Revista de revistas - Revista Española de Ortodoncia

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PERMANYER
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Rev Esp Ortod. 2016;46:38-41
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2016
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Revista de revistas
REVISTA ESPAÑOLA DE ORTODONCIA
Joan Rossell Capell
Elena Portugal Iglesias
J. Rossell
Movimiento dental con alineadores transparentes
Los alineadores transparentes se usan sistemáticamente en nuestras consultas. Están considerados como
aparatología indicada para la corrección de problemas
ortodóncicos que no requieran extracciones o para tratamientos no complejos. De todas formas, es controvertido
si pueden acabar sustituyendo a la aparatología convencional. La habilidad de los aparatos fijos para aplicar torque a
la raíz es fundamental para el éxito de nuestro tratamiento,
mientras que en el caso de los alineadores no se ha demostrado todavía la capacidad para producir este movimiento.
Los alineadores transparentes se fabrican habitualmente
mediante el escaneo de modelos para un set-up virtual. El
set-up virtual muestra el movimiento de las coronas, pero
no de las raíces o los huesos de la mandíbula o maxilar.
Por otro lado, los modelos tridimensionales digitales con
las raíces permiten la observación de la posición de estas,
aseguran un paralelismo radicular y evitan fenestraciones
o dehiscencias. El objetivo de este estudio (Zhang XJ, He
L, Guo HM, Tian J, Bai YX, Li S. Integrated three-dimension
digital assessment of accuracy of anterior tooth movement
using clear aligners. Korena J Orthod. 2015;45[6]:275-81)
fue comprobar la exactitud del movimiento dental usando
alineadores transparentes en modelos digitales 3D. Para
ello se tomaron cone-beams antes y después del tratamiento con alineadores transparentes a 32 pacientes. Se
escanearon con láser los modelos para realizar el set-up
virtual y la fabricación de los alineadores. En la planificación
del tratamiento no se usaron power ridges. Se comparó
mediante superposiciones de imágenes y modelos virtuales la diferencia entre el movimiento que se predijo y el
E. Portugal
movimiento que sucedió a nivel de posición de coronas y
raíces de los dientes anteriores. Los resultados mostraron
que el movimiento dental con los alineadores es prácticamente todo a nivel de corona y muy poco de raíz. No se
pudo demostrar que los alineadores transparentes causasen
movimiento en masa, dando explicación así a la menor
calidad de acabado en los casos tratados con alineadores.
Esto explica, según los autores, la mayor facilidad de recidiva de este tipo de tratamientos respecto a la aparatología
convencional. Según ellos, la calidad del material es la
responsable de la falta de aplicación de torque, pues el
material es elástico en la porción gingival del alineador,
lo que dificulta el poder realizar presión suficiente sobre
el diente.
Efecto sobre la posición mandibular
de la desprogramación con férulas
La posición espacial de la mandíbula tiene influencia
directa en la posición de la cabeza, sobre todo en los casos
donde se aumenta la dimensión vertical. Esto queda reflejado especialmente en los pacientes que tienen la función
respiratoria alterada. Un paso estrecho de la vía aérea
orofaríngea causado por un aumento de la dimensión vertical puede hacer que el paciente extienda la cabeza para
compensar la falta de paso de aire. Esta extensión de la
cabeza aumenta el espacio aéreo de la orofaringe. La
posible secuencia biomecánica para explicar este fenómeno podría ser que con el aumento de la dimensión
vertical la mandíbula se desplaza hacia abajo relajando la
Práctica privada. Universitat Internacional de Catalunya. Máster Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
Correspondencia:
Joan Rossell Capell. Provença, 264, 2.o 1.a. 08008 Barcelona. E-mail: [email protected]
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musculatura suprahioidea. Esto provoca que el hioides se
relaje y se mueva hacia abajo, reduciendo el espacio aéreo
de la faringe. En compensación, la cabeza se extiende, lo
que en compensación tira del hueso hioides hacia delante,
recuperando las dimensiones del espacio faríngeo y, por
tanto, aumentando el paso del aire. En ortodoncia, la desprogramación neuromuscular mediante férulas oclusales
tiene un efecto directo en la posición mandibular. Dicha
desprogramación es aconsejable para reducir la influencia
de la musculatura en la posición mandibular. Se ha demostrado que la técnica de desprogramación mediante férulas,
además de causar cambios en la actividad electromiográfica de la musculatura facial, disminuye el espacio aéreo
de la orofaringe y aumenta la dimensión vertical. El objetivo de los autores de este estudio (Andrighetto AR, de
Fantini SM. Effects of neuromuscular deprogramming on
the head position. Cranio. 2015;33[3]:183-8) fue comprobar si la desprogramación neuromuscular de la mandíbula
repercute sobre la posición craneocervical. Para ello seleccionaron dos grupos de sujetos sanos para evitar que la
disfunción temporomandibular pudiese influir en el resultado final: el grupo de control, compuesto por 25 sujetos
con una edad media de 26 años, y el grupo experimental,
formado por 40 sujetos con una edad media de 23 años.
A los dos grupos se les tomaron dos radiografías laterales
de cráneo en posición natural de la cabeza: la primera (T1)
fue tomada antes de empezar la desprogramación con
férulas; la segunda (T2), a los seis meses y siete días,
que fue el tiempo medio que tardaron los investigadores
en conseguir la desprogramación completa en el total de
los 40 sujetos. En las radiografías se analizaron diferentes
parámetros craneocervicales horizontales y verticales. Los
resultados del análisis radiográfico no mostraron en T1
ninguna diferencia significativa en ninguna de las variables
analizadas entre ambos grupos. En T2 el grupo de control
no mostró cambios significativos ni en la posición de la
cabeza ni en la posición cervical, mientras que en el grupo
experimental se encontraron diferencias significativas en
diversas variables, mostrando una extensión significativa
de la cabeza tras la desprogramación. No se encontraron
cambios en la posición cervical. Las necesidades respiratorias afectan directamente en la posición de la cabeza;
pacientes respiradores orales que restauran la disfunción
respiratoria disminuyen la flexión de la cabeza. Los autores comentan que los cambios en la posición de la
cabeza pueden deberse a un intento por aumentar el
paso de la vía orofaríngea por el aumento de la dimensión
vertical, o bien por la alteración del delicado y complejo
equilibrio muscular que mantiene la cabeza. Una alteración de dicha musculatura puede llevar a los ajustes
compensatorios por otros músculos.
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Cambios en la altura facial inferior
y estética facial con aumentos incrementales
de la dimensión vertical en sujetos dentados
La dimensión vertical oclusal (OVD) es uno de los
factores más importantes que afecta a la estética facial.
Ningún método de medición ha probado ser preciso, y muchos clínicos utilizan una combinación de métodos y el
análisis clínico para identificar este espacio fisiológico.
Determinar la dimensión vertical correcta es una variable
importante en las prótesis removibles y en las rehabilitaciones fijas con o sin implantes. Actualmente, la literatura
existente sobre este tema carece de una aplicabilidad clínica y está limitada debida a un tamaño de muestra de
evaluadores pequeño y por preferencias raciales en cuanto
a la estética facial. El objetivo de este estudio (Orenstein N,
Avinash B, Agar J, Taylor T, Uribe F, Little M. Changes in
Lower Facial Height and Facial Esthetics with Incremental
Incrases in Occlusal Vertical Dimension in Dentate Subjects.
Int J Prosthodont. 2015;28[4]:363-70) era determinar si
existen cambios objetivos en la altura facial inferior (LFH)
y cambios subjetivos en la estética facial con aumentos
incrementales de la OVD en sujetos dentados y de clase I.
Los cambios en la estética facial fueron analizados de acuerdo a la raza, el sexo y el perfil de procedencia del evaluador.
Para ello se tomaron 20 sujetos de cuatro razas diferentes
y de ambos sexos. Los sujetos llevaron prótesis diagnósticas
individualizadas, de cobertura oclusal, en mandíbula, fabricadas a partir de modelos montados en articulador semiajustable. Las prótesis fueron fabricadas con incrementos de
altura oclusal según la apertura del pin de guía anterior
(AGP) del articulador a 2, 3, 4 y 5 mm. Las mediciones
faciales se hicieron entre los puntos pronasal y mentón en
cada sujeto y con las cuatro prótesis. Se tomaron fotografías
faciales de frente y de perfil en máxima intercuspidación
con cada una de las cuatro prótesis. Además, se puntuaron
fotografías de 8 sujetos de manera aleatoria por duplicado
por 60 evaluadores, de los cuales 30 no eran especialistas, 15 eran odontólogos y 15 prostodoncistas. Para puntuar la estética facial se utilizó una escala visual analógica
(EVA). Los resultados en cuanto a los cambios objetivos
mostraron que un aumento de 1 mm en AGP producía un
incremento medio de 0,63 mm en LFH. Sin embargo, los
aumentos incrementales en AGP no se correspondían con
aumentos incrementales de la LFH. En los cambios subjetivos no se observó relación entre las puntuaciones EVA y
los aumentos incrementales de AGP hasta 5 mm, independientemente del estatus proveniente del evaluador y del
sexo del evaluador y sujeto. Las puntuaciones EVA fueron
afectadas significativamente por la raza del sujeto y el evaluador, siendo los sujetos de la misma raza que el evaluador puntuados más alto. El estudio concluyó que los incrementos en la dimensión vertical en pacientes dentados
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J. Rosell Capell, E. Portugal Iglesias: Revista de revistas
de clase I hasta una apertura de 5 mm producen cambios
mínimos en LFH. Los cambios estéticos faciales resultantes
son mínimos.
Reciente descubrimiento sobre el efecto
de los condrocitos en el crecimiento mandibular
El cartílago condilar de la mandíbula (CCM) es el principal lugar donde el crecimiento de la mandíbula se desarrolla en altura y longitud. Aunque no hay centros de
osificación secundarios como en los centros de crecimiento cartilaginosos primarios de los huesos de las costillas, la
proliferación celular en las capas superficiales del CCM más
la formación ósea endocondral en la interfase del cartílago
con el hueso subcondral produce nuevo hueso, que determina directamente la dimensión estructural de la mandíbula.
Esta formación de hueso nuevo se ha asumido que sucede
igual que en las costillas durante mucho tiempo: muerte
celular de los condrocitos hipertróficos, invasión de las células de la médula ósea para erosionar el cartílago calcificado
e iniciar la angiogénesis para finalizar en la aposición de
nuevo hueso. Muy recientemente, algunos estudios sobre
los cartílagos de las costillas han demostrado que una parte
importante de las células que contribuyen a la formación
de nuevo hueso en la interfase cartílago-hueso se originan
a partir de células en el cartílago. Aún más, los condrocitos
hipertróficos son capaces de transformarse en células formadoras de hueso como osteoblastos u osteocitos. Se ha
demostrado que el CCM no se comporta como un centro de
osificación secundario como en los huesos largos, sino que
es considerado como un cartílago secundario; como tal, tiene
diferencias estructurales y de desarrollo con respecto a los
cartílagos primarios como las sincondrosis de la cabeza.
Con los cambios de paradigma descritos recientemente, el
objetivo del siguiente estudio (Jing Y, Zhou X, Han X, et al.
Chondrocytes directly transform into bone cells in mandibular condyle growth. J Dent Res. 2015;94[12]:1668-75) fue
investigar si sucedía la transformación directa de condrocitos
a células óseas durante el proceso de formación de hueso
condilar de la mandíbula. Para ello realizaron un estudio
sobre ratones neonatos sobre los que diseccionaron cóndilos
mandibulares y se fijaron en formaldehído y decalcificado
a 4 ºC. El análisis de las muestras reveló que este estudio
presenta evidencia científica suficiente para creer que los
condrocitos hipertróficos se transforman directamente en
células formadoras de hueso, más que el concepto antiguo
que explicaba que la apoptosis de los condrocitos venía
seguido por la invasión celular de la médula ósea, lo que
acababa en la formación de nuevo hueso, siendo este
descubrimiento el mecanismo fisiológico más importante
en la formación de hueso endocondral. Este proceso es el
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responsable de la mayoría de células óseas, haciendo que
los condrocitos sean cruciales para la formación normal de
hueso endocondral. Finalmente, este estudio revela una
zona de osificación en la región inferior del cartílago condilar durante la formación de hueso endocondral que es
diferente respecto a la zona de osificación durante la formación de hueso membranoso de la mandíbula.
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Efectividad remineralizadora de la crema
con complejos de fosfato de caseína-fosfoproteína
amorfa de calcio en lesiones cariosas de esmalte
in situ
El poder remineralizador de los complejos de fosfato de
caseína-fosfoproteína amorfa de calcio (CPP-ACP) ha sido
evaluado por diferentes estudios in situ que han demostrado tanto resultados positivos como escasez de ventajas y
coste extra en su utilización. Estudios in vivo han revelado
resultados positivos no perceptibles y no visibles clínicamente del uso adicional de la crema dental con CPP-ACP.
El objetivo de este estudio aleatorio, a doble ciego y de
diseño cruzado (Meyer-Lueckel H, Wierichs R, Schellwien S,
Paris S. Remineralizing efficacy of a CPP-ACP cream on
enamel carious lesions in situ. Caries Res. 2015;49[1]:56-62),
era comparar el efecto remineralizador en lesiones cariosas
del esmalte in situ inducido por la aplicación de una crema
con CPP-ACP sin flúor después del uso de pasta de dientes
fluorada con el uso prolongado de esta última. Los tratamientos aleatorios se aplicaron de la siguiente manera de
acuerdo a tres grupos: aplicación de la crema GC Tooth
Mouse con CPP-ACP y sin flúor después del uso de pasta
fluorada de 1.400 ppm NaF (grupo TM); aplicación prolongada de pasta fluorada de 1.400 ppm NaF (grupo de
control positivo [PC]), y aplicación prolongada de pasta de
dientes no fluorada (grupo de control negativo [NC]). Durante 4 semanas, 13 participantes llevaron unos aparatos
intraorales, adaptados a la arcada mandibular, consistentes
en dos flancos vestibulares con ocho muestras de esmalte
bovino desmineralizado y clasificadas según su posición en
muestras de «higiene fácil» y muestras «interproximales».
Para evaluar el efecto del cepillado en la remineralización, los
participantes solo se cepillaban un flanco dos veces al día
con pasta fluorada. Tanto la aplicación de CPP-ACP como
de pasta con y sin flúor y el cepillado se hacían extraoralmente. El aparato permanecía en la boca el resto del tiempo
excepto en las comidas e higiene individual. Las diferencias
en cuanto a la pérdida ósea mineral se analizaron con microrradiografía transversal y según los factores de tipo de
intervención, si existía cepillado (B) o no (NB) y la posición.
En el grupo de aplicación prolongada de pasta fluorada (PC)
fue en el que mayor remineralización se observó comparado
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con los grupos de tratamiento de crema de CPP-ACP y de
pasta no fluorada (TM y NC). En las muestras de «higiene
fácil», tanto las que habían recibido cepillado (B) como las
que no (NB), la remineralización del grupo PC era mayor.
En las muestras de «higiene interproximal» los grupos TM
y NC mostraron significativamente menor remineralización
comparados con el grupo PC, excepto en el grupo TM-B,
hecho que puede explicarse por el poder remineralizador
del flúor retenido en la placa residual de la zona interproximal que se discute además en este estudio. Se observó un
descenso de pérdida ósea mineral significativo en todos los
grupos excepto en el grupo TM-NB. Parece ser que la
aplicación de crema de CPP-APC obstaculiza la remineralización esperada por el uso de pasta fluorada. El cepillado
solo influyó en la absorción mineral en el grupo NC, observación que parecen confirmar estudios previos en los que
se demuestra que el cepillado es beneficioso para inhibir
lesiones cariosas en ausencia de aplicación de flúor. El uso
adicional de crema CPP-APC parece ser menos eficaz en
la remineralización de lesiones cariosas que la aplicación
prolongada de pasta fluorada.
Cuantificación de la colaboración del paciente
en el uso de aparatos Hawley y funcionales
removibles durante la fase de retención
El éxito de la fase de retención con retenedores removibles después del tratamiento ortodóncico depende en gran
medida de la colaboración eficiente por parte del paciente.
El ortodoncista no puede evaluar con un método objetivo la
regularidad y el tiempo de uso que el paciente hace del
retenedor, o si los cambios en la posición dental son debidos a la falta de cooperación o a la ineficacia del retenedor.
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El objetivo de este estudio (Comelius Schott T, Schlipf C,
Glasl B, Schwarzer CL, Weber J, Ludwig B. Quantification
of patient compliance with Hawley retainers and removable
functional appliances during the retention phase. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2013;144[4]:533-40) fue, en primer
lugar, cuantificar la colaboración del paciente a través de la
documentación microelectrónica de tiempo de uso detectado por microsensores instalados en el retenedor, y en
segundo lugar, evaluar la asociación potencial entre la colaboración del paciente y la edad, sexo, tipo de retenedor,
lugar de tratamiento y tipo de seguro dental. El estudio se
llevó a cabo en un hospital universitario y cuatro clínicas
privadas en Alemania mediante el control de retención en
100 pacientes entre 13 y 20 años de edad. Se documentó
el tiempo de uso diario en intervalos de 15 min durante un
periodo de retención de hasta 15 meses. Se analizó estadísticamente tanto la cuantificación de la colaboración del paciente como las variables demográficas, clínicas y sociales.
La mayoría de los participantes del estudio cumplieron con
el tiempo de uso prescrito del retenedor de 8 h o más. El
tiempo medio de uso fue de 7 h al día a lo largo del periodo evaluado. La documentación microelectrónica mostró
patrones de colaboración regular e irregular que son difíciles de controlar aun solo con la tecnología. La colaboración
inicial no se vio alterada a lo largo de la fase de retención.
A través de la documentación electrónica se pudo medir por
primera vez el tiempo de uso de los retenedores en pacientes ortodóncicos. El ortodoncista tiene ahora una herramienta para controlar estos tiempos de uso a lo largo del
periodo de retención y evaluar su efectividad. Se desconoce aún si un uso diario medio-alto pero irregular y variable
durante la fase de retención es tan efectivo como un uso
alto regular. Es necesario investigar más profundamente el
problema no resuelto sobre el tiempo de uso óptimo para
unos resultados del tratamiento exitosos.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2016
J. Rosell Capell, E. Portugal Iglesias: Revista de revistas