20/01/2009 ALERGIA EN PROFESIONALES DE PELUQUERÍA Dr. Agustín Sansosti Servicio de Alergología Hospital Universitario “Vírgen de la Arrixaca” Murcia-España Enero 2009 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Introducción La peluquería es una actividad de la que se tiene constancia desde el siglo XVIII, momento en que se hace mención de gente que se dedicaba profesionalmente al arreglo del cabello. A t l Actualmente t engloba l b múltiples últi l actividades: ti id d - Tratamiento del cabello: lavado, acondicionamiento, ondulación, marcado, peinado, moldeado, tinción temporal o permanente, decoloración - Aplicación de pelucas y postizos - Esterilización E t ili ió d dell material t i l empleado l d Esta actividad implica el uso de gran cantidad de productos químicos. Además suele hacerse en condiciones de humedad y temperatura que favorecen su reactividad y penetración en el organismo. Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 1 20/01/2009 Productos empleados en peluquería Tintes: En general constan de 2 partes que es necesario mezclar antes de aplicarlo sobre el cabello. Se componen de bases colorantes (ej. Pfenilendiamina), un modificador (resorcinol, hidroquinona) y un agente oxidante (peróxido de hidrógeno). Existen otros tintes, como la henna y la camomila. Decolorantes: Disuelven el color de pelo. Se destacan los decolorantes a base de peróxido de hidrógeno que utilizan sales de persulfato como aceleradores de la reacción. Champúes: Contienen perfumes y algún conservante (kathón, parabenos, etc). Permanentes: Son líquidos que se usan para dar forma al cabello. Destaca el tioglicolato g en su composición, p , ya y que q es muy y irritante. Tener en cuenta además el material metálico y los guantes de látex que suelen emplear estos trabajadores. Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Enfermedades ocupacionales en profesionales de peluquería Tenemos 2 grandes grupos: DERMATITIS DE CONTACTO: Tanto alérgica como irritativa, es la enfermedad ocupacional más frecuente en el ámbito de la peluquería peluquería. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS: rinitis-asma por sales de persulfato rinitis-asma por henna enf. respiratorias irritativas rinitis-asma por otras sustancias Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 2 20/01/2009 Rinitis-asma por sales de persulfato Las sales de persulfato son un grupo de sustancias con un potencial oxidante elevado que se emplean, entre otras cosas, como decolorantes del cabello. Su potencial patogénico se observo por primera vez en la industria alimentaria; al emplearse como conservante del pan se produjeron tantos casos de dermatitis de contacto en panaderos que se prohibió en 1957.¹ - PERSULFATO SÓDICO - PERSULFATO POTÁSICO - PERSULFATO AMÓNICO Los decolorantes que se emplean en la actualidad tienen una concentración de persulfatos entre 10 %% 20%; pero también pueden encontrarse por separado el peróxido de hidrógeno y las sales por otro, para lograr una mayor o menor potencia. La mezcla genera una pasta que se aplica directamente en el cabello. ¹ Parra F, Igea JM. Enfermedad ocupacional respiratoria en profesionales de peluquería. En Losada E, Hinojosa M, eds. Asma ocupacional. Madrid: JR Prous Editores, 1995:265-285 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Enfermedades cutáneas por persulfatos Urticaria de contacto Dermatitis alérgica- irritativa Urticaria generalizada Enfermedades respiratorias por persulfatos Rinitis Asma Se distinguen 2 tipo de enfermedades respiratorias por persulfatos: - Cuadros respiratorios “inmediatos” - Cuadros respiratorios tardíos Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 3 20/01/2009 Los estudios existentes demuestran que estos cuadros respiratorios se deben a una reacción de hipersensibilidad, aunque no se ha identificado su mecanismo exacto. Se han conseguido prick-test positivos con concentraciones no irritantes de persulfatos; pero no en todos los casos. Los casos p positivos suelen ser p pacientes con cuadros respiratorios p inmediatos, aunque esto tampoco es una constante. Ningún estudio hasta el momento ha podido demostrar mediante pruebas de laboratorio la presencia de anticuerpos IgE específicos frente a persulfatos. Sólo en 2 casos se realizaron pruebas de PK que fueron positivas¹ y en otro se demostró un aumento de la ECP, triptasa sérica y eosinófilos en sangre tras una provocación bronquial positiva con persulfatos.² ¹ Escudero A, Hernández J, López D y cols. Asma profesional por inhalación de persulfatos. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1990;5 (supl 3):1. ² Gala G, Quirce S, y cols. Diagnostic approach and management of occupational asthma by persulfate salts in a hairdresser. Allergy and Asthma Proc 2001;22:235-8. Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com En conclusión, las sales de persulfato de los decolorantes son una fuente importante de enfermedades alérgicas en profesionales de peluquería, en forma de asma-rinitis y con una presentación inmediata, tardía o dual, aunque no podamos demostrar su mecanismo patogénico exacto. Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 4 20/01/2009 Rinitis-asma por henna La henna es un tinte vegetal de color anaranjado. En países islámicos se utiliza sobre la piel, uñas y pelo; mientras que en los países occidentales se emplea como colorante del pelo. Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com La henna roja se extrae de las hojas secas de la alheña (Lawsonia alba), un arbusto que se encuentra en el norte de África, Irán e India. El principio pigmentante es la 2-hidroxi-1,4-naftoquinona. A veces se mezcla con otros productos como el índigo, la cáscara de nuez o el zumo de limón para lograr diferentes tonos de color. Incluso a veces se le añade P-fenilendiamina; sin embargo, esta asociación se ha relacionado l i d con glomerulonefritis l l f i i y muerte. ¹ Lawsonia alba Dr. Sansosti Enero 2009 Lawsonia alba alergomurcia.com ¹ D'Arcy PF. Fatalities with the use of henna dyes. Pharmacy Int 1982;3:217-8 5 20/01/2009 Se han descripto algunos casos de rinitis-asma por henna, y en algunos se han demostrado la presencia de IgE específica frente a la henna mediante RAST ¹. De momento se desconoce el alergeno causal de estos cuadros. También se han descripto casos de rinitis-asma por henna negra, una especie distinta de henna (Indigofera argentea) que se emplea como tinte capilar ². Indigofera argentea Con mayor frecuencia, la henna a provocado casos de dermatitis de contacto alérgica. En algunos casos, casos la prueba epicutánea fue positiva para la 2 2-hidroxi-naftoquinona. hidroxi naftoquinona ¹ Starr JC, Yunginger J, Brasher GW. Immediate type I asthmatic response to henna following occupational exposure in hairdressers. Ann Allergy 1982;48:98-9 ² Scibilia J et al. Occupational asthma caused by black henna. Allergy 1997;52:231-2 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Enfermedades respiratorias irritativas En el ámbito de la peluquería, existen gran cantidad de productos químicos con un poder irritante elevado sobre la mucosa respiratoria. De hecho, en la mayoría de los profesionales estudiados por síntomas respiratorios no puede demostrarse ningún fenómeno de hipersensibilidad frente a ninguna sustancia. Por ende, este cuadro “irritativo” o “inespecífico”, constituye la principal causa de síntomas en estos profesionales. En este sentido, se pueden distinguir los siguientes cuadros clínicos: - ENFERMEDAD RESPIRATORIA POR LACAS - ENFERMEDAD RESPIRATORIA POR PERFUMES - AGRAVAMIENTO DE ASMA EXTRÍNSECO/INTRÍNSECO INDUCIDO POR IRRITANTES Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 6 20/01/2009 Enfermedad respiratoria por lacas Las lacas para el pelo son mezclas de polivinolpirrolidona, resinas, perfumes, propelentes, etc. En 1958, Bergman y cols. describieron varios casos de granulomatosis pulmonar (tesaurosis) debidos a la inhalación de lacas para el pelo ¹. (tesaurosis), También se han descripto casos de alveolitis y neumonitis intersticial debido a la inhalación de lacas. Sin embargo, muchos autores, incluso Bergman, han dudado de la responsabilidad de las lacas en la patogenia de estos cuadros, por lo que no se pueden extraer conclusiones firmes. Lo q que si está claro es q que la lacas tienen una acción irritante sobre la vía aérea. Es lógico pensar que la exposición continuada e intensa puede desembocar en un cuadro de hiperreactividad bronquial transitoria; y que la exposición repetida lleve a un cuadro de asma bronquial u obstrucción crónica al flujo aéreo. ¹ Bergman M. y cols. Thesaurosis following inhalation of hair spray. A clinical and experimental study. N Engl J Med 1958;258:471-6 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Enfermedad respiratoria por perfumes Se trata de pacientes con síntomas respiratorios al exponerse a los perfumes, en los cuales puede demostrarse con frecuencia una hiperreactividad bronquial leve. Millqvist y cols ¹ realizaron provocaciones controladas con perfumes; curiosamente las provocaciones continuaron siendo positivas incluso cuando al paciente se le colocaba una pinza nasal, lo que sugiere que los síntomas respiratorios podrían estar mediados por un reflejo trigeminal a través de la vía respiratoria o los ojos en lugar del nervio olfatorio. Agravamiento del asma inducido por irritantes Se trata de pacientes con asma, alérgico o no, que refieren empeoramiento de sus síntomas al exponerse a ciertos olores. Se ha demostrado mediante provocación con p perfumes la reducción del FEV1 , q que la reacción es más intensa en asmas graves y que puede evitarse en algunos casos con la administración previa de atropina. ¹ Milqvist E y cols. Placebo-controlled challenges with perfume in patients with asthma-like symptoms. Allergy 1996;51:434-9 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 7 20/01/2009 Alergia a otras sustancias presentes en peluquería Soluciones de permanente En la mayoría de los casos, se han descripto síntomas cutáneos, en forma de urticaria o eccema de contacto contacto, por sensibilización al TIOGLICOLATO DE GLICERINA del líquido de permanente. Shelley y cols.¹ describieron un caso de urticaria crónica en una peluquera, debido a la sensibilización al monotioglicolato de glicerina del líquido de permanente; remitiendo a abandonar su trabajo. También, con mucho menor frecuencia, se ha descripto cuadros de rcj-asma debidos a la sensibilización a esta sustancia. ¹ Shelley y cols. Urticaria due to occupational exposure to glyceryl monothioglycolate permanet wave solution. Acta derm Venereol (Stockh) 1998;78:471-85 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Acondicionadores de cabello Contienen hidrolizados proteicos cuya función es reparar el cabello roto. Se emplean fundamentalmente hidrolizados de colágeno, elastina, queratina, leche, trigo, almendras y otros. Estos hidrolizados han sido descriptos como causantes de enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Pasche-Koo y cols.¹ describieron un caso de urticaria aguda debido al contacto con un acondicionador, identificando el alergeno como colágeno bovino hidrolizado. Niinimaki y cols.² realizaron prick-test frente a hidrolizados proteicos presentes en acondicionadores en alrededor de 2000 pacientes con síntomas alérgicos al contacto con ellos. Se observaron 12 resultados positivos (0,5%). En todos los casos el producto responsable fue el hidrolizado de colágeno colágeno, en especial el producto Crotein Q. Q ¹ Pasche-Koo y cols. Contact urticaria with systemic symptoms caused by bovine collagen in a hair conditioner. Am J Contact Dermatitis 1996;7:56-8 ² Niinimaki y cols. Contact urticaria from protein hydrosylates in hair conditioners. Allergy 1998;53:1078-82 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 8 20/01/2009 Hidrolizado de queratina Hidrolizado de trigo Envase de un acondicionador donde se indica su composición Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Látex La peluquería puede encuadrarse dentro de las profesiones de riesgo de sufrir alergia a látex mediada por IgE dado el uso frecuente de guantes en esta profesión. Existen diversos casos descritos en profesionales de peluquería, en general con clínica cutánea cutánea, en forma de dermatitis o urticaria urticaria.¹ De manera que es importante considerar esta causa cuando se estudia a un profesional de peluquería con síntomas de alergia laboral. ¹ Walle HB, Brunsveld VM. Latex allergy among hairdressers. Contact Dermatitis 1995;32:177-8 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 9 20/01/2009 Dermatitis de contacto en profesionales de peluquería Tanto la dermatitis irritativa como la alérgica, constituyen la enfermedad profesional más frecuente entre los profesionales de peluquería, y en muchos casos coexiste con enfermedad respiratoria. Se calcula que aproximadamente el 20% de los profesionales de peluquería sufre algún tipo de trastorno cutáneo relacionado con su profesión. Predomina la dermatitis de contacto irritativa, que constituye cerca del 70% de los casos. P-FENILENDIAMINA (EN TINTES) CAUSAS MÁS FRECUENTES MONOTIOGLICOLATO ( EN PERMANENTES) PERSULFATOS (EN DECOLORANTES) Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Todo profesional de peluquería con trastornos cutáneos, se le deben realizar pruebas epicutáneas con la batería estándar y, además, la siguiente batería : Antígeno Concentración (% en vaselina) Nitro-p-fenilendiamina p-Toluendiamina p- Aminodifenilamina Resorcinol Tioglicolato de amonio Gliceril monotioglicolato Persulfato amónico Persulfato potásico Hidroquinona 2 1 0,25 2 1 1 2,5 1 1 Tabla 1: Antígenos a probar en caso de dermatitis en profesional de peluquería Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 10 20/01/2009 Abordaje diagnóstico 1. ANAMNESIS 2. PRUEBAS CUTÁNEAS 3. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN 4. PRUEBAS DE LABORATORIO Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com ANAMNESIS Deberá recoger: 1. Fecha de incorporación e inicio de síntomas. 2. Actividades específicas que realiza y aquellas con las que relaciona sus síntomas. 3. Utilización de dispositivos de protección (guantes, mascarillas). 4. Composición de los productos que maneja. 5. Presencia de síntomas de RCJ, ya que preceden a los de vías bajas. 6 Relación de síntomas con actividades realizadas, 6. realizadas y con períodos de descanso descanso. Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 11 20/01/2009 Pruebas cutáneas El prick test es la prueba cutánea más aconsejable para el diagnóstico. El prick con persulfatos no siempre resulta positivo. Generalmente lo será en pacientes con síntomas inmediatos. Se ha descrito un caso de broncoespasmo inmediato tras la realización el prick, por lo que se aconseja hacer 4 diluciones al 1:10 de los extractos de las sales de p persulfato,, o sea,, hasta 0,02 , mg/ml, g ,y comenzar con esta dilución aumentándola hasta encontrar un valor positivo o llegar a 200 mg/ml. La escarificación con persulfatos a dado lugar a varios casos de broncoespasmo inmediato y anafilaxia ¹ ², y han dado lugar a falsos positivos en controles sanos. También se ha realizado el rubbing test con persulfatos. Se impregna una compresa de algodón en una solución saturada de una sal de persulfato (hasta 650 mg/ml / l de d sol.l fi fisiológica) i ló i ) y se observa b a llos 10 min. i lla aparición i ió d de pápulas á l y prurito. ¹ Gaultier R y cols. Two cases of occupational asthma and urticaria in hairdressers: Persulphate and silk. Arch Mal Prof 1996;27:809-13 ² Meindl K y cols. Asthma and urticaria in hairdressers caused by bleaching agents containing persulphates. Zentralbl Arbeitsmed 1969;3:75-9 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com En el caso de dermatitis de contacto, se deben realizar pruebas epicutáneas con la batería estándar, y las que se indican en la tabla 1. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que la prueba epicutánea provoque una urticaria inmediata local o general antes que la reacción eccematosa tardía. Por lo tanto, deben emplearse parches transparentes, o vigilar la respuesta cada 15 min. durante la primer hora, y advertir al paciente que acuda a la consulta si nota molestias intensas en la zona de prueba. Antígeno g Concentración ((% en vaselina)) Nitro-p-fenilendiamina p-Toluendiamina p- Aminodifenilamina Resorcinol Tioglicolato de amonio Gliceril monotioglicolato P Persulfato lf t amónico ó i Persulfato potásico Hidroquinona 2 1 0,25 2 1 1 25 2,5 1 1 Tabla 1: Antígenos a probar en caso de dermatitis en profesional de peluquería Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 12 20/01/2009 Pruebas de provocación Las pruebas de provocación, sobre todo la bronquial, constituyen la prueba más concluyente que demuestra la relación causal entre la sustancia y los síntomas respiratorios del paciente. Con las sales de persulfato se han utilizado diversas pruebas: PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL: Se aconseja la técnica de Cockcroft modificada¹. Se administra al paciente el extracto de persulfato durante 2 min. respirando a volumen corriente, realizando controles espirométricos en las 24 hs. siguientes. Además, en este período, se pueden realizar pruebas adicionales como medición de triptasa sérica, ECP y hemograma. PRUEBA DE PROVOCACIÓN NASAL PRUEBA DE EXPOSICIÓN EN CÁMARAS DE PROVOCACIÓN ¹ Parra FM y cols. Ocupational asthma in a hairdresser caused by persulphate salts. Allergy 1992;47:656-60 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com PRUEBAS DE USO: Varios autores¹ ² han propuesto simplemente reproducir las condiciones del trabajo de los pacientes y después medir la respuesta de forma clínica y espirométrica. Son pruebas que no están estandarizadas y admiten gran variabilidad ¹ Agustín P. y cols. Alergia respiratoria ocupacional por persulfatos Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1992;7:91-7 ² Azofra J. y cols. Asma ocupacional por persulfatos Rev Esp Alergol Inmunol Clin 990;5(Supl 3):145 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 13 20/01/2009 Pruebas de laboratorio Lo ideal en el caso de las enfermedades ocupacionales es demostrar el mecanismo de hipersensibilidad implicado mediante las pruebas de laboratorio. En el caso de trastornos respiratorios por persulfatos, nunca ha podido demostrarse el mecanismo de hipersensibilidad hipersensibilidad; lo que q e no significa q que e no debamos intentarlo siempre que sea posible mediante la detección de anticuerpos específicos (RAST, ELISA); las cuales deben realizarse en laboratorios especializados. Tampoco disponemos de pruebas de laboratorio para la detección de anticuerpos específicos frente a henna, los perfumes, lacas, acondicionadores y todos los demás productos que pueden provocar enfermedades respiratorias en los profesionales de peluquería. peluquería Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com Prevención - Es aconsejable emplear campanas de extracción en las zonas en donde se mezclan y preparan tintes capilares y decolorantes. - Utilizar guantes de vinilo al aplicar tintes, decolorantes, soluciones de permanente, champúes p u otras sustancias. - Sustituir las sustancias que suponen un riesgo para la salud por otras más seguras; por ej: existen otros aceleradores además de las sales de persulfato, como el carbonato de sodio y el percarbanato de sodio. El beneficio de estas medidas ya se ha demostrado en el caso de las enfermedades cutáneas laborales del los profesionales de peluquería ¹. ¹ Van der Valle IIB. Dermatitis in hairdressers (II). Management and prevention. Contact Dermatitis 1994;30:265-70 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 14 20/01/2009 Tratamiento y pronóstico El tratamiento no difiere del resto de enfermedades alérgicas, tratando de reducir la exposición y administrando los tratamientos farmacológicos. pronóstico es en g general malo. Muchos p profesionales,, a p pesar del tratamiento y El p medidas de evitación ,continúan presentando síntomas y se ven obligados a abandonar su trabajo. Se calcula que un 20 % de estos profesionales tienen que abandonar su profesión por problemas de salud ¹. En el caso de las enfermedades cutáneas, mejor estudiado que las respiratorias, entre un 35% y el 50 % de los profesionales afectados ha tenido que abandonar su trabajo ². ¹ Brown NJ. Health Hazard Manual for cosmetologist hairdressers beauticians and barbers. Albany: New York State Department of Health, Bureau of Occupational Health and Cornell University, Chemical Hazard program, 1989 ² Shah M y cols. Occupational dermatitis in hairdressers. Contact Dermatitis 1996;35:364-5 Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com FIN Dr. Sansosti Enero 2009 alergomurcia.com 15