iuusttis mn~ilnr y su trntnmirutn - Actividad Cultural del Banco de la

Jltpúhlita llt a!.nlntubta- a!olegt.dIhmtal lle lI.ng.ntá
~iuusttis mn~ilnr
y su trntnmirutn
U¡estapara .nptar el titul.n lle
mortor en a!irugta mental.
presentalla y soatentlla .por
• iJuis tEbuarbl1 ilarrn •
Nalural lit 1IIt/ltClItHlll, 1Ipto. lit &autsn/ltc
DO
.JURADO
DE CALIFICACION
Doctor sebastlán
Carruqullla
&X",:aIl:l'f.\.UORDeJ
Doctor Marcellno Laque
Doctor Luis 1". Restrepo
Doctor Manuel Arteaga
BANCO DE LA REPUBlICA
1l/8LJCH:::A LUIS'ANGEL ARAN(iQ
~~-A..S.~~
JURADO DE CALIFICACION
RECTOR DEL COLEGIOI
DOCTOR
MARCO
PRESIDENTE
DOCTOR
A. IRIARTE
DE TI·:HIH;
SEBASTIAN
CARU.ASQUILLA
BXA~IINAnORE8:
DOCTOR
DOCTOR
DOCTOR
M<\.RCELINO
LUIS
I"UQUE
F. RESTREPO
MANUEL
ARTEAGA
L. C., abril 20 de 191H
Señor Rector del Colp.gio Dental de Bogotá.
E. S. D.
Señor Rector:
El trabajo que el distinguido
caballero don Luis E. Barco ha
elaborado para finalizar sus estudios de odontología,
es una
monografía concisa y clara sobre la patología y la terapéutica de las 81nu81tl8 maxilares,
digna, en mi concepto, de ser
acogida con benevolencia
por
ese Rectorado y por el jurado
calificador
Soy del señor Rector atento
y seguro servidor,
StBASTIAN GA~~ASQUIl,W\
En vista del informe
rior, publiquese.
ante-
M. i\. 1~1i\~Tt
INTRODUCCION
Objeto de este breve estudio es presentar en forma
sencilla y metódica, al alcance aun de personas no versadas en la materia, los conocimientos más precisos para
el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis maxilar, una
de las enfermedades que por los órganos que afecta no
es extraffa a la clínica dental, antes bien entra en la categoría de aquellas que deben llamar la atención del
odontólogo, como quiera que en no pocos casos será
consultado acerca de ella y aun se verá en la necesidad
de prescribir y aplicar el tratamiento.
Inútil será advertir que nada original debe buscarse
en un trabajo como éste, fruto de estudios escolares que
requieren complementarse mediante las enseflanzas de la
práctica y siguiendo con perseverancia los progresos cient/jicos en este ramo de la odontología. Simple ensayo,
no monoqrafta completa, es la tesis que para cumplir
con un deber reglamentario, y sin pretensiones de ninguna clase, someto al examen del respetable Consejo de
profesores. Séame permitido agregar que, al escoger el
tema me ha animado el deseo de contribuír en alguna
manera, aprovechando las nociones que adquirí durante
el curso de una sinusitis aguda, al estudio de tan penosa
afección.
No terminaré estas lineas sin consignar aquí, con el
homenaje de respeto debido al ilustre profesorado del
Colegio Dental de Bogotá, la expresión de mi profundo
reconocimiento.
L.E. B.
CAPI'l'l'LO
ANAT()"H~
1
DEL :\>IAXILAR ~R'PEIHOR
El maxilar superior, hueso par, y situado en la parte
central de la cara, es cl principal de los hucsos que forman la mandíbula superior. A él sc uncn varios otros elemcntos del esqueleto de la cara, para contribuír a formar
dicha mandíbula.
Este hueso forma la superficie de ímplantación de los
dientes superiores y además entra en la constitución de
las principales regiones o c,widades de la cara: fosas
nasales, bóveda palatina, cavidades orbitarias, fosa zigomática y fosa pterigo-maxilar.
Se articula hacia adentro, c.on el cornete inferior y el vÓlller; hacia afuera, con
el malar; hacia arriba, con el ungiiis en su parte más
superior con el frontal y el etmoidcs.
Es aplanado del interior hacia el exterior, y por consiguiente 'presenta para su estudio dos caras y cuatro
bordes. La cara interna, que mira las fosas nasales; la
-10 externa, prominente, de forma de pirámide triangular y
ahuecad a por una cavidad; un borde anterior, el más
largo; un borde posterior, el más grueso; un horde superior, irregular y delgado; y un borde inferio'- lleno de
cavidades o alvéolos.
CARA INTERNA.-En la unIón de sus tres ctartos superiores con su cuarto inferior, forma una larga apófisis,
la apófisis palatin:\, que se dirige horizontalmEnte hacia
el interior y se articula con la del lado opuesto para
formar la bóveda palatina y el piso de las fosas nasales;
esta apófisis es aplanada de arriba hacia abajo y presenta para su cstudio dos caras y cuatro bordc'): la cara
inferior contribuye a formar la bóveda palatina y se prolonga hasta el borde alveo]ar; ]a superior, cónc'ava, lisa,
hacc parte dcl piso de las fosas nasal es ; su b)rde posterior es rugoso, se articula con la lámina hori wntal del
palatino; el anterior se confunde con el anterior del maxilar; el interno es rugoso, muy ancho y se articula con
el interno de la apófisis del lado opuesto, y el externo
forma cuerpo con el maxilar.
Encima de la apófisis palatina, la cara interna de este hueso presenta de adelante hacia atrás: 1.J, la cara
interna de ]a apófisis ascendente del maxilar superior,
que en verdad pertenece al ángulo ántero-superior
del
hueso; 2.°, una gotera que forma parte del conducto nasal; 3.°, cl orificio del seno maxilar, y 4.°, UnE, serie de
rugosidades verticalcs destinadas a la articulación con el
palatino.
CARA EXTERNA.-Presenta
esta cara de arriba hacia
abajo: la apófisis piramidal, en forma de pirámide triangular, que corresponde al seno maxilar; el vértice rugoso o apófisis malar, que se articula con el malar o hueso del pómulo.
-11La apófisis piramidal presenta para su estudio tres caras y tres bordes, que sc continÚan directamente con las
tres caras y trcs bordes del maJar, y adcmás una base
y una cima.
Las tres caras se distiuguen en superior, anteri0r y
posterior. La cara superior, ligeramente lisa y plana,
contribuye a formar el piso de la órbita y es de notarse en ella la gotera infra-orbitaria.
La anterior es ancha y presenta un largo orificio. cl agujero sub-orbitario
por donde pasa el ncrvio de este mismo nombrc. La
posterior, cóncava hacia afuera y convex:¡ y :lI1cl1ahacia adentro, hace parte de la fosa zigom¡ítica.
Se distinguen los bordes en inferior, ankrior y posterior. El borde inferior cÓncavo, sc dirige verticalmcnte
hacia el primcro o segundo gran molar; el anterior contribuye a formar el borde orbitario, y el posterior, redondeado y obtuso, concurre a formar la hendidura ésfcnomaxilar.
La base se dirige hacia el interior y se confunde con
el hueso.
La cima se articula con el hueso matar.
BORDES DEL HUESO ,\1AXILAR.-Los bordcs del maxilar son cuatro: anterior, posterior, superior e inferior.
Borde anterior.-Presenta de abajo hacia arriba: 1.0, la
parte anterior de la apÓfisis palatina y el borde interno
de la fosa mirtiformc; 2.0, la espina nasal anterior; 3.°,
la escotadura nasal, que contribuye a la formaciÓn dc
la abertura anterior de las fosas nasales; y 4.°, el borde
anterior de la apófisis ascendente, que se engrana con
los huesos propios de la nariz.
Borde posterior.-Es
redondeado y cspeso. En su mitad superior, forma la pared anterior de la fosa pterigo-
-12 maxilar y se articula en su parte inferior con la apófisis
piramidal del palatino.
Borde superior.-Irregular y delgado. Se articula con
dos huesos de la cara y uno del cráneo, que son: ungllis, etmoides y palatino.
Borde inferior.-Está provisto de cavidades y alvéolos de forma y dimensiones diversas, según la raíz de
la pieza que contengan.
ANGULOS.--Sólo el ántero-superior
presenta algún interés, pues girve de base a la apófisis as.::endente del
maxilar superior.
CAPI'I'( 'LO 11
ANAT()~IIA
Y }.'I810LOGIA
DEL SENO MAXILAR
El seno maxilar, también conocido bajo la denominación de antro de Highmoro (nombre consagrado
a la
ciencia de este célebre anatomista) era ya conocido en
el siglo XVI en la época de Galeno, pero el estudio de
su anatomía data desde el año de 1651.
Como descubridor del seno figura tamhién Caserln,
anatómico de Padone, que vivió hacia fines del siglo
XVI y principios del XVI/.
Es lIna cavidad ósea situada en el espesor del hueso
maxilar; presenta la forma de una pirámide triangular,
cuya base está formada por el piso de la órbita, la cima por el reborde alveolar y las paredes anterior y posterior de la fosa canina y la tuberosidad
maxilar respectivamente;
está tapisada
por la mucosa pituitaria o
membrana de Schneider, poco espesa en estado fisiológico, y que puede aumentar su espesor hasta un centímetro en casos patológicos.
Esta mucosa encierra glándulas y mucus, causa de los
pequeños quistes tan comunes en el interior del seno;
también se encuentran al nivel de la porción juxta-pe-
- 14rióstica, pequeñas agujas óseas, que para Dal~au son
el punto de partida de los esteomas del seno maxilar.
La mucosa del seno está irrigada por los vasos que
provienen en parte de las arterias de la mucosa pituitaria (csfeno palatina) y de la cara (bucal, palatina, alveolar y facial). Estas últimas se encuentran en el espesor del hueso y en la cara externa de la pared del seno.
También está provista de filetes nerviosos, provenientes
del infra-orbitario y del esfeno-palatino.
Las dimensiones y colocación de la cavidad sinusal
son bastante diferentes, según la edad, el sexo, la raza,
y menos variables en un mismo sujeto. En el niño es de
menores dimensiones que en el adulto; más dt~sarrollado en el hombre que en la mujer.
Se ha calculado que la capacidad media del antro es
de 11 a 12 centlmetros, lo que nos hace concebir cómo
pueden alojarse cuerpos de cierto volumen en esta cavidad, sin que sean percibidos en un tiempo más o menos largo.
Como hemos visto, sus dimensiones son muy yariables, pues se han encontrado senos de 25 centlmetros
y los hay también que sólo alcanzan en su máximo a
dos centfmetros. Los primeros tienen como causa una
reabsorción ósea de la cavidad sinusal, que sigue en los
huesos vecinos por prolongamientos que apenas se notan
en un seno ordinario, pero son muy marcados en otros.
Las paredes del seno son delgadas y transparentes, en
lo cual está basado el método de Heryng, conocido en
rinologia con el nombre de transluminación eléctrica, que
se emplea para el diagnóstico. Se ha demostrado que
cuando un seno se halla en estado de salud, y sus paredes no tienen un espesor muy considerable, colocado
un foco luminoso en la cavidad oral, las paredes serán
-
15-
cruzadas por los rayos que emite el foco, y si por el
contrario se encuentra lleno de derrames purulentos o de
fungosidades,
la transluminación
se hace casi nula del
lado enfermo.
El seno presenta para su estudio cuatro paredei, una
base, una cima, cuatro bordes y cinco prolongamicntos.
PAREDEs.-Estas
se distinguen
en superior, inferior,
anterior y posterior.
Las paredes posterior e inferior, por no estar separadas sino por un borde romo y redondeado, poco notorio,
pueden ser comprendidas
para su estudio bajo una misma denominación, la de pared póstero-inferior.
Pared superior.--Forma el piso de la órbita. Se halla
inclinada un poco hacia afuera, para formar con la pared interna del seno un ángulo diedro agudo, cuyo vértice está ocupado en parte por el canal maxilar; es
bastante delgada y está perforada por el conducto infraorbitario, por donde pasa el nervio de este mismo nombre. Las relaciones del infra-orbitario
y de los nervios
dentales posteriores con la mucosa pituitariB, son muy
Intimos, pues ésta no se encuentra separada de aquellos
más que por una lámina muy delgada.
Debido a estas
relaciones, se explican las neuralgias
tan frccucntes cn
talc6 nervios.
Los filetes del infra-orbitMio son rápidamcnte destruIdos cuando se desarrollan tumores malignos en el antro,
y entonces se produce una ane6tesia más o menos completa de la mejilla.
Pared postero-injerior.-Forma
la pared antera-interna
de la fosa zigomática y tiene aproximadamente
de espesor dos milímetros. Su forma es convexa.
Pared anterior.-Esta
pared,
lIamada
también
yuga/,
-
16-
en razón de sus relaciones con la mejilla, se dirige hacia arriba, hasta el reborde orbitario, cualesquiera
que
sean las dimensiones de la cavidad sinusal. Es muy delgada, corresponde a la fosa canina y se halla en relación por su cara exterior con el músculo canino, con los
elevadores del ala de la nariz y del labio superior;
por
su cara interna con la mucosa y el periostio de la cavidad sinusal. Arriba, a 7 u 8 milímetros atrás del reborde orbitario, se encuentra el agujero infra-orhitario,
por
donde pasa el nervio de este mismo nombre.
BASE.-La base está formada en parte por la pared
externa de las fosas nasales,
la cual ha sido descrita
bajo el nombre de pared interna; debido a la inserción
del come le inferior, queda dividida en dos segmentos de
forma triangular: el primero,'antero-inferior,
corresponde
al meato inferior, y el segundo, postera-superior,
más pequeño, que corresponde
al meato medio. Esta pared es
la más delgada, sobre todo en el punto que corresponde
al meato medio, que es una lámina ósea del tejido compacto. En la misma es donde se abren los orificios de
comunicación del seno con las fosas nasales, un:> de los
cuales, el más importante, denominado
ostium maxilar,
se encuentra en la parte anterior y media, tiene una
dirección oblicua de abajo hacia arriba, de addante hacia atrás y de fuera hacia adentro, lo cual impice la salida del pus o de los líquidos contenidos en la cavidad
sinusal. El otro orificio, menos constante, ha recibido el
nombre de ostium maxilar, accesorio, o de Giraldés, y se
encuentra poco afuera del anterior.
CIMA.-La
cima del seno maxilar corresponde
a la
mitad interna del hueso malar, es bastante truncada y
en algunos casos presenta la parte más ancha del hueso.
-
17 ----
BORDES.-Los bordes se distinguen, segÚn su situación, en anterior, posterior, superior e inferior, en atención al contorno y no a la pirÚmide.
Borde anterior.-Resulta de la unión de la pared yugal con la pared nasal del seno.
Borde posterior.-Es bastante ancho, est:t unido hacia
abajo a la apÚfisis pterigoide y al palatino, y hacia arriba está separado por la hendiuura pterigomaxilar.
Los
ncrvios dentales posteriores se encuentran alojados en
este borde.
Borde superior.-Está formado por la unión del piso
de la órbita con la pared nasal del antro.
Borde il/ferior. -Es conocido también bajo la denominación de piso del antro, por ser el punto más en declive. Este borde, ljuc es el más importante, corresponde
al borde alveolar del maxilar superior y está cn relación
con los pequeños y grandes lI1olares. Algunas veces sus
raíces no cS~{lIl scparauas del antro sino pur una delgada capa de tejido Óseo que a veees falta, y entonces las
raíces penetran CII el antro. Las relaciolle~ del borde inferior del antro con el reborde alveolar son de grande
interés en la práctica, pue~ explican la facilidad con
que una caries de cu:.uto grado puede complicarse con
sinusitis. Lo muy delgado del tabique óseo que separa
estas dos cavidades y el ser este borde el de más declive del seno, facilitan la perforación por dicho punto,
y así lo aconsejan varios cirujanos eminentes.
PROLONGAMIENTOS. - Los prolongamientos que emite
el seno, segÚn diierentes autores, son los ~iguicntes:
1.0 Inferior () alveolar, que se extiende al borúe inferior del hueso;
- 182.° Palatino, que avanza entre las dos láminas de la
apófisis palatina del maxilar superior;
3.° Sub-orbitario;
4.° Zigomático, que sigue la apófisis del mismo nombre; y
5.° Posterior, que sigue la apófisis orbitaria del hueso palatino.
TABICAMIENTOS.-El seno, en la mayoría de los case encuentra reducido a una sola y única cavidad; muchas observaciones clínicas han demostrado que
a las veces existen tabicamientos en el seno, aunque son
bastante raros. Existen también tabicamientos incompletos
más frecuentes, tanto en los senos frontales como en los
maxilares y esfenoides. El punto de preferencia para el
desarrollo de 10i tabiques, son los ángulos antero-posterior y postero-inferior.
IiOS,
FISIOLOGfA.-Fisiológicamente el seno maxilar sirve
para aligerar el peso de la cara, para ayudar a templar
el aire inspirado que va los pulmones, para la resonancia de la voz, y, en fin, para la nutrición del hueso.
PART:E
SEGUNDA
CAPITU
ENFERMEDADES
DEL
LO 1
SENO MAXILAU
DEFINICIÓN.-Se da el nombre de sinusitis
maxilar a
una inflamación de la mucosa pituitaria o mcmbrana de
Schenigder, que tapiza el seno maxilar; y el de empiema,
a una colección de pus en el mismo seno. Estos empiemas pueden tener por origen una sinusitis frontal o etmoidal, y el seno hace las veces de receptáculo.
gTIOLOGIA
La~ causas que dan origen a una sinusitis maxilar,
pueden dividirse en generales y locales.
Causas generales.-Entre éstas podemos enumerar por
-20su frecuencia la difteria, la escarlatina, la gripa, la eri·
sipela, el sarampión, la tuberculosis y la slfilis.
Causas locales.-Estas
traumáticas.
pueden ser nasales, dentales y
Causas de origen Ilasal.-Las iufecciones de origen nasal producen directamente inflamación en las paredes del
antro. Las lesiones sifilíticas terciarias con t1rtritis de la
pared externa de las fosas nasales, la rinitis aguda simple, la sífilis nasal o faringea, lo mismo qu,~ un pólipo
de las fosas nasales o un cuerpo extraño o una lesión
de cualquier otro origen, determinan inflamación, por ser
la membrana que tapiza el antro un prolongamiento de
la pituitaria o mcmbrana de Schneider .
.•.
Causas de origen dental.-De todas las c.lusas, éstas
son las más comunes, debido a las fntimas reláciones
anatómicas que existen entre el piso del antn y las rafees de algunas piezas, teniendo entre todas~lIas comu.
nieación más directa los primeros, segundm. y terceros
molares y a veces el caniro.
Diversidad de opiniones han existido sobre la frecuencia de la causa dental. Frankel ha tratado de probar que
liS inflamaciones por esta causa son muy raras, pero recientes observaciones nos demuestran lo contrario.
La mayor parte de las inflamaciones del "ntro, dicen
Eyle, el profesor Koeming y el doctor Cruet, estomatólogos de París, son debidas a las enfermedades de los
dientes, y debe darse grande importancia al estado de
estos órganos en caso de lesiones del antro.
Causas traumáticas.-Estas son causadas por heridas
o contusiones con instrumentos cortantes, punzantes, contundentes, y con armas de fuego. Las lesiones pueden
-
21·
ser producidas por una intervención operatoria,
puñetazo, llna bala, una pedrada, etc.
nlVISION
La división
crónica.
por
un
DE LA SINV!"lITIS
más acertada
es la de sinusitis
aguda y
Sinusitis aguda.--Esta es, por lo regular, de origen nasal, y ofrece dos variedades, según que el ostium maxilar sea permeable o impermeable. En el primer caso y al
principio de la afección sólo se siente una sensación de
molestia y de sequedad;
luégo se presenta una cefalalgia intensa, el dolor llega a su máximo de intensidad en
el hueso maxilar y en los molares del lado enfermo, como cuando hay artritis alvéolo-dental; son frecuentes los
escalofríos y la elevación de la temperatura oscila entre
38 y 39°. El dolor es producido por la compresión de
los filetes nerviosos, por la mucosa que se halla congestionada e inflamada, especialmente en el piso inferior, en
que dichos filetes se encuentran colocados bajo la mucosa. En el segundo caso, cuando la inflamación de la
mucosa cierra el orificio natural, el pus sin salida se colecta en el seno, haciendo de este modo presión sobre
las paredes y distendiendo los puntos donde es menor
la resistencia.
Hay aumento del volumen de la mejilla, depresión de
la bóveda palatina, compresión de la órbita y levantamiento del piso y proyección de los molares.
Esta forma tiende a la curación rápida, en un tiempv
que varia entre 8 y 40 días.
SINUSITIS CRÓNICA.-Esta forma, ignorada
por mucho
-22tiempo, es la más frecuente y se debe a las inflamaciones agudas que diversas causas han impedido curar y a
las infecciones dentales. En este caso los sfntomas son
menos violentos y los que más se observan, fuera de la,
modificaciones locales, son los fenómenos de autointoxicación, como perturbaciones gastro-intestinales, inapetencia, pálidez, enflaquecimiento, debilidad general y algunas veces marcada incapacidad para el trabajo intelectual, debido a la deglución del pus escapado durante el
sueño en la naso-faringe. Entre los locales son los más
importantes: neuralgia supra e infra-orbitarias; cacosmia y
mal gusto persistente en la boca; flujo nasal y bilateral
de pus fétido e intermitente que aumenta al inclinar el
enfermo la cabeza hacia abajo y hacia adelante, al sonarse y cuando se acuesta por el lado contrario a la lesión. Lo que más molesta al enfermo es el mal sabor que
persiste en la boca y el flujo nasal de pus fétido.
EVOLUCIÓNy COMPLlCACIONES.-Lasinusitis crónica,
que tiene generalmente una evolución de varios años,
puede quedar indefinidamente estacionaria y puede dar
lugar a complicaciones, entre las cuales la más frecuente es la propagación a los senos frontal etmoidal. La infección puede invadir también la órbita, sea por necrosis del piso o por vfa venosa. Esta complicación, también frecuente la más grave, da lugar al f1egmón de la
órbita, poniendo en peligro la conservación del ojo. Las
relaciones fntimas del seno con el saco y el conducto
lacrimal, explican la deacryocystitis que se observan con
alguna frecuencia. El f1egmón y la fístula de la mejilla,
producidos por la osteitis de la pared anterior es una
complicación muy rara y se puede decir que casi excepcional.
- 23-
HINTOI\f
Los
rales.
síntomas
podemos
AH
dividirlos
en locales
y gene-
SINTOMAS LOCALEs.-En la época anterior a los estudios de Luc y Lurmayer se describían los <¡iguientes síntomas locales: dolor malar, edema de la mejilla, delgadez de las paredes del seno hasta el punto de sentirse
al tacto una sensaciÓn apergaminada, rinorrea (salida purulenta, fétido e intermitente). Pero de todos estos síntomas sólo algunos de ellos existen en realidad. El dolor
a nivel del pÓmulo es muy raro; entre 11 casos se ha
observado en tres. El dolor es más frecucnte en los puntos frontal, illfra-orbitario
(semejante a las neuralgias del
trijemelo) y en el labio superior, en el cual siente el enfermo como si el labio le pesara. El edema de la mejilla
ha sido negado por Luc y Fierro. Hartamanm, de París,
estudió treinta y dos casos, encontrando edema en la mejilla sólo en menos de la mitad, pero casi constante la
salida de la pared interna del antro.
Según Luc, los quistes del seno maxilar producen distensión de sus paredes. Frey dice que la sinusitis fungosa determina tensión dolorosa en la mitad de la cara en
forma continua o de paroxismo.
Luc ha señalado un carácter especial de la vinorrea
del coriza, que viene a ser el signo patognomónico
de!
enfisema.
Esta supuración se verifica en los decúbitos dorsal y
lateral; en el primer cago el enfermo degluta el pus y
en el segundo sale por la vía nasal.
Otro síntoma muy importante es la cacosmia
subjeti-
-24va, que consiste en la percepción del mal olor únicamente por el enfermo.
SfNTOMAS GENERALES.-Entre éstos los más notorios
son: la fiebre, que toma generalmente la forma tífica, la
agitación, alteraciones de la digestión e intoxicación crónica del individuo, los dos últimos producidos
por el
pus que durante la noche, debido a la posiciÓn de la
cabeza, desciende al esófago y a la laringe, ocasionando
en este último caso fenómenos de asfixia de origen generalmente desconocido. A esto se agrega la depresión
del sistema nervioso por el tratamiento prolongado, y el
sonarse qLle se impone cada momento por el olor fétido.
DI AG N013TICO
El diagnóstico exacto del empiema del seno maxilar
es de grande importancia; un error de diagnóstico puede traer graves consecuencias al establecer el tratamiento.
Para el diagnóstico nos servimos de un grupo de signos, que pueden ser de presunción, de probabilidad y
de certeza.
SIGNOS DE PRESUNCIÓN.-Estos signos son comunes
a varias enfermedades y son:
1. Dolor sub-orbitario;
11. Rinorrea unilateral;
III. Caries, grandes obturaciones y coronas artificiales
de los molares superiores;
IV. Cacosmia subjetiva;
V. Intermitencia en la salida del pus; y
VI. Pólipos y presencia del pus en el meato medio.
SIGNO DE PROBABILIDAD.-Entre
los signos de proba-
- 25bilidad encontramos el de Hering, el de Frankel, el de
Hajek y Frankel, el de Bohsen y Davinson,
el de Bayer y el de Garet Burger, los cuales veremos en seguida.
SIGNO DE HERINO.-Consiste
en la transluminación
eléctrica, introduciendo una lamparita eléctrica de 10 a
12 voltios en la cavidad bucal, y haciendo pasar la corriente después de tener el enfermo bien cerrados los labios. Este examen se verifica en una pieza bastante oscura: se hace pasar la corriente por un tiempo relativamente corto para no calentar demasiado la lámpara, y
se observa una diferencia entre la diafanidad del lado
enfermo y la del sano y sobre todo la presencia de una
zona oscura en forma de medialuna en la región infra-orbitaria del lado enfermo. Esta mancha nos indicará que
el seno no se halla en estado fisiológico, sino que está
\Ieno de pus o de sitios fungosos e Infiltrados de puntos de suturación. Este método no da resultado cuando
las paredes son muy espesas.
SIGNO DE FRANKEL.-Importante para el diagnóstico.
Se debe hacer antes de practicarlo un examen rinoscópico anterior. Este signo consiste en la presencia del pus
en el meato medio. Para afirmamos de que el pus
reaparece, se hace que el enfermo incline fuertemente la
cabeza hacia adelante y hacia abajo, después de limpiar
con un algodón el dorso del cornete inferior; se le hace
permanecer así por algunos minutos y se examina inmediatamente después; si el pus ha reaparecido, se puede
casi asegurar que proviene del seno maxilar, porque estando la cabeza inclinada, el orificio de este seno está
en un declive mayor que el de los frontales y el de las
c~lulas etmoidales. Si la cabeza se encuentra derecha,
el pus puede venir de los otros senos.
- 26SIGNO DE HAjEK y FRANKEL.-La combinación de estos dos signos da muy buenos resultados para el diagnóstico. El método de Hajek consiste en hacer soplar
varias veces por la nariz del lado enfermo, de una manera fuerte, para comprobar la presencia de pus en el
meato medio.
SIGNO DE VOHSEN y DAVINSON.-Estos autores han
observado que en la mayoria de los individuos atacados
de sinusitis maxilar unilateral, al practicar el método de
Hering, la ~pupila del lado enfermo permanece oscura
en vez de tornarse luminosa.
SIGNO DE BAYER.- Tiene por objeto provocar la presencia de pus en el meato medio. Se hace de la. manera siguiente: acostado el enfermo sobre el vientre, la cabeza inclinada hacia adelante, y sobre el antro 1m estado de salud se le mantiene en esta posición por algunos minutos hasta que el pus aparezca en el meato.
Lo! signos basados en la preseneia de pus en el meato medio, pueden dar resultados negativos, debido a que
la estrechez de dicho meato impida la salida dei pus, lo
cual se evita procediendo a la dilatación por medio de
un algodón empapado en solución de cocafna, adrenalina
yagua.
SIGNO DE GARET-BURGER.-Estos dos autores señalan
la particularidad de que si un individuo atacado de sinusitis maxilar mantiene cerrados los ojos durante el
alumbrado intrabucal, percibe una sensación luminosa
en el ojo del lado sano, mientras que el ojo del lado
enfermo permanece oscuro, y no percibe ninguna sensación luminosa que le pueda indicar si el foco está encendido o no. Por propia experiencia puedo recomendar
este si gno como muy importante para el diagnóstico.
- 27Sin embargo, tales signos no tienen todos un valor
absoluto, pues si las paredes son bastante espesas impiden la transluminación.
SIGNOS DE CERTEZA.-Se emplean como signos de
certeza el de Moritz-Selmnilh,
que consiste en la punción exploradora, el cateterismo y el lavado explorador.
FUNCION EXPLORADORA.-Este método fue ideado por
Moritz-Selmnilh,
y se ha considerado
como el único
signo de certeza para el diagnóstico del antro de Higmmoro. La punción exploradora
seguida del lavado fué
practicada con una aguja curva resistente y una jeringa
de Pravatz. Se prefiere practicar la punción al nivel del
meato inferior porque no expone a herir ninguna región
peligrosa y porque su situa~ión favorece la salida del
pus. Hoy el método empleado se diferencia del anterior
en que la aguja curva ha siqo reemplazada por el trocar de Krause adaptado a una jeringa. Dicen algunos
autores que han obtenido mejores resultados por este
método, pues sirve para el diagnóstico y al mismo tiempo para establecer el tratamiento. No es recomendable
este método, que es extremadamente doloroso.
EL CATETERISMO.-Este signo es bastante empleado y
se practica con un estilete por el alvéolo del primero o
del segundo molar.
LAVADOEXPLORADOR.-Este método constituye uno de
los mejores signos para el diagnóstico
de la sinusitis.
Una vez practicada la punción, se hace un lavado con
un Uquido coloreado (permanganato).
Al principio sale
el líquido con pus, (signo de Ziem) o inyecciones de
agua oxigenada al través de los canales radiculares hasta que penetre al seno; si hay efervescencia es señal de
- 28pus; aplicando el estetoscopio se percibe
de la cavidad sinusal (signo de Amoedo).
ruido
dentro
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-EI diagnótico diferencial
se hace muy difícil. Hay un gran número de enfermedades que presentan mucha analogla con la simusitis maxilar, tales como los cuerpos extraños de las fosas nasales, el empiema del seno, las lesiones sif¡¡lticas terciarias, etc.
Los cuerpos extraños determinan una coriza crónica
unilateral, pero se reconocen con facilidad haciendo un
examen atento y detenido de la cavidad sinusal y verificando la integridad del seno.
El empiema presenta una gran dificultad para el diagnóstico, por tener la misma marcha cHnica y un punto
de partida idéntico; la cavidad en ambos casos está poco más o menos llena de pus, pero la diferencia consiste en que en el empiema las paredes permanecen indemnes, mientras que en la simusitis siempre son atacadas.
Las lesione$ sifilíticas se confunden fácilmente con la
sinusitis, sobre todo cuando aquéllas son supuradas. En
este caso se reconocen sin dificultad, si se tiene en
cuenta que la sífilis trae consigo la destrucción
de los
huesos propios de la nariz, la pared del meato ':1 la del
comete inferior; se comprueba esto si al sonarse el enfermo arrastra esquirlas óseas.
PRONÓSTICO.-Dos variedades: benigno, en cuanto se
refiere a la vida del individuo, salvo el caso de complicaciones,
tale s como: infección de las células etmoidales, de los senos frontales, meningitis, etc. Reservado,
en cuanto a la duración generalmente larga.
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El tratamiento de la sinusitis maxilar 'lo dividiremos
en médico y quirúrgico.
TRATAMIENTO
MEDICO.--Estc tratamirnto
comprende
diversos procedimientos,
todos ineficaces y que apenas
mencionaremos
por vía de estudio:
1.0 Los lavados antisépticos por la nariz han sido empleados tánto en el tratamiento de las sinusitis recientes, como en el de las antiguas, con el inconveniente de
poder infectar las células etmoidales, el sello csfcnoidal,
y sobre todo, el oído medio, forzando la abertura de la
trompa de Eustaquio si la irrigación se hace por la fosa
nasal afectada;
2.0 Las duchas de aire, que consisten en introducir aire
en la cavidad del seno, por medio de la pera de caucho de Politzer. Para extraer el pus no deben emplearse por ser de un uso muy peligroso e ineficaz, pues a
causa de la presión del aire que penetra en el seno, puede el pus propagarse e infectar los senos frotltale~, las
células etmoidales, la caja del tímpano, y producir en
este caso una otitis aguda;
3.· La aspiración, procedimiento
preferible al anterior,
pero que no tiene uinguna acciÓn curativa;
-304.0 El tratamiento interno por el yoduro de potasio,
que se emplea con muy buenos resultados en las sinusitis de origen sifilítico; no es recomendable en los demás casos, y
5. o El mentol, que es frecuentemente usado en inhalaciones.
THATAMIENTO QUIRÚHGICO.-EI tratamiento quirúrgico
empleado para la sinusitis maxilar lo podemos dividir en
dos métodos: el conservador y el de la curación radical.
:\IETODO
CONSERVADOR
Este método consiste en practicar lavados en la cavidad sinusal o en los orificios naturales y artificiales.
ORlflCIGS NATURALES.-Entre estos orificios no hay
sino uno, el ostium maxilar, que pudiera servir para introducir el lavado, pero presenta el gran inconveniente
de estar demasiado alto y dificultar por consiguiente la
operación.
ORIFICIOS ARTIFICIALES.-Los orificios artificiales aconsejados para penetrar al seno son: el nasal, el palatino,
el maJar, la fosa canina y un hueco alveolar.
Via nasa/.-Los
lavados por el orificio artificial se
practican después de hecha la función del antro. En cuanto al punto en donde se debe hacerla, hay muchas divergencias. Algunos opinan que en el meato inferior porque
su situación declive permite lavar mejor la cavidad, y
otros prefieren e] meato medio aun cuando no ofrece declive, por ser más delgado el hueso en dicho punto.
Vía pa/atina.-Es
muy difícil de practicar la punción
por esta vía, que sólo presenta inconvenientt$ y ninguna
- 31ventaja, por lo tanto debe ser rechazada
de la práctica.
Vía malar.-Esta vía, según la práctica de Wen, es defectuosa y deja fístula y cicatriz consiguiente de la mejilla. Sólo tiene aplicación cuando la infección se localiza en el prolongamiento zigomático.
Vía de la fosa canina. Hablaremos de esta vía al referirnos al método de la curación radical.
Vía alveolar. -La vía alveolar o buco-dental,
procedimiento antiguo, señalado por Cooper (padre) es la verdaderamente científica, por ser el punto de declive del
antro. La perforación por la región alveolar, es la más
sencilla y la que a menudo tiene que practicar el dentista; con ella se obtíenen los más satisfactorios resultados. Dos casos pueden ocurrir: o existe una pieza o
raigón enfermo o no hay osteoide ninguno. En el primer
caso, debe hacerse la vulsión inmediata de la pieza y
una vez practicada se introduce en el alvéolo un estilete bastante fino para persuadirnos si existe comunicación
directa con el seno; si ésta existe, no es suficientemente ancha, debe ensancharse con un taladro o una fresa
grande que tenga unos 3 o 4 milímetros de diámetro, adaptables a la máquina dental. Caso de que no haya pieza ninguna, debe hacerse la trepanación en el punto correspondiente al primer molar. Una vez extraído el
primer molar, si no existe llna comunicación directa, debe preferirse el alvéolo de la raíz palatina para hacer la
perforación, porque queda cerca del piso, y el taladro o
la fresa con que se haga, han de dirigirse al piso de la
órbita poniendo un tope bastante fuerte o formándolo con
los dedos, para que no vaya más allá de uno y medío
centfmetros, y evitar así herir el piso de la órbita y aún
el ojo. Si existe comunicación por alguna de las raíces
-32bucal es, el instumento debe dirigirse un poco hacia adentro para no ir a lesionar la pared externa del seno, la
fosa zigomática o los tejidos de la mejilla.
LAVADO DELSENo.-Una vez abierto el orificio se lava la cavidad varias veces con agua esterilizada, tibia,
hasta que salga perfectamente limpia. No debe ponerse
antiséptico desde el primer momento, porque estos descomponen la materia séptica y entonces es más difícil
hacer la limpieza; es mejor lavar bien y después aplicar los medicamentos.
Para estos lavados no debe emplearse la jeringa de
curar abcesos alveolares, porque además de ser muy incómodo para el paciente, hay el inconveniente de no lavar bien el seno y de irritar la entrada a él por las frecuentes aplicaciones de la cánula. Prefiérase una jeringa
grande, o un bok y hágase cada lavado por lo menos
con 500 gr~. de liquido .
.~
La cánula, que es generalmente de cobre, tiene una
forma de media luna, adelgazada en la parte que debe
introducirse en el seno, y más gruesa en la extremidad
que corresponde al tubo de caucho. Esta cánula está
unida al caucho del bok por el intermediario de un tubo de menor diámetro que éste.
El paciente debe estar sentado y con la cabeza dirigida hacia abajo y hacia adelante, antes de soltar la corriente para que el líquido salga por la parte anterior
de la nariz enferma y no corra hacia la faringe o a las
vías respiratorias.
Dos lavados al día son suficientes al principio del
tratamitnto, para después ir espaciándolos hasta llegar a
dos por semana. Deben aconsejarse los lavados en soluciones débiles con el fin de evitar la irritación de la
- 33mucosa. Entre las soluciones más empleadas tenemos: el
pcrmanganato de potasa al uno por dos mil (1/2000);
agua salada esterilizada; sublimado al 1/5000 sin alcohol,
formal al l' 1000, peróxido de hidrógeno de 4 a 6 volúmenes, sulfato de cobre al 1%,
ácido bórico al 3
u
otras mezclas antisépticas. Es conveniente cambiar con
frecuencia de antisépticos porque los tejidos se acostumhran con facilidad.
Los primeros lavados arrastran un pus fétido, espeso
y cremo so. Al cabo de algunos dias gran parte del liquido inyectado sale ¡¡mpido, seguido de una masa moco purulenta que no se mezcla al resto del Ifquido; lo
cual significa que el pus que era de origen dental directo, ha sido completamente evacuado y no queda sino
la secresión secundaria de la mucosa sinusal. Esta noción
es de una gran importancia para el tratamiento, porque
en cuanto la secresión termina la curación está asegurada; pero para declararlo asi es preciso hacer dos o
tres lavados más y asegurarse de que el agua sale perfectamente limpia. Mas si por el contrario, el Ifquido sale uniformemente purulento, entonces hay que pensar en
una sinusitis grave, que necesita de intervención quirúrgica. Sin embargo, antes de llegar a ese extremo, mejor
sería tratar la enfermedad con soluciones de nitrato de
plata al I 1000 o con algunas soluciones yodadas, que
han dado en algunos casos !11uy buenos resultados.
Aconsejan algunos autores que se deje la abertura buco-dental sin obturar, pero el doctor Sebastián Carrasquilla, con la autoridad de la experiencia, nos dice que
ese procedimiento tiene el gran inconveniente de que
muchas veces con la secreción mucosa 'i con los alimentos se obtura el orificio, y después se dificulta hacer entrar la cánula, causando generalmente la irritación
%
,
-34de la mucosa y consiguiente retardo en la curación. Y
aconseja para evitar este inconveniente, dejar en el orificio una mecha de algodón impregnada en una solución
débil glicero-yodada en los dos o tres primeros días, y
después poner una cánula de plata con un disco soldado en la extremidad bucal para evitar su introducción
completa en la cavidad del seno.
Si este tratamiento no es suficiente y continúa la supuración sinusal, se recurrirá al tratamiento de la curación radical.
TRATAMIENTO
RADICAL
Este tratamiento consiste en el raspado de las fungosidades, para el cual se emplean varios procedimientos;
pero como el más usado y el que presenta mayores ventajas es el de Caldwell-Luc, será el único ,que describiremos aquí.
MÉTODO DE CALDWELL-LuC.-Este método consiste en
practicar la trepanación y legrado del seno por la fosa
canina y en hacer una contra-abertura de la pared externa de la fosa nasal correspondiente.
La operación se hace con anestesia general, combinada
a la anestesia local por la cocaína en superficie, y por
la novocaína en inyección bajo la mucosa.
Se da principio a la operación levantando el labio superior y separando la comisura labial con dos separadores para poner al descubierto el campo operatorio.
Aislada la región, con algodón o con gasa, se procede a practicar la incisión de la mucosa, cinco a seis miIfmetros del punto donde la mucosa gingival He refleja
sobre la de la mejilla, incisión que empieza desde el
primer molar a la ralz del canino, dividiendo las partes
-35blandas hasta el hueso, para obtener un colgajo mucoso inferior.
Al hacer la incisión se presentará estomatorragia, que
se detiene con agua oxigenada o estipticina. Después de
obtenida esta hemostasis, se rugina la fosa canina separando los labios y teniendo presente la colocación del
nervio infra-orbitario para no herirlo.
En seguida se procede a la perforación de la pared
anterior del seno, con el martillo y la pinza gurbia, esta
última empleada con el objeto de redondear los bordes
y no dejar esquirla debajo de la encía. La extirpación
debe ser amplia para facilitar la penetración de las curetas que deben emplearse en el raspado. (1)
Al hacer la abertura de la pared sale un pus fétido y
mezclado de sangre, que se recibe en algodón o gasa.
y la hemorragia, que generalmente es abundante, se contiene con un hemostático, o mejor, con un taponamiento. Una vez ampliada la perforación se procede al legrado, para lo cual deben tenerse curetas de varias dimensiones, y luégo se procede a abrir una ancha comunicación entre el seno y la fosa nasal correspondiente;
se drena con gasa aséptica que llene la cavidad y cuya
extremidad salga por la fosa nasal, gasa que debe retirarse de las 24 a 48 horas, aplicando la anestesia c1orofórmica si ocasiona mucho dolor.
Se termina la operación haciendo la sutura con catgut y en surget, y, por último, se le hacen las prescripciones o indicaciones necesarias al paciente.
(1) Las perforaciones del seno, que los cirujanos practican con
mucho esfuerzo y lentitud, dejando bordes imperfectos, pueden
hacerse con extrema rapidez, dejando el orificio de bordes perfectamente circulares y netos, con taladros y fresas montados en
la máquina dental. (CARIUSQUILLA).
llIBLIOGRAFIA
Tratado de Anatomía, L. TESTUT y FOIn'.
Tratado de Patología Quirúrgica, Texto F. de Medicina.
Tratado de Cirugla de la Cabeza y del Cuello, PRECEPTORES DE P AR[S.
Tratado de Patología y Terapéufíca dentales, DR. SEBASTIÁN
CARRASQUILLA.
Conferencias de Patología Especial en el Colegio Dental
de Bogotá, DR. MART1N CAMACHO.