Historia clínica por Apartados - Documentos - Medicina

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Historia clÃnica por Apartados.doc
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A) Historia clÃnica por Apartados:
1.- Nombre y Apellidos: Etiquetan el documento, es útil añadir la dirección y el número de
teléfono, orientan sobre la nacionalidad y el grupo étnico.
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2.- Grupo Étnico: Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades.
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3.- Edad: Anotamos la real o cronológica y entre paréntesis, la aparente. Cotejando ambas nos
daremos cuenta de si el sujeto lleva bien los años o está envejeciendo.
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4.- Sexo: En la mayorÃa de los paÃses los hombres viven menos que las mujeres. Como causas se
citan la mayor incidencia de enfermedades y taras hereditarias, forma de vida tensa, abuso de alcohol
y tabaco, y condiciones biológicas, si bien es cierto que las mujeres enferman con más frecuencia,
también es que se recuperan con mayor rapidez.
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5.- Estado civil: El celibato, matrimonio, pareja, viudez y divorcio, significan motivos de vivir distintos
que cuentan en la génesis de muchos trastornos funcionales e incluso orgánicos.
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6.- Ocupación: Enfermedades profesionales son aquellas que se adquieren en el curso de trabajos
realizados por cuenta ajena; las lesiones casi siempre de tipo traumático corporal, por el mismo
motivo son definidas por la ley como accidentes del trabajo.
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B) Lugar de residencia/Hábitos de Vida: Se conoce de antiguo la acción biotrópica de los
elementos fÃsicos del mundo que nos rodea, al valorarlos es preciso diferenciar los que se deben al
clima de aquellos motivados por perturbaciones atmosféricas.
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C) Hábitos Alimentarios: Se sabe que el estudio de la dieta elegida espontáneamente por una
persona puede decirnos mucho sobre esta, por cuanto, en la mayorÃa de los casos no es la
consecuencia de un proceso educativo, sino, por el contrario, el resultado de factores fisiológicos
involuntarios que adquieren nuestros gustos por encima de hábitos y convenciones. Hay varios
aspectos que hay que tomar en cuenta:
1.- Ingesta de alimentos excesivamente calientes.
2.- Preparación o conservación en recipientes inadecuados.
3.- Presencia de microtoxinas por enmohecimiento durante su almacenamiento.
4.- Insuficiente cantidad.
5.- Excesiva abundancia.
6.- Transmisor de agentes morbosos.
7.- Mala tolerancia.
8.- En los enfermos tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa.
9.- Abuso del tabaco, alcohol y drogas.
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D) Õrbol Genealógico: En todo estudio familiar debemos seguir dos etapas:
1.- Construcción técnica del árbol mediante una buena anamnesis de todos los miembros
afectados y sanos.
2.- Estudio de estos documentos para poder deducir el máximo de conclusiones, mediante su
adecuada valoración.
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E) Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores: Preguntaremos: ¿ha tenido alguna
enfermedad semejante a la actual?, ¿cuánto y cómo evolucionó?, ¿qué otros dolencias ha
sufrido?.
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F) Comienzo y evolución de la enfermedad actual: El interrogatorio debe empezar por la
enfermedad actual, el enfermo dese naturalmente que el médico se entere, ante todo, del mal
que lo lleva a solicitar asistencia y solo después de eso accederá a suministrar datos alejados o
de la familia.
Preguntas base: ¿qué le pasa?, ¿cuándo comenzó con la enfermedad actual?, ¿cómo
comenzó?, ¿cómo ha evolucionado hasta la fecha?.
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INSPECCIÓN.
Es el examen del enfermo por medio de la vista, se divide en directa o inmediata, instrumental o
mediata.
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Para practicar el examen de formación adecuada, el observador precisa de tres circunstancias:
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1.- Buena luz.
2.- Posición correcta del enfermo.
3.- Atención concentrada y penetrante.
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1.-Hábitos y vestimenta: Tiene gran importancia semiológica.
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2.-Actitud: Los enfermos adoptan instintivamente lo que hace su mal más llevadero, si tiene un
mal hábito, es posible deducir la naturaleza de este mal mediante el examen de aquella.
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Tipos de actitud:
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-De pié: Entre las actitudes que se han descrito como las adoptadas por el individuo en pié
figuran las siguientes:
a) Actitud erguida normal.
b) Actitud erguida cómoda.
c) Actitud erguida forzada militar de firmes.
d) Posición de Meyer.
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-Actitud en decúbito: Es la manera espontanea en que el enfermo se acuesta, distinguimos las
siguientes:
a) Decúbito dorsal.
b) Semiapertura de la boca.
c) Presidón en dirección dorsal.
d) Bentral o prono.
e) Lateral derecho.
f) Lateral izquierdo.
g) Pasivo.
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3.-Facies: En la cara, cuya extremidad frontal tiene la significación más noble, se reflejan las
reacciones provocadas por el mundo exterior.
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4.-Hábito Corporal: El aspecto particular del cuerpo dependiendo de la especial combinación
morfológica de sus segmentos.
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5.- Aspectos semiológicos del fenotipo: Manifestación externa de la construcción total, hay tres
sectores o aspectos:
a) Hábito corporal.
b) Temperamento o ánimo: Determina la conducta vital emotivo-afectiva. Se encuentran las
siguientes variedades:
1.- EzquisotÃmica: De tendencia impulsiva o del todo indiferente y con vida afectiva pobre.
2.- CiclotÃmica: Intensamente afectiva, con oscilaciones entre la exaltación y la depresión.
3.- Enequética o viscosa: De conducta y afectos perseverantes, interactivos, minuciosos.
c) Capacidad reactiva.
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6.- tipologÃa de Kreschmer: La estructura fÃsica de una persona se asocia a menudo con cierto tipo
de personalidad y en caso de enfermedades psiquiátricas, con una perturbación peculiar. Se
pueden clasificar en:
a) Tipo pÃcnico: su arquetipo es la figura Sancho Panza. Predomina el diámetro anteroposterior
abdominal.
b) Tipo Leptosomático o asténico: Se refiere a todo el conjunto de caracteres somatocópicos
y dimensionales del tipo, que no implican necesariamente un tono morfológico, pese a que la
mayorÃa de casos realmente lo sean.
c) Tipo Atlético: Llama la tención el fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, y el
hecho de que las extremidades sean más bien largas.
d) Tipo displástico: Se señala en los sujetos cuyas anomalÃas morfológicas son tan patentes que
no permiten encasillarlos en ninguno de los grupos anteriores.
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7.- Testado de nutrición: Se estima con la inspección y se confirma con la pesada. ipologÃa de
Sheldon y Stevens: distinguen tres tipos basados en las medidas corporales, cada una con su
temperamento propio:
a) Endomórficos: De baja estatura y obesidad manifiesta, son vicerotónicos.
b) Mesomórficos o somatotónicos: Tiene un relativo predominio de los órganos
mesodérmicos, con un fÃsico pesado, duro, atlético, de perfil rectangular, giran vitalmente del
intestino de poder.
c) Ectomórficos o cerebrotónicos: Se acompañan de una corporalidad con predominio de los
órganos ectodérmicos, asÃ, tegumentos, órganos de los sentidos, sistemas nerviosos y aspecto
delicado, longuilÃneo, asténico; siendo su peculiaridad más destacable la inhibición en todos
los ámbitos de su fisiologismo.
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8.- Estado de nutrición: Se estima con la inspección y se confirma con la pesada.
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9.- Talla y otros datos: Atendiendo a su estatura o altura, clasificamos a los individuos en dos
grupos:
a) De talla normal (Altos y bajos).
b) De talla anormal (Gigante y enanos).
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10.- SomatometrÃa: Útil para el diagnóstico de las enfermedades del sistema endócrino. Se
dividen en:
a) Talla o altura.
b) Altura en posición sentada.
c) Longitud de las piernas o inferior.
d) Braza.
e) Distancia vértex-sinfisio.
f) Distancia sinfisio-suelo.
g) Altura del trocánter.
h) Anchura de los hombros.
i) Anchura de las caderas.
j) PerÃmetro torácico.
k) PerÃmetro de la cintura.
l) Palmo.
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11.- Piel y Faneras: La piel ha sido descrita como el espejo del organismo pues se presenta alterada
no solo en las enfermedades cutáneas, sino también en muchÃsimas afecciones de los órganos
internos.
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12.- Lesiones cutáneas elementales: Se debe familiarizar con el conocimiento de ciertor procesos
cutáneos comunes y no ignorar que todas las dermatosis comunes se producen por combinación
de lesiones elementales primarias y secundarias.
Primarias: Formas originales en las que aparecen las diversas lesiones que son:
a) Mácula.
b) Pápula.
c) VesÃcula.
d) Pústula.
e) Ampola.
f) Nódula.
g) Tumor.
h) Roncha.
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Secundarias: Se desarrollan a partir de las primarias, ya como resultado de una transformación
ulterior, ya pro agentes secundarios que actúan sobre ellas.
a)Exfoliación.
b)Costra.
c)Excoriación.
d)Fisura.
e)Úlcera.
f)CicatrÃz.
g)Queloide.
h)Mancha.
i)Erupción.
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13.- Color: Depende del grado de transparencia de la epidermis y capas superiores de la dermis, de
la cantidad y color de la sangre contenida en los vasos cutáneos y de la presencia de pigmentos,
exiten tipos que son:
a) Generalizada:
-Transitoria.
-Permanente.
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b) Circunscrita.
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La coloración de la piel obedece a un ámplio abanico causal:
a) Coloración rojiza.
b) Crisis congestivas transitorias.
c) Cianosis.
-cianosis Centrales.
-Cianosis periféricas.
-Cianosis pro alteraciones de la hemoglobina.
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Se tiene que tomar en cuenta también la consistencia y elasticidad, temperatura, pilificación y
humedad.
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14.- Uñas y pelo: Sus anomalÃas son de mayor interés, toda la uña de un dedo de la mano se
renueva por completo en plazo de unos seis meses, el crecimiento es más lento en invierno que en
verano, aumentando en un 20 por ciento en los individuos que se las muerden.
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15.- Lesiones Ungueales: Ninguna de ellas es caracterÃstica de una etiologñia especñÃfica,
consisten en cambios de color, forma, grosor, estriación, etc.
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16.- Marcha: Orientan hacia determinado padecimiento, existen:
a) Sistema de paso conjugado: Tres sistemas de passo conjugados en la marcha:
-Sagital.
-Lateral.
-Giratorio en el plano horizontal.
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17.- Movimientos: En estado de salud, el cuerpo y las extremidades se encuentran en reposo,
excepto cuando se realizan movimientos voluntarios.
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