TG_MoralesJimen _LesionesPlexoBraquial

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UNTVERSIDADDE SMCA
ESCI]EI,A UNT\IER.SITARIA DE ENFERTYIERIAY FIS'IOTERAPIA
DE AI{AT\OMIAE HISTOLOGIATITJMANIA.S
DEPARTA1VIENT1O
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TRAUI]IATTCASDEL PLEXO BRAQUTALv SUS
TERMINALES.
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SU REPERCUSIONEN FISIOTERAPIA"
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María Luisa Morales Jiménez.
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Salamanca, 1995
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UN¡VERSIDAD
DE SALAMANCA
Oepartamento d6
Aoatomia s Hlatologia Humanas
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DAI',IIEL TORANZO lVfARTIhlEZ, Doct"oren Medicina y Ciru gta y Catedrático E.U. de
AnatomÍa Humana del Departamento de Anatomía e Histologfa Humanas de la
Universidad de Salamanca,
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CERTIFICO:
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Que el estudio experimental realizado como Tlabajo de Grado
uBases
anatómicas de las lesiones traumáticas del plexo braquial y sus
titulado:
ramas terminales. Su repercusión en Fisioterapi&n, ha sido realizado, bajo mi
dirección, por la Diplomada Dña MarÍa Luisa Morales Jiménez, en el Departamento
de Anatomía e Histología Humanas (secciónDocente-investigadoraC -Prof. Dr. D.
Ricardo Y ázquez Rodríguez-).
Que a mi entender, el mencionado trabajo, reune los requisitos
indispensables para que la autora pueda optar al Grado de Diplomada por la
Universidad de Salamanca.
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Y para que así conste,firmo el presente certificado en Salamanca a
catorcede Junio de mil novecientosnoventa y cinco.
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A mi hermano, Luis Miguel
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mi ahliado, José Manuel
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No llores por no ver el sol
pues las lágrimas no te dejarán ver las estrellas.
(R. TAGORE)
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INDICE
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PROLOGO.
8.
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AGRADECIMIENTOS.
11.
m.
INTN,ODUCCION.
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ESTUDIO ANATOMICO DEL PTT'XQ BRAQI.JIAL.
18.
*
v.-
LESTONESTRAI,JMATICAS DEL PLEXO
BRAQT]HL Y SUS RAIUA,STERÑIINALES.
52.
TRATAIYIEhITO FISIOTERAPICO DE I"AS
LESIONES TRAI.]MATICAS AGUDAS DEL PLEXO
BRAQUIAL Y SUS RAMAS TERTVTINALES.
97.
TR.ATAMIENTO FISIOTERAPICO DE I,A
PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA.
Lt4.
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE I,ASI
NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO DEL PLEXO
BRAQUTAL Y SUS RAL{AS TERLTNALES.
118.
TR.ATAMIENTO FISIOTERAPICO DE I,AS
LESIONES TB.AUMA'TICAS AGI.JDAS PROGRESA¡TDO
A CRONICAS DEL PLUO BRAQUTAL Y SUS
RAMAS TERMINALES.
122.
x.-
BIBLIOGRAFIA,
L24.
xr.-
ICONOGRAFIAY LENNDA.
L29.
xu.-
CONCLUSIONES.
t4.
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Prólogo.
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I.- PROLOGO.
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Prólogo.
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"el arte y ciencio d-el
O.M.S. define la Fisioterapia como
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tratamiento ftsico por medio del eiercicio terapéutico, calor, frío, agua, masoie
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el.ectricidnd. Entre los fines d.el tratamiento estún el aliaio d'el dolor, el aumcnto
y la móximo
Ia cireulacíón, Ia preaención y corrección d'e la d.isfunción
recuperaeión d.efuerzn, mouitiilad y coordinación. I'a Fisíoterapia también íncluye
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b ejeeución d.e pruebas eléctricas y úuLnuoles para determinar el ualor
afeitoc¡On y la fuerza muscular, pruebas para dctermínor las capacidndcs
articular I de Ia capacid-a.d.
funcionales, Ia mcd.ida ¡Ie to amplitud. del movimiento
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uital" cotno ayu¿as diagnósticos p&ra eI mó.dicoy p&r& eI control dp ln eaolución"
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Este comienzosejustifica en el desconocimientode la gente a cerca del
qué se basa éste.
trabajo que el fisioterapeuta está capacitado para realizar y en
de
Existe gran cantidad de personas que nos identifica bajo el apelativo
"masajist4s,, y no es del todo falso, pues ya lo dice el encabezamientode este
apartado: la O.M.S. reconoceel arte del masaje dentro de nuestra especialidad,
plro esta disciplina no es sólo eso. La Fisioterapia comprende ¡n campo muy
sino
amplio dentro de la salud, no sóloa nivel curativo y de recuperación funcional,
desde la
también preventivo. Los campos que nuestra profesión abarca van
y
actuación en el Deporte, Tfaumatología, Enfermedades Degenerativas
y Sistema
Tiaumáticas del Sistema Nervioso Central, Sistema Nervioso Periférico
y Respiratorio,
osteomuscular, Afectaciones del sistema cardiovascular
Postincluyendo hasta el campo de Ia Geriatría y Recuperación Funcional
quirúrgica de determinadas afecciones'
Es precisamente en el campo de la Neurología donde se fundamenta el
posterior "Tlabajo de Grado'. Queda finalmente hablar de los motivos que me han
impulsado precisamente hacia estetema y no hacia cualquier otro'
Mi interés hacia las Lesiones Ttaumáticas del Plexo Braquial y sus
tipo
Ramas Terminales es el haber sufrido la experienciade una patología de este
de
en mi época infantil. Obviamente no podía dejar escapar la oportunidad
y
aumentar mi formación sobre un tema que me ha afectado tan ürectamente
me ofreció
cuando mi profesor, ahora mi amigo, el Prof. Dr. D. Fernando S¿ínchez
en el
su colaboración y conocimientosy me dio la oportunidad de trabajar
Departamento, no pude menosque aceptar'
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Prologo-
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Como conclusión decir que este'Tlabajo de Grado" quiere y debe ser
Tlaumatismos del Plexo
compendiode toda la información disponible acercade los
Fisioterápico' De
Braquial y sus Ramas Terminales, así como su Tlatamiento
en el c4mpo de la
hecho somos conscientes de que queda mucho por investigar
de cualquier
Neurorogía y por tanto este no es el único y definitivo tratamiento
de lo mucho
lesión nerviosa; pero sí un paso adelante para una futura ampliación
que se puede añadir a este estudio'
tema
IJna vez dicho esto no queda más que empezar ürectamente el
que hemos venido a tratar.
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Agradecimientos.
II .. AGRADECIMIENTOS.
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Agrodecimientos.
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En primer lugar deseo expresar mi más sincero agradecimiento al
prof.Dr. D. Fernand.o Súnchez Eernó.ndez por su ayuda y apoyo continuo durante
las largas horas de trabajo hasta finalizar el mismo.
Agradecimiento también para el Prof. Dr. D. Daniel Toranzo
Mattínez, director de este estuüo, que aunque y que me presto su ayuda en todo
momento.
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A ambos,junto con lo anteriormente expresado,gracias por haber sido
capacesde transmitirme durante mis tres años de estudio en la Diplomatura de
Fisioterapia todos mis conocimientos sobre Anatomía Humana, Biomecánica y
Cinesiología,indispensablespara el desarrollo de mi profesión.
Al Prof. Dr. D. Rícardo Vózquez Rodríguez, así como a los mi.embros
de Ia Unid.a.d.Docente.Inuestigadara C del Departamcnto da Anatomía e Eistología
Humana d.e la Facultad de Medicina de Salamanc@,por su acogida en el citado
Departamentoy la ayuda prestada, poniendoa mi üsposición el material necesario
para el desarrollode este estudio.
A la Profa. Dña. Rosa Gonuílez dcl Río, directora de la Escuela
Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Salamancapor su apoyo constante.
,\l Prof. Dr. D. José lgnacio Coluo .Arenillns, su aporte bibliogrrífico y
su amable orientación de mis dudas a cerca del Tlatamiento Fisioterápico de las
LesionesTfaumáticas del Plexo Braquial y de sus Ramas Terminales, resultaron
importantes para la elaboración de mi estudio. Gracias a é1 por despertar mi
interés y transmitirme sus conocimientosa cerca de la ayuda que la Fisioterapia
puede prestar en una especialidadtan imprevisible comola Neurologra.
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A la Profa. Dña. Angeles Ortiz Oria, Fisioterapeuta del Hospital
Universitario de Salamanca, por su orientación en la búsqueda de valiosos
documentosbibliográficos para este estudio.
A Dña. Guiltertnina. Luca.s, Supervisora y Fisioterapeuta de la Unidad
de Fisioterapia del Hospital Campo Arañuelo de Navalmoral de la Mata (Cáceres),
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Agradecimientos.
y D. Juan Pedro Mirón Riaero, Fisioterapeuta del Hospital Campo Arañuelo de
Navalmoral de la Mata (Cáceres)y Especialista en Fisioterapia del Deporte; sus
consejos,enseñanzay ayuda, me han sido de gran utilidad para conocertodo 1oque
entraña y rodea el mundo de la Fisioterapia y saber superarme día a día conno
profesionalde esta especialidad.
A las Profa. Dña. Francisca García Martín y a la Profa. Dña. Angetra.
Cansco Alonso, Fisioterapeutas del Hospital Virgen de la Vega de Salamanca,
que durante los cursos académicos93-94 y 94-95 me transmitieron muchos de sus
conocimientosy experiencia a cerca del Tlatamiento Fisioterápico en el campo de
la Tlaumatología y la Neurología.
d.e Enfermería v
A la Biblioteea de I.a Escuela Uniuersitaria
Fisioterapia d¿ Salamanca y a la Biblioteea dc Ia Faculto.d. de Medicina de
Salamanco, así como a los miembros que la integran, su aporte bibliográfrco y su
esfuerzopara recopilar documentossobre este estudio, incluso de otros puntos de
España,me ayudaron a orientar y llevar a cabomi trabajo.
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A Idoia Acosta Eernúndez, .4na Marí.a, Maftín Nogucras y Blanra
Esther BarberoBonilla, amigas y compañerasde promoción, su amistad, ayuda y
ánimo constante, tanto en los momentos difÍciles como en los gratos, me han sido
de gran utilidad para resolver las complicacionesque me surgieron y hacer las
largashoras de trabajo más llevaderas'
A todas mis amigaq algunas de ellas, compañeras de promoción, por
su interés, ánimo y consejosde traquinlidad durante todo el tiempo hasta finalizar
este estudio.
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A tnis herma.nos, María Josefa y Luis Migpel" su ánimo constante,
su interés en mis estuüos y profesión y su invalorable cariño han sido la mejor
motivación para conseguir mis metas comoprofesional de la Fisioterapia.
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A José María ffimaz Gonzdlez, alguien muy especial que comparte
mis momentosdifíciles y es la razón de los más felices.
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A tnis padres, todo lo que soy como persona y todo lo conseguido hasta
ahora en mi profesión se lo debo a ellos. Supieron estar a mi lado en los momentos
más difíciles y significativos de mi vida, transmitiéndome su cariño tan valioso
para mf.
Agrodecimientoa-
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A todos, muchas grocias-
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III .. INTRODUCCION.
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Intrcduccíón.
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El estudio que aquí se presente tiene como objetivo guiar, a todos
aquellos que dedican su vida profesional a la recuperación funcional mediante
técnicas de Fisioterapia de cualquier patología que resulte invalidante para la calidad
de vida ideal del ser humano, en el hallazgo de técnicas posibles y actualmente en
auge en el Tlatnmiento de las Lesiones Nerviosas Tlaumáticas del Plexo Braquial y
sus Ramas Terminales.
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Es imposible descartar, sin duda alguna, el conocimiento detallado de
las BasesAnatomicas que rigen la inervación del miembro superior, tanto lo referente
al Plexo Braquial, como de sus ramas Colaterales y Terminales, centrándonos
especialmente en estas últimas por motivos que seguidamente explicaremos. Del
mismo modo, es imprescindible, el conocimiento de todas aquellas estructuras
anatómicas que con ellas se relacionan, la musculatura que ejecutará sus órdenes
mediante la llegada de sus impulsos nerviosos y la acción que ejecutará el grupo
muscular al cual dirige su información.
Para llegar a la exposiciónde las diferentestécnicasque la Fisioterapia
ofreceen este tipo de afectación, es necesario conocerla más detallada información
que rodea a la lesión en sÍ. Por este motivo, mereceun capítulo importante el estuüo
de la Neuropatía como tal, en cuanto a la tipología, fenómenos fisiopatológicos que
acontecenjunto a ella y lesiones nerviosas traumáticas más destacadas que este
término engloba.
Referente a este ultimo, se ha centrado este estudio en todas aquellas
lesiones nerviosas traumáticas del Plexo Braquial y de sus Ramas Terminales
especialmente,por ser las que con mayor incidencia se afectan.
Una vez conocidas las características más significativas que
encaminanla localizacíóndel nervio o nervios afectos,así comoel nivel de la lesión, se
puede pasar a especificarcada una de las técnicas de Fisioterapia que este estudio
expone.
Con ellas se pretende dar a conocerlas diferentes vías de recuperación
funcional de las que esta especialidaddispone, sin que por ello sean excluidas otras
técnicasde recuperaciónfuncional de las cuales no se ha tenido conocimiento.
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El motivo de este capítulo es conseguirla más perfecta independencia
posibilidades que la afectación
utilidad funcional del miembro, desde las limitadas
ofrezca.
probablemente estarla mal decir que la mejor de las Técnicas de
del conocimiento de las
cirugÍa Nerviosa sería mal reconocida si no se ayudara
RecuperacionesFuncionales
Técnicasde Fisioterapia para pretender la mejor de las
en concreto, porque de modo
siempre limitada por. ul daño sufrido en la fibra nerviosa
de las Lesiones Tlaumáticas
alguno cirugÍa y Fisioterapia son, dentro del campo
complemtarias. Apostando
Nerviosasque en este estudio se tratan, dos especiaridades
estudio, ha hecho
por ello, el Tlatamiento Fisioterápico con el cual conluye este
ieferencia justificada a la aplicación o no de un Tlatamiento Quirúrgico'
quirúrgico' en
Como contradicción, e intentando eludir el tratamiento
en numerosos casosinevitable'
cuanto a afectaciónnerviosa se refiere, aunque resulta
entidades que aún hoy en día se
se propone el Tlatamiento Fisioterápico de una de las
parálisis Braquial obstetrica.
práa,r.. en el momento d.ernacimiento comoes la
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Técnicas
Sería una utopía predecir que con la aplicaciónde las mejores
las experienciasque los diferentes
de Fisioterapia recopiladas en este estudio desde
de recuperar aceptablemente
autores han obtenido como recompensa, son capaces
es gratamente reconocido'
cualquier tipo de lesión nen¡iosa traumática. sin embargo,
pretende integrar el
por parte del paciente y fisioterapeuta, que la Fisioterapia
que es' con la más bella estética y
miembro superior afecto como parte del cuerpo
funcionalidad Posibles.
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N.. ESTUDIO AATATOMICO
DELPLEXO BRAQUIAL.
Estu.dio onotómi¿o del plao bruquiol.
procedentes del Plexo
EI miembro superior está inervado por ramas
del cuello y la axila (Figs' L y 2)'
Braquial, el cual está situado en las regiones
al estudio anatómico
El capítulo que se tratará seguidamente nos lleva
estructuras que se relacionan con él' Para
de dicho plexo, así como de todas aquellas
del presente estudio anatómico en los
ello, procederemos a Ia estructuración
siguientes aPartados:
1. Constitución del Plexo Braquial'
2. Relacionesdel Plexo Braquial'
3. Anastomosisdel Plexo Braquial'
4. Distribución del Plexo Braquial'
corresponde a las
El Plexo Braquial tiene forma de triángulo; la base
primera vértebra dorsal; el vértice está en la
cuatro úItimas vértebras cervicalesy la
plexo atraviesa primero la parte inferior y
región axilar. En el curso de su trayecto, el
en la región axilar (ROITVIERE y
lateral del cuello y penetra enseguida
DELMAS,1987).
1.coNsrrructoN DEL PLD(O BRAQInAL'
por la anastomosis de las
La constitución del Plexo Braquial viene dada
cerwicalesc5, c6, c7 y c8; así como del
ramas anteriores de los nervios raquídeos
nervio raquídeo dorsal Dl Gig' 1)'
más o menos
En la mayoría de los casos'c5 recibeuna anastomosis'
Dl recibe una anastomosis de D2
importante, de c4. Bastante a menudo también
(TESTUT Y IATAR.IET, 1988)'
de la cu-arta.rama
La quinta rama cervical, tras recibir la anastomosis
formando er rlonco primario superior o
cervical, se une a la sexta rama cervical
Primer Tronco Primario'
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Estud,ioonatómbo del plao bruquiol.
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La séptima rama cervical queda independiente dando lugar al Tlonco
Primario Medio o Segundo Tlonco Primario'
La primera rama dorsal, después de recibir la anastomosis de la
para dar lugar al Tbonco
segunda rama dorsal, se une a la octava rama cervical
primario Inferior o Tercer Tlonco Primario. Posteriormente, cada uno de estos
anterior y una
Tboncosprimarios se desdobla dando lugar a dos ramas: una rama
rama posterior.
Las tres ramas posteriores de los Tloncos Primarios se van a reunir
(según TESTUT
originando el Tlonco Secundario Posterior o Tlonco Radiocircunflejo
de sus
y LATAR.IET, 1988), el cual dará lugar a nivel del hueco de la axila a dos
ramas: el nervio Radial y el nervio Circunflejo'
La rama anterior del Tlonco Primario Superior se va a reunir con la
Tlonco Secundario
rama anterior del Tronco Primario Medio dando lugar al
y LATAR.IET, 1988);
Anteroexterno o Tronco Mediomusculocutáneo (según TESTUT
y la raíz externa del nervio
del cual se desprenderá el nervio Musculocutáneo
Mediano.
La rama anterior del T?onco Primario Inferior queda independiente
o Tlonco
según FARABEUF, constituyendo el Tlonco Secundario Anteroexterno
de originar los
Mediocubitocutáneo (TESTUT y LATAR-IET, 1988), el cual, después
interna del nen-io
nervios Braquial Cutáneo Interno y Cubital, se convierte en Ia raíz
va a formar
Mediano, que, uniéndose ala raíz externa por delante de la arteria axilar,
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el nombre de
recibe
unión
Esta
1987).
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(ROIIVIERE
DELMAS,
Mediano
nervio
el
del Mediano', de cuyo vértice nace dicho nervio'
Según TESTUT y LATAR.IET (1988), del Tlonco Secundario
Cutáneo Interno.
Anteroexterno se origina también el nervio Accesorio del Braquial
Tlonco Secundario
Las tres ramas posleriores de los Tloncos Primarios más el
posterior dan lugar a la Aleta Posterior del Plexo Braquial. La unión del Tlonco
y las tres
Secundario Anterointerno junto con el Tronco Secundario Anteroexterno
del Plexo
ramas anteriores de los Tloncos Primarios originan la Aleta Anterior
Braqüal.
2. RELACIONESDEL PLEXOBRAQUIAL.
Como Ya se ha dicho, el Plexo Braquial tiene forma de triángulo,
relacionadocon dos zonas:el cuello y la región axilar.
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A nivel del cuello, el Plexo Braquial se sitúa en la región
posterior del
supraclavicular. Los límites de esta región son: hacia adelante, el borde
músculo Esternocleidomastoideo;hacia atrás, el borde anterior del músculo Tlapecio;
hacia abajo, la clavícula (ROIIVIERE y DELMAS, 1987)'
En esta región supraclavicular, las rafces anteriores de los nervios
las
raqufdeos Cb, C6 y CT aparecen a nivel de los canales de las apófisis transversas de
y
cuatro últimas vértebras cervicales, entre los dos músculos Intertransversos
situándose,posteriormente, entre los músculos EscalenoAnterior y Escaleno Mediopasa
La arteria vertebral, acompañadade su vena y del nervio vertebral, más externa,
por delante de ellas en los espaciosintertransversos (TESTUT y LATAR"IET, 1988).
Las raíces anteriores de los nervios raquídeos C8 y Dl ap¿Irecenen el
por fuera, el
fondo de la fosita supraretropleural. Los límites de esta fosita son:
por debajo, la
ligamento transversopleural; por dentro, el ligamento vertebropleural;
las dos
vertiente posterior de la cúpula pleural; por detrás, el extremo posterior de
primeras costillas y la columna vertebral. La octava rama cervical, después de su
(TESTUT y
salida del agujero d.e conjunción, se aplica al cuello de la costilla
por debajo de la
LATAR.IET, 1gg8). La primera rama dorsal, al principio situada
y
primera costilla, rodea su cuello, pasa por encima de ella en su tercio posterior sale
del torax (TESTUT y LATAR.IET, 1988)'
A este nivel, la arteria subclavia se sitúa por encima de la primera
costilla y por delante de las ramas infer{ores del Plexo Braquial'
IJna vez formado los tres Tloncos Primarios, éstos quedan unidos
Medio y
detrás del músculo EscalenoAnterior y por delante de los músculosEscaleno
de la
Escalenoposterior y aplicadosa ellos por medio de una hoja fibrosa dependiente
ellos, la
aponeurosiscervical profunda (LATAR.IET y RUIZ, 1983). En relación con
y se sitúa
arteria escapular posterior pasa por delante del Tlonco Primario Medio
entre éste y el Tlonco Primario Superior'
A medida que el plexo se aproxíma al vértice del hueco de la axila,
disminuye de altura Y tiende a situarse por detrás y por fuera de la arteria subclavia
(ROWIERE y DELMA,S, 1987).
Los tres Troncos Secundarios se formarán tras pasar los músculos
Meck'el, la
Escalenos.Por fuera de éstos, quedan cubiertos por la masa adiposa de
se coloca
aponeurosis cervical media y el músculo omohioideo, que además
Primarios
superficialmente tanto a los Tloncos Secundarios como a los Tloncos
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(O'RAHILLY, 1986).
Seguidamente,los Tloncos Secundarios se dirigen a la región axilar, la
cual está limitada: hacia arriba, por la clavícula; hacia abajo, por el borde inferior del
músculo Pectoral Mayor; hacia afuera, por el surco deltopectoral; hacia adentro, por
la línea vertical que pasa por el lfmite externo de la región mamaria (ROUVIERE y
DELMAS,1987). Para llegar a la región axilar, el Plexo Braquial ha de pasar por
debajo de la clavícula y queda tapizado por el músculo Subclavio. A este nivel, el Plexo
Braquial se apoya sobre el primer espaciointercostal'
A lo largo de su trayecto,los tres Tloncos Secundarios se relacionan de
1a forma siguiente: el T?onco Secundario Anteroexterno es más superficial que eI
Tlonco Secundario Anterointerno, y, ambos, cubren el Tlonco Secundario Posterior.
A medida que los tres Tfoncos Secundariosse dirigen hacia el miembro
superior van a quedar separadoslocalizándosede esta manera:
El Tlonco Secundario Anteroexterno o Tlonco Mediomusculocutáneo se
sitúa hacia adelante y hacia afuera de la arteria axilar (ROIIVIERE y DELMAS, 1987;
TESTUT y LATAR.IET, 1988).
El Tlonco Secundario Anterointerno o Tlonco Mediocubitocutáneo se
sitúa entre la arteria axilar y el Tronco Secundario Posterior para, seguidamente,
quedar localizado entre la arteria y la vena axilares (ROIfVIERE y DELMAS, 1987;
TESTUT y LATAR.IET, 1988).
El Tlonco Secundario Posterior o Tlonco Radiocircunflejo queda por
detrás de la arteria y vena axilares (ROIIVIERE y DELMAS, 1987; TESTUT y
LATAR.IET, 1988).Junto con la arteria y vena axilares, el Plexo Braquial constituye el
paquete VasculonerviosoAxilar, quedandotodo ét rodeadopor un tejido celuloadiposo.
A nivel de la región axilar, el Plexo Braquial queda protegido por
delante, por los músculosPectoralMenor y Pectoral Mayor; por detrás, por el músculo
Subescapular y por las insercionesde los músculos Redondo Mayor y Dorsal Ancho;
por dentro, por los músculos Intercostales y el revestimiento del músculo Serrato
Mayor; por fuera, por el músculo Coracobraquialy la cara interna del músculo Bíceps
Braquial (Fig.2).
Una vez que los Tloncos Secundarios llegan a la articulación
escapulohumeraly, por debajo y detrás del músculo Pectoral Menor, van a originar
las ramas terminales del Plexo Braquial.
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Estudio arwtómi¿o del pl.uo broquial
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3. AI.IA,STOMOSIS DEL PLD(O BRAQLJIAL
Antes de pasar a describir las ramas colaterales del Plexo Braquial, y
más detenidamente, las ramas terminales del Plexo Braquial puesto que son las que
más interés suscitan desde el punto de vista de las lesiones, cabe destacar las
anastomosisque el Plexo Braquial recibe y que son principalmente dos:
1) Anastomosisdel Plexo Cen¡ical mediante una rama que une la rama
anterior del cuarto nervio raquídeo cervical con la rama anterior del quinto nervio
raquldeo cervical (ROIIVIERE y DELMAS, 1987).
2) Anastomosis del Ganglio Cervical Inferior del Simpático por medio
del nervio vertebral y por ramos que unen este ganglio a las ramas anteriores del
sexto, séptimo y octavo nervios raquídeos cervicales, asÍ como del primer nervio
raquídeo dorsal (ROLIVIERE y DELIVIAS'1987).
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Seeún LATAR"IET y RUIZ-LIARD (1983) v TESTUT v LATAR.IET (1988)
existe, sólo en ocasiones,una rama procedentedel segundonervio raquídeo dorsal que
termina en el primer nervio raquídeo dorsal, considerándoseuna anastomosis del
Plexo Braquial.
4 DrsTRrBUctoN DEL PLIX(O BRAQIJTAL
El Plexo Braquial va a originar ramas colateralesy rarnas terminales.
DEL PLD(O BRAQIITAL.
4.1. RAltfA.s CoLATERALES
Las ramas colaterales del Plexo Braquial van a ir destinadas a la
musculatura de la región del hombro y de la región axilar. Podemosdividir las ramas
colateralesdel Plexo Braquial en ramas anteriores y ramas posteriores,perteneciando
las primeras a la Aleta Anterior de Plexo Braquial y las segundas,a la Aleta Posterior
del Plexo Braquial.
A) Ramas Colaterales de la Aleta Anterior del Plexo Braquial (Fig 1)
Estas ramas están destinadas a la musculatura anterior de la cintura
escapular, y, más concretamente,a la pared anterior de la región a-xilar. Las ramas
colateralesde la Aleta Anterior del Plexo Braquial son:
1. Nervio del Pectoral MaYor.
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Estudio arwtómi¿o del plao bruquial.
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2. Nervio del Pectoral Menor.
3. Nen¡io del Subclavio.
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1. Nervio del Pectoral Mavor.
para autores comoROIfVIERE y DELMAS (1987), el nervio del Pectoral
Mayor puede nacer a dos niveles:
1") A nivel del Tlonco Secundario Anteroexterno, a su paso por la
clavícula, y, descendiendohacia abajo y adentro, da dos ramas:
- Una rama muscular que se dirige hacia la cara más profunda del
músculo.
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- Una rama anastomóticaque se unirá al nervio del Pectoral Menor
para formar el Asa de los Pectorales.
2") En determinadas ocasiones,se puede encontrar un nervio superior
y un nervio inferior:
- El nervio superior puede proceder,bien del Primer Tlonco Primario o
(1988).
de su división anterior; lo cual es también defendido por TESTTIT y LATAR'IET
Luego,este nervio se dirige hacia adelante para abordar el músculo'
- El nervio inferior se desprende de la rnma anterior dei Segundo
da su
Tfonco primar-io, desciende por fuera del nervio superior y, posteriormente,
rama muscular y su rama anastomótica(ROIfVIERE y DELMAS, 1987).
Se desprende del Tlonco Secundario Anterointerno por detrás de la
clavícula.Se ürige hacia abajo y un poco hacia adelante en su trayecto, dividiéndose
en dos ramas:
- Una rama muscular para el propio músculo Pectoral Menor.
- Una rama anastomótica para formar el Asa de los Pectoralesjunto
con el ramo anastomóticodel nervio del Pectoral Mayor.
De la convexidaddel Asa de los Pectoralesse van a desprender ramas
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Estu.dioonotómi.codel plao brcquiol-
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que se dirigirán al músculo Pectoral Mayor, pasando por el borde superior del
músculo
músculo pectoral Menor; mientras que otras llegarán a la cara profunda del
pectoral Menor para inervarlo GOITvIERE y DELMAS, 1987).
3. Nervio del Subclavio.
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Este nervio tiene varios orígenes dependiendodel autor a considerar:
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1o) para ROIIVIERE y DELMAS (1987), su nacimiento puede tener
a nivel del
lugar a nivel de la raíz anterior del Tbonco Primario Superior o bien,
Tlonco Secundario Anteroexterno'
2o) para 1ESTUT y LATAR.IET (1988), su nacimiento puede tener
(1987), a nivel del Tbonco
lugar, igualmente que proponen ROITVIERE y DELMAS
primario Superior; sin embargo,otras veces se desprendendos raíces procedentesde
los nervios raquídeos cervicalesquinto y sexto,para formarse posteriormente'
En cualquiera de los casos,el nervio del Subclavio, desciendetras su
nacimiento para originar dos ramos:
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- IJn ramo acabaráen la parte media del músculo'
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- El segundode sus ramos va a realizar una anastomosiscon el nerrrio
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Frénico.
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(Figs. 1 y
B) R¿masColaterales de la Aleta Posterior del Plexo Braquial
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2).
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Estas ramas posteriores colaterales del Plexo Braquial se dirigen a
músculos del
inervar la musculatura posterior de la cintura escapular y algunos
retrosoma,junto con los músculosAngular y Romboides.
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Este conjunto de músculosva a estar inervados por siete ramas:
1. Nervio del Supraescapularo Coracoideo'
2. Nervio Superior del Subescapular.
3. Nervio Inferior del Subescapular.
4. Nervio del Dorsal Ancho5. Nervio del RedondoMaYor.
6. Nervio del Serrato MaYor.
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7. Nervio del Angular y del Romboides'
Cuatro de estos rarnos nerviososse van a destinar a los músculos que
forman la pared posterior de la región axilar y que son los músculos Subescapular,
Dorsal Ancho y Redondo Mayor, de igual nombre que sus ramos nerviosos
correspondientes; mientras que uno de los ramos nerviosos, el nervio del Serrato
Mayor, se destinará a la inervación del músculo de igual nombre y que forma parte de
la pared interna de la región axilar.
1. Nen¡io del Supraescapularo Coracoideo.
Dependiendo del autor a considerar, el nervio Coracoideo tiene su
nacimiento en dos lugares:
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1") Según ROUVIERE y DELMAS (1987), su nacimiento está a nivel de
la cara posterior del Tlonco Primario Superior'
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2.) Según TESTUT y LATAR.IET (1988), su nacimiento es a nivel del
quinto nervio raquídeo cervical, justo cuando se va a unir al sexto nervio raquídeo
cervical.
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En cualquiera de los casos,el nervio Coracoideose dirige hacia abajo,
afuera y atrás, y, pasando por la escotadura coracoidea, penetra en la fosa
supraespinosa,por debajo del músculo Supraespinoso,para acabar a nivel de la fosa
infraespinosa,por debajo del músculo Infraespinoso.Ambos músculos recibirán su
inervación.
Estos dos músculos, junto con el músculo Redondo Menor,
perteneciente al sistema neuromuscular del nervio Circunflejo, constituyen el
Manguito de los Rotadores.
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Esta rama puede nacer a dos niveles según PEREZ-CASA y
BENGOECHEA (1978)y OS,AHILLY (1986):
1") A nivel del Tlonco SecundarioPosterior'
2") A nivel del Tlonco Primario Superior'
Posteriormente, desciendepara abordar los fascículos superiores del
músculoSubescaPular'
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Su nacimiento puede ser a dos niveles depenüendo del autor a
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1o)Bien a nivel del TboncoSecundario Posterior, defendido ROIIVIERE
y DELIvIAS (1987) y TESTUT y LAIAR.IET (1988).
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2o)Bien a nivel de un tronco común con el nervio Circunflejo, según
IESTUT y I"ATAR.IET (1988).
En ambos casos,el nervio Inferior del Subescapular desciende para
inervar los fasclculos medio e inferior del músculo Subescapular.
Para autores como ROIfVIERE y DELMAS (1987), en la inervación del
fascículo inferior de este músculo participa también el nervio Circunflejo, rama
terminal del Plexo Braquial. Existe frecuentemente un nervio Meüo del Subescapular
(TESTUT y LATAR.IET, 1988).
Desde el Tlonco Secundario Posterior desciende para penetrar en el
músculo Dorsal Ancho, a nivel de su cara profunda y cerca del borde axilar de la
escápula(MOORE, 1985).
6. Nen¡io del Redondo Mavor.
Su nacimiento puede ser a dos niveles depenüendo del autor a
considerar:
1") Desde el Tlonco Secundario Posterior, según ROIIVIERE
DELI\{AS (1987).
2") Del nervio Circunflejo directamente, y, rara vez, puede originarse
por un tronco común de un nervio del Dorsal Ancho, según TESTUT y LATAR"IET
(1 9 8 8 ) .
T?as su origen, el nervio desciendesobreel músculo RedondoMaybr, al
cual abordará por su cara anterior.
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Es también conocido con el nombre de Nervio Torácico Inferior o Nen¡io
Respiratorio Externo de Charles Bell. Nace por dos raíces de las ramas anteriores del
quinto y sexto nervios raqufdeos cervicales. Posteriormente, ambas raíces se unen
para formar el nervio, que descenderá sobre la pared lateral del torax hasta llegar al
extremo inferior del músculo Serrato Mayor, dando un ramo para cada una de las
digitaciones (WILLIAMS y WARWICK' 1985).
7. Nervio del Ansular v del Romboides.
Procededel cuarto o quinto nivel cervical y, dirigiéndose hacia afuera y
hacia atrás, se va a distribuir por los músculos Angular y Romboides (PEREZ y
BENC.OECHEA,1978).
4.2. RATUASTERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL (Figs. l y 2).
Las ramas terminales del Plexo Braquial van a originarse en el hueco
de la axila, Según pertenezcan a la Aleta Anterior o a la Aleta Posterior del Plexo
Braquial tendremos siete nen¡ios repartidos en dos grupos: un gnrpo anterior y un
grupo posterior. En el grupo anterior se engloban los nen¡ios que se desprenden de la
Aleta Anterior del Plexo Braquial y que son:
1. Nervio Musculocutáneo.
2. Nervio Mediano.
3. Nervio Cubital.
4. Nervio Braquial Cutáneo Interno.
5. Nervio Accesoriodel Braquial CutáneoInterno.
En el grupo posterior se engloban los nervios que se desprenden de Ia
Aleta Posterior del Plexo Braquial y que son:
1. Nervio Circunflejo.
2. Nervio Raüal.
A) R¿masTerminalesde la Aleta Anterior del Plexo Braquial.
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(Figs.1' 2 y 3).
1. Nervio Musculocutáneo
El nervio Musculocutáneoinerva los músculos Braquial Anterior,
y BícepsBraquial(Fig. 3).
Coracobraquial
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Estudio otwtótnbo del plao brcquiol.
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A) ORIGEN.
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Nace en el Tlonco SecundarioAnteroexterno,por fuera de la arteria
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B) TRAYECTO Y RELACIONES
Posteriormente, se ürige oblicuo hacia abajo y afuera. Cruza los vasos
circunflejos y, más atrás, la parte externa del músculo Subescapular, alcanzando el
lado interno del músculo Coracobraquial. Atraviesa el músculo Coracobraquial de
arriba a abajo y de adentro a afuera, colocándoseasí entre el músculo Bfceps Braquial,
por delante y el músculo Braquial Anterior, por detrás. De este modo llega al pliegue
del codo(Fig. B). A nivel del canal externo del codose sitúa entre el tendón del músculo
BícepsBraquial, por dentro, y el tendón del músculo Supinador Largo, Por fuera. Casi
a la altura del epicóndilo y por dentro de la vena mediana cefálica el nervio atraviesa
la aponeurosisy se coloca,más superficialmente,en el lado interno de Ia vena. A este
nivel dará sus dos ramas terminales que no consideraremos al ser exclusivamente
sensitivas.
C)
A lo largo de su trayecto este nervio dará las siguientes ramas
colaterales:
1o.Nervio diafrsario del húmero.
2o.Nervios vasculares.
3o.Nervio del Coracobraquial.
4o.Nervio del Bíceps Braquial.
5". Nervio del Braquial Anterior.
De todos ellos, sólo destacaremos los tres últimos como más
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Se desprende del nervio Musculocutáneo cercano a su origen,
penetrando en la parte superior del músculo y siendo ésta la rama superior. Sin
imbargo, existe una rama inferior que se desprende del nervio Musculocutáneo
cuando atraviesa el músculo Coracobraquial(ROIIVIERE y DELMAS, 1987).
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Se origina del nervio Musculocutáneo cuando éste atraviesa el músculo
Coracobraquial. Luego, el nervio del Bfceps Braquial dará dos ramas: una para la
porción Corta y otra para la Porción Larga. Ambas llegan a sus vientres musculares
por su cara profunda (ROIfVIERE y DELMA,S' 1987)'
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Se origina por debajo del nervio del Bíceps Braquial, dividiendose
porteriormente en cuatro o cinco ramos que penetran en la parte superior del músculo
Braquial Anterior. Uno de esos ramos que se denomina Ramo Largo del Braquial
Anterior (según TESTUT y LATAR.IET, 1988), desciendepor su cara anterior hasta el
pliegue del codoy se pierde en la parte inferior del músculo (ROIfVIERE y DELMAS,
1987).
2. Acción del sistema neuromuscular del nervio Musculocutáneo v de
los sistemas neuromusculares de las ramas colaterales del Plexo Braquial.
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La acción de estos sistemas neuromusculares consiste en realizar el
acto de abrazamiento, que podemos definir como la acción y efecto de rodear o ceñir
conlos brazos.
Según AMAT (1990), el abrazamientocomprendelos siguientes actos:
1. Flexión del antebrazo sobre eI brazo, actuando sobre la articulación
del codo,cuyo efecto es ejercido por el músculo Braquial Anterior principalmente.
2. Posteriormente se requiere la flexión del brazo sobre el hombro y la
aproximación del brazo al tronco. Esta acción es ejercida por el músculo
Coracobraquial.
potenciando las acciones de los músculos Braquial
Coracobraquialestá el músculo BícepsBraquial'
Anterior
y
Es importante especificar que el músculo Bíceps Braquial tealiza
además la supinación del antebrazo cuando éste se halla en pronación. Tlas la
supinación, se reali zala flexión del antebrazo sobre el brazo
B. El abrazamiento se completa con la rotación interna del brazo, Y, €S
necesario,para sermás eficaz,que la escápula se desplacehacia afuera y adelante,
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Estudio otwtómico del pl.ao brcquial.
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con lo que el muñón del hombro es proyectado adelante.
Sobre el muñón del hombro y la escápula actúan los músculos del
sistemaneuromuscular de las ramas colateralesdel Plexo Braquial que garantizan la
eficaciade este acto:
A) Los músculos cuya acción es la rotación interrra del brazo y la
aproximaciónde éste, potenciando asf la eficaciadel abrazamiento, son los músculos:
- MúsculoSubescapular.
- Músculo RedondoMayor.
- MúsculoDorsal Ancho.
- Músculo PectoralMayor.
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B) Proyectando el hombro hacia adelante y algo hacia arriba, actúa el
músculo Serrato Mayor, por medio de la flrjación de la escápula al tórax y del
deslizamientode ésta hacia adelante y afuera.
C) Para descenderel muñón del hombro se requiere la actuación de los
músculos:
- Músculo Subclavio.
- Músculo Pectoral Menor.
que los músculos correspondientes al
Posteriormente, especiflrcaremos
sistemaneuromuscular del nervio Subescapularo Coracoideono participan en el acto
de abraza-iento en sí, sino en el de deshacerel abrazamientojunto con los músculos
correspondientesal sistema neuromuscular del nervio Circunflejo y parte de los del
nervio Radial.
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3. Nervio Mediano (Figs. 1,2, 4 Y 5).
Va a inervar músculos que intenienen en la manipulación o pinza
manual y en el apuñamiento o agarre de eje transverso.
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A) ORIGEN.
El nerrrio Mediano se forma por la raíz externa y la raíz interna ie los
Tloncos Secundarios Anteroexterno y Anterointerno respectivamente. Tlas la unión
"V del Mediano" de donde sale dicho nervio (Fig. 2).
del las dos ralces se origina la
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(Figs.5YG).
B)
Atraviesa la parte inferior de la cavidad axilar, desciende sobre el lado
interno del brazo y el canal interno del codo hasta la cara anterior de la epitróclea,
colocríndosesobrela lfnea meüa del antebrazo. Desciendeasí hasta llegar a la palma
de la mano, pasando por debajodel ligamento anular anterior del carpo.
A nivel de la axila, las dos raÍces del nervio Meüano se sitúan a ambos
lados de la arteria axilar. Tlas su formación, queda situado en el lado anteroexterno
de la arteria axilar; hacia afuera se colocan los nervios Musculocutáneo y
Coracobraquial; hacia adentro, los nervios Braquial Cutáneo Intenro y Cubital; hacia
adelante, los músculos Pectoralesy sus aponeurosis;hacia atrás, la arteria axilar y el
nervio Raüal respaidadospor el músculo Subescapular.
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El nervio va a discurrir satélite al músculo Coracobraquial, que en
ocasiones lo cubre. Cuando llega al brazo, este nerwio desciende en la vaina
aponeurótica del paquete vasculonen¡ioso del brazo, llamado Conducto Braquial
(ROIIVIERE y DELIVÍAS,1987).
AsÍ, el nervio Mediano, junto con la arteria humeral, se sitúa de la
forma siguiente: por delante se encuentra el revestimiento aponeurótico de los
músculos Coracobraquial y Bíceps Braquial; por detrás, la aponeurosis del músculo
Braquial Anterior y en la parte interna, la aponeurosisbraquial.
En relación a la arteria humeral, este nervio se sitúa primero en el lado
anteroexterno y pasa luego al lado anterointerno, a nivel del brazo, cruzándose ambos
"X" (WILLIAMS y WARWICK, 1985) (Fig. 4). En el conducto braquial, el
a mod.ode
nervio Mediano está en relación con los nervios:
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- Nervio Braquial Cutáneo Interno, situado por dentro de él hasta
hacerse subcutáneo.
- Nerwio Cubital, situado a nivel superior del brazo, por dentro de la
arteria, aplicado al tabique intermuscular interno (TESTTJTy LATAR.IET, 1988).
En el codo,el nerwioqueda situado por dentro de la arteria humeral. En
un corto tramo queda cubierto por la expansión aponeurótica del músculo Bíceps
Braquial y apoyado en fascículosdel músculo Braquial Anterior. Pero pronto'pasa
entre los dos fascÍculos, epitróclear y coronoideo,del músculo Pronador Redondo,
después de introducirse por debajo del arco formado por la reunión de los haces
húmero-cubital y radial del músculo Flexor Común Superficial de los dedos.
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del pl.ao brcquiol.
Pasa por detrás de la cara posterior del músculo Pronador Redondo y
por delante de la arteria cubital. Luego se sitúa en la línea media de la región anterior
del antebrazo.En el antebrazo, a nivel superior, el nervio se encuentra por detrás del
músculo Flexor Común Superficial de los dedos (Fig. 5), envuelto en su vaina, y por
delante del intersticio que separa el músculo Flexor Común Profundo de los dedos del
músculo Flexor Largo del Pulgar.
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En la parte inferior del antebrazo, este nervio se va a desprender de la
vaina del músculo Flexor Común Profundo de los dedos,que se hace tendinoso, para
situarse por delante del tendón del músculo Flexor Común Superfrcial de los dedos
correspondienteal dedo medio, según BAINE (ROWIERE y DELMAS, 1987).
El nervio Meüano recibe, a nivel del antebrazo, una rama colateral del
tronco de las arterias interóseas, es la arteria del nervio Mediano, que le acompaña en
el trayecto antebraquial. En la muñeca, el nervio a tratar se sitúa en el conducto
carpiano, por debajo del ligamento anular anterior del carpo y situado por delante del
tendón del músculo Flexor Común Superficial de los dedos correspondiente al dedo
fndice. Por fuera de él se halla el tendón del músculo Flexor Largo del pulgar y por
dentro, el tendón del músculo Flexor Común Superflrcialde los dedos correspondiente
al dedo medio, quedando entre las dos sinoviales digitocarpianas (O'RAHILLY, 1986).
Cuando sale del conducto carpiano el nervio Mediano da sus ramas terminales.
C) RAMAS COLATERALES DEL NERVIO MEDIANO.
Siguiendo la clasificación hecha por ROUVIERE y DELMAS (1987), a
nivel del brazo, el nervio Mediano no va a originar ninguna rama colateral. Será a
nivel del codo y del antebrazo donde se originarán cinco gr-uposde ramos colaterales:
1o.Ramos articulares.
2". Nervio Superior del PronadorRedondo.
3o.Nervio de los músculosEpitrocleares.
4o. Nervio de los músculos Flexores
Pronador Cuadrado.
5o.Nervio Cutáneo Palmar.
Profundos
y
del
Destacaremoslos grupos segundo,tercero y cuarto puesto que son los
que nos interesan a nivel motor.
.
2'.
Se desprende del nervio Meüano a nivel de la epitróclea Y,
33
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h
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Estu.dio otwtómbo
del pl.ao brcquial.
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n
descendiendopor el canal bicipital interno, aborda el fascfculo epitroclear del músculo
Pronador Redondopor su cara profunda.
30.
Excepto el músculo Cubital Anterior, todos los demás músculos
epitrocleares (Pronador Redondo, Palmar Mayor, Palmar Menor y Flexor Común
Superficial de los dedos) reciben inervación de troncos del nervio Mediano que se
originan por detrás y entre los dos fascfculos del músculo Pronador Redondo. De estos
troncos salen ramas:
del músculoPronadorRedondo'es el
nervior're¡o, d:$:":ii::?'.ff::onoideo
la
¡!
- Para el Palmar MaYor.
- Para el Palmar Menor'
- Para el Flexor Común Superfrcial de los dedos.
{
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Ft
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n
El nervio Mediano origina también el nervio Inferior del músculo
Flexor Común Superficial de los dedos,que nace cercade la parte media del antebrazo
y se ürige al vientre inferior de la parte profunda, digástrica, del músculo Flexor
Común Superficial de los dedos(ROIIVIERE y DELMA,S, 1987).
4"
Cuadrado.
Estos nerwios se separan del nervio Meüano a nivel del arco del
músculo Flexor Común Superfrcial de los dedos.Van a existir tres ramos:
- Ramo externo, dirigido al músculo Flexor Largo del pulgar.
- Ramo interno, dirigido a los dos fascículosexternos (pertenecientesal
fndice y dedo medio) dei músculo Flexor Común Profundo de los dedos.
- Ramo para el músculo Pronador Cuadrado, el cual también recibe el
nombre de nervio Interóseo Anterior. Dicho nervio acompaña a la arteria interósea
anterior en todo el recorrido del intersticio que separa el músculo Flexor Largo del
pulgar del músculo Flexor Común Profundo de los dedos.
D)
Siguiendo la clasificación hecha por ROUVIERE y DELMAS (1987),
34
Ft
i.
l.
9
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I
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Estu.dio arwtómico del plao bruquiol-
comoya se ha dicho, el nervio Mediano va a originar cinco ramas terminales cuando
sale del tunel carpiano. Estas cinco ramas terminales se van a originar de dos troncos
diferentes:
1..b@,:vaaproporcionarlaprimeraramaoramatenar,
la segunda rama o nervio Colateral Palmar Externo del pulgar y la tercera rama o
nervio Digital Común del primer espacio.
{
t
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I
2..b4g@':vaaproporcionarlacuartaramaonervioDigital
Común del segundo espacio y la quinta rama o nervio Digital Común del tercer
espacio.
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)a
i
x]
É
¡c
De estas cinco ramas sólo destacaremospor Sermotoras:
- Primera rama o rama tenar: se dirige a la eminencia tenar pasando
sobre el tendón del músculo Flexor Largo del pulgar para inervar mediante tres
ramas los músculos :
- Músculo Separador corto del pulgar.
- Músculo Oponente del Pulgar.
- Fascículo superficial del Músculo Flexor Corto del pulgar.
{
,a
- Tercera rama o nervio Die'ital Común del primer esDaclo: que onglna
los nenrios Colateral Palmar Interno y Externo. Es el nervio Colateral Palmar Interno
el que camina a lo largo del Primer músculo Lumbrical, al cual inerva.
: desciende
entre los tendones flexores de los dedos índice y meüo y proporciona ramas para el
Segundomúsculo Lumbrical.
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4. Acciones del sistema neuromuscular del nervio Mediano.
Según AMA'T (1990), el sistema neuromuscular del nerwio Mediano
interviene en dos accionesimportantes:
1o.La manipulación o formación y activación de la pinza manual.
2".La aprehensión,agarre de eje transversoo apuñamiento (formación
del puño).
35
i
Estudio arwtómico del pluo bru'quiol-
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{
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1O.LAM:
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t
t
a
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t
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Para formar la pinza manual es necesario la participación de dos
ra m a s :
- La rama externa, que recae sobre el dedo pulgar'
- La rama interna, que suele recaer sobre el dedo fndice, aunque puede
ser reemplazado por cualquier otrrcdedo si es preciso'
I
a
{
rf
4
Aunque la pinza manual se puede realizar en cualquier posición de la
mano, se demuestra que es más frecuente realizarla cuando la mano está dirigida
hacia abajo y hacia adentro, es decir, en pronación. Sin embargo, no excluye la
posibilidad de realizarla con la mano dirigida hacia arriba y hacia afuera, es decir,
ri
supinada
I
Los músculos que intervienen en la pinza manual son las siguientes
según las acciones:
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-
t
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n
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¡f!
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'1
1. Pronación: es llevada a cabo por los dos músculos pronadores, el
músculo pronador Cuadrado y el músculo Pronador Redondo. Ambos realizan, como
dice su nombre, la pronación del antebrazo'
2. Actuando sobre la rama externa de la pinza manual se encuentren
los músculos de la eminenciatenar:
- Músculo SeparadorCorto del pulgar; realiza la separación
la
de dicho dedo, pues en muchas ocasionesla pinza manual se realiza desde
separación, así comola correcciónde dicha pinza'
F\
- Músculo Oponentedel pulgar; realiza la oposicióndel pulgar al resto
tt
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Ff
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de los dedos.
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múscur
nervio Mediano, mientras que el fascÍculo profundo dependedel nervio Cubital.
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B. Actuando sobrela rama interna de la pinza manual encontramos los
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músculos:
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4
- Músculo Flexor Común Superficial de los dedos; que flexiona la
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falange media sobre la proximal y la proximal sobre el metacarpiano nivel de los
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36
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Estu^dioanatómico del plao bru.quial-
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-
cuatro últimos dedos),con la posibilidad de que si sigue actuando, puede realizar la
flexión de la muñeca.
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- Músculo Flexor Común Profundo de los dedos; el cual realíza la
flexión de la falange distal sobre la meüa, la meüa sobre la proximal y la proximal
sobre el metacarpiano (a nivel de los cuatro ultimos dedos),con la posibilidad de que, si
continúa su actuación, es capaz de flexionar la muñeca. Tan sólo los fascículos
pertenecientes a los dedosíndice y medio dependen del nervio Meüano.
- Músculos Lumbricales Primero y Segundo; son los encargados de
realizar la flexión de la falange proximal sobre el metacarpiano y la extensión de las
dos restantes (a nivel de los dedosíndice y medio).
¡-
2".
F
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Ff
El apuñamiento o proceso de formación del puño comprende los
siguientes pasos:
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1. Flexión de los dedos: esta acción es realizada por el músculo Flexor
Común Superficial de los dedos.
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2. Flexión de la muñeca: cuya ejecuciónIa realízan los músculos:
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- Músculo Palmar Mayor.
- Músculo Palmar Menor.
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Con la diferencia de que el músculo Palmar Mayor realiza, además,
una ligera inclinación radial.
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5. Nen¡io Cubital (Figs I,2,8 y 71.
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El nervio Cubital está dirigido para inervar la musculatura que realiza
el acto de empuñamiento.
H
A) ORIGEN.
HI
h,
F,
F.
Se desprendedel Tlonco SecundarioAnterointerno del Plexo Braquial
(Figs I y 2).
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37
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Esfutdio otwtónbo
del plao
brc,quiol.
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Nace a nivel de la región axilar, delante de la parte inferior del
músculo Subescapular, para descender oblicuo por la parte interna del brazo en r¡n
plano más posterior al nervio Mediano. Llega a nivel de la epitroclea, pasando por
detrás de ella (Fig. 6), y se sitúa en el lado anterointerno del antebrazo, ürigiéndose
hacia el borde externo del hueso pisiforme y, pasando por debajo, da sus ramas
terminales.
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En la axila, nace detrás del intersticio que separa la arteria axilar de la
vena axilar y se cubre, hacia adelante,con los músculos Pectoralesy sus aponeurosis.
Hacia afuera tiene la arteria axilar y los nervios Mediano y Raüal; hacia adentro, la
vena axilar y el nervio Braquial Cutáneo Interno (Fig. 2).
A nivel del brazo, el nervio Cubital desciende por dentro de la arteria
humeral y de la vena humeral externa. Al llegar a la parte media del brazo, el nervio
se separa de ellas y atraviesa el tabique intermuscular interno para situarse por
detrás del tabique y por delante del Vasto Interno del músculo T!íceps Braquial. De
este modo llega a la epitróclea (WILLIAMS y WARWICK, 1985).
En el codose sitúa en el canal epitrocleoolecraniano(Fig. 6), por detrás
de la epitróclea.Posteriormente,pasa por debajodel arco fibroso que une los fascículos
epitroclear y olecraniano del músculo Cubital Anterior. Desde ahÍ, se dirige hacia
adelante para llegar al lado interno de la región anterior del antebrazo.
En el antebrazo, desciendeunido a la arteria cubital y sigue el borde
interno de esta arteria hasta su terminación. En el recorrido, el nervio Cubital se
apoya primero sobre la parte interna y luego sobre la cara anterior del músculo Flexor
Común Profundo de los dedos(Fig. 6). Pero, a nivel de la muñeca, el nervio tiene por
detrás al músculo Pronador Cuadrado. En este trarno antebraquial, se cubre por el
músculo Cubital Anterior, excepto en la parte inferior, donde, cuando el músculo
Cubital Anterior se hace tenünoso, tanto arteria como nervio quedan colocados por
fuera de é1.
En la muñeca, el nervio Cubital, ubicado por fuera de la arteria con su
mismo nombre, pasa por el conductoque forman el hueso pisiforme, Por dentro; el
ligamento anular dorsal junto con expansiones del tendón del músculo Cubital
Anterior, por delante y el ligamento anular anterior del carpo, por detrás (Fig. 7). Tlas
salir de dicho conductoy a nivel del extremo inferior del hueso pisiforme o, a veces,en
el mismo conducto, el nervio Cubital se divide en sus dos ramas terminales
Estudio atwtómi¿o del pluo bru'quial.
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(O'RAHILLY, 1986).
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Un detalle importante a tener en cuenta es que, entre la inervación del
nerrrio Cubital y el nervio Mediano hay muchas variaciones inüviduales. El tSVode las
personas presentan una anastomosis entre estos dos nervios denominada
Anastomosis de Martin-Gruber, la cual se realiza a nivel antebraquial (LOPE,Z'
DIIRAN, 1987).
C)
Siguiendo la clasificación de ROIJVIERE y DELMAS (198?) y TESTUT y
IATAR.IET (1988), obtenemos cuatrc ramas colaterales. A nivel del brazo, el nervio
Cubital no origina ninguna de ellas. Es a nivel del antebrazo y del codo donde se ven a
originar:
1o.Ramas articulares.
2o.Ramas musculares.
3o.Rama de la arteria cubital.
4o.Rama Cutánea Dorsal de la mano.
Debido a su inervación motora, nos interesan exclusivamente los
ra m o s m u s c u l a re s.
1'.@.
Se separan del nervio Cubital un poco por debajo del
y están destinadas a inervar los músculos:
epitrocleoolecraniano
canal
- Músculo Cubital Anterior.
- Los dos fascículos internos, perteneciantes a los dedos anular y
meñique,del músculo Flexor Común Profundo de los dedos.
En ocasiones,otro ramo nace de la parte media del antebrazo y termina
también en el músculo Cubital Anterior (ROIfVIERE y DELMAS, 1987).
Cabe destacar que, mientras los ramos destinadosal músculo Cubital
Anterior lo abordan por su cara profunda, los destinadosa los dos fascículos internos
del músculo Flexor Común Profundo de los dedoslo hacen por la cara anterior.
39
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Estu.dio arwtómi¿o del plao brcquiol.
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Las dos ramas terminales del nervio Cubital van a ser:
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1". Rama superficial.
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2". Rama profunda.
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De ellas sólo destacaremosla rama profunda al ser la rama motora.
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2"&gg¡r@.
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La rama profunda terminal del nervio Cubital va a ir acompañada de
la arteria cubitopalmar, pasando con ella por debajo del arco que forman los músculos
de la eminencia hipotenar. Cruza la cara anterior del músculo Oponentedel meñique.
Se dirige luego hacia el músculo Aproximador del pulgar, pasando por detrás de los
tendones flexores de los dedos, de la aponeurosis palmar profunda y la arteria
¡{
cubitopalmar.
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En su trayecto, la rama profunda inerva los músculos:
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- Músculo SeParadordel meñique.
- Músculo Flexor Corto del meñique'
- Músculo OPonentedel meñique.
{
{
É
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Al pasar por delante de los músculos Interóseos, tanto Dorsales como
Palmares, deja a nivel de cada espaciointeróseo la rama correspondiente para cada
uno de ellos. Los nervios del tercer y cuarto espaciosinteróseos proporcionan un ramo
para el Tercer y Cuarto músculosLumbricales.
La rama profunda termina dando tres ramas destinadas a los
músculos (ROIIVIERE y DELIvÍAS,1987):
- Músculo Aproximador del pulgar.
- Primer músculo Interóseo Dorsal y Primer músculo Interóseo
Palmar.
- Fascfculoprofundo del músculo Flexor Corto del pulgar.
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F
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Estud,io atutómico del pl-ao brcquia.l.
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6. Acción del sistema neur.omuscular del nervio Cubital.
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Ei
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Como ya se ha citado, el nervio Cubital es el encargado de movilizar la
musculatura destinada a realizar el acto de empuñamiento. El empuñamiento
consiste en la formación de un canal cuyo fondo recorre longitudinalmente la palma
de la mano, aunque r¡n poc! oblicuo abajo y afuera. La oblicuidad del fondo del canal es
corregida por una ligera flexión de la mano e inclinación de la misma hacia el lado
cubital, con lo cual el fondo, y por tanto el objeto asido, siguen la dirección del eje del
antebrazo (AI\,ÍAT, 1990).
¡{
FI
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Los pasosa seguir en el acto de empuñamiento, asf como los músculos
que lo ejecutan, son los siguientes:
n
tl
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1. Flexión de las falanges proximales de los cuatro últimos dedos,
realizada por:
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- Los cuatro músculos Interóseos Dorsales.
- Los tres músculosInteróseosPalmares.
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Pero además, los músculos Interóseos pueden extender las falanges
meüa y distal sobre la proximal, al mismo tiempo que flexionan la primera sobre los
metacarpianos (a nivel de los cuatro últimos dedos), debido a la expansionesque les
unen a los tendones del músculo Extensor Común de los dedos. Los músculos
Interóseos Dorsales separan los dedos, mientras que los músculos Interóseos
Palmareslos junta.
2. Elevación de la eminencia hipotenar o labio interno de la mano:
actúan en ello los músculospropios del dedo meñique.
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- Músculo Oponente del menique, opone el quinto metacarpiano al eje
de la mano.
- Músculo Flexor Corto del meñique, flexiona la falange proximal del
dedo meñique sobre el metacarpiano.Actúa junto con los músculosInteróseos.
- Músculo Separador del meñique, separa el quinto dedo del eje de la
mano.
É
rr¡f
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A nivel de la eminencia hipotenar existe el músculo Palmar Cutáneo,
que arruga la piel de la eminencia sin mayor importancia.
¡¿
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3. Elevación ligera de la eminencia tenar, lo cual es llevado a cabo por
do s m ú s c u l o s:
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Estu.dio otwtónico del plao bru4uial.
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d;rT;ff;T,#1"J,'tr$::
aproxima.ió,
además
derearizar
ra
- Músculo Flexor Corto del pulgar, del cual, sólo el fascículo profundo
pertenece al sistema neuromuscular del nervio Cubital, pues el fascÍculo superfrcial le
correspondeal nervio Mediano. Su acción es flexionar el pulgar.
4. Flexión de todas las falanges de los cuatro últimos dedos, para
presionar el pulpejo de los cuatro últimos dedos sobre el objeto. Esta acción es ejercida
por los músculos:
Músculo Flexor Común Profundo de los dedos, aunque tan sólo los
fascículosde los dedos anular y menique se inervan por el nervio Cubital, es necesaria
la participación del resto de los fascfculos,es decir, de los dedos fndice y meüo, que
correspondenal nervio Mediano.
- Músculos Lumbricales, igual que ocurre con el músculo anterior, los
músculos Lumbricales de los dedosanular y meñique correspondenal nervio Cubital,
mientras que los dos restantes, pertenecientesa los dedos Índice y medio, se inen¡an
por el nervio Mediano. Para ejecutar esta acciónes necesaria la participación de todos
ellos.
Además de la flexión de las falanges sobre los metacarpianos, los
músculos Lumbricales extienden las falanges media y distal de los cuatro ultimos
dedospor sus conexionescon los tendonesdel músculo Extensor Común de los dedos.
5. Flexión e inclinación cubital de la mano con el fin de que el eje del
objeto asido siga el eje del antebrazo. Esta acción es llevada a cabo por el músculo
Cubital Anterior, también lla-ado músculo Flexor Cubital del Carpo.
¡1
B) RamasTerminalesde la Aleta Posterior del Plexo Braquial.
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A) @tggN.
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Este nervio es rama terminal del Tlonco Secundario Posterior del Plexo
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Braquial.
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Estudio otwtómi¿o del pl.ao bru,quial.
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Está situado por fuera del nenrio Radial, por detrás de la arteria axilar
y por delante del músculo Subescapular (ROUVIERE y DELIVÍAS, 1987). A nivel del
borde inferior del músculo Subescapular se reune con la arteria circunfleja. Junto con
ella, este nervio atraviesa el Cuadrilátero Humerotricipital o Cuadrilátero de Velpeau
(limitado por arriba, por el borde inferior del músculo Infraescapular; por debajo, por
el borde superior del músculo Redondo Mayor; por fuera, Por el borde externo de la
Porción Larga del músculo T!íceps Braquial; por dentro, por el cuello quirúrgico del
húmero y parte inferior de la articulación del hombro ('IESTUT y LATAR.IET, 1988).
El nervio pasa en contactocon la cápsula de la articulación escapulohumeral. Cuando
sale del Cuadrilátero de Velpeau, rodea el cuello quirúrgico del húmero, de atrás
hacia adelante, alcanzando la cara profunda del músculo Deltoides, donde acaba
dando sus ramas terminales.
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C)
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Va a dar:
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1". Ramas articulares.
2". Nervio del SubescaPular.
3". Nervio del RedondoMenor.
4". Nervio Cutáneo del hombro.
De entre ellos sólo destacaremoslas que nos interesan a nivel motor,
que son los nervios siguientes:
ra\
n
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-
Nace a nivel del borde inferior del músculo Subescapular y llega a su
fascículo inferior.
É
L
É
H
Cabe recordar que los fascículos inferiores del músculo Subescapular
están inervados principalmente por el nervio Inferior del Subescapular, rama
colateral de la Aleta Posteriordel Plexo Braquial.
H
¡{,
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H
É
Se separadel nervio Circunflejo aproximadamente al mismo nivel que
el ramo del Subescapular.Se dirige hacia atrás contoneando el borde inferior del
É
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43
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Estudio anatómico del plao brc,quiol.
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músculo Redondo Menor y aborda el músculo por su cara posterior.
D)
El nervio Circunflejo va a dar dos ramas terminales, que a su vez se
dividen en numerosas ramas para acabar inervando el músculo Deltoides por su cara
profunda.
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¡.t
2. Acción del sistema neuromuscular del nervio Circunfleio.
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Ff
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Segrrn AI,IAT (1990), el sistema neuromuscular del nervio Circunflejo
comprende los músculos, eü€ junto con el sistema neuromuscular del nervio
Supraescapularo Coracoideo,deshacenel acto del abrazamiento.
Los músculos del sistema neuromuscular a tratar actúan, al igual que
los músculos del sistema neuromuscular del nervio Coracoideo,sobre la articulación
escapulohumeral.Estos músculos,un total de dos, son:
{
Él
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n
¡.!
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- Músculo Redondo Menor, deshace el abrazamiento realizando la
rotación externa del brazo junto con el músculo Infraespinoso, perteneciente al
sistema neuromuscular del nervio Coracoideo.
- Músculo Deltoides, realiza la separación del brazo junto con el
músculo Supraespinosodel sistema neuromuscular del nervio Coracoideo.
].t
á
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Sin embargo, dependiendo de las fibras que actúen, este músculo
realizará una u otra acción, ademásde la separacióndel brazo:
* Si actúan las fibras oblicuas hacia adelante, el músculo Deltoides es
rotador interno y realiza una ligera flexión y aproximacióndel brazo.
* Si actúan las fibras oblicuas hacia atrás, el músculo Deltoides es
rotador externo y realiza una ligera extensión y aproximación del brazo.
Pero el acto de abrazamientono quedaría completamente deshechosin
la extensióndel antebrazo sobre el brazo. Dicha acción es realizada por dos músculos
del sistema neuromuscular del nervio Radial que son:
É
¡¿
- Músculo Ancóneo.
F{
É
- Músculo THceps Braquial, que, junto con la extensión del antebrazo
Él
4
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44
Estudio arwtómbo del pl.ao bru.quíol.
a
a
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sobre el brazo, realiza la extensión del brazo sobre el hombro.
En resumen, la acción de deshacer el abrazamiento comprende los
siguientes pasos:
{
a
{
{
{
a
a
a
rl
1. Separación del brazo del tronco y consiguiente extensión del brazo
sobreel hombro. Estas accionesson llevadas a cabopor los músculos:
- Músculos Supraespinosoy Deltoides, ejecutando la separación del
brazo del tronco.
- Músculo Tficeps Braquial y frbras posteriores del músculo Deltoides,
ejecutando la extensión del brazo sobre el hombro'
t
t
2. Rotación interna del brazo, ejecutadapor los músculos:
{
- Músculo InfraesPinoso.
{
a
- Músculo RedondoMenor.
ra
4
- Fibras posterioresdel músculo Deltoides.
¡t
3. Extensión del codoo del antebrazo sobre el brazo, es llevada a cabo por
{
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losmúsculos:
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- Músculo Ancóneo.
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- Músculo ThcePs Braquial.
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S. Nervio Radia! (Figs 1' 2' 8 y g)
El nervio Radial va a ser el responsable de la inervación de la
musculatura que deshacelas accionesde los sistemas neuromusculares anteriores.
4
A) gRIggN.
É
Nace a nivel del Tlonco Secundario Posterior del Plexo Braquial (Fig.
*
¡¿
2).
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Estudio onotó¡ni¿o del pl.ao bruquiol.
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I
B) TRAYECTO Y RELACIONES.
Este nervio atraviesa verticalmente la parte inferior de la cavidad
axilar. Llegado al brazo, se ürige hacia abqjo, atrás y afuera y contornea en el canal
raüal o canal de torsión del húmero (Figs 8 y g), en la parte posterior de este hueso.
Camina luego en el canal externo el codo hasta las cercanías de la interlínea
articular, donde se divide en sus ramas terminales (ROIfVIERE y DELMAS, 1987).
ft
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En el hueco de la axila, este nervio camina por detrás del paquete
vasculonervioso,cruzando de arriba hacia abajo los músculos Subescapular, Dorsal
Ancho y Redondo Mayor. Recordemosque los elementos del paquete vasculonervioso
que lo cubren y que constituyen el plano anterior, se disponen de la manera siguiente,
yendo de fuera a dentro: nerwio Musculocutáneo, nervio Mediano, arteria axilar,
nervio Cubital, nervio Braquial Cut¿íneoInterno y su accesorioy vena axilar. El nervio
Raüal está situado detrás de la arteria (TESTUT y LATAR.IET, 1988).
En el brazo, camina hacia abajo, afuera y atrás. Pasa por debajo de los
músculos Redondo Mayor y Dorsal Ancho y se introduce por la Hendidura
Humerotricipital, cuyos límites son: por arriba, el borde inferior de los músculos
Redondo Mayor y Dorsal Ancho; por dentro, el borde externo de la Porción Larga del
músculo T!íceps Braquial; por fuera, el cuello quirúrgico del húmero. Junto con él
camina la arteria humeral profunda. Desdela Hendidura Humerotricipital , el nervio
Radial se dirige a un canal osteoarticular comprendido entre el canal radial del
húmero, hacia adelante; la Porción Larga del músculo T!íceps Braquial y el Vasto
Externo del mismo músculo, atrás; las inserciones del Vasto Externo del músculo
Thceps Braquial por arriba y las del Vasto Interno del músculo Thceps Braquial por
debajo (Fig. 8). Aquí, el nervio se aplica al canal radial acompañado de la arteria
humeral profunda.
En el codo, procedentedel canal radial, este nerrrio camina en el fondo
del canal bicipital externo acompañadode la arteria recurrente radial anterior. Dicho
canal queda delimitado por los músculosBÍceps Braquial y Braquial Anterior, hacia
adentro y los músculos Supinador Largo y Primer Radial, hacia afuera. Un poco más
arriba de la cabezadel radio, este nervio se divide en dos ramas terminales.
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Según ROIJVIERE y DELMAS (1987), las ramas colaterales dei nerwio
Radial van a ser nueve:
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del plao
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2o.Nervio de la Porción Larga del T!Íceps Braquial.
3o.Nervio Superior del Vasto Interno.
4". Nervio del Vasto Interno y del Ancóneo.
5". Nervio del Vasto Externo.
6o. Ramo Cutáneo Externo.
7". Nervio del Braquial Anterior.
8". Nervio del Supinador Largo.
9". Nervio del Primer Radial.
A excepción de los ramos Cutáneo Interno y Externo, que son
sensitivos,todos los demás ramos se dedican a inervar musculatura de la región
posterior del miembro superior, siendoramos motores.
2".
Nace un poco por encima de la base de la axila para descender por
delante y por dentro de la Porción Larga del músculo T!Íceps Braquial, dividiéndose
en varios ramos que penetran en Ia parte media del musculo.
3". Nervio Superior del Vasto Interno.
Es también llamado Nervio Colateral Cubital.
Nace, del nervio Radial, un poco por encima de la base de la axila.
Inerva la parte interna del Vasto Interno del músculo T!íceps Braquial, al que llega
juntándose en parte de su recorrido con el nervio Cubital, o bien con la arteria
colateral interna superior de la humeral.
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Según GERARD, este nervio se desprende a nivel de la parte superior
del canal radial; dando muchos ramos para la parte superior del Vasto Interno del
músculo Tficeps Braquial. Desciende,en el espesor de dicho músculo, llegando al
músculo Ancóneo,al cual inerva (ROWIERE y DELMAS, 1987).
5'.@.
Nace también en la Parte alta del canal radial y se divide en nuchos
ramos que se pierden en el Vasto Externo del músculo TFícepsBraquial (ROUVIERE y
DELIVÍAS,1987).
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Es un nervio inconstante. Se separa del nervio Radial cuando éste pasa
al canal bicipital externo y se distribuye en los fascículos más externos del músculo
Braquial Anterior (TESTUT y LATAILIET' 1988).
g'.
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Se desprende del nervio Radial en la parte superior del canal bicipital
externo y aborda el músculo Supinador Largo por su cara interna (ROIfVIERE y
DELIVIAS,1987).
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Nace un poco por debajo del nen¡io Supinador Largo, penetrando
despuésen el músculo Primer Radial.
D) RAMAS TERMINALES DEL NERVIO RADIAI.
El nervio Radial tiene dos ramas terminales que son:
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1o.Rama anterior o cutánea.
2". Rama Posterioro muscular.
Por ser la primera una rama sensitiva, destacaremos la posterior o
muscular, que es la que interesa desdeel punto de vista motor.
2".Rama nosterior o muscular.
Cerca de su origen, esta rama posterior da una rama para el músculo
SegundoRadial. Luego se dirige hacia abajo, atrás y afuera, penetra en el músculo
Supinador Corto y pasa la región anterior del antebrazo. Cuando atraviesa el músculo
supinador corto, deja algunas ramas para él (WILLIAMS y WARWICK, 1985).
Camina entre los dos fascÍculos,superficial y profundo, del músculo
Supinador Corto. A nivel del borde inferior del músculo, esta rama emerge
entre los dos planos musculares de la región antebraquial posterisr. Es
colocándose
ahf donde se originan ramas posteriorespara los músculos del plano superflrcial y
ramos anteriores para los músculos del plano profundo'
48
E stud.io atutómico del pl.ao bruqviol.
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El plano superficial lo forman los músculos:
- Músculo Extensor Común de los dedos.
- Músculo Extensor Propio del meñique.
- Músculo Cubital Posterior.
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El plano profundo queda formado por los músculos:
- Músculo SeparadorLargo del pulgar.
- Músculo Extensor Corto del pulgar.
- Músculo Extensor Largo del pulgar.
- Músculo Extensor Propio del índice.
Después de dar estosramos, la rama posterior queda muy reducida y
desciendeentre los dos planos musculares, por detrás de los músculos Separador
Largo y Extensor Corto del pulgar. Discurre luego por detrás de la membrana
interósea y por delante de los músculos Extensor Largo del pulgar y Extensor Propio
del índíce; penetrando en la vaina osteofibrosadel músculo Extensor Común de los
dedos. Acaba en ramificaciones a nivel de la articulación de la muñeca y de las
articulaciones de los huesos del carpo.
Según CHANTAIN y BUSTAMANTE (1986), cuando la rama posterior
queda muy reducida, recibe el nombre de Rama Posterior o Dorsal del nervio Raüal.
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Según AMAT (1990), el sistema neuromuscular del nervio Raüal es
y
antagonista de los sistemas neuromusculares de los nervios Meüano, Cubital
Musculocutáneo,deshaciendola mayor parte de sus acciones.
)
que la acción det sistema neuromuscular del nerrrio
Musculocutáneo es participar en el abrazamiento, y los músculos pertenecientesal
sistema neuromuscular del nervio Radial que participan en contrarrestar esta acción
ya han sido vistos, nos centraremosen aquellas accionesque contrarrestan las de los
sistemas neuromusculares de los nervios Mediano y Cubital. Estas acciones son
deshacer la manipulación y el apuñamiento y deshacer el empuñamiento
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respectivamente.
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Las accionesque se Proponenson:
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Estu.dio e¡wtómbo del pluo bruquial.
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1. Deshacer la pronación y colocación del antebrazo y mano en
supinación.
2. Deshacerla flexión de la mano y colocaciónde ésta en extensión.
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3. Deshacerla pinza manual.
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4. Deshacer la flexión de las falangesde los dedos y colocaciónde éstos
en extensión.
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1. Deshacer la pronación y colocación del antebrazo y mano en
supinación.
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Se lleva a cabo mediante dos músculos:
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' Músculo SuPinador Corto.
Músculo Supinador Largo, gu€, además de esta acción, realiza
también la flexión del antebrazo sobre el brazo cuando el antebrazo se halla en una
posicióndiferente a la pronación2. Deshacerla flexión de la mano y colocaciónde ésta en extensión.
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Se lleva a cabo Por los músculos:
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- Músculo SegundoRadial.
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-Músculo Cubital Posterior;que debidoa su inserción tiene un matiz de
inclinación radial de la muñeca. Además de la extensión de la muñeca, participa en
la extensióndel codo.
3. Deshacerla Pinza manual.
Para ésto se necesita actuar sobre la rema del pulgar y sobre la rama
restante que realiza la Pinza.
a) Sobre el pulgar actúan los músculos:
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Estud.io onatómico del plao blquiol.
- Músculo Separador Largo del pulgar; separa el pulgar del resto de los
dedos y, si continúa actuando, realiza una inclinación radial con tendencia a la
extensión de la mano.
- Músculo Extensor Corto del pulgar; extiende el pulgar'
- Músculo Extensor Largo del pulgar; extiende el pulgar con un matiz
radial de la muñeca.
b) Sobre la otra rama de la pinza actúa el músculo:
- Músculo Extensor Propio del ínüce; realiza la extensión de este dedo
con un matiz de inclinación radial de la muñeca'
4. Deshacer la flexión de las falanges de los dedos y colocaciónde éstos
en extensión.
Dicha acciónes realizadapor dos músculos:
- Músculo Extensor Común de los dedos;además de la extensión de los
cuatro últimos dedos,participa en la extensiónde la muñeca y del codo.
, Músculo Extensor Propio del menique; además de la extensión del
meñique, realiza una extensión de la muñeca con ligera inclinación cubital y ligera
extensióndel codo.
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V.. LESIONES
TRAUMATICAS DEL PLEXO
BRAQUIALYDE SUS RAMAS
TERMINALES.
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Los nervios periféricos, formados por las raíces anteriores y posteriores
de la médula espinal, a las cuales se une un componente vegetativo, poseen fibras
nerviosas motoras originadas del asta anterior de la médula espinal, fibras sensitivas
y fibras vegetativas. Dentro del amplio campo que abarcan las neuropatfas, este
estudio hará referencia a las neuropatfas de origen traumático Y, aunque
principalmente nos interesa el aspectomotor de su afectación, no debemosolvidar que,
junto a los trastornos motores, aparecentambién trastornos sensitivos y vegetativos.
Antes de pasar a ver la fisiopatología de los traumatismos del Plexo
Braquial y sus ramas Terminales, los cuales dividiremos en agudos, crónicos y
agudosprogresando a crónicos comoserá especificadomás adelante, conviene dedicar
una parte de nuestro estudio a aquellos aspectosque afectan a la fibra nerviosa en sÍ,
independientementede si la afectaciónes a nivel del Plexo Braquial o de sus ramas
terminales. Por este motivo se tratarán los siguientesdos puntos:
- Clasifrcación lesional.
- Fenómenosfisiopatológicos,ocurridos fuera del nervio, resultantes de
la lesión nerviosa: pruebas para el diagnósticode ésta.
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1. CI,A,SIFICACION I,ESIONAL.
Dentro de las lesionesque afectan a los nervios, podemos encontrar
varios tipos según LOPEZ-DURAN (1987):
L. Sección completa o incompleta con un componente cotusivo más o
menosimportante.
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2. Contusión o compresióndel nervio.
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3. Esüiramiento del mismo que lleva a una rotura total o parcial que
sueleproducirse a distintos niveles fascicularesdentro de un tronco nervioso e incluso
a varios niveles dentro del mismo fascículo.
Debido a la enorme variedad de lesiones que podemos apreciar, es
obligatorio proceder a una clasiflrcaciónde las mismas según el grado de afectaciónde
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En este apartado van a ser destacadas las clasificaciones de tres
autores, Seddon, Sunderland y Wyke, las cuales reuniremos para describir el tipo de
afectación de la fibra nerviosa.
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SEDDON, diferenció tres grados de lesión: Neuroapraxia, Axonotmesis
y Neurotmesis. Posteriormente, SUNDERLAND describió cinco grados de lesión:
g ra d o s I , I I , III, IV y V .
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WYKE, propuso un sistema de tres grados (I, II, III) para clasificar
las lesiones neuronales, subdividiendo el grado II en los grupos A y B, basando su
clasificación en las consecuenciasestructurales y funcionales de la lesión.
Comparando estas tres clasificaciones se puede decir que los
traumatismos nerviososse dividen en cuatro gradossegúnRUBERTT (1981):
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1. Neuroapraxia (Seddon).srado I (Sunderland).srado I (Wvke).
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Se caracteriza porque el axón no está internrmpido y existen cambios
degenerativos observables bajo el microscopio electronico como desmielinización
paranodal y segmentaria de la fibra nerviosa. Clínicamente hay parálisis motora
completa sin gran afectación sensitiva y neurovegetativa. Desde el punto de vista
neurofisiológico, no hay afectación de la excitabilidad eléctrica, mientras que el
potencial de acción y la conductividad de impulsos son normales. El pronóstico es
bueno y la recuperación es rápida y favorable.
2. Axonotmesis (Seddon).grado II v srado III leve (Sunderland). srado
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II A (Wvke).
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Se pueden encontrar varios gradosen la interrupción en la continuidad
de la fibra nerviosa como discontinuidad axonal y degeneraciónwalleriana distal a la
lesión, así como cambios degenerativosen una corta distancia del axón y sus vainas
proximales a la lesión, junto con la modificación del cuerpode la célula. Sin embargo,
se conserva la continuidad endoneúrica y perineúrica. ClÍnicamente hay disfunción
total a nivel motor, sensitivo y vegetativo. En la fibra nen¡iosa afecta se producen
cambioselectrofísicos.El pronósticosuele ser bueno.La curación motora y sensitiva es
casi total, dependiendoei intervalo de recuperaciónde la distancia entre el músculo a
reinervar y el lugar traumatizado.
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3. Neurotmesis (Seddon). erradoIII srave v srado IV (Sunderland).
grado II B (Wvke).
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Se puede observar la intern¡pción del axón, la céluia de Schwann
dañada, así como cierto grado de desorganización fascicular. El endoneuro y
perineuro están desorganizados, creciendo el fascículo fonicular distalmente y al
azar. De este modo la reconstrucción de la frbra nerviosa es imposible y se origina una
neurona de continuidad. Clínicamente hay disfunción motora, sensitiva y vegetativa
total. El pronóstico puede ser aceptablerecurriendo a la cirugÍa.
4. Neurotmesis (seddon). ErradoV (Sunderland). srado III (Wvke).
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Es el grado más grave de lesión por la existencia de la lesión anatómica
completa de todos y cada uno de los tejidos que forman el tronco nen¡ioso.
ClÍnicamente hay disfunción motora, sensitiva y vegetativa completa. De este modo la
recuperación funcional tras el traumatismo tiene mal pronóstico y persitirá, tras el
tratamiento quirurgrco y fisioterápico, cierto grado de incapacidad motora o sensitiva.
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OCURRIDOS FUERA DEL
2. FEI{OMENOSFISIOPATOLOGICOS,
NERVIO, RESULTAhITES DE I,A I,ESIOT.I NERVIOS& PRUEBAS PARA EL
DIAGNOSTICODE ESTA
Cuando se produce una lesión traumática nenriosa, ya sea aguda,
crónica o aguda progresando a crónica, vamos a observar una clínica específica a
nivel motor, sensitivo y vegetativo; indepenüentemente de que la lesión afecte al plexo
en su conjunto o a cualquiera de sus ramas terminales.
La clínica que seguidamente describiremos engloba tres tipos de
sintomas,según describieron RUBERTI (1981) yLOPEZ-DURAN (1987):
A) Síntomas motores.
B) Síntomas sensitivos.
C) Slntomas vegetativos.
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A) Síntomas motores.
Tlas la lesión nerviosa, el músculo pierde su capacidad de contraerge
voluntariamente quedando atónito o fláccido. Se ha producido asf una parálisis
fláccida de los músculos inervados por el nervio lesionadodistalmente al punto de la
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Lesionesttuumóticos del plexo bru'quiol---
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posturas anómalas, bien de todo
rotura. La parálisis va a determinar la aparición de
la segunda o tercera
el miembro superior o de los üferentes segmentos de éste. Hacia
paralizados se ven sometidos a
semana de la afectación nenriosa, los músculos
irritación que perduran
frbrilaciones y fasciculaciones espontáneas; fenómenos de
los músculos afectados
hasta que la atrofia avanzada tiene lugar. Al mismo tiempo,
la cual quedará
comienzan a disminuir de tamaño, apareciendo la amiotroflra,
totalmente establecida a los dos meses'
La excitación a nivel de la placa motora permanecerá hasta los doce
mayor parte por tejido
meses aproximadamente, siendo el músculo sustituido en su
del nervio y la
frbroso a partir del tercer año, lo cual interfrere en el nuevo crecimiento
contracción muscular.
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B) Síntomas sensitivos'
que se
Además de las variaciones regionalesde la inervación sensitiva
como consecuencia de la
modifican en las semanas siguientes al traumatismo
hay que considerar que
activación d.eanastomosisnen¡iosas previamente en desuso,
no se alteran por
en las seccionesincompletas, los diferentes tipos de sensibilidad
sin embargo, la
igual, perdiéndose en pri-.t lugar las funciones más complejas;
inversa, las funciones que
J..rrpuru.ión de Ia sensibilidad perdida se hace de forma
(LOPEZ-DURAN, 1987)'
antes se piérden, son las que más tardan en recuperarse
que se
El primer síntoma sensitivo que se pierde Y, Por tanto, el último
de 256 c. p. s' Para su
recupera, es la slnsación de vibración, a una frecuencia
"Test de Tinel". Este test mide clÍnicamente el avance de la
comprobación se utiliza el
afecto con un diapasón
regeneración nerviosa. La percusión sobre el tronco nervioso
regeneración axonal, una
de 30 c. p. s. produce, cuando se aplica en el frente de
nervio o área autónoma,
sensación de hormigueo en el área cutánea exclusiva de ese
üstinto al dolor local despertado en el nervio'
el
seguidamente, y en orden de pérdida progresivo, siendo inverso
de: presión constante'
orden de recuperación, se perderán las sensaciones
Para la comprobaciónde la pérdida
discriminación de dos puntos y desplazamiento.
"Test de Von Frey", junto con la "Prueba
de la sensación de presión constante es útil el
"Test de Von Fre/ se realiza analizando la mano y los dedos por áreas
de Moberg".El
de tacto superficial
de sensibilidad diferentes. Se busca despertar la sensación
fuerza suficiente como'para
aplicando horquillas perpendiculares a la piel con la
combarlas.
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"Prueba de Moberg" se busca analizar la sensibilidad
Mediante la
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general y el reconocimiento tactil de nueve objetos de tamaño y consistencias
diferentes, eü€ el enfermo debe reconocer sin control de la vista e introducir en un
recipiente. Para su mejor mecanismo de control se compara la mano sana con la
enferma. La comprobación en la discriminación de dos puntos se comprueba
"Test de Weber,. Se aplica cuando el *Test de Von Fre/ es válido. El "Test
meüante el
piel,
de Weber" permite, sin control de Ia vista, discriminar dos puntos separados de la
en los que se aplica una presión constante. Cada territorio cut¿íneotiene una distancia
de discriminación mfnima.
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DELLON completó este test, introduciendo la discriminación de dos
"Test de
puntos en movimiento. La capacidad discriminatoria reaparece antes en el
Weber" durante la regeneraciónnerviosa.
Para valorar la pérdida de la sensaciónde desplazamiento se utiliza
uEstereognosia",consistenteen el conocimiento de la presión
una prueba denominada
de diferentes partes del miembro sin el control de la vista.
El último síntoma sensitivo que se pierde es el dolor, siendo, sin
embargo, el primero en aparecer al comienzo de la recuperación. Este sÍntoma se
manifiesta como una profunda sensación de quemazón, la cual se agrava ante
reacciones emocionales. Et dolor neuralgiforme sin calidad parestésica, a
continuación de una lesión del nervio, se debe con frecuencia a la presión ejercida
por tejido
sobre un nervio por un aneurisma o por cambios locales producidos
producir
conectivocicatrizado. Los neuromas también pueden ser dolorosos,pudiendo
(RUBERTI, 1981).
dolor irradiado golpeandolevemente u oprimiendo el neuroma
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Además de los síntomas ya especificados,tras la lesión traumática
nerviosa, aparecen alteraciones de la sensibilidad cutánea y de la sensibilidad
profunda. En cuanto a la alteración de la sensibilidad cutánea y el tamaño de la zona
afecta,depende,no sólo del nervio afectado,sino también de la persona traumat¡zada.
Existe un solapamiento de ramas nerviosas sensitivas al inervar
la
territorios cutáneos adyacentes y debido a las anastomosis que reciben de otros,
región de pérüda sensitiv a a raíz de la secciónde un nervio es menor que la zona
la
cutánea inervada por dicho nervio. La zona de pérdida sensitiva completa indica
parte del campo anastomótico servida exclusivamente por el nervio que ha sido
"zona autónoma". Es muy importante el reconocimiento
intermmpido y se denomina
las
de esta zonaautónomade anestesiatotal, pues puede seguir encogiéndosedurante
primeras semanas, debido a distintos procesosque regeneran el tronco nen¡ioso
perjudicado.
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La recuperación funcional es debida al retorno de la sensación a la
zonade solapamiento o a la regeneración del nervio dañado, y puede determinarse por
el bloqueo anestésicodel nervio afectoGUBERTI, 1981)'
La sensibilidad profunda del miembro superior también se ve afectada.
puede comprobarseque tras la sección de un nervio, el músculo o grupo muscular
denervados son insensibles a la presión profunda. La alteración de la sensibilidad de
una articulación va a depender de la existencia de otros nervios que sirvan a la
articulación, asf como que permanezcan intactos. La explicación de la pérüda de la
sensibilidad articular es que hay ramas nerviosas procedentesdel tronco dañado que
alcanzan los tejidos articulares a través de las zonas de inserción con tendones
adyacentes.
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C) Síntomasvegetativos.
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Los síntomas vegetativos observables van a aparecer en la
autónoma y van a ser tres trastornos principalmente:
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1o) Vasodilatación paralítica inicial: apareciendo eritema en la zona
que dura alrededor de tres semanas,acompañadode una elevaciónde la temperatura
en la piel. Después, esta sintomatología se sustituye por una vasoconstricción,
produciéndose una disminución elevada de la temperatura de la piel de la zona
anestesiada. Posteriormente, aparecerá un cuadro de moteado, que resulta de la
combinaciónde palidez y cianosisde la zorta.
2') Pérdida de la sudoración: esto ocurre en la zona cutánea de las
lesiones completas. En lesiones incompletas y en la causalgia puede aparecer
hiperhidrosis.
"carne de gallina": puede
B") Ausencia del reflejo pilo-motor o
comprobarse introduciendo la mano en agua caliente durante media hora y
observandoque la zona denervada no muestra las arrugas de retracción cutáneas
normales que aparecenen el resto de la mano.
Estos tres trastornos conllevan a la aparición de los trastornos tróficos
que, frecuentemente,aparecenen las parálisis que afectan a las manos.
Las manifestacionesson:
- Piel inelástica y lisa que con el tiempo se hace transparente,
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reluciente y atróttca.
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- La pigmentación de la piel puede alterarse.
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- En la zona de pérüda sensitiva, la piel carece de su resistencia
normal a las influencias nocivas. Cuando se le sometea presión, trauma, frío o calor
excesivos,eu€ en condicionesnormales no causarÍan gran daño, la piel se rompe y
puede ulcerarse.
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Junto a la exploración clínica existen una
diagnósticasque ayudan a la limitación de la lesión.
serie de
pruebas
Cuando la zona queda desprovista de sudoración,se localizan con con
pruebas de tinción cutánea como la de nihidrina o la de yodo. Las áreas cutáneas
anhidras no se tiñen.
El electromiograma registrará la ausencia o presencia de respuesta
muscular ante la estimulación nerviosa. Pero será válido despuésde dos semanas del
traumatismo, cuando haya aparecido la degeneraciónwalleriana. En la fase inicial
apareceránfibrilaciones musculares espontáneas,signos de la degeneración. Tlas la
reinervación del músculo y, cuando se realiza una contracciónvoluntaria, aparecerán
potencialespolifásicos.
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Como ya se ha citado al PrinciPio de este capÍtulo, de la variedad de
neuropatÍas existente, sólo nos dedicaremos al estuüo de las neuropatías
las neuropatías
traumáticas. Para su correcta explicación, hemos üviüdo
traumáticas en tres apartados:
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- Lesiones traumáticas agudas del Plexo Braquial y sus Ramas
terminales.
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- Lesiones traumáticas crónicas del Plexo braquial y sus Ramas
Terminales.
- Lesiones traumáticas agudas progresando a crónicas del Plexo
Braquial y sus RamasTerminales.
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3. LESIONES TRAUMATICA,S AGUDA,SDEL PLEXO BRAQUIAL Y
SUS RAMA,STERMINALES.
Gran parte de las lesiones de los nervios periféricos asientan en el
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59
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Lesiones ttz,umóücos del plzro bru,quial...
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miembro superior, donde cabe considerar, por un lado, aquellas lesionestraumáticas
agudas del Plexo Braquial en su conjunto y, de forma independiente, las lesiones
traumáticas agudas de sus ramas terminales, es decir, de los nervios
Musculocutáneo,Mediano, Cubital, Circunflejo y Radial.
Los traumatismos que llevan a lesión nerviosa pueden ser abiertos o
cerradosy, de ellos, los más frecuentesen este tipo de lesionesse producenpor heridas
de armas explosivas, laceraciones,compresión, inyecciones y tracción, así como los
cortes por accidentes domésticos y laborales, fracturas o luxaciones. Estas dos
últimas, pueden verse acompañadas de lesiones nerviosas causadas por el
mecanismo de tracción o fricción'
La compresión aguda puede ser causada por accidentes de tráfico o
instrumentos contundentes.
Existen también lesionespor tracción que afectan al Plexo Braquial en
el momento del parto o tras un accidentede moto, las cuales serán destacadas como
dos entidades clínicas dentro de las lesiones traumáticas agudas del Plexo Braquial
por su frecuente aparición. Seguidamente vamos a profundizar en las lesiones
traumáticas agudas de los nervios periféricos dividiendo este tipo de lesiones en
aquellas que afectan al Plexo Braquial en conjunto y las que afectan a cada uno de sus
nervios terminales por separado, especificando en cada una de allas las
característicasy trastornos especÍficosque las definen.
4
A) LESIONES TRAUIVIATICA.S AGUDA,S DEL PLD(O BRAQUIAL
{
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Dividiremos el apartado a tratar en las siguientespartes:
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l.Tipos y etiología de las lesiones traumáticas agudas del Plexo
Braquial.
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2. Clasificación y clínica de las lesiones traumáticas agudas del Plexo
Braquial.
3. ParálisisBraquialObstétrica.
4. ParálisisPlexulardel adulto.
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Lesionestlumóticos del plcro bru.quio,l.-.
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1. fipos y etiologfa de las lesiones traumáticas agudas del Plexo
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Braquial.
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Según PALAZZI (1992), dependiendo del agente causante de la lesión
podemos encontrar:
- Lesionesabiertas, por heridas en la cara lateral del cuello o axilares,
bien sea por arma blanca, arma de fuego o heridas operatorias.
- Lesionescerradas,la causa más frecuente es por un mecanismo de
distancia
tracción. Dicha tracción o estiramiento brusco aumenta la
acromiomastoidea,lo cual provoca la lesión por tracción del plexo supraclavicular,
mientras que una separaciónbrusca y violente del brazo provoca un estiramiento, y, a
menudo, avulsión de las raÍces C8 y D1.
á
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Atendiendo a los aspectosanatomopatológicos,diviüremos las lesiones
del Plexo Braquial en:
É
É
É
É
É
É
Ff
FI
Lesiones preganglronares o avutslon raotcul : existe un
arTancamiento de las raíces nerviosas de la médula, donde hay muerte de l as
-
neuronas medulares afectadas.La raÍz avulsionada puede hallarse cerca o lejos del
agujero de conjunción correspondiente.
Como ejemplo de la detecciónde este tipo de lesiones destacaremoslos
dos signos clínicos motores siguientes:
F
¡q
I
* Parálisis del músculo Serrato Mayor, si la lesión preganglionar es a
nivel C5 y C6.
I
F
I
* Parálisis del músculo Romboides,si la lesión preganglionar es a nivel
F
I
c5.
¡-i
- Lesiones postganslionares: pueden presentarse como una ruptura
completa (dobte neurona). Esto quiere decir que tendríamos una lesión nerviosa del
tipo neurotmesis de Seddono grado V de Sunderland-
F
I
F
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Excepcionalmentese produce una ruptura simple debido a la tensión
excesiva.
Podemoshallar también una lesión de continuidad, conservándose,
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Lesiones t¡vurnóticos del plcro brc,quial...
más o menos satisfactoriamente, el epineuro. Observaríamos asf una lesión nerviosa
del tipo axonotmesisgrave de Seddono grado III-IV de Sunderland.
Teniendo en cuenta el nivel topográfico de la lesión, las lesiones del
Plexo Braquial pueden ser:
- Supraclaviculares: entre ellas se encuentran las preganglionares
producidas por avulsiones y las postganglionaresubicadas a nivel de las raíces en el
espaciointerescalénicoo en los TboncosPrimarios del Plexo Braquial.
- Infraclaviculares: son siempre postganglionares y pueden producirse
a nivel de los Tloncos Secundarioso en las ramas colaterales teminales del Plexo
Braquial.
- Lesionesa doblenivel; donde las más frecuentes son:
* La asociación de una lesión a nivel de las raíces o en el Tbonco
Primario con arrancamiento a nivel del nervio Circunflejo cuando penetra en el
músculo Deltoides y el nervio Musculocutáneo a su entrada en la Porción Corta del
músculo Bíceps Braquial.
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* La asociaciónde una lesión alta y la rotura del nervio Radial, en el
casode las fracturas diafisarias del húmero.
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2. Clasificación de las lesiones del Plexo Braquial
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Según PALAZZI (1992), para clasificar las lesiones del Plexo Braquial
es importante separar claramente dos niveles de afectación.El primero es aquel que
recaesobre las raíces y los consiguientestroncos primarios del plexo; mientras que el
segundoes aquel que se ubica a nivel de los troncos secundarios del plexo.
a) LESIONES RADICULARES Y LESIONES DE LOS TR,ONCOS
PRIMARIOSDEL PLEXO BRAQUIAL.
Dentro de este apartado se van a producir dos tipos de parálisis bien
diferenciadas:
- Parálisis Totales.
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- Parálisis Parciales.
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Lesionesttuumóticas del plero bru,quiol...
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Se afectantodas la raíces del plexo, desdeC5 a Dl. Esto conlleva a una
parrílisis completa de toda la musculatura de la extremidad superior. A ella se suma
ia parálisis de la musculatura paravertebral, músculo Romboidesy músculo Serrato
Mayor, en el caso de tratarse de una avulsión raücular. En este tipo de lesiones es
muy importante la exploración del Diafragua del lado afecto con el fin de comprobar
si hay afectacióndel nervio Frénico. En caso afirmativo, indicaría una avulsión a nivel
c4.
Las demás caracterÍsticasque acompañan a este tipo de lesión serán
vistas en los apartados que se trartarán posteriormente sobre parálisis producidas en
el momento del parto (Parálisis Braquial Obstétrica)y Parálisis Plexural del adulto.
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. PARALISISPARCIALES.
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Puedenserde tres tiPos:
* ParálisisParcialSuperioro de Duchenne-Erb.
Afecta a las raícesC5 y C6 o al Tlonco Primario superior.
Los trastornos que definen a esta parálisis serán detallados al tratar las
dos entidades c1ínicas;la Par¿ílisisBraquial Obstétrica y la Parálisis Plexural del
adulto.
É
Afecta a la raíz C7 o Tlonco Primario Medio. Es muy rara de hallar
comoparálisis aislada y suele apareceren lesiones abiertas o por tumores.
Los síntomas que se pueden encontrar se pueden superponer a los que
encontramosen las parrílisis de nervio Radial y que más adelante se explicará; pero
diremos que en esta afectaciónaparece:
- Parálisis de los músculos extensoresdel codo, muñeca y dedos,
exceptoel músculo Supinador Largo que se halla indemne.
- Anestesiade la zona dorsal central del antebtazoy mano.
- El reflejo tricipital apareceabolido.
63
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Lesiones ttzumóücoe del plao bru.quiol.-.
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Afecta a las rafces c8 y D1 o Tlonco Primario Inferior.
Del mismo modo que los casos anteriores, los trastornos que la definen
se verán al tratar la Parálisis Braquial Obstetrica y la Parálisis Plexural del adulto.
{
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DEL PLEXO
b)
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BRAOUIAL.
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En este tipo de lesiones,la clÍnica que se observa se corresponde con los
sfntomas asociados de los troncos nerviosos a los que dan origen. Debido a esto, se
especificará más detalladamente al abordar las lesiones de cada una de las ramas
terminales por separado.
Sin embargo, vamos a describir los nervios afectos según el tronco
nervioso que sufra la lesión:
{
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- Tlonco Secundario Anteroexterno.
i
Se produce una parálisis de los nervios:
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* Nervio Musculocutáneo.
* Parte del nerwio Meüano, afectando a la musculatura extrínseca de
la mano.
- Tlonco Secundario Anterointerno.
Se Produce:
* Una parálisis completadel nervio Cubital.
* Una parálisis parcial del nervio Mediano, afectandoa la musculatura
intrínseca de la emionencia tenar.
- Tlonco Secundario Posterior.
Se produce una parálisis asociadaa nivel de dos nervios:
* Nervio Radial.
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Lesionestrumóücos del pl.ero brzquial...
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* Nervio Circunflejo.
guiará hacia
La importancia del diagnóstico de este tipo de lesiones nos
fisioterápico que
el tronco o rama afecta, asf como al enfoque der ¡'¿ramiento
tendremos que aPlicar.
ü
Ya que el tema a tratar es la afectación motora a Ia que lleva una
motor del miembro
determinadalesiónnerviosa,es imprescindiblerealizar el examen
superiorafecto.
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El examen motor precisa es balance muscular, bien sea realizado
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analíticamente(músculoamúsculo)oporgruposmusculares,acotadodesde0
DANIELS
(parálisis completa) hasta 5 (fuerza normal), según las tablas de
(PALlX.,n 1992).
ser
Junto a la valoración de los signos clínicos motores, deberán
que los acompañan, asf como los
observadoslos signos clfnicos sensitivos y vegetativos
signoselectromiográficosy radiológicos'
es
Dentro de las lesiones traumáticas agudas del Plexo Braquial,
interesante diferenciar dos entidades clínicas:
- La Parálisis Braquial Obstétrica'
- La ParálisisPlexulardel adulto'
3. Parálisis Braquial Obstétrica
La par¿ílisisBraquial Obstétricaesuna lesiónplexural del nacimiento'
Fue descritapor primera vez por SMELLIE en 1764'
a)
Braquial
La frecuencia de aparición de esta patología es de 1 Parálisis
los casosde forma bilateral.
obstétrica por cada 2000 partos, apareciendoen wt 4vode
grandes
El trauma obstétricosuelepresentarseen partos üstócicos con
fórceps para la extracción
fetoso en aquellos que han sido necesariosla aplicación de
partos eutócicos y en la
del feto. En ocasionestambién se presenta esta lesión en
65
I
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Lesiones ttzumtiticoe del plc-xobruquial...
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aplicación de cesáreas.
La mayorla de los autores coinciden en que, este tipo de lesión, es una
lesión nerviosa periférica radicular, cuyo mecanismo de producción tiene lugar
durante el parto, como ya se ha dicho, por tracción caudal sobre el miembro superior,
con retropulsión (extensión) del hombro y la inclinación-rotación de la cabeza hacia el
lado contrario. De este modo el plexo se tensa de tal forma que se rasga por
arrancamiento, preferentemente a nivel de las rafces C5 y C6, ya que éstas son las de
recorrido más largo y vertical (LOPEZ'DURAN'1987).
La Parálisis Braquial Obstétrica se asocia a dos lesiones traumáticas
que aparecen junto a la lesión nerviosa y que son: la fractura de clavícula y el
desprendimiento epifrsário de la cabeza humeral. Esta última es debida a
manipulacines violenta e inadecuadas del brazo en separación y retropulsión en el
momento del parto. La cabeza se suele separar caudal y posteriormente. La mayor
parte de las lesiones se identifican con los grados I, II y III de Sunderland. Debido a
ello, el 807ode los niños se recuperanneurológicamentea los 18 mesesde edad.
En los casosgraves las lesiones corresponden a los grados IV y V de
Sunderland, apreciándoseen la zona afectaun grado de fibrosis muy marcado.
b)
Desde el punto de vista topográfico y dependiendo de las raíces
nerviosas afectas se diferencian tres tipos de Par¿ílisisBraquial Ostétrica:
* Parálisis Braquial obstétricasuperior, üpo Duchenne-Erb.
* Parálisis Braquial ObstétricaInferior, tipo Déjérine-Klumpke.
* Parálisis Braquial ObstétricaTotal.
Como ya se ha citado anteriormente,la lesión recae a nivel de las raÍces
C5 y C6 o TboncoPrimario SuPerior.
Aparece en el 85Vode los casosde Parálisis Braquial Obstétrica. Dicha
lesión se debe a la oblicuidad de las estructuras del plexo en su origen y por ello se
exponemás frecuentemente a mecanismosde estiramiento.
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Lesionesttzvtruiticoc del pl.ao brcqviol--.
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En la cllnica son claramente observableslos cinco signos siguientes:
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1"/ parálisis de la separaciónpor afectaciónde los músculos:
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- Músculo SuPraesPinoso'
- Músculo Deltoides'
2"lparálisis de la rotación externa por afectaciónde los músculos:
- Músculo InfraesPinoso'
- Músculo Redondo Menor'
B"/ parcialmente se conservanlas accionesde los músculos:
' Músculo Pectoral MaYor'
- Músculo Dorsal Ancho'
- Músculo RedondoMaYor'
- Músculo SuPraescaPular'
que la acción de
como consecuenciade esta afectación parcial y puesto
que existe una parálisis de
estos músculos es la rotación interna, teniendo en cuenta
muscular a favor de los
los rotadores externos del hombro, hay un desequilibrio
acortamiento de los mismos'
rotadoresinternos del hombro, lo cual determina un
favorecida
La suma de la acción de rotación interna y aproximación,
humeral y la sinergia paradógica,
esta última por el desprendimiento de la cabeza
lleva al hombro a adoptar ücha posición típica'
que la posición de
Es típico también encontrar la escápulaalata, puesto
la cabezahumeral es retro limitada a la rotación externa.
"Signo del Tbompetero",el cual aparececuando el
Se observa el llamado
de la rotación externa del
niño se lleva las cosas a la boca, pues la imposibilidad
a nivel del codo, obligan
hombro y las alteraciones que serán descritas posteriormente
para ejecutar dicha acción.
a realizar ra separacióninter-escápulo-torácicader brazo
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indemne eI
4"/ Se afecta el músculo Bíceps Braquial, apareciendo
por esta causa se observala posición carasterlstica de codo
músculoT¡ceps Braquial.
en su capítulo PALAZZI
en extensión, con antebrazo en plonación, según describe
(lggz), el codo adopta la posición
(1ggz).sin embargo, y según cuenta L)PEZ-DURAII
debido a que, a la parálisis del
de semiflexión junto a la pronación del antebfazo,
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Lesionestlumóticas
dzl pl.uo brcquiol...
músculo Bíceps Braquial, se unen también las parálisis de los músculos Supinador
Largo y Supinador Corto, determinándose asf la semiflexión del codo. Existe además
una contractura del músculo Pronador Redondo, lo cual determina la posicion de
pronación del antebrazo.
Esta posición de semiflexión-pronaciónes la más usada por el niño. A
nivel del codo, no es üficil el hallazgo de deformidades óseas como hipertrofra del
olécranon o de la apófisis coronoidesdel cúbito.
AIKEN describió que en niños con este tipo de afectación, aparece una
Iuxación posterior de la cabeza del radio, debido al predominio de la acción del
músculo T!Íceps Braquial sobre el músculo Bfceps Braquial. El músculo THceps
Braquial incurva dorsalmente el cúbito y, junto a la contractura del músculo Pronador
Redondo,se produce la luxación posterior de la cabezadel radio. De esta forma se ve
limitado el movimiento de pronosupinacióndel antebÍazo.
En parálisis más extensas podemos apreciar un codo en flexión con
supinación del antebazo, aunque se presenta en un número mínimo de casos.
Al explorar la mano podemos encontrar una mano normal, desde el
punto de vista funcional, o pueden observarsetres tipos de alteraciones:
- Mano fláccida en las parrílisis totales de las ramas C5 y C6.
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- Cuando el antebrazo adopta la posición de pronación, la mano se
encuentra en flexión palmar y desviacióncubital debidoa la parálisis de los músculos
Primer Radial y Segundo Radial, junto con la contractura del músculo Cubital
Anterior.
la manoadoptala
se halla en supinación'
posición
a" ¡.*iol:lX3;t ;t#rTItX
¡+
5'l Quedan abolidos los reflejos siguientes:
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- Relejo estilorradial, registrado a nivel C5-C6.
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-Reflejo bicipital, registrado a nivel C5.
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Lesiones ttu.umóücos del pl.ao btzquia'l-..
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Es una parrílisis parcial donde se afectan las rafces C8 y D1 o Tlonco
primario Inferior. De entre las tres parálisis que se describen en este apartado, la
parálisis Braquial obstetrica Inferior es la que menos frecuentemente aparece de
modo aislado, sólo en un BVo de los casos de Parálisis Braquial Obstétrica. Sin
una
embargo, la frecuencia de aparición aumenta a un 7Vo cuando se asocia con
lesión a otro nivel.
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La clínica de esta afectación consiste en:
1"/ Parálisis d.e la musculatura flexora de la mano, asl como de la
musculatura intrfnseca de la mano.
2./ Anestesia a nivel del borde interno del brazo, antebrazo y mano.
3'l Refl ejo cúbitopronador abolido'
4"/ Enla avulsión de D1 aparece un síntoma vegetativo conocido como
"Sfndrome de Claude Bernard-Hornert, que se define como la triada miosis, ptosis
(disminución de la henüdura parpebral) y enoftalmia (retracción del ojo), debido a la
presión de los ramos comunicantesblancos'
á
Afecta al total de las rafces del Plexo Braquial'
Es muy poco frecuente y sólo aparece en un íVo de los casos de la
parálisis Braquial Obstétrica. El pronóstico, desdeel punto de vista de la funcionalidad
del miembro superior afecto, es muy desfavorable,puesto que hay grandes trastornos
sensitivosde la mano.
La clínica que vamos a obsen¡ar es idéntica a la producida en las
parálisis Totales a nivel de las rafces y de los troncog primarios de las lesiones del
plexo Braquial en su conjunto, ya descritas anteriormenteen dicho aparbado.
Junto con la parálisis completa de toda la musculatura de la
y
extremidad superior, d,ela musculatura paravertebral y de los músculos Romboides
Serrato Mayor, aparece anestesia total del miembro y trastorno simpáticovegetativos
(trastornos tróflrcoscutáneos,articulares, óseos,etc).
69
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Lesionesttuumóücos del pl.ero bruquiol---
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En cualquiera de estostres tipos de Parálisis Braquial Obstétrica, el tipo
podemos encontrar desde el
de lesión de las fibra nerviosa puede ser muy variable.
(neuropraxia), hasta la rotura
simple bloqueo funcional de la conducción nerviosa
aparece son
.o-pl.t" de la fibra nerviosa (neurotmesis). Lo que más frecuentemente
roturas parciales de la frbra nerviosa a diferentes alturas.
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c) Fasesde la ParálisisBraquialObstétrica
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Toda parálisis Braquial Obstétrica pasa por tres fases. Existe
parálisis Braquial obstétrica, indiferente del tipo al que
chnica general de la
que se describen
pertenezca. Esta clínica general viene dada por ras caracterfsticas
que se detecta la Parálisis
seguidamentey qrr"\r*í"o depenüendo de la fase en la
Braquial Obstétrica.
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siguiente:
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según LOPEZ-DURAN(1987),las fases se describende la forma
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1"/ParálisisFláccidaInicial.
2olPeriodoIntermedio.
3o/Fasede Secuela.
1"/ Parálisis Fláccida Inicial'
del grado
La extensión de la parálisis será mayor o menor dependiendo
menos. En la Parálisis Braquial
de afectacióndel plexo Braquial. El niño se mueve
pegado al cuerpo en aproximación
Obstetrica Total del plexo el miembro está fláccido,
tróficos debido a las
a nivel del hombro. Se observan con frecuencia trastornos
junto a la lesión nerviosa' aparece una lesión
alteraciones simpáticas. Si además,
pasiva puede causar o no dolor,
humeral, el hombro está edematosoy la movilidad
según sea la afectaciónneurológica'
las
En fases iniciales, antes de instaurarse las posiciones anómalas,
Sin embargo, la
parálisis totales cursan con pérdida total de la movilidad activa.
en todos los arcos del
movilidad pasiva de todas las articulaciones es completa
epifisario de la
movimiento, a excepcióndel caso en el que exista un desprendimiento
una limitación de la
cabezahumeral asociado a la lesión nerviosa. se observa
el miembro superior
separación y de la rotación externa del hombro, colocándose
afectoen aproximación y rotación interna'
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Lesionest¡zumóücas del pl.ao brzqviol...
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2"/ Periodo Intermedio.
En esta fase se comienzan a recuperar las lesiones nerviosas que sean
de la
reversibles, de igual forma que se instauran progresivamente las deformidades
fase siguiente.
3"/ Fase de Secuela.
Esta fase está completamente desarrollada a los 18 ó 20 meses del
nacimiento. En ella se puede observar:
- persiste la falta de movilidad del miembro afecto. Al explorar el
"Reflejo del Moro", el miembro afecto no hace la separación ni la rotación
llamado
externa.
- Al explorar el miembro afecto puede haber tanto falta en la movilidad,
Esto se debe
como aparición de una respuesta inversa a la perseguidacon el estímulo.
a la presencia de dolor.
- Las actitudes viciosas que se van instaurando en el miembro son
debidas a tres hechos:
x El desequilibrio muscular resultante en las parálisis parciales, tipo
Duchenne-Erb y Déj érine-Klumpke.
* Aparición de la sinergia paradógica.Es una alteración del ritmo o la
de los
sinergia de los -olri-i"ntos del hombro. Consiste en la contracción simultánea
se excita
músculos antagónicos, llegando a superar la acción del músculo clue
motora,
voluntariamente. Esto puede ser debido a errores en la regeneración axónica
nacientes.
a una dislocaciónfascicular o a errores de enhebradode los axones
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Como ejemplo podemos observar la dificultad que existe al flexionar el
T!íceps
y
codopor co-contracciónsimultánea del músculo BícepsBraquial el músculo
Mayor. Esta
Braqrrial, y la contraccióndel músculo Deltoides y del músculo Redondo
separación
obsen¡aciónfue descrita por LEVEIIF, quien explicó que toda tentativa de
Mayor, que
activa del hombro se ve ímpedida por la contraccióndel músculo Redondo
posibles; pero no
bloqueadicho movimiento. Los movimientos pasivosdel hombro son
Deltoides
los activos. ISCH ha podido recoger potenciales eléctricos en el músculo
sincrónicoscon los movimientos respiratorios (PALLAZZI, 1992).
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* Aparición de trastornos del crecimiento esquelético al estar sometidos
a fuerzas musculares anómalas.
- En las Parálisis Totales hay una pérdida completa de la movilidad. La
mano está at¡nita, más pequeña y son frecuentes los trastornos tróficos debido a la
pérdida completa de la inervación sensiüva.
{
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n
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De entre los tres üipos de Parálisis Braquial Obstetrica, enconfrqremos
más frecuentemente afectadas las raíces C5 y C6, y, por tanto, un mayor númer'ir úc
casosserán Parálisis Braquiales ObstétricasSuperiores,tipo Duchenne-Erb.
,q
4. Parálisis Plexular del adulúo.
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Son lesiones frecuentes en la vida diaria, siendo mayormente lesiones
cerradas producidas por accidentes de circulación como caídas de motocicletas por la
acción que lleva a cabo el individuo al protegerse la cara ejecutando la antepulsión
(flexión) del hombro o, sencillamente,por la propia caída.
Suele producirse la lesión por un mecanismode estiramiento del Plexo
Braquial al alejarse la cabezadel hombro, prácticamenteidéntico a lo que ocurre en la
Parálisis Braquial Obstétrica del niño. Con este mecanismo se produce una rotura
entre la salida del nervio a nivel del agujero de conjunción y la formación de los
troncos neryiosos a diferentes niveles. Existen casosen que la tracción del miembro
superior atrae hacia el agujero de conjunciónintervertebral los recesosradiculares de
la duramadre, que queda ahf anclada, mientras que la raíz sigue traccionada y se
arranca de la médula.
Fr
b) Clasificación v Anatomía Patológicade las Lesiones Plexulares del
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adulto.
Dependiendo de la localización de la rotura, se han descrito diversas
clasificacionesde las Lesiones Plexulares del adulto. De entre estas lesiones cabe
señalar que el Tlonco SecundarioPosterior se lesionaen el 50Vode los casosde roturas
plexurales.
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7)
La clasificación más clásicaes la división de parálisis total o parcial en
los tres tipos siguientes:
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* Parálisis Superior, tipo Duchenne-Erb.
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* Parálisis Inferior, tipo Déjérine-Klumpke.
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* Par¿ílisisTotal.
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* ParálisisSuperion tioo Duchenne'Erb.
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Es una parálisis parcial plexular. Se presenta en el25Vo de los casosde
Parálisis Plexural del adulto.
Afecta a las raíces C5 y C6, incluyendo en ocasionesla rafz C7. De este
modo se ven afectadoslos nervios terminales:
4
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(c5 y c6), se afectapor completo.
- Nervio Musculocut¡íneo
t
- NervioMeüano (C6,C7, C8 y D1), se afectaparcialmente'
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- Nervio Cubital G7 y D1), se afecta parcialmente'
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11
- Nervio Circunflejo (C5 y CG),se afecta por completo'
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- Nervio Radial (C6, C7, C8 y D1), se afectaparcialmente'
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por ello vamos a encontrar las siguientes alteraciones en cuanto a la
movilidad se reflrere:
1olSe paralizan los músculos rotadores externos del hombro, ya que se
el
afecta, tanto el nervio Circunflejo (músculos Redondo Menor y Deltoides), como
nen¡io Coracoideo (músculos Supraespinoso e Infraespinoso), que se originan del
los
Tronco primario Superior (C5 y CG).Por tanto, se ve afectadotodo el Manguito de
Rotadores de la articulación escapulohumeral'
2./ Se paraliza el múculo Blceps Braquial por la afectación completa del
nervio Musculocutáneo, observándosela imposibilidad de flexionar el antebrazo sobre
de
el brazo; aunque la verdadera pariílisis se va a manifestar con la imposibilidad
realizar la supinación del antebrazodesdela pronaciónde éste'
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B"/ Parálisis del músculo Supinador Largo por afectación del nervio
Radial de forma Parcial.
Se comprobará la parálisis de dicho músculo ante la imposibilidad de
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realizar la flexión del antebrazo sobre el brazo cuando el antebrazo se halla en posición
intermedia de Pronosupinación.
4ol Anestesia a nivel de la ca¡a externa del hombro que, a veces, se
extiende hacia la franja externa del brazo y antebrazohasta el dedo pulgar.
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Es también un lesión parcial plexural. Suele ser una parrilisis
raramente obsen¡able, presentándose tan sólo en un TVode los casos de la Parálisis
plexural del adulto. Se afectan las rafces C8 y D1, que forman el Tlonco Primario
Inferior, afectándose de forma parcial los nervios:
'Nervio Mediano.
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- Nervio Cubital.
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- Nen¡io Radial.
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Las afectacionesque vamos a encontrar son los siguientes:
1ol Afectación del músculo T!íceps Braquial, con la imposibilidad de
realizar la extensión del antebrazo sobreel brazo contra la resistencia de la gravedad.
2'/Paralisis de los músculos flexoresde la muñeca y de los dedos:
* Músculo Palmar Mayor
* Músculo Palmar Menor.
t Músculo Flexor Común Profundo de los dedos.
* Músculo Flexor Común Superficial de los dedos'
gol Parálisis de los músculos intrínsecos de la mano, con la
imposibilidad de realizar accionescomo la manipulación, el empuñamiento, etc- La
musculatura afecta es:
* MúsculosInteróseosDorsalesy Palmares.
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Lesionestru,umóücos del pl.ao brzquiol.--
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* MúsculosLumbricales.
* MúsculoOponentedel menique.
* MúsculoFlexor Corto del meñique.
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* MúsculoSeparadordel meñique.
* MúsculoSeparadorCorto del pulgar.
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* MúsculoOponentedel Pulgar.
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* MúsculoFlexor Corto del Pulgar.
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* Músculo Aproximador del pulgar'
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"Síndrome de Claude
Estas parálisis se asocian con la aparición del
Bernard-Horner', ya descrito anteriormente, cuando las raÍces están arrancadas.
* Parálisis Total del adulto.
Aparece entre el 75 y 80Vode los casosde Parálisis Plexural del adulto.
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El miembro superior pende comomuerto junto al tronco'
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Según LOPEZ-DURAN (1987), NAITJUL\S considera, junto al número
de rafces afectas, el nivel a las que éstas se lesionan y, de acuerdo con ello, establece
los siguientes niveles:
- Lesión intrarraquÍdea: existe avulsión y roturas raüculares.
- Lesión entre la salida del agujero de conjunción y la formación de los
troncos Primarios'
- Lesión a nivel de los troncos primarios.
- Lesión a nivel de los troncos secundarios,de la cual, al hablar de la
clÍnica, destacaremosun dato importante'
- Lesión en los nervios individuales.
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Las formas parciales de este tipo de parálisis en su localización
superior, pueden pas¿rral comienzoinadvertidas en pacientespolitraumatizados, si se
asocia a un traumatismo cráneo-encefálico.Por ello, es importante una correcta
exploración y observación de los síntomas, así como la localización del nivel al que se
ha producido la lesión.
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LOPEZ-DIIRAI.{ (1987), en sus escritos destacan los siguientes signos
clfnicos para diferenciar la afectación del Plexo Braquial de la afectación medular:
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- La aparición de signos en los miembrosinferiores haría pensar que se
trata de un arrancamiento medular, si no existen otras lesionesconcomitantes.
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- Si en la exploración obtenemos el uSíndrome de Claude BernardHorner" y aparecendolores de tipo quemante, estaríamosante una lesión proximal del
Plexo Braquial.
- Si tres semanas después del traumatismo, inyectamos histamina en
un territorio cutáneo anestésico y se produce r¡na respuesta de triple retirada, la
confirmación del hecho de estar ante una lesión proximal del Plexo Braquial estrí
garantizada.
- Si en la exploración se observa una parálisis de los músculos Serrato
Mayor, Romboidesy Elevador de la escápula, indica también lesión nerviosa a nivel
proximal. Este tipo de lesionestienen mal pronóstico.
- Desde el punto de vista clínico, es interesante destacar que si existe
lesión del Tionco Secundario Posterior, se produce una parálisis del músculo
Deltoidesy de la musculatura dependiente del nervio Radial, conservándosela acción
de los músculos rotadores externos del hombro. Esta lesión puede aparecer aislada o
asociarsea una parálisis del nervio MusculocutáneoLos signos de buen pronóstico clfnico son los síntomas deficitarios
incompletos y las parálisis asociadas a luxaciones del hombro, de las cuales se
recuper¿rneL90Vode los casos.
Es importante que la exploración clínica se acompañe de pruebas
diagnósticas como mielografía, sobre todo si se sospechade lesiones plexulares;
ad.emás de }a electromielografÍa, que se iniciará dos semanas después del
traumatismo para establecerla gravedad de la lesión neurológica.
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Lesiones ttuumóticcs del pleto bru'quiol---
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b) LESIONES TBALIMAIICA,S
TERMINAI,ES DEL PLD(O BRAQI'IAL
AGUDAS
DE
LAS
RAIYÍA"S
En este aPartado se tratarán los aspectos más imPortantes, tanto
de las cinco ramas
motores como sensitivos y vegetativos, ocurridos tras la lesión
terminales del Plexo Braquial.
1. parálisis por afectación de las Ramas Terminales de la Aleta
Anterior del Plexo Braquial.
a) Parálisis por afectación del ner:vio Musculocutáneo.
La parálisis del nervio Musculocutáneo conlleva a las siguientes
produce a nivel proximal de la
afectacionesmotoras, depend.iendode si la lesión se
la lesión recae a nivel
rama nerviosa o, si por el contrario, recae a nivel distal. Cuando
la flexión del
proximal o superior de este nervio, se aprecia una pérdida parcial de
parálisis de los músculos Bíceps
.odo y de la supinación del antebrazo, debido a la
Braquial y Braquial Anterior.
y
Estas dos accionesson suplidas por los músculos Pronador Redondo
Supinador Largo.
al
Cuando la lesión se produce a nivel üstal o inferior del nervio,
piel del antebrazo, serán
tratarse de una porción sensitiva para la inervación de la
que fueron ya descritos at
observables únicamente trastornos sensitivos; aquellos
nervio, resultantes de la
tratar los fenómenos fisiopatológicos ocurridos fuera del
lesión nerviosa.
Ambos tipos de lesionesson pocofrecuentesen la práctica habitual.
b) Parálisis por afectación del nervio Mediano'
por
El nervio Mediano puede lesionarse a nivel de la axila y del brazo
frecuentes son las
una herida o fractura del húmero. A nivel del codo,la causasmás
las cuales, además de
fracturas supracondÍleasy las luxaciones posteriores de codo,
Mediano'
lesionar el nervio Mediano, dañan también la arteria del nervio
En el antebrazo, el daño de este nervio se debe más frecuentemente a
fracturas de la diáfisis humeral'
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Lesionestru.umóücae del pl.exobru'quial-.-
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A nivel de la muñeca, las causas pueden variar entre fracturas
metafisarias del radio, debidas a cortes accidentales por cualquier instrumento
cortante, o en los intentos de suicidioEn la mano y, más correctamente,en la palma de ésta, la lesión tiene
un origen accidental, sobre todo en trabajadores de martillo neumático.
La mayor parte de los traumatismos cerrados producen lesiones del
grado I y II de Sunderland.
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Los síntomas motores que vamos a encontrar aparecerán a nivel de la
mano obteniendo asÍ:
4
- pérdida de Ia separaciónpalmar del pulgar, por parálisis del músculo
Separador Corto del Pulgar.
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- pérüda de la flexión de la articulación metacarpofalángica del
pulgar, por parálisis del músculo Flexor corto del pulgar.
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- pérdida de la oposicióndel pulgar con imposibilidad para fornar la
pinza entre el pulgar-índice y pulgar-meñique, por parálisis del músculo Oponente del
pulgar.
Debido a la pérüda de la separacióny de la oposición del pulgar, el
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enfermo no puede contar uniendo el pulpejo del pulgar al resto de los dedos.
ocasionesesta efectación es parcial por la suplencia inervatoria del nervio Cubital.
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El signo caracterÍstico de la afectaciónde los dedos pulgar e índice es eI
.Signo de Froment Invertido". Si se da al pacienteun lápiz, lo cogerá aproximando las
sino
basesde ambosdedos;pero no por la ejecuciónde la separación-oposiciónflexión;
por la aproximacióndel pulgar y separacióndel ínüce (SMITI{ y COLS., 1984).
- pérdida de la estabilidad de los dedosfndice y meüo al apoyarse sobre
y las
el pulpejo, apareciendo las articulaciones interfalángicas en extensión
y
articulaciones metacarpofalángicas en flexión, debido a la parálisis del Primer
Segundomúsculos Lumbricales.
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Lesiones t¡numóücos del pluo bttquial...
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2.
antebrazo hasta el codo.
Junto a las parálisis anteriormente citadas, van a aparecer los
siguientes sfntomas motores, debido a que a nivel del antebrazo se puede lesionar el
nervio Interóseo Anterior, observándoseuna parálisis del músculo Flexor Largo del
pulgar y las fascfculos pertenecientes al dedo fndice del músculo Flexor Común
Profundo de los dedos. Por ello, podrán apreciarse las siguientes dos pérdidas
motoras:
- Pérüda de la flexión de la articulación interfalángica del pulgar por
parálisis del músculo Flexor Largo del pulgar, observando imposibilidad para
flexionar la falange üstal.
- Pérdida de la flexión de las articulaciones interfalángicas distales de
Ios dedos índice y medio, observando imposibilidad de flexionar el dedo fndice,
colocandoel dedo pulgar en la palma de la mano al cerrar el puño. Ésto se debe a una
parálisis del haz externo del músculo Flexor Común Profundo de los dedos.
- Pérdida de la flexión de las articulaciones interfalíngicas proximales
de los dedosfndice, medio, anular y meñique, debido a la parálisis del músculo Flexor
Común Superficial de los dedos.
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Como es apreciable,la flexión de los dedos sólo se consigue a nivel de
las falanges proximales (debido a que los músculos Interóseos pertenecen al sistema
neuromuscular del nervio Cubital). La imposibilidad de la flexión es más manifiesta
en el dedo fndice. Al intentar abrazar cualquier objeto, el pulgar y el índice no se
"Signo de Luth/ (SMITH y
adaptan su superficie. Esta imposibilidad es denominad
cols., 1984).
3.
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A las observacionesproducidas en las dos parálisis anteriores hay que
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sumar:
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- Débil flexión de la muñeca con desviación cubital, por acción del
músculo Cubital Anterior, la cual no puede ser contrarrestada.
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La flexión activa de la muñeca no aparecedebido a la páralisis de los
músculos Palmar Mayor y Palmar Menor.
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Lesionestrc'umóticas del plero broquial--'
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- La pronación del antebrazo es débil o está abolida por completo.
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- El pulgar se sitúa al lado de la mano' e igual que en los casos
junto a la imposibilidad de no poder además
anteriores, su oposición está abolida,
paralela a la palma de la mallo'
realizar la rotación; con lo que la uña aparece
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Enocasioneslafuncióndelmúsculooponentedetpulgarpuede
la oposicióndel dedo pulgar al resto
aparecer corectamente y observarsede este modo
inervación anómala del ne.¡io cubital,
1.1", i"aos. Ésto se debe a ra existenciade una
Por el contrario, perdura la
como ocurre igualmente en las dos lesiones anteriores.
im p o s i b i l i d a dd e e j e cu ci ó n d e l a ro tacióndelpulgar .
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a nivel de la
Las alteraciones morfológicas que se pueden apreciar
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mano son:
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- Marcada atrofia de los músculos de la eminencia tenar' la cual
afuera y, junto con el índice' ha
aparecerá aplanada, con un pulgar rotado hacia
puño' Esta incapacidad se
perdido la capacidad de flexión al intentar celTar el
usigno del Puño"'
denomina
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"bendición" cuando se pide
En conjunto, la mano adopta la posición de
Para otros autores como TUREK
al paciente que haga una extensión de la muñeca.
a la mano aplanada
(1gg2)y sMTH y COLS. (1gg4),el aspectode la mano es similar
umanode simio"'
del mono, denominada también
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- Aparecen trastornos tróflrcosen la extremidad distal del dedo índice,
que se vuelve delgada.
;:'::T[:;ff"fla;T]l,l*11J:TilT"1"""ililTil:
cutáneade,os;ffiff
cutánea tras
se suma una pérdida de sudoracióny de la reacción
der anular. A ésto
la inmersión de la mano en agua caliente'
del codo, a la
cuando la lesión del nervio Mediano está por encima
porción superior del antebrazo pierde su
sintomatología anterior se suma que la
convexidadnormal por causade la atrofia muscular.
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Lesiones tru.umóticde del plao brzquiel...
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c) Patálisis por afectación del nen¡io Cubital.
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La etiologfa de las lesiones de este nervio se debe a heridas en la cara
interna del brazo y, a nivel del codo,fracturas de la epitróclea con luxación del codo y
luxaciones laterales.
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Para explicar las alteraciones motoras que suceden tras la lesión del
nervio Cubital, consideraremostres puntos como los más caracterfsticosen la lesión
de este nerwio.
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1..Lesión a nivel inferior del antebrazo.
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Sus caracterfsticasmás significativas son:
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- La inervación del músculo Flexor Común Profundo de los dedos se
respeta; sin embargo, aparecenafectadostodos los músculos intrínsecos de la mano
pertenecientes a su sistema neuromuscular. Al no verse contrarrestada la acción de
este músculo, ejerce una potente acción de flexión sobre las falanges üstales,
permaneciendo las articulaciones metacarpofalángicas en extensión y estando muy
acentuada la garra o flexión de los dedos anular y meñique. Esto es completamente
apreciable colocandola palma de la mano hacia abajo y observandola incapacidad del
meñique para arañar la superflrciedonde esté apoyadala mano.
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7.
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- Hay pérdida del grado sumo de separación y apncximación de los
dedos. Los dedos índice y meüo pueden realizar aún la separación a causa de
(TTIREK'
encontrarse intacta su inervación lumbrical a través del nervio Mediano
1gg2).para demostrar la limitación de los movimientos de separación y aproximación
de las articulaciones metacarpofalángicas por afectación de la musculatura
intrínseca (músculos Interóseos y Lumbricales), es necesario hacer su comprobación
con los dedos sobre un plano para evitar la acción de suplencia de los músculos
flexoresy extensoresde los dedos.
- Hay dificultad para realizar la oposición entre los dedos pulgar y
(oponente'
meñique debido a la parálisis de los músculos de la eminencia hipotenar
Flexor Corto y Separadordel meñique).
La parálisis del músculo Separador del meñique impide, además, el
movimiento de separacióny aproximación de la articulación metacarpofalángica del
(LOPE,Z'
meñique, junto con la parálisis de la musculatura intrlnseca de la mano
DIIRAN, 1987).
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Lesionestlumóticas
del plero bru,quiol.--
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- La acción de la pinza entre pulgar e fndice depende, normalmente, de
}a capacidad para estabilizar la articulación metacarpofal¿íngicaen flexión por acción
de los músculos Aproximador y Flexor Corto del pulgar, por lo que esta acción es
potente y los dedosen oposiciónforman una'Oo (TUREK, 1982).Tbas este tipo de lesión
a nivel inferior del antebrazo se obsen¡a la hiperextensión de la falange proximal, se
hiperflexiona la articulación interfalángica del pulgar y la acción de la pinza es débil.
"Signo de Froment".
Este signo se denomina
- La pérdida de aproximación del pulgar se demuestra por la
incapacidad de este dedo para realizar el rascado a través de la porción distal de la
palma; así como la imposibilidad de llevar el pulgar separado hacia el segundo
metacarpiano y deslizarlo despuéssobre la palma de la mano hacia la zona cubital.
Por lo contrario, el pulgar se dispone hacia delante en posición opuesta,
debido a que se mantiene la acción del músculo Oponente del pulgar (sistema
neuromuscular del nervio Mediano). Además, si pedimos al paciente que resista los
intentos de extraer una hoja de papel de entre los dedospulgar e índice, se demostrará
la incapacidad de realizar dicha pinza.
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Además de los síntomas descritos anteriormente, debemos sumar las
dos siguientes observaciones:
- Al intentar la flexión activa de la muñeca, la mano se desvía en
sentido radial debido a la parálisis del músculo Cubital Anterior. Esta desviación
raüal se ve favorecidapor la acción de los músculos Palmar Menor y Palmar Mayor,
siendo,este ultimo, el productor de la desviaciónradial.
- Se pierde la inervación de los fascfculoscorrespondientesa los dedos
anular y meñique del músculo Flexor Común Profundo de los dedos, lo cual favorece
la garra a nivel de dichos dedos.
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3. Lesión a nivel suPerior.
Las manifestacionesmotoras son idénticas a las producidas cuando la
lesión es a nivel del Canal Epitrocleoolecraniano.
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Morfológicamentela mano muestra las sigUientesalteraciones:
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- Aplanamiento de la eminencia hipotenar, además de aparecer
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adelgazadadebido a la atrofra muscular'
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*mano de preücador', que tenemos que
- .Mano en garra cubital" o
de la "garra completa"'
describirla como una'garra parcial" para diferenciarla
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y meñique
La ugarra cubital" se caracteriza porque los dedos anular
articulaciones metacarpofalángicas,
están en posición de extensión a nivel de las
en flexión. A esta posición se
mientras irr. lu. articulaciones interfalángicas están
mientras que el dedo anular
suma q,r" .l dedo meñique Seencuentra en separación,
mantiene por la parálisis de la
no manrlene eI componenteseparador.Esta posición se
a la tracción que
intrfnseca de la ^"rro, quedando los dedos sometidos
;;;J;;ura
superficial de los
los tendones de los músculos extensoresy Flexor común
;;;
por la del nen¡io Meüano,
ó"ando la inervación del nervio cubital se ve suplida
il;.
no aparece esta deformidad tlpica'
de los nervios
La *garca completa' se debe a la parálisis conjunta
de hiperextensión a nivel de las
cubital y Mediano. Los dedos adoptan la posición
las articulaciones interfalángicas,
articulaciones metacarpofalángicas y flexión de
.mano de simio" (LOPEZ-DUMN, 198?), que se verá detenidamente
dando lugar a la
crónicas de los nervios periféricos
en las l.siorr.s traumáticas agudas progresando a
del miembro suPerior'
Los trastornos tróficos y sensitivos que se presentan son:
,,
I
- Hundimiento de los espacios interóseos debido a la atrofia de los
Flexor corto del pulgar, de los
músculos Interóseos, del fascfculo interno del músculo
los dedos anular y
Cuarro y euinto Lumbricales (correspondientes a
;;;;i;;
aparente de
y de los músculos hipotenares. Existe además una prominencia
]]f,;ó
"parrilla"'
mano un aspectode
los músculos extensores,lo qrr.le da al dorso de la
- pérüda de sensibilidad sobre la cara volar de la porción cubital de la
mitad cubital del dedo anular'
mano y la totalidad del dedo meñique, asf comoIa
menique, el
A nivel del dorso de la mano se afecta la totalidad del dedo
y el tercio cubital de la mano' Esta
dedo anular, la mitad cubital del dedo meüo
la superposición de los nervios
"nritJ" de la sensibilidad es variable debido a
meñique son indepenüentes y se ven
adyacentes;pero los dos tercios üstales del dedo
afectadosinvariablemente'
- Debido a la pérüda de la inervación sensitiva, los trastornos tróficos
de los dedos anular y meñique son visibles'
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Lesionest¡vumóüces del pLuo brcquial..-
- Si la lesión nerviosa se sitúa por encima del codoo a nivel superior, se
manifresta una atrofia sobre la cara cubital del antebrazo.
2. Parálisis por afectación de las Ramas Terminales de la Aleta
Posterior del Plexo Braquial.
a) Patálisis por afectación del nen¡io Circunflejo.
La lesión de este nervio se debe a traumatismos distales al Plexo
Braquial, como pueden ser luxaciones del hombro y/o fracturas del cuello quirúrgico
del húmero, ya que, en su trayecto, este nervio rodea dicho cuello. Aparece también
lesionado por causa yatrogénica en los abordajes qürurgicos posteriores y externos del
hombro a través del músculo Deltoides. La lesión del nervio principal a nivel de la
axila o del cuello quirúrgico del húmero produce una parálisis completa del músculo
Deltoides, pudiendo comprobarlos siguientes datos:
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- Pérdida de la separacióndel hombro. Los primeros 20 a 30 grados de
la separación se inician por el Mangrrito de los Rotadoreso musculotendinoso,siendo
el principal separador el músculo Supraespinoso.Debido a la parálisis del músculo
Deltoides no se pueden realizar los ultimos grados de la separación, hasta los 90
grados,donde queda bloqueadala articulación escapulohumeraly comienzan a actua¡
en la separación otras articulaciones y músculos. La intensidad de esta amplitud de
movimiento varfa según el estadode los músculos del Manguito de los Rotadores.
- Si existe degeneración completa o atrofia del músculo Deltoides, el
músculo Supraespinoso puede hipertrofiarse como respuesta compensatoria y se
reestablecela separación.
Según la excitación eléctrica de DUCI{ENNE DE BOULOGHE y
observacionesclfnicas de parálisis aisladas del músculo Deltoides, se pudo comprobar
que el músculo Suporaespinosoes capaz por sf mismo de determinar una separación
de amplitud igual a la del músculo Deltoides. Mediante una prueba electromiográfica,
se demuestra cómo se contrae durante toda la separacióny que su m¿íximaactividad
está situada entre los 90 glados de separación,como sucedeen el músculo Deltoides
(KAPA}IDJI, 1989).
- La parálisis muscular parcial se ve también compensadapor la
hipertrofia del músculo Pectoral Mayor, en especialcon el brazo por encima del plano
horizontal.
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b) Parálisis por afectación del nervio Radial'
Las lesiones del nervio Raüal representan el 60Vo d,e las parálisis
nerviosas del miembro superior. La causa más frecuente de afectación de este nervio
del
son las fracturas de la diáfrsis humeral a nivel del canal radial o canal de torsión
húmero, o en el tercio üstal del húmero. Un 12 ó L4Vode estas fracturas se acompañan
de parálisis de este nervio. La afectaciónnerviosa, en ambos casos,puede debersa a un
o,
tralmatismo directo, un fragmento óseo que puede llegar a seccionar el nenrio
simplemente, a elongarlo originando una parálisis inmediata.
para el estuüo de la deficiencias que genera una lesión del nervio
pasaremos
Radial, hemos considerado cuatro niveles de afectaciónque seguidamente
a describir:
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Debido a que, de las dos ramas terminales, únicamente la rama
posterior o muscular es motora, la sintomatología obsen¡able, desde este punto de
vista, es la siguiente:
- pérdida de la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas
comoresultado de la parálisis de los músculosExtensor Común de los dedos,Extensor
propio del fndice y Extensor Propio del meñique. Este dato debe ser comprobadocon la
muñeca en posición neutra o flexión dorsal, puesto que cuando la muñeca está en
flexión palmar, las articulaciones metacarpofalángicas se extienden de manera
la
automática por una sinergia en los movimientos de la muñeca. El examen de
extensiónde los dedos se limita únicamente a las articulaciones metacarpofalángicas,
teniendoen todo momento en cuenta que los músculos Lumbricales extienden las dos
falangesdistales a nivel de las articulacionesinterfalángicas.
- pérdida de la extensión de la articulación interfalángica del dedo
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L*-* y Separador Largo del pulgar. Como consecuenciade esta parálisis el dedo
pulgar se dirige hacia delante, al interior de la palma de la mano.
- Déficit de la extensiónde la muñeca debido a la parálisis del músculo
Cubital posterior. La extensiónde la muñeca se sigue realizando, aunque débilmente,
debido a que se conserbanlas accionesde los músculos Primer y Segundo Radiales;
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siempre y cuando el ramo que se desprende de la rema posterior
músculo Segundo Radial no esté afectado.
y que inerva el
- pérdida de la supinación del antebrazo cuando éste se halla en
pronación debido a la parálisis del músculo Supinador Corto. Cabe destacar que la
supinación del antebrazo será posible desde dos posiciones:
x Desdela posiciónde pronación del antebrazo, por acción del músculo
Supinador Largo.
* Desde la flexión de codo y posición de pronación del antebrazo, Por
acción del músculo Blceps Braquial.
2.
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Se afectan parcialmente los músculos Supinador Largo y Primer
pueden
Radial. Además de las parálisis descritas en el nivel de lesión anterior,
comprobarse:
- Imposibilidad total de la extensión de la muñeca debido a la parrílisis
de los músculos Primer y SegundoRadiales.
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Los movimientos automáticosde la muñeca no deben ser interpretados
comopreservación de los músculos extensoresde la muñeca. Cuando los dedos están
flexionados, los tendones de los músculos extensores están retraidos y la mano se
dirige hacia atrás, flexionándosepor la muñeca (TUREK, 1982).
- pérdida de la supinacióndel antebrazo,desdela pronación de éste, por
afectaciónde los músculosSupinador Largo y Supinador Corto. Sin embargo, como la
acción del músculo Bíceps Braquial se conserva, se puede realizar la supinación en
flexión de codo.
, La acción de la flexión del antebrazo sobre el brazo se conserva,pues el
nervio de Braquial Anterior es inconstante, como ya se citó en el capítulo dedicado al
el
estudio anatómico del Plexo Braquial. Aunque este nervio apareciera y se lesionara,
músculo Braquial Anterior sigue recibiendo su inervación del nervio Musculocutáneo.
- La extensión del codo se conserva debido a que la lesión no afecta en
absolutoa los músculosTlfceps Braquial y al Ancóneo.
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del Húmero
3. Lesión a nivel de la Ree'iónAüdlar o del canal de Torsión
(Canal RadiaD.
Junto
a
las
afectaciones anteriores
aparecen
las
siguientes
características:
- Afectación de los músculos THceps Braquial y Ancóneo, con lo que se
perfectamente observable cuando se realiza
ve imposibilitada la extensión del codo,
que puede realizar la extensión del
contra la gravedad, puesto que eS esta fuerza la
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horizontal y el
La exploración se realiza manteniendo el brazo en
el codo.También podemos apoyar
antebrazo declive e intentando extender activamente
por completo sobre una superficie plana
la extremidad superior con el codoflexionado
la lesión es a nivel del canal radial'
e intentando entonces la extensión activa. cuando
Porción Larga y a la parte superior
se conservanlos ramos neryiosos dedicadosa Ia
pudiendo obsen¡ar una deflrciente
del vasto Interno del músculo T!íceps Braquial,
actividad de este músculo'
- En este tipo de lesionesestán paralizados los músculos extensoresdel
(conservándosede nuevo la supinación
codo,extensoresy supinadores del antebrazo
extensores de las articulaciones
en flexión d.e codo), extensores de la muñeca'
del pulgar'
metacarpofalángicasy extensoresy separador Largo
- pérdida de todas las funcionesdel miembro superior, siendo el cuadro
adosada al costado, con el codo en
típico el det paciente que mantiene la extremidad
desde la muñeca y los dedos
flexión discreta, er antebr ^zo enpronación,la mano caída
El pulgar está girado hacia
paralizados en las articulaciones metacarpofalángicas.
la flexión de los dedos. EI paciente
delante aI interior de la palma de la mano y altera
caída pone en tensión los tendones
no puede cerrar el puño a causa de que la muñeca
flexión (TUREK, 1982)'
extensoresde los dedos y de esta forma se opone a la
de una lesión del
S¡41TH y COLS. (1984) denominan al miembro afecto
canal de torsión del húmero)
nervio Radial a nivel superior (región axilar o
.extremidad en cuello de cisnen debido a que, cuando se apoya el codo sobre una
mano cae en pronación, flexión y con
superficiey el antebrazo se mantiene vertical, la
han enumerado anteriormente'
la palma escavadapor todas las afectacionesque se
Desde el punto de vista morfológicopodemosobservar:
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- La mano se encuentra "cafda", también llamada 'mano péndula",
como ya ha sido citado, con la muñeca flexionada, asf como los dedos a nivel de las
articulaciones metacarpofalángicas, con el pulgar opuesto al resto de los dedos. La
prensión está muy debilitada ya que los músculos extensores se encuentran en
desventaja mecánica.
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Cuando la lesión nerviosa es a nivel superior (zona axilar o canal
radial), la posición tfpica del miembro afecto es la descrita anteriormente por pérdida
de todas las funciones.
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- Pérüda de la sensibilidad a nivel de la mano, manifestándose en la
piel dorsal del primer espacio interóseo, que es el único territorio autónomo sensitivo
del nen¡io Radial. Si la lesión es incompleta a nivel del ra-o anterior o cutáneo
(terminal del nervio Radial), aparecedolor en este área.
- Cuando la lesión del nervio es en la zona axilar o en el canal radial, a
la zona anterior descrita, se suma la anestesiade una franja de la superficie posterior
y posteroexterna del brazo y el tercio posterior del antebtazo.
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4 LESIONES TRAI,J]VTATICASCBOMCA,S DEL PLD(O BRAQUIALY
SUS RAIVÍ.ASTERMINAI,ES: NEI.JROPATI^{,S POR ATRAPAMMT'ITO.
En la Conferencia Internacional sobre Neuropatías Periféricas
celebradaen 1g81 en Madrid, RIIBERTT expuso que las neuropatfas por atrapamiento
no solían describirse en muchos libros de texto dentro de capítulos sobre neuropatías
traumáticas, debido a eü€, aunque algunas de estas neuropatÍas habfan sido
reconocidas hacfa un siglo, como por ejemplo el Slndrome del Tünel Carpiano,
muchas de ellas sólo se habfan descritohacía 10 años.
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Hoy en día, las neuropatías por atrapamiento, también denominadas
uSÍndromes Compresivos Canaliculares" o "Neuropatías Periféricas de
Intrapolamiento", son de frecuente aparición y requieren, desde el punto de vista de la
un tratamiento especffico.Con el fin de conocerla
Fisioterapia y otras especialidades,
sintomatología que caractertza a esta patologla, asf como los nervios periféricos que
más frecuentemente se afectan a lo largo de su recorrido en las distintas
localizacionesanatómicasen la extremidad superior, este estudio dedica un capítulo a
las neuropatfas por atrapamiento que con mayor incidencia podrán ser observadasen
la práctica.
"Neuropatfa por Atrapamiento" según MORELLI y
Se describe como
COLS. (1980), aquella neuropatía periférica nacida sin el antecedente de un
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lo largo de un
traumatismo directo, aunque sin descartar la posibilidad del mismo, a
anatómico de dicho
tronco nervioso; pero siempre localizada a un determinado nivel
recorrido.
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La conformación anatómica a estos niveles está caracterizada
de los elementos que conforman los canales
disposición determinada
canaleg el tronco
osteoligamentosos, miofrbrosos o miosteoligamentosos. En dichos
a causa de
nervioso está contenido fácilmente en condiciones normales, cuando,
o de lentas
variaciones de la compresión tisular de los elementos que lo forman
reduce en cuanto
variaciones de las relaciones anatomicasde los mismos, el canal se
sufrir dando como
a calibre o se desvfa su dirección, el tronco nervioso comienza a
la causa que
manifestación una clfnica motora y sensitiva especfficaSi no se elimina
motora o sensitivoaltera el tronco nervioso, se puede llegar a una parálisis sensitiva,
por atrapamlento que
motora periférica. A continuación se describen las neuropatfas
más frecuentemente afectan a los troncos nervioso del miembro superior'
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l.NeurcpatfasporatrapamientodelPlexoBraquial.
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El plexo Braquial va a sufrir fenómenosde compresión acompañándose
la vez, siendo este
de la arteria subclavia o de la arteria y de la vena subclavias a
último casouna compresión a nivel de todo el paquete vasculonervioso'
y
Los lugares de compresión van a ser los Espacios Escalénicos
espaciososteomusculares'
Preescalénicos,
nEmergenciaCérvico-dorsal" y las
A este tracto anatomico se le llama
"Síndromes de la Emergencia Cérvico-dorsal"
afectacionesde la misma s denominan
(IvÍARTIN, 1983).
El sfntoma principal que van a dar estos síndromes es el Algta
por el miembro
Cervicobraquial, manifestándose mediante irradiaciones dolorosas
superior afecto y por alteraciones circulatorias'
Dependiendo de las estructuras implicadas en la compresión,
obtendremoslos siguientes signos:
- Venosos: edemas y acrocianosisdistales, sensación de peso y gran
sudoración.
, Arteriales: fatiga muscular. Cuando el caso es grave aparecen
alteracionesen el Pulso.
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disrares.
Aparece
üsestesia
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A continuación se nombrarán y describirán brevemente cuatro de los
sfndromes de la emergencia cérvico-dorsalmás frecuentes:
a) Sfndrome del EscalenoAnterior.
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b) Sfndrome Costoclavicular.
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c) Sfndrome del Pectotal Menor.
d) Síndrome de la Fosa Supraclavicular.
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a) Síndrome del EscalenoAnterior.
La compresión afectará al Plexo Braquial y a la arteria subclavia a su
paso por el espacio interescalénico, entre los músculos Escaleno Anterio y Escaleno
Medio y sobre la primera costilla. Al contraerse unilateralmente los músculos
Escalenos,provocandola inclinación unilateral del cuello y, así, el estrechamientodel
espaciomencionado al elevarsela primera costilla, se produce la compresiónde estas
dos estructuras. La sintomatología es matinal. Como dato curioso, destacaremosla
uprueba de Adsonio" o "Prueba del Escaleno Anterior", útil para el üagnóstico. Esta
consisteen girar la cabeza hacia el lado doloroso,al mismo tiempo que se separan y
extienden los miembros superioresy se inspira. Con ello, producimos las condiciones
mecánicasantes expuestasque provocanel dolor.
b) Síndrome Costoclavicular.
La compresión del Plexo Braquial y de la arteria subclavia se produce,
de nuevo, a nivel de la primera costilla, por un mecanismo de protracción de los
hombros (MARTIN, 1983). Es frecuente su aparición en cifosis del adulto, donde la
posiciónanómala de los hombros favoreceel estrechamientodel canal interescalénico.
Los signosnerviosos,yB descritos,aparecende forma nocturna o tras largos periodos
de bipedestación por un factor postural.
c) Sfndrome del Pectoral Menor.
Este sfndrome también se denominó Síndrome de Hiperabdución. La
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que es comprimido contra
afectaciónrecae sobre el paquete vasculonervioso completo,
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la segunda y tercera costillas por la tensión del músculo Pectoral
Lossfntomassonlosdescritosanteriormente.
"Prueba de Hiperabducción",
Una prueba útil para el diagnóstico es la
provocando asÍ
consistenteen llevar los brazos en separación por detrás de la cabeza,
la máxima tensión en el músculo Pectoral Menor'
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d) Síndrome de la Fosa Supraclavicular'
En este síndrome, la compresión se realíza sobre los Tloncos
pudiendo ir unido o no a la
secundarios del plexo Braquial o sobre las raíces c8-D1,
La causa puede ser el
compresión de la arteria subclavia (MORELLI y COLS., 1980).
de los elementos
aumento del contenido de la fosa supraclavicular o la alteración
a la ya expuesta con
anatomicos que la componen. La sintomatología es idéntica
anterioridad.
2. Neuropatías porAtrapamiento de las Ramas Terminales de la Aleta
Anterior del Plexo Braquial.
A) Neuropatías porAtrapamiento del Nervio Mediano.
El nervio Mediano se puede ver afectado a tres niveles, obteniendo los
síndromesque describimos seguidamente:
a) Síndrome del Pronador'
b) Sfndrome de Kiloh-Nevin'
c) Síndrome del T\¡nel CarPiano'
a) Sfndrome del Pronador'
El nervio Mediano se comprime a su paso entre los dos fascfculos,
espacio anatómico es
epitoclear y coronoideo,del músculo Pronador Redondo. Este
"Arcada del Pronado". Se caracteriza por la aparición de
también conocido como
palmar de la mano
parestesias,nocturnas con más frecuencia, a nivel de la zor:ra
pronación del antebrazo
irr.*ud" por el nervio Mediano. Existe dolor al realizar la
contra resistenciapor la actuación del músculoPronador Redondo'
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b) Síndrome de Kiloh'Nevin.
MORELLI y COIS. (1980) y LOPF,Z-DURAN (1987), explican este
síndrome en sus escritos como la compresión de la Rama Interósea Anterior del
nervio Mediano, que afecta al músculo Flexor Largo del pulgar y a los fascículos de los
dedos Índice y medio del músculo Flexor Común Profundo de los dedos. Para
MORELLI y COLS. (1980) la sintomatologfa se caracteriza por un défrcit del músculo
Flexor Largo del pulgar y del fascículo del músculo Flexor Común Profundo de los
dedoscorresponüente al dedo fndice, lo cual impide la formación correcta de la pinza
manual. Sin embargo, LOPEZ-DURAN (1987) describe,como signo más tÍpico, la falta
de flexión completa del pulgar y de la falange üstal del dedo índice al cerrar el puño.
uCalambre del
Este sfndrome, a nenudo se confunde con el llamado
Escribano".En esta patología la compresiónes a nivel de las ramas terminales del
nervio Mediano, cuando la mano se pone en movimiento, ya que en este momento, el
músculo Flexor Común Profundo de los dedos empuja el nerwio por delante y lo
comprime. No aparece déficit muscular; pero toda la musculatura de la mano
participa, más o menos abiertamente, en la manifestación del calambre.
d) Síndrome del Ttrnel CarPiano.
Es el síndrome más frecuente. La compresión del nervio se produce a
su paso por debajo del ligamento anular anterior del carpo, a nivel del tunel carpiano.
La sintomatologia guarda relación ürecta con la gravedad de la compresióndel tronco
nervioso y con la duración del tiempo transcurrido desde los primeros síntomas
irritativos.
Las causasde compresiónpueden ser:
- Disminución de la dimensión del tunel carpiano
- Aumento volumétrico de la dimensión del tunel carpiano.
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- Las dos posibilidadesanteriores.
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La parálisis afecta a los músculos Separador Corto del pulgar,
Oponente del pulgar, fascfculo superficial del Flexor Corto del pulgar y los
Lumbricales de los dedosfndice y medio.
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Se observa incapacidadpara llevar el pulgar hacia delante y oponerse
al índice.
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Hay dolor, acompañadode hormigueo, desde la muñeca hasta los
dolor debido a la
primeros dedos ;, al golpear el tunel carpiano, aumenta el "Test
de finel") y
(comprobada con el
compresión. Aparece además parestesia
se obserwa atrofia de la
disestesia nocturna. si el síndrome está muy evolucionado
eminencia tenarEl diagnóstico que diferencia este slndrome del Síndrome del Pronador
"Test de Tinel" es a un tercio superior del
eS que, en este último, la presencia del
antebrazo.
B)NeumpatfasporAtrapamienüodelNervioCubital.
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El nerwio Cubital se puede encontrar comprimido a dos niveles,
originando los dos síndromes siguientes:
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¡I.
a) Síndrome del Canal Epitroclear'
b) Síndrome del Canal de GuYon'
a) Síndrome del Canal Epitroclear'
por el
La compresión nerviosa se produce al paso del nerwio Cubital
osteofibrosa del codo, codo
canal epitrocleoolecranianodebido a causascomo artrosis
valgo congénito,antiguos traumatismos, etc'
El nervio a tratar, a su paso por el canal epitrocleoolecraniano, está
potente aponeurosis densa, por
firmemente fijado contra el hueso subyacente por una
genera una fricción
lo que la irregrrlaridad del hueso producida por cualquier causa'
constante sobre el nervio que se desliza por ücho desfiladero'
los
La sintomatología se inicia de forma irritativa con parestesia en
seguido de debilidad de la
dedos anular y meñique y en el borde cubitar de la mano,
Anterior, fascículos
musculatura del antebrazo y parálisis de los músculos cubital
Profundo de
pertenecientesa los dedos anular y meñique del músculo Flexor Común
(músculos oponente, Flexor corto y
los dedos y musculatura intrínseca de la mano
Corto y Aproximador
Separadordel meñique; fascículo profundo del músculo Flexor
y Tercer y Cuarto músculos
del pulgar; músculos Interóseos Dorsales y Palmares
Lumbricales).
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b) Síndrome del Canal de GuYon.
El nerrrio Cubital se comprime en este síndrome a su paso entre el
hueso pisiforme y el ligamento anular dorsal, junto con la expansionesdel tendón del
músculo Cubital Anterior y el ligamento anular anterior del carpo, que es
"Canal de GuYon".
denominado
Las causas de la compresiónvan desdeel aumento del contenido dentro
de este canal, hasta malformaciones anatómicaslocalessiendo, despuésdel Síndrome
del Tunel Carpiano, el segundo sfndrome más frecuente en aparición.
La sintomatología coincide, en parte, con la sintomatologÍa del
síndrome anterior, en cuanto a la parestesia de los dedos anular y meñique y la atofia
de los músculos Interóseos e hipotenares.A ello se suma: dolorimiento en la muñeca,
garra de los dedos anular y meñique y disminución de la sensibilidad en el territorio
cubital en la palma de la mano y en las superficies volares de los dedos anular y
meñique.
B. Neuropatías porAtrapamiento de las Ramas Terminales de la Aleta
Posterior del Plexo Braquial.
A) Neurtparías por Atrapamiento del Nervio Radial'
Este nervio se va a ver afectadoa tres niveles:
a) A nivel de la diáfisis humeral.
b) A nivel de la Arcada de Fróhse: síndrome de la Arcada de Fróhse o
slndrome del SuPinador Corto.
c) A nivel del antebrazo: slndrome del nervio Interóseo Dorsal.
a) A nivel de la diáfisis humeral.
La causa de esta compresiónsuele ser por fracturas en el tercio medio
de la diáfisis humeral, debido a la lesión contusiva que recae sobre el nervio Radial a
su paso por el canal radial.
La sintomatologfa de esta afectación,es similar a la sintomatologfa de
la lesión traumática aguda del nervio Radial a nivel del canal radial, ya descrita en
dicho apartado.
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b) Síndrome de la Arcada de FrÓhse.
del
Se Produce Por la compresión de la rama posterior o muscular
en la denominada
nervio Radial, a su Paso a través del músculo Supinador Corto,
nArcada de Fróhse".
Generalmente se debe a una hipertrofia esclerótica del margen
de fibras sensitivas a
superior del músculo Supinador Corto. Debido a la inexistencia
y parestesia'
esenivel, no ap¿Irecenlos síntomasprecedentesde dolor
los
La parálisis puede ir a cargo de todos los músculos extensores de
o respetar los músculos
dedos,sólamente del músculo Extensor Común de los dedos
presentar asf un déficit de los
Separador Largo y Extensor Corto del pulgar y
común de los dedos,
fascículosde los dedos medio y anular del músculo Extensor
propios de los dedosmeñique e índice.
siendorespetadosros músculos Extensores
y
Se puede comprobar que es posible la extensión activa de la muñeca
del codo;pero no de los dedos(SMITI{ y COLS', 1984)'
c) Síndrome del nervio Interóseo Dorsal'
c
a
Se producepor una compresióndel nervio Interóseo Dorsal o Posterior
a nivel del antebrazo.
I
!i
de
La sintomatología que se presenta es la dificultad para la extensión
pulgar, sin alteración de la
las articulaciones metacarpofalángicas y total del
sensibilidad(LOPEZ-DURAN, 1987)'
b
b
It
t g
t -
FT
¡.
fc
p
l.
ta
?
l"¡
l.i,C
DEL PLEXO
LESIONES TRATJIVÍATICA.SAGI]DA.S PROGRESANDO A CRONICAS
BR"AQIIIAL Y SUS RA}fA,S TERMINALES.
Con esta denominación nos referimos a todas aquellas afectaciones
correspondientes a
nerviosas que en un principio cursan con síntomas nerviosos
por causas yatrogénicas o por
traumatismos agudos; pero' posteriomente, bien sea
que lo rodean, evolucionan
motivos de la reparación nerviosa o de las estructuras
hacia la cronicidad.
y
La causa más frecuente de este tipo de patología son las fracturas
los nervios periféricos' A
dislocacionesóseasque se acompañan de lesiones leves de
compresión en férulas
menudo, estas lesiones nerviosas se ven agravadas por la
¡i
''
a
95
¡t
n
a
{
r{
ti
{
{
a
{
*
{
*
ta
Lesiones ttuumóücas
del pleto braquial...
ve atrapado por callos
rígidas y el deterioro llega a ser mayor cuando el nervio se
óseos.
quemadura
Un ejemplo típico de este lesión se produce cuando, tras la
una neuropatía periférica
de forma circunferlncial del miembro superior, aparece
que ello conlleva. A la larga,
leve con los trastornos motores, sensitivos y vegetativos
una "Parálisis Completa de
esta neuropatfa periférica leve se converbirá en
"Retracción Isquémica de Volkmann''
Volkmann" o
Volkmann,
Como detalle importante dentro de la Parálisis Completa de
parálisis
la
mano debido a
destacaremosla posición característica que adopta la
completapor afectación de la musculatura intrínseca.
É
la
xt
{
t
a
f
¡o
É
r{
É
ra
tf
FC
b
f'r
rr
F
frc
f',e
F
FC
b
P
P
P
l.
F
F
F.
F.
tc
se
Los músculos Lumbricales y el resto de los músculos Intrísecos
largos, sin antagonistas,
hallan paralizados. Los músculos flexores y extensores
(los músculos flexores de los
actúan flexionando las articulaciones interfalángicas
(los músculos extensores
dedos)y extendiendolas articulacionesmetacarpofalángicas
Largo del pulgar y
largos de los dedos: Extensor común de los dedos, Extensor
Extensor ProPio del índice).
músculo
El pulgar se encuentra aproximado debido a que la acción del
por los músculos intrínsecos de
Extensor Largo del pulgar no se ve contrarrestada
Oponente y Aproximador del
oposición y separación (músculos Separador Corto,
pulgar flexionada' Solo
pulgar), encontrándose la articulación interfalángica del
las articulaciones
cuando se flexiona la muñeca pueden ser extendidas
hacia la flexión por acción
interfalángicas.sin embargo, la tendencia de la muñeca es
Profundo y Flexor común
de los músculos flexores largos (músculos Flexor común
superflrcialde los dedos,Palmar Menor y Palmar Mayor).
"posición intrínseca
La posición que adopta la mano se denomina
"garra completa", también
minus', dando lrrga, a la deformidad conocida como
.mano de simio". Hay además atrofia de la eminencias
lamada por otros autores
tenar e hiPotenar.
a nivel
Esta misma alteración, comoya se citó al habtar de las lesiones
conjuntas de los nervios
superiordel nervio cubital, apareceen las lesionesinferiores
Mediano y Cubital.
96
Trotomiento...
VI.. TRATNUIIENTO
FISIOTERAPICO DE I'AS LESIONES
A GUDAS D EL
TRAUTVIATICAS
PLEXO BRAQUIAL ysus RAIUIAS
TERMINALES.
97
t
!
t
a
Trotomiento...
I
I
a
a
a
fl
t
I
á
fl
a
á
-
a
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{
¡t
¡{
/
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>)
td
r{
¡.,f
.De nada sirve la más perfecta técnica quirúrgica en la cirugía del
fisioterápico pre y postoperatorio"
Plexo Braquial, si no se completa con un tratamiento
explicar, es
(UNZSE, lggg). El tratamiento clue en este capítulo pretendemos
perfectamenteaplicable a una lesión nerviosa del Plexo Braquial,:",::lIlI^:
a la incapacidad :y
debidamente
ajustándose
nerviosas,
ramas
sus
de
cualquiera
wss¡Ys¿v^
La frsioterapia que apliquemos
trastornos que conlleva la lesión especÍfica a tratar.
tratamiento
haberse realizado
será, en la mayorÍa de los casos, después de
quirúrgico.
los casos;es
El tratamiento fisioterápicoha de ser temprano en todos
placa motora permanece durante 12
importante recordar que la excitabilidad de la
del nervio es de 1 a 3 mm/día,
mesesaproximada-"rrte y la velocidadde regeneración
(ALAMANY, 1985)' cuando el axón
con más lentitud si el paciente es anciano
musculares' pueden haberse
regenerado encuentre placas motoras y fibras
comparativo, ALAMANY
instaurado en ellas atrofias musculares. Como detalle
parálisis del Plexo
(1985), escribió en uno de los artÍculos consultados que' en una
todas la raíces, como mínimo'
Braquial post-traumático, si ha sido posible recuperar
del miembro superior 2 años'
el paciente tardará en reinervar todos los músculos
partir del tercer año el músculo
Como ya se ha citado anteriormente en este estuüo, a
que impide la correcta contración
es sustituido casi en su totalidad por tejido fibroso
el nervio'
muscular e interfiere en el crecimiento que está emprendiendo
siempre
Si a estas exposicionesañadimosque el sistema nervioso busca
Sana' en caso de que
compensar las funciones perdidas mediante la musculatura
altamente alterado, siendo a
exista, obtenemos un patrón postural y de movimiento
para dominar voluntariamente
vecestan marcado, qul el paciente tiene diflrcultades
durante el proceso.si ya de
las actividades ,.""rriurudas de los músculos denervados
invalidante por la
por sf, una lesión nerviosa a nivel del miembro superior resulta
el gran perjuicio que
gran función que tiene esta extremidad, no hace falta describir
."rrr" la incapacidad del segmentomás distal, la mano.
será el
No sólo la recuperación funcional de la mano a nivel motor
es decir' de
de nuestro tratamiento, sino también la reeducación sensorial,
vobjetivo
vJevrvv
^l
al inüviduo. con el
y
todasaqueuassensacionesque ra manopuedesentir transmitir
miembro afecto a tratar, se ha
flrn de conseguir la mejor actividad funcional posible del
él queremos prevenir, o tratar en
elavoradoeste posible progro-a de fisioterapia.Con
rra
F,
i)
98
F
n
¡t
)e
Tretomiento.-.
ff
ft
ff
{
rl
rf
el caso de que se hayan instaurado yB, los cinco fenómenosfisiopatológicos a los que la
fisioterapia deberá enfrentarse como consecuenciade una lesión nerviosa:
- Tlastornos vasomotores.
- Tbastornos tróficos.
- Deformidades articulares.
- Atrofias musculares.
- Alteraciones de la sensibilidad.
{
rf
q
rf
t
{
Í0
{
Para ver las pautas a seguir y los medios al serrricio de la fisioterapia
que se pueden aplicar para una correcta recuperación funcional de la extremidad,
va'''os a diviür el tratamiento en tres periodos:
{
rr
{
r'
xt
:o
¡a
á
n
É
)e
)c
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FI
t
¡I
x)
¡o
É
É
x)
¡e
9
>t
P
1) Periodo de Inmovilización.
2) Periodo de Post-inmovilización, que a su vez se divide en otros dos
periodos:
a) Periodo de Pre-reinervación.
b) Periodo de Inervación.
1) PERIODO DE INMOVILIZACION.
Dura aproximadamente 1 mes. El tratamiento fisioterápico se inicia
precozmente, a partir de la primera semana o a los 15 días de la intervención
aproximadamente.
Deberemostener cuidado en no aplicar ningún estiramiento pasivo del
nervio d.urante 8 semanas. Si la lesión recae sobre el Plexo Braquial no se deberá
forzar la inclinación de la cabezahacia el lado opuestoa la afectación. Cuando se ha
tenido que realiza¡ sutura nen¡iosa la inmovilización será rigurosa y amóvil durante 3
semanas.
El miembro superior se coloca en Posición Funcional generalmente,
manteniendolas articulaciones afectas en posicionesfrsiológicas,siempre opuestas a
la deformidad específlrcade la lesión nerviosa. Como ejemplo, la posición funcional
cuandose produceuna parálisis del Plexo Braquial es la siguiente:
- En decúbito supino y asegurando la posición con almohadas,
colocaremosel miembro afecto:
É
r,t)
r.lt
t Ligera separaciónde hombro.
llt
¡e
É
99
h
Él
xt
{
Trotamiento...
¡{
Éf
Él
* g0" de flexión de codo y posición intermedia de pronosupinación.
* Ligera extensión de muñeca.
* Semiflexión de los dedos con pulgar en separación'
Ff
E|
x)
Fl
ff
r)
- En bipedestación,no dejaremosnunca caer el miembro a lo largo del
uférula de abducción".
tronco. La posición que adoptaremos se mantiene con una
*
*
*
*
*
r
{
x)
{
{
Ft
Fl
Fl
?0 ó 90'de seParaciónde brazo'
30ode flexión de hombro.
90ode flexión de codo.
Posición neutra de muñeca o extensión de 20''
Mano en Pronación.
Dedos en semiflexión con apertura de la primera comisura separando
el pulgar.
H)
xl
xl
,a
FI
¡l
Cuando se comience la sesión de fisioterapia en el periodo de postinmovilización y pre-reinervación, deberá llevar estas férulas, quitándoselas durante
que se
la sesión. podrá también llevar órtesis activas. Con estos procedimientos lo
persigue es evitar cualquier tipo de deformidad articular y posiciones viciosas.
En las parálisis periféricas se producen importantes desequilibrios
la
musculares, sometiendo a las palancas articulares a tracciones a favor de
musculatura conservada,ya que la afecciónmuscular no es homogénea.De este modo
paso a
se condicionala desviación articular que progresivamentese va fijando, dando
actitudesviciosasfijas GEREZ (1986)y ASIRON (1990).
para perseguir la frnalidad de prevenir o corregir las posibles rigideces
de
articulares, hemos de tener en cuente que desde el tercer o cuarto üa
perdiéndose
inmovilización aparecen fibras de colágeno en los fibroblastos,
progresivamente la elasticidad. El proceso queda instaurado por completo a las 8
hasta
semanas.Sin embargo se ha demostradoclÍnicamenteque el tejido es maleable
cerca de L año, respondiendo a solicitaciones de estiramientos débiles y repetidas
(ASIRON, 1gg0).Con el uso de estas férulas se previene también el edema, riesgos de
la
alargamiento de las rafces nerviosas que agtavarían la parálisis, impedirían
reinervación e impedirían la correcta recuperaciónfuncional, y subluxaciones de los
pender
elementoscápsulo-ligamentososde la articulación (por ello el miembro no debe
a lo largo del tronco).
Las órtesis deben ser vigiladas para prevenir la aparición de escaras
por compresióno por efecto del borde-
100
F¡r
¡{
al
{
I
1
{
{
'{
ff
{
zona
Durante esta fase realizaremos Ejerricios Isométricos de la
pide al paciente que haga
inmovilizada. Para obtener una contracción isométrica se
aprovechando para
una inspiración forzada y que mantenga la apnea 5 segUndos
pide que espire' El
poner ei miembro en tensión durante este instante; después se le
ejerciciose rePetirá3 ó 4 veces.
aa
¡t
2) PERIODO DE POST.INMOVILIZACION.
{
fl
a) PERIODO DE PRE'REINERVACION'
{
f|
{
{
{
Durante la sesión de fisioterapia se suprime la férula necesaria según
la afectación del Paciente.
del
Los medios que vamos a utilizar para la recuperación funcional
miembro afecto en este Periodo son:
{
x|
¡Ú
ro
Ef
¡}
H
¡a
)e
1') Drenaje linfático manual'
2') Masaje.
3') CinesiteraPiaPasiva'
4') ElectroteraPia.
5") Ultrasonidos'
1o)Drenaje linfático manual'
por acción
Con esta técnica se movilizan líquidos inter e intracelulares
generalesdel miembro. Si
directa y refleja y permite la evacuaciónde edemaslocaleso
y conlleva a la fibrosis del
este edema se mantiene se favorece el depósito de fibrina
linfático manual,
tejido celular subcutáneo y a la rigidez permanente. El drenqie
segúnA. LEDUC, consta de tres Pasos:
- Vaciado; actuando sobre ganglios linfáticos. Se actúa sobre zonas
esta
ganglionares, con los dedos perpendiculares a los vasos aferentes, ejerciendo
zo\taganglionar'
maniobra 2 ó B vecesen 10 segundosy repitiéndola 10 vecesen cada
- Evacuación; para vaciar los colectorespor aspiración a nivel de la
región de drenaje.De este modo se activa la circulaciónlinfática.
- Absorción; empujando el lfquido progresivamente desde el espacio
linfáticos'
intersticial hacia los capilares linfáticos y de ahf, hacia los colectores
rt
xl
Hl
{
{
,4
al
2") Masqie.
{
1
{
{
;t
{
rl
{
1
Éf
{
{
Éf
{
Se aplicará un masaje de relajamiento de la musculatura afecta. Tiene
edema.
efectoanalgésico;además de que es también un medio para la lucha frente al
buena
su objetivo es remediar los problemas circulatorios, asegurar una
vasculari zaciónde la musculatura y luchar contra los trastornos tróficos.
Es utilizable cualquiera de sus técnicas: rozamiento, presiones,
miembro e
deslizamientos y amasamientos, siempre en sentido centrípeto del
incliyendo la zona cervical-dorsal.
Hay que dejar bien clarc que el masaje no influye directamente sobre la
con el
atrofia muscular qná gun"ra la denervaciónnerviosa; pero, de forma indirecta,
provoca
el
que
masaje centrípeto para la evacuacióndel edemase disminuye la asfixia
garrote interno de los edemas. Además, estas técnicas de masaje facilitan la
cinesiterapia Pasiva.
{
l{
{
)rt
Ft
F)
H
De los trastornos tróficos claramente apreciables, como ya se cito en
se verá
capltulos pasados,destacala pérdida de la elasticidadcut¿ínea.Este trastorno
zorla dorsal
,...rrp.r"Jo mediante Masajes Suaves. Será muy importante a nivel de la
entre
de la mano y dedosy en las comisuras de estosúltimos, destacandola comisura
los
de
pulgar e fndice. Esta indicación es imprescindible para poder realizar la flexión
dedos.
En este apartado vemos a destacar otra técnicas para luchar cotra el
edemacomoson:
- Vendajes elásticos en dirección centrípeta.
- Presiones manuales.
- Aparatos hiPerbáricos.
- Férulas posturales.
- Baños alternantes.
fría
eueda contraindicada la Crioterápia, al encontrarse la extremidad
y empeorarel cuadro en cuanto a los trastornos circulatoriosy el edema, y, del mismo
quemaduras
modo, queda contraindicado el tratamiento con calor para prevenir
(ALAMANY, 1 9 8 5 ) .
3") CinesiteraPia Pasiva
Poseelos siguientes fines:
-
t
t
Tratemiento.-.
a
a
rf
- Mantener la amplitud articular evitando retracciones y rigideces
{
{
a
{
{
a
{
.f
a
{
rf
.f
rf
{
a
a
a
ra
¡a
É
p
articulares.
- Interviene en la elaboración y remodelación de los elementos de la
imagen motriz.
- Activa el reflejo miotático, estimulando la contracción en músculos
sin capacidad motriz voluntaria'
:J:H"J:-":
;:ffi il:,*".:11?fi-""J::';il::*ff
respuesta,"ni"'"'iJ:f
- Impide las atrofias musculares manteniendo la elasticidad muscular
de una fibra
y el deslizamiento inter-aponeurótico. cualquier bloque prolongado
motora. Para
nerviora periférica cond.ucea una atrofia de su correspondiente unidad
pasar al menos 3
que la atrofia muscular sea macroscópicamenteposible han de
intensidad a los 6
semanas desde que ocurrió la lesión. La atrofi a alcanza su máxima
volumen a costa de
meses.Durante los 3 años siguientes a la lesión disminuye el
y sin alterarse las
protoplasma, sin reducción del número de fi.bras musculares
.estriaciones,permitiendo recuperar la función en caso de producirse la reinervación
las estriaciones
durante esos tres primeros años. Posteriormente desaparecen
y graso, perdiendo su
transversalesde la fitra muscular y se invade por tejido fibroso
ALAMAI'IY (1985)'
capacidadde contraerse (ASIRON, 1990). Para otros autores como
estafase se alcanzaa los 2 años'
- Tiene efecto trófico, además de sobre los músculos, sobre cápsulas,
sinovial,
Iigamentos y cartílagos articulares. La movilización mantiene la secrección
(UNZUE, 1983)'
el estiromiento de las serosasy mejora la viscosidadintraarticular
Las movilizacioneshan de ser MovilizacionesAnalíticas. Se realizarán
articulares para
sobreun sólo eje anatómico cada vez, respetando los ejes fisiológicos
e intensidad,
recordar el esquemamotor. Movilizaremos con el mríximo de amplitud
potencia ha de ser
lentamente, en vista de conservar la libertad articular total. La
tiempo
progresiva para tener acción sobre cápsulas y ligamentos, al mismo
mucho cuidado en
realizaremos estiramientos de la musculatura sana. Tendremos
peligro de luxación' En
las articulacionesque carezcande tono muscular, debido al
plexo Braquial o lesionesque afecten a varias articulaciones,
casode traumatismo del
prevenir subluxaciones'
deberemosinmovilizar los segmentosproximales con el fin de
así eI riesgo de
No se forzará más allá de la amplitud articular posible, evitando
lo posible'
lesionesarticularesy dolor, que ha de evitarse en la meüda de
103
l|
{
{
{
Trotomiento...
a
a
{
{
ft
{
Cabedestacarque la cinesiterapiapasivapuedeser empleadaen forma
de HidrocinesiteraPiaPasiva.
{
4") ElectroteraPia-
ta
{
rt
{
r{
Dentro de las técnicasde electroterapiaque se pueden aplicar vamos a
UNZIIE (1983), ALAMAI'IY
destacarlas utilizadas por tres de los autoresconsultados,
(1gg5)y scHMD (1gS?).El tipo de electroterápiaelegidaen sus tratamientosfue:
a) Corriente galvánica'
{
rt
b) Corriente farádica de impulsos exponenciales'
r{
{
a) Corrienüe galvánica'
{
{
Según SCHMID (1987), estas corrientes se aplican por sus efectos:
{
{
- Analgésicos. En el ánodo se produceun efecto hipokÍ'nico y sedante.
{
;t
Fl
l{
¡a
}{
FI
- Hiperexcitabilidad sobre nervios motores al aumentar la excitabilidad
produce en el
motriz. Este aumento de la excitación, junto con un efecto tónico, se
cátodo.
Las observaciones han demostrado que es más fácil mover
de
voluntariamente los músculos paréticos durante y después de la aplicación
corriente galvánica que antes del trat"miento (SCH\/[ID, 1987)'
'Mejora el trofrsmo y estimula la circulación'
Como ejemplo de la aplicación de este tipo de corrientes se exponen
por SCHMID (1987)
seguidamentelos parámetros de la corriente galvánica empleados
en una parálisis üstal del nervio Radial (C5-C8):
Intensidad de la corriente (I)= 0,3 a 0,5 mNcm2 de superfrcie del
electrodo.
- Tiempo de aplicaciónde la corriente(t)= 10 minutos'
- Frecuencia de la aplicación= diaria, mínimo 2 dlas'
rt
{
xl
Ff
Tratomiento.-.
:a
{
Ft
xl
rt
¡!
F!
{
It
SegúnUNZIIE (1983),la corriente galvánica se puede aplicar en forma
de Baños Galvánicos.
El fin de estos baños galvánicos es mejorar la circulación periférica
evitando alteraciones neur¡ovegetativas que pudieran incluso desembocar en un
"Sfndrome de Südeck".
rl
Fl
Él
Et
¡t
n
rrl
11
{
¡{
{
xl
Él
Ft
{
La galvanización puede utilizarse como objetivo de Ionización, cuyos
efectosson:
- El Calcio tiene efecto analgésico.
- El Iodo tiene efecto antifibroso.
- El Acido Silícico tiene efeto antiinflamatorio.
b) Corrienüe fanidica de impulsos exponenciales.
La aplicación de este tipo de corriente se debe a sus caracterÍsticas
excitomotoras y, sus fines conseguidosa criterio de UNZUE (1983) y ALAMANY (1985)
son:
- Impide y retrasa la atrofia muscular.
t{
{
la
-Mantiene la elasticidad, contractilidad y el trofismo de la fibra
muscular denervada, esperandoel procesode reinervación.
tr!
n
f'!
ts
H
ll
É
¡r|
¡{
)1
¡r,
,)
La pauta a seguir para la utilización de esta electroterapia
excitomotora es la aplicación de estímulos durante periodos largos de tiempo, para
disminuir progresivamenteel tiempo de aplicación de dicho estfmulo y aumentar el
tiempo de reposo. De lo contrario obtendremos un músculo refractario o galvanízado.
Las autoras arriba citadas aconsejan la aplicación de impulsos
progresivos aislados de 100 a 1000 milisegundos. El tiempo de reposo entre cada
impulso debe ser como mínimo 3 veces mayor de la duración del impulso, a frn de
permitir a la fibra muscular revascularizarse.
El músculo debe ser estimulado una media de 30 veces seguidas en
sesionesdiarias.
l{
rl
La estimulación debe provocar una contracción muscular real, sin
Éi
Fi
{
¡{
10ó
Fl
{
xt
El
Tratomiento--.
{
{
Fl
{
Fl
{
¡{
¡'r)
:{
{
Ht
{
fatiga ni dolor y no debe estimular sino los músculos denervados'
Este üpo de corriente se emplea al comienzo de la parálisis, antes de la
se eligen músculos
aparición de todo signo de reinervación. Si la parálisis es extensa,
por ejemplo los
que tengan una importancia capital en la reeducación funcional;
músculos Radiales para asegurar una buena prehensión de la mano'
Suspenderemos el tratamiento con este tipo de corrientes en las dos
ocasionessiguientes:
- Si la recuperación es satisfactoria como para permitir
técnicas de Kabat. En este casoel pronóstico es favorable.
utilizar
no hav ningunsignoc'íniconi
tiemporazonable
erectromi.*rur,.lli:'.ilni:J,l
De forma general, aunque los autores arriba citados propongan la
cualquier tipo de
corriente farádica de impulsos exponenciales, se puede aplicar
que se mantenga la pauta
corriente excitomotora de impulsos exponencialessiempre
galvanización muscularde aplicación anteriormente mencionada para no obtener la
5') Ultrasonidos.
las
Según IINZUE (1983) se emplean por su acciónfibrinolíüca evitando
la mano, trastornos
retraccionescapsularesy de tejidos periarticulares, sobretodo en
en su forma
que aparecenasociadosa las lesionesnerviosas. Han de ser ultrasonidos
térmica
pot rot", si la articulación está tumefacta, con el fin de atenuar toda acción
(contraindicada en la infl amación)'
La dosis emPleadaes de 0,1 a 0,5 watl cmL,en función del espesor de los
el soporte óseo sea
tejidos que deben ser tratados. Las dosis serán pequeñascuando
relativamente suPerfici al.
b) PERIODO DE REINERVACION.
Cuando aparecenlos primeros síntomas de reinervación las férulas se
modifican,pasandoa ser dinámicas'
Este periodo de reinervación incluye varios años después de la
nerviosas en vfas
intervención.La reinervación dependeráde la longitud que las fibras
del músculo que va a
de regeneracióndeban recorrer antes de llegar a la placa motora
106
)
)
)
Tratomiento...
)
)
)
)
)
)
)
(depenüendo de la edad del
reinervar. La frbra nerviosa crece de 1 a 3 mm/dfa
para que aparezcan los primeros
individuo), con lo cual, el tiempo que se calcula
(1983):
siguos de reinervación es, según ITNZUE
- B meses para músculos dependientes de las ramas colaterales del
)
)
Plexo Braquial.
)
De 8 a 10 mesespara los músculos del antebrazo'
,
I
2 años para los músculos de la mano'
t
a
a
I
I
a
a
a
a
a
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a
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t
a
!l
¡D
|,r
f!
F
para atravesar las
A este tiempo d.eberemossumar el plazo necesario
por ello, la reinen¡ación en la parte
suturas en caso de injerto o de una neurotización.
üstal del nervio puede obtenerseal tercer año'
los primeros
La electroestimulaciónse intermmpe en cuanto aparecen
muchos autores lo consideran nocivo
signos de reinervación, porque en este estado
la electroterapia del
(uNzuE, 1983). sin embargo, PEREZ (1986), propone sustituir
mediante la técnica
periodo anterior por un sorotipo de electroterapia: la faradización
bipolar.
de las
En los últimos años se está empleando para la recuperación
el tratamiento conocido
lesiones neryiosas periféricas en el periodo de reinervación
favorables según las opiniones de
como Myofeedback, siendo los resultados muy
(1984),ALAMAI'Iy (1985) y PEREZ (1986)'
d.iferentesautores comoHIENSCH
diferentes autores
Seguidamentese citarán las técnicas usadas por los
brevemente cada una de ellas'
durante en periodo en el que nos hallamos, comentando
l'f
1') Faradización mediante técnica bipolar'
2') Tlatamiento MYo-feedback.
3") CinesiteraPiaactiva.
4o)Masaje: método de BugPet.
5") Reeducaciónsensorial.
(TENS).
6.) Electroestimulación transcutánea de los nervios
:r
1") Faradización mediante la técnica bipolar'
f.
f.
l,a
i.
I
I
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de impulsos
consiste en la aplicación de corriente farádica
anteriormente y la colocaciónde
exponenciales,con igual criterio q.rl .r mencionado
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dos electrodosen el músculo diana, cerca de sus dos orfgenesde inserción'
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Esta técnica es también denominada Biofeedback o Retroalimentación
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Biológica"
H6NSCH (1984)explica esta técnica de la siguiente forma:
El tratamiento Myo-feedback se emplea por la importancia de destruir
la denervación y que
1o más posible los patnones compensadores que aparecen tras
recuperadas de los
diñcultan al paciente la dominación voluntaria de actividades
las condiciones más
músculos denervados durante el proceso. Su fin es crear
perdidas.
favorablespara la reconstrucciónóptima de las funciones
l.
por myo-feedback se entiende la información directa que recibe el
sobre esta
paciente sobre su actividad muscular, y posibilidad de poder reaccionar
acelera el
información. La hipótesis del porqué de su uso es que, este tratamiento,
sobre
proceso de recuperación donde se han de aprender de nuevo el dominio
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determinadosmúsculos.
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La ejecuciónde esta técnica se realiza por meüo de pequeñoselectrodos
(el control de su contracción).
que detectan la actividad electromiográfica del músculo
o aparato de
Esta señal se registra posteriormente sobre un registrador
visible sobre un
retroalimentación ¡iotogic" y se hace auditiva mediante un altavoz, o
pueden ser usadas como
escopio. Tanto la señal inicial como sus modificaciones
de potenciales
estímulofeed-back.En casode denervaciónde un músculo, la cantidad
potencial de acción está
de acción por segundo está muy disminuida y la foma del
cambiada.
para la aplicación de esta técnica es imprescindible que exista actividad
que sólo en el
electromiográfica en el músculo que se pretende tratar. Esto significa
los primeros
caso de una total reconstrucción del axón, se pueden registrar
acción
potenciales de acción y ser retransmitidos hacia el paciente. Los potenciales de
diferenciándose
aisladosson muy bien auübles en forma de una serie de golpes secos,
motora sana. Al
bien del tipo de sonido de los potenciales de acción de una unidad
la cantidad
haber un aumento de la reconstruccióndel nervio vemos un aumento de
de los potenciales
de potencialesde acción.Finalmente se observa una sobreposición
indicando con el
de acción,ofreciendola electro-miografÍauna imagen interferencial;
"interferencian que los potenciales de acción se sobreponenentre ellos'
término
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El tratamiento myo-feedbacken el casode lesiones nerviosas periféricas
se puede aplicar desde una fase muy precoz de la reconstrucción nenriosa, intentendo
introducir en el proceso de aprendizqje del patrón de movimiento la actividad del
músculo reinervado. Con la colaboración del fisioterapeuta el paciente aprende
además, a asociar la información sensible disponible durante el intento de contracción
con el movimiento realizado. Mediante una correcta enseñanza al paciente, se puede
obtener el efecto didáctico deseadodel feed-back.
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3") CinesiteraPia activa-
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En esta fase de reinervación se van a emplear sobre todo técnicas de
reforzamiento muscular, de ahl que la cinesiterapia pase a ser activa. En un principio
se empleará Cinesiterapia Activa Analítica sin Resistencia, con el fin de buscar
contracciones musculares aisladas de los músculos afectos y evitar las
compensacionesde los músculos sinérgicos. Nos aseguraremosde que la contracción
obtenida es la deseadameüante la palpación.Este tipo de cinesiterapiaactiva se puede
realizar bajo cualquiera de sus formas:
- Ma¡rualmente.
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- En suspensión(SuspensoterapiaActiva Asistida)'
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- En el agua (HidrocinesiüerapiaActiva).
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- Manteniendo la contracción en condiciones estática (Ejercicios
Isimétricos).
El trabajo sin resistencia en un principio es indispensable para evitar
las sincinesias de coordinación.En este tipo de trabajo analftico se ha comprobado que
se obtienen mejores resultados si se trabaja mediante contracciones excéntricas
(PEREZ,1986).
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Dependiendode la progresióndel paciente, se pasará a la Cinesiterapia
Activa Analítica Resistida, en sesionesde corta duración pero frecuentes, ya que el
músculo se fatiga y desaparece rápidamente la contracción. Se repetirán
Contracciones Isométricas contra Resistencias Máximas. Es útil también el Trabeio
Resistido con Ejercicios Desgravados.Cuando la fuerza muscular está a más de III
(regular, al 50Vo,arco de movimiento completo contra la gravedad, según el balance
muscular de DANIELS, 1969), el trabajo analftico contra resistencia se completará con
Ejercicios Globales que tratar¿ín de reintegrar el movimiento en el esquema motor
general.
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De entre estas técnicas de cinesiterapia activa global destacan:
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- Técnicas de Kabat o Facilitación Neuromuscular Propioceptir¡a (FNP)'
por los autores consultados como
siendo este el método más frecuentemente aplicado
(1991)'
uNzuE (1983),ALAI4AI'IY (1985) v LOMA
- Técnicasde Bobath, utilizadas en el tratamiento de hemiplejias.
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- Técnicas de Temple-Fay, utilizadas en el tratamiento de parálisis
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cerebral.
objetivo de
Es importante señalar que la fuerza muscular no es el único
desarrouar otras cualidades
la fisioterapia en este tratamiento, es necesario
y la coordinación; de lo
musculares como endurecimiento, rapidez de contracción
ha resuelto en absoluto'
contrario, el problema que desencad'enala lesión no se
4") Itlasaje mediante el Método de BugneL
escritos
Autores como RODRIGUEZ y COLS. (1990),especificanen sus
estemétodo de masaje empleadoen el periodo de reinervación'
la secuencia
Se caracteriza por la asociación, €D el curso de
acción manual vigorosa co'
fisioterápica, de una estimulación exógena debida a una
pinza manual se separa el
una contracción muscular voluntaria. Meüante una
subyacente,haciéndolo subir en
cuerpo muscular del tronco diaflrsario o del plano óseo
el dolor. Al sujeto se le indica
torsión, alargando las fibras. La intensidad será según
a tratar'
que en el momento del contacto manual separe el cuerpo muscular
6o)Reeducación sensorial'
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en otras
Las lesiones nerviosas producen, como ya hemos mencionado
la sensibilidad, junto con las
ocasiones, grandes manifestaciones deficitarias de
en la mano, la reeducación
manifestacionesirritativas. Es muy importante, sobretodo
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sensorial.
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peor que en los
En el adulto, la recuperación tras la reparación es
temperatura y percepción del
niños. Los adultos recuperan favorablemente el dolor,
cuando se trata de la
tacto y, sin embargo, la recuperación eS desfavorable
tactil y otras medidas de la
localización,discriminación de dos puntos, reconocimiento
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Esto es debido a que, el resultado final de la regeneración, es el de fi.bras
escasasy de menor diámetro, asf comouna organización somatotópica alterada de las
fibras. El efecto sobrela función de las fibras nerviosas menores y más escasas,puede
no ser tan significativo como se pensaba,porque el d¿frcit suele ser menor que el que se
produce de forma natural durante el proceso de envejecimiento. El efecto de la
organización somatotopica es de gran importancia, ya que explica que cuando se
produce un estfmulo en la periferia, el patrón de impulso que viqja hacia el cerebro
diferirá del patrón enterior a la lesión. Funcionalmente, esto provoca los défrcits
descritos anteriormente (MORAN y CALLAHAN, 1990).
Laraz6n del programa de reeducación sensorial es porque, aunque los
trastornos de la regeneración nerviosa no se pueden cambiar, el paciente puede
aprender a descodificar correctamente los mensajes alterados que siente en su
cerebro.La variedad de ejercicioses enorme y diferentes en cuanto a la característica
sensorial que se persiga (discriminación, textura, forma, etc).
Para realizar este tipo de reeducación el paciente debe haber
recuperado la sensación protectora y la percepción del tacto de la punta de los dedos
(MORAN y CAILAHAN, 1990).El método a seguir consiste en que al paciente se le da
una tarea sensorial mientras se le impide la visión. Se le pide que identifique la
localización de un tacto o textura. Si acierta, se le informa de ello y se le da otra tarea
diferente. Si no acierüa,se le pide que abra los ojos y observe la repetición del estímulo,
integrando así la visión con la experiencia tactil. Volverá a cerrar los ojos y se repetirá
el estfmulo para reforzarlo mientras integra su memoria visual del estfmulo con su
experiencia presente de él (MORAN y CALLAHAN, 1990).
Las sesionesdurarán de 10 a 15 minutos diarios y serÍa ideal repetirlas
1 a B vecesal día. La habitación donde se realice este tratamiento ha de ser tranquila,
ya que la sesión requiere una buena concentración. Los efectos a largo plazo
depender¡índel uso continuado de la mano despuésde intermmpir el entrenamiento
formal. El resto de las técnicas de fisioterapia que han sido propuestas en el periodo de
pre-reinervación y que no han sido comentadas en este apartado, podrán ser
proseguidas en el periodo presente de reinervación si persisten aún los trastornos
para los que se aplican.
6") Electroestimulación transcutánea de los nervios (TENS).
Según HOLDEMAN (1990),las heridas completas de los nervios mixtos
no suelen ser dolorosashasta el comienzode la reinervación. Este dolor no es severoy
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responde bien al tratamiento.
ALAMANY (1gg5) y ASIRON (1990), proponen la Electroestimulación
frecuencia (de 2 a 100 Hz)'
Tlanscutánea de los Nen¡ios (TENS) con corrientes de bqja
(2
como método para dominar
baja intensidad y largo tiempo de aplicación a 12 horas)
e incluso remitir el dolor.
Puerta
La aplicación de TENS está basada en la Teorfa del Control de la
dentro de la sustancia
de Entrada. En ella, los autores postulan que: 1) las células
pequeño ü¡ímetro
gelatinosa son estimuladas por neuronas sensitivas nociceptivas de
puerta de entrada al inhibir la
o de gran üámetro y 2) estas células sirven como
también se encuentra
retransmisión de la información nociceptiva al cerebro cuando
produce fácilmente la
presente un estímulo sensitivo no doroncso.como el rENS
posteriormente gran aceptación de
entrada sensitiva no dolorosa, esta teorfa alcanzó
varios ensayos sati sfactorios(BASFORD, 1993)'
se
Los resultados a esperar, en cuanto al retorno de las funciones
tratamiento fisioterápico que
refiere, tras cualquiera de los numerososprogremas de
factores como el típo de lesión,
sigamos, son muy variables dependiendode múltiples
del nervio lesionado, edad,
re"spuestatotal de la extremidad a la lesión, regeneración
se mencionarán los
estadopsíquico y colaboracióndel paciente, etc. A continuación
fisioterápico de 71 pacientes
resultadosobtenidospor PEREZ (1986) tras eI tratamiento
de las ténicas de frsioterapia
con lesiones nerviosas periféricas, utilizando algunas
mencionadasen el presenteestudio como son:
1") Para los trastornos vasomotores:
- Ejerciciosy férulas Posturales.
- Masajes centrÍPetos.
- Presionesmanuales.
- Aparatos hiPerbáricos.
- Baños alternantes.
- Iontoforesis con sustancias como el Thiomucase que reblandece la
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fibrosis.
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2o)Para los trastornos tróficos:
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3o)Para las deformidadesarticulares:
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- Movilizacionesy estiramientos de la musculatura sana.
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- Masajessuaves.
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4o) Para las atrofias musculares:
- Movilizaciones pasivas que recuerden el esquema motor (durante el
periodo de pre-reinervación).
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- Electroterapia mediante trenes de impulso de bqia intensidad con poco
espaciode tiempo de reposo (durante el periodo de pre'reinervación)'
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- T?atamiento Myo-feedback(durante el periodo de reinervación).
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- Electroterapia con faradización mediante la técnica bipolar (durante
el periodo de reinervación).
Los resultadosobtenidosfueron:
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100,00vo
Dos conclusionesdestacadasen este seguimiento son:
- La recuperación de la fuerza muscular fue casi total'
- La sensibilidad, a excepción de la hipersensibilidad al frío, fue
suficiente.
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VII.- TRATAMIENTO FISIOTERAPICO
DE I'A PARALI ilS BRAQUIAL
OBSTETRICA.
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Cuando se produce este tipo de afectación tras el parbo, el tratamiento
precozmente y
inicial consiste en un Tlatamiento Postural, instaurado
manteniéndose con vendajes o sujecciones. Su fin es evitar actitudes posturales
anormales o movimientos espotáneosmaniflrestamenteinconectos. Se van a alternar
cuatro posturas diferentes cada 3 horas, las cualesson:
1.) El miembro superior afecto se halla en aproximación, rotación
interna de brazo, extensión de codoy pronación de antebrazo.
2') Se variará a la separación del miembro afecto, rotación externa de
brazo,flexión de codo a 90 grados y supinación de antebrazo.
g') Pasaremos posteriormente , manteniendo la separación del
miembro afecto y la rotación externa del brazo, a colocar el codo en extensión y el
antebrazoen posición intermedia de pronosupinación'
4") Acabaremos la tanda de posturas, manteniendo la separacióndel
miembro afecto, colocando el brazo en rotación interna, flexión de codo y pronación de
antebrazo.
IJna vez ejecutadas las cuatro posiciones se vuelven a repetir en el
mismo orden.
Es igualmente válido mantener el miembro superior afecto en la
posición que se describe seguidamente y sin necesidadde realizar ningún cambio:
- 90 grados de separaciónde hombro.
- Rotación externa máxima de hombro.
- 90 grados de flexión de codo.
- Pronación de antebrazo.
Aplicaremos precozmentedesdesu diagnóstico y en combinacióncon el
tratamiento postural, técnicas de Cinesiterapia Pasiva desde el primer dÍa,
movilizando todas y cada una de las articulacionesdel miembro afecto en todos sus
arcos de movimiento e intentaremos estimulaciones para lograr contracciones o
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(GONZALEZ, 19?6)' Estas estimulaciones
reacciones dinámicas reflexológicas
del movimiento, han de
constantesy los intentos repetidos y diarios de concienciación
bruscas que tienen riesgo de
realizarse de forma suave, anulando las maniobras
movimiento se rcalízarí de forma
fracturas y luxaciones. La estimulación del
no esté dormido' ayrrdándose al
reiterada y en aquellos momentos en que el nino
pasivas (GONZALEZ' t976)'
movimiento mediante desgravitacioneso asistencias
la articulación del
Movilizaremos pasivamenentecon especial incapié
externa, realizando una ligera
hombro, insistiendo en la separación y rotación
los que más limitados aparecen'
tracción, ya que son estos dos arcos de movimientos
y escápula'
No hemos de olvidar la movilización del cuello, clavfcula
de Cinesiterapia
Es importante a su vez, la aplicación de técnicas
de los músculos paréticos'
Activa, que se realiza por medio de estimulaciones
que no sufre afectación en caso
paralizadosy paréxicos, asf como de la musculatura
Este tipo de estimulación se puede
de que no aparezcaningún desequilibriomuscular.
realizar con un algodón o con un cepillo de dientes'
la aplicación del
Es eficaz para la recuperación de esta patología
del miembro superior afecto'
Método Vojta con la finalidad de estimular el apoyo
Electmestimulación
En menor medida se pueden aplicar Técnicas de
de la musculatura afecta'
que los síndromes
En sus escritos, GONZALEZ (19?6), afirma
afectación se deben a un tratamiento
invalidantes que suelen observarseen este tipo de
afecto en separación y
postural clásico de inmovilización prolongada del miembro
con férulas de inmovilización'
rotación externa de brazo y flexión de codo, mantenida
articulares, retracciones tendinoEste tipo de inmovilización es causa de limitaciones
muscular, fenómenos degenerativos
musculares, detención de la concienciación
parálisis braquial con impotencia
articulares, etc, manifestándoseasf el cuadro de
del movimiento'
funcional, retraccionesy limitaciones articulares
incorrecto'
Cuando se presentan estos cuadros debido a un tratamiento
progresivas y nunca
se combatirán las retracciones mediante manipulaciones
muy corto tiempo diario al nino en
forzadasde forma manual, inmovilizando durante
el desarrollo de los grupos
y
la posición de máximo alargamiento forzado estimulando
repetir las sesiones diarias de
musculares antagonistas. Es más conveniente el
procedimientos permanentes de tracción
manipulación antirretracción que utilizar
asimismo' una manipulación
con pesos o dispositivos ortopéücos. se realizará,
o evitar anquilosis permanente,
articular para aumentar los llmites del movimiento
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comoocurre frecuentemente con la articulación escapulohumeral'
resultados
En aquellos casos antiguos en los que no es posible obtener
niños con lesiones mantenidas
satisfactorios con las técnicas de fisioterapia, en
técnicas de tratamiento
durante varios años, podrá ser necesario imprantar
que adaptará las técnicas
quirúrgico; remitiendo después un tratamiento flrsioterápico
la afectación'
.it"du* anteriormente al estado en el que se encuentre
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VIII.. TRATAIVIENTO FISIOTERAPIC O
DE I,AS NEUROPATIAS POR
ATRAPAN'IENTO DEL PLEXO
BRAQUIALYSUS RAMAS
TERMINALES.
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POR
1. TRATAI}IIENIO FISIOTERAPICO DE LAS NEÜROPATIAS
ATRAPAMIENTODELPI,ffiOBNAQIJIAIJSII{DROMESDELAEMERGENCIA
CERVICO-DORSAL
En los "sfndromes de la Emergencia cérvico-dorsal" el
(1983) consiste en:
aplicadoen la unidad de ñsioterapia según IVÍARTIN
tratamiento
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- Técnicas de masaje'
- Masaje de cyriax sobre puntos dolorososcomo pueden ser los puntos
de inserción escalénica.
- Cinesiterapia pasiva, movilizando especialmentea tres niveles:
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* Cuello: movilizando en todoslos ejes,sin forzar los sentidos dolorosos'
"effleurage',
mediante la maniobra
masqje
un
añadiremos
movilizaciones
3
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ó
cada
maniobra consiste en rozamientos en
comprobandoque se gana movilidad. Este tipo de
o disminuir el mayor grado posible
sentido centrípeto .orr la finalidad de insensibilizar
la sensibilidad de la zon.a'
la mesa y la
El paciente ha de estar sentado, con los brazos sobre
los hombros'
columna dorsal rígida, evitando la protracción de
Fi
* Clavícula: con el paciente en decúbito supino y movilizando las
y descenso) y acromioarticulaciones costoclavicular (en sentido de elevación
clavicular (movilizandola en sentido latero'lateral)'
p
* Escápula: puede realizarse su movilización a través de la articulación
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escapulohumeral.
- Técnicasde Kabato FacilitaciónNeuromuscularPropioceptiva(FNP).
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-fécnica de Estabilización Rítmica',
IJsaremos preferentemente la
mediante contraccionesisométricasbrevesy muy numerosas, seguidas de relajación,
"principio de Inducción de Sherrington". El paciente se colocará en
basándonos en el
decúbito prono , con los brazos colgando en el borde de la c^milla, con el fin de
producir una tracción sobre la cavidad glenoidea, arrastrando la escápula y
descomprimiendola articulación clavicular.
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Se trabqiarán
tanto
los
músculos
periescapulares
como los
escapulares.
2")
abre la emersencia cérvico-dorsal mediante las Ténicas de
Se trabajarán los erectores y fijadores de la escápula, evitando la
hiperabducción de brazos que reproduce los síntomas de esta afectación. Por ello se
coloca al paciente en sedestación,con los brazos a lo largo del cuerpo, una leve
retracción de los hombros y resistencia en el vértex craneal. Al mismo tiempo se
pueden reforzar los erectores del cuello con contracciones isométricas repetidas y
evitando los sentidos dolorosos.
El paciente deberá tener periodos de descanso,así como mantener la
"doble mentón"'
máxima correccióncervical mediante la posición de
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debido a que algunos de los músculos
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afectosparticipan en Ia mecánicarespiratoria.
2. TRATA]VIIENTO FISIOTERAPICO DE LAS NEUROPATIAS POR
ATBAPAMMNT\O DE I,A.S RAIVIA,STERMINAI,ES DEL PLFI)(O BRAQTIIAL.
El tratamiento fisioterápico aplicable a este tipo de neuropatías
(1990) y
dependerá de si precede o no al tratamiento quirúrgico. HOLDEMAN
)GIARDEZ (1gg3) proponen para su tratamiento las siguientes técnicas de fisioterapia:
se va a aplicar un tratamiento paliativo
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1.)
que
comPrende:
y conservador
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h'.
- Enseñar al paciente a evitar movimientos contraindicados. Por
ejemploen el Sfndrome del T\¡nel Carpiano se evitará la flexión de la muñeca; en el
Sfndrome del pronador redondo, la pronación en reposo; en el Sfndrome del Canal
Epitroclear, las flexiones completaso prolongadasde codo con pronación de antebrazo
OGIARDEZ, T993).
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de la sensibilidad.
las alteraciones
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- Ten¡roterapia(fangos)y Crioterapia.
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- Electroestimulación.
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- EjerciciosActivos Tonificantes.
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- It{asajede efectotr.óficode los músculosparésicossin crear irritación.
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2o)En el periodo nost-operatoriose aplican:
- Drenaje Linfático Manual ylt{asqie de efecüotrofico.
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-P o si ci o n e se n d e cl iveluchandocontr aeledem a.
- Cinesiterapia Pasiva , eü€ evolucionará hacia Cinesiterapia Activa
de movilizar
Asistida y Cinesiterapia Activa Libre finalmente. Destacala importancia
los dedos desde el día siguiente a la interr¡ención'
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- ElectrPestimulaciÓn.
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- TENS YTermoteraPia.
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En general, en este periodo post'operatorio, podemos aplicar todas
lesiones traumáticas
aquellas técnicas q.r" ," utilizan para el tratamiento de las
agudasdel Plexo Braquial y sus ramas terminales'
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IX.- TRATAMIENTO FISIOTERMIC O
DE I.AS LESIONES TRAUMATICAS
AGUDAS PROGRESANDO A
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Las técnicas que la fisioterapia ofrace para el traramiento de este tipo
a tratamiento
de patología se adapta al periodo en el cual la afectación sea remitida
posible
flrsioterápico. Cuando la afectación sea remitida en el periodo agudo, será
para el tratamiento de las
aplicar todas aquellas técnicas fisioterápicas citadas
lesionestraumáticas agudas del Plexo Braquial y sus ramas terminales'
Si la afectación es recibida en el periodo de cronicidad, las técnicas
tratamiento de
frsioterápicasque podrán ser aplicadas serán las mencionadas en el
cabe
las neuropatÍas por atrapamiento del Plexo Braquial y sus ramas terminales'
patologa ya cronificada se
destacar que en ia mayorta de las ocasiones,este tipo de
quirúrgico, con 1o cual,
remitirá a tratamiento fisioterápico tras el tratamiento
a lo largo de este
adaptaremoscualquiera de las técnicas de fisioterapia mencionadas
estudio al estado y evolución de la lesión'
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X.- BIBLIOGRAFIA.
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(14) y el nervio radial (8)'
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XII .- CONCLUSIONES.
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Despuésde realizar una exhaustiva búsquedabibliogrrífica en relación con
los aspectosanatomico-fisioterápicosdel plexo braquial y de sus ramas terminales, hemos
llegadoa las siguientes conclusiones:
la. El plexo braquial, debido a su localización anatomica en una zorra de transición
estrecha (cuello-extremidad superior), está expuesto a gran cantidad de traumatismos
externos que pueden lesionarle.
24. Alggnas de las ramas terminales del plexo braquial presentan un recorrido que
prácticamente es similar al total de la extremidad superior. Por ello, estas ramas se
encuentran expuestasa posibles lesiones a diferentes niveles, que modifican notablemente
las manifestaciones clínicas. Es de destacar también, la relación de algunos de estos
nervios con elementos óseos,lo que hace que fracturas del esqueleto óseo produzcan
lesionesnerwiosasasociadas.Un ejemplo vrílido es la fractura de cuerpo de húmero con
lesión asociadadel nervio radial.
34.- Algunas ramas terminales del plexo braquial, durante su recorrido atraviesan zonas
anatómicas muy estrechas. Este hecho justifrca que estos nervios sufran frecuentes
patologfasipor compresión".Destacan en este sentido el paso del nervio mediano por el
tunel carpiano y el paso del nervio cubital por el canal de Guyon.
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4a.- Debido a que la extremidad superior realiza funciones importantísimas, algunas de
ellas exclusivasdel ser humano, las lesiones bien del plexo braquial o de sus rarnas, son
altamente incapacitantes por lo que se hace imprescindible un tratamiento adecuado, en
el cual juega un papel esencial la recuperación funcional.
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