CASO CLINICO: JR

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
CASO CLINICO: JR
Montserrat Molina Vives
Montserrat Molina Vives
Familianova Schola
JR
23
23
17
29
14
4
2007-2009
13
Motivo de Consulta:
Motivo de Consulta:
• Remitido para evaluación diagnóstica y orientación terapéutica por presentar:
– dificultades de comportamiento, – absentismo escolar, absentismo escolar,
– dificultades de aprendizaje,
– desmotivación
d
ti ió
2007-2009
JR… Anamnesis
• Primera realizada con la abuela materna
• Embarazo:
– Madre soltera
– Padre de JR desaparece antes del nacimiento
• Parto:
– Parto eutócico
Parto eutócico
2007-2009
JR… Anamnesis
JR… Anamnesis
• Desarrollo:
– Correcto en todas las áreas
• Lenguaje:
– Normal. • Esfínteres:
– Normal. Hacia los dos años adquiere el control total
• Lateralidad:
– Derecha homogénea
2007-2009
JR… Anamnesis
• Motricidad:
– Normal
• Espacio:
– Normal, tiene adquiridas las nociones
• Tiempo:
p
– Normal
2007-2009
JR… Antecedentes personales
JR… Antecedentes personales
• Situación familiar inestable
• Alto nivel de conflictividad madre‐abuela materna
• Hijo de madre soltera
• Padre los abandona antes de nacer JR
Padre los abandona antes de nacer JR
• La madre ha tenido varias parejas eventuales
t l
• Conflictos entre JR y la pareja actual de la madre
2007-2009
JR… Antecedentes personales
JR… Antecedentes personales
• En el momento de la entrevista vive con la abuela materna, el compañero sentimental de ella y tres hijos de la abuela con su ex‐
marido. • La abuela ha solicitado la tutela legal
La abuela ha solicitado la tutela legal
• Hay antecedente de consumo de tóxicos por parte de la madre
parte de la madre
• Antecedentes de malos tratos por parte de la pareja actual de la madre
la pareja actual de la madre 2007-2009
JR… Antecedentes personales
JR… Antecedentes personales
• Hasta
Hasta final de Primaria siguió los contenidos final de Primaria siguió los contenidos
curriculares propuestos
• Ligero retraso del aprendizaje por poca Ligero retraso del aprendizaje por poca
motivación y falta de implicación, así como poca continuidad de las tareas escolares
poca continuidad de las tareas escolares fuera del ámbito escolar.
• En Secundaria empeoramiento del E S
d i
i
d l
rendimiento
•
2007-2009
JR… Antecedentes personales
JR… Antecedentes personales
• En
En la mayoría de áreas no llega al nivel de la mayoría de áreas no llega al nivel de
competencias básicas
• Hay dificultades importantes en aspectos Hay dificultades importantes en aspectos
básicos de: – lectoescritura, l t
it
– comprensión escrita, – cálculo y – razonamiento numérico.
2007-2009
JR: Clínica
JR: Clínica
• alteración disfuncional del comportamiento en el entorno i
l
escolar – provoca incidentes con otros compañeros
– comportamientos violentos
p
– amenazas hacia otros compañeros
• Absentismo escolar
Absentismo escolar
• Alguna denuncia por rotura de cristales en comercios y pequeños hurtos
i
ñ h
2007-2009
JR… Clínica
• Los problemas de comportamiento en el colegio se inician a los 6 años
colegio se inician a los 6 años
• En primer curso de primaria: quejas de comportamiento violento
comportamiento violento
• No hay seguimiento por parte de ningún servicio sanitario
i i
it i
• Colaboración por parte de la familia muy irregular
• Tiene un amigo de 29 años, siempre con g
p
él
2007-2009
J.R: Estudio psicodiagnóstico
J.R: Estudio psicodiagnóstico
Entrevista personal semiestructurada
Entrevista
personal semiestructurada
Test de aptitudes mentales primarias (PMA)
Test de la figura compleja (REY)
d l f
l (
)
Test de atención selectiva y sostenida (TASS­
B)
• Test de atención (CARAS)
(
)
• Intereses profesionales (IPP­R)
•
•
•
•
2007-2009
J.R: Estudio psicodiagnóstico
J.R: Estudio psicodiagnóstico
• Adaptación
Adaptación social, familiar y escolar (IAC)
social familiar y escolar (IAC)
• Actitudes y estrategias cognitivas sociales (AECS)
• Cuestionario de Autocontrol Infantil y Ad l
Adolescente (CACIA)
(CACIA)
• Inventario de Ansiedad (STAI)
• Cuestionario de depresión (CDS)
2007-2009
J.R: Estudio psicodiagnóstico
J.R: Estudio psicodiagnóstico
• Test
Test de Personalidad de Millon para de Personalidad de Millon para
adolescentes (MACI)
• Estilos de socialización parental (ESPA 29)
Estilos de socialización parental (ESPA 29)
• Test projectivo (HTP­P)
• Test del dibujo de la FAMILIA
• Test de la AUTOIMAGEN
2007-2009
JR… PMA
JR… PMA
2007-2009
JR… Copia
2007-2009
JR… Rey Copia
i
• Proceso de Copia:
•
Estructura Tipo I, Centil 75
•
Riqueza: Centil 99
l
•
Tiempo: Centil 99
2007-2009
JR…Rey memoria
2007-2009
JR…Rey memoria
JR…Rey memoria
• Proceso de Memoria
• Riqueza: Centil 90
• Estructura Tipo I, Centil 75
2007-2009
JR… TASS
JR… TASS
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
E nce r t s
O mi s i o n s
E r r or s
PD
M i nut 1
M i nut 2
M i nut 3
M i nut 4
M i nut 5
M i nut 6
M i nut 7
M i nut 8
M i nut 9
M i nut 1 0
30
20
23
22
29
29
19
22
25
28
1
6
5
1
1
6
5
6
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29
15, 3
18, 24
21, 04
28, 03
16, 33
15, 04
17, 28
23, 14
26, 1
Test de Caras: Pc=40
2007-2009
pr
es
ar
Fo
A
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c
l
t
Em
Activitat
0
10
2007-2009
20
30
40
Professió
50
60
70
JR…IPP‐R
JR…IPP
R
80
90
100
JR… CACIA
• Retroalimentación Personal: capacidad para conocerse a si mismo y darse cuenta de
para conocerse a si mismo y darse cuenta de las consecuencias de sus actos Pc= 25
• Auto­control Procesual: conceptos de Auto control Procesual: conceptos de
autoevaluación, autogratificación y autocastigo PC= 81
autocastigo PC= 81
• Retraso de la Recompensa: comportamientos relacionados con el control t i t
l i
d
l
t l
de respuestas impulsivas PC= 36
•
2007-2009
JR… CACIA
JR… CACIA
• Auto­Control
Auto Control Criterial: resistencia al estrés y Criterial: resistencia al estrés y
satisfactoria tolerancia a la frustración PC= 77
• Sinceridad: PC=69
2007-2009
JR…AECS
2007-2009
JR…AECS
2007-2009
JR…STAIC
• Ansiedad­estado
estado emocional transitorio: centil 1
• Ansiedad­rasgo
Ansiedad rasgo
característica específica de personalidad: centil 45.
centil 45
2007-2009
JR…CDSS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ánimo – Alegría: Cn=35.
R
Respuesta Afectiva: Cn=40.
t Af ti
C 40
Problemas Sociales: Cn=40.
Autoestima: Cn=5.
Preocupación por la Salud : Cn=50.
Preocupación por la Salud : Cn
50.
Sentimientos de Culpabilidad: Cn=55.
Depresi os arios C 50
Depresivos varios: Cn=50.
TOTAL DEPRESIVO: Cn=35.
TOTAL POSITIVO: Cn=20.
2007-2009
JR…MACI
2007-2009
J.R…ESPA (Escala
de estilos de socialización
parental)
100
Autoritari
Autoritzatiu
90
80
70
60
Acceptació/implicació
Pare
50
10
20
30
40
50
40
30
20
10
Negligent
0
2007-2009
Coerció
ó/imposició
0
60
70
80
90
Indulgent
100
Mare
JR… HTPP
2007-2009
JR… HTPP
JR… HTPP
2007-2009
JR… HTPP
JR… HTPP
2007-2009
JR… HTPP
JR… HTPP
2007-2009
JR… HTPP
JR… HTPP
sentimientos de inseguridad
sentimientos de inadaptación
sentimientos de inadaptación Sentimientos de culpa
I
Importantes tensiones internas
t t t i
i t
Tendencia al aislamiento emocional
Conductas defensivas
Sentimientos de conflicto con la situación familiar
• Conflictos con la figura femenina
•
•
•
•
•
•
•
2007-2009
JR… Test de la Familia
f ili i
familia inventada
d
2007-2009
JR… Test de la Familia
JR… Test de la Familia
Familia inventada
• ¿Quién es el más bueno: tío
• ¿Quién es menos bueno?: hermana
• ¿Quién está más contento?: tío
• ¿Quién está menos contento? La hermana,
porque no hace lo que le gusta
porque no hace lo que le gusta
• Identificación: tío
2007-2009
JR… Test de la Familia
Familia real
Familia real
2007-2009
JR… Test de la Familia
JR… Test de la Familia
¿Quién es el más bueno: JR
¿Quién es el más bueno:
JR
¿Quién es menos bueno?: la abuela
¿Quién está más contento?:
ié
á á
JR
¿Quién es más inteligente? JR
¿Quién es menos inteligente? abuela
¿Quién está menos contento? La abuela, abuela
porque sus hijos no le obedecen
• Identificación: JR
•
•
•
•
•
•
2007-2009
JR… Test de la Familia
JR… Test de la Familia
•
•
•
•
•
Rasgos de inseguridad
Dificultades de relación
Tensiones en el ambiente familiar
Discordancia entre la realidad y los deseos
Discordancia entre la realidad y los deseos
Sentimientos de culpa y rechazo
2007-2009
JR… Test de la Autoimagen
¿Cómo te ves?
-Un poco gamberrillo
-Que me preocupo por la
gente
2007-2009
JR… Test de la Autoimagen
¿Cómo te ven los otros?
Algunos me ven buen chaval,
otros no
2007-2009
JR… Test de la Autoimagen
¿Cómo te gustaría ser?
Guapo, rico y listo
2007-2009
JR… Test de la Autoimagen
JR… Test de la Autoimagen
•
•
•
•
•
Baja autoestima
Sentimientos de culpa
Sentimientos de culpa
Necesidades de relación
Aislamiento emocional
l
l
Actitud defensiva compensatoria
2007-2009
Trastorno disocial
(CIE‐10)
• Se caracterizan por:
– Una repetición y persistencia de un patrón p
yp
p
disocial, agresivo o una conducta provocadora
• En grado extremo puede llegar a violaciones g
p
g
de las normas, mayores para el carácter y la ,
q
edad del individuo, más severas que una travesura infantil o una rebeldía adolescente
2007-2009
Trastorno disocial
Trastorno disocial
• Suelen relacionarse con:
Suelen relacionarse con:
– Ambientes desfavorables
– Relación familiar no satisfactoria
Relación familiar no satisfactoria
– Fracaso escolar
• V
Valoración de acuerdo con el nivel de l
ió d
d
l i ld
desarrollo del niño
2007-2009
Trastorno disocial: Pautas para el diagnóstico
Pautas para el diagnóstico •
•
•
•
•
•
•
•
Excesivos niveles de lucha o intimidación
Crueldad con los animales o la gente
Severa destrucción de la propiedad
p p
Robar
Mentiras repetidas
Mentiras repetidas
Novillos en la escuela
Fugas de casa
Frecuentes rabietas con intensa cólera
2007-2009
Trastorno disocial: P
Pautas para el diagnóstico l di
ó i
• Comportamiento desafiante y provocativo
Comportamiento desafiante y provocativo
• Desobediencia persistente y severa
• Cualquiera de estas categorías, si es intensa
l
d
í
Suficiente para el diagnóstico si la duración p
del comportamiento es de unos 6 meses
• Actos disociales aislados no suficiente para diagnostico
2007-2009
Trastorno disocial: Ci i d
Criterios de exclusión
l ió
• Trastornos
Trastornos subyacentes:
subyacentes:
– Manía
– Trastorno generalizado del desarrollo
l d d ld
ll
– Trastorno hipercinético
– Depresión
2007-2009
Trastorno disocial: Di
Diagnóstico diferencial
ó i dif
i l
•
•
•
•
•
Trastorno hipercinético
Trastorno
hipercinético
Trastorno generalizado del desarrollo
Esquizofrenia
f
Trastornos del humor
La coexistencia con trastorno emocional
– Diagnóstico de
Diagnóstico de
• Trastorno mixto de las emociones y trastorno disocial
trastorno disocial
2007-2009
Trastorno disocial y de las emociones mixto
• Combinación persistente de un comportamiento disocial desafiante y
comportamiento disocial, desafiante y agresivo con manifiestos y marcados síntomas de depresión ansiedad o otros
síntomas de depresión, ansiedad o otros trastornos emocionales
2007-2009
JR: Hipótesis diagnóstica
JR: Hipótesis diagnóstica
• Según
Según criterios CIE
criterios CIE­10­MIA:
10 MIA:
• Eje I.­ Síndromes clínicas psiquiátricas:
•
F92 Trastorno disocial y de las emociones d
l d l
mixto
• Eje II.­ Trastornos específicos del desarrollo psicológico:
•
F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del p
j
aprendizaje escolar
2007-2009
JR…Hipótesis diagnóstica
p
g
• Eje III.­ Nivel Intelectual:
•
XX. Nivel intelectual dentro del rango de l
l
ld
d l
d
la normalidad
• Eje IV.­ Condiciones médicas:
•
00. Sin condiciones médicas asociadas.
• Eje V.­ Condiciones psicosociales anormales asociadas:
•
Z62.4 Ausencia de afecto en la relación padre hijo
padre­hijo.
•
2007-2009
JR…Hipótesis diagnóstica
JR…Hipótesis diagnóstica
– Z63.8 Comunicación intrafamiliar inadecuada o Z63.8 Comunicación intrafamiliar inadecuada o
distorsionada
• Eje
Eje VI.
VI ­ Valoración global de discapacidad Valoración global de discapacidad
asociada:
•
Discapacidad social grave
Discapacidad social grave
2007-2009
JR: Abordaje terapéutico
JR: Abordaje terapéutico
• Tratamiento
Tratamiento farmacológico
farmacológico
• Tratamiento psicoterapéutico
• Establecimiento de una nueva técnica y bl
d
é
actitud psicoeducativa familiar orientada al establecimiento de recursos educativos y la bl
d
d
l
modificación de conducta disfuncional
2007-2009
Objetivos de la intervención t
terapéutica a corto término:
é ti
t té i
• Disminución
Disminución de la inhibición.
de la inhibición
• Aprendizaje e identificación de los estados de ánimo así como estabilización de su
de ánimo, así como estabilización de su labilidad.
• Potenciar su capacidad de relacionarse P
d dd
l
socialmente (habilitación social).
• Aprendizaje de la planificación la acción previa a la actuación (parar, pensar y escuchar).
• .
2007-2009
JR: Objetivos de la intervención terapéutica a corto término:
terapéutica a corto término
• Identificación
Identificación y verbalización de cómo su y verbalización de cómo su
conducta impulsiva y exaltada incide negativamente en la su interacción con los
negativamente en la su interacción con los otros
• Favorecer la toma de expectativas realistas Favorecer la toma de expectativas realistas
sobre su conducta, evitando la fantasía como mecanismo de defensa
como mecanismo de defensa.
2007-2009
JR: Objetivos de la intervención t
terapéutica a corto término:
é ti
t té i
• Identificación y verbalización de sus yp
sentimientos y pensamientos sobre si mismo, sus habilidades y expectativas futuras
• Incrementar las verbalizaciones y trabajar aspectos relacionados con la figura paterna
aspectos relacionados con la figura paterna.
2007-2009
JR: Objetivos de la intervención terapéutica a corto término:
terapéutica a corto término:
• Proporcionar
Proporcionar habilidades que le enseñen habilidades que le enseñen
resolver de manera eficaz aquellas situaciones que le provoca afectación del
situaciones que le provoca afectación del estado de ánimo y de les que a menudo resuelve de forma agresiva
resuelve de forma agresiva
• Disminuir la conducta de evitación que adopta en frente de sus dificultades
adopta en frente de sus dificultades
2007-2009