Descargar - Asociación Latinoamericana de Medicina

ALAMES EN LA MEMORIA
Edición
Marcel Lueiro
Diseño
Katherine R. Paz y Erick Ginard
© ALAMES Cuba
Sobre
la
presente
edición: Editorial Caminos, 2009
©
610.6
ALA
ALAMES en la memoria : selección de lecturas / comp.
Francisco Rojas Ochoa, Miguel Márquez. -- La Habana :
Editorial Caminos, 2009.
840 p. ; 23 cm.
ISBN 978-959-303-009-0
1. MEDICINA SOCIAL
2. AMERICA LATINA-MEDICINA SOCIAL
3. ASOCIACION LATINOAMERICANA DE MEDICINA SOCIAL
4. SALUD PUBLICA
I. Rojas Ochoa, Francisco
II. Márquez, Miguel
La presente edición se realiza en virtud de la licencia no. 130 de 8 de noviembre
de 1978, otorgada por el Centro de Derecho de Autor de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 37 de la Ley no. 14 de Derecho de Autor de 28 de diciembre de 1977.
E DITORIAL CAMINOS
Ave. 53, no. 9609, entre 96 y 98, Marianao,
Ciudad de La Habana, Cuba. C.P. 11 400
Teléf.: (537) 260 3940 / 260 9731 Fax: (537) 267 2959
Correo electrónico: [email protected]
Sitios web: www.ecaminos.org / www.cmlk.org
Sumario
Prólogo | 11
Introducción | 15
P RIMERA
PARTE
Hechos y desafíos
Presentación | 19
La medicina social latinoamericana en los 90:
hechos y desafíos | Debora Tajer | 21
S EGUNDA
PARTE
En la memoria
Aspectos teóricos de las ciencias sociales aplicadas a
la medicina | Redacción de Educación Médica y Salud | 41
Salud en las sociedades en transición | Sergio Arouca | 48
Participación popular en salud | Catalina Eibenshutz H. | 57
Tendencias y perspectivas de las investigaciones en
ciencias sociales en salud en la América Latina: una visión
general | Everardo Duarte Nunes | 68
Las contribuciones de la sociología a la investigación
en salud | Hugo Mercer | 144
Estado y salud | Carlos Bloch y Mario Testa | 161
Proyectos políticos y opciones de salud en la América
Latina | Asa Cristina Laurell | 220
Evaluación de la situación de salud y sus tendencias en grupos
de población | Pedro Luis Castellanos | 242
VII
S UMARIO
La triangulación metodológica (Pasos para una comprensión
dialéctica de la combinación de métodos) | Juan Samaja | 261
Un enfoque integrador y una metodología participativa frente
a la salud de los trabajadores | Magdalena Echeverría | 276
Universidad y salud | César Mella | 291
Declaración de Caracas | V Congreso Latinoamericano
de Medicina Social | 308
La salud al final del milenio | Saúl Franco Agudelo | 311
Genética, individuo y sociedad: desafíos para la medicina
social | Víctor B. Penchaszadeh | 342
Mujer, trabajo y salud. Una orientación
de género | Doris Acevedo | 359
La promoción de salud y el autocuidado. Qué dicen las mujeres
desde sus propios saberes | Yolanda Arango Panesso | 377
La salud que tenemos y la que podríamos
tener | José Carlos Escudero | 397
Salud y ciudadanía en dos finales
de siglo | Giovanni Berlinguer | 410
Universalidad o focalización: dilema de Estados
sin ciudadanos | Sonia Fleury | 416
Descentralización y paquetes básicos de salud. ¿Nuevas
propuestas excluyentes? | Oliva López Arellano, José Blanco Gil
y José Alberto Rivera Márquez | 429
Salud: globalización de la vida y de
la solidaridad | Edmundo Granda | 446
El proceso de reforma del sector salud
en Argentina | Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad
de Buenos Aires. (Investigadora principal, Alicia Stolkiner) | 476
El enfoque sociopolítico para el análisis de las reformas sanitarias
en la América Latina | Mario Hernández Álvarez | 490
La globalización y su impacto en el trabajo y
la salud | Javier Torres Goitia T. | 508
Gestión de los procesos de formación de personal de salud
en lo relacionado con su situación actual: desafíos
y perspectivas | María Consuelo Castrillón Agudelo | 529
VIII
S UMARIO
La atención gerenciada en la América Latina | Celia Iriat,
Emerson Elías Merhy y Howard Waitzkin | 538
Transformaciones del sistema de salud mexicano | Carolina
Tetelboin Henrion y Arturo Granados | 562
Los desafíos de las enfermedades no transmisibles desde
la perspectiva de una situación de aprendizaje | Rosario García
y Rolando Suárez | 578
Privilegiar el dónde en la medición de desigualdades
e inequidades en salud | Luisa Iñiguez Rojas | 593
Género y salud: el caso cubano. Algunas valoraciones
desde una perspectiva de población
y desarrollo | Juan Carlos Alfonso Fraga | 622
Equidad y recursos humanos en salud | Rutilia Calderón | 649
Políticas públicas para la conquista de la salud como derecho,
realidades, retos y desafíos | María Urbaneja | 655
La salud pública frente al negocio farmacéutico:
política de medicamentos genéricos. El caso de
Chile | Jaime Sepúlveda Salinas | 694
Medicina social y gestión pública: de la teoría
a la practica | Eduardo A. Espinoza F. | 712
Desafíos de las ciencias sociales en su relación con la salud
en la América Latina | Mario Parada Lezcano | 720
La defensa radical de la vida y la salud, elemento
central para una agenda política y social común en
la América Latina: el aporte de la medicina social
y ALAMES | Mauricio Torres Tovar | 737
Los primeros pasos… hacia una utopía concreta… ¿Reforma de
la Salud? | Fernando Borgia | 747
Reforma de salud: impacto social en Chile | Enrique Barilari,
Sylvia Lagos, Jaime Sepúlveda y Andrés Varela | 763
Marco antropológico «generizado» como herramienta
de aplicación de las determinantes sociales en la práctica
social | Leticia Artiles Visbal | 782
Declaración de Salvador de Bahía | Asociación Latinoamericana
de Medicina Social | 794
IX
S UMARIO
T ERCERA
PARTE
ALAMES al futuro
ALAMES al futuro | Coordinación General de ALAMES | 799
Sobre los autores | 831
X
Prólogo
Este libro reúne parte del trabajo realizado durante veinticinco años
de existencia de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social
(ALAMES). Esta Asociación se mantiene viva, en medio de los vaivenes históricos, políticos y sociales que afectaron a los diferentes
países de la región en los últimos años.
Esto ha sido posible gracias a la organización flexible que nos
dimos durante muchos años y, sobre todo, al compromiso que sus
miembros mantienen en estos tiempos difíciles.
ALAMES no ha permanecido indiferente a los cambios sociopolíticos mundiales. Mantiene una línea antimperialista, con una posición crítica, frente a las transformaciones neoliberales y aparentemente modernizadoras, impuestas a nivel planetario en los últimos
treinta años.
Dentro de los principales cambios que afectaron al mundo y, por
consiguiente, a ALAMES, está la caída del socialismo y, como consecuencia, del marxismo, que es la principal teoría que ha sustentado
la postura de la Asociación. Por otro lado, la Revolución cubana se
mantiene en pie, como un ejemplo de «sociedad saludable» y como
demostración de lo fallido de declarar la desaparición del marxismo como teoría revolucionaria.
Sin embargo, este período aciago tuvo efectos desconcertantes
en el discurso y la perspectiva de nuestra Asociación.
Uno de los cambios sociopolíticos importantes fue la globalización neoliberal a nivel internacional, que, en lugar de resolver los
11
P RÓLOGO
problemas sociales como había prometido, sumergió a los países
en una de las más profundas crisis del capitalismo, con su correlato
en la sustitución de las funciones de la Organización Mundial de
la Salud por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional,
responsables de la política de privatización de la salud en nuestro
continente.
Esta situación produjo además una mayor desigualad y polarización en nuestras sociedades, lo que generó una concentración de
la riqueza a niveles inimaginables con anterioridad y profundizó la
brecha entre los más ricos, cada vez menos, numéricamente, y los
más pobres, cada vez más numerosos. Esta situación ha redundado en el incremento de la disparidad socioeconómica en la distribución de la enfermedad y su atención.
La globalización produjo además cambios geopolíticos muy importantes, estimulados por el control de los recursos no renovables
—entre ellos, el petróleo—, la unificación europea, la balcanización
de los países del Este, la creación del Tratado de Libre Comercio de
América del Norte, que colocó a México como parte de Norteamérica y lo llevó a perder su liderazgo en la América Latina.
Este nivel de injusticia no podía permanecer indefinidamente y,
como respuesta, los pueblos de América se empezaron a levantar
desde los años noventa del siglo pasado, encabezados, curiosamente, por los pueblos indígenas de la región. La lucha contra el intento
neoliberal de homogeneizar al mundo globalizado fue cuestionada
por los movimientos indígenas, que se levantaron en reclama a un
mundo más justo, en el que tenga cabida la diversidad, la pluralidad y las identidades.
El surgimiento de nuevas ideas de independencia, nuevos liderazgos y nuevos movimientos sociales, dieron por resultado el triunfo de varios gobiernos que representan más cercanamente el interés
de los pueblos. Así tenemos, por ejemplo, a Lula en Brasil, a Evo
Morales en Bolivia, a Hugo Chávez en Venezuela, a Michelle Bachelet en Chile, a Rafael Correa en Ecuador, a Fernando Lugo en Paraguay, a Cristina Fernández en Argentina, a Tabaré Vázquez en Uruguay y, más reciente, a Mauricio Funes en El Salvador.
12
P RÓLOGO
Sin pretender analizar las diferencias entre los procesos de cada
uno de estos países, es importante subrayar su decisión de crear
asociaciones de países en resistencia frente al modelo neoliberal,
tales como el MERCOSUR y el ALBA.
La selección de los trabajos realizada por los doctores Francisco
Rojas Ochoa y Miguel Márquez para este libro recoge la evolución
del pensamiento de la Medicina Social y la Salud Colectiva en las
diferentes etapas de la historia de ALAMES. Quiero reconocer a otros
muchos autores, que no fueron tenidos en cuenta en este libro por
razones de tiempo y espacio, pero que contribuyeron a la construcción de este pensamiento y a su práctica.
También quiero destacar la invaluable labor de nuestros compañeros compiladores antes mencionados, Miguel y Francisco, sin
los cuales no hubiera sido posible contar con este libro para el XI
Congreso de Medicina Social y Salud Colectiva.
Por último, deseo que este libro contribuya a que en el Congreso se refuerce y retome la relación con los movimientos sociales,
sin abandonar la producción académica que siempre la caracterizó. Sin práctica no hay teoría, pero sin teoría tampoco hay práctica
transformadora.
Fraternal y solidariamente,
Catalina Eibenschutz H.
30 de junio del 2009
13
Introducción
Salvando numerosos escollos, hemos podido concluir la selección
de lecturas de trabajos que han nutrido en el tiempo los Congresos
de ALAMES.
La selección se ha ajustado al tiempo, el espacio y el apoyo disponibles para la realización de la tarea.
El tiempo ha sido mínimo, sólo seis meses, en los que no pudimos abandonar nuestro trabajo cotidiano. El espacio —esto es, el
espacio real para los textos en el libro— implicó la búsqueda de
soluciones concretas, ya que los costos de un libro muy voluminoso se elevan más allá de nuestras posibilidades financieras. Y el
apoyo que recibimos, que tuvo su expresión en escasos aportes
concretos, por un lado, y mucho de promesas incumplidas, mensajes no contestados y dificultades técnicas en la comunicación, por
el otro, lo cual explica algunas ausencias importantes. No obstante,
debo dejar constancia que hubo fieles y esforzados miembros de
ALAMES que mostraron alto interés e hicieron efectivas contribuciones. Ellos, más que los compiladores, salvaron esta edición.
Tanto la primera parte del volumen, titulada «Hechos y desafíos»,
como la segunda, llamada «En la memoria», fueron preparadas por
Miguel Márquez y Francisco Rojas Ochoa, respectivamente. A su
vez, Leticia Artiles Visbal coordinó la tercera y última parte.
Las sugerencias para revisión, diseño y composición fueron ideas
del que suscribe, y la edición final corrió a cargo de la editorial Caminos del Centro Dr. Martin Luther King Jr., de Cuba.
15
I NTRODUCCIÓN
La materialización de la obra fue posible gracias a los fondos
aportados por la Organización Panamericana de la Salud, dedicados a la edición, diseño e impresión de la obra.
Por último, agradecemos el apoyo complementario que nos brindó la Escuela Nacional de Salud Pública en La Habana.
Francisco Rojas Ochoa
30 de junio del 2009
16
P RIMERA
PARTE
Hechos y desafíos
Presentación
Abordar el tema propuesto constituyó una tarea difícil, dada la versatilidad de trabajos surgidos en el seno de ALAMES y presentados
en los diez congresos latinoamericanos de medicina social y otras
reuniones de la Asociación relacionadas con el tema.
Luego de consultar más de cien trabajos que, de alguna manera,
hacen referencia al tema ALAMES: antecedentes y planteamientos
sustentados, consideramos, por el espíritu de esta publicación y por
el escaso tiempo disponible, tomar como referencia única la presentación de Débora Tajer, titulada «La medicina social latinoamericana
en los 90: hechos y desafíos».
19
H ECHOS
Y DESAFÍOS
La medicina social latinoamericana
en los años noventa: hechos y desafíos*
Debora Tajer
INTRODUCCIÓN
La medicina social latinoamericana tiene como antecedentes y puntos de inspiración los movimientos sociales de Francia, Alemania e
Inglaterra de mediados del siglo XIX.1 Podemos ubicar su nacimiento
en la reformulación de la formación de la enseñanza médica,2 que
tiene lugar en nuestra región durante los años cincuenta, y que, al
mismo tiempo, se diferencia de la higiene, la salud pública y la medicina preventiva.3 El punto de clivaje con respecto a estas últimas
acontece a fines de los sesenta, cuando la ideología subyacente al
modelo preventivo, entonces en boga en la América Latina, se puso
sobre el tapete y fue posible la construcción de una teoría social de
la medicina.4
De ese modo, surgió una tradición que identifica a la medicina
social latinoamericana desde entonces: el análisis crítico e ideológico de lo que muchas veces se presenta como mero conocimiento
técnico.5
Esa perspectiva, que surge ligada a la tentativa de formalizar
los contenidos de las ciencias sociales en salud en la enseñanza de
* Tomado de M. Sánchez Bayle, C. Colomo y L. Repeto (comps.): Salud y
Globalización, FADESP, Madrid, 2004.
21
H ECHOS
Y DESAFÍOS
pregrado en medicina, avanza luego hacia la incorporación de esos
mismos contenidos en la enseñanza de posgrado en salud pública.
A partir de ese momento, se constituyen en varios países posgrados
específicos de medicina social y salud colectiva —el nombre que
el movimiento tomara en Brasil—, que tienen como precursores la
Maestría en medicina social de la Universidad Autónoma Metropolitana de México, en 1975, y el Programa de medicina social de
la Universidad Estadual de Río de Janeiro, en 1976, ambos con la
cooperación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).6
Pero si bien la medicina social latinoamericana se puede considerar una corriente de pensamiento y conocimiento, esta tiene fuertes raíces en la práctica política concreta, impulsada por un actor
como el movimiento médico social latinoamericano. Por lo tanto,
se constituye en un discurso que tiene objetivos ideológicos específicos,7 y que ha madurado y evolucionado a lo largo de estos cuarenta años.
Para presentarlo adecuadamente, en toda su complejidad, podemos decir que el movimiento latinoamericano de medicina social
tiene sus raíces en las siguientes vertientes:
La primera es una corriente conceptual denominada medicina
social, que valora y trabaja sobre los determinantes económicos, políticos, subjetivos y sociales del proceso salud-enfermedad-atención
de los colectivos humanos.
La segunda es una vertiente política, ligada a las apuestas de
cambio y transformación social en la América Latina, que desde sus
comienzos priorizó la salud como uno de los ejes ligados a la liberación de los pueblos.
La tercera es una vertiente organizacional que tiene sus orígenes en los seminarios relacionados con la medicina social que convocara Juan César García a finales de los setenta y principios de los
ochenta. En el tercero de estos seminarios, celebrado en la ciudad
de Ouro Preto, Brasil, en 1984, se funda la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).
Por último, el movimiento tiene otra de sus raíces en una concepción que entiende la solidaridad como la ternura de los pueblos,
22
H ECHOS
Y DESAFÍOS
y el internacionalismo como una de sus expresiones, en aras de traficar buenas prácticas y saberes.
A partir de ese pionero grupo de compañeras y compañeros provenientes de México, Ecuador, Brasil, Colombia, Cuba, Chile y Argentina, llegamos en la actualidad a un colectivo pujante, con presencia en todos los países del continente americano, incluidos los
Estados Unidos, Canadá y el Caribe anglófono.8
A nivel internacional, ALAMES representa el capítulo americano
de la Asociación Internacional de Políticas de Salud (IAHP) y tiene
lazos de trabajo con la Asociación Internacional para la Equidad en
Salud (ISEqH).
Hoy, a veinte años de su fundación, ALAMES se define como un
movimiento social, político y académico con una perspectiva de desarrollo de la salud pública y la medicina social orientada a la resolución de los determinantes históricos-sociales del proceso saludenfermedad-atención.
Latinoamérica es muy diversa, como también sus diferentes grupos nacionales y sus dinámicas. Integran los grupos nacionales de
ALAMES las instituciones de posgraduación en salud colectiva, en
Brasil; los sindicatos médicos, en Chile y Uruguay; los movimientos de campesinos por la salud, en Paraguay; las escuelas de salud
pública o las maestrías de medicina social, en Costa Rica y México;
los foros de salud, en Perú; los movimientos nacionales de salud,
en Perú; los grupos auto-organizados, en Argentina; los grupos de
investigación-acción, en Ecuador, entre otros.
El hecho de ser un movimiento social, académico y político al
mismo tiempo, le confiere un enorme potencial a ALAMES, pero,
simultáneamente, la ubica frente a una serie de contradicciones y
desafíos internos. Estos desafíos surgen de los diferentes puntos de
vista que asumen los movimientos sociales, académicos y políticos a la hora de aproximarse a la realidad en salud.
Esto nos ha llevado a concluir que tensar esas contradicciones
al interior de un mismo movimiento forma parte del capital simbólico, la identidad y la diferencia del movimiento latinoamericano
de medicina social.
23
H ECHOS
II. ORÍGENES
Y DESAFÍOS
Y LÍNEAS PRINCIPALES
Cabe destacar que gran parte de las miembras y miembros de la
Medicina Social no sólo surge y se desarrolla en el ámbito académico,9 sino que considera que la generación y transmisión de conocimientos son herramientas para el cambio. La creación de nuevos
conocimientos y el entrenamiento de recursos humanos de grado y
posgrado de las diversas disciplinas del campo de la salud, contribuyen, desde una perspectiva médico social, a la construcción de
voluntades inteligentes que puedan producir y sostener los cambios
reales. Desde esa perspectiva, se promueven y llevan a cabo investigaciones basadas en dicho marco teórico, que tienen el objetivo
de contribuir al auge de una abogacía y políticas públicas contrahegemónicas basadas en la evidencia.10
Para entender la especificidad de esta corriente, decimos, en pocas
palabras, que la medicina social se diferencia de la salud pública
tradicional en Latinoamérica en lo siguiente:
a) La definición de la población como objeto de estudios, concebido no como la suma de individuos, sino como colectivos.11
b) Los estudios de las instituciones de salud, que buscan entender su lógica, su capacidad para reproducir relaciones de dominación y también para generar propuestas alternativas.12
c) La relación dialéctica entre el estar sano, el estar enfermo y las
prácticas de atención de la salud, vistas no como situaciones
discontinuas, sino como un proceso histórico descrito como
proceso salud-enfermedad-atención.13
d) La consideración de las estructuras socioeconómicas como
determinantes del proceso salud-enfermedad-atención, tanto
a nivel individual como colectivo.14
e) La articulación entre teoría y práctica (praxis),15 que asume
una función descriptiva de la teoría a la vez que inspira el cambio social.
f) Una metodología encargada de introducir el bagaje descrito
en la generación de nuevas herramientas, y la utilización de
24
H ECHOS
Y DESAFÍOS
los abordajes cualitativos y cuantitativos, con el propósito
de evitar el reduccionismo positivista de la salud pública tradicional y los ensayos clínicos.
La clara relación entre política y ciencia que define al movimiento
médico social latinoamericano tiene sus orígenes en la procedencia social de los estudiantes universitarios, que en su mayoría pudieron acceder a los estudios por la proliferación de universidades
públicas y gratuitas, y en la marcada politización del estudiantado
a partir de los sesenta. Esto provocó que, una vez graduados, muchos y muchas de estos profesionales de la salud decidieran trabajar en prácticas ligadas a los procesos de cambio político en la
América Latina. Esta radicalización permitió un desarrollo teórico y
técnico que es un aporte real del campo científico al cambio social.
Esto trajo como consecuencia numerosos avances y logros, pero
también causó la represión política, las desapariciones y la muerte
de muchos líderes de la medicina social en la América Latina.
La matriz conceptual de la medicina social radica en la incorporación de las ciencias sociales al campo de la salud colectiva; en un
primer momento, del materialismo histórico y, recientemente, a partir de los ochenta, de los trabajos de algunos cientistas sociales europeos y norteamericanos como Arendt, Bourdieu, Foucault, Giddens,
Gramsci, Habermas, Heller, Laclau y Rorty.
Uno de los temas que hacen pionera a la medicina social latinoamericana es la salud de los trabajadores. Su contribución específica
es la operativización metodológica del concepto clase social y los
procesos de producción y reproducción social en la investigación
en salud.16
Otros temas clave son los efectos de las políticas sociales en la
salud y en la atención de la salud, las políticas públicas en salud,17
los determinantes sociales de la enfermedad y la muerte y los efectos de las relaciones internacionales, sobre todo como determinantes de las condiciones de salud de los países centrales y periféricos.18
En la década del ochenta, los principales temas fueron el impacto de la crisis económica, el desempleo, la inflación, el crecimiento
25
H ECHOS
Y DESAFÍOS
de la pobreza y el empeoramiento de las condiciones de salud en
la región, al mismo tiempo que tenían lugar los procesos de transición hacia la democracia. 19 Asimismo, el impacto de la violencia y
el trauma durante las dictaduras20 y las democracias21 en la salud de
la población.
Podemos señalar los aportes específicos y originales del movimiento a la salud colectiva internacional:22 el desarrollo en las áreas
de epidemiología social,23 las políticas y prácticas en salud,24 la planificación estratégica en salud,25 la epistemología y metodología26 y
la incorporación de la dimensión de los sujetos en el campo de la
salud colectiva.27
III. LA M EDICINA S OCIAL LATINOAMERICANA EN LOS NOVENTA
Los noventa se caracterizan, por un lado, como años de crecimiento de la producción científica de esta corriente en teoría e investigación, dada la consolidación de los posgrados de medicina social y
salud colectiva en cursos de perfeccionamiento, residencias, maestrías y doctorados, que aportaron una gran cantidad de estudios
sistemáticos sobre los más diversos temas de la salud de las poblaciones, abordados desde la perspectiva de la medicina social. Este
desarrollo ha sido desigual, y hoy queda pendiente todavía la creación de programas de posgrado en varios países.28 Brasil es el país
más avanzado, y junto con México son los que cuentan con un mayor apoyo estatal para estas actividades. Otros países de la región
como Argentina, Chile, Ecuador y Uruguay tienen una larga historia
en este campo, pero carecen de programas de entrenamiento específico. Aquí es dable destacar los recientes programas de doctorado
creados en México y Colombia.
Por otra parte, el período se caracterizó por la implementación
de los procesos de Reforma Sectorial en Salud (RSS), de corte neoliberal, que desde sus comienzos motivaron un muy riguroso análisis crítico por parte de la medicina social latinoamericana.29 Estas
reformas se implementaron en la región, a partir de las propuestas
del Banco Mundial. En detrimento de la equidad, estas priorizaban
26
H ECHOS
Y DESAFÍOS
la eficiencia y la eficacia, mediante la puesta en práctica de políticas
de ajuste macroeconómico y la extinción de las políticas orientadas
por valores de universalidad e integralidad en el sector salud. La
aplicación de programas de focalización y la creación de canastas o
paquetes básicos de servicios como la única política pública universal garantizada,30 excluía la garantía de una atención integral de
la salud.
La otra medida fue la descentralización de los sistemas y los
servicios de salud nacionales, enfocados ahora hacia su gestión
provincial y municipal. La descentralización trajo un incremento
de la fragmentación de los sistemas y, a la vez, un aumento de la
inequidades en la calidad de atención, fruto de la enorme disparidad económica entre las provincias y los municipios en una región
que se caracteriza por la mayor inequidad económica entre pobres
y ricos del planeta.31
Podemos señalar que la reforma se propuso como una vía para
resolver los históricos problemas de calidad, equidad e integralidad de los sistemas de salud. Diez años después, resulta claro para
todos —y no sólo para los sectores críticos que lo señalaron desde
el comienzo—32 que no sólo fue incapaz de resolver los problemas
señalados, sino que produjo nuevos. Entre ellos podemos señalar
la pérdida del liderazgo de los ministerios de salud, el desfinanciamiento de la seguridad social, producto de la caída del empleo
formal, la presencia de corrupción en el gerenciamiento, el alza de
la inequidad y la fragmentación.33 El sub-sector público, duramente
criticado y castigado económicamente durante los noventa, conservó e incrementó su rol como subsidiario de la caída de cobertura
del sector privado y la seguridad social. 34 Una de las promesas de
la reforma fue la creación de condiciones de libertad de elección
para los usuarios de la seguridad social, mediante la posibilidad de
pasar sus cotizaciones a las compañías aseguradoras y prepagas.35
Lo que realmente ocurrió fue la concentración del mercado de las
aseguradoras. En términos de derecho, esto significó para la salud
un retroceso, porque implicó una fuerte introducción de la lógica
de mercado en todo el sistema sanitario.36
27
H ECHOS
Y DESAFÍOS
La desmitificación de los procesos de reforma neoliberal en salud
resultó uno de los ejes principales del trabajo académico, político y
social de la medicina social latinoamericana durante los noventa,
como parte de su agenda por la defensa de la salud como un derecho ciudadano y un deber del Estado.37 Simultáneamente, sus áreas
de acción se extendieron para poder implementar este derecho en
lo concreto. Estas son la violencia,38 el género,39 los recursos humanos,40 las políticas públicas,41 la descentralización,42 la reforma
sectorial de salud,43 la globalización, la epidemiología,44 el medio
ambiente,45 la equidad,46 la bioética,47 la participación social,48 la
etnicidad, el multiculturalismo y los derechos humanos.49 Esto nos
lleva a señalar en la actualidad que, mas allá de los temas que la
caracterizan, la medicina social latinoamericana representa un enfoque ético-ideológico interdisciplinario de los problemas de la salud a nivel individual y colectivo, guiado por la defensa de la salud
como un derecho ciudadano y preocupado por las formas de lograr
la ampliación de dicho derecho. Se trata de tomar a la salud como
algo que va más allá de la atención médica,50 en un sentido abarcador, ligado a la calidad de vida.
En la actualidad, el eje principal de la agenda es la defensa de la
salud como un bien público y un derecho ciudadano en este continente. También existe interés en intercambiar con otros movimientos similares en el mundo y compartir, desde las raíces latinoamericanas, desde una perspectiva contrahegemónica, la construcción
de una agenda en defensa de la salud como un derecho en el ámbito
internacional. En ese sentido, nuestra posición en el debate sobre
qué se considera equidad en salud parte de una base de derechos y
ciudadanía, en la que la vulnerabilidad y la diferencia no se deben
traducir en injusticia, sino en resolver desde su especificidad, desde una perspectiva de integralidad y universalidad, la satisfacción
de esas necesidades. El otro polo del debate considera la equidad
desde una perspectiva grupal, de manera discrecional y no en términos de derechos. Por lo tanto, considera inequitativa la acción
que trasciende al sujeto vulnerable, incluso si esta incrementa la
integración y la ciudadanía.
28
H ECHOS
Y DESAFÍOS
Estamos totalmente conscientes de que el movimiento de la medicina social latinoamericana es mucho más abarcador que los espacios que se involucran y están en contacto con nuestra asociación.
Pero también sabemos la importancia de que exista un organismo
que congregue y establezca lazos de colaboración con sujetos, instituciones o grupos que tienen el mismo objetivo, aun cuando no se
asocien en nuestras filas. Entendemos que nuestra misión especial
es desarrollar la capacidad de trabajo en red y establecer cooperaciones.
En el nivel político, el desarrollo de agendas nacionales, regionales y continentales de debate público que incorporen el concepto
de la salud como derecho y bien público, constituyó un eje fundamental de trabajo en este período.
En tal sentido, detallaremos dos tipos de procesos en los que
participamos y brindamos apoyo; es decir, los procesos que tienen
lugar en el ámbito nacional y los que poseen carácter continental.
En el ámbito nacional, nos involucramos en la creación de movimientos nacionales de defensa de la salud, en países como Argentina, Colombia, Paraguay, Perú, Venezuela y Uruguay. A nivel continental, cabe destacar que una de las medidas de implementación
de las reformas neoliberales de los sistemas de salud en la mayoría
de los países es la descentralización de la gestión en salud, mediante
la municipalización de las acciones y servicios de salud.
Esta situación abrió un interesante escenario para la praxis del
movimiento médico social latinoamericano durante los noventa,
que llega hasta hoy: con la llegada al poder local de partidos progresistas, muchos de los líderes del movimiento entraron de lleno a
la política como secretarios y secretarias municipales de salud. Fortalecieron la gestión de los niveles municipales en un primer paso,
tomando en cuenta la imposibilidad de lograr los cambios nacionales a corto plazo. La decisión representó un cambio en la manera
en que hasta ese momento el movimiento concebía las políticas
públicas en salud y su rol relativo a las mismas. Hasta ese viraje, el
rol del movimiento consistía en criticar al Estado por su reproducción de las condiciones de dominación. La gestión de gobierno en
29
H ECHOS
Y DESAFÍOS
salud sólo era imaginable mediante un proceso revolucionario o
de cambio radical. En los noventa, la praxis política de muchos y
muchas de los miembros del movimiento podía parecer insuficientemente revolucionaria para los mismos actores del pasado.
La coexistencia de estos dos procesos, la descentralización y el
cambio en la manera de pensar la acción política y los cambios,
generó una práctica característica de ese período: meterse de lleno
en la gestión local de salud, tanto a nivel operativo como en el entrenamiento y formación de recursos humanos, y desarrollar investigaciones necesarias para direccionar y evaluar las políticas.
Desde 1995, ALAMES participa de la Red Américas junto con el
Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud de Brasil
(CONASEMS), un actor político resultante de la reforma sanitaria
en Brasil, de corte progresista. Esta se diferenció de la mayoría de
las efectuadas en las Américas, que entendieron la descentralización como un modo de desconcentrar el poder, la promoción de la
participación y el control social de gestión.
La Red Américas, una iniciativa de nueve años de vida, tiene
como objetivo articular los procesos locales de gestión. Y es muy
interesante destacar que, contrariamente a las líneas hegemónicas
neoliberales de la reforma, estos gestores locales se preocupan realmente de que la arena local sea un espacio de ampliación de la
ciudadanía. Tienen una alta valoración y jerarquización de lo público, en oposición al auge neoliberal en el ámbito nacional en la
mayoría de los países. Encontramos que muchos de estos gestores
pertenecen a partidos contrahegemónicos o progresistas como el
PT en Brasil, el PRD en México, FREPASO/ARI/PSP en Argentina,
el Frente Amplio en Uruguay, entre otros, que conquistan triunfos
locales.
Dichos gestores valoran que lo local es un modo de consolidar
su base de legitimación mediante la eficiencia en la gestión. En este
sentido, la elección de Lula Da Silva como presidente de Brasil se
puede considerar un resultado de más de diez años de gestión local, focalizada en la construcción de legitimidad política. La experiencia de Asa Cristina Laurell como actual secretaria municipal de
30
H ECHOS
Y DESAFÍOS
gestión del Distrito Federal de México es otro buen ejemplo de esa
dirección política. Laurell pertenece al grupo mexicano pionero en
estos temas, congregado alrededor de la maestría de medicina social de la UAM-Xochimilco, que ha capacitado a muchos de nuestros colegas de México y otros países.51
Como parte de su militancia en el PRD, Laurell asumió esa responsabilidad en compañía de varios de los miembros del equipo
de la UAM-X. Su experiencia se puede ubicar dentro de la línea de
gestores que pertenecen a organizaciones políticas opuestas al modelo dominante, que han conseguido triunfos locales y cuentan con
el apoyo de ALAMES para hacer público lo que es público o «publificar» nuevamente la salud pública. Según Laurell, esto significa
que «cuando tengo que realizar una decisión o tengo un conflicto de
intereses entre actores, en lo referido a una acción de gobierno, mi
primera opción es siempre a favor de los intereses de la población».52
El otro ejemplo es Venezuela, que vive a nivel nacional un proceso político de cambio. En el área salud, María Urbaneja, quien
fuera coordinadora general de ALAMES durante dos períodos (entre 1994 y 1997, y desde ese año hasta el 2000), y a quien le debemos
nuestra entrada en la Red Américas, asumió entre el 2001 y el 2003
como Ministra de Salud. María hace su primera gestión en salud,
precisamente en la arena de lo local, a cargo de la Secretaría de
Salud del Municipio de Caracas. Uno de los desafíos de su gestión
radicó en cómo construir el cambio y, a la vez, los actores sociales
que lo sostengan, gubernamentales y no gubernamentales. Esto, desde una nueva idea del rol del gestor nacional de salud que se compromete con lo público y asume su responsabilidad de liderazgo
como Ministerio Nacional de Salud, y no desde esa concepción fuertemente centralista con la que solíamos verlo años atrás.
A partir de enero del 2004, una nueva experiencia de gestión
local en salud con perspectiva de medicina social discurre a cargo
de la ciudad de Bogotá, en Colombia. La lidera Román Vega, profesor de la Universidad Javeriana y miembro del Movimiento por la
Defensa de la Salud Pública de su país, filiado con ALAMES junto
con un equipo proveniente del mismo movimiento.
31
H ECHOS
Y DESAFÍOS
En lo relativo a su actividad como movimiento social, cabe destacar que ALAMES ha participado en espacios como el Foro Social
Mundial (FSM), en Porto Alegre, donde organizó el Foro Internacional
de Salud, que contó con una asistencia de cuatrocientas personas.
El objetivo principal del Foro fue convocar a los diversos movimientos sociales que forman parte del FSM, jóvenes, mujeres, campesinos sin tierra, indígenas, activistas por la diversidad sexual, sindicatos, entre otros, para discutir su agenda de salud con nosotros.
Hemos detectado que muchos de estos movimientos poseen una
agenda progresista en términos de su reivindicación específica, pero
suelen compartir la agenda del modelo médico hegemónico en la
cuestión salud.
También queremos destacar el trabajo realizado por años con
otros movimientos sociales de mujeres y por los derechos humanos. Los primeros son uno de los interlocutores de ALAMES, tanto
en el ámbito nacional como a nivel regional. La relación es liderada por la dinámica Red de Género y Salud Colectiva de la Asociación.47-52 Como resultado de su trabajo e intercambio, identificamos
que la equidad entre los géneros como un bien público y un derecho de ciudadanía se ha convertido en uno de los tres ejes principales de nuestra agenda durante este período.
Por otra parte, existe una relación histórica entre nuestra Asociación y los movimientos de derechos humanos. Entre ellos, los que
combaten el terrorismo de Estado asociado a las desapariciones,
fundamentalmente en el Cono Sur, y, más recientemente, los colectivos como la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, que
defienden el derecho a la salud como parte de su apoyo a la garantía de los derechos sociales y culturales.53
C ONCLUSIONES
Desde sus comienzos, la medicina social latinoamericana se caracteriza por establecer un marco crítico y una propuesta de cambio a
los desarrollos de la salud pública clásica, en aras de transformarla
en una herramienta de cambio social y justicia.
32
H ECHOS
Y DESAFÍOS
Durante los años noventa, el movimiento ofreció propuestas alternativas a la reforma neoliberal en salud, tanto en el ámbito de la
generación de conocimientos como en la práctica política, creando
así una agenda propia en ambos campos, que se diferencia de los
organismos de cooperación y los bancos internacionales. De tal modo,
la medicina social latinoamericana se encuentra en una excelente
posición para ofrecer elementos teóricos y prácticos a colegas de
otras regiones del mundo, interesados en construir una nueva salud
pública que contribuya a garantizar la salud como un derecho y un
bien público para todos y todas.
Por último, quisiera compartir los principales desafíos en la actualidad: seguir adelante con nuestros temas principales e históricos,
estar abiertos y sensibles a los nuevos problemas y perspectivas y
persistir siempre en la búsqueda de soluciones y propuestas creativas para resolver los nuevos y viejos problemas.
1
J. Paim: «Medicina Preventiva e Social no Brasil: Modelos, Crises, Perspectivas, en Saúde em Debate, no. 11, 1981, pp. 57-59.
2
«Juan César García entrevista a Juan César García», en E. Duarte Nunes
(ed.): Ciencias Sociales y Salud en América Latina: Tendencias y Perspectivas,
OPS/CIESU, Montevideo, 1986, pp. 21-29.
3
Ver E. Duarte: «Trayectoria de la Medicina Social en América Latina: elementos para su configuración», en S. Franco, E. Duarte Nunes, J. Breilh, A.
Laurell (eds.): Debates en Medicina Social, OPS-ALAMES, Quito, 1991, pp. 17137; y la Tesis de Doctorado «Dilema preventivista: contribuçao para a compeensao e crítica da Medicina Preventiva», de S. Arouca (UNICAMP, 1975).
4
J. Paim: op. cit.
5
M. Testa: Pensar en Salud, Lugar, Buenos Aires, 1993.
6
E. Duarte: op. cit.
7
J. Paim y N. Almeida: A crise da Saúde Pública e a utopia da saúde colectiva, ISC-UFBA, Bahía, 2000.
8
S. Franco, E. Duarte Nunes, J. Breilh, A. Laurell (eds.): op. cit.
9
Ver H. Waitzkin C. Iriart, A. Estrada, S. Lamadrid: «Social Medicine in
Latin America: productivity and dangers facing the major national groups»,
en The Lancet, vol. 358, 2001, p. 315; y también, de los mismos autores: «Social
33
H ECHOS
Y DESAFÍOS
Medicine then and now: lessons from Latin America», en American Journal of
Public Health, vol. 91, 2001, pp. 1592-1601.
10
Ver Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): ¿Equidad? El Problema de la Equidad Financiera en Salud, Ediciones Antropos, Bogotá, 2001; F. J. Mercado Martínez y L. Robles Silva: La medicina al final del
milenio. Realidades y proyectos en la sociedad occidental, Universidad de Guadalajara y ALAMES, Guadalajara, 1995; «Equity in Health Across the World:
Neoliberalism or Welfare Policies? Proceedings of the X Conference of the International Association of Health Policy», Perugia, Italy, 1999; ALAMES-IAHP:
«Memorias de un encuentro. Globalización, Reformas y equidad en salud.
Construyendo una agenda política en defensa de la salud», VII Congreso
Latinoamericano de Medicina Social y XI Congreso de la Asociación Internacional de Políticas en Salud, julio del 2000, [CD-ROM], La Habana; N. Almeida:
Epidemiología sin Números, OPS, Buenos Aires, 1992; A. Laurell: «El estudio
social del proceso salud-enfermedad en América Latina», en Cuadernos Médicos Sociales, 1985, pp. 37, 43-48; y esta propia compilación, en su página 16.
11
J. Paim y N. Almeida: op. cit.; J. Breilh y E. Granda (eds.): Investigación
de salud en la sociedad, Centro de Estudios y Asesorías en Salud, Quito, 1982.
12
M. Testa: Pensamiento Estratégico y Lógica de la Programación, OPS,
Buenos Aires, 1989; G. de Sousa Campos (ed.): Reforma da Reforma. Repensando a Saúde, segunda edición, Huicitec, São Paolo, 1992.
13
E. Menéndez y R. Di Pardo: «El concepto de clase social en la investigación de la problemática de salud enfermedad», en Papeles de la Casa Chata,
no. 1, 1986, pp. 53-62; C. Bloch, S. Belmartino, M. Troncoso, S. Torrado, Z.
Quintero (eds.): El proceso de salud enfermedad en el primer año de vida, Centro
de Estudios y Asesorías en Salud, Rosario, Argentina, 1984.
14
V. Navarro (ed.): Salud e Imperialismo, Siglo XXI, México D.F., 1983; J.
C. Escudero y S. López: «La construcción de una hegemonía: el Banco Mundial en la salud argentina», en Revista Salud, problema, debate, no. 20, 1998,
pp. 8-22.
15
J. Aricó: La cola del diablo. Itinerario de Gramsci en America Latina,
Punto Sur, Buenos Aires, 1988.
16
E. Menéndez y R. Di Pardo: op. cit.; la conferencia «Tendencias Actuales en Epidemiología Social», de A. Laurell, presentada en el 3er Congreso
Panamericano de Epidemiología, en Córdoba, Argentina, en 1993; P. L. Castellanos: «O ecologico na epidemiologia», en N. Almeida, M. L. Barreto, R. P.
Veras, R. B. Barata: Teoria Epidemiológica Hoje: Fundamentos, Interfaces e
Tendência, Fiocruz-Asociación Brasilera de Salud Colectiva, Río de Janeiro,
1998, pp. 129-148.
17
S. Fleury: Estado sem Cidadãos, Fiocruz, Río de Janeiro, 1994.
34
H ECHOS
Y DESAFÍOS
18
V. Navarro (ed.): op. cit.; J. C. Escudero: «The Health Crisis in Argentina», en International Journal of Health Service, vol. 33, 2003, pp. 129-136.
19
ALAMES: Actas del 2do Taller Latinoamericano de Medicina Social, Ediciones del Rectorado, Caracas, 1991.
20
E. Lira: Psicología y Violencia Política en América Latina, Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos, Santiago de Chile, 1994.
21
S. Franco: El Quinto: No Matar. Contextos Explicativos de la Violencia en
Colombia, Tercer Mundo, Bogotá, 1999.
22
J. Paim y N. Almeida: op. cit.
23
A. Laurell: «Tendencias Actuales…»; P.L. Castellanos: op. cit.
24
S. Fleury: op. cit.; A. Laurell: Estado y Políticas Sociales en el Neoliberalismo, Fundación Ebert, México DF, 1992.
25
M. Testa: Pensamiento Estratégico, op. cit.; C. Matus: Adeus Senhor Presidente, Litteris, Recife, 1989.
26
J. Breilh y E. Granda (eds.): op. cit.; J. Samara: Epistemología y metodología, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 1994; J. Breilh: Nuevos
conceptos y técnicas de investigación, tercera edición, Centro de Estudios y
Asesorías en Salud, Quito, 1995; M. C. De Souza Minayo: El desafío del conocimiento. Investigación cualitativa en salud, Lugar, Buenos Aires, 1997.
27
O. Saidón y P. Troianovski: Políticas en Salud Mental, Lugar, Buenos
Aires, 1994; E. Menendez: Cura y Control. La Apropiación de lo Social por la
Práctica Psiquiátrica, Nueva Imagen, México D.F., 1979; P. Bourdieu: La Distinción. Criterio y Bases Sociales del Gusto, Taurus, Madrid, 1991.
28
1st Pan American Conference on Education in Public Health. XVI ALAESP
Conference, Final Report, Fiocruz, Río de Janeiro, 1994.
29
A. Laurell: Estado y Políticas Sociales…
30
J. Paim y N. Almeida: op. cit.; J. C. Escudero: op. cit.
31
Equity and Health. Views from the Pan American Sanitary Bureau, Pan
American Health Organization Occasional Publications, Washington D.C., 2001.
32
A. Laurell: Estado y Políticas Sociales…
33
A. Casas: «La equidad como eje de la políticas públicas en salud», en A.
Castillo: Políticas Públicas y Equidad de Género en Salud: Desafíos para Centroamérica y Caribe, Universidad de Costa Rica, San José, (en prensa); J. Arroyo:
Salud: La Reforma Silenciosa, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima,
2000; L. Tavares: Ajuste Neoliberal e Desajuste Social na America Latina, UERJ,
Río de Janeiro, 1999.
34
J. C. Escudero: op. cit.
35
M. L. Massot: Alternativas de Reforma de la Seguridad Social, UAM,
México D.F., 1996.
36
Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit.
35
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37
A. Laurell: Estado y Políticas Sociales…; J. C. Escudero: op. cit.; J. Arroyo: op. cit.; L. Tavares: op. cit.
38
S. Franco: op. cit.
39
D. Tajer, R. Ynoub, M. Huggins (comps.): Oficina de Género y Salud
Colectiva, ALAMES-International Development Research Center-Canada, Buenos Aires, 1997; A. M. Costa, E. Merchán-Hamman, D. Tajer: Saúde, Eqüidade
e Gênero. Um Desafio para as Políticas Públicas, Universidad Nacional de Brasilia/Asociación Brasilera de Salud Colectiva/Asociación Latinoamericana de
Medicina Social, Brasilia, 2000; C. Sarduy Sánchez y A. Alfonso: Género: Salud
y Cotidianeidad. Temas de Actualidad en el Contexto Cubano, Editorial Científico Técnica, La Habana, 2000.
40
R. Calderón, J. Mendoza: Oficina de Recursos Humanos en Salud, Asociación Latinoamericana de Medicina Social-International Development Research Center-Canada, Buenos Aires, Argentina, 1997
41
S. Fleury: op. cit.; A. Laurell: Estado y Políticas Sociales…
42
F. Borgia, D. Brykman: Oficina de Gestión Local en Salud, Asociación
Latinoamericana de Medicina Social-International Development Research
Center-Canada, Buenos Aires, 1997; M. Luz, R. Pinheiro, F. Borgia: Descentralización y Nuevas Formas de Gestión Social, UERJ-ALAMES, Río de Janeiro,
(en prensa).
43
J. Arroyo: op. cit.; L. Tavares: op. cit.
44
R. Barata, M. L. Barreto, N. Almeida, R. Peixoto et al. (eds.): Serie
Epidemiologica, Fiocruz, Río de Janeiro, 1997.
45
J. C. Escudero: «The logic of the biosphere, theologic of capitalism: nutrition in Latin America», en Review XIV Fernand Braudel Center, no. 14, 1991,
pp. 1-25.
46
Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit.
47
F. J. Mercado Martínez y L. Robles Silva: op. cit.
48
ALAMES-IAHP: «Memorias de un encuentro…», op. cit.
49
Plataforma Colombiana de Derechos Humanos: «Documento N° 5 para
avivar la reflexión en torno al Congreso Nacional por la salud», en M. Torres:
Derecho a la Salud: Motor de Movilización Social, Bogotá, 2001; V. Currea, M.
Hernández, N. Paredes: La Salud Está Grave. Una Visión Desde los Derechos
Humanos, Instituto Latinoamericano de Servicios Legales Alternativos, Bogotá, 2000.
50
«Equity in Health Across the World»..., op. cit.
51
Como Duarte señala (op. cit.), en 1986, tras once años de actividades,
dicha Maestría había registrado doscientos noventisiete alumnos, de ellos ciento
cincuentiséis mexicanos y ciento cuarentiún extranjeros.
52
Comunicación personal con la autora. La Habana, mayo del 2002.
36
H ECHOS
Y DESAFÍOS
53
Plataforma Interamericana de Derechos Humanos (ALAMES): op. cit.;
Plataforma Colombiana de Derechos Humanos: op. cit.; V. Currea, M. Hernández, N. Paredes: op. cit.
37
S EGUNDA
PARTE
En la memoria
C UENCA , 1972
Aspectos teóricos de las ciencias sociales
aplicadas a la medicina*
Redacción de Educación Médica y Salud
INTRODUCCIÓN
La introducción de las ciencias sociales en el campo de la medicina
se produjo hace más de una década, lo que posibilitó desde entonces la incorporación de un gran número de especialistas a diferentes niveles del sector salud. Por esa razón, resulta conveniente analizar los modelos teóricos prevalentemente usados en la organización
del conocimiento acumulado en la práctica de la integración de ambas disciplinas, así como las consecuencias teóricas y prácticas que
esto trajo, tanto para la sociología como para la labor médica.1
A la luz de este análisis, intentaremos proponer nuevos modelos de ordenamiento del conocimiento, que permitan corregir limi-
* Basado en el informe preliminar de la Reunión sobre Enseñanza de las
Ciencias Sociales en las Facultades de Ciencias de la Salud, celebrada en
Cuenca, Ecuador, en mayo de 1972. Allí participaron los doctores Hugo Mercer,
de Argentina; Everardo Duarte, Hesio Cordeiro y Domingo Gandra, de Brasil;
Carlos Escalante, de Colombia; Lourdes García, de Cuba; Claudio Jimeno, de
Chile; Rodrigo Yépez, de Ecuador; Francisco Villagrán, de Guatemala; José
Manuel Álvarez Manilla, de México; Emma Rubin de Celis, de Perú; Héctor
Apezechea, de Uruguay; Yolanda Machado, de Venezuela, y Juan C. García, en
representación de OPS/OMS. Tomado de Educación Médica y Salud, vol. 8,
no. 4, 1974, pp. 354-359.
41
C UENCA , 1972
taciones que la práctica de la sociología médica ha puesto de manifiesto en estos años.
MARCOS TEÓRICOS DOMINANTES QUE ORGANIZAN
EL CONOCIMIENTO DE LAS CIENCIAS SOCIALES APLICADAS
A LA SALUD
El enfoque sociológico fundamentado en el modelo funcionalista
atraviesa una crisis profunda, por una parte, determinada por sus
limitaciones explicativas, los sesgos ideológicos y la parcialización
de la realidad estudiada y, por la otra, por la propia situación de
ruptura interior de la sociología, en la que cada vez se acepta menos la posición de dominación hegemónica del funcionalismo como
instrumento de explicación teórica de los fenómenos sociales.
Frente a esta situación resulta imprescindible explicar en forma
más detenida las limitaciones centrales del análisis funcionalista
como modelo de organización teórica del conocimiento de las ciencias sociales en general y, en especial, su aplicación a los problemas de salud. No por repetida deja de ser válida la crítica de que este
tipo de análisis, extraído directamente del análisis organicista de la
biología, hace de la idea de equilibrio u homeostasis el supuesto
central de toda su elaboración.
Las partes que constituyen un sistema dado, previamente aislado de toda otra influencia contextual —la cual se mantiene constante—, contribuyen al mantenimiento de dicho equilibrio como prerrequisito básico del funcionamiento del sistema. El cambio, por
tanto, sólo se puede concebir como una disfunción o desviación con
respecto a ese estado de equilibrio, situación anómala y transitoria,
a cuya superación contribuyen todas las demás partes constitutivas
del sistema, que se encuentran entre sí en una relación de interdependencia funcional.
Esto provoca que el cambio se torne imposible (todas las partes
trabajan en contra de aquella que se «desvía») o catastrófico (al variar una parte variarán necesariamente todas, destruyendo el sistema). Así, en la praxis, el estudio del cambio social se imposibilita
42
C UENCA , 1972
en su forma más pura; es una ideología del equilibrio y, por tanto,
necesariamente conservadora. Por otra parte, no se puede pretender
el equilibrio de un todo, si no se definen previamente sus límites
externos. Por lo tanto, el objeto de análisis es definido inevitablemente como un sistema cerrado, por ejemplo, como el sistema económico, el sistema político o el de salud.
El mundo circundante al sistema definido aparece como una
constante, sin relaciones ni influencias sobre el sistema cerrado. Todo el proceso de análisis se circunscribe entonces a los elementos
y actores que existen dentro del sistema, a los cuales no llegan las
influencias externas. Esto constituye, sin duda, una abstracción en
la medida en que la función de dichos actores se limita a un plano
superestructural (instituciones, normas, motivaciones, valores,
actitudes, conductas, etc.). El análisis es entonces necesariamente
formalista y abstracto en un sentido erróneo, al ser un modelo supuestamente científico que no elabora sus teorías a partir de la realidad, sino a partir de un objeto de estudio previamente desprovisto
de toda base material.2
El análisis funcionalista —que se centra en el estático de los fenómenos sociales, eliminando el carácter de proceso de dichos fenómenos, y se desliga de la base material en la cual estos se producen— se transformó en el modelo prevalente de ordenamiento del
conocimiento en ciencias sociales. El apoyo a este enfoque se debió
en lo fundamental al desarrollo empírico de la sociología, que se
guiaba fundamentalmente por él, y porque la introducción de las
ciencias sociales en el área de salud se motivó en un inicio por las
necesidades de las organizaciones y las profesiones de la salud,
que demandaban información empírica rápida para la solución de
los problemas.
Las consecuencias teóricas de esa integración son que la sociología médica, entendida como la aplicación del análisis funcionalista
a los problemas de salud, ha contribuido a una concepción estática
de dichos problemas y a una descripción formalista de la relación
entre dichos problemas y otras esferas de los procesos productivos
en general. En estas condiciones, la salud aparece como un valor,
43
C UENCA , 1972
como una función y como un servicio con vida autónoma dentro
de cualquier sociedad, lo que impide entender las relaciones dinámicas entre la salud y otras esferas del proceso social.
La sociología médica funcionalista se inserta dentro de una estructura en la que «la física y la química encuentran su dominio de
aplicación en la transformación de los instrumentos de trabajo comprometidos en el proceso de producción económica».3
Por otro lado, las formas concretas de aplicación encontradas por
la sociología médica llevan, entre otras cosas, a reforzar la estructura de la enseñanza médica, ya que presentan la información en
la forma de «datos», cuasidogmas. Esta es una actitud de servicio,
que responde a las necesidades de mejor funcionamiento y mayor
cobertura de los servicios asistenciales, por un lado, y a los estudios
descriptivos de las concepciones culturales de salud y enfermedad,
por el otro, sin brindar una perspectiva explicativa crítica en los
temas que fueron objeto de investigación.
C ONDICIONES PARA UN MARCO
TEÓRICO ALTERNATIVO
Un marco teórico alternativo se debe formular en base a fundamentos
científicos que ayuden a «problematizar» los conocimientos dados,
lo cual configura de hecho una situación de cambio. En consecuencia, una de las condiciones del modelo sería contemplar la explicación del cambio como proceso histórico que permite mantener una
«conciencia crítica y autocrítica», y la necesidad constante de «problematizar sus propias categorías».
Dejar de lado las explicaciones estáticas y dogmáticas trae aparejado el abandono de apriorismos y ubica al modelo alternativo
dentro del terreno de «instancias histórico-materiales o sociales»
concretas.
El modelo como construcción racional debe apoyarse en abstracciones basadas en la síntesis de la comprensión objetiva del proceso y el análisis, en cuanto relación con otras abstracciones. Esta
construcción teórica, al establecer un orden que coordine conoci-
44
C UENCA , 1972
mientos y hechos dispersos, concilia lo histórico del proceso con lo
racional de la construcción teórica. Su utilización debe facilitar la
convergencia de las ciencias biológicas, a través de su nivel de
aplicación médica y social.
En tal sentido, imaginarnos una línea epistemológica que vaya
de lo biológico a lo social, a través del nivel de aplicación médica, se
antepone a la situación de corte o ruptura. Eso permite extraer del
modelo conceptos que ayuden a explicar los problemas de salud.
Cabe ahora proponer una serie de conceptos teóricos cuya posible articulación a nivel sociomédico respondería a los prerrequisitos
antes formulados.
Al considerar el nexo existente entre la producción de servicios
de salud y las relaciones de producción en la sociedad global, se
posibilita el estudio del concepto de salud en relación con el modo
de producción y la formación socioeconómica específica.
Se deben distinguir diferentes tipos de modelos de organización
del conocimiento de las ciencias sociales. Estos modelos contienen
supuestos teóricos e ideológicos que se deben explicar claramente.
Además, hay que tener conciencia de que todo modelo está histórica y socialmente determinado en su génesis, uso y consecuencia.
Un modelo alternativo debe reunir las siguientes características:
· Centrarse en el análisis del cambio.
· Incluir elementos teóricos que permitan investigar la realidad en términos de sus contradicciones internas.
· Permitir el análisis tanto de niveles específicos de la realidad
como de niveles estructurales, y las relaciones entre ambos.
En su construcción se debe tomar en cuenta lo siguiente:
1. Las relaciones entre el concepto de salud, los modos de producción y las formaciones socioeconómicas.
2. Las relaciones entre la organización de la acción de salud,
los modos de producción, las formaciones socioeconómicas
y los conceptos de salud.
45
C UENCA , 1972
3. Las investigaciones históricas sobre la formación, el desarrollo y la consolidación de las organizaciones prácticas y de la
educación médica en el continente. Estas investigaciones se
deberán inscribir dentro de la relación dinámica entre modos de producción y formaciones socioeconómicas específicas, y la definición epistemológica de las relaciones entre las
ciencias sociales y las ciencias biológicas concordantes con
este nuevo modelo.
4. Las actividades de análisis, investigación, recopilación bibliográfica y producción de monografías que permitan enriquecer
el marco teórico propuesto.
1
El supuesto mal de considerar las ciencias sociales como «ya introducidas»
en el área de la salud no es precisamente una generalidad en nuestros países,
de modo que la subyacente crítica puede resultar anticipada.
2
A pesar de mencionarse las faltas más significativas de la interpretación
funcionalista, no se consideraron los problemas derivados de la metodología
utilizada por dicho análisis.
3
Pécheux se plantea el problema de la relación entre varias disciplinas
científicas señalando que «sólo puede resolverse a condición de hacer intervenir un desplazamiento de lo dominante, por lo que la práctica que domina la
relación entre varias disciplinas se convierte en la práctica de aplicación», y
pone como ejemplo de esa situación la relación entre física y biología arriba
citada. Respecto a esto dice que no resulta de una supuesta «naturaleza de las
cosas», sino que esta ligada a la transformación histórica del proceso de producción económica. Pécheux ubica en el siglo XIX el momento definitivo en
las relaciones entre la física y la biología, en el que paralelamente «el hombre
se convierte en las máquinas-herramientas en el proceso de trabajo y la decisión del trabajo implica la cooperación de los trabajadores como parte de un
todo».
Resulta conveniente incluir una cita de G. Canguilhem que aparece en el
libro Lo normal y lo patológico (Siglo XXI Editores, Buenos Aires, 1971): «Normal es el término con que en el siglo XIX se designa al prototipo escolar y al
estado de normalización… La reforma de la medicina como teoría descansa
46
C UENCA , 1972
sobre la reforma de la medicina como práctica: se halla estrechamente ligada… a la reforma hospitalaria. Tanto esta como la reforma pedagógica expresan una exigencia de racionalización que aparece en política, así como la
economía, bajo los efectos del maquinismo industrial naciente, y que termina
en lo que luego se denomina normalización».
47
M ANAGUA , 1982
Salud en las sociedades en transición*
Sergio Arouca
Vamos a discutir sobre el proceso de transición, que se inicia cuando el movimiento popular revolucionario de una determinada formación toma el Estado y no solamente el gobierno.
Tomar el Estado significa, fundamentalmente, destruir las fuerzas de represión que sustentan el poder de las clases dominantes y
establecer un gobierno que, mediante el control de los aparatos del
Estado, impulse una amplia gama de proyectos que establezcan modificaciones profundas en las relaciones de producción, impulsen
el desarrollo de las fuerzas productivas, transformen los mecanismos de reproducción social y establezcan un nuevo orden técnicoadministrativo.
Pero es fundamental tener en cuenta que la victoria revolucionaria no significa sólo la destrucción de la esencia del Estado, en tanto
mecanismo de coerción (sus fuerzas armadas y su policía). Significa también liberar las fuerzas sociales que se organizan a nivel de
la sociedad civil, realizan allí sus experiencias de trabajo colectivo
y preparan sus vías para el ejercicio del poder.
* Palabras pronunciadas en el Segundo Seminario Latinoamericano de Medicina Social, celebrado en Managua, Nicaragua, en septiembre de 1982. Tomado de la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, vol. 8, no.1, 1982,
pp. 83-89.
48
M ANAGUA , 1982
La victoria de una revolución popular es la ruptura de las relaciones establecidas entre la infraestructura (que permanece aún en
parte en manos de la burguesía) y la supraestructura. Las clases populares asumen el Estado, pero al interior de la propia supraestructura persisten la estructura jurídica e ideológica y los mecanismos
ideológicos de reproducción del periodo anterior.
De manera que, en el campo específico de la salud, el primer
punto es afirmar que no hay una transición en salud. Eso sería concederle una autonomía, interpretar que el sector por sí mismo hace
una transición, idea que por principio es absurda.
La creación de un sistema único de salud en el interior de una
sociedad capitalista, no es más que la actualización técnico-administrativa de un aparato estatal, cuya esencia de relaciones sociales no
se modifica. Por eso tenemos que hablar de salud en la transición,
o sea, del sector salud, como parte de las transformaciones que
ocurren hoy en un proceso global y no como parte de una reforma
sectorial.
Además, el título que nos convoca es «las sociedades en transición»; es decir, si bien se pueden formular regularidades o leyes
de desarrollo para la transición en países capitalistas dependientes
y retardatarios, lo fundamental aquí es referirse a situaciones concretas, a formaciones sociales que vivieron y atraviesan este arduo
proceso.
En mi exposición intentaré introducir hipótesis sobre regularidades de la salud en la transición, y mis ejemplos vendrán de Nicaragua. Este trabajo sería imposible fuera de las experiencias que
hemos vivido en la Revolución nicaragüense por más de dos años,
y de las discusiones con los compañeros de trabajo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la División de Planificación
del Ministerio de Salud nicaragüense.
Para nosotros, salud es un objeto concreto que comprende:
1. Un campo de necesidades generadas por el fenómeno saludenfermedad.
49
M ANAGUA , 1982
2. La producción de los servicios de salud con sus bases técnicomateriales, sus ajustes e instituciones organizadas para satisfacer esas necesidades.
3. Un espacio específico de circulación de mercancías (mercado) y de su producción (empresas de equipos, medicamentos, etc.).
4. Un espacio de alta densidad ideológica.
5. Un espacio de ejercicio de la hegemonía de clases, a través
de las políticas sociales que tienen que ver con la reproducción social.
6. Una potencia tecnológica específica, que permite solucionar
problemas tanto a nivel individual como colectivo.
En el período inmediato al triunfo de la Revolución, se determinó una matriz interna de contradicciones, dependiente del nivel de
relaciones establecidas entre el sector salud y la estructura políticaeconómica-ideológica de la sociedad pasada como un todo. O sea,
el punto fundamental es la relación entre «lo que hay para transformar y el proyecto de transformación».
De modo que el nivel de las necesidades de la población, de las
bases técnico-materiales, el papel en el mercado de las mercancías
médicas, el papel en la reproducción ideológica y la coerción, la
determinación de una hegemonía, el papel en la manutención de
la fuerza de trabajo, o de los derechos conquistados por los trabajadores y los privilegios establecidos, las redes de corrupción, la
dependencia del mercado internacional, las posibilidades técnicas
de sus cuadros y el grado de participación en la Revolución son los
factores que determinan una dinámica interna de transformación.
Una de las primeras regularidades en los países de transición
es garantizar, a partir del Estado, el derecho a la salud, y crear un
Sistema Nacional de Salud como instrumento para operacionalizar
ese derecho.
En Rusia, en noviembre de 1917, se lanza un proyecto para la
creación de un Comité de Protección de la Salud Pública, que Lenin
decidió posponer hasta que agrupase realmente a los médicos en
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M ANAGUA , 1982
torno al poder soviético. El Consejo de Comisarios del Pueblo decide someter el proyecto a los médicos y el 15 de julio de 1918 se
celebró el Congreso de Médicos de toda Rusia, que decretó organizar el Comisariato de Salud Pública, al cual correspondería unificar toda la medicina soviética. El Consejo de Comisarios ratificó la
medida firmada por Lenin.
En Cuba, el Sistema Nacional Unico es creado en 1968, a partir
de un decreto que permitió unificar todo el servicio de salud. Así
culminó un proceso que había comenzado con la Ley que en 1961
constituyó al MINSAP, y con los médicos egresados en el Pico Turquino proclamando la decisión de no realizar la práctica médica
privada.
El 24 de julio de 1975, un mes después de la independencia,
se nacionaliza la medicina en Mozambique y, en el mismo acto, se
prohíbe el ejercicio privado de la misma.
En Nicaragua, el 8 de agosto de 1979, se crea el Sistema Nacional Unico de Salud, que mantiene el derecho al ejercicio privado
de la medicina.
En síntesis, la regularidad en los países en proceso de transición
es la creación de un Sistema Nacional dirigido por el Ministerio de
Salud, que asume la tarea de garantizar el derecho a la salud a partir
del Estado.
La relación con la medicina privada surge como una variable en
el proceso, pero la tendencia es que esta se mantenga prácticamente en niveles residuales o desaparezca, superada por el propio desarrollo del sistema.
Otra regularidad, una ley de transición, es el incremento de la
lucha de clases. La clase dominante derrotada, separada del Estado, pierde su instrumento de coerción, pero como no fue destruida, continúa su lucha, ahora intensificada, para recuperar el poder
perdido. Esta lucha se da en el campo de la producción, con los intentos de boicot, los retrasos en la reactivación, la especulación, la
descapitalización, etc. Pero también se da, con una fuerza particular, en el campo ideológico. Salud se transforma en un terreno privilegiado para la lucha de clases en el campo ideológico.
51
M ANAGUA , 1982
Un primer enfrentamiento tiene lugar cuando se intenta negar el
Sistema Nacional de Salud. Esta negación parte de concebir los problemas de asistencia médica (las colas, la mala asistencia, el tratamiento deshumano, la carencia de medicamentos, etc.) como una
responsabilidad del Sistema. Pero en realidad lo que se discute es el
Estado, y la burguesía con sus medios de comunicación toma el Sistema en demostración de la ineficiencia del Estado revolucionario.
Un segundo enfrentamiento sucede con los grupos profesionales, en especial, con el de los médicos. Este enfrentamiento se centra
al menos en tres niveles. El nivel de la prestación de servicios, en el
que las denuncias de maltrato se transforman en tribunas contrarrevolucionarias, en las que todos los problemas se le atribuyen a la
Revolución. El nivel de las asociaciones profesionales, en cuyo interior se establece una verdadera lucha por la definición política. Y
por último, el de la fuga de profesionales, que sucede aun cuando
la creación del Sistema Nacional de Salud no obstaculiza el sector
privado, tal como sucedió en Nicaragua.
En realidad, la fuga de médicos hacia el exterior no es más que
el incremento epidémico de una tendencia histórica de fuga profesional hacia los Estados Unidos, fenómeno que se verifica también
en países capitalistas desarrollados europeos.
Pero, en el contexto de la lucha de clases, la burguesía invierte
el concepto, como si, en vez de fuga, se tratara de expulsión. O sea,
como si los problemas de la interferencia estatal terminaran por expulsar a sus propios profesionales. Sin embargo, la lucha de clases
es polaridad, así que además de respuestas, hay una acción positiva de las revoluciones, que de manera gradual responden no sólo
a la lucha con las exclases dominantes, sino también a las necesidades del pueblo.
A la par de que criticaba el Sistema Nacional Unico de Salud, el
pueblo de Nicaragua tomaba casas de somocistas, moteles y casas
de prostitución y las transformaba en Centros de Salud. En Cuba
la población tomó las instituciones abandonadas por los médicos
empresariales, y en Rusia los soviets organizaron sus unidades de
salud.
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M ANAGUA , 1982
A las críticas sobre el funcionamiento de los servicios de salud
y al trabajo interno de profesionales contrarios a la Revolución, se
respondía también con la crítica revolucionaria y, fundamentalmente, con la vigilancia popular.
La crítica a los servicios de salud la hicieron también Samora
Machel, Fidel, el Che y Tomás Borge, este último en nombre de la
Dirección Nacional del Frente Sandinista de Liberación Nacional
(FSLN).
Es la propia Revolución quien cuestiona permanentemente sus
propios servicios. En Nicaragua, el periódico Barricada, órgano oficial del FSLN, abrió la crítica sobre el trato a los pacientes y en Cuba
se inició un programa especial de mejoría de la atención.
La respuesta no es sólo una solución técnica, basada en normas
y reglamentos; sino también política: cabe a las organizaciones populares velar por los servicios que el Estado—un Estado en construcción, un Estado en transición y, por lo tanto, contradictorio—
les proporcione.
Los profesionales comprometidos con la Revolución crean nuevas asociaciones, establecen pactos de compromiso y responden a
la fuga de profesionales con la formación acelerada de otros profesionales.
En la Unión Soviética se organizaron cursos de medicina de corta duración. Cuba amplió el número de escuelas y en Nicaragua se
amplió el número de matrículas (de 120 a 600) y se logró una gran
formación de personal auxiliar con las escuelas técnicas. A la fuga
de profesionales también responde la solidaridad internacional, otras
de las características fundamentales de los procesos de transición.
Otra regularidad es que, tras la victoria, se inicia una fase de recuperación, consistente en reactivar la producción, limpiar las ciudades, cuidar de los heridos, impedir las epidemias con vacunaciones
masivas a la población, etc.
En esta fase, las organizaciones creadas por el proceso revolucionario lideran junto con los entes estatales la realización de jornadas de trabajo. Y, por otro lado, la propia participación en trabajos
colectivos crea las posibilidades de fortalecimiento de las organi-
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M ANAGUA , 1982
zaciones populares. Esto pasó en la URSS con los soviets locales, y
también en Cuba, en Mozambique, en Guinea-Bissau y Nicaragua.
Se trata de la relación entre un aparato estatal en creación y los
organismos de masas, que genera experiencias en los niveles: para
el Estado en la potencialización de la participación popular, y para
los organismos de masas en la experiencia de la acción organizada.
La participación popular en la transición de salud se hace básicamente a través de los organismos de masas: los Comités de Defensa de la Revolución, en Cuba; los Consejos de Bases, en Mozambique; los Comités de Defensa de Salud, en Nicaragua.
La creación de los Consejos y Comisiones de Salud con representantes de los organismos de masas generan experiencias importantes en la gestión de los aparatos estatales.
El proceso de transición establece una dialéctica entre la inercia
de las estructuras sociales, que fueron creadas para la reproducción
del status quo y que se deben transformar mediante un movimiento que llamaremos de potencialización revolucionaria. ¿Qué es esto?
Podríamos decir que es la velocidad impresa en las transformaciones, tanto en el sentido horizontal, cuando experiencias de un sector
prácticamente contagian a las demás, o cuando decisiones del nivel
central encuentran sus canales de expresión en una red de organizaciones o, lo que es lo mismo, cuando las experiencias locales se
pueden generalizar.
Así, por ejemplo, la experiencia de los frentes guerrilleros en
Nicaragua sentó las bases para la Campaña Nacional de Alfabetización. Esta sirvió como punto de partida para el trabajo de las Comisiones Populares de Salud Municipales, Departamentales y Nacional que se transformaron en Consejos Populares y participaron en
el proceso de planificación de salud en Nicaragua.
La potencialización revolucionaria también es la multiplicación
a gran escala de las actividades, una vez que establece una lógica en
la que un educador crea multiplicadores que, a su vez, prepararán
brigadistas. El desarrollo propio y autónomo de los organismos de
masas fortalece la participación popular en salud, al mismo tiempo
que estos se fortalecen y se consolidan con las prácticas de salud.
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No se trata de la llamada participación comunitaria, en la que la
población es movilizada por agentes de salud en torno a algunas
prácticas, se trata de la organización comunitaria que toma salud
como campo de práctica, dentro su participación en el proceso de
transición.
Muchas veces, en la discusión sobre los problemas de salud,
nos olvidamos del carácter positivo de la tecnología disponible: las
vacunas, los medicamentos, el conocimiento sobre los ciclos epidemiológicos de las enfermedades, los equipos de diagnósticos, etc.
Con el proceso revolucionario se abre la posibilidad de aplicar la
tecnología de salud disponible, además de corregir las distorsiones
tecnológicas ocasionadas por la producción capitalista ligada a la
salud.
Así, salud también es un espacio de producción (equipos, medicamentos, etc.) y circulación de mercancías. En la transición, con
la expansión de los servicios de salud, con la posibilidad de aplicación de la tecnología, se establece una contradicción con las multinacionales. Entonces se enfrenta la ruptura de las relaciones de
dependencia y, al mismo tiempo, se es blanco de bloqueos, limitaciones de mercados, etc. Cuba, por ejemplo, tiene que realizar operaciones triangulares para la compra de medicamentos y equipos
en mercados capitalistas.
Aquí la gama de contradicciones es amplia. Por un lado, la aplicación de la tecnología disponible, sumada a la potencialización
revolucionaria de la participación popular y los demás programas,
acelera extremadamente la velocidad en la solución de los problemas básicos de salud. Por el otro, se agudizan las dificultades para
la adquisición de medicamentos, equipos y repuestos.
Finalmente, una de las leyes de la transición es la necesidad de
defensa de la revolución, frente a los ataques internos y externos.
Es decir, además del perfil epidemiológico, diferenciado según las
clases, entra a jugar un perfil epidemiológico de la agresión. No
se trata solamente, como ya se describió para los países subdesarrollados, de una combinación entre el perfil epidemiológico de la
pobreza (de la explotación) y el perfil del desarrollo. Se trata de un
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perfil combinado con la epidemiología de la agresión. Esto costó
veinte millones de vidas a la URSS, resultado de la invasión alemana. Si se realiza una descripción epidemiológica de lo sucedido en
toda la frontera norte-nicaragüense, a partir de los ataques de la ex
Guardia Nacional, se llega a la conclusión de que el pueblo está sometido a un riesgo que incapacita más que la poliomielitis, mata
más que la rabia o la difteria y cuesta más que la malaria.
En síntesis, podríamos compartir algunas conclusiones, en realidad hipótesis, que merecen una investigación comparativa con diferentes países en proceso de transición.
La primera hipótesis es que la transición en salud se torna un
campo privilegiado de la lucha de clases, ya sea en términos positivos de implantación de un proyecto revolucionario y en la satisfacción de parte de las necesidades populares básicas, ya sea en términos negativos en la lucha ideológica contra la revolución.
La segunda hipótesis es que la salud es un campo privilegiado
para la formación de una nueva conciencia, que permite experiencias colectivas de solución de problemas. Como consecuencia de
las anteriores, la salud es un espacio de afirmación de la hegemonía política de la revolución. Uno de los puntos críticos es la ruptura de la dependencia tecnológica, y salud es un espacio que genera
experiencias en la gestión del Estado.
También, que en la transición se asocia un perfil epidemiológico
del subdesarrollo con un perfil contrarrevolucionario de la agresión.
Y por último, que salud es uno de los sectores en los que se verifican más rápidamente los efectos del proceso revolucionario. Por
eso terminamos nuestra ponencia con una de las consignas del Ministerio de Salud de Nicaragua: «Revolución es salud».
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Participación popular en salud*
Catalina Eibenschutz H.
Cuando se habla de participación popular, se hace referencia al
ejercicio de poder por parte del pueblo y no solamente a una delegación limitada de funciones para que las ejercite.
Nos parece importante este señalamiento, porque la participación popular en salud se ha interpretado de diferentes maneras, en
distintas formaciones socio-económicas y por diferentes instituciones dentro de ellas.
A partir de los sesenta, en la América Latina, se desarrollan
varios intentos por mejorar la salud de las poblaciones, como una
respuesta directa al impacto de la Revolución cubana sobre la salud. Desde el triunfo revolucionario en Cuba, la contradicción entre salud y capitalismo se nos hace muy evidente, y la mayoría de
los estados de la América Latina, bajo la orientación de los Estados
Unidos y las agencias internacionales, se propone entonces demostrar que tal contradicción no existe y que se pueden mejorar las condiciones de salud, mediante modelos de atención médica de bajo
costo, en las que participe la población.
* Palabras pronunciadas en el II Seminario Latino-Americano de Medicina
Social, celebrado en Managua, Nicaragua, en septiembre de 1982. Tomado
de la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, vol. 8, no. 1, 1982,
pp. 121-128.
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M ANAGUA , 1982
Luego de más de veinte años, la realidad nos muestra que los
programas de participación popular en salud que han sobrevivido
y demostrado su utilidad, son muy pocos. La excepción está en los
programas desarrollados en Cuba y Nicaragua, en los que sus revoluciones crearon las condiciones necesarias para su desarrollo.
Sin embargo, no basta esta explicación. Haremos un análisis profundo de este fenómeno, a partir de la inclusión de algunas categorías que consideramos fundamentales: poder, Estado y hegemonía.
C ONCEPCIONES
SOBRE LA PARTICIPACIÓN POPULAR
Es necesario subrayar el concepto de participación que aquí manejaremos: participación popular es el ejercicio del poder por parte
del pueblo organizado y no la colaboración del pueblo en el desarrollo de actividades decididas por la clase dominante o las estructuras de poder clasista.
Encontramos otras definiciones en este mismo sentido, como las
que aparecen en las conclusiones del VII Seminario Centro Americano de Ciencias de la Salud, realizado en Costa Rica, en 1980: «Entendemos por participación popular en salud, el proceso mediante
el cual se logra la intervención integral del pueblo organizado en la
planeación (toma de decisión), ejecución y evaluación de todas las
actividades relativas a salud».
En este mismo Seminario, M. Escalona, de Cuba, señala que los
prerrequisitos necesarios para una verdadera participación popular son los siguientes:
· La propiedad social de los medios de producción.
· La decisión política de convertir en un hecho real la participación del pueblo en la gestión de salud.
· La organización de los integrantes de la comunidad, según
intereses no antagónicos con la mayoría de la población.
Por otra parte, tenemos definiciones que son menos precisas y
que ocultan los problemas del ejercicio de poder y los antagonis-
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M ANAGUA , 1982
mos sociales. Entre ellas están las de «Participación de la comunidad para resolver sus propios problemas de Salud»; la del Programa
Rural de Acción Comunitaria en Salud, de la Nicaragua somocista,
que habla de una «participación activa, consciente y organizada
de las comunidades para que prevengan riesgos de enfermar, usen
racionalmente los servicios de salud y hagan aportes de recursos y
acciones personales, que favorezcan el logro de metas y objetivos
de los programas de salud». Y, en el mismo sentido, los programas
de acción comunitaria del IMSS-Coplamar, en México, que señalan
como uno de los objetivos «lograr la motivación, concientización y
organización de la colectividad para su participación activa en el
desarrollo de las actividades señaladas en los programas de salud».
La diferencia importante, aunque a veces sutil, entre estas concepciones, radica en el reconocimiento o no de los antagonismos
de clase en nuestras sociedades capitalistas y subdesarrolladas.
El hecho de no reconocer los antagonismos de clase lleva a considerar como posible la participación en programas de salud, al margen de la participación política en otros ámbitos de la sociedad y,
por ende, a considerar necesario reprimir los movimientos populares que rebasan la estricta participación en acciones de salud previamente definidas por el Estado o las instituciones.
Por otro lado, el hecho de reconocer los antagonismos de clase
y la lucha de clases por el poder, plantea la integración de la participación popular, no sólo en el campo de la salud, sino en el ámbito económico y político de la sociedad.
P ODER
Y PARTICIPACIÓN EN SALUD
Ya señalamos que la participación es el ejercicio del poder en la
sociedad, por lo tanto participar es hacer política, y participar en
salud también es hacer política en la sociedad. Significa tomar decisiones y ejercer el poder.
Ahora bien, ¿cuáles son las fuentes de poder en la sociedad?
Para nuestro análisis, nos parecen importantes las siguientes:
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1)
2)
3)
4)
5)
Posesión de los medios de producción.
Saber médico.
Estructura estatal.
Capacidad de movilización de masas.
Organización popular.
PROPIEDAD DE LOS MEDIOS
DE PRODUCCIÓN
En las sociedades capitalistas, la clase dominante es la dueña de
los medios de producción, la que toma las decisiones para el conjunto de la sociedad, en función de sus propios intereses, que se
expresan, en última instancia, en las relaciones sociales de explotación y en la extracción de plusvalía. Para la burguesía, la participación popular en programas de salud es más bien una manipulación
popular, con el propósito de explotar su trabajo extra en los programas decididos por la clase dominante. Un ejemplo claro de esto
lo vemos en los programas de construcción de Centros de salud, en
los que la «participación» de la comunidad se reduce a entregar su
fuerza de trabajo, sin intervenir en la toma de decisiones y sin adquirir conciencia, es decir, en la calidad de objeto y no de sujeto de
su historia.
S ABER MÉDICO
La ciencia en el capitalismo se produce principalmente por la clase dominante y los intelectuales orgánicos a ella (la mayoría de los
trabajadores de la salud). El poder del saber médico reside en su
base científica y técnica, legitimada por las instituciones científicas
y educativas de nuestras sociedades, y en la autorización formal de
ejercer este saber supuestamente neutral y absoluto. A su vez, los
poseedores de este saber no son conscientes, en ocasiones, de que
la sociedad legítima el conocimiento que contribuye a mantener el
status quo dentro de ella, que no cuestiona ni amenaza con desestabilizarla. Este saber es el que sustenta los planes de participación
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M ANAGUA , 1982
en salud, el que delega funciones que no afectan su posición dominante, el que no admite cuestionamientos, niega el conocimiento
de las clases populares y exige su intervención en acciones técnicas
decididas de antemano por la institución.
No pretendemos cuestionar la validez de la mayoría de los conocimientos médicos, pero sí criticamos, en ese sentido, la simple
transmisión de la teoría biologicista del proceso salud-enfermedad
a la población, para conseguir que esta participe conscientemente.
Esa transmisión supone una participación altamente ideologizada,
porque impide que la población dominada y explotada analice los
determinantes sociales del proceso. No obstante, resulta claro que,
al introducir esta concepción de salud-enfermedad, la participación
activa y consciente de la comunidad tenderá a rebasar los límites
del sector salud.
En cambio, en los procesos revolucionarios de la América Latina, la participación en los programas de salud es parte de la incorporación política al conjunto del proceso y, por lo tanto, no se limita a ese sector, sino que se extiende a todas las actividades de la
sociedad.
ESTADO
El Estado capitalista es, en última instancia, el instrumento de poder de la clase dominante. Sin embargo, su necesidad de legitimación lo obliga a ocultar su carácter de clase, a mostrarse como el
representante natural de la sociedad en su conjunto y, por lo tanto,
como el depositario del poder de toda la sociedad. Esta situación
lo obliga a definir la política en cada uno de los sectores de la sociedad, y entonces aparece como el dueño del saber técnico y la fuerza
política. Esta situación lo ubica en una posición privilegiada para
ejercer el poder en todos los sentidos. El Estado, en atención a su
necesidad de legitimarse y de conservar y reproducir la fuerza de
trabajo, se ve obligado a mejorar las condiciones de vida y salud
de la población en su conjunto, para lo cual instrumenta políticas
en materia de salud de carácter clasista, sector en el cual pretende
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resolver los problemas a través de la ciencia y la técnica, pero sin
aceptar el cuestionamiento de su propia existencia; es decir, no
admite que se ponga en tela de juicio el modo de producción capitalista que determina en gran medida las condiciones de saludenfermedad de la población mayoritaria. La conciencia de esa relación aparece con rapidez en la población, si en la educación para la
salud se incorpora el análisis de las determinantes sociales del proceso salud-enfermedad.
Sin embargo, la necesidad del Estado capitalista de propiciar la
participación popular, crea un espacio de lucha que los movimientos progresistas deben aprovechar. No obstante, es necesario reconocer los límites de ese espacio y calcular la posibilidad de la represión. En todos nuestros países se reprimió a los trabajadores de
la salud que propiciaron realmente la participación conciente de la
población. El ejemplo de Chile es uno de los más significativos.
CAPACIDAD DE MOVILIZACIÓN
DE MASAS
Esta es, tal vez, la fuente más importante de poder en la sociedad.
Es por eso que al Estado capitalista le interesa controlar esa fuente
de poder social y, para lograrlo, se valga de varios de mecanismos.
Obviamente, entre ellos está el de participación popular en programas de salud, que con frecuencia se transforma en manipulación
de la población, como han señalado varios autores.
Pero también las fuerzas progresistas y democráticas de la sociedad luchan por orientar esta fuerza social. La diferencia fundamental es que el proyecto del proletariado no se puede basar en la
manipulación e ideologización de la sociedad, sino en la concientización y en la práctica social transformadora. Es entonces cuando
el movimiento de masas se incorpora al proyecto histórico del proletariado, que incluye la lucha por la salud a través de la participación popular.
Esta lucha adquiere un papel trascendental, sobre todo porque
rebasa los límites convencionales del sector salud.
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M ANAGUA , 1982
O RGANIZACIÓN
POPULAR
En el terreno de la lucha de clases en las sociedades capitalistas,
existen intereses antagónicos que tratan de organizar a la población en diferentes instituciones. El Estado, en su intento de gobernar por consenso, procura orientar los movimientos populares de
forma tal que no lleguen a cuestionar su existencia. El caso del Estado mexicano es ejemplar en este sentido, pues cuenta con una
organización sectorial dependiente del gobierno que cubre los tres
grupos sociales mayoritarios: obreros, campesinos y marginados,
los cuales casi siempre siguen la línea estatal.
Por otro lado, los grupos democráticos de izquierda, los partidos
políticos revolucionarios y las organizaciones sindicales y populares independientes participan en la lucha de masas y plantean,
como parte de su respuesta a la sociedad, alternativas y estrategias
para la salud y la participación popular.
Un correcto análisis de las fuentes de poder en cada sociedad y
en cada momento histórico permitirá definir una estrategia para la
lucha por el poder, que puede pasar por la salud y por el poder en
el sector salud.
HEGEMONÍA Y SALUD
Retomemos el concepto de hegemonía propuesto por Gramsci, que
consiste en la capacidad de dirigir o gobernar a una sociedad por
consenso; es decir, la capacidad de la clase dominante de reconocer y resolver (dentro de sus limitaciones) los intereses de las clases
dominadas, desde la perspectiva y los intereses de la clase dominante. Con el juego democrático, la clase dominante permite que los
sectores dominados luchen por sus reivindicaciones, pero a la vez,
construye su hegemonía.
En otras palabras, en el sector salud, el Estado capitalista construye su hegemonía a través de su capacidad de dar respuesta a
las reivindicaciones, porque atentan contra su misma existencia.
Así, reivindicaciones como el aumento en los servicios de atención
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médica, el pago monetario de riesgos laborales y la seguridad social para los trabajadores son elementos reivindicativos que logró
arrancar la lucha popular en la sociedad capitalista. Al mismo tiempo, son elementos —en la medida en que el Estado pueda responder a ellos— que construyen la hegemonía del Estado capitalista. Es
necesario aclarar que no por esto se debe abandonar, de ninguna
manera, la lucha de tipo reivindicativa, porque además de garantizar una mejoría de las condiciones de vida y de salud, permite a la
población dominada adquirir conciencia política y de clase.
El terreno de la hegemonía es entonces el terreno de la lucha
ideológica, que, si bien se determina por la estructura económica,
guarda una autonomía relativa y tiene gran importancia en la lucha
por la salud, a través de las formas ideológicas de su definición.
P ROCESO SALUD/ENFERMEDAD
Uno de los documentos fundamentales en la lucha por la hegemonía de la sociedad es la forma de entender este proceso, no sólo su
definición, que aparece siempre limitada.
Las definiciones biologicistas, ya superadas en la actualidad,
son de gran utilidad para la hegemonía burguesa, porque desconocen y ocultan las diferentes maneras que tienen las diferentes clases sociales de enfermar y morir. Las nuevas definiciones desarrolladas desde la perspectiva del materialismo histórico permiten una
mejor comprensión desde la perspectiva del proletariado y de las
clases dominadas, pero es necesario avanzar aún más en la concepción político-económica del proceso e incluir elementos de subjetividad del individuo y la colectividad, que se retoman, por ejemplo,
en la comprensión de la salud mental y la salud en el trabajo.
En el estudio del proceso de trabajo y salud, es necesario tomar
en cuenta la subjetividad del trabajador, por ejemplo, respecto al
ritmo y al estrés. Es decir, es preciso volver la mirada a la conciencia sobre el malestar o el bienestar, aunque a veces resulte difícil
objetivarlo en determinaciones de orden químico, eléctrico o cualquier otro. Por otro lado, debemos considerar definiciones como la
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M ANAGUA , 1982
de Luis Wenstein, para quien la «salud es el heroísmo de los compañeros salvadoreños, que tienen, en pleno combate, también valor moral para dar explicaciones fraternales…»; o como la de Agostinhno Neto: «Esa práctica de la justicia es la lucha política, es el
gran indicador de la salud, es la expresión de lo más personal de la
salud, la salud mental».
Son estas formas de entender el fenómeno las que nos permitirán avanzar en una lucha por la salud y la liberación.
A LTERNATIVAS
EN LA PARTICIPACIÓN POPULAR
EN SALUD
Las principales alternativas las desarrollan los pueblos de Cuba y
Nicaragua, a través de las luchas y el triunfo revolucionario, o los
pueblos salvadoreño y guatemalteco en su lucha de liberación. Aquellos países que no se encuentran aún en ese nivel, no se deben
limitar a esperar el momento: necesitan desarrollar alternativas y,
como decía el Che Guevara: «el deber de todo revolucionario es
hacer la revolución».
Por eso digo que debemos empezar a hacerla en nuestro ámbito
de trabajo, la salud.
Ante esta situación, un camino fundamental es la construcción
de la contrahegemonía en la salud y la sociedad. En mi opinión, la
construcción de la contrahegemonía no es la construcción de una
ciencia proletaria para enfrentar a la ciencia burguesa. Es más bien
la síntesis y la relaboración de la ciencia, en este caso la salud, desde
la experiencia y la participación de las clases dominadas. Y uno de
los espacios para lograrla es la participación en salud.
Es claro que las mejores condiciones para la construcción de
esa contrahegemonía existen en los países revolucionarios, pero
aun allí es necesario elaborarla. Hay que cuestionar desde el poder
popular los conocimientos aceptados por la ciencia, aparentemente neutral. No basta con encontrar nuevas respuestas a los viejos
problemas, sino que es fundamental plantearse nuevas preguntas
ante los viejos y los nuevos problemas.
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M ANAGUA , 1982
El camino aún está por hacerse en la lucha por la salud, el poder
y la contrahegemonía.
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C UENCA , 1983
Tendencias y perspectivas
de las investigaciones en ciencias sociales en
salud en la América Latina: una visión general*
Everardo Duarte Nunes
C ONSIDERACIONES GENERALES
Hoy en día se da por sentado que las ciencias sociales desempeñan
una función importante en los asuntos de salud, y son muchas las
formas que existen para comprobarlo. Este reconocimiento se aplica universalmente, tanto en las actividades de enseñanza como en
las de investigación y en la aplicación directa a diferentes sectores
de los servicios de salud. La presencia científico social —y su instrumental metodológico— ha crecido notablemente en los tres últimos decenios. Esto no significa que la discusión sobre el tema de las
relaciones de las ciencias sociales con la salud y la medicina haya
terminado. El mismo aspecto dinámico de la producción y la difusión del conocimiento da origen continuamente a interrogantes y
abre el camino para nuevas propuestas. Por tanto, como consecuencia directa del propio desarrollo del sector, la búsqueda de la comprensión de las tendencias y perspectivas se ha convertido en una
experiencia profundamente enriquecedora dentro de la dimensión
de sus fundamentos y posibilidades.
* Texto presentado en la reunión de Cuenca, Ecuador, celebrada entre el
29 de noviembre y el 2 de diciembre de 1983. Tomado de Ciencias Sociales y
Salud en América Latina. Tendencias y perspectivas, OPS-CIESU, Montevideo,
1986.
68
C UENCA , 1983
Dentro de la multiplicidad de aspectos que rodean y determinan la dirección de un campo del conocimiento, la investigación
representa un asunto básico. Por ende, la oportunidad de reunir a
un grupo de especialistas que pueda discutir y analizar profundamente esa cuestión tiene, de momento, la mayor importancia. Como
se demostrará en el presente documento, esta evaluación sigue un
camino abierto en reuniones anteriores, en las que se ha estudiado
continuamente tanto la enseñanza como la investigación sobre ciencias sociales. Como indicó el Comité Asesor de Investigaciones sobre
Ciencias Sociales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),
en la reunión celebrada en San José, Costa Rica, en 1980, en el campo de las investigaciones sobre ciencias sociales se pretende alcanzar dos objetivos:
(1) Consolidar lo que se ha hecho, y (2) tomar las medidas necesarias, realizando inclusive un análisis crítico de las investigaciones
sobre ciencias sociales relativas a problemas de salud específicos.
En el documento se argumenta además que:
Estas medidas trascenderán y beneficiarán a todas las naciones miembros, puesto que ninguna dispone de los medios para emprender una
evaluación comparativa de esa índole y, en algunos casos, ésta no
podrá efectuarse por otras razones. La consolidación y el análisis
crítico que exigen las recomendaciones de este informe no resolverían algunos de los dilemas que caracterizan a este campo en la actualidad, pero proporcionarían un punto de referencias más sólido para
determinar los medios y las condiciones para establecer formas más
eficaces de suministrar asistencia a las investigaciones sobre salud
en el campo de las ciencias sociales.1
No constituye ninguna novedad afirmar que de que en el propio
origen de la sociología, como parte de distintas formulaciones sobre la sociedad, se encuentra también el origen de una preocupación
por los problemas de salud, considerados especialmente dentro del
69
C UENCA , 1983
marco de las transformaciones socioeconómicas ocurridas con el
surgimiento del capitalismo en los países europeos. En el análisis
de las condiciones de vida a partir del siglo XVII, llevado a cabo
por pensadores, reformadores y políticos por motivos políticos e
ideológicos, que se valieran inclusive de informaciones empíricas, se
consideraró la dimensión del aspecto social, en un esfuerzo por
comprender los aspectos básicos de la salud y la enfermedad. La
preocupación por el aspecto social en lo que respecta a la salud y
la enfermedad se remonta a los primeros intentos por comprender
la función del Estado en la provisión de recursos y la organización
y funcionamiento de las instituciones de atención de salud.
Se ha comprobado también que la adhesión a un modelo de explicación, en el que se tenga en cuenta el aspecto social, no ha sido
lineal, y se caracteriza por períodos de mayor o menor intensidad y
expansión.
Por otra parte, se ha comprobado que los caminos que recorrió
el conocimiento relativo a las cuestiones de salud estuvieron sujetos a un condicionamiento histórico, y que su desarrollo es diferente en los países europeos, los Estados Unidos, Canadá y los países
latinoamericanos. Las condiciones en que surge un campo específico del saber, tendiente a explicar el aspecto social en la determinación de los procesos patológicos y las prácticas de salud, se vinculan a los procesos estructurales de las sociedades y determinan
sus características, extensión y posibilidades. La propia denominación de ese campo reflejará sus factores ideológicos condicionantes:
la sociología médica, la sociología en la medicina, la sociología de
la medicina, las ciencias del comportamiento, las ciencias sociales
aplicadas a la medicina, la medicina social y la sociología de la salud, para citar los más comunes. En ocasiones, por falta de límites
claros o de contenidos precisos, las denominaciones se amplían demasiado o caracterizan determinados aspectos y subdividen otros.
Aparecen «nuevos» campos como la sociobiología, epidemiología
social y la economía política de la salud.
Por consiguiente, si la preocupación por el aspecto social tiene
desde hace mucho tiempo un lugar seguro dentro del concepto de
70
C UENCA , 1983
la salud, esa garantía no ha sido ni es uniforme, ni continua, ni está
libre de barreras y conflictos. Aún más, en muchos casos ese saber
se convierte en una línea evidente de dependencia, ya sea en términos de determinados campos del conocimiento y de sus modelos
respectivos, particularmente de las ciencias biológicas (por ejemplo, la multicausalidad para explicar el proceso salud-enfermedad
o la historia natural de la enfermedad) y de las ciencias matemáticas
(modelos de cuantificación); o en términos de una práctica definida por la medicina (por ejemplo, atención médica integral, medicina
de la comunidad, atención médica primaria, integración docenteasistencial); o en términos de la dominación de los países desarrollados frente a los menos adelantados (transplante de modelos de
enseñanza e investigación).
Se podría subrayar de nuevo, tanto el carácter histórico como
estructural del conocimiento. Sólo de esa forma, y a partir del reconocimiento de su relativa autonomía, se podrá analizar la constitución y el desarrollo de las ciencias sociales aplicadas a la salud. Es
fundamental considerarlas desde un punto de vista universal, pero
ello está fuera de nuestros objetivos y, por ende, nuestra principal
tarea consiste en analizarlas dentro del medio latinoamericano. Lógicamente, como se expresó antes, no se puede desvincular su aparición, sus tendencias y perspectivas de un cuadro general. Por una
parte, ello comprueba su vinculación a un cuadro teórico que se
sale de los límites geográficos, pero, por la otra, destaca la especificidad de sus preocupaciones, cuando se refieren particularmente
al modo de producción y a las peculiaridades de la formación socioeconómica existente. En resumen, se trata de proceder a un análisis
histórico-estructural de las ciencias sociales aplicadas a la salud.
Para ello es básico el criterio diacrónico —tanto para percibir el campo en su totalidad como los sectores y disciplinas específicas—, el
tema investigado, la función de las instituciones y las organizaciones nacionales e internacionales, y la vinculación con otros campos
del conocimiento médico.
En este momento, no hay posibilidades de profundizar en todos esos aspectos y algunos se citan sólo a manera de indicación.
71
C UENCA , 1983
Sin embargo, como se anexarán a este documento básico las contribuciones recibidas de diversos autores y lugares, será posible completar la concepción de este campo, en un intento por ofrecer un
cuadro amplio y analítico de la situación de las ciencias sociales
aplicadas a la salud en la América Latina.
P RINCIPALES
FUENTES DE INFORMACIÓN
Mediante el uso de diversas fuentes, se puede acompañar el desarrollo de un campo del conocimiento, desde la preparación de los
trabajos iniciales hasta la preparación de los documentos oficiales
que definen la política de trabajo. Cuando esos documentos presentan datos históricos o contenidos programáticos, ofrecen mayores posibilidades de empleo en la reconstitución del campo correspondiente, especialmente cuando se utilizan como suplemento de
las discusiones de especialistas. Sin duda, los trabajos iniciales constituyen la fuente más rica de posibilidades analíticas y se emplearán siempre que sea posible. A esos documentos se suman los análisis bibliográficos y las bibliografías especializadas propiamente
dichas.
T ENDENCIAS
La salud y la medicina como objetos de estudio de las ciencias
sociales en la América Latina
En varias ocasiones, se ha señalado que el empleo de la salud y
la medicina como objetos de estudio de las ciencias sociales es de
origen reciente en los países latinoamericanos. Realmente, en términos de un análisis más detallado, se trata de un hecho ocurrido
hace unos treinta años, como máximo.
Desde el punto de vista histórico, las instituciones de investigación en salud en la América Latina recorren tres períodos. El primero se extiende desde finales del siglo XIX hasta 1930; el segundo,
desde 1930 hasta 1950, y el tercero se inicia en el decenio de los años
72
C UENCA , 1983
sesenta. Teniendo en cuenta que las prácticas aplicadas en el campo de la salud y la investigación mantienen relaciones recíprocas
con la estructura social y dan origen a clases específicas de estudios,
la división por períodos pondrá de manifiesto varios aspectos fundamentales, ya que
Los cambios en las instituciones de la salud reflejan los cambios en
la estructura social y lo mismo parece ocurrir con la investigación
científica en salud. De 1880 a 1930 surge la investigación bacteriológica y parasitológica ligada a los problemas de la producción agroexportadora. De 1930 a 1950 se desarrolla la investigación básica y
clínica, conectada con el crecimiento hospitalario impulsado por la
industrialización. A partir de 1950 y, especialmente, a partir de 1970,
se observa un renacimiento de la medicina tropical, consonante con
el nuevo interés por la producción agroganadera y los estudios sobre
los servicios de salud impulsados por la necesidad de racionalizar el
sector, frente a la disminución de los gastos estatales en salud.2
En resumen, el primer período se caracteriza por la investigación
en el campo de la higiene, principalmente, auspiciada por el Estado
y realizada en instituciones que tienen como modelo los grandes
institutos europeos. En ese período es evidente el predominio de las
investigaciones sobre enfermedades tropicales. Juan César García
afirma que: «Los cambios en los temas de estudio y en la importancia
asignada a las diferentes disciplinas médicas parecieran coincidir con
diferentes fases del desarrollo de la medicina estatal. Así, en el primer tercio de este siglo, la sanidad se presenta como la acción de
mayor vitalidad, mientras la atención médica sólo se convierte en
dominante a partir de 1940. Estos fenómenos indicarían que existe
una correspondencia entre la práctica médica y la investigación».3
Es importante verificar que, como ya se había indicado, la preocupación por el aspecto social es relativamente reciente, pues los
adelantos de la bacteriología ocultaron por un largo período los factores sociales y ecológicos. Cabe recordar que en Europa los adelantos de la bacteriología causaron la suspensión del empleo de
73
C UENCA , 1983
criterios sociales para resolver los problemas de salud, que se venían aplicando tradicionalmente y comprendían desde la «policía
médica», practicada especialmente en Alemania, hasta la llamada
«medicina urbana», en Francia, y el sanitarismo, en Inglaterra. La
llamada «revolución científica» de la medicina, ocasionada por los
descubrimientos de la bacteriología, llevaría a Behring a afirmar en
1893 que el estudio de las enfermedades infecciosas podría proseguir con rumbo fijo, a partir de los descubrimientos, sin ser desviado por consideraciones ni reflexiones sobre política social. Sin
embargo, tanto en los países europeos como en los latinoamericanos, cesaron o se atrasaron los adelantos en relación con el aspecto
social. Fueron estos descubrimientos, y los que ocurrieron durante
las primeras décadas de este siglo, los que fijaron las bases de lo que
serían los puntos de referencia en materia de medicina, no sólo en
los países más adelantados, sino también en la América Latina: (1)
la lucha decisiva y eficaz contra las enfermedades agudas por medio
de inmunización y tratamiento; (2) la centralización en las enfermedades biológicamente definidas; (3) el optimismo respecto a la
posibilidad de erradicación de todas las enfermedades; (4) la reorganización de la enseñanza médica y la institucionalización del
movimiento científico (lograda en los Estados Unidos con el llamado «Informe Flexner», que tuvo repercusiones en otros países).
No hay razón para discutir los adelantos en materia de conocimientos relativos a las causas de las enfermedades, generados por
el descubrimiento de agentes etiológicos específicos. Se coloca en
el plano del conocimiento, no obstante, la postergación de algunos
conceptos que se venían explorando antes del advenimiento de la
bacteriología, por ejemplo, el de subrayar la salud como problema
social y el de determinar los factores sociales y económicos que tienen repercusiones importantes para la salud y la enfermedad. Sólo
después de un intervalo de algunos años, y cuando amplios segmentos de la población se hallaban en precarias condiciones de salud
(a finales del siglo XIX y comienzos del XX) y se mantenían ideales
propios en el campo de la bacteriología con respecto a la enfermedad, se comenzaron a considerar de nuevo los aspectos sociales de
74
C UENCA , 1983
la enfermedad (sirve de ejemplo el trabajo realizado por Michael
M. Davis, Henry Sigerist y Bernhardt Stern, alrededor de los años
treinta, y particularmente en los cuarenta, después de la Segunda
Guerra Mundial). Según algunos autores, este período marcó el comienzo de la convergencia de las ciencias sociales y las ciencias de
la salud en los países desarrollados, para producir lo que se llamaría la sociología médica. Esa convergencia fue posible por los siguientes motivos: (1) las enfermedades transmisibles graves estaban bajo control relativamente eficaz y las enfermedades crónicas
y otras no infecciosas pasaron a ser objeto de atención; (2) los cambios demográficos ocurridos por el envejecimiento de la población;
(3) la necesidad de conocer el funcionamiento del hospital al centralizarse en este la atención médica. En lo que respecta a las ciencias sociales, en el período de posguerra surgió un nuevo campo
de interés relativo al estudio de las profesiones, las organizaciones
oficiales y la percepción de actitudes y patrones culturales.4
De esa forma, se inicia una valorización del aspecto social que,
en el caso de los países latinoamericanos, se impulsa a partir de los
años cincuenta, inclusive, por las propuestas de reformas de la educación médica. En lo que respecta a la producción científica, aunque se disponía de ciertas bibliografías organizadas, faltaba un concepto más completo de la situación. Hoy en día ya existe, gracias
a un trabajo realizado por la OPS,5 que constituye la revisión más
completa del asunto hasta la fecha.
En 1980, el Comité Asesor de Investigaciones sobre Ciencias
Sociales presentó un análisis que utiliza cerca de mil trescientas
referencias recogidas por la OPS. Las referencias se obtuvieron en
consultas con investigadores e instituciones que trabajan en ese
campo y a través del examen de un cierto número de publicaciones
periódicas sobre ciencias sociales y medicina. Los criterios para su
incorporación en la lista se basaron en la utilización de variables
sociales por parte de los investigadores. La clasificación básica de
la producción dividió la temática en cuatro temas principales: (1)
medicina tradicional; (2) servicios de salud; (3) proceso saludenfermedad; (4) formación de recursos humanos.
75
C UENCA , 1983
En nuestro trabajo adoptamos dicha división, y basamos el análisis en mil seiscientas sesentitrés referencias (del total de mil seiscientas setenticuatro fueron excluidas once referencias, de las cuales
siete no tenían fecha y cuatro fueron fechadas en 1980).
El primer aspecto que se debe destacar es el volumen de información. Entre 1950 y 1979, se registró un aumento constante del número de referencias en esos campos con un número superior a mil
en la década del setenta. Este aumento ocurrió en todas las categorías, si bien la representatividad de cada una ha sufrido variaciones en esos treinta años. Así, la medicina tradicional, que tiene una
expresiva superioridad en relación con otras categorías, en las dos
primeras décadas, será aventajada en los años setenta por los servicios de salud, con un 36% de la producción. El proceso saludenfermedad conserva el segundo lugar durante todo el período, y
en los años setenta tendrá un expresivo porcentaje del 30%. En la
categoría formación de recursos humanos ocurrió una disminución
en los años setenta: del 21%, entre 1960 y 1969, baja al 13,3%.
Tabla 1. Referencias bibliográficas de la Bibliografía latinoamericana
sobre Ciencias Sociales aplicadas a la Salud, según cuatro categorías
de temas y fecha de publicación. Período: 1950-1979.
AÑO DE PUBLICACIÓN
Categorías
1950-59
1960-69
1970-79
TOTAL
No. %
No. %
No. %
No. %
Medicina tradicional
74
44,0
158
33.5 213
20,8
445
26,8
Servicios de salud
41
24,4
101
21,4
35,7 507
30,5
Proceso salud-enfermedad
46
27,4
114
24,1 309
30,2
469
28,2
Formación de recursos humanos
07
4,2
99
21,0
13,3
242
14,5
Total
168 100,0
365
136
472 100,0 1023 100,0 1663* 100,0
* Excluidas once referencias: siete sin fecha y cuatro fechadas en 1980.
76
C UENCA , 1983
La división por temas es importante, porque permite visualizar
la frecuencia de los mismos y su evolución en el tiempo y, por ende,
considerarlos en relación con otros campos del conocimiento, los
aspectos metodológicos más destacados y los sesgos ideológicos.
En relación a la medicina tradicional, campo favorito de la antropología, se observa que su presencia tiende a volverse menos expresiva, especialmente a partir de 1970. En general, se ha observado que hasta el decenio de los años cincuenta el criterio culturalista
marcó la tónica de las investigaciones antropológicas. Los estudios
transculturales sirven para comparar los valores, las actitudes y los
patrones culturales de los países desarrollados y menos adelantados. Por basarse en el concepto del «atraso cultural», entre otros,
del discontinuo rural-urbano y de sociedades polarizantes sagradas y seculares, los estudios se consideran necesarios para llegar a
conocer las barreras existentes en la comunicación y la difusión de
las medidas de salud.
El tema de la medicina tradicional incluye una gran diversidad
de asuntos, desde los aspectos mágicos de cura, las plantas medicinales y los curanderos, hasta los estudios de comunidades, cuyos
aspectos de salud-enfermedad se describen y son algunas veces
analizados.
Como se indicó anteriormente, en los años cincuenta las investigaciones se destinan a ofrecer una visión dualista del mundo: lo
primitivo y lo desarrollado, lo irracional y lo racional, lo mágico y
lo científico.
Por otra parte, es preciso determinar la clase de contribución
que ofrecen esos estudios.
Las contribuciones de estos estudios fueron importantes. Aportaron
información sobre prácticas y creencias culturales en cuanto a salud
y enfermedad, y sobre la distribución de ciertas enfermedades en las
poblaciones indígenas. Por otra parte, estas investigaciones significaron un estímulo y una guía para el personal de salud que consideraba a los aspectos sociales como significativos en la explicación del
proceso salud-enfermedad. La metodología antropológica del estudio
77
C UENCA , 1983
de la comunidad fue incorporada en la práctica de los estudiantes en
muchas escuelas de medicina de la América Latina. Sin embargo, en
la década de los sesenta se hizo evidente que algunas de las limitaciones de este enfoque microanalítico y descriptivo de las pequeñas comunidades rurales no permitían hacer inferencias sobre la realidad
nacional ni sobre la organización del sistema de salud.6
En el decenio de los cincuenta, se procuró reconstruir la realidad
social, sus usos, costumbres, mitos y leyendas, mediante la observación directa y participante, según los moldes de la fenomenología,
en la que el conocimiento constituye no sólo una experiencia subjetiva, sino también arbitraria de los grupos dominantes: «Para la
fenomenología la verdad es siempre relativa y social y, por ello, el
conocimiento científico se considera como la experiencia subjetiva
de una comunidad de participantes en una cultura determinada y,
por consiguiente, tan valida y ‘verdadera’ como la experiencia subjetiva del shamanismo, curanderismo o de la meditación trascendental».7 Según García, la fenomenología prescinde de la existencia
de los fenómenos estructurales, la niega, en su afán por reducir los
acontecimientos sociales a esas experiencias inmediatas.
En algunos estudios más recientes, se procura comprender mejor los llamados «agentes de cura popular», a través del análisis de
sus funciones y la verificación de cómo se produce el fenómeno de
la enfermedad y la cura popular, en su vinculación con el sistema
de salud y la religión predominantes, y las distintas clases sociales.8 Pocos estudios procuran analizar los cambios ocurridos en los
sistemas de cura, en la medida en que se desarrollan formas capitalistas de trabajo en los locales donde existían esas prácticas.
En términos generales, el conocimiento de carácter antropológico
tiene sus raíces en los trabajos de folkloristas y viajeros, y la información obtenida en el período en cuestión, que no tenía por fin su
sistematización, reveló la manera de vivir, especialmente, de las
poblaciones indígenas. Con las posibilidades de formación universitaria, surge el antropólogo con formación profesional, que ahora
dispondrá del instrumental necesario para sus investigaciones me-
78
C UENCA , 1983
todológicamente orientadas. A partir de entonces, los antropólogos
pasan a estudiar, además de las comunidades indígenas, las comunidades rurales y, en muchos casos, esos estudios se destinan a
poner en marcha proyectos de actuación (en el decenio de los sesenta, los proyectos de desarrollo y organización de comunidades).
Sólo recientemente la problemática urbana se ha convertido en objeto de interés para algunos estudiosos. La salud-enfermedad será
motivo de diversas clases de atención en distintas ocasiones. En la
actualidad, existen dos proyectos que recalcan la importancia de
la participación del antropólogo: la atención primaria de salud y la
valorización de la medicina tradicional, para cuya producción de
conocimientos se espera que ese científico social cuente con experiencias y formas de abordar la realidad acumuladas. En ese sentido,
opinamos que el aspecto cultural, un elemento central, no se puede considerar en forma autónoma, como ocurrió en gran parte de
las investigaciones realizadas, particularmente en el sector salud.
El tema citado con mayor frecuencia en los setenta en materia de
investigaciones se refiere a los servicios de salud. La investigación
sobre el tema crece de un 22% en 1960-1969 a un 36% en 1970-1979.
No obstante, cabe destacar que:
El dominio de la antropología, durante la década de los cincuenta en
el campo de las ciencias aplicadas a salud en la América Latina, hace
difícil diferenciar bien lo que constituye medicina tradicional y práctica
médica, ya que bajo este último rubro se incluyen los estudios sobre
los obstáculos a la introducción de la medicina científica moderna.9
Ya vimos los comentarios sobre este aspecto y, en general, las
investigaciones sirvieron para introducir medidas sanitarias, por intermedio del auxilio prestado por los organismos internacionales.
En varias ocasiones y en distintos lugares, durante el período correspondiente a la última generación, la agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (AID) —y las organizaciones precursoras— han permitido que el personal de salud y los investigadores
79
C UENCA , 1983
de las ciencias del comportamiento exploren conjuntamente la forma
como se puede usar el conocimiento adquirido sobre la organización
social y las modalidades culturales de los grupos destinatarios, que
son los receptores de los servicios de salud, para ayudar a planificar
y manejar esos servicios.10
De regreso a la Bibliografía, se nota que la clasificación Servicios de Salud tiene una distribución cuantitativa variable de temas
secundarios. En consecuencia, para los efectos de una primera aproximación, calculamos porcentajes que aparecen a continuación. Hay
quinientos nueve artículos en total (esa cifra es muy superior a los
trescientos veintiséis artículos notificados cuando se preparó el informe ACMR/80).11
Tabla 2. Temas secundarios de la categoría servicios de salud. Referencias de la Bibliografía latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a Salud.
TEMAS SECUNDARIOS
No.
%
Medicina y Sociedad
94
18,5
Análisis Histórico
90
17,7
Medicina Estatal
98
19,2
Medicina Privada
01
0,2
Medicina Primaria
69
13,6
Atención Secundaria y Terciaria
50
9,8
Insumos para Servicios de Salud
12
2,4
Programa de Salud
55
10,8
Mercado de Trabajo y Profesiones de la Salud
21
4,1
Conducta de la Población frente a los Servicios de Salud
19
3,7
509*
100,0
TOTAL
* Incluye dos referencias fechadas en 1980.
80
C UENCA , 1983
Obviamente, estos trabajos no representan la totalidad del campo ni de los temas secundarios, algo reconocido, de hecho, por los
propios autores de la Bibliografía. Por tanto, es probable que varios
sectores no estén bien representados por falta de información.
El contenido general de la clasificación medicina y sociedad abarca las publicaciones teóricas y metodológicas relativas a las formas
de vinculación de la práctica médica con la práctica social. El 43% de
las publicaciones analizadas se escribió en la segunda mitad de los
setenta y tuvo como base teórica un enfoque histórico-estructural.
Esa base teórica surgió al reconocerse la fragilidad, la incorrección
y la fragmentación con que se analizaban las relaciones entre la salud y la sociedad.
Esta reflexión crítica sobre la medicina en los países latinoamericanos fue una respuesta a cuatro grupos de hechos:
a) la pertenencia de clase explica mucho mejor que cualquier
factor biológico la distribución de la enfermedad en la población y el tipo de enfermedad que predomina;
b) la suposición «desarrollista» de que las condiciones de salud
colectiva mejorarían, como resultado automático del crecimiento económico;
c) el desarrollo de la atención médica hospitalaria tampoco ha
implicado un avance sustancial en la salud de los grupos cubiertos por ella;
d) la distribución de estos servicios entre los diferentes grupos
y clases sociales —que está en relación inversa a las necesidades de cada uno— indica que no depende de consideraciones técnicas y científicas, sino principalmente de consideraciones económicas, políticas e ideológicas.12
En términos teóricos, la principal crítica recae sobre la sociología médica funcionalista que, desde los años cincuenta, tuvo en
Talcott Parsons su mayor representante. Parsons analizó la práctica
médica en su tratado general sobre los sistemas sociales. Las críticas
al funcionalismo se concentrarían en «las limitaciones explicativas,
81
C UENCA , 1983
los sesgos ideológicos y la parcialización de la realidad estudiada»,
como refleja el documento siguiente, de 1972:
Las consecuencias teóricas de esa integración son que la sociología
médica, entendida esta como la aplicación del análisis funcionalista a
los problemas de salud, ha contribuido a una concepción estática de
dichos problemas y a una descripción formalista de la relación entre
dichos problemas y otras esferas de los procesos productivos en general. En estas condiciones, la salud aparece como un valor, como
una función y como un servicio con vida autónoma dentro de cualquier sociedad, impidiendo entender las relaciones dinámicas entre
la salud y otras esferas del proceso social.13
Este nuevo análisis de la cuestión de la salud, la coloca dentro de
marcos teóricos y metodológicos que se alejan de los usados hasta
entonces.
En general, las interpretaciones de la relación existente entre la
medicina y la sociedad se basaban especialmente en el análisis del
hospital, las funciones del personal y las relaciones y los conflictos
entre los profesionales médicos y no médicos.
Como se indicó anteriormente, las investigaciones realizadas bajo
un nuevo enfoque aumentaron en los setenta. Sin pretender agotar
las contribuciones y con el temor de excluir algunos trabajos importantes, presentamos, a continuación, algunas investigaciones características.
Se estudió exhaustivamente la medicina preventiva, la forma
como surgió en la América Latina, su contenido y práctica, básicamente las funciones desempeñadas tanto en la educación médica
como en la práctica social de la medicina. Al mismo tiempo, se analizó la relación existente entre el trabajo médico y el establecimiento de valores y su función en relación con las modificaciones que
introduce el capitalismo monopolista en esas relaciones. La medicina preventiva se caracteriza como «una disciplina tapón»; es decir, una disciplina que, como otras, intenta elaborar una propuesta
de solución a las contradicciones que enfrenta la medicina, pero
82
C UENCA , 1983
que, al no alcanzar esa solución en la práctica, permanece en el
mundo de las representaciones como una solución ilusoria.14
La medicina comunitaria fue uno de los temas objeto de varios
análisis críticos. Sus orígenes, en relación con las prácticas médicas
«sociales», tendrían un carácter notoriamente ideológico, marcarían un nuevo período de «policía médica»; o sea, un período en
que los objetivos de poder y legitimación eran análogos a los de los
programas realizados en los Estados absolutistas europeos de la fase anterior al capitalismo. Tanto la extensión de servicios como las
prácticas simplificadas constituyeron una forma de manipulación,
control y ordenamiento de la comunidad.15 Aun dentro de este tema,
un trabajo escrito en Brasil, en 1975, hará efectiva la vinculación de
la medicina con la estructura económica y político-ideológica de
las sociedades, y la medicina comunitaria como una nueva alternativa en relación con la práctica médica. En virtud de ese trabajo, se
pasa a considerar la medicina comunitaria dentro del contexto de
la medicina propiamente dicha y se realza el carácter político de su
origen y desarrollo.16 Además de esos dos trabajos, hay otro en el
que se considera la medicina comunitaria dentro del contexto de la
práctica médica latinoamericana de dos épocas determinadas: primero, en la creada por la crisis de desarrollo de finales de los años
sesenta, cuando se llegó a solicitar la participación de la comunidad en los procesos productivos por medio de proyectos experimentales; y segundo, en la que se inicia con la crisis estructural de
esta orientación, cuando se considera que la atención médica debe
ser una obligación de las comunidades, en detrimento de la función del Estado como proveedor de atención de salud.17
Posiblemente, la gran atención brindada a la medicina comunitaria se basó en la extendida difusión que tuvo esta propuesta a partir
de las décadas de los sesenta y setenta, como una forma de «medicalización» y reforma médica, adoptada inicialmente sin revisión crítica. Sólo más tarde, esta sería objeto de análisis más profundos.
Como se indicó previamente, con estos análisis se procuró dar
una nueva dimensión a esa práctica dentro del campo más amplio
de la práctica médica. A su vez, esta fue objeto de análisis, con el
83
C UENCA , 1983
propósito de relacionarla con el fenómeno social de la salud, desde
un punto de vista más amplio, y con la estructura social. Se trataba
de situarla, por ejemplo, en un contexto social que permitiera entenderla fuera de los límites de sus propias determinaciones internas,18 o de analizar las bases histórico-sociales de la medicina y la
cirugía, con el fin de estudiar cómo ocurrieron las relaciones entre
la medicina y la sociedad y cuál ha sido la contribución de la técnica a la formación del conocimiento científico. Al considerar la
medicina como una práctica técnica, se establece como elemento
explicativo su organización social, en lugar de la episteme.19 En 1979,
se utilizará en un importante trabajo el método dialéctico como
parte del análisis de la medicina como práctica social vinculada a
otras prácticas, por medio del estudio de la situación de clase que
ocupan sus agentes en la estructura social. Al establecer inicialmente
las características generales de la naturaleza histórica de la práctica
médica, se especifican las limitaciones más concretas de esta, tal
como se configura dentro del sistema de producción capitalista.
Como indica Gonçalves, al explicar el delineamiento de la investigación: «el conjunto de la investigación pasó a tratar la medicina
como un todo y el trabajo médico se convirtió en un punto de referencia privilegiado del pensamiento del mismo».20
Aún entre las investigaciones de ese período, en relación con ese
asunto, se destacan los estudios críticos sobre los límites de una
epidemiología fundada en el positivismo y dentro de un modelo de
causalidad, basado en el concepto de reducción y adaptado a intervenciones sanitarias específicas.
La nueva propuesta se realizará partiendo de los conceptos de
«sujeto social» y «proceso de reproducción social», en vínculo con
la producción y el consumo. Estos conceptos serán fundamentales
para comprender los «perfiles epidemiológicos», ya que cada clase
social tiene un perfil reproductivo específico y un perfil de saludenfermedad.21
En sintonía con una orientación histórico-estructural, se investigaron otros temas, a saber, el desarrollo de la medicina;22 la función
de la vigilancia epidemiológica;23 las cuestiones políticas y su rela-
84
C UENCA , 1983
ción con la salud;24 las instituciones de salud y los recursos humanos;25 la salud maternoinfantil;26 la medicina y la economía;27 la práctica en relación con el saber médico oficial;28 la relación del médico
y el paciente;29 un análisis del discurso institucional sobre políticas
de salud en la América Latina;30 algunos análisis de la medicina de
grupo,31 y las relaciones entre Estados de excepción y políticas de
salud.32
Un subgrupo de temas, titulado Análisis Histórico, guarda una
estrecha relación con la clasificación anterior. La particularidad de
este caso consiste en que en esas investigaciones se realizan análisis sobre un país, región o tipo de práctica, que tienen mayor alcance
a largo plazo. En este caso, será evidente también la contribución
del enfoque histórico estructural.
Entre los trabajos sobre aspectos generales destacan, por ejemplo, un análisis crítico de la investigación sobre servicios de salud,
a partir del origen y el establecimiento de la misma en los Estados
Unidos, y sus límites y perspectivas en los países latinoamericanos;33 otro sobre políticas de salud en la América Latina;34 otro sobre cuestiones demográficas y servicios de salud,35 y otro sobre la
producción y el desarrollo económico.36
Una cantidad representativa de trabajos correspondientes a esta
clasificación se refiere a estudios sobre países. Muchas naciones se
omitieron, de lo cual se deduce que no sólo falta información, sino
que no se han realizado estudios al respecto. Argentina, Chile, Brasil y México, con mayor representatividad que Costa Rica, Ecuador,
Honduras, Perú y Venezuela, procuran acopiar información sobre
la atención médica, la demanda de servicios y la política sanitaria.
Debemos recordar que fue Colombia uno de los únicos países en
realizar un estudio, de los más completos, sobre las relaciones entre la situación económico-social, la producción de la enfermedad
y la utilización de los servicios de salud en 1965-1966.
Cabe subrayar que el enfoque empleado en muchos estudios
pone de relieve la naturaleza histórica de los procesos de atención
de salud y sus vinculaciones con la estructura económica y política,
así como los aspectos peculiares de cada país y su desarrollo.
85
C UENCA , 1983
Por causa de la metodología utilizada, estos estudios reconstruyen largos períodos de la historia de las prácticas médicas. Ese es
el caso particular de un estudio realizado en Brasil, en el que se
empleó una amplia documentación (legislación sanitaria, tesis y
publicaciones, entre otras), para analizar el origen y la constitución
de la medicina social y la psiquiatría en el país, en los siglos XVIII
y XIX.37
Las investigaciones que tratan de organización, planificación,
financiamiento, legislación, gastos, demanda, utilización y otros
aspectos de la práctica estatal de la medicina, así como de las relaciones de esta con la práctica social, representan un 19,2% de los
artículos publicados y aparecen bajo la clasificación de Medicina
Estatal. En ese campo, se han realizado amplias investigaciones después de los años sesenta. Como afirma una autora brasileña,
durante el decenio de los años setenta se multiplicaron los estudios
sobre la práctica de la salud. Al mantener constante el tema de planificación y de la reorganización o la rearticulación de servicios, se
inicia una línea de investigaciones con la que se busca comprobar
progresivamente con mayor o menor refinamiento metodológico, las
vinculaciones económicas y político-ideológicas de la práctica sanitaria en la sociedad brasileña.38
Estas observaciones se aplican a otros países donde el asunto
de la función del Estado en el suministro de servicios de salud es
un foco de atención. Esto se puede considerar desde el punto de
vista del análisis histórico, que se extiende desde 1880 hasta 1930,
y aparece en «La medicina estatal en América Latina», de J. García.39
Este análisis, dividido en tres partes, se inicia con una breve presentación de las formas de vinculación de la medicina al capitalismo y su transformación conceptual y técnica. La segunda parte aborda los factores conducentes a la creación de órganos estatales de
sanidad, a partir de considerar a esta, hasta cierto punto, como un
sinónimo de medicina estatal, ya que adquiere para el Estado una
importancia mayor que otras clases de prácticas médicas. La terce-
86
C UENCA , 1983
ra parte se refiere a la forma en que se desarrolló la medicina estatal en el período considerado, y finaliza con las transformaciones
ocurridas en el campo de la atención médica, que adquirieron pleno desarrollo a partir de 1930.
La recuperación histórica del desarrollo de la salud pública y de
la medicina asistencial es central en esta secuencia de las investigaciones. Como ejemplo tenemos un estudio sobre asistencia médica
en Brasil, en el que se citan datos estadísticos correspondientes al
período comprendido entre 1923 y 1977, y se hace un análisis histórico que tiene en cuenta a un municipio paulista.40 También se
encuentra disponible otro estudio sobre las políticas de salud de
Brasil y la acumulación capitalista, que «vincula el proceso de industrialización con la institución del sistema oficial de atención de
salud».41 De esa misma dirección en los estudios, procede un análisis «de dinámica general del sector de salud, en el marco de la formación social mejicana».42 También, dentro de un criterio históricoestructural, se analiza la gestión oficial de salud en Venezuela en el
presente siglo. El marco de referencia es el Estado capitalista y la
forma en que este enfrenta la cuestión de la salud, ya que, por una
parte, debe garantizar el desarrollo de las fuerzas productivas y,
por la otra, responder a los diferentes conflictos relacionados con
la problemática de la salud-enfermedad.43 Ya para 1976 se había realizado un estudio del significado de la salud en la formación económica mexicana, que tomó como punto de partida el año 1940.44
En uno de los trabajos realizados en Ecuador, se tiene en cuenta
la importancia de un estudio global «que conceptualiza al Estado
en una doble función de reproducir permanentemente las bases de
acumulación del capital y buscar su legitimidad frente a las clases
dominadas», y la formación de recursos. El estudio se centra en la
dinámica de tales funciones y pone de manifiesto la contradicción
que existe entre la formación de personal muy tecnificado y una
realidad distinta, que exigiría una utilización cualitativamente diferente.45
Como señalamos al comienzo de la presentación de esta clasificación, existe una cantidad apreciable de trabajos sobre cuestiones
87
C UENCA , 1983
asistenciales46 y sobre la función del Estado, la planificación y la
administración. Indudablemente, en esta clasificación se destaca el
enfoque de la economía política. No se puede ignorar que la producción correspondiente se relacionó con las cuestiones surgidas en
ese momento, como consecuencia de la reorganización de las prácticas de la salud y de las consideraciones en tanto «propuestas heterodoxas en lo que respecta a la práctica médica hegemónica».47
En lo referente a las prácticas sociales de la medicina, los principales acontecimientos e «innovaciones» ocurridos se concentran
principalmente en la segunda mitad de los años setenta, alrededor
de la atención primaria. La propuesta que se sistematizará, por sus
características generales, proviene de la Conferencia de Alma-Ata
(Kazajistán, 1978) y se publicó en el informe conjunto OMS/UNICEF.48
Hay toda una serie de discusiones y propuestas que preceden a esa
conferencia. Los antecedentes se sitúan en los años sesenta y tenían
por finalidad ampliar y mejorar la salud de las poblaciones rurales.49 De esta manera, se abrió una corriente de ideas, que emplearían como puntos fundamentales la extensión de la cobertura y la
participación de la comunidad. La salud, como fin de todo ser humano y como componente del desarrollo, está presente en el Plan
Decenal de Salud para las Américas de 1973, como «un derecho de
todos y no un privilegio de algunos».50 En un documento redactado
en 1974, la OPS y la OMS fijaron los conceptos de participación de
la comunidad, y los relativos al personal auxiliar de salud. En 1977,
en la IV Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas, se
preparó el documento que se presentaría en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria, celebrada en Alma-Ata, en 1978.
En el mismo, la atención primaria se concibe como «una estrategia para obtener la extensión de la cobertura de servicios de salud.
Comprende un conjunto de acciones destinadas a satisfacer las
necesidades básicas de salud de las comunidades. Es parte del enfoque que congrega, a nivel de la comunidad y en función de sus
características socioeconómicas y culturales, los elementos necesarios para producir un efecto significativo en la salud y el bienestar
de sus miembros».51
88
C UENCA , 1983
Este es un breve resumen de los principales acontecimientos
que culminaron con la Declaración de Alma-Ata sobre la atención
primaria, y el compromiso de los gobiernos de cumplir la meta de
«Salud para Todos en el Año 2000».
La importancia que se dará a la atención primaria, su conceptualización, su vinculación con otras formas de la práctica médica y
sus componentes básicos, en particular la participación de la comunidad, como estrategia de integración de la medicina popular con
la medicina oficial, se puede verificar con la simple lectura de los
títulos de los trabajos publicados al respecto. La producción es diversa y, mientras en algunos trabajos se hacen críticas,52 en otros se
propone la necesidad de establecer un marco conceptual,53 se analiza la medicina del trabajo en los programas de atención primaria
de salud54 y la formación de personal técnico-médico y auxiliar.55
Por otra parte, se realizaron análisis críticos sobre las propuestas que se venían preparando, especialmente en los organismos
internacionales. A continuación, se citarán dos de ellos que tratan
el asunto con bastante amplitud. El primero, presentado en 1977,56
se refiere «al discurso institucional sobre políticas de salud», presente en las esferas gubernamentales de la América Latina. «Con
este se pretendió analizar los contenidos y significados ideológicos
y políticos de esos movimientos (reformas médicas), buscando descubrir el conjunto de elementos contradictorios que los componen.
En otros términos, se trató de indicar algunas hipótesis sobre el sentido de las relaciones entre el Estado, la dinámica de las luchas sociales y las instituciones médicas». Se analizan los documentos producidos en las Reuniones Especiales de Ministros de Salud de las
Américas, realizadas en 1968 y en 1972, y los documentos presentados en dos reuniones de ámbito panamericano, celebradas en 1976.
Se destacan sólo unos puntos conclusivos de este análisis, aunque
se incurra en una excesiva simplificación. Los autores subrayan que
«la planificación de salud, la racionalización, la modernización y la
extensión de cobertura colocan antes de las opciones técnicas las
opciones políticas y la cuestión del poder. En el centro de esta cuestión está el problema de hegemonía de clase». Al examinar deteni-
89
C UENCA , 1983
damente lo indicado en los discursos oficiales sobre medicina simplificada y regionalización de los servicios, comentan los autores
que «como propuesta de la consolidación de hegemonía de las coaliciones dominantes de un Estado autoritario podrán ejercer su función, limitándose apenas al plan de las intenciones y del discurso
institucional y oscureciendo no solamente el carácter no democrático de este Estado, sino también reforzando una medicina clasista».
Sin descartar a priori la validez de estas políticas de salud, los autores subrayan la necesidad de considerarlas en cada contexto, junto
con los intereses de los grupos subalternos.
Similar a este enfoque es el trabajo realizado en 1979, en el que
se analizan también los principios teóricos de la propuesta de atención primaria de salud, incluida la Declaración de Alma-Ata de 1978,
y se realiza un estudio comparativo entre Costa Rica y Cuba. Este
trabajo, publicado parcialmente, presenta algunas propuestas que
indicamos a continuación, ya que pueden servir como marco orientador para futuras investigaciones:
1. Toda vez que la atención primaria de salud es una forma de
práctica social, el estudio de este fenómeno debe hacerse a
partir del modo de producción, que es, en última instancia,
quien lo determina.
2. Toda vez que la atención primaria de salud constituye un
conjunto organizado de acciones encaminadas hacia la consecución de un objetivo, entonces, la forma de ejecutar estas
acciones está regida por los principios universales y generales de la administración y los principios administrativos particulares de la formación económica-social correspondiente.
3. La atención médica, en general, y la atención primaria de salud, en particular, se subordinan a las leyes y a los principios
que rigen el sistema de salud y el sistema socio-económico.
4. Toda vez que la atención primaria de salud constituye una
expresión concreta de la práctica social, la identificación de
los factores sociales que intervienen en su manifestación debe
realizarse mediante el marco teórico de la economía política,
90
C UENCA , 1983
ya que este permite el estudio de los factores estructurales en
que se basa todo fenómeno social.
5. El carácter científico-técnico de la práctica social contemporánea exige que la respuesta histórica especializada para
la atención de salud evite la muerte, prevenga la enfermedad
y desarrolle sistemáticamente la salud propiamente dicha,
orientándose hacia la elevación sistemática del bienestar del
pueblo.57
Las investigaciones agrupadas en la subclasificación Atención
Secundaria y Terciaria se refieren, casi en su totalidad, a la práctica
de la atención hospitalaria, y comprenden sólo algunos trabajos sobre atención secundaria. Esas investigaciones representan sólo un
10% de las efectuadas sobre prácticas de salud, y se observa, por
las fechas de publicación, que se venían realizando desde los años
cincuenta y sesenta. En realidad, como parte del desarrollo de la sociología médica en los Estados Unidos, el estudio sociológico de las
instituciones de salud y de los hospitales, en particular, adquirió gran
importancia a partir del decenio de los cincuenta. Como subrayan
algunos autores, el campo de las organizaciones de salud constituye «una provincia particular» para el sociólogo. Afirman que «si
bien el estudio de las instituciones de salud puede entrañar la resistencia observada de ordinario entre los miembros de un sistema
bajo escrutinio, no debería ser muy difícil convencer al médico de
que el sociólogo cuenta con el equipo y la preparación necesarios
para trabajar en ese sector. La diversidad del sistema de instituciones de salud y bienestar proporciona un campo fértil y relativamente inexplorado que, de utilizarse como es debido, puede redundar
en el enriquecimiento de la sociología organizacional».58 En sentido general, con estos análisis se busca conocer las organizaciones
de salud, mediante estudios que pongan de manifiesto su estructura interna, las relaciones funcionales y las relaciones con otros
organismos de la comunidad. Los análisis permitieron apreciar la
contribución de los sociólogos que habían estudiado las organizaciones estructuradas y la burocracia (Peter Blau, Amitai Etzioni,
91
C UENCA , 1983
Talcott Parsons). De esa forma, se aplicará el aporte sistémico, junto
con el análisis de las funciones sociales, a los estudios de las instituciones de salud, principalmente como resultado del trabajo de
Parsons sobre la práctica médica, en el que aborda la función del
paciente y del médico y sus relaciones asimétricas.
Esta ideología caracterizará algunos trabajos realizados en la
América Latina, entre los que se destaca el análisis de una enfermera en un hospital-escuela brasileño, para el que se han utilizado los
modelos teóricos conceptuales parsonianos.59 Son varios los estudios en los que se analizarán las funciones del equipo de enfermería60 y el proceso de atención en ese campo.61 La idea del hospital
como «institución total» y social, y del análisis de las jerarquías del
poder está presente en los trabajos del Instituto de Medicina Social
de Río de Janeiro.62 Se pueden citar también como asuntos pertinentes, los problemas de comunicación en la relación del médico
con el paciente y el análisis de esa relación.
Cabe destacar además que, por su importancia en la educación
médica, el hospital de enseñanza fue objeto de estudios y debates,63
y que los orígenes del hospital se han abordado en una investigación ya citada sobre la medicina social en Brasil. Los autores subrayan que el origen del hospital moderno no se puede encontrar de
ninguna manera en el hospital colonial, porque no es «el momento
inicial de una institución que alcanzará madurez en la indudable
perfección de los hospitales modernos».64 Al sintetizar las características de ese hospital colonial, se verifica que: (1) no se dispone
de asistencia médica continua, la presencia del médico no es diaria
y las visitas son irregulares; (2) la asistencia a los enfermos está en
manos de religiosos; (3) no existe ninguna organización terapéutica; (4) los criterios de organización del espacio interno no son médicos sino heterogéneos (servicios de atención a pacientes febriles,
atención a mujeres, atención a chagásicos y atención a enfermos incurables); (5) hay imposiciones administrativas (se deben reservar
lugares para los soldados) y la propia arquitectura responde a las
necesidades religiosas. Concluyen los autores que «sería inexacto
afirmar que no existía ningún tratamiento en el hospital colonial,
92
C UENCA , 1983
pero no sería correcto considerarlo en términos de una actividad
médico-hospitalaria. El médico no conjuga su práctica con la práctica hospitalaria que está en manos del personal religioso y administrativo». La aclaración de esos aspectos iniciales del hospital nos
parece importante, puesto que son comunes a muchos países latinoamericanos. Al considerar su origen común, se pueden comprender mejor las transformaciones sufridas por el hospital y la función
que llegaría a desempeñar en la atención médica, especialmente en
la segunda mitad de los sesenta. Es evidente que a partir de 1965 se
presta mayor atención a un modelo de atención médica principalmente curativa y especializada, de elevado nivel tecnológico, dependiente de la «industria de la salud» y de costo elevado. Ese modelo,
situado en el sector terciario de la prestación de servicios, tendrá
en el hospital su centro organizador y un lugar considerado «ideal»
para la práctica «científica» de la medicina. El análisis de ese sector,
y del hospital en particular, es fundamental, como en el contexto
general de la atención médica y en los valores predominantes de la
organización social más amplia. Sobre esto, algunos autores norteamericanos afirman que «después de todo, el hospital ha sido casi
siempre un espejo del mundo que lo rodea».65
Otra clasificación de la investigación citada en la Bibliografía ,
sobre la cual se ha realizado una cantidad muy pequeña de trabajos
(2,4%), se refiere a los Insumos para los Servicios de Salud. Aunque esta clasificación es numéricamente pequeña, representa una
importante contribución al sector. Comprende estudios sobre costos, consumo, política sobre medicamentos, la industria farmacéutica y el medicamento como mercancía, en términos de su valor de
cambio y su valor de uso. Esas contribuciones, que se ampliarán
en la década de los ochenta con la publicación de algunos trabajos
(presentados anteriormente como tesis de Grado), enriquecerán la
literatura sociológica y la de la económica-política sobre el tema, y
darán origen a debates sobre varios asuntos metodológicos y teóricos. En la más reciente tesis sobre el tema, se recuerda que «la
cuestión del consumo de servicios médicos no se determina a nivel
de “necesidades”, o mejor dicho, a nivel de diagnósticos técnicos
93
C UENCA , 1983
de las condiciones sanitarias, sino que se remonta al tema del “consumo” y “las necesidades” en el sistema de producción capitalista».66 Recuerda la autora que en trabajos anteriores se señaló que el
análisis del consumo en el materialismo histórico67 todavía no había alcanzado un máximo grado de desarrollo, y que en relación con
el consumo de «bienes de salud», dentro de esa perspectiva, faltan
análisis concretos, los estudios disponibles permanecen incompletos.68
En esos estudios, el asunto de los medicamentos se analiza de
la manera siguiente. En el primer caso, el autor parte de «la suposición de que los fenómenos del consumo se explican fundamentalmente por la forma histórica como se organiza la producción», y
distingue además los mecanismos ideológicos y políticos que «actúan junto con las condiciones económicas para asegurar la acumulación capitalista». Analiza la producción farmacéutica en Brasil, la
constitución histórica del mercado de medicamentos, la comercialización de estos y, por medio del estudio de doscientas treinta familias de una ciudad paulista, los hábitos y los conceptos relativos
al consumo de medicamentos.69
En el segundo estudio, el autor revisa exhaustivamente la bibliografía sobre el consumo de medicamentos, en relación con las diversas orientaciones teóricas sobre los factores que se asocian con
la utilización de los servicios de salud. Afirma que «la crítica y la
alternativa propuesta incidieron en el análisis de la constitución
del complejo médico industrial del país, como determinación fundamental de las prácticas de consumo de medicamentos». Esas prácticas se analizaron a partir de datos secundarios de investigaciones
realizadas por órganos oficiales y otras organizaciones sobre las modalidades de consumo de medicamentos y la evaluación de un programa de atención médica simplificada.70
En ese estudio reciente,71 el análisis se centra en la morbilidad y
el consumo de medicamentos relacionados con las clases sociales.
Parte del análisis se refiere al conjunto de la población. La población estudiada consistió en mil trescientas noventisiete familias y
los principales datos obtenidos ponen de manifiesto una elevada
94
C UENCA , 1983
tasa de automedicación, un profundo grado de subordinación de la
población a la medicina científica y poca frecuencia del uso de remedios caseros y agentes de «medicina popular». El estudio permitió concluir también que «dentro del marco de las enfermedades
que motivaron el uso de medicamentos, se observó el abandono
de las prácticas de tratamiento de enfermedades, a favor de las prácticas de lucha contra los síntomas y de cuidados a las personas sanas». A nivel de las clases sociales, el consumo de medicamentos
no acompaña los coeficientes de morbilidad. Cuando el consumo
se normaliza en un mismo nivel de enfermedad, se observa que
suele corresponder al consumo global de las fracciones de clase y
presenta una tendencia de distribución social inversamente proporcional a la de las tasas de morbilidad. Las fracciones de clase,
entre las que predominan las enfermedades, son las que consumen
relativamente menos medicamentos. Cabe subrayar que «aunque
haya algunas diferencias en relación con las características del consumo de remedios entre las fracciones de clase, en general, las prácticas de automedicación y la clase de medicamentos consumidos se
extienden a todas las clases sociales». Esto, como concluye la autora,
ocultaría las condiciones desiguales de los cuadros mórbidos predominantes en las distintas clases, bajo un nivel de consumo semejante.
Con el advenimiento del materialismo histórico, este sector de
investigaciones adquiere gran importancia. Proporciona no sólo la
posibilidad de establecer una relación entre los medicamentos y
las formaciones socioeconómicas, incluida la relación con el sector
industrial, sino también la de verificar la morbilidad predominante
(como en el caso citado). La literatura sobre programas de salud
comprende temas relacionados con el análisis de programas sanitarios en distintos sectores, a saber: sector materno infantil, educación sanitaria, medicina preventiva, medicina integral, salud, salud
mental, campañas sanitarias, seguridad social y evaluación de medios de comunicación en programas de salud.
Si subrayamos algunos de los aspectos ya señalados, cabe afirmar que en los años cincuenta ya se disponía de una gran cantidad
de trabajos antropológicos sobre este tema en particular. En estos
95
C UENCA , 1983
se atendió particularmente la aplicación de la antropología a los
programas de salud, la necesidad de conocer los usos y costumbres
específicos, antes de emprender cualquier programa de acción,72 y
se señalaron las fallas en los programas que desconocían la cultura
local. Los enfoques de la epidemiología social y las investigaciones
dentro del marco histórico-estructural son bastantes recientes, ya
que sólo se remontan a los fines del decenio de los setenta.
Los estudios sobre Mercado de Trabajo y las Profesiones de la
Salud comprenden análisis sobre las características sociales y económicas del mercado de trabajo médico, las profesiones de la salud,
y no representan más del 5% del total de la clasificación correspondiente a Servicios de Salud. Casi en su totalidad esos estudios se
refieren a la profesión médica. Sólo hay dos trabajos sobre odontología y uno sobre enfermería. Como en esa parte sólo se incluyeron
investigaciones y estudios sobre el «mercado de trabajo», la mayoría de las publicaciones sobre profesionales de salud se encuentran
en la clasificación de Recursos Humanos. Aun así creemos que ese
sector exige un mayor número de investigaciones, puesto que, generalmente, no existen análisis más detallados sobre el tema. Hay
muchas informaciones cuantitativas sobre el número de médicos
por país, la distribución por especialidades, el ritmo de crecimiento de la formación profesional y la distribución por sectores de
trabajo (público y privado), sin que exista un análisis detallado al
respecto.
El último asunto incluido en esta parte de la Bibliografía se refiere a la Conducta de la población respecto de los servicios de salud. En los pocos estudios disponibles, se analizan las actitudes y
las respuestas de determinados grupos sociales sobre los servicios
de salud ofrecidos. Los estudios examinados provienen del campo
de la antropología, y se realizaron en diversos países como Brasil,
Colombia, Guatemala, Honduras y México. Algunos no se limitan
a descripciones etnográficas de la cultura de las comunidades, sino
que tratan otros temas pertinentes, como los estudios realizados
en una ciudad hondureña sobre la relación entre la migración y el
acceso a los servicios médicos. En ese caso, el autor «refuta la idea
96
C UENCA , 1983
de que las actitudes y creencias culturales tradicionales de los migrantes explican mucha de la renuencia al uso del cuidado médico
científico. Concluye que las condiciones estructurales, especialmente
la situación socioeconómica, son barreras más importantes para el
acceso y la utilización del cuidado médico tradicional que las creencias y prácticas ‘tradicionales’ respecto a la salud».73
La tercera categoría se denomina Proceso de Salud-Enfermedad
y abarca la literatura sobre el proceso salud-enfermedad y la sociedad; o sea, aborda el problema de las condiciones sociales bajo las
que se produce, desarrolla y difunde el fenómeno salud-enfermedad.
Esta clasificación se divide también en temas secundarios y, como
se indicó con anterioridad, en un principio se procuró cuantificar el
volumen de la producción, presentado en la Tabla 3.
Tabla 3. Temas secundarios de la categoría Proceso Salud-Enfermedad.
Referencias de la Bibliografía latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a Salud.
SUBTEMAS
No.
%
Salud-Enfermedad y la Sociedad
73
15,4
Factores Sociales Determinantes de la Morbilidad y Mortalidad
69
14,6
Aspectos Sociales de la Nutrición, el Desarrollo y el Crecimiento
112
23,3
Aspectos Sociales de la Salud Mental
132
27,8
La Relación entre el Trabajo y la Salud-Enfermedad
36
7,5
Aspectos Sociales de las Enfermedades Infecciosas
14
3,0
Aspectos Sociales de las Enfermedades Tropicales
06
1,2
Aspectos Sociales de las Enfermedades Crónicas
05
1,1
Aspectos Sociales de las Enfermedades Genéticas
01
0,3
Aspectos Sociales de las Enfermedades de Tránsito
04
1,0
Métodos y Técnicas Aplicados a la Salud
22
4,8
474*
100,0
TOTAL
* Incluye cinco referencias: tres sin fecha y dos fechadas en 1980.
97
C UENCA , 1983
Una visión general de esos datos cuantitativos muestra el predominio de temas como los aspectos sociales de la salud mental, los
aspectos sociales de la nutrición, las relaciones salud-enfermedad
y sociedad, y los factores sociales determinantes de la morbilidad y
la mortalidad. Fuera de esas cuatro clasificaciones, todas las demás
acusan una producción bastante insignificante, como es el caso de
los aspectos sociales de las enfermedades tropicales, las enfermedades tropicales, las enfermedades infecciosas, crónicas y genéticas
y los accidentes de tránsito. Las investigaciones realizadas sobre la
relación entre la salud y el trabajo representan un 7,5% del total, y
las relativas a los métodos y técnicas aplicados a la salud cerca de
un 5%.
De los artículos enumerados en la Bibliografía se desprende que
la producción se distribuyó de la siguiente manera: un 9,9% entre
1950 y1960; un 24% entre 1960 y1970; un 66% entre 1970 y1980.
Dos de los artículos corresponden a 1980 y tres no tienen fecha de
publicación.
Se ha reflexionado sobre los períodos en que aparecen las investigaciones, su contenido, las referencias teóricas y su inclusión en
determinados campos del conocimiento. Así, por ejemplo, las variables sociales forman parte de los estudios sobre la enfermedad y
tienen una amplia distribución en los trabajos realizados durante
los cincuenta y los sesenta. Pero en el tratamiento de esas variables
sociales no se hace referencia al significado social de los conceptos.
En el documento de OPS/ACMR se recuerda que «la producción sobre los aspectos sociales del proceso de salud-enfermedad aumentó en la década de los setenta, particularmente por la contribución
de una nueva generación de epidemiólogos con formación académica en las ciencias sociales».74
En uno de los estudios citados en la Bibliografía, los autores75
analizan en una serie de trabajos los factores determinantes de la
producción y la distribución de la enfermedad y, de forma acertada, tipifican esas investigaciones. No se trata de hacer una revisión
exclusiva de la literatura latinoamericana, sino de demostrar, de una
manera amplia, cómo se produjo la incorporación del aspecto so-
98
C UENCA , 1983
cial y, obviamente, sus repercusiones en los países que investigaron
luego. Las clasificaciones se refieren a: a) estudios socioeconómicos
descriptivos, en los que se utilizan indicadores para establecer reacciones causales simples; b) estudios psicosociales y culturales,
en los que se subraya el concepto de la tensión social; c) estudios
históricos-estructurales, con los que se pretende construir una totalidad dialéctica que tenga como base las condiciones históricas de
existencia social; d) estudios sobre los conceptos de salud, enfermedad y causalidad, en los que se integran esas clasificaciones en
enfoques dinámicos y globales. Este artículo se redactó en una época
en que los estudios sobre las relaciones de la salud y la enfermedad
con la sociedad se comenzaban a reformular nítidamente en algunos países, en términos de modelos teóricos para la comprensión de
esas relaciones. En dicho momento, comenzaban a surgir interesantes propuestas dentro de las corrientes teóricas del materialismo
histórico. Por ende, al revisar las investigaciones, se adoptó una posición definida en relación con la teoría que debería servir de base
a las investigaciones. Es un hecho bien conocido que el crecimiento en ese sentido era una tarea que habría que desempeñar en los
años siguientes, especialmente en la segunda mitad de los setenta
y los ochenta. No se trata de una propuesta final, y en un artículo
escrito a finales de los setenta sobre «La salud-enfermedad como
proceso social»,76 la autora critica el paradigma dominante, que considera la enfermedad como un proceso biológico individual, y señala
varias posibilidades que permiten entender la relación de la salud
con la enfermedad como un proceso social. En ese trabajo la autora subraya la naturaleza histórica del proceso salud-enfermedad y
su comportamiento en las distintas clases sociales, utilizando estadísticas sobre las principales causas de defunción en Cuba, los Estados Unidos y México. Propone además la construcción de un objeto
de estudio que permita analizar la salud-enfermedad como proceso
social y, finalmente, la conveniencia de realizar una discusión sobre causalidad.
También serán importantes otras contribuciones provenientes de
la epidemiología social, campo en el que se considera el proceso
99
C UENCA , 1983
salud-enfermedad como un hecho social y colectivo77 de la economía política, y en que se aborda la reproducción social de la fuerza
de trabajo,78 la economía de la salud79 y el control social por medio
de los servicios de salud.80
Varias veces los autores retomarán los mismos temas, específicamente en términos conceptuales y dirigidos a investigaciones
determinadas.
En relación con el tema Factores Sociales Determinantes de la
Morbilidad y Mortalidad, se ha comentado que «en la América Latina los estudios sobre diferenciales de morbilidad y mortalidad
entre grupos sociales urbanos son muy escasos y no se han publicado los resultados de las investigaciones realizadas sobre la base de
comparar las distintas clases sociales. Esto nos lleva obligatoriamente a la reinterpretación de los estudios realizados con la finalidad, de
expresar algunas ideas sobre la utilidad del análisis de las condiciones de salud en el sector urbano de nuestras sociedades, partiendo
de la base de las clases sociales».81
Hay dos investigaciones que merecen destaque: una sobre las
características de la mortalidad urbana82 y otra sobre las características de la mortalidad infantil.83 La primera se realizó entre 1962
y 1964, en diez ciudades de la América Latina, una ciudad inglesa
(Bristol) y una estadounidense (San Francisco), con el propósito de
estudiar la mortalidad en adultos. La información se obtuvo por
medio de entrevistas a domicilio, datos clínicos (en fichas hospitalarias, exámenes de laboratorio, intervenciones quirúrgicas y autopsias) y entrevistas con los médicos que atendían a los pacientes.
Aunque desde el punto de vista metodológico la investigación fue
bien concebida, no es posible analizar detalladamente la defunción,
en relación con sus factores sociales determinantes. Quizás ese no
fue su objetivo. El segundo estudio se realizó en trece localidades
de la América Latina, una de los Estados Unidos y otra de Canadá,
entre 1968 y 1971, con el objetivo de determinar la tasa de mortalidad infantil y los factores biológicos, sociológicos y ambientales
relativos a la misma. El estudio suministró datos de enorme importancia para fines de diagnóstico y planificación de salud. Aunque
100
C UENCA , 1983
en esta investigación, en comparación con la investigación anterior,
se prestó una mayor atención al análisis de los factores socioeconómicos, hubo ciertas limitaciones por falta de denominadores, que
permitieran obtener las tasas respectivas en las diversas categorías
sociales. Los análisis presentados se limitan, por ende, a la proporción
de defunciones clasificadas por edad, según la ocupación del padre
y la proporción de defunciones (veintiocho días, veintiocho días a
un año, y un año a cuatro años) y a las causas de las mismas, según
el grado de escolaridad de la madre. Como se puede constatar en la
Bibliografía, estas investigaciones, sus datos y su metodología se
emplearon posteriormente en otros estudios. El volumen de estudios es apreciable en los diversos países, si se considera que estas
investigaciones, junto con las de morbilidad, han tenido el carácter
de diagnóstico de la situación de salud y han ofrecido información
para fines de planificación. Como expresa un especialista en este
campo investigativo, «la muerte, como fenómeno individual tiene
determinantes biológicos cuyos mecanismos constituyen la etiopatogenia de la enfermedad. Pero esta concepción biológica es insuficiente para explicar por sí sola la mortalidad considerada a un
nivel colectivo. El enfoque multicausal de la epidemiología ha permitido describir la distribución y el curso de las enfermedades en
la población; según esta concepción, salud-enfermedad es un proceso que resulta del equilibrio entre el hombre, diversos factores
patógenos externos y el ambiente físico, biológico y social. Numerosos estudios han mostrado la relación de la enfermedad y la muerte
con variables tales como el ingreso económico, la alimentación, el
saneamiento, la educación, la atención médica, etc.
Se ha demostrado también que todos estos factores, a su vez,
están estrechamente correlacionados entre sí. Pero, en realidad, la
distribución no igualitaria en la población de todos estos componentes de vida no es sino la expresión visible, el eslabón medible,
de una cadena causal que se genera en la organización social, económica y política».84
Sin duda, los estudios que permitieron relacionar la mortalidad
con las variables sociales, aportaron una importante contribución,
101
C UENCA , 1983
al revelar la situación precaria de algunos segmentos de la población, las enormes diferencias entre los distintos grupos ocupacionales, y producir información útil para después. Por otra parte, resulta evidente que en los estudios que vinculaban la mortalidad
con las variables socio-económicas, designadas algunas veces como
«clase social», se produjo una simplificación analítica que impidió
explicar detalladamente la determinación social del acontecimiento. En relación con la mortalidad y la morbilidad, esta perspectiva
se sitúa dentro del marco de análisis establecido por la epidemiología
tradicional. Aunque se produzcan observaciones sobre el aspecto
colectivo, la unidad de referencia es el fenómeno en el individuo
y, particularmente, su carácter biológico. Esa verificación no se restringe a los estudios latinoamericanos, sino a casi todos los estudios
sobre mortalidad (ver la revisión efectuada por Antonovsky).85 En
varios estudios recientes se considera la cuestión en términos de los
procesos de acumulación capitalista. Un análisis orientado hacia las
clases sociales permitiría comprender mejor este acontecimiento.
Oliveira afirma que «la mortalidad, después de todo, es función del
consumo, de las fuerzas de trabajo. Sus niveles, tasa y coeficientes
generales y específicos dependen, en último análisis, de los niveles de explotación, de intensidad de la explotación y brutalidad de
la explotación».86
Sobre la subclasificación Nutrición, Desarrollo y Crecimiento se
han realizado muchos trabajos, que representan alrededor de un
24% del total de la clasificación, que comprende varias disciplinas,
especialmente la sociología y la antropología. Hay estudios sobre
la desnutrición y sus efectos para el desarrollo físico y mental, y
también sobre las creencias y las prácticas alimentarias de las comunidades. Se han realizado otros estudios en los que se analizan
críticamente las estadísticas y las políticas sobre nutrición.87
La subclasificación Salud Mental representa un 28% de la producción científica, y ocupa el primer lugar con respecto a las subclasificaciones. Entre los temas abordados, el alcoholismo figura en
un 23% de las citas, estudiado en sus aspectos antropológicos;88 su
relación con la estructura social;89 sus aspectos preventivos, socio-
102
C UENCA , 1983
lógicos90 y epidemiológicos;91 y como parte de la evolución histórica de las modalidades de consumo.92
En otros temas se abordan los servicios de salud mental, el estudio de la prevalencia de los trastornos mentales, el suicidio y los
síndromes psiquiátricos como «trance», «susto», «mal de corazón»
y «espanto».
Cabe citar un trabajo en el que se analiza la situación de la
psiquiatría en la América Latina93 y otro en el que se discute dicha
situación en términos de la psiquiatría propiamente dicha, la psiquiatría transcultural y la psiquiatría folklórica, y se propone un
programa de investigación psiquiátrica en Perú.94
En relación con Trabajo y Salud-Enfermedad, la referencia más
antigua de la Bibliografía corresponde a 1964. A partir de esa fecha, el volumen de producción es bastante modesto. La información
proviene del trabajo realizado en los campos de la sociología y la
economía política en los años setenta. Incluso, los trabajos realizados en Italia, como el de Franco Basaglia,95 sólo se publicaron a
partir de 1978. Este trabajo se publicó con una amplia introducción
de E. Menéndez. El de Richi, «La muerte obrera», que aborda en
su introducción la situación de los trabajadores mexicanos, y el de
Timio, «Enfermedad y clase social», también se tradujeron en esos
años.
Según García,96 las relaciones salud-trabajo en la medicina no se
establecieron con claridad antes del advenimiento del capitalismo.
En el estudio correspondiente, el autor explica cómo se aborda este
asunto desde el punto de vista de la medicina contemporánea: 1)
considerando las consecuencias del trabajo sobre la salud, como
fenómeno biológico individual que ocurre en el ámbito del consumo; 2) enfatizando la categoría trabajo en la medicina ocupacional,
para referirse sólo a las condiciones materiales del trabajo. Ambos
criterios presentan una visión deformada de la realidad, y el autor
propone como punto de partida «la categoría trabajo como unidad
(de contrarios) de creación de valor de uso (work) y de creación de
valor (labour), en su relación con la salud». El autor demuestra el
efecto del trabajo concreto y del trabajo abstracto en el proceso
103
C UENCA , 1983
salud-enfermedad, primero independientemente y luego en conjunto. Incluye algunas consideraciones sobre las repercusiones del
ahorro del capital constante en la salud de los obreros y la población, y la forma en que se utilizan las variables en los estudios que
relacionan trabajo y salud.
Como se indicó respecto de otras clases de investigación, muchas veces, desde el punto de vista cuantitativo, la producción es
poca, aunque parte de esta sea de alto nivel. Cabe citar en este caso
muchos de los trabajos producidos sobre la relación trabajo-salud,
con base en las clasificaciones de la economía política. Por ejemplo, en un estudio se analizan las relaciones entre proceso de trabajo y salud en la sociedad mexicana, que se consideran un proceso global de producción.97 En otro estudio se propone un análisis
de las diferentes formas de inclusión del trabajador en los diversos
procesos productivos.98 Existen además dos estudios de epidemiología social sobre la salud ocupacional en la producción azucarera
y en la construcción, en Costa Rica.99
Para concluir estas rápidas observaciones sobre la presente clasificación, empleamos las palabras de García: «Una nueva conceptualización de la relación trabajo-salud es de especial interés en los
países en transición del capitalismo, porque estas sociedades plantean problemas a la medicina que requieren un esfuerzo de clasificación conceptual para poder orientar las acciones de salud».100
Pese a que las Enfermedades Tropicales y las Infecciosas constituyen graves problemas de salud pública, al parecer, la investigación
de los factores sociales, económicos y culturales no constituye un
punto focal de análisis. Esta afirmación se refiere a la producción
que analizó la Bibliografía. Resulta obvio también que el reconocimiento de los factores ambientales, así como de los estrictamente
económicos (PIB, producción, renta), los relativos a la educación
(alfabetización) y los de saneamiento (población servida por un sistema de abastecimiento de agua y de alcantarillado) se encuentra
implícito en muchos de los trabajos, mientras que en otros los análisis se destinan específicamente a aclarar la determinación social
sobre algunas enfermedades.101 A fines de los setenta y comienzos
104
C UENCA , 1983
de los ochenta, en algunos trabajos sobre la enfermedad de Chagas, realizados en Brasil, se procuró establecer una relación con el
aspecto social. Este se considera «ya no como una variable adicional sino como un campo en el cual se construye el proceso saludenfermedad». Corresponden a esa época las investigaciones que
vincularon el proceso de la enfermedad a la estructura agraria,102 al
proceso migratorio,103 al trabajo de las zonas urbanas,104 y que estudiaron la evolución de la enfermedad en el Estado de São Paulo.
En ese trabajo, el autor analiza el proceso histórico que determinó
el establecimiento, la difusión y la desaparición de la transmisión
natural de la enfermedad de Chagas. A partir de conceptos epidemiológicos clásicos (focos naturales), se procura sacar a la luz en el
análisis los factores históricos y biológicos determinantes de la distribución de la enfermedad, y subrayar el proceso histórico que creó
las condiciones propicias para la realización de campañas de lucha
contra esta.105
Las Enfermedades Genéticas, Crónicas y los Accidentes de Tránsito tienen una representación muy pequeña. En relación con los
accidentes de tránsito, se destaca una investigación realizada en
1972, en la que se analizan los accidentes como una fase del «consumo», tanto de las fuerzas de trabajo como de los productos materiales. Se incluye en el estudio, además de la propuesta teórica, el
análisis de estadísticas recogidas en un año sobre accidentes, entrevistas e historias de vida de motoristas, así como una extensa
bibliografía.106
Los Métodos y Técnicas Aplicadas a la Salud constituyen la última clase de estudios incluidos en el proceso de salud-enfermedad.
Casi toda la producción se remonta a los años setenta y comprende
trabajos en los que se abordan los problemas metodológicos y técnicos relativos a los sectores más específicos de la salud (programación de salud, indicadores específicos, modelos, etc.) Cabe destacar que la revisión que se llevó a cabo en esa época, en relación
con los marcos conceptuales, condujo a una producción destacada
por su reflexión teórico-metodológica sobre campos del conocimiento como la epidemiología,107 la economía108 y la sociología.109 Muchas
105
C UENCA , 1983
de las contribuciones de carácter epistemológico son fundamentales para marcar una posición teórica determinada y el desarrollo
histórico de la misma. En ese sentido, indudablemente, García ofrece uno de los análisis más importantes sobre las «corrientes de pensamiento en el campo de la salud», como ya se indicó en otro punto
de este trabajo.110 García establece una relación entre las corrientes
existentes en las ciencias sociales y las escuelas filosóficas, y estudia las relaciones de la ciencia con la estructura social. Divide el
ensayo en dos partes que se complementan; a saber, las corrientes
de pensamiento y la lucha teórica actual en el campo de la salud.
Destaca las bases filosóficas del neokantismo, el neopositivismo,
el marxismo y la fenomenología presentes en los autores y trabajos
orientados hacia el estudio de la medicina. Reciben atención Lain
Entralgo como neokantista y Parsons como parte de la corriente funcionalista dentro del neopositivismo. El análisis de la corriente marxista se divide en dos partes: en la primera se aborda la corriente
que subraya las fuerzas productivas (en los Estados Unidos, el trabajo de Stern realizado en los años treinta y cuarenta) y, en la segunda, la corriente que prioriza las relaciones de producción (Polack).
Dentro de las corrientes materialistas se hace referencia al estructuralismo. Para el autor, la lucha teórica en el campo de la salud,
que refleja la dificultad del pensamiento para describir y expresar
el carácter contradictorio de los fenómenos, se extiende básicamente
a tres campos: la relación de la medicina con la estructura social y
la efectividad de la acción médica y de los factores sociales determinantes de la enfermedad. El análisis de las repercusiones de la
fundamentación fenomenológica y sus «reflexiones» (con lo que se
pretendía llenar el vacío dejado por el positivismo) se realiza con
especial atención. Queda de manifiesto que la posición fenomenológica, considerada como «radical por la crítica que hace en los años
setenta al Estado, a las instituciones médicas y a la ciencia positivista, pasa a ser, a finales de los años setenta y comienzos de los
años ochenta, visiblemente reaccionaria».
La última clasificación incluida en la revisión bibliográfica aparece bajo la denominación de Formación de Recursos Humanos y
106
C UENCA , 1983
recoge la producción dedicada especialmente a los aspectos sociales y educativos en materia de formación, asignación y planificación. Comprende doscientos cuarentitrés trabajos, que se agrupan
por temas básicos, con el fin de que se puedan apreciar de una manera más sintética.
Tabla 4. Temas secundarios de la categoría Formación de Recursos Humanos. Referencias de la Bibliografía Latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a la Salud.
SUBTEMAS
No.
%
Análisis de Planes de Estudio, Introducción de Nuevas
Disciplinas, Enseñanza de Salud Pública, Odontología, Enfermería
117
47,7
Formación Médica
39
16,0
Formación de Recursos Humanos y Planificación
29
12,0
Estudiantes de Medicina
17
7,0
Función del Hospital y Otras Instituciones
13
5,3
Diversos Temas
28
12,0
TOTAL
243*
100,0
* Incluye una referencia sin fecha.
Como se puede comprobar en algunos análisis, los años cincuenta y sesenta en la América Latina se dedicaron especialmente a la
educación. Por tanto, la producción refleja ese interés e indica que
cerca del 48% de los temas corresponden a cuestiones de enseñanza. Se incorporan disciplinas de la medicina preventiva y social
y de las ciencias sociales, principalmente. Hay estudios generales
sobre educación médica111 y sobre su vinculación con la estructura
social.112 Encontramos también análisis detallados sobre el marco
conceptual de la educación médica en la América Latina, en el período comprendido entre el final de la Segunda Guerra Mundial y
1975.113 Esos trabajos ofrecieron la posibilidad de adquirir un cono-
107
C UENCA , 1983
cimiento bastante amplio y bien fundado de la situación de la enseñanza y, en particular, del plan de estudios de las facultades de
medicina.
La medicina preventiva y social, después de su inclusión en las
escuelas médicas, resultado de las propuestas de Viña del Mar (1955)
y Tehuacán (1956), fue objeto de algunas investigaciones, en torno
a su situación en el currículo y desarrollo. Podemos mencionar las
contenidas en el estudio «La educación médica en la América Latina».114 Un análisis crítico de las propuestas sobre medicina preventiva115 y un estudio sobre la situación en el Brasil116 son ejemplos de
la preocupación sobresaliente en ese período.
El cambio de perspectiva sobre la formación de recursos sería
un fenómeno de los años setenta. «El número excesivo de alumnos
graduados, resultado de la gran afluencia de estudiantes en muchos
países durante los años sesenta, junto con la saturación del mercado y las crisis fiscales, ocasionaron un cambio en la posición del
Estado sobre la formación de recursos humanos, que pasó a concentrarse en la capacitación de personal auxiliar».117 El fenómeno
anterior se puede abordar también desde el punto de vista de la
existencia de una producción relativa a la formación médica propiamente dicha y de estudios sobre los estudiantes de medicina, su
actitud, sus motivaciones y los procesos de socialización durante
los años de estudios de la disciplina.
Otros temas incluidos en este asunto se refieren a la formación
de recursos humanos, la planificación y la función del hospital y
otras instituciones en ese proceso.
LAS
DISCIPLINAS DE LAS CIENCIAS SOCIALES
Y LA SALUD
En la exposición precedente procuramos puntualizar las disciplinas que constituyeron la base del conocimiento sobre la salud y la
práctica de esta. A continuación, se tratarán de forma más detallada varias cuestiones afines. Hemos visto que las disciplinas, consideradas como campos específicos del conocimiento, tienen un patrón
108
C UENCA , 1983
de desarrollo diferente, y que la historia de su participación en el
estudio de la salud y de la medicina tiene características particulares.
Hoy en día, el desarrollo de la Cienciología, o sea la ciencia de
la ciencia, permite ver con claridad cómo se desarrollaron algunos
campos del conocimiento. Según un análisis realizado por Breilh,
«se puede establecer con alguna claridad cuál ha sido en cada etapa del desarrollo social el «modus» de incorporación de aspectos de
las ciencias naturales y sociales en áreas aplicativas como las ciencias médicas, lográndose así un aporte crucial para el estudio de
las fuerzas que operan sobre el proceso de acumulación interna
de conocimientos y métodos en la medicina».118
Aunque no pretendamos exponer detalladamente la situación
relativa a las disciplinas de las ciencias sociales, es importante tener en cuenta que se debe considerar su comprensión, en términos
del desarrollo histórico de esos sectores científicos. Cada ciencia,
al seleccionar los procesos de estudio, «estuvo condicionada por
las demandas particulares aparecidas en cada sociedad en un determinado momento histórico, y además estuvo sujeta a las limitaciones y formas específicas de conocimiento de la época».119
En sus orígenes históricos, encontramos que las cuestiones de
salud se abordan en los diversos campos del conocimiento: la aritmética política (Petty); la economía (Engels y Marx); la demografía
(Graunt y Farr); la estadística, empleada desde el siglo XVIII en investigaciones regionales o de topografía médica, y utilizada en el
estudio clásico sobre el suicidio (Durkheim); la historia, especialmente en los trabajos de Sigerist y Ackernecht realizados en los primeros decenios de este siglo; la geografía médica, en el trabajo de
Finke, a finales del siglo XVIII, y la epidemiología, en los trabajos
de Virchow y Chadwick.
Para usar la terminología de Foucault, en realidad estos textos
constituyen la «arqueología del saber» sobre la salud, y a ellos, como lo hace el francés Foucault, se les pueden agregar las obras literarias y artísticas.
Sin embargo, valiéndose de estas fuentes y de otros documentos, el autor reconstruyó con innegable originalidad la historia de
109
C UENCA , 1983
la locura, del nacimiento de la clínica. Por ello, esos primeros autores y trabajos no son simplemente históricos, ya que aportan criterios fundamentales al campo del conocimiento de la salud. Lamentablemente, muchos de estos se dejaron de divulgar hace poco por
motivos ideológicos.
Si en los orígenes no es posible encontrar una delimitación estricta del estudio de la salud, tampoco lo es en los hechos ocurridos
con posterioridad. Es obvio que las disciplinas construyen sus propios territorios, y no es raro que levanten barreras en sus sectores
de competencia. Sin embargo, en el estudio de la salud, las fronteras no se definen siempre con precisión. Entre las disciplinas del
grupo de las ciencias sociales, se destacaron inicialmente la antropología y la sociología, y posteriormente la psicología social y la
economía. Ese orden histórico, tanto en los estudios europeos como norteamericanos sobre la salud, se convertiría, como se explicó en la sección anterior, en un aspecto común de los estudios
latinoamericanos.
De las evaluaciones de la antropología social y la medicina, realizadas recientemente por la Asociación Sociológica Británica (Sección de Sociología Médica), en un seminario sobre la «Sociología
médica: un diálogo necesario», se desprenden varios puntos básicos
para entender el pasado de esa disciplina. En general, en el caso de
Inglaterra, aunque la antropología haya tenido vinculaciones con la
profesión médica primero que la sociología, de ordinario, esta última es mejor conocida. Cabe recordar que en el campo de la antropología hay trabajos que datan de 1924. En lugar de hacer referencia a la cronología de la situación europea, conviene mejor recordar
que los propios antropólogos europeos reconocen que el desarrollo de la antropología, en lo que respecta a cuestiones de salud, se
realizó por medio de proyectos de antropología aplicada, especialmente después de la Segunda Guerra Mundial, en los países subdesarrollados.
«En 1955, cuando Raymond Firth pronunció un discurso sobre
los Conceptos de Salud y Enfermedad, en una serie patrocinada
por la Academia de Medicina de Nueva York, se creía que la antro-
110
C UENCA , 1983
pología médica era más pertinente para la solución de problemas
ocurridos en el exterior».120
Subrayaba Firth, en aquella ocasión, que se deberían emprender
especialmente estudios de aculturación. Sólo después de la Segunda Guerra Mundial participarían los norteamericanos en programas
en otros países. En 1953, William Caudill escribía: «En los últimos
años, los antropólogos estadounidenses se han dedicado a realizar
actividades poco comunes, han participado junto con médicos en
conferencias sobre medicina social, trabajando en el Perú en los servicios de salud pública, estudiando la estructura de los hospitales y
las actividades diarias de los pabellones, entrevistando a pacientes
sometidos a cirugía plástica y realizando trabajo de psicoterapia entre las poblaciones indígenas de las Llanuras».121 En ese decenio, los
sociólogos, en particular los antropólogos, comenzaron a trabajar
sistemáticamente en la solución de los problemas de administración
de salud. Ese es el momento de la llamada «era de la salud pública», en la que se realizaron actividades orientadas hacia tres puntos específicos: 1) el diagnóstico y el tratamiento de la comunidad
como un todo, por medio de estudios epidemiológicos; 2) la educación sanitaria, la prevención y la erradicación de vectores y 3) la
utilización de un grupo de sociólogos, por una parte, y de profesionales de la salud, por la otra.122
Después de su desarrollo inicial, la antropología médica inglesa
pasó a un segundo plano, ante el auge de la sociología médica. Sin
embargo, en los Estados Unidos ambas se desarrollarían de forma
paralela. Basta señalar, por ejemplo, que dos revisiones importantes
efectuadas en esos campos por Polgar y Freidson, respectivamente, se publicarían a la vez, en 1962. Por consiguiente, las relaciones
interdisciplinarias eran comunes en los Estados Unidos, mientras
que en Inglaterra se mantenían las fronteras cuidadosamente.123
Esos puntos indican la preocupación existente por las investigaciones y sus características, que moldearían de forma diferente
la situación en esos países. Los estudios señalan que la antropología norteamericana se orientó principalmente hacia el estudio de la
propia sociedad, mientras que la inglesa tuvo por objeto la organi-
111
C UENCA , 1983
zación de los grupos bajo control colonial. En el campo de la antropología médica, se hace caso omiso a temas como la prestación de
atención de salud, o se dice que el hospital y los «médicos son curanderos populares». La mayor atención recae sobre la antropología de
la religión, y se realizan estudios sobre las creencias mágicas. «La
perspectiva teórica de la antropología social, a pesar de los cambios
y modificaciones, ha mantenido su carácter funcionalista e implica
un «criterio holístico». Todas las variables son dependientes. La religión se analiza según las relaciones de parentesco y las relaciones
políticas y económicas».124 Tampoco incorporarían, como lo hicieron
los norteamericanos, el campo de la antropología psicológica (utilización de las pruebas de Rorschach, de TAT y otras) en el estudio
de las relaciones entre la cultura y la personalidad y la denominada
«psiquiatría transcultural». Por tanto, las investigaciones norteamericanas se concentraron en los valores culturales y de la personalidad. Además de las diferencias académicas, los norteamericanos
se dedicaron a la planificación de la salud pública (como «encargados de resolver los problemas»), a diferencia de los ingleses.
Dentro de la antropología social, se viene destacando específicamente el campo de la etnomedicina, que tiene por fin el estudio
comparativo de la concepción y la percepción de la enfermedad,
así como de la organización y el contenido del diagnóstico y tratamiento. Se procura entender la cultura como un conjunto de significados y no como un epifenómeno para la acción social.
El análisis de la medicina tradicional se vería fortalecido a finales de los años setenta por parte de los organismos internacionales,
lo que sin duda traería consigo el fortalecimiento de la antropología social. Podemos verificar esto, en los objetivos propuestos con
la medicina tradicional:
1) Acopiar todos los datos disponibles sobre curanderos tradicionales y sistemas indígenas de medicina; los resultados de
la investigación y de los estudios de prácticas tradicionales
y programas de adiestramiento a curanderos tradicionales y
practicantes indígenas.
112
C UENCA , 1983
2) Analizar la información disponible, a fin de determinar la importancia de las prácticas tradicionales para las necesidades
de atención primaria de salud de varias poblaciones.
3) Estudiar, sobre el terreno, los sistemas existentes de medicina tradicional o indígena de cada región.
4) Sugerir las principales medidas de acción destinadas principalmente a la enseñanza de prácticas a los curanderos tradicionales y a la utilización de estos en el sistema de salud.125
A estas perspectivas disponibles para la antropología se vinieron
a juntar otras transformaciones en el campo de las ciencias sociales
aplicadas a la salud. Según McGrevan, a partir de 1970 se inicia una
«era de las ciencias sociales políticas en salud». La particularidad de
ese período radica en que los problemas de salud de la población
se deben interpretar y solucionar dentro de un contexto social, político, institucional y económico más amplio. La comunidad ya no
se enfoca como un grupo socioeconómico sino «como una unidad
económica y política con un grado de desarrollo determinado».
Dentro de este contexto, la salud se convierte en un asunto político,
cuya responsabilidad está no sólo en manos de los individuos y las
comunidades, sino también de los gobiernos constituidos. Sin descartar ningún aspecto del «modelo de salud pública», en este nuevo modelo se ponen de relieve las estrechas vinculaciones que unen el estado
de salud de una población con sus necesidades básicas y su desarrollo socioeconómico.126
Junto con los antropólogos, sociólogos y psicólogos sociales
surgen por lo menos tres nuevas categorías en el grupo de salud:
los economistas, los cientistas políticos y los administradores de
salud. Es preciso recordar que, como ya se indicó, cuando surgió la
preocupación por el aspecto social, se realizó un número destacado de estudios sobre aspectos económicos y administrativos. En la
actualidad, son otras las condiciones que atraen a esos profesionales al campo de la salud, pero esa situación ha permitido recuperar
113
C UENCA , 1983
varios criterios analíticos empleados para dar nuevo impulso a las
investigaciones sobre salud.
Aun si consideramos que la participación de esos «nuevos» profesionales es todavía limitada en muchos países (especialmente en
los menos adelantados), resulta interesante notar que su contribución es cada vez más reconocida. Tomando como ejemplo uno de
los manuales más recientes sobre ciencias sociales, encontramos indicaciones claras sobre esa situación. Mechanic, que años atrás había publicado una introducción a la sociología médica, preparó un
manual127 en el que se destacan los temas de economía, política y
administración de salud. Al reconocer que en la actualidad no bastaría con una sola disciplina, un solo grupo profesional o un solo
análisis interdisciplinario, presenta las contribuciones aportadas por
historiadores, sociólogos, epidemiólogos, médicos de salud pública, cientistas, políticos, pediatras, enfermeras, economistas, psicólogos, antropólogos, psiquiatras, educadores en salud, asistentes
sociales y administradores de salud.
En su libro de texto The Sociology of Helth and Illness: Critical
Perspectives, Peter Conrad y Rochelle Kern128 citan una gran diversidad de profesionales; además de los sociólogos, especialistas en
salud pública, «activistas en salud» y «críticos sociales».
Por consiguiente, la versión de las ciencias sociales aplicadas a
la salud es más amplia a partir de los últimos diez años, y no se
limita sólo a la sociología o la antropología. La sociología misma
sufrirá nítidas transformaciones. El estudio sociológico de la salud
y de la enfermedad siempre se había denominado sociología médica. A pesar de ser un concepto bien conocido y citado con frecuencia, recordamos que la diferencia establecida por Strauss129 entre la
«sociología en la medicina» y la «sociología de la medicina» data de
1957. En el primer caso, la medicina se aborda como una institución social, y se aplica el mismo criterio sociológico que se emplea
para otras instituciones y organizaciones. En el segundo, el punto
de partida es el problema médico, que se suplementa con el conocimiento sociológico. Si bien estas distinciones no formaron una
dicotomía total en la práctica sociológica, muchas obras escritas en
114
C UENCA , 1983
los años sesenta se caracterizaron por esos criterios. En la sociología de la medicina, encontramos un interés especial por los estudios sobre la profesión médica, y en la sociología en la medicina,
por el estudio de las causas sociológicas de la enfermedad, la relación del médico con el paciente, las razones de la demora a la hora
de buscar atención médica, etc. Esos criterios revistieron especial
interés para el establecimiento de programas de enseñanza de la
sociología, pero ya en esa época se hicieron algunas observaciones
sobre un criterio esencialmente médico. Se comenzó por los conceptos y los problemas médicos, que se relacionaron con los factores sociales, hasta llegar a una discusión generalizada de conceptos
sociológicos. En otros trabajos se tuvo como base un plan sociológico de referencia. Illsley130 opina que, en el primer caso, el principal inconveniente para el sociólogo es una discusión «dispersa,
repetitiva e inconclusa», ya que «muchos problemas médicos diferentes conducen al mismo concepto sociológico». Después de subrayar los inconvenientes que tendría para el médico la situación
inversa, afirma que «cuando se lo manipula hábilmente, el abordaje sociológico tiene ventajas reales para la capacitación de los estudiantes de medicina, ya que puede ser el medio para integrar en un
sistema unificado de pensamiento muchas fracciones dispersas de
información y resultados de investigaciones que el estudiante encuentra en cada una de las subdivisiones clásicas de su capacitación».
Quizás esta distinción indique más bien un interés histórico en
la delimitación de la sociología médica, pero aun así nos permite
relacionarla con las formas que tomaría posteriormente. Una de estas se refiere al cambio en el punto de concentración: la sociología
médica se orienta hacia la sociología de la salud y la enfermedad,
el examen de las bases sociales de la salud y la enfermedad, y no
exclusivamente hacia la función del médico. Según algunos autores, «estos acontecimientos reflejan parcialmente la gran preocupación de los especialistas y el público por la crisis de la atención de
salud en los Estados Unidos, una crisis que se manifiesta en el desarrollo rápido de la enfermedad crónica como principal problema
médico y social, en el elevado costo de la atención médica y en la
115
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«medicalización» de lo que hasta hace poco se consideraban problemas sociales de las eventualidades naturales de la vida».131
Cabe observar que en los años ochenta, en los Estados Unidos,
el campo de las ciencias sociales aplicadas a la salud comprende
desde las perspectivas de microanálisis, tanto en relación con el proceso de salud-mental como con los servicios de atención de salud,
hasta los conceptos epidemiológicos, en los que se subrayan los principales riesgos para la salud. La prestación y administración de la
atención de salud constituye otro campo de investigaciones, al cual
le sigue la cuestión de las profesiones de salud. De ordinario se dedica un capítulo especial al paciente, a sus actitudes y su grado de
adaptación. En general, este sería el sector de estudios de «comportamiento del paciente», en el que se hace hincapié en los aspectos
psicosociales. Se incluyen además las perspectivas que van desde
las propuestas de análisis marxistas hasta los análisis multivariados
y los relativos a la llamada «medicina del comportamiento».
Al trazar, de una manera general, el rumbo seguido por las ciencias sociales en Inglaterra y los Estados Unidos, se pretende citar
elementos que permitan reconstruir el camino recorrido en los países latinoamericanos. Se ha adoptado esa medida, porque la gran
influencia ejercida principalmente por la sociología médica norteamericana en los años cincuenta y los sesenta no constituye una novedad. En ese período aún el campo de investigación y enseñanza
se denominaba «ciencias del comportamiento» o «ciencias de la
conducta», lo que representaba una traducción literal de la expresión inglesa «behavioral sciences». Estas estaban constituidas, como
ya se indicó, por las disciplinas de la sociología, la psicología social y la antropología. Data de 1965 la primera evaluación realizada
sobre la enseñanza y la investigación en la América Latina, en la
que se destaca la índole incipiente del campo en esas disciplinas.132
Como se indicó anteriormente, la incorporación del tema de la
salud en algunas disciplinas sería posterior a la de la sociología y la
antropología. En un análisis realizado por un grupo de trabajo en
1976133, se señaló la necesidad de distinguir entre Economía y Salud,
que abarca el estudio de las vinculaciones del sistema económico
116
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con el sistema de salud, y Economía de la Salud, que se centra en el
análisis económico, operacional y normativo del sistema de salud.
En esa época surgieron varias interrogantes sobre la forma de abordar las relaciones de la economía y la salud: la cuestión del trabajo
productivo en la atención médica; las principales escuelas del pensamiento económico; el análisis microeconómico y sus limitaciones; la necesidad de incorporar el análisis del sistema económicosocial en el sistema de salud y las relaciones del capitalismo con la
salud. Algunas investigaciones se orientaron hacia el análisis de
esos aspectos, y serían después una valiosa fuente de información.
En general, se llegó a una mayor diferenciación de las disciplinas que estudian las relaciones de la salud o la práctica de la salud
con la sociedad. En años posteriores, el trabajo se concentraría en
la búsqueda de las potencialidades teóricas y metodológicas de cada
una de esas disciplinas.
LA
ENSEÑAZA Y EL DESARROLLO
DE LAS INVESTIGACIONES
Aunque el tema principal de este trabajo es la investigación, conviene considerar algunos asuntos generales sobre la enseñanza de
las ciencias sociales aplicadas a la salud. Si en el concepto moderno de la enseñanza universitaria se afirma que no se puede prescindir de la investigación, e incluso se subraya la importancia de la
retroinformación constante para efectos de la enseñanza, en muchas
instituciones de enseñanza superior no se realizan investigaciones
sistematizadas. Es evidente que no siempre se deben realizar investigaciones en las instituciones de enseñanza. Ello dependerá del
modelo de la universidad, y podrá constituir una atribución de las
fundaciones y de los institutos de investigación propiamente dichos.
Por tanto, la afirmación se refiere a las universidades que consideran la investigación como objetivo de esos centros universitarios,
pero que, en realidad, no emprenden proyectos organizados e institucionales, sino más bien actividades cuya responsabilidad compete a un individuo.
117
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Las ciencias sociales se incorporaron a la enseñanza a partir de
los sesenta, como parte de las propuestas de actividades preventivas. Con ese fin, se pretendió transformar la educación médica mediante una reformulación del saber y la práctica.
En 1965,134 en una evaluación de la enseñanza en la América Latina, se concluyó que «en muchas facultades de medicina latinoamericanas, los conceptos de las ciencias sociales se confunden y se
mezclan a menudo con los preceptos de la medicina social o de la
filosofía social». Se afirmó además que «los médicos, que a veces
constituyen la vía de introducción de las ciencias sociales en la enseñanza médica en la América Latina, han tenido que afrontar muchas
veces el escepticismo de sus colegas, la confusión a que da lugar el
nombre y el contenido de la nueva disciplina y la escasez de candidatos idóneos para los cargos docentes». En la época en que se realizó la investigación, que partió de una colaboración con los Departamentos de Medicina Preventiva, los autores concluyeron que
cerca del 25% de las facultades de medicina ofrecían instrucción en
antropología, sociología o psicología. Encontraron una gran falta de
homogeneidad en el contenido y la designación de cada disciplina:
antropología física, antropología social, sociología, socioantropología y psicología social.
Se deduce de ello que en la enseñanza se procuraba subrayar la
importancia de las propuestas de la medicina preventiva social. Se
hacía hincapié en la atención integral del individuo y su familia, la
formación biológica y psicosocial, la práctica de la medicina integral y la participación de la comunidad. Uno de los aspectos del
programa consistía en proporcionar al estudiante conocimientos
«sobre el hombre como unidad social, habida cuenta de sus interrelaciones con el medio ambiente físico-químico, biológico o social.
Ello comprenderá aspectos de sociología general, ecología y antropología social, saneamiento, epidemiología y bioestadística».135 En
los seminarios de medicina preventiva se trata básicamente de introducir el concepto de salud como proceso y el de ecología, al que
le incluye el aspecto social. El asunto del concepto social integrado
a la medicina preventiva volvería a ser objeto de debates en los
118
C UENCA , 1983
seminarios de la Organización Panamericana de la Salud realizados en 1968 y 1974. Se recuerda allí que «las ambiciosas metas de
llegar a la transformación de las prácticas de salud y especialmente
de la atención médica por medio de la formación de profesionales
capacitados para producir los cambios pertinentes, no se concretizaron; más bien, se produjo de forma correlativa la incorporación
aislada de servicios de medicina preventiva dentro de algunos programas de atención hospitalaria».136 En el decenio de los setenta se
volverían a definir los programas de la comunidad y se iniciarían las
actividades tendientes a integrarlos en la red de servicios que hoy
en día se concentran en la integración docente-asistencial y la atención primaria. Aunque sea de manera superficial, creemos importante subrayar estas cuestiones, que han servido para orientar los
cursos de ciencias sociales, su contenido teórico y la parte práctica.
García137 encontró en 1967 que en el 79% de las facultades de medicina se enseñaban temas sobre «ciencias de la conducta». El contenido correspondía a conceptos básicos enseñados en el 78% de las
facultades. Etiología y medio ambiente social se enseñaban en el
58% de las facultades; conducta en el estado de salud y enfermedad en el 55%; aspectos psicosociales y culturales de la atención
médica en el 39%.
Indudablemente, esa investigación es más completa que la realizada sobre la enseñanza de las ciencias sociales. Se observó, sin
embargo, un predominio de las actividades teóricas en comparación
con las actividades aplicadas. En la mayoría de los casos, las clases
teóricas constituían la principal metodología de la enseñanza, y las
instancias prácticas se celebraban en los barrios.
En algunos países, se realizaron también investigaciones sobre
la enseñanza de pregrado en ciencias sociales. En Brasil, en 1971,
se investigó el 68% de las facultades de medicina, el 80% de las
facultades de enfermería, el 80% de las facultades de odontología y
seis facultades de salud pública. En esa época, apenas se iniciaban
los cursos, se encontró que el 70% de todas esas facultades propusieron cursos cuyo plan de estudio comprendía temas de ciencias
sociales o ciencias del comportamiento.138 En 1981-1982, en una
119
C UENCA , 1983
nueva investigación realizada, cuarenticuatro facultades de medicina (de un total de setentiséis) respondieron el cuestionario. De estas,
el 59% declaró disponer de alguna forma de enseñanza de ciencias
sociales; el 65,4% contaba con una disciplina específica para la enseñanza de las ciencias sociales; el 39,6% dictaba temas afines y,
del 65,4%, siete facultades dictaban temas afines y ofrecían una
disciplina específica.139 Además de esas dos investigaciones, en el
estudio de la enseñanza de la medicina preventiva realizado en 1976
se incluyó un análisis de la enseñanza de las ciencias de la conducta
y de la medicina social.140
Recientemente se publicó en México un estudio general titulado
«Los aspectos sociales de la enseñanza de la medicina en América Latina».141 En el trabajo se presenta información basada en los
planes de estudio de las facultades de medicina de los países de la
América Latina, con excepción de Brasil, Cuba y Ecuador. Después
de hacer una división en materias básicas, materias clínicas, materias sobre cirugía, materias componentes de salud pública y materias del campo social, los autores verificaron la proporción en que
se enseña cada una de estas. Las materias relativas al campo social
comprenden la introducción a la sociología, la antropología, la salud de la comunidad, la salud pública, la medicina social y la medicina humanística. En muchos casos esas disciplinas se excluyen del
plan de estudios o su porcentaje de inclusión es muy pequeño en
relación con otros campos. En nuestra opinión, algunos de estos
temas se abordan en las materias de salud pública, medicina preventiva y otros sectores afines. Aunque fuera posible seleccionar
algunos planes de estudio como resultado del trabajo, se nota que
en muchos de estos no existe ninguna preocupación por el aspecto
social, y en otros casos las formas de integración son diversas. En
un mismo país puede haber diferencias notorias sobre la inclusión
de disciplinas que traten el aspecto social en el plan de estudios de
las distintas facultades de medicina.
Los modelos de enseñanza tienen distintas bases teóricas: historia natural de la enfermedad, atención integral, carrera del paciente
y enfoque estructural.142
120
C UENCA , 1983
Sin duda, la participación del aspecto social en los planes de
estudio está limitada por la propia orientación de las facultades, en
las que se acentúa la especialización y se recalcan los valores técnicos y científicos de las disciplinas básicas y clínicas. En muchos
casos, aunque el criterio de los objetivos sea amplio e integral, no
sorprende que los objetivos sociales y políticos de la práctica profesional queden relegados a un segundo plano. Todavía más, ello
lleva a una confirmación de los valores y las tendencias predominantes de la sociedad que transforman la universidad en un aparato ideológico del Estado. En consecuencia, los conocimientos adquiridos sobre la salud y la enfermedad no permiten la formación de
una conciencia crítica que contribuya a transformar las condiciones
de subdesarrollo.
Estas características constituyen una marca distintiva de la formación médica, ya que incorporan las finalidades tecnocráticas del
Estado capitalista.
Por otra parte, la expansión de las ciencias sociales en términos
de enseñanza se acentuará a partir de 1970 en cursos de posgrado
y en cursos de especialización y residencia médica. En el primer
caso, esas experiencias se iniciarán en cursos como los de medicina
social en Río de Janeiro y en la Universidad Nacional Autónoma de
México, que fueron los primeros en establecerse en la América Latina en 1973 y 1975, respectivamente.
En relación con Brasil, un estudio reciente143 indica que hay cuatro centros de estudios de maestría y doctorado en salud colectiva
que imparte siete cursos, otros quince salud pública y nueve de residencia en medicina social. En total, existen treintiún programas, en
los que se incluyen cursos de ciencias sociales. Sería imposible presentar aquí el contenido de estos cursos; sin embargo, subrayaremos algunas características.
En los cursos de maestría y doctorado predomina el criterio macrosociológico, que se aproxima mucho a la sociología de la salud.
En los cursos de salud pública, además de la introducción de los
conceptos básicos de ciencias sociales, se observa que «existe preocupación por las aproximaciones a nivel local, a la realidad y las
121
C UENCA , 1983
distintas propuestas de carácter general vigentes de la políticas de
salud, y por los análisis de la realidad histórico-social. Se constata una menor intensidad del esfuerzo teórico-conceptual cuando se
trata de confirmar, manifestar o justificar teóricamente las aproximaciones del instrumental sociológico y del campo de la salud». El
grupo que asiste a esos cursos está formado por profesionales con
experiencia en el sector salud, mientras que el que asiste a los cursos de maestría y doctorado pertenece a diversos sectores profesionales. Finalmente, en lo que respecta a la residencia médica, el contenido es bastante diversificado, tanto en términos de las ciencias
sociales, como de las ciencias sociales aplicadas. Se concentra de
ordinario en el análisis de la práctica médica y la determinación social del proceso salud-enfermedad. Esos cursos se dedican a los
médicos.
Estas son las experiencias destacadas recientemente en la enseñanza de las ciencias sociales aplicadas a la salud. En muchos casos, como el del curso de medicina social dictado en México, se ha
vuelto indispensable que el sector efectúe una revisión teórica de los
conceptos relativos a los aspectos socioeconómicos de la salud y
de la práctica médica. Cabe destacar, por ejemplo, el establecimiento de un marco teórico para orientar la investigación en sociología
médica.144 La localización del materialismo histórico en la corriente
sociológica marcará el alejamiento de otros criterios teóricos predominantes en las investigaciones de salud. La delimitación del campo en tres temas principales favorecerá progresivamente las investigaciones correspondientes: 1) la salud-enfermedad entendida como
un fenómeno colectivo; 2) el saber médico, y 3) la práctica médica. Dentro de esos temas, los de salud-enfermedad-saber-práctica
médica se consideran una parte dinámica de la formación socioeconómica y se explican por medio de esta; es decir, «son hechos
históricos y sociales que no pueden desvincularse del proceso histórico general, aunque tengan cierta autonomía relativa con respecto
al mismo».
En las relaciones establecidas entre la enseñanza y la investigación se destacan, en general, dos situaciones:
122
C UENCA , 1983
1. La investigación, en algunos casos, se incluye en los cursos de
medicina como una forma de emprender una actividad práctica. Es una estrategia pedagógica que se inició y se emplea
todavía bajo la forma de proyectos de investigación sobre un
tema seleccionado, y que permite hacer encuestas sobre atención de salud, morbilidad, actitud de los pacientes, etc. En
muchas de esas investigaciones se utilizan datos secundarios de censos y se procura establecer, en forma introductoria,
la metodología de la investigación. Esta es una actividad de
capacitación de estudiantes en la que no existe preocupación
por realizar investigaciones completas: representa un medio
de producción interna y no divulgada de algunas facultades
de medicina.
2. La investigación se exige sistemáticamente como requisito
para concluir los cursos de posgrado. En ese caso representa
una programación más consolidada con una amplia diversidad de temas. Procede agregar también que su carácter académico permite revisar los conocimientos y profundizar en
los aspectos teórico-conceptuales.
LA FUNCIÓN DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES
En esta presentación general sobre la situación de las ciencias sociales se subrayará alguna información relativa a la función que desempeñan las instituciones internacionales en algunos programas
relacionados directa o indirectamente con las ciencias sociales.
El apoyo prestado por la OMS se remonta a los orígenes de su
establecimiento en 1948. En las décadas de los cincuenta y los sesenta surgen los sociólogos como asesores a corto plazo. Posteriormente, la creación de una unidad de ciencias del comportamiento,
dentro de una división de investigaciones sobre epidemiología y
ciencias de la comunicación, sería fundamental para el estudio de
los asuntos concernientes a la educación profesional. También en
relación con la función de las ciencias sociales en la educación médica, la OMS organizó un seminario en Hannover, República Fede-
123
C UENCA , 1983
ral de Alemania, en 1969, en el que se declaró como recomendación
que «la mejor solución es el establecimiento de departamentos independientes de ciencias del comportamiento en las facultades de
medicina». Se agregó además que «convendría destacar la importancia de las investigaciones en este sentido. Fuera de la función
obvia de mejorar los conocimientos pertinentes, un programa de
investigaciones sobre ciencias sociales ofrecido en las facultades
de medicina es de un valor incalculable como medio de formación
de profesores».145
La secuencia de hechos que rodearon a los sociólogos se vinculó a las cuestiones de educación. Entre esos hechos se destaca especialmente la reunión del Grupo Asesor en Sociología de la Formación Profesional de Recursos Humanos para la Salud, celebrada en
1970, en la que se propuso un estudio internacional sobre el estudiante de medicina.
Los sociólogos participaron posteriormente en tres proyectos.
A saber, un estudio internacional sobre la atención de salud, publicado en 1976. Otro sobre las posibilidades de los sociólogos en las
investigaciones sobre recursos humanos y, finalmente, otro sobre
planificación y establecimiento de servicios de salud.
Como resultado de los análisis de la educación médica realizados en 1955, 1956, 1968 y 1974, la enseñanza de las ciencias sociales
pasó a formar parte de las recomendaciones entonces formuladas.146
En los años sesenta se celebraron actividades conjuntas con fundaciones como la Milbank, para fines de perfeccionamiento de sociólogos, revisión de la enseñanza, celebración de seminarios sobre la enseñanza y la planificación de materia de salud. Además se
prestó apoyo financiero para investigaciones (encuesta nacional sobre recursos humanos para la salud, realizada en Colombia, y estudio sobre la educación médica en la América Latina) y para la contratación de sociólogos.
En 1965 se realizó la primera evaluación de la situación de las
ciencias sociales.146 Ese trabajo, que constituye una revisión de lo
que se había producido y enseñado hasta entonces en la América
Latina, contiene información sobre los problemas afrontados por
124
C UENCA , 1983
los sociólogos. Se citan problemas como «escaso apoyo financiero,
limitaciones impuestas por poscargos docentes de medio tiempo,
escasez de recursos materiales, amenaza a los guardianes de los valores tradicionales, como consecuencia de los resultados de las encuestas sociales y, a menudo, deficiencias en la formación académica de los sociólogos».
Las posibilidades de realizar un «buen matrimonio» entre las
ciencias sociales y la medicina, y de determinar la posición de los
cónyuges (frente al imperialismo médico y la imposición de normas
y modalidades orientadas hacia la acción, que reducirían al sociólogo a una posición servil) fueron importantes puntos tratados en
la reunión. Se señaló que existen pocos investigadores y que, en la
mayoría de los casos, sus estudios tienen una difusión restringida.
Se formularon allí las siguientes recomendaciones:
· incrementar el número de reuniones para discutir los métodos de investigación;
· establecer relación con los organismos internacionales interesados en las ciencias sociales;
· reunir los documentos de investigación en un solo centro;
· capacitar al personal a nivel de estudios de grado y de posgrado.
En los setenta se establecen programas de investigación y enseñanza sobre enfermedades tropicales. La OMS, con la colaboración
del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y el
Banco Mundial, establece programas de investigaciones sobre malaria, esquistosomiasis, filariasis, tripanosomiasis, lepra y leishmaniasis, en los que los sociólogos participan. A fines de esa década
se convocaron dos reuniones dentro de este mismo programa para
abordar los aspectos sociales y económicos. Las principales actividades serían:
· realizar dos revisiones bibliográficas: una sobre los métodos
de las ciencias del comportamiento empleados para combatir
125
C UENCA , 1983
·
·
·
·
las enfermedades tropicales y la otra sobre estudios económicos de la malaria, la filariasis y la tripanosomiasis;
comprobar la posibilidad de efectuar tres estudios;
examinar de nuevo la percepción social de esas enfermedades y la función de la participación de la comunidad en el
control de las mismas;
identificar y enumerar los investigadores dedicados a esa clase
de trabajo y las instituciones participantes;
instar a los sociólogos a que apliquen sus conocimientos al
estudio de la transmisión y el control de esas enfermedades.
En otros dos programas se reclamaría la participación de los
sociólogos en las investigaciones sobre reproducción humana y en
el campo de la salud mental. En el primero, realizado en 1972, se
abordan los aspectos relacionados con las cuestiones de planificación familiar y la familia en general, y con la aprobación de programas; en el segundo, realizado en 1976, los factores psicosociales que
afectan la salud mental.
El primer intento de utilización de las ciencias sociales en la Organización Panamericana de la Salud se remonta a 1950, momento
en el se iniciaron las investigaciones del Instituto de Nutrición en
Centro América y Panamá (INCAP) en el sector de nutrición. Ese
trabajo, así como el análisis antropológico realizado entre 1953 y
1956 en los países de América Central y Panamá, corrió a cargo de
un antropólogo. En esa época, en la propuesta presentada sobre la
función de las ciencias sociales, se decía que «se deben contratar
sociólogos principalmente para trabajar en programas de salud como especialistas en investigación, pero no como administradores ni
como especialistas sanitarios».147
A partir de 1967, las principales actividades emprendidas abarcaron un extenso estudio sobre educación médica en la América
Latina, en el que se prestó particular atención a las ciencias sociales,148 y dos proyectos de investigación también sobre la enseñanza,
uno en diez facultades de salud pública y el otro en las facultades
de medicina y salud pública de seis países latinoamericanos. En 1968
126
C UENCA , 1983
y 1974 la OPS recomendó el empleo de libros de texto para el estudio de las ciencias sociales.
En la década de 1970 ocurrieron algunos hechos importantes en
materia de enseñanza e investigación de las ciencias del comportamiento y las ciencias sociales. Estos comprendieron la realización de
siete reuniones de trabajo y catorce seminarios, entre 1970 y 1976.
Cabe destacar aquí el seminario de Cuenca, Ecuador, al que asistieron catorce representantes de once naciones.
Durante el período comprendido entre 1971 y 1975, se estableció
además un programa de apoyo a la enseñanza (PNUD/OPS). En 1973,
la OPS y la Fundación W. K. Kellog prestaron apoyo técnico y financiero para el establecimiento del primer curso de medicina social
en Río de Janeiro. Con la colaboración de la OPS se estableció en
1974 el curso de medicina social a nivel de posgrado en Xochimilco,
México, en el que participaron la OPS y la Universidad Autónoma
Metropolitana.
En la segunda mitad de los setenta ocurrió un cambio en el financiamiento de programas. Se pasó a la asignación de fondos para
actividades de educación en investigación en ciencias sociales aplicadas a la salud. Data de ese período un gran interés en la preparación de propuestas sobre atención médica, en particular, atención
primaria de salud y participación de la comunidad.149
En términos generales, la contribución aportada por la OPS/OMS
en esos años es múltiple: se realizaron con éxito actividades de enseñanza, investigación, formación de personal y asesoramiento. Esa
contribución favoreció enormemente el surgimiento de las ciencias
sociales y despertó interés por las mismas. Es preciso continuar con
la tarea de consolidar, ampliar y difundir las investigaciones en ese
campo, y de formar investigadores de alto nivel. La discusión que
se realice en términos de esa colaboración es importante, pues, como
se afirma en el mismo documento de la OPS, «en 1980, contrariamente a lo que ocurrió veinticinco años antes, ya no se trata de saber
si las ciencias sociales aplicadas a las investigaciones de salud recibirán o no el apoyo de organismos internacionales, universidades y
gobiernos de los países miembros. La decisión ha sido firme y po-
127
C UENCA , 1983
sitiva. Si embargo, un asunto que no se trató en forma directa es la
manera en que esa asistencia se podrá prestar más eficazmente a las
nuevas disciplinas de interés para las investigaciones sobre salud».150
P ERSPECTIVAS
De las informaciones analizadas en las secciones anteriores se destacan algunos puntos:
1. Indudablemente, durante el período estudiado la investigación médico-social se desarrolló de forma evidente.
2. Las diferentes disciplinas del campo social estuvieron representadas en este empeño. Varió su intensidad, según los factores internos y externos de cada una, sus posibilidades de
mayor o menor «aplicación», el financiamiento para proyectos de investigación, los recursos humanos (números y formación de investigadores) y las determinaciones emanadas del
sector de salud.
3. En ese campo, fue importante la función desempeñada por
los organismos internacionales, principalmente la OPS, cuya
política de apoyo a la investigación médica se había establecido en los sesenta y se intensificaría de nuevo una década
después. A partir de entonces hay buenas posibilidades de
lograr un progreso continuo.
4. Hay una gran diversidad de temas investigados por medio
de distintos cuadros teóricos de referencia y diversas técnicas de acopio de información.
5. La enseñanza de las ciencias sociales a nivel de grado, que
tuvo su mayor auge entre 1965 y 1970, al parecer no ha registrado un crecimiento acelerado después de ese período. Sin
embargo, después de 1970, se incorporan las ciencias sociales en algunos cursos de posgrado, especialización y residencia médica.
6. Muchas investigaciones no se realizan en instituciones vinculadas directamente al campo de la salud, como facultades de
128
C UENCA , 1983
medicina e institutos de salud, sino en departamentos de ciencias sociales, económicas y políticas (según el tema escogido).
Como se puede verificar, fue la Bibliografía la documentación
básica que nos permitió conocer muchos aspectos precitados y, en
ciertos casos, la misma literatura científica. Por tanto, conviene hacer una primera observación. Aunque nuestro criterio no haya sido
exclusivamente descriptivo, hemos partido de los datos relativos a
la productividad del sector. En este caso en particular, resultó esencial disponer de una reseña bibliográfica en la que se citó gran parte de la literatura relativa a ese campo científico. En esa reseña se
incluyeron también algunas características de los trabajos, como el
sector más próximo al campo general de las ciencias sociales y la
principal orientación teórica. Estos elementos, poco comunes aún
en las bibliografías especializadas, facilitaron en buena medida
nuestra tarea.
Por consiguiente, la producción del sector se tuvo en cuenta mediante ese indicador, que permitió emitir un diagnóstico aproximado de la situación. Evidentemente, un análisis más completo exige
que se conozca el desarrollo científico del sector y sus vinculaciones con la estructura social, tanto en sus aspectos económicos como
jurídicos, políticos e ideológicos. En parte, se trató de cumplir con
ese requisito, pero es preciso completar el trabajo con estudios que
puntualicen las características específicas de cada realidad en sus
aspectos socio-económicos e históricos. Para ello es indispensable
realizar estudios nacionales que permitan analizar la actividad científica. De ese modo se podrá seguir adelante, según los indicadores
de esa actividad.
García señala que:
El desarrollo de los indicadores científicos en la América Latina se
presenta en la actualidad como desordenado, carente de una dirección
que posibilite una selección y una utilización más adecuada de los
mismos. Esta deficiencia, producto de la orientación empiricista con
que han sido elaborados, es mayor en el campo de la salud, donde,
129
C UENCA , 1983
además, muy pocos países cuentan con información suficiente y
confiable.151
Por tanto, en el futuro será indispensable acopiar información
de manera continua sobre tres aspectos:
a) La institución investigadora;
b) El investigador;
c) El proyecto de investigación.
Como se indica en el trabajo «La investigación en el campo de
la salud en once países de la América Latina», ya se inició un análisis general de la situación en el «campo de la salud». Se obtuvieron datos sobre mil setecientos veinticinco investigadores en los
países objeto de estudio (Bolivia, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y Perú).
De ese grupo, el 38% se dedicaba a las ciencias básicas; el 36% a
las especialidades clínicas o aplicadas y el 16% a la salud pública.
De un total de mil doscientos sesentiún investigadores, treintisiete
son sociólogos y setecientos treintinueve son médicos, que representan el número más elevado.
Los estudios de esta clase, así como la realización de los mismos
en el campo de las ciencias sociales, se consideraron indispensables
a partir de los años ochenta. Esta es una actividad que se puede
incluir perfectamente en los planes de la Organización Panamericana de la Salud, y, sobre todo, en el propio campo de las ciencias sociales, en el que se puede contribuir eficazmente al estudio de los
indicadores científicos. En parte, el trabajo presentado se sitúa dentro del marco de esas preocupaciones. Pese a sus limitaciones, los
indicadores ofrecieron un panorama bastante revelador de la situación y pasaron, hasta cierto punto, del «terreno de las suposiciones
al de los hechos; permiten confirmar o refutar ciertas concepciones
predominantes y, especialmente, plantean nuevos interrogantes».152
Un segundo grupo de consideraciones se refiere a las disciplinas y a su participación en el desarrollo del campo de manera co-
130
C UENCA , 1983
lectiva y particular. Si los factores estructurales son importantes para
el desarrollo científico, en el campo de la salud, ese desarrollo está
condicionado por la situación de salud. A ello se agregan los aspectos internos de cada disciplina, que permiten ver la posibilidad de
aplicación de la misma en el campo de la salud y analizar el desarrollo teórico y metodológico como parte de su dinámica interna.
No se puede dejar de observar que, aunque se reconozca la
importancia de las disciplinas del sector social, todavía existen barreras para la plena incorporación de las mismas. Por ejemplo, los
marcos de la economía política se han incorporado sólo recientemente. Breilh153 analiza algunos puntos sobre la incorporación de
esas disciplinas y señala que más allá del desarrollo propio de esas
ciencias, que ha ganado terreno progresivamente en la explicación
de los fenómenos de salud-enfermedad, existen núcleos clínicos
académicos más conservadores que condenan a priori «las posibilidades de uso de la teoría social, aduciendo frente a ella algo comparable con lo que esgrimieron los detractores de la biología durante el siglo XIX, es decir, que el fenómeno social es demasiado
complejo y cambiante como para poder lograr precisión y rigor en
su estudio». Subraya además que el desarrollo de la metodología
científica y su enseñanza en la América Latina son precarios.
Es imposible prever el curso que tomará el desarrollo de cada
disciplina. Sin embargo, como ya se indicó en la primera parte, pudiera llegar una mejor oportunidad para conocer las cuestiones de
salud.
Otro grupo de consideraciones se refiere al análisis de algunos
períodos del desarrollo económico de la América Latina, y al intento
de incorporar algunos asuntos que se presentarán en los próximos
años.
De los años treinta a los sesenta, se intenta lograr de manera general una mayor autonomía en el desarrollo de las economías latinoamericanas. Ese intento se frustra, en parte, por las propias condiciones existentes: escasez de capital, dependencia tecnológica y
cuantiosa inversión de capital extranjero. Factores externos y de marginalización provocaron la industrialización, y amplios sectores de
131
C UENCA , 1983
la población se desplazaron del campo a la ciudad. En el período
de la posguerra se centralizó la práctica de la salud en las necesidades individuales y en la atención médica de estas. Aun entre 1955 y
1960, la intensificación de las medidas preventivas impedía que la
práctica de la salud superara la hegemonía de la atención individual. Ya se analizó la importancia del enfoque preventivista en la
incorporación del aspecto social. Nos parece, sin embargo, que se
intentó incorporar sin mayor elaboración teórica. Se trató de «aplicar» el conocimiento del aspecto social de las acciones de salud a
través del sociólogo como profesional, a quien competía elaborar
los instrumentos para conocer la realidad y actuar conjuntamente
con el personal médico para «resolver» los problemas sociales. Ese
no fue el único factor influyente pero quizá impidió, parcialmente,
que se estableciera un cuerpo teórico que subrayara la especificidad de los procesos sociales. La influencia de modelos de la sociología norteamericana y de modelos médicos caracteriza esa fase. En
la medicina se buscó un modelo «suficientemente amplio,» para incluir el aspecto social (la historia natural de la enfermedad, el cuidado integral, la integración biopsicosocial). Por otra parte, aunque
la comunidad constituyera un punto de referencia, la interpretación se realizaba en términos de individuos, familias o de los datos
correspondientes a esos dos grupos en conjunto. Nunca se realizó
en términos de la determinación básica de los procesos colectivos.
Obviamente, esos elementos influyeron en las investigaciones, debido a su estado incipiente y al predominio de la consideración biológica de la salud y la enfermedad.
Muchos son los análisis realizados sobre las economías latinoamericanas en el período de la posguerra. Aquí se enuncian sólo algunos puntos, sin pretender análisis alguno. En general, los estudiosos indican que en 1950-1954 la característica básica era adoptar una
estrategia de substitución de las importaciones industriales. A mediados de los sesenta, las economías de la América Latina se orientaron hacia la internacionalización y, entre 1975 y 1980, sobrevino una
fase de creciente deterioro de su economía global, que marcó el período de menor expansión económica de los últimos treinta años.154
132
C UENCA , 1983
Las crisis que afectaron la economía —inflación, estancamiento
y desempleo— y la crisis fiscal tendrían graves y profundas repercusiones en las condiciones de vida de grandes contingentes de población. Con anterioridad vimos que la práctica de la salud en los
años sesenta se distingue por la hegemonía de la atención sobre
las prácticas preventivas y que las «prácticas sociales» adoptadas
no resolvieron el problema de la atención de la salud. Los gastos
públicos se concentraron en los sectores curativos y hospitalarios.
Las propuestas de extensión de la cobertura y participación de la
comunidad en la atención de salud perduran hasta el día de hoy, lo
mismo que la formación de recursos y los cambios en la carrera de
medicina (formación de personal auxiliar y médicos generales).
Como se observa en este trabajo, sobre el año 1970 la insatisfacción causada por la insuficiencia de los planes de análisis vigentes
hasta entonces y la constatación del deterioro cada vez mayor de
las condiciones de salud, llevaron a un nuevo análisis del aspecto social. En ese sentido, se puede afirmar que la gran contribución
crítica y analítica se remota a esa época. Con vista a esos efectos,
citamos algunos puntos como tema final de estas observaciones.
El último grupo de consideraciones se refiere al tema que se debe
investigar. No podemos negar que el desarrollo y las características
propias de las ciencias sociales en la América Latina en años recientes difieren mucho de los de otras regiones.
La razón quizá es que el desarrollo se basó en un análisis crítico
de los enfoques predominantes en los países centrales y en un intento por elaborar otro marco teórico que permitiera «contemplar
la explicación del cambio como proceso histórico que permite mantener una conciencia crítica y autocrítica y la necesidad constante
de problematizar sus propias categoría».155
Dentro de esas perspectivas teóricas, como ya vimos, se produjeron numerosas investigaciones. Obviamente, el grado de contribución varió: de los análisis históricos de las prácticas de salud a las
propuestas de estudios sobre epidemiología social; de los análisis
de la función de las ciencias sociales en la formulación de un plan
teórico de referencia para el análisis de la salud-enfermedad a la
133
C UENCA , 1983
función que estas deben desempeñar en la formación del profesional de salud.
Si en la fase anterior a los setenta el empirismo constituyó el modo
básico para poner en marcha la planificación y los estudios vinculados con la práctica predominante (atención médica), en la actualidad se procura investigar la realidad mediante el estudio de sus
contradicciones internas y sus niveles estructurales.
El camino queda abierto y sus posibilidades de aplicación son
innegables. Indudablemente, las condiciones estructurales deben
marcar la pauta de los asuntos que constituyen problemas y habrá
que estudiar. Si tenemos en cuenta que el trabajo de investigación
se vinculará a la coyuntura socioeconómica de cada formación social de los países latinoamericanos, se pueden subrayar, de modo
general, varios temas de diversa naturaleza: los cambios demográficos y la transformación del espacio urbano; las condiciones de
trabajo y de salud ocupacional; el desempleo; la morbilidad y mortalidad en relación con la permanencia y transición del cuadro nosológico; y los servicios de salud. A esos temas se une la problemática
de las propias ciencias sociales, las disciplinas afines y las distintas
posibilidades relativas a las investigaciones sobre salud. Esos aspectos se cruzan y se complementan en un proceso dialéctico de conocimiento, para cuya realización es esencial la formación de personal
capacitado y la asignación de recursos financieros. Obviamente, una
política de investigación que asuma la dimensión social debe comprender no sólo la difusión del conocimiento, sino su empleo al
servicio de la transformación social.
octubre de 1983
1
Pan American Health Organization (PAHO): «Report of the Advisor Committee on Medical Research Working Group on Research in the Social Sciences»,
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[Nota actualizada por el editor].
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Pan American Health Organization (PAHO): op. cit.
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J. C. García: «La educación médica…»; La articulación de la medicina…
149
«Atención Primaria de Salud…», op. cit; «Plan Decenal de la Salud para
las Américas», Documento Oficial, OPS/OMS, no. 118, 1979; OPS: «Extensión
de cobertura de servicios…»
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Pan American Health Organization (PAHO): op. cit.
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J. C. García: La Investigación en el Campo de la Salud en once países de
la América Latina, OPS/OMS, 1982.
152
«WHO. The social sciences in medical education»…
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J. Breilh: «Hacia una definición de las posibilidades…»
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1983.
155
OPS: «Aspectos teóricos…»
143
C UENCA , 1983
Las contribuciones de la sociología
a la investigación en salud*
Hugo Mercer
I NTRODUCCIÓN
Desde 1970 hasta hoy, se construye en la América Latina una perspectiva propia para el análisis de los problemas médico-sociales. Su
especificidad se basó en un gradual proceso de acercamiento a las
realidades nacionales respectivas, como también en la selección del
instrumental teórico y metodológico más acorde a la explicación de
los problemas sanitarios poblacionales.
Hoy en día asistimos al reconocimiento de la existencia de dicha corriente, que se alcanza a partir de una labor docente inicial
en instituciones universitarias, aunque en la actualidad se materialice también en una muy diversa producción de libros, revistas,
materiales educativos y en centros de investigación, en la participación en la gestión estatal y en organizaciones populares, etc. Como
proceso de constitución de una corriente teórica, y como eje integrador de intereses y experiencias de grupos de trabajo en casi todos
los países de la región, su mismo desarrollo entraña un objeto de
estudio singular. Su análisis requiere no sólo de una revisión de los
cambios teóricos y metodológicos operados en el tiempo, sino tam-
* Tomado de Ciencias Sociales y Salud en América Latina. Tendencias y Perspectivas, OPS CIESU, Montevideo, 1986, pp. 231-282.
144
C UENCA , 1983
bién indagar sobre las formas de estructuración que adoptó. Del mismo modo, saber cómo se insertó en un estudio político-social en
extremo convulso y dinámico.
Algunas de las articulaciones manifestadas en este período serán tratadas en esta presentación, cuyo objetivo es identificar los
cambios ocurridos al interior de esta corriente entre 1970 y1983. En
su desarrollo histórico se buscará diferenciar las orientaciones teóricas y las selecciones temáticas adoptadas.
Una de las ópticas posibles es la manera en que consideramos
el papel de la sociología como disciplina particular en el contexto de
las ciencias sociales. Las fronteras cognoscitivas pasan a ser conflictivas: ni desde la perspectiva teórica ni desde los métodos empleados es posible distinguir una especificidad sociológica. La excepto
son los problemas que desde fines de los setenta se convirtieron en
temática central.
Una mirada retrospectiva puede ilustrar que en el análisis de la
educación médica, los medicamentos, la salud materno-infantil o
las instituciones sanitarias, los trabajos que se emprendieron en la
América Latina mantuvieron el rasgo distintivo de articular el específico proceso sanitario en lo social. Es decir, no sólo las relaciones sociales que se manifestaban al interior del ámbito médico,
sino la contextualización de aquellas dentro del espacio de clases,
relaciones de poder e intereses que las enmarcaban. Lo sociológico aquí, quizás inconscientemente, respondía al reclamo de Wright
Mills,1 quien demandó que la sociología se aferrase a los valores de
la artesanía intelectual. La huída de procedimientos rígidos, el desarrollo de una imaginación sociológica, la interpretación histórica, el
estudio de las estructuras sociales, todas esas indicaciones que Mills
formuló en 1959, están presentes en varios de los buenos trabajos
sociológicos realizados en los últimos años.
Sin embargo, cabe insistir que esa imaginación sociológica no
se limitó, afortunadamente, a los sociólogos. Es posible hallarla también en diversos trabajos históricos y epidemiológicos. Esa artesanía intelectual debe contemplar aun una de las recomendaciones
tradicionales, en el sentido de «revisar constantemente las opinio-
145
C UENCA , 1983
nes sobre los problemas de la estructura social en que se cortan la
biografía y la historia».2 Este último aspecto permanece como una
demanda latente y creciente para la investigación en sociología
médica.
SITUACIÓN
INICIAL:
BÚSQUEDA DE LA IDENTIDAD TEÓRICA
Cuando a fines de los sesenta se iniciaron los Seminarios de Ciencias
de la Conducta Aplicada a la Medicina, la cautela y el afán de concertación desplegados por sus organizadores buscaban evitar el rechazo y los resquemores de un contexto reacio a la innovación. El
contexto eran las facultades y escuelas de medicina y, colateralmente,
otras carreras de la salud. Excepto en docentes aislados de cátedras
tales como Medicina Preventiva, Psiquiatría, Pediatría, Tisiología,
prevalecía en las facultades la voluntad de no incorporar contenidos educativos que destacasen la importancia de lo social.
Con más de quince años de diferencia, se repetían en la América Latina los mismos problemas que enfrentaron las Ciencias de
la Conducta en los Estados Unidos. Badgley y Boom3 señalan que la
participación de las ciencias sociales en el campo sanitario puede
fecharse en torno a 1950. A tal efecto, estos autores destacan que
los pioneros trabajos de Stern, Sigerist y Shryock no llegaron a convertirse en una tendencia generalizada. De ahí que el estímulo que
en los cincuenta recibieron las ciencias sociales para adentrarse en
la salud sea llamativo. Su participación se da bajo la denominación
de Ciencias de la Conducta, y dos corrientes aportan a su generalización. La primera representa «una perspectiva comprensiva que
incluye en un conjunto a las ciencias biológicas, psicológicas y sociales, en una búsqueda colaborativa de explicación de la conducta
humana».4 La segunda corriente tiene menos ambiciones comprensivas y se limita a integrar lo social: «Ciencias de la Conducta representa la colaboración en el tratamiento de los problemas médicosociales de la sociología, antropología, psicología social y psicología
del crecimiento y desarrollo humano».5
146
C UENCA , 1983
Conviene recordar que, a pesar de la aparente distancia entre
las definiciones que formulaban ambas corrientes, las dos tienen en
común la búsqueda de legitimación en campos de aplicación específicos. Para lograr la inclusión de las ciencias sociales en educación,
extensión agrícola, urbanismo y medicina se hacía necesario sustituir las antiguas definiciones de las ciencias sociales y adaptarlas al
análisis de la conducta. Badgley y Bloom insisten en caracterizar
ese mimetismo profesional propio del período de la Guerra Fría, y
retoman las palabras de voceros representativos de ambas corrientes, quienes explican así su elección:
El término Ciencias de la Conducta fue acuñado con la intención de
que la aparente connotación neutral fuera aceptable para los científicos sociales y para los científicos del cambio biológico, reemplazando así al concepto alternativo de Ciencias Sociales, que algunos podrían confundir con socialismo.6
Anderson y Seacat argumentan, desde la corriente social:
…el término Ciencias Sociales fue sustituido por el de Ciencias de la
Conducta en el estudio de la salud y la enfermedad, porque a las
Ciencias Sociales se les visualizaba como excesivamente genéricas,
al incluir no sólo a la sociología, antropología, sino también a la
economía, ciencias políticas y la historia.7
En estas fundamentaciones, que persiguen la adopción de la marca Ciencias de la Conducta, sobresale el factor político y los prejuicios implícitos. Se evitaba el desliz de asociar lo social con el socialismo. Pero la consecuencia de ese desplazamiento era significativa
en cuanto al objeto de estudio, ya que neutralizaba a la sociología,
la orientaba hacia la conducta individual, en lugar de indagar sobre
las relaciones sociales, las instituciones, la ideología.
Como retorno al positivismo, las Ciencias de la Conducta retrocedían a posiciones impensables en Durkheim, por ejemplo.
147
C UENCA , 1983
A pesar de los propósitos de rápida incorporación al ámbito médico, los científicos sociales cubiertos con la bata de las Ciencias de
la Conducta lograron escaso éxito. Las Ciencias Básicas y las Clínicas cuidaron celosamente sus espacios y tiempos curriculares, y sólo
permitieron una participación marginal de estas nuevas disciplinas.
Como se apuntó previamente, en la América Latina esta situación
se repitió años más tarde.
Precedida por la tibia incorporación de cátedras de Medicina
Preventiva y Social que asignan espacios a las Ciencias de la Conducta, se comienzan a difundir intentos de innovación por parte de organismos internacionales, fundaciones y asociaciones nacionales.
Los afanes modernizadores de esas instituciones y la labor de
individuos y grupos que ya habían visto esa necesidad varios años
antes, dan el marco a los «Seminarios» que sobre el tema «Ciencias
de la conducta aplicadas a Medicina» auspició la OPS/OMS. Dichos
seminarios cumplieron una función catalizadora y de legitimación
de esos esfuerzos, hasta entonces aislados. Una consecuencia inmediata de su realización en diversos países fue la estructuración de
una red de comunicación entre grupos que ni siquiera en el plano
nacional mantenían contacto.
En 1972, cuando se convoca a la reunión de Cuenca, ya se habían
realizado varios seminarios destinados a destacar la importancia y
la necesidad de incorporar los contenidos sociales en la educación
médica. Suministraban a los participantes una variada bibliografía,
fundamentalmente norteamericana, que significaba una puesta al
día en el campo. Sin embargo, los Seminarios no se agotaban en
esa función de difusión y estímulo. Al constituirse en un ámbito de
intercambio y discusión, en torno a problemas de salud concretos
(tuberculosis, cáncer, desnutrición, enfermedades mentales), generaban, de manera acelerada, condiciones de reflexión autónoma entre
los participantes.
En los países en los que se realizaron los seminarios, se establecen grupos de trabajo que continúan su análisis de la relación saludsociedad. Como resultado de la situación creada por los Seminarios,
así como del trabajo de cada grupo nacional, surgieron en ese breve
148
C UENCA , 1983
lapso una serie de reflexiones comunes en diferentes países. Los
grupos existentes en aquel entonces enfrentaban un problema común: adoptar la denominación neutral de Ciencias de la Conducta.
Como ya se había planteado la Doctrina de la Seguridad Nacional,
resultaba inocuo el cambio de nombre de lo que se pretendía hacer.
Lo común para los médicos y los científicos sociales era justamente la magnitud de los problemas médico-sociales. Resultaba imprescindible denunciarlos, conocerlos y aportar variantes para su
solución. La contundente determinación social volvía inútiles los
desplazamientos y encubrimientos, y ubicaba los análisis en una
dimensión en la que la conducta individual o grupal constituía un
criterio observacional y explicativo suficiente. Cuando las tasas de
mortalidad infantil se inscribían en un rango de cuarenta a ciento
ochenta por mil, o la mitad de la población latinoamericana carecía
de adecuada atención médica, el objeto de estudio —la estructura
social— se imponía como realidad, por encima de los cercenamientos teóricos o metodológicos.
La inviabilidad de las Ciencias de la Conducta aplicadas a la
salud en nuestra región no fue resultado de un apriorístico rechazo
teórico. Las mismas condiciones sociales invalidaban el enfoque conductual. El obstáculo opuesto a la aplicación de ese enfoque merece un análisis, ya que se da en el contexto de una crítica generalizada
al funcionalismo.
Las ciencias sociales reconocieron un período de auge de dicha
corriente, que se inició en los años cincuenta, en la América Latina,
bajo el influjo de la teoría de la modernización. La visión en torno
a la transición de una sociedad atrasada, agraria y paternalista, a un
modelo moderno, industrial y democrático, campeaba en los proyectos de crecimiento económico, con su respectivo correlato en las
áreas de la política social.
El proyecto desarrollista terminó en una crisis, en medio de violentas expresiones de descontento popular. El 1968 mexicano y brasileño y el 1969 argentino señalan el fin de un programa económico
que mantuvo las desigualdades e incrementó la dependencia externa. La crisis del modelo de política económica repercutió en sus
149
C UENCA , 1983
soportes teóricos: el funcionalismo y sus derivaciones recibieron
severas y fundamentadas críticas.
A la crítica le sucede, en un lapso relativamente breve, múltiples trabajos que abordan la temática del desigual desarrollo entre
centro y periferia. Si bien este tema ya lo habían abordado la economía, la historia y la sociología, el nuevo énfasis en la relación de
dependencia, sus raíces históricas y mecanismos, creó un clima de
producción intelectual original.
A fines de los sesenta y principios de la década siguiente, el contexto sociológico vive una efervescencia tal que los autores latinoamericanos contemporáneos se convierten en clásicos vivientes
y activos. La labor de diversas editoriales y los centros de investigación contribuye a crear esa extendida sensación de potencialidad
para la creación teórica. A la vez el imperialismo, las transnacionales
y la dependencia tecnológica renacen al interior del empuje dependentista, lo cual se hace sentir en el ámbito de la salud.
Es decir, en el momento en que se convoca a la reunión de Cuenca, sus participantes expresan la continuidad del trabajo de diversos grupos que vivían y participaban en una situación social y teórica que impulsaba el replanteo del enfoque médico-social hasta
entonces dominante. Dicho replanteo partía de reconocer las limitaciones de una perspectiva teórica que atomizaba el análisis de lo
social en el funcionamiento individual, y cuyo observable era la
conducta. El carácter reduccionista de los trabajos basados en las
historias naturales de la enfermedad o conductas del paciente reflejaba la exclusión de componentes «estructurales» y profundizaba
el análisis sobre las determinantes de la conducta del individuo. La
insuficiencia de la sociología funcionalista, en cuanto fuente teórica general, unida a su concreta limitación al momento de aplicarse
a las condiciones de salud vigentes, llevaron a los participantes de
la reunión de Cuenca a buscar un marco teórico alternativo.
En el documento elaborado en la reunión de Cuenca, se sintetizan las condiciones que debe reunir el marco teórico entonces buscado. La presencia del componente histórico, la aprehensión de las
diferencias sociales y económicas, y de los conflictos de ellas deri-
150
C UENCA , 1983
vados quedaban planteados como algunos de los requerimientos
centrales.
Durante esa primera etapa de transición del funcionalismo a un
enfoque materialista histórico, es importante reconocer la sustitución de un estructuralismo por otro, ya que la interpretación marxista que se tendió a generalizar fue la que emanaba de la corriente
althusseriana. Las fuentes teóricas más socorridas durante ese lapso
son una extraña combinación de textos dependentistas latinoamericanos y estructuralistas franceses. La labor central en ese periodo,
entre 1972 y 1973, fue la relacionada con la difusión. A través de la
docencia en las facultades o la continuación de los seminarios, se
extendía en cada país el interés por articular lo social al plano de la
salud; la relación entre instancias (ideológica, jurídico-política y
económica) con diversos problemas de la salud; y la definición de
períodos históricos, que apelaba a un corte desde el modo de producción, y que fue también presencia habitual en esos años.
La realización de investigaciones con datos primarios era poco
frecuente. El estudio de Juan César García sobre la «Educación Médica en América Latina»8 no sólo es el trabajo más ambicioso de los
realizados hasta entonces, sino el que mejor ilustra esa transición de
una fuente teórica inicialmente funcionalista a un enfoque teórico
más completo y profundo.
En su conjunto, pero también en base a las partes aisladas, dicho estudio se generalizó como modelo y referente para la reflexión
en cada país. De ese trabajo se derivaron investigaciones dedicadas a realidades específicas.
Los trabajos emprendidos en Guatemala, Costa Rica, Ecuador y
Argentina constituyeron aportes de la sociología a un nuevo espacio
laboral: el diseño curricular. Más que un espacio, la tarea implicaba
un proceso de cambio. Los sociólogos encontraron una demanda
de diagnóstico e intervención en las escuelas que pretendían cambiar sus planes de estudio, y evitaron así la reproducción de los
currículos vigentes en los países centrales.
En menos tiempo del que se requirió en los Estados Unidos, la
sociología latinoamericana dedicada a la salud replanteó su marco
151
C UENCA , 1983
teórico y comenzó a ser reconocida y legitimada en el medio sanitario, en la medida que ilustraba las condiciones sociales en las que
se daban los fenómenos de salud, enfermedad y muerte, y se desenvolvían las instituciones médicas.
Los logros de esta primera etapa no ocultaron la existencia de
diversos vacíos teóricos y metodológicos. La fascinación por un
lenguaje nuevo y aplicable, y la identificación de «aparatos estatales» no bastaron como instrumentos explicativos, cuando esos «aparatos» se perdieron como resultado de la instauración de gobiernos
autoritarios y dictatoriales en el Cono Sur. Se abría una etapa negra
en nuestra historia cercana, que condicionó una reorientación teórica. La comprensión del marxismo, a través de sucesivos intérpretes, había demostrado sus limitaciones. El acceso a las «fuentes»
pasó a ser una indicación habitual.
1. I DENTIFICACIÓN Y LEGITIMACIÓN
Durante esta segunda etapa de la sociología de la salud, la cual
puede quedar comprendida entre 1975 y 1980, la corriente alternativa alcanza su identidad. Más que una definición a partir de lo que
era común a sus integrantes, esta se alcanza desde los puntos que
la distancian del enfoque «dominante» o «hegemónico». Esta situación prevalece durante los primeros años de la etapa y funciona en
diversos países como marca distintiva. Para ello se contaba con una
serie de apoyos teóricos generales (materialismo histórico, enfoque
dependentista, epistemología conceptual) y la orientación que trabajos europeos sobre sociología y política sanitaria podían proveer.
Berlinguer, Pollack, el Comité d’ Action de Santé, Maccacaro, Foucault
pasan a ser las fuentes bibliográficas más frecuentadas.
Pero en esta etapa se produce un movimiento dentro del campo
sociológico, alentado y apoyado por la OPS, fundamentalmente. Se
trata del impulso a la investigación empírica, que tiende a romper
la rutina de un discurso teorizante, por una parte, y la constitución
de programas de posgrado en medicina social, por la otra. Deseo
referirme con mayor detalle al primer aspecto, dado que el segundo
152
C UENCA , 1983
fue tratado por Everardo Duarte en su trabajo.9 A través de pequeños grants (subvenciones para investigación) o bien por la concertación de esfuerzos locales, desde la OPS se propician investigaciones sobre medicamento, salud ocupacional, salud materno-infantil,
epidemiología, educación médica y salud urbana. El inicio de estos
estudios y su proceso de realización redimensiona el discurso teórico. Del uso genérico del modo de producción como determinación
última, se pasa al reconocimiento de la existencia de mediciones,
de temporalidades diferentes entre los niveles de análisis y especificidades de los sujetos sociales bajo estudio.
Aunque las investigaciones emprendidas en este período no logran estructurar una teoría que se amolde a la imagen de un cuerpo
de hipótesis articuladas, propia del neopositivismo, sus resultados
más significativos son los de cimentar una identidad, a partir de lo
que el enfoque sociológico puede abordar y explicar.
El tránsito de una identidad «por oposición» a otra por «pertenencia» es quizás una de las dimensiones más relevantes de una inversión de notable efecto multiplicador. Las investigaciones en ese
entonces realizadas contribuyen a expandir la convicción de que
el aporte sociológico era posible y necesario. El establecimiento de
posgrados (Brasil, México) y el reconocimiento explícito en otros
países son, por otra parte, la definición de un espacio propio hasta
entonces negado.
Nuevamente, al igual que en la etapa anterior, una situación
político-social particularmente agitada entra y condiciona la dinámica que se establece dentro de la corriente sociológica. Los golpes
de Estado, la aplicación de una política económica monetarista, el
cercenamiento de antiguas conquistas sociales, provocan entre los
científicos sociales una necesidad de entender dichos cambios. Esto
deriva en trabajos que tratan las repercusiones crecientes, desde
diferentes ángulos, del autoritarismo en el plano sanitario.
El trabajo de Madel T. Luz,10 producto del crecimiento de la
medicina social en Brasil, representa la capacidad de respuesta de
la sociología para captar una situación cambiante. Ya no se trata
de una mecánica articulación Estado-institución sanitaria, la autora
153
C UENCA , 1983
busca identificar la penetración del proyecto autoritario global en
el interior de la institución médica. El objeto de estudio se complejiza cuando se captan procesos internos que las abstracciones previas dejaban de lado. Ese es un mérito específico de dicho trabajo.
Entre otros aportes significativos de esta etapa, J. C. García inicia una aproximación histórico-social comparativa. Ya antes había
esbozado este propósito en su libro sobre la educación médica, pero
en esta ocasión expande el tema a una caracterización más detallada de la estructura social. Algunos de sus artículos sobre estructura social y medicina, o su indagación sobre la presencia de la racionalidad militar en la gestión sanitaria abren caminos para otros
estudios.11
También constituye un aporte distintivo de esta etapa la recuperación de campos temáticos que habían permanecido subvalorados o que se mantenían como cotos cerrados. La educación para la
salud y la salud materno-infantil son ejemplos de espacios en los
que se gestan diferentes trabajos. En estos movimientos se establece, al mismo tiempo, un campo en el que convergen sociólogos,
demógrafos, educadores y epidemiólogos.
En varios de los trabajos, lo social deja de ser un cuerpo de variables que interactúa con lo biológico y lo psicológico. Lo social
penetra la dimensión de lo médico y opera un cambio en la concepción de la totalidad bajo estudio. Aun desde el enfoque marxista,
persistía una concepción de la salud como efecto, en la que si bien
se sustituía una relación causal por otra de determinación, lo social
era exterior al sujeto. Posible residuo del estructuralismo, dicha
exterioridad se va abandonando y se termina por reconocer como
constituyente del objeto de estudio. La cita de Canguilhem sobre
«el modo de andar en la vida», como eufemismo del estado vital,
que retoma Arouca en sus tesis,12 ejemplifica esa integración.
Finalmente, cabe destacar que tanto la temática, como los enfoques teóricos de este período, se inscriben dentro de la priorización
de dos campos centrales: el poder y las clases sociales. Por eso el
recurso de recurrir a Focault y Gramsci, a pesar de lo extraño de la
combinación, es frecuente a la hora de abordar lo político y coyun-
154
C UENCA , 1983
tural. Mientras, el más complejo aspecto de la estructuración clasista permanece en un menor nivel de concentración empírica, o se
trata sólo como referencia a la clase obrera en particular.
2. LOS PROCESOS SOCIALES COMO OBJETO
DE ESTUDIO
Desde 1980 hasta el presente, algunos de los rasgos de la sociología aplicada a salud pasan a ser área de difusión más generalizada.
Lo que había sido una limitada inserción inicial en cátedras, pasa a
convertirse en una presencia más frecuente y diversificada en organismos públicos, centros de investigación y en el ámbito académico en general. El estigma que pesaba sobre los sociólogos dentro
del espacio sanitario parece cosa del pasado en algunos países: la
realización de reuniones internacionales, el financiamiento a investigaciones, la existencia de centros de investigación reconocidos
configuran un aparente estado de madurez de la sociología médica
latinoamericana.
Por otra parte, la publicación frecuente de libros y revistas dentro del campo ilustran tanto una productividad sostenida, como la
presencia de una población interesada y receptiva a la temática
sanitaria.
En los trabajos más recientes, ya no parece necesario, afortunadamente, la explícita y extensa identificación y adscripción teórica.
Se prioriza, en cambio, la profundización en el proceso bajo estudio. Una mayor y más estrecha relación entre perspectiva teórica y
contenido de material empírico es la nota prevalente en la producción actual.
Los temas más frecuentados son salud y trabajo, servicios de
salud, gestión estatal y popular, y se abordan en tanto procesos, en
los que el investigador indaga sobre sus determinaciones y las posibilidades de intervención. Esto último permite que, en algunos casos, la investigación incluya la participación de los propios sujetos
bajo estudio.
155
C UENCA , 1983
3. L AS ETAPAS COMO PROCESO DE CONSTRUCCIÓN
Si en la primera etapa el rasgo central fue la búsqueda de una alternativa teórica, resulta factible observar cómo en los períodos siguientes el énfasis se encuentra primero en la consolidación institucional y luego en la práctica investigativa.
Es necesario incorporar a esos cambios las transformaciones operadas en el tratamiento mismo de los problemas médico-sociales.
De un análisis de totalidades con un vasto nivel de abstracción, propio de los inicios, en el que las restricciones explicativas son evidentes, miradas retrospectivamente desde hoy, se pasa a un tratamiento interno de los objetos de estudio. Ejemplo de esto puede ser
la forma en que se abordó el problema de los medicamentos, que
descubrió las sucesivas capas que ocultaban su carácter de mercancía, para desde allí interpretar su dinámica de producción, distribución y consumo.
En la actualidad, las investigaciones se suelen dirigir a la caracterización de los procesos sociales que se reflejan en el campo sanitario. El investigador acompaña estos procesos en su dinámica, para
lo cual se hace frecuente el uso de una variada gama de técnicas de
investigación. Estas buscan superar las restricciones atomísticas de
la encuesta o las distorsiones propias de la confianza en lo verbalizado por los informantes.
Estos cambios de corte metodológico, también reflejan cambios
en las fuentes teóricas. Aunque este es un punto particularmente
conflictivo, no resulta aventurado suponer el fin de cierto dogmatismo presente en etapas anteriores. En la sociología médica de la
región no se menciona la «crisis del marxismo», síntoma que es frecuente en otras áreas de la sociología y de las ciencias sociales en
general. No se trata de un atraso informativo, sino de la posibilidad
de que el marxismo continúe siendo para los problemas de salud
una fuente de indudable potencialidad explicativa y de orientación.
Al mismo tiempo, la atenuación de rigideces teóricas permite el
ingreso de nuevos aportes (Bourdieu, Habermas, Coletti) que desde
la teoría social serán de utilidad al ámbito de la sociología médica.
156
C UENCA , 1983
4. P ERSPECTIVAS
Y NUEVOS PROBLEMAS
El futuro próximo plantea para la sociología aplicada a la salud un
tipo de demandas diferentes a las hasta ahora experimentadas. Si
antes nos contentábamos con dar alguna interpretación a los cambios sociales operados, es decir, con explicar las consecuencias, el
futuro cercano requerirá de nosotros una capacidad interpretativa,
pero también preventiva y de mayor intervención.
Algunas de las razones que demandaron la redefinición del papel de la sociología médica se fundamentan en el hecho de que los
regímenes autoritarios ven acercarse su fin. La presión que resulta
del descontento popular que condujo al fin de la dictadura somocista
se reitera en otros países, lo cual plantea, como problema central, la
salud en la democratización y la democratización de la salud. Este
tema, que ya había sido materia de reflexión en Brasil, en 1977,
pasa a ser una preocupación generalizada para países que retornan
a las formas de restauración de un contrato civil y para aquellos
países en los que el embate de la crisis económica estimula la aplicación de autoritarismos contenidos.
La sociología aportará significativamente a este proceso democratizador, en el que la salud ha pasado a ser un motivo de preocupación y reivindicación masiva, y en el que su distribución y acceso no se expresan únicamente por inserciones productivas: pesan
las condiciones de mercado y los valores ideológicos que están en
juego con este.
Asociada al proceso de democratización (que se enfrenta cotidianamente con sus antítesis) está la agudización de la desigualdad
social. La política económica friedmaniana o la derivada de los organismos financieros internacionales tienden a soslayar los efectos
sociales de la crisis, en la que la repercusión sobre la salud colectiva es notoria. Las rápidas transformaciones que ocurren en este
aspecto reclaman el desarrollo de nuevos indicadores que ya reflejan el deterioro de la calidad de vida, situación que no captan los
tradicionales indicadores de morbi-mortalidad.
157
C UENCA , 1983
La sociología médica latinoamericana y la medicina social en su
conjunto, tuvieron durante los últimos años un nuevo problema que
abordar: las consecuencias de la represión. Estudios sobre epidemiología de la tortura, las desapariciones y otras violaciones de los
derechos humanos han sido una temática fluida durante estos últimos años. Lamentablemente, la relación violencia y salud no parece agotarse. La reciente pasión intervencionista del imperialismo,
la latente amenaza a la autodeterminación de Nicaragua y Cuba,
constituyen serios obstáculos para el logro de la meta de «Salud
para Todos en el Año 2000». El problema de la amenaza bélica no
es un tema que reduzca la orientación del gasto público, que debe
destinarse a cubrir las necesidades sociales. En las actuales condiciones, entraña una amenaza destructiva particularmente presente
en nuestro continente. Las aventuras bélicas, las intervenciones imperialistas, el terrorismo estatal generan problemas sanitarios diferentes (violencia, suicidios, pauperización, mutilaciones, etc.), aun
en sociedades donde aparentemente los problemas de salud tradicional se tienden a atenuar. Se puede reducir así la mortalidad
infantil, pero empeoran las condiciones de supervivencia para niños o adultos.
El problema bélico no es entonces un problema más para las
ciencias sociales. Quizá constituya el problema, como expresión del
proyecto reaccionario. Desarmar, o contribuir a desarmar el belicismo es quitarle recursos al autoritarismo nativo.
Denunciar el gasto bélico y la escasa preocupación por la salud
no es una postura limitada a plantear el pacifismo, sino una alerta
sobre el principal obstáculo para la salud colectiva en el presente.
..................................................................................................
158
C UENCA , 1983
ESQUEMA HISTÓRICO DE LA SOCIOLOGÍA DE LA SALUD
EN LA AMÉRICA LATINA
TEMAS
ENFOQUE
TEÓRICO
FUENTE
INSERCIÓN
INSTITUCIONAL
PRODUCCIÓN
Relación Estructura
Social-Salud
Modo de producción
Educación médica
(Proceso
de formación)
Estructural
Funcionalismo
Materialismo
histórico
(Althusser,
Poulantzas)
Epistemología
(Canguilhem,
Foucault)
Bibliográficas
secundarias
Cátedras de
Medicina
Preventiva y
Social
Seminarios
Cursos
Artículos
«Educación Médica
en América Latina».
Medicamentos
Salud ocupacional
Salud materno-infantil
Epidemiología
Estado
Educación médica
Salud urbana
Materialismo
histórico
(Gramsci,
Marx)
Teoría de la
Dependencia
Sociología y
Política de
la Salud.
(Navarro,
Berlinguer,
Pollack,
Maccacaro,
Foucault)
Secundarias
(históricas)
Primarias
Facultades
Universidades
Posgrados
Maestrías
Licenciaturas
Libros,
Colecciones
Congresos
Asociaciones
Servicios de salud
Salud y trabajo
Gestión estatal
Gestión popular
Materialismo
histórico
Estado
Ideología
Metodología
Trabajo
de campo
Secundarias
Facultades
Universidades
Organismos
estatales
Centros privados
Asociaciones
internacionales
Revistas
Estado
Centros de
investigación
Libros
159
C UENCA , 1983
1
W. Mills: Sociological imagination, Grove Presse, New York, 1961.
Ibid.
3
R. Badgley y S. Bloom: «Behavioral sciences and medical education: the
case of Socilogy», en Society, Science & Medicine, no. 7, 1973, pp. 927-941.
4
Ibid., pp. 928-929.
5
Ibid., p. 929.
6
Id.
7
Id.
8
J. C. García: La educación médica en América Latina, OPS, Washington,
1972.
9
Ver en esta misma antología (Ciencias Sociales y Salud en América Latina…, op. cit. )
10
Madel T.: As instituçoes médicas no Brasil: Instituição e estratégias de
hegemonia, Graal, Río de Janeiro, 1979.
11
J. García: La articulación de la medicina y de la educación en la estructura social, mimeo, 1976.
12
S. Arouca: «O dilema preventivista: contribuiçäo para compreençäo e crítica da Medicina Preventiva», Tesis de Doctorado, Campinas, FCM/UNICAMP,
1975.
2
160
M EDELLIN , 1987
Estado y salud*
Carlos Bloch y Mario Testa
ESTADO
Teorizar la relación Estado-salud implica establecer los nexos particulares que ligan los saberes (la teoría) y las prácticas (las políticas)
de salud con el Estado. Antes de entrar de lleno en el análisis, intentaremos situar la cuestión del Estado en su perspectiva actual.
El tema del Estado creció enormemente en significación para las
ciencias sociales, a partir de la constitución de los Estados liberales
democráticos de los siglos XIX y XX (esto sin desconocer la relevancia de su conceptualización desde la antigüedad clásica). Lo que
abre una nueva etapa en la reflexión es la posibilidad de intervenir
en la vida de la sociedad, que resulta, precisamente, del hecho de
poder diferenciar en esta a una parte especializada en los procesos
decisorios globales, conocida como sociedad política o Estado. Esta
reflexión culmina la iniciada a comienzos del siglo XVII por los filósofos y juristas que introdujeron la discusión de los fundamentos
del Estado, en oposición a la doctrina aristotélica y su secuencia en
el derecho positivo (la compilación justineana y posteriormente la
napoleónica), en base al derecho natural o racional. El análisis del
* Tomado de IV Congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial de Medicina Social, Grupo Salud Colombia, 1987, pp. 37-79.
161
M EDELLIN , 1987
comportamiento de las personas antes de la existencia del Estado,
es decir, en lo que se conoce como el estado de naturaleza, lleva a la
firma de un pacto entre individuos, un contrato social que da origen al Estado.
La visión que se tenga del estado de naturaleza —no sólo desde el punto de vista de si es bueno o malo (o sea, si se trata de una
situación idílica de individuos que se relacionan armoniosamente
entre sí y con la naturaleza o de una guerra de todos contra todos),
sino también de si existe ya en ese estado una asociación de individuos que constituye una primera forma de sociedad prestatal—
dará origen a una serie de versiones y propuestas divergentes dentro de la misma conceptualización global del Estado como comportamiento racional de la sociedad.
De aquí surge una amplia literatura acerca del Estado, que contiene una extraordinaria confusión terminológica, ya que utiliza las
mismas palabras con significados distintos. Sería ocioso intentar
aclarar esa confusión, si esta derivara sólo de las divergencias originarias señaladas. Sin embargo, tendría un sentido preciso admitir la necesidad de la contextualización histórica de las propuestas
científicas, que en el caso de las ciencias sociales son siempre, o
deben ser, propuestas científico-políticas.
La discusión histórica sobre el Estado realiza un giro definitivo
a comienzos del siglo XVIII, cuando Hegel define al Estado como
la realidad de una ética, momento supremo de la vida colectiva del
hombre en cuanto ser racional, que al mismo tiempo conserva y
supera la sociedad civil —reino de la disipación, miseria, corrupción física y ética—, que debe ser dominada, regulada y cambiada
en el orden superior de la sociedad política (o Estado). La síntesis
hegeliana supera así dos grandes corrientes interpretativas en la discusión sobre el Estado: la que proviene del realismo, iniciada por
Maquiavelo, que describe al Estado tal como es, y propone que a
través de la estatalización de la razón conceptualiza la razón de
Estado; y la que, a partir del derecho natural, postula un Estado del
debe ser, y propone que a través de la racionalización del Estado
se llega a un Estado como sociedad racional.
162
M EDELLIN , 1987
Interesa destacar dos puntos de la concepción hegeliana: la consideración del Estado (o sociedad política) como momento positivo frente a la sociedad civil (sociedad natural o estado de naturaleza) o como momento negativo (en ese sentido, la sociedad civil de
Hegel es un concepto premarxista), en contraposición con los filósofos del derecho natural, en particular Hobbes y Rousseau, quienes ven al Estado como una restauración alternativa que parte de
la negación del estado de naturaleza, y de Locke y Kant, que lo ven
como el perfeccionamiento y regulación de la sociedad natural. La
cuestión del derecho adquiere relevancia a partir de la incorporación del derecho público como fundamento del Estado, por parte
de los juristas que se basan en el derecho natural. Sobre esto, Kant
señala que el Estado es la sociedad que garantiza lo mío y lo tuyo
mediante leyes públicas.
Hasta este momento del desarrollo del tema, si utilizamos referencias específicas, podremos dilucidar algunas de las confusiones
dadas en los términos: lo civil aparece como lo no estatal, aunque
también como lo correspondiente a lo civilizado, en oposición a lo
bárbaro, que, por consiguiente, identifica a lo estatal; lo prestatal
es lo no político y también lo opuesto a lo estatal. De ahí se induce
que lo prestatal es natural, y que el pensamiento de lo estatal es
político y, por tanto, bárbaro. Para el derecho natural, la sociedad
civil es lo mismo que la sociedad política o el Estado. Se establece
así una contradicción entre el estado de naturaleza o sociedad natural y la sociedad civil. En cambio, para la tradición hegelo-marxista
la sociedad civil se identifica con la sociedad prestatal, y la contradicción radica entre la sociedad política o Estado y la sociedad
civil.
Marx crítica a Hegel cuando afirma que las relaciones jurídicas y
las formas de Estado no se comprenden por sí mismas o por la evolución general del espíritu humano, sino por las relaciones materiales de la existencia, cuyo conjunto es la sociedad civil basada en
la economía política. Pero también plantea que el Estado es violencia organizada y concentrada de la sociedad, y su sentido es conservar, prolongar y estabilizar el estado de naturaleza, aunque esa
163
M EDELLIN , 1987
perpetuación sea la de una guerra de clases (y no de todos contra
todos), en la que el Estado es expresión e instrumento para la repetición y potenciación de intereses particularistas. El Estado aparece
como un aparato coercitivo, instrumento de dominación de clase y
subordinado con respecto a la sociedad civil, de la que es un simple reflejo, porque esta contiene las relaciones económicas de la
sociedad. En ese triple carácter, el Estado también es transitorio. En
síntesis: para Marx la sociedad civil es toda la vida social prestatal,
en la que se desarrollan las relaciones económicas que, a su vez,
constituyen la estructura que precede y determina el momento político o superestructura jurídica, política e ideológica que conforma
al Estado.
Al pensamiento de Gramsci de entreguerras, condicionado por la
derrota del movimiento progresista en Italia (y Alemania), el ascenso del fascismo y el avance de la Unión Soviética, se debe el nuevo
giro que sufrirán estas ideas clásicas sobre el Estado y conceptos
como sociedad civil, superestructura, hegemonía, etc. En esas circunstancias, sometido a la censura de sus carceleros fascistas pero
también, dice Perry Anderson, a la de sus compañeros del movimiento comunista internacional, Gramsci elabora deshilvanadamente
—¿dialécticamente?— su complejo esquema acerca del Estado, que
intentaremos sintetizar apretadamente en los siguientes párrafos.
Nuestra intención no es constituirnos en transmisores del verdadero pensamiento gramsciano, sino partir de este para interpretar los
problemas de la relación salud-Estado, que es lo que nos interesa.
Creemos que la mejor manera de identificar rápidamente el núcleo básico de la reformulación propuesta por Gramsci es señalar
sus diferencias con respecto a las postulaciones anteriores. De ese
modo, incorporaremos los aportes de otros pensadores, para no
quedar atados a un modelo rígido que bloquee la posibilidad de
nuevas aperturas frente a las circunstancias actuales. Para esto, seguiremos el trabajo de Norberto Bobbio, «Gramsci y la concepción
de la sociedad civil», presentado en el congreso de Cagliari de 1967
y publicado en el libro Estudios de historia de la filosofía: de Hobbes
a Gramsci (Editorial Debate, Madrid, 1985).
164
M EDELLIN , 1987
En la literatura sobre el tema, muchos de los intentos por aclarar la cuestión del Estado parten de ubicar sus componentes y determinaciones en los espacios sociales definidos como estructura
(o infraestructura) y superestructura. La primera se entiende como
el lugar de las relaciones económicas y la segunda como el lugar
de las relaciones jurídicas, políticas e ideológicas. A partir de ahí se
establece una prioridad de determinaciones entre una y otra, que
se resuelve clásicamente en la determinación de la superestructura
por la estructura. Varios autores cuestionan esta idea desde diversos puntos de vista, pero lo más curioso es que Hegel ya la había
cuestionado antes de su formulación original. En uno de los episodios semánticos, que con tanta frecuencia son culpables del malestar
epistemológico que caracteriza a las ciencias sociales, Hegel señala
que la sociedad civil se conforma tanto por las relaciones económicas como por las instituciones que las dirigen y regulan. La ubica
simultáneamente en la estructura (las relaciones económicas) y en
la superestructura (las instituciones). Coincide así con Marx, en lo
primero, y con Gramsci, en lo segundo, quien no titubea en definir
a la sociedad civil como superestructural, en contraposición a la
sociedad política. A esta última la identifica con el Estado, al cual
caracteriza como la conjunción de sociedad política con sociedad
civil.
Lo que diferencia a Gramsci de Hegel es su valoración del Estado (o mejor, de la sociedad política), al cual considera el momento
negativo, frente al momento positivo constituido por la sociedad
civil. De esta manera, aun cuando comparte la posición de Marx,
ubica a la sociedad civil en la superestructura y le asigna un papel
activo en la dinámica de relacionamiento de la sociedad global (uso
este término, provisoriamente, para abarcar el conjunto de elementos
de análisis).
La similitud entre Gramsci y Hegel avanza un paso más, a la vez
que se distancia, cuando incorporamos la noción de hegemonía al
esquema que estamos dibujando aquí. Gramsci entiende que la
sociedad civil es el lugar de la hegemonía política y cultural de un
grupo social sobre toda la sociedad como contenido ético del Esta-
165
M EDELLIN , 1987
do (remito al estudio citado de Bobbio). Esa función de conducción
ética define al Estado en Hegel, como es de sobra conocido y ya se
ha señalado.
Para Gramsci la sociedad civil es el conjunto de organismos que
vulgarmente se conocen como privados —en ocasiones, un momento del Estado—, que puede contener los aparatos de hegemonía del
grupo dirigente, cuando este no tiene aún su propia organización
cultural e intelectual, pero que, por sobre todas las cosas, se define
como el conjunto de relaciones ideológico-culturales de la vida espiritual e intelectual. Gramsci no parte del sistema de las necesidades
(las relaciones económicas), como Marx, sino de las instituciones
que las regulan, piedras angulares de la libertad pública, como Hegel.
Dos antítesis articulan la sociedad civil gramsciana: su ubicación en la superestructura, a diferencia de Marx, y su separación de
la sociedad política, a diferencia de Hegel. En ambos casos esa diferenciación conlleva a identificar en la sociedad civil (de Gramsci)
el momento sociedad política. Esto es especialmente importante,
porque para Marx la estructura económica determina, en primer
término y en forma directa, los modos de regulación y sujeción de
unas personas a otras; y, en segundo lugar y de manera indirecta,
los objetivos del pensamiento. Para Gramsci son las ideologías, cuya sede es la sociedad civil, lo que determina a las instituciones y
contribuye a crear la historia mediante un nuevo poder, en lugar de
justificar el poder constituido. Estas dos antítesis se pueden caracterizar en términos más concretos, si identificamos el momento
económico (de Marx) con la objetividad y las necesidades, frente al
momento ético-político (de Gramsci), que se une a la subjetividad
o la libertad como conciencia de la necesidad. La otra antítesis separa la política, el derecho, la fuerza, la coacción y la dictadura (la
sociedad política) del consenso, la moral, la persuasión y la libertad (la sociedad civil).
La manera en que Gramsci articula estas antítesis se sintetiza de
la siguiente manera: cuando las condiciones materiales (las relaciones económicas) que caracterizan una situación histórica se reconocen y se toma conciencia de ellas, la estructura se transforma de
166
M EDELLIN , 1987
una fuerza exterior que aplasta al hombre, lo asimila y lo vuelve
pasivo, a un medio de libertad, un instrumento para crear una nueva forma ético-política. Para el sujeto activo de la historia, la relación estructura-superestructura es una relación medio-fin. En esa
articulación, los intelectuales, que en Gramsci asumen un carácter
particular, no equiparable al uso habitual del término, son los protagonistas de la sociedad civil. Su papel es construir la dirección
política y cultural de la sociedad, es decir, su voluntad colectiva y
su reforma intelectual y moral.
Las confusiones que se generan en torno a las relaciones señaladas entre estructura y superestructura (necesidad y libertad) y entre sociedad civil y sociedad política (consenso y fuerza; ideología
e instituciones) generan el error del sindicalismo, en el primer caso, y el de la estatolatría, en el segundo, los cuales son fuente a su
vez de luchas ideológico-políticas contra el economicismo, ligadas
al partido, y contra la dictadura, ligadas a la hegemonía. En cuanto
a esto veamos una última diferencia, esta vez con Lenin, para quien
el momento de la fuerza es primero y decisivo. Para Gramsci la conquista de la hegemonía precede a la conquista del poder, se utiliza
desde antes en la construcción de una voluntad colectiva, la conformación de un nuevo aparato estatal, la transformación de la sociedad, la elaboración, difusión y puesta en marcha de una concepción del mundo.
Detengámonos aquí un momento para reflexionar en torno al
significado de las divergencias encontradas, puesto que estas han
provocado largas discusiones y acusaciones de crímenes intelectuales —en ocasiones, crímenes reales—, por el supuesto desvío
con respecto al marxismo de Marx, Engels o Lenin. Creemos que la
dificultad principal se encuentra en el terreno de la epistemología
histórica o, para decirlo en términos de Popper, en la interrogante
de si es posible construir una historia teórica. Popper responde negativamente, y nosotros no tenemos la respuesta, aunque estamos
convencidos de que esa posibilidad no se resuelve mediante la cristalización de las categorías analíticas —el esencialismo popperiano—,
sino, en todo caso, a partir de un método que contemple lo que de-
167
M EDELLIN , 1987
nominamos contextualización histórica, cuya principal consecuencia metodológica es la permanente adecuación de las categorías
analíticas a la situación histórica que se vive. En otras palabras, su
sometimiento a esa determinación.
No hay dudas de que podemos caracterizar a los marxistas citados en este texto como autores que poseen una aguda conciencia
histórica, que se expresa en la permanente referencia a los procesos
históricos en el conjunto de su obra, y que se traduce en el fundamento indudable de las variaciones que aparecen en sus categorías
básicas sin alterar su orientación general. No se puede conceptualizar rigurosamente, de la misma manera, la hegemonía en su sentido vago de conducción, si se tiene frente a sí el panorama del combate de los comunistas en Rusia en 1917, o si se reflexiona desde la
cárcel acerca de las relaciones entre el proletariado industrial del
norte de Italia y el campesinado precapitalista del sur.
Sin embargo, hay diferencias reales, como el problema de las intermediaciones, inexistente en la formulación de Hegel o Marx, para
quienes la contradicción se resuelve mediante una síntesis dialéctica de sus dos polos, pero fundamental en la de Gramsci, para quien
la contradicción se resuelve a través de la expansión del espacio de
intermediación que supone la sociedad civil entre la estructura económica y la sociedad política.
De modo que una primera conclusión es que las diferencias que
encontramos en autores con una misma orientación filosófica se deben, en parte, a las diferentes situaciones históricas que enfrentaron y a la influencia de la historia sobre su teoría.
El segundo aspecto que intentamos discutir es de mayor relevancia para nuestra tarea futura, puesto que se trata de una crítica
metodológica derivada, en parte, de la contextualización histórica
señalada. Decimos en parte, porque creemos que hay un error en
la forma en que se ha tratado el ordenamiento de los componentes
que intervienen en la génesis y conformación del Estado. Veamos
esto de manera separada.
La metodología clásica del análisis es la que ubica los componentes del problema; es decir, la división en infraestructura y supe-
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M EDELLIN , 1987
restructura, por una parte, y en sociedad civil y sociedad política,
por la otra. Este esquema analítico responde a una situación definida y simple, en la que es posible introducir esquemas que permitan entender, a riesgo de una mayor simplificación, la dinámica
del proceso analizado. Pero si la situación se complejiza, el esquema pierde vigencia y se debe modificar, al menos, o descartar por
completo.
Esta complejización es resultado de los procesos de industrialización de fines del siglo XIX y comienzos del XX en los países del
primer mundo, en los que surgen nuevos actores sociales como la
clase obrera, que reclaman nuevos espacios en la sociedad civil y
generan como respuesta nuevas instituciones de regulación y control, lo cual significa un avance del Estado en la sociedad civil. Si el
Estado además se transforma en productor, están dadas las condiciones para el avance de la superestructura en la infraestructura.
¿Cuán es la consecuencia metodológica de estos procesos? La
pérdida de nitidez del límite que hay entre la sociedad política y
la sociedad civil, y entre la estructura y la infraestructura. Gramsci
incorpora metodológicamente ese desdibujamiento del esquema
mediante dos procedimientos: la creación de la noción de bloque
histórico (la articulación compleja de todos los elementos previos
contenidos en las categorías que han perdido vigencia) y la interpretación del problema de la desaparición del Estado como la absorción de la sociedad política en la sociedad civil. Esta es la forma metodológica concreta con la que Gramsci contextualiza el problema.
Ya mencionamos un posible error en el ordenamiento de los componentes en infraestructura, superestructura, sociedad política, sociedad civil. Esa posibilidad de error nos fue sugerida inicialmente
por la lectura de un libro de Ludovico Silva, El estilo literario de Marx,
en el que se afirma, mediante un examen estilístico de la obra de
Marx, que los términos infraestructura y superestructura no constituyen conceptos científicos de análisis, sino metáforas literarias.
Otra vez, no estamos en condiciones de responder esta interrogante, pero de ser cierta la tesis de Ludovico, contribuiría a deshacer algunas de las perplejidades que oscurecen aún la discusión
169
M EDELLIN , 1987
precedente. Pero más allá de este uso historiográfico, la eliminación del esquema metodológico analizado posibilita tratar con otras
herramientas críticas las situaciones que enfrentamos, sin que ello
signifique una nueva ruptura epistemológica ni una necesidad renovada de recuperar el discurso crítico de Marx.
Después de Gramsci, el desarrollo histórico mundial ha abierto
nuevos espacios de reflexión, a partir de la redefinición de las relaciones económicas y políticas internacionales y de la acentuación
de las diferencias entre los mundos del desarrollo y el subdesarrollo. La reflexión abarca no sólo el esquema metodológico y el marco teórico, sino a las categorías mismas del análisis.
Otra vez resulta necesario un esfuerzo —que no emprenderemos
aquí—, para contextualizar esas categorías y comprender cabalmente lo que ellas denotan en nuestra circunstancia actual. Pueblo, ciudadanía, nación…, debemos resignificarlas para entender la recomposición de los Estados, a partir de crisis como la Segunda Guerra
Mundial, la Guerra Fría, la crisis energética o fiscal, la deuda externa, la ingobernabilidad de la democracia como consecuencia de su
incapacidad para dar una respuesta adecuada al incremento de las
demandas sociales, etc. También hay que analizar respuestas del
propio Estado capitalista a estas crisis, como el populismo, el Estado democrático o el corporativo.
Pero no analizaremos ninguno de estos desarrollos, que abarcan
la temática actual del discurso sobre el Estado, su crisis y reformulación, liberados afortunadamente de las rigideces del dogmatismo
metodológico. Pasemos finalmente a describir, desde el subdesarrollo, nuestra visión de las relaciones que existen entre Estado y salud.
Lo que hemos hecho en la primera parte de este trabajo es cuestionar, a través de la particular interpretación de Gramsci, no sólo
las formulaciones clásicas sobre el Estado, sino los fundamentos
mismos de esa teorización, que habitualmente se presentan fragmentados o parcializados. Este cuestionamiento incluye formulaciones posteriores a Gramsci, como las instrumentalistas de Miliband,
las estructuralistas de Poulantzas o las críticas de la Escuela de
Frankfurt.
170
M EDELLIN , 1987
Avances recientes, como los de Claus Offe con sus selecciones
negativas, positivas o enmascarantes, el énfasis de James O’Connor
en la crisis fiscal y los intentos comparativos entre el mercado y la
política desarrollados en Italia y Alemania sirven para fundamentar
agudas críticas a la reformulación reciente o actual de los Estados
en los países avanzados y para explicar el crecimiento de los Estados burocrático-autoritarios en los países subdesarrollados. Pero
no para conformar una teoría del Estado que satisfaga los dilemas
y contradicciones planteados.
Por esa razón, analizaremos la relación salud-Estado, a partir no
sólo del bagaje teórico precedente, sino desde la óptica de los procesos concretos que propone la práctica y la organización de salud
en los países del capitalismo subdesarrollado y dependiente. Mediante este procedimiento pretendemos replantear las categorías del
análisis, y aportar elementos que permitan articular de una manera
políticamente productiva las relaciones entre el Estado (en tanto categoría explicativa central de los procesos sociopolíticos actuales)
y el sector salud (en tanto ámbito particular y específico de nuestro
quehacer).
SALUD
2.1. Práctica e ideología de la práctica
2.1.1. El médico como profesional
Todo el mundo tiene una idea más o menos precisa de lo que significa ser un profesional, aunque esa precisión signifique cosas diferentes para distintas personas. Para el entendimiento común, profesional es el que conoce bien su trabajo y lo desempeña correctamente,
cualquiera sea el procedimiento mediante el cual ha adquirido el
conocimiento que posee. Estas dos características, la forma de práctica y la manera de adquisición del saber necesario, reaparecen de
otra manera en el conocimiento científico.
El conocimiento científico de la práctica profesional no hace más
que destacar, con la manera enfática de los lenguajes especializa-
171
M EDELLIN , 1987
dos, lo que el conocimiento común ya había identificado como el
desempeño correcto de las tareas en una determinada práctica.
Desempeño correcto, entendido ahora científicamente, es el que se
ajusta a normas impersonales que no tienen que ver con los deseos,
preferencias o intenciones del sujeto que realiza la práctica, sino
con las características del objeto sobre el cual la realiza. En otras
palabras, alejarse de la subjetividad para aproximarse a la objetividad de la situación. La traslación lingüística habla de criterios universales en lugar de particulares, en el sentido de un patrón común
de comportamiento para todos los lugares y circunstancias.
Del mismo modo, el conocimiento científico posee un saber sobre
la práctica profesional que lo hace dependiente de una forma especial de adquisición. Esta implica no sólo el conocimiento de la práctica, sino también de la teoría que la sustenta. No hablamos de cualquier teoría, sino de una teoría aceptable. Desde este punto de vista,
la práctica profesional es la práctica de una teoría científica. La traducción correspondiente hace que los criterios empíricos se transformen en científicos.
Esta manera que tiene la ciencia para definir las cosas, hace sospechar que sus definiciones no conforman sino una inmensa tautología, puesto que es dentro del espacio cerrado de la ciencia donde
se define lo que es ser profesional: el desempeño eficaz en conocimientos científicos.
Al mismo tiempo que una práctica eficaz y un modo particular
de adquisición del saber, la idea de profesión implica cierta legalidad, un reconocimiento de la capacidad necesaria para desempeñar
una tarea específica en un campo de conocimiento. Esto, a su vez,
requiere de alguna institución que se encargue de ese reconocimiento, pues lo legal exige una institucionalidad. De lo contrario, no se
le puede asignar ningún sentido concreto. Pero lo legal institucional, ¿no entra en contradicción con lo legal científico? Al menos en
apariencia, lo legal institucional es legal porque así lo determinó
algún texto o costumbre adoptada por alguna institución que define la legalidad, mientras que lo legal científico se valida porque es
verdadero.
172
M EDELLIN , 1987
Weber señaló la necesidad de que la actividad burocrática sea
profesional, que los burócratas tengan un desempeño correcto, sometido a normas precisas que sólo se pueden determinar por procedimientos científicos.
En el caso de la medicina existe una larga tradición en cuanto al
carácter profesional de la práctica médica. Ese carácter deriva del
reconocimiento que amplios grupos sociales hacen de esa práctica
como algo profesional. Pero esta afirmación parece apuntar más bien
a una necesidad de la sociedad que realiza el reconocimiento, que a
una cualidad intrínseca de la práctica reconocida.
Existe entonces la necesidad de examinar la legitimidad de la
práctica médica.
Ya se ha señalado que hay una legitimidad institucional, que se
deriva del reconocimiento basado en el análisis de los procedimientos seguidos para cumplir con el conjunto de requisitos burocráticos que cada Estado exige para la realización de la actividad. Pero
esta legalidad es una legalidad formal, diferente de la legalidad social que otorga legitimidad real a las prácticas que se realizan en la
sociedad.
Introducir al Estado como garante de la práctica es una de las
maneras posibles de reconocer que la práctica profesional y la ciencia que la sustentan se encuentran en estrecha relación de subordinación con el Estado.
La medicina es una profesión porque el Estado la reconoce como
tal. El médico es un profesional porque cumple con los requisitos
exigidos por la burocracia (aprobar las materias que conforman el
curriculum de la carrera médica en las diversas instituciones acreditadas por el Estado para ello; inscribirse en los registros correspondientes y cumplir con todos los restantes requisitos que la burocracia determina en cada país).
Lo más importante de toda esta confusa descripción que incluye
definiciones, opiniones y mitos es que tanto la ciencia como las profesiones no se pueden entender al margen de una concepción histórica (actual) del Estado, como continente global de las prácticas
sociales.
173
M EDELLIN , 1987
2.1.2. La función social de la profesión médica
El médico cumple dos funciones en el desempeño de sus tareas:
una función médica y una función social.
La función médica del médico es la que conocemos como el resultado de la actividad para la que se formó en el medio académico: curar enfermos, prevenir enfermedades, promover la salud. Es
el resultado de su trabajo concreto.
La función social del médico es resultado también de su práctica cotidiana, pero la diferencia radica en que el médico no recibió
formación alguna para realizarla. Es una función que el médico cumple sin saberlo. Es el resultado de su trabajo abstracto.
Todo trabajador productivo, cualquiera sea su categoría, cumple
la función social. En todos los casos la función social es el resultado del trabajo abstracto.
En todos los casos, también, cada trabajador realiza un trabajo
concreto.
Las nociones de trabajo abstracto y concreto, desarrolladas por
Marx en El Capital, se refieren a las dos formas de valor contenidas
en la mercancía producida por el trabajador. Este produce un nuevo producto útil (trabajo concreto), que a su vez adquiere un valor
(trabajo abstracto). La función social del trabajador es crear valor,
al tiempo que realiza un trabajo concreto que transfiere a los nuevos
productos el valor contenido en los objetos y materiales de trabajo.
Las nociones de trabajo concreto y abstracto se pueden extender a
los trabajadores improductivos, en el sentido que aparece en los
párrafos siguientes.
El médico necesita adiestrarse para la realización de un trabajo
concreto, pero la realización del trabajo abstracto surgirá como una
consecuencia inevitable de las condiciones sociales en las que se
realiza el trabajo.
Las condiciones sociales en las que se realiza el trabajo productivo son las de la formación económico-social correspondiente. En
nuestros países las condiciones son las del capitalismo dependiente, constituidas por relaciones sociales de producción de carácter
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explotador, en las que la contrapartida de la función social del trabajador es la que corresponde al capitalista: la apropiación de la
plusvalía generada en el proceso de trabajo.
La condición de dependencia agrega una carga tradicional sobre el trabajador, refuerza la situación de explotación. Lo somete a
los dictados del mercado internacional (siempre desfavorable a los
países dependientes) y sobre todo a las condiciones financieras que
esos mercados establecen en el dominio de la circulación de los
productos.
Teniendo en mente estas características de los procesos de trabajo en nuestras sociedades, volvamos a examinar la relación que
existe entre función social y profesión médica.
Párrafos atrás señalamos que la ciencia depende estrechamente
del Estado, y lo profesional, a su vez, de la ciencia. Esto significa que
las condiciones sociales en que se desenvuelve la práctica médica
se encuentran fijadas por el papel del Estado en los países capitalistas dependientes. Esto nos lleva a la manera específica en que
los médicos se articulan en el Estado, lo cual se condiciona por su
identificación objetiva y subjetiva como clase social.
La identificación objetiva de clase, de clase en sí, o, en términos
del debate teórico, la situación de clase, se debe hacer no sólo desde el punto de vista de la posición que se ocupa en el proceso de
trabajo, sino también desde el resultado mismo.
Sobre lo primero, hay cambios tecnológicos importantes en el
trabajo médico, que provocan variaciones significativas en el proceso de trabajo correspondiente o, dicho de otra manera, modifican
en la actualidad ese proceso de trabajo. Se observa una coexistencia entre formas emergentes y tradicionales (sin que lo tradicional
aquí tenga un sentido peyorativo). Algunas de estas diversas formas
se pueden identificar objetivamente como formas en las que el médico sufre una progresiva separación, tanto de sus instrumentos, como del mismo conocimiento específico que le permite la realización
de su trabajo concreto.
En cuanto al producto de la práctica, resulta claro que en la medida que se modifica el proceso del trabajo médico, cambia nece-
175
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sariamente su producto y el médico se transforma, como el obrero,
en un productor de valor.
Estas consideraciones nos llevan a afirmar la existencia de un
proceso de proletarización del médico, que se encuentra en marcha
en los países capitalistas dependientes; es decir, la transformación
de su situación objetiva de clase en proletario, como consecuencia
interna de los cambios tecnológicos de su proceso de trabajo y como respuesta objetiva a las condiciones sociales del capitalismo
dependiente.
Por último, la identificación subjetiva de clase de los médicos
(de clase para sí, que, llevada nuevamente al plano teórico, sólo se
define en los conflictos sociales) es muy imprecisa, motivada sobre
todo por las confusiones de la discusión precedente y por el deseo
conciente o inconsciente de los médicos de que no los identifiquen
con los trabajadores explotados.
Algunos teóricos señalan que la determinación objetiva de la situación de clase de los profesionales es más confusa aun si se considera la posibilidad de una tercera clase. A partir de las modificaciones sufridas por los procesos productivos en general, que son
consecuencia de los avances tecnológicos en los distintos terrenos
de la economía, esa tercera clase conformaría un eslabón intermediario entre los propietarios del capital y los productores directos.
Surgida como producto específico de la sociedad actual, actuaría
predominantemente en el terreno de la producción, como productora de servicios.
La descripción de una tercera clase posible, que se suma a las
otras dos presentes en la sociedad capitalista, no hace sino agregar
confusión y ambigüedad a lo ya existente. Cualquiera sea la solución
teórica (y práctica) del problema planteado, esta confusión y ambigüedad provocan que las formas específicas de articulación de los
médicos (definidas según su actuación profesional), en el Estado de
los países capitalistas dependientes, tengan una significación particular. A ella haremos referencia en los párrafos siguientes.
176
M EDELLIN , 1987
2.1.3. La práctica profesional como práctica ideológica
o la medicina como aparato ideológico del Estado
La actividad cotidiana del médico, su práctica profesional, se desarrolla aparentemente en dos actividades simultáneas: la que consiste en su trabajo concreto de diagnóstico y tratamiento de los pacientes, y la que desarrolla inconscientemente, como consecuencia
de las condiciones sociales que el Estado genera para esa práctica.
Esta última es su función social.
La función social del médico es parte de su práctica profesional,
es indistinguible de ella, pero, al mismo tiempo, resulta independiente de la función médica que se ejerce mediante la misma actividad. Esta dualidad, unificada en la realización del acto médico,
es la fuente de las falsas interpretaciones que tienen lugar sobre la
función del médico en la sociedad. Estas se expresan frecuentemente
mediante una formulación idealizada, que destaca el papel altruista de esa función, pero percibe los componentes estructurales que
hacen del funcionamiento de la sociedad una unidad orgánica.
Sin embargo, la percepción estructural de la sociedad es insuficiente a la hora de interpretar correctamente las funciones sociales.
Lo que se necesita es la identificación de las determinaciones de
esas funciones, no como una mecánica de funcionamiento, sino como un proceso vivo que autogenera permanentemente los comportamientos sociales.
En nuestras sociedades, el conjunto de determinaciones que conforman las prácticas profesionales están contenidas globalmente en
la conformación del Estado, mediante los mecanismos que legitiman la ciencia como fundamento de lo que ésta define como lo profesional y de la autorización burocrática de esa práctica. Es a través
de esos elementos que se debe buscar la significación social de la
práctica médica.
En las sociedades capitalistas dependientes resulta claramente
identificable la función social de los productores directos y los capitalistas, que es la que se señaló más arriba. Lo que está en discusión (por las razones anotadas también) es la significación de las
177
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prácticas profesionales, las cuales no se deben analizar en su conjunto, obviando su especificidad.
La característica común en todas las prácticas profesionales es
que su función, como no forma parte de las relaciones directas de
producción entre los capitalistas y los trabajadores, se encuentra en
el terreno de la ideología. A esta la consideramos no como fenómeno
superestructural, sino en su condición de componente fundamental de la composición del Estado. Esta ideología no es la ideología
de la clase dominante: es la del conjunto de clases que conforman
la sociedad.
La medicina no escapa a esta determinación. Por el contrario, al
ser una profesión cuyo objeto de trabajo es el cuerpo de las personas, se encuentra en inmejorable posición para constituirse también
en uno de los elementos de control que el Estado ejerce sobre ese
cuerpo. Ahí radica la inserción precisa de los médicos y la función
social específica que la medicina ejerce en nuestras sociedades.
Quiere decir que el conjunto de la institución médica, sus profesionales y las prácticas que desarrollan, cumplen una función que complementa los procedimientos de control que ejerce el resto de los
aparatos ideológicos del Estado (o hegemónicos, en clave gramsciana) para legitimar su existencia.
Considerar un aparato ideológico a la institución médica tiene
indudables consecuencias para el análisis de los comportamientos
que desarrollan tanto los profesionales de la medicina (no sólo los
médicos), como la población que utiliza sus servicios. Las consecuencias más importantes son cambios en la manera de considerar
los problemas que presenta el ejercicio de la medicina, tanto para
quienes la ejercen como para quienes son objeto de la misma. No
es menos importante que esos cambios tiendan a facilitar una aproximación entre unos y otros, puesto que el distanciamiento existente
es la principal dificultad para una reconsideración a fondo de todos
esos problemas.
La significación que tiene esa manera de visualizar la función
social del personal de salud no se puede enfatizar demasiado, ya
que es la base real de una verdadera toma de conciencia de ese
178
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personal. Esto abre el camino para las necesarias redefiniciones que
buscamos en el triple terreno de la docencia, la investigación y la
práctica médicas.
Lo expuesto aquí no debe interpretarse como un ataque a la función médica de la medicina. Debe quedar claro que esa función no
sólo es necesaria, sino que se seguirá cumpliendo, de la mejor manera posible, con independencia de las condiciones existentes en
nuestros países.
2.1.4. Prácticas alternativas como lucha ideológica
en la construcción de hegemonía
La noción actual de hegemonía es la consecuencia lógica de la moderna concepción del Estado capitalista. Si éste se define como el
espacio social donde se articulan las clases sociales, entonces el resultado de esa articulación no puede ser sino una forma aceptada en
consenso. Esa forma es el pensamiento hegemónico, el cual resulta
de la interacción entre las clases dominantes y las dominadas.
La hegemonía, sobre todo en los países capitalistas dependientes, se encuentra en permanente reconstrucción, en el espacio privilegiado que define al Estado. La consensualidad, por su parte, no
es un estado de gracia, sino que es a su vez el resultado de los conflictos que se dirimen permanentemente en y entre las clases en
ese espacio. El consenso que permite el funcionamiento del Estado
no significa la suspensión o la inexistencia de los conflictos y la
lucha de clases. Por el contrario, ese consenso es lo que posibilita
la manera específica en que se manifiesta la lucha de clases en la
sociedad contemporánea.
En lo que hace a la práctica de la medicina, el pensamiento hegemónico (consensual) asigna a los profesionales de la salud la responsabilidad de esa práctica en cuanto función médica. Como se
ha señalado más arriba, no existe una asignación, ni un aprendizaje de la función social de una determinada práctica.
La asignación de la función médica a los profesionales es, a su
vez, una función social institucionalizada mediante los procedimien-
179
M EDELLIN , 1987
tos burocráticos ya mencionados, pero estos procedimientos son
resultado también de conflictos de diverso carácter, desarrollados
a lo largo de un periodo histórico. No siempre la función médica
estuvo en manos de los profesionales de la salud, lo cual evidencia
que el pensamiento hegemónico sobre esa práctica ha cambiado
desde entonces.
El pensamiento hegemónico, según el cual, como hemos visto
aquí, se determina que la práctica médica sea una práctica profesional, no es el único vigente en una sociedad. Siempre existen formas
no hegemónicas o alternativas que aceptan o postulan otras formas de práctica, o que rechazan simplemente las prácticas vigentes, sin proponer otras nuevas.
El pensamiento no hegemónico es una de las maneras mediante
las cuales se debate, en el seno del Estado, el problema permanente de la construcción y reconstrucción de la hegemonía. Propone
cambiar la forma aceptada por otra nueva, luchar contra la vieja
institucionalización de la práctica vigente por una nueva institucionalidad, y combatir lo que Foucault denomina orden «instituido»,
por el nuevo orden instituyente que es la práctica alternativa.
En el terreno de la medicina, las prácticas alternativas tienen
una larga y honorable historia que ha generado diferentes soluciones (hegemonías) para diferentes situaciones sociales. Se puede decir que en cualquier época esas prácticas han contribuido, a veces
de manera significativa, a la obtención de importantes cambios en
el pensamiento hegemónico y, por consiguiente, a la realización de
cambios sociales no menos importantes.
Nuestro propio pensamiento hegemónico reconoce ese origen.
A mediados del siglo pasado, cuestionó la práctica tradicional, que
respondía a las concepciones hipocrático-galénicas, similares a las
hoy llamadas ecológicas. Entonces propuso otra forma de práctica,
que se sustenta en una concepción diferente, no necesariamente incompatible con la anterior, que no sólo ha desencadenado una práctica distinta, sino que dio origen a una dura lucha ideológica entre
lo que se identifica como las formas biologicistas de la práctica y
las formas sociales de la misma.
180
M EDELLIN , 1987
No debemos ver la lucha ideológica entre estas dos concepciones como una disputa sobre cuál de las dos prácticas es más verdadera o eficaz para quienes el criterio de verdad es el de las consecuencias, sino como un intento de construcción de una práctica
hegemónica, cuya función social difiera de la que cumple actualmente la función médica. Pero esta disputa, esta lucha entre concepciones diferentes, no se puede identificar debidamente, si no existe
conciencia de clase y el conocimiento sobre la función social que
esta trae aparejada.
El círculo que forman la subordinación de la ciencia al Estado,
la falta de aprendizaje de la función social desempeñada, la determinación del saber por la práctica, la carencia de sentido contenida
en las ambigüedades de las definiciones, se cierra ahora en el apretado nudo que significa la falta de conciencia de clase.
Las prácticas alternativas de medicina incluyen casos muy disímiles: desde distintos tipos de curanderos hasta formas altamente
prestigiadas como el psicoanálisis o la homeopatía. El valor de cada
una de ellas debe establecerse en su especificidad, pero lo que resulta claro es que cada una de ellas contribuye a la realización de
una práctica ideológica que construye los sujetos de la nueva hegemonía en formación.
2.1.5. La historia como lucha y el cuerpo
como arma de combate
Podemos considerar a la historia desde distintos puntos de vista,
pero una constante en todas las épocas ha sido el enfrentamiento,
las luchas. Estas tuvieron y tienen como objetivo conquistar y dominar un territorio, o derrotar y someter algún enemigo real o imaginario. Pero el contenido más constante y permanente de las luchas
ha sido la apropiación y el control del cuerpo o, alternativamente,
su intento de liberación.
La historia del cuerpo-máquina, en su construcción a través del
trabajo, y la historia del cuerpo-signo, en su realización a través
del amor, se determinan recíprocamente y se construyen política-
181
M EDELLIN , 1987
mente. Esta construcción política del trabajo y del amor es la historia como lucha permanente.
Las luchas políticas se realizan en muchos niveles y de distintas
maneras, a lo largo de la historia. Una de esas maneras es el combate, el cual asume dos significaciones principales: la expansión,
conquista y defensa territorial, y la disputa por el poder. En algunos casos, estas dos significaciones se combinan en una, y en todos los casos el instrumento principal del combate es el cuerpo de
las personas.
En nuestra época, la primera significación se expresa en forma
paradigmática como nacionalismo, y la segunda, en los países capitalistas, como lucha específicamente política. Por si fuera necesario, aclaremos que esta afirmación no significa, ¡de ninguna manera!, una autonomización de la política, sino al contrario, se trata del
examen particularizado de una de las consecuencias de la integración de los fenómenos económicos, culturales y políticos en una
sola e inseparable dimensión, que mencionamos en el primer párrafo de este acápite. Volvamos ahora al análisis del nacionalismo y la
lucha específicamente política, que como significaciones pueden
asumir dos formas principales.
El nacionalismo se puede entender como la defensa positiva de
lo nacional o como la agresión a lo externo, aunque casi siempre
su discurso acentúa lo primero en detrimento de lo segundo. La diferencia principal —desde la óptica que planteemos en este trabajo— es que el nacionalismo agresivo basa su práctica en el uso del
poder como forma de dominación, en tanto el positivo intenta realizar una práctica hegemónica. Otras diferencias completarán su
significación ideológica.
La lucha específicamente política, a su vez, se puede entender
como una disputa por el poder de decisión, con el propósito de
reproducir las condiciones sociales existentes o, alternativamente,
como un intento de cambio de esas condiciones. La expresión más
clara de esto último es la lucha de clases, con el significado de intereses irremediablemente antagónicos de estas, definidas por su papel
específico en la producción de la vida social. Aquí aparece el mis-
182
M EDELLIN , 1987
mo rasgo: se diferencian en cuanto a la práctica de dominación en
el uso del poder o, alternativamente, en su intento de construcción
de una nueva hegemonía.
Las combinaciones entre las formas polares de nacionalismo y
lucha política ordenan no sólo las características políticas de una
sociedad, sino también —lo cual es más pertinente para nuestro propósito— las formas específicas en que la sociedad mantiene mecanismos de control social.
El nacionalismo agresivo y la lucha política a favor de la reproducción traen como resultado gobiernos reaccionarios que ejercen
en los países dependientes una represión indiscriminada como mecanismo de control social: el reino del terror.
La combinación de política reproductiva y nacionalismo defensivo produce una democracia formal liberal-conservadora que institucionaliza numerosos mecanismos ideológicos de control, conocidos
desde Althusser como aparatos ideológicos del Estado (mantiene
también cierto nivel de represión física tolerable). Uno de esos mecanismos es la medicina tradicional.
Nacionalismo agresivo y lucha política no reproductiva se articulan en formas ora demagógicas, ora populistas de gobierno. Aquí
los mecanismos de control también se inclinan fuertemente por los
controles ideológicos, llegando en algunos casos a la represión sutil
que utilizan los aparatos del Estado y no a los extremos de la represión física.
Algunos países en la órbita del socialismo real ejemplifican este
caso desde el lado de lo que podría llamarse imperialismo de izquierda. Su contrapartida interna es la dictadura del proletariado.
Por último, la democracia real aparece como una combinación
de nacionalismo positivo y política de cambio. En este caso, ya que
se trata de la construcción de una nueva hegemonía, no existen mecanismos de represión físicos ni ideológicos, sino un permanente
debate, principal instrumento de articulación social.
Si la historia pasada es un indicio de lo que pudiera ser la historia futura, debemos emprender nuevas luchas para conquistar la
libertad del cuerpo en el trabajo y en el amor. Esto justifica nuestra
183
M EDELLIN , 1987
afirmación anterior de que la construcción de la historia es una
práctica política.
Puede parecer extraño plantear que la salud tiene que ver con el
cuerpo como instrumento de lucha política, pero esas son las condiciones que nos impone la historia, si aceptamos la idea de una
ciencia verdadera y una correcta inserción del médico en el proceso social de nuestra época. Aquí no puede faltar definir cuál es la
función social de la medicina y entender el cuerpo como objeto y
vía para la construcción de la historia.
2.1.6. La medicina futura como profesión democrática
Es indudable que en una ciencia contextualizadas las viejas preguntas adquieren nuevos sentidos. No es lo mismo preguntarse: ¿Por
qué estudiar medicina?, cuando se parte de una perspectiva práctica
liberal positivista, en la que la medicina es un comercio, que cuando pensamos la historia de Latinoamérica tal y como es, en su marco de explotación continua y dependencia creciente.
La medicina del pasado no contextualizada ha sido, pese a las
buenas intenciones de muchos de sus practicantes, una ciencia puesta al servicio de la explotación del cuerpo en el trabajo y de la represión del cuerpo en el amor. Y esto independientemente no sólo
de las buenas intenciones, sino también de los resultados que en
numerosas circunstancias aliviaron un mal o curaron una enfermedad individual.
Pero hablamos de la significación social de la medicina, de su
significación como proceso, que tiene que ver con la vida en relación de las personas y con la manera en que esa relación se transforma en historia.
No siempre la práctica de la medicina ha partido de buenas intenciones. La historia reciente señala innumerables circunstancias
en las que los médicos sirvieron a fuerzas retrógradas, llegaron a
ser copartícipes de las formas más innobles y horrendas de la represión del cuerpo: la tortura. No es necesario recordar la Alemania nazi, la Venezuela de Pedro Estrada o la Argentina del proceso,
184
M EDELLIN , 1987
para ver los extremos a los que puede llegar la deshumanización
de la raza humana.
Hay formas mucho más sutiles que las señaladas, a través de las
cuales es posible percibir la función social (en el sentido que se
menciona más arriba en esta misma sección) que desempeña la profesión médica en nuestros países. No hay que esforzarse mucho
para descubrirlo: el rol que Talcott Parsons le asigna a la práctica
médica es el del control de una desviación social.
Para la sociología funcionalista, un enfermo es una alteración, un
error del funcionamiento social. En consecuencia, el enfermo debe
ser suspendido en sus funciones como ser social, mientras dure su
enfermedad. Adquirirá un nuevo status: el de enfermo, que le permite abrirse a un nuevo campo de comportamientos posibles, al
tiempo que protege al conjunto de la sociedad de los efectos nocivos, biológicos y sociales que podría acarrear el contacto con el
desviado. Esa sociología le asigna al médico, como actor social, el
rol de juez. Su dictamen es inapelable, y al individuo diagnosticado como enfermo sólo le cabe aceptar su condición. En resumen,
el médico es un controlador social a nivel de los individuos, mucho antes de que las coincidencias de muchos desviados sociales se
conviertan en un riesgo para el equilibrio social y tengan que intervenir mecanismos de control generalizados.
Tal vez sea útil decir al pasar que no todos los médicos cumplen
ese papel durante todo el tiempo. Es pertinente señalar que la revolución freudiana también es una crítica implícita a las antiguas
nociones de salud y medicina. Pero esto abriría otra perspectiva en
la que no queremos entrar ahora.
El papel controlador del médico, demás está decirlo, no es un
papel consciente. Sin embargo, ha estado ahí desde que el capitalismo generó una sociedad con alta potencialidad conflictiva en una
atmósfera de democracia formal, y estará mientras no se sustituya
por una nueva manera de considerar su objeto de trabajo y su inserción social.
Si en el futuro hay ciencia verdadera y si la historia avanza en la
dirección del progreso, la medicina contextualizada científica e his-
185
M EDELLIN , 1987
tóricamente no podrá ser otra cosa que una profesión democrática,
una profesión cuya propuesta social sea la liberación del cuerpo de
los otros para trabajar, para amar y para luchar y conservar esas
conquistas.
2.1.7. Tecnología y clase
Características de las fases de desarrollo del capitalismo como la
acumulación primitiva —la expropiación por la fuerza de la tierra y
otras formas de capital en manos de los trabajadores directos— o
el control sobre los medios de producción, los saberes técnicos y el
conocimiento de los procesos productivos, trajeron como consecuencia la creación de la clase obrera, como parte de un proceso
simultáneo de unificación organizativa, en el que los obreros adquirieron conciencia de clase.
Esta dinámica de profundización simultánea del capitalismo y
de creación de las condiciones que llevan a su cuestionamiento
es lo que genera la cuarta fase (actual) del proceso, que se podría
caracterizar como una estrategia —no consciente— de supervivencia del capitalismo: si la amenaza proviene de la organización de
la clase obrera —con su nivel de conciencia para sí—, entonces lo
que se necesita es un proceso que disuelva esa organización y esa
conciencia.
Se necesita aislar a los trabajadores, separarlos, crear una cultura de aislamiento donde se destruya la intersubjetividad y emerjan
relaciones entre personas y objetos.
Hay elementos que permiten inferir que las anteriores consideraciones probablemente son correctas. La prueba de validez sería
examinar los requisitos de comunicación de los procesos generales
—económicos y sociales— en los países avanzados. Creemos que
ese examen daría una respuesta inequívoca sobre la tendencia común del avance tecnológico en el capitalismo moderno. Los países
subdesarrollados, en particular Argentina, han seguido obedientemente —sobre todo en la época reciente de la dictadura asesina—
los dictados no escritos de la estrategia capitalista.
186
M EDELLIN , 1987
Se trata de evitar la comunicación interpersonal, porque a través de ella se genera la reflexión y la crítica, peligros que se deben
evitar a toda costa. La tecnología moderna, una vez que interrumpe
la comunicación entre las personas para establecer sólidos vínculos entre estas y las máquinas en todos los ámbitos de la vida social,
se convierte en el principal elemento de lucha ideológica de la sociedad moderna.
2.1.7.1. El proletariado
Hay varias maneras posibles de establecer divisiones en el conjunto de las clases. La más interesante para nuestro propósito es la
que se da entre el proletariado que trabaja en salud y el resto de los
trabajadores, porque permite apreciar una de las contradicciones
internas permanentes en los servicios de salud, que se expresa en
el tratamiento a los pacientes. El maltrato recorre toda la gama del
personal de los servicios. Desde los profesionales hasta los obreros, pasando por el personal administrativo, en todos los grupos se
repite la misma actitud desdeñosa y mandona hacia los usuarios.
Esto es más claro en los subsectores público y de la seguridad social, pero se extiende también al subsector privado, en el que asume un rasgo paternalista. Este problema puede parecer trivial, sin
embargo, revela la falta de solidaridad interna de la clase y, en consecuencia, de conciencia para sí, sin la cual cualquier intento de
modificación de ese comportamiento está destinado al fracaso.
Las razones de esta actitud varían para cada uno de los grupos
involucrados y plantea varios problemas. El primero y más importante es el de la ubicación de clase de alguno de los grupos, en
especial el de los profesionales médicos —que trataremos más adelante—, y también el de las relaciones internas del equipo de salud.
La motivación en algunos casos se relaciona con el tipo de tecnología y la sensación de superioridad que genera estar en contacto
(aunque no se les entienda bien) con seres superiores como las máquinas complicadas o los procedimientos rígidamente formalizados.
En otros casos las razones pueden ser económicas, relacionadas
187
M EDELLIN , 1987
con la disputa por la apropiación del excedente en el terreno de la
circulación, o de tipo psicológico.
Una segunda manera de establecer diferencias se da mediante
la división social del trabajo en el conjunto de los trabajadores de
salud. Esta se puede hacer en dos niveles: el que diferencia el trabajo
administrativo del que corresponde al servicio específico que se
presta, y el que se limita a lo interno del equipo de salud. En ambos
niveles existen contradicciones potenciales y conflictos abiertos.
En el primer nivel, el conflicto es más frecuente debido a la transparencia de la contradicción: lo que está en disputa es el poder de
disposición sobre los recursos. Esto se debe, en apariencia, a las
distintas maneras de ver el problema profesional, que para lo específico administrativo radica en el buen uso de los recursos, y para
lo específico asistencial en el buen resultado del servicio. Este conflicto se puede agudizar si se incorpora una tecnología como la actual, que privilegia los recursos físicos.
En el segundo nivel, las cosas transcurren aparentemente con
normalidad, porque este depende básicamente de la concepción
ideológica que se tenga respecto a lo que constituye el equipo de
salud. Todos los que nos ocupamos de los problemas que analizamos aquí reivindicamos esta formulación ya tradicional, pero la forma en que concebimos su significado varía radicalmente.
Para algunos se trata de un conjunto de trabajadores que reproduce a escala pequeña la misma organización burocrática típica
de la sociedad moderna, con su jefatura única y su ordenamiento
jerárquico permanente, en el que la noción de jefatura desempeña
un papel definitorio de las relaciones internas del grupo. Para otros,
el criterio de definición de equipo está dado por la tarea común
que hay que cumplir, independientemente del status que cada participante gane con su participación. Si se acepta la primera caracterización, la incorporación de tecnología sofisticada tiende a fortalecer las contradicciones, y con ello la probabilidad de agudización
de los conflictos.
Una forma particular de contradicción dentro de la clase es la
que ocurre entre las direcciones de las obras sociales, cuando se
188
M EDELLIN , 1987
encuentran en manos de los trabajadores, y sus empleados. El doble papel de trabajadores y patrones es la fuente del carácter especialmente conflictivo que presenta este caso y de la dificultad de
transformarse en conciencia clara en sus protagonistas. De manera
similar, los usuarios de los servicios de la seguridad social, quienes reciben un trato diferenciado con respecto a quienes utilizan
los servicios públicos, defienden ese privilegio, aun cuando entren
en conflicto abierto con grupos de su misma clase.
2.1.7.2. La clase media
Ahora entramos en un terreno eminentemente polémico, dado que
la primera discusión que se plantea es la existencia misma de la
clase media en el sentido estructural; es decir, como uno de los estamentos constitutivos de la sociedad y no como mero fenómeno
interpretativo de una situación conyuntal, que es la manera habitual
en que se utiliza el término. No pretendemos entrar en esta discusión, pero en nuestra versión la existencia de la clase media se discute como categoría analítica o como concepto operacional.
Aceptamos como premisa la existencia de una clase media como
fenómeno histórico, surgida a partir de cierta fase de desarrollo del
capitalismo moderno, en la que un estamento social se diferencia
específicamente del resto por la apropiación de conocimientos técnicos y científicos que pone en sus manos el control de buena parte
de los procesos productivos. El fenómeno que comienza por la caracterización de la clase burguesa en los inicios del desarrollo capitalista —la propiedad material de los medios de producción y la
posesión de los conocimientos técnicos expropiados al productor
directo— se divide, a partir del momento en que se llega a una gran
complejización de los procesos productivos, en dos fragmentos especializados: la burguesía conserva la propiedad de los medios de
producción, pero cede —¿es, a su vez, expropiada?— la posesión
de los conocimientos a una clase históricamente emergente, que es
la que admitimos presuntivamente para lo que nos toca analizar. Si
esto es así, entonces la tecnoburocracia y los profesionales del área
189
M EDELLIN , 1987
de salud formarían parte de esa clase media. Pero los problemas
no terminan aquí, más bien comienzan, porque no se trata de argumentar teóricamente la existencia o no de una clase emergente, sino
de la autoidentificación de clase, de la transformación en clase para
sí que realizan los profesionales de salud y de la burocracia. Desde
el punto de vista de la investigación, el problema abre nuevas posibilidades interpretativas, que van desde la constitución del Estado hasta la significación de los conflictos que mencionamos al hablar del proletariado. Podemos formularlo como interrogante: ¿cuál
sería el papel político que desempeñaría la clase media?
Lo que comienza a resultar claro a partir de esta discusión es que
el grupo al que hacemos referencia, ya sea una fracción de clase de
la burguesía, del proletariado o una clase por derecho propio, ocupa una posición central, debido al poder creciente que le proporciona la incorporación de tecnología.
2.1.7.3. Relaciones entre las clases
La introducción de una nueva clase en la conformación estructural
del capitalismo crea problemas teóricos y prácticos de enorme interés. No es lo mismo aceptar una confrontación entre dos clases con
intereses claramente antagónicos, que agregar otro grupo. No sólo
se modifica la combinatoria posible, sino que se deben introducir
recaudos sobre cuál es el papel histórico, o sea, actual, de cada una
de las clases involucradas. Esto último implica, por un lado, un
problema teórico de indudables consecuencias prácticas a mediano plazo, y, por el otro, un problema político de urgencia, que no es
nuevo. Precisamente, la falta de claridad conceptual en el pasado ha
impedido su resolución en términos políticos coherentes. En otras
palabras, ¿qué alianzas se hubieran debido formalizar entre clases
con intereses coincidentes en determinadas coyunturas políticas?
En el caso de la tecnología para la salud, desde la perspectiva
sociológica del poder, todo parece estar en contra del proletariado.
Las tendencias de incorporación tecnológica hoy favorecen económicamente a la burguesía y fortalecen el poder técnico de la clase
190
M EDELLIN , 1987
media, que comparte intereses históricos con aquella y de la cual
se desprende funcional y no antagónicamente. Esto quiere decir
que las condiciones estructurales actuales acentúan la dominación
ejercida tradicionalmente por las clases dominantes, al menos en
el ámbito que nos ocupa, debido a ese doble fortalecimiento: de la
burguesía como capacidad económica y, en consecuencia, administrativa, y de la clase media como capacidad técnica. Esta conjunción se refuerza además porque la clase dominante utiliza su poder, derivado de esas capacidades administrativas y técnicas, para
organizarse socialmente en los terrenos económico y político.
La identificación de los intereses históricos coincidentes de la
clase media y la burguesía se puede modificar ante determinadas
circunstancias, entre las cuales parece adquirir predominancia el
peso que adquieren las relaciones que una y otra guardan con sus
correspondientes similares internacionales. El capital nacional entra en contradicciones con el transnacional, en cambio, la misma
situación no es tan clara en los grupos que conforman la clase media. En primer lugar, esta se nutre intelectualmente en los países
centrales. De hecho, este es el elemento principal y el refuerzo permanente de la dependencia. De allí viene la producción bibliográfica y allá se va para realizar estudios especializados en cualquier
rama del conocimiento. No es infre-cuente que algunos profesionales o científicos tengan como máxima aspiración el reconocimiento a nivel internacional o, en un terreno más pedestre, la migración
hacia un país central. En segundo lugar, no existen antagonismos
importantes entre la clase media de los países centrales y periféricos,
porque sus intereses son comunes. No operan en el terreno de la
apropiación de la plusvalía, sino en el del control de los procesos
productivos; es decir, no sólo son consecuencia del desarrollo de la
tecnología, sino que se insertan estructuralmente en el centro de ese
desarrollo, son la pieza clave de la sociedad moderna. Esta función,
que es eminentemente ideológica, identifica a la clase media de la
periferia con la de los países centrales.
Lo que estas disquisiciones parecen poner sobre el tapete es la
cuestión del cambio de la significación histórica de una clase so-
191
M EDELLIN , 1987
cial, aunque, en términos más instrumentales, evidencian un cambio acerca de los fundamentos de la dominación. Si para la burguesía ese fundamento se encontraba en la propiedad de los medios
de producción, la emergente clase media discute —no a nivel del
discurso, sino con su comportamiento real— esa fundamentación,
para llevarla a otro terreno: la apropiación de los medios de control (el saber técnico) es la fuente de poder que asegura la dominación capitalista sobre el conjunto de la sociedad.
Si la interpretación anterior es correcta, la clase media tiene un
antagonismo irreductible con la clase trabajadora —una contradicción antagónica—, a la vez que pelea con la burguesía en base a un
conflicto que no tiene el mismo carácter, dado que ambas buscan
mantener el mismo esquema de ordenamiento social. La pelea de
la clase media es por mantener esa forma de organización social y
evitar que el poder permanezca en manos de la burguesía. Esto no
significa que la clase media no se pueda aliar con el proletariado
para derrotar a la burguesía; por el contrario, esa sería una alianza
coyuntural posible y la manera concreta de redefinir el Estado ante
la crisis.
2.1.8. La barrera ideológica
A nuestro juicio, hay una barrera entre el espacio correspondiente
a lo que un planificador llamaría el sector salud y el resto del espacio del país. Esa barrera es la principal limitación que existe para el
cambio que necesita el enfoque del proceso salud-enfermedad.
El problema se relaciona con el status de la profesión médica,
por una parte, y con la forma de práctica (también en estrecha relación con lo anterior), por la otra. Ese status y esa forma de práctica
conforman lo que Menéndez llama el modelo médico. Una de las
consecuencias del modelo médico vigente en la mayoría de los países subdesarrollados que no se visualiza con frecuencia es, precisamente, la capacidad que tiene para erigir dicha barrera. La expresión
verbal de ese hecho es que los problemas de salud son problemas
de los médicos. Con esta caracterización resulta claro que la barre-
192
M EDELLIN , 1987
ra erigida entre el espacio médico y el resto del espacio social es
una barrera ideológica, puesto que se constituye por el saber mencionado compartido por médicos y no médicos y por la forma de
práctica dominante: represora o paternalista, pero siempre autoritaria. Estas dos cualidades cumplen con los requisitos impuestos
por la definición de ideología que hemos adoptado: son una visión
—aunque parcial— del mundo, un saber particular, no verdadero
necesariamente, que construye sus sujetos, en este caso los médicos y los pacientes.
Esta es una ideología fuerte, que tiene una larga historia y no ha
sido cuestionada seriamente ni desde el espacio médico ni desde
el espacio social. Esto se debe a la actitud que adoptan quienes se
encuentran fuera de la barrera, que se basa en el exagerado respeto
que presupone la relación con los profesionales de la medicina. El
presupuesto tiene en cuenta un a priori, la confianza en el saber
médico, que no siempre se justifica con posteridad.
Sería interesante examinar si este es un problema general, es decir, si se repite en otras profesiones. Nuestra sospecha es que sí, si
nos basamos en el papel que juega la universidad en los países capitalistas subdesarrollados y dependientes, más próxima al fortalecimiento de las relaciones sociales de producción existentes que a
lo que debiera ser su función natural: el desarrollo de las fuerzas
productivas. El examen de esa cuestión global del proceso educativo superior requiere un esfuerzo de investigación. Lo que si queda
claro es que en el caso de la medicina existe una doble actitud: la
interna, que impide el acceso a lo que se considera un coto privado, y la externa, que implica no meterse donde no le corresponde
a uno.
Este fenómeno que caracteriza a la práctica social de la medicina tiene un equivalente en el terreno académico, que se expresa,
desde el lado médico, mediante el enfoque biologicista y, desde el
lado de las ciencias sociales, mediante su falta de interés en los problemas de salud. La necesidad de romper la barrera de separación
entre los médicos y la sociedad global requiere posiblemente el
estudio de la enfermedad y los grupos profesionales como cultu-
193
M EDELLIN , 1987
ras, para avanzar en la necesaria integración de los médicos con la
población, en una discusión de problemas que son comunes a ambos grupos.
2.2. Organización y poder político
2.2.1. Postulado de coherencia
El postulado de coherencia dice que los propósitos de una institución, los métodos que utiliza y la organización que asume, deben
ser coherentes. La realización de coherencia se expresa, en ciencias
sociales, de dos maneras: determinación y condicionamiento. La primera es una fuerza positiva que establece los límites dentro de los
cuales debe ocurrir un fenómeno. El condicionamiento, en cambio, es una fuerza negativa que fija los límites, fuera de los cuales
no puede ocurrir un fenómeno.
El postulado afirma que entre propósitos, métodos y organización existe una relación de primer nivel, que puede ser unidireccional o bidireccional entre dos de esos componentes. El mismo no
brinda indicaciones sobre cuál de los modos posibles de la relación
se cumple. Por modo entendemos tanto la dirección de la relación
como su carácter (determinación o condicionamiento) o la bidireccionalidad.
Iniciemos el análisis con el examen de los propósitos de un
gobierno capitalista dependiente en una formación social como las
que existen en Latinoamérica. Según las formulaciones modernas
de la teoría del Estado, resulta claro que este determina los propósitos del gobierno, con lo cual aparece una segunda instancia en un
nivel distinto al anterior.
Conviene considerar el papel del Estado en dos niveles de agregación sucesivos: el que se caracteriza por su funcionamiento de
conjunto, homogéneo, y el que revela sus contradicciones internas
con distintos grados de heterogeneidad.
En el primero de esos dos niveles el papel principal de las instituciones del Estado es garantizar la continuidad del sistema capitalista y, en la medida de lo posible, la resolución de las contradicciones
194
M EDELLIN , 1987
que se gestan dentro de los grupos dominantes. Para cumplir con
este papel, algunas instituciones del régimen político facilitan la organización de la burguesía y dificultan la del proletariado, aunque
este se mantenga, a pesar de ello, como garante de su reproducción.
En el segundo nivel de agregación, aparecen elementos de heterogeneidad en el seno de las instituciones del Estado, los cuales
pueden dar lugar a contradicciones que faciliten la creación de condiciones favorables para el desarrollo o el fortalecimiento de los conflictos interclases. A través de la profundización de esas contradicciones, el Estado puede jugar un papel que le permita funcionar
como mecanismo facilitador de situaciones que desencadenen o aceleren procesos de cambio social.
Los propósitos de un gobierno se pueden definir de la siguiente
manera: 1. un propósito permanente es la legitimación de la situación actual, esto es, su propia legitimación como gobierno y la de
las características dominantes de la formación económico social
que lo sustenta; 2. un propósito principal es el crecimiento —en términos más específicos, el crecimiento de la productividad—; 3. un
propósito posible es facilitar las condiciones que conduzcan a la
transformación de la estructura social.
Los propósitos uno y dos se relacionan con la visión del Estado
como homogéneo y el tercero es más compatible con la consideración del Estado como heterogéneo. Los términos homogéneo y heterogéneo no son, tal vez, los más felices, en una explicación rigurosa de las funciones del Estado. Sería correcto hablar de una forma
específica de articulación de distintos grupos sociales en el Estado
(la articulación da cuenta de la homogeneidad y la existencia de
distintos grupos sociales explica la heterogeneidad). Lo que sucede es que resulta más clara la relación entre las categorías utilizadas
(homogeneidad, heterogeneidad) con los propósitos del gobierno
(legitimación, crecimiento, transformación), que es en definitiva lo
que queremos destacar, que la relación-articulación de grupos sociales en el Estado con esos mismos propósitos.
Una organización se considera instantáneamente una cristalización de la historia, un momento de la misma que recoge de manera
195
M EDELLIN , 1987
concreta todo el desarrollo ligado a otras determinaciones sociales,
culturales, políticas y económicas. En consecuencia, el análisis de
las organizaciones que existen en un momento histórico dado nos
habla, indirectamente, de esas otras determinaciones procedentes
del pasado, junto con las que devienen del momento presente.
Esa doble determinación, histórica y actual, da cuenta de la forma permanente o la estructura organizacional estable, al mismo tiempo que de su funcionalidad, su adecuación a necesidades del momento, su permanente requisito de legitimación y, en consecuencia,
su posible variabilidad.
Cuanto mayor sea el peso de la determinación histórica, mayor
será la estabilidad y el conservatismo (interno) de una institución.
Si predomina la determinación actual, será mayor la adaptabilidad
institucional a situaciones nuevas o cambiantes. Esta determinación
actual corresponde a los componentes del postulado que hemos denominado de primer nivel: los propósitos o el método. Por supuesto, esta determinación puede no existir, si es la organización quien
determina estos componentes.
2.2.1.1 Modos
El primer problema que se presenta es el de las condiciones en las
que se cumple en un país algún tipo de relación entre los tres componentes del postulado. Intentaremos argumentar una de las formas de esta relación en los países latinoamericanos, recordando que
cuando el postulado no se cumple en la realidad, la consecuencia
es la pérdida de eficacia. Luego trataremos de deducir las condiciones de esa forma particular.
En cuanto a la relación propósitos-método, afirmamos aquí que
los propósitos del gobierno determinan los métodos que este utiliza. Es difícil comprobar esto, pero si se considera un cambio de
propósitos el paso de la dictadura a la democracia formal (consideración cuya legitimidad se puede defender ampliamente), hay que
decir que, en varios países latinoamericanos, la transición determinó la aparición de una institucionalidad y una metodología distin-
196
M EDELLIN , 1987
tas para el cumplimiento de los nuevos propósitos. Afirmar que
existe una posibilidad recíproca, esto es, que los métodos de gobierno determinen sus propósitos, no parece ser una aseveración
muy válida en general, mucho menos en la América Latina. Es decir, se puede considerar que un país de sólidas tradiciones y gran
estabilidad, con una historia cristalizada en una situación de madurez, con un nivel de desarrollo satisfactorio y una aceptable distribución de sus beneficios, esté en una situación de equilibrio que,
sobre la base de un amplio consenso, permita determinar los propósitos, según los métodos utilizados por el gobierno. Pero nada
se parece menos a la situación general de nuestros países.
Otro elemento a tomar en cuenta en el análisis de esta relación
es la posibilidad de que exista un condicionamiento de los propósitos por parte del método. Un ejemplo bastaría para demostrar que
es así. Si el propósito es crecer, el método utilizará categorías y
procedimientos eficaces para plantear los problemas de crecimiento, entre ellos, por ejemplo, los que aborden la acumulación de capital detalladamente. Pero a su vez, ese método condiciona necesariamente el ámbito de los propósitos. Resulta imposible plantear un
cambio de estructura social a partir del mismo, aun cuando a largo
plazo la consecuencia de una cierta política de inversiones sea, precisamente, un cambio de estructura. En consecuencia, la relación
de propósitos y métodos es de determinación entre el primero y el
segundo, y de condicionamiento, en el sentido inverso.
La relación propósitos-organización es simétrica en relación con
la anterior. En un país que atraviesa un acelerado y desordenado
proceso de cambios, aun con independencia de los propósitos del
gobierno, las condiciones de eficacia global organizativa quedarían
fijadas por esos propósitos. ¿Podría la organización del Estado determinar sus propósitos? Creemos que no, por las mismas razones
que expusimos antes. Una organización madura y sólida sí podría
hacerlo. Esa no es nuestra condición.
La simetría también existe en cuanto a la relación de condicionamiento. Una forma organizativa, por inmadura que sea, permite o
no la formulación de ciertos propósitos. En suma, las relaciones
197
M EDELLIN , 1987
entre propósitos y organización son la determinación de la organización por los propósitos y el condicionamiento inverso.
Para la relación organización-método no parece muy razonable
suponer que este fije las condiciones de eficiencia de aquella. Es
más fácil pensar que la dirección contraria es la correcta, en el sentido, por ejemplo, de que es la institución parlamentaria la que determina, con su discusión ordenada, sus claros criterios de asignación del derecho de palabra y las votaciones de mayoría para tomar
decisiones, la probada eficacia del método parlamentario. Podemos
pensar que este se conformó por la necesidad de juntar representantes de la población con necesidades y opiniones divergentes, y
legislar de acuerdo al bien común. Pero es precisamente la institución parlamentaria la que en los países subdesarrollados tiene una
función precaria y una vida lábil ante circunstancias de excepción,
que es como se califica a los Estados de los países capitalistas periféricos o dependientes.
Una organización débil no puede ser determinante de un método. Esta es, a mi juicio, una de las características que tipifican al
subdesarrollo: la inmadurez organizativa, la fácil discontinuidad que
se expresa en la aparición y desaparición de instituciones que no
llegan a adquirir una tradición, ni a tener peso propio, ni a tener la
capacidad de implantar normas (determinar un método) que le den
permanencia frente a las coyunturas.
¿Será cierta la afirmación recíproca de que el método determina
la organización? Es difícil encontrar argumentos sólidos que la justifiquen. Sin embargo, la misma labilidad organizativa hace que
aumente la probabilidad de que un método enteramente coherente
sea un factor determinante de las características organizacionales,
aun cuando supere otras determinaciones (por ejemplo, la de los
propósitos). Por eso es posible observar organizaciones ineficaces
que han incorporado acríticamente métodos inadecuados (por ejemplo, algunos procedimientos optimizadores ante situaciones de gran
ambigüedad, es decir, de fuerte imprecisión, en cuanto a variables
y relaciones intervinientes). Esta argumentación significa que la
ineficacia de la organización no es resultado del incumplimiento
198
M EDELLIN , 1987
del postulado de coherencia, sino precisamente de lo contrario: un
método intrínsecamente ineficaz y dependiente, a su vez, de una
carencia teórica en ese terreno.
La organización condiciona al método. Admitir lo contrario sería reconocer la omnipotencia de este. Y a pesar de la reiterada labilidad, resulta obvio que cualquier institución pone límites a sus
procesos, esto es, condiciona su método.
En suma, en la situación actual de la América Latina, los métodos determinan sus organizaciones y estas condicionan a aquellos.
Por último, entre los componentes del segundo nivel del postulado, existen también relaciones de determinación que cierran su
círculo, con la diferencia, respecto al nivel anterior, de que no son
tan factibles para la intervención directa. Estas asumen la misma
forma en países avanzados o subdesarrollados, capitalistas o socialistas, dado que la determinación siempre parte de la historia y siempre llega a la teoría.
En conclusión, podemos afirmar que la forma particular del postulado de coherencia en muchos países latinoamericanos es la que
se presenta en el gráfico, al final del texto.
2.2.1.2. Condiciones
Las condiciones en las que se da esa forma particular caracterizan
cada uno de los componentes del postulado y sus determinantes
(los vértices exteriores del gráfico), que sintetizaremos a continuación. De nuevo veremos en la descripción una cierta confusión entre
los componentes, lo cual no hace más que revelar las dificultades
analíticas de una situación concreta. Comencemos por el principio,
es decir, por la historia. Un período histórico se puede considerar
como el proceso de desarrollo de un modo de producción dominante en una formación económico-social. En cada período hay subdivisiones que definiremos como de conformación y crecimiento,
de estabilización o madurez y de declinación.
Muchos países de la América Latina se encuentran en la primera de esas fases, que implica un largo proceso de gestación, enor-
199
M EDELLIN , 1987
mes dificultades en su camino por llegar a conformar organizaciones
políticas, económicas, culturales con un nivel aceptable de funcionamiento. De ahí lo que hemos definido como labilidad organizativa,
probablemente la principal condición del modo descrito.
En esas circunstancias (fase de conformación y crecimiento de
un modo de producción dominante) el papel del Estado es intentar
acentuar sus funciones de árbitro y, en lo posible, de cohesionador
de ciertas fracciones de la burguesía, de controlador de la organización del proletariado y de apoyo importante al proceso de acumulación de capital. Esta fase se va a traducir, en el terreno de los
propósitos del gobierno, en la enfatización de la legitimación y el
crecimiento. Y esta es, a nuestro juicio, la segunda condición de aquella forma asumida por el postulado.
La caracterización de las organizaciones y los propósitos del
gobierno en nuestros países puede ser contradictoria con respecto
a la de los países capitalistas avanzados o maduros. Esta contradicción existe y es una de las razones de los cambios que los países
dominantes quieren introducir en los dependientes y, como contraparte, de los gestos de pseudoindependencia a los que a veces recurren los países dependientes ante los países centrales. En ambos
casos, se trata de fuentes de dificultades en el funcionamiento del
postulado.
En tercer lugar, la teoría de gobierno en el subdesarrollo (capitalismo dependiente, periférico, tardío) es débil, ya que ninguna proposición existente tiene el consenso requerido para formar parte del
paradigma de las ciencias sociales. Esta carencia teórica es la tercera (también en orden de importancia) condición del modo. Su consecuencia metodológica es la ausencia de un método eficaz de toma
de decisiones que cumpla, a la vez, con la determinación de los
propósitos y el condicionamiento de la organización.
2.2.2 La atención primaria de salud
La contextualidad de la Atención Primaria de Salud (APS) está dada,
en primera instancia, por el sistema de salud en la que se inserta.
200
M EDELLIN , 1987
Ese sistema concreta la significación de la APS en el nivel de la
organización sectorial. Es decir, la APS puede tener un significado
concreto, otorgado por su inserción en un sistema de salud, o tener
un significado abstracto, que corresponde a la definición ideológica que se puede observar en los documentos de la OMS.
De los diferentes puntos de vista desde los que podemos considerar la APS, conviene destacar el que corresponde a su inserción
en un sistema de salud y el que entiende la propuesta como un
fenómeno aislado.
Para los países donde se ha logrado conformar un sistema de
atención de salud, la APS es el eslabón inicial de la cadena de atención, en el que se resuelven los problemas de menor dificultad técnica —diagnóstica y terapéutica— y se orientan los restantes a los
niveles sucesivos de la cadena. Esto implica una red de establecimientos interconectados por claros procedimientos de referencia y
transmisión de la información pertinente, que ordenan la circulación interna de los pacientes en el sistema. También implica un
ordenamiento territorial regionalizado y un comportamiento social
que sigue, más o menos disciplinadamente, las normas de ingreso
y circulación.
El tipo de atención que se presta en esos establecimientos no
implica una disminución de la calidad de la atención, por el contrario, debe tener la calidad necesaria para realizar la distribución señalada; de lo contrario, puede aumentar el riesgo de errores diagnósticos y terapéuticas extemporáneas.
2.2.2.1 Calidad y puerta de entrada
Hay varias maneras de considerar el problema de la calidad en la
APS, que corresponden a las formas organizativas implementadas
en ese nivel de atención, dependientes a su vez de una conceptualización más profunda acerca del proceso salud-enfermedad y de
las formas sociales de respuesta frente a los mismos. En síntesis, se
trata de la vieja discusión entre los generalistas y los especialistas,
en este caso llevada hasta la atención en el nivel más elemental.
201
M EDELLIN , 1987
El problema consiste en decidir si la atención médica de cualquier paciente debe estar a cargo de generalistas o especialistas. En
esos términos, no existe una solución única, sino buenas o malas
formas organizativas, según la opción elegida, y también significaciones sociales distintas. Lo que importa aquí es tener en cuenta
que este nivel de atención es el primer contacto del paciente —o el
sano— con el complejo de servicios que deben estar a su disposición, en la medida que ello sea necesario para resolver el problema
de salud que presenta. De manera que la mejor manera de conceptualizar este servicio es llamarlo puerta de entrada al sistema de
servicios de salud.
Si se piensa en la APS como puerta de entrada, entonces es
claro que la función que se debe cumplir en ese nivel debe correr a
cargo de personal muy bien calificado. Así se responderá adecuadamente a las exigencias de orientación que pondrán a los demandantes en un determinado rumbo dentro del sistema —incluso si se
define su salida del mismo a partir de ese primer contacto—, aunque este pueda ser corregido más adelante. La mala orientación es
un costo adicional que agrava en forma cuantiosa todos los servicios de salud.
Las principales opciones organizativas son la existencia de un
médico general que atienda los casos que llegan al servicio, resuelva los que estén a su alcance y distribuya los restantes, según su
criterio, a las consultas correspondientes; y la atención por especialistas de nivel primario —pediatra, tocoginecólogo, clínico y cirujano general—, a los que el paciente accede directamente, o a través
de un procedimiento de examen preliminar que orienta el diagnóstico hacia los especialistas de primero o segundo nivel, sin intentar
resolverlo. Cada uno de estos procedimientos globales tiene muchas variantes, pero lo que queda claro es que cualquiera sea la
forma que se adopte, existe una exigencia de alta calidad que debe
garantizar la puesta en marcha del proceso de atención.
Lo malo de muchas de las soluciones propuestas es que se fundamentan sobre otras consideraciones, y dejan de lado las que corresponden a las necesidades de los pacientes. En nuestros países,
202
M EDELLIN , 1987
esto ocurre como consecuencia de una doble circunstancia: por una
parte, la existencia de servicios diferenciados para distintos grupos
sociales, de manera que la discusión no se realiza en torno a la
cuestión de los servicios para toda la población, sino en torno a los
servicios para las personas menos favorecidas; por la otra, y en estrecha relación con la anterior, entran las consideraciones de costos, de modo que la APS se diseña como una forma de disminuir el
gasto social para salud, aunque ello introduzca fuertes ineficiencias
en el funcionamiento de todo el sistema.
De modo que existen diversas razones que dificultan la instalación de una APS que sirva a las necesidades de la población. En
países que no han conseguido establecer un sistema de esas características, el problema se regionaliza y, con un adecuado sistema
de referencia, la APS se transforma en atención primitiva de salud,
brinda un servicio de segunda para una población «de segunda». Si
admitimos que es mejor alguna atención que ninguna, posiblemente
no escapemos al hecho elemental de que en los países donde no
funciona la regionalización ni la referencia, la APS no es la puerta
de entrada al sistema de salud —lo cual podría garantizar una asistencia adecuada—, sino el único servicio disponible para la población a la que se destina. Con esa caracterización, la calidad del
servicio prestado en esas condiciones no puede alcanzar el nivel
requerido.
El personal que se destina a prestar ese servicio en los países
capitalistas dependientes es, por lo general, el de menor nivel de
capacitación: estudiantes o médicos recién graduados que no tienen
la experiencia necesaria para desempeñar una función de la mayor
responsabilidad en el funcionamiento del sistema.
Para empeorar las cosas, desde hace algún tiempo gana terreno
la propuesta de incorporar personal empírico no profesional a la
atención de determinados grupos sociales en regiones periféricas.
Aquí existe una deliberada confusión sobre la función de algunas
alternativas culturales implementadas en muchos países desde
tiempos remotos. Me refiero a curanderos u otras prácticas, que no
forman parte del sistema de salud ni son una puerta de entrada al
203
M EDELLIN , 1987
mismo; más bien, constituyen una propuesta alternativa a la medicina tradicional. Esa confusión es doblemente negativa, porque elimina la posible utilidad de las propuestas alternativas, a la vez que
sostiene una pésima solución para el ingreso al sistema de atención. No obstante, en la actualidad se intenta oficializar esos grupos como la parte informal del sistema formal de salud.
2.2.2.2 Sistema social y sistema de salud
Está demás señalar que la primera forma de APS funciona en los
países de la órbita socialista y en algunos capitalistas avanzados de
régimen socialdemócrata, en tanto la segunda es la que padecen
los países capitalistas subdesarrollados y dependientes.
Un cuadro expresivo de las relaciones señaladas sería de suma
utilidad y significación para los estudios comparativos, a partir de
una matriz del siguiente tipo:
SISTEMA DE SALUD
Entrada Circulación
Liberal
avanzado
Capitalismo
Subdesarrollado
dependiente
SISTEMA
ECONÓMICO
Democracia
SOCIAL
social
Maduro
Socialismo
Reciente
204
M EDELLIN , 1987
La diferencia más importante entre países capitalistas y socialistas es la existencia en los segundos de un sistema único de salud,
en el que todos los servicios responden a una sola administración.
Esto introduce la posibilidad de un tratamiento uniforme de los
problemas en todos los niveles y, por consiguiente, de una igualdad de prestaciones y beneficios para toda la población. Dentro de
esa caracterización general, existen importantes diferencias entre
los países socialistas, que aquí se categorizan como maduros o recientes. En los primeros, el largo período organizativo condujo a
un elevado grado de disciplina social que permitió una normatización importante, que va desde los procedimientos de planificación
hasta los comportamientos más o menos espontáneos de la población. En ese sentido, la organización del sistema de salud en los
países socialistas maduros se aproxima al ideal del socialismo como
la administración de las cosas.
En los países socialistas recientes, o sea, los que están en la fase
de construcción del socialismo, el sistema de salud presenta algunas variaciones relevantes con respecto al socialismo maduro. La
principal diferencia es la enorme importancia de la participación
popular, que cumple con uno de los requerimientos de la fase constructiva, la movilización de la población, al tiempo que facilita el
desarrollo de muchas actividades de salud. Entre ellas están las
campañas, en primer lugar, pero también cuestiones menos puntuales que acompañan el crecimiento de la conciencia sanitaria. Además de esa diferencia, hay otras que dependen de cuestiones no
tan ligadas a la fase del desarrollo sociopolítico alcanzado: el volumen, la capacitación y la distribución de fuerza de trabajo y recursos materiales para salud no han alcanzado su pleno desarrollo, y
las condiciones geográficas particulares obligan a adoptar determinadas decisiones, a tono con la situación del momento.
De todos modos, la APS es una verdadera puerta de entrada al
sistema de salud en el socialismo, que funciona muy eficazmente
en el maduro y no tanto en el reciente. Existen también normas de
circulación interna que presentan esas mismas características de eficacia en uno y otro caso. La estrecha relación de estos hechos con
205
M EDELLIN , 1987
el desarrollo alcanzado dentro de la concepción socialista se explica a través de las formas organizativas intermedias que generan las
distintas fases del proceso.
En los países capitalistas, lo general es la multiplicidad organizativa: la existencia de más de una institucionalidad subsectorial,
que complica el funcionamiento del sector como sistema. Dentro de
esa uniformidad, existen considerables diferencias, aun mayores que
las que se comprueban en el socialismo. Dos ejes permiten ordenar
mejor las diferencias: el que corresponde al grado de liberalismo y
el que separa los países avanzados de los subdesarrollados.
En el primer eje, que sintetizaremos como liberal, en un extremo, y socialdemócrata, en el otro, las diferencias responden básicamente al grado de respeto por las leyes de la oferta y la demanda.
Esto es mucho mayor en los países estrictamente liberales, en los
que el concepto de puerta de entrada no tiene sentido, ya que al
sistema se entra por cualquier parte. Eso sí, esa entrada depende
de la oferta que los agentes —a través de los cuales se determina la
demanda: los médicos— consideren más conveniente para su cuenta. En consonancia con esto, tampoco existen normas de circulación interna, y se aplican aquí los mismos principios señalados para
la entrada. En esas condiciones, los grupos de población menos favorecidos enfrentan una situación muy riesgosa, porque ni pueden
pagar el precio fijado monopolísticamente por la oferta, ni controlan siquiera su propia demanda.
En el extremo socialdemócrata del mismo eje, la situación cambia radicalmente. No existe caos organizativo sectorial, sino, por el
contrario, una organización que puede ser múltiple —en general,
una doble institucionalidad que se concreta en un subsector privado y otro público o semipúblico—, pero que funciona con un elevado grado de eficacia y eficiencia: las puertas de entrada y las normas
de circulación están claramente establecidas y se cumplen con tanta disciplina como en el socialismo maduro. De hecho, el conjunto
del sistema y su funcionamiento se diferencian de este escasamente.
El otro eje es el correspondiente al desarrollo-subdesarrollo. Los
países liberales y socialdemócratas se encuentran generalmente ubi-
206
M EDELLIN , 1987
cados en el primer polo de este eje. Esto quiere decir que la configuración conjunta de los dos ejes que hemos visto es asimétrica, y
que los países subdesarrollados no son liberales a ultranza ni socialdemócratas, sino dependientes. La independencia, por lo tanto, es
una condición para ese status.
Lo que une a los países liberales y socialdemócratas en su expresión sectorial de salud es la abundancia relativa de recursos,
aunque todo lo demás los separe. La combinación de abundancia y
organización determina la posición que ocupan los países socialistas, socialdemócratas y liberales, en cuanto a los indicadores que
señalan el estado de salud de sus poblaciones. Los países subdesarrollados dependientes carecen de los recursos de los desarrollados
y no tienen la disciplina social del socialismo o la socialdemocracia.
Además, ejercen su dependencia a través de la copia ineficaz de lo
que funciona en otros países, influidos por condiciones globales que
así lo determinan. Por eso hay muchos tipos de sistemas formales
en el subdesarrollo, casi todos considerablemente ineficaces.
La ineficacia e ineficiencia de los sistemas de salud en los países
subdesarrollados y dependientes se sustentan sobre el trípode de
la escasez de recursos, la indisciplina social y la incoherencia entre
las formas organizativas y los propósitos que se quieren alcanzar.
El sistema de salud, junto con otros problemas muy sentidos por el
conjunto de la población, es una arena en la que se debate el conflicto político, la lucha por el poder, y un campo en el que distintos
grupos con intereses particulares aprueban recursos financieros.
La otra característica común a los países subdesarrollados —la
primera es la ineficacia e ineficacia— es la multiplicidad institucional. Esa multiplicidad no sólo es subsectorial, sino que se repite
dentro de cada subsector, de modo que cada servicio se encuentra
parcial o totalmente aislado de los restantes.
2.2.2.3 Soluciones y fracasos
Los aspectos básicos definitorios de los pseudosistemas de salud
en los países subdesarrollados dependientes forman parte de la cul-
207
M EDELLIN , 1987
tura del subdesarrollo —lo que en otro trabajo llamamos cultura
institucional—, pero eso no impide que se copien secuencial o simultáneamente organizaciones de otros sistemas político sociales,
especialmente, socialistas o socialdemócratas, sin excluir el liberalismo. El resultado es previsible: un incremento notable de las características negativas en el cúmulo de servicios que se prestan.
En estas condiciones, la APS sólo agrega un elemento más al
caos ya existente, porque se pretende resolver técnicamente una
cuestión que sólo puede encontrar un inicio de respuesta en un
proceso político; es decir, un proceso que sabe que la discusión es
sobre el poder de cada uno de los grupos sociales en relación con
la cuestión. Estas consideraciones nos llevan a reflexionar sobre los
intentos que se realizan para resolver los problemas generados en
cada situación sociopolítica.
En los países socialistas, socialdemócratas y liberales, esto es,
el polo avanzado del eje desarrollo-subdesarrollo, las soluciones a
los problemas emergentes consisten en una mezcla de mejor organización y más recursos. Los países socialistas insisten en la organización y los liberales en los recursos, pero ni unos ni otros desestiman el otro elemento. La prioridad depende de la circunstancia
que se enfrente y de la posición más o menos progresista de los
segmentos dirigentes, en el sentido de favorecer a los grupos más
desprovistos. La escala va desde la mejoría de la organización de
la población y su institucionalización en el socialismo reciente, la
normatización de los procedimientos en el socialismo maduro, una
mezcla de esto último y el incremento de recursos en la socialdemocracia, hasta una mayor asignación de financiamiento en el liberalismo. Insistimos en que esta descripción estereotípica admite
variantes y altibajos (un país liberal como Inglaterra acentúa las cuestiones organizativas; los Estados Unidos imponen el Medicare y el
Medicaid, aunque durante el gobierno ultrarreaccionario de Reagan
los desmanteló parcialmente, etc.).
Los países subdesarrollados dependientes, tal como hemos dicho antes, copian soluciones organizativas —el aumento de asignación presupuestal les está parcialmente vedado— que les parecen
208
M EDELLIN , 1987
exitosas o son fuertemente promocionadas por agentes con intereses económicos. Las opciones se mueven entre el centro de salud
soviético, el hospital comunitario norteamericano, los médicos descalzos chinos, la policía médica alemana, la medicina socializada
inglesa, la seguridad social europea y otras propuestas que constituyen sucesivos y reiterados fracasos. La última de esas propuestas, en el nivel de la APS, es la reactivación del médico de familia,
ahora con carácter de especialista en generalidades. Esta propuesta, originada en los Estados Unidos para resolver un problema interno y local de su organización médica, se copia en los países subdesarrollados y dependientes como si fuera lo que necesitan desde el
punto de vista técnico para resolver sus problemas de salud.
2.2.2.4 Participación de la comunidad
La onda reciente sobre la que se asientan todos estos procesos es
la participación de la comunidad. La introducción de la propuesta
participativa surge en la década del cuarenta, por una parte como
una necesidad de reforzar los mecanismos de democracia real, deteriorados a partir de la crisis mundial entre las dos grandes guerras,
y también como una manera de desplazar las responsabilidades
crecientes del Estado moderno hacia los ciudadanos. La experiencia de los grassroot movements en los Estados Unidos es un importante antecedente para el desarrollo de la propuesta participativa.
A partir de ahí, e inducido por esas necesidades y esa experiencia,
todos los proyectos que los países centrales impulsan en la periferia
contienen esa propuesta. La salud no escapa a estas consideraciones, y así surgen varias formas de participación, que se utilizan y
se van desechando, una por una, tras su fracaso. Nuestro problema
es explorar las razones de esos constantes fiascos e indagar el porqué de su insistencia.
Vamos a plantear esta exploración mediante el desarrollo de la
idea del significado de la participación comunitaria, según las condiciones en las que surge y se desenvuelve o, lo que es lo mismo,
según sus condiciones de abstracción y concreción.
209
M EDELLIN , 1987
Sobre el surgimiento de la participación, hay dos vías principales: como un proceso nacido desde el conocimiento de las necesidades sufridas y sentidas por la población, junto con el convencimiento de que la acción grupal puede superar los problemas que la
acción individual no puede resolver, o como una propuesta o proyecto organizativo de alguna autoridad que busca resolver las necesidades señaladas. En el primer caso, el proceso se liga a toda la
vivencia comunitaria, se basa en un requisito de intersubjetividad,
que es origen y resultado de ese proceso: una cuestión concreta. En
el segundo, el proyecto se encuentra fuera de contexto real. Esto
conduce inevitablemente a su fracaso, ya que se trata de una simple abstracción.
¿Porqué entonces la insistencia? Para algunos, convencidos realmente de las indudables ventajas de la participación, la insistencia
corresponde a la intención de superar los supuestos errores operativos que en circunstancias previas condujeron al fracaso. Para los
más avisados, dicha insistencia no es más que una pantalla de legitimación que cumple parcialmente esa función esencial en el mantenimiento de cualquier sistema social.
2.2.3 Poder
El concepto de organización que utilizamos abarca dos aspectos:
el institucional o la consolidación burocrática de una organización
en general, y la agrupación de personas con intereses comunes, los
actores sociales primarios. Es en las organizaciones, en este doble
sentido, donde se ubica el poder de la sociedad.
La consideración del poder se debe hacer en un doble eje: el
que corresponde a los resultados de su ejercicio y el que diferencia
tipos específicos. En el primer eje existe un poder cotidiano que se
refiere a qué y cómo hacer las cosas. Esto genera una disputa (a nivel
de las distintas organizaciones), en la que los aliados naturales son
los que comparten una misma división social del trabajo, aunque
muchas veces esta línea se ve rota por circunstancias particulares
que generan otras alianzas coyunturales. Lo que resta transparencia
210
M EDELLIN , 1987
a esta situación es no entender que la disputa por el poder cotidiano se inserta en (e implica a) el poder societal a largo plazo. Debemos ver este poder desde la óptica del tipo de sociedad a construir
(producir o reproducir), en la que el aliado natural es el aliado de
clase. La clase dominante aprovecha esta confusión mediante una
estrategia de hegemonía institucional.
El poder cotidiano implica el poder societal, porque el tipo de
sociedad a construir implica quehaceres y modos cotidianos, un
ámbito en el que se localizan los mecanismos de dominación personales que reproducen, en la escala de los individuos, la dominación de una clase por otra.
El otro eje de análisis corresponde a los tipos de poder que tiene cada sector de actividad. Como se trata de un problema específico, lo ejemplificaremos desde sus particularidades en el sector
salud.
En el caso de salud, los tipos principales de poder que se manejan son los que denominamos técnico, administrativo y político.
Cada uno de ellos es la capacidad de algún individuo, grupo social,
institución, referida en primer lugar a la información, en segundo
lugar a los recursos y en tercer lugar a los grupos sociales. Poder
técnico es la capacidad de generar, acceder y manejar información
de diversas características. Poder administrativo es la capacidad de
apropiarse y asignar recursos. Poder político es la capacidad de movilizar grupos sociales, en demanda o reclamo de sus necesidades
o intereses. Examinaremos sólo este último.
2.2.3.1 Poder político
La capacidad de desencadenar una movilización —el poder político— dependerá básicamente de una cierta forma de conocimiento,
una visión de la realidad que es un saber generado de maneras diversas: como experiencia de situaciones concretas y aun como sentimientos desencadenados por esas experiencias, como reflexión
sobre esas experiencias y, en particular, como conocimiento científico. En general, las diversas formas de saber sobre el poder se pue-
211
M EDELLIN , 1987
den agrupar en dos grandes categorías: conocimiento empírico y
conocimiento científico.
Al mismo tiempo, esa capacidad puede ser considerada como
una práctica, cuya principal característica es que impacta de manera definida a los actores sociales que forman parte de ella, tanto del
lado de los movilizadores como de los movilizados.
Estos dos aspectos, el saber como una visión del mundo y la
práctica como constructora de sujetos, es lo que definimos como
ideología.
De manera que el poder político aparece como resultado de su
consideración, en tanto ideología, en los dos ejemplares mencionados: saber y práctica.
El saber empírico, porque deriva de alguna forma de experiencia, es el sustento de un poder individual o de grupos relativamente
reducidos en tamaño y definidos por algún interés circunstancial.
Ese interés circunstancial responde a una lógica formal, dado que
no existen contradicciones en el grupo respecto a ese interés particular, y a un enfoque funcional del objeto de su conocimiento, por
las mismas razones apuntadas.
El saber científico deriva de una manera formalizada de adquisición del conocimiento, pero esa formalización no es única; responde por lo menos a la versión racionalista y a la dialéctica de las
visiones sobre la ciencia. Lo cual significa, dicho sea de paso, que
la ciencia es también una ideología, si se consideran sus distintas
formas de práctica.
La lógica formal del racionalismo y la lógica dialéctica del materialismo no son independientes de las formas de práctica de la ideología del poder. Esas formas de práctica son la dominación —el
sometimiento de subordinados a jefes, de débiles a poderosos, de
dominados a dominantes— y la hegemonía, desde nuestro punto de
vista de la ideología como práctica es la viabilización y realización
de un proyecto, en particular un proyecto político.
La combinación de esas características del poder, ordenadas en
dos ejes, resulta en los casos que se muestran en la tabla a continuación, con ejemplos de algunas de las circunstancias individua-
212
M EDELLIN , 1987
les, organizativas o políticas que asume una u otras de esas formas
de poder.
Poder
como ideología
SABER
PRÁCTICA
Empírico
Científico
Dominación
Hegemonía
Machismo
Organizaciones
no clasistas
Prepotencia
Liderazgo
Dictadura
Poder político
Burocracia
De clase
Cada una de estas formas que adopta el poder político se encuentra sustentada por una base formal que le otorga legalidad: tradiciones, valores compartidos, leyes, funcionamiento de los aparatos de
Estado, organizaciones de la población, represión; en otras palabras,
toda la gama de instituciones que conforman la sociedad política y
la sociedad civil del Estado moderno.
El poder político en el sector salud tiene características que lo
diferencian de los otros dos analizados, el administrativo y el técnico.
En primer lugar, es un poder que puede asumir, como preferencia,
tres de las cuatro combinaciones posibles señaladas en el cuadro
anterior: empírico hegemónica y las dos correspondientes a saber
científico, en tanto que los tipos administrativo y técnico participan
de las combinaciones en que interviene la práctica de dominación
y la combinación empírico hegemónica.
Esto quiere decir que el poder político, en el sentido de las formas predominantes que asume, se intersecta con los poderes de
tipo técnico y administrativo en las formas de saber científico con
práctica de dominación y de saber empírico con práctica hegemónica.
213
M EDELLIN , 1987
2.2.3.2 Poder y cambio social
Las maneras en que se combinan los tipos de poder y las formas
que asumen, apuntan hacia la posibilidad de la transformación de
unos tipos en otros y de unas formas en otras; es decir, señalan el
camino que habría que recorrer en la conformación de un poder
político de clase, esto es, de un poder político científico y hegemónico. En segundo lugar, y como corolario de la discusión anterior,
resulta claro que el poder de tipo político es de un nivel distinto a
los otros dos, de una calidad diferente que lo jerarquiza. Ello se manifiesta en el hecho de que en algún momento de la dinámica del
poder, los poderes administrativo y técnico quedan subsumidos en
el poder político. Una de las expresiones de esta subsunción son las
formas más políticas del poder, las que corresponden a la práctica
hegemónica. No existen teorías acabadas de las formas organizativas
que les corresponden, teorías que sí existen para las formas típicas
teóricas y prácticas de la organización administrativa y técnica: la
burocracia.
C ONCLUSIONES
3.1 Relación salud-Estado
3.3.1. Cuestión nacional, problemas sociales
Una cuestión nacional es un problema que afecta al conjunto de
una nación, a todos los grupos sociales, de la misma manera y sin
exclusiones (aunque cada grupo la vivencie de manera diferente).
De modo que se trata de algo que uniformiza al conjunto, en tanto
privilegia lo nacional sobre una parte o la totalidad de lo foráneo.
La posición nacionalista, basada en la defensa de lo nacional, tiene
dos versiones, según el énfasis en la protección a lo interno o la
agresión a lo externo.
En cualquier caso, una cuestión nacional desplaza o posterga
el conflicto interclases, de modo que su mera existencia plantea
de inmediato la propuesta de su solución, ya que tiene un valor de
214
M EDELLIN , 1987
legitimación generalizado para todos los grupos sociales. Esto apunta a varias cuestiones. Una es que se puede caracterizar la nación
como la unidad u homogeneidad del Estado. La otra es que la cuestión nacional no necesita de problematización para proceder a su
resolución. Se resuelve a través de una fuerte determinación sobre
las políticas de gobierno (aunque puede ocurrir que no se llegue
a una solución efectiva, debido a la oposición que se enfrenta del
exterior, y entonces las políticas se refuerzan como cuestión nacional). Como consecuencia de lo anterior, las decisiones se pueden
tomar normativamente, sin apelar para ello al apoyo de las fuerzas
sociales ajenas a los mecanismos de decisión. El propósito común
de todos los grupos sociales —la legitimación de la nación en cuanto
tal— encuentra un terreno consensual para la utilización de todos
los tipos de poder disponibles.
Una cuestión social afecta a la sociedad, a su estática o su dinámica y, por lo tanto, a su composición o formas de relacionamiento.
También expresa la heterogeneidad del Estado; podemos decir que
la sociedad en el capitalismo es el Estado en tanto heterogeneidad
y campo de contradicciones. Se diferencia netamente de la cuestión
nacional, porque no afecta de manera similar a todos los grupos
sociales. Al contrario, favorece a algunos grupos, perjudica a otros
y pasa inadvertida para el resto. Por lo tanto, sólo inducirá la búsqueda de respuestas, en la medida en que los perjudicados estén
en condiciones de reclamar sus derechos, reales o supuestos. Esto
destaca la significación de las cuestiones sociales como dinamizadoras de los cambios que ocurren y, más allá, de las razones que
explican el funcionamiento de la sociedad.
La existencia de una cuestión social, o su expresión como contradicción en el ámbito del Estado, no implica necesariamente que
se tomen medidas para resolverla. Como no se refiere a la totalidad
de los actores o grupos sociales, su capacidad legitimadora es ambigua, dado que la resolución de la contradicción se hace a favor
de uno de los grupos en conflicto.
Es decir, la decisión será legitimadora para el grupo favorecido,
pero no para el perjudicado.
215
M EDELLIN , 1987
Como consecuencia de esas características, las cuestiones sociales sólo serán asuntos de Estado, si se expresan como conflicto social y los actores sociales postulan, discuten o pelean, con el fin de
llegar a una decisión que satisfaga sus intereses divergentes.
A diferencia de las cuestiones nacionales, no se suelen tomar
decisiones en torno a las cuestiones sociales. Sólo si se transforma
en un problema social, en un conflicto, la cuestión social provoca
una toma de decisión. La relación entre las instituciones que lo dirimen se basa fundamentalmente en el uso del poder. Esto significa,
entre otras cosas, que las instituciones del Estado que intervienen
en el conflicto no deben utilizar los procedimientos normativos para tomar decisiones —so pena de ineficiencia—, sino los que le permitan tomar debidamente en cuenta las condiciones políticas del
conflicto, o sea, las que hacen referencia al poder puesto en juego
en tal circunstancia.
La dialéctica entre cuestión nacional y problema social es el conflicto entre problematización y desproblematización. Ya que todo
problema de salud participa al mismo tiempo de ambas cuestiones,
se explica entonces la dificultad o ambigüedad que resulta cuando
se abordan los temas en los que esa contradicción aparece con más
claridad. Es el caso de las propuestas referentes a la organización
sectorial.
En otros casos, la contradicción no se visualiza con igual transparencia y se acentúa la ambigüedad de la posición que se asume
respecto a las propuestas, tal y como sucedió hace varios años en
la discusión sobre control de natalidad.
Cuestiones y problemas nacionales y sociales apelan contradictoriamente a los sentimientos y la razón, con lo que contribuyen a
desdiferenciar las aproximaciones científicas y políticas, para gestar las propuestas de su resolución.
3.1.2. El dilema de la concreción
Pongamos un ejemplo que nos aclare cómo opera este cúmulo de
elementos conflictivos. Veamos, desde los puntos de vista posibles,
216
M EDELLIN , 1987
el caso de los programas materno-infantiles, según la lógica de sus
determinaciones.
En cuanto enfoque científico, el apoyo a los programas maternoinfantiles —que incluye el control de natalidad— dependerá de los
requisitos de reproducción de la clase en el largo plazo de la determinación económica y, en consecuencia, de una previsión de lo que
va a ocurrir con la economía en términos nacionales e internacionales en el lapso de por lo menos una generación. Desde el punto
de vista de la lógica económica, la aprobación simultánea de planes de control de natalidad y de protección materno-infantil es contradictoria, puesto que mientras uno persigue aumentar la población futura, el otro tiende a limitarla.
La previsión aquí se hace difícil. Esa aprobación es ambigua
(los argumentos a favor del control de la natalidad recorren otros
carriles, se independizan de la salud materna e infantil), y se expresa casi exclusivamente a través de instituciones del Estado y, eventualmente, de la clase dominante. De cualquier manera, en ninguno
de los dos casos se hace demasiado énfasis.
La determinación social puede ejercer una mayor influencia debido a su papel legitimador: como reivindicación permanente de las
instituciones de la clase dominada en defensa de la salud de madres y niños más desprotegidos —en situación de riesgo, según la
literatura a la moda—, y como propuesta gubernamental en su carácter de legitimación nacional. Aquí la intermediación institucional jugará un papel definitorio, en el que posiblemente enfatizará
la protección materno-infantil en el caso de las instituciones de la
clase dominada y el control de natalidad en el de las instituciones
del Estado.
Con independencia de las dos determinaciones anteriores, la determinación institucional puede asumir una significación preponderante en cualquier circunstancia. Esto significa que aquellas instituciones que tengan como objetivo ocuparse de la salud de la madre
y el niño, ejercerán presión para la asignación de fondos presupuestarios para sus objetivos y, por consiguiente, para sí mismas.
Y esto, repetimos, con independencia de la situación económica
217
M EDELLIN , 1987
actual o futura y de las necesidades reales de los grupos menos
favorecidos de la población. La intermediación intervendrá de la
misma manera que en el caso anterior, y privilegiará los aspectos
del programa.
El resultado final, en tanto práctica, de este conjunto de determinaciones resulta imposible de precisar, si no se profundiza en
las circunstancias concretas en que se desenvuelve el proceso de
asignación y los actores que personifican la situación. Lo que interesa destacar es la significación especial que asume, en el ejemplo,
la combinación de la cuestión nacional y el problema social. Porque lo que no se discute es que la salud y, en particular, la salud de
los niños, es un bien para la nación. Lo que sí se discute es el conflicto de la asignación de recursos para un grupo limitado de la población, aunque ese grupo se encuentre en situación de desventaja
material —en ocasiones de espantosa desventaja material—en relación con el resto.
Esta ambigüedad entre lo nacional y lo social es la manera en
que se expresan —en el nivel general pero concreto de la formulación presupuestaria— las numerosas contradicciones que se han
señalado en estas páginas. Esta ambigüedad se traduce en un dilema a la hora de asignar recursos para un sector. El dilema es el
siguiente: si adopto el punto de vista de la cuestión nacional, correspondiente a que la salud de todos los niños es un bien para la
nación, la solución inmediata que se genera señala la existencia de
un problema social: las escandalosas diferencias en nivel de salud
y la situación epidemiológica del grupo afectado. La solución a este
problema sólo es posible mediante su conflictividad y la pérdida
de su carácter de cuestión nacional.
Pero si esto ocurre, entonces no tendrá lugar una solución inmediata, y habrá que volver a adoptar el punto de vista del problema
social.
La expresión científico-política de ese dilema es que encontraremos argumentos en el enfoque científico y motivación en el político, los cuales pierden su individualidad en la práctica concreta,
cuya realización es siempre un ejercicio de poder institucional, ejer-
218
M EDELLIN , 1987
cicio conflictivo que sólo tiene solución, como tantas otras cosas
en la vida, mediante la batalla diaria para hacer de nuestra sociedad
un lugar en el que valga la pena seguir viviendo.
GRÁFICO
219
C ARACAS , 1991
CONFERENCIA «JUAN C ÉSAR G ARCÍA »
Proyectos políticos y opciones de salud
en la América Latina*
(Ideología, discurso y realidades)
Asa Cristina Laurell
I MPACTO SOCIAL DE LOS
PROYECTOS NEOLIBERALES
En casi todo el continente americano, la crisis ha servido para imponer bajo una u otra forma los proyectos neoliberales. Conviene
recordar que esos proyectos van más allá de una serie de medidas
económicas; significan una radical redefinición de las relaciones
entre las naciones, y sobre todo, entre el capital y el trabajo, que se
sintetiza en los conceptos de la globalización, la liberalización y la
desregulación. Abarcan así el conjunto de los procesos económicos,
políticos y sociales, y se expresan en una ideología definida. Los
valores de fondo de esta ideología son el mercado, la competencia
y la desigualdad.1 Contra todas las demostraciones de la inexistencia hoy del libre mercado,2 sostiene que este es el motor del progreso, ya que promueve la competencia entre los individuos, moviliza
al máximo sus capacidades de inventiva. Pero para que ello ocurra
es preciso garantizar la desigualdad, porque con igualdad no hay
competencia.
En el terreno de la política social, la centralidad del valor de la
desigualdad significa una definición básica, porque implica el re-
* Tomado de V. Congreso Latinoamericano de Medicina Social (memoria),
Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 29-47.
220
C ARACAS , 1991
chazo al concepto de los derechos sociales, máxime cuando su contraparte explícita es la obligación del Estado de garantizarlos para
todos los ciudadanos. En la visión neoliberal, la universalidad de
los derechos y la igualdad del goce resultan inaceptables, porque
violan los principios del mercado y la competencia. Plantea entonces que el bienestar social pertenece al ámbito de lo privado —a la
familia o a la iniciativa privada— y sólo debe ser una tarea pública
cuando los privados fallan. Por ello sostiene que el Estado debe proporcionar una asistencia social mínima únicamente a aquellos que
«fracasaron» en satisfacer sus necesidades básicas,3 esto es, a los más
pobres. De esta manera, en oposición a una política social basada
en la noción de los derechos sociales universales, el neoliberalismo
propone otra, selectiva y asistencialista. En lugar de propugnar la
universalización de la seguridad social y la ampliación de sus beneficios, formula una política restrictiva y discrecional de caridad
pública. Que se presente a esta política como de «combate a la pobreza» o, incluso, como «solidaria», no cambia en nada su esencia.
Sin embargo, la aparición sistemática en todos nuestros países
de programas contra la pobreza es, a la vez, una confesión de los
políticos neoliberales de que el patrón de acumulación promovido
por ellos conlleva un crecimiento altamente excluyente que desemboca en la extensión de la pobreza. Este patrón significa en todas
partes una radical redistribución de la riqueza social que genera un
gran polo de pobreza y otro concentrado de extrema riqueza, o en
palabras de Davis, refiriéndose a los Estados Unidos, un patrón de
sobreconsumo-subconsumo.4
El caso de México es ilustrativo de ese proceso. Así, entre 1982
y 1989, la parte del ingreso nacional disponible correspondiente al
trabajo bajó del 41,7 por ciento al 27,7 por ciento, mientras que la
parte apropiada por el capital subió del 48 por ciento al 65 por ciento.5 El mecanismo central que ha permitido esta espectacular redistribución de la riqueza social es una depresión salarial del orden
del 50 por ciento.6 A la depresión salarial se añade el incremento
vertiginoso del subempleo y el desempleo, y juntos explican el proceso de empobrecimiento generalizado de las clases trabajadoras.7
221
C ARACAS , 1991
No sorprende, entonces, que la tendencia de las décadas anteriores
a la disminución sostenida de la población pobre se revirtió en los
ochenta con el crecimiento de la población de extrema pobreza en
un 11 por ciento y la pobre en un 13 por ciento, entre 1981 y 1988.8
Ante esta situación, no hay políticas específicas de recuperación
salarial y del empleo, sino que se dejan al libre juego de las fuerzas
del mercado,9 a pesar de que esto significa posponer la solución de
los problemas a largo plazo.10 Esta cuestión es ocultada cuidadosamente en los documentos oficiales de política económica y social.
Y, si fuera poco, el otro mecanismo para mejorar las condiciones
sociales de la población, o sea, una política social activa y redistributiva, ha sido abandonada so pretexto de la crisis fiscal del Estado.
Lo que no se explicita es que esta crisis no fue provocada por el gasto
social, ya que en su punto más alto representaba apenas el 7,4 por
ciento del PIB,11 sino por los problemas estructurales de la economía que se expresan en una crisis de endeudamiento público.
Los ejes programáticos de la política social neoliberal12 son el
recorte del gasto social y su focalización, la descentralización y la
privatización. Las tres primeras son políticas explícitas en prácticamente todos los países, mientras que la privatización puede ser una
política declarada u oculta. Sin embargo, en ambos casos la privatización obedece a la doctrina neoliberal y se facilita y acelera con
el recorte el gasto público social y su focalización. Las modalidades13 concretas de los procesos de privatización son variables, pero
en el fondo todas obedecen a los planteamientos económicos del
neoliberalismo de ampliar los ámbitos de acumulación, entre ellos
los seguros y la producción de servicios sociales. El caso más ortodoxo es Chile, pero no parece haber ningún país latinoamericano
que escape a esta lógica.14
El resultado de la política social en el ámbito particular de la salud ha sido el incremento de la desigualdad en el acceso a los servicios, el deterioro acelerado de los servicios del sector público y
paraestatal, y un conflicto laboral grave en ellos, provocado por la
descalificación del trabajo, las malas condiciones de trabajo y el deterioro salarial.15 Esto significa que estas instituciones, otrora legíti-
222
C ARACAS , 1991
mas del Estado, hoy se convierten en el escenario de innumerables
movimientos de los trabajadores de la salud y de múltiples expresiones de descontento de los usuarios.16
1. Nuevas realidades políticas e ideológicas
La combinación entre un acelerado proceso de empobrecimiento y
crecientes dificultades de acceder a los servicios básicos generó una
situación general de alta conflictividad social que, en no pocos países latinoamericanos, ha desembocado en una aguda o crónica crisis política. Las fuerzas neoliberales tratan de enfrentarla cediendo
al reclamo de la ampliación de la democracia representativa, pero,
a la vez, introducen un renovado clientelismo político con fuertes
rasgos neocorporativos. Así, mientras que en los países desarrollados ha sido posible imponer las políticas neoliberales y ganar las
elecciones, en nuestros países la creciente oposición a estas expectativas ha requerido una mediación política que combina de distintas
maneras elementos como el fraude electoral, el engaño a los electores y la represión. Es decir, aun cuando la política neoliberal empobrece y lanza al desempleo a grandes grupos en los países centrales,
estos grupos no son mayoritarios y tienden también a ser marginales
políticamente.17 En nuestros países, por el contrario, el empobrecimiento involucra a la mayoría de la población, que además ha empezado a expresarse políticamente. Para mencionar sólo dos ejemplos,
tenemos los treintiún millones de votos por Lula en Brasil y el 47
por ciento del voto por Cárdenas en México.
Es en este contexto que los programas contra la pobreza adquieren su pleno significado, ya que se convierten en instrumentos potentes de clientelismo político, aun cuando los gobiernos los maneja
discrecionalmente. Dado el carácter excluyente del crecimiento y su
poco arrastre sobre las condiciones sociales, se intenta mediar el descontento con programas de asistencia, pero sus beneficios se vinculan a la lealtad política. Por otra parte, habría que tomar nota del tipo
de programas recomendados por el Banco Mundial que, además,
provee préstamos para su financiación.18
223
C ARACAS , 1991
Sin embargo, sería un error no reconocer que el discurso neoliberal ha tenido bastante éxito y que algunas de sus propuestas han
sido retomadas, incluso, por las fuerzas progresistas. Una primera
razón que lo explica es que su propuesta económica ha logrado credibilidad como «la única solución factible», particularmente porque
las soluciones alternativas de las fuerzas progresistas y de izquierda
carecen de una coherencia convincente a la sociedad. Esto se debe
a sus defectos propios, pero también a las dificultades a la hora de
darlas a conocer ampliamente. La segunda razón que explica el relativo éxito del discurso neoliberal es que se monta en el antiestatismo,
que es un sentimiento bastante generalizado en las sociedades. Apela, así, al repudio del autoritarismo, el excesivo centralismo, el burocratismo, la ineficiencia, y la corrupción, problemas estos reales
y vividos por todos. Sin embargo, al ofrecer la solución introduce
un sesgo ideológico, porque sostiene que lo que es fracaso en manos del Estado es éxito manejado por los privados. Oculta con ello
que la forma estatal actual surge en gran medida de la incapacidad
de los privados de resolver problemas de la producción y, ante todo,
de desarrollar procesos que garanticen el bienestar colectivo.
El carácter de petición de principio de la propuesta neoliberal se
revela con claridad al analizar el capitalismo realmente existente,
que se rige por el autoritarismo y centralismo de los grandes monopolios y que regularmente cae en la corrupción.
La cuestión de la eficiencia, por otra parte, tiene que ser revisada, no sólo en función de la rentabilidad de las empresas, sino a la
luz de los objetivos sociales en su conjunto. Al respecto, se puede
afirmar que el capitalismo en sus variantes liberalizadoras y desreguladoras se ha mostrado bastante ineficiente para resolver la cuestión
del bienestar social y, aún más, para garantizar la justicia e igualdad sociales. La disyuntiva planteada por el neoliberalismo entre
lo estatal y lo privado conduce al debate por un camino falso que
le permite evadir y poner a discusión las soluciones ligadas a la
transformación y construcción de nuevas formas de lo estatal y lo
público que superen y resuelvan los problemas del actuar estatal
que conocemos. Es decir, se oculta que la contraposición es entre
224
C ARACAS , 1991
lo privado y lo público, y no entre lo privado y una forma específica histórica de lo estatal.
La ofensiva ideológica del neoliberalismo ha provocado un desplazamiento de las coordenadas de la discusión y la lucha política.
Así, la nueva derecha ha logrado agrupar a su alrededor a considerables contingentes sociales y volver a legitimar valores, hasta hace
poco sólo de la extrema derecha, como el individualismo y el «sano» egoísmo, a la vez que desplaza los valores del bien común y la
solidaridad colectiva. La debacle de los países socialistas ha nutrido este nuevo clima ideológico, y plantea a los socialistas al menos
dos problemas centrales: el de la construcción de la democracia
representativa y directa como práctica cotidiana, y el de la economía planificada.
El empuje del proyecto económico, político e ideológico neoliberal, a mi entender, ha reubicado la línea de confrontación entre
las grandes fuerzas políticas. Quedan del lado del proyecto del gran
capital los que sostienen los valores del individualismo, el mercado y la desigualdad y miran con sospecha toda acción organizada de
masas, que consideran atenta contra sus valores básicos. Del otro
lado están las fuerzas que intentan construir un proyecto democrático-popular sobre los valores de justicia e igualdad, en el que se
priorice el bien colectivo sobre el individual. Esto significa la expansión de los derechos sociales y de la democracia representativa
pero, sobre todo, de la democracia directa, entendida como el creciente control de las clases trabajadoras sobre sus condiciones de
vida y trabajo. Al respecto, es preciso apuntar que, si bien la democracia ha sido una de las banderas de la nueva derecha, esta la asume en un sentido limitado, ya que la democracia social y económica
infringe la desigualdad y el mercado. Por la misma razón, el capital
repela la democracia ejercida por las organizaciones de clase.
Parece importante reconocer que las nuevas condiciones ideológico-políticas han provocado ese reagrupamiento objetivo, porque
es un elemento crucial para poder vislumbrar el proceso político, en
términos de la construcción de una correlación de fuerza favorable
al bloque popular sobre la base de forjar nuevas alianzas sociales.
225
C ARACAS , 1991
Esto asume particular relevancia, si se admite que estamos en la
situación de participar en la articulación de la resistencia popular
más primaria que, sin embargo, rápidamente puede devenir en otra
que implica asumir responsabilidades de gobierno, nacional o regionalmente, tal como lo demuestran las experiencias recientes de
Brasil, Bolivia, Chile, Uruguay, México, etc. El problema a enfrentar,
entonces, es en extremo complejo y requiere esclarecer cuáles son
los distintos proyectos políticos, en qué coinciden y en qué divergen,
tanto respecto al proceso global como en el terreno particular de la
salud. La necesidad de identificar coincidencias y discrepancias nos
obliga a todos a confrontar nuestros planteamientos e ideas y precisar argumentos, y a tener en cuenta, en todo momento, las realidades nacionales específicas. Sólo así es posible enfrentar el reto más
grande de la izquierda desde los años treinta con la emergencia del
fascismo.
Para iniciar el debate que se desarrollará durante el Congreso,
quisiera plantear algunas ideas respecto a los problemas de la construcción de la residencia popular y a los ejes generales de una política popular de salud que surgen de las experiencias de los últimos
años. Al hacerlo, me interesa también presentar a debate algunas
contradicciones que estas experiencias se han encargado de poner
de manifiesto.
2. Para el debate de las opciones en salud
Las alternativas en salud necesariamente tienen que ser analizadas
en el marco de un proyecto político global, sin que por ello se obvie
plantear los problemas específicos del ámbito sanitario. Así, en términos generales, lo que se plantea hoy es cómo construir un proyecto político que genere una nueva correlación de fuerzas, favorables
al campo democrático-popular.
Alcanzar esta nueva correlación de fuerzas, a mi parecer, significa
construir un sujeto social capaz de plantearse y resolver problemas
complejos para que pueda disputar la conducción de la sociedad.
Para lograrlo es tarea central forjar determinadas alianzas sociales
226
C ARACAS , 1991
con base en un proyecto que expresa y sintetiza sus intereses, y generar un proceso que prefigura y nos acerca al cumplimiento de los
objetivos del proyecto democrático-popular.
En el debate sobre las posibles salidas a la crisis se ha insistido,
con razón, en la necesidad de que las propuestas sean factibles. Sin
embargo, habría que insistir en que esta factibilidad tiene que ser
pensada tanto en términos económicos como políticos. Este punto
de partida se debe contemplar en el proceso alternativo, justamente
para que su construcción se convierta en un elemento que propicie
un cambio de correlación de fuerza favorable al bloque democráticopopular; cuestión que es a la vez uno de los objetivos y condición
de su éxito. Esto resulta particularmente importante en la situación
latinoamericana, ya que so pretexto de la «pérdida de confianza» la
gran burguesía ha saboteado —con fuga de capital y huelga de inversión— proyectos económicos que en sí mismos no eran necesariamente inviables.
Fijado este punto de partida, nos interesa plantear las opciones
en el campo sanitario. Vistas desde las fuerzas democrático-populares, significa proponer una orientación global de la política sanitaria que recupere los derechos sociales y, en este marco, delinear
los principios estratégicos encaminados a solucionar los problemas
de salud. La revisión de las distintas propuestas populares latinoamericanas19 permite distinguir algunos ejes estratégicos comunes
que, sin embargo, tienen un peso variable en los distintos proyectos y pudieran concretarse de diversas maneras. Todos coinciden en
plantear una política sanitaria basada en una concepción social de
la producción de la salud colectiva, que desempeñe un papel redistributivo de la riqueza social hacia las clases trabajadoras; que
priorice el fortalecimiento y expansión de las instituciones públicas, para alcanzar la equidad y universalidad del derecho a la salud; que garantice un modelo de atención a la salud, adecuada a la
situación sanitaria y técnicamente competente; que incremente el
control democrático sobre la fijación de políticas y en la gestión de
las instituciones.
227
C ARACAS , 1991
E LEMENTOS DE POLÍTICA
GENERAL
a) Control sobre las condiciones de vida y trabajo
Al reconocer la necesidad de basar la política sanitaria en una concepción social de la producción de salud colectiva, se tienen que
contemplar acciones de política general y no sólo las referidas al
sector salud. Esto es, si los problemas de salud son una expresión
específica de las condiciones de trabajo y vida de los distintos grupos sociales, su solución no se puede separar de la transformación
y el creciente control democrático sobre estas condiciones.
En base a su determinación social, se puede agrupar la principal
problemática de salud en dos grandes conjuntos: uno determinado
por las características del consumo y otro relacionado con las características de los procesos de trabajo. De esta manera, cualquier
proyecto en salud que pretenda resolver de raíz los problemas del
primer conjunto requiere contemplar cuestiones como las políticas
de salario y empleo, vivienda y saneamiento básico, nutrición y agraria, y desarrollo urbano y ecología. Por otra parte, para atacar los
problemas del segundo conjunto, es obligatorio contemplarlos en
la política laboral e industrial.
Casi todos los programas de salud reconocen esta situación y
pretenden resolverla con el planteamiento de la coordinación intersectorial. Sin embargo, en la práctica no se analiza sistemáticamente cuál pudiera ser el impacto de las distintas políticas en la salud
colectiva, sea porque se considera, de hecho, una prioridad secundaria o porque se tiene una idea mecánica de la relación entre el
crecimiento económico y salud.20 Por ello, es necesario resaltar el
problema con la introducción de una especie de «contabilidad sanitaria», de modo que toda la planeación económica y social contemple el problema de salud de forma sistemática.
Es factible hacerlo, ya que el conocimiento básico requerido existe, e incluso ha servido de base para la legislación concreta.21 La
«regla de oro» sería no justificar ninguna racionalidad productiva
que tenga altos costos humanos de desgaste, enfermedad y muerte,
228
C ARACAS , 1991
ni que esta se constituya en una amenaza a la salud de grandes
grupos de población.
b) Incremento de recursos y redistribución de la riqueza social
Un segundo problema que hay que contemplar en el contexto de
las políticas generales es el referido al financiamiento del sector estatal de salud. El principal argumento esgrimido para imprimir el
sello neoliberal a la política social es que la escasez de recursos
obliga a realizar los recortes del gasto social, a focalizarlo en los
grupos más pobres y a responsabilizar crecientemente a la sociedad
(léase cada quien) de la satisfacción de las necesidades de salud.
Con ello los servicios públicos se han convertido en un instrumento marginal de la redistribución, extremadamente asimétrica, del
ingreso disponible entre ganancias y renumeraciones. Sin embargo, habría que subrayar que la actual política de mantener el gasto
social muy por debajo de las normas internacionales no es una
necesidad ineludible sino una opción consciente.
Una propuesta respecto al financiamiento de la política sanitaria alternativa tendría que adelantar medidas que incrementen el
gasto público sustancialmente y que tengan un efecto redistributivo
de la riqueza social hacia los trabajadores. Una política global alternativa,22 basada en el decremento del pago del servicio de la deuda
y la recuperación salarial, permitiría un aumento rápido en el gasto
en salud. Ocurre así, porque redundaría en un incremento en el
gasto público programable, una parte del cual podría ser redirigido
al gasto sanitario. En términos de la distribución del ingreso tendría el efecto de bajar las ganancias especulativas de los rentistas y
recanalizarlas para el salario indirecto de los trabajadores. Por otra
parte, una política de recuperación salarial incrementaría automáticamente los ingresos de los institutos de seguridad social, ya que
son directamente proporcionales al salario de los asegurados.
Sin embargo, para poder destinar suficientes recursos para la
universalización de servicios públicos de buena calida y convertirlos en un mecanismo de redistribución de la riqueza social habría
229
C ARACAS , 1991
que revisar a fondo la política de recaudación. El mecanismo más
importante para incrementar los ingresos fiscales podría ser un incremento sustancial en las contribuciones patronales para la seguridad social, que ha sido uno de los pilares de la expansión y universalización de los beneficios sociales en los países desarrollados
en el período de la posguerra.23 Además, habría que analizar cuál
es la base más apropiada para fijar la contribución patronal, ya que
no sólo podría ser el monto de los salarios sino también de las ganancias y de las ventas. El incremento en las contribuciones patronales tiene, además, el atractivo de que significa la transferencia de
una parte de las ganancias a los salarios, en la suposición de que
no se cargue al precio final del producto.
En el marco de un aumento sustancial y creciente del gasto social, sería posible instrumentar esquemas de financiamiento que
implican ritmos de crecimiento del gasto destinado al conjunto de
los servicios públicos. Es decir, una alternativa con estas características prioriza una expansión general de los servicios públicos y, en
este marco, busca resolver a corto plazo los principales rezagos, lo
que es el planteamiento contrario a la política neoliberal que restringe los recursos públicos y, luego, focaliza el menguado gasto en
los grupos más pobres.
H ACIA
EL
S ERVICIO ÚNICO
DE
S ALUD
UNIVERSAL E IGUALITARIO
La política de salud en lo referente al propio sector descansa en
todos los proyectos populares, sobre el principio básico de la obligación del Estado de garantizar el derecho a la salud, o sea, plantea
su cumplimiento como función pública. Esto significa que el punto
de llegada es un Servicio Unico de Salud, universal e igualitario. Sin
embargo, según las condiciones actuales, no se puede instrumentar
de inmediato en todos los países, ya que un cambio repentino en
ese sentido corre el riesgo de desembocar en situaciones caóticas
en los servicios. Sin embargo, no hay impedimento para contraer el
compromiso explícito de lograrlo en un determinado lapso y tomar
230
C ARACAS , 1991
medidas específicas encaminadas a allanar el camino para llegar a
ello.
Así, para arribar a un Servicio Unico de Salud gratuito, con cobertura y acceso universal, habría que emprender un proceso de
integración de los distintos subsistemas públicos o paraestatales e
ir uniformando la legislación, la normatividad, orientación y contenido de los servicios, y las formas de financiamiento de las instituciones. El obstáculo inmediato a vencer es evitar que la integración
de las instituciones traiga como resultado un deterioro todavía mayor de los servicios por una repentina sobrecarga de demanda y falta
de preparación administrativa y técnica para resolver la problemática sanitaria, ya que esto ha sido un elemento importante de deslegitimación de los procesos de reforma sanitaria en varios países.24
Es decir, pensado en términos de construcción de la fuerza política necesaria para hacer realidad la propuesta de servicios de salud
universales e igualitarios, es importante considerar no sólo su potencialidad para unificar un gran bloque social a favor, sino también
para instrumentar el proceso, de tal modo que no aparezca como
una desventaja para los actuales derechohabientes de los institutos
de seguridad social y un avance dudoso para los asegurados de la
poca capacidad de los servicios de resolver sus problemas.
Por otra parte, es preciso considerar la orientación general de
los servicios de salud. Así, incrementar el impacto de la acción institucional en la salud colectiva significa enfatizar la prevención y
promoción de la salud y el primer nivel con la atención máxima e
integral a problemas claves, a partir del establecimiento de programas a nivel municipal y comunitario con la participación de organismos democráticos y sindicatos en su planeación y gestión. Sin
embargo, el pleno cumplimiento del derecho a la protección de la
salud no admite restringir el acceso al primer nivel de atención, sino
que se requiere del crecimiento armónico de los tres niveles de
atención y la construcción de un sistema de referencia y contrarreferencia.
El mejoramiento de la calidad del servicio debe abarcar por lo
menos dos expectativas: una es que habría que lograr un nivel acep-
231
C ARACAS , 1991
table de capacidad para resolver la problemática específica que se
presenta en cada uno de los centros de atención. Esto requiere de
una definición precisa de los programas, de la infraestructura necesaria y de la preparación adecuada del personal para llevar adelante
el trabajo. La otra es que debe haber un concepto claro de derechos
del usuario, ya que actualmente tiende a prevalecer la indefensión
de los pacientes en el ámbito institucional.
D ETENER
EL PROCESO DE PRIVATIZACIÓN
El fortalecimiento del sector público requiere de una política expresa respecto al sector privado de salud. Incluso, impedir el avance
del sector privado se convierte en una tarea de alta prioridad y de
resistencia popular básica en el momento actual, por la fuerza de
los procesos privatizadores. Esta posición tiene una sólida base
objetiva fundamentada en una serie de experiencias internacionales que muestran que el desarrollo de un sector privado significa
graves desventajas para los usuarios y la nación como conjunto, al
debilitar el sector público.25
El primer problema es que la existencia del sector privado se
erige como obstáculo al acceso universal a un servicio de salud
igualitario. En cuanto la medicina privada opera con criterios de
rentabilidad no cabe en su lógica proporcionar servicios a toda la
población, sino sólo a aquellos que los pueden pagar, sea directamente o por medio de un sistema de seguros médicos. La limitación
que eso significa en nuestros países resulta obvia por la magnitud
y extensión de la pobreza.
La única forma de hacer extensivos los servicios médicos producidos por el sector privado es, entonces, que el Estado los pague
mediante un seguro médico universal. Este sistema ha mostrado tener todas las desventajas y ninguna ventaja, ya que implica elevados costos y una mala distribución territorial. Asimismo, es terreno
propicio del fraude y la corrupción, tiene una calidad desigual de
dudoso profesionalismo, y se convierte en un mecanismo de explotación del trabajo profesional, etc.26
232
C ARACAS , 1991
La otra razón por la cual el sector privado significa un obstáculo a la universalización de los servicios de salud es que, si crece en
importancia, adquiere la fuerza política necesaria para impedir la
expansión del sector público, al que considera una amenaza para
sus intereses particulares. Los Estados Unidos lo ejemplifican, ya
que no han logrado implantar siquiera un seguro nacional de salud,
sobre todo por la tenaz persistencia del complejo médico-industrial.27
Como resultado, hay un déficit importante de cobertura estable que
representa el 16 por ciento de la población.28 O sea, uno de los principales problemas de un amplio sector privado es que detiene el
sector público, y con ello, obstaculiza la solución de la problemática sanitaria de sectores importantes de la población.
Por otra parte, el esquema de producción privada de servicios
incrementa su costo para la nación y los individuos. De nuevo los
Estados Unidos ilustran este hecho, ya que gastan en salud el 11 por
ciento del PIB, que es más que cualquier otro país, a pesar de no
dar cobertura a toda la población.29 Los resultados de un estudio de
costo-beneficio de ese país son reveladores, porque demuestran
que la implantación de un Servicio Nacional de Salud con cobertura y acceso universal salvaría entre cuarentisiete mil y ciento seis
mil vidas y disminuiría el gasto total de salud en un 2,4 por ciento
(ciento dos mil millones de dólares), principalmente por medio de
la eliminación de los gastos administrativos erogados para impedir
el acceso de los no asegurados a los servicios.30
Un tercer argumento contra el sector privado de salud es que su
lógica selectiva y de rentabilidad imprime una orientación curativa
y no preventiva a los servicios. Además, sus servicios tienden a
ser sobretecnologizados y se apoyan en criterios de intervención,
basados más en la rentabilidad económica que en consideraciones
terapéuticas médicas, lo que se expresa en el empleo de métodos
diagnósticos y cirugías de dudosa utilidad que incrementa la iatrogenia.31 Aparte de frenar en lo inmediato la privatización, la propuesta alternativa debe plantear políticas a largo plazo respecto al
sector privado, a la vez que lo restringe y deja claro que no es socialmente deseable su generación de ganancias.
233
C ARACAS , 1991
LA TRANSFORMACIÓN DEMOCRÁTICA
DE LA ACCIÓN PÚBLICA
No es suficiente reafirmar sólo el compromiso con la producción
pública de servicios, sin atender simultáneamente el problema real
que nutre el discurso antiestatista-privatizador, a saber: el descrédito de una acción estatal caracterizada por el ejercicio autoritario y
discrecional de poder, el clientelismo, el burocratismo, la ineficiencia y la corrupción. Frente al discurso privatizador, se precisa construir una vía alternativa de solución que permita la transformación
democrática y técnicamente competente de las acciones e instituciones estatales.
Para construir una nueva práctica pública se requiere impulsar
una serie de cambios concretos que garanticen nuevas relaciones
de poder entre la sociedad civil y el Estado; mecanismos efectivos
de regulación y control sobre la actividad pública: funcionarios públicos honestos y preparados para realizar sus tareas, y recursos suficientes y distribuidos con un criterio de equidad.
El poder burocrático se basa fundamentalmente en el control
sobre los procesos de toma de decisiones y los recursos estatales.32
Por esto es necesario instrumentar mecanismos que disminuyan la
discrecionalidad de la alta burocracia y la obliguen a someterse a
lineamientos generales de política fijados de manera democrática;
a compartir la toma de decisiones de los involucrados en los problemas específicos (trabajadores y consumidores) y a someter sus
acciones a una evaluación sistemática realizada por la sociedad
organizada.
Uno de estos mecanismos sería establecer un sistema con cuerpos de planeación democrática que fije los lineamientos generales
de política social y los objetivos de transformación, y los somete a
la aprobación del poder legislativo. Además, estos cuerpos democráticos tendrían la facultad y la obligación de evaluar y dar a conocer
sistemáticamente los resultados de los programas, en función de la
solución de problemas o los cambios reales logrados, y no en base
a las acciones realizadas.
234
C ARACAS , 1991
Si se busca construir una nueva correlación de fuerzas que se
exprese en las instituciones estatales, se hace necesario, además,
basar el proceso de planeación en un concepto de proyección estratégica en la connotación de Testa, que contempla como elemento
central el problema del poder institucional.33 Plantear el problema
con este enfoque pone en el centro la transformación como conflicto entre las fuerzas sociales y políticas, y permite pensar las implicaciones de distintas estrategias, en términos del fortalecimiento o debilitamiento de estas fuerzas. En el marco de la planeación
general es necesario desarrollar la proyección específica, regional y
local, a cargo de instancias descentralizadas, representativas y con
poder real, que se apoyen en la información necesaria para la toma
de decisiones. O sea, habría que instrumentar sistemas locales de
investigación, construidos de tal modo que proporcionen información oportuna y centrada en la medición de impacto.34
La cuestión de la democratización del proceso de toma de decisiones implica necesariamente asumir la construcción de la capacidad real de los miembros de los órganos de llegar a decisiones fundamentales. De otra manera, se corre el riesgo, o bien de que las
decisiones reales queden en manos de los técnicos,35 o de que vayan
en detrimento de la competencia técnica de las instituciones. En otras
palabras, hay que resolver la tensión real entre el ejercicio del poder
técnico36 y los intereses inmediatos espontáneos de los usuarios,
teñidos por la ideología médica dominante.37 Sin embargo, la búsqueda de soluciones a este problema tiene una proyección importante, porque posibilita la relación con la democratización del conocimiento, y significa el cuestionamiento de la división del trabajo
social existente. En ese contexto, habría que prestar particular atención a los procesos que democratizan la producción de conocimiento38 y analizar cómo se compatibilizan con el rigor científico.
DESCENTRALIZACIÓN DEMOCRÁTICA E IGUALITARIA
La descentralización es tal vez la política neoliberal más aceptada
por sus potencialidades democratizadoras. Sin embargo, la descen-
235
C ARACAS , 1991
tralización neoliberal tiene como telón de fondo la desestimación y
la posibilidad de instrumentar mecanismos de financiamiento que
hagan recaer los costos sobre la población atendida, lo que a su vez
conlleva a un incremento de las desigualdades regionales.39 Esto no
quiere decir que la descentralización no sea un medio para transformar la acción pública, pero se torna urgente analizar bajo qué
condiciones y cuáles son los obstáculos para que sea igualitaria y
democrática.
En las distintas experiencias de descentralización se han detectado varios tipos de problemas que dificultan que esta resulte igualitaria y democrática.40 El primer tipo de problemas se refiere a la
cuestión de la igualdad y guarda relación, por un lado, con el contenido y calidad de los servicios y, por el otro, con los esquemas de
financiamiento. Al respecto, habría que garantizar que la descentralización no se convierta en el pretexto para proporcionar sólo
servicios primarios selectivos a los pobres en el sistema público.41
Dado que la diferencia en el tipo y calidad de los servicios se hace
con la justificación de la escasez de recursos, es necesario manejar
esquemas de financiamiento que se rijan por criterios redistributivos
nacionales e interinstitucionales, y definir claramente las relaciones entre los distintos niveles de gobierno.
Un segundo tipo de problemas tiene que ver con cómo lograr un
proceso efectivo de democratización, ya que muchas de las experiencias de «participación popular» son negativas. Por ello, habría
que establecer organismos de gestión con representantes de elección directa de los partidos, de las organizaciones sociales y de las
instituciones involucradas con capacidad de toma de decisiones,
asignación de recursos y evaluación de programas. Es decir, estos
organismos deben tener las suficientes facultades para poder abordar los problemas específicos del nivel local y la obligación de responder por sus acciones ante sus representados. Sin embargo, la
capacidad de toma de decisiones descentralizadas no trae aparejado el derecho de apartarse de los lineamientos generales de política sanitaria. Lograr una real democratización pasa necesariamente
por idear mecanismos para proporcionar los elementos de juicio
236
C ARACAS , 1991
necesarios a los miembros de los organismos de gestión, para evitar que se les controle, con un manejo excluyente del conocimiento
técnico-científico.42 Por otra parte, se precisa lograr que estos organismos funcionen de tal manera que no se ahoguen en los detalles
de la gestión, sino que puedan dedicar su esfuerzo a trazar los lineamientos de los aspectos principales. El tercer tipo de problemas
tiene que ver con la necesidad de desarrollar la capacidad técnica y
administrativa local y estatal, ya que la incompetencia en estos aspectos causa desastres en los ya de por sí débiles servicios periféricos.43
Por último, habría que garantizar que la descentralización no
lesione los derechos sindicales de los trabajadores, a partir de la
pulverización de los sindicatos y la desaparición de los contratos
colectivos nacionales. Junto con esto se plantea la necesidad de
democratizar a fondo los sindicatos.
R EVALORIZACIÓN DEL TRABAJO INSTITUCIONAL
Por la gravedad del conflicto laboral en las instituciones públicas
de salud, existe la necesidad inmediata de reconstruirlas y fortalecerlas como espacios concretos de trabajo. Este es un problema
central, ya que la profundidad de las transformaciones que se requieren en las instituciones de salud, en el marco del proyecto alternativo, tiene que descansar sobre la movilización de la capacidad
colectiva y creativa de sus trabajadores. Para que ello sea posible
es imprescindible sentar las bases para algo que se puede llamar un
«nuevo pacto institucional». Sin este acuerdo básico, los mejores
programas pueden fracasar, al topar con la resistencia de los trabajadores. Los elementos centrales de ese pacto son recuperar las
condiciones económicas y laborales de los trabajadores, recalificar
el trabajo institucional y democratizar la gestión de los centros de
trabajo.
La recuperación de las condiciones económicas de los trabajadores significa revertir a corto plazo la pérdida salarial de la última
década, ya que no es posible pedir un mayor esfuerzo y renumerarlo
237
C ARACAS , 1991
peor. Asimismo, se requiere proporcionar los medios indispensables para la realización del trabajo, en función de las tareas que se
supone se deben desarrollar en cada centro de trabajo. Sin ello, no
hay posibilidad de producir servicios de calidad. Sin embargo, el
elemento más importante es la recalificación del trabajo, que significa un proceso permanente de actualización y capacitación, pero,
ante todo, la reorganización del trabajo para incrementar el control
y la capacidad de toma de decisiones de los trabajadores sobre cómo realizar sus tareas. No hay ninguna posibilidad de movilizar la
capacidad y creatividad de los trabajadores para la solución de los
problemas, si simultáneamente se pretende imponer sistemas verticales y burocráticos de control y normalización.
La democratización de la gestión de las instituciones como espacios concretos de trabajo y prestación de servicios es parte del
proceso general de democratización de la acción pública. Esto significa establecer organismos de gestión con participación efectiva
de los trabajadores y usuarios, y armonizar sus funciones con las de
las otras instancias democráticas. Una cuestión que requiere particular atención son los criterios para nombrar democráticamente
los cuadros directivos de las instituciones y normar su actuación.
Se deben incluir, por lo menos, la capacidad profesional y la obligación de instrumentar las políticas fijadas por los organismos de
gestión y responder ante ellos. Asimismo, hay que emprender un
combate enérgico contra las distintas formas de corrupción y abuso
de poder, y someter el manejo institucional y de fondos públicos a
la fiscalización de los organismos de gestión democrática, a través
de auditorías sistemáticas.
1
V. George y P. Wilding: Ideology and Social Welfare, Rotledge and Kegan
Paul, London, 1985.
2
L. Bendesky: «La disputa por los mercados y los Estados», en México: La
búsqueda de alternativas, Ediciones de Cultura Popular-UNAM, México, 1990.
238
C ARACAS , 1991
3
V. George y P. Wilding: op. cit.
M. Davis: The prisoners of the American dream, Verso, London, 1986.
5
Informe presidencial, Anexo Estadístico, Poder Ejecutivo Federal, México, 1989.
6
R. Gutiérrez: «La década perdida de los 80s», en El Cotidiano, no. 32,
1989, pp. 3-11.
7
A. Laurell: «Crisis, neoliberal health policy and political processes in
México», en International Jour Health Services, no. 21, 1991, pp. 457-470.
8
Consejo Consultivo del Pronasol: El combate a la pobreza, El Nacional,
México, 1990, p. 20.
9
Plan Nacional de Desarrollo 1988-1994, Poder Ejecutivo Federal, México,
1989.
10
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo: Proyecto regional para
la superación de la pobreza, México, 1989; La Jornada, edición 13, marzo de
1990.
11
Informe presidencial: op. cit.
12
Por ejemplo, ver O. Taylor-Gooby: «Welfare, hierarchy and the New
Right», en International Sociology, vol. 4, no. 4, 1989, pp. 431-446; World Bank:
Financing Health in Developing C. Countries. An Agenda for Reform, World
Bank, Washington, 1987; P. Márquez y T. Engler: «Crisis y salud: retos para
los 90», en Educación Médica y Salud, vol. 24, no. 1, 1990, pp. 7-26.
13
Notas para orientar el estudio de privatización en el Sector Salud, Documento para la Reunión de Trabajo de Privatización en el Sector Salud, OPS,
mimeo, 1991.
14
Ver, por ejemplo, R. Contreras (ed.): Salud pública, privada y solidaria
en el Chile actual, PET, Santiago, 1986; S. Haignere: «The application of the
free market model in Chile», en International Jour Health Services, vol. 13,
no 3, 1986, p. 389; J. Bello: «Política sanitaria argentina 1976-1981», en Cuadernos Médico-Sociales, no. 23, 1983; S. Belmartino y C. Bloch: «Las políticas
de salud y bienestar social en Argentina», en Estudios Sociológicos, vol. 2,
no. 5-6, 1984, p. 227; S. Fleury: «De la retórica a la realidad: la política de salud
en la transición conservadora», en Cuadernos Médico-Sociales, no. 48, 1989,
pp. 14-87.
15
A. Laurell: La política social en la crisis. Una alternativa para el sector
salud, F. F. Ebert, México, 1991.
16
Por ejemplo, ver C. Rodríguez: «La respuesta social. Los trabajadores de
la salud», en I. Almada (ed.): Salud y crisis en México, Siglo XXI, México,
1990, pp. 301-32; P. Jacobi: Movimientos sociales e políticas públicas, Cortez,
São Paulo, 1989.
17
M. Davis: op. cit.
4
239
C ARACAS , 1991
18
«The social dimensions of adjustment in Africa: A Policy Agenda», World
Bank, Washington, 1990.
19
Ver PRD: Documentos Básicos, México, 1989; y Ponencia marco: Política
Social, I Foro de Economía del PRD, México, 1990; «Platoformas de saúde»
(PT-FBP, PSD, PCB, PMB), en Saúde em debate, no. 26, 1989, pp. 8-27; J. Torres
Goitia: Democracia y salud: La experiencia de Bolivia, ILPES/UNICEF, Santiago, 1987; S. Belmartino: «Políticas sociales. Discusión de una alternativa», en
Cuadernos Médico Sociales, no. 49-50, 1989, pp. 5-12.
20
Ver A. Sonis: Salud, medicina y desarrollo socioeconómico, Universidad
de Buenos Aires, Buenos Aires, 1968.
21
B. Gardell: «Workers´ participation and autonomy: a multinivel approach
to democracy at the workplace», en International Jour Health Services, vol. 12,
no. 1, 1982, p. 527-58.
22
Ver R. Clarke: «Una política económica para el corto plazo», en Cuadernos Políticos, no. 57, 1989, pp. 43-52.
23
Ver A. Baillet y H. Zimmermann: La evolución reciente del sistema impositivo de México y Alemania, F. F. Ebert, México, 1989, p. 30; S. Marklund:
Paradise Lost?, Arkiv, Lund, 1988.
24
Ver S. Fleury (ed.): Reforma sanitaria, Abrasco, São Paulo, 1989; G. Berlinguer: Gli anni difficile della riforma sanitaria, De Donato, Bari, 1982.
25
M. Price: «The consequences of health services privatization for equality
and equity in health care in South Africa», en Social Science and Medicine,
vol. 27, no. 7, 1988, pp. 703-716; V. Navarro: «Why some countries have national health insurance, others have national health services and the U.S.
have neiter», en Social Science and Medicine, vol. 28, no. 9, 1989, p. 887.
26
S. Fleury: «De la retórica…».
27
Ver V. Navarro: «Why some countries…»; D. Whities y J. Salmon: «The
propietarization of health care and the under-development of the public sector», en International Jour Health Services, vol. 17, no. 1, 1987, pp. 47-63.
28
V. Navarro: «The arguments against a national health program: science or ideology», en International Jour Health Services, vol. 18, no. 2, 1988,
pp. 179-189.
29
Ibid.
30
S. Woolhandler y D. Himmelstrand: «Free care: a quantitative analysis
of health and cost effects of a national health program for the US», en International Jour Health Services, vol. 18, no. 3, 1988, pp. 393-400.
31
H. Waitzkin: La explotación de la enfermedad en la sociedad capitalista,
Nueva Imagen, 1981.
32
R. Kent: «La organización universitaria y la masificación», en Sociológica, vol. 2, no. 5, 1987, pp. 73-119.
240
C ARACAS , 1991
33
M. Testa: Pensamiento estratégico y lógica de programación, OPS-OMS,
Buenos Aires, 1989: «Estrategia, coherencia y poder en la propuesta de salud», en Cuadernos Médico-Sociales, no. 38 y no. 39, 1987.
34
N. Andersson, E. Martínez, A. Villegas e I. Rodríguez: «Vigilancia epidemiología y planeación descentralizada», en Salud Pública de México, vol. 31,
no 4, 1988, pp. 493-502.
35
J. Elstad: «Health Services and descentralized government: the case of
primary health services in Norway», en International Jour Health Services,
vol. 20, no. 4, 1990, pp. 545-561.
36
M. Testa: op. cit.
37
M. Grimberg: «Internalizar y resistir», en Cuadernos Médico Sociales,
no. 49-50, 1989, pp. 71-82.
38
A. Laurell, M. Noriega, O. López y V. Ríos: «La experiencia obrera como
fuente de conocimiento», en Cuadernos Médico Sociales, no. 51, 1990, pp. 5-26.
39
Ver E. Menéndez: «Continuidad y discontinuidad del proyecto sanitarista mexicano. Crisis y reorientación neoconservadora», en I. Almada: op. cit.,
pp. 221-245; A. Laurell: La política social…
40
S. Belmartino: «Políticas sociales…»; J. Elstad: op. cit.
41
D. Grodos y X. Betuna: «Las intervenciones sanitarias selectivas», en
Cuadernos Médico Sociales, no. 46, 1989, pp. 71-85.
42
M. Testa: op. cit.
43
O. López Arellano: «La política de salud en México», Tesis de Maestría
en Medicina Social, UAM-X, México, 1990.
241
C ARACAS , 1991
Evaluación de la situación de salud
y sus tendencias en grupos de población*
Pedro Luis Castellanos
1. I NTRODUCCIÓN
Cuando se habla de salud, frecuentemente se hace referencia a dos
campos de la realidad, sin duda relacionados, aunque diferentes,
que conforman el campo de la salud pública. En unos casos, se trata
de los servicios de salud y, específicamente, de los servicios de atención médica; en otros casos, de los fenómenos de salud que ocurren en la población, es decir, sus condiciones de vida y salud. Uno
y otro son interdependientes, aunque los objetos de estudio y las
disciplinas científicas que aportan la base conceptual, metodológica
y técnica para su estudio y transformación sean diferentes. En un
caso, son afines la administración y las ciencias sociales y, en el
otro, la epidemiología y las disciplinas relacionadas del campo de
la biología y las ciencias sociales.
En esta conferencia introductoria de la discusión sobre tan importante tema, nos limitaremos al segundo aspecto; es decir, a la evaluación de las condiciones de vida y de salud y, particularmente, a
algunas consideraciones metodológicas y técnico-operativas, a propósito de la evaluación de la situación de salud y sus tendencias a
* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad
Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 57-72.
242
C ARACAS , 1991
nivel de grupos de población, en el contexto de la actual crisis económica y social de la América Latina.
Esperamos que los comentarios de los participantes y el resto
de los ponentes contribuyan significativamente a la maduración y
desarrollo de este tipo de propuestas.
2. CONTEXTO ACTUAL
La situación de salud es expresión de las condiciones de vida de la
población. Las ciencias médicas disponen en la actualidad de un
impresionante arsenal tecnológico, con capacidad para evitar la mayoría de las muertes prematuras, siempre que exista accesibilidad
universal, oportuna y eficiente para todos los sectores sociales. Sin
embargo, sólo el mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo de la población puede asegurar cambios sustantivos en los
procesos determinantes de la situación de salud de los diferentes
grupos de población.
Los límites del impacto de la atención médica sobre la salud se
dan por las condiciones de vida de diferentes sectores de la población. Esto es más dramático, cuando se trata de países donde los
sistemas de salud no han alcanzado el desarrollo y cobertura necesarios y donde las desigualdades sociales en las condiciones de vida
son muy acentuadas.
En el marco de la crisis económica que en los últimos diez años
ha afectado fuertemente al Tercer Mundo, los sectores más empobrecidos de la mayoría de estos países no sólo han visto cómo se reduce considerablemente su acceso a los servicios de atención médica,
sino que sus condiciones de vida se han deteriorado considerablemente. Se incrementa el desempleo y la marginalidad, la desnutrición y el deterioro del medio ambiente, y se reduce el saneamiento
básico, la accesibilidad a la educación formal y las posibilidades de
recreación.
Aun cuando la crisis afecta a la mayoría de la población, todo
parece indicar que en muchos países se incrementan y agudizan las
desigualdades sociales en las condiciones de vida y salud.
243
C ARACAS , 1991
En este contexto, se vuelve necesario reformar el contenido ético de la demanda de cobertura universal de los servicios de salud
para toda la población y, al mismo tiempo, procurar atención prioritaria a las condiciones de vida y de salud de los sectores poblacionales más afectados.
Sin olvidar los diferentes orígenes de la crisis, y el fuerte impacto que las injustas relaciones de intercambio internacional tienen
sobre ella, hay un hecho común a la mayoría de los países pobres:
los gobiernos centrales tienen enormes dificultades para mantener
el financiamiento adecuado para los servicios de atención médica,
cada vez más costosos, y para defender las condiciones de vida de
las mayorías. Es decir, más allá del carácter más o menos democrático de los regímenes políticos, e incluso del modelo económico
predominante y de la mayor o menor voluntad política de los gobernantes y de las organizaciones de la sociedad civil, la carencia de
medios de pago tiende a deteriorar las ganancias tan duramente
conquistadas en salud y las condiciones de vida, sobre todo en los
sectores sociales más empobrecidos.
Tal como presentan muchos analistas y organismos económicos
internacionales, los gobiernos parecen enfrentar el dilema de sacrificar los servicios públicos o privar sus posibilidades de revitalizar
las economías y, por lo tanto, las eventualidades de desarrollo futuro. La recomendación básica es la reducción de la participación
del gobierno central en el financiamiento de los servicios de salud,
mediante diferentes formas de privatización o la recuperación de
alguna forma de pago por los servicios prestados a la población.
La validez de esta contradicción no está demostrada, pero sí
es indudable que, en el contexto de la crisis, resulta más necesario
que nunca reevaluar las estrategias y acciones en salud, con el criterio de lograr la mayor eficiencia y la mayor equidad posible con los
recursos disponibles. Esto es válido en cualquier circunstancia, pero
mucho más en las condiciones actuales.
En los últimos años, en algunos países, ha crecido la convicción
de que muchos de los recursos destinados a la salud y el bienestar
favorecen más a la industria farmacéutica y tecnomédica, al perso-
244
C ARACAS , 1991
nal de los servicios, sobre todo a los médicos y funcionarios gubernamentales, que a los sectores más empobrecidos, cuyos beneficios quedan reducidos a una precaria atención de emergencia y a
acciones simplificadas de bajo costo. También crece la convicción
de que el modelo asistencial es una fuente importante de insatisfacción de la población, y que cada vez impacta menos en la situación de salud.
Al mismo tiempo, en el contexto latinoamericano, predominan
procesos democratizadores de la vida política. Democracia representativa y, en general, regímenes democráticos, con mayor o menor grado de compromiso popular, que se expresa en un mayor espacio de negociación social y reforma democrática de los Estados,
los cuales necesitan atender las demandas originadas en la deuda
social acumulada históricamente y agravada en el contexto de la crisis, para afianzar su legitimación y consolidar el apoyo popular a
tales procesos. La crisis amenaza así la estabilidad de los procesos
democráticos en los países del Tercer Mundo.
En la mayoría de nuestros países, la reforma del sector salud y
bienestar tiene un carácter prioritario. Dicha reforma se tiene que
orientar a la reducción de las desigualdades sociales (deuda social);
es decir, a garantizar la cobertura universal de los servicios, según
el grado de desarrollo de cada sociedad, y la atención prioritaria de
las necesidades y problemas de salud y condiciones de vida de los
sectores más empobrecidos.
Si la reforma sanitaria forma parte de la reforma democrática de
los Estados, y del proceso de legitimación y consolidación de los
procesos democráticos en general, no sólo se deben considerar las
dificultades económico-financieras de los gobiernos centrales, sino
además, y prioritariamente, lograr una mejor y más justa redistribución de los recursos y una reducción progresiva de las desigualdades sociales.
Acceder a la atención médica, según el grado de desarrollo de la
sociedad, constituye uno de los derechos más importantes del campo de la salud. Ciertamente, pocos países han logrado cobertura
universal de sus servicios para toda la población, salvo en lo que
245
C ARACAS , 1991
respecta a acciones específicas, tales como las inmunizaciones. De
ahí que parte importante de la reforma sanitaria se refiera a la transformación de la organización de los servicios de atención médica,
a fin de reducir las desigualdades de acceso y lograr para todos los
grupos de población el nivel de atención que la riqueza y el grado
de desarrollo científico-técnico de cada sociedad pueda brindar a
sus ciudadanos.
La esencia de la atención médica es la clínica, la atención a partir de un enfoque a nivel de lo individual. Esto es más evidente en
la medicina curativa, pero también es una característica de la medicina preventiva y de las acciones médicas de promoción de salud.
La acción de salud pública es esencialmente colectiva, su base de
trabajo es el grupo de población, de allí que las acciones de salud
pública orientadas a la prevención y la promoción partan de reunir
a la población para la acción. Cuando en la organización de las acciones de salud hay predominio del pensamiento clínico, la población se agrupa para su estudio y para actuar con base a atributos
individuales; cuando hay un predominio de un enfoque epidemiológico y social, la población se agrupará con base a su pertenencia
a grupos sociales que comparten modos y condiciones de vida similares. La forma de unificar nuestra población para trabajar sobre
ella, tiene consecuencias prácticas muy importantes en la eficiencia, eficacia y equidad de las acciones de salud y bienestar.
3. N IVELES
DE ABORDAJE DE LA SITUACIÓN
DE SALUD
La situación de salud es expresión de las condiciones de vida y, a
su vez, estas se multiplican socialmente en el proceso de reproducción general de la sociedad. Esto expresa la forma específica de articulación de cada sector social en el conjunto de dicha sociedad.
Los fenómenos de salud-enfermedad no se distribuyen al azar ni de
manera homogénea entre los diferentes sectores de la población.
En términos epidemiológicos, se expresan como desigualdades entre grupos de población y como desigualdades entre formaciones
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sociales; aquí consideramos las formas intermedias organizativas
entre la formación social y los grupos de población (entre ellas, los
diferentes modelos de acumulación y las diferentes regiones o períodos, con distinto grado de desarrollo de las fuerzas productivas);
entre los grupos sociales y los individuos (por ejemplo, las familias
y los centros de trabajo o de estudio).
Cada grupo de población tiene condiciones de vida y de salud
que lo caracterizan. Algunas de ellas son comunes al conjunto de
sectores sociales del que forma parte. En un mismo país, incluso en
una misma región, todos comparten las mismas características geográficas, climáticas y macroecológicas, la disponibilidad de recursos naturales, un mismo régimen económico y político, el modelo
de acumulación, el grado de desarrollo de las fuerzas productivas,
las relaciones sociales, una cultura, una forma de representar socialmente los fenómenos naturales y sociales, un grado y forma de
acceder a la ciencia y la tecnología, la organización del Estado y la
forma de organizar las relaciones de poder y la producción y distribución de bienes y de servicios; en fin, un «modo de vida general».
Todo esto, que corresponde al nivel de abordaje más general de
los problemas de salud y bienestar, agrupa hechos y procesos que
observamos en cada grupo de población. Este nivel de abordaje es
indispensable para comprender y decidir las políticas de salud a
nivel nacional, para entender cómo se determinan estas políticas y
cuál es el espacio de decisiones que tenemos a nivel nacional o regional para modificarlas.
Las sociedades no son homogéneas; su conformación incluye
grupos sociales que difieren entre sí por sus condiciones de vida y
bienestar. Este nivel de abordaje particular es indispensable para
definir políticas y planes de acción.
Estas diferencias se pueden abordar desde el punto de vista de
la salud pública, según formas de agrupación de la población. Sin
duda que dependerá del interés del estudio, es decir, para quién y
para qué se investiga. Es importante destacar que se pondrán en
evidencia en cada caso diferentes tipos de problemas y explicaciones, y, por lo tanto, de posibilidades de acción.
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La más importante fuente de desigualdades es la existencia de
las clases sociales. Es decir, grupos de población que se articulan
de manera distinta con la producción, la distribución y el consumo
de bienes y servicios y en las relaciones de poder de la sociedad. El
estudio de la situación de salud mediante esta unidad de análisis
resulta útil para la promoción de las luchas sociales articuladas con
proyectos de transformación social. Por ello, su desarrollo se articula generalmente a movimientos sociales contestatarios. El tipo
de problemas y de explicaciones que aparecen en este tipo de abordaje remite a las características más generales de la sociedad: a sus
relaciones sociales, al grado de desarrollo de las fuerzas productivas, a las relaciones de poder. Es decir, remite al nivel que antes
señalamos como general, al modo de vida común de la sociedad
y a los procesos de reproducción y transformación. Se trata de las
explicaciones más generales, las explicaciones en última instancia. Las acciones de transformación que de aquí se derivan, se refieren a la transformación de las relaciones sociales y el modo de
producción.
Otra fuente de desigualdades, inclusive dentro de las clases sociales, tiene que ver con las condiciones de vida particulares de cada
grupo, en las que se expresan los procesos generales de la sociedad, los cuales están fuertemente mediados, a su vez, por los procesos particulares de dicho grupo. Estas condiciones particulares de
vida se pueden agrupar en diferentes «momentos» del proceso general de reproducción social: el de la reproducción de los procesos
biológicos, el de la reproducción de los procesos ecológicos, el de
los procesos de conciencia y la conducta, y el de las relaciones económicas del grupo. Este nivel de abordaje remite a explicaciones
más próximas a los fenómenos de salud-enfermedad y de las acciones de salud y bienestar, a los procesos mediadores, en el contexto
más general de la sociedad. Opera más en el espacio político de la
acumulación de fuerzas y reforzamiento de la organización y participación de la población en los procesos de decisión del Estado, y
en el espacio de las respuestas de los servicios e instituciones del
gobierno y de la sociedad civil.
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El momento de reproducción de los procesos biológicos se refiere a la replicación genética de los caracteres de la especie humana, y los particulares del grupo social, que radican en los procesos
de concepción, gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo, y
que se expresan, en definitiva, en la mayor o menor vulnerabilidad
o resistencia de los componentes del grupo frente a los problemas
y «riesgos» de salud.
El momento de los procesos ecológicos se refiere al conjunto de
relaciones que los miembros del grupo establecen con otras especies, entre sí y con el medio ambiente natural. Su espacio es básicamente el medio ambiente residencial, especialmente sus condiciones de saneamiento básico.
Los procesos de la conciencia y la conducta hacen referencia al
conjunto de características ideológicas y culturales que se expresan a nivel de organización y de conciencia, en hábitos y formas de
conducta frente al resto de los miembros del grupo, frente a otros
grupos y frente a su salud y bienestar. En definitiva, este momento
incorpora el proceso de conformación de las «representaciones sociales» del grupo. Su espacio es básicamente el proceso educativo
formal e informal, la dinámica de interacción individual y colectiva
del grupo, y sus formas de organización y participación.
Los procesos económicos se refieren a la forma particular de
participación del grupo en la producción, distribución y consumo
de bienes y servicios. En este caso, nos referimos particularmente a
los servicios y los recursos de salud y bienestar. Aquí se incluyen
los riesgos laborales específicos, el mayor o menor grado de satisfacción de las necesidades básicas en el ambiente de trabajo, y las
relaciones con los servicios médicos, de salud y de bienestar en
general.
El conjunto articulado de esos «momentos» de las condiciones
de vida, determina y explica la situación de salud y sus tendencias
en un grupo particular de población.
Una vez estudiados los fenómenos y problemas de salud más
importantes de cada grupo prioritario de población, e identificadas
las condiciones de vida particulares que los determinan, hay que
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definir planes de respuesta integral, orientados a atender los fenómenos de salud y cambiar las condiciones de vida que los provocan. Si la atención médica es deficitaria o inadecuada en esos planes, habrá que contemplar las reformas y las actividades necesarias.
De igual manera, habrá que incluir proyectos y acciones —si existen— de otras instituciones del sector público oficial o del sector
privado, y de organizaciones de la población.
Este abordaje intersectorial e interinstitucional debe propiciar,
además, una activa participación de las organizaciones de la población, de las organizaciones propias del grupo en la programación, ejecución y evaluación de las acciones. Mientras mayor sea el
papel directivo de las organizaciones de la población, más factible
será la coordinación e integración de las acciones de diferentes instituciones, habitualmente muy distanciadas entre sí, y mayor será,
por lo tanto, la eficiencia y eficacia de las mismas. La lógica de las
necesidades básicas de cada grupo de población es sustancialmente
distinta a la de las relaciones entre las diferentes instituciones de
salud y bienestar. Esto trae la posibilidad de que estas últimas subordinen el funcionamiento de sus espacios a la lógica de las necesidades de la población. Pero esto, por supuesto, implica un proceso
de maduración. Tanto la población como las instituciones de salud
y bienestar tienen que aprender nuevas formas de relación y comportamiento más responsables y participativas. Este parece ser el
camino más idóneo para lograr mayor eficiencia y eficacia y, sobre
todo, una mayor equidad en las condiciones de vida y de salud, sobre todo en el contexto de la crisis actual. Al mismo tiempo, puede
contribuir a reforzar la conciencia, la organización y la movilización de la población. Un ejemplo interesante son los proyectos que
facilitan en República Dominicana, Onofre Rojas, Tomoris Valerio,
Bautista Solano y Josefina Zaiter, sobre el estudio de la situación
de salud con técnicas participativas y reforzadas de las organizaciones campesinas, sindicales y comunitarias, en tres grupos de población con dilatada tradición en los conflictos sociales de su país.
En estos estudios, ellos intentan desarrollar una nueva forma de
relación entre los servicios y la población.
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Para esto es necesario desarrollar la capacidad de las instituciones y de la población para evaluar la situación de salud y las condiciones de vida en diferentes grupos, y para vigilar («monitorear»)
las tendencias de las desigualdades.
Otra fuente de desigualdades reside en las diferencias de atributos individuales de carácter biológico-social, tales como la edad,
el sexo, el nivel educativo o de ingresos como variable personal,
y muchas otras que requieren un abordaje desde lo singular. Este
análisis se ha trabajado en la salud pública, cuando predominan
los enfoques clínicos.
Anteriormente planteamos algunas consecuencias negativas que
produce este tipo de objetivo, cuando no se subordina a un enfoque más social y colectivo. Consideramos que este es probablemente uno de los escollos más importantes que hay que superar para
avanzar en una reforma sanitaria con un enfoque más epidemiológico y social, para lograr que el extraordinario potencial científicotécnico de la medicina actual sea accesible para toda la población
latinoamericana, y para que se reduzcan las desigualdades en salud y bienestar.
Cuando organizamos nuestra población en grupos, según atributos individuales como la edad, el sexo, los niveles de educación
o de ingresos, etc., asumimos conscientemente o no un marco teórico-conceptual que nos conduce a explicaciones relacionadas con
las diferencias entre individuos, bien sea por variaciones de los
agentes, por variaciones de la susceptibilidad y resistencia del hospedero, y/o por variaciones en la exposición al riesgo. Este enfoque en el espacio de lo individual, que se auxilia de las potentes
técnicas desarrolladas por la mal llamada epidemiología clínica para
evaluar el «riesgo relativo» de factores de riesgo con respecto a patologías específicas, ha incorporado recientemente el concepto de
«estilo de vida», como conjunto de riesgos en una persona. Así, por
ejemplo, fumar, tener hábitos sedentarios, inadecuados hábitos alimentarios y una determinada personalidad, conforman un «estilo
de vida» de alto riesgo para la cardiopatía isquémica. El riesgo aumenta aún más, si se es diabético o hipertenso.
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Queremos enfatizar que el análisis desde lo individual tiene utilidad en el manejo clínico de los pacientes y en la promoción de
cambios individuales de conducta a favor de la salud. Sin embargo, presenta una limitación, propia de su tipo de análisis. Muchos
de los problemas de salud que se dan a nivel de lo individual, en
realidad son expresión de las condiciones de vida del grupo social
al que se pertenece. Así, por ejemplo, de poco servirá indicar al
paciente que no debe consumir grasas saturadas, si en el país no
existen grasas insaturadas o poliinsaturadas, o no son accesibles para
ese sector de la población; o indicar a las madres que se deben lavar
las manos antes de preparar los alimentos de los niños, si el agua
escasea en su barrio; o recomendar hervir el agua, cuando el combustible es oneroso para ese grupo de población; o recomendar consumir proteínas animales, cuando estas son inaccesibles por su alto
costo y su escasez. El hecho de dejar de fumar, aun cuando se condiciona socialmente, es una decisión básicamente individual; no es
el caso de los ejemplos señalados.
Por otra parte, este tipo de abordaje tiende al desarrollo de programas verticales, habitualmente de alto costo operativo, para detectar las personas «de alto riesgo» en el seno de la comunidad. Estos
tienen un rendimiento decreciente, en términos de costo-beneficio,
porque detectan, como en círculos concéntricos, a las personas de
más alto riesgo. La detección de las personas de menos riesgo va
quedando atrás, y entonces se hace necesario un esfuerzo mayor
de tamizaje, la evaluación de un mayor número de gentes «normales» dentro de este grupo, para detectar a las que tengan riesgos
algo mayores.
Otra limitación importante en este tipo de enfoque es la relacionada con el impacto social. Organizar un grupo de riesgo, según
las características individuales de sus miembros, sin tener en cuenta previamente las condiciones de vida y las relaciones entre ellos,
no implica su existencia real como grupo de población. Los hipertensos o los diabéticos sólo tienen en común esa condición; están
dispersos geográficamente, no comparten su lugar de residencia,
sus organizaciones sociales, su vida cotidiana. De manera que no
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tienen la posibilidad de participar como grupo en la dinámica social. Sus relaciones van más allá de su vida familiar, residencial,
política y laboral. Son, en definitiva, un grupo terapéutico organizado alrededor del médico o la institución de asistencia, que puede ser de utilidad para los pacientes en términos de autoestima y
reforzamiento de conductas, pero no brinda la posibilidad de que
el grupo identifique la relación entre sus condiciones de vida y trabajo y sus problemas de salud, y, por lo tanto, su papel en la promoción y protección de su salud.
Finalmente, este abordaje a nivel de lo individual tiende a reducir las acciones de salud a la atención médica o su equipo de trabajo. El resto de los profesionales y —peor aun— de las organizaciones sociales, gubernamentales o no, que tendría que intervenir para
desarrollar e incluso conducir acciones integrales que mejoren las
condiciones de vida y trabajo y, por tanto, de salud (dentro de las
cuales, obviamente, hay que incluir la atención médica), se subordina a un enfoque predominantemente clínico y biológico que reduce en buena medida su capacidad de acción e impacto. Son subalternos en un campo de conocimientos y prácticas que les resultan
extraños en relación con sus propios entendimientos y métodos, y
con muchos de los problemas de salud.
Así, el enfoque a nivel de lo individual posee un potencial importante de impacto sobre los problemas de salud, mediante acciones altamente especializadas. Pero tiende a ser cada vez más costoso, a reducir progresivamente su propio impacto, y a producir un
efecto negativo sobre la participación organizada de la población y
la posibilidad de conformar grupos verdaderamente interdisciplinarios e interinstitucionales que ataquen los problemas prioritarios
en cada grupo de población. Al parecer, la alternativa es reinsertar
la atención médica en un contexto más integral, incluir las acciones
médicas individuales en una perspectiva grupal que promueva la
participación de la población y del conjunto de instituciones gubernamentales y no gubernamentales en el desarrollo de programas
integrales de salud y bienestar, identifique los problemas prioritarios en cada caso y evalúe el impacto del conjunto de acciones
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emprendidas por el gobierno, las instituciones de la sociedad civil
y la población.
4. EVALUACIÓN
Y VIGILANCIA DE LA SITUACIÓN DE SALUD :
DESIGUALDADES EN SALUD Y CONDICIONES DE VIDA
PARTICULARES EN GRUPOS DE POBLACIÓN
En el contexto de la crisis en Latinoamérica, los estudios de situación de salud no demuestran, en la mayoría de los casos, un impacto considerable sobre los indicadores de salud de los importantes cambios ocurridos en las condiciones de vida. Buena parte de
la crítica hacia esos estudios se dirige a la búsqueda de nuevos
indicadores más sensibles. Se ha señalado que la muerte es un hecho único en la vida y tardío en el proceso salud-enfermedad, y
que la tasa de mortalidad infantil de un país, por ejemplo, sólo es
un buen indicador de las condiciones de vida, cuando se trata de
poblaciones que nunca alcanzaron condiciones mínimas de sobrevivencia y accesibilidad a servicios de atención elementales; sobre
todo, en las condiciones de desarrollo tecnológico actual, en las
que se puede evitar una muerte infantil con la rehidratación oral,
cuya tecnología es de fácil acceso y bajo costo, y no exige mayor
nivel educativo. Una vez incorporada como conocimiento y conducta, esta tecnología resistirá frente al deterioro importante de los
servicios médicos y las condiciones de vida, hasta tanto no se afecte ese nivel elemental de acceso al medicamento. Su reducción de
la morboletalidad permitirá además que las tasas de mortalidad
puedan resistir un cierto aumento paralelo de la morbilidad, causado por el deterioro del saneamiento básico.
Comentarios similares se han hecho con respecto a las enfermedades prevenibles por vacunas y a aquellas patologías cuya morbilidad o morboletalidad se pueden reducir con tecnologías simplificadas. Esta crítica se utiliza para explicar el «rezago» de los indicadores
de mortalidad, con respecto a los cambios económicos-sociales.
Generalmente se recomienda utilizar más la morbilidad para intentar solventar estas limitaciones.
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Otro tipo de explicación es el hecho de que los estudios de situación de salud generalmente tienen carácter descriptivo, no se
basan en un «grupo control» para buscar comparaciones, se interesan más por las grandes tendencias a largo plazo, utilizan unidades de población demasiados grandes, heterogéneas en su interior
y, por lo tanto, atenúan las desigualdades. Por estas y otras razones,
la mortalidad podría seguir descendiendo en esas grandes unidades de población, en cuyo interior, sin embargo, se acentúan cada
vez más las desigualdades.
Ante la profundización de las desigualdades, al parecer uno de
los hechos más característicos de la crisis actual, se hace necesario
desarrollar mecanismos de evaluación permanentes para la salud
y el bienestar que operen sobre la base de la comparación entre
diferentes grupos.
La evaluación de las desigualdades en salud no es un problema
nuevo para la epidemiología y la salud pública. Bastaría recordar,
como ejemplo, los trabajos de William Far sobre la salud de los
mineros, en la Inglaterra de mediados del siglo XIX; los numerosos
trabajos de Sigerist en los Estados Unidos de los años cuarenta; el
llamado «Black Report» sobre las desigualdades en salud en Inglaterra, publicado en 1980 por una comisión mixta de representantes del Colegio Real de Cirujanos, el Consejo de Investigaciones en
Ciencias Sociales, la escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y la Universidad de Essex; los tres números especiales de la
revista Social Science and Medicine, publicados en 1990, sobre las
desigualdades en salud en Europa, Africa y los países de Europa
del Este; y el libro publicado en 1990 por CEAS sobre las desigualdades de salud en Ecuador, que contiene una interesante propuesta
metodológica para la construcción de un índice único de desigualdad, a partir de indicadores de procesos mediadores e información
procedente de censos y registros nacionales.
Un procedimiento básico de la epidemiología es la comparación de grupos heterogéneos entre sí —y altamente homogéneos
en su interior—, sobre la base de variables explicativas relevantes.
En consecuencia, no basta con desarrollar nuevos «numeradores»
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que expresen nuevos indicadores. Es necesario desarrollar nuevos
«denominadores», unidades poblacionales que estén en correspondencia con grupos de población con un alto grado de homogenización en sus condiciones de vida, que tengan una existencia social
real y, por lo tanto, posean o puedan poseer organizaciones propias
que los representen y en las que puedan participar.
Vincular el estudio de la situación de salud y de las desigualdades con el reforzamiento de la conciencia, la organización y la participación de diferentes sectores de la población es uno de los caminos posibles para contribuir al reforzamiento de la sociedad civil y
consolidar así los procesos de reforma democrática de los Estados.
El procedimiento no se puede restringir a estudios aislados, investigaciones «piloto» que luego no se puedan incorporar como un
sistema permanente; por lo tanto, deberá tener un costo razonable
para el país y ser accesible desde el punto de vista técnico. Deberá
permitir, además, el rastreo —hacia el pasado y el futuro— de las
tendencias de los indicadores utilizados en esos grupos de población, a fin de poder evaluar tanto las tendencias a corto plazo, como
las coyunturales y los ciclos que se puedan identificar. Esto tiene
gran importancia, ya que se puede utilizar de diferentes maneras a
la hora de brindar respuestas por parte de los servicios de salud y
bienestar. Las tendencias a largo plazo se utilizarán para la definición de políticas y planes; las tendencias a corto plazo para la reprogramación y reorientación de los recursos y las acciones, y los
ciclos para actuar previsiblemente. Por otra parte, sólo el conjunto
de ellas permite una mejor interpretación de la situación en cada
momento, y la evaluación del impacto de la crisis y las acciones
realizadas.
Organizar y operar un sistema de evaluación y vigilancia de la
situación de salud como el propuesto, con capacidad de suministrar información actualizada a las autoridades, las instituciones
involucradas y la población, representa retos importantes para la
epidemiología.
Actualmente, como parte del programa de «Situación de Salud y
sus Tendencias» de la OPS, trabajamos en una propuesta operativa
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que busca desarrollar sistemas nacionales de evaluación y vigilancia de las situaciones de salud y sus tendencias en diferentes grupos de población. Esta propuesta preliminar, que busca estimular
la discusión con los países, plantea diferentes posibilidades metodológicas y técnicas a nivel nacional, regional y local, según el interés de los estudios, y combina técnicas de registro continuo como
las encuestas y las técnicas participativas individuales y colectivas,
cuyo arsenal aún no se ha utilizado suficientemente en el campo
de la salud.
Proponemos discutir la utilización del concepto de «vigilancia
centinela», sobre la base de cortes periódicos en muestras «representativas» de grupos de población considerados prioritarios y grupos controles, y de otras técnicas de seguimiento a las desigualdades. En ese sentido, se trata de una reformulación del concepto de
vigilancia centinela, utilizado para detectar epidemias, para vigilar al SIDA, y también del concepto de «población centinela», que
utiliza N. Anderson en la planificación participativa en México y
Nicaragua.
La hipótesis es que si se realiza un buen trabajo de clasificación
de la población del área de estudio, de acuerdo a las condiciones de
vida, se aprovecha la distribución social del espacio para delimitar
agrupaciones espacio-poblacionales relativamente homogéneas
en su interior, en cuanto a condiciones de vida, y luego se utilizan
muestras relativamente pequeñas, mediante técnicas polietápicas
que tomen al azar conglomerados «representativos» de cada grupo, será posible monitorear frecuentemente un conjunto reducido
de indicadores. Esto no serviría para conocer con precisión la incidencia o prevalencia de los problemas en el grupo total; el camino
correcto sería el desarrollo de buenos registros. No obstante, podríamos desarrollar un sistema de alerta que permita detectar cuándo comienzan a deteriorarse estos indicadores en un grupo de población; cuándo se profundizan las desigualdades y cuándo disminuyen; qué tipos de problemas de salud son los más afectados y
qué tipo de condiciones de vida se relacionan más con el cambio
en ese grupo específico de población. Obviamente, una condición
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para esto es que todos los conglomerados tengan la oportunidad
de participar de la muestra en cada evaluación. No se trata de sustituir los registros, sino de complementar su información con otra
que dé cuenta de los cambios a corto plazo, y, de esta manera, reprogramar los recursos y las acciones para reducir el impacto negativo.
En el campo técnico, se plantean dificultades inherentes al trabajo de registros continuos, para muchas de las variables macroeconómicas, pero estas se combinan con encuestas familiares breves y
periódicas, con el fin de conocer las variaciones en el empleo y en
el costo de vida. Estos estudios presentan la ventaja de que se pueden realizar periódicamente, dan información rápida y actualizada sobre tendencias a corto plazo, y adoptan medidas correctivas
sobre la inflación o el desempleo en un área de la economía o una
región. En el campo de la salud es indispensable desarrollar mecanismos que cumplan un rol similar. Para ello será necesario definir
el juego de indicadores adecuado para cada país, región y grupo
social, y los procedimientos de recolección, elaboración, análisis y
divulgación a los usuarios.
En el campo técnico, se plantean dificultades inherentes al trabajo con números «pequeños», en el que se magnifican las limitaciones de los registros y los márgenes de error de las encuestas.
Una opinión determinada a favor de la reducción del número de
indicadores y el aumento de la precisión en la vigilancia, se pudiera tener en cuenta a la hora de redefinir el concepto de «trazadores»,
que se utiliza en la administración sanitaria para evaluar los servicios. A partir de un marco teórico definido, se pudiera seleccionar
un conjunto de indicadores relativamente reducido que refleje el
comportamiento de las condiciones de vida en cada uno de los momentos (biológico, ecológico, de la conciencia y la conducta y económico) de cada grupo de población seleccionado. Con este mismo
concepto de «trazadores», se podría seleccionar un conjunto relativamente limitado de problemas de salud, agrupados en grandes
categorías, de acuerdo al interés local y su relevancia en los grupos
de población seleccionados. Un ejemplo de este esfuerzo es la agrupación que se utilizó en la última edición de Las Condiciones de
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Salud en Las Américas, de 1990, como parte de un análisis de la
mortalidad que incluyó seis categorías para la comparación internacional.
Este sistema combinaría diferentes metodologías, estrategias de
recolección y fuentes de información, tendría una baja complejidad operativa y se vincularía a los niveles de decisión que usarán
su información a la hora de actuar. Más que una institución, debería ser un sistema articulado de diferentes instituciones del sector
de salud y bienestar, en la que cada una tenga responsabilidades
específicas, con el propósito de utilizar toda la información disponible y no intentar duplicar esfuerzos y desarrollos organizativos.
5. C ONSIDERACIONES FINALES
En el contexto de la actual crisis económica de la América Latina,
los servicios y acciones de salud se deterioran en la mayoría de los
países, al tiempo que empeoran las condiciones de vida de numerosos sectores sociales. En este marco, muchas de las limitaciones
y deficiencias de los sistemas de salud de nuestros países se tornan
más evidentes y se agravan, a la vez que crece la presión por una
reforma sanitaria.
Si la situación de salud de la población y sus tendencias diferenciales deben ser consideradas en el proceso de toma de decisiones
de los gobiernos centrales, la población y las instituciones oficiales y de la sociedad civil, se hace necesario entonces desarrollar la
capacidad de evaluar no sólo las tendencias a largo plazo del conjunto del país y sus regiones, las personas afectadas por determinados riesgos o patologías, sino también los cambios a corto plazo
que se suceden, con el propósito de monitorear el impacto de la
crisis y de las medidas adoptadas en un tiempo útil para la toma de
decisiones.
Se hace necesario reflexionar sobre los procedimientos utilizados para evaluar la situación de salud en diferentes grupos de población. Esta tarea corresponde a la epidemiología, en conjunto con
muchas otras disciplinas del campo de las ciencias sociales.
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Considerar la situación de salud en la población, en las comunidades, significa considerar sus condiciones de vida como determinantes de dicha situación. Esto plantea la urgencia de cambios fundamentales en la organización de los servicios, en sus relaciones
con el resto del sector de bienestar social y la dinámica social general de la sociedad. El propósito es insertarse en la vida cotidiana
—tal como es para diferentes sectores sociales y no como la imaginamos o queremos que sea—, para desde allí construir junto con
la población el camino posible y los espacios necesarios en los que
pujen los sueños por hacerse realidad.
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La triangulación metodológica
(Pasos para una comprensión dialéctica
de la combinación de métodos)*
Juan Samaja
1. P ROPÓSITO
Voy a intentar presentar las principales cuestiones y conceptos que
se ponen en juego cuando se intenta integrar perspectivas metodológicas diferentes e, incluso, antagónicas.
Una manera comprometedora de denominar este intento (en lugar de decir: «integrar perspectivas metodológicas diferentes») podría ser: «dialectizar» el tratamiento de las diferencias metodológicas
en la investigación científica.
2. P RESENTACIÓN DE LA « INTEGRACIÓN METODOLÓGICA »,
SEGÚN EL ARTÍCULO DE T ODD J ICK
Antes de exponer nuestra posición sobre la «integración metodológica», examinaremos someramente la presentación que hace Todd
Jick en su artículo «Mezclando métodos cualitativos y cuantitativos:
Triangulación en acción».1 Esto nos permitirá identificar rápidamente las principales cuestiones en juego: tanto las que logra contestar
como las que deja sin respuestas.
* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 27-39.
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En primer lugar, Jick nos recuerda que lo que él llama «triangulación metodológica» en realidad es un modelo metodológico ya
existente: uno que responde a una tradición en las ciencias sociales que se distinguió por propugnar el uso de muchos métodos en
torno a un mismo foco temático.
El elemento más resaltante en este concepto de triangulación es
la referencia a la «combinación de métodos diversos en el estudio
de un mismo fenómeno».
Pero junto con esta presentación (en la que se enfatiza el carácter tradicional de esta «posición metodológica»), Jick advierte, desde las primeras líneas de su artículo, que:
…aquellos que utilizan múltiples métodos no explican generalmente
su técnica con suficiente detalle para indicar exactamente de qué manera datos convergentes son recogidos e interpretados.
Tenemos, pues, dos tesis —que parecen oponerse en algún aspecto—: la que sostiene que la perspectiva de la «integración metodológica» siempre estuvo presente, al menos en el campo de las
ciencias sociales; y la que sostiene, en cambio, que hasta el presente no ha habido una explicación «con suficiente detalle» sobre la
manera en que pueda operarse una «integración metodológica».
Jick fundamenta la primera tesis diciendo que los métodos cualitativos (por ejemplo, el trabajo de campo) y los métodos cuantitativos (las encuestas) son, en verdad, dos extremos de un continuum,
antes que «dos tipos de métodos distintos». El autor sostiene que
desde el mismo momento en que el investigador se enfrenta a la operacionalización de variables complejas (mediante la construcción
de índices de muchos ítems, o la combinación de más de un observable o indicador), tiene que vérselas con una «combinación de procedimientos» que pone en juego la «integración metodológica».
Volvamos sobre la idea del continuum: la tesis de Jick asevera
que la integración metodológica se da en toda investigación científica: desde el grado mínimo en la construcción de una medida resumen en el interior de una variable con muchas dimensiones, hasta
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el enriquecimiento de la interpretación de los datos obtenidos sobre el sujeto de estudio, que se relacionan con los datos de las variables del contexto.
Para ilustrar esta idea, el autor propone el siguiente diagrama:
1-
2-
3-
4-
Construcción
de escaleras
Pruebas
de confiabilidad
Pruebas
de validación
convergentes
Descripción
contextual
El primer peldaño está constituido por los procedimientos para
medir variables cualitativas (para «cuantificar», dice Jick) de muchas dimensiones. El segundo peldaño corresponde a los procedimientos que el autor llama de «validez interna», en referencia a los
procedimientos que combinan variantes o parcialidades del mismo instrumento para averiguar su conflabilidad. El tercer peldaño,
por su parte, representa la confrontación de datos de una misma
variable, producidos mediante instrumentos de medición o procedimientos de medición diferentes; se trata de la «validación convergente» de instrumentos, a la que Jick considera la variante típica de
la «triangulación». El cuarto y último peldaño representa las descripciones holísticas, que confrontan los datos producidos sobre un
cierto fenómeno con los datos obtenidos sobre su contexto o sus
«condiciones de contorno».
Como se puede observar, en la perspectiva de Jick, la «triangulación» no se transforma en un concepto que alude a una metodología diferente, sino en uno que refuerza la idea de que la metodología —¡bien entendida!— consiste, de manera poco menos que
inevitable, en combinar procedimientos que están en la base de
cualquier medición concreta (como el burgués gentilhombre, descubrimos leyendo a Jick que la «prosa» de la investigación es la
«triangulación»).
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La premisa global sobre la que se asienta el valor universal de
esta estrategia (que la vuelve casi inevitable) es la de que cada método, por separado, es débil, porque carece de los ingredientes mínimos para despejar los interrogantes que plantean los datos que
él mismo produce. Por el contrario, en la relación entre dos o más
métodos, surge la posibilidad de contrapesar resultados, ponderar
resultados, enriquecer la comprensión de los resultados y, una vez
que se producen incoherencias insalvables, de abrir nuevos horizontes de problemas, nuevas interrogantes. «Medidas múltiples e
independientes —escribe Robin— no comparten la misma debilidad o potencialidad de sesgo».
Y lo sorprendente es que tanto las debilidades como las potencialidades diversas producen siempre un efecto progresivo, como
resultado de la integración metodológica: ya sea porque la convergencia resuelve de manera convincente las cuestiones planteadas,
o porque la divergencia instala cuestiones imprevistas.
Veamos ahora la segunda tesis de Jick: la referida a la carencia
de explicación detallada de los procedimientos que se aplican en el
proceso de recolección e interpretación conjunta de datos producidos con métodos diversos. Dice así:
Aquellos que utilizan múltiples métodos no explican generalmente
sus técnicas con suficiente detalle para indicar exactamente cómo
datos convergentes son recogidos e interpretados.
Esta cuestión se puede formular del modo siguiente:
¿Cuál es el fundamento epistemológico, cuáles son los procedimientos lógicos involucrados y qué validez tienen las inferencias
que se apoyan en premisas que proceden de distintas fuentes de
datos, de distintos procedimientos de medición, de distintos indicadores?
Por lo que sabemos —se adelanta Jick en opinar— no existen tests
formales para discriminar o juzgar la validez lógica de los procedimientos involucrados en las combinaciones de métodos diversos.
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Indudablemente, este es el problema más importante que presenta el artículo de este autor. Sin embargo, en todo su desarrollo no
encontramos ni una línea que contenga (ni siquiera implícitamente) la respuesta a estas cuestiones.
Ciertamente, no debiéramos esperar respuestas simples (la nuestra —como se verá— es bastante compleja). Pero en la exposición
de este autor no encontramos respuesta alguna, ni simple ni compleja.
A lo más, hallamos una pista en la interesante observación (que
ya adelantamos anteriormente) de que la triangulación metodológica produce siempre un saldo positivo: si los resultados son convergentes, el saldo que se obtiene es el de un aumento de la confiabilidad sobre la objetividad y sobre la validez de sendos conjuntos de
datos obtenidos; si, por el contrario, los resultados son divergentes, el provecho que se obtiene es el irrenunciable desafío a descubrir la fuente de la contradicción, la cual podría hallarse en la invalidación de algunos de los métodos en uso, o en la existencia de
alguna dimensión inadvertida del fenómeno estudiado, que se revela sólo en el lugar de las diferencias metodológicas o ante ciertas
operaciones de indagación.
A partir de las consideraciones planteadas en el artículo (aunque
no tan explícitas), inferimos algunas líneas de respuestas a las cuestiones de fondo de la segunda tesis de Jick. Aunque debemos admitir
que estas no llegan a ser la «explicación de los procedimientos de
detalle» que reclama el autor. En su defecto, lo que Jick nos entrega
a lo largo de su interesante presentación reafirma precisamente las
muchas ventajas que ofrece «la triangulación metodológica». De
manera particular, las siguientes:
a. Mejora la confianza en los resultados (lo que nos resulta trivial,
toda vez que se ha partido de identificar la triangulación con las
pruebas de confiabilidad y con las pruebas de validación convergente);
b. Estimula la invención o la introducción de nuevos métodos, en la
medida en que predispone positivamente a los investigadores
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para abordar sus temas focales con una variada gama de perspectivas;
c. Permite descubrir dimensiones desconocidas de los fenómenos
estudiados, en tanto las diferencias producidas por distintos métodos hacen visibles atributos previamente inadvertidos;
d. Promueven la búsqueda de síntesis teóricas;
e. Mantiene la vigencia de los métodos que suponen una suficiente
proximidad con el objeto mismo, y que, por lo mismo, brindan
una información densa y rica que contribuye a darle a las interpretaciones el brillo y la vivacidad que no tienen los métodos
cuantitativos.
3. PASOS
PARA UNA COMPRENSIÓN DIALÉCTICA
DE LOS FUNDAMENTOS DE LA TRIANGULACIÓN
METODOLÓGICA
Voy a reducir a tres los contextos en los que resulta posible discutir
la posibilidad de la combinación de métodos2 diversos:
1. En cuanto a la adopción del esquema o plan estratégico de la investigación (esquemas exploratorios vs. esquemas verificativos);
2. En cuanto a la utilización de diversos esquemas indicadores (indicadores analíticos vs. indicadores globales);3
3. En cuanto a la explicitación de los contextos del objeto (descontextualización vs. contextualización).
Nosotros pensamos que la forma más fructífera de rexaminar
estas cuestiones consiste en adoptar una perspectiva realmente integral del proceso de investigación, de modo que en todo momento se tenga presente la totalidad de los elementos de su estructura y
la secuencia de su dinámica.
De una perspectiva semejante se desprenden las siguientes conclusiones:
266
C ARACAS , 1991
3.1. Desarrollo desigual y combinado de los esquemas
de investigación
La lógica del enfrentamiento metodológico entre los esquemas
exploratorios y verificativos (de hipótesis previas) sólo se sostiene,
en tanto se reduce el proceso de investigación a los estrechos márgenes de un proyecto (unidad, en realidad, administrativa y no sustantiva del proceso).
En ese aislamiento suele jugar un papel decisivo el hecho de
que las discusiones metodológicas sólo atienden (o focalizan) las
llamadas «hipótesis sustantivas» de la investigación, o (de manera
más amplia) los problemas focales de la investigación.
En cambio, en el momento en que se amplía la perspectiva de
análisis, y se incluyen los temas implicados en las «hipótesis de validez» y en las «hipótesis de generalización», aparece con toda evidencia que resulta (literalmente) imposible reducir a un único esquema el plan estratégico de cualquier proceso. La complejidad de
todo objeto de investigación torna inevitable la injerencia de otras
disciplinas. La misma elaboración de los instrumentos de medición
y la adecuada comprensión de las «condiciones iniciales» de la observación, nos lleva a sostener que es deseable abandonar (como
un mito metodológico) la idea de que «hay» investigaciones exploratorias, investigaciones descriptivas, investigaciones explicativas, etc.
Podemos resumir esta posición, si decimos que en toda investigación, considerada integralmente, se desarrollan de manera desigual aunque combinada todos los esquemas posibles de investigación (un ejemplo breve e irrecusable: las observaciones galileanas
de la luna eran estudios verificativos de sus hipótesis sobre el cuerpo celeste, pero, a la vez, exploraban los fenómenos ópticos que el
telescopio ponía en juego).
3.2. Todo dato científico posee una estructura de cuatro elementos
Con respecto al segundo contexto de discusión (el del enfrentamiento entre indicadores analíticos vs. indicadores globales), una pers-
267
C ARACAS , 1991
pectiva integral del proceso nos exige incluir en la estructura del
dato científico otro elemento, independiente de los componentes
reconocidos de manera tradicional como partes de la «matriz de datos» (a saber, unidades de análisis/variables/valores): nos referimos
a los esquemas indicadores.4
En efecto, debemos asumir que todo dato científico, en tanto
emerge como una articulación entre el plano conceptual y el plano
fáctico, posee dos fases:
a. La que se enuncia mediante proposiciones especulativas (lo que
llevó a R. Hanson a sostener que «todo dato está cargado de teoría»).
b. Y la que se enuncia mediante proposiciones empíricas (la indicación de procedimientos y normas de «lectura»).
El científico se encuentra, casi invariablemente, ante el problema de inferir propiedades profundas, estructurales, a partir de diversas manifestaciones.
Los lógicos modernos —escribió Lazarfeld— se refieren a estos problemas con el título general de «conceptos disposicionales».
Típicamente, estos se definen como conceptos que no se refieren a
una característica directamente observable, sino más bien a una disposición de parte de ciertos objetos a manifestar reacciones específicas en circunstancias determinadas.
Por ejemplo, el concepto de una relación social como la «amistad» se expresa en varios tipos de conductas: las de confidencias,
las de donaciones generosas, las de lealtad, etc. A estos tipos de
conductas que componen la totalidad de un concepto se les suele llamar «dimensiones» del concepto (o variable); y cuando estas
dimensiones se aplican a un cierto instrumento de medición (un
test, por ejemplo), el término dimensión se traduce al «ítem» del
instrumento.
268
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Por una parte, existe el concepto «subyacente»; por la otra existen
ítems observables de conducta desde los cuales se realizan inferencias
respecto de la existencia, el tipo o la intensidad de la amistad.
Para poder efectuar inferencias de lo subyacente, a partir de los
observables de cada dimensión, es preciso combinarlos de alguna
manera; restituir la unidad del concepto, de la cual las dimensiones
son sólo eso: dimensiones. Probablemente, las conductas de «donaciones» se midieran a través de la estimación de los valores de los
regalos; y las de confidencia mediante el reconocimiento del tipo
de temas íntimos que aparecen con frecuencia en los intercambios
verbales o epistolares. La reconstrucción del concepto de «amistad»,
a partir de la integración de los resultados de estas dos diferentes
mediciones, constituye un caso de «integración metodológica» y, como se sabe, esta situación es extremadamente frecuente en las investigaciones científicas.
Ahora bien, esta diferenciación entre la variable (como «concepto disposicional») y sus observables (como «esquemas indicadores»)
permite rexaminar la tipología clásica de Lazarfeld y Menzel de las
variables de colectivos y de individuos, y sostener con sólidos argumentos que no se trata en realidad de una única tipología, sino de
a. una tipología de variables (cuyas categorías son variables absolutas,
variables relacionales y variables contextúales), y
b. una tipología de esquemas indicadores (indicadores analíticos, indicadores estructurales e indicadores globales).
Una lectura precipitada nos llevaría a creer que esta diferenciación es un lugar común. Sin embargo, todavía hoy es posible encontrar, en manuales de epidemiología, enunciados en los que se confunden las variables (como conceptos disposicionales) con sus indicadores. Es frecuente encontrar manuales que confunden la unidad
de análisis del esquema indicador (por ejemplo, «la persona», cuando se busca establecer una tasa) con la unidad de análisis de la variable sustantiva de la investigación (el agrupamiento humano), etc.
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Esta perspectiva (que parte de reconocer la complejidad estructural del dato científico) permite obtener otra perspectiva de algunas
de las exclusiones acerca de los enfrentamientos metodológicos; en
efecto, permite ver que es posible una cierta autonomía del proceso de conceptualización con respecto al proceso de operacionalizaciones de las variables.
Las tesis anteriores proporcionan la clave para diferenciar el segundo contexto de discusión del tercero, que expondremos en la
última parte:
a. Por una parte, la combinación metodológica como combinación
de esquemas de «construcción» o «combinación de tipos de indicadores» (decimos que este es el contexto de las hipótesis de
validez, en el que las correlaciones con vistas a las validaciones
diversas posibles tienen un lugar propio). Llamaremos a esta
combinación metodológica, «modo empírico de la triangulación».
b. Por otra parte, la combinación metodológica como «combinación de tipos de variables», en la que entran a jugar las hipótesis sustantivas y la conceptualización teórica que se hace de las
variables (también hablamos de «modo especulativo de la triangulación»). Aunque suene redundante hablar de «conceptualización teórica», utilizamos la expresión para enfatizar que en este
contexto no están en juego las formas de operacionalizar una
variable (modo empírico), sino la profundidad, riqueza o amplitud con que se la concibe (modo especulativo).
Ilustremos estos dos contextos de interpretación de la combinación metodológica. En un estudio de alcoholismo, podríamos encontrar dos enfrentamientos metodológicos diversos:
a. Plano de enfrentamiento operacional (Modo empírico)
Podría suceder que dos investigadores acuerden considerar la variable alcoholismo como una variable absoluta (es decir, una propiedad que tiene que ver con el individuo) y, pese al acuerdo en
270
C ARACAS , 1991
cuanto a la «conceptualización teórica de la variable», discrepen
con fuerza acerca del método que emplearán para medirla. Por ejemplo, que uno de ellos proponga una construcción analítica de la
variable (es decir, que proponga como indicador la ingesta semanal
o mensual promedio) y que el otro investigador proponga un indicador estructural (o sea, que pretenda medir el «alcoholismo» en
cada individuo como una relación entre ingestas cualificadas según
la relación con el día de la semana y los contextos sociales).
b. Plano de enfrentamiento conceptual (Modo especulativo)
Otro contexto, en cambio, pudiera ser el de dos investigadores que
no acuerden directamente si el alcoholismo es o no una variable absoluta. Se pudiera dar por caso que uno sostenga que el alcoholismo es un emergente de una problemática ubicada en las relaciones
primarias del individuo. Aquí la variable es de tipo relacional y, sin
embargo, uno puede imaginar perfectamente que el investigador de
esta posición admita el uso del promedio semanal de ingesta, como
un instrumento para aproximarse al problema (es decir, un esquema indicador analítico).
Como consecuencia, tenemos dos «causas de guerra»5 metodológica: una que disputa en el terreno de los métodos, para construir
los observables más válidos (validez empírica, por cierto); y la otra,
que disputa, en cambio, en el terreno de la teoría más adecuada para
comprender el fenómeno (con relativa independencia respecto a sus
observables). Este campo corresponde a la «validez conceptual».6
H. Simón expresó esta separabilidad de ambos contextos de litigio metodológico, de la siguiente manera:
Frente a la complejidad, un reduccionista en principio, puede ser al
mismo tiempo un holista pragmático.
Consecuentemente, la combinación metodológica se podrá convocar como «prenda de paz», en dos planos distintos y con posibilidades diferentes:
271
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1. Combinar métodos es = a combinar esquemas indicadores (plano pragmático, según H. Simón; o modo empírico, según nuestra terminología).
2. Combinar métodos es = a combinar conceptualizaciones (plano
de «principios», según H. Simón; o «modo especulativo», según
nuestra terminología).
La combinación, según el primer contexto, como dijimos, evoca
la cuestión de las validaciones (convergentes, predictivas, etc.); en
cambio, en el segundo contexto, evoca la cuestión mucho más enrevesada de las perspectivas teóricas, de los planos de conceptualización que se logran sobre un mismo objeto.
3.3. Hacia una lógica del sistema de matrices
El último contexto de discusión (que se relaciona con las formas
diversas de concebir el proceso de determinación del objeto de
estudio, y se traduce en el enfrentamiento «objeto descontextualizado/contextualizado») también se puede reformular, si se amplía
la perspectiva del análisis hasta abarcar la integralidad del proceso
de investigación.
En el presente caso se trata de reconocer que toda investigación
«abre» un universo de discurso, cuyas proposiciones pertenecen a
distintos «tipos lógicos»;7 es decir, se ubican en distintos niveles de
integración.
Dicho en términos metodológicos, toda investigación define un
nivel propio de trabajo (conductas, pacientes, grupos, ciudades,
regiones, etc.), que llamaremos «Nivel de Anclaje». Pero también
define, de manera implícita o explícita, posibilidades definidas de
análisis de esos objetos en componentes menores. Llamaremos a
este nivel «Nivel Subunitario». Del mismo modo, presupone ciertas
«condiciones de contorno», que llamaremos «Nivel Supraunitario».
Los contextos, las unidades de análisis y los componentes de las
unidades de análisis definen conjuntos de datos, cuyos enunciados
pertenecen a distintos tipos lógicos. Decimos, entonces, que toda
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C ARACAS , 1991
investigación científica se desenvuelve en el seno de un sistema de
matrices.
En este proceso, las determinaciones del objeto de estudio (unidades de análisis del nivel de anclaje) se pueden conceptualizar como absolutas (es decir, propias de cada unidad); o relacionales (es
decir, emergentes de las relaciones que las unidades guardan entre
sí); o contextúales (aquellas que produce la inclusión de las unidades en los contextos o condiciones de contorno).
También aquí, los enfrentamientos metodológicos pueden hallar «puntos de encuentro», al reconocer que el desarrollo del conocimiento no se puede detener, sino relativamente, en ninguna de
estas formas determinadas. De modo abstracto, podemos decir que
el proceso recorre los siguientes momentos:
a. Arranca de las definiciones más pobres de la unidad de análisis
(momento que podemos llamar «universal abstracto»).
b. Continúa con los relacionamientos parciales de las variables (lo
que podemos llamar el momento de la particularidad).
c. Y culmina cuando ese sistema de relaciones concluye por delinear un contexto como el principal responsable de esas relaciones (b) y esas unidades (a).
Es cierto que es posible hacer marchar el proceso, y avanzar simultáneamente mediante la indagación de unidades, relaciones y
contextos…, por separado. Pero esto tiene que ver con lo que Marx
llamó el «modo de la investigación» del método. En cambio, aquella marcha que va de (a) a (b) y a (c), en líneas generales, es la que
corresponde al «modo de exposición» del método (el cual se desarrolla de lo abstracto (lo universal) a lo concreto (lo singular).
Vamos a citar en extenso un párrafo de los borradores de Marx,
que presenta este movimiento sobre la determinación de las categorías de la economía política:
Las identidades entre el consumo y la producción aparecen por lo
tanto bajo un triple aspecto:
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C ARACAS , 1991
1) Identidad inmediata: la producción es consumo; el consumo es
producción. Producción consumidora. Consumo productivo. Los
economistas llaman a ambos consumo productivo. Pero establecen
no obstante una diferencia. La primera figura como reproducción;
el segundo, como consumo productivo. Todas las investigaciones
sobre la primera se refieren al trabajo productivo y al trabajo improductivo; las que tratan del segundo tienen por objeto el consumo productivo o no productivo.
2) Cada uno de los dos aparecen como medio del otro y es mediado
por él: ello se expresa como dependencia recíproca, Como un movimiento a través del cual se relacionan el uno con el otro y aparecen como recíprocamente indispensables, aunque permaneciendo
sin embargo, externos entre sí. La producción crea el material del
consumo en tanto que objeto exterior; el consumo crea la necesidad, en tanto que objeto interno, como finalidad de la producción.
Sin producción no hay consumo, sin consumo no hay producción.
Esto figura en la economía en muchas formas.
3) La producción no es sólo inmediatamente consumo, ni el consumo
inmediatamente producción; ni tampoco es la producción única,
ente medio para el consumo y el consumo fin para la producción,
vale decir, que no es el caso que cada término sólo suministre al
otro su objeto: la producción, el objeto externo del consumo; el
consumo, el objeto representado de la producción. Cada uno de los
términos no se limita a ser el otro de manera inmediata, y tampoco
el mediador del otro, sino que, realizándose, crea al otro y se crea
en cuanto otro.
El resultado al que queremos arribar no es de ninguna manera
la afirmación de que las conceptualizaciones descontextualizadas
y las contextualizadas producen resultados igualmente valiosos, y
que, en consecuencia, sus diferencias «¡son indiferentes!».
Por el contrario, queremos sostener que estas modalidades de
conceptualización (con sus diferencias) constituyen las quebraduras y las articulaciones del proceso de la ciencia como una totalidad orgánica. Son momentos diferentes en la unidad de la ciencia,
274
C ARACAS , 1991
cuando esta se piensa en concreto, es decir, en la totalidad de sus
niveles de integración y en las transformaciones que producen el
desarrollo del conocimiento.
En ese movimiento de los métodos, ciertamente, los procedimientos holísticos (el paso a los contextos) constituyen el momento trascendente (en un esfuerzo científico circunscrito). Pero a partir
de este, «el proceso recomienza nuevamente» la diferenciación, el
análisis, el relacionamiento, etc., y se vuelven a generar materiales
nuevos para nuevas síntesis.
1
T. Jick: «Mezclando métodos cualitativos y cuantitativos: Triangulación
en acción», en Administrative Science Quarterly, no. 24, pp. 7-32.
2
Empleo la palabra «método» en un sentido suficientemente amplio, de
modo que se incluyan también los encuadres conceptuales de las variables.
3
También «holísticos».
4
Las definiciones operacionales, en un sentido amplio.
5
Como podemos leer en la siguiente cita de H. Simon, la búsqueda de
«formas de negociar la paz», en las causas de la guerra metodológica, es reconocida por figuras prestigiosas de las ciencias económicas y de las ciencias
cognitivas: «Dado que el reduccionismo-holismo constituye una importante
cause de guerre entre científicos y humanistas, tal vez cabría esperar fuese
posible negociar la paz entre las dos culturas siguiendo las directrices del
compromiso apuntado».
6
Ver M. Bunge: La investigación científica, Editorial Ariel, Barcelona, 1966.
En otras publicaciones hemos distinguido con precisión la validez conceptual
de la validez empírica.
7
En el sentido en que N. Wiener y G. Bateson retoman la teoría lógica de
B. Russell.
275
C ARACAS , 1991
Un enfoque integrador y una metodología
participativa frente a la salud
de los trabajadores*
Magdalena Echeverría
1. SALUD DE LOS TRABAJADORES :
CONVERGENCIA MULTIDISCIPLINARIA
Resulta un lugar común decir hoy que el trabajo, la actividad laboral, determina de manera central el estado de salud de las personas.
Sin embargo, los estudios orientados en nuestros países a desentrañar el vínculo trabajo-salud son todavía escasos y circunscritos
al desarrollo de la corriente de pensamiento de la medicina social.
La mayor parte de ellos ha permanecido encapsulada por buen tiempo en el ámbito académico y, por lo general, no orienta la definición de políticas públicas, sanitarias y sociales en el amplio campo
de la salud laboral. Tampoco ha tenido la acogida deseada en el
movimiento sindical y popular.
Con un desarrollo en la América Latina de más de quince años,
la epidemiología «social», cuyo objeto de estudios es la patología
colectivamente diseminada —y no el individuo enfermo—, y que
se orienta a la identificación de los determinantes de la distribución «desigual» de la salud y la enfermedad en la sociedad, llama la
atención de que aún en muchos países de la región las estadísticas
* Tomado de II Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 93-105.
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C ARACAS , 1991
biomédicas —base informática fundamental sobre la que se construye la epidemiología— se organicen exclusivamente en torno a
variables «naturales» como el sexo, la edad, la raza o la distribución por regiones. Las variables sociales ocupan un papel secundario en los registros y apuntan a pesquisar algunas pautas de consumo y hábitos de la población. La actividad laboral aparece como
una categoría muy general —empleado u obrero—, cuando se utiliza como variable clasificatoria de la información de morbilidad o
mortalidad de la población general. En Chile, la variable no aparece en las estadísticas nacionales de salud.
A pesar de la evidencia, conviene explicitar que el trabajo es
una situación compleja, que adquiere nuevas formas aceleradamente, incide sobre muchas dimensiones de las personas, y trae consigo fuertes repercusiones biológicas, psicológicas y sociales en los
individuos.
El trabajo es una situación compleja desde el punto de vista de
las ciencias de la salud, porque articula agentes y desencadena procesos de distinto orden que gravitan durante muchas horas, todos
los días, sobre la vida del trabajador. Estos agentes se pueden constituir en «riesgos» para la salud, cada uno por separado, que es la
forma en que tradicionalmente la medicina del trabajo los aborda,
y mediante la cual se explican las patologías del trabajo más conocidas, estudiadas y clasificadas. Es el caso, por ejemplo, de las «cargas laborales»,1 que son un resultado de la combinación de esas
patologías en nexos naturales-sociales, y cuyos efectos son menos
conocidos.
Los estudios tradicionales en salud ocupacional se basan en la
clasificación compartida2 internacionalmente sobre los riesgos laborales. Esta se refiere a los componentes materiales del trabajo (físicos, químicos, biológicos) y los daños que pueden ocasionar en los
individuos. El enfoque que orienta dichos estudios y clasificación
sólo da cuenta, en parte, de la intervención del trabajo en la salud
de los trabajadores. Apunta fundamentalmente a la esfera técnica
del trabajo, pero incluso así, sólo da cuenta parcial de la misma.
De este modo es posible seguir de modo sistemático a la masa
277
C ARACAS , 1991
laboral expuesta a cualquiera de los riesgos clasificados e incluso,
idealmente, a cada una de estos. El resultado sería un aporte indispensable al conocimiento de las enfermedades ocupacionales y la
orientación de programas selectivos de prevención de riesgos de
enfermedades y accidentes. Sin embargo, el conjunto del proceso de
trabajo y los problemas sanitarios de los trabajadores no logra percibirse en su totalidad: reclama del concurso complementario de otros
enfoques y metodologías. En esta línea, el proceso de trabajo,3 como
categoría integral de análisis, aún es de la mayor utilidad para entender y ordenar el conjunto de la situación laboral que enfrentan
los trabajadores. Esta categoría descompone el trabajo en un doble
proceso. Por un lado, el proceso material, que se refiere a cómo se
organiza técnicamente la actividad laboral para producir determinados productos o prestar determinados servicios. Participan aquí
todos los factores técnicos del trabajo: las máquinas, las herramientas, las materias primas, los compuestos químicos, la iluminación,
las características del espacio de trabajo, el computador, la silla…,
que corresponden a lo que se llama ambiente inmediato, «microclima
de trabajo» o condiciones del «puesto de trabajo».
El trabajo no es sólo las condiciones materiales o técnicas; es,
a la vez, un sistema de relacionales sociales, una forma de organización social. La elaboración de un mismo producto o la presentación de un mismo servicio, si bien requieren ciertos imperativos
técnicos inmodificables, se pueden realizar sustancialmente con sistemas laborales diferentes, en distintos marcos de relaciones laborales, en pequeñas unidades integradas de trabajadores o en grandes conjuntos ordenados verticalmente. Estas diferencias implican
grados distintos de participación, autonomía y dependencia de los
individuos en la realización de las tareas. Las relaciones de supervisión y mando tienen grados de rigidez y jerarquía variables que
no se pueden desestimar a la hora de configurar el estado de salud
física y mental de la población trabajadora.
Un aspecto fundamental para identificar las cargas laborales
es la organización de la jornada de trabajo. En primer lugar, vemos
que la extensión de la misma no sólo fatiga muscular y síquicamente
278
C ARACAS , 1991
al trabajador, sino que contribuye a potenciar o disminuir («tiempo
de exposición al riesgo») la influencia de todos los riesgos físicos
—químico, postulares, etc.— del trabajo. Del mismo modo, el horario en que se realiza la actividad laboral y su regulación pueden
ser clave en la ocurrencia de accidentes y la alteración de posciclos
circadianos de los trabajadores. Por último, la intensidad de la jornada sobredetermina la exposición a ciertos agentes del ambiente
laboral, contribuye a que la actividad se realice con ritmos adecuados o altamente tensos.
Las condiciones de seguridad, tanto en su influencia sobre la
estabilidad en el empleo como en la cobertura o protección que brindan a los trabajadores frente a accidentes eventuales y enfermedades laborales, generan sentimientos de confianza variables a la hora
de desempeñar las labores.
El nivel de remuneraciones y la forma en que estas se obtienen
—por jornada, por piezas o a trato— son expresión objetiva y cuantificable de las relaciones sociales de trabajo; por lo tanto, deben
tenerse en cuenta en la evaluación de las cargas de trabajo.
Estos últimos factores, junto con otros que demandan el desafío
de analizarlos objetivamente mejor, nos orientan hacia el importante ámbito de los factores subjetivos del trabajo, que inciden en
la salud mental de los trabajadores, en las formas de conciencia y
las potencialidades para la organización sindical y política.
Para el enfoque médico-social, el centro laboral, visto en todas
sus dimensiones, es la unidad de análisis clave. Esta se inserta en
unidades mayores como el sector productivo y el sistema económico social. No se puede entender a los individuos expuestos a riesgos o dañados por el trabajo como unidades flotantes, en las que el
contacto con un agente riesgoso sea la única condición. Se hace necesario conocer dónde, cómo, cuántas horas y a qué ritmo trabaja;
cuál es el patrón básico de desgaste biosíquico que generan la actividad y sus relaciones sociales.
Un conocimiento cabal de la salud de los trabajadores convoca a hacer de la epidemiología de las enfermedades laborales una
disciplina que se nutra conjuntamente de las ciencias biológicas y
279
C ARACAS , 1991
las ciencias sociales, y a incorporar la rigurosidad de los métodos
cuantitativos y cualitativos de unas y otras.
2. L OS DESAFÍOS DE LAS CONDICIONES
DE TRABAJO
Para nuestro país, resulta imprescindible un enfoque integrador.
Estas son las razones:
a. Las condiciones de trabajo y sus efectos sobre la salud de los
trabajadores son una realidad empírica y mal conocida estadísticamente. La calidad de los registros varía en los países de la
región, no se cuenta con estándares que permitan hacer comparaciones válidas. En Chile, por ejemplo, los anuarios de accidentes y enfermedades profesionales adolecen de diversos problemas. El subregistro es notable y particularmente crítico para los
trabajadores que cotizan en el sistema público (cuatrocientos sesenta mil personas) y para los trabajadores desprotegidos de la
seguridad social (un millón setecientos mil).4 La subnotificación
de las enfermedades profesionales en general es para toda la masa laboral. En 1988 se registraron sólo cuatro mil doscientos cincuentinueve enfermedades, para un total de cuatro millones trescientos mil ocupados. Estos anuncios, además, se publican con
tres años de atraso, lo que hace aun más difícil la planificación a
partir de los mismos.
b. Las últimas dos décadas se caracterizaron por la incorporación
veloz y errática de cambios en la base técnico-productiva. Entre
ellos podemos citar la introducción de los polímeros como materia prima, el uso de nuevos metales y combinaciones de elementos metálicos y no metálicos, las nuevas posibilidades de la
biotecnología, así como el empleo de medios informatizados y
la automatización industrial.5
Estos procesos, heterogéneos y no lineales en el caso de la América Latina, se deben evaluar según su magnitud, su ubicación
sectorial —sobre todo, a nivel de empresas— y su impacto so-
280
C ARACAS , 1991
bre la salud laboral (si bien se realizaron algunos estudios de
casos, el análisis dista de un enfoque global).6
c. Los modelo neoliberales vigentes en los países de la región han
impuesto por definición una drástica reducción del papel fiscalizador del Estado sobre las condiciones de trabajo en los centros laborales. Lo anterior se expresa particularmente en lugares en los que el movimiento sindical es débil, lo cual trae como
consecuencia una gran laxitud en el cumplimiento de las leyes y
las normas que en materia de higiene, seguridad, jornada de
trabajo, etc., deberían regir en los centros de trabajo.
No disponemos de cifras para analizar el resto de los países, pero en Chile estos factores explican el aumento de la tasa de accidentalibidad de la masa laboral afiliada al sistema de Mutuales
de Seguridad de los Empleadores —o sea, la entidad que más
vela por los riesgos y que se ubica en las empresas más solventes— de 8,4 en 1983 a 12,2 en 1988. Los mismos factores también inciden en la proliferación de accidentes graves, como la
explosión del «horno flash» en el mayor mineral de cobre del
país y los graves choques de trenes ocurridos por inseguridad
de los equipos y las vías férreas.
d. Las políticas de salud que han primado en la América Latina
durante la última década tienden a concentrar los esfuerzos de
los servicios de salud en la atención médica individual y la curación, en detrimento de la preocupación colectiva y preventiva, lo cual desfavorece aun más el desarrollo de la salud de los
trabajadores.
e. La precarización del empleo que acompaña a los procesos de «modernización» o reconversión productiva en nuestros países ha
generado una compleja combinación de problemas en las condiciones de trabajo. La situación de heterogeneidad típica de la
estructura ocupacional latinoamericana se ha acentuado. Los perfiles patológicos que de ello se derivan combinan enfermedades
tradicionales del trabajo (silicosis, intoxicaciones por plomo) con
nuevos problemas (enfermedades derivadas del estrés y diversos cánceres ocupacionales).
281
C ARACAS , 1991
La magnitud y la variedad de los problemas que enfrenta hoy la
salud de los trabajadores reclaman con urgencia la participación integrada de múltiples ciencias y disciplinas que contribuyan a la identificación y medición de la situación, orienten la definición de propuestas sanitarias y laborales y, en particular, doten
al movimiento laboral de una base sólida sobre la que construir
su plataforma de lucha por las condiciones de trabajo.
3. UNA METODOLOGÍA PARTICIPATIVA
La necesidad de conocer los procesos de trabajo y su constelación de
riesgos requiere de una metodología participativa, en dos sentidos.
a. del investigador
La identificación de las características centrales de los procesos
laborales y su funcionamiento necesitan de la participación, de la
observación crítica y de quien realiza el estudio. La técnica de armar el diagrama de flujo productivo, en el caso de la transformación de materiales o del flujo de información, en el trabajo de servicios, resulta indispensable para identificar etapas y secciones del
proceso, y ubicar los riesgos en las distintas etapas, su intensidad y
el número de trabajadores expuestos a ellos. De este modo es factible orientar las mediciones necesarias y los lugares adecuados para
hacerlas. El conocimiento de la organización de la jornada laboral
y del sistema de trabajo demanda observaciones y mediciones que
sólo se pueden realizar al interior del proceso mismo. Las preguntas
clave a hacer y los problemas más relevantes a identificar con los
jefes de sección, los supervisores y los encargados de personal,
surgen de la observación directa de la actividad laboral.
b. de los trabajadores
La participación del investigador sólo debe ser ocasional. Si bien el
enfoque y el ordenamiento de los problemas que este hace son fun-
282
C ARACAS , 1991
damentales, afirmamos con propiedad que, en estas materias, son
los trabajadores quienes aportan una fuente de conocimiento clave
de sus propias condiciones laborales.
Frente a la reducción intencionada de las fuentes contaminadas
que se hace en algunas empresas, ante inspectores laborales o simplemente frente a las variaciones de los niveles de actividad cotidianos en las empresas, los impulsores del modelo obrero italiano7
señalan: «Los técnicos saben cómo y dónde medir; los trabajadores,
cuándo».
Los métodos y técnicas para sistematizar este conocimiento de
los trabajadores son variados y dependen de la capacidad del investigador para acceder a ellos y de la organización del trabajo. Por
ejemplo, con los pescadores, que viven embarcados en distintas
naves, la encuesta individual a muestras representativas resultan
un instrumento acertado.8 En empresas textiles o metalmecánicas,
organizadas en talleres, las entrevistas colectivas a grupos homogéneos de trabajadores son una fuente privilegiada de información,
capaz de reproducir con precisión sus condiciones y riesgos laborales.9 La satisfacción en el trabajo, los grados de control o descontrol
sobre el mismo y el estrés, problema cotidiano en las empresas y
los servicios modernos, se pueden identificar cabalmente mediante el conocimiento que generan los propios actores del proceso.10
Demás está decir que la insistencia en rescatar el saber de los
trabajadores no supone depositar en ellos el criterio de verdad. Esta
se construye conjuntamente con el conocimiento técnico y profesional de los otros actores y con el conocimiento acumulado por la
comunidad científica. Sí supone otorgar al conocimiento de los trabajadores un estatus de credibilidad objetiva y exclusiva que no
puede aportar la mirada externa.
4. A LGUNOS RESULTADOS
a. La accidentabilidad en Huachipato11
La tasa general de accidentabilidad en Huachipato es baja (fluctúa
alrededor del 11,8%). Sin embargo, esta observación no basta para
283
C ARACAS , 1991
considerar que la actividad laboral sea de bajo riesgo allí. El reconocimiento completo del proceso de trabajo, los riesgos específicos
de los distintos departamentos, el aumento de la carga de trabajo y
la «flexibilización» de las funciones laborales obligan a desentrañar
mejor lo que se oculta detrás de la tasa de accidentabilidad promedio. En primer lugar, si se restan los trabajadores administrativos y
profesionales, la tasa de accidentabilidad de los que producen directamente sube al 15,6%. Sin duda, esta información es más útil,
orienta mejor el trabajo de prevención, ya que se conocen las tasas de
accidentabilidad en cada uno de los departamentos de la empresa.
Cuadro no. 1
Tasas de accidentabilidad por departamento12
Huachipato 1985-1986-1987
Departamentos
No. de Trabajadores
T. A. (x100 trab.)
Productos tubulares
42
77,70
Metalúrgico y C. C.
12
61,10
Ejec. Mec. Ac. Desbast.
78
29,91
Ejec. Mec. Lamin.
100
25,66
Mat. Primas (Guarello)
56
21,42
Lam. Barras Rengo
24
20,82
Acería Eléctrica
17
19,60
Lam. Planos Caliente
145
19,53
Ejec. Coque Arrabio
84
19,44
Acería
327
19,05
Lam. de Barras
199
18,75
Maest. y Talleres
354
15,81
284
C ARACAS , 1991
Altos Hornos
181
12,70
Lam. Planos Frío
400
11,75
Lam. Desbast.
146
8,44
Tráfico y Muelles
215
8,21
Plan Coque y SP
149
7,82
Mant. Eléctrico
266
7,26
Combustibles
192
6,24
Varios (Administrativo)
723
1,42
Prog. Mantem.
96
1,38
Materiales
94
1,06
Huachipato
3 900
11,84
Si se analiza la gravedad de los accidentes (a partir de su medición en tanto días perdidos), se constata una relación estrecha entre los departamentos con alta frecuencia de accidentes y tasas de
gravedad, lo que permite orientar con eficacia estudios selectivos
de los verdaderos riesgos prioritarios en la empresa.
b. Los daños a la salud de los trabajadores pesqueros13
Sobre las enfermedades ocupacionales de los trabajadores pesqueros chilenos no se sabía prácticamente nada. Tanto es así, que la
Mutual de Seguridad de Arica declara que «no existe ninguna enfermedad profesional diagnosticada en la I Región».
Un estudio de terreno ha demostrado el alto riesgo de enfermedades y la posibilidad de accidentarse y morir que implica una de
las actividades económicas más rentable del país.
En primer lugar, el conjunto del sector (según cifras de la Mutual de la Cámara de la Construcción Iquique) tiene una tasa de acci-
285
C ARACAS , 1991
dentabilidad promedio que supera el 29%. Si se analiza por oficio,
resulta que los tripulantes son los más expuestos a accidentes (33%),
seguidos por los motoritas (30%).
Las enfermedades más frecuentes de los trabajadores pesqueros
aparecen en el Cuadro no. 2, según los resultados arrojados por una
encuesta que se les realizó.
Cuadro no. 2
Prevalencia de enfermedades
Trabajadores pesqueros
Enfermedad
Total flota
Lumbago o ciática
54,8
Disminución de la audición
42,9
Ulcera o colon irritable
25,5
Neurosis o depresión
25,4
Infección en la piel
24,9
Alergias de la piel
20,9
Reumatismo
20,3
Várices
15,8
Bronquitis crónica
13,0
Hipertensión arterial
7,9
Asma
4,5
Diabetes
2,3
Disminución de la vista
1,1
286
C ARACAS , 1991
La información registrada se convierte en una guía importante
para investigaciones futuras y la prevención, si, como en el caso en
cuestión, se reconoce además que «el trabajador pesquero está sometido a un trabajo duro, pesado y de alto riesgo que genera un
importante desgaste físico y mental. Carece de descanso (no tiene
límite en su jornada de trabajo); recreación, vida familiar y social».
El estudio de la forma del salario pesquero dio pistas de interés
para entender mejor el conjunto de la patología laboral: «El sistema de pago por incentivos a la captura, así como la presión desmedida ejercida por las empresas para incrementar los volúmenes de
pesca, han sometido al conjunto del personal de la flota a niveles
de competitividad excesivos. Esto lleva a que a menudo se sobrepasen las normas de seguridad en el trabajo, aumentando los riesgos de siniestrabilidad e insalubridad laboral».
Cuadro no. 3
Sintomatología tensional y sicosomática (%)
Trabajadores pesqueros
Síntomas
Total flota
Mal genio
44,6
Dolores de cabeza (cefaleas)
34,5
Insomnio
27,1
Se emociona fácilmente
25,4
Problemas digestivos
22,0
Transpiración excesiva
20,3
Cansancio crónico
19,8
Desgano sexual
12,4
Palpitaciones o falta de aires
9,0
Mareos o vértigos
5,1
287
C ARACAS , 1991
c. Los riesgos ferroviarios14
El trabajo ferroviario en Chile fue una actividad altamente normada
tanto en la carrera laboral como en la seguridad con que operaba el
servicio.
En abril de 1988, los trabajadores del gremio fueron al paro. Entre las razones estuvo la arbitrariedad en las relaciones laborales y
las condiciones riesgosas de trabajo. Esto motivó el interés —manifestado por los trabajadores— de explorar en profundidad los
riesgos ocupacionales a que se exponían. La tasa de letalidad por
accidente (de 0,78% anual), la gravedad de los mismos (el 6% de
los accidentes generan algún grado de invalidez permanente) y,
también, los sucesivos grandes choques de trenes —en Queronque
y Pelequén— reforzaban la necesidad de explorar sus causas.
El estudio se basó fundamentalmente en el método de entrevistas colectivas a grupos homogéneos de trabajadores. En sesiones de
tres horas y, en base a una pauta prestablecida, maquinistas, movilizadores, palanqueros, operarios de vías, entre otros, reprodujeron sus condiciones de trabajo, identificaron y jerarquizaron los
riesgos y señalaron sus enfermedades y molestias.
Paralelamente, se revisaron las estadísticas de accidentabilidad
de la empresa, así como las actas y los oficios que registraban las
irregularidades técnicas de la movilización de trenes.
¿Cuáles eran los riegos fundamentales para estos trabajadores?
Muchos. En primer lugar, una permanente inestabilidad en el empleo. Entre 1970 y 1988, la masa laboral se redujo de veinticinco mil
a siete mil personas. Esta reducción se combinó con la progresiva
desespecialización de las funciones. Un número menor de trabajadores calificados debieron realizar diversas tareas para las que no
estaban preparados técnicamente. Esto estuvo en correspondencia
con el fin de la carrera funcionaria. En muchas actividades la jornada de trabajo era de doce y más horas.
En segundo lugar, el desmantelamiento de los recursos físicos
de la empresa. El número de locomotoras en servicio se redujo en
un 74%, y las máquinas y herramientas de las maestranzas y talleres
288
C ARACAS , 1991
se fueron deteriorando o pasaron a contratistas privados. Como consecuencia, las condiciones sanitarias mínimas de la empresa se vieron afectadas —falta de baños, comedores y de agua potable en algunos recintos, insalubridad de los locales. Aumentó el trabajo manual
y la carga física de trabajo frente al desperfecto de las maquinarias.
En tercer lugar, la inseguridad general del servicio. La falta de
recursos obligó a la sobreutilización de los rieles, y su renovación
se redujo a un quinto del total existente. Se pasó por alto la revisión de locomotoras y equipos. El sistema de señalizaciones, clave
en la movilización, fallaba con frecuencia. Finalmente, el deterioro
de las condiciones materiales de trabajo en los ferrocarriles agravó
la situación de tensión e insatisfacción de los funcionarios, porque
mientras estos perdían su calificación y autonomía, los trabajadores ganaban un sistema de vigilancia y control excesivo, no siempre idóneo desde el punto de vista técnico. Abundaron los traslados
arbitrarios a lugares inhóspitos, como forma de castigo, y las ordenes contradictorias en situaciones de exceso de trabajo.
5. A LGUNAS CONCLUSIONES
a) La salud laboral es un campo de estudio que requiere de la
confluencia de la medicina, la epidemiología, la psicología, las
ingenierías, la ergonomía, la sociología y otras disciplinas, para
explicar el nexo biológico y social que se produce en el trabajo.
b) La prevención de la patología del trabajo requiere de la jerarquización de los verdaderos riesgos laborales, lo cual es posible en
la medida en que se les conoce globalmente.
c) El enfoque planteado centra su atención en los problemas más
gruesos. Se requiere de seguimientos y mediciones finos para
un mejoramiento real de la salud de los trabajadores.
d) La prevención de los riesgos laborales requiere de la participación efectiva de los trabajadores. La investigación que los incorpora como sujetos activos en el proceso de conocimiento tiene
la capacidad de convocar a los trabajadores para organizar el
control de sus propias condiciones de trabajo.
289
C ARACAS , 1991
1
A. Laurell: «Para el estudio de la salud en su relación con el proceso de
producción», Taller Latinoamericano de Medicina Social, Medellín, Colombia,
1987.
2
Ver Encyclopaedia of occupational health and safety, OIT.
3
A partir de la conceptualización marxista de la categoría y de una valiosa
profundización sobre ella, se ha desarrollado una significativa línea de trabajo
en la América Latina, que reconoce sus raíces en la Maestría en Medicina
Social de la UAM-Xochimilco, México, y en la Maestría del Instituto de Medicina Social de la Universidad Estatal de Río de Janeiro.
4
En materia de accidentes y enfermedades de trabajo, las empresas chilenas se pueden afiliar al sistema público (Sistema de Normalización Provisional) o al sistema privado (Mutuales de Seguridad de los Empleadores). Ver O.
Sandoval y C. Bustamante: «Análisis de la cobertura en salud laboral en Chile», en Documento de trabajo no. 78, PET, 1991.
5
C. Ominiami (ed.): El sistema internacional y América Latina. La Tercera
Revolución Industrial. Impactos internacionales del actual viraje tecnológico,
GEL/RIAL, Buenos Aires, 1986.
6
Ver estudios de la Maestría en Medicina Social, UAM-X, México, y las
investigaciones recientes del Programa de Economía del Trabajo (PET) de Chile; E. Errázuriz, R. Fortunatti, C. Bustamante: «Huachipato, 1947-1988. De
empresa pública a empresa privada», en Estudios Sectoriales, n. 7; P. Frias, C.
Lazo. O. Mella. A. Novik, M. Parra: «El trabajo bancario. Liberalización, modernización y lucha por la democracia», en Estudios Sectoriales, n. 8; C.
Bustamante, M. Echeverría, M. Parra: «Las condiciones de trabajo en el Servicio de Tesorería», Tesorería General de la República, 1991.
7
I. Oddone et. al: Ambiente di lavoro la fabbrica nel territorio, Ediesse,
Roma, 1984.
8
S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: «Condiciones de trabajo y salud
ocupacional de los trabajadores de la flota pesquera en Arica e Iquique», Documento de trabajo no. 55, PET, 1987.
9
P. Frias, M. Echeverría, G. Herrera, C. Larraín: «Industria textil y del
vestuario en Chile. Condiciones de trabajo, tecnología y salud», en Estudios
Sectoriales, no. 4, PET, 1987.
10
S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: op. cit.
11
E. Errázuriz, R. Fortunatti, C. Bustamante: op. cit.
12
Ibid., p. 168.
13
S. Durhart, A. Infante, J. Weinstein: op. cit.
14
C. Bustamante, M. Echeverría: «El trabajo ferroviario. Informe a los trabajadores», PET, 1989.
290
C ARACAS , 1991
Universidad y salud*
César Mella
El Mal no es de la Universidad sino del País. La Universidad refleja lo que ocurre en la Sociedad porque forma
parte de ella.
Nuestras Universidades deben convertirse en uno de los
factores principales de transformación radical de las antiguas estructuras económicas, políticas, sociales y culturales de nuestra América. Para que esto sea posible,
deben antes experimentar un cambio interior intenso y
profundo. Renovar los fines, modernizar los métodos de
enseñanza, impulsar la investigación científica, desechar
viejos hábitos y actitudes, elevar el rendimiento y cambiar sus estructuras arcaicas. Y ante todo aprender a auscultar las necesidades del contorno social y ponerse a su
servicio.
Risieri Fondizi
U NIVERSIDAD Y SOCIEDAD
Tipificar la universidad latinoamericana en la actualidad es correr
el riesgo de la generalización. A los fines de esta exposición, me
referiré a la llamada universidad estatal o pública, que tiene dife-
* Tomado de V Taller Latinoamericano de Medicina Social, Universidad
Central de Venezuela, Ediciones del Rectorado, 1992, pp. 269-283.
291
C ARACAS , 1991
rentes niveles de autonomía, y se fundó, en la mayoría de los casos, «antes de la República» (con un fuerte vestigio napoleónico,
heredado del encuentro de dos culturas, o sea, una forma elegante
de denominar el descubrimiento y la conquista, de cara al V Centenario de ese acontecimiento). Es decir, no me refiero específicamente
a la universidad católica o la privada, cuya inserción en la educación superior en la América Latina tiene determinantes más o menos delimitadas.
En ese prescenario se admite una gran heterogeneidad que trataremos de salvar con ejemplos específicos, en ocasiones, a partir de
lo más cercano, que es la realidad de la Universidad Autónoma de
Santo Domingo.
El profesor Gregorio Klimovsky dice: «En el último cuarto de
siglo, la universidad argentina ha conocido violentas oscilaciones
políticas. El resultado ha sido el desdibujamiento de su función
social y la diáspora de sus mejores cuadros. Este tránsito —del
cientificismo al populismo, del autoritarismo a la rebeldía, pasando por toda clase de ideologismos— resultó francamente estéril. Se
trata de replantear sobre bases racionales las casas de altos estudios. Se impone un debate que, en lugar de excluir, valorice la relación de la universidad con un país que busca construirse a sí
mismo».1
Emilio Tenti afirma que los problemas básicos de la educación
superior se pueden definir como una incapacidad para resolver, de
manera exitosa, las siguientes oposiciones:
a) Masificación y calidad de la educación
La universidad masificada de los años setenta comenzó a declinar
su matrícula en los ochenta. Paralelamente, se dieron recortes en el
gasto público, inducidos en algunos países por la intervención del
FMI. A esto se suma la privatización creciente y selectiva de la educación superior y una cierta rigidez de las ofertas curriculares de las
universidades públicas, con respecto a las variaciones de las demandas del mercado.
292
C ARACAS , 1991
La excelencia académica ha tenido serios tropiezos. El accionar
político ha obrado para reducir requerimientos, y ha convertido muchas universidades en otorgadoras o legitimadoras de títulos profesionalizantes. En muchos países se acusa a la Universidad de no
renovar sus cuadros académicos, sobre todo a los investigadores,
por razones económicas. Esto determina un reclutamiento acelerado de académicos noveles, cuya eficiencia aún no se demuestra.
b) Autonomía y articulación en el mundo
del trabajo y la producción
La autonomía, que es una herencia del movimiento de Córdoba,
nos remite a una descentralización del quehacer (de la actividad
universitaria) de los gobiernos de turno. Sin embargo, esa misma
autonomía desarrolló grupos de poder en la toma de las decisiones
universitarias, cuyas posiciones varían desde el alejamiento acrítico
del accionar gubernamental, hasta el entreguismo que anestesia la
creatividad y las iniciativas de la universidad.
Sería ideal que el campo del ejercicio profesional, el mercado
de trabajo y los planes de desarrollo de los gobiernos se reflejaran
en los planes y programas de estudios, pero de forma crítica, cuestionadora de la dependencia, defensora de los derechos humanos,
y realmente preocupada por los grupos poblacionales subalternos.
c) Preferencias individuales y demandas
del mercado de trabajo
En los países que planifican centralizadamente la producción de
recursos humanos, esta aparente contradicción se resuelve mediante
planificaciones quincenales. Las presiones de las «preferencias individuales se orientan generalmente a la demanda de otros países».
Como afirma Pedro Brito,2 citado por el Clarín de Buenos Aires:
Entre 1954 y 1984 se fueron del país 50 000 graduados universitarios
de todas las especialidades. Sumando científicos, técnicos y profesio-
293
C ARACAS , 1991
nales, el número de la «materia gris» que emigró asciende a 250 000.
El principal país receptor fueron los Estados Unidos, que en 1980
albergaba 68 887 profesionales argentinos; le siguen Paraguay, Brasil, Uruguay Chile, Bolivia y Venezuela.
La transnacionalización del capital financiero internacional induce las preferencias individuales y las ofertas universitarias hacia
la informática, la economía, la contaduría y áreas afines.
En el caso de República Dominicana, el turismo y el desarrollo
de las zonas francas industriales provocaron que cinco universidades incluyan la hotelería en sus aportes curriculares.
d) Saber institucional y saber social
La universidad acumula la cultura, en la que se refleja el saber
«dominante» y se dan luchas entre la reproducción de ese saber
y los que buscan, en todos los rincones de la sociedad, saberes y
prácticas para analizarlos, categorizarlos e incorporarlos al bagaje
universitario.
El exrector Batista del Villar,3 al referirse a la criticidad de la universidad y la relación entre su saber y el de la sociedad, afirma:
Muchas veces se cae en el error de pensar que la universidad es crítica sólo porque se cuestiona a sí misma y/o al devenir de la sociedad.
Sin embargo, no asume su función como tal, en tanto no hace cuestionamientos profundos al modelo de explotación del país. Esto pone
de manifiesto que si lo que se busca es el modelo de la universidad
crítica, entonces la institución debe negar las implicaciones del sistema y de la totalidad social en la cual está anclada.
Muchas labores de «extensión» de las universidades se reducen
a meras metástasis académicas que no tienen raíces en las comunidades que intentan ayudar.
294
C ARACAS , 1991
e) Democracia y eficiencia
La imagen de eficiencia de las universidades de países industrializados o de las famosas academias militares parece contrastar con
los modelos democráticos, en los que la presencia de un cogobierno
estudiantil (y a veces de empleados administrativos) hace que nuestras universidades se conviertan en lo que se ha dado en llamar anarquías organizadas.
Guerra de Macedo4 dice sobre las funciones de la universidad:
«la primera se refiere al rol de la universidad como instrumento y
factor de transformaciones de las sociedades. En la realidad ha tenido un papel conservador, tendiendo hacia un aislamiento. La segunda es que los recursos humanos a formar se deben orientar a la
satisfacción de las reales necesidades de salud de la población como
un todo. En realidad, se ha orientado a satisfacer necesidades de
grupos que han podido, por una mayor participación en la distribución del poder, sustentar sus demandas en la distribución de los
escasos recursos de la sociedad… Si no definimos bien el concepto
“democracia, desarrollo y misión” de la Universidad, bien pudiéramos ser cómplices del avance del neoliberalismo, la dependencia
y el subdesarrollo».
Sobre la misión y función de la universidad en la sociedad, un
comité de expertos reunidos en Quito5 asegura que el sentido, la
misión y el compromiso de la universidad latinoamericana no puede ser el de un constructor teórico, históricamente abstracto, en un
continente plagado de injusticia y miseria social. Misión y compromiso cobran sentido si se refieren a un proyecto que, como escenario alternativo, esboce la sociedad deseable y posible, en la cual
se eliminen los obstáculos estructurales que impiden el desarrollo
pleno del hombre, se haga posible la democracia como realidad
económica y social y, por tanto, la resolución de las necesidades
básicas de los sectores desamparados y desposeídos de nuestros
países.
Este planteamiento teleológico sobredetermina las misiones éticas, sociopolíticas y tecnocientíficas que pueda tener la universidad.
295
C ARACAS , 1991
El proceso de cambios cuantitativos que se generen socialmente
con la participación de la universidad, tendrá sentido en la medida
en que no se pierda la perspectiva de la necesaria transformación
cualitativa del todo social como proyecto estratégico y compromiso esencial.
En el contexto mencionado, la misión fundamental de la universidad latinoamericana es contribuir al proyecto histórico de construcción de una sociedad más justa y democrática. Eso implica un
compromiso ético, sociopolítico y científico-técnico, orientado a estudiar e interpretar la realidad social, identificar los principales problemas, esclarecer su naturaleza y causa, plantear y ensayar formas
para su enfrentamiento, y difundir y promover debates de esclarecimiento sobre tales búsquedas y hallazgos, que especifiquen sus
posibilidades y limitaciones.
La universidad debe asumir su liderazgo en la defensa de la vida
humana y del conjunto de los derechos humanos que se reconocen
internacionalmente, y enfatizar el derecho al trabajo, la educación,
la salud, la vivienda y la recreación. Asimismo, la universidad debe
reconocer su aislamiento de los sectores populares, e incorporarse
al trabajo democrático en y con la comunidad organizada.
Esta misión sociopolítica revaloriza la misión ética de la universidad, una vez que afirma que sus funciones no están al margen de
las necesidades sociales actuales y futuras: le da un rango cualitativamente diferente al proceso de discusión en la búsqueda de la
verdad, ya que incorpora al proceso otras instancias de la sociedad. Del mismo modo, el proceso de formación personal adquiere
un status diferencial, porque centra sus esfuerzos en educar o formar ciudadanos por encima del simple adiestramiento o formación
profesional, eso sí, sin descuidar la calidad científico-técnica que
estos deben tener.
U NIVERSIDAD Y
SALUD
La producción teórica sobre el tema es amplia. Repensar los postulados de Alma Ata sobre Atención Primaria, los talleres sobre inte-
296
C ARACAS , 1991
gración docente-asistencial y los planteamientos del documento
«Salud para todos en el año 2000» nos remite a valiosas lecturas de
la realidad.
Los informes sobre las mediciones del nivel de salud y la calidad material de vida de las poblaciones suelen estar cargados de
distorsiones; en ocasiones, reportan mejoría, cuando, en realidad,
se conculcan las libertades públicas y los derechos humanos.
Las estrategias universitarias se han centrado en los servicios,
allí donde tiene lugar el proceso enseñanza-aprendizaje, sobre todo
de las asignaturas clínicas. Aunque filosóficamente todas las escuelas de medicina plantean a viva voz su compromiso con la salud
popular, en la práctica se ven limitadas las actividades de terreno o
de hospital que desarrollan los docentes y los estudiantes.
Bajo el tema «Universidad y Elevación del Nivel de Salud de la
Población», auspiciado por UDUAL/OPS, se reunió en Quito, en noviembre de 1989, un grupo de trabajadores de la salud que aprobaron como acuerdos las siguientes reflexiones:
a) La educación, en su sentido más amplio, tiene una íntima relación con los problemas de salud-enfermedad. La universidad no
puede asumir toda la responsabilidad del problema educativo
de un país; ella misma tiene sus inercias, sus problemas estructurales y desviaciones de trayectoria por razones que no son exclusivamente coyunturales.
b) Las funciones para mejorar la salud de la población no son exclusivas de las facultades o escuelas de medicina; también pueden ser relevantes los aportes de las escuelas de química, arquitectura, economía, etc.
c) Se considera que el potencial de los estudiantes organizados que
trabajan activamente en la comunidad en acciones de educación
y prevención adecuadamente coordinadas, puede contribuir a
elevar el nivel de salud de la población.
d) Recomendamos que para contribuir con la salud de la población
se hace necesario recurrir cada vez más al conocimiento y los
métodos de las ciencias sociales (en especial la historia, la eco-
297
C ARACAS , 1991
nomía política, la sociología y la antropología) en la formación
de los recursos humanos.
e) Los participantes expresamos un profundo cuestionamiento sobre el significado de los términos «población» y «nivel de salud»;
en el primer caso la especificación termina con la frase «un conjunto de seres vivos», y no se incluyen determinantes sociales,
sexuales, raciales, geográficos, comunitarios y/o etarios; sobre
el segundo caso, es decir, el llamado «nivel de salud», del que
tanto se habla en los foros internacionales,6 nos referimos principalmente a la concepción estadística y predominantemente
cuantitativa de la salud, además de la dificultad para definir los
niveles y seleccionar los indicadores más adecuados.7
f) La necesidad de redefinir la temática considerada como propia
del área de la salud, priorizando problemas, construyendo de
manera conjunta con las fuerzas sociales en movimiento los
objetos de investigación y la acción más indicada, y ampliando
a profundidad los contenidos de extensión, en la medida en que
se consideren sus diferentes niveles de realidad y complejidad.
La construcción de ejes temáticos, en los que sea mayor la visibilidad biosocial, puede contribuir a organizar mejor el proceso
formativo, dar una mayor respuesta social y motivar una mayor
profundización teórica-metodológica. En el Grupo de Trabajo de
este Congreso se enfatizó la preocupación por el incremento de
la rigurosidad metodológica en los trabajos que pretenden desarrollar una concepción histórica-social de la salud. A pesar de los
avances, todavía es muy largo el camino a recorrer.
g) Los modelos pedagógicos con que la universidad forma el personal profesional del área de la salud requieren también grandes
modificaciones. Entre ellas, anunciamos las siguientes: el avance hacia un trabajo articulado por ejes temáticos, en lugar de unidades disciplinarias; un contacto precoz del personal en formación con las condiciones de vida y trabajo de la población, en el
que se tomen compromisos institucionales para la búsqueda de
alternativas a los problemas de salud, y los estudiantes recorran
los diferentes niveles de atención; que el proceso formativo se
298
C ARACAS , 1991
base en la búsqueda de respuestas a problemas reales, constituidos tanto en objetos de investigación científica e interdisciplinar como en objetos de transformación, en cuya búsqueda se
construyan conocimientos, tecnologías, organización social y metodologías de investigación y acción.
h) La recolección del protagonismo social en el campo de la salud
implica tanto una democratización coherente con el enfoque planteado como un avance en la desmedicalización. Su ejecución ofrece un amplio campo de acción y formación para las diferentes
fuerzas y organizaciones sociales, y para el personal orientado
profesionalmente a este campo. En el Congreso se utilizó el término de «educación movilizadora» para referirse a esta modalidad educativa.
i) Por cuanto el proceso formativo no se restringe al ámbito universitario, se requiere llegar a los diferentes escenarios sociales. Al
respecto, se destacó el importante papel que cumplen en la sociedad actual los medios de comunicación social como canales
de circulación e información y como mecanismos de constitución
de pautas e intereses colectivos. Superada la tendencia de centrar la salud en lo patológico, la salud tendría muchos mensajes
que trasmitir mediante tareas colectivas.
j) Es preciso constatar que las resistencias a la orientación aquí
esbozada no sólo son de tipo teórico-metodológico. Se desarrollan también en las luchas ideológicas y en las luchas de poder
en la sociedad. No basta la cientificidad: debemos tomar conciencia de los intereses en juego. La universidad se debe poner
de parte de la vida y las condiciones de salud de las mayorías
de la sociedad, en cuyo interior se desarrolla e intenta formar
personal con visión y aptitudes de transformación.
k) La universidad vive un enorme desfase tecnológico, no sólo por
su dependencia, sino por la ausencia de criterios y políticas tecnológicas definidas.
Una tecnología adecuada refleja el avance de la humanidad en
los medios diagnósticos y terapéuticos, en los que se debe incluir
299
C ARACAS , 1991
el personal en formación para ayudar a resolver los problemas individuales y sociales.
No debemos olvidar que en la sociedad actual la tecnología deviene un instrumento de poder, y su generación, utilización y expansión contribuyen a profundizar las diferencias entre los grupos,
las clases y los países. Su fundamento determinante no parece ser
hoy la necesidad social, sino las leyes del mercado, la acumulación
de capital y, por tanto, de poder. Esto se refleja en el quehacer en
salud, no sólo en lo político-económico sino en lo cultural, de ahí
que se miren con desprecio en nuestros países algunas tecnologías
autóctonas que demuestran su eficacia. Resulta imprescindible que
las instituciones formadoras se dediquen a:
- Establecer políticas y prioridades acordes con la cultura, las necesidades y las posibilidades económico-científicas.
- Evaluar y vigilar las tecnologías existentes, tratando de reconocer su eficacia, su utilidad y su conveniencia.
- Establecer políticas de investigación que resulten adecuadas tecnológicamente y posibiliten no sólo la reducción de costos, sino
también la adaptación a las necesidades y la cultura.
- Poner a prueba selectivamente muchas de las tecnologías de uso
popular, en las que frecuentemente encontramos respuestas eficaces y científicas a las necesidades de salud.
- Potenciar la cuestión de la tecnología médica dentro del marco
referencial mayor de la tecnología en salud, la tecnología de la
muerte y, potencialmente, las tecnologías de la vida.
- Contribuir a crear conciencia social sobre el problema de la tecnología, mediante análisis que permitan orientar discusiones y
acciones sociales en este campo.
En la mayoría de nuestras universidades, las estrategias discutidas, dirigidas y difundidas por los organismos internacionales se
asumen «como una moda» y no por un real conocimiento de ellas.
Es indudable que si las universidades se vuelcan en la mística
de la atención primaria estrictamente ligada al proceso enseñanza-
300
C ARACAS , 1991
aprendizaje, a lo largo de toda la carrera, entonces se hace necesario readecuar los postulados ideológicos y filosóficos a cada país.
De este modo la integración docente-asistencial tendría más consistencia.
El grupo de trabajo SALUD-UDUAL-OFEDO, que sesionó en Caracas, en noviembre de 1988, y en Quito, en mayo de 1989, ofreció
recomendaciones oportunas sobre el papel de la universidad en la
salud de la población:
a) Se discutió sobre la necesidad de clarificar lo que se pueda entender por «participación activa de la comunidad» para deslindar las posiciones que asumen como participación popular el
uso instrumental de la población en los programas de salud de
otras posiciones que planean la colaboración popular. Esto no
debe ser un instrumento de legitimación del Estado en la búsqueda de consenso y reducción de los costos de atención a la
salud pública, sino una vía para que los sectores populares asuman la gestión directa.
b) Se enfatizó el papel de la universidad en la investigación y hubo
consenso en que los factores estructurales son determinantes en
la producción de la problemática de salud-enfermedad; pero,
sin embargo, no se debe descuidar la investigación y el análisis
de «factores de orden cultural» que inciden con fuerza en la causalidad de la morbimortalidad y en el acceso al servicio. Esto es
fundamental en aquellos países del continente latinoamericano
que poseen amplios sectores de población indígena y rural, en
los que existen barreras culturales para su aceptación.
c) Se señaló la necesidad de incorporar a los estudiantes y gremios
en la discusión de los planteamientos de Atención Primaria de
Salud (APS) y desarrollo de proyectos sobre integración docencia-servicio, así como la integración universidad-sociedad.
d) La discusión académica al interior de la universidad debe conducir a una articulación de los métodos y enfoques de lo biológico y
social, lo individual y colectivo, con el fin de construir y difundir
el adecuado «enfoque integral» del proceso de salud-enfermedad.
301
C ARACAS , 1991
e) Se consideró que el avance de la relación Estado-universidad y
de la concreción y alcance de la estrategia de APS en diferentes
países estará en relación con la voluntad política y las posibilidades económicas de cada uno de ellos.
En marzo de 1990, en Santo Domingo, República Dominicana, el
denominado Grupo Básico II Salud-UDUAL-ALAFEM analizó el problema de las prácticas de salud,8 como un componente de la relación entre la universidad y la salud de la población.
Por años se ha repetido que las prácticas de salud ejercen una
influencia determinante sobre los procesos de formación de recursos humanos, y que esa determinación no es mecánica; que la universidad tiene un margen de autonomía relativa en relación con esa
influencia, lo que explica las numerosas experiencias e intentos de
transformación que se han llevado a cabo, con resultados diferentes en casi todos los países del continente. Ahí radica también la
convicción de los universitarios sobre su papel crítico y de innovación en la producción de conocimientos y la necesidad de formar
un nuevo personal capaz de transformar con el tiempo la realidad
de los servicios.
Los cambios de la América Latina en sus aspectos económicos y
sociales, las derivaciones y determinaciones en los perfiles epidemiológicos antes señalados, así como las consecuencias de los cambios observados en los servicios, plantean interrogantes sobre el
nuevo papel que debería cumplir la universidad en la definición
de nuevos caminos comprometidos con el progreso social.
Algunos indicadores muestran la situación de estancamiento de
la universidad y, en particular, de las facultades de ciencias de la
salud, en su relación con las prácticas de salud. Se hace necesario
desarrollar, a lo interno, procesos de análisis sobre su compromiso
social, y plantear nuevos retos con respecto a las demandas de salud
de la población y de sus necesidades reales de servicios. Los hallazgos del análisis prospectivo aplicado a sesenta escuelas de medicina de la América Latina, reportan que el 70% de ellas no participan
junto con los servicios de salud en la planificación y evaluación del
302
C ARACAS , 1991
sistema de salud de su área de influencia; sólo el 17% fundamenta
la formación profesional en la práctica general de la medicina, basada en la atención primaria.
Es general, además, la percepción sobre la incapacidad de los
egresados universitarios de ciencias de la salud en cuanto a su potencialidad como agentes de cambio para responder a las necesidades de salud de la población.
El deterioro del rol de la universidad en la actualidad se debe,
fundamentalmente, al desfase entre las necesidades de salud cambiantes de la población, las modalidades de las prácticas de salud
vigentes y las escasas respuestas ofrecidas por un currículum estacionario en el tiempo. Este se ampara en teorías puramente biológicas, de enfoque curativo, y se centra en los problemas individuales y la enfermedad, lo que lleva a olvidar la vida y la salud.
El papel de la universidad ha sido reproducir las prácticas de
salud hegemónicas, ya que no maneja una visión colectiva del proceso de salud-enfermedad y no desarrolla herramientas teórico-metodológicas para analizar críticamente los determinantes de dichos
procesos y facilitar una visión integral del hombre en sus aspectos
biológicos-sociales. Su constante incapacidad para generar conocimientos tendentes a la solución de problemas de salud desde una
perspectiva más abarcadora, en su práctica cotidiana del saber, provoca que el egresado se incorpore a una práctica hegemónica divorciada de la realidad que afecta a los sectores mayoritarios de la
población.
Como consecuencia de este papel reproductivo, los postulados
filosóficos y prácticos del proceso enseñanza-aprendizaje se caracterizan por su corte tradicional, que se centra en la trasmisión de
conocimientos aislados y fraccionados y en el aprendizaje individualizado, carente de seguimiento y evaluación teórica. En general, el
modelo educativo no parte de los problemas y necesidades de salud
de la población y carece de ejes o núcleos integradores del conocimiento que faciliten, al menos, el análisis del proceso vital humano. Este modelo descansa aún en la disgregación de asignaturas y en
el desarrollo con carácter feudal de la departamentalización, que
303
C ARACAS , 1991
se caracteriza por las apropiaciones excluyentes del conocimiento
y la práctica y por su gran resistencia al intercambio y trabajo colectivo. Esta situación entorpece la búsqueda de integración de conocimientos y dificulta la discusión de problemas comunes y formas
de abordarlos.
Su papel reproductivo también se manifiesta en su acriticidad y
complicidad con la práctica mercantilista de la atención a la salud,
que mantiene como eje diagnóstico el uso de una sofisticada tecnología y, como eje terapéutico, el uso de fármacos y procedimientos
de alta complejidad.
Los procesos de integración de la docencia y la práctica mediante la investigación, desarrollados en muchas de las universidades
latinoamericanas, requieren de un análisis particular. Resultan diversas las definiciones y alcances de estos procesos. Sin embargo,
es escasa la práctica de la investigación en sí misma, que depende
de la importancia que le den unos cuantos profesionales docentes,
motivados con frecuencia por intereses de la gran industria médica
o de centros de poder transnacionales. Mientras la práctica se ve
grandemente limitada y se coordina, la mayoría de las veces, al margen del desarrollo de la docencia y sus contenidos programáticos,
el proceso docente se fundamenta y encuentra en la enseñanza, no
en los procesos de aprendizaje. En ese sentido, la universidad ha
descuidado su reflexión sobre cómo se aprende y se integran los
conocimientos y cuáles son los progresos que un sujeto experimenta
para aprender nuevas ideas. Se considera al estudiante, entonces,
como un receptor de información ya elaborada, mientras se ejerce
sobre él una relación unidireccional de poder, basada en la apropiación excluyente del saber por parte del docente. Esta misma
relación la asumirá luego como profesional ante el paciente y la
comunidad.
El desarrollo de nuevas prácticas educativas que respondan a
las demandas sociales actuales y prácticas diferentes de salud, se
ha visto limitada además por el tipo de sistema burocrático administrativo que se desarrolla en las universidades latinoamericanas.
Dicho sistema presenta cierto desfasaje en relación con los acelera-
304
C ARACAS , 1991
dos cambios de las prácticas sociales y los avances de la administración moderna para dar respuesta a las demandas deseadas.
La carencia de políticas universitarias que permitan la actualización permanente de sus docentes y garantice un espacio sosegado
para el análisis y la reflexión sobre el acontecer nacional y las posibles respuestas que se pudieran generar desde la universidad, así
como el desarrollo de estímulos e incentivos permanentes para su
desarrollo docente, en la actualidad conduce a la comunidad universitaria a la pérdida de su dimensión social educativa.
La carencia de estudios que generen nuevas políticas de formación de recursos humanos en salud, en las condiciones actuales del
mercado de trabajo, podría dar al traste con situaciones deformantes
de la práctica en salud.
El desarrollo de nuevas formas de observación de los procesos
salud-enfermedad ha generado como consecuencia propuestas alternativas de prácticas diferentes para enfrentar dicho proceso. La
mayoría de ellas no surgen especialmente en la universidad. Sin embargo, el número de propuestas originadas en ella, en correspondencia con un pensamiento crítico, demuestra la importancia que
le atribuyen algunos sectores universitarios sensibilizados socialmente y estudiosos de las realidades de nuestros países.
Los planteamientos filosóficos, ideológicos, e incluso los enfoques y las líneas de acción de un número considerable de organizaciones, asociaciones e instituciones que desarrollan proyectos y
programas alternativos de salud, no coinciden necesariamente en
su conjunto. Hay convergencia en la idea de que las estructuras de
salud del Estado no han sido eficientes para cubrir la atención y la
calidad de los servicios. Su misión, por tanto, responde a una labor
supletoria, generalmente, con sectores populares, trabajadores y
marginados del campo y las grandes ciudades. Las prácticas concretas abarcan desde las consultas y la entrega de medicamentos,
las estrategias de reivindicaciones sociales y de servicio, hasta las
prácticas puramente religiosas que intentan evitar las explosiones
sociales. La universidad debe contribuir a la búsqueda de alternativas prácticas de salud, como un componente que debe primar en
305
C ARACAS , 1991
su proceso curricular, ya sea en el desarrollo de líneas de investigación que estudien los procesos de salud de la población, como en
su inserción y compromiso con los sectores populares antes mencionados.
En el panorama universal de cierre de siglo —que no de fin de
la Historia, como dice Fukuyama—, predominan los signos de guerra y recesión, por un lado, y de reunificación y ruptura de mitos y
ortodoxias, por el otro. La crisis de la mayoría de los países de la
América Latina —al decir de Saúl Franco—9 se ha transformado en
un «Estado de Sitio», del que no parece escapar la universidad.
Sin embargo, la creación de una conciencia crítica más activa, a
favor de los marginados, debe ser una tarea política de primer orden para la universidad en tiempos de crisis.
Los tiempos demandan reformas estructurales profundas al interior de las universidades, de lo contrario, el aislamiento y el estancamiento científico-técnico serían la regla. La universidad debe
definir el tipo de desarrollo que aspira para su país, y estar unida
siempre a la libertad y la independencia.
1
A. Galli: «Crisis actual de la universidad», Módulo no. 1 del Progreso de
Formación Docente Pedagógica, OPS/OMS, 1989; «Contribución de la Universidad a la Atención Primaria y a los Sistemas Locales de Salud (SILOS)», Informe de Grupo de Trabajo OPS/UDUAL, Quito, Mayo, 1989.
2
Presentación de P. Brito, «La Universidad y las Prácticas en alud en el
Contexto Actual de América Latina», en la Reunión OPS/UDUAL sobre Universidades y la Salud de la Población, celebrada en Santo Domingo, República Dominicana, en marzo de 1990.
3
G. Batista del Villar: «Universidad Crítica y Patria Soberana. Informe de
una Gestión», UASD, República Dominicana, 1976-1978.
4
Ver la presentación de C. Guerra de Macedo, «Formación de Recursos
Humanos por la Salud», en la Reunión de Rectores y Directivos de Facultades
de la Salud, celebrada en la UNAM, en la Ciudad de México, en 1984.
5
Ver «Informe de la Reunión de Grupo Multidisciplinarios»(III)»; «Contribución de la Universidad a la Atención Primaria y a los Sistemas Locales de
Salud», en Publicación OPS/UDUAL/OFEDO, Quito, mayo de 1989.
306
C ARACAS , 1991
6
Ver la ponencia de G. Batista del Villar, «Educación y Nivel de Salud en
la Población», en la Reunión del «Núcleo Básico I», celebrada en Quito, en
1989.
7
El subrayado es nuestro. Las notas son del redactor del evento, profesor
Saúl Franco (nota del A.).
8
Ver «Informe Técnico y Relato del Grupo Básico II: La Universidad y las
Prácticas en Salud en América Latina», SALUD-UDUAL, República Dominicana, marzo de 1990.
9
S. Franco: «La Universidad y la Salud Popular en América Latina», en
Publicación ALAFEM-UDUAL, Quito, Ecuador, 1988.
307
C ARACAS , 1991
D ECLARACIÓN
DE
C ARACAS
Los asistentes al V Congreso Latinoamericano de Medicina Social,
provenientes de México, República Dominicana, Cuba, Honduras,
Nicaragua, Panamá, Colombia, Ecuador, Bolivia, Perú, Venezuela,
Uruguay, Chile, Argentina, Brasil y los Estados Unidos, previo el estudio y la discusión sobre los principales problemas actuales de la
vida y la salud en el continente, manifestamos:
1. Nuestra preocupación por el marcado deterioro de las condiciones y formas de enfermar y morir para sectores cada vez más
numerosos de la población. El aumento del hambre y el desempleo. La disminución del salario real. La creciente deficiencia de
viviendas y de servicios higiénicos básicos. El alarmante incremento de la violencia en todas sus formas, el resurgimiento de
enfermedades endémicas y la actual epidemia de cólera, constituyen expresiones claras de los costos humanos del modelo económico-social dominante en la región y de las drásticas medidas
y ajuste neoliberal, que ya muestran su incapacidad de resolver
los problemas de la mayoría de los latinoamericanos.
2. Nuestro enérgico rechazo al progresivo distanciamiento del Estado, del cumplimiento de su irrenunciable papel en la garantía
de adecuadas condiciones de vida y salud para todos los ciudadanos. La drástica reducción del gasto público en general y en el
sector salud en particular y la frecuente incapacidad de los go-
308
C ARACAS , 1991
biernos para garantizar el más elemental de los derechos humanos —el derecho a la vida—, evidencian el distanciamiento señalado. Los asistentes consideramos esencial extender una amplia convocatoria a las fuerzas democráticas y progresistas de la
región para exigir la reafirmación constitucional y la implementación de una decidida acción estatal en el cumplimiento de sus
tareas de defensa de la vida y garantía de condiciones de salud.
3. Nuestra preocupación por la onda privatizadora de la prestación
de servicios y seguros de salud que viene presentándose como
alternativa eficiente a las crónicas deficiencias del sector. La reducción de la problemática sanitaria a la prestación de servicios
médicos curativos, y la conversión de la salud en una mercancía de alta rentabilidad, son premisas insostenibles del modelo
privatizador. Y el incremento de los costos, con la consiguiente
reducción de la cobertura de los servicios, son efectos negativos
ya constatables en la aplicación de esta política. Los asistentes a
este V Congreso Latinoamericano de Medicina Social llamamos
la atención de la sociedad y de la opinión pública sobre el significado, las limitaciones y las consecuencias de la implementación
del proceso privatizador en el campo de la salud, reafirmando el
derecho universal a la salud, incluidos los servicios asistenciales
eficientes y la responsabilidad estatal anteriormente señalada.
4. Los asistentes manifestamos también nuestra preocupación por
el acelerado y generalizado debilitamiento de las universidades
públicas, los centros e instituciones públicas de investigación, en
general, del aparato educativo estatal. Consecuentes con la denuncia, nos unimos a la convocatoria en defensa de las universidades públicas y de la investigación, para que puedan disponer
de condiciones adecuadas de trabajo y de los recursos técnicos
científicos requeridos para cumplir su papel social en general y
particularmente su rol en la investigación, formación de personal y creadora de propuestas en el campo de la salud.
5. Los asistentes declaramos al ámbito social internacional, que
apoyamos de manera resuelta y solidaria la lucha que libran los
trabajadores de la salud en América Latina en procura de que
309
C ARACAS , 1991
los gobiernos de la región procedan de manera urgente a mejorar las pésimas condiciones en que se encuentran los centros de
atención, así como por alcanzar condiciones económicas y laborales que permitan mejorar el deterioro salarial y las condiciones de vida de los trabajadores del sector.
6. Reafirmamos, finalmente el compromiso de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) de profundizar y
ampliar los campos de pensamiento y de acción de la salud colectiva en la América Latina. En la difícil pero promisoria coyuntura universal y regional, la Asociación retoma con decisión sus
tareas y proyectos ya emprendidos, enriqueciéndolos con los derivados por el reconocimiento del momento político-sanitario de
los países y de la región. El compromiso ya demostrado de cada
uno de sus socios y del equipo de coordinación es la garantía
real del cumplimiento de este gran objetivo latinoamericano.
Caracas, 23 de marzo de 1991
Delegaciones: Brasil, Colombia, Ecuador, Perú, Chile, México, República
Dominicana, Estados Unidos de Norteamérica, Cuba, Nicaragua, Honduras,
Uruguay, Argentina y Venezuela.
310
G UADALAJARA , 1994
CONFERENCIA «J UAN C ÉSAR G ARCÍA »
La salud al final del milenio*
Saúl Franco Agudelo
INTRODUCCIÓN
Le debemos a la vida la oportunidad excepcional de vivir una transición milenaria. Desde la aparición del homo sapiens, según los
estudiosos del tema, nuestros antepasados vivieron el mismo acontecimiento en doscientas ocasiones. Tiene lugar ahora la décima
celebración milenaria, a partir del descubrimiento de la agricultura
—que marca la historia humana— y la segunda en el recuento cristiano del tiempo histórico.
Como la oportunidad es excepcional, debemos aprovecharla de
la mejor manera. Creo que lo hacemos, si nos atrevemos a colocarnos con realismo en la rica y compleja encrucijada que vivimos, acertamos en identificar las grandes líneas del futuro y nos comprometemos visionariamente con nuevas esperanzas y nuevas utopías.
Este VI Congreso Latinoamericano y VIII Mundial de Medicina
Social es un magnífico escenario para intercambiar realidades y proyectos, y para tratar de seguir encontrando las formas concretas de
contribuir, desde nuestros campos y enfoques, con la humanidad
* Intervención en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y
VIII de la Asociación Internacional de Políticas de Salud, celebrados en Guadalajara, México, del 19 al 23 de marzo de 1994.
311
G UADALAJARA , 1994
de este fin de milenio y el comienzo del próximo, en la búsqueda y
construcción de más dignidad, bienestar y felicidad y menos dolor
e inequidad.
Hace ya una década, el 8 de junio de 1984, sólo cinco días después de la escritura de sus últimos aportes al pensamiento sociosanitario de la América Latina, murió el maestro Juan César García.
La ponencia inaugural de nuestros Congresos de Medicina Social
lleva desde entonces, en justo reconocimiento, su nombre. Este evento es una muestra irrefutable de que sus semillas, y las de otros anteriores y posteriores a él, no fueron en vano. También es un reto
para que estemos siempre, como ellos, en la esencia del presente y
en el sueño de la construcción del futuro.
Asumiendo los riesgos de la síntesis y tratando más de invitar y
provocar que de excluir y definir, propongo desarrollar tres ideas
centrales:
1. Algunas consideraciones sobre la transición milenaria.
2. Un enunciado sobre los saldos rojos de final del milenio en el
campo socio-sanitario.
3. Algunas sugerencias sobre los grandes retos y tareas del futuro.
LA
TRANSICIÓN MILENARIA : NI
G ÉNESIS
NI
A POCALIPSIS
Realidad y simbolismos a un tiempo, las interfaces seculares y, con
mayor razón, las milenarias, se suelen acompañar en el imaginario
social de augurios y profecías, de catástrofes y evangelios, de balances y nuevos puntos de partida. Antes de mirar el entorno conceptual y problemático de la salud y la enfermedad de hoy y del futuro,
conviene remitirnos a los grandes hitos del pasado para dimensionar
mejor avances y retrocesos, propuestas y frustraciones.
Está bien que en estos días nos refiramos, con especial cuidado,
a los acelerados desarrollos del llamado mundo occidental durante
el último milenio y, más específicamente, durante el presente siglo.
Pero no olvidemos que hace mil años los egipcios ya poseían conocimientos y prácticas sanitarias cuatro veces milenarias y que la
312
G UADALAJARA , 1994
medicina china había recorrido ya más de dos milenios y medio,
en la maduración de su visión cosmológica, hasta llegar a sus dos
principios elementales: el yang y el yin.1
En nuestra América —de la que sólo recitamos sus últimos quinientos años—, en el año mil del recuento occidental, existían ya
varias culturas milenarias. Hay pruebas concretas de la presencia
del ser humano en México hace veintiún mil años y en Perú, hace
dieciocho mil.2 A fines del milenio pasado —en el año 980—, en un
lugar de lo que hoy es México, los toltecas estaban ya en pleno apogeo. Su centro en Tula reemplazaba la Teotihuacán de los aztecas.
Si bien el período clásico de los aztecas ya había pasado, su medicina tenía tal desarrollo que, siglos más tarde, el propio conquistador Hernán Cortés pidió a Carlos V que impidiera la llegada de médicos españoles a México, dada la destreza y los conocimientos de
los médicos aztecas.3 Para entonces los mayas habían organizado
su sociedad, de la misma manera que sus construcciones: piramidalmente.4 La que conocemos como cultura Agustiniana en Colombia
data de tres milenios antes de Cristo y plasmó en su estatuaria sus
ritos, su cosmogonía y las deformaciones de su gente. Y, en las montañas centrales del Perú, los incas, que ya había dejado atrás su
primer esplendor,5 trepanaban cráneos, construían ciudades, estratificaban la atención de los enfermos y empleaban la quina para
tratar las fiebres.
Resultaría imposible reconocer en la Europa agrícola, rural, religiosa y bruja del siglo X a la Europa urbana, industrializada, laica
y, en ocasiones, xenófoba, de hoy. Era distinto el modo de vivir y,
por tanto, el de enfermar, curarse o morir. La sociedad se dividía en
tres estratos netos: el religioso, el guerrero y el trabajador, y por lo
tanto, a simple vista, se dedicaba a rezar, pelear y cultivar la tierra.6
Sin universidades ni Estados, como los entendemos hoy, pero con
múltiples castillos y fortalezas —los burgos originarios— para defenderse de las invasiones y ataques de sarracenos, normandos y
húngaros.7 Las pequeñas ciudades raramente pasaban los diez mil
habitantes. Y había dos poderes supremos: la religión y el que poseía la tierra, que generalmente se unificaban. La iglesia llegó a
313
G UADALAJARA , 1994
poseer entre una tercera parte y la mitad de la tierra de Europa
Occidental.8
El poder funcionaba también en la salud. Dios o la tierra o la
guerra determinaban quién y de qué se enfermaba y se moría. Esa
es la razón de las grandes hambrunas, como la del año 1033, por
ejemplo, que se extendió desde el Oriente a Grecia, Italia, la Galia
y las tribus inglesas y llevó a la humanidad a la antropofagia, agotó
todas las posibilidades de la beneficencia de los conventos, forzó
la construcción de fosas comunes hasta para quinientos muertos de
hambre y llevó a pensar en el fin del género humano.9 También es la
causa de epidemias como el «mal de ardents» —forma de erisipela
gangrenosa—y, más adelante, la peste negra, que en el siglo XIV
mató a una tercera parte de la población europea.10 Las guerras fueron otro escenario central de enfermedades y muerte en pleno siglo X, y en los siguientes de la Edad Media. El mejor ejemplo es el
de las Cruzadas iniciadas en 1096, que terminaron en fracaso doscientos años después.
También las curaciones o, en su defecto, la sublimación y el
consuelo, venían de Dios y la tierra. Eran los clérigos, los monjes y
sus protegidos (los curanderos aceptados) los que se apropiaban
del saber, los que traducían el acervo de la medicina hipocrática y
galénica. Pero a su lado florecía otra práctica, hija de otras vivencias y otras formas de relación con los astros, los dioses y la tierra:
la brujería.
Ni el más sabio de los hombres de su tiempo, Heriberto, conocido con el nombre de Silvestre II y elegido Papa en el año 999, fue
ajeno a la brujería; sólo que él no corrió la misma suerte de los muchos hombres y las muchísimas mujeres que, bajo la sindicación
de locos, herejes, brujos y brujas, fueron quemados en las hogueras —la primera se encendió en Orleáns en 1022, y el resto luego,
en toda Europa.11
Desde sus primeras formulaciones en el siglo II, el galenismo
colisionó fuertemente con el cristianismo. En el siglo X, momento
en que el afán intelectual era poco, la investigación nula y la hegemonía cristiana en occidente casi total, predominaba, en el estre-
314
G UADALAJARA , 1994
cho círculo del poder, una concepción cristiano-religiosa para el
saber y el quehacer sanitario. Fuera de este círculo, como ya dijimos, otras alternativas —más próximas a la naturaleza y sus fuerzas y misterios que a la racionalidad galénica— ofrecían respuestas, ritos curativos o sedantes. Sólo al final del siglo X se comienza
a generar y manifestar una nueva inquietud social e intelectual que
alcanzará su desarrollo en los dos siglos siguientes. Se funda la Escuela de Chartres,12 abierta a una nueva lógica y a una nueva lectura
del saber médico y natural, tanto oriental como occidental. Comienza el comercio, a inicios del XI, a penetrar los burgos, a configurar
la burguesía y a dinamizar la sedentaria vida agrícola. Se inicia la
construcción de ciudades de mayor tamaño. Hay un incremento acelerado de la población. Al sur de Nápoles varios médicos se reúnen y, en su intento por actualizar el pensamiento hipocrático, dan
origen a la Escuela de Salerno. En Oriente, Avicena parte de su inspiración en Galeno y formula su canon, considerado la más elaborada conceptualización médica de la Edad Media.
El primer milenio de esta era terminó sin grandes transformaciones radicales, ni acontecimientos espectaculares. Pero allí estaban
la realidad demandante y algunos de los gérmenes de los grandes
cambios que culminarían siglos más tarde con la denominada Alta
edad media. Cierto inconsciente colectivo pretende hacer coincidir
el significado y la duración de los tiempos cronológicos con los tiempos de los acontecimientos sociales, e ingenuamente se cree que el
solo hecho de que el milenio comience traerá cambios positivos no
logrados en los mil años anteriores. Un pensador colombiano nos
invitaba al realismo: «Desconfiemos de las mañanas radiantes en
las que se inicia un reino milenario».13 De las buenas voluntades de
final de siglo surgió la movilización por la meta de Salud para todos
en el año 2000. Fue estimulante, no hay duda, pero ya sabemos cuán
lejos estamos de lograrla.
Ni Génesis ni Apocalipsis: la transición de milenio debe confrontarnos con la realidad y convocarnos a seguir trabajando por su
transformación. Ni voceros de la presunta tragedia del final del siglo,
ni profetas de una nueva humanidad modelo 2000; acerquémonos
315
G UADALAJARA , 1994
al panorama preocupante y estimulante, al tiempo de la vida, la
salud, la enfermedad y la muerte en el presente.
L OS SALDOS ROJOS DEL
FINAL DEL MILENIO
No es posible, desafortunadamente, contrastar a lo largo de los milenios lo que hoy conocemos como indicadores de salud. De hecho,
las estadísticas, iniciadas como campo de estudio en el siglo XV,
son aún menores de edad. Pero sí podemos trazar un perfil de los
principales problemas sanitarios de finales del siglo XX. Los siguientes apenas son aportes preliminares para la construcción del
perfil.
La inequidad
No dudo en considerar a la inequidad como el mayor saldo rojo en
el balance socio-sanitario de la humanidad a fines de este milenio.
Hablo de la inequidad, no como una simple y, en ocasiones, conveniente desigualdad, sino como una desigualdad innecesaria, injusta y evitable; ni tampoco hablo de ella en abstracto, sino en concreto, en cada caso, en cada pueblo y en cada condición. Por lo tanto,
convenimos que no es «la inequidad», sino «las inequidades»: las de
género y las políticas, las culturales y las tecnológicas, las del dinero y las del agua potable, las etáreas y las alimenticias. A las inequidades de ayer se suman las de hoy; las que producimos aquí,
las que importamos de fuera, y las que nos imponen desde arriba.
En resumen, vemos las inequidades como contexto y como problema, y así podemos entender y articular otros problemas que sueltos parecen insignificantes o incomprensibles.
Posiblemente, el mejor indicador global de la inequidad es el del
ingreso. De un ingreso mundial total de veinte mil billones de dólares, casi las tres cuartas partes (73%) corresponden sólo al 16%
de la población mundial, mientras las tres cuartas partes de la humanidad reciben sólo el 15% del ingreso mundial.14 El propio secretario general de las Naciones Unidas, después de afirmar que
316
G UADALAJARA , 1994
hay un 20% de la población del planeta que sólo recibe el 2% del
ingreso mundial, acepta que en los países en desarrollo —para superar el eufemismo, los llamaremos pobres o empobrecidos— el número de pobres crece tanto en términos absolutos como relativos.
Hay una polarización del ingreso mundial, con un vértice cada vez
menor de ricos —personas, grupos, empresas, países— cada vez
más ricos, y una base creciente de pobres cada vez más pobres.
El monto global de la abrumadora deuda externa y la distribución de sus saldos confirma la inequidad del ingreso que arremete contra los países pobres a nivel internacional y los bloques de
poder.
Del dato global podemos pasar a las desagregaciones. Es abismal el contraste (como dirían los economistas) o la inequidad (como
decimos nosotros) en el ingreso per cápita. Mientras el promedio a
nivel mundial es de cuatro mil dólares, el de Somalia es ciento veinte y el de la India trescientos sesenta. El promedio de ese ingreso
en la América Latina es de dos mil ciento noventa y en los principales países desarrollados —en realidad, ricos o enriquecidos— de
diecinueve mil novecientos.15 Dicho en otras palabras: el ingreso
per cápita en un país desarrollado es ciento sesentiséis veces mayor que en Somalia.
La inequidad en el ingreso se traduce en pobreza para la mayoría de la humanidad. Las cifras son de horror. Uno de cada cinco
habitantes del mundo vive en la pobreza. Quinientos millones de
seres humanos viven en la miseria. De cada tres habitantes de los
países pobres, uno vive en la miseria. Según la Comisión Económica para América Latina, el número total de los pobres en la región
aumentó de ciento setenta millones en 1986 a doscientos sesentiséis millones en 1990; es decir, el 56% del total.16 En un estudio
del Fondo Internacional de Desarrollo Agrícola se comprobó que
el 69% de la población rural de los ciento catorce países subdesarrollados estudiados estaba por debajo de la línea de pobreza. En
el área rural de la América Latina y el Caribe, dicho porcentaje es
de un 56%.17 Si bien en los años ochenta la pobreza se urbanizó en
la América Latina,18 se calcula que para el año 2000 habrá mil tres-
317
G UADALAJARA , 1994
cientos diez millones de pobres rurales en el mundo, de los cuales
doscientos noventiséis millones serán latinoamericanos.19
Resulta razonable entonces que haya crecido la conciencia de
que la erradicación de la pobreza es el mayor reto de la actualidad.
La Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo convocó, en su quinto principio, a todos los Estados y a todas las personas a «cooperar en la tarea esencial de erradicar la pobreza».20 Y
en su Declaración final la Conferencia Mundial sobre los Derechos
Humanos, realizada en Viena en 1993, señaló la pobreza extrema
como condición que «inhibe el pleno y efectivo disfrute de los derechos humanos».21
De la mano de la pobreza vienen el hambre, la malnutrición y la
desnutrición. Según el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), uno de cada tres niños en los países pobres sufre
desnutrición grave.22 Se estima en ochocientos millones el número
total de personas que aún no tienen alimentos suficientes para comer, y en cuarenta mil el total de niños que mueren diariamente de
malnutrición y enfermedades evitables.23 La desnutrición, por ejemplo, afecta a dos de cada tres niños campesinos en Guatemala, y al
25% y el 40% de los escolares de la ciudad y el campo bolivianos,
respectivamente.24
Pero aún en aquellos campos en los que globalmente hemos
avanzado, las inequidades se agudizan. Tal es el caso de estos dos
ejemplos: la mortalidad infantil y la esperanza de vida al nacer. En
su último informe, el Banco Mundial señala el aumento de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad infantil, como dos
de los logros de los países pobres en los últimos cuarenta años.25
Sin embargo, en pocos indicadores es tan evidente como en estos
el incremento de la inequidad en el mundo. Mali es un joven y pequeño país de 9,5 millones de habitantes, ubicado al noroccidente
de Africa. Mali tiene hoy la más alta tasa registrada de mortalidad
infantil: 159 por cada mil nacidos vivos.26 Japón presenta la tasa
más baja: 4,8 por cada mil nacidos vivos. Nos encontramos entonces con una gigantesca inequidad: la mortalidad infantil en Mali
es treintitrés veces superior a la de Japón. Si el mismo diferencial
318
G UADALAJARA , 1994
lo consideramos a nivel mundial, los datos también confirman la
inequidad: la tasa media mundial de mortalidad infantil es hoy de
62,1 por mil nacidos vivos; la de los países ricos es de 11,9, y la de
África es de 95,3; es decir, un niño de un país central tiene una probabilidad ocho veces mayor que la de un niño africano de pasar la
barrera de su primer año de vida. Y si de la probabilidad de llegar
vivo al primer año de vida pasamos a la de llegar a los cinco años,
el diferencial se incrementa. Según la información de la Organización Mundial de la Salud,27 la probabilidad de morir entre el
nacimiento y los cinco años de vida es cincuenta veces mayor en
Mozambique que en Japón. Mozambique tiene la máxima probabilidad registrada: 297 por cada mil nacidos vivos en el periodo
1990-1995, mientras Japón tiene la mínima: 6 por cada mil en el
mismo periodo.
Con respecto a la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) la brecha
se incrementa también. El promedio a nivel mundial actual es 64,7
años, y es uno de los pocos indicadores que favorece cuantitativamente a las mujeres: su promedio es de EVN es de 66,7 años, y el de
los hombres de 62,7.28 Pero este dato cuantitativo no quiere decir
que por vivir más las mujeres vivan mejor. En casi todos los países
y estratos son peores las condiciones de vida de las mujeres con
respecto a las de los hombres.
Pero la diferencia más significativa no la determina el sexo, sino
la pobreza. Mientras en Japón la EVN es hoy de 78,9 años, en Uganda es de 41,8. Es decir, si usted nace en Japón, de entrada, puede
esperar vivir casi el doble de lo que podría esperar si tuviera la peor
suerte de nacer en Uganda. En números, esto deja ver la escandalosa diferencia de casi una vida: treintisiete años a favor del japonés y en contra del ugandés. Por supuesto, Japón tampoco es el paraíso. Las tasas de suicidio y muerte, relacionadas con el ritmo y la
cultura del trabajo, lo atestiguan.
El saldo rojo de la inequidad no lo pagan todos los grupos por
igual. Ya enunciamos algunos gradientes regionales, nacionales y
etáreos. Pero merecen una especial consideración dos grupos en que
pensamos mucho menos de lo que merecen: los ancianos y ciertas
319
G UADALAJARA , 1994
etnias. A nivel mundial, el 9,3% de la población tiene más de sesenta años en la actualidad. El porcentaje asciende a un 17,9% en
los países enriquecidos, desciende al 7,1% en los empobrecidos.
Sólo el 20% de los ancianos cuenta con algún tipo de seguridad de
ingresos. Para los economistas, este es un grupo cuya atención médica resulta muy costosa. El 21% del presupuesto del Medicare
estadounidense se gasta en los últimos seis meses de vida de las
personas.29
Pero no hablamos sólo de gastos e ingresos. El problema es el
bienestar y la felicidad posible de los ancianos, su significado y
participación social, el empleo de su tiempo, su autoestima, su recreación y su reconocimiento. En un trabajo realizado en Colombia sobre «Ancianos y Ancianatos», se encontró que, de los viejos
que vivían en instituciones, más de la mitad nunca recibían visitas
y las tres cuartas partes jamás habían recibido un regalo de familiares y amigos durante su internación.30
El reciente seminario-taller sobre la salud de los pueblos indígenas de América puso de relieve la magnitud, la diversidad y la
importancia del tema, así como su desconocimiento generalizado.
Los sobrevivientes del genocidio inicial —estimado en más de quince millones de indígenas muertos antes de 1542 en toda la región—
nunca gozaron del bienestar ni una vida fácil. Si bien son marcadas
las diferencias entre las condiciones de vivir, enfermar y morir de
los distintos grupos y en especial entre los de América del Norte y
los del Centro y Sur de América, estos tienen un referente común:
la lucha por la sobrevivencia.31 En conjunto, las poblaciones indígenas de la América Latina aún padecen enfermedades respiratorias, gastrointestinales y transmisibles, a tasas que, en general, duplican las del resto de la población. Se estima que la población
indígena de la subregión tiene mayores índices de desnutrición y
sufren más las consecuencias de los problemas carenciales de micronutrientes. La mortalidad general y la mortalidad infantil presentan también cifras que duplican las tasas nacionales.32 A la alta
prevalencia de enfermedades se suman el desalojo de sus tierras y
su cultura, su marginación político-social y la persistencia de una
320
G UADALAJARA , 1994
especie de genocidio sostenido de baja intensidad con picos esporádicos que sacuden la inconsciencia colectiva.
La in-seguridad social
A pesar del final de la Guerra fría, la guerra —máxima expresión
de in-seguridad social— no sólo ha sido una amenaza, sino una
realidad en el Golfo Pérsico, Bosnia, Somalia y los territorios árabes ocupados, en El Salvador y Colombia, en algunas de las exrepúblicas soviéticas y en Sudáfrica. Con motivos, modalidades y
consecuencias distintas, la guerra es la total inseguridad de los ciudadanos y los pueblos.
Por suerte —o temor—avanzan algunos procesos de desarme.
El iniciado en 1990 entre los Estados Unidos y la Unión Soviética se
impulsó en junio de 1992, cuando ambos gobiernos se comprometieron a eliminar los misiles terrestres de ojivas múltiples y la reducción de las existencias de armas nucleares de largo alcance antes
del año 2003. Ambos países se comprometieron además a destruir
antes del final del año pasado una peligrosa arma biológica: el virus
de la viruela —que todos considerábamos absolutamente inexistente— y a destruir también el 50% de sus armas químicas antes
del final del milenio.33 Cierto desarme avanza, pero los riesgos continúan y el poder se apoya y legitima en el volumen y la sofisticación del armamento disponible.
Desafortunadamente, son muchos otros los factores de in-seguridad de la humanidad actual y futura. Ya no se trata sólo de sobrevivir o no, sino, y en especial, de cómo vivir y con qué derechos
garantizados. El desempleo, por ejemplo, genera in-seguridad personal, familiar y social. En lugar de disminuir, se incrementa, como
uno de los saldos rojos de los modelos dominantes y como secuela
temprana de las medidas de ajuste. Las Naciones Unidas estiman
que a comienzos de los noventa sólo en el sector urbano había setenta millones de desempleados en los países pobres, veintiocho
millones en los desarrollados y 7,5 en los países en transición.34
Durante la década del ochenta, el desempleo se incrementó en la
321
G UADALAJARA , 1994
América Latina, pasó del 7,3% al 10,5%.35 Al desempleo abierto
hay que agregarle las múltiples formas del sub-empleo y parte de
lo que se oculta tras el empleo en el sector informal o no estructurado, que representa más del 60% del empleo de la fuerza del trabajo
urbano en Africa subsahariana y hasta el 75% del correspondiente
en algunos países del sureste asiático.
Recién terminada la Segunda Guerra Mundial, el concepto de
seguridad social relacionaba todos los mecanismos disponibles y
activados por la sociedad para garantizar la tranquilidad y la sensación de bienestar, que justamente el conflicto había negado a los
ciudadanos y los colectivos. Desde entonces, el concepto se ha reducido hasta quedar en su mínima expresión: lo que se refiere casi
exclusivamente a la atención médica y a algunas prestaciones económicas mínimas por incapacidad, vejez y muerte para empleados
de los principales sectores económicos. Esta es la acepción que
generalmente se utiliza cuando se habla de los sistemas e institutos
de Seguridad Social. Pero, incluso con su contenido reducido, la
cobertura de la Seguridad Social es muy baja en muchos países. En
República Dominicana cubre un 4,2% de la población económicamente activa; en Honduras, un 10,3% y en Ecuador un 13,4%.36 En
Latinoamérica sólo Cuba cubre el 100% de la población y, si bien
Brasil también presenta un porcentaje alto (96,3%), son bien conocidas las crisis ideológicas, financieras, administrativas y políticoinstitucionales de su modelo de previsión social.37
A finales de octubre de 1993, el presidente Clinton, ante la gravedad del problema y en respuesta a una promesa electoral, presentó al Senado y la sociedad estadounidenses la propuesta de reforma en salud y seguridad social, que fue preparada por un equipo
coordinado por Hillary Clinton.38 El modelo vigente en los Estados
Unidos dejaba en evidencia sus dificultades e imposibilidades. Una
de ellas eran sus costos. Para 1992 el gasto en salud fue de ochocientos billones de dólares,39 cifra que al año siguiente subió a novecientos billones, lo cual representó el más alto porcentaje de PBI dedicado por un país a la salud (12,7%).40 El gasto per cápita en salud
es de tres mil dólares aproximadamente, el doble del que se regis-
322
G UADALAJARA , 1994
tra en Japón, mil quinientos treinta y ocho, y superior en un 30%
al canadiense.41 No sólo es caro; el modelo es altamente excluyente
tanto en eventos como en población cubierta: treintiséis millones
de estadounidenses quedan fuera de los beneficios sanitarios. Con
tal de incrementar la seguridad social, el proyecto de los Clinton
persigue universalizar la cobertura; incrementar los aportes, tanto
de los empleadores como de los empleados, para tratar de subsidiar
a los carentes; racionalizar los costos; reducir los eventos excluidos y lograr integralidad; dotar de mayor responsabilidad a los gobiernos de los Estados en la organización del sistema, el control al
sector privado, y que los servicios tengan validez nacional. Está por
verse su viabilidad política y económica, y su capacidad de respuesta efectiva a una inseguridad social que es, al mismo tiempo, otra
expresión de inequidad del modelo norteamericano.
Desde comienzos de los ochenta Chile estableció un modelo
mixto, con amplia participación del sector privado y una franca mercantilización de los servicios y seguros de salud. Los resultados
provisionales están llevando a una reformulación del modelo: bajas coberturas, altos costos, múltiples exclusiones, tanto de tipo de
personas como de riesgos cubiertos, atomización de programas y
desviación del gasto social, entre otros.42 Las Instituciones de Salud
Provisional (ISAPRES), instrumento del sector privado y pieza clave
del modelo, atienden solamente al 20% de la población; en 1991,
captaron cotizaciones por un valor aproximado de doscientos billones de pesos chilenos y en 1992 obtuvieron utilidades próximas a
los doce billones, cantidad equivalente al monto de los subsidios
recibidos del Estado.43 Al sector público —que en 1991 recibió 280
billones de pesos—, le corresponde atender al restante 80% de la
población, que incluye a las personas de mayores riesgos y menores posibilidades de pago. No parece entonces que el modelo mejore la Seguridad Social, aunque, sin duda pueda dar ventajas a un
reducido sector que ve cómo mejoran sus servicios y a otro, aún
más pequeño, que disfruta el incremento de sus ganancias.
En varios países se producen reformas al actual modelo de seguridad social. Con diferencias de matices y procedimientos. y bajo
323
G UADALAJARA , 1994
las banderas de la modernización y la eficiencia, su esencia es similar: disminuir la corresponsabilidad y la presencia efectiva del
Estado; abrir de par en par el campo de la salud y del ahorro social
a las reglas e intereses del mercado y la competitividad; confirmar
mediante la estratificación de la denominada nueva clientela en
salud la división clasista de la sociedad; priorizar en la práctica
sanitaria el componente asistencial y de respuesta a la enfermedad
individual, en detrimento de las dimensiones y prácticas de responsabilidad social, defensa de la vida y promoción de la salud; sustituir el objetivo de la equidad por el de la subsidiaridad, con un
inocultable matiz caritativo. Los procesos en marcha en Colombia
y México ilustran bien esas tendencias.44
Como realidad y como proyecto, los programas están lejos de
garantizar un mínimo de seguridad para los ciudadanos del mundo. Lo existente es reducido, costoso, inequitativo y, en ocasiones,
ineficiente. Lo propuesto que se propone parece más eficiente, pero
también más reducido, más inequitativo, más inasequible y no menos costoso. Trabajar por estructurar e implementar sistemas de seguridad social realmente integral es una de las tareas pendientes y
de los grandes desafíos que se enunciarán más adelante.
Muchas otras realidades evidencian los saldos rojos del final
del milenio. Destaco una que considero crítica y universal: la violencia. El viernes 25 de febrero de este año murieron masacrados
cincuentidós palestinos y otros ciento setenta resultaron heridos en
la mezquita de Hebrón, en Cisjordania. El sábado 5 del mismo mes
fueron sesentinueve los muertos y doscientos seis los heridos víctimas de un obús en el mercado central de Sarajevo, en un nuevo
episodio sangriento de una guerra que en veintidós meses ha costado dos cientos mil vidas humanas, más de treintiocho mil violaciones a mujeres y que ha expulsado de sus hogares a cerca de dos
millones de personas.45 Pocos días antes, el 23 de enero, en un barrio pobrísimo del municipio colombiano de Apartado, hubo
trentitrés muertos y diecisiete heridos, resultado de una nueva
masacre en el contexto de las múltiples guerras y violencias que
vivimos. Todos los años hay en Colombia unas treinta mil muertes
324
G UADALAJARA , 1994
violentas; la violencia es hoy el primer problema de la Salud Pública de mi país. El mapa de sangre podría seguir con los niños de la
calle de Brasil, en especial en Río de Janeiro; con los zulúes en
Sudáfrica; con el dolor anónimo de los kurdos en Irak; los davidianos
en los Estados Unidos, los senderistas en el Perú, los recontras en
Nicaragua y muchos otros que mueren y matan por las más diversas razones y en las más variadas formas. Al mapa rojo de sangre
y muerte habría que agregarle otro gris que, sin matar y, a veces,
sin sangrar, vuelve infeliz la vida de muchos. Hablo de todas las
torturas y las desapariciones que nos siguen avergonzando; del
maltrato a los niños, las mujeres y los ancianos; de las violaciones
cada seis minutos en los Estados Unidos; de los secuestros, los
asaltos y los robos; de las violencias institucionales y las disfrazadas o legitimadas por el monopolio estatal de la fuerza; de todas las
violencias cotidianas en la familia y en la escuela, en el transporte y
en el cine, en el trabajo y en el deporte, en los negocios y en el amor.
La violencia es una de las formas de relación interhumana, pero
lo grave es que se está convirtiendo en la preferida, la más común.
Es una realidad humana, es decir, producida por los hombres como
seres conscientes y sujetos sociales, que nos deshumaniza. Es una
acción direccionada que nos hace desviar el rumbo. Es un proceso
continuo que transita desde sus razones estructurales hasta sus consecuencias finales, y pasa por sus modalidades, sus estrategias y
sus circunstancias.46 La violencia se está convirtiendo en el proceso
que más nos tensiona, que más evidencia nuestra inseguridad existencial. ¿Será posible un final de siglo menos violento? ¿Seremos
capaces de salirnos de esta red de violencia y construir juntos una
red de equidad y tolerancia? ¿Cuánta violencia nos hará falta para
decidirnos por otras formas de convivencia?
EL
CRECIENTE DETERIORO AMBIENTAL
El problema ecológico no es hoy un problema de preferencia cromática. Es un problema de inter-relaciones, de inter-acciones hombrenaturaleza, hombre-hombre, sociedad-sociedad, mediadas por la
325
G UADALAJARA , 1994
naturaleza; de inter-relaciones entre niveles, dimensiones y realidades físicas, económicas, políticas y socioculturales.47 Y es también un problema de equidad: quiénes tienen y quiénes no agua
potable, aire limpio, poco ruido y buen clima. Quién paga los daños. Quién puede explotar y cómo los recursos naturales. Quién
quiere y quién puede ordenar una disminución en la producción
de gas carbónico, el cierre de una fábrica contaminante o el transporte y la reubicación de desechos nucleares.
La relación ambiente-salud se ha demostrado y documentado
con suficiencia desde las cosmonogonías orientales y los pueblos
prehispánicos, pasando por los estudios hipocráticos, hasta los de
Snow sobre la epidemia de cólera en Inglaterra en el siglo pasado48
y los más recientes sobre esa misma enfermedad. Hay suficientes
evidencias de que nos enfermamos y morimos, en una buena medida, por la manera en que nos relacionamos con los animales, las
plantas, el agua, el sol y el aire.
Producimos y padecemos de manera desigual esas relaciones
y sus consecuencias. Tanto en las enfermedades crónicas que hoy
dominan la escena patológica en los países desarrollados, como en
las infecciosas que predominan en los países pobres, los factores
ambientales juegan un papel importante. Las radiaciones y los contaminantes están tan asociados a ciertos tipos de cáncer, como la
contaminación aérea e hídrica a los problemas pulmonares y el cólera, respectivamente. La ruptura de nichos naturales ha contribuido a la permanencia y expansión de la Leishmaniasis, la malaria y
la fiebre amarilla, y nadie duda que, mientras el aire de Ciudad de
México o de Santiago de Chile tenga más CO2 y menos oxígeno, el
sueño de tener ciudades saludables y mujeres y hombres sanos
estará cada vez más lejos.
Todo parece indicar que en la segunda mitad de este siglo hemos acelerado los daños ambientales y la inquietud de sus consecuencias, a ritmos impensables con anterioridad en la humanidad.
A inicios de la década del noventa, sólo el 75% de la población
urbana y el 62% de la rural de los países empobrecidos disponían
de agua potable; la disposición de excretas en los respectivos por-
326
G UADALAJARA , 1994
centajes alcanza el 70% y el 45%.49 La India tiene el 16% de los
habitantes del planeta, utiliza sólo el 3% de la energía producida,
emite el 3% de todo el CO2 y recibe sólo el 1% del Producto Bruto
Mundial. Los Estados Unidos, en cambio, tienen sólo el 5% de los
habitantes del mundo, pero consumen el 25% de la energía mundial, emiten el 22% del CO2 y reciben el 25% del Producto Bruto
Mundial.50 Entre 1972 y 1989 se incrementó la concentración de CO2
de trescientas veintisiete a trescientas cincuenticuatro partes por
millón, y desde entonces el ritmo aumenta. Preocupados por ese
problema, la Comunidad Europea, Japón y casi todos los países
propusieron en Río la meta de reducir las emisiones de CO2, para
fines del milenio, a los niveles de 1990. Los Estados Unidos, emisores —como ya señalamos— de casi la cuarta parte del CO2, se
opusieron al acuerdo, en defensa de su industria y su adicción automotriz. Esto trajo como consecuencia que el logro de la meta quedara dependiera sólo de la voluntad de los países.51
No se trata sólo de la preocupación por la calidad de vida y por
el incremento de las enfermedades. La gran cuestión comienza a
ser la posibilidad misma de la vida ahora y en el futuro. El ritmo de
destrucción de los bosques tropicales equivale aproximadamente
a la superficie de un campo de fútbol por segundo. Mientras en los
sesenta se extinguía una especie por día, en 1990 se extinguía una
por hora, y, en 1992, una cada doce minutos.52 El efecto invernadero y la reducción de la capa de ozono ponen en peligro a todas las
especies. De ahí la preocupación de la Cumbre de Río por la cuestión de la conservación de las especies y por el cuidado de los ecosistemas, el hábitat y la diversidad biológica.53 Por considerar que
el convenio sobre este tema restringía su industria biotecnológica,
el presidente de los Estados Unidos se negó a firmarlo. Esto evidenció una vez más que la cuestión ecológica es también una cuestión
política, un asunto de poder y de dinero.
Un fragmento de la intervención del Primer Ministro de Cuba
en dicha Cumbre resume bien el fondo y la urgencia del conjunto
de la cuestión ambiental y su relación con la salud y con la vida:
«una importante especie biológica está en riesgo de desaparición
327
G UADALAJARA , 1994
por la liquidación de sus condiciones naturales de vida: el hombre.
Hemos tomado conciencia cuando casi es tarde para impedirlo».
Son muchos más los saldos rojos contra la vida, la convivencia
y la salud que enfrentamos al final de este milenio. Considero los
anteriores como los más importantes, pero bien podemos modificarlos en su conjunto o en función de las especificidades sectoriales,
nacionales o regionales. A su lado nos quedan también grandes
conquistas y posibilidades. Nos quedan los avances científico-tecnológicos, impensables en nuestra infancia, muchos de ellos de gran
poder para mejorar la vida y las condiciones de salud. Tenemos una
inmensa riqueza cultural y artística, incluida la inexplorada y, en
ocasiones, despreciada de las poblaciones indígenas de nuestros
países. Vivimos la expansión de las formas de entender la salud y
enfrentar las enfermedades que distan de las dominantes del mundo occidental, mediante realizaciones y potencialidades que, con
tanta frecuencia como torpeza, subvaloramos o pretendemos desconocer. Más allá de la hegemonía mercantil y pragmatista, hay evidencias de reformulaciones valorativas, de búsquedas filosóficas,
de movilizaciones populares por la dignidad y el ejercicio ciudadano. Es el conjunto de las positividades del final del milenio lo que
permite pensar que sí disponemos de los recursos suficientes no
sólo para cancelar los saldos rojos enunciados, sino también para
soñar y poner las bases de otro orden y de nuevas utopías.
GRANDES TAREAS DEL MOMENTO
POR LA VIDA Y LA SALUD
Por un imperativo de coherencia, los grandes retos deben estar en
correspondencia con la cancelación de los saldos rojos enunciados
con anterioridad y la construcción de mejores y estables condiciones de vida y salud para todos en el planeta. Esta tarea implica el
riesgo de explorar contextos más amplios.
Asumiendo una vez más el amplio margen de subjetividad y la
escasa originalidad de las propuestas, enunciaré sintéticamente tres
grandes tareas sanitarias del momento. A saber:
328
G UADALAJARA , 1994
- Construir e implementar una agenda por la vida.
- Avanzar hacia un nuevo modelo socio-sanitario.
- Contribuir a la utopía de equidad en democracia.
C ONSTRUIR
E IMPLEMENTAR UNA AGENDA POR LA VIDA
En realidad, no hemos vivido en los países del denominado Tercer
Mundo una transición de problemas, sino, más bien, una acumulación de problemas. Mantenemos todos los problemas de la vida rural y padecemos los de las grandes ciudades y la vida urbana. Sufrimos carencias tecnológicas y soportamos las secuelas negativas de
las más modernas tecnologías. Del mismo modo sucede en el campo epidemiológico. Persisten el hambre, la lepra y la tuberculosis.
Se recrudecen la malaria, el cólera y la violencia, y en los primeros
lugares de mortalidad figuran el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las consecuencias del estrés. No hemos enterrado la difteria ni la poliomielitis y pagamos una cuota alta por el SIDA y los
excesos de colesterol. Vivimos una especie de acumulación epidemiológica. En 1990 teníamos tasas de malaria seis veces mayor a las
de 1960. Tres estados pobres de la India y otros tres de la Amazonia brasileña producen la mitad de la malaria del mundo. El cólera
nos costó un total de mil seiscientos noventidós muertes en 1992,
en su mayoría, personas de estratos socioeconómicos bajos pues,
como anotan los cronistas de las recientes epidemias en el Perú:
«Se trata de un mal insidiosamente clasista».54 Aún se estima que, del
total de catorce millones de personas infectadas hasta ahora por el
virus del SIDA, el 50% son africanos, y que más de 2,5 millones de
personas han desarrollado la enfermedad. Los estudios nos advierten que «… lo peor está aún por venir».55 Los nuevos fantasmas
sanitarios son las crónico-degenerativas y el trauma y la violencia;
la nueva peste es el SIDA, y la peste resurgida es el cólera, según el
análisis de un destacado epidemiólogo brasileño.56
El reto, entonces, es crear las condiciones para interrumpir esa
progresiva acumulación de problemas sanitarios. Es una tarea prioritaria en el Tercer Mundo, pero importante también para el resto
329
G UADALAJARA , 1994
de los países. Tenemos que volver a avergonzarnos todos de que
al final de este milenio haya tanta pobreza, tanta inseguridad e incertidumbre en la vida individual y colectiva, y que mueran niños
de hambre, mujeres por falta de cuidado en sus partos, indígenas de
tuberculosis y miles de hombres por la violencia. Y como no basta,
hay que convertir la vergüenza en fuerza de acción.
Una agenda por la vida puede ser un proyecto y un instrumento
útil y eficaz que incluya y trascienda los intereses y las preocupaciones del personal y el sector tradicionalmente considerado de
salud, y convoque y active a la sociedad en su conjunto. Puede priorizar estos y otros problemas —no solo enfermedades—, establecer metas comunes y convenir mecanismos. Una agenda por la vida
puede movilizar conciencias y fondos, países y agencias internacionales hoy dispersas, saberes y tecnologías, medios de comunicación y organizaciones populares. Debe contener los puntos comunes esenciales para garantizar, mediante la superación de las
inequidades y los problemas enunciados, la sobrevivencia digna,
la convivencia ciudadana y el equilibrio y el cuidado ambiental. Su
construcción demanda una acción internacional debidamente coordinada y programada, liderada por un amplio movimiento de ciudadanos del mundo que compartamos la prioridad de la vida y la
posibilidad del bienestar. La socialización de esta agenda estimulará la conciencia colectiva sobre su urgencia y viabilidad, a través
de convocatorias y mecanismos de compromiso explícito de personas y de organizaciones, foros e instancias locales, nacionales e internacionales. Su ejecución demandará una clara decisión política
convertida en prioridad programática, recursos suficientes y cambios coherentes.
Un gran aporte de la corriente de pensamiento y acción que llamamos medicina social o salud colectiva puede ser el firme compromiso de trabajar inmediata y sistemáticamente, en lo que todavía resta de este milenio, para la formulación e implementación de
esta agenda por la vida. La salud colectiva no sólo lograría así su
definitiva legitimación social, sino que ayudaría a abrir un nuevo
horizonte para la humanidad a inicios del próximo milenio.
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G UADALAJARA , 1994
AVANZAR HACIA UN NUEVO MODELO
SOCIO-SANITARIO
Parece que en la actualidad están creadas las condiciones para un
gran avance histórico en salud. Por un lado, cada saber, cada disciplina, cada práctica de lo que hoy llamamos saber y práctica médica, tiene su dinámica, su historia, su espacio. La salud ha mostrado
sus posibilidades y sus limitaciones en el tiempo, en sus aproximaciones a la realidad. Por el otro lado, hay un cuadro de carencias,
frustraciones y tareas pendientes. El saber sectorial y disciplinar es
políticamente impotente cuando no logra insertarse en la búsqueda de respuestas a la necesidad social o cuando su horizonte conceptual o instrumental muestra limitaciones.
Tenemos además el gigantesco acumulado de las ciencias naturales, liberadoras de oscurantismos y negatividades, pero insuficientes a la hora de interpretar, curar y dirigir las complejidades no sólo
bionaturales del hombre. Está la alucinante producción tecnológica, los miles de instrumentos, equipos e insumos que permiten ver
lo invisible, acortar las distancias del exterior al interior del cuerpo
y de las instituciones, simplificar procedimientos, transmitir información e imágenes y reducir dolores. Pero el acceso a la tecnología
es estratificado; su distribución, inequitativa; sus costos, todavía
excluyentes para millones de necesitados. Prevalece la racionalidad mercantil, interpuesta entre la necesidad y la satisfacción. Hay
un inmenso aparato médico-clínico-quirúrgico que a todos nos ha
aliviado más de una vez, que ha logrado una gran capacidad resolutoria y cuya existencia forma parte de nuestra seguridad y confianza cotidianas. Pero hay hospitalismo y medicalización de la salud,
hay un morbicentrismo dominante —con la consiguiente apelación
a lo curativo, en detrimento de lo preventivo y promocional—, hay
exceso de intervenciones para pocos y exclusión de servicios para
muchos.
Los elementos del nuevo modelo se configuran desde hace muchos años, con aportes de experiencias y saberes muy diversos. Responden a las insuficiencias anotadas, a las necesidades insatisfechas
331
G UADALAJARA , 1994
y a las nuevas demandas. Avanzar hacia este modelo implica acelerar
la asimilación y la superación positiva de lo existente; un paciente
y constante trabajo en la construcción de su cuerpo teórico y operativo, y su sometimiento a la prueba de la realidad y el tiempo. Los
siguientes son sólo algunos enunciados sintéticos para provocar y
convocar al trabajo en los temas y problemas que se perfilan como
precondiciones, directrices, componentes y posibilidades de un modelo alternativo que, por ahora, llamamos socio-sanitario.
En primer lugar, el objeto de este modelo, tanto a nivel científico como práctico, es la vida humana. El eje se mueve entonces de la
enfermedad a la vida; a la comprensión de la vida en sus múltiples
dimensiones con lo mejor de la genética, la biología molecular y la
biotecnología y con lo mejor de la antropología, la historia, la sociología y el derecho. Como el milagro de la vida no es sólo objeto de
conocimiento científico, el objetivo es también el disfrute y la simbolización de la vida. De ahí que se haga necesario el arte y la poesía, el mito y el placer.
El nuevo modelo no sólo se proyecta a la compresión de la
vida, sino a su cuidado y a la promoción de la salud. La promoción
de la salud es un tema revalorado recientemente, que abre grandes
posibilidades de acción. Es un enfoque que prioriza la salud, que
se preocupa por la calidad de vida y las condiciones del bienestar
individual y colectivo. Se trata de que la salud y la vida dejen de
ser una preocupación exclusiva de los médicos y del llamado sector salud, para convertirse en una gran tarea social, en objeto importante de las agendas políticas y legislativas, de las acciones estatales, de la cotidianeidad ciudadana. El modelo debe ser un tema
de interés para los grandes medios de comunicación y una oportunidad para que todos nos sumemos con corresponsabilidad a la salud, tanto los individuos como el Estado y las diferentes organizaciones sociales. Por su importancia y sus potencialidades, hay que
cuidar el concepto y la práctica de la promoción de la salud de los
reduccionismos pragmáticos y conductistas, y de las políticas oxigenantes que no implican cambios en el establecimiento sanitario
convencional.
332
G UADALAJARA , 1994
La práctica social del modelo socio-sanitario se construye y ejerce también en defensa de la vida, tanto en la reducción de la mortalidad evitable, el incremento equitativo de la esperanza de vida,
la defensa de los derechos humanos, la garantía de la reproducción
y la continuidad de la vida misma, como en su reubicación y reconocimiento como valor esencial. Implica, por tanto, una ética de la
vida y la salud,57 de la sobrevivencia y de la convivencia, y no sólo
de la deontología médica. Una vez que terminó la Conferencia «Juan
César García», durante el V Congreso Mundial de Medicina Social
celebrado en Medellín, el profesor Giovanni Berlinguer nos invitó
a «poner de pie la bioética».58 Hoy esa invitación apremia, ante realidades inimaginables hace siete años y ante la inminencia de avances en este final de milenio que ni siquiera imaginamos ahora.
A la dinámica de ese conjunto de momentos, dimensiones, interrelaciones y eventos en los que se expresa y realiza la vida humana individual y colectiva es a lo que llamo Proceso Vital Humano
(PVH).59 Es una categoría que pretende enfatizar la historicidad y la
centralidad de la vida; contribuir a la recolocación del proceso salud-enfermedad en un espacio más comprensivo y en la polaridad
mayor que le da significado: la vida y la muerte. Creo que pudiera
ser útil en la construcción del nuevo modelo y que espera aportes
de todos para su constitución y prueba definitivas.
Damos por hecho que el avance hacia una nueva manera de pensar y actuar en salud exige una superación de los saberes unidisciplinarios y de las prácticas únicas y excluyentes, hacia saberes transdisciplinarios y prácticas múltiples. No podrá persistir entonces el
veto autoritario y descalificador a la bioenergética y a la acupuntura, a la utilización de la música y el color, ni la validez del saber
dependerá sólo de su textura lógica. En el nuevo modelo la rigurosidad lógica es importante pero insuficiente, porque también cuenta
la capacidad transformadora del saber socialmente construido. Tendrá que ser, cada vez más, un saber cargado de poder transformador, a partir de su conversión en conciencia colectiva. El saber con
poder y conciencia colectiva nos coloca en el territorio de la política. Hay que vencer el temor a aceptarlo y practicarlo: la cuestión de
333
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la vida y la salud en la sociedad es una cuestión política. Los recientes debates sobre la teoría y la práctica de la salud pública60 y
sobre la salud internacional,61 campos cargados de pasado y de futuro, no evidencian este punto de vista. La degradación de la política
y la hegemonía bioclínica han devaluado y ocultado la esencia política de la salud. Recuperarla es otra de las tareas en la construcción
del nuevo modelo sanitario.
La reconfiguración del campo de la salud en torno a la vida, la
producción y transmisión de los saberes y el ejercicio de las prácticas implicadas exigen nuevos sujetos sanitarios; es decir, personas
con una mente renovada, más próximos a los escenarios naturales
de la vida colectiva que confinados en hospitales y consultorios,
menos dogmáticos y alumnos de la vida misma, más alegres y menos
rígidos, más participativos que impositivos, más buscadores que
orientadores, tan cuantitativos como cualitativos, tan teóricos como
prácticos. Se requiere entonces una nueva identidad profesional en
la que el promotor de la salud o el auxiliar de salud, por ejemplo,
sea un calificativo tan honroso y acatado como el de médico o enfermera hoy. Estos nuevos sujetos sociales no saldrán de las escuelas convencionales de salud. Emergerán de escuelas nuevas, en las
que se contribuya a generar y trasmitir la nueva cultura de la salud;
en otras palabras, una nueva manera de entender, defender y disfrutar la vida y la salud; de enfrentar la enfermedad y la muerte y
de relacionarnos con nosotros y con la naturaleza para mantenernos sanos y posibilitar la vida. Será una generación de ciudadanos
por la salud, con plena conciencia de deberes y derechos, con sentido de participación y capacidad para estimularlo, conscientes de
que la salud es un espacio de construcción de ciudadanía, y dispuestos a defenderlo. No serán, por lo tanto, recursos humanos de
salud, sino sujetos sociales, ciudadanos por la salud, lo mismo una
madre que un maestro, un clínico que una cirujana, un acupunturista
que una partera, un científico que un policía.
Es posible que estemos a la puerta del milenio femenino. Me
inscribo en la lista de quienes no sólo lo creemos sino lo deseamos,
porque lo consideramos mejor para la humanidad. Y no es sólo la
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irrupción cuantitativamente mayoritaria de las mujeres en los escenarios del saber, del poder, del decidir. Más que eso, es la penetración definitiva y dominante del sentir, el pensar, el modo de amar,
de mandar, de hacer femenino en todos los campos de la vida social
(la salud entre ellos, por supuesto).
Lo femenino le dará su tono, su clima, su aroma, su dinámica,
al nuevo modelo del que venimos hablando. Hoy las mujeres son
mayoría en el personal del sector salud, pero el poder es masculino
y machista el modelo médico actual. Posiblemente no lo será mañana. Y por eso los hombres no tendremos que desaparecer ni escondernos, sino rencontrarnos como hombres, desarrollar nuestro componente femenino y participar al lado de las nuevas ciudadanas de
la salud en una forma de vivir, de percibir el bienestar, e incluso de
enfermarnos y aliviarnos, distinta (y, eso esperamos, mejor).
CONTRIBUIR A
LA UTOPÍA DE LA EQUIDAD
EN DEMOCRACIA
Vivimos el imperio del mercado. Según la opinión de un pensador
mexicano, pasamos de la Guerra Fría al mercado caliente.62 De hecho, el neoliberalismo convirtió en mercancía y sometió a las leyes
de la oferta y la demanda la satisfacción de necesidades sociales
básicas, antes atribuidas al Estado. El mismo modelo ha defendido
—y aplicado— una reducción significativa del Estado, a favor del
sector privado, en especial, el poder transnacional. La transnacionalización es justamente una de las características esenciales del
llamado nuevo orden internacional.63 Se ha pretendido hacernos creer
que el mercado por sí mismo es un ejercicio democrático y construye equidad.
Falta mucho camino por andar. Los países han recorrido, de manera relativamente diferente y a ritmos distintos, los procesos denominados de modernización y ajuste. Pero ya el modelo mismo muestra sus limitaciones y exige reajustes. El Consejo Económico y Social
de las Naciones Unidas64 advirtió sobre la necesidad de repensar el
papel del Estado, en especial, en el cumplimiento de sus funciones
335
G UADALAJARA , 1994
sociales, ante los resultados desalentadores del ajuste del proceso
privatizador. Se llama la atención sobre la insuficiencia del mercado
para dinamizar la economía y responder a las demandas sociales.65
Ya es posible pensar más allá del mercado, mediante la perspectiva de Estados redefinidos, sin la prepotencia neoliberal y sin que
la historia haya terminado. Frente al carácter inequitativo del llamado nuevo orden mundial,66 no sólo es posible, sino necesario
volver a levantar la utopía de la equidad en democracia.
Aun cuando para un literato colombiano todavía vivo «la democracia es una mentira. La mayoría no puede producir sino necedades y soluciones falsas y mediocres»,67 otros seguimos apostando
a la democracia, como cuestión táctica y estratégica,68 como forma
de ejercicio del poder y como pauta de convivencia. Si la democracia es una especie de equidad en lo político, puede ser el sistema
que mejor garantice el avance hacia la plena equidad, prerrequisito
esencial de la salud y el bienestar.
Los dos retos planteados con anterioridad resultan inconsistentes o quedan en el simple enunciado voluntarista, sin un ordenamiento económico y político-social que les confiera sentido y viabilidad. La democracia real y participativa —y no la forma reducida a
ritos electorales periódicos y manipulados— parece ser ese ordenamiento posible, pero obstaculizado hoy por todas las deformaciones y corrupciones centenarias y por el proyecto en marcha de un
mundo tripolar, homogeneizado, transnacionalizado e interdependiente. En ese escenario, la construcción puede resultar más difícil,
pero también demandará mayor inteligencia, visión y coraje, que
sería bueno poner nuevamente a prueba.
Muchos acontecimientos recientes evidencian la disposición de
los pueblos y los sectores a luchar por la justicia y la democracia.
Desde nuevas corrientes artísticas y filosóficas, pasando por las movilizaciones cotidianas que se realizan por diversos motivos y en
todas partes del mundo, hasta el proceso irreversible de rebeldía e
identidad desencadenado en Chiapas a principios de este año y el
protagonizado un poco después por los campesinos guaraníes del
norte de Paraguay, hay muestras suficientes de que la dignidad, la
336
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libertad y la lucha colectiva todavía cuentan. La película La Estrategia del Caracol logró expresar el tema en el lenguaje del momento.
En una reflexión sobre la salud, el maestro Mario Testa escribió
recientemente: «si en el futuro hay ciencia verdadera y si la historia
avanza en la dirección del progreso, la Medicina puesta en contexto científico histórico no podrá ser otra cosa que una profesión democrática, una profesión cuya propuesta social sea la liberación del
cuerpo de los otros para trabajar, para amar y para luchar por lograr primero y por conservar después esas conquistas».69
Como artesanos medievales, como obreros y ciudadanos del mundo de finales del siglo veinte, y como pasajeros en lista de espera
en el sueño del próximo milenio, asumamos con decisión nuestros
puestos de lucha y trabajo en los escenarios del presente y el futuro. Al final del milenio todavía es posible convertir la esperanza en
semilla de un mundo nuevo.
1
L. Entralgo: Historia de la Medicina, Salvat Editores, Barcelona, 1978,
p. 25.
2
Historia General de México, El Colegio de México, vol. I, 1876, p. 102.
3
L. Entralgo: op. cit., p. 38.
4
B. Keer y M. Wasserrman: «A short History of Latin America», fotocopia,
1976.
5
L. Sejourne: «América Latina. Antiguas culturas precolombinas», en Historia Universal. Siglo XXI, vol. 21, México, 1971.
6
G. Duby: El Año mil, Gedisa Editorial, Barcelona, 1988, p. 57.
7
H. Pirenne: Historia económica y social de la Edad Media, Fondo de Cultura Económica, México, 1975, p. 37.
8
L. Huberman: Los bienes terrenales del hombre, Ediciones Leer, Pensar,
Saber, Bogotá, 1991, p. 19.
9
G. Duby: op. cit., p. 81.
10
H. Pirenne: op. cit., p. 141.
11
G. Duby: op. cit., p. 107.
337
G UADALAJARA , 1994
12
J. Hirschberger: Historia de la Filosofía, Editorial Herder, Barcelona, t. 1,
1964.
13
E. Zuleta: «Elogio de la dificultad», en ASOMEVA, Cali, diciembre de
1980, p. 8.
14
Organización de Naciones Unidas: «Consejo económico y social. Cumbre mundial sobre desarrollo social. Informe del Secretario General. Doc. E/
1993/77», Nueva York, junio de 1993, p. 4.
15
Banco Mundial: «Informe sobre Desarrollo Mundial», Washington, 1993,
p. 2.
16
CEPAL: «Panorama social de América Latina», Santiago de Chile, 1991.
17
Fondo Internacional de Desarrollo Agrícola: «El estado de la pobreza
rural en el mundo. La situación de América Latina y el Caribe», Roma, 1993.
18
CEPAL: «La equidad en el panorama social de América Latina durante
los años ochenta», Santiago de Chile, 1991.
19
Fondo Internacional de Desarrollo Agrícola: op. cit.
20
Organización de Naciones Unidas: «Cumbre de la Tierra. Declaración de
Río», Río de Janeiro, 3-14 de junio, 1992.
21
«World Conference on Human Rights: Vienna Declaration and Programme
of Action», Viena, 25 de junio de 1993.
22
PNUD: Desarrollo Humano: Informe 1991, Tercer Mundo Editores, Bogotá, 1991, p. 18.
23
«No es noticia la muerte de niños. Declaraciones del Director de la
UNICEF», en Periódico El Tiempo, Bogotá, 12 de julio de 1992, p.13.
24
«La desnutrición en Bolivia», presentación de M. Jordán en el SeminarioTaller sobre Teoría y Práctica de la Salud Pública, realizado en La Paz, Bolivia,
en diciembre de 1993.
25
Banco Mundial: op. cit.
26
World Health Organization: «Demographic data for Health Situation
Assessment and Projections», Génova, 1993.
27
Id.
28
Id.
29
«La salud según Hillary Clinton», en Periódico El Tiempo, Bogotá, 23 de
mayo de 1993, p. 1.
30
G. Ochoa, B. Gutiérrez y A. Ordóñez-Plaja: Ancianos y Ancianatos,
Instituto Nacional de Salud de Colombia, 1992, p. 62.
31
Presentación de A. Quirá, P. Osorio et. al, «Pueblos indígenas: una realidad social», en el Seminario-Taller «Los Pueblos Indígenas y la Salud», celebrado en Winnipeg, Canadá, en abril de 1993.
32
C. Coloma: Situación de salud de los pueblos indígenas de Latinoamérica,
Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1992.
338
G UADALAJARA , 1994
33
Organización de Naciones Unidas: Informe sobre la situación social en
el mundo, Nueva York, enero de 1993, pp. 6-7.
34
Organización de Naciones Unidas: «Consejo económico y social…», p. 17.
35
Organización Internacional de Trabajo: «Seguridad social en las Américas: cuestiones y opciones», documento de trabajo, Ginebra, 1993, p. 37.
36
Ibid., p. 3.
37
J. Oliveira y S. Fleury: Previdencia social, 60 años de historia da Previdencia no Brasil, Vozes-Abrasco, Petrópolis, 1986.
38
Ver The Washington Post, 28 de octubre de 1993, pp. 18-19.
39
T. Marmor y C. Cano: «The National Health Insurance Reform Debate», en Arthritis and Reumatism, vol. 36, no. 12, diciembre de 1993, pp. 16411648.
40
Banco Mundial: op. cit., p. 23.
41
Id.
42
J. Arango, P. Carlevaro y G. Velázquez: «Análisis del circuito público y
privado del medicamento en Chile», UNICEF/OMS- DAP, Santiago de Chile,
diciembre de 1993.
43
A. Estrada: «Editorial», en Salud y Cambio, Santiago de Chile, no. 13,
1993, pp. 2-5.
44
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social: «Ley de Seguridad Social. Ley
100 de 1993», Bogotá, Colombia, diciembre de 1993; FESCOL: La Política Social
en Colombia: los casos de salud y pensiones, Grupo Editorial 87, Bogotá, septiembre de 1993; A. Laurell y M. Ortega: «The Free Trade Agreement and the
Mexican Health Sector», en The International Journal of Health Services, vol.
22, no. 2, 1992, pp. 331-338; A. Laurell: «Privatización y la Emergencia del
Capital Financiero en Salud», en Salud y Cambio, Santiago de Chile, no. 13,
1993, pp. 6-12.
45
J. Goytisolo: «Cuaderno de Sarajevo», en Magazine Dominical del Periódico El Espectador, Bogotá, no. 543, 19 de septiembre de 1993, pp. 4-21.
46
S. Franco: «Violence and Health: Preliminary elements for thought and
action», en International Journal of Health Services, vol. 22, no. 2, pp. 365376; S. Franco: «La Violencia: Una Realidad Social», en Violencia Intrafamiliar,
Medellín, 1993, pp. 9-30; Organización Mundial de la Salud: «La Violencia:
Aspectos de Salud», en Salud Mundial, no. 1, enero-febrero de 1993.
47
G. Brundtland (org.): Nosso Futuro Comun, Fundacao Getulio Vargas, Río
do Janeiro. 1991; M. Leal, P. Sabroza, R. Rodríguez y P. Buss (orgs.): Saúde,
ambiente e desenvolvimiento, HUSITEC-ABRASCO, Río do Janeiro.
48
J. Snow: «El Cólera Cerca de Golden Square», en Organización Panamericana de la Salud: «El Desafío de la Epidemiología», en Publicación Científica
no. 505, Washington, 1988, pp. 446-449.
339
G UADALAJARA , 1994
49
World Health Organization: «World Health Statics Annual», Génova, 1992.
P. Elmer-Dewitt: «Rich vs. Poor», en Time, no. 22, primero de junio de
1992, pp. 18-29.
51
Organización de Naciones Unidas: «Cumbre para la Tierra. Convención
sobre Cambio Climático», Río de Janeiro, 3-14 de junio de 1992.
52
Organización de Naciones Unidas: Informe sobre la situación social en el
mundo…, p. 8.
53
Organización de Naciones Unidas: «Cumbre para la Tierra. Convenio
sobre la Diversidad Biológica», Río de Janeiro, 3-14 de junio de 1992.
54
C. Reyna y A. Zapata: Crónica sobre el Cólera en el Perú, DESCO, Lima,
1991, p. 26.
55
M. Merson: «HIV/AIDS In The World Today», IX Latin American Congress
STD/AIDS, Cartagena, 3 de noviembre de 1993.
56
J. Rocha: «Pestilencias: Viejos fantasmas, nuevas cadenas», en Saude e
Sociedade, no. 1, 1992, pp. 25-42.
57
Ministerio de Salud. República de Colombia: «Memoria del Primer Seminario Taller sobre Ética de la Vida y la Salud», Villa de Leyva, 18-20 de junio,
1992.
58
G. Berlinguer: «Democracia y Salud», en Memorias Cuarto Congreso Latinoamericano y Quinto Mundial de Medicina Social, Medellín, 1987, pp. 26-36.
59
S. Franco: «Proceso Vital Humano y Proceso Salud-Enfermedad: Una
nueva perspectiva», en Ética, Universidad y Salud, Universidad Nacional de
Colombia-Ministerio de Salud, Bogotá, 1993, pp. 63-71.
60
Organización Panamericana de la Salud: «La Crisis de la Salud Pública:
reflexiones para el debate», en Publicación Científica no. 540, Washington,
1992.
61
Organización Panamericana de la Salud: «Salud internacional: un debate
Norte-Sur», en Serie de Desarrollo de Recursos Humanos, no. 95, Washington,
1992.
62
C. Fuentes: «La Situación Mundial y la Democracia: los problemas del
nuevo orden mundial», en Magazine Dominical de El Espectador, Bogotá (Discurso pronunciado el 10 de febrero de 1992).
63
A. Laurell: «Crisis, Neoliberal Health Policy, and Political Process in
México», en International Journal of Health Services, vol. 21, no. 3, 1991,
pp. 457-470.
64
Organización Internacional de Trabajo: op. cit.
65
L. Sejourne: op. cit., p.4.
66
H. Fazio: «Fortalezas Y Debilidades de un Sistema Mundial», en Análisis Político, Universidad Nacional de Colombia, no. 18, enero-abril de 1993,
pp. 66-81.
50
340
G UADALAJARA , 1994
67
Ver «Entrevista con el autor colombiano Álvaro Mutis. La política de
todos los días no me dice nada», en Revista Cambio 16, no. 38, febrero-marzo
de 1994, pp. 60-61.
68
S. Fleury (org.): Saúde: ¿Colectiva? Questionando a Onipotência do Social, Río de Janeiro, 1992.
69
M. Testa et. al: Pensar en Salud, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1989.
341
G UADALAJARA , 1994
Genética, individuo y sociedad:
desafíos para la medicina social*
Víctor B. Penchaszadeh
A través de la historia, la medicina social ha priorizado en sus análisis a los fenómenos de salud-enfermedad de origen predominantemente ambiental, en los que se demuestra su clara relación con
determinadas categorías sociales como la ubicación en el sistema
de producción, la ocupación y la clase social. Estas categorías han
sido objeto de estudio de las enfermedades infecciosas, las deficiencias nutricionales, las enfermedades ocupacionales y la salud
mental. La inquietud por demostrar el carácter esencialmente social
de los procesos de salud-enfermedad es algo que siempre ocupa a
estos enfoques. En cambio, el interés por las enfermedades congénitas y genéticas ha sido mucho menor.
El supuesto de que la constitución genética no distingue entre
clases sociales y la creencia errónea de que las enfermedades hereditarias son sumamente raras, imprevenibles e intratables ha mantenido lejos a la medicina social de dichas enfermedades. La atracción
por la causalidad social del proceso salud-enfermedad contribuyó
* Intervención en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y
VIII de la Asociación Internacional de Políticas de Salud, celebrados en Guadalajara, México, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.
342
G UADALAJARA , 1994
a rechazar instintivamente una categoría de enfermedades en las que
lo biológico tiene un carácter tan determinante. Ha primado el concepto de que estas enfermedades son antítesis de las enfermedades
«sociales» y que sólo tienen relevancia en una pequeña proporción
de la población, esencialmente, en los países desarrollados.
Por otra parte, la asociación de la genética con las prácticas tristemente célebres y seudocientíficas de la eugenesia y el genocidio
en la primera mitad de este siglo desacreditó esta disciplina como
objeto de estudio.1 Finalmente, el pensamiento social progresista
siempre puso énfasis en las controversias sobre las contribuciones
relativas del ambiente y la herencia al desarrollo de las características humanas. Atribuirle a los factores hereditarios alguna función
en estos procesos resultaba una idea poco atrayente.
La realidad, sin embargo, es que las enfermedades genéticas son
tan «sociales» como las de cualquier otro tipo, no sólo en su génesis, sino en los procesos que determinan los métodos con que se
abordan su estudio y su control. En el campo de la salud, la genética
médica adquiere cada vez mayor relevancia, la cual se determina
por un gran número de factores, algunos biológicos y otros sociales
y económicos.2 Sin ánimo de ser exhaustivo, cito el control relativo
de la morbilidad infecciosa y nutricional en los países industrializados y el consiguiente aumento de la visibilidad de las enfermedades crónicas y genéticas; el desarrollo de nuevas tecnologías de
diagnóstico genético; la tendencia a adjudicar causas genéticas a
un creciente número de características humanas normales y patológicas; la necesidad del sistema político de transferir la atención a
los problemas de salud de la esfera social al ámbito individual; el
interés de las grandes corporaciones por disminuir sus costos de
producción mediante el tamizaje genético de los trabajadores, y la
influencia de la industria biotecnológica productora de equipos de
diagnóstico y medicamentos. La importancia que adquiere la genética en el quehacer médico y en el ámbito social hace imprescindible la necesidad de que la medicina social la aborde como objeto
de estudio.
343
G UADALAJARA , 1994
DESARROLLO
DE LA
GENÉTICA
El conocimiento de la genética del hombre y de su influencia en la
salud fue sumamente rudimentario hasta finales de la década del
sesenta. Eso no fue obstáculo, sin embargo, para que en las décadas del veinte y el treinta los sectores sociales dominantes en varios países invocaran la «ciencia de la genética», para impulsar el
concepto seudocientífico de la eugenesia, entendido como las políticas sociales dirigidas a «mejorar» la constitución genética del ser
humano, a partir de la reproducción de individuos «deseables» y la
restricción de la de aquellos que tuvieran rasgos «indeseables».3 La
definición de deseable e indeseable estaba en manos, por supuesto,
de las autoridades médicas y políticas. De hecho, en varios países
se limitó la inmigración de grupos étnicos a los que se consideraba
inferiores y se practicaron esterilizaciones obligatorias en personas
calificadas de retardadas mentales. No había pruebas científicas, por
supuesto, de la naturaleza biológica ni de la transmisión genética
de los rasgos que los eugenistas consideraban heredados. Las propias etiquetas del diagnóstico («debilidad mental», «alcoholismo»,
«epilepsia», «tendencia criminal») eran a todas luces ambiguas y, más
que otra cosa, denotaban etnocentrismo y clasismo. Las sesenta mil
esterilizaciones realizadas en los Estados Unidos de América en esa
época tuvieron como fundamento groseros errores conceptuales;
los verdaderos motivos subyacentes eran el racismo y el desprecio
y temor a las clases desposeídas.
Los nazis emularon estas aberraciones científicas y éticas poco
después, con su política de esterilizaciones forzadas, la condena a
muerte de personas con discapacidades diversas, el genocidio de
gitanos, judíos y de todos aquellos que genetistas de renombre catalogaron como «genéticamente inferiores». Es importante destacar
que estas políticas contaron no sólo con la anuencia, sino con el
impulso y la dirección de los genetistas de la época, a pesar de la
completa ignorancia sobre el papel real de los factores genéticos en
las discapacidades.
344
G UADALAJARA , 1994
Después de la Segunda Guerra Mundial, y, en parte, como reacción a las graves violaciones de derechos individuales y sociales
basadas en el hereditarianismo, adquirió hegemonía en el ámbito
académico el concepto de la primacía de la influencia ambiental,
tanto en la causalidad de las enfermedades, como en la variación
normal de características tales como la inteligencia. El vocablo eugenesia perdió legitimidad y desapareció del vocabulario científico
y social.
Desde fines de los años sesenta, el conocimiento de la genética
humana se ha desarrollado vertiginosamente. En el contexto clínico, se describieron causas genéticas de enfermedades que resultaban desconocidas. De cerca de quinientas enfermedades genéticas
conocidas en 1968 se pasó a cerca de cuatro mil en 1993. Se determinó que es baja la frecuencia individual de la mayor parte de las
enfermedades hereditarias, pero que globalmente estas afectan a no
menos del 5% de los individuos. Por otra parte, se descubrió que
ciertas enfermedades hereditarias son más frecuentes en algunos
grupos humanos (por ejemplo, la anemia falciforme en poblaciones
de origen africano y las talasemias en poblaciones mediterráneas y
asiáticas). Se describió la epidemiología de numerosas malformaciones congénitas, algunas de origen genético, otras de origen ambiental y muchas otras de origen mixto.
En el nivel molecular, se dilucidaron las causas y la naturaleza de
mutaciones genéticas capaces de producir enfermedades graves.
Algunos ejemplos son la anemia falciforme y las talasemias, que
afectan a decenas de millones de personas, particularmente en las
partes más pobres del mundo; la hemofilia; la fibrosis quística; la
corea de Huntington; las distrofias musculares y muchas otras.
También se perfeccionaron los métodos de diagnóstico genético,
para confirmar la sospecha de enfermedad en personas con síntomas clínicos y para detectar la presencia de genes recesivos en personas sanas (portadores heterocigotos). Esto último permite identificar a parejas sanas portadoras de genes recesivos y con una mayor
probabilidad de tener hijos afectados por alguna enfermedad hereditaria. Esta tecnología se desarrolló junto con la capacidad de diag-
345
G UADALAJARA , 1994
nosticar afecciones genéticas en el feto de pocas semanas de gestación y dio lugar a la posibilidad de proponer enfoques preventivos,
mediante identificación de embarazos en riesgo, la realización de
diagnósticos específicos en el feto y la interrupción de las gestaciones
afectadas. Recientemente se han identificado genes que predisponen a enfermedades comunes como la diabetes mellitus, el cáncer
de mama y el cáncer de colon.
Este desarrollo de la biología molecular interactúa con aspectos ideológicos, políticos y económicos, especialmente en los países centrales, y genera un interés inusitado por la tecnología genética
y la atribución de la mayor parte de los rasgos humanos al efecto
de los genes. El exponente máximo de ese enfoque es el llamado
Proyecto del Genoma Humano, mediante el cual se piensa ubicar e
identificar los cincuenta mil a cien mil genes que, según cálculos,
pertenecen a la especie humana. Este proyecto no es más que la
aceleración y la ejecución a gran escala de la labor desarrollada
hasta ahora de forma menos sistemática para identificar genes que
predisponen a enfermedades o las causan. De hecho, la inversión
de grandes recursos económicos en esta tarea trae como resultado
el descubrimiento de un gran número de genes. Algunos causan
enfermedades como la corea de Huntington, la fibrosis quística, la
hemofilia o la distrofia muscular; otros no parecen afectar a la salud por sí solos, pero confieren a los portadores una mayor susceptibilidad para desarrollar ciertas enfermedades a través de la interacción con factores ambientales y sociales. Es el caso de cánceres
de mama o de colon, la diabetes y la hipertensión arterial.
Si bien estos avances pueden tener aspectos favorables con respecto a la prevención y tratamiento de varias enfermedades, pueden también traer consecuencias indeseables.4
Una de ellas es la tendencia, cada vez más acentuada, a atribuir
las enfermedades y otras características humanas al efecto determinista de los genes, lo cual suele transferir las causas de la enfermedad del sistema social a las características genéticas del individuo.
Otra consecuencia indeseable es la presión que ejerce la industria
biotecnológica con el fin de que se distribuyan en el mercado prue-
346
G UADALAJARA , 1994
bas para la detección de aquellos genes que presuntamente indican la presencia actual o futura de enfermedades cuya prevención
y tratamiento aún no se conocen, en individuos aparentemente sanos. Las pruebas genéticas también crean la posibilidad real de discriminar a ciertas personas en el trabajo, en el acceso a los servicios
de salud, o en ambas cosas. Las implicaciones éticas de todo esto
son sumamente importantes; en este trabajo discutimos algunas.
LA GENETIZACIÓN DE LA SALUD
El debate sobre la importancia relativa de los factores biológicos e
individuales y los factores que determinan el estado de salud se ha
mantenido vigente por siglos. La oscilación entre la hegemonía de
uno y otro postulado depende más de las circunstancias económicas y políticas que del conocimiento científico. Actualmente, se tiende
a reforzar la impresión de que ciertos trastornos crónicos frecuentes como la diabetes, la hipertensión, el cáncer y la enfermedad mental
se deben principalmente a susceptibilidades genéticas. Si bien no
hay duda de que estas susceptibilidades existen y de que conocerlas puede mejorar la promoción y protección de la salud colectiva,
la focalización excesiva de lo genético resulta falaz, porque saca a
los genes de su contexto: el medio ambiente. En efecto, todos los
genes ejercen sus efectos por medio de sus interacciones con el ambiente en su acepción más amplia: el entorno social, económico,
político, psicológico y biológico. Esto quiere decir que la dualidad
genética-ambiente es antidialéctica y falsa.5
Según el concepto genético determinista, sin embargo, la razón
de que alguien contraiga cáncer del colon es la herencia de una susceptibilidad genética, y no que sus intestinos se hubieran expuesto
a dietas carcinógenas o contaminantes ambientales. Asimismo, que
alguien desarrolle una depresión maníaco-depresiva se debe a sus
genes predisponentes y no a los efectos de sus circunstancias sociales e históricas.
Nadie discute la importancia de los genes en el desarrollo humanos normal o patológico. Sin embargo, cuando sólo se le da relieve
347
G UADALAJARA , 1994
a lo genético, se desvía la atención de los factores sociales y el
medio ambiente, que pueden tener un mayor impacto causal. En la
lucha contra el cáncer es menos costoso políticamente proponer la
identificación de los genes que estimulan o suprimen el crecimiento del tumor y promover métodos preventivos, los tratamientos genéticos consiguientes, o ambas cosas, que enfrentarse a las prácticas insalubres de muchas industrias, cuyos desechos contaminan
el medio ambiente. Se sabe que la aparición del cáncer varía según
la ocupación, la dieta, la clase social y, por supuesto, el tabaquismo. En los Estados Unidos, el propio Instituto Nacional del Cáncer
admitió que la pobreza era el factor más estrechamente correlacionado con la incidencia de cáncer. La frecuencia del cáncer de pulmón ha aumentado quince veces en los últimos cincuenta años, y
no precisamente porque la constitución genética de las personas
haya cambiado. A pesar de que su incidencia se relaciona claramente con el tabaquismo, la industria del tabaco todavía financia
investigaciones para encontrar susceptibilidades genéticas que expliquen por qué algunos fumadores desarrollan cáncer y otros no.
Otro tanto ocurre con el cáncer de mama, cuya incidencia también ha aumentado de forma alarmante en los últimos veinte años.
Los medios de difusión y las publicaciones científicas observan con
fascinación el descubrimiento de un gen que confiere susceptibilidad para el cáncer de mama, pero no suelen aclarar que ese gen
sólo se ha encontrado en mujeres con antecedentes familiares de
cáncer de mama en personas menores de cuarenta años, lo cual
representa solo el 5% de los cánceres de mama en la población.
Mucho menos investigadas son las causas del enorme aumento de
este cáncer en los últimos años, su correlación con la clase social y
los datos geográficos que sugieren una exposición a sustancias tóxicas en el medio ambiente.
El concepto de susceptibilidades genéticas individuales también
puede tener consecuencias indeseables en la salud del trabajador y
en las oportunidades de empleo. Industrias cuyas prácticas ponen
en peligro la salud de sus trabajadores pueden optar por no emplear a aquellos cuyas pruebas genéticas indiquen susceptibilidad
348
G UADALAJARA , 1994
a alguna sustancia tóxica industrial, en lugar de mantener un ambiente de trabajo higiénico. La discriminación genética en el trabajo se comienza a plantear como una realidad concreta en varias industrias de los países desarrollados, que no tardará en llegar a los
países en desarrollo.6
Las explicaciones genéticas para las características humanas no
se aplican sólo a las enfermedades. De hecho, se está poniendo de
moda explicar la propia conducta humana en términos de genes,
fuera del contexto ambiental e histórico. Esto se aplica tanto al alcoholismo como a la homosexualidad, las enfermedades mentales
y hasta la conducta criminal. En esta última categoría, ambigua y
de definición netamente social, sólo se incluyen los crímenes de las
clases sociales bajas y de las minorías étnicas, pero no los crímenes de «guante blanco», propios de las clases altas, como las estafas
de multimillonarios, la corrupción, los vaciamientos empresariales,
etc. Pareciera que el tipo de crímenes que cometen los cercanos al
poder no se deben a los genes, sino a las «oportunidades circunstanciales» que provee la proximidad al dinero. En cambio, y como
resabio de las teorías obsoletas de la «criminalidad nata», se siguen
proponiendo orígenes genéticos para la violencia generada por la
pobreza y la marginalidad, sobre todo si la cometen minorías
étnicas.
DEFINICIONES DE ENFERMEDAD
La insistencia en que la constitución genética determina las diferencias entre los individuos propone, de hecho, un cambio en la
definición misma del proceso salud-enfermedad, pues el eje divisorio entre las dos se desplaza desde el ser humano total inmerso
en su ambiente social e histórico hacia la variación identificada en
sus genes. Si bien es cierto que mediante los análisis genéticos se
pueden identificar variaciones moleculares de los genes asociados
con enfermedades, la capacidad de estos análisis de predecir la
aparición de una enfermedad real es limitada. Tomemos como ejemplo la fibrosis quística, enfermedad genética crónica que se carac-
349
G UADALAJARA , 1994
teriza por trastornos respiratorios y digestivos graves que reducen
considerablemente la esperanza de vida. A raíz del reciente descubrimiento del gen que produce la enfermedad, se comprobó que
los enfermos difieren en cuanto al tipo de alteración de dicho gen,
del cual ya se han encontrado más de cuatrocientas variaciones distintas de la versión «normal». Lo interesante es que algunas de estas
variaciones no producen enfermedad en ningún caso, mientras que
otras sólo lo hacen en combinación con otra variante. Una misma
variación puede producir manifestaciones de diferente gravedad en
distintas personas, lo cual sugiere la acción de factores ambientales que todavía no se conocen bien. En todo caso, la definición de
enfermedad fibroquística se extiende más allá de las personas con
manifestaciones clínicas y llega a los individuos cuyas secuencias
genéticas difieren de la «normal», aunque no tengan manifestaciones de enfermedad.
El fenómeno antedicho tiende a transformar a gente sana en gente enferma y tiene el efecto de «medicalizar» aun más a la sociedad.
Qué sistema de valores se usa en la definición de enfermedad y quién
lo determina también son aspectos que se deben tener en cuenta.
El caso de la constitución cromosómica XYY es un buen ejemplo.
Uno de cada setecientos varones en la población general tiene dos
cromosomas sexuales, en lugar de uno. Cuando se describió este
fenómeno a fines de los años sesenta, la comunidad médico-científica tradicional de la época llegó a la conclusión, sobre la base de
las pruebas sumamente sesgadas, de que estos individuos eran propensos a conductas criminales. Después de muchas polémicas y
controversias, quedó demostrado que esa presunción era falsa. Sin
embargo, veinticinco años más tarde todavía persiste la noción de
que esos individuos no son «normales», porque simplemente su
constitución genética es diferente. En este caso el prejuicio social
ha impuesto un concepto de enfermedad sin base médica real.
La focalización excesiva en lo genético como factor determinante de anormalidad o enfermedad lleva al concepto de que existe una
constitución genética «perfecta» o «ideal» y que cualquier desviación de ella significa anormalidad. Nada puede ser más erróneo. El
350
G UADALAJARA , 1994
hecho de que —a excepción de los gemelos idénticos— no existan
individuos con la misma constitución revela la inmensa diversidad
genética del ser humano, la cual obviamente tiene un gran valor
evolutivo. Además, el valor adaptativo de las variaciones en los genes
varía históricamente con los cambios en el medio ambiente biológico
y social. Las mutaciones en los genes de las hemoglobinas que hoy
enferman a centenares de miles de personas en las zonas más pobres del mundo probablemente permitieron que hace varios miles
de años la especie humana sobreviviera los embates de la malaria.
Asimismo, las mutaciones del gen de la enfermedad fibroquística
parecen tener un papel protector contra la tuberculosis.
El medio social, sin embargo, está impregnado del afán de la
«perfección genética» y del mito de que cualquier «imperfección
significa enfermedad.7 Las consecuencias de este falso concepto son
sumamente graves, pues se genera una actitud e intolerancia hacia
lo que difiere de lo presuntamente «normal». En este contexto, el
tema de las discapacidades es particularmente pertinente. Gran parte
de las dificultades que experimentan las personas con discapacidades no son parte intrínseca de su condición física o mental, sino que
provienen de la intolerancia del resto de la sociedad, la cual se manifiesta en prejuicios y otros obstáculos que se deberían eliminar
mediante políticas sociales y económicas adecuadas.8
LA
BRECHA ENTRE EL DIAGNÓSTICO
Y EL TRATAMIENTO
Uno de los problemas del desarrollo de la tecnología genética es
que, hasta ahora, lo único que ha mejorado es la capacidad de diagnosticar, pero no de tratar enfermedades. Aunque ya se experimenta con la terapia genética para tratar algunos padecimientos, esta es
una posibilidad remota para la mayor parte de las enfermedades
genéticas. Mientras tanto, la sociedad debe enfrentar el hecho de
que se diagnostican y predicen con mayor facilidad enfermedades
para las cuales no existen tratamientos nuevos, como las hemoglobinopatías, la corea de Huntington, la distrofia muscular y otras.
351
G UADALAJARA , 1994
Esta brecha entre la capacidad diagnóstica y la capacidad terapéutica genera dilemas éticos profundos.
Cuando se habla de capacidad diagnóstica, se incluye el estadio
fetal. Esta es la base del auge del diagnóstico prenatal de las enfermedades genéticas que ocurre no sólo en los países industrializados, sino también en la América Latina y Asia. El diagnóstico genético prenatal tiene por objetivo dar información a la pareja sobre la
presencia en el feto de alguna enfermedad específica para la que
cual existe un riesgo aumentado. Los códigos de ética en la mayor
parte de los países establecen que el diagnóstico prenatal es estrictamente voluntario y que la pareja tiene autonomía para decidir si
deja continuar o no el embarazo en que el feto esté afectado por la
enfermedad en cuestión. De esa manera, el diagnóstico prenatal es
una forma de aumentar las opciones disponibles de las parejas en
riesgo, ya que algunas (no todas, necesariamente) optarán por interrumpir el embarazo, si el feto está afectado y si la enfermedad
en cuestión es grave. En principio, no hay interés alguno de ningún
otro actor en este drama, ni ninguna política estatal, sanitaria o social interesada en continuar o interrumpir embarazos en esas circunstancias. Es decir, no existen en la actualidad objetivos poblacionales (como, por ejemplo, reducir la frecuencia de enfermedades
genéticas) ni eugenésicos (mejorar el repertorio genético). No obstante, una cosa es la teoría y otra la práctica; una cosa es lo explícito
y otra lo sutil. Entre las presiones más sutiles figuran, por ejemplo,
las de tipo social o cultural o las que proceden de los seguros de
salud.9
Hay muchos dilemas éticos que se deben considerar en el diagnóstico prenatal. La mayor parte de ellos son sumamente complejos, no tienen una solución obvia. Examinemos algunos. En primer
lugar, ¿cómo se determinan las indicaciones para el diagnóstico prenatal, quién las determina? ¿Cómo se asegura el acceso igualitario
a este servicio en un contexto general de inequidad social? ¿Cómo
se asegura la falta de presión o coacción en las decisiones de las
parejas, respecto al diagnóstico prenatal y el destino del embarazo,
si el feto está afectado? ¿Cómo se impide que se abuse del procedi-
352
G UADALAJARA , 1994
miento para fines ajenos a la salud, como sería el de seleccionar el
sexo del futuro hijo? ¿Es apropiado efectuar el diagnóstico prenatal
de trastornos leves, como el paladar hendido; de enfermedades genéticas que solo se manifiestan en el adulto como la corea de Huntington o la enfermedad poliquística de los riñones; de enfermedades tratables como la fenilcetonuria? Y en todo caso, ¿quién tiene
derecho a decidir esas cuestiones? ¿La sociedad? ¿Los individuos?
¿Los intereses económicos de las compañías de seguros o la industria de pruebas genéticas? ¿Hasta qué punto se transforman los hijos en objetos de consumo, cuyas características se pueden elegir
—más apropiado resulta el término «rechazar», pues sólo se pueden identificar rasgos potencialmente desfavorables— como si se
tratara de una mercancía?
Muchos de estos dilemas ya se manifiestan en diversas partes
del mundo: desde el uso generalizado del diagnóstico prenatal para
elegir el sexo, con el resultante aborto de fetos femeninos en la India, hasta las presiones que ejercen las compañías de seguros en
los Estados Unidos para que se interrumpan los embarazos afectados, so pena de cancelar su cobertura. También se han dado casos
de parejas sin indicaciones de riesgo que solicitan el diagnóstico
prenatal, porque simplemente está disponible y lo pueden pagar, y
de otras que ignoran por completo las limitaciones de la técnica y,
llevadas por prejuicios de origen social, quieren descartar toda posibilidad de tener un hijo con una anormalidad, cosa obviamente
imposible.
Aunque en teoría se concede a las parejas el derecho de decidir
todas estas cosas, lo cierto es que tal «libre elección» es más una
entelequia que una realidad. En primer lugar, la sociedad es la que
impone los valores prevalecientes sobre el concepto de lo normal
y lo anormal, de la capacidad y la discapacidad. Las apreciaciones
negativas y los prejuicios contra las personas con discapacidades
muchas veces se deben a la ignorancia, la intolerancia o el temor a
lo diferente. Por otra parte, las opciones de las parejas se limitan
por el hecho de que los servicios y el apoyo que presta la sociedad
a niños discapacitados y a sus padres suelen ser muy deficientes.
353
G UADALAJARA , 1994
El diagnóstico prenatal, cuando es voluntario y se acompaña de
un asesoramiento genético, es la imposición de conductas o criterios ajenos y, cuando se aplica exclusivamente a la detección de
trastornos médicos graves, es un instrumento que beneficia a parejas con alto riesgo y les permite tomar decisiones informadas sobre
su vida reproductiva, en el marco de su esquema de valores y creencias sobre la vida. Pese a cualquier limitación del verdadero poder
de decisión de las parejas, cualquier otra opción implica que la sociedad como tal debe decidir qué defectos o enfermedades fetales
justifican interrumpir el embarazo. Esta opción no sólo es impracticable, sino inaceptable, desde el punto de vista de la ética y la dignidad humana. Por otra parte, conlleva el riesgo de políticas eugenésicas sutiles (basadas en presiones indirectas), que violan el derecho a la reproducción en aras de objetivos pseudocientíficos, tales
como mejorar el «reservorio genético», o simplemente utilitarios,
como reducir el costo del tratamiento de las enfermedades genéticas
mediante la disminución de su frecuencia en la población.10
LOS
DESAFÍOS PARA LA MEDICINA SOCIAL
Las reservas aquí expresadas sobre la aplicación de la tecnología
genética no se deben entender como una oposición al progreso
biomédico. Se trata, más bien, de que el hombre haga uso de dicha
tecnología para beneficio de la humanidad y no para el enriquecimiento de unos pocos y la discriminación de muchos. No cabe duda
que existen predisposiciones genéticas para muchas enfermedades
y que las pruebas detectoras pueden ser de gran valor para la prevención y el tratamiento. El desafío es no caer en el reduccionismo,
ni olvidar los factores determinantes de carácter social que pueden
tener igual o mayor importancia causal que los de orden genético.
La finalidad es proponer un modelo de causalidad que tenga en
cuenta las interacciones complejas y cambiantes entre lo genético y
lo social.
El problema no radica necesariamente en la tecnología en sí
misma, sino en la forma de utilizarla. El uso de la tecnología de-
354
G UADALAJARA , 1994
pende del contexto político, social y económico. En sociedades
autoritarias o en las que tienen una distribución injusta del poder
económico, existe el peligro real de que la formación genética sobre individuos se utilice por los que detentan el poder en contra de
personas y grupos sociales que cuestionen la legitimidad de ese
poder. Esto pudiera afectar a aquellos trabajadores que exigen una
mejor higiene industrial, a grupos étnicos sometidos a la discriminación, a personas tildadas de «antisociales» o «subversivas», y a
otros grupos. Una aplicación novedosa de la tecnología genética es
la identificación de individuos en medicina forense. Esta se puede
usar para fines reaccionarios, al aplicarse indiscriminadamente y
sin criterio crítico, pero también se puede utilizar, como el caso de
Argentina, para identificar y restituir a sus familias a niños que fueron secuestrados por la última dictadura militar por el hecho de ser
hijos de disidentes políticos,11 o como Guatemala, El Salvador, y
otros países de la América Latina para identificar a las víctimas de
violaciones de los derechos humanos. Puede ser tentador, como se
dijo anteriormente, emplear un enfoque de salud pública utilitario
con respecto a la frecuencia y el costo de las enfermedades genéticas,
que tenga como eje la relación costo-beneficio, imponga pruebas
genéticas obligatorias a todo el mundo e interfiera en los matrimonios, las decisiones reproductivas o la provisión de servicios. Cabe
recordar que en el pasado se han cometido graves abusos de poder
en nombre de la prevención de las enfermedades. Pensar que esto
no pudiera repetirse es pecar de ingenuidad.12
Merece especial atención la pertinencia de estas cuestiones para
los países en desarrollo —mejor llamarlos países pobres o empobrecidos—, en los que todavía se mueren niños de hambre, diarreas
y enfermedades respiratorias e inmunoprevenibles, y donde el SIDA
constituye un grave problema. ¿Hasta qué punto la tecnología genética y los dilemas éticos son artículos suntuarios y ajenos a nuestras realidades?
No pueden existir prejuicios sobre cuáles enfermedades se deben atender y cuáles no. Las enfermedades genéticas ocurren tanto
en los países pobres como en los ricos. De hecho, los primeros en
355
G UADALAJARA , 1994
morir por causas infecciosas o desnutrición son precisamente los
niños debilitados por afecciones congénitas. La discriminación contra los niños y los adultos discapacitados es igual o mayor en los
países pobres que en los ricos. En cualquier sociedad, el derecho a
la salud debe incluir a las personas con enfermedades genéticas y a
las que desean prevenirlas en sus hijos. El desafío para los países
de la región es proponer una ética que trascienda el excesivo individualismo que prevalece en el primer mundo; es decir, una ética
social que defienda la dignidad humana en el contexto de justicia y
equidad social.13 Solo así se podrán diseñar intervenciones con objetivos realistas, justos y capaces de aprovechar al máximo los recursos existentes y de no desviar la atención de otros programas
prioritarios. El caso de Cuba es un excelente ejemplo de un programa de genética médica cuyo enfoque y organización permiten que
los objetivos de Salud Pública y las decisiones individuales se complementen mutuamente y estén en equilibrio.14
Resulta paradójico que mientras la América Latina se desentiende de la problemática suscitada por la Genética, sus poblaciones
sigan siendo objeto de los estudios genéticos de equipos provenientes del Primer Mundo, la mayor parte de las veces sin los resguardos éticos de la investigación humana que se exigen en esos mismos países. Estos proyectos de investigación se suelen desarrollar
sin la intervención creativa, supervisión o capacitación de profesionales latinoamericanos, en el mejor estilo de la dependencia neocolonial. Ninguno de estos comentarios se debe entender como una
oposición a la colaboración con universidades estadounidenses, sino
todo lo contrario. La investigación conjunta es de suma importancia,
pero debe seguir criterios éticos estrictos, asegurar la responsabilidad compartida de los proyectos, contribuir al desarrollo científicotécnico de nuestros países y asegurar que con el tiempo los beneficios de la investigación lleguen a los individuos investigados.
El desafío del pensamiento médico-social es incorporar nuevos
conocimientos sobre el papel de la constitución genética en los fenómenos de salud-enfermedad, de modo que se enriquezca la noción del carácter social de los mismos sin competir con ella. La
356
G UADALAJARA , 1994
medicina social debe utilizar creativamente sus métodos de análisis para identificar y desenmascarar actitudes deterministas y reduccionistas, y contribuir al debate con aportes que pongan énfasis
en la interacción genético-ambiental. Debemos oponernos al mercantilismo de la industria biotecnológica que, en su afán por obtener
nuevos mercados para sus productos, promueve pruebas genéticas
de forma indiscriminada, aun cuando no está probada su utilidad.
Asimismo, debemos oponernos a la creciente dependencia de los
medicamentos que permean nuestras sociedades y a la forma en
que ello contribuye a la «genetización» de la salud.
De esta manera se asegurará que los avances de la genética se
apliquen a la prevención y el tratamiento de las enfermedades, con
respeto por la vida y la dignidad humanas.
1
D. Kevles: In the name of eugenics: genetics and the uses of human heredity, AA Knopf, New York, 1985.
2
V. Penchaszadeh: «Genética y salud pública», en Boletín de la Oficina
Sanitaria Panamericana, no. 115, 1993, pp. 1-11.
3
D. Kevles: op. cit.
4
Ver T. Duster: Backdoor to eugenics, Routledge, New York, 1991; R.
Hubbard, E. Wald: Exploring the gene myth, Beacon Press, Boston, 1993.
5
E. Fox Keller: «Nature, nurture and the Human Genome Project», en D.
Kevles y L. Hood: The code of codes, Harvard University Press, Cambridge,
1992.
6
Ver P. Billings, M. Kohn, M. de Cuevas, J. Beckwith, J. Alpers, M. Natowicz: «Discrimination as a consequence of genetic testing», en The American
Journal of Human Genetics, no. 50, 1992, pp. 476-482. R. Faden, N. Kass:
«Genetic screening technology: ethical issues in access to tests by employers
and health insurance companies», en Journal of Social Issues, no. 49, 1993,
pp. 75-88.
7
D. Nelkin : «The social power of genetic information», en D. Kevles y L.
Hood: op. cit.
8
N. Hotzman, M. Rothstein : «Eugenics and genetic discrimination», en
The American Journal of Human Genetics, no. 50, 1992, pp. 457-459; R. Proctor:
357
G UADALAJARA , 1994
«Genomics and eugenics: how fair is the comparison?», en G. Annas, S. Elias:
Gene mapping: using law and ethics as guides, Oxford University Press, New
York, 1992.
9
D. Kevles: op. cit.
10
N. Hotzman, M. Rothstein: op. cit.
11
V. Penchaszadeh: «Abduction of children of political dissidents in Argentina and the role of human genetics in their restitution», en Journal of
Public Health Policy, no. 13, 1992, pp. 291-305.
12
V. Penchaszadeh: «Políticas públicas, derechos humanos y genética humana», en Revista Brasileña de Genética, no. 25, 1992, pp. 150-155.
13
V. Penchaszadeh. «Establecimiento de servicios integrales de genética
en países en desarrollo: América Latina», en Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana, no. 115, 1993, pp. 39-47.
14
L. Heredero: «Un programa de genética en un país en desarrollo: Cuba»,
en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, no. 115, 1993, pp. 32-38.
358
G UADALAJARA , 1994
Mujer, trabajo y salud.
Una orientación de género*
Doris Acevedo
INTRODUCCIÓN
En el estudio del proceso de salud-enfermedad, trascender de la
categoría sexo, en la que ubicamos fundamentalmente diferencias
biológicas, a la de género, significa pasar de la perspectiva biologicista del sexo a la connotación socio-histórica del género.
Una situación particular que nos despierta el interés por el estudio de los problemas de salud de la mujer es la constatación de
que la mujer consulta o demanda más los servicios de salud que el
hombre, incluso, una vez que elimina los episodios relacionados
con la reproducción biológica. Ante esto, nos preguntamos si la mujer se queja más o se enferma más que el hombre. Esta situación se
atribuye comúnmente a su fenotipo, a una «debilidad» o vulnerabilidad biológica y psicológica de la mujer, a que su organismo se
resiente más fácilmente; de allí que se le llame «el sexo débil». Otra
constatación es que como resultado de la consulta médica aparece
frecuentemente el registro de síntomas inespecíficos y un «todo esta
bien, no tienes nada, no te preocupes». Es asombroso observar la
* Presentación en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y
VIII de la Asociación Internacional de Políticas de Salud, celebrados en Guadalajara, México, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.
359
G UADALAJARA , 1994
conducta médica, cuando a los servicios de emergencia llegan mujeres con «ataques de histeria»: episodios que se consideran «normales» en la mujer, debido a su «naturaleza emotiva». Se tratan con
una respuesta de choque, que no implica una mayor exploración;
jamás se piensa en una sobrecarga de tensiones al límite de la tolerancia humana.
La «histeria colectiva en el ambiente de trabajo» es un síndrome
descrito en la literatura científica como típico de los centros de trabajo con predominio de mujeres, en el cual no se identifican claramente factores ambientales desencadenantes, y que se explica por
la vulnerabilidad psíquica de las mujeres trabajadoras. La revisión
de estudios referidos a esta situación trata de demostrar la ausencia
de una correcta evaluación de los factores ambientales, organizacionales y ergonómicos del trabajo.1
En general, existe poco interés por explorar de una manera más
acuciosa las manifestaciones de los problemas de salud de las mujeres o, sencillamente, se trata de menosprecio o subestimación a
las «quejas de salud» que presentan las mujeres.
SER
MUJER
En nuestra sociedad moderna, las relaciones sociales entre los sexos
están marcadas por la subordinación de la mujer, que tiene su origen en la familia y se reproduce en todas las esferas de la vida social.
El término «familia», señala Engels,2 se utilizó en la Antigüedad por
los griegos y los romanos para designar un «conjunto de esclavos
pertenecientes a un mismo hombre». La relación de subordinación
somete a la mujer a una situación de discriminación. Subordinación y discriminación son dos condiciones que acompañan el hecho de ser mujer y que se expresarán en todos los aspectos de su
vida.
¿El origen? Citando a Engels, lo ubicamos en la constitución de
la familia monogámica patriarcal y el derrocamiento del derecho
materno, en el que la mujer y los hijos pasan a ser subalternos del
padre de familia.
360
G UADALAJARA , 1994
El derrocamiento del derecho materno fue la gran derrota del sexo
femenino en todo el mundo (…) La mujer se vio degradada, convertida en la servidora (…), en un simple instrumento de reproducción.2
La mujer queda relegada al ámbito de lo privado, como la única
responsable del trabajo doméstico necesario para la crianza de los
hijos y el mantenimiento de la familia. Este es un trabajo oculto y
socialmente desvalorizado. La desvalorización se proyecta a todos
los espacios del trabajo de la mujer. Según Larguia,3 «este tipo de
trabajo, aun cuando consume muchas horas de rudo desgaste, no
ha sido considerado como valor. La que lo ejerció fue marginada
por este hecho de la economía, de la sociedad y de la historia».
R EPRESENTACIÓN
SOCIAL DEL TRABAJO
DE LA MUJER
Haremos algunas consideraciones acerca de la representación del
trabajo de la mujer, que se derivan del papel que se le asigna a la
mujer en la sociedad y del concepto que de ella se tiene.
TRABAJO VS. NO TRABAJO
El trabajo se entiende como la actividad humana desplegada en
la elaboración de bienes y servicios necesarios al mantenimiento y
desarrollo de nuestro proceso vital. Sin embargo, sólo se acepta la
aplicación del término «trabajo», cuando dicha producción de bienes y servicios se dirige al consumo por medio del intercambio
comercial. Esta misma producción de bienes materiales (alimentos, vestidos, objetos, etc.) y de servicios realizada en el espacio de
lo doméstico para el consumo familiar deja de tener valor de cambio y pasa a ser un «no-trabajo». La desvalorización del trabajo doméstico ha causado que se le considere un «no-trabajo». Aún las
mujeres se desempeñan como trabajadoras domésticas para otras
familias o personas bajo condiciones de servilismo: largas jornadas, sin horarios establecidos, magros salarios. En la mayoría de
361
G UADALAJARA , 1994
los casos, sólo reciben como paga su manutención y un espacio
donde dormir.
LO DOMÉSTICO -PRIVADO Y LO PÚBLICO
La desvalorización del trabajo doméstico ha llevado a que la extensión y masificación de los servicios domésticos hacia el público
tengan poco valor y escasa valorización social; incluso menos, si
son realizados por mujeres. El trabajo desempeñado por cocineras,
lavanderas, limpiadoras, maestras, enfermeras, secretarias se subestima. La feminización de los oficios y profesiones trae como consecuencia que estos se desvaloricen socialmente.
Por otro lado, todo trabajo productivo en el espacio de lo doméstico-privado pierde valor. Esa es la razón de la estrategia de los
empresarios del sector manufacturero, que buscan bajar los costos
de producción con el trabajo en la casa. Las mujeres elaboran calzados, vestidos, empaquetado de productos terminados, entre otros,
en sus hogares, y cobran por pieza terminada.
T RABAJO REMUNERADO Y TRABAJO
NO-REMUNERADO
El valor social del trabajo se refleja en la remuneración. Como se
desvaloriza, el trabajo desempeñado por las mujeres es precariamente remunerado o no-remunerado. Las mujeres que se incorporan al trabajo agrícola, artesanal y comercial, tanto en unidades
de producción familiar o como «ayudantes» del marido trabajador,
realizan un trabajo productivo invisible. Se trata de un trabajo noreconocido y no-remunerado.
Casi todas las ocupaciones desempeñadas por mujeres tienen
una baja remuneración. Al discriminar la remuneración promedio
de los trabajadores hombres y mujeres por puesto de trabajo, por
ocupación, profesión o región, siempre obtendremos remuneraciones más bajas en las mujeres: se ubican hasta en un 60% del
salario promedio de los hombres.4
362
G UADALAJARA , 1994
El poco reconocimiento del trabajo desempeñado por las mujeres conduce a un desconocimiento institucional del mismo, que se
evidencia en la existencia de un subregistro del trabajo de la mujer,
el desamparo legal y la poca protección social. Por eso, es difícil
conocer con certeza la incorporación real de la mujer al trabajo en
una sociedad.
TRABAJO SEGURO
Y LIVIANO
Dada la imagen de fragilidad y debilidad del organismo femenino,
sería difícil pensar que las mujeres realicen trabajos pesados. Se
considera que los trabajos desempeñados por las mujeres no requieren de grandes esfuerzos físicos, ni están expuestas a riesgos
importantes para su salud, es decir, son trabajos seguros. También
se considera que, en general, son tareas de fácil desempeño. Por
tanto, se ha dedicado poco esfuerzo al estudio de las condiciones
de trabajo en aquellas áreas de trabajo feminizadas y, en consecuencia, no se consideran o se consideran escasamente las medidas de
higiene y la seguridad en estos sectores de trabajo.
El registro de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales en las trabajadoras es bastante bajo en relación con el hombre
trabajador, por lo que la salud ocupacional de la mujer ha tenido
poco desarrollo.
LA
REAL INCORPORACIÓN DE LA MUJER
AL TRABAJO
En el convencimiento de que es el trabajo la categoría que mejor
explica la aparición y desarrollo de los problemas de salud, tanto
en su consideración general de la organización social, en la determinación de las clases y sus perfiles de salud, como en el espacio
más reducido de los «procesos de trabajo» y la aparición de problemas particulares de salud, revisaremos la manera particular en que
la mujer se incorpora al trabajo y cómo esto afecta su salud. Haremos, también, algunas consideraciones de la repercusión que
363
G UADALAJARA , 1994
sobre la salud de la mujer tiene la orientación masculinizada en la
concepción y la práctica de la salud ocupacional.
Consideramos una manera doble de incorporación de la mujer
al proceso de trabajo. La primera, la forma directa, se da en la producción de bienes y servicios para el consumo, por medio del intercambio, en la agricultura, la manufactura, el comercio y los servicios públicos y privados, en unidades de producción familiar o
en centros de trabajo. Se reconoce que en la América Latina entre
un 30 y 35% de la fuerza de trabajo esta constituida por mujeres, y
su distribución por sectores económicos es de un 71% en los servicios y el comercio, un 17% en la industria y un 12% en la agricultura.5 No obstante, en períodos de crisis económica, las estrategias de
subsistencia familiar pasan por una mayor incorporación de la mujer
al trabajo en actividades no reconocidas, como el sector informal,
o en las llamadas actividades «subterráneas» como el contrabando
y la prostitución.6
En la segunda, la forma indirecta, las mujeres asumen toda la
carga de la renovación y de la recuperación física y psicológica de
la fuerza de trabajo que participa directamente en la producción,
por medio de la reproducción biológica, la crianza y los cuidados a
los miembros del grupo familiar.
Esta doble inserción de la mujer al trabajo representa una incorporación al mismo mucho más intensa que la del hombre. Una evidencia es el número mayor de horas trabajadas por semana. Casi
todos los estudios revisados coinciden en un promedio de setenta
horas semanales para las mujeres y cincuenta para los hombres.
Las mujeres tienen un menor tiempo de recuperación que los hombres y un mayor deterioro de su salud. Si a esto añadimos las pobres
condiciones de vida, el proceso de recuperación se hace inalcanzable. La esperanza de vida de las mujeres es casi siempre mayor que
la de los hombres, pero la calidad de su vida es peor: se evidencia,
como dijimos, en un mayor uso de los servicios de salud y en una
mayor presencia de incapacidades. En aquellas regiones más deprimidas o subdesarrolladas, las diferencias en la esperanza promedio
de vida de las mujeres en relación a los hombres se hace menor.
364
G UADALAJARA , 1994
C ONDICIONES DE TRABAJO MÁS FRECUENTES
EN LAS TRABAJADORAS
Los trabajos que realizan con mayor frecuencia las mujeres guardan
relación con los atributos de género que socialmente se les asignan:
docilidad, habilidad manual, capacidad de concentración, paciencia o tolerancia. Por lo tanto, las ocupaciones en las que predominan las mujeres presentan riesgos comunes que expondremos más
adelante. Otros riesgos se asocian a sus diferencias biológicas en relación con los hombres y a una concepción masculina en la organización del trabajo. Estas exposiciones diferenciales de hombres y
mujeres conducen a distintos problemas de salud.
MOVIMIENTOS RÁPIDOS Y REPETITIVOS
Los movimientos rápidos, precisos y repetitivos con las manos son
característicos del trabajo en cadena de la industria manufacturera,
sobre todo, en las grandes concentraciones femeninas en la fabricación de electrónica, textiles, alimentos, productos químicos, y en
el sector de los servicios y el comercio. Las mujeres suelen ser las
cajeras, las mecanógrafas y las procesadoras de datos. Estas son tareas monótonas que requieren mucha concentración mental y poca
comunicación. El resto del cuerpo, mientras tanto, permanece inmóvil, de pie o sentado. Estas condiciones de trabajo desencadenan problemas músculoesqueléticos y neurológicos: tendosinovitis,
Síndrome del túnel carpal,7 y daños a la salud mental.
TRABAJO
CON EL PÚBLICO
Trabajadores del área de los servicios y el comercio, como las educadoras, las enfermeras, las secretarias y las vendedoras necesitan
desarrollar la capacidad de comunicación con las personas y la tolerancia. El impacto de esa condición de trabajo es a nivel de la
salud mental de la trabajadora, y son características las crisis de
ansiedad y los cambios de comportamiento. Son tareas de alta exi-
365
G UADALAJARA , 1994
gencia y bajo nivel de control, lo que se asocia a la aparición de
enfermedades coronarias.7
P OSICIÓN
FIJA O INMÓVIL
En la identificación genérica de los estereotipos, la mujer se asocia
a la pasividad y el hombre al dinamismo. En los puestos de trabajo
de preferencia femenina predominan las posiciones estáticas (de pie
o sentada). Aun en un mismo centro de trabajo, los hombres están
en los puestos de mayor movilización y las mujeres en los puestos
de trabajo más estáticos, en posiciones fijas de pie o sentadas durante toda la jornada. Los problemas de salud asociados a esta condición son los dolores musculares y los problemas circulatorios.
MONOTONÍA ,
ALTA EXIGENCIA Y POCA
TOMA DE DECISIÓN
Estas tres características son prácticamente una condición de trabajo de casi todas las áreas de trabajo en las que predominan las
mujeres. La condición social de subordinada que se le asigna a la
mujer tiene su origen en una preferencia femenina para ese tipo de
tareas. En ocupaciones como las de secretarias, maestras, enfermeras, servicio doméstico, vendedoras, cajeras, donde están del 80 al
90% de las mujeres insertadas al trabajo, predominan las tareas
monótonas, la poca creatividad, una alta exigencia y bajo control,
lo cual origina daños importantes a la salud mental.
HOSTIGAMIENTO SEXUAL Y SEXISMO
En no pocas ocasiones el acceso o mantenimiento en un empleo,
los ascensos o el aumento de salario implican una extorsión sexual
del empleador. El atributo de la subordinación de la mujer al hombre le da ventajas al hombre que hostiga sexualmente. Una víctima
de hostigamiento sexual sufre daños a la salud mental con reacciones psicológicas y fisiológicas (gastritis, mareos).
366
G UADALAJARA , 1994
Por otro lado, el atributo de la belleza femenina se ha convertido en un elemento discriminatorio en la mujer para acceder a un
empleo. En nuestro país, gran parte de las solicitudes de empleo
de secretarias y recepcionistas piden una «buena presencia», lo que,
en ningún caso, es un requisito para el hombre.
ALGUNAS CONSIDERACIONES DE GÉNERO
SOBRE EL TRABAJO DE LA MUJER
El enfoque de género nos permite analizar la relación entre la salud y algunos aspectos relativos al trabajo de la mujer, de acuerdo
a sus características biológicas particulares o a los atributos y representaciones sociales de lo femenino.
Trabajo pesado vs. Trabajo liviano
Lo que determina si un trabajo es liviano o pesado son las cargas
de trabajo a las que se somete el trabajador o la trabajadora. Estas
cargas pueden ser físicas o psicológicas, pero, generalmente, para
tipificar una carga como pesada o liviana sólo se hace referencia a
su demanda física en un momento dado. Levantar poco peso o hacer poca fuerza de manera continua son las características predominantes de las tareas desempeñadas por mujeres, en relación con
la carga física. Los hombres, en cambio, levantan grandes pesos o
imprimen mucha fuerza física, pero con menos frecuencia durante
una jornada de trabajo. Si al final de la jornada calculamos la fuerza total invertida por el trabajador y la trabajadora, la de la mujer
suele ser mucho mayor.8
Con respecto a la carga psíquica, suele ser muy elevado el esfuerzo psicológico que hacen las trabajadoras en las tareas de alta
concentración mental, en el trato con el público y en el desempeño
de tareas monótonas de alta exigencia y bajo control. La morbilidad
mental es en la mujer superior al hombre, debido a la alta exposición de las mujeres a los agresores mentales y no a una supuesta
fragilidad psicológica de la mujer. Si calificamos la carga psicológica
367
G UADALAJARA , 1994
en pesada y liviana, en el trabajo de las mujeres predominaría, sin
duda, la carga psíquica pesada.
La división sexual del trabajo
La división sexual del trabajo que se manifiesta en el espacio de lo
doméstico se reproduce en las otras ocupaciones de la mujer que
se consideran una extensión del trabajo doméstico. En la atención
al público, por ejemplo, se realizan tareas monótonas, hay poca
toma de decisiones, bajo prestigio social (poca valoración) y baja
remuneración.
También al interior de las ocupaciones se reproduce la división
sexual del trabajo, se les asigna a los hombres los puestos de dirección y supervisión de mayor prestigio, de mayor remuneración, los
más creativos, los más dinámicos, aun en las ocupaciones que predominan las mujeres. En un centro de trabajo se les asignan puestos diferenciados a hombres y mujeres, en los que ambos realizan
tareas distintas. El resultado son exposiciones y problemas de salud diferentes.
Trabajo doméstico vs. trabajo productivo
Se ha caracterizado el espacio de lo doméstico como un espacio
privado, distinto por completo y sin relación con el espacio de la
producción. Pero en realidad, el trabajo doméstico y el trabajo productivo guardan múltiples relaciones entre sí.
En primer lugar, el trabajo doméstico es complementario al trabajo productivo porque es el que permite crear y mantener las condiciones necesarias para la recuperación del desgaste sufrido por el
trabajador. En la medida en que el empleador intervenga en mejorar las condiciones de reproducción en el hogar el rendimiento del
trabajador aumentará. Un reconocimiento de este hecho es la introducción en la contratación colectiva, como reivindicación, de los
servicios médicos familiares, las becas para los hijos, los planes
vacacionales familiares, etc.
368
G UADALAJARA , 1994
En segundo lugar, el proceso de recuperación que se produce
en lo doméstico es responsabilidad casi exclusiva de la mujer, lo
cual le genera una carga importante de trabajo. El hecho de que
ella se incorpore a la producción no la exime de asumir responsabilidades, pero le impide realizar su propia recuperación porque
se incrementa el desgaste sufrido durante el trabajo productivo.
Ahora, el reconocimiento social de esta situación no resulta evidente y a la mujer sólo le queda resolver el problema de esa doble
carga de manera individual. En las medidas de protección a la trabajadora sólo se considera el momento del embarazo y, en algunos casos, la lactancia. Queda un largo espacio por recorrer para
lograr el reconocimiento de esta doble inserción de la mujer a la
producción y medidas de protección que incluyan los dos espacios
de realización del trabajo. Algunas propuestas apuntan a adaptar
las condiciones de trabajo a las características de la carga familiar:
horarios, duración de la jornada, etc.; y otras, a la provisión de servicios que alivien sus responsabilidades familiares: guarderías escolares, comedores familiares, acceso a teléfonos, etc. De modo más
lento, también pudieran ocurrir algunas modificaciones en la división sexual de las tareas en el espacio doméstico, con el aumento
de la participación de los miembros masculinos de la familia.
El trabajo productivo que se traslada al espacio de lo doméstico
se tiende a identificar con la invisibilidad y la desvalorización de
este. De ahí que los empresarios usen esa estrategia para bajar los
costos de producción, con el agravante de que los riesgos de la producción se trasladan a todo el grupo familiar. Algunos estudios concluyen que las mujeres incorporadas al trabajo presentan mejor
estado de salud que las mujeres que sólo realizan trabajo doméstico,9 pero podríamos refutar que las trabajadoras en peor estado de
salud abandonan el trabajo o son incapacitadas.
Precariedad del trabajo
Los espacios de trabajo de mayoría femenina presentan frecuentemente condiciones físicas y psicológicas precarias. Calor, hacina-
369
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miento, iluminación y ventilación deficientes son características comunes en los espacios de trabajo de las mujeres, tanto en el sector
industrial como de los servicios, lo cual hace más agobiante su trabajo. Las tareas «sucias» en los servicios de restaurantes, hotelería,
comercio, enfermería, son asignadas a las mujeres. El clima psicológico precario también es característico de los trabajos femeninos: las
tareas subordinadas, la poca comunicación y la baja remuneración
producen insatisfacción en el trabajo.
Inadecuación de los instrumentos de trabajo
a las características antropométricas de las mujeres
Los instrumentos, objetos y procesos de trabajo son concebidos a
la medida de los hombres. Hombres y mujeres presentan diferencias antropométricas y funcionales que se distribuyen normalmente en cada uno de los grupos; por tanto, para una misma característica, existirán hombres con valores más bajos que mujeres con valores promedios y mujeres con valores más altos que los del hombre promedio.10 No obstante, los puestos de trabajos se conciben de
acuerdo a los valores promedio de las características masculinas,
lo que ocasiona que las mujeres se desempeñen al límite de su
capacidad y se desgasten aceleradamente. Los problemas musculoesqueléticos y la fatiga aparecen tempranamente. Se hace necesaria
una adecuación de los medios de trabajo a un rango más amplio
de capacidades, que incluyan los dos sexos.
Estrategias de conciliación
Nos referimos en este aspecto a los ajustes que debe hacer la trabajadora para responder a las demandas del trabajo productivo,
del trabajo doméstico y de la reproducción biológica. El hombre se
amolda más fácilmente a las condiciones de trabajo. Sin embargo,
la mujer debe hacer arreglos en tres áreas diferentes, para poder
sobrellevar las cargas. La disminución en el número de embarazos
y el espaciamiento de los mismos puede que no respondan a una
370
G UADALAJARA , 1994
decisión consciente y voluntaria de la mujer, sino a una reacción
ante la presión de los patronos, que amenazan con despedir a las
mujeres embarazadas. En ocasiones, las respuestas de la trabajadora pueden ser más agresivas y peligrosas para su salud, como es el
caso del aborto provocado o la esterilización definitiva.
Muchas mujeres prefieren trabajos a tiempo parcial en horarios
incómodos (tarde-noche), para poder combinar con las exigencias
de la atención a la familia. Otras toman la medida de asentar su
vivienda cerca del centro de trabajo, muchas veces en espacios
insalubres.
Al interior del grupo familiar, las medidas radican básicamente
en el traslado de sus responsabilidades a un familiar cercano, al
servicio doméstico o a los hijos de más edad. Cuando la mujer no
logra una organización equilibrada de las tres cargas para atender
adecuadamente todas las demandas, esta situación le genera una
«carga psicológica» adicional: la culpa por no responder al trabajo,
al hogar y a los hijos como se le exige, con el consecuente daño a
su salud mental.
TRABAJO Y
REPRODUCCIÓN BIOLÓGICA
La función de reproducción biológica se plantea como una carga
adicional a la que genera el trabajo productivo y las tareas de mantenimiento y reposición de la fuerza de trabajo (trabajo doméstico).
Es lo que Breilh11 denomina la «triple carga».
El trabajo productivo es un regulador del funcionamiento sexual
y reproductivo de las mujeres que lo ejercen, incluso, presenta mayor
eficacia que los programas de planificación familiar. El sólo hecho
de incorporarse al trabajo regula la fecundidad; las mujeres que
trabajan fuera del hogar tienen menos hijos y más abortos.12 Algunas condiciones de trabajo como los horarios irregulares, los turnos y la variación de temperatura modifican el ciclo menstrual.13 La
posición prolongada de pie, la rotación de turnos, las largas jornadas y la exposición a varios químicos guardan relación con los
abortos de las trabajadoras. Borges14 señala, citando a Homer, que
371
G UADALAJARA , 1994
los trabajos que se caracterizan por altas exigencias y bajo control
de la tarea aumentan el riesgo de nacimientos prematuros. Las investigaciones no son concluyentes, cuando asocian un solo factor
al aborto o la prematuridad. Se hace necesaria la exigencia metodológica del estudio de muestras grandes para establecer diferencias significativas en la prevalencia de estos problemas. Algunos
estudios epidemiológicos realizados en Francia demuestran una
mayor frecuencia de prematuridad y de abortos en trabajadoras del
hogar que en mujeres en trabajo productivo.15 Nos orientamos más
hacia el efecto combinado de varios factores, como potenciadores
de los problemas reproductivos. El efecto combinado de ritmos de
trabajo, la bipedestación, la rapidez en la ejecución de la tarea, las
largas jornadas para las trabajadoras de la línea de enconado en
la industria textil están en la raíz de las cifras de 2,7 abortos más y
recién nacidos con bajo peso siete veces menor, en comparación
con trabajadoras del hogar de la misma edad y condición social.16
Frecuentemente hemos observado que, cuando la trabajadora
identifica las condiciones riesgosas para su proceso de embarazo,
prefiere retirarse espontáneamente del trabajo para reincorporarse
después del nacimiento de su hijo, o recurre a permisos no-remunerados. Estudios sobre las ausencias al trabajo de la embarazada demuestran un uso frecuente de permisos no-remunerados.17 La
trabajadora usa este recurso como protección a su salud y la de su
hijo ante la ausencia, el desconocimiento o la no-aplicación de medidas protectivas.
S ALUD MENTAL,
GÉNERO Y TRABAJO
La morbilidad mental es más frecuente en la mujer que en el hombre. Se ha encontrado una mayor frecuencia de daño a la salud mental en las mujeres educadoras18 y las trabajadoras hospitalarias (internas rotativas),19 que en los hombres.
Las condiciones de trabajo en los espacios laborales de concentración femenina están saturadas de estresores de todo tipo, como
señala Lowe:20 el ruido, la poca iluminación, la exposición a pro-
372
G UADALAJARA , 1994
ductos químicos, la sobrecarga o subcarga de tareas, el bajo poder
de decisión, la monotonía, el turno rotativo, la poca comunicación,
la subordinación, la baja remuneración y el poco prestigio.
El efecto de esos estresores se evidencia en las manifestaciones
fisiológicas de la depresión y la ansiedad: dolor de cabeza, acidez
estomacal, dolor de espalda, fatiga, insomnio, inapetencia, trastornos sexuales. La presencia crónica de estos estresores puede condicionar una mayor susceptibilidad a accidentes de trabajo y ausentismo, o el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, hipertensión,
úlcera estomacal.
Baruch (citado por Lowe) señala que las fuertes exigencias afectivas y una autoridad insuficiente, típicas de las tareas asumidas
por las amas de casa, son elementos destructores por excelencia de
la salud.
Sobre las trabajadoras del hogar se descarga toda la responsabilidad del cuidado de los miembros del grupo familiar y el mantenimiento del espacio físico. La acumulación de las exigencias del
trabajo productivo coloca a la mujer en una situación al límite de la
tolerancia humanamente posible.
CONCLUSIONES
Debemos incorporar el análisis de las condiciones del trabajo productivo al trabajo doméstico, como potenciador y desencadenante
de problemas de salud en la mujer. De igual modo, hay que trascender del estudio de las condiciones de trabajo en los espacios de
la industria manufacturera, a los servicios u otros sectores de trabajo más precarios, como el servicio doméstico o el sector informal,
los cuales agrupan gran cantidad de trabajadoras.
Debemos superar las limitaciones que nos imponen los modelos predominantes de estudio de la salud ocupacional, centrada en
los accidentes de trabajo y las enfermedades. La particularidad de
las condiciones de trabajo predominante en las mujeres deja ver su
«influencia» sostenida y continua, en un proceso de deterioro lento pero sostenido, y generan enfermedades e incapacidades a más
373
G UADALAJARA , 1994
largo plazo. En ese sentido, requerimos de la búsqueda de indicadores más sensibles que den cuenta del daño precozmente.
Hasta ahora la mayor parte de los estudios en salud ocupacional de la mujer se centraron en las condiciones del embarazo y su
resultado. Es importante una orientación más integral de los estudios de la salud sexual y reproductiva de la trabajadora.
La salud mental de la trabajadora ha sido pobremente estudiada. Dada la gran cantidad de agresores que inciden sobre su salud
mental, como ya vimos, resulta de gran importancia la selección de
indicadores y métodos apropiados para la determinación de ese
daño psicológico.
Necesitamos enfrentar la creencia de que los trabajos desempeñados por las mujeres son, en general, livianos y seguros, y develar
las reales condiciones de trabajo y el verdadero impacto que las
cargas de trabajo ejercen sobre su salud. Redimensionar la carga
de trabajo en la búsqueda de indicadores y procedimientos que
nos permitan tipificar las cargas físicas y medir las cargas psicológicas, nos acercará a la clarificación de las reales cargas de trabajo a
las que se somete a la mujer.
Un enfoque de género debe incluir el estudio de la división del
trabajo entre hombres y mujeres de acuerdo a las ocupaciones, los
sectores de trabajo, los centros de trabajo y los puestos de trabajo,
y a sus relaciones y su impacto en la salud de los trabajadores de
ambos sexos.
Para un enfoque de género en el estudio de los problemas de
salud ocupacional de la mujer, no son recomendables los estudios
comparativos con las trabajadoras del hogar, ya que no constituyen
grupos homogéneos. El trabajo doméstico tiene características particulares que se deben estudiar detenidamente.
Los estudios de salud ocupacional deben tomar en cuenta la
particularidad de la mujer, a partir de una aproximación teórica y
metodológica que responda a esa particularidad.
374
G UADALAJARA , 1994
1
C. Brabant, D. Mergler, K. Messing: « Va te faire soigner, ton usine est
malade: la place de l’hystérie de masse dans la problématique de la santé des
femmes au travail», en Santé mentale au Québec, no. 15, 1990, pp. 205-222.
2
F. Engels: El origen de la familia, la propiedad privada y el Estado, Editorial Progreso, 1979, pp. 25-82.
3
D. Larguia: Hacia una ciencia de la liberación de la mujer, Ediciones de la
Universidad Central de Venezuela, Caracas, 1975.
4
OIT. El trabajo en el mundo, Editorial Nueva Sociedad, Caracas, parte V.,
pp. 219-256.
5
ONU. Las mujeres en el mundo. Cifras e ideas. 1970-1990. Organizaciones
de las Naciones Unidas. Departamento de asuntos económicos y sociales internacionales, United Nations Publications, 1991.
6
UNICEF. Women and Health, Zed Book Ltd., London, 1991.
7
K. Messing: La santé et la sécurité des travailleuses canadiennes, Labour
Canada, 1991, pp. 47-55.
8
N. Vezina, J. Courville: «Integration of Women into Traditionally Masculine
Jobs», en Women and Health, no. 18, 1992, pp. 97-118.
9
I. Waldron, J. Jacobs: «Effects of Multiple Roles on Women’s Health.
Evidence from a National Longitudinal Study», en Women and Health, no. 15,
1989; G. Uribe, J. Ramírez, L. Romero. N. Gutiérrez: «El trabajo Femenino y la
Salud de cuatro grupos de Mujeres en Guadalajara, México», en Boletín de la
Oficina Sanitaria Panamericana, 1991, no. 111, pp. 101-111.
10
F. Tissot F. : Anthropometrie et amenagement des postes de travail. Force
musculaire et travail, CINBIOSE, Universidad de Québec, mimeo, s/f.
11
J. Breilh: La triple Carga. Trabajo, Práctica Doméstica y procreación, CEAS,
Quito, 1991.
12
J. Ramírez, G. Uribe: «Fecundidad por grupos ocupacionales en Guadalajara», en Carta económica regional, no. 3, 1991, pp. 11-15; M. Saurel-Cubizolles,
G. Gestin: «Housewives, unemployed and employed women: Why different
risks of preterm delivery? A French study», en International Journal Health
Sciences, no. 12, 1991, pp. 83-91.
13
K. Messing, M. Saurel-Cubizolles, M. Bourgine, M. Kaminsky: «Menstrual
cycle characteristics and working conditions in poultry slaughterhouses and
canneries», en Scandinavian Journal of Work and Environmental Health, no.
18, 1992, p. 21.
14
A. Borges: «Condiciones de Trabajo y Problemas de Salud Reproductiva
en Trabajadoras Textiles de La Victoria, Aragua», Tesis, Universidad de Carabobo, Venezuela, 1993.
15
M. Saurel-Cubizolles y G. Gestin: op. cit.
375
G UADALAJARA , 1994
16
A. Borges y D. Acevedo: «Salud reproductiva en textileras y amas de
casa», La Victoria, Aragua, Venezuela, 1994. En preparación.
17
R. Malenfante : « Travail et obligations familiales. Les mesures de protection de la santé des femmes au travail», en Table ronde de recherche sur
la santé des femmes en milieu de travail, Otawa, 1992; M. Saurel-Cubizolles:
« Les conditions de travail des femmes ouvrières pendant la grossesse et leurs
aménagments », en Les archives des maladies professionnelles, París, no. 48,
1987, pp. 91-99.
18
Ver el trabajo «La salud mental de los educadores», presentando por M.
González en el Curso «Mujer, salud y trabajo», del Postgrado de Salud Ocupacional de la Universidad de Carabobo, en noviembre de 1993.
19
J. Breilh: op. cit.
20
G. Lowe: Le travail des femmes et le stress, Conseil consultatif canadien
sur la situation de la femme, Otawa, 1989, p. 89.
376
G UADALAJARA , 1994
La promoción de la salud y el autocuidado
(Qué dicen las mujeres
desde sus propios saberes)*
Yolanda Arango Panesso
INTRODUCCIÓN
En el transcurso de la década de los noventa, el pensamiento sanitarista en torno a la promoción de la salud se ha constituido en uno
de los movimientos de vanguardia en Europa y en las Américas.
Específicamente, las políticas de salud en el contexto latinoamericano incorporan en sus discursos planeamientos sobre la promoción de la salud, relacionados fundamentalmente con la necesidad
imperiosa de contar con ecosistemas estables, políticas públicas
saludables, condiciones dignas de vida y una planificación intersectorial, comprometidos todos con verdaderas políticas de desarrollo social en el continente.
Esta corriente es parte de dos de las metas de salud más importantes del presente siglo: «Salud para todos en el año 2000» y la
Estrategia de la Atención Primaria. Esta última supone una política
de salud dirigida a enfrentar la profunda problemática social que
conduce a la marginación y la pauperización de grandes mayorías
de mujeres y hombres, que los sume en la enfermedad, la muerte
* Presentación en el VI Congreso Latinoamericano de Medicina Social y
VIII de la Asociación Internacional de Políticas de Salud, celebrados en Guadalajara, México, entre el 19 y el 23 de marzo de 1994.
377
G UADALAJARA , 1994
prematura, la ignorancia, el hambre, la desesperanza, la impotencia y el aislamiento.
Pensar el paradigma de la promoción de la salud, fundamentalmente, como una política social hacia el futuro (ecosistemas estables, políticas públicas saludables, condiciones de vida dignas) es
un gran desafío, ya que exige prestar una atención especial a determinantes estructurales que afectan significativamente las condiciones de vida y salud de los individuos y la sociedad en su conjunto.
En ese sentido, resulta imprescindible un análisis crítico que permita
abordar asuntos que de una u otra forma inciden de manera directa
en el terreno de la promoción de la salud individual y colectiva. Bajo
esta perspectiva, las siguientes consideraciones son elementos centrales del debate:
· En primer lugar, están los modelos de desarrollo que priorizan
el crecimiento económico y su concentración en pequeñas minorías, la explotación irracional de las riquezas naturales, la marginación de amplios sectores sociales de los espacios de opinión, decisión y participación, el abuso en el ejercicio del poder
por parte de reducidos grupos hegemónicos. Estos «legitiman»
formas de convivencia inequitativas, a partir de ordenamientos
económicos, políticos, sociales y regionales inadecuados.
· En segundo lugar, las corrientes filosóficas que conducen pensamientos dicotómicos y oposicionistas desde hace cientos de años:
mente-cuerpo, cultura-naturaleza, razón-emoción, lo que da origen a un pensamiento fragmentado en salud que se sustenta, en
lo fundamental, en el biologisismo, la medicalización y la organicidad. En tal sentido, la dicotomía mente-cuerpo, la biologización
de las prácticas sanitarias y la progresiva medicalización de los
diversos asuntos de la salud se han constituido en los principales referentes teóricos que sustentan las acciones educativas asistenciales e investigativas en el ámbito latinoamericano.
· Por último, el peso de una cultura patriarcal que, a través de la
historia, domina y determina formas sumamente discriminatorias
y desiguales de subordinación e interrelación social. En virtud a
378
G UADALAJARA , 1994
estas formas de socialización, se limita a la mujer a los espacios
privados-domésticos y, en particular, a su función biológica reproductiva y los roles de la maternidad, la esposedad y la domesticidad. En tal sentido, las necesidades de alimentación, aseo
y educación generaron en la mujer una conciencia y un «deber
ser» en relación con los otros y otras, que desvirtúa su propia
vivencia y la valora por su capacidad de entrega, sacrificio e
interés por los demás. La lejanía de sí misma se reconoció como
una cualidad y una actitud propia de la condición femenina. A
partir de la relación de subordinación y de las formas de poder
inequitativas que se han socializado primordialmente en los ámbitos privados-domésticos, se anularon principios universales
como el derecho al trabajo creativo, la libertad, la solidaridad y
la conciencia de género (esto es, de la conciencia «para sí», del
ser, en tanto mujeres, como sujetas históricas y sociales). Estas
relaciones han traído gravísimas consecuencias en el terreno de
lo laboral, familiar, cultural, educacional y, por supuesto, para
su propia salud.
Comprender en su esencia la magnitud de los acontecimientos
anteriores, puede contribuir a un debate en el campo de la promoción de la salud que permita oxigenar y repensar, desde lo femenino, la categoría promoción de la salud, según especificidades de
etnia, sexo, edad, credo, clase social y regiones. Particularmente,
ese debate centraría la discusión alrededor de las funciones que se
han adscrito a la mujer históricamente. Por otra parte, abriría canales
de discusión y análisis en torno a las modalidades que caracterizan
las intervenciones asistencialistas y curativas predominantes en la
medicina occidental.
Comprometerse con el paradigma de la promoción de la salud
en el marco de los derechos igualitarios que tienen las mujeres y
los hombres de lograr una vida sana, placentera y digna, es un reto
que exige nuevos actores y actoras, nuevos debates y nuevos contenidos. Lo anterior partiría de la implementación de políticas de
desarrollo social y posibilitaría la convivencia humana sin inequida-
379
G UADALAJARA , 1994
des, injusticias o discriminaciones por sexo, doctrina, etnia o ideologías políticas.
Como ya señalamos, estos planteamientos son reflexiones obligadas, ya que la promoción de la salud no se puede aislar del contexto en que se desenvuelve la vida humana y los procesos que
marcan su historia. Pulsar estas realidades, en el campo de la promoción de la salud, significa abordar problemas esenciales que atraviesan la realidad cotidiana en las poblaciones latinoamericanas,
específicamente, el escenario de las mujeres.
I MPLICACIONES DEL DETERMINISMO BIOLOGICISTA
Y LA MEDICALIZACIÓN
Las concepciones biologicistas han influido significativamente en
el conocimiento de los trabajadores y las trabajadoras de la salud
en todos los niveles de atención; es decir, en los hospitales de alta
complejidad, los puestos de salud periféricos, las clínicas rurales o
las postas rurales. A su vez, conducen a la determinación de los
tipos de registro, el estilo de las edificaciones, las denominaciones
de los servicios y las prioridades de atención.
La «lógica» de la fragmentación y la organicidad trajo consecuencias en el saber popular de las mujeres y los hombres que habitan
las grandes ciudades y los pequeños poblados latinoamericanos.
Desde esta concepción, es común escuchar que «el amigo está enfermo del corazón» o que «la vecina está mala del riñón», expresiones que desconocen que dichas disfuncionalidades trastornan la
generalidad del organismo, afectan el estado anímico, limitan las
funciones cotidianas y, en algunos casos, conducen a la muerte.
Por otra parte, un factor importante que influye en estos comportamientos sociales se deriva directamente de la propia práctica
médica. La población no decide por sí misma el consumo de ciertos medicamentos (antibióticos, antidiarreicos, antinflamatorios);
la práctica médica los utiliza bajo denominaciones organicistas, lo
que, unido a otras razones, conduce a las perjudiciales pautas de
automedicación de la población.
380
G UADALAJARA , 1994
Comprender esta realidad es indispensable para asumir responsablemente el reto de impulsar políticas que se orienten a la promoción de salud, desde una visión integral y holística; en este caso,
se trata de la salud de la mujer negra, indígena, blanca, mestiza,
pobre, rica, alfabeta, analfabeta, niña, adolescente, adulta y anciana. En tal sentido, los estudios de género son un sólido andamiaje
teórico que contribuye a la comprensión de la especificidad de las
mujeres y a la interpretación de sus criterios, sentires y deseos, desde un enfoque integral que armoniza con la promoción de la salud.
EL
CUIDADO DE LA SALUD FAMILIAR :
UNA SOCIALIZACIÓN CENTRADA EN LAS MUJERES
En general, las «tradiciones culturales» han sido objeto de estudio de
la antropología, campo del conocimiento de las ciencias sociales
que analiza los diversos comportamientos humanos que son importantes para la salud. Sólo en fecha reciente se han podido comprender estos comportamientos, a la luz de los estudios de género
que oxigenan el debate, en torno a la concepción tradicional de una
esencia masculina o femenina que explica las relaciones entre unos
y otras.
Bajo esa mirada, se aborda el cuidado de la salud en el ámbito
doméstico como parte de un proceso estructural, resultado de la histórica socialización de las mujeres en el mundo de lo privado. Dicha
socialización supuso la relación de diversas actividades encaminadas a asegurar la reproducción biológica y social de los integrantes
de la unidad familiar-doméstica. Entre ellas figuran la alimentación,
el aseo, la limpieza, la prevención y la curación de enfermedades,
entre otras.
Por tanto, es pertinente el señalamiento de Menéndez en su artículo «Autoatención y Automedicación, un sistema de transacciones sociales permanentes», cuando dice que «la frecuencia de episodios de enfermedad es siempre mayor en la infancia —menores
de cinco años—», y que «la letalidad de los padecimientos sigue
siendo más significativa en dicho grupo, dado que la estructura del
381
G UADALAJARA , 1994
proceso reproductivo y productivo sociobiológico se deposita, delega e incluye en el papel femenino-materno». El autor señala que
es «la mujer quien se hace cargo de los procesos de autoatención
en todas las sociedades» y que «la atención a la salud-enfermedad
constituye un trabajo que nunca acaba, opera en todos los estratos
sociales, hace poner en juego los mecanismos de autoayuda, y se
delega básicamente a la mujer». Para Menéndez «la incorporación
de la mujer al trabajo productivo no significa ni el abandono ni la
delegación de la atención de la salud en el varón. Incluso, en los
países dependientes, esa inserción conduce al incremento de la explotación femenina: se observa que en varios de esos países la mujer es quien financia con sus ingresos la mayoría de las actividades
de autoatención. Esto se acentúa en regiones como el Caribe, donde el 40% de las familias son matrifocales».
E L ESTUDIO : ALGUNOS HALLAZGOS
QUE MUEVEN A LA REFLEXIÓN
Los hallazgos que se recogen en el presente documento forman
parte del estudio exploratorio que se realizó a finales de 1992 entre
un grupo de trescientas treintiséis mujeres de la ciudad de Cali, en
Colombia. El objetivo era indagar sobre el concepto que las mujeres entrevistadas tenían sobre promoción de salud y sobre las medidas de autocuidado que realizaban para mantenerse saludables.
Realizaron el estudio estudiantes de segundo semestre de medicina de la Universidad del Valle, como parte del curso denominado
«Promoción de salud, con énfasis en la salud de la mujer». Dicha cátedra se había dictado por primera vez ese mismo año, con el propósito de iniciar un proceso de educación médica que fortaleciera
progresivamente la reflexión en torno a la promoción de la salud
desde el género.
El total de mujeres entrevistadas pertenecía a sectores sociales
estratificados como populares, medios y altos; se incluyeron mujeres de diversas ocupaciones y actividades, como estudiantes, amas
de casa, trabajadoras asalariadas, profesionales y no profesionales.
382
G UADALAJARA , 1994
Los sitios seleccionados para la realización de las entrevistas fueron
los colegios, los lugares recreativos (clubes privados, áreas deportivas), los servicios de salud (privados y públicos) y las organizaciones femeninas. El instrumento aplicado fue una encuesta con
variables de ocupación, educación, edad, conocimientos y saberes
sobre salud y prácticas de autocuidado.
RESULTADOS
Características sociodemográficas
Se encontró que el 62% de las mujeres pertenecían a los estratos 1,
2 y 3; es decir, a los estratos clasificados como sectores populares.
El rango de edad oscilaba entre los catorce y los sesenta años; sin
embargo, el 53% de las mujeres tenía menos de treinta años; el
50% poseía un nivel de educación secundaria y el 16% era universitario; el 62,8% era madre y el 6,5% atravesaba por un embarazo
en el momento de la encuesta.
Concepto sobre promoción de la salud
Según el estudio, el 63% de las mujeres entendía por promoción
de salud las campañas que se realizan en las instituciones de la
salud en relación con las medidas de vacunación o el uso de servicios. De manera general, el concepto de promoción de salud se
concibió como la «disminución en los costos de los programas que
se llevan a cabo en las instituciones médicas». En otros casos, se
asoció con las acciones educativas que persiguen controlar o evitar
una enfermedad, o se relacionó la promoción con las «campañas
educativas sobre vacunas»; las «campañas para que la gente se cuide»; las «campañas sobre citología»; el hecho de «abaratar los precios de los servicios de salud»; los «servicios de salud más baratos».
También hubo mujeres que manifestaron desconocer el significado.
Las que presentaban niveles de escolaridad superiores a la primaria, en cambio, relacionaron la promoción con «hacer propaganda
a la salud».
383
G UADALAJARA , 1994
De acuerdo con esa interpretación, podemos afirmar que la palabra promoción se ha definido y transmitido en el contexto regional específico, tal como la describe el diccionario: «aumentar la venta de un producto». En efecto, si relacionamos ese significado con
la salud, el resultado serían medios de difusión como la propaganda, el aviso o la publicidad, para promocionar la salud.
El hecho de que las personas encuestadas fueran mujeres es
otra variable a tener en cuenta. Estas son las que más compran y
consumen productos directamente, como resultado de su rol cultural doméstico como administradoras del dinero en el hogar. Son
quienes, por lo general, buscan más medios para economizar, especialmente en los sectores medios y populares.
En tal sentido, la promoción no sólo se relaciona con la propaganda, sino también con los precios bajos, ya que la promoción
de un producto se debe por lo general a la necesidad de vender (la
estrategia que se suele utilizar es la de rebajar los precios por un
tiempo definido). Así, podemos afirmar que la concepción de promoción forma parte de los imaginarios colectivos, que adquieren un
significado específico en el saber popular y se validan en un entorno social cada vez más consumista, en razón a las leyes de la oferta
y la demanda que se imponen en el sector de la salud.
El cuerpo, la salud y su cuidado
El cuerpo y la salud son temas que desde hace muchísimos años
son objeto de estudio y preocupación. Según Foucault, el poder
sobre la vida a través del cuerpo se inicia en el siglo XVII, en dos
formas, especialmente: la primera, mediante la anatomopolítica del
cuerpo humano, que se centra en este como máquina: su educación,
el aumento de sus aptitudes, el crecimiento paralelo de su utilidad,
su integración en sistemas de control, la eficacia y las valoraciones
económicas. La segunda, por intermedio de una biopolítica de la
población que se centra en el cuerpo-especie, en el cuerpo como
mecánica de lo viviente que sirve de soporte a los procesos biológicos: la proliferación, los nacimientos, la mortalidad, el nivel de
384
G UADALAJARA , 1994
salud, la duración de la vida, y todas las condiciones que los pueden hacer variar.
De este modo se inicia en el siglo XVIII la era del biopoder, que
parte de una política de lo biológico (biopolítica) y lo anatómico, y
que se constituye en uno de los elementos fundamentales para el
desarrollo, la conservación y el mantenimiento del capitalismo. El
auge del biopoder necesitó de diversas instituciones como «la familia, el ejército, la escuela, la política, la medicina individual o la
administración de colectividades», para su mantenimiento. Es así
como se fundamenta la importancia del cuerpo a través de la salud, que cobra sentido para la política en el orden de lo económico, lo social, lo cultural.1 Desde esa perspectiva, la mujer, en tanto
actor-eslabón del engranaje institucional, juega histórica y socialmente un papel fundamental como reproductora del biopoder; en
este caso, desde la institución familiar. No sólo asume su papel de
madre, socializadora y educadora, sino que se convierte en transmisora de normas y códigos sobre el cuidado del cuerpo y la salud,
y en un objetivo del control de las políticas demográficas.
El análisis del concepto de autocuidado de la mujer pasa por
reconocer las formas y los contenidos que precedieron a los diversos discursos en torno a él, así como su propia historicidad, en aras
de revelarlo en un contexto y un momento específico. Cultural,
política, económica e ideológicamente, el cuidado de la salud de la
mujer se tiende a confundir. Identificamos, al menos, dos de sus
finalidades fundamentales:
· El cuidado de la salud de los demás (hijos, esposo, familiares),
que permite la valoración social de su papel de madre, esposa,
compañera.
· El cuidado de su salud, que facilita el cumplimiento de la función biológica de la reproducción y de las políticas de control de
la natalidad.
La primera es una forma de cuidado que se transmite mediante
un lenguaje de códigos, normas y valores, que está presente en los
385
G UADALAJARA , 1994
diversos medios y espacios de la sociedad. Aunque la mujer ha sido
la responsable del cuidado de la salud de la familia en el ámbito
público, son las instituciones las encargadas de transmitir el mismo significado, asociado por lo general al cuidado del cuerpo. Entre
ellas están las instituciones médica y escolar, y los medios masivos
de comunicación.
Como dicen Berger y Luckmann, «las instituciones se encarnan
en la experiencia individual por medio de los papeles, los que, objetivizados lingüísticamente, constituyen un ingrediente esencial del
mundo para cualquier sociedad».2
De hecho, el papel y la ubicación de la mujer en el proceso de
desarrollo se condicionan, en gran medida, por su papel primario
en la esfera reproductiva. En consecuencia, la socialización en torno a la salud se trasmite culturalmente por parte de la mujer-madre,
la esposa, el ama de casa, a través de la institución familia y dirigida tradicionalmente a la reproducción.
Formas de cuidado como el aseo personal, la alimentación balanceada, la actividad física, el control médico, son actividades de
cuidado que forman parte esencial del discurso del cuidado de la
salud. Sin embargo, existe poca claridad en torno a su significado.
Estas formas son prácticas tradicionales cotidianas que persiguen
el cuidado general de la familia. Son actividades que le dan sentido
a los papeles de madre y esposa, y que implican, por lo tanto, la
presencia de la mujer en su desarrollo. Sin embargo, una vez vueltas costumbre, pasan a ser acciones voluntarias que no incluyen
reflexión alguna sobre su historicidad cultural patriarcal.
Es necesario hacer hincapié que la costumbre —que no implica
obviar los cuidados que encierra— trae como consecuencia la falta
de conciencia de la actividad realizada y su impacto sobre la salud.
Quienes «aprenden» estas normas son receptores pasivos y pasivas
de mensajes indiscutibles: «Es necesario alimentarse bien y estar
siempre bien aseadas». El para qué y el por qué no deben ser explicados ni entendidos, a no ser que se presente un evento que
provoque la toma de conciencia de la costumbre: la enfermedad, el
cuidado de alguien, el embarazo, etc. O sea, las personas partici-
386
G UADALAJARA , 1994
pan en un espacio social y desempeñan roles que, una vez interiorizados, cobran realidad subjetivamente en ese propio espacio.
La otra forma de cuidado de la mujer que ya esbozamos es la
relacionada con el cumplimiento de la función procreativa. Esta se
ha constituido en una de las formas más visibles de lo que Foucault
denominó biopolítica de la población. Tanto las políticas de control de natalidad-planificación familiar, como el determinismo de
los servicios dirigidos a atender fundamentalmente la salud reproductiva, son dos elementos centrales para el asistencialismo. Tradicionalmente este se encarna en la preocupación de la institución
médica y las políticas de salud por el cuidado de la salud de la
mujer.
Desde la perspectiva de género, el estudio del cuidado de la
mujer pasa por repensar su salud como:
· Un proceso socializador, adscrito a un modelo integral que construye la cultura de lo femenino sobre la base de un énfasis en
torno a la independencia, la autosuficiencia y la autoresponsabilidad.
· Una contracultura que critica la concepción bioligicista fragmentada y carente de la comprensión holística que, a su vez, integra
la salud psicoafectiva y mental. Desde esta segunda interpretación, los hallazgos del estudio son bastante locuaces. El 59% de
los criterios expuestos por las mujeres sobre lo que entendían
por salud giró en torno a la corporalidad y su buen funcionamiento (ver Cuadro no. 1). La idea del buen estado físico y el
adecuado equilibrio desde lo orgánico resultó enfática.
El cuerpo fue un referente concreto para señalar los criterios
sobre la salud de las personas. Las siguientes expresiones son ejemplos excelentes sobre lo que las mujeres entienden por salud: «bienestar físico»; «estado óptimo del cuerpo»; «los órganos funcionan
bien, tiene vigor y armonía»; «ausencia de dolor»; «cuando no se
siente ningún malestar en el cuerpo».
387
G UADALAJARA , 1994
Cuadro 1
Concepción de las mujeres sobre Salud. Cali, Colombia, 1992.
Frecuencia
%
Buen vigor
60
17,9
Sana
81
24,1
Bien fisicomental
91
27,1
Bien físicamente
51
15,2
Bien mentalmente
2
0,6
Sin dolor
9
2,7
Tener todo mejor
22
6,5
Buenos servicios
4
1,2
Formación
1
0,3
Otros
14
4,2
Sin respuesta
1
0,3
Total
336
100,0
Llama la atención que la mayoría de las mujeres de los estratos
populares definió la salud como la ausencia de enfermedad, y que
la mayoría de las mujeres de estratos medios relacionó la salud con
el bienestar físico y mental.
La percepción de las mujeres sobre la prevención y su significado mostró una vez más la importancia del cuerpo como eje vertebral, a la hora de entender la salud desde la lógica de la enfermedad. Para el 55% de las mujeres prevenir la enfermedad significó
tomar medidas para evitar la enfermedad. En el terreno de lo preventivo, el 72% de las mujeres hicieron señalamientos que se em-
388
G UADALAJARA , 1994
parentan con la interpretación fenomenológica del siglo XVIII sobre
la infección, el contagio, las bacterias, los microbios y la higiene.
Para las mujeres, esa concepción de la prevención es uno de los elementos más importantes, cuando de asumir conductas de autocuidado saludables se trata.
Otra vez, algunas expresiones textuales nos permiten entender
el sentir de las mujeres interrogadas sobre el significado de la prevención: «buscar maneras para que el organismo no se contamine»;
«evitar contagio y hacer campañas de higiene»; «evitar aquellos agentes externos que pueden alterar el bienestar»; «cuidarse para que
no se peguen microbios «; «combatir bacterias, hacerse chequeos
médicos y odontológicos»; «mantener todo limpio»; «seguir pautas
para no contagiarse»; «evitar infecciones». Es sumamente importante el estudio a fondo de esta concepción higienista, ya que es un
comportamiento que se aferra al pensamiento hegemónico europeo
de hace dos centurias, en torno al contagio y la peste.
A LGUNOS DATOS SOBRE EL CUIDADO DE LA SALUD
El estudio no sólo reveló la importancia de identificar y precisar las
formas de cuidado, sino que demostró que las mujeres cuidan de
su salud según la edad. Para las jóvenes entre catorce y veinte años,
una alimentación balanceada es una de las prácticas de cuidado.
Las que tenían entre veintiún y treinta años visitaban el médico con
regularidad. Las que estaban entre los trentiún y cuarenta años le
conferían más importancia al aseo general. Para las mujeres entre
cuarentiún y cincuenta años la alimentación también es la medida
de cuidado. Por último, las mujeres mayores de cincuenta años manifestaron que la actividad física es fundamental para conservar y
cuidar la salud.
Una primera lectura sobre esta información revela cómo estas
prácticas de autocuidado de la salud se relacionan con los períodos
de la vida de las mujeres. Se puede entender que para las jóvenes
—que supuestamente aún viven con su familia— la alimentación
sea una forma de cuidar la salud. Sin embargo, es importante pre-
389
G UADALAJARA , 1994
guntarse si ellas se cuidan a sí mismas, o si son las madres las
responsables de su cuidado. De igual modo acontece con aquellas
que tienen edades entre los veintiún y los cuarenta años, quienes
atraviesan la edad reproductiva y supuestamente asisten a los controles médicos por embarazo, parto y postparto. Ellas son madres
y amas de casa que llevan a cabo el aseo general del hogar y la
familia.
Otro elemento destacado es que las mujeres mayores de cincuenta señalaran la actividad física como una forma de cuidado. La
elección resulta bien interesante, porque de alguna manera puede
tener que ver con procesos de autocuidado de la salud de las mujeres. Si se analizan con detenimiento las formas de cuidado mencionadas por las mujeres, veremos que las mayores fueron las únicas
que expresaron una reflexión en torno el mejoramiento de sí mismas. Las prácticas de autocuidado no representan un hábito o costumbre para ellas.
P OR
QUÉ Y CUÁNDO SE INICIAN LAS PRÁCTICAS
DEL CUIDADO DE LA SALUD
Según las respuestas obtenidas en el estudio, podemos concluir
que las mujeres inician algunas prácticas para el cuidado de su
salud y la de las demás personas, a partir de:
· La presencia de alguna enfermedad. Para el 44% de las mujeres
encuestadas, los problemas de salud son los que despertaron
un mayor interés por cuidarse a sí mismas.
· El momento en que asumen los papeles de madres, esposas o
amas de casa. Aunque el 43,9% de las mujeres respondió que
desde niñas practicaban cuidados de salud, un 23,3% afirmó que
inician el ejercicio de prácticas de cuidado en situaciones bastante coyunturales: el nacimiento de un hijo, el matrimonio, etc.
«Desde que me casé, hiervo el agua. Antes mi mamá me cuidaba,
me llevaba al médico. Ahora me toca a mí». «Antes me cuidaban
a mí; ahora yo cuido los míos…»
390
G UADALAJARA , 1994
Estas manifestaciones muestran cómo se cuida y protege la salud de las mujeres y los hombres durante los primeros años de vida.
No obstante, a diferencia de ellos, les toca a las mujeres asumir y
manejar prácticas de cuidado en un momento dado, para proteger
la salud de los otros y otras. Es decir, se cumple un patrón cultural,
que implica su constitución como protectora-cuidadora de la salud
familiar.
EL AUTOCUIDADO PARA LAS MUJERES
Aunque las mujeres respondieron que sí realizaban algunas medidas de salud, estas no se pueden considerar necesariamente en tanto
prácticas de autocuidado. Sobre esto, algunas manifestaron como
cuidados «no mojarse acaloradas, no salir descalzas, no serenarse».
En el 20% de las mujeres entrevistadas se observó una fuerte
tendencia al cumplimiento de las medidas higiénicas de carácter
corporal. El 25% señaló la importancia de una «alimentación adecuada y hábitos saludables dirigidos fundamentalmente al no consumo de cigarrillos y bebidas alcohólicas»; aquí se reconoció a la
consulta médica como un medio necesario para cuidarse (ver Cuadro no. 2).
Es interesante no haber encontrado en ningún caso, ni en las
mujeres embarazadas, la práctica de medidas preventivas de autocuidado durante los períodos de gestación. La ausencia de referentes específicos sobre la prevención durante el embarazo tiene una
significación especial, puesto que, desde hace más de treinta años,
los programas maternos son el principal objetivo de atención a la
salud de las mujeres en Colombia.
En este sentido, valdría la pena preguntarse qué objetivo tiene
para las mujeres cuidarse. ¿Por qué lo hacen? ¿Por qué cuidan su
salud? ¿Cuándo lo hacen por primera vez? Frente a la primera interrogante, sólo queda sugerir alguna hipótesis, dado que no existen
fuentes que nos acerquen a una posible respuesta. Sin embargo, la
lógica sigue siendo la misma: se cuidan para no faltarles a los otros
y las otras, ya que además de asumir el trabajo doméstico, las
391
G UADALAJARA , 1994
mujeres introyectan que son irremplazables en su cocina, en su
espacio, en el cuidado de sus hijos; son ellas las que mejor brindan
afecto a los suyos, a través de sus intervenciones.
Cuadro 2
Principales cuidados de salud en las mujeres, Cali, Colombia,
1992.
Frecuencia
%
Alimento balanceado
85
25,3
Actividad física
53
15,8
Control médico
47
14,0
Aseo general
66
19,6
Sin vicios
17
5,1
Medidas preventivas
32
9,5
Exámenes de rutina
13
3,9
Otros
1
0,3
Riesgos hogar
11
3,3
NA
10
3,0
Total
336
100,0
Es claro que el concepto de autocuidado, desde una perspectiva
tradicional, reproduce inevitablemente la ideología patriarcal. Los
cuidados que manifestaron las mujeres hacen referencia a la alimentación balanceada y a la importancia del aseo general como
formas de cuidado; son prácticas tradicionales, parte de las acciones cotidianas habituales que persiguen el cuidado general de la
familia.
392
G UADALAJARA , 1994
No obstante, plantear el autocuidado desde una perspectiva de
género, lleva al reconocimiento necesario de que este se incluye en
los procesos de autodeterminación, autoestima y capacidad de decisión. Estos no se generan en el vacío, sino que guardan relación
con diferentes prácticas de cuidado, según la edad, la escolaridad,
las expectativas, el estrato social. Del mismo modo, el autocuidado
requiere necesariamente de un proceso de concientización de las
mujeres, que pasa necesariamente por cuestionarse el sentido de
cuidarse a sí mismas.
FUENTES DE CONOCIMIENTOS QUE ORIGINAN
LAS PRÁCTICAS DE SALUD
Uno de los hallazgos más interesantes del estudio fue encontrar
que el 48% de las mujeres tenía como principal fuente de conocimiento sobre las prácticas de salud la educación que recibieron de
sus madres en el hogar. Según los debates de la teoría de género,
este hecho reafirma los planteamientos antes señalados.
Como otras fuentes de conocimiento se seleccionaron al médico, el colegio y los medios masivos de comunicación. Las mujeres
que mencionaron al médico antes habían tenido problemas de salud como cáncer, diabetes, hipertensión, operaciones, accidentes,
gastritis y problemas renales.
Otra circunstancia curiosa a destacar entre las estudiantes encuestadas —mujeres entre dieciséis y dieciocho— fue la mención
constante de dolencias que requirieron consultas médicas y cuidados específicos, por causa del asma, la amigdalitis, la acné y la
bronquitis.
Por otra parte, pareciera que al personal formal de las instituciones de salud no se le reconoce como agentes educadores de salud,
sino como los responsables de tratar la enfermedad y controlar las
epidemias. Igualmente es importante analizar el criterio generalizado de considerar la consulta médica como medio para atender la
enfermedad. Desde ese punto de vista, el saber médico sólo se legitima como punto de referencia y de confianza cuando acoge me-
393
G UADALAJARA , 1994
didas que competen al cuidado y la protección de la salud fundamentalmente. Esta concepción parte de la lógica de lo patológico y
la afección, y no de la salud y lo saludable.
R ECOMENDACIONES QUE SUGIEREN OTRAS MUJERES
PARA MANTENER LA SALUD
En el 22% de los casos, las recomendaciones sugeridas para el
cuidado de la salud de otras mujeres son la higiene, la buena alimentación, los ejercicios, la prevención del tabaquismo y el no
consumo de bebidas alcohólicas. Acudir a chequeos médicos preventivos, con énfasis en ginecólogos y odontólogos, figuró también
como una de las recomendaciones más frecuentes (un 25%). El cuerpo nuevamente apareció como epicentro del cuidado de la salud;
se destacaron tres acciones concretas: la higiene del cuerpo, la alimentación y el ejercicio. Algunas de las recomendaciones incluyen
el baño diario, evitar el alcohol y el cigarrillo, hacer deporte, ir al
médico, hacer gimnasia, cuidar la alimentación.
L A PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EL AUTOCUIDADO
DESDE OTRAS ESPECIFICIDADES
Si bien los hallazgos anteriores en torno a la salud presentan una
idea general sobre el pensar y el sentir de las mujeres, es necesario
puntualizar algunos hechos que denotan especificidades en cuanto
a su condición de clase social, edad y ocupación:
· Entre las mujeres de los sectores populares la idea de la promoción de la salud se fundamentó en el abaratamiento de los servicios y en las acciones realizadas en los centros de salud. Las
mujeres de sectores medios relacionaron el concepto, en especial, con medidas personales y campañas de salud. Entre las mujeres pertenecientes a los sectores sociales altos, predominó el
criterio que relaciona los conceptos de promoción con educación en salud, a través de los medios masivos de comunicación.
394
G UADALAJARA , 1994
· Las medidas de autocuidado aplicadas entre las mujeres procedentes de los sectores populares se relacionaron con prácticas
como hervir el agua, lavar los alimentos, mantenerse aseadas.
Las mujeres de estratos sociales altos escogieron prácticas deportivas como el tenis y el golf, ejercicios aeróbicos, dietas para
evitar el exceso de peso y controles médicos periódicos.
· Las jóvenes adolescentes entre dieciséis y dieciocho seleccionaron como cuidados el baño diario, el control odontológico, el
deporte y evitar focos de infección.
· Entre las mujeres mayores de cincuenta años, se destacó el autocuidado a partir del ejercicio, el sueño temprano y la importancia de reunirse en grupo «para no sentirse sola». Las mujeres
vinculadas a trabajos remunerados fuera del hogar resaltaron
los cuidados de no fumar ni consumir licor.
PROMOCIÓN DE LA SALUD:
CONSIDERACIONES EN TORNO A LA MUJER
Los resultados del estudio exploratorio llevado a cabo en Cali,
Colombia, mostraron el peso de las corrientes del pensamiento médico dicotómico sobre el cuerpo y la mente, el predominio de la
cultura de lo patocéntrico y la biologización del saber en salud.
Estos hallazgos deben ser un punto de partida para el análisis crítico de la complejidad que representa el hecho de emprender procesos educativos integrales que se dirijan a fomentar una cultura de
salud. La apuesta por el trabajo educativo desde una contracultura
encaminada a privilegiar la promoción de la salud, y en torno a la
defensa de ecosistemas estables, la justicia social y la equidad, se
antepone al enfoque hegenómico, curativo y dicotómico que tan
fuertemente se ha arraigado en el imaginario colectivo de la población colombiana; en este caso, en un grupo de mujeres de una localidad urbana.
Es indudable que la socialización de una cultura que se inclina
a la promoción de la salud, exige acciones educativas integrales y
sostenidas a través de diversas instituciones sociales como la fami-
395
G UADALAJARA , 1994
lia y los centros de estudios, que son los núcleos centrales. De igual
modo, los medios masivos de comunicación, las organizaciones
que concentran a las mujeres (colegios, centros laborales, proyectos comunitarios), los organismos no gubernamentales y los centros recreativos culturales, integran el conjunto de espacios estratégicos que difunden los principios y postulados de la promoción de
salud y el derecho a una vida saludable.
Por otra parte, los esfuerzos desarrollados en las últimas décadas, en especial a partir del decenio de la mujer (1976-1985), y dirigidos a repensar su salud desde la perspectiva de los estudios de
género, se constituye en un importante aporte conceptual de especial importancia dentro de las políticas sanitarias de promoción de
la salud a nivel local, nacional e internacional. Desde esa conceptualización es posible abrir nuevos caminos que hagan más equitativa y justa la condición y situación de las mujeres, en tanto sujetas
sociales con derechos y deberes en todos los asuntos que competen
a su vida y su salud.
Asimismo, conviene plantear que las acciones de promoción de
la salud de la mujer no consideren a la población femenina desde
una concepción de «homogeneidad». Contemplar especificidades
como la clase social, el credo, la edad, la etnia o la región es un referente fundamental para el diseño y la ejecución de diversas modalidades que socialicen el conocimiento sobre promoción de las
salud en las mujeres.
Por último, es importante señalar que, desde este contexto, el
contenido político de la promoción de la salud ayuda a construir
el paradigma sobre las verdaderas transformaciones sanitarias que
inciden significativamente en grupos humanos específicos, en este
caso más del 50% de la población mundial.
1
Ver M. Foucault: Historia de la sexualidad, Siglo XXI Editores, México
D.F., 1986.
2
Ver P. Berger y T. Luckmann: La construcción social de la realidad, Editores Amorrortu, Buenos Aires, 1972.
396
B UENOS A IRES , 1997
CONFERENCIA «J UAN C ÉSAR G ARCÍA »
La salud que tenemos
y la que podríamos tener*
José Carlos Escudero
Amigas y amigos, me encuentro ante ustedes por razones coyunturales y, en esta coyuntura, me beneficio de la estructura organizativa
creada para el Congreso que inauguramos hoy. Mis primeras palabras son de agradecimiento al grupo de personas que, con gran
sacrificio personal y sin beneficio económico alguno —algo inusual
en tiempos en los que todo se vende y se compra, y en los que no
parece existir otros parámetros que los que resultan del dinero—,
organizaron este VII Congreso Latinoamericanos de Medicina Social. Ellos y ellas son Magdalena Garraza, Jorge Kohen, Enrique Kreplak, Susan López, Liliana Mayoral, Giglio Prado, Alicia Stolkiner,
Norberto Szurman, Debora Tajer y Enrique Visillac, que se apoyaron en grupos organizados en diferentes provincias argentinas. A
todos mi admiración y agradecimiento.
Esta conferencia lleva el nombre de Juan César García, sanitarista
argentino que murió tempranamente. Quizá el recuerdo de su trayectoria nos ayude hoy. Su primera ocupación profesional fue como
pediatra, especialidad en la que confluyen médicos con sensibilidad social. Consciente de que las explicaciones de los cuadros de
* Presentación en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social.
Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 5-11.
397
B UENOS A IRES , 1997
enfermedad y muerte infantil que enfrentaba iban mucho más allá
de los microorganismos invasores o de las equivocadas pautas
culturales de los enfermos, Juan César estudió sociología. En algún
momento debe haber pasado por una experiencia muy común, aunque sean pocos los que la terminan asumiendo en su real magnitud.
Un argentino-mexicano escribió sobre un salvadoreño que pasó
por esa experiencia: «Esta visión de la desigualdad, dolorosa y culpable para aquellos que no tienen el alma anestesiada (…) en nuestros países suele ser la simiente inicial del radicalismo revolucionario
en aquellos que se empeñan en ajustar su vida a sus creencias».
Juan César García asumió ese desafió, ajustó su vida a él. Terminó trabajando como funcionario internacional, en un momento
en que serlo era mucho más fácil que ahora. En su trabajo —cuidando su situación laboral, porque no hay que suicidarse—, aplicó
el instrumento que consideró más idóneo para describir las causas
de las enfermedades y la asignación de recursos para combatirlas;
o sea, el materialismo histórico. Lo tradujo en un cuerpo de publicaciones, en su participación en reuniones de toda índole y, sobre
todo, en el tiempo y los esfuerzos que dispuso para ayudar a infinidad de jóvenes latinoamericanos en el desarrollo de instrumentos
críticos que permitieran interpretar la realidad médico-sanitaria. Muchos de los que están aquí son sus discípulos o condiscípulos; no
hay muchos argentinos, debido al especial oscurantismo que impusieron por años entre nosotros los militares y sus aliados civiles
(los bastones largos, la triple A, el genocidio del 76). Las muertes
de la mayoría de las personas son prematuras; en el caso de Juan
César García la premura fue extrema, injustísima. Lo hubiéramos
necesitado mucho en lo sombríos tiempos que vivimos hoy.
Hace treinticinco años que soy sanitarista. Cuando estudiaba y
era un tecnócrata joven, se nos enseñaba que el «desarrollo», medido por economistas, y, en general, la expansión de los consumos,
eran requisitos indispensables para contar con una buena salud colectiva. Esto se ha cuestionado después, al menos, de dos maneras.
En primer lugar, porque ciertas formas de desarrollo y el aumento
de los consumos y el productivismo son ecológicamente inviables,
398
B UENOS A IRES , 1997
comprometen a la biosfera. En segundo lugar, por lo que sucedió
con la salud cubana. Pese al colapso del sistema mundial en el que
se apoyaba y el exacerbamiento del bloqueo norteamericano, Cuba
utiliza recursos de un Tercer Mundo pobre y se da el lujo de tener
un nivel de salud de Primer Mundo. Hay cosas que criticar en Cuba,
especialmente, la intolerancia hacia quienes tienen ideas políticas
o preferencias sexuales o culturales heterodoxas para el régimen.
Pero su salud es excelente, mucho mejor que la de Argentina. Esto
debería llenar de vergüenza a los responsables de nuestra salud, si
esta emoción no fuera un recurso escaso entre nuestros funcionarios sanitarios. Si vemos a Cuba desde nuestra desmantelada perspectiva sanitaria argentina, se nos aparecen inmediatamente dos
palabras que comienza con uve: «voluntad», porque la salud depende menos de factores exógenos a ella y mucho más de la voluntad política de buscarla; y «vergüenza», porque nuestro país, tan
lleno de dinero y recursos retóricos, tiene una salud tan mala, en
comparación con Cuba.
El caso cubano es una demostración extrema de lo que el siglo XX ha demostrado: la posibilidad del homo sapiens de modificar su entorno para bien o para mal. En este siglo, la mortalidad,
primero, y, reciente y rápidamente, la fecundidad, han descendido
a niveles inimaginables a inicios de la centuria. El aplauso por el
descenso de la mortalidad es unánime; sobre el descenso de la fecundidad hay opiniones divididas. No obstante, ambos hechos demuestran el dominio del homo sapiens sobre la naturaleza, la vida
y la muerte. El agujero de la Capa de ozono, el calentamiento planetario, la disminución de la biodiversidad son resultados de las
actividades humanas. También existe la posibilidad, improbable
pero factible, de que el mismo homo sapiens se elimine a sí mismo,
junto con todas las demás forma de vida, por medio del invierno
que resulte de las armas nucleares.
Siglo contradictorio el nuestro. Ha sido el siglo del asesinato industrializado: primero de los millones de varones jóvenes que cayeron en las fábricas de muerte que resultaron ser las trincheras de
la Primera Guerra Mundial; luego con las masacres de armenios, el
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B UENOS A IRES , 1997
Gulag del estalinismo y el máximo ejemplo de homicidio colectivo
de la historia: las cadenas de montaje que crearon los nazis para
matar gente. Las cifras son tan monstruosas, que despiertan más
extrañamiento que horror: seis millones de judíos y, al menos, un
número similar de no judíos, homosexuales, comunistas, socialistas, gitanos, pacifistas, cristianos, fueron asesinados en los campos
de exterminio; y más de tres millones y medio de prisioneros de guerra soviéticos murieron de hambre y enfermedades. Este siglo XX
homicida, otra de las consecuencias de un homo sapiens que, a la
vez, es Prometeo y Caín, inventó el bombardeo aéreo de poblaciones civiles: el rosario de Shanghai, Guernica, Varsovia, Rótterdam,
Londres, Hamburgo, Dresden, Tokío y culmina con la máxima monstruosidad de Hiroshima y Nagasaki. Debemos recordar también
—como dijo Rodolfo Walsh, la memoria no es sólo el cementerio
de nuestros desaparecidos, sino también una guía para pensar el
futuro— que recientemente, en los años sesenta, y en provecho de
una coyuntura política favorable, la aviación estadounidense arrojó sobre Vietnam más toneladas de bombas que las que había arrojado durante la Segunda Guerra Mundial. Murieron dos millones de
civiles vietnamitas.
El siglo cierra con un gran brote de narcisismo colectivo. Estimulado por las industrias lucrativas, que van desde los medios hasta la moda, el homo sapiens de la posmodernidad de fin de siglo
—que parecía haber abandonado un sentido trascendente de la historia y la vida— tiene pocos impulsos solidarios, generosos o caritativos. Aparentemente convencido de que la vida no es otro cosa
que la sucesión de instantes que deben «gozarse», cada uno por
separado, al máximo, e impulsado por la posmodernidad a lo efímero y lo fragmentario, este individuo incrédulo, escéptico, que se
siente impotente ante las fuerzas que condicionan su vida, se lanza
a consumir drogas como nunca antes en la historia. La más importante de estas drogas, la que más enferma y mata, es el tabaco. Es
una droga legal, cuyo libre consumo lo garantizan la industria tabacalera y su poder. Esa es la razón de que los funcionarios y los
intelectuales que abordan el tema de las drogas apenas se refieran
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B UENOS A IRES , 1997
al tabaco, que mata a tres millones de personas anualmente en todo
el mundo. Creo que estos funcionarios e intelectuales se convencieron de que soslayar al tabaco como la droga más dañina les reporta
un presente y un futuro prósperos.
Analicemos ahora el panorama sanitario mundial y latinoamericano, que desafía a la sapiencia, la voluntad y la ética de los trabajadores de la salud. Veamos qué se puede hacer para modificar
este contexto favorablemente. Las cifras anuales del genocidio silencioso que veremos a continuación son tan enormes que, más
que horror, pueden generar extrañamiento, como las de las víctimas
de Hitler y Stalin. Se han vuelto familiares. Diez millones de personas en el mundo mueren todos los años a causa de la desnutrición
combinada con infecciones y parasitosis; tres millones mueren de
tuberculosis; dos millones de paludismo. La mayoría de estas muertes son evitables con insumos de conocimientos, tecnología y capital mínimos. En nuestro propio país, dos tercios de las muertes
infantiles son evitables, porcentaje que no ha variado en los últimos catorce años.
Como digo, estas cifras se han convertido en un lugar común.
Creo que lo que nos corresponde es repetir las cifras y preguntarnos por qué.
Un clásico dijo: «feliz aquel que conoce la causa de las cosas».
Conocer las causas no debe darnos felicidad; debe acicatearnos en
nuestra lucha y, en algún momento, brindarnos el pequeño placer
de incomodar a algún tecnócrata del establishment con la pregunta
¿por qué sucede esto, si podría no suceder?
Ciertas enfermedades aumentan como epidemias en el mundo,
no sólo las que resultan del empobrecimiento de los explotados y
del calentamiento planetario, sino aquellas aparentemente insólitas para un epidemiólogo anticuado, como el aumento de la violencia, los accidentes de trabajo —cada vez más salvaje, el capitalismo avanza también sobre los derechos de los trabajadores, cada
vez más sometidos— y los accidentes de tránsito. En este caso se
privilegia el automóvil particular, objeto supremo de acumulación
capitalista, por encima de los sistemas colectivos de transporte, me-
401
B UENOS A IRES , 1997
nos peligrosos, menos contaminantes y menos consumidores de
recursos no renovables.
Lo social condiciona a la salud, y el voluntarismo que experimentamos al observar el ejemplo de Cuba, no debe hacernos olvidar que la transformación se dio allí en todas las áreas de la política
social —el empleo, la seguridad social, la vivienda, la educación,
la desmercantilización, etc.—, y que la proeza cubana no se puede
explicar sólo en términos de salud. La tendencia de las políticas
sociales en todo el mundo capitalista es desalentadora. La crisis
mundial que comenzó a fines de los años sesenta puso fin a veinticinco años de mejoría constante en los niveles de bienestar. El
auge de un mercado especulativo de capitales a partir de los años
cincuenta —primero eurodólares, luego petrodólares, ahora narcodólares— obligó a los que dictan las políticas económicas del mundo
a ciclar estos capitales. Países democráticos como Chile, Argentina
y Uruguay, que no se endeudaban con suficiente rapidez, sufrieron
golpes de Estado que la comunidad financiera internacional observó con beneplácito; no sólo comenzó para ellos el genocidio, sino
un proceso de rápido endeudamiento internacional. La deuda externa no es la causa sino una consecuencia de la crisis, y su pago se
convierte en un disciplicinador social. Los pobres que no contrajeron la deuda ven cómo su nivel de vida se deteriora con el ajuste,
mientras que las oligarquías que sí contrajeron la deuda se separan
cada vez más —económica, cultural y hasta territorialmente— de
la pobreza. Estas oligarquías no paran de generar pobreza, porque
siguen al pie de la letra los consejos del Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial. Las políticas sociales mercantilizadoras,
descentralizadoras, procíclicas, reductoras del gasto social —pero
no del pago de la deuda— que promueven estos organismos, causan más enfermedades y muertes que cien mil brotes de hantavirus.
La Argentina ha sido especialmente golpeada por estas políticas
antisociales. En apenas veinte años, de 1976 a 1996 (un lapso histórico brevísimo), la pobreza argentina se triplicó, el desempleo se
cuadruplicó, la deuda externa se multiplicó por doce. El 40% más
pobre de la población, que controlaba el 20% del ingreso, pasó a
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B UENOS A IRES , 1997
controlar el 11%. El poder adquisitivo de los salarios de los trabajadores bajó un 30% y el de los jubilados un 50%. Hoy, diecisiete
países de América tienen una mortalidad prescolar menor que la
nuestra; estamos en el lugar cuarenticuatro a nivel mundial en provisión de agua potable, y en el cincuentidós de la mortalidad infantil. Irónicamente, nuestro gasto por habitante en salud es el más
alto de la América Latina, sólo superado por los Estados Unidos y
Canadá en el continente.
¿Qué hacer? En el fondo, todos lo que hacemos política somos
voluntaristas, aunque a veces no confiemos en el voluntarismo como motor de la historia. En el fondo, siempre actuamos como si el
recorrido de la historia dependiera de los individuos. Preguntémonos ahora: ¿qué podemos hacer para revertir una situación sanitaria tan vergonzosa? Aunque la fría razón nos indique otra cosa a
veces, nos resistimos a pensar que la historia terminó, que las fuerzas anónimas que nos gobiernan son todopoderosas, que la tasa
de interés de la Reserva Federal de los Estados Unidos pesa más
que los diez mil argentinos que mueren de hambre todos los años.
Tenemos una ventaja técnica sobre lo que se sabía de la salud hace
treinta o cuarenta años: las medidas que pueden rápida y económicamente mejorar la salud colectiva hoy son archisabidas y se agrupan en lo que se entiende generalmente como atención primaria
de salud. Si esta en realidad se aplicara, el grueso del sufrimiento
sanitario evitable desaparecería con rapidez. Sin embargo, no será
fácil que suceda esto. No nos engañemos. Estas medidas tecnocráticamente asépticas afectan el núcleo central de la acumulación capitalista de hoy. Cuando a fines de los setenta Juan César García
escribía que, a través de sus actividades de salud, el capitalismo
disciplina y facilita el comercio, mantiene sanos a los obreros que
explota y gana dinero, no tuvo en cuenta —no pudo saberlo, por
su muerte— lo que sucedió a partir de ese momento: ya no es necesario mantener sanos a los obreros. En un escenario de altísimo
desempleo y rotación de trabajos, se expulsa al enfermo; su lugar
lo ocupa un desempleado, desesperado por trabajar como sea. De
la disciplina se ocupan la tecnología, los cuerpos militares de élite,
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B UENOS A IRES , 1997
los deportes-espectáculo como el fútbol y los medios de comunicación de masas. El comercio viaja en containers. Lo que queda para
el capitalismo, con más énfasis que nunca, es que la salud sirve
para ganar dinero, enormes masas de dinero. Quien ofrece salud,
está a un paso de brindar inmortalidad, bienestar, belleza, y esto,
con un impulso mediático, se puede convertir en el consumo supremo. El gasto mundial anual en salud es de un billón «latino»
(un millón de millones), seiscientos mil millones de dólares. Se trata
de un uno, un seis y once ceros. El 60% de este gasto lo generan
los gobiernos de todo el mundo. El Banco Mundial tiene la tarea
de conseguir que la mayor proporción posible de este se canalice a
través de manos privadas, para obtener así beneficios sobre las inmensas sumas de capitales que se acumulan y tanto preocupan a
los banqueros. Claro, también se pudieran aplicar en los diagnósticos y tratamientos nuevos de salud, aunque el costo sea enorme,
su cobertura limitada, su eficacia cuestionable y su igualitarismo
negativo. Esta es la jugada estratégica que gente muy inteligente
piensa de modo centralizado, luego de recibir libretos detallados
de su casa matriz.
Ante los planteos que hace el Banco Mundial, que intentan normalizar la salud de los países en nombre del ajuste, nos llenamos
de preguntas. Si el gasto mundial en medicamentos es, por lo menos, de doscientos cincuenta mil millones de dólares anuales, ¿por
qué se hacen reconocimientos tan débiles y generales para reducirlo, en contraste con las recomendaciones tan estrictas, vinculantes
y presionantes que se hacen, por ejemplo, para imponer la autogestión hospitalaria? Este gasto enorme de medicamentos, que no tiene justificaciones farmacológicas ni económicas, sería lo primero a
reducir, no los sueldos o los puestos de trabajo de los trabajadores
de salud, ni la cobertura de los programas sanitarios ni la gratuidad
de los servicios.
Si gran parte de la patología fácilmente evitable en nuestro planeta corresponde a la combinación desnutrición-infección-parasitosis, ¿por qué no se planea la distribución masiva de alimentos de
forma desmercantilizada, en función del imperativo ético? ¿No es
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B UENOS A IRES , 1997
un crimen monstruoso que muera gente de hambre en un mundo
donde sobra el alimento?
Si el Sistema de Salud de los Estados Unidos es un ejemplo para
no seguir —es malo y caro—, ¿porqué se nos insta a adoptar en la
América Latina las recetas que fracasaron allí? Si el Banco Mundial
quiere que tengamos una buena salud, le sugiero que utilice ejemplos cubanos y que sus cuadros de funcionarios, técnicos y asesores sean removidos con la mayor brevedad posible por técnicos del
Ministerio de Salud de Cuba; o que, al menos, siga el ejemplo de
países en los que los Estados y las sociedades civiles ponen límites al capitalismo, como el caso de Suecia, Gran Bretaña, Canadá
o Japón.
Sin la mayoría de los préstamos del Banco Mundial no sólo endeuda a sus destinatarios, sino que trae consecuencias ecológicamente prácticamente irreversibles —recordar la construcción de
grandes represas, el uso excesivo en la agricultura de energía, fertilizantes y plaguicidas químicos, las pérdidas de la biodiversidad—,
¿por qué se persiste en algo así? ¿Será que el Banco Mundial prioriza
el ciclado de capitales por encima del futuro del planeta?
Si se ha demostrado hasta el hartazgo que los programas del ajuste
empobrecen a los pobres y enriquecen a los ricos, ¿por qué no se
intenta paliar el daño con la puesta en práctica de programas masivos de salud para satisfacer de una forma no mercantil las necesidades sanitarias de la gente, que en su mayoría está en el límite de
supervivencia?
Por último, si el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial jugaron un papel tan importante en el endeudamiento de la
América Latina y en el apoyo a los gobiernos nacionales que contrajeron la deuda, muchos de ellos dictaduras militares genocidas,
¿por qué no se nombra una comisión internacional para investigar
este episodio oscuro de la historia?
Hablemos un poco del gran insumo que nos falta para tener una
buena salud: el poder político. La salud que se nos impone hoy
está en el centro mismo de la acumulación capitalista, como nunca
antes en la historia. El capitalismo, al que el Estado y la sociedad
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B UENOS A IRES , 1997
no le ponen límites, se ocupa exclusivamente de ganar dinero, de
su propia perduración. El gobierno de cualquier país que tome
medidas que para el capitalismo sean perjudiciales será hostigado
y, si la correlación de fuerzas lo permite, derrocado. Como latinoamericanos recordemos cuál fue el destino de los irreprochablemente democráticos gobiernos de Guatemala en los años cincuenta, de
Brasil en los años sesenta, de Chile al comienzo de los setenta y de
Nicaragua a comienzos de los ochenta. En una lucha política que
no tiene pausa ni final, dependeremos sólo del máximo de inteligencia, cabeza fría, flexibilidad e imaginación, para enfrentar un adversario tan poderoso.
El poder político, cuya búsqueda y construcción no se encuentra en ningún libro de texto sobre salud pública, es el insumo mágico para ofrecer una buena salud a la población ¿Cómo se construye ese poder? No hay recetas, pero nos puede guiar lo sucedido en
países como Brasil, Venezuela, Uruguay. La gestión municipal sirve
para mejorar la salud, pero también, por añadidura, de base para
la construcción de un poder político que se pudiera proyectar a
todo el país.
Soy de izquierda y creo que algunos de los que están aquí también se autodefinirían así, se alinearían en uno de los términos de
la dicotomía difundida a partir de la Revolución francesa. Casi por
definición, la izquierda prioriza la salud y, cuando se habla de la
causación de las enfermedades, privilegiará las explicaciones sociales que puedan modificar el perfil de la enfermedad, una vez
cambie la sociedad. Creo que la derecha tiende a privilegiar la administración y la gestión de ciertos recursos de salud, y cuando
analiza las causas de las enfermedades privilegia las difíciles o imposibles de modificar como el clima, reduccionistas como los gérmenes, o culpabilizadoras de las víctimas como la limitada educación sanitaria de los enfermos o lo destructivo de sus pulsiones. Sin
embargo, independientemente de la dicotomía derecha-izquierda,
lo que nos une es que hemos elegido trabajar en el área salud y
pensar en ella. Es algo serio la salud: la mercancía que se vende para
dar salud o con la excusa de dar salud, debe estar sujeta a un con-
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B UENOS A IRES , 1997
trol técnico y ético mucho mayor del que se ejerce sobre otras. El
funcionario, el tecnócrata y el trabajador de la salud deben estar
dispuestos a un escrutinio ético mucho más estricto del que impera
en otras áreas.
A la gente de izquierda le cuesta poco trabajo definirse como
socialista, en las múltiples y contradictorias acepciones de esta palabra. Creo que el socialismo en salud está por construirse del todo.
Los «socialismos reales» que acabaron recientemente, tuvieron un
comportamiento en salud muy contradictorio: un gran desprecio
por el cuidado del ambiente y un deterioro sanitario de su gestión
en los últimos años, que contribuyó a su caída. El remplazo, de la
mano del capitalismo salvaje, trajo un deterioro aun mayor. En
términos de derechos humanos, debemos recordar los genocidios,
las represiones y las limitaciones que representaron estos socialismos para las libertades públicas, con sus evidentes consecuencias
en la salud física y mental de sus ciudadanos. No debemos olvidar
que las dos hambrunas que mataron más gente en el siglo XX sucedieron en países del «socialismo real», como consecuencia de decisiones políticas: en la Rusia y la Ucrania soviéticas de 1939 y en la
China de los años sesenta.
¿De qué salud hablamos, entonces? Déjenme hacer una serie de
propuestas, utópicas hoy, en función de la correlación de fuerzas
actual.
1. Satisfacer de forma no mercantil las necesidades humanas en
salud y nutrición. Muchas de estas necesidades se pueden definir sin salir de la biología.
2. La planificación de la salud desde la oferta, de manera que estas
necesidades se satisfagan, y no desde una demanda mercantil
en la que pesan los ricos y los proveedores de la industria de la
salud.
3. La regulación de esa oferta mediante la administración de recursos que siempre serán escasos, dado lo ilimitado de las necesidades; su asignación debe partir de un debate democrático en la
sociedad.
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B UENOS A IRES , 1997
4. Que en la oferta de servicios intervengan criterios de verificación científica de su utilidad.
5. Oferta de mano de obra intensiva y no capital intensivo para los
problemas de salud. Esto no sólo es la solución más eficaz, sino
que absorbería el desempleo, mejoraría la situación psicológica
de los trabajadores de salud y, por supuesto, la salud de la gente. Las soluciones de capital propuestas por el capitalismo tienen que ver más con su búsqueda de beneficio y menos con la
lógica científica.
6. El estímulo a formas de autocuidado y gestión local de los recursos de salud —aunque los recursos deben fluir de la riqueza a
la pobreza haciendo «acción afirmativa»— y a la participación
popular en todas las formas organizativas.
Debemos postular que uno de los máximos objetivos de la organización social es maximizar la vida, la salud y el bienestar del
homo sapiens. ¿Qué objetivo social puede ser superior a este? Debemos procurar la maximización del potencial genético de crecimiento y desarrollo, la minimización de la morbimortalidad y la
posibilidad de que los homo sapiens elijan sus destinos individuales libremente. Comparadas con esto, empalidecen las propuestas
de la sociedad de consumo. Creo que hemos venido a este Congreso porque casi todos nosotros luchamos diariamente por una mejor
salud colectiva, o para comprender cuáles son los obstáculos que
la impiden. Tener una buena salud no es difícil. La prueba es Cuba,
los países que consiguen una buena medicina preventiva —y el
consiguiente descenso de la morbimortalidad— y no gastan más
de quince dólares por habitante cada año. Me permito recordar que
con el monto de una sola de las muchas coimas que hoy investiga la
justicia argentina, se pudiera brindar una buena medicina preventiva a dos millones de ciudadanos argentinos que, en su mayoría,
mueren de enfermedades evitables. Las cifras de morbimortalidad
nos avergüenzan, si las comparamos con lo que gastamos en salud,
un gasto desnaturalizado por la corrupción, la ineficiencia y el seguidismo a lo que dicta el Banco Mundial.
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Como dice Altvater, el capitalismo ha logrado desaparecer el
tiempo y el espacio para un capital que, convertido en un impulso
electrónico, atraviesa todas las fronteras en busca de beneficio y,
agregamos nosotros, daña la salud, la nutrición y la ecología. Debemos luchar contra este panorama de fin de siglo. Nuestra visión
de la salud como un bien no mercantil que se distribuye de acuerdo a las necesidades humanas, pudiera parecer utópica, pero, como
dice Galeano, la utopía es lo que nos hace marchar.
409
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Salud y ciudadanía en dos fines de siglo*
Giovanni Berlinguer
Entre las diversas definiciones posibles de la ciudadanía, quiero citar la siguiente:
La libertad de cada individuo, el sentido que él tiene de su propia
seguridad (…), el hecho que cada individuo percibe de estar perfectamente seguro, siendo poseedor de todos los derechos que le pertenecen.
Son palabras que Adam Smith escribió hace dos siglos y medio,
en su libro La riqueza de las naciones. Dijo también:
Ninguna sociedad puede ser floreciente y feliz, cuando la mayoría de
sus miembros son pobres y miserables o están fuera de la vista de la
humanidad.
Ustedes pueden comprender por qué yo tengo mucha más simpatía hacia los paleoliberales que hacia los neoliberales, y por qué
los paleoliberales fueron una fuerza progresista de su tiempo. Pue-
* Presentación en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social.
Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 34-36.
410
B UENOS A IRES , 1997
de que los neoliberales impulsen la producción, pero al costo del
retroceso de las sociedades de nuestro tiempo.
Sin embargo, quiero hablar del principio y del fin de nuestro
siglo, sea como testigo (¡no de todo!), sea, sobre todo, como analista
de las diferencias substanciales que me parecen características del
campo de la salud pública en dos momentos típicos, más por substancia que por calendario: el fin del XIX y el fin del siglo XX.
La transición entre el siglo XIX y el siglo XX fue una época de
gran optimismo, muy justificado:
· Se descubrieron muchos agentes biológicos de enfermedades y
su transmisión por medio de vectores.
· Se introdujeron sueros y vacunas.
· Se sanearon las ciudades por temor a las epidemias y el deseo
de los ciudadanos de una mejor calidad de vida.
· Se votaron leyes para reglamentar la jornada laboral y para limitar el trabajo de los menores, se difundió el «seguro social».
· Se firmaron acuerdos de lucha internacional contra las epidemias.
El crecimiento de una «subjetividad colectiva», de la organización y de la lucha social fue uno de los factores, junto con el progreso científico y la acción colectiva de los gobiernos, que produjo
la rápida reducción de flagelos «eternos» de la humanidad (peste,
cólera, viruela), así como efectos prácticos y culturales en los decenios siguientes. El historiador Toynbee, por tanto, pudo escribir:
«El siglo XX será recordando principalmente no como una época
de conflictos políticos y de intervenciones técnicas, sino como la
época en la cual la sociedad humana osó pensar en la salud de toda
la especie humana como un objetivo práctico».
Creo que la transición entre el siglo XX y el siglo XXI se caracterizó por un difundido pesimismo parcialmente justificado. «Parcialmente», porque dos tercios de la humanidad tuvieron en ese período mejores condiciones de salud en comparación con veinte o diez
años atrás. Pero… hay pesimismo frente al futuro. ¿Por qué? Podemos encontrar diferentes explicaciones.
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1) Explicación psicológica: desilusión frente a un exceso de expectativas: a) individuales: el proceso lineal de la medicina y su triunfo
sobre todas las enfermedades; b) colectivas: la definición de la
salud por la OMS como «completo bienestar psíquico, mental y
social» y el fracaso de «Salud para todos en el año 2000».
2) Explicación etiológica: resulta más fácil movilizar fuerzas contra un «enemigo externo» que contra un «enemigo interno»; en
la actualidad, la gran mayoría de las enfermedades son de origen «antropógeno», debido a las condiciones de trabajo, vida,
nutrición, vivienda, educación o al entrelazamiento de estas condiciones con comportamientos personales que, en la mayoría de
los casos, son «más el producto del escalón social que acompaña a la pobreza que de elección personal», como escribió una
editorial de The Lancet (4 de mayo de 1996) que acusó a «los
prejuicios de los gobiernos, que en el clima abominable que prevalece en política, desean esconder su falta de interés por la salud
pública, desplazando la responsabilidad sobre los individuos».
3) Explicaciones políticas (las más importantes): en los gobiernos
ya no hay más ministros de la salud; en el mejor de los casos, el
Ministerio de Salud es una filial del Ministerio de Economía o, y
es lo más frecuente, de Agencias Internacionales como el Banco
Mundial o el FMI. Yo creo que todo aquel que confié su dinero
a los bancos, si lo tiene, estará feliz. Pero no estoy seguro que
estén felices de confiar a los bancos su propia salud. Si lo hacen,
creo que la única explicación puede ser ¿religiosa? Ya que los
bancos son omnipotentes, todo el bien (y todo el mal) se puede
esperar de ellos.
La explicación está, por tanto, en el fundamentalismo monetario, doctrina universal de principios rígidos que no tolera herejías,
que habla su latín (la palabra ciudadano se traduce en usuario, consumidor, comprador), que envía sus nuncios a todos los países, que
crea catedrales (en realidad, los shopping center son un poco más
feos que las catedrales góticas o barrocas) y que pone en práctica la
mayor experimentación humana de nuestro tiempo: la reducción
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B UENOS A IRES , 1997
selectiva de la atención médica a la población del mundo, sin ninguna evaluación predecible de sus éxitos.
Reivindicamos, al menos, tres puntos:
a. El consentimiento informado de los ciudadanos y de sus representantes (organizaciones sociales, municipios, parlamentos).
b. El monitoreo universal y nacional de los resultados: que los Estados y las agencias internacionales, como propuso el bioeticista Daniel Callahan, obtengan —por los estudios epidemiológicos
sobre la salud y los factores sociales que crean enfermedades y
la equidad en salud—, más o menos, fondos equivalentes a los
dedicados al Proyecto Genoma Humano.
c. La reorientación de las «reformas sanitarias».
- Ellas se dirigen sólo a sistemas de atención a los enfermos, y
deberán dirigirse sobre todo al sistema de salud.
- Ellas prevén (no sé cuánto) el ahorro de dinero, y deberían prever y obtener ganancias en salud individual y colectiva.
- Ellas se concentran en la distribución de los recursos monetarios (en formas que acentúan casi siempre las desigualdades),
y deberían, sobre todo, multiplicar los recursos indirectos (los
de la prevención, la transformación del trabajo y el medio ambiente, la participación, la ciudadanía).
Se habla mucho de la ética en salud, y está bien. Pero me parece
que el problema ético fundamental es que ahora contamos con la
mayoría de los conocimientos y las tecnologías para conseguir «la
salud que podríamos tener», y no la alcanzamos ni a nivel local,
nacional y global.
Probablemente, la mayor diferencia cultural entre los dos finales de siglo es que hace cien años —cuando los conocimientos y las
tecnologías eran cien veces menor estaba muy claro el concepto
de «indivisibilidad» de la salud del mundo. Este se pudo sostener
gracias a la acción de la comunidad internacional, al compromiso
de los gobiernos nacionales, y estuvo en la mente y la conciencia
moral de los pueblos, particularmente en Europa y los Estados Uni-
413
B UENOS A IRES , 1997
dos. Resulta paradójico que este concepto se haya perdido ahora,
en la época de la globalización. La globalización no es una mala
palabra, una invención perversa del neoliberalismo. La globalización es una tendencia irrefrenable y positiva de la especie homo
sapiens. La globalización que ahora se desequilibra fuertemente en
términos de poder y finalidades, no incluye los derechos humanos
fundamentales y no tiene en cuenta la indivisibilidad de la salud.
Olvida que los virus y los microbios viajan y continuarán viajando
sin pasaportes ni visas. Olvida que la contaminación del medio
ambiente —aunque algunos puedan aislarse relativa y temporalmente— afecta a todos. Olvida que las «patologías sociales» como
la violencia y la drogadicción se transmiten igual que las infecciones: por caminos materiales y culturales, pero sin vacunas posibles.
Pueden existir anticuerpos sociales y culturales que para ser eficaces deberán (como la vacuna contra la viruela, por ejemplo) actuar
en todas las partes del mundo.
Ayer se habló mucho de los principios de «universalidad, solidaridad, equidad». Yo propongo que se hable también de la ventaja
mutua, como estímulo para la salud.
Nosotros defendemos a los pobres y marginados, pero no queremos sólo una mejor distribución de la salud y los recursos existentes. Queremos mejorar la salud de cada ciudadano, que pueda
«conseguir su propio potencial de salud», y que crezcan así los recursos de salud de cada país y del mundo. La solidaridad puede
ser un fuerte estímulo, pero el interés recíproco también. El humanismo es una fuerza en la historia; mas existe otra fuerza, la de la
conveniencia que no siempre se opone al humanismo. Y si todo
esto se une, los resultados pueden ser más rápidos y consistentes.
Tengo muchas razones para ser optimista. Una es de tipo personal (se podría decir egoísta) y es que un querido amigo norteamericano, el ecologista Barry Componer, que en mayo cumple ochenta años en plena actividad, me enseño que existen dos cosas para
vivir bien: ser optimista y trabajar mucho. Yo creo en la primera y,
en cuanto a la segunda, me ayudan los amigos (incluyo los queridos
amigos latinoamericanos de ALAMES, durante los últimos veinte
414
B UENOS A IRES , 1997
años). La razón principal es que, a pesar de las desgracias y ofensas contra los derechos humanos y sociales, la historia no terminó
con la caída del Muro de Berlín ni canceló la exigencia de libertad
y justicia en el mundo. Más bien liberó fuerzas para la libertad y la
justicia, a través de la lucha democrática sin violencia armada y sin
dictaduras. Esto lo demuestran en los últimos tiempos los obreros
de Corea del Sur, en Seúl, los Sin Tierra, en Brasil, los protagonistas del apagón y las huelgas del año pasado en Argentina, los metalúrgicos y obreros de la construcción en Alemania y las mujeres
en todo el mundo con su profundo movimiento revolucionario. Y
también lo confirman los procesos políticos de formación de nuevos partidos y alianzas, de cambios de gobiernos locales y nacionales (el domingo pasado, en El Salvador; el año pasado, en Italia;
posiblemente este año, en otros países).
El éxito mismo de la convocatoria de este Congreso es resultado
del generoso e inteligente trabajo de los amigos argentinos, y una
señal positiva de la voluntad creciente de crear alternativas utópicas y realistas en el campo de la salud y la ciudadanía.
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Universalidad o focalización:
dilema de Estados sin ciudadanos*
Sonia Fleury
E LECCIONES
TRÁGICAS
La América Latina retomó el camino democrático, en medio de una
situación altamente compleja de alteración de las estructuras productivas y la reorganización mundial de los mercados. Este proceso, conocido por el término de globalización, trae un aumento sin
precedentes de la circulación de información, tecnología, recursos
financieros, bienes y personas. Tiene por base las transformaciones
tecnológicas y altera tanto las formas productivas y las relaciones
económicas, como el papel de los Estados nacionales.
En este contexto, los Estados latinoamericanos —en crisis fiscal
y administrativa en la actualidad— se enfrentan a una creciente crisis
de legitimidad y a las demandas crecientes y expectativas que genera el proceso de participación democrática.
Las opciones para incorporar a la ciudadanía y garantizar los
derechos sociales están marcadas por la polarización entre los modelos de universalización o de focalización. Los Estados sin ciudadanos confrontan elecciones de estrategias políticas que podrían
* Presentación en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social.
Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997, pp. 12-19.
416
B UENOS A IRES , 1997
significar la ruptura del cuadro históricamente consolidado de la
región.
La opción entre universalización o focalización que sugiero en
el título de esta exposición, sobre la cuestión del Estado y la ciudadanía, me remite inmediatamente al trabajo de Wanderley G. dos
Santos,1 que formula la proposición de que toda política social involucra un principio de ordenamiento de elecciones trágicas. Además de ese aspecto mencionado por el autor en relación con los
costos implicados en estas opciones, creo que las posibilidades de
considerar la política social como una metapolítica se debe analizar
de manera mucho más amplia, en comparación con la mera discusión reduccionista que limita el problema a la actual escasez de
recursos.
Si la política social es siempre una política distributiva, se puede considerar metapolítica, en tanto asumimos con Walzer2 que la
sociedad humana es una comunidad distributiva en la que los hombres se asocian con el fin de compartir, dividir e intercambiar. En
ese sentido, el criterio del ordenamiento que implican las políticas
sociales trasciende el mero aspecto distributivo, para ser un criterio de inclusión-exclusión en la comunidad.
Es por esto que Walzer afirma que aunque la distribución real
se limitará a los recursos disponibles, todo criterio que vaya más
allá de la necesidad será visto como una deformación, ya que la
esencia de la comunidad política y el deber moral de sus miembros
es proporcionar el bienestar de sus miembros en relación con sus
necesidades. En ese sentido, el autor critica los análisis derivados
del pragmatismo económico, que suponen que la distribución será
un resultado del superávit y no un encargo para el producto social.
Si la política social se ve como un principio de ordenamiento de
elecciones que definen la inclusión-exclusión de los miembros de
una comunidad, no podemos dejar de considerarlas desde las perspectivas del poder. En otras palabras, las políticas sociales son poder institucionalizado, y se deben comprender como un resultado
del curso histórico particular, que configura un determinado patrón
de respuesta a las demandad sociales emergentes.
417
B UENOS A IRES , 1997
M ODELO DE PROTECCIÓN SOCIAL
En el intento de comprender los patrones históricos de incorporación de las demandas sociales, intenté abstraerme de las situaciones concretas3 y de los modelos que organizan las diferentes dimensiones involucradas en la protección social. Es importante tener en
cuenta que un modelo de protección social no sólo es expresión de
los valores que definen los principios de justicia, sino un poderoso
mecanismo de diseño y organización social que implica formatos
organizacionales administrativos y financieros propios. La expresión
general de esa configuración es el patrón de ciudadanía que cada
una de las modalidades de protección social consagra socialmente.
MODELOS
MODALIDADES
ASISTENCIA
SEGURO
SEGURIDAD
DENOMINACIÓN
RESIDUAL
CORPORATIVA
SOCIAL DEMOC.
PRINCIPIO
CARIDAD
SOLIDARIDAD
JUSTICIA SOCIAL
EFECTO
DISCRIMINACIÓN
MANUTENCIÓN
REDISTRIBUCIÓN
STATUS
DESCALIFICACIÓN
PRIVILEGIO
DERECHO
FINANZAS
DONACIONES
% DE SALARIOS
PRESUPUESTO
AGENCIAS
FONDOS
ACUMULACIÓN
REPARTICIÓN
COBERTURA
FOCOS
OCUPACIONAL
UNIVERSAL
BENEFICIOS
BIEN/SERVICIO
PROP. SALARIO
MÍNIMO VITAL
ACCESO
FALTA DE MEDIOS
AFILIACIÓN
NECESIDAD
ADMINISTRACIÓN FILANTRÓPICA
CORPORATIVA
PÚBLICA
ORGANIZACIÓN
LOCAL
FRAGMENTADA
CENTRAL
REFERENCIA
POOR LAWS
BISMARCK
BEVERIDGE
CIUDADANÍA
INVERSA
REGULADA
UNIVERSAL
418
B UENOS A IRES , 1997
Aunque en las situaciones concretas estos modelos no estén en
estado puro, sino en combinaciones en las que las mezclas se presentan como contradicciones o disfunciones, lo importante es que
conocer tales modelos nos ayuda a comprender mejor por qué la
universalización y la focalización presentan diferencias en cuanto
a las demandas sociales.
En la tabla encontramos las modalidades de asistencia, seguro y
seguridad desmembradas en sus componentes, lo que permite comparar los modelos de protección en relación con sus dimensiones
intrínsecas y también en su exterioridad social, que se representa
en la ciudadanía implantada mediante las políticas sociales.
Observamos que en la focalización se inserta una modalidad
asistencial que, fundada en los valores y principios liberales, supone que la reproducción social será un fruto del principio del mercado como asignador de bienes. Sólo cuando fracasa su gestión con
el mercado, la focalización se destina a la protección social, en una
negación o inversión de las propias condiciones de ciudadanía,
entendida como presupuesto igualitario.
Al asumir como principio normativo la igualdad mínima vital,
el modelo de seguridad social configura derechos sociales universales, como atributos de la condición de ciudadanía extensiva.
En la modalidad de seguros, el derecho asume una forma contractual y, por lo tanto, no universalizada, aunque las diferentes corporaciones se incorporen progresivamente.
Aunque haya diversos modelos de respuesta a las demandas sociales, existen algunos presupuestos comunes para todos; con independencia de su viabilidad, cada uno está condicionado por la
existencia de una economía en ascenso, con tendencia al pleno empleo y con una masa salarial compatible con los encargados de autoreproducción de los trabajadores o del pago de contribuciones y
tributos necesarios para la manutención de los beneficios.
La crisis actual del Estado de bienestar, antes que una crisis fiscal, es una crisis moral, ya que los valores que le dieron forma son
suplantados hoy por las transformaciones sociales que alteran la
centralidad del trabajo en la organización de la vida social, en una
419
B UENOS A IRES , 1997
economía en la que el desarrollo se aleja cada vez más de los presupuestos de existencia de una clase trabajadora homogénea.4 EspingAndersen enuncia esta tensión creciente entre los principios igualitarios y universalistas y la ampliación de la heterogeneidad de la
estructura poblacional y ocupacional: «el punto de referencia para los ideales de universalismo e igualdad del Estado de bienestar
estaba en la existencia de un clase obrera industrial relativamente
homogénea. La diferenciación de las ocupaciones y del ciclo de vida
que caracteriza a la sociedad postindustrial implica necesidades y
expectativas más homogéneas».
En otros términos, el avance que representa el Estado de bienestar, en relación con las modalidades de seguro y asistencia, residió en la condición de desmercantilización de la reproducción social —para usar la terminología de Esping-Andersen—, pero esto no
representó una ruptura con la estructura ocupacional y de empleo.
Tanto es así que, en la propia seguridad social, encontramos un sistema cuyo presupuesto es la inserción del trabajador masculino; a
la mujer que ejecuta las tareas domésticas se le reserva un lugar
dependiente junto a sus hijos.
En ese sentido, se pudiera pensar que como parte del Estado de
bienestar se celebró el contrato social entre las clases, y se minimizó el conflicto entre el capital y el trabajo. La complejización de la
estructura poblacional actual requiere nuevos contratos que vayan
más allá de las posibilidades del sistema actual de protección social, tales como el contrato entre generaciones, en función del envejecimiento de la población; un nuevo contrato entre los sexos,
dada la nueva división sexual del trabajo; un nuevo contrato entre
el Estado y los ciudadanos, frente a la creciente demanda de participación y control social.
Finalmente, la crisis de los valores solidarios impone el predominio del individualismo productivista, y remite la discusión de
las políticas sociales al modelo liberal de asistencia y localización
de grupos y sectores marginales más vulnerables, con una acción
conjunta y descentralizada entre el Estado y el trabajo social voluntario. Esta última modalidad asistencial sólo es viable económica-
420
B UENOS A IRES , 1997
mente si pensamos que esos grupos no representan más que un
residuo social, ya que la gran mayoría de los trabajadores estaría
comprendida en el mercado formal del trabajo, con sus sistemas de
protección social de mercado. Pero si esto nunca fue una realidad
para la América Latina, a través de la restructuración de la producción y del mercado del trabajo, y el crecimiento del mercado alternativo en relación con las formas tradicionales de inserción en el
empleo, lo que vemos es que el peso de la protección asistencial
sobrepasa los recursos destinados por el Estado y la sociedad. Esa
situación genera un escenario de exclusión social desconocido en
los países más desarrollados. En los países de la América Latina, a
pesar de la heterogeneidad estructural del mercado de trabajo, los
sistemas de protección social adoptaron modelos que transitaron
entre el seguro y la seguridad social, y se tornaron rectificadores de
la exclusión operada a nivel económico. Los beneficios se convirtieron en privilegios y la protección en moneda de cooptación por
parte de los gobiernos populistas.
La inviabilidad política de tales sistemas, operados en base a
«prebendas», en una espiral creciente de expectativas y en ausencia de mecanismos alternativos de financiamiento de los expansibles
sistemas de protección social, dio lugar a un conjunto de reformas
a partir de los años sesenta. En una primera fase, tuvo lugar el rompimiento de la lógica populista, con la centralización y concentración
del poder en el aparato del Estado, y luego, en las décadas siguientes, el proceso de reforma se dirigió a la búsqueda de modelos
alternativos.
La polarización que supuso el modelo liberal y la privatización
de instituciones sociales en Chile, y la implantación de una seguridad social universalizada en Brasil, dieron lugar al debate regional
en la década del ochenta. Los costos sociales, representados por el
pesado sistema de asistencia en Chile, más las facilidades creadas
para el traspaso de la población contribuyente del sistema público
al privado, y la inevitable segmentación de la población en distintas ciudadanías sociales, de acuerdo con su poder adquisitivo, fueron ampliamente discutidas, junto con las pregonadas ventajas de
421
B UENOS A IRES , 1997
la liberación de los recursos de previsión social para inversiones,
en una economía carente de capital interno.
En el caso brasileño, la constatación de que no se pueden crear
igualdades por ley en una sociedad económicamente segmentada
—la desigualdad en el poder y el acceso a los recursos económicos
acaba por contaminar y desvirtuar la pregonada universalización—,
nos llevó a pensar lo preciso de introducir mecanismos de focalización al interior del sistema universalista, como garantía efectiva
para el acceso, y como beneficio para los desheredados de la sociedad. La introducción de mecanismos jurídicos, en tanto garantía
para los derechos sociales, termina por ceder ante la inexistencia
de ciudadanía como una realidad sociológica, y de igualdad y solidaridad como materializaciones socio-institucionales.
La reforma de las políticas sociales, entre tanto, ha sido un mecanismo eficaz de descentralización, que trajo el consecuente corrimiento del poder hacia los niveles locales y periféricos. Además,
viene aparejada con el aumento de la participación social colegiada
—de una forma nunca antes vista por nosotros—, que creó nuevas
modalidades de gestión social que extrapolan la dicotomía tradicional Estado-sociedad. Por un lado, se constata la necesidad de
revisar la polarización estatal versus mercado, con el objetivo de
garantizar el acceso de la población al usufructo de bienes públicos
como salud, educación, previsión social, etc., y combinar mecanismos de diferenciación positiva con las garantías de los sistemas
universalizados y democratizados. Por el otro, se propone además
la creación de un sistema de provisión de bienes y servicios de carácter mixto público-privado, como parte de la lógica de expansión
del proceso de acumulación en los sectores sociales que provocan
la creciente incorporación tecnológica, el aumento exponencial de
los costos y la inflación en el sector, y la búsqueda de recursos destinados a la protección social para su inyección en la economía en
desarrollo.
El proceso de reforma del Estado en el sector social se ha desplazado del control de las ofertas al control de la demanda, mediante la creación de mercados internos, tanto en salud como en
422
B UENOS A IRES , 1997
previsión social, en un proceso de desregulación de las instituciones públicas y puesta en práctica de mecanismos de competencia
regulada por el Estado, que garantizan el derecho de elección del
consumidor. En un intento por escapar de la polarización entre estatización y privatización, la recomendación actual de las agencias
financieras internacionales ha estado encaminada al desdoblamiento
de las múltiples funciones que cumplen los sistemas sociales (en el
caso de la previsión social: la redistribución, el ahorro y el seguro
colectivo; en el caso de la salud: el financiamiento, la modulación,
la articulación, la regulación y la provisión), de tal forma que el Estado y el mercado se articulen en sistemas mixtos que cumplirán la
función para las que estén predispuestos.
Sin discutir cada una de las propuestas anteriores, al Estado le
corresponde el financiamiento, la modulación y la regulación, junto con la provisión de la canasta básica de beneficios para los que
no llegan a participar en los mercados. La provisión, articulación y
el seguro serían pertinentes a los mercados competitivos. Se trata
de una segmentación de los mercados en términos del poder adquisitivo de los beneficiarios y del poder de competencia de los
proveedores.
Por diferentes caminos se llega a una situación en la que las
propuestas convergen en aras de la ruptura de la polarización estatismo versus privatización, ya sea para rescatar la dimensión pública
del aparato estatal, o en propuestas de articulación de una nueva
mezcla pública-privada, en el que la diferenciación se hace por el
cumplimiento de las funciones y no por el régimen de propiedad.
Sin embargo, esta aparente convergencia no oculta las profundas
diferencias que estas dos perspectivas representan en cuanto a los
valores que las sustentan y los proyectos sociales que procuran diseñar, en su intento por conformar nuevos patrones de ciudadanía.
¿S EGMENTACIÓN INSTITUCIONALIZADA O IGUALDAD COMPLEJA?
La institucionalización de las políticas sociales representó una mutación en el concepto de ciudadanía, ya que sumó los componentes
423
B UENOS A IRES , 1997
representados por los derechos civiles y políticos a los derechos
sociales. Los autores5 que dilucidaron esto apuntaron las contradicciones inherentes a esa «sumatoria» de elementos de naturaleza
distinta. Evidentemente, la primera cuestión planteada es la característica procesal de la ciudadanía, que implica no sólo la incorporación de nuevos portadores de este status a través de la extensión
de la cobertura, sino la ampliación de la pauta de beneficios correspondiente a la condición de ciudadanía. El proceso de construcción
de ciudadanía se expresa fundamentalmente en esta expansión de
beneficios y beneficiarios, y, sobre todo, en la incorporación de nuevos elementos como los recientes derechos difusos o colectivos y
los derechos de las minorías, que aumentan las contradicciones
señaladas.
Bobbio6 analiza la diferencia entre los derechos civiles y los
derechos sociales y señala que los primeros son libertades que exigen a los poderes públicos obligaciones puramente negativas. Los
derechos sociales consisten en determinados poderes, que sólo se
pueden realizar si los órganos públicos los ejercen sobre los demás mediante un conjunto de obligaciones positivas. Serían, pues,
antinomias, ya que «cuanto más aumentan los poderes de los individuos, tanto más disminuyen las libertades de esos mismos individuos».
Mientras los derechos civiles requieren una postura liberal de
defensa del Estado mínimo, los derechos sociales resultan de la intervención creciente del Estado.
De igual manera, las contradicciones aparecen si pensamos que
los derechos de la ciudadanía se restringieron a la dimensión de
derechos individuales y ahora incorporan, en franca oposición, derechos difusos de la colectividad. La ciudadanía, en tanto igualdad
básica socialmente construida, se enfrenta también a la perspectiva
de que existen derechos que se deben aplicar diferencialmente a
grupos específicos, lo que garantiza una discriminación inversa y
una incorporación positivamente distinta.
Bobbio considera las deferencias entre los derechos individuales tradicionales y los derechos sociales, y defiende la tesis de que
424
B UENOS A IRES , 1997
los derechos que implican libertades presuponen la universalización, y no permiten ninguna discriminación. Esto no ocurre con los
derechos sociales, puesto que en la atribución de estos no se pueden obviar las diferencias específicas. Así, grupos poblacionales
como gerentes, niños, mujeres, etc., requieren estatutos de derechos específicos.
Retomamos una vez más, entonces, la cuestión de universalización versus focalización, en función del principio de justicia que
adoptan, sea el de igualdad o el de diferenciación positiva.
Algunos autores actuales como Walzer, Chantal Mouffe, Boaventura Santos, entre otros, han discutido esta cuestión. En sus estudios sobre la justicia, Walzer hace una distinción entre el concepto
de igualdad simple y el de igualdad compleja. En la igualdad simple se reivindica la no existencia del monopolio de bienes sociales
en la sociedad. En la igualdad compleja se lucha contra el predominio de cualquiera de los principios de justicia, identificados por el
autor como principios distributivos: el libre intercambio, el mérito
y la necesidad.
Su tesis sobre el uso plural de principios, según las particularidades del bien en cuestión, es que «la igualdad compleja abrirá
formas más amplias y particularizadas del conflicto social, esferas
propias de competencia y control, sin una acción estatal de gran
envergadura».7
En otras palabras, la visión pluralista de Walzer8 presupone la
convivencia de múltiples principios distributivos, en la que ninguno predomina sobre otro, ya que los bienes sociales que tengan
significados distintos deben tener distribuciones autónomas. Lo importante es que la propuesta pretende combinar subjetividad con
igualdad —esta no como homogeneidad, sino como igualdad compleja que supone necesariamente la diversidad.
Boaventura Santos9 trabaja la tensión entre ciudadanía y subjetividad: «Al consistir en derechos y deberes, la ciudadanía enriquece
la subjetividad y les abre nuevos horizontes de auto-realización, pero,
por otro lado, al hacerlo por vía de derechos y deberes generales y
abstractos que reducen la individualidad a lo que en ella hay de
425
B UENOS A IRES , 1997
universal, transforma los sujetos universales en unidades iguales e
intercambiables en el interior de administraciones burocráticas públicas y privadas, receptáculos pasivos de estrategias de producción,
en cuanto fuerza de trabajo, de estrategias de consumo en cuanto
consumidores, y de estrategias de dominación en cuanto ciudadanos de democracia de masa».
A través de este razonamiento, el autor formula una propuesta
general para la tensión entre igualdad y diversidad: «derechos iguales cuando la diferencia inferioriza; derecho de ser diferente cuando la igualdad descaracteriza».
En otras palabras, lo que se cuestiona es la democracia que deseamos, porque la forma en que definimos la ciudadanía proyecta
el tipo de comunidad política que queremos.
Chantal Mouffe10 define su propuesta de democracia radical como
una exigencia del reconocimiento de la diferencia, que recupera
todo lo que se había excluido por el concepto abstracto del hombre: lo particular, lo múltiple, lo heterogéneo. No se trata de negar
el universalismo, sino de particularizarlo (la diversidad). La igualdad compleja no propone la desigualdad o la segmentación de los
mercados.
Mouffe11 expresa así su propuesta radical: «la concepción de ciudadanía que propongo rechaza la idea de una definición universalista abstracta de lo público, opuesto a un dominio de lo privado,
entendido como reino de la especialidad y de la diferencia». El autor
considera que, «aunque la idea moderna de ciudadano ha sido realmente fundamental para la revolución democrática, constituye hoy
un obstáculo a su extensión».
Creo que llegamos aquí al punto central de la transformación
que se opera en la noción de ciudadanía y en el propio proyecto de
democracia. Se trata de romper la división tradicional entre las esferas de lo público y lo privado, y reintroducir la tensión permanente entre libertad e igualdad; y no de comprender la ciudadanía
como la dimensión pública de los individuos particularizados en
el mercado, que se homogenizan en su mediación con el Estado y
sociedad, a través de su valorización sobre una nueva esfera públi-
426
B UENOS A IRES , 1997
ca no estatal, permeada por las diferencias y situada a nivel local,
que permitirá reformar democráticamente al Estado.
La reforma del Estado no es, por tanto, la subordinación al predominio del principio distributivo del mercado, en detrimento del
resto de los principios de justicia como el mérito y la necesidad.
Eso nos llevaría a las propuestas actuales sobre segmentación de
mercados sociales, que institucionalizan las desigualdades a través
de las políticas públicas, y traería irremediablemente de vuelta la
focalización como negación de la ciudadanía.
Tampoco se trata de pensar la reforma del Estado a partir de un
patrón anglosajón que separe las esferas del Estado y la sociedad,
mediadas por la ciudadanía y por el sistema de representación de
intereses, ni de entender por qué no desarrollamos finalmente prácticas públicas no patrimoniales y principios políticos-administrativos
de «accountability».
En realidad, la heterogeneidad intrínseca de la estructura económica latinoamericana se tradujo en el sistema de protección social, que trastocó los beneficios en privilegios acumulativos para
los grupos sociales con mayor poder de negociación. Por otro lado,
al no poder separar los intereses privados de la administración del
Estado —lo estatal es aquí la corporización de la cosa pública para
uso privado—, se torna difícil llegar a un Estado democrático y eficiente y a una sociedad más igualitaria.
El desarrollo de estrategias de construcción de un nuevo tejido
social, descentralizado y participativo, recoloca nuestra especificidad regional en un andarivel distinto, capaz de reivindicar un
modelo de democracia en el que impere la cogestión pública, y de
retomar los principios de solidaridad e igualdad en una complejidad que reconozca la subjetividad y la diversidad como parte de la
ciudadanía.
Para esto, tenemos que pensar nuevos modelos de protección
social, que como principios articuladores tendrán la ruptura de la
vinculación entre protección social y estructura de mercado de trabajo; la experimentación de estrategias de cogestión pública en un
proceso articulado de democracia representativa y participación
427
B UENOS A IRES , 1997
directa; la combinación de noción de igualdad con la heterogeneidad; la lucha contra la exclusión, que no busca la uniformización y
sí una autodeterminación solidaria. En esos marcos, la polarización focalización-universalización se encuentra definitivamente superada, como parte de un proceso simultáneo de construcción del
Estado y los ciudadanos. Por lo tanto, la primera necesidad es superar la condición de exclusión, ya que no podemos hablar de ciudadanía como igualdad y diversidad, donde hay exclusión. En casos
así sólo se puede hablar de Estados sin ciudadanos.
1
Wanderley dos Santos: Razôes da desorden, Rocco, Río de Janeiro, 1993.
M. Walzer: Las Esfera de la Justicia. Una Defensa del Pluralismo y de la
Igualdad, Fondo de la Cultura Económica, México, 1993.
3
S. Fleury: Estados sem Cidadaos Seguridad en América Latina, Fiocruz,
Río de Janeiro, 1994.
4
G. Esping-Andersen: «O Futuro do Welfare State na nova ordem mundial», en Lua Nova, no. 35, São Paulo, 1995, p. 82.
5
T. Marshall: Ciudadanía Clase Social e Status, Zahar, Río de Janeiro, 1967;
A. Polanskyk: A grande Transformasâo, Río de Janeiro, 1980.
6
N. Bobbio: A ea dos Directos, Campos, Río de Janeiro, 1992.
7
M. Walzer: op. cit., p. 30.
8
Ibid.
9
B. de Sousa: Pela Mâo de Alice. O Social o Politico na pós-modernidade,
Afrontamento, Lisboa, 1994, p. 207.
10
C. Mouffe: O Regreso da Política, Gradiva, Lisboa, 1996.
11
Ibid, p. 97.
2
428
B UENOS A IRES , 1997
Descentralización y paquetes básicos de salud.
¿«Nuevas» propuestas excluyentes?*
Oliva López Arellano
José Blanco Gil
José Alberto Rivera Márquez
INTRODUCCIÓN
En torno al problema de la descentralización convergen perspectivas muy diversas que van desde las propuestas impulsadas por los
organismos supranacionales (como el Banco Mundial) para acelerar la reforma neoliberal de la política social, el interés legítimo de
los gobiernos estatales y municipales por resolver sus problemas
con márgenes de autonomía crecientes, pasando por la intención
de grupos oligárquicos locales que enarbolan la bandera del federalismo para mantener sus ámbitos de poder y las formas autoritarias para ejercerlo, hasta los grupos, las organizaciones y los partidos que ven en los procesos de descentralización la posibilidad de
modificar sustancialmente el sistema político mexicano, avanzar en
un proceso de democratización de las relaciones Estado-sociedad y
desarrollar con mayor equilibrio el centro y los ámbitos regionales
y locales.
El reconocimiento de esas distintas perspectivas y las razones
de los diversos actores para impulsar procesos de descentralización
* Presentación en el VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social.
Tomado de Salud, Problema y Debate, no. 16, invierno de 1997.
429
B UENOS A IRES , 1997
nos obliga a hacer un balance sobre el papel que el proceso descentralizador desempeñó en la década de los ochenta como instrumento privilegiado para impulsar la modernización neoliberal de
la política social, que facilitó la fractura de mecanismos redistributivos, la desinstitucionalización de programas sociales, el desmantelamiento de las instituciones de bienestar social, la privatización
selectiva y la exclusión de grandes grupos de población de diversos servicios.
En ese sentido, transitar hacia una política social incluyente requiere el replanteo de los ejes articuladores de la política social y,
como parte del proceso, redefinir las relaciones entre el centro y los
niveles regionales y locales, de manera que se explicite una postura frente a los procesos de centralización-descentralización. Si como
se afirma, la experiencia descentralizadora de la década de los ochenta en el sector educativo y en las instituciones de salud no arroja
un balance positivo, entonces un tema obligado del debate sería
cuáles son las condiciones en que un proceso de descentralización
podría fortalecer las prácticas democráticas y una política social de
integración, y cuáles serían las características de un proceso de esta
naturaleza.
A NTECEDENTES
En el México de los años ochenta y, en coincidencia con la emergencia y el desarrollo de la propuesta de reforma neoliberal del Estado, se propusieron diversas estrategias desde la cúpula gubernamental para la modernización del quehacer estatal, que facilitaron
la redefinición de las relaciones Estado-mercado y Estado-sociedad.
Entre las estrategias privilegiadas para acelerar este proceso, se impulsa la descentralización como un mecanismo de modernización
de la política y la economía.1
Así, a partir de 1982, el discurso descentralizador cobra fuerza,
justificado por la extrema centralización del país, a la que se le atribuyen prácticamente la antidemocracia y el desarrollo desigual de
la nación. En este contexto de cambio, el discurso oficial propone
430
B UENOS A IRES , 1997
un «nuevo federalismo» que torne viable la modernización del país
y la propia política social.2 Sus componentes principales son:
La descentralización de la vida nacional, que tiene dos dimensiones: la descentralización territorial y la reordenación de la economía, acompañada de la descentralización de funciones y recursos,
que tiene el objetivo de transferir responsabilidades y costos de la
Federación a los estados, y la modernización administrativa que pretende optimizar los recursos existentes y evitar la duplicidad de funciones y el ejercicio dispendioso del presupuesto.
Entre los propósitos explícitos de la descentralización, está corregir la heterogeneidad y las inequidades en la prestación de servicios, consolidar entidades rectoras que coordinen las acciones de
las instituciones públicas y de los sectores privado y social, y revertir los procesos de concentración nacional y regional, que se traducen en coberturas heterogéneas, costos diferentes en la prestación
de los servicios y en un inadecuado aprovechamiento de los recursos disponibles.3 Del mismo modo, se plantea abaratar los costos,
racionalizar el gasto social y redistribuir competencias entre los tres
niveles de gobierno: federal, estatal y municipal, con el objetivo de
sumar esfuerzos financieros.4
En ese proceso, se pretende responsabilizar a la periferia de actividades que paulatinamente se concentraron en el centro del país
y en la administración pública federal, lo cual compromete a los
estados y municipios en la resolución de los conflictos. Además, se
persigue «desarticular estructuras sindicales de alcance nacional,
cuyas burocracias se han erigido (...) en poderosos sostenes de cacicazgos y oligarquías renuentes al cambio, o bien en caparazones
organizativos que tienden a otorgar una excesiva rigidez a la fuerza de trabajo».5
El proceso descentralizador busca establecer nuevas bases geopolíticas para el desarrollo de la política social, que permitan contener las consecuencias del desempleo y de la creciente desigualdad
social, resultado del nuevo modelo económico, y confrontar el corporativismo, sobre la base de las estructuras paralelas que caracterizan el «nuevo federalismo».6 Se pretende disminuir y atomizar la
431
B UENOS A IRES , 1997
conflictividad sobre el gobierno federal, en los niveles estatales y
locales, y proteger al centro de diversas presiones en el ámbito de
la política y la política social.
En ese contexto, la descentralización se constituye, desde el
punto de vista práctico, en una de las estrategias de política social
de mayor importancia en la década. Las declaraciones oficiales insisten en las ventajas de la descentralización, a la que consideran
una opción correcta y viable para democratizar la vida social, lograr una mayor eficiencia en la prestación de los servicios públicos
y revertir el proceso de concentración nacional que se manifiesta en
graves desigualdades regionales.7 Se pretende que el proceso descentralizador permita ampliar las coberturas, mejorar la calidad de
los servicios y conciliar la eficiencia en la prestación con los derechos de los trabajadores.8
L A DESCENTRALIZACIÓN REALMENTE EXISTENTE
La descentralización de diversos servicios sociales —en lo particular educativos y de salud— se orientó a la formación de los sistemas
estatales y al fortalecimiento del nivel central en el ámbito normativo, de supervisión, programación y evaluación.9
El proceso tuvo dos vertientes: la desconcentración de facultades a los gobiernos de las entidades federativas y la descentralización propiamente dicha, a través de la creación de los sistemas estatales. La desconcentración pretendía reordenar y modernizar los
sistemas estatales, mediante la transferencia de facultades, programas y recursos de las unidades administrativas centrales hacia las
unidades administrativas de los estados con autonomía técnica pero
sin personalidad jurídica, ni patrimonio propio y bajo las normas y
el control jurídico del centro. La descentralización, propiamente
dicha, consistió en la transferencia de facultades, programas y recursos a una entidad con personalidad jurídica y patrimonio propio, con autonomía técnica y orgánica, a la vez que el nivel central
conservaba las atribuciones de planeación, normatividad, control
y evaluación de funciones.10 Durante el proceso, en las entidades
432
B UENOS A IRES , 1997
federativas se reactivaron y/o surgieron diversas instancias de coordinación. Entre las más importantes figuran los Comités de Planeación para el Desarrollo (COPLADES), a través de los cuales se
pretendió fortalecer la capacidad técnica y administrativa de los
gobiernos locales y su incorporación a la toma de decisiones sobre
el gasto federal.
En salud, la primera fase de la estrategia de descentralización
(coordinación programática) se emprendió en treintiún estados y
alcanzó diversos grados de avance. La segunda etapa (integración
orgánica) se inició en mayo de 1985. El proceso se limitó a las instituciones que atienden población sin seguridad social y, según datos
oficiales, sólo catorce estados finalizaron la etapa de integración
orgánica y descentralización operativa, por lo que este proceso quedó
inconcluso.11 En esos estados, desaparecieron formalmente los Servicios Coordinados de Salud Pública y el Programa IMSS COPLAMAR, con la consecuente creación de dependencias estatales responsables de los servicios.
En el sector de educación pública, el gobierno desarrolló inicialmente una política desconcentradora y continuó con la descentralización del sistema de educación federal en sus niveles básico, medio
y normal. El objetivo era flexibilizar el sistema para mejorar la calidad de la enseñanza, mediante el acercamiento a los directivos, los
planificadores, los maestros y los destinatarios de la educación.12
Se desconcentran las facultades patronales, a través de la puesta
en marcha de condiciones de trabajo aplicables a todos los trabajadores integrados a los servicios públicos de salud y educación y a
la administración presupuestal. Se pretendía que a mediano plazo
todos los servicios de los estados se reorganizaran en sistemas
estatales.
Otro componente fundamental de la descentralización de los
servicios sociales fue la redefinición del financiamiento. Se identificaron tres tendencias: la reorientación de los recursos financieros
federales, el incremento del aporte estatal y la diversificación de
las fuentes de financiamiento, que involucra convenios de cofinanciamiento y aportaciones directas de la sociedad.13
433
B UENOS A IRES , 1997
La participación financiera de los gobiernos estatales tuvo lugar
a través de los compromisos contraídos en los Convenios Unicos
de Desarrollo (CUD),14 que obligaban a las entidades federativas a
participar con el 20% del costo total de los proyectos de inversión
(Programa Integral de Inversiones) y con el 30%, como contraparte
de los recursos financieros transferidos por la vía del Programa de
Desarrollo Regional.15
El avance de los procesos de descentralización en los estados
fue desigual pero, en mayor o menor medida, enfrentó problemas
de diverso orden. Entre los más importantes están los problemas
financieros, referidos a la insuficiente asignación y disponibilidad
de los recursos; los problemas laborales resultantes de la persistencia del modelo centralizado en el manejo de personal y la oposición de las estructuras sindicales (FSTSE, SNTE, SNTSS) al proceso descentralizador; la resistencia de los gobiernos locales a estatizar
al personal de los servicios de salud y educación por las repercusiones económicas y políticas para los estados, y las dificultades
financieras y laborales para garantizar la homologación funcional
de categorías y salarios.
Estos problemas —con sus diversos niveles de gravedad— se
presentaron en todos los estados. La integración del personal y la
continuidad de las actividades resultaron variables, y dependieron
fundamentalmente del nivel de desarrollo de los servicios y de la
capacidad económica de los gobiernos estatales. Las entidades federativas con recursos pudieron atenuar los problemas que prácticamente tocaron fondo en los estados «pobres».16
La direccionalidad del proceso descentralizador en la lógica del
«nuevo federalismo», en términos de una desestructuración de las
formas corporativas nacionales y de la redefinición neoliberal de la
política social, trajo diversas consecuencias, ya que la reorganización de los servicios públicos no fue sólo una transformación administrativa o técnica, sino una redefinición económica y política.
Es precisamente en el terreno político donde se ubica uno de los
ámbitos problemáticos de la descentralización en México. La verticalidad y el autoritarismo que caracterizaron al proceso anularon
434
B UENOS A IRES , 1997
el potencial de participación y control social que posibilita el planteamiento descentralizador. Era una estrategia decidida en el centro
e impuesta a los trabajadores, a los usuarios e, incluso, a los gobiernos estatales.
El traslado de responsabilidades y problemas de la Federación
a los estados, sin la transferencia de la capacidad resolutiva, organizacional, técnica y financiera, trajo como consecuencia fallas serias
en la operación de los programas y la consecuente pérdida de legitimidad de las instituciones públicas. En ese proceso también se
fracturaron los mecanismos de redistribución del presupuesto federal, lo que posibilitó, paradójicamente, que estados con mayores
recursos absorbieran un porcentaje más elevado del apoyo financiero de la Federación.17 Mientras tanto, la falta de apoyo financiero
en los estados «pobres» provocó el deterioro acelerado de los servicios y la necesidad de encontrar recursos de diversas fuentes, lo
que sentó las bases para la búsqueda de esquemas complementarios de financiamiento: impuestos estatales y municipales, formas
de prepago, pago por servicio, incremento de la participación privada, aumento de cuotas. Todo eso allanó el camino para la privatización selectiva y el traslado de los costos de la producción y del
mantenimiento de los servicios públicos a los usuarios.18
En una dinámica de liberalización económica, pero de creciente
autoritarismo en el plano político, los trabajadores organizados y
los usuarios no tuvieron la capacidad de rescatar el potencial democratizador de la descentralización, ni de avanzar en propuestas
que modificaran las tendencias de fragmentación y privatización
selectiva de las instituciones de bienestar social. Por otra parte, la
resistencia de algunos gobiernos estatales de asumir los costos de
la descentralización y la redefinición de grupos de poder dentro de
las instituciones públicas confrontó a las cúpulas burocráticas y limitó una posible respuesta eficiente y oportuna a las necesidades
locales.19
La insuficiencia de recursos financieros (federales y locales) para
apoyar el proceso descentralizador, las pugnas de las cúpulas burocráticas institucionales y el deterioro acelerado de los servicios
435
B UENOS A IRES , 1997
públicos provocaron que este proceso quedara inconcluso. Sin embargo, en los casos en que se concretó la experiencia, prevalecieron
las formas autoritarias, antidemocráticas y se desmantelaron los
programas y los servicios de las instituciones públicas, lo cual profundizó la desigualdad en el acceso a servicios sociales de calidad.
En síntesis, el proceso descentralizador de los ochenta se impulsó por decreto federal; se impuso a los niveles estatales y locales; y condujo a la simplificación de las acciones; a una redefinición
de las poblaciones objeto de la acción pública; al traslado y concentración de problemas en el ámbito regional-local, sin garantizar
condiciones mínimas de capacidad de gestión, recursos y transferencias compensatorias; a la fractura de mecanismos redistributivos y a la reproducción de los vicios centralistas en estructuras más
pequeñas.18 Es decir, durante este período, la descentralización se
desarrolló como un proceso de reconfiguración de estructuras autoritarias de menores dimensiones y como un medio de desinstitucionalización que instrumentó nuevos esquemas de producción de
servicios y financiamiento, y desplazó la responsabilidad estatal
de garantizar derechos constitucionales hacia diversos grupos y
actores sociales.19
L A REFORMA ZEDILLISTA DEL
SECTOR SALUD:
DESCENTRALIZACIÓN Y SERVICIOS BÁSICOS
El programa de reforma del sector salud provee a la descentralización de los servicios de salud y a su implementación de un paquete
de servicios básicos, ejes centrales para la reorganización de los
servicios de atención a la población sin seguridad social.20
El proceso de descentralización propuesto como eje de la reforma del sector salud —como su antecedente de los años ochenta—
plantea entregar las unidades de la Secretaría de Salud (Ssa) y del
Programa IMSS Solidaridad a los gobiernos estatales, con el propósito de conformar Sistemas Estatales de Salud (SESA);21 reedita las
consideraciones sobre las necesidades y ventajas de descentralizar
y expresa objetivos semejantes a los enarbolados en el período en-
436
B UENOS A IRES , 1997
tre 1984 y 1988.22 Sin embargo, carece de un balance crítico sobre lo
ocurrido con las catorce entidades federativas que se descentralizan entre 1985 y 1987, en las que, en realidad, lo que se concreta es
una desconcentración operativa. Contrario a lo que planteaba el
discurso, se agudizaron diversos problemas en el sector salud.
Es necesario recordar que la descentralización de los ochenta
lesionó el funcionamiento regular de los servicios e impactó de maneta negativa la eficacia de diversos programas de control de enfermedades. Esa experiencia descentralizadora no es hipotética, y se
debería tomar en cuenta en este nuevo intento de descentralización
en salud, ya que, aun cuando el avance de la descentralización en
los catorce estados, en mayor o menor medida, fue desigual, también enfrentó problemas financieros, de infraestructura, de distribución y abasto, así como problemas laborales y la oposición de
los gobiernos locales a estatizar el personal de los servicios por las
repercusiones económicas y políticas para los estados.23
La situación fue tan grave que en 1988 se suspende por tiempo
indefinido el proceso descentralizador. El Programa IMSS-Solidaridad se recupera parcialmente y en 1990 opera en diecisiete estados
con dos mil seiscientos sesentiséis unidades de primer nivel (UMR),
cincuentidós hospitales rurales y una cobertura aproximada de once
millones de mexicanos.24 Sin embargo, las condiciones para transitar hacia las intervenciones focalizadas en el ámbito sanitario ya están creadas y el discurso gubernamental las justifica en términos
del ahorro y la optimización del gasto social.25
PAQUETE BÁSICO
DE SERVICIOS DE SALUD
La propuesta de servicios básicos y/o intervenciones puntuales en
la lógica de abaratar costos y maximizar resultados no es nueva,
basta recordar el tránsito de los planteamientos integrales de Atención Primaria a la Salud (APS)26 a la APS selectiva,27 y el éxito limitado de propuestas como el GOBI-FFF (por sus siglas en inglés,
Growth, Oral rehydration, Breast feeding, Inmunization, Family planning, Food supplementation, Female status).28 Agencias financieras
437
B UENOS A IRES , 1997
supranacionales (por ejemplo el Banco Mundial) reeditan esta discusión en los noventa y proponen reorientar los recursos hacia intervenciones de bajo costo que reduzcan la carga de morbilidad de
forma espectacular sin incrementar los gastos. Por esas razones, proponen que los gobiernos financien un conjunto limitado de medidas
de salud pública y servicios clínicos esenciales, dirigidos fundamentalmente a la población pobre.29
La insistencia neoliberal en la selectividad de la acción pública
en salud no se limita a las acciones puntuales, sino que también
incluye a las poblaciones. Así, se propone restringir la actividad a
los grupos pobres y focalizar aún más su quehacer en algunos de
los subgrupos más pobres (se reitera esta calificación). Las propuestas de capacitación e información a las mujeres pobres,30 los programas para fomentar la escolaridad de las niñas pobres31 y el tratamiento de enfermedades comunes graves de la población infantil
pobre32 se inscriben en esa lógica.
En México se determinaron doce acciones constitutivas del paquete de servicios básicos, que se limitan al saneamiento básico a
nivel familiar; al manejo de casos de diarrea en el hogar; a los tratamientos antiparasitarios a las familias; a la identificación de signos
de alarma de infecciones respiratorias agudas y referencia a unidades de atención médica; a la prevención y control de tuberculosis
pulmonar; a la prevención y control de hipertensión arterial y diabetes mellitus; a las inmunizaciones; a la vigilancia de la nutrición
y crecimiento del niño; a los servicios de planificación familiar; a la
atención prenatal, del parto y puerperio; a la prevención de accidentes; al manejo inicial de lesiones, así como a la participación
social.33
Esta propuesta contrasta con la perspectiva integral que enarbola los principios básicos de la estrategia de Atención Primaria a la
Salud (APS) y que sustenta, por ejemplo, la creación del IMSS-Solidaridad. Para este la salud es resultado de las condiciones de vida
y trabajo de las poblaciones y plantea su modificación, no sólo a
través de la acción médica, sino también y esencialmente, por medio del quehacer sanitario y la transformación social.34 Esa concep-
438
B UENOS A IRES , 1997
ción se concreta en un conjunto de servicios y opciones de atención de primer y segundo nivel para la población históricamente
más excluida (campesinos e indígenas). En sus etapas de mayor
desarrollo, este programa incluía la «atención continua e integrada
de promoción, protección y recuperación de la salud (…), con servicios de (…) consulta externa, asistencia farmaceútica, atención
materno infantil y planificación familiar, educación para la salud,
orientación nutricional, promoción del saneamiento, inmunizaciones y control de enfermedades transmisibles».35 También se incluyen servicios de segundo nivel de atención en las clínicas-hospital
del campo, que prestan servicios de consulta externa de la especialidad de medicina familiar, medicina preventiva, atención odontológica, asistencia farmaceútica, consulta externa y hospitalización
de las divisiones básicas de la medicina (ginecobstetricia, pediatría, cirugía y medicina interna).36
Por las razones antes expuestas, estos elementos centrales de la
propuesta gubernamental para reformar el sector salud parecen sumamente riesgosos si no se explicita su carácter, los mecanismos y
los recursos que se utilizarán para su instrumentación y el papel
que jugarán en el fortalecimiento de los servicios de atención a la
población no derechohabiente.
Dado que estas propuestas de reorganización de las instituciones
públicas de salud se inscriben en la lógica neoliberal, cabe esperarse
que tanto la descentralización como el paquete de servicios básicos restrinjan en la práctica el papel del Estado como financiador y
productor de servicios. Pretenden que los fondos públicos sólo financien esos servicios, y que se «liberen» así mercados cautivos.
LA DESCENTRALIZACIÓN
EN UNA POLÍTICA SOCIAL ALTERNATIVA
El reconocimiento de la creciente desigualdad social y la polarización de prácticamente todos los ámbitos de la vida nacional llevaron a actores diversos a tomar el acuerdo de replantear la política
social, con tal de que pudiera dar respuesta a una situación extre-
439
B UENOS A IRES , 1997
madamente compleja. En ese sentido, hay un consenso creciente
sobre el hecho de que la centralización encontró sus límites en la
heterogeneidad social y regional, así como en la diversidad de la
sociedad mexicana y en el centralismo que asfixia diversas iniciativas y propuestas regionales-locales eventualmente transformadoras.
Sin embargo, en ese replanteamiento se observan profundas divergencias en torno a los temas de la agenda para la reforma social
y sobre los principios rectores que deben guiar su transformación.
Las divergencias son esenciales, en tanto no se debata el conjunto
de formulaciones técnicas y/o administrativas que atenuarán los
problemas en la producción y financiamiento de los servicios de
educación, salud, seguridad social, abasto, etc., que prestan las instituciones públicas, sino la profunda transformación de los sistemas de protección social en México, que entraña su refundación o
su desmantelamiento. Dicha reforma prefigura el papel protagónico o subordinado, promotor o compensatorio, integrador o excluyente que jugará la política social en el proyecto de nación que se
quiere para los próximos años.
Ya que la descentralización es un instrumento de política, la manera en que se defina y el uso político que se le asigne perfilarán
sus características y resultados. Por lo tanto, es importante insistir en
que no existe un correlato mecánico entre los procesos descentralizadores y los de la democratización.
Así, la descentralización es compatible tanto con la autocracia
como con la democracia. En el primer caso, el proceso descentralizador no se impulsa local o regionalmente, sino autocráticamente,
decidido por la autoridad central; o la descentralización implica una
rebelión local-regional contra el centro, pero en la lógica de fortalecer cacicazgos, cotos de poder y gobiernos locales autoritarios, y
no como resultado de tendencias democratizadoras.
En el segundo escenario, la transición a la democracia pasa por
la aplicación real y efectiva de la reforma política (equidad y respeto en los procesos electorales, división efectiva de poderes, fortalecimiento del quehacer parlamentario independiente, consolidación
del pluralismo partidista), la refundación de las instituciones públi-
440
B UENOS A IRES , 1997
cas, el fortalecimiento de las organizaciones plurales de la sociedad civil y de una cultura cívica. Un programa de descentralización
puede coadyuvar al fortalecimiento de estos procesos de democratización.
No queremos satanizar o glorificar a priori instrumentos como
la descentralización. Tampoco nos interesa plantear falsas disyuntivas de la centralización versus la descentralización, la selectividad versus la universalidad, o la focalización versus la integralidad,
sino más bien insistir en los principios rectores de la reforma y en
el equilibrio y complementariedad entre los distintos procesos. Una
política social solidaria e integral, en determinados contextos y momentos, debe centralizar-descentralizar, focalizar algunas acciones
y seleccionar ciertos grupos para que su acción resulte equitativa y
eficiente. Sin embargo, la experiencia de la descentralización neoliberal de los ochenta nos obliga a explicitar que la descentralización no se debería entender como una estrategia facilitadora de la
privatización de los servicios públicos y, de ningún modo, como
una contribución a los procesos de fragmentación y/o desmantelamiento de las instituciones públicas de bienestar social.
En una política social de integración nacional cuyos principios
articuladores sean la solidaridad, la universalidad, la integralidad,
la equidad y la ciudadanía, plasmados en la noción de derechos
sociales, hay que entender a la descentralización como un medio
para reconstruir la institución pública, como un instrumento redistribuidor que permita relocalizar recursos, intensificar acciones,
fortalecer la gestión local y el control social para responder a las
necesidades y avanzar en la construcción de la ciudadanía para todos los mexicanos.
Entre otras, las características deseables de un proceso descentralizador incluyente serían:
· La descentralización, como un proceso de mediano plazo que
tendría como punto de partida el reconocimiento de la diversidad
de la población de México, la cual conforma un mosaico multicultural y pluriétnico que se debe asumir, respetar y considerar
441
B UENOS A IRES , 1997
·
·
·
·
en las distintas propuestas de una política social alternativa, y
como precondición del fortalecimiento de la capacidad resolutiva,
técnica y financiera de los servicios estatales y municipales que
asumirán de manera integral los servicios, programas y acciones.
La garantía de criterios transparentes, equitativos y redistributivos
de asignación de los recursos financieros federales, para impedir
un aumento de la desigualdad entre estados y municipios ricos
y pobres; posibilitar el manejo descentralizado de los recursos
y asegurar fuentes de financiamiento público a mediano y largo
plazo que permitan realizar transferencias de fondos de modo
oportuno y equitativo, en función de las necesidades sociales
de las diversas poblaciones.
La conformación de sistemas locales y regionales que recuperen
la dimensión política, la autonomía, la gestión y el control ciudadano de los servicios sociales y, simultáneamente, posibilite
la constitución de espacios incluyentes de saberes y prácticas.
La integración funcional de los distintos servicios y modelos de
prestación de servicios existentes en los niveles regionales y/o
locales, con especial interés en la articulación de los sistemas de
protección social comunitarios, los servicios no gubernamentales y los sistemas públicos. Además, tomar en cuenta el escalonamiento de servicios de distinto nivel de complejidad.
La eliminación de prácticas como el manejo dispendioso de los
recursos públicos, la planificación vertical y desconocedora de
las realidades locales y regionales, y la implementación de propuestas excluyentes de saberes y prácticas comunitarias.
Para dar contenido concreto a la descentralización es necesario
que esta se constituya en un instrumento para mejorar la eficiencia
de una política social incluyente (no se debe plantear como una
precondición o método para el tránsito a la democracia) y, en ese
proceso, definir qué decisiones y actividades se deben centralizar y
cuáles pudieran descentralizarse, qué recursos compensatorios y
qué acciones intensivas son necesarios para que la descentralización funcione como un instrumento redistribuidor. También hay
442
B UENOS A IRES , 1997
que definir qué mecanismos se prevén para desarrollar contrapesos que regulen-desmantelen las oligarquías regionales-locales, obstáculos para una descentralización incluyente, solidaria y potencialmente democratizadora.
La tarea no es fácil. La experiencia de los últimos quince años
es desconsoladora y la tradición centralista del país es paradigmática aún.
1
Ver Secretaría de Programación y Presupuesto: «Programa de Descentralización de la Administración Pública Federal», México, 1985.
2
Ver Secretaría de Programación y Presupuesto. Sistema Nacional de Planeación Democrática: «Principios y Organización», México, 1982; Poder Ejecutivo Federal: «Plan Nacional de Desarrollo, 1983-1988», México, 1983.
3
J. Ruiz: «La descentralización de los servicios de salud», en Salud Pública de México, vol. 26, no. 1, 1984.
4
O. López y J. Blanco: La modernización neoliberal en salud. México en
los ochenta, Colección de Ensayos, Universidad Autónoma MetropolitanaXochimilco, México, 1993.
5
J. Calderón: «Ruptura del colaboracionismo de clases», en E. Gutiérrez:
Testimonios de la crisis. La crisis del Estado de Bienestar, Siglo XXI, México,
1988.
6
M. González y R. Leyva: Economía política de la descentralización de la
salud en México: un análisis comparativo de sus consecuencias en la planeación
sectorial y regional, Centro de Investigaciones en Salud Pública, INSP, México, 1988.
7
G. Soberón, J. Kumate y J. Laguna (comps.): La salud en México: Testimonios 1988. El cambio estructural, t. 1, Fondo de Cultura Económica y Secretaría de Salud, México, 1988, p. 103.
8
Poder Ejecutivo Federal: «Plan Nacional…», op. cit., pp. 234-235.
9
Y. de los Reyes: «Descentralización de la educación», en B. Torres (comp.):
Descentralización y democracia en México, El Colegio de México, México, 1986;
C. Valdez: «Hacia un Sistema Nacional de Salud. Avances y perspectivas», en
Cuadernos de la SSA, México, 1988.
10
O. López: «La política de salud en México. ¿Un ejemplo de liberalismo
social?», en A. Laurell (coord.): Estado y políticas sociales en el neoliberalismo,
Fundación Friedrich Ebert, México, 1992.
443
B UENOS A IRES , 1997
11
A pesar de que en el «Programa Nacional de Salud 1990-1994» se insiste
en la descentralización como una de las estrategias más eficientes para modernizar el sector, la misma Secretaría de Salud reconoce que sólo los estados
de Tlaxcala, Nuevo León, Guerrero, Baja California Sur, Morelos, Tabasco,
Jalisco, Querétaro, Sonora, Colima, Guanajuato, México, Aguascalientes y Quintana Roo concluyeron la etapa de integración orgánica, y que el proceso se
encuentra suspendido desde 1987.
12
Y. de los Reyes: op. cit., p. 168.
13
Para el sector salud se propuso la integración de patronatos, la integración de comités de salud y la obtención de créditos externos. Se asignó la
misma función de los patronatos a los comités de salud para obtener recursos
financieros, colaborar con trabajo directo y con recursos en especie, pintura y
mantenimiento de las unidades de primer nivel de atención. Ver G. Soberón,
J. Kumate y J. Laguna (comps.): op. cit., p. 127.
14
Secretaría de Programación y Presupuesto: «Convenio Unico de Desarrollo: instrumento de desarrollo regional», México, 1983.
15
En la década de los ochenta, los gobiernos cuyos servicios de salud se
descentralizaron incrementaron sus aportaciones en un 88% en promedio.
16
En el caso del Programa IMSS-COPLAMAR, se profundizaron los problemas, pues la entrega de las unidades médicas a los asistentes estatales de
salud se realizó sin el soporte material, humano y logístico-administrativo obtenido —antes de la descentralización— del régimen ordinario del IMSS.
17
Los estados de México, Jalisco, Nuevo León y Tabasco concentraron en
el trienio 1985-1987 más del 50% del total del financiamiento federal.
18
Banco Mundial: «El financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo. Una agenda para la reforma», en el Boletín de la Oficina
Sanitaria Panamericana, vol. 103, no. 6, Washington, diciembre de 1987; Banco Mundial: «Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en salud»,
Washington, 1993.
19
En el caso de los servicios de salud, el enfrentamiento entre las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salud
(SSA) explica por qué al finalizar el proceso de descentralización en los catorce estados el Programa IMSS-COPLAMAR sólo había cedido el 28% de sus
unidades, conservando una población potencial de 6,5 millones de habitantes.
20
Ver el «Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000», Poder Ejecutivo Federal, México.
21
Ver el Diario Oficial de la Federación de México, en sus ediciones del 8 de
marzo de 1984 y el 24 de junio de 1985.
22
Ver como ejemplo la justificación expuesta en el «Programa Nacional de
Salud, 1984-1988» y las razones mencionadas durante la ceremonia de firma
444
B UENOS A IRES , 1997
de acuerdos y convenios para la descentralización de los servicios de salud,
que hacen referencia a dejar atrás el centralismo, hacer efectivo el derecho a
la salud, dar uso más eficiente al gasto social y atacar la marginación y la
pobreza (versión estenográfica de las palabras del presidente Zedillo en el
acto). Consultar La Jornada, 21 de agosto de 1996, p. 10.
23
«Evaluación de la descentralización de los servicios de salud a población
abierta en cuatro entidades federativas», SSA, fotocopia, México, julio de 1989;
«Evaluación de la descentralización de los servicios de salud a población abierta», SSA, fotocopia, México, 1990; O. López y J. Blanco: op. cit.
24
«Programa IMSS-Solidaridad», en Boletín Informativo, vol. 8, n. 1, enerofebrero de 1990, México, p. 1.
25
Ver el «Programa Nacional de Salud 1990-1994», Poder Ejecutivo Federal, México.
26
Organización Mundial de la Salud: «Declaración de Alma Ata. Reporte
de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria a la Salud», Génova,
1978.
27
J. Walsh y K. Warren: «Selective primary health care: an interim strategy
for disease control in developing countries», en New England Journal of Medicine, no. 301, 1979, pp. 967-974
28
O. Gish: «Selective primary health care: old wine in new bottles», en
Social Science and Medicine, vol. 16, 1982, pp. 1054-1094; P. Unger y J. Killingsworth: «Selective primary health care: a critical review of methods and results»,
en Social Science and Medicine, vol. 22, no. 10, 1986, pp. 1001-1013; P. Berman:
«Selective primary health care: is efficient sufficient?», en Social Science and
Medicine, vol. 16, 1982, pp. 1054-1094.
29
Banco Mundial: op. cit., pp.8 y 22.
30
Ibid. p. 43.
31
Ibid., p. 49.
32
Ibid., p. 117.
33
Ver «Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000. Anexo B: Paquete básico de servicios de salud», Poder Ejecutivo Federal, México, pp. 73-78.
34
Ver el texto «De la solidaridad social a la neobeneficencia sanitaria, un
riesgoso camino para el IMSS-Solidaridad», de O. López, en las Memorias del
Foro Beneficios, Costos y Financiamiento de la Seguridad Social (pp. 88-89),
celebrado el 27 y el 28 de julio de 1995, en San Lázaro, México.
35
Ver el Convenio IMSS-Coplamar para el establecimiento de servicios de
salud en el medio rural, mayo de 1979, México, p. 8.
36
Id.
445
L A H ABANA , 2000
CONFERENCIA «JUAN C ÉSAR G ARCÍA »
Salud: globalización de la vida
y la solidaridad*
Edmundo Granda
¿Hacia dónde se mueve ahora? ¿Hacia dónde nos movemos nosotros? ¿Lejos de todos los soles? ¿No estamos
en una caída sin fin? ¿Vamos hacia atrás, hacia un lado,
hacia adelante, hacia todos los lados? ¿Hay todavía un
arriba y un abajo? ¿No erramos como a través de una
nada infinita?
Nietzsche
Es un inmenso honor para mí compartir con ustedes ideas, angustias y esperanzas en esta primera sesión inaugural del Xl Congreso
de la Asociación Internacional de Políticas de Salud y VIII Congreso
Latinoamericano de Medicina Social. Sólo la inmensa generosidad
de los organizadores de este evento y el entramado de cariño y solidaridad que se va tejiendo en el trabajo y los sueños conjuntos de
* Presentación en el VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y
XI Congreso de la Asociación Internacional de Políticas de Salud, celebrados en
La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000. Las discusiones, sugerencias y aportes
entregados por Max González, César Hemida, Roberto Sempértegui, Julio Suárez
y Sebastián Granda resultaron esenciales para la elaboración de este trabajo.
Muchas de las ideas depositadas en este documento se las debo a ellos, y los
errores pertenecen a quien figura como autor.
446
L A H ABANA , 2000
ALAMES y la IAHP me llevan a abordar los complejos dilemas hilvanados en la globalización, la reforma y la equidad en salud, en
reminiscencia del maestro y compañero Juan César García y de la
bella, solidaria y ejemplar Cuba.
Para hablar de lo global es mejor partir de lo local. Tan es así
que Robertson1 habla de «glocalización», como una noción que describe mejor la potencialidad de participar en el convite global y mantener siempre nuestra historia, cultura y políticas locales. Es interesante analizar la globalización desde Cuba, país que hace mucho
tiempo se concentra convencidamente en dar una forma y un contenido especiales a su realidad y sus relaciones autonómicas con el
mundo. Para cumplir con ese objetivo, el pueblo cubano decidió
recordar el ayer, resucitar sus muertos, escuchar sus consejos, rescatar su cultura y sus costumbres, creer en la vida y en el ser humano.2 Así, ha podido profundizar su interlocución con la ciencia, la
técnica y sus convicciones, para forjar la argamasa del presente y
definir sus posibles «condiciones de desarrollo y de vida».3
Pero Cuba cuenta también con una característica especial. En
la mochila de sus recuerdos tiene un 1959 que supuso una ruptura integradora; dijo ¡basta! en ese momento e inicia un proceso de
exorcismo de los demonios del pasado, afilia las voluntades de todos sus hijos, descubre y desarrolla sus potencialidades internas,
neutraliza los obstáculos externos y decide parecerse a sí misma.
La historia de los pueblos tiene momentos de reflexión—acción importantes que los llevan a rencontrarse con Parménides y Tales de
Mileto, a preguntarse por su realidad y a conversar con Pitágoras con
vistas a definir su patrón organizativo. Estos momentos se caracterizan por el descubrimiento de la gente sobre su propia forma de
autorganizarse y por su propuesta de autonomía que, al mismo tiempo, es autodependencia.4 Este es el valor que tiene encontrarnos
en Cuba hablando sobre globalización, porque este país constituye
un ejemplo invalorable de «glocalización», en el que se conjugan
la equidad y la solidaridad con mucha fuerza.
Pero también es importante que solicitemos la presencia del maestro Juan César García, durante el desarrollo del evento. El siempre
447
L A H ABANA , 2000
consideró que lo particular y lo coyuntural tienen relaciones y determinaciones más amplias, y que para comprender la parte, resulta indispensable explicar el todo. Recordemos como ejemplo su
trabajo La Articulación de la Medicina y la Educación en la Estructura Social, en el que plantea que «la concepción y la proposición
de alternativas educacionales y médicas no surgen por un simple
juego de pensamiento, sino que tienen la experiencia de los individuos con el mundo material objetivo, en las relaciones prácticas
del hombre con las cosas y en las relaciones de los hombres entre
sí».5 Juan César reconoce en su producción, entonces, el carácter
global de los procesos, pero, al mismo tiempo, resalta la necesidad
de considerar lo subjetivo: «las categorías en el campo de la salud
(...) no sólo tienen un significado objetivo, sino también una historia objetiva y subjetiva (…); una historia objetiva, porque ciertas
categorías presuponen un estado específico de evolución del movimiento de la materia (…)». Mientras, dice Juan César, «la historia
subjetiva de las categorías está en su descubrimiento por parte del
conocimiento humano».6
El maestro nos legó un pensamiento sólido y amplio que es de
gran valor para explicar la coyuntura que vivimos. Es obvio que han
ocurrido muchos cambios desde junio de 1984, momento en que
escribió su último artículo «Ciencias Sociales en Salud en América
Latina: Juan César García entrevista a Juan César García». Ciertamente, nuevas categorías han surgido, producto de la propia evolución
de la materia y de la generación de nuevas formas de imaginar la
realidad, pero el legado de Juan César es importante también para
la promoción de nuevas metáforas relacionadas con el hacer y el
conocer en el ámbito de la salud colectiva.
Al mismo tiempo que saludamos la presencia de Juan César
en nuestro recuerdo, también agradecemos la compañía de Miguel
Márquez, Giovanni Berlinguer, José Teruel y muchos otras figuras
solidarias con las que el maestro delineo el entramado de la medicina social. La continuidad de tu vida y lucha, Miguel, y la del resto
de los compañeros, es indispensable guía para nuestra proyección
futura.
448
L A H ABANA , 2000
Este evento discutirá el tema Globalización, la equidad y las reformas, con miras a proponer una Agenda Política en Defensa de la
Salud. Los distintos expositores y participantes, durante el desarrollo de las áreas temáticas y los talleres, nos apoyarán en el afán de
ampliar y profundizar nuestro conocimiento sobre los tópicos mencionados, lo cual me exime de la responsabilidad de enfrentar dicho
reto. Además, las dimensiones y complejidad de la problemática
planteada sobrepasan con creces las limitadas posibilidades teóricas y prácticas personales.
Acogiéndome a estas realidades, considero que lo más adecuado sería observar por un momento lo que sale de la «caja de Pandora» de la globalización, analizar algunos de sus impactos sobre
la equidad y la salud y encontrar términos fuertes que apoyen nuestro conocimiento y acción en salud colectiva. Personalmente, considero que las palabras fuertes vida, ética, política y solidaridad,
posiblemente siguen siendo las viejas compañeras para este viaje
por los oscuros y peligrosos desfiladeros de la globalización. La vida
natural se halla globalizada7 desde hace varios millones de años,
pero los seres humanos no podremos globalizar plenamente nuestra vida social si no enfatizamos en una ética política que construya
solidaridad; de ahí el título de mi conversación con ustedes: «Salud: globalización de la vida y de la solidaridad».
E L NUEVO MUNDO
«Poco a poco, y de repente, el mundo se hace grande y pequeño,
homogéneo y plural, compuesto y multiforme. Simultáneamente a
la globalización, se dispersan los puntos de referencia, dando la impresión de que se mueven, flotan, se pierden», dice lanni.8
Desde diversos sectores, se dice que un nuevo mundo viene en
camino, un acontecimiento llamado globalización. Pero también,
desde otras voces, se sostiene que, en realidad, no ocurre nada especial, que vivimos una etapa más de la evolución del capitalismo.
De cualquier manera, observamos que inmensos grupos poblacionales experimentan cambios en su modos de vida con el aumento
449
L A H ABANA , 2000
de la pobreza y la inequidad; muchas instituciones públicas del
«tercer mundo» desaparecen o se debilitan notoriamente, mientras
las privadas crecen exorbitantemente; monstruosas cifras de dinero circulan con gran celeridad; el tiempo y el espacio se empequeñecen; la naturaleza expresa malestares globales; viejas enfermedades re-emergen, mientras las nuevas nos atormentan; unos pocos
empiezan a mirar el presente y el futuro como un reto o negocio,
mientras los más perplejos lo ven como un abismo.
Ante estos acontecimientos, las ciencias sociales y políticas
tienen dificultades para interpretar este oscuro y enrevesado objeto de estudio. Al fin y al cabo, la sociología se constituyó como una
disciplina capaz de interpretar la sociedad contenida en el «receptáculo» del Estado, mientras que ahora esa sociedad se desdibuja
ante la aceleración de las migraciones poblacionales, la ruptura de
fronteras, la constitución de una red mercantil global, la aparición
de una cultura virtual, la constitución de empresas y organismos
transnacionales y el desordenamiento del cuadriculado geográfico
de los cada vez más débiles Estados naciones.
Cuando algo nuevo y complejo ocurre en nuestro panorama, y
los seres humanos no disponemos de respuestas seguras y probadas, entonces recurrimos a diversas metáforas que se construyen
desde distintos puntos de vista y con variados materiales. Esto es
lo que posiblemente ocurra con la globalización: el aparecimiento
y apareamiento9 de múltiples propuestas interpretativas; algunas
buscan una lógica única, que es el caso de Wallerstein,10 quien interpreta que la globalización tiene una determinación clara y precisa, a tenor con la propia evolución del capitalismo y la consiguiente institucionalización de la economía y el mercado mundial; otras
enfatizan especialmente a la política. Dentro de este último grupo,
algunos privilegian las relaciones postinternacionales o transnacionales y la política mundial policéntrica;11 otros, el primado de la política nacional-estatal hegemónica y permisiva, que posibilita la formación de un mercado internacional;12 los de más allá, dan peso a
la ruptura de la autonomía y la soberanía estatal como base para la
globalización.13
450
L A H ABANA , 2000
Desde la cultura aparecen interpretaciones de naturaleza diversa que se resisten en aceptar la mcdonalización del mundo y la posibilidad homogeneizante de los medios de comunicación sobre la
cultura,14 y defienden más bien la «glocalización», como un proceso lleno de contradicciones,15 o el poder de la imaginación,16 o las
globalizaciones tangenciales,17 o la globalización de la riqueza y localización de la pobreza, estudiada por Bauman.18 Por último, algunos autores establecen propuestas de naturaleza abarcativa y de
difícil clasificación que pueden ser de especial interés para abordar
esta problemática. Me refiero a Manuel Castells,19 Antonny Giddens,20
Octavio lanni,21 Alain Touraine22 y Ulrich Beck.23
Además de las distintas lógicas de abordaje mencionadas es
conveniente diferenciar, siguiendo a Ulrich Beck, los términos globalidad, globalismo y globalización. Globalidad significa que «hace
ya bastante tiempo vivimos en una sociedad mundial... percibida
y reflexiva, donde “mundial” significa “diferencia y pluralidad”,
mientras que “sociedad”, significa estado de “no-integración”, razón por la que la globalidad se puede entender como “pluralidad
sin unidad”».24
Beck entiende por globalismo «la concepción según la cual el
mercado mundial desaloja o sustituye el quehacer político; es decir, la ideología del dominio del mercado mundial o la ideología
del liberalismo». De esta forma, el neoliberalismo reduce la pluridimensionalidad de la globalización a una sola dimensión, la económica, y minimiza el resto, la ecológica, cultural, política y social. El
globalismo pretende que la complejidad del Estado, la cultura, la
sociedad, la política exterior, sean tratados como una empresa, con
lo que se origina «un imperialismo de lo económico, bajo el cual
las empresas exigen las condiciones básicas para poder optimizar
sus objetivos».
Por último, define la globalización como «los procesos en virtud de los cuales los Estados nacionales soberanos se entremezclan e imbrican mediante actores transnacionales y sus respectivas
probabilidades de poder, orientaciones, identidades y entramados
varios». Para Beck esta globalización tendría como diferenciador
451
L A H ABANA , 2000
esencial su «ser irreducible», lo que significa que «existe una afinidad entre las distintas lógicas de las globalizaciones ecológica,
cultural, económica, política y social, que no son reducibles —ni
explicables—las unas a las otras, sino que, antes bien deben entenderse y resolverse en sí mismas y en mutua interdepedendencia».25
Beck continúa: «Esto significa que vivimos en una sociedad mundial políticamente multidimensional, policéntrica y contingente, en
la cual agentes transnacionales y nacionales juegan al gato y al
ratón. Así pues, globalidad y globalización también connotan un
no-Estado mundial; dicho más exactamente, sociedad mundial sin
Estado mundial y sin gobierno mundial. Estamos ante un capitalismo globalmente desorganizado puesto que (...) no existe ningún
poder hegemónico ni tampoco ningún régimen internacional»,26 ante
lo cual es posible proponer una direccionalidad política diferente.
El dominio economicista actual no es irreversible, como preconiza
el neoliberalismo.
La diferenciación entre estos tres términos es de singular importancia para nuestra aproximación, puesto que tratamos de descubrir las potencialidades del obrar ético-político desde el campo de
la salud, en un ambiente inmensamente complejo de la globalización y totalmente diferente a la nueva simplicidad cínica del globalismo, defendido por el neoliberalismo, el mismo que supuestamente lleva a cabo una revolución racional totalmente apolítica.
¿Cómo emergió esta sociedad políticamente multidimensional,
policéntrica y contingente?
Como mencionamos con anterioridad, no existe un acuerdo, pero
en este punto Casstells nos ayuda a organizar nuestras respuestas.
Dice que este nuevo mundo «se originó en la coincidencia histórica, en los últimos años de la década de los sesenta y mediados del
setenta, de tres procesos independientes: la revolución de la tecnología informática, la crisis económica tanto del capitalismo como
del estatalismo, y su subsecuente reestructuración; y la aparición
de movimientos sociales culturales como el libertarismo, los derechos humanos, el feminismo y el ambientalismo. La interacción entre estos procesos, y las reacciones que estos gatillaron, dieron a
452
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luz una nueva estructura social dominante, la sociedad red; una
nueva economía, la economía informacional-global; y una nueva
cultura, la cultura de la realidad virtual».27
1. La revolución de la tecnología informática, indujo —según
Castells— la producción informatizada. Con ello, la generación
de la riqueza, el ejercicio del poder y la creación de códigos
culturales pasaron a depender de la capacidad tecnológica de
los individuos y sociedades.
La posibilidad de la comunicación instantánea desde cualquier
parte del mundo, produce cambios increíbles en nuestra vida:
el espacio y el tiempo ya no constituyen barreras importantes
para la comunicación; podemos transformarnos en espectadores y aun participar en experiencias que acaecen en lugares diversos y al mismo momento. Como dice Appadurai, «las personas se encuentran por doquier en la situación de conseguir por
sí solas desde cualquier rincón del mundo las informaciones
que más les interesan», pero también las culturas globales carecen de contexto y son «una verdadera mezcolanza de componentes dispares, recogidos de todas partes y de ninguna, salidos
del carromato moderno del sistema de comunicación global».28
¿Qué significa esto? Significa que la imaginación adquiere un
poder único en la vida de los seres humanos, pero también que
la vida real y la vida posible se ven influenciadas por el poder
del mercado de vidas imaginarias y adheridas a los prototipos
creados por la industria de la cultura.
2. En la restructuración de la producción capitalista también jugó
un papel importante la tecnología informática, como parte del
proceso de globalización de las principales actividades, la organización flexible y la entrega del mayor poder al gerente, con el
consiguiente debilitamiento del trabajo organizado, base del contrato social de la primera modernidad y sustento del Estado de
bienestar. La tecnología ha facilitado, por otro lado, la movilización de más de un trillón de dólares diarios a través de los mercados globalizados.29
453
L A H ABANA , 2000
La reconstitución del estatalismo representado por la Unión Soviética y los países de Europa del Este no fue posible. Este hecho trajo el colapso del «socialismo real», fin de la Guerra Fría y
la expansión del capitalismo con sus reglas económicas por todo
el orbe, con la consiguiente constitución del globalismo a través
del dominio del mercado mundial.
3. Castells también confiere gran importancia a los movimientos
sociales, los mismos que explotaron simultáneamente en todo
el mundo industrializado. Se trataba de movimientos culturales
que buscaban el cambio y no la toma del poder; «más bien expresaban su oposición ante la autoridad arbitraria, la injusticia,
las restricciones en la libertad, mientras proponían un mundo
de nuevas experiencias personales y grupales».30
De las semillas de estos movimientos de los sesenta y setenta se
originaron o fortalecieron las propuestas feministas, medioambientalistas, de derechos humanos, de liberación sexual, de igualdad
étnica, de democracia básica, etc., y quedó una gran fuerza para las
políticas identitarias. Estos movimientos permanecieron alejados
de la tecnología y el Estado; sin embargo, jugaron un importante
papel en la democratización de la primera y en el debilitamiento
del segundo, además de apoyar la construcción de ideas y acciones
que circularon a nivel internacional, que apuntaló la construcción
de un mundo interdependiente.
Este nuevo mundo tiene impactos profundos sobre la teoría y la
práctica de la salud pública, la medicina social y la salud colectiva,
y sobre la formación del salubrista. El análisis de todas sus repercusiones constituye en sí un trabajo inmenso, razón por la que me
parece más conveniente focalizar nuestra atención hacia aquellos
aspectos de mayor importancia para nuestro cometido:
1. Las relaciones de producción en este nuevo mundo del capital
han cambiado: la productividad y la competencia son los ejes
fundamentales en los que los recursos humanos tienen que mantenerse en constante cambio para cumplir con los requerimien-
454
L A H ABANA , 2000
tos innovativos. Quien no lo haga se transformará en un «terminal humano»,31 que pudiera ser sustituido por una máquina, con
el consecuente incremento de la desocupación y la fragmentación del trabajo, en un momento en que se debilitan o desaparecen los espacios e instituciones solidarias y la protección ante
el desempleo.
El globalismo no sólo genera desocupación sino que produce
inmensos bolsones de exclusión social e indigencia que, como
afirma Castells, constituyen verdaderos «agujeros negros» que
son completamente innecesarios dentro de la red productivista
y competitiva. Este «cuarto mundo» se puede encontrar en los
países «subdesarrollados» y también al interior de las zonas no
apetecidas por el capitalismo informatizado de los países del
mundo desarrollado. Las estadísticas son espantosas: «el quintil
más pobre del mundo ha reducido su participación en el presupuesto mundial del 2,3 al 1,4 en los últimos diez años; el quintil
más rico, en cambio, ha incrementado del 70 al 85% en el mismo período. En los países del Africa subsahariana, veinte países tienen ingresos per cápita inferiores a los de hace dos décadas»;32 mientras que en algunos países de la América Latina el
10% más rico de la población recibe ochenticuatro veces los ingresos recibidos por el 10% más pobre.33
En el Ecuador el 69% de la población fue catalogada como pobre en 1999.34 Junto con esta problemática, aparecen cada día
en el capitalismo informatizado nuevas redes de comercio criminal que cubren mayor número de áreas y poblaciones, por lo
que resulta posible hablar de una globalización de la violencia,
la corrupción y el delito. El nuevo mundo del que hablamos produce, sin lugar a dudas, un incremento de la inequidad, la polarización de las poblaciones y una creciente exclusión social, la
remergencia de enfermedades antiguas que se regresan como
nuevas. Por otro lado, uno de los aspectos más salientes de la
época es la separación cada vez más abismal entre la lógica
globalista de la red de flujo del capital y la lógica del mundo
cotidiano de los trabajadores y las masas poblacionales, lo cual
455
L A H ABANA , 2000
genera una nueva y compleja contradicción entre la Red y la
Identidad (Net and Self), que provoca que los excluidos construyan su mundo al margen de los excluyentes.35 Zygmunt Bauman advierte que «los ricos, que casualmente son los actores
con más recursos y mayor poder en la escena política, no necesitan de los pobres ni siquiera para la salvación de sus almas
(...) Los pobres no son los hijos de Dios, con los que se practica
la reparadora beneficencia, no son el ejército de reserva (...), no
son consumidores (...), no tienen ninguna utilidad».36
La novedad de la era global es que el nexo entre pobreza y riqueza se ha perdido, no sólo en el Tercer Mundo. En Gran Bretaña, el reconocido país del empleo, sólo un tercio de la población en edad de trabajar plenamente permanece empleada. La
flexibilización del trabajo no ha hecho otra cosa que esconder
la enfermedad del paro, con lo cual el globalismo conduce a la
sociedad hacia un capitalismo sin trabajo y a la precarización
del trabajo que sobra.
La naturaleza deforme de la producción en el neoliberalismo o
globalismo atenta contra la vida y contra el propio trabajo. El
trabajo tiene dificultades para ubicarse como intermediario entre el mundo objetivo y el mundo subjetivo, porque el ahora se
almea contra la vida y, paradógicamente, contra el trabajo. Este
hecho es muy importante para la medicina social, porque nosotros históricamente basamos nuestra reflexión sobre la categoría trabajo, la misma que ahora parece debilitar su capacidad
para organizar nuestro pensamiento. Spinoza, Kant, Hegel y Marx
posiblemente nos reclamen ante este acontecimiento, aunque
parece que no tenemos otro remedio que considerar la vida primero, como punto de partida para nuestra reflexión.
En este punto también es importante abordar, con un poco más
de detenimiento, los cambios que ocurren en la educación. La
educación emigra desde el espacio de la ideología hacia el ámbito de la producción, en el que la aparición de las fábricas flexibles adaptables a los mercados cambiantes (entre las que se
comienzan a ubicar los servicios de salud) da origen a nuevos
456
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requerimientos. Robert Reich37 los reconoce como características del «analista simbólico» y las sintetiza en cuatro capacidades
básicas: abstracción, pensamiento sistémico, experimentación y
capacidad de trabajo en equipo.
Lo anterior nos sitúa en un momento propicio para superar la
dicotomía tradicional entre los ideales educativos modernos y
las exigencias reales de la producción, el trabajo industrial y el
mercado.38 Esto debe ser bien registrado por todos los niveles
de educación, ya que este nuevo requerimiento obliga a buscar un puente de unidad, más real ahora, entre la educación y el
trabajo. Si bien esto representa una apertura para ambos mundos, existe la posibilidad de que se desvanezca ante el interés
globalista de formar personal sólo para aumentar la producción
(nada que ver con la estrategia martiana de «ser cultos para ser
libres»). Los cambios ocurridos en el ámbito educacional generan retos importantes para la formación de recursos humanos
en salud colectiva, pero, al mismo tiempo, las necesidades educacionales introducidas en la lógica economicista engendran una
serie de problemas ya anotados: ruptura del contrato social, precarización, desocupación masiva, rutinización para las grandes
masas, conflictividad laboral y complicaciones en la gestión del
personal.
2. El Estado entra en una profunda crisis; se cuestionan su autoridad y legitimidad y se debilita su carácter soberano. El Estado
presenta problemas a la hora de ser el representante de la nación; más bien se transformar en un intermediador estratégico39
entre el capital globalizado, las instituciones internacionales y
multilaterales y los poderes regionales y locales descentralizados. Daniel Bell dice que «la nación parece como muy pequeña
para resolver los problemas grandes y muy grande para resolver los pequeños», mientras que David HeId sostiene que «la capacidad de los Estados en un entorno internacional que se torna
cada vez más complejo cercena estas dos cosas: la autonomía
estatal (en algunos ámbitos de manera radical) y la soberanía
estatal».40
457
L A H ABANA , 2000
Pareciera que el poder ha desaparecido, pero no es así; estalló
y se afincó en la cultura diluyendo o debilitando las formas organizativas anteriores: los partidos políticos, los gremios clasistas y las expresiones ideológicas. El poder económico y tecnológico también se concentra en pocas manos. De la época en que
el poder fluía desde las instituciones políticas, pasamos a un
mundo donde el poder está en el propio flujo, el mismo que los
líderes pueden capitalizar para bien o para mal porque entienden su movimiento e interpretan, al mismo tiempo, la cultura
de masas.
El poder instrumental del Estado de la primera modernidad se
ve minado por el globalismo económico, la globalización de la
comunicación y la globalización del crimen. También se debilita por el juego vicariante que ejercen las organizaciones, los
eventos, las comunidades y las estructuras transnacionales,41 los
requerimientos del multilateralismo ante el incremento de la tecnología de guerra,42 así como por el fortalecimiento de los gobiernos locales y las identidades de diversa naturaleza. Es por
esto que desde diferentes ámbitos se habla de la necesidad de
una nueva teoría del Estado que posibilite la reconstitución de
su autonomía y soberanía. Beck señala, en sintonía con Soros
—hasta hace poco exégeta del globalismo—,43 la necesidad de
una inmediata implementación de medidas regulatorias internacionales que impidan la expoliación del Estado y la sociedad
por parte de las empresas transnacionales.
Con todos estos cambios a nivel político cabe preguntar: ¿dónde queda la acción estatal en el ámbito del bienestar social y la
salud? Para el globalismo, el Estado se debe retirar del bienestar
social porque pertenece al ámbito de lo privado: la familia, la
comunidad y las organizaciones de la sociedad civil. El Estado
sólo se debe hacer cargo de lo público, ahora interpretado como
lo que tiene externalidades, y brindar servicios únicamente para
los probadamente indigentes.
El neoliberalismo propone remercantilizar los servicios de salud. Fundamenta sus razones, como indica Asa Cristina Laurell,
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L A H ABANA , 2000
en la «escasez de los recursos públicos, en la inequidad e ineficacia del sector público (...) y en el ataque a los grupos organizados de la sociedad, en especial a los sindicatos o a las corporaciones, con el argumento de que ejercen una presión ilegítima
sobre los gobiernos para apropiarse de una parte desproporcionada de los fondos públicos y generar así la inequidad».44
La pregunta actual es si el Estado nacional está ineludiblemente
condenado a desaparecer o a transformarse en un intermediario
de las empresas transnacionales, o, en su defecto, si es posible
reconstruir su poder en una versión democrática, ya que la única forma de alcanzar una razonable globalización radica, según Beck, en crear «procesos en virtud de los cuales los Estados
nacionales soberanos se entremezclen e imbriquen mediante
actores transnacionales y sus respectivas probabilidades de poder, orientaciones, identidades y entramados varios». Personalmente considero que lo segundo es el cometido que desde todos
los planos se debe impulsar para disminuir los estragos del globalismo economicista neoliberal y encontrar alternativas más
democráticas.
3. La globalización del riesgo: nuestra manera de relacionarnos
con la naturaleza durante el industrialismo y la forma como procedemos en el globalismo generan grandes peligros de destrucción para los procesos vitales naturales y sociales: pensemos en
la catástrofe de Chernobyl, en el hueco en la Capa de ozono, el
calentamiento del globo terráqueo, etc.
Parece que con la ciencia y la técnica hemos triunfado, y ahora
vivimos la muerte de la naturaleza; es decir, mucho de lo que
antes era totalmente natural, ahora no lo es. Como afirma Giddens,
«muy recientemente, en términos históricos, comenzamos a preocuparnos menos por lo que la naturaleza puede hacer de nosotros y más por lo que hemos hecho con ella».45 El problema
radica en que la acción humana siempre ocurre en medio del
desconocimiento de algunas condiciones requeridas para esa
acción, y tampoco es posible controlar todas las consecuencias
no deseadas de nuestra intervención. De ahí que en este mo-
459
L A H ABANA , 2000
mento vivamos lo que Ulrich Beck denomina la «Globalización
de los efectos secundarios» o consecuencias no intencionadas.
Los riesgos manufacturados no sólo se relacionan con la naturaleza, también se extienden a la vida social e impactan las bases
culturales de nuestra existencia. Actualmente es posible registrar
grandes cambios en los roles del hombre y la mujer; importantes transformaciones en las relaciones de pareja que cuestionan
el matrimonio y la familia tradicionales, y conceptos y prácticas
distintas alrededor del trabajo, la economía, la moral, el arte, la
comunicación (los mismos que obligan a las personas a vivir en
constante riesgo y a enfrentar futuros más promisorios). A esto
se suman los grandes avances de la genética, grandes aportes
para la vida humana que, sin embargo, representan riesgos insospechados si se introducen en una lógica globalista.
Nuestra época no es más peligrosa ni más riesgosa que otras,
pero actualmente vivimos en un mundo en el que, por nuestra
capacidad de intervención científica y técnica, los riesgos pierden su delimitación espacio-temporal y pasan a convertirse en
globales y permanentes, razón que torna difícil establecer las
causas específicas, como solíamos hacer. Los riesgos fabricados
generados en los países desarrollados son por lo general globales, mientras que los surgidos en los países del llamado Tercer Mundo son por lo general de carácter local. La aparición del
riesgo fabricado también obliga a la epidemiología, la ciencia
del riesgo, a considerar los cambios que debe introducir en su
proyección filosófica y metodológica.
4. La re-globalización de la razón instrumental. «Mientras el pensamiento de la posmodernidad afirma y reafirma la disolución
de la totalidad, del gran relato, de la interpretación amplia e histórica, la razón instrumental penetra hondo en todos los rincones de la sociedad», dice lanni.46
En efecto, el pensamiento posmoderno abrió una interesante
crítica a la razón instrumental y su incapacidad para comprender lo diverso, lo temporal, lo complejo. Cuando se creía que el
pensamiento había entrado en la posmodernidad, la ¡causa del
460
L A H ABANA , 2000
dinero! se corona como nueva teleología y el relato neoliberal
se presenta como la supuesta «verdad» que gobierna todas las
particularidades. La ganancia se transforma en medio y fin, y la
racionalidad instrumental economicista pasa a ser el parámetro
de evaluación de la vida material y espiritual.
Al mismo tiempo, la ciencia había rescatado o elaborado lógicas y racionalidades diversas a la instrumental economicista.
Así, por ejemplo, la ecología y la biología teórica plantean que
la vida natural tiene regularidades tales como su capacidad
autopoyética; la relación en redes autodependientes; la característica sistémica abierta desde el punto de vista material y energético, pero cerrada hacia la información; la emergencia de nuevas
características, de acuerdo al nivel de complejidad organizativa.47
Todo esto factibiliza la globalización de la vida natural desde hace
millones de años y mantiene la unidad en la diversidad infinita
de sus innumerables géneros, especies, individuos, organismos.
Por otro lado, las ciencias humanas también interpretan que es
posible construir la unidad en tanto acuerdos intersubjetivos, y
mediante la acción comunicativa, como preconiza Habermas,48
o a través de la acción que posibilita la construcción de la estructura, mientras la acción se constituye estructuralmente como propone Giddens,49 o como la unión de sujeto y razón, como
recomienda Touraine.50 En otras palabras, las ciencias sociales
reconocen que es posible alcanzar la unidad en la diversidad,
en la medida en que se parta de la interpretación o la comprensión de lo diverso, lo subjetivo, lo cultural, y se establezcan acuerdos, pactos, contratos siempre revisables, a través de la acción
ética y política. Ante esto, la propuesta globalista neoliberal no
constituye sino una receta ideológica sin gran sustento científico, que compite con otros paradigmas más sólidos.
5. El poder de la identidad. «El espacio social y político se vacía o
se desploma, dominado por un lado por las realidades técnicas
y económicas y, por el otro, por la presión de los nacionalismos
o los integrismos y los problemas de la vida diaria», dice Touraine.51 A primera vista da la impresión de que lo que el autor dice
461
L A H ABANA , 2000
no es verdad; tal parece que vivimos en un mundo hecho exclusivamente de «mercados, redes de individuos y organizaciones
estratégicas, aparentemente gobernados por patrones de expectativas racionales», excepto cuando estos «individuos racionales» inesperadamente disparan a su vecino, violan una niña o
lanzan gases tóxicos en una estación de metro.52 Saúl Franco
cuenta en su libro sobre la violencia en Colombia, El Quinto: No
Matar, que «Merece destacarse el hecho de una especie de autogeneración de la violencia, de una inercia muy fuerte que hace
que cada vez sea de esperarse más y más violencia. La banalización y cotidianidad de la violencia, el acostumbramiento de
los actores a matar y del conjunto de la de la sociedad a ver
matar...». 53
Los dos extremos son una sociedad totalmente organizada por
obra y gracia de la racionalidad instrumental y la informática
—el «mundo feliz de Huxley»— y los claros signos de un total
desenfreno y pérdida de humanidad. Pero también es posible
encontrar otras expresiones de identidad que se forman a través
de la resistencia y que actualmente confirman las identidades
proyectivas que intentan organizar nuevas relaciones de poder
y nuevas propuestas de globalidad. Hablo de los movimientos
de resistencia feministas, que se proyectan ahora como movimientos genéricos que proponen formas generales de vida más
humanas, que luchan porque las diferencias de género no se
transformen en inequidades. Movimientos genéricos que proponen políticas de carácter personal, en las que lo privado y lo
público borran diferencias. También me refiero a los movimientos nacionalistas que caminan hacia la construcción de instituciones políticas y nuevas formas de soberanía. Movimientos étnicos
que nacieron de la resistencia a la opresión y hoy convocan a
otras identidades también dominadas. Medioambientalistas que
se engarzan en luchas ecológicas más amplias y plantean la integración de la humanidad con la naturaleza. Movimientos religiosos que buscan la realización individual en el absoluto, pero
que también intentan ver al otro y comprender sus aspiracio-
462
L A H ABANA , 2000
nes. Nuevos movimientos obreros que hacen propuestas organizativas y políticas más autónomas.
Los nuevos movimientos sociales buscan construir sujetos que
integren su yo a la vida con todo el recuerdo cultural, pero también que puedan ver al otro, construir un nosotros y luchar contra la opresión.54 Plantean integrar lo subjetivo con lo racional,
unir la cultura y la ciencia para la vida, y no aceptan el dominio
de la vida por la ciencia y la técnica. Oponen la cultura dominante de la realidad virtual a su propio recuerdo y experiencias;
definen y defienden su espacio contra la lógica de la ausencia
de espacio que caracteriza esta época y usan la información tecnológica para la comunicación horizontal, mientras se niegan a
desarrollar una nueva idolatría alrededor de la tecnología.
El globalismo excluye a todo aquello que no participe en su lógica y movimiento. Por eso, la Red Financiera Internacional excluye a la vida humana cada vez más, con creciente fuerza, cuando
esta no puede o no quiere apoyar la productividad y la innovación. Volvemos a vivir la situación del inicio de la revolución
industrial, en la que el maquinismo se transformó en un sediento consumidor de sangre de obreros, madres, viejos y niños. En
esa época el movimiento obrero logró aminorar el impacto avasallador del capital y planteó sus reivindicaciones. La «casa de
la salud» las escuchó y se organizó la medicina social, aspecto
sobre el que nos habla Juan César en su último escrito.55
Parece que en este momento las ‘tribus» excluidas hablan y gritan con más fuerza, en su intento por transformarse en sujetos
sociales, públicos organizados o movimientos sociales. «Tribus»
que en un comienzo se oponen y resisten ante la agresiva exclusión de la Red, y que luego construyen su identidad al margen
de esa red excluyente. Muchas de ellas proponen y convocan la
búsqueda de salidas más solidarias, parten de sentires diversos, hablan lenguajes distintos y se mueven con racionalidades
diferentes.
Pero todos esos sentires, lenguajes, racionalidades y acciones
surgen de su experiencia inmediata vulnerada, de su mundo
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L A H ABANA , 2000
comunal amenazado, de su vida diaria conflictuada, de sus identidades desgarradas.
El globalismo engendra sus propios retos y sus opositores, en la
forma de identidades de resistencia o proyectivas. De esa manera, se forja un nuevo tipo de poder que ya no se localiza en los
viejos receptáculos representados por el Estado y las instituciones tradicionales, sino en las propias redes de relaciones que
conforman los movimientos sociales, a través de las cuales se
expresan las identidades. Así, el poder ya no fluye de contenedores, sino que se halla en el flujo. Pero el flujo que, al mismo
tiempo, es poder, radica en la propia vida de sentido de las poblaciones y en sus imaginarios, razón por la que las identidades
que por lo general tejen relaciones entre la naturaleza, la historia, la geografía y la cultura producen procesos duraderos aunque silenciosos, batallas que no se sellan con éxitos sino con
mayores y más amplias dosis de vida. Me parece que desde la
medicina social se abre un reto diverso con los movimientos.
G LOBALIZACIÓN
Y SALUD COLECTIVA
La coyuntura actual reclama de la salud colectiva un pensamiento
lo suficientemente amplio como para interpretar y explicar la situación actual de salud y los servicios, apoyar el avance de las condiciones de vida y salud de las mayorías poblacionales —cada vez
más deterioradas—, promover y fortalecer las expresiones individuales y colectivas progresistas que impulsen la salud y apoyen la
construcción de un Estado democrático coherente con estas necesidades y derechos que, a su vez, sea capaz de tejer redes de cooperación internacional.
Por lo general, cuando las prácticas se complican y el panorama
social se vuelve caótico, tratamos de encontrar la tabla de salvación o, al menos, la tabla de «surfing», en nuestras teorías y en los
cánones disciplinarios de la salud pública. Intentamos movernos
en las olas del cambio, pero las bases filosóficas y teóricas que han
sustentado el deambular de nuestra disciplina durante el siglo XX
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L A H ABANA , 2000
posiblemente no tengan la fortaleza para soportar el embate actual
del globalismo. En efecto, la salud pública que guía nuestro pensamiento y acción en la América Latina durante el siglo XX56 se ha
sustentado en el siguiente trípode:
1. El presupuesto filosófico-teórico de la enfermedad y la muerte,
como punto de partida para la comprensión de la salud.
2. El método positivista, como base explicativa de la «verdad» sobre el riesgo.
3. La aceptación del poder del Estado como fuerza privilegiada para
calcular el riesgo y asegurar la prevención.
El salubrista se convirtió en un agente del Estado y la ciencia, en
un «interventor técnico-normativo», quien a través de su accionar
lograba efectivizar el propio poder del Estado y ejecutar la «verdad» de la ideología científico-tecnológica positivista en las instituciones de atención médica y en la población, con el fin de prevenir
los riesgos de enfermedad de la población a su cargo, transformada ahora en objeto, la misma que no sólo recibía la intervención
«civilizatoria» de la ciencia y la técnica sino que tenía que olvidar
su cultura particular siempre riesgosa, que no respondía al universalismo de la razón.
De esa manera, el accionar del salubrista se fundamentaba en
el mito de que la ciencia positiva, la técnica y el Estado solucionan todos los problemas de salud (razón por la que la salud pública adquirió bastante consistencia durante el siglo anterior). Pero en
este momento de globalización es necesario reconocer que el trípode que nos sustenta y que nos permitió cosechar algunos éxitos
en el control de enfermedades tropicales, la erradicación de la viruela y poliomielitis, el avance en la explicación de muchos trastornos crónico-degenerativos, etc., se debe repensar. Parece que hemos
llegado al convencimiento de que a) no es posible lograr la salud
únicamente por el descuento de enfermedad; b) la aproximación
positivista que excluye al sujeto como generador de su propio conocimiento y de la acción también ha sido grandemente criticada; y
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L A H ABANA , 2000
c) el Estado, supuesto «mago y exorcista del riesgo y la enfermedad
públicos», debilitó grandemente su autonomía y soberanía y se ha
transformado en intermediador de intereses distintos y, por lo general, contrapuestos.
Expliquemos estos hechos con detenimiento: el Estado-nación
se ha convertido en un intermediario sin poder para definir y defender las políticas sociales en el campo de la salud colectiva. Al mismo
tiempo, aparecen nuevos poderes, representados por las identidades defensivas y proyectivas, las mismas que defienden aspectos
íntimamente ligados con su visión de la vida y proyectan su accionar político hacia otros actores y ámbitos de la sociedad. En esa medida, debemos comprender desde la medicina social que nuestra
potencialidad actual para apuntalar el fortalecimiento de la salud
de las colectividades, el fortalecimiento de las instituciones debilitadas y el propio desarrollo de nuestra disciplina radica en la necesidad de transformarnos en intérpretes-mediadores de esas nuevas
fuerzas que surgen en la globalización.
De modo que debemos cambiar las formas de ver, interpretar y
actuar:
· La mirada: La salud pública convencional miró a la población
como objeto de intervención de la norma y la ciencia positiva;
ahora requerimos mirar cómo los sujetos individuales y colectivos producen su salud en la vida diaria.
· La interpretación: Es fundamental que comprendamos los lenguajes de la vida natural. En este campo la ecología y la biología han avanzado notoriamente en la comprensión de la vida
como autopoyesis, relación en redes autodependientes, sistemas complejos, etc., avances que en alguna medida se integran
a la Medicina Social y brindan nuevos elementos para una mejor comprensión el complejo mundo de la vida.57
Es fundamental que cambiemos nuestras formas de interpretar
la vida social. Al respecto, las ciencias sociales, como ya dijimos, plantean la necesidad de llevar a cabo una doble hermenéutica. Una primera hermenéutica directa con la población,
466
L A H ABANA , 2000
mediante la cual se defienda el carácter siempre calificado que
detenta todo miembro poblacional, para forjar sus propias verdades, eticidades, veracidades, prácticas y las estrategias de organización de su poder. Esto permite generar metáforas propias
sobre la salud y la enfermedad. Y una segunda hermenéutica que
tenga en miras el enriquecimiento de las formas de vida cotidianas de los grupos sociales, mediante la ciencia y la técnica.
· La acción: Si procedemos así, lograremos una mayor imbricación
de la salud con la propia vida poblacional y, al mismo tiempo,
nos veremos en la necesidad de desarrollar nuevos instrumentos filosóficos, teóricos, metodológicos y técnicos, para llevar a
cabo la tarea de interpretar y traducir las necesidades de la población en las propias acciones desarrolladas por esta, que se
enriquecerán con los insumos de la ciencia y la técnica, en las
acciones realizadas por las instituciones existentes y en las acciones de lucha solidaria por la defensa de la salud y la protección de la vida de la naturaleza, la sociedad y sus instituciones.
En el momento actual de globalismo es fundamental para la medicina social, entonces, impulsar una lucha por la salud que se
sustente en sólidos principios éticos que defiendan la salud poblacional, la dinámica ecológica, las diversidades sustentadas
por las distintas identidades y sus instituciones.
Entonces, el trípode que sirvió de base para la salud pública tradicional se deberá trasformar, para dar paso a uno diferente:
1. Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la vida, sin descuidar la prevención de la enfermedad.
2. Un método que integre diversas metáforas (sobre todo las del
«poder de la vida») y haga diversas hermenéuticas (incluida la
científica positivista).
3. Un accionar que integra diversos poderes y actores: el poder
del individuo y de los públicos o movimientos sociales, los poderes locales que promueven la salud, controlan socialmente el
cumplimiento de los deberes encomendados al Estado, luchan
467
L A H ABANA , 2000
por su democratización y entran en acuerdos-desacuerdos con
los poderes supra e infranacionales.
En general, este nuevo trípode rescata los aspectos positivos
alcanzados por la salud pública, critica su especial enamoramiento
con la enfermedad y la muerte y su proyección interventora técniconormativa, para enfatizar con fuerza dos aspectos: a) el poder de la
vida, aspecto que ya fue realzado por Saúl Franco en Guadalajara,
y b) lo ético en la política, con miras a generar conocimientos y acciones de defensa de la salud, la vida y la democracia, bajo el convencimiento de que lo ético viabiliza al ser humano. Como dice Bolívar Echeverría, «vivir él mismo su propio drama y no como ahora
un drama ajeno que lo sacrifica día a día y lo encamina, sin que él
pueda intervenir para nada, a su destrucción».58
La salud pública tradicional priorizó la razón instrumental y la
norma estatal para alcanzar la salud colectiva, pero ahora requiere visualizar, en primer término, la vida, la ética y la política, como
fines y medios capaces de movilizar voluntades, culturas y conocimientos dirigidos hacia el logro de la salud y la equidad.
La salud pública confió en que la población alcanzaría la salud
a través de la sustitución de su cultura por el mensaje civilizatorio
de la ciencia positiva; en cambio, la medicina social reconoce el
valor de la ciencia positiva pero requiere interpretar que «vivir es
conocer y conocer es vivir»,59 lo cual ubica a nuestra multidisciplina
en la capacidad de producir conocimientos más pertinentes, siempre y cuando tenga la capacidad de interpretar las formas de vida
diversas de las distintas identidades étnicas, genéricas, territoriales,
etc., en la capacidad de criticar y enriquecer sus verdades preteóricas, sus pretensiones de validez, rectitud y veracidad,60 sus acuerdos intersubjetivos y sus acciones relacionadas con la salud.
El siglo anterior encomendó al salubrista la tarea de administrar
las instituciones y los recursos públicos estatales dirigidos a la salud. La medicina social no sólo necesita en este momento administrar las instituciones y recursos, sino comprometerse ética y políticamente con los diversos actores democráticos de la sociedad y el
468
L A H ABANA , 2000
Estado, en la defensa de esas instancias, en la reforma de las mismas, y en la ampliación y diversificación de las acciones y responsabilidades sociales y económicas con la salud.61
En efecto, en estas épocas de globalismos, es fundamental la participación crítica de la medicina social en las reformas sectoriales,
esas que son el espacio de debate y acción de las distintas fuerzas
que pugnan por controlar los flujos de poder económico, político y
técnico que se mueven a través de la estructura instalada de nuestros servicios de salud. Al respecto, los análisis sobre los resultados de las reformas sectoriales en los distintos países de la América
Latina son diversos, y sería muy largo explicitar los detalles, aunque
sí es conveniente expresar que el afán economicista sigue estando
presente y, en algunos casos, conduce a la implementación de reformas «contra la salud y la seguridad social», como nos relata.62 La
autora prevé una creciente exclusión, una pronunciada estratificación en el acceso a los servicios y los beneficios sociales, la pérdida
de derechos, la disminución de la protección económica en la tercera
edad y en los incapacitados, una estratificación de los servicios de
salud disponibles a distintos grupos, la destrucción o debilitamiento de las instituciones públicas y el incremento de beneficios para
los grupos financieros privados.
Juan Arroyo nos advierte, desde la reforma silenciosa que se lleva a cabo en Perú,63 que los «las micro-reformas sin un proyecto
holístico (...) producen, a la vez, microeficiencia e inequidad sistémica, pues la debilidad de un planteamiento sistémico de reforma
empuja a los establecimientos a una planificación hacia adentro».
Jairo Restrepo realza los elementos positivos de la reforma colombiana, sin embargo, advierte sobre el estancamiento del aseguramiento, la persistencia de desigualdades, el descuido de las labores de promoción, prevención y vigilancia, y el aumento de costos,
en su estudio de casos en el Departamento de Antioquia.64 Los ejemplos anteriores nos llevan a considerar que ante el proceso de reforma y sus resultados concretos, es fundamental que partamos de
una ética de principios y equidad para juzgar sus resultados. Esta
«ética dura», como la califica Garrafa,65 defiende «como moralmente
469
L A H ABANA , 2000
justificable, entre otros aspectos: la priorización de políticas y tomas de decisión que privilegien el mayor número posible de personas, incluso en perjuicio de ciertas situaciones individuales, con
excepciones a ser discutidas (...) Así esta nueva propuesta exige
una alianza (…), con el lado históricamente más frágil de la sociedad». En otras palabras, se requiere de una ética política que nos
permita llegar a acuerdos responsables entre Estados democráticos
y con aquellas naciones y movimientos democráticos que luchan
contra el capital transnacionizado. Por otro lado, la propuesta ética
debe permear todos los campos de la acción y el conocimiento, incluido el campo económico, tal como recomienda Amartya Sen: «la
economía, tal y como ha evolucionado, puede hacerse más productiva prestando una atención mayor y más explícita a las consideraciones éticas que conforman el comportamiento y el juicio humano».66
Esta proyección vital y ética del quehacer político de la medicina social entraña cambios en los ámbitos de la formación de sus
recursos, la investigación y la tecnología, y en los espacios donde
la globalización causa más impacto. Me refiero al cuidado y la defensa de la naturaleza, la salud de los trabajadores, las transformaciones de la vida individual y familiar, el género, las etnias, etc.
El nuevo mundo global en el que vivimos produce inmensos
cambios en la vida social, cultural, política y económica, pero también abre espacios de solidaridad diversos. Recordemos tan sólo
las últimas manifestaciones de Seattle y Washington, lugares en los
que rechazó globalmente el globalismo. La globalidad de esos rechazos se caracterizó por la variedad de actores que coligieron en
una propuesta solidaria contra el embauque economicista, pero, al
mismo tiempo, por el hecho de que las identidades en juego transparentan senderos ignotos de unión y organización que nos obligan a
creer en la creatividad de la especie humana. En otras latitudes, el
Ejército Zapatista de Liberación Nacional propone formas de organización, comunicación y acción política y ética impactantes, mientras que los indígenas ecuatorianos organizados en la CONAIE toman carreteras, plazas, calles e imaginarios, para comunicar que el
solidario ayer puede transformarse en ahora, mediante un nuevo
470
L A H ABANA , 2000
«Pachacutic» entre indios y mestizos, que establezca renovadas
propuestas de organización del Estado y del mundo de la vida. Los
cubanos se unen en un abrazo fraterno y demuestran que durante
cuarenta años pueden ser dueños de su historia, mientras convocan
a pintar al globo de solidaridad.
La medicina social latinoamericana se forjó en el momento en
el que el nuevo mundo del que hablamos se conformaba. No creo
que Juan Cesar García previera la caída del muro y el inmenso enredo social, económico, político y cultural que vivimos actualmente, pero él siempre visualizó la solidaridad internacional como un
eje de desarrollo de la IAHP y ALAMES, aspecto que hemos tratado de vivir en estas tres décadas. Considero que la solidaridad se
debe fortificar a través de nuestro movimiento, y que podamos no
sólo convocarnos por ideas y acciones en nuestros ámbitos disciplinarios, sino por la generación de metáforas seductoras de salud
y vida que nos permitan ser locales y nacionales, y apoyar la creación de poderes y políticas que posibiliten una «glocalización» más
humana.
1
R. Robertson: Globalization: Social Theory and Global Culture, Sage, Londres, 1992.
2
Ver en www.granma.cu la entrevista de Fidel Castro con Federico Mayor
Zaragoza.
3
L. Céspedes: «Comentarios a la Tercera Edición», en El Derrumbe del Modelo Eurosoviético, Visión desde Cuba, Editorial Félix Varela, La Habana, 1996.
4
E. Morin: «La noción de sujeto», en Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad, Paidós, Buenos Aires, 1994, y El Método: La Vida de la Vida, Ediciones
Cátedra, Madrid, 1997.
5
J. García: Pensamiento Social en Salud en América Latina, OPS/OMS,
Washington, 1994.
6
Ibid.
7
J. Lovelock: Gaia, Oxford University Press, Nueva York, 1979, y Healing
Gaia, Harmony Books, Nueva York, 1991; L. Margulis y D. Sagan: Microcosmos,
Tusquets, Nueva York, 1995.
471
L A H ABANA , 2000
8
O. lanni: La sociedad global, Siglo XXI, México, 1999.
Julio Suárez considera que en este momento no sólo aparecen múltiples
propuestas interpretativas, sino que algunas contrapuestas se juntan (se aparean). Al respecto, el célebre pintor expresionista Kandinsky escribió en la
década del treinta un interesante artículo, titulado «Y», en el que expone que
la humanidad había comenzado a vivir una época caracterizada por el predominio de la conjunción «y», en contraposición al dominio anterior de la conjunción «o», durante el siglo XIX e inicios del XX.
10
I. Wallerstein: One World, Many Worlds, Lynne Rienner, Nueva York,
1988, y The politics of the world economy, Cambridge University Press, Nueva
York, 1991.
11
J. Rosenau: Turbulence in World Politics, Harvester, Brighton, 1990; A.
Sen: Sobre Etica y Economía, Alianza Editorial, Madrid, 1989.
12
R. Gilpin: The political economy of International Relations, Princeton
University Press, Princeton, 1987.
13
D. HeId: Cosmopolitan Democracy. Mencionado por U. Beck, en ¿Qué es
la globalización?, Editorial Paidós, Barcelona, 1998.
14
J. Barbero: De los Medios a las Mediaciones, Convenio Andrés Bello,
Bogotá, 1998.
15
R. Robertson: op. cit.
16
A. Appadurai: «Disjuncture and Difference in the Global Culture Economy», en The Cultural Studies Reader, 1996.
17
N. García Canclini: La globalización imaginada, Paidós, Buenos Aires,
2000.
18
Z. Bauman, mencionado por U. Beck: op. cit.
19
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture. The
Rise of the Network Society, vol. I, Oxford, 1996; The Information Age: Economy, Society and Culture, The Power of ldentity, vol. II, Oxford, 1997; y The Information Age: Economy, Society and Culture, End of Millenium, vol. III, Oxford,
1998.
20
A. Giddens: New Rules of Sociological Method, Stanford University Press,
Stanford, 1993; The constitution of Society, University of California Press, Berkeley, 1986; Modernity and Self ldentity, Stanford University Press, Stanford,
1991; Consecuencias de la Modernidad, Alianza Editorial, Madrid, 1994; Más
allá de la izquierda y la derecha: El futuro de las políticas radicals, Ediciones
Cátedra, Madrid, 1996; La transformación de la intimidad, Ediciones Cátedra,
Madrid, 1998; y «Globalization», en www. news.bbc.co, 1999.
21
O. lanni: op. cit.
22
A. Touraine: Crítica a la Modernidad, Ediciones Temas de Hoy, Madrid,
1993; ¿Qué es la democracia?, Atenea, Madrid, 1994; Igualdad y diversidad,
9
472
L A H ABANA , 2000
Fondo de Cultura Económica, México, 1997; y «¿Podremos vivir juntos? La discusión pendiente», en El Destino del Hombre en la Aldea Global, Fondo de
Cultura Económica, México, 1998.
23
U. Beck: The Reinvention of Politics, Blackwell, Cambridge, 1997; La
sociedad del riesgo, Paidós, Buenos Aires, 1998; y ¿Qué es la globalización?:
op. cit.
24
U. Beck: La sociedad del riesgo, op. cit.
25
Ibid., p. 29.
26
Id. .
27
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1998,
op. cit.
28
A. Appadurai: op. cit.
29
A. Giddens: «Globalization», op. cit.
30
M. Castells: «The Information Age: Economy, Society and Culture», 1997,
op. cit.
31
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1998,
op. cit.
32
A. Giddens: «Globalization», op. cit.
33
Organización Panamericana de la Salud: Disparidades de Salud en América Latina y el Caribe, OPS/OMS, Washington, 1999.
34
«Reforma con Rostro Humano en Tiempos de Crisis», Ponencia de la
UNICEF en el Taller Seminario sobre Rectoría del Estado en Salud, celebrado
en Quito, Ecuador, en mayo del 2000.
35
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1996,
op. cit.
36
En U. Beck: ¿Qué es la globalización?...
37
R. Reich: The Work of Nations, First Vintage Books, Nueva York, 1992.
38
J. Tudesco: El Nuevo Pacto Educativo, Grupo Anaya, Madrid, 1995.
39
Hirst y Thompson sostienen que «las formas emergentes de gobierno de
los mercados internacionales y otros procesos económicos envuelven la mayor
parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo rol: los Estados pasan a funcionar no tanto como una entidad “soberana”, y más como componentes de
la “política” internacional. La función central del Estado-nación llegará a ser
aquella de proveer legitimidad y asegurar el buen funcionamiento (acountability) de los mecanismos de gobierno supra-nacionales y sub-nacionales». Ver
P. Hirst y G. Thompson: Globalization in Question: the International Economy
and the Possibilities of Governance, Cambridge University Press, 1996.
40
D. HeId: «Cosmopolitan Democracy», en U. Beck: ¿Qué es la globalización?...
41
J. Rosenau: op. cit.
473
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42
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1997,
op. cit.
43
G. Soros: La crisis del capitalismo global, Editorial Sudamericana, Buenos Aires, 1999.
44
A. Laurell: La Reforma contra la Salud y la Seguridad Social, Era, México, 1997.
45
A. Giddens: «Globalization», op. cit.
46
O. lanni: op. cit.
47
F. Capra: La trama de la vida, Anagrama, Barcelona, 1996.
48
J. Habermas: Teoría de la acción comunicativa, Taurus, Madrid, 1992.
49
A. Giddens: New Rules of Sociological Method…
50
A. Touraine: Crítica a la Modernidad…
51
A. Touraine: «¿Podremos vivir juntos? La discusión pendiente»…
52
M. Castells: The Information Age: Economy, Society and Culture, 1997,
op. cit.
53
S. Franco: El Quinto: No matar, Tercer Mundo, Bogotá, 1999.
54
A. Touraine: Crítica a la Modernidad…, y ¿Qué es la democracia?....
55
Juan César García escribe al respecto: «Mil ochocientos cuarenta y ocho
(1848) es el año de nacimiento del concepto de medicina social. Es también
el año de los grandes movimientos revolucionarios en Europa. Al igual que las
revoluciones, el concepto de medicina social surge casi simultáneamente en
varios países europeos. Salomón Neumann y Rudolf Virchow hablan de medicina social en Alemania; Jules Guérin, en Francia; William Fan, en Inglaterra;
y Francesco Puccionotti, en Italia. Es también el año de los poetas políticos:
Heinrich Heine y Lamartine. ¿Qué relación existe entre todos estos acontecimientos? ¿Una simple coincidencia o algo más profundo que liga hechos tan
dispersos en un todo estructurado? En las respuestas a estas preguntas yace
la fascinación de numerosos escritores, economistas, poetas, sociólogos y políticos que se han dedicado a estudiar este particular período histórico.
El Dr. Guérin estampa el término en una revista médica chitada en París
que tiene una duración de pocos fundamentales de las revoluciones de 1848.
El concepto, a pesar de que era utilizado en una forma ambigua, trataba de
señalar que la enfermedad estaba relacionada con «los problemas sociales»
y que el Estado debería intervenir activamente en la solución de los problemas de salud. Asimismo, el término de medicina social se entrelazaba con las
nuevas concepciones cuantitativas sobre la salud y la enfermedad, abandonando la visión de la diferencia cualitativa entre estos estados. Así, la medicina social aparece como una concepción «moderna» adecuada a las nuevas
formas productivas que se estaban desarrollando en Europa». Ver J. García:
op. cit.
474
L A H ABANA , 2000
56
E. Granda: «Salud Pública e Identidad», en Boletín Ecuatoriano de Salud
Pública y Desarrollo de Areas de Salud, no. 4, 1999, pp. 80-90.
57
N. Almeida y J. Jairnilson: «La crisis de la salud pública y el movimiento
de la salud colectiva en Latinoamérica», en Cuadernos Médicos Sociales, no. 75,
1999, pp. 5-30.
58
B. Echeverría: Valor de uso y utopía, Siglo XXI, México, 1998.
59
H. Maturana y F. Varela: El árbol del conocimiento, Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 1993.
60
J. Habermas: op. cit.
61
E. Granda: «Sujeto, Ética y Salud», en Salud Pública: Reflexiones y Experiencias, no. 3, 1997, pp. 46-61.
62
A. Laurell: op. cit.
63
J. Arroyo: Salud: La reforma silenciosa, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima, 2000.
64
J. Restrepo: «El sistema colombiano de seguridad social en salud: ¿ejemplo
a seguir?», en La Seguridad Social, Reforma y Retos, Instituto de Investigaciones Económicas UNAM, México, 1999.
65
Ponencia de V. Garrafa, «Bioética Fuerte. Una perspectiva periférica a
las teorías bioéticas tradicionales», presentada en el Congreso de Bioética de
Panamá, mayo del 2000.
66
A. Sen: op. cit.
475
L A H ABANA , 2000
El proceso de reforma del sector salud
en Argentina*
Secretaría de Ciencia y Técnica
de la Universidad de Buenos Aires
Este trabajo es parte de la producción de un equipo interdisciplinario
de investigación, constituido por convenio entre una unidad académica (la Universidad de Buenos Aires, UBA) y un servicio de salud
(Hospital SAMIC-Eldorado, provincia de Misiones). Trabajan en él
personal de ambas instituciones.1
El equipo investiga el impacto de las transformaciones de los servicios de salud, como parte del proceso de salud-enfermedad-atención
en una pequeña población fronteriza. Es su intención analizar la forma particular que adquiere la reforma en una unidad pequeña, de
modo que se rompa la frecuente disociación entre análisis macrosociales y microsociales.
Para tal fin, se realizó un intento de articulación entre distintos
niveles de análisis:
· Un nivel macrocontextual, en el que se analizó el proceso de reforma en salud en la Argentina.
* Presentado en el VIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social y XI Congreso de la Asociación Internacional de Políticas de Salud,
celebrados en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.
476
L A H ABANA , 2000
· Un nivel de metaprocesos, en el que se analizaron las características de la reforma del sector en la Provincia de Misiones.
· Un nivel de procesos básicos, centrado en la unidad en estudio: el
Municipio de Eldorado. Se describió y analizó la evolución del
Hospital SAMIC y del Programa de Atención Primaria de la Salud, a partir de la introducción de las modificaciones. Se realizó
una descripción y un análisis de las formas de participación social en salud en la zona.
· Un nivel de lo particular: el estudio trató de rescatar y darle corporeidad a los discursos y características de dos actores fundamentales del sector: el personal del programa de atención primaria y los usuarios de los centros de salud.
El presente es un documento interno del equipo de trabajo, que
hace referencia al nivel macrocontextual del proceso en estudio.
LA
REFORMA SANITARIA EN
A RGENTINA:
ALGUNAS CONSIDERACIONES
La Argentina se suele presentar como uno de los «países emergentes» en los que la implementación de las políticas neoliberales produce notables éxitos macro-económicos.
La aplicación extrema de la receta neoliberal —la apertura y la
desregulación de la economía, la privatización de los servicios y las
empresas públicas, la traslación al sector financiero privado de fondos sociales y la flexibilización de las condiciones laborales— se
vertebró en una política monetaria particular: la convertibilidad, que
ató el peso argentino al dólar estadounidense, equiparándolos en
la paridad uno a uno. De esa manera, se detuvo el proceso hiperinflacionario y se impulsó un crecimiento sostenido del PBI durante
algunos años, que luego comenzó a revertirse hasta el actual período de recesión.
Este proceso hizo de la Argentina uno de los ejemplos paradigmáticos de la época: el aparente crecimiento económico coincidió
con el deterioro de las condiciones generales de vida de la pobla-
477
L A H ABANA , 2000
ción. Ocurre que la lógica misma del modelo implementado trajo
una drástica concentración de la economía y el capital —y, por lo
tanto, del ingreso—, la disminución global del salario y un incremento doloroso del desempleo (y del subempleo), que se sitúa actualmente alrededor del 14% de la población económicamente activa.
Las condiciones políticas que garantizaron la viabilidad de estas transformaciones se asentaron en los efectos desmovilizadores
que tuvo para la sociedad civil el terror de Estado, ejercido durante
la última dictadura militar —dejó un saldo de treinta mil desaparecidos— y el terror económico de la hiperinflación. Ese contexto
posibilitó que los grandes grupos económicos fijaran los aspectos
sustantivos de las políticas del Estado, en una forma de gobierno
democrática representativa, mientras el partido gobernante —de origen y tradición populista y con fuerte raigambre en el sindicalismo
sobreviviente a la dictadura— garantizaba el consenso y la gobernabilidad. A partir de 1991, se profundizó una reforma del Estado que
siguió fielmente los postulados hegemónicos actuales.
La reforma del sistema sanitario está en sintonía, en lo esencial,
con las transformaciones globales que se operaron en la economía,
el Estado y la sociedad. Se trata de una transformación que se rige
por una tendencia hegemónica a someter el funcionamiento del sistema a la lógica del mercado, incorpora como premisas absolutamente indiscutibles el principio de financiación de la demanda en
lugar de la oferta, el reemplazo de la lógica de solidaridad por la de
autoprovisión individual y la estratificación de los usuarios según
su capacidad adquisitiva.
Estos principios rigen la reconversión de un sistema de salud
que, a partir de su particular historia político-institucional, tiende a
la fragmentación: se compone básicamente de tres subsectores: el
estatal, el de obras sociales (un modelo bismarkiano de seguridad
social) y el privado. Es necesario señalar que previo a estos cambios
ya presentaba inequidades notables.
Lejos de disminuir la brecha entre ricos y pobres, la actual reforma es sintónica con la profundización de las diferencias. Podemos
afirmar que la evolución del gasto solidario (el sector público y de
478
L A H ABANA , 2000
obras sociales) no acompañó el ritmo de crecimiento de la riqueza.
Esta tendencia a la inequidad se manifiesta también en la inflación
en salud, que ha sido muy superior al incremento del costo de vida
o al crecimiento de la economía.2 Los servicios de salud figuran entre los diez rubros que tuvieron una mayor inflación desde la aplicación del Plan de Convertibilidad en 1991. Mientras la moneda
permanecía estable, el encarecimiento de los servicios de salud fue
del 110,2%.
Las particularidades del país condujeron a que el sector salud
convocara, y aun convoca, intereses y actores de envergadura: posee tradicionalmente una población predominantemente urbana,
que tiene hábitos de utilización de servicios médicos y alto nivel
de consumo de medicamentos. Esto configuró un mercado importante dentro del sector servicios para los prestadores tradicionales,
las confederaciones profesionales, las clínicas y sanatorios, y la industria químico-farmacéutica.
El sindicalismo organizado tradicionalmente ha sido un actor de
peso en las decisiones del sector. Las obras sociales comenzaron a
contratar masivamente los servicios en el sector privado —a la postre, los principales promotores de su desarrollo—, a partir de la
legislación de 1970 sobre su afiliación obligatoria. Se estima que,
desde su creación, las obras sociales han girado al sector privado
una suma equivalente a diez veces la deuda externa argentina.3
En la actualidad, la masa de capitales que recauda el sistema de
obras sociales concita la entrada de nuevos actores. Si en los ochenta
el mercado médico cedió ante los mercados farmacéuticos y clínicosanatoriales, esta distribución está en camino de una nueva alteración, debido a la entrada de los bancos y las aseguradoras, cuyo
interés estriba en la captación de fondos sociales para transferirlos
al mercado financiero de capitales.4 En ese sentido, sigue la misma
dirección de la reforma del sistema previsional, que se transformó
de un régimen de reparto con lógica de solidaridad intergeneracional
a un régimen de capitalización individual en manos de compañías
privadas. Dichas compañías retienen alrededor del 30% de cada
aporte mensual.5
479
L A H ABANA , 2000
El nuevo sistema ha creado las condiciones de una futura catástrofe previsional, dado que una masa importante de trabajadores
quedaron fuera de él: el 40% de los trabajadores autónomos no
puede realizar sus aportes y los contratados de manera informal o
«en negro» no lo hacen.
Por otra parte, la ubicación en el contexto de la globalización se
ha hecho a expensas de aumentar la competitividad, mediante una
disminución del costo del trabajo para garantizar mayores márgenes de ganancia para el capital. En consecuencia con esto, disminuyeron los aportes patronales a la seguridad social y las políticas
impositivas son francamente regresivas, porque configuran, en sí
mismas, un componente importante de inequidad.
Finalmente, cabe mencionar que la influencia normativa del Banco Mundial en la producción de la reforma ha sido fundamental.
Un indicador sensible es que la reforma del sistema de obras sociales formó parte de los compromisos de renegociación de la deuda
externa, y la reconversión del sistema de seguridad social figura en
el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993.6
Algunos datos sirven para comprender las afirmaciones previas.
En principio, el país no figura entre los más desfavorecidos en
desarrollo humano y en la situación sanitaria del subcontinente. Se
le considera dentro del grupo de las naciones de alto desarrollo humano, en el que ocupa el lugar treintiséis.7
En 1995, la mortalidad infantil era de 23 por cada mil nacidos
vivos, y la de menores de cinco años de 27,0.8 Esas cifras permiten
suponer que muchas de esas muertes son evitables. La distribución
de estas muertes arroja diferenciales importantes según zonas y, particularmente, sectores de la población; en los sectores más pobres
las tasas se asemejan a las de los países con un desarrollo mucho
menor y en los sectores favorecidos a las de los países desarrollados.
El gasto total en salud en 1995 fue de 20, 399 millones de dólares estadounidenses, lo cual arroja una suma de 551 dólares por
habitante/año y constituye el 7,26% del PBI. La distribución de ese
gasto en 1995 fue la siguiente: 9
480
L A H ABANA , 2000
Subsector
gasto en millones
de $ USD
% del PBI
% sobre el gasto
Público
4 65410
1,66
22,80
Obras Sociales
6 858
2, 44
33,60
Directo familias(1)
8 888
3,16
43,50
Totales
20 399
7,26
100
(1) incluye el gasto en servicios privados y prepagas.
Se observa que la distribución de este gasto encuentra diferenciales notables al interior de la población (datos correspondientes
a 1995):11
Prestadores
% de población
cubierta
% del gasto % acumulado
total anual
Hospitales
públicos
33,86
20,96
20,96
Obras Sociales
45,34
27,51
48,47
ISSJP
12,5
26,20
74,67
Empresas de
medicina prepaga
6,02
18,34
93,01
Obras S. de Pers.
de Dirección
2,32
6,99
100
En este cuadro se puede observar que las prestaciones estatales
(que atienden a los más pobres, a los sectores sin cobertura social
o privada), las obras sociales (que cubren a la población trabajadora y sus familias) y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados
y Pensionados (ISSJP-PAMI), dirigido a personas de la tercera edad
pensionadas por diversas razones, agrupan al 91,7% de la pobla-
481
L A H ABANA , 2000
ción cubierta e insumen el 74,67% del gasto. Las obras sociales de
personal de dirección y empresas de medicina prepaga, que agrupan los usuarios de mayor poder adquisitivo, cubren el 8,34% de
la población y utilizan el 25,33% del gasto.
El sector estatal y las obras sociales, excluyendo el ISSJP, gastan
el 48,47% del total y cubren el 79,2% de la población. En el otro
extremo, las empresas de medicina prepaga insumen el 18,34%
del gasto, en la cobertura del 6,02% de la población.
Es necesario señalar también que estas cifras se basan en el
supuesto de que los servicios públicos atienden a toda la población que no cuenta con cobertura en salud. Se debe aclarar que,
tradicionalmente, parte de los beneficiarios de obras sociales (particularmente los más pobres) utilizan los servicios públicos simultáneamente.
La tendencia que marcan el aumento del desempleo y la precarización de las condiciones de contratación laboral permite suponer que la población atendida en los servicios públicos aumentará,
dado que muchas personas (y sus grupos familiares) se han quedado sin cobertura de las obras sociales. A su vez, el descenso de la
capacidad adquisitiva de los sectores medios —apareció la categoría
«nuevos pobres»— nos lleva a predecir que una parte de los usuarios del sistema de atención privada prepaga irá a parar a los servicios públicos.12
Para cada uno de estos subsectores la reforma ha pautado medidas que se hallan en curso, con una importante puja de actores. En
los servicios estatales, el eje de la reforma es la descentralización y
el hospital de autogestión; luego nos detendremos en esto, porque,
prácticamente, son los únicos servicios que existen en la población
en estudio.
La reconversión del sistema de obras sociales es una transformación de sus postulados de origen: de un sistema solidario entre
trabajadores de la misma rama se evoluciona a un sistema de aseguramiento individual. El corazón de la reforma parece ser la entrada
a la competencia mercantil y, en una segunda etapa, a los servicios
privados de medicina prepaga (este último fue redinamizado por
482
L A H ABANA , 2000
el gobierno actual). Se mantiene el aporte obligatorio, pero se les
permite a los usuarios elegir libremente la obra social. Se promueve
la fusión de entidades pequeñas sin capacidad de aseguramiento, a
las que se le obliga a garantizar una cobertura básica: el Programa
Médico Obligatorio. Las prestaciones por encima de este programa
serán discrecionales, según el aporte extra del usuario.
El proyecto inicial de reconversión del sector se acordó con el
Banco Mundial —concedió préstamos para ese fin— y se sostuvo
jurídicamente mediante los decretos del poder ejecutivo. Comenzó por las obras sociales sindicales y ha sufrido modificaciones en
su implementación, obviamente, por la presión de actores como el
sector sindical. La competencia con los servicios privados prepagos, que se preveía originalmente para 1995, se concretó a partir de
enero del 2001.
No obstante, pese a que los aspectos formales de la reconversión
no se han desarrollado del todo, el proceso está en marcha y produce efectos. Se produce un mix entre las obras sociales y las empresas prepagas, para dar cobertura adicional. Los servicios prepagos pugnan para competir en la captación de los asalariados de
ingresos altos (personal superior) y las consultoras. Algunos dirigentes sindicales se adecuan a la época convirtiéndose en empresarios
del sector salud.
En el sector privado se plantea la regulación de las empresas de
medicina prepaga y la entrada paulatina de las obras sociales en la
competencia. También es significativa la tendencia a la entrada de
aseguradoras directas y la presencia de corrientes de inversión provenientes de operadores ajenos al sector salud.13 Incluso antes de la
entrada en competencia de las obras sociales, se produce una articulación. Buena parte de las empresas nacionales de medicina prepaga
ya fueron adquiridas por grupos de inversión internacionales.
Nos detendremos con detenimiento en la transformación de los
servicios estatales —dado su escasa capacidad adquisitiva—, ya
que son significativos para la población en estudio:
Entre ellos figura el eje de la reforma, que pasa por la descentralización y la propuesta de hospital público de autogestión (arance-
483
L A H ABANA , 2000
lamiento diferencial y cobro de prestaciones al sistema de obras
sociales). Debido a esta medida, el Estado Nacional terminó de delegar la administración y la gestión de los servicios de salud en las
instancias provinciales y municipales, sin que se prevea una asignación diferencial de recursos para esta área.
El ciclo de transferencia de poder administrativo desde el Estado nacional hacia los estados provinciales comenzó en 1955 y se
completó a partir de 1990. En la Ley de Presupuesto de 1992 desaparecen de la Secretaría de Salud las partidas destinadas a servicios
hospitalarios, que representaban la quinta parte de los créditos del
Ministerio de Salud y Acción Social. Se sustancian las transferencias de las últimas dependencias nacionales, con excepción de los
institutos especializados (Chagas, Microbiología, etc.) y algunas
no resueltas (por ejemplo, el hospital Posadas de Pcia. de Buenos
Aires).14
Desde 1991 se suspenden las transferencias financieras con fines específicos, con excepción de los programas sociales comunitarios (se suprimieron en 1992) que, por lo general, se solucionan
por entrega directa de bienes. A partir de este año la transferencia
de recursos de la nación a las provincias se realizó a través de fondos coparticipables. En ese mismo año, la ley 2925/92 planteó la
descentralización y el arancelamiento hospitalario.
De esta manera la Secretaría de Salud de la Nación se reservaba
la función de orientadora política y asistenta técnica, y delegaba en
los ministerios provinciales la administración de establecimientos
y programas.
Si llevamos al límite la descentralización hospitalaria, vemos
que en 1993 se crea el Hospital Público de Autogestión (HPA). Ese
año el Poder Ejecutivo Nacional dicta el decreto 578/93 del HPA, que
plantea lineamientos tendientes a producir recaudación propia en
los hospitales públicos:
· Cobro de prestaciones a las obras sociales (sin intermediaciones
administrativas) y a las entidades de medicina prepaga.
· Cobro a personas con capacidad de pago.
484
L A H ABANA , 2000
Se plantea reservar la gratuidad de la atención a las personas
sin cobertura social ni posibilidad de pago (indigentes). Además,
le brinda a los hospitales la posibilidad de poseer personería jurídica, y lograr así la autarquía financiera.
Este proceso ha recibido préstamos internacionales para sus
aspectos operativos.
Es necesario señalar que este proceso descentralizador que culmina ahora tuvo en Argentina diferentes hitos y antecedentes desde 1956, después del derrocamiento militar del primer gobierno de
Perón. Este había impulsado decididamente el sector estatal, con la
creación del Ministerio de Salud y la duplicación de las camas hospitalarias. Tras la destitución del gobierno, se inició un sostenido
proceso de definanciación de las instituciones públicas que, a lo
largo de los años, se hizo acompañar del desarrollo del sector privado. Entre 1954 y 1980 las camas hospitalarias estatales se redujeron en veinte mil unidades, mientras se triplicaban las privadas.15
La descentralización en Argentina no trajo una redistribución
necesaria de poder: se erigió en un proceso autoritario y fuertemente tecnocrático.16 De hecho, hasta el advenimiento del último período democrático, el mayor impulso descentralizador lo realizaron
siempre los gobiernos militares.
Autores partidarios de la reforma coinciden en que, aun cobrando al total de los usuarios (incluyendo el pago del Estado a la atención a los indigentes), el Hospital Público de Autogestión sólo puede
cubrir el 60% de sus gastos.17 La brecha faltante debe ser cubierta
necesariamente por el Estado, o salvarse mediante una reducción
del gasto.
La cobertura del Estado —el subsidio a la demanda— es improbable en un escenario de reducción del gasto público. Garantizar a
través del pago de seguro la cobertura de los indigentes, por ejemplo, significa cubrir más de diez millones de personas.
Es de suponer la tendencia de estas medidas a producir una
estratificación en los servicios públicos. Los hospitales tendrán recaudación diferencial, según la capacidad adquisitiva de la población atendida. Quedarán en abierta desventaja los que cubran las
485
L A H ABANA , 2000
zonas y poblaciones con menores ingresos. Esto no sólo puede crear
barreras de accesibilidad, sino producir un inesperado efecto de
selección adversa en las prestaciones estatales (efecto sobre el que
aparecen indicadores en el caso estudiado). Incluso los autores que
sólo critican parcialmente esta transformación del hospital público
en una «empresa productora de servicios» reconocen que no se vislumbra con claridad en el escenario futuro cómo se garantizará la
cobertura de la población carente de capacidad contributiva.18
Sintetizando, podemos afirmar que la reforma sanitaria argentina, lejos de disminuir la brecha de inequidad creciente de la economía, es congruente con ella.
Aunque la necesidad de una reforma es innegable, la actual reconoce varios motivos fundamentales ajenos al proceso de saludenfermedad de la población. En primer lugar, se debe señalar que
algunos de sus motores principales provienen de las necesidades
del modelo económico: resguardar el equilibrio fiscal —desvinculándolo de los gastos en salud—, disminuir los costos laborales y crear
oportunidades de inversión para el capital internacional.19
En una hipótesis más extrema, Mario Borini20 plantea que el objetivo fundamental del proceso es legitimar la apropiación del excedente que se produciría en los fondos de salud.
El objetivo es lograr que el gasto sea menor que la financiación,
de manera que los bancos, el Tesoro (por vía impositiva) y los seguros se apropien legítimamente de la diferencia. En opinión de Borini, el eje central de la reforma argentina no es la mercantilización
de la salud (aquí polemiza con Asa Cristina Laurell),21 sino su financialización extrema (en desmedro del mercado clínico y, fundamentalmente, médico), con el fin de producir un fenómeno apropiatorio
legitimado. La competencia mercantil en la que entrarían todos los
subsectores, incluyendo el hospital estatal, sería funcional al objetivo de bajar los costos para permitir la producción del excedente..
En el caso de que continúe este tipo de reforma, la expectativa
es el aumento de la brecha entre ricos y pobres, y el empeoramiento o estancamiento de los indicadores de salud.22 Esto sería francamente paradójico en un país que cuenta con recursos y capacidad
486
L A H ABANA , 2000
instalada como para garantizar mejores estándares de salud de los
que tiene.
Con el cambio de autoridades nacionales y del signo político
del gobierno, no se anuncian medidas que indiquen una modificación sustancial de la tendencia. En el marco de un ciclo económico
recesivo y de altos índices de desempleo, se anunció la profundización del proceso de desregulación del sistema de obras sociales
y la consecuente regulación de la medicina prepaga. Esto se acompañó de una revisión de los sistemas de contratación de los servicios del Instituto Nacional de Seguridad Social para jubilados y
pensionados, con lo cual se suprimieron las intermediaciones que
había instituido la gestión anterior y se revisaron los posibles focos
de corrupción en el sistema.
El análisis de la reforma del sector salud en Argentina no puede
desconocer que sus tendencias, en parte, se inscriben en dinámicas
de actores que exceden el sector salud. La cuestión de los medicamentos y las patentes forma parte del entramado de relaciones con
los Estados Unidos, y la apertura del sistema de obras sociales ha
estado fuertemente signada por las presiones, tanto de los organismos internacionales (FMI-BM), como de los sectores financieros y
empresariales, y, a su vez, por la relación entre el gobierno y las
organizaciones sindicales.
1
La investigación contó con el apoyo financiero de la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires y de la Red de Investigación
en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur y el International Development
Research Centre de Canadá, en el capítulo sobre descentralización.
2
G. González y F. Tobar: Más salud por el mismo dinero. La reforma del
Sistema de Salud en Argentina, ISALUD, Buenos Aires, 1997.
3
M. Borini: «Reforma Sanitaria Argentina: ¿Cómo se crea un nuevo excedente para una apropiación legalizada?», en Revista Salud, Problema y Debate, año
VIII, no. 14, Buenos Aires, 1996.
487
L A H ABANA , 2000
4
Ibid.
Por ejemplo, una de las líderes, PREVINTER, retuvo en marzo de 1998,
sobre un aporte de 48,84 dólares (correspondiente a un salario de alrededor
de 500 dólares), la suma de 16,60 dólares, en carácter de comisiones de diversa
índole; o sea, el 33%.
6
Banco Mundial: Informe Sobre el Desarrollo Mundial 1993-Invertir en Salud, Washington DC, 1993.
7
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD): Informe sobre
el Desarrollo Humano 1997, Ediciones Mundi-Prensa, Madrid, 1997.
8
Ibid.
9
INDEC, 1997. Estas cifras pueden sufrir variación, según las fuentes consultadas: por ejemplo, para G. García y F. Tobar (op. cit.), el gasto per cápita
se estima en 582 dólares y la participación en el PBI en 1995 en el 7,21%. En
cambio, en Condiciones de Salud en las Américas (OPS, 1994), se estima un
gasto per cápita de 337 dólares.
10
Al momento de redactarse este trabajo, un documento preliminar del IV
Congreso Internacional Salud: Crisis y Reforma, organizado por la Cámara
Argentina de Empresas de la Salud, planteaba que «el gasto público en salud
no supera los 3 500 millones anuales, una cifra mucho menor a la divulgada
oficialmente. El trabajo trascendió de manera periodística en el Suplemento de
Economía del diario Clarín, 10 de septiembre de 1998.
11
Ver H. Arce: «Tendencias, escenarios y fenómenos emergentes en la
configuración del Sector Salud en Argentina», en Serie Financiamiento del Desarrollo, no. 59, Naciones Unidas, 1996, p. 59.
12
La retracción de la facturación en la medicina pre-paga, significó una
pérdida del 20% entre 1994 y 1995.
13
H. Arce: op. cit.
14
Ibid.
15
H. Arce: El Territorio de las decisiones sanitarias, Ediciones Héctor A.
Macchi, Buenos Aires, 1993.
16
C. Iriart, L. Nervi, B. Olivier y M. Testa: Tecnoburocracia sanitaria. Ciencia Ideología y profesionalización en la salud pública, Lugar Editorial, Buenos
Aires, 1994.
17
H. Arce: «Tendencias…»
18
Ibid.
19
Al respecto, cabe señalar que la Argentina ha sido escenario de entrada
en el sector salud de fondos de inversión múltiples, los cuales no son específicos del área. Uno de los ejemplos más claros es el caso del Excel Group. Ver
G. González y F. Tobar: op. cit.
20
M. Borini: op. cit.
5
488
L A H ABANA , 2000
21
A. Laurell: «Nuevas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud», en
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo-PNUD (1997): Informe sobre
el Desarrollo Humano 1997, Ediciones Mundi-Prensa, Madrid, 1997.
22
G. González y F. Tobar: op. cit.
489
L A H ABANA , 2000
El enfoque sociopolítico para el análisis
de las reformas sanitarias en la América Latina*
Mario Hernández Álvarez
Hace un par de semanas, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
ubicó a Colombia en el lugar veintidós entre los ciento noventiún
países miembros, en su evaluación sobre el desempeño de los sistemas de salud en el mundo.1 Colombia aparece, incluso, y de manera sorprendente, como el mejor país latinoamericano, por encima
de Chile, Costa Rica y Cuba.2 ¿Por qué un país en guerra prolongada, con indicadores de salud que siempre dejaron mucho que desear, de pronto aparece como el mejor de la región? Me atrevería
a sugerir una respuesta articulada en dos partes: primero, porque
Colombia incorporó sistemáticamente los criterios centrales del
modelo hegemónico de las reformas sanitarias impulsado desde el
Banco Mundial; y segundo, porque varios de los técnicos que diseñaron o divulgaron el modelo son los autores de la evaluación desarrollada con el apoyo de la OMS. Nombres como Deam Jamison,
Chistopher Murray, Phillip Musgrove y Nancy Birdsall aparecen en
el grupo técnico de la OMS y en los documentos del Banco Mundial
de 19873 y 1993,4 en los cuales se plantearon los criterios que regi-
* Ponencia presentada en el VIII Congreso Latinoamericano de Medicina
Social y XI Congreso de la Asociación Internacional de Políticas de Salud, celebrados en La Habana, entre el 3 y el 7 de julio del 2000.
490
L A H ABANA , 2000
rían las reformas sanitarias. La novedad en el grupo de la OMS es
el doctor Julio Frenk, quien junto con Juan Luis Londoño, exministro de salud de Colombia y promotor de la reforma en ese país, ha
divulgado el modelo colombiano como el más cercano al ideal del
«pluralismo estructurado»,5 del cual se toman las funciones básicas de los sistemas de salud para el informe de la OMS. Aunque se
puede decir que el pluralismo estructurado es más bien una adaptación de la propuesta de Enthoven, denominada «competencia regulada o administrada»,6 los dos modelos incluyen los criterios
básicos adoptados por el Banco Mundial. El Sistema de Seguridad
Social en Salud de Colombia, creado por la Ley 100 de 1993, viene
a ser algo así como una autoafirmación del modelo hegemónico.
Y la OMS, ligeramente marginada con anterioridad de los debates
sobre economía de la salud, con este informe se puso a tono con la
corriente predominante para dar comienzo a una nueva etapa institucional.
Como sabemos, el debate sobre los sistemas de salud se ha
concentrado en el viejo dilema entre equidad y eficiencia. En principio, todas las sociedades han enfrentado este dilema y lo han resuelto de diferentes modos.7 Pero en el último siglo el aumento desproporcionado de los costos de la atención en salud exacerbó la
tensión. En este debate, las posiciones van desde los que consideran que no existe tal dilema, dado que el mercado resuelve correctamente la distribución mientras se respete la elección individual,
hasta los que pensamos que es necesario priorizar la opción política por la equidad, para luego desarrollar estrategias de manejo
eficiente de los recursos8.
En dependencia de cómo se han entendido cada uno de los
términos del dilema, se desarrollan modelos específicos de organización de los servicios. El modelo de la «competencia regulada o
administrada» y el del «pluralismo estructurado» pretenden resolver el dilema priorizando la eficiencia sobre la equidad. Esto es, la
convicción de que se logra más equidad en tanto más eficiente sea
el uso de los recursos. Se supone que los mercados tienden a favorecer la eficiencia, si se deja que la libre elección, es decir, la
491
L A H ABANA , 2000
demanda, presione a los oferentes. Pero, al mismo tiempo, se reconoce que estos mercados son imperfectos en el campo de la salud,
por lo que el Estado debe regularlos mediante una serie de estrategias minuciosas. Dicha regulación, en todo caso, ya no implica
simplemente «hacer cumplir los contratos», como diría North,9 sino
crear incentivos para que los agentes del mercado prefieran una
mejor distribución de los beneficios.10 Pero también incluye mecanismos de obligatoriedad en algunos aspectos de las relaciones
entre agentes, que limitan la operación libre de los mercados.11 En
síntesis, no se trata de un libre mercado, aunque sin duda se parte
del supuesto de que el mercado es naturalmente más eficiente que
el Estado para el manejo de los recursos, y de la separación entre
bienes privados y bienes públicos de la teoría neoclásica. De ahí
se deriva la prioridad de la eficiencia, para el logro de una mayor
equidad.
Existen críticas al modelo desde muchos aspectos, que no puedo
profundizar aquí.12 El hecho es que este creció junto con la globalización tecnológica y financiera del capitalismo, la crisis del socialismo real y del Estado de bienestar, y la hegemonía del neoliberalismo. También hay que reconocer que se ha hecho fuerte porque
ofreció soluciones a las inequidades generadas por el mismo mercado, sin que se haya valorado su éxito suficientemente.
En el proceso de formulación del Sistema de Seguridad Social
en Salud en Colombia, el modelo sufrió transformaciones importantes desde el punto de vista técnico. El hecho de incorporar el
aseguramiento obligatorio con un fondo único administrado por el
Estado,13 de establecer un plan mínimo obligatorio de beneficios,14
de contratar a los administradores del seguro con pólizas individuales ajustadas por riesgos,15 y de desarrollar mecanismos de focalización del gasto público para incorporar al mercado a los extremadamente pobres16 son los aspectos más importantes. Se puede
decir que estos mecanismos se incorporan en la actualidad a las
reformas de todos los países latinoamericanos, en mayor o menor
grado.17 Ya expresé en otra oportunidad que no comparto la idea
de que por medio de ese diseño sofisticado se logré una garantía
492
L A H ABANA , 2000
del derecho a la salud en Colombia, tal como el modelo promete.18
El aumento del gasto total en salud con coberturas que no sobrepasan el 60% y con serios obstáculos para mejorarlas; el deterioro de
las acciones de control de enfermedades prioritarias; el deterioro
progresivo de la red hospitalaria pública; el encarecimiento de la
atención de los pobres con un plan de beneficios inferior al mínimo; la persistencia de seguros privados que confrontan la obligatoriedad,19 apuntan a una nueva fragmentación del sistema que legitima las inequidades del mercado. Esto es, servicios para ricos,
para trabajadores asalariados y para pobres, con diferencias indeseables en términos de oportunidad, eficacia y calidad.
Pero no pretendo refutar los hallazgos, los indicadores y la información de los que parte el informe de la OMS para decir que
Colombia es el mejor país, aunque tengo serias dudas. Esto requiere un trabajo extenso y colectivo que apenas comienza. Lo que me
interesa mostrar es que los modelos no son neutros desde el punto
de vista ético-político. Los modelos compiten en las sociedades
concretas. Algunos logran ser hegemónicos, de acuerdo con el lugar que ocupan en las relaciones de poder de las sociedades. En
esas relaciones se construyen, y sobre ellas se apoyan. Por ahora,
no importa que estemos en desacuerdo. Quiero aprovechar el corto tiempo del que dispongo para tratar de responder la siguiente
pregunta: ¿por qué Colombia avanzó más profundamente que otros
países latinoamericanos en la incorporación del modelo hegemónico de las reformas?
La respuesta todavía constituye un conjunto de hipótesis. Pero
he decidido proponerlas, porque son ejemplos de lo que constituye
el eje de esta ponencia. Esto es, la posibilidad de utilizar un recurso heurístico para el análisis comparativo de las reformas sanitarias
en la América Latina, que he denominado, a falta de un nombre
más preciso, «el enfoque sociopolítico». Para lograr este propósito,
presentaré primero los ejes conceptuales del enfoque, para luego
abordar las potencialidades que ofrece tanto en el terreno del trabajo histórico como en el plano de la acción política. Finalmente,
volveré a la pregunta central.
493
L A H ABANA , 2000
E L ENFOQUE SOCIOPOLÍTICO
Antes de tratar de responder por qué Colombia se incorporó rápidamente a este modelo, es necesario presentar los aspectos centrales del enfoque sociopolítico. No se trata de una nueva teoría. Es
sólo un recurso heurístico o una manera de ver el problema. En el
campo de la medicina social hemos visto una serie de esfuerzos
que buscan superar el análisis estrictamente económico o administrativo de las políticas de salud. Gracias a esos esfuerzos contamos
con una serie de trabajos adelantados por grupos académicos que
han constituido una escuela.20 Tal vez el aspecto más importante
de esos trabajos radica en su intención de identificar las mediaciones entre los macroprocesos de transformación del capitalismo y
del Estado en la América Latina, con los cambios en las políticas de
salud. Mi intención no es otra que aportar en el mismo sentido,
convencido de que no se trata de un asunto reservado a la tecnocracia. El enfoque parte de entender las sociedades en plural, como
«múltiples redes socioespaciales de poder que se superponen y se
intersectan».21 Estas redes constituyen «organizaciones», es decir,
«medios institucionales de alcanzar objetivos humanos». Michael
Mann propone entender las relaciones entre las redes a través de
cuatro «fuentes de poder social» que se entrelazan: ideológica, económica, militar y política. Cada una de estas fuentes de poder produce formas específicas de organización de las relaciones sociales,
con particularidades que se definen según las características del
tipo de poder que predomina en cada fuente. Mediante una combinación de dos ejes, Mann tipifica el poder como extensivo o intensivo, o autoritario o difuso. Así, en el aparato militar, por ejemplo,
el poder es intensivo y autoritario como el que más, mientras en el
ámbito económico el poder del mercado es extensivo y difuso.
Desde esta perspectiva, los cambios en las sociedades se producen por el predominio de una de las fuentes del poder social sobre
el resto —resultante de la interacción en el tiempo—, lo que define
cierta especificidad en la organización del conjunto de las redes de
poder constitutivas de la sociedad en cuestión. Pero tal predominio
494
L A H ABANA , 2000
no es más que una resultante. No constituye una ley ni es definitivo. Los cambios sociales provienen, con frecuencia, de los intersticios entre las organizaciones, allí donde los sujetos escapan a las
fuentes de poder predominantes. En cierto sentido, la perspectiva
de Mann coincide con la de Foucault, para quien los sujetos ejercen
poder en cada una de las relaciones que establecen con los otros y
siempre ofrecen resistencias a las intenciones de conducción externas, sean o no visibles e institucionales.22
Para el análisis de las reformas sanitarias, la perspectiva de las
redes de poder organizadas y superpuestas permite explorar la articulación entre políticas estatales como las de salud y de seguridad
social, y las relaciones económicas, sociales y políticas en una sociedad particular. Las políticas son, en todo caso, decisiones y acciones de Estado, que se expresan en formas jurídicas como leyes y
decretos. Como tales, se inscriben en esa forma de organización
del poder que es el Estado, poseedor de tres características fundamentales: es necesariamente territorial, es centralizado respecto a
ese territorio y es autoritario. Esto, muy a pesar de la globalización
y del deseo neoliberal. Los mercados globales y complejos requieren estas formas de poder para aumentar su expansión.23 Respecto
al poder estatal, todas las redes sociales tratan de oponerse, de
facilitar o de afectar su acción para obtener condiciones favorables
a sus objetivos. Pero las particularidades de cada Estado nacional
se construyen en medio de las relaciones conflictivas entre las diferentes formas de organización de las redes sociales de poder, incluidas aquellas que adquieren una dimensión inter o transnacional.
Los estados se construyen en el conflicto entre las fuerzas sociales. Tal conflicto resulta de la relación entre diferentes órdenes posibles, construidos, vividos e imaginados por las distintas formas
de organización social.24 Se trata entonces de conflictos normativos,25 sustentados en relaciones sociales y económicas. En el caso
de la asistencia médica moderna, los sistemas de valores se confrontan para tratar de establecer lo que se considera justo. Esto es,
a qué se tiene derecho. Allí se ubican los modelos diseñados por la
tecnocracia, pero siempre existen otros muchos: los que los actores
495
L A H ABANA , 2000
sociales construyen desde su propia concepción. En medio de los
conflictos normativos, se construyen las culturas políticas, es decir,
el conjunto de estructuras simbólicas y prácticas sociales mediante
las cuales se ejerce el poder. Así, se producen confrontaciones permanentes entre fuerzas de conservación y de transformación, encarnadas en actores sociales, lo que constituye, en un sentido amplio, el «proceso sociopolítico» de las sociedades.
En la estructura de los Estados modernos conviene diferenciar,
desde el punto de vista político, el poder ejecutivo del poder legislativo. El primero está fuertemente ligado a un proyecto de gobierno, al cual no siempre la burocracia es favorable. El segundo se
mueve en la lógica del sistema político. Esto es, el conjunto de fuerzas que pretenden afectar deliberadamente el sentido de las acciones de otros actores sociales o de la sociedad en la que se encuentran. En los órganos legislativos se expresa con facilidad buena
parte de los principales actores organizados del sistema político,
llámense partidos, movimientos sociales o asociaciones de clase
como sindicatos y gremios. Constituyen lo que Meter Smith denomina «instituciones intermedias» del sistema político.26 El poder
ejecutivo se comporta como un actor más, con sus propios intereses de clase, de grupo o de partido, y sus condiciones de mayor
incidencia en las decisiones finales. El ejecutivo presenta y desarrolla políticas públicas o de gobierno, mientras que en el interior
del legislativo se construyen políticas de Estado. Estas diferencias
también son útiles para el análisis de las reformas sanitarias.
La salud se puede entender como un «campo social» en el sentido planteado por Bourdieu. Esto es un «estado de la relación de
fuerzas entre los agentes o las instituciones que intervienen en la
lucha o (...) la distribución del capital específico que ha sido acumulado durante luchas anteriores y que orientan las estrategias ulteriores».27 Dos elementos claves estructuran un campo social: «la
existencia de un capital simbólico (y material) común y la lucha
por la apropiación de ese capital». Los actores sociopolíticos del
campo de la salud son todos aquellos que compiten por ese capital
simbólico y material al que denominan salud, y que están dotados
496
L A H ABANA , 2000
de intereses y capacidades específicas que les permiten «defender
modelos de organización sectorial que supone una determinada
distribución de los recursos materiales y simbólicos disponibles
en él».28 Pero no se trata sólo de los profesionales de la salud y los
administradores financieros. Lo que está en juego es tan importante para las sociedades que habitualmente en el campo de la salud
se involucran todos los actores sociopolíticos que la constituyen.
Es claro que estos actores sociopolíticos se inscriben en relaciones de orden económico de diversos tipos. En ocasiones, sus conflictos tienen que ver claramente con el plano de las relaciones económicas, como en el caso del conflicto obrero-patronal, pero no
siempre son estas relaciones las que los sustentan. Para entender el
conflicto entre obreros y campesinos, o entre sectores medios y obreros, o en el interior de los profesionales de la salud, es necesario
superar el plano de lo económico. Aun así, los predominios políticos también expresan predominios en el orden económico. Aunque
se hable de la existencia de las clases sociales, como clases «en sí»,
es poco frecuente que los grupos sociales logren tanta cohesión
interna como para alcanzar la solidez ideológica que implica el concepto de «consciencia de clase». Por esa razón, he preferido hablar
de «actores sociopolíticos».
E NFOQUE SOCIOPOLITICO Y REFORMAS SANITARIAS
EN LA AMÉRICA LATINA
Hemos reconocido que las reformas se inscriben en procesos de
transformación de carácter global que involucran todos los órdenes de las sociedades contemporáneas. Tal vez hayamos insistido
demasiado en la identificación de las similitudes en las reformas
sanitarias en nuestros países, para mostrar su articulación a la dinámica global y a la hegemonía del modelo neoliberal, lo cual comparto. Pero hemos hecho poco énfasis en las diferencias. O quizás
las identificáramos, pero tenemos pocos acuerdos sobre aquello
que las explica. Una cosa es el ser y otra el deber ser. No se trata de
evaluar qué tanto los sistemas de salud en nuestros países han
497
L A H ABANA , 2000
cumplido con su objetivo, sino de explicar por qué son como son.
Más que los resultados, es necesario analizar los procesos. Este es
el primer plano de implicaciones que quiero señalar para el uso
del enfoque sociopolítico en el análisis de las reformas sanitarias:
el de la identificación de procesos de largo plazo para la formulación de explicaciones plausibles sobre las diferencias.
En tal sentido, resulta claro que las instituciones que se ven afectadas por las propuestas de reforma sanitaria fueron construidas,
casi todas, durante el largo período de consolidación de los estados nacionales para la incorporación al capitalismo industrial. En
ese proceso, todos nuestros países organizaron algún tipo de sistema de salud. Casi todos se caracterizaron por la fragmentación de
formas de prestación de servicios para ricos, para trabajadores asalariados y para pobres, que combinaban diferentes formas de financiación y de relación Estado-mercado. Pero también es claro
que la fragmentación fue distinta en México, Brasil, Colombia, Chile o Argentina. Si se exploran los procesos de configuración de los
distintos sectores que conformaban esos sistemas, en términos del
proceso sociopolítico, es posible encontrar algunas pistas. Esto implica explorar la participación, las luchas concretas, las confrontaciones y alianzas, los logros y desaciertos de los actores sociopolíticos. Todo esto, en los escenarios pertinentes en los que se estructuran
las políticas estatales que organizan los servicios de salud.
Abram De Swaan, por ejemplo, habla de una «configuración a
cuatro bandas», cuando trata de entender las diferencias entre los
sistemas de seguridad social de los países europeos durante la conformación de los Estados del bienestar. Para este autor, las cuatro
bandas son los pequeños propietarios independientes (o sectores
medios), los grandes empresarios, los trabajadores y el gobierno.29
Para nuestros países, podríamos preguntamos, además de lo que ya
nos resulta obvio, es decir, el papel de la tecnocracia de los organismos internacionales, por ejemplo, de qué manera participaron
los sindicatos en los distintos sectores productivos, las asociaciones de propietarios, los campesinos, los trabajadores del Estado,
los profesionales de la salud, los militares, los partidos políticos, la
498
L A H ABANA , 2000
iglesia, la burocracia especializada, las organizaciones no gubernamentales, las empresas transnacionales. A partir de ahí, podríamos
construir mapas de relaciones y entender las configuraciones que
sustentan la fragmentación de los sistemas.
Con esta especie de mapas sociopolíticos de la salud es posible
encarar los procesos de formulación de las reformas sanitarias en
las últimas dos décadas. Si se exploran las distintas expresiones y
formas de participación de los viejos y los nuevos actores sociopolíticos en el contexto de la globalización, se podrá entender las
tensiones concretas entre conservación y transformación, entre dominación y resistencia, entre deconstrucción y construcción. Es probable que encontremos respuestas a preguntas como: ¿por qué fue
necesario un golpe militar y una dictadura de tal intensidad y duración en Chile, para convertir el único servicio nacional de salud del
continente en un modelo dual de ricos y pobres, y por qué sólo
después de la dictadura comenzaron las reformas al modelo neoliberal? ¿Por qué en Argentina las obras sociales entraron en un
proceso de privatización pero siguen controladas por los antiguos
sindicatos y por los médicos? ¿Por qué en México el gobierno tuvo
que optar por la creación de mercados internos dentro del Instituto
Mexicano del Seguro Social y no por una privatización directa, después de incorporarse al tratado de libre comercio con Norteamérica?
¿Por qué en Brasil se realizaron conferencias sanitarias con amplia
participación popular de las cuales surgió la propuesta de un Sistema Unico de Salud, cuando en el resto del continente desaparecía
esta expresión por considerarla propia del viejo modelo? ¿Por qué
Venezuela hizo una nueva constitución política de corte socialdemócrata, en medio de un contexto de supuesta inevitabilidad del
neoliberalismo? Y, otra vez, ¿por qué Colombia adoptó y profundizó tempranamente el modelo que ahora se divulga como el ideal
para todos los países?
Como ya anuncié, sólo trataré de responder la última pregunta,
por falta de suficientes elementos para las demás. Pero antes, es
necesario enunciar las implicaciones de este tipo de análisis en el
terreno político. Es decir, el de las posibilidades de lograr sistemas
499
L A H ABANA , 2000
de salud más equitativos. El punto central es que los mapas sociopolíticos, o sea, la identificación de las hegemonías específicas y
las resistencias locales de cada país, proporcionan una especie de
principio de realidad para el debate político, desde el cual habría
que responderse otras preguntas: ¿Cuál es el sentido de la transformación que ven los diferentes actores sociopolíticos hacia el futuro? ¿Cómo valoran la reforma y qué proponen al respecto? ¿Qué
tipo de alianzas son posibles o viables y sobre qué bases o contenidos? De ese modo, no sólo nos concentraríamos en la elaboración de un modelo técnico que resuelva el dilema entre equidad y
eficiencia, sino trataríamos de incorporar el análisis político a la construcción de soluciones viables para nuestros países, que se encuentran tan cerca y tan lejos en este mundo globalizado.
¿POR QUÉ COLOMBIA
HA DESARROLLADO CON MAYOR PROFUNDIDAD ESTE MODELO
QUE OTROS PAÍSES LATINOAMERICANOS ?
Colombia fue también uno de los primeros países latinoamericanos
en incorporar la Teoría General de Sistemas en los años setenta,
para articular los sectores de la salud que se venían forjando a lo
largo del siglo XX.30 La teoría proponía la famosa «articulación funcional» de instituciones que operaban con lógicas totalmente diferentes. Pero no lo logró. La creación del Sistema Nacional de Salud
en 1975 permitió que tales sectores continuaran su desarrollo autónomo e institucionalizó aún más la fragmentación tradicional. Al
explorar el proceso sociopolítico a largo plazo, se puede afirmar
que cada uno de los subsectores, es decir, el oficial o de la asistencia pública, el de la seguridad social y el privado, se desarrollaron
en la tensión política entre el predominio tradicional del bipartidismo en el sistema político y los retos planteados por los nuevos
actores sociopolíticos de la industrialización a medias.31 A largo plazo, todos los actores fueron incorporados o excluidos por la fuerza
del bipartidismo, que logró sostenerse a toda costa con el apoyo de
unas fuerzas militares predominantemente fieles.32 Los campesi-
500
L A H ABANA , 2000
nos fueron divididos entre el sector cafetero, que es el eje de la
economía, y el resto. En ese resto pelecharon la guerrilla y el cultivo de narcóticos. Para los cafeteros hubo servicios controlados por
la Federación Nacional de Cafeteros, dominada por el bipartidismo
y con la estructura de un para-Estado. Para los demás, una alianza
entre asistencia pública y beneficencia privada, ambas controladas
por la élite bipartidista y clientelista, apoyada en el tradicional predominio de la Iglesia católica. Para los trabajadores hubo servicios
diferenciados entre el sector privado33 y el sector público,34 porque
ellos mismos entraron en una división progresiva entre obreros y
empleados o «sectores medios». Los primeros con algunos acercamientos a los partidos de izquierda y los segundos más articulados
al bipartidismo, a través del clientelismo. Los partidos políticos de
izquierda siempre fueron minoritarios y estuvieron sometidos al dilema de la búsqueda de alianzas con algunas facciones del Partido
Liberal o la franca oposición. Cuando hicieron lo segundo, fueron
perseguidos o expulsados hacia la confrontación armada. Los médicos se instalaron en todos los subsectores del sistema, permanecieron divididos como organización gremial35 y nunca propusieron
la integración, a excepción de los salubristas planificadores, quienes nunca fueron aceptados como médicos.
En ese panorama de interacciones se construyó paulatinamente
una cultura política predominante que en nada se parece a la ciudadanía, en términos de la vivencia y la defensa de los derechos
civiles, políticos, económicos, sociales y culturales. Me atrevo a afirmar que tal vivencia fue exclusiva de algunos de los trabajadores
sindicalizados, que no pasaron de un 5% de la población; tampoco podemos hablar de ciudadanía incompleta. La cultura política
predominante en Colombia en ese momento se puede describir
como un individualismo basado en grupos familiares, con una aceptación del derecho a la propiedad en todos los terrenos. Esto es,
quien tiene, paga, y quien no tiene, pide o roba. Para lo primero,
estaban los subsectores privado y de seguridad social. Para lo segundo estaba la caridad, bien fuera pública a través de la asistencia
pública, o privada a través de la Iglesia o de las «fundaciones». Así,
501
L A H ABANA , 2000
liberalismo y cristianismo en Colombia se complementaron. Entre
tanto, la astucia en las relaciones económicas y políticas sería suficiente para ascender en el sistema político o en los negocios. No en
vano se produjo una simbiosis entre narcotraficantes, élites propietarias y clase política bipartidista que atravesó todas las clases
sociales y se convirtió en problema inmanejable.36 Pero también se
ha reconocido que tal simbiosis redujo el impacto económico de la
crisis de la deuda que otros países vivieron en los ochenta.37 Esto
ayudó también a disminuir la percepción de las políticas de ajuste.
A finales de los ochenta y comienzos de los noventa se intuía
una crisis del bipartidismo tradicional, sobre la base de un aumento de los movimientos sociales de carácter popular, étnico o religioso, más urbanos que rurales. Las guerrillas parecían entrar a la
institucionalidad, a través del nuevo pacto que impulsó una constitución política que, por primera vez, en 1991, reconocía derechos
ciudadanos. Dentro de los partidos se veía una división interna
entre neoliberales y «populistas», que todavía hoy se utiliza. Pero
rápidamente la facción neoliberal de los dos partidos tradicionales
tomó el rumbo e inició el primer ciclo de reformas durante el gobierno de César Gaviria, hoy Director de la Organización de Estados Americanos (OEA). La mayoría de la población colombiana vio
llegar la nueva constitución sin comprender realmente los derechos que anunciaba, mientras cada uno de los actores sociopolíticos
intentó posicionarse frente a las propuestas aceleradas del gobierno en medio de la apertura económica, en los terrenos de la seguridad social. La oposición de los trabajadores sindicalizados hizo
que el tema de salud se incorporara en el debate sobre la reforma
pensional. Pero con esto creció la capacidad de ampliación de la
reforma y la velocidad con que se llegó a la incorporación del modelo. Lo único que lograron fue mantener las viejas instituciones
como administradores públicos del aseguramiento para competir
con los privados.38 Los médicos sostuvieron su división tradicional, a la espera de nuevas posibilidades de ampliar sus mercados
de trabajo. Los nuevos movimientos sociales se concentraron en
reivindicar sus propias demandas, mientras las guerrillas reincor-
502
L A H ABANA , 2000
poradas fracasaban y sometían a una nueva frustración a una buena cantidad de inconformes.39
Así las cosas, el bipartidismo continuó dominando el sistema
político. Sin retos importantes y con una cultura política que en
todo caso no oponía la vivencia de los derechos ciudadanos, sino
la alianza entre propiedad y caridad, no es extraño que los tecnócratas pudieran desarrollar mejor su modelo en Colombia que en
países con mayor confrontación sociopolítica.
Esta situación se ha prolongado, a pesar del rechazo a la clase
política. Puede decirse que los sectores medios urbanos rechazan
la política por su tradicional clientelismo y corrupción. Pero tal rechazo tiende a profundizar las opciones individualistas y no a formar nuevos movimientos políticos de transformación, muy a pesar
de los recientes grupos declarados como «independientes». Tan es
así que, en la máxima crisis de la simbiosis entre narcotráfico y
clase política durante el gobierno de Ernesto Samper, no hubo retos políticos suficientes como para producir cambios profundos en
el sistema político. Por el contrario, el castigo a la supuesta clase
política corrupta y con vínculos ilícitos dio como resultado una
consolidación del bipartidismo y una aceptación tácita de la profundización de las reformas neoliberales con el gobierno de Pastrana.40 En la más reciente coyuntura, tampoco los independientes
han podido articular nuevas opciones políticas, más allá del rechazo a la corrupción y a la «vieja clase política».41
A pesar de la inconformidad de varios sectores de la población
con respecto al proceso de implementación de la reforma, también
es claro que la expresión reciente de los actores sociopolíticos sobre el nuevo sistema mostró una aceptación mayoritaria del modelo y la concentración en demandas específicas que tienden a obtener una mejor ubicación en el sistema, pero no transformaciones
estructurales.42 Las pocas excepciones a la regla se encuentran en
las organizaciones sindicales y en algunos grupos académicos.
Por todo lo anterior, me atrevo a afirmar que el proceso sociopolítico de la salud en Colombia ofreció y sigue ofreciendo un ambiente favorable para el modelo hegemónico de las reformas sani-
503
L A H ABANA , 2000
tarias. Con el aval del estudio de la OMS, todo parece apuntar a
una profundización del modelo en nuestro país. Hoy nos encontramos en un nuevo proceso de paz, pero el tema de salud no ocupa
un lugar importante en la agenda y las mayorías urbanas, al parecer, no se sienten involucradas en el proceso. De modo que el análisis del proceso sociopolítico en Colombia favorece a los optimistas y a los defensores del modelo hegemónico.
Es posible que la comparación con otros países nos permita
encontrar nuevas posibilidades. Por ahora, creo que la construcción
de alternativas más integrales, democráticas e equitativas está en
manos de los actores sociopolíticos concretos. El balance del caso
colombiano, el más exitoso de la América Latina, resulta precario
para los que pensamos que podría ser de otra manera. Ojala no sea
así para los demás.
1
Organización Mundial de la Salud: Informe sobre la salud mundial, 2000.
Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Panorama general, Ginebra,
2000.
2
Organización Mundial de la Salud: «Comunicado de prensa: la OMS evalúa
los sistemas de salud del mundo», Ginebra, 21 de junio del 2000, p. 4.
3
World Bank: Financing Health Services in Developing Countries. An Agenda for Reform. A World Bank Policy Study, Washington, 1987. Para una síntesis de este documento y su discusión en una mesa redonda preparada por la
OPS, ver: Banco Mundial: «El financiamiento de los servicios de salud en los
países en desarrollo. Una agenda para la reforma. Mesa Redonda». En Boletín
de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 103, no. 6, 1987, pp. 695-742.
4
Banco Mundial: Informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Invertir en salud. Indicadores del desarrollo mundial, Washington, 1993.
5
J. Frenk y J. Londoño: «Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina», en Salud
y Gerencia, no. 15, julio-diciembre de 1997, p. 1 y pp. 6-28. Este artículo tuvo
una amplia divulgación en varios países; se publicó, por ejemplo, en la revista
Health Policy, en el libro El observatorio de la salud y en la revista chilena
Cuadernos de Economía.
504
L A H ABANA , 2000
6
M. Restrepo: La reforma a la seguridad social en salud de Colombia y la
teoría de la competencia regulada, Comisión Económica para América Latina y
el Caribe, Santiago de Chile, 1997.
7
D. Gracia: «La tradición política y el criterio de justicia: el bien de terceros», en Fundamentos de Bioética, Eudema, Madrid, 1989, pp. 199-311.
8
Para una identificación general de las posiciones en el dilema entre
equidad y eficiencia, ver: T. Engelhart: «El contexto de la asistencia sanitaria:
las personas, las posesiones y los Estados», en Los Fundamentos de la Bioética,
Paidós, Barcelona, 1995, pp. 151-204; D. Gracia: «Qué es un sistema justo de
servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos», en
Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Número especial sobre Bioética,
vol. 108, no. 6, 1991, pp. 570-585; R. Castaño: Medicina, ética y reformas a la
salud, Fundación Creer, Santafé de Bogota, 1999.
9
D. North: Instituciones, cambio institucional y desempeño económico, Fondo de Cultura Económica, México, 1993, p. 163.
10
Esto implica que el modelo confía en que los agentes de mercado actúan orientados racionalmente hacia la maximización de los beneficios y que
los incentivos bien diseñados son suficientes para conducirlos por el «buen
camino» de la redistribución.
11
Para una presentación del modelo y su impacto en la reforma del sistema de salud en Colombia, ver M. Restrepo: op. cit.
12
Ibid, pp. 19-20.
13
Fondo de Solidaridad y Garantía.
14
Plan Obligatorio de Salud (POS).
15
Se trata de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), una manera diferente de entender el concepto de «unidad de capitación», usado en la contratación de los proveedores de servicios en otros países. Agradezco a Mauricio
Restrepo esta aclaración conceptual.
16
El régimen subsidiado, con todos sus mecanismos de operación.
17
Ver la descripción de los aspectos básicos de las reformas en la web de
la OPS: www.paho.org/SpanishlSHA/perfiles.htm.
18
M. Hernández: «El derecho a la salud en Colombia: obstáculos estructurales para su realización», en V. de Currea, M. Hernández y N. Paredes (PROVEA):
La salud está grave. Santafé de Bogotá, Plataforma Colombiana de Derechos
Humanos, Democracia y Desarrollo, 2000, pp. 133-164.
19
Los seguros privados en Colombia se denominan «medicina prepagada»
y constituyen un sector importante, siempre subvalorado, que consume grandes recursos para muy poca población y quiebra la solidaridad del sistema.
20
Para una revisión historiográfica de estos y otros estudios, y para la discusión más extensa del enfoque sociopolítico, ver M. Hernández: «La fractura
505
L A H ABANA , 2000
originaria en la organización de los servicios de salud en Colombia. 1910-1946»,
Tesis para optar por el título de Magíster en Historia, Universidad Nacional de
Colombia, Sede Santafé de Bogotá, junio del 2000.
21
M. Mann: Las fuentes del poder social, Alianza, Madrid, 1991, p. 14.
22
E. Garavito: El sujeto y el poder. Precedido por tiempo y espacio en el discurso de Foucault, Carpe Diem, Bogotá, 1991, pp. 57-69.
23
Este es el argumento central de la teoría institucionalista del desarrollo,
planteada por Douglas North.
24
N. Lechner: La conflictiva y nunca acabada construcción del orden deseado, Centro de Investigaciones Sociológicas, Siglo XXI de España, Madrid,
1986.
25
Sobre los «conflictos normativos», ver P. Berger (cord.): Los límites de la
cohesión social. Conflictos y mediación en las sociedades pluralistas. Informe
de la Fundación Bertelsmann al Club de Roma, Galaxia Gutenberg, Círculo de
Lectores, Barcelona, 1999, pp. 515-545.
26
P. Smith: Argentina and the Failure of Democracy. Conflict arnong Political
Elites. 1904-1955, The University of Winsconsin Press, Madison, 1974, pp. xv-xx.
27
P. Bourdieu: Sociología y cultura, Consejo Nacional para la Cultura y las
Artes, Grijalbo, México, 1990, p. 136.
28
Ibid.
29
A. de Swaan: A cargo del Estado, Pomarés-Corredor, Barcelona, 1992,
p. 13.
30
E. Quevedo, M. Hernández, N. Miranda, C. Mariño, H. Cárdenas y C.
Wiesner: La salud en Colombia. Análisis sociohistórico, Ministerio de Salud,
Bogotá, 1990.
31
Para una ampliación de estos argumentos, ver M. Hernández: El proceso
sociopolítico de las reformas sanitarias en Colombia. Cartilla de Seguridad Social, edición especial, Memorias del Seminario-Taller Nacional «La salud para
todos, resultados y retos para el siglo XXI: balance de la reforma sectorial»,
no. 5, 1999, pp. 21-43.
32
La excepción fue el General Gustavo Rojas Pinilla, quien trató de competir con el bipartidismo por varios medios y terminó derrotado por intermedio
de estrategias que todavía hoy se discuten.
33
Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS).
34
La Caja Nacional de Previsión y casi mil cajas más.
35
La división histórica en el gremio médico colombiano es como sigue:
Federación Médica Colombiana, en defensa de la práctica privada de la profesión; la Asociación Médica Sindical, en defensa de su estatus de «empleados
públicos especiales», en la asistencia pública y la seguridad social; y la Academia Nacional de Medicina, concentrada en el prestigio de la profesión.
506
L A H ABANA , 2000
36
Una imagen parecida de la cultura política colombiana ha sido presentada por otros estudios recientes, pero pretendo mostrar que no se trata de un
problema de opción voluntaria y perversa de los colombianos, como se colige
de una perspectiva moralista, sino de cierto tipo de relaciones de poder a
largo plazo. Ver L. Garay: «Reflexiones en tomo de la crisis colombiana», en
Mandato Ciudadano por la Paz, la Vida y la Libertad: La economía en la mesa
de negociación, Agenda Ciudadana por la Paz, Bogotá, 1999, pp. 3-54; M. Cuéllar: Colombia: un proyecto inconcluso, t. II, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, pp. 875-927.
37
Para una incorporación de este componente en una visión general de la
situación Colombiana, ver Comisión de Análisis y Recomendaciones sobre
Relaciones entre Colombia y Estados Unidos: «Colombia: una nueva sociedad
en un mundo nuevo», en Análisis Político, edición especial, julio de 1997,
pp. 25-26.
38
En el sistema colombiano, los administradores financieros recibieron el
nombre de Empresas Promotoras de Salud (EPS). Las viejas instituciones públicas de seguridad social se vieron abocadas a competir con las EPS privadas
y ya están en la más profunda crisis.
39
La Alianza Democrática-M19 obtuvo cerca de setecientos mil votos para
participar en la Asamblea Nacional Constituyente. En el nuevo Congreso de
1992, obtuvo nueve curules en el Senado y trece en la Cámara de Representantes. En las elecciones de 1994 no logro una sola curul y la AD-M19 se disolvió. Ver Colombia, Registraduría Nacional del Estado Civil: Elecciones. Senadores, representantes, gobernadores, Consejo Nacional Electoral, Bogotá, 1991,
pp. 49 y 178; Colombia, Registraduría Nacional del Estado Civil: «Elecciones
marzo 13 de 1994», Bogotá, inédito, 1994.
40
Tanto el castigo al candidato del Partido Liberal, Horacio Serpa, como el
apoyo explícito de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia, decidieron el triunfo electoral de Andrés Pastrana para el actual gobierno.
41
Me refiero al esfuerzo de algunos grupos políticos independientes de
sostener la iniciativa de un referendo constitucional para revocar el mandato
al actual Congreso de la República, iniciativa que el gobierno presentó, pero
que, ante la oposición del Partido Liberal, se retiró para rehacer un pacto que
impulse las medidas de ajuste concertadas con el Fondo Monetario Internacional.
42
M. Hernández: «El derecho…», pp. 150-153.
507
L A H ABANA , 2000
La globalización
y su impacto en el trabajo y la salud*
Javier Torres Goitia T.
I NTRODUCCIÓN
La revolución científico-tecnológica que nos ha tocado vivir genera
un proceso de globalización mundial que, aunque no es algo nuevo en la historia, se desarrolla tan aceleradamente que se constituye
en el más grande desafío para la vida civilizada actual. Las grandes
potencialidades que se acrecientan cada día en diferentes campos
del desarrollo pueden abrir un ancho camino de paz y felicidad para
todos o revertirse en contra de la vida humana.
Para precisar mejor el impacto de la globalización sobre el trabajo y la salud, resumiremos primeramente las características y las
expresiones de este proceso, que se acompaña de un incremento
acelerado de las inversiones y el comercio, del surgimiento de nuevas tecnologías, de la expansión de los medios de comunicación y
de la Internet, hechos que han sacudido el mundo en estos últimos
años y modifican nuestras vidas antes de que siquiera podamos
percibir la magnitud de los cambios. Luego trataremos de contextualizar las diferencias que existen entre los Estados y las sociedades
* Intervención en el VIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de
Medicina Social y XI de la Asociación Internacional de Políticas de Salud, realizados en La Habana, del 3 al 7 de julio del 2000.
508
L A H ABANA , 2000
civiles de nuestros países latinoamericanos y los europeos, para
observar el impacto diferente que la globalización mundial produce en ellos, precisar la relación de todos estos cambios con el trabajo y la salud, y terminar con una referencia a los Derechos que
pugnan por humanizar la globalización.
LA GLOBALIZACIÓN
Tal como es construida, con patrones derivados casi exclusivamente de las leyes del mercado, con la prioridad para la acumulación
del capital y posponiendo el interés por el desarrollo humano, la
economía global es la expresión de la expansión del mercado capitalista mundial con criterios darwinianos. Para la ortodoxia capitalista que así concibe la globalización, los más pobres, identificados
como incapaces, no tienen otra alternativa que ser arrollados por los
poderosos, para no obstaculizar lo que ellos entienden por progreso. Bajo estas condiciones, no se podría esperar de la globalización
sino impactos sociales negativos, con mayor claridad en las áreas
más sensibles como el trabajo y la salud.
Sin embargo, el vertiginoso avance de la ciencia y la tecnología
que contribuye a la globalización de la economía, permite simultáneamente un mayor intercambio social de conocimientos y aspiraciones compartidas que alienta los legítimos anhelos de paz, convivencia pacífica y derechos humanos universales, cada vez más
vigentes. De ese modo, la verdadera democracia participativa, la
construcción de una ciudadanía plena para todos y el desarrollo
humano integral, todos con un cabal concepto de la importancia de
preservar el medio ambiente para garantizar un desarrollo sostenible, son posiciones de claro enfrentamiento a la ortodoxia neoliberal.
Este proceso de mundialización de las relaciones humanas, así
como abre grandes oportunidades al desarrollo, genera también
graves amenazas, no ya al bienestar humano, sino a la vida de la
mayoría de las personas y la sostenibilidad del planeta. El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) dedicó su informe sobre desarrollo humano de 1999 a este tema. Reconoce que:
509
L A H ABANA , 2000
«La integración mundial sigue adelante a velocidad vertiginosa y
con un alcance sorprendente. Pero el proceso es desigual y desequilibrado, con participación desigual de países y pueblos en las
oportunidades de expansión de la mundialización, en la economía
mundial, en la tecnología mundial, en la difusión mundial de culturas y en la estructura de gobierno mundial».1
El mismo informe destaca que «la reducción del espacio, el tiempo y las fronteras puede estar creando una aldea global, pero no
todos pueden ser ciudadanos».2 Tomando en cuenta estas tres dimensiones que se reducen en la globalización, hemos añadido otras
dos dimensiones que se acrecientan: el conocimiento y el poder.
En la Figura no. 1 queremos destacar la influencia del poder concentrado sobre todas las otras variables.
Figura no. 1
GLOBALIZACIÓN
Revolución científica tecnológica con cambios en las dimensiones de:
espacio, tiempo, fronteras, conocimiento y poder.
ESPACIO
La velocidad del transporte y comunicaciones reducen el espacio,
achican el mundo a extremos inverosímiles.
TIEMPO
La comunicación, las transacciones e inversiones que se hacían
en meses o semanas se hacen en segundos.
FRONTERAS
Desaparecen vinculando mejor a la gente y destruyendo barreras. (?)
CONOCIMENTO
Se acrecienta en magnitud y rapidez de difusión.
PODER
Se concentra exagerada y peligrosamente en muy pocos
como poder económico del conocimiento y político por encima de las
fronteras nacionales.
Fuente: Elaboración propia.
510
L A H ABANA , 2000
El aparente éxito de la competitividad comercial y el auge económico que produce el dominio mundial de los mercados concentran el poder en minorías privilegiadas que se manejan con una
peligrosa hipervaloración de la eficiencia y no se preocupan por el
bienestar y la satisfacción de las necesidades de la gente. El auge
mercantil les hace pensar que la solidaridad, el amor, el altruismo
son meras expresiones nostálgicas del pasado sin base ni sustento
real o actual, y que lejos de constituir virtudes más bien son riesgos a superar para no interferir en la lógica del mercado. Sin embargo, ya se ve, quizá demasiado pronto, que la mentada eficiencia
no garantiza bienestar ni siquiera para los pocos privilegiados que
acumulan riqueza y poder. Las crisis comenzaron a estallar, como
señala Beinstein,3 no sólo con el derrumbe de los extigres asiáticos,
sino con otros colapsos y estancamientos que se vienen produciendo. Ocurre que a sus espaldas, y por encima de todas las murallas
de represión y proteccionismo de las élites, se levantan los excluidos y marginados: cada vez más, y cada vez más conscientes de su
fuerza y de sus derechos.
En los albores del capitalismo, los artesanos del medioevo, desplazados por la fábrica, quisieron destruir las industrias nacientes
contra las cuales no podían competir; hoy no se trata de quemar las
computadoras ni de oponerse a la Internet para recuperar lo humano en el seno de nuestras sociedades. El vertiginoso progreso científico-tecnológico, que es un triunfo de la humanidad, no tiene por
qué ser una amenaza para nadie. Lo es, sí, y grave, cuando la globalización obedece exclusivamente a las leyes del mercado y concentra poder y riqueza en muy pocas manos, al tiempo que expande la
pobreza a extremos que ya no son perjudiciales sólo para los que
la sufren, sino para toda la humanidad. Esta es una situación perversa que se puede controlar.
Para que este control sea efectivo, será necesario contar con normas sólidas y gobiernos con la capacidad política suficiente para
hacerlas cumplir en beneficio de la gente, de toda la gente y no sólo
de la acumulación monetaria del sistema bancario. El mismo informe del PNUD de 1999 destaca que «Debe reinventarse la estructura
511
L A H ABANA , 2000
de gobierno en los planos nacional y mundial, con el desarrollo
humano y la equidad en su centro». Al referirse a «las tendencias
perniciosas» de la globalización —«marginación en aumento, inseguridad humana en aumento, desigualdad en aumento»—, dice el
informe: «Con una estructura de gobierno más fuerte —local, nacional, regional y mundial— pueden mantenerse los beneficios de
los mercados competitivos con normas y límites claros y pueden
adoptarse medidas más decididas para satisfacer las necesidades
del desarrollo humano».4
La pregunta que sigue es si las grandes empresas transnacionales
cederán racionalmente su poder ante el llamado humanitario, o si
habrá que crear, como sostienen muchos críticos del modelo, un
poder superior que nazca de la presión política de sociedades civiles mejor desarrolladas, de ciudadanos conscientes de sus derechos
y del esfuerzo coordinado de Estados que respeten sus propias sociedades y sean más solidarios.
L OS E STADOS LATINOAMERICANOS :
SU DIFERENCIA CON LOS EUROPEOS
Andrés Pérez Baltodano5 publicó hace dos años un volumen en el
que reúne investigaciones propias y de otros autores con aportes
valiosos para la conceptualización de las políticas sociales y la globalización en la América Latina. En la introducción al libro, a tiempo de desarrollar el tema de las particularidades del Estado, la soberanía y las políticas públicas en nuestro continente, el autor destaca
la dependencia de los Estados y su mayor vulnerabilidad frente a
la globalización: «Para los países de la América Latina y del resto
del Tercer Mundo, el reto de la globalización es aún más grande por
cuanto los Estados de la región no han logrado desarrollar la capacidad para territorializar sus propias historias nacionales; es decir,
la capacidad para controlar los factores que determinan su propia
evolución como entidades territoriales, sociales y políticas soberanas. La globalización tiende a reducir aún más esta capacidad, si se
tiene en cuenta la dependencia de los Estados latinoamericanos en
512
L A H ABANA , 2000
relación con los vaivenes de un mercado global».6 Pérez Baltodano
se refiere después a las diferencias de origen y estructura entre los
Estados latinoamericanos y los europeos. Mientras los últimos resultaron de la integración de grupos sociales que confluyen tras el
desmantelamiento del sistema feudal y se consolidan por afinidades culturales, idiomáticas, etc., hasta constituir el Estado absolutista primero y el Estado de derecho después, en la América Latina
el Estado nace por los acuerdos cupulares de las élites gobernantes, que dejaron muy poca participación a la sociedad civil. El Estado cuya base territorial no considera a la población que vive en
ella, se constituye, como en el caso de la colonia, según la división
territorial del continente, que satisface el interés del conquistador
de explotar mejor los recursos naturales.
Para nosotros los andinos es fácil recordar que la propia guerra
de la independencia se hizo al margen de las rebeliones de los aborígenes. Una vez que se conquistó la ansiada «libertad», los gobiernos constituidos mantuvieron el mismo sistema de privilegios establecidos durante la colonia. Por encima de los sueños de Bolívar,
los criollos y los grandes libertadores remplazaron a los españoles,
pero mantuvieron igual o peor la discriminación contra los mestizos y los indígenas. Estos no fueron incorporados a la sociedad
civil ni gozaron de sus derechos civiles ni políticos, menos de los
sociales. En Bolivia, por ejemplo, se mantuvo un régimen feudal
esclavista que terminó con la Revolución nacional de 1952. Esta
situación se repite en otros países del continente.
Entonces, mientras en Europa el Estado nace de la integración
de grupos sociales más o menos homogéneos, divididos sólo por
intereses de clase, en la América Latina el Estado se constituye al
margen de una sociedad a la que no representa. Sus límites territoriales ignoran la población que habita en ellos, y los gobiernos, sumisos a la dependencia externa, manejan más la coerción interna
que el consenso. Este último se dificulta, dada la heterogénea división de raza, casta y clase que sufre la población.
Al referirse a las políticas sociales, Baltodano destaca que en las
sociedades estructuradas sin espacios públicos de opinión, «más
513
L A H ABANA , 2000
que políticas sociales, las acciones de estos Estados en áreas como
la salud y la vivienda se asemejan a grandes programas de caridad
administrados por el Estado».7
A las diferencias de constitución del Estado se añaden las diferencias de la ciudadanía misma. Marshall se refirió a ella, con su
experiencia europea, como la pertenencia a una comunidad equitativa que progresivamente va ganando derechos civiles, políticos
y sociales, y cuya vigencia caracteriza la democracia con relaciones
equilibradas entre el Estado y la sociedad. La experiencia latinoamericana no corresponde a esa situación, porque la elevada proporción de marginados y excluidos, carentes de derechos ciudadanos, hace que en la mayoría de nuestros países no sean nuestras
llamadas sociedades civiles las interlocutoras del Estado, sino expresión de grupos privilegiados minoritarios, beneficiados por ese
mismo Estado clientelar y ajeno a la mayoría de la población.
La situación descrita determina que los Estados latinoamericanos, al igual que todos los subdesarrollados con diferentes grados
de dependencia externa, tengan poca cohesión social interna y,
por lo tanto, sean más vulnerables a los efectos perniciosos de la
globalización. Tienen menos capacidad para beneficiarse del adelanto científico y tecnológico.
L A GLOBALIZACIÓN Y
EL TRABAJO
El desarrollo de la tecnología avanzada, que, en lugar de ponerse
al servicio del ser humano de manera natural para ahorrar esfuerzos, aligerar el trabajo, aumentar la producción y contribuir al mejor desarrollo humano, se pone al servicio de la concentración del
poder y los recursos, robustece las empresas transnacionales. Estas
provocan desempleo, no contribuyen al bienestar general, con tal
de competir salvajemente por el dominio de los mercados.
Julio Godio, experto en relaciones laborales y quien fuera un
alto funcionario de la Organización Internacional del Trabajo (OIT),
afirma que «El resultado de las políticas de ajuste estructural y de
modernización segmentaria en la América Latina y el Caribe ha
514
L A H ABANA , 2000
originado durante la década de los años ochenta un aumento en la
subutilización de la mano de obra y un creciente proceso de precarización del empleo». En respaldo a esta opinión apunta que «Durante 1980-1990, la participación del sector informal urbano en la
absorción del empleo aumentó del 25% al 32%, al tiempo que el
sector de economía rural de subsistencia continúa ocupando en
1990 el 60% de la población rural». Godio aporta valiosa información para demostrar que de los ochenta a los noventa se ha producido una pérdida de dinamismo del empleo urbano y una reducción
de los ingresos salariales; como consecuencia, la proporción de los
hogares pobres en las áreas urbanas aumentó del 25% al 31%, y se
mantuvo en 54% en las áreas rurales. El 80% de los ingresos son
capturados por el 20% de los estratos sociales medios y altos, mientras que el 37% de la población pobre sólo accede al 10%.8 El Informe del PNUD de 1999 que ya vimos resume esta misma situación,
que muestra el ingreso en los hogares de seis países de nuestro
continente. Se aprecia que el 20% más pobre recibe en los seis países menos del 5%; Ecuador, Brasil y Paraguay llegan sólo a poco
más del 2%. Mientras, en el otro extremo, el 20% más rico de la
población se beneficia con porcentajes de alrededor del 50% o más.
Es notorio que los tres países con mayores niveles de pobreza son
los que concentran, en ese 20% más rico, alrededor del 60% del
ingreso.9
Lejos de superarse, el deterioro del empleo se agrava con la globalización, al punto que, según la OIT, «de cada cien nuevos empleos no agrícolas creados durante 1990-1994 en la América Latina,
ochenticuatro correspondieron al sector informal urbano». Todavía
más grave es saber que esa situación no sólo afecta a los países de
nuestro continente. «A pesar de que la producción mundial ha venido aumentando desde 1960 en más del 3% anual, se estima, sin
embargo, que el 30% de la fuerza laboral del planeta, cerca de 820
millones de personas, se encuentra actualmente desempleada o
subempleada, el mayor índice desde la gran depresión de los años
treinta».10 Todas estas cifras, con las que no queremos cansar al
auditorio, muestran que el progreso humano, lejos de beneficiarse
515
L A H ABANA , 2000
con los adelantos de la ciencia y la tecnología, los emplea para su
propia destrucción. Pero tal realidad no sólo es inaceptable, sino
insostenible. Ni siquiera se parece a la leyenda bíblica de la Torre
de Babel, en la que un espíritu superior castiga la audacia de la
humanidad por querer llegar hasta Dios confundiendo sus lenguas
y dispersándolos. Lo que observamos ahora es que, por el abuso
de poder de los diablos que llegaron primero, los beneficios de los
gigantescos avances se concentran cada vez más en menos manos,
desproporcionadamente, mientras la pobreza se expande a límites
peligrosos para todos.11
Al comenzar el siglo XIX no eran grandes las diferencias en el
PIB entre países, pero ya en 1950 los cinco más ricos se habían distanciado. A partir de ese año, se produce el gran disparo: en sólo
cuarenta años, entre 1950 y 1992, las cinco naciones más ricas llegan
a veinte mil y más de PIB per cápita, mientras los pobres no sobrepasan el rango entre quinientos y setecientos, e incluso bajan, en
ocasiones, a los trescientos. Tanto los cinco países más ricos como
los más pobres cambian, pero el bache que los separa es enorme.
Son muy pocos los que logran salir de la pobreza; es el caso de
Japón, que se colocó entre los cinco primeros, y de Argentina, Corea
y Egipto, que salieron de la masa de pobres pero permanecen en
niveles intermedios. El activo neto de las doscientas personas más
ricas del mundo llega a 1042 miles de millones de dólares en 1998,
superior al ingreso combinado del 41% de la población mundial.
Se señala también que una contribución de sólo el 1% anual de la
riqueza de esas doscientas personas podría asegurar el acceso universal a la educación primaria para todos.
TRABAJO Y CONOCIMIENTO
Los empleos de alta calidad tienen elevadas remuneraciones y constituyen el eje central de la economía globalizada, pero se concentran en el llamado mundo moderno, a costa del sacrificio de los que
no alcanzaron el privilegio de insertarse oportunamente a esa modernidad. Con el desarrollo de las empresas transnacionales y la
516
L A H ABANA , 2000
supresión paulatina de las fronteras, ese mundo moderno, si bien
tiene su sede geográfica en determinados países del hemisferio norte,
no se ubica solamente en estos. Está presente también, aún en escaso número, en los países más pobres. Del mismo modo, el desempleo y la pobreza se expanden también en los países del primer
mundo. Las diferencias odiosas ya no son entre países, sino entre
personas de un mismo país.
La modernidad supera de alguna manera las discriminaciones
raciales, de casta y de género, al menos en sus enunciados teóricos. En un mundo donde el poder del conocimiento compite con
viejas jerarquías establecidas y riquezas acumuladas trasmitidas
intrafamiliarmente, las fortunas heredadas ya no garantizan la perdurabilidad de los privilegios. El acceso al conocimiento tiene un
grado de discriminación mayor que el del acceso al dinero.
Podríamos felicitarnos si el privilegio del dinero se sustituyera
por el poder del conocimiento, si todos tuvieran las mismas oportunidades de aprender en las mismas condiciones. Lamentablemente no sucede así. La concentración del poder del conocimiento es
tan unipolar como la de la riqueza material, y, dado sus relaciones
íntimas, ambas se potencian mediante el incremento de sus privilegios y la ampliación del espacio que los separa de los que no
nacieron con esas ventajas
La Internet es la mejor fuente de información y de conocimientos actuales, pero se concentra en muy poca gente. Los Estados Unidos, con el 26,3% y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), con el 6,9%, son los únicos que ya en
1998 contaban con cifras importantes de usuarios de Internet. En la
América Latina y el Caribe teníamos sólo un 0,8 %, y en las otras
regiones, porcentajes menores.12 Naturalmente, estos porcentajes
aumentan, pero todavía es cierto que, mientras los niños «modernos» del primer mundo navegan por los espacios cibernéticos y multiplican sus conocimientos sin más límite que su propia capacidad
intelectual, que dicho sea de paso, también se desarrolla en mejores condiciones porque están bien alimentados, protegidos de enfermedades y se estimulan adecuadamente, los niños pobres de
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L A H ABANA , 2000
nuestros países, víctimas de la desnutrición, la parasitosis y otras
endemias, no tienen libros ni lápices para aprender a leer. Atiborrados en aulas insalubres y a veces sin pupitres, nuestros niños representan la futura «mano de obra barata» o, peor aún, los desocupados, porque no calificarán para un trabajo siquiera de mediana
jerarquía en el mundo tecnificado, globalizado «libre» y «competitivo».
L A GLOBALIZACIÓN Y
LA SALUD
Con el criterio de que la salud es una expresión social y con historia, vinculada a la calidad de vida, y no sólo un estado de bienestar
limitado al mundo biológico, los impactos de la globalización sobre la salud se pueden observar desde tres puntos de vista: 1) La
influencia de la expansión de la pobreza, sobre el proceso salud
enfermedad integralmente considerado; 2) La aplicación de los criterios que surgen de la economía de mercado, sobre las formas de
organización de los servicios de atención médica; y 3) El impacto
del vertiginoso desarrollo científico sobre la práctica de la medicina en general.
Expansión de la pobreza
No es necesario repetir la abundante información estadística que
publica UNICEF, la OPS y otros organismos en sus informes periódicos, a la hora de afirmar que la expansión progresiva de la pobreza resulta altamente patógena. Tan patógena como lo fue en su
tiempo la gran expansión del capitalismo en el siglo XIX, que exacerbó la tuberculosis y otras enfermedades vinculadas al hacinamiento y la mala nutrición de los siervos y artesanos que luego pasaron
a ser los primeros asalariados. Simplemente, debemos recordar que,
pese a los innegables progresos alcanzados por la prevención y el
tratamiento de las enfermedades, el impacto negativo de la expansión de la pobreza es evidente. El aumento del trabajo informal y
la disminución salarial que ya mencionamos contribuyen a la des-
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L A H ABANA , 2000
nutrición, particularmente de los niños, y condicionan la difusión
de toda la gama de enfermedades infecciosas que se podría eliminar fácilmente con poco esfuerzo. Sin embargo, no son eliminadas,
debido a las mismas causas que polarizan la riqueza y la pobreza,
concentran el poder y expanden la marginación, en un verdadero
círculo vicioso que priva a los más necesitados de recursos indispensables y los coloca además en mayores riesgos de enfermar y de
morir. De ese modo, el proceso salud-enfermedad, dialécticamente
integrado en el proceso económico social, es doblemente perjudicado por la modalidad actual de este.
La reforma de los sistemas de salud
Relacionado con lo anterior y producto de la misma lógica, algunos
organismos internacionales, particularmente los del área de las finanzas, pretenden retroceder al viejo concepto en la historia de
que lo que corresponde es, casi exclusivamente, prevenir y curar la
enfermedad, como si esta fuera una alteración puramente biológica y aislada del desarrollo social. Si la preocupación se centra en la
enfermedad, aislada de su contexto social, se generan «sistemas»
para combatirla, como si se tratara de la reparación y mantenimiento
de una máquina industrial. Se enfatiza la relación costo-beneficio
para elegir el mejor sistema de atención y se mide el rendimiento
de los servicios con los mismos cánones del mercado. Al hecho de
considerar la enfermedad como una mercancía y a los diferentes
sistemas de oferta y demanda que se presentan para curarla mejor,
al precio más bajo posible, se les pretende llamar Reforma de la
Salud.
Cuando se habla de reformas se piensa en cambios para mejorar una determinada situación. Por eso es pertinente preguntar qué
se cambiaría con la tan promocionada Reforma de Salud que se pretende imponer, particularmente a los países de menor desarrollo, a
contrapelo de su propia realidad. No se puede llamar reforma a los
programas que olvidan a los sujetos reales, atienden la demanda
del mercado y reducen gastos en nombre de la eficiencia. Tales pre-
519
L A H ABANA , 2000
supuestos de salud, de por sí, son muy pobres, y algunos prácticamente no cuentan con mercados que pongan en práctica la decantada «oferta y demanda», como explica Torres Goitia Caballero13
para el caso de Bolivia.
Para nosotros la verdadera reforma nació oficialmente en Alma
Atá, cuando frente al dispendio de recursos técnicos y financieros
que no contribuían a la solución de los grandes problemas de salud, surgió —inicialmente como una forma contestataria— lo que
conocemos actualmente como medicina social. De la preocupación
exclusiva por la enfermedad se pasó al concepto de que ni la salud
ni la enfermedad se pueden considerar aisladamente: ambas interactúan entre sí formando parte de lo que ahora llamamos el proceso salud-enfermedad. Para nosotros fue muy importante saber
que ese proceso está dialécticamente inmerso en el proceso económico social. Por lo tanto, no pertenece sólo a la biología; depende
de la calidad de vida y de los cambios históricos que se dan en la
sociedad. Esta corriente, que en la actualidad mantiene su vigencia
y avance, influyó en que, en 1978, los gobiernos de ciento treinticuatro países y sesentisiete organizaciones de las Naciones Unidas
aprobaran la declaración de Alma Atá, para promover en todo el
mundo la atención primaria de salud.
Resulta evidente que las críticas sobre la poca atención de la
atención primaria a la demanda pueden estar en lo cierto, ya que
esta nunca alentó el consumismo ni pretendió ingresar al terreno
mercantil. Al contrario, reconoció desde su inicio que la salud de las
personas es un bien en sí mismo que pertenece al sujeto del desarrollo y, por lo tanto, no puede transarse en el mercado; simplemente no tiene precio.
La atención primaria de salud empezó por reconocer que la salud «es un derecho humano fundamental» y que «la atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de
la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar...»14 Esa innovadora visión de
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L A H ABANA , 2000
salud se aprobó en 1978, como reacción contraria a la mercantilización de la atención médica, que concentraba en grandes hospitales
la tecnología de punta y los medicamentos sofisticados, y desatendía las necesidades reales de la mayoría de la población. Allí donde se ha aplicado adecuadamente rindió óptimos resultados y estableció una clara diferencia con los que no lo hicieron o la aplicaron a medias. Los que abandonaron el llamado «modelo médico»
—elitista, autoritario y biologicista, que centra su atención sólo
en la enfermedad, considerada esta como una alteración exclusivamente biológica— para, en su lugar, priorizar la promoción y la prevención en un marco de acciones sociales integrales que mejoren
la calidad de vida, tuvieron resultados claramente superiores.
Para nosotros, la reforma de salud, que se planteó como exclusivamente sectorial y con el objetivo de adecuar los servicios a las
exigencias del mercado, constituye un retroceso frente a la filosofía
de la atención primaria. Como acabamos de ver, lejos de ignorar
la eficiencia —se trató de hacer pasar como una novedad importante—, la reforma recalcó y potenció, una vez que la sumó a la
eficacia. Coincidimos plenamente con Bustelo, cuando dice: «Es
como una especie de prótesis de la política económica o un hospital en donde depositamos todos los heridos que deja la política
económica».15
En reconocimiento al premio mundial Sasakawa que nos otorgó la OMS en 1995 por nuestra contribución a la aplicación adecuada de la atención primaria de salud en Bolivia y los beneficios que
esto produjo, nos sentimos obligados a denunciar las presiones que
intentan devaluarla. La atención primaria es la base no superada
de la estrategia mundial de «Salud Para Todos en el año 2000» y, en
lugar de cambiarla, la OMS debería robustecerla a través de la actual corriente de defensa de los derechos humanos.
Impacto del desarrollo científico
En el área de salud existen los mayores contrastes. Mientras la ciencia
desentraña el conocimiento molecular del código genético del ser
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L A H ABANA , 2000
humano, avanza la ingeniería genética, se experimenta la clonación
y están al alcance de los hospitales de menos desarrollo los transplantes de órganos, continúan muriendo niños por diarrea, infecciones respiratorias agudas o, peor aún, por enfermedades inmunoprevenibles que hubieran desaparecido con un mínimo de equidad en
la distribución del ingreso y con una mejor orientación de la salud
pública.
El progreso de la ciencia es indudablemente la base del desarrollo de la humanidad y, en ese sentido, todo descubrimiento abre la
esperanza para un mejor tratamiento de las enfermedades que antes se consideraban incurables. La prolongación de la vida útil de
las personas es una realidad, gracias a los importantes avances de
la medicina. Claramente, las nuevas generaciones son mejores que
las del pasado, física y mentalmente. Pero, otra vez, la concentración del poder y la riqueza, que no es consecuencia directa de la
globalización sino un efecto perverso de ella, provoca que hasta
los avances científicos se conviertan en amenazas altamente peligrosas. Tal parece que transitáramos inermes hacia las situaciones
descritas en Un mundo feliz, la novela futurista escrita por Aldous
Huxley hace casi setenta años.16 La obra satiriza irónicamente a lo
que se concebía en aquel entonces como un porvenir posible de
vida mecanizada, llamado «feliz», paradójicamente, por su hábil
jerarquización y la «fabricación» de seres con funciones específicamente determinadas y facultades hechas para esas funciones y no
para otras, todo por artificios de laboratorio que terminaron con la
reproducción vivípara del ser humano y con la libertad, la conciencia y prácticamente con todos los atributos de los seres humanos.
Pero debemos repetir que esta situación se puede cambiar. La
defensa de la salud puede ser un espacio para demostrar que la
ciencia, en tanto producto humano, no se puede erigir en su contra. Por lógica elemental, la ciencia tiene que servir para el mejoramiento de la vida humana. Por otra parte, ni a título de la mejor de
las eficiencias se pueden aplicar criterios privatizadores a la gestión de lo público y, menos, confundir la salud, que es patrimonio
de las personas —los sujetos del desarrollo—, con los medios que
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manejarán para el logro de ese desarrollo. Simplemente, no se puede
comprar ni vender salud: no es una mercancía. Es algo consubstancial a la vida misma, que entenderemos mejor si la catalogamos
como un derecho, como uno más de los derechos sociales.
L OS DERECHOS HUMANOS
Uno de los caminos para evitar que el poder de los especuladores
que se parapetan tras las leyes del mercado termine con las ventajas potenciales del progreso es la defensa de los derechos humanos.
Derechos que felizmente el propio progreso se encarga de difundir y de mostrar la posibilidad de ponerlos en práctica. Muchos de
esos derechos parecían enunciados utópicos, pero se tornan más
accesibles en el mundo conforme avanza la capacidad productiva.
Los derechos civiles y políticos alcanzaron ya la madurez suficiente, como para que nadie los cuestione en ninguna región del mundo; ahora se trata de potenciarlos, de complementarlos con los derechos sociales, de los cuales algunos todavía están en debate y
empiezan a reconocerse y a imponerse en muchas partes.
En términos muy generales se podría decir que los derechos
civiles se reconocieron en el siglo XIX con la abolición de la esclavitud. En el siglo XX se afianzaron los derechos políticos con el establecimiento de la democracia formal y la facultad de elegir y ser
elegidos, y llegamos al siglo XXI con una lucha activa por la consolidación de los derechos sociales.
Debemos precisar que la división de los derechos civiles, políticos y sociales no deja de ser relativa, ya que todos se integran en
los derechos humanos, que constituyen una unidad cuya vigencia
es la máxima aspiración para lograr una convivencia pacífica de sociedades formadas por ciudadanos conscientes, libres y solidarios.
Sin embargo, para impulsar su aplicación progresiva, con fines prácticos, no deja de ser útil considerarlos por separado. De ese modo,
el tratamiento específico y diferenciado de los derechos sociales
permite defenderlos mejor. Lo anterior parte de saber que los derechos civiles y políticos se configuran dentro de las libertades públi-
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L A H ABANA , 2000
cas, cuya garantía se asocia con grados mayores o menores de no
intromisión del Estado en esas libertades. En cambio, los derechos
sociales demandan que el Estado los proteja como derechos «prestacionales», por decisión política y esfuerzo específico.
Pero los derechos humanos tienen vigencia y significados distintos, según el tipo de Estado, la sociedad civil que se agrupa en él
y las relaciones que se establecen entre ambos. Por tanto, conviene
tomar en cuenta las diferencias a las que aludimos en la primera
parte de este trabajo. Ocurre igual con la construcción de la ciudadanía, que en nuestros países latinoamericanos es todavía una tarea por realizar, debido a la constitución heterogénea de nuestras
sociedades estratificadas, con diferencias de raza, casta y clase.
La velocidad de las comunicaciones y la facilidad con que actualmente la población se entera de lo que pasa en cualquier lugar
del mundo, permite una globalización de la información que, en su
lado positivo, permite sumar esperanzas y opciones para afianzar
derechos que con anterioridad quedaban en la letra muerta de las
constituciones. Casi todos los países en Latinoamérica reconocen,
a veces pomposamente, el derecho a la salud y, aunque unos pocos consigan garantizarla de algún modo, y no siempre para toda
la población, esta constituye un hito a conquistar.
Manuel Aznar López17 actualiza estas diferencias y señala el camino recorrido desde la constitución de la Comunidad Económica
Europea por el tratado de Roma, en lo que él llama el primer tranco, que establecía la libertad de circulación de los trabajadores. El
segundo gira en torno al programa de Acción Social de 1974, el tercero al Acta Unica Europea de 1986, que pone acento en la salud y
la seguridad de los trabajadores. El cuarto tranco tiene lugar en
1989 con la adopción de la Carta Comunitaria de los Derechos Sociales Fundamentales de los Trabajadores y el quinto gira sobre el
Tratado de la Unión Europea y su Protocolo Social, que crea la ciudadanía europea, aunque todavía con muchas restricciones. El sexto parte del Tratado de Amsterdam, que le confiere importancia al
fomento del empleo, la mejora de las condiciones de vida y de
trabajo y la protección social adecuada.
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L A H ABANA , 2000
Aunque los logros todavía son relativos en lo que podríamos
considerar el primer intento grande de integración global, no deja
de alentar alguna esperanza saber de los esfuerzos que se hacen en
la Comunidad Europea para institucionalizar los derechos sociales. Resulta claro que no basta con incorporarlos a las normas constitucionales, porque estos, como servicios prestacionales que son,
no suponen garantías suficientes. Ya se señalan algunos éxitos en
cuanto a la igualdad entre los trabajadores de ambos sexos en materia retributiva. Incluso hay componentes de discriminación positiva, allí donde se hace necesario en aras de una mayor equidad de
género. Sin embargo, las iniciativas para favorecer el empleo no
han podido detener siquiera la progresión del desempleo, que constituye el mayor desafío para la concreción de los derechos sociales.
Quizá en lo que más se ha avanzado es en la equidad de género, sin que eso signifique que esa conquista haya terminado. Al contrario, lo que se ha avanzado hasta hoy permite visualizar mejor lo
mucho que falta por recorrer, a la vez que constituye un ejemplo
de lo que pueden la decisión, la unidad y la perseverancia con la
que se defiende una causa para conquistar un derecho. En ese sentido, las mujeres no sólo dan un ejemplo digno de imitar, sino que,
en su constante batallar por la equidad, contribuyen eficazmente a
la superación de otras injusticias como la discriminación étnica,
económica y generacional.
En el trabajo ya citado de Alberto López-Valcárcel, la OIT se
refiere a los procesos de liberalización del comercio y a la integración económica, y presenta como un aspecto positivo de la globalización los avances logrados en materia de seguridad y salud en el
trabajo. Destaca además la armonización entre las normas laborales o sociales que definen las condiciones de seguridad y salud ocupacional en los centros de trabajo y las relativas a la seguridad del
producto, como requisitos previos para la integración económica.
Destaca como novedoso el surgimiento de una nueva cultura de la
relación de la empresa con sus trabajadores, que se resume en el
convencimiento de invertir en el trabajador —tanto en su capacitación como en su protección—, con el criterio de que eso contribuye
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L A H ABANA , 2000
a reducir los costos. Al referirse a las normas cada vez más estrictas
para regular la calidad de los productos en el mercado internacional,
la OIT señala cómo se introducen conceptos tales como la motivación, la participación y la cooperación en la gestión de las empresas modernas. Además de la calidad del producto surgen opiniones
a favor de «ampliar el concepto de calidad a otros ámbitos como la
seguridad, la salud, las condiciones de trabajo, la calidad de vida y
el medio ambiente». Señala también algunas iniciativas legislativas, entre ellas la del senador estadounidense Bingamann, que premia con incentivos fiscales a las empresas que contribuyan con un
3% de la masa salarial al plan colectivo de pensiones y con un 2%
a la capacitación y entrenamiento de su personal; propone mantener el abanico salarial entre el sueldo más alto y el más bajo, dentro de la relación de 50 a 1 (diferente a la de 130 a 1, que se señala
existe en algunas empresas), y finalmente busca prohibir el trabajo
infantil.18
Aunque muchas de las iniciativas señaladas encuentren inspiración en la obtención de mayor rentabilidad, ya resulta alentador
que coincidan al menos con las aspiraciones básicas por un mejor
desarrollo humano.
Reiteramos que la cada vez más clara conciencia de la realidad
que adquieren los pueblos y el reconocimiento de los derechos ciudadanos como base de democracias más participativas logran hoy
que organismos tan representativos como el PNUD planteen con
seriedad la necesidad de establecer controles al libre mercado que,
hasta hace poco, se consideraba intangible. Cuando el PNUD aclara que la estructura de gobierno que postula mejorar incluye el marco de las normas necesarias, señala claramente: «Sin una estructura
de gobierno fuerte los peligros de conflictos mundiales podrían
ser una realidad en el siglo XXI: guerras comerciales para propiciar
intereses nacionales y empresariales, volatilidad financiera descontrolada que provoca conflictos civiles, delincuencia mundial desatada que contagia vecindarios seguros y que corrompe la política,
las empresas y la policía».19
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L A H ABANA , 2000
C OMENTARIOS FINALES
En síntesis, la globalización producida por el avance de la ciencia y
la tecnología desarrolla efectos perversos, debido a la concentración
del poder, los recursos y el conocimiento en muy pocas manos, y al
desborde de la competencia salvaje que se desató por el dominio de
los mercados.
Esta situación no es inevitable, porque la insensatez humana
que la mantiene no es parte del desarrollo de la ciencia, sino un defecto de este. Sin embargo, su solución no tendrá lugar sin un esfuerzo especial de las sociedades para conformar un poder superior con base en la construcción universal de ciudadanía plena sin
discriminación alguna, para la constitución de sociedades civiles
fuertes capaces de constituir Estados solidarios con poder suficiente para enfrentar los peligros y defender eficazmente el desarrollo
humano integral y sostenible.
No se trata de frenar el avance de la ciencia y la tecnología, sino
de ponerlas al servicio del ser humano con vistas a aprovechar todos sus adelantos para el logro de la vigencia de los derechos humanos para todos, sin marginados ni excluidos.
En la lucha por tales conquistas, que no es nada fácil, presentan
mayores desventajas los Estados subdesarrollados dependientes y
desvinculados de su propia población, que es heterogéneamente
dividida. Sin embargo, al mismo tiempo, son estos los que mayores aportes pueden hacer, si aprovechan como un elemento de unidad la común marginación que los amenaza a todos por encima de
sus diferencias circunstanciales.
1
PNUD: Informe sobre Desarrollo Humano 1999, Ediciones Mundi Prensa
Libros, Madrid, 1999, p. 30.
2
Ibid., p. 8.
3
J. Beinstein: «Escenarios de la Crisis Global. Los caminos de la decadencia». Trabajo presentado al Segundo Encuentro Internacional de Economistas
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sobre Globalización y Problemas del Desarrollo, realizado en La Habana entre
el 24 y el 29 de enero del 2000. Tomado de Internet.
4
PNUD: op. cit., p. 31.
5
A. Pérez Baltodano (ed.): Globalización, ciudadanía y política social en
América Latina: tensiones y contradicciones, Nueva Sociedad, Editorial Torino,
Caracas, 1998.
6
Ibid., p. 21.
7
Ibid., p. 58.
8
J. Godio: Los sindicatos en las economías de mercado en América Latina,
Fundación Friedrich Ebert de Colombia, Bogotá, 1993, pp. 55-58.
9
PNUD: op. cit., p. 39.
10
A. López-Valcárcel: «Seguridad y Salud en el Trabajo en el marco de la
Globalización de la Economía», Oficina Regional de la OIT para América Latina y el Caribe, Documento de trabajo no. 26, Lima, 1996, p. 2.
11
Cuadros tomados de PNUD: op. cit., p. 38.
12
Ibid, p. 63.
13
J. Torres Goitia: «Intervención personal en el Debate del trabajo de
Celedón, Carmen y Oyarzo César. El rol del Estado, del mercado y de la sociedad civil en la Seguridad Social en Salud», en G. Solimano e Isaacs Stephen
(eds.): La Salud en la América Latina. De la Reforma para unos a la Reforma
para todos, Editorial Sudamericana Chilena, Santiago, 2000, p. 158. Ver en ese
mismo volumen el texto de V. Brachet-Márquez («Reforma de la Salud en América Latina: aclarando el vínculo entre Actores y Estado», pp.235-245).
14
OMS. UNICEF: Atención Primaria de Salud. Informe de la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978, Ginebra, tercera impresión, 1981.
15
Ver «Participación personal en el debate sobre Reformas en Salud» y
«Salud y Ciudadanía, una mirada a la salud en el futuro», de E. Bustelo, en G.
Solimano e Isaacs Stephen (eds.): op. cit., p. 61 y pp. 253-294.
16
A. Huxley: Un mundo feliz, Plaza & Janes, undécima edición, Madrid,
1981.
17
M. Aznar: «El sexto tranco (Acotaciones a la larga marcha hacia la Europa
social)», en Cuadernos de Derecho Público, no. 3, 1988, pp. 31-60.
18
A. López-Valcárcel: op. cit., pp. 13-17.
19
PNUD: op. cit., p. 8.
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Gestión de los procesos de formación
de personal de salud en lo relacionado con su
situación actual: desafíos y perspectivas*
María Consuelo Castrillón Agudelo
E L CONTEXTO
PARA LA FORMACIÓN
DE PERSONAL DE SALUD
Los vertiginosos cambios mundiales y regionales generan problemas para la formación de personal de salud, y desafíos en el presente
y el futuro para la gestión de los procesos formativos de profesionales y técnicos. La situación actual se caracteriza por transformaciones en el orden de lo cultural, lo económico, lo político, lo demográfico y lo epidemiológico.
En lo cultural sufre cambios la estructura familiar, como parte
de los procesos de transculturación y globalización de la imagen,
los símbolos, las necesidades y los modelos sociales; y también de
la tendencia al individualismo, la competitividad, el aislamiento,
la pérdida de la solidaridad y el resurgimiento de tendencias místicas y religiosas.1 Todo esto termina por crear una crisis de valores.
Entre estos los más sobrecogedores son la desvalorización de la
vida humana, la inequidad social y la insolidaridad.
* Intervención en el Taller “Formación, desarrollo y gestión de recursos humanos”, celebrado en el marco del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y del XI Congreso de la Asociación Internacional de Políticas de Salud,
en La Habana, entre el 3 y el 7 de julio del 2000.
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En lo tecnológico figuran la sobresaturación de la informática y
el incremento exponencial de la masa informativa y la sociedad
digital, que le dan un vuelco a la vida cotidiana y a la pedagogía, y
refuerzan el aprendizaje individual. Por eso, el profesor de hoy debe ser un conductor de alumnos, que los oriente en la selección de
contenidos relevantes que se asimilen, se interrelacionen y se pongan en práctica, y los ayude a desarrollar la capacidad de análisis y
síntesis y la interpretación de contenidos para responder a situaciones concretas.2
En lo pedagógico, tenemos la esclerosis en la pedagogía del saber o la educación tradicional intelectualista, cuyo principal objetivo es la transmisión y acumulación de conocimientos, y en la que
se aprende para el examen de la escuela y no para el examen de la
vida.3 Se han ritualizado los programas, los planes de estudio, los
contenidos de las asignaturas y las modalidades de evaluación que
se vuelven dogmas o principios fundantes, inamovibles e intocables.4 Por otra parte, la acelerada obsolescencia de los fundamentos teóricos de las disciplinas académicas provoca que «los profesionales deban reciclar permanentemente sus conocimientos para
poder seguir operando en su campo profesional con relativa competencia».5
Por otra parte, debido a las políticas de libre mercado —la privatización y el progresivo desentendimiento de su función social y
el sentido de lo público— el Estado desatendió la financiación de
la educación.
Sintéticamente, este panorama intenta dar cuenta del contexto
que debe enfrentar la gestión de los procesos de formación de personal de salud a comienzos del siglo XXI. Los desafíos a enfrentar
se ubican, a mi modo de ver, en tres dimensiones: epistemológica,
pedagógica y de la praxis.
En forma muy breve me referiré a cada una de estas dimensiones, para entrar luego en el tema de gestión de los procesos de
formación.
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LOS DESAFÍOS PARA LA GESTIÓN
El desafío epistemológico
Comparto el pensamiento de Recaredo Duque sobre las disciplinas,
cuando dice: «El paradigma disciplinar al organizar el conocimiento por disciplinas, estableció una división y especialización del trabajo de acuerdo con diversos campos de las ciencias. Esto trajo como
ventajas la autonomía de las ciencias en cuanto a la delimitación
de su campo, lenguaje, técnicas y teorías que las orientan. Nace
este paradigma en el siglo XIX en las universidades y se desarrolla
en el siglo XX a través de los centros de investigación. Este paradigma se ha mostrado fecundo en la delimitación de competencias
y hace posible la especialización de utilidad en las ciencias. Su
dificultad radica en la incapacidad para explicar la complejidad de
los fenómenos».6
Los problemas de la disciplina se intentaron resolver por la vía
de la interdisciplinariedad, pero esta tiene una visión que impide
la mirada integrada de problemas que afectan la vida cotidiana en
toda su complejidad. Por eso algunos autores intentan ensayar la
vía de la transdisciplinariedad que se ocupa de lo que hay «entre»,
«a través» y «más allá» de la ciencia. Una mayor profundización sobre el tema se puede consultar en la «Carta de la transdisciplinariedad», resultado de la reunión celebrada en el convento de Arrábida,
Portugal, en noviembre de 1994, y en las discusiones efectuadas durante el II Congreso Internacional Transdisciplinar, realizado en Locarno, Suiza, entre el 30 de abril y el 2 de mayo de 1997, cuyo tema
fue «¿Qué clase de Universidad para mañana? Hacia una evolución
transdisciplinar de la Universidad».
Con respecto a la «Carta de Transdisciplinariedad» vale la pena
destacar el artículo tercero:
La transdisciplinariedad es complementaria al enfoque disciplinario,
hace emerger de la confrontación de las disciplinas nuevos datos que
las articulan entre sí, y nos ofrece una nueva visión de la naturaleza y
de la realidad. No busca el dominio de muchas disciplinas, sino la
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apertura de todas las disciplinas a aquellos que las atraviesan y las
trascienden.
Y el artículo once:
Una educación auténtica no puede privilegiar la abstracción en el conocimiento. Debe enseñar a contextualizar, concretar y globalizar. La
educación transdisciplinaria revalúa el rol de la intuición, del imaginario, de la sensibilidad y del cuerpo en la transmisión de los conocimientos.
De esta forma, la transdisciplinariedad supone una racionalidad
abierta a través de una nueva mirada sobre la relatividad de las
nociones de «definición» y «objetividad».
Una de nuestras tareas es articular un pensamiento transdisciplinar en la formación del personal de salud que permita abordar problemas complejos como el del SIDA, la violencia y la promoción
de la salud, entre otros.
El desafío pedagógico
Para combatir la esclerosis de la pedagogía hay que conciliar los
aspectos positivos de la pedagogía del saber con los de la pedagogía del ser. Por ser la primera la más conocida, en la que nos formamos la mayoría de los presentes, me referiré entonces a algunos de
los postulados de la pedagogía del ser.
En palabras del doctor Gustavo Torroella esta trata de llevar la
escuela a la vida y traer la vida a la escuela: que la escuela sea un
taller para la vida. Los principales postulados de esta pedagogía son
los siguientes:
1. La vida humana es la materia más importante para enseñar y
aprender.
2. La riqueza mayor de un individuo y de un país son sus potencialidades humanas, sobre todo cuando hay cooperación.
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3. Consecuentemente, la tarea individual y social más importante
es el desarrollo y utilización de las posibilidades humanas, para
una vida plena y de mejor calidad.
Las necesidades humanas superiores o del desarrollo son:
1. Saber quién soy, de dónde vengo y adónde voy, tener sentido de
la vida.
2. Ser auténtico, independiente, saber y poder elegir, decidir y dirigirse a sí mismo.
3. Ser un sujeto productivo, creativo y transformador de la realidad
interna y externa, y proponer o desarrollar las potencialidades.
4. Amar, comunicarnos, convivir, ser solidarios.
5. Comprender, sentir y querer la unidad existencial integral del ser
humano: concordancia y armonía consigo mismo, con los demás, con la naturaleza y con el cosmos.
L OS
DESAFÍOS PARA LA PRAXIS DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR
a) El desafío político: la formación de profesionales y ciudadanos.
La educación debe ejercer una labor política al formar a la persona en un marco más amplio de la educación integral de la personalidad. Debe formar para la participación democrática y desarrollar el sentido cívico.
b) El desafío ético: los centros de formación deben ser centros de
educación integral de las virtudes que se aprenden al compartir con la diversidad. Construir una ética civil independiente de
componentes religiosos o políticos, que permita llegar a convicciones compartidas sobre la solidaridad, la convivencia, la equidad, la honestidad, la libertad, la autonomía y el respeto por la
diferencia. Este desafío constituye una función irrenunciable de
la educación en general y, particularmente, de la formación de
personal de salud.
c) El desafío económico: sobrevivir en medio del ajuste y las carencias. Las instituciones públicas enfrentan serios problemas por
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el déficit presupuestal que se acumula año tras año, a lo que se
suma, para algunas instituciones, la deficiente gestión administrativa y gerencial y la alta dependencia del presupuesto que
proviene del Estado, cuya asignación es incierta en términos de
tiempos y montos. Es necesario establecer los costos reales de la
formación y de la investigación, identificar su incremento anual
y los fondos presupuestales para los diferentes rubros de funcionamiento e inversión. Se necesitan políticas de apoyo a los estudiantes mediante créditos blandos que cubran tanto la matrícula
como el sostenimiento personal, así como la búsqueda de nuevas alternativas de financiación que comprometan al Estado a
cumplir con su función ineludible de financiar la educación pública, a cambio de la excelencia y calidad de los programas académicos y la transparencia en el manejo presupuestal.
L A GESTIÓN DE LOS PROCESOS DE FORMACIÓN
DE PERSONAL DE SALUD
Esta se dirige a tres aspectos fundamentales: la calidad de la educación, la cobertura y la pertinencia.
a) Calidad de la educación. Depende de quienes producen, transforman y transmiten el saber, es decir, de los docentes e investigadores. Por eso las instituciones deben ser exigentes en la selección y la promoción de sus profesores, garantizar condiciones
de organización y gestión que faciliten la realización apropiada
de las tareas académicas, practicar una política de estímulo a la
labor académica de excelencia y favorecer un clima de bienestar
institucional. Cada institución de educación superior está obligada a mostrar que su servicio público es de calidad, porque la
autonomía no se puede entender como un principio absoluto;
los procesos de autoevaluación y acreditación son condiciones
necesarias en la búsqueda de la calidad académica. Si consideramos que las instituciones de formación forman parte del tejido social, entonces su relación con el entorno debe convertirlas
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L A H ABANA , 2000
en un espacio de debate público, un escenario para el análisis, el
cuestionamiento del entorno social y la generación de opciones,
como un interlocutor efectivo en la comprensión de los grandes
problemas sociales. La formación básica debe proporcionarle al
estudiante una estructura de pensamiento que desarrolle los conceptos y categorías fundamentales de las ciencias sobre las cuales descansa su ejercicio profesional, para que este pueda enfrentar conocimientos nuevos y continuos reaprendizajes.7
b) Cobertura. El déficit en cobertura de servicios y personal en formación es un serio problema en países en los que los profesionales y los técnicos se concentran en las grandes ciudades, mientras
se desprotegen amplias zonas del país. Los centros de formación
y los gobiernos tienen la obligación de poner en marcha estrategias para lograr coberturas razonables que posibiliten el acceso
a la salud de grandes mayorías de la población que hoy se encuentran desprotegidas.
c) Pertinencia. Esta guarda relación no sólo con los temas enseñados y los problemas que se abordan en la formación, sino también con el hecho de diversificar la formación de profesionales
y técnicos. Nuevos agentes de salud para un mundo en el que la
división horizontal y vertical del trabajo demanda puestos de
trabajo renovados para responder a demandas sociales, exigencias del conocimiento, el desarrollo tecnológico y la racionalización de las instituciones de salud.
En síntesis, el proceso de formación de personal de salud es
un proceso de socialización de conocimientos, valores, conciencia
sanitaria y habilidades técnicas, en un campo complejo desde los
puntos de vista científico-técnico, ideológico y político. Delinear
un proyecto curr