Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años

5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS portada ok71_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS portada ok71 09/06/16 14:03 Página 1
Meno uía
Anticoncepción en mujeres
mayores de 40 años
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS portada ok71_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS portada ok71 09/06/16 14:03 Página 2
Este documento debe ser citado como: González Navarro JV, Bailón P, Correa M, de la Viuda E, Doval JL, Lete I, Lobo P,
Mendoza N, Sánchez Borrego R. Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años. MenoGuía AEEM. Primera edición: Junio 2016.
Aureagràfic, s.l. Barcelona 2016. ISBN: 978-84-940319-9-1
Primera edición: Junio 2016
ISBN: 978-84-940319-9-1
Edición, realización y producción:
aureagràfic, s.l. (Tel.: 93 330 49 00)
Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta,
puede ser reproducida, almacenada o transmitida de ningún modo
ni por ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico,
de grabación o xerocopia, sin permiso previo.
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:04 Página 1
Meno uía
Anticoncepción en mujeres
mayores de 40 años
Editor invitado
Jose Vicente González Navarro, Zaragoza
Autores
Piedad Bailón García, Barcelona
Marta Correa Rancel, Tenerife
Esther de la Viuda García, Guadalajara
José Luis Doval Conde, Ourense
Iñaki Lete Lasa, Vitoria-Gasteiz
Paloma Lobo Abascal, Madrid
Revisores
Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara, Granada
Rafael Sánchez Borrego, Barcelona
Última versión de revisión de la literatura: Junio 2016
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:04 Página 2
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Alcance de las Guías
La población objetivo de estas recomendaciones son las mujeres a partir de los 40 años y hasta
la menopausia.
Para las mujeres con condiciones médicas que puedan tener consecuencias adversas de cualquier
aparato o sistema, la evaluación de riesgos y consideraciones del tratamiento son complejas y a menudo se benefician de la consulta con un especialista.
Los umbrales terapéuticos propuestos en estos algoritmos son de orientación clínica y no son
reglas. Todas las decisiones de tratamiento requieren juicio clínico y la valoración de cada uno de los
factores de la paciente, incluyendo sus preferencias, las enfermedades concomitantes, y otras fuentes de posible sub- o sobre-estimación del riesgo. La decisión de tratar aún debe hacerse sobre una
base individual, caso por caso.
La Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) considera apropiado elaborar sus
propias recomendaciones basado en el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation) http://cebgrade.mcmaster.ca/ para elaborar guías de práctica clínica (GPC)
y clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
Criterios GRADE para valorar la calidad de la evidencia.
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
DISEÑO
DE ESTUDIO
Ensayo Clínico
Aleatorizado (ECA)
Alta
DISMINUIR GRADO SI*
AUMENTAR GRADO SI*
Importante (–1) o muy importante (–2) limitación de la calidad del estudio.
Evidencia de una fuerte asociación: RR > 2 o < 0,5 basado en
estudios observacionales sin
factores de confusión (+1).
Inconsistencia importante (–1).
Moderada
Baja
Estudio observacional
Muy baja
Cualquier otra
evidencia
Alguna (–1) o gran (–2) incertidumbre acerca de que la evidencia sea directa.
Evidencia de una muy fuerte
asociación: RR > 5 o < 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2).
Datos escasos o imprecisos
(–1).
Evidencia de un gradiente dosis respuesta (+1).
Alta probabilidad de sesgo de
notificación (–1).
Los posibles factores de confusión podrían haber reducido
el efecto observado (+1).
Criterios GRADE. Estimación del grado de la recomendación.
GRADO DE RECOMENDACIÓN
1A
Fuerte recomendación
Evidencia de alta calidad
1B
Fuerte recomendación
Evidencia de moderada calidad
1C
Fuerte recomendación
Evidencia de baja calidad
2A
Débil recomendación
Evidencia de alta calidad
2B
Débil recomendación
Evidencia de moderada calidad
2C
Débil recomendación
Evidencia de baja calidad
La información sobre GRADE y sus publicaciones están disponibles en http://www.gradeworkinggroup.org/
Tomado de: The GRADE Working Group. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: Critical appraisal
of existing approaches. BMC Health Serv Res 2004; 4:38.
2
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:04 Página 3
Índice
Índice
Introducción
...........................................................................................................................
Un grupo de edad cada vez más numeroso
Cambios endocrinos
............................................................................
6
...............................................................................................................
7
¿Qué métodos anticonceptivos usan las mujeres a partir de los 40 años?
...........................
11
.........................................................
13
........................................................................................................
14
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
Edad como riesgo
Condiciones pre-existentes/contraindicaciones
..........................................................
Beneficios específicos de la anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
15
.............
26
.............................................................
29
.................................................................................................
31
...........................................................................................................................
35
................................................................................................................................
39
¿Cuándo se debería interrumpir la anticoncepción?
Sumario y recomendaciones
Bibliografía
Glosario
5
Información para las mujeres
...............................................................................................
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
41
3
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:04 Página 4
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:04 Página 5
Introducción
Introducción
A partir de los 40 años aparecen procesos complejos que resultan
del cese de la actividad ovárica. Aunque se han descrito diversos cambios
neuroendocrinos en este rango de edad, el evento biológico central de
este período es la reducción progresiva de la actividad ovárica, tanto en el
número de folículos como de la calidad de los ovocitos. En consecuencia,
la década de los 40 es un período de baja fertilidad que se caracteriza por
anovulación y mala calidad de los ovocitos.
La disminución de la fecundidad relacionada con la edad no proporciona la base para la anticoncepción confiable. A pesar de la disminución de
la fertilidad, las mujeres mayores de 40 años de edad requieren un método anticonceptivo eficaz si desean evitar el embarazo.
Hay que enfatizar el uso de los métodos anticonceptivos más eficaces
a fin de reducir al máximo los riesgos médicos de los embarazos no deseados entre las mujeres mayores.
Según el censo de 2015 de España, el 16% de la población femenina fue
de 40-49 años. 3.752.360 La mayoría de las mujeres en este grupo de edad
tienen relaciones sexuales coitales. Sin embargo, esta población tiene atributos especiales que influyen en la elección de anticonceptivos. Las mujeres en edad reproductiva mayores pueden estar experimentando síntomas
de la perimenopausia que pueden ser tratados con los anticonceptivos.
Además, estas mujeres pueden tener condiciones médicas que hagan que
algunos métodos anticonceptivos sean inapropiados. Las mujeres mayores
de 40 también tienen más probabilidades de solicitar un método anticonceptivo permanente.
En España, según datos del Instituto Nacional de Estadística, en el
2014 hubo más de 105.000 disoluciones de matrimonios, un 5,3% más que
en el año anterior, la mayor parte de ellos entre los 40 y 49 años, con una
edad media de 42,8 para las mujeres y de 45,3 en el caso de los hombres.
Como consecuencia de ello el número de nuevas parejas en esta edad, y
por lo tanto, el número de exposiciones a ITS es muy alto.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:04 Página 6
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Un grupo de edad cada vez más
numeroso
Agrupando la población en grandes grupos
de edad se observa, durante estos diez años, el
incremento del peso relativo de la población de
40 a 50 años y la disminución del peso relativo
de la población en edades menores de 39 años.
Este envejecimiento de la población se
observa de forma más clara con la superposi-
ción de las pirámides de población 2013 y 2023.
Las generaciones más numerosas (que en el
censo de 2001 estaban en torno a los 25 años),
se sitúan ahora en torno a los 35 años de edad.
También se observa en la base de la pirámide
de 2013 el ligero repunte de la natalidad de los
últimos años que va remitiendo.
Figura 1. Pirámide de población. Años 2013 y 2023. España.
100+
Mujeres
Varones
95
90
85
80
2023
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
2013
5
0
500000
6
400000
300000
200000
100000
0
100000
200000
300000
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
400000
500000
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:04 Página 7
Cambios endocrinos
Cambios endocrinos
El acontecimiento biológico central en una
mujer de más de 40 años es la supresión paulatina de la actividad ovárica. Si bien el envejecimiento de esta glándula es un fenómeno que
comienza desde el mismo momento de su formación, se ha relatado una pérdida acelerada a
partir de los 37 o 38 años, con lo que el primer
signo del declinar ovárico es precisamente la
dificultad reproductiva. En la mujer de más de
40 años decrece la fertilidad de una manera
cuantitativa (menos embarazos) como cualitativa (más abortos).
A nivel endocrino, la primera manifestación
del envejecimiento ovárico es su insensibilidad
a la estimulación gonadotrófica. Y como consecuencia de la elevación de FSH y LH, también
suben los propios niveles de estradiol y el
porcentaje de ciclos ovulatorios es semejantes
al de las mujeres menores de 40 años. Sin
embargo, la progresiva reducción folicular disminuye la secreción de los péptidos ováricos
que controlan su producción, fundamentalmente la inhibina B. El aumento mantenido de la
FSH, a su vez será responsable de la maduración irregular de los folículos que van quedando y con ello de una alteración de su desarrollo.
Esto se traduce en una reducción de la fase folicular, responsable del acortamiento del ciclo en
las mujeres de esta edad.
FSH y LH, seguirán elevándose con la edad
aunque no de una manera afín: la FSH lo hace
de una forma más precoz e intensa que la de la
LH, al tener una mayor cantidad de sustancias
ováricas inhibidoras que la regulan, y por su
mayor vida media plasmática. Por el contrario,
los niveles de LH fluctúan mucho más al ser
más sensibles a la acción de los estrógenos y la
progesterona, muy cambiantes al final de esta
década. Por su parte, el factor hipotalámico
liberador de gonadotrofinas (GnRH), también
se segrega irregularmente por esta disminución
de esteroides y péptidos ováricos.
Antes del desgaste total de los folículos en
desarrollo, el aumento de la FSH estimula en la
teca la producción de testosterona, que será en
la postmenopausia el principal andrógeno.
Además, el hipoestrogenismo que va instaurándose al final de la década de los 40 reduce la
síntesis de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SGHB) y como resultado, hace
que el cociente andrógenos/estrógenos se incline hacia los primeros. Por esta causa muchas
mujeres antes de la menopausia se quejan de
signos androgénicos y empiezan a mostrar
patrones masculinos de metabolismo lipídico,
de tensión arterial y de distribución grasa, que
todos ellos incrementan el riesgo de padecer
una enfermedad cardiovascular.
En general, se acepta que el sistema endocrino-metabólico empieza a alterarse a partir de
la quinta década, existiendo también una mayor
propensión a la destrucción autoinmune glandular, si bien más manifiesta en unas glándulas
que en otras: la secreción de la hormona de crecimiento declina gradualmente con los años y
puede llegar a ser casi indetectable en muchos
individuos de la tercera edad. Su descenso es
importante porque condiciona las modificaciones en la composición corporal, como la disminución de la masa, la potencia muscular y el
aumento de la masa grasa. Pero lo más llamativo en las mujeres que se adentran en los 40 es
un cambio en la distribución de su panículo adiposo. Así, mientras la producción estrogénica
ha sido uniforme, la grasa (cuando lo ha hecho)
se ha ido acumulando en nalgas y caderas, pero
pasa al abdomen si predomina la secreción
androgénica. Este tipo de distribución grasa es
la menos saludable (diabetes, cáncer de mama,
enfermedades cardiovasculares).
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
7
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 8
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
El sistema de estadificación STRAW
El sistema de estadificacion Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) ha sido desarrollado en
base a los datos de varios estudios longitudinales de cohortes. Es considerado el estándar para la caracterización del envejecimiento ovárico.
STRAW +10 simplifica los criterios de sangrado para el inicio y el final de la transición, recomienda modificaciones a los criterios del final de la etapa reproductiva y de la posmenopáusica inicial, proporciona información en la duración del final de la transición y del inicio de la posmenopausia, y recomienda aplicación
independientemente de la edad de la mujer, etnia, tamaño corporal, o características de estilo de vida.
Tabla 1. El sistema de estadificación Stages of Reproductive Aging Workshop +10 para el envejecimiento
reproductivo en mujeres.
Menarquia
ESTADIO
–5
UPM (0)
–4
–3b
–3a
Período reproductivo
Terminología
Inicial
Duración
Óptimo
Variable
Tardío
–2
–1
Transición
a la menopausia
Inicial
Tardía
Perimenopausia
Variable
1-3 años
+1a
+1b
+1c
+2
Posmenopausia
Reciente
2 años
(1 + 1)
3-6 años
Variable
Baja
Baja
Estable
Muy baja
Muy baja
Muy bajo
Muy bajo
Tardía
Hasta
senectud
PRINCIPAL CRITERIA
Longitud
Sutiles
del ciclo
cambios
variable
Intervalo de
Ciclos
Variable
(>7 días de amenorrea
Regular Regular
en
menstruales o regular
sangrado/ diferencia de  60 días
de lo
duración
normal)
CRITERIOS DE APOYO
Endocrino
FSH
Variable* Variable* > 25 IU/L*
AMH
Baja
Baja
Baja
Baja
Inhibina B
Baja
Baja
Baja
Baja
Recuento
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
folículos
antrales
CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS
Síntomas
Síntomas
vasomotores
vasomotores
muy
probablemente
probablemente
Síntomas
Se incrementan
los síntomas
de atrofia
urogenital
UPM: último periodo menstrual; FSH: hormona folículo-estimulante; AMH: hormona anti-mülleriana.
* Extracción de sangre en los días del ciclo 2 a 5.
• Nivel esperado aproximado basado en los ensayos usando actual estándar hipofisario internacional.
Adaptado de: Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the
Unfinished Agenda of Staging Reproductive Aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012.
Clínica
En apariencia, la transición endocrina es
ciertamente amable en los 40, no plantea serios problemas de salud, y es oportuno pensar
que más que una sintomatología específica, lo
que existen son unas preocupaciones distintivas
para las mujeres de esta edad. De hecho, a la vez
que la consulta anticonceptiva surgen otras pre-
8
ocupaciones que pueden subordinar a los deseos de conseguir o evitar un embarazo. Unas
son de índole clínica, como la irregularidad en
el sangrado, la aparición de determinadas patologías (dislipemias, hipertensión) o el miedo al
cáncer (principalmente el de mama); mientras
que afloran otras de naturaleza meramente estética, como el aumento de peso o el cambio percibido en el esquema corporal.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 9
Cambios endocrinos
La irregularidad menstrual
Mientras existan ovulaciones la duración
del ciclo menstrual u ovárico depende casi en
exclusiva de la extensión de la fase folicular.
En la década de los 40 comienzan a detectarse
niveles paulatinamente crecientes de estradiol
y de FSH, el desarrollo folicular se acorta y el
ciclo se torna irregular y mayoritariamente anovulatorio. Mientras tanto, la progesterona va
disminuyendo. A nivel endometrial, este ambiente hormonal se acompaña de una inestabilidad estructural que ocasiona sangrados irregulares, unos por disrupción cuando el folículo
no se ha luteinizado y otros por deprivación
cuando el folículo se atresia.
Los ritmos menstruales normales de esta
época no tienen una periodicidad predefinida.
El sangrado irregular procede de una alteración
fisiológica del eje endocrino gonadal, como un
mecanismo de adaptación a los cambios generales que se están gestando en este periodo.
Pero aún con su condición de fisiológica, no
deja de ser preocupante para la mujer, limita su
sexualidad y ajusta sus métodos contraceptivos. Por eso es uno de los trastornos que ocasiona más visitas al ginecólogo.
La aparición de patologías
emergentes (o el miedo a
padecerlas)
La disminución progresiva de la función
ovárica puede ocasionar una cantidad versátil
de síntomas, existiendo una clínica diferente
en la mujer que inicia la década de los 40 de la
que está cercana a la menopausia. Algunas
incluso sufren una sintomatología más intensa
que cuando desaparecen las menstruaciones, y
en ocasiones coexisten con otros procesos ligados a la edad como el hipotiroidismo, las
enfermedades cardiovasculares o las osteoarticulares.
Las cuestiones estéticas
Otra de las preocupaciones de la mujer
madura moderna es la de preservar su imagen
física, con particular recelo a la ganancia ponderal. Precisamente el aumento del peso ha sido uno de los mitos más difíciles de derrumbar
con el uso de los tratamientos hormonales,
aunque sabemos que los cambios antropométricos a partir de los 40 vienen dados más por la
disminución del metabolismo basal o el cambio
en la distribución de la grasa corporal, que por la
acción de las hormonas. Con la edad, además se
pierde masa muscular, la principal consumidora
de calorías del organismo, lo que provoca que,
en la edad madura, a la mujer le cueste perder
peso aun comiendo menos, o engorde más manteniendo la misma alimentación de años atrás.
Fertilidad. ¿Cuál es la
posibilidad de un embarazo?
La edad avanzada de la madre está asociada con una disminución de la fertilidad y una
mayor dificultad para conseguir un embarazo.
Esta reducción de la fertilidad en las mujeres de
edad se debe principalmente a la disminución
de la reserva ovárica.
La edad media a la que las españolas son
madres no ha hecho más que aumentar. En 1980
era de 28,2 años. En 2014, 32,2. Actualmente el
33% de los niños que nacen en España son hijos
de mujeres de más de 35 años. En 2012 hubo
el triple de embarazos en mujeres de más de
40 años que en 2000.
Función sexual a partir
de los 40
Claramente las relaciones sexuales son
importantes para la mayoría de las parejas en
este grupo de edad y la sexualidad puede ser un
tema crítico para las mujeres después de los 40.
•
Cuando se han llevado a cabo estudios
prospectivos, poblacionales, utilizando me-
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
9
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 10
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
didas validadas de la función sexual y análisis hormonal, se han descartado un declive relacionado con la edad en la función sexual entre los 40 y los 50 años.
Se necesitan más estudios con este diseño
para comprender adecuadamente la contribución relativa de estilo de vida, factores fisiológicos y hormonales a la calidad de la función
sexual durante la transición menopáusica.
50 años y las mujeres hasta los 35 años (probablemente porque después de los 35, la edad
materna está más estrechamente relacionada
con el estado de fertilidad materna).
Una vida sexual satisfactoria puede ser
tanto o más importante que la prevención
del embarazo y debemos ser conscientes de
estas necesidades adicionales por encima
sólo de la anticoncepción.
Un embarazo en mayores de 40 años de
edad implica diversos riesgos para la madre
y el niño. Así, las anomalías cromosómicas,
malformaciones congénitas, abortos, así como
la morbilidad y la mortalidad del bebé y de la
madre aumentan con la edad.
Edad paterna y fertilidad
natural
•
El declive en la actividad sexual masculina
puede tener un impacto sobre los efectos
de la edad paterna en la fertilidad, ya que la
frecuencia de las relaciones sexuales disminuye con la edad.
Aunque la mayoría de los estudios han observado que la mayor edad paterna se asocia
con cambios adversos en los parámetros del
semen y en la integridad del ADN del esperma,
los estudios relativos a la edad paterna y fertilidad proporcionan resultados contradictorios.
•
Disponemos de amplia evidencia de estudios que han observado que la mayor edad
paterna se asocia con un mayor riesgo de
aborto en una gestación natural. Estos datos proporcionan evidencia de que la edad
paterna podría afectar al genoma del esperma o a la integridad del epigenoma impactando negativamente en el desarrollo final
del embrión.
Existe consenso en que la edad paterna se
asocia con una menor fertilidad, al menos en
parejas en las que los hombres son mayores de
10
¿Existen riesgos asociados
con el embarazo en las
mayores de 40?
•
El riesgo de aborto espontáneo y anomalías cromosómicas aumenta notablemente a
partir de los 40 años.
•
La edad se asocia con un mayor riesgo de
complicaciones obstétricas, como la diabetes gestacional, hipertensión, placenta previa, parto por cesárea.
•
El tabaquismo se ha asociado con un
aumento de la morbilidad perinatal y muerte fetal en todos los grupos de edad, pero el
riesgo es particularmente alto en las fumadoras de más edad.
En España, aún fallecen 4,7 mujeres por
cada 100.000 nacidos vivos.
La mortalidad relacionada con el embarazo
entre las mujeres de 40 años o mayores en
España es cinco veces mayor que entre los 25 a
29 años de edad.
La mortalidad perinatal también ha disminuido y se sitúa en 8,3 fallecimientos por cada
1000 nacimientos
Los riesgos médicos de un embarazo no
deseado son mayores para las mujeres mayores que para las mujeres más jóvenes, por lo
que los riesgos del uso de anticonceptivos
deben sopesarse frente a los riesgos del embarazo.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 11
¿Qué métodos anticonceptivos usan las mujeres a partir de los 40 años?
¿Qué métodos anticonceptivos usan
las mujeres a partir de los 40 años?
La encuesta “Anticoncepción en España,
SEC 2014” de la Sociedad Española de Contracepción, llevada a cabo entre mujeres de 15 a
49 años, permite conocer cuáles son los hábitos
anticonceptivos de la mujer española y, al analizar sus resultados por grupos de edad, identificar específicamente los de las mayores de cuarenta años. Este grupo de edad comparte con el
de las más jóvenes un menor uso de anticoncepción.
•
El 26,9 % de las mujeres mayores de 40 años
no utilizan ningún método anticonceptivo,
circunstancia que es referida por el tercio de
las encuestadas de más de 45 años (33,3%)
(Figura 4). Esta disminución en el uso de
anticoncepción en las mujeres de mas edad,
y especialmente por encima de los 45 años,
quizás se deba al convencimiento que algunas tienen, con razón o sin ella, de que a su
edad ya no pueden quedar embarazadas.
•
El método anticonceptivo más utilizado en
todas las franjas de edad en nuestro país es
el preservativo, también entre las mayores
de 40 años, aunque la proporción de usuarias desciende respecto a épocas anteriores,
especialmente a partir de los 45 años (20%).
•
La disminución más importante la vemos
en el uso de anticonceptivos hormonales
combinados, siendo utilizados sólo por el
8,4 % de las mayores de 40 años (10,1 % las
mujeres entre 40 y 45 y 6,7 % las > 45 años).
•
El uso de anticoncepción hormonal con “sólo-gestágeno” sistémicos, siendo bajo en el
conjunto de la población española, está casi
ausente entre los hábitos anticonceptivos
de las mujeres de mas de cuarenta años.
•
Por el contrario, la anticoncepción intrauterina alcanza su máxima utilización a partir
de los 40 años (9,95%).
•
Las tasas de utilización de los métodos
irreversibles lógicamente aumentan con la
edad, ya que al ser métodos definitivos se
acumula el número de usuarios de los mismos. El 12,5% de las encuestadas mayores
de 40 años refirieron haber recurrido a una
Esto no quiere decir que todas ellas estén
en riesgo de embarazo, puesto que una parte de
ellas no tiene relaciones sexuales, y otras no
pueden quedar embarazadas (menopausia quirúrgica o natural, etc.).
Figura 4. Encuesta SEC. Uso de métodos anticonceptivos.
100 %
¿Usas algun método anticonceptivo?
84%
80,4%
80 %
60 %
73,6%
74,5%
79,5%
66,7%
51,1%
48,9%
40 %
33,3%
16%
20 %
0%
SI
NO
15-19
20-24
19,6%
25-29
26,4%
30-34
25,5%
35-39
20,5%
40-44
45-49
Encuesta SEC, 2014
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
11
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 12
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
ligadura de trompas, y en el 16,6% sus parejas optaron por una vasectomía (Tabla 2).
La probabilidad de cambio de un método
anticonceptivo por otro, es lógicamente también mayor con forme avanza la edad, las jóve-
nes se inician generalmente con el uso de preservativo, pasando después a los métodos hormonales, para optar en los últimos años fértiles
por la utilización de anticoncepción intrauterina o irreversible.
•
El 25,5% de las mujeres de entre 40 y 45 años y el 36,5% de las >45 años reconocen no
utilizar el preservativo “siempre” en sus relaciones sexuales, mientras que en el conjunto
de la población es del 24,8 %.
•
El 57,4% de las mujeres de entre 40 y 45 años y el 56,3% de las >45 años (56,85 % de
las mujeres mayores de cuarenta años) reconocen utilizar el preservativo después de que
las relaciones sexuales se hayan iniciado.
Tabla 2. Métodos anticonceptivos utilizados.
Edad
Edad
Total
25 a
30 a
35 a
15 a
20 a
19 años 24 años 29 años 34 años 39 años
40 a
45 a
44 años 49 años
Preservativo
31,3 %
37,6 % 47,1 % 33,4 % 33,3 % 27,0 %
28,8 % 20,0 %
24,4 %
Píldora
16,2 %
8,8 %
26,5 % 28,4 % 20,9 % 17,2 %
8,4 %
6,4 %
7,4 %
Anillo vaginal
3,2 %
1,2 %
6,4 %
8,4 %
4,8 %
1,2 %
1,0 %
0,1 %
0,55 %
Parche transdérmico
1,3 %
0,4 %
0,8 %
4,2 %
1,6 %
0,8 %
0,7 %
0,2 %
0,45 %
Minipildora
0,3 %
0,6 %
0,5 %
0,7 %
Intramuscular
0,1 %
Implante
0,5 %
0,5 %
1,9 %
0,4 %
0,2 %
DIU (Cu)
3,6 %
1,6 %
2,7 %
5,3 %
6,6 %
5,2 %
5,9 %
DIU (LNG)
2,5 %
0,5 %
2,0 %
5,3 %
4,0 %
4,1 %
4,05 %
Coitus interruptus
0,8 %
1,4 %
1,3 %
0,6 %
1,3 %
0,5 %
0,9 %
Métodos naturales
0,1 %
0,4 %
0,1 %
0,05 %
Ligadura de trompas
5,5 %
0,4 %
2,2 %
8,2 %
11,1 % 13,9 %
12,5 %
Vasectomía
7,2 %
0,5 %
2,1 %
9,3 %
17,4 % 15,9 %
16,65 %
27,3 %
51,1 % 16,0 % 19,6 % 26,4 % 25,5 %
20,5 % 33,3 %
26,9 %
Ninguno
NS/NC
0,5 %
0,8 %
2,4 %
0,0%
Encuesta SEC, 2014
12
Total
> 40
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
0,1 %
0,2%
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 13
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
¿Hay diferencias en el
asesoramiento anticonceptivo?
Las mujeres mayores de 40 años tienen menores tasas de fallo anticonceptivo con cualquier método que las mujeres más jóvenes debido a la fecundidad más baja (probabilidad de
lograr un nacimiento vivo por ciclo menstrual),
relaciones sexuales menos frecuentes y mayor
cumplimiento de los regímenes anticonceptivos.
Debido a que las tasas de fracaso anticonceptivo son menores entre las mujeres mayores, los métodos dependientes de la usuaria o
los métodos dependientes del coito (preserva-
tivo masculino y femenino, diafragma, anticoncepción de urgencia) pueden, ser aceptables.
Las tasas de continuidad para las usuarias
de métodos no hormonales son generalmente
superiores al 50 % a 1 año, y puede ser aún más
altas entre las mujeres de más de 40 años de
edad.
Dado que no existe una preferencia generalizada, la mujer de más de 40 años debe
contar con asesoramiento contraceptivo individualizado.
Tabla 3. Efectividad y beneficios no-contraceptivos asociados con diferentes métodos anticonceptivos entre las
mujeres mayores de 40 años de edad.
Método
Efectividad* Beneficios No-contraceptivos
Principal preocupación
Natural
25-30
Fallo
Barrera
16-20
Fallo
15
Prevención ITS
No disponibilidad
COC
Preservativo
8
Reduce el sangrado uterino, la pérdida
ósea, los síntomas vasomotores, y el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio y
posiblemente del cáncer colorrectal.
Trombosis arterial y venosa
Sólo-gestágenos
8
Reduce el riesgo de cáncer de ovario y de
endometrio
Sangrado irregular
Evita crisis comiciales
Administración por un profesional
DIU-Cu
≤1
Reduce riesgo de cáncer de endometrio
Sangrado irregular
DIU LNG
≤1
Reduce sangrado uterino
Expulsión
Esterilización Femenina
≤1
Reduce el riesgo de cáncer de ovario
Esterilización Masculina
≤1
DMAP
No reversibilidad
No reversibilidad
*Tasa de fallos al primer año (%) con el uso típico.
ITS, infección de transmisión sexual; COC, anticonceptivo oral combinado; DIU, dispositivo intrauterino; DIU LNG, dispositivo intrauterino liberador de levonogestrel.
13
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 14
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Edad como riesgo
Los riesgos específicos de la edad que deben considerarse a partir de los 40 años son
tromboembolismo venoso, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular y cáncer de mama.
Estos deben ser evaluados en el contexto
del perfil de riesgo individual de cada mujer y
tras sopesar los beneficios potenciales de un
método determinado.
La mayor parte de la evidencia disponible
sobre los riesgos y beneficios de la anticoncepción procede de estudios realizados en mujeres
menores de 35 años, los resultados de los cuales se han extendido a las mujeres mayores de
40 años.
Se desconoce si los métodos anticonceptivos, actuando como modificadores del riesgo,
tienen diferencias dependiendo de la edad de
inicio o del tiempo que llevan usándolo.
Dado que los beneficios y riesgos van a
depender de la edad y de otros factores de
riesgo, es necesario destacar si el uso se inicia
a partir de los 40 años (iniciadoras) o viene de un
uso previo (continuadoras).
Muchas mujeres pueden presentar, a medida que aumentan su edad, contraindicaciones
relativas para el uso de anticoncepción hormonal, pero no para otros métodos no-hormonales
(Tabla 4).
Hay consenso en que la edad en sí no
implica ningún tipo de limitación en el uso
de ningún método anticonceptivo.
Tabla 4. Edad como factor de riesgo con el uso de métodos no-hormonales.
Condición
14
Rango de edad
DIU de cobre
La edad no es un factor de riesgo especial y tampoco lo es la paridad.
Fumar y el peso corporal no influyen en su indicación.
La trombosis arterial o venosa no son contraindicaciones, a menos que se utilicen anticoagulantes.
Un sangrado inexplicable es una contraindicación absoluta para su inserción, como son
cánceres genitales antes de ser tratados.
Una cavidad uterina distorsionada, cervicitis purulenta o enfermedad inflamatoria
pelviana son contraindicaciones.
Métodos de barrera/
espermicidas
La edad no es un factor de riesgo especial.
Métodos naturales
La edad no es un factor de riesgo especial, pero la irregularidad del ciclo menstrual asociada con la edad hace difícil la identificación de los días fértiles del ciclo menstrual.
Se recomienda asociarlo a un método de barrera.
Esterilización
La edad no es un factor de riesgo especial, pero en la actualidad las mujeres mayores
de 40 años establecen nuevas relaciones de pareja con más frecuencia y existe mayor
arrepentimiento.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 15
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
Condiciones pre-existentes/contraindicaciones
Prevenir un embarazo es quizás aún más
importante para las mujeres con enfermedades
crónicas que puedan verse empeoradas gravemente durante el embarazo comprometiendo a
la madre y al feto.
Además de las ya conocidas contraindicaciones para el uso de cada uno de los métodos
anticonceptivos, muchas mujeres adquieren
contraindicaciones relativas a algunos métodos
con la edad.
Para un correcto asesoramiento anticonceptivo en este periodo, es importante considerar que las mujeres presentan unas peculiaridades dependientes de la edad que incluso
condicionan cómo afectan otros factores de
riesgo. Por consiguiente, es necesario destacar
si el uso de un método anticonceptivo se inicia a partir de los 40 años o viene de un uso
previo.
Las recomendaciones de “iniciación” se aplican a las mujeres en las que la condición médica precede al inicio del método, mientras que
las de “continuación” se aplican a las que se desarrollan durante el uso de la anticoncepción. La
mayoría de las referencias bibliográficas sobre
el riesgo del uso de anticoncepción en mujeres
de mediana edad se aplican a las iniciadoras o
usuarias recientes.
Tabla 6. ¿Cómo afectan las condiciones de salud específicas a la elección de
anticonceptivos en las mujeres ≥ 40 años.
Condición
Recomendación
Obesidad
Evitar los anticonceptivos combinados
(Píldora, parche, y anillo vaginal)
Tabaquismo
Diabetes
Son preferibles los métodos con sólo-gestágenos
o los dispositivos intrauterinos.
Migraña
Hipertensión
Enfermedad Cardiaca
•
A diferencia de las mujeres sanas que utilizan métodos anticonceptivos para espaciar los
embarazos, la eficacia anticonceptiva es aún
más importante para las personas con enfermedades cardíacas graves en los que el embarazo
puede ser potencialmente mortal.
•
Para la mayoría de las mujeres con enfermedades cardíacas, la AHC se considera
inadecuada. Además, los factores de riesgo
como el tabaquismo, la migraña, la hipertensión, la diabetes y la obesidad aumentan aún más el riesgo de eventos trombóticos.
•
•
El riesgo cardiovascular del DIU-LNG se
limita al momento de la inserción, en particular con la instrumentación del cuello
uterino. Aproximadamente, una de cada
1.000 mujeres tiene un efecto vagal en el
momento de insertar el dispositivo, que
podría ser peligroso para las mujeres con
enfermedad cardíaca grave.
Es aconsejable la profilaxis antibiótica. Para
aquellas con un alto riesgo de endocarditis
en particular, su uso debería evitarse.
Las píldoras que contienen sólo-gestágenos (POP), acetato de medroxiprogesterona
(DMPA), y los implantes subdérmicos son
seguros.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
15
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 16
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Tabla 7. Uso de Anticoncepción Hormonal Combinada en mujeres con Cardiopatía.
Condición
Categoría
I = Iniciación
C = Continuación
Ictus (historia de accidente cerebrovascular, incluyendo TIA)
Hiperlipidemias
conocidas
Aclaración: La mayoría de la evidencia disponible se refiere al uso de la Píldora
combinada. Sin embargo, también se aplican al uso del parche y del anillo.
4
2/3
Aclaración: La detección rutinaria no es apropiada debido a la rareza de las
afecciones y al alto coste de los exámenes. Mientras que algunos tipos de
hiperlipidemias constituyen factores de riesgo para la enfermedad vascular, la
categoría debe evaluarse de acuerdo con el tipo, su gravedad y la presencia
de otros factores de riesgo cardiovascular. Los niveles de lípidos solos no son
buenos predictores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria. La detección
y el tratamiento están dirigidos hacia los grupos de mayor riesgo de enfermedad coronaria. Las categorías de riesgo pueden variar en función del riesgo de
enfermedad coronaria prematura y la presencia de otros factores de riesgo.
La hipercolesterolemia común y la hipercolesterolemia familiar combinada
están asociadas con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, pero por lo
general esto ocurre durante la década de los 60 años.
La hipercolesterolemia familiar (autosómica dominante) tiene una prevalencia
de aproximadamente 1 en 500. Las personas con esta afección presentan un
aumento de cuatro veces en el riesgo de enfermedad coronaria prematura.
Valvulopatía y enfermedad cardiaca congénita
No complicada
2
Complicada (p.e., con
hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, antecedentes de
endocarditis bacteriana subaguda)
4
Aclaración: La valvulopatía cardíaca se produce cuando cualquiera de las
cuatro válvulas del corazón están estenosadas y/o incompetentes (por
ejemplo, estenosis aórtica, regurgitación mitral; anomalías de la válvula tricúspide: estenosis pulmonar).
Cardiopatía congénita incluye estenosis aórtica; defectos del septo auricular;
defecto septal auriculoventricular; cardiomiopatía (hipertrófica o dilatada); coartación de aorta; transposición compleja de los grandes vasos; anomalía de
Ebstein: síndrome de Eisenmenger: ductus arterioso persistente; atresia pulmonar; estenosis pulmonar; Tetralogía de Fallot; conexión venosa pulmonar
anómala total; atresia tricúspide; tronco arterioso; defecto septal ventricular.
La corrección quirúrgica (prótesis valvular) y los problemas cardíacos actuales deben tenerse en cuenta cuando se considere el uso de anticonceptivos.
I: Iniciar un método anticonceptivo por una mujer con una condición médica específica.
C: Continuar con el método ya utilizado por una mujer que desarrolla una nueva condición médica.
TIA: accidente isquémico transitorio
Precaución: Han aparecido nuevas posibles interacciones de algunos fármacos con la anticoncepción
hormonal.
16
•
Bosentán (un antagonista dual de los receptores de la endotelina A y B, utilizado en el tratamiento de
la hipertensión pulmonar), a veces utilizado para la enfermedad cardíaca, puede reducir la eficacia de
la mayoría de los anticonceptivos hormonales, incluyendo la píldora con sólo-gestágeno y el implante, por lo que debe utilizarse anticoncepción adicional cuando se use bosentán.
•
Citalopram (escitalopram) se ha asociado con un intervalo QTc prolongado que podría desencadenar
una arritmia potencialmente mortal, “torsade de pointes” (una forma de taquicardia ventricular polimórfica). En usuarias de AHC, debe obtenerse un electrocadiograma y revisión de la historia personal y familiar de cada paciente previo al uso de Citalopram. Los métodos anticonceptivos alternativos
deben debatirse con las pacientes que tomen citalopram o escitalopram conjuntamente con AHC.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 17
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
Tromboembolismo venoso y estados
de hipercoagulabilidad
En las mujeres de 40 a 44 años, el riesgo de
trombosis venosa (TV) es el doble que en las
mujeres de 20-24.
•
•
•
•
•
La AHC está contraindicada en mujeres con
una historia previa de TEV y/o una mutación trombogénica conocida, como el factor
V Leiden.
Está bien establecido que los estrógenos
aumenta el riesgo de trombosis arterial y
venosa, más aún si coinciden con otros factores de riesgo como la edad, la obesidad,
el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión,
las cefalea migrañosa (con o sin aura) y las
trombofilias.
El riesgo es mayor con la dosis estrogéncia
y durante los primeros meses de uso, probablemente debido al temprano desenmascaramiento de una trombofilia (OR 12, IC
7,1-22,4 95%) y disminuye a partir de este
momento.
La controversia en torno a riesgo de TEV
con el tipo de gestágeno sigue en curso.
Aunque los estudios de casos y controles
en la terapia hormonal de la menopausia
muestren consistentemente una disminución del riesgo de TEV con la administración transdérmica en comparación con oral,
no hay evidencia de que el parche transdérmico anticonceptivo tenga un menor riesgo
y de hecho puede ser más alto.
Por consiguiente, a partir de los 40 años se
debe tener en cuenta en las iniciadoras pero no
tanto en las continuadoras. Sin embargo, no existen razones para apoyar la medida rutinaria de
las trombofilias congénitas antes del uso de
AHC en mujeres de cualquier edad.
•
Los anticonceptivos con sólo-gestágenos
son seguros para usar en mujeres con
tromboembolismo venoso previo o actual,
y también es seguro en mujeres con trombofilia congénita debido al efecto neutro
de la progesterona sobre los factores de
coagulación.
•
Los DIU-Cu son metabólicamente neutros
con respecto a su efecto sobre la coagulación y son seguros para usar en mujeres
con condiciones de hipercoagulabilidad.
Con todo, cualquier riesgo de TEV con un
método anticonceptivo es mucho menor que
con el embarazo, razón por la que no hay límite
de edad para su uso.
ESTRÓGENOS NATURALES (E 2 )
Incorporar estrógenos naturales en lugar de etinilestradiol (EE) parecen mejorar ciertos parámetros (hemostasia y metabolismo), lo que los hace especialmente atractivos para las mujeres mayores de 40 años.
• Es esperable la mejora de la tolerabilidad cardiovas-
cular con un menor riesgo de enfermedad tromboembólica, debido a la hasta 500 veces mayor
efectos hepáticos del EE en comparación con E2.
Esta diferencia también podría reducir el riesgo de
reacciones colestásicas en mujeres con predisposición, podría evitar el crecimiento de tumores hepáticos estrógeno-dependientes (por ejemplo, hiperplasia nodular folicular) y también podría reducir el
riesgo de interacción con otros medicamentos
hepáticos causados por los efectos en el sistema
enzimático CYP P450.
Se está estudiando el uso de estetrol (E4), un esteroide estrógeno fetal humano que potencialmente
podría tener menos efectos adversos que los estrógenos utilizados hasta ahora.
La estimación del riesgo de TEV también
está relacionada con la edad y la obesidad
(Tabla 8). Un gradiente de riesgo es evidente
para ambos índices. No hay datos sobre el riesgo combinado para las mujeres mayores de
40 años con un alto índice de masa corporal.
Tabla 8. Efecto de la edad e IMC en el riesgo de TEV
con AHC.
Riesgo de TEV con AHC por
100.000
Edad
Edad 30-39 años
50
Edad 40-44 años
100
Edad 45-49 años
175
IMC
IMC 25-29
47
IMC 30-34
60
IMC > 35
104
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
17
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 18
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Obesidad
Diabetes
Una anticoncepción eficaz es crucial para
las mujeres con diabetes mellitus (tipo 1 o 2),
ya que un embarazo no deseado puede afectar
negativamente a la historia natural de la enfermedad. Además, hay un aumento de los riesgos
para el bebé (anomalías fetales, macrosomía,
parto prematuro) y para la madre (aumento de
las necesidades de insulina, preeclampsia,
incremento de las tasas de intervención obstétrica), con aumento de la morbi-mortalidad
neonatal y materna.
Debe monitorizarse estrechamente los cambios en la presión arterial y el peso. Se recomienda una evaluación basal del peso, la presión arterial y los lípidos en ayunas. También
debe evaluarse la detección de complicaciones
a largo plazo como la retinopatía, o complicaciones vasculares y renales.
•
•
No hay estudios a largo plazo con el uso del
acetato de medroxiprogesterona de depósito en mujeres con diabetes.
•
No se ha mostrado un aumento del riesgo
de las tasas de infección de la pelvis (que
pudiera conducir a la cetoacidosis) con la
inserción del DIU de cobre en las pacientes
con diabetes, en comparación con las
mujeres no diabéticas.
•
18
Si el control de la diabetes de la paciente
es satisfactorio y no hay evidencia de enfermedad renal, vascular, ni retiniana,
puede utilizarse la AHC, los métodos con
sólo-gestágenos, y el DIU de cobre y DIU de
levonorgestrel.
El DIU de cobre debe ser considerado como
la primera opción de la anticoncepción en
mujeres diabéticas con complicaciones
vasculares subyacente o renales, debiéndose evitar en este grupo de mujeres, la AHC
y el acetato de medroxiprogesterona de
depósito.
Teóricamente, todos los métodos de anticoncepción pueden ser utilizados por las mujeres obesas mayores de 40 años, pero en particular se debe tener precaución cuando se
prescriba AHC.
•
El riesgo de TEV con AHC es de gran preocupación en la mujer de más edad que sean
obesas. Los riesgos exactos no se pueden
cuantificar, por lo que se exige cautela en la
prescripción.
•
Si la AHC se utiliza simultáneamente para
hiperandrogenismo o disfunción menstrual,
la relación beneficio-riesgo puede variar,
pero esto requiere evaluación adicional.
Como los riesgos de TEV son mayores en el
primer año de uso, debe tenerse especial cautela en la iniciación de la AHC pero se puede ser
más flexible con la continuación del uso a largo
plazo.
EFECTO DEL PESO EN LA EFICACIA
ANTICONCEPTIVA
El efecto del peso sobre la eficacia anticonceptiva
de la anticoncepción hormonal es menos claro, ya
que la mayoría de los ensayos de investigación
excluyen a las mujeres obesas.
Las mujeres obesas podrían potencialmente metabolizar las hormonas esteroides de manera diferente o podría ser simplemente un efecto de dilución
del mayor volumen de sangre que circula en una
mujer obesa.
• Una revisión de la literatura sobre las tasas de
fallo y la Píldora combinada en mujeres obesas
no encontró ninguna evidencia convincente de
un efecto significativo.
• La mayoría de los estudios sobre métodos con
sólo-gestágeno utilizados actualmente no han
mostrado ningún efecto del peso sobre la eficacia.
Aunque hubo previamente una recomendación
que cualquier mujer de peso >70 kg debería tomar
una dosis doble de la píldora con sólo-gestágeno
no hay evidencia real para apoyar esta práctica y
sin duda es innecesaria en cualquier mujer mayor
de 40 años con una menor fertilidad inherente.
Lopez LM, et al. Hormonal contraceptives for contraception in
overweight or obese women. Cochrane Database Syst Rev. 2010;
(7): CD008452
Trussell J, et al. Obesity and oral contraceptive pill failure.
Contraception 2009; 79:334-338
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 19
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
Como regla general, en las mujeres mayores
de 40 años con un IMC >35 debe prescribirse un
método libre de estrógenos en la anticoncepción
hormonal.
•
Los métodos sólo-gestágenos ofrecen una
anticoncepción segura y altamente eficaz
para este grupo de mujeres y, en particular,
el sistema intrauterino liberador de la hormona ofrece beneficios no anticonceptivos
significativas en términos de control de la
disfunción menstrual y la protección del
endometrio.
Es difícil cuantificar el riesgo de enfermedad arterial en las mujeres mayores obesas con
AHC pero por lo general está contraindicado en
presencia de múltiples factores de riesgo como
el tabaquismo, la hipertensión y la historia familiar. Del mismo modo, se desconoce el grado
en que la combinación de la edad y la obesidad
con el uso de AHC aumenta el riesgo de cáncer
de mama. Dado que el cáncer de mama es una
condición frecuente y extremadamente emotiva, los riesgos potenciales deben ser discutidos de manera proactiva con cualquier mujer
mayor de 40 años obesa que considere el uso
de AHC.
En las mujeres obesas, la actividad enzimática de la aromatasa en tejido adiposo convierte los andrógenos en estrógenos; Por lo
tanto, el tejido mamario de la mujer obesa están
expuesto a niveles más altos de hormonas endógenas con un mayor riesgo de acompañamiento
de cáncer de mama después de la menopausia.
•
•
Por el contrario, la obesidad premenopáusica puede no estar relacionada con un mayor riesgo de cáncer de mama, pero, en el
largo Nurses’ Health Study, las mujeres que
habían ganado 25.0 kg o más desde la edad
de 18 años en comparación con las que se
habían mantenido en su peso estaban en un
mayor riesgo de cáncer de mama después de
la menopausia (RR 1.45; 95% CI 1.27-1.66).
Las mujeres que habían perdido peso
(>10 kg) desde los 18 años de edad y mantenían su peso tenían un riesgo significativamente menor de cáncer de mama (RR,
0.43; 95% CI 0.21-0.86).
Una relación causal entre la administración
de AHC y el riesgo de cáncer de mama no se ha
confirmado de manera inequívoca.
•
Si se solicita un método anticonceptivo
permanente por una mujer obesa mayor
Tabla 9. Métodos contraceptivos, beneficios y riesgos específicos para las mujeres obesas mayores de 40 años.
Condición
Beneficios específicos
Anticoncepción
Hormonal
Combinada
El tratamiento para la disfunción menstrual.
Protección frente a cáncer endometrial.
Métodos
sólo-gestágenos
Extremadamente seguro.
Protección frente a cáncer endometrial
Si se inserta después de lo 40 años puede
permanecer sin necesidad de recambio hasta
la menopausia
DIU-cobre
DIU-Levonorgestrel
Métodos de Barrera
Esterilización
Tratamiento para la disfunción menstrual y
alternativa efectiva a la histerectomía.
Protección endometrial.
Si se inserta después de los 45 años pueden
permanecer sin cambios hasta la menopausia
Los preservativos deben recomendarse siempre en cada nueva relación de pareja, independientemente de la edad
Permanente
Potenciales efectos secundarios o riesgos
Percepción de aumento de peso
Tromboembolismo Venoso
Ictus
Cáncer de Mama
Percepción de aumento de peso
Cáncer de mama
La inserción puede ser técnicamente más
dificultosa.
La inserción puede ser técnicamente más
difícil
La inserción y colocación correcta de un diafragma puede ser técnicamente incómoda
Incremento de las tasas de complicaciones
quirúrgicas es los procedimiento laparoscópico
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
19
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 20
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
EFECTO DE LOS ANTICONCEPTIVOS
EN EL PESO
El aumento de peso se atribuye con frecuencia al
uso de la anticoncepción hormonal en todas las
edades y etapas de la vida reproductiva, aunque no
hay evidencia científica real para apoyar esta creencia generalizada.
•
El uso de acetato de medroxiprogesterona
de depósito (DMPA) está asociado con un
pequeño aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares en comparación con las
mujeres que no usan este método.
•
La píldora con sólo-gestágenos (POP), los
implantes con gestágeno (IMP), los DIUs de
cobre y los DIUs liberadores de levonorgestrel pueden ser utilizados con seguridad por
las mujeres con hipertensión bien controlada.
• Una revisión Cochrane identificó tres ensayos
controlados con placebo, con ninguna evidencia
sobre la relación causal entre la AHC y el aumento de peso.
• Existe poca evidencia robusta que los métodos
sólo-gestágenos provoquen aumento de peso
significativo en comparación con el no-uso.
• La mayoría de los datos que sugieren un efecto
relacionan con el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y un aumento de
peso ha sido en las adolescentes, en particular
aquellas que ya eran obesas.
• No hay ninguna evidencia publicada de ningún
efecto per se en las usuarias obesas mayores,
pero parece poco probable un efecto significativo.
Gallo MF, et al. Combination contraceptives: effects on weight.
Cochrane Database Syst Rev. 2008; 8:CD003987
Lopez L, et al. Progestin-only contraceptives: effects on weight.
Cochrane Database Syst Rev. 2011; 4:CD008815
entonces los procedimientos de esterilización transcervical son una opción más
fácil y más segura en comparación con un
procedimiento laparoscópico. La anticoncepción intrauterina es de larga duración y
sin riesgos para esta población.
Hipertensión
20
Fumar representa un riesgo significativo
para padecer IM y es ya una contraindicación
para el uso de AHC en las mujeres a partir de
los 35 años.
Las fumadoras que no utilizan AHC orales
tienen los siguientes riesgos absolutos de infarto de miocardio:
•
■
•
■
•
■
El uso de la AHC en mujeres sanas está
asociado con una elevación de la presión
arterial basal y este riesgo es aún más exagerado en las mujeres con hipertensión
esencial. El uso de AHC está contraindicada para las mujeres con una presión sanguínea sistólica mayor de 160 mmHg y/o
una presión sanguínea diastólica mayor de
95 mmHg.
1,083 por cada millón de mujeres-año
para mujeres de 20 a 24 años.
13,58 para las edades de mujeres de 30 a
34 años.
170 por cada millón de mujeres-año de
las mujeres de 40 a 44 años (OMS 1998).
Riesgos correspondientes para las fumadoras que usan AHC son:
•
■
La hipertensión es un factor de riesgo conocido para enfermedad cardiovascular e ictus.
Estas mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia sobreañadida durante el
embarazo.
•
Tabaquismo
•
■
1,6 por cada millón de mujeres-año de
20 a 24 años.
20 por cada millón de mujeres-año de mujeres de 30 a 34 años.
■
255,3 por millón de mujeres-año para las
mujeres de 40 a 44 años.
•
Consideramos una categoría 3 para el uso
de AHC en fumadoras de <15 cigarrillos/día
y una categoría 4 para las fumadoras de
>15 cigarrillos/día.
•
Y a partir de ahí se considera la valoración
individual de cada caso para que la usuaria
decida si continúa su uso SABIENDO que
los riesgos superan a los beneficios.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 21
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
Cáncer
Como ocurre con la ECV, la incidencia del
cáncer en general aumenta con la edad. El uso
de AHC se ha asociado con un aumento del
riesgo de padecer cáncer de cérvix. Son contradictorios los datos que lo relacionan con
el cáncer de mama en mujeres menores de
35 años, pero no disponemos de evidencia suficiente para extrapolarlo a las mayores de
40, sobre todo cuando son iniciadoras o usuarias recientes.
•
•
•
La anticoncepción hormonal está contraindicada en mujeres con cáncer de mama
actual o reciente. Este consejo no diferencia entre los tumores hormonosensibles y
los no-hormonosensibles.
El DIU-LNG puede reducir el riesgo de
patología endometrial durante la terapia
con tamoxifeno, pero se requiere más evidencia sobre su seguridad en sobrevivientes de cáncer de mama.
No hubo un incremento global en el riesgo
de recurrencia en un estudio controlado
retrospectivo de cohorte de usuarias de
DIU-LNG en comparación con las no-usuarias aunque el análisis de subgrupos sugiera un riesgo de recurrencia superior, que fue
de significación marginal, en las mujeres
que desarrollaron cáncer de mama durante
el uso de DIU-LNG y continuaron su uso.
•
Un meta-análisis mostró que el riesgo se
redujo en un 56% después de 4 años de uso,
en un 67% después de 8 años, y hasta en un
72% después de 12 años de uso (p < 0.0001).
•
No hay datos sobre el implante de etonogestrel o parche y el anillo vaginal, aunque
pueden compartir el mismo efecto.
•
Hay pocos datos sobre el uso de DMPA y el
riesgo de cáncer de endometrio; sin embargo, un pequeño estudio caso-control mostró una reducción del riesgo del 80% (RR
0.21, 95% CI 0.06-0.79).
•
El uso del DIU de cobre y el DIU-LNG se
asocian con una reducción en el riesgo de
cáncer de endometrio, aunque el mecanismo para el DIU de cobre no esté claro.
•
El DIU-LNG se ha usado para tratar la
hiperplasia de endometrio y el cáncer de
endometrio temprano.
Hay pruebas sólidas de que el uso de AHC
o ASG reducen el riesgo posterior de cáncer de
ovario. Esta protección puede ser consecuencia
de la supresión de la ovulación relacionada con
dicho uso.
•
La reducción del riesgo de cáncer de ovario
es uno de los beneficios de salud más importantes de los AHC y ASG.
•
El efecto beneficioso ya se observa cuando
se utilizan AHC por tan poco como tres a seis
meses, a pesar de que una reducción del riesgo del 80% sólo se logra después del uso de
más de 10 años. Usando AHC hay una disminución del 6% de riesgo relativo por año, que
persiste más allá de 15 años de exposición.
La toma antes del embarazo tiene beneficios
adicionales. Ninguna diferencia se observa en
la reducción del riesgo con diferentes formulaciones de AHC incluyendo los de baja dosis.
•
No hay datos sobre el uso de AHC no-orales (anillo, parche) para la prevención del
cáncer de ovario.
•
La esterilización tubárica también se ha
asociado con una disminución en el riesgo
de cáncer de ovario.
Cáncer de Endometrio y de Ovario
El uso de AHC orales ha mostrado un efecto protector frente al desarrollo de cáncer de
endometrio y de ovario.
Hay pocos indicios que el efecto favorable
del uso de AHC en el cáncer de ovario y de
endometrio esté apreciablemente influido por
la edad al uso, es decir, que la protección sea
mayor, en términos relativos como absolutos,
para las mujeres mayores de 40 años.
•
Un gran estudio de casos y controles mostró que con tan sólo 12 meses de uso confiere protección. A mayor uso de AHC,
menor es el riesgo de cáncer endometrial.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
21
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 22
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Cáncer de Mama
Los estudios previos de los anticonceptivos
orales y el cáncer de mama indican que el consumo reciente aumenta ligeramente el riesgo, pero
la mayoría de los estudios se basaron en el uso
de informes propios y no examinaron las formulaciones anticonceptivas orales contemporáneas.
• La historia de la enfermedad benigna de la
mama o antecedentes familiares de cáncer
de mama no debe ser considerada como
una contraindicación para el uso de anticonceptivos orales.
El uso de AHC en portadoras de mutación BRCA1
y BRCA2 sigue siendo un tema controvertido.
Por una parte, disminuyen el riesgo de padecer cáncer de ovario, pero existe la preocupación de que los COCs pudieran aumentar el
riesgo de cáncer de mama (Tabla 10).
• Un meta-análisis examinó la relación entre
el uso de AHC y el cáncer de mama y de
ovario en las mujeres con mutaciones
genéticas BRCA1 y BRCA2.
• Se mostró un 50 % de reducción del RR de
cáncer de ovario para las usuarias de AHC
que tenían estas mutaciones genéticas.
• En estas mujeres, el RR de cáncer de mama
no aumentó significativamente si usaron
AHC en comparación con las que no lo
hicieron (RR, 1,17, IC 95%, 0.74-1.86).
Si el momento de inicio y la duración ejercen algún efecto en la modificación de ese riesgo perpetuo es controvertido.
•
Una revisión reciente que aborda si el
momento en que se emplean los AHC en
mujeres portadoras de la mutación BRCA1
puede o no incrementar el riesgo de
cáncer de mama, sólo se limitó a los cánceres de mama diagnosticados antes de los
40 años de edad (OR 1.40; 95% CI 1.14–1.70;
P = 0.001).
•
Un gran estudio prospectivo en Canadá que
involucró a mujeres que tenían antecedentes familiares de cáncer de mama y una
media de edad de 49 años no encontró un
aumento del riesgo de cáncer de mama
entre las usuarias antiguas y actuales de
anticonceptivos orales. Este estudio no
evaluó el riesgo según el estado de la mutación BRCA.
•
La salpingo-ooforectomía bilateral para
reducir el riesgo de cáncer de mama y de
ovario se recomienda a las portadoras de
mutaciones BRCA1 y BRCA2 a los 35-40
años o cuando la maternidad se ha completado, o de forma individual dependiendo de la edad de aparición del cáncer de
ovario en la familia.
El único procedimiento de reducción del
riesgo comprobado para el cáncer de ovario en
portadoras de mutaciones BRCA es una ooforectomía. Hay una tendencia en desarrollo
para realizar sólo una salpinguectomía a las
portadoras de mutaciones BRCA que desean
aplazar la ooforectomía, en base a un posible
Tabla 10. Características de las portadoras de BRCA1 vs portadoras BRCA2.
Mutación
BRCA1
BRCA2
Inicio del cáncer
de mama
Inicio del cáncer
de ovario
Características
tumorales
Riesgo comienza a
aumentar considerablemente a los 40
años de edad
Alto grado,
Riesgo comienza a
RE negativo,
aumentar a los 36-39
RP negativo,
años, con un 2-3% de
HER2/neu negativo,
riesgo a los 40 años
fenotipo basal
Riesgo comienza a
aumentar considerablemente a los 45
años de edad
Riesgo comienza a
aumentar a los 44 a
46 años, con un 2-3%
de riesgo a los 50
años
Alto grado,
RE positivo,
RP positivo,
HER2/neu negativo,
fenotipo luminal
Otras neoplasias
asociadas (RR)
Páncreas,
próstata,
trompas de Falopio,
Páncreas,
próstata,
trompas de Falopio,
Cáncer de mama
masculino (probabilidad acumulada a los
70 años, 6%)
RE = receptor de estrógenos; HER2/neu = human epidermal growth factor receptor 2; RP = receptor de progesterona;
RR = riesgo relativo.
22
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 23
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
origen tubárico para algunos tipos de cáncer
de ovario.
Todavía se recomienda que aunque las portadoras de mutaciones hayan utilizado AHC, se
sometan a una salpingooforectomía cuando se
complete la maternidad de reducción del riesgo.
Cáncer de Cérvix
Sólo se ha observado un aumento de cáncer
de cérvix en mujeres que lo han empleado a
largo plazo. Así pues, las iniciadoras de AH de
más 40 años no tienen mayor riesgo de presentar este tipo de cáncer.
•
•
Los datos agrupados de ocho estudios caso-control encontraron que el riesgo relativo después de 5-9 años de uso de AHC orales fue 2,82 (IC del 95%: 1,46 a 5,42) en
comparación con las que nunca emplearon
AHC. El riesgo aumenta con el tiempo, alcanzando el 4.03 (2.9 a 8.2) si se superan los
10 años de uso; y se reduce a los 10 años de
la suspensión de los AHC orales.
Una revisión sistemática ha recogido que el
uso a largo plazo de AHC orales incrementa el riesgo relativo [RR] 1.6, 95% CI 1.41.7).También que el empleo superior a los
cinco años de DMPA (RR 1.2, 95% CI 1.01.6). En ambos casos, el riesgo desciende
con la suspensión de la anticoncepción.
Cáncer Colorrectal
El uso de COCs se asocia con una reducción
de casi un 20 % en el riesgo de cáncer colorrectal, aunque no exista una relación duraciónriesgo. Los datos son inadecuados para la evaluación en las mujeres de mayor edad. Sin
embargo, el uso más reciente (últimos 5 años)
parece proporciona mayor protección que
haberlos utilizado en el pasado.
•
Un estudio anidado caso-control reveló que
el uso de anticonceptivos orales se asoció
con un riesgo ligeramente menor de cáncer
colorrectal, pero el efecto no fue estadísticamente significativo (hazard ratio [HR]
0.92, 95% CI 0.83-1.02); pero sí entre las
mujeres posmenopáusicas (HR 0.84, 95% CI
0.74-0.95).
Epilepsia
Todos los métodos anticonceptivos pueden utilizarse en pacientes epilépticas sin ninguna restricción. Sin embargo, algunos medicamentos antiepilépticos actúan induciendo
el sistema microsomal oxidasa hepático, que
acelera el metabolismo de varios medicamentos incluyendo las píldoras anticonceptivas combinadas y la píldora sólo-gestágeno.
Fenitoína, primidona, carbamazepina y fenobarbital son inductores enzimáticos. Por lo
tanto, las mujeres que usen la píldora combinada o la píldora con sólo-gestágenos deben
ser informadas del aumento del riesgo de fallo
de la píldora anticonceptiva y aconsejadas a
utilizar un anticonceptivo oral combinado con
una dosis más alta de estrógenos (50 mcg) o a
utilizar el doble de la dosis de la píldora anticonceptiva combinada con un contenido de
estrógeno más bajo (30 mcg).
•
La eficacia de la píldora con sólo-gestágeno
también se reduce en las mujeres que
toman medicamentos inductores enzimáticos por lo que estas mujeres deben ser
advertidas de tomar el doble de la dosis
normal de la POP.
•
Acetato de medroxiprogesterona Depot no
se ve afectado por inductores enzimáticos y
no hay necesidad de aumentar la dosis.
•
Aunque el uso de DIU de cobre no se haya
estudiado específicamente en mujeres
con epilepsia, no existen contraindicaciones para su uso. Debido a su neutralidad
metabólica, la falta de interacción de medicamentos, y alta eficacia, debe ser considerado como un método de primera
línea.
Cefaleas migrañosas
Las cefaleas de migraña con aura se han asociado con hasta el doble de incremento del riesgo de ictus en mujeres por lo demás sanas que
utilizan AHC. Fumar aumenta aún más este
riesgo.
•
Por esta razón, la migraña con aura es una
contraindicación para la AHC. El riesgo de
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
23
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 24
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
•
•
•
accidente cerebrovascular no se incrementa
en pacientes con migraña sin aura.
La AHC no está contraindicada a menos
que la paciente tenga otros factores importantes de riesgo para el ictus (por ejemplo,
tabaquismo, hipertensión, diabetes) o que
se exacerben las cefaleas de la paciente
cuando se inicia la AHC.
En general, la AHC está desaconsejada en
mujeres mayores de 40 años.
Lupus Eritematoso Sistémico
•
•
El uso de AHC en mujeres con lupus eritematoso sistémico estable o inactivo no
parece aumentar los brotes leves o graves.
Si presenta enfermedad vascular, nefritis, o
anticuerpos antifosfolípidos, los métodos
con sólo-gestágenos son más apropiados.
Infección HIV
•
•
•
•
Drepanocitosis
En las personas con enfermedad de células
falciformes, la hemoglobina anormal precipita y
se vuelve rígida cuando es sometido a la privación de oxígeno. episodios de oclusión vascular
en las pacientes con enfermedad de células falciformes. Sin embargo, difieren de la trombosis
intravascular.
• Una revisión Cochrane identificó un ensayo
aleatorizado que mostró que las mujeres
que utilizaban DMPA intramuscular eran
menos propensas a tener un episodio doloroso. En consecuencia, el DMPA puede ser
un anticonceptivo particularmente apropiado para las mujeres con enfermedad de
células falciformes.
• Las ventajas superan a los riesgos con el
uso de AHC y el DIU-Cu.
• Otros métodos de anticoncepción, como la
Píldora con sólo-gestágenos, DMAP, el DIULNG y la anticoncepción de urgencia, no
tienen ninguna restricción en su uso.
Depresión
Los datos sobre el uso de anticonceptivos
hormonales en mujeres con depresión son limitados, pero por lo general no muestran ningún
efecto. Las mujeres con trastornos depresivos
24
no parecen experimentar un empeoramiento de
los síntomas con el uso de métodos anticonceptivos hormonales.
Todos los métodos anticonceptivos reversibles disponibles generalmente pueden
ser utilizados por las mujeres en riesgo de
infección por el VIH y las mujeres infectadas por el VIH.
El uso consistente del preservativo masculino ha demostrado reducir la transmisión
horizontal del VIH en un 80 % entre las
parejas VIH-serodiscordantes.
La anticoncepción hormonal puede
aumentar el riesgo de adquisición del VIH
en mujeres de alto riesgo, pero no en las
mujeres con bajo riesgo de VIH.
La anticoncepción hormonal no interfiere
con la eficacia del fármaco antiviral.
Se necesitan más estudios para investigar la
seguridad y eficacia de la anticoncepción hormonal en las mujeres que viven con el VIH/SIDA.
Transplantadas de órgano sólido
En las mujeres que han recibido un trasplante de órganos sólidos, el riesgo de un embarazo es mayor que el riesgo teórico o real de
cualquier método anticonceptivo entre aquellas
mujeres con un trasplante de órganos sólidos
que no hayan presentado complicaciones.
•
Para las mujeres con un trasplante de órganos sólidos (por ejemplo, trasplante de hígado) sin complicaciones, todos los métodos pueden utilizarse ya que los beneficios
superan a los posibles riesgos.
•
En las mujeres con trasplante de órgano
sólido complicado, definido como el fracaso del injerto, rechazo o la vasculopatía del
injerto cardíaco, no deben utilizarse los métodos hormonales combinados
•
La inserción de un DIU debe evitarse debido a los posibles riesgos, dada la inmunosupresión de la paciente. Aunque pueden
mantenerse en aquellas que ya fuesen portadoras del mismo.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 25
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
¡Enfermedades ginecológicas
Miomas
Las hormonas esteroides influyen en la
patogénesis de los leiomiomas, pero la relación
es compleja. El compuesto específico hormonal, el momento y la duración de la exposición,
el método de liberación y otros factores pueden
ser todos importantes.
Al igual que con la mama, la progesterona
es un factor de crecimiento para los miomas e
incluso puede ser más crítico que el estrógeno.
La experiencia clínica sugiere que algunas
mujeres con sangrado menstrual abundante
asociados a leiomiomas responden a los AHC,
sugiere que una pauta terapéutica pueda ser
apropiada antes de proceder a los tratamientos
más invasivos. El supuesto mecanismo de
acción es a través de la atrofia endometrial.
Este enfoque debe ser reevaluado si una
mujer tiene exacerbación de los síntomas relacionados con los AHC. Dado que la mayoría de
formulaciones parecen funcionar de manera
similar, el cambio a otras formulaciones no
parece ser eficaz en la mujer que no responde a
un corto ensayo de una formulación.
No hay datos disponibles sobre el tratamiento utilizando nuevos métodos de administración de AHC (por ejemplo, el anillo, el parche). Sin embargo, con la administración vaginal
(NuvaRing), el útero es probable que reciba una
dosis hormonal mayor que otros tejidos sistémicos, lo que podría afectar la manera en cómo los
leiomiomas responden a la terapia hormonal.
•
•
•
El uso de AHC puede utilizarse en mujeres
con fibromas.
Como con las AHC, es difícil discernir la
efectividad de las ASG específicamente
para el tratamiento de los miomas. Dicho
esto, la ASG causa atrofia endometrial y
por lo tanto proporciona un alivio de los
síntomas relacionados con el sangrado
menstrual.
El DIU puede ser usado por las mujeres con
fibromas que no distorsionen gravemente
la cavidad uterina de tal manera que la
inserción sea dificultosa. El volumen del
fibroma y el uterino, así como el sangrado
vaginal, a menudo disminuyen después de
la inserción del DIU-LNG. Las mujeres con
fibromas pueden tener un mayor índice de
expulsión que las mujeres sin miomas.
Tabla 11. Opciones de tratamiento médico para la adenomiosis.
Anticoncepción
Mecanismos
Dosis
Duración
Posible efecto
AHC y
regímenes
con sólogestágeno
Mecanismo de la AHC: supresión de la GnRH Según las
hipotalámica y la secreción de gonadotrofina hipo- indicaciones
fisaria, supresión de la foliculogénesis ovárica,
supresión de la producción de esteroides ováricos
Mecanismos debido al gestágeno: decidualización
endometrial y atrofia
Puede utilizarse de
forma continuada
Reduce el sangrado
menstrual y alivia la
dismenorrea
DIU-LNG
Mecanismos:
• Decidualización del endometrio
• Down-regulation de los receptores de estrógeno en focos adenomiósicos causando:
• – Una reducción en el tamaño de los focos,
permitiendo así que el útero se contraiga de
manera más eficiente llevando a una reducción en la pérdida de sangre menstrual
• – Una reducción en la producción de prostaglandinas y, por tanto, una mejora en la dismenorrea.
Libera
20 µg/día de
LNG en la
cavidad uterina hasta
un periodo
de 5 años.
Puede
mantenerse
5 años
1. Reduce el sangrado menstrual
2. Mejora en el sangrado abundante
y la dismenorrea
Beneficio
puede estar
limitado a
2 años tras
su inserción
AHC = anticoncepción hormonal combinada; GnRH = hormona liberadora de gonadotrofinas; LNG = levonorgestrel.
Struble J, Reid S, Bedaiwy MA. Adenomyosis: A Clinical Review of a Challenging Gynecologic Condition. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Feb
1;23(2):164-85. doi: 10.1016/j.jmig.2015.09.018. Epub 2015 Sep 30.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
25
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 26
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Beneficios específicos de la anticoncepción
en mujeres mayores de 40 años
Salud del esqueleto
Los AHC inducen una reducción de estrógenos y una supresión de la producción endógena
de progesterona por los ovarios. Por lo tanto, los
niveles circulantes de esteroides sexuales vienen determinados principalmente por las dosis
presentes en la formulación de anticonceptivos.
Esto es de interés durante el período de la
perimenopausia, ya que los niveles circulantes
de estrógenos y la progesterona pueden estar
reducidos e inducir una pérdida ósea temprana,
que conduzca finalmente a un mayor riesgo de
desarrollar osteoporosis.
Todavía no está claro si las mujeres adultas
podrán recuperar valores de DMO similares a
los niveles basales después de la interrupción
de DMPA.
• Una revisión sistemática encontró un posible beneficio de los AHC en la prevención
de la pérdida de la DMO asociada al déficit
estrogénico que acompaña el final de la
etapa reproductiva.
• La protección aumenta con la mayor duración del uso.
Entre las mujeres posmenopáusicas, el riesgo de fractura entre las antiguas usuarias de
AHC se redujo o no cambió en algunos estudios.
26
•
Una revisión sistemática no encontró ningún efecto de los AHC sobre el riesgo de
fractura, positivo o en contra.
•
Un ensayo poblacional sueco de casos y
controles encontró una reducción del 25%
en el riesgo de fractura de cadera en mujeres posmenopáusicas que tenía un historial
previo de uso de AHC. La reducción del
riesgo fue aún mayor cuando las mujeres
habían usado AHC en los 40 o por un tiem-
po prolongado.
•
El Women’s Health Initiative no encontró ninguna reducción en el riesgo de fractura
entre las antiguas usuarias de COCs, pero
no logró estratificar las mujeres por edad a
la que utilizaron los AHC.
•
Los métodos con sólo-gestágenos a baja
dosis no afectan negativamente a la (DMO.
Sin embargo, cuando se utilizan altas dosis
de gestágenos, como con el uso de DMAP,
una de las principales preocupaciones en
mujeres mayores es la posible reducción de
la DMO, lo que aumenta el riesgo de osteoporosis en el futuro.
El uso de DMPA se asocia con hipoestrogenemia relativa y disminución de la densidad
mineral ósea durante su uso. Los niveles de
densidad ósea disminuyen rápidamente durante el primer año de uso de DMPA pero luego se
estabilizan con el uso a largo plazo y se recuperan después de interrumpir el tratamiento.
Posiblemente, DMPA debería evitarse en las
mujeres mayores con factores de riesgo adicionales, por ejemplo tabaquismo, IMC bajo, esteroides, enfermedades de la tiroides o antecedentes familiares de osteoporosis.
No se recomienda restringir el uso del
DMPA en mujeres sanas que no tengan otros
factores de riesgo para la pérdida ósea.
•
Ni el DIU-LNg20 ni el DIU-TCu380A tienen
un efecto adverso sobre la densidad mineral ósea. Es razonable asumir que el DIULNg14 no tenga ningún efecto adverso
sobre la densidad mineral ósea.
•
En un estudio a 2 años de mujeres que tomaron E2 /NOMAc (1,5 mg/2,5 mg) o EE/LNG
(30 µg/150 µg), ninguno de los tratamientos
afectó negativamente la densidad mineral
ósea.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 27
¿Hay diferencias en el asesoramiento anticonceptivo?
Se recomienda a todas las mujeres recibir
asesoramiento sobre la dieta y hábitos de vida
que protege la masa ósea.
Síntomas vasomotores
A partir de los 40 años, muchas mujeres
incluso con ciclos regulares experimentan síntomas vasomotores como los sofocos y los
sudores nocturnos.
•
Aunque hay pocos datos, los AHC son un
tratamiento eficaz, especialmente para los
síntomas vasomotores severos.
Las mujeres perimenopáusicas usuarias de
AHC pueden experimentar sofocos en los días
libres de hormonas. Estas mujeres pueden beneficiarse de un régimen prolongado o continuado.
•
DMPA en dosis de anticonceptivos también
ha aliviado los síntomas vasomotores en
mujeres menopáusicas, en comparación
con el placebo.
•
Las mujeres con una ligadura tubárica tienen cambios similares en los niveles de
hormonas sexuales durante el período de
transición a la menopausia que las mujeres
no esterilizadas.
Tabla 12. Criterios de elegibilidad [*] para el uso de métodos con solo-gestágenos, según característica o condición
médica.
Característica/condición
Píldora con sólo
gestágenos (POPs)
Fumadora  35 años
No restricción
No restricción
No restricción
No restricción
Obesidad
No restricción
No restricción
No restricción
No restricción
No restricción
Beneficios superan
a los riesgos
No restricción
No restricción
Sistólica > 140-159 mm Hg o
diastólica > 90-94 mm Hg
No restricción
Beneficios superan
a los riesgos
(UK: No restricción)
No restricción
No restricción
Sistólica >160 mm Hg o
diastólica  95 mm HG
Beneficios superan
a los riesgos
(UK: No restricción)
Riesgos superan
Beneficios superan
a beneficios
a los riesgos
(UK: Beneficios
(UK: No restricción)
superan a los riesgos)
Beneficios superan
a los riesgos
(UK: No restricción)
No enfermedad vascular
Beneficios superan
a riesgos
Beneficios superan
a riesgos
Beneficios superan
a riesgos
Beneficios superan
a riesgos
Enfermedad vascular o duración de
diabetes > 20 años
(UK: Duración de la diabetes no dirigida)
Beneficios superan
a riesgos
Beneficios superan
a riesgos
Beneficios superan
a riesgos
Beneficios superan
a riesgos
Riesgos superan
a beneficios
I: Beneficios superan Beneficios superan
a riesgos
a riesgos
(UK: Riesgos supeC: Riesgos superan
ran a beneficios para
a beneficios
continuación)
Riesgos superan
a beneficios
I: Beneficios superan Beneficios superan
a riesgos
a riesgos
(UK: Riesgos supeC: Riesgos superan
ran a beneficios para
a beneficios
continuación)
Riesgos superan
a beneficios
Beneficios superan
a riesgos
DMPA
Implante
DIU liberador del
Levonorgestrel
Hipertensión
Hipertensión controlada
Tensión arterial elevada
Diabetes
I: Beneficios superan
a riesgos
Ictus
C: Riesgos superan
a beneficios
Actual o antigua enfermedad
isquémica coronaria
Multiples factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular
I: Beneficios superan
a riesgos
C: Riesgos superan
a beneficios
Beneficios superan
a riesgos
Beneficios superan
a riesgos
Nota: C = continuación, DMPA = medroxiprogesterona acetato depot, I = iniciación, DIU = dipositivo intrauterino.
* Diferencias entre criterios US y UK se muestran entre paréntesis cuando sea aplicable.
‡ Factores de riesgo incluyen edad avanzada, tabaquismo, obesidad, diabetes e hipertensión.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
27
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 28
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Sangrado menstrual
irregular/abundante
A partir de la década de los 40s, es probable
que las mujeres experimenten cambios en el
sangrado menstrual que conducen a una menstruación excesiva o irregular.
•
•
28
Estudios observacionales han mostrado
que los AHC pueden reducir la pérdida de
sangre menstrual y aumentar la concentración de hemoglobina, y su uso está apoyado en las guías de práctica clínica.
E2V/DNG ha mostrado ser eficaz en mujeres
con sangrado menstrual abundante (definida como la pérdida de sangre menstrual >80
ml). En general los AHC que contienen,
E2V/DNG se asocia con una reducción del 88
% en la mediana de la pérdida de sangrado
menstrual (de 142 ml a 17 ml/ciclo) después
de 6 meses de tratamiento, en comparación
con una reducción del 24% con placebo (de
154 ml a 117 ml/ ciclo). La reducción en el
volumen de sangrado fue rápida y sostenida
y se consideró clínicamente significativa.
•
El DIU-LNG está aprobado para el tratamiento del sangrado menstrual abundante.
Su uso da lugar a una reducción del 97% en
la pérdida de sangre menstrual a los 12 meses y tiene altos índices de satisfacción.
Aunque al inicio puede ocurrir un sangrado
irregular, a los 12 meses se han notificado
tasas de amenorrea del 20% al 80%.
•
Debido a que el uso a largo plazo de las
formas inyectables anticonceptivos tiende
a conducir a la amenorrea, algunos médicos recomiendan el DMPA como tratamiento para el sangrado menstrual abundante.
Los datos que apoyan esta estrategia son
escasos.
•
El implante de etonogestrel y la píldora con
sólo-gestágeno, aunque asociados con una
reducción global del sangrado, pueden llevar a un sangrado irregular e impredecible.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 29
¿Cuándo se debería interrumpir la anticoncepción?
¿Cuándo se debería interrumpir la
anticoncepción?
•
La mayoría de las mujeres pueden utilizar
anticoncepción de manera segura hasta
alcanzar la menopausia.
•
La esterilidad natural puede asumirse
después de los 55 años en mujeres con
amenorrea.
•
•
En las mujeres que no usan anticonceptivos hormonales, la menopausia también
puede asumirse después de 1 año de amenorrea en una mujer de 50 años de edad o
más, o después de 2 años de amenorrea en
una mujer menor de 50 años.
Determinar cuándo interrumpir un método
anticonceptivo debe incluir una evaluación
de los beneficios del método, los riesgos de
salud como resultado de su uso a medida
que aumenta la edad, la disminución en el
riesgo de embarazo y de la disponibilidad
de métodos alternativos (Tabla 14).
•
Cuando la inserción del DIU, con mas de
300 mm2 de cobre, se realiza después de los
40 años, no precisa su renovación y puede
mantenerse hasta después de la menopausia.
•
Cuando el DIU LNG se ha insertado a partir
de los 45 años como anticonceptivo, puede
mantenerse hasta la menopausia.
Se recomienda la extracción del DIU en las
mujeres perimenopáusicas después de 1 año
sin menstruación.
El profesional debe asegurarse que a la
mujer se le retire el dispositivo para que no
se mantenga por un tiempo prolongado
después de la menopausia.
•
•
•
En ausencia de contraindicaciones o factores de riesgo, la anticoncepción hormonal,
combinada o con sólo-gestágenos, se puede
continuar con seguridad hasta los 55 años.
Tabla 14. Valores de laboratorio sugestivos de menopausia entre mujeres con amenorrea de al menos 12 meses
o mientras usa anticoncepción hormonal.
Límite del potencial reproductivo
FSH 20 IU/l; o
Recuento folículos antrales <4-6
No necesidad de anticoncepción
Amenorrea de 12 meses; o
FSH 30 IU/l en dos ocasiones separadas por 6-8 semanas; o
Edad 55 años
O, entre mujeres que usan anticoncepción hormonal combinada
FSH 30 IU/l en dos ocasiones separados por 6-8 semanas obtenidos al inicio de los 50 años, 7-14 dias después
de la última píldora/parche/anillo mientras está usando un método alternativo no-hormonal.
O, entre mujeres que usando métodos con sólo-gestágenos
FSH 30 IU/l en dos ocasiones separados por 90 dias obtenido al inicio de la edad de los 50 años en el día de
una injección.
Tomado de: Baldwin MK, Jensen JT. Contraception during the perimenopause. Maturitas 2013 Nov; 76(3):235-242.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
29
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 30
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
Tabla 15. Asesoramiento para mujeres que deseen interrumpir la anticoncepción.
MÉTODO ANTICONCEPTIVO
ASESORAMIENTO EN LA INTERRUPCIÓN DE LA CONTRACEPCIÓN
Edad < 50 años
Edad  50 años
No-hormonal
STOP anticoncepción tras
2 años de amenorrea.
STOP anticoncepción tras 1 año de amenorrea.
AHC
Puede continuarse hasta los
50 años de edad(a).
STOP AHC a los 50 años y cambie a método
no-hormonal o con sólo-gestágenos, luego siga
las recomendaciones propias de su caso.
DMPA
Puede continuarse hasta los
50 años de edad(a).
STOP DMPA a los 50 años y elija entre las
siguientes opciones:
Cambiar a un método no-hormonal y STOP tras
2 años de amenorrea
O
Cambie a POP, implante o DIU-LNG y siga los
consejos propios de su caso.
Implante
POP
DIU-LNG
Puede continuarse hasta los
50 años o más(a).
Continuar método.
Si amenorrea, evaluar los niveles de FSH y
STOP método tras 1 año si FSH sérica es
 30 UI/L en dos ocasiones con un intervalo
de 6 semanas.
O
STOP a los 55 años cuando la pérdida natural de
la fertilidad puede ser asumida por la
mayoría de las mujeres.
Si no amenorrea, investigar cualquier sangrado
anómalo o cambios en el patrón de sangrado, y
continúe contracepción después de los 55 años
hasta amenorrea de 1 año.
(a)
Si una mujer desea dejar la anticoncepción hormonal antes de los 50 años debe ser aconsejada a cambiar a un método no hormonal
e interrumpir tras 2 años de amenorrea (o 3 años si se cambia de DMPA debido al posible retraso en el retorno de la ovulación).
AHC: Anticoncepción hormonal combinada.
DMPA: Acetato de medroxiprogesterona de depósito.
FSH: Hormona folículo-estimulante.
UI: Unidades internacionales.
DIU-LNG: Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.
POP: Píldora con solo-gestágeno.
30
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 31
Sumario y recomendaciones
Sumario y recomendaciones
Necesidad de anticoncepción a partir de los 40 años
•
•
•
Las mujeres deben ser informadas de los riesgos de anomalías cromosómicas, aborto espontáneo, complicaciones del embarazo y aumento de la morbilidad-mortalidad materna a partir
de los 40 años (Grade 2B).
A pesar de que las mujeres mayores de 40 años tienen una menor fecundidad y pueden tener relaciones sexuales con menos frecuencia que las mujeres más jóvenes, todavía necesitan una anticoncepción confiable para evitar el embarazo no deseado (Grade 2B).
La mortalidad relacionada con el embarazo entre las mujeres de 40 años o más en España es
cinco veces más alta que entre los 25 a 29 años de edad.
Anticoncepción
•
No existe ningún método anticonceptivo que esté contraindicado por la edad por sí sola (Grade 2B).
Existen criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos que dan orientación basada en la evidencia sobre la seguridad de los métodos anticonceptivos para las mujeres mayores de 40
años con ciertas características físicas o problemas médicos.
•
El juicio clínico tendrá que sopesar los riesgos y beneficios cuando una mujer tenga múltiples
condiciones médicas.
•
La disponibilidad de opciones seguras, eficaces, sugiere que los métodos que contienen estrógenos deban utilizarse con precaución en mujeres mayores de 40 años con factores de riesgo cardiovascular.
•
Hay una serie de condiciones médicas que representan un riesgo inaceptable para la salud para
el uso de anticonceptivos. Nos adherimos a los criterios médicos de elegibilidad de la OMS para
el uso de anticonceptivos.
•
Hay algunas condiciones médicas más comunes en mujeres mayores de 40 años que pueden
hacer que el uso de algunos métodos anticonceptivos sea inapropiado.
•
A partir de los 40 años, también debe recomendarse el uso de preservativos (solos o asociados a
otros métodos) para las personas en riesgo de infecciones de transmisión sexual (Grade 1B).
Beneficios y riesgos para la salud con el uso de AHC a partir de
los 40 años
•
•
•
Ayuda a mantener la densidad mineral ósea (Grade 2B).
Reduce el dolor menstrual y el sangrado. (Grade 2C).
Los anticonceptivos orales pueden restaurar los patrones de sangrado fisiológicos en las mujeres
mayores que tienen sangrado uterino disfuncional.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
31
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 32
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
•
•
Reduce los síntomas de la menopausia (Grade 2C).
Las mujeres que experimentan síntomas de la menopausia con el uso habitual de AHC pueden
intentar un régimen prolongado (Buena Práctica Clínica).
•
El uso de AHC proporciona protección frente al cáncer de ovario y de endometrio que se prolonga hasta 15 años o más después de su interrupción (Grade 2B).
•
•
•
Reduce la incidencia de enfermedad mamaria benigna (Grade 2B).
•
Las mujeres mayores de 40 años que sean fumadoras deben ser advertidas de que los riesgos del
uso de AHC superan a los beneficios. (Grado 2B).
•
Puede existir un aumento muy pequeño del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico con el
uso de AHC. (Grado 2B).
•
Las mujeres con enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, o migraña con aura deben
ser advertidas contra el uso de AHC. (Grado 2C).
•
Los profesionales que están prescribiendo AHC a las mujeres mayores de 40 años podrían considerar una píldora con estradiol natural como primera opción.
•
La hipertensión puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio
en las que usan COC. (Grado 2B).
•
La presión sanguínea debe comprobarse antes y al menos 6 meses después de iniciar una mujer
de más de 40 años en AHC y monitorizarlo por lo menos anualmente desde entonces. (Grado 2C).
Reduce el riesgo de cáncer colorrectal (Grade 2B).
Puede incrementar un riesgo pequeño de cáncer de mama que se elimina a los 10 años de su interrupción (Grade 2B).
Métodos Reversibles de Larga-Acción (LARC)
•
Para las mujeres que deseen anticoncepción reversible, sugerimos LARC. Las tasas de embarazo
son comparables a las de la esterilización, y son más convenientes que los métodos de cortaacción.
•
Las mujeres que soliciten la esterilización deben ser asesoradas acerca de la disponibilidad de
métodos LARC, que son comparables a la esterilización en términos de eficacia, pero sin ser intervenciones quirúrgicas y siendo reversibles. (Grade 2C)
•
Las mujeres deben saber que hay una pequeña reducción, posiblemente reversible, en la DMO con
el DMPA, pero que esto no debería contraindicar el uso de DMPA de cualquier duración, independientemente de su edad.
No se recomienda restringir el uso del DMPA en mujeres sanas que no tengan otros factores de
riesgo para la pérdida ósea.
Se recomienda a todas las mujeres recibir asesoramiento sobre la dieta y hábitos de vida que protegen la masa ósea.
•
•
32
DMPA en dosis anticonceptivas alivia los síntomas vasomotores en mujeres perimenopáusicas
Ventajas de los DIU LNg20 y LNg14 incluyen una reducción significativa de la pérdida de sangrado menstrual y la dismenorrea. Para las mujeres con menstruación abundante o dolorosas, sugerimos los DIU LNg20 o LNg14 más que el TCu380A (Grade 2B). El DIU LNg20 es una buena opción
para las mujeres que deseen o no se incomoden por la amenorrea, y ambos DIUs de levonorgestrel se prefieren para las mujeres capaces de tolerar un ligero sangrado o manchado no programado, los cuales son efectos secundarios comunes.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 33
Sumario y recomendaciones
El LNg20 DIU tiene varios beneficios potenciales para la salud no anticonceptivos: es una alternativa al tratamiento quirúrgico del sangrado menstrual abundante y está siendo evaluado para el tratamiento de la hiperplasia endometrial, para la protección endometrial durante el tratamiento con
estrógenos y en el uso de tamoxifeno, y en el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis.
Además, los DIU LNg20 y LNg14 pueden disminuir el riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana
(EPI), similar a otros anticonceptivos que liberan gestágenos.
Esterilización
•
La oclusión de trompas por laparoscopia es un método seguro y eficaz de anticoncepción permanente.
•
En comparación con la esterilización femenina por vía abdominal, la vasectomía es más segura,
más eficaz y menos costosa.
•
•
La oclusión tubárica laparoscópica reduce la incidencia de cáncer de ovario.
Las mujeres deben ser aconsejadas sobre el riesgo de fallo, la posibilidad de arrepentirse y las
alternativas (incluyendo LARC y vasectomía). En una mujer bien informada, la edad y la paridad
no deben ser un obstáculo para la esterilización.
Stop a la Anticoncepción
•
Para el diagnóstico de transición a la menopausia: las mujeres mayores de 45 años con ciclos
menstruales irregulares y síntomas de la menopausia como sofocos, cambios de humor o trastornos del sueño, sugerimos no mayor evaluación diagnóstica. A pesar de que la FSH se mide a
menudo, no ofrece ninguna información adicional, y puede ser engañosa.
Metodos No-hormonales
•
Las mujeres que usen métodos no hormonales de anticoncepción deben ser asesoradas para
detener la anticoncepción después de 1 año de amenorrea si mayores de 50 años, 2 años si la
mujer tiene menos de 50 años.
•
Tras un correcto asesoramiento (por la disminución de la fertilidad, los riesgos asociados con la
inserción y la eficacia anticonceptiva), las mujeres portadoras de DIU que contiene 300 mm2 de
cobre, después de los 40 años, pueden mantener el mismo DIU hasta la menopausia (Grade C).
Métodos Hormonales
•
Las mujeres que usan hormonas exógenas deben saber que la amenorrea no es un indicador fiable de la insuficiencia ovárica.
•
En las mujeres que usen hormonas anticonceptivas, la FSH se puede usar para ayudar a diagnosticar la menopausia, pero deben limitarse a las mujeres mayores de 50 años y para aquellas que
utilizan métodos con sólo-gestágenos.
•
FSH no es un indicador fiable de la insuficiencia ovárica en mujeres que usan AHC, incluso si se
mide durante el intervalo libre de hormonas.
•
Las mujeres mayores de 50 años que están en amenorrea y desean interrumpir un método sólogestágeno pueden valorar sus niveles de FSH. Si el nivel FSH es 30 UI/L debe repetirse después
de 6 semanas. Si se matiene un nivel de FSH 30 UI/L puede interrumpirse la anticoncepción.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
33
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 34
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
•
Las mujeres a las que se les inserta un DIU-LNG para anticoncepción a la edad de 45 años o más
pueden usar el dispositivo durante 7 años (fuera de aprobación) o si tiene amenorrea hasta la
menopausia, tras lo cual el dispositivo debe ser retirado.
Retirar el DIU-LNG
•
Las mujeres a las que se les inserta un DIU-LNG para anticoncepción a la edad de 45 años o más
pueden usar el dispositivo durante 7 años (fuera de aprobación) o si tiene amenorrea hasta la
menopausia, tras lo cual el dispositivo debe ser retirado. (Buenas Prácticas Point).
Anticoncepción de Urgencia
Las mujeres deben ser conscientes de los diferentes tipos de anticoncepción de urgencia disponibles, incluyendo cuándo se pueden utilizar y la forma en cómo acceder.
Asesoramiento Anticonceptivo
Beneficios potenciales
•
Apropiada toma de decisiones acerca de las opciones anticonceptivas para las mujeres mayores
de 40 años
•
•
Prevención de los embarazos no deseados
Beneficios de salud no relacionados con la anticoncepción
Daños potenciales
Anticoncepción Hormonal Combinada
•
Posible pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama con el uso de anticonceptivos orales
combinados (AOC), que declina después de suspender los AOC.
•
Pequeño aumento del riesgo en el cáncer cervical con el aumento de la duración del uso de AOC,
que disminuye después de suspender los AOC.
•
Posible pequeño aumento del riesgo cardiovascular y cerebrovascular (es decir, tromboembolismo venoso, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular).
•
Riesgo inaceptable para la salud (debido al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular) en
presencia de migraña con aura.
Anticoncepción con sólo-gestágenos
•
•
Posible pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama
•
•
•
Patrones anormales de sangrado menstrual
Pequeño aumento en el riesgo de cáncer de cuello uterino asociado con la larga duración de los
anticonceptivos inyectables con sólo-gestágeno
Disminución de la densidad mineral ósea, que puede recuperarse tras interrumpirlos
Efectos adversos sobre el metabolismo lipídico
Dispositivo Intrauterino liberador de Cobre
•
34
Manchado menstrual, períodos más abundantes o más largos, y dolor en los primeros 3 a 6 meses
después de la inserción del dispositivo intrauterino de cobre.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 35
Bibliografía
Bibliografía
1. Allen RH, Cwiak CA. Contraception for midlife
women. Menopause 2016 January; 23 (1); 111-3
2. Alsharaydeh I, Gharaibeh A, Thanoon O, Mahmood
TA. Contraception in patients with medical conditions. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive
Medicine, 2014; 24(2):33-38,
3. Baldwin MK, Jensen JT. Contraception during the
perimenopause. Maturitas. 2013 Nov; 76(3):235-42.
4. Batur P, McNamara MC. Contraception for the perimenopausal woman: What's best? J Fam Pract. 2015
Nov; 64 (11); 705-9
5. Beaber EF, Buist DS, Barlow WE, Malone KE, Reed
SD, Li CI. Recent oral contraceptive use by formulation and breast cancer risk among women 20 to 49
years of age. Cancer Res 2014; 74:4078–89
6. Beral V, Doll R, Hermon C, et al. Ovarian cancer and
oral contraceptives: collaborative reanalysis of data
from 45 epidemiological studies including 23, 2576
women with ovarian cancer and 87,303 controls.
Lancet 2008; 371:303-314
7. Bergendal A, Persson I, Odeberg J, Sundström
A, Holmström M, Schulman S, Björgell O, Kieler H.
Association of venous thromboembolism with hormonal contraception and thrombophilic genotypes.
Obstet Gynecol. 2014 Sep; 124(3):600-9. Erratum in:
Obstet Gynecol. 2015 Feb; 125(2):495.
8. Beksinska ME, Smit JA, Kleinschmidt I, et al.
Assessing menopausal status in women aged 40–49
using depot-medroxyprogesterone acetate, norethisterone enanthate or combined oral contraception.
S Afr Med J. 2011; 101:131-135
9. Chin J, Konje JC, Hickey M. Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with
breast cancer on adjuvant tamoxifen. Cochrane
Database Syst Rev 2009: CD007245
10. Cibula D, Gompel A, Mueck AO, et al. Hormonal contraception and risk of cancer. Hum Reprod Update.
2010; 16:631-650
11. Cibula D, Zikan M, Dusek L, et al. Oral contraceptives
and risk of ovarian and breast cancers in BRCA mutation carriers: a meta-analysis. Expert Rev Anticancer
Ther. 2011; 11:1197-1207
12. Cibula D, Widschwendter M, Majek O, Dusek L. Tubal
ligation and the risk of ovarian cancer: review and
meta-analysis. Hum Reprod Update 2011; 17:55–67.
13. Cochrane RA, Gebbie AE, Loudon JC. Contraception
in obese older women. Maturitas 2012; 71(3):240-247.
14. Depypere H, Inki P. The levonorgestrel-releasing
intrauterine system for endometrial protection
during estrogen replacement therapy: a clinical
review. Climacteric. 2015; 18(4):470-82.
15. Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety
of a drospirenone-containing oral contraceptive:
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
final results from the European Active Surveillance
Study on oral contraceptives based on 142,475
women-years of observation. Contraception 2007;
75:344–54.
Dinger J, Bardenheuer K, Heinemann K. Cardiovascular and general safety of a 24-day regimen of
drospirenone-containing combined oral contraceptives: final results from the International Active
Surveillance Study of Women Taking Oral
Contraceptives. Contraception 2014; 89:253–63
Dinger J, Möhner S, Heinemann K. Cardiovascular
risks associated with the use of drospirenone-containing combined oral contraceptives. Contraception
2016 May; 93:378–385
Fehring RJ, Mu Q. Cohort efficacy study of natural
family planning among perimenopause age women. J
Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014 May-Jun;
43(3):351-8.
Fraser I. Added health benefits of the levonorgestrel
contraceptive intrauterine system and the other hormonal contraceptive delivery systems. Contraception
2013; 87:273-279.
French VA, Davis JS, Sayles HS, Wu SS. Contraception
and fertility awareness among women with solid
organ transplants. Obstet Gynecol. 2013; 122 (4):80914
Gierisch JM, Coeytaux RR, Urrutia RP, et al. Oral contraceptive use and risk of breast, cervical, colorectal,
and endometrial cancers: a systematic review. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2013; 22:1931-1943.
Godfrey EM, Zapata LB, Cox CM, Curtis KM,
Marchbanks PA. Unintended pregnancy risk and contraceptive use among women 45-50 years old:
Massachusetts, 2006, 2008, and 2010. Am J Obstet
Gynecol. 2016 Jun; 214(6):712.e1-8.
Grimes DA, Lopez LM, O'Brien PA, et al. Progestinonly pills for contraception. Cochrane Database Syst
Rev. 2013; 11:CD007541.
Hardman SM, Gebbie AE. Hormonal contraceptive
regimens in the perimenopause. Maturitas 2009;
63(3):204-212.
Hardman SM, Gebbie AE. The contraception needs of
the perimenopausal woman. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2014; 28(6):903-15.
Hickey M, Higham J, Fraser IS. The Cochrane
Database of Systemic Reviews- Progestogens versus
oestrogens and progestogens for irregular uterine
bleeding associated with anovulation. Cochrane Libr.
2008; 2:
Khalil A, Syngelaki A, Maiz N, Zinevich Y, Nicolaides
KH. Maternal Age and Adverse Pregnancy Outcomes:
A Cohort Study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;
42:634–643
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
35
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 36
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
28. Kurth T, Winter AC, Eliassen AH, Dushkes R,
Mukamal KJ, Rimm EB, Willett WC, Manson JE,
Rexrode KM. Migraine and risk of cardiovascular
disease in women: prospective cohort study. BMJ.
2016 May 31;353:i2610. doi: 10.1136/bmj.i2610.
29. Lan S, Ling L, Jianhong Z, et al. Analysis of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women
with endometriosis. J Int Med Res. 2013; 41:548-558
30. Lanza LL, McQuay LJ, Rothman KJ, Bone HG, Kaunitz
AM, Harel Z, Ataher Q, Ross D, Arena PL, Wolter KD.
Use of depot medroxyprogesterone acetate contraception and incidence of bone fracture. Obstet
Gynecol. 2013; 121(3):593-600.
31. Lathrop E, Jatlaoui T. Contraception for women with
chronic medical conditions: an evidence-based
approach. Clin Obstet Gynecol. 2014; 57(4):674-81
32. Lete I, Doval JL, Pérez-Campos E, Sánchez-Borrego R,
Correa M, de la Viuda E, Gómez MA, González JV,
Lertxundi R, Martínez MT, Mendoza N, Robledo J.
Factors affecting women's selection of a combined
hormonal contraceptive method: the TEAM-06
Spanish cross-sectional study. Contraception. 2007;
76(2):77-83.
33. Lete I, Bermejo R, Parrilla JJ, Dueñas JL, Coll C,
Serrano I, Doval JL, Martínez-Salmeán J; DAPHNE
Team. Use of contraceptive methods and risk of
unwanted pregnancy in Spanish women aged 40-50
years: results of a survey conducted in Spain. Eur J
Contracept Reprod Health Care. 2007; 12(1):46-50.
34. Lete I, Cristobal I, Febrer L, Crespo C, Arbat A,
Hernández FJ, Brosa M. Economic evaluation of the
levonorgestrel-releasing intrauterine system for the
treatment of dysfunctional uterine bleeding in Spain.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 154(1):71-80.
35. Lete I, Pérez-Campos E. Differences in contraceptive
use between Spanish female healthcare providers
and Spanish women in the general population aged
23 to 49 years: the HABITS Study. Eur J Contracept
Reprod Health Care. 2014; 19(3):161-168.
36. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy
menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev.
2005; 4:CD002126
37. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C.
Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009;
339:b2890.
38. Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard
E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal
contraception: follow-up study, Denmark 2001-10.
BMJ 2012; 344:e2990.
39. Long ME, Faubion SS, MacLaughlin KL, Pruthi S,
Casey PM. Contraception and hormonal management in the perimenopause. J Womens Health
(Larchmt). 2015 Jan; 24(1):3-10.
40. Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, et al. Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women.
Cochrane Database Syst Rev. 2011; 7:CD006033
36
41. Lopez LM, Chen M, Mullins S, et al. Steroidal contraceptives and bone fractures in women: evidence from
observational studies. Cochrane Database Syst Rev.
2012; 8:CD009849
42. Lopez LM, Grimes DA, Chen M, Otterness C,
Westhoff C, Edelman A, Helmerhorst FM. Hormonal
contraceptives for contraception in overweight or
obese women. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
4:CD008452
43. Lopez LM, Edelman A, Chen M, Otterness C, Trussell
J, Helmerhorst FM. Progestin-only contraceptives:
effects on weight. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
7:CD008815.
44. 1Clinical Sciences, FHI 360, Research Triangle Park,
North Carolina, USA
45. 2Dept. of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health
& Science University, Portland, Oregon, USA
46. 3Division of Biostatistics, FHI 360, Research Triangle
Park, North Carolina, USA
47. 4Global Health Access Program, Mae Sot, Thailand
48. 5Office of Population research, Princeton University,
Princeton, New Jersey, USA
49. 6Department of Gynaecology, Division of
Reproductive Medicine and Dept. of Clinical
Epidemiology, Leiden University Medical Center,
Leiden, Netherlands
50. Contact person: Laureen M Lopez, Clinical Sciences,
FHI 360, P.O. Box 13950, Research Triangle Park
North Carolina 27709, USA, Email: gro.063ihf@zepoll
51. Manchikanti A, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF.
Steroid hormones for contraception in women with
sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev.
2007; (2):CD006261
52. Mantha S, Karp R, Raghavan V, Terrin N, Bauer KA,
Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ. 2012; 345; e4944.
53. Marnach ML. Current Issues in Contraception. Mayo
Clin Proc. 2013; 88(3):295-299.
54. Martínez F, Ramírez I, Pérez-Campos E, Latorre K,
Lete I. Venous and pulmonary thromboembolism
and combined hormonal contraceptives. Systematic
review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod
Health Care. 2012; 17:7–29.
55. Melvin L, Scott J, Craik J. Jaydess® levonorgestrel
intrauterine system. J Fam Plann Reprod Health
Care. 2014; 40:165–9
56. Mendoza N, Sánchez-Borrego R, Galiano D,
Salamanca A, Mozas J, Quereda F, Vázquez F,
Martínez-Astorquiza T, Moron F. Multigenic combination of estrogen-related genes is associated with age
at natural menopause in a Spanish population.
Menopause Int. 2009; 15(4):150-6.
57. Mendoza N, Sánchez-Borrego R, Cancelo MJ, Calvo A,
Checa MA, Cortés J, Elorriaga MA, Díaz T, González JV,
Lete I, Lobo P, Martínez-Astorquiza T, Nieto A, Olalla
MA, Pérez-Campos E, Porqueras R, Quereda F,
Salamanca A, De La Viuda E. Position of the Spanish
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 37
Bibliografía
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
Menopause Society regarding the management of
perimenopause. Maturitas. 2013; 74(3):283-90.
Mendoza N, Castro JE, Sánchez-Borrego R. A multigenic combination of estrogen related genes are
associated with the duration of fertility period in the
Spanish population. Gynecol Endocrinol. 2013;
29(3):235-7.
Mendoza N, Lobo P, Lertxundi R, Correa M, González
E, Salamanca A, Sánchez-Borrego R. Extended regimens of combined hormonal contraception to reduce symptoms related to withdrawal bleeding and the
hormone-free interval: a systematic review of randomised and observational studies. Eur J Contracept
Reprod Health Care. 2014; 19(5):321-39.
Mendoza N, Sánchez-Borrego R. Classical and newly
recognised non-contraceptive benefits of combined
hormonal contraceptive use in women over 40.
Maturitas 2014 May; 78(1):45-50.
Mendoza N, Sánchez-Borrego R. Non-contraceptive
benefits of hormonal contraceptive use during perimenopause? Maturitas 2014; 78(1):72.
Mendoza N, Soto E, Sánchez-Borrego R. What are the
risks of hormonal contraceptive use in middle-aged
women? DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.maturitas.2016.02.008 Maturitas. 2016 Feb; 84:100
Mendoza N, Soto E, Sánchez-Borrego R. Do women
aged over 40 need different counseling on combined
hormonal contraception? DOI: http://dx.doi.org/
10.1016/j.maturitas.2016.02.008 Maturitas. 2016;
87:79–83
Napolitano A, Zanin R, Palma F, Romani C, Grandi G,
Di Carlo C, Cagnacci A. Body composition and resting metabolic rate of perimenopausal women using
continuous progestogen contraception. Eur J
Contracept Reprod Health Care. 2016 April; 21
(2):168-75.
Neves-e-Castro M, Birkhauser M, Samsioe G,
Lambrinoudaki I, Palacios S, Sánchez-Borrego R,
Llaneza P, Ceausu I, Depypere H, Erel CT, Pérez-López
FR, Schenck-Gustafsson K, van der Schouw YT,
Simoncini T, Tremollieres F, Rees M. EMAS position
statement: The ten point guide to the integral management of menopausal health. Maturitas. 2015 May;
81(1):88-92.
Panay N, Fenton A. Perimenopausal hormonal contraception – can we do better? Climacteric 2014;
17(5):517-519.
Pazol K, Whiteman MK, Folger SG, Kourtis AP,
Marchbanks PA, Jamieson DJ. Sporadic contraceptive
use and nonuse: age-specific prevalence and associated factors. Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;
212(3): 324.e1-8.
Pérez-Campos E, Dueñas JL, de la Viuda E, Gómez
MÁ, Lertxundi R, Sánchez-Borrego R, Canals I,
Bermejo R, Arbat A, Badia X, Perulero N, Lete LI.
Development and validation of the SEC-QOL questionnaire in women using contraceptive methods.
Value Health. 2011; 14(6):892-899.
69. Povedano B, Arjona JE, Velasco E, Monserrat JA,
Lorente J, Castelo-Branco C. Complications of hysteroscopic Essure® sterilisation: report on 4306 procedures
performed in a single centre. BJOG 2012; 119:795–9.
70. Roach REJ, Lijfering WM, Helmerhorst FM,
Cannegieter SC, Rosendaal FR, van Hylckama Vlieg
A. The risk of venous thrombosis in women over 50
years old using oral contraception or postmenopausal hormone therapy. J Thromb Haemost. 2013;
11(1):124-31.
71. Roach REJ, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Stijnen T,
Algra A, Dekkers OM. Combined oral contraceptives:
the risk of myocardial infarction and ischemic stroke.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;(8):
CD011054.
72. Ruan X, Mueck AO. Oral contraception for women of
middle age. Maturitas. 2015; 82(3):266-270.
73. Samplaski MK, Daniel A, Jarvi K. Vasectomy as a
reversible form of contraception for select patients.
Can J Urol. 2014; 21(2): 7234-40
74. Sánchez-Borrego R, García-Calvo C. Spanish women's attitudes towards menstruation and use of a
continuous, daily use hormonal combined contraceptive regimen. Contraception. 2008; 77(2):114-117.
75. Sánchez-Borrego R, Coronado P, Pérez-López FR.
Responding to Menopause. Answer to Emergent
Controversies. Climacteric. 2011; 14(Supl 1):44.
76. Sánchez-Borrego R, Mendoza N, Beltrán E, Comino
R, Allué J, Castelo-Branco C, Cornellana MJ, Duran M,
Haya J, Juliá MD, Llaneza P, Navarro MC, Quereda F.
Position of the Spanish Menopause Society regarding the management of menopausal symptoms in
breast cancer patients. Maturitas. 2013; 75(3):294300.
77. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon
M, et al. Progestogens or progestogen-releasing
intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane
Database Syst Rev. 2013; 2:CD008994
78. Schweppe KW. Long-term use of progestogens—
effect on endometriosis, adenomyosis and myomas.
Gynecol Endocrinol. 2007; 23:17-21.
79. Segelman J, Lindström L, Frisell J, Lu Y. Populationbased analysis of colorectal cancer risk after oophorectomy. Br J Surg. 2016; 103:908–915.
80. Sitruk-Ware R, Nath A. Characteristics and metabolic
effects of estrogen and progestins contained in oral
contraceptive pills. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 2013; 27(1):13-24.
81. Struble J, Reid S, Bedaiwy MA. Adenomyosis: A
Clinical Review of a Challenging Gynecologic Condition. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Feb
1;23(2):164-85.
82. Sturdee DW, Rantala ML, Colau JC, Zahradnik HP,
Riphagen FE; Multicenter MLS Investigators. The
acceptability of a small intrauterine progestogenreleasing system for continuous combined hormone
therapy in early postmenopausal women. Climacteric
2004; 7:404–11
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
37
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 38
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
83. Thorbjarnardottir T, Olafsdottir EJ, Valdimarsdottir
UA, Olafsson O, Tryggvadottir L. Oral contraceptives,
hormone replacement therapy and breast cancer risk:
a cohort study of 16 928 women 48 years and older.
Acta Oncol. 2014; 53: 752–8
84. van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJ, Rosendaal FR. The venous
thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the
MEGA case-control study. BMJ 2009; 339:b2921.
85. van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S. Hormone therapies and venous thromboembolism: where are we
now? J Thromb Haemost. 2011; 9:257-266
86. Vessey M, Yeates D. Oral contraceptive use and cancer: final report from the Oxford-Family Planning
Association contraceptive study. Contraception 2013;
88:678-683
87. White K, Potter JE, Hopkins K, Fernández L, Amastae
J, Grossman D. Contraindications to progestin-only
oral contraceptive pills among reproductive-aged
women. Contraception 2012; 86(3):199-203
88. Vieweg WV, Hasnain M, Howland RH, et al.
Citalopram, QTc interval prolongation, and torsade
de pointes: how should we apply the recent FDA
ruling?. Am J Med 2012; 125(9):859-868.
89. Wu JP, Pickle S. Extended use of the intrauterine device: a literature review and recommendations for clinical practice. Contraception 2014; 89:495-503.
90. Zhong GC, Cheng JH, Xu XL, Wang K. Meta-analysis
of oral contraceptive use and risks of all-cause and
cause-specific death. Int J Gynaecol Obstet. 2015
Dec; 131(3):228-33.
Websites
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
38
INE. Defunciones según la Causa de Muerte 2014. 30 marzo 2016 http://www.ine.es/prensa/np963.pdf
http://www.ine.es/prensa/np927.pdf
http://www.ine.es/prensa/np963.pdf
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Interrupción voluntaria del embarazo. Datos correspondientes al
año 2012. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/docs/IVE_2012.pdf.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/embarazo/docs/IVE_2014.pdf
Tabla 2 Tasas por 1.000 mujeres por cada grupo de edad. Total Nacional. http://www.msssi.gob.es/profesionales/
saludPublica/prevPromocion/embarazo/tablas_figuras.htm#Tabla2.
Sociedad Española de Contracepción. Actualización en el manejo clinic de la anticoncepción hormonal, intrauterina y
de urgencia. Conferencia de consenso. Madrid 2011
Society of Family Plannig Clinical Guidelines. Cancer and contraception. Contraception 2012.
World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 4th ed. 2009. Available at:
whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf. Accessed May 13, 2014.
WHO e-reference http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 39
Glosario
Glosario
• AHC, anticoncepción hormonal combinada
• AOC, anticoncepción oral combinada
• ASG, anticoncepción sólo-gestágeno
• C, continuación
• CdC, Conferencia de Consenso
• DIU, dispositivo intrauterino
• DIU-LNG, dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel
• DMAP, acetato de medroxiprogesterona depot
• DMO, densidad mineral ósea
• EE, etinilestradiol
• ECA, ensayo clínico aleatorizado
• EP, embolia pulmonar
• I, inicio
• IM, infarto de miocardio
• OMS, Organización Mundial de la Salud
• SEC, Sociedad Española de Contracepción
• TEP, Tromboembolismo pulmonar
• TEV, Tromboembolismo venoso
• TVP, Trombosis venosa profunda
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
39
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 40
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 41
Información
para las mujeres:
Anticoncepción en mujeres
mayores de 40 años
Documento dirigido al profesional sanitario para informarle
del contenido de la MenoGuía para pacientes
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 42
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 43
Información para mujeres
Información para las mujeres: Anticoncepción en mujeres
mayores de 40 años
Las MenoGuías de la AEEM ofrecen material informativo para dar respuesta, en un lenguaje sencillo, a las cuestiones básicas que se plantea la población en general.
Esta información no pretende ser un sustituto del consejo médico, diagnóstico o tratamiento. Busque siempre la
opinión de su propio médico u otro profesional sanitario cualificado respecto a cualquier duda. © 2016 AEEM.
Autor: Rafael Sánchez Borrego (Barcelona)
Editor Invitado: José Vicente González Navarro (Zaragoza)
Actualización de la información: Junio 2016.
He cumplido los 40s;
¿cuál es el mejor método
anticonceptivo para mí?
Puede ser difícil decidir qué método anticonceptivo es mejor debido a la amplia variedad de opciones disponibles. El mejor método
es el que vaya a utilizar constantemente, sea
aceptable para usted y su pareja, y no le cause
efectos secundarios molestos.
Ningún método anticonceptivo es perfecto.
Usted debe valorar las ventajas y desventajas
de cada método y luego elegir el método que
sea capaz de utilizar de manera consistente y
correcta.
Hay diferentes métodos disponibles para
ayudar a prevenir el embarazo. La decisión
sobre qué método es el adecuado puede ser
difícil porque hay muchas cuestiones a considerar, incluyendo los costes, los planes futuros de
embarazo, efectos secundarios, y otros.
Efectividad de los anticonceptivos
en mujeres mayores de 40 años
La mayoría de los métodos anticonceptivos
son muy eficaces si se usan correctamente. Sin
embargo, los anticonceptivos pueden fallar por
varias razones, incluyendo el uso incorrecto y el
fallo del propio método.
Algunos métodos anticonceptivos, como
los dispositivos intrauterinos (DIU) y los métodos inyectables o implantados, tienen un
bajo riesgo de fallo (o sea, un embarazo). Esto
es debido a que son los más fáciles de usar
correctamente. Usted debe considerar estos
métodos si desea evitar que un error u omisión pudiera llevar a un embarazo no planeado.
En general, los métodos de control de natalidad que están diseñados para su uso durante
o cerca del momento de las relaciones sexuales
(por ejemplo, el condón, diafragma) son generalmente menos eficaces que otros métodos
anticonceptivos.
Si se olvida de usar un método anticonceptivo o si su método falla, hay una “segunda” oportunidad para reducir el riesgo de quedar embarazada durante un máximo de 5 días después de
tener relaciones sexuales. Esto se conoce como
la píldora del día después o la anticoncepción
de urgencia.
Si mis períodos son ya tan
irregulares e infrecuentes,
¿por qué debo seguir preocupandome por la anticoncepción?
De alguna manera, las mujeres perimenopáusicas se enfrentan a un mayor riesgo de
embarazo no deseado que el grupo de mujeres
de menor edad, ya que los ciclos menstruales
tienden a ser más erráticos cuando se acerca la
menopausia, por lo que es difícil determinar
cuándo ocurre la ovulación.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
43
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 44
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
¿Puedo tomar Anticonceptivos
Hormonales (la Píldora,
el parche o el anillo vaginal)?
Los métodos hormonales combinados
(estrógeno y gestágeno) ofrecen otros beneficios, además de anticoncepción. Por ejemplo,
regulan el ciclo menstrual y protegen frente a
tumores malignos de ovario y endometrio.
Alivian los síntomas vasomotores y ayudan a
prevenir la pérdida ósea, a reducir el riesgo de
fracturas óseas de una mujer después de la
menopausia. Incluso hay evidencia de que ayudan a proteger frente a la artritis y al cáncer colorrectal.
¿Quién NO debe tomar
Anticonceptivos Hormonales?
Las mujeres que tengan una contraindicación médica deben evitar el uso de anticonceptivos hormonales combinados: Aquellas mujeres
mayores de 40 años que fumen o tengan otros
factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, la hipertensión y/o la
obesidad, también deben evitar los anticonceptivos hormonales combiandos.
¿Quién NO debe tomar
la Píldora?
Las mujeres que están embarazadas o tratan de quedar embarazadas no deben tomar
anticonceptivos orales (ACOs). Tampoco son
recomendables los ACOs que contienen estrógenos para las mujeres que están lactando.
Además, deben ser evitados por las mujeres
con antecedentes de infarto de miocardio,
tromboembolismo, ictus, cáncer de mama o
enfermedad hepática grave. Las mujeres mayores de 40 años que fuman o tienen otros factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, la hipertensión y/o la
obesidad mórbida, también deben evitar los
ACOs.
44
BENEFICIOS DEL USO DE AHC EN
MUJERES MAYORES DE 40 AÑOS
CUESTIONES ANTICONCEPTIVAS
– Reducción de los embarazos no planeados
– Reducción de la tasa de abortos
– Reducción de los embarazos ectópicos
– Menor necesidad de esterilización
TRASTORNOS GINECOLÓGICOS BENIGNOS
– Reducción de la menstruación irregular debido a
ovulación irregular
– Qlargamiento de los ciclos con una fase folicular
acortada
– Reducción de la pérdida de sangre menstrual y la
anemia asociada
– Reducción de los quistes ováricos
– Reducción de la sintomatología premenstrual
– Posible reducción en el crecimiento de fibromas
y de endometriosis
SÍNTOMAS/SECUELAS DE LA DEFICIENCIA DE
ESTRÓGENOS
– Alivio de los síntomas vasomotores
– Prevención de la pérdida ósea
– Prevención de la artritis reumatoide
EFECTOS EN LA MAMA
– Reducción de masas fibroquísticas
– Reducción de los fibroadenomas
PREVENCIÓN DEL CÁNCER
– Reducción en el cáncer de ovario
– Reducción en el cáncer de endometrio
– Posible reducción en el cancer colorrectal
PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICOS
– Disminución de la necesidad de una biopsia de
endometrio, curetaje, histeroscopia, ecografía,
ablación, e histerectomía para los trastornos de
sangrado menstrual
– Menor necesidad de laparoscopia diagnóstica y
de histerectomía para el dolor pélvico
– Menor necesidad de procedimientos de oncología ginecológica secundarias a tumores malignos
¿Y si tengo fibromas uterinos?
¿Son seguros los anticonceptivos orales?
Sí, la píldora se considera segura, incluso en
presencia de fibromas. Sin embargo, el médico
debe conocer su condición en el momento de
prescribir anticonceptivos orales.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 45
Información para mujeres
¿Los ACOs incrementan el riesgo de cáncer de mama?
Aunque algunas investigaciones recientes
sugieren un riesgo ligeramente elevado de cáncer de mama con el uso de ACOs, que podría
reflejar el aumento de monitoreo más intensivo
para el cáncer entre las mujeres que se estudian,
o un aumento en el diagnóstico de tumores
locales (en oposición a la enfermedad sistémica). Otras investigaciones han encontrado una
disminución en la tasa de enfermedades de
mama metastásico con uso de ACOs. Además, la
píldora parece reducir la incidencia de nódulos
fibroquísticos de la mama y los fibroadenomas.
¿Cuáles son los efectos secundarios?
Afortunadamente, los nuevos métodos hormonales combinados contienen dosis más bajas
de estrógenos, haciendo menos probable que
ocurran efectos adversos serios. Aunque algunas
mujeres pueden experimentar cualquiera de una
serie de efectos “molestos”, estos por lo general
se resuelven por sí solos en los primeros 1 a
3 meses de uso. Estos incluyen náuseas, dolor
de cabeza, sensibilidad mamaria, hinchazón,
cambios del estado de ánimo y sangrado. Si
estos efectos secundarios persisten, a menudo
se producen durante el intervalo libre de hormonas y pueden ser reducidos o eliminados,
aumentando el intervalo de píldoras activas y
disminuyendo el número de días de descanso.
Consulte sobre esta posibilidad.
Cinco mitos acerca del uso de
la Píldora
Existen preocupaciones infundadas en el
uso de los anticonceptivos orales en mujeres
mayores de 40 años. Los cinco mitos principales
•
La píldora provoca cáncer. Muchas mujeres
creen que la Píldora puede causar cáncer
cuando, de hecho, el riesgo de cáncer de
endometrio y cáncer de ovario. Aunque
algunas investigaciones recientes sugieren
un riesgo ligeramente elevado de cáncer de
mama con el uso de COCs, que puede reflejar el control más intenso para el cáncer
entre las mujeres que se estudian, o un
aumento en el diagnóstico de tumores locales.
•
Voy a engordar. Otro temor es el aumento
de peso significativo. Sin embargo, un análisis reciente encontró ganancias de peso
similares entre usuarias de anticonceptivos
orales y las que no la utilizaron.
•
La píldora es peligrosa. Siempre y cuando
sea una mujer sana y no fume, los beneficios
del uso de anticonceptivos orales superan a
los riesgos.
•
Soy demasiado mayor para tomar la
Píldora. Muchas mujeres piensan de la píldora principalmente que es una opción para
las mujeres más jóvenes, es decir, las adolescentes y las menores de 30 años. Sin
embargo, el uso de la Píldora a menudo es
de gran beneficio para las mujeres alrededor
de la menopausia, ya que estabiliza el ciclo
menstrual y ayuda aprevenir una serie de
patologías.
•
He estado tomando la píldora demasiado
tiempo. Las mujeres pueden ser reacias a
tomar la píldora durante muchos años,
debido a la creencia de que aumenta el riesgo de cáncer y otras enfermedades. Sin
embargo, como se mencionó anteriormente,
los anticonceptivos orales en realidad reducen la incidencia de cáncer de endometrio y
cáncer de ovario. Otros beneficios a largo
plazo incluyen una mayor densidad ósea y
menos cambios fibroquísticos en la mama.
¿Los ACOs causan aumento de
peso a la mujer?
Las formulaciones más recientes no lo parecen. Un estudio reciente no encontró ninguna
diferencia en la ganancia de peso entre las mujeres que utilizaban la píldora y las que no.
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
45
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 46
Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años
¿Es peligroso tomar la Píldora
durante muchos años?
No entre las mujeres sanas no fumadoras.
De hecho, algunos beneficios, tales como la prevención de la pérdida de hueso y el cáncer de
ovario se producen con el uso a largo plazo.
¿Cómo sabré cuándo llegaré a
la menopausia si estoy tomando la píldora?
Con las nuevas formulaciones disponibles,
las mujeres pueden tomar con seguridad los
OCs hasta alcanzar la menopausia. Una manera
de determinar si usted ha llegado a la menopausia es medir sus niveles hormonales. Si superan
un cierto nivel, la menopausia es probable que
haya ocurrido. Consulte acerca de esta y otras
formas de evaluar el estado menopáusico.
46
Anticoncepción de urgencia
La anticoncepción de urgencia, a veces llamada “la píldora del día después”, se refiere al
uso de la medicación después de un coito desprotegido para evitar un embarazo no deseado.
Puede utilizar la píldora del día después si se
olvida de tomar la píldora anticonceptiva, si se
rompe un condón durante las relaciones sexuales, o si tiene relaciones sexuales sin protección
por otros motivos (incluidas las víctimas de
abuso sexual).
A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A PA R A E L E S T U D I O D E L A M E N O PA U S I A
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 47
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS tripa ok72 09/06/16 14:05 Página 48
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS portada ok71_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS portada ok71 09/06/16 14:03 Página 2
Este documento debe ser citado como: González Navarro JV, Bailón P, Correa M, de la Viuda E, Doval JL, Lete I, Lobo P,
Mendoza N, Sánchez Borrego R. Anticoncepción en mujeres mayores de 40 años. MenoGuía AEEM. Primera edición: Junio 2016.
Aureagràfic, s.l. Barcelona 2016. ISBN: 978-84-940319-9-1
Primera edición: Junio 2016
ISBN: 978-84-940319-9-1
Edición, realización y producción:
aureagràfic, s.l. (Tel.: 93 330 49 00)
Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta,
puede ser reproducida, almacenada o transmitida de ningún modo
ni por ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico,
de grabación o xerocopia, sin permiso previo.
5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS portada ok71_5446 MENOGUIA ANTICONCEPTIVOS portada ok71 09/06/16 14:03 Página 1
Meno uía
Anticoncepción en mujeres
mayores de 40 años