Cómo definir una Canasta de Servicios Asistenciales

PROGRAMA DE SALUD
ÁREA DE DESARROLLO SOCIAL
Documento de Políticas Públicas | Recomendación Nº93
Febrero de 2011
Cómo definir una Canasta de Servicios Asistenciales:
claves para aumentar la eficiencia del sistema de salud
Rubén Roa • Daniel Maceira
Uno de los grandes desafíos que enfrentan todos los sistemas de salud del siglo XXI es distribuir los recursos disponibles entre las tecnologías de salud con las que se cuenta, para abordar los problemas de salud de la población de la manera más efectiva, eficiente y equitativa
posible. Desde una perspectiva económica, el diseño de políticas para el racionamiento de los
servicios de salud juega un papel decisivo en el logro de estos objetivos.
Ante las presiones sobre el presupuesto público, hay una creciente tendencia a incorporar
elementos de racionamiento explícito en las políticas de asignación de recursos para la salud
general. En este sentido, el diseño de Canastas de Servicios Asistenciales (CSA) es una de las
estrategias que muchos sistemas de salud están adoptando.
Por su parte, la Argentina tiene un paquete prestacional denominado “Programa Médico
Obligatorio (PMO)”, que establece un paquete de servicios que las obras sociales nacionales
y la medicina prepaga deben prestar obligadamente a sus beneficiarios. Sin embargo, el sector público -en el que se atiende el 35% de la población- no cuenta con una CSA. La oferta de
servicios de salud pública pareciera ser ilimitada, sin embargo se regula mediante la demanda,
a través de listas de espera.
Este documento fundamenta la necesidad de identificar una CSA con las prestaciones básicas que el subsector público de salud argentino debería brindar a su población, de modo de
garantizar su acceso a la salud. Para ello, presenta algunas apreciaciones conceptuales sobre
racionamiento de servicios, estudia otras experiencias internacionales de definición de paquetes de servicios, analiza las necesidades y las demandas sanitarias de la población, y el caso
del Programa Médico Obligatorio.
Finalmente, el documento propone recomendaciones metodológicas para detectar -mediante criterios basados en la evidencia y decisiones consensuadas- las necesidades de la población, y avanzar en el diseño de una Canasta de Servicios Asistenciales que permita, a quienes
se atienden en este subsistema, conocer a qué servicios tienen derecho a acceder cuando tienen derecho a la salud.
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nistradores u otro personal de salud la asignación de recursos (por ejemplo, por
medio de listas de espera o reglas de elegibilidad).
Introducción
Uno de los grandes desafíos que
enfrentan todos los sistemas de salud del
siglo XXI es distribuir entre las tecnologías
de salud existentes (equipos, aparatos, drogas, procedimientos médicos y quirúrgicos,
entre otros) los recursos disponibles para
abordar los problemas de salud de la población de la manera más efectiva, eficiente y
equitativa posible. Desde una perspectiva
económica, el diseño de políticas para el
racionamiento de los servicios de salud juega
un papel decisivo en el logro de estos objetivos.
3. La capacidad de pago, que condiciona el
acceso a los servicios según el nivel socioeconómico de las personas.
Ante la escasez de recursos, existe una
creciente tendencia a incorporar elementos
de racionamiento explícito en las políticas de
asignación de recursos para la salud general.
Sin embargo, la forma de racionamiento que
se adopta en cada sistema de salud está
determinada en gran parte por los principios
orientadores que priman en la justicia distributiva del país (Pinto Masís, 2010).
El objetivo de este documento es fundamentar la necesidad de incorporar una
Canasta de Servicios Asistenciales (CSA)
que delimite las prestaciones que el subsector público de salud argentino debe garantizar a su población.
Las Canasta de Servicios Asistenciales
(CSA), Paquetes de Servicios (PS) o Listado
de Prestaciones Esenciales (LPE) son un conjunto de servicios de salud -prácticas, procedimientos y tecnologías- que los financiadores (las prepagas, las Obras Sociales o el
Estado) de las prestaciones sanitarias están
obligados a cubrir de forma implícita o
explícita.
Las CSA permiten que sus beneficiarios conozcan los servicios a los que efectivamente tienen derecho a acceder cuando integran un determinado sistema de salud. Por
eso, la definición y regulación de paquetes de
servicios es un paso clave para garantizar el
acceso y el efectivo cumplimiento del derecho a la salud.
Si se trata de acuerdos implícitos, es
decir, no delimitados, entre los financiadores
y los beneficiaros, la provisión de servicios
pasa a ser cuasi aleatoria. Como resultado, se
confunden los servicios realmente necesarios
con los efectivamente demandados, y surgen
conflictos entre las partes.
¿Cómo se asignan los servicios
de salud?
En el campo de la salud, en un sentido
amplio, racionar es limitar el acceso a servicios de salud con algún beneficio para las
personas (Ubel & Arnold, 1995).
Sin embargo, los acuerdos explícitos
tampoco garantizan la ausencia de conflictos.
De no realizarse de forma consensuada y con
fundamentos bien analizados, no sólo pueden tener desenlaces impredecibles -entre los
que no se descarta una posible pérdida del
control del gasto-, sino que también tienen el
riesgo de incurrir en serias inequidades.
Existen tres formas para racionar:
1. El racionamiento explícito, en el que se
toman decisiones formales y abiertas acerca
de los servicios y tratamientos a financiar con
los recursos disponibles, para una población
elegible, mediante la aplicación de criterios
de priorización y asignación establecidos
(Mullen, 1998).
Experiencia internacional:
canastas asistenciales y agencias
de tecnologías sanitarias
La experiencia internacional demuestra
que no existen criterios únicos ni permanen-
2. El racionamiento implícito, en el que se
deja a discreción de profesionales, admi2
tes para diseñar y definir una CSA. Las estrategias para elegir los tratamientos, patologías
y medicamentos que serán cubiertos varían
entre regiones y países y, con frecuencia, se
van modificando con el tiempo. Sin embargo,
pareciera haber dos factores recurrentes en
todos los procesos exitosos de utilización de
CSA: el diseño a partir del análisis de las
necesidades sanitarias de la población,
mediante criterios más objetivos, y de la
generación de consensos (Giedon, y Pulido,
2010).
Como resultado de estos descubrimientos, surgieron en Canadá, Inglaterra y
España las agencias de tecnologías sanitarias que, mediante estudios económicos de
costo-efectividad, costo-utilidad y costominimización, profesionalizaron la intervención médica y se convirtieron en referencia
obligada para la emisión de juicios sobre tecnologías emergentes y de larga data que no
habían sido estudiadas adecuadamente.
Estos desarrollos tuvieron un impacto
directo en el uso del sistema de CSA en los
tres países mencionados. Actualmente, si un
determinado prestador o productor de bienes o servicios desea incluir en el listado de la
CSA una nueva tecnología (sea un dispositivo, un medicamento o una nueva forma de
dar turnos, entre otros), debe solicitar la opinión de estas agencias, que intervienen con
carácter consultivo. La decisión final depende de las autoridades ministeriales de cada
país.
En este sentido, Nueva Zelanda, por su
parte, creó una institución dedicada exclusivamente a recopilar las opiniones y necesidades de los ciudadanos, y el Estado de
Oregon de los Estados Unidos involucró a
sus habitantes mediante encuestas y grupos
focales.
Lo cierto es que, si bien un paquete
producto de la concertación no garantiza el
éxito del sistema de salud, es altamente probable que uno que carezca de instancias de
diálogo y acuerdo fracase o pierda eficacia
(Giedon, y Pulido, 2010).
No obstante existen países que, a pesar
de contar con agencias de tecnologías sanitarias, no tienen definido un paquete de servicios a los que los ciudadanos pueden acceder.
A pesar de los esfuerzos de los organismos internacionales, que advierten sobre la
necesidad de la existencia de una CSA explícita, son pocos los países que tienen una
canasta de prestaciones únicas y garantizadas.
El Acceso Universal de Garantías
Explícitas en Chile
En Chile, el Acceso Universal de
Garantías Explícitas (AUGE) es una CSA originada en 2002, a partir de un paquete de servicios de salud obligatorio, tanto para el sector público como para el privado.
No obstante, desde principios de la
década de 1990, comenzaron a generarse distintos movimientos en el ámbito de la salud
pública, entre los que se destaca el enfoque
de la medicina basada en la evidencia (EBM
por sus siglas en inglés). Esta expresión, que
refiere a datos, pruebas o indicios a favor de
algo, alude a la medicina en la que las decisiones corresponden a un uso racional,
explícito, juicioso y actualizado de los
mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente. A partir de estudios de Sackett y Guyat en la Universidad de
McMaster, se dio a conocer que un 80% de
las actividades médicas carecían de un fundamento científico que las avalara.
El AUGE se fue implementando en
forma secuencial e incremental. Desde julio
de 2006 son 56 los tratamientos que deben
garantizarse, y el número deberá llegar a 80
hacia fines de 2010. El AUGE busca garantizar la atención y la pertenencia a una red de
salud a toda la población en su lugar de residencia. Además, precisa un límite máximo
de tiempo para acceder a estas prestaciones,
establece patrones de exigencia técnica y
exige que el copago máximo del usuario del
sistema no supere el 20% del costo de la aten3
ción integral de las patologías incluidas en el
paquete. El monto total que debe financiar
anualmente la familia no puede superar un
ingreso mensual familiar.
salud: el aumento de los costos de la atención
médica y el creciente número de personas sin
cobertura. En 1991, la Comisión de Servicios
de Salud de Oregon estimó que alrededor del
18% de sus residentes no poseían seguro ya
que no calificaban para la asistencia pública
(Medicaid), no estaban asegurados por un
empleador y no podían pagar una cobertura
privada.
Una característica importante del
AUGE, tal como define su propio lema –“El
AUGE lo define la sociedad chilena”- es la
participación que tuvieron diferentes sectores de la sociedad en la definición de los servicios que comprende la canasta.
En este contexto, para mejorar la calidad de la atención a todos los asegurados por
Medicaid y, fundamentalmente, para incluir
en el sistema a quienes no poseían seguro
médico, se emprendió un proyecto de reforma. La Comisión sugirió una lista priorizada
de atenciones y tratamientos a partir de la
cual la legislatura, teniendo en cuenta la restricción presupuestaria, definió un paquete
de atención de salud básico para todos los
ciudadanos de Oregon.
El Fondo Nacional de Recursos de
Uruguay
En Uruguay, el Fondo Nacional de
Recursos (FNR) brinda cobertura financiera a
procedimientos de medicina altamente especializada, en teoría, para toda la población.
La medicina altamente especializada es
aquella que requiere una gran concentración
de recursos humanos y materiales para un
escaso número de pacientes en los que está
en juego el pronóstico vital o funcional.
Actualmente, el OHP ofrece cobertura
médica para residentes de bajos recursos que
reúnen los requisitos establecidos, medido en
término del nivel de ingreso familiar.
La cobertura se efectúa a través de los
Institutos
de
Medicina
Altamente
Especializada (IMAE), que son prestadores
públicos o privados habilitados por el
Ministerio de Salud Pública para realizar las
técnicas cubiertas.
El Sistema Nacional de Salud de España
El Sistema Nacional de Salud de España
ofrece un paquete universal de asistencia que fue
elaborado en 1995 por decreto real y extendido en
2003 por la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud.
El FNR otorga financiamiento para
aumentar la equidad en el acceso a prestaciones médicas altamente especializadas y de
demostrada efectividad. Además, evalúa la
calidad de la atención que se brinda a los
pacientes, controla los procesos y los resultados de los actos financiados, mejora la eficiencia del sistema mediante la aplicación de
metodologías de análisis de costos, administra la atención de pacientes en el exterior, y,
apoya el desarrollo y el conocimiento de la
medicina basada en evidencias.
El paquete, obligatorio también para
las mutuales, incluye atención de salud primaria y especializada, medicamentos, ortopedia, transporte de paciente, servicios sociales y de salud pública. Las únicas atenciones
excluidas son las asistencias dentales para
adultos, tratamiento de cambio de sexualidad, psicoanálisis y cirugías plásticas no relacionadas con accidentes, enfermedad o malformaciones congénitas.
El Plan de Salud de Oregon, Estados
Unidos
Una característica particular de España
es el carácter autónomo de los distintos distritos, lo que dificulta alcanzar una única
CSA. Dado que las declaraciones nacionales
son de carácter consultivo y que cada
El Plan de Salud de Oregon (OHP) surgió como respuesta a las condiciones sociales
y económicas que amenazaban al sistema de
4
Comunidad Autónoma decide qué prestaciones se otorgan, la cobertura queda limitada a
la oferta de servicios que cada una de las provincias financia.
bién realiza evaluaciones de tecnología,
según estipula el Decreto 150/1993 en su artículo 4, cualquier medicamento aprobado en
uno de 27 países que figuran en el anexo del
Decreto tiene un trámite rápido de aprobación. De esta manera, nuestro país queda
expuesto a la aprobación de medicamentos
en forma casi automática. En cambio, si el
medicamento es prohibido, no hay normas al
respecto. Son necesarias las decisiones de las
autoridades políticas para sacarlo del mercado1.
Por eso, aunque funcionan en España
cuatro Agencias de Tecnologías Sanitarias
que trabajan generalmente en conjunto, como
sus declaraciones son de carácter consultivo
y no normativo, la decisión sobre el otorgamiento de las prestaciones y la regulación de
los beneficios de los paquetes finalmente
queda a cargo de cada Comunidad
Autónoma.
Bajo un enfoque utilitario, el bien
común se expresa en cómo darle el mayor
beneficio al mayor número de personas, lo
que constituye la base de la evaluación económica. La aprobación de la financiación se
produce siempre que la tecnología cumpla
con el umbral de costo-efectividad dictaminado por la sociedad.
El sistema de Inglaterra
La cobertura sanitaria de Inglaterra es
universal. A través de un médico general,
que recibe de parte del Estado el pago de una
cápita, el paciente ingresa en el sistema. Sin
embargo, el sistema de salud no posee un listado de prestaciones explícito, y los servicios
se determinan por la disponibilidad de oferta
otorgada por el gobierno, ya sea mediante la
contratación de prestadores o la compra de
insumos sanitarios, medicamentos, etc.
Así funciona, por ejemplo, en
Inglaterra, donde la decisión de incluir o no
un tratamiento o medicamento se resuelve
aplicando la regla pública que establece que
el umbral máximo aceptado por el sistema de
salud para financiar la ganancia de un año de
vida ajustado por calidad (AVAC)2 es de
30.000 libras (Giedon, y Pulido, 2010).
Una particularidad del sistema es que
existen agencias de tecnologías de carácter
consultivo. Entre ellas se destaca el National
Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE), una agencia de tecnología que promueve la salud y el mejor manejo clínico de la
enfermedad en función del presupuesto disponible. Esta agencia tiene un importante
poder de incidencia sobre las decisiones de
gobierno. La alta calidad de sus estudios ha
llevado a que muchas de sus decisiones sean
tomadas en cuenta por los gobiernos de de
Inglaterra y Gales (Escocia tiene su propio
sistema) y, en consecuencia, hayan afectando
al sistema de salud británico en su conjunto.
¿Existe una CSA en la Argentina?
El sistema de salud argentino es amplio
en términos de cobertura, segmentado en
cuanto al número de participantes, y tiene
una marcada separación entre las funciones
de aseguramiento y provisión.
1 No menos grave resulta que, muchas veces, las indicaciones para las que el medicamento fue aprobado en
el país de origen no coinciden con las indicaciones para
las cuales fue aprobado en la Argentina por parte de la
ANMAT.
La ANMAT en la Argentina
2 Cuando una intervención tiene un efecto tanto en la
longevidad como en la calidad de vida, se utilizan
medidas que combinan estos dos atributos en un solo
índice. La medida más aceptada es el año de vida ajustado por calidad o AVAC (Quality Adjusted Life Year
o QALY). Un AVAC es el período de tiempo en salud
perfecta que un paciente considera equivalente a un
año en un estado de salud no perfecta.
En la Argentina la institución equivalente es la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología
(ANMAT). Esta institución concentra las funciones de regulación y vigilancia. Si bien tam5
La cobertura de servicios de salud se
encuentra compartida entre el sector público
-nacional, provincial y municipal-, las obras
sociales nacionales y provinciales, y el sector
privado. Los tres subsistemas están fuertemente interrelacionados, tanto en lo que se
refiere a la provisión de servicios como al
financiamiento.
sión de guías de atención para motivos de
consulta prevalentes en APS.
Luego de que se decretara la emergencia económica en 2002, este PMO fue reemplazado por el Programa Médico de
Emergencia (PMOE) (Resolución 201/2002
del Ministerio de Salud3), y fue varias veces
modificado hasta llegar al Programa Médico
Obligatorio actualmente vigente (Resolución
1.991/2005 del Ministerio de Salud).
Si bien el subsector público brinda servicios a un tercio de la población, aproximadamente, son los subsectores de la seguridad
social -obras sociales nacionales- y el privado
-prepagas- los únicos que, a través del
Programa Médico Obligatorio (PMO), tienen
definido un paquete de servicios que obligatoriamente deben brindar a su población
beneficiaria.
El organismo encargado de regular las
obras sociales es la Superintendencia de
Servicios de Salud (SSS), constituida por
decreto en 1996. Las funciones de la SSS son:
dictar las normas para regular y reglamentar
los servicios de salud; asegurar y controlar la
opción de cambio de obra social de los beneficiarios de sistema; controlar el funcionamiento de las obras sociales y de otros agentes del seguro de salud, de los prestadores
intervinientes y de toda otra entidad prestadora o financiadora de prestaciones médico
asistenciales que se incluyan; controlar el
funcionamiento correcto del mecanismo de
débito automático desde la recaudación de
las obras sociales hacia los hospitales públicos de gestión descentralizada; aprobar el
ingreso de las entidades al sistema; garantizar el respeto y la promoción de los derechos
de los beneficiarios del sistema; aprobar el
El PMO se creó mediante el Decreto
492/1995, aprobado en 1996 por el Ministerio
de Salud de la Nación y publicado mediante
la Resolución 247. Entonces, incluía un ordenado paquete de prácticas y procedimientos,
desarrollo de actividades de atención primaria de la salud (APS), un plan materno-infantil, prevención oncológica y de odontología,
atención en segundo nivel por especialidades, y la internación, diagnóstico y tratamiento de HIV, hemodiálisis, transplantes y
prótesis, entre otros. A su vez, establecía
niveles fijos de coseguros en la atención y la
cobertura al 40% de medicamentos incluidos
en vademécum confeccionados por los propios agentes, y del 100% de la medicación en
internación.
3
El PMOE consideró como prestaciones básicas esenciales a “… las necesarias e imprescindibles para la
preservación de la vida y la atención de las enfermedades que deben garantizar el Sistema Nacional del
Seguro de Salud”.
Las prestaciones y servicios incluidos en el PMOE siguieron criterios de costo-efectividad y de medicina
basada en la evidencia para su incorporación, de modo
de usar eficaz y eficientemente los escasos recursos
entonces disponibles.
Además de la nueva modalidad de revisión de evidencia de los servicios incluidos, el PMOE de 2002 incorporó un extenso Formulario Terapéutico basado sobre
la clasificación ATC de la Organización Mundial de la
Salud, criterios de cobertura en muchos de los productos, y un listado de precios de referencia. Asimismo,
incluyó un pormenorizado catálogo de prestaciones, en
muchos casos con criterios de cobertura, así como la
extensión de cobertura específica de servicios financiados por medio del Fondo Solidario de Redistribución a
través de la Administración de Programas Especiales
(APE), entre otras cuestiones.
En octubre de 2000, con la Resolución
939 del Ministerio de Salud de la Nación, se
ampliaron las especificaciones de cobertura y
se incluyó un modelo de atención basado
sobre estrategias de APS, una serie de guías
para desarrollar programas de prevención
(desde atención del embarazo a control de la
persona sana), el ordenamiento de la cobertura de prótesis y ortesis, rehabilitación,
salud mental, medicina paliativa, la nomenclatura pormenorizada de un amplio catálogo de prácticas y procedimientos a cubrir
(utilizando el nomenclador nacional como
base, algunas incluían criterios), y la inclu6
Programa de Prestaciones Médico Asistenciales de
los Agentes y controlar el presupuesto de gastos
y recursos para su ejecución.
ción planificada de prioridades. No hacerlo
lleva a que actores externos al Estado establezcan tales prioridades, tanto desde una
asignación mediante reglas de mercado -que
afectan la equidad del sistema-, como
mediante la judicialización de la medicina
(Maceira, 2010).
El actual PMO se complementa con los
fondos de la Administración de Programas
Especiales (APE), que administra los recursos del Fondo Solidario de Redistribución
para la cobertura de patologías de baja prevalencia y alto impacto económico, así como
otras de largo tratamiento. Para ello, el APE
tiene también definido un “menú prestacional” al que acceden las obras sociales y
demás agentes del sistema de salud.
Para diseñar una CSA es vital diferenciar entre necesidad y demanda. La necesidad
de recibir atención sanitaria se diferencia
taxativamente de la demanda efectivamente
canalizada de servicios. Esto no implica, por
un lado, que quien necesite mantener o restaurar su salud (fin en sí mismo) tenga acceso a los servicios de salud, educación, vivienda o alimentación, necesarios para canalizar
su demanda, en pos de alcanzar ese fin. Y a
la inversa, no implica que una persona que
realice una demanda de servicios de salud,
necesariamente tenga una necesidad de
mantener o restaurar la salud. Sin embargo,
en el proceso de prestación, necesidades y
demandas suelen confundirse.
Por otro lado, las obras sociales provinciales definen sus propios paquetes de
servicios que brindan a sus afiliados, sin injerencia ni regulación del Estado nacional ni de
la Superintendencia de Servicios de Salud.
Por su parte, en el sector público rige
un paquete de prestaciones no explicitado,
que se establece por la oferta de servicios y se
autorregula mediante la demanda, a través
de listas de espera para las ventas con internación, y colas para los servicios ambulatorios.
En primer lugar, para definir un CSA
es necesario distinguir entre las necesidades
de la población y cómo se canalizan en
demandas al sistema de salud. Por ejemplo,
el uso de ciertos medicamentos para la prevención primaria que no han sido avalados
por ningún estudio científico es una práctica
frecuente que incentiva y prioriza el consumo de estos medicamentos por sobre medidas de prevención que sí han sido demostradas por medio de resultados científicos,
como el control de colesterol o del tabaquismo. Igual razonamiento puede aplicarse respecto de la elección entre dos medicamentos,
tecnologías o intervenciones con diferentes
estadios de convalidación de su efectividad.
En resumen, la alta fragmentación de
nuestro sistema sanitario y la diversidad
regional impiden una política integral para
definir un paquete básico de servicios de
salud a los que los beneficiarios deberían
poder acceder.
No obstante, es posible unificar algunas políticas a partir de normas ya establecidas, como por ejemplo el Decreto 754/2005
de regionalización, y la implementación de
varios de los artículos de la Ley 23.661 del
Seguro Nacional de Salud.
Por tanto, los sistemas de salud deben
ser proactivos para advertir estas situaciones. Y,
particularmente, estar atentos a que los proveedores de servicios se encuentran en condiciones de inducir demandas bajo la idea de
que más cantidad o más novedoso es mejor,
aunque esto no siempre es así en términos
del cuidado de la salud.
¿Cómo definir una CSA?
La importancia de diseñar e implementar Canastas de Servicios Asistenciales refleja la necesidad de hacer explícita la garantía
de derechos en el acceso a la salud, al tiempo
que reconoce la presencia de limitaciones
presupuestarias que requieren de una defini7
Las decisiones de racionamiento son
difíciles y, generalmente, impopulares. No
pocas veces generan disconformidad ya que
la inclusión o no de alguna prestación o
medicamento puede entenderse como un
conjunto de derechos adquiridos o una limitación de los servicios.
de amplia cobertura más utilizadas son
MEDLINE y EMBASE4.
A partir de ello, se recurre a un grupo
de tecnologías cuantitativas y cualitativas de
evaluación. Dentro de las cuantitativas se
encuentran los estudios económicos de costoefectividad, costo-utilidad y costo-beneficio.
En segundo lugar, es necesario priorizar las necesidades de salud de la población. Para hacerlo, existen diversos métodos
que deben ser definidos a priori, de modo
que las decisiones sean consensuadas en una
mesa de diálogo, bajo los modelos metodológicos que se hayan aceptado.
Análisis de costo-efectividad: compara costos
de dos alternativas frente a resultados finales medibles con indicadores sanitarios.
Análisis de costo-utilidad: analiza, en función de sus costos y sus resultados, alternativas que no son comparables con un mismo
indicador o conjunto de indicadores sanitarios. Se utilizan, para ello, indicadores que
tienen en cuenta cantidad y calidad de los
años de vida ganados por el contacto del dispositivo en estudio con los procesos de
cuidado de la salud en estudio.
Uno de los modelos utilizados para
priorizar las necesidades es el epidemiológico-económico. Consiste en un proceso de
análisis y planificación que realizan las autoridades sanitarias, utilizando técnicas de
análisis epidemiológico (básicamente, estudios observacionales, análisis de historias clínicas, motivos de internación, bases de datos
administrativas, etc.), y estudios económicos
(actuariales o de costeo, o análisis económicos sanitarios, como los estudios de costoefectividad, etc.), que permiten definir en
forma explicita qué servicios son necesarios,
para quiénes, y cómo deben realizarse.
Análisis de costo-beneficio: permite comparar, dos alternativas generalmente complejas y aplicadas a dos áreas distintas del bienestar expresando los beneficios en términos
monetarios y midiendo todas sus consecuencias y efectos sobre la comunidad.
Finalmente, los métodos cualitativos
como la observación participante y no participante, las entrevistas en profundidad, los
grupos focales o el análisis documental pueden muy útiles para complementar los estudios cuantitativos.
El método debe quedar claramente
explicitado, y dentro de lo posible deben
adquirir la jerarquía normativa más alta que
pueda dársele. Ella se complementa con el
ordenamiento de todas las estructuras para la
obtención de fuentes de información de necesidades y los caminos para su resolución.
En tercer lugar, es necesario evaluar
nuevas tecnologías (tratamientos, drogas y
equipamiento). Para ello, la búsqueda
exhaustiva y sistemática de la información
requerida por las preguntas de evaluación
constituye la base de todo informe de
Evaluación de Tecnología Sanitaria. En esta
dirección, existen distintos tipos de estudios.
La búsqueda a través de bases de datos
bibliográficas es actualmente imprescindible
para realizar una buena revisión de la literatura médica. Las bases de datos electrónicas
4 Medline es la principal base de datos de la National
Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos, y
abarca los campos de medicina, enfermería, odontología y veterinaria. Contiene citas bibliográficas de
más de 3.900 revistas biomédicas y más de 9 millones
de registros desde 1966. LA NLM ofrece actualmente
dos sistemas de acceso gratuito a Medline vía Internet:
PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ y
GratefulMed http://igm.nlm.nih.gov/.
Embase es la base de datos electrónica de Excepta
Médica. Comprende información farmacológica y biomédica y es producida por Elsevier Science,
Amsterdam. http://www.elsevier.nl/.
8
• Contar con cláusulas automáticas que
determinen que si una prestación tiene problemas de seguridad5, debe ser excluida
automáticamente de la CSA.
Recomendaciones
Los siguientes aspectos son fundamentales para la formulación de una CSA:
• Establecer consensos basados en la evidencia, lo que implica que las decisiones
para incluir una determinada tecnología en
la CSA, debiera estar consensuada con distintos sectores. En la Argentina, la participación
y el trabajo sobre la evidencia científica
disponible de sociedades científicas, universidades, representantes de obras sociales y
grupos de defensa al consumidor agregarían
legitimidad y sustento legal a la CSA. En este
sentido, es clave la participación de representantes del Poder Legislativo y del Poder
Judicial.
• Analizar las necesidades de la población
sobre la base de su salud, y no a partir de las
tecnologías disponibles. Cuando existe,
cualquier tecnología aumenta la demanda.
• Incluir matices y estudiar casos particulares. La priorización para definir qué se
incluye en un plan de beneficios no depende
de criterios únicos y universales.
• Evaluar nuevas tecnologías. Los paquetes
de servicios no deben ser estáticos, ya que la
evidencia científica muchas veces es parcial y
cambia con el tiempo.
• Implementar criterios de calidad en el
subsector público –que ya existen desde
mediados de los 90- dado que la oferta de
servicios que presta es la limitante del sector6.
• Más allá de la información científica
disponible es necesario disponer de información propia y local, un proceso que cada
vez es más factible por la disminución del
costo de las tecnologías informáticas y la
presencia de software libre. Sin información
es imposible gerenciar adecuadamente los
recursos y establecer una CSA acorde a las
necesidades.
• Lograr que la ANMAT trabaje junto con
una Agencia Nacional de Tecnología, para
acabar con situaciones jurídicas insostenibles
(como, por ejemplo, cuando un juez exige la
cobertura de un medicamento no incluido en
el PMO). Las agencias reguladoras de tecnologías, alimentos y medicamentos, son sin
duda imprescindibles. Hasta el momento,
desafortunadamente, la ANMAT sólo ha
priorizado medicamentos y es prácticamente
nula su actividad sobre tecnologías, al punto
que ni siquiera existe un registro de los tomógrafos que se están utilizando en el país.
• Construir consensos para el éxito de los
sistemas de salud. El apoyo político y social
debe buscarse –y conseguirse- antes de iniciar el proceso de diseño de los paquetes
prestacionales. Por ello, es deseable la mayor
participación posible de los Poderes
Ejecutivo, Legislativo y Judicial en este tipo
de acciones, y la inclusión de grupos de consumidores. Sin duda, a mayor consenso
social y sanitario, mayores posibilidades de
que una CSA sea cumplida y aceptada.
• Implementar mecanismos de fiscalización
y control. En general, estos instrumentos
están limitados al área metropolitana, pero
no existen delegaciones en otros puntos del
Para la Argentina en particular, es importante:
5 Por ejemplo cuando se comprueba que una práctica o
medicamento deja de ser efectivo, produce algún riesgo
o resulta inocuo.
• Actualizar periódicamente el Programa
Médico Obligatorio sobre la base de criterios de efectividad clínica, cumplimiento de
leyes nacionales o provinciales y estudios de
costo-efectividad desde una perspectiva
social. Esto implica considerar el impacto de
la inclusión o exclusión de determinado servicio en el conjunto de la sociedad.
6
El Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica, que funciona bajo la orbita del propio
Ministerio de Salud, se publica solamente en el Boletín
Oficial, lo que hace imposible conocer los criterios de
calidad que han emitido respecto a estructuras, procesos y guías clínicas.
9
país. Por ende, existen casos en los que obras
sociales nacionales imponen a sus beneficiarios restricciones que la CSA no tiene, tales
como una consulta por mes como máximo.
ser “todas”. Afirmar que deben brindarse
todas las prácticas y procedimientos existentes no sólo es una utopía, sino que también
lleva a realizar prácticas inseguras o carentes
de toda efectividad clínica. De este modo, el
sector público termina atendiendo a la
demanda antes que a las necesidades reales.
• Contar con listados negativos que permitan informar claramente a los beneficiarios el
motivo por el que determinadas prácticas o
procedimientos están excluidos.
Por ello, es clave que el subsector
público defina su propia CSA, que le permitirá revitalizar su estructura prestacional y
proveer servicios en tiempo, lugar y formas
explícitas, para preservar el acceso equitativo
de las personas a la salud.
Conclusiones
En la práctica, lo que ocurre es que en
el sector público las prestaciones vienen
determinadas por la oferta existente en este
subsector, cuya estructura no ha sido actualizada.
Ciertamente, sería deseable converger
hacia una CSA única con ajustes regionales,
en tanto los problemas epidemiológicos, los
aspectos demográficos, la tecnología y los
recursos humanos disponibles en cada región
no son los mismos.
Frente al interrogante sobre qué prestaciones brinda el sector público y cuáles debería brindar, la respuesta muchas veces suele
10
Bibliografía
Bitrán y Asociados: Focalización de subsidios públicos para la salud, Documento del curso sobre reforma
y financiamiento sustentable del sector salud, Instituto del Banco Mundial, Washington DC., 1999.
Bobadilla J.L., at ál: “El paquete universal de servicios esenciales de salud”, Documentos para el
análisis y la convergencia No. 11, Serie Economía y Salud, Fundación Mexicana para la Salud,
México DF, 1994.
Bobadilla J.L., at ál: Design, content and financing of an essential national package of health services,
World Health Organization, 1994.
Del Llano J., Martínez Cantarero J.F., y Raigada F.: Análisis cualitativo de las innovaciones organizativas en hospitales públicos españoles, Gaceta, 2002.
European Observatory on Health Care Systems: Health care systems in transition: United Kingdom,
1999.
Giedon, U. y Pulido, A.: “Lecciones internacionales para el sistema de salud”, en EGOB-Revista
de Asuntos Públicos N°5, Colombia, septiembre de 2010.
Maceira, D.: Mecanismos de aseguramiento social en salud: Aportes para un análisis comparado,
Documento CEDES, 2010.
Mullen P.: “Rational rationing. Health Servicies Managment Research”, 11:113-123, en Pinto
Masís, D. Racionamiento en salud en Colombia: una decisión ineludible, EGOB-Revista de Asuntos
Públicos N°5, Colombia, septiembre de 2010.
Newhouse JP, et ál.: “Some interim results from a controlled trial of cost sharing in health insurance”, en New England Journal of Medicine, 1981.
Ordaz Sanz, J. y Murillo Fort, C.O.: “Una aproximación de los precios hedónicos al seguro privado de enfermedad en España”, en Revista de métodos cuantitativos para la economía y la empresa,
2006.
Organización Panamericana de la Salud: Perfil del sistema de servicios de salud de la República,
Argentina, 1998.
Oyarzo C, y Galleguillos S.: “Reforma del sistema de salud chileno: marco conceptual de la propuesta del Fondo Nacional de Salud”, en Cuadernos de Economía, año 32, Nº 95, Santiago de Chile,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Instituto de Economía, 1995.
Pinto JL, y Sánchez J.: Establecimiento de prioridades en las prestaciones de salud en base a información
sobre las preferencias sociales, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1999.
Pinto Masís, D.: “Racionamiento en salud en Colombia: una decisión ineludible”, en EGOBRevista de Asuntos Públicos N°5, Colombia, septiembre de 2010.
Repullo, J. R., Ochoa, L. A. et ál.: Por un nuevo contrato social en el SNS, Foro por la mejora del SNS,
Madrid, 2004.
Titelman D.: Reformas al sistema de salud en Chile: Desafíos pendientes, Serie Financiamiento del
Desarrollo, CEPAL, 2000.
Torres R., et ál.: Financiamiento de la seguridad social en Argentina, Organización Iberoamericana de
la Seguridad Social, OISS, 2004.
Ubel P., y Arnold R.: “The unbearable rightness of bedside rationing”, Archives of internal medicine, 135:1837-1842, en Pinto Masís, D.: Racionamiento en salud en Colombia: una decisión ineludible, EGOB-Revista de Asuntos Públicos N°5, Colombia, septiembre de 2010.
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Acerca del autor
Rubén Roa: consultor del Programa de Salud de CIPPEC. Candidato a magíster en Salud Pública
y Efectividad Clínica, Programa de Efectividad Clínica, Universidad de Buenos Aires (UBA) Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Postgrado en Economía de la Salud,
Universidad Torcuato Di Tella (UTDT). Médico, UBA. Fellowship en Medicina Familiar,
University of Texas Medical Branch. (Texas – EE.UU.). Especialista en Medicina Familiar,
Asociación Argentina de Medicina Familiar.
Daniel Maceira: director del Programa de Salud de CIPPEC (2005-2010). Investigador
CEDES/CONICET. Lic. en Economía, Universidad de Buenos Aires. Ph.D. en Economía, Boston
University.
Si desea citar este documento: Roa, Rubén y Maceira, Daniel (2011): “Cómo definir una Canasta
de Servicios Asistenciales: claves para aumentar la eficiencia del sistema de salud”, Documento de
Políticas Públicas/Recomendación Nº93, CIPPEC, Buenos Aires.
Las publicaciones de CIPPEC son de distribución gratuita y se encuentran disponibles en
www.cippec.org. No está permitida su comercialización.
La opinión de los autores no refleja necesariamente la posición de
todos los miembros de CIPPEC en el tema analizado.
Acerca de CIPPEC
CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) es
una organización independiente, apartidaria y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo,
democrático y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en
analizar y promover políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en la Argentina.
Su desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las áreas de
Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones y Gestión
Pública, a través de los programas de Educación, Salud, Protección Social, Política Fiscal,
Integración Global, Justicia, Transparencia, Desarrollo Local, y Política y Gestión de Gobierno.
Este trabajo se realizó gracias al apoyo de Alliance for Health Policy and Systems Research
(Alliance HPSR), Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
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Notas
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Febrero de 2011
Documentos de Políticas Públicas | Recomendación
Por medio de los Documentos de Recomendación de Políticas Públicas, CIPPEC acerca en el
momento oportuno a funcionarios, legisladores, periodistas, miembros de organizaciones no
gubernamentales y a la ciudadanía en general un análisis que sintetiza los principales diagnósticos y tomas de posición pública sobre un problema o situación que afecta al crecimiento y la
equidad del país.
La intención de estos documentos es enriquecer la discusión pública y mejorar el proceso de
toma de decisiones en aquellas temáticas que ya forman parte de la agenda política, así como
lograr que problemáticas hasta el momento olvidadas pasen a ser consideradas por los
decisores.
A través de sus publicaciones, y especialmente por medio de los Documentos de Políticas
Públicas, CIPPEC busca estar presente en los debates relevantes de la Argentina en las áreas de
Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones y Gestión
Pública, con los objetivos de mejorar el diseño y la implementación de políticas públicas, y contribuir al diálogo democrático y al fortalecimiento de las instituciones.
CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) es
una organización independiente, apartidaria y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo,
democrático y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en
analizar y promover políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en la Argentina.
Su desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las áreas de
Desarrollo Social, Desarrollo Económico, Fortalecimiento de las Instituciones, y Gestión
Pública, a través de los programas de Educación, Salud, Protección Social, Política Fiscal,
Integración Global, Justicia, Transparencia, Desarrollo Local, y Política y Gestión de Gobierno.
Av. Callao 25, 1°A • C1022AAA Buenos Aires, Argentina.
Teléfono: (54 11) 4384-9009 • Fax: (54 11) 4384-9009 interno 1213.
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