Tutor Dr. Jorge Elizondo RII Javier Alejandro Guerra Garza

Lesiones atléticas en
tejidos blandos de
pie y tobillo
Tutor Dr. Jorge Elizondo
RII Javier Alejandro Guerra Garza
Etiología de lesiones en los deportes
• Las lesiones de las
extremidades inferiores
constituyen la mayoría de las
lesiones en los deportes.
• Todos los deportes y actividades
recreacionales son factores de
riesgo para lesiones
• Una de las metas de la medicina
del deporte es reducir los daños
a la salud de atletas por el
reconocimiento y control de los
factores de riesgo
Etiología de lesiones en los deportes
• Los factores de riesgo se dividen en: -Intrínsecos. El físico y la conducta del atleta
-Extrínseco. Técnicas de entrenamiento, equipamiento y entorno
El análisis de estos factores favorece a intervenciones que reducen o
eliminan la posibilidad de lesión.
Los factores mas frecuentemente relacionados con lesiones en pie y
tobillo incluyen anormalidades biomecánicas o anatómicas, falta de
flexibilidad, fuerza muscular disminuida, calzado y ortesis
Anormalidades anatómicas o biomecánicas
• Ciertas condiciones anatómicas se relacionan con lesiones
atléticas
• Corredores colegiales con significante pronación tienen 7
veces incrementado el riesgo para dolor medial de pierna
relacionado con el ejercicio
• No hay correlación entre las medidas antropométricas
(anteversión de cuello femoral, oblicuidad pélvica, alineación
de rotula y rodilla, valgo del retropié) y riesgo para lesiones • Aunque desde hace muchos
años se ha considerado el pie
plano como factor
descalificativo, hay estudios
recientes que demuestran una
incidencia igual para las
fracturas por estrés que la
población normal.
• Un estudio realizado en los
Navy SEAL demostró un
aumento en el riesgo de las
fracturas de estrés en
extremidad inferior en reclutas
con pie cavo
Flexibilidad
• Esta comprobado que el
precalentamiento o estiramiento
antes de una actividad física
intensa ayuda a prevenir lesiones
osteomusculares. • Se ha observado una correlación
entre lesiones de extremidad
inferior así como ligamentos y
músculos tensos en hombres pero
no en mujeres.
• 
Fuerza
• Es una creencia común es que
la debilidad en la musculatura
predispone a lesiones.
Múltiples estudios han
comprobado que el
fortalecimiento de la
musculatura reduce el riesgo
de lesiones.
• También se ha descrito que un
desbalance mayor de 10% en
un grupo muscular versus el
grupo muscular contralateral
incrementa el riesgo de lesión
Calzado y Ortesis
• El calzado es la etiología mas citada de lesiones en rodilla
y tobillo en deportes sin contacto. Estas lesiones son
resultantes de la interface calzado/superficie
• Una de las causas mas frecuentes de molestias en los pies
es el uso de calzado de tamaño incorrecto. Cuando es
mas pequeño causa presión en el bunio o hasta
metatarsalgia; cuando es mas grande le permite al pie
deslizarse dentro de este causando ampollas. Un calzado
de tamaño correcto alivia o evita estos problemas,
evitándose así intervenciones quirúrgicas innecesarias.
• La habilidad del calzado para
prevenir lesiones por medio
del acojinamiento ha sido
estudiado mostrando una
reducción de las fracturas por
estrés del calcáneo
• Se ha propuesto que la
tracción del calzado es otro
factor para el desarrollo de
lesiones, considerándose que
hasta 2/3 de lesiones con
ausencia de contacto en
futbol son debido al exceso
de tracción sobre la superficie
Dolor crónico de pierna en atletas
En base a una buena historia
clínica así como exploración física
se podrá realizar un diagnostico
especifico.
• 25% Síndrome Compartamental
Crónico por esfuerzo
• 25% Fracturas por estrés
• 25% Síndrome de estrés medial
de la tibia (periostitis)
A veces llegar a un diagnostico
exacto se dificulta por la
coexistencia de estas patologías
en un mismo paciente.
Síndrome Compartamental Crónico
por esfuerzo
• Se define como la elevación
de la presión en uno o mas
compartimentos de la pierna
debido a la realización de
ejercicio; como resultado
produciendo dolor.
• Su incidencia no esta clara
pero, se estipula su
diagnostico en 3 casos por
año en una población de
40,000 estudiantes; con una
mediana de edad de 20 años
sin diferencia entre sexos
Existen 2 teorías sobre el dolor:
• Es atribuido a isquemia producida
en el musculo y nervios debido a
una perfusión disminuida. (RMN
ausencia de isquemia)
• Es debido a un aumento en la
demanda de oxigeno, además de
un estiramiento de la fascia, y/o
estimulación de los nervios
sensitivos a la presión o
estiramiento Cuadro Clínico
• El paciente se queja de dolor durante el ejercicio que
inicia a una especifica distancia, duración o velocidad.
Puede ser agudo o crónico. El dolor es descrito de tipo
calambre o apuñalamiento y una sensación de tensión o
opresión sobre la pierna es característico.
• Se puede asociar con síntomas neurológicos: dolor
irradiado, adormecimiento, hormigueo, (parestesias) y
ardor por el trayecto del nervio.
• Puede ser bilateral o afectar a
mas de un compartimento.
• La exploración se realiza en
reposo y después del ejercicio
encontrándose dolor o
molestia sobre el
compartimento afectado así
como una firmeza palpable. • Un hallazgo frecuente durante la exploración son las
hernias de musculo a través de la fascia
• Durante la exploración neurológica puede o no dar datos
de compresión nerviosa
• Los pulsos no se encuentran afectados
• La evaluación radiográfica es necesaria para descartar
patologías que puedan mimetizar (fracturas por estrés).
Diagnostico
• En general el diagnostico
puede hacerse con la clínica,
pero puede confirmarse con la
medición de la presión. No
existe un método o una
presión especifica que
establezca el diagnostico.
Tratamiento
• Si el paciente es capaz de disminuir la intensidad del
ejercicio o cambiar su actividad los síntomas mejoraran.
• Se ha observado que en los ciclistas no hay un aumento
en la presión compartamental en contraste con los
corredores.
• Las opciones de tratamiento son: reposo después de una
actividad uso de hielo, AINES y ortesis. • Las medidas anteriores son
de poco beneficio cuando el
atleta trata de mantener el
mismo nivel de ejercicio
siendo el tratamiento
definitivo la fasciotomia. • En los cuidados post
operatorios el atleta debe
iniciar con una movilización
temprana así como su
descarga de peso a
tolerancia.
• Los deportistas regresan a
• Se han obtenido de buenos a
excelentes resultados con el uso
de la fasciotomia en un 80 a 95%
de los pacientes.
• Uno de los efectos colaterales
hasta un 20% en la disminución
de la fuerza después de la
fasciotomia.
• Resultados menos satisfactorios
se relacionan con persistencia en
el edema, formación de
hematomas, infección superficial
o profunda, herniación fascial,
atrapamiento de nervio y
recurrencia del síndrome
compartamental.
La recurrencia va de un 0
hasta 11% siendo de
utilidad una segunda
fasciotomia
SINDROME DE ESTRÉS MEDIAL DE LA
TIBIA
• Aunque su causa sigue como
tema de debate es una
entidad clínica establecida
definida como una
constelación de síntomas y
signos que previamente se
atribuían a fracturas de
estrés, síndrome
compartamental profundo
posterior y periostitis.
• Es considerada como la causa
mas común por lesión de
• Existen dos teorías sobre su etiología:
- Es una fascitis del musculo soleo en su inserción en la
porción posteromedial de la tibia.
- Es una periostitis resultante de un restiramiento de la
fascia crural profunda.
• La gran mayoría de las autoridades concuerdan que es
causada por una reacción por estrés de la fascia, periostio
y hueso de la región posteromedial de la tibia.
Cuadro Clínico
• También se ha demostrado una disminución en la dimensión
mineral del hueso en la región sintomática la cual
subsecuentemente incrementa con tratamiento.
• Los hallazgos clásicos son dolor en el borde medial de la tibia
que se exacerba con el ejercicio y sufre de un alivio parcial al
reposo. El malestar puede ir desde un dolor mínimo hasta
llegar a ser intenso empeorando después del ejercicio.
• El síndrome por si mismo no ocasiona alteraciones
neurológicas ni vasculares.
Estudios de Imagen
• Los estudios de imagen son
para excluir otras patologías. • En la gammagrafía ósea se
observa una línea difusa a lo
largo del borde
posteromedial de la tibia
• En una RMN se observa una
periostitis en la inserción
fascial del soleo. Diagnostico Y tratamiento
• La coexistencia del síndrome compartamental crónico por
esfuerzo y el MTSS se ha llegado a encontrar hasta en un 59%
de los pacientes.
• El diagnostico se realiza con base en la historia clínica,
exploración física y hallazgos negativos en radiografías, pero
positivos en la gammagrafía o RMN.
• El tratamiento no quirúrgico se basa en el reposo seguido por
la reanudación gradual de las actividades.
• Otros métodos de tratamiento son ejercicios de estiramiento,
terapia frio-calor, inmovilización, inyección local con
esteroides y uso de cinta, los cuales ofrecen alivio temporal. • El uso de brace neumático es de
gran utilidad siempre y cuando el
atleta lo pueda usar durante el
ejercicio. • Entrenamiento propioceptivo,
acupuntura e inyecciones de plasma
rico en plaquetas se han utilizado
como tratamientos pero ninguno ha
mostrado una evidencia objetiva de
mejoría. • Un método de tratamiento muy
prometedor es el uso de ondas de
choque extracorpóreo, el cual
todavía no tiene estudios bien
diseñados para comprobar su
Tratamiento Quirúrgico
• El uso de tratamiento quirúrgico (fasciotomia) se
encuentra en debate siendo utilizado en pacientes
selectos.
• La fasciotomia se ofrece a pacientes en los cuales fallo un
programa de tratamiento no quirúrgico y han alcanzado el
final de su carrera atlética.
• Se realiza una fasciotomia posteromedial con la liberación
de la fascia del soleo así como del compartimento
posterior profundo.
Fracturas por estrés en tibia y peroné
• Son el resultado de una carga repetitiva anormal en el
hueso que causa un desbalance de la reabsorción sobre la
formación del mismo.
• Correr es el deporte mas común produciendo este tipo de
lesiones, con una incidencia hasta en un 21%. • Una discrepancia en la longitud de las piernas, pie cavo,
varo del antepie pueden predisponer a fracturas por
estrés.
Cuadro Clínico • Los pacientes con fracturas por estrés típicamente
reportan un cambio en la rutina de actividades
incremento en la distancia, diferente calzado, cambios en
la velocidad, síntomas que se manifiestan gradualmente
en el transcurso de semanas mientras corre con dolor.
• Se puede encontrar edema, eritema y calor local.
Estudios de imagen
• En la mayoría de los casos las
radiografías son normales al
inicio de la sintomatología
pero luego de dos semanas se
puede encontrar una
radiolucencia pequeña en la
cortical. • Con mas tiempo se puede
encontrar una reacción
periostica y engrosamiento
cortical. • Radiografías normales no
excluyen una fractura por estrés;
en estos casos esta indicada la
gammagrafía donde se observa un
aumento en la absorción a nivel
de la fractura. • El tratamiento es ampliamente
sintomático y consiste en reposo
así como evitar actividades
deportivas.
• La inmovilización raramente es
necesaria, el soporte del peso,
deambular a tolerancia durante
los primero días a semanas
• La duración del reposo puede variar considerablemente
dependiendo del tipo y localización de la fractura
pudiendo durar de dos semanas hasta meses. • Algunos autores recomiendan el injerto de hueso cuando
no ha habido una no unión.
• El clavo intramedular es la opción quirúrgica
recomendada para tratar fracturas por estrés
recalcitrantes.
Desgarro Gastrocnemio-sóleo
• Una ruptura del musculo gastrocnemio-sóleo es frecuente en
todos los deportes (basquetbol, correr, tenis y esquiar)
• Como esta patología es prevalente en jovenes de la mediana
edad que juega tenis también se ha denominado “pierna de
tenista”. Ocurre cuando el jugador extiende repentinamente la
rodilla mientras se encuentra en cunclillas con el tobillo en
dorsiflexion. • Se presenta como un dolor agudo en la pantorrilla seguido de
edema y equimosis, dificultando la deambulación; los cuales
pueden durar varios días dependiendo de la severidad de la
lesión.
• Si el desgarro es leve la terapia será RICE y ejercicios de
estiramiento pasivos.
• En los desgarros moderados a severos el paciente es
incapaz de mantenerse de pie debido al dolor y espasmo
muscular recomendándose el uso de brace con el tobillo
en equino para la fase aguda. También se recomienda el
apoyo con muletas.
• El tratamiento quirúrgico rara ves es indicado y
únicamente es ofrecido a pacientes con ruptura masiva y
perdida de la función muscular.
Síndrome de atrapamiento nervioso
• El síndrome de atrapamiento nervioso mas común es el
del nervio peroneo superficial. • El dolor tiene una cualidad de tipo neuritica, ardorosa con
hormigueo e irradiación. Se pueden encontrar además
datos de atrofia muscular.
• La evaluación debe de excluir la posibilidad de la
coexistencia de un síndrome crónico compartamental. El
diagnostico es clínico pero se puede utilizar estudios
electrofisiológicos.
• La RMN se ha vuelto de gran
utilidad diagnostica.
• El tratamiento consiste en
inyecciones con esteroides
(diagnostica y terapéutica),
masajes, terapia térmica,
AINES y neuromuladores.
• Cuando lo anterior ha fallado
se realiza una liberación del
nervio quirúrgica acompañado
de una fasciotomia.
Síndrome de atrapamiento de la
arteria poplítea
• Es una rara entidad que causa dolor en pantorrillas de
jóvenes atletas. Además de que mimetiza al síndrome
compartamental crónico por lo cual debe ser descartado
con mucha precaución.
• El diagnostico se realiza con la base clínica además de
estudios paraclínicos para la confirmación del mismo. • Existen muchas clasificaciones de las variantes
anatómicas de este síndrome las cuales se consideran
meramente académicas.
• En general los pacientes con PAES anatómica son adultos
mayores, sedentarios con evidencia clínica de enfermedad
vascular periférica y los pacientes con PAES funcional
suelen ser jóvenes, muy activos, de sexo femenino y sin
evidencia de enfermedad periférica vascular.
• Se considera como una enfermedad rara habiéndose
reportado algo mas de 300 casos.
Cuadro Clínico y Estudios de Imagen
• Los pacientes con PAES presentan calambres en la pantorrilla
durante el ejercicio, pueden presentar o no claudicación
intermitente y presentándose de manera bilateral hasta en un
67% de los pacientes. • Los hallazgos neurológicos son raros. • Los pulsos se pueden encontrar disminuidos o ausentes
particularmente después del ejercicio o con la rodilla
hiperextensión y el pie en flexión plantar contra resistencia.
• De hallarse datos de isquemia estos son causados por
trombosis o la formación de un aneurisma.
• Las pruebas provocativas (ejercicio)
son de gran ayuda, al hallarse
ausencia de pulsos tras su
realización. • La angiografía es el estudio
diagnostico definitivo.
-Desviación medial de la arteria
poplítea
-Oclusión segmental
-Dilatación post estenotica -Estenosis durante la hiperextensión
de la rodilla o dorsiflexion pasiva del
tobillo
Los hallazgos anteriores indican
Tratamiento
• Si la sintomatología se encuentra relacionada con el
ejercicio y si no es severa se recomienda tratamiento
conservador y reposo.
• La gran mayoría e los pacientes requerirá tratamiento
quirúrgico, mas cuando ya hay datos isquémicos
presentes. En etapas iniciales cuando todavía no hay daño
presente en arteria se puede realizar una liberación con lo
cual será suficiente.
• En fases posteriores a ya presentarse daño se tiene que
realizar un proceso de revascularización pudiendo ser:
reanastomosis, endarterectomia o bypass de la vena
Enfermedades venosas
Trombosis por esfuerzo es una
condición reconocida que afecta
generalmente las extremidades
superiores, también se conoce
como síndrome Paget-Schroetter.
• El dolor, la inflamación se
asocian con distención de las
venas superficiales así como la
descoloración; se confirma con la
venografia y su tratamiento tiene
que ser intrahospitalario con
anticoagulantes intravenosos.
• La tromboflebitis puede ser resultado de una lesión aguda
o crónica en la pierna. Múltiples factores aumentan la
probabilidad de sufrirla: inmovilización después de la
lesión, inactividad prolongada después de una actividad
deportiva, altitud, deshidratación, alcohol,
anticonceptivos orales y hemoglobinopatías.
Dolor muscular de inicio retrasado
• Es bien conocido que el ejercicio puede
producir dolor muscular e incluso daño
al musculo particularmente en personas
que no están acostumbradas a
actividades extenuantes. El dolor puede
variar de leve a severo.
• Los síntomas incluyen fatiga, rigidez,
cierta perdida de función que se
desarrolla de 24 a 48 horas después del
ejercicio manteniéndose hasta 5 o 7
días.
• El tratamiento es sintomático
indicándose reposo y evitar la actividad
Esguinces laterales de tobillo
• Es una de las lesiones mas comunes en deportes. Se considera
que suceden dos millones de esguinces cada año en los
Estados Unidos. • 30% de las lesiones atléticas se relacionan con esguinces de
tobillo. Representan el 85% de todos los esguinces de tobillo.
• Es importante entender la anatomía y la biomecánica del
tobillo para un tratamiento adecuado.
• Debido a que los esguinces laterales de tobillo frecuentemente
lesionan a la estructura ligamentaria subastragalina es
importante tenerla en consideración.
• El complejo ligamentario lateral del tobillo consiste en tres ligamentos:
- Pernoeo astragalino anterior
- Peroneo calcáneo - Peroneo astragalino posterior
• El complejo ligamentario lateral subastragalino consiste en 5
estructuras: - Ligamento peroneo calcáneo
- Ligamento cervical
- Ligamento astragalino interóseo
- Ligamento calcáneo
astragalino lateral
- Retinaculo extensor inferior
• Cada uno de los ligamento tiene un rol en la
estabilización del tobillo y articulación subastragalina.
• Durante la dorsiflexion el ligamento astragalino peroneo
anterior se encuentra relajado mientras el ligamento
calcáneo peroneo esta tenso; durante la flexión plantar
sucede lo contrario.
• La lesión mas común sucede sobre el ligamento
astragalino peroneo anterior.
• Existen dos tipos de inestabilidad después de presentada
una lesión:
- Funcional, es una queja común en la cual se presenta
una sensación de inestabilidad sin presentar cambios en la
estructura.
- Mecánica, esta se encuentra durante el examen físico
demostrándose un incremento en los rangos de
movimiento del tobillo.
• Los pacientes con esguince lateral de tobillo suelen
describir una sensación de desgarro en el tobillo. Cuadro Clínico y Estudios de Imagen
• Las lesiones ocurren mientras se
esta corriendo o aterrizando
después de un salto.
• El edema y el dolor ocurren de
inmediato después de la lesión
dificultando la deambulación.
• Las reglas de Ottawa para tobillo
son utilizadas como criterio
predictivo sobre la necesidad de
estudios de imagen (radiografías).
• Una evaluación radiográfica
incluye AP, lateral y mortaja.
• Angulación astragalina, la cual
se realiza mientras se aplica
una inversión forzada y debe
ser menor a 15°, cuando es
mayor se considera altamente
probable una ruptura completa
de ligamento astragalino
peroneo anterior.
• Otra prueba es la del cajón
anterior de tobillo la cual
también evalúa el ligamento
astragalino peroneo anterior
considerándose positiva
cuando hay una traslación
• Recientemente el
ultrasonido ha tomado
importancia para la
evaluación de estas lesiones
pero todavía tiene su
limitante la cual es que es
operador dependiente.
• Cuando un diagnostico
definitivo y documentación
objetiva es necesaria la RMN
es el método elección, la
cual permite una
estadificación y un
monitoreo del proceso de
• Aunque la gran mayoría de los pacientes serán tratados
conservadoramente estudios de larga evolución han
demostrado que hasta el 32% de los pacientes sufrirán de
dolor crónico así como esguinces recurrentes hasta en un
19%.
• Se tratara de regresar el atleta a la actividad deportiva lo
mas pronto posible pero es imperativo avisarle al paciente
así como al entrenador la persistencia de la disfunción
hasta en un 40% de los pacientes en los próximos 6
meses.
Clasificación
• Existen múltiples clasificaciones para
los esguinces laterales de tobillo
siendo la mas común la cual lo
clasifica de I a III (de leve a severo).
• Grado I, ruptura intraligamentaria que
no presenta inestabilidad ni
disfunción.
•  Grado II, ruptura incompleta
ligamentaria con moderada
inestabilidad. • Grado III, ruptura completa
ligamentaria asociada a inestabilidad y
Esguinces agudos
• Tratamiento conservador:
Ø  Se ha de indicar en atletas con esguinces de grado I y II
estables obteniendo buenos a excelentes resultados.
También esta indicado para casos severos o inestables.
Ø Los esguinces grado III requieren inmovilización con yeso
por seis semanas con el tobillo en dorsiflexion promueve
la estabilización optima. Desafortunadamente con el
plazo de tiempo inmovilizado también se desarrolla la
“enfermedad del yeso” en la cual el musculo se atrofia,
sufre de rigidez y una disminución en la densidad ósea.
• La evidencia actual favorece al
tratamiento no quirúrgico en
casi todos los esguinces de
tobillo reservando el
tratamiento quirúrgico para
aquellos que persisten con
sintomatología.
• De un 75 a un 100% de los
pacientes presentaran una
evolución de buena a excelente
sin importar si el tratamiento
es quirúrgico o no. • La primera fase del tratamiento
incluye RICE.
• Lo mas pronto posible el atleta debe iniciar apoyo por
completo y regresar a sus actividades deportivas.
• La siguiente fase incluye el uso de brace para tobillo o Walker.
• La siguiente fase se incluye la rehabilitación sobre los rangos
de movimiento, fortalecimiento y estiramiento de músculos.
• Para lesiones estables de tobillo se recomienda la protección
con brace o cinta deportiva durante 3 a 4 semanas mientras
para las inestables su duración es indefinida.
• Recientes artículos demuestran que el uso de ultrasonido tiene
muy poco beneficio así como el uso de esteroides inyectados y
la cámara hiperbárica.
• El uso de AINES se debe limitar únicamente a las primeras 2
semanas para disminuir el dolor y la rigidez.
• El tratamiento quirúrgico poco a poco a perdido su valor en
base a los estudios recientes indicándose únicamente en
esquinces con lesiones abiertas y luxaciones o avulsiones de
gran tamaño. Se recomienda el uso de un brace para tobillo
durante los primeros 6 meses después de la cirugía
Esguinces crónicos e inestabilidad
• La evaluación debe ser cuidadosa de excluir otras patologías
que involucren hueso, tendones, ligamento, cartílago o
nervios.
• Los pacientes con esguince crónico lateral e inestable
generalmente se presentan de dos maneras:
- Después de un esguince agudo; ellos lo describen como un
problema recurrente
- Como una sensación endeble en el tobillo la cual desaparece.
• La evaluación debe incluir las radiografías de rutina, además
de la medición del Angulo astragalino y cajón anterior. Los
estudios definitivos no invasivos es el TAC y la RMN.
Tratamiento • Programa de terapia físico agresivo
el cual ayudara con la función e
inestabilidad del tobillo además de
preparar al paciente si llegase a ser
necesario el tratamiento quirúrgico. • La indicación para tratamiento
quirúrgico son pacientes jóvenes,
activos en los cuales no hubo
mejoría tras un programa de
terapia física bien diseñado. • Se utilizan como hallazgos
radiográficos: - Cajón anterior mayor a 1cm
- Angulo astragalino mayor a 15°
• Mientras los procedimientos abiertos son el Gold
standard, las técnicas de reconstrucción artroscópicas
cada ves se están volviendo mas utilizadas.
• Se recomienda la realización de una artroscopia previa
para la valoración de otras patologías previamente no
diagnosticadas.
• La recomendación del autor es el uso de un injerto libre
de tendón a través de túneles anatómicos en el hueso
evitando en lo posible sacrificar o debilitar tendones que
proveen estabilidad. • Cuando se es posible se prefiere
la técnica Bröstrom-Gould por su
gran porcentaje de éxito,
naturaleza anatómica y baja
morbilidad. En esta se refuerza el
ligamento peroneo astragalino
anterior usando el retinaculo
extensor suturado al periostio
del peroneo distal
• Cuando lo anterior no es posible
se recomienda la reconstrucción
de ligamento con aloinjerto del
musculo isquiotibial (hamstring),
colocado a través de un túnel en
el hueso y fijado con tornillos.
Esguinces de la sindesmosis de
tobillo • También se conoce como esguince de tobillo alto.
• Cuando el esguince resulta en una ruptura completa de
los ligamentos ocurre una diastasis la cual se refiere a un
aflojamiento de la tibia y peroné en su articulación distal y
no se limita únicamente a una separación amplia de los
huesos.
• La gran mayoría de los casos de diastasis ocurre en
conjunto con fracturas.
Definición e incidencia
• Los esguinces de sindesmosis van
de un 1 a 16% de todos los
esguinces de tobillo, muchas de
estas lesiones pasan inadvertidas
causando dolor crónico y artrosis
a futuro.
• Un hallazgo común en este tipo
de lesiones es la calcificación de
la sindesmosis. Se observa
generalmente en atletas que
realizan deportes de alto impacto
con una incidencia mayor al 30%.
Anatomía • Es importante pensar en la sindesmosis de tobillo como
una articulación sinovial.
• Aunque existe la congruencia ósea entre la tibia y el
peroné distal la gran estabilidad en la sindesmosis
proviene de los ligamentos. Tres ligamentos estabilizan la
articulación tibio peroneodistal:
1.  Peroneodistal anterior 2.  Peroneodistal posterior 3.  Ligamento interóseo
Biomecánica
• En la relación normal entre la tibia y peroneodistal se permite
cierto movimiento en los 3 planos. Cuando el tobillo se
encuentra en una dorsiflexion completa el espacio
intermaleolar aumenta 1.5mm.
• Estabilidad de la sindesmosis:
- 35% por tibioperoneo anterior
- 33% tibioperoneo posterior profundo
- 22% ligamento interóseo - 9% tibioperoneo posterior superficial
• En base a este análisis se necesita una lesión de dos o mas
ligamentos para que se produzca la inestabilidad.
Mecanismo de lesión • La gran mayoría de los estudios concuerdan que el
mecanismo de lesión es una rotación externa. Aunque es
posible que también se desarrolle tras una abducción
forzada.
• Algunos autores consideran que una dorsiflexion extrema
también pueden producir una lesión en la sindesmosis al
pasar el astrágalo por la mortaja del tobillo forzando una
diastasis.
Diagnostico • Generalmente el paciente
presenta dolor localizado en
la cara anterolateral de
tobillo a nivel de la
sindesmosis acompañado de
edema.
• Una palpación cuidadosa
revela dolor sobre el
ligamento calcáneoperoneo y
peroneoastragalino. Es
crucial que el examinador
palpe la extensión completa
del peroné para excluir
lesiones asociadas. • La provocación de dolor al apretar
la sindesmosis (squeeze test)
anivel de la pantorrilla es un signo
sobre una posible lesión en la
sindesmosis.
• La prueba del cajón anterior así
como de la angulación astragalina
deben ser negativas.
• La prueba mas confiable para la
detección de esta lesión es la
prueba de rotación externa.
• Otra prueba de utilidad es el salto
en una pierna la cual se debe
realizar con cuidado para no
lesionar mas la sindesmosis.
Evaluación radiográfica
• Es necesaria debido a avulsiones de
hueso hasta en un 50% de los
pacientes. Además de utilizarse
para excluir fracturas en tibia y
peroné así como astrágalo. • En situaciones crónicas se puede
observar una osificación de la
sindesmosis.
• Mediciones radiográficas:
- Claro medial (menor a 4mm)
- Sobrelapamiento tibioperoneo
(mayor a 5mm o mayor a 1/3)
- Espacio claro tibioperoneo (de 3 a
6 mm) *El mas especifico
• También se pueden utilizar radiografías en estrés cuando
se tienen dudas en la radiografías de rutina.
• Previo a la existencia de estudios de imagen
computarizados se utilizaba la artrografía siendo las mas
precisa para la visualización de lesiones en la
sindesmosis. • El ultrasonido ha ganado popularidad últimamente para el
diagnostico de lesiones en las sindesmosis teniendo en
consideración que es operador dependiente.
• La RMN es el estudio de imagen preferido cuando se
sospechan de lesiones en la sindesmosis donde se
observa una discontinuidad, alteración en el contorno o
fracaso para visualizar los ligamentos.
• La artroscopia es otro método para el diagnostico de
lesiones sindesmoticas.
Clasificación • Existen múltiples
esquemas para la
clasificación de las lesiones
sindesmoticas Edwards and
DeLee la dividen en una
diastasis latente y diastasis
franca.
Tratamiento
• Las lesiones agudas deben ser
tratadas lo mas pronto posible
utilizándose RICE además de utilizar
una férula o un Walker.
• Las diastasis francas sin fractura (tipo
3) requieren tratamiento quirúrgico
cuando los tejidos blancos los
permitan; inmediatamente o de 5 a 10
días después de la lesión.
• Las diastasis latentes reducidas
anatómicamente no requieren
tratamiento quirúrgico tratándose con
inmovilización y un yeso sin apoyo de
3 a 4 semanas.
• Los esguinces tipo 1 sin diastasis se consideran estables
dándoles tratamiento sintomático y apoyo a tolerancia.
• Es importante saber que estas lesiones tardan el doble de
tiempo que los esguinces laterales de tobillo para retomar
las actividades deportivas.
Esguinces mediales de tobillo
• Los esguinces de tobillo mediales son raros, con una
incidencia de 5.1% de las lesiones, con una incidencia de
3.5 por 1000 personas-año
• 3 veces mas común en hombres que en mujeres
• Generalmente ocurren en asociación con lesiones en
ligamentos laterales o de peroné
Anatomía
• El ligamento deltoideo es una
estructura compleja de tipo
banda, compuesto de 6 bandas;
3 constantes:
- Ligamento tibio escafoideo - Ligamento tibio spring - Ligamento tibio astragalino
posterior profundo
• Se divide en dos porciones:
- Superficial
- Profundo
Biomecánica
• Cuando el tobillo se encuentra soportando cargas la
geometría articular contribuye a un 100% de estabilidad
translacional y a un 60% a estabilidad rotacional; cuando
el tobillo no soporta carga la estabilidad es dada por los
ligamentos de la articulación.
• El ligamento deltoideo limita la eversión y abducción.
• La angulación en valgo del astrágalo requiere ruptura
deltoideo superficial así como del profundo.
Diagnostico
• La gran mayoría de los pacientes
presentan lesiones asociadas a
ligamentos laterales, fracturas de
peroné, lesiones sindesmoticas o una
combinación de las anteriores.
• Una ruptura aislada del ligamento
deltoideo es rara.
• El paciente suele referir un chasquido
o una sensación de rasgado en a cara
medial del tobillo acompañándose de
dolor y edema.
• En todos los pacientes la exploración
física debe descartar las lesiones
• La exploración del tobillo debe incluir translación con estrés
anteroposterior, traslación con estrés medial lateral, rotación
con estrés interna-externa y varo-valgo forzado siempre
comparándolo con la extremidad contralateral.
• El criterio para un diagnostico de una inestabilidad medial es
la sensación de holgamiento, dolor en la cara medial de tobillo
y una deformidad en valgo que se corrige con la contracción
muscular.
• Con una ruptura completa deltoideo se observa en la
radiografía de valgo forzado una angulación astragalina. En
una ruptura incompleta las radiografías pueden ser normales.
• El Gold estándar son las
radiografías de estrés. Con
un aumento del claro
medial de mas de 4mm.
• Se puede utilizar la
resonancia en caso de
dudas en el diagnostico.
Clasificación
• Existen muchas clasificaciones, pero la mas simple y tal
ves la mejor es la escala de la Asociación Medica
Americana (AMA).
Tratamiento conservador
• Depende de las lesiones asociadas.
• Si presenta fractura del peroné o lesión en la sindesmosis y estas se
encuentran reducidas y estables no se necesita reparación del
ligamento deltoideo.
• Bota de yeso de 8 a 10 semanas.
• Las lesiones de grado 1 y 2 (leves) pueden ser tratadas con un
brace neumático un Walker o una bota de yeso.
• Las lesiones grado 2 (moderadas) y 3 no requieren tratamiento
quirúrgico si se encuentran reducidas anatómicamente y se
inmovilizaran con una bota de yeso o un Walker. Tratamiento quirúrgico
• La reparación abierta es reservada para pacientes jóvenes
y atletas en los cuales hay inestabilidad (claro medial
abierto o angulación en valgo).
• Las lesiones asociadas son las que determinaran el
manejo post operatorio: - Férula posterior de 7 a 10 días. - Bota de yeso por 3 semanas sin apoyo.
- Bota de yeso o Walker por las siguientes 2 a 4 semanas
con apoyo.
Inestabilidad crónica del ligamento medial
• Es una patología extremadamente rara los pacientes
generalmente presentan desconfort en la cara medial del
tobillo, valgo del retro pie.
• La habilidad del paciente para corregir la deformidad del
valgo mientras se encuentra de pie con la contracción de
la musculatura es confirmatoria de esta patología.
• Se utilizan las radiografías de estrés así como la
resonancia si se llegan a tener dudas.
Tratamiento • El tratamiento conservador se
compone de brace de tobillo,
bota de yeso, ortesis y terapia
física. Cuando los anteriores
fallan el siguiente paso es la
reconstrucción quirúrgica.
• Dependiendo de la calidad del
tejido se pueden realizar dos
acercamientos: - Directa imbricación si el tejido es
de buena calidad.
- Auto injerto o aloinjerto de
tendón si el tejido es de pobre
Esguinces subastragalina
• Su incidencia es desconocida, pero la gran mayoría de
estos ocurren en combinación con lesión ligamentaria
lateral de tobillo.
• La incidencia de inestabilidad subtalar acompañada de
lesión ligamentaria lateral va de un 10 a 25%.
• El ligamento calcáneo peroneo es considerado el primer
ligamento en lesionarse cuando se desarrolla una
inestabilidad subtalar
Biomecánica
• La movilidad proporcionada por la articulación
astragalocalcanea es la flexión-supinación-aducción y la
extensión-pronación-abducción.
Diagnostico • Es virtualmente imposible con la
pura historia clínica distinguir una
inestabilidad tibioastragalina de
una subtalar.
• Los pacientes refieren que
necesitan ver el suelo mientras
caminan o que sienten molestias
al caminar sobre superficies
irregulares.
• Se puede hallar un incremento en
la inversión o rotación interna
Evaluación radiográfica • Se solicita AP, lateral, y oblicua
del retropié. Las cuales se
utilizan para descartar
anormalidades óseas, cuerpos
sueltos, osteocondrosis o
artrosis. • Las radiografías de estrés son
parte de la batería de estudios
aunque no frecuentemente se
correlacionan con la
sintomatología clínica
Tratamiento • El tratamiento dependerá de si es aguda o crónica la
lesión. Las lesiones agudas raramente necesitaran
tratamiento quirúrgico a diferencia de las crónicas.
• El tratamiento conservador consiste en fortalecimiento
muscular, entrenamiento propioceptivo y el uso de brace
u ortesis.
• Cuando lo anterior ha fallado se realizara un tratamiento
quirúrgico siendo la reconstrucción quirúrgica de la
articulación subtalar (ligamento calcáneo peroneo). Síndrome del seno de tarso • Es una variedad de patologías que causan dolor en el seno de
tarso. La causa no esta bien definida.
• El diagnostico puede representar inestabilidad menor como
desgarro ligamentario, quistes de ganglion o cambios
degenerativos en la articulación. • El uso de la RMN o de la artroscopia son necesarios para
asignar un diagnostico mas preciso.
• La descripción clásica pato anatómica son cambio
degenerativos en los tejidos blandos del seno del tarso.
Diagnostico
• Los pacientes refieren dolor en la
cara lateral de tobillo así como el
retropié a nivel del seno del tarso.
Todo lo anterior relacionado con
un mecanismo de una inversión.
• Las radiografías de rutina como
las de estrés no proporcionan
datos de importancia.
• En la resonancia se pueden hallar
datos de fibrosis, sinovitis,
cambios inflamatorios
inespecíficos y colecciones
anormales. Tratamiento • El tratamiento conservador se basa en la infiltración del
seno de tarso con esteroides. Si se presenta poca o nula
mejoría se debe poner el diagnostico en duda, si el dolor
recurre después de un alivio temporal se necesitara
tratamiento quirúrgico.
• Recientemente la artroscopia se ha convertido en el
método preferible de evaluación y diagnostico del
síndrome del seno de tarso.
Tendón de Aquiles • Sea cual sea la patología como paratenonitis, tendinosis o
ruptura la habilidad del deportista para regresar al
deporte se encuentra en riesgo.
• La teología de casi todos los problemas del tendón de
Aquiles se relacionan con el uso.
• El correr es la actividad deportiva que mas se relaciona
con lesiones en el tendón de Aquiles.
Anatomía • El complejo gastronemio-soleo es el
musculo mas largo de la pierna el cual
atraviesa rodilla y tobillo. Este termina
convirtiéndose en el tendón de Aquiles el
mas largo y fuerte de todo el cuerpo
humano.
• El gastronemio es un flexor plantar
cuando la rodilla se encuentra en
extensión a diferencia del soleo en el
cual la rodilla se encuentra en flexión.
• El tendón de Aquiles se inserta en el
aspecto posterosuperior de la
tuberosidad calcánea. • Debajo de la unión musculo tendinosa el
tendón es envuelto en paratenon pero
• Existe una zona de relativa avascularidad la cual se
encuentra de 2 a 6 cm proximales a su inserción al
calcáneo. • En sus últimos 6 cm el tendón gira 90° sobre si mismo
(las fibras del gastronemio orientadas lateralmente y las
fibras del soleo medialmente) esta característica aunada
a su limitación vascular predispone a cambios
degenerativos en esta región.
Tendinitis de Aquiles • Se utiliza este termino para describir una disfunción del
tendón de Aquiles (no necesariamente incluye la inflamación
del tendón).
• Sucede en atletas que participan en deportes de impacto como
correr y saltar.
• Inicia como micro desgarros del tendón que eventualmente
progresan a desgarros macroscópicos. Su incidencia varia de
un 11 a 18% el sobre uso y/o la sobrecarga se consideran
como el factor etiológico.
• Se clasifican en tendinitis insercionales y no insercionales. • Se ha propuesto 3 estadios de
inflamación:
• Paratenonitits
• Paratenonitis con tendinosis
• Tendinosis • Los pacientes típicamente se
quejan de dolor cercano a la
inserción del talón de
Aquiles, inicialmente
matutino que incrementa con
el ejercicio el cual va
Exploración física • Se puede realizar la prueba
de Thompson además de
que el paciente debe de
poder ponerse de puntas
en un solo pie.
• Se debe de palpar la
extensión del talón de
Aquiles en búsqueda de
nódulos o gaps. Examinación radiográfica • Las radiografías de rutina deben ser obtenidas.
• Se puede utilizar también el ultrasonido o también la RMN
para demostrar desgarros parciales del tendón de
Aquiles, engrosamiento del paratenon, tendinosis,
nódulos, o calcificaciones
Tratamiento conservador
• La gran mayoría de los casos responderá bien al tratamiento
conservador el factor pronostico mas importante es la
duración de los síntomas.
• Consiste en AINES, reposo, inmovilización, hielo, ejercicios de
estiramiento y plantillas.
• Se contraindica el uso de esteroides intratendinosos por su
alto riesgo de ruptura.
• Recientemente la terapia de choques extracorpórea ha tenido
una gran importancia cuando el tratamiento típico
conservador ha fallado aun cuando se necesitan más estudios
sobre este tipo de terapia. Tratamiento quirúrgico • Se recomienda cuando no ha habido una respuesta
adecuada tras 4 meses de tratamiento conservador. • El tratamiento quirúrgico consiste en la excision de la
bursa retrocalcanea, excision de una tuberosidad
prominente, desbridamiento de tejido degenerativo y
reparación del tendón de Aquiles de ser necesario. Ruptura de tendón de Aquiles
• Se estima como una incidencia menor al 0.2% y es la mas
común de la extremidad inferior.
• Sucede en personas de la segunda a la octava década de
la vida con un pico de incidencia en la tercera a quinta
década, existe un predomino masculino(5:1).
• Las causas indirectas son las mas frecuentes siendo una
combinación de estrés mecánico y degeneración
intratendinosa. Entre otras causas se encuentra el
traumatismo directo, laceración, o aplastamiento.
• Cuando la persona no tiene
una condición física
adecuada es mas
susceptible a sufrir
ruptura.
• El uso de fluroquinolonas y
de cortico esteroides orales
se ha visto implicado en
ruptura de tendón de
Aquiles.
Historia y exploración física
• El paciente refiere que después de un salto, un mal paso o un empujón escucha un chasquido a partir del cual va a iniciar con dificultad para la deambulación y debilidad para la dorsiflexion.
• El dolor suele referir como si hubiera sido pateado o recibido un
batazo en la región posterior del tobillo.
• Es normal encontrar un gap palpable así como una prueba
Thompson positiva e incapacidad para ponerse de puntas. • Se estima que hasta una cuarta parte de los casos inicialmente no
son diagnosticados. Valoración radiográfica
• Generalmente no son
necesarios para el
diagnostico de esta
patología.
• El ultrasonido es un método
el cual puede determinar si
la ruptura puede ser tratada
de forma conservadora.
• La RMN es considerada
como el Gold estándar
aunque raras veces necesita
realizarse.
Tratamiento conservador • Se basa en la colocación
del pie en equino, para si
aposicionar los extremos
del tendón.
• Las complicaciones de este
tratamiento son una
disminución en la fuerza
de la flexión plantar y un
incremento en la tasa de
reruptura siendo esta
ultima la complicación mas
común. Tratamiento quirúrgico • El mejor tratamiento para
jóvenes atletas es la
reparación quirúrgica en
agudo.
• Willits y colaboradores
concluyeron que no existen
diferencias importantes
(fuerza, rango de movimiento,
circunferencia de pantorrilla)
entre los pacientes tratados
quirúrgicamente y los de
manera conservadora • En los cuidados postoperativos
se encuentran:
-Férula posterior en ligera flexión
plantar por dos semanas
-Se puede cambia por un Walker
con talón alto a las dos semanas
-Inicia apoyo parcial y progresivo
así como terapia de rehabilitación
a las 4 semanas
- A los 3 meses regresas a sus
actividades deportivas
Esguinces de mediopie
• Los esguinces que involucran
ligamentos de las
articulaciones intertasales y
tarsometatarsales son
lesiones potencialmente
serias que comúnmente
ocurren en deportes
• Una incidencia de estas
lesiones no esta especificada,
considerándose un 4% anual
entre estudiantes de futbol
Mecanismo de lesión
• Las lesiones deportivas en
general son de baja energía en
contraste con las que suceden en
accidentes de vehículos de
motor. • Es por eso que muchas lesiones
caen en la categoría de sutiles
diastasis por lesiones puramente
ligamentarias o con lesiones de
fractura por avulsión.
- Directa: son producidas por la
fuerza aplicada directamente al
pie.
- Indirecto: abducción forzada,
• Existen dos patrones
radiográficos de lesión e
inestabilidad:
- Inestabilidad transversa.
Ruptura del primer ligamento
interóseo cuña segundo
metatarsiano(ligamento
Lisfranc) y de ligamento
plantar entre la primera cuña y
segundo y tercer metatarsiano. - Inestabilidad longitudinal.
Requiere ruptura de ligamento
Lisfranc y de ligamento
Diagnostico
• Los pacientes se quejan de dolor
en el medio pie variando en su
intensidad. Se puede encontrar
el signo de la equimosis por
debajo del arco del pie
representando una lesión de
importancia. • Se pueden realizar las pruebas
provocativas siendo las mas
usadas la compresión del medio
pie así como la desviación
dorsal-plantar del primer
metatarsiano estabilizando el
Evaluación radiográfica • Se solicita AP lateral y oblicuo con
apoyo.
• Se necesita poner atención en la
alineación de los huesos para evitar
pasar por alto signos sutiles de
lesiones significativas.
• Hasta un 20% de las lesiones pasan
por alto en un examen radiográfico
inicial. • La medida mas especifica que
corresponde a una lesión de
Lisfranc significativa es un
incremento de 2 o mas milímetros
Clasificación
- Estadio 1: es un esguince de
ligamento Lisfranc sin diastasis
ni perdida de altura en el arco
del pie.
- Estadio 2: esguinces con
diastasis del primer y segundo
intermetatarsiano de 1 a 5 mm
sin perdida de altura en el arco
del pie.
- Estadio 3: esguinces con
diastasis del primero con el
segundo intermetatarsiano ya
con perdida de la altura del
Tratamiento • El consenso que se tiene sobre el tratamiento de las lesiones
de la articulación Lisfranc es conseguir una reducción estable
anatómica aunque esto no siempre conlleve a un buen
resultado. - Estadio 1, responde bien al tratamiento conservador. De 2 a 4
semanas con bota de yeso o Walker sin apoyo.
- Estadio 2, la gran mayoría requerirá tratamiento quirúrgico
para obtener un buen resultado teniendo como meta la
reducción anatómica y su mantenimiento.
- Estadio 3, requerirán tratamiento quirúrgico.
Post operatorio • Se usara un Walker o una bota de yeso corta de 4 a 6
semanas sin apoyo.
• Iniciando el apoyo a las 4 a 6 semanas y; así como
rehabilitación mientras sea tolerada y completándose el
apoyo a las 8 o 12 semanas.
Esguinces del antepie
• El esguince por hiperextensión de la primera articulación
metatarso falángica se le conoce como “turf toe”. • Su incidencia no esta bien definida pero en un estudio en la
universidad del oeste de Virginia se encontraron 27 lesiones
en un periodo de 5 años en una población de
aproximadamente 500 jugadores. • El turf toe puede resultar en una disfunción significativa
haciendo que atletas pierdan practicas y juegos además de
limitar el correr así como el conducir. Mecanismo de lesión • El mecanismo de lesión
típico es la hiperextensión
de la primera articulación
metatarso falángica. • Otros mecanismos menos
comunes son la
hiperflexion (sand toe) y el
valgo forzado.
Factores etiológicos • Se ha propuesto que el tipo de superficie donde se juega
y el calzado presentan una fuerte relación predisponiendo
a este tipo de lesiones.
Diagnostico • A la exploración se puede
encontrar edema o
equimosis así como rangos
de dolor disminuidos por
dolor.
• Se puede realizar la prueba
de la Lachman para el
primer ortejo (se prueba la
inestabilidad de la primera
articulación metatarso
falángica en el plano
Clasificación - Grado 1: es una lesión por elongación del complejo capsular
ligamentario presentándose con dolor plantar o medial,
mínimo edema y rangos de movimiento ligeramente limitados.
- Grado2: son una ruptura parcial del complejo
capsuloligamentario se presentan con dolor intenso y difuso,
edema y equimosis. Se presenta limitación para apoyar con la
extremidad.
- Grado 3: son rupturas completas con dolor severo marcado
edema y equimosis. En raras ocasiones la ruptura se localiza
distal a los huesos sesamoideos causando su migración
proximal.
Evaluación radiográfica • Se necesitan estudios radiográficos
para descartar lesiones potenciales
en los huesos como avulsión de la
capsula, fracturas sesamoideas,
separación de un sesamoideo
bipartito, migración proximal de un
sesamoideo.
• La diferencia en la distancia de la
articulación metacarpo falángica al
polo distal del sesamoideo debe ser
menor de 3mm comparado con el
otro lado.
Tratamiento conservador
• El tratamiento inicial es con RICE, movilización temprana,
AINES. Se pude llegar a usar un Walker por comodidad
durante los primeros días de la lesión. • Es importante tener en mente que el atleta perderá varias
practicas así como juegos mientras es tratada la lesión.
Tratamiento quirúrgico
• Generalmente no es necesario pero de serlo sus
indicaciones son una gran avulsión de la capsula articular
con inestabilidad, diastasis progresiva de un sesamoideo
bipartito o fractura sesamoidea, hallux valgus progresivo,
Lachman test positivo y/o lesión condral.
• La localización de la ruptura determinara la técnica a
realizarse:
- Si es proximal al polo distal del sesamoideo un cabo
distal del tendón debe ser preservado para su reparación.
- Si es distal a polo distal sesamoideo el uso de anclas o
perforaciones en la base de la falange proximal pueden
llegar a ser necesarias.
• La diastasis o fractura de los
sesamoideos se trata con la
resección de estos o la
reducción y cerclaje con
suturas no absorbibles. • En los cuidados post
operatorios se deja
inmovilización con férula
posterior por semana se debe
de evitar dorsiflexion durante
el primer mes mientras realiza
ejercicios de movilización
pasiva tardando de 4 a 6
meses para regresar a sus