UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE FARMACIA Y TECNOLOGÍA FARMACÉUTICA INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIBIÓTICOS Manuel Machuca González Sevilla, 2000 INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIBIÓTICOS Memoria que presenta el Licenciado Manuel Machuca González para aspirar al Grado de Doctor en Farmacia. Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la dirección de: Prof. Dr. D. Joaquín Herrera Carranza Manuel Machuca González, aspirante al grado de Doctor en Farmacia ....Y mejor será que empieces a nadar o te hundirás como una piedra, porque los tiempos, están cambiando. The times they´re a changin´ (1963) Bob Dylan, Duluth (Minnesota), 1941- AGRADECIMIENTOS Agradecimientos Soy consciente de que este trabajo no hubiera sido posible sin el empeño y la generosidad tenida para con el autor de numerosas, personas ante todo y compañeros en el más alto sentido que esta palabra pueda tener. En primer lugar, quiero agradecer a mi Director de Tesis, el Dr. Joaquín Herrera Carranza, el haberme lanzado el reto de realizar una Tesis Doctoral desde una oficina de farmacia. Estoy seguro que de no haber sido por ti, Joaquín, nunca habría llegado este momento que irá conmigo mientras viva. Muchas gracias, no lo podré olvidar nunca. En segundo lugar, quiero recordar a dos personas que han sido claves, sin las que no habría sido posible ni tan siquiera empezar este trabajo, José Espejo Guerrero y Fernando Fernández- Llimós Somoza. Pepe, me ayudaste a centrar un trabajo en el que estaba perdido, has colaborado conmigo sin pedirme nada a cambio, como si el trabajo fuera, que en parte lo es, tuyo. Hemos pasado días de trabajo en el Hipercor de Arabiales de Granada, muchos sábados, robándole el tiempo a tu familia para dármelo a mi, levantándonos a la hora en la que muchos chavales todavía andaban por la calle, para tú desde nuestro pueblo de Adra en Almería y yo desde Sevilla, irnos a encontrar en la ciudad de mis antepasados. Contigo he aprendido que investigar es buscar la verdad de las cosas. Investigando he buscado la verdad y me he hecho más persona, y te lo debo a ti, Pepe. Fernando, me has enseñado que una de las virtudes más importantes es la generosidad. Contigo he encontrado a un Manuel Machuca González Doctoral Tesis amigo, que ha colaborado en cada momento de lo que ha durado este interminable, parto, enviándome referencias bibliográficas, criticándome de forma totalmente constructiva mis ideas, estimulándome en el trabajo. Nunca he obtenido de ti un silencio por respuesta, con lo difícil que eso es. También quiero recordar que este trabajo no es sino el apéndice de algo que ha empezado en España no hace muchos años y que ha tenido en dos farmacéuticos andaluces, el Dr. Francisco Martínez Romero y la Dra. María José Faus Dader, sus auténticos impulsores. Paco, esto también es obra tuya, porque tuve la suerte de conocerte y he aprendido de ti cada vez que he estado contigo. Creíste en mi y espero no haberte defraudado. Lucharé, seguiré luchando, porque la profesión reconozca definitivamente tu indiscutible aportación a la Historia, con mayúsculas de la Farmacia en España. Gracias a ti, vamos a pasar de una historia de albarelos a otra de pacientes. María José, tú le has dado la categoría que merece a este movimiento de la Atención Farmacéutica. Cuando los demás apostábamos sin nada que perder, angustiados por los momentos que pasaba nuestra profesión, lanzados al vacío sin paracaídas, encontramos en ti a la persona que nos ha dado credibilidad ante la comunidad farmacéutica. Apostaste por Paco, apostaste por nosotros, pero con la diferencia de que tú, sí tenías que perder, sí que habrás perdido. Espero que el cambio haya merecido la pena. Quiero también recordar la generosidad mostrada por la Dra. Raquel Rodríguez, farmacéutica de Puerto Rico, profesora de Agradecimientos la Facultad de Farmacia de la Universidad de Minnesota, en la que siempre he encontrado apoyo y estímulo, con la inmensa generosidad que caracteriza a los grandes investigadores. Y a muchos compañeros, que me han ayudado sin pedírselo, como Teresa Eyaralar, farmacéutica asturiana, o Julio Andrés Jacôme, de la Escuela Nacional de Sanidad, Pura Lledó, del Departamento de Atención Farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos de Madrid, a quienes me han animado y también forman parte de la Historia de la Farmacia de este país, Flor Álvarez de Toledo, a otro luchador por nuestra causa como el Dr. Antonio Iñesta, del que siempre he encontrado aliento y crítica constructiva, al Dr. Joaquín Bonal, que me ha ayudado siempre que se lo he pedido, a Lola del Hoyo de Cecofar, que me ha conseguido mucha bibliografía y me ha puesto bonita la tesis en el escaso tiempo libre que le dejan su trabajo y sus niños, a mi vecina de farmacia Dra. Lola Murillo, con la que tengo el inmenso honor de colaborar y no de competir, que me ha apoyado en momentos que prefiero no recordar aunque espero no olvidar, a Elena Lavado, a quien espero que la vida le trate como merece, a la Dra. María José Martín Calero, de quien he recibido su aliento y su consejo, a investigadores farmacéuticos a los que ni siquiera conozco y que me han hecho reiterar que la idea de la solidaridad y la generosidad no tiene fronteras, Dra. Marcia Buck de la Universidad de Charlottesville (Virginia), médicos como el Dr. Gervás, la Dra, Beatriz Pérez Gorricho, la Dra. María Ruiz Tovar, del Centro de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. No Manuel Machuca González Doctoral Tesis sé si viviré bastante como para poder devolver todo el bien que cada uno me habeis hecho. Pero de lo que estoy seguro es de que si algo ha sido fundamental en este trabajo, ha sido la ayuda de mis compañeros en la farmacia, de Lourdes Gutiérrez Aranda, mi cuñada, y de Marina y Alfonso Machuca González, mis hermanos. Sin vosotros, no es que todo hubiera sido más difícil, es que nada hubiera sido. No encontré ni un mal gesto, ni un ápice de cansancio, en los áridos y largos días que duró la investigación. Habeis demostrado lo que significa la palabra familia. También quiero recordar a mis pacientes, protagonistas de este trabajo, por su colaboración con nuestro equipo, a los que nos debemos y por los que trabajamos y gracias a los que vivimos con unas comodidades muy superiores a las de ellos. También estoy en deuda con vosotros y me comprometo con vuestra causa. Para el final he dejado el recuerdo al resto de mi familia. A mi madre, farmacéutica, que ha sabido tirar de nosotros en los momentos tan malos que hemos pasado, quiero agradecerle entre tantas cosas, que me convenciera de estudiar farmacia. Quiero decirte, mamá, que amo profundamente mi profesión, que es maravillosa, tan importante y tan insignificante como cualquier otra, y que los farmacéuticos podemos aportar muchas cosas. Y qué decir de mi mujer, Carmen y de mis hijos Alfonso, Ignacio y Carmen. Con vosotros he encontrado el equilibrio y el apoyo sin fisuras. Mis hijos me han recordado que la felicidad no es absoluta si se deja a un lado a la familia. En las noches de trabajo, nunca han Agradecimientos faltado los momentos en los que lo he interrumpido sin dudar para contarles un cuento a Ignacio y a Alfonso y dejar volar nuestra imaginación, en coger en brazos a mi pequeña Carmen para dormirla, en hacer biberones. Espero no defraudaros nunca. Y ya por fin, Carmen, ahora te toca a ti, socia de esta empresa que compartimos y de la que tanto me he beneficiado. Sólo recordarte aquello que te repito muchas veces y que tanto me demuestras tú a mi. ÍNDICE I. II. III. IV. V. INTRODUCCIÓN 17 I.1. Historia y problemática de los antibióticos. I.2. Mecanismos de resistencia de las bacterias. I.3. Causas de las resistencias bacterianas. I.4. El cumplimiento terapéutico. I.5. Tipos de incumplimiento I.6. El incumplimiento de la antibioterapia: particularidades y consecuencias. I.7. Métodos de evaluación del cumplimiento. I.8. Estrategias para incrementar el cumplimiento terapéutico. I.9. El papel del farmacéutico. 19 23 25 35 36 40 42 49 59 OBJETIVOS MÉTODOS 67 71 III.1. Diseño del estudio. III.2. Antibióticos incluidos. III.3. Material utilizado. III.4. Encuesta preliminar. III.5. Entrevista final. III.6. Análisis estadístico. 73 75 78 79 81 85 RESULTADOS DISCUSIÓN 121 85 V.1. Limitaciones de la investigación. V.2. Pacientes participantes. V.3. Antibióticos prescritos. V.4. Características de la prescripción. V.5. Encuesta final. V.6. Influencia de la intervención sobre el cumplimiento terapéutico. V.7. Consecuencias económicas de la intervención farmacéutica. VI. CONCLUSIONES VII. ANEXOS VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 123 1 127 133 135 137 143 149 153 231 INTRODUCCIÓN Introducción Los antibióticos constituyen un grupo farmacológico de enorme importancia tanto por sus beneficios terapéuticos como por el impacto social y económico de su empleo1. Sin duda, representan uno de los hitos más trascendentales, no sólo de la medicina sino también de la historia de la humanidad2. Con el descubrimiento de la penicilina en 1928, observado por el médico y bacteriólogo escocés Alexander Fleming, y su posterior introducción en clínica en los primeros años de la década de los 40, la lucha contra las enfermedades infecciosas pudo, por fin, contar con un arma verdaderamente eficaz. Los primeros ensayos fueron tan favorables que inmediatamente se necesitó producir ésta a gran escala, lo cual, en tiempos de guerra en Europa, fue asumido por la industria estadounidense para poder ser utilizados en soldados heridos3. El desarrollo y utilización de los agentes antimicrobianos ha constituido una de las más destacadas medidas para el control de las enfermedades bacterianas a lo largo del siglo XX, tanto en la prevención y en la curación de unas, como para evitar la transmisión de otras4 . A pesar del éxito que supuso el descubrimiento de los antibióticos, estos no han sido capaces de mantener su grado de efectividad inicial. En la actualidad, aunque ha disminuido considerablemente la incidencia de numerosas enfermedades infecciosas y sus complicaciones, sólo se ha conseguido reducir ligeramente el número total de éstas, por lo que aún en nuestros días un 25-40 % de las personas que acuden al médico lo hacen por una patología infecciosa5. 19 Manuel Machuca González Doctoral Tesis En los últimos treinta años ha tenido lugar una verdadera eclosión de los antibióticos, lo que ha popularizado su uso en los países desarrollados y, en la actualidad, son los fármacos más utilizados después de los analgésicos y los que generan un mayor gasto farmacéutico tras los antihipertensivos2. Actualmente, pese a ser el momento de la historia en que un mayor número de antibióticos se encuentran disponibles para el clínico, se dan casos de carencia o casi carencia de tratamiento efectivo en algunas infecciones por acumulación, en las bacterias causantes, de resistencias a antibióticos6. Esto ha reactualizado el concepto de “infección intratable”, recuperado de tiempos pasados cuando no existían antibióticos adecuados. El número de muertes relacionadas con una respuesta ineficaz a los antibióticos debida a la resistencia microbiana puede ser en este país de casi 2.000 al año, y la mortalidad de pacientes infectados con bacterias resistentes puede, incluso, doblar a la causada por microorgansimos sensibles7. Esto ha llegado a cobrar tal magnitud que la investigación actual indaga en desarrollar nuevos antibióticos que utilicen la estrategia de la autodestrucción y posterior regeneración como medios para combatir el problema de la resistencia bacteriana. Éste es el caso de antibióticos modificados que son atacados por las bacterias e inhibidos por ellas para rápidamente, en un corto espacio de tiempo, regenerarse y recuperar su actividad antibacteriana8. Si a finales de los años 60 los expertos de Estados Unidos sentenciaban que se podía cerrar y dar por terminado el libro de las enfermedades infecciosas, en la entrada de un nuevo siglo, 20 Introducción apenas treinta años más tarde, las cosas se ven de un modo muy diferente, debido a que se encara una eventual crisis del tratamiento de ciertas infecciones con una escalada de las resistencias bacterianas difícilmente controlable. Si el descubrimiento y desarrollo de los antibióticos tuvo un crecimiento exponencial desde 1940, no se han descubierto nuevas estructuras químicas desde 1961, y todos los medicamentos diseñados desde entonces no han sido sino modificaciones de los que ya existían, por lo que si las bacterias ya “aprendieron” a resistir a un miembro de una familia, no les será difícil hacerlo con uno de los modificados, tal como estima Amyes9 (2000). La resistencia a los antibióticos es ejemplo de externalidad negativa: el coste marginal social es mayor que el coste marginal privado. El coste es económico, pero también en morbilidad y mortalidad, que muchas veces sufren personas distintas a las tratadas inadecuadamente con antibióticos10. Esto ha hecho que en distintos países hayan cobrado gran importancia los organismos que se encargan del seguimiento de las resistencias bacterianas, como el Communicable Disease Surveillance Centre (Centro de Vigilancia de Enfemedades Declarables) del Reino Unido11, con el que colaboran los distintos Laboratorios microbiológicos de este país para determinar las causas y tendencias y resistencia antibiótica en informes acerca de los aislados de bacterias patógenas obtenidos en sangre. La resistencia bacteriana a los antibióticos es consustancial a su empleo. La respuesta bacteriana forma parte de la evolución de las especies, de la respuesta a la presión selectiva que fuerzan los 21 Manuel Machuca González Doctoral Tesis propios antibióticos. El uso de un nuevo antibiótico provoca en escaso tiempo la aparición de resistencias, existiendo una correlación entre cuánto un antibiótico es utilizado y cuál es el nivel de resistencia alcanzado12. Los genes y mecanismos de resistencia de las bacterias existen antes de que se usaran los antibióticos. Por ejemplo, se han encontrado bacterias resistentes a antibióticos que tienen dos mil años de antigüedad en las profundidades de glaciares de las regiones árticas de Canadá13. El incremento de las resistencias bacterianas resalta la importancia de conocer los patrones de sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos para hacer una adecuada selección del tratamiento. Cuando se introdujo la penicilina en la práctica clínica, la mayoría de los neumococos se inhibían por concentraciones de 0,008 mg/L. Al finalizar el siglo, más de la mitad de las cepas aisladas en España requieren para ser inhibidas al menos 0,1 mg/L, y aproximadamente un 20% precisan concentraciones superiores a 1 mg/L. En otras palabras, en la actualidad existen neumococos que requieren de 200 a 800 veces más penicilina G para su inhibición que otros, minoritarios ahora y que sin embargo fueron mayoritarios hasta hace unos años. Cuando en 1985 se comercializó el norfloxacino en España, casi el 100% de los aislados urinarios de Escherichia coli eran sensibles; sólo doce años después, entre un 10 y un 20% son resistentes a este antimicrobiano14. En Gran Bretaña, se ha encontrado, según el trabajo de Johnson y colaboradores15 (1996) para tratar de determinar la 22 Introducción prevalencia de la resistencia antibiótica y la distribución de serotipos de los neumococos aislados en Inglaterra y País de Gales, que la resistencia intermedia o total a penicilina ha crecido desde el 1,5% que existía en 1990 al 3,9% de 1995. En lo que se refiere a la eritromicina, se incrementó desde el 2,8% de 1990 al 8,6% en 1995. En los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos16 se ha determinado la tasa de resistencia antimicrobiana frente a Streptococcus pneumoniae, encontrándose que el 29,5% de los aislados eran resistentes a penicilina, teniendo concentraciones mínimas inhibitorias similares penicilina, amoxicilina y amoxicilina- clavulánico. La actividad de los macrólidos era, por este orden, mayor en claritromicina, seguida por eritromicina y luego la azitromicina. La resistencia múltiple a diversos antibióticos se halló en el 16% de los 1601 aislados, siendo el incremento sustancial desde el 9,1% que se obtuvo en el último informe realizado durante 1994 y 1995. MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptación, pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los antibióticos. Existe una resistencia natural o intrínseca en las bacterias cuando carecen de diana para un antibiótico (como la falta de pared en el Mycoplasma en relación con los betalactámicos). 23 Manuel Machuca González Doctoral Tesis La resistencia adquirida es la realmente importante desde un punto de vista clínico. Es debida a la modificación de la carga genética de la bacteria y puede aparecer por mutación cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. La primera puede ir seguida de la selección de mutantes resistentes (rifampicina, macrólidos), pero la resistencia transmisible es la más importante, estando mediada por plásmidos, transposones o integrones, que pueden pasar de una bacteria a otra. Los mecanismos de resistencia de las bacterias a los antibióticos son fundamentalmente tres: 1. Inactivación del antibiótico por enzimas: la bacteria produce enzimas que inactivan al antibiótico. Las más importantes son las betalactamasas, y muchas bacterias son capaces de producirlas. En las gram positivas suelen ser plasmídicas, inducibles y extracelulares, mientras que en las gram negativas son de origen plasmídico o por transposones, constitutivas y periplásmicas. También hay enzimas modificantes de aminoglucósidos y del cloranfenicol, si bien no es éste su mecanismo principal de resistencia, así como de tetraciclinas y de macrólidos. 2. Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del antibiótico al punto diana: las bacterias producen mutaciones en las porinas de la pared que impiden la entrada de ciertos antibióticos (betalactámicos) o alteran los sistemas de transporte (aminoglucósidos en los anaerobios). En otras ocasiones pueden provocar la salida del antibiótico por un mecanismo de expulsión activa, 24 Introducción impidiendo que se acumule en cantidad suficiente para que actúe eficazmente. 3. Alteración por parte de la bacteria de su punto diana: impide así o dificulta la acción del antibiótico. Aquí podemos contemplar las alteraciones a nivel del ADN girasa (resistencia de quinolonas), del ARNr 23S (macrólidos) de las proteínas PBP (proteínas fijadoras de penicilina) necesarias para la formación de la pared celular (resistencia a betalactámicos)17. CAUSAS DE LAS RESISTENCIAS BACTERIANAS Entre las causas relacionadas con el consumo de antibióticos que provocan las resistencias a los antibióticos destacan: 1. El consumo excesivo de antibióticos: especialmente en la atención primaria o extrahospitalaria, que es la responsable de alrededor del 92% del consumo total de antibióticos. Además, se ha comunicado que el 88% de la población española recibe antibióticos al menos una vez al año18, como puede observarse en la tabla 1, como parte del trabajo sobre el uso de antibióticos en España que desarrollaron la Sociedad Española de Quimioterapia (S. E. Q.) y el Gabinete Pfizer de Recursos Humanos (1994), en el que se cita el hecho de que España aparece en los foros científicos internacionales como el paradigma del uso inadecuado de los antibióticos. 25 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Tabla 1. Uso anual de antibióticos por parte de la población española. Una vez al año Dos- tres veces al año Más de tres veces Nunca 46,10% 28,90% 13,00% 12,00% Sociedad Española de Quimioterapia (1994) 18 Otro ejemplo del elevado consumo de antibióticos es el caso de Navarra, en la que durante 1999 se consumieron 565.000 envases de antibióticos (más de uno por navarro), que representaron 917 millones de pesetas19. No obstante, también en el medio hospitalario el consumo es elevado, estimándose que entre un 25 y un 35% de los pacientes ingresados en hospitales se hallan sometidos a algún tipo de tratamiento antibiótico, a lo que se une que también parece haber un empleo incorrecto del mismo, en ocasiones superior al 50% de las indicaciones20. Pujol y Peña (1993) estiman que esta incorrecta utilización suele ser por una indicación inadecuada frente a la profilaxis deseada o a la infección sospechada, o porque la dosis o duración del tratamiento administrado no sea la recomendada, y llega a ser hasta el 25% del coste de la medicación hospitalaria. De mayor importancia piensan estos autores que aún puede considerarse su influencia en la ecología bacteriana de la flora hospitalaria, al favorecer la selección de cepas altamente resistentes a los mismos. Este consumo, además de excesivo viene marcado también porque muchas veces es inadecuado, ya que con frecuencia son prescritos antibióticos en casos en los que el origen de la infección 26 Introducción es viral y el antibiótico de una más que dudosa eficacia, como señalan Wang, y col. en su trabajo sobre resistencia antibiótica a Streptococcus pneumoniae21. Este uso inapropiado en enfermedades como el resfriado común presenta otras consecuencias como el incremento del gasto farmacéutico, ocasionando un coste considerable en relación a una utilidad terapéutica dudosa o nula. Por otra parte, la utilización indiscriminada e inapropiada aumenta los riesgos de reacciones adversas a fármacos, tal y como defienden Saturno, y col. (1994) en un estudio retrospectivo en el que se analizó el abordaje terapéutico del resfriado común llevado por los generalistas y pediatras de ocho centros de salud de la Comunidad de Murcia, elegidos al azar22, como se puede apreciar en la tabla 2. 27 Manuel Machuca González Doctoral Tesis Tabla 2. Número de productos farmacéuticos prescritos en el resfriado común, según centros. Centro 0 1 2 3 A (n=50) 2,0% 82,0% 16,0% 0,0% B (n=46) 2,2% 58,7% 39,1% 0,0% C (n=49) 4,1% 73,5% 22,4% 0,0% D (n=47) 2,1% 63,8% 31,9% 2,1% E (n=50) 0,0% 70,0% 30,0% 0,0% F (n=43) 0,0% 67,4% 32,6% 0,0% G (n=47) 0,0% 55,3% 42,6% 2,1% H (n=45 0,0% 64,4% 33,3% 2,2% Total (n=377) 1,3% +/-3,39 67,1% +/-4,74 30,8% +/-4,66 0,8% +/-2,74 Saturno y col.22 (1994). La quimioprofilaxis mal utilizada es otra de las causas principales del consumo exagerado e inadecuado de antibióticos en todo el mundo, ya que en muchas ocasiones no está justificada, debido a que no se limita su uso a casos muy específicos en los que se pretende evitar la infección por un patógeno conocido y en los que se utiliza un antibiótico de actividad contrastada, según el trabajo de Viñado y Rodrigo23 (1998) en relación a la profilaxis de las infecciones en atención primaria, y en el que hacen recomendaciones sobre la pertinencia de tratamientos preventivos en distintos tipos de infecciones, tales como las respiratorias, urinarias, ginecológicas, diarrea del viajero, enfermedades de transmisión sexual, etc. 28 Introducción 2. El consumo de la medicina veterinaria y como suplemento de animales: el uso de los antibióticos se realiza con dos grandes aplicaciones, una con fines profilácticos y terapéuticos en la medicina veterinaria y otra como promotor del crecimiento. Aproximadamente la mitad de los antimicrobianos que se producen en Estados Unidos son utilizados como suplemento en los alimentos de los pollos, pavos, cerdos, ovejas y vacas. El problema de las resistencias ligado a estos usos está siendo reevaluado con urgencia en muchos países del mundo occidental7. La amplia utilización de antimicrobianos en producción animal ha coincidido con un aumento de las resistencias en Salmonella enterica en los últimos años en estos países. En el estudio realizado por Cruchaga y col. (1999) se encontró que un 63% de las ciento noventa cepas de esta bacteria estudiadas fueron resistentes a uno o más de los antimicrobianos analizados, y un 24% fueron multirresistentes24 a los antibióticos utilizados contra este microorganismo, y concluyen en la necesidad de limitar el uso de los antimicrobianos en clínica humana a las circunstancias en que sea necesario, así como el control del uso de antimicrobianos en veterinaria, limitándolo y vigilando el cumplimiento de las normas establecidas, medidas que cada vez son más necesarias para mantener la eficacia de los antimicrobianos en el control de las enfermedades infecciosas. En la tabla 3 puede verse la distribución de cepas resistentes según orígenes. 29 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Tabla 3. Distribución de cepas resistentes por orígenes. Orígen Sensible (%) Intermedio (%) Resistente (%) Multirresistente (%) Humano 26 5 69 42 Alimentos 31 4 65 50 Ambiente 37 10 53 29 Animal enfermo 18 29 53 18 Piensos 29 0 71 57 Cruchaga y colaboradores24 (1999). 3. Elevada dispensación en las oficinas de farmacia de antibióticos sin la correspondiente receta médica: la automedicación con antibióticos es un factor potenciador de la llamada “antibioterapia anónima”, es decir, aquella que se produce sin diagnóstico preciso y sin criterios suficientes de aplicación y control25. El deficiente uso antibiótico asociado a la misma genera elevados costes, no sólo económicos sino también sociales y sanitarios que afectan tanto al individuo como a la colectividad y, a la cabeza de ellos, el problema de las resistencias bacterianas, las cuales se asocian a mayor morbilidad, mortalidad y coste del tratamiento que aquellas causadas por bacterias sensibles de la misma especie26. Esto queda de manifiesto en el estudio realizado por Orero y col.27 (1998), en el que determinaron que la automedicación con antibióticos alcanzó el 32,1% de las personas que habían adquirido un antibiótico en la farmacia y al 28,8% de las especialidades farmacéuticas adquiridas. En el 20% de los casos (18,1% de las especialidades) la automedicación se produjo por petición directa del usuario, mientras que en el 12,1% de los casos (10,7% de las especialidades) fue por recomendación del 30 Introducción farmacéutico/ auxiliar, tal y como puede apreciarse en la tabla 4. Dos de cada tres personas que obtuvieron un antibiótico por automedicación adquirieron una penicilina semisintética de amplio espectro. Tabla 4. Adquisición de antibióticos por prescripción y automedicación. Tipo de adquisición Pacientes que antibiótico (%) adquirieron Especialidades n= 190 adquiridas (%) Con receta (1) 67,9 71,2 Sin receta (2) 32,1 28,8 Petición del usuario 20,0 18,1 de 12,1 10,7 Recomendación antibióticas n= 215 la farmacia TOTAL (1+2) 100,0 100,0 Orero y colaboradores27 (1998). En el trabajo de Gil Álvarez y col.28 (1999) establecen que el principal origen de la automedicación es lo que denominan la autofarmacia, en un 59,86% de los casos, seguido de la familia con un 25,51% de los casos. Los pacientes automedicados además tardan más tiempo en curar que los que no lo hacen. En este trabajo también se evalúa la calidad de la automedicación, con el sorprendente resultado que es la farmacia la que menos calidad obtiene, con un 46,15% de prescripciones incorrectas, frente al 32,61% de la familia. 31 Manuel Machuca González Doctoral Tesis Del Arco y col.29 (1999) demuestran también la existencia de un elevado consumo de antibióticos como automedicación, la cuarta parte de las demandas de antibióticos que contuvieran amoxicilina o amoxicilina- clavulánico, lo cual se agrava por el hecho de que más de un tercio de los solicitantes no eran los que iban a consumirlo después y la cuarta parte no conocían ni la pauta posológica ni cuánto debía durar el tratamiento. 4. El excesivo marketing de la industria farmacéutica: la industria farmacéutica ha sido y es el elemento esencial para el desarrollo de los antimicrobianos disponibles y los que existan en el futuro. Sin embargo, el problema de las resistencias bacterianas a los antibióticos es percibido por los fabricantes más como un estímulo de innovación y de investigación para obtener nuevas moléculas que como un problema de excesivo marketing y de la necesidad de racionalización de la venta de antibióticos ya registrados, factor fundamental del hiperconsumo a favor de una política racional de antibióticos. La investigación sobre las resistencias es importante realizarla ya en las etapas iniciales de desarrollo de cada nueva molécula de antimicrobiano, siendo éste un aspecto no suficientemente considerado, en general, por los ensayos clínicos, tanto en el desarrollo de resistencias de las bacterias patógenas objeto del ensayo correspondiente, como el de la flora comensal7. De ahí que algunos autores como Gervás10 (1999) destacan la importancia de integrar a la industria farmacéutica en las políticas de lucha contra la resistencia 32 Introducción bacteriana, preocupándose del desarrollo de nuevos antibióticos pero también del uso de los bien conocidos. 5. La actitud de los consumidores: el índice de demanda de antibióticos en España supera los de Bélgica, Reino Unido o Italia, y sólo es superado por Francia30 Además, los españoles tenían un cumplimiento muy bajo (58%), frente a Francia (84%) o el Reino Unido (91%). 6. El incumplimiento en las terapias antimicrobianas: la duración del tratamiento juega, como es evidente, un papel decisivo en la erradicación final de los microorganismos que producen la infección. Es necesario estudiar las consecuencias que este uso incorrecto de los antibióticos puede tener, tanto en lo que se refiere a los aspectos estrictamente clínicos como a aquellos otros de carácter social, cuyas consecuencias más significativas son las infecciones recidivantes o la aparición de resistencias18. Uno de los factores que influyen en que los pacientes no cumplan sus tratamientos es la baja o nula participación del farmacéutico en la resolución del problema, por lo que la relación entre farmacéutico y paciente puede ser una variable clave para prevenir la adherencia31, por lo que este estudio se ha centrado en el conocimiento del papel del farmacéutico en este aspecto. Dado que la automedicación y el incumplimiento terapéutico son los problemas más graves de la antibioterapia, en 33 Manuel Machuca González Doctoral Tesis estos dos puntos deben centrarse los estudios e investigaciones que ayuden a mejorar la utilización de estos medicamentos. Las líneas maestras de la problemática de la antibioterapia en España las rubricaron también los Grupos de trabajo de enfermedades infecciosas de la Sociedad Balear, Catalana y Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria32 (1999), que estiman necesario la adopción de las siguientes medidas: - Desarrollo de una política de manejo adecuado de la infección y de los antimicrobianos en atención primaria, con una adecuada y coordinada participación de todas las instituciones y colectivos implicados. - Elaboración de guías y recomendaciones sobre el tratamiento de las enfermedades infecciosas y el uso de antibióticos por parte de grupos de trabajo de las sociedades científicas. - Elaboración por parte de la Administración sanitaria de un vademécum de antibióticos de utilización en atención primaria, difusión de los protocolos elaborados y mejora del acceso de los médicos de atención primaria a los métodos diagnósticos microbiológicos, a su uso racional y a los datos locales de etiologías y resistencias bacterianas. - Orientación de las líneas de investigación de la industria farmacéutica con objetivos comunes a los de los médicos de familia, disminuyendo su presión a la hora de “vender” sus productos. 34 Introducción - Favorecimiento por parte de los farmacéuticos del uso racional de los antibióticos e intentar evitar la automedicación. - Educación sanitaria de la población sobre cuándo utilizar los antibióticos, no automedicarse y cumplir el tratamiento de forma adecuada. También el Comité Económico y Social (CES) de la Unión Europea (1999) ha elaborado un informe llamando la atención sobre el problema de la resistencia a los antibióticos33, insistiendo en la necesidad de desarrollar una política común sobre este problema en Europa. Este organismo propone un plan de seis puntos que determinen las acciones futuras que deben tomarse en la lucha contra la resistencia a los antibióticos: 1. Dispensación únicamente bajo prescripción. 2. Utilización de los antibióticos animales sólo en medicina veterinaria. 3. Control de la utilización de los antibióticos. 4. Control de las infecciones en el medio hospitalario y no hospitalario. 5. Investigación en torno a la capacidad de los antibióticos de generar resistencias, técnicas de diagnóstico rápido, estudio de las prácticas de utilización. 6. Educación de los pacientes y de los profesionales implicados 35 Manuel Machuca González Doctoral Tesis EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO El cumplimiento terapéutico se define por Haynes y col. (1979) como la extensión en la que el comportamiento de un paciente con su medicación se asemeja a lo aconsejado por el médico o profesional de la salud34. Muchos profesionales de la salud consideran el incumplimiento terapéutico como el problema sanitario más importante que existe en la actualidad35. Herrera Carranza (2000) estima que la problemática derivada de la situación cumplimiento/incumplimiento es la frontera que más distancia y separa la eficacia y la efectividad de los medicamentos36. El término de cumplimiento, a pesar de continuar plenamente vigente, está cambiando por otros conceptos, haciendo referencia a una nueva visión de la relación entre el profesional de la salud y el paciente, mediante el que se hace partícipe a éste de los objetivos de la medicación y el profesional respeta y tiene en cuenta las creencias y deseos del paciente37. El concepto de cumplimiento había sido muy criticado por tener la carga semántica de obediencia a las órdenes del profesional. Así se ha hablado de adherencia, cooperación y últimamente acuerdo o concordancia, en referencia a esa nueva actitud, menos dictatorial y más participativa de todos los agentes implicados en el problema del cumplimiento38. No obstante, en este trabajo se utilizarán indistintamente estos términos, haciendo referencia al problema del cumplimiento terapéutico. 36 Introducción TIPOS DE INCUMPLIMIENTO La falta de observancia de la prescripción puede adoptar formas muy diferentes39. Atendiendo a la voluntad del enfermo para incumplir, podemos diferenciar: 1. Incumplimiento voluntario o intencionado: es el más frecuente y puede tener diversas causas, como creer que la medicación es excesiva o insuficiente, temer la aparición de reacciones adversas, etc. 2. Incumplimiento involuntario o no intencionado: puede ser consecuencia de un olvido de la toma, o por haber interpretado erróneamente las instrucciones del médico o del farmacéutico. Otra clasificación más completa de los diferentes tipos de incumplimiento puede ser la siguiente39,40: 1. Que el paciente no adquiera el medicamento y, por lo tanto, no inicie nunca el tratamiento. 2. Que adquiera la medicación y retrase el comienzo del tratamiento. 3. Que retrase la adquisición y comienzo del tratamiento. 4. Que comience el tratamiento y lo abandone total o parcialmente antes de la finalización. 37 Manuel Machuca González Doctoral Tesis 5. Que inicie el tratamiento y lo lleve a cabo de forma incorrecta. Al primero de los tipos se le denomina también “incumplimiento primario”. De acuerdo con el National Council for Patient Information and Education (NCPIE), Consejo Nacional de Información y Educación al Paciente, las cinco formas más habituales de incumplimiento son41: 1. No retirar de la farmacia la prescripción. 2. Tomar una dosis incorrecta. 3. Tomar el medicamento en pautas erróneas. 4. Olvidar una o más dosis. 5. Abandonar demasiado pronto. El incumplimiento representa un coste muy significativo a los sistemas de atención sanitaria, ya que se le asocian recaídas en las enfermedades, repetición de visitas a la consulta médica y a la farmacia, así como hospitalizaciones35. En España, según un estudio de Reiter Consulting42 (1995) se estima que el incumplimiento del tratamiento prescrito por los médicos costó al estado 320.000 millones de pesetas en 1994, o sea, lo mismo que supone la cuarta parte del gasto farmacéutico público se perdía debido a esto, y además el 14% de las recetas nunca llegaban a la farmacia. Este estudio retrospectivo afirma 38 Introducción que aproximadamente la mitad de las recetas extendidas por los médicos no son seguidas adecuadamente por los pacientes, lo que provoca que en una proporción de ellos situada entre el 30 y el 50%, según los tipos de enfermedad, no consigan los resultados terapéuticos deseados. El coste del incumplimiento se traduce además en ingresos hospitalarios que hubieran podido evitarse, pérdidas de productividad, muertes prematuras, visitas ambulatorias, consumo adicional de nuevos medicamentos y repetición de técnicas diagnósticas. Los problemas económicos y de otro tipo que acarrea el incumplimiento de las medicaciones prescritas por los facultativos no solamente afectan a la Administración Sanitaria, que debe pagar el sobrecoste, sino que también afecta al conjunto de la industria farmacéutica, la cual sufre un deterioro, en primer lugar de la imagen de los productos ante el médico y ante los propios pacientes, al ser incapaces de conseguir la eficiencia necesaria en el control del proceso, y en segundo lugar porque el abandono prematuro del tratamiento hace que casi siempre los pacientes queden disponibles para la prescripción de otros medicamentos de posibles competidores. Debido a la magnitud del problema que representa el cumplimiento terapéutico, éste ha sido objeto de diversos estudios para evaluar su incidencia real, así como propuestas diversas estrategias para mejorarlo. Puede decirse que a lo largo de las tres últimas décadas se ha convertido en un área muy activa de investigación para los profesionales de la salud y estudiosos del comportamiento, lo que se ha reflejado en numerosos artículos 39 Manuel Machuca González Doctoral Tesis aparecidos en revistas científicas. Este incremento en la cantidad no ha ido acompañado de la calidad, por lo que también se han publicado evaluaciones críticas sobre la metodología practicada en la literatura de la investigación sobre cumplimiento43. EL INCUMPLIMIENTO DE LA ANTIBIOTERAPIA: PARTICULARIDADES Y CONSECUENCIAS. En el caso de la antibioterapia, la infracumplimentación del tratamiento supone un riesgo potencial de salud pública, al incrementarse notablemente la resistencia de los microorganismos a los antibióticos44. Por otra parte, conviene recordar que a diferencia de las enfermedades crónicas, en las que el objetivo del tratamiento consiste básicamente en la mejoría de la sintomatología, la de determinados indicadores o conseguir incrementar la calidad de vida del paciente, en el caso de las enfermedades infecciosas lo que se persigue es la curación y, en este sentido, conviene diferenciar entre curación clínica y curación bacteriológica. En un gran porcentaje de casos, el paciente no vuelve a la consulta médica, creyéndose curado al no observar sintomatología alguna, interrumpiendo el curso del tratamiento antibiótico prescrito antes de completarlo. De esta manera, la remisión de la sintomatología no va acompañada de la curación bacteriológica, lo que puede originar importantes complicaciones y, sin embargo, el paciente puede pensar que está cumpliendo adecuadamente el tratamiento45. Esta diferencia queda patente en el trabajo de Zwart y col.46 (2000), en el que participaron 561 pacientes con dolor 40 Introducción agudo de garganta de entre quince y sesenta años, que fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento, uno con siete días de tratamiento con penicilina V, otro con el mismo medicamento pero únicamente durante tres días y un tercer grupo con placebo siete días. En este ensayo se estudió el momento de la remisión de los síntomas con cada tipo de tratamiento, el porcentaje de erradicación bacteriana y las recaídas de los pacientes en los meses siguientes a la terapia. Los pacientes que tomaron siete días de penicilina V mostraron una resolución definitiva del problema 1,9 días antes que los que lo hicieron con el tratamiento de tres días y 1,7 días antes que los que lo hicieron con placebo. Durante los primeros tres días de tratamiento encontraron una similar desaparición de los síntomas en los dos grupos de penicilina. Sin embargo, el 40% de los pacientes que estuvieron únicamente tres días medicándose recayeron nuevamente en la semana siguiente, frente al 5% del grupo de los siete días. En cuanto a la erradicación bacteriana la penicilina V durante siete días fue más efectiva que cualquiera de los otros grupos y además los pacientes retornaban a su actividad habitual dos días antes que el resto. El grupo que se trató con tres días de penicilina V incrementó la incidencia de recaídas en los seis meses siguientes al tratamiento, posiblemente a juicio de los autores porque la corta duración de la antibioterapia reducía la respuesta inmune natural y suprimía las bacterias patógenas sin llegar a erradicarlas, quizás por permanecer atrapadas en las células epiteliales del tracto respiratorio. 41 Manuel Machuca González Doctoral Tesis Fomentar el cumplimiento antibiótico por parte de los clínicos, tanto en dosis como en tiempo aparece como una de las primeras medidas a tomar, ya que está demostrado que concentraciones subinhibitorias de antibióticos facilitan la aparición de bacterias resistentes o su selección en un conjunto de poblaciones e incluso, la transferencia de resistencias entre especies bacterianas6, apareciendo así las resistencias y la alteración del ecosistema microbiano como las consecuencias características del incumplimiento antibiótico. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO Existen diferentes métodos para evaluar el cumplimiento terapéutico. La mayoría de ellos muestran limitaciones y ventajas respecto a otros, por lo que se puede decir que ninguno se puede dar por perfecto, aunque sí dan una información clínicamente útil para acotar las situaciones en las que evaluar el cumplimiento puede ser fundamental a la hora de abordar el cuidado de un paciente. Existe una secuencia de tres escalones a la hora de identificar a la mayoría de los no cumplidores47: 1. Personas que no atienden las instrucciones. 2. Falta o escasa responsabilidad hacia la utilización de las dosis adecuadas del régimen terapéutico indicado. 3. Para aquellos pacientes en los que esos dos primeros pasos 42 han hecho sospechar que pueden ser no Introducción cumplidores, se debe utilizar el método más apropiado de los siguientes para identificar el cumplimiento. Los métodos más clásicos de evaluar el cumplimiento terapéutico se dividen en dos grandes grupos: 1. Métodos directos: consisten en medir las concentraciones del medicamento, alguno de sus metabolitos o de un marcador en sangre, orina o saliva del paciente. Son sistemas objetivos y fiables, pero molestos y caros, por lo que se reservan casi en exclusiva para ensayos clínicos. Además presentan problemas adicionales, como ser incómodos para el paciente, no sirven para todos los fármacos y pueden aparecer falsos resultados como consecuencia de que se refiere a la última dosis tomada y no al régimen terapéutico. Además, al sentirse el paciente vigilado puede sobreestimar el cumplimiento. No obstante, estos métodos se han utilizado para determinar el cumplimiento terapéutico desde hace años, como en el trabajo de Colcher y Bass48 (1972), que utilizaron como instrumento de medida la presencia de actividad antimicrobiana en orina al noveno día de iniciado el tratamiento y en el que determinaron el cumplimiento antibiótico de dos grupos de niños a los que se les había prescrito diez días de tratamiento con distintas penicilinas. La investigación se realizó en 300 niños con faringitis estreptocócica, que pasaron a constituir tres grupos. Al primero de ellos, recibió como medicación una mezcla de penicilina G procaína y penicilina G benzatina. Al segundo, se les 43 Manuel Machuca González Doctoral Tesis prescribió fenoximetilpenicilina y a sus padres no se les dieron instrucciones especiales, y al tercer grupo se le realizaron prescripciones idénticas, pero los padres recibieron asesoramiento específico sobre la importancia de tomar la medicación. El resultado de la investigación fue que fallaron quince tratamientos en el primer grupo, veinticinco en el segundo y diez en el tercero. El cumplimiento con penicilina varió desde el 58% del segundo grupo al 80% en el tercero, llegando a la conclusión de que la terapia oral con asesoramiento a la familia puede ser tan eficaz como la intramuscular. La determinación de antibióticos en el suero humano sigue siendo fuente de trabajos de investigación, como los realizados en los Departamento de Investigación y Desarrollo del laboratorio Pfizer sobre la azitromicina, realizados por Riedel y col. (1992) en Alemania49 y por Fouda y Schneider (1995) en Estados Unidos50. Un trabajo interesante en este sentido, aunque no referido a antibióticos fue el que diseñaron Pullar y col.51 (1988), en el que utilizaron una baja dosis de fenobarbital como indicador cuantitativo de cumplimiento. En este trabajo, los autores, además del mencionado indicador, usaron métodos indirectos que luego se describen como recuento de comprimidos y entrevistas con el paciente para determinación de la adherencia a los tratamientos en 179 pacientes con diabetes tipo II. Aprovecharon el uso del fenobarbital a bajas dosis como indicador debido a su escasa variación interindividual en cuanto a farmacocinética y más aún en adultos. Además, a la dosis utilizada, no existen efectos de inducción enzimática ni efectos sedativos, encontrándose una 44 Introducción buena relación directa y linear entre la dosis y la concentración en plasma. La determinación se realizó sobre la extracción de 10 ml de sangre venosa de los pacientes. Para la farmacia comunitaria estos métodos directos son muy costosos y requieren un equipamiento que normalmente no está disponible en ésta, por lo que los métodos indirectos son más fáciles de aplicar52. 2. Métodos indirectos: suelen ser menos fiables que los directos, pero son sencillos y baratos, por lo que se muestran de gran utilidad en el ámbito de la Atención Primaria. Los métodos indirectos más empleados son: a) Pill counts o recuento de comprimidos: consiste en tomar la medicación restante en un envase dispensado previamente de manera que, conociendo la pauta de administración y los días transcurridos desde la fecha de dispensación, se puede calcular si el paciente es o no cumplidor. Tiene el inconveniente de que se supone que toda la medicación que falta ha sido tomada por el paciente, lo que no siempre es así, aunque suele ser bastante fiable si se realiza por sorpresa. Este método fue utilizado por Gil y col. (1999) para determinar el incumplimiento en antibioterapia53. b) MEMS® (Medication Event Monitor Systems): en español, se puede traducir como Sistemas de Monitorización de los Sucesos acaecidos durante la Medicación). Este dispositivo es fabricado por Aprex Corporation en 45 Manuel Machuca González Doctoral Tesis Fremont, California, aunque también existen otros como el que produce en Zurich Aardex Corporation. Se trata de unos sistemas dosificadores que van acompañados de un microprocesador que detecta y archiva los momentos en los que el sistema dosificador es abierto, por lo que es de utilidad para conocer la pauta de dosificación que utiliza el paciente además del número de dosis tomadas. Este método fue uno de los utilizados en el trabajo sobre cumplimiento de Paes y col. (1998), que usaron el suizo52, que constaba de unos contenedores para el medicamento con unas tapas que contenían un microcircuito que grababa el momento en que el dispositivo era abierto y cerrado y estos datos se llevaban a un ordenador que los procesaba. Este sistema dio como resultado en el trabajo que tan sólo un 50,7% de los pacientes usaban la medicación tal y como se les prescribió, a pesar de que el cumplimiento en cuanto a comprimidos consumidos fue más elevado (87,0%) como consecuencia del sobreconsumo. Aproximadamente un 37,4% de los pacientes tomaban uno o más días más comprimidos de los que les estaban prescritos. También en el de Cramer y col.54 (1989) utilizaron este método como instrumento de medida de cumplimiento frente a otros, utilizando el fabricado en California, que también consta de recipientes unidos a microprocesadores para grabar el momento en el que eran abiertos y cerrados para obtener la medicación. El 46 Introducción porcentaje de cumplimiento obtenido fue como media del 76%, si bien se detectó el 87% para medicamentos de una sóla toma diaria, 81% para los de dos, 77% para los de tres y únicamente un 39% para cuatro tomas al día. No encontraron una relación entre los valores de medicación encontrados en suero ni en recuento de comprimidos con el sistema fabricado por Aprex Corporation, que fueron los otros dos instrumentos de medida utilizados. Este aparato supone una variante más sofisticada del método de recuento de comprimidos. c) Cumplimiento autocomunicado: esta técnica se basa en preguntar directa o indirectamente al enfermo su nivel de cumplimiento del tratamiento. La eficacia depende en gran medida de la pericia del entrevistador. Este método ha sido el utilizado por Ramalle- Gómara y col.44 (1999) a los diez días de prescrito el tratamiento, mediante llamada telefónica al domicilio familiar utilizando el test de Morinsky- Green55 (1986) adaptado, valorando como cumplidores a los sujetos que respondieron “no” a las cuatro preguntas del test: “La mayoría de los padres tienen problemas para dar a sus hijos el tratamiento antibiótico según ha sido recetado por su médico: ¿ha tenido usted también esa dificultad con el último tratamiento que le recetaron a su hijo?. 1. ¿En alguna ocasión ha olvidado darle una dosis? 47 Manuel Machuca González Doctoral Tesis 2. Le ha sido imposible darle el antibiótico a las horas indicadas por su pediatra? 3. Cuando su hijo se ha encontrado bien, ¿dejó de darle ya los antibióticos? 4. ¿Ha dejado de dárselos porque le han sentado mal? Entrevistar a los pacientes es el método más ampliamente utilizado para evaluar cumplimiento. Otros métodos indirectos descritos para valorar la adherencia a los tratamientos son asistencia a citas, grado de control obtenido en la enfermedad, conocimiento de la enfermedad por el paciente y juicio del profesional. También se han utilizado los registros de dispensación de las farmacias, para conocer cuándo se retiraban las prescripciones. En el estudio de Gil y col.(1994) en referencia a la validez de diferentes métodos indirectos para valorar el cumplimiento en la presión arterial56, comparando cumplimiento autocomunicado, asistencia a citas, grado de control obtenido de la presión arterial, test de Morinsky- Green, conocimiento de la enfermedad por el paciente y juicio médico sobre el cumplimiento que aquél realiza. Mostraron el cumplimiento autocomunicado como el que obtenía mayor especificidad, exactitud, probabilidad de bajo cumplimiento y tanto por ciento de probabilidad de bajo cumplimiento. Mientras cumplimiento autocomunicado, la asistencia a citas y el juicio del médico sobreestiman el buen cumplimiento, el test de Morinsky- Green y el conocimiento de la enfermedad por el paciente sobreestiman el mal cumplimiento. 48 Introducción También existen métodos mixtos en los que se une el recuento de comprimidos con el cumplimiento autocomunicado, pidiendo el recuento a través de entrevista telefónica57. ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO. En las últimas décadas se han desarrollado diversas estrategias para aumentar la adherencia a los tratamientos farmacológicos. Abrahams señalaba ya en 1977 diversos factores que podrían incrementarla, tales como establecer una relación satisfactoria entre médico y paciente, diseñar un tratamiento simple y evitar la sobreprescripción de antibióticos en pacientes que habían demostrado ser poco cumplidores58. En este trabajo, se obtuvo un cumplimiento de la terapia antibiótica del 59% utilizando la visita por sorpresa como instrumento de medida, encontrando una relación inversa entre el número de instrucciones dadas al paciente y el cumplimiento, estimando la autora que no deben ser más de tres. También llega a la conclusión de que los menos cumplidores son los pacientes cuya edad oscila entre los treinta y treinta y nueve años y los menores de nueve. 49 Manuel Machuca González Doctoral Tesis Tabla 5. Ratios de cumplimiento en función de cada categoría de tratamiento. CATEGORÍA % CUMPLIMIENTO (n) NÚMERO TOTAL Antibióticos 59 % (23) 39 Tratamiento tópico 67% (12) 18 73% (19) 26 84% (49) 58 88% (42) 48 92% (24) 26 OTROS 71% (25) 35 Total 78% (194) 35 Pacientes con actividad física modificada Pacientes que vuelven a consulta Otras medicaciones Pacientes referidos a especialistas Abrahams 58 (1977). Feldman y col. (1994) señalaron distintos factores con 35 asociación positiva, negativa o sin asociación respecto del cumplimiento. Entre los factores asociados positivamente a cumplir reseñaron los siguientes: - Percepción por el paciente de la gravedad de la enfermedad. - Susceptibilidad percibida hacia la enfermedad. - Eficacia percibida del tratamiento. - Médico de confianza. - Grado de satisfacción de la relación médico- paciente. - Aumento del tiempo empleado con el paciente y sus familiares. - Instrucciones escritas. 50 Introducción Encontraron asimismo ciertos factores que se asociaban de forma negativa hacia el cumplimiento: - Tipo de medicación. - Hermetismo de los recipientes donde van los medicamentos. - Problemas sociales. - Duración del tratamiento prolongada. - Complejidad del régimen terapéutico. - Efectos adversos actuales y percibidos de los medicamentos. - Tratamientos que requieran una modificación de los hábitos. - Problemas psiquiátricos. No encontraron asociación relevante con factores como la mayoría de los grupos de edades, el sexo, nivel cultural, raza, inteligencia, conocimientos sobre la enfermedad, juicio del médico, frecuencia de dosis. Este trabajo estima el cumplimiento de las terapias antibióticas como del 33% de los casos, siendo el más bajo de los publicados. En una revisión realizada por Haynes y col. (1999) sobre las estrategias que se proponen en la literatura biomédica para ayudar a los pacientes a mejorar su adherencia a los tratamientos59, distinguen entre las intervenciones que habitualmente se practican para mejorar el cumplimiento en tratamientos cortos y en tratamientos largos. Para los cortos, se hace referencia especialmente al asesoramiento y a la aportación de información escrita al paciente. Pero para tratamientos 51 Manuel Machuca González Doctoral Tesis prolongados, se propone, además de la información, otras medidas como recordatorios, auto- monitorización, refuerzo o terapia de familia. Buck, (1998), en su trabajo de revisión sobre los trabajos que se dedican a desarrollar y difundir instrucciones escritas sobre los tratamientos60, destaca el abundante uso de materiales escritos de información de medicamentos para sus pacientes y familiares, con lo que creía posible a dos años vista conseguir la meta propuesta por la Food and Drug Administration (FDA) americana de que para el año 2000 el 75% de los pacientes de Estados Unidos recibieran información escrita sobre sus medicamentos. Sin embargo, llama la atención sobre la necesidad de estandarizar el contenido de la información y el nivel de lectura de los materiales escritos, frecuentemente diseñados a un nivel más alto de lo que puede leer el paciente promedio, por lo que deben tenerse en cuenta previamente las necesidades y limitaciones de la población a la que se le van a proveer, a la vez que recomienda su traducción a otros idiomas como el español. Otra estrategia es la que diseñaron Cegala y col. (2000) para observar la relación que pudiera existir entre la utilización de técnicas de instrucción a los pacientes en habilidades de comunicación y su cumplimiento del tratamiento recomendado61. Este trabajo se realizó con 150 pacientes que aleatoriamente pasaron a integrar tres grupos, uno control al que no se le informaba especialmente, otro al que dos o tres días antes de una entrevista con un médico le llegaba a su domicilio un manual de comunicación médico- paciente, y un tercer grupo que sólo recibía 52 Introducción los puntos esenciales de dicho manual. Este trabajo partía de la hipótesis de la conclusión a la que llegan trabajos publicados en los que los pacientes que más preguntan a los médicos y más participan son los que mejor salud disfrutan. Determinan que utilizar estas técnicas constituye una forma muy efectiva de colaborar en conseguir los objetivos terapéuticos. El Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Arterioesclerosis (1998) establece como actuaciones a realizar por el médico para dislipidémicos62 favorecer el el cumplimiento sensibilizarse con el de pacientes problema del cumplimiento y poner en práctica métodos sencillos para identificar al no cumplidor, iniciar programas de educación sanitaria, mejorar las habilidades de entrevista, personalizar las prescripciones y usar posologías que favorezcan el cumplimiento, así como facilitar información oral y escrita de todas sus actuaciones. También existen trabajos que particularizan estrategias para mejorar el cumplimiento en segmentos específicos de la población, como en el caso del de Claesson y col. (1999) en relación a los ancianos63, en el que se hace especial referencia al lenguaje a utilizar en comunicación con estos pacientes, tener en cuenta la situación familiar y modo de vida, la revisión regular de la medicación y la continuidad en la provisión de cuidados. En lo referente a la antibioterapia, hay que aunar estrategias que mejoren el cumplimiento terapéutico con una adecuada política de antibióticos, para evitar en lo posible un aumento de las resistencias a los antibióticos. En este sentido, Pujol y Peña 53 Manuel Machuca González Doctoral Tesis 1993) hacen hincapié en el deterioro que supone la utilización de nuevos betalactámicos como las cefalosporinas de tercera generación y la incorporación de las quinolonas, de fácil y cómoda administración, frente a un descenso particularmente marcado en la utilización de penicilinas más antiguas20. Greenberg, (1984), en una revisión de más de cien artículos y libros que relacionan el cumplimiento terapéutico a la pauta posológica, destaca la importancia de la pauta de tratamiento para favorecer el cumplimiento. En este sentido, se asocia buena adherencia a los regímenes que utilizan posología de una o dos veces al día(73% y 70% respectivamente), decreciendo en los de tres o cuatro, que llegaba a 52% y 42% de cumplimiento64. Greenberg estima que el incumplimiento no guarda relación alguna con la clase social del paciente, su ocupación o nivel educacional, ni puede ser previsto por los médicos. Asimismo resalta que los errores no intencionados de los que toman la medicación constituyen entre el 50% y el 90% de los fallos. Hussar (1987) señala factores asociados al incumplimiento de la antibioterapia como polimedicación, duración prolongada del tratamiento, efectos adversos, reducción de los síntomas, y el precio y la administración de ciertos antibióticos, así como una deficiente interacción entre el profesional de la salud y los pacientes. Como medidas para mejorar, resalta el asesoramiento del paciente, especialmente en el caso de que éste sea realizado por farmacéuticos, cuya actuación en cuanto al incremento de la adherencia parece ser de más influencia que la del médico. También aporta como buenas medidas la comunicación escrita 54 Introducción para reforzar una buena comunicación oral y la motivación al paciente, así como la ayuda con dispositivos de recuerdo. Este autor señala que proveer de información escrita adicional es la forma más efectiva de mejorar el cumplimiento en regímenes terapéuticos cortos como el tratamiento antibiótico. Es de destacar el papel de la monitorización de la terapia por médicos y farmacéuticos65, ya que la labor de estos no debe concluir cuando se ha rellenado la receta o el medicamento se ha dispensado, ya que si el paciente parece no utilizar el medicamento como se esperaba, debe realizarse un esfuerzo para determinar cuál es la razón de esto y resolver el problema que pudiera existir. También estima que deben proponerse “contratos” entre pacientes y profesionales de la salud en los que se acuerden los objetivos a conseguir y las responsabilidades de cada uno, así como el comportamiento esperado de cada uno, al menos para aquellos pacientes que no responden a otras iniciativas. Las medidas que más pueden conjugar una política racional de antibióticos con las estrategias de mejora del cumplimiento terapéutico son las que se engloban en la concienciación del paciente y su adecuada información, tal y como destaca Alós6 (1994), que considera el problema de las resistencias bacterianas y los múltiples factores que las favorecen como un problema social y no únicamente individual. La importancia del estrecho contacto del profesional con el paciente para favorecer su adhesión al tratamiento se vuelve a constatar en el estudio de González y col.66 (1999) en su trabajo sobre cumplimiento terapéutico de los pacientes hipertensos. 55 Manuel Machuca González Doctoral Tesis Señalan la necesidad de estructurar la actividad asistencial, evitando tiempos de espera y mejorando la accesibilidad del paciente, así como programar consultas para dar más calidad a las recomendaciones sobre dieta y ejercicio, la adhesión al tratamiento y el seguimiento de los posibles efectos secundarios. En la revisión de Lucena67 (1986) aparece la información mínima necesaria para capacitar a los pacientes a seguir el tratamiento prescrito de forma efectiva y segura: 1. Conocer cómo tomar el fármaco, especificando dosis, condiciones en que debe tomarlo, régimen de administración y duración. 2. Conocer cómo conservarlo, en cuanto a condiciones de almacenamiento, reconocimiento de su adecuado uso y fecha de caducidad. 3. Conocer la influencia del fármaco sobre la evolución de la enfermedad, enumerando los síntomas básicos de la enfermedad que van a verse modificados, así como las consecuencias potenciales de la falta de cumplimiento, así como reconocer los efectos favorables que tiene que ocasionar y recoger las directrices a seguir si no se presentan. 4. Reconocer los problemas derivados de su uso, como aparición de reacciones adversas, precauciones a tomar en caso de tomarlos con otros fármacos, instrucciones en caso de una intoxicación accidental. 56 Introducción Otra revisión68 destaca la importancia de desarrollar formas farmacéuticas de acción retardada, así como el desarrollo de programas basados en la investigación de las necesidades y preocupaciones de los pacientes, usando dichos programas, no como una herramienta de marketing, sino como una de asistencia al paciente. También se hace referencia a programas de formación continuada en cumplimiento para pacientes, farmacéuticos, médicos y otros profesionales de la salud. Otra medida enfocada en la motivación de los pacientes ha sido la que desarrollaron Garnett y col.69 (1981), estimulando el cumplimiento de los pacientes mediante llamadas telefónicas, frente a la aportación de instrucciones orales y escritas, no hallando diferencias entre ambas estrategias. Este estudio incluyó a ochenta y dos pacientes, los cuales quedaron incluidos de forma aleatoria en cuatro grupos, uno control, otro al que se le llamaba por teléfono, un tercero al que se le daba información oral y escrita y un cuarto grupo al que se le daba dicha información y se le telefoneaba. El cumplimiento fue, respectivamente del 76,6% para el grupo 1, 86,6% para el 2, 87,5% para el 3 y 85,4% para el 4, llegando a la conclusión de que el seguimiento telefónico no mejora el asesoramiento oral y escrito a la hora de mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes. 57 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Tabla 6. Comparación de cumplimiento entre los grupos control y los de intervención. Variable Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Nº pacientes 24 18 18 22 Cumplimiento 76,6 % 86,6% 87,4% 85,5% Garnett y col.69 (1981). Otro trabajo, referido a la adherencia a las instrucciones del médico como factor de control en el tratamiento de la faringitis estreptocócica y la prevención de la fiebre reumática, aporta la relevancia del precio del medicamento en el cumplimiento terapéutico70, (1996) si bien también hace referencia el autor, Dajani, tanto a una adecuada información del médico como a la simplificación de las pautas de dosificación como herramientas simples para mejorar de manera importante el cumplimiento terapéutico, aconsejando las pautas terapéuticas de una o dos veces al día a lo sumo. Buck (1997) también introduce otro aspecto en la adherencia a los antibióticos, como es el sabor del medicamento, pero atendiendo de manera especial a los tratamientos pediátricos71. Esta autora señala factores clásicos a tener en cuenta como la frecuencia de administración y la implicación del entorno familiar en el cumplimiento. Una visión distinta de la relevancia de las instrucciones escritas la apuntaron Mazzullo, col. (1974), incidiendo en la claridad de la exposición de las instrucciones, que no eran siempre 58 bien interpretadas por a menudo ambiguas e Introducción imprecisas72. Este trabajo destaca el sorpresivo alto grado de variabilidad en la interpretación de las instrucciones para tomar la medicación, aún en pacientes con elevado nivel económico o educacional. Este trabajo se realizó en pacientes que acudían por sus medicamentos a la farmacia del Strong Memorial Hospital de Rochester (Nueva York), etiquetando los medicamentos con su nombre, a veces su indicación y unas instrucciones apropiadas para su uso. Después fueron entrevistados por un estudiante de medicina de primer curso que les preguntaba cómo debían tomar los medicamentos. De esta forma, las estrategias más citadas para mejorar el cumplimiento hacen especial referencia a la adecuada información del paciente y su motivación, así como medidas tendentes a simplificar la complejidad de los tratamientos, tanto en pauta como en duración. EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO El farmacéutico como profesional sanitario, ha empezado a sentir la necesidad de llevar a cabo su actividad de forma diferente a la tradicionalmente desarrollada hasta ahora73. La farmacia entró en el siglo XX desarrollando el papel social del boticario preparando y vendiendo medicamentos. Durante este período tradicional, la función del farmacéutico fue procurar, preparar y evaluar productos medicinales. Su principal obligación fue asegurar que los fármacos que vendían eran puros, sin adulterar y preparados secundum arte, aunque tenía como 59 Manuel Machuca González Doctoral Tesis obligación secundaria proporcionar consejos adecuados a los clientes que le solicitaban la indicación de medicamentos que no necesitan receta médica. El papel tradicional empezó a desvanecerse a medida que la preparación de medicamentos fue gradualmente realizada por la industria farmacéutica y la elección de los agentes terapéuticos pasó al médico. El papel profesional del farmacéutico quedó muy limitado y queda relegado al papel de mero dispensador de medicamentos prefabricados. La práctica de la farmacia clínica nace a mediados de los años 60. Empieza entonces un período profesional de transición en el que los farmacéuticos buscaron la autorrealización, el total de desarrollo de su potencial profesional. Este período denominado de transición fue un tiempo de expansión rápida de funciones y de incremento de la actividad profesional, desarrollando funciones que eran nuevas en la farmacia74. Sin embargo, los conocimientos y habilidades clínicas no son suficientes por sí mismos para maximizar la efectividad de los servicios farmacéuticos, debiendo existir también una filosofía apropiada de la práctica y una estructura organizativa dentro de la que se ejerza, a la que Hepler y Strand denominaron Pharmaceutical Care, traducido al español como Atención Farmacéutica, y que en 1990 definieron como “la provisión responsable del tratamiento farmacológico con el propósito de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente”. Estos resultados son, según estos autores: 60 Introducción 1) Curación de la enfermedad. 2) Eliminación o reducción de la sintomatología del paciente. 3) Interrupción o enlentecimiento del proceso patológico, o 4) Prevención de una enfermedad o de una sintomatología. Este concepto de práctica profesional en el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico fue asumido por la Organización Mundial de la Salud, que la define como “el compendio de las actitudes, los comportamientos, los compromisos, las inquietudes, los valores éticos, las funciones, los conocimientos, las destrezas del farmacéutico en la provisión de la farmacoterapia, con objeto de lograr resultados terapéuticos definidos en la salud y la calidad de vida del paciente”75. Así, en los últimos cincuenta años, tal como estiman Álvarez de Toledo y col.76 (1995), la forma de utilización de los medicamentos ha variado de tal modo que, en la actualidad, difícilmente puede entenderse bajo los términos “farmacia” o “farmacéutico” la misma actividad profesional que la designada así en la etapa anterior. De esta forma, se ha producido una reprofesionalización que comenzó con la farmacia clínica mediante aplicación de conocimientos para mejorar la prescripción y que con la Atención Farmacéutica se transforma en mejora de resultados terapéuticos mediante el control de la farmacoterapia, para la que los farmacéuticos comunitarios se encuentran muy bien situados para 61 Manuel Machuca González Doctoral Tesis reconocer las necesidades del paciente y los problemas con la farmacoterapia en uso77. En España, Faus y Martínez (1999) definieron la Atención Farmacéutica como resultado de la evolución de su concepto y de su aceptación por parte de los farmacéuticos del país, como78 la realización del seguimiento farmacológico en el paciente, con dos objetivos: 1. Responsabilizarse con el paciente de que el medicamento le va a hacer el efecto deseado por el médico que lo prescribió o el farmacéutico que lo indicó. 2. Estar atento para que a lo largo del tratamiento no aparezcan o aparezcan los mínimos problemas no deseados, y si aparecen resolverlos entre los dos o con ayuda de su médico. Hay que resaltar que esta forma nueva de trabajar y resultante de la evolución profesional ya ha recibido apoyo legal en este país, tras publicar la Ley 16/1997 sobre Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia, que en su artículo primero trata sobre los servicios que el farmacéutico titular deberá prestar, y dice textualmente en su punto quinto: “La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos en los pacientes”79. Esta nueva manera de entender la profesión ha hecho que cada vez aparezcan más trabajos de investigación relacionados 62 Introducción con la optimización de la farmacoterapia hechos desde el ámbito farmacéutico80. En este sentido, son relevantes los estudios que enfatizan la importancia que tienen en la práctica sanitaria los problemas derivados del uso de los medicamentos y sus consecuencias y la influencia que la intervención farmacéutica puede tener en estas situaciones. En cuanto a trabajos que se refieren al cumplimiento terapéutico, se pueden citar entre otros, al de Piscitelli y col. (1993) en referencia al control y seguimiento farmacoterapéutico e intervención en programas de cumplimiento de dapsona en leproserías81. Éste se realizó en el Chicago Regional Hansen´s Disease Center en coordinación con el Departamento de Farmacia Práctica de la Universidad de Illinois. El personal farmacéutico de la clínica se implicó en programas de monitorización de los 75 pacientes que fueron tratados con dapsona. La proporción de cumplimiento terapéutico mejoró sensiblemente, ya que varió desde el 50% de cumplimiento el primer año y pasó con la intervención de los farmacéuticos al 73% seis meses después y al año al 80%. La medición del cumplimiento terapéutico también ha sido objeto de trabajos desde la farmacia comunitaria, como en el de Paes y col.52 (1998), en el que probaron diferentes métodos de evaluar el cumplimiento terapéutico en pacientes diagnosticados de diabetes tipo II. Éste se realizó en dos farmacias y en pacientes que tomaban alguno de los antidiabéticos orales incluidos en el estudio: acarbosa, glibenclamida, glipizida, metformina o 63 Manuel Machuca González Doctoral Tesis tolbutamida. Este estudio analiza los pros y los contras de diversos métodos de medir cumplimiento, descartando como de aplicabilidad para la farmacia comunitaria el recuento de comprimidos por depender de la relación del paciente con la farmacia, o el sistema MEMS® por su precio. Aunque con inconvenientes, señalan como más adecuados y aplicables para la farmacia la entrevista o la utilización de los registros informáticos de dispensación a los pacientes. También se han desarrollado estrategias para mejorar la adherencia a los tratamientos, como la que han realizado van Berge Henegouwen y col. (1999), diseñando un diario del paciente como método para mejorar el cumplimiento82. Este trabajo se ha realizado con 69 pacientes afectados de rinitis alérgica que pasaron a ser incluidos en un estudio aleatorio doble ciego, y en el que durante tres meses los pacientes fueron instruidos para completar un diario dos veces al día para los siguientes parámetros: signos y síntomas de la rinitis, pauta dosificadora, medicación concomitante y utilización de medicación de urgencia. El resultado fue que el 30% de los pacientes rellenaron sus diarios completamente, mientras que si se contaba el 95% de los datos, el 94% de los pacientes cumplía dichas especificaciones, por lo que la utilización de diarios por el paciente podría considerarse como una estrategia para mejorar el cumplimiento. En el caso de los estudios sobre antibioterapia en farmacia comunitaria, se han desarrollado trabajos de utilización de antiinfecciosos, como el de Gómez Ortiz (1986), analizando la prescripción antibiótica pediátrica de Santa Coloma de Gramanet 64 Introducción (Barcelona)83, que analizó 6877 prescripciones antibióticas de un total de 18.053 realizadas para la población pediátrica de dicha población del cinturón de Barcelona, y en el que concluye la buena utilización cualitativa de los antibióticos, si bien cree de difícil justificación su desorbitado volumen y excesivo número de combinaciones de dudosa efectividad clínica utilizadas. También es de resaltar el de Espejo Guerrero y col. (1997) aplicado a una farmacia comunitaria84, que analiza la prescripción antibiótica a pacientes pediátricos y en el que destaca el aumento de la utilización de las cefalosporinas en la población infantil. No cabe duda de que el papel que la intervención del farmacéutico y su rol como profesional de la salud son aspectos a tener en cuenta y representan una oportunidad profesional de primer orden, y muy particularmente en lo que se refiere al cumplimiento terapéutico85 86, destacándose que la mayoría de los investigadores apuestan como elementos para mejora el cumplimiento en primer lugar las instrucciones escritas, seguido de la educación al paciente, el etiquetado y adecuada información de los medicamentos, supervisión y asesoramiento, todos estos factores estrecha e íntimamente relacionados con la información al paciente, así como otros como dispositivos de recordatorio, simplificación de los regímenes terapéuticos, reducción de los efectos colaterales de la medicación, etc. Y es el campo de las enfermedades infecciosas uno de los que más atrae a los farmacéuticos, como lo demuestra el hecho de que sea uno de los cinco más interesantes para los miembros de la Sociedad Europea de Farmacia Clínica87, (1999) que han formado 65 Manuel Machuca González Doctoral Tesis el SIG Infectious Diseases (Special Interest Group) o Grupo de Especial Interés en Enfermedades Infecciosas, en el que se reclama una mayor participación del farmacéutico en lo que envuelve a la antibioterapia, desde la investigación a la monitorización, asi como a la educación del paciente88, por lo que el estudio de aspectos relacionados con el cumplimiento farmacoterapéutico y la valoración de la intervención desde la óptica de la farmacia comunitaria pueden ser de interés. De esta forma, la profesión farmacéutica se encuentra ante lo que autores como Lavado y Herrera (1998) denominan “nueva era de la farmacia”89 para denominar la evolución de los últimos tiempos en la que se implicará en la consecución de los objetivos terapéuticos mediante la participación profesional activa del farmacéutico90 y en la que la investigación, la asignatura pendiente, según Herrera, (1997) de la farmacia91, representa un potencial absolutamente privilegiado para enfocar múltiples trabajos de investigación sobre el medicamento y su utilización por los pacientes, con lo que la Atención Farmacéutica y la Farmacia Práctica en general alcanzará un valor dentro del sistema sanitario, tal y como señala de la Torre Carnicero92 (1999), en la medida que repercute en los resultados clínicos, en la calidad 66 de vida y en los costes. OBJETIVOS Objetivos Los objetivos de la investigación son: 1. Determinar, en las condiciones habituales de trabajo de una farmacia, cómo influye la intervención del farmacéutico comunitario en el cumplimiento de los tratamientos antibióticos por los pacientes. 2. Verificar las consecuencias que el cumplimiento terapéutico tiene sobre la percepción de su salud en el paciente. 3. Descubrir los factores que más influyen en el cumplimiento de la antibioterapia. 69 MÉTODOS Métodos Este trabajo ha tenido lugar en una farmacia comunitaria u oficina de farmacia en la que el equipo de investigación realiza habitualmente su labor profesional. Dicha farmacia está situada en la ciudad de Sevilla, avenida Los Gavilanes número 15, en la zona surerste de la ciudad, de la que son titulares y copropietarios los licenciados Marina y Manuel Machuca González, y en la que además trabajan la farmacéutica adjunta, licenciada Lourdes Gutiérrez Aranda y el auxiliar de farmacia Alfonso Machuca González. El equipo lo han constituido los tres farmacéuticos, entre los que se incluye el investigador responsable, y el auxiliar de farmacia, anteriormente citados. DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio experimental. Ensayo aleatorizado leído como ciego. Estudio experimental prospectivo sobre la influencia de la información dada al paciente por el farmacéutico comunitario en el cumplimiento de los tratamientos antibióticos, así como su influencia en la percepción de su salud. Estudio longitudinal prospectivo sobre los antibióticos que se prescriben en la zona estudiada. 73 Manuel Machuca González Tesis Doctoral DISEÑO DEL MUESTREO La muestra se ha obtenido mediante muestreo consecutivo sobre los pacientes usuarios de la farmacia y que cumplen los criterios de inclusión. La fase de asignación se ha realizado una vez obtenidos los datos basales del paciente y su tratamiento. Esta asignación ha sido aleatoria simple, mediante lista de números aleatorios. El período de la investigación se ha desarrollado desde el 1 de febrero hasta el 31 de marzo de 1999. En el mes de enero se realizó una semana de entrenamiento previo, a la que siguió una prueba piloto de quince días de duración, antes de comenzar el trabajo definitivo en la que se realizó la validación de la encuesta utilizada. SELECCIÓN DE PACIENTES A los pacientes mayores de quince años que acuden a la farmacia con una receta médica de algún antibiótico incluido en el estudio y en horario habitual de la farmacia, de lunes a viernes de 9,30 a 14 horas y de 17 a 20, se les pide que colaboren en un estudio sobre antibióticos que se está realizando en la farmacia, sin hacer mención de que se vigila el cumplimiento terapéutico, y que pasados unos días se les llamaría por teléfono para conocer cómo le habían sentado los antibióticos. Tampoco se les dice el día concreto del contacto telefónico, preguntándoles la mejor hora de 74 Métodos contacto con ellos. Si el que viene no es el paciente, se aceptará si el cuidador o persona que viene a retirar la medicación se responsabiliza del tratamiento, es familiar del paciente o convive con él y es de la edad exigida para la inclusión como paciente. Se entiende que es un cuidador responsable, además del que tiene estas características, aquél que puede facilitar los datos requeridos del paciente. Los individuos que acceden a la entrevista son asignados aleatoriamente a un grupo control o de intervención, lo que se hace cogiendo el sobre que corresponda correlativamente al número de caso. El farmacéutico abre el sobre y encontrará una papeleta con un SI (grupo intervención) o un NO (grupo control). Si el paciente no accediera a ser entrevistado, se eliminaría el sobre que correspondería a éste y el siguiente sobre sería para el próximo paciente. Si un mismo paciente trajera dos recetas de antibióticos, bien para él mismo, o porque en al menos una de ellas actuara como cuidador, se le daría la máxima información de los dos sobres que le corresponden, aunque cada uno iría a control o intervención según hubiera salido la papeleta de su sobre. ANTIBIÓTICOS INCLUIDOS Los antibióticos incluidos en el estudio pertenecen, según la clasificación del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas93, a los grupos terapéuticos siguientes: 75 Manuel Machuca González Grupo terapéutico Tesis Doctoral G (terapia genitourinaria, incluidas hormonas sexuales): G04A (antiinfecciosos urinarios). En este grupo están incluidos: - G04A1A: Antiinfecciosos urinarios sólos: Ácido nalidíxico Nitrofurantoína Norfloxacina Ácido oxolínico Ácido pipemídico - G04A2A: asociaciones de antiinfecciosos urinarios. - Grupo terapéutico J (terapia antiinfecciosa vía sistémica): J01: antibióticos: en el que se incluyen tetraciclinas (J01A), cloranfenicol (J01B), penicilinas de amplio espectro (J01C), cefalosporinas monobactámicos (J01D), otros (J01E), antibióticos macrólidos y betalactámicos similares y (J01F), aminoglucósidos (J01K), rifampicinas y afines (J01M) y otros antibióticos salvo sulfamidas (J01N). J03: quimioterápicos sistémicos: en el que se incluyen sulfamidas (J03A), otros quimioterápicos(J03B) en el que se incluyen trimetoprim, quinolonas y nitroimidazoles, y otros quimioterápicos (J03C). -Grupo terapéutico R (aparato respiratorio: R05C1: antiinfecciosos de vías respiratorias. En este grupo están incluidos: - R05C1A: Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de penicilinas,: - Amoxicilina- Acetilcisteína. 76 Métodos - Amoxicilina- Bromexina. - Amoxicilina- Brovanexima. - Amoxicilina- Carbocisteína. - Amoxicilina- Guaifenesina. - Ampicilina- Bromexina. - Ampicilina- Carbocisteína. - Ampicilina- Citiolona. - Ampicilina- Guafenesina. - R05C1B: Antiinfecciosos respiratorios: trimetoprim- sulfametoxazol. - R05C1C: Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de Antiinfecciosos respiratorios: asociaciones de respiratorios: asociaciones de sulfamidas. - R05C1D: tetraciclina. - R05C1E: cefalosporina. - R05C1F: Antiinfecciosos eritromicina. Los antibióticos incluidos deben tener como fin tratar infecciones agudas, no incluyéndose en la investigación tratamientos con estos u otros antibióticos que traten infecciones crónicas o tratamientos profilácticos de infecciones, como por ejemplo la prevención de infección urinaria a través de sondas uretrales. En cuanto a la duración de los tratamientos, quedan sujetos a la investigación los tratamientos que tengan una duración inicialmente prevista entre dos y quince días, no incluyéndose 77 Manuel Machuca González Tesis Doctoral aquellos que consten de una sola dosis. Sí se estudian aquellos que en principio iban a durar menos de quince días, pero que por complicaciones u otras causas deban ser prolongados algún tiempo más. MATERIAL UTILIZADO Para realizar la investigación se ha confeccionado la siguiente documentación: Encuesta preliminar. Sobres numerados correlativamente de acuerdo al número de entrevista, en cuyo interior se ha introducido una papeleta con un SI ó un NO, que corresponderá a paciente de grupo de intervención en el caso del SI, o de grupo control en el caso del NO, lo cual se ha realizado por una persona ajena a la investigación tomando como base una tabla de números estadísticos, desconociendo en todo momento el equipo investigador a qué grupo va a pertenecer el próximo paciente sujeto. Carpetas denominadas por los diferentes días de la semana, de lunes a sábado, donde se introducen las encuestas preliminares realizadas a la espera de la encuesta final y de las que se sacarán el día de dicha encuesta final. Hojas informativas según la localización de la infección (Anexos I al V), según sea respiratoria (anexo I), dental (anexo II), ótica (anexo III), urinaria (anexo IV) u otra (anexo V). 78 Métodos Encuestas finales. Encuesta preliminar La encuesta preliminar (Anexo VI) consta de los siguientes datos: 1. Fecha de la entrevista y número de orden. 2. Datos del paciente: - Nombre, número de teléfono y hora preferente de llamada. - Edad. - Sexo. - Si tiene fiebre al acudir al médico. - Si estaba en tratamiento antibiótico previamente. 3. Localización de la infección: respiratoria, piel, genital, dental, urinaria, ótica, etc. 4. Datos del médico prescriptor: - Nombre. - Especialidad. - Si es el médico habitual. - Tipo de receta. - Si da información sobre posología del medicamento y sobre duración del tratamiento. 5. Datos del medicamento prescrito: 79 Manuel Machuca González - Especialidad Tesis Doctoral farmacéutica, dosis y forma farmacéutica. - Dosis diaria. - Duración del tratamiento prescrito. - Número total de dosis prescritas. - Precio total del tratamiento. - Número de lote de fabricación. - Fecha de caducidad. 6. Dato de intervención o no. 7. Datos del cuidador responsable, en el caso de que no venga el paciente a la farmacia. Paciente y farmacéutico se sitúan en una zona privada de la farmacia, en la que se procede a tomar los datos de la encuesta. A los pacientes incluidos en el grupo control el farmacéutico les dará información oral sobre posología del tratamiento, duración de éste, hábitos que favorezcan el restablecimiento e importancia del cumplimiento terapéutico para evitar recaídas y futuras resistencias. Si el paciente pertenece al grupo de intervención se le da la misma información oral, pero reforzada con información escrita y personalizada para él. Los datos del medicamento en cuanto a número de lote y fecha de caducidad se anotan previamente a la entrevista con el paciente. Una vez rellena la encuesta, ésta se clasifica en el día de la semana que corresponde para la entrevista final, la cual se realizará al día 80 Métodos siguiente de haber tenido que finalizar el tratamiento el paciente, de acuerdo al número de dosis que debía tomar y la posología indicada. La identificación de los pacientes susceptibles de ser incluidos en el estudio la pueden hacer tanto los farmacéuticos como el auxiliar, pero la entrevista y encuestas inicial y final únicamente la pueden hacer los farmacéuticos del equipo de investigación. Para la entrevista final, cada día un farmacéutico extrae de la carpeta correspondiente las entrevistas del día y anota el nombre del paciente a entrevistar, el medicamento que ha tomado y su número de teléfono, obviando si pertenece al grupo control o intervención para asegurar la imparcialidad de la entrevista. Otro farmacéutico realizará las entrevistas del día conforme a un algoritmo preestablecido, desconociendo el entrevistador si el paciente pertenecía a uno u otro grupo. Entrevista final La entrevista final es la misma para ambos grupos. Comienza el farmacéutico saludando al paciente y recordándole que le iba a llamar para interesarse por su salud y saber cómo le había ido el tratamiento. En ese momento el paciente comunica al farmacéutico cuál es su percepción personal sobre la salud que tiene, clasificándole como curado, mejor, igual o peor. 81 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Seguidamente, el farmacéutico le pregunta si ha tenido que tomarse todo el antibiótico: - Si el paciente dice que sí, se le pide si le puede decir de la caja del medicamento unos números para control del estudio, que son el número de lote y la fecha de caducidad. Si el paciente ha tirado la caja, se supone que es porque la ha terminado, ya que no tiene sentido conservar una caja vacía de un tratamiento agudo que no tiene por qué repetir; si la conserva, se comprueban los números con los que estaban anotados de la entrevista inicial y se le pide nuevamente que confirme si queda alguna unidad dentro, para revalidar que se lo ha tomado o por el contrario comprobar que algo le ha quedado. También se le solicita que si puede, traiga la caja a la farmacia. - Si el paciente dice que no, se entiende que no ha cumplido el tratamiento al autoinculparse, y se le requiere que cuente las unidades que le han sobrado y si se las va a seguir tomando, para clasificar el incumplimiento en abandono, si lo ha dejado, o posología inadecuada, si lo va a seguir tomando. También se incluye una causa aparte que es el abandono por reacción adversa. En esta investigación se ha considerado que el paciente ha cumplido el tratamiento cuando ha tomado el 100% de las dosis indicadas por el médico si éste indica la duración del tratamiento, o el 100% de las dosis prescritas si el médico no ha aconsejado una duración específica, debido a que son tratamientos agudos y el farmacéutico indica que se tomen todas las dosis, por lo que no 82 Métodos hacerlo se considera que no se han seguido las instrucciones de éste. Se entiende que el médico ha indicado la duración del tratamiento si así lo señala el paciente, o si no lo dice, en el caso de que prescriba más de un envase de antibióticos, ya que se supone que el médico pretende que el paciente tome una cantidad determinada de antibióticos. También se pregunta si volverá al médico para comunicarle cómo le ha ido el tratamiento. La prueba aportada por el paciente se clasifica en: - Sin prueba. - Tiró la caja. - Leyó lote y caducidad. - Vuelve a la farmacia sin caja. - Vuelve a la farmacia con caja. - Recuento telefónico de unidades. - Se visita la casa. Se anota precio perdido de tratamiento, tomando como base el precio del envase completo y calculando el precio de cada unidad. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables cualitativas se han expresado como porcentajes y las cuantitativas como medias y desviaciones estándar. 83 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Para la comparación de proporciones se ha efectuado la prueba de x2, y para la comparación de medias la prueba t de Student. Todos los contrastes se han planteado como pruebas bilaterales, admitiendo una probabilidad alfa de cometer un error tipo I del 5%. Los cálculos se han efectuado con la ayuda del paquete estadístico SPSS 8.0. 84 R RESULTADOS R Durante la investigación, se dispensaron 585 envases de medicamentos encuadrados en los grupos J, R05C1 y G04. El número que pasó a integrar parte de la investigación fue de 264 envases de antibióticos, pertenecientes a 214 casos completos. No quedaron incluidos en el trabajo los demás por las causas siguientes: - 115 fueron excluidos por ser de presentaciones infantiles, de las que 111 fueron del grupo J y 4 del R05C1. - 14 eran presentaciones de adultos, pero eran para pacientes menores de quince años, que no estaban incluidos como sujetos de estudio. - 7 medicamentos pertenecían al grupo J, pero no estaban incluidos (6 antituberculosos y 1 antivirásico). - 1 quedó excluido por ser de dosis única. - 85 fueron dispensados en horarios externos al designado. - 7 no tenían cuidador responsable. - 3 eran personas que no se sentían capacitadas para contestar a una entrevista. - 6 se escapan al entrevistador. - 18 no acceden a la entrevista. - 20 son casos perdidos entre la primera y la segunda entrevista. - 36 son tratamientos ya iniciados y casos con causa no constatada. Considerando los casos susceptibles de haber entrado en el estudio los 264 envases que realmente entraron, los 20 perdidos entre la primera y la segunda entrevista, los 18 que no accedieron 87 Manuel Machuca González Tesis Doctoral a ser entrevistados y los 6 casos que se escapan al entrevistador y 36 no controlados, suman un total de 344 los envases de antibióticos que podían haber integrado la investigación. Al ser 264 los que de modo fehaciente lo hicieron, quedaron incluidos el 72,53% de los antibióticos posibles. Los 214 pacientes quedaron distribuidos 105 en el grupo de intervención y 109 en el grupo control. Dos pacientes fallecieron en el transcurso de la investigación al no superar la enfermedad. Durante este trabajo se hicieron dos notificaciones al Sistema Nacional de trovafloxacino. 88 Farmacovigilancia por reacción adversa al Resultados Tabla 7. Descripción de los pacientes incluidos en el estudio. Control Intervención Total 109 105 214 52,7 (21,2) 54,5 (21,0) 53,0 (21,0) No significativo Sexo 47 M (43,1%) 62 F (56,9%) 52 M (49,5%) 53 F (50,5%) 99 M (53,7%) 115 F (46,3%) No significativo Con cuidador 51 (46,8%) 49 (46,7%) 100 (46,7%) No significativo Número de pacientes Edad Media (Desviación estándar) Figura 1. Sexo de los pacientes (%) y Significación estadística sexo de los cuidadores (%). Comparación. Sexo del paciente 53,7% Sexo del cuidador Mujer Hombre 77,2% 46,3% 22,8% Mujer Hombre n= 214 89 Resultados Figura 2. Persona a la que se le dispensa el antibiótico. Persona a la que se dispensa el antibiótico n= 214 Paciente 53,3%53,2 Otros 9,8 9,8% 18,7%18,7 Esposos Hijos 10,7 10,7% Padres 7,5 7,5% 91 Resultados Tabla 8. Localización de la infección. Control Intervención Total Respiratoria 73 (67,1%) 78 (74,3%) 151 (70,6%) Odontológica 13 (11,9%) 11 (10,5%) 24 (11,2%) Urinaria 11 (10,1%) 8 (7,6%) 19 (8,9%) Dermatológica 6 (5,5%) 0 6 (2,8%) Ótica 2 (1,8%) 3 (2,9%) 5 (2,3%) Gastrointestinal 2 (1,8%) 3 (2,9%) 5 (2,3%) Otra 2 (1,8%) 2 (1,8%) 4 (1,9%) Significación estadística No significativa No significativa No significativa No significativa No significativa No significativa No significativa Figura 3. Localización de la infección. Localización de la infección Respiratoria 70,6% Urinaria 8,9% 9,3% n= 214 Otra 11,2% Odontológica 93 Resultados Figura 4. Pacientes que declaran tener fiebre cuando van al médico. Existencia de fiebre en el paciente 61,7% No Sí 38,3% n= 214 Figura 5. Pacientes con antibiótico previo al tratamiento que iban a iniciar. Tratamiento antibiótico previo 15,0% Sí No 85,0% n= 214 95 Resultados Tabla 9. Especialidad del médico prescriptor y tipo de consulta. Control Intervención Total Significación estadística Especialidad del médico Medicina general y de familia 88 (80,8%) 91 (86,7%) 179 (83,6%) No significativo Odontología 5 (4,6%) 8 (7,6%) 13 (6,1%) No significativo ORL 2 (1,8%) 1 (0,9%) 3 (1,4%) No significativo Otra 14 (12,8%) 5 (4,8%) 19 (8,9%) No significativo 137 (64,8%) No significativo Es el médico habitual 64 (58,7 %) 73 (69,5%) Tipo de consulta Servicio Andaluz de Salud Consulta privada Seguros libres 99 (90,8%) 91 (86,7%) 190 (88,8%) No significativo) 7 (6,4%) 10 (9,5%) 17 (7,9%) No significativo 7 (3,3%) No significativo 3 (2,8%) 4 (3,8%) 97 Resultados Figura 6. Especialidad del médico. Especialidad del médico Atención Primaria 83,6% 1,4% 6,1% 8,9% Otorrinolaringólogo Odontólogo Otra n= 214 Figura 7. Médico que prescribe Médico prescriptor 64,0% Habitual No habitual n= 214 36,0% 99 Resultados Tabla 10. Instrucciones del médico. Indica posología Duración indicada Control Intervención Total 96 (88,1%) 100 (95,2%) 196 (91,6%) 72 (66,1%) 76 (72,4%) 148 (69,2%) Significación estadística No significativo No significativo Figura 8. Indicación de posología y duración de tratamiento por parte del médico. Indicaciones del médico Indicación de posología Indicación de duración 69,2% Sí Sí 91,6% No 8,4% No 30,8% n= 214 101 Resultados Tabla 11. Tratamientos antibióticos prescritos Familia Antibiótico Tetracciclinas Penicilinas Doxiciclina 100 mg Amoxicilina 1000 mg Amoxicilina 750 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina 500- Clavulánico 125 Amoxicilina 875- Clavulánico 125 Cloxacilina 500 mg Ampicilina 500- Citiolona 200 Amoxicilina 500- Bromexina 8 Cefaclor 750 mg Cefproxilo 500 mg Cefixima 400 mg Cefonicida 1000 mg Cefpodoxima 100 mg Ceftibufeno 400 mg Cefuroxima 250 mg Cefuroxima 500 mg Acetilespiramicina 500 mg Azitromicina 250 mg Azitromicina 500 mg Claritromicina 250 mg Claritromicina 500 mg Eritromicina 500 mg Espiramicina 1,500.000 U.I. Midecamicina 900 mg Roxitromicina 150 mg Roxitromicina 300 mg Espiramicina 750.000 U.IMetronidazol 125 Sulfametoxazol 400Trimetoprim 80 Ciprofloxacino 250 mg Ciprofloxacino 500 mg Ciprofloxacino 750 mg Ofloxacino 200 mg Trovafloxacino 200 mg Grepafloxacino 400 mg Ácido pipemídico 400 mg Fenazopiridina 50Sulfametizol 125 Cefalosporinas Macrólidos Otras asociaciones Sulfamidas Fluoroquinolonas Asociaciones de antiinfeccioso s urinarios Grupo terapéutico Tratamientos J01A J01C1A J01C1A J01C1A J01C4A J01C4A J01C5A R05C1A R05C1A J01D J01D J01D J01D J01D J01D J01D J01D J01F J01F J01F J01F J01F J01F J01F J01F J01F J01F J01N4A 1 4 2 33 37 7 4 1 11 2 1 5 2 1 8 8 10 3 3 16 6 2 5 1 3 6 3 10 J03A 1 J03B J03B J03B J03B J03B J03B G04 G04 2 2 1 3 3 1 5 1 103 R Tabla 12. Descripción de los antibióticos por familias Control Intervención Total Significación estadística Penicilinas 28 (25,7%) 15 (14,3%) 43 (20,1%) No significativo Penicilinas + 19 (17,4%) 17 (16,2%) 36 (16,8%) ácido No significativo clavulánico Macrólidos 20 (18,3%) 28 (26,7%) 48 (22,4%) No significativo Sulfamidas 1 (0,9%) 0 1 (0,5%) No significativo Quinolonas 6 (5,5%) 6 (5,7%) 12 (5,6%) No significativo Antiinfecciosos 4 (3,7%) 2 (1,9%) 6 (2,8%) urinarios Antibióticos + significativo 5 (4,6%) 7 (6,7%) 12 (5,6%) expectorantes Otros No No significativo 6 (5,5%) 4 (3,8%) 10 (4,7%) No significativo 105 R Figura 9. Antibióticos prescritos agrupados en familias. n= 234 ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS % Prescripciones 25 20 15 10 5 0 Penicilina Penicilina + Inh Beta Cefalosporina Macrólido Quinolona Expectorante + antibiótico Otros 107 R Tabla 13. Características del antibiótico prescrito. Control Intervención Total Significación estadística Vía de administración No Oral 108 (99,1%) 104 (99,0%) 212 (99,1%) significativo No Parenteral 1 (0,9%) 1 (1,0%) 2 (0,9%) significativo Forma farmacéutica No Comprimidos 57 (52,3%) 56 (53,3%) 113 (52,8%) significativo No Cápsulas 28 (25,7%) 23 (21,9%) 51 (23,8%) significativo No Sobres 22 (20,8%) 25 (23,8%) 47 (22,0%) significativo No Inyectables 1 (0,9%) 1 (1,1%) 2 (0,9%) Soluciones o suspensiones No 1 (0,9%) 0 1 (0,5%) Coste diario (ptas) Media significativo No PVP(ptas) Media significativo 2219,1 2299,3 2258,5 significativo No 356,4 427,5 391,3 significativo 109 Resultados Tabla 14. Posología y duración del tratamiento. Control Intervención Total Significación estadística Número de tomas diarias Media No 2,6 (1,1) 2,4 (1,1) 2,5 (1,1) significativo (Desviación estándar) Días de duración Media No 6,4 (2,6) 6,0 (2,5) 6,2 (2,5) significativo (Desviación estándar) 111 Resultados Tabla 15. Influencia de la intervención farmacéutica sobre el cumplimiento. Control Intervención Total Significación estadística Cumplimiento 51 (46,8%) 64 (61,0%) 115 (53,7%) X2= 4,32 Incumplimiento 58 (53,2%) 41 (39,0%) 99 (46,3%) P= 0,038 Intervalo de confianza del 95% de la diferencia de proporciones entre el grupo de intervención y el de control comprendido entre el 9,5% y el 18,9%. Número necesario a tratar (NNT)= 7. 113 Resultados Tabla 16. Influencia de las dosis diarias en el cumplimiento. Seis Cuatro Tres Dos Significación Una estadística Cumplidores 5 3 (75,0%) (50,0%) Incumplidore 5 s (50,0%) 44 33 30 (44,9%) (54,1%) (73,2%) X2= 10,1 54 28 11 p= 0,04 (55,1%) (45,9%) (26,8%) 1 (25,0%) Tabla 17. Influencia de las dosis diarias en el cumplimiento, agrupando categorías. Significación Dos o menos Tres o más estadística Cumplidores 63 (62,4%) 52 (46,0%) x2= 5,74 Incumplidores 38 (37,6%) 61 (54,0%) p= 0,02 115 Resultados Tabla 18. Percepción de salud del paciente según cumpla o no el tratamiento. Curado Mejor Igual Peor Cumplidores 50 (43,5%) 57 (49,5%) 7 (6,1%) 1 (0,9%) Incumplidores 35 (35,4%) 41 (41,3%) 15 (15,2%) 8 (8,1%) X2= 12,49; p= 0,006 Tabla 19. Percepción de salud del paciente agrupada en dos categorías, según cumplan o no el tratamiento. Curado o mejor Igual o peor Cumplidores 107 (93,0%) 8 (7,0%) Incumplidores 76 (76.8%) 23 (23,2%) Intervalo de confianza del 95% de diferencia de proporciones de mejoría de la percepción de salud entre el grupo de cumplidores y el de no cumplidores del 11,3% al 21,1%. X2= 11,38; p= 0,0007 117 Resultados Tabla 20. Prueba de contraste que aporta el paciente para ratificar su respuesta en la entrevista. Cumplidores Incumplidores Se va a la casa 2 (1,7%) 2 (2,0%) Recuento de unidades 2 (1,7%) 76 (76,8%) Vuelven sin caja 26 (22,6%) 9 (9,1%) Vuelven con caja 20 (17,4%) 11 (11,1%) Leen lote y caducidad 31 (27,1%) 0 Tiran la caja 28 (24,3%) 1 (1,0%) Sin prueba 6 (5,2%) 0 Tabla 21. Percepción de salud de los pacientes que abandonan el tratamiento. Peor Igual Mejor Curado Abandono 1 4 10 16 Posología 3 6 29 18 3 2 2 0 4 1 0 0 inadecuada Reacción adversa Otra 119 DISCUSIÓN Discusión LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN Este estudio presenta una serie de limitaciones, algunas de las cuales son inherentes a la perspectiva desde la que se ha realizado, como es el caso de la farmacia comunitaria. En este sentido, no entra a juzgar criterios de elección ni de utilización de antibióticos, que se entiende son parte exclusiva de la práctica médica22, a pesar de que existen guías publicadas que orientan a la prescripción de antibióticos94. Tampoco se habla de curación de los pacientes, sino de su percepción personal de la salud que tienen, ya que el farmacéutico no es el profesional de la salud capacitado para decidir si un paciente está curado o no. El hecho que el estudio se haya realizado en una única farmacia, de capital de provincia y perteneciente a un barrio de bajo nivel cultural, limita también la extrapolación de resultados a otras zonas de características demográficas distintas, como por ejemplo zonas rurales, otros niveles de educación o incluso para farmacias situadas en zonas comerciales. Tampoco se ha tenido en cuenta la influencia que puede tener que el paciente se encuentre en situación de empleo activo o no, como en el trabajo de Cockburn y col.95 (1987), en el que indican como más incumplidores a aquellos pacientes que no trabajan o presentan alguna discapacidad. El tamaño de muestra ha sido suficiente para poder determinar los objetivos de la investigación, pero no ha sido tan grande como para llegar a mayor número de conclusiones en 123 Manuel Machuca González Tesis Doctoral cuanto a los factores que influyen sobre el cumplimiento antibiótico. Otra limitación es no significar el número de medicamentos que toma a la vez el paciente, ya que es más frecuente el incumplimiento en pacientes con regímenes terapéuticos complejos, tal como señala Snider96 (1998), o demuestran en su trabajo Bergman y Wiholm97 (1981). También se ha descrito como una limitación en este tipo de estudios la falta de práctica clínica de los farmacéuticos comunitarios y sus lagunas en habilidades de comunicación con los pacientes98, por lo que una experiencia mayor en este tipo de trabajos podría incrementar la influencia del farmacéutico. La consecuencia más importante desde el punto de vista sanitario del incumplimiento terapéutico en antibioterapia es el agravamiento de las resistencias bacterianas, en las que influye además la política de prescripción de antibióticos, la cual se aleja de la misión del farmacéutico, tanto en este país como en el ámbito comunitario, a diferencia de ciertos hospitales de Estados Unidos en los que se le autoriza a iniciar o suspender tratamientos99, por lo que este trabajo sí aporta uno de los aspectos que más influyen al incumplimiento según Reiter Consulting42 (1995), como es la mejora de información al paciente, y en especial en tratamientos cortos, en los que según Haynes59 (1999) lo que más beneficia es el asesoramiento personal y las instrucciones escritas. Un último aspecto que no abarca la investigación es tener en cuenta la edad del médico, ya que hay trabajos que ponen de 124 Discusión manifiesto que este aspecto influye, a favor de los más jóvenes. Así lo testimonian Torralba Guirao y col.100 (1999) en España o el de Cockburn y col.95 (1987) en Australia. Esto no se pudo hacer al no tener datos fiables de la edad de los médicos y al comprobar que la impresión del paciente sobre esto era poco indicativa. También puede considerarse como una limitación del método utilizado el hecho de suponer que todo el medicamento que no aparece cuando se hace la entrevista final ha sido consumido por el paciente y manteniendo la pauta horaria adecuada y no otra, que hubiera quedado salvado mediante la utilización de los sofisticados MEMS®, como en otros trabajos52 y de los que no se ha dispuesto. Esto puede ser de relevancia, ya que estudios como el de Favre y col.101, que en un estudio realizado en 1997 sobre la relación existente entre las instrucciones del prescriptor a pacientes que iban a tomar antibióticos para infecciones agudas y el cumplimiento obtuvieron, que si bien la adherencia en cuanto a número de comprimidos tomados era del 99,6%, únicamente el 32,6% de la medicación había sido extraída del envase en el período de una hora antes o después del momento en el que debía tomarse ésta. PACIENTES PARTICIPANTES Los pacientes susceptibles de participar en la investigación han sido 268, de los que lo completaron 214, lo que supone que un 79,85% de los pacientes posibles finalizaron el trabajo. Si se tiene en cuenta que de los 44 sólo 18 no acceden a participar, se puede 125 Manuel Machuca González Tesis Doctoral decir que únicamente el 6,72% de los pacientes son los que pueden considerarse no colaboradores. De los restantes casos fallidos son 20 los que no se localizan entre la primera y la segunda entrevista. Tomando como referencia a estos 20 más los que completaron el trabajo, el equipo investigador localizó al 91,45% de los pacientes, diferenciado claramente del 51,60% que han encontrado Martínez Ibáñez y col. (1999) en su trabajo, en el que utilizan la encuesta telefónica desde un centro de salud102. La encuesta telefónica la utilizan también Ramalle- Gomara y col.44 (1999) para determinar el cumplimiento terapéutico en la antibioterapia infantil, y obtienen una tasa de no respuesta del 36%, sensiblemente superior a la encontrada en este trabajo. Esto demuestra la utilidad de la proximidad tanto física como de conocimiento de los pacientes de la farmacia comunitaria. Este dato es incluso más relevante, ya que en el trabajo sólo se han dado por válidos los casos en los que la persona se la localizaba al día siguiente o a lo sumo 24 horas más, para respetar la máxima fiabilidad de las encuestas de salud103 104. De esta forma, el teléfono es un método interesante y aplicable para localizar a los pacientes para la farmacia comunitaria, tal y como se ha usado en diferentes trabajos farmacéuticos, aunque normalmente se ha hecho, no para medir cumplimiento sino para fomentarlo, como en los trabajos de Garnett y col.69 (1981), o el de Westfall y Narducci105 (1997), o también para recordar instrucciones sobre los medicamentos, como es el caso del de Crichton y col.106 (1978). 126 Discusión Los pacientes incluidos en el estudio han tenido una edad media de 53,01 años (tabla 7), oscilando la edad de 15 a 91 años. Acudió cuidador responsable en vez del paciente a la farmacia en un 53,3% de los casos, cuya edad media ha sido algo inferior pero similar a la de los pacientes, 49,55 años, variando desde 16 a 86 años. El sexo de los pacientes fue de hombre en un 53,7% de las veces y mujer un 46,3%, lo que contrasta con el de los cuidadores, mayoritariamente mujeres, 77,2% (tabla 7 y figura 1). Esto supone que la tarea de acudir a la farmacia y la responsabilidad sobre los medicamentos está asignada en las familias de esta zona más a la mujer que al hombre. La relación familiar de los cuidadores con los pacientes suele ser, por este orden de marido/ mujer, hijos, o padres (figura 2). Únicamente un 15% de los pacientes había tomado previamente antibiótico y un 38,3% de los pacientes han sido los que admitían tener fiebre cuando fueron al médico (figuras 4 y 5). ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS De los tratamientos antibióticos prescritos a los 214 pacientes incluidos en el estudio (tablas 11 y 12), en 99 estuvieron presentes las penicilinas (46,26%), que sumadas a las 37 cefalosporinas (17,29%) hace que los tratamientos con betalactámicos hayan sido el 63,55% de todos. 127 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Dentro de las penicilinas, amoxicilina sóla a diferentes dosis pero fundamentalmente en la presentación de 500 mg y amoxicilina- clavulánico copan la mayoría de los tratamientos, el 84% de los tratamientos con penicilinas sólas. Si se cuentan las asociadas a expectorantes llegan al 95% los tratamientos con penicilinas en los que está la amoxicilina, penicilina de amplio espectro (tabla 11). Referidos los datos a la totalidad de los antibióticos prescritos, la amoxicilina como monofármaco está en el 18% de los tratamientos, asociada a ácido clavulánico en el 20,57% y asociados a expectorantes el 5,14% (tabla 11). Esto se diferencia del trabajo de Juncosa y col., realizado en 1994 en la comarca de Osona (Barcelona)107, en el que la amoxicilina estuvo sola en el 29% de las prescripciones, a clavulánico en un 13% y a principios activos no antibióticos en un 9%. Parece que el descenso de uso de la amoxicilina se desplaza mayoritariamente hacia su utilización con inhibidor de betalactamasas y hacia otros antibióticos en menor medida. Este mayor porcentaje de amoxicilina- clavulánico puede deberse al incremento de las resistencias bacterianas. Las cefalosporinas estuvieron en 37 tratamientos (17,29%) Destaca el hecho que no son utilizadas las de primera generación en ninguno de los tratamientos, lo cual no deja de ser de cierta lógica ya que la mayoría se administran por vía parenteral y con un intervalo de dosis reducido, con lo que se dificulta su uso en infecciones adquiridas en la comunidad108, siendo 23, el 62% de las prescritas, cefalosporinas de segunda generación, de las que 18 son mediante la utilización de cefuroxima, de respuesta clínica 128 Discusión satisfactoria en pacientes con infección respiratoria como lo detalla el trabajo de Santos y col.109 (1999), reseñado en la tabla 22), que realizaron un estudio en treinta pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior a los que se les aplicaron tratamientos con cefuroxima, obteniendo una respuesta clínica de un 73,3% de pacientes curados y un 20% de mejoría. Tabla 22. Respuesta clínica a tratamiento e intensidad de la infección Respuesta clínica Infección moderada Infección severa Curados n ( %) 20 (87,0) 2 (28,6) Mejorados n (%) 3 (13,0) 3 (42,8) Fracasos 0 (0) 2 (28,6) Total 23 (100) 7 (100) Santos y col. (1999). 109 Las 14 restantes de tercera generación, de los que 8 son con ceftibufeno. Las de segunda y tercera generación suelen ser de posología más cómoda para el paciente, cada doce o veinticuatro horas, que las de primera generación, que suelen ser cada seis u ocho horas. Los macrólidos constituyeron la prescripción médica en 48 tratamientos (22,43%). También en este grupo se emplean los antibióticos de más fácil administración para el paciente, en especial la azitromicina, que con tres tomas, una cada veinticuatro horas durante tres días, es el paradigma de la comodidad para el paciente. Este antibiótico participó en el 40% de los tratamientos con macrólidos, que si se suma al 42% de los macrólidos de dos tomas diarias dejan en un 18% los que han utilizado los antibióticos más clásicos del grupo como la eritromicina y otros. 129 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Concretamente, la eritromicina se utilizaba en un 8% de las prescripciones en el estudio de Juncosa y col.107 (1995)y aquí queda relegada al 2,34%. Las fluoroquinolonas fueron elegidas por el prescriptor en 12 ocasiones (5,61%), de los que un tercio lo fueron medicamentos que durante el año 1999 fueron luego retirados a pesar de otorgar una mayor comodidad de administración, una toma diaria, como son el trovafloxacino y el grepafloxacino. En este trabajo fueron realizadas dos notificaciones al Sistema Nacional de Farmacovigilancia, las cuales se debieron al trovafloxacino, una por alteración gastro- intestinal y otra a nivel del sistema nervioso periférico, reversibles con la finalización del tratamiento. Este medicamento fue retirado en Europa de forma cautelar en el mes de junio de 1999 al detectarse que podía ser la causa de algunos casos de alteraciones hepatopancreáticas graves110. El uso de trovafloxacino y grepafloxacino, como ejemplo de nuevas quinolonas, se hizo en contra de las recomendaciones de algunos grupos de expertos para los que parecía razonable evitar con estos nuevos antimicrobianos el uso incorrecto y abuso que se ha hecho con las fluoroquinolonas clásicas, lo que ha limitado su utilidad por las resistencias generadas111. El ciprofloxacino se utiliza en algo menos de la mitad de los tratamientos con fluoroquinolonas (5 de 12), lo que concuerda con la línea de evolución de su utilización progresivamente decreciente respecto a otras quinolonas que apunta el estudio de García García y col.(1999) sobre la evolución de la utilización de quinolonas desde 1988 a 1997 en el País Vasco112, si bien es únicamente ciprofloxacino el 130 Discusión que aparece en ambos estudios por la escasa utilización de los otros a lo largo del tiempo, y es el único junto a ofloxacino de los aquí utilizados que permanece en el arsenal terapéutico en el año 2000. Grupos terapéuticos como las sulfamidas o las tetraciclinas, con un tratamiento cada uno, han quedado a un nivel de utilización testimonial. En general, se han utilizado mayoritariamente antibióticos de amplio espectro, de última generación o con inhibidores enzimáticos, lo que contrasta con la opinión de ciertos autores como Alós6 (1994) o Gervás10 (1999), partidarios de un menor uso de estos antibióticos por presentar un mayor potencial de generar resistencias. Mientras en el trabajo de Juncosa y col.107 (1994), salvo la amoxicilina sola o asociada y la eritromicina no había ningún antibiótico que superara su uso en un 3%, mientras que en este estudio superan esta cifra además de las amoxicilinas, antibióticos como las cefalosporinas ceftibufeno (3,74%), cefuroxima (8,41%), macrólidos como azitromicina (8,88%), claritromicina (3,73%), roxitromicina (4,21%) o la asociación de espiramicina y metronidazol (4,67%), mientras que la eritromicina pasa a no llegar ni a esa cifra (2,34%). Estos datos también contrastan con el estudio de la Sociedad Española de Quimioterapia sobre el uso de los antibióticos en España (1994), en el que la utilización de macrólidos (4,1%) y cefalosporinas (9,8%) era mucho menor que 131 Manuel Machuca González Tesis Doctoral en este trabajo y mayor el de las penicilinas, que superaban el 70% (tabla 23). Tabla 23. Comparación de los antibióticos utilizados con el estudio de la S.E.Q. de 1994. GRUPO ANTIBIÓTICO PENICILINAS S.E.Q. (*) 1994 (%) 1999 (%) AMPLIO 58,4 23,1 CON 11,7 20,6 ESPECTRO PENICILINAS INHIBIDOR CEFALOSPORINAS 9,8 17,3 MACRÓLIDOS 4,1 22,4 SUBTOTAL 84,0 83,4 (*) Sociedad Española de Quimioterapia (1994) 18 Así, se observa con el tiempo el desplazamiento de uso de penicilinas a penicilinas con inhibidor, y a un incremento notable de la utilización de cefalosporinas y macrólidos, además de última generación. También se observan diferencias significativas con los criterios de prescripción expuestos por Baena Jiménez y col.113 (1990) y utilizados en Córdoba (tabla 24), comparando los de un centro de salud y un ambulatorio, en lo referente especialmente al centro de salud, ya que los criterios han resultado ser más parecidos a los del ambulatorio, tal y como se puede observar en la tabla adjunta: 132 Discusión Tabla 24 . Estudio sobre resultados de la prescripción antibiótica en un centro de salud y un ambulatorio. GRUPO TERAPÉUTICO CENTRO DE SALUD AMBULATORIO (%) (%) TETRACICLINAS 1,9 8,3 PENICILINAS 80,6 38,7 CEFALOSPORINAS 1,3 15,0 SULFAMIDAS 1,2 7,0 MACRÓLIDOS 11,3 20,3 AMINOGLUCÓSIDOS 3,7 10,7 Baena y col. (1990) 113 Las formas farmacéuticas de administración oral coparon el 99,1% de los tratamientos, siendo la vía parenteral, tan clásica en la antibioterapia en épocas pasadas, la utilizada en un 0,9% de los casos. Este porcentaje es muy similar al obtenido por Juncosa y col.107 (1994), que fue del 96,5%. Las cápsulas se usaron en un 23,8% de los casos, los comprimidos en el 52,8% y los sobres el 22,0%. CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN En este trabajo, los médicos prescriptores fueron en su mayoría médicos de atención primaria (tabla 9, figuras 6 y7), sin hacerse distinción entre de medicina general o médico de familia, con un 83,6% de las prescripciones, mientras que en las otras especialidades únicamente tuvieron algo de relevancia los 133 Manuel Machuca González Tesis Doctoral odontólogos con el 6,1%. Los otorrinolaringólogos prescribieron nada más que el 1,4% de las recetas, y otros médicos especialistas, excepto odontólogos, aparecen de modo testimonial, lo que indica que la infección que mayoritariamente decían tener los pacientes, principalmente respiratorias con el 70,6% de los casos), es tratada por el médico general o el de familia, a diferencia de las odontológicas (11,2%) , que suelen ser tratadas por especialista. Las urinarias (8,9% de las infecciones) tampoco son tratadas por especialista. Así, el médico general o de familia trata el 83,76% de los casos de infecciones en este trabajo de ámbito de atención primaria o comunitaria. El médico prescriptor ha sido el médico habitual al que acude el paciente en un 64,0% de las ocasiones. Los tratamientos prescritos tuvieron una duración media de 6,19 días, con un mínimo de tres días y un máximo de doce, pautados en una media de 2,49 dosis diarias, que oscilaron de una a seis tomas. El número total de dosis prescritas para completar un tratamiento fue de 14,95. Los pacientes declararon estar informados de la pauta posológica diaria por el médico en el 91,6% de los casos, mientras que la duración del tratamiento, algo esencial para el cumplimiento terapéutico, ya que juega un papel decisivo en la erradicación final de los microorganismos que producen la infección18, descendió la información sobre ésta por parte del médico, siempre según el paciente, al 69,2% (figura 8). 134 Discusión El precio medio de los tratamientos prescritos ha sido de 2.258,46 pesetas, financiados mayoritariamente por la Seguridad Social, en un 88% de los casos. ENCUESTA FINAL Debido a que la medida de cumplimiento se realiza por entrevista telefónica, el equipo de la farmacia pide una prueba que corrobore el cumplimiento según la forma descrita en la metodología. Se da por válido que el paciente admita que no lo ha tomado todo, pero tanto a cumplidores como a no cumplidores se les ofrecen las mismas posibilidades de corroboración de la situación, esto es, como se reseñó en la metodología: - Ir a la casa. - Recuento telefónico de unidades. - Volver a la farmacia con la caja de antibiótico. - Volver sin la caja. - Leer el lote y caducidad de la caja y volver a corroborar que no hay nada dentro. - Casos en los que han tirado la caja. - Casos sin prueba. Los pacientes que no han cumplido el tratamiento mayoritariamente han efectuado el recuento de las unidades que les faltaban por tomar, en un 76,8% de los casos, y los demás que no han cumplido sobre todo vuelven a la farmacia, bien con la caja (9,1%) o sin ella (11,1%) a comunicar que no han cumplido el 135 Manuel Machuca González Tesis Doctoral tratamiento (tabla 20). Esto tiene un valor enorme sobre la confianza en el equipo de la farmacia, pero sobre todo en que no han sabido el objetivo último de la investigación, cual es conocer su grado de cumplimiento terapéutico. Los pacientes que decían cumplir el tratamiento diversificaron más las pruebas. No existió más prueba que su palabra en un 5,2% de los casos. Dicen haber tirado la caja el 24,3% de los encuestados, lo cual puede ser lógico si se piensa que se ha finalizado totalmente un medicamento y nadie les había dicho que la conservaran. Leen lote y caducidad un 27,0% de los pacientes y vuelven a la farmacia, con o sin la caja un 40%. Otro aspecto interesante es que pocos pacientes vuelven al médico, tanto si cumplen el tratamiento como si no lo hacen. Mientras sólo el 26,3% de los no cumplidores volvían al médico, en el caso de los que sí lo hacían es el 36,5% los que acuden otra vez a la consulta. Es por ello que se hace muy importante que exista un profesional que compruebe la efectividad de la farmacoterapia prescrita, ya que los pacientes acuden a la consulta si se sienten enfermos, pero nadie comprueba si han curado y pocos vuelven tras un tratamiento. Este aspecto hace fundamental y demuestra la necesidad de la Atención Farmacéutica, o compromiso de los farmacéuticos y los pacientes para evaluar los resultados de los tratamientos farmacológicos114. 136 Discusión INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO SOBRE EL El cumplimiento encontrado en el grupo control ha sido del 46,8%, mientras que en el grupo de intervención ha alcanzado el 61,0%, con lo que la diferencia entre ambos grupos ha sido del 14,2%, estadísticamente significativa (p= 0,038), intervalo de confianza del 95% (18,9-9,5), tal y como se describe en la tabla 15, lo que supone un incremento del 30,34% respecto al cumplimiento del grupo control. Esto coincide con las tesis de Haynes y col.59 (1999), que estiman como factores muy influyentes en la mejora del cumplimiento terapéutico para tratamientos cortos, el asesoramiento al paciente y la información escrita, lo que concuerda con las estimaciones de Morris y Halpering115 (1979), sobre la importancia de reforzar la toma de los medicamentos mediante este tipo de hojas informativas, que aparecen en los anexos I al IV. La diferencia del 14,2% de cumplimiento entre los que no han recibido información escrita sobre su tratamiento y los que sí, contrasta con la que obtuvieron Cabezas y col.116 (1989),que diseñaron una receta personalizada como herramienta de mejora del cumplimiento, obteniendo un incremento, estadísticamente no significativo del 4,6% referido por el paciente y del 7,5% en recuento de comprimidos. Asimismo, puede catalogarse de gran importancia el resultado obtenido de número de casos necesarios a tratar, que ha 137 Manuel Machuca González Tesis Doctoral sido de 7, o sea que es necesario que se den siete casos para obtener uno positivo, lo que demuestra la gran relevancia clínica que ha tenido la intervención farmacéutica. El cumplimiento terapéutico encontrado puede catalogarse de bajo a pesar de utilizarse como método de evaluación uno indirecto, que tiende a sobreestimarlo39. En el trabajo de Cabezas y col.116 el cumplimiento encontrado varió entre los grupos intervención y control, si era por comunicación del paciente, entre un 74,7% y un 70,1%, y si se medía por recuento, entre un 61,7% y un 54,2%, cifras de cumplimiento todas por encima de los niveles encontrados en el presente trabajo. En el estudio de la Sociedad Española de Quimioterapia18 (1994), la encuesta de cumplimiento alcanzó un 42%, lo que se aproxima en gran medida al 46,8% del obtenido aquí, trabajando el farmacéutico como habitualmente lo hace, dando asesoramiento oral. En relación a este estudio, la variación pudiera deberse a la diferencia de utilización de antibióticos, ya que en el actual, como se reseñó en la discusión anteriormente, ha habido un incremento de uso de antiinfecciosos más modernos que facilitan el cumplimiento y lo mejoran hasta el 75%, como señalan Álvarez Gutiérrez y col.117 (1999) en su estudio comparativo exacerbaciones entre de azitromicina pacientes con y cefuroxima enfermedad en las pulmonar obstructiva crónica. En el trabajo de Ramalle- Gomara y col. (1999) tratando de evaluar el cumplimiento del tratamiento antibiótico infantil44 138 Discusión mediante entrevista telefónica a los padres diez días después de prescrito el tratamiento, se detectó un cumplimiento del 55,7%. No obstante, también el cumplimiento encontrado es inferior al detectado en otros trabajos, como en el de AlShammari y col. (1995) en centros de atención primaria de Riyadh (Arabia Saudí)118, que fue del 67,8% utilizando cuestionario y haciendo que los pacientes volvieran con las cajas de medicamentos en la siguiente visita. También encontraron que tres cuartas partes de los pacientes que incumplieron el tratamiento antibiótico lo hicieron por causas que pudieran haberse minimizado o incluso eliminado con una comunicación más efectiva con los pacientes. Esto corrobora las tesis de ciertos autores como Ball119 (1999), que creen que no sólo hay que tener en cuenta características de los medicamentos a la hora de elaborar unos patrones que mejoren el cumplimiento, sino que hay que considerar aspectos como la información al paciente o, en el caso que describe Ball de la actitud de un enfermo de SIDA hacia su medicación, sobre la convergencia de los objetivos del paciente y su disposición a conseguirlos. También es inferior al que encontraron Garnett y col.69 (1981), con 76,6% para el grupo control. La medida de cumplimiento también puede considerarse baja si se tiene en cuenta que desde la farmacia sólo puede detectarse el incumplimiento de pacientes que han decidido retirar la medicación de la farmacia, no pudiéndose recoger los datos referidos al incumplimiento primario, que diversos estudios constatan como muy relevante. 139 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Así, Reiter Consulting42 (1995), estima que el 14% de los pacientes españoles no van a la farmacia a que le sean dispensados los medicamentos prescritos por su médico. Mateos Campos y Camacho Álvarez120 (1996) lo estudiaron en Siruela (Badajoz) y lo situaron en un 2,7% de todas las prescripciones, de las que el 22,4% eran antibióticos orales. Ito y col. (1993), en su ensayo sobre incumplimiento con antibióticos en madres lactantes121, encontraron que los de los 125 pacientes a los que siguieron su tratamiento antibiótico, el 15% de ellas ni tan siquiera iniciaron el tratamiento, a pesar de que fueron personalmente informadas sobre los beneficios y seguridad de la antibioterapia en sus casos. Beardon y col.122 (1993) fijaron en un 14,5% los pacientes que no retiran sus prescripciones, mientras que Rashid123 (1982) encontró hasta un 20% de incumplimiento primario. Si se extrapolasen estos datos a los obtenidos en este trabajo, el cumplimiento terapéutico descendería a cifras que oscilarían entre el 26,8 y el 44,1% en el grupo control y entre el 41 y el 58,3% en el grupo de intervención, lo cual indica que la medición del cumplimiento terapéutico desde la farmacia comunitaria utilizando un cuestionario estructurado no tiene por qué dar lugar a cifras de elevado cumplimiento. Valores de cumplimiento tan bajos como los obtenidos hacen pensar la gravedad de este problema, sobre todo teniendo en cuenta sus consecuencias sanitarias tanto para el paciente que incumple, como para el desarrollo de resistencias en la 140 Discusión comunidad, lo cual da más relevancia aún a la aportación de la intervención desde la farmacia comunitaria. El incremento del cumplimiento terapéutico del 14,2% está en la línea del trabajo de Atkin y col.124 (1998), que fue del 15,9%, e inferior al que obtuvieron Matsumoto y col.125 (1998), 37,9%, trabajando con pacientes que utilizaban inhaladores con beclometasona. Este incremento de cumplimiento terapéutico también es inferior al conseguido por Michael y col. (1992) en una investigación de monitorización de profilaxis antibiótica en Ginecología126, en el que con la cooperación médico- farmacéutico se consiguió que el cumplimiento terapéutico subiera desde el 45% hasta el 78%. Para comprobar si cumplir el tratamiento es beneficioso para tener el paciente una mejor percepción de su salud, se comparó dicha percepción frente a cumplidores y a no cumplidores, siendo la percepción de la salud de los que cumplieron el tratamiento mejor que la de los que no lo hicieron, como se muestra en las tablas 18 y 19. Así, el 58% de los que se sentían curados habían cumplido el tratamiento, y el 58,2% de los que habían mejorado, frente a que el 68,2% de los que declararon sentirse igual o el 88,9% de los que decían que estaban peor, no habían cumplido el tratamiento, diferencia estadísticamente significativa (p= 0,006), con lo que cumplir el tratamiento es beneficioso para sentirse más saludable. Si se agrupan aquellos pacientes que se sienten curados o mejor por una parte, y por otra los que se sienten igual o peor (tabla 19), la diferencia de mejor percepción de salud es un 16,2% 141 Manuel Machuca González Tesis Doctoral superior a la de los incumplidores, o sea, de los 183 pacientes que dijeron sentirse mejor o curados, 107 habían cumplido el tratamiento (p= 0,0007), intervalo de confianza del 95% (21,1-11,3). El tipo de incumplimiento mayoritario es el de llevar una posología inadecuada respecto de la aconsejada, si bien esto es más patente en el grupo control que en el de intervención, ya que en aquél representa el 60,3% de los incumplimientos y en éste el 47,5%. El abandono es superior en el grupo de intervención, con un 42,5% de los casos, mientras que en el grupo control se abandona en un 24,1% de las veces. Las reacciones adversas sólo son causa del 8,6% de los incumplimientos en el grupo control y, muy parecido, el 7,5% de los del de intervención. El 51,6% de los que abandonaron el tratamiento lo hicieron por sentirse curados y el 32,3% por sentirse mejor.(tabla 21) Los que han seguido una posología inadecuada incumplieron mayoritariamente al sentirse mejor (53,7%) o curados (33,3%), con lo que parece importante causa de incumplimiento el que el paciente esté informado de la diferencia existente entre la curación clínica y la bacteriológica, ya que constituyen el 78,5% de los casos de incumplidores los que se sentían mejor o curados, y, bien abandonaban o bien incumplían la posología, por lo que este trabajo coincide con las tesis de Al- Shammari118, de que las tres cuartas partes de los casos de incumplimiento se pueden solucionar o mejorar con una adecuada interacción del profesional de la salud con el paciente. 142 Discusión CONSECUENCIAS ECONÓMICAS DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA El empleo de los antibióticos ha sido evaluado en el ámbito hospitalario127, así como en general tanto en este medio como en atención primaria128. Es evidente que la calidad del cumplimiento terapéutico tiene consecuencias farmacoeconómicas además de las que potencialmente se refieren a las potenciales consecuencias clínicas129, cuya valoración dependerá del sistema de atención de salud que disfrute un país, si bien se estima que hay mucho que aprender e investigar sobre cómo pueden afectar los ratios de cumplimiento a los objetivos terapéuticos. En 1995 el gasto por infecciosos en toda España, valorado según la facturación de recetas de la Seguridad Social por parte de las oficinas de farmacia, fue de casi 100.000 millones de pesetas130. Si se acepta el 46,8% de cumplimiento de la terapia, quiere decir que podrían mal emplearse 53.200 millones de pesetas por causa del incumplimiento. Una intervención farmacéutica lograría recuperar 14.200 millones, un 26,7% de lo inadecuadamente utilizado. Si se tiene en cuenta que existen aproximadamente 18.000 farmacias en el territorio español, este ahorro podría ser anualmente de casi 790.000 pesetas por cada una de ellas. Si esta intervención se extrapola por igual a toda la farmacoterapia de atención primaria y se asume la cifra dada por Reiter Consulting42 sobre los 320.000 millones anuales que se 143 Manuel Machuca González Tesis Doctoral gastaron a consecuencia del incumplimiento en España en 1994, 45.440 millones de pesetas son las que se podrían ahorrar del gasto sanitario no farmacéutico que los profesionales podrían recuperar en España, lo que supondrían 2,52 millones de pesetas de ahorro en cumplimiento por farmacia. Si además existe la conciencia profesional de que tres cuartas partes del incumplimiento se debe a una escasa información del paciente por una insuficiente interaccción con el profesional, podría decirse que se podrían recuperar 240.000 de los 320.000 millones de incumplimiento en general o 39.900 millones del gasto farmacéutico en antibióticos. Aún admitiendo las tesis de Urquhart131 (1996) de que según los medicamentos hay límites más amplios o más estrechos para evaluar el impacto económico del incumplimiento, estos números no dejan de ser interesantes, sobre todo por lo que puede aportar un profesional como el farmacéutico comunitario, que al menos en España ha sido poco tenido en cuenta en estudios de este tipo. Esto permitiría además que la elección del antibiótico por parte del prescriptor tuviera que tener menos en cuenta la comodidad de la posología o la duración y más la de una coherente política de antibióticos, tal y como señala Gervas10 (1999). Otro dato cuya evaluación escapa a este trabajo, si bien se bosqueja por lo reseñado anteriormente, pero que debe ser muy tenido en cuenta ya que puede influir muy directamente, es que el incumplimiento terapéutico es una causa muy importante de ingreso hospitalario, con lo cual los gastos en salud provocados por este problema escapan al mero costo de los medicamentos no 144 Discusión tomados por el paciente. Así, Bergman y Wiholm132 (1981) señalan en un estudio acerca de la evaluación de la medicación y su repercusión en los ingresos hospitalarios que el 16% de los mismos correspondían a problemas relacionados con la administración de fármacos, estando prácticamente el 7% asociado a problemas de incumplimiento. Al- Shammari (1995), por su parte, estima que el 10% de los ingresos hospitalarios son debidos a problemas de incumplimiento118, con lo que los gastos producidos por el incumplimiento se dispararían, ya que no sólo afectan al ámbito de la atención primaria, sino que también al medio hospitalario, cuyos costes son mucho más elevados. Ya que las consecuencias sanitarias y económicas del incumplimiento son tan importantes, se hace necesario avanzar en la información al paciente así como en el aprovechamiento profesional del farmacéutico, último profesional de la salud que establece una relación con el enfermo45 antes de que éste comience el tratamiento. En este sentido, cabría la posibilidad de dar sentido al volante de instrucciones al paciente diseñado en las recetas médicas de la Seguridad Social133, tan infrautilizado en la actualidad y que un nuevo concepto podría optimizar su uso, incrementando la parte que corresponde a las instrucciones del farmacéutico dada la relevancia de su influencia, y respetando la inherente al médico cual es la prescripción, pauta posológica y duración del tratamiento. El número de tomas diarias del medicamento ha sido otro de los aspectos que han influido de forma significativa ( p=0,0007), intervalo de confianza del 95%, (21,4-11,4), siendo las 145 Manuel Machuca González Tesis Doctoral pautas en las que se ha obtenido mayor diferencia de cumplimiento en las de una y dos dosis diarias, (tablas 16 y 17), pero sin embargo no se ha encontrado relación significativa en cuanto a la duración del tratamiento. Lo encontrado respecto del número de tomas diarias coincide con las conclusiones de Eisen y col.134 (1990), que estiman que el cumplimiento desciende conforme aumentan el número de dosis diarias que hay que tomar de un medicamento, conclusión a la que también llegan Roe y col.135 (1999) en su trabajo sobre la influencia de la dosis diaria sobre el cumplimiento en pacientes con fallo cardíaco y que toman IECA, tomando como referencia la sucesión de dispensaciones de los medicamentos a los pacientes. En este sentido también existe similitud en cuanto a conclusiones con el estudio de Ramalle- Gomara y col.44 (1999), que encontraron asociación entre el número de dosis y el cumplimiento, ya que obtuvieron mejores cifras entre los niños que tomaban pautas posológicas de dos veces al día que los de tres, no hallando relación tampoco respecto a la duración del tratamiento. También Pullar y col.51 (1988) llegan a la conclusión de que los pacientes cumplen mejor los tratamientos si la medicación se toma una o dos veces al día, entre las que no encuentran diferencias sustanciales, y tres o más dosis diarias, en el trabajo anteriormente reseñado en el que utilizaron el fenobarbital a bajas dosis como indicador directo de cumplimiento que luego era determinado en sangre venosa. Garrett136 (1996) estima también que no existen salvo casos muy concretos, diferencias significativas entre las pautas de una o 146 Discusión de dos veces al día de los tratamientos y que el éxito de cualquier recomendación terapéutica puede incrementarse con una adecuada comunicación farmacéutico- paciente, ya que estima que el cumplimiento mejora si al paciente se le educa y se le motiva, conclusión a la que también llega Cramer137 (1995), para el que trabajar con pacientes mejora el cumplimiento y aporta dividendos sanitarios y económicos. Finalmente, este trabajo demuestra, tal y como señala Prados Castillejo138 (1992), que la información escrita al paciente mejora su conocimiento y favorece el cumplimiento terapéutico, y que el asesoramiento por parte del farmacéutico al paciente, no sólo es como concluyen Lewis y col.139 (1997) una importante obligación para los farmacéuticos y un deber para evitar los riesgos de la farmacoterapia, sino que es efectiva para favorecer el cumplimiento. Las resistencias bacterianas representan, como señala Gervas10 (1999), un problema de salud pública y no un problema médico, ya que afectan tanto al que toma antibiótico como al que no lo hace, lo cual puede verse agravado con la globalización del mundo, el trabajo y las comunicaciones140, si bien en España ya la situación no es ni mucho menos optimista, ya que está considerada en los foros internacionales como el paradigma del mal uso de los antibióticos18, con unas resistencias bacterianas importantes y en crecimiento141 y que son fuente de trabajos de investigación, tanto de revisión142 como originales143. Se hace necesario que, como que el farmacéutico asuma la responsabilidad de las necesidades de los pacientes en relación 147 Manuel Machuca González Tesis Doctoral con los medicamentos, como señalan Cipolle, Strand y Morley144 (1998) y que se implique y acepte su nuevo papel ante la sociedad. 148 CONCLUSIONES Conclusiones CONCLUSIÓN PRIMERA La información escrita del farmacéutico como intervención mejora el cumplimiento de los pacientes en tratamiento antibiótico. CONCLUSIÓN SEGUNDA Los pacientes que cumplen el tratamiento antibiótico tienen mejor percepción de su salud que los que no lo hacen. CONCLUSIÓN TERCERA La intervención del farmacéutico y la pauta diaria de dosificación son las únicas variables encontradas con influencia sobre el cumplimiento terapéutico. 151 ANEXOS Anexo I Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: [email protected] SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR: PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: Limite el consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento. No tome bebidas frías y evite las corrientes de aire. Puede interferir en el resultado y la efectividad del tratamiento. Vuelva al médico si no se encuentra totalmente bien cuando termine. No dude en pedirnos la información que crea necesaria. OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico. Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas. Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona. Fdo: Farmacéutico Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve para otra persona o para la misma en otro momento. Anexo II Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: [email protected] SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR: PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en los resultados del tratamiento. Recuerde que una buena higiene dental es fundamental para su salud, pues puede ser el lugar de entrada de infecciones más graves. No dude en pedirnos la información que crea necesaria. OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico. Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas. Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona. Fdo: Farmacéutico Esta medicación es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve para otra persona o para la misma en otro momento. Anexo III Anexo III Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: [email protected] SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR: PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en los resultados del tratamiento. Procure no tocarse en el oído. No dude en pedirnos la información que crea necesaria. OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico. Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas. Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona. Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve para otra persona o para la misma en otro momento. Anexo IV Anexo IV Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: [email protected] SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR: PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en los resultados del tratamiento. Beba mucha agua. No dude en pedirnos la información que crea necesaria. OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico. Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas. Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona. Fdo: Farmacéutico Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve para otra persona o para la misma en otro momento. Anexo V Anexo V Farmacia Machuca González Avda. Los Gavilanes, 15 41006 Sevilla Tfnos.: 954 630 712- 954 924 631 Fax: 954 924 631 E- mail: [email protected] SERVICIO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS PACIENTE: MEDICAMENTO: PRESCRITO POR: PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: HÁBITOS Y CONDUCTA QUE CONTRIBUYAN A LA MEJORÍA: limite el consumo de alcohol y tabaco mientras toma este medicamento, ya que puede interferir en los resultados del tratamiento. No dude en pedirnos la información que crea necesaria. OTRAS INSTRUCCIONES: Este medicamento es un antibiótico, indicado únicamente en infecciones bacterianas y no en las causadas por un virus, por lo que sólo puede ser prescrito por un médico. Es muy importante que termine el tratamiento aunque mejore antes, para evitar resistencias y recaídas. Si este medicamento le va bien no quiere decir que otra vez sea igual de efectivo para usted o que lo sea para otra persona. Fdo: Farmacéutico Esta información es para la persona arriba reseñada en la fecha indicada. No sirve para otra persona o para la misma en otro momento. Anexo VI Anexo VI FECHA: Nº. DATOS DEL PACIENTE: NOMBRE: TFNO: FECHA DE NACIMIENTO: AÑOS: SEXO (V/M): FIEBRE (S/N): TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ANTERIOR: DATOS DE LA INFECCIÓN: RESPIRATORIA: PIEL: GENITAL: DENTAL: ORINA: OIDO: OTRA (ESPECIFICAR): DATOS DEL PRESCRIPTOR: NOMBRE: ESPECIALIDAD: MÉDICO HABITUAL (S/N): SEXO: TIPO DE RECETA: INFORMACIÓN POSOLOGÍA:S/N DURACIÓN: S/N; DATOS DEL MEDICAMENTO: PVP: LOTE: CAD: ESPECIALIDAD: DOSIS DIARIA: DURACIÓN: Nº TOTAL DE DOSIS PRESCRITAS: DATOS DE INTERVENCIÓN: SI/NO: DATOS DEL CUIDADOR: EDAD: SEXO: RELACIÓN: TFNO. DE CONTACTO: HORA PREFERENTE DE LLAMADA: Anexo VI DATOS DE RESULTADO: ¿HA TOMADO TODO EL ANTIBIÓTICO PRESCRITO? SI VUELVE AL MÉDICO 1. 2. 3. 4. SI SE SIENTE CURADO SE SIENTE MEJOR PERO NO CURADO NO SE SIENTE MEJOR HA EMPEORADO NO NO VUELVE AL MÉDICO 1. 2. 3. 4. 5. NO SI SE SIENTE CURADO SE SIENTE MEJOR AUNQUE BIEN DEL TODO NO NO HA MEJORADO HA EMPEORADO HA SUFRIDO UN EFECTO SECUNADARIO O REACCIÓN ADVERSA (ESPECIFICAR). 5.1. PIEL 5.2. GASTRO- INTESTINAL 5.3. RESPIRATORIA 5.4. ALÉRGICA 5.5. OTRA Anexo VII 1. DATOS DEL PACIENTE: 1.1. EDAD: 1.2. SEXO: 1.2.0. VARON 1.2.1. 1.3. FIEBRE MUJER 1.3.0. NO 1.3.1. SI 1.4.ANTIBIÓTICO ANTERIOR 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. NO TETRACICLINA PENICILINA PENICILINA + INH. BETA LACTAMASA CEFALOSPORINA MACRÓLIDOS SULFAMIDAS QUINOLONAS AMINOGLUCÓSIDO ANTIINFECCIOSOS URINARIOS EXPECTORANTES + ANTIBIÓTICOS OTROS 2. DATOS DE LA INFECCIÓN 2.1. RESPIRATORIA 2.2. ÓTICA 2.3. GASTRO- INTESTINAL 2.4. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO 2.5. ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL 2.6. ODONTOLÓGICA 2.7. PIEL 2.8. OTRA 3. DATOS DEL PRESCRIPTOR 3.1. ESPECIALIDAD 1. 2. 3. 4. GENERAL ORL URÓLOGO OTRA 3.2. MÉDICO HABITUAL 0. NO 1. SI 3.3. FINANCIACIÓN 1.SAS 2. SEGUROS LIBRES 3. CONSULTA PRIVADA 3.4. SEXO 0. VARÓN 1. MUJER Anexo VII 4. DATOS DEL MEDICAMENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. TETRACICLINA PENICILINA PENICILINA + INH. BETA LACTAMASA CEFALOSPORINA MACRÓLIDO SULFAMIDA QUINOLONA AMINOGLUCÓSIDO ANTIINFECCIOSO URINARIO EXPECTORANTES + ANTIBIÓTICOS OTROS 4. INFORMACIÓN POSOLOGÍA 0. NO 1. SI 5. INFORMACIÓN DURACIÓN 0. NO 1. SI 4. 5. 6. 7. DÍAS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS POR EL MÉDICO: Nº DE DÍAS DÍAS DE DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: Nº DÍAS Nº TOTAL DE DOSIS PRESCRITAS VÍA DE ADMINISTRACIÓN 1. ORAL 2.PARENTERAL 3.OTRA 8. FORMA FARMACÉUTICA 1. CAPSULAS 2. SOBRES 3. COMPRIMIDOS 4. TABLETAS 5. SOLUCIONES Y SUSPENSIONES 6. INYECTABLES 7. OTRA 9. CUIDADOR 0. 1. NO SI 10. EDAD DEL CUIDADOR: 11. SEXO “ “ : 0. VARÓN 1. MUJER 12. RELACIÓN CUIDADOR- PACIENTE 0. EL MISMO 1. PADRE/ MADRE 2. HIJO 3. HERMANO 4. NIETO 5. ABUELO 6. YERNO/ NUERA 7. PRIMO 8. SOBRINO 9. TIO 10. VECINO 11. AMIGO 12. ESPOSO/A 13. OTRA 13. INTERVENCIÓN 0. 1. NO SI Anexo VII 14. VUELVE AL MÉDICO 0. 1. NO SI 15. CUMPLIMIENTO 0. 1. NO SI 16. PERCEPCIÓN DE SALUD POR EL PACIENTE 0. 1. 2. 3. PEOR IGUAL MEJOR CURADO 17. TIPO DE INCUMPLIMIENTO 0. 1. 2. 3. ABANDONO POSOLOGÍA INADECUADA REACCIÓN ADVERSA/ EFECTO SECUNDARIO OTRA 18. PRUEBA DE CONFIRMACIÓN 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. SIN PRUEBA TIRÓ LA CAJA LOTE Y CADUCIDAD VUELVE A LA FARMACIA SIN CAJA VUELVE A LA FARMACIA CON CAJA RECUENTO DE UNIDADES POR TELÉFONO VAMOS A LA CASA UNIDADES DIARIAS DE ANTIBIÓTICO A TOMAR: PVP DEL TRATAMIENTO: PVP DIARIO DEL TRATAMIENTO: PVP NO UTILIZADO: Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico Cuidador Cumplimiento anterior Tipo de incumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico Prueba 1 58 Varón No No Sí Sí Curado No 2 54 Mujer Sí No No Sí Mejor Sí Vuelve con la caja Tiró la caja 3 20 Mujer No Sí No Sí Curado Sí Sin prueba 4 80 Mujer Sí No Sí Sí Curado No 5 73 Mujer No No Sí No Posológico Igual No 6 53 Varón Sí No Sí No Reacción adversa Mejor No 7 17 Mujer Sí No No Sí Mejor No 8 49 Varón No No No Sí Curado Sí 9 77 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No 10 58 Varón Sí No No No Igual Sí 11 26 Varón Sí No No Sí Mejor Sí Tiró la caja Recuento de unidades. Vuelve con la caja Vuelve con la caja Lee lote y caducidad Lee lote y caducidad Vuelve con la caja Sin prueba 12 63 Varón Sí No Sí Sí Mejor No Tiró la caja Reacción adversa Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de incumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico Prueba Mejor No Lee lote y caducidad Mejor Sí Recuento de unidades 13 60 Mujer Sí No No Sí 14 72 Varón No No No No 15 74 Varón No No No Sí Mejor Sí Recuento de unidades 16 59 Mujer Sí No No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja 17 64 Mujer No No No Sí Curado No Tiró la caja 18 74 Varón No No Sí Sí Curado Sí Vuelve con caja 19 20 Mujer No Sí No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja 20 52 Mujer No No Sí No Posológico Mejor No Recuento de unidades 21 50 Mujer No No No No Abandono Curado Sí Recuento de unidades 22 67 Mujer Sí No No No Abandono Peor Sí Recuento de unidades 23 50 Mujer No No No No Reacción adversa Igual Sí Recuento de unidades 24 25 Mujer No No No Sí Curado Sí Lee lote y caducidad Posológico Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de incumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico 25 77 Mujer No No Sí No Abandono Peor Sí 26 69 Mujer Sí No No No Abandono Igual No 27 54 Varón No No No No Abandono Igual No 28 55 Mujer No No No Sí Igual Sí 29 65 Mujer Sí No No No Curado No 30 45 Mujer Sí No No Sí Mejor No 31 23 Mujer No Sí No No Mejor No 32 33 34 72 21 19 Varón Mujer Varón Sí No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Mejor Mejor Curado No No No 35 76 Varón No No Sí No Peor Sí 36 81 Mujer Sí No Sí No Curado No Posológico Abandono Ingreso hospitalario Abandono Prueba Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Tiró la caja Recuento de unidades Vuelve con caja Recuento de unidades Vuelve con caja Lee lote y caducidad Tiró la caja Recuento de unidades Vuelve sin caja Anexo VIII Nº Edad 37 38 39 67 56 71 Sexo Fiebre Antibiótico Cuidador Cumplimiento anterior Varón No Sí No Sí Varón No No No Sí Mujer No No No No Tipo de Percepción incumplimiento de salud Mejor Igual Posológico Mejor Vuelve al médico Sí Sí No 40 35 Varón Sí No No No Abandono Curado No 41 15 Varón Sí No Sí No Abandono Curado No 42 43 44 20 38 90 Mujer Mujer Mujer Sí No Sí No No No No No No Sí Sí No Posológico Curado Mejor Mejor No Sí No 45 46 78 32 Varón Mujer Sí Sí No Sí Sí No Sí No Posológico Curado Mejor Sí No 47 48 79 38 Varón Mujer No Sí No No No Sí Sí Sí Curado Curado No No Anexo VIII Prueba Vuelve con caja Vuelve sin caja Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Vuelve sin caja Vuelve sin caja Recuento de unidades Tiró la caja Recuento de unidades Lee lote y caducidad Vuelve sin caja Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico Cuidador anterior No Sí No Sí Cumplimiento 49 50 74 59 Varón Mujer No Sí Sí No 51 65 Varón No No No No 52 30 Varón Sí Sí Sí Sí 53 22 Varón No Sí Sí No 54 22 Varón Sí No Sí 55 41 Varón No No 56 41 Varón No 57 79 Varón 58 64 59 60 Tipo de Percepción incumplimiento de salud Mejor Abandono Mejor Posológico Vuelve al médico No Sí Mejor No Curado No Posológico Curado No No Posológico Mejor No Sí No Posológico Igual No No Sí No Posológico Igual No Sí No Sí No Abandono Mejor No Varón No No Sí No Posológico Curado No 65 Mujer Sí No No No Reacción adversa Igual Sí 22 Varón Sí No No Sí Curado No Prueba Tiró la caja Vuelve con caja Recuento de unidades Sin prueba Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Tiró la caja Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad Sexo Fiebre Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento 61 67 Varón No Sí No No 62 77 Varón No No Sí Sí 63 91 Mujer No No Sí No 64 68 Varón No No No Sí 65 72 Mujer Sí No Sí No 66 67 68 69 70 71 72 60 39 71 82 31 38 65 Varón Mujer Varón Mujer Mujer Varón Mujer Sí No No Sí No Sí Sí No No Sí No No No Sí Sí Sí No Sí No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Tipo de Percepción incumplimiento de salud Abandono Vuelve al médico Curado No Mejor Sí Igual No Curado No Abandono Mejor Sí Fallecimiento Abandono Peor Curado Curado Peor Curado Igual Curado Sí No Sí Sí No No No Abandono Prueba Recuento de unidades Vuelve con caja Recuento de unidades Tiró la caja Recuento de unidades Vuelve con caja Vuelve sin caja Vuelve sin caja Vuelve sin caja Lee lote y caducidad Tiró la caja Lee lote y caducidad Anexo VIII Anexo VIII Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de incumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico No No No No Abandono Mejor No Mujer No Sí Sí Sí Curado Sí Recuento de unidades Vuelve con caja 66 Mujer Sí No No Sí Igual Sí Visita a la casa 76 51 Mujer No No No No Igual Sí Vuelve sin caja 77 52 Mujer No No No Sí Mejor Sí 78 80 Varón No No Sí Sí Mejor Sí 80 72 Mujer No No Sí Sí Curado No 81 32 Mujer No No No Sí Curado No 82 46 Varón No No Sí Sí Mejor Sí 83 69 Mujer No No Sí No Curado No 84 39 Varón No No No Sí Curado Sí Visita a la casa Lee lote y caducidad Lee lote y caducidad Lee lote y caducidad Tiró la caja Recuento de unidades Recuento de unidades Nº Edad Sexo Fiebre 73 42 Varón 74 77 75 Posológico Posológico Prueba Anexo VIII Anexo VIII Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de incumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico No No No No Posológico Mejor No Mujer No Sí No No Posológico Curado No 79 Mujer No Sí No Sí Mejor Sí 88 57 Mujer No No No No Curado Sí 89 36 Mujer No No No Sí Curado Sí 90 61 Varón No No Sí No Mejor No 91 23 Varón Sí No No Sí Curado No 92 37 Mujer No No Sí No Posológico Curado No 93 23 Mujer No No No No Posológico Mejor No 94 72 Mujer Sí Sí Sí No Reacción adversa Peor Sí 95 75 Varón No No No No Abandono Curado No 96 62 Mujer No No Sí No Abandono Curado No Nº Edad Sexo Fiebre 85 22 Mujer 86 38 87 Posológico Posológico Prueba Recuento de unidades Recuento de unidades Vuelve sin caja Recuento de unidades Vuelve sin caja Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Vuelve con caja Vuelve con caja Recuento de unidades Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad 97 34 Mujer No Antibiótico anterior No Percepción de salud Igual Vuelve al médico No Vuelve sin caja 98 19 Varón No Sí Curado No Tiró la caja 99 79 Mujer Sí Sí Mejor No Vuelve sin caja 100 76 No No No Mejor Sí Vuelve sin caja 101 Sí No Sí Sí Mejor No Tiró la caja Mujer Sí No Sí No Peor Sí Visita a la casa 85 Varón No No Sí Sí Mejor Sí Sin prueba 104 82 Mujer Sí Sí Sí Sí Mejor Sí Sin prueba 105 37 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No 106 31 Varón Sí No No No Curado No 107 76 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No 108 52 Varón Sí No Sí No Mejor No Vuelve con caja Recuento de unidades Lee lote y caducidad Recuento de unidades Sexo Fiebre Cuidador Cumplimiento No No No No Sí Sí Varón No 30 Varón 102 86 103 Tipo de incumplimiento Posológico Posológico Reacción adversa Abandono Posológico Prueba Anexo VIII Anexo VIII Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico Sí No Sí Sí Curado No Varón No No No Sí Curado No 34 Mujer No No No Sí Curado No No No No No Posológico Mejor No Mujer Sí No Sí No Abandono Curado No 24 Mujer No No No No Posológico Curado No 115 68 Varón No No No Sí Curado No Vuelve con caja Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Tiró la caja 112 24 Mujer 113 91 114 116 79 Mujer No Sí Sí Sí Mejor No Tiró la caja 117 62 Mujer Sí No Sí Sí Curado No 118 76 Varón Sí No No No Curado No 119 54 Varón No No No Sí Mejor No Tiró la caja Recuento de unidades Sin prueba 120 81 Mujer Sí No Sí Sí Curado Sí Vuelve con caja Nº Edad Sexo Fiebre 109 22 Varón 110 49 111 Tipo de incumplimiento Abandono Prueba Lee lote y caducidad Vuelve con caja Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad 121 84 Mujer No Antibiótico anterior No Sí Percepción de salud Mejor Vuelve al médico Sí No Sí Mejor No No Sí No Curado No Vuelve con caja Lee lote y caducidad Vuelve con caja 122 65 Varón Sí 123 64 Varón 124 59 Sí No Sí Sí Curado No Tiró la caja 125 Mujer No No No No Posológico Curado No 57 Mujer No Sí No No Posológico Curado Sí 127 20 Mujer Sí No No No Posológico Mejor No 128 72 Varón No No No Sí Curado Sí 129 80 Varón No Sí Sí Sí Mejor No 130 86 Varón No No Sí Sí Curado No 131 65 Mujer Sí No Sí No Mejor No 132 74 Mujer No No Sí Sí Mejor No Visita a la casa Recuento de unidades Recuento de unidades Vuelve con caja Lee lote y caducidad Vuelve con caja Recuento de unidades Sin prueba Sexo Fiebre Cuidador Cumplimiento Sí No No Varón 29 126 Tipo de incumplimiento Posológico Posológico Prueba Anexo VIII Anexo VIII Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de incumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico No Sí Sí No Posológico Mejor No Varón No No No No Posológico Mejor No 77 Varón No No No Sí Igual No 136 48 Varón No No Sí No Mejor No 137 70 Varón Sí No Sí Sí Mejor Sí 138 24 Varón No No Sí No Curado No 139 64 Mujer No No No Sí Curado No 140 33 Mujer No No No Sí Mejor No 141 62 Mujer Sí No Sí No Abandono Mejor No 142 36 Mujer Sí No No No Abandono Mejor Sí 143 57 Varón Sí No No Sí Curado No 144 22 Varón Sí No Sí Sí Mejor No Nº Edad Sexo Fiebre 133 86 Mujer 134 38 135 Posológico Posológico Prueba Recuento de unidades Recuento de unidades Lee lote y caducidad Recuento de unidades Lee lote y caducidad Recuento de unidades Recuento de unidades Lee lote y caducidad Recuento de unidades Recuento de unidades Tiró la caja Lee lote y caducidad Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad 145 61 Varón No Antibiótico anterior Sí No Tipo de incumplimiento Posológico Percepción de salud Mejor Vuelve al médico Sí No No Posológico Mejor No No No Sí Curado No No Sí No Sí Curado No Mujer No Sí Sí Sí Mejor Sí 16 Mujer No No No No Curado No 151 46 Varón No Sí Sí Sí Curado No Vuelve con caja Recuento de unidades Vuelve con caja Lee lote y caducidad Vuelve sin caja Recuento de unidades Tiró la caja 146 63 Mujer Sí 147 35 Varón 148 19 149 152 70 Varón No Sí Sí Sí Mejor Sí Vuelve sin caja 153 65 Mujer No No No No Mejor No 154 20 Varón Sí No Sí Sí Mejor No 155 71 Varón No No Sí Sí Mejor Sí 156 31 Mujer No No No No Mejor No Vuelve sin caja Lee lote y caducidad Vuelve con caja Recuento de unidades Sexo Fiebre Cuidador Cumplimiento No No No Mujer 82 150 Posológico Posológico Posológico Prueba Anexo VIII Anexo VIII Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico No No Sí Sí Mejor Sí Varón No Sí Sí No Mejor Sí 16 Mujer Sí No Sí Sí Curado No 160 53 Varón No No Sí Sí Curado No 161 76 Mujer Sí Sí Sí No Otra caua Peor No 162 26 Mujer No No No No Abandono Mejor No 163 50 Varón No No No Sí Mejor No 164 71 Mujer No No Sí Sí Mejor No 165 71 Varón No No No Sí Mejor No 166 68 Mujer No No No Sí Mejor No 167 28 Varón Sí No Sí No Igual Sí Tiró la caja Recuento de unidades Vuelve sin caja 168 62 Mujer No No No Sí Mejor No Vuelve sin caja Nº Edad Sexo Fiebre 157 68 Mujer 158 70 159 Tipo de incumplimiento Posológico Reacción adversa Prueba Lee lote y caducidad Recuento de unidades Tiró la caja Lee lote y caducidad Recuento de unidades Recuento de unidades Lee lote y caducidad Vuelve sin caja Anexo VIII Anexo VIII Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico No No Sí Sí Curado No No Sí Mejor No No Sí Sí Mejor Sí Sí No Sí No Posológico Mejor Sí Lee lote y caducidad Vuelve con caja Recuento de unidades Vuelve sin caja Mujer Sí No 61 Mujer No 172 30 Varón 173 61 Varón No Sí Sí No Posológico Mejor No Vuelve con caja 174 59 Varón Sí Sí No Sí Mejor Sí Vuelve sin caja 175 52 Mujer Sí Sí No Sí Mejor Sí 176 35 Varón No No No No Curado No 177 21 Mujer No No No Sí Mejor No Vuelve sin caja Recuento de unidades Tiró la caja 178 69 Mujer Sí No Sí Sí Mejor No 179 70 Varón No No No Sí Curado No 180 38 Varón No No Sí No Igual No Nº Edad Sexo Fiebre 169 29 Varón 170 57 171 Tipo de incumplimiento Posológico Posológico Prueba Vuelve con caja Lee lote y caducidad Recuento de unidades Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad 181 33 Varón No Antibiótico anterior No Sí Percepción de salud Curado Vuelve al médico No 182 82 Mujer Sí Sí Sí Mejor No No No Sí Mejor No Sí No No No Posológico Mejor No Mujer No No No No Posológico Mejor No 64 Varón No No Sí No Posológico Mejor No 187 43 Varón Sí No Sí No Abandono Mejor No 188 39 Mujer No No No Sí Mejor Sí Tiró la caja Lee lote y caducidad Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Recuento de unidades Tiró la caja 183 62 Mujer 184 61 185 189 5 Mujer Sí No No Sí Igual Sí Vuelve con caja 190 46 Mujer No No No Sí Mejor Sí Vuelve con caja 191 35 Mujer Sí No No Sí Mejor Sí 192 57 Mujer No No No No Curado No Vuelve con caja Recuento de unidades Sexo Fiebre Cuidador Cumplimiento Sí No Sí Varón 46 186 Tipo de incumplimiento Abandono Prueba Vuelve con caja Anexo VIII Anexo VIII Nº Edad 193 40 Varón No Antibiótico anterior No No Tipo de incumplimiento Otra caua Percepción de salud Igual Vuelve al médico Sí Vuelve con caja 194 16 Mujer No No No Reacción adversa Mejor No Vuelve sin caja 195 41 Mujer No No No Abandono Mejor No No No Sí No Posológico Curado No Mujer Sí No No Sí Mejor No 45 Mujer Sí No No No Posológico Mejor No 200 87 Mujer No No Sí No Posológico Mejor No 201 67 Mujer Sí No No Sí Curado No 202 20 Varón Sí No Sí Sí Curado No 203 23 Mujer Sí No No Sí Curado No 204 31 Varón No No Sí No Posológico Mejor Sí 205 31 Varón No No Sí No Posológico Mejor Sí Vuelve sin caja Recuento de unidades Tiró la caja Recuento de unidades Recuento de unidades Tiró la caja Lee lote y caducidad Tiró la caja Recuento de unidades Recuento de unidades 197 26 198 Sexo Fiebre Cuidador Cumplimiento Sí No Sí Varón 49 199 Prueba Anexo VIII Anexo VIII Antibiótico anterior Cuidador Cumplimiento Tipo de incumplimiento Percepción de salud Vuelve al médico No No No No Posológico Curado No Mujer Sí No Sí No Abandono Curado No 23 Varón No Sí No Sí Igual Sí 209 40 Varón No Sí Sí Sí Mejor Sí 210 54 Mujer No Sí No Sí Curado No 211 19 Varón No No Sí No Abandono Curado No 212 40 Varón No No Sí No Posológico Curado No 213 53 Varón No No Sí Sí Curado No 214 22 Mujer No No Sí No Curado No Nº Edad Sexo Fiebre 206 23 Mujer 207 22 208 Posológico Prueba Recuento de unidades Recuento de unidades Lee lote y caducidad Lee lote y caducidad Vuelve con caja Recuento de unidades Vuelve sin caja Vuelve sin caja Recuento de unidades Anexo IX Anexo IX Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Infección Respiratoria Respiratoria Respiratoria Orina Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria Oftalmica Respiratoria Respiratoria Dental Respiratoria Orina Dental Respiratoria Respiratoria Médico habitual Pauta diaria Días duración Sí 3 8 No 3 4 Sí 3 4 Sí 2 5 Sí 3 4 Sí 3 4 Sí 1 3 Sí 2 5 Sí 2 6 No 3 8 Sí 3 4 No 1 3 No 1 3 No 3 4 Sí 3 4 Sí 2 6 Sí 1 3 No 3 4 No 3 4 Sí 3 8 No 6 5 Sí 1 3 No 3 4 Sí 6 5 No 3 7 Sí 2 6 Antibiótico Amoxicilina 1 gr Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Ciprofloxacino 250 mg Eritromicina 500 mg Amoxicilina 750 mg Azitromicina 500 mg Cotrimoxazol 400/8 mg Cefuroxima 250 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina -Brovanexina500/25 Azitromicina 500 mg Azitromicina 500 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina 500 mg Claritromicina 250 mg Azitromicina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Metronidazol- espiramicina Azitromicina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Metronidazol- espiramicina Amoxicilina 500 mg Claritromicina 250 mg Anexo IX Anexo IX Paciente 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria Sí 1 3 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria No 3 4 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 1 3 Respiratoria No 1 6 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria No 3 4 Respiratoria Sí 3 6 Respiratoria No 1 7 Respiratoria Sí 2 12 Dental Sí 2 6 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria Sí 3 5 Respiratoria Sí 1 10 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 1 7 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria Sí 3 4 Respiratoria Sí 1 6 Respiratoria No 2 6 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria Sí 2 6 Antibiótico Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Azitromicina 500 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina- Bromexina 500/8 Roxitromicina 150 mg Azitromicina 500 mg Ceftibufeno 400 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Roxitromicina 300 mg Claritromicina 250 mg Acetilespiramicina 500 mg Eritromicina 500 mg Amoxicilina 500 mg Cefixima 400 mg Claritromicina 250 mg Cefuroxima 250 mg Roxitromicina 300 mg Amoxicilina 750 mg Amoxicilina- Bromexina 500/8 Azitromicina 500 mg Cefuroxima 250 mg Amoxicilina 500 mg Claritromicina 250 mg Anexo IX Anexo IX Paciente 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Respiratoria No 2 6 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria Sí 3 4 Digestiva No 2 6 Digestiva No 2 6 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 3 4 Orina No 2 10 Respiratoria No 3 8 Respiratoria No 1 10 Orina No 2 10 Respiratoria Sí 3 4 Respiratoria Sí 3 4 Orina Sí 2 10 Respiratoria Sí 1 3 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria Sí 2 4 Respiratoria Sí 1 3 Respiratoria No 3 4 Respiratoria Sí 3 4 Orina No 2 10 Dental Sí 1 6 Respiratoria No 2 12 Respiratoria Sí 1 3 Orina No 3 10 Antibiótico Cefuroxima 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina Brovanexina 500/25 Amoxicilina 1 gramo Claritromicina 500 mg Cefuroxima 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Ácido pipemídico 400 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Roxitromicina 300 mg Ciprofloxacino 500 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina- Bromexina 500/8 Ácido pipemídico 400 mg Azitromicina 500 mg Eritromicina 500 mg Cefproxilo 500 mg Azitromicina 250 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina-Brovanexina 500/25 Ciprofloxacino 750 mg Azitromicina 250 mg Cefuroxima 500 mg Azitromicina 500 mg Amoxicilina 500 mg Anexo IX Anexo IX Paciente 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Antibiótico Respiratoria Sí 1 10 Cefixima 400 mg Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Respiratoria Sí 1 10 Cefixima 400 mg Orina Sí 2 10 Ácido pipemídico 400 mg Respiratoria No 3 5 Amoxicilina 500 mg Dental No 4 3 Acetilespiramicina 500 mg Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg Dental No 6 5 Metronidazol- espiramicina Respiratoria Sí 2 6 Roxitromicina 150 mg Respiratoria Sí 3 4 Amoxicilina 500 mg Respiratoria No 1 8 Cefonicid 1 gramo Dental No 4 3 Cloxacilina 500 mg Dental No 4 6 Espiramicina 1.500.000 U.I. Respiratoria No 2 6 Midecamicina 900 mg Respiratoria Sí 3 7 Eritromicina 500 mg Dental Sí 6 5 Metronidazol- espiramicina Dental No 3 8 Amoxicilina 500 mg Orina No 1 5 Trovafloxacino 200 mg Respiratoria No 3 4 Amoxicilina- Bromexina 500/8 Orina Sí 2 10 Ofloxacino 200 mg Dental Sí 3 4 Amoxicilina 1 gramo Respiratoria Sí 3 8 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Respiratoria No 1 10 Cefonicid 1 gramo Orina No 2 5 Ciprofloxacino 250 mg Respiratoria No 3 5 Amoxicilina 500 mg Anexo IX Anexo IX Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Paciente Respiratoria No 3 8 102 Respiratoria Sí 3 8 103 Respiratoria No 2 6 104 Respiratoria Sí 3 8 105 Respiratoria No 2 6 106 Respiratoria Sí 3 4 107 Respiratoria Sí 3 8 108 Respiratoria No 3 4 109 Gastroenteritis No 2 5 110 Oído No 2 6 111 Orina Sí 3 7 112 Respiratoria Sí 3 4 113 Respiratoria Sí 3 8 114 Respiratoria Sí 3 4 115 Respiratoria Sí 2 12 116 Respiratoria Sí 1 3 117 Orina Sí 3 4 118 Dental No 3 4 119 Respiratoria No 2 6 120 Respiratoria No 3 5 121 Respiratoria Sí 1 5 122 Respiratoria Sí 3 5 123 Respiratoria Sí 1 3 124 Respiratoria Sí 3 4 125 Piel No 3 4 126 Antibiótico Eritromicina 500 mg Amoxicilina 500 mg Cefuroxima 500 mg Amoxicilina- Bromexina 500/8 Cefuroxima 250 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Ciprofloxacino 500 mg Cefuroxima 500 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina 500 mg Amoxicilina- Bromexina 500/8 Cefuroxima 500 mg Azitromicina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Cefuroxima 500 mg Amoxicilina 500 mg Trovafloxacino 200 mg Amoxicilina 500 mg Azitromicina 500 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Anexo IX Anexo IX Paciente 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Respiratoria No 3 5 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria No 2 6 Respiratoria Sí 3 8 Respiratoria Sí 1 9 Respiratoria Sí 1 10 Respiratoria Sí 1 6 Dental No 6 5 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria No 1 10 Respiratoria Sí 3 8 Oído Sí 3 4 Respiratoria Sí 2 6 Oído No 3 4 Respiratoria No 2 6 Orina Sí 2 5 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria No 3 4 Respiratoria No 2 12 Orina Sí 2 12 Dental No 6 7 Piel No 3 8 Respiratoria Sí 2 6 Genital Sí 2 6 Dental No 2 6 Antibiótico Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 875/125 Cefuroxima 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 875/125 Azitromicina 250 mg Cefixima 400 mg Ceftibufeno 400 mg Metronidazol- espiramicina Claritromicina 150 mg Cefixima 400 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 875/125 Amoxicilina 500 mg Cefuroxima 500 mg Ácido pipemídico 400 mg Cefuroxima 250 mg Amoxicilina 500 mg Midecamicina 900 mg Amoxicilina/Clavulánico 875/125 Metronidazol- espiramicina Cloxacilina 500 mg Cefuroxima 250 mg Doxiciclina 100 mg Acetilespiramicina 500 mg Anexo IX Anexo IX Paciente 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Respiratoria No 3 4 Orina Sí 2 7 Respiratoria Sí 3 4 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria No 3 7 Orina Sí 2 10 Respiratoria No 3 4 Respiratoria Sí 3 4 Piel No 1 3 Respiratoria No 3 4 Dental No 2 6 Respiratoria Sí 1 6 Respiratoria Sí 3 4 Respiratoria Sí 1 7 Respiratoria Sí 3 4 Respiratoria Sí 1 6 Piel Sí 3 4 Respiratoria Sí 1 3 Respiratoria Sí 2 6 Flebitis Sí 3 7 Piel No 3 8 Respiratoria Sí 2 18 Respiratoria No 2 6 Respiratoria No 1 6 Dental Sí 3 8 Antibiótico Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Ofloxacino 200 mg Ampicilina- Citiolona Cefuroxima 250 mg Amoxicilina 500 mg Ofloxacino 200 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina 500 mg Azitromicina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 875/125 Ceftibufeno 400 mg Amoxicilina- Bromexina 500/8 Grepafloxacino 400 mg Amoxicilina- Bromexina 500/8 Azitromicina 500 mg Cloxacilina 500 mg Azitromicina 500 mg Cefaclor 750 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina 500 mg Midecamicina 900 mg Cefpodoxima 100 mg Ceftibufeno 400 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Anexo IX Anexo IX Paciente 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 200 201 Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Respiratoria Sí 3 4 Respiratoria Sí 1 3 Orina Sí 2 10 Respiratoria Sí 3 12 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 1 5 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 3 4 Orina No 3 7 Respiratoria Sí 3 7 Respiratoria Sí 2 6 Dental No 6 5 Respiratoria Sí 1 6 Respiratoria No 3 8 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 3 4 Dental Sí 6 8 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 3 4 Respiratoria Sí 1 6 Dental Sí 6 5 Respiratoria No 3 4 Respiratoria No 1 6 Respiratoria Sí 1 6 Antibiótico Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Azitromicina 500 mg Ácido pipemídico 400 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Cefuroxima 500 mg Trovafloxacino 200 mg Cefaclor 750 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Fenazopiridina-Sulfametizol Amoxicilina 500 mg Roxitromicina 150 mg Metronidazol- espiramicina Ceftibufeno 400 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Claritromicina 250 mg Amoxicilina 500 mg Metronidazol- espiramicina Roxitromicina 150 mg Amoxicilina/Clavulánico 875/125 Ceftibufeno 400 mg Metronidazol- espiramicina Amoxicilina 500 mg Ceftibufeno 400 mg Ceftibufeno 400 mg Anexo IX Anexo IX Paciente 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 Infección Médico habitual Pauta diaria Días duración Respiratoria No 3 4 Respiratoria Sí 2 6 Otra No 2 10 Otra Sí 2 10 Respiratoria Sí 2 6 Respiratoria Sí 3 4 Oído Sí 3 4 Dental No 3 4 Dental Sí 3 7 Respiratoria Sí 3 7 Dental No 3 4 Dental Sí 6 7 Otra No 3 8 Antibiótico Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Roxitromicina 150 mg Claritromicina 500 mg Amoxicilina 1 gramo Cefuroxima 250 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina/Clavulánico 875/125 Amoxicilina/Clavulánico 500/125 Amoxicilina 500 mg Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/Clavulánico 500/125 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