Terapia de conducta

TEMA 1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA. PRINCIPIOS BÁSICOS Y METODOLÓGICOS DE LA
TERAPIA DE CONDUCTA.
• Origen y desarrollo de la Terapia de conducta.
• Modelo de conducta anormal.
Tradición mágico−religiosa
Objetivo: ofrecer tratamiento para lo inexplicable.
Causa(s) de la conducta desadaptada: agentes sobrenaturales (posesión divina y demoníaca).
Tratamiento: exorcismo o ritual mágico para expulsar a los espíritus.
Terapeutas: curanderos, sacerdotes, brujas, sanadores
Tradición naturalista: modelo biológico o médico
Objetivo: tratar enfermedades explicables.
Causa(s) de la conducta desadaptada: patologías orgánico−cerebrales.
Tratamiento: aplicación de procedimientos físicos y químicos.
Terapeutas: médicos.
Tradición psicológica: modelos intrapsíquicos
• Alternativa al modelo biomédico
• Se consolida en el s. XX
• Escuelas:
♦ Psicoanalíticas
♦ Fenomenológicas (Gestalt, humanismo)
• Modelo exclusivamente psicológico para explicar lo psicopatológico: la conducta anormal se explica
por la historia del individuo.
• Problemas epistemológicos:
♦ Bases teóricas rudimentarias del funcionamiento psicológico humano (p. ej. las teorías de
Freud no estaban validadas)
♦ Inadecuada relación entre problemas−procesos subyacentes.
♦ Elevada abstracción de los conceptos y las teorías explicativas (la terapia de conducta hace lo
contrario).
• El modelo conductual como alternativa a los modelos de enfermedad.
Alternativa teórica
• La conducta normal y anormal (desadaptada) se rigen por las mismas leyes (en gran medida
principios de aprendizaje).
• Las diferencias entre las conductas normales y anormales son cuantitativas, no cualitativas (no son
dos conductas distintas, es un continuo donde los extremos son adaptada y no desadaptada).
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• Las conductas desadaptadas son el problema en sí mismo, no un síntoma de una enfermedad de
etiología orgánica o intrapsíquica.
• El grado de anormalidad viene determinado por el nivel de adaptación de tales conductas al medio en
el que se emiten.
Alternativa terapéutica
• Desarrollo de métodos de evaluación específicos basados en una metodología científica.
• Desarrollo de procedimientos de intervención propios, innovadores y eficaces:
♦ Se aplican en múltiples problemas
♦ Se aplican en el entorno del sujeto
Antecedentes teóricos
• La psicología animal y la psicología comparada.
• La reflexología y el condicionamiento clásico (Pavlov).
• El conductismo (Watson, Skinner)
• La psicología del aprendizaje.
• Características comunes:
♦ Importancia concedida a los factores externos (ambientales) en la explicación de la conducta
(los modelos intrapsíquicos se fijaban en la historia del sujeto).
♦ Introducción de paradigmas de aprendizaje como elementos de estudio de la conducta.
♦ Conexión entre conducta observable y actividad fisiológica.
♦ Aportación metodológica y experimental.
Modificación de conducta de 1ª generación
Fase de constitución (décadas de los 50−60)
• Estrecha relación con las teorías del aprendizaje.
• Enfoques:
♦ Enfoque neoconductista mediacional:
◊ Delimitación: aplicación de los principios del Condicionamiento Clásico a la génesis
y eliminación de las conductas problemáticas, resaltando el papel de las variables
intermedias en la explicación de tales conductas.
◊ Orígenes: estudios de Pavlov y aportaciones realizadas por Hull, Guthrie y Mowrer.
◊ Desarrollo en la Escuela Sudafricana (Wolpy) y Escuela Inglesa.
◊ Técnicas de exposición (en la E. Sudafricana utilizaban DS y en la Inglesa
inundación).
♦ Análisis aplicado de la conducta:
◊ Delimitación: aplicación del análisis experimental de la conducta a los problemas de
importancia social. Se basa en los procedimientos del Condicionamiento Operante
descritos por Skinner.
◊ Orígenes: la ley del efecto establecida por Thorndike.
◊ Desarrollo:
⋅ Década de los 50: investigación operante en laboratorio con animales.
⋅ Década de los 60: investigación operante en el ámbito aplicado (clínico y
educativo).
◊ Técnicas:
⋅ Técnicas operantes para instaurar e incrementar conductas
⋅ Técnicas operantes para eliminar o reducir conductas
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Modificación de conducta de 2ª generación
Fase de consolidación (década de los 70)
• La confrontación original con las otras orientaciones terapéuticas se va sustituyendo por una revisión
crítica de las propias técnicas.
• Comienzan a tenerse en cuenta los estudios realizados desde otras áreas de la psicología científica
distintas de la psicología del aprendizaje.
• Enfoques:
♦ Enfoque del aprendizaje social (Bandura):
◊ Delimitación: modelo que resalta el papel del aprendizaje vicario y de los procesos
cognitivos en el aprendizaje y modificación de conducta. El comportamiento depende
de la interacción entre:
⋅ Variables ambientales (físicas y sociales)
⋅ Procesos cognitivos (percepción, interpretación y valoración de los
estímulos)
⋅ Patrones de conducta
◊ Orígenes: el trabajo de Dollar y Miler Social learning and imitation (1941).
◊ Técnicas:
⋅ Procedimientos de modelado
⋅ Técnicas de autocontrol
♦ Modificación de conducta cognitiva (Ellis y Beck):
◊ Delimitación: modelo que resalta el papel causal de las cogniciones en el desarrollo,
mantenimiento y modificación de la conducta.
◊ Orígenes: Revolución Cognitiva de la psicología:
⋅ Teorías del procesamiento de la información
⋅ Limitaciones de la psicología del aprendizaje
⋅ Creciente insatisfacción con la investigación de laboratorio
⋅ Escasa eficacia de las técnicas de modificación de conducta en el tratamiento
de ciertos trastornos
⋅ Insatisfacción de muchos terapeutas con un modelo conductual que encorseta
la práctica clínica
◊ Técnicas:
⋅ Terapias racionales
⋅ Terapias de manejo de situaciones (inoculación de estrés)
⋅ Terapias de resolución de problemas
Modificación de conducta de 3ª generación
Fase de desarrollo (a partir de los 80)
En la década de los 80 la modificación de conducta está consolidada y subsisten los 4 enfoques anteriores (que
se juntan en los 90 en modificación)
En la década de los 90:
• Análisis aplicado de la conducta ! ENFOQUE CONTEXTUAL:
♦ Ambientalismo radical: las causas últimas de la conducta están restringidas a los eventos
ambientales (no atribuye papel causal a las cogniciones)
♦ Relevancia concedida al comportamiento gobernado por reglas o regulación verbal
♦ Técnicas:
◊ Intervenciones con base en la exposición
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◊ Intervenciones con base en el manejo directo de contingencias
◊ Intervenciones con base en el control verbal:
⋅ Terapia contextual (terapia de aceptación y compromiso)
⋅ Psicoterapia analítica funcional
⋅ Terapia de conducta dialéctica
• Modificación de conducta cognitiva ! ENFOQUE COGNITIVO−CONDUCTUAL:
♦ Las variables cognitivas son importantes mecanismos causales.
♦ Los métodos y técnicas de intervención pueden dirigirse específicamente a objetivos
cognitivos.
♦ Se realiza un análisis funcional de las variables que mantienen el trastorno, incluidas las
variables cognitivas.
♦ Énfasis en la verificación empírica:
◊ Establecimiento de la eficacia de los procedimientos terapéuticos
◊ Determinación de los procesos por los que funcionan los tratamientos
◊ Evaluación objetiva del progreso terapéutico
♦ Técnicas conductuales (operantes, exposición) + cognitivas
La cognición: elemento de escisión
Enfoque contextual:
• La cognición se reduce a conducta verbal
• Las cogniciones son acciones observables
• Las cogniciones no son causas
• La regulación cognitiva ocurre en un contexto
Enfoque cognitivo−conductual:
• Los individuos responden a las representaciones cognitivas de los eventos ambientales más que a los
eventos per se
• El aprendizaje está mediado cognitivamente
• La cognición media la disfunción emocional y conductual
• Al menos algunas formas de cognición pueden ser monitorizadas y alteradas
• Alterando la cognición se puede cambiar patrones disfuncionales emocionales y conductuales
• Los dos métodos de cambio terapéutico, cognitivo y conductual, deben ser integrados en la
intervención (pero se pueden aplicar por separado).
• Supuestos básicos y metodológicos de la terapia de conducta.
Características conceptuales y metodológicas.
• Características relativas a los fundamentos teóricos:
♦ El modelo conductual se fundamenta en los principios teóricos y hallazgos empíricos de la
psicología científica, especialmente de la psicología del aprendizaje.
♦ Supuesto de la continuidad cualitativa entre la conducta adaptada y desadaptada: la mayor
parte de las conductas se adquieren, mantienen y modifican por los mismos principios, tanto
si son adaptativas como si son desadaptativas.
♦ Supuesto de la prevalencia de los determinantes actuales, frente a los pasados, en el control de
la conducta (pero sí se tiene en cuenta la historia pasada).
• Características relativas al objeto de estudio e intervención:
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♦ El modelo conductual tiene por objeto de estudio la conducta, adaptada o desadaptada, como
actividad mensurable, mediable o evaluable.
♦ El objeto de intervención, tanto en la evaluación como en el tratamiento, es la(s) conducta(s)
problema actuales, así como las variables que las controlan en el momento presente.
• Características relativas al método:
♦ El modelo conductual concede una importancia especial al método científico, con especial
énfasis en su componente experimental tanto en la evaluación de conductas como en el diseño
y aplicación de los tratamientos y la valoración de los resultados generados por éstos.
• Características relativas a la evaluación:
♦ La evaluación y el tratamiento están estrechamente relacionados, dándose entre ambas
actuaciones una mutua y constante interdependencia a lo largo de la intervención.
♦ En el modelo conductual se evalúa la eficacia de la intervención en función de los cambios
objetivos producidos en la conducta, su mantenimiento en el tiempo y el grado de
generalización alcanzado en la vida del sujeto.
• Consideraciones sobre el concepto y definición de Terapia de Conducta.
Términos empleados:
• Modificación de conducta
• Terapia de conducta (sólo en la clínica)
• Modelo conductual
• Modelo cognitivo−conductual
• Modificación de conducta vs. Modelo conductual:
♦ Modificación de conducta: conjunto de técnicas de intervención y tratamiento psicológico que
podemos aplicar en la clínica y demás ámbitos (laboral, escolar)
♦ Modelo conductual: conjunto de supuestos epistemológicos, principios teóricos y criterios
metodológicos compartidos por la mayoría de los modificadores de conducta (el ámbito de
aplicación sólo es la clínica)
• Modificación de conducta y Terapia de conducta: desarrollo histórico:
Modificación de conducta
Condicionamiento operante
Técnicas operantes: reforzamiento
Tratamiento en grupo en el ambiente natural
Estados Unidos
Pacientes psicóticos
Terapia de conducta
Condicionamiento clásico
Desensibilización Sistemática
Tratamiento individual en el contexto clínico
Sudáfrica e Inglaterra
Pacientes neuróticos (tr. ansiedad actual)
• Modificación de conducta vs. Terapia de conducta:
♦ Modificación de conducta: designa las técnicas, las intervenciones y las aplicaciones del
modelo conductual en cualquier área.
♦ Terapia de conducta: término restringido al tratamiento conductual de los trastornos mentales.
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• Modelo conductual vs. Modelo cognitivo−conductual:
♦ ¿Está justificado el añadido?
◊ Se añade el término cognitivo porque parece más completo referirse a cognición más
conducta.
◊ El término cognitivo es superfluo: la modificación de conducta siempre ha tenido en
cuenta los aspectos cognitivos en su condición de constructos moduladores y de
productos.
♦ Consecuencia de la controversia histórica sobre el estatus causal de la cognición.
TEMAS 2−3. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA DE CONDUCTA Y HABILIDADES
TERAPÉUTICAS.
1. Introducción: relación entre la evaluación y el tratamiento conductual.
1.1. Evaluación conductual.
Alternativa al diagnóstico y la evaluación psicológica basada en entidades nosológicas y características
individuales.
Su objetivo es el cambio de conducta. Esto deriva en que evaluamos para provocar un cambio, por lo que se
debe incluir necesariamente la formulación del análisis funcional (hipótesis funcionales). Estas hipótesis se
contrastan experimentalmente a través del tratamiento.
1.2. Características de la evaluación conductual.
• Enfatiza la determinación ambiental y contextual del comportamiento (variables ambientales):
♦ Factores biológicos como coadyuvantes en la determinación del comportamiento.
♦ Variables personales repertorio básico de conductas del sujeto.
♦ Consideración molecular y molar del ambiente.
• Multicausalidad del comportamiento anormal:
• Historia del aprendizaje.
• Condiciones ambientales y biológicas.
• Interacciones.
• Evaluación idiográfica (es decir, centrada en el sujeto)
• El nivel de inferencia será bajo, no se hacen interpretaciones, es descriptivo.
• Definición y operativización del problema en el triple sistema de respuesta (fisiológico, cognitivo y
motor)
• Multimétodo (uso de distintos instrumentos de medición)
2. Fases del proceso de intervención
2.1. Fase de evaluación pretratamiento: el proceso de evaluación conductual.
2.1.1. Evaluación pretratamiento: descripción.
• Objetivo:
Proveer toda la información necesaria para configurar un diseño del plan de intervención.
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• Tarea central:
• Es la elaboración del modelo explicativo.
• Suministrar un modelo explicativo de la conducta o conductas problema actuales que vertebre la
intervención terapéutica.
• Proceso:
♦ Análisis descriptivo.
♦ Análisis funcional.
• Habilidades terapéuticas:
• Estructurar los roles paciente/terapeuta y crear una alianza terapéutica.
• Desarrollar en el paciente un compromiso de cambio.
• Ayudar al paciente a formular sus problemas en términos operativos y a plantearse objetivos realistas
de tratamiento (no crear falsas expectativas)
2.1.2. Evaluación pretratamiento: proceso.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
ANÁLISIS FUNCIONAL Y
FORMULACIÓN
DIAGNÓSTICO
Exploración inicial.
Impresiones diagnósticas.
Lista de problemas.
Primeras hipótesis.
Análisis de secuencias.
Hipótesis de trabajo.
Análisis del desarrollo.
Análisis funcional de cada problema.
Variables personales.
Detección
Diagnóstico.
Modelos psicológicos de los
trastornos
Variables del contexto.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO.
La exploración inicial:
Consiste en describir la fenomenología (lo que le ocurre) del paciente y su entorno.
• Información previa (que se obtiene de):
♦ Historial clínico.
♦ Cuestionarios biográficos.
♦ Pruebas psicodiagnósticas.
♦ Mini entrevista inicial al pedir el sujeto la consulta.
• Métodos de evaluación:
♦ Observación (aspecto físico, nivel de conciencia y actividad psicomotora)
♦ Conversación.
♦ Exploración.
• Generación de 1as hipótesis:
♦ Hipótesis.
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♦ Impresiones diagnósticas.
♦ Toma de decisiones clínicas.
Identificación de problemas:
♦ Identificar y aislar los problemas principales del sujeto.
♦ ¿Que es un problema? La transacción individuo−ambiente que provoca malestar, entorpece su
vida y actividades habituales o perjudica la salud de la persona.
♦ ¿Qué no es un problema?
♦ No puede abarcar toda la existencia de la persona.
♦ No debe identificarse con un diagnóstico.
♦ No debe emplear configuraciones estimulares demasiado amplias como las macrosociales
(que abarque todo).
♦ No pueden ser tan pequeños que apenas afecte al comportamiento global del sujeto.
• Método de evaluación:
♦ Entrevista conductual.
♦ Cuestionarios.
♦ Auto−registros.
♦ Entrevista con otras fuentes (familiares, tutores)
Objetivo último: dispondremos de una lista de problemas.
Análisis de secuencias:
♦ Objetivo será el estudio de los determinantes actuales del comportamiento a través del
establecimiento de secuencias (E−R−C).
♦ Aspectos cualitativos descomposición de los problemas en unidades más pequeñas de sucesos
o acontecimientos que aparecen concatenados = secuencias de acontecimientos.
♦ Aspectos cuantitativos de la secuencia:
⋅ Análisis de parámetros (secuencia/acontecimientos): frecuencia, intensidad y
duración.
⋅ Análisis de contingencias entre acontecimientos.
♦ Métodos de evaluación de la secuencia:
⋅ Entrevista (pacientes e informantes)
⋅ Auto−registros.
⋅ Observación.
⋅ Evaluación psicofisiológica.
⋅ Esquema de una secuencia (esto es básico).
ORGANISMO
Respuestas
Antecedentes
• Externos
• internos
• Verbal−cognitiva
• autónoma−fisiológica
• conductual−motora
Consecuencias
• Externas
• internas
Análisis del desarrollo:
♦ Objetivo será estudiar los factores que inciden en la etiología y curso de los problemas así
como su papel en la biografía de la persona.
♦ Identificación de:
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⋅ Factores previos al inicio de cada problema.
⋅ Agentes desencadenantes de cada problema.
⋅ Factores que inciden en el curso del problema.
♦ Métodos de evaluación:
⋅ Entrevista.
⋅ Línea de vida.
• Inicio de cada problema.
• Curso de cada problema mejoras y recaídas.
• Tratamientos previos.
• Sucesos vitales estresantes positivos y negativos.
Variables personales:
♦ Objetivo el estudio de sustratos biológicos y psicológicos del sujeto que actúan de forma
continuada a lo largo de la vida o durante periodos prolongados, establecidos teórica y
empíricamente por la investigación actual e identificables por diversos procedimientos y
técnicas de evaluación.
♦ Identificación de:
◊ Variables relacionadas con el problema.
◊ Variables relacionadas con la intervención:
⋅ Requeridas por las técnicas del tratamiento.
⋅ Predoctoras del cambio.
⋅ Relacionadas con la medida del cambio.
Variables del contexto.
♦ Objetivo estudiar los contextos ambientales relacionados con el origen, curso y estado actual
de cada problema.
♦ Identificación de:
⋅ Condiciones físicas ambientales que rodean las secuencias y la vida del
sujeto.
⋅ Condiciones sociales en las que se desarrolla el sujeto (actuales y pasadas).
⋅ Sucesos vitales estresantes (positivos y negativos, vitales y cotidianos)
ANÁLISIS FUNCIONAL
♦ Objetivo identificar relaciones funcionales causales importantes y controlables, aplicables a
un conjunto específico de conductas meta para un cliente individual (Haynes y O'brien,
1990).
♦ Explicación de cada problema.
◊ Origen.
◊ Curso.
◊ Funcionamiento actual.
◊ Pronóstico (con y sin tratamiento)
♦ Elaboración de:
◊ Hipótesis del origen del trastorno.
◊ Hipótesis del mantenimiento.
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♦ Ventajas:
◊ Establece condiciones antecedentes específicas: da información de cara al
tratamiento.
♦ Limitaciones:
◊ Dificultad para identificar antecedentes y consecuentes.
◊ No siempre es factible.
◊ Aunque se identifique no significa que pueda alterarse.
FORMULACIÓN CLÍNICA.
♦ Objetivo elaboración de un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa o
mediante diagramas de flujo que ponga en relación toda la información disponible sobre el
caso para explicar la etiología, curso, mantenimiento actual y el pronóstico del problema.
♦ Estrategias de formulación clínica:
⋅ Formulación a partir de modelos psicológicos de trastornos.
⋅ Modelos generales de formulación clínica.
♦ Contraste de hipótesis:
◊ Contraste experimental y cuasiexperimental.
◊ Contraste correlacional:
• Convergencia/divergencia de la información.
• Predicciones correlacionadas sobre otras variables.
• Ajuste a los criterios DSM−IV−TR.
• Ajuste a modelos y leyes de funcionamiento psicológico.
• Ajuste a modelos matemáticos.
♦ Pasos en el diseño de una intervención o tratamiento:
◊ Objetivos de la intervención:
• Establecimiento de las conductas objetivo a modificar.
• Establecimiento de los criterios de cambio.
◊ Dónde intervenir.
• Elección de las variables objeto de tratamiento (a veces se interviene sobre los estímulos)
◊ Cómo intervenir.
• Elección de las técnicas del tratamiento para el control de las variables elegidas sobre las que trabajar
(no sobre las conductas)
◊ Cuándo intervenir: establecer el orden temporal de aplicación.
• Habilidades terapéuticas:
◊ Negociación del tratamiento:
⋅ Fomentar la participación del sujeto en el establecimiento de metas y
objetivos concretos.
⋅ Favorecer la colaboración del cliente, revisando las posibles dificultades.
⋅ Ayudar al sujeto a tomar decisiones, utilizando procedimientos de toma de
decisiones.
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◊ Ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación:
⋅ Mantener el nivel motivacional del cliente para que realice las tareas
terapéuticas.
⋅ Facilitar atribuciones causales internas (poner en su responsabilidad cualquier
cambio obtenido)
⋅ Optimizar el aprendizaje de nuevas conductas mediante instrucciones,
modelado, experiencia directa y repaso.
⋅ Entrenar al sujeto en ser su propio terapeuta.
• Evaluación durante el tratamiento.
♦ Objetivo análisis de la evolución del paciente a lo largo del tratamiento. Para ello hay que
identificar posibles cambios en las variables próximas, intervinientes y distantes.
♦ Características de esta evaluación:
◊ Deberá ser sencilla y breve.
◊ Sensible a pequeños cambios.
◊ Rutinaria.
♦ Métodos más adecuados:
◊ Entrevista (preguntas abiertas acerca del cambio)
◊ Cuestionarios, inventarios, escalas (sensibles al cambio terapéutico)
◊ Auto−registro continuado.
◊ Informes de terceras personas.
• Habilidades terapéuticas:
• Monitorización y evaluación de los progresos y resultados del tratamiento.
2.3. Fase de evaluación postratamiento: valoración de los resultados.
♦ Objetivo el control de los resultados. Mediante 2 valoraciones:
◊ Valoración de los resultados con respecto a la línea base (estado inicial de la
conducta a cambiar). Medida de la magnitud y dirección del cambio.
◊ Valoración de los resultados de la intervención por comparación con las metas
últimas del tratamiento: medida de la relevancia clínica.
♦ Significación clínica:
◊ Método comparativo la actuación del cliente es evaluada en relación a la actuación de
otras personas.
⋅ Similitud con una muestra normativa.
⋅ Diferencias con una muestra disfuncional (con la misma patología)
♦ Cambio absoluto cantidad de cambio conseguido por el cliente:
◊ Cantidad de cambio entre pre y post tratamiento.
◊ No cumplir los criterios para un diagnóstico psiquiátrico..
• Evaluación subjetiva opinión subjetiva acerca de la importancia del cambio.
◊ Funcionamiento habitual.
◊ En qué medida el problema original continúa siendo evidente o afectando al
funcionamiento.
◊ En qué medida el cambio provocado por el tratamiento consigue establecer una
diferencia en el funcionamiento habitual.
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• Impacto social cambio en una medida que es considerada como clave en la vida cotidiana
◊ Cambios reflejados en tales medidas (arresto, robos, días de hospitalización)
• Seguimiento: mantenimiento de logros.
♦ Objetivo analizar la generalización y el mantenimiento del cambio en el tiempo.
Comprobación del mantenimiento de los resultados del tratamiento. Para ello hay que hacer
una nueva recogida de datos.
♦ Habilidades terapéuticas:
◊ Mantenimiento y generalización de resultados
◊ Saber terminar el tratamiento.
3. Diseño del tratamiento.
3.1. Establecimiento de las conductas objetivo a modificar y de los criterios de cambio.
• Los objetivos terapéuticos delimitan:
• Hasta dónde se pretende llegar con el cambio.
• Qué se quiere conseguir con el cambio conductual que se va a producir.
• Los criterios para la finalización del tratamiento.
♦ Características necesarias de los objetivos de cambio:
• Mantenerse en un plano descriptivo (no hay que hacer interpretaciones)
• Enfatizar la consecución de un nivel de ejecución efectivo en el medio ambiente del cliente, que sean
realistas.
• Considerar la especificidad de las situaciones
• Deben ser individualizados y derivarse de la formulación clínica del caso.
• Redactarse en sentido positivo lo que debe ocurrir.
• Tener en cuenta las jerarquías de habilidades previas y las conductas de acceso (conductas que
permiten llegar a la conducta a la que queremos llegar).
• Considerar los criterios diagnósticos establecidos.
• Tener en cuenta los modelos teóricos que sustentan la formulación del caso.
• Considerar criterios de adaptación, validez social y legalidad.
• Redactarse en función del paciente, para que sean comprensibles para él.
•
3.2. Elección de las variables objeto de tratamiento.
• Estrategias en el proceso de elección de variables:
♦ Estrategias basadas en las respuestas.
♦ Estrategias basadas en las consecuencias.
♦ Estrategias basadas en los antecedentes.
♦ Estrategias relacionadas con el desarrollo del problema.
♦ Cambiar estrategias de afrontamiento.
♦ Estrategias basadas en el diagnóstico y estrategias nomotéticas.
• Criterios que guían la selección de las técnicas de intervención.
• La técnica debe disponer de un cuerpo de investigación útil para el control de las variables a controlar.
• Debe existir una posibilidad real de puesta en marcha de la técnica en el caso concreto.
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• El nivel de experiencia personal previo con la técnica.
• Criterios económicos.
• Criterios basados en el cliente: estrategias previas, estilos de afrontamiento, opinión acerca de las
técnicas.
• Criterios para la temporalización del tratamiento:
• Criterios de gravedad de la conducta a cambiar.
• Criterios constructivos.
• Criterios de momentos críticos de la intervención.
• Criterios de adherencia.
4. Aspectos éticos.
• Respetar la dignidad del cliente.
• Respetar y cumplir los derechos del cliente. Informarle de sus derechos.
• Solicitar consentimiento informado.
• Usar instrumentos y técnicas validadas.
• Confidencialidad y secreto profesional.
TEMA 4. CONCEPTUALIZACIÓN CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
4.1. Características diferenciales de: ansiedad, miedos, fobias y estrés.
Miedo respuesta normal y adaptativa.
Ansiedad es menos específica que el miedo, más difusa y anticipatorio.
Es más anticipatoria que el estrés.
Se convierte en desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal (ansiedad clínica o patológica)
Fobia miedo exacerbado en relación al extinto irreal que se presenta.
Estrés respuesta adaptativa. Se diferencia con la ansiedad en que dentro de las respuestas cognitiva,
fisiológica y motora, en el estrés es más fisiológica (por la activación que produce) y cognitiva (debido a la
interpretación que el sujeto hace de la magnitud del estresor), mientras que en la ansiedad predomina la
reacción cognitiva y motora.
La fobia es desadaptativa, mientras que el miedo y el estrés son adaptativos.
En las fobias y muy especialmente en la ansiedad a hay un componente anticipatorio del peligro real que, a
veces, ni siquiera existe.
Leer aquí el tema 4 del libro de Psicopatología. "Teorías sobre la ansiedad" (SÓLO ESE APARTADO).
4.2. Enumeración y rasgos clínicos de los trastornos de ansiedad.
Características generales
Ansiedad normal
Episodios poco frecuentes
Ansiedad patológica
Episodios repetidos
Intensidad leve o media
Intensidad alta
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Situación o E causante
Grado de sufrimiento
Grado de interferencia
Duración limitada
Reacción esperable y común a las
otras personas
Limitado y transitorio
Ausente o ligero
Duración prolongada
Reacción desproporcionada
Alto y duradero
Profundo
Clasificación de los trastornos de ansiedad:
• Fobias:
• Fobia especifica.
• Fobia social
• Agorafobia
Características: aparición de la R de ansiedad ante E concretos (evitación)
• Ansiedad sin E especificos:
• Trastorno de pánico
• Trastorno de ansiedad generalizada
No provocados por E específicos y sin conductas claras de evitación.
• Otros:
• TOC
• TEP
• TEA
La ansiedad desempeña un papel importante
• Síntomas secundarios:
• Debido a enfermedad médica.
• Inducido por sustancias.
Componentes de la ansiedad (triple sistema de R):
• Cognitivo: incluye un amplio espectro de variables relacionadas con la percepción y evaluación
subjetiva de los E y estados asociados con la ansiedad:
♦ Miedo, temor
♦ Pánico, alarma
♦ Inquietud, preocupación, aprensión
♦ Obsesiones, pensamientos intrusivos
♦ Pensamientos catastrofistas
♦ Dificultades de atención y concentración
• Fisiológico: la experiencia de ansiedad suele ir acompañada de cambios fisiológicos. Los más
característicos consisten en un incremento de la actividad del SNA, que puede reflejarse tanto en
cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez
facial), como interno (aceleración cardiaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria). La
experiencia subjetiva de estos cambios suele ser percibido de forma molesta y desagradable, pudiendo
contribuir de esta manera a conformar el estado subjetivo de ansiedad.
• Motor: corresponde a los componentes observables de la conducta que ocurren como consecuencia de
un incremento de la activación (temblor, tartamudez), o como medio de escape o evitación de
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determinado E (huir, no acercarse).
4.3. Principios de aprendizaje y teorías explicativas.
• CONDICIONAMIENTO CLÁSICO (Watson y Reyner).
♦ Axioma: la ansiedad es entendida como una R emocional de miedo.
♦ Características:
◊ La repetición de la asociación entre los EC y los EI incrementará la fuerza de las RC
de miedo.
◊ Las reacciones de miedo se favorecen cuando la intensidad de miedo inducido por los
EI es elevado
◊ Otros EN similares a los EC pueden elicitar reacciones de miedo, siendo éstas más
intensas a mayor semejanza con los EC.
♦ Limitaciones:
◊ Principio de equipotencialidad: no cualquier E puede asociarse (condicionarse) a R de
ansiedad.
◊ Carácter traumático de la situación de condicionamiento: no es necesaria la presencia
de eventos traumáticos (p.ej. fobias que se originan de forma gradual), ni todas las
experiencias traumáticas llevan a un condicionamiento de miedo.
◊ Extinción: el modelo de condicionamiento clásico no explica la no extinción de la RC
de miedo una vez que desaparece la contingencia EC−EI (las R fóbicas no sólo no se
extinguen, sino que a veces pueden incrementarse).
• CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Y OPERANTE: MODELO BIFACTORIAL MEDIACIONAL
(Mowrer).
♦ Axioma: paradigma de evitación activa: el sujeto aprende a escapar del E elicitador de miedo
y a evitar el EI.
♦ Características:
◊ El modelo se desarrolla en dos fases:
⋅ Fase inicial: mediante un proceso de cond. Clásico se establece una R de
miedo.
⋅ Implica un proceso de evitación activa, el sujeto no aprende a evitar el
castigo (EI), sino más bien a escapar de la exposición al EC que le avisa de la
proximidad de un evento aversivo. A la R de evitación ejecutada
exitosamente le sigue la reducción del miedo, por lo que la conducta de
evitación queda reforzada negativamente (condicionamiento operante).
♦ Limitaciones:
◊ Resistencia a la extinción de la R de evitación en ausencia de miedo.
◊ Existencia de miedo en ausencia de R de evitación.
• TEORÍA DE LA PREPARACIÓN (Seligman).
♦ Axioma: concepto de preparación: el organismo está preparado filogenéticamente, a través
del proceso evolutivo de la especie, para asociar ciertos E con relativa facilidad y otros con
relativa dificultad.
♦ Características: propiedades de las fobias:
◊ Selectividad
◊ Fácil adquisición
◊ Resistencia a la extinción
◊ Irracionalidad
♦ Limitaciones: no aporta mecanismos explicativos.
• MODELO DE INCUBACIÓN DE LA ANSIEDAD (Eysenck).
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♦ Axioma: principio de incubación: en determinadas circunstancias la presentación del EC no
lleva a la extinción de la RC, sino a su incremento.
♦ Características:
◊ Ley de la incubación. Se producirá incremento de la ansiedad cuando la RC sea
suficientemente fuerte y la duración del EC corta (la fuerza de la RC declina con el
tiempo y con la presentación prolongada del EC). Entonces la RC actuaría como
agente reforzador de la conexión EC−RC (proponer la inundación).
• MODELO DE EXPECTATIVA DE LA ANSIEDAD ! Lecturas
• TEORÍA BIOPSICOSOCIAL (Barlow) ! Lecturas
4.4. Técnicas terapéuticas derivadas de los modelos teóricos.
• Modelo de la extinción la ansiedad es una respuesta emocional aprendida. Los procedimientos de
extinción (inundación) tratan de conseguir que se tome contacto con los EC, permitiendo así
contrastar lo inadecuado de la asociación entre EC (campana) − EI (comida) y se extinga la RC
(salivación)
• Modelo de contra−condicionamiento consiste en que el sujeto aprenda una respuesta incompatible
con la respuesta de ansiedad ante los estímulos que generan dicha respuesta (desensibilización
sistemática). En el futuro los estímulos que antes provocaban la respuesta de ansiedad producirán la
aparición de la nueva respuesta, impidiendo así que aparezca la respuesta de ansiedad.
• Modelo Cognitivo−mediacional supone la inclusión de aspectos cognitivos (pensamientos,
imágenes, autodiálogo...) como mediadores o incluso determinantes de la aparición de las respuestas
emocionales; por lo que las técnicas de intervención van encaminadas a modificar estos aspectos
cognitivos que facilitan la aparición de la respuesta de ansiedad (técnicas cognitivas)
• Modelo de desarrollo de habilidades consiste en afrontar las situaciones generadoras de ansiedad.
Su objetivo fundamental es dotar al sujeto de estrategias que le permitan afrontar de forma adecuada
las condiciones del medio que le generan la ansiedad. Todo tipo de procedimiento que proporcione
algún recurso, estrategias o habilidad para hacer frente a las situaciones generadoras de ansiedad se
incluirán entre las técnicas indicadas por este modelo (inoculación de estrés, técnicas de resolución de
problemas, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de autocontrol...)
TEMA 5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FÓBICOS.
Características de las fobias:
• Miedo irracional bien sea por presencia o por anticipación a determinados estímulos.
• El sujeto reconoce que su miedo es excesivo e irracional.
• Produce evitación y escape.
• Produce interferencia en la vida del sujeto.
Tipos de fobias:
• Fobias a animales.
• Fobias ambientales.
• Fobias a la sangre, las inyecciones y daños (Ésta es muy específica y se diferencia de las primeras
porque el sujeto sufre una activación rápida pero inmediatamente la activación decae y el sujeto llega
al desvanecimiento).
16
Ojo esta fobia a ambientes quirúrgicos es muy especial. El tratamiento aquí será enseñar a provocar tensión
muscular pero nunca relajación. Si por ejemplo hay que inyectarle en el brazo izquierdo, habrá que enseñarle
a que tensione el brazo derecho y eso le ayudará a mantenerse activado.
El principal objetivo en el tratamiento de las fobias es la habituación a la presencia del estímulo temido.
Programa ejemplificador del tratamiento conductual de la fobia específica:
• Evaluación inicial y presentación del tratamiento:
• Discusión sobre la naturaleza de la ansiedad y el miedo.
• Explicación de la técnica de exposición graduada en vivo (si se puede hacer en vivo no aplicar en
imaginación).
• Preparación de la exposición:
• Elaboración de la jerarquía (exposición gradual al estímulo y manejo del tiempo de exposición). A la hora
de elaborarla, hay que hacer primero los anclajes, después los intermedios y por ultimo rellenar los huecos.
Como tarea para casa debe hacer otra (una jerarquía para cada fobia) y compararlas. Hay que tener como
mínimo 10 ítems, pero es mejor tener 20. no hace falta dar números, se puede hacer por orden.
• Prácticas de exposición:
• Sesiones de 1−3 horas (hasta reducir el miedo o sea capaz de realizar tareas más difíciles)
• 1−5 sesiones o tal vez más.
• Objetivo final los pacientes deberían alcanzar un punto en el que puedan hacer más que lo que la mayoría
de la gente estaría dispuesta a hacer en la situación fóbica (sobreaprendizaje).
• Prácticas entre sesiones:
• Estructuradas planificar el número de prácticas y el momento adecuado.
• Anticipar aquellas razones por las que no se pueden llevar a cabo en casa e intentar generar soluciones para
aumentar la probabilidad de que el sujeto realice sus prácticas.
• Posibilidad de implicar a coterapeutas en las prácticas de exposición.
• Deberán hacer autorregistros de sus prácticas en casa.
• Otras estrategias de tratamiento:
• Estrategias cognitivas:
◊ Objetivo conseguir información errónea sobre el estímulo temido.
⋅ Pedir al sujeto que busque información sobre dicho estímulo.
⋅ Enseñar al sujeto a identificar pensamientos ansiosos poco realistas y
considerar predicciones o pensamientos alternativos más realistas con
respecto a la situación temida.
⋅ Exposición interoceptiva (provocar en el sujeto el malestar que le produce la
fobia):
◊ Objetivo ! exponerse a las sensaciones físicas
asociadas con el miedo.
⋅ Ejercicios para provocar sensaciones de
temor durante las prácticas de exposición
interoceptiva.
⋅ Tensión muscular aplicada (en los casos de
fobias a sangre, jeringas, etc.):
◊ Objetivo enseñar al
sujeto a tensar los
músculos para que
le aumente la
presión sanguínea y,
por consiguiente,
evitar que se
17
desmayen durante la
exposición a las
situaciones que
incluyen sangre.
◊ Mantenimiento de
los efectos del
tratamiento.
Advertir a los
pacientes sobre
varios factores que
podrían llevar a un
aumento del miedo
en el futuro. Uno es
que no haya
exposición
espontanea regular.
Tienen que seguir
exponiendose.
Al hacer una técnica
de exposición, el
paciente deberá
estar en un estado
normal y nunca bajo
efectos de alcohol o
ansiolíticos que
podrían variar su
estado normal de
relajación/ansiedad.
Si no se quiere
exponer por
excesiva ansiedad,
entrenar en
relajación.
FOBIA SOCIAL
Ver criterios en el
DSM−IV−TR
Descripción
clínica:
⋅ Sudoración.
⋅ Temblor.
⋅ Palpitaciones.
⋅ Rubor
facial.
⋅ Tensión
muscular.
⋅ Sensación
18
de vacío en
el
estómago.
⋅ Boca seca.
⋅ Frío/calor.
⋅ Conducta
motora:
⋅ Conducta
de evitación
(aquí la
evitación es
más sutil, es
decir,
menos
evidente o
manifiesta,
que en otras
fobias y
caracterizarse
por un
comportamiento
pasivo en
las
situaciones
sociales,
como rehuir
la mirada,
evitar
iniciativas
en el terreno
social o
quedarse en
silencio)
⋅ Déficit en
habilidades
sociales
(esto puede
darse o no
darse, sino
que
simplemente
esas
habilidades
pueden
verse
bloqueadas
por el
aumento del
ansiedad)
• Conductas
cognitivas:
♦ Diálo
19
inter
de
autov
nega
♦ Cree
socia
disfu
(p.
ej.
uno
tiene
que
caer
bien
a
todo
el
mun
♦ Auto
nega
de
la
actua
socia
♦ Patro
exce
eleva
para
la
evalu
de
la
actua
♦ Aten
selec
hacia
las
seña
socia
amen
♦ Aten
selec
hacia
los
aspe
nega
de
la
actua
♦ Mem
selec
de
20
la
infor
nega
sobre
uno
mism
y
la
prop
actua
♦ Fant
nega
que
prod
ansie
de
antic
♦ Un
patró
patol
de
la
atrib
caus
♦ Sens
exce
a
la
desa
y
la
crític
♦ Tem
a
la
evalu
nega
♦ Sens
de
ser
infer
♦ Tend
a
perci
crític
y
desa
que
no
están
realm
prese
21
♦ Conc
rígid
sobre
la
cond
socia
apro
♦ El
fraca
en
prest
atenc
a
la
infor
objet
sobre
la
prop
actua
♦ Dific
para
integ
las
distin
parte
de
la
infor
sobre
la
prop
actua
♦ Una
perce
mayo
del
escru
por
parte
de
los
demá
♦ Preo
porq
los
demá
se
den
cuen
de
la
22
prop
ansie
♦ Preo
por
la
activ
autón
♦ Sobr
de
la
prob
de
ocur
de
suce
socia
desa
♦ Exce
conc
de
uno
mism
Tratamiento de la
fobia social:
⋅ Técnicas:
⋅ Relajación
se basa en
la noción de
que estas
técnicas
proporcionarán
al paciente
medios para
afrontar la
ansiedad.
Relajación
y
respiración.
⋅ Entrenamiento
en
habilidades
sociales su
aplicación
se basa en
que estos
pacientes
carecen de
esas
habilidades
sociales
adecuadas,
23
tanto
verbales
como no
verbales.
Pasos:
24
♦ Las
situa
socia
son
varia
o
impr
♦ Las
situa
evita
(salu
conv
llam
telef
etc.)
tiend
a
ser
de
25
corta
dura
• Programar
sesiones
de
exposición
cortas,
pero
frecuentes.
• Aprovechar
las
oportunidade
de
la
vida
cotidiana
como
una
ocasión
para
practicar
la
exposición
a
diversas
situaciones
sociales.
• Se
realizan
ensayos
de
conducta
(exposicione
simuladas)
en
las
sesiones
terapéuticas.
⋅ Reestructuración
cognitiva
para
modificar
aquellas
distorsiones
cognitivas
presentes en
la fobia
social
(temor al
26
escrutinio o
a la
evaluación
negativa por
parte de los
demás)
⋅ La
aplicación
de las
técnicas
cognitivas
se debe
realizar de
forma
integrada
con la
exposición
a las
situaciones
sociales,
tanto en las
sesiones
terapéuticas
como en las
sesiones
para casa.
Eficacia del
tratamiento
conductual:
⋅ 60−80%
(paquete
terapéutico)
⋅ Los
cambios en
el miedo a
la
evaluación
negativa
constituyen
uno de los
mejores
predictores
de la
mejoría
mantenida a
largo plazo.
¿Qué tipo de
tratamiento es mejor
el grupal o el
individual?
27
Ventajas del
grupal:
⋅ El sujeto
piensa que
no es el
único en
padecer esa
fobia.
⋅ Aprendizaje
vicario de
coping .
⋅ Desarrollo
de la
independencia
del sujeto.
La grupal
estimula la
confianza
en los
propios
recursos en
lugar de
fomentar la
dependencia
del
terapeuta
individual.
⋅ Compromiso
público de
cambio ante
el resto del
grupo, que
puede
funcionar
como una
poderosa
motivación.
⋅ Motivación
para el
cambio a
través del
éxito de los
demás, que
le hace ver
a uno que el
éxito es
posible.
⋅ Aprendizaje
a través de
la ayuda a
otras
28
personas.
Cada
paciente se
convierte en
un sistema
de apoyo
social para
el resto de
pacientes.
⋅ Oportunidad
para
confrontar
directamente
los
estímulos
fóbicos
sociales en
el marco del
grupo y
poner a
prueba la
distorsiones
cognitivas
sobre las
percepciones
de los
demás.
⋅ Beneficio
de la
presencia de
otras
personas
para crear
una
variedad de
situaciones
terapéuticas
directas.
TEMA 6.
TRATAMIENTO
DE LA
ANSIEDAD
GENERALIZADA.
⋅ Criterios
del DSM
(verlos en el
libro)
⋅ Preocupación
excesiva.
⋅ Se hace
incontrolable
29
Esa
preocupación.
⋅ La
preocupación
se asocia a
tres o más
(> 3) de los
siguientes
síntomas,
debiendo
durar al
menos uno
de ellos más
de seis
meses (> 6):
⋅ Inquietud,
impaciencia.
⋅ Fatigabilidad.
⋅ Dificultades
para
concentrarse.
⋅ Irritabilidad.
⋅ Tensión
muscular.
⋅ Alteraciones
del sueño.
⋅ Descripción
clínica:
⋅ Tensión
motora:
♦ Tem
contr
o
estre
♦ Tens
o
dolo
musc
♦ Inqu
♦ Fatig
⋅ Hiperactividad
vegetativa:
♦ Dific
para
respi
o
sensa
de
ahog
♦ Palp
o
ritmo
30
acele
♦ Sudo
o
mano
frías
o
húm
♦ Sequ
de
boca
♦ Mare
o
sensa
de
inest
♦ Náus
o
diarr
♦ Sofo
o
escal
♦ Micc
frecu
♦ Dific
para
traga
o
sensa
de
nudo
en
la
garg
⋅ Hiper−vigilancia:
♦ Sent
atrap
o
al
bord
de
un
pelig
♦ Exag
de
la
respu
de
alarm
♦ Dific
para
conc
o
31
⋅ Respuestas
motoras:
⋅ Respuestas
cognitivas:
32
"men
en
blanc
♦ Dific
para
dorm
o
mant
el
sueñ
♦ Irrita
♦ No
son
tan
evide
como
en
las
fobia
Pued
ser
sutile
(posp
activ
recha
invit
evita
dific
♦A
vece
adop
una
form
de
evita
cogn
no
estar
atent
evita
pens
en
prob
rehu
conv
etc..
♦ Las
preo
exce
no
son
reali
perci
que
tiene
escas
recur
de
afron
♦ El
conte
de
las
preo
está
relac
con
la
incap
subj
para
hace
frent
a
las
dific
cotid
(econ
labor
etc.)
con
el
temo
a
las
crític
de
los
demá
y
como
una
atrib
errón
de
los
siste
físico
de
ansie
33
♦ La
perce
de
sus
escas
recur
o
habil
de
afron
son
la
alter
cogn
nucle
de
la
ansie
gene
(mie
al
mied
Tratamiento de la
ansiedad
generalizada:
⋅ Técnicas:
⋅ Relajación
la relajación
progresiva
es eficaz
para tratar
este
trastorno,
aunque el
mecanismo
de acción
no parece
ser la
reducción
de la
tensión
muscular;
se ha
sugerido en
su lugar el
aumento de
las
expectativas
de mejora y
de la
sensación
34
de control.
⋅ Exposición
a las
situaciones
temidas
(que haya
habituación):
35
♦ Estím
exter
♦ Estím
psico
(por
medi
de
ejerc
físico
−en
el
caso
de
las
palpi
y
el
sudo
o
de
la
hiper
volu
y
de
dar
vuelt
sobre
uno
mism
−en
el
caso
de
los
vérti
♦ Estím
cogn
(por
medi
de
la
imag
de
las
⋅ Técnicas
cognitivas:
peor
cons
−vol
loco,
sufri
un
infar
hace
el
ridíc
que
a
uno
le
pued
ocur
en
el
caso
de
afron
la
situa
temi
♦ Rees
cogn
♦ Auto
⋅ Programación
de
actividades
lúdicas y
de ocio la
búsqueda de
conductas
reforzantes
externas
contribuye a
crear
expectativas
positivas y
a reducir,
por tanto, el
grado de
ansiedad
experimentado
por el
paciente.
Asimismo,
las
actividades
36
externas
ayudan al
sujeto a
encontrarse
en nuevas
situaciones
y a romper
los hábitos
de
evitación.
⋅ Eficacia del
tratamiento
conductual:
• El
entrenamient
en
relajación
+
las
técnicas
cognitivas
(reestructura
cognitiva
y/o
autoinstrucci
+
exposición
graduada
a
situaciones
y
estímulos
fisiológicos
evitados
más
eficaces
que
los
grupos
de
listas
de
espera
o
placebo
en
medidas
de
ansiedad,
preocupación
empleo
de
37
ansiolíticos
y
depresión.
• El
porcentaje
de
pacientes
que
alcanza
un
elevado
estado
final
de
funcionamien
no
es
muy
alto:
♦ 22%
en
terap
pura
cond
♦ 57%
en
terap
cogn
• Aproximadam
un
tercio
de
los
pacientes
abandonan
el
tratamiento.
• Las
mejoras
suelen
mantenerse
en
seguimiento
que
han
oscilado
entre
los
6
meses
y
los
38
2
años.
TEMA 7.
TRATAMIENTO
DEL ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO.
Criterios DSM (ver
libro)
Consiste en la
exposición a un
suceso traumático
en el que ha existido
(1) y (2):
(1) el sujeto ha
experimentado,
presenciado, o le
han explicado...
verlo en el libro.
⋅ Resumen
de
criterios:
⋅ Respuestas
fisiológicas:
⋅ Respuestas
cognitivas:
♦ Resp
de
alarm
♦ Hipe
♦ Pens
intru
(reex
de
imág
♦ Pesa
♦ Amn
psicó
(sele
al
hech
refer
al
acon
• Respuestas
motoras:
♦ Resp
de
evita
39
de
perso
lugar
y
situa
asoc
a
la
situa
traum
• El
trastorno
de
TEPT
presenta
unas
característica
diferenciales
según
sea
el
agente
inductor
del
mismo:
♦ Agre
sexu
aume
de
activ
pesa
(en
caso
de
abus
sexu
infan
♦ Exco
apatí
pesa
amne
selec
fenó
disoc
⋅ Tratamiento
del TEPT:
40
41
La exposición en
imaginación
consiste en pedirle
al principio que
redacte lo que
recuerde del hecho
y se graba en cinta o
bien que lo escriba.
En sesiones
sucesivas le
pondremos a
escuchar su propio
relato y que vaya él
citando nuevos
recuerdos y las
sensaciones que
tiene. Esa será la
exposición en
imaginación.
La imaginación en
vivo será exponerle
por ejemplo al lugar
donde le ocurrió el
hecho traumático.
También exponerle
a todos los
estímulos que haya
generalizado al
condicionarlos con
el hecho.
⋅ Entrenamiento
en
inoculación
de estrés,
mediante3
fases:
♦ 1ª
Educ
♦ 2ª
Adqu
de
habil
42
♦ 3ª
Fase
de
aplic
en
5
paso
♦ Eval
la
posib
de
que
ocur
el
acon
temi
♦ Cont
la
cond
de
evita
con
la
deten
del
pens
♦ Cont
la
crític
hacia
uno
mism
por
medi
de
autod
dirig
y
medi
reest
cogn
43
♦ Llev
a
cabo
la
cond
temi
usan
las
habil
apren
a
travé
del
mod
encu
(ima
♦ Refo
a
sí
mism
por
utiliz
las
habil
en
la
situa
temi
El
núm
de
sesio
estar
entre
8−20
44
Efica
de
estas
tres
técn
45
TEM
8.
TRA
DEL
PÁN
Y
LA
AGO
Ver
el
46
DSM
en
el
libro
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Las
técni
de
distr
se
intro
con
expe
61
comp
TEM
9.
TRA
DEL
TRA
OBS
Obse
Son
pens
imág
o
impu
intru
que
el
sujet
cons
repu
inace
absu
e
inten
recha
y
que
pued
ser
prov
por
situa
estim
exter
o
no.
Las
obse
del
sujet
que
sient
nivel
altos
de
ansie
o
male
y
se
sient
62
impe
a
neutr
dicha
obse
Com
son
cond
que
el
sujet
hace
para
neutr
el
conte
obse
en
ocas
el
sujet
pued
inten
resis
a
ejecu
esta
cond
pero
final
lo
acab
hacie
en
la
mayo
parte
de
los
caso
la
comp
dism
el
nivel
de
ansie
en
otros
caso
el
63
sujet
indic
que
se
sigue
sintie
nerv
pero
lo
estar
much
más
si
no
ejecu
ésta
cond
La
cond
comp
se
reali
de
una
form
ester
de
acue
a
unas
regla
Obse
Com
64
El
acto
o
cond
comp
equiv
al
escap
porq
como
no
ha
perd
evita
la
ansie
reali
la
cond
de
escap
(com
para
redu
la
angu
Hay
una
varia
de
este
trasto
Lent
com
65
66
♦ Expo
y
prev
de
resp
(prev
de
respu
67
signi
que
se
impi
la
respu
la
comp
por
ejem
el
levan
y
lavar
las
mano
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181