RESPIRATORIO Fibrosis quística Comparación

RESPIRATORIO
Fibrosis quística
Comparación entre suero hipertónico y desoxiribonucleasa (dornasa) como fluidificantes de secreciones bronquiales en niños con fibrosis quística.
En la fibrosis quística se produce un aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales, lo que puede originar obstrucción de las vías aéreas. En un reciente ensayo, se comparó la administración de suero hipertónico con la de desoxiribonucleasa humana recombinante (rhDNasa) diaria y en días alternos. Se concluyó que el tratamiento con la desoxiribonucleasa posee mayor eficacia terapéutica y que no existen diferencias significativas entre
el tratamiento diario o en días alternos, excepto en que en este último caso, se reduce el
coste más de la mitad.
La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria muy común que afecta al aparato respiratorio y digestivo. Como término medio se estima que su incidencia es de aproximadamente 1:2500 (1:6000 en España) y la tasa de portadores se sitúa entre el 2 y el 5%.
En esta enfermedad, de transmisión autosómica recesiva, se afecta un gen localizado en el
cromosoma 7 que codifica una proteína de la membrana celular denominada CFTR (regulador del transporte transmembrana de fibrosis quística). La misión de dicha proteína es regular el transporte de iones cloro y, en caso de verse alterada, se modifica la permeabilidad
para este ión, lo que induce cambios en el flujo de sodio y de agua a través de la membrana.
Como consecuencia, las secreciones se vuelven más viscosas y provocan la obstrucción de
los túbulos de las glándulas y de los conductos bronquiales. Esto se manifiesta con insuficiencia pancreática o biliar y por alteraciones en la absorción intestinal. Por otra parte, la
retención de secreciones en las vías respiratorias dificulta el paso del aire, predispone a la
recurrencia de infecciones, principalmente por Pseudomonas aeruginosa. Además, ante la
respuesta del organismo se produce la inflamación crónica.
Hasta la fecha actual no existe un tratamiento etiológico de la fibrosis quística, aunque se
han puesto en marcha numerosos estudios de terapia génica. Por tanto, el tratamiento convencional de esta patología se fundamenta en el tratamiento de las infecciones con antibióticos, en el control de la inflamación de las vías aéreas, en la movilización de las secreciones
bronquiales para reducir la obstrucción y en pautas nutricionales para compensar la insuficiencia pancreática y la mala absorción.
La administración de suero salino hipertónico es una de las alternativas mucolíticas para la
fibrosis quística. En varios estudios se ha observado que mejora la función pulmonar y permite la aclaración mucociliar y la expectoración.
Otra alternativa estudiada es la Desoxiribonucleasa recombinante humana (rhDNasa) o dornasa alfa. Esta enzima degrada de forma específica los fragmentos de DNA de las secreciones bronquiales, provenientes de la lisis de neutrófilos, reduciendo así la viscosidad. De
esta forma se mejora la funcionalidad pulmonar y se reducen las exacerbaciones infecciosas, aunque es un tratamiento mucho más caro que el anterior.
En un reciente ensayo prospectivo, abierto, cruzado y aleatorizado se comparó la administración de suero hipertónico con la de desoxiribonucleasa diaria y en días alternos.
En él se incluyeron pacientes de 5 a 18 años con capacidad de realizar la prueba espirométrica. Se excluyeron aquellos pacientes con hipersensibilidad a la DNasa o al suero hipertónico. También a aquellos en los que se había aislado Burkholderia cepacia en su esputo y
en caso de embarazo o en lactancia. Además no se les debía haber modificado su tratamiento habitual con antibióticos, esteroides o broncodilatadores durante los 14 días previos
a la aleatorización; de esta forma se aseguraba que su situación clínica era estable.
Participaron 48 niños, aunque solamente 40 finalizaron el estudio, a los que se les administró 2.5 mg rhDNasa una vez al día, 2.5 mg rhDNasa en días alternos o 5 ml de suero salino
hipertónico al 7% dos veces al día durante doce semanas consecutivas, con 2 semanas de
descanso entre cada tratamiento.
Se les evaluó al principio y al final de cada tratamiento y se consideró como medida principal
el FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo que es el volumen de aire que se espira
con fuerza durante el primer segundo después de una inspiración máxima). Como medidas
secundarias se analizaron la FVC (capacidad vital forzada que es el máximo volumen de
aire exhalado con el máximo esfuerzo y rapidez partiendo de una inspiración máxima), el
número de exacerbaciones pulmonares, la ganancia de peso, la tolerancia al ejercicio, la
calidad de vida y el coste sanitario. El FEV1 y la FVC se midieron de acuerdo con la Guía de
la Sociedad Torácica Americana.
Como valor medio el FEV1 aumentó un 16% con la desoxiribonucleasa diaria, un 14 cuando
esta se administró en días alternos y un 3% con el suero hipertónico. Aproximadamente el
50% de los pacientes tratados con desoxiribonucleasa, frente a un 35% de los tratados con
suero, aumentaron el FEV1 por encima del 10%. No se encontraron diferencias significativas
en las medidas secundarias ni tampoco en el número de efectos adversos. Así, en el caso
de exacerbaciones pulmonares, se registraron en 15, 18 y 17 pacientes tras los períodos en
que se trataron con suero, con desoxiribonucleasa diaria y con dicha enzima pero en días
alternos respectivamente.
Los autores concluyeron que el tratamiento con desoxiribonucleasa diaria consigue un mayor incremento en el FVE 1 que el tratamiento con suero, lo que se traduce en una mayor
eficacia terapéutica. Por otra parte, no existen diferencias significativas entre el tratamiento
diario o en días alternos, excepto en que en este último caso se reduce el coste más de la
mitad. Esto parece demostrar que el efecto de la desoxiribonucleasa se mantiene al menos
48 horas.
No obstante, este ensayo tiene algunas limitaciones como la falta de enmascaramiento. Los
participantes tratados con la DNasa conocían su elevado coste, lo cuál pudo influir en los
resultados sobrevalorándose los beneficios. Por otra parte, sería necesario realizar más estudios para valorar a largo plazo el efecto de estos tratamientos sobre las exacerbaciones
pulmonares.
Ranjan S et al. Comparison of hypertonic saline and alternate-day or daily recombinant human deoxyribonuclease in children with cystic fibrosis: a randomised trial. Lancet 2001; 358:1316-21.