Susceptibilidad antimicrobiana en cepas de Salmonella spp. de
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Rev Panam Infectol 2007;9(3):12-16 artículo original/artigo original Susceptibilidad antimicrobiana en cepas de Salmonella spp. de origen clínico y alimentario Antimicrobial susceptibility in Salmonella spp. from humans and food sources Yamila Puig Peña1 María Espino Hernández2 Virginia Leyva Castillo3 Tamara Kely Martino Zagovalov4 Dailin Méndez Morales5 Perla Soto Rodríguez6 Yaumara Ferrer Márquez7 Médico Especialista en Microbiología, Profesor Instructor. Dpto. de Microbiología, Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA), Ciudad Habana, Cuba. 2 Bioquímica, Master en Microbiología Clínica, Profesora Auxiliar e Investigador Agregado. Dpto. de Agentes Biológicos, Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM), Ciudad Habana, Cuba. 3 Bioquímica, Especialista en Microbiología, Profesor Instructor e Investigador Auxiliar. Jefa del Dpto. de Microbiología de los Alimentos, INHA, Ciudad Habana, Cuba. 4 Lic. en Microbiología, Master en Microbiología Clínica, Profesor Instructor e Investigador Agregado. Jefa del Laboratorio Principal de Bacteriología. INHA, Ciudad Habana, Cuba. 5 Téc. en Procesos Biológicos. Dpto. de Microbiología, INHA, Ciudad Habana, Cuba. 6 Téc. en Microbiología. Dpto. de Microbiología, INHA, Ciudad Habana, Cuba. 7 Téc. en Procesos Biológicos. Dpto. de Microbiología, INHA, Ciudad Habana, Cuba. 1 Rev Panam Infectol 2007;9(3):12-16 Conflicto de intereses: ninguno Recibido en 5/12/2006. Aceptado para publicación en 25/4/2007. 12 Resumen Estudios procedentes de diversos países reflejan el incremento de la resistencia a los antimicrobianos alcanzada en los últimos años por patógenos como Salmonella. En Cuba, la salmonelosis constituye la principal enfermedad de transmisión alimentaria, sin embargo, los datos sobre la susceptibilidad de las cepas causantes de estos eventos son muy escasos. El presente trabajo tuvo como objetivo estudiar la susceptibilidad a los antimicrobianos en cepas de Salmonella spp. aisladas de pacientes que causaron brotes y de un variado grupo de alimentos como parte de la vigilancia sanitaria de diferentes regiones del país. Se analizaron un total de 102 cepas, 30 aisladas de pacientes y 72 de alimentos, en el periodo comprendido desde Septiembre 2004 a Julio 2006. El método empleado fue el de difusión por discos de Bauer-Kirby, según lo recomendado por CLSI y los patrones de resistencia fueron determinados para 14 antibióticos: amicacina, ampicilina, carbenicilina, cefotaxime, ceftriaxone, cloranfenicol, ciprofloxacina, gentamicina, imipenem, kanamicina, ofloxacina, tetraciclina, sulfametoxazol/ trimetoprim y ácido nalidíxico. Un total de 20 aislamientos fueron resistentes (19,6%) y 43 intermedios (42,2%) a al menos uno de los antibióticos probados. En los aislamientos procedentes de alimentos se identificaron 11 patrones de resistencia diferentes (considerando también aquellos con susceptibilidad intermedia), aunque en la mayoría de las cepas el patrón de resistencia más común fue ampicilina-carbenicilina-tetraciclina. Una cepa fue resistente a cefotaxime, ceftriaxone, cloranfenicol, carbenicilina y tetraciclina, lo cual indica que también en nuestro país existe multirresistencia en este género bacteriano. Palabras clave: Susceptibilidad antimicrobiana, resistencia, Salmonella, enfermedad de transmisión alimentaria. Abstract Several studies describe the antimicrobial resistance of the bacterium responsible of the food borne illness, such as Salmonella. In Cuba the salmonelosis is the main disease of food borne, thought, the results of the susceptibility in Salmonella strains, are still poor. The aim of this paper was to study the antimicrobial susceptibility of Peña YP et al • Susceptibilidad antimicrobiana en cepas de Salmonella spp... Salmonella strains isolated of humans from outbreaks and foods from the sanitary surveillance in different regions of the country. A total of 102 strains, 30 from patients and 72 from food were analyzed in the period from September 2004 to July 2006. The diffusion test of Bauer-Kirby methods in accord to CLSI was used to evaluate the susceptibility to 14 antibiotics: amicacin, ampicillin, carbenicilin, cefotaxime, ceftriaxone, chloramphenicol, ciprofloxacin, gentamicin, imipenem, kanamicin, ofloxacin, tetracyclin, sulfamethoxazole/ trimethoprim and nalidixic acid. A total of 20 isolations were resistant (19,6%) and 43 were intermediate (42,2%) at least one of the antibiotics proved. Eleven different resistant patterns (considering the intermediate strains) were found in the isolations from food thought the most common in most of the strains was ampicillin-carbenicilin-tetracyclin. One of them was resistant to cefotaxime, ceftriaxone, chloramphenicol, ciprofloxacina and nalidixic acid. These results are evidence of the multi-drug-resistance in our country in this bacterial genus. Key words: Antimicrobial susceptibility, resistance, Salmonella, food borne illness. Introducción Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen un importante problema de salud pública por su creciente magnitud, aparición de nuevos escenarios epidemiológicos, formas de transmisión, incremento de la resistencia antimicrobiana y repercusión desfavorable en el orden social y económico.(1) En los últimos años, diferentes estudios destacan la relación existente entre el consumo de antibióticos por animales y el desarrollo de resistencias en microorganismos vinculados a infecciones en humanos. La práctica del uso de antibióticos en animales ya sea con fines veterinarios o para incrementar el engorde, plantea la misma situación ecológica que en la práctica de la medicina humana; es decir, el uso del fármaco ejerce una presión selectiva sobre la población bacteriana por la que se seleccionan los microorganismos mejor adaptados (resistentes). A partir de aquí se inicia un largo camino a través del cual puede producirse una infección humana por una de estas bacterias o los genes de resistencia ser transferidos a otras especies, patógenas o no, que contribuyen a perpetuar dicha característica.(2,3) La relación entre las bacterias responsables de enfermedades de origen alimentario en humanos y la resistencia a los antimicrobianos ha sido objeto de investigación en numerosos estudios, particularmente en patógenos como Salmonella. Esta bacteria difícilmente se transfiere de persona a persona, por lo que se considera que los alimentos son la principal y más probable fuente de exposición humana.(1) La salmonelosis es una de las infecciones gastrointestinales más importantes que afectan al hombre y a los animales. Usualmente se caracteriza por fiebre de inicio agudo, dolor abdominal, náuseas y ocasionalmente vómitos. La infección generalmente es autolimitada, aunque en los procesos severos se aplica tratamiento con fluoroquinolonas en los adultos, y cefalosporinas de tercera generación en niños. Cloranfenicol, ampicilina y sulfametoxazol/trimetoprim se utilizan algunas veces como alternativas en los cuadros gastroentéricos.(4) Estudios procedentes de países desarrollados destacan los elevados índices de brotes epidémicos anuales causados por Salmonella y el incremento de la resistencia a los antimicrobianos ganada por los diferentes serotipos de esta bacteria.(5,6) En los países en vías de desarrollo, si bien se conoce de la existencia de un panorama similar, básicamente a través de los resultados del Programa Multinacional de Vigilancia SENTRY,(7) los datos con que se cuentan no permiten aún realizar una evaluación exacta de la situación. En Cuba la salmonelosis constituye la principal causa de ETA, sin embargo los datos sobre la susceptibilidad de las cepas causantes de estos eventos son muy escasos, particularmente de aquellas aisladas de alimentos tanto en los brotes como por la vigilancia sanitaria, lo que no permite tener una idea de la situación que al respecto, en la actualidad, tiene el país. El presente trabajo tuvo como objetivo estudiar la susceptibilidad a los antimicrobianos e identificar los patrones de resistencia más frecuentes en cepas de Salmonella spp. aisladas de pacientes a partir de brotes y de un variado grupo de alimentos involucrados como parte de la vigilancia sanitaria de diferentes regiones del país. Materiales y métodos Se analizaron 102 cepas de Salmonella spp. procedentes de 8 provincias del país, 30 de origen clínico y 72 aisladas de una variedad de alimentos como parte de la vigilancia sanitaria correspondiente al periodo Septiembre 2004 - Julio 2006. El total de aislamientos por provincias estudiado fue: Santiago de Cuba 43, Villa Clara 21, Ciudad Habana 14, Matanzas 8, Sancti Spíritus 8, Holguín 4, Camaguey 2, Cienfuegos 1 y Pinar del Río 1. Las cepas de Salmonella fueron conservadas en medio de agar triptona semisólido a partir del cual fueron transferidas a medio de enriquecimiento de caldo de soya peptona y posteriormente sembradas en agar Mac-Conkey (BioCen, Cuba). Las colonias típicas fueron sometidas a pruebas de confirmación bioquímica, según el esquema de identificación de Edwards 13 Rev Panam Infectol 2007;9(3):12-16 y Kauffmann.(8) Todos los procesos de incubación se realizaron en condiciones de aerobiosis a 35°C durante 18-24 horas. Susceptibilidad antimicrobiana in vitro: Se realizó a través del método de difusión por discos de Bauer-Kirby según lo establecido en la normativa del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).(9) Los patrones de resistencia de las cepas fueron determinados para 14 antibióticos, clasificándose en susceptibles, intermedias y resistentes según lo establecido por CLSI.(9) Los antibióticos ensayados fueron: amicacina (AK), ampicilina (AMP), carbenicilina (CRB), cefotaxime (CTX), ceftriaxone (CRO), cloranfenicol (CHL), ciprofloxacina (CIP), gentamicina (GEN), imipenem (IMP), kanamicina (KA), ofloxacina (OFX), tetraciclina (TCY), sulfametoxazol/trimetoprim (SXT) y ácido nalidíxico (NAL). Para el control de la calidad se emplearon las cepas de referencia: Staphylococcus aureus ATCC 25923, Escherichia coli ATCC 25922 y Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, todas pertenecientes a la Colección Americana de Cultivo Tipo (ATCC), Rockville, Md, mantenidas en el Laboratorio de Microbiología del Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, Cuba. expresaron el mismo patrón (AMP-CRB-TCY), 10 mostraron susceptibilidad intermedia (33,3%) al menos a uno de estos mismos fármacos y en un caso a ácido nalidíxico (figura 1). El 46,7% de los aislamientos (14 cepas) fueron susceptibles a la totalidad de los fármacos probados. De las 72 cepas aisladas de alimentos, 14 fueron resistentes (19,4%) y 34 intermedias (47,2%) al menos a uno del total de fármacos estudiados. Los patrones que mostraron fueron variables e involucraron a 9 fármacos (ampicilina, carbenicilina, cefotaxime, ceftriaxone, cloranfenicol, ciprofloxacina, tetraciclina, sulfametoxazol/trimetoprim y ácido nalidíxico). En la Figura 2 se representa el total de cepas resistentes e intermedias por cada uno de los antibióticos descritos. En las cepas resistentes de este grupo (teniendo en cuenta además la susceptibilidad intermedia que presentaron algunas de ellas para otros fármacos) se identificaron 11 patrones que involucraron indistinta- Resultados Del total de cepas estudiadas, 20 fueron resistentes (19,6%) y 43 (42,2%) presentaron susceptibilidad intermedia a al menos un antibiótico de los 14 probados, mientras que 39 cepas (38,2%) fueron totalmente susceptibles. En la Tabla 1 se reflejan los resultados generales de la susceptibilidad encontrados para cada antibiótico según las categorías establecidas. De un total de 30 cepas de procedencia humana, 6 (20,0%) fueron resistentes a tres antibióticos y Tabla 1. Comportamiento general de la susceptibilidad a los antibióticos en las cepas estudiadas. Septiembre 2004 - Julio 2006 Antibiótico Total Susceptibles N. (%) Intermedias N. (%) Amicacina Ampicilina Carbenicilina Cefotaxime Ceftriaxone Cloranfenicol Ciprofloxacina Gentamicina Imipenem Kanamicina Ofloxacina Tetraciclina Sulfametoxazol/Trimetoprim Ácido nalidíxico 102 102 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 102 89 91 54 102 68 102 87 96 61 102 102 96 81 (79,4) 56 (62,9) 88 (95,5) 49 (90,7) 100 (98,0) 67 (98,5) 102 (100,0) 87 (100,0) 96 (100,0) 61 (100,0) 56 (54,9) 100 (97,2) 94 (98,5) 8 (7,8) 25 (28,1) 2 (3,0) 4 (7,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 35 (34,3) 1 (1,4) 0 (0,0) 13 (12,7) 8 (9,0) 1 (1,5) 1 (1,9) 2 (2,0) 1 (1,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 11 (10,8) 1 (1,4) 1 (1,5) 14 Resistentes N. (%) Peña YP et al • Susceptibilidad antimicrobiana en cepas de Salmonella spp... Tabla 2. Patrones identificados en 14 cepas resistentes aisladas de alimentos. Septiembre 2004 - Julio 2006 N. Patrón identificado Origen Fuente Región 1 AMP AMP AMP AMP-TCY AMP-CRB-TCY AMP-crb-tcy AMP-crb-tcy TCY TCY-crb TCY-stx CHL CRB-cro-tcy SXT-amp-tcy CTX-CRO-CHL-CIP-NAL Vigilancia sanitaria Vigilancia sanitaria brote Vigilancia sanitaria Vigilancia sanitaria Vigilancia sanitaria brote Vigilancia sanitaria Vigilancia sanitaria brote Vigilancia sanitaria Vigilancia sanitaria Vigilancia sanitaria Vigilancia sanitaria Masa de croqueta Butifarra Ensalada fría Pollo ahumado Mortadela Jamón Pollo Pollo Mortadela Mortadela Pierna ahumada Picadillo crudo Mortadela Helado S. de Cuba S. de Cuba S. de Cuba S. de Cuba C. Habana S. Spíritus Villa Clara S. de Cuba Holguín Villa Clara S. de Cuba S. Spíritus Cienfuegos S. de Cuba 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 AMP: ampicilina, CRB: carbenicilina, CHL: cloranfenicol, CTX: cefotaxime, CRO: ceftriaxone, CIP: ciprofloxacina, SXT: sulfametoxazol/trimetoprim, TCY: tetraciclina, NAL: ácido nalidíxico. (El símbolo en letra minúscula representa susceptibilidad intermedia). mente 1, 2, 3 y hasta 5 antibióticos. En la tabla 2 se describe el patrón de resistencia, origen y fuentes de las cuales se obtuvieron estos aislados. Discusión Cuando se analiza la resistencia general encontrada en las cepas de Salmonella estudiadas (tabla 1) se puede considerar baja si se compara con los resultados de un estudio reciente realizado por Estados Unidos en colaboración con la República Popular China, donde se informan cifras de resistencia para tetraciclina, sulfametoxazol/trimetoprim y ampicilina del 68%, 42% y 29%, respectivamente.(6) No obstante, existe concordancia con éste, así como con otros trabajos,(5,6,10) ya que en nuestro caso también los valores de resistencia más altos fueron para ampicilina (12,7%) y tetraciclina (10,8%), aunque no para sulfametoxazol/trimetoprim, para quien solo se encontró una cepa resistente y una intermedia. Sin embargo, al observar los datos reflejados en las figuras 1 y 2 se puede inferir que estas cifras pudieran incrementarse en un corto tiempo teniendo en cuenta la gran cantidad de cepas con susceptibilidad intermedia, tanto para los fármacos señalados, como para carbenicilina, antibiótico para quien también otros autores han informado resistencia elevada.(11) En los aislamientos obtenidos de pacientes, 6 cepas fueron resistentes y mostraron el mismo patrón (AMP-CRB-TCY), resultados comparables a los encontrados en un estudio precedente realizado en el país por Hernández en el año 2004.(12) Al respecto es necesario señalar que estos aislados fueron obtenidos a partir de un mismo brote epidémico ocurrido en la región de Villa Clara, lo cual justifica la similitud del patrón identificado. No obstante, a pesar que por tal motivo, la resistencia general en este grupo pudiera parecer baja, hay que considerar que 10 de los restantes aislados presentaron susceptibilidad intermedia para uno o dos de los 4 antibióticos representados en la figura 1. Al respecto, sería importante estudiar un número mayor de cepas para poder emitir criterios más consistentes. Como se observa en la figura 2, para el grupo de cepas aisladas de alimentos, un número elevado mostró, al igual que los anteriores, resistencia o susceptibilidad intermedia. En estos casos, la resistencia afectó a 9 de los 14 fármacos probados y los patrones identificados fueron muy variados, aunque los antibióticos más afectados continuaron siendo ampicilina, carbenicilina y tetraciclina. En las cepas resistentes de este grupo se identificaron 11 patrones 15 Rev Panam Infectol 2007;9(3):12-16 diferentes (teniendo también en consideración la susceptibilidad intermedia). Como se puede apreciar en la Tabla 2, los más frecuentes involucran a uno, dos o los tres fármacos de la triada AMP-CRB-TCY, por lo cual se deduce que es éste el patrón más prevalente en nuestro medio, quien como se destacó antes, también identificó a las cepas resistentes de procedencia humana. En sentido general, la mayoría de los estudios consultados incluyen a ampicilina y tetraciclina como parte de los patrones más frecuentemente identificados, además de cloranfenicol y sulfametoxazol-trimetoprim.(5,6,12-14) El aislamiento de una cepa obtenida a partir de la vigilancia sanitaria de un lote de helado en la provincia de Santiago de Cuba, resistente a cefotaxime, ceftriaxone, cloranfenicol, ciprofloxacina y ácido nalidíxico, constituye una muestra de que, al igual que en otras regiones del planeta, también en nuestro país existe multirresistencia en este género bacteriano, razones por las que se deben establecer sistemas periódicos de vigilancia, dada la repercusión desde el punto de vista clínico que pudiera tener la extensión de dicho patrón en nuestro medio. Es importante significar además del hallazgo de esta cepa la susceptibilidad intermedia encontrada a cefotaxime o ceftriaxone en otros siete aislamientos, lo cual constituye de hecho una probabilidad de que dichos aislados, tal y como ha sido reportado por otros, sean portadores de enzimas ß-lactamasas de expectro extendido (BLEE),(11,15) por lo que sería interesante la confirmación de tal posibilidad mediante pruebas específicas. Consideramos indispensable profundizar y ampliar este estudio, así como proceder, de ser posible, a la identificación de los diferentes serotipos de Salmonella para poder ofrecer resultados más detallados. Referencias 1. Angulo FJ, Johnson KR, Tauxe RV, Cohen ML. Origins and consequences of antimicrobial-resistant nontyphoidal Salmonella: implications for the use of fluoroquinolones in food animals. Microb Drug Resist. 2000 Spring;6(1):77-83. 2. Torres Y, Zarazaga M. Repercusiones en el hombre del consumo de antibióticos por animales. 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