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LOS SILENCIOS DE LA SALUD
REPRODUCTIVA: VIOLENCIA,
SEXUALIDAD Y DERECHOS
REPRODUCTIVOS
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EL COLEGIO DE MEXICO, A. C.
EL COLEGIO DE MEXICO
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ASOCIACIÓN MEXICANA DE POBLACIÓN
LA FUNDACIÓN JOHN D. Y CATHERINE T.
MAC ARTHUR
ÍNDICE
Presentación , Ana <<l ntuchásteg ui
Herrera
La violencia doméstica v sus repercusiones en la salud
reproductiva en una zona indígena (( tietzalan , Puebla),
Soledad González ? Ionte.s
1
17
Salud reproductiva y violencia contra la mujer. Un análisis desde
la perspectiva de género (Ll caso de la zona metropolitana de
Monterrey), Marcela Granados Shiroma, Romeo E.:\ladiig-al 11.
La cifra "negra " de la violencia doméstica contra 1.i niuje•r,
Juan Carlos Ramírez Rodríguez y Putricim¡ N. 1'ci gas Becerrñ
1 Il
Los prestadores de s'rvicios de salud v los prggratn(1s de
Planificación Familiar. El caso dé la Attxiliai 'r1e STlti^h,
Norma L. Márquez Beltráii.
La planificación familiar: el papel (le los prestadorc s tle scr^ idos
Ni (le las instituciones de salud en el ámbito de la reproducción
femenina. Servando >i,: Ramírr,_
Entre parteras \ médicos: diálogos sobre atenrióu a la salud,
Laura Cao Rot^re^o . llcalrí
1(U
Evaluación y sistematización del programa de Salud
Reproductiva de los Centros Infantiles Campesinos. Una
experiencia con enfoque de género , I rma I sthela .°l^ triz°re,
Ofelia Pastranza.
22`1
\iz v voto en salud reproductivas \'átnosle dando la palabra a
las mujeres (Taller: Género-Salud Reproductiva). Una
,ypcriencia de trabajo con población. Gristilda L dbe Icízquez,
\w ma Celrua Gutiérrez de la 7779-re
G
Salud reproductiva de las mujeres campesino - indígenas de la
Sierra Norte (le Oaxaca. El caso de San Francisco Cajonos,
Donato Ramas Piorquinto , Ana M. AlvaradoJu. árez, Arturo Ruiz
Lopnr:., ilriuaridn Alonso Criollo
281
Frente a un ámbito restringido ele opciones: nntjeres esterilizadas
de localidades rurales del Valle del Mezquital, Estado de
I lidalgo, Gabriela I cízquez Cermeño
303
Cómo se construye la identidad adolescente en la población
indígena que migra a la ciudad, Juan Carlos Cabrera fuentes,
tibio Isunza Bizuel , Leticia Pons Bonals
331
Causas de prácticas sexuales desprotegidas entre varones
jóvenes del estado de Veracruz en sus relaciones sexuales
con otros hombres, Juan Carlos Hernández Me1jue170
Sexualidad v religión en los altos de Chiapas . El caso de la
colonia El Paraíso , un asentamiento de expulsados de San
Cristóbal de las C;isas, ¡Falda Barrios Ruiz
LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES
EN LA SALUD REPRODUCTIVA EN UNA ZONA
INDÍGENA (CUETZALAN, PUEBLA)
SOLEDAD GON711 1-7. M(>N1 F.S 1
INVWDU :( DIN
La mayor parte de las publicaciones sobre violencia doméstica en México
han sido realizadas por quienes prestan servicios legales, psicológicos v/o
médicos a mujeres maltratadas de zonas urbanas, con datos generarlos en
la atención a las víctimas (Riquer et al., 1996: c:r^:ovtn, 1992). Para las zonas
indígenas y campesinas, en cambio, son excepcionales los estudios que
toman la violencia doméstica como tema principal de análisis (Ramírez y
Uribe Vázquez, 1993; González Montes e Iracheta. 1987; Romanuc( i-Ross,
1973; Maccobv, 1966; Lewis, 1949); y basta ahora no encontramos trabajos
que hayan intentado analizar las posibles conexiones de la violencia con la
salud. Por ello el principal objetivo ele la investigación que sintetizamos en
este artículo, fite justamente hacer una prospección amplia de las diversas
formas de violencia que se ejercen con mayor frecuencia hacia las mujeres
en Cuetzalan, un municipio de población mayoritariamente indígena, que
afectan a su salud en general y a su salud reproductiva en particular.
1 Este artículo sintetiza algunos de los principales hallazgos de la investigación llevada a
cabo con el apoyo financiero de la Asociación Mexicana de Población, en el periodo de becas
199-1-1995. la idea inicial del proyecto surgió en el marco del seminario sobre Violencia
Doméstica coordinado desde 1993 por Inna Saucedo, del Programa interdisciplinario de
Estudios (le la Mujer de El Colegio de México. El equipo que llevó a cabo el u abajo (le campo
e la posterior elaboración del informe a la ;v.n•:r. estuvo integrado por Soledad González
Montes ( coordinadora , t'rr•.nt/(:nr.stex), Pilar Alberti Manzanares (Centro (le Estudios Rurales
del Colegio de Posgraduadados), Beatriz Martínez Corona (Cedent), Susana Mejía Flores
(Cederu ), y María Eugenia D'Aubeterre (Instituto de Investigaciones Sociales, um,). Esta
última investigadora contó con un financiamiento parcial otorgado del Programa Salud
Reproductiva y Sociedad de El Colegio (le México.
17
18
LOS SILENCIOS DE LA SALUD REPRODUCTIVA
Por razones de espacio aquí sólo podremos presentar algunos de los
principales hallazgos con respecto a tres aspectos: 1) la incidencia y características generales de esta violencia; 2) cómo se presenta ante las autoridades judiciales; y 3) las ideas de los prestadores de servicios de salud con
respecto a cómo esa violencia puede afectar a la salud reproductiva de las
mujeres.
Para realizar este estudio recurrimos a dos tipos de fuentes de información complementarias. Una fuente la constituyen los casos registrados
por médicos y autoridades judiciales; estos expedientes nos permiten
conocer qué se capta en las instituciones que podrían dar apoyo a las
víctimas de violencia. A pesar de sus limitaciones, esta información nos
puede dar una idea cuantitativa de la magnitud del problema -lo que
podríamos llamar "la punta del iceberg". La otra fuente son las entrevistas
a mujeres, autoridades judiciales y prestadores de servicios de salud, que
nos brindan información cualitativa, sobre la percepción que tienen de la
violencia en su entorno y experiencia personal; nos permite captar sus
valores, su pensamiento -las categorías culturales a través de los cuales dan
significado e interpretan sus experiencias.
El concepto "violencia doméstica" cubre todas las posibles formas de
uso o amenaza de uso de la fuerza física que se dan en el ámbito hogareño,
familiar.,Sin embargo, la bibliografía especializada en el tema coincide en
que las formas más comunes son las que del marido hacia la esposa, y de
uno o ambos padres hacia los hijos e hijas (Corsi, 1994).2 Si bien,reconocemos que hay otras relaciones familiares potencialmente violentas, en nuestro estudio nos centramos en el maltrato de los hombres hacia sus
compañeras y en la violencia sexual que las mujeres pueden sufrir dentro
o fuera del hogar
-La forma más evidente de la violencia de los maridos consiste de
golpes, que pueden ocurrir de manera esporádica o recurrente y con
diversos niveles de intensidad y daño. Son particularmente importantes
para la salud reproductiva, los golpes y lesiones producidlos durante el
LA \ It )LENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN U SALUD REPRODUCTIVA
19
embarazo, que pueden derivar en amenazas de aborto, abortos u otras
complicaciones. Pero también pueden tener secuelas inmediatas o a largo
plazo sobre la salud otras formas de violencia ejercidas en otros momentos
de la vida de la mujer. Nos interesó estudiarlas, incluyendo entre. ellas la
violencia sexual, que puede tener lugar eii el hogar bajo la modalidad de
sexo conyugal forzado, de incesto, de violación o intentos de violación por
no parientes, o que puede ocurrir fuera del ámbito domésticoPara explorar los vínculos entre la violencia que se ejerce hacia las
mujeres y las posibles consecuencias negativas para su salud reproductiva,
adoptamos una definición amplia de salud reproductiva, que tiene en
cuenta aspectos específicos ligados a la sexualidad, embarazo, parto, puerperio, pero que también toma en cuenta el estado de salucl/bienest.ar
general de las mujeres. sta ,concepción de la salud reproductiva tiene
como eje muy importante los derechos reproductivos, que atañen no sólo
a la posibilidad de ejercer la decisión de tener hijos o no, sino también a los
diferentes aspectos de la sexualidad. La cuestión es comprender en qué
medida la sociedad a estudiar confiere a las mujeres autonomía sobre su
persona, cuáles son los valores culturales con respecto a sus derechos y
obligaciones. n. este sentido, la violencia que se ejerce hacia las mujeres
para cont-o r sus decisiones, sus movimientos y acciones, y de manera más
específica, su reproducción y su sexualidad, deriva directamente de las
relaciones de género y de la posición que las mujeres ocupan dentro (le su
familia, en el sistema de parentesco y en la comunidad
EL CONTEXTO: UNA POBLACIO N EN POBREZ A EX (REMA
Agradecemos a estas instituciones, así como a la Cooperativa de Artesanas Indígenas de
Cuetzalan. las autoridades municipales y locales, los médicos y trabajadores del Hospital de
Campo del instituto Nacional Indigenista, las parteras y curanderos de la Asociación Masehualpajti de Médicos Tradicionales de Cuetzalan y la Comisión de Derechos Humanos de San
Miguel Tzinacapan, su valiosísimo e indispensable apoyo para la realización de este estudio.
Cuetzalan, el municipio escogido para realizar esta investigación, se localiza en la Sierra Norte de Puebla. Según el Censo Nacional de Población (le
1990, ese año tenía 35 676 habitantes, de los cuales alrededor de 75%
fueron registrados como indígenas, en su mayoría hablantes (le nahuat
-una variante regional del náhuatl. De la población indígena, casi la cuarta
parte es monolingue, es decir, no habla castellano, y es más alto el porcentaje de mujeres nionolingues que de hombres. Es un municipio muy rural,
ya que la mitad de su población vive en localidades con menos de 500
habitantes (Secretaría de Gobernación, Centro Nacional de Desarrollo
Municipal, 1995).
No utilizamos el concepto de "violencia conyugal" porque cla la idea de que los <:los
miembros de la pareja pueden ejercer violencia mutua y recíprocamente, cuando las investigaciones muestran que los casos de agresión femenina a los compañeros son muy excepcioi sales (.... ).
Como es la constante en todas las zonas del país donde predomina la
población indígena, se trata de un municipio en extrema pobreza, clasificado por el Consejo Nacional de Población (Conapo, 1993) entre los que
20
LOS SILFNC10S DE LA SALUD REPRODUCI IVA
tienen los más bajos niveles de desarrollo y de bienestar. Algunos indicadores de esta situación son que 3/4 de las viviendas no tienen drenaje ni
excusado; 59% no tiene energía eléctrica; 53% no cuenta con agua entubada; 65% tiene piso de tierra; 92% cuenta con una sola habitación y cocina; y
para la preparación de los alimentos, 85% de los hogares emplean fogones
o braseros, con leña como combustible. Los ingresos son bajísimos: 77% de
la población ocupada riel municipio no alcanza el salario mínimo y 13%
tiene un ingreso de entre uno y menos de dos salarios mínimos (INEC:I,
1993). La dieta familiar tiene como base el alto consumo de tortillas, frijoles
y picante, congo en todas las regiones rurales e indígenas del país, y el
consumo cotidiano de café de la producción familiar.
Con estas condiciones de vida no es de extrañar que las tres causas más
frecuentes de muerte en el municipio de Cuetzalan estén directamente
asociadas a la pobreza y sean fácilmente prevenibles: desnutrición y anemia, enfermedades de las vías respiratorias e infecciones intestinales (en ese
orden), Entre las tres son responsables por casi 40% del total de los decesos
ocurridos en 1994, según datos del Registro Civil (cuadro 1). También es
notable la alta mortalidad por problemas neo y perinatales, responsable
por 11%o del total general, así como el hecho de que 11.5% del total de
decesos haya ocurrido por muertes violentas (accidentes y honmicid ios),
cirrosis y alcohol.
La desnutrición y la anemia constituyeron la primera causa de muerte el]
1994, con 14% del total (se trata de 20 casos de anemia y 23 casos de
desnutrición sola o en combinación con anemia). Hay un número significativamente Irás alto de hombres que mueren por ella, cosa que no
esperábamos dadas las exigencias sobre el cuerpo femenino de los sucesivos
partos y lactancias . Las defunciones por esta cáusa ocurren en casi todos los
grupos de edades menos en el primer mes de vida y en el grupo de 20-29
años; se concentran en el grupo de 60 y más años de edad, que tiene la
mitad de los casos, prácticamente sin diferencias entre los sexos. Es decir;
los ancianos están sufriendo pésimas condiciones de alimentación.
Pero es igualmente o más impresionante que un alto número de
personas jóvenes, en edad productiva esté sufriendo una desnutrición tan
severa copio para llegar a la muerte. Es verdaderamente atroz que las
anemias sean la tercera causa de consulta general en el Hospital de Campo
del INI, después de las infecciones intestinales y las enfermedades broncopulmonares. -,
La mayoría de las familias del municipio posee muy poca tierra y para
sobrevivir debe complementar la producción agropecuaria y artesanal
familiar con los ingresos obtenidos del trabajo como jornaleros (as),
21
LA \'U)LENCIA DOM ÉS TICA V SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD REPRODUCTIVA
Cuadro 1
Causas de muerte, por sexo
Toral
I'arou.e.s
Mujeres
Número
Porcentaje
1. Desnutrición y anemia
2. Enfermedades vías respiratorias
24
20
19
21
43
11
1391
13.2
3. Infecciones intestinales
4. P neo y perinatales
13
18
23
16
36
11,6
11.0
5. Enfermedades cardíacas
12
18
34
30
6. Cirrosis, alcohol
7. Enfermedades cerebrales
8. Tumor maligno
9. Accidentes
17
7
5
12
1
10
11
3
18
17
16
15
5.8
5.5
10. Diabetes
1
10
11
3.5
11. Tuberculosis
5
4
9
2.9
12. Homicidios
13. Senilidad
6
2
0
4
6
6
2
24
1.9
1.9
Causas
14. Insuficiencia renal
15. Otras
16. Indefinidas
TOTAL GENERAL.
1
1
11
13
9.7
5.2
1.8
.6
7.7
0
2
2
.6
151
156
310
_1.00%
Fuente : Registro Civil, Municipio de Cuetzalan, 1994
albañiles, empleadas domésticas, etc.3 La región es montañosa, con fuertes
pendientes y altitudes que oscilan entre los 1800 y los 800 m. sobre el nivel
del mar, con un clima húmedo (la precipitación anual promedio es de
4.422 mm.), semicálido, sin estación secó bien definida. Estas condiciones
son muy apropiadas para la producción de café, por lo que éste fue
desplazando a otros cultivos desde fines del siglo pasado. Desde entonces
ha constituido la principal fuente de empleo y obtención de ingresos para
la población, y ha condicionado la economía de la región a los avatares
de los precios establecidos en el mercado internacional. En su cosecha
generalmente participan todos los miembros (le la familia, incluyendo
niños y niñas desde que tienen cuatro o cinco años de edad.
La destrucción de las matas de café en 1989 a raíz de una helada, y la
caída de los precios en años posteriores, favorecieron que creciera la
emigración masculina a la ciudad de Puebla, Veracruz, el Distrito Federal e
incluso a los Estados Unidos. Inicialmente las migraciones eran temporales
s Casi tres cuartas partes de la población económicamente activa (l,t::A) del municipio de
Cuetzalan trabaja en el sector primario (actividades agropecuarias), 9.8% en el sector
secundario (actividades artesanales e industriales). 13% se ocupan en el sector terciario
(servicios), y 2.8% en actividades no especificadas (Centro Nacional de Desarrollo Municipal.
1995).
22
los SILENCIOS DI: LA SALUD REL'RCIDUCiVA
y ocurrían en los periodos que no requieren labores en el cultivo y cosecha
del café, pero rápidamente el tiempo de permanencia fuera de las comunidades se ha ido haciendo niás prolongado]
Las comunidades tienen instituciones de gobierno propias articuladas
al Estado nacional y al sistema de poder político regional. Al igual que en
el resto del país, las responsabilidades del gobierno municipal descansan
en el presidente, el regidor, secretario, juez, agente del ministerio público
y genclaruics. Estos cargos son ocupados generalmente por mestizos o por
indígenas que saben leer y escribir. A los primeros se les llama localmente
cale roes o gente de razón, y a los indígenas, nlacehuales (ca)impesin.os, en ná.lauatl).
La ciudad de Cuetzalan, cabecera municipal, concentra la población no
indígena y el poder político de la zona, así corno el comercio y los principales servicios -incluyendo servicios de educación desde el nivel preescolar hasta el nivel profesional medio, que en las comunidades no se prestan
o tienen deficiencias. La cabecera ha tenido un rápido crecimiento en años
recientes por la llegada de gente de las comunidades cercanas, que al
asentarse en la zona urbana suelen aculturarse, en el sentido de que
adoptan la forma de vestir no indígena -también llamada "mestiza"- y
hacen un mayor uso del castellano.
La burguesía de la zona no es indígena y se dedica a la cría de ganado,
al cultivos de café y maíz, al acaparamiento, beneficio y comercialización de
los productos agrícolas y artesanales, que queda en manos de unas pocas
familias de intermediarios, que imponen bajos precios. Esta situación
niejoró un poco desde finales de los años 70 al crearse la Cooperativa
Agropecuaria Regional "Tosepan Titataniske", a la que están afiliados 8 000
productores (le 10 municipios, y, posteriormente, la SSS "Maseualsiuamej
Moseiiyolchicauanij", integrada por niás de 200 mujeres artesanas de seis
comunidades del municipio.4 Esta última fue inuy importante para nuestro
estudio pues nos dió apoyo para realizar entrevistas a sus socias y para
revisar los materiales generarlos en un taller sobre violencia hacia las
mujeres.
La Secretaría ele Educación Pública tiene escuelas primarias en casi
todas las comunidades del n11. nicipio, y las clases son impartidas en forma
bilingüe. Pero si bien lia habido un incremento considerable en la escolaridad eil la última década, los índices de deserción son muy altos, pues los
niños comienzan a trabajar desde temprana edad, particularmente en la
'I El Colegio ele Posgraduados impulsó la creación de ambas cooperativas y ha continuado
asesorándolas, como parte ele su Plan Zacapoaxila.
1.\ VIOLENCIA DOMÉSE CA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD Rta'RODUCTI\':\
23
recolección de café. Los niveles de educación son muy bajos para la mayor
parte de la población de Cuetzalan, en particular entre los adultos: 30% de
la población mayor de 15 años no ha recibido instrucción alguna, mientras
otro 32% no completó la escuela primaria (Centro Nacional de Desarrollo
Municipal, 1995).
L\ MATERNIDAD EN CONDICIONES DI: EX 1REMA P OBREZA
Al igual que ocurre en otras zonas indígenas del país (González Montes, en
prensa), la edad a la primera unión y para iniciar la vida reproductiva, es
relativamente baja en el municipio ele Cuetzalan: 53% de las mujeres que
dieron a luz a su primer hijo en el Hospital de Campo del iNi en 1993,
tenían entre 14 y 19 años de edad; 3991, tenían entre 20 y 24; y 8% tenían
25 y más.5 Trece parturientas sobre un total de 100, tenían entre 14 y 16
años. La edad promedio de las primigestas fue 198. Es importante señalar
que en este contexto la noción de "adolescente" o "embarazo adolescente"
no tiene sentido pues los individuos se incorporan a la vida produce iva
desde la infancia y al poco tiempo de iniciada la pubertad su sociedad los
considera facultados plenamente para asumir responsabilidades (le adultos.
Según datos oficiales sobre el municipio de Cuetzalan, en 1970 las
mujeres de 35 años o más tuvieron un promedio de 4.7 hijos, con tina cebra
ligeramente inferior para 1980. Pero la investigación ele Trudeau (1'991:
103) sugiere que estas cifras subestiman la situación real, probablemente
porque sólo toman en cuenta los hijos vivos en el momento del censo;
propone que el promedio real (incluyendo hijos muertos) se acerca a los
siete hijos por mujer, lo cual coincide con nuestros datos de campo.
Siguiendo la política aplicada en otras zonas rurales del país (Parra,
1991), en Cuetzalan el gobierno ha impulsado programas para promover
el control de la natalidad, dando capacitación a los prestadores de servicios
de salud, y en particular a las parteras empíricas. Estos programas han
tenido un creciente impacto, primero en la población no indígena y luego
en la indígena. El estudio de -II-udeau (1991: 128), indica que sus entrevis-
Utilizamos los datos de 1993 porque en el momento de hacer la recolección (te
información, estaban niás completos que los ele 1994. No incluínios aquí los partos ocurridos
en las comunidades y registrados por las parteras. porque habitualmente éstas no apuntan si
se trata ele primigestas. Del conjunto de primigestas registradas en el Hospital eliminamos
aquéllas que tienen su residencia en la ciudad de Cuetzalan, junto con las que vienen de fuera
de la zona, porque probablemente no son indígenas.
24 LOS SILENCIOS DE LA SALUD Rta'kc )DUCI IVA LA VIOLENCIA DOMÉSTIC;\ Y SUS REPERCUSIONES EN L.:\ SALUD REPRODUCTIVA 25
tadas (en su mayoría mestizas de la cabecera municipal), prefieren la
salpingoclasia como método de anticoncepción, una vez que han alcanzado
el número de hijos deseado, pero aún no contamos con una investigación
equivalente con la población indígena como para poder hacer precisiones
sobre la cuestión.
Lo que está claro es que la paridad sigue siendo alta y ha seguido
acompañada por una elevadísima mortalidad infantil. Para calcular la tasa
de mortalidad en el primer año de vida, utilizamos los datos del Registro
Civil sobre las defunciones ocurridas en el municipio en 1994, y la información del Hospital del INI sobre partos atendidos ese año, tanto en sus
instalaciones como en las comunidades, más los canalizados.'3 De esta
información se desprende que las muertes fueron de 90. 1 por cada mil
nacidos.7 Esta cifra está entre las más altas del país y es superada solamente
por la de los huicholes de jalisco, con 100 cada mil (Fernández Ham, 1993).
Las pésimas condiciones de vida en las zonas indígenas se ven reflejadas en
este indicador demográfico: mientras que a nivel nacional la tasa de
mortalidad infantil era de 34.8 en 1990, la mortalidad infantil para el
conjunto de la población indígena se estimó en 55.1 (¡bid).
La elevada mortalidad adulta, y de adultos jóvenes en particular,
produce huérfanos a temprana edad y viudas jóvenes en situación de
extrema penuria económica, que muchas veces deben convertirse en las
segundas mujeres de un hombre para poder alimentar a sus hijos. Esto
mismo sucede cuando son abandonadas por sus maridos, un suceso que no
es infrecuente>La inestabilidad provocada por la muerte prematura de un
cónyuge, el abandono o la separación por malos tratos, hacen que una
parte significativa de las mujeres hayan tenido más de una unión conyugal
a lo largo de sus vidas. Así lo pudimos constatar en nuestras entrevistas:
sobre un total de 50 entrevistadas, diez estuvieron unidas más de una vez
(tres viudas y siete separadas o abandonadas). El problema para estas
mujeres no es sólo económico, sino que una mujer sola enfrenta siempre la
t' En 1994 fueron atendidos 327 partos en el Hospital del INI; las parteras de la Sociedad
de Médicos Tradicionales registraron haber atendido 215; y 35 fueron canalizados por ser
complicados. Es decir, los partos registrados fueron 577.
En el cálculo incluhnos los partos atendidos en el Hospital y en las comunidades por
las 22 parteras afiliadas a la Sociedad (te Médicos Tradicionales. Si bien hay otras instituciones
de salud en la zona, la población indígena recurre mayoritariamente a las dos instancias
mencionadas. fro sin duda hay un subregistro de nacimientos pues hay muchas parteras que
no pertenecen a la Sociedad y por lo tanto no llevan registros, a lo que se suman los partos sin
atención especializada, como los que ocurren en las localidades más alejadas y pequeñas. Sin
embargo, lo más probable es que también haya un subregistro de muertes de recién nacidos,
con lo que nuestros datos darían una idea bastante aproximada a la realidad.
posibilidad de acoso sexual masculino. Ambas cosas se conjugan para que
sean excepcionales las mujeres que pueden continuar viviendo solas. La
mayoría termina constituyéndose en amacias de hombres ya casados o
unidos.
En condiciones de extrema pobreza, no es de extrafiar que se produzca
otro fenómeno que nos fue referido tanto por los médicos como por las
mujeres: el "regalo" de hijos que no pueden ser sostenidos por sus madres,
para que sean criados por familias más pudientes. La suerte de los tiuéríanos se considera la más triste ; si son adoptados generalmente no tienen los
mismos derechos o trato que los hijos biológicos, y habitualmente tienen el
lugar de criados/sirvientes. De las historias de vida se desprende que los
huérfanos y entenados son uno de los sectores más vulnerables (le la
población, tanto por lo que se refiere a las privaciones (hambre, desnutrición, exceso de trabajo, imposibilidad de asistir a la escuela, dificultades
para casarse), como por los constantes riesgos de maltrato y de acoso sexual
por parte de padrastros en la infancia y pubertad cuando se trata de
mujeres.
L.\ VIOLENCIA FN [RE- 1 to.IIIRES
En el municipio de Cuetzalan, como en el resto del país (Sauceclo el (71..
1996: 264), los hombres son las principales víctimas de la violencia masculina, en cuanto a la gravedad de las lesiones y el ltínuero de muertes que
causa. Contra las mujeres se ejerce una violencia quizá más extendida y
cotidiana, pero con consecuencias inmediatas menos fatales.-La violencia
entre hombres suele ejercerse en lugares públicos v entre hombres no
emparentados; en cambio la que recae sobre las mujeres generalmente se
debe a los cónyuges -o, con menor frecuencia, a otros parientes- v ocurre
en el ámbito doméstico. En ambos casos muchos (le los episodios violentos
se vinculan con el estado alcohólico (le los hombres. La ingesta de alcohol
muy probablemente también está ligada a una buena parte de los accidentes que anualmente cobran muchas vidas entre los hombres.
El alcohol y las muertes violentas (homicidios v accidentes) hacen
verdaderos estragos entre los hombres en edad productiva: en 1991, casi la
mitad de los hombres del municipio de Cuetzalan que al morir tenían entre
20 y 49 años, murieron por esas causas; V 23% del conjunto, es decir, casi
uno de cada cuatro del total de varones muertos (cuadro 2). Ilubo 6
hombres asesinados y apenas dos que murieron (le senilidad. En 199,1 no
hubo hombres muertos por cirrosis y alcohol antes (le los 40 años, pero a
t o
co co ^^ n ct ci ^^
t- iv -^ c c7 c^ C o
o
partir de esa edad, ésta es una de las tres primeras causas de muerte para
ellos; las otras dos son las muertes violentas, la desnutrición y la anemia .
Los certificados de lesiones expedidos por médicos del Hospital de
Campo del INI son una de las fuentes de información que coltamós.
nsu
q
Tienen la ventaja de que describen las lesiones, refieren con ué objeto
fueron hechas y hacen un pronóstico de cuánto tardarán en sanar las
heridas; la desventaja obvia es que sólo una mínima parte de las personas
agredidas solicita un certificado , con el propósito de presentarlo a las
le
más
autoridades judiciales para efectuar una demanda . Y probabmente
hombres que mujeres solicitan certificados , pues en la mayor parte de los
casos ellas utilizarían estos documentos para demandar a sus cóny uges, que
son los agresores niás frecuentes . En cambio las agresionesntre
e hombres
, p lo que
habitualmente ocurren entre individuos no emparentadosor
habría más interés en demandar.
Dos tercios de los certificados de lesiones producidas poragresiones
(no incluímos las lesiones que resultaron de accidentes ), extendos
id duran-
^t o 0o r
c^ cu
cn ci ci
^n ca co cu o o' c
ci ci -. o c^
ci
cc
c. x
co
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te 1994, correspondieron a ataques de hombres a hombres ; casi un tercio,
a agresiones de hombres a mujeres (cuadro 3 ). Sólo un certificado sobre el
total ele 48, registró el ataque ele una mujer a otra . La mayor parte
as
heridas entre hombres fueron provocadas por machetes y tard
an 15 o más
días en sanar. Entre éstas hay algunas que ponen en peligro la vid a o d dejan
secuelas graves para la integridad física y la salud ( sección casi total de un
brazo, pérdida de un ojo, peritonitis por golpes , fracturas de cráneo , etc.).
Las mujeres generalmente sufren hematomas , edemas, esquimosis , contusiones, provocadlas por puñetazos y patadas , que tardan menos ele 15 días
en sanar. Sin embargo , también hay algunas agredidas con objetos punzocortames, y entre los certificados están los que constatan casos de violación.
cc
e
cc
U
L.A VIULI:NCIA HACIA L.AS MUJERES SEGÚN DIVERSAS 1 UENTES
Para tener una noción general de la incidencia y tipo cíe agresiones a las
mujeres, recurrimos a varias fuentes de información, que desde luego
tienen limitaciones; unas no nos permiten conocer la frecuencia con que
ocurren los incidentes de violencia; otras no nos permiten conocer la
intensidad y/o los dañosa corto y a largo plazo; y las más no registran
forutas de violencia que las mujeres consideran como tales. Los expedientes judiciales, por ejemplo, son una fuente interesante pero tienen una
limitación: sólo nos hablan de los casos en que por diversas razones las
o
t^ N
P-
2 ti
t.OS Srt.ENCIOS DE LA SALUD REPRC>DUC: t IVA
Cuadro 3
Certificados ele lesiones por agresión
Hospital de campo del INt, Cuetzalan, 1994
1994
Hombre
mujer
Enero
Febrero
5
1
2
1
Marzo
9
9
Abril
2
1
Mayo
2
9
Junio
Julio
6
3
2
2
1
0
4
2
2
1
1
3
1
0
32
16
Agosto
Septiembre
Octubre
Nov ie tnbre
Diciembre
Total
Contenido de los certificados de mujeres agredidas
1) Violaciones a (los mujeres de 16 y 11 años de edad.
2) Golpes del marido: siete certificados, de los cuales cinco mencionan que estaban
en estado de ebriedad y dos no lo mencionan . De este total de siete, dos
fueron golpes a mujeres embarazadas y cinco no mencionan que estuvieran
embarazadas. Edadcs de las agredidas : 13-27-29-30-30-34-39
3) Golpes por hombres, sin que se asiente vínculo con el agresor: cinco
certificados. Probablemente las mujeres tratan de proteger al marido . Edades
(le las agredidas: 113-21-33-37-42
4) Mujer que agrede a otra que está einbarazada : un certificado.
5) Agresión ele un niño a una niña, con un lápiz: un certificado.
partes afectadlas decidieron hacer una clenuticia ante las autoridades; quedan fuera todos los casos en que por diversas razones no hubo una
denuncia. Reconociendo estos obstáculos, nuestra estrategia consistió en
coniplenieniar fuentes, para tener un panorama lo más aproximado a la
realidad que fuese posible.
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entrevistas fueron realizadas a socias de la Cooperativa de Artesanas Indígenas en sus hogares, mientras que las otras se llevaron a cabo con mujeres
que esperaban la consulta en el Hospital de Campo del el. las prinieras
tuvieron mayor profundidad, amplitud N, se prolongaron más que las
segundas; además tuvieron la ventaja de que la entrevistadora contaba con
un conocimiento previo de las mujeres v gozaba ele su confianza. Otra
diferencia entre ambos universos, es que las socias de la Cooperativa han
participado en diversos talleres donde lían discutido los problemas que
enfrentan corno mujeres, uno de ellos específicamente sobre la violencia
doméstica.
Sea por esta razón o por el hecho de la mayor confianza, todas las
entrevistadas del primer conjunto (las socias de la cooperativa) que están o
han estado en unión, excepto una. manifestaron haber sufrido golpes,
lesiones y otras formas de violencia, de sus cónyuges, tanto en cl pasado
corno en e] presente. El¡ cl Hospital entrevistamos a 38 mujeres alguna vcz
unidas, de las cuales 11 sufrieron y/o sufren violencia en diversos grados
Una vez reunida la información para el conjunto (Cuadro 5), resalió que
alrededor de 40% de las mujeres que alguna vez convivieron con uu
hombre, sufrieron violencia de éste en algún momento, fundamentalinenic
en la forma de golpes y lesiones. Una ele cada cinco mujeres unidas en el
momento de la entrevista, había sido golpeada recientemente y de manera
recurrente. De las diez entrevistadas que estuvieron unidas más de tina vez,
()Cho dijeron que habían sido golpeadas cii una unión anterior a la presente.
Cuadro 4
Edades y estado civil de las i nujeres entrevistadas
Estado civil
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Solteras
Casadas
Unión libre
Viudas
Separadas
Total
1
0
3
0
0
4
0
9
4
0
1
14
1
10
1
0
1
13
1
2
3
0
3
9
0
4
2
1
0
7
60 _v más
0
0
1
2
0
3
Total
3
25
14
3
5
50
La violencia doméstica y sexual ante las autoridades judiciales
Entrevistas a mujeres
Una primera fuente de información fueron las entrevistas a un total de 50
mujeres de diferentes edades y estados civiles (cuadro 4). Once de las
En Cuetzalan, como sucede en muchas otras regiones campesinas de
México, la pareja forma parte de una red familiar y de parentesco con la
que tiene una serie de derechos y obligaciones. Al menos en el plano
30 LOS SILENCIOS Di tA SALUD REI'RODUCIIVA LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUI) RIU'ROL)U(:11VA 31
normativo, hay mecanismos socialmente establecidos de control sobre lo
que ocurre al interior de la pareja. En este sentido, las casadas por la iglesia
y la ley civil, tienen el derecho a pedir la protección y la intervención de los
padrinos ele (patrimonio, en caso de conflictos, desavertencias o mal1
tratos, para que den consejos V hagan valer su autoridad moral para
reencauzar la relación. Este sería un primer recurso posible para las mujeres maltratarlas, por lo plenos en teoría. En los hechos las cosas se complican por muchas razones: la pareja puede estar viviendo en una ranchería
donde las cotlultlicaciones son difíciles, la mujer tiene miedo porque el
hombre la amenaza, a ella le da vergüenza hablar de sus problemas,
etcétera.
_
Un segundo recurso para las mujeres, es acudir con las autoridades,
para efectuar una demanda. De todas las mujeres entrevistadas que alguna
vez fueron golpeadas, siete pusieron demanda a sus cónyuges; esto es 35%,
un poco más de un tercio y menos de la mitad. Este es un dato importante
para poner en perspectiva la información que proviene de los expedientes
judiciales.
Con respecto al conjunto de la violencia que se descarga sobre las
mujeres, la proporción que denuncia es reducida, pero es probable que sea
superior a la de las demandas efectuadas en las ciudades (para comprobarlo
necesitar íaulos datos comparativos). Por lo pronto, en Cuetzalan no es una
novedad que las mujeres denuncien a sus compañeros, pues muchas de las
madres de las entrevistadas ya lo habían hecho alguna o varias veces.
Cuadro 5
Enurvisiadas alguna vez unidas que reconocieron sufrir
o haber sufrido golpes de sus compañeros
No se
GulJ)eadas
Casadas
tini0n
libre
Viudas
Separadas
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2
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1
1
2
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2
10
3
7
13
2
De las 50 entrevistas, sólo tres no han convivido con un hombre (dos son solteras y una
es madre soltera). De las otras 47, ocho habían convivido pero no lo hacían en el uton)ento de
la entrevista (-1 separadas y 4 viudas, ninguna de las cuales se había vuelto a unir). Es decir. 39
entrevistadas estaban unidas en el momento de la entrevista.
2 Dos casadas fueron golpeadas al principio de su unión pero ya no lo eran en el
utonu•nto (le la entrevista.
Si bien hay un número significativo de mujeres que recurre.a las
autoridades cuando es maltratada, la mayoría no lo hace por temor o por
vergüenza. El tensor es a que sobre ellas se descargue una violencia aún
mayor, al desamparo económico, o al trato con las autoridades. Como elijo
una de las entrevistadas, " Ese es su secretó del hombre y se lo tenemos que
guardar".
Para reunir más información sobre la violencia doméstica y el tratamiento institucional que recibe, llevamos a cabo un estudio de las demandas efectuadas por mujeres a lo largo del año 1994, cii tres niveles
judiciales: el local (jueces de paz y agentes (le] Ministerio Público de San
Miguel Tzinacapan y Yohualichan), el de la cabecera municipal (jtizg:i(lo
de Paz y Agencia Subalterna del Ministerio Público, en Cuetzalan) v el de
la cabecera del distrito (Zacapoaxtla). El mayor número de denuncias el) las
que las víctimas son mujeres (por golpes y lesiones, Malos tratos, abandono
del hogar y delitos sexuales ), se encuentra en los (los primeros niveles v
sobre todo en la cabecera municipal; al Juzgarlo de Primera Instancia y a la
Agencia del Ministerio Público del distrito, en Zacapoaxila, llegan relativaruente pocos casos procedentes del 11111111 01)10 que estudiarnos (cuadro 6).
El delito cometido contra mujeres que tuvo mayor número de demandas en los tres niveles judiciales, fue el de golpes y lesiones, generalmente
producidos por el esposo o amasio. Los motivos señalados por las (leuurtciantes o los mismos indiciados son siempre más o plenos los nlisnlos:
"porque ella no le hizo de comer", "porque no le tuvo la comiera a tiempo",
"porque él tiene otra mujer", "porque llegó borracho", "porque ella le pidió
dinero para.el gasto", "porque ella ya no le sirve para nada porque está
enferma", "por celos" (expedientes diversos correspondientes a 1991).
Sobre todo cuando recurren a las autoridades locales por sufrir este
tipo de violencia , lo que la mayoría ele las mujeres busca es que éstas
"llamen la atención" al compañero que las maltrata, y que éste deje
asentada en un "acta de conlpronllso" su promesa de que se enmendará a
futuro, que no volverá a reincidir. Por lo general no buscan rola separación
definitiva o el castigo del cónyuge, sino aliviar su situación ; en este sentido,
esperan que las autoridades funjan copio testigos de la promesa del una-ido
o, con menor frecuencia, de su decisión ele regresar al hogar de origen
porque no pueden seguir soportando el ti-ato que reciben. Las autoridades
locales, a su vez, siguen la tradición indígena de buscar la conciliación (le
las partes (Collier, 1995; Sierra, 1995). papel en el que son auxiliados por
la intervención de parientes ( como los padrinos, que tienen esta función
específica). Por otra parte, esas son las instrucciones que reciben (le sus
autoridades superiores: deben hacer el mayor esfuerzo por preservar la
LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD REI'RODUC'ItVA
integridad familiar, sin tomar en cuenta que en muchos casos esto puede
resultar riesgoso para la integridad física de la mujer.
Después de los golpes y lesiones, la forma de violencia más denunciada
por las mujeres, es el abandono del hogar y de los menores por cl hombre.
desatendiendo sus responsabilidades económicas y dejando a la familia en
situación de penuria (cuadro 6). Esta es la forma más extrema de irrespotisabilidad, que puede llevar al hambre a la mujer y a los hijos. En estos casos
las mujeres piden apoyo a las autoridades para obtener de los maridos el
pago de una pensión para la manutención de los hijos. A veces son las hijas
de una mujer enferma las que piden la intervención de las autoridades
porque el padre no quiere darle la atención que necesita. Estando en
O
O
O
trabajo de campo, uno de estos casos desembocó en la muerte ele la mujer,
a pesar de que se habían realizado gestiones ante las autoridades locales.
Para el año 1994 hay casi.el mismo número de demandas por abandono de personas que por delitos sexuales. Estos últimos son considerados las
ofensas más graves, tanto por las autoridades coleo por las víctimas, por lo
que son presentadas directamente en la cabecera municipal o en la cabecera del distrito ju
demanda es que las autoridades apliquen un castigo y/o logl ar la repara
ción/compensación por los daños sufridos. El estudio que realizamos reveló
que la mayoría de los casos no acaban en una sentencia, ni en castigo, ni en
reparación, sino que terminan archivados inconclusos. La razón Inás fre
cuente para ello es que las mujeres desisten de continuar el proceso judicial,
por razones de diversa índole.
_
O
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O
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O
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O
Una de las principales razones por las que las mujeres desisten de
continuar con una demanda, es que no suelen tener recursos para cubrir
los gastos de varios traslados y no pueden abandonar sus labores reiteradamente para asistir al juzgado. A esto se agrega su falta ele confianza en las
autoridades: varias mujeres refirieron que no hay verdadera justicia porche
los funcionarios protegen a los inculpados que están en condiciones ele
ofrecerles sobornos, o por simple solidaridad genérica. En este sentido, es
notable que aún las autoridades judiciales cíel distrito, que SOIl las únicas
que tienen estudios universitarios, consideran que es un legítimo dereclmo
del hombre golpear a su compañera cuando ella no lla cumplirlo adecuadamente con sus obligaciones de buena esposa, según hUCllnlOs comprobar
al entrevistarlos.
Los delitos sexuales habitualmente se denuncian en el nivel municipal
y no en el local. Entre los expedientes de Cuetzalan para el alío 1994,
encontramos cuatro demandas por estupro y siete por violación. Las acusaciones por estupro se realizan cuando una muchacha queda embarazarla;
34 1.05 SILENCIOS tE LA SALUD RLI'RODUCTiVi\ [_\ VIOLENCIA I)OMLS"I'IU.\ Y SUS Rra'F.RCL'SiONES EN LA SAL.UI) Rrl'RO1) UC11\,\ 35
entonces sus padres recurren a las autoridades para que el varón se haga
cargo por lo menos de los gastos del parto, o en el "mejor" de los casos,
para lograr que el inculpado se case con su víctima, si él es soltero. Esta
última "solución" tradicional al problema se sigue practicando. Aquí es
iniportante señalar que el Código Penal del estado de Puebla avala este tipo
de prácticas pues aún no han incorporado las modificaciones en materia
de cielitos sexuales, logradas en 1991 en el Código Penal del Distrito
Federal: estas reformas -entre otras cosas- suprimieron la posibilidad de
perdón mediante casamiento en caso de estupro.8
Lo que las mujeres reclaman en relación a los delitos sexuales gira en
torno a que el culpable cubra los gastos relacionados con el embarazo
producto de la violación o estupro; es decir, el castigo del delito es equipararlo a una mínima reparación del daño. En un caso la agraviada reclama
que el indicado -que es su patrón- cubra el costo de los días de salario
perdidos, pues fue raptada durante tres días y atacada sexualmente el
primer día. Sin enmbargo, "como ya no es señorita", y aunque el médico
certifica la existencia de lesiones en piernas y cara, la denuncia se declara
_sin suficientes elementos para proceder. Este y otros casos semejantes,
relatados por nuestras entrevistadas, demuestran que la virginidad es
precondición para que una violación se considere delito. Si la agraviada no
sufre ciesfloramiento durante el ataque sexual, la investigación se orienta
entonces hacia su reputación y lo habitual es que la demanda no proceda,
se archive, y/o el cielito se declare inexistente.
Pero aún tratándose de un ataque a una "señorita" (virgen), la agraviada está bajo sospecha de haber provocarlo el delito. En efecto, quienes
levantan el acta (generalmente las secretarias del juzgado municipal),
presionan a las víctimas para que prueben que no provocaron el delito o
que no aceptaron la agresión; y algunos de los expedientes revisados
contienen indicaciones para que se investigue la reputación de la agraviada
entre sus vecinos, antes de que la clentincia quede formalmente asentada.
No es raro que entre las acusaciones de violación se encuentren casos
de incesto. En uno de ellos, la agraviada es hija-nieta del acusado y refiere
ti El Código Penal del Distrito Federal antes de las reformas de 1991. tipificaba el estupro
como un delito cometido por quien tuviera "cópula con mujer menor de 18 anos casta v
honesta. obteniendo su consentimiento por medio del engaño." La reforma quitó el requisito
ele que la nuijer fuese "casta y honesta", caracterizando sólo las edades de la víctima: se
castigará con la ley "Al que tenga cópula con persona mayor de doce años y menor ele
dieciocho. obteniendo su consentimiento por medio de engaño" (Salinas y col., 1994: 24). El
delito ele "ataque al pudor" también se modificó, definiéndose como "abuso sexual". Ninguno
de estos cambios fueron introducidos en el Código del estado de Niebla.
que otra hermana tuvo que irse de la.casa por haber sido forzarla por su
padre-abuelo, "pues él tiene esa costumbre y cuando se fue la muchacha,
nos pegó a todos con la guaparra [machete] y nos corrió". También
encontramos denuncias de violaciones a niñas por sus padrastros, lo que
según las entrevistas es un suceso frecuente.
La violencia hacia las mujeres captada por los prestadores de
servicios de salud : medicina académica y medicina tradicional
¿Qué aspectos llegan a detectar los prestadores de servicios de salad que
actúan en Cuetzalan, de la violencia que sufren las mujeres? ¿Qué registran
de esta violencia, cómo la registran y qué queda fuera? ¿Cómo la tratan?
¿Cuáles son los nexos que perciben entre la violencia que sufren las mujeres
y su salud reproductiva?
La población indígena de Cuetzalan utiliza los recursos (le dos sistemas
terapéuticos -los de la medicina académica y los de la medicina tradicional- de modo que para responder a estas preguntas, entrevistamos a practicantes de ambas y analizamos los registros de consulta que ambos llevan en
el Hospital de Campo del Instituto Nacional Indigenista. La coexistencia
de las dos medicinas se da en términos físicos en este hospital, que es donde
centramos nuestro estudio en esta etapa. Se trata (le la principal institución
de salud de primer nivel de atención a la población abierta de la región,
con servicios gratuitos y la particularidad de ser el único en el país que tiene
un área de medicina tradicional en la parte (le atrás. El área más grande,
de medicina académica, atendió a 1,1 460 pacientes en 1993, de los cuales
60% fueron registrados corno indígenas y el resto corno no indígenas. La
otra área es atendida por la Organización (le :Médicos Tradicionales promovida por el Instituto Nacional Indigenista y da servicio a un número
mucho menor de pacientes, casi exclusivamente indígenas. Los afiliados a
la organización atienden directamente en las comunidades y en el hospital,
llevando registros de la atención que dan en ambos lugares. Estos registros
constituyeron una de nuestras fuentes de información.
La Organización Masehualpajti ele Médicos Tradicionales (le Cuetzalan, ha reunido a niás de 60 afiliados, que son sólo una parte de los que
actúan en la zona, quizá la mitad o menos. Hay que destacar que la mayoría
de "los socios" son mujeres, sobre todo por el peso numérico de las parteras
en la organización.`' La parteras son el principal punro ele intersección
La clasificación de los terapeutas tradicionales scglín especialidades es en buena
medida artificial, pues si bien ha) , un cierto grado de especialización, ésta es relativa. Las
LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD REPRODUC O\A'\ 37
LOS SILENCIOS DE LA SALUD REI'RODUC: IV'A
coexisten y guardan interrelaciones complejas, generalmente complementarias, a veces no exentas de conflictos.
entre la medicina académica y la medicina tradicional, pues un alto número de ellas ha recibido capacitaciones en el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMss), tanto para incorporar técnicas nuevas en la atención del
embarazo y el parto, como para promover la planificación familiar (Parra,
1991; Mellado el al., 1989). Parte del entrenamiento consiste en que sean
capaces de detectar complicaciones del embarazo que deben ser canalizadas a una atención especializarla, de segundo nivel, que se da en Zacapoaxtla, la cabecera del distrito. En estos casos, acompañan a sus pacientes,
pero habitualmente prestan sus servicios en el hogar de la parturienta o en
el suyo propio. Las parteras que pertenecen a la Organización de Médicos
Tradicionales también realizan guardias en el hospital, donde actúan como
personal de apoyo a los médicos.
La captación y registro del maltrato hacia las mujeres
por los médicos
El Hospital de Canipo del INt está atendido por seis médicos, ele los cuales
entrevisté a tres doctoras y un doctor.. todos les ha tocado atender casos
de violencia , pero no todos consideran que es un problema importante: el
médico y una de las doctoras minimizaron la cuestión, é l diciendo que no
cree que haya mucho maltrato, y ella diciendo que "aquí las mujeres están
acostumbradas a que las golpeen , hasta es cosa de risa, porque si no las
golpean creen que no las quieren " ( comentario que se hace eco del dicho
popular "Porque te quiero, te aporreo"). Pero las otras dos doctoras sostienen que es relativamente frecuente que lleguen al hospital mujeres , muchas
de ellas embarazadas , maltratadas por los maridos.
Con respecto a las curanderas y parteras, los médicos tienen un conocimiento menos detallado y amplio sobre las agresiones que sufren las
mujeres, porque a la consulta hospitalaria las mujeres casi siempre llegan
acompañadas por sus esposos y ellos son los que responden a las preguntas
de los doctores . Obviamente ellos no van a autoinculparse , y además, como
ocurre también en los hospitales urbanos, los médicos sólo preguntan por
los síntomas más inmediatos y sobre las cuestiones directamente conducentes al diagnóstico y la receta farmacéutica. Cuando se enfrentan con pacientes que presentan hematomas y heridas y las interrogan , lo más probable es
que ellas los atribuyan a caídas accidentales, o en el caso de amenazas de
aborto, a haber levantado objetos pesados, realizar esfuerzos excesivos,
lavar o caminar mucho.Sin embargo, los médicos entrevistados están
conscientes de que el silencio u ocultamiento del maltrato por estas mujeres)
se debe con frecuencia a que están atemorizadas por amenazas del marido'
Los registros hospitalarios captan toda una serie de problemas para la salud
reproductiva femenina -amenazas de aborto, abortos incompletos, parto
prematuro , infecciones vaginales y de las vías urinarias -, pero no su posible
vinculación con la violencia hacia las mujere"Si nos atuviésemos a lo que
queda registrado, aún la violencia que provoca lesiones sería anínima en la
zona, lo que es falso , según lo demuestran -los datos presentados en
secciones anteriores.
La medicina tradicional tiene una enorme vitalidad en la zona; no sólo
atiende los padecimientos llamados "síndromes de filiación cultural"1D
(susto, vial de aires, bilis, empacho, mal de ojo, cuajo, caída de mollera),
sino también otros que pueden ser tratados por la medicina académica,
como los de las vías respiratorias, dermatológicas, ginecobstétricos, gastro
intestinales y todas las que afectan al sistema músculo-esquelético (recalcadas y torceduras, dolores musculares, etc.) (cuadro 7). Pero si bien ambos
sistemas terapéuticos coinciden en enfrentar este segundo tipo de padecimientos, las concepciones sobre los procesos de salud/enfermedad, las
formas de diagnóstico y los procedimientos terapéuticos que aplican, son
muy diferentes.
La población, sobre todo (aunque no exclusivamente) la indígena,
recurre de manera paralela, coii plementaria o alternativa a uno y otro
sistema terapéutico. En las prácticas curativas de la gente ambos sistemas
parteras pueden considerarse como las más especializadas pues para comenzar realizan una
labor que no hacen los hombres. Pero ellas -y sobre todo las de mayor edad- también suelen
curar de diversas afecciones; de la ntisuta manera. algunas de las personas que figuran como
"curanderas- saben atender partos y eventualmente los atienden. Val menos algunos de los
entr vistados clasificados corto "hueseros", se consideran curanderos porque pueden atender
otros padecimientos que no sean exclusivamente torceduras, disloques, fracturas, etc.
Los estudios antropológicos parten de la premisa de que cada tradición de conocimientos niédicos construye culturalmente las enfermedades, congo conjunto de síntomas,
causas y procesos, con coherencia y significado en términos de las categorías y concepciones
propias (le quienes comparten las mismas pautas culturales. La bibliografía de antropología
médica suele designar a los "complejos mórbidos" diferentes ole los elaborados por la
medicina académica, congo "síndromes de filiación cultural". En esta definición se incluyen
"...aquellos complejos mórbidos que son percibidos, clasificados y tratados conforme a claves
culturales propias del grupo v en los que es evidente la apelación a procedimientos de eficacia
simbólica para lograr la recuperación del enfermo" (Zolla el al., 1988: 31).
t
Casi todos los registros de heridas y traumatismos en los que se habla
de agresión , se refieren a pleitos entre hombres. Son muy pocos los casos
de expedientes hospitalarios en los que los médicos apuntaron que hubo
38
LOS SILENCIOS DE LA SALUD RF.PRUUUCTIA'A
Cuadro 7 (conclusión)
Cuadro 7
Causas de consulta a médicos tradicionales por sexo
y grupos de edad, 1994
Menos de 1
año
Enfermedad
10a14
15a19
M
11 M
H
AI
H
M H
4
2
1
2
-
2
1
-
77
6
2
25
1
31 53
8 10
1 1
- 13
1 1
15
7
2
3
1
40
8
11
10
-
10
8
15
1
-
31 8
7 21
3 8
6 1
2 1
6. Bilis
-
-
-
- 1
1
-
-
4 1
7. Empacho
8. Vías respirato-
- -
15
1 1
1
2
3
1. Susto
2. Dolores localiz .
3. Recalc. torced .
4. Aires
5. Dolor cabeza
rias
9. Diarreas
10. Fiebre
calentura
11. Granos piel
12. Ojeada
13. Cuajo
14. Dolores musc.
15. Vómitos
16. Otros
Total
3
8 1
4
-
-
4
- 1
-
2 -
1
4
2
4
6
1
4
157
1 2 1 1
- - 1
- 3
50 93
1
1
1
2
33
73
207
126
110
12.6
7.7
6.7
47
18
2. Dolores localiz. 31
3. torced. 11
4. Aires
15
21
1
1
46
30
25
25
4
8
Enfermedad
5. Dolor cabeza
6. Bilis
9
12
4
1
7. Empacho
8. Vías respirar.
9. Diarrea
3
37
1.5
30 a 39 40 a 49
M H Al H
1. Susto
1
25
20 a 29
M H
11
34
21
6
4
1
2
47
47
33
10
15
5
2
4
15
37
30
4
6
-
50 a 59
60 y+
M H
M II
28
40
18
15
6
5
3
12
33
14
4
1
9
36
44 34
25 11
7
8
11
1
9 4
1
1
2
2
1
1
3
10. Fiebre calentura
2
-
4
-
1
11. Granos piel
1
1
2
-
1
14. Dolores musculares
15. Vómitos
16. Otros
Total
Total por grupo
de edades
Porcentaje
12 0.7
1 1 - - 1
4 - 3
136 48 148
2 1
3 4
84 170
2 1 - 10 0.6
- - - - - 7 0.4
2 4 - 3 2 36 2.2
95 122 67 142 69 1615 100%
184 232 265 189 211
11.2 14.1 16.1 11.5 12.8 100%
Fuente : Registros de atención en comunidarl v en el Hospital de Campo del ]Ni.
Organización Masehualpajti de Médicos Tradicionales.
2
1
4
2
21
Total por grupo
de edades
Porcentaje
1 - - 1-12 0.7
13. Cuajo
NI H
Ente ,vedad
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50a59 60 y+
M H M H W H M H AI H Total %
12. Ojeada
la4 5a9
3q
LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD RL:PRODUC RWt
1
1
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1 56 40
96
5.8
Total %
540 32.8
429 26.0
236 14.3
9.2
152
67
4.1
3.2
52
1.3
21
1.3
21
1.2
19
16
15
1.0
1.0
agresión hacia la mujer. Esto ocurre solamente cuando las personas voluntariamente proporcionan información; el problema está en que, al igual
que en las ciudades, las mujeres temen decir que fueron golpeadas, no sólo
porque si lo hacen seguramente volverán a serlo, sino también porque
temen que el marido sea enviado a lá cárcel, lo que en este contexto de
pobreza resulta fatal para la economía familiar. A menos que las autoridades municipales les estén pidiendo muy específicamente un certificado (le
lesiones, los doctores sigilen una rutina de interrogatorio que no incluye la
posibilidad de violencia. A veces sospechan que una mujer está siendo
golpeada pero generalmente no le preguntan porque consideran que
difícilmente ella les va a decir la verdad: cuando las interrogan lo habitual
es que respondan que se cayeron y se golpearon accidentalmente, lo cual no
es improbable por sus rutinas de ir cargando pesos en terrenos pedregosos.
Además los médicos piensan que no están facultados para intervenir
en estos casos, pues la violencia es un problema que excede a su competencia y no han sido preparados para realizar algún tipo de intervención. Los
médicos entrevistados coincidieron en que ellos no pueden hacer nada más
que tratar las heridas y lesiones, porque temen meterse en complicaciones
legalesl temor a verse involucrados en cuestiones legales es un factor
importante en la actitud de los médicos hacia los casos ele violencia que les
llegan y se deberá encarar con cuidado si se quiere trabajar con ellos. Es
evidente que entre los entrevistados no hay una información clara sobre lo
que pueden o no pueden hacer, lo que puede resultarles comprometedor;
o de qué manera se comprometerían'
LOS SILENCIOS DE LA SALUD REI'RODUCl I\-A
40
Salvo los certificados de lesiones (a los que nos referimos en la sección
sobre la violencia entre hombres), es prácticamente imposible recuperar la
información específica sobre violencia porque aunque en las hojas de
egreso hospitalario hay una sección para registrar los casos de accidentes,
envenenamiento o violencia, nunca se utiliza. Poco o nada queda registrado (le la violencia que los médicos llegan a atender. Sólo los casos extremos
ameritan una mención en los expedientes clínicos.
(wI;é conexiones ven los médicos entre la violencia y la salud? Una
conexión directa la establecen entre los golpes durante el embarazo y las
amenazas de aborto o aborto efectivo, de las que a todos los entrevistados
les tocó atender algunos casos. Sin embargo, la violencia hacia la embarazarla no es considerada corno un importante riesgo durante el embarazo'
Pero, y más allá de los golpes y lesiones? Los médicos mencionan que
la violencia conyugal afecta el patrón psíquico de la mujer agredida y de
los hijos que están presentes, lo que se manifiesta en una actitud de
retraimiento, introversión, timidez y tensor en la consulta; provoca depresión, "traumas", apatía. Es decir, piensan que es en el aspecto psicológico
donde la violencia tiene consecuencias directas, no en la esfera orgánica.
En algunos casos, el estrés se expresa en la forma de neurosis reversiva,
sufrida por hombres y mujeres que llegan al hospital por urgencias, en
particular durante la noche. Una doctora nos señaló que cuando se trata
de mujeres, estas atribuyen su crisis "de nervios" a conflictos con el
marido:
... esa es una de las formas en que las pacientes casi siempre (lacen coraje con
sus maridos y se expresan de esa forma; vienen aquí con calambres, vienen ya
semi inconscientes, vienen con problemas de no poder hablar y ellas sienten
morirse, pero en sí no tienen nada... casi siempre son mujeres jóvenes... desde
la persona más indígena hasta una persona de aquí [ciudad de Cuetzalan], con
educación y todo puede llegar con un problema de ese tipo (Dra. 1, noviembre
de 1994).
¡A pesar de que los síntomas son agudos e intenso el sufrimiento
expresado por las pacientes, la doctora considera que el padecimiento no
es "real" o está en la esfera (le la imaginación: " en sí no tienen nada.\^" En
estos casos el médico de guardia les aconsejan que se sobrepongan e intétitan
calmarlas, y las mandan a su casa a las pocas horas.
Anticoncepción y violencia
Las curanderas y parteras tienen un mejor conocimiento que los médicos
acerca del vínculo tan frecuente entre violencia y salud reproductiva, pues
LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALU 1) REPRODUCTIVA
41
las pacientes acuden a consultarlas sin sus maridos -dado que residen en
sus mismas comunidades-, por lo que se enteran con mayor facilidad de
quiénes han sido golpeadas o maltratadas y las "razones" para ello; por eso
pueden referir una gran cantidad de casos de mujeres golpeadas por sus
maridos por intentar limitar su prole mediante el uso de anticonceptivos,
pues desde mediados de los años 70 muchas de las parteras fueron incorporadas a los programas del Seguro Social de extensión de la cobertura de
los servicios de planificación familiar.
La siguiente cita refleja la perplejidad de las mujeres frente a la
violencia masculina, ejercida con argumentos de que la mujer no cumple
las expectativas de fecundidad del hombre.
-¿Le han tocado casos de mujeres golpeadas?
Sí ha[n] habido mujeres que a veces han sido maltratadas, porque a
veces los hombres no quieren que tengan hijos, o algunas veces que no
pueden tener también las golpean, también vienen los golpes por eso.
No sé si será nada más aquí en el pueblo o en todo el mundo que las
mujeres nunca entendemos qué es lo que quieren los hombres... una
nunca sabe como mujer casada qué es lo que quiere el marido: que si
tienes hijos eres una quién sabe qué, que pareces tlacuache, que tienes
tantos hijos. Y si no tienes hijos, pues es también otro cantar. (doña A.,
partera, San Miguel Tzinacapan).
¿Para los médicos la anticoncepción es una de las áreas en las pueden
detectar con mayor facilidad la coerción marital. Esto porque las mismas
mujeres así se los hacen saber: "Mi señor no quiere, mi señor se enoja",
aunque sin decirles si las golpean o no por esta razón. Sólo la Dra. 1 refirió
conocer un caso en el que sabe positivamente que el marido golpea a la
esposa por este motivo. Esta sería otra forma de coerción que eventualmente afecta la salud, ya que uno de los argumentos que la medicina académica
maneja a favor de la planificación familiar es que los embarazos frecuentes
provocan anemia en las mujeres y su desgaste físico general, por lo que los
médicos recomiendan intervalos intergenésicos más prolongados.
Sexo conyugal forzado
Uno de los objetivos de nuestro estudio fue indagar si médicos, curanderas
y parteras perciben que el ejercicio de la sexualidad puede ser coercitivo en
la relación de pareja, de qué manera, y con qué posibles consecuencias para
la salud reproductiva.
42
LOS SILENCIOS DE LA SALUD REPRODUCTIVA
Un primer problema es si podemos hablar de "sexo forzado" cuando
esta operando el débito conyugal como principio regulador de la sexualidad marital; es decir, cuando las mujeres están convencidas de que es su
deber tener relaciones sexuales cuando los maridos así lo desean, como
parte del servicio obligatorio que les prestan en su papel de esposas Si la
mujer no se considera con derechos en este sentido (derechos a "negociar"
-en términos de algunos acercamientos sociológicos- cuándo se tendrán
relaciones), accederá si no gustosa, al plenos sin oponer resistencia, y será
más difícil hablar de coerción -no se trataría de violencia o violación
conyugal propiamente, sino de los deberes de la esposa aceptados por ella.
Vale la pena señalar que en Cuetzalan, como en otras regiones del país,
se utiliza este término "servicio" para el conjunto de actividades desplegadas por las mujeres en su papel de esposas, entre las cuales se incluyen las
relaciones sexuales. Se dice también que el hombre "ocupa" a su mujer para
referirse a las relaciones sexuales con ella, y se dice que "fregó" a una
muchacha cuando la violó o embarazó mediante engaños.
Pero a pesar del fuerte arraigo que tiene en la población cuetzalteca
-masculina y femenina- la noción de débito conyugal, encontramos
claros casos de abuso sexual del marido asociado a violencia, reconocidos
por las curanderas y parteras, y reprobados por ellas y por sus pacientes:
El año pasado le tocó a doña J. [curandera de Tzicuilan] el caso de una
señora que la mandó a llamar a su casa porque el marido la golpeó.
Estaba toda moreteada y le dijo que se quería divorciar porque él la
golpeaba y luego la ocupaba. El hombre intervino diciendo que era
porque ella no se dejaba y si era su mujer, él tenía que hacer con ella lo
que quisiera, que para eso la mantenía y ni modo que no le diera
servicio. La paciente se mortificaba porque delante de los niños él hacía
sus travesuras. Doña J. curó a la señora y le dijo al marido que si lo
volvía a hacer, lo iba a demandar.
Laaa coerción conyugal resulta igualmente clara que en los dos casos
descritos, cuando los médicos o parteras recomiendan que no se tengan
relaciones sexuales por motivos de salud de la mujer, o porque se pone en
riesgo el embarazo, y el hombre hace caso omiso'Desde luego que éste es
un terreno delicado y complejo, pero consideramos importante intentar
tener una idea de hasta qué punto los terapeutas de ambos sistemas
médicos perciben el problema. En este sentido, hay por lo menos dosel
11 Hay otras situaciones en las que también hay recomendaciones de abstinencia sexual,
pero en las que no hay coincidencia entre médicos académicos y tradicionales. Una es que las
LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD RE.PRODUC tIVA
43
situaciones en las que médicos y parteras coinciden en dar indicaciones a
la mujer para que guarde abstinencia sexual, para evitar riesgos para su
salud o la de su criatura:
1) Las parteras y también la mayor parte de los médicos --aunque no
todos- consideran que las relaciones sexuales son peligrosas para la madre
y el feto durante el primer trimestre del embarazo y el último mes o dos
meses.
2) Una vez producido el parto, médicos y parteras recomiendan un
periodo de recuperación de la madre, durante el cual el peligro de infección también exige evitar las relaciones sexuales . La duración de este
periodo varía de acuerdo con los entrevistados.
s,Dado que las parteras hacen gran parte del control pie y post natal de
las mujeres indígenas de la zona, 12 siguiendo muy de cerca la evolución de
sus pacientes , saben muy bien cuándo los maridos "respetan " a sus dientas
y cuándo no, pues ellas son las encargadas de tratar de resolver los
problemas de salud que se suscitan cuando el hombre se siente con derecho
a "ocupar" a su esposa a pesar de sus recomendaciones . Las parteras son
quienes refieren más casos de maridos que "no respetan" a las esposas y las
obligan a tener relaciones sexuales. Los médicos sospechan que sus indicaciones no son acatadas , pero rara vez tienen información precisa al respecto. En ambos casos, habría que diseñar maneras de detección del problema
por parte de los terapeutas , y de posibles formas en que pueden dar apoyo
a las mujeres.
Embarazo y puerperio
La violencia durante los periodos de embarazo y puerperio puede adoptar
la forma tanto de golpes y lesiones, como de coerción sexual. En la
experiencia de las parteras y curanderas son frecuentes las consultas por
golpes durante el embarazo, con amenazas de aborto. Aparentemente una
constante en la violencia masculina en esta situación, son los celos, la
incertidumbre frente a la paternidad. Pero de acuerdo con las parteras, si
ellas intervienen en una amenaza de aborto es excepcional que se llegue al
parteras y curanderas recomiendan que no haya relaciones durante la menstniación (en este
caso para proteger la salud del hombre). Otra es que los médicos recomiendan abstinencia
mientras la mujer esté bajo algún tratamiento de las vías genitourinarias que así lo requiera,
comúnmente por una infección , para lograr éxito en la curación.
12 En los registros de las parteras afiliadas a la Organización de Médicos Tradicionales
figuran las veces que han controlado a sus pacientes durante el embarazo, y la mayoría reporta
haberlas revisado entre seis y diez veces.
44 LOS SILENCIOS DE LA SALUD REPRODUCTIVA LA VIOLENCIA DOMÉSTIGAY SUS REPERCUSIONES F.N rA SALUD REPRODUCTIVA 45
-¿Le han tocado casos de mujeres que llegan con amenaza de aborto.
que se pudieran relacionar con esta situación de que no se respetan los
consejos de no tener relaciones sexuales'r
aborto completo porque tienen remedios efectivos para evitarlo, en los que
utilizan procedimientos mágico/simbólicos y/o recursos de herbolaria.
Los médicos también llegan a detectar maltrato durante el embarazo y
en algunos casos lo registran, señalando el peligro que significa para "el
producto". En los registros hospitalarios encontrarlos muchos casos de
amenazas de aborto, pero sin indicaciones de la causa o posible causa. Sin
entbargo, tanto parteras como médicos coinciden en que las relaciones
sexuales durante ciertos momentos del embarazo puede ser perjudiciales y
desaconsejables, dando para ello explicaciones diferentes.
Que lo digan directamente [las pacientes], no. Ellas lo refieren casi
siempre a que levantan objetos pesados, que hicieron algún esfuerzo
excesivo -lavar, caminar ciertas distancias - pero así directamente, no. O
a lo mejor nosotros [los médicos] no hemos hecho énfasis en ese
aspecto, de preguntar si lo que desencadenó haya sido e ] que la haya
tomado para tener relaciones sexuales sabiendo que está embarazada,
y en esa época especialmente . ( Dra. 3)
Según las parteras entrevistadas,
...[Cuando] los hombres [maridos] a fuerza las ocupan a las señoras,
enchuecan al bebé... Entonces se atraviesa y lo tengo que acomodar. Se
presentan síntomas de dolor del bebé. Como les he dicho [a los
maridos]: "No quieren pagar [los costos de tener hijos] y cada rato
quieren abusar de la mujer. Ustedes se pasan de listos, ya ella no está
para estar haciendo gustos."... Una vez que se embarazó, ya no se
puede, porque lo está atropellando al bebecito. Como está tiernito, le
pueden hacer cualquiera malformación... cualquiera hoyo... (Doña T,
Tzicuilan)
La posibilidad de hacer las recomendaciones existen , pero los médicos
no son optimistas acerca de que sean adoptadas, en particular si se refieren
al ejercicio de la sexualidad:
Se les hacen recomendaciones [ a los maridos] (le que no se deben tener
relaciones sexuales cuando inicia la gestación para evitar el aborto, no
tener relaciones al final del embarazo para evitar también problemas
en el momento del parto y además porque hay mujeres que han tenido
muchos hijos , el cuello de su matriz está flácido y pueden venir con
problemas en el momento del parto . Se les recomienda cuándo es el
momento oportuno o inoportuno para una relación sexual.
Los médicos coinciden en la necesidad de abstinencia , obviamente
desde conceptos diferentes:
Pero a pesar de tanta recomendación , pues los hombres de por aquí en
ese sentido no son muy respetuosos ... Nosotros [los médicos] no podemos hacer nada contra el marido [que no respeta las recomendaciones]
porque es su señora y aquí casi la mayoría de la gente tiene la idea de
que la mujer está para servirle al hombre. Entonces nosotros no
podemos hacer nada, y aunque ¿queramos [ hacer algo], no nos hacen
caso y en ese aspecto ellos hacen lo que quieren... (¡bid.)
- Durante alguna etapa del embarazo, ¿recomiendan los doctores que
la embarazada no tenga relaciones sexuales?
Sí se dan recomendaciones, pero creo que aquí hacen caso omiso. No
ellas, sino que no les tornan parecer los esposos. Simplemente las
toman. No les preguntan si les va a causar algún daño, principalmente
en los primeros meses, que es cuando se puede desencadenar una
amenaza de aborto, puesto que el semen, el líquido que depositan en
ellas, contiene unos compuestos que sé llaman prostaglandinas, que
estimulan el cuello de la matriz. Al estimularlo puede hacer que éste
empiece a contraerse, abrirlo y expulsar el producto. Aunque la literatura nos dice que están permitidas las relaciones sexuales en el primer
y segundo trimestre del embarazo, y ya no se recomiendan en el tercer
trimestre, también nos dice que las prostaglandinas pueden estimular
el cuello, o sea que hay cierta contradicción [en la bibliografía médica].
Pero sí se ha llegado a dar el caso.
Por lo que se refiere al puerperio, los médicos y parteras entrevistados
recomiendan que la mujer no tenga relaciones sexuales durante alrededor
de tres meses , para evitar infecciones . Coinciden también en que los
maridos difícilmente respetan estas indicaciones.
Doña T., partera, Tzicuilan:
0
No las respetan; tanto que están jodiendo que sale flujo amarillo y
huele a xoquilloso. Apesta aquello . Les hace daño porque acaban de
parir; está fresco adentro , como una llaga está la matriz...Puede venir
46
LAVIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD REPRODUCTIVA 47
LOS SILENCIOS DE LA SALUD REPRODUCTIVA
establezca un vínculo entre los estados anímicos y la salud, facilita que las
curanderas y parteras perciban un- gran número de conexiones entre
violencia y salud, ya que consideran que la violencia puede desencadenar
reacciones emocionales fuertes que a su vez pueden romper el equilibrio
corporal, propiciando que se instale entonces la enfermedad.
sangrado, la infección, porque no las dejan que sanen bien... Los que
respetan son más que los que no respetan. De esos nomás tengo como
cuatro. Y como seis los que respetan, que poco vienen cada rato a verme
[para que las cure].
Dra. 3:
En este sentido, curanderos y parteras piensan que el hecho de presenciar o sufrir actos de violencia es uno de los precipitantes más comunes de
dos padecimientos que están entre las causas más frecuentes de consulta: el
susto y la bilis. 13Al igual que ocurre en otras zonas del país, los cuetzaltecas
piensan que si no son atendidas adecuadamente, ambas pueden derivar en
diversas enfermedades y complicaciones graves; en el caso del susto, destacan la tuberculosis, tumores y diabetes (Zolla ci al., 1988; Farfán, 1992).
Todas las curanderas y parteras entrevistadas hicieron referencia a casos
que conocieron de muertes que atribuyeron a un `susto fuerte" o "penetrado", por no haber sido tratado a tiempo y adecuadamente.
El susto es una enfermedad que puede afectar a personas de cualquier
edad y sexo, pero son más susceptibles las personas consideradas más
débiles: mujeres y niños. Según los registros de la organización de médicos
tradicionales, 63% de las personas tratadas por susto en 1994, fueron
mujeres. Y si vemos la distribución por sexo y edades, resulta que casi un
tercio de los pacientes tenían entre 1 y 9 años, sin diferencias notables entre
los sexos en este grupo de edades. A partir de los 10 años de edad, a medida
que aumentan las edades de los pacientes, aumentan las diferencias entre
los sexos con la disminución del número de varones que se enferman de
susto.
De acuerdo con la información recogida (cuadro 7), casi la mitad
(48.4%) del conjunto de pacientes femeninas tratadas por susto, estaban en
edad fértil (entre 15 y 50 años). Este es un dato relevante, si tenernos en
cuenta que según el pensamiento de los curanderos, parteras y mujeres
entrevistadas, el susto puede tener consecuencias negativas directas sobre
la salud reproductiva, pues para comenzar, cuando una mujer embarazada
se enferma de susto, puede sufrir un aborto o amenaza de aborto. En caso
de amenaza de aborto, las parteras y curanderas tienen remedios que
-Con respecto a las relaciones sexuales durante la cuarentena, ¿cuáles
son las recomendaciones que se dan?
Como su nombre lo indica, mínimo cuarenta días, pero nosotros
recomendamos que sean hasta tres meses. Pero aquí y creo que en otros
medios, y aún en personas de nivel cultural medio o alto, no las
respetan. Ellas mismas nos lo hacen saber, que no son respetadas en ese
aspecto. Inmediatamente, pasan veinte días y el esposo quiere tener
relaciones sexuales y las tiene, porque no le pregunta si quiere tenerlas
o no.
¿Qué consecuencias puede traerle a la mujer ésto?
Infecciones del introito vaginal, vagina y hasta endometrio, infecciones
de toda la cubierta de la matriz.
Esta es un área que debería investigarse a profundidad, tanto desde el
punto de vista médico como social, para conocer con mayor precisión hasta
qué punto la coerción sexual está siendo un factor de peso en el desencadenamiento de amenazas de aborto, abortos, partos prematuros e infecciones puerperales.
La violencia y los síndromes de filiación cultural:
el susto y la bilis
Además ele los vínculos ya señalados en secciones anteriores entre violencia
y salud reproductiva, la medicina tradicional establece otros que quisiéramos señalar, por la importancia que la población les atribuye y por su alta
incidencia. Uno de los principios que orientan la medicina india es que las
alteraciones emocionales -"sustos", "corajes", "muinas", "sorpresas fuertes"- son factores que pueden afectar el organismo y su salud de manera
directa, inmediata o a largo plazo, y que por lo tanto requieren de atención.
Hasta ahora esto ha marcado una gran diferencia con el sistema médico
académico, para el cual los agentes patógenos externos al individo son los
que provocan la enfermedad. El hecho de que la medicina tradicional
r
19 El susto es uno de los síndromes (le filiación cultural que más ha atraído la atención
de los investigadores, por lo que cuenta con una bibliografía abundante: Aranioni, 1990:
Rubel et al., 1989; Signorini, 1982, 1989; Zolla el al. 1988. Sobre la bilis, en cambio,
prácticamente no hay estudios, quizá porque aparentemente no tiene origen prehispánico.
Vale la pena señalar que los síntomas característicos del complejo mórbido llamado susto o
espanto en México y otros países latinoamericanos, se han encontrado en otras regiones del
inundo (Rubel el al., 1989: 23).
48
LOS SILENCIOS DE LA SALUD REPRODUCTIVA
consideran muy efectivos. Pero aún cuando el aborto no se produzca, el
susto puede transmitirse a la criatura, puede obstaculizar el desarrollo del
feto, que por esta razón puede nacer con problemas de desarrollo: la
criatura "comienza a desmerecer, nace flaca..."; incluso puede morir. La
causa inmediata del deceso puede ser una infección o enfermedad broncopulmonar, pero en el pensamiento que estarnos analizando, la idea es que
la causa subyacente, detonante inicial del desequilibrio (que desde otra
concepción podría atribuirse a la "baja de las defensas", o "debilitamiento
del sistema inmunológico"), es el susto inicial de la madre durante el
embarazo. Además de los efectos sobre la criatura, también la madre puede
tener dificultades a la hora del parto, por agotamiento emocional y nervioso.
En efecto, la enfermedad de susto altera el patrón psíquico y emocional
de quienes la padecen, lo que se manifiesta en la pérdida del apetito,
terrores nocturnos, pesadillas, y la imposibilidad de descanso -esto que
coincide con los hallazgos de investigaciones realizadas sobre la sintomatología y patologías vinculadas a la violencia doméstica en otros contextos
culturales (Heise, 1994).
La bilis es otro padecimiento que la población cuetzalteca vincula con
presenciar o recibir violencia, pero su etiología es diferente. En el Cuadro
7 la bilis aparece en sexto lugar como causa de consulta, con 52 casos
registrados (3% del total). Estos números no reflejan su alta incidencia real,
ya que las entrevistas muestran que es uno de los padecimientos más
comunes. La razón por la que el número de consultas es relativamente bajo,
podría deberse a que es de conocimiento general la preparación de
remedios para controlar sus efectos o curarla, mediante infusiones
con hierbas que crecen en los huertos familiares o que se pueden comprar
fácilmente en el mercado de Cuetzalan. Es decir; habitualmente la bilis se
trata mediante la autoatención con infusiones ("tecitos"), como parte de los
tratamientos sencillos que se efectúan en el contexto de la medicina
doméstica.
Es un padecimiento percibido como típicamente femenino ("los hombres casi no hacen bilis") y los datos estadísticos obtenidos de los registros
coinciden con esta apreciación: casi 85% de los pacientes tratados por sufrir
de bilis, eran mujeres; de ellas, 66% estaban en edad fértil (cuadro 7).
La bilis es provocada por la naturaleza "biliosa" de la persona, su
condición de individuo predispuesto a que las preocupaciones ("mortificaciones") y enojos ("corajes", "muinas") repercutan en su organismo. Aquí
está presente otra noción medular de la medicina tradicional mexicana: no
todos los estímulos externos afectan a los individuos de la misma manera,
pues cada uno responde de acuerdo con las características particulares de
LA VIOLENCIA DOMÉ STIC.A Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD REPRODUC1] A
49
su constitución, a las que se suele llamar "naturaleza".14 A la clasificación de
la naturaleza de los individuos como "fuerte" o "débil" (según sean o no
resistentes a la enfermedad) que ha recogido la bibliografía antropológica,
hay que agregar esta clasificación de los individuos como "biliosos" o
"berrinchosos", y "tranquilos", que para el pensamiento de los curanderos y
sus pacientes es de gran importancia.
Las entrevistas coinciden en que son las relaciones sociales conflictivas,
y en particular las más cotidianas y cercanas, las del ámbito doméstico y
familiar, las que crean las tensiones más constantes que conducen a la
enfermedad de bilis. En este aspecto la bilis es diferente del susto, pues el
estrés que la desencadena tiene carácter acumulativo ("todas esas muinas
se le van conjuntando, hasta que ¡lega el tiempo en que se le riega la bilis
por el estómago"), mientras que en el susto tiene un elemento de "sorpresa", de alteración súbita ante un hecho en el momento que ocurre. Pero sea
porque actúan de manera inmediata o con efecto más retardado, los
conflictos interpersonales y la violencia doméstica en particular generan
enfermedad, de acuerdo con el pensamiento indígena.
Por lo que se refiere directamente a la salud reproductiva, al igual que
los sustos , los "corajes y muinas" durante el embarazo también pueden
afectar al feto. Í 'si la mujer está amamantando, la producción láctea puede
disminuir, o la leche puede producirle diarrea y vómitos al bebé, a menos
que se contrarresten los efectos dañinos mediante los tés adecuados. La
criatura amamantada inmediatamente después de que la madre sufre "un
coraje" puede enfermarse hasta el punto de que peligre su vida.
CONCLUSIONE-S
En esta primera etapa de la investigación buscamos tener una noción
general de la magnitud del problema de la violencia doméstica en una zona
indígena, para lo cual recurrimos a las diferentes instancias de impartición
de justicia que allí existen . La información reunida nos permite afirmar que
la violencia doméstica es un hecho cotidiano en el municipio de Cuetzalan,
hasta el punto de ser visto como algo "normal " en las relaciones familiares.
Junto con los delitos sexuales dentro y fuera del hogar; constituye un grave
14 "El concepto de "naturaleza " es de gran importancia dentro de la medicina tradicional
mexicana actual. "Podemos entender por "naturaleza " el conjunto cíe características o cualidades que definen fisica y espiritualmente a una persona y que son posibles de percibir frente
a circunstancias como la reproducción, el trabajo, la resistencia a las enfermedades, el don de
finando, etc . ( Mellado et al., 1988)." Citada por Zolla el al., 198S: 84.
50
LA VIOLENCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD REPRODUCTIVA
LOS SILENCIOS DE LA SALUD REPRODUCTIVA
posibles daños, hacer un pronóstico, registrar los casos de riesgo, hacer un
seguimiento y prestar algún tipo de apoyo profesional a las víctimas.
problema social y de salud pública. Un porcentaje significativo de las
mujeres que sufren violencia recurre a las autoridades en demanda de
justicia, con la esperanza de que ésto detenga el maltrato y que su relación
conyugal cambie, a pesar de que los responsables de la aplicación de la ley
generalmente favorecen a los agresores, en su esfuerzo por conciliar a las
partes y proteger a la unidad familiar. En este proceso, quienes acuden en
búsqueda de la protección de la ley, con frecuencia se convierten en
víctimas de burocratismos, falta de atención e injusticia.
Los médicos entrevistados ven la presencia del marido en la consulta
como una oportunidad para hacerles recomendaciones sobre planificación
familiar y cuidados de la embarazada, por ejemplo que "las cuiden para que
no hagan mucho esfuerzo", pero en ningún momento mencionaron la
posibilidad de tocar con ellos el terna del maltrato. Aquí vemos con toda
claridad hasta qué punto son las políticas públicas las que configuran la
opinión cíe sus prestadores de servicios con respecto a lo que ha (le ser
público o privado, área de atención o no. En efecto, tanto la planificación
familiar como el maltrato conyugal atañen a aspectos muy íntimos, privados, de las relaciones de pareja; y sin embargo, por una decisión gubernamental la planificación se ha convertido un área de acción prioritaria y en
tanto tal se ha legitimado como tema que no sólo puede sino también debe
ser tratado por los médicos con sus pacientes. Con el problema del maltrato
podría ocurrir lo mismo si también se adoptara corno parte de las responsabilidades y rutinas en la atención. Esto exigiría proporcionar a los nmédicos información precisa sobre los riesgos y consecuencias para la salud de
la violencia doméstica, así como sobre las posibilidades legales y éticas de
su intervención.
Por lo que se refiere a las parteras y curanderas, tienen la ventaja de
tener una relación más directa, frecuente y personalizada, no jerárquica,
con sus pacientes, de manera que tienen un conocimiento mucho nias
completo de sus condiciones de vida v de las situaciones que atraviesan:
también, por vivir en la misma comunidad que sus pacientes, Hacen un
seguimiento estrecho de cada paciente. Por esta razón pueden referir con
detalle una mayor cantidad de casos que les han tocado de mujeres que
sufren violencia, incluso de la más secreta, que es el incesto. En este sentido,
su percepción es más completa que la de los nmédicos.
Nuestra investigación muestra también que las comunidades reconocen el derecho de las mujeres a denunciar el maltrato; el problema estriba
en que el tratamiento del conflicto conyugal se ve envuelto en valores e
ideas profundamente enraizadas sobre el deber ser de hombres y mujeres.
Por eso el delito de maltrato se minimiza constantemente, utilizando como
atenuantes y justificantes argumentos de que se cometió mientras el hombre estaba ebrio o porque la mujer no cumplió con sus obligaciones. Es
decir, se ve corno un hecho "natural" en la relación conyugal.
La información recolectada indica que para los representantes de la ley
el maltrato debe ir unido a la desobligación económica del hombre para
que se considere delito. Si existe maltrato pero el hombre aporta económicamente o con ti-abajo al sostenimiento de la familia, la situación es
aceptable para las autoridades, y sólo merecerá una amonestación ("regaño") al acusado, comprometiéndolo a no reincidir. Cuando el maltrato es
excesivo y va unido a la desobligación, entonces la mujer tiene derecho a
separarse, pero si ella toma esta iniciativa, el marido no se hará responsable
de su manutención ni la de sus hijos.
Un segundo objetivo de nuestro estudio fue conocer las posibles conexiones que los prestadores de servicios de salud establecen entre la violencia
que se descarga sobre las mujeres y su salud reproductiva. La primera conclusión que resulta de comparar las percepciones de los médicos académicos y
tradicionales de Cuetzalan, es que ambos reconocen que reciben un alto
número de casos de mujeres que sufren violencia de diverso tipo. Pero ni los
médicos ni las curanderas y parteras que enfrentan estos casos, han recibido
algún entrenamiento que los haya preparado para atender a las víctimas,
por lo que sus posibilidades de darles apoyo de algún tipo, son limitadas.
Lo que la medicina académica llega a detectar y registrar de la violencia
que sufren sus pacientes es mínimo, en comparación con su incidencia real.
Y lo que llega a detectar se refiere a las heridas y lesiones más inmediatas,
evidentes y superficiales; las posibles consecuencias psico-emocionales a
largo plazo no son tomadas en cuenta, pues los prestadores de servicios no
cuentan con elementos en su preparación para detectarla, evaluar los
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r
Puesto que la relación de curanderas y parteras con las/los pacientes
y sus cónyuges es más horizontal, menos jerárquica, que la que existe con
los médicos, hay una mayor confianza, de modo que pueden utilizar la
situación de consulta corlo un espacio (le relativo desahogo. Según la
imagen que ellas dieron de su labor, también les resulta más fácil que a los
médicos dar consejos de salud a sus pacientes y sus maridos; por ejemplo
en el área de las restricciones sexuales durante los periodos en los que a las
mujeres no les conviene tener relaciones. Corno comparten la misma
cultura -creencias y lenguaje- con sus pacientes, pueden ser más explícitas y tener mayor seguridad de ser comprendidas. Este conjunto de
elementos a su favor hace que incluso se atrevan a presionar -llegando a
52 LOS SILENCIOS DE LA SALUD REPRODUCTIVA LA V10LF.NCIA DOMÉSTICA Y SUS REPERCUSIONES EN LA SALUD REPRODUC:I I1-A 53
Al mismo tiempo, deberán revisarse los contenidos de las leves que
limitan la equidad entre los géneros , y proporcionar a la población rural
servicios institucionales especializados equivalentes a los establecidos en los
grandes centros urbanos por la Procuraduría de justicia para la atención (le
los delitos contra las mujeres. En todos los casos, la acción colectiva y
organizada de las propias mujeres, será fundamental para lograr verdaderos cambios.
amenazar con demandar- a quienes no respetan sus recomendaciones y
ponen en riesgo la salud de sus pacientes.
A ésto se agrega que la medicina tradicional cuenta con una serie de
respuestas terapéuticas para enfrentar las consecuencias de la violencia, y
lo interesante es que no se trata sólo de enfrentar las consecuencias físicas
inmediatas, sino también las emocionales, anímicas. Proponemos como
hipótesis que es en la existencia de estos apoyos de la medicina tradicional,
que se encuentra tina de las claves para entender cómo es posible que las
mujeres sobrelleven condiciones tan constantes e intensas de violencia
conyugal -que no aparecen en los registros hospitalarios, pero sí en las
historias de vida.
B1151 1OGiL^FÍ.\
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Hay entonces una serie de respuestas al problema de la violencia
doméstica, en sus repercusiones sobre la salud de las mujeres, desde la
misma sociedad campesino-indígena, que creemos tienen aciertos y limitaciones. Y que desde luego no pueden ignorarse a la hora de pensar en
generar propuestas de intervención para mejorar las condiciones en que
viven mujeres y hombres. Es necesario señalar, sin embargo, que a pesar de
que la relación terapeuta/paciente es más cercana, más horizontal y por lo
tanto de mucha mayor confianza que en el caso de los médicos, las
posibilidades efectivas que las parteras y curanderas tienen de dar apoyo a
las pacientes maltratadas son limitadas. Una razón importante es que por
vivir en la comunidad, deben evitar las confrontaciones abiertas, por
ejemplo con maridos y suegras de sus pacientes.
Nuestro estudio tuvo como punto de partida la idea de que es fimdamental la comprensión de las particularidades culturales y del funcionamiento
de las instituciones que se ven involucradas de una u otra manera en el
problema de la violencia hacia las mujeres, pues de otra manera los programas dirigidos a enfrentar la cuestión tendrán pocas probabilidades de éxito.
Un primer aspecto fundamental es que las acciones que se propongan
deberán incidir sobre los obstáculos que existen para que las mujeres
ejerzan sus derechos humanos y ciudadanos. En términos generales, esto
requiere de la transformación de los comportamientos, actitudes y valores
de todos los miembros de la sociedad, incluyendo a los encargados de la
impartición de justicia y los prestadores de servicios de salud. Para ello es
necesario promover procesos amplios de sensibilización acerca de los
derechos ele las mujeres y de las trágicas consecuencias que tiene para
ambos sexos el ejercicio de una masculinidad agresiva; esto se podría hacer
a través de los medios de comunicación y los sistemas educativos formales
y no formales.
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INTRODUCCIÓN
"Cuando el camino no ha sido recorrido, el andar se torna ligero si hay
alguien quien te apoye o acompañe en el mismo".
Con esta reflexión deseamos iniciar la presentación de este documento,
que es el resultado de una idea surgida por la necesidad de conocer más
allá de lo que se comenta, se dice, escribe y cuestiona en relación a la
violencia psicológica, física y sexual en contra de la mujer, ejercida por su
pareja, y además, conocer lo que no se comenta, se dice, se escribe y se
cuestiona en relación al efecto de esta violencia en la salud en general de la
mujer, y en particular, de su salud reproductiva.
La violencia contra la mujer ha sido reconocida recientemente por las
Naciones Unidas y algunos gobiernos como un problema legítimo (le
derechos humanos. Sin embargo, no se ha prestado la debida atención
social, política y económica a la ubicación de la violencia contra la mujer
como tema de salud pública, a pesar de que es causa significativa de
morbilidad y mortalidad en ella, y menos aún se han estudiado las causas
subyacentes del abuso, con fuertes repercusiones a la salud e integración
familiar y social, además de representar un obstáculo oculto para el desarrollo económico y social (Heise, 1994).
Según la OMS la violencia se conceptualiza como toda acción u omisión
que en forma intencional y dirigida, ocasiona daño o lesión física, mental,
. Colaboraron en este proyecto Patricia Aguirre Zurita, Adrián Martínez Tlmayo, Fernando Rodríguez Valdés, Dora Elvia Toba de la Peña
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