EN recien nacido Dra Mena - U
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Evaluación Nutricional del Recien Nacido Dra Patricia Mena Hospital Dr. Sótero del Río Profesor Asociado Adjunto PUC Evaluación Nutricional Definiciones Curvas de crecimiento RCIU y PEG Importancia del bajo peso en la Mortalidad neonatal e Infantil Evaluación nutricional del prematuro Curva de referencia Evaluación bioquìmica Evaluación del Recién Nacido Clasificación según Peso al nacer Extremo BP <1000 Muy Bajo Peso <1500 Bajo peso <2500 Peso insuficiente 2,5-3 Normal 3-4 Macrosomia > 4000 (OMS Indice de “prematuridad” < 2500) Evaluación del Recién Nacido Curva de crecimiento intrauterino Curvas de referencia Base Clínica Base Epidemiológica Curva de Crecimiento Intrauterino 4500 4000 3500 GEG AEG 3000 2500 2000 1500 PEG 1000 500 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Curva de Crecimiento Intrauterino 4500 4000 3500 3000 2500 2000 P90 1500 P50 1000 P10 500 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Curvas epidemiologicas Curvas Clinicas Curva de Crecimiento Intrauterino 4500 4000 3500 3000 2500 2000 P90 1500 1000 P50 P10 500 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Curva de Crecimiento intrauterino Mayores de 38 semanas corregir por – sexo niños 70 gr más peso que niñas – paridad primer hijo 60 a 70 gramos menos que los siguientes – Estatura materna sobre o bajo 1,57 m Curva de Crecimiento Intrauterino Niña de 38 semanas PN 2650 primer embarazo madre de 150 de talla 4500 4000 3500 AEG 3000 2500 2000 P90 1500 1000 P50 P10 500 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Niño de 41 semanas PN 3100 talla 54 tercer hijo madre de 175 de talla PEG Pequeño para Edad Gestacional y Restricción Crecimiento Intrauterino 4500 4000 3500 3000 2500 2000 P90 1500 1000 P50 P10 500 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Pequeño para Edad Gestacional y Restricción Crecimiento Intrauterino 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 P90 P50 P10 500 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Pequeño para Edad Gestacional y Restricción Crecimiento Intrauterino 4500 4000 3500 3000 2500 2000 P90 1500 1000 P50 P10 500 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 MORTALIDAD INFANTIL CHILE 1980 – 2004(*) 30 a í d r a T . f n I . t r o M l a t a n o .e f n N I .t t r r oo MM 35 25 20 15 10 5 (*)Tasas por 1.000 NVC 4 2 0 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 0 Riesgo de Muerte Neonatal según Curva Chilena Figura a) RN Pretérmino. Neonatal Mortality by Gestational Age Developing Country * NICHD/USA 96 100 % Mortality 75 50 25 0 21-23 24 25 26 27 28 29 30 31 Gestational Age (wk) 32 33 34-42 * Lemons 2001 % sobrevida y PN Sistema Publico de Salud 2000-2004 100 90 % survivors 80 70 60 50 40 Chile Canada 30 20 10 0 <0,5 0,5-0,75 0,75-0,99 1-1,249 birth weight kg 1,25-1,49 % sobrevida y edad gestacional Sistema Publico de Salud 2000-2004 100 90 80 % survivors Chile Canada 70 60 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 Gestational age wks 30 31 Consecuencias del RCIU MORTALIDAD PERINATAL ETIOLOGIA EDAD GESTACIONAL MORBILIDAD NEONATAL CRECIMIENTO POSTNATAL DESARROLLO NEUROLOGICO DOPPLER FETAL MORBILIDAD CRONICA DEL ADULTO Causas de RCIU Seminars Perinatol 2008;32:161 Enfermedades genéticas 5-20% Infecciones 5-10% ? Malformaciones 1-2 % Alteraciones placentarias 3% Hipertensión materna 20-30% Diabetes materna Enfermedades autoinmunes Exposición a toxicos: tabaco, alcohol, cocaina Otras enfermedades maternas Desnutrición materna Malas condiciones socioeconomicas Altitud……. RCIU Simétricos y asimétricos Compromiso Peso , talla, CC Sólo Peso ………. Simétricos Anomalías congénitas Alteraciones cromosómicas Infecciones intrauterinas Abuso de drogas Teratógenos Asimétricos Insuf placent “reciente” Cabeza grande para el cuerpo Cuerpo delgado Apariencia de viejito Cordón umbilical delgado Abdomen excavado Poco subcutáneo RCIU Simétricos y asimétricos Compromiso Peso , talla, CC Sólo Peso ………. Simétricos Patología neonatal derivada de etiología especifica Pronóstico de crecimiento depende de etiología, en general pobre recuperación Pronóstico neurológico depende de etiologia y de recuperación de CC Constitucionales “sanos” Asimétricos Patología secundaria a hipoxia prenatal Pronóstico de crecimiento de recuperación, sobrerecuperación Pronóstico neurológico depende de patología neonatal (asfixia) RCIU Menor crecimiento Alteración doppler fetal Cambios en perfil biofísico Sufrimiento fetal Mortinato Anomalías congénitas Depresión neonatal Asfixia Aspiración meconial Hipertensión pulmonar Hemorragia pulmonar Hipotermia hipertermia Hipoglicemia hiperglicemia Hipocalcemia Policitemia Trombocitopenia Leucopenia Enterocolitis necrotizante RCIU Evolución a largo plazo Crecimiento postnatal – Depende de la etiologia, magnitud y duración de la RCIU – No recuperación de talla a los 3-4 años uso de Horm Crec? Desarrollo – Trastorno de aprendisaje – Deficit atencional e hiperactividad Enfermedades crónicas del adulto – RCIU simetrico – RCIU asimetrico – BPN + gran crecimiento mujer – BPN + pobre crecim + hombre Hipertensión Diabetes Obesidad Diabetes Hipertensión Enf. Cardiovascular Enf Cardiovascular Evolución a los 18 años, excluyendo infecciones y malformaciones RCIU F CI 103 Alt. Neurolog 9 M Control F M 105 107 109 10 9 7% 6 estudios comparando adultos con o sin RCIU no muestran diferencias en CI o función cognitiva Evaluaciòn nutricional del prematuro Evolución postnatal Impacto de la nutrición en el desarrollo Nutrición y morbilidad Progaramación a largo plazo % de peso talla y CC bajo p10 al alta según EG al nacer “RCEU” 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Peso 23 24 25 26 Clark R Pediatric 2003 111:986 Talla CC 27 28 29 30 Ehrenkranz Pediatrics 1999;104:280 Crecimiento en UCI y desarrollo y crecimiento posterior en EBPN Ehrenkranz R NIH HDNRN Pediatrics 2006;117.1253 N 124 124 123 118 Crecim. CC 0,67 0,87 0,98 1,17 PC % 22 17 11 3 IDM <70 44 41 23 22 IDP <70 43 29 12 17 % discapac 62 51 33 28 Nutrición del RN de Muy Bajo Peso al Nacer Protocolo Orientado Con Objetivos Nutricionales INDICADOR OBJETIVO Reducir Perdida de Peso 10-15% Reducir Tiempo Re-ganar peso al nacer Alimentación enteral exclusiva 11-14 días 18-22 días Reducir tiempo de adquisición succión nutritiva y lograr alta temprana Retardo de Crecimiento Extrauterino <80% 32-34 sem Metas de Crecimiento: •Peso 15 -25 g/kg/d. •Talla > 1 cm sem. •CC 0,8 - 1 cm sem. Peso Prevalencia de ECN <7% Re-ganar peso al nacer nadir 2 4 6 Reducir Perdidas Insensibles • Humidificar el ambiente. •Cubiertas plásticas Balance Energético y Proteico (+) Inicio temprano de AA 1ras hrs 2 – 5 - 1 (g/kg/d) P G L r l i o u p t c i 11 14 20 Días de Vida Alta Temprana 34-36 sem 12 meses Crecimiento Recuperacional Guía de Aumento: • Velocidad de aumento: 20-30ml/kg/d • Iniciar fortificación con aporte de LM de 100 ml/kg/d. •Meta aporte total sin DBP >180 cc/kg/d, con DBP 140-160 cc/kg/día. •Ofrecer leche x succión nutritiva una vez logre aporte enteral de 150 ml/kg/día. Inicie con = volumen al administrado por SOG. Avanzar x 1 toma, una vez reciba al menos 50% del ofrecido por succión. •Promover alimentación ad-libitum previo al alta. Avanzar ALPAR Gluc (mg/kg/mto) : 1-2 x d; max 12 Prot (g/kg/d): inicio 2,.5 / d: max. 4 Lip (g/kg/d): 0.5 x d; max. 3.5 LM propia madre Alimentación Enteral Mínima Formula prematuros (81 cal/100cc) 5-20 cc/kg/d LM Fortificadores de LM Formula de prematuros (80 cal/100ml). Formulas de continuación Dr Adolfo Llanos Evaluación a 8 años de prematuros con restricción de crecimiento pre y postnatal Casey, Pediatrics 2006; 118: 1078 Normal 434 1884 PEG 68 1533 RCEU 110 1811 PEG RCEU EG 32,8 34,2 33 33,6 CI Wechler 92,8 93,2 88,0 85,4 Vocab. Peabody 87,3 88,0 82,1 78,4 Lectura 99,9 99,5 94,9 91,9 CC 8a 52,7 52,0 51,7 50,7 Test Peso N 43 1440 Dieta Precoz y Desarrollo a los 8 Años en Prematuros F Term % F Prem% OR p CI verb < 85 31 14 2,9 0,02 NiñOs 47 13 6,2 0,009 NiñAs 15 14 1,1 1 PC o CI < 85 38 15 3,4 0,003 NiñOs 54 17 5,9 0,004 NiñAs 21 14 1,6 0,54 Lucas , BMJ 1998 Dieta precoz y desarrollo a los 8 años Prematuros <1850 g • Menor CI verbal en nños varones a los 8 años alimentados en período postnatal con fórmula estándar vs formula para prematuro. • Mayor parálisis cerebral en grupo con fórmula estándar. • Mayor compromiso neurológico en grupos más vulnerables con nutrición precoz inadecuada. Lucas , BMJ 1998 Nutrición En el Pretérmino y Desarrollo Neurológico Evidencia de estos estudios revela la importancia de un aporte calórico y proteico elevado durante los primeros días de vida para obtener coeficientes de desarrollo intelectual adecuados en pretérminos AEG y PEG. Estos efectos parecen mantenerse hasta la vida adulta. Dieta precoz, Volumen de Nucleo Caudado y CI Adolescentes ex prematuros Isaacs , Ped Res 2008 63:308-314 . Form st Form Pret N 38 38 RNM normal 23 21 Adelgazam C Calloso 9 10 Ventriculomegalia 2 5 LPV 3 3 Vol N caud izq 3648 3989 * der 3855 4221 * CI verbal 94 102 * CI desempeño 96 98 Coef Correlación 0,36 entre CI V y vol nucleo caud izq en hombres Evaluación nutricional del prematuro Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso i Talla cm Longitud talón rodilla CC cm Pliegues cutaneos Densitometria Albúmina, prealbúmina, transferrina Nitrogeno Ureico Natremia Fosfatasas alcalinas Fosfemia Gases Curva de Crecimiento Intrauterino 4500 4000 3500 3000 2500 2000 P90 1500 1000 P50 P10 500 0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Datos combinados H. Sótero del Río - U. Católica Puntaje Z Peso/Edad de < 29 semanas Niklasson Pediatr Res 2003,54:899 95% 28 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 36 1 mes media 3 6 5% 1 año 2 3 Estatura a los 2 y 5 años en prematuros EPIPAGE Pierrat Arch Dis Child F&N 2011:96:F348-F354 . PEG AEG con RCEU AEG Peso Nac 839 1137 1236 Talla Nac 32,6 37,2 39,7 Peso 5 a 15,1 15,1 18,1 Talla 5 a 104,8 102,5 109,6 Crecimiento de menores de 750 G Claas, Early Hum Dev 2011;97:495-507 Crecimiento antes y después del termino: efecto en neurodesarrollo Belford, Pediatrics 2011; 128: e899-906 Prematurez y reduccion de la grasa corporal a los 8-12 años Fewtrell. Am J Clin Nutr 2004:80:436 497 preterminos 91 controles “Normalizaron” composición corporal para talla Sin relación con dieta precoz Menos peso, IMC, sumatoria de pliegues en Pret Sin diferencia en masa libre de grasa Menor grasa total pero mayor grasa truncal en pretérmino Evaluacion Grasa Subcutanea y Visceral Alteración del tejido adiposo en el EBPN Uthaya S . Ped Research 2005; 57:211 Pretermino Termino p N 38 29 Z peso -1,15 -0,55 0,012 Z talla -1,19 0,59 <0,001 Tej adiposo 0,557 0,661 0,017 Tej adip subcut 0,49 0,61 0,004 Tej adip visceral 0,026 0,021 0,012 % tej adiposo visc 4,62 3,11 <0,001 A mayor enfermedad Æ mayor tejido adiposo visceral Alteración del tejido adiposo en el EBPN Uthaya S . Ped Research 2005; 57:211 Pretermino Termino p N 38 29 Z peso -1,15 -0,55 0,012 Z talla -1,19 0,59 <0,001 Tej adiposo 0,557 0,661 0,017 Tej adip subcut 0,49 0,61 0,004 Tej adip visceral 0,026 0,021 0,012 % tej adiposo visc 4,62 3,11 <0,001 A mayor enfermedad Æ mayor tejido adiposo visceral Evaluación nutricional del prematuro Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso i Talla cm Longitud talón rodilla CC cm Pliegues cutaneos Densitometria Albúmina, prealbúmina, transferrina Nitrogeno Ureico Natremia Fosfatasas alcalinas Fosfemia Gases Evolución de talla en prematuros, AEG, PEG simétrico y asimétrico Puntaje Z 0,5 0 -0,5 AEG Talla baja RCIU asim RCIU sim -1 -1,5 -2 -2,5 0 Strauss, J Pediatr 1997 35 Meses Evaluación nutricional del prematuro Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso i Talla cm Longitud talón rodilla CC cm Pliegues cutaneos Densitometria Albúmina, prealbúmina, transferrina Nitrogeno Ureico Natremia Fosfatasas alcalinas Fosfemia Gases Uso del Nitrogeno Ureico en plasma para evaluar ingesta de proteinas en prematuros con alimentación con leche materna con fortificante en crecimiento Ingesta=2,91+0.086 NU+0.035 ganancia de peso Crecimiento postalta del prematuro La evolución antropométrica es de recuperación precoz de CC, luego de peso y tardíamente de talla El peso para la talla tiende a disminuir – proporcionarse – después del período de incremento acelerado de peso inmediatamente postalta Es necesaria esta acumulación de tejido adiposo para una óptima recuperación de talla? La composición corporal adquiere cada vez más relevancia, importan más: talla, CC, ganancia de tejido magro, mineralización ósea La antropometría precoz es poco predecible en los casos individuales Debe vigilarse la magnitud y características de acumulación de tejido adiposo (?)
