un caso de éxito Promoción de la salud basada en la evidencia:

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VI • Volumen 10 • Noviembre 2007
Promoción de la salud
basada en la evidencia:
Región
Huetar Norte,
PP-475
un caso de éxito
Nueva Sección:
- Apuntes Sobre Calidad
En persona:
- Dra. Lidieth Carballo
Diagnóstico
- Oclusión arterial aguda
Asociaciones Médicas:
- Lucha color rosa
APROVECHE
20%
DE DESCUENTO
durante el LXIX
Congreso Médico
Nacional
Disponibles
también en
Coopemédicos, R.L
Tel.: 520-0132
Créditos-íNDICE
Junta de Gobierno
[email protected]
Presidente
Vicepresidente
Secretaria
Tesorero
Fiscal
I Vocal
II Vocal Dr. Minor Vargas Baldares
Dr. Jaime Cortés Ojeda
Dra. Erica Masís Cordero
Dr. Francisco Fuster Alfaro
Dr. Roulan Jiménez Chavarría
Dra. Hannia Esquivel Mesén
Dr. Horacio Massotto Chaves
24
Medicina Vida y Salud
Una publicación del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406
www.medicos.sa.cr
Directora y Editora General
Dra. Ilse Cerda Montero
Tel. 232-3433 ext.127
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Redactoras
- María del Mar Cerdas Ross
- Licda. Priscila Pacheco
Jiménez
- Licda. Vanessa Solano Agüero
Sin Gabacha
- Licda. Priscila Pacheco
Jiménez
Asistente secretarial
Revista Medicina, Vida y Salud
Joyce Ulate Salazar
Tel. 232-3433 ext.127
[email protected]
Notas Médicas
- Dra. Dra. Meriana Porras
Marín
Correctora de estilo
- Marcela Cerdas Troyo
Junta Informa
- Licda. Vanessa Solano
Agüero
Artículo de Fondo
- María del Mar Cerdas Ross
Entrevista
- María del Mar Cerdas Ross
Lo que no se dice de la guerra
Iraquíes huyen para sobrevivir
Cultura
- José María Zonta Arias
- Dr. Arturo Robles Arias
Consultor Médico
- Dr. Sergio A. Herra Sánchez
Nefrólogo. Hospital Calderón
Guardia. CCSS
Historia de la Medicina
- Dr. Eduardo Valdés Carrillo
Medicina Vida y Salud
Apuntes sobre calidad
- Dr. Fernando Nassar Guier
Diseño Gráfico
- Línea Arte y Diseño S.A.
[email protected]
Impresión:
- Masterlitho
Fotografías
- Yessenia Montero Chaves
- PhotoDisk
Fotografía de Portada
- Archivo de la Región Huetar
Norte, Ministerio de Salud.
8Del Presidente
- Impulso a la regionalización:
base para las próximas elecciones
10 Carta de la Directora
- Promoción de la salud basada en la evidencia
11 Notas Médicas
- Cambios en el flujo sanguíneo cerebral
durante la terapia electroconvulsiva
en pacientes con depresión
- Psicopatía e interpretación de
expresiones emocionales faciales
NOTAS EDITORIALES:
Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable
de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta
y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información
para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores,
así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar
los artículos.
4 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
14 Historia de la Medicina
- Historia de la Psiquiatría
Continúa en pág. 6
índice
12
30
16De Portada
- Promoción de la salud basada
en la evidencia: Región Huetar
Norte, un caso de éxito
32
20 Junta Informa
24 Medicina Vida y Salud
- Lo que no se dice de la guerra
Iraquíes huyen para sobrevivir
- Índice Ampmd.com
38 Apuntes sobre calidad
- ¿Qué entendemos por calidad?
30 En persona
- Dra. Lidieth Carballo
Siempre hacia adelante
32Diagnóstico
- Oclusión arterial aguda
36 Actualización en
atención primaria
- Síndrome del túnel carpal
40Sin Gabacha
- Dra. Gabriela Guzmán Stein:
Luchadora, triunfadora y artista
42 Cultura
- El gabinete del Dr. Caligari
Trabajar con la fantasía
- Arte y Medicina
El mural de Diego Rivera
del Hospital de la Raza
36
44 Asociaciones Médicas
- Lucha color rosa
46Otra Mirada
- Homenaje póstumo a los
médicos participantes
en la gesta de 1856
47 Actualicémonos
- Tribunal de Elecciones
del Colegio de Medicos y
Cirujanos de Costa Rica
40 50
6 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
50 Publirreportaje
- Oxígeno hiperbárico en
pioderma gangrenoso
Foto: Jeffrey Arguedas
del presidente
Dr. Minor Vargas
Baldares
Médico cirujano
especialista en
Anatomía Patológica
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
8 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
Impulso a la
regionalización:
base para las
próximas elecciones
L
a regionalización representa una valiosa estructura de organización utilizada
para articular el público externo con
una institución, así como para fomentar la
participación, la comunicación y la ejecución de funciones.
El Colegio de Médicos y Cirujanos ha
sentido, desde hace varios años, la necesidad
de organizar y extender sus servicios a las
zonas más alejadas del país, donde los médicos tienen mayor dificultad para accesar a
ellos. Con esta idea se conformaron las sedes
regionales, como brazos del Colegio; se
estimuló el establecimiento de Asociaciones
Médicas Regionales y se nombraron delegados del Colegio en diferentes hospitales y
centros de salud.
Por otra parte, el Colegio ha establecido programas de capacitación y educación
continua, locales y a distancia, ha mejorado
y extendido sus revistas oficiales y ha organizado cursos, seminarios y congresos regionales, y programas de recertificación. Todas
estas iniciativas han contribuido en algún
grado a identificar al médico con su Colegio;
sin embargo, los frutos han sido limitados,
inconexos e intermitentes: las sedes no se
han consolidado, las Asociaciones no han
progresado, los delegados han cumplido sus
funciones de forma parcial y los programas
académicos no están debidamente organizados. Los médicos en general y especialmente
los de las zonas apartadas del país se sienten
aislados, desconectados del Colegio, desmotivados y protestan con razón. Existen
los recursos y las intenciones, pero no se ha
logrado implementar un programa de motivación que incremente el interés y la participación de todos en las diferentes actividades
del Colegio.
La importancia de la regionalización
consiste en unir al cuerpo médico a través de
una descentralización activa y participativa,
de una competencia sana y de la promoción
de valores. Esta participación es de enorme
trascendencia para el futuro de los médicos
y la medicina del país. La conformación,
organización e interacción de estos bloques
constituye el camino a seguir y la plataforma
de trabajo para el presente y futuro, y de
aquí la importancia que tienen las próximas
elecciones de la Junta de Gobierno en este
mes de noviembre.
El Colegio de Médicos
y Cirujanos ha sentido
la necesidad de
organizar y extender sus
servicios a las zonas
más alejadas del país.
del presidente
Algunos elementos que deben considerarse para dar impulso a la regionalización
del Colegio de Médicos y Cirujanos y obtener los beneficios de ella a corto y mediano
plazo, son los siguientes:
1. Las regiones: En la meseta central se distingue la gran región metropolitana de
San José con sus direcciones regionales,
hospitales nacionales, clínicas periféricas, áreas de salud, EBAIS, hospitales
y clínicas privados, institutos, universidades y otras organizaciones afines. En
esta zona se concentra la mayoría de los
médicos especialistas, sus asociaciones y
las mejores facilidades para efectuar actividades, incluyendo las instalaciones del
Colegio. A pesar de lo anterior, sólo una
pequeña proporción de médicos de esta
región participa de nuestras actividades.
Las otras tres regiones de la meseta
central que cuentan con infraestructura,
organización y recursos significativos son
Alajuela, Heredia y Cartago. Las áreas
rurales, por el contrario, se hallan más
dispersas, cuentan con menos especialistas, equipos e infraestructura y dependen más de las políticas institucionales
del Estado. Estratégicamente, podemos
visualizar ocho regiones geopolíticas en
el área rural que deben organizarse apropiadamente para su óptimo desarrollo e
integración con el Colegio de Médicos y
Cirujanos, que son: 1. Liberia-Nicoya,
2. Puntarenas, 3. Pérez Zeledón, 4. San
Ramón y cantones vecinos, 5. San Carlos,
6. Limón, 7. Golfito-Ciudad Neily y 8.
Guápiles-Turrialba.
2. Asociaciones Médicas Regionales: Cada
región, provincial y rural del país debe
contar con una Asociación Médica que
acoja a todos los médicos de dicha área,
activos y pensionados, generales y especialistas, de hospitales y clínicas públicas
y privadas, EBAIS y otras instituciones. La Asociación debe tener objetivos
múltiples y afines con los del Colegio:
promover actividades científicas y académicas, sociales, culturales y deportivas,
gremiales y comerciales, en beneficio del
médico y sus familiares, del bien común
y de la salud en general.
3. Sedes Regionales: Oficialmente corresponden a la oficina administrativa del
Colegio de Médicos y Cirujanos en cada
una de las once regiones mencionadas.
Su labor no puede estar limitada a las
actividades administrativas. Debe servir
de apoyo a las Asociaciones Médicas
Regionales, trabajar en coordinación con
las organizaciones sanitarias de la zona y
con los comités que se organicen.
4. Congresos Médicos: El Congreso Médico
Nacional seguirá realizándose anualmente en el Área Metropolitana y con una
proyección internacional. Por su parte,
cada región debe organizar un Congreso
Médico cada dos a cuatro años, así como
foros, seminarios y talleres en forma programada y continua durante el año. Para
el año 2008, se ha pensado organizar tres
Congresos Médicos Regionales y los candidatos son Golfito-Ciudad Neily, Limón
y Puntarenas.
5. Asamblea General Representativa: Para
garantizar la participación de todos los
médicos del país en las actividades del
Colegio es necesario crear, por ley, la
Asamblea General Representativa. Un
médico representante por cada veinte médicos colegiados haría un total de
cuatrocientos a quinientos representantes,
quienes tendrían la obligación de asistir a
todas las Asambleas ordinarias y extraordinarias a las que se les convoque. Tendrían
además la obligación de coordinar la
acción del Colegio con sus representados
y viceversa.
6. Delegados de la Junta de Gobierno: Los
Delegados del Colegio deben ser representantes de todas las regiones y hospitales e
idealmente elegidos por los Representantes:
un delegado por cada diez representantes
para un total de cuarenta a cincuenta delegados que se reunirán mensualmente en
el Colegio de Médicos con el Presidente.
Cada delegado deberá responsabilizarse de
la promoción y participación de doscientos médicos de la región que representa.
Los elementos mencionados, de alguna
manera, se han venido implementando en
los últimos años; no obstante, es necesario
reglamentar, organizar y ejecutar todas las
acciones mencionadas a corto plazo y en
coordinación con la Junta de Gobierno, el
Comité Científico y el Consejo Académico
del Colegio para que la regionalización sea
una realidad en el año 2008. De aquí la
importancia de que todos los médicos colegiados participen en las próximas elecciones
y de que los directivos electos se comprometan a trabajar por la consecución de tan
importantes metas.
La importancia de
la regionalización
consiste en unir
al cuerpo médico
a través de una
descentralización
activa y participativa,
de una competencia
sana y de la
promoción de
valores.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 9
Foto: Jeffrey Arguedas
CARTA DE LA DIRECTORA
Dra. Ilse Cerda Montero
Médica cirujana especialista
en Informática Médica
Directora y Editora
General RMVS
[email protected]
C
on frecuencia hemos escuchado el
concepto de “Medicina Basada en la
Evidencia” (MBE), orientado al campo
de la medicina clínica. El concepto se consolida
en 1992, cuando se publica el artículo “A new
approach to teaching the practice of medicine”, en el Journal of the American Medical
Association, en donde los autores describen la
MBE como “la utilización consciente, juiciosa y
explícita de las mejores pruebas disponibles en la
toma de decisiones sobre el cuidado de nuestros
pacientes”1. Para ello se requiere que el médico
desarrolle destrezas en búsqueda de literatura y
en aplicación de ciertas reglas para evaluarla.
La metodología para la aplicación de la MBE
se puede resumir en los siguientes pasos:
1. Establecimiento del problema o pregunta
clínica
2. Búsqueda de evidencia
1
Evidence-Based Medicine. EMB Working Group.
JAMA, Nov 4, 1992 – Vol 268, No. 17
http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/268/17/2420
10 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
Promoción de la salud
basada en la evidencia
3. Evaluación y organización de la evidencia
encontrada
4. Utilización de la evidencia
5. Presentación de resultados y aporte de
evidencias
El objeto y sujeto de estudio de la MBE es
particular e individual, mientras que en el campo
de la salud pública la unidad de estudio y acción
es la población y la promoción de la salud colectiva. Aparecen entonces los conceptos de salud
pública y promoción de la salud basados en la
evidencia (SPBE y PSBE), que al igual que en
la MBE requieren de un método científico para
el uso sistemático de datos, sistemas de información y fuentes bibliográficas que aseguren
que la decisión tomada esté basada en la mejor
evidencia disponible y en prácticas efectivas
comprobadas, pero que a diferencia de la MBE,
lo que prioriza son problemas de salud de nivel
poblacional, efectivizando el uso del tiempo para
el desarrollo y la solución de estos problemas.
La PSBE se puede definir entonces como el
desarrollo, la implementación y la evaluación de
la efectividad de un programa, plan o políticas
en salud pública a través de la aplicación de los
principios de razonamiento científicos, incluyendo el uso de sistemas de información y de datos
sistemáticos, así como la utilización de la teoría
de la ciencia del conocimiento y modelos de
planificación de programas.2
La evidencia científica en salud pública
puede ser muy limitada, dado por un lado que el
objetivo principal es poblacional y por otro que
las principales herramientas para la promoción,
la prevención y el control de factores de riesgo en
poblaciones están basadas en educación, comunicación interpersonal, participación comunitaria
y movilización social e intersectorial, más que
en la medición de resultados por la aplicación
específica de un fármaco o terapia, dificultando
su estandarización y documentación.
La información deberá entonces corroborar
la evidencia a través de la relevancia de los resultados de una intervención en una población, eva2
Hernández, L. ¿Qué es la Salud Pública basada en
la Evidencia? Rev. Salud Pública. 5 (1): 40-45, 2003
luados tanto desde el punto de vista del impacto
y los resultados (prevalencia o incidencia de una
enfermedad, cambios en la presencia de los factores de riesgo o cambios en la conducta de las personas), como desde la perspectiva social, cultural
y política de la comunidad. También es necesario
que antes de implementar una política de salud
se evalúen las características del nuevo entorno
como la viabilidad, aceptación y sostenibilidad.
Para la extensión de programas de promoción de salud exitosos basados en la evidencia
son requisitos ineludibles la sensibilización, preparación e involucramiento de quienes tendrán
bajo su responsabilidad la implementación del
programa, es decir, los nuevos promotores, para
que asuman el reto convencidos de su valor, de
otra forma no se obtendrán los mismos resultados. Es bien conocido que muchos programas
tienen éxito dependiendo de las personas que los
implementan.
Las actividades de educación en salud y de
promoción de la salud deben fundamentarse
sobre una base teórica sólida, un contenido definido estandarizable y aplicarse de forma sistemática para monitorear su eficacia y poder repetirlo.
Dado lo importante que son estas evidencias
para la salud pública en donde los recursos disponibles son escasos, es que se hace indispensable extender la cobertura de aquellas iniciativas
que demuestren su efectividad. Muchos programas de educación en salud que iniciaron como
proyectos piloto han sido extendidos en forma
exitosa. Sin embargo, otros proyectos excelentes
han quedado limitados al área donde se implementaron y son aplicados de forma aislada. Esto
último por lo general por falta de difusión.
La RMVS ha querido divulgar la evidencia
generada en la Región Huetar Norte para el control de la malaria y el dengue, para que pueda ser
utilizada como material para evaluar su utilidad
en otras partes del país en donde el problema no
ha podido ser controlado.
Como revista informativa oficial del Colegio
de Médicos somos un medio accesible para
divulgar información en el campo social, cultural, laboral y educativo a todos los colegiados.
Notas médicas
Cambios en el flujo sanguíneo cerebral
durante la terapia electroconvulsiva
en pacientes con depresión
(Estudio con tomografías por emisión de positrones)
Dra. Meriana Porras Marín
Dra. Meriana Porras Marín
Médica cirujana,
Universidad de Costa Rica
Residente de Psiquiatría,
Hospital Psiquiátrico
L
a terapia electroconvulsiva (TEC) sigue
siendo el tratamiento más efectivo para la
depresión severa, a pesar de que originalmente se introdujo en 1938 como tratamiento
para la esquizofrenia.
Un metanálisis reciente del Grupo de Revisión
de TEC del Reino Unido del año 2003, confirmó
la eficacia y seguridad de este tratamiento para la
depresión. Sin embargo, a pesar de su ya establecida utilidad, los mecanismos de acción precisos
de la TEC siguen siendo desconocidos.
Una forma útil para determinar esos mecanismos sería el uso de técnicas de neuroimagen,
las cuales podrían dilucidar la anatomía funcional de la TEC. Blumenfeld et al., en el año
2003, midieron el flujo sanguíneo cerebral
durante la TEC usando solo la tomografía
computarizada de emisión de fotones (SPECT). No obstante, para cada
paciente, tanto las imágenes ictales
como interictales se realizaron en
diferentes días de la TEC.
En el presente estudio se examinaron los efectos agudos de la TEC en
el flujo sanguíneo cerebral regional en
pacientes con depresión mayor, utilizando
tomografías de emisión de positrones (PET) de
alta resolución seriadas durante la misma sesión
de la TEC. Fue realizado por el Centro Nacional
de Neurología y Psiquiatría del Reino Unido.
El flujo sanguíneo cerebral se cuantificó
de forma seriada antes, durante y después de
la TEC en seis pacientes con depresión bajo
anestesia usando la tomografía de emisión de
positrones (PET). Cuatro de ellos eran varones, la edad promedio fue de 55 años; todos
cumplían los criterios DSM-IV para depresión
mayor. Todos experimentaron una mejoría clínica después de la serie de TEC (en promedio
8,5 sesiones por paciente), corroborada con una
reducción significativa en la escala de Hamilton
para depresión de 13 puntos.
Se encontró que el flujo sanguíneo cerebral
durante la TEC aumentó particularmente en
los ganglios basales, el tallo cerebral, diencéfalo, amígdala, vermis y en la corteza frontal,
temporal y parietal, comparado con el flujo
previo a la TEC. También aumentó en el tálamo
y disminuyó en la corteza anterior del cíngulo
y en la corteza frontal medial poco después de
la administración de la TEC, comparado con el
flujo previo a ella.
A pesar de las limitaciones del estudio tales
como el tamaño de la muestra y la poca homogeneidad de esta en cuanto a género y edades,
este es el primer estudio con PET que ha medido de forma seriada el flujo sanguíneo cerebral
durante la TEC.
Estos resultados sugieren una relación entre
el sistema centroencefálico y la generalización
de la convulsión. Además, sugieren que algunos
mecanismos neuronales de acción de la TEC
están mediados a través de distintas regiones del
cerebro, incluidas la corteza anterior del cíngulo, la corteza frontal medial y el tálamo.
Fuente: British Journal of Psychiatry 2007; 190: 63-68
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Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 11
Notas médicas
Psicopatía e interpretación de
expresiones emocionales faciales
Dra. Meriana Porras Marín
as personas con un trastorno de personalidad psicopático muestran un
comportamiento antisocial y agresivo
en asociación con rasgos afectivos e interpersonales tales como un afecto superficial,
manipulación de otras personas y carencia de
culpa y empatía hacia las víctimas (Cleckly,
1941; Liebre, 1991). Tales individuos tienen
problemas significativos con la sociedad, por
ejemplo, no muestran menor conducta ofensiva tras recibir terapia y son cuatro veces
más proclives a cometer delitos tras 1 año
de haber salido de prisión, comparados con
delincuentes sin este trastorno (Hemphill et
al., 1998; Brillo y Hobson, 2000).
Estos individuos muestran evidencias
tanto de disfunción cognoscitiva como emocional, que pueden contribuir con su comportamiento (Tunstall et al., 2003). Por
ejemplo, los adultos con psicopatía y los
niños con rasgos psicopáticos tienen dificultades selectivas para reconocer las señales de
angustia (tales como las expresiones faciales
y vocales de miedo y tristeza), pero tienen
un reconocimiento normal de otras expresiones faciales y vocales de emociones como la
felicidad (Blair et al., 2001a, 2002; Stevens
et al., 2001).
Además, los sujetos con psicopatía tienen respuestas autonómicas reducidas a
las expresiones faciales de miedo y tristeza,
pero respuestas normales a otras expresiones
de emoción primaria como las de felicidad
(Blair et Al-, 1997).
De esta forma, se ha propuesto que
los individuos psicopáticos no procesan las
señales faciales y otras de angustia como
aversivas y esto, como consecuencia, conduce a la carencia de empatía, fracaso de
inhibir el comportamiento que engendra la
angustia en otros y una socialización moralmente perjudicada (Blair, 1995, 2003). Sin
embargo, nadie ha examinado directamente
la función cerebral a la hora de que los
individuos psicopáticos inconscientemente
procesan la emoción facial.
L
12 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
Se sabe que en poblaciones
sanas, las regiones límbica y de
corteza visual se activan durante
tareas de procesamiento de emociones faciales (Surguladze et al., 2003).
Para probar la teoría de que los
individuos con psicopatía tienen un daño selectivo en
el procesamiento de las
señales de angustia, se
utilizaron en este estudio
imágenes de resonancia
magnética funcional para
examinar las respuestas
cuando estos individuos y
un grupo control observaban
expresiones de angustia (caras
temerosas) y expresiones de
emoción positiva (caras felices). Se probó también la
hipótesis de que el grupo
de psicopatía mostraría
una activación reducida
en las regiones límbica y en
la corteza visual implicadas
en el procesamiento de caras
temerosas, pero ninguna diferencia a la hora de procesar caras
felices.
El grupo de estudio
consistió en seis personas
que tuvieron una puntuación mayor o igual a 25
en la Lista Revisada de
Psicopatía de Hare (PCL-R)
y nueve voluntarios sanos
durante la tarea de procesar una
emoción implícita usando caras
temerosas, felices y neutras.
La edad promedio fue de 36
años. Durante dichas tareas
se realizaron estudios de
resonancia magnética funcional. En el Reino Unido,
país donde se efectuó la
investigación, se habla de
psicopatía con una puntua-
ción en el PCL-R
de 25 o más. Los
participantes con
psicopatía fueron
seleccionados de servicios forenses de salud
mental en el sureste y suroeste
de Londres (Servicio Nacional
de Salud de Maudsley y
el Sistema de Salud de St
George respectivamente).
El grupo de psicopatía
mostró considerablemente menos activación que el
grupo control en el giro fusiforme y en el estriado a la hora
de procesar ambas emociones
faciales. No obstante, el tipo
de emoción afectó el patrón
de respuesta. Ambos grupos
aumentaron la activación
de estas regiones a la hora
de procesar caras felices
en comparación con caras
neutras, pero este aumento era considerablemente más
pequeño en el grupo psicopático.
Al contrario, cuando se procesaron caras temerosas comparadas con caras neutras,
el grupo control mostró
una activación aumentada
pero el grupo psicopático
disminuyó la activación en
el giro fusiforme.
A pesar de las limitaciones, el estudio sugiere que
las personas con psicopatía tienen diferencias biológicas en
parangón con sujetos control
sanos a la hora de procesar
las emociones faciales y el
patrón de respuesta difiere de acuerdo al tipo de
emoción.
Fuente: British Journal of
Psychiatry 2006; 189: 533-539a
Historia de la Medicina
Historia de la Medicina
Por el Dr. Eduardo Valdés Carrillo
Médico cirujano especialista en Oftalmología. Hospital México, CCSS
Historia de la
Psiquiatría
A
ver, mis muchachos encargados de
lavar, enjuagar, secar y aplanchar el seso
a tantos y tantos padecientes (como
dicen en Guanacaste) que andan por ahí con
el cacumen lleno de tonteras, para volverlos a
la normalidad. No me he olvidado de ustedes
y su historia, porque no todo es diagnosticar y
remendar en esta vida de médicos y cirujanos.
Nacida de los límites de la Filosofía y
acunada por el fracaso de la medicina ante la
locura, fue la Psiquiatría una hija no querida,
despreciada y marginada por los círculos académicos donde la clínica médica tradicional
reinaba victoriosamente.
Fue con los griegos que se produjo el
descenso de la locura a lo humano. Alcmeón
de Crotona, discípulo de Pitágoras, fue el primero que relacionó lo mental con el cerebro al
descubrir que ciertas vías sensoriales terminan
en el encéfalo y postular una teoría en que la
desarmonía era la causante de las enfermedades. Hipócrates sostenía que el desequilibrio
de los humores, en especial de la bilis negra
(melania chole, de ahí la palabra melancolía)
eran los causantes de estos desórdenes, de
ahí que lo que seguía era tratar de equilibrarlos, dando importancia a la liberación del
exceso emocional, la catarsis, por medio del
teatro o de las fiestas grupales sobre todo en
honor a Dionisios (para mejor comprensión:
echarse unos tapis con los amigos y llorar las
penas), además de creer que los sueños eran
reparadores.
14 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
En el siglo I D.C. Asclepiades habló
de frenitis, enfermedad mental con fiebre,
o manía, enfermedad sin fiebre, y fue el
primero en diferenciar las ilusiones de las
alucinaciones.
Practicó psicoterapia e incluyó el uso de
la música y la estimulación intelectual, así
como el trabajo con grupos de personas con
trastornos mentales (Y diay, ¿no que eran
cosas muy modernas?).
Los romanos, siguiendo los conceptos
griegos con respecto a los enfermos mentales, realizaron un aporte fundamental a la
legislación y en el Código Civil establecen
sus derechos y consideran la locura como un
eximente para determinados delitos.
En los inicios del siglo II D.C., Sorano
insistió en un trato mucho más humanitario
de los pacientes internados y dijo: ”la habitación debe tener silencio absoluto, no debe
estar adornada con pinturas ni iluminadas
con ventanas bajas, debe hallarse en las
planta baja y no en pisos superiores porque
las víctimas de manía con frecuencia saltan
por la ventanas”.
Durante la Edad Media, Constantino
el Africano (siglo XI) realiza un estudio
sobre la melancolía basado en la teoría de
los humores, ubica en el cerebro a un tipo
de ella y en el estómago al otro, al que
da el nombre de hipocondría, describiendo por primera vez los síntomas que la
caracterizan.
Los árabes creían que el loco era un protegido de Alá cuya misión en este mundo era
decir la verdad, teniendo en consecuencia
una actitud de protección ante ellos.
Por sobre todos estos movimientos intelectuales, el vulgo mantenía la vieja creencia
(que aún hoy persiste) de la posesión demoníaca y de la práctica de los exorcismos,
tendencia que va a reaparecer con más
fuerza con la persecución de los brujos por
la Inquisición.
También se mantenía la creencia sobre
la influencia que ejercían los astros y la luna
en los locos, de donde se deriva el término
“lunático”.
Sin embargo, algunos médicos tenían
opiniones contrarias. Paracelso sostuvo que
los trastornos mentales eran enfermedades
naturales, no demoníacas y fue de los primeros en observar la tendencia hereditaria
de algunas de estas patologías proponiendo
asimismo el uso de sustancias químicas para
su tratamiento.
J Weyer (1515-1588) denunció que
muchos de los acusados de brujos eran en
realidad enfermos mentales y por su lucha es
considerado por muchos como el primer psiquiatra; describió los síntomas de la psicosis,
la epilepsia, la paranoia y la depresión.
Hacia fines del siglo XVIII es cuando la
Psiquiatría empieza a afianzarse como una
nueva disciplina dentro de la Medicina,
comienzan a aparecer los primeros tratados
Historia de la Medicina
Siguiendo los postulados de la Revolución Francesa, Pinel y luego su discípulo
Esquirol impusieron un modelo de mayor respeto hacia los pacientes.
sobre las enfermedades mentales y se va
abriendo paso una concepción más humanitaria en la manera de tratar a los enfermos,
desde el inglés Battie, 1751, hasta Pinel en
Francia, 1793, siendo con este último que se
inicia una nueva etapa en la historia de esta
especialidad.
Siguiendo los postulados de la Revolución
Francesa, Pinel y luego su discípulo Esquirol
impusieron un modelo de mayor respeto
hacia los pacientes. Pinel describió las alteraciones de las diferentes funciones psíquicas:
memoria, atención, juicio y pensamiento;
dividió las enfermedades en melancolías,
manías sin delirio, manías con delirio y
demencia, ya sea por deterioro intelectual o
por idiotez; pensaba que además de la vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en la
educación y las pasiones podían provocar la
locura y que, por lo tanto, era resultado de
una combinación de factores.
Esquirol diferenció las alucinaciones de
las fantasías y fue quien en 1838 señaló
que las alucinaciones eran percepciones sin
objeto. Continuando la escuela, J.P. Fairet
y J. Baillarger describieron la locura circular y la locura doble forma, cuadros que
más adelante se llamarían psicosis maniaco
depresiva. Pinel y sus discípulos se abocaron
a una subdisciplina que luego sería llamada
Psiquiatría Forense.
Dos conceptos importantes se imprimen
a fines del siglo XVIII e inicios del siguiente.
Uno, iniciado por Gall que postula la correlación entre los rasgos de la personalidad y
la morfología del cerebro y su contenedor,
el cráneo. Decía que las funciones psíquicas
son generadas por zonas cerebrales determinadas e inmodificables por el aprendizaje,
es decir innatas, iniciando así las bases de lo
que se conoce como Psiquiatría Biológica. El
otro concepto parte de Mesmer, al plantear
la influencia de los astros, de lo externo,
sobre la psicología del hombre, que emitía un fluido magnético. Con Mesmer da
comienzo el hipnotismo, que hoy en día es
una herramienta más en el trabajo de los
terapeutas.
En el siglo XIX, el francés Moreau de
Tours propuso comprender las manifestaciones clínicas como expresiones de disfunciones de la personalidad, subrayó la importancia de la introspección y del estudio de los
sueños. Muchas de las ideas de esta escuela
serían luego sistematizadas en la obra de
Freud, que vendría a marcar un antes y un
después en la historia de la Psiquiatría.
Este es mi último artículo como colaborador de esta revista. Espero que en general
hayan disfrutado con ellos o que por lo
menos hayan dicho: “¡Qué caballadas dice
este hombre, voy a averiguar si es cierto!”,
con lo cual ya tenemos otro fan en ciernes
de la historia de la Medicina, cumpliendo el
objetivo primordial de estos escritos.
Bes-salama, shukran. (Adiós y gracias)
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 15
De portada
Promoción de la salud basada en la evidencia:
Región Huetar Norte,
un caso de éxito
Sr. Obdulio Rojas
Supervisor Regional del Programa
de Control de Vectores (*)
L
a Región Huetar Norte (RHN) se ha dado
a la tarea desde hace más de 10 años de
establecer y ejecutar un plan integral,
intersectorial y participativo para el control de
la malaria, que le ha permitido disminuir la
prevalencia de casos de 1.415 (año 1998) a 38
(año 2006). De manera que desde el año 1998
al año 2006 se ha logrado una disminución del
98,4% en el cantón Los Chiles y del 94,9% en el
cantón de San Carlos (Cuadro No. 1), logrando
de esta manera que no lleguen enfermos de
malaria a los servicios de salud, generando
importantes economías en este rubro al no tener
que efectuar internamientos y otros servicios
por ese mal.
Todos los sectores involucrados han sido
capacitados y están convencidos de que es
solamente con la participación de todos que
enfermedades como esta u otras como el dengue podrán ser controladas y, por qué no, tal
vez hasta erradicadas, a pesar de que todavía el
mosquito continúe circulando.
Esta experiencia es de suma importancia
para compartir con todo el país y sobre todo
con aquellas áreas que continúan siendo afectadas por estos problemas.
Dr. Juan Carlos Jiménez
Director Regional (*)
to, a través de la integración de los diferentes
sectores sociales creando conciencia para las
permanentes actividades. De la misma manera,
los altos costos por insecticidas y rociamientos y sus consecuentes daños a la salud y el
ambiente desaparecieron como carga para el
Estado, lográndose eliminar la utilización de
estos químicos para el control de la malaria
en el 2001.
Sin embargo, esto solamente es posible si al
frente de esta estrategia hay una persona o un
grupo de personas convencidos de que la participación de todos es el único medio para lograr
el éxito de este y muchos otros programas, siendo capaces de canalizar los esfuerzos en forma
conjunta. En la Región Huetar Norte, es el
grupo de funcionarios de salud, quienes identificados con la necesidad de resolver la situación,
dan un seguimiento permanente y oportuno a
todas estas poblaciones y además mantienen
una estrecha relación con las empresas privadas,
instituciones públicas y comunidades para la
definición de sus aportes.
En qué consiste este plan
Sin lugar a dudas, los resultados obtenidos
tienen su origen en las actividades de atención
al riesgo, movilizando recursos para la reducción de fuentes donde se reproduce el mosqui* Dirección Región Huetar Norte, Ministerio de Salud
16 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
Depósito de desechos reciclables clasificados.
Dra. Alexandra Sánchez
Jefe Unidad de Desarrollo y
Regulación de Servicios de Salud (*)
Antecedentes
Desde el año 1925, cuando se realizó la
primer encuesta malario-métrica, se estimó en
50.000 los casos de malaria sobre una población de 400.000 habitantes en el país, con
pérdidas estimadas de 120.000 días hombre
y un costo de $400.000 solo en salarios, sin
tomar en consideración los elevados costos
por la atención médica; es cuando se abren
oficinas antipalúdicas en las provincias de
Limón, Alajuela y Puntarenas. Posteriormente,
a mediados de 1938, con la asesoría del Dr.
Henry W. Kum de la fundación Rockefeller, se
inicia la lucha contra la malaria en Costa Rica.
En 1956, Costa Rica, conjuntamente con
México, Centroamérica y Panamá, implementa
un proyecto de erradicación de la malaria. La
nueva estrategia se pone en marcha a partir de
1957, lográndose un gran éxito en los primeros años.
Las principales actividades que se llevaban
a cabo para la erradicación de la malaria estaban dirigidas al tratamiento antimalárico de
pacientes enfermos y contactos, acompañado
de rociamiento con insecticidas órgano-clorados DDT, sustituido posteriormente por un
carbamato (propoxun) para eliminar mosquitos anofeles infectados, cortando así la transmisión del parásito. Estas acciones se ejecutaban
por medio de brigadas con personal destacado
estratégicamente que realizaba giras de hasta
tres meses para cubrir las grandes áreas según
la expansión de la población, ya que la zona
Norte era considerada malárica en su totalidad
De portada
L
a Revista Medicina Vida y Salud se
ha dado a la tarea de visitar distintas
regiones del país con el fin de poder
conocer, pero sobre todo divulgar a nivel
nacional, labores relacionadas con la salud
que se estén llevando a cabo en nuestro país
y que puedan servir como un medio para
aportar conocimiento basado en la evidencia.
Queremos agradecer al personal de salud
de la Región Huetar Norte por su interés en
colaborar con nuestra revista y compartir su
experiencia, que no sólo ha llevado a un control exitoso de la malaria sino que también se
está aplicando para el control del dengue.
por la existencia del A Albimanus en grandes
cantidades y la presencia de importantes factores de riesgo. En ese momento, estas operaciones generaron un control acertado de la malaria en la Región Huetar Norte. Las estrategias
utilizadas a nivel nacional lograron impacto en
la disminución de la malaria en la década de
los setenta y ochenta, registrándose solamente
110 casos en el año 1982, de los cuales el 80%
fue considerado como importado.
Sin embargo, con el mejoramiento en las
vías de acceso a la zona Norte y la construcción de la carretera a Los Chiles a finales de
los años 70, se potencializa el desarrollo y el
crecimiento de la Región Huetar Norte y en un
corto período se pasó de pequeños poblados
con menos de treinta viviendas y sin servicios
básicos a asentamientos con hasta cien viviendas, que contaban con servicios básicos igual
que cualquier otra localidad de la región.
La creación de esta infraestructura motivó
la llegada de empresas a la región a partir del
año 1985, que en primera instancia procedieron a la compra masiva de pequeñas fincas
y de esta forma se inicia el cultivo extensivo
de cítricos, ornamentales, tubérculos y como
consecuencia la instalación de plantas procesadoras empacadoras.
En lo que respecta a cultivos tradicionales,
por ejemplo, lo que fueron pequeños trapiches
en un lapso de veinte años se habían convertido en grandes ingenios, lo que implicó un
agresivo desarrollo del cultivo de la caña, así
como también hubo una alta productividad
del cultivo de frijoles, producción lechera,
horticultura y más recientemente el cultivo del
arroz y un auge del desarrollo turístico.
El advenimiento de este desarrollo agroindustrial trajo consigo una considerable demanda de mano de obra, la cual, al no ser
satisfecha por la población de las localidades
circunvecinas, obligó a la contratación de
mano de obra extranjera barata, representada
por inmigrantes indocumentados procedentes
de Nicaragua.
Este escenario presenta gran expectativa de
riqueza y desarrollo pero con grandes desastres provocados por el hombre, como son la
deforestación, destrucción de suelos, contaminación ambiental por químicos y desechos,
asentamientos humanos sin alcantarillados,
inadecuada disposición de desechos, además
de los siguientes factores que repercutieron
en un aumento en la prevalencia de la malaria
hacia el año 1991:
=> Inmigrantes
=> Expansión agrícola
=> Poca identidad del sector salud al problema de la malaria
=> La NO participación de empresas privadas y organizaciones tanto comunales como gubernamentales
=> Falta de apoyo de Asociaciones de
Desarrollo y comités
=> Falta de interés de la población misma
Inicio del proyecto
Por la delicada situación expuesta anteriormente, el equipo de salud asume la responsabilidad y el reto de aplicar medidas de
intervención innovadoras para el control de la
malaria, formuladas en un proyecto que parte
del análisis exhaustivo del problema y que
plantea una gama de resultados esperados por
aplicar con la participación de diferentes actores sociales, según su responsabilidad integral
como involucrados dentro del evento.
Fue posible culminar con éxito esta propuesta de proyecto por la valiosa colaboración
y vasto conocimiento en la materia del Dr.
Francisco Paniagua Araya, asesor técnico y
coordinador dentro del proyecto, en el año
1996; aunque no es sino hasta el año 1998
donde se toma verdadera conciencia, consiguiendo disminuir en un 30% los casos de
malaria para el año 1999.
Se inició llevando a cabo operaciones de
control en 8 distritos con una población objetiva de 14.200 habitantes en seis distritos de San
Carlos y 8.700 habitantes en dos distritos de
Los Chiles, para un total de 22.900 habitantes;
lo que significaba un 25,44% de la población
total de ambos cantones.
La estrategia
Dentro de los principales componentes
que contenía este proyecto y que hasta la
fecha se siguen ejecutando para el control
de la malaria en cada una de las poblaciones
objetivo están:
1. Encuesta domiciliar a cada una de las
viviendas de la localidad, incluyendo
información básica sobre la condición de
la vivienda, tipo de alumbrado, abastecimiento de agua, tiempo de residencia, etc.
así como información demográfica de sus
habitantes.
2. Diagnóstico de la situación de salud y
vivienda de la localidad o barrio.
3. Reuniones con líderes de la localidad o barrio para la presentación del
diagnóstico.
4. Elaboración del plan de actividades priorizadas, incluyendo soluciones, tareas, responsables, fechas, etc.
5. Actividades permanentes de capacitación
en problemas detectados.
6. Búsqueda de apoyo económico, logístico y
técnico en otras instituciones y empresas
de la región.
7. Reuniones periódicas de seguimiento (con
listas de asistencia, logros obtenidos, nuevas necesidades, etc.).
La relación de casos vs. recursos movilizados
que se presenta en la figura nº 1 demuestra que
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 17
De portada
Cuadro # 1. Registro de casos de Malaria por cantón y años. Region Huetar Norte. 1997 - 2.006
DISTRITO
POBLACIÓN
No. CASAS
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
SAN CARLOS
57.335
18.836
527
677
452
207
61
53
30
36
32
29
2.104 8.704
0,5
0,3
15,1
LOS CHILES
18.285
5.830
647
679
472
265
76
47
21
9
17
9
2.243 5.574
0,4
0,1
30,4
SARAPIQUÍ
622
0
17
4
27
11
0
0
2
0
0
0
61
0
0
0
0
GUATUSO
0
0
12
21
17
0
0
0
1
1
0
52
0
0
0
0
GRECIA
0
0
12
34
15
11
2
0
0
1
0
76
0
0
0
0
76242
23.666
983
494
139
100
54
47
38
0,5
0,2
18,8
TOTAL
1.215 1.415
N°
M.T.
4.536 14.278
I.P.A. I.L.P. I.A.E.S.
Fuente: Archivo Oficina Regional E.T.V. R.H.N.
la inversión en reducción de fuentes donde se
reproducen los mosquitos ha sido un éxito reflejado en la disminución de casos de malaria.
Teniendo la experiencia de esta estrategia
para el control de mosquitos, se incluyó a partir del año 2000 mayor población objetivo, con
excepción del año 2003 en adelante cuando se
disminuye ligeramente dicha población pues
fue necesario movilizar algunos funcionarios
para atender otra población objetivo urbana
en control de dengue a la cual se le aplicó la
misma estrategia, además de tratamiento focal
antilarvas “abate”.
Otra de las actividades que ha apoyado al
éxito en el control de la malaria ha sido la vigilancia epidemiológica, controlando el parásito
circulante en el hombre a través de la descentralización del diagnóstico. De esta forma, se
abrieron servicios de laboratorio “gota gruesa”
en los distritos con mayor infestación de
malaria en la región, logrando pasar el tiempo
de diagnóstico desde la fecha de toma de la
muestra de 15 ó 30 días, a un máximo de dos
días. Lo anterior ha permitido tomar medidas
en forma oportuna y maximizar el uso de los
recursos como: descartar presencia de brotes, cortar tratamientos iniciados por norma
técnica, economizando medicamentos, horas
hombre y otros recursos para tratamiento innecesario, que son ahora utilizados en educación
y promoción de la salud. En realidad, el diagnóstico en el nivel local permite tratamientos
oportunos y eficaces, consiguiendo bajar el
índice anual de exámenes de sangre de un
77,7 % en el año 1996 a un 18,7 % en el año
2006, lo cual se logró cambiando de táctica de
un muestreo masivo a un muestreo selectivo,
disminuyendo los costos sin poner en riesgo
la población.
Esta innovación en el abordaje integral
para el control de la malaria en la Región
Huetar Norte permitió que el proyecto fuera
18 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
La participación de
la empresa privada
en el control de la
malaria ha generado
la integración de las
empresas de la zona.
presentado en el año 2000 por el municipio
de Los Chiles Frontera Norte entre los 33
proyectos de cantones ecológicos y saludables,
obteniendo el primer lugar a nivel nacional.
Otro aporte al proyecto fue dado por la
AID para el financiamiento de atención a
inmigrantes nicaragüenses, con el que se consiguieron importantes recursos para reparar la
flotilla de vehículos durante un año, compra
de microscopio y construcción de la sede de
malaria en Medio Queso de Los Chiles.
La participación de la empresa privada en
el control de malaria ha generado la integración de las empresas cañeras, madereras, de
piña, tubérculos y turismo a las actividades y
la realización de importantes aportes económicos, como es el caso de Ingenio Cutris, Ingenio
Quebrada Azul, Tico Frut, que a la vez hicieron
grandes inversiones mejorando campamentos
para sus trabajadores y dando un aporte anual
para el control de malaria, basados en la población que contratan por zafra.
Ejemplo del precario
del Barrio Margarita:
Principales problemas
mediante la encuesta:
detectados
Casa en vias de mejoramiento
1. Vías de acceso de tierra y en mal estado,
repercutiendo en una:
• Inadecuada recolección de basura y
provocando que la tiraran en fincas
aledañas, con la consecuente atracción de mosquitos
2. Ausencia de servicios sanitarios
3. Ausencia de drenajes provocando el
estancamiento de las aguas
La mayor fortaleza no está en la detección
de los problemas, sino en la participación de
la comunidad y de las empresas privadas y
públicas en un problema de salud que les
afecta a todos de manera directa.
Algunas soluciones
planteadas y ejecutadas
1. En el caso del problema del drenaje, la
ingeniera del Ministerio de Salud capacitó a los beneficiarios en cómo hacer las
pruebas de filtración para determinar la
medida del drenaje, la empresa privada
suministró los materiales, el acarreo fue
aportado por la Municipalidad y la construcción por los beneficiarios.
2. De manera similar ocurrió con el lastreo
del camino.
De portada
Desde el año 1998 al año
2006 se ha logrado una
disminución de la malaria
del 98,4% en el cantón
Los Chiles y del 94,9% en
el cantón de San Carlos.
Figura 1. Relación de casos positivos
vs. movilización de recursos
1998-2006 • Región Huetar Norte
50. 000. 000, 00
1. 600
1. 400
40. 000. 000, 00
1. 200
1. 000
30. 000. 000, 00
800
3. Simultáneamente se capacitó a la población en temas como selección y reciclaje
de la basura, se construyó un centro de
acopio y se colocaron basureros en cada
vivienda.
4. Se consiguieron los servicios sanitarios
faltantes y están por instalarse.
20. 000. 000, 00
600
400
10. 000. 000, 00
200
0
0, 00
1998
1999
2000
2001
2002
CA S O S PO S ITIV O S
2003
2004
2005
2006
M O V ILIZA CIO N DE RE CURS O S
Reto
Para la Dirección Regional del Ministerio
de Salud, el Dr. Francisco Paniagua Araya,
Asesor técnico del proyecto; personal del
control de malaria, otros funcionarios del
sector Salud, medios de comunicación,
las empresas privadas, Asociaciones de
Desarrollo, municipales, colaboradores
del control de vectores, Ecos “Educadores
comunitarios en Salud”, y población en
general que hemos logrado bajar la incidencia
de malaria en un 96,7% al año 2006 respecto
del año 1996, tenemos el reto de no dejar
infectar nuevamente la Región con malaria,
aprovechando la cultura aprendida de trabajar
integrados, entendiendo que este mal nos
afecta a todos y su control depende también
de todos nosotros.
Fuente: Análisis de situación de salud control
de malaria en la Región Huetar Norte.
Para mayor información:
[email protected]
Cuadro # 2. Actividades de vigilancia con promoción dirigida al
control de E.T.V. malaria y dengue en la región huetar norte
Periodo 1998 - 2006
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
59
59
114
138
147
121
112
127
132
39.541
39.541
70.541
85.560
91.140
75.620
69.540
80.620
80.560
1.415
+ 164 %
983
- 30.5 %
491
- 50 %
128
- 73.9 %
100
- 21.8 %
54
- 46 %
46
50
37
Empresas con convenios de
cooperación para control de E.T.V.
6
6
6
7
7
7
7
7
7
Recursos movilizados en convenio
con empresas y comunidad
2,800.000
11,861.000
24,861.000
28,248.104
29,421.155
44,137.298
33.665.533
38.731.852
43.544.052
Costo de insecticidas y larvicidas
3,871.000
2,936.000
1,369.000
0
0
0
0
0
0
Inspectores 1 y 2 con capacitación
50
50
50
50
50
50
50
5
50
Colaboradores para el control
de E.T.V. capacitados
187
187
187
187
214
214
214
214
214
Localidades con planes operativos
para control de E.T.V.
Población objetivo de loc. con planes
operativos p/ control de E.T.V.
Casos positivos en la
población objetivo
Fuente: Archivo Oficina Regional E.T.V. Ministerio de Salud E.T.V. R.H.N.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 19
Junta Informa
Celebración del 150 aniversario
del Colegio de Médicos y Cirujanos
E
El Dr. Minor Vargas Baldares resaltó el papel
del Colegio de Médicos y Cirujanos en el nuevo
contexto social, cultural y económico de Costa Rica.
La Dra. Lidiette Carballo, Viceministra de
Salud, destacó la trayectoria del Colegio como
garante del correcto ejercicio de la profesión.
El Msc. Raúl Arias, historiador a cargo de la elaboración
de la Memoria del Colegio de Médicos, proyecto que
recaba los principales hechos históricos del desarrollo
de la institución y de la Medicina en nuestro país.
20 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
l pasado 18 de octubre se conmemoró
el sesquicentenario de la fundación del
Colegio de Médicos y Cirujanos de
Costa Rica, pues hace 150 años, el día 28
de octubre, don Juan Rafael Mora Porras,
Benemérito de la Patria y visionario Presidente
de Costa Rica, firmó el decreto con que se creó
el Protomedicato de la República.
En 1843 se funda la Universidad de Santo
Tomás, en San José, y bajo la dirección del
Dr. Nazario Toledo, médico guatemalteco,
se impartieron las primeras lecciones de
Medicina y Farmacia. La sección de Medicina
que se creó fue de efímera existencia y sólo
pudo graduar un médico, el Dr. Cirilo Meza
Noguera, en 1882.
En 1845 se funda el Hospital San Juan de
Dios, el cual empezaría a funcionar como tal
en 1856 con los heridos y enfermos del cólera
durante la Campaña Nacional. Pocos meses
después de la rendición de William Walker, se
crea el Protomedicato para regular la práctica
médica, organizar junto con la sociedad médica existente a los profesionales en Medicina
del país y desarrollar la medicina nacional. La
esencia de los objetivos y el reglamento del
Protomedicato se preservan en la Ley Orgánica
actual del Colegio de Médicos y Cirujanos.
Casi 40 años más tarde, en 1895, por
iniciativa del Dr. Juan José Ulloa Giralt, en
el período de gobierno de don Rafael Iglesias
Castro, el Congreso Constitucional de la
República dictó la ley que creó la Facultad de
Medicina, Cirugía y Farmacia de Costa Rica,
la cual asumiría las funciones encomendadas
al Protomedicato y a la Sociedad Médica y
señalaba además como atribuciones dirigir la
enseñanza de la Medicina y sus ramas y ejercer
suprema vigilancia respecto de la higiene y la
salubridad pública.
En 1927 se crea el actual Ministerio de
Salud y trece años más tarde, en 1940, bajo
la presidencia del Dr. Rafael Ángel Calderón
Guardia, se fundó la Universidad de Costa
Rica y se dispuso que la Facultad de Medicina
se siguiera conociendo con el nombre de
Colegio de Médicos y Cirujanos con las mismas atribuciones que antes le habían correspondido a aquella. Hace 45 años se aprobó
la Ley Orgánica del Colegio, con la cual se
garantiza el ordenamiento del ejercicio de la
profesión médica, la representatividad del gremio, los criterios éticos, el ejercicio ilegal de
la Medicina y el fortalecimiento de los niveles
científicos del médico.
El Dr. Minor Vargas destacó que este
“sesquicentenario del Colegio de Médicos y
Cirujanos es el punto de partida para rescatar
valores perdidos, adaptar la Medicina a los
avances de la Medicina moderna y proyectarla a la sociedad del futuro. Es imperativo
aprovechar esta coyuntura para transformar
la imagen del médico a través de la excelencia
y de la ética, su actitud ante las necesidades de la comunidad, su rol director en las
políticas en salud integral, calidad de vida y
prestación de servicios médicos y su responsabilidad en las políticas socio-culturales y
económicas del país.
Para poder efectuar esta transformación
es indispensable una reforma total actualizada
de la Ley Orgánica del Colegio de Médicos
y Cirujanos que le dé potestad para vigilar,
supervisar y autorizar y acreditar las carreras
médicas y afines, las especialidades y subespecialidades, la fiscalización efectiva del
acto médico, de las tarifas y de los puestos de
trabajo institucionales”.
Conociendo de esta manera la importancia y la gran responsabilidad que significaba
la organización de este acontecimiento, la
Junta de Gobierno del Colegio aprobó la
constitución de una Comisión Organizadora
bajo la dirección del Dr. Minor Vargas, con
Junta Informa
El Colegio de Médicos y Cirujanos ha empezado a
desarrollar una lista de planes y proyectos estratégicos con
el fin de rescatar valores perdidos y adaptar la Medicina
a los avances del presente y proyecciones del futuro.
la participación del Dr. Oscar Ricardo Fallas
Camacho, Gerente Administrativo; del Lic.
Raúl Arias Sánchez, historiador; Sra. Virya
Castro Contreras, Coordinadora de Eventos,
Licda. Vanessa Solano Agüero, encargada
del Área de Comunicación; Dra. Ilse Cerda
Montero, Directora de la Revista Medicina,
Vida y Salud, y los Comités organizados del
Colegio, quienes organizaron reuniones con
los directores de hospitales, prepararon los
actos protocolarios, artículos de divulgación,
placas conmemorativas, homenajes, diseños
de logotipos, exposiciones, charlas, conferencias, emisión conmemorativa de sellos de
correos y de la lotería nacional, actividades
culturales y científicas a nivel regional y central, la estructuración del Centro Nacional
de Documentación e Información Médica
y la publicación de las memorias sobre el
sesquicentenario del Colegio de Médicos y
Cirujanos.
Por otra parte, el Dr. Vargas Baldares
manifestó que el cuerpo médico, representado y unido por el Colegio de Médicos
y Cirujanos, debe prepararse para ocupar
el sitio central que le corresponde en las
políticas nacionales de salud. Para ello, es
preciso invertir muchas horas en el estudio y
reflexión en el amplio mundo de la Medicina,
con la experiencia del pasado y las circunstancias del presente, para proyectarla con
sabiduría hacia el futuro.
Además, en el acto se reflexionó sobre la
situación crítica por la que atraviesa en estos
días la Medicina nacional institucional y la
de los médicos en particular. El Colegio de
Médicos y Cirujanos ha empezado también
a desarrollar una lista de planes y proyectos
estratégicos con el fin de rescatar valores
perdidos y adaptar la Medicina a los avances
del presente y proyecciones del futuro. Se
analizó la necesidad de mejorar la imagen
y actitud de los médicos ante la comunidad
y la opinión pública, encauzar la educación
y el adiestramiento médico hacia una ética
deontológica no utilitaria y hacia una excelencia científica y operativa basada en los
beneficios del acto médico y la prestación
sanitaria adecuada.
El Colegio debe establecer y fortalecer los
Consejos de Investigación, docencia y ética
médica, organizar la regionalización científica, cultural, social y deportiva en todo el país,
crear el Centro Nacional de Documentación
e Información Médica, iniciar un proyecto
para la creación en el Colegio del Centro
Internacional de Docencia y Convenciones
Médicas y finalmente, efectuar una reforma
integral de nuestra Ley Orgánica.
Esta nueva ley debe permitir al Colegio
establecer exámenes de incorporación para
todos los médicos generales y especialistas,
nacionales y extranjeros, así como tecnólogos
en salud, acreditar las escuelas de Medicina
así como las carreras profesionales y técnicas
afines, establecer tarifas mínimas y máximas,
aprobar y reglamentar las especialidades y
sub-especialidades médicas y crear una asamblea representativa, entre muchas otras posibles iniciativas indispensables o necesarias.
Todas estas ideas están siendo llevadas
a cabo, se han madurado y modificado y se
encuentran en espera del apoyo solidario de
las instituciones públicas y privadas y del
Gobierno de la República, para hacerlas realidad a corto y mediano plazo.
Para el presente siglo, los desafíos que
enfrenta el Colegio de Médicos y Cirujanos
son grandes y para superarlos requiere necesariamente del trabajo de todos y cada uno
de sus integrantes y su interacción con los
planes y proyectos del Ministerio de Salud,
la CCSS, las entidades de salud privadas y la
comunidad organizada y participativa.
S
Decisión de
la Sala IV
e informa al
Cuerpo Médico
Nacional que,
por mandato de la
Sala Constitucional,
se deberá agregar el
Grupo RH dentro del
certificado de licencia y para ello deberán presentar la orden
del laboratorio donde se indique el grupo
sanguíneo.
E
Dictámenes
de licencias
l Colegio de Médicos y Cirujanos
informa al Cuerpo Médico que en la
Junta de Gobierno en Sesión Ordinaria
2007.07.11 celebrada el 11 de julio del dos
mil siete, artículo X, acordó que la papelería
donde se realizan los dictámenes de licencia
se indicará en el espacio correspondiente
al timbre médico: “pagado”, lo anterior en
virtud de que el costo del timbre está incluido
dentro de la tarifa establecida de siete mil quinientos colones (¢7.500) durante el presente
año y diez mil colones (¢10.000), a partir del
primero de enero del dos mil ocho.
En razón de lo anterior la Junta de
Gobierno acordó, cobrar la suma de mil quinientos colones (¢1.500) por la producción
de cada formulario, el cambio del papel de
seguridad y la inclusión del timbre médico
dentro de los costos; monto que se elevará a
la suma de dos mil colones (¢2.000) a partir
del primero de enero de dos mil ocho.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 21
Junta Informa
Homenaje al
Dr. Carlos Collado1
El Colegio de Médicos y Cirujanos devela el retrato
del Dr. Carlos Collado como parte del homenaje.
E
l pasado 19 de octubre, se llevó a cabo
como parte de las actividades conmemorativas del 150 aniversario del Colegio de
Médicos un homenaje al Dr. Carlos Collado. En
la actividad, estuvieron presentes María Teresa
Mazzini, Presidenta de la Asociación Italiana de
la Región; Marco Mennchiucci, Representante
de la Embajada de Italia; Dr. Hernán Collado
Martínez, Silvia Bartolinni, Presidenta para la
Consulta para la Emigración de la Región Emilia
Romagna Italiana.
En el homenaje, se recordaron episodios
de la vida del Dr. Carlos Collado Martínez y
su muerte en la Segunda Guerra Mundial en la
matanza de Casalecchio di Reno, un pueblo cerca
de Bolonia donde pereció nuestro compatriota,
quien con apenas 25 años demostró los valores de
dedicación, honestidad y respeto a los derechos
humanos.
El Dr. Collado decidió ir a estudiar Medicina
a la Universidad de Bolonia. Desde un inicio,
destacó como uno de los mejores discípulos.
Siendo todavía estudiante le confieren el premio Giovanni Perna, por el mejor examen de
Anatomía. Graduado en el 1944 con una tesis
sobre los tumores cerebrales, le fue conferido el
premio Vittorio Emmanuele como la mejor tesis
de graduación ese año; posteriormente, fue nombrado asistente del Director del Instituto Prof.
Claudio Businco su Pater et Magíster. Iba encaminado hacia un brillante porvenir profesional, pero
escogió dedicar su vida a los demás, apegado al
Código Hipocrático.
Toda su inteligencia, todo su entusiasmo,
el escrúpulo aprendido de sus maestros, sus
libros e instrumentos los puso al servicio de los
más débiles, una causa noble para abrazar la fe
inclaudicable en la libertad. En vista de tanto
horror cometido por los fascistas y los ocupantes
alemanes, comenzó a ayudar en clandestinidad a
los patriotas italianos heridos en combate; luego,
ante la necesidad de servicios de un médico, no
dudó en incorporarse a la 63ª Brigada “Garibaldi
- bolero”. Carlos fue perseguido por los fascistas
y los nazis e incluso estuvo privado de libertad
por sospechas de contactos con el movimiento
insurreccional.
El trágico epílogo se dio el 10 de octubre,
sesenta y tres años atrás, en una fría y nublada
madrugada otoñal en Rasiglio, un pueblo alrededor de las montañas al oeste de Bolonia, un
estruendo de bombas y descargas de ametralladora irrumpieron en el refugio de los partisanos,
dando inicio a una de las batallas más cruentas de
la lucha por la libertad y la democracia en Italia.
Una división de las SS acorraló a la 63ª Brigada,
que en menor número y menos dotados de armamentos lograron después de horas de combate
romper el asedio y ponerse a salvo; en esta acción
murieron 13 jóvenes mártires.
Fruto de ese evento fueron hechos prisioneros trece hombres -entre los que se encontraba
Carlos-; después de ser interrogados y torturados
fueron conducidos al jardín adyacente del puente
ferroviario de Casalecchio, colgados del cuello
con alambres de púas, las manos atadas detrás
de la espalda, recibieron impactos de bala en las
rodillas y piernas. Así, por el peso del cuerpo,
los alambres se incrustaron en las carnes provocando un lento y cruel estrangulamiento. Fue
sepultado en una fosa común. Liberada Bolonia,
fue dispuesto provisoriamente en la tumba de la
familia del Prof. Businco; al terminar la guerra,
su cadáver fue trasladado a Costa Rica por su
gran amigo, el Dr. Antonio Portugués. Sus restos
descansan en el Cementerio General desde el 15
de enero de 1946.
Durante muchos años, hemos visto con consternación la indiferencia histórica en torno a la
figura de Carlos Collado y de otros compatriotas
costarricenses que ofrecieron sus vidas combatiendo la dictadura y la opresión nazi-fascista
en Europa, tal es el caso del “Comando de los
Ángeles”, organización clandestina en la que
participaron, entre otros, los costarricenses Juan
Fernando Laurent Stewart en Polonia, Jorge Astúa
1 Información extraída del artículo de opinión elaborado por el señor Orlando Guzmán.
22 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
La Asociación Italiana de la Región
Emilia Romagna y el Colegio de Médicos
entregaron una placa a la familia del Dr.
Carlos Collado, como homenaje póstumo.
Caetano en Francia, el capitán Róger Chacón en
Italia, el teniente Willy Dent en Francia, Carlos
Collado en Italia, quienes durante la guerra lograron rescatar y ayudar a miles de personas, entre
ellas muchos judíos, en la fuga hacia la libertad.
Después de muchos años de investigaciones
en Italia y rogatorias en Alemania, la Procura
Militar de la Spezia (competente para los crímenes de guerra de la Emilia Romana) iniciará el
próximo mes de noviembre el juicio contra los
miembros de la 16° Panzergrenadierdivision SS
dirigida por el capitán Manfred Schmidt, los cuales tuvieron la responsabilidad en la captura y en
el vil asesinato de las víctimas del “Cavalcavia”.
El Dr. Carlos Collado obtuvo póstumamente
la Medalla Garibaldina en Italia por su ejemplaridad de combatiente por la libertad; ofreció su
vida para salvar otras vidas y esto amerita un
reconocimiento unánime. Es menester resaltar
y conmemorar su figura histórica y humana, su
arrojado sentido de despojo y altruismo y finalmente darle un merecido lugar en el panteón de
nuestros ciudadanos beneméritos.
Por eso, en este 150 aniversario, el Colegio de
Médicos brinda tributo al Dr. Carlos Collado, por
su ejemplo, dedicación, capacidad y abnegación
en el servicio al prójimo.
Junta Informa
Definición de
terminología
E
n acuerdo tomado por la Junta de
Gobierno en su Sesión Ordinaria
200.09.19 se establecieron las siguientes
definiciones:
Dictamen Médico: Es el producto del proceso de valoración realizado por un profesional
en Medicina a una persona para un determinado
propósito dentro de un procedimiento o gestión;
debe contener no sólo la información médica
usual, sino los requerimientos de la autoridad
solicitante, para que ella pueda pronunciarse.
Deben ser elaborados en la papelería oficial del
Colegio de Médicos y Cirujanos o de la autoridad judicial competente. Ejemplo: el dictamen
para la licencia de conducir, el dictamen para
portar armas, dictámenes médicos legales.
Certificado Médico: El que expide el
médico habilitado a petición del paciente, representante legal o normativa legal, donde se hace
constar un hecho pasado o presente, afirmativo
o negativo comprobado durante la práctica
profesional y debe ser fiel expresión de la verdad. El certificado médico debe estar acotado
exclusivamente a lo solicitado por el paciente
y solamente vinculado a cuestiones de carácter
profesional; el médico especificará qué datos y
observaciones ha hecho por sí mismo y cuáles
ha conocido por referencia. Además, si del
contenido del dictamen pudiera derivarse algún
perjuicio para el paciente, el médico deberá
advertírselo. Los certificados deben elaborarse
en la papelería oficial del Colegio de Médicos
y Cirujanos. Además, dicho documento debe
contener las siguientes características:
a. Papel de seguridad con el logotipo del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa
Rica debidamente impreso.
b. El número de código del médico preimpreso por el Colegio de Médicos y Cirujanos de
Costa Rica.
c. Haber cubierto el timbre médico y el timbre
de Cruz Roja.
d. La papelería debe ser original.
Constancia Médica: Es la indicación que
realiza un profesional en Medicina de que una
determinada persona acudió a su consultorio,
por presentar determinada dolencia. Se elabora
en la papelería del profesional y su contenido
no acredita la existencia de una determinada
patología, sino que únicamente informa sobre
la atención que recibió el paciente.
Peritaje Médico: El realizado por un profesional en Medicina designado por autoridad
competente o a solicitud de la parte interesada
para que, con base en su conocimiento, experiencia y habilidad en una materia, determine
objetivamente sobre un asunto controvertido o
que está siendo cuestionado.
Certificado de defunción: Es el efectuado por un médico, donde certifica que le
consta la muerte o el fallecimiento de una
persona y sus causas, empleando para tal fin
las fórmulas oficiales sujetas a las convenciones
internacionales.
Requisitos para escribir en “Medicina, Vida y Salud”
• Los trabajos deberán ser originales e inéditos
• Deberá incluir los siguientes datos: nombre
completo del autor, especialidad e institución
donde se desempeña, los médicos deben
adjuntar el currículum vitae
• Incluir referentes bibliográficos: publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado
anteriormente
• Los artículos no deben sobrepasar los 7000
caracteres. Se elaborarán en computadora,
con el programa Word
• Si es posible incluir gráficos en formato Excel
y fotografías de alta resolución en formato jpg,
tiff o eps.
• Incluir tres recomendaciones bibliográficas
• Los artículos son informativos
• Los artículos publicados no brindan puntos
para el sistema de acreditación
• Enviarlos a la siguiente dirección electrónica:
[email protected]
• Más información al teléfono: 232-3433 extensión 127
Nuevos formularios
para el cumplimiento
de los requisitos
de incorporación
S
e informa a los médicos, profesionales
afines y tecnólogos que la Junta de
Gobierno ha aprobado nuevos formularios para el cumplimiento de los requisitos
de inscripción, esto con el fin de llevar un
registro de los documentos y aprobar de
manera más adecuada la inscripción de cada
profesional ante el Colegio de Médicos y
Cirujanos.
Pago de Cuotas
S
e informa al Cuerpo Médico,
Profesionales Afines y Tecnólogos que
deben ponerse al día en el pago de
sus cuotas de colegiatura, caso contrario el
Colegio se verá obligado a ejecutar lo dispuesto en el artículo número 8 de la
Ley Orgánica. Para
mayor información, pueden llamar al 231-2757,
extensión 120.
Colegiaturas
Atrasadas
E
n Sesión Ordinaria 2007.06.13, se
aprobó la cuota fija de treinta dólares exactos ($30) para el cobro del
proceso administrativo de cobro judicial,
donde quedan incluidos los ¢2.500 (dos
mil quinientos colones) a los que se hace
referencia en el acuerdo SJG.315.03.07
tomado en Sesión Ordinaria 2007.03.14.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 23
MVS
Medicina,
Vida & Salud
Lo que no se dice de la guerra
Iraquíes huyen
para sobrevivir
Miles de iraquíes salen a diario
de su país y un alza en la
violencia sectaria impide que
otros regresen. Esta situación ha
llegado a un punto crítico en el
que la mayoría de quienes viven
en ese país temen por sus vidas.
24 Medicina Vida y Salud / Setiembre
Noviembre2007
2007
Medicina, Vida & Salud
MVS
Ma­r ía del Mar Cer­das R.
A
mediados de abril de 2007, los organismos
internacionales anunciaron que el colapso de
Iraq había creado una crisis de refugiados que
amenazaba con paralizar la región. Las cifras
se salían de cualquier escenario anterior vivido en la
zona desde las migraciones generadas por el establecimiento de Israel en 1948.
Datos de Amnistía Internacional (AI) de setiembre
de este año indican que al menos cuatro millones de
iraquíes se encuentran desplazados y esa cifra aumenta a un ritmo de 2.000 personas por día, en la que se
ha calificado como la crisis de desplazamiento de más
rápido crecimiento en el mundo.
La mayor parte de esta huida se ha dado desde el
año 2005, pero comenzó tras la invasión liderada por
Estados Unidos (EE. UU.) en marzo de 2003. Sin embargo, tras la creciente violencia generada por el ataque
con bomba contra una mezquita chiíta en Samarra, en
febrero de 2006, el éxodo ha sido mayor y constante.
Conflicto en varios tonos
En Iraq viven chiítas y sunitas, quienes mantienen desde siempre importantes diferencias religiosas.
Durante el mando de Saddam Hussein, quien era sunita, se persiguió a la mayoría chiíta, más radical. Esto
generó un conflicto latente de carácter religioso que
se desató y anudó con la invasión estadounidense. La
imposición de un sistema occidental que tanto unos
como otros rechazan reavivó el conflicto, agregándole
detonantes nacionalistas y anti-occidentales.
AI afirma que hay 2.2 millones de personas desplazadas dentro del propio Iraq, mientras que aproximadamente 1.4 millones han huido a Siria y otros 500.000
o más a Jordania. Mientras tanto, datos de mayo publicados por Nir Rosen en el New York Times hablaban
de 100.000 iraquíes en Egipto, 54.000 en Irán, 40.000
en Líbano y 10.000 en Turquía. Según la Organización
Refugiados Internacionales, para el 29 de agosto de
2007, la suma de esos cuatro países y Yemen resulta
en más de 1 millón de refugiados. La presencia de los
refugiados ha generado tensiones en los países receptores, sobre todo en Siria y Jordania, donde empiezan a
recargarse los servicios públicos.
Palestinos en Iraq
L
os palestinos que habitaban Iraq son ahora refugiados por
segunda vez. En 1948 llegaron al país de pueblos desocupados por las fuerzas de defensa israelíes. Tropas iraquíes que
formaban parte de un pequeño contingente de voluntarios árabes
que llegaron en defensa de los palestinos, los enviaron a Iraq.
Para el año siguiente, se les había concedido asilo al menos a
5.000 refugiados. Otro grupo ingresó a Kuwait tras su expulsión de
Palestina, pero fue deportado una segunda vez hacia Iraq después
de la Guerra del Golfo en 1991.
Se les acusaba de simpatizar con la ocupación del país por
Saddam Hussein. En 2003, el número de palestinos en Iraq ascendía a 34.000. Durante el mandato de Hussein, recibieron subsidios
para vivienda. Como la mayoría era sunita, los chiítas los acusan
de haber recibido trato preferencial y estuvieron entre las primeras
víctimas de las recién formadas milicias chiítas, tras la invasión y
ocupación de EE. UU.
Se dice que fueron seleccionados como los merecedores de una
“fatwa” colectiva o una sentencia de muerte. Muchos han huido.
Los que se quedaron deben registrarse una vez al mes en Bagdad.
Pero solo el hecho de acercarse al Ministerio de Gobernación
(dominado por chiítas) es correr el riesgo de ser secuestrado, torturado o asesinado. Ante eso, la mayoría de los palestinos en Iraq
ahora son ilegales.
Ayuda comprometedora
En un principio, varios países vecinos abrieron sus
puertas a los refugiados. Además de generosidad, algunos encontraron motivación en sus propios intereses.
Rosen explica que “ciertos refugiados políticos eran útiles en negociaciones con la ocupación liderada por los
estadounidenses y el gobierno iraquí que le siguió”.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 25
MVS
MEDICINA,
VIDA & Salud
Los refugiados adinerados que
partieron primero, y podían cumplir
con el requisito jordano de tener
$100,000 en el banco para poder
optar por un permiso de residencia,
aportaron capital muy necesitado en
ese país. Con el tiempo, la situación
ha cambiado conforme los números
crecen sin control. En su boletín
de diciembre de 2006, Refugiados
Internacionales (RI) informó que los
iraquíes en Jordania debían pagar
por todos los servicios y vivían en un
constante temor de ser deportados.
“El gobierno jordano, preocupado por
el riesgo de inestabilidad, cerró sus
fronteras a hombres jóvenes, obligando a las familias a separarse. Las
visas se otorgan esporádicamente, y
mientras muchos iraquíes reportaron
haber recibido una visa estándar de
tres meses, hubo crecientes reportes de que oficiales fronterizos están
emitiendo visas de tránsito –muchas
de apenas dos días- a iraquíes. Como
resultado, los iraquíes rápidamente
pierden su estatus legal y son sujetos potenciales de
deportación”.
Se hablaba también de una situación cada vez más
difícil para los iraquíes en Líbano, donde aumentaron
los arrestos por presencia ilegal y la elección obligada
entre encarcelamiento o deportación, y donde se cerraron por completo las fronteras. Egipto también ha dificultado enormemente el ingreso de iraquíes.
“Es motivante notar que todavía se les permite el
ingreso a Siria a los iraquíes que huyen de la violencia
e inseguridad, a pesar de que el país alberga cerca de
millón y medio de refugiados, un gran peso para un
país que ha mostrado inmensa hospitalidad durante
los últimos años”, dijo Ron Redmond, personero de
ACNUR. En setiembre, no obstante, debido a los 2.000
refugiados diarios que llegaban a la frontera, el gobierno anunció otras restricciones para las visas iraquíes.
Sin embargo, las levantó para el Ramadán. También han
puesto en práctica ciertas restricciones en la compra de
propiedades y en el acceso a servicios de salud gratuitos, a efecto de que los refugiados sean solo residentes
temporales.
Responsabilidades
AI informó en setiembre que la comunidad internacional no estaba enfrentando la crisis en forma adecuada, lo que exigía excesiva responsabilidad de Siria y
Jordania. Kenneth Bacon, presidente de RI, dijo al New
York Times, que esta “es una crisis en respuesta a un
26 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
MEDICINA, VIDA & Salud
MVS
acto estadounidense. Es una crisis
de refugiados que nosotros provocamos y no estamos haciendo lo suficiente para lidiar con ella. Lo que
encuentro más inquietante es que
parece no haber reconocimiento del
problema por el Presidente ni altos
funcionarios de la Casa Blanca”.
Tanto los EE. UU. como Gran
Bretaña, principales protagonistas,
han sido cuestionados por grupos
de derechos humanos que los instan a compartir la responsabilidad
de los refugiados. Ante ese llamado, Ellen Sauerbrey, Secretaria de
Estado asistente para población,
refugiados y migración, respondió:
“Lo que hemos pedido a los vecinos
de Iraq es que mantengan fronteras
seguras, pero abiertas; que dejen a
los iraquíes tener acceso a servicios
vitales y facilitarles ayuda”.
John Bolton, quien fue Subsecretario de Estado para
Control de Armas y Seguridad Internacional durante el
gobierno de Bush y luego embajador ante la ONU, explicó a Rosen esa actitud diciendo que no se trata de una
crisis y que el problema no fue generado por acciones
estadounidenses. Según dijo, los refugiados “no tienen
absolutamente nada que ver con nuestro derrocamiento
de Saddam. Nuestra obligación fue darles nuevas instituciones y proveerles seguridad. Hemos cumplido con
esa obligación. No creo que estemos obligados a compensarlos por las adversidades de la guerra”.
Sauerbrey dijo a Rosen que “los refugiados se crean
por regímenes represivos y estados fallidos. La violencia sectaria ha llevado a grandes números a salir.
Después de 2003, hubo gran esperanza y la gente estaba
regresando en grandes cantidades. La violencia sectaria
después del ataque a la mezquita de Samarra fue lo
que invirtió las cosas. El problema lo causó el régimen
represivo de Saddam Hussein. Pero nosotros sí tomamos muy en serio la responsabilidad de ser una nación
compasiva”.
El gobierno de EE. UU. ha estado renuente a permitir el ingreso de iraquíes, por razones de seguridad. La
administración Bush elaboró lineamientos para someter a revisión a los posibles refugiados, para detectar
potenciales terroristas. El único grupo de iraquíes que
ha recibido un cierto reconocimiento de la responsabilidad estadounidenses en su salida, son los intérpretes
y facilitadores. “Estamos comprometidos con honrar
nuestra deuda moral con esos iraquíes que han ayudado
al ejército estadounidense y a la embajada”, dijo Paula
Dobriansky, la Subsecretaria de Estado para Democracia
y Asuntos Globales.
Al menos cuatro
millones de iraquíes
han sido desplazados
y el número
aumenta a un ritmo
estimado de 2.000
personas por día.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 27
MVS
MEDICINA,
VIDA & Salud
Expertos sostienen
que los pasos
tomados por
la comunidad
internacional no son
suficientes para la
magnitud de la crisis.
A pesar de que EE. UU. prometió aceptar a al menos
7.000 refugiados de Iraq este año, aún se encuentra
lejos de llegar a la cifra. Según “The Associated Press”,
en mayo de 2007, desde el comienzo de la guerra han
ingresado menos de 800 refugiados iraquíes.
Aunque entre los años 2003 y 2005 alrededor de
300.000 iraquíes regresaron a su país, el proceso se
detuvo y hoy son más los que huyen, ya que muchos,
desde profesores universitarios hasta panaderos, han
sido perseguidos por las milicias, insurgentes y criminales. Datos de Human Rights Watch indican que
cientos de médicos y maestros han sido secuestrados y
asesinados, y los empresarios son ahora un blanco fácil
para los secuestradores.
Hay refugiados en Alemania (52.900), Reino Unido
(22.300), Suecia (21.100) y en varios otros países. El
éxodo ha socavado servicios básicos y ha trastornado el
comercio. La partida de numerosos trabajadores profesionales con formación especializada no solo dificulta
el funcionamiento óptimo de la sociedad iraquí, sino la
recuperación del país. Precisamente porque son vitales
para la reconstrucción, y son menos propensos al sectarismo y a la violencia, son también más vulnerables
ante las mismas fuerzas que separan a Iraq. Carísima
factura que ha sido forzada a pagar la población civil.
Fuentes: Amnistía Internacional, “Iraq:
Refugee crisis unfolds amid global
apathy”, 24 de setiembre, 2007.
Ron Redmond, “2,000 Iraqis per day
continuing to arrive at Syrian border”,
ACNUR, 21 de setiembre, 2007. “Iraq:
The World’s Fastest Growing Refugee
Crisis”, Organización Refugiados
Internacionales, 29 agosto, 2007.
“U.S. to admit 7,000 Iraq refugees”,
The Associated Press, 30 de mayo,
2007. Nir Rosen, “The Flight From
Iraq”, The New York Times, 13 de
mayo, 2007. “Warnings of Iraq refugee
crisis”, BBC News, 22 de enero, 2007.
Carolyn Lochhead, “Conflict in Iraq”,
San Francisco Chronicle, 16 de enero,
2007. ACNUR, “Growing Needs Amid
Continuing Displacement”, 2007.
Matt Weaver y agencias, “Warning
over spiralling Iraq refugee crisis”,
Guardian Unlimited, 7 de diciembre,
2006. “‘Steady, silent exodus’ from
Iraq”, Reuters, 13 de octubre, 2006.
Kristele Younes and Sean Garcia, “Iraqi
Refugee Crisis: International Response
Urgently Needed”, Refugiados
Internacionales, 5 de diciembre, 2006.
28 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
MVS
Índice Ampmd.com
Este es el índice correspondiente a la edicion mensual de AMPMD.COM del 6 de Septiembre del 2007
Artículo de revisión (evaluación)
Sindrome metabólico.
Novedades extraídas de
publicaciones recientes
Tópicos en atención
Actualización en farmacoterapia
(evaluación)
Topiramato
Preguntas y respuestas
Artículo del mes (evaluación)
Acido zoledronico y fracturas
clinicas y mortalidad despues
de una fractura de la cadera.
N eng j med 2007;357
Caso clínico patológico (evaluación)
primaria (evaluación)
Sindrome del tunel carpal
Medicina interna general
Un paciente de 84 años con
bacteremia estafilococcica
e insuficiencia renal
Referencias bibliográficas
seleccionadas
Glucocorticoides intranasales en el
tratamiento de la rinosinusitis aguda
Comentario editorial (evaluación)
Medicina interna al dia nº 20
comentando los editoriales mas
relevantes del mes anterior.
Incrementando el hdl colesterol y la
proteccion de los organo blanco. Hdl
colesterol una molecula muy compleja.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 29
En persona
Dra. Lidieth Carballo
Siempre
S
hacia
adelante
La Viceministra de
Salud es una mujer de
retos y realizaciones.
María del Mar Cerdas R.f
u ingreso a la Escuela de Medicina de la
Universidad de Costa Rica (UCR) ocurrió
en el mismo año en que se cambió el currículum de la carrera para eliminar el requisito de
cursar un año de Pre-médica. Así, todo un grupo
se vio obligado a competir con estudiantes que
venían directamente del colegio. “Esos fueron
años de mucho esfuerzo, estudio y sacrificio
personal para obtener las notas necesarias para
ingresar. Además, había que llevar muchas materias juntas para ajustar los créditos necesarios”,
recuerda Carballo.
Valió la pena todo su esfuerzo, ya que logró
ingresar en el primer grupo. Esta joven, que
desde sus épocas de colegio supo que quería
estudiar Medicina, tomó la inspiración de su
padre, quien atendía a los trabajadores bananeros en la región de Coto, en el dispensario de
la compañía bananera. “Me llamó la atención el
servicio que él brindaba; ayudaba a la hora que
fuera, porque era el único servicio disponible en
la zona”, recuerda.
Ella sabía que quería hacer algo más que
también le permitiera ayudar. Los estudios secundarios que comenzó en San José en el Anastasio
Alfaro, los concluyó entre los mejores promedios
en el Colegio Académico de Ciudad Neily.
Los inicios
Fotografía: Yessenia Montero
30 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
En el segundo año de Medicina contrajo
matrimonio. En plena vida de estudiante y
durante el internado, quedó embarazada de su
primera hija. Debido a la concentración que exigían los estudios, este fue un tiempo difícil para
la familia. “Me gradué de médico con una niña
de un año y medio”, dice.
Más adelante, mientras realizaba el servicio
social con el Ministerio de Salud y poco antes de
realizar los exámenes para entrar a la residencia,
quedó embarazada de su segunda hija. A pesar
de que estaba interesada en Gineco-obstetricia, el
nuevo embarazo hizo que pidiera una prórroga
al Ministerio para dedicarse a su bebé.
“Decidí no someter a otro hijo a lo que había
vivido la primera, con las exigencias de tiempo
por mis estudios”. El plan era ver más adelante
otras posibilidades.
Y así fue. Al tiempo se presentó la oportunidad de ser jefa del Centro de Salud del Ministerio
de Salud ubicado en Barrio México. “No sabía
nada de administración, así que me pregunté
cómo sin saber nada del tema y con solo conocer sobre la atención al paciente, podía asumir
ese puesto”, reconoce. Entonces, ingresó a una
maestría en Administración de Centros de Salud
en la Universidad Autónoma de Centroamérica
(UACA).
Cuando entró en vigencia el proceso de
reformas del sector salud y el traspaso de varios
centros y labores a la Caja Costarricense de
Seguro Social (CCSS), Carballo ingresó a la UCR
a sacar otra maestría, esta vez en Salud Pública
con Énfasis en Políticas de Salud.
Un campo nuevo
“Me he dedicado a ese campo de la Medicina
que es diferente, abandonando un poco los
sueños de joven”, explica. “Creo que el proceso
de pasar de la atención al paciente a lo más
administrativo, requiere que se elabore un duelo,
al no tener ese trato y al no ver los resultados
en los pacientes. Al elaborar políticas y diseñar
planes, los resultados se ven hasta mucho tiempo
después y la sensación que esto genera como
persona, médico y profesional es muy diferente
al no tener esas ganancias inmediatas. El duelo
es para poder disfrutar del trabajo en esa otra
área. Siempre tiene que buscarse el estar feliz
con lo que se hace para poder verdaderamente
producir bien”.
Reconoce que este aspecto de la salud estaba
muy abandonado, pero con los años se ha evidenciado lo necesario e importante que es tener
gente preparada en todos los campos.
La Directora General de Salud del momento, la Dra. León, le pidió que apoyara la región
Central Norte, con sede regional en Heredia.
Ahí desempeñó varios cargos, como supervisora
médica y dando seguimiento en vigilancia epidemiológica. Con la transformación de funciones
del Ministerio, ocupó la jefatura de la Unidad
de Desarrollo y Formulación de Servicios, trabajando con toda la parte técnica de las regiones
de salud.
Cuando la Directora de Región pasó a la
En persona
Dirección General de Salud, la Dra. Carballo
asumió el puesto que había quedado vacante.
Luego, Rogelio Pardo, como Ministro de Salud,
le solicitó que lo acompañara como viceministra
en 2001, cargo que ocupó hasta el final de la
administración de Miguel Ángel Rodríguez.
Al concluir esta labor, se reincorporó a funciones nuevas como Jefe Nacional de Valuación
de Sistemas y Servicios de Salud. “Ahí, dentro
del rol que le compete al Ministerio, se busca
garantizar la calidad de los servicios de salud y
que funcionen de la mejor manera para lograr la
mejor atención”, explica.
Cuando la administración Arias le solicitó
ocupar nuevamente el cargo de Viceministra
de Salud, se sintió muy complacida. “Siento
que desde los diversos campos en los que me
he desempeñado, con mi trabajo, esfuerzo y la
“expertise” que he acumulado a través de los
años, puedo devolverle al país lo que me ha dado
a mí”, comenta.
En marcha
Entre los numerosos proyectos que actualmente ocupan su atención, se encuentra la creación del Instituto Nacional de Salud Pública. Ella
afirma que este centro puede dar muchísimo al
país, sobre todo con la capacidad instalada que
ya se tiene para establecer una institución que
se dedique a la investigación en salud pública,
con laboratorios y énfasis en epidemiología. En
vigilancia epidemiológica aparecen temas como
el dengue, enfermedades crónicas y transmisibles, servicio de laboratorio de alimentos, agua,
ambiente y salud.
“El instituto daría elementos para que el
Ministerio tome decisiones correctas en cuanto a
la vigilancia epidemiológica”, explica. “También,
con el “expertise” que hay en Costa Rica se puede
desarrollar a nivel nacional e internacional, para
prestar servicios fuera del país a quienes lo
necesiten. Dentro de esta propuesta podemos
responder a las prioridades del país”.
Otro tema de interés es el Plan Nacional
contra el Cáncer, que Carballo afirma que como
garantes de la salud era algo que se le debía al
país. Ella considera un logro haber conciliado
instituciones, asociaciones, organizaciones espe-
cialistas y universidades alrededor de esta causa.
Reconoce también que el seguimiento es muy
importante porque, según dice, “de nada sirve
si se mete en una gaveta. Hay que establecer las
líneas y que se cumplan. Este es un reto importante para la administración”.
Un tema relativamente nuevo dentro del
Ministerio es el estudio del impacto que tiene el
cambio climático sobre la salud de las personas.
Cuentan con un grupo de gente que apoya en la
iniciativa, así como la Organización Panamericana
de la Salud (OPS). Se está construyendo sobre
este tema y realizando más investigación propia
del país. “La inversión en salud que tenemos que
hacer para paliar los efectos es enorme y tenemos
claro que hay que definir cuáles son las políticas
que se deben establecer”, dice.
El futuro
Al finalizar esta administración, la Dra.
Carballo espera que su experiencia pueda tener
cabida dentro de los cambios que se harán en la
forma en que se desempeña cada funcionario en
su puesto. Esto surge de un análisis del marco
estratégico y de la estructura organizacional
actual de Ministerio. Debido a que aún le quedan
muchos años de vida profesional, esta médico
sabe que hay otras oportunidades que se presentan y deben analizarse. Por ahora, este es un tema
para el futuro.
“Uno trabaja cada día y mejora procesos que
le tocan conducir a diario para lograr el impacto
deseado para lograr el objetivo. Siempre hay
obstáculos, pero con una voluntad férrea se sale
adelante. Así he ido a través de los años pasando
por encima de cualquier obstáculo y haciendo lo
que tengo que hacer; lo que me pusieron aquí
para hacer. Siempre voy hacia adelante; para
atrás, ni para coger impulso”, concluye.
Entre numerosas llamadas y papeles, queda
claro que en este despacho se solventa de todo.
Diariamente surge gran cantidad de asuntos
por solucionar y, como lo dice Carballo, a veces
se requiere mucha labor de carpintería. Pero
también ella aclara que es con el apoyo de los
equipos de trabajo y toda la gente que ayuda al
despacho que se sale adelante.
• Nombre: Lidieth Carballo Quesada
• Edad: 51 años
• Estado Civil: Casada con Edwin
Castro Boschini, ingeniero civil.
• Hijos: 4 mujeres de 26, 22,
19 y 15 años de edad
• Educación: : Médico cirujana,
Universidad de Costa Rica (UCR).
Maestría en Administración de
Centros de Salud, Universidad
Autónoma de Centroamérica.
Maestría en Salud Pública con
Énfasis en Políticas de Salud, UCR.
• Pasatiempos: Disfruto mucho estar
en mi casa compartiendo con mis hijas
y mi esposo, o salir con ellos a hacer
cualquier cosa. Antes iba al gimnasio
tres veces por semana, pero tengo
más de un año de no poder ir. Los
pasatiempos cada vez se encogen y
el poquito tiempo que me queda se lo
dedico a la familia. Siempre leo algo.
• Libro favorito: En literatura light,
“La casa de los espíritus” de Isabel
Allende. Ahora estoy leyendo “Cuentos
chinos” de Andrés Oppenheimer.
• Para descansar: Ir a la masajista
una vez por semana y, cuando
puedo, un fin de semana en la
playa, que me gusta mucho.
• Para darse un gusto:
Comprarme algo bonito.
• Si pudiera, lo haría más: darme
una semana de vacaciones
cada seis meses, mínimo.
• Nunca: Digas nunca.
• Siempre: Conservar la transparencia
y el respeto por los seres humanos.
• Si pudiera, cambiaría: El mundo.
Para que seamos más solidarios.
• Lo que menos le gusta
hacer: Cocinar
Una profesional en
Medicina que sabe
vencer los obstáculos.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 31
Fotografía: Yessenia Montero
DiagnÓstico
Oclusión arterial
aguda
Imagen: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498871999001000011&script=sci_arttext
Se define la oclusión
arterial aguda
como el cese
súbito de perfusión
sanguínea a un
órgano o extremidad,
ocasionado por
obstrucción
mecánica de una
o varias arterias
Dra. Marcela
Bermúdez Coto
Dra. Johanna
Salazar Nassar
Dr. Rodolfo
Esquivel Ferrero
Médica cirujana,
Universidad de
Costa Rica
Asistente Cirugía
Vascular Periférico
Hospital Max Peralta
de Cartago
Médica cirujana,
Universidad
Autónoma de Centro
América (UACA)
Asistente Cirugía
Vascular Periférico
Hospital de Heredia
Médico especialista
en Cirugía
Especialista en Cirugía
Vascular Periféric
L
a oclusión arterial aguda constituye una
emergencia médica ya que los síntomas
que generalmente ocurren de forma súbita pueden evolucionar a cambios irreversibles
después de 4 a 6 horas del evento, si no se ha
establecido previamente una adecuada circulación colateral para satisfacer las demandas
metabólicas de la zona afectada. Por lo tanto,
de la rapidez en que se establezca el diagnóstico
depende el éxito terapéutico.
Se define la oclusión arterial aguda como
el cese súbito de perfusión sanguínea a un
La isquemia produce tres eventos
fisiopatológicos importantes:
1. Propagación de trombosis arterial –al cesar
la circulación arterial la sangre estancada
después de la obstrucción se coagula, lo cual
produce obliteración de colaterales arteriales
Tabla 1. Etiología de OAA.
Origen trombótico
45%
Arteriosclerosis (placas)
Origen embolico
50%
Cardiaco (90%)
Extracardiacas (10%)
Aneurismas periféricos
(trombosis)
Fibrilación auricular 77%
Aneurismas (trombos)
Policitemia
Infarto miocardio (por lo
general en 5-10 días)
Placas de ateroma
Deshidratación
(hemoconcentración)
Valvulopatía reumática,
protésica o endocárdica
Cuerpos extraños
(catéteres, guías, etc.)
Bajo gasto cardíaco
Mixomas de aurícula izquierda
Émbolos paradójicos
Cateterismos
Fibroelastosis
endocárdica, etc.
Aneurismas (trombos)
Traumas
Prótesis arteriales (mala técnica)
32 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
órgano o extremidad, ocasionado por obstrucción mecánica de una o varias arterias, que
se acompaña de síntomas inmediatos, conduciendo a la gangrena en unas pocas horas
según la intensidad de la isquemia.
DiagnÓstico
que puede alcanzar el lecho arterial o capilar,
tornando irreversibles las lesiones.
2. Edema celular –se acumula sodio intracelularmente, lo que conduce a edema celular
que puede obstruir los capilares y perpetuar
el ciclo isquémico y la irreversibilidad.
3. Aumento de la presión intracompartimental
–los tejidos isquémicos acumulan líquido
y se edematizan, causando compresión de
estructuras neurovasculares y estrechez de
compartimiento facial que puede producir
síndrome compartimental.
Dentro de las principales causas de oclusión arterial aguda podemos mencionar el
origen embólico 55% y la trombosis 45%.
Además, otras causas menos frecuentes son
el arterioespasmo, traumatismos, compresión
extrínseca, aneurisma de aorta disecante, etc.
(Ver tablas 1 y 2)
Los émbolos, por
lo general, se alojan en las bifurcaciones arteriales
por la reducción
Tabla 2. Diagnóstico
diferencial de OAA.
Trombosis venosa profunda (pantorrilla,
femoropoplítea, iliofemoral)
Flegmasia cerúlea dolens
Estados de gasto cardíaco bajo
UNA BUENA Y SANA
DECISIÓN SERÁ
SIEMPRE...
Intoxicación con drogas (ergotismo)
abrupta del diámetro del vaso sanguíneo, siendo los signos y síntomas más severos, ya que la
isquemia es mayor al obstruirse las arterias nutricias sin que exista la posibilidad de desarrollo de
circulación colateral rápidamente, lo cual puede
ocurrir en arterias relativamente sanas, de modo
que no habrá circulación colateral desarrollada y
el cuadro será intenso. El 70% de los émbolos va
a las extremidades, en especial las inferiores. Del
20-25% va a la circulación cerebral y 5-10% se
aloja en arterias viscerales (mesentérica superior
o renal generalmente). (Ver figura 1)
Fig. 1. Localización topográfica
de embolismo arterial.
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Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 33
DiagnÓstico
Por el contrario, la trombosis se observa
mayormente en pacientes con patología arteriosclerótica y se localizan en placas complejas a nivel de vasos enfermos, donde por lo
general existe circulación colateral abundante,
siendo el cuadro isquémico mejor tolerado.
(Ver tabla 3)
Los síntomas y signos dependen de la
tolerancia que tengan los tejidos a la isquemia;
la anoxia resultante produce alteraciones metabólicas en todos los tejidos, siendo los nervios
y los músculos los más sensibles (tolerancia de
aproximadamente 6 horas).
La afección inicial corresponde a la isquemia del nervio sensitivo con manifestaciones
de dolor y entumecimiento (parestesias); posteriormente se compromete la sensación de
presión y vibración. El daño isquémico de los
nervios motores conduce a la paresia, siendo la
parálisis el síntoma más tardío. Conforme se
incrementa la lesión nerviosa, se intensifica la
magnitud de los síntomas y signos. La piel y el
tejido celular subcutáneo son más resistentes,
pueden soportar hasta 24 horas, lo cual hace
que en ocasiones la superficie se vea viable en
presencia de pérdida funcional; sin embargo, en
las primeras 6 a 8 horas la piel se vuelve pálida,
luego cianótica moteada en 12-24 horas y por
último adquiere un color cianótico intenso a
causa de la necrosis. Cabe recalcar el término
rigor mortis o contractura de Volkman, que es
la contractura muscular y de articulación involuntaria que constituye un signo de necrosis
muscular severa. (Ver tabla 4)
El nivel de oclusión en las extremidades
puede ser localizado por la ausencia de pulsos y el límite de frialdad en la extremidad;
el colapso de las venas superficiales es una
evidencia adicional de escaso flujo arterial.
En tres cuartas partes de los pacientes, el
síntoma de presentación principal es el dolor
y es el grupo muscular debajo de la oclusión
que se vuelve sintomático; no obstante, hay
casos en que el dolor puede estar ausente o
disminuido –diabéticos-, regresión rápida de
la isquemia que produce anestesia o presencia
de circulación colateral suficiente para suplir
las demandas.
Para diagnosticar una oclusión arterial
aguda no se debe esperar a que la necrosis
se establezca, basta con conocer los signos y
síntomas de alarma. El síndrome isquémico
agudo se puede clasificar de acuerdo a los
signos y síntomas en extremidad viable, extremidad amenazada, isquemia irreversible. (Ver
tabla 5)
34 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
Tabla 3. Etiología de OAA.
Hallazgos clínicos
Émbolos
Trombosis
Severidad
Completa
Incompleta (por colaterales)
Comienzo
Segundos o minutos
Horas o días
Extremidades afectadas
Piernas 3:1 Brazos
Piernas 10:1 Brazos
Múltiples sitios
>15%
Raro
Claudicación previa
Ausente
Presente
Palpación arterial
Suave
Dura-calcificada
Pulsos contralaterales
Presentes
Disminuido-ausente
Cambios tróficos
Ausente
Presente
Arritmia
Presente
Ausente
Diagnóstico
Clínico
Angiografía
TRATAMIENTO
Embolectomía-warfarina
Médico-Trombólisis, Bypass
Tabla 4. Cuadro clínico.
Temprano
6 P´s del sd Isquémico agudo
Tardío
Dolor (pain)
Anestesia
Palidez
Parálisis
Pérdida de pulsos
Rigidez articular
Poiquilotermia o frialdad
Endurecimiento muscular (rigor mortis, pantorrilla futbolista)
Parestesias
Ausencia de llenado capilar
Paresias
Piel marmórea
Ampollas o flictenas
Necrosis o gangrena
Necrosis o gangrena
Tabla 5. Clasificación de acuerdo al grado de isquemia.
Viable (extremidad sin
amenaza inmediata)
Amenazada (requiere
acción inmediata)
Irreversible (es necesaria
la amputación)
Sin dolor isquémico en reposo
Dolor isquémico
en reposo
Cambios sensoriales
profundos (anestesia)
Sin déficit neurológico
Déficit neurológico
leve o incompleto
Parálisis muscular
Llenado capilar adecuado
No hay señal doppler
arterial en tibiales
Rigidez articular
Señal doppler pulsátil
en arterias tibiales
Hay señal doppler venosa
Piel marmórea
Presión arterial en el tobillo
de 30 mm Hg o más
Ausencia de llenado capilar
Ausencia de pulsos
No hay señal doppler
arterial ni venosa
DiagnÓstico
Tabla 6. Conducta terapéutica.
TRATAMIENTO
Origen trombótico
No invasivo
Invasivo
Mantener
anticoagulación si la
extremidad es viable
Arteriografía
Bota de algodón
para protección de
la extremidad
Trombectomía
TRATAMIENTO
Origen embólico
No invasivo
Invasivo
Anticoagulación
post-operatoria
inmediata
Embolectomía
inmediata (si fuera
necesario en pacientes
de alto riesgo quirúrgico
bajo anestesia local)
Evaluar necesidad
de bypass
Tx endovascular –
• En pacientes de alto riesgo con trombosis o
con coágulos muy distales: terapia trombolítica
dirigida puede ser útil en extremidades
claramente viables en donde la trombosis
es la causa de su isquemia con utilización
de estreptokinasa a 5.000 uds. por hora
a través de catéter proximal al trombo.
• En valvulopatía o fibrilación auricular:
mantener anticoagulación de por vida
Tabla 7. Pronóstico
Pronóstico
La mortalidad varía del 5 al 32%
Con enfermedad coronaria concomitante
la mortalidad llega a 50%.
El índice de amputación
varía entre 4 y 31%
Pronóstico
Tratamiento en las
primeras 6 a 12 horas
Mortalidad 19%
Tratamiento tardío
de 12 a 48 horas
Mortalidad 31%
Amputación: 7%
(33% en trombosis y
15% en embolias)
Amputación 28%
Causa principal de muerte: es
descompensación cardiopulmonar.
En general, los pacientes con
trombosis tienen mejor pronóstico
que los que sufren de embolias:
• Mortalidad de 8% en trombosis
• Mortalidad de 20% en embolia
Abordaje clínico y
terapéutico
En general, en los pacientes con isquemia
aguda debe considerarse la coexistencia de
enfermedad cardiaca. A todos los pacientes se
Dentro de los estudios diagnósticos de
gabinete utilizados se encuentran: el dúplex
–o tríplex-, la angiorresonancia y el ultrasonido intravascular. Si hay duda sobre si el
proceso oclusivo es embólico o trombótico, se
debe indicar la realización de una arteriografía para determinar la causa, la localización de
la lesión y evaluar el árbol arterial distal.
Debe administrarse inmediatamente
heparina para evitar que se agrave la isquemia, además evitar la propagación y fragmentación del trombo y prevenir la trombosis venosa profunda. Es fundamental además
el tratamiento analgésico con opiodes y
medidas locales que incluyen la envoltura de
la extremidad en algodón, no elevar la extremidad y evitar el calentamiento de esta ya
que incrementa las demandas metabólicas.
Si existe una clara evidencia de embolismo,
la embolectomía no debe retrasarse. (Ver
tabla 6)
Los cuidados de seguimiento están dirigidos al tratamiento de la causa de la obstrucción. Los pacientes con trombo mural o
arritmias requieren anticoagulación a largo
plazo.
Todo lo anterior nos permite deducir que
cuanto más rápido se sospeche el problema y
se tomen las medidas para corregir la situación, la recuperación será mucho mejor y las
secuelas un tanto menores.
Bibliografía recomendada
les debe realizar un electrocardiograma, una
radiografía de tórax y enzimas cardiacas (40%
de los IAM silentes se manifiestan como OAA),
además de control bioquímico (electrolitos,
pruebas de función renal), hemograma y gases
arteriales.
• Hallett, John; Mills, Joseph;
Earnshaw,Jonothan; Reekers,
Jim. Comprehensive Vascular and
Endovascular Surgery. 1st ed.
Editorial Mosby. Toronto, 2004.
• Rutherford, Robert. Vascular
Surgery. 5th ed. Editoral Saunders.
Denver, Colorado. 2000.
• Dean, Richard; S.T. Yao, James; Brewster,
David. Diagnóstico y Tratamiento en
Cirugía Vascular. 1ra Ed. Editorial
Manual Moderno. México, D.F. 1997.
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Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 35
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Síndrome del
túnel carpal
Dr. Agustín Arguedas Quesada
Médico cirujano internista
Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de
Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica
El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica
de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora
como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.
Introducción
E
l túnel carpal es un compartimento
anatómico localizado en la muñeca,
entre los huesos del carpo y el ligamento carpal transverso. El síndrome del
túnel carpal resulta del compromiso del
nervio mediano al pasar por ese canal. Este
síndrome es un problema frecuente, y de
hecho en la actualidad es la neuropatía periférica localizada más común. La prevalencia
es mayor en ciertos grupos de la población,
como las mujeres alrededor de la quinta o la
sexta década de la vida.
Su importancia clínica radica en las
molestias, en ocasiones intensas, que produce, y en las implicaciones que provoca a nivel
laboral. Su diagnóstico se basa en el cuadro
clínico, aunque algunos estudios complementarios pueden ser necesarios en los casos
más severos, especialmente cuando se esté
considerando la posibilidad de corrección
quirúrgica.
Definición del problema
No existe una definición universalmente
aceptada de este síndrome. Los comités de
consenso de expertos han designado que los
estudios de conducción nerviosa deben ser el
patrón estándar para establecer el diagnóstico;
sin embargo, en muchos casos el cuadro es
suficiente.
36 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
Desde el punto de vista fisiopatológico
se ha establecido que el compromiso de las
funciones del nervio mediano se asocia con
un aumento de la presión dentro del túnel. El
aumento de la presión dentro del túnel altera
la microcirculación en el nervio mediano y
conduce eventualmente a desmielinización
localizada y lesión axonal.
Por lo anterior, cualquier condición que
reduzca el tamaño del túnel o que aumente el
volumen de su contenido puede predisponer
al desarrollo del síndrome (cuadro 1), siendo
la tenosinovitis flexora no específica la causa
más frecuente identificable.
El factor de riesgo más importante determinado hasta ahora es la predisposición genética. Existe controversia sobre si ciertos tipos
de empleos, que requieren del uso continuo
de las manos, son un factor de riesgo para la
aparición del síndrome.
Implicaciones
Las manifestaciones del síndrome pueden
variar desde la presencia de síntomas leves
hasta condiciones irreversibles tales como la
atrofia tenar y la pérdida sensorial. Por eso,
se ha dicho que es importante establecer el
diagnóstico y brindar un tratamiento apropiado tempranamente, antes de que aparezcan
dichas secuelas. No obstante, debe anotarse
que el curso no es necesariamente progresivo,
y que puede haber fluctuación en la intensidad
de los síntomas hasta por períodos de varios
años, incluso con desaparición de los síntomas
de manera espontánea en ciertos casos.
Las implicaciones locales aumentan de
manera notable en los pacientes mayores de
65 años.
Evaluación
El síndrome se manifiesta generalmente por
parestesias y dolor en la mano. La distribución
característica del dolor sigue el territorio del nervio mediano, afectando el pulgar y los primeros
dos dedos y medio de la mano, de predominio
en la cara palmar de la mano, aunque algunos
pacientes se quejan de molestias en toda la mano
o con irradiación hacia el brazo y el hombro.
Alrededor de la mitad de los pacientes tienen
síntomas bilaterales, pero en la mayoría se inicia
en la mano dominante.
Los síntomas suelen ser de mayor intensidad durante la noche y tener magnitud suficiente para despertar a los pacientes. Sin embargo,
también pueden aparecer en el transcurso del
día, especialmente en las personas que realizan
muchas actividades con sus manos. Los síntomas pueden provocarse por mantener ciertas
posiciones por tiempo prolongado, especialmente con los brazos levantados, o por acciones repetitivas de la mano o la muñeca. Por
otro lado, es frecuente que los pacientes intenten aliviar sus molestias moviendo la muñeca,
como si estuvieran intentando bajar la columna
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Cuadro 1. Causas y factores desencadenantes
del síndrome del túnel carpal
Tipo
Ejemplos
Anatomía alterada
Alteraciones congénitas, quistes, lipomas,
anormalidades de los tendones flexores
Infecciones
Enfermedad de Lyme, artritis séptica
Condiciones inflamatorias
Tenosinovitis flexora no específica, enfermedades del
tejido conectivo, gota, pseudogota, artritis reumatoide
Condiciones metabólicas
Acromegalia, amiloidosis, diabetes, hipo o hipertiroidismo
Aumento de volumen
del canal
Insuficiencia cardiaca congestiva,
edemas, obesidad, embarazo
de mercurio de un termómetro, o cambiando la
posición de la mano.
Otros síntomas pueden ser la torpeza o la
disminución de fuerza de la mano, especialmente en la abducción del pulgar, además de
piel seca o cambios de color en la mano siguiendo la distribución del nervio mediano.
Se puede intentar provocar las molestias
durante el examen físico con algunas maniobras, tales como mantener por 60 segundos la
muñeca flexionada a 90 grados, o dando pequeños golpes con los dedos sobre el túnel carpal.
Con frecuencia hay poca correlación entre
la sospecha clínica y el estudio de conducción
nerviosa. Por ejemplo, se detectan anormalidades en muchos casos en quienes el diagnóstico
parecía poco probable, y se ha estimado que la
tasa de falsos negativos está entre 5 y 10%. Por
otra parte, no es necesario realizar este estudio
en todos los casos, pero sí se recomienda cuando
existan dudas con el diagnóstico o cuando se esté
planeando la corrección por medios quirúrgicos.
Por su carácter no invasivo, el ultrasonido
puede ser otro recurso utilizado para el diagnóstico, pero su especificidad es bastante baja.
Abordaje terapéutico
No se ha producido ningún avance significativo en el manejo del síndrome del túnel
carpal en los últimos años.
El manejo conservador, basado en modificación de la actividad física y en el uso de
antiinflamatorios no esteroideos o de diuréticos
es recomendado por algunas guías de manejo,
aunque no están sustentadas en los resultados de
ensayos clínicos controlados. No se han demostrado beneficios con el uso de piridoxina.
Las férulas permiten mantener una angulación neutra de la muñeca, brindando alivio
mecánico. Tienen las ventajas de que son
baratas y que no producen efectos secundarios,
pero pueden ser incómodas para realizar algunas labores.
También se ha demostrado que la aplicación
local de esteroides en el túnel carpal es eficaz
para brindar alivio de los síntomas, sin efectos
sistémicos y con mínimos problemas locales.
No obstante, existen algunos reportes de lesión
al nervio por la inyección intraneural y los
síntomas pueden reaparecer después de varios
meses; aunque no existen lineamientos precisos en ese sentido, en la práctica clínica suele
repetirse la aplicación local de un esteroide si
los síntomas reaparecen. Los glucocorticoides
orales también son eficaces para el manejo a
corto plazo, pero por razones de seguridad no
se justifica su uso a largo plazo.
El tratamiento definitivo es la descompresión
quirúrgica del túnel carpal. Debe considerarse
este abordaje terapéutico en los pacientes con
síntomas refractarios al tratamiento conservador,
o que tengan atrapamiento severo del nervio en
los estudios de conducción nerviosa. La cirugía
puede realizarse por medios endoscópicos o
como cirugía abierta, con varias modalidades
que parecen ser igualmente eficaces y seguras.
Durante el embarazo el manejo debe ser
“Las auto evaluaciones de
este texto se encuentran
en las publicaciones
originales en el sitio:
www.ampmd.com
El uso de férulas, la
aplicación local de
esteroides y la cirugía
son los tratamientos
que han demostrado
ser eficaces.
conservador, pues con frecuencia los síntomas
mejoran después del parto.
Conclusión
El síndrome del túnel carpal es la causa más
frecuente de neuropatía periférica focal. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y, cuando
sea necesario, complementado con estudios de
conducción nerviosa. El uso de férulas, la aplicación local de esteroides y la cirugía son los
tratamientos que han demostrado ser eficaces.
Bibliografía complementaria
1. Bland JDP. ”Carpal tunnel syndrome”. Curr
Opin Neurol 2005; 18: 581-5.
2. Bland JDP. ”Carpal tunnel syndrome”. BMJ
2007; 335: 343-6.
3. D’Arcy CA, McGee S. “The rational clinical
examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome?”. JAMA 2000; 283:
3110-7.
4. Gravlee JR, Van Durme DJ. “Braces and
splints for musculoskeletal conditions”. Am
Fam Physician 2007; 75: 342-8.
5. Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S, et al. “The
genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: a twin study”. Arthritis
Rheum 2002; 47: 275-9.
6. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al.
”Practice parameter: electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome”. Neurology
2002; 58: 1589-92.
7. Viera AJ. “Management of carpal tunnel
syndrome”. Am Fam Physician 2003; 68:
265-72.
8. Wong SM, Griffith JF, Hui ACF, et al. “Carpal
tunnel syndrome: diagnostic usefulness of
sonography”. Radiology 2004; 232: 93-9.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 37
Apuntes sobre calidad
¿Qué entendemos por
calidad?
Dr. Fernando Nassar Guier
Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Máster en Gerencia para la calidad
E-mail: [email protected]
La calidad es
condición fundamental
de todo acto y cuidado
médico o tratamiento.
38 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
L
a calidad es condición fundamental
de todo acto y cuidado médico o
tratamiento. Tal afirmación se desprende de los artículos 6 y 39(a) del nuevo
Código de Moral del Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica, así como también
es posible inferirla de su artículo 13. Según
estos, es preferible que terminemos una
relación médico-paciente o nos inhibamos
de ejercer la profesión que continuar haciéndolo sin la calidad idónea. Ahora bien, ¿qué
debemos entender por “calidad de los actos
y cuidados médicos”, o por “calidad del
tratamiento”? Pese a que estas preguntas
no son nuevas, sus respuestas siguen siendo
importantes para los y las médicos en tanto
permiten que se juzgue nuestra moralidad
como profesionales.
Primero que todo, ¿qué significa “calidad”? Tenemos que reconocer que la palabra
es problemática, y lo es básicamente por
dos razones. Una de ellas es que, dada su
ubicuidad, la connotación puede cambiar
según el sector donde se aplique, de allí el
porqué se debe aclarar el concepto desde
el principio. Y aquí surge la otra razón:
aunque en el contexto de la atención médica se citan algunas definiciones con mayor
frecuencia que otras, por ejemplo, en la literatura norteamericana, las elaboradas por el
finado Dr. Avedis Donabedian (1919-2000)
y el Instituto de Medicina de los EE. UU.,
todavía no disponemos de una cuyo uso sea
generalizado. Es probable que si se quisiera
explicar esta situación se apelaría a razones
de naturaleza muy disímil. De cualquier
forma, lo importante es que, para contestar
las preguntas del comienzo, necesariamente
debemos antes acordar un significado para
el término.
Pues bien, una definición que considero
especialmente útil es dada por la Organización
Internacional de Estandarización ISO en su
documento sobre conceptos y vocabulario
en sistemas de gestión de la calidad. Allí la
define como el “grado en el que un conjunto
de características inherentes cumple con los
requisitos”1. De entenderla así, la calidad de
todo acto y cuidado médico o tratamiento
vendría a ser el grado en que las características inherentes de estos cumplen con los
requisitos.
Desde mi punto de vista, tal definición
tiene sus ventajas. La primera es su simplicidad. Eso la hace fácil de comprender. La
segunda es su corta extensión. Eso la hace
fácil de aprender. La tercera y última es su
flexibilidad. Eso la hace fácil de aplicar,
1
Instituto de Normas Técnicas de Costa
Rica. INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión
de la calidad. Conceptos y vocabulario.
San José: INTECO, 2001, p.18.
Apuntes sobre calidad
sobre todo si consideramos que está pensada
para ser usada en todos los sectores y dentro
de un amplio espectro de escala que cubre
producto, proceso y sistema, dependiendo
de los intereses en cuestión.
Sin embargo, como es obvio, también
tiene sus desventajas. Entre ellas, la más
importante se refiere a que –intentando parafrasear a algunos colegas y aprovechándome
de una idea que Edgar Morin ha expresado
en otro contexto-, tal concepto lleva en sí
mismo “…un modo de pensamiento fundado sobre el cálculo, la técnica y la cantidad
que ha desembocado en la degradación
de la idea misma de calidad”2. Aunque es
imposible dejar de lado tal objeción, prefiero retomarla después justificándome con
el propósito de este artículo que, llegados a
este punto, es necesario aclarar.
Su intención y de los que seguirán es
promover en nuestro gremio un diálogo
sobre el tema de la calidad de la atención
médica. Después de todo, es un asunto
de interés no solo individual sino también
colectivo. Creo, sin embargo, que únicamente tendrá algún valor si es seguido
por las decisiones y acciones que sean
consecuentes con la calidad alta o baja de
2
Baudrillard, Jean. La violencia en el mundo.
Jean Baudrillard y Edgar Morin. Buenos
Aires: Libros del Zorzal, 2003, p.58.
“Es preferible que
terminemos una
relación médicopaciente o nos
inhibamos de ejercer
la profesión que
continuar haciéndolo
sin la calidad idónea”.
nuestros servicios y, en cualquier caso, con
las respuestas a las preguntas “¿qué es la calidad?” y “¿cómo podemos mejorarla?”. Por
el momento, dejo planteada una definición
que iré desarrollando posteriormente. No
es la única que existe, así como tampoco es
la mejor. ¡Enhorabuena si el o la estimable
colega que ha tenido la paciencia de leer
hasta aquí prefiere otra! ¡Y mejor todavía si
la considera más útil! ¡Compartámosla! Al
fin y al cabo, tenemos una obligación moral
con ello.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 39
MVS
Sin Gabacha
Dra. Gabriela Guzmán Stein:
Luchadora, triunfadora y artista
Licda. Priscila Pacheco Jiménez
M
édico cirujana especialista en
Microcirugía y cráneo máxilo-facial, creadora artística de técnicas
en vidrio soplado y vitrofusión; labores
que ponen de manifiesto que de sus manos
progresivamente brota la satisfacción, ya
sea esculpiendo un cuerpo o dándole vida
al arte, porque la doctora Gabriela Guzmán
Stein es de las personas que profundizan
cada movimiento para crear o para operar
como si se tratara de la misma ocupación.
La actividad y el trabajo son sus características propias, ella es una profesional
incansable, que busca la superación en todo
momento. Complementa su carrera con actividades que no sólo la mantienen ocupada,
sino que le permiten confortarse y sentirse
plena.
Estudiosa y perseverante
Cursó la educación primaria en la Escuela
Anglo Americana, posteriormente concluye sus
estudios secundarios en el Colegio Saint Clare;
cuando finaliza la educación media ingresa a la
Universidad de Costa Rica a estudiar la carrera
de Derecho, Filosofía y Política, la cual llevó por
tres años, antes de decidirse por la Medicina:
“Esta carrera me dio una gran visión del mundo;
sin embargo, la gran influencia de mis padres me
llevó a estudiar Medicina”, comenta la doctora
Gabriela Guzmán.
Al tomar la decisión de prepararse en las
ciencias médicas, parte hacia México a estudiar en la prestigiosa Universidad Autónoma
de Guadalajara (UAG); en el tercer año del
bachillerato se dirige hacia los Estados Unidos
a cursar un año más y vuelve a México para
continuar sus estudios.
Fotografía: Yessenia Montero
40 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
A su regreso a Costa Rica realiza el internado y el servicio social; inmediatamente parte
hacia Minnesota a especializarse en Cirugía
General con un PhD en Anatomía, además de
Microcirugía, especialidad en la que incluso
estuvo inmersa en los primeros estudios a escala
mundial de transplante de extremidades, que se
hicieron en la Universidad de Minnesota.
Una vez doctorada en Estados Unidos,
parte hacia Alabama, donde se especializa en
Cirugía Plástica. Obtiene en ese momento una
plaza por contrato en Australia, en la Unidad
Cráneo Facial de Adelaide, donde ejerce durante un año y regresa al estado del Sur de Estados
Unidos, donde permanece por cinco años y
medio como profesora, hasta que después de
veinte años de ausencia, decide regresar a ejercer en Costa Rica.
La profesional
Como hija de dos reconocidos médicos,
bajo el gran compromiso profesional que heredó de ellos, siempre ha estado inmersa en todo
lo novedoso y cuenta en su haber con múltiples
estudios que le han dado una gran trayectoria
tanto nacional como internacional.
A sus cuarenta años, la doctora Guzmán
Stein ya tenía alrededor de ochenta publicaciones y dos libros, lo que refuerza la pasión y
empeño con que esta profesional se involucró
en las ciencias médicas.
En 1995, ingresa al Hospital Nacional de
Niños, donde inicia la labor de formación de
la Unidad de Cráneo Máxilo-facial y algunas
reestructuraciones con microcirugía; no obstante, se retira de su función tiempo después
por problemas de salud. “Pudimos hacer
bastante porque se logró crear una Unidad
coordinada con la del Hospital San Juan de
Dios, y trabajamos muy bien en conjunto; sin
embargo, me vi forzada a dejar el proyecto por
una alergia al látex que me impidió continuar
MVS
Sin Gabacha
con la Caja Costarricense del Seguro Social”,
nos cuenta la doctora.
Actualmente, la doctora Gabriela Guzmán
se desempeña en sus dos consultorios, donde
brinda consulta y hace todo tipo de cirugías,
sobre todo la estética. “…Mi actividad principal
ha sido en el cuerpo, traje a Costa Rica en 1995
la lipoescultura, que empecé a trabajar desde
1992 en Alabama; es una excelente forma de
remodelar el cuerpo manualmente y en forma
detallada”, cuenta satisfecha.
he tomado cursos en México y Estados Unidos,
pero de la forma que más he aprendido ha sido
por medio de la lectura de la técnica. Además
la práctica me motiva y ya existe un gran
movimiento artístico en nuestro país”, cuenta la
doctora satisfecha de su crecimiento.
En la actualidad, trabaja en esta técnica
todas las noches cuando termina su jornada de
trabajo y llega a su casa. “…Mi casa es un gran
taller. Tengo una vecina que está aprendiendo
la técnica y practicamos juntas en las noches,
también voy a un grupo en Barrio Luján y a otro
lugar que se llama Diplos, hacemos cosas nuevas
y aprendemos”, agrega.
Pasatiempos: una necesidad
Mujer activa siempre
“Tengo pasatiempos desde que era una niña,
recuerdo que cuando estaba en el colegio me
encantaba tejer, tejía escarpines a mano y los
vendía, así empecé hasta que me compré una
máquina eléctrica, entonces confeccionaba hasta
suéteres y los vendía”, rememora la doctora
Guzmán entre risas.
Amante de la política, el arte y la lectura,
para ella una parte muy importante de ser médico es ser una persona íntegra: ”…íntegra no sólo
quiere decir honesta, si no que tenga un gran
campo abierto en el área de las humanidades;
tratar a un individuo no es exclusivamente en la
parte médica: hacerle exámenes, darle un medicamento u operarlo, es entenderlo también en
su humanidad, en su persona; eso sólo se puede
lograr con una educación integral, aprendiendo
que se puede disfrutar aún más la Medicina si
tenemos algo que hacer, algo que ofrecer no sólo
al paciente, sino a uno mismo”, profundiza.
Entre las múltiples aficiones de la doctora
Gabriela Guzmán Stein están la jardinería y las
caminatas, entretenimientos que practica con la
frecuencia que el ejercicio de la Medicina y su
pasión por el arte de fusión se lo permiten.
“Siempre he sido de ir mucho al campo, me
gustan las caminatas y andar en la montaña, voy
sola o acompañada. Participé por ejemplo en “El
Camino a Santiago”, que es un peregrinaje en la
parte norte de España hasta llegar a Santiago de
Compostela, es la romería más vieja que existe,
tardé veintitrés días”, nos cuenta la doctora a
manera de anécdota.
En su finca del Cerro de la Muerte es donde
se dedica a la jardinería, siembras rosas y margaritas, y nos comenta que cada vez que tiene
oportunidad se va para allá porque esa es su
mayor distracción. “Incluso el día de la Virgen
de los Ángeles suelo caminar desde ahí hasta la
Basílica; son ochenta kilómetros; este año lo hice
en dieciocho horas”, puntualiza demostrando
que la actividad y la constancia son fundamentales en su diario vivir.
Su trabajo vigente
Vitrofusión
La gran pasión de la doctora Gabriela
Guzmán es trabajar el vidrio, sobre todo la
técnica de la fusión donde se puede manejar
una extensa gama de colores que se extienden a
través del espectro visible. Para llegar a aprender
esta destreza incursionó en vitrales y en óleo,
técnicas que fueron una introducción para llegar al mejor manejo de la vitrofusión.
En 1998 se inició en la exploración del
vidrio y sus cualidades de diseño como medio
de expresión artística, llevó algunos cursos en
México y se compró su primer horno, desde ahí
quedó prendada de las bondades del material y
la satisfacción que le otorgaban los resultados.
“En alguna medida he sido empírica, aunque
Breves
Fecha de nacimiento:
20 de enero de 1955
Edad:
52 años
Estado civil:
Padres:
Soltera
Dra. María Gabriela Stein
y Dr. Andrés Vesalio
Guzmán Calleja (q.d.D.g)
Hermanos: 7. Andrés (farmacéutico),
Alejandro (Computación),
Miguel (historiador), Pablo
(médico), José (q.d.D.g),
Laura (Trabajo Social) y
Mónica (ama de casa y
trabaja en el consultorio
de la Dra. Guzmán).
Sobrinos: 15
Residencia:Escazú
Trabajo actual: Medicina privada
en sus dos consultorios: en Escazú, Edificio
Auto Fischel y en la
Clínica Santa Rita.
Estudios: Médico cirujana general
graduada de la Universidad
Autónoma de Guadalajara
en México, con una especialidad en Cirugía General
y Microcirugía con un
PhD en Anatomía en la
University of Minnesota,
además de un Diplomate
American Board of Surgery.
Otros pasatiempos: La lectura, las
caminatas y la jardinería.
“Para mí, dedicar tiempo a los pasatiempos
es parte importante de mi realización como
ser, me reaviva y me da la posibilidad de
expresarme de otra manera. Esas habilidades
son dones que Dios nos proporciona,
que llevamos dentro, y debemos disfrutar
el interés en otras actividades.”
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 41
Cultura
El gabinete del Dr. Caligari
Trabajar con la fantasía
José María Zonta
Alimenta tus fantasías, no tus vanidades.
Luis Alberto Spinetta
¿C
uándo fue la última vez que te
dejaste llevar por tu fantasía? En
todo caso, ¿qué es la fantasía? “Es
la capacidad de moverse imaginariamente en la
realidad; aquella actividad psíquica que permite reproducir las cosas por medio de imágenes,
siendo su significación más frecuente la de la
representación de una imagen perceptiva sin la
42 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
presencia y actualidad del objeto de la percepción. Es decir, la fantasía sería la posibilidad
de producir imágenes representativas.” (L.
Iglesias Rodríguez). Eso nos dice la Sicología.
Pero claro, nosotros preferimos fantasear con
la fantasía.
Se habla de Cine Fantástico, de fantasías
sexuales, de Literatura fantástica. ¿Pero cómo
es una vida fantástica? ¿La tienes? ¿La buscas? ¿La deseas? Los indígenas Guirrárica
o Huicholes, en México, creen que las
vivencias y visiones que tienen luego de
ingerir Peyote (una planta cactácea), son
verdaderas pero en un mundo diferente al
“real”. ¿Son reales nuestras fantasías en un
plano distinto de este cotidiano que medimos,
contamos y pesamos?
En la infancia tenemos fantasías más frecuentes, numerosas y diversas. Luego crecemos, nos volvemos adultos, adquirimos responsabilidades, hipotecas, obtenemos licenciaturas y doctorados; compramos carro, nos
afiliamos a partidos, colegios profesionales y
asociaciones… y ya se sabe… bajamos dramáticamente nuestra capacidad de fantasear.
El mismo Iglesias Rodríguez sostiene que las
fantasías infantiles “poseen una energía mágica
de persistencia en el tiempo realmente extraordinaria.” ¿Por qué de adultos perdemos esa
magia? ¿Qué nos agota la pila de la fantasía?
¿Qué desierto nos seca ese manantial? ¿Nos
avergüenza confesar fantasías? Pensamos que
son signos de debilidad en un mundo donde
los fuertes, los aptos y los idóneos son los
racionales, los que siempre tienen “los pies
en la tierra”. ¿Pero qué tal si llevamos nuestra
mente y corazón a dar un paseo… volando?
Se habla del poder de la fantasía. ¿Tienes ese
poder? De seguro mueve montañas.
Quizá no todo esté perdido, según Jung “la
fantasía activa no se trata necesariamente de un
estado psíquico de disociación, sino más bien
de una participación positiva de la conciencia.
Así como la forma pasiva de la fantasía no es
raro que evidencie el cuño de lo patológico o
de lo anormal por lo menos, la forma activa
suele ser una de las supremas actividades del
espíritu humano, pues en ella confluyen la
personalidad consciente e inconsciente del
sujeto en un común y unificador producto.”
Tengo varios años de trabajar en el campo
de la Creatividad, a la que asocio completamente con la fantasía. Para ser creativo en cualquier campo es muy provechoso recurrir a la
fantasía. No soy muy dado a las definiciones,
pero ensayaría que la fantasía es una fuerza
que navega por nuestra imaginación, como la
luz, la música, el optimismo y el amor. Y es
muy beneficioso recurrir a ella aunque estemos
“grandes”. Aquí pido de nuevo ayuda al amigo
Jung: (con) “la continuada concienciación de
las fantasías (…) se verifica una transformación de la personalidad”.
Transformar una personalidad pasiva en
una activa, una pesimista en una optimista,
una introvertida en otra expresiva.
¿Y si comenzamos a preguntarnos primero
a nosotros mismos y luego recíprocamente por
nuestras fantasías? ¿Y si nos las contamos? Si
abrimos esa puerta y derribamos ese muro.
Como se cuentan las experiencias y los recuerdos. En esos diez minutos que llegamos antes
al trabajo o a clases, mientras llega el profesor,
durante el cafecito de la tarde o el viaje en bus,
en la fila para entrar al cine…
Cualquier momento se puede convertir en
un momento de fantasía. Las parejas tarde o
temprano suelen preguntarse por sus respectivas fantasías sexuales. Pero tenemos fantasías
en todos los espacios de nuestra vida. A veces
la palabra se usa en sentido descalificador:
usted es un fantasioso. Y no debería, porque la
fantasía es una fuerza que nos impulsa a progresar, a mejorar tanto espiritual como materialmente. Nunca fantaseamos con desmejorar,
con deteriorar nuestra situación. Siempre a
más y mejor.
Una fantasía es un puente, y claro, luego
viene la voluntad y determinación de hacerla
realidad, de cruzarlo.
Cultura
Arte y Medicina:
El mural de Diego Rivera
del Hospital de la Raza
Dr. Arturo Robles Arias
Médico cirujano especialista en Pediatría
Ex Presidente Colegio de Médicos
E
l Hospital de la Raza de México D.F.
fue el primer hospital del Instituto
Mexicano del Seguro Social. El gran
pintor mexicano Diego de Rivera decoró uno
de sus amplios espacios con un interesantísimo mural, donde están representadas del lado
derecho diferentes escenas precolombinas
relacionadas con los procedimientos curati-
vos llevados a cabo dentro del contexto de
las culturas existentes antes de la conquista.
Llama especialmente la atención la figura de
la Diosa de la Maternidad Azteca, consistente
en una mujer realizando su trabajo de parto de
cuclillas, lo que, al parecer, es la posición ideal
en esta importante función. Del lado izquierdo
del mural se observan múltiples imágenes
representativas de la medicina moderna, simbolizando así los avances que en este campo
ha de brindar la institución donde luce esta
extraordinaria obra pictórica.
Diego Rivera cumple este año 50 años de
fallecido, razón por la cual hemos publicado,
durante estos meses, algunas de sus obras
caracterizadas por temas de interés médico.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 43
Asociaciones Médicas
Lucha color rosa
El cáncer de mama es
un flagelo que este año
afectará a un millón
doscientas mil mujeres en
todo el mundo, según los
números que maneja la
Organización Mundial de
la Salud (OMS). En Costa
Rica, de acuerdo con
datos del Departamento
de Estadística de la Caja
Costarricense del Seguro
Social (CCSS), sólo en
el 2006 se atendieron
794 casos, de los cuales
230 correspondieron a
mujeres que fallecieron
por detección tardía.
Momentos después de la iluminación
rosa, pudimos captar a la Dra. Xinia
Carvajal, la Dra. Lidieth Carballo, la
Dra. Ilse Cerda, la Vicepresidenta Laura
Chinchilla y al Dr. Eduardo Dorian.
44 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
Por Licda. Priscila Pacheco
E
n consonancia con la campaña mundial por la que se declaró octubre como Mes Internacional de
la Concientización sobre el Cáncer de
Mama, el miércoles 24 del mismo mes se
realizó el acto de iluminación del quiosco
del Parque Central, como una muestra simbólica en conmemoración de las víctimas de
este mal que aqueja a millones de mujeres
en todo el mundo, y como parte de la campaña sobre la importancia de realizarse el
autoexamen de mama con el lema “Aprendo
por mi vida”.
Esta actividad, que se hizo por primera
vez en Costa Rica, fue un esfuerzo conjunto
de la CCSS, la Municipalidad de San José,
AMECORI y la empresa privada Avon de
Costa Rica, entidades que se unieron para
hacer un llamado en esta cruzada contra
el cáncer de mama, en un esfuerzo por
sensibilizar al público sobre la importancia
de la prevención y detección temprana de
esta afección.
La ceremonia contó con la presencia de
la Primera Vicepresidenta de la República,
Laura Chinchilla Miranda; el Alcalde de
San José, Ing. Johnny Araya Monge; el
Dr. Eduardo Dorian Garrón, Presidente
Ejecutivo de la CCSS; la Dra. Xinia Carvajal,
Presidenta de AMECORI; la Viceministra
de Salud, Dra. Lidieth Carballo
Quesada; la Vicealcaldesa de San
José, Maureen Clark, y el Director
de la empresa Avon de Costa Rica,
José Miguel Srasy, entre otros.
Ver el quiosco “teñirse” de rosa
fue parte del impacto que persigue
la iluminación de monumentos históricos o edificios claves alrededor
del mundo, que se suman a la campaña como un profundo trabajo de
difusión. El mensaje elemental es
transmitir que una de cada ocho
mujeres, como lo asegura la OMS, tendrá
cáncer de mama y si se lo detecta en forma
temprana, hay más de un 90% de posibilidades de cura, por eso la necesidad de los
controles periódicos.
“Aprendo por mi vida, aprendo a cuidar
mi salud, aprendo a salvarme y aprendo a
vivir por mi familia” es parte del llamado
que la empresa Avon de Costa Rica hizo en
sus campañas para motivar a las mujeres a
realizarse el autoexamen. De igual manera,
por medio de la recaudación de fondos
donaron a la Asociación de Médicas de
Costa Rica (AMECORI) lo recaudado con la
venta del llavero “Abre la puerta a la vida”,
para que eduquen al personal de salud y la
población nacional sobre la forma correcta
de realizar la autoexploración.
“Es clave que las mujeres aprendamos
a invertir en nuestra salud. El examen no
es tan costoso como para dejarlo pasar y
que luego sea muy tarde para actuar. Hay
que estar pendiente siempre, no se puede
descuidar el seguimiento, porque ahí puede
estar la clave para enfrentarlo”, comentó la
Dra. Xinia Carvajal, quien trabaja intensamente en que la población despierte ante
esta enfermedad.
El trabajo conjunto de todos los actores involucrados en la cruzada tiene como
objetivo principal motivar a que cada vez
más mujeres se acerquen a hacerse el examen; además, persigue la obtención de fondos para la compra de modelos de látex que
representan un busto femenino que muestra
anomalías, los cuales son usados para que
tanto el personal médico como particulares
aprendan a detectar las señales que emite la
enfermedad.
“Quitar el temor a hacerse el examen
por miedo a encontrarse algo es un asunto
con el que luchamos todo el tiempo. Estos
modelos de látex serán de gran ayuda para
que las personas aprendan cómo detectar
las pelotitas; primero los tendremos en el
Asociaciones Médicas
El Ángel, México
El Obelisco,
Argentina
La Fortaleza, Puerto Rico
Gran Área Metropolitana y la esperanza es
poder tener suficientes para llevarlos a las
zonas rurales”, agregó Carvajal.
El Presidente Ejecutivo de la Caja,
Eduardo Dorian, instó a las mujeres para
que dejen de lado la vergüenza y el temor
de revisarse frecuentemente sus pechos.
“Esta práctica forma parte de la responsabilidad que tienen ellas consigo mismas”,
recalcó.
Luces rosa en
todo el mundo
Por ese motivo, durante el mes de
octubre se desarrolla una serie de eventos y
actividades entre las cuales destaca, desde
hace 8 años, la iluminación de cientos
de edificios y monumentos importantes
con una radiante luz rosada en más de
50 países. Entre ellos figuran el Canal de
Panamá, La Fortaleza en Puerto Rico, la
Torre Colpatria en Bogotá, el Empire State
en Nueva York, el Ángel en México, las cataratas del Niágara en Canadá, el Obelisco de
París, la Torre Pisa en Italia, el Obelisco en
Argentina, la fuente de Cibeles en Madrid y
la Opera House de Zurich en Suiza.
Dichos monumentos o edificios famosos, resplandecientes de luz rosada, se
han convertido en símbolo de esperanza e
iluminado a millones de mujeres en todas
partes, para que acudan a un examen anual
y se pueda detectar más tempranamente el
mal y así su tratamiento comience antes
para que la tasa de sobrevivencia aumente.
“La doctora Xinia Carvajal,
Presidenta de AMECORI y gran
ejemplo de que se puede superar
la enfermedad, insiste en la
importancia de que se tome
conciencia acerca de la prevención,
pues un examen a tiempo puede
representar salvar una vida”.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 45
Otra Mirada
Homenaje póstumo
a los médicos participantes
en la gesta de 1856
C
Licda. Vanessa Solano Aguero
omo parte de las actividades conmemorativas del 150 aniversario del
Colegio de Médicos y Cirujanos, se
realizó el pasado 27 de octubre el homenaje
póstumo a los médicos participantes en la
gesta de 1856.
En esta actividad se honró la memoria de
los héroes de guerra de 1856 contra las tropas
filibusteras: Dr. Carl Hoffman, Lic. Andrés
Sáenz, Lic. Cruz Alvarado, Lic. Francisco
Bastos, Dr. Santiago Hogan, Dr. Fermín Meza y
el Sr. Carlos Moya, hombres caracterizados por
su valentía, amor al prójimo y a la patria.
Todos ellos participaron de la gesta heroica
de 1856, integrando el equipo de profesionales en salud que participaron en la guerra
que se vivió durante el ascenso al poder en la
vecina Nicaragua del estadounidense William
Walker, el cual intentó crear un estado esclavista en la región, conformado por varios países, todos bajo su dominio personal y apoyado
tácitamente por los estados esclavistas del sur
de los Estados Unidos.
El Dr. Minor Vargas hace entrega de
medalla conmemorativa de los Héroes de
la Campaña Nacional al Sr. Ing. Edwin
León Villalobos, familiar del Sr. Fermín
Meza, Héroe de la Campaña Nacional.
La amenaza fue disipada gracias al liderazgo de hombres valientes que supieron hacer
frente a esta situación. En este sentido, los
médicos siempre han tenido un espacio en
la construcción y defensa de nuestra patria,
así como en la promoción de los más altos
valores.
Es por ello que, en la celebración de este
aniversario, el Colegio de Médicos ofrece un
sentido homenaje a todos ellos que han sido
un ejemplo digno de lo que es servir con entrega y solidaridad.
Por su parte, el Dr. Minor Vargas instó a los
médicos a potenciar sus capacidades y trabajar
por una labor de integración y de cambios que
sigan poniendo a la profesión a la vanguardia
de la sociedad costarricense, como lo hicieron
los colegas de pasadas generaciones.
Placa develada en homenaje a
los médicos que participaron
en la guerra de 1856
46 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
SINGULAIR®†
INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO - Versión SGA-MF062003-CENAM Consulte la información completa del producto
(PC) antes de prescribir. INGREDIENTE ACTIVO: montelukast.
INDICACIONES: Para la profilaxis y tratamiento crónico del
asma en pacientes adultos y pediátricos de doce meses de edad
o mayores, incluyendo la prevención de los síntomas diurnos
y nocturnos, y para la prevención de la broncoconstricción
inducida por ejercicio. SINGULAIR está indicado en adultos
y pacientes pediátricos de 2 años de edad y mayores, para
el alivio de los síntomas diurnos y nocturnos de la rinitis
alérgica estacional. DOSIFICACIÓN: SINGULAIR debe tomarse
una vez al día. Para el asma debe tomarse en la noche. Para la
rinitis alérgica estacional, el tiempo de administración puede
individualizarse para acomodar las necesidades del paciente.
Adultos de 15 años de edad o más: 10 mg diarios. Pacientes de
6 a 14 años de edad: 5 mg diarios. Pacientes de 2 a 5 años de
edad: un comprimido o un sobre de granulado de 4 mg diarios.
Pacientes de 12 meses a 2 años de edad con asma: un sobre
de granulado de 4 mg diarios. Administración del granulado:
Puede ser administrado directamente en la boca o mezclado
con una cucharada de comida suave, fría o a temperatura de
ambiente (por ejemplo, compota de manzana). Recomendaciones
generales: SINGULAIR puede tomarse con o sin alimentos. No se
requieren ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal
o deficiencia hepática leve a moderada. Terapia con SINGULAIR
con otros tratamientos para el asma: Puede agregarse al régimen
existente de tratamiento de un paciente, como a los pacientes
que no se controlan adecuadamente solo con el broncodilatador. El tratamiento con SINGULAIR proporciona beneficio clínico
adicional a los pacientes tratados con corticosteroides inhalados. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquier componente
de este producto. PRECAUCIONES: La eficacia de SINGULAIR oral
para el tratamiento de los ataques agudos de asma no ha sido
establecida. Los corticosteroides inhalados u orales no deben
sustituirse bruscamente por SINGULAIR. La reducción en la
dosis sistémica de corticosteroides ha sido seguida, en algunos
casos, por: eosinofilia, erupción cutánea por vasculitis, deterioro
de los síntomas pulmonares, complicaciones cardiacas y/o
neuropatía algunas veces diagnosticada como síndrome de ChurgStrauss. EMBARAZO: SINGULAIR no se ha estudiado en mujeres
embarazadas. LACTANCIA: No se sabe si SINGULAIR se excreta
en la leche materna. USO PEDIÁTRICO: La seguridad y eficacia en
pacientes pediátricos menores de 12 meses no se ha estudiado.
PERSONAS DE EDAD AVANZADA: En los estudios clínicos, no hay
diferencias relacionadas con la edad en términos de los perfiles de
eficacia y seguridad de SINGULAIR. INTERACCIONES: SINGULAIR
se puede administrar con otras terapias habitualmente empleadas
en la profilaxis y el tratamiento crónico del asma y de rinitis alérgica
estacional. El área bajo la curva de concentración plasmática
(ABC) para montelukast se disminuyó en aproximadamente
40% en las personas con administración concurrente de
fenobarbital. EFECTOS COLATERALES: En general, SINGULAIR
ha sido bien tolerado. Los efectos colaterales por lo general
no requirieron interrupción de la terapia. Se reportaron como
relacionados con el medicamento con incidencia >1% ó >1%:
cefalea, sed, diarrea, hipercinesia, asma, dermatitis eccematosa
y erupción. Experiencias postcomercia-lización: reacciones de
hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción
cutánea, prurito, urticaria y muy infrecuentemente infiltración
eosinofílica hepática); sueños anormales y alucinaciones,
somnolencia, irritabilidad,agitación incluyendo conducta agresiva; inquietud, insomnio, parestesia/hipoestesia y muy raramente
convulsiones; náusea, vómitos, dispepsia, diarrea,aumento de ALT
y AST y muy raramente hepatitis por colestasis, artralgia, mialgia,
incluyendo calambres musculares; aumento en la tendencia al
sangrado, contusiones, palpitaciones y edema. SOBREDOSIS: No
hay información específica disponible. No se sabe si montelukast
puede ser eliminado por diálisis peritoneal o por hemodiálisis.
DISPONIBILIDAD: SINGULAIR 10 mg está disponible en: caja con
10 ó 30 comprimidos recubiertos. SINGULAIR 5 mg y 4 mg
está disponible en: caja con 10 ó 30 comprimidos masticables. SINGULAIR 4 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 sobres de
granulado oral.
SINGULAIR es marca registrada de Merck & Co., Inc.,
Whitehouse Station, N.J., E.U.A.
Derechos Reservados © 2007 Merck & Co., Inc., Whitehouse
Station, N.J., E.U.A.
Prohibida su reproducción parcial o total.
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Merck Sharp & Dohme (I.A.) Corp.
Frente a estación de Servicio La Favorita.
Zona Industrial Rohrmoser, Pavas.
San José, Costa Rica. Apartado Postal: 10135-1000. Teléfono (506) 210-0210
ACTUALICÉMONOS
Tribunal de Elecciones del Colegio
de Medicos y Cirujanos de Costa Rica
I
nvita al Cuerpo Médico Nacional a participar en la elección de
los nuevos miembros de la Junta de Gobierno, e informa sobre
los CENTROS DE VOTACIÓN 2007 abiertos el miércoles 21
SAN JOSÉ
Colegio de Médicos y Cirujanos
Hospital Dr. Calderón Guardia
Hospital México
Hospital Nacional de Niños
Hospital San Juan de Dios
Hospital Dr. Escalante Pradilla
Hospital Dr. Blanco Cervantes
Hospital Nacional Psiquiátrico
Centro Nacional de Rehabilitación
Hospital Clínica Bíblica
Clínica de Puriscal
Clínica de Coronado
Clínica de Pavas
Clínica Dr. Carlos Durán
Clínica Dr. Clorito Picado
Clínica Dr. Jiménez Núñez
Clínica Dr. Marcial Fallas
Clínica Dr. Solón Núñez Frutos
Clínica Dr. Moreno Cañas
Hospital de la Mujer
Instituto Nacional de Seguros
Ministerio de Salud
Oficinas Centrales C.C.S.S.
Universidad de Costa Rica
Clínica Integrada de Tibás
Área de Salud de Alajuelita
Hospital Cima San José
Clínica Coopesana
R.L. (Santa Ana)
Clínica de Aserrí
# de
Mesa
1-01
1-02
1-03
1-04
1-05
1-06
1-07
1-08
1-09
1-10
1-11
1-12
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1-14
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1-27
1-28
1-29
de noviembre de 2007 desde las 08:00 a.m. hasta las 02:00 p.m.
para la elección parcial de la Junta de Gobierno en los cargos de:
VICEPRESIDENTE, FISCAL Y VOCAL I.
Área de Salud Desamparados 2
Área de Salud de los Santos
Hospital Cristiano Jerusalén
Clínica Santa María
Hospital Santa Catalina
Hospital la Católica
ALAJUELA
Hospital de San Ramón
Hospital de Grecia
Hospital de San Carlos
Hospital San Rafael de Alajuela
Clínica de Naranjo
Clínica Dr. Marcial Rodríguez
Área de Salud de Atenas
Hospital de Upala
Hospital de los Chiles
Área de Salud Alajuela Norte
Area de Salud de Palmares
CARTAGO
Área de Salud de la Unión
Hospital Max Peralta
Hospital de Turrialba
Área de Salud de Oreamuno
Área de Salud del Guarco
Clínica de Paraíso
HEREDIA
Hospital de Heredia
Clínica Dr. Jorge Volio
Clínica Dr. Hugo Fonseca
1-30
1-31
1-32
1-33
1-34
1-35
# de
Mesa
2-36
2-37
2-38
2-39
2-40
2-41
2-42
2-43
2-44
2-45
2-46
# de
Mesa
3-47
3-48
3-49
3-50
3-51
3-52
# de
Mesa
4-53
4-54
4-55
Clínica San Rafael de Heredia
4-56
Complejo de Ciencias Forenses
4-57
Clínica de Puerto Viejo
4-58
GUANACASTE
Hospital de Nicoya
Hospital de Liberia
Clínica de Cañas
Clínica de Santa Cruz
Clínica de Tilarán
PUNTARENAS
Hospital de Ciudad Neilly
Hospital de San Vito
6-65
Hospital Max Terán, Quepos
6-66
Hospital Monseñor Sanabria
6-67
Hospital Tomás Casas
6-68
Hospital de Golfito
6-69
Clínica de Buenos Aires
6-70
Clínica de Paquera
48 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
6-71
Hospital Tony Facio
# de
Mesa
7-72
Hospital de Guápiles
7-73
LIMÓN
Clínica de Siquirres
7-74
Área de Salud de Guácimo
7-75
Área de Salud Cariari de Guápiles
7-76
Clínica Home Creek
7-77
Clínica de Matina
7-78
Para más información el Tribunal de Elecciones del Colegio de Médicos tiene a su disposición, el siguiente número
de teléfono: 232-3433, Ext. 102, fax: 232-2406 y correo electrónico celectoral@médicos.sa.cr
Dr. Enrique Poveda Esquivel
Presidente
Tribunal De Elecciones
# de
Mesa
5-59
5-60
5-61
5-62
5-63
# de
Mesa
6-64
Dra. Roxana Uzaga Carrasquilla
Secretaria
Tribunal De Elecciones
ACTUALICÉMONOS
Tribunal de Elecciones del Colegio
de Medicos y Cirujanos de Costa Rica
I
nvita al Cuerpo Médico Nacional a
participar en la elección de los nuevos
miembros de la Junta de Gobierno. La
elección parcial de la Junta de Gobierno se
llevará a cabo el miércoles 21 de noviembre
de 2007 desde las 08:00 a.m. hasta las 02:00
p.m.
Los cargos a elegir son: VICEPRESIDENTE,
FISCAL Y VOCAL I, quedando conformadas
tres papeletas de la siguiente manera:
PAPELETA #1
PAPELETA #2
PAPELETA #3
VICEPRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
Dr. Marco Antonio
Salazar Rivera
Dr. Elías Gerardo
Bolaños Rojas
Dra. Flory Virginia
Murillo Sánchez
Código 2668
Código 2822
Código 2804
FISCAL
FISCAL
FISCAL
Dra. Yancy Estela
Uribe Lara
Dr. Oscar Rodríguez
Ocampo
Dra. Grettchen
Flores Sandí
Código 4568
Código 653
Código 4141
VOCAL I
VOCAL I
VOCAL I
Dr. Rodolfo Gutiérrez
Pimentel
Dr. Javier Zeledón
Rodríguez
Dra. Idania Quirós Burgos
Código 633
Código 919
Código 3095
Dr. Enrique Poveda Esquivel
Presidente
Tribunal De Elecciones
Dra. Roxana Uzaga Carrasquilla
Secretaria
Tribunal De Elecciones
¿Quiénes pueden votar?
• Los médicos que se encuentren en calidad de Miembros Activos del Colegio de
Médicos y Cirujanos.
• Los médicos que están realizando el
Servicio Social, los extranjeros becados o
visitantes y los médicos suspendidos, NO
podrán emitir su voto.
Los Directores de cada unidad, en acato al
Decreto Ejecutivo, dispondrán y coordinarán
lo necesario con los Delegados del Tribunal de
Elecciones para facilitar el proceso de elección
el día y hora fijados, con carácter de exclusividad en el horario que indique este reglamento
en el proceso de votación.
Para más información
el Tribunal de
Elecciones del Colegio
de Médicos tiene a su
disposición, el siguiente
número de teléfono:
232-3433, Ext. 102. y
el fax: 232-2406.
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Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 49
Publirreportaje
Oxígeno hiperbárico
en pioderma gangrenoso
Dr. Santiago
Enríquez Romero
Médico cirujano especialista
en Medicina Hiperbárica
Hospital La Católica
El pioderma
gangrenoso se
caracteriza por
una o más úlceras
cutáneas, dolorosas,
con secreción
purulenta, bordes
irregulares y una
desmesurada
respuesta al
trauma local.
50 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007
Presentación de un caso
E
l pioderma gangrenoso es una
enfermedad
no
infecciosa,
inflamatoria,
necrotizante
y
ulcerativa, de etiología desconocida, que se
caracteriza por una o más úlceras cutáneas,
dolorosas, con secreción purulenta, bordes
irregulares y una desmesurada respuesta al
trauma local.
Tiene una incidencia ligeramente más
común en el sexo femenino, a cualquier
edad, pero lo hace con más frecuencia en
la cuarta y quinta décadas de la vida y está
asociada, usualmente, a una enfermedad
sistémica.
Se han postulado diversas alternativas
terapéuticas: esteroides locales y sistémicos,
inmunosupresores, colchicina, dapsone,
interferón y oxígeno hiperbárico.
Exponemos el caso de una mujer de 54
años de edad que llega a nuestro servicio
referida por el Departamento de Cirugía
Plástica y Reconstructiva del Hospital San
Juan de Dios, con diagnóstico de pioderma
gangrenoso, que presentaba lesiones ulcerosas en la región de la pared costal izquierda
y fosa iliaca izquierda, con historia de haber
recibido tratamiento local y además prednisolona y azatioprina, sin conseguirse la
curación.
Se inicia el tratamiento el día 23 de
abril de 2007, observándose una continua
epitelización de las lesiones, una mejoría
significativa del dolor, así como de las secreciones, no volviendo a presentarse episodios
de necrosis del tejido que con anterioridad
ocurrían periódicamente cada una o dos
semanas. Se administran tres ciclos de 20
sesiones de OHB, con 2 semanas de descanso entre ellos, a una presión de 14.7 PSI,
por 60 minutos de isopresión, advirtiéndose
una total cicatrización de la úlcera abdominal cuando había recibido 30 sesiones; la
de la pared torácica posterior necesitó 60
sesiones.
Foto 1. Lesión torácica. Inicio
del tratamiento con OHB.
Foto 2. Después de
recibir 30 sesiones.
Foto 3. Al finalizar el tratamiento.
Foto 4. Lesión abdominal.
Inicio del tratamiento.
Foto 5. Al finalizar las
primeras 20 sesiones.
Foto 6. Después de
haber recibido 30 s.