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Déficit de memoria en pacientes con
enfermedad de Parkinson inicial
Memory deficit in initial Parkinson’s disease
Muñiz Casado J. A. 1 , Rodríguez Fernández R. 2
1
2
Centro-Residencia de Rehabilitación
Neurológica Arco Iris. Madrid
Facultad de Psicología. Universidad Nacional
de Educación a Distancia. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
La enfermedad de Parkinson (EP) no sólo produce síntomas clínicos de tipo motor sino que, desde fases iniciales,
se presentan déficit en áreas cognitivas como las funciones ejecutivas, los procesos visuoespaciales y algunos
procesos de memoria. Nuestra investigación pretende profundizar en los déficit específicos de memoria en los primeros estadíos. Para tal fin, se evaluó a estos pacientes
en pruebas de recuerdo libre (a corto y largo plazo), tanto
con material de verbal como visual, en tareas de reconocimiento y de memoria de trabajo. También se valoraron las
principales funciones ejecutivas. Nuestros resultados
muestran que los pacientes mantienen preservada la memoria inmediata, pero presentan déficit en el recuerdo libre a corto y a largo plazo con ambos tipos de materiales
(verbal y visual). No se benefician de las pistas externas
emitidas en las pruebas de recuerdo con claves y en las
de reconocimiento. Por otro lado, es significativo el deterioro que presentan en las pruebas de memoria de trabajo
lo que, junto con las alteraciones en las funciones ejecutivas, podría ser la causa del déficit en la organización semántica del material, en la planificación y secuenciación
de estrategias, y de la falta de inhibición de estímulos irrelevantes para la tarea.
Parkinson’s disease (PD) not only causes clinical symptoms of a motor type but also, from its initial stages, deficits occur in cognitive areas such as executive functions,
visal and spatial processes and some memory processes.
Our research intends to deepen into specific memory deficits in their early stages. For this purpose, these patients
were assessed in free recall tests (on the short and long
term) both in verbal and visual material, in recognition
tasks and working memory. The main executive functions
were also evaluated. Our results show that the patients
keep immediate memory preserved, but show a deficit in
short and long term free recall with both types of materials
(verbal and visual). They do not benefit from the external
cues issued in the recall tests with keys and in recognition
tests. On the other hand, the impairment shown in working memory tests is significant, which, together with disorders in executive functions could be the cause of a deficit in the semantic organization of the material, planning
and sequencing of approaches, and the lack of inhibition
of stimuli irrelevant for the task.
Palabras clave:
Enfermedad de Parkinson inicial, deficit de memoria y evaluación neuropsicológica.
Key words:
Initial Parkinson´s disease, memory impairment and neuropsycological assessment.
MAPFRE MEDICINA, 2007; 18 Supl. I: 39-45
INTRODUCCIÓN
Correspondencia:
R. Rodríguez. Facultad de Psicología UNED
Juan del Rosal 10, despacho 2.11. 28040 Madrid
[email protected]
Esta comunicación obtuvo el Premio Juan Manuel Muñoz Céspedes
de FUNDACIÓN MAPFRE
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurológica lenta y progresiva que se caracteriza por temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural (1). Además de
estas dificultades motoras, los pacientes con EP
presentan alteraciones neuropsicológicas, que en
algunos casos pueden ser compatibles con el desarrollo de una demencia (2). Por tanto, la EP se
considera un síndrome neurodegenerativo que
produce trastornos del movimiento, aunque también se asocia a déficit cognitivos y alteraciones
emocionales y conductuales. Este tipo de trastornos neuropsicológicos se pueden observar desde
fases iniciales de la enfermedad.
La demencia observada en los pacientes con EP,
suele presentarse aproximadamente en el 2030% de los pacientes, siendo más frecuente en
aquellos con mayor edad, en los que presentan
síntomas depresivos y en los que manifiestan más
alteraciones motoras (3).
Actualmente se ha comprobado que el déficit
cognitivo más frecuente en la EP no es la demencia, sino la presencia de una o varias alteraciones
cognitivas (4,5). Tanto en pacientes de novo, es
decir aquellos que cumplen los criterios motores
cardinales de la EP pero sin tratamiento farmacológico, como en pacientes en fases iniciales con
tratamiento, se han hallado déficit cognitivos específicos de tipo ejecutivo (déficit en la planificación, secuenciación, razonamiento abstracto y en
la fluidez verbal), déficit visuoespaciales y alteraciones de memoria. En cuanto a estos últimos, se
han encontrado dificultades en la recuperación
de la información y en ciertos aspectos de la memoria implícita (6,7). Por lo tanto, los pacientes
con EP de novo presentan alteraciones cognitivas, sobre todo de predominio frontal y presentan más dificultades en tareas que implican un
mayor esfuerzo cognitivo, un alto grado de atención interna, una autogeneración de claves para
poder resolver el problema presentado y creación
de conceptos (8).
Algunas de las principales alteraciones cognitivas halladas en estos pacientes, como las halladas
en memoria de trabajo y en la función visuoespacial, muestran una correlación inversa con los déficit motores de la enfermedad (9). Es decir, a
mayor puntuación en las principales escalas que
evalúan la función motora, como la UPDRS o los
estadíos según la escala de Hoehn y Yahr (10),
menor rendimiento en pruebas que miden memoria de trabajo y habilidades visuoespaciales (5).
Por otro lado, mediante los estudios de neuroimagen funcional se está demostrando que los déficit hallados en funciones ejecutivas, visuoespa-
ciales y en memoria de trabajo, podrían depender de la alteración de los circuitos frontoestriados que unen los ganglios basales con la corteza
prefrontal dorsolateral (11). Siguiendo dicha hipótesis, se han hallado pacientes con EP y sin demencia que presentan una hipoactivación de áreas prefrontales dorsolaterales durante la
ejecución de tareas que evalúan función ejecutiva (12).
Centrándonos en las alteraciones mnésicas, los
pacientes con EP presentan déficit en la memoria
inmediata de material visuoespacial, mientras
que si la información es de tipo verbal se suele
preservar en las fases iniciales de la enfermedad
(2). Cuando aparece la alteración de la memoria
inmediata verbal es probable que se deba a componentes ejecutivos implicados en dichas tareas,
como puede ser la inhibición de estímulos irrelevantes (13) y la incapacidad para generar estrategias para codificar la información presentada de
una forma más elaborada. Este déficit se observa
cuando la información se presenta de forma desorganizada, lo que ocurre en pruebas típicas de
memoria, como en la presentación de los cinco
ensayos de la fase de aprendizaje del TAVEC o el
subtest de memoria episódica de la escala de memoria de Wechsler.
Con respecto a la memoria a largo plazo, los
pacientes con EP suelen reducir su rendimiento
conforme avanza la enfermedad (14). Las alteraciones propias de estos pacientes con el material, tanto verbal como visuoespacial, se debe
probablemente a un déficit en el control atencional y organizativo requerido durante las fases
de codificación y de recuperación de dicho material (15).
Se ha observado que la alteración mnésica ocurrida en la EP es distinta del patrón de deterioro
de otras enfermedades neurodegenerativas como
la Enfermedad de Alzheimer (16). Los pacientes
con EP suelen beneficiarse de la emisión de claves
externas en la ejecución de tareas que miden recuerdo libre y suelen presentar un rendimiento similar a los controles en el reconocimiento del
material. Por tanto, se da un almacenamiento de
la información pero presentan dificultades en el
uso adecuado de estrategias para recuperar de
forma espontánea dicha información. De esta
manera, se ha tendido a conceptualizar el déficit
mnésico de los pacientes con EP, sobre todo en
fases iniciales, como un déficit en la evocación de
la información almacenada (17).
Nuestra investigación pretende profundizar en
los déficit mnésicos asociados a la EP inicial. En
concreto, nuestros objetivos son:
Z 1. Evaluar las alteraciones de los pacientes en
pruebas de memoria a corto plazo, memoria de
trabajo y memoria a largo plazo, tanto con material verbal como con material visual.
Z 2. Examinar los déficit en las diferentes fases que
intervienen en la memoria (codificación, almacenamiento y recuperación de la información).
Procedimiento
Utilizamos el MEC (19) para comprobar que
los sujetos no presentaran indicios de alteración
cognitiva y la Escala de Depresión Geriátrica de
Yesavage (20), para descartar que las posibles diferencias se deban a un problema de depresión,
ya que numerosos estudios muestran que esta
puede afectar de forma negativa a las puntuaciones obtenidas en las pruebas neuropsicológicas
(21). Se evaluó la memoria de trabajo, la memoria a corto plazo y a largo plazo, así como los
procesos de planificación e inhibición, para lo
que se aplicaron las siguientes pruebas:
MÉTODO
Subtest de Amplitud de dígitos de la WMS-III.
(22)
Z Subtest de Letras y números de la WMS-III. (22)
Z Figura compleja de Rey-Osterrieth (23)
Z Test de Aprendizaje Verbal España – Complutense (TAVEC) (24)
Z Test de Stroop (25)
Z Test de Fluidez Verbal (FAS) (26)
Z Trail Making Test (27)
Z
Muestra
La muestra está compuesta por 44 participantes: 22 enfermos de Parkinson (EP) procedentes
del Servicio de Neurología del Hospital Clínico
San Carlos de Madrid y 22 sujetos controles,
principalmente familiares de los EP, que participaron de forma voluntaria en nuestra investigación.
Todos los EP se encontraban en fases iniciales de
la enfermedad (estadios del 1 al 2,5) según la versión actual de la Escala de Hoehn y Yahr (10) realizada en 1988 por Fahr, Tolosa y Maria (18).
La edad media de los EP fue de 71,32 años
(Û=6,09) y la de los sujetos controles de 69,36
(Û=5,85). En el grupo de EP el porcentaje de
hombre y de mujeres fue para ambos del 50%,
mientras que en el grupo control había un 27%
de hombres frente a un 73% de mujeres.
El nivel de estudios de ambos grupos aparece
en la Tabla 1.
Todos los controles son personas independientes y con una vida activa, sin historia de traumatismo cráneoencefálico, epilepsia, accidente cerebro-vascular o alguna otra alteración neurológica.
RESULTADOS
En primer lugar se comprobó que no hubiera
diferencias entre los grupos en cuanto a edad, nivel de estudios y profesión u oficio ejercido, pudiendo afirmar que ambos grupos son equiparables en estas variables. Posteriormente, se
analizaron los resultados del MEC (19) y de la
Escala de depresión geriátrica de Yesavage (20)
no hallando diferencias significativas entre ambos grupos, aunque al desglosar los resultados
del MEC apreciamos diferencias significativas en
la parte de memoria (t = -2,67, p<0’01).
Analizando el subtest de Dígitos de la WMS-III
no hallamos diferencias significativas en la pun-
TABLA 1. Distribución del nivel de estudios para ambos grupos
E. Primarios
(1 a 5 años)
E. Secundarios
(6 a 8 años)
BUP /COU
(9 a 12 años)
FP / E. Univer.
(13 a 17 años)
EP
31,82 %
36,36 %
27,27 %
4,55 %
CONTROLES
31,82 %
9,09 %
36,36 %
22,73 %
Tabla 2. Diferencia de medias en la Figura Compleja de Rey-Osterrieth
PRUEBA DE MUESTRAS INDEPENDIENTES
Prueba T para la igualdad de medias
t
gl
Sig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la diferencia
Puntuación directa en Copia
-3,633
42
,001
-4,6591
1,2826
Tiempo en Copia (seg)
2,244
42
,030
100,500
44,789
Puntuación directa en Memoria a Corto Plazo
-5,281
42
,000
-9,5000
1,7988
Tiempo en MCP (seg)
1,805
42
,078
39,500
21,884
Puntuación directa en Memoria a Largo Plazo
-5,293
42
,000
-9,5227
1,7991
Tiempo en MLP (seg)
1,156
42
,254
19,182
16,598
tuación total de esta prueba, pero si la desglosamos en Amplitud de dígitos directos e inversos
obtenemos diferencias significativas en la presentación inversa (t = -2,54, p<0’01). En el subtest
de Letras y Números de la WMS-III se aprecian
diferencias significativas entre los dos grupos (t =
-2,74, p<0’01).
Los resultados de la Figura Compleja de ReyOsterrieth nos muestran diferencias significativas
en las puntuaciones tanto de la copia, como de la
reproducción a corto y a largo, pero solo es significativa la diferencia en tiempo de ejecución de
la copia. En la Tabla 2 se presenta la diferencia
de medias para esta prueba.
Analizando el TAVEC, hallamos diferencias significativas en casi todos los ensayos de recuerdo
libre y cuando se utiliza el agrupamiento semántico. Por razones de espacio, a continuación mostramos en la Tabla 3 sólo los valores que resultaron significativos.
Centrándonos en el análisis del test de Stroop,
observamos diferencias significativas en la lectura
de palabras (t = -3,20, p<0’01), de colores (t = 2,54, p<0’01), de palabras-color (t = -5,27,
p<0’01) y, por supuesto, en la interferencia (t = 4,58, p<0’01).
En cuanto al FAS, hallamos diferencias significativas en el número de palabras producidas tanto en la parte fonética: palabras que empiezan
por F (t = -2,65, p<0’01), por A (t = -2,93,
p<0’01) y por S (t = -4,24, p<0’01), como en la
parte semántica: nombres de animales (t = -4,18,
p<0’01), frutas (t = -2,64, p<0’01) y prendas de
vestir (t = -4,01, p<0’01). No se han encontrado
diferencias significativas en el número de perseveraciones en ninguna de las categorías.
Por último, analizando el TMT, encontramos
diferencias en el tiempo de ejecución tanto de la
parte A (t = 2,87, p<0’01) como de la B (t = 2,97,
p<0’01), y en el número de errores que cometen
en la parte B (t = 3,36, p<0’01).
DISCUSIÓN
Como hemos visto en los resultados, encontramos que los pacientes con EP obtuvieron resultados significativamente peores en la ejecución de
las pruebas de memoria de trabajo (subtests dígitos y de letras y números de la WMS-III). Nuestros datos apoyan los hallazgos de autores como
Higginson et al. (28) quienes observaron que los
pacientes con EP presentan una ejecución pobre
en los subtest de memoria de trabajo de la WMSIII, como el subtest de Letras y Números, el cual
predice casi el 50% de la variabilidad en el recuerdo. Otros estudios han hallado una relación
significativa entre los déficit de memoria de trabajo y el rendimiento en pruebas que evalúan el
recuerdo libre inmediato, a corto y a largo plazo
en pacientes con EP en fases iniciales (29,30).
Cooper y cols (31) postulan que las puntuaciones
del subtest Letras y Números correlacionan significativamente con el manejo de claves semánticas
durante la codificación en las pruebas de apren-
Tabla 3. Diferencia de medias en el TAVEC
PRUEBA DE MUESTRAS INDEPENDIENTES
Estadísticos
Prueba T para la igualdad de medias
t
gl
Sig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ. de
la diferencia
Nº palab. recu. inme. libre ensayo 2
-3,453
42
,001
-1,864
,540
Agrupamiento semántico ensayo 2
-2,567
42
,014
-,727
,283
Nº palab. recu. inme. libre ensayo 4
-2,136
42
,039
-1,409
,660
Agrupamiento semántico ensayo 4
-2,053
42
,046
-,955
,465
Nº palab. recu. inme. libre ensayo 5
-4,915
42
,000
-2,545
,518
Agrupamiento semántico ensayo 5
-2,233
42
,031
-1,636
,733
Nº palab. recu. inme. libre en los 5 ensayos
-3,448
42
,001
-8,045
2,333
Agrupamiento semántico total en los 5 ensayos
-2,628
42
,012
-4,000
1,522
Nº de palabras recordadas de la R. de Primacía
-2,641
42
,012
-1,773
,671
Nº de palabras recordadas de la R. de Recencia
-2,644
42
,011
-2,727
1,032
Nº palab. recu. libre a corto plazo
-2,884
42
,006
-2,273
,788
Agrupamiento semántico en recuerdo libre a corto plazo
-2,524
42
,015
-1,773
,702
Nº palab. recu. libre a corto plazo con ayuda
-2,814
42
,007
-2,136
,759
Nº palab. recu. libre a largo plazo
-3,156
42
,003
-2,682
,850
Nº perseveraciones en recuerdo libre a largo plazo
2,433
42
,019
,773
,318
Agrupamiento semántico en recuerdo libre a largo plazo
-2,906
42
,006
-2,227
,766
Nº total de aciertos en el reconocimiento a largo plazo
-2,464
42
,018
-,864
,351
Nº total de omisiones en el reconocimiento a largo plazo
2,464
42
,018
,864
,351
dizaje y recuerdo. Estos autores, sugieren que los
procesos de memoria de trabajo podrían causar
algunos de los déficit de memoria a corto y largo
plazo en pacientes con EP inicial.
Por otro lado, una de las alteraciones neuropsicológicas observadas desde fases iniciales en la
EP se observa en la producción espontánea de información en pruebas de recuerdo libre, tanto a
corto como a largo plazo y con información visual y verbal (32). Después de varios estudios, éste déficit se ha atribuido a un acceso defectuoso
al almacén de memoria y a las dificultades originadas en la capacidad para generar estrategias internas de solución de problemas, tanto para codificar como para recuperar la información.
Nuestros pacientes mantienen su memoria inmediata y son capaces de almacenar la información y de mantenerla, pero de una forma deses-
tructurada. Son capaces de aprender información
nueva, aunque lo hacen de una forma más lenta y
con un nivel de rendimiento inferior a los controles, es decir, tienen menos aciertos en las pruebas
de recuerdo, con y sin claves, e incluso en la tarea
de reconocimiento del TAVEC. También presentan un deterioro en el recuerdo tanto a corto como a largo plazo de los diferentes elementos de la
Figura Compleja de Rey. Probablemente, como
han hallado otros autores (33), este déficit sea
debido al mal uso de estrategias durante la codificación, lo que implica una peor recuperación
debido a la ineficacia en la organización y planificación de la información.
Nuestros datos muestran la existencia de diferencias significativas en el uso espontáneo del
agrupamiento semántico, tanto durante el aprendizaje de nueva información, como en la recupe-
ración a corto y largo plazo del material. De nuevo, este hecho apoya el déficit organizativo y ejecutivo subyacente al deterioro mnésico.
Se ha comprobado que pacientes con EP, desde
fases iniciales, tienen dificultades en la generación
interna de estrategias, en la secuenciación de las
tareas y en inhibir los estímulos irrelevantes a las
tareas (29,34). Nuestro estudio apoya este dato,
ya que los pacientes con EP presentan dificultades
en la evocación espontánea de ejemplares del FAS,
en la flexibilidad cognitiva evaluada a través el
TMT y en inhibir la interferencia de estímulos
irrelevantes como en la prueba de Stroop. A su
vez, estas dificultades se han observado en nuestros pacientes en la prueba del TAVEC, ya que
presentan el fenómeno de interferencia, tanto en el
ensayo de recuerdo libre de la lista intrusa (interferencia proactiva) como en el recuerdo a corto plazo de la primera lista (interferencia retroactiva).
Además de presentar déficit en el recuerdo libre, tanto a corto como a largo plazo con material verbal y visual, nuestros pacientes tienen dificultades incluso en las pruebas de recuerdo con
claves y en la de reconocimiento, por lo que no se
benefician de la misma manera que los controles
de la emisión de pistas. Por tanto, a medida que
avance la EP, en estos pacientes disminuyen más
los beneficios que tienen para ellos las pistas externas o claves, como se ha comprobado en las
pruebas de reconocimiento (35).
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