universidad central del ecuador instituto superior de postgrado

EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, DE LAS
FRACTURAS DE TOBILLO TIPO B, EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS DE
EDAD, EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, DURANTE EL PERIODO JULIO DEL 2012 A
JULIO DEL 2014.
AUTOR: Dr. José Salvador Pilco Guamán
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Quito, Abril del 2015
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
“EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, DE LAS
FRACTURAS DE TOBILLO TIPO B, EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS DE
EDAD, EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, DURANTE EL PERIODO JULIO DEL 2012 A
JULIO DEL 2014.”
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de
Especialista en Ortopedia y Traumatología
AUTOR: Dr. José Salvador Pilco Guamán
Director: Dr. Paulo Cabrera
Asesor metodológico: Dr. Washington Paz
Quito, abril del 2015
ii
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
iv
DEDICATORIA
A todas las personas que siempre estuvieron siendo parte de mi
deseo de superación, en especial a mi hijo y esposa, ya que han sido
mi apoyo y fortaleza durante el desarrollo de mis estudios de
especialidad y durante la realización del presente trabajo de
investigación; A mis padres, por su apoyo firme e incondicional en mi
vida personal y profesional.
José S. Pilco Guamán.
v
AGRADECIMIENTOS
Quiero iniciar agradeciendo a Dios,
ya que con su bendición me
permitió alcanzar uno más de mis sueños.
A toda mi familia por el apoyo incondicional brindado durante toda
esta etapa de especialización.
A la Universidad Central del Ecuador y a todos mis profesores que
con voluntad y paciencia me han sabido enseñar y guiarme en el
trascurso de estos cuatro años de especialización y así contribuir en
el aprendizaje de la Ortopedia y Traumatología.
Al Dr. William Álvarez, Coordinador del Postgrado de Ortopedia y
Traumatología; por su comprensión y apoyo; al Dr. Paulo Cabrera,
Director de Tesis y al Dr. Washington Paz, Asesor Metodológico, por
sus seguimientos y orientaciones durante el desarrollo de este trabajo.
Un agradecimiento especial también al Hospital Enrique Garcés y al
Dr. Iván Zurita, Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología por su
apertura y por haberme brindado todas las facilidades para la
realización del presente estudio.
José S. Pilco Guamán
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
RESUMEN ....................................................................................................... XIV
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1
CAPITULO I........................................................................................................ 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 3
1.1. Descripción del problema ......................................................................... 3
1.2. Interrogante de la investigación ................................................................ 4
1.3. Hipótesis................................................................................................... 5
1.4. Objetivos de la investigación .................................................................... 5
1.4.1. Objetivo general .................................................................................... 5
1.4.2. Objetivos específicos............................................................................. 5
1.5. Justificación .............................................................................................. 6
CAPITULO II....................................................................................................... 8
MARCO CONCEPTUAL .................................................................................... 8
2.1. Historia ..................................................................................................... 8
2.2. Anatomía .................................................................................................. 9
2.2.1. Tibia..................................................................................................... 10
2.2.2. Peroné ................................................................................................. 10
2.2.3. Astrágalo. ........................................................................................... 11
2.2.4. Ligamentos. ........................................................................................ 12
2.2.5. Tendones. ........................................................................................... 14
2.2.6. Estructuras Neurovasculares. ............................................................. 16
2.3. Biomecánica del tobillo. .......................................................................... 17
2.4. Clasificación de las fracturas del tobillo. ................................................. 18
2.4.1. Clasificación Danis-Weber .................................................................. 19
vii
2.4.2. Clasificación de Lauge-Hansen. .......................................................... 21
2.4.3. Clasificación AO [Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)
(Asociación para el estudio de la fijación interna u Osteosíntesis)] ............... 25
2.5. Diagnostico............................................................................................. 26
2.5.1. Características clínicas........................................................................ 26
2.5.2. Examen fisico. ..................................................................................... 26
2.6. Estudios de imagen ................................................................................ 29
2.6.1. Radiografías ........................................................................................ 29
2.6.1.1. Mediciones radiográficas. ................................................................. 31
2.6.2. Tomografía computarizada.................................................................. 33
2.6.3. Resonancia magnética nuclear. .......................................................... 34
2.7. Tratamiento. ........................................................................................... 34
2.7.1. Conservador ........................................................................................ 35
2.7.2. Quirúrgico ............................................................................................ 36
2.7.2.1. Fracturas Danis- Weber tipo B ......................................................... 37
2.7.2.2. Lesión de la sindesmosis. ................................................................ 40
2.8. Descripción de los implantes. ................................................................. 43
2.8.1. Placas tercio de caña .......................................................................... 43
2.8.2. Placas con tornillos bloqueados .......................................................... 44
2.8.3. Placas anatómicas para técnica MIPPO ............................................. 45
2.8.4. Tornillos. .............................................................................................. 46
2.9. Técnica quirúrgica .................................................................................. 47
2.9.1. Planificación preoperatoria .................................................................. 47
2.9.2. Posición del paciente........................................................................... 47
2.9.3. Vías de abordaje. ................................................................................ 48
2.10. Cuidado posoperatorio ......................................................................... 49
2.11. Retiro del implante ............................................................................... 51
viii
CAPITULO III.................................................................................................... 52
MARCO METODOLÓGICO.............................................................................. 52
3.1. Diseño de la investigación ...................................................................... 52
3.1.1. Tipo de investigación ........................................................................... 52
3.2. Población................................................................................................ 52
3.2.1. Universo .............................................................................................. 52
3.3. Criterios de inclusión .............................................................................. 54
3.4. Criterios de exclusión ............................................................................. 54
3.5. Recolección de datos ............................................................................. 54
3.6. Consideraciones bioéticas...................................................................... 55
3.7. Matriz de variables ................................................................................. 56
3.8. Operacionalización de variables ............................................................. 57
3.9. Escala de valoración funcional (AOFAS)................................................ 62
3.10. Validez y confiabilidad .......................................................................... 62
3.10.1. Descripción escala AOFAS ............................................................... 62
3.10.2. Escala visual análoga ........................................................................ 63
CAPITULO IV ................................................................................................... 65
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ............................. 65
4.1. RESULTADOS ....................................................................................... 65
4.1.1. Datos demográficos ............................................................................ 66
4.1.2. Tipo de fractura y lateralidad ............................................................... 67
4.1.3. Principal causa de fractura de tobillo tipo “B” ...................................... 68
4.1.4. Evaluación funcional de los resultados de las fracturas de tobillo tipo
“B” ................................................................................................................. 69
4.1.5. Desarrollo o presencia del dolor. ......................................................... 70
4.1.6. Complicaciones postquirúrgica ............................................................ 71
4.1.7. Clasificación funcional (AOFAS) y factores relacionados. ................... 72
ix
CAPITULO V .................................................................................................... 76
5.1. DISCUSIÓN ........................................................................................... 76
5.2. CONCLUSIONES ................................................................................... 79
5.3. RECOMENDACIONES .......................................................................... 80
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 81
ANEXO A: Instrumento de recolección de datos ........................................... 88
ANEXO B: Autorización de recolección de datos. ......................................... 92
ANEXO C: Consentimiento informado .......................................................... 93
x
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. CLASIFICACIÓN DE WEBER PARA FRACTURAS DE TOBILLO
.......................................................................................................................... 21
FIGURA 2. CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN MECANISMO DE
SUPINACIÓN.................................................................................................... 23
FIGURA 3. CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN MECANISMO EN
PRONACIÓN .................................................................................................... 24
FIGURA 4. FLEXIÓN (FLEXIÓN PLANTAR) Y EXTENSIÓN (FLEXIÓN
DORSAL) DEL TOBILLO. ................................................................................. 28
FIGURA 5. PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS. ........................................... 30
FIGURA 6. ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DE LAS RADIOGRAFÍAS
ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL DEL TOBILLO.......................................... 31
FIGURA 7. MEDICIONES RADIOGRÁFICAS DEL TOBILLO .......................... 32
FIGURA 8. PLACAS TERCIO DE CAÑA .......................................................... 44
FIGURA 9. PLACA CON TORNILLOS BLOQUEADOS ................................... 45
FIGURA 10. PLACAS ANATÓMICAS............................................................... 46
FIGURA 11. TIPOS DE TORNILLOS ............................................................... 46
FIGURA 12. POSICIÓN DEL PACIENTE ......................................................... 48
FIGURA 13. VÍAS DE ABORDAJE ................................................................... 49
xi
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE AO PARA FRACTURAS DE TOBILLO TIPO B
................................................................................................................. 25
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE MÜLLER PARA EL MALÉOLO MEDIAL. ...... 38
TABLA 3. RECOMENDACIONES Y TIPS EN EL PROCEDIMIENTO DE
OSTEOSÍNTESIS..................................................................................... 41
TABLA 4. TAMAÑO MUESTRAL PARA UNA PROPORCIÓN EN UNA
POBLACIÓN FINITA O CONOCIDA. ....................................................... 53
TABLA 5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ...................................... 57
TABLA 6. RESUMEN DE LOS HALLAZGOS ENTRE CATEGORÍA
FUNCIONAL DE ACUERDO A LA ESCALA DE LA SOCIEDAD
AMERICANA DE ORTOPEDIA DEL PIE Y TOBILLO (AOFAS) Y OTROS
FACTORES INVESTIGADOS. ................................................................. 74
xii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1.
DISTRIBUCIÓN DE LAS PRINCIPALES VARIABLES
ANTROPOMÉTRICAS DE LA MUESTRA ESTUDIADA EN PACIENTES
CON FRACTURAS DE TOBILLO TIPO “B”. .............................................. 66
GRÁFICO 2. TIPO DE FRACTURA Y LATERALIDAD DE LA LESIÓN EN LAS
FRACTURAS DE TOBILLO TIPO “B” REGISTRADAS EN EL PRESENTE
TRABAJO. ................................................................................................. 67
GRÁFICO 3. CAUSAS PRINCIPALES DE FRACTURA DE TOBILLO TIPO B 68
GRÁFICO 4. NIVEL DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL A LOS 6 MESES
POSTERIOR A CIRUGÍA DE TOBILLO EN PACIENTES CON FRACTURA
TIPO “B”, EVALUADO DE ACUERDO A A LA ESCALA DE LA SOCIEDAD
AMERICANA DE ORTOPEDIA DEL PIE Y TOBILLO (AOFAS) ................ 69
GRÁFICO 5. DESARROLLO DEL DOLOR POSQUIRÚRGICO ....................... 70
GRÁFICO 6. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES
SOMETIDOS A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA POR FRACTURA DE
TOBILLO TIPO “B”. ................................................................................... 71
GRÁFICO 7. RELACIÓN FUNCIONAL DE LA ESCALA “AOFAS” CON LAS
DISTINTAS CARACTERÍSTICAS INVESTIGADAS, EN NEGRO “AOFAS
BUENO”, GRIS OSCURO “AOFAS EXCELENTE”, GRIS CLARO “AOFAS
MEDIO O POBRE”. ................................................................................... 73
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA
“EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, DE LAS
FRACTURAS DE TOBILLO TIPO B, EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS DE
EDAD, EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, DURANTE EL PERIODO JULIO DEL 2012 A
JULIO DEL 2014.”
Autor: Dr. José Pilco
Tutor: Dr. Paulo Cabrera
Fecha: marzo del 2015
RESUMEN
Introducción: Las fracturas de tobillo son muy frecuentes en nuestro medio. El
tratamiento normalmente implica la intervención quirúrgica o no quirúrgica. La
evaluación funcional es una medida cualitativa y cuantitativa de como una
articulación efectúa ciertos movimientos en los distintos aspectos de la vida.
Objetivo: Determinar los resultados de la evaluación funcional del tratamiento
quirúrgico, a los 6 meses de las fracturas de tobillo tipo B, en pacientes de 20 a
50 años de edad, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Enrique Garcés, durante el periodo julio del 2012 a julio del 2014. Material y
Método: Se realizó un estudio epidemiológico analítico transversal de periodo,
con valoración al sexto mes postoperatorio para determinar el estado funcional
en pacientes con diagnóstico de fractura de tobillo tipo B tratados
quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa y tornillos. Dado el
componente “Analítico” de la presente investigación las comparaciones se
realizaron previa prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos fueron analizados
con el software SPSS. Resultados: De los 74 pacientes analizados, el 60.8%
xiv
fueron de sexo masculino. La media de edad fue de 33 años. Fueron más
frecuentes las fracturas tipo B2 (60.8%). La evaluación a los 6 meses de
acuerdo a la escala AOFAS fue en promedio de "Excelente" o "Bueno" con 42
pacientes (56.8%) y 26 pacientes (31.3%) respectivamente, apenas seis
pacientes presentaron una valoración distinta, cuatro (5.4%) la reportaron como
"Media" y apenas en dos pacientes su recuperación fue "pobre" (2.7%). De
acuerdo a la escala EVA de dolor (n=46; 62.2%) presentaron leve dolor. En el
75.7%
de
casos
no
se
presentaron
complicaciones
postoperatorias.
Conclusiones: La recuperación valorada por AOFAS fue buena o excelente
abarcando casi la totalidad de los pacientes, los factores relacionados con un
mejor resultado son: sexo masculino, ausencia de complicaciones, ausencia de
dolor y un IMC menor. Palabras clave: Tobillo, fractura tipo B, tratamiento
quirúrgico, evolución funcional.
xv
ABSTRACT
Introduction: Ankle fractures are very common in our environment. Treatment
typically involves the surgical or non-surgical intervention. The functional
evaluation is a qualitative and quantitative measure of how a joint makes some
movements in the different aspects of life. Objective: To determine the results
of the functional evaluation of the surgical treatment, in the 6 months of ankle
fractures type B, in patients from 20 to 50 years old, in the Department of
Orthopedics and Traumatology at Enrique Garcés hospital, during the period of
July 2012 to July 2014. Material and method: A cross- sectional
epidemiological period study was conducted, with evaluation in the sixth
postoperative month, to determine the functional status in patients with a
diagnosis of ankle fracture type B, treated surgically with osteosynthesis with
plate and screws. Given the Analytical component of the present investigation,
the comparisons were made prior to the Kolmogorov- Smirnov test. The data
was analyzed using the SPSS software. Results: From the 74 patients
analyzed, 60.8% were male. The average age was 33 years old. Fractures type
B2 (60, 8%) were more frequent. The evaluation at 6 months according to the
AOFAS scale was an average of “excellent” or “good” with 42 patients (56,8%)
and 26 patients (31,3%) respectively, barely six patients had a different grading,
four (5.4%) reported as “average” and only two patients in their recovery was
“poor” (2.7%). According to the scale of pain EVA (n=46; 62.2%) had mild pain.
In
the 75.7% of
cases, there were
no postoperative complications.
Conclusions: Recovery assessed by AOFAS was good or excellent covering
almost all the patients, the factors associated with a better result are: male,
absence of complications, absence of pain and a lower BMI. Key words: Ankle,
Fracture type B, surgical treatment, functional evolution.
xvi
INTRODUCCIÓN
Considerando que las fracturas del tobillo son una de las más frecuentes del
miembro inferior y que a la vez constituyen una causa de atención principal en
los servicios de cirugía ortopédica;
de ahí que este tipo de fracturas y su
tratamiento quirúrgico son las más solicitadas en cirugía programada y de
urgencia. (Van Son, De Vries, Roukema, & Den Oudsten, 2013)
Estas fracturas también se denominan fracturas maleolares o fracturas
luxaciones, debido a que por lo general se acompañan de una alteración de la
congruencia articular del tobillo, secundaria a una lesión de la cápsula articular
y de los ligamentos que coaptan sus estructuras. ( Makkozzay Pichardo, 2006)
(Sous Sánchez J.O., 2013)
En Ecuador se desconoce la epidemiología de este tipo de fracturas, debido a
que no se han publicado estudios sobre el tema; sin embargo un estudio
realizado en el hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, ha permitido
definir que el perfil del paciente que se atiende a causa de una fractura de
tobillo es un hombre o mujer de entre 24 y 52 años, procedente del medio
urbano, con algún nivel de instrucción y que muchas veces asiste un día
después de sufrir la lesión. (Silva F., 2012)
Esto indica que la población más afectada por este tipo de lesión son personas
en edad productiva, de ahí que su recuperación debe ser rápida y efectiva, ya
que de lo contrario esta patología estaría afectando la economía del paciente y
de su familia. (Sous Sánchez J.O., 2013)
1
En la actualidad existe una gran cantidad de literatura sobre la relación entre el
tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo y su evolución funcional. Por lo
que el principal objetivo del tratamiento quirúrgico es conseguir una reducción
anatómica que normalice la biomecánica, favorezca la recuperación funcional
de la articulación, minimice la lesión del cartílago y prevenga la formación de
artrosis. (Mandi M. D., 2006) (Hernández, 2011)
Aunque las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de tobillo
son bien conocidas, lo fundamental es tomar la decisión correcta en cada caso,
para que así los pacientes con fracturas estables no sean sometidos a los
riesgos de la cirugía de forma innecesaria.
La evaluación funcional es una medida (cualitativa y cuantitativa) de como una
articulación efectúa ciertos movimientos en los distintos aspectos de la vida. De
ahí que el presente estudio no pretende valorar la técnica quirúrgica, sino medir
la funcionalidad del tobillo en base a la Escala de la Sociedad Americana de Pie
y Tobillo (AOFAS) luego de la intervención quirúrgica.
2
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción del problema
Las fracturas de tobillo,
representan el
9,0% de todas las fracturas en el
cuerpo humano, son comunes en todo el mundo. En los Estados Unidos, se
estima que 260.000 individuos sufren de fracturas de tobillo cada año. (ZongHuan, y otros, 2013) La incidencia es de 13 a 28 por cada 10 000 personas por
año para los hombres jóvenes, de 16 a 20 por 10 000 personas por año para
mujer de más edad, y por lo menos de 5 por 10 000 personas por año para
todas las edades. (Paula R Beckenkamp, 2014)
Su etiología es casi siempre un traumatismo indirecto de baja energía,
ocasionado con frecuencia durante la práctica deportiva o en las actividades de
la vida diaria. Por lo que se considera que las fracturas de tobillo son
principalmente causadas por caídas simples, lesiones deportivas y patología
subyacente. Debemos recordar que estas fracturas han aumentado su
incidencia y complejidad con el aumento de los accidentes de tráfico. Con ello
se incrementa también el daño y limitación de la actividad productiva de la
población que sufre de esta patología, por lo tanto, las indicaciones terapéuticas
están dadas por el estado del revestimiento cutáneo, la congruencia articular y
la continencia de la mortaja. (Carrasco Martinez , y otros, 2000) ( Makkozzay
Pichardo, 2006)
La evaluación de los pacientes con una fractura de tobillo se realiza atendiendo
a su edad, ocupación, nivel de actividad y estado general. Así mismo son
factores pronósticos determinantes si es abierta o cerrada, si hay lesión
neurovascular, grado de desplazamiento de los fragmentos, y si la fractura es
simple o multifragmentaria, siendo la mayoría de estas tratadas mediante
reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos.
3
Con frecuencia se requiere tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo, y el
tratamiento y el reconocimiento de los factores de riesgo potenciales apropiado
son esenciales para optimizar los resultados. Ha habido un progresivo
movimiento hacia el uso agresivo de la reducción abierta y fijación interna
(RAFI) en las fracturas de tobillo. Sin embargo los beneficios de la movilización
precoz, la rehabilitación y el retorno más rápido a la función han sido siempre
defendidos por el grupo AO (Asociación para el estudio de la fijación interna u
Osteosíntesis). Hay una evidencia sustancial que apoya el uso de la fijación
interna mediante el tratamiento quirúrgico. (Kelly E. G., 2013)
Debido a que una de las complicaciones del tratamiento quirúrgico, es la
alteración en la funcionalidad de la articulación del tobillo, es muy importante
saber la incidencia de esta complicación, para tomar las medidas preventivas y
correctivas, ya que
podrían llevar a desarrollar una osteartrosis, proceso
crónico, que en muchos de los casos puede ser incapacitante, además tiene
implicaciones socio económicas y sicológicas importantes en aquellos pacientes
que desarrollan esta patología.
Al momento no se disponen de datos estadísticos, que nos permita saber la
frecuencia con que esta patología se presenta en nuestro medio, lo que nos
parece de suma importancia conocer dichos datos con seguridad,
por la
cantidad de pacientes que padecen de este tipo de fracturas y que en su gran
mayoría son tratados de manera quirúrgica.
1.2. Interrogante de la investigación
¿Cuáles serán los resultados de la evaluación funcional del tratamiento
quirúrgico, a los 6 meses, de las fracturas de tobillo tipo B, en pacientes de 20 a
50 años de edad, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Enrique Garcés, durante el periodo julio del 2012 a julio del 2014?
4
1.3. Hipótesis
Los resultados de la evaluación funcional del tratamiento quirúrgico, de las
fracturas de tobillo tipo B, en pacientes de 20 a 50 años de edad, en el Servicio
de Ortopedia y Traumatología del Hospital Enrique Garcés, a los 6 meses son
buenos según la escala de la Sociedad Americana de Ortopedia de
Pie y
Tobillo (AOFAS).
1.4. Objetivos de la investigación
1.4.1. Objetivo general
Determinar los resultados de la evaluación funcional del tratamiento quirúrgico,
a los 6 meses, de las fracturas de tobillo tipo B, en pacientes de 20 a 50 años
de edad, en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Enrique
Garcés, durante el periodo julio del 2012 a julio del 2014.
1.4.2. Objetivos específicos
1. Describir la frecuencia de disfuncionalidad después del tratamiento
quirúrgico mediante la escala de la Sociedad Americana de Ortopedia de
Pie y Tobillo (AOFAS).
2. Establecer la graduación del dolor después
del tratamiento quirúrgico
mediante la escala visual análoga (EVA).
3. Establecer las causas más frecuentes de fractura de tobillo tipo B.
4. Establecer el tipo más frecuente de fractura de tobillo tipo B.
5. Describir las complicaciones postquirúrgicos en pacientes intervenidos
con osteosíntesis.
6. Relacionar la funcionalidad según datos demográficos (edad, sexo, Índice
de masa corporal IMC, tipo de fractura, extremidad afectada).
5
1.5. Justificación
Las fracturas de tobillo son las más comunes en todas las salas de urgencia, y
por lo tanto es uno de los trastornos que con más frecuencia tratan los cirujanos
ortopedistas. (Zaghloul, Haddad, Barksfield, & Davis, 2014)
En las últimas dos décadas se ha producido un aumento en la prevalencia e
incidencia de estas fracturas, tanto en pacientes jóvenes y activos como en
ancianos. Además, son las fracturas intraarticulares más frecuentes de las
articulaciones de carga y, por tanto, con grandes implicaciones biomecánicas al
soportar el tobillo fuerzas equivalentes a cuatro veces el peso corporal total.
(Sous Sánchez J.O., 2013)
De acuerdo con datos del año 2008 de la AOK (un gran portador de seguro
médico en Alemania), las fracturas de tobillo causa casi un millón de días libres
de trabajo por cada 100 000 asegurados por año. En 2011, había cerca de 75
000 hospitalizaciones por fracturas de tobillo en Alemania. Una evaluación del
CIE-10 de los datos para el tratamiento hospitalario en Suecia durante un
período de 17 años reveló una incidencia de 71 casos por cada 100 000
personas por año. Casi el 60% de los pacientes afectados eran mujeres, y la
edad media de los pacientes fue de 52 años. Un poco más de la mitad de todas
estas fracturas se debieron a caídas, y el 20% a accidentes de tráfico. (Goost
H., 2014)
En Ecuador la epidemiología no es conocida, pero un estudio realizado en el
Hospital Eugenio Espejo, el principal hospital de especialidades del Estado,
durante el año 2000 a 2010 reporto que se presenta más en hombres (59.2%)
con una edad promedio de entre los 18 a 85 años, según el número de
maléolos afectados predominaron las fracturas bimaleolares (55.2%). (Silva F.,
2012)
6
Sin embargo las estadísticas internacionales indican que alrededor del 2% son
fracturas expuestas, un estudio epidemiológico de 1500 fracturas de tobillo en
adultos de 1998 a 2001 realizado en Edimburgo reporto mayor incidencia en el
género masculino. (Sánchez, Enrique; Martínez, Juan; García, Fausto; Flores,
Miguel; Aguilar, Hellen, 2010)
Las opciones de tratamiento dependen de la evaluación clínica radiológica y de
la estabilidad de la articulación. El médico debe ejercer su juicio personal al
momento de decidir la mejor manera de manejar cualquier lesión individual en
el tobillo. (Westerman & Porter, 2007)
Esto pone de manifiesto que se presenta un mayor porcentaje de fracturas que
necesitan tratamiento quirúrgico, lo que ofrece ventajas al paciente debido a
que se lograra una mejor restauración anatómica de la articulación. Pero a la
vez se debe tener presente que debido a lo invasivo del tratamiento tendrá un
mayor riesgo de complicaciones.
De ahí que el ampliar el conocimiento en este tipo de fracturas, puede contribuir
a mejorar el manejo de estos pacientes, y con ello minimizar la incidencia de
complicaciones y secuelas, lo que facilitaría la reincorporación a su vida normal
en el menor tiempo.
7
CAPITULO II
MARCO CONCEPTUAL
2.1. Historia
Se ha descrito evidencia de fracturas de tobillo curadas en los restos de
momias del antiguo Egipto. Una relación detallada de las lesiones alrededor de
la articulación del tobillo fue dada por Hipócrates ya en el año 300 aC.
Menciono que la articulación del tobillo puede subluxarse y puede estar
asociada con fractura simple o complicada de ambos maléolos. Se suponía
que la luxofractura del tobillo no necesitaba ningún tipo de tratamiento porque
los pacientes probablemente mueran en 7 días. (Mora Pérez P., 2007) (Marsh &
Saltzman, 2007)
En 1771, Jean Peirre David fue el primero en tratar de explicar el mecanismo de
la lesión en las fracturas de tobillo y escribió que los ligamentos que mantienen
el peroné en combinación con movimiento hacia el exterior del pie (rotación
externa) dieron lugar a una fractura del peroné distal. (Greisberg, 2007)
En 1840, Maissoneove, pupilo de Dupuytren fue el primero y casi único cirujano
antes de siglo XX para resaltar el papel de la rotación externa en la producción
de la fractura del tobillo, que muestra cómo la rotación externa del astrágalo en
la mortaja del tobillo, podría producir una fractura alta del peroné que lleva su
nombre. (Marsh J., 2007)
En 1848, Tilloux describe una fractura por rotación externa en la esquina
anterolateral de la tibia inferior que se da por
tibioperoneo.
8
avulsión del ligamento
En 1875, Wagstaffe describió una contraparte del peroné de la fractura Tillaux.
En 1894, Lane fue el primero en recomendar el tratamiento quirúrgico con el fin
de lograr una reducción anatómica del tobillo. (Mora Pérez P., 2007)
La primera y quizás la más importante contribución a la comprensión de
las fracturas de tobillo se le atribuye a Lauge-Hansen (1942). Su tesis doctoral
no fue muy leída o apreciada hasta su primera publicación en inglés en 1948,
esto fue seguido de otros artículos importantes que definían con más
explicación la base del patrón de lesión de la fractura del tobillo, basado en
estudios experimentales y radiográficos. (Marsh & Saltzman, 2007)
Dos períodos adicionales desarrollados desde Lauge-Hansen, la clasificación
AO-ASIF del período (1957) del caso de la fractura de tobillo, fue iniciado por
Willenegger Allgrower, Muller y Schneider. En conjunto este grupo perseguía el
nuevo tratamiento quirúrgico en base a implantes metálicos únicos y principios
biomecánicos. (Marsh J., 2007) (Walling A., 2011)
Weber ideó un sistema de clasificación basado en los principios originales de
Danis (1947-1949) que se conoció como la clasificación Danis-Weber de la
AO (1972, 1975). (Marsh & Saltzman, 2007)
2.2. Anatomía
La articulación del tobillo está formada por el astrágalo, que se articula con los
maléolos en sus zonas interna y externa, y por el pilón tibial, en la parte
superior, es decir está formada por la polea astragalina dentro de la mortaja
tibioperonea, pinza ósea que impide los deslizamientos laterales del tobillo con
sus uniones ligamentarias y la cápsula articular. La articulación es la unión de
los extremos distales de la tibia y el peroné con la tróclea del astrágalo. La tibia
y el peroné están unidos elásticamente a
9
la articulación del tobillo por las
estructuras ligamentosas de la sindesmosis. (Goost H., 2014) (Carrasco
Martinez , y otros, 2000)
2.2.1. Tibia
Hueso largo y voluminoso, situado en la parte medial de la pierna, contorneada
en forma de S cursiva, se describe un cuerpo, un extremo superior y un extremo
inferior.
El extremo inferior menos voluminoso, presenta una forma
irregularmente cubica, donde se describen cinco caras. (Rouviere H., 2005)
(Greisberg, 2007)
La cara anterior convexa y lisa que es la continuación de la cara lateral del
cuerpo, en esta cara se aprecia, un relieve casi transversal, donde en su límite
inferior se inserta la capsula de la articulación del tobillo (Hovelacque). La cara
posterior convexa presenta una depresión destinada al paso del tendón del
musculo flexor largo del dedo gordo. (Rouviere H., 2005) (Marsh J., 2007)
La cara lateral es excavada en forma de canal, constituyendo la escotadura
peroneal limitada por las dos ramas de la bifurcación del borde interóseo de la
tibia. La cara medial se prolonga inferiormente por medio de una apófisis
voluminosa y aplanada transversalmente, el maléolo medial. La cara inferior se
trata de una superficie articular cuadrilátera, dividida en dos partes por una
cresta roma que corresponde
a la garganta de la tróclea astragalina.
(Greisberg, 2007) (Rouviere H., 2005)
2.2.2. Peroné
Hueso largo y delgado situado en la parte lateral de la pierna, se articula
superiormente con la tibia e inferiormente con la tibia y el astrágalo, presenta un
cuerpo y dos extremos, uno superior y otro inferior. (Rouviere H., 2005) (Marsh
J., 2007)
10
El extremo inferior esponjoso recibe el nombre de maléolo lateral, es alargado
de superior a inferior, más largo y voluminosos que el maléolo medial desciende
más que este. La cara lateral de este maléolo comprende dos segmentos, uno
anterior convexo y liso que es subcutáneo, otro posterior denominado cara
posterior del maléolo lateral que comprende un surco en el que se deslizan los
tendones de los músculos peroneos. La cara medial presenta un cara articular
maleolar, triangular de base superior y convexa, que se articula con el
astrágalo. Además se encuentra los bordes anterior y posterior que sirven de
lugar de inserción para los ligamentos laterales, conjuntamente con el vértice
romo que presenta este segmento. (Rouviere H., 2005)
2.2.3. Astrágalo.
Es un hueso corto, aplanado de superior a inferior y alargado de anterior a
posterior, se articula superiormente con la tibia y peroné, inferiormente con el
calcáneo, y anteriormente con el navicular. (Rouviere H., 2005) (Marsh J., 2007)
Se distinguen tres segmentos, uno posterior el cuerpo, otro anterior la cabeza y
un intermedio el cuello, además presenta seis caras. Una superior que se halla
ocupada, en toda la extensión del cuerpo por una superficie articular en forma
de polea, convexa de anterior a posterior y cóncava transversalmente;
denominada tróclea astragalina, la misma que se articula con la tibia. (Rouviere
H., 2005)
En la parte posterior del astrágalo se identifica el tubérculo del astrágalo o
proceso posterior, se divide en dos tubérculos, uno medial y otro lateral; son un
buen marcador anatómico porque entre ellos trascurre el tendón flexor del
primer dedo y, justo en el tubérculo lateral, se inserta el ligamento
peroneoastragalino posterior. (Zaragoza K., 2013)
11
2.2.4. Ligamentos.
Son fibras densas de tejido conectivo especializado que unen dos huesos entre
sí, están compuestas de colágeno tipo I en el 85%. Los ligamentos del tobillo
están divididos en cuatro grupos: ligamentos colaterales mediales (tibiales),
laterales (peroneos) y los tibioperoneos. (Zaragoza K., 2013)
Los
ligamentos
peroneos
están
constituidos
por
el
ligamento
peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo.
(Walling A., 2011)
El ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil, se identifica como una
banda delgada de 20 mm de largo y de 2 a 3 mm de grosor. Tiene origen en el
margen anterior del maléolo lateral y se inserta en la región anterior del
astrágalo a nivel del cuello. El peroneoastragalino posterior es el más fuerte del
compartimento lateral, tiene forma de abanico y patrón estriado, se origina en el
extremo más distal del peroné, a nivel de la fosa retromaleolar, y se inserta en
el
tubérculo
lateral
del
astrágalo.
El
ligamento
peroneocalcáneo
es
extraarticular, se extiende del ápex del maléolo lateral y desciende
verticalmente hacia un pequeño tubérculo en el calcáneo. (Zaragoza K., 2013)
(Marsh & Saltzman, 2007)
Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo.
Es
un
complejo
ligamentario
fuerte,
compuesto
por
tres
ligamentos
superficiales, que dé anterior a posterior son: el tibioescafoideo, tibiospring,
tibiocalcáneo y uno profundo: el tibioastragalino. En conjunto tienen morfología
triangular o de abanico, todos se originan en el maléolo tibial, ya sea en su
tubérculo anterior o posterior, y sus inserciones son en cuatro sitios diferentes,
todas son óseas como su nombre lo indica a excepción del tibiospring. Todos
son profundos al tendón tibial posterior y al retináculo flexor. (Zaragoza K.,
2013) (Marsh J., 2007)
12
La capa superficial no es constante, y las variaciones anatómicas son comunes.
La capa profunda es más horizontal que consta de los siguientes ligamentos el
tibioastragalino
posterior
profundo,
tibioastragalino
intermedio
y
el
tibioastragalino anterior profundo. Esencialmente, los ligamentos superficiales
cruzan dos articulaciones y la capa profunda sólo la articulación del tobillo.
(McCollum G., 2012)
El ligamento tibioastragalino es el ligamento más fuerte, su inserción proximal
se inicia en la punta del tubérculo anterior del maléolo tibial y se extiende hasta
el tubérculo posterior, se inserta en el tubérculo medial del astrágalo. El
tibioescafoideo se origina del borde anterior del tubérculo anterior del maléolo
tibial y se inserta en la superficie medial del escafoides. El ligamento
tibiocalcáneo se origina en el tubérculo anterior del maléolo tibial, desciende
verticalmente y se inserta en el borde medial del sustentaculum tali. El
ligamento tibiospring se origina en la parte anterior del tubérculo anterior del
maléolo tibial y sus fibras se insertan en el fascículo superomedial del ligamento
Spring o planto calcaneoescafoideo. (Goost H., 2014) (Zaragoza K., 2013)
Sindesmosis se define como una articulación fibrosa en la que dos huesos
adyacentes están unidos por una membrana o ligamentos fuertes. La
sindesmosis tibioperonea distal se compone de 4 ligamentos: el ligamento tibioperoneo distal anterior, el ligamento tibioperoneo distal posterior, el ligamento
tibio-peroneo transversal, y el ligamento tibioperoneo interósea. (Hermans,
Beumer, W. de Jong, & Kleinrensink, 2010)
En un estudio biomecánico, Ogilvie-Harris y colaboradores, mostraron que el
ligamento tibio- peroneo distal anterior fue responsable de 35% de la estabilidad
de la articulación del tobillo, la porción profunda del ligamento tibio-peroneo
distal posterior el 33%,
el ligamento tibioperoneo interósea el 22%, y el
ligamento tibio-peroneo distal posterior el 9%. (Penera K., 2014)
13
2.2.5. Tendones.
Están compuestos de fibras de colágeno, elastina y reticulina que les confieren
resistencia, elasticidad y volumen. Las fibras de colágeno dominan la
composición del tendón, son onduladas y están orientadas de forma paralela;
bajo tensión se estiran a favor de la dirección de la carga y, cuando la carga
disminuye, dichas propiedades elásticas facilitan la reorientación de las fibras.
(Marsh J., 2007)
Los tendones del tobillo son trece y todos, a excepción del tendón de Aquiles,
tienen una dirección vertical a nivel del tercio distal de la pierna, la cual cambia
en el pie a horizontal creando así un sistema de poleas. Los recubrimientos de
sinovial tienen dos localizaciones estratégicas, la primera en los sitios de mayor
fricción y la otra en los sitios donde existe un cambio de dirección del tendón; el
líquido sinovial facilita el deslizamiento. (Zaragoza K., 2013)
Los extensores ocupan el compartimento anterior y son el tendón tibial anterior,
el extensor del primer dedo y el extensor común de los dedos. (Rouviere H.,
2005). El tibial anterior se origina en el cóndilo femoral lateral, región lateral de
la tibia y membrana interósea y se inserta en la cara medial de la cuña media y
base del primer metatarsiano. El músculo extensor del primer dedo se origina
en la superficie anterior del peroné en el tercio medio y membrana interósea, su
tendón se inserta en la falange distal del primer dedo en la cara dorsal. El
músculo extensor común de los dedos tiene su origen en el cóndilo lateral de la
tibia y en las tres cuartas partes superiores de la superficie medial del peroné y
de la membrana interósea, forma un fuerte tendón que corre por detrás del
ligamento anular junto con el tendón flexor del primer dedo y se divide en cinco
tendones que se insertan en la cara dorsal de las falanges del II al IV dedo y en
la cara lateral de la diáfisis del V metatarsiano. (Zaragoza K., 2013)
14
Los flexores están divididos en tres compartimentos: medial, lateral y posterior.
En el compartimento medial se encuentra al tendón tibial posterior, flexor común
de los dedos y flexor largo del primer dedo. El origen del tibial posterior es a
nivel de la cara posterior de los dos tercios proximales de la tibia, el peroné y de
la membrana interósea;
se inserta en la cara medial del escafoides, cara
plantar de la cuña media, calcáneo y base del segundo al cuarto metatarsiano.
El tendón flexor común de los dedos se inicia en la cara posterior y en el tercio
medio de la tibia por debajo del soleo, el tendón se inserta en la cara plantar de
las falanges dístales del segundo al quinto dedo. El músculo flexor del primer
dedo nace de la cara posterior de la mitad proximal de la tibia y peroné, cursa
por detrás del tendón tibial posterior y del tendón flexor común de los dedos, en
el tobillo pasa entre ambos tubérculos del proceso posterior del astrágalo,
continúa su descenso quedando justo por debajo del sustentaculum tali, donde
continúa su curso paralelo a la fascia plantar hasta llegar a su inserción en el
primer dedo. (Zaragoza K., 2013) (Rouviere H., 2005)
En el compartimento lateral se encuentran el peroneo largo que se origina en la
cabeza y en los tercios superior y medio de la superficie lateral del peroné, en
tanto que el peroneo corto se origina en los tercios medio e inferior, descienden
de forma conjunta y comparten una sola bursa, al llegar al maléolo lateral el
peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean al maléolo por debajo y
cambian su curso hacia delante y hacia abajo con una angulación > 45º. El
peroneo corto se inserta en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano y el
peroneo largo cambia de nuevo su trayecto, hace una curva quedando por
debajo del cuboides, continúa hasta llegar a la base del primer metatarsiano y
de la cuña media. (Zaragoza K., 2013)
15
En el compartimento posterior está el tendón de Aquiles que es el tendón más
fuerte y grande de todo el sistema musculoesquelético. Se origina de la
confluencia de los tendones de los músculos gemelos y sóleo, tiene una
orientación vertical y se inserta en la parte posterior del calcáneo, carece de
vaina sinovial y en su lugar le rodea tejido conjuntivo con la misma función que
se denomina peritenon. (Goost H., 2014)
2.2.6. Estructuras Neurovasculares.
Dos paquetes neurovasculares principales cruzan la articulación del tobillo
irrigando e inervando el pie.
El paquete neurovascular anterior cruza la región anterior del tobillo
aproximadamente a mitad de camino entre los maléolos. La arteria tibial
anterior, que cruza la región anterior de tobillo antes de convertirse en arteria
dorsal del pie, es palpable en el dorso del pie, también comunica con la arteria
plantar medial. Nervio peroneo profundo acompaña a la arteria tibial anterior,
inerva el musculo extensor corto de los dedos y el extensor corto del primer
dedo, también aporta una rama sensitiva al primer espacio intermetatarsiano.
(Hoppenfeld S. Deboer P., 2010) (Rouviere H., 2005)
El paquete neurovascular posterior discurre por detrás del maléolo medial, entre
los tendones flexor largo de los dedos y flexor largo del primer dedo. La arteria
tibial posterior pasa por detrás del flexor largo de los dedos antes de entrar en
la planta del pie, donde se divide en arteria plantar lateral y medial. El nervio
tibial pasa por detrás del maléolo medial junto con la arteria tibial posterior,
emite una rama a la piel del talon, después de entrar en la planta del pie se
divide en nervios plantares medial y lateral, inerva pequeños músculos del pie y
la sensibilidad de la planta. (Marsh J., 2007) (Hoppenfeld S. Deboer P., 2010)
16
Tres nervios sensitivos principales cruzan superficialmente la articulación del
tobillo. El safeno rama terminal del femoral discurre por delante del maléolo
medial, inerva la región medial del mediopié y retropié. El peroneo superficial
rama terminal del peroneo común cruza sobre la línea media anterior, inerva el
dorso del pie. El nervio sural rama terminal del tibial discurre por detrás del
maléolo lateral, inerva una zona de piel del borde externo del pie. (Hoppenfeld
S. Deboer P., 2010)
2.3. Biomecánica del tobillo.
Debido a que el astrágalo es asimétricamente deforme, el movimiento en la
articulación del tobillo no es un movimiento de bisagra puro, sino más bien una
articulación rotatoria con
movimiento alrededor del eje de la hélice de la
articulación. La congruencia precisa de la articulación del tobillo es esencial
para su correcto funcionamiento, y por lo tanto las malas posiciones de origen
traumático tienen importantes efectos adversos, ya que alteran la biomecánica
de la articulación y causa patología de esfuerzo de compresión. (Goost H.,
2014)
La flexión o dorsiflexión y la extensión o flexión plantar son los movimientos
principales del tobillo. Los ejes de rotación se pueden explicar sobre el contorno
de la cúpula astragalina interna y externa. El tobillo presenta aproximadamente
15° a 20° de dorsiflexion activa, 45° a 55° de flexion plantar activa, 7° de
rotación en el plano axial, 7° de eversión y 15° de inversión subastragalina.
(Mann R., 2011)
Actualmente se sabe que los movimientos en el plano sagital llevan asociados
otros en los planos coronal y axial. La extensión o flexión plantar provoca la
rotación interna del astrágalo mientras la flexión o dorsiflexión asocia, además,
su traslación posterolateral y un ligero ascenso del peroné. (Carrasco Martinez ,
y otros, 2000) (Berkes, y otros, 2013)
17
En la articulación del tobillo normal y saludable, predomina el movimiento en el
plano sagital. También se produce movimiento en el plano transversal y coronal,
sin embargo. Se acepta en general que 10° de flexión y 25° de extensión son
necesarios para la deambulación normal. (Mandi M. D., 2006)
Ramsey y Hamilton declararon que un ligero desplazamiento lateral del
astrágalo (1 mm) causa una disminución significativa (42%) en el área de
contacto de la superficie articular del tobillo. (Mandi M. D., 2006)
Se considera que un tobillo es estable cuando, bajo cargas fisiológicas, el
astrágalo se mueve de forma normal durante el rango de movimiento. Por lo
tanto, cualquier lesión con tobillo estable podrá tratarse con técnicas
conservadoras. Un tobillo es inestable cuando el astrágalo se mueve de forma
no fisiológica, lo que ocurre tras perder las estructuras que lo rodean. En tales
circunstancias, el área de contacto de la superficie dinámica articular del tobillo
disminuirá, lo que favorecerá una lesión cartilaginosa en dicha articulación y su
correspondiente degeneración precoz (artrosis postraumática). ( Makkozzay
Pichardo, 2006) (Goost H., 2014)
2.4. Clasificación de las fracturas del tobillo.
Existen diversos sistemas de clasificación para las fracturas de tobillo, así como
mucha literatura que evalúan los sistemas de clasificación y su facilidad de uso.
(Mandi M. D., 2006) (Yañez Arauz, 2009)
El primer sistema de clasificación para las fracturas de tobillo, desarrollado por
Percival Pott, describe las fracturas en base al número de maleolos
involucrados, las lesiones se dividen en unimaleolares, bimaleolares y
trimaleolares. Aunque fácil de usar, con una buena fiabilidad intraobservador,
no distingue entre las lesiones estables e inestables. (Bugle K. E., 2012)
18
Actualmente, los dos principales esquemas en uso son los sistemas de DanisWeber y la clasificación del grupo AO, la clasificación según el mecanismo de
producción de estas fracturas estudiado por Lauge-Hansen es poco usado. Al
igual que con todos los sistemas de clasificación, hay tres objetivos principales:
facilitar la comunicación entre los médicos tratantes, proporcionar la base para
las opciones de selección del tratamiento, y para predecir los resultados. (Mandi
M. D., 2006) (Yañez Arauz, 2009)
La fundación AO [(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (Asociación
para el estudio de la fijación interna u Osteosíntesis)]; realizo una clasificación
basada en las características de las fracturas: simple, en cuña y complejas o
también llamadas de tipo A, B y C respectivamente. Utiliza el sistema
alfanumérico que permite identificar con precisión cualquier fractura y es
comprendida en cualquier idioma. (Sánchez, Enrique; Martínez, Juan; García,
Fausto; Flores, Miguel; Aguilar, Hellen, 2010)
2.4.1. Clasificación Danis-Weber
Danis en 1949 introdujo un sistema anátomo-patologico aplicado al tratamiento
quirúrgico; Weber tomo de este último los lineamientos fundamentales, los
modifico y clasifico las fracturas de acuerdo al nivel del peroné en donde se
encontraba la misma. (Yañez Arauz, 2009)
La clasificación de Danis-Weber, también conocida como la clasificación Muller
AO, que clasifica a las fracturas de tobillo en base a la ubicación de la fractura
en el peroné distal con relación a la sindesmosis. Muchos consideran esta
clasificación para ser una base esquemática práctica para el tratamiento de las
fracturas del maléolo peroneo. (Mandi M. D., 2006)
19
Las fracturas se clasifican en A, B y C basandose en la localización y aspecto
de la fractura del peroné. Esta clasificación es la más sencilla pero tiene como
inconveniente que no toma en cuenta el compromiso de las estructuras
mediales, maléolo medial y ligamento deltoideo. (Bugle K. E., 2012)
Tipo A. La fractura (infrasindesmal) se localiza por debajo del plafón tibial sin
comprometer la sindesmosis tibio peronea, lesión que no compromete la
estabilidad del tobillo. Son fracturas generalmente transversas. (Ver figura 1)
(Van Schie E., 2011)
Tipo B. La fractura (transindesmal) se localiza a nivel del plafón tibial
extendiéndose proximalmente de manera oblicua o espiroidea, lesión que
compromete la sindesmosis de manera parcial, causada por rotación externa.
(Ver figura 1) (Mandi M. D., 2006)
Tipo C. La fractura (suprasindesmal) se localiza proximal al plafón tibial
comprometiendo la sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo son las
más peligrosas y de peor pronóstico. Cuando una lesiones de la sindesmosis se
asocian con una fractura de tobillo, lo más común es que ocurra con fracturas
de tobillo Weber tipo C. (Ver figura 1) (Penera K., 2014)
20
Figura 1. Clasificación de Danis-Weber para fracturas de tobillo
Fuente: (Walling A., 2011) modificada por el autor.
2.4.2. Clasificación de Lauge-Hansen.
En 1950, Lauge-Hansen describe un esquema de clasificación genética basada
en estudios cadavéricos que se han convertido en una ayuda popular y valiosa
para la comprensión del mecanismo de lesiones de las fractura de tobillo y
proporciona una clave para su reducción. (Marsh J., 2007)
Este es un sistema que depende de dos factores: la posición del pie en el
momento de la lesión ya sea en supinación o en pronación y la dirección de la
fuerza deformante, rotación externa, abducción o aducción. Los dos patrones
de lesión más comunes son supinación-rotación externa y pronación-rotación
externa. (Bugle K. E., 2012)
21
La lesión en supinación-rotación externa se inicia en la zona antero lateral del
tobillo; las estructuras que se dañan son, en orden, el ligamento tibio-peroneo
anterior (I), el maléolo lateral (II), la zona postero-lateral de la cápsula o el
maléolo posterior (III), y el maléolo interno o el ligamento deltoideo (IV) (Ver
figura 2). (Miller & Herbst, 2005)
La lesión en pronación-rotación externa se inicia en la cara interna del tobillo las
estructuras que se dañan en orden de frecuencia son el ligamento deltoideo o
del maléolo interno (I), ligamentos antero-laterales (II), el maléolo externo o la
parte proximal del peroné (III), y los ligamentos postero-laterales o el maléolo
posterior (IV). Otros patrones de lesión menos frecuentes son los de
supinación-aducción y pronación-abducción (Ver figura 3). (Mandi M. D., 2006)
(Sous Sánchez, Navarro Navarro, Navarro García, Brito Ojeda, & Ruiz
Caballero, 2011)
22
Figura 2. Clasificación de Lauge-Hansen mecanismo de supinación
Fuente: (Marsh J., 2007)
23
Figura 3. Clasificación de Lauge-Hansen mecanismo en pronación
Fuente: (Marsh J., 2007)
24
2.4.3. Clasificación AO [Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)
(Asociación para el estudio de la fijación interna u Osteosíntesis)]
La clasificación AO de Müller para las fracturas en general es una clasificación
alfa numérica donde el primer número representa la extremidad afectada en el
caso del tobillo es una modificación de la de clasificación de Weber en la cual
los tipos A, B y C se subdividen en 1, 2 y 3 por cada tipo, en base a la
presencia de lesión medial, lateral o posterior. Para los tipos A y B, la distinción
se hace por la presencia o ausencia y características de una lesión interna (Ver
tabla 1) y para el tipo C, se basa en las características de la fractura del peroné.
(Goost H., 2014)
Tabla 1. Clasificación de AO para fracturas de tobillo tipo B
B1.1
Fx transindesmal del peroné
simple
B2.1
Simple, con ruptura de la
sindesmosis anterior + ruptura
del ligamento colateral medial
(Deltoideo)
B3.1
Simple del peroné con ruptura
de la sindesmosis y ligamento
colateral medial + Fx de
Volkmann.
B1.2
Fx transindesmal del peroné
simple con ruptura de la
sindesmosis anterior.
B1.3
Fx transindesmal del peroné
Multifragmentaria
B2.2
Simple, con ruptura de la
sindesmosis anterior + Fx del
maléolo medial.
B2.3
Multifragmentaria, con ruptura de
la sindesmosis anterior + Fx del
maléolo medial.
B3.2
Simple del peroné con Fx del
maléolo medial + Fx de
Volkmann.
B3.3
Multifragmentaria, con Fx del
maléolo medial + Fx de
Volkmann.
Fuente: (Sous Sánchez, Navarro Navarro, Navarro García, Brito Ojeda, & Ruiz
Caballero, 2011) modificada por el autor.
25
2.5. Diagnostico.
2.5.1. Características clínicas.
Las fracturas de tobillo por lo general son debido a un mecanismo de torsión
sufrido como consecuencia de una lesión de baja energía. La posición del
tobillo en el momento de la lesión y posterior dirección de la fuerza
generalmente dicta el patrón de fractura, como se describe por el sistema de
clasificación de Lauge Hansen. (Bugle K. E., 2012)
El momento de la lesión, es importante cuando se trata de fracturas abiertas y
una posible contaminación. En ocasiones, un paciente diabético presenta una
historia de poco o ningún trauma, lo que debería aumentar la sospecha de una
neuroartropatía de Charcot. (Mandi M. D., 2006)
Un mecanismo de alta energía debe plantear la posibilidad de un síndrome
compartimental de la pierna o una lesión más severa a la plafon: la fractura del
pilón. Otros factores pertinentes en la historia incluyen comorbilidades médicas
tales como diabetes, enfermedad vascular periférica y el tabaquismo, que
puede complicar la herida y la curación de las fracturas. (Bugle K. E., 2012)
Una historia social se debe tener elaborada para identificar el nivel de
movilidad
antes de la lesión del paciente, la situación en el hogar y las
actividades regulares, así como sus futuras aspiraciones funcionales. (Mandi M.
D., 2006)
2.5.2. Examen fisico.
El examen físico debe hacerse de forma sistemática, deformidades obvias
(por ejemplo, la dislocación grave o una fractura abierta) hace más fácil el
diagnóstico y la intervención temprana. El tobillo se debe inspeccionar
26
circunferencialmente y a fondo, sin embargo. Esta inspección permite al
examinador ir más allá de los resultados iníciales y detectar lesiones más
sutiles que pueden haber ocurrido. (Mandi M. D., 2006)
El examen fisico inicial debe identificar lesiones abiertas y cualquier evidencia
de dislocación, ambas lesiones requieren intervencion urgente. (Bugle K. E.,
2012). Realizar una inspección minuciosa de la extremidad buscando heridas
lesiones asociadas de tipo vascular o neurológica localizar pulso pedio y tibial
posterior, llenado capilar, temperatura y sensibilidad distal. A fin de descartar
lesiones del trayecto artero-venoso y neurológico. (Hodges D., 2011)
Durante la exploración podemos realizar maniobras: La compresión bimaleolar
que refleja dolor en tobillo nos habla de fractura del mismo. Al igual que si se
presenta, dolor en el área del tobillo, cambios de coloración, con inhabilidad
para realizar apoyo del pie. (Sánchez, Enrique; Martínez, Juan; García, Fausto;
Flores, Miguel; Aguilar, Hellen, 2010)
El examen vascular del pie es vital. Comprobar si hay pulsos y el tiempo de
llenado capilar. Si los pulsos no son fácilmente palpables, debe realizarse un
examen Doppler. Porque tres arterias principales cruzan la articulación, que es
inusual para sostener una lesión arterial. La palidez puede sugerir cambios
isquémicos
causados
por
pinzamiento
arterial
secundaria
a
luxación
significativa de tobillo o a los primeros hallazgos de síndrome compartimental.
(Hodges D., 2011)
Como es de suponer, todas las fracturas de tobillo tienen el potencial de causar
síndrome compartimental. En tales casos, el dolor puede ser la única queja. El
examen neurológico del pie y una evaluación funcional de las estructuras
que cruzar el tobillo debe ser realizado. Deterioro sensorial distal y de la función
27
motor puede ser una manifestación temprana del síndrome compartimental.
Presiones compartimentales pueden medir si el médico está todavía en duda,
aunque rara vez encuentran tal medida necesaria. Por lo general un examen del
rango de movimiento se aplaza debido a la gravedad de la lesión. (Goost H.,
2014)
Debido a que la mayoría de las fracturas de tobillo son en inversión,
determinadas áreas deben ser examinadas: los ligamentos colaterales laterales,
el ligamento deltoideo, maléolo medial y lateral, sindesmosis, techo talar, el
calcáneo, y la base del V metatarsiano. Cualquier área donde se sospecha
lesión requiere radiografías para evaluar la patología ósea. (Mandi M. D., 2006)
Figura 4. Flexión (flexión plantar) y Extensión (flexión dorsal) del tobillo.
Fuente: (Taboadela, 2007)
28
2.6. Estudios de imagen
Si se sospecha de una fractura o un esguince con inestabilidad ligamentosa, se
necesita una evaluación radiológica en prácticamente todos los casos. Las
reglas de Ottawa del tobillo representan un intento de mantener el rendimiento
de los estudios de imagen a un mínimo clínicamente necesario, en vista de los
recursos limitados; que no se corresponden con el estándar de diagnóstico en
Europa, sin embargo. La dosis de radiación (que es baja) y los costos de los
rayos X son mucho menos importantes que el riesgo de pasar por alto una
avulsión ósea del ligamento o una lesión
osteocondral.
Por ello,
recomendamos, en algunos aspectos imágenes estándar de rayos X de la
articulación del tobillo. (Goost H., 2014) (Garcia , Martin , & León , 2009)
Modalidades radiológicas están evolucionando rápidamente, y el cirujano debe
tener un conocimiento sólido de la técnica ideal para condiciones específicas.
La comprensión de las ventajas y limitaciones de los diferentes tipos de
imágenes facilitará una evaluación diagnóstica precisa rentable. (Carroll P.,
2011)
2.6.1. Radiografías
Si se sospecha de una fractura, de la articulación del tobillo o del pie, se
deberían obtenerse imágenes sin soporte de peso, en contraste con las vistas
que soportan el peso que generalmente se obtienen con el paciente de pie en
los casos electivos. (Goost H., 2014)
La
evaluación
radiológica
estándar
debe
incluir
las
proyecciones
anteroposterior, lateral y anteroposterior en rotación interna de 15-20º o de la
mortaja (ver figura 5). Además cuando se sospeche una fractura de TillauxChaputt (del tubérculo tibial anterior) se debe asociar una proyección en
rotación externa de 45º. (Carrasco Martinez , y otros, 2000)
29
Figura 5. Proyecciones radiográficas.
Fuente: (Carroll P., 2011)
La radiografía simple de tobillo en proyección anteroposterior (AP) y lateral; se
realiza con el paciente en decúbito dorsal o sentado, con la pierna afectada en
extensión. (Carroll P., 2011)
La información puede ser complementada con proyecciones especiales como
estudios en stress, radiografía en AP de tobillo, colocando un pequeño soporte
bajo la rodilla, al momento de la toma se realiza inversión o eversión del pie.
(Mandi M. D., 2006)
Al detectar apertura de la sindesmosis sin lesión local ósea, es necesario
solicitar proyección AP de la pierna completa para establecer si existe lesión de
Moaisonneuve. La toma de radiografías, deberá ser sin uso de férulas o
aditamentos que interfieran en la imagen radiológica. (Sánchez, Enrique;
Martínez, Juan; García, Fausto; Flores, Miguel; Aguilar, Hellen, 2010)
30
Figura 6. Algoritmo para la evaluación de las radiografías anteroposterior y
lateral del tobillo.
Fuente: (Goost H., 2014)
Nota: Inspección alrededor del peroné (amarillo). Inspección alrededor de la
tibia (rosa). Inspección alrededor del astrágalo y calcáneo (púrpura). Chequear
la distancia tibiotalar y medir la distancia fibulotalar. Verificación de la línea de la
articulación de Chopart (naranja)
2.6.1.1. Mediciones radiográficas.
La evaluación radiológica estándar debe incluir proyecciones anteroposterior,
lateral y de la mortaja, es esencial para una apropiada visualización de la
sindesmosis tibioperonea inferior. (Romero., 2002) (Dalat, Trouillet, Fessy,
Bourdin, & Besse, 2014)
31
La evaluación de las mediciones radiológicas están sujetas a una variabilidad
entre los observadores, la misma que se obtienen en proyecciones simples de
tobillo para evaluar daño de la articulación y determinar el manejo a seguir,
estas son: el espacio claro interno que es ≤ 4mm, el espacio claro tibioperoneo
que es ≤ 5mm, la superposición peroneotibial que es ≥ 10mm, la inclinación del
astrágalo y el ángulo talocrural que es de 83°± 4° (ver figura 7). (Marsh J.,
2007)
Las radiografías deberan ser tomadas sin el uso de ferulas o aditamentos que
interfieran en la resolucion de la imagen. Ambas estructuras la ligamentaria y la
osea hacen importante contribucion a la estabilidad del tobillo despues de una
lesion. (Reilly, 2012)
Figura 7. Mediciones Radiográficas del tobillo
Fuente: (Marsh J., 2007)
32
2.6.2. Tomografía computarizada.
Este tipo de análisis puede crear una imagen de sección transversal del tobillo y
este hecho a veces permite evaluar aún más la lesión del tobillo. Es
especialmente útil cuando la fractura se extiende dentro de la articulación del
tobillo. Lesiones de pinzamiento o sobre los tejidos blandos adyacentes, tales
como las de los tendones peroneos se pueden identificar. Fracturas triplanar,
Tillaux, pilón y trimaleolares están entre las fracturas de tobillo que pueden ser
evaluados mediante tomografía. (Carroll P., 2011)
La tomografía axial computarizada (TAC), ofrece información útil en fracturas
intra-articulares conminutas y en fracturas por compresión. Previa evaluación de
los mecanismos de lesión y de la radiografía simple. Está indicada realizar en
casos de fractura conminuta, de compresión o que lleve a un trazo intraarticular.
(Sánchez, Enrique; Martínez, Juan; García, Fausto; Flores, Miguel; Aguilar,
Hellen, 2010)
Puede ser útil en la visualización de daño articular, fractura con conminución, en
presencia de lesiones osteocondrales del astrágalo y la tibia, para valorar la
relación del peroné a la tibia y a la mortaja del astrágalo. Rara vez se
incorporan evaluaciones
con tomografía de las fracturas de tobillo. Estos
estudios se reservan para los casos en que se visualizan fragmentos
maleolares posteriores grandes y cuando se necesite determinar la cantidad de
superficie articular involucrada para realizar una buena planificación quirúrgica.
(Mandi M. D., 2006)
33
2.6.3. Resonancia magnética nuclear.
La resonancia magnética proporciona imágenes de alta resolución de ambas
estructuras hueso y tejidos blandos como los ligamentos. Las imágenes por
resonancia magnética (IRM) no están indicadas para la evaluación aguda de
sospecha de fractura, pero suele ser útil más adelante como una herramienta
adicional para la evaluación de las posibles lesiones cartilaginosas o
ligamentosas. (Goost H., 2014)
Generalmente la RM está reservada para la evaluación de los tejidos blandos
en especial tendón y ligamentos; así como también la evaluación del grado de
lesión de la superficie articular. (Mandi M. D., 2006)
2.7. Tratamiento.
El manejo de todas las fracturas de tobillo implica, reducción (donde haya
desplazamiento), y la inmovilización inicial con una férula o un yeso.
Una vez que la fractura se ha inmovilizado la decisión con respecto al
tratamiento definitivo depende de dos características principales: la congruencia
y la estabilidad tibio-astrágalina. (Bugle K. E., 2012)
Cuando una fractura de tobillo ha sido diagnosticada, la elección de un
tratamiento adecuado no sólo depende del tipo de fractura y lesiones
asociadas, sino también de otras condiciones médicas y del paciente. Cualquier
tipo de tratamiento sólo puede realizarse con la autorización del paciente
mediante el consentimiento informado. (Goost H., 2014)
34
Hay consenso en que las fracturas Weber tipo A no desplazadas rara vez
requieren tratamiento quirúrgico, mientras que las Weber tipo C o fracturas
groseramente desplazados son inestables por naturaleza y requiere cirugía. La
zona gris del tratamiento radica principalmente con las fracturas de tobillo
Weber tipo B mínimamente desplazadas. (Van Schie E., 2011)
2.7.1. Conservador
El tratamiento conservador comprende la inmovilización por debajo de la rodilla
(suropodálica), con aparato externo (yeso, fibra de vidrio, aparatos ortésicos).
En principio, cualquier fractura estable con fragmentos no desplazados o sólo
desplazada ligeramente puede ser tratada de forma conservadora. El
procedimiento a seguir depende principalmente de la conformidad del paciente.
(Goost H., 2014) (Sánchez, Enrique; Martínez, Juan; García, Fausto; Flores,
Miguel; Aguilar, Hellen, 2010)
El tratamiento ortopédico, se realiza en fracturas con piel intacta, sin
alteraciones significativas de la continencia del pilón tibial, debiendo restablecer
de forma estable la congruencia articular y el centrado del astrágalo hasta la
consolidación. (Carrasco Martinez , y otros, 2000). Las complicaciones
potenciales del tratamiento conservador incluyen el desplazamiento de los
fragmentos y la diastasis del tobillo durante el curso posterior.
Por ello
recomendamos obtener radiografías de seguimiento a los 4, 7, 11, y 30 días
después del trauma. (Goost H., 2014)
Los buenos resultados se pueden anticipar cuando el astrágalo se mantiene
anatómicamente dentro de la mortaja, hasta la curación de la fractura. Cuando
esto no puede lograrse con la reducción cerrada, debe llevarse a cabo la
reducción abierta, siempre y cuando no haya ninguna contraindicación médica.
(Bugle K. E., 2012)
35
2.7.2. Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es necesario cuando la congruencia articular no puede
restablecerse ortopédicamente, ya que la inestabilidad, desalineación, y
desplazamientos residuales provocarán importantes alteraciones biomecánicas
y funcionales. El tratamiento debe elegirse teniendo en cuenta el tipo de fractura
y las condiciones
generales y locales del paciente. (Carrasco Martinez , y
otros, 2000) (Giannini, y otros, 2013)
Por definición toda fractura de tobillo, es una fractura intraarticular. Por lo tanto
los objetivos de la cirugía siempre son, la reconstrucción anatómica de la
superficie lisa
articular y la protección de las estructuras ligamentosas
lesionadas para permitir una terapia postoperatoria funcional temprana de la
articulación. (Goost H., 2014) (Marsh J., 2007)
La reducción abierta más fijación interna (RAFI) garantiza una mayor
estabilidad, excelente reconstrucción de la anatomía articular y permite la
movilización precoz y podría llevarse a cabo utilizando agujas de Kirschner,
placas y tornillos. (Giannini, y otros, 2013)
El tiempo del tratamiento quirúrgico definitivo depende principalmente de la
condición de los tejidos blandos. La cirugía inmediata, definitivamente sólo es
posible si los tejidos blandos no son críticamente vulnerables. Este es
generalmente solo en casos, que estén dentro de la ventana temporal de un
par de horas después del evento traumático. En todos los demás casos, la
cirugía debe posponerse hasta que el edema de alrededor de la articulación
haya desaparecido y se vuelva a presentar piel rugosa. Si se realiza la cirugía,
mientras los tejidos blandos siguen edematizados, puede ser técnicamente
imposible cerrar la herida sin excesiva tensión. Esto, a su vez, eleva el riesgo
de necrosis de los bordes de la herida y la infección de la misma. (Goost H.,
2014)
36
Debido a la flora bacteriana normal que reside en el pie, la extremidad a operar,
se debe lavar durante 8 a 10 minutos desde los dedos hasta la rodilla con
jabón o solución antiséptica. El uso del manguito neumático permite la disección
en un campo exangüe, disminuyendo la posibilidad de lesionar nervios, vasos y
tendones. La presión debe situarse 100 a 125 mmHg por encima de la tensión
sistólica. En determinados pacientes, debido a la edad o enfermedades
concomitantes, el mango neumático puedes estar contraindicado. (Sánchez,
Enrique; Martínez, Juan; García, Fausto; Flores, Miguel; Aguilar, Hellen, 2010)
Se plantea que desplazamientos de 2 a 3 mm de un maléolo es una orden para
realizar reducción abierta. Un desplazamiento lateral del astrágalo de 2 mm o
más es también una indicación general para el tratamiento quirúrgico de las
fracturas de tobillo. Si es necesario retrasar, la cirugía debe llevarse a cabo
dentro de las 3 semanas siguientes, ya que el retraso en el tratamiento más allá
de 2 semanas disminuye la probabilidad de una verdadera reducción
anatómica. (Mandi M. D., 2006)
2.7.2.1. Fracturas Danis- Weber tipo B
El alineamiento anatómico correcto y la restauración de la longitud durante la
reparación de las fractura son claves para prevenir complicaciones posteriores
del tratamiento. Sin embargo, la calidad de la reducción quirúrgica está bajo el
control directo del cirujano ortopédico. Enseñanza fundamental ha suministrado
la idea de que la congruencia articular es de suma importancia para la
restauración de la movilidad y la óptima función. Sin embargo, este principio no
ha sido examinado cuidadosamente en las fracturas de tobillo. (Berkes, y otros,
2013)
37
Una fractura de Weber tipo B puede ser una fractura del peroné aislado o una
fractura del maléolo lateral combinada con una fractura del maléolo medial
(fractura llamada bimaleolar) o un triángulo de Volkmann. El peroné debe estar
anatómicamente reducido (poniendo especial atención a la longitud apropiada).
(Hanlon, 2010)
La reducción se fija más y se estabiliza con una placa tercio de tubo (placa de
neutralización), que se moldea en el hueso y luego se fija por encima y por
debajo de la fractura con tornillos. En términos biomecánicos, esta placa sirve
como un amortiguador o puntal; ya que es una placa delgada que puede ser
fácilmente doblada con presión manual suficiente. (Goost H., 2014)
Cuando la fractura del maléolo medial es irreducible después de la fijación del
peroné, o en fracturas aisladas, es importante visualizar las estructuras de tejido
blando mediales para evitar su interposición. El tendón tibial posterior es el que
más comúnmente esta involucrados. Una fijación simple o doble tornillo puede
ser utilizado para asegurar la parte fracturada del maléolo. Los tornillos
canulados han hecho fácil el manejo y reparación con el uso de fluoroscopia.
Otros tipos de fijación incluyen el uso de agujas de Kirschner y bandas de
tensión. (Mandi M. D., 2006)
Tabla 2. Clasificación de Müller para el maléolo medial.
TIPO
AFECCIÓN DEL MALÉOLO MEDIAL
A
Avulsión de la punta del maléolo
B
Avulsión a nivel de la articulación del tobillo
C
Fractura oblicua del maléolo
D
fractura vertical del maléolo
FUENTE: (Mandi M. D., 2006)
REALIZADO POR: El autor.
38
Aproximadamente del 7% al 44% de las fracturas intra-articulares del tobillo van
acompañados de fracturas del maléolo posterior, que rara vez se presenta
solas. Las fracturas intra-articulares del tobillo que involucran al maléolo
posterior, según los últimos reportes pueden fácilmente causar
artrosis
postraumática y el pronóstico de la fractura es malo. Las indicaciones para la
fijación de los fragmentos del maléolo posterior son controversiales. La mayoría
de los estudiosos consideran que el fragmento de maléolo posterior debe fijarse
cuando presenta un porcentaje ≥25% de la superficie articular en el extremo
distal de la tibia. Cuando el fragmento del maléolo posterior es ≥25%, la
gravedad de la artrosis es alta, independientemente del efecto de la fijación
quirúrgica. (Xu, y otros, 2012)
Lauge- Hansen y colaboradores creen que el fragmento de maléolo posterior
debe fijarse quirúrgicamente cuando el fragmento es ≥10% de la superficie
articular en el extremo distal de la tibia después de la fijación interna del
maléolo medial y lateral. Sin embargo, son pocos los casos reportados y de la
fiabilidad de sus resultados. (Xu, y otros, 2012)
Haraguchi y colaboradores exploraron la anatomía patológica de la fractura del
maléolo posterior. Se observaron tres tipos de patrones de fractura basado en
el análisis de la tomografía. Fracturas oblicuas posterolaterales (tipo I) que
asumen un fragmento cuneiforme que implica el maléolo posterolateral.
Fracturas transversas de extensión medial (tipo II) que abarcan una línea de
fractura que se extiende desde la muesca del peroné al maléolo medial.
Fracturas en pequeña cáscara (tipo III) son pequeños fragmentos de avulsión
en forma de concha en el labio posterior del maléolo. Aunque la clasificación
identifica patrones morfológicos de la lesión, las directrices para la toma de
decisiones quirúrgicas fueron más allá del alcance del estudio de Haraguchi, y
la reproducibilidad no ha sido validada clínicamente. (Irwin, Lien, & Kadakia,
2013)
39
2.7.2.2. Lesión de la sindesmosis.
Las lesiones de la sindesmosis puede ser un evento aislado o asociado con
fractura de tobillo. (Penera K., 2014). En cualquier tipo de fractura B o C, el
tobillo debe ser colocado intraoperatoriamente en 20 ° de la rotación interna y
se debe tirar lateralmente con una pinza gancho del maléolo lateral para probar
la estabilidad de la sindesmosis. (Berkes, y otros, 2013)
La lateralización del astrágalo, está dada por un ensanchamiento de la
hendidura tibioperoneo o del espacio articular medial astragalotibial, esto
corresponde biomecánicamente a una ruptura de la sindesmosis que conduce a
inestabilidad. En tales casos, el peroné tiene que ser colocado en su muesca,
orientados con un intensificador para comprobar la exactitud de la reducción.
Por lo general, se logra con una pinza de reducción puntiaguda y al menos con
un tornillo posicional tricortical. (Goost H., 2014)
El tornillo de posicionamiento no es un tornillo de tracción. El tornillo se coloca
generalmente a 2 cm por encima de la articular tibial en una orientación de 30 °,
de peroneolateral a tibialventromedial. Fragmentos de huesos avulsionados,
como el fragmento de Wagstaffe o el tubérculo de Chaput, se deben volver a
colocar en su lugar de ser necesario con tornillos. (Mandi M. D., 2006)
El tratamiento con tornillos de posicionamiento conlleva la desventaja de que el
peso, que está sobre el miembro afectado debe ser restringido por seis
semanas (carga parcial hasta un máximo de 10-20 kg). Al final de este período,
se supone que la sindesmosis debe haber sanado y el tornillo de
posicionamiento se puede quitar. Sistemas de estabilización dinámica
modernos han mostrado resultados prometedores en los ensayos realizado
hasta la fecha, pero sin una evaluación definitiva que indique su aplicación.
(Goost H., 2014) (Nimick, Collman, & Lagaay, 2013) (Mandi M. D., 2006)
40
Tabla 3. Recomendaciones y tips en el procedimiento de osteosíntesis
N°
TIPS
Abordar el compartimiento medial y asegurarse de extraer todos los fragmentos
1
osteocondrales libres y restos de ligamento.
Abordar el maléolo lateral, limpiar e identificar los trazos de fractura y efectuar la
2
reducción
con
la
placa
de
longitud
adecuada
y
realizar
compresión
interfragmentaria si es necesario.
En caso de fracturas conminutas se recomienda fijar la placa primero al fragmento
distal con 1 ó 2 tornillos, considerando la alineación con la diáfisis y traccionar o
3
desplazar distalmente la placa ya anclada al fragmento distal hasta lograr la
longitud adecuada y finalmente fijar los orificios proximales a la diáfisis.
Cuando se detecte una fractura del maléolo posterior que abarque más del 25%
de la superficie articular y comprometa la estabilidad se debe tener cuidado de no
4
despegar la inserción del ligamento sindesmal posterior en el peroné para que al
reducirse la fractura de éste, se pueda alinear y fijar a través de la superficie
anterior con 2 tornillos percutáneos de esponjosa.
Es importante determinar si existe inestabilidad de la sindesmosis mediante la
5
maniobra de Cotton modificada, se debe revisar el espacio articular, retirar el
tejido interpuesto y si es posible, suturar la desinserción de ligamento sindesmal
41
para terminar estabilizándola en forma temporal con un tornillo posicional
(Cortical 3.5) que se coloca a 2 ó 3 cm de la superficie articular de la tibia, sin
realizar compresión, colocando el pie a 90° con respecto a la pierna y dirigiéndose
30° de posterior a anterior a través de un orificio de la placa o por fuera de ella.
Este tornillo posicional se debe retirar en seis semanas, aunque en casos con
6
lesiones no recientes se puede dejar hasta 12 semanas, permitiendo el apoyo con
el tornillo.
A continuación se debe estabilizar el maléolo medial con dos tornillos de
esponjosa 4.0 o con un obenque de acuerdo al tamaño o conminución del
fragmento, se puede verificar la adecuada reducción de éste observando la “axila”
7
del compartimiento medial, sobre todo para verificar que no exista rotación, se
debe reparar el ligamento deltoideo según el caso con un punto en “U” para evitar
que los bordes queden dentro del espacio articular.
Por último, es necesario tomar placas radiográficas de control transoperatorio que
8
permitan valorar la reducción y fijación de la fractura. Es suficiente con dos
proyecciones: anteroposterior con rotación medial de 15° y lateral.
FUENTE: ( Makkozzay Pichardo, 2006)
REALIZADO POR: El autor
42
2.8. Descripción de los implantes.
De las múltiples intervenciones sobre el hueso un común denominador son los
elementos
de
osteosíntesis
(OTS),
aparatos
mecánicos
construidos
principalmente de acero inoxidable, titanio o elementos biodegradables. (Garcia
& Ortega , 2005)
La osteosíntesis clásica con placas es un método de fijación interna rígida de
las fracturas. Se ponen en contacto directo los extremos óseos, sin espacios
interfragmentarios, lo que permite la formación directa de hueso o consolidación
por primera intención. Los osteoclastos reabsorben el hueso muerto
produciendo cavidades de resorción a cada lado del plano de fractura.
Posteriormente
los
vasos
sanguíneos
acompañados
de
las
células
mesenquimales y precursoras de osteoblastos reconstruyen los sistemas
haversianos y se realiza el remodelado óseo. (Chandler, 2007)
La osteosíntesis con placas ha sufrido una gran evolución en los últimos
sesenta años debido a la investigación en los materiales, en el diseño de los
implantes y sobre todo en la biología del callo de fractura.
La fijación interna requiere la exposición quirúrgica del foco de fractura,
reducción abierta de los fragmentos y colocación de un elemento mecánico
para mantener la reducción hasta la cicatrización completa.
2.8.1. Placas tercio de caña
Son placas de solo 1 mm de grosor, por lo que son delicadas y se deforman
con facilidad y su sección es de un tercio o un cuarto de circunferencia. Sólo
pueden ofrecer una estabilidad limitada. Son útiles en áreas con poca cobertura
43
de partes blandas, como el maléolo externo del tobillo, el olécranon o la parte
distal del cúbito. Los agujeros tienen forma oval por lo que es posible realizar
compresión. Una forma bastante frecuente de utilizar estas placas es como
placa de sostén en combinación con tornillos de compresión. (Garcia & Ortega ,
2005) (Chandler, 2007)
Figura 8. Placas tercio de caña
Fuente: (Wittner & Holz, 2003)
2.8.2. Placas con tornillos bloqueados
Consiste en la fijación del tornillo a la placa con un ángulo fijo mediante una
rosca en la cabeza del tornillo. Esto ayuda a proporcionar una mayor rigidez al
sistema, disminuye las posibilidades de desmontaje de la osteosíntesis o
pérdida de reducción y aumenta la resistencia a las cargas axiales con lo que
se consigue una mejor fijación en huesos de baja calidad (osteoporóticos,
patológicos) y en fracturas conminutas sin contacto entre los fragmentos
principales. Sin embargo los tornillos de cabeza bloqueada no permiten dar
compresión al foco de fractura y sólo pueden colocarse en la dirección
predeterminada por la rosca de la placa. (Chandler, 2007)
44
Figura 9. Placa con tornillos bloqueados
Fuente: (Chandler, 2007)
2.8.3. Placas anatómicas para técnica MIPPO
La técnica MIPPO (osteosíntesis percutánea, mínimamente invasiva, con placa
y tornillos) consiste en realizar una reducción indirecta y cerrada de la fractura
normalmente controlada mediante radiología intraoperatoria. Posteriormente se
desliza la placa en el plano submuscular o subcutáneo minimizando el daño de
las partes blandas y se colocan los tornillos mediante pequeñas incisiones en la
piel. Algunas placas poseen una guía que es un sistema externo que ayuda a la
colocación de los tornillos. La placa puentea la zona de fractura y se realiza la
osteosíntesis a modo de fijador interno con implantes de estabilidad angular
bloqueados y moldeados previamente. (Yañez Arauz, 2009)
45
Figura 10. Placas anatómicas
Fuente: (Wittner & Holz, 2003)
2.8.4. Tornillos.
El tornillo es un dispositivo de forma helicoidal que convierte fuerzas rotatorias
en movimiento lineal; la forma en hélice de la rosca hace que cuando éste gire
dentro de un material, el tornillo se mueva a lo largo de su eje longitudinal.
Son uno de los elementos más utilizados en OTS. Los de cortical tienen rosca o
hilo en toda su longitud; su principal indicación es la fijación de placas al hueso
y se utilizan en la diáfisis yendo de cortical a cortical. Los de esponjosa están
diseñados para atravesar segmentos largos de hueso esponjoso, por lo que
tienen hilo o rosca más espaciado y grueso sólo en su parte distal. (Chandler,
2007)
Figura 11. Tipos de tornillos
Fuente: (Perren, Frigg, Hehli, & Tepic, 2003)
46
2.9. Técnica quirúrgica
2.9.1. Planificación preoperatoria
Para cualquier fractura, la disciplina de la planificación preoperatoria implica
consideración como el momento de la cirugía, la elección de la vía de abordaje
y la selección de los implantes. La planificación gráfica con el trazado de los
fragmentos de fractura, su reducción, y el uso de plantillas del implante es
extremadamente útil cuando se trata de fracturas maleolares. (Walling A., 2011)
2.9.2. Posición del paciente
En la mayoría de los casos el paciente se coloca en decúbito supino con un
bulto debajo de la nalga del lado afectado. Esto evita la rotación externa normal
de la pierna en un paciente anestesiado y permite que el pie se encuentre en
una posición neutral. Esta posición permite un fácil acceso tanto al lado medial
y lateral del tobillo. Si el cirujano está considerando un abordaje posteromedial
a la tibia distal, a veces es útil poner el bulto (reforzar) por debajo de la cadera
opuesta, para colocar el tobillo lesionado en una posición de figura de cuatro en
la pierna opuesta (con adecuado acolchado). El bulto puede entonces ser
retirado después de la reducción y colocado bajo la cadera afectada, si es
necesario acceder a la parte lateral. (Hoppenfeld S. Deboer P., 2010)
En ocasiones, la posición de decúbito prono es útil para tratar el maléolo
posterior a través de la vía posterior, especialmente si hay un gran fragmento o
conminución que requiere de yuxtaposición. Esto hace que el acceso para el
maléolo medial ligeramente sea más difícil, pero razonable. (Walling A., 2011)
47
Figura 12. Posición del paciente
Fuente: (Hoppenfeld S. Deboer P., 2010)
2.9.3. Vías de abordaje.
La incisión de la piel lateral se coloca de manera que con un mínimo de
disección de los tejidos blandos se pueda obtener la reducción y fijación. Si se
requiere una placa lateral para el peroné, a continuación, la incisión puede ser
colocada ligeramente anterior para evitar el cierre de la piel directamente sobre
la placa. Se debe tener cuidado de no dañar el nervio peroneo superficial, ya
que corre por delante del peroné. Una incisión situada más posteriormente debe
utilizarse si se va a colocar una placa posterior en el peroné o si se requiere el
acceso a la esquina postero-lateral de la tibia. Esta incisión debe evitar lesiones
en el nervio sural. (Marsh J., 2007) (Walling A., 2011)
La incisión medial se ejecuta tanto anterior (esto permite una artrotomía anterior
en el tobillo) o posterior al maléolo. La vena safena y el nervio deben ser
protegidos.
48
Un abordaje posterior se puede utilizar entre el tendón de Aquiles y los
tendones peroneos. La lesión del nervio sural debe ser evitada. La disección se
realiza a través de la almohadilla grasa posterior de la cara posterior de la tibia.
Los flexor longus se encuentran medialmente y protege la arteria tibial posterior
y el nervio. La fractura se identifica y se reduce. La pierna se gira internamente
y mediante el uso de una incisión medial posterior, el maléolo medial es
expuesto y tratado. (Walling A., 2011)
Figura 13. Vías de abordaje
Fuente: (Walling A., 2011)
2.10. Cuidado posoperatorio
El resultado óptimo de las fracturas de tobillo es un compromiso entre la
obtención y el mantenimiento de una reducción por una parte, y la restauración
del movimiento en carga, por el otro, con lo que el paciente puede regresar a su
nivel de actividad de antes de la lesión. Las pautas generales se pueden dar
49
para cada tipo de fractura de tobillo, pero estas pautas deben ser modificadas
sobre la base de factores tales como la calidad del hueso y la estabilidad de la
fijación, la fiabilidad del paciente, las condiciones de comórbidades, y la
necesidad de proteger los tejidos blandos.
Los estudios sobre la evaluación de la movilización precoz de las fracturas de
tobillo después de RAFI han demostrado que no hubo pérdida de fijación con el
movimiento temprano y que el movimiento temprano o ningún movimiento
dieron lugar a los mismos resultados funcionales. Otros estudios han
demostrado que no había diferencia entre la carga de peso temprana y sin
carga de peso teniendo un yeso de protección, siempre y cuando la estabilidad
se obtuviera mediante la cirugía. (Walling A., 2011) (Marsh J., 2007)
Medicamentos como los antiinflamatorios pueden retrasar probablemente la
curación del hueso y se debe evitar hasta que la curación del hueso sea
completa.
Las suturas se retiran a las 2 o 3 semanas. A las 6 semanas, se toman
radiografías para confirmar la evidencia de la curación. Después se inicia la
terapia física más agresiva. Las lesiones de la sindésmosis deben permanecer
estrictamente sin carga de peso durante 8 semanas. A las 10 semanas, las
radiografías deben demostrar una completa curación, y los pacientes deben
empezar la recuperación funcional. Se recomienda equilibrio y adiestramiento
de la propiocepción. Los tornillos de la sindésmosis deben retirarse cuando se
rompan, que generalmente ocurre entre los 6 y 9 meses después de la cirugía.
Sin embargo hay una tendencia entre muchos cirujanos de no remover
rutinariamente los tornillos sindesmóticos en absoluto, ya que muchos pacientes
no presentan molestias por los tornillos. (Benirschke & Kramer, 2007)
50
2.11. Retiro del implante
Las placas colocadas en la región lateral del peroné y su retirada son muy
frecuente y depende del paciente, de la fractura y del médico. Los tornillos del
maléolo interno con frecuencia se vuelven prominentes tras la desaparición de
la inflamación. Los pacientes se quejan con frecuencia de dolor sobre el
implante y la cicatriz, rigidez y dolor en relación con la actividad. En un 75% hay
disminución de las molestias tras la retirada pero dado que se trata de una
segunda intervención quirúrgica sólo se realiza en pacientes que así lo quieran
o aquellos con síntomas locales claros. Los implantes metálicos que no sean
tornillos sindesmóticos debe esperar aproximadamente hasta 1 año después de
la cirugía para ser retirados. (Benirschke & Kramer, 2007) (Mora Pérez P.,
2007)
51
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Diseño de la investigación
3.1.1. Tipo de investigación
Se realizó un, Diseño epidemiológico analítico transversal de periodo.
3.2. Población
3.2.1. Universo
La población del presente estudio serán todos los pacientes de 20 a 50 años de
edad con fracturas de tobillo tipo B, con indicación quirúrgica de reducción
abierta + fijación interna con placa y tornillos en el período comprendido de julio
del 2012 a julio del 2014, atendidos en el servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito, para seleccionar la muestra
para la investigación se ha escogido la fórmula de muestreo aleatorio simple
variable cualitativa universo finito o conocido, que aplicándola da como
resultado lo siguiente: (ver tabla 4)
52
Tabla 4. Tamaño muestral para una proporción en una población finita o
conocida.
2
n
N * Z1 * p * q
d * ( N  1)  Z1 * p * q
2
2
Tamaño de la población
N
120
Error Alfa
α
0,05
Nivel de Confianza
1-α
0,95
Z de (1-α)
Z (1-α)
1,96
Prevalencia de la Enfermedad
p
0,89
Complemento de p
q
0,11
Precisión
d
0,05
Tamaño de la muestra
n
67,00
Nota: Se incrementara el 10% por falla de
información.
73,7
Fuente: (Hernández, 2011)
REALIZADO POR: El autor
53
3.3. Criterios de inclusión
1. Pacientes con fractura de tobillo tipo B.
2. Pacientes intervenidos quirúrgicamente con reducción abierta + fijación
interna con placa y tornillos.
3. Edad 20 a 50 años.
3.4. Criterios de exclusión
1. Pacientes con fracturas de tobillo tipo A y C.
2. Pacientes con tratamiento no quirúrgico.
3. Pacientes con historias clínicas incompletas.
4. Pacientes que no cumplen los criterios de inclusión.
3.5. Recolección de datos
La recolección de los datos se realizó en un cuestionario elaborado por el autor
que incluyo las escalas AOFAS y EVA respectivamente, los mismos que luego
fueron procesados electrónicamente para su análisis, con la ayuda de un
programa estadístico (SPSS versión 19).
Los valores de las variables cuantitativas se reportaron como promedios (+/Desviación Estándar) o mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos
(RIC); las variables cualitativas como porcentajes. Dado el componente
“Analítico” de la presente investigación las comparaciones se realizaron previa
prueba de Kolmogorov-Smirnov y gráficos normal quantile-quantile (normal QQ
plot) para verificar cumplimiento de los requisitos de normalidad en las variables
cuantitativas.
54
Al existir al menos tres grupos de medias las comparaciones se realizaron
usando ANOVA de una vía o la prueba de Kruskall-Wallis en caso de violación
de los criterios de normalidad. Las variables discretas se compararon usando
pruebas de independencia para varias categorías (Chi-cuadrado). Para todas
las comparaciones a realizarse se consideraron significativos valores inferiores
al 5% (p<0.05).
3.6. Consideraciones bioéticas
Es de vital importancia tener en cuenta la posibilidad de una mala funcionalidad
del tobillo tratado quirúrgicamente, por no tener un control y rehabilitación
postquirúrgica adecuada, o a la vez por una mala técnica quirúrgica que no
permita lograr una buena reducción anatómica de las fracturas, de ahí que se
debe tomar las medidas necesarias y disminuir así la tasa de este proceso
patológico.
Además como se
trata de un estudio observacional, se informara a los
pacientes mediante el consentimiento informado, se solicitara la autorización al
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Enrique Garcés; así
como al comité de Bioética institucional.
55
3.7. Matriz de variables
VARIABLE ANTECEDENTE
VARIABLE
MODERADORA
Fractura de tobillo
tipo B.

Edad

Sexo

IMC

Complicaciones

Causa de fractura

Tobillo afectado.
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLES INDEPENDIENTES
Evaluación funcional del tobillo
tratado quirúrgicamente mediante la
Tratamiento quirúrgico
escala de la sociedad Americana de
con placa y tornillos
pie y tobillo (AOFAS).
Evaluación del dolor mediante la
escala visual análoga (EVA)
56
3.8. Operacionalización de variables
TABLA 5. Operacionalización de variables
Variable
Concepto
Dimensión
Indicador
Escala
Clasificación Weber
AO:
B: Transindesmal.
B1: Maléolo lateral
VARIABLE
ANTECEDENTE
Fractura de tobillo
transindesmótico,
Condición donde
uno o más de los
Fractura de tobillo
huesos del tobillo
tipo B
presentan una
aislada.
B2: Maléolo lateral
transindesmótico, con
lesión medial asociada.
solución de la
B3: Maléolo lateral
continuidad.
transindesmótico, con
lesión medial y fractura
del anillo posterolateral
de la tibia (Volkmann)
57
Cualitativa
Si/ NO
VARIABLE
Material
INDEPENDIENTE
Tratamiento quirúrgico
con placa y tornillos.
quirúrgico que
permite
estabilizar la
fractura.
Reparación de la
fractura con material
Colocación de material
de osteosíntesis
de osteosíntesis
(placa y tornillos).
VARIABLE
DEPENDIENTE
Si/ NO
Dolor 40 puntos
Función 50 puntos
Capacidad para
Alineación 10
Evaluación funcional del
desarrollar las
puntos.
tobillo tratado
actividades
quirúrgicamente
normales de la
90 a 100: excelente
mediante la escala de la
vida diaria.
80-89: bueno
Funcionalidad
Escala AOFAS.
sociedad Americana de
70-79: medio
pie y tobillo (AOFAS).
< 70: pobre
58
0: ausencia del
dolor
1-2: dolor leve
Dolor
Sensación
molesta y aflictiva
Dolor
Escala visual análoga
3-7: dolor
moderado
8-10: dolor severo
HOMBRE
Conjunto de
VARIABLE
MODERADORA
características
físicas,
biológicas,
Aspecto fenotípico
Sexo
MUJER
anatómicas y
Sexo
fisiológicas de los
seres humanos
Cualitativa
59
Estado natural
Tiempo de
20-30 años
existencia de
Edad
alguna persona,
desde su
31-40 años
Años cumplidos
Años cumplidos
41-50 años
nacimiento, hasta
la actualidad
Es un indicador
-IMC < 18,5: Infrapeso
que estima para
-IMC 18.5 y 24,9: Normal
cada persona, a
Índice de masa corporal.
partir de su
Rango de peso más
estatura y de su
saludable.
peso, su
Sobrepeso.
-IMC 30,0 y 39,9:
Obesidad.
sobrepeso u
-IMC > 40: Obesidad
obesidad.
extrema.
60
Cualitativa
-IMC 25,0 y 29,9:
Si/No
Parte
anatómica del
Extremidad afectada
cuerpo humano
que presenta la
Derecho
Tobillo
fractura
Fenómenos que
agrava y alarga el
Complicaciones
curso de una
enfermedad que
Izquierdo
Cualitativa
Bilateral
Si/No
Infección sitio quirúrgico
Elementos de
Remoción del implante
Cualitativa
ostesísntesis.
Irritación de tejidos
Si/No
blandos
no es propio de
ella.
Causa de fractura del
tobillo
Accidente de transito
Evento que
genera lesión de
Tipo de fractura
continuidad ósea.
Actividad deportiva
Caída de altura
Trauma directo
61
Cualitativa
Si/No
3.9. Escala de valoración funcional (AOFAS)
(Ver anexo A, pag 88)
3.10. Validez y confiabilidad
3.10.1. Descripción escala AOFAS
En la actualidad existe una gran preocupación hacia el conocimiento de si un
determinado tratamiento o técnica quirúrgica, proporciona resultados positivos o
negativos, sino también hacia el control de la repercusión de los tratamientos en
la calidad de vida de los pacientes, con respecto a cómo se sienten acerca de
sus condiciones y la forma en que realiza sus actividades de la vida diaria.
(Masiero , y otros, 2008)
La Sociedad Americana de Ortopedia de Pie y Tobillo creó en 1994 sistemas de
puntuación para la evaluación pormenorizada de ambos, dividiéndolos en
partes para su mejor estudio. Dichas partes son: tobillo y parte trasera del pie,
parte media del pie, primer dedo del pie y dedos menores. La puntuación se
calcula basándose en los datos derivados de una entrevista y un examen físico.
(Romero, Magro de la Plaza, Muñoz, Castellote, & Amate , 2002)
Esta escala de 100 puntos contiene ítems relacionados con el dolor, nivel de
actividad, deformidad y movimiento. Los componentes de esta puntuación,
incluyendo dolor y función, fueron cuantificados por los pacientes en el
momento del seguimiento más reciente. El dolor es caracterizado como severo,
moderado, leve y ausente, la actividad funcional de acuerdo a si el paciente
tiene graves limitaciones en las actividades diarias, en actividades recreativas o
ninguna limitación. (Romero, Magro de la Plaza, Muñoz, Castellote, & Amate ,
2002)
62
Esta escala incluye la respuesta subjetiva del paciente (60 puntos) y el análisis
objetivo del examinador (40 puntos) para medir el resultado del paciente (100
puntos). El resultado es considerado excelente (90-100 puntos), bueno (80-89
puntos), medio (70-79) y pobre (menos de 70 puntos). (Romero, Magro de la
Plaza, Muñoz, Castellote, & Amate , 2002)
Los pacientes también evalúan subjetivamente el resultado del procedimiento
en cada pie. Una clasificación excelente indica que el paciente no tiene
problemas y está altamente satisfecho con el resultado, no sufre dolor alguno o
sufre dolor de intensidad leve y puede caminar sin dificultad. Una clasificación
buena significa que el paciente tiene algunos problemas, está satisfecho con el
resultado, tiene dolor de intensidad leve, puede caminar sin ninguna o leve
dificultad y llevaría a cabo el mismo procedimiento de nuevo. Una clasificación
media significa que el paciente sufre dolor moderado en el tobillo y pie, tiene
alguna dificultad para caminar y muestra sus reservas acerca del éxito de la
operación. Por último, una pobre clasificación indica que el paciente continúa
padeciendo dolor en el tobillo y pie, ha notado una ligera mejoría al caminar y
lamenta haberse sometido al procedimiento. (Romero, Magro de la Plaza,
Muñoz, Castellote, & Amate , 2002)
Es la única escala en relación al tobillo que en la literatura se halla evidencia de
su validez. (Goost H., 2014)
3.10.2. Escala visual análoga
La “Escala Visual Analógica” (EVA), ideada por Scott Huskinson en 1976, es la
que probablemente ha sido objeto de más estudios y ha sido ampliamente
validada en el seguimiento del dolor. Permite medir la intensidad del dolor que
describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores.
(Diéz, y otros, 2011)
63
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la
ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al
paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide
con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o
milímetros. (Castellet, Vidal, & Conesa, 2010)
La principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen números o
palabras descriptivas. Al paciente no se le pide que describa su dolor con
palabras específicas, sino que es libre de indicarnos sobre una línea continua la
intensidad de su sensación dolorosa en relación con los dos extremos de la
misma. (Diéz, y otros, 2011)
La mayor limitación de la EVA es que precisa unos niveles adecuado de
agudeza visual, función motora y habilidad cognitiva para trasladar la sensación
de dolor en una distancia medida en una regla, elementos normalmente
disminuidos en el paciente sedado o anciano y factores concurrentes en una
gran mayoría de nuestros pacientes postoperados. (Castellet, Vidal, & Conesa,
2010)
Hay una diferencia del 15% entre la valoración subjetiva del paciente y la
opinión del personal observador sanitario. El coeficiente kappa fue de 0.6
considerado como bueno. Un 95% de intervalo de confianza para el coeficiente
kappa fue calculado. (Diéz, y otros, 2011)
64
CAPITULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. RESULTADOS
Se registró 74 pacientes con fracturas de tobillo “tipo B” e “indicación quirúrgica
de reducción abierta + fijación interna con placa y tornillos” en el período
comprendido de julio del 2012 a julio del 2014 todos ellos atendidos en el
Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Enrique Garcés de la ciudad
de Quito; de los cuales 45 pacientes correspondieron al sexo masculino (60.8%)
Los datos del estudio fueron obtenidos de la encuesta a los pacientes
intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fractura de tobillo tipo B, a los
seis meses del postquirúrgico, por la consulta externa mediante la Escala de la
Sociedad Americana de Ortopedia de Pie y Tobillo (AOFAS) y la Escala Visual
Análoga (EVA).
65
4.1.1. Datos demográficos
De acuerdo con sus criterios de inclusión la edad mínima registrada fue de 20
años y la máxima de 50 años, ubicándose la mediana de edad en 33 años (RIQ:
23 - 44.8 años), la edad no siguió una distribución normal, ver gráfico 1
Otras variables antropométricas fueron registradas, así el peso promedio de la
muestra fue de 66.6 Kg (± 13.3 Kg), la talla de 161.6 cm (± 9.9 cm) y el índice
de masa corporal (IMC) alcanzó el nivel de “sobrepeso” (IMC >=25) n=38 con
un promedio de 25.4 Kg/m2 (± 4.2 Kg/m2).
Gráfico 1. Distribución de las principales variables antropométricas de la
muestra estudiada en pacientes con fracturas de tobillo tipo “B”.
Nota: A la Izquierda el histograma de edad; a la derecha el histograma del
índice de masa corporal total (IMC).
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: El autor
66
4.1.2. Tipo de fractura y lateralidad
Las fracturas se presentaron en un número similar, en el lado derecho con 38
pacientes y en el izquierdo con 35 pacientes (51.4% y 47.3% respectivamente),
solo un caso se presentó de manera bilateral. En cuanto al tipo de fracturas 45
de ellas (60.8%) correspondieron al tipo "B2"; 22 (29.7%) al tipo "B1"; y 7 (9.5%)
al tipo "B3". Ver gráfico 2.
Gráfico 2. Tipo de fractura y lateralidad de la lesión en las fracturas de tobillo tipo
“B” registradas en el presente trabajo.
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: El autor
67
4.1.3. Principal causa de fractura de tobillo tipo “B”
De todos los pacientes ingresados con fracturas de tobillo tipo B, la "caída de
altura" representó la causa más frecuente (n=38; 51.4%), seguido de las
"actividades deportivas" (n=20; 27.0%), los "accidentes de tránsito" (n=14;
18.9%) y finalmente el trauma directo con apenas dos pacientes (2.7%), ver
gráfico 3
Gráfico 3. Causas principales de fractura de tobillo tipo B
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: El autor
68
4.1.4. Evaluación funcional de los resultados de las fracturas de tobillo
tipo “B”
La evaluación a los 6 meses de acuerdo a la escala de la Sociedad americana
de ortopedia del pie y tobillo (AOFAS por su siglas en inglés) fue en promedio
de "Excelente" o "Bueno" con 42 pacientes (56.8%) y 26 pacientes (35.1%)
respectivamente, apenas seis pacientes presentaron una valoración distinta,
cuatro (5.4%) la reportaron como "Media" y apenas en dos pacientes su
recuperación fue "pobre" (2.7%), ver gráfico 4. De todos los pacientes
registrados, aproximadamente 63 (85.1%) recibieron fisioterapia.
Gráfico 4. Nivel de recuperación funcional a los 6 meses posterior a cirugía de
tobillo en pacientes con fractura tipo “B”, evaluado de acuerdo a la escala de la
Sociedad Americana de Ortopedia del Pie y Tobillo (AOFAS)
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: El autor
69
4.1.5. Desarrollo o presencia del dolor.
Posterior al tratamiento quirúrgico la mayoría de pacientes reportaron presencia
de dolor de intensidad leve de acuerdo a la Escala Visual Análoga de dolor
(EVA) (n=46; 62.2%); un EVA de intensidad moderada fue descrito por 15
pacientes (20.3%), seguido de quienes no reportaron presencia de dolor (n=12;
16.2%), apenas un paciente (1.4%) reportó haber sufrido dolor severo.
Gráfico 5. Desarrollo del dolor posquirúrgico
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: El autor
70
4.1.6. Complicaciones postquirúrgica
La mayoría de pacientes no presentaron complicaciones (n=56; 75.7%); de los
18 pacientes restantes 11 pacientes (61.1%) presentó edema de tobillo,
infección de sitio quirúrgico y la necesidad de remoción del implante se
presentó en tres pacientes en cada grupo (16.7%); solo un paciente presentó
"artrosis y luxación" que correspondió al 5.6%, ver gráfico 6.
Gráfico 6. Frecuencia de complicaciones en los pacientes sometidos a
intervención quirúrgica por fractura de tobillo tipo “B”.
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: El autor.
71
4.1.7. Clasificación funcional (AOFAS) y factores relacionados.
Para relacionar la cirugía de tobillo valorada a través de la escala AOFAS, se
dividieron los pacientes en categorías de acuerdo a su funcionalidad:
"Excelente", "Bueno" y por la escasa cantidad de pacientes con funcionalidad
"Media” o “Pobre" se las agrupó en una sola categoría. Los factores asociados
con una mejor categoría funcional de acuerdo a la valoración de la escala
AOFAS fueron el sexo masculino, la ausencia de complicaciones o dolor, todos
ellos alcanzaron significancia estadística en las pruebas de independencia, sin
embargo los valores esperados en uno o más grupos fueron inferiores al valor
mínimo necesario para satisfacer los criterios de la prueba, ver tabla 6 y gráfico
7.
72
Gráfico 7. Relación funcional de la escala “AOFAS” con las distintas
características investigadas, en negro “AOFAS bueno”, gris oscuro “AOFAS
excelente”, gris claro “AOFAS medio o pobre”.
Nota: Los gráficos corresponden Relación con el sexo (superior izquierda), relación
con el lado del tobillo afectado (superior derecho); con la presencia y gravedad del
dolor en la etapa de recuperación quirúrgica (inferior izquierdo) y en presencia o no de
complicaciones en el post-operatorio (inferior derecha).
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: El autor.
El valor del índice de masa corporal (IMC) fue menor en los pacientes que
alcanzaron una recuperación “excelente” si se compara con aquellos que
tuvieron una recuperación calificada como “buena” (24.0 +/-2.8 Kg/m2 vs. 27.2
+/-5.4 Kg/m2, p=0.004), los hallazgos se resumen en la tabla 6.
73
Tabla 6. Resumen de los hallazgos entre categoría funcional de acuerdo a
la escala de la Sociedad americana de ortopedia del pie y tobillo (AOFAS)
y otros factores investigados.
Categoría Funcional
Variable
AOFAS
Excelente
n=42
AOFAS
Bueno
n=26
Valor de
p
11 (42.3%)
AOFAS
Medio o
Pobre
n=6
3 (50.0%)
Sexo Masculino
(n;%)
31 (73.8%)
Presencia de complicaciones
(n;%)
5 (11.9%)
10 (38.5%)
3 (50.0%)
0.01 (a)
Lateralidad izquierda
(n; %)
19 (45.2%)
16 (64.0%)
3 (50.0%)
0.33 (a)
Leve o sin dolor (EVA)
(n; %)
42
(100.0%)
16 (61.5%)
0 (0.0%)
0.001 (a)
Edad (años) (c)
31.4 (11.1)
36.8 (10.3)
40.7 (4.8)
0.10
Índice de masa corporal total
(IMC) (c)
(Kg/m2)
24.0 (2.8)
27.2 (5.4)
26.7 (3.4)
0.004
(b)
(b)
0.03 (a)
Notas: EVA: Evaluación Visual Análoga de Dolor. (a). Al menos una categoría posee
valores esperados inferiores a 5. (b) diferencia de medias significativa entre ambas
categorías (TukeyHSD). (c) Las variables cuantitativas se describen como promedio +/DE. Las pruebas de asociación entre el tipo de lesión (B1, B2, B3) y la categoría
AOFAS no cumplen los criterios estadísticos que permitan su realización (>50% de las
categorías tienen valores esperados son inferiores a 5).
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: El autor.
74
Las comparaciones por grupos (ver tabla 6), halló que los factores relacionados
con un mejor resultado son: sexo masculino, ausencia de complicaciones,
ausencia de dolor y un IMC menor.
La escasa cantidad de pacientes en las escalas bajas (medio o pobre) obligó a
juntarlas para los análisis y a pesar de ello los valores predichos no superaron
en varias categorías el mínimo necesario para realizar los análisis de
independencia sin problemas, por tanto, aunque los valores alcanzaron
significancia estadística pueden estar sujetos a error.
75
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. DISCUSIÓN
Dentro de las fracturas que se presentan en el miembro inferior, las fracturas
del tobillo son las más frecuentemente tratadas por el medico ortopedista. Al
comprometer la articulación tibio-peroneo-astragalina de compleja anatomía, la
reducción debe ser anatómica para poder recuperar una función completa e
indolora lo más precozmente posible. El conocimiento biomecánico del tobillo
muestra un mecanismo complejo de funcionamiento. La mayor preocupación es
la inestabilidad residual de la articulación, ya que la mala alineación o el
desplazamiento residual pueden afectar adversamente el comportamiento del
tobillo resultando en una pérdida de la función. (Yañez Arauz, 2009) (Litrenta, y
otros, 2015)
En el presente estudio, la mayoría de pacientes fueron de sexo masculino
(60.8%). Van Schie- Van der Weert et al (Van Schie- Van der Weert, Van
Lieshout, De Vries, Van der Elst, & Schepers, 2011) y Donken et al (Donken ,
Verhofstad, Edwards, & van Laarhoven, 2012) en sus estudio indican el 61.1%
y 55% de casos en el sexo femenino.
La media de edad fue de 33 años, (RIQ: 23 - 44.8 años) Van Schie- Van der
Weert et al (Van Schie- Van der Weert, Van Lieshout, De Vries, Van der Elst, &
Schepers, 2011) en su estudio con 185 pacientes menciona un promedio de
edad de 50.6 años. Del mismo modo, Donken et al (Donken , Verhofstad,
Edwards, & van Laarhoven, 2012) en un estudio con 148 pacientes indican
también una media de edad 31 años con un rango 14-72 años.
Otras variables como el índice de masa corporal (IMC) alcanzo el nivel de
sobrepeso con un promedio de 25.4 Kg/m2, similar al alcanzado en el estudio
76
de Van Schie- Van der Weert et al (Van Schie- Van der Weert, Van Lieshout, De
Vries, Van der Elst, & Schepers, 2011) con un promedio de 26 kg/m2.
La extremidad inferior afectada fue en número similar presentándose 51.4% en
el derecho y 47.3 % en el izquierdo, solo un caso se presentó de manera
bilateral. Coincidiendo con el estudio de Donken et al (Donken , Verhofstad,
Edwards, & van Laarhoven, 2012) que reporto 51% para el derecho y 49% para
el izquierdo.
Al analizar el subtipo de fractura tipo B nosotros encontramos 60.8%
correspondiente al B2, el 29,7% al B1 y 9,5% al B3, que contra resta con
estudios en los cuales predomina
el subtipo B1 con el 51% y 67,0%
respectivamente. (Donken , Verhofstad, Edwards, & van Laarhoven, 2012) (Van
Schie- Van der Weert, Van Lieshout, De Vries, Van der Elst, & Schepers, 2011)
resultados que pueden deberse a que los estudios se realizaron en fracturas de
tobillo debido ha actividad deportiva, mientras que el presente estudio presento
mayor incidencia en fracturas debido a caidas de altura 51,4%.
La mayoría de pacientes no presentaron complicaciones (75:7%), sin embargo
la tasa global de complicaciones fue del 24,3% (18 pacientes). De los cuales 11
pacientes presentaron edema de tobillo (61.1%), infección del sitio quirúrgico y
la remoción del implante se presentó en tres pacientes (16,7%) solo un paciente
presento artrosis más luxación (5.6%) similar al estudio de Zaghloul et al
(Zaghloul, Haddad, Barksfield, & Davis, 2014) donde la tasa global de
complicaciones fue del 21,5% (40 pacientes) un total de 17 pacientes (9%)
tenían infección superficial de la herida y retraso en la cicatrización de la misma,
13 casos (7%) desarrollaron infección profunda de la herida. Seis pacientes
(3,2%) tuvieron un fallo del dispositivo. Nueve casos (4,8%) tenían
pseudoartrosis / consolidación viciosa, 20 pacientes (10,8%) tenían al menos
una operación para el desbridamiento de heridas, eliminación del implante de
metal o la revisión de la fijación como se puede observar ellos presentaron otro
77
tipo de complicaciones que nosotros no tuvimos quizás esto fue debido a que
su muestra fue mayor y porque se realizó en pacientes de 60 años y más.
La recuperación de acuerdo a la escala AOFAS fue” buena” o “excelente” en
más del 90% de los casos (91.9%), solo 6 pacientes tuvieron una mala
recuperación de la cirugía de tobillo valorada por esta escala (cuatro con
recuperación media y dos con pobre recuperación), similar a los estudios de
Van Schie- Van der Weert et al (Van Schie- Van der Weert, Van Lieshout, De
Vries, Van der Elst, & Schepers, 2011) y Stufkens et al (Stufkens, Knupp,
Lampert, van Dijk, & Hintermann, 2009) que presentaron
respectivamente. Así mismo Litrenta et al
97
y
(Litrenta, y otros, 2015)
86,6 %
en su
estudio también reportan un valor de 90.08% a las 26 semanas después de la
operación.
78
5.2. CONCLUSIONES

La hipótesis de investigación fue aceptada, la recuperación de acuerdo a
la escala de AOFAS fue buena o excelente en más del 90% de los casos
(91.9%), solo 6 pacientes tuvieron una mala recuperación de la cirugía
de tobillo valorada por esta escala (cuatro con recuperación media y dos
con pobre recuperación).

La recuperación valorada por AOFAS fue buena o excelente abarcando
casi la totalidad de los pacientes por este motivo se espera esta
recuperación en todas las categorías como sexo, lateralidad de la lesión,
edad, IMC u otros factores involucrados

Las comparaciones por grupos, halló que los factores relacionados con
un mejor resultado son: sexo masculino, ausencia de complicaciones,
ausencia de dolor y un IMC menor.

Se alcanzaron los objetivos planteados en el inicio del estudio, tanto el
general como los específicos; así logró determinarse la frecuencia de
funcionalidad que resultó ser muy buena o excelente en esta muestra.

En general el procedimiento parece ser bien tolerado tanto en la
generación de dolor como en el desarrollo de complicaciones, en ambas
predominó los resultados positivos.
79
5.3. RECOMENDACIONES

El presente estudio ha demostrado efectividad del tratamiento de las
fracturas de tobillo tipo “B” evaluadas por la escala AOFAS a los 6
meses, se puede sugerir la realización de nuevos estudios que comparen
la evolución de la escala en dos momentos (a los 3 y 6 meses, etc). o la
comparación de dos escalas distintas (AOFAS vs. OMAS escala para
tobillo de Olerud-Molander); o la comparación de dos técnicas
quirúrgicas a través de la escala AOFAS.

La escala AOFAS resultó adecuada para la evaluación de la
recuperación quirúrgica de las fracturas de tobillo tipo “B” y es
recomendable su uso.

Aunque la recuperación de las cirugías de tobillo con fracturas tipo “B” es
adecuada en casi todos los pacientes; según los resultados del presente
estudio debe ponerse cuidado en pacientes que presenten: dolor, sean
de sexo femenino, presenten algún tipo de complicación durante su
evolución o tengan un IMC alto pues su evolución puede no ser
satisfactoria.

Que se lleve un adecuado registro estadístico en todos los hospitales
para facilitar las investigaciones científicas.

Un nuevo estudio con el suficiente poder estadístico puede sugerirse
para confirmar o negar los resultados preliminares encontrados en este
trabajo sobre los factores de riesgo.
80
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86
ANEXOS
87
ANEXO A: Instrumento de recolección de datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS
Evaluación funcional del tratamiento quirúrgico, de las fracturas de tobillo tipo B, en
pacientes de 20 a 50 años de edad, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del
Hospital Enrique Garcés, durante el periodo julio del 2012 a julio del 2014
Fecha de la
Nombre y Apellido (solo iniciales):
cirugía:
Fecha de
HCL
Edad (años cumplidos)
entrevista:
Genero
Masculino
Extremidad afectada
Femenino
Derecha
Izquierda
Bilateral
Diagnóstico
Causa de
fractura
Complicaciones
ESCALA DE VALORACIÓN FUNCIONAL DEL TOBILLO Y RETROPIE (AOFAS)
Postquirúrgico
No dolor
40
1. DOLOR
Dolor ligero, ocasional
30
(40 Puntos)
Dolor moderado, diario
20
Dolor severo, casi siempre presente
0
88
2.1 Actividad
Sin limitación
10
Sin limitación para las actividades diarias, limitación para
7
las actividades de ocio, sin ayuda.
Limitación para las actividades diarias y de ocio, uso de
4
bastón
Limitación severa para las actividades de la vida diaria y de
0
ocio, uso de ortesis (walker), muletas, silla de ruedas.
2.2 Distancia máxima caminada (cuadras)
Mayor de 6 (> 600 metros)
5
Entre 4-6 (400-600 metros)
4
Entre 1-3 (100-300 metros)
2
Menor de 1 (< 100 metros)
0
2.3 Superficies de marcha
2. FUNCION
Sin dificultad en cualquier terreno
5
(50 Puntos)
Alguna dificultad en terrenos irregulares, pendientes
3
Gran dificultad en terrenos irregulares, pendientes
0
2.4 Anormalidad en la marcha (cojera)
Ninguna
8
Moderada, evidente
4
Marcada
0
89
2.5 Movilidad en plano sagital
Normal o leve restricción (> 30°)
8
Moderada restricción (15°-29°)
4
Marcada restricción (< 15°)
0
2.6 Movilidad del retropié (inversión/eversión)
Normal o limitación ligera (75-100% del arco contralateral
6
normal)
Limitación moderada (25 - 74%)
3
Limitación severa (< 25%)
0
2.7 Estabilidad del tobillo
Estable
8
Inestable
0
Buena, pie plantígrado, mediopié bien alineado
10
3.ALINEACIÓ
Regular, pie plantígrado, algún grado de desalineación, sin
N
síntomas
5
(10 puntos)
Mala, pie no plantígrado, desalineación severa, sintomático
TOTAL
90
0
ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR
RESULTADO ESCALA EVA
Post-quirúrgico
Fuente: (Rodríguez , Daza, & Rodríguez, 2006)
ELABORADO POR:
……………………………………………………………………….
91
ANEXO B: Autorización de recolección de datos.
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO ORTOPEDIA –TRAUMATOLOGIA
Quito, 29 de enero del 2015
Sr. Dr.
Iván Zurita
JEFE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL
ENRIQUE GARCES.
En su despacho:
Me dirijo muy comedidamente a usted para solicitarle se digne autorizar al
alumno del postgrado de Traumatología y Ortopedia de la Universidad Central
del Ecuador Dr. JOSÉ SALVADOR PILCO GUAMÁN, para que realicen un
trabajo de investigación en su servicio tema: “EVALUACION FUNCIONAL DEL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO TIPO B,
EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS DE EDAD, EN EL SERVICIO DE
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL ENRIQUE GARCES,
DURANTE EL PERIODO JULIO DEL 2012 A JULIO DEL 2014.”
Por la atención dada a la presente, agradecemos su atención.
Atentamente.
Dr. William Álvarez Mejía
COORDINADOR POSTGRADO ORTOPEDIA- TRAUMATOLOGIA
Cc:
Archivo. ISP.UCE.
92
ANEXO C: Consentimiento informado
Quito a,…………………….
El presente documento pretende obtener su autorización para entrar en un
estudio donde se realizará una evaluación de la funcionalidad de su TOBILLO
afectado después de una fractura tratada quirúrgicamente con osteosíntesis;
procedimiento practicado por el especialista.
A. Información Básica:
La evaluación se la realizará mediante procedimientos totalmente inocuos a su
condición de salud, no interferirá con el tratamiento prescrito ni con la
recuperación de su enfermedad. Se lo realiza con el objetivo de evaluar la
funcionalidad de su tobillo operado, mediante la Escala de la sociedad
Americana de pie y tobillo (AOFAS) y Escala Visual Análoga del Dolor, datos
que serán obtenidos de una encuesta personalizada y examen físico.
El estudio permite una evaluación funcional del tratamiento postquirúrgico y no
presenta el riesgo de efectos secundarios ya que evaluamos la mejoría de su
patología luego de la cirugía.
El equipo de especialistas del Hospital Enrique Garcés está abierto a cualquier
duda para ampliar la información suministrada y contestar cualquier inquietud,
siendo a su vez supervisado por el Dr. Iván Zurita, Jefe del Servicio de
Ortopedia y Traumatología y el Dr. Paulo Cabrera, médico tratante.
93
He entendido que voluntariamente puedo retirarme del estudio o negarme a
continuar con las evaluaciones, libre de cualquier compromiso o perdida de los
beneficios de una atención médica de calidad a los que siempre tendré
derecho, se me ha explicado y he confiado que se me garantice absoluta
reserva y confiabilidad sobre los datos de mi historia clínica y sobre los
resultados obtenidos.
B. Legalidad:
Yo, Dr. ………………………………………… he informado debidamente al
paciente: ……………………………………… C.I: ……………………….; sobre las
implicaciones de su ingreso voluntario a este estudio para que el profesional a
cargo sea auxiliado por las personas que necesite y estime conveniente.
……………………………………. Firma del Profesional
Yo, …………………………………… voluntaria y moralmente competente y
jurídicamente capaz, he leído y comprendido toda la información que me fue
suministrada y firmo el formulario por propia voluntad, consciente de que puedo
retirarme libremente del estudio sin perder mis derechos de atención como
paciente del HEG. ………………………………. Firma del Paciente Voluntario
……………………………… Firma del Testigo
94
CURRICULUM VITAE
APELLIDOS Y NOMBRES: PILCO GUAMÁN JOSÉ SALVADOR
CÉDULA DE IDENTIDAD: 060338164-1
FECHA DE NACIMIENTO: 2 de febrero de 1981
ESTUDIOS Y TÍTULOS DE EDUCACIÓN SUPERIOR:
Obtiene el Título de Doctor en Medicina y Cirugía otorgado por la Universidad
Central del Ecuador en octubre de 2007.
Obtiene el Título de Diplomado Superior en Promoción y Prevención de la Salud
otorgado por la Universidad Regional Autónoma de los Andes en noviembre del
2009.
PRINCIPALES CARGOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES EJERCIDOS:
De diciembre de 2007 a diciembre del 2008 trabaja como Médico Rural en el
Hospital Básico de Shushufindi- Sucumbíos. De enero de 2009 a diciembre del
2010 desempeña el cargo de Médico General Puesto de Salud Lotes 1 y 2,
Columbe Grande- Chimborazo.
Posteriormente mediante concurso de Méritos y Oposición se le declara
ganador de una beca del Ministerio de Salud Pública del Ecuador para
desempeñar el cargo como Médico Residente del Postgrado de Ortopedia y
Traumatología de la Universidad Central del Ecuador, cargo que lo ejerce desde
enero de 2011 a diciembre de 2014.
95