solicitud para copia certificada de acta de nacimiento/defunción

SOLICITUD PARA COPIA CERTIFICADA DE ACTA DE NACIMIENTO/DEFUNCIÓN Grayson County Clerk Wilma Bush 100 W. Houston, Ste. 17 Sherman, TX 75090 903‐813‐4283 Uso exclusivo de la oficina Acta de Nacimiento ……………………………$23 Total…….…………………...…...………..……$______ Acta de Defunción…………………………………$21 Copia Adicional…………………………………….$4 Número de Copias…………………….….….______ Total……..……………………..……..………….$______
Certificate No._______ Processed by_____ Yo deseo a hacer una donación de $5 para Texas Home Visiting Program para niñez saludable Aviso: Declarando información falsa en ésta solicitud es una violación de la ley y puede llevar a la prisión
por 2-10 años y una multa de $10,000.00 (Código de Salud y Seguridad 195.003) Por favor escribe en letra molde: Información que está en el Documento Apellido/Soltera si Aplica
Nombre Completo: (Primer) (Segundo)
Fecha de Naci./ Falle. : Lugar de Naci./Falle. (Ciudad, Condado) Sexo: Nombre de Padre 1: (Primer) (Segundo)
Apellido/Soltera si Aplica
Nombre de Padre 2: (Primer) (Segundo)
Apellido/Soltera si Aplica
Información de Solicitante Nombre del Solicitante____________________________________________________________________ Dirección Postal_________________________________________________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal______________________________________________________________ Número de Teléfono _________________________ Correo Electrónico __________________________ Relación con persona en el Documento ______________________________________________________ Propósito para obtener el Documento: ______________________________________________________ ______________________________________ ______________________________ Firma del Solicitante Fecha