LA MED Muerte cerebral 36

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Muerte cerebral y mantenimiento del donante
de órganos
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M.I. Ostabal Artigas, A. Comino García y E. Fragero Blesa
n
Servicio de Urgencias y Unidad de Críticos. Hospital de la Línea de la Concepción.
La Línea de la Concepción. Cádiz. España.
E
de
s,
s,
ola
l concepto muerte, en la actualidad, y gracias a la existencia de
unidades de cuidados intensivos y medidas de apoyo cardiorrespiratorio, hace alusión a la muerte encefálica. Se entiende por
ésta el cese irreversible de todas las funciones corticales y tronculares, aunque en un primer momento, y por tiempo limitado, pueden persistir funciones neuroendocrinológicas.
Cualquier paciente con diagnóstico de muerte encefálica de
causa conocida es un donante potencial de órganos y tejidos, por lo
cual es de gran importancia su detección y mantenimiento.
Los criterios diagnósticos de muerte cerebral incluyen el examen clínico y el cese de toda actividad encefálica, si bien, y salvo
que el paciente haya dejado constancia de su última voluntad, a
cualquier persona diagnosticada de muerte cerebral se le pueden
extraer los órganos. No obstante, y para evitar futuras negativas y
repulsa social, se solicita siempre el consentimiento y la voluntad
de los familiares más directos.
Sí es cierto que los índices de negativas cada vez son más bajos.
Es necesario seguir concienciando a la población de la necesidad
de hacer donaciones
MUERTE CEREBRAL
El diagnóstico de muerte cerebral se suele hacer en las unidades
de cuidados intensivos. La mayoría de estos pacientes son jóvenes
(aunque la edad de los donantes cada vez es mayor) que han sufrido un accidente de tráfico o un accidente cerebrovascular como
causas más frecuentes.
El diagnóstico de muerte cerebral debe ser realizado por los
médicos que atienden al paciente, exigiéndose por la legislación
española que cuando se vaya a proceder a la extracción de órganos,
hayan participado en este diagnóstico 3 médicos, de los cuales uno
será un neurólogo o neurocirujano y otro el médico que atiende al
paciente.
Para establecer el diagnóstico es necesario que se conozca la
causa de la lesión cerebral, que no exista hipotermia central por
debajo de los 35 °C, hipotensión arterial grave ni administración
reciente de medicaciones hipnóticas o relajantes musculares, en
cuyo caso se optará por el empleo de medicamentos antagonistas
específicos, como son el flumazenilo para las benzodiacepinas y la
naloxona para los morfínicos. Es imprescindible que se establezca
la irreversibilidad del daño cerebral. Se recomienda observar durante un período superior en el caso de la encefalopatía hipoxémica. No obstante, los períodos de observación se pueden acortar de
forma muy notoria si se emplean técnicas complementarias que
exploren la fisiopatología cerebral, como es la ausencia de circulación cerebral.
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Los 3 signos fisiopatológicos más importantes de muerte cerebral son: ausencia total de circulación cerebral, ausencia de actividad bioeléctrica del sistema nervioso central y consumo nulo de
oxígeno por el cerebro.
Independientemente de que existan muchas pruebas que ayuden a establecer el diagnóstico de muerte cerebral —como son la
arteriografía de los 4 vasos, el electroencefalograma plano, los potenciales evocados, la sonografía con Doppler transcraneal y la
gammagrafía de perfusión con isótopos radiactivos—, la exploración clínica es el modo más fiable e inexcusable.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
La exploración clínica de un potencial donante de órganos debe hacerse sin factores que puedan interferir en la interpretación de los
hallazgos; es decir, el paciente tiene que estar con temperaturas centrales (timpánica, esofágica o rectal) superiores a los 35 ºC, en cuya
ausencia se procederá al calentamiento del paciente, sin hipotensiones severas y con nula administración o antagonización, en caso de
que se hayan administrado medicaciones sedantes o relajantes. Lo
que se explora es la ausencia de conciencia y de cualquier reflejo de
todos los pares craneales y de sus núcleos. Para evitar omisiones la
exploración se debe hacer de forma sistemática siguiendo un orden;
se debe hacer constar todos los hallazgos en la historia clínica.
El diagnóstico de muerte cerebral debe incluir todos y cada uno
de los siguientes datos:
1. Ausencia del reflejo fotomotor. El reflejo fotomotor utiliza como vía aferente el II par craneal y como vía eferente el III par craneal. Para explorar este reflejo se utiliza un estímulo luminoso potente que se enfocará a la pupila; en ausencia de este reflejo no se
producirá ninguna modificación de este reflejo. Un dato a tener en
cuenta es que el reflejo fotomotor se puede alterar con el uso de
relajantes musculares y colirios que contengan agentes colinérgicos, así como con el uso de atropina.
2. Ausencia de reflejo corneal. El reflejo corneal utiliza como vía
aferente el V par craneal y como vía eferente el VII. Su exploración se realiza con una torunda de algodón, tocando la córnea y
observando la ausencia de cualquier tipo de respuesta defensiva
como el parpadeo, el cierre de los ojos, el lagrimeo o la irritación.
3. Ausencia de movimientos faciales. Frente al estímulo doloroso en cualquier parte del cuerpo no debe observarse ningún tipo
de movimiento facial.
4. Ausencia de movimientos musculares espontáneos o provocados. No debe aparecer ningún tipo de respuesta motriz corporal al
provocar estímulos faciales. Cuando el estímulo que la desencade(1230)
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na parte de cualquier territorio no inervado por nervios sensitivos
craneales (cuello, abdomen o extremidades) constituye lo que se
denomina reflejo medular o espinal, cuya presencia no anula el
diagnóstico de muerte cerebral. En muchas ocasiones, tras el diagnóstico de muerte cerebral el paciente puede continuar teniendo
reflejo plantar flexor, de retirada, tónico cervical, cremastérico y
priapismo.
5. Ausencia de reflejo oculocefálico. Este reflejo utiliza como vía
aferente el VIII par craneal y como vía eferente el II par craneal.
Su exploración se realiza manteniendo abiertos los párpados y, realizando un giro brusco de la cabeza de un lado a otro, se observa
cómo la mirada sigue los movimientos de la cabeza y hay una ausencia total de la respuesta contraversiva.
6. Ausencia de reflejo oculovestibular. La vía aferente depende
de la integridad del VIII par y la vía eferente de la integridad de
los pares III y VI. Para su correcta exploración se eleva la cabecera
de la cama 30° y se inyectan 50 ml de agua a 4 °C en cada conducto auditivo externo. Teniendo abiertos los párpados, podremos
diagnosticar ausencia de este reflejo cuando no se dé ningún tipo
de movimiento ocular.
7. Ausencia de reflejo nauseoso. La vía eferente del reflejo nauseoso depende de los pares IX y X. Para su exploración se estimula
con una sonda la base de la lengua y la pared posterior de la faringe, y no se obtiene ningún tipo de respuesta.
8. Ausencia de reflejo tusígeno. La vía aferente es el IX par craneal y la vía eferente es el X par. El reflejo tusígeno junto con la
respuesta a la atropina son los últimos en desaparecer.
Para su exploración se introducirá de forma repetitiva una sonda
de aspiración a través del tubo orotraqueal hasta las vías respiratorias bajas.
9. Prueba de la atropina. Esta prueba valora la ausencia de respuesta a la atropina, es decir la muerte irreversible del núcleo ambiguo. En los pacientes con muerte cerebral, al administrar 0,04
mg/kg de atropina por vía intravenosa no se detecta elevación de la
frecuencia cardíaca por encima del 10% de la basal.
10. Ausencia de respiración espontánea o prueba de la apnea.
La prueba de la apnea debe ser la última en realizarse. Su realización debe ser muy cautelosa para no perder potenciales donantes.
Se debe oxigenar con 02 al 100% al paciente durante unos 20-30
min; luego se le desconecta del respirador y se le suministra, con
una sonda de oxígeno a través del tubo, oxígeno a 6 l/min. Se espera un tiempo prudencial para que la PCO2 se eleve a 60 mmHg,
teniendo en cuenta que en la muerte cerebral esta elevación se
produce a una media de 2-3 mmHg por minuto. Tras esto no se
produce ningún tipo de movimiento respiratorio.
Exploraciones complementarias
Además de la exploración física, existe una serie de pruebas, que
desde el año 2000 no son obligatorias (actualmente sólo es necesario para la extracción de órganos imágenes o pruebas de la lesión
encefálica y el diagnóstico clínico de muerte cerebral realizado por
3 médicos diferentes, una vez hecha la sospecha y a las 6 h para
confirmarlo), para establecer el diagnóstico de muerte cerebral; su
realización permite disminuir el compás de espera para la extracción.
1. Electroencefalograma. Esta técnica sirve como prueba de
apoyo a la exploración clínica. El trazado recogido debe ser prolongado en el tiempo, como mínimo 30 min. La amplitud debe ser de
2 uV/min, bandas de frecuencia de 0,3 a 30 Hz y con los electrodos
separados entre sí como mínimo 10 cm; su ubicación es: frontal,
temporal, occipital y parietal. Durante el registro del trazado es
necesario aplicar estímulos dolorosos al paciente. Cualquier registro de actividad excluye el diagnóstico de muerte cerebral.
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2. Potenciales evocados multimodales. Analizan la respuesta evocada a estímulos luminosos, sonoros o eléctricos, explorando las
vías visuales, auditivas y somatosensitivas.
Las respuestas evocadas no se ven alteradas por sustancias depresoras del sistema nervioso central; pueden alterarse en situaciones de hipotermia.
3. El Doppler transcraneal. Esta técnica sirve para confirmar el
cese progresivo de la circulación de los grandes vasos arteriales intracraneales que acompañan como inequívoco signo fisiopatológico a la muerte cerebral. Los trazados de onda de flujo detectados
en el diagnóstico de muerte cerebral son: onda de flujo de alta resistencia que determina la inversión del flujo diastólico, pequeñas
y aisladas espigas sistólicas, descenso de la velocidad media y elevación del índice de pulsatilidad.
Esta técnica no es costosa y se puede realizar a la cabecera del
paciente. Además, es dinámica y permite detectar la evolución hacia la muerte cerebral. Primero hay una disminución progresiva de
la velocidad del flujo diastólico que se sigue de la separación de la
onda diastólica y sistólica. Luego se invierte la onda de flujo diastólica y, finalmente, desaparece la onda diastólica con persistencia
sólo de espigas sistólicas.
4. La arteriografía cerebral de los 4 vasos. Esta técnica es costosa y no accesible a todos los medios hospitalarios; para efectuarla
se necesita una gran infraestructura. No obstante, su valor diagnóstico es totalmente inequívoco.
Los patrones que se pueden dar con el diagnóstico de muerte
cerebral son: paro total del contraste arterial sin relleno de las venas, detención de la circulación arterial a la altura del polígono de
Willis, y enlentecimiento extremo del tiempo de la circulación arteriovenosa, que cuando es superior a 15 s es incompatible con la
función cerebral.
5. Gammagrafía con isótopo 99Tc HMAPO. Es una técnica costosa
y no disponible en todos los centros hospitalarios. Se inyecta contraste con isótopo por vía periférica y se estudia este trazador con un colimador en el servicio de medicina nuclear en 2 fases. En la primera
fase se valora el flujo cerebral y en la segunda fase, que tiene lugar a
los 5-10 min, se realizan imágenes estáticas en distintas proyecciones.
La muerte cerebral se diagnostica por ausencia de captación.
6. Medición de la presión de perfusión cerebral y de la presión
intracraneal. Cuando se produce la muerte cerebral la diferencia
entre ambas es de cero o toma valores negativos. Para su control se
necesita un sensor intracraneal de la presión intracraneal y una
medición cruenta de la presión arterial media. No obstante, puede
medirse la presión de perfusión cerebral de forma directa y más
fiable mediante un sensor en el bulbo de la yugular.
7. Extracción de oxígeno. Se mide valorando la diferencia arteriovenosa de oxígeno. En caso de muerte cerebral existe una ausencia de consumo de oxígeno.
SITUACIONES ESPECIALES EN EL DIAGNÓSTICO
DE MUERTE CEREBRAL
Existen 2 situaciones en que el diagnóstico de muerte cerebral es
complicado y que son: cuando el paciente es un niño o está sometido a terapia con barbitúricos.
Cuando el paciente es un niño, la observación, en caso de que
sea un recién nacido, antes de llegar al diagnóstico de muerte cerebral debe prolongarse durante 7 días. En pacientes entre 7 días y
2 meses se debe observar 48 h. En niños con edades entre 2 meses
y un año se recomienda hacer exámenes separados por 24 h.
Cuando el paciente ha sido sometido a coma barbitúrico no son
fiables el electroencefalograma ni la exploración clínica, por lo
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cual, y salvo que se disponga de técnicas más sofisticadas como la
arteriografía o la gammagrafía, se esperará mediante monitorización de los valores sanguíneos hasta que los valores de barbitúricos
sean subterapéuticos.
Las manifestaciones fisiopatológicas de la muerte cerebral se reflejan en la tabla I.
Una vez se ha realizado el diagnóstico de muerte cerebral o antes, cuando se intuye un posible donante, se le debe identificar y
determinar si existen contraindicaciones o no para la donación.
IDENTIFICACIÓN DEL DONANTE
Cualquier paciente con diagnóstico de muerte cerebral de causa
conocida es un donante potencial de órganos y tejidos.
Aunque, como ya hemos mencionado anteriormente, la ley no
obliga a que la familia dé su consentimiento, para no aumentar el
índice de negativas y la repulsa social, nunca se extraen los órganos
sin el consentimiento familiar.
Las causas para la exclusión, de forma irrevocable, de la donación son pocas. Entre ellas figuran: existencia de neoplasia maligna, excepto en los tumores primarios cerebrales no metastatizantes; los cuadros sépticos con germen desconocido, o no tratados,
con signos de afección multisistémica; la tuberculosis incompletamente tratada; procesos virales (síndrome de Reye, enfermedad
de Creutzfeld-Jacob, esclerosis lateral amiotrófica, etc.); sida, o
pertenencia a grupo de riesgo, cuando existan dudas sobre el período ventana.
La afección de un órgano lo inutiliza para donación, pero se
pueden utilizar los otros órganos del mismo donante.
La edad biológica es más limitante que la cronológica en cuanto
a la posibilidad de convertirse en donante, si bien se descartan pacientes con edades superiores a los 70-75 años.
Los objetivos del mantenimiento del donante se reflejan en la
tabla II.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
El mantenimiento del donante es de enorme importancia para la
viabilidad y el buen funcionamiento de los órganos a trasplantar.
La muerte cerebral se acompaña de una serie de fenómenos fisiopatológicos que deben ser corregidos hasta la extracción de los
órganos.
Control hemodinámico
Hipotensión
Las causas de hipotensión en el contexto de la muerte cerebral se
reflejan en la tabla III.
Se debe mantener un estricto control hemodinámico con la finalidad de que la perfusión y el funcionamiento de los órganos
trasplantados sean correctos. Los factores hemodinámicos que
comprometen estos objetivos son la pérdida del tono vasomotor, la
hipovolemia, la disfunción ventricular izquierda y los trastornos
electrolíticos.
La muerte cerebral se acompaña, generalmente, de hipertensión arterial severa (que suele ser de corta duración y que se debe
a la denominada “tormenta catecolamínica”) que se sigue de una
importante hipotensión que debe ser tratada mediante:
Aporte de líquidos. El aporte de líquidos del donante de órganos dependerá de las pérdidas y del control de la presión venosa
central, el ionograma, los valores de hemoglobina y la monitoriza(1237)
TABLA I Manifestaciones fisiopatológicas de la muerte cerebral
Ausencia de respiración espontánea
Inestabilidad hemodinámica
Pérdida del control electrolítico
Alteraciones de la secreción hormonal
Pérdida del control de la temperatura
TABLA II Objetivos del mantenimiento del donante
Mantener la estabilidad hemodinámica:
Presión arterial sistólica igual o superior a 100 mmHg
Presión venosa central 10-12 cm de H2O
Presión capilar pulmonar 10-14 mmHg
Diuresis igual o superior a 1 mg/kg/h
Mantener la oxigenación:
Presión arterial de oxígeno igual o superior a 100 mmHg
pH: 7,35-7,45
Presión arterial de carbónico 35-45 mmHg
Hematocrito superior al 30% o hemoglobina superior a 10 g/l
Temperatura corporal superior a 35 °C
Mantener el ionograma en límites normales y la glucemia entre
150-200 mg/dl
TABLA III Causas de hiptensión en la muerte cerebral
Hipovolemia secundaria el tratamiento del edema cerebral
Pérdidas hemáticas en caso de accidente
Contusión miocárdica
Diabetes insípida neurogénica
Diuresis osmótica secundaria a la hiperglucemia
ción de la presión arterial. Para ello es necesario el control de la
presión venosa central, la presión arterial y la presión capilar pulmonar.
Inicialmente, el aporte se realizará con una mezcla de coloides
más cristaloides. Se usará sangre o plasma si el hematocrito es inferior al 30% o la hemoglobina se encuentra por debajo de 10 g/l, o
existen alteraciones de la coagulación. Un exceso de aporte de líquidos para garantizar un buen flujo renal puede terminar comprometiendo la utilización de otros órganos, como el corazón o los
pulmones. Los ajustes de los aportes de líquidos deberán hacerse
de forma continuada y según las circunstancias de cada momento.
Lo que se pretende es conseguir una situación de normovolemia
(presión venosa central 10-12 cm de H2O, presión capilar pulmonar de 8-14 mmHg). Si persiste la hipotensión y se han alcanzado
estos valores, se iniciará el tratamiento con sustancias vasoactivas.
Tratamiento inotrópico. El fármaco de elección es la dopamina;
no se debe sobrepasar los valores de 10 µg/kg/mn para evitar los
efectos alfaadrenérgicos y el deterioro del flujo renal. Si es necesario se puede recurrir a la dobutamina. La noradrenalina sólo se utilizará en los casos que la dopamina y la dobutamina a dosis altas
sean incapaces de mantener la hemodinámica cardiocirculatoria.
Arritmias
Debido a la liberación de catecolaminas al torrente circulatorio en
el contexto de la muerte cerebral, se puede dar cualquier tipo de
alteración del ritmo, de origen tanto auricular como ventricular
(como se refleja en la tabla IV). La etiología no sólo es catecolamínica, sino que en este proceso intervienen distintos factores como
son: la hipotermia, la hipovolemia, la hipotensión, las alteraciones
electrolíticas, el uso de fármacos vasoactivos, las contusiones miocárdicas, etc.
Las arritmias se tratarán previniendo todos los factores de riesgo
y, en caso necesario, con los mismos fármacos que en condiciones
normales. No obstante, a la hora del tratamiento de la bradicardia
se tendrá en cuenta que debido a la muerte del núcleo ambiguo,
propia del concepto de muerte cerebral, la atropina es inefectiva,
por lo que será necesario utilizar dopamina o isoproterenol.
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TABLA IV Arritmias que aparecen en la muerte cerebral
Arritmias de origen auricular
Bradicardia sinusal
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Fibrilación auricular
Paro nodal
Extrasístoles supraventriculares
Arritmias de origen supraventricular
Arritmias del nódulo auriculoventricular
Bloqueos auriculoventriculares de grado I
Bloqueos auriculoventriculares de grado II
Bloqueos auriculoventriculares de grado III
Arritmias ventriculares
Taquicardia ventricular
Fibrilación ventricular
Extrasístoles ventriculares
TABLA V Relación entre creencias religiosas o culturales y actitud ante la
donación
Grupo
Bautistas
Budistas
Ciencias cristianas
Episcopales
Alianzas evangelistas
Ortodoxas griegas
Gitanos
Hinduistas
Islámicos
Testigos de Jehová
Judíos
Mormones
Protestantes
Católicos romanos
Actitud frente a la donación
Decisión individual
Decisión individual
Decisión individual
A favor
A favor
Aceptable (no para investigación)
En contra
Decisión individual
Aceptable (pero los órganos de musulmanes
deben ser trasplantados de forma
inmediata y no almacenados en bancos de
órganos)
Decisión individual no alentada
A favor
Decisión individual
Decisión individual
A favor
Se aconseja tratar la taquicardia supraventricular con amiodarona y las taquicardias ventriculares con lidocaína.
Trastornos hidroelectrolíticos
En la muerte cerebral es casi constante la aparición de la diabetes
neurogénica insípida, que lleva consigo alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico que deben tenerse en cuenta.
Las alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes son: hipovolemia, hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipofosfatemia. Un control analítico llevado a cabo cada 3-4 h permite evitar
los efectos secundarios.
El metabolismo de la glucosa también se ve alterado en situación de muerte cerebral; puede desencadenar una situación hiperosmótica con la consiguiente poliuria y acidosis metabólica. La
hiperglucemia se tratará mediante la administración por vía intravenosa de insulina, para mantener los valores de glucemia lo más
cercanos posibles a 150-200 g/dl.
La diabetes insípida por déficit de secreción de hormona antidiurética secundaria a la destrucción hipofisaria en la muerte cerebral se trata mediante el uso de desmopresina, que es un análogo a
la vasopresina y que se utiliza a dosis de 0,5-2 mg cada 8 o 12 h,
prestando especial atención a los efectos secundarios en la hemodinámica y el balance hídrico.
Los trastornos endocrinológicos, como el descenso de los valores de hormonas tiroideas, no requieren tratamiento con terapias
sustitutivas.
Hipotermia
De forma concomitante con la muerte cerebral se producen alteraciones en el funcionamiento del hipotálamo anterior, lo que conlleva una pérdida del control del centro termorregulador. La hipo68
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termia debe ser prevenida y si aparece debe tratarse mediante
mantas eléctricas, calentadores, etc. El no tratarla supone un enlentecimiento de las funciones enzimáticas y alteraciones electrolíticas por inhibición o ralentización de la bomba de Na/K. Además,
el metabolismo de los fármacos y su acción se alteran, aparecen
arritmias, desviación de la curva de disociación de la hemoglobina
hacia la izquierda, con lo que disminuye la liberación de oxígeno
en los tejidos, y alteraciones en el patrón y el ritmo electrocardiográficos (arritmias supra y ventriculares, bradicardia, onda J de Osborne, onda T invertida y alargamiento del QT).
El control de la temperatura se realizará de forma central, ya
sea timpánica, esofágica o rectal.
Control de la oxigenación
El objetivo fundamental es mantener el intercambio gaseoso; la
necesidad de ventilación mecánica es inherente a la muerte cerebral. Se debe mantener una saturación de oxígeno superior al 95%
con una PO2 ideal alrededor de 100 mmHg, un pH de 7,35-7,45 y
una PCO2 de 35-45 mmHg, con una FiO2 y una presión positiva al
final de la espiración lo más bajas posible.
Control de la coagulación
Los trastornos de la coagulación son otra complicación frecuente
en el mantenimiento del donante de órganos, que puede interferir en
el trasplante posterior de éstos. Se transfundirán concentrados de
hematíes para mantener el hematocrito por encima del 30%, plaquetas y plasma fresco, que se mantendrá mientras persistan hemorragias visibles causadas por heridas o puntos de punción.
ACTIVIDAD PROFESIONAL ANTE EL POSIBLE
DONANTE Y CONNOTACIONES
SOCIOCULTURALES
El trasplante de órgano sólido se ha convertido en una modalidad terapéutica aceptada. Sin embargo, la escasez de órganos cadavéricos
impide la aplicación más generalizada de esta forma de tratamiento.
A pesar de la evolución progresiva de la compresión y la aceptación por la sociedad y los profesionales, sólo algo más del 25% de todos los donantes posibles con muerte cerebral donan sus órganos.
Una vez identificado un posible donante de órganos, debe comenzar el proceso de obtención de órganos. Para ello, el coordinador hospitalario se pondrá en contacto con la sede coordinadora.
Los familiares deben ser informados con la mayor rapidez posible
de la irreversibilidad de la lesión cerebral fatal y del pronóstico del paciente. Esta medida les dará tiempo de aceptar la muerte del paciente.
Es importante respetar esta fase del proceso, dado que se ha demostrado que la aceptación de la donación de órganos aumenta del 18 al 60%
si los familiares tienen tiempo de asimilar, en primer lugar, el concepto
de muerte cerebral y más tarde la importancia de la donación de órganos. Los aspectos religiosos relacionados con la vida humana, el cuerpo
sin vida de la persona fallecida y la vida después de la muerte representan consideraciones importantes en el proceso de donación de órganos.
Ninguna de las religiones más profesadas en el mundo prohíbe la donación de órganos. En la tabla V se resumen las principales creencias
religiosas y culturales y su postura ante la donación.
Si la familia acepta donar, el familiar más cercano deberá rellenar el formulario de consentimiento. Además, el coordinador garantiza el cumplimiento de todos los requerimientos medicolegales, desde la certificación adecuada de la muerte cerebral hasta solicitar la autorización del médico forense cuando sea necesario.
El coordinador asume la responsabilidad de controlar 3 actividades:
la evaluación del donante, la coordinación de la compatibilidad entre
(1238)
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donante y receptor, la operación del donante, y la preservación y el
transporte de los órganos hasta el hospital que alberga al receptor.
Una vez que todos los equipos quirúrgicos para la extracción
han acudido al centro donde se encuentra el donante, éste es llevado al quirófano.
Previamente, el anestesista ha hecho una valoración preoperatoria del donante, donde revisa la historia clínica médica y quirúrgica, incluidas las causas de muerte cerebral, las condiciones de los
órganos vitales y las medidas de sostén aplicadas, las alergias medicamentosas y las medicaciones administradas. La función cardiopulmonar se evalúa mediante el perfil hemodinámico, el requerimiento de sostén inotrópico, la eficacia del intercambio gaseoso, el
grado de sostén respiratorio, la radiografía de tórax, el electrocardiograma, los gases arteriales y el estado ácido-básico, los valores
de nitrógeno ureico, creatinina sérica y electrólitos. La función hepática es evaluada mediante los valores de aspartato aminotransferasa, alanino aminotranferasa y bilirrubina, mientras que la función
pancreática se valora con los valores de glucosa y amilasa. También
hay que verificar la validez del certificado de muerte cerebral, el
consentimiento familiar y la autorización del forense.
La transición entre la unidad de cuidados intensivos y el quirófano es crucial. Durante este lapso son obligatorios la monitorización, la ventilación y los cuidados continuos del donante.
El manejo intraoperatorio del donante es en esencia igual al de
otros pacientes en estado crítico sometidos a cirugía mayor. El quirófano debe mantenerse cálido, para evitar la hipotermia. Se utilizarán frazadas térmicas y productos sanguíneos precalentados para
prevenirla. Está indicada la administración de grandes cantidades
de líquidos durante la extracción, si es necesario.
Se debe administrar agentes anestésicos generales para bloquear
la respuesta simpática, que se produce durante la operación. Este
fenómeno, conocido como reflejo masivo, se debe a la vasoconstricción neurogénica y la estimulación de la médula suprarrenal, y se
manifiesta con taquicardia, hipertensión, sudoración y movimientos
involuntarios. Estos movimientos, también conocidos con el nombre de signo de Lázaro, llevan el brazo y la mano hacia el cuerpo y
pueden perturbar la tarea de recuperación de órganos, por lo cual
se previenen mediante la administración de relajantes musculares.
El agente anestésico de elección es el isoflurano, dado que induce
menor depresión miocárdica. También se requieren relajantes musculares.
Antes de comenzar con la extracción de órganos, los distintos
equipos quirúrgicos que van a participar y que pueden proceder
de distintos hospitales tienen que discutir la técnica y la secuencia de
pasos a seguir. Esto es fundamental para una extracción exitosa,
dado que después del pinzamiento de la aorta el tiempo es fundamental. El principio fundamental de cualquier operación en un
donante consiste en el enfriamiento de los órganos extirpados. Bibliografía general
Bodenham A, Park GR. Care of the multiple organ donor. Intensive Care Med
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