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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA UNAN‐ LEÓN FACULTAD CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE FARMACIA Tesis para optar al título de Licenciada Químico Farmacéutico Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico de Nicaragua (FLESNIC), febrero a marzo del 2009. AUTORAS: Br. Elena del Socorro Díaz Mendoza Br. Claudia del Carmen Flores Corea Br. Karla Elizabeth Hernández Solórzano Tutor y Asesor Metodológico Dr. Byron Josué Muñoz Antón. Profesor Titular de Farmacología Clínica Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas DEDICATORIA Primeramente a Dios por concederme el privilegio de la vida, por darme la fe y oportunidad de realizar este sueño, por permitirme estar aquí, por las pruebas que me hacen crecer como persona y me permiten dar lo mejor de mí. A mis progenitores que durante todo mi desarrollo me han guiado y que ha rendido frutos año con año y mediante esta tesis reflejo que tan bueno y fructífero ha logrado ser. ¡Esto es por y gracia a ustedes padres! A mi mejor amiga, mi madre por ayudarme a construir mi sueños, por ser una mujer excepcional y enseñarme a luchar hacia delante, por su gran corazón y capacidad de entrega. A Milton Underwood mi novio, amigo y ayuda idónea, por ser el hombre que llego a mí para amarme, cuidarme y respetarme. A mis amigas y familiares por compartir experiencias conmigo, por su apoyo y el impulso que me han dado. A Claudia Flores y Karla Hernández por compartir momentos inolvidables llenos de experiencias positivas y negativas pero que nos han hecho crecer y fortalecer nuestra amistad. A mi amiga que estimo mucho dedico lo esgrimido en este escrito que ha sido de inspiración para la realización de esta tesis. Elena del Socorro Díaz Mendoza Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 2 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas DEDICATORIA A Dios por ser la piedra angular en mi vida, por haberme regalado una segunda oportunidad para realizar todas mis metas, llenándome de sabiduría y fortaleza para culminar con éxito esta etapa de mi vida. A mis padres Nicasio Antonio Flores y Juana Luisa Corea por ser las personas más importantes en mi vida ya que con su amor, apoyo incondicional y sacrificios han guiado mi vida por el camino correcto, por creer en mí y estar a mi lado en todo momento: gracias todo lo que soy se lo debo a ustedes. A mi abuelita Josefana Avilés por ser la fuente moral y de sabiduría, que supo corregir mis errores ayudándome a mi formación personal. A mi tía Johanna Corea Avilés y su esposo a quienes considero como mis segundos padres y agradezco por ser tan especial conmigo en todo momento y con mucho sacrificio me han ayudado a llegar donde estoy ahora. A mis hermanos por todo el apoyo, comprensión y sacrificio que han tenido para conmigo en todo este tiempo. A mis tíos(as) por apoyarme en todo momento de manera incondicional. A Elena Díaz y Karla Hernández porque gracias a su apoyo este trabajo fue una realidad, por sus palabras de aliento y optimismo cuando más las necesitaba. A mis amigas por acompañarme en los momentos buenos y sobre todo en los más difíciles. Claudia del Carmen Flores Corea Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 3 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas DEDICATORIA A Dios nuestro padre celestial por ser luz y guía en mi camino y darme siempre la fortaleza espiritual. Gracias por otorgarme la sabiduría y la salud. A la memoria de mi querido padre José Inés Hernández (Q.E.P.D). A mi madre María Antonia Solórzano, por dar una carrera a mi futuro, por creer en mí y su constante cooperación. A mis hermanas Jeannette, María, Claudia, Fátima, Yossi y a mi hermano José Alberto Hernández por darme su apoyo incondicional. A mis amigos (as) muchas gracias por estar siempre conmigo en todo momento. Karla Elizabeth Hernández Solórzano Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 4 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas AGRADECIMIENTO A Dios, porque es quien nos concede el privilegio de la vida y nos ofrece lo necesario para lograr nuestras metas y culminar con éxito cada una de ellas. A nuestros padres, que son el instrumento de Dios para guiarnos con fe, amor y apoyo incondicional. A nuestro tutor y asesor metodológico Dr. Byron Muñoz Antón, por compartir sus conocimientos y guiarnos para culminar con éxito este trabajo monográfico. A la Dra. Johanna Blandón y personal administrativo de la Fundación de Lupus Eritematoso Sistémico de Nicaragua (FLESNIC) por abrirnos las puertas de su fundación y apoyarnos en todo momento. A los pacientes por confiar en nosotras y compartir sus experiencias, las cuales nos fueron de utilidad para lograr nuestros objetivos. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 5 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas OPINIÓN DEL TUTOR El suscrito profesor titular de farmacología clínica, considera que el trabajo monográfico titulado Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico de Nicaragua (FLESNIC) cumple con los requisitos necesarios para ser sometido a consideración por el tribunal examinador que la facultad de ciencias químicas considere y ser defendido por excelencia por las sustentantes. Durante la realización de este trabajo, las autoras demostraron suficiente capacidad científica, disciplina y responsabilidad. Los resultados y conclusiones a las que llegan las investigadoras pueden ser de utilidad como un elemento de referencia para la implementación de programas de vigilancia de medicamentos respecto a su uso y potencial efecto nocivo en la población usuaria, considerando además múltiples variables como características del paciente, hábitos y medicamentos de uso poco frecuente. Las conclusiones de este trabajo pueden servir además de pautas para la conformación de grupos multidisciplinarios en la que el personal farmacéutico tenga una participación activa y beligerante. Dr. Byron Josué Muñoz Antón Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 6 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas RESUMEN APLICACIÓN DE UN SISTEMA DE FARMACOVIGILANCIA A PACIENTES CON LUPUS QUE ASISTEN A LA FUNDACION DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DE NICARAGUA (FLESNIC) FEBRERO‐MARZO, 2009. Díaz Mendoza, E.; Flores Corea, C.; Hernández Solórzano k.; Muñoz Antón, B.J. Palabras claves: lupus, farmacovigilancia, reacción adversa, medicamentos. Se aplico un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico de Nicaragua (FLESNIC), logrando identificar posibles reacciones adversas producidas por los medicamentos que se les prescriben a estos pacientes, clasificándolas de acuerdo al algoritmo de Karl y Lasagna, en base a sus características clínicas y gravedad de las lesiones identificando en lo posible el medicamento causal y el origen de la prescripción respecto a su indicación. La investigación se clasificó según la farmacoepidemiologia y los estudios de utilización de medicamentos (EUM) como un estudio de farmacovigilancia o fase IV, cuyo objetivo fundamental es analizar estadísticas vitales, específicamente efectos indeseables agudos y subagudos relacionados de manera específica por administración de un grupo de medicamentos para resolver un problema de salud, a través de una ficha de recolección de datos en base a expedientes clínicos y datos reportados por el paciente que cumplieron con los criterios de inclusión. Los pacientes fueron en su mayoría del sexo femenino entre las edades de 26‐45 años de igual manera estos pacientes practican más de un habito (tomar café, estar expuesto al humo, tomar bebidas gaseosas, entre otros). La coexistencia de otras patologías de un mismo paciente influyen en la necesidad del uso de varios medicamentos y producir por ende reacciones adversas, la enfermedad concomitante que tuvo mayor incidencia fue la hipertensión arterial mas enfermedad renal. Los medicamentos implicados en el tratamiento de lupus fueron los glucocorticoides, antipalúdicos, AINES, inmunosupresores y medicamentos de uso profiláctico. La frecuencia de reacciones adversas se presentó en un 78.1%. La relación de causalidad según el algoritmo de Karl y Lasagna las reacciones pudieron clasificarse como posibles y dudosa. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 7 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Himno de Flesnic Caminaba un día por el sendero de la vida, con animo de conquistar metas y anhelos que forjaran mi felicidad, fue entonces que en mi vida, sin darme cuenta me sobresalto la enfermedad. Fue el lupus quien quebranto todo mi ser, dejándome abatida, y sin saber que hacer, se truncaron mis sueños s, se marchito la ilusión y el sabor del fracaso lleno (inundo) mi corazón Mis alas ya no alzaban mas el vuelo, pensé morir Pero mi fe me animo a seguir, y una luz vino a mi Era Jesús llamándome a seguir diciéndome no temas, Estoy contigo y mis alas te cubrirán y en ellas segura estas. Lupus cuando entrasteis a mi vida me enseñasteis a luchar, Aunque te llames la enfermedad de las mil caras y las mil mascaras Aunque me hagas caer, me levantare y fortaleza interna mi alma tendrá Solo no estaré mi familia, amigos y médicos vigilan mi bienestar. Hoy y siempre viviré con la seguridad que al sufrir A muchos otros comprenderé y el camino mas fácil andaré y volveré a alzar el vuelo Para seguir brillando con intensidad y poder ser lumbrera para los demás. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 8 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Contenido ABREVIATURAS .................................................................................................................................. 10 I. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 11 II. ANTECEDENTES ............................................................................................................................. 13 III. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................. 15 IV. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 16 V. MARCO TEÓRICO........................................................................................................................... 17 5.1 CONCEPTO ............................................................................................................................. 17 5.2 EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................... 17 5.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL LUPUS ............................................................................. 17 5.4 CLASIFICACIÓN ...................................................................................................................... 23 5.5 TRATAMIENTO ....................................................................................................................... 24 5.6 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LUPUS. ........................................... 28 5.7 FARMACOVIGILANCIA ........................................................................................................... 39 5.8 REACCIONES ADVERSAS ......................................................................................................... 44 VI. MATERIAL Y METODO .................................................................................................................. 58 VII. RESULTADOS ............................................................................................................................... 62 VIII. DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 69 IX. CONCLUSIÓN ................................................................................................................................ 78 X. RECOMENDACIONES ..................................................................................................................... 80 XI. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................... 81 ANEXOS ............................................................................................................................................. 83 Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 9 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas ABREVIATURAS AAN: Anticuerpo antinuclear. ACR: American College of Rheumatology. AINE: Antiinflamatorio No Esteroide. ASA: Acido Acetil Salicílico. ASONILE: Asociación Nicaragüense pro‐Lupus Eritematoso. ATC: Anatomical Therapeutical Chemical. FDA: Food and Droog Administration. EUM: Estudios de Utilización de los medicamentos. FLESNIC: Fundación de Lupus Eritematoso sistémico en Nicaragua. FV: Farmacovigilancia. ICD: International Classification Diseases. IgE: Inmunoglobulina E. IgM: Inmunoglobulina M. LEG: Lupus Eritematoso Generalizado. LES: Lupus Eritematoso Sistémico. MINSA: Ministerio de salud. OMS: Organización Mundial de la Salud. RAM: Reacción Adversa Medicamentosa. SCV: Sistema Cardiovascular. SNC: Sistema Nervioso Central. SNP: Sistema Nervioso Periférico. SPSS: System of Packaje for Social Science. TGI: Tracto Gastrointestinal. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 10 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas I. INTRODUCCION El lupus eritematoso sistémico (LES) consiste en un trastorno inflamatorio
autoinmunitario capaz de afectar a múltiples sistemas de órganos. Muchas de sus
manifestaciones clínicas resultan secundarias al atrapamiento de los complejos
antígeno-anticuerpo en los capilares de las estructuras viscerales o a la destrucción
mediada por autoanticuerpos de las células del huésped. La evolución clínica se
caracteriza por remisiones y recurrencias espontáneas. La intensidad puede variar
desde el trastorno episódico leve hasta un padecimiento rápidamente fulminante que
pone en peligro la vida. (1)
En Nicaragua no existe un reporte oficial que indique cuántos enfermos de lupus hay,
el cálculo que la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC)
tiene está basado en parámetros internacionales que establecen que de cada mil 200
personas, una de ellas padece lupus, es decir que aproximadamente cinco mil
personas están enfermas de lupus en el país. (2)
En el año 2004 FLESNIC realizó la primera convocatoria en donde se presentaron
41 enfermos, y ahora tiene reportados 245 pacientes.
La aparición de reacciones adversas no es un problema reciente y actualmente está
adquiriendo nuevas dimensiones. Las reacciones son variadas, los fármacos son
capaces de modificar de forma significativa diversos procesos fisiológicos y como
consecuencia su empleo está asociado al desarrollo de reacciones adversas.
Además, cada vez van apareciendo fármacos de mayor actividad y de mas difícil
manejo; algunos de ellos con índice terapéutico muy bajo, es decir, con una dosis
eficaz muy próxima a la toxica. (3)
El lupus es una enfermedad crónica que no tiene cura. Hay, sin embargo, algunos
medicamentos, como los corticoesteriodes y los inmunosupresores que pueden
controlar la enfermedad y prevenir brotes. Los brotes se tratan normalmente con
esteroides, con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad para
contener el proceso de la enfermedad, reduciendo así la necesidad de esteroide.
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad actualmente en uso
son los antimaláricos (p.e. hidroxicloroquina), la azatioprina y el micofenolato. La
ciclofosfamida se usa para nefritis severa u otras complicaciones de órganos
dañados por lupus.La utilización de estos medicamentos requieren que el beneficio
de su empleo sea superior a los riesgos que pueda generar. En la práctica, el uso de
la mayor parte de los medicamentos implica un cierto riesgo que debe conocerse y
reducirse al mínimo. (4,7)
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 11 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Para prevenir o reducir los efectos nocivos para el paciente es fundamental contar
con mecanismos para evaluar y controlar el nivel de seguridad que ofrece el uso
clínico de los medicamentos, lo que en la práctica supone tener en marcha un
sistema bien organizado de farmacovigilancia.
La farmacovigilancia (término genérico que designa los procesos necesarios para
controlar y evaluar las reacciones adversas a los medicamentos) es un elemento
clave para que los sistemas de reglamentación farmacéutica, la práctica clínica y
los programas de salud pública resulten eficaces.(5)
Farmacovigilancia es el conjunto de las actividades destinadas a identificar y
valorar los efectos del uso agudo y crónico de los tratamientos farmacológicos en
poblaciones o en subgrupos de éstas. Por consiguiente, comprende el estudio de
todos los efectos deseables e indeseables, pero en la práctica se tiende a fijar la
atención en los indeseables porque desde la antigüedad se conoce que todo
fármaco es potencialmente un tóxico. (6)
Muchos países han creado sistemas de farmacovigilancia, con el fin de investigar el
comportamiento del medicamento, una vez aprobado su uso por las autoridades
sanitarias.
Los sistemas de farmacovigilancia están destinados a recoger, analizar y distribuir
información sobre reacciones adversas. (7)
II. ANTECEDENTES Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 12 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas II. ANTECEDENTES En Nicaragua desde el año 2002 existen asociaciones tales como la Asociación Nicaragüense Pro‐ Lupus Eritematoso (ASONILE) y la Fundación de Lupus Eritematoso de Nicaragua ( FLESNIC), las cuales son asociaciones no lucrativas conformadas por pacientes, familiares y amigos que con su aporte contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes lúpico y que tienen como objetivo principal ayudar a disminuir la mortalidad en pacientes con Lupus Eritematoso Generalizado, buscando organizaciones y personas altruistas que deseen cooperar a través de programas de ayuda farmacológica para reducir los índices de morbi‐mortalidad en los pacientes con LEG. En la fundación de lupus eritematoso de Nicaragua ( FLESNIC) se han realizado diferentes estudios; entre estos se encuentran: Principales factores de riesgo asociados a la aparición de LES en pacientes afiliados a FLESNIC; González Hernández ( 2004); Manifestaciones orales de LES en las mujeres de FLESNIC Ruiz Castellón (2005); Determinación de los patrones inmunológicos de pacientes con LES que forman parte de FLESNIC Balmaceda Zúniga (2006) y en el año 2007, Análisis situacional de funcionalidad familiar de las personas que conviven con LES, por Cáceres Balladares; sin embargo en esta fundación no se ha realizado un sistema de farmacovigilancia que evalúe la toxicidad y las reacciones adversas de los fármacos prescritos a los pacientes lúpicos. Los medicamentos han ayudado a la especie humana a conseguir avances en la salud y a tener una vida más prolongada. Pero no están exentos de riesgos, y han causado daños más o menos graves a las personas. Después del desastre de la talidomida en 1961, la OMS estableció su programa Internacional de Farmacovigilancia con el fin de aglutinar los datos existentes sobre las reacciones adversas a los medicamentos. Actualmente participan de este programa 86 países. En nuestro país aun no se cuenta con un sistema de farmacovigilancia (FV). Los retiros o modificaciones en la autorización de medicamentos han sido como consecuencia de advertencias internacionales. En el año 2001, la Dirección de Normación de Insumos Médicos y la Dirección de Regulación y Acreditación de Medicinas y Alimentos del MINSA, con el apoyo del Instituto Catalán de Farmacología y la Agencia Española del Medicamento elaboraron una propuesta de organización de un sistema de farmacovigilancia. Esta incluía modificaciones a algunos aspectos de la Ley 292 (Ley de Medicamentos y Farmacia) y su Reglamento, con el fin de darle el sustento legal al sistema y obligar también a las compañías farmacéuticas a informar sobre la seguridad de sus medicamentos comercializados, sin embargo hasta la fecha no Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 13 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas se ha concretado. La necesidad de la vigilancia de los efectos de los medicamentos está contemplada en la Política Nacional de Medicamentos. Sin embargo es necesaria la decisión política para implementar un sistema de FV en el país, dado que es clara su utilidad y que se cuenta con profesionales capacitados en el tema. (8) En Nicaragua no se cuenta con el apoyo de ninguna institución gubernamental, ya que el Lupus esta fuera de cobertura del seguro social y de la lista básica de medicamento, debido a la compleja atención que se requiere resultando muy costoso para el sistema de salud. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 14 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas III. JUSTIFICACION El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad multisistémica que por su alta frecuencia hace de esta enfermedad un importante problema de salud pública de distribución mundial, tiene predominio por el sexo femenino en la proporción de 9:1, se manifiesta en cualquier edad siendo más frecuente en la etapa productiva y reproductiva de la vida (entre 20 y 40 años, en niños y adolescentes), lo que genera un impacto en el desarrollo socioeconómico del país. Actualmente, no existe ningún tratamiento etiológico del lupus eritematoso sistémico ni puede establecerse una guía terapéutica, por ser una enfermedad de curso variable, con manifestaciones clínicas cuya gravedad depende del órgano afectado y de la intensidad de tal afección y, al mismo tiempo, porque los diversos fármacos empleados no están exentos de efectos secundarios. Por otra parte, algunos pacientes presentan remisiones clínicas espontáneas y otros muestran un curso tan benigno de la enfermedad que apenas requiere tratamiento. Por lo antes expuesto se propone aplicar un sistema de farmacovigilancia, con el fin de prevenir o reducir los efectos nocivos, posibles reacciones adversas, evitar complicaciones y reducir la mortalidad, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de los pacientes, ya que en salud pública es fundamental contar con mecanismos para evaluar y controlar el nivel de seguridad que ofrece el uso clínico de medicamentos y en la práctica contar con un sistema bien organizado de farmacovigilancia (FV) . Esta experiencia de aplicar un sistema de farmacovigilancia puede servir de referencia para la creación de otros sistemas de farmacovigilancia aplicados a pacientes con enfermedades crónicas, atención primaria y hospitales. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 15 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas IV. OBJETIVOS GENERAL: • Aplicar un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico de Nicaragua (FLESNIC), febrero a marzo del 2009. ESPECIFICOS: 1. Caracterizar a los pacientes según edad, sexo, enfermedades concomitantes, hábitos e historia farmacológica. 2. Recopilar datos sobres las reacciones adversas más frecuentes en los pacientes lúpicos. 3. Valorar la relación causa‐efecto de las reacciones adversas reportadas. 4. Clasificar las reacciones adversas según características farmacoepidemiológicas: Rawling‐thompson y algoritmo de Karch‐Lasagna. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 16 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas V. MARCO TEORICO 5.1 CONCEPTO (9) Lupus es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar varias partes del cuerpo, especialmente la piel, articulaciones, sangre y riñones. El sistema inmunológico del cuerpo normalmente produce proteínas llamadas anticuerpos para proteger al organismo en contra de virus, bacterias y otras sustancias extrañas. Estas substancias extrañas se llaman antígenos. En una enfermedad autoinmune como el lupus, el sistema inmunológico pierde su habilidad para notar la diferencia entre las partículas extrañas (antígenos) y sus propias células o tejidos. El sistema inmunológico en estas circunstancias produce anticuerpos en contra de "sí mismo". A estos anticuerpos se les llama "auto‐anticuerpos" los cuales reaccionan con los antígenos propios para formar complejos inmunes. Estos complejos inmunes se producen en el torrente sanguíneo y pueden causar inflamación, daño a los tejidos y dolor. 5.2 EPIDEMIOLOGIA (1) La prevalencia del LES está influida por muchos factores, entre los cuales se incluyen el género, la raza y la herencia genética, casi 85% de los pacientes corresponde a mujeres. Al parecer, las hormonas sexuales participan de alguna manera, ya que la mayor parte de los casos se desarrolla después de la menarquía y antes de la menopausia. El predominio de las mujeres resulta menor entre los pacientes que desarrollan LES durante la infancia o después de los 50 años de edad. La raza también resulta un determinante, ya que el LES se presenta en 1:1000 mujeres de raza blanca, pero en 1:250 de raza negra se ha documentado reiteradamente la incidencia familiar del LES y el trastorno resulta concordante en 25 a 70% de los gemelos idénticos. Cuando la madre presenta LES, el riesgo de la hija para desarrollar la enfermedad es de 1:40 y para su hijo de 1:250. En los miembros asintomáticos de la familia se acumulan las anormalidades séricas (positividad a los anticuerpos antinucleares), y entre los parientes cercanos de los pacientes aumentan otras enfermedades reumáticas. 5.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL LUPUS (10) Inicialmente, el lupus puede afectar un sólo órgano o puede ser multisistémico. La gravedad de la enfermedad varía desde ligera e intermitente a persistente y fulminante. Muchos pacientes experimentan exacerbaciones intermitentes con períodos relativamente tranquilos. En un 20% de los casos se pueden producir remisiones espontáneas, pero la mayor parte de las veces no son permanentes. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 17 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 5.3.1 Efectos sistémicos: aproximadamente el 90% de los pacientes con lupus sistémico eritematoso experimentan fatiga. La artralgia y la mialgia son también muy frecuentes y suelen ir acompañadas de malestar general. La pérdida de peso y la fiebre persistentes son síntomas menos frecuentes pero más graves del lupus. 5.3.2 Efectos musculoesqueléticos: casi todos los pacientes muestran artralgias y mialgias, siendo las articulaciones más afectadas la interfalángeas proximales, las metacarpofalángeas, las muñecas y las rodillas. Sin embargo, a diferencia de la artritis reumatoide, el lupus rara vez va acompañado de erosiones articulares. En un 10% de los casos, la artritis es la consecuencia de una inflamación periarticular que ocasiona una artropatía de Jaccoud, con deformaciones de las articulaciones. Son frecuentes las mialgias y que pueden ser secundarias a un tratamiento con corticoides, así como las necrosis isquémicas óseas que tienen lugar más frecuentemente en la cadera, rodilla y hombro en los pacientes tratados con glucocorticoides. 5.3.3 Manifestaciones cutáneas: la nomenclatura y sistema de clasificación de las manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso sistémico fueron diseñados por J.N. Gilliam que las divide en dos grandes grupos: las lesiones que muestran cambios histológicos característicos del lupus (enfermedad de la piel específica del lupus) y las que muestran unos cambios histológicos que no son exclusivamente específicos del lupus sino que pueden estar asociados a otras enfermedades. Por su parte, la enfermedad de la piel específica del lupus, se divide en lupus cutáneo eritematoso agudo, lupus cutáneo eritematoso subagudo y lupus cutáneo eritematoso crónico. Es importante distinguir entre los subtipos de la enfermedad de la piel específica del lupus debido a que el grado de afectación de la piel es un reflejo de la actividad de la enfermedad sistémica. Las manifestaciones dermatológicas del lupus sistémico eritematoso son muy numerosas siendo posible diferenciar las asociadas a los tres tipos antes señalados: lupus cutáneo eritematoso agudo, lupus cutáneo eritematoso subagudo y lupus cutáneo eritematoso crónico. 5.3.4 Manifestaciones renales: la mayor parte de los enfermos de lupus sistémico muestran depósitos de inmunoglobulinas en los glomérulos, pero sólo un 50% muestran nefritis, definiendo como tal proteinuria. Sin embargo, la nefropatía lúpica puede presentarse en cualquiera de los componentes anatómicos del riñón (glomérulos, vasos, túbulos, intersticio), si bien las más importantes son las lesiones glomerulares. Anatomopatológicamente, la nefropatía lúpica se clasifica según la OMS en seis tipos (algunos autores subdividen algunos de estos en varios subtipos: l tipo I: riñón morfológicamente normal o con cambios mínimos: no se observan alteraciones en la microscopía óptica ni en la microscopía electrónica. Se presenta en el 2‐25% de los casos. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 18 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas l tipo II: glomerulonefritis mesangial: se presenta en e 10‐20% de los casos de nefropatía lúpica. La microscopía óptica es normal, pero la inmunofluorescencia y la microscopía electrónica muestran depósitos de IgG y complemente en el mesangio l tipo III: glomerulonefritis focal proliferativa: su prevalencia es del 10‐30%. Se presentan áreas de segmentarias de proliferación endocapilar y/o extracapilar en menos del 50% de los glomérulos renales. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica muestran depósitos subendoteliales y mesangiales. La proteinuria y microhematuria son frecuentes y a veces pueden dar lugar a un síndrome nefrótico. La insuficiencia renal, en caso de estar presente, suele ser moderada. l tipo IV: glomerulonefritis proliferativa difusa: es la forma más común (30 %) y grave. Las anomalías son semejantes a las del tipo III, pero en este caso afectan a más del 50 % de los glomérulos. En ambas formas proliferativas, suele observarse la presencia de cuerpos hematoxilinícos, imágenes en «asa de alambre» y trombos hialinos. En caso de que exista esclerosis, el pronóstico es grave. El cuadro clínico se caracteriza por proteinuria de intensidad variable y es frecuente la presencia de síndrome nefrótico, hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal grave. Suele acompañarse de unos valores elevados de anti‐ADN y de una disminución significativa de las cifras de complemento. l tipo V: glomerulonefritis membranosa: la forma membranosa representa un 10‐25% de los casos. Se observa un engrosamiento homogéneo, difuso y generalizado de la membrana basal glomerular con escasa proliferación celular. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica demuestran fundamentalmente la existencia de depósitos subepiteliales. Los enfermos presentan proteinuria importante, en la mayoría de los casos de rango nefrótico. Tipo VI: Glomeruloesclerosis: entre los pacientes con lupus eritematosos sistémico es poco frecuente el hallazgo de una nefropatía en estadio final o esclerosis glomerular. No obstante, existen casos de pacientes tratados durante periodos prolongados que presentan lesiones glomerulares crónicas en la autopsia, si bien estas pueden ser difíciles de diferenciar morfológicamente de otras formas de glomerulonefritis crónica o de glomeruloesclerosis senil. Independientemente de esta clasificación, en numerosas ocasiones existen formas mixtas, y también es posible la transformación y la evolución de un tipo histológico a otro de forma espontánea o inducida por el tratamiento. Los vasos renales también pueden estar afectados en parte como consecuencia de hipertensión arterial y/o de vasculitis. La presencia de vasculitis necrotizante comporta un Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 19 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas pronóstico grave en los pacientes con nefritis lúpica. Estas lesiones son similares a la arteriolitis necrotizante observada en la hipertensión maligna, en el síndrome hemolítico‐
urémico o en la arteritis necrotizante genuina. Aparecen en el 10% de las series y se consideran un factor que agrava el pronóstico de la nefropatía. La presencia de lesiones arterioscleróticas es un indicador morfológico de la presencia de hipertensión, uno de los principales factores de morbilidad del lupus eritematoso sistémico. 5.3.5 Manifestaciones neurológicas La incidencia de las manifestaciones neurológicas en el lupus eritematoso sistémico varia de forma significativa (46‐91%) debido a su gran diversidad y a la variabilidad de su gravedad y duración. En 1999, el American College of Rheumatology (ACR) por medio de un comité de expertos propuso una serie de definiciones de las diferentes manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus. Entre las manifestaciones neurológicas centrales destacan la enfermedad cerebrovascular (isquémica o hemorrágica), el síndrome desmielinizante, la cefalea (migraña), crisis comicial y epilepsia, maculopatía, trastornos del movimiento (corea), meningitis aséptica y estado confusional agudo. No es frecuente la afectación del sistema nervioso periférico (SNP), en forma de polineuropatia, síndrome de Guillain‐Barre o disfunción autonómica de origen periférico. Desde el punto de vista psiquiátrico, se definen tres posibilidades: trastornos de ansiedad (20%), del estado de ánimo (50%) y psicosis (5%), si bien es difícil distinguir si estas manifestaciones son una presentación especifica del lupus o solo una reacción psicológica al hecho de tener una enfermedad crónica. 5.3.6 Manifestaciones cardiovasculares En el 80 % de los casos de lupus eritematoso sistémico, se detectan manifestaciones cardiovasculares, pudiendo ser afectada cualquiera de las estructuras cardiacas. La lesión más frecuente es la pericarditis (40%) de 1os enfermos, de intensidad leve o moderada, siendo por lo general, la primera manifestación de la enfermedad. El taponamiento cardiaco es excepcional. El miocardio también se puede afectar en forma de miocarditis, caracterizada por taquicardia, cambios no específicos de la onda T o ST en el electrocardiograma y la presencia de alguna de las siguientes alteraciones: ritmo de galope, insuficiencia cardiaca congestiva, y cardiomegalia sin derrame pericardíaca con elevación de las enzimas cardíacas. La endocarditis aséptica (Libman‐Sacks) y las alteraciones funcionales valvulares son bastante comunes en los estudios ecocardiográficos, pero suelen ser asintomáticas. Se ha comprobado con frecuencia la asociación de los anticuerpos antifosfolípido con lesiones valvulares cardíacas. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 20 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Las alteraciones en el ECG se han descrito en el lupus sistémico eritematoso con una prevalencia del 30‐70% de los casos. Lo más frecuente es una taquicardia sinusal debida a la fiebre, anemia, sepsis, hipertiroidismo o disfunción miocárdica. Las arritmias supraventriculares o ventriculares con trastornos de la repolarización se presentan con relativa frecuencia en el curso de pericarditis o miocarditis lupicias En los 10 últimos años se ha reconocido la afectación coronaria en el lupus eritematoso sistémico, caracterizada por isquemia miocárdica, infarto de miocardio o ambos. Los mecanismos de esta lesión coronaria en el lupus incluyen la arteriosclerosis, la arteritis, la trombosis y el embolismo y el espasmo y reserva de flujo coronario anormal. 5.3.7 Manifestaciones del aparato respiratorio El pulmón es un órgano especialmente vulnerable en las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo debido a su especial estructura anatómica, con abundante superficie serosa y a sus sistemas circulatorios con abundancia de tejido conectivo. La pleuritis, con o sin derrame asociado, es la manifestación del aparato respiratorio más frecuente en el lupus sistémico eritematoso. La afección parenquimatosa es menos frecuente y se ha descrito en forma de neumonitis lúpica aguda, hemorragia alveolar, enfermedad intersticial difusa crónica y obstrucción de las vías aéreas (bronquiolitis). En el caso de la neumonitis lúpica, producida por la inflamación de los capilares por depósitos de inmunocomplejos, la radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares uni o bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores. La hemorragia alveolar es probablemente, una forma grave de la neumonitis lúpica aguda, siendo esta una complicación poco común. El cuadro clínico se caracteriza por hemoptisis y la disminución de la cifra de hemoglobina La afectación de la vasculatura pulmonar puede producir cuadros de hipertensión pulmonar, de tromboembolismo pulmonar, relacionados sobre todo con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, y de hipoxemia aguda reversible. La disfunción muscular respiratoria con pérdida progresiva de volumen pulmonar (síndrome del pulmón encogido) es un hallazgo bien conocido en los pacientes con lupus. La exploración funcional respiratoria muestra volúmenes pulmonares pequeños, hemidiafragmas elevados y atelectasias basales en la radiografía de tórax. Estos pacientes pueden beneficiarse del uso de fármacos b‐adrenérgicos por vía inhalatoria. 5.3.8 Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas Las manifestaciones gastrointestinales del lupus sistémico eritematoso son las menos conocidas, debido sobre todo a su baja frecuencia, Las lesiones orales son principalmente de tres tipos: Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 21 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas •
•
•
Lesiones eritematosas, indoloras y planas que se localizan en el paladar duro. Lesiones discoides, que pueden ser dolorosas y duras a la palpación. Úlceras, poco profundas, de presentación dolorosa. Estas lesiones pueden coexistir en el mismo paciente. Los síntomas gastrointestinales pueden incluir náuseas, vómitos, disfagia, reflujo gastroesofágico y dolor abdominal por peritonitis aséptica. Las complicaciones digestivas más importantes y potencialmente más graves ocurren en el intestino delgado y grueso, siendo la vasculitis intestinal la etiología más frecuente, seguida de la trombosis. En los pacientes con lupus sistémico eritematoso, se observan frecuentemente hepatomegalia (30‐50 %) y alteración de las enzimas hepáticas (30‐60 %). 5.3.9 Manifestaciones hematológicas Los criterios del subcomité de la American Rheumatism para la clasificación del lupus sistémico eritematoso incluyen la anemia hemolítica, la leucopenia, linfopenia y trombocitopenia para el diagnóstico de esta enfermedad. En la patogenia de la anemia pueden intervenir múltiples alteraciones: la inflamación, la insuficiencia renal, las pérdidas sanguíneas y la hemólisis. La anemia hemolítica y la trombocitopenia autoinmune son frecuentes y, en ocasiones, pueden preceder en varios años al resto de manifestaciones del lupus. Otras alteraciones hematológicas habituales son la linfopenia, que afecta tanto a las células B como T, la anemia normocrómica y las alteraciones de la coagulación, como la presencia del denominado anticoagulante lúpico. La aparición de leucocitosis debe alertar sobre la presencia de una infección intercurrente. El síndrome de Evans consiste en la asociación de una trombocitopenia y de una anemia hemolítica y/o granulocitopenia autoinmunes, que ocurren de manera simultánea o sucesiva en un mismo paciente. 5.3.10 Manifestaciones oculares Las manifestaciones oculares revisten gran importancia puesto que pueden constituir los primeros signos clínicos de la enfermedad a partir de los cuales se puede llegar al diagnóstico especifico o pueden servir como barómetro de la actividad y del pronóstico de la enfermedad sistémica. El lupus sistémico eritematoso puede afectar cualquier estructura del ojo, de manera que las manifestaciones vasculares retinianas son la forma más común de afectación oftalmológica Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 22 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas en estos pacientes. En la mayoría de las ocasiones, consisten en exudados algodonosos producidos por la obstrucción de las arteriolas retinianas capilares que por lo general, no suponen una pérdida de agudeza visual. La enfermedad oclusiva retiniana es una complicación grave que puede producir ceguera transitoria o permanente. Incluye oclusión de la arteria central de la retina y de la vena central de la retina, y cuadros localizados con oclusiones de rama tanto arterial como venosa. En estos casos, el pronóstico visual es malo. En el polo anterior ocular se ha descrito también la aparición de conjuntivitis y epiescleritis en periodos de actividad clínica. La sequedad ocular es frecuente y se debe, en muchas ocasiones, a la coexistencia con el síndrome de Sjögren. 5.3.11 Otras manifestaciones La elevación de la velocidad de sedimentación es frecuente en las fases de actividad y en el curso de complicaciones infecciosas. En cambio, la proteína C reactiva aumenta solo ligeramente en las reagudizaciones de la enfermedad, mientras que, en los casos de infección sobreañadida, sufre un aumento significativo. Otros hallazgos frecuentes son anemia, leucopenia, linfopenia, hipergammaglobulinemia y elevación de la b‐2‐microglobulina. Todos los tipos de citopenias, son muy habituales durante los brotes de agudización, pero pueden observarse también con gran frecuencia en la mayoría de los pacientes sin que presenten otros datos de actividad clínica, por lo que se comportan como elementos de mayor sensibilidad que especificidad para el diagnóstico de la actividad de la enfermedad. 5.4 CLASIFICACIÓN (9) Existen tres tipos de lupus: discoide, sistémico y el secundario a medicamentos. •
El lupus discoide (cutáneo) siempre se limita a afectar la piel. Se le identifica por ronchas que aparecen en la cara, cuello y la piel del cuero cabelludo. El diagnostico de lupus discoide se corrobora con una biopsia de éstas ronchas. En ésta biopsia se observan cambios anormales que no existen en la piel sana o sin ronchas. El lupus Discoide habitualmente no afecta los órganos internos del cuerpo y por este motivo el examen de los anticuerpos antinucleares (AAN) que se usa para diagnosticar la forma Sistémica del lupus es negativa en estos pacientes. Sin embargo, en un gran número de personas con esta forma de lupus, los AAN son positivos aunque a niveles o títulos bajos. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 23 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Aproximadamente el 10% de los pacientes con lupus discoide pueden cambiar a la forma sistémica de la enfermedad, la cual afecta casi cualquier órgano del cuerpo. Esto no es posible predecir o prevenir. El tratamiento del lupus discoide no previene la progresión a la forma sistémica. Los pacientes que progresan a ésta forma de la enfermedad, probablemente tenían lupus sistémico desde el principio, con las ronchas discoides como principal síntoma. •
•
El lupus sistémico es generalmente más severo que el lupus discoide y puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo. En algunas personas, se puede afectar solamente la piel y las articulaciones. En otras, se afectan las articulaciones, pulmones, riñones y otros órganos o sistemas. Por lo general, no hay dos pacientes con lupus sistémico que tengan síntomas idénticos. En el lupus sistémico se pueden presentar periodos en donde pocos o ningún síntoma estén presentes (periodos de "remisión") o en donde la enfermedad esté activa ("recaídas".) Con mayor frecuencia cuando la gente menciona la palabra "lupus" se refiere a la forma sistémica de la enfermedad. El lupus secundario a medicamentos se presenta después de algún tiempo de tomar fármacos recetados para diferentes enfermedades (que no son lupus). Los síntomas de éste tipo de lupus son similares a aquellos de la forma sistémica. Los medicamentos relacionados más frecuentemente con éste tipo de lupus son la hidralazina (empleada para tratar la presión alta o hipertensión arterial) y la procainamida (que se usa para el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco). El lupus inducido por medicamentos es más común en los hombres, dado que éste tipo de fármacos son prescritos más frecuentemente en pacientes del sexo masculino. Sin embargo, solamente el 4% de la gente que toma éste tipo de medicinas desarrollará anticuerpos sugestivos de lupus. De éste 4%, solo un número extremadamente pequeño presentará este tipo de lupus. Los síntomas generalmente van disminuyendo cuando se suspenden éstos medicamentos hasta desaparecer. 5.5 TRATAMIENTO (11) Lo primero es informar al paciente que el concepto de LES se ha modificado favorablemente en el curso de los dos últimos decenios y que se dispone ahora de mayores recursos para su tratamiento, de donde el pronóstico también es mejor. Es importante orientar al paciente sobre los factores desencadenantes como la exposición prolongada al sol, situaciones de fatiga o estrés, procesos infecciosos, embarazo y posparto, así como el efecto potencial de algunos medicamentos capaces de inducir la formación de anticuerpos antinucleares. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 24 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 5.5.1 Medidas generales Se recomiendan reposo adecuado, dieta baja en grasas de origen animal y protección contra el sol. Siempre tener presente la agresividad potencial de infecciones oportunistas. Las medidas anticonceptivas deben considerarse por los inconvenientes de los estrógenos y progestágenos orales y los dispositivos intrauterinos, por ejemplo. 5.5.2 Tratamiento sintomático 5.5.2.1
Antiinflamatorios no esteroides (AINE): Los AINE son útiles para controlar los síntomas musculoesqueléticos. Cuando hay alteraciones dermatológicas y de fotosensibilidad, se aconsejan las cloroquinas sin olvidar la poco frecuente pero posible afección retiniana relacionada tanto con la dosis como con el tiempo de administración de estos medicamentos. Los AINE frenan las inflamaciones leves del cuerpo y se usan para reducir la fiebre, el dolor articular (artralgia), la hinchazón o el dolor de pecho causado por la pericarditis o la pleuritis (inflamación del tejido que recubre el corazón o los pulmones). Algunos efectos secundarios de los AINE son dolor de estómago, acidez estomacal, diarrea y retención de líquido. Aunque puede parecer que ciertos efectos secundarios más graves, como fiebre, salpullidos, dolores de cabeza fuertes e inflamación del hígado o el riñón son causados por el lupus mismo, estos síntomas suelen desaparecer cuando se deja de tomar el medicamento. Los AINE deben tomarse con las comidas o con otros medicamentos que ayudan a proteger el estómago. 5.5.2.2
Corticosteroides La mayoría responden a los corticoesteroides a dosis variables dependiendo de los órganos comprometidos y la gravedad del caso. Deben administrarse durante la etapa activa del LES y reducir la dosis gradualmente según la respuesta clínica y las cifras de complemento. El medicamento más empleado es la prednisona. Se ha propuesto el empleo de pulsos o mega dosis de metilprednisolona parenteral cuando no hay una respuesta satisfactoria a la vía oral y a otras medidas; en ocasiones se añaden pulsos de Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 25 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas inmunodepresores como la ciclofosfamida. En la aplicación de estas medidas es conveniente el consejo del especialista. Los corticosteroides son medicamentos relacionados con el cortisol, una hormona con potentes efectos antiinflamatorios que el cuerpo produce naturalmente. Los corticosteroides pueden administrarse en forma de cremas, geles, pomadas, pastillas o inyecciones. Los pacientes con síntomas como fiebre, artritis o pleuritis que no han respondido a los AINE o los antimaláricos se tratan con dosis bajas de corticosteroides. Los pacientes con síntomas más graves, como trastornos renales (nefritis), bajos números de plaquetas (trombocitopenia) o convulsiones pueden necesitar dosis más elevadas de corticosteroides. Una vez que los síntomas del lupus responden, se disminuye progresivamente la cantidad del medicamento hasta que se llega a la dosis más baja posible. Algunos efectos secundarios de los corticosteroides son: aumento del apetito y del peso; inflamación; hinchazón de las mejillas; adelgazamiento de la piel; caída del cabello; hematomas; acidez estomacal; cambios de humor; depresión; debilidad muscular; adelgazamiento de los huesos (osteoporosis); hipertensión; diabetes; cataratas, e infecciones. Es muy importante tomar los corticosteroides exactamente según las indicaciones del médico y nunca dejar de tomar estos o cualquier otro medicamento sin el permiso del médico. 5.5.2.3Antimaláricos Los medicamentos que se emplean para tratar el paludismo (malaria) también se usan para tratar los síntomas del lupus. Los Antimaláricos pueden usarse solos o junto con otros medicamentos, y surten muy buen efecto en el tratamiento de la artritis por lupus, el salpullido, las úlceras en la boca y la inflamación de los pulmones (pleuritis); también ayudan a reducir el riesgo de coágulos sanguíneos y a disminuir los niveles de colesterol. Además, las investigaciones han demostrado que el tratamiento continuo con Antimaláricos puede impedir que reaparezcan los episodios. La hidroxicloroquina (Plaquenil) es el Antimaláricos recetado más frecuentemente; otros Antimaláricos son la cloroquina (Aralen) y la quinacrina (Atabrine). Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 26 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Algunos efectos secundarios de los antimaláricos son: náuseas, vómitos, diarrea, dolor de estómago, retorcijones o acidez estomacal, dolor de cabeza, mareos, nerviosismo, salpullidos, oscurecimiento de la piel y debilidad muscular. Uno de los efectos secundarios más graves de los antimaláricos es el daño a la retina del ojo, lo que puede ocasionar problemas de la visión. Es importante saber que la visión puede volverse ligeramente borrosa cuando se comienza a tomar esta medicina; este efecto desaparece por sí solo. Con bajas dosis de antimalá ricos, el riesgo de daños a la retina es muy bajo. Sin embargo, cualquier persona que vaya a tomar antimaláricos debe hacerse un minucioso examen de los ojos antes de comenzar el tratamiento y luego periódicamente cada 6 a 12 meses mientras reciba el medicamento. Los antimaláricos presentan un leve riesgo de defectos congénitos, por lo que no se recomiendan a mujeres que desean quedar embarazadas o que ya lo están. Además, ya que pasa a la leche materna, este medicamento puede ser perjudicial para los bebés lactantes. Puede tardar semanas o meses antes que una persona pueda notar que estos medicamentos alivian los síntomas de la enfermedad. 5.5.2.4
Medicamentos citotóxicos o inmunosupresores Los pacientes con casos más graves de lupus o cuyos riñones o sistema nervioso central estén afectados pueden usar un tipo de medicamento denominado “inmunosupresor”. Los inmunosupresores, como la azatioprina (Imuran), la ciclofosfamida (Cytoxan), la ciclosporina (Sandimmune, Neoral) y el metotrexato (Folex, Mexate, Rheumatrex) suprimen o controlan el sistema inmunitario hiperactivo en el lupus. Estos medicamentos pueden administrarse por vía oral o por infusión (introducción de gotas del medicamento en una vena a través de una pequeña sonda). Pueden provocar efectos secundarios como náuseas, vómitos, caída del cabello, trastornos de la vejiga, disminución de la fertilidad y aumento del riesgo de cáncer e infección. El uso de ciclofosfamida durante el embarazo puede afectar al feto. Además, ya que pasa a la leche materna, este medicamento puede ser extremadamente perjudicial para los bebés lactantes. Antes del tratamiento con ciclofosfamida, las pacientes del sexo femenino deben recibir asesoramiento sobre la posibilidad de almacenar óvulos fecundados en bancos de Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 27 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas embriones, y los pacientes masculinos deben considerar la posibilidad de almacenar muestras de semen en bancos de esperma. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 28 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 5.6 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LUPUS.(12, 13) Nombre genérico: Diclofenac.
Grupo Farmacológico: AINE
Dosis: : En casos leves, así como en tratamientos prolongados se recomienda administrar 75 mg-100 mg al dia. La dosis máxima diaria inicial en el tratamiento es de 100 a
150 mg. Resulta adecuada la administración en 2-3 tomas diarias.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
RIÑONES
HIGADO
SANGRE
HIPERSENSIBI
SCV
LIDAD
Frecuentes: dolor
Frecuentes: Cefaleas,
Frecuente:
Menos
Frecuentes:
Infrecuentes:
Menos
Infrecuentes:
epigástrico, náuseas,
mareos, vértigo.
Erupciones
frecuentes:
Aumento de las
Trombocitopeni frecuentes:
Palpitaciones,
vómitos, diarrea, calambres Menos frecuentes:
cutáneas. Menos edema.
transaminasas
a, leucopenia,
Reacciones de
dolor torácico,
abdominales, dispepsia,
somnolencia.
frecuentes:
Infrecuentes:
séricas. Menos
anemia
hipersensibilida hipertensión,
flatulencia, anorexia.
Infrecuentes:
urticaria.
fallo renal
frecuentes:
hemolítica,
d, tales como
insuficiencia
Menos frecuentes:
trastornos sensoriales,
Infrecuentes:
agudo,
hepatitis con o sin anemia
asma,
cardíaca
hemorragia gastrointestinal incluyendo parestesias, erupciones
trastornos
ictericia.
aplásica,
reacciones
congestiva.
(hematemesis, melena,
trastornos de la
vesiculares,
urinarios, tales
Infrecuente:
agranulocitosis
sistémicas
diarrea sanguinolenta),
memoria,
eccemas, eritema como
hepatitis
anafilácticas/an
úlcera gástrica o intestinal
desorientación,
multiforme,
hematuria,
fulminante.
afilactoides,
con o sin hemorragia o
insomnio, irritabilidad,
síndrome de
proteinuria,
incluyendo
perforación. Infrecuentes: convulsiones,
Stevens-Johnson, nefritis
hipotensión.infr
estomatitis aftosa, glositis,
depresión, ansiedad,
síndrome de Lyell intersticial,
ecuentes:
lesiones esofágicas, bridas pesadillas, temblor,
(epidermólisis
síndrome
vasculitis,
intestinales en región
reacciones psicóticas,
tóxica aguda),
nefrótico,
neumonitis.
diafragmática, trastornos
meningitis aséptica.
eritrodermia
necrosis papilar
del tracto intestinal bajo
Órganos sensoriales
(dermatitis
como colitis hemorrágica
especiales, trastornos
exfoliativa), caída
inespecífica y exacerbación de la visión (visión
del cabello,
de colitis ulcerativa o
borrosa, diplopía),
reacción de
enfermedad de Crohn;
alteración de la
fotosensibilidad,
estreñimiento, pancreatitis. capacidad auditiva,
púrpura, inclusive
tinnitus, alteraciones del púrpura alérgica.
gusto.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 29 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: indometacina
Grupo Farmacológico: AINE
Dosis: Rectal: 50-100 mg día.
Oral forma no retard: recomendada 50-250 mg dia de 2 a 4 tomas.
Procesos crónicos: iniciar con 25 mg de 8 a 12 horas, aumentar progresivamente máximo 200 mg dia.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
RIÑONES
OCULARES
Frecuentes:
nauseas con o sin
vómitos, dolor
epigástrico, diarrea y
constipación. Menos
frecuentes: son
flatulencia, anorexia,
úlcera péptica,
gastroenteritis,
sangrado rectal,
proctitis, estomatitis
ulcerativa,
estrechamiento
intestinal.
Infrecuentes:
Úlceras simples o
múltiples, perforación
y hemorragia
esofágica, gástrica,
duodenal o intestinal.
Frecuentes: Fatiga,
depresión, somnolencia, vértigo y
mareo, cefaleas.
Menos frecuente:
insomnio,
nerviosismo,
ansiedad, debilidad
muscular,
movimientos
musculares involuntarios. Infrecuente:
síncope, parestesias,
agravamientos de
epilepsia y parkinsonismo, episodios
psicóticos, confusión
mental, despersonalización, neuropatía
periférica,
convulsiones,
disartria.
Frecuentes: Prurito,
rash. Menos
frecuentes:
dermatitis exfoliativa,
eritema nudoso.
Infrecuentes:
alopecia, eritema
multiforme, necrólisis
epidérmica tóxica,
síndrome de StevensJohnson, petequias
por equimosis,
trastornos
respiratorios agudos,
disminución rápida de
la presión arterial
como en el estado de
choque, anafilaxia
aguda, edema angioneurótico, disnea
súbita, asma y edema
pulmonar.
Menos frecuentes:
nefritis aguda
intersticial con
hematuria,
proteinuria,
síndrome nefrótico.
Infrecuentes:
hipercaliemia, estos
efectos se han
atribuido a un
estado
hiporeinémicohipoaldosteronismo.
Hematuria,
sangrado vaginal,
proteinuria,
síndrome nefrótico,
nefritis intersticial,
aumento de BUN.
Menos
frecuentes:
dolor orbitario y
periorbitario,
depósitos en la
córnea y
trastornos
retinianos,
incluyendo
alteraciones
maculares. La
visión borrosa.
SANGRE
Menos
frecuentes:Leuco
penia, depresión
de la médula
ósea, anemia
secundaria a
sangrado
gastrointestinal
evidente u oculto,
anemia aplásica,
anemia hemolítica,
agranulocitosis,
púrpura trombocitopénica,
coagulación
intravascular
diseminada.
HIPERSENSIB
ILIDAD
Frecuentes:
Estrés
respiratorio
agudo,
púrpura,
angitis, fiebre.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) SCV
Infrecuentes:
hipertensión,
hipotensión,
taquicardia,
dolor torácico,
insuficiencia
cardiaca
congestiva,
arritmia,
palpitaciones.
30 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Naproxeno
Grupo Farmacológico: AINE
Dosis: Administración oral (naproxen): Adultos: 250-500 mg dos veces al día. Las dosis de por la mañana no tienen porqué ser iguales a las de la tarde. Estas dosis pueden
ser aumentadas a 1.500 mg/día durante períodos limitados. Administración oral (naproxen sódico): Adultos: 275-550 mg dos veces al día. Las dosis de por la mañana no
tienen porqué ser iguales a las de la tarde. Estas dosis pueden ser aumentadas a 1.650 mg/día durante períodos limitados. Administración oral (naproxen de liberación
sostenida) : Adultos: 750 o 1000 mg una vez al día.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
RIÑONES
HIGADO
SANGRE
SCV
Frecuentes:
Frecuentes:
Frecuentes: Rash Menos
Menos
Frecuentes: anemia aplásica.
Frecuentes:
Constipación,
Cefaleas, mareos, maculopapular y
frecuentes:
frecuentes:
Como todos los anti-inflamatorios no
edema periférico y
dolor epigástrico
somnolencia.
urticaria. Menos
nefritis intersticial, elevaciones de las esteroídicos, el naproxen inhibe la
disnea. Menos
y/o abdominal,
Menos
frecuentes: son
síndrome
transaminadas
agregación plaquetaria, aunque dicho
frecuente: es el
naúseas y
frecuentes:
el rash bulloso, la
nefrótico,
superiores a 3
efecto es transitorio y reversible.
desarrollo de
vómitos. Menos
vértigo.
necrólisis tóxica
hematuria,
veces el valor
Infrecuentes: trombocitopenia,
palpitaciones.
frecuentes:
epidérmica, y la
proteinuria y
normal.
pancitopenia, púrpura, granulocitopenia y
Infrecuentes: fallo
dispepsia, la
foliculitis pustular
necrosis papilar
Infrecuentes:
leucopenia, aunque su incidencia es
cardíaco
diarrea y la
eosinofilica
renal.
casos de ictericia
bastante pequeña.
congestivo.
estomatitis.
(incluyendo
Infrecuentes:
ictericia
hemorragias
colestática) y
gástricas y úlcera
hepatitis.
péptica con y sín
perforación.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 31 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Prednisona.
Grupo Farmacológico: Corticosteroide.
Dosis: Administración oral
Adultos: para las exacerbaciones se han utilizado dosis de 1-2 mg/kg/día y para el mantenimiento dosis de 5 a 10 mg/día.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
SANGRE
Frecuentes: cefaleas,
Frecuentes: náusea/vómitos,
Menos frecuentes:
Frecuentes: Atrofia de la piel,
anorexia y pérdida de peso. Menos
insomnio, vértigo,
trombocitopenia.
acné, eritema facial, estrías,
neuropatía isquémica
frecuentes: diarrea, constipación,
petequias, hirsutismo y equimosis.
dolor abdominal, úlceras esofágicas, periférica, convulsiones La reacciones de hipersensibilidad
gastritis y pancreatitis. Infrecuentes: y cambios
se manifiestan como urticaria,
úlcera péptica sea mayor en los
electroencefalográficos. dermatitis alérgica y angiodema.
pacientes tratados con corticoides en Menos frecuentes:
comparación con los controles en
alteraciones mentales
contra de lo que se pensaba
tales como depresión,
antiguamente.
ansiedad, euforia,
cambios de
personalidad y psicosis
SCV
Menos frecuentes: puede ocasionar
edema e hipertensión, y en pacientes
susceptibles, puede desarrollarse una
insuficiencia cardíaca congestiva,
palpitaciones, taquicardia.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 32 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Prednisolona
Grupo Farmacológico: Corticosteroides.
Dosis: Administración oral:
Adultos: 5—60 mg/día en forma de una dosis única o dividida Niños: 0.14—2 mg/kg/día o 4—60 mg/m2/día, distribuidos en 3 o 4 administraciones
Administración intramuscular:
Adultos: 4—60 mg/día, administrados cada 12 horas
Niños: 0.14—0.5 mg/kg/día o 4—30 mg/m2/día en forma de una o dos administraciones
Administración intravenosa:
Adultos: 4—60 mg/día
Niños: 0.04—0.25 mg/kg/día o 1.5—7.5 mg/m2 divididos en 1 o 2 dosis.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
ENDOCRINAS
MUSCULOESQUELETICAS
ALTERACIONES DE LOS
FLUIDOS Y ELECTROLITOS
Frecuentes:
Frecuentes:
Menos
Frecuentes: Irregularidades
Frecuentes: Debilidad muscular.
Frecuentes: Retención de sodio,
frecuentes:
Cefaleas. Menos Ralentización de
menstruales. Menos
Infrecuentes: Miopatía inducida por
retención de fluidos, Insuficiencia
frecuentes:
la cicatrización de frecuentes: Estado
Úlcera péptica
esteroides, Pérdida de masa muscular, cardíaca congestiva en pacientes
con posible
Convulsiones
herida fina.
Cushingoide, Supresión o
Osteoporosis, Fracturas vertebrales
susceptibles, Pérdida de potasio,
ulceración y
Aumento de la
Menos
reducción del crecimiento en
por compresión, Necrosis aséptica de
Alcalosis hipokaliémica,
presión
frecuentes:
hemorragias,
pacientes pediátricos,
la cabeza del fémur o del húmero,
Hipertensión.
intracraneal con
Petequias y
Pancreatitis,
Reducción de la respuesta
Fracturas patológicas de los huesos
Distensión
papiledema
equimosis,
adrenocortical o pituitaria en
largos.
abdominal,
(pseudo-tumor
Eritema facial,
respuesta al trauma, estrés o
Esofagitis
cerebri), Vértigo. Aumento de la
enfermedad, Disminución de la
ulcerativa
sudoración,
tolerancia a los carbohidratos.
Puede suprimir la Infrecuentes: Posibles
respuesta de la
manifestaciones de una
piel a algunos
diabetes mellitus latente ,
tests
Aumento de las necesidades
dermatológicos.
de insulina o de antidiabéticos
orales en los pacientes
diabéticos
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 33 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Deflazacort
Grupo Farmacológico: Corticosteroide.
Dosis: La dosis inicial en el adulto puede variar entre 6 y 90 mg/día y en el niño entre 0,25 y 1,5 mg/kg, dependiendo de la gravedad de la enfermedad a tratar
y de la evolución de la misma. La dosis inicial deberá mantenerse o modificarse a fin de obtener una respuesta clínica satisfactoria.
La dosis de mantenimiento debe ser siempre la mínima capaz de controlar la sintomatología. La reducción de la posología debe ser siempre gradual, con el fin
de permitir la recuperación de la función del eje hipotálamo-hipofisario.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
OCULARES
SCV
Infrecuentes: Mayor
susceptibilidad a las
infecciones, dispepsia,
úlcera péptica, perforación
de úlcera péptica,
hemorragia gastrointestinal
Frecuentes: Cefaleas,
vértigos, euforia, insomnio,
hipomanía, depresión.
Infrecuentes: pseudotumor
cerebral en niños,
Frecuentes: Adelgazamiento de
la piel, estrías, acné
Infrecuentes: Cataratas
subcapsulares posteriores
(principalmente en niños) y aumento
de la presión intraocular.
Menos frecuentes: Hipertensión,
edema e insuficiencia cardiaca.
Nombre genérico: Aziatropina
Grupo Farmacológico: Citotoxico o inmunosupresor.
Dosis: Las dosis de 2 a 3 mg/kg en combinación con prednisona deben ser programadas de tal forma que después de 6 meses de tratamiento el paciente
reciba prednisona sólo en días alternos. Las dosis de azatioprina se deben reducir hasta la dosis mínima efectiva. Dosis de 50 mg una vez al día pueden ser
eficaces en algunos pacientes.
Reacciones adversas
TGI
PIEL
APARATO RESPIRATORIO.
SANGRE
Frecuentes: Náuseas, mareos, colitis,
diverticulitis y perforación intestinal.
Menos frecuentes: diarrea grave,
estomatitis (ulceraciones de la cavidad
oral), esofagitis y esteatorrea.
Menos frecuente: La
pérdida de cabello.
Infrecuentes: caso de neumonitis
reversible.
Menos frecuentes: Depresión de médula ósea, leucopenia,
anemia o trombocitopenia. Infrecuentes: megalobásticos en
médula ósea, aunque son muy raras la anemia
megaloblástica y la hipoplasia eritroide.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 34 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Talidomida.
Grupo Farmacológico: Inmunosupresor.
Dosis: La talidomida, en tabletas de 100 mg se administra en 2 dosis diarias, dando la dosis mayor en la noche, por su efecto hipnótico y sedante. Obtenida la
remisión las dosis se reducen progresivamente, disminuyendo 50 a 100 mg cada semana, hasta llegar a 100 mg diarios, en dosis única. Esta dosis se puede
sostener largo tiempo, para tener la seguridad de que no habrá una recidiva. Si se presentan signos de recaída, se reanudan las dosis mayores aplicadas
inicialmente hasta obtener nuevo control de la enfermedad.
TGI
Frecuentes:
estreñimiento,
boca seca,
aumento del
apetito.
SNC
Frecuentes:
debilidad, dolor de
cabeza,
somnolencia,
mareo, pérdida de
sensibilidad,
cosquilleo y dolor
en las manos y
pies, sensibilidad
a la luz.
PIEL
Frecuentes: rash,
picor.
Reacciones adversas
PSICOLOGICO
SISTEMA REPRODUCTOR
Frecuente:
Malformaciones congénitas.
cambio de humor.
Menos frecuentes:
menstruaciones irregulares.
SANGRE
Menos frecuentes: efecto
sobre los recuentos
sanguíneos, cougulos
sanguíneos.
SCV
Frecuente:
cambio en el ritmo
cardiaco.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 35 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Ciclosporina.
Grupo Farmacológico: Inmunosupresor.
Dosis: Tratamiento de la artritis reumatoide en pacientes que no responden a una terapia convencional, sola o en combinación con el metotrexato; Adultos: la
dosis inicial de ciclosporina (modificada) es de 1.25 mg dos veces al día. Pueden mantenerse los salicilatos, anti-inflamatorios no esteroídicos y corticoides. Si
los resultados clínicos son insuficientes y la tolerancia es buena, estas dosis se pueden incrementar en 0.5-0.75 mg/kg/día después de 8 semanas y
nuevamente después de 12 semanas hasta un máximo de 4 mg/kg/día. Si se produjeran efectos adversos (elevaciones de la creatinina por encima del 30%) o
hipertensión, es necesaria la reducción de la dosis en un 25 o 50% y, ocasionalmente, la retirada de la medicación. De igual forma, el tratamiento se debe
discontinuar si no se observa una mejoría clínica significativa al cabo de 17 semanas. La ciclosporina ha mostrado ocasionar beneficios clínicos significativos
en combinación con el metotrexato en pacientes en los que el metotrexato sólo era insuficiente. En combinación con el metotrexato en dosis de hasta 15
mg/día, la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide pueden tolerar dosis de < de 3 mg/kg de ciclosporina (modificada). La ciclosporina permite,
igualmente, reducir las dosis de corticoides cuando se administra conjuntamente con el metotrexato.
Reacciones adversas
SNC
PIEL
RIÑONES
SANGRE
HIPERSENSIBILIDAD
SCV
Frecuentes: Artralgia,
disartria, fatiga, fiebre,
síntomas similares a los de la
gripe, sofocos. Menos
frecuentes: ginecomastia,
hiperglucemia, calambres en
las piernas y mialgia.
Infrecuentes: grado de
hipertricosis o hirsutismo,
rash acneiforme, alopecia,
rash inespecífico y úlceras
de la piel.
Más frecuentes: es la
nefrotoxicidad, a su vez,
produce aumentos de la
creatinina sérica y del
potasio.
Infrecuentes: Síndrome
similar a la púrpura
trombótica
trombocitopénica
idiopática o al síndrome
hemolítico-urémico,
anemia hemolítica
microangiopática,
trombocitopenia
Infrecuentes: linfomas y
desórdenes
linfoproliferativos, cáncer
de piel y otros cánceres
después de tratamientos
con ciclosporina.
Menos
frecuentes:
hipertensión ligera
o moderada,
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 36 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Metotrexato
Grupo Farmacológico: AINE
Dosis: se recomienda comenzar con una única dosis oral de 7,5 mg/semana o 3 dosis de 2,5 mg, a intervalos de 12 horas al comienzo de la semana.
Posteriormente puede ajustarse gradualmente
la dosis hasta una respuesta óptima, sin exceder los 20 mg por semana. La respuesta terapéutica comienza, normalmente, a las 3- 6 semanas, y puede
consolidarse y aumentar durante otras 12 semanas.
Se desconoce la duración óptima del tratamiento, pero algunas series indican que la mejoría inicial se mantiene al menos 2 años con terapia continuada. La
supresión del tratamiento conlleva, normalmente, el empeoramiento de la artritis en 3-6 semanas.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
OCULARES
RIÑONES
SISTEMA
SCV
REPRODUCTOR
Frecuentes:
Frecuente: Dolor de
Frecuentes: Pérdida de Menos frecuente:
Frecuente: necesidad
Menos
Frecuente: Dolor
Nauseas. Menos
cabeza. Menos
cabello, acné, cambios
Visión borrosa,
de orinar urgente o con frecuentes:
en el pecho.
frecuentes: vomito
especialmente con
sangre, sangre en
heces, llagas en la
boca, inflamación y
sensibilidad en las
encías.
frecuentes: dificultad
para hablar, dificultad
para mover uno u
varios lados del
cuerpo, debilidad o
entumecimiento.
Infrecuentes:
desmayos, crisis
convulsivas.
en el color de la piel,
enrojecimiento
solamente de una
pierna.
pérdida de la visión
repentina.
mayor frecuencia.
Menos frecuente:
sangre en la orina
Períodos menstruales
irregulares.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 37 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Ciclofosfamida
Grupo Farmacológico: antineoplásico, inmunosupresor.
Dosis: Inicial: I.V., 40 a 50 mg/kg de peso corporal en dosis divididas durante un período de 2 a 5 días, o 10 a 15 mg/kg de peso corporal cada 7 a 10 días, o
3 a 5 mg/kg de peso corporal 2 veces a la semana, o 1.5 a 3 mg/kg de peso corporal al día. Límites prescriptos para adultos: se han usado dosis mucho más
altas, dependiendo de la condición del paciente tratado. El médico debe consultar la literatura para la elección de la dosis específica. Dosis usual pediátrica:
Inducción: I.V., 2 a 8 mg/kg de peso corporal o 60 a 250 mg/m2 de sup. corporal por día en dosis divididas por 6 o más días (o la dosis total para 7 días, una
vez a la semana). Mantenimiento: I.V., 10 a 15 mg/kg de peso corporal cada 7 a 10 días, ó 30 mg/kg de peso corporal a intervalos de 3 ó 4 semanas o cuando
se produzca recuperación de la médula ósea.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
RIÑONES
SISTEMA
SANGRE
RESPIRATORIO
Frecuentes: Pérdida
del apetito o de peso,
ampollas en la boca,
heces negras y
alquitranadas (de
color petróleo),
náuseas y vómitos.
Frecuentes: Fatiga,
escalofríos y fiebre.
Menos frecuentes: Pelo
requebradizo o más delgado
que lo usual, oscurecimiento
y aumento del grosor de la
piel, ampollas en la piel o
acné, sarpullido.
Frecuentes: dolor al
orinar u orina roja.
Frecuentes: Congestión,
tos, disnea (dificultad para
respirar), dolor de garganta.
Menos frecuentes:
sangrado o moretones
inusuales.
Nombre genérico: Cloroquina
Grupo Farmacológico: antimalarico, antipalúdico.
Dosis: Oral: expresado en mg de cloroquina base. Artritis reumatoide: ads.:150 mg/día, si no hay mejoría en 6 meses, suspender;
niños: 2,5 mg/kg/día. - Lupus eritematoso: ads.: 450 mg/día, 10 días, continuar con 150 mg/día, 3-5 sem; niños: 2,5 mg/kg/día.
Reacciones adversas
TRACTO GASTRO INTESTINAL OCULARES Frecuentes: Dolor abdominal, anorexia, diarrea, náusea, vómito, pérdida de peso.
Frecuentes: Visión anormal, deterioro de la percepción de colores, opacificación de la
córnea.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 38 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Nombre genérico: Hidroxicloroquina.
Grupo Farmacológico: Antimalarico.
Dosis: Inicialmente la dosis media para adultos es de 400 mg (310 mg base), 1 ó 2 veces por día. Esta dosificación puede continuarse por algunas semanas o
meses, dependiendo de la respuesta del paciente.
Reacciones adversas
TGI
SNC
PIEL
NEUROMUSCULARES
OCULARES
SANGRE
HIPERSENSIBILIDAD
SCV
Frecuentes:
Náuseas,
diarrea,
anorexia, dolor
abdominal.
Menos
frecuentes:
vómitos.
Menos
frecuentes:
Mareos, vértigo,
tinnitus, pérdida
auditiva,
cefalea,
nerviosismo, y
labilidad
emocional,
psicosis,
convulsiones.
Menos
frecuentes:
Rash cutáneo,
prurito, cambios
en la
pigmentación de
la piel y
mucosas,
decoloración del
cabello y
alopecia.
Erupciones
bulosa, eritema
multiforme y
síndrome de
StevensJohnson,
fotosensibilidad y
casos aislados
de dermatitis
exfoliativa.
Infrecuentes:
pustulosis
exantemática
generalizada
aguda.
Menos frecuentes:
miopatía músculoesquelética o
neuromiopatía
conducentes a debilidad
progresiva y atrofia de los
grupos de músculos
proximales. Se ha
observado asociación con
cambios sensoriales
débiles, depresión de los
reflejos tendíneos y
conducción nerviosa
anormal.
Menos
frecuentes:
Cambios
cornéales:
edema y
opacidades.
Puede causar
alteraciones
como halos,
visión borrosa, o
fotofobia. Se
puede presentar
visión borrosa.
Infrecuentes:
Retinopatía:
cambios en la
pigmentación y
defectos en el
campo visual,
visión
escotomatosa y
visión anormal
de colores.
Menos
frecuentes:
Depresión de la
médula ósea.
Trastornos
sanguíneos como
anemia, anemia
aplasica,
agranulocitosis,
leucopenia y
trombocitopenia.
Menos frecuentes:
urticaria, angioedema, y
broncoespasmo.
Infrecuentes:
cardiomiopatía
como también
hipertrofia
biventricular.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 39 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 5.7 FARMACOVIGILANCIA (7) La OMS define «farmacovigilancia» como la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos. La farmacovigilancia es la actividad de salud pública que tiene por objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados, siendo su finalidad el uso racional y seguro de los medicamentos, así como la evaluación, comunicación de los riesgos y beneficios de los medicamentos comercializados y la educación e información al paciente. Los principales objetivos de la farmacovigilancia son: • Detección temprana de las reacciones adversas e interacciones desconocidas hasta el momento. • Detección del aumento en la frecuencia de reacciones adversas conocidas. • Identificación de factores de riesgo y de los posibles mecanismos subyacentes de las reacciones adversas. • Estimación de los aspectos cuantitativos de la relación beneficio/riesgo y difusión de la información necesaria para mejorar la regulación y prescripción de medicamentos. Las estrategias de mayor utilización para estudiar o conocer reacciones adversas a medicamentos consisten en: a‐ Reporte de un caso: notificación espontánea de reacciones adversas y/o publicaciones. Es el sistema más extendido internacionalmente para la detección y cuantificación de reacciones adversas a medicamentos. La notificación espontanea permite recopilar información con relación al número de casos notificados, pero no provee información con relación al número de prescripciones de los diferentes medicamentos. Además puede destacar factores de riesgo asociados a interacciones medicamentosas. Los signos y síntomas que pueden producir las reacciones adversas pueden ser difíciles de distinguir de las afecciones naturales, por lo que el fármaco pueda haber causado la patología al paciente. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Ventajas: • No interfiere en los hábitos de prescripción. • Comienza desde el momento en que se comercializa el medicamento, tiene carácter permanente y cubre toda la población que recibe el medicamento. • No es necesario definir previamente la población controlada, ni el tipo de reacción adversa a detectar. • Es un sistema sencillo y barato. • Detecta factores de riesgo asociado a interacciones medicamentosas adversas. • No invalida que se desarrollen otras formas de farmacovigilancia, sino que induce la necesidad de realizar estudios más profundos. Inconvenientes: • La cantidad de supuestas RAM que no llegan a notificarse, suelen ser el mayor inconveniente para lo cual se han identificado siete causas fundamentales: 1. Creencia errónea de que en el mercado solo existen fármacos seguros. 2. Temor de posibles demandas de las compañías farmacéuticas. 3. Culpabilidad, sospecha que el tratamiento pueda haber causado daño al paciente. 4. Ambición de recoger y publicar una serie individual de casos. 5. Ignorancia sobre la forma de notificar. 6. Falta de confianza para notificar meras sospechas. 7. Desidia. b‐ Serie de casos: publicaciones en boletines y revistas. c‐ Estudios de cohorte: son estudios observacionales con dos tipos de poblaciones, una de individuos expuestos al factor o fármaco de interés y la otra individuos no expuestos que son seguidos simultáneamente, aunque diferentes entre sí por su exposición a cada una se llama cohorte. Es decir, la población se selecciona en función de la exposición a un medicamento. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Estas poblaciones son estudiadas por un periodo de tiempo que puede prolongarse por años, midiendo y comparando la frecuencia de las enfermedades de interés de uno y otro grupo. Este tipo de estudio sirve para identificar reacciones adversas, describir la forma en que se produjeron y factores asociados, compara aspectos como tolerancia de varios medicamentos o evaluar une posible relación entre la exposición y el efecto adverso. También estiman con precisión el riesgo absoluto de que se produzca una reacción. Sin embargo, el estudio de cohorte tiene escaso valor para recoger reacciones adversas nuevas. d‐ Estudios de casos y controles: son estudios observacionales que identifican individuos con una determinada enfermedad (casos), son comparados con otros que no presentan la enfermedad (controles). Estos estudios parten de la enfermedad o el efecto adverso y estudian la exposición previa a diferentes factores. Dentro de sus ventajas se encuentran que este tipo de estudio es útil para reacciones adversas poco frecuentes o que requieren periodos largos de exposición o inducción para producirse, además permite analizar la asociación de la enfermedad con diversos factores simultáneamente pero la selección adecuada del grupo control constituye una desventaja. e‐ Ensayos clínicos controlados. Los datos que se obtienen pueden ser utilizados de diversas formas: •
•
•
•
Generación de señales de posibles reacciones adversas medicamentosas. Regulación: despues de aprobado un medicamento es útil informarse de las experiencias con dicho producto en otros países. Los problemas que surgen pueden ser solucionados adaptando la información contenida en el prospecto, mediante la inclusión de datos sobre reacciones adversas, advertencias o cambios en la indicación y cuando se amerite extremar acciones, retirar el producto del mercado. Información: emisión de alertas para los profesionales de salud a través del medio considerado conveniente según la urgencia de la información. Educación: es un aspecto importante de la farmacovigilancia tanto para estudiantes de pre y post grado, así como el desarrollo de actividades apropiadas que mejoren el conocimiento y prevención de las reacciones adversa medicamentosas. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Una vez notificada la reacción adversa se procede a realizar los siguientes pasos: • Clasificación de las reacciones adversas: la codificación de la mismas se realiza de acuerdo al diccionario de reacciones adversas de la OMS que contiene la terminología para codificar la información clínica en relación a la terapéutica con drogas. • Clasificación de los fármacos: en el sistema ATC (Anatomical Therapeutical Chemical) las drogas se clasifican según su principal indicación terapéutica, por lo tanto se considera más de un código para un mismo principio activo, si este se emplea en condiciones diferentes. • Clasificación de las patologías: para los diagnósticos de las patologías del paciente, motivo de la prescripción del medicamento, así como el factor que contribuyo a la reacción, en caso de que exista, la causa de mortalidad, cuando la reacción tiene desenlace mortal se codifican de acuerdo con el libro de la OMS International Classification Diseases(ICD). • Clasificación de la gravedad: se han establecido cuatro categorías: 1. Letales: contribuyen directa o indirectamente a la muerte del paciente. 2. Graves: la reacción amenaza directamente la vida del paciente, puede requerir hospitalización. 3. Moderadas: la reacción interfiere con las actividades habituales, puede producir hospitalización, ausencia escolar o laboral sin amenazar la vida del paciente. 4. Leves: con signos y síntomas fácilmente tolerados, no necesitan antídoto, generalmente de corta duración, no interfieren sustancialmente en la vida normal del paciente, ni prolonga la hospitalización. • Secuencia cronológica: valora el tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la aparición de las primeras manifestaciones de la reacción adversa. Pueden ser: 1. Administración previa del fármaco y aparición del episodio descrito, siempre y cuando la secuencia temporal sea compatible con el mecanismo de acción del fármaco y el proceso fisiopatológico de la reacción adversa. 2. Administración del fármaco previa a la aparición del episodio descrito pero no totalmente coherente con la farmacología del preparado y / o proceso fisiopatológico. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 3. No se dispone de suficiente información para determinar la secuencia, cronología o temporal. 4. Según los datos de la notificación no hay una secuencia temporal razonable entre la administración del fármaco y la aparición de la reacción adversa como una nueva señal, si se acepta, se realizaran estudios epidemiológicos más específicos que encaminen a verificar mas la señal, si no la información quedara pendiente para revisiones posteriores. El establecimiento de la relación de causalidad se lleva a cabo a través de una modificación del algoritmo de Karch y Lasagna, que contempla la secuencia temporal entre el o los fármacos sospechosos y la aparición del cuadro clínico, la plausibilidad de la relación de causalidad tomando en cuenta la descripción previa de la reacción de la literatura médica o las propiedades farmacológicas conocidas del medicamento, el desenlace de la reacción despues de la retirada del fármaco, la eventual repetición del episodio clínico descrito con la readministracion o reexposicion al medicamento sospechoso y la posibilidad que la reacción sea una manifestación de la patología de base del paciente o se relacione con el motivo de la prescripción del fármaco. También contempla la posibilidad de información adicional con exploraciones complementarias dirigidas a descartar otras etiologías no farmacológicas. Valoración de causalidad La relación causa‐efecto en la individualización del fármaco asociado con un evento adverso determinado se puede definir de acuerdo a la clasificación convencional propuesta por Seild, en 1966, que asume cuatro categorías para las reacciones adversas: • Probada o definida: Relación temporal entre la administración del fármaco y el signo o síntoma. El signo o síntoma desaparece al suspender el fármaco y reaparece al administrarlo nuevamente. el síntoma o signo se ha asociado con anterioridad y no puede ser explicado por la enfermedad del paciente, enfermedades asociadas o por otras drogas o tratamientos. • Probable: Igual que la anterior pero no hubo readministración del fármaco. • Posible: Igual que la anterior pero el síntoma o signo puede explicarse por la enfermedad del paciente, enfermedades asociadas o por otros fármacos o tratamientos concomitantes. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas • No relacionada o dudosa: Carece de reportes previos y no cumple con los criterios anteriores para establecer una relación de causalidad. • Condicional: La secuencia temporal es razonable y la reacción no se explicaría por el estado clínico del paciente, pero el cuadro presentado no es conocido como efecto indeseable del fármaco implicado. Otro algoritmo utilizado es el de Laporte y Col. 5.8 REACCIONES ADVERSAS 5.8.1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES (6) 5.8.1.1. Reacción adversa Se entiende por reacción adversa cualquier respuesta nociva, indeseable, que se presenta con las dosis normalmente utilizadas en el hombre, para tratamiento, profilaxis o diagnostico de una enfermedad. Las causas de las reacciones adversas pueden ser muy diversas: de origen idiopático (esencial) o alérgico, bizarras en carácter y esencialmente impredecibles. Algunas son consecuencias de las acciones citotoxicas del fármaco o sus metabolitos. Otras tienen orígenes más imprecisos u obedecen a trastornos de naturaleza genética. Se consideran reacciones adversas aquellas derivadas de los fármacos prescritos o dispensados de manera inapropiada o innecesaria. No debe pensarse que cada evento que acompaña el empleo de un fármaco y que escapa en menor o mayor grado al efecto primario que persigue la terapia constituye por sí mismo una reacción adversa; algunos efectos que no son los principales de un fármaco podrían ser beneficiosos. Las reacciones adversas son más frecuentes en los niños, ancianos y en las mujeres, y las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las producidas por otras causas, por lo que pueden pasar inadvertidas y no asociarse con el tratamiento. Sin embargo, solo el reconocimiento de que la causa es medicamentosa permitirá tomar las medidas para su desaparición (reducir la dosis o suspender el tratamiento) y la prevención en el futuro (evitar de nuevo la administración). Para establecer que los síntomas aparecidos tienen relación con un medicamento (relación causal) se tienen en cuenta los siguientes criterios: la secuencia temporal de aparición del efecto adverso en relación con la administración del o de los fármacos y la evolución clínica Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas relacionada estrechamente con la retirada o la continuación del tratamiento, que debe ser apropiada. También se tiene en cuenta si el mecanismo de acción del fármaco puede explicar la aparición de ese efecto y, por último, que las causas no farmacológicas no sean suficientes para explicar el efecto presentado. Las consecuencias de la reexposición al fármaco, de forma intencional o no, pueden contribuir a rechazar o atribuir el efecto al fármaco. La frecuencia de aparición de reacciones adversas se incrementa con la polifarmacia. Además la administración conjunta de varios fármacos pueden dar lugar a reacciones adversas por interacciones en las fases farmacocinéticas o farmacodinámicas entre ellos. 5.8.1.2. Idiosincrasia Es una respuesta atípica a una droga, utilizada en dosis apropiada, bien tolerada por la mayoría de los que la reciben, que ocurre cuando el medicamento se administra por primera vez a un paciente. Esta genéticamente determinada y muy relacionada con deficiencias enzimáticas. Ejemplo: las crisis hemolíticas por primaquina, ASA, cloranfenicol y probenecid en pacientes con déficit de G‐6‐P‐ deshidrogenasa. 5.8.1.3. Efecto colateral Es una reacción que depende del mecanismo de acción del medicamento, aparece casi siempre cuando es administrado y la intensidad es dependiente de la dosis, en general no son peligrosas para la vida del paciente. Son efectos inherentes a la acción farmacológica primaria del medicamento, es decir, el efecto terapéutico se produce pero resulta indeseable en un determinado momento de su aplicación. Por ejemplo, la atropina, que muestra una acción anticolinergica, tiene como efecto primario la propiedad antiespasmódica y como efecto colaterales sequedad de la boca y trastorno de la visión por acomodación defectuosa. 5.8.1.4. Efecto toxico Puede aparecer en todos los sujetos si la dosis es suficientemente alta, por efecto toxico directo del medicamento o de sus metabolitos, depende de la dosificación, tiempo de exposición, de ciertos estados patológicos y de la susceptibilidad del enfermo, y existe la posibilidad de comprometer la vida del paciente. Ejemplo: ototoxicidad y nefrotoxicidad por aminoglucosidos. También puede verse cuando el fármaco se administra en las dosis habituales, pero sus concentraciones llegan a niveles tóxicos por causas farmacocinéticas, es la llamada sobredosis relativa. Ejemplo, hay mayor incidencia de sordera en pacientes con insuficiencia renal tratados con antimicrobianos del grupo de los aminoglucosidos, en comparación con pacientes con una función renal normal. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 5.8.1.5. Efecto paradójico El fármaco provoca un efecto opuesto al esperado o habitual, que clínicamente es igual o parecido al cuadro patológico para el que se utilizo el propio medicamento. Tiene el peligro de que pueda inducir al clínico a pensar que se trata de un proceso rebelde a la medicación o que la dosis es insuficiente, y por consecuencia que se incremente esta, lo que agravaría la situación. Ejemplo: broncodilatadores en aerosol pueden provocar broncoespasmos. 5.8.1.6. Efecto teratogenico Son las malformaciones o anomalías de carácter anatómico o funcional provocadas en el feto por la administración de medicamentos a la madre durante la gestación. A veces, la alteración se hace manifiesta muchos años despues del nacimiento. En el periodo de desarrollo embrionario, el riesgo es mayor que en periodos más avanzados de la gestación (segundo y tercer trimestre), los efectos adversos de los medicamentos pueden afectar al feto cuando el fármaco es capaz de atravesar la barrera placentaria. Además, los fármacos pueden provocar alteraciones durante la gestación y causar trastornos funcionales durante el parto. 5.8.1.7. Fenómeno de rebote Ocurre por la supresión brusca del medicamento, y muestra una inversión rápida y notable del efecto terapéutico inicial. Se manifiesta con síntomas más intensos que los presentados por el paciente, previa administración del medicamento. Ejemplo: los hipotensores (propanolol), provocan hipertensión grave. 5.8.1.8. Tolerancia Ocurre una disminución gradual de la respuesta a una droga cuando esta se administra durante un tiempo prolongado. Se puede adquirir tolerancia a los efectos de muchas drogas que incluyen los indeseables. Puede desarrollarse tolerancia cruzada. Ejemplos: barbitúricos, diazepam, hipotensores y otros. 5.8.1.9. Dependencia o farmacodependencia Es uno de los inconvenientes en el uso de las drogas que alteran el estado de ánimo, la afectividad, por que actúan ene le sistema nervioso central y el paciente se habitúa, no puede dejar de usarla y su supresión puede provocarle trastornos físicos o psíquicos. La farmacodependencia o simplemente dependencia es un trastorno conductual en el cual, como resultado de los efectos biológicos de una determinada sustancia, una persona Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas tiene disminuido el control sobre el consumo de esta sustancia. Lo que caracteriza a toda dependencia es la existencia de una compulsión a seguir consumiendo la sustancia de forma periódica o continuada. 5.8.1.10. Resistencia o inmunidad medicamentosa Es la pérdida total de la respuesta terapéutica primaria, incluso las dosis muy elevadas se toleran sin manifestaciones de toxicidad. Puede ser congénita o adquirida y puede producirse a pesar de haber alcanzado las concentraciones terapéuticas máximas. Un ejemplo son los citostáticos. 5.8.1.11. Intolerancia También conocida como hipersusceptibilidad, es una respuesta indeseable muy exagerada que ocurre con dosis muy pequeñas del fármaco. No es alérgica y algunos plantean que tiene origen genético, como ejemplo tenemos la intolerancia al yodo y los analgésicos. 5.8.2 CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ADVERSAS(14) Las RAM pueden clasificarse en cinco grupos integrando compuestos químicos, farmacológicos y clínicos. TIPO A (aumentados) TIPO B (bizarre) TIPO C (químicos) TIPO D (retardadas) TIPO E (finalizado tratamiento) Reacciones que son predecibles por el efecto farmacológico, a menudo se presentan como una exageración de los efectos farmacológicos de una droga. Hay relación dosis‐ efecto. No son predecibles desde los conocimientos básicos de la droga y no hay una relación dosis‐ respuesta. Reacciones cuyas características biológicas pueden ser predichas o racionalizadas en términos de estructura química. Incluye carcinogenicidad y teratogenicicidad. Ocurre luego de la supresión de la droga. Las reacciones tipo A forman parte del 80 % de las RAM, son predecibles por el conocimiento farmacológico del medicamento. Hay una relación simple entre dosis – respuesta, y pueden ser evitadas con la suspensión o reducción da la dosis, raramente ponen en peligro la vida. Son reacciones predecibles ya sea en los estadios pre clínicos y clínicos del desarrollo de la droga. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Las reacciones de tipo A no son solamente predecibles, sino evitables. Son debidas a un efecto exagerado (aumentado), pero en general dentro del espectro de acciones del fármaco. Su intensidad esta en relación directa con la dosis administrada, siendo su tratamiento, junto a medidas sintomáticas en los casos graves, el ajuste posológico correcto. Como típicos ejemplos de esta clase se pueden citar la pueden dar las benzodiacepinas cuando se prescriben como ansiolíticos. Las reacciones tipo B no pueden predecirse durante la fase pre clínica o clínica temprana del desarrollo de la droga. Aunque son menos comunes que la tipo A, son usualmente más serias y pueden poner en riesgo la vida. No muestran relación con la dosis. Muchos pacientes pueden tolerar dosis muy altas, mientras que en otros muestran sensibilidad a dosis pequeñas. No obstante, la dosis puede producir tolerancia, y de este modo prevenir riesgo de toxicidad seria. Las reacciones de tipo B son dependientes del huésped y son poco comunes, y por lo tanto se les llama también idiosincráticas. La definición del término idiosincrático se refiere que estaría presente una susceptibilidad genéticamente determinada a este tipo de reacciones o a otras causas desconocidas. Es esencial para entender la naturaleza idiosincrática de la relación a una droga la investigación de la biología del paciente así como también la farmacología y la clínica de la droga. Muchas de las reacciones tipo B debido a la evolución y presentación clínica estaría presente un componente inmunológico aunque no siempre es posible demostrarlo. La reacción de hipersensibilidad involucra linfocitos T. Aunque todo el enfoque de las reacciones idiosincráticas está en la etiología inmunológica deben ser considerados otros mecanismos como un anormal metabolismo de la droga, metabolitos intermediarios anormales, anormalidad en los receptores de función, etc. La alergia a las drogas es un gran problema en la clínica y durante el desarrollo de la droga. No es posible predecir el potencial de un nuevo químico para producir una reacción alérgica en pacientes en los desarrollos pre clínicos. Esas reacciones adveras, por su naturaleza idiosincrática, sólo aparecen una vez que la droga obtiene su licencia, ya que el número reducido de pacientes incluidos en los estudios clínicos hace muy difícil que aparezcan en esta instancia. Las reacciones tipo C son aquellas que pueden ser predichas por la estructura química de la droga o más comúnmente por su metabolito. Las reacciones de tipo D se definen como reacciones a largo tiempo como carcinogenicidad y teratogenicidad. Estas reacciones son vigiladas exhaustivamente durante el desarrollo y la licencia de una nueva droga. Consecuentemente se ha desarrollado una gran batería de sistemas de test preclínicos para incrementar los conocimientos de la biología molecular de la carcinogenicidad genotóxica y no genotóxica. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas En las reacciones de tipo E están definidas aquellas reacciones que se desarrollan finalizado el tratamiento, tienen bases farmacológicas que usualmente envuelven alguna forma en que el receptor se adapta durante la exposición crónica. 5.8.2.1. Reacciones adversas tipo A y B En el año de 1991, Rawlins y Thompson crearon un esquema de clasificación que es el más usado en la actualidad, según estos autores las reacciones adversas producidas por medicamentos podrían dividirse en dos grandes grupos: 1.
2.
Las que son efectos farmacológicos normales pero aumentados (tipo A). Las que son efectos farmacológicos totalmente anormales o inesperados si se tiene en cuenta la farmacología del medicamento considerado (tipo B). 3.
REACCION Reacciones de tipo A predecibles Reacciones de tipo B no predecibles FENOMENO • Toxicidad a dosis excesivas. • Efecto colateral. • Efecto secundario. • Interacción medicamentosa. • Intolerancia. • Idiosincrasia. • Alergia o hipersensibilidad. • Pseudoalergia. EJEMPLO • Ulceras por metotrexato. • Erupción aneiforme. •
•
•
Exantema. Eritema pigmentado. Urticaria por medio de contraste. 5.8.2.1.1. Características de las reacciones adversas tipo A y B. TIPO A Farmacológicas Dosis dependiente Predecibles Comunes Descubiertas antes de la comercialización. TIPO B
Hipersensibilidad e idiosincrasia Dosis independiente Impredecibles Raras
Descubiertas mayoritariamente despues de la comercialización. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Se deben mencionar otros dos tipos de reacciones adversas: TIPO C: los efectos se producen con el uso continuado del fármaco, como por ejemplo: la tolerancia, efecto rebote, dependencia. TIPO D: se manifiestan tiempo despues de usar el medicamento; por ejemplo la carcinogénesis. 5.8.2.2. Clasificación según Vervloet y Durham. VERVLOET Y DURHAM clasifican las reacciones adversas por medicamentos de la siguiente manera: 5.8.2.2.1. Reacciones que pueden ocurrir en cualquier individuo: •
•
•
Sobredosis: reacción toxica relacionada con exceso de dosis o alteración en la excreción o ambas. Efecto adverso: un efecto farmacológico no deseado a dosis recomendadas. Interacción medicamentosa: acción de un fármaco sobre la eficacia y toxicidad de otro. 5.8.2.2.2. Reacciones que ocurren solo en individuos susceptibles: •
Idiosincrasia: genéticamente determinada, reacción cuantitativamente anormal a un fármaco relacionada con un metabolito o deficiencia enzimática. •
Alergia: una reacción mediada inmunológicamente, caracterizada por especificidad, transferencia de anticuerpos o linfocitos y recurrencia con la reexposición. •
Reacción pseudoalérgica: una reacción con las mismas manifestaciones clínicas de la reacción alérgica, pero sin la especificidad inmunológica. •
5.8.2.2.3. Grado de exposición al fármaco y vía de administración: La dosis, duración y número de tratamiento probablemente influyen sobre la incidencia de alergia a medicamentos. Una vez que un individuo he desarrollado sensibilidad a un medicamento, la exposición a pequeñas cantidades del mismo medicamento, puede producir una respuesta máxima. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 5.8.2.2.4. Implicación del agente causal: Con la finalidad de establecer la fuerza de la relación de causalidad entre el medicamento y el efecto indeseado, y pretendiendo conseguir la mayor concordancia entre diferentes evaluadores, se han desarrollado diferentes algoritmos que corresponden a un conjunto de preguntas que pretenden calificar cada sospecha de relación medicamento efecto con una probabilidad determinada. Actualmente existen alrededor de de veinte algoritmos publicados, el mas utilizado es el algoritmo de Karch y Lasagna (1877). Este analiza diversos factores de la reacción adversa como: •
La existencia de una secuencia temporal razonable entre el inicio del tratamiento y la aparición de la reacción adversa. •
Descripción previa de la reacción en la literatura que vincule el efecto y el medicamento. •
Que no haya una posible explicación alternativa por la enfermedad del paciente. •
Que el efecto indeseable mejore con la retirada del medicamento. •
Que el efecto indeseable aparezca nuevamente ante la readministración del medicamento sospechoso. 5.8.2.3. Evaluación de causalidad en casos individuales de reacciones adversas a medicamentos. El mayor problema que el profesional de la salud enfrenta al evaluar una reacción adversa a un medicamento en un paciente en particular, es determinar si existe una asociación causal entre el efecto indeseable y el medicamento. Esto puede ser particularmente difícil, ya que con frecuencia las manifestaciones de una reacción adversa a un medicamento son inespecíficas. El medicamento sospechoso de ser el causante de la reacción, se administra generalmente junto a otros medicamentos, y con frecuencia, los eventos clínicos adversos no se pueden distinguir de los síntomas de la enfermedad subyacente. Para ayudar a un mejor análisis de la relación de causalidad entre el medicamento y el efecto indeseado, se cuenta con el siguiente algoritmo el cual es el más utilizado hoy en día. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas ALGORITMO DE KARCH Y LASAGNA 1. ¿Existe secuencia temporal lógica entre la administración del medicamento y la aparición de una reacción adversa? 2. ¿La reacción adversa es conocida o está relacionada con el fármaco? 3. ¿La reacción adversa mejora al suspender el tratamiento? 4. ¿La reacción adversa reaparece al volver a administrar el fármaco? 5. ¿Existe alguna causa alternativa que ocasione el mismo tipo de respuesta que produce el fármaco? CONDICION DEFINIDA PROBABLE POSIBLE CONDICIONAL DUDOSA SECUENCIA TEMPORAL SI SI SI SI NO CONOCIDA O RELACIONADA CON EL FÁRMACO SI SI SI NO NO MEJORA AL SUSPENDER EL TRATAMIENTO SI SI NO NO NO APARECE CON LA REEXPOSICION SI NO NO NO NO EXISTE CAUSA ALTERNATIVA NO NO NO NO SI Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Por convención, la probabilidad de que un evento adverso esté asociado con la administración de un medicamento particular se clasifica como sigue: •
Probada: Una reacción que: 1. Muestra una relación temporal razonable despues de la administración de un medicamento o en la que los niveles del medicamento han sido determinados en los líquidos o tejidos corporales. 2. Muestra un patrón de respuesta que se conoce, se asocia con el medicamento sospechoso. 3. Se confirma mediante mejoría al suspender el medicamento, reaparición despues de readministración del medicamento 4. No se puede explicar por las características de la enfermedad del paciente. • Probable Una reacción que: 1.
2.
3.
4.
•
Muestra una relación temporal razonable despues de la administración de un medicamento. Muestra un patrón de respuesta conocido. Se confirma al suspender el medicamento, pero no despues de la readministración del medicamento. No se puede explicar por las características de la enfermedad del paciente. Posible: Una reacción que: 1. Muestra una relación temporal razonable. 2. Puede o no seguir un patrón de respuesta conocida. 3. Se puede explicar por las características del estado clínico del paciente. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas • Dudosa: El evento está más probablemente relacionado a otros factores que al medicamento implicado. 5.8.2.4 Clasificación según la gravedad de la reacción. La gravedad de la reacción se clasifica en cuatro categorías: 5.8.2.4.1 Leve: reacción tolerada por el paciente, no requiere tratamiento farmacológico ni hospitalización, no pone en riesgo la vida del paciente y generalmente son transitorias. 5.8.2.4.2 Moderada: la reacción provoca hospitalización o atención en servicio de urgencia o bien baja laboral o escolar sin amenazar directamente la vida del paciente. 5.8.2.4.3 Grave: la reacción amenaza directamente la vida del paciente, requiere hospitalización y tratamiento inmediato. 5.8.2.4.4 Mortal: la reacción produce la muerte del paciente. Existen múltiples factores que interactúan en la determinación de la capacidad de un medicamento para provocar una respuesta inmune, entre ellos se cuentan las características moleculares del medicamento, su vía de administración y la variación metabólica individual, la capacidad genética y la edad del huésped. 5.8.2.5. Características moleculares y sensibilización: Para que una molécula sea inmunogénica su peso molecular por lo general debe ser mayor de 1000 daltones. La mayor parte de las moléculas de los medicamentos no tiene ese tamaño y para desencadenar una respuesta autoinmune se deben unir con macromoléculas titulares que actúan como haptenos. Un hapteno es una sustancia que no es inmunogénica por sí, pero que se convierte en inmunogénica cuando se conjuga con un transportador macromolecular por una unión covalente. Para que un complejo macromolecular medicamento‐tejido sea inmunogénico debe ser procesado por una célula presentadora de antígenos (como las células de Langerhans de la piel) y presentado a un linfocito T y cada una mediar una reacción clínica diferente. 5.8.2.5.1 Variación metabólica individual: La variación individual de la vía metabólica puede modificar la cantidad o la velocidad de los intermediarios reactivos formados o depurados. Estos se comportan como haptenos y pueden provocar la muerte celular o una una respuesta inmune secundaria. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 5.8.2.5.2 Capacidad inmunogenética: Diversas observaciones clínicas sugieren que el control genético puede desempeñar un papel en la reactividad a los medicamentos. Algunos consideran que las reacciones anafilácticas son más frecuentes en los individuos atópicos. Las mujeres presentan una incidencia de un 35% más elevada de reacciones adversas cutáneas que los hombres. La demostración más clara de la importancia del sistema inmune para el riesgo de reacciones medicamentosas son los pacientes infectados con VIH quienes tienen tasas de reacción a medicamentos diez veces más alta que la población no infectada. 5.8.2.5.3 Edad: Se ha sugerido que la alergia medicamentosa es significativamente menos común en los lactantes y en los ancianos, debido quizás a la inmadurez o la involución del sistema inmune. Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser clasificadas en aquellas mediadas por anticuerpos específicos a un medicamento y aquellas mediadas por linfocitos T específicos a un medicamento. Se presentan en un porcentaje muy bajo. 5.8.2.5.4 Reacciones de hipersensibilidad: Hay cuatro tipos específicos de reacciones de hipersensibilidad que han sido descritas por Gell y Coombs: 5.8.2.5.4.1 Reacciones de tipo I, anafiláctica o dependiente de IgE: puede ser inmediata y se origina con frecuencia por Penicilinas; las manifestaciones se deben a sustancias liberadas por las células cebadas y los leucocitos, como histamina, bradicina, serotonina y otras que ejercen sus efectos especiales en el musculo liso y los vasos, y producen prurito, urticaria, broncoespasmo y edema laríngeo. 5.8.2.5.4.2 Reacción de tipo II o citotóxica: participan anticuerpos Ig G e IgM que destruyen las células, pues los antígenos se fijan en la superficie celular. 5.8.2.5.4.3 Reacción de tipo III o dependiente de complejos inmunitario circulantes: los anticuerpos son tipo IgG o IgM; puede haber fiebre, artritis, nefritis, edema y erupciones papulares o urticariformes. 5.8.2.5.4.4 Reacciones de tipo IV o de hipersensibilidad tardía: es mediada por células, se presenta en 24 a 48 horas y es el mecanismo de casi todas las reacciones exantémicas. Ante una reacción adversa los criterios para considerar que se trata de una reacción por hipersensibilidad inmunológica son los siguientes: 1. Exposición previa sin reacción adversa. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 2.
3.
4.
5.
Las reacciones se desarrollan tras un tiempo de administración continua o intermitente del medicamento despues de haberlo tolerado bien inicialmente. El riesgo de reacción puede disminuir a la largo del tiempo en ausencia de nuevas exposiciones. Las reacciones son limitadas a una serie de síndromes aceptados como de naturaleza alérgica o inmunológica. La reacción es recurrente cuando se repite la exposición al medicamento o incluso con otro clínicamente relacionado. 5.8.2.5.5 MECANISMOS NO INMUNITARIOS. Son los más frecuentes; se han señalado los siguientes: • Dosis excesivas: las manifestaciones están en relación directa con la dosis del medicamento, como las hemorragias por dosis altas de anticoagulantes. • Intolerancia: fenómeno individual relacionado con la incapacidad del enfermo para tolerar dosis aun pequeñas. • Idiosincrasia: respuesta cualitativamente anormal, sin razón se manifiesta; por ejemplo: bromuros, yoduros, metahemoglobinemia hereditaria. • Acumulación o toxicidad acumulativa: hay depósito en la piel de sustancias, fármacos o sus metabolitos; se presentan por tratamientos o exposiciones prolongadas. • Efectos adversos: manifestaciones farmacológicas conocidas e indeseadas; ejemplo: alopecia anágena por citostáticos. • Exacerbación de enfermedades latentes o pre existentes: como la porfiria precipitada por barbitúricos. • Alteraciones por desequilibrio ecológico: como la candidiasis por tratamiento con antibióticos de amplio espectro. • Interacción medicamentosa: puede ocurrir por competencia, por el estimulo o inhibición de sistemas o por interferencia con la excreción. • Efecto toxico directo: se presenta por fármacos altamente tóxicos como los metales pesados. Ejemplo: mercurio, oro, arsénico, talio. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas •
•
•
•
•
•
Reacción de Jarish‐Herxheimer: se manifiesta por exacerbación de lesiones de origen infeccioso, ocurre por la administración de un medicamento muy específico, y se atribuye a la liberación de sustancias de los microorganismos destruidos o de los tejidos lesionados. Mecanismo biotrópico: puede originarse por alteraciones ecológicas o factores alérgicos. Reacción de Sanarelli‐Schwartzman: se produce por una bacteria sensibilizante y un compuesto desencadenante. Mecanismo farmacógeno: sobreviene por tres vías determinadas genéticamente: oxidación, hidrólisis y acetilación. Activación no inmunitaria de vías efectoras: sucede cuando se liberan mediadores de
células plasmáticas, por activación del complemento por la via directa o alterna, o por
alteraciones del metabolismo del acido araquidonico.
Reacciones de tipo autoinmunitarias ”like”: aunque se ignora si los anticuerpos son
patógenos o son más bien el resultado de el origen de las reacciones alérgicas,
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas VI. MATERIAL Y METODO 1. Tipo de Estudio: La presente investigación se clasifica según la farmacoepidemiologia y los Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM) como un estudio de farmacovigilancia o fase IV(15), cuyo objetivo fundamental es analizar estadísticas vitales, específicamente efectos indeseables agudos y subagudos relacionados de manera específica por administración de un grupo de medicamentos para resolver un problema de salud. Se realizará un estudio o registro de morbilidad respecto a reacciones adversas potenciales o reales en pacientes con lupus eritematoso sistémico y que reciben tratamiento farmacológico, así mismo se caracterizará por ser descriptivo y de corte transversal a realizarse en FLESNIC durante el mes de marzo 2009. 2. Área de Estudio: Esta investigación fue realizada en la Fundación de Lupus Eritematoso Sistémico en Nicaragua (FLESNIC), ubicado al sureste de la ciudad de León, en donde se atienden a pacientes con diagnostico de Lupus. Esta fundación cuenta con un centro donde se brinda atención a 244 pacientes inscritos a cargo de un medico general, en promedio son atendidos unos 70 pacientes mensualmente. 3. Población de Estudio: 3.1 Universo: Está constituido por todos los pacientes inscritos a FLESNIC y al mismo tiempo asistente a dicho centro durante el periodo de estudio. 3.2 Muestra: Para seleccionar la unidad de análisis (pacientes con Lupus) se determinaron criterios de inclusión y exclusión que deberán ser cumplidos por los pacientes para formar parte del estudio: Criterios de inclusión: 1‐ Pacientes con diagnostico de lupus eritematoso sistémico inscritos de manera regular a FLESNIC. 2‐ Pacientes que estén recibiendo tratamiento farmacológico cuya indicación es el control de Lupus. 3‐ Pacientes que tengan datos en expediente clínico pertinente para este estudio. Criterios de Exclusión: 1‐ Pacientes pediátricos o bien adultos sin diagnostico de Lupus. 2‐ Pacientes con datos en expedientes clínicos ambiguos e inexistentes. 3‐ Pacientes con asistencia irregular a FLESNIC. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 4. Método de recolección de la información. La información fue recopilada a través de una ficha de recolección de datos diseñadas especialmente para obtener información válida para el cumplimiento del estudio a través de la obtención de datos generales del paciente por medio del expediente clínico y datos clínicos de reacciones adversas reportadas por el paciente durante la consulta de este en el periodo de estudio estipulado. La ficha de recolección de datos estuvo compuesta por: a‐ Datos generales del paciente. b‐ Terapia farmacológica. c‐ Reacciones adversas. Las autoras del estudio estuvieron presentes en las consultas de los pacientes colaborando con la obtención de la información válida para el estudio. A su vez se efectuara la revisión de expedientes clínicos para el registro de datos básicos del paciente y datos farmacológicos. La ficha de recopilación de datos se detalla en la sección de anexos. 5. Método para valorar la relación causa‐efecto de las reacciones adversas reportadas. Para efectuar la valoración se correlacionó el evento adverso con el algoritmo de imputabilidad de Karch – Lasagna definiéndose por tanto el tipo de reacción adversa en: Definida, Probable, Posible, Condicional y Dudosa. (Ver número de referencia, pág. 36 y 46) 6. Método para el plan de análisis. La información recopilada fue analizada a través de un sistema SPSS (Sistem of Packaje for Social Science, versión 14.0). El número de paciente en la unidad de análisis a incluir no será calculado previo, debido a la característica de este estudio; sin embargo, se pretende obtener información al menos el 30% de los pacientes. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 7. Operacionalizacion de variables. VARIABLES
Edad
DEFINICION
Tiempo transcurrido desde
el nacimiento hasta la
consulta.
Sexo
Características fenotípicas
que diferencian al hombre
de la mujer.
Enfermedades
concomitante
Patología que presenta el
paciente diferente a la de
estudio.
Hábitos
Actividades cotidianas del
paciente.
Otros fármacos
Conjunto de
medicamentos que tienen
mecanismo de acción e
indicación diferente a la de
Lupus.
Fármaco
Medicamento empleado
para la terapia lúpica.
Dósis
Cantidad de medicamento
prescrito para el
tratamiento de lupus.
Intervalo
Porción de espacio o de
tiempo entre cada dosis a
administrar.
Cualquier respuesta
nociva e indeseable que
se presenta con las dosis
normalmente utilizadas en
el hombre para
tratamiento, profilaxis o
diagnostico de una
enfermedad.
Reacciones adversas
INDICADOR
15-25 años
26-45 años
46-60 años
61 años a más.
Femenino
Masculino
ESCALA
Frecuencia / porcentaje
Diabetes
Hipertensión
Asma
Insuficiencia cardiaca
Otras
Fumar
Toma café
Toma alcohol
Exposición al humo
Exposición al sol
Otras
Antihipertensivos
Hipoglucemiantes
Antiasmáticos
Digitálicos
Otros
Frecuencia / porcentaje
Corticoides, AINE,
antimalaricos,
inmunosupresores,etc.
Mg, g
Frecuencia / porcentaje
Cada 8 horas, cada 10
horas, cada 12 horas, etc.
Frecuencia / porcentaje
Gastrointestinales
Hipersensibilidad
Sistema nervioso
Sistema cardiovascular
Renales
Hepáticas
Piel
Sangre
Frecuencia / porcentaje
Frecuencia / porcentaje
Frecuencia / porcentaje
Frecuencia / porcentaje
Frecuencia / porcentaje
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas VII. RESULTADOS Los siguientes resultados se obtuvieron a partir de la revisión de 73 expedientes clínicos de igual
número de pacientes asistentes a las consultas médicas brindadas a través de la Asociación de
Lupus Eritematoso Sistémico en Nicaragua (FLESNIC) durante el periodo de estudio estipulado.
Tabla 1. Distribución de pacientes con LES según edad y sexo, inscritos en FLESNIC, León,
marzo de 2009.
Grupos de edad
Sexo
15-25
N0
Femenino
16
0
Masculino
Total
16
26-45
N0
%
46-60
N0
%
≥ a 61
total
N0
%
N0
%
%
21.9
45
61.6
10
13.7
1
1.4
72
98.6
0
1
1.4
0
0
0
0
1
1.4
21.9
46
63
10
13.7
1
1.4
73
100
En relación a la distribución de los pacientes según edad y sexo se logro determinar que el 98.6%
de los participantes en el estudio corresponden al sexo femenino (72), el mayor porcentaje de
pacientes femenino estuvo distribuido en las edades correspondientes de 26-45 años (63%), en
segundo orden los pacientes de 15-25 años (21.9%). Solo se reporto un caso de una mujer mayor
de 61 años (1.4%). En este estudio se reporto únicamente el caso de un hombre con lupus que
respondió a la edad de 26-45 años (1.4%).
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Tabla 2. Distribución de pacientes con LES según hábitos, inscritos en FLESNIC,
León,marzo de 2009.
Hábitos
15-25
N0
Café
2
Exp.humo+ Café
2
Exp.humo
2
Exp.humo+ café+ gaseosa
1
Ejercicios
0
Café+ gaseosa
1
Café+ exp.sol
0
Alcohol
0
Gaseosa
1
Exp.humo+alcohol+gaseosa 0
Exp.humo+gaseosa
1
Exp.humo+ sol
0
Ejercico + café+ gaseosa
0
Gaseosa+ Exp.sol
1
Frutas acidas
1
Exp. sol
0
Ningún habito
4
Total
16
%
2.7
2.7
2.7
1.4
0
1.4
0
0
1.4
0
1.4
0
0
1.4
1.4
0
5.5
21.9
26-45
N0
7
5
2
1
2
1
1
2
1
0
0
1
1
0
0
1
21
46
%
9.6
6.8
2.7
1.4
2.7
1.4
1.4
2.7
1.4
0
0
1.4
1.4
0
0
1.4
28.8
63
46-60
N0
1
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
4
10
%
1.4
1.4
1.4
1.4
0
1.4
0
0
0
1.4
0
0
0
0
0
0
5.5
13.7
≥ 61
N0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
%
0
0
1.4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
total
N0
10
8
6
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
29
73
%
13.7
10.1
8.2
4.1
2.7
2.7
2.7
2.7
2.7
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
39.7
100
El 5.5% de los pacientes de 15-25 años no reportaron ningún habito, los pacientes de 26-45 años
el 28.8% no reportaron ningún habito y el 9.6% reportaron tomar café. Los pacientes de 46-60
años reportaron en un 5.5% no poseer ningún habito y paciente mayor de 61 años reporto
exposición al humo como habito más frecuente.
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en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Tabla 3. Fármacos usados para tratar enfermedades concomitantes en pacientes con LES
inscritos en FLESNIC, León, marzo de 2009.
Otros fármacos
Total
No.
%
Enalapril
12
16.4
Atenolol
2
2.7
Tartrato de ergotamina +
paracetamol + cafeína.
2
2.7
Captopril
1
1.4
Ibuprofeno
1
1.4
Clonixinato de lisina + propinox
clorhidrato
1
1.4
Ambroxol
1
1.4
Clembuterol
1
1.4
Acido fólico
1
1.4
Omeprazol
1
1.4
Ninguno
54
74.0
Total
73
100.0
Según los expedientes clínicos de los pacientes en estudio se determino que el
Enalapril constituye el fármaco mas frecuentemente utilizado para tratar enfermedades
concomitantes en pacientes con Lupus (16.4%), Atenolol y Tartrato de ergotamina + paracetamol
+ Cafeína fueron prescritos en dos ocasiones cada uno de ellos (2.7%) del total se prescribieron
así mismo otros medicamentos en una ocasión, captopril, ibuprofeno, omeprazol, etc.
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en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Tabla 4. Terapia farmacológica de los pacientes con LES inscritos en FLESNIC, León, marzo de 2009. Fármacos Prednisona Numero de
prescripciones
67
Porcentaje
39.4
Dosis
Mínimo
Máximo
Mediana Intervalo
Moda
5
100
5
5
ID
Calcio 26
15.3
5
50
5
5
ID
16
9.4
400
400
400
400
ID
11
6.5
100
600
400
400
ID
10
5.8
--
--
--
--
ID / BID
6
3.5
500
600
--
600
ID / QID
4
2.4
15
15
15
15
ID
4
2.4
20
20
20
20
ID
4
2.4
200
250
--
225
ID / TID
4
2.4
50
300
--
175
ID
4
2.4
50
100
50
50
ID
3
1.8
800
800
800
800
ID
3
1.8
600
600
600
600
ID
Hidroxicloroquina sulfato Ibuprofen Protector solar Omeprazol Meloxican Vitamina E Cloroquina Ranitidina Diclofenac Hierro Calcio 600 + vitamina D Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Ketoconazol 2
1.2
200
200
--
200
ID / BID
2
1.2
50
50
50
50
ID
2
1.2
--
--
--
--
ID
2
1.2
30
60
--
45
ID
170
100 %
Azatioprina Crema humectante Fexofenadine TOTAL Con respecto a la terapia farmacológica empleada a los pacientes en estudio se logro determinar que la prednisona fue prescrita en 39.4% del total de prescripciones, en el 15.3% de prescripciones los pacientes recibieron calcio, la hidroxicloroquina sulfato fue empleada en el 9.4% de los casos. La prednisona fue empleada a una dosis máxima de 100mg con una moda de 5mg. El Ibuprofeno fue usado a una dosis máxima de 600mg con una dosis moda de 400mg. Se emplearon medicamentos cuyas dosis no variaron en dosis mínima y máxima ( meloxican, hierro, aziatropina etc) Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Fig. 1
Principales enfermedades concomitantes de pacientes
con LES inscritos en FLESNIC, León, marzo de 2009. 80
P
or
ce
n
ta
je
60
50
40
30
20
69.9
70
10
13.7
5.5
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
0
Enfermedades concomitantes
En el presente estudio se verifico la coexistencia de hipertensión arterial mas enfermedad renal en un 5.5%, solo hipertensión arterial (además de LES) en el 13.7%, el 69.9% del total de pacientes no presentaron otra patología diferente a Lupus. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas En relación a los hábitos reportados por los pacientes en estudio se encontró que los hábitos con mayor frecuencia fueron tomar café en un porcentaje de 13.7%, exposición al humo+ café 10.1%, exposición al humo solamente 8.2% y exposición al humo+ café +gaseosa 4.1%, el 39.7% de los pacientes no reportaron ningún habito Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 69 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas VIII. DISCUSIÓN El presente estudio fue realizado en base a la revisión de 73 expedientes clínicos correspondientes a igual número de pacientes asistentes a las consultas médicas brindadas a través de la Asociación de Lupus Eritematoso Sistémico en Nicaragua (FLESNIC), obteniéndose 72 pacientes de sexo femenino y 1 paciente de sexo masculino durante el periodo de estudio estipulado. Al analizar los resultados obtenidos en los casos en estudio puede afirmarse que, en relación a la edad y sexo de los pacientes predominó el sexo femenino en las edades correspondientes de 26‐45 años reportándose únicamente el caso de un hombre con este padecimiento:, según un estudio realizado por Jiménez Penado (2007)(16) el lupus puede manifestarse a cualquier edad, pero presenta alta prevalencia en mujeres en edad fértil afectando a una por cada mil mujeres jóvenes (20‐40 años), también se evidencia en niños, adolescentes y ancianos, pero es poco frecuente. La relación entre mujeres y hombres es de 9:1, aparece sobre todo al final de la segunda década de vida del paciente y al principio de la tercera, solamente en el 10‐15% de los casos la enfermedad tiene su comienzo a partir de los 50 años, así mismo puede iniciar antes de la pubertad en el 20% de los casos. En el caso de las mujeres con Lupus se han encontrado en sangre grandes cantidades de alfa‐ hidroestrona ( metabolito del estradiol) en comparación con las mujeres sanas, esta es según algunos investigadores la razón por la cual el Lupus es 10 veces más frecuente en las mujeres y se corrobora con estudios previos como factores de riesgo relacionado con lupus eritematoso sistémico en la población Mexicana (2002) y factores asociados con las respuestas inmunológica en el lupus cutáneo, Universidad Central de Venezuela (2004). La mayoría de los pacientes en estudio reportaron tener hábitos de tomar café, estar expuesto al humo y tomar bebidas gaseosas en mayor frecuencia que otros como, exposición al sol, ingesta de alcohol y realización de ejercicio. Al efectuar una revisión de la relación que existe entre la edad y el número de hábitos que practican los pacientes en estudio se encontró que entre las edades de 26‐45 años los pacientes practican más de un hábito. Dentro de los hábitos nocivos para los pacientes con Lupus y que les obliga a los mismos modificar sus estilo de vida se encuentran: los colorantes para el cabello, algunos alimentos y preservantes de los mismos, sin embargo es oportuno mencionar que no se debe prohibir a todo paciente con Lupus el tinte de cabello o bien ingerir alimentos con preservantes, sino en ocasiones, ya que la respuesta a estos compuestos depende de la idiosincrasia del paciente. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 70 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Aunque no hay evidencia de que la exposición al humo sea específicamente dañino para los pacientes con Lupus se recomienda que estos no estén expuestos al mismo, puesto que, el lupus puede afectar los pulmones lo que combinado con la exposición al humo conduce a una serie de problemas de salud, ya que existe una probabilidad mayor de problemas crónicos del aparato respiratorio en los pacientes con Lupus que en el resto de las personas(17). Otros de los fenómenos más discutidos pero menos entendido conciernen al rol que la exposición al sol juega en la enfermedad (16). Aunque a los pacientes con Lupus se les aconseja generalmente evitar la luz del sol, esta recomendación no es exactamente correcta y es a menudo mal interpretada. No es la luz del sol en si misma lo que afecta en Lupus, si no la radiación ultravioleta, ya que esta provoca cambios químicos a nivel celular tiene carácter sumatorio acumulativo desde el primer día de vida actuando como depresores del sistema inmune. Las personas que padecen lupus deben ser especialmente instruidas para que eviten la exposición al sol, además de la utilización de ropa adecuada, sombrero y cremas protectoras.(17) Los hábitos son factores que predisponen posibles interacciones, ya que en ocasiones las mismas no son entre dos fármacos, sino entre un fármaco y otra sustancia presente en el organismo (alimento, alcohol), en donde también entra en juego factores de la fisiología humana que van cambiando con la edad, así como el metabolismo hepático, el funcionamiento renal, la transmisión nerviosa o el funcionamiento de la medula ósea, que son ejemplos de funcionalismo que se ve disminuido en las personas que van adquiriendo más edad y que relacionado con los hábitos nocivos que practican los pacientes lúpicos conllevan a complicaciones del cuadro clínico. La terapia farmacológica de los pacientes con lupus en estudio estuvo compuesta por los siguientes medicamentos: prednisona, calcio, hidroxicloroquina, ibuprofeno, protector solar, omeprazol, vitaminas, cloroquina, ranitidina, diclofenac, acido fólico, ketokonazol, entre otros. Además de estos fármacos se prescribieron; enalapril, Atenolol, captopril, ambroxol, clembuterol y tartrato de ergotamina para tratar enfermedades concomitantes que presentaron los pacientes. Al efectuar una revisión sobre los fármacos prescritos para la terapia farmacológica de lupus y para tratar enfermedades concomitantes, según lo descrito por la literatura farmacológica el riesgo de aparición de una interacción farmacológica aumenta en función del número de fármacos administrados al mismo tiempo a un paciente, es decir que cuanto más fármacos tome un paciente mas posibilidad habrá de que alguno de ellos puedan interaccionar entre sí. En este estudio el promedio de fármacos utilizados por los pacientes fue de 3‐6 farmacos en un 57,5%, de 1‐3 el 39.7% y más de 6 fármacos el 2.7% restante. Los pacientes en estudio deberán tener precaución en caso de administrar el ibuprofeno con un antihipertensivo (Atenolol) ya que se produce una reducción del efecto hipotensor Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 71 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas convirtiéndose en efecto adverso con riesgo de complicar la patología de base , en caso de ketokonazol que es una base débil y requiere un ambiente acido para su reabsorción oral no se debe administrar conjuntamente con un antisecretor o antiácido (ranitidina, omeprazol) por que puede afectar su biodisponibilidad, además debe tenerse precaución en el uso concomitante del ketokonazol con la ingesta de alcohol, ya que se han reportado casos del efecto desulfuran; de igual manera el alcohol puede interaccionar con fármacos antihipertensivos (Enalapril) incrementando el efecto hipotensor de estos. En el presente estudio tres de los pacientes reportaron ingesta de alcohol, además de tomar un promedio de 3‐6 farmacos (prednisona, enalapril, calcio, loratadina,sucralfato, hierro, entre otros.). Los corticoides con antiinflamatorios no esteroides aumentan el riesgo de reacciones adversas gastrointestinales (riesgo de sangrado digestivo). La coexistencia de otras patologías en un mismo paciente influye en la necesidad del uso de varios medicamentos y producir por ende reacciones adversas. En la presente investigación el 69.9 % de los pacientes no reportaron la existencia de otras patologías concominantes al lupus, este aspecto es positivo porque la probabilidad de aparición de reacciones adversas es minima. Aunque hubo algunos pacientes que presentaron dos patologías (Enfermedad renal+hipertensión arterial, enfermedad renal+ enfermedad cardiaca, hipertensión arterial+ diabetes, entre otras.), la patología concomitante que mas podría afectar la farmacocinética, farmacodinamia y provocar reacciones adversas es la enfermedad renal. La mayor parte de los pacientes en estudio presentaron como enfermedad concomitante Hipertension arterial+ enfermedad renal en un 5.5% esto puede crear un efecto de sobredosis relativa utilizando dosis terapéuticas, disminuyendo asi la eliminación del fármaco permaneciendo este más tiempo en el plasma generando efectos tóxicos, ya que la mayoría de estos se eliminan en mayor porcentaje por la vía renal. En enfermedades renales (nefritis, piolonefritis, nefroesclerosis, insuficiencia renal) el funcionalismo renal está muy disminuido. Como consecuencia, los fármacos, o sus productos biotransformados, se acumulan a niveles potencialmente tóxicos. Por tanto, será preciso el ajuste correcto de los regímenes posológicos a la capacidad funcional renal. La aproximación más común para realizar este ajuste se basa en el aclaramiento de la creatinina endógena. Para mantener los niveles de medicamento correctos, se puede disminuir la dosis administrada sin modificar el intervalo de tiempo entre dos dosis sucesivas, o bien administrar la misma dosis a intervalos más espaciados. Es conocida la existencia de una incidencia superior de reacciones adversas en enfermos afectados por nefropatías, en las que hay una disminución de la capacidad de eliminación Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 72 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas renal. En estos casos, dosis habituales, bien toleradas en presencia de riñones normales, tienen el peligro de originar manifestaciones toxicas. En los pacientes lupicos en estudio la aparición de reacciones adversas a causa de esta patología es minima ya que son pocos los pacientes que presentan enfermedad renal. De la terapia farmacológica para tratar lupus los fármacos más prescritos en este estudio fueron: prednisona, calcio, hidroxicloroquina, ibuprofeno, protector solar, omeprazol y en menor frecuencia meloxican, vitamina E, cloroquina, ranitidina, diclofenac, hierro, ketokonazol, aziatropina, loción humectante y fexofenadine mas difenhidramina, posiblemente la razón de la frecuencia de la prescripción es que no existe ningún tratamiento etiológico del Lupus Eritematoso Sistémico, ni puede establecerse una guía terapéutica, por ser ésta una enfermedad de curso variable con manifestaciones clínicas cuya gravedad depende del órgano afectado y de la intensidad de tal afección . Al mismo tiempo los fármacos empleados para el tratamiento de lupus no están exentos de efectos secundarios, por otra parte algunos pacientes presentan remisiones clínicas espontaneas y otros muestran un curso tan benigno de la enfermedad que apenas requiere tratamiento. Los fármacos más utilizados por los pacientes en estudio para tratar el lupus eritematoso sistémico son: los glucocorticoides dentro de estos el más usados fue la prednisona por tener potencia intermedia baja, semi vida corta que permite cambios en su dosificación, están indicados en los pacientes con enfermedad cutaneoarticular activa que no han respondido a los AINEs y antipalúdicos, en caso de intensa alteración del estado general y en las manifestaciones sistémicas graves. Se emplea la prednisona, a una dosis inicial de 60‐80 mg/día; una vez alcanzada la respuesta clínica, se reduce lentamente la dosis, llegando a una dosis de mantenimiento entre 5 y 20 mg/día. Lamentablemente los corticoides muestran múltiples efectos secundarios entre los que se mencionan: inflamación, hematomas, depresión, adelgazamiento de los huesos (osteoporosis), entre otras; lo que obliga a buscar la mínima dosis eficaz de 5mg. La posible aparición de la osteoporosis como efecto colateral al uso de corticoides conlleva al uso de calcio como tratamiento profiláctico ante esta reacción, ubicándose en este estudio como el segundo fármaco mas prescrito a los pacientes con Lupus. Otros de los fármacos para tratar lupus son los antipalúdicos los cuales surten muy buen efecto en el tratamiento de la artritis, el salpullido, ulcera en la boca; también ayudan a reducir el riesgo de coagulo sanguíneos, además las investigaciones han demostrado que el tratamiento continuo con antipalúdicos pueden impedir que reaparezcan los episodios. En el estudio la hidroxicloroquina fue el antimalárico más recetado, otro antimalárico fue la cloroquina, los que pueden ocasionar problemas de la visión, efecto que está relacionado tanto con la dosis como con el tiempo de administración de estos medicamentos. Los antiinflamatorios no esteroides mas usados en este estudio por sus efectos antitérmicos,
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 73 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas analgésicos y antiinflamatorios fueron: Ibuprofeno, meloxican y diclofenac, en donde la elección de los mismos depende de sus propiedades farmacocinéticas y sus efectos adversos, en particular los que afectan la mucosa gástrica. Por otro lado los inmunodepresores están indicados en la nefropatía proliferativa difusa o en la focal con proliferación extracapilar, así como en caso de afectación del sistema nervioso central, hemorragia pulmonar y en aquellos pacientes que requieren dosis altas de corticoides para controlar la actividad de la enfermedad, la aziatropina constituye uno de los inmunodepresores más utilizados para tratar esta enfermedad por tener un efecto inmunodepresor menor y se manifiesta mas tardíamente que los demás (ciclofosfamida, ciclosporina y metotrexato), además de poseer mejor tolerancia y menor toxicidad y puede utilizarse durante el embarazo. La mayoría de los pacientes en estudio toman en promedio de 3‐6 fármacos diarios lo cual requiere de fármacos que no están prescrito para dicha patología, pero que si ayudan a contrarrestar efectos colaterales como ulcera gástrica, vómitos, nauseas, entre otros, tal es el caso del omeprazol que está indicado en el tratamiento a corto y largo plazo de los signos y síntomas relacionados con los trastornos ácido‐pépticos: úlcera duodenal. Ulcera gástrica. Erradicación de Helicobacter pylori en caso de úlcera péptica, asociado con otros medicamentos. Esofagitis por reflujo. Gastropatía por Aines. Reflujo gastroesofágico sintomático. Síndrome de Zollinger‐Ellison. Lo anteriormente descrito por la literatura farmacológica coincide con los hallazgos obtenidos en nuestro estudio acerca del tratamiento farmacológico más frecuente en los pacientes con lupus. Uno de los objetivos del sistema de farmacovigilancia es la valoración de causalidad de reacciones adversas, tanto lo que respecta a su epidemiologia en general como en la relación causa –efecto en la terapia individualizada en pacientes particulares. La clasificación convencional propuesta por Seild propone cuatro categorías para valorar causalidad de reacciones adversas: Probada o definida, probable, posible y condicional. Otros autores como Laporte y colaboradores suman a estas categorías una quinta que es la nula. La causalidad de las reacciones adversas tiene una utilidad en la terapéutica y para el personal sanitario, principalmente farmacéuticos y médicos, dicha actividad requiere del análisis por medio de un algoritmo propuesto por Karl y Lasagna en el cual se evidencia o no la secuencia temporal de la reacción adversa tras su administración, la relación de la reacción adversa con el fármaco implicado, la mejoría de la reacción ante el retiro del fármaco, la reaparición de la reacción adversa ante una reexposición del mismo fármaco y la existencia o no de una causa que explique el efecto adverso. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 74 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Casos de inflamación facial En este estudio se determino la aparición de inflamación facial en 21 pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico bajo diversos tratamientos , en todos estos pacientes el promedio de fármacos utilizados fue de 3, de los cuales la Prednisona tuvo una utilización constante de 5mg, otros fármacos menos utilizados fueron la Hidroxicloroquina, Ibuprofeno y Calcio. En el caso del paciente #1 con inflamación facial que recibió Prednisona, hidroxicloroquina y calcio; según lo reportado por la literatura farmacológica y los sistemas de farmacovigilancia, la hidroxicloroquina no produce reacciones dérmicas con la misma frecuencia que produce las de tipo gastrointestinal. A nivel dérmico lo relativamente frecuente reportado es erupción cutánea (rash y prurito), lo cual no fue reportado en este caso, por lo tanto, según el algoritmo propuesto, dicho efecto adverso no se reporta con hidroxicloroquina, pero es posible que la inflamación facial forme parte de la patología de base. En el caso del paciente #2 que recibió además de Prednisona dos antimaláricos, hidroxicloroquina y primaquina, con hidroxicloroquina como se menciono anteriormente este tipo de efecto adverso no está reportado, por lo cual esta reacción se convierte en dudosa de ser producida por este medicamento; sin embargo, el paciente estuvo recibiendo Prednisona que según reporta el sistema de farmacovigilancia esta presenta como reacción dérmica frecuente eritema facial. El eritema facial según su clasificación clínica puede o no reportar inflamación, puesto que por definición el eritema presenta alteración en la pigmentación de la piel, enrojecimiento o rubicundez facial que puede o no asociarse a inflamación, con dicho dato la reacción adversa podría considerarse como probable o posible según Karl y Lasagna; sin embargo la inflamación facial como se menciono en al caso #1 también puede estar relacionada a la fisio‐patogenia de Lupus, por lo tanto en el caso #2 la reacción adversa podría clasificarse como posible o condicionada. En el caso #3, el paciente recibió tres medicamentos diferentes en los cuales además de Prednisona recibió Ibuprofeno y Enalapril. La inflamación ha sido reportada muy raramente en medicamentos AINEs como el ibuprofeno y piroxican, la incidencia de estas reacciones adversas han sido tan infrecuentes como en uno o dos casos en los últimos cinco años. El Enalapril por otro lado no reporta este tipo de reacción adversa. En el caso de la Prednisona que es el posible fármaco implicado o sospechoso utilizado a dosis de 5mg podría ser causante de este efecto adverso, pero está condicionado por síntomas característicos de Lupus como inflamación y una posible nefropatía hipertensiva presente en este caso que podría explicar la aparición de dicho efecto anómalo. El paciente # 4 recibió Prednisona, hierro, ranitidina, calcio + vitamina D, enalapril y acido fólico. En el caso de ranitidina raras veces se han reportado reacciones dermatológicas , por otro lado enalapril, hierro, calcio + vitamina D y acido fólico no reportan este tipo de Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 75 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas reacción adversa, el único posible implicado es la prednisona utilizado a dosis de 45mg; sin embargo, este efecto podría estar asociado a la sintomatología de Lupus y una posible nefropatía hipertensiva, la cual podría explicar la aparición de inflamación facial. A los pacientes de los casos #5 y#6 se les prescribió 15mg diarios de prednisona y calcio. Como se menciono anteriormente no hay reporte de que el calcio provoque inflamación facial; sin embargo la administración de prednisona podría provocar como reacción adversa eritema facial, lo que lo convierte en el posible causante de dicho efecto, el cual está condicionado por la sintomatología de la enfermedad. El paciente #7 que presento inflamación facial recibió cuatro medicamentos, además de prednisona, enalapril, ibuprofeno y cloroquina. La inflamación facial ha sido reportada muy raramente en medicamentos AINEs, como ibuprofeno, y en el caso de enalapril y cloroquina no se reporta este tipo de reacción, a la vez el paciente recibió prednisona que reporta entre reacciones adversas frecuentes las dérmicas como eritema facial a la vez este efecto puede estar asociado a una posible nefropatía hipertensiva. El paciente del caso #8 recibió prednisona, calcio, protector solar y enjuague bucal. Estos tres últimos fármacos no reportan dentro de sus efectos adversos la aparición de inflamación facial, en cambio la prednisona si, lo que lo convierte en posible causante. Al paciente #9 le prescribieron prednisona, hidroxicloroquina y lanzoprazol, por lo cual la inflamación facial se asocia a la administración de prednisona, ya que los fármacos restantes no reportan aparición de esta reacción. Al igual que los casos de los pacientes anteriores, el paciente del caso#10 recibió medicamentos que no reportan esta reacción adversa como lo son: calcio y alprazolan, a excepción de prednisona que es el posible causante de la inflamación facial, la cual a la vez se asocia a la fisiopatología de Lupus. Como puede observarse en los casos de pacientes con reporte de inflamación facial, el elemento común dentro de la ficha de recolección de datos fue el uso de la Prednisona a dosis dentro de los rangos terapéuticos. El diagnostico de dicho efecto adverso puede sospecharse pero no definirse, debido a que para poder definir la inflamación facial como reacción adversa de la Prednisona es necesario retirar el medicamento y monitorear al paciente para observar la remisión o no de la inflamación, dicha estrategia definiría la reacción adversa, sin embargo; esta acción puede considerarse impracticable para estos casos, debido a que la necesidad de uso de la Prednisona es ineludible, es decir que el tratamiento con Prednisona para pacientes lúpicos debe ser un elemento constante para remisión de otros síntomas colaterales ni su fisiopatología. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 76 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Caso de insomnio: El único paciente que reporto como reacción adversa insomnio recibió como tratamiento prednisona, diclofenac y enalapril. Según la literatura farmacológica y sistemas de farmacovigilancia, el único de estos medicamentos que reporta el insomnio como reacción adversa frecuente es la prednisona y esta reacción no se explica por las características clínicas de Lupus, asociándose directamente a la administración del fármaco. Para establecerse la causalidad del insomnio como reacción adversa, seria necesario evaluar causas alternativas para la parición del insomnio. Imputar a la Prednisona como causante del insomnio en este caso, podría clasificarse como posible, definiéndose esta solo si al retirar el medicamento y reexponer al paciente al mismo reaparece el insomnio. Caso de inestabilidad mental: La inestabilidad mental fue reportada por un paciente al que le prescribieron prednisona, hidroxicloroquina, protector solar, calcio y alprazolan. Esta reacción no ha sido reportada como reacción adversa en el caso de administración de hidroxicloroquina, calcio y protector solar. Por el contrario existen reportes que tras la administración de prednisona este efecto adverso es menos frecuente. Por otro lado el alprazolan reporta como reacción frecuente: pérdida de memoria, alteraciones mentales, entre otras que afectan el sistema nervioso central, lo cual convierte a dicho fármaco en posible causante de tal reacción, lo cual se establecería si existiera la posibilidad de reexponer a este paciente al medicamento sospechoso y determinar si aparece la inestabilidad y pérdida de memoria. La posibilidad de que alguno de los fármacos haya producido dicha reacción adversa está clasificada como posible. Caso de mal humor: El paciente que reporto como reacción adversa mal humor, recibió como tratamiento hidroxicloroquina, fexofenadina y acetaminofen. Según la literatura farmacológica, estos fármacos no reportan entre sus reacciones adversas cambios de personalidad, por lo cual la posibilidad de que estos fármacos hayan producido la reacción adversa está clasificada según Karl y Lasagna, como dudosa, puesto que el evento este probablemente relacionado a otros factores que a los medicamentos implicados. Caso de ardor estomacal: De igual manera en este estudio se determino la aparición de ardor estomacal en 9 pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico que recibieron en promedio de 3 a 6 fármacos , de los cuales medicamentos AINEs y prednisona fueron los más prescritos, otros de los fármacos más utilizados dentro de este grupo de pacientes fue el calcio. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 77 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas En el caso #1 con ardor estomacal el paciente recibió Cefalexina e ibuprofeno, de los cuales el único que reporta como reacción adversa los trastornos gastrointestinales es el ibuprofeno, razón por la cual esta reacción está clasificada como posible. A los pacientes de los casos #2 y #8 se les prescribieron prednisona e ibuprofeno, de los cuales se ha reportado que en caso de administración de prednisona es infrecuente este tipo de reacción, por lo cual el ibuprofeno sigue siendo el posible causante del efecto adverso que también está condicionado por el hábito de los pacientes de tomar café. En el caso #3 el paciente recibió prednisona, la cual reporta entre sus reacción adversa infrecuente la aparición de ulcera péptica, la cual puede provocar ardor estomacal, clasificando a esta reacción como dudosa, ya que el paciente está expuesto a otro factor de riesgo que es el tomar bebida gaseosa. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 78 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas IX. CONCLUSION 1. Los pacientes involucrados en el estudio se caracterizaron por ser en su mayoría del sexo femenino con edades correspondientes de 26‐45 años. La mayoría de los pacientes se caracterizaron por tener hábitos de tomar café, estar expuestos al humo y tomar bebidas gaseosas, luego le sigue en orden de frecuencia exposición al sol, ingesta de alcohol y realización de ejercicio y como enfermedades concomitantes los participantes presentaron en mayor frecuencia enfermedad renal e hipertensión arterial. La historia farmacológica de los pacientes en estudio no pudo establecerse debido a la inexistencia de datos pertinentes para cumplir este objetivo. 2. De la ficha de recolección de datos se determinó que en un 36.8% de los pacientes reportaron como reacción adversa inflamación facial y en menor frecuencia ardor estomacal, nauseas, fiebre, entre otras. 3. En este estudio no se logró determinar la causalidad directa (reacción adversa definida) por que no se realizó en el área de estudio monitoreo y detección de reacción adversa. Así mismo la definición de reacción adversa requiere datos del paciente respecto a una reexposición al fármaco sospechoso de producirla, actividad que en la práctica no pudo efectuarse por motivos de tipo administrativo y falta de experiencia en esta área. 4. Según Rawling‐thompson las reacciones adversas más frecuentes fueron clasificadas como reacciones adversas de tipo A, las cuales no son solamente predecibles, si no evitables, su intensidad esta en relación directa con la dosis administrada, siendo su tratamiento el ajuste posológico correcto junto a medidas sintomáticas en los casos graves, además raramente ponen en peligro la vida. Según Karl y Lasagna (algoritmo de imputabilidad) estas reacciones adversas fueron clasificadas según orden de frecuencia como: posibles, dudosas y probables. La aplicación de un sistema de farmacovigilancia en un servicio de salud para poblaciones en específico, en este caso pacientes lúpicos, requiere la implementación de métodos de detección precoz de reacciones adversas previas a un diagnostico situacional tanto de recursos humanos como logísticos que permitan establecer objetivos y metas alcanzables. La finalidad del sistema de farmacovigilancia es la prevención de reacciones adversas Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 79 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas mediante la detección oportuna, la cual requiere además de entrenamiento del personal sanitario, la empatía y el interés institucional por disminuir la morbi‐
mortalidad de problemas de salud emergentes como el lupus eritematoso sistémico. Se puede concluir que para aplicar un sistema de farmacovigilancia es necesario realizar un diagnóstico para garantizar una correcta recolección de datos farmacoepidemiológicos que garanticen traspolarlos y generar información de la seguridad del medicamento en poblaciones especiales. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 80 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas X. RECOMENDACIONES 1.
Continuar a través de esta prepuesta con la implementación de un sistema de farmacovigilancia a los pacientes lúpicos que asisten a la Fundación de Lupus Eritematoso Sistémico en Nicaragua (FLESNIC). 2.
Establecer un sistema de educación médica y farmacéutica para la detección precoz de reacciones adversas para traspolar e intercambiar experiencia en otros sistemas sanitarios en los que la morbi‐mortalidad es alta y frecuente. 3.
Mejorar el sistema de registro de la historia farmacológica del paciente, plasmando en los expedientes clínicos las posibles reacciones adversas. 4.
Investigar ante cada evento ajeno a la patología, la probabilidad que sea una reacción adversa producida por algún medicamento administrado. 5.
Hacer conciencia a los médicos que al prescribir un medicamento valoren el riesgo potencial de que se produzca una reacción adversa en relación al beneficio para el paciente. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 81 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas XI. BIBLIOGRAFIA 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tierney, Jr Lawrence M. Mcphee. Stephan J. Papadakis Maxine A.
diagnostico clínico y tratamiento. 41 ava edición. 2006. Manual moderno. pp
1623. Pag, 725.
El Nuevo Diario Managua-Nicaragua. Una enfermedad llamada Lupus.
El nuevo diario.com.ni/2008/02/24/nacionales/70837-26kCarranza Herrera Jarquin. Manual de Farmacia Clínica y Atención
Farmacéutica. Impreso en España por graficas Muriel, S.A. pp517. Pag 263.
Directorio Medico de Nicaragua. Lupus Eritematoso Sistémico.
www.directoriomedico.com.ni/modules.php?name=news&file=print&sid=2335KPerspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos. La farmacovigilancia:
garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. Organización Mundial
de la Salud. Ginebra, Octubre 2004. pp 6. Pag.1.
Moro Rodriguez Dr. Francisco J. , Levy Rodriguez Mayra, et al. Farmacología
General. La Habana. Editorial Ciencias Medicas. 2002. Pp 206. Pag.
124,139.
Centro Nicaragüense de Farmacoepidemiologia. Farmacovigilancia. Curso
introductorio. Unan-León. Editorial Universitaria. pp 35. Pag 3.
Accion Internacional por la Salud(AIS). Boletin 27. Septiembre 2005. pp 6.
Pag. 1.
Lupus Foundation of America
Resources, advocacy center, directory of local chapters, and calendar of
upcoming events.
www.lupus.org/ - 13k –
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 82 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 10. Lupus eritematoso.2005 Supplement, Vol. 14, p9-12. Monografía apta para
discapacitados, Monografía revisada el 24 de abril de 2007. Equipo de
Redacción de IQB ...
www.iqb.es/reumatologia/lupus/lupus01.htm - 54k 11. NOAH los huesos y las articulaciones artritis y las enfermedades
reumáticas enfermedades reumaticas LES. NOAH logo…
www.noah-health.org/es/bjm/arthritis/types/lupus.
12. MEDCICLOPEDIA. Directorio de Términos Médicos. Farmacología.
Vademecum. www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/d020.htm - 26k
13. Amado Jose Antonio, Aran Josep M. et al. Farmacología Humana. Masson.
3ra edición. 1997. pp 1273. Pag. 355- 408.
14. Cálix Martínez, Johania del Socorro. Dermatosis producida por
medicamentos en pacientes ingresados al servicio de medicina interna del
HEODRA. Noviembre-Diciembre. 2007.
15. Laporte J.R; Tognoni G. Principios de Epidemiologia del Medicamento. 2a ed.
Barcelona, España. Ediciones Científicas y Técnicas. 1993, pp.271, pág.: 1419,117-126, 154, 171, 200,249.
16. Jiménez Prado, Elba María; Hernández Jennifer. Factores de riesgo para
padecer Lupus Eritematoso Sistémico en pacientes ingresados el
departamento de medicina interna del Hospital Escuela Oscar Danilo
Rosales Arguello(HEODRA), León, en el periodo comprendido 2000-2001.
17. Baldizón Quintana Claudia Carolina. UNAN-León. Fármacos utilizados en el
tratamiento de Lupus Eritematoso Sistémico en el Hospital Escuela Oscar
Danilo Rosales Arguello en el periodo comprendido de enero 1998 a
diciembre del 2000.
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 83 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 84 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas ANEXOS Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 85 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus
eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico
en Nicaragua (FLESNIC) de febrero a marzo 2009 .
No de ficha: ___________
No de expediente: ___________
Fecha de recolección de datos: _____________
I.
Datos generales del paciente:
1a)
b)
c)
d)
Edad:_______________
15-25 años
26-45 años
46-60 años
61 a más
2- Sexo:_____________
a) Femenino
b) Masculino
3- Enfermedades concomitantes:
3.1______________________________________
3.2______________________________________
3.3______________________________________
3.4_______________________________________
4- Hábitos:
4.1_______________________________________
4.2_______________________________________
4.3_______________________________________
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 86 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 5- Otros fármacos:
5.1___________________________________________
5.2___________________________________________
5.3___________________________________________
II. Terapia Farmacológica
Fármaco
Dosis
Intervalo
III. Reacción adversa
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 87 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 88 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Reacción adversa reportada: Inflamación facial. Pacient
Fármacos prescritos (dosis e intervalos) e N° F1 F2 F3 F4 F5 1 Prednison Plaquinol Calcio 1 ‐ ‐ a 5mg. ID 400mg. ID tableta. ID ‐ ‐ 2 Prednison Cloroquin Primaquin
a 5mg. a 250 mg. a. 2 4tabletas. 1 tableta. tabletas. ID ID ID 3 Prednison Ibuprofen Enalapril ‐ ‐ a 5mg. ID o 400mg. 5mg. ID 1 tableta en caso de dolor. 4 Prednison Hierro Ranitidina Caltrate 600 Enalapr
a 5mg. 1 tableta. 300mg. + vitamina D. il 9 ID ID ID 5mg. ID tabletas. ID 5 Prednison Calcio. ‐ ‐ ‐ a 5mg. 1tableta. 3 ID tabletas. ID 6 Prednison Calcio. ‐ ‐ ‐ a 5mg. 1tableta. 3 ID tabletas. ID F6 ‐ Enfermedades concomitantes E1 E2 ‐ ‐ H1 Toma café H3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐‐ ‐ Hipertensió
n arterial. ‐ ‐ ‐ ‐ Acid
o fólico
. Enfermeda
d renal. Hipertensio
n arterial. Exposició
n al humo. ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Toma café Exposición al humo. ‐ ‐ ‐ ‐ Toma café Toma gaseosa 89 Toma alcohol. H2 ‐ Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) Hábitos Hace ejercici
o. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 7 8 9 10 11 12 13 14 Prednison
a 5mg. 4 tabletas. ID Prednison
a 5mg. 2 tabletas. ID Prednison
a 5mg. 2 tabletas. ID Prednison
a 5mg. 2 tabletas. ID Prednison
a 5mg. ID Prednison
a 5mg. ID Prednison
a 50mg. ID
Prednison
a 5mg. 2 tabletas. ID Ibuprofen
o 400mg. ID Cloroquina Enalapril 500mg. ID 10mg. ID Calcio Protector 600mg. ID solar. Enjuague bucal. ‐ ‐ Hipertensio
n arterial. ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Plaquinol Lanzopraz
400mg. ID ol 30mg. ID ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Toma café. ‐ ‐ Calcio 600. ID ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Ciprofloxacin
a. ‐ ‐ Enfermeda
d renal. Toma café. ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Alprazola
m 0.5mg. ID Diclofena Digoxina. c 50mg. 2 tabletas. ID Plaquinol ‐ 400mg. ID ‐ ‐ Protector solar. Enjuague bucal. Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 90 Problema cardiaco. Hace Ejercicio. Toma gaseosa. ‐ ‐ ‐ Toma café. Exposic
ión al humo. ‐ ‐ Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas 15 16 17 18 19 20 21 Prednison
a 50mg. ID Prednison
a 25mg. ID. Prednison
a 5mg. ID Prednison
a 5mg. 1 ½ tableta. ID Prednison
a 15mg. ID. Prednison
a 10mg. ID Prednison
a 5mg. 3 tabletas. ID Plaquinol Lanzopraz
400mg. ID ol 30mg. ID Calcio ID Ibuprofen
o 600mg. ID Calcio ID Hierro ID ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Toma café. ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Toma café. Exposicion al sol. ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Enalapril. ‐ ‐ Hipertensio
n arterial. ‐ Toma alcohol Exposicion al humo. Toma gaseos
a. Protector solar. Calcio 600 Loratadina ID. 10mg. ID ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Enalapril 10mg. ID ‐ ‐ ‐ ‐ Hipertensio
n arterial. ‐ ‐ ‐ ‐ Aziatropin
a 50mg. ID Calcio 600. ‐ ID ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) ‐ 91 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Reacción adversa reportada: Ardor estomacal Pacient
Fármacos prescritos (dosis e intervalos) e N° F1 F2 F3 F4 1
2
3
4
5
6
7
8
9
Cefalexina 500mg. 2 tabletas. ID Prednisona 5mg. 1 tableta.ID Prednisona 5mg. 1 tableta. Prednisona 5mg. 4 tabletas. ID Prednisona 5mg. 2 tabletas. ID. Metilprednisol
ona ¼ tableta. c/24 hrs. Plaquinol 400mg. 1 tableta. ID Prednisona 5mg. 1 tableta. ID Aspirina 100mg. 1 tableta. ID Enfermedades concomitantes. F5 F6 E1 H1 H2 H3 ‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Toma café.
Toma gaseosa. ‐
‐
‐
‐
‐
Ibuprofeno 400mg. 1 tableta. ID Calcio 1 tableta. ID Migradorixina
. 1 tableta. C /8 hrs. ‐
‐
‐
‐
Migraña.
Toma gaseosa Toma café.
Exposición al humo. ‐
Exposició
n al humo. ‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Toma gaseosa. ‐
‐
Vitamina E.
1 tableta. ID Calcio 1 tableta. ID ‐
‐
‐
Toma café.
Exposición al humo. ‐
Ibuprofeno 600mg. 1 tableta. ID Omeprazol 20mg. 1 tableta. ID ‐
Bloqueador solar. 2 veces por dia. ‐
‐
‐
‐
Toma café.
‐
‐
Lubriderm. Aplicar diariamente
. Tricogen. Crema/gel
. 1 vez por dia Enalapri
l 10mg. 1 tableta. ID Hipertension arterial. Exposicion al humo. ‐
‐
Ibuprofeno 400mg. 1 tableta. ID Ibuprofeno 600mg. 1 tableta. ID Calcio 600mg. 1 tableta. ID Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) Hábitos 92 ‐
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Reacción adversa reportada: Inestabilidad mental Paciente
Fármacos prescritos (dosis e intervalos) N° F1 F2 F3 F4 1 Prednisona 5mg. Plaquinol Protector Calcio 25 mg días 400mg. solar 600. alternos ID ID F5 F6
Alprazolam ‐ 0.5mg. ID Enfermedades concomitantes E1 E2 ‐ ‐ Hábitos. H1 Hace ejercicios. H2 H3 ‐ ‐ Reacción adversa reportada: Mal humor Paciente Fármacos prescritos (dosis e intervalos) N° F1 F2 F3 F4 F5 ‐ ‐ Tylenol Allegra 1 Plaquinol 400mg 60mg 400mg. ID ID ID F6 ‐ Enfermedades concomitantes E1 E2 ‐ ‐ Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 93 Hábitos. H1 H2 Come frutas ‐ acidas H3 ‐ Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Reacción adversa reportada: Insomnio Paciente Fármacos prescritos (dosis e intervalos) N° F1 F2 F3 F4 F5 1 Prednisona Diclofenac Enalapril ‐ ‐ 5mg. 50mg 10mg. ID 1 tableta. 1 tableta. ID ID F6 ‐ Enfermedades concomitantes E1 E2 Hipertensión ‐ arterial Hábitos. H1 H2 Exposición ‐ al sol. H3 ‐ Reacción adversa reportada: Inflamación + Alergia Paciente Fármacos prescritos (dosis e intervalos) N° F1 F2 F3 F4 F5 1 Prednisona Calcio Acido Hierro Atenolol 10mg 1tableta fólico. 1 tabl. 1 tableta. ID 1 ID ID tableta
ID F6 ‐ Enfermedades concomitantes E1 E2 Hipertensión arterial ‐ Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 94 H1 ‐ Hábitos. H2 H3 ‐ ‐ Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Total
Reacciones adversas
Inflamación facial
Dolor estomacal
Nauseas
Dolor estomacal +
inflamación facial.
Dolor estomacal +
nauseas+ inflamación
facial
Dolor estomacal+
nauseas+ cefalea.
Dolor estomacal+ dolor
ocular
Inestabilidad mental +
perdida de memoria+
glaucoma.
Nauseas + cefalea+ fiebre
+ afectación hepática.
Nauseas+ cefalea+
insomnio.
Nauseas+ fiebre
Nauseas+ inflamación
facial.
Nauseas+ insomnio+ dolor
ocular.
Fiebre + inflamación facial.
Inflamación+ alergia
Mal humor
Insomnio
Agrura/ acidez
Ninguna reacción
Total
N0
21
10
7
4
%
36.8
17.5
12.3
7
2
3.5
1
1.8
1
1.8
1
1.8
1
1.8
1
1.8
1
1
1.8
1.8
1
1.8
1
1
1
1
1
16
73
1.8
1.8
1.8
1.8
1.8
21.9
100
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 95 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Estadísticas de Pacientes con Lupus
Inscritos en FLESNIC
Al 31 de Enero 2009.
Departamento
León
Chinandega
Managua
Masaya
Matagalpa
Chontales
Rivas
Esteli
Diriamba
Granada
Madriz
Jinotega
Nueva Segovia
Carazo
Sub-Total
N° de pacientes
54
35
59
4
4
1
2
10
1
5
3
2
8
1
189
Niños y adolescentes
Sub- total
56
245
Fallecidos
30
Total general
275
Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 96 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 97 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, León Facultad de Ciencias Químicas Aplicación de un sistema de farmacovigilancia a pacientes con lupus eritematoso sistémico que asisten a la fundación de lupus eritematoso sistémico en Nicaragua (FLESNIC) 98