Ultrasonido y centellografía de vesícula biliar y vías biliares

Ultrasonido y centellografía de
vesícula biliar y vías biliares
Ultrasonido de vesícula biliar
Las vías biliares son las encargadas de transportar
la bilis formada de los diferentes segmentos hepáticos,
hasta los conductos hepáticos principales derecho e
izquierdo, los cuales se unen para formar el hepático
común, que recibe al cístico y se convierte en colédoco,
pasa por la cabeza del páncreas, la cual lo abraza, y
finalmente desemboca en el segundo segmento del
duodeno junto o a la par del conducto pancreático.
La vesícula biliar es una estructura unida a la vía biliar por el conducto cístico, su función es
ser un reservorio de bilis. Con el ayuno la vesícula se distiende y va almacenando bilis, esto permite
verla adecuadamente con el ultrasonido. Por lo tanto uno de los requisitos para el estudio de la
vesícula biliar con el ultrasonido es el ayuno. Recordemos que para ver el hígado no se requería
tanta preparación ya que al ser el órgano intra abdominal más grande con sólo poner el transductor
ya se puede ver el parénquima hepático. En el caso de la vesícula biliar, si el paciente se encuentra
postprandial ésta va a estar contraída para expulsar la bilis en el duodeno y se pega una pared con
otra y entonces no se ve adecuadamente. En condiciones normales, no agudas como una colecistitis
aguda, es ideal contar con un ayuno de 8-12 horas para tener la mayor distensión posible.
La vesícula del adulto en condiciones normales no sobrepasa los 8- 10cm de longitud por 23cm transversales. En la imagen se puede observar una vesícula bien distendida, de paredes lisas y
delgadas, la pared vesicular no debe sobrepasar los 3mm de
grosor.
La vesícula puede variar en tamaño y forma
dependiendo del paciente pero siempre debe mantenerse en
los márgenes ya descritos, si las medidas son mayores ya se
considera una vesícula aumentada de volumen.
Se deja de ver la vesícula por ultrasonido cuando: no
ha habido un ayuno adecuado, cuando se ha hecho una
colecistectomía por laparoscopía, cuando hay una vesícula
llena de bilis espesa o llena de litiasis (piensan que es gas y la
confunden con intestino), vesícula enfisematosa, vesícula
escleroatrófica, cuando hay agenesia vesicular o ectopia del fondo vesicular, cuando el fondo en
lugar de estar hacia el borde del hígado se va hacia la fosa renal o hacia el epigastrio.
Recordar la importancia del ayuno para poder realizar el estudio. En condiciones como una
colecistitis aguda este ayuno no es necesario, ya que una vesícula enferma no se contrae con la
comida. Un paciente con dolor crónico en hipocondrio derecho si debe guardar las 8-12 horas de
ayuno para buscar la distensión máxima de la vesícula.
Se muestra la imagen de una vesícula completamente escleroatrófica, donde las paredes
están pegadas una con la otra, tiene una litiasis, con sombra sónica.
Aquí se observa una vesícula con litiasis, se podría confundir con el tubo digestivo.
Patologías de la vesícula biliar en las que es útil el ultrasonido:
Colelitiasis
Con o sin enfermedad vesicular inflamatoria, la bilis es anecoica, dentro de ésta se pueden
ver las piedras que son ecorrefringente, que proyectan una sombra sónica, ésta se da porque el haz
del ultrasonido choca contra la litiasis, se devuelve y no pasa por detrás. Si se le da vuelta al paciente
en la camilla las piedras se mueven en el interior de la vesícula. Todo esto hace el diagnóstico de
una o varias litiasis intravesiculares.
En un paciente con drepanocitosis,
recordar que es una hemoglobinopatía donde se
destruyen los glóbulos rojos, aumenta la oferta de
hemoglobina además se trastorna el equilibrio de
los componentes de la bilis, por lo tanto la bilis se
hace más espesa y se favorece la formación de
barro biliar (como se observa en la imagen, no
genera sombra sónica) y la formación de litiasis.
Colecistitis crónica
El paciente consulta por un cuadro crónico de dolor en
hipocondrio derecho, se le envía un ultrasonido, se hace el
ayuno adecuado pero cuando se ve la imagen es una vesícula
que está a medio distender, parcialmente contraída, con la
pared gruesa y litiasis en su interior; esto hace el diagnóstico de
una colecistitis crónica litiásica. Por eso es importante que el
paciente diga la verdad sobre si hizo el ayuno porque puede
haber comido entonces llega con una vesícula contraída y se
hace el diagnóstico de colecistitis crónica litiásica cuando en
realidad lo único que tiene son litiasis con una vesícula normal.
Pólipos vesiculares
La vesícula puede mostrar otras
estructuras en su interior que son
ecorrefringente pero que no se encuentran
libres como las litiasis, están adheridas a la
pared y no proyectan sombra sónica y son los
pólipos vesiculares. Antes cada vez que se
veía uno se operaba, pero luego se vio que la mayoría eran de colesterol o inflamatorios, sobre
todo cuando eran múltiples o menores a 1cm. Hoy día cuando se ven estas estructuras sólo se
observan esperando por si se da algún cambio, ya no se quita la vesícula. Cuando los pólipos son
únicos, mayores a 1cm, vascularizados, asociados a litiasis o en pacientes mayores de 50 años
mejor se llevan a cirugía porque se asocian a adenomas o carcinomas vesiculares.
Carcinoma
Se ve como una estructura vegetante más
llamativa, infiltran la pared vesicular, casi siempre
acompañado de litiasis y con el doppler se ve flujo
vascular en el interior. Pueden infiltrar la fosa vesicular
del hígado.
Cuando el paciente consulta por dolor en
hipocondrio derecho hay que pensar no sólo en
colecistitis aguda también en colecistitis crónica
reagudizada, colangitis, absceso, úlcera perforada, pancreatitis, pielonefritis. Con el ultrasonido se
puede fácilmente diferenciar una vesícula normal de las otras entidades, por ejemplo en una
pielonefritis se puede ver edema, se pierde la imagen normal del riñón, en una litiasis ureteropielica
se ve la piedra enclavada entre el uréter y la pelvis renal y en caso de que sea en el riñón derecho
puede producir un dolor que se extiende hacia el hipocondrio derecho.
En una colecistitis aguda, con el ultrasonido, se ven los
cambios inflamatorios en la vesícula, hay aumento de volumen
vesicular, cambios en el grosor de la pared, colecciones, detritos
y litiasis en la mayoría de los casos; puede ser leve o severa
donde ya va a haber un exudado purulento que ocasiona que el
epiplón se pegue. También podría verse aire en la pared, en el
caso de una colecistitis gangrenosa o enfisematosa; ésta es más
frecuente en los diabéticos y tiene un riesgo de perforación
mayor. En un piocolecisto ya la vesícula ha perdido su aspecto
normal, hay una colección purulenta, muchas veces se complica
con un absceso intrahepático por contigüidad.
No solo la colecistitis engrosa la pared vesicular, también lo hacen:
 hepatitis
 pancreatitis
 insuficiencia cardiaca
 cirrosis e insuficiencia renal
Todo esto por pura congestión.
Un punto clave para diferenciar una colecistitis de un engrosamiento de la pared por ICC es que
en ésta última no hay alteración en el leucograma. De un 5-15% de las colecistitis son acalculosas y
en estos casos o en caso de duda la centellografía va a ser muy útil.
Centellografía de la vesícula biliar
Lo que se debe hacer es marcar la bilis del paciente con una sustancia radioactiva, lo que se
utiliza son derivados n sustituidos del ácido iminodiacético (se sustituye un radical por un átomo de
nitrógeno). Estos derivados se marcan con Tecnecio 99. El tamaño del radical determina la
lipofilicidad, entre más grande sea mayor afinidad por el hígado. Una vez que se inyecta vía
endovenosa, va a llegar al hígado por medio de la circulación portal y se va a poner en contacto con
los hepatocitos a través de los sinusoides hepáticos, una vez ahí el radiofármaco encuentra
diferentes transportadores de membrana, van a usar los que utilizan las sales biliares, entonces de
alguna manera las sales biliares entran en competencia con el radiofármaco, niveles muy altos de
bilirrubina pueden disminuir la captación de éste. Una vez que el radiofármaco ha ingresado al
hepatocito no sufre ningún tipo de conjugación, no se metaboliza; sino que sufre transporte activo,
ingresa al canalículo biliar y así se puede entonces valorar la dinámica del flujo biliar.
Hay otros radiofármacos como el metil iminodiacetato, pero tiene poca afinidad por el
hígado entonces se va a eliminar por el riñón. El dimetil acetaldehído del ácido diminoacético tiene
un radical, lo que permite una gran afinidad hepática y una baja excreción renal. Este compuesto
tiene una rápida actividad intestinal, una gran captación hepática y una baja excreción renal. En
aquellos casos donde hay una disminución de la función hepática, se altera la captación
hepatocelular y aumenta la captación renal.
Alrededor de 1960, aparecen otros derivados como disopropil, diminoacetato,
paraisopropil, butil diminoacetato, los cuales permiten trabajar con niveles de bilirrubina de 25-30
mg, sin que haya desplazamientos importantes entre el hígado y la excreción renal. Anteriormente,
al uso de estos derivados y sin el ultrasonido, con niveles de bilirrubina de 2 mg, ya había
desplazamientos del hígado al riñón.
En el servicio de Medicina Nuclear del HSJD, se utiliza un derivado de isopropil
diminoacetato (metrofenil), el cual tiene un bromo como radical, lo cual aumenta la afinidad por el
tejido hepático, logrando que el tránsito intraparenquimatoso sea más rápido.
Para realizar el estudio, se requiere que el paciente esté en ayuno por lo menos 2-3 horas,
aunque lo preferible son 4-6 horas, para que la vesícula no esté contraída. Se inyecta el
radiofármaco, el cual es captado por el hígado y observar la morfología y tamaño. Luego el
radiofármaco es excretado por la vía biliar e ingresa por el conducto cístico permeable a la vía biliar.
El patrón normal es que en el margen de una hora, se dé el aclaramiento hepático, la
eliminación intestinal y la visualización clara de la vesícula. Entonces, lo que se busca ver es: vesícula
biliar, colédoco e intestino delgado principalmente duodeno.
Con la centellografía se pretende determinar la presencia de colecistitis, todo en el contexto
de una adecuada historia clínica. Recordar que el estudio se considera normal si se logra observar
la vesícula. Tiene un valor predictivo positivo alrededor del 56% y uno negativo de casi 100%, una
sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%. (5-15% tienen sospecha de colecistitis acalculosa)
Absceso hepático:


Zona foto deficiente, dolor cuadrante superior derecho con leucocitosis, con signo dolor
positivos, una vesícula visible y una rápida excreción intestinal.
El diagnóstico diferencial corresponde al quiste hepático
Dolor cuadrante superior derecho agudo
El objetivo de la centellografía es determinar si hay o no una colecistitis aguda. Se presenta
como un cuadro de dolor agudo que irradia a escápula, vómitos, fiebre, escalofríos y leucocitosis. El
patrón que se observa con la centellografía es una adecuada captación hepática y adecuada
excreción, con ausencia de visualización de la vesícula. Respecto al ultrasonido, el cual es el método
preferido pues puede determinar la causa y descartar otras etiologías como pancreatitis, litiasis
renal, abscesos hepáticos.
Son contraindicaciones para una centellografía por el aumento de falsos positivos: consumo
de alcohol o nutrición parenteral pues son condiciones en las que puede haber ayunos muy
prolongados. Lo anterior provoca que la vesícula reabsorba agua, la bilis se espese, siendo un mal
medio de difusión y a pesar del conducto estar permeable, el radiofármaco no entra, dando así un
falso positivo.
Dolor cuadrante superior derecho recurrente
Son aquellos pacientes poli consultantes que presentan dolor posterior a la ingesta de
alimentos altos en grasa. En este caso, con el US no se ve la causa. La principal sospecha debe ser:
disquinesia biliar.
Fisiología: la pared de la vesícula tiene receptores para colecistoquinina (CCK), la cual es liberada por
las células intestinales ante la presencia de alimentos. Los receptores tienen distintos umbrales:
o
o
En fondo vesicular: un umbral menor para permitir la producción de una contracción
anterógrada
En el esfínter de Odi: su acción promueve la relajación del esfínter para que la bilis llegue al
duodeno
La disquinesia biliar se puede dividir en:
Síndrome del conducto quístico
Hay una obstrucción funcional del
conducto. Al dar una infusión de CCK, la
vesícula no se contrae
Fracción de eyección: menor a 35%
Manejo: colecistectomía
Espasmo del esfínter de Odi
Por disfunción del esfínter, por efecto de CCK, no se dilata,
queda contraído. Al dar CCK, se contrae la vesícula y se expulsa
la bilis por el conducto, pero la vía está “cerrada” al final por lo
que se observa la dilatación de la vía extra hepática
Fracción eyección normal: mayor a 35%
Manejo: esfinterotomía por CPRE
Colecistitis acalculosa
o
o
85% de los pacientes a los que se somete un estudio gamagráfico con una preparación
adecuada, si se ve la vesícula, se puede decir que no hay una colecistitis aguda con una
certeza de 98-100%.
15% restante, no se logra ver, pero es por la inflamación y edema que provocan una
obstrucción del conducto, lo que se traduce como una colecistitis acalculosa aguda.
Ultrasonido vías biliares
El hígado tiene la función de metabolizar distintos elementos, los
cuales son excretados por la bilis a través de la vía biliar hasta el tubo
digestivo. La vía biliar se compone de la intrahepática y extra hepática.
Se inicia con los conductos intra hepáticos del lóbulo derecho e
izquierdo, los cuales pasan a ser los conductos hepáticos derecho e
izquierdo respectivamente. Luego se forma el hepático común que junto
al cístico forman el colédoco el cual desemboca en la segunda porción
del duodeno. En momentos de ayuno, la vesícula actúa a modo de
reservorio de bilis y se excreta al TGI por acción de la CCK por estímulo
de los alimentos.
En el ultrasonido, es difícil distinguir las bifurcaciones de la vía extrahepática, por lo que se
considera una sola estructura. Además, se pueden observar: el conducto de Wirson o pancreático,
el conducto de Santorini, el colédoco y la cabeza del páncreas. La imagen normall corresponde a un
parénquima de ecos finos y medios, el cual se ve interrumpido por las venas porta y suprahepáticas.
En condiciones normales, no debería verse la vía intrahepática. La primer rama de la vía que se ve
es la hepática izquierda y derecha, las cuales miden menos de 1 mm, después el común (el cístico
tal vez no se vea) y el colédoco en su llegada al páncreas. El tamaño del colédoco normal no debe
superar los 7 mm. En adultos mayores, puede llegar a los 10 mm sin haber presencia de
obstrucciones. Además, es posible ver el peristaltismo de la vía biliar, el cual cambia de 7-8 mm a 34 mm, y vuelve a su tamaño normal. Siempre se debe valorar la cabeza del páncreas en conjunto
con la vía extrahepática.
Mediante el ultrasonido, es posible distinguir dos tipos de icteria:
o
o
Médica: no hay obstrucción vía biliar. Se asocia a drogas, inflamación
Quirúrgica: hay obstrucción de la vía biliar
Por causas médicas (no obstructivas)
Incluye: hepatopatía difusa, cirrosis biliar primaria, tumores hepáticos, hemólisis, etc
Hepatitis: aumento de trasaminasas, tanto la oxalacética como la pirúvica, aumento de bilirrubina,
pero no hay obstrucción vía biliar. En el US, se ve edema de la pared de la vía biliar por el proceso
inflamatorio. Muestra imagen de una paciente con 1 mes de evolución de ictericia donde se
documenta edema de la pared de la vesícula biliar la cual debe medir < 3mm normalmente, no
presenta dilatación de la vía biliar, tiene también elevación de transaminasas y la paciente muere 2
semanas después por una hepatitis fulminante.
Cirrosis biliar primaria: fosfatasa alcalina muy alta, ictérica, con US normal (no hay ni dilataciones ni
obstrucciones, a pesar de ser una patología de la vía biliar)
Hepatitis C: no hay dilatación de la vía biliar. Se observan datos de hepatopatía crónica, el hígado se
ve con ecos gruesos en comparación con el bazo que tiene ecos medios. Se presenta una
hepatopatía crónica con elevación de la bilirrubina.
Pileflebitis: se observa una vena porta con grumos en sangre debido a leucocitosis. Se debe a un
proceso infeccioso que migró a la circulación portal desde una apendicitis, diverticulitis, cirugías
abdominales; lo que produce trombos de leucocitos, produciendo infecciones intrahepáticas.
Por causas quirúrgicas (obstructivas)
En general, se observa un hígado con raíces dilatadas e irregulares, con afección de la vía
intrahepática. La sensibilidad y especificidad puede ser del 100%, dependiendo de factores como:
equipo usado, condición del paciente, distensión, cirugías previas, obesidad, experiencia del
operador, donde la certeza del diagnóstico llega ser de 90-100%, donde el 90% se logra ver la causa
de la obstrucción.
Entre las causas están: litiasis, tumores, parásitos, enfermedad de Caroli, quistes congénitos,
estenosis, adenopatías.
Tumores: por ejemplo el carcinoma vesicular, el colangiocarcinoma, ampuloma (imagen no
ecorrefringente, que no proyecta sombras sónicas: tumor distal del colédoco), metastásicos. Un
tumor pancreático también podría obstruir el colédoco extrínsecamente. Son lesiones hipoecoicos,
irregulares, mal definidas, aspecto infiltrante. El CA de páncreas que aprieta al colédoco por fuera
crea una imagen en pico de flauta. Lo bueno del Ca de páncreas que aparece cerca del conducto
colédoco es que provoca ictericia temprana dando la oportunidad diagnóstica temprana; no así
cuando ocurren en la cola o cuerpo que al diagnóstico ya van a medir 5-6 cm y son inoperables.
Litiasis: su diagnóstico va a depender del biotipo del paciente, el equipo usado. La causa de la
obstrucción no siempre son los litos, si no que puede deberse a un engrosamiento de la pared del
colédoco por múltiples causas como tumoraciones o inflamación. La litiasis no siempre obstruye o
dilata la vía. A diferencia de los tumores, los cuales no tienen sombra, son hipoecoicos, mal
definidos; la litiasis es ecorrefringente y proyectan una sombra sónica. El diagnóstico al final se
realiza mediante la dilatación de la vía intra y extra hepática, la observación del nivel de obstrucción
y la determinación de la causa.
Parásitos: como Áscaris. La vesícula biliar no es el lugar preferido de este organismo, por el cambio
del pH, por lo que intentará salir Se debe asegurar que el parásito no se mueve para proceder a la
cirugía.
Dilatación vía intra y extra hepática por gas intestinal
En estos casos, se forma una especie de cortina que no permite observar la causa de la
obstrucción, pues no se permite llegar a la parte más distal de la vía biliar, por lo que es necesario
usar otros medios diagnósticos como CPRE, y luego distinguir si hay una obstrucción real o solo hay
dilatación (caso de pacientes sin vesícula, donde la vía biliar funciona como reservorio para la bilis).
Se debe correlacionar con la centellografía hepatobiliar.
Centellografía hepatobiliar
El uso de la centellografía es complementario, siempre se prefiere el ultrasonido para el
diagnóstico de ictericia. Un patrón con una clara visualización de vesícula biliar, conducto colédoco
y con una clara excreción a intestino antes de transcurridos 60 minutos es lo que se considera
normal. Existen una serie de patrones específicos:
Obstrucción completa
El hígado no presenta ninguna inscripción o cambios en su imagen a pesar del paso del
tiempo. Es específico, pero solo se puede hacer con obstrucciones de alto grado. Se ve muy bien el
hígado y se ven los riñones solamente, finalmente el hígado descarga el radiofármaco y nunca se vio
nada de la vía biliar.
Enfermedad hepatocelular
Se observa la vesícula biliar, pero hay un retardo de la excreción de la bilis al tubo digestivo y hay
una disminución de la capacidad de captación hepática. Como es un mismo compartimento, sino se ve
el colédoco quiere decir que no existe un proceso obstructivo, porque estaría dilatado y probablemente se
visualizaría el vaciamiento de bilis (dentro del colédoco). Hay que tener en cuenta que en estadios tempranos
de enfermedad hepatocelular la CHB puede ser perfectamente normal.
Obstrucción parcial
El problema radica en que el aparente volumen de la estructura depende de la
radioactividad, pues el volumen no traduce el grado de obstrucción-dilatación, a diferencia del
ultrasonido, donde el calibre habla de obstrucción,
Pacientes con colecistectomía
Resulta también útil en pacientes con obstrucciones que no tienen capacidad de dilatación
residual. La centellografía llega a ser útil, mostrando dilatación con aspecto atigrado y una rápida
excreción. Cuando hay una capacidad de dilatación residual sin obstrucción, el tiempo de excreción
puede cambiar de 60, pero menor a 120 min.
Tumores (bilioma)
Si se ve una colección con el radiofármaco post cirugía vía biliar, lo que se estaría observando
es la bilis y funcionaría como una medición de la actividad tumoral
Ictericia prolongada del recién nacido
Se debe hacer diagnóstico diferencial con la atresia de vía biliar, el cual su manejo es
quirúrgico. En caso de ser una colecistitis intrahepática, la cirugía lo empeora.
El ultrasonido resulta ser de muy poca ayuda pues los patrones son muy variados, sin
embargo la centellografía mediante el uso de inducción enzimática con fenobarbital por 7 días,
puede observarse que al sétimo día, si se trata de una colecistitis se favorece la excreción (y se
observa la vesícula), descartándose la sospecha de la atresia biliar. En ocasiones, no logra
demostrarse la excreción, sin embargo, también se descarta la posibilidad de una atresia s se
observa la vesícula y su contracción. El principal problema sería si no se ve la vesícula
Hiperbilirrubinemias congénitas
Síndrome del Rotor: es el único que tiene un patrón específico. No hay captación hepática y solo se
ve la excreción renal, indicando una causa hepatocelular.