Guía para la Prevención de Anemia fisiológica en el Niño

SAP S.A. NOVIEMBRE 2006 –OSECAC-
Guía para la Prevención , Detección y Tratamiento de Anemia Ferropénica en el Niño
Menor de 2 años
Introducción
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el niño, observándose en mayor medida en edad
preescolar, especialmente entre los 6 y los 24 meses de edad. La prevalencia de anemia en nuestro país difiere según
las regiones evaluadas, siendo del 24% en Tierra del Fuego, 49% en el Gran Buenos Aires y de 55% en Misiones con
hemoglobinas que oscilaban entre 10-11mg%.El recién nacido normal de término tiene reservas adecuadas de hierro
hasta los 4 a 6 meses de edad. Esta reserva proviene fundamentalmente del aporte de hierro materno durante la vida
intrauterina y, en menor medida, del originado por la destrucción por envejecimiento de los eritrocitos que se produce
durante los tres primeros meses de vida. Como el hierro de la madre es incorporado por el feto durante el tercer
trimestre del embarazo, el niño pretérmino nace con menores reservas de hierro y es, en consecuencia,
particularmente susceptible a desarrollar anemia ferropénica. Esta disminución de las reservas de hierro al nacimiento
se observa también en embarazos gemelares.
A partir de los 4-6 meses de vida el niño depende de la dieta para mantener un balance adecuado de hierro. Por lo
tanto, en la mayoría de los casos la anemia ferropénica en el lactante y en la primera infancia está determinada por una
dieta insuficiente o mal balanceada. El defecto habitual es la introducción tardía o el rechazo de alimentos ricos en
hierro en la dieta del lactante. La incorporación temprana de la leche de vaca (antes del año de vida) es otro factor
causal de importancia.
Es frecuente encontrar que el niño ingiere principalmente leche y carbohidratos. . Este tipo de alimentación, aunque
pobre en hierro, es generalmente adecuada en calorías, dando como resultado que el paciente esté dentro del peso
normal, u ocasionalmente con sobrepeso, para su edad cronológica.
La cantidad de hierro en el organismo refleja un balance entre las demandas fisiológicas y la cantidad ingerida. Hay
determinados períodos de la vida en los que este balance es negativo y el organismo debe recurrir al hierro de depósito
para poder mantener una eritropoyesis adecuada. Por lo tanto, durante dichas etapas una dieta con insuficiente
cantidad o baja biodisponibilidad de hierro agrava el riesgo de desarrollar una anemia ferropénica.
Uno de estos períodos en la edad pediátrica es durante:
Primer año de vida: Los requerimientos por crecimiento son máximos, mientras que la ingesta es relativamente pobre.
Objetivos:
Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible para la prevención, detección y
tratamiento de la anemia ferrópenica en los niños menores de 2 años de vida.
Fuente Principal:
Anemia ferropénica. Normas de diagnóstico y tratamiento Arch.argent.pediatr 2001; 99(2) 162-167; Pautas de
alimentación del niño sano en los primeros años de vida. Arch. Pediatr. Urug. v.73 n.3 Montevideo jun. 2002, Norma de
Alimentación del niño Menor de 2 años, MINSAL, CHILE 2000, Recomendaciones Prevención Y Detección de la
Ferropenia. PrevInfad (Grupo de trabajo AEPap / PAPPS semFYC) Octubre 2002, Guía de Alimentación para niños
sanos de 0 a 2 años de vida. SAP. Comité de Nutrición 2001 y otras fuentes.
Síntesis de la Evidencia
Las recomendaciones de la SAP (comité de hematología y de Nutrición) y la Aepap/ PAPPS Previnfad y de la
1,3,4,7
OMS respecto a las Indicaciones de Hierro Profiláctico en menores de 1 año de vida son
•
Pretérminos
En RN pretérmino: 2 mg/kg/día, a partir del 2º mes y hasta los 12 meses.
En RN pretérmino de muy bajo peso (750 a 1.500 g): 3 a 4 mg/kg/día, a partir del 1er mes y hasta los 12 meses.
En RN pretérmino de peso extremadamente bajo (< 750 g): 5 a 6 mg/kg/ día, a partir del 1er mes y hasta los 12
meses.
•
RN de término
Peso adecuado: 1mg/kg/día a partir del 4º mes si recibió leche de vaca o del 6º mes si fue alimentado con lactancia
exclusiva hasta los 12 meses.
Bajo peso: 1-2mg/kg/día a partir del 2º mes hasta los 12 meses.
•
Gemelares
L a dosis será según si son pretérminos o términos y según peso al nacimiento
La Aepap/ PAPPS Grupo Previnfad recomienda:
En los RN pretérminos, en los RN de bajo peso y en los niños alimentados con leche de vaca:
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la realización de un control de hemoglobina, hematocrito, VCM, CHM, CHCM, ferritina al finalizar la profilaxis .
1
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Preparado de elección: sulfato ferroso.
Debe ser administrado alejado de las comidas, ya que muchos alimentos disminuyen la absorción de hierro (hasta en
un 40 a 50%) debido a la formación de complejos poco solubles. Algunas de las sustancias que inhiben la absorción de
hierro son calcio, fosfatos, fenoles, mientras que entre los que la facilitan se incluyen vitamina C, citratos y ácido
clorhídrico.
Las fórmulas para lactantes están adicionadas con hierro por lo que los niños alimentados exclusivamente con
dichas fórmulas no deben recibir suplementación oral de hierro (**).El contenido de hierro de las distintas leches y
alimentos es importante para, de acuerdo a la dieta, poder discriminar cuáles niños van a requerir profilaxis. Cuando la
lactancia materna no es posible, se recomienda usar fórmulas diseñadas para lactantes, que si bien derivan de la leche
de vaca, han modificado su composición para que se asemeje a la leche materna en su concentración proteica, grasa y
de hidratos de carbono y contienen todos los minerales y vitaminas necesarios para un adecuado crecimiento. No
2
requieren suplementación con hierro, o vitaminas. Estas fórmulas se pueden usar hasta el año de vida .
ANEMIA FERROPENICA
¿Cuando sospecharla?
La cantidad de hierro en el organismo refleja un balance entre las demandas fisiológicas y la cantidad ingerida. Hay
determinados períodos de la vida en los que este balance es negativo y el organismo debe recurrir al hierro de depósito
para poder mantener una eritropoyesis adecuada. Por lo tanto, durante dichas etapas una dieta con insuficiente
cantidad o baja biodisponibilidad de hierro agrava el riesgo de desarrollar una anemia ferropénica.
Uno de estos períodos en la edad pediátrica es durante: Primer año de vida donde los requerimientos por crecimiento
son máximos, mientras que la ingesta es relativamente pobre. La deficiencia de Hierro constituye probablemente la
carencia nutricional más frecuente en los países en desarrollo; los efectos a nivel subclínico que puede presentar dicha
carencia son: retraso en la maduración y desarrollo, apatía, alteraciones en el sistema inmunológico, menor
rendimiento escolar y desarrollo cognitivo. Este amplio espectro de efectos puede repercutir en la capacidad de cada
individuo y de la sociedad perpetuando el círculo de la pobreza.
Las causas de anemia ferropénica se pueden clasificar de acuerdo a su mecanismo de producción:
a) Por aumento de los requerimientos:
1. Crecimiento acelerado:
•
Primer año de vida.
•
Prematurez.
2. Aumento de las pérdidas:
•
Hemorragia visible (por ejemplo: epistaxis a repetición) u oculta (digestiva, renal, etc.).
b) Por aporte insuficiente:
•
Dieta insuficiente.
•
Reservas insuficientes al nacimiento: Prematurez, gemelares
•
Alteraciones de la absorción: síndromes de malabsorción, resecciones de tubo digestivo, etc.
Datos que surgen de la anamnesis: Tipo de dieta. Déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro. Exceso de
carbohidratos y leche de vaca. Antecedentes de patología perinatal. Pérdida de sangre: color de heces, epistaxis,
disnea, hematuria, hemóptisis, etc. Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc. Procedencia geográfica:
zonas de parasitosis endémicas
Examen físico:
•
Detención del desarrollo pondoestatural.
•
Palidez cutaneomucosa.
•
Esplenomegalia leve (10% de los casos).
Estudio de laboratorio:
1-Hemograma:
•
Hemoglobina < 11 mg%
•
Hematócrito: disminuido <33% (-2DS)
•
Frotis de sangre periférica: hipocromía, microcitosis, policromatofilia o punteado basófilo (eventualmente).
•
Reticulocitos: generalmente normales. Si están aumentados, investigar pérdidas por hemorragia o
posibilidad de otro diagnóstico.
•
Plaquetas: normales. Si están elevadas, investigar pérdidas por hemorragia.
•
Leucocitos: normales.
•
Indices hematimétricos: volumen corpuscular medio (VCM) y concentración de hemoglobina corpuscular
media (CHCM) disminuidos. Los límites inferiores normales (X – 2 DE) que se deben considerar a distintas
edades figuran en la Tabla 1. Otro índice es el RDW o ADE (Ancho de Distribución del Eritrocito) Aumentado
2
SAP S.A. NOVIEMBRE 2006 –OSECAC2- Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento funcional:
•
Sideremia: disminuida (< 60 µg/dl).
•
Capacidad total de saturación del hierro (TIBC): aumentada, a menos que coexista proceso infeccioso,
inflamatorio o tumoral.
•
Porcentaje de saturación: disminuido
(< 16%).
3- Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento de depósito:
•
Ferritina sérica: disminuida (< 12ng/ml), excepto que coexista proceso infeccioso o inflamatorio.
•
Medulograma: hierro de depósito (SRE) ausente.
Tabla 1
Edad VCM CHCM
0-1 m 85 28
1-3 m 77 26
3-6 m 74 25
6 m-2 a 70
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Observación: Las enunciadas son todas las pruebas disponibles en un laboratorio medianamente
equipado. Sin embargo, generalmente no es necesario recurrir a las que evalúan el comportamiento
del hierro, ya que con la observación del frotis y los índices hematimétricos se llega a una fuerte presunción diagnóstica
de ferropenia y se puede intentar una prueba terapéutica.
Tratamiento
1) Corrección de la causa primaria Administración de la dieta adecuada, tratamiento de la parasitosis, defectos
de absorción, etc.
2) Administración de hierro:
Vía oral:
- Dosis (en mg de hierro elemental): 3 a 6 mg/kg/día, divididos en 2 o 3 tomas diarias.
Preparado de elección: sulfato ferroso. (Ver recomendaciones en profilaxis)
-Tiempo de Administración: una vez alcanzado los valores normales de Hb y Hematocrito, debe continuarse
el tratamiento (a iguales dosis) durante un tiempo igual al que fue necesario para alcanzar los valores normales para
reponer los depósitos de hierro.
3) Control del Tratamiento:
-Los pacientes se harán un control cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.
-Alta Hematológico: luego de haber completado un período de tratamiento igual al que se empleó para
normalizar la Hb. Siempre se considerará la necesidad de dejar al paciente con dosis profiláctica si se considera
necesario de acuerdo a su edad, tipo de dieta y patología de base.
La guía desarrollada se resume en un algoritmo. Ver Anexo 1
Bibliografía
1.
Anemia ferropénica. Normas de diagnóstico y tratamiento Arch.argent.pediatr 2001; 99(2) 162-167
2.
Pautas de alimentación del niño
Urug. v.73 n.3 Montevideo jun. 2002.
3.
Norma de Alimentación del niño Menor de 2 años, MINSAL, CHILE 2000
4.
Guías latinoamericanas para el manejo de la anemia en pediatría
5.
Recomendaciones Prevención Y Detección de la Ferropenia. PrevInfad (Grupo de trabajo AEPap / PAPPS
semFYC) Octubre 2002.
6.
Rev Chil Pediatr 76 (1); 91-97, 2005 Alimentación del niño menor de 2 años. Recomendaciones de la Rama
de Nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría Rev Chil Pediatr 76 (1); 91-97, 2005
7.
Guía de Alimentación para niños sanos de 0 a 2 años de vida. SAP. Comité de Nutrición 2001
sano
en
ANEXO 1
3
los
primeros
años
de
vida.
Arch.
Pediatr.
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PREVENCIÓN, DETECCION Y TRATAMIENTO DE ANEMIA NIÑO MENOR 2 AÑOS
Control de salud periódico Niño
Menor de 2 años.
Descartar Diagnóstico de anemia.
Establecer Dosis profiláctica o
terapéutica de Hierro
Sospecha de Anemia
Pacientes sin signos clínicos de
Anemia.
Por Anamnesis y Signos Clínicos
(Palidez cutanoemucosa, Retraso
pondoestaural y Esplnenomegalia
Leve)
Niños entre
1-2 años
Niños < 1 año
Anemia Ferropénica
Confirmada por hemograma
completo
Con: Hb< 10,5.
Iniciar Tratamiento con Sulfato
Ferroso
Dosis 3-6 mg/kg/día.
Peso adecuado
A partir 2º
mes
2mg/kg/día
RN Pretérmino
RN Término
Profilaxis con
Sulfato Ferroso
Profilaxis con
Sulfato Ferroso
Muy bajo peso
(750-1500g)
A partir 1º
mes
4mg/kg/día
Extremo
Bajo Peso
(<750g)
A partir 1º
mes
6mg/kg/día
Cálculo de Envases Trimestrales.
Registro y Provisión.
A partir del
4º mes
(alimentado
leche de
vaca) o 6º
mes
(lactancia
exclusiva)
Con Factores
de Riesgo*
Sin Factores
de Riesgo
Realizar
Hemograma.
Control
clínico periódico
Con Valores
de Hb < 11
Dosis
1mg/kg/día
Recibe
Tratamiento
de Anemia
Control de Stock. Solicitud de Repetición.
Informe trimestral de Evolución de los pacientes
*(Prematurez, RN de bajo peso, niños alimentados con leche de vaca y los que no recibieron profilaxis)
4
Con Valores de
Hb >11
No realiza
Tratamiento