FORMATO PERSONA MORAL DECLARATORIA DE INFORMACIÓN DE DATOS PERSONALES _______ A, __ /___/ 2013 “_________________________” S.A. de C.V. En cumplimiento a las obligaciones contempladas en el Artículo 18 de la “Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita”, 15 del Reglamento y en específico los listadas en los Anexos de las Reglas de Carácter General, mi representada, la persona moral denominada ___________________________________________________ por mi conducto manifiesta que: 1. 2. 3. 4. Fecha de Constitución. Año: ____ / Mes: __ / Día: __ (AAAAMMDD) Registro Federal de Contribuyentes (RFC) _________ - ___ (Incluir Homoclave). País de Nacionalidad: Mexicana ( ) / Extranjera ( ) Lugar: ___________________. Actividad económica o giro mercantil u objeto social: _________________________________________________________________________. 5. Domicilio en Calle_______________________________ Número exterior_______ Número interior___ de la Colonia __________________Municipio___________________________ Estado________________________, País _________________________, C.P. _________; 6. Número de teléfono (___) ______________ (Incluir Lada); Ext ___. 7. Dirección de Correo Electrónico _________________________________ . 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Datos del Representante o apoderado Legal: Nombre completo (sin abreviaturas): Nombre (s) ______________________________________ Apellido Paterno __________________________________ Apellido Materno _________________________________ Facultades: Actos de administración Actos de Dominio. Fecha de nacimiento: Año: ____ / Mes: __ / Día: __ (AAAAMMDD) Registro Federal de Contribuyentes (RFC) _________ - ___ (Incluir Homoclave). Clave Única de Registro de Población (CURP) _____________________________ Tipo de Identificación _________________________________________ Autoridad que emite la Identificación _____________________________ Número de Identificación ______________________________________ Se agrega al presente aviso copia simple de los siguientes documentos (*): Acta Constitutiva de la Sociedad. Hoja de alta de la cédula de identificación fiscal tanto de la persona moral como del representante o apoderado legal (RFC). Comprobante de domicilio de la sociedad tanto de la persona moral como del representante o apoderado legal (no mayor a 3 meses). Instrumento público donde consten los poderes del que firma (Representante Legal). Identificación oficial, clave CURP y comprobante de domicilio del que firma (Representante Legal). Asimismo manifiesto que los servicios o bienes que adquiero serán para beneficio de la empresa que represento y que no existe algún otro dueño beneficiario o beneficiario controlador (en cuyo caso, exhibo la documentación oficial que permite identificarlo). Por otro lado estoy plenamente informado que por seguridad de ambas personas morales, “_______________________________”, S.A. de C.V., no puede aceptar el pago de vehículos nuevos o usados, o servicios de blindaje de vehículos terrestres, a través del uso de efectivo tanto de moneda nacional, como extranjera (Divisas), cuando el valor sea igual o exceda de la cantidad de tres mil doscientas diez veces (3210) el Salario Mínimo Vigente en el Distrito Federal (SMVDF). En caso de aplicar manifiesto mi autorización para que “________________________________”, S.A. de C.V. proporcione los datos y documentos aquí referidos a los Concesionarios que conformen el Grupo Empresarial de que se trate. Asimismo estoy informado que en cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares; la información que se adjunta es tratada de forma confidencial de acuerdo a los términos establecidos en el Aviso de Privacidad de “_____________________________________”, S.A. de C.V. Atentamente _____________________________________________________ Razón Social, Nombre Completo del Representante Legal y Firma. (*) Para la integración correcta del expediente de identificación se requiere originales y copias simples para su cotejo, conservando únicamente las copias simples. Para uso exclusivo de la Concesionaria Manifiesto que he tenido a la vista los documentos originales para cotejo. Nombre y firma del funcionario de la Concesionaria