motora grossa e fina, destreza manual e desempenho nas
atividades de vida diária, de vida prática e laborativa, nas atividades uni e
bimanuais, entre outras).
3.3
Eletrotermofototerapia
3.3.1 Tens
Surgida no inicio dos anos 70, a estimulação elétrica transcutânea
nervosa (TENS) tornou-se uma modalidade de controle da dor, agindo através
do mecanismo de portão de controle ou centralmente através da liberação de
opiáceas endógenas. (ALVES, L.T. 2006)
De acordo com Alves (2006) a TENS consiste em uma suave
estimulação elétrica aplicada a pele do paciente, tendo como objetivo estimular
o
sítio
doloroso
ou
sua
inervação
periférica
e
medular
sensitiva
correspondente. Essa estimulação proporciona uma saturação dos nervos que
é capaz de inibir a passagem do fluxo doloroso a medula, conseqüentemente
ao cérebro.
O autor citado anteriormente afirma que a TENS é uma corrente de
baixa freqüência, bifásica, assimétrica e despolarizada cujo mecanismo de
atuação irá depender das características elétricas do estímulo, da intensidade,
da colocação dos eletrodos e do limiar de doloroso do indivíduo.
Para Alon (2003) o principal efeito direto de todas as unidades de TENS
ocorre em nível celular, afetam de modo indireto o sistema biológico em níveis
teciduais, segmentares e sistêmicos. O nível celular inclui a excitação de fibras
sensoriais, motoras e de condução da dor.
Por não ser invasiva a TENS é uma opção importante no tratamento da
dor, é superior aos medicamentos analgésicos, pois não tem efeito sistêmico,
não provoca dependência psicológica nem reações de abstinência, que são
comuns no uso de medicamentos. (ALVES, L.T. 2006).
3.3.2 Ultras-som
Entre as modalidades terapêuticas o ultras-som tem se mostrado útil
para a redução do espasmo muscular e tendinoso, também é utilizado para
controle da dor e outras condições patológicas. (KHAN, J. 2001)
O aparelho de US é composto de um gerador de alta freqüência e um
disco de quartzo piezoelétrico movido pela corrente elétrica, fechado dentro de
um invólucro metálico. Sua potência é expressa em W/cm². (BISSCHOP, G;
BISSCHOP, E. e COMMANDRÉ, F, 2001)
Os
autores
terapêuticas
do
citados
US
anteriormente
podem
ser
gerais:
afirmam
ação
que
as
antálgica,
indicações
circulatória,
simpaticolítica, fibrinolpitica ou específicas.
3.3.3 Laser
De origem inglesa LASER ou “Light Amplification by Simulated Emission
of Radiation” quer dizer, amplificação da luz por emissão estimulada de
radiação. (UCHÔA, S.M.M., FREITAS, P.P., 2006). O laser nada mais é que
uma luz com características especiais.
A amplificação da luz por meio da estimulação da emissão da
radiação refere-se à produção de um feixe de radiação que difere da
luz comum nos aspectos, tais como, monocromaticidade, coerência e
colimação. A radiação laser é monocromática, ou seja, de
comprimento de onda único, coerente tanto em fase (coerência
temporal) como em direção (coerência espacial), o feixe é paralelo,
se comporta como todas as radiações, ou seja, é refletida, sofre
refração, portanto pode ser focada ou difidundida, é absorvida como
as radiações, produzida pela emissão de um grande número de
fótons idênticos a partir de um material energizado apropriado.
(PITONDO, M.C., NORONHA, T.T., 2008, p. 18)
Para Pitondo e Noronha (2008) o princípio básico da laserterapia é o fato
de que a irradiação possui a capacidade de alterar o comportamento celular
sem que seja necessária a presença de aquecimento, denominada de terapia
de baixa potência ou intensidade.
Uchôa e Freitas (2006) afirmam que a radiação laser de baixa potência
proporciona efeito antiinflamatório, analgésico, cicatrizante e antiedematoso.
Como recurso fisioterapêutico o laser é bastante utilizado nos processos
cicatriciais. De acordo com Baldan (2005) o laser de baixa potência promove
um acréscimo na produção de ATP incrementando a produção de proteínas
necessárias para a cicatrização adequada, aumenta a produção de enzimas
ligadas ao processo de regeneração tecidual, modula o recrutamento de
leucócitos para o sítio da lesão favorecendo a fagocitose e promove a
angiogênese necessária para realizar o processo de reparação tecidual.
3.3.4 Termoterapia
Denominada de termoterapia, a aplicação de calor no corpo pode ser
classificada em métodos de aplicação superficiais ou profundos. Os efeitos
terapêuticos da termoterapia são: vasodilatação, aumento da taxa de
metabolismo celular, da permeabilidade capilar, da drenagem venosa e
linfática, da taxa
de leucócitos, remoção
dos
resíduos metabólicos,
perspiração, redução do tônus muscular, analgesia, sedação e aumento na
extensibilidade dos tecidos conjuntivos. As modalidades de calor mais
utilizadas na reabilitação da mão são as compressas quentes e úmidas,
parafina, turbilhão e banhos de contraste. (UCHÔA, S.M.M., FREITAS, P.P.,
2006)
Low e Reed (2001) afirmam que a taxa de aumento de temperatura em
um ponto determinado nos tecidos devido ao aquecimento local pela
termoterapia depende da temperatuira aplicada, do tamanho da área e da
condutividade termina do tecido.
Para Uchôa e Freitas (2006) as principais indicações da termoterapia
são: quadro inflamatório subagudo ou crônico, redução da dor subaguda e
crônica, ganho de ADM, redução do espasmo muscular, resolução de
hematomas e redução de contraturas articulares.
3.3.5 Crioterapia
O termo crioterapia é utilizado para denominar a aplicação de
modalidades de frio que variam de 0°C a 18,3°C, os efeitos locais da aplicação
de frio incluem vasoconstrição e diminuição da taxa metabólica, da inflamação,
da dor e do espasmo muscular. (UCHÔA, S.M.M., FREITAS, P.P., 2006)
De acordo com Knight (2000) o maior benefício da utilização da
crioterapia durante o processo de reabilitação é a diminuição da dor e so
espasmo muscular, permitindo, assim a mobilização precoce. Afirma que a
realização de exercícios apropriados não só acelera o processo de
recuperação como a falta do mesmo nos estágios inicias podem resultar em
incapacidade permanente.
O frio pode ser aplicado na forma de “bolsa de gelo”, bolsa de gel frio,
cubo de gelo para criomassagem, imersão e turbilhão frio. As principais
indicações são analgesia, queimaduras de primeiro grau, edema e dor póscirurgicos, espasmos musculares e nervalgias e usado com exercícios
terapêuticos. (UCHÔA, S.M.M., FREITAS, P.P., 2006)
3.3.5 Treino Funcional
De acordo com Ferrigno (2007) a função manual está diretamente
relacionada com as necessidades e a motivação do paciente no seu cotidiano,
a meta da terapia da mão é estimular o uso funcional da mesma. A atividade
terapêutica deve ter objetivos claros e bem definidos para o paciente,
respeitando o tempo de cicatrização as atividades podem ser iniciadas quando
o paciente realizar todos os movimentos.
Smith (2001) para alcançar esses objetivos é primordial que o
fisioterapeuta compreenda as necessidades funcionais do paciente.
Para Ferrigno (2007) ao complementar o tratamento com essas
atividades, inicialmente, os objetos devem ser de fácil manipulação como
cubos, cones, bolinhas, jogos e todo tipo que material que possibilite a
realização de diferentes tipos de pinça e preensão, gradativamente o terapeuta
deve introduzir atividades mais complexas, podendo utilizar ferramentas e
movimentos que o paciente esteja habituado.
3.3.6 Reeducação Sensorial
Para Ferrigno (2007) quando acontece à lesão as vias nervosas e os
mecanismos sensoriais, motor e metabólico são interrompidos impossibilitando
a aferência de estímulos ao sistema nervoso central. Assim o paciente precisa
reaprender a distinguir os estímulos na medida em que houver regeneração e
sinais de recuperação sensório-funcional.
O autor citado anteriormente afirma que a reeducação sensorial pode
ser dividida em duas fases: fase inicial, quando retornou a percepção de
estímulos vibratórios e o toque de pressão móvel na palma da mão, e a fase
tardia quando o toque constante é percebido na ponta de dedo e sua
localização adequada.
De acordo com Schutt e Bengtson (2002) a meta da reeducação
sensorial é ensinar o paciente a distinguir dor, temperatura, forma, tamanho,
comprimento, consistência, textura, material e peso.
3.3.7 Exercícios Terapêuticos
Para Colby e Kisner (2005) dos vários procedimentos usados pelo
fisioterapeuta durante o processo de reabilitação, o exercício terapêutico
encontra-se entre os recursos fundamentais, é o treinamento sistemático e
planejado de movimentos corporais, posturais ou atividades físicas com a
intenção
de
proporcionar
ao
paciente
meios
de
tratar
ou prevenir
comprometimentos, melhorar, restaurar ou aumentar a função física, evitar ou
reduzir fatores relacionados à saúde, otimizar o estado de saúde geral, preparo
físico e sensação de bem-estar.
O alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer
manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos
moles subsequentemente melhorar a ADM por meio do alongamento ( aumento
do comprimento) de estruturas que tiveram encurtamento adaptativo e
tornaram-se hipomóveis com o tempo. (COLBY e KISNER, 2005)
Colby e Kisner (2005) definem a mobilização ou manipulação como uma
técnica passiva da fisioterapia manual que requer habilidade, é aplicada em
articulações e tecidos moles com objetivos de modular a dor e tratar disfunções
articulares que limitam a ADM.
Os autores citados anteriormente afirmam que o desempenho muscular
refere-se à capacidade do músculo de realizar trabalho, os elementos
fundamentais para este desempenho são: força, potência e resistência a
fadiga. Quando os déficits no desempenho muscular obstruem a função, o uso
do exercício resistido é uma intervenção fisioterapêutica apropriada para
melhorar o uso integrado da força, da potência e do desempenho muscular
durante os movimentos funcionais. É qualquer forma de exercício ativo no qual
uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa
aplicada manual ou mecanicamente.
CAPÍTULO IV
A PESQUISA
4
INTRODUÇÃO
Para demonstrar a importância do tratamento fisioterapêutico na
reabilitação das lesões traumáticas de punho e mão, foi realizada pesquisa no
Centro de Reabilitação Física Dom Bosco, no setor de Ortopedia e
Traumatologia, situado na Rua Nove de Julho, n° 1010, na cidade de Lins, São
Paulo, com início em Abril e término em Maio de 2011.
4.1
Métodos
4.1.1 Método de estudo de caso:
Foi realizado estudo de caso no setor de Ortopedia e Traumatologia do
Centro de Reabilitação Física Dom Bosco de Lins, com quatro pacientes que
sofreram lesão traumática no punho e/ou na mão, os mesmos passaram por
uma avaliação, orientação, intervenção e reavaliação.
4.1.2 Método de Observação Sistemática:
Foi
observado,
acompanhado
e
analisado
os
procedimentos
fisioterapêuticos no processo de reabilitação de lesões traumáticas de punho e
mão.
4.2
Técnicas
4.2.1 Roteiro de estudo de caso (Apêndice A)
4.2.2 Roteiro de observação sistemática (Apêndice B)
4.2.3 Roteiro de entrevista Fisioterapeuta (Apêndice C)
4.2.4 Roteiro de entrevista Médico Ortopedista (Apêndice D)
4.3
Relato e Discussão da intervenção da fisioterapia nas lesões traumáticas
de punho e mão
A mão é o nosso órgão de contato com o mundo exterior. (SCHRÖDER,
2007)
A reabilitação funcional de lesões ou patologias na mão requer
tratamento específico e atualizado. (FERRIGNO, 2007). Procura melhorar e
curar
os
distúrbios
funcionais
existentes
na
extremidade
superior.
(SCHRÖDER, 2007).
O presente trabalho procurou demonstrar a importância da intervenção
fisioterapêutica no processo de reabilitação de lesões traumáticas de punho
e/ou mão.
Esteves (2011) realizou um trabalho sobre a importância da reabilitação
fisioterapêutica nas lesões do plexo braquial superior evidenciando, assim
como o presente trabalho, a melhora na qualidade de vida e posteriormente
retorno rápido às atividades de vida diária após a intervenção.
A fisioterapia, nesses casos, envolve métodos de reabilitação e
experiência clínica. O enfoque em relação às lesões e patologias geralmente é
conservador, de manutenção e tem por finalidade prevenir ou minimizar as
deformidades físicas, levando à independência e à autonomia. (FERRIGNO,
2007)
O fisioterapeuta lança mão de inúmeras técnicas preconizando a
funcionalidade da mão, o tratamento fisioterapêutico engloba desde controle da
dor, edema e cicatriz, exercícios terapêuticos, reeducação sensorial e treinos
funcionais.
Esteves (2011) afirma que o paciente com lesão do plexo braquial
superior apresenta uma ampla variedade de problemas e desafios para o
fisioterapeuta. Para que não haja complicações, nas lesões traumáticas de
punho e mão o processo de reabilitação deve ser adaptado de acordo com as
necessidades do paciente. Ressalta que as conseqüências da lesão via de
regra perduram por toda á vida do indivíduo, e o paciente pode procurar o
fisioterapeuta em qualquer momento após a lesão.
Para evidenciar a importância dessa intervenção foi realizado estudo e
relato de 4 casos, onde o objetivo do tratamento fisioterapêutico baseou-se no
ganho de amplitude de movimento, fortalecimento muscular, controle do quadro
álgico e edema, prevenção de aderências e treinos funcionais. Cada caso com
o tratamento baseado e adequado ao quadro clínico apresentado pelo
paciente. Para mensurar e acompanhar a evolução no tratamento foram
realizadas uma avaliação e reavaliação.
A principal meta fisioterapêutica no tratamento de lesões traumáticas de
punho e/ou mão é restaurar a mobilidade funcional ativa. (SCHRÖDER, 2007)
Após a reavaliação ficou evidente a melhora em todos os casos. Durante
o trabalho foi notado um grande comprometimento por parte dos pacientes,
pois contribuíram para a eficácia da intervenção, constatando de forma visível a
diminuição dos sinais e sintomas causados pelo trauma advindo de lesão.
Diante do questionamento levantado no trabalho, foi observado significativa
melhora funcional nos casos após a intervenção fisioterapêutica no processo
de reabilitação.
Kisner e Colby (2006) descrevem alguns estudos que mostram que a
fisioterapia promove melhor e mais rápido retorno do paciente às suas
atividades.
Desta forma, a intervenção da Fisioterapia no processo de reabilitação
das lesões traumáticas de punho e mão foi de grande valia porque contribuiu
para a melhora funcional do paciente.
4.3.1 Caso 01
Paciente gênero masculino, 62 anos, caucasiano, mecânico, destro.
Teve a mão esquerda esmagada devido à queda de uma viga de madeira que
sustentava o carro fazendo com que o mesmo caísse sobre a mão dele, foi
para o hospital onde o médico realizou exames clínicos e suturas, três
semanas depois retornou ao médico que retirou as suturas e o encaminhou
para o atendimento fisioterapêutico.
Passou por um processo de avaliação cinesio-funcional apresentando o
seguinte quadro clínico: limitações de ADM, edema, aderência cicatricial,
padrão flexor de punho e dedos, quadro álgico moderado com acentuação ao
movimento e limitações na realização de atividades de vida diária. A principal
queixa relatada pelo paciente foi o afastamento do trabalho e a dificuldade na
realização de atividades diárias.
O tratamento inicial teve como objetivo o controle do edema e do quadro
álgico através de imersão fria, Tens local e Laser, após alcançados os objetivos
foram iniciados os alongamentos e mobilização passiva de punho e mão, assim
como, controle cicatricial para prevenção de aderências com uso do ultras-som
pulsado e manobras. Ao passo que o quadro do paciente evoluía a mobilização
passiva foi trocada por exercícios ativos para ganho de ADM e termoterapia
com a utilização de tubilhão terapêutico e banhos de parafina. Na tabela a
seguir encontram-se os valores da avaliação e da re-avaliação referentes à
ADM do paciente:
Tabela 01: Amplitude de Movimento Caso 01
Articulação
Antebraço
Punho
(continua)
18/04/2011
18/05/2011
D
E
D
E
90°
90°
90°
90°
Supinação
80°
80°
89°
90°
Flexão
40°
51°
62°
62°
Pronação
Tabela 01: Amplitude de Movimento Caso 01
(conclusão)
Extensão
20°
38°
39°
41°
Desvio Ulnar
30°
30°
40°
45°
Desvio Radial
10°
20°
30°
30°
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Com a melhora da ADM foi dado início aos exercícios de fortalecimento
e treinos funcionais, o processo de reabilitação teve duração de um mês, sendo
realizadas as sessões de fisioterapia três vezes por semana, com a evolução
no seu quadro clínico o médico indicou ao mesmo cirurgia, interrompendo o
processo de reabilitação. Foram realizadas 14 sessões.
4.3.2 Caso 02
Paciente gênero feminino, 54 anos, branca, operadora de máquina,
destra. Relata que no dia 22/01/2011 sofreu uma queda em sua casa, para
amenizar a queda levou as mãos ao chão. Logo após notou um discreto edema
na região do punho, procurou atendimento médico onde foi realizado um
exame de raios-X evidenciando a fratura de rádio no membro superior direito.
Usou tala durante um mês, no retorno médico retirou a tala e foi
encaminhada ao setor de fisioterapia.
Passou por um processo de avaliação cinseio-funcional, apresentando o
seguinte quadro clínico: quadro álgico moderado, edema, limitações de ADM,
hipotrofia no membro acometido e dificuldade na realização de atividades
diárias. A principal queixa relatada foi o afastamento do trabalho e dificuldade
na realização de atividades diárias.
A princípio os objetivos do tratamento foram o controle do edema e do
quadro álgico com imersão fria associada à enfaixamento compressivo e tens
local. Com a evolução do tratamento foram iniciados os alongamentos de
punho e mão, exercícios ativos para ganho de ADM e termoterapia com
banhos de parafina e turbilhão terapêutico pré-cinesio. Segue abaixo a tabela
com valores de ADM da avaliação e re-avaliação:
Tabela 02: Amplitude de Movimento Caso 02
Articulação
24/05/2011
D
E
D
E
90°
90°
90°
90°
Supinação
70°
73°
89°
90°
Flexão
30°
62°
66°
80°
Extensão
42°
42°
50°
70°
Desvio Ulnar
30°
45°
45°
45°
Desvio Radial
10°
30°
30°
30°
Antebraço
Punho
18/04/2011
Pronação
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Ao passo que a ADM melhorou, foram iniciados os exercícios de
fortalecimento e em seguida treinos funcionais. Devido à exigência de retorno a
atividade feita pela empresa na qual trabalha o processo de reabilitação teve
que ser encerrado. Foram realizadas 17 sessões.
4.3.3 Caso 03
Paciente gênero feminino, 36 anos, branca, manicure. Relata que ao
abrir a porta de vidro de sua casa cortou o punho, procurou atendimento
médico imediato onde foi realizado sutura. Após a retirada da sutura foi
encaminhada para um médico especialista em reabilitação de mão na cidade
de Bausu-SP e para o setor de fisioterapia na Clínica de Reabilitação Física
Dom Bosco, passou por um processo de avaliação cinesio-funcional
apresentando o seguinte quadro clínico: edema, quadro álgico moderado,
parestesia na região do quinto metacarpo, limitações de ADM e dificuldades na
realização de atividades diárias. As principais queixas relatadas foram o
afastamento do trabalho e a dificuldade de escrever.
Inicialmente foram realizados enfaixamento compressivo e Tens para
controle do edema e do quadro álgico, reeducação sensorial, manobras para
prevenção de aderência e estimulação cicatricial com Laser.
Com a normalização da sensibilidade e melhora do quadro álgico o
edema passou a ser controlado com imersão fria, foram iniciados os
alongamentos de punho e mão e mobilização passiva, o trabalho de prevenção
de aderências foi mantido com o uso do US.
Conforme a evolução do quadro clínico passaram a ser realizados os
exercícios ativos para ganho de ADM e fortalecimento, treinos funcionais e
orientações. Segue abaixo a tabela com os valores de ADM da avaliação e reavaliação:
Tabela 03: Amplitude de Movimento Caso 03
Articulação
26/05/2011
D
E
D
E
90°
90°
90°
90°
Supinação
90°
90°
90°
90°
Flexão
35°
50°
85°
90°
Extensão
29°
40°
63°
70°
Desvio Ulnar
45°
45°
45°
45°
Desvio Radial
10°
20°
32°
30°
Antebraço
Punho
18/04/2011
Pronação
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Com a normalização da ADM a paciente voltou a suas atividades
normais, não apresentou aderência cicatricial e não houve recidiva de edema
ou quadro álgico. Foram realizadas 18 sessões.
4.3.4 Caso 04
Paciente gênero masculino, 59 anos, pardo, aposentado. Relata que
estava vacinando o gado quando a corda que prendia o animal soltou, para não
ser atingido desviou a mão em outra direção batendo-a com força na cerca.
Notou na hora um discreto edema na mão, procurou atendimento médico onde
através de um exame de raios-x foi evidenciado uma fratura no 5° metacarpo.
Fez uso de uma tala por uma semana e foi encaminhado para o atendimento
fisioterapêutico.
Passou por uma avaliação cinseio-funcional apresentando o seguinte
quadro clínico: discreto edema na mão acometida, limitações de ADM, não
apresentou quadro álgico nem alteração de sensibilidade.
O tratamento inicial teve como objetivo o controle do edema através de
banho de contraste e a mobilização precoce. Segue abaixo a tabela com os
valores da ADM da avaliação e re-avaliação:
Tabela 04: Amplitude de Movimento Caso 04
Articulação
23/05/2011
D
E
D
E
90°
90°
90°
90°
Supinação
90°
90°
90°
90°
Flexão
70°
75°
90°
90°
Extensão
55°
60°
63°
70°
Desvio Ulnar
40°
45°
45°
45°
Desvio Radial
10°
20°
32°
30°
Antebraço
Punho
18/04/2011
Pronação
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Após o controle do edema foram iniciados os alongamento de punho e
mão, exercícios ativos para ganho de ADM e fortalecimento muscular, treinos
funcionais e orientações. Com o objetivo fisioterapêutico alcançado, o paciente
voltou a realizar suas atividades normais e foi liberado do atendimento
fisioterapêutico. Foram realizadas 16 sessões.
4.4
Depoimento do Paciente
4.4.1 Depoimento Caso 01
A Fisioterapia foi muito importante na
minha vida, depois do acidente pensei
que não fosse usar mais a mão. Com a
Fisioterapia senti uma diferença muito
grande em tudo, consigo pegar as coisas,
tenho mais firmeza na mão e já voltei a
trabalhar,
a
fisioterapia
superou
as
minhas expectativas. Agora é só esperar
pela cirurgia.
(Paciente, 62 anos)
4.4.2 Depoimento Caso 02
Quando aconteceu a lesão fiquei muito
preocupada, pensei que ia demorar muito
para
me
trabalhava
preocupação
recuperar,
tempo
para
era
como
uma
mim.
ainda
grande
Com
a
Fisioterapia senti uma grande melhora, as
dificuldades que eu tinha antes para
realizar as coisas do meu dia-a-dia
diminuíram muito, com a melhora dos
retornei
ao
trabalho
sem
sentir
dificuldades e bem antes do que eu
imaginava.
(Paciente, 54 anos)
4.4.3 Depoimento Caso 03
Com certeza a fisioterapia foi essencial
para a minha melhora, sempre trabalhei
com as mãos e jamais iria imaginar que
abrir a porta de casa me causaria uma
lesão na mão. Fiquei muito preocupada
com a recuperação, com o tempo fui
notando a melhora que a fisioterapia me
proporcionou. Senti minha mão mais leve,
mais
precisa
e
mais
forte.
Segui
corretamente todas as orientações para
não prejudicar o tratamento, a evolução
foi bem rápida e voltei a trabalhar e a
realizar todas as coisas que fazia antes.
(Paciente, 36 anos)
4.4.4 Depoimento Caso 04
Foi tudo muito bom, a fisioterapia me
ajudou muito. Melhorei rápido e não tive
mais problemas, nem parece que eu
quebrei. Voltei a trabalhar e não sinto
nenhuma dificuldade.
(Paciente, 59 anos)
4.5
Parecer Final
Ao longo da pesquisa pode-se concluir que é de suma importância o
tratamento fisioterapêutico nas lesões traumáticas de punho e mão.
A
aplicação de variadas técnicas promove uma satisfatória reabilitação,
minimizando e prevenindo possíveis complicações, implicando assim, no
resultado almejado.
O tratamento fisioterapêutico proporcionou melhora do quadro álgico,
evolução significativa da força e ganho de movimento.
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Na pesquisa foi possível evidenciar a importância do tratamento
fisioterapêutico nas lesões traumáticas de punho e mão, favorecendo uma
recuperação mais rápida com diminuição de possíveis complicações que
poderiam interferir na recuperação funcional do paciente. É de extrema
importância que o Fisioterapeuta possua conhecimentos teóricos e práticos
específicos das lesões traumáticas que podem acometer pacientes e também
quanto ao processo de reparação dos tecidos, as técnicas e procedimentos
aplicados na reabilitação.
Para que o tratamento seja efetivo, é necessário que o Fisioterapeuta
faça uma avaliação periodicamente das capacidades do paciente para que não
haja acomodação do quadro.
Diante disso propõe-se ao Fisioterapeuta que ao intervir nestes casos,
desde o início até o fim do processo de reabilitação, procure envolver o
paciente ao máximo, motivando e despertando o interesse para que ele se
dedique, tenha paciência e disciplina. Deve-se também, enfocar as orientações
necessárias e esclarecer os objetivos do tratamento e procedimentos aplicados
visando sempre o potencial máximo para promover maior interação ao realizar
suas atividades.
CONCLUSÃO
Constatou-se com essa pesquisa que a intervenção da Fisioterapia no
processo de reabilitação das lesões traumáticas de punho e mão deve ser
adaptada de acordo com as necessidades do paciente.
A
utilização
de
recursos
eletrotermofototerapêuticos,
exercícios
terapêuticos, reeducação sensorial e treinos funcionais minimizam os efeitos
gravitacionais e promovem, assim, um retorno mais rápido as atividades
cotidianas, sendo a intervenção precoce de fundamental importância para bons
resultados.
REFERÊNCIAS
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dos metacarpos e das falanges. In: FREITAS, P. P. Reabilitação da mão. São
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2008.
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(Graduação
em Fisioterapia).
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VINHÁES, J. C. Clínica e terapêutica cirúrgicas. 3.ed. São Paulo: Guanabara
Koogan, 2000.
APÊNDICES
APÊNDICE A – Roteiro de estudo de caso
1
INTRODUÇÃO
Serão observados, analisados e acompanhados os procedimentos aplicados
na reabilitação de paciente com lesão traumática de punho e mão.
1.1
Relato do trabalho realizado referente ao assunto estudado
a)
Serão
utilizados
recursos
de
reabilitação
medico,
psicóloga,
cinesioterapêuticos
e
fototermoterapêuticos.
b)
Depoimentos
do
fisioterapeuta
e
terapeuta
ocupacional.
1.2
DISCUSSAO
Confronto entre teoria (referencial teórico dos primeiros capítulos) e a prática
utilizada pela empresa ou entidade.
1.3
Parecer final sobre o caso e sugestões sobre manutenção ou
modificações de procedimentos
APENDICE B – Roteiro de observação sistemática
I
Dados de identificação
1.
Cidade
2.
Local
3.
Nome
II
Aspectos a serem observados
1.
Quadro clínico
2.
Técnicas utilizadas
3.
Evolução
APENDICE C – Roteiro de entrevista Fisioterapeuta
I
IDENTIFICAÇÃO
Sexo:................................................................ Idade:...........................
Ano de conclusão:.................................................................................
Tempo de atuação:................................................................................
Formação complementar:......................................................................
II
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
1
Quais as lesões traumáticas de punho e mão mais comuns em
ambulatório de ortopedia?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2
Qual a importância da intervenção da Fisioterapia na área de ortopedia e
traumatologia?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3
Como você avalia a atuação da Fisioterapia no processo de reabilitação
das lesões traumáticas de punho e mão?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4
Acredita que esta intervenção pode levar a uma melhora da
funcionalidade do membro lesado?
( ) Sim
4.1
( ) Não
Por quê?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
APENDICE D – Roteiro de entrevista para o Médico Ortopedista
I
IDENTIFICAÇÃO
Sexo:................................................................ Idade:...........................
Ano de conclusão:.................................................................................
Tempo de atuação:................................................................................
Formação complementar:......................................................................
II
PERGUNTAS ESPECÍFICAS
1
Quais as lesões traumáticas de punho e mão mais comuns em
ambulatório de ortopedia?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2
Qual seu conhecimento a respeito da atuação da Fisioterapia na área de
ortopedia e traumatologia?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3
Você costuma encaminhar pacientes para a Fisioterapia?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3
Como você avalia a atuação da Fisioterapia no processo de reabilitação
das lesões traumáticas de punho e mão?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4
Acredita que esta intervenção pode levar a uma melhora da
funcionalidade do membro lesado?
( ) Sim
4.1
( ) Não
Por quê?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
APENDICE E – Roteiro de entrevista para os Pacientes
I
IDENTIFICAÇÃO
Sexo:................................................................ Idade:...........................
Data de nascimento:..............................................................................
II PERGUNTAS ESPECÍFICAS
1
Quais as preocupações e dificuldades encontradas após sua lesão?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2
Como você avalia a atuação do Fisioterapeuta no processo de
reabilitação da lesão?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3
Quais as mudanças que você notou durante e após a intervenção da
Fisioterapia?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
APENDICE F – AUTORIZAÇÃO DE MATERIAL FOTOGRÁFICO
Eu,______________________________, portador do RG_________ autorizo a
exibição de material fotográfico através da pesquisa voltada ao tema:
Intervenção da Fisioterapia nas Lesões Traumáticas de Punho e Mão: Relato
de Caso realizada pelo aluno Tauan Tridapalli Noronha e orientada pela Profª
Ana Cláudia Souza Costa. Estou ciente que será feito a exposição de minhas
fotos em material didático através do trabalho de conclusão de curso e pela sua
publicação on-line.
Lins,
de
____________________
___________________
Assinatura- Paciente
Assinatura – Supervisora
____________________
Assinatura- Estagiário
de 2011.
APÊNDICE G- Fotos dos atendimentos
Alongamento de punho e mão.
Excercício de fortalecimento.
Reeducação Sensorial.
Exercício de fortalecimento.
Exercício para ganho de ADM.
Treino funcional.
Exercício para ganho de ADM.
Treino funcional.
ANEXOS
UNISALESIANO
Centro Universitário Salesiano Auxilium
Clínica de Fisioterapia
Avaliação do Membro Superior
Data (avaliação inicial e reavaliação): _________________________________
Nome:__________________________________________________________
Diagnóstico:_____________________________________________________
Data da cirurgia:__________________________________________________
Membro dominante: ( ) Difreito ( ) Esquerdo
Membro afetado: ( ) Difreito ( ) Esquerdo
Profissão:_______________________________________________________
( ) Afastado ( ) Exercendo ( ) Aposentado ( ) Desempregado
Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Ensino fundamental ( ) Ensino médio
( ) Ensino superior
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Queixa principal:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
Cicatriz: ( ) Normal ( ) Hipertrofia ( ) Aderida
Edema: ( ) Presente ( ) Ausente
Trofismo: ( ) Atrofia ( ) Hipotrofia ( ) Hipertrofia ( ) Normotrófico
Funções simpáticas: ( ) Sudorese ( ) Alteração da cor
( ) Alteração da temperatura ( ) Outras
AVALIAÇÃO DA DOR:
( ) Ausente ( ) Presente/local: _____________________________________
( ) Diurna ( ) Noturna ( ) Intermitente ( ) Em queimação
( ) Ao movimento
Melhora ao repouso: ( ) Sim ( ) Não
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (0 à 10)
Data
Resultado
AVALIAÇÃO DO EDEMA
Data
Membro
Antebraço
Punho
Mão
Dedo
D
E
D
E
D
E
D
E
Força/ Dinamometria (kg/f)
Data
Membro
Palmar
D
E
D
E
D
E
EFICIÊNCIA MUSCULAR (M0-M5)
Data/Grupo Muscular/Resultado:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
AMPLITUDE ARTICULAR (Goniometria)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE:
Data/Resultado:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CAPACIDADE FUNCIONAL:
Descreva: alimentação, higiene, vestuário, locomoção.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ÓRTESE
Classificação:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Material:________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
PLANO DE TRATAMENTO:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________
Estagiário (a)
Fonte: UNIFESP
___________________________
Supervisor (a)