Formulario Hoja Pedido MFR - Ministerio de Agricultura
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HOJA DE PEDIDO DE ESTAQUILLAS MINISTERIO DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE DIRECCIÓN GENERAL DE DESARROLLO RURAL Y POLÍTICA FORESTAL SERVICIO DE MATERIAL GENÉTICO Avenida Gran Vía de San Francisco, 4-6, 28005 Madrid - Tlf.: 91 347 59 09; [email protected] DATOS DE ENTREGA (1) DATOS DE FACTURACIÓN Nombre: Nombre: Dirección: Dirección: Población: Población: Provincia: C.P.: E-mail: Provincia: E-mail: C.I.F./N.I.F.: Tfno.: Tfno.: (1) Fax: Forma de entrega A retirar en almacén (2) C.P.: Fax: En caso de ser diferente a los datos de facturación Ag. Transportista (2): Mediante envío Cumplimentar unicamente en caso de interés particular del peticionario ESPECIE CLON CANTIDAD (Uds) Suma Uds. Observaciones: Borrar todos los datos del formulario En a 1 de (Firma del peticionario) Seleccione el mes de 2.014 0
