Lesiones atléticas en tejidos blandos de pie y tobillo Tutor Dr. Jorge Elizondo RII Javier Alejandro Guerra Garza Etiología de lesiones en los deportes • Las lesiones de las extremidades inferiores constituyen la mayoría de las lesiones en los deportes. • Todos los deportes y actividades recreacionales son factores de riesgo para lesiones • Una de las metas de la medicina del deporte es reducir los daños a la salud de atletas por el reconocimiento y control de los factores de riesgo Etiología de lesiones en los deportes • Los factores de riesgo se dividen en: -Intrínsecos. El físico y la conducta del atleta -Extrínseco. Técnicas de entrenamiento, equipamiento y entorno El análisis de estos factores favorece a intervenciones que reducen o eliminan la posibilidad de lesión. Los factores mas frecuentemente relacionados con lesiones en pie y tobillo incluyen anormalidades biomecánicas o anatómicas, falta de flexibilidad, fuerza muscular disminuida, calzado y ortesis Anormalidades anatómicas o biomecánicas • Ciertas condiciones anatómicas se relacionan con lesiones atléticas • Corredores colegiales con significante pronación tienen 7 veces incrementado el riesgo para dolor medial de pierna relacionado con el ejercicio • No hay correlación entre las medidas antropométricas (anteversión de cuello femoral, oblicuidad pélvica, alineación de rotula y rodilla, valgo del retropié) y riesgo para lesiones • Aunque desde hace muchos años se ha considerado el pie plano como factor descalificativo, hay estudios recientes que demuestran una incidencia igual para las fracturas por estrés que la población normal. • Un estudio realizado en los Navy SEAL demostró un aumento en el riesgo de las fracturas de estrés en extremidad inferior en reclutas con pie cavo Flexibilidad • Esta comprobado que el precalentamiento o estiramiento antes de una actividad física intensa ayuda a prevenir lesiones osteomusculares. • Se ha observado una correlación entre lesiones de extremidad inferior así como ligamentos y músculos tensos en hombres pero no en mujeres. • Fuerza • Es una creencia común es que la debilidad en la musculatura predispone a lesiones. Múltiples estudios han comprobado que el fortalecimiento de la musculatura reduce el riesgo de lesiones. • También se ha descrito que un desbalance mayor de 10% en un grupo muscular versus el grupo muscular contralateral incrementa el riesgo de lesión Calzado y Ortesis • El calzado es la etiología mas citada de lesiones en rodilla y tobillo en deportes sin contacto. Estas lesiones son resultantes de la interface calzado/superficie • Una de las causas mas frecuentes de molestias en los pies es el uso de calzado de tamaño incorrecto. Cuando es mas pequeño causa presión en el bunio o hasta metatarsalgia; cuando es mas grande le permite al pie deslizarse dentro de este causando ampollas. Un calzado de tamaño correcto alivia o evita estos problemas, evitándose así intervenciones quirúrgicas innecesarias. • La habilidad del calzado para prevenir lesiones por medio del acojinamiento ha sido estudiado mostrando una reducción de las fracturas por estrés del calcáneo • Se ha propuesto que la tracción del calzado es otro factor para el desarrollo de lesiones, considerándose que hasta 2/3 de lesiones con ausencia de contacto en futbol son debido al exceso de tracción sobre la superficie Dolor crónico de pierna en atletas En base a una buena historia clínica así como exploración física se podrá realizar un diagnostico especifico. • 25% Síndrome Compartamental Crónico por esfuerzo • 25% Fracturas por estrés • 25% Síndrome de estrés medial de la tibia (periostitis) A veces llegar a un diagnostico exacto se dificulta por la coexistencia de estas patologías en un mismo paciente. Síndrome Compartamental Crónico por esfuerzo • Se define como la elevación de la presión en uno o mas compartimentos de la pierna debido a la realización de ejercicio; como resultado produciendo dolor. • Su incidencia no esta clara pero, se estipula su diagnostico en 3 casos por año en una población de 40,000 estudiantes; con una mediana de edad de 20 años sin diferencia entre sexos Existen 2 teorías sobre el dolor: • Es atribuido a isquemia producida en el musculo y nervios debido a una perfusión disminuida. (RMN ausencia de isquemia) • Es debido a un aumento en la demanda de oxigeno, además de un estiramiento de la fascia, y/o estimulación de los nervios sensitivos a la presión o estiramiento Cuadro Clínico • El paciente se queja de dolor durante el ejercicio que inicia a una especifica distancia, duración o velocidad. Puede ser agudo o crónico. El dolor es descrito de tipo calambre o apuñalamiento y una sensación de tensión o opresión sobre la pierna es característico. • Se puede asociar con síntomas neurológicos: dolor irradiado, adormecimiento, hormigueo, (parestesias) y ardor por el trayecto del nervio. • Puede ser bilateral o afectar a mas de un compartimento. • La exploración se realiza en reposo y después del ejercicio encontrándose dolor o molestia sobre el compartimento afectado así como una firmeza palpable. • Un hallazgo frecuente durante la exploración son las hernias de musculo a través de la fascia • Durante la exploración neurológica puede o no dar datos de compresión nerviosa • Los pulsos no se encuentran afectados • La evaluación radiográfica es necesaria para descartar patologías que puedan mimetizar (fracturas por estrés). Diagnostico • En general el diagnostico puede hacerse con la clínica, pero puede confirmarse con la medición de la presión. No existe un método o una presión especifica que establezca el diagnostico. Tratamiento • Si el paciente es capaz de disminuir la intensidad del ejercicio o cambiar su actividad los síntomas mejoraran. • Se ha observado que en los ciclistas no hay un aumento en la presión compartamental en contraste con los corredores. • Las opciones de tratamiento son: reposo después de una actividad uso de hielo, AINES y ortesis. • Las medidas anteriores son de poco beneficio cuando el atleta trata de mantener el mismo nivel de ejercicio siendo el tratamiento definitivo la fasciotomia. • En los cuidados post operatorios el atleta debe iniciar con una movilización temprana así como su descarga de peso a tolerancia. • Los deportistas regresan a • Se han obtenido de buenos a excelentes resultados con el uso de la fasciotomia en un 80 a 95% de los pacientes. • Uno de los efectos colaterales hasta un 20% en la disminución de la fuerza después de la fasciotomia. • Resultados menos satisfactorios se relacionan con persistencia en el edema, formación de hematomas, infección superficial o profunda, herniación fascial, atrapamiento de nervio y recurrencia del síndrome compartamental. La recurrencia va de un 0 hasta 11% siendo de utilidad una segunda fasciotomia SINDROME DE ESTRÉS MEDIAL DE LA TIBIA • Aunque su causa sigue como tema de debate es una entidad clínica establecida definida como una constelación de síntomas y signos que previamente se atribuían a fracturas de estrés, síndrome compartamental profundo posterior y periostitis. • Es considerada como la causa mas común por lesión de • Existen dos teorías sobre su etiología: - Es una fascitis del musculo soleo en su inserción en la porción posteromedial de la tibia. - Es una periostitis resultante de un restiramiento de la fascia crural profunda. • La gran mayoría de las autoridades concuerdan que es causada por una reacción por estrés de la fascia, periostio y hueso de la región posteromedial de la tibia. Cuadro Clínico • También se ha demostrado una disminución en la dimensión mineral del hueso en la región sintomática la cual subsecuentemente incrementa con tratamiento. • Los hallazgos clásicos son dolor en el borde medial de la tibia que se exacerba con el ejercicio y sufre de un alivio parcial al reposo. El malestar puede ir desde un dolor mínimo hasta llegar a ser intenso empeorando después del ejercicio. • El síndrome por si mismo no ocasiona alteraciones neurológicas ni vasculares. Estudios de Imagen • Los estudios de imagen son para excluir otras patologías. • En la gammagrafía ósea se observa una línea difusa a lo largo del borde posteromedial de la tibia • En una RMN se observa una periostitis en la inserción fascial del soleo. Diagnostico Y tratamiento • La coexistencia del síndrome compartamental crónico por esfuerzo y el MTSS se ha llegado a encontrar hasta en un 59% de los pacientes. • El diagnostico se realiza con base en la historia clínica, exploración física y hallazgos negativos en radiografías, pero positivos en la gammagrafía o RMN. • El tratamiento no quirúrgico se basa en el reposo seguido por la reanudación gradual de las actividades. • Otros métodos de tratamiento son ejercicios de estiramiento, terapia frio-calor, inmovilización, inyección local con esteroides y uso de cinta, los cuales ofrecen alivio temporal. • El uso de brace neumático es de gran utilidad siempre y cuando el atleta lo pueda usar durante el ejercicio. • Entrenamiento propioceptivo, acupuntura e inyecciones de plasma rico en plaquetas se han utilizado como tratamientos pero ninguno ha mostrado una evidencia objetiva de mejoría. • Un método de tratamiento muy prometedor es el uso de ondas de choque extracorpóreo, el cual todavía no tiene estudios bien diseñados para comprobar su Tratamiento Quirúrgico • El uso de tratamiento quirúrgico (fasciotomia) se encuentra en debate siendo utilizado en pacientes selectos. • La fasciotomia se ofrece a pacientes en los cuales fallo un programa de tratamiento no quirúrgico y han alcanzado el final de su carrera atlética. • Se realiza una fasciotomia posteromedial con la liberación de la fascia del soleo así como del compartimento posterior profundo. Fracturas por estrés en tibia y peroné • Son el resultado de una carga repetitiva anormal en el hueso que causa un desbalance de la reabsorción sobre la formación del mismo. • Correr es el deporte mas común produciendo este tipo de lesiones, con una incidencia hasta en un 21%. • Una discrepancia en la longitud de las piernas, pie cavo, varo del antepie pueden predisponer a fracturas por estrés. Cuadro Clínico • Los pacientes con fracturas por estrés típicamente reportan un cambio en la rutina de actividades incremento en la distancia, diferente calzado, cambios en la velocidad, síntomas que se manifiestan gradualmente en el transcurso de semanas mientras corre con dolor. • Se puede encontrar edema, eritema y calor local. Estudios de imagen • En la mayoría de los casos las radiografías son normales al inicio de la sintomatología pero luego de dos semanas se puede encontrar una radiolucencia pequeña en la cortical. • Con mas tiempo se puede encontrar una reacción periostica y engrosamiento cortical. • Radiografías normales no excluyen una fractura por estrés; en estos casos esta indicada la gammagrafía donde se observa un aumento en la absorción a nivel de la fractura. • El tratamiento es ampliamente sintomático y consiste en reposo así como evitar actividades deportivas. • La inmovilización raramente es necesaria, el soporte del peso, deambular a tolerancia durante los primero días a semanas • La duración del reposo puede variar considerablemente dependiendo del tipo y localización de la fractura pudiendo durar de dos semanas hasta meses. • Algunos autores recomiendan el injerto de hueso cuando no ha habido una no unión. • El clavo intramedular es la opción quirúrgica recomendada para tratar fracturas por estrés recalcitrantes. Desgarro Gastrocnemio-sóleo • Una ruptura del musculo gastrocnemio-sóleo es frecuente en todos los deportes (basquetbol, correr, tenis y esquiar) • Como esta patología es prevalente en jovenes de la mediana edad que juega tenis también se ha denominado “pierna de tenista”. Ocurre cuando el jugador extiende repentinamente la rodilla mientras se encuentra en cunclillas con el tobillo en dorsiflexion. • Se presenta como un dolor agudo en la pantorrilla seguido de edema y equimosis, dificultando la deambulación; los cuales pueden durar varios días dependiendo de la severidad de la lesión. • Si el desgarro es leve la terapia será RICE y ejercicios de estiramiento pasivos. • En los desgarros moderados a severos el paciente es incapaz de mantenerse de pie debido al dolor y espasmo muscular recomendándose el uso de brace con el tobillo en equino para la fase aguda. También se recomienda el apoyo con muletas. • El tratamiento quirúrgico rara ves es indicado y únicamente es ofrecido a pacientes con ruptura masiva y perdida de la función muscular. Síndrome de atrapamiento nervioso • El síndrome de atrapamiento nervioso mas común es el del nervio peroneo superficial. • El dolor tiene una cualidad de tipo neuritica, ardorosa con hormigueo e irradiación. Se pueden encontrar además datos de atrofia muscular. • La evaluación debe de excluir la posibilidad de la coexistencia de un síndrome crónico compartamental. El diagnostico es clínico pero se puede utilizar estudios electrofisiológicos. • La RMN se ha vuelto de gran utilidad diagnostica. • El tratamiento consiste en inyecciones con esteroides (diagnostica y terapéutica), masajes, terapia térmica, AINES y neuromuladores. • Cuando lo anterior ha fallado se realiza una liberación del nervio quirúrgica acompañado de una fasciotomia. Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea • Es una rara entidad que causa dolor en pantorrillas de jóvenes atletas. Además de que mimetiza al síndrome compartamental crónico por lo cual debe ser descartado con mucha precaución. • El diagnostico se realiza con la base clínica además de estudios paraclínicos para la confirmación del mismo. • Existen muchas clasificaciones de las variantes anatómicas de este síndrome las cuales se consideran meramente académicas. • En general los pacientes con PAES anatómica son adultos mayores, sedentarios con evidencia clínica de enfermedad vascular periférica y los pacientes con PAES funcional suelen ser jóvenes, muy activos, de sexo femenino y sin evidencia de enfermedad periférica vascular. • Se considera como una enfermedad rara habiéndose reportado algo mas de 300 casos. Cuadro Clínico y Estudios de Imagen • Los pacientes con PAES presentan calambres en la pantorrilla durante el ejercicio, pueden presentar o no claudicación intermitente y presentándose de manera bilateral hasta en un 67% de los pacientes. • Los hallazgos neurológicos son raros. • Los pulsos se pueden encontrar disminuidos o ausentes particularmente después del ejercicio o con la rodilla hiperextensión y el pie en flexión plantar contra resistencia. • De hallarse datos de isquemia estos son causados por trombosis o la formación de un aneurisma. • Las pruebas provocativas (ejercicio) son de gran ayuda, al hallarse ausencia de pulsos tras su realización. • La angiografía es el estudio diagnostico definitivo. -Desviación medial de la arteria poplítea -Oclusión segmental -Dilatación post estenotica -Estenosis durante la hiperextensión de la rodilla o dorsiflexion pasiva del tobillo Los hallazgos anteriores indican Tratamiento • Si la sintomatología se encuentra relacionada con el ejercicio y si no es severa se recomienda tratamiento conservador y reposo. • La gran mayoría e los pacientes requerirá tratamiento quirúrgico, mas cuando ya hay datos isquémicos presentes. En etapas iniciales cuando todavía no hay daño presente en arteria se puede realizar una liberación con lo cual será suficiente. • En fases posteriores a ya presentarse daño se tiene que realizar un proceso de revascularización pudiendo ser: reanastomosis, endarterectomia o bypass de la vena Enfermedades venosas Trombosis por esfuerzo es una condición reconocida que afecta generalmente las extremidades superiores, también se conoce como síndrome Paget-Schroetter. • El dolor, la inflamación se asocian con distención de las venas superficiales así como la descoloración; se confirma con la venografia y su tratamiento tiene que ser intrahospitalario con anticoagulantes intravenosos. • La tromboflebitis puede ser resultado de una lesión aguda o crónica en la pierna. Múltiples factores aumentan la probabilidad de sufrirla: inmovilización después de la lesión, inactividad prolongada después de una actividad deportiva, altitud, deshidratación, alcohol, anticonceptivos orales y hemoglobinopatías. Dolor muscular de inicio retrasado • Es bien conocido que el ejercicio puede producir dolor muscular e incluso daño al musculo particularmente en personas que no están acostumbradas a actividades extenuantes. El dolor puede variar de leve a severo. • Los síntomas incluyen fatiga, rigidez, cierta perdida de función que se desarrolla de 24 a 48 horas después del ejercicio manteniéndose hasta 5 o 7 días. • El tratamiento es sintomático indicándose reposo y evitar la actividad Esguinces laterales de tobillo • Es una de las lesiones mas comunes en deportes. Se considera que suceden dos millones de esguinces cada año en los Estados Unidos. • 30% de las lesiones atléticas se relacionan con esguinces de tobillo. Representan el 85% de todos los esguinces de tobillo. • Es importante entender la anatomía y la biomecánica del tobillo para un tratamiento adecuado. • Debido a que los esguinces laterales de tobillo frecuentemente lesionan a la estructura ligamentaria subastragalina es importante tenerla en consideración. • El complejo ligamentario lateral del tobillo consiste en tres ligamentos: - Pernoeo astragalino anterior - Peroneo calcáneo - Peroneo astragalino posterior • El complejo ligamentario lateral subastragalino consiste en 5 estructuras: - Ligamento peroneo calcáneo - Ligamento cervical - Ligamento astragalino interóseo - Ligamento calcáneo astragalino lateral - Retinaculo extensor inferior • Cada uno de los ligamento tiene un rol en la estabilización del tobillo y articulación subastragalina. • Durante la dorsiflexion el ligamento astragalino peroneo anterior se encuentra relajado mientras el ligamento calcáneo peroneo esta tenso; durante la flexión plantar sucede lo contrario. • La lesión mas común sucede sobre el ligamento astragalino peroneo anterior. • Existen dos tipos de inestabilidad después de presentada una lesión: - Funcional, es una queja común en la cual se presenta una sensación de inestabilidad sin presentar cambios en la estructura. - Mecánica, esta se encuentra durante el examen físico demostrándose un incremento en los rangos de movimiento del tobillo. • Los pacientes con esguince lateral de tobillo suelen describir una sensación de desgarro en el tobillo. Cuadro Clínico y Estudios de Imagen • Las lesiones ocurren mientras se esta corriendo o aterrizando después de un salto. • El edema y el dolor ocurren de inmediato después de la lesión dificultando la deambulación. • Las reglas de Ottawa para tobillo son utilizadas como criterio predictivo sobre la necesidad de estudios de imagen (radiografías). • Una evaluación radiográfica incluye AP, lateral y mortaja. • Angulación astragalina, la cual se realiza mientras se aplica una inversión forzada y debe ser menor a 15°, cuando es mayor se considera altamente probable una ruptura completa de ligamento astragalino peroneo anterior. • Otra prueba es la del cajón anterior de tobillo la cual también evalúa el ligamento astragalino peroneo anterior considerándose positiva cuando hay una traslación • Recientemente el ultrasonido ha tomado importancia para la evaluación de estas lesiones pero todavía tiene su limitante la cual es que es operador dependiente. • Cuando un diagnostico definitivo y documentación objetiva es necesaria la RMN es el método elección, la cual permite una estadificación y un monitoreo del proceso de • Aunque la gran mayoría de los pacientes serán tratados conservadoramente estudios de larga evolución han demostrado que hasta el 32% de los pacientes sufrirán de dolor crónico así como esguinces recurrentes hasta en un 19%. • Se tratara de regresar el atleta a la actividad deportiva lo mas pronto posible pero es imperativo avisarle al paciente así como al entrenador la persistencia de la disfunción hasta en un 40% de los pacientes en los próximos 6 meses. Clasificación • Existen múltiples clasificaciones para los esguinces laterales de tobillo siendo la mas común la cual lo clasifica de I a III (de leve a severo). • Grado I, ruptura intraligamentaria que no presenta inestabilidad ni disfunción. • Grado II, ruptura incompleta ligamentaria con moderada inestabilidad. • Grado III, ruptura completa ligamentaria asociada a inestabilidad y Esguinces agudos • Tratamiento conservador: Ø Se ha de indicar en atletas con esguinces de grado I y II estables obteniendo buenos a excelentes resultados. También esta indicado para casos severos o inestables. Ø Los esguinces grado III requieren inmovilización con yeso por seis semanas con el tobillo en dorsiflexion promueve la estabilización optima. Desafortunadamente con el plazo de tiempo inmovilizado también se desarrolla la “enfermedad del yeso” en la cual el musculo se atrofia, sufre de rigidez y una disminución en la densidad ósea. • La evidencia actual favorece al tratamiento no quirúrgico en casi todos los esguinces de tobillo reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos que persisten con sintomatología. • De un 75 a un 100% de los pacientes presentaran una evolución de buena a excelente sin importar si el tratamiento es quirúrgico o no. • La primera fase del tratamiento incluye RICE. • Lo mas pronto posible el atleta debe iniciar apoyo por completo y regresar a sus actividades deportivas. • La siguiente fase incluye el uso de brace para tobillo o Walker. • La siguiente fase se incluye la rehabilitación sobre los rangos de movimiento, fortalecimiento y estiramiento de músculos. • Para lesiones estables de tobillo se recomienda la protección con brace o cinta deportiva durante 3 a 4 semanas mientras para las inestables su duración es indefinida. • Recientes artículos demuestran que el uso de ultrasonido tiene muy poco beneficio así como el uso de esteroides inyectados y la cámara hiperbárica. • El uso de AINES se debe limitar únicamente a las primeras 2 semanas para disminuir el dolor y la rigidez. • El tratamiento quirúrgico poco a poco a perdido su valor en base a los estudios recientes indicándose únicamente en esquinces con lesiones abiertas y luxaciones o avulsiones de gran tamaño. Se recomienda el uso de un brace para tobillo durante los primeros 6 meses después de la cirugía Esguinces crónicos e inestabilidad • La evaluación debe ser cuidadosa de excluir otras patologías que involucren hueso, tendones, ligamento, cartílago o nervios. • Los pacientes con esguince crónico lateral e inestable generalmente se presentan de dos maneras: - Después de un esguince agudo; ellos lo describen como un problema recurrente - Como una sensación endeble en el tobillo la cual desaparece. • La evaluación debe incluir las radiografías de rutina, además de la medición del Angulo astragalino y cajón anterior. Los estudios definitivos no invasivos es el TAC y la RMN. Tratamiento • Programa de terapia físico agresivo el cual ayudara con la función e inestabilidad del tobillo además de preparar al paciente si llegase a ser necesario el tratamiento quirúrgico. • La indicación para tratamiento quirúrgico son pacientes jóvenes, activos en los cuales no hubo mejoría tras un programa de terapia física bien diseñado. • Se utilizan como hallazgos radiográficos: - Cajón anterior mayor a 1cm - Angulo astragalino mayor a 15° • Mientras los procedimientos abiertos son el Gold standard, las técnicas de reconstrucción artroscópicas cada ves se están volviendo mas utilizadas. • Se recomienda la realización de una artroscopia previa para la valoración de otras patologías previamente no diagnosticadas. • La recomendación del autor es el uso de un injerto libre de tendón a través de túneles anatómicos en el hueso evitando en lo posible sacrificar o debilitar tendones que proveen estabilidad. • Cuando se es posible se prefiere la técnica Bröstrom-Gould por su gran porcentaje de éxito, naturaleza anatómica y baja morbilidad. En esta se refuerza el ligamento peroneo astragalino anterior usando el retinaculo extensor suturado al periostio del peroneo distal • Cuando lo anterior no es posible se recomienda la reconstrucción de ligamento con aloinjerto del musculo isquiotibial (hamstring), colocado a través de un túnel en el hueso y fijado con tornillos. Esguinces de la sindesmosis de tobillo • También se conoce como esguince de tobillo alto. • Cuando el esguince resulta en una ruptura completa de los ligamentos ocurre una diastasis la cual se refiere a un aflojamiento de la tibia y peroné en su articulación distal y no se limita únicamente a una separación amplia de los huesos. • La gran mayoría de los casos de diastasis ocurre en conjunto con fracturas. Definición e incidencia • Los esguinces de sindesmosis van de un 1 a 16% de todos los esguinces de tobillo, muchas de estas lesiones pasan inadvertidas causando dolor crónico y artrosis a futuro. • Un hallazgo común en este tipo de lesiones es la calcificación de la sindesmosis. Se observa generalmente en atletas que realizan deportes de alto impacto con una incidencia mayor al 30%. Anatomía • Es importante pensar en la sindesmosis de tobillo como una articulación sinovial. • Aunque existe la congruencia ósea entre la tibia y el peroné distal la gran estabilidad en la sindesmosis proviene de los ligamentos. Tres ligamentos estabilizan la articulación tibio peroneodistal: 1. Peroneodistal anterior 2. Peroneodistal posterior 3. Ligamento interóseo Biomecánica • En la relación normal entre la tibia y peroneodistal se permite cierto movimiento en los 3 planos. Cuando el tobillo se encuentra en una dorsiflexion completa el espacio intermaleolar aumenta 1.5mm. • Estabilidad de la sindesmosis: - 35% por tibioperoneo anterior - 33% tibioperoneo posterior profundo - 22% ligamento interóseo - 9% tibioperoneo posterior superficial • En base a este análisis se necesita una lesión de dos o mas ligamentos para que se produzca la inestabilidad. Mecanismo de lesión • La gran mayoría de los estudios concuerdan que el mecanismo de lesión es una rotación externa. Aunque es posible que también se desarrolle tras una abducción forzada. • Algunos autores consideran que una dorsiflexion extrema también pueden producir una lesión en la sindesmosis al pasar el astrágalo por la mortaja del tobillo forzando una diastasis. Diagnostico • Generalmente el paciente presenta dolor localizado en la cara anterolateral de tobillo a nivel de la sindesmosis acompañado de edema. • Una palpación cuidadosa revela dolor sobre el ligamento calcáneoperoneo y peroneoastragalino. Es crucial que el examinador palpe la extensión completa del peroné para excluir lesiones asociadas. • La provocación de dolor al apretar la sindesmosis (squeeze test) anivel de la pantorrilla es un signo sobre una posible lesión en la sindesmosis. • La prueba del cajón anterior así como de la angulación astragalina deben ser negativas. • La prueba mas confiable para la detección de esta lesión es la prueba de rotación externa. • Otra prueba de utilidad es el salto en una pierna la cual se debe realizar con cuidado para no lesionar mas la sindesmosis. Evaluación radiográfica • Es necesaria debido a avulsiones de hueso hasta en un 50% de los pacientes. Además de utilizarse para excluir fracturas en tibia y peroné así como astrágalo. • En situaciones crónicas se puede observar una osificación de la sindesmosis. • Mediciones radiográficas: - Claro medial (menor a 4mm) - Sobrelapamiento tibioperoneo (mayor a 5mm o mayor a 1/3) - Espacio claro tibioperoneo (de 3 a 6 mm) *El mas especifico • También se pueden utilizar radiografías en estrés cuando se tienen dudas en la radiografías de rutina. • Previo a la existencia de estudios de imagen computarizados se utilizaba la artrografía siendo las mas precisa para la visualización de lesiones en la sindesmosis. • El ultrasonido ha ganado popularidad últimamente para el diagnostico de lesiones en las sindesmosis teniendo en consideración que es operador dependiente. • La RMN es el estudio de imagen preferido cuando se sospechan de lesiones en la sindesmosis donde se observa una discontinuidad, alteración en el contorno o fracaso para visualizar los ligamentos. • La artroscopia es otro método para el diagnostico de lesiones sindesmoticas. Clasificación • Existen múltiples esquemas para la clasificación de las lesiones sindesmoticas Edwards and DeLee la dividen en una diastasis latente y diastasis franca. Tratamiento • Las lesiones agudas deben ser tratadas lo mas pronto posible utilizándose RICE además de utilizar una férula o un Walker. • Las diastasis francas sin fractura (tipo 3) requieren tratamiento quirúrgico cuando los tejidos blancos los permitan; inmediatamente o de 5 a 10 días después de la lesión. • Las diastasis latentes reducidas anatómicamente no requieren tratamiento quirúrgico tratándose con inmovilización y un yeso sin apoyo de 3 a 4 semanas. • Los esguinces tipo 1 sin diastasis se consideran estables dándoles tratamiento sintomático y apoyo a tolerancia. • Es importante saber que estas lesiones tardan el doble de tiempo que los esguinces laterales de tobillo para retomar las actividades deportivas. Esguinces mediales de tobillo • Los esguinces de tobillo mediales son raros, con una incidencia de 5.1% de las lesiones, con una incidencia de 3.5 por 1000 personas-año • 3 veces mas común en hombres que en mujeres • Generalmente ocurren en asociación con lesiones en ligamentos laterales o de peroné Anatomía • El ligamento deltoideo es una estructura compleja de tipo banda, compuesto de 6 bandas; 3 constantes: - Ligamento tibio escafoideo - Ligamento tibio spring - Ligamento tibio astragalino posterior profundo • Se divide en dos porciones: - Superficial - Profundo Biomecánica • Cuando el tobillo se encuentra soportando cargas la geometría articular contribuye a un 100% de estabilidad translacional y a un 60% a estabilidad rotacional; cuando el tobillo no soporta carga la estabilidad es dada por los ligamentos de la articulación. • El ligamento deltoideo limita la eversión y abducción. • La angulación en valgo del astrágalo requiere ruptura deltoideo superficial así como del profundo. Diagnostico • La gran mayoría de los pacientes presentan lesiones asociadas a ligamentos laterales, fracturas de peroné, lesiones sindesmoticas o una combinación de las anteriores. • Una ruptura aislada del ligamento deltoideo es rara. • El paciente suele referir un chasquido o una sensación de rasgado en a cara medial del tobillo acompañándose de dolor y edema. • En todos los pacientes la exploración física debe descartar las lesiones • La exploración del tobillo debe incluir translación con estrés anteroposterior, traslación con estrés medial lateral, rotación con estrés interna-externa y varo-valgo forzado siempre comparándolo con la extremidad contralateral. • El criterio para un diagnostico de una inestabilidad medial es la sensación de holgamiento, dolor en la cara medial de tobillo y una deformidad en valgo que se corrige con la contracción muscular. • Con una ruptura completa deltoideo se observa en la radiografía de valgo forzado una angulación astragalina. En una ruptura incompleta las radiografías pueden ser normales. • El Gold estándar son las radiografías de estrés. Con un aumento del claro medial de mas de 4mm. • Se puede utilizar la resonancia en caso de dudas en el diagnostico. Clasificación • Existen muchas clasificaciones, pero la mas simple y tal ves la mejor es la escala de la Asociación Medica Americana (AMA). Tratamiento conservador • Depende de las lesiones asociadas. • Si presenta fractura del peroné o lesión en la sindesmosis y estas se encuentran reducidas y estables no se necesita reparación del ligamento deltoideo. • Bota de yeso de 8 a 10 semanas. • Las lesiones de grado 1 y 2 (leves) pueden ser tratadas con un brace neumático un Walker o una bota de yeso. • Las lesiones grado 2 (moderadas) y 3 no requieren tratamiento quirúrgico si se encuentran reducidas anatómicamente y se inmovilizaran con una bota de yeso o un Walker. Tratamiento quirúrgico • La reparación abierta es reservada para pacientes jóvenes y atletas en los cuales hay inestabilidad (claro medial abierto o angulación en valgo). • Las lesiones asociadas son las que determinaran el manejo post operatorio: - Férula posterior de 7 a 10 días. - Bota de yeso por 3 semanas sin apoyo. - Bota de yeso o Walker por las siguientes 2 a 4 semanas con apoyo. Inestabilidad crónica del ligamento medial • Es una patología extremadamente rara los pacientes generalmente presentan desconfort en la cara medial del tobillo, valgo del retro pie. • La habilidad del paciente para corregir la deformidad del valgo mientras se encuentra de pie con la contracción de la musculatura es confirmatoria de esta patología. • Se utilizan las radiografías de estrés así como la resonancia si se llegan a tener dudas. Tratamiento • El tratamiento conservador se compone de brace de tobillo, bota de yeso, ortesis y terapia física. Cuando los anteriores fallan el siguiente paso es la reconstrucción quirúrgica. • Dependiendo de la calidad del tejido se pueden realizar dos acercamientos: - Directa imbricación si el tejido es de buena calidad. - Auto injerto o aloinjerto de tendón si el tejido es de pobre Esguinces subastragalina • Su incidencia es desconocida, pero la gran mayoría de estos ocurren en combinación con lesión ligamentaria lateral de tobillo. • La incidencia de inestabilidad subtalar acompañada de lesión ligamentaria lateral va de un 10 a 25%. • El ligamento calcáneo peroneo es considerado el primer ligamento en lesionarse cuando se desarrolla una inestabilidad subtalar Biomecánica • La movilidad proporcionada por la articulación astragalocalcanea es la flexión-supinación-aducción y la extensión-pronación-abducción. Diagnostico • Es virtualmente imposible con la pura historia clínica distinguir una inestabilidad tibioastragalina de una subtalar. • Los pacientes refieren que necesitan ver el suelo mientras caminan o que sienten molestias al caminar sobre superficies irregulares. • Se puede hallar un incremento en la inversión o rotación interna Evaluación radiográfica • Se solicita AP, lateral, y oblicua del retropié. Las cuales se utilizan para descartar anormalidades óseas, cuerpos sueltos, osteocondrosis o artrosis. • Las radiografías de estrés son parte de la batería de estudios aunque no frecuentemente se correlacionan con la sintomatología clínica Tratamiento • El tratamiento dependerá de si es aguda o crónica la lesión. Las lesiones agudas raramente necesitaran tratamiento quirúrgico a diferencia de las crónicas. • El tratamiento conservador consiste en fortalecimiento muscular, entrenamiento propioceptivo y el uso de brace u ortesis. • Cuando lo anterior ha fallado se realizara un tratamiento quirúrgico siendo la reconstrucción quirúrgica de la articulación subtalar (ligamento calcáneo peroneo). Síndrome del seno de tarso • Es una variedad de patologías que causan dolor en el seno de tarso. La causa no esta bien definida. • El diagnostico puede representar inestabilidad menor como desgarro ligamentario, quistes de ganglion o cambios degenerativos en la articulación. • El uso de la RMN o de la artroscopia son necesarios para asignar un diagnostico mas preciso. • La descripción clásica pato anatómica son cambio degenerativos en los tejidos blandos del seno del tarso. Diagnostico • Los pacientes refieren dolor en la cara lateral de tobillo así como el retropié a nivel del seno del tarso. Todo lo anterior relacionado con un mecanismo de una inversión. • Las radiografías de rutina como las de estrés no proporcionan datos de importancia. • En la resonancia se pueden hallar datos de fibrosis, sinovitis, cambios inflamatorios inespecíficos y colecciones anormales. Tratamiento • El tratamiento conservador se basa en la infiltración del seno de tarso con esteroides. Si se presenta poca o nula mejoría se debe poner el diagnostico en duda, si el dolor recurre después de un alivio temporal se necesitara tratamiento quirúrgico. • Recientemente la artroscopia se ha convertido en el método preferible de evaluación y diagnostico del síndrome del seno de tarso. Tendón de Aquiles • Sea cual sea la patología como paratenonitis, tendinosis o ruptura la habilidad del deportista para regresar al deporte se encuentra en riesgo. • La teología de casi todos los problemas del tendón de Aquiles se relacionan con el uso. • El correr es la actividad deportiva que mas se relaciona con lesiones en el tendón de Aquiles. Anatomía • El complejo gastronemio-soleo es el musculo mas largo de la pierna el cual atraviesa rodilla y tobillo. Este termina convirtiéndose en el tendón de Aquiles el mas largo y fuerte de todo el cuerpo humano. • El gastronemio es un flexor plantar cuando la rodilla se encuentra en extensión a diferencia del soleo en el cual la rodilla se encuentra en flexión. • El tendón de Aquiles se inserta en el aspecto posterosuperior de la tuberosidad calcánea. • Debajo de la unión musculo tendinosa el tendón es envuelto en paratenon pero • Existe una zona de relativa avascularidad la cual se encuentra de 2 a 6 cm proximales a su inserción al calcáneo. • En sus últimos 6 cm el tendón gira 90° sobre si mismo (las fibras del gastronemio orientadas lateralmente y las fibras del soleo medialmente) esta característica aunada a su limitación vascular predispone a cambios degenerativos en esta región. Tendinitis de Aquiles • Se utiliza este termino para describir una disfunción del tendón de Aquiles (no necesariamente incluye la inflamación del tendón). • Sucede en atletas que participan en deportes de impacto como correr y saltar. • Inicia como micro desgarros del tendón que eventualmente progresan a desgarros macroscópicos. Su incidencia varia de un 11 a 18% el sobre uso y/o la sobrecarga se consideran como el factor etiológico. • Se clasifican en tendinitis insercionales y no insercionales. • Se ha propuesto 3 estadios de inflamación: • Paratenonitits • Paratenonitis con tendinosis • Tendinosis • Los pacientes típicamente se quejan de dolor cercano a la inserción del talón de Aquiles, inicialmente matutino que incrementa con el ejercicio el cual va Exploración física • Se puede realizar la prueba de Thompson además de que el paciente debe de poder ponerse de puntas en un solo pie. • Se debe de palpar la extensión del talón de Aquiles en búsqueda de nódulos o gaps. Examinación radiográfica • Las radiografías de rutina deben ser obtenidas. • Se puede utilizar también el ultrasonido o también la RMN para demostrar desgarros parciales del tendón de Aquiles, engrosamiento del paratenon, tendinosis, nódulos, o calcificaciones Tratamiento conservador • La gran mayoría de los casos responderá bien al tratamiento conservador el factor pronostico mas importante es la duración de los síntomas. • Consiste en AINES, reposo, inmovilización, hielo, ejercicios de estiramiento y plantillas. • Se contraindica el uso de esteroides intratendinosos por su alto riesgo de ruptura. • Recientemente la terapia de choques extracorpórea ha tenido una gran importancia cuando el tratamiento típico conservador ha fallado aun cuando se necesitan más estudios sobre este tipo de terapia. Tratamiento quirúrgico • Se recomienda cuando no ha habido una respuesta adecuada tras 4 meses de tratamiento conservador. • El tratamiento quirúrgico consiste en la excision de la bursa retrocalcanea, excision de una tuberosidad prominente, desbridamiento de tejido degenerativo y reparación del tendón de Aquiles de ser necesario. Ruptura de tendón de Aquiles • Se estima como una incidencia menor al 0.2% y es la mas común de la extremidad inferior. • Sucede en personas de la segunda a la octava década de la vida con un pico de incidencia en la tercera a quinta década, existe un predomino masculino(5:1). • Las causas indirectas son las mas frecuentes siendo una combinación de estrés mecánico y degeneración intratendinosa. Entre otras causas se encuentra el traumatismo directo, laceración, o aplastamiento. • Cuando la persona no tiene una condición física adecuada es mas susceptible a sufrir ruptura. • El uso de fluroquinolonas y de cortico esteroides orales se ha visto implicado en ruptura de tendón de Aquiles. Historia y exploración física • El paciente refiere que después de un salto, un mal paso o un empujón escucha un chasquido a partir del cual va a iniciar con dificultad para la deambulación y debilidad para la dorsiflexion. • El dolor suele referir como si hubiera sido pateado o recibido un batazo en la región posterior del tobillo. • Es normal encontrar un gap palpable así como una prueba Thompson positiva e incapacidad para ponerse de puntas. • Se estima que hasta una cuarta parte de los casos inicialmente no son diagnosticados. Valoración radiográfica • Generalmente no son necesarios para el diagnostico de esta patología. • El ultrasonido es un método el cual puede determinar si la ruptura puede ser tratada de forma conservadora. • La RMN es considerada como el Gold estándar aunque raras veces necesita realizarse. Tratamiento conservador • Se basa en la colocación del pie en equino, para si aposicionar los extremos del tendón. • Las complicaciones de este tratamiento son una disminución en la fuerza de la flexión plantar y un incremento en la tasa de reruptura siendo esta ultima la complicación mas común. Tratamiento quirúrgico • El mejor tratamiento para jóvenes atletas es la reparación quirúrgica en agudo. • Willits y colaboradores concluyeron que no existen diferencias importantes (fuerza, rango de movimiento, circunferencia de pantorrilla) entre los pacientes tratados quirúrgicamente y los de manera conservadora • En los cuidados postoperativos se encuentran: -Férula posterior en ligera flexión plantar por dos semanas -Se puede cambia por un Walker con talón alto a las dos semanas -Inicia apoyo parcial y progresivo así como terapia de rehabilitación a las 4 semanas - A los 3 meses regresas a sus actividades deportivas Esguinces de mediopie • Los esguinces que involucran ligamentos de las articulaciones intertasales y tarsometatarsales son lesiones potencialmente serias que comúnmente ocurren en deportes • Una incidencia de estas lesiones no esta especificada, considerándose un 4% anual entre estudiantes de futbol Mecanismo de lesión • Las lesiones deportivas en general son de baja energía en contraste con las que suceden en accidentes de vehículos de motor. • Es por eso que muchas lesiones caen en la categoría de sutiles diastasis por lesiones puramente ligamentarias o con lesiones de fractura por avulsión. - Directa: son producidas por la fuerza aplicada directamente al pie. - Indirecto: abducción forzada, • Existen dos patrones radiográficos de lesión e inestabilidad: - Inestabilidad transversa. Ruptura del primer ligamento interóseo cuña segundo metatarsiano(ligamento Lisfranc) y de ligamento plantar entre la primera cuña y segundo y tercer metatarsiano. - Inestabilidad longitudinal. Requiere ruptura de ligamento Lisfranc y de ligamento Diagnostico • Los pacientes se quejan de dolor en el medio pie variando en su intensidad. Se puede encontrar el signo de la equimosis por debajo del arco del pie representando una lesión de importancia. • Se pueden realizar las pruebas provocativas siendo las mas usadas la compresión del medio pie así como la desviación dorsal-plantar del primer metatarsiano estabilizando el Evaluación radiográfica • Se solicita AP lateral y oblicuo con apoyo. • Se necesita poner atención en la alineación de los huesos para evitar pasar por alto signos sutiles de lesiones significativas. • Hasta un 20% de las lesiones pasan por alto en un examen radiográfico inicial. • La medida mas especifica que corresponde a una lesión de Lisfranc significativa es un incremento de 2 o mas milímetros Clasificación - Estadio 1: es un esguince de ligamento Lisfranc sin diastasis ni perdida de altura en el arco del pie. - Estadio 2: esguinces con diastasis del primer y segundo intermetatarsiano de 1 a 5 mm sin perdida de altura en el arco del pie. - Estadio 3: esguinces con diastasis del primero con el segundo intermetatarsiano ya con perdida de la altura del Tratamiento • El consenso que se tiene sobre el tratamiento de las lesiones de la articulación Lisfranc es conseguir una reducción estable anatómica aunque esto no siempre conlleve a un buen resultado. - Estadio 1, responde bien al tratamiento conservador. De 2 a 4 semanas con bota de yeso o Walker sin apoyo. - Estadio 2, la gran mayoría requerirá tratamiento quirúrgico para obtener un buen resultado teniendo como meta la reducción anatómica y su mantenimiento. - Estadio 3, requerirán tratamiento quirúrgico. Post operatorio • Se usara un Walker o una bota de yeso corta de 4 a 6 semanas sin apoyo. • Iniciando el apoyo a las 4 a 6 semanas y; así como rehabilitación mientras sea tolerada y completándose el apoyo a las 8 o 12 semanas. Esguinces del antepie • El esguince por hiperextensión de la primera articulación metatarso falángica se le conoce como “turf toe”. • Su incidencia no esta bien definida pero en un estudio en la universidad del oeste de Virginia se encontraron 27 lesiones en un periodo de 5 años en una población de aproximadamente 500 jugadores. • El turf toe puede resultar en una disfunción significativa haciendo que atletas pierdan practicas y juegos además de limitar el correr así como el conducir. Mecanismo de lesión • El mecanismo de lesión típico es la hiperextensión de la primera articulación metatarso falángica. • Otros mecanismos menos comunes son la hiperflexion (sand toe) y el valgo forzado. Factores etiológicos • Se ha propuesto que el tipo de superficie donde se juega y el calzado presentan una fuerte relación predisponiendo a este tipo de lesiones. Diagnostico • A la exploración se puede encontrar edema o equimosis así como rangos de dolor disminuidos por dolor. • Se puede realizar la prueba de la Lachman para el primer ortejo (se prueba la inestabilidad de la primera articulación metatarso falángica en el plano Clasificación - Grado 1: es una lesión por elongación del complejo capsular ligamentario presentándose con dolor plantar o medial, mínimo edema y rangos de movimiento ligeramente limitados. - Grado2: son una ruptura parcial del complejo capsuloligamentario se presentan con dolor intenso y difuso, edema y equimosis. Se presenta limitación para apoyar con la extremidad. - Grado 3: son rupturas completas con dolor severo marcado edema y equimosis. En raras ocasiones la ruptura se localiza distal a los huesos sesamoideos causando su migración proximal. Evaluación radiográfica • Se necesitan estudios radiográficos para descartar lesiones potenciales en los huesos como avulsión de la capsula, fracturas sesamoideas, separación de un sesamoideo bipartito, migración proximal de un sesamoideo. • La diferencia en la distancia de la articulación metacarpo falángica al polo distal del sesamoideo debe ser menor de 3mm comparado con el otro lado. Tratamiento conservador • El tratamiento inicial es con RICE, movilización temprana, AINES. Se pude llegar a usar un Walker por comodidad durante los primeros días de la lesión. • Es importante tener en mente que el atleta perderá varias practicas así como juegos mientras es tratada la lesión. Tratamiento quirúrgico • Generalmente no es necesario pero de serlo sus indicaciones son una gran avulsión de la capsula articular con inestabilidad, diastasis progresiva de un sesamoideo bipartito o fractura sesamoidea, hallux valgus progresivo, Lachman test positivo y/o lesión condral. • La localización de la ruptura determinara la técnica a realizarse: - Si es proximal al polo distal del sesamoideo un cabo distal del tendón debe ser preservado para su reparación. - Si es distal a polo distal sesamoideo el uso de anclas o perforaciones en la base de la falange proximal pueden llegar a ser necesarias. • La diastasis o fractura de los sesamoideos se trata con la resección de estos o la reducción y cerclaje con suturas no absorbibles. • En los cuidados post operatorios se deja inmovilización con férula posterior por semana se debe de evitar dorsiflexion durante el primer mes mientras realiza ejercicios de movilización pasiva tardando de 4 a 6 meses para regresar a sus