.st`nz/aoc«da d:.Yidta Solicitud de visado Nacional (D)

actual.
y) direccion
del centro
y nacionalidad
de la de
ilido
hasta ......................
u
fa
.st'nz/aoc«da d:.Yidta
FOTO
2tDuz
Solicitud de visado Nacional (D)
Impreso gratuiro
D Intermediario
comercial
hasta reservada
......................................
D Proveedor
deNacionalidad
servicios
NUmero
enttadas:
Parte
a la
administraDTrabajo
D
dos D mwtiples
9.de
Estado
civilde de
D Una
CCS
7.
visado:
actual
15.
Y:ilido
NUmero
demédico
dias:
Medio
transporte
NUmeros
de
Divorciado/a
DSoltero/a
D
Seguro
de
por
seiialacion
Nombre:
Otros
(especifiquese)
.....................................
Separado/a
16.
DPasaporte
Otro
Pasaporte
Expedido
Pasapone
oflcial
por
de
servicio
deDpresentada
viaje
5.hasta
Lugar
de
nacimiento
DD
diplomatico
Expediente
gestionado
por:
14.documento
Fecha
de
expedicion
D
Denegado
Misi6n
D teléfono
Diplomatico
D Estudios
DD
D
Documento
viaje
D
Trabajo
subordinado
autonomo
Decision
el viaje
visado:
l. Apellido(s) D
(x)DCasado/a
D
Medios
D
Expediente
suspendido
Nacionalidad
Solicitud
de(especifiquese)
nacimiento,
en: D D
si...................................................
Valido:
Fecha
dedesobre
lasubsistencia
solicitud:
D
Embajadalconsulado
Documentos presentados:D
cionInvitacion
SIS
no cancelable
Otros:
Orro
D
desde
......................................
NUmero de la solicitud de
6. Pals de nacimiento
D Expedido
12. Tipo de documento de viaje
Responsable de la solicitud:
(x) Los carnpos 1 a 3 deben rellenarse con arreglo a los datos que fìguren en el documento del viaje.
...............................
D
D
D
D
D
.....................................................................................
indicado
en las casillas 31 o 32
anfitrion, empresa
u organizacion)
otro
(especifiquese)
................................................
Efeetivo
por
un
patrocinador
dos
(especiRquese
si se
trata
del
Subordinado
(Solo
en de
caso
de
23.
Evemual
Estado
miembro
primera
emrada
por
Otro
el
(especifiquese)
propio
solicitante
Medios
de
nombre,
direccion,
numeros
deIndiquese
teléfono
y nUmero
Fax
yFecha
de
direccion
electronico
dededel
la
25.
Duracion
prevista
de
la
estancia
oFaxde
transito
Cheques
Tarjeta
Ocros
Se
Todos
Transporte
facilita
(especifiquese)
los
de
de
alojarniemo
gastos
crédito
ya
viajes
ya
pagado
pagado
de
estancia
al solicitante
estan
cubiertos
30.subsistencia
organizacion
solicito
NUmeros
Numeros
prevista
de
de
la salida
teléfono
reintegracion
yypersona
espacio
fàx
laoSchengen
quien
empresa
del ser u
el
decorreo
dias
(max.
365
dias)
22. A1ojarniemo
Ciudad
de
destino
Autonomo.
Mision,
Diplomatico,
Adopcion.
dias)
empleador.
Adopcion,
(solo
para
visas
Motivos
de
duracion
religiosos,
entre
Tratarniemo
los
91
y
364
médico,
Deporte,
Estudio,
Mision:
direccion
de contaeto en Italia
No
se
conoce:
..........................................................................................................................................
Si. siprevista
Fechas
validez:
desde
....................................................
hasta
....................................................
29. fecha,
Fecha
de
encrada
en
el
espacio
Schengen
No
Si
Otorgado
por Nullaosta
el SUIexpedidos
de: expedido
..............................................
28.
del
para
Farniliar de
/ Trabajo
26.
Visados Schengen
los
tresReimegracion
ultimospara
aiios
27. Numero
Impresiones
dactilares
tomadasenanteriormente
solicitudes
visados Schengen
anizacion
que solicito
la reintegracion farniliar o del empleador. En caso de visas de
que ha
33. Los gastos de viaje y subsistencia del solicitante durante su estancia estan cubiertos
Domicilio postal y direccion de correo eleccronico de la persona
Asubordinado
EN CASO / DE
eador.
......................
as
D
DD
D
D
D D
D
Nacionalidad
hijodel familiar
Numero
delascendiente
documento
decaso
viaje
o menores,
del
orto descendiente
ditecto
aVE,
cargo
37.
Firma
fitma de la persona
34. Datos personales
que es ciudadano
de la(en
del de
EEE
o de la Confedetaci6n
Suiza que
o delejetce la
documento
de identidad
pattia
porestad
o del tutot legai)
empleador
Nombre
Apellido(s)c6nyuge
EEE
o dey lafecha
Confederaci6n Suiza
. Lugar
D
I
Tengo conocimiento de que la denegaci6n del visado no da a lugar al reembolso de
105
gastos de rtamitaci6n del visado.
Tengo conocimiento y doy mi consentimiento para que 105 datos personales obtenidos en el presente impreso, la torna de mi fotografia y, si procede,
de mis impresiones dactilares, son obligatorias para el exarnen de la solicirud de visado; y 105 datos personales que me conciernen y que figuran
en el impreso de solicitud de visado, asl como mis impresiones daetilares y mi fotogtafia, se comunicacin a las autoridades italianas y seran rratados
por dichas autotidades a efeetos de la decisi6n sobre mi solicitud de visado.
Estos datos, asl como la decisi6n que se adopte sobre mi solicirud o una decisi6n relativa a la anulaci6n o revocaci6n de un visado expedido se
introduciran y se almacenaran en el sistema informatico de la Representaci6n diplomatico consular y del Ministetio de Relaciones Exteriores italiano,
y esraran accesibles a las autoridades nacionales competentes en materia de visas. Ademas estaran accesibles a las autoridades Schengen competentes
para realizar controles de 105 visados en las &onteras exteriores y en 105 Estados miembros; a las autoridades de inmigraci6n y asilo en 105 Estados
miembros (a efeetos de verificar si se cumplen las condiciones para la enrrada, esrancia y residencia legales en el territorio de 105 Estados miembros y
para identificar a las personas que no cumplen o han dejado de cumplir estas condiciones), para examinar peticiones de asilo. En determinadas
condiciones, también podran consultar 105 daros las autoridades responsables de 105 Estados miembros y Europol con el fin de evitar, descubrir e
investigar delitos de terrorismo y ortos delitos graves.
datos que
me conciernen
esran regisrrados
sistema informatico
y a rratados
solicitar
Me
que tengo
derecho
se me notifìquen
105 datos
relativos a en
mi elpersona
que hayan sido
que consta
se corrijan
aqueUos
de misa exigir
datos que
personales
que sean 105
inexaetos
y que
se supriman que
ilegalmente. Si lo solicito expresamente, la autoridad que exarnine mi solicirud me informara de la forma en que puedo ejercer mi derecho a
comprobar los datos personales que me conciernen y hacer que se modifiquen o supriman, y de las vias de recurso contempladas en el derecho de la
legislaci6n nacional. La autoridad nacional de supervisi6n de los datos es el Garante para la Protecci6n de Datos Personales.
Declaro que a mi leal entender todos 105 datos por mi presentados son correctos y completos. Tengo conocimiento de que roda declaraci6n falsa
podra ser motivo de denegaci6n de mi solicirud o de anulaci6n del visado concedido y dar lugar a aetuaciones judiciales conrta mi persona por la
Embajada con arreglo a la legislaci6n del Estado (ankulo 331 c.p.p.).
EI mero 5,
hecho
de que
se me
haya concedido
un56212006
visado no(C6digo
significa
gue tengaSchengen)
derecho a yindemnizaci6n
las disposiciones
pertinentes
articulo
apartado
1, del
Reglamento
(CE) nO
de fronteras
del anlculo 4 si
delincumplo
Decreto Legislativo
286/98,
y por eUodel
se
me deniega la enrrada.
ANNOTAZIONI (Reservado a la Adrninistracion)
Lugar y fecha
Firma
(para 105 menores, firma de la persona que ejerce la patria potestad o
del rutor legai)