rEVISta PErUaNa dE MEdIcINa ExPErIMENtaL y SaLUd PÚbLIca
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ISSN 1726-4634 Contenido •Enteroparasitosis 144 • Hidatidosis 149 •Aspergiloma 153 •Violencia 160 • Higiene alimentaria 163 VOLUMEN 25 NÚmero 1 enero – marzo 2008 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 25 nÚmero 1 enero - marzo 2008 Editoriales • Simposios y números temáticos en la revista. ................................................................................................................... • Simposio: emergencia y desastres. ................................................................................................................................... Artículos Originales • Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú. ................................................................................................................................................ • Características morfométricas, genéticas, alimenticias y vectoriales de Pastrongylus herrri procedentes de Jaén (Cajamarca) y Cajaruro (Amazonas), Perú. . ..................................................................................................................... • Respuesta conductual de Aedes aegypti (Linnaeus, 1762) frente a adulticidas piretroides de uso frecuente en salud pública. .............................................................................................................................................................................. • Características clínicas y moleculares de un brote de Influenza en dos bases militares, Tumbes Perú 2007. ................ • Conocimientos y actitudes sobre la toma de Papanicolau en mujeres de Lima, Perú 2007. ............................................ • Efecto genotóxico del dicromato de potasio en eritrocitos de sangre periférica de Oreochromis niloticus (tilapia). ......... • El Chacho (Alcanzo, Hapiruzqa), síndrome cultural andino: frecuencia, características y tratamientos tradicionales en Ayacucho, Perú. ................................................................................................................................................................ • Trastorno de estrés agudo y episodio depresivo mayor en víctimas de una inundación en Tingo María: prevalencia y efectos de su desplazamiento a un albergue. ................................................................................................................... 5 7 9 17 59 66 74 Simposio: Emergencias y Desastres (Parte 1) • Génesis de las contingencias catastróficas: etiopatogenia del desastre. .......................................................................... • Lecciones aprendidas durante desastres naturales: 1970-2007. ...................................................................................... • Grandes incendios urbanos: Mesa redonda, Lima 2001. .................................................................................................. • Grandes desastres … grandes respuestas. ...................................................................................................................... • Problemática sanitaria y social de la accidentalidad del transporte terrestre. ................................................................... • Ensayo clínico pragmático en trauma: el estudio CRASH-2 en el Perú. . .......................................................................... 101 109 118 125 133 138 Comunicaciones Cortas • Detección de parásitos intestinales en agua y alimentos de la provincia de Trujillo, Perú. . .............................................. • Seroprevalencia de hidatidosis humana por la prueba de doble difusión arco 5 (DD5) en Chupaca, Junín. .................... 144 149 Reporte de Caso • Fiebre prolongada como manifestación de aspergiloma pulmonar en paciente con antecedente de tuberculosis. ......... 153 Sección Especial Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú • Carlos Carrillo Parodi (1932-2008). ................................................................................................................................... 157 Galería Fotográfica • Lesiones oculares como consecuencia de la violencia en el Perú. ................................................................................... 160 Cartas al Editor • Efecto de una intervención educativa sobre higiene alimentaria en escolares de Cajarmarca. . ...................................... 163 Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Apartado Postal 471 Telf.: (0511) 471 9920 - Fax: (0511) 471-0179 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe revista peruana de medicina experimental y salud pública 26 35 44 51 Artículo de Revisión • Uso de insecticidas: contexto y consecuencias ecológicas. .............................................................................................. Revista indizada en: VOLUMEN 25 NÚmero 1 enero – marzo 2008 • Genotoxicidad 51 •Chacho 59 • Salud mental y desastres 66, 109 • Incendios urbanos 118 •Accidentes de tránsito 133, 138 revista peruana de medicina experimental y salud pæUblica •Emergencias y desastres 7, 101, 125 •Triatominos 9, 17 • Insecticidas 26, 74 • Influenza 35 •Papanicolao 44 LIMA, PERÚ MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ MINISTRO Hernán Garrido-Lecca Montañez VICEMINISTRO Elías Melitón Arce Rodríguez INSTITUTO NACIONAL DE SALUD ALTA DIRECCIÓN Jefa Patricia J. García Funegra Subjefe Rubén Espinoza Carrillo ÓRGANOS DE LÍNEA Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Directora General María Inés Sánchez-Griñán Caballero Centro Nacional de Control de Calidad Director General Alberto Valle Vera Centro Nacional de Productos Biológicos Directora General Silvia Pessah Eljay Centro Nacional de Salud Intercultural Director General (e) Neptali Cueva Maza Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud Directora General Miriam Vidurrizaga Ramos Centro Nacional de Salud Pública Director General Luis Fuentes Tafur ÓRGANOS DE ASESORAMIENTO Oficina General de Asesoría Técnica Director General (e) Jorge Orellana Solís Oficina General de Asesoría Jurídica Directora General Cecilia Esquivel Fernández Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica Director General Sixto Sánchez Calderón ÓRGANOS DE APOYO Oficina General de Administración Director General Luis Monzón Prieto Oficina General de Información y Sistemas Director General Javier Vargas Herrera Portada. Hospital de Pisco, luego del terremoto del 15 de agosto de 2007. Cortesía. Daniel Cárdenas Rojas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Volumen 25 Número 1 Enero – Marzo 2008 Director Zuño Burstein Alva Instituto Nacional de Salud Editor General César Cabezas Sánchez Editor Invitado Nelson Morales Soto Editor Científico Percy Mayta-Tristán Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto Nacional de Salud Comité Editor Pedro Álvarez Falconí Walter H. Curioso Graciela Rengifo García Ana Barrientos Tejada Manuel Espinoza Silva Silvia Seraylan Ormachea Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Salud Intercultural Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Rosario Belleza Zamora Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Control de Calidad Patricia Caballero Ñopo Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Salud Pública Facultad de Salud Pública y Administración Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Salud Pública Claudio F. Lanata Instituto Nacional de Salud Oficina General de Información y Sistemas Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Productos Biológicos Javier Vargas Herrera Instituto de Investigación Nutricional Instituto Nacional de Salud Oficina General de Información y Sistemas Mercedes Ochoa Alencastre Diana Vergara Nuñez Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Control de Calidad Consejo Consultivo Jeanine Anderson Roos Armando Gonzáles Wilmer Marquiño Quezada Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Organización Panamericana de la Salud San José, Costa Rica Werner Apt Baruch Eduardo Gotuzzo Herencia J. Jaime Miranda Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú London School of Hygiene and Tropical Medicine London, United Kingdom Javier Arias-Stella Roger Guerra-García César Náquira Velarde Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Alessandro Bartoloni Humberto Guerra Allison Jaime Pajuelo Ramírez Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Germán Batistini More Alfredo Guillén Oneeglio Bertha Pareja Pareja Universidad Nacional Federico Villarreal Lima, Perú Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Jaime Bayona García Luis Huicho Oriundo María Inés Sánchez-Griñán Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Abraham G. Cáceres V. Alberto Laguna-Torres Luis Suárez Ognio United States Naval Medical Research Center Detachment. Lima, Perú. Ministerio de Salud Lima, Perú H. Héctor García Andrés G. Lescano Armando Yarlequé Chocas United States Naval Medical Research Center Detachment. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Patricia J. García Alejandro Llanos-Cuentas Alfonso Zavaleta-Martinez Uriel García Cáceres Javier Mariategui Distribución Graciela Rengifo García Asistente Editorial Carolina Tarqui Mamani Pontificia Universidad Católica del Perú Lima, Perú Universidad de Chile Santiago, Chile Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Universita’ di Firenze Firenze, Italia Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Socios en Salud Lima, Perú Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas. Lima, Perú Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Instituto Nacional de Salud Oficina de Documentación e Información Científica Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Instituto Nacional de Salud Oficina de Publicaciones Corrección de Estilo Daniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud Oficina de Publicaciones La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, comunicaciones cortas, reportes de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, sólo se publican aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisión demora en la mayoría de los casos entre 2 a 6 meses según la celeridad de los revisores y autores. Los artículos firmados no expresan necesariamente la opinión de la revista, siendo los autores responsables de los criterios que emiten. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en: LIPECSLiteratura Peruana en Ciencias de la Salud. LILACSLiteratura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud. LATINDEX Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal. SciELO Perú Scientific Electronic Library Online. IMBIOMED Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas. RedALyC Red de Revistas Cientìficas de America Latina y el Caribe, España y Portugal. HINARIHealth Internet Network. Medic Latina Grupo EBSCO Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en http://www.ins.gob.pe © Copyright 2008 INS-PERÚ Depósito Legal 2000-2856 ISSN Versión impresa: 1726-4634 ISSN Versión electrónica: 1726-4642 Tiraje: 2000 ejemplares Diseño y diagramación FIMART S.A.C. Impreso en gráfica técnica Septiembre 2008 Dirección: Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 471-9920 anexo 122 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 1-2. Contenido VOLUMEN 25 NÚMERO 1 enero – marzo 2008 Editoriales • Simposios y números temáticos en la revista. Zuño Burstein Alva. ..................................................................................................................................................................... 5 • Simposio: emergencias y desastres. Nelson Morales-Soto. ............................................................................................................................. 7 Artículos Originales • Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú. Miriam Palomino, Pablo Villaseca, Fanny Cárdenas, Jenny Ancca, Maritza Pinto. .................................................... 9 • Características morfométricas, genéticas, alimenticias y vectoriales de Pastrongylus herrri procedentes de Jaén (Cajamarca) y Cajaruro (Amazonas), Perú. Jenny Ancca, Jesús Pinto, Silvia Vega, Abraham G. Cáceres, César Náquira. . ....................................................... 17 • Respuesta conductual de Aedes aegypti (Linnaeus, 1762) frente a adulticidas piretroides de uso frecuente en salud pública. Yuri O. Ayala-Sulca, Luis Ibarra-Juarez, John P. Grieco, Nicole Achee, Roberto Mercado-Hernandez, Ildefonso FernándezSalas. ................................................................................................................................................ 26 • Características clínicas y moleculares de un brote de Influenza en dos bases militares, Tumbes Perú 2007. Tatiana Saldarriaga, V. Alberto Laguna-Torres, Juan Arrasco, Luis Guillén, Juan Águila, Patricia Aguilar, Merly Sovero, Juan Pérez, Jane Ríos, María Gomero, Rommell González, Tadeusz Kochel. ................................................................ 35 • Conocimientos y actitudes sobre la toma de Papanicolau en mujeres de Lima, Perú 2007. Charles Huamaní, Ana Hurtado-Ortega, Manuel Guardia-Ricra, José Roca-Mendoza. .............................................. 44 • Efecto genotóxico del dicromato de potasio en eritrocitos de sangre periférica de Oreochromis niloticus (tilapia). Zulita Prieto, Julio León-Incio, Carlos Quijano-Jara, Radigud Fernández, Edgardo Polo-Benites, Roger Vallejo-Rodríguez, Luis Villegas-Sánchez. . ................................................................................................................................ 51 • El Chacho (Alcanzo, Hapiruzqa), síndrome cultural andino: frecuencia, características y tratamientos tradicionales en Ayacucho, Perú. Dante R. Culqui, Simy Del Rocío Reategui, Omar V. Trujillo, Carol Zavaleta, Neptalí Cueva, Luis A. Suárez-Ognio. . .......... 59 • Trastorno de estrés agudo y episodio depresivo mayor en víctimas de una inundación en Tingo María: prevalencia y efectos de su desplazamiento a un albergue. Yliana Rojas-Medina, Jeannette Ávila Vargas Machuca, Omar V. Trujillo. ............................................................... 66 Artículo de Revisión • Uso de insecticidas: contexto y consecuencias ecológicas. Gregor J. Devine, Dominique Eza, Elena Ogusuku, Michael J. Furlong. ................................................................. 74 Simposio: Emergencias y Desastres (Parte 1) • Génesis de las contingencias catastróficas: etiopatogenia del desastre. Nelson Morales-Soto, Daniel Alfaro-Basso. ................................................................................................... 101 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 1-2. • Lecciones aprendidas durante desastres naturales: 1970-2007. Raquel E. Cohen. .................................................................................................................................. 109 • Grandes incendios urbanos: Mesa redonda, Lima 2001. Juan L Arce-Palomino. . .......................................................................................................................... 118 • Grandes desastres … grandes respuestas. Nelson Morales-Soto. ............................................................................................................................. 125 • Problemática sanitaria y social de la accidentalidad del transporte terrestre. Daniel Alfaro-Basso. .............................................................................................................................. 133 • Ensayo clínico pragmático en trauma: el estudio CRASH-2 en el Perú. Alonso Soto, Elfi Torres, José Caballero, Wencesalao Azabache-Puente, César E. Malca-Polo, Marco Gonzáles-Portillo, Diana Rodriguez-Hurtado, Juan Vélez-Temoche, Edgar Nuñez-Huerta, Anselo Moya-Charcape, Jorge Flores del Pozo, Pedro J Lagos-Poma, Hernán Cruz-Yupanqui, J. Jaime Miranda. ................................................................................... 138 Comunicaciones Cortas • Detección de parásitos intestinales en agua y alimentos de la provincia de Trujillo, Perú. Gregorio Pérez-Cordón, María J. Rosales, Renzo A. Valdez, Franklin Vargas-Vásquez, Ofelia Córdova. . ........................ 144 • Seroprevalencia de hidatidosis humana por la prueba de doble difusión arco 5 (DD5) en Chupaca, Junín. Pilar Alva, William Cornejo, Carlos Sevilla, Alina Huiza. .................................................................................... 149 Reporte de Caso • Fiebre prolongada como manifestación de aspergiloma pulmonar en paciente con antecedente de tuberculosis. Leonidas Carrillo-Ñañez, Carlos Canelo-Aybar, José Cuadra-Urteaga, Cinthya Zegarra-Del Alamo. .............................. 153 Sección Especial Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú • Carlos Carrillo Parodi (1932-2008). César Cabezas, Zuño Burstein. . ............................................................................................................... 157 Galería Fotográfica • Lesiones oculares como consecuencia de la violencia en el Perú. Daniel Haro. . ....................................................................................................................................... 160 Cartas al Editor • Efecto de una intervención educativa sobre higiene alimentaria en escolares de Cajarmarca. Marco Rivera-Jacinto, Claudia Rodríguez-Ulloa, Luisa Zarpán-Arias. .................................................................. 163 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 3-4. contents VOLUMEN 25 NUMBER 1 january - march 2000 Editorials • Symposiums and thematic issues in the journal. Zuño Burstein Alva. ................................................................................................................................ 5 • Symposium: emergencys and disasters. Nelson Morales-Soto. .............................................................................................................................. 7 Original Papers • Efficacy and residual effect of two pyrethroid insecticides against Triatoma infestans in three types of houses. Field evaluation in Arequipa, Peru. Miriam Palomino, Pablo Villaseca, Fanny Cárdenas, Jenny Ancca, Maritza Pinto. . .................................................... 9 • Morphometric, genetic, feeding and vectorial characteristics of Panstrongylus herreri from Jaén (Cajamarca) and Cajaruro (Amazonas), Peru. Jenny Ancca, Jesús Pinto, Silvia Vega, Abraham G. Cáceres, César Náquira. . ........................................................ 17 • Behavioural response of Aedes aegypti (Linnaeus, 1762) exposed to pyretrhoids insecticides of frequently use in public health. Yuri O. Ayala-Sulca, Luis Ibarra-Juarez, John P. Grieco, Nicole Achee, Roberto Mercado-Hernandez, Ildefonso FernándezSalas. ................................................................................................................................................. 26 • Clinical and molecular characteristics of Influenza outbreak in two military bases in Tumbes, Peru 2007. Tatiana Saldarriaga, V. Alberto Laguna-Torres, Juan Arrasco, Luis Guillén, Juan Águila, Patricia Aguilar, Merly Sovero, Juan Pérez, Jane Ríos, María Gomero, Rommell González, Tadeusz Kochel. ................................................................. 35 • Knowledge and attitudes about Papanicolau smear in women from Lima, Peru 2007. Charles Huamaní, Ana Hurtado-Ortega, Manuel Guardia-Ricra, José Roca-Mendoza. ............................................... 44 • Genotoxic effect of potassium dicromate in peripheral blood erythrocytes of Oreochromis niloticus (tilapia). Zulita Prieto, Julio León-Incio, Carlos Quijano-Jara, Radigud Fernández, Edgardo Polo-Benites, Roger Vallejo-Rodríguez, Luis .................................................................................................................................. 51 • Chacho (Alcanzo, Hapiruzqa), Andean cultural syndrome: frequency, characteristics and traditional treatments in Ayacucho, Peru. Dante R. Culqui, Simy Del Rocío Reategui, Omar V. Trujillo, Carol Zavaleta, Neptalí Cueva, Luis A. Suárez-Ognio. . ........... 59 • Acute stress disorder and major depressive disorder in flood victims from Tingo Maria: prevalence and the effect of relocating. Yliana Rojas-Medina, Jeannette Ávila Vargas Machuca, Omar V. Trujillo. ................................................................ 66 Villegas-Sánchez. Review • Insecticide use: context and ecological consequences. Gregor J. Devine, Dominique Eza, Elena Ogusuku, Michael J. Furlong. .................................................................. 74 Symposium: Emergencys and Disasters (Part 1) • Genesis of catastrophic contingencies: etiopathogenesis of disaster. Nelson Morales-Soto, Daniel Alfaro-Basso. .................................................................................................... 101 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 3-4. • Lessons learned during natural disasters: 1970-2007. Raquel E. Cohen. ................................................................................................................................... 109 • Great urban fires: Mesa redonda, Lima 2001. Juan L Arce-Palomino. ............................................................................................................................. 118 • Major disasters … great responses. Nelson Morales-Soto. .............................................................................................................................. 125 • Health concerns and social of the accidentality in land transport. Daniel Alfaro-Basso. ............................................................................................................................... 133 • Pragmatic clinical trial in trauma: CRASH-2 trial in Peru. Alonso Soto, Elfi Torres, José Caballero, Wencesalao Azabache-Puente, César E. Malca-Polo, Marco Gonzáles-Portillo, Diana Rodriguez-Hurtado, Juan Vélez-Temoche, Edgar Nuñez-Huerta, Anselo Moya-Charcape, Jorge Flores del Pozo, Pedro J Lagos-Poma, Hernán Cruz-Yupanqui, J. Jaime Miranda. .................................................................................... 138 Short Communications • Detection of water-borne and food-borne intestinal parasites of Trujillo, Peru. Gregorio Pérez-Cordón, María J. Rosales, Renzo A. Valdez, Franklin Vargas-Vásquez, Ofelia Córdova. ........................... 144 • A serosurvey for human hydatidosis by the arc 5 double-diffusion test in Chupaca province, Junin, Peru. Pilar Alva, William Cornejo, Carlos Sevilla, Alina Huiza. ..................................................................................... 149 Case Report • Long fever as manifestation of pulmonary aspergilloma in a patient with tuberculosis antecedent. Leonidas Carrillo-Ñañez, Carlos Canelo-Aybar, José Cuadra-Urteaga, Cinthya Zegarra-Del Alamo. ............................... 153 Special Section Great Personalities from the Public Health in Peru • Carlos Carrillo Parodi (1932-2008). César Cabezas, Zuño Burstein. .................................................................................................................. 157 Picture Gallery • Ocular injury as consequence of violence in Peru. Daniel Haro. ......................................................................................................................................... 160 Letter to Editor • Effect of an educational intervention on food higiene in students from Cajamarca. Marco Rivera-Jacinto, Claudia Rodríguez-Ulloa, Luisa Zarpán-Arias. .................................................................... 163 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 5-6. editorial Simposios y números temáticos en la revista [Symposiums and thematic issues in the journal] Zuño Burstein Alva* La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud del Perú, es una tribuna de expresión abierta para la publicación de contribuciones sobre el avance de la medicina en el área de su competencia, las investigaciones que realiza nuestra institución, de las comunicaciones que puedan aportar los miembros del equipo de salud del país, así como las que nos envían autores e instituciones extranjeras vinculadas a los problemas de la salud pública del Perú. Nuestra revista recibe, a través de notas editoriales, artículos originales, temas de revisión, comunicaciones cortas, reportes de casos, galerías fotográficas, cartas al editor y una sección especial, los aportes y controversias relacionados con nuestra responsabilidad informativa, previa revisión por pares. Se ha establecido como política editorial desarrollar en cada número de la revista o, si es del caso, en varios números consecutivos, un tema prioritario relacionado con la salud pública del Perú, como se ha llevado a cabo en algunos números durante el 2007, abordando temas como rabia (1), desnutrición crónica (2), infecciones de transmisión sexual (3) y hepatitis B (4). Así mismo, en algunos casos, se ha designado a un editor invitado, quién es un reconocido investigador en el tema por tratar, para coordinar la captación de artículos y responsabilizarse de esta misión, que en coordinación con nosotros, se ocupa del tema correspondiente. Estos artículos se incorporarán a la revista en sus diferentes secciones o, si es del caso, como en el presente número, bajo una forma de simposio, ubicado en la sección especial de la revista. Las contribuciones comprometidas para el simposio por el editor invitado, no siguen el mismo rigor en la revisión por pares que los artículos que forman parte de las otras secciones de la Revista. Se deja entonces, en libertad para una participación académica que aporte valiosa información al tema que es motivo del simposio. En estos casos, el Comité Editor asume la responsabilidad de coordinar con los autores y con el editor invitado para hacer la adecuación pertinente y lograr el nivel que corresponde a nuestra publicación. Ya se ha publicado en números anteriores con esta modalidad de designar a un editor invitado temas relativos a enfermedades de transmisión sexual y hepatitis B, y está programado para próximos números abordar temas como la educación médica, salud ambiental, medicina de altura, política de medicamentos, sistemas de información, entre otros. En este número y en dos números sucesivos, bajo la modalidad de simposio, que ya ha sido adoptado por otras publicaciones médicas del país, se incorpora la contribución relacionada con un tema de gran interés para la salud pública y la medicina asistencial, que es la medicina de emergencias y desastres, para ello ha sido designado como coordinador de esta temática el Dr. Nelson Raúl Morales Soto, médico especialista en esta área, actual Presidente de la Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres, institución que cumple 25 años de existencia al servicio del país, con un encomiable desarrollo * Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Correo electrónico: [email protected] Fecha de recepción: 18-03-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 Burstein A Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 5-6. de actividades de interés nacional. El Dr. Morales Soto es Miembro de la Academia Nacional de Medicina, Profesor Principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y uno de los creadores de esta importante especialidad en la universidad más antigua de América. Los diferentes temas que formarán parte de este simposio representan una contribución multisectorial de autores con gran experiencia personal y conocimiento, que el editor invitado ha sabido comprometer en beneficio de lograr una información lo más completa de un tema que, en el Perú, reviste particular importancia y actualidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. López R. Reemergencia de la rabia en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(1): 3-4. 2. Sánchez-Griñán MI. Generación y acceso de información en nutrición para la acción multisectorial. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(2): 107-8. 3. García PJ, Blas MM. Las infecciones de transmisión sexual y el VIH: la epidemia desde una visión global y local. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(3): 199-201. 4. Vildozola H. ¿Es posible eliminar la hepatitis B? Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 323-24. Suscríbete en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingresa a www.ins.gob.pe, selecciona el icono de la revista y envíanos tus datos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 7-8. editorial SIMPOSIO: EMERGENCIAS Y DESASTRES [SYMPOSIUM: EMERGENCYS AND DISASTERS] Nelson Morales-Soto* Los desastres son eventos adversos de grandes proporciones que desbordan la capacidad de previsión y de respuesta de la comunidad y afectan masivamente la salud, la propiedad y la organización, creando necesidad de ayuda externa. Hace veinte años fue señalado que en ellos se observaba con frecuencia tres problemas: escaso planeamiento predesastre, falta de comando en la escena, e insuficiente información y comunicaciones (1). El reciente terremoto del 15 de agosto, nos obliga a analizar en cuánto se cumplieron las constantes mencionadas, el desafío radica hoy en preverlas y atenuarlas en la perspectiva del siguiente siniestro. El evento tectónico con epicentro frente a la costa de Ica, que en Lima alcanzó el grado VII en la escala de Mercalli modificada, ha sido una repetición de lo ya observado en décadas precedentes y ratifica lo que volverá a ocurrir. El litoral del país ha experimentado grandes sismos cuyo retorno causó efectos catastróficos dejando las ciudades en escombros. Lima, que ha sido el centro de referencia para la movilización de la asistencia en la catástrofes ocurridas en el país, alberga grandes vulnerabilidades, quizá la principal sea la concentración y el centralismo. Los avances en materia constructiva en la metrópoli no han guardado un paralelismo en los campos de la organización y la prevención de desastres, amplios sectores de la población residen en viviendas de altísimo riesgo y todo hace pensar que el colapso de edificaciones generará un inmenso número de víctimas que deberán ser atendidas en establecimientos de salud cuyos servicios de emergencia -antes de ocurrir el siniestro- ya están sobreocupados y cuyo equipamiento es aún insuficiente (2). Un terremoto en Lima desnudará vulnerabilidades que por su continuidad han dejado de ser percibidas pues son hoy parte del paisaje cotidiano. Desorden, informalidad y transgresión a la norma son imágenes constantes en el escenario de la ciudad, urge la recomposición social antes que ocurra el próximo impacto, de otro modo la desorganización resultante podría lindar con el caos. El sector salud tiene una peculiar responsabilidad: la atención de las víctimas, particularmente las de mayor gravedad, lo cual es la mayor prioridad social al ocurrir el impacto. La experiencia en Latinoamérica, en los últimos 30 años, enseña que los establecimientos y servicios de salud sufrieron importantes daños que mermaron su capacidad operativa y, no pocas veces, los excluyó funcionalmente. El Perú en toda su extensión geográfica ha sido escenario de catástrofes desatadas por fenómenos naturales extremos o por actos humanos deliberados (3), unos y otros causaron muerte y destrucción llevando a la pobreza y migración a grandes grupos humanos quitándoles la posibilidad del bienestar y el desarrollo. Estos eventos han contribuido poderosamente al subdesarrollo y han profundizado la fragmentación social amplificando el alto costo que mantienen en el país la accidentalidad y la violencia cotidianas a las que se suman otras contingencias que cíclicamente afectan a poblaciones con elevada vulnerabilidad (3,4). * Médico emergenciólogo. Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres; Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Correo electrónico: [email protected] Fecha de recepción: 15-10-07 Fecha de aceptación: 17-10-07 Morales-Soto N Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 7-8. Al sector salud le correspondió afrontar la demanda masiva de víctimas causada por la catástrofe muchas veces en condiciones desventajosas por el daño producido en sus componentes estructurales o funcionales(2,4). Estudios técnicos han permitido conocer el grado de acumulación de factores diversos de vulnerabilidad en grandes hospitales del país tanto en los aspectos físicos como en los organizativos (5,6), también se ha definido las opciones de protección –en los ámbitos de la prevención, mitigación y preparativos para desastrey de la asistencia médica para afrontar las situaciones de emergencia y desastres (7). El sector salud y los organismos rectores en la preparación para calamidades han desarrollado un prolongado esfuerzo para aminorar el riesgo y enfrentar los efectos de estas ocurrencias. Las universidades, por su lado, han contribuido con la implementación de programas educativos tanto en el pregrado como en el posgrado; en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos desde 1993 se han formado 182 especialistas en medicina de emergencias y desastres, ha producido además importantes trabajos de investigación y material educativo (4). La deriva de las placas tectónicas es inexorable, esto constituye una amenaza sísmica descomunal sobre Lima, a ello debe sumarse una vulnerabilidad urbana y social extensa y creciente. Ya no es tema de discusión lo que va a ocurrir, lo que no sabemos es cuándo ocurrirá. El momento para tomar medidas para atenuar los efectos destructivos y para implementar los preparativos para afrontar los daños es ahora, no habrá otro. En marzo de 2004, el Comité de Emergencias y Desastres del Consejo Nacional de Salud propuso la creación e implementación de un “sistema nacional de protección y asistencia médica para emergencias y desastres”. Como puede observarse en el documento, publicado en los Anales de la Academia Nacional de Medicina en el año 2006 (8), en el sistema estaría comprendida, funcionalmente, la totalidad de los establecimientos de salud enlazándose a través de redes operativas a los servicios de atención prehospitalaria, el proceso estaría coordinado por una Central de Regulación y dispondría de un Fondo económico de Emergencias para garantizar la primoatención de los graves. Esta estructura sería el operador permanente de las emergencias médicas cotidianas en cada región privilegiando la oportunidad y la universalidad de la atención así como la zonificación y la racionalización de los recursos. Así como hoy el emergenciólogo es el nexo inmediato entre las necesidades de supervivencia del paciente gravemente herido y la atención del especialista, el sistema lo sería para el caso de la comunidad gravemente afectada por el desastre, convirtiéndose en un instrumento valioso para la sociedad y el Estado al asegurar una atención inmediata, especializada e integral, de las múltiples víctimas que generará la catástrofe, para ello es fundamental dotarla desde su creación de una vocación y filosofía de servicio orientada al fortalecimiento de una cultura de seguridad y la dignidad de las personas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Morales N. Problemática de la atención de urgencias en Lima Metropolitana. Rev Serv Sanid Fuerzas Polic. 1987; 48(2): 108-32. 2. Morales N. Impacto de desastres y situaciones de emergencia en el ámbito de la salud en el Perú. An Fac Med (Lima). 2001; 62(2): 125-34. 3. Morales-Soto N, Alfaro-Basso D. Génesis de las contingencias catastróficas: etiopatogenia del desastre. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2008; 25(1): 101-8. 4. Morales-Soto N. Grandes desastres… grandes respuestas. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2008; 25(1): 125-32. 5. Comunidad Económica Europea (ECHO), Ministerio de Salud (MINSA), Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), Organización Panamericana de la Salud (OPS). Diagnóstico de vulnerabilidad sísmica de hospitales del Perú. Lima: ECHO/MINSA/IPSS/OPS; 1997. 6. Morales N, Sato J. Vulnerabilidad funcional y organizativa. En: Organización Panamericana de Salud. Análisis de la vulnerabilidad sísmica en hospitales del Perú. Lima: OPS; 1997. p. 7. Morales N. Algunas consideraciones para la organización de servicios de salud para emergencias y desastres. An Fac Med (Lima). 2001; 62(1): 44-55. 8. Morales Soto NR, Chang Ausejo C. Hacia la creación de un sistema nacional de protección y asistencia médica de emergencias y desastres. Academia Nacional de Medicina. An Acad Nac Med (Lima). 2006; : 172- 74. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. artículo original eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de viviendas. EVALUACIÓN DE CAMPO en AREQUIPA, Perú Miriam Palomino1,a, Pablo Villaseca1,a, Fanny Cárdenas1,b, Jenny Ancca2,b, Maritza Pinto2,b RESUMEN Objetivos. Comparar la eficacia residual de dos insecticidas en el control vectorial del Triatoma infestans sobre tres tipos de vivienda en dos localidades de Arequipa, Perú. Material y métodos. Ensayo de campo, se utilizaron formulaciones de polvo mojado de deltametrina y lambdacihalotrina sobre diferentes sustratos (concreto, ladrillo y sillar) a dosis de 25 y 30 mg/m2 respectivamente. Se usó 1445 ninfas V de Triatoma infestans en los bioensayos, donde se expuso por 48 horas a los triatominos en la pared rociada y se los observó durante 14 días para evaluar mortalidad. Se realizó la exposición en cada tipo de superficie por insecticida a 24 horas, 30 y 90 días postratamiento. Resultados. A las 24 h la lambdacihalotrina fue más eficaz que la deltametrina en ladrillo y sillar (p<0,01). A los 30 días la deltametrina tuvo mejor efecto residual en ladrillo y sillar (p<0,01) y a los 90 días fue superior que la lambdacihalotrina en concreto (73 vs 35%, p<0,001), ladrillo (62 vs 23%, p<0,001) y sillar (63 vs 27%, p<0,001). La reducción de la mortalidad en deltametrina se hizo evidente al tercer mes, siendo similar a las 24h y en el primer mes (p>0,05). La lambdacihalotrina redujo su eficacia en 23% mensual desde la primera evaluación (p<0,001, r2: 0,95). Conclusiones. La lambdacihalotrina es eficaz en los primeros días postratamiento pero su residualidad es pobre, a diferencia de la deltametrina. Estos resultados deben ser tomados en cuenta para calcular los tiempos de aplicación de cada insecticida en el control vectorial de la enfermedad de Chagas según el tipo de material de construcción. Palabras clave: Triatoma infestans, Control vectorial; Insecticidas; Eficacia (fuente: DeCS BIREME). Efficacy and residual effect of two pyrethroid insecticides against Triatoma infestans in three types of houses. Field evaluation in Arequipa, Peru ABSTRACT Objetives. To compare the residual efficacy of two insecticides for the vector control of Triatoma infestans on three type of housing in two localities from Arequipa, Peru. Material and methods. Field assay, were used wet powder formulations of deltamethrin and lambdacyhalothrin on different substrates (concrete, brick and sillar [white local volcanic rock]) at doses of 25 and 30 mg/m2 respectively. 1445 Triatoma infestans V nymphs were used in bioassays, where they were exposed for 48 hours on the sprayed wall and were observed for 14 days to assess mortality. The exhibition was held in each type of surface and insecticide for 24 hours, 30 and 90 days after treatment. Results. At 24 h the lambdacyhalothrin was more effective than deltamethrin in brick and sillar (p <0.01). For the 30 days deltamethrin had better residual effect in brick and sillar (p <0.01) and 90 days was higher than the lambdacihalothrin in concrete (73 vs 35%, p <0.001), brick (62 vs 23% p <0.001) and sillar (63 vs 27%, p <0.001). The reduction in mortality in deltamethrin was evident to the third month, were similar to the 24h and the first month (p> 0.05). Lambdacyhalothrin reduced its effectiveness at 23% per month since the first evaluation (p <0.001, r2: 0.95). Conclusions. Lambdacyhalothrin is effective in the first days after its residual effect is poor but, unlike deltamethrin. These results should be taken into account to calculate the time of spraying of each pesticide on vector control of Chagas disease by type of construction material. Key words: Triatoma infestans, Vector control; Insecticides; Efficacy (source: DeCS BIREME). 1 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Laboratorio de Referencia Regional, Dirección Regional de Salud Arequipa. Arequipa, Perú. a Biólogo entomólogo; b Biólogo. 2 Fecha de recepción: 27-09-07 Fecha de aceptación: 18-02-08 Palomino M. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. Introducción El control vectorial mediante la utilización de químicos insecticidas, se ha indicado como la mejor manera de reducir la incidencia de la enfermedad de Chagas (1-3) . El control químico se basa principalmente en el rociamiento de las viviendas y áreas del peridomicilio con insecticidas formulados que son aplicados por rociadores profesionales. Se ha venido usando ingredientes activos (i.a) organoclorados, organofosforados, carbamatos e insecticidas piretroides (4). El éxito del dietildilcloro difeniltricloroetano (DDT) en el control de la malaria (5) motivó a los entomólogos latinos a probar este insecticida en los años 50 para el control de los vectores de la enfermedad de Chagas. Sin embargo, el DDT tuvo que ser desechado debido a su baja eficacia contra los triatominos. El bajo poder triatomicida del DDT fue debido a dos causas entomotoxicológicas: la primera fue la presencia de caminos metabólicos degradativos del DDT en Triatoma infestans, y la segunda, por la lenta velocidad de penetración del tóxico a través del integumento del insecto. Luego de esto, fue introducido con éxito el hexaclorociclohexano (HCH) para el control de los vectores de la enfermedad de Chagas en 1947 (6). La alta estabilidad química y el riesgo toxicológico y ecotoxicológico potencial de los insecticidas organoclorados causaron la substitución progresiva por compuestos con características más favorables (2). Los insecticidas anticolinesterásicos están constituidos por dos familias diferentes, los organofosforados y los carbamatos que fueron los insecticidas alternativos menos persistentes, no bioacumulables para el control de los vectores de la enfermedad de Chagas. El propoxur fue el primer insecticida anticolinesterásico usado para el control de los triatominos vectores de la enfermedad de Chagas. El efecto triatomicida de este carbamato fue establecido en 1968 y las pruebas en el campo fueron realizadas en Chile entre 1969-1971 (7). Los organofosforados malathion y fenitrothion fueron introducidos en 1975 en los programas de control del vector de Chagas (1). En 1978, la buena actividad insecticida de la decametrina sobre Triatoma infestans impulsó una rápida sustitución de los fosforados por piretroides en el cono sur de América Latina (8), lo que permitió bajar las concentraciones de uso de insecticida entre 10 y 20 veces. Trabajos posteriores demostraron la existencia de un grupo de insecticidas piretroides –cianopiretroidesde excepcional efecto insecticida sobre los triatominos, fundamentando su extendido uso en Latinoamérica para el control vectorial de la enfermedad de Chagas (9). 10 Entre estos insecticidas destacan deltametrina, lambdacihalotrina, alfacipermetrina, betacipermetrina, betaciflutrina, ciflutrina y cipermetrina (los cinco primeros son piretroides de tercera generación). Debido a las muy bajas concentraciones en que son aplicados, estos productos han permitido alcanzar una constante seguridad de uso y por lo tanto disminuir el impacto toxicológico del control de vectores de la enfermedad de Chagas (1). Desde mediados de los años 80, los piretroides más comunes (deltametrina, lambdacihalotrina, ciflutrina, y cipermetrina) se han convertido en los principales insecticidas utilizados operacionalmente para el control de los triatominos, debido a su eficacia y persistencia, así como a la mínima contaminación ambiental asociada a su uso (8-10). Existen factores que limitan la actividad de los insecticidas, estos incluyen la dosis inicial del insecticida, naturaleza de la superficie rociada, la edad de los depósitos del insecticida y las condiciones ambientales tales como humedad y temperatura (1113) . El tipo de sustrato, en términos de su porosidad, es de importancia particular. En superficies porosas tales como barro, el depósito insecticida parece perder actividad con más rapidez que en superficies tales como tableros de madera, cerámica y azulejos (14-16). En los piretroides, la interrupción química se puede dar también en superficies altamente alcalinas y en las superficies expuestas a la luz del sol (17). En muchos países donde se ha llevado a cabo actividades de control vectorial, siempre ha sido una inquietud, si el insecticida utilizado es el más apropiado teniendo en cuenta el material de construcción de las viviendas y las condiciones ambientales existentes. La enfermedad de Chagas es endémica de Arequipa (18), en el año 2003, se inició el plan de eliminación del Triatoma infestans e interrupción de la transmisión transfusional del Trypanosoma cruzi; las viviendas de los distritos a intervenir al igual que la mayoría de distritos de la ciudad de Arequipa, tienen como principales materiales de construcción, el sillar, ladrillo, concreto, entre otros; es así que para tener un mejor conocimiento de la interacción de los sustratos con los insecticidas, evaluamos la eficacia residual de dos insecticidas piretroides de formulación polvo mojable (PM) sobre tres tipos de viviendas: sillar, ladrillo y concreto; en dos localidades del distrito Tiabaya, departamento Arequipa-Perú. Tabla 1. Información técnica de los insecticidas Compuesto Químico Deltametrina Lambdacihalotrina Formulación 5% PM 10% PM Dosis Recomendada 25 mg/m2 (0,025 g/m2) Cargas Bomba 8 L 100 g 30 mg/m2 (0,03 g/m2) 60 g Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. Materiales y Métodos área de estudio Estudio experimental, realizado en las localidades de San Pedro y 8 de Diciembre en el distrito de Tiabaya, provincia y departamento de Arequipa (sierra sur del Perú), en el periodo comprendido entre octubre de 2004 a enero de 2005. Los pobladores de estas localidades tienen como principal actividad económica la agricultura, cultivan cebolla, ajos, zanahoria, poro, entre otros; además se dedican a la ganadería con prioridad del ganado ovino y vacuno; la cría de cuyes es importante en estas localidades porque forma parte de su dieta alimenticia. Estas localidades se ubican sobre terreno agreste con muchas pendientes. Las viviendas están construidas principalmente de sillar (roca volcánica blanca), ladrillo (bloque de adobe horneado), concreto (ladrillo cubierto con concreto) y en menor proporción piedra con barro. El peridomicilio está circunscrito con pircas de piedra y barro, donde crían cuyes y aves de corral (18,19). INSECTICIDAS Se evaluaron los insecticidas piretroides de formulación polvo mojable (PM) de principios activos, deltametrina [ ( S ) - α- c ya n o - 3 - p h e n ox y b e n z y l ( 1 R ) - c i s - 3 - ( 2 , 2 dibromovynil)-2,2-dimetilcyclopropane carboxylate] y lambdacihalotrina [(S)-α-cyano-3-phenoxybenzyl (Z)-(1R, 3R)-3-(2-chloro-3, 3,3-trifluoroprop-1-enyl)2,2-dimethylcyclopropanecarboxylate and (R)-acyano-3-phenoxybenzyl (Z)-(1S,3S) -3- (2-chloro3,3,3-trifluoroprop-1-enyl)-2,2dimethylcyclopropane carboxylate] (Tabla 1). La deltametrina 5% PM (sachetts de 100 g, K’Otrine®) evaluada se obtuvo del almacén Centro de Salud Tiabaya de la Dirección Regional de Salud de Arequipa, la lambdacihalotrina 10% PM (sachetts de 60 g, Lambda®) fue adquirida para el estudio. Se realizó un control de calidad por muestreo de los lotes de insecticidas usados, en el Centro Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud (Lima, Perú), donde se encontró que se cumplía con las especificaciones técnicas del producto (acta de muestreo N.° 247-OT/2004-CNCCINS). Eficacia y residualidad de dos piretroides construcción de la vivienda. Se seleccionaron tres tipos de material de construcción (sustrato) representativos de los disponibles en el área: sillar (S), ladrillo (L) y concreto (C). El personal encargado de la aplicación residual (jefe de brigada y brigadistas) fue provisto con la indumentaria adecuada (mamelucos de manga larga, casco con visera, mascarilla con filtro, guantes y botas) para reducir el riesgo de la exposición al piretroide (20). Adicionalmente, se consideró las siguientes medidas de bioseguridad: no comer, beber ni fumar durante el proceso de aplicación y al final de la jornada tomar un baño con abundante agua y jabón y, mudarse de ropa antes del consumo de los alimentos. Para la aplicación del insecticida en las viviendas se usó el método clásico de fajas verticales para rociar todas las superficies internas con reforzamiento en grietas y fisuras de la pared; además del intradomicilio se roció el peridomicilio (21). Se usó 5/10 bombas aspersoras manuales Hudson-X-Pert adaptadas con pico tipo Teejet 8002 que produjeron una descarga entre 790 a 850 mL/min a 50 psi. Las soluciones de insecticidas se prepararon en ocho litros de agua con pH entre 6,2 a 6,5 Las bombas aspersoras manuales se calibraron por descarga mL/min y se evaluó el desempeño de los brigadistas en la aplicación residual del insecticida. Para evitar la posible agresión de las superficies tratadas, se recomendó a los moradores no limpiar, pintar o pegar objetos en las paredes. Los moradores realizaron sus actividades cotidianas de una forma habitual. En la localidad 8 de Diciembre, se roció en total 31/171 viviendas con deltametrina 5% PM: once de sillar (S), once de ladrillo (L) y nueve de concreto (C), con un depósito aproximado de 25 mg/m2. Se utilizó 54 cargas, con un promedio de 1,93 carga/casa. En la localidad San Pedro, se roció en total 27/133 viviendas con lambdacihalotrina 10% PM: 9 S, 5 L y 13 C, con un depósito aproximado de 30 mg/m2. Se utilizó 52 cargas, con un promedio 2,13 carga/casa. De las casas tratadas, se seleccionó al azar tres de cada tipo de sustrato por localidad (o insecticida), para evaluar la efectividad y residualidad a 1, 30 y 90 días postratamiento. SELECCIÓN DE VIVIENDAS Y ROCIAMIENTO BIOENSAYOS DE PARED CON TRIATOMINOS Las viviendas se eligieron teniendo en cuenta 1) la aceptación de los jefes de familia al rociado de las viviendas, 2) la autorización a visitas periódicas para la realización de los bioensayos, y 3) al tipo de material de Para cada evaluación se obtuvo los triatominos por búsqueda activa y captura manual en el intra y peridomicilio de viviendas no rociadas del distrito de Tiabaya. Los triatominos capturados fueron trasladados 11 Palomino M. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. al Laboratorio de Referencia Regional de Arequipa, donde se seleccionó las ninfas de V estadio (ninfas-V), las mismas que fueron alimentadas con sangre de conejo y mantenidas en el laboratorio hasta cuatro días antes de la aplicación de los bioensayos post tratamiento. con tul a manera de tapa y papel filtro plegado (22); luego fueron transportados y mantenidos en el laboratorio por catorce días en condiciones de temperatura de 19 a 26 °C y humedad relativa de 23 a 75% registrados con termohigrómetros digitales. Los bioensayos de pared se realizaron 24 horas después del rociamiento, durante las primeras horas de la mañana (06.00 a 10.00 horas) y cuando las superficies internas de las viviendas estuvieron secas. Por cada sustrato (S, L y C) se utilizó cuatro viviendas (tres tratadas químicamente y una sin tratar para el control) por cada localidad (19,22) en cada vivienda se usó entre dos a tres placas de vidrio (12 cm de diámetro x 1.5 cm de altura), conteniendo entre 9 a 12 ninfas-V de Triatoma infestans (Klug) (Hemiptera: Reduviidae). DEFINICIONES En los bioensayos de pared con deltametrina al primer día después del rociamiento se usó 290 ninfas-V (90S, 80L, 90C y 30 control); a los 30 días 239 ninfas-V (69S, 80L, 70C y 20 control) y a los 90 días 200 ninfas-V (60S, 61L, 59C y 20 control). En los bioensayos de pared con lambdacihalotrina al primer día se usó 275 ninfas-V (89S, 86L, 80C y 20 control), a los 30 días 230 ninfas-V (80S, 70L, 60C y 20 control) y a los 90 días 211 ninfas-V (59S, 60L, 72C y 20 control). La mortalidad se definió como la incapacidad de un insecto de colgarse sobre un pedazo de papel de filtro inclinado (21), ausencia de actividad locomotora propia sobre un papel de filtro o espontáneamente cuando es estimulado, su lectura se realizó a los 14 días después de la exposición (período de recuperación) (4,22). Las placas fueron adheridas a las paredes con una cinta engomada a las alturas de 0,5, 1,0 y 1,5 m sobre el nivel del suelo; éstas fueron colocadas en posiciones adyacentes a la misma superficie de la evaluación anterior, nunca se colocó las placas exactamente en el mismo lugar (19,22). El tiempo de exposición fue de 48h en las superficies rociadas; durante este periodo se cubrieron las placas con una tela negra. Después del periodo de exposición se transfirieron todos los insectos a recipientes limpios acondicionados El efecto de volteo (knockdown) se definió como la incapacidad que tiene un insecto de caminar normalmente (aunque puede parecer que está vivo), su lectura se realizó 48 horas después de la exposición (21). Los insectos volteados o moribundos con síntomas de incoordinación fueron mantenidos durante 14 días con el fin de observar la recuperación de las actividades locomotoras del insecto (19). Los resultados de los bioensayos de pared se expresaron como el porcentaje de knockdown o de mortalidad (número de ninfas con el efecto x 100 / total de ninfas expuestas) para cada una de las evaluaciones posteriores a la aplicación de la deltametrina y lambdacihalotrina. La eficacia fue evaluada al primer día y la residualidad a los 30 y 90 días posteriores a la aplicación de los insecticidas ANÁLISIS DE DATOS Los datos fueron ingresados a una base de datos previo control de calidad y procesados con los paquetes estadísticos Epidat 3.1 y Stata 9.0. Para evaluar el 100 100 (A) 80 80 70 70 60 50 40 (B) 90 Mortalidad (%) Mortalidad (%) 90 60 50 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Día 1 Día 30 Concreto Ladrillo Día 90 Sillar Día 1 Día 30 Concreto Ladrillo Día 90 Sillar Figura 1. Evaluación de la eficacia residual del insecticida evaluado frente a Triatoma infestans en sustratos de sillar, ladrillo y concreto en Tiabaya, Arequipa. (A) Deltametrina en localidad 8 de Diciembre; (B) Lambdacihalotrina en localidad de San Pedro. 12 Eficacia y residualidad de dos piretroides Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. efecto del tiempo (en meses) postratamiento sobre la mortalidad ajustada por el tipo de sustrato se uso la regresión lineal múltiple. Para evaluar las diferencias entre insecticidas, alturas de pared, fecha de evaluación y tipo de sustrato se comparó los porcentajes en tablas de contingencia usando la prueba exacta de Fisher o Chi2 según correspondía. Se consideró un p<0,05. NS Delta NS 100 Lambda ** 90 80 70 60 50 40 30 20 Resultados 10 0 (A) DELTAMETRINA El efecto knockdown de la deltametrina sobre los triatominos de la localidad 8 de Diciembre fue del 100% hasta los 90 días de la evaluación sobre los tres tipos de sustrato. En relación con la mortalidad, tuvo que ser corregida mediante la fórmula de Abbot en los resultados del primer día de exposición porque la mortalidad en los controles fue de 10%, para las evaluaciones a 30 y 90 días la mortalidad fue de 0, por lo que no requirió corrección. Día 1 Día 30 Día 90 ** Delta * 100 Lambda 90 80 ** 70 60 50 40 30 20 10 0 Evaluando en forma global (independientemente del sustrato), la deltametrina es eficaz para matar a los Triatoma infestans en el primer día posterior a la aplicación (88,6%), efecto que se mantiene a los 30 días (87,1%) y se reduce hasta 66,2% a los 90 días. El modelo de regresión lineal múltiple (p=0,049; r2 ajustado: 0,49) demostró una reducción de 7,3% mensual, (IC95% ß: -13,4 a -1,4; p=0,02), efecto que sería evidente desde el segundo mes de aplicación. (B) Día 1 Día 30 * Día 90 * Delta 100 Lambda 90 80 ** 70 60 50 40 30 20 La mortalidad según tipo de sustrato puede apreciarse en la figura 1a. No se encontró diferencias (p<0,05) en la mortalidad según la altura en las que se colocó las placas en las paredes de las viviendas. Lambdacihalotrina El efecto knockdown de la lambadcihalotrina sobre los triatominos de la localidad San Pedro fue del 100% sobre superficies de ladrillo, de 99% en concreto y 88% en sillar. En relación con la mortalidad no se requirió usar la corrección de Abbot. Evaluando en forma global (suma de todos los sustratos), la lambadcihalotrina es muy eficaz para matar a los Triatoma infestans en el primer día posterior a la aplicación, sin embargo su efecto disminuye progresivamente de 100% en el primer día a 28% en el tercer mes posterior a la exposición. El modelo de regresión lineal múltiple (p<0,001; r2 ajustado: 0,95) demostró una reducción de la mortalidad de 23,4% mensual (IC95% ß: -28,9 a -17,9; p<0,001) efecto que 10 0 Día 1 Día 30 Día 90 (C) Figura 2. Evaluación comparativa de la eficacia y residualidad de deltametrina y lambdacihalotrina ante T. infestans en Tiabaya-Arequipa, según tipo de sustrato (A) concreto, (B) ladrillo y (C) sillar. NS: no significativo; * p<0,01; **p<0,001 sería independiente del sustrato evaluado. La mortalidad según tipo de sustrato puede apreciarse en la figura 1b. No se encontraron diferencias (p<0,05) en la mortalidad según la altura en las que se colocaron las placas en las paredes de las viviendas. COMPARACIÓN ENTRE SUSTRATO Y TIEMPO INSECTICIDAS POR En el concreto (Figura 2a), se observa que la eficacia de ambos insecticidas es similar tanto en el primer día como a los 30 días (chi2, p>0,05); sin embargo, existen 13 Palomino M. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. diferencias marcadas a los 90 días, donde la deltametrina tiene un mayor efecto residual que la lambacihalotrina (chi2, p<0,001). En el ladrillo (Figura 2b), se observa diferencias en la eficacia entre ambos insecticidas en todos los tiempos evaluados, el insecticida lambdacihalotrina a pesar de haber obtenido una mayor eficacia al primer día (chi2, p<0,001), el depósito de insecticida pierde su efecto letal con un descenso en picada en el primer (chi2, p<0,01) y tercer mes (chi2, p<0,001) de evaluación, observándose una persistencia <50% a los 90 días. En el sillar (Figura 2c), se observan diferencias en la eficacia entre ambos insecticidas en todos los tiempos evaluados, el insecticida lambdacihalotrina tuvo una mayor eficacia al primer día (chi2, p<0,01); sin embargo su efecto residual fue menor tanto a los 30 días (chi2, p<0,01) y 90 días (chi2, p<0,001) de evaluación. El efecto de la deltametrina fue similar entre el primer día y primer mes de evaluación (p>0,05) en todos los sustratos, al tercer mes de evaluación su eficacia se redujo (p<0,001) en los tres sustratos; sin embargo su eficacia fue mayor del 50%. Por otro lado, el efecto de la lambacihalotrina fue menor desde el primer mes (p<0,001) y más evidente al tercer mes (p<0,001) posterior a la aplicación del insecticida (Tabla 2). Discusión Este estudio fue diseñado para comparar la eficacia residual de dos piretroides de formulación polvo mojable contra ninfas-V de Triatoma infestans en tres sustratos predominantes (material de construcción) de las viviendas del distrito Tiabaya, Arequipa. Los productos elegidos fueron considerados por ser los de mayor elección en las campañas de rociamiento de viviendas para controlar el vector de Chagas por el Ministerio de Salud del Perú. El insecticida deltametrina 5% PM fue eficaz (100%) sobre las tres superficies evaluadas y a los 90 días postratamiento demostró una persistencia intermedia (>50%) sobre los sustratos sillar y ladrillo, siendo más persistente en la superficie de concreto. Nuestros resultados se corroboran por lo hallado por Palomino et al. (19), quienes determinaron que la persistencia de deltametrina en formulación acuosa en solución concentrada (SC) al 5% sobre los sustratos ladrillo y concreto es >50% a 90 días postratamiento y el sustrato sillar, lo es sólo hasta los 60 días postratamiento. De lo expuesto se puede decir que se observa diferencias entre las formulaciones PM y SC de deltametrina; así se tiene que sobre el sillar la SC es más efectiva, sin embargo el PM es más persistente; sobre ladrillo la SC es más efectiva y persistente y, sobre concreto no hay diferencia entre SC y PM. Tabla 2. Mortalidad de Triatoma infestans después de 48 horas de exposición sobre tres sustratos frente a deltametrina 5% PM y lambdacihalotrina 10% PM a 1, 30 y 90 días postratamiento. Sustrato / Insecticida Mortalidad de triatominos/total (porcentaje) Días Postratamiento 1 30 90 Chi2 Días 1 - 30 Días 1 - 90 Sillar Deltametrina 5% PM 77/90 (84,0)* 65/69 (94,2) 38/60 (63,3) 0,081 <0,001 Lambdacihalotrina 10% PM 89/89 (100,0) 61/80 (76,3) 16/59 (27,1) <0,001 <0,001 Control delta 3/30 (10,0) 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) Control lambda 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) Deltametrina 5% PM 63/80 (76,4)* 48/60 (80,0) 38/61 (62,3) 0,652 <0,001 Lambdacihalotrina 10% PM 86/86 (100,0) 39/70 (55,7) 14/60 (23,3) <0,001 <0,001 Control delta 3/30 (10,0) 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) Control lambda 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) Deltametrina 5% PM 90/90 (100,0) 61/70 (87,1) 43/59 (72,9) 0,447 <0,001 Lambdacihalotrina 10% PM 80/80 (100,0) 46/60 (76,7) 25/72 (34,7) <0,001 <0,001 Control delta 3/30 (10,0) 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) Control lambda 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) 0/20 (0,0) Ladrillo Concreto * Mortalidad corregida mediante la fórmula de Abbott. 14 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. Así también, en un ensayo con diferentes sustratos en condiciones de laboratorio, determinaron que la actividad de deltametrina PM a 2,5% mg/m2, decayó drásticamente después del primer mes, el tiempo postratamiento se incrementó y fueron necesarios periodos más largos de exposición para que los demás productos (ciflutrin 12,5% SC y lambdacihalotrina 10% PM) obtengan rangos máximos de mortalidad (4). El tratamiento residual de los insecticidas deltametrina y lambdacihalotrina sobre las paredes de sillar, ladrillo y concreto fue uniforme, pues no se observó diferencias significativas en la mortalidad de los triatominos expuestos a diferentes alturas de exposición a 24 horas postratamiento. El insecticida lambdacihalotrina 10% PM fue eficaz (primer día) en todos los sustratos y demostró la persistencia más baja (<50%) en todos los sustratos evaluados a 90 días postratamiento. La pérdida más rápida de la toxicidad del insecticida lambdacihalotrina ocurre en ladrillo (bloque de adobe horneado), seguido por el sillar y el concreto. Nuestros resultados difieren por lo hallado por De Arias et al. (4) quienes demostraron que lambdacihalotrina PM 10% en bloques revestidos de cal, mató a menos insectos en corto plazo pero el efecto fue ampliado hasta nueve meses, demostrando un funcionamiento similar para deltametrina 2,5% SC. La interacción entre el insecticida y la superficie de los sustratos dio lugar a una disminución rápida de su actividad. La naturaleza del sustrato desempeña un papel importante en la dosis en la cual ocurre una caída rápida. La falta de la persistencia del insecticida en superficies porosas se ha observado antes (14,15,2325) . Por otra parte, la variabilidad notable en mortalidad en los sustratos porosos, ha sido observada por otros autores (26). En el PM, los ingredientes activos tienden a filtrar el líquido y permanecer en la superficie de los materiales porosos antes que penetrar profundamente en el sustrato siendo fácilmente disponible para entrar en contacto con los insectos (23). En general, la dependencia a la mortalidad y concentración comienza a desaparecer con la edad del depósito de insecticida (4). En la comparación de los insecticidas, se observa que el insecticida lambdacihalotrina fue eficaz en todas las superficies evaluadas y el insecticida deltametrina fue eficaz sólo en la superficie de concreto. Las superficies de concreto son también sustratos porosos y, por ejemplo, el uso de harina del maíz en ellos causas una declinación en el pH y una reducción en su porosidad, mejorando el efecto residual de los insecticidas (27). En Eficacia y residualidad de dos piretroides relación a los selladores comerciales, se ha demostrado que la aplicación de los selladores al concreto antes del uso del insecticida forma una barrera impermeable y mejora la eficacia residual del cyfluthrin PM (28). Por lo expuesto anteriormente, se puede decir que el insecticida deltametrina 5% PM fue eficaz sobre concreto y demostró una persistencia intermedia a 90 días postratamiento en todos los sustratos evaluados. El insecticida lambdacihalotrina 10% PM fue eficaz sobre todos los sustratos evaluados, pero su persistencia fue muy baja a 90 días posteriores al rociado, evidenciándose un descenso de la mortalidad en forma abrupta entre una evaluación y otra (intervalo cada 30 días). A partir de los resultados obtenidos con los insecticidas piretroides deltametrina y lambdacihalotrina de formulación polvo mojable, se puede recomendar la aplicación residual de insecticidas con intervalos de menor tiempo. Por otro lado, se debe realizar otros estudios en estas superficies porosas (sillar, ladrillo), utilizando algún tipo de sellador comercial con el fin de mejorar el efecto residual de los insecticidas. Agradecimientos A las técnicas de laboratorio Norma García y Rosa Mosqueda del Laboratorio de Entomología del Instituto Nacional de Salud por el apoyo en las evaluaciones de campo. A los biólogos Ynes Monroy, José Ylla, Víctor Quispe, Jacqueline Jara, René Llipita y T.L. Elizabeth Laime del Laboratorio de Referencia Regional de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) Arequipa por el apoyo brindado en la captura y mantenimiento de los triatominos. A la Sra. Evelyn Pacheco, por el apoyo administrativo. A los brigadistas y jefes de brigada de la DESA Arequipa por su participación en el rociamiento de las viviendas. Asimismo, se reconocen las gestiones y facilidades de la DIRESA Arequipa, Laboratorio de Referencia Regional Arequipa y del Centro de Salud Tiabaya. Una especial mención al Dr. Rubén Figueroa de OPS-Perú por el apoyo técnico y logístico. Referencias bibliográficas 1.World Health Organization. Past and present of Chagas vector control and future needs. Geneva: WHO; 1999. WHO/ CDS/WHOPES/GCDPP/99.1. 2.Zerba EN. Chemical control of Chagas disease vectors. Biomed Environ Sci. 1989; 2(1): 24-29. 3. Moncayo A. Progreso en la interrupción de la transmisión de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur. Medicina (B Aires) 1999; 59 (Suppl 2): 120-24. 15 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. Palomino M. et al. 4. Rojas de Arias A, Lehane MJ, Schofield CJ, Fournet A. Comparative evaluation of pyrethroid insecticide formulations against Triatoma infestans (Klug): residual efficacy on four substrates. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003; 98(7): 975-80. 19. Palomino M, León W, Valencia P, Cárdenas F, Ancca J. 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Teléfono: (511) 471-9920 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 17-25. artículo original Características morfométricas, genéticas, alimenticias y vectoriales de Panstrongylus herreri procedentes de Jaén (Cajamarca) y Cajaruro (Amazonas), Perú Jenny Ancca1,a, Jesús Pinto1,a, Silvia Vega1,a, Abraham G. Cáceres2,a, Cesar Náquira1,b RESUMEN Objetivo. Comparar las características morfológicas, alimenticias y genéticas de dos poblaciones de Panstrongylus herreri, de los distritos de Jaén (Cajamarca) y Cajaruro (Amazonas). Materiales y métodos. Se colectó especímenes adultos de P. herreri, 42 (Jaén) y 68 (Cajaruro). Se utilizó la morfometría geométrica para evaluar el dimorfismo sexual de tamaño y conformación. El perfil genómico se realizó por amplificación del espaciador interno transcrito del ADNr (ITS-2). La amplificación del espaciador intergénico del gen mini-exón, permitió la caracterización molecular de los trypanosomas aislados. Se utilizó la prueba de precipitina para conocer las fuentes de alimentación de los vectores y así poder asociarlos a posibles reservorios del parásito. Resultados. El análisis morfométrico demostró que el dimorfismo sexual de tamaño fue similar (p>0,05); no ocurrió lo mismo con el dimorfismo de la conformación; asimismo no se encontró diferencias de tamaño al comparar por separado hembras y machos de Jaén y Cajaruro. Por ITS-2, se evaluó cinco especímenes de cada distrito, en ellos se observó una banda de 960 pb aproximadamente. Sólo en Cajaruro se encontraron triatominos parasitados, que fue caracterizado como Trypanosoma cruzi TCI (350 pb). Se identificó al cobayo como la fuente de alimento más frecuente. Conclusiones. Ambas poblaciones de P. herreri por morfometría geométrica e ITS-2, no evidenció diferencias, indicando que se trataría de una misma población y por consiguiente de la misma procedencia. La sangre de cobayo fue la más frecuente fuente de alimento, pudiendo ser el principal reservorio para la enfermedad de Chagas en esta zona del Perú. Palabras clave: Panstrongylus; Triatominae; Trypanosoma cruzi; Genética; Perú (fuente: DeCS BIREME). Morphometric, genetic, FEEDING and vectorial characteristics of Panstrongylus herreri from Jaén (Cajamarca) and Cajaruro (Amazonas), Peru ABSTRACT Objective. To compare the morphology, feeding and the genetic profile of specimens of Panstrongylus herreri from districts of Jaen (Cajamarca) and Cajaruro (Amazonas). Material and methods. Adult specimens of P. herreri were collected, 42 from Jaen and 68 from Cajaruro. Geometric morphometrics was used to evaluate the sexual differences in size and form. The genetic profile was done using the PCR amplification, second internal transcribed spacer (ITS-2) of the ribosomal ADN. The molecular characterization of the isolated trypanosomes was made by the amplification the parasite. We used the precipitin test for identification the feeding sources and thus be able to associate them with the potential reservoir of the parasite. Results. The morphometric analyses showed no difference (p<0,05) in sex between the insects from both departments, but there was difference in the form between females. The genetic profile showed by ITS-2 similar bands of 960 pb in both groups (five insects) from Jaen and Cajaruro. The trypanosoma isolated from P. herreri (only in Cajaruro) was identify as Trypanosoma cruzi TCI (350 pb). Guinea pig blood was the main source of food for the insects. Conclusions. P. herreri from both localities no showed important differences under geometric morphometry and genetic studies. These results indicate the same population with similar origin. The guinea pig blood was the main source of food of P. herrei, may be the principal reservoir for the Chagas disease from this Peruvian area. Key words: Panstrongylus; Triatominae; Trypanosoma cruzi; Genetics; Peru (source: DeCS BIREME). 1 Laboratorio de Leishmaniasis y Chagas, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Laboratorio de Entomología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Biólogo; b Médico parasitólogo. 2 Fecha de recepción: 03-04-07 Fecha de aceptación: 09-08-07 17 Ancca J. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 17-25. INTRODUCCIÓN La trypanosomiosis americana o enfermedad de Chagas es considerada como un importante problema de salud pública, con un alto impacto socioeconómico en América Latina, se estima que cerca de 100 millones de personas están en riesgo de adquirir la infección con alrededor de 20 millones de personas infectadas y más de 50 000 muertes ocurren cada año debido a esta enfermedad (1) . En el Perú se estima que la seroprevalencia varía entre 0,14 a 16% en las diferentes áreas endémicas, sin embargo existe un subregistro de casos (2). La enfermedad de Chagas es causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi y transmitida por insectos de la subfamilia Triatominae. Actualmente se reconoce un total de 137 especies que están agrupadas en 18 géneros y conformando cinco tribus (3). En el norte y nororiente del Perú se ha reportado, hasta el momento, 16 especies de triatominos, cuatro de ellas tienen un papel relevante en la transmisión de la enfermedad de Chagas por cohabitar con el hombre: Rhodnius ecuadoriensis (domiciliario), Panstrongylus herreri (domiciliario), Panstrongylus chinai, y Triatoma carrioni (peridomiciliados) y constituirían el blanco de medidas de control vectorial (4,5). antes y después de la aplicación de químicos insecticidas, sobre todo en áreas aledañas a las aplicaciones de medidas de control (15). Por otro lado, la colonización de la vivienda humana por los triatominos, podría estar relacionada a la accesibilidad de éstos, a fuentes de alimento (sangre), por lo que el conocer sus fuentes de alimentación nos ayudará a diferenciar sus hábitats (doméstico, peridomestico o silvestre), así como la selección de hospederos y la correlación entre la fuente hemática y la infección por Trypanosomatideos (16). En esta investigación se compara dos poblaciones de Panstrongylus herreri, principal vector domiciliario de la enfermedad de Chagas en las provincias de Jaén y Cajaruro de los departamentos de Cajamarca y Amazonas, utilizando la morfometría geométrica, amplificación del espaciador interno trascrito del ADNr (ITS-2), la determinación de sus fuentes de alimentación; así como la caracterización genética de los tripanosomas que los parasitan. MATERIALES Y MÉTODOS TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO Panstrongylus herreri (Wygodzinsky, 1948), está presente principalmente en localidades de los departamentos de Piura, Cajamarca, San Martín y Amazonas ubicados en la región norte y nororiental del país (6). En Amazonas se ha reportado al P. herreri infectado por Trypanosoma sp en las provincias de Bagua (7) y Utcubamba (8). Esta especie también ha sido reportada en Ecuador (9,10). La identificación taxonómica de los triatominos basada en las características morfológicas ha avanzado sustancialmente en los últimos años con la aplicación de diversas herramientas genéticas, principalmente técnicas de ADN; así el ITS-2 del ADNr es considerado como un buen marcador molecular para poblaciones, especies y relaciones filogenéticas en los triatominos (11-13). Además de los estudios genéticos, la morfometría se ha aplicado exitosamente en diversas especies de triatominos, para resolver el origen territorial de individuos en casos de reinfestaciones, estudios de fenómenos de especiación y en las variaciones a nivel intraespecífico (14). Estas observaciones son de utilidad en la planificación de medidas de control vectorial con insecticidas de acción residual, es por ello la necesidad de realizar estudios comparativos de morfometría y biología molecular para caracterizar las poblaciones de triatominos presentes, 18 Se realizó un estudio descriptivo de las características morfométricas, genéticas y alimenticias de P. herreri en el distrito de Jaén, provincia de Jaén, departamento de Cajamarca y en el distrito de Cajaruro, provincia de Utcubamba, departamento de Amazonas. La provincia de Jaén está ubicada al norte del departamento de Cajamarca, entre los 5º15” y los 6º4” de latitud sur; y entre los 78º33” y los 79º38” de longitud occidental, cuenta con una extensión territorial de 5 232,57 km2, que representa el 15,4% del total departamental. Su relieve es bastante variado y accidentado, por el acentuado contraste entre sus cordilleras, valles y pampas; está atravesada por el ramal interior de la cordillera occidental de los Andes, que en esta zona se llama “Andes del Chamaya”, por Weberbauer (17). El ramal exterior de dicha cordillera está ubicado al oeste del río Huancabamba y la cordillera oriental de los Andes, está ubicada al este del río Marañón. Presenta un clima tropical y húmedo, con una temperatura media de 26 °C y con lluvias de octubre a abril, cuyas precipitaciones no llegan a los 1200 mm anuales. El distrito de Jaén se encuentra a 729 msnm, y corresponde a la región Rupa Rupa o selva alta (18). La provincia de Utcubamba, tiene una extensión de 3 859,93 km2 que representan el 9,8% del territorio de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 17-25. Panstrongylus herreri de Cajamarca y Amazonas la región Amazonas y se ubica entre las coordenadas 77º51’72” y 78º42’12” longitud oeste y 5º23’25” y 6º10’53” de latitud sur; cuenta con un clima cálido, templado y húmedo, la temperatura oscila entre 25 °C y 35 °C, con humedad de 70% a 80% y la precipitación fluvial es de 1200 a 1800 mm anuales (18). En Utcubamba se observan extensiones de terrenos con características ecológicas semiexofíticas. La mayoría de las viviendas tienen piso de tierra y de dos a tres ambientes: dormitorio, cocinacomedor-cuyero a la vez y otro ambiente que sirve de depósito. Colecta e identificación de triatominos Se colectó 110 especímenes de P. herreri adultos (machos y hembras), 42 del distrito de Jaén (localidades: Cruz Grande, Las Naranjas, Santa Fe, Tierra Blanca, Quillabamba y Tumbillan) y 68 del distrito de Cajaruro (localidades: El Ron y Hebrón). La información sobre la presencia de triatominos en las viviendas de estas localidades fue proporcionada por los Laboratorios de la Subregión de Salud, Jaén y Bagua y orientaron su búsqueda. La captura se realizó manualmente por búsqueda activa (una hora/hombre) en el intra y peridomicilio. Todos los triatominos capturados fueron colocados en frascos de plástico que contenían en su interior papel plegado, y trasladados al laboratorio para su identificación taxonómica y procesamiento. Para su identificación taxonómica se utilizó las claves dicotómicas de Lent H y Wygodzinsky (1979) (19). Determinación de la infección natural por Trypanosomas El espécimen fue sujetado con una pinza en posición dorsoventral, sobre una lámina portaobjetos limpia, se presionó el extremo final del abdomen hasta la expulsión de las heces, luego se añadió una gota de suero fisiológico, se homogeneizó la muestra y se cubrió con una laminilla, luego se observó al microscopio a 40X en busca de formas móviles de trypanosomas. Morfometría Geométrica El análisis morfométrico comprendió el montaje de las alas de todos los P. herreri (hembras y machos) recolectados. Las alas fueron removidas del cuerpo de los insectos, luego montadas sobre portaobjetos y fijadas en una inclusión de Entellan MERCK ®. Las imágenes de las alas fueron digitalizadas, utilizando una cámara digital Sony ® MVC-FD75, zoom óptico 10X conectada a un estéreomicroscopio Bausch&Lomb ®. Se seleccionó cinco puntos de referencia sobre las alas derechas: cuatro puntos tipo I y un punto tipo II (Figura 1) Figura 1. Secuencia de puntos anatómicos seleccionados sobre las alas. La unión con líneas de los puntos anatómicos genera las configuraciones geométricas analizadas en este trabajo. cuyas conexiones dan información sobre el tamaño y conformación. Mediante el análisis generalizado de procrustes (AGP) (20-23), los puntos anatómicos de referencia seleccionados, se convirtieron en matrices de coordenadas bidimensionales. Cada punto de referencia tiene dos variables correspondientes a las coordenadas sobre la ordenada y la abscisa, por esto se requiere cuatro veces más individuos que los puntos de referencia. Se utilizó 40 alas de hembras y 40 de machos de P. herreri. El conjunto de puntos de referencia tomados sobre una estructura biológica corresponde a la configuración geométrica de tal objeto (24). Extracción y amplificación del ADN ribosomal ITS-2 por PCR de triatominos Se examinó cinco especímenes de cada distrito (Jaén y Cajaruro). La extracción del ADN se realizó a partir de las seis patas de cada triatomino; se utilizó el kit DNeasy Tissue Handbook de QUIAGEN®, de acuerdo con las indicaciones descritas por el fabricante. Para la amplificación del ADN Ribosomal por PCR (ITS2), se utilizó los iniciadores 5.8T (5’-CAT AGC GGT GGA TCA CTC GG) y 28T (5’-GCA CTAT CAA GC A ACA CGA CTC) (12). La concentración final de la reacción de PCR fue de 1X para el buffer de reacción de Taq polimerasa, 3,5 mM de ClMg2 (Invitrogen ®), 200 µM para los dNTPs, 1 µM para cada uno de los primers y 0,5 U de Platinum ® Taq DNA Polymerase High Fidelity (Invitrogen ®). Se utilizó el perfil térmico touchdown (25). Los productos fueron visualizados en geles de poliacrilamida al 6% y teñidos con nitrato de plata (26), utilizándose el marcador de peso molecular 50 pb. Fuentes de Alimentación Para determinar la fuente de alimentación de los triatominos se empleó la prueba de precipitina (27). La mues- 19 Ancca J. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 17-25. tra, constituida por el contenido intestinal de cada triatomino, fue colectado sobre papel filtro (Watman N.º 4) y conservado en bolsas plásticas herméticas a –20°C (28). plata (28), utilizando un marcador de peso molecular de 50 pb. Análisis Estadístico La identificación de las fuentes de alimentación se realizó enfrentando los eluídos del material impregnado en papel filtro (sobrenadante) contra los antisueros específicos para humano, perro, gato, cobayo y pollo, producidos en conejos Nueva Zelanda de 2,5 kg de peso (16). La prueba se ejecutó en tubos de vidrio (2,1 mm diámetro interno x 40 mm de alto), incubados a 37 ºC durante una hora, siendo positiva la prueba cuando se observó la formación de un anillo blanco en el medio del tubo. La preparación de los antisueros, titulación y determinación de la especificidad se realizó de acuerdo a Siqueira (27). Los títulos de los antisueros fueron: antihumano (1: 25 000), anti-perro (1: 15 000), anti-gato (1:10 000), anti-cobayo (1:10 000) y anti-pollo (1:15 000). Las variables de la conformación derivadas del AGP se utilizaron para comparar los sexos y hábitat de los P. herreri de Jaén y Cajaruro, mediante análisis de componentes principales y análisis discriminantes. Se incluyó el análisis multivariado de varianza (MANOVA) para asociar niveles de significancia estadística a la variación interespecies, para ello se usó los programas MOG, PAD, BAC (31) y PAST (32) de libre acceso en Internet. A 0,02 Hembras 0,01 Componente 2 Los papeles impregnados con el contenido intestinal fueron recortados (1 cm2) y sumergidos en un tubo de prueba con 1,5 mL de solución salina 0,85%, dejándose a 4 ºC durante toda la noche; al día siguiente los tubos fueron centrifugados durante cinco minutos a 2000 rpm para separar el sobrenadante. Machos 0 -0,01 -0,02 -0,01 0 0,01 0,02 0,03 0,04 Componente 1 Aislamiento y extracción de ADN a partir de TrYpanosomatideos Hembras Jaén Hembras Cajaruro 0,01 Componente 2 Trypomastigotes metacíclicos del contenido intestinal de P. herreri procedentes de Cajaruro (Amazonas), fueron inoculados intraperitonealmente en ratones Balb/C. A los 30 días se realizó el aislamiento del parásito por hemocultivo de una muestra de sangre del ratón infectado que contenía trypomastigotes de Trypanosoma. El ADN genómico fue extraído a partir de los parásitos aislados y mantenidos en medio de cultivo axénico, utilizando el kit DNeasy Tissue Handbook de QUIAGEN®. B 0,02 0 -0,01 -0,02 -0,04 -0,03 -0,02 -0,01 0 0,01 0,02 0,03 0,04 C Amplificación por PCR del espaciador íntergénico del gen mini exón Machos Cajaruro 0,03 Machos Jaén 20 Componente 2 0,02 Se usó las siguientes condiciones de reacción: 1X de buffer de reacción de Taq polimerasa, 0,5 unidades de Taq polimerasa, 2,5 mM de MgCl2, (Invitrogen®), 200 μM de mezcla de dNTPs, y 50 μM de los iniciadores: TCC (5´ CCC CCC TCC CAG GCC ACA CTG 3´); TC1 (5´GTG TCC GCC ACC TCC TTC GGG CC 3´) y TC2 (5´ CCT GCA GGC ACA CGT GTG TGT G 3´) (29). Se utilizó el perfil térmico descrito por Brisse et al. (30). Los productos amplificados fueron visualizados en geles de poliacrilamida al 6% y teñidos con nitrato de 0,05 Componente 1 0,01 0 -0,01 -0,02 -0,00 -0,03 -0,02 -0,01 0 0,01 0,02 0,03 Componente 1 Figura 2. Dimorfismo sexual de la conformación alar. 0,04 Panstrongylus herreri de Cajamarca y Amazonas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 17-25. RESULTADOS MP 50 pb Ph33 Ph34 Ph35 Ph36 Ph16 Ph17 Ph18 Ph19 Morfometría geométrica Dimorfismo sexual. Las comparaciones del tamaño en las alas de hembras y machos mostraron que no hay diferencias significativas según sexo (p> 0,05) en el análisis univariado. Las comparaciones multivariadas utilizando el análisis discriminante evidenció que el dimorfismo sexual en la conformación de las alas es significativo (Lamba de Wilks: 0,543, p< 0,001); la reclasificación de alas para machos fue de un 75% (30/40) y para las hembras de un 82% (33/40) y la distancia de Mahalanobis fue de 1,81, la cual demostró ser significativa después de un análisis de permutaciones (0/1000). Al obtener estos resultados se analizó por separado los grupos de hembras y machos de Jaén y Cajaruro. El análisis de relative warps, no muestra dimorfismo sexual de la conformación entre hembras y machos; pero hay mayor variación en la conformación alar en las hembras que en los machos (A). Caso contrario ocurre en la conformación alar de hembras procedentes de Jaén y Cajaruro (B) y machos del mismo lugar (C), en el que se observa diferencias en la conformación (Figura 2). Al efectuar el análisis univariado entre el tamaño alar según procedencia (Jaén y Cajaruro) no se encontró diferencias significativas en hembras (Figura 3A, p=0,173) ni en machos (Figura 3B, p=0,763). Con respecto a la conformación, en el análisis discriminante se encontró diferencias en la conformación alar de los triatominos de Jaén y Cajaruro, tanto en las hembras 300 A 1000 pb 900 pb 800 pb 700 pb 600 pb 500 pb Figura 4. Amplificación del ITS-2 de Panstrongylus herreri. P33, P34, P35, P36: P. herreri procedente de Jaén (Cajamarca); P16, P17, P18, P19: P. herreri procedentes de Utcubamba (Amazonas). MP: Marcador peso 50pb. Gel de poliacrilamida al 6%. (Lamba de Wilks: 0,473, distancia Mahalanobis: 2,06, p<0,001) como en los machos (Lamba de Wilks: 0,623, distancia Mahalanobis: 1,52, p=0,011). Caracterización molecular por amplificación de ADN Ribosomal por PCR (ITS-2) Todas las muestras pudieron ser visualizados en el gel de poliacrilamida al 6%, observándose una banda de aproximadamente 960 pb, evidenciando la ausencia de polimorfismo de longitud en el ITS-2 de los individuos evaluados (Figura 4). Fuentes de Alimentación y su relación con la infección por trypanosoma Se procesaron un total de 63 triatominos, 36 procedentes de Jaén y 27 de Cajaruro, la principal fuente de alimentación fue el cobayo en ambas localidades (36,3 y 300 290 290 280 280 270 270 260 260 250 250 240 240 230 230 220 220 210 210 Hembras Jaén Hembras Cajaruro B Machos Jaén Machos Cajaruro Figura 3. Box plot con las variables de tamaño 21 Ancca J. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 17-25. Tabla 1. Fuentes de alimentación de P. herreri, capturados en el intradomicilio, distrito de Jaén (Cajamarca) y Cajaruro (Amazonas), 2005. Fuentes alimentarias Cajaruro Jaén Positivos / examinados* (%) Cobayo 6/11 (37,4) Pollo 3/5 (18,7) Humano 1/1 (6,3) (0,0) Humano/Cobayo 1/1 (6,3) 0 (0,0) Perro/Pollo 1/1 (6,3) (5,4) 1 (3,7) Perro/Gato 1/1 (6,3) (2,7) 0 (0,0) Perro 0/0 (0,0) (0,0) 1 (3,7) Gato 0/0 (0,0) Otras fuentes 3/7 (18,7) 16/27 (59,3) N (%) N (%) 13 (36,3) 11 (40,8) Pollo 5 (13,9) 5 (18,5) Humano 5 (13,9) 1 (3,7) Perro 5 (13,9) 0 Gato 0 (0,0) Humano/Cobayo 2 Perro/Cobayo 1 Perro/Pollo 0 Cobayo Perro/Gato 0 (0,0) 1 (3,7) Otra fuente 5 (13,9) 7 (25,9) 36 (100) 27 (100) Total 40,8% respectivamente), el hombre fue la tercera fuente más frecuente, aproximadamente en uno de cada cinco casos no se logró identificar la fuente de alimentación (Tabla 1). La infección por Trypanosoma en los P. herreri se evidencio sólo en ejemplares provenientes de Cajaruro donde se encontró una tasa de infección de 59,3% (16/27), la principal fuente alimenticia en los ejemplares positivos fue el cobayo, seguido por el pollo y humano, es importante señalar que 3 (18,7%) tuvieron preferencia alimenticia por otras fuentes no identificadas (Tabla 2). MP 50 pb Dm28c TCI Ph65 B 1000 pb 500 pb 300 pb Figura 5. Amplificación de la región intergénica del gen miniexón (TCC/TC1/TC2) aislado de Trypanosoma cruzi procedente del distrito de Cajaruro, localidad de Hebrón (Ph 65). Strain de referencia T. cruzi I Dm28c. MP 50 pb. Gel de poliacrilamida al 6%. 22 Tabla 2. Índice de infección por T. cruzi en P. herreri, según la fuente de alimentación, capturados en el interior de las viviendas del distrito de Cajaruro, provincia de Utcubamba, Amazonas. 2005. Fuentes alimentarias Total * Número de triatominos positivos a T. cruzi entre el total de triatominos según fuente alimentaria. Amplificación del espaciador Intergénico del gen mini exón Se determinó que el parásito aislado, procedente del distrito de Cajaruro, localidad Hebrón y caracterizado por amplificación de la región intergénica del gen miniexón corresponde a T. cruzi TCI (350 pb) (Figura 5). DISCUSIÓN En el transcurso del tiempo, el hombre ha ido colonizando los ambientes silvestres provocando que muchas especies de animales y plantas disminuyan o desaparezcan y que se adecuen a nuevos hábitats. En nuestro país se ha visto una gradual expansión del área agrícola hacia la selva, se depredan extensas áreas de bosques para sustituirlas por campos de cultivos. Estos cambios ecológicos, sumados a los procesos migratorios determinan la emergencia de problemas de salud pública, principalmente relacionadas con las enfermedades transmitidas por vectores. La ausencia de polimorfismo de longitud, en los especímenes de P. herreri procedentes de los departamentos de Cajamarca como en los de Amazonas, nos indica que se trata de una misma población, éstos resultados concuerdan con los hallados por morfometría geométrica. La longitud de banda encontrada para el ITS-2 del ADNr de los especímenes examinados, es similar a lo reportado por Marcilla et al. (11), quien obtiene una Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 17-25. banda aproximada de 965 pb, y quien al realizar el análisis de secuencia de este marcador, encontró que las dos poblaciones de P. lignarius, Walter 1873, de Ecuador y Brasil fueron idénticas, como las de P. herreri de Ecuador y Perú, lo que podría significar que herreri sería sinónimo de lignarius, proponiéndose la existencia de dos subespecies Panstrongylus lignarius lignarius y Panstrongylus lignarius herreri (11); cabe señalar que los especímenes estudiados de Perú por Marcilla procedían de Cajamarca y que fueron mantenidos en el Laboratorio de FIOCRUZ (Brasil). Los resultados obtenidos por ITS-2, no permiten distinguir si los ejemplares evaluados corresponderían a P. herreri o P. lignarius, sin embargo considerando que la principal diferenciación entre ambas especies es su distribución geográfica y aspectos ecológicos como el hábitat (P. lignarius exclusivamente silvestre y P. herreri domiciliario), podemos inferir que los estudiados corresponden a P. herreri por haber sido encontrados en el interior de la vivienda. P. herreri, actualmente es considerado como el principal vector doméstico del norte del Perú (4) y se le relaciona con la vivienda humana y presencia de cobayos (33). En nuestro estudio se observó que en casi todas las viviendas de Jaén y Cajaruro visitadas para la captura de triatominos, se criaban cobayos en los dormitorios y cocinas, ambientes donde fueron capturados los triatominos. El aspecto general del cuerpo de un organismo está fuertemente relacionado con sus hábitos de vida y con las estrategias para sobrevivir y reproducirse. A diferencia del genoma, la morfología está en contacto directo con las condiciones físicas del ambiente y con los otros organismos (33). Según Falconer (35) los caracteres morfológicos medibles son los primeros que cambian en el transcurso de la evolución, su arquitectura responde al compromiso entre las demandas del entorno (biótico y abiótico) y las del genoma (individual y del grupo). Uno de los rasgos informativos sobre el modo de vida de las especies de triatominos, es el dimorfismo sexual (36) y se recomienda considerar al dimorfismo sexual de tamaño, como un rasgo a tener en cuenta en los estudios de adaptación de los Triatominae a ambientes domésticos. Los resultados de estos autores demuestran que el dimorfismo sexual disminuye en los ejemplares domésticos o de laboratorio con respecto a sus parientes del campo. En nuestro trabajo el dimorfismo sexual de tamaño no fue significativo al comparar machos con hembras de ambos distritos; sin embargo, no ocurrió lo mismo con el dimorfismo de la conformación. Asimismo no se encontraron diferencias de tamaño al comparar hembras de Jaén y Cajaruro así como machos de ambas localidades, lo cual podría Panstrongylus herreri de Cajamarca y Amazonas estar indicar que se trate de una misma población de P. herreri, resultado también encontrado al comparar el ITS-2 de los especímenes procedentes de ambas zonas. Tanto los P. herreri procedentes de Jaén y Cajaruro presentan similar perfil alimenticio, teniendo ambos como principal fuente de alimentación sangre de cobayo, seguida de pollo y humano. Estos resultados eran de esperarse ya que en casi todas las viviendas se encontró presencia de cobayos en los dormitorios y cocina, hecho que concuerda con lo observado por Herrer en 1960 (32). En la zona sur del Perú, Solís et al. (37) encontraron como principal fuente de alimentación de T. infestans la sangre de ave seguida de roedor y humano, así como una hembra infectada por T. cruzi. En nuestro trabajo, de los cinco triatominos alimentados con sangre de pollo, tres fueron positivos a T. cruzi (Tabla 2). El hecho de encontrar triatominos alimentados con sangre de pollo, infectados con T. cruzi, se explicaría con la infección durante una alimentación anterior en mamífero ya que las aves no son susceptibles a la infección por estos parásitos. Estudios realizados en Brasil y Uruguay en diversos tipos de triatominos, encontraron una gran variedad de fuentes de alimentación como sangre de roedor, ave, perro, gato (38,39). Asimismo tanto en los triatominos procedentes de Jaén y Cajaruro, se encontró hasta dos distintas fuentes de alimentación (Tabla 1), lo cual indicaría el poco aprovechamiento de otras fuentes que estuvieran disponibles, así como la preferencia exclusiva por un determinado animal. Analizando la relación entre la fuente de alimentación y la infección por Tripanosomatideos, se encontró a P. herreri con mayor preferencia por sangre de cobayo, lo que indicaría que estos roedores podrían actuar como principales reservorios de T. cruzi, sin embargo se requiere realizar estudios en estos reservorios para conocer como podrían estar contribuyendo en mantener la cadena de transmisión de este parásito. Anteriormente, se consideraba que el género Panstrongylus estaba relacionado con la transmisión de T. cruzi Z1 y Z3; y que lo encontrábamos asociado primariamente con madrigueras y cavidades de árboles (40) . T. cruzi linaje I (TCI), fue asociado con los ciclos de transmisión silvestre, sin embargo, se ha observado que TCI incluye parásitos que circulan tanto en ambientes silvestres como domésticos (41,42). Este argumento se relaciona con el resultado obtenido en nuestro estudio, ya que el stock de T. cruzi aislado a partir de P. herreri encontrado en el intradomicilio, corresponde a TCI (350 pb). También se ha descrito en nuestro país la presencia de TCI y TCIIa, aislados a partir de T. infestans y casos humanos (43). 23 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 17-25. Los resultados obtenidos nos permiten señalar que las poblaciones de Panstrongylus herreri estudiadas de los distritos de Jaén y Cajaruro son similares al aplicar la morfometría geométrica y amplificación del ITS-2, es decir parecen proceder de un origen común y su dispersión fue favorecida por la migración de los pobladores, los cuales continuaron con la costumbre de criar animales domésticos tales como el cobayo, al cual encontramos como la fuente más frecuente de alimento y posible reservorio de T. cruzi, caracterizado por amplificación del miniexón como TCI. El conocimiento de estos aspectos de la biología y ecología de los triatominos, son de importancia para determinar cuales con los factores involucrados en la transmisión de T. cruzi, aspecto fundamental para estratificar áreas de riesgo y poder definir mejor estrategias de control vectorial y los métodos que aseguren una adecuada vigilancia entomológica. Agradecimientos A los técnicos de laboratorio Antero González y Edilberto Linares de la Dirección Regional de Salud Amazonas y Jaén respectivamente, quienes colaboraron en la captura de los triatominos; a Alejandro Arenas por su invaluable ayuda en el mantenimiento de los animales de experimentación; asimismo nuestro especial agradecimiento a la European Community Specific Support Activity (SSA): Trypanosomiasis Update. Subproyecto 3. Caracterización genética de R. ecuadoriensis, P. herreri, P. chinai y T. carrióni en el nororiente del Perú, que permitió la capacitación de integrantes de nuestro equipo. 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Grieco3,a,d, Nicole Achee3,a,d, Roberto Mercado-Hernandez2,c,d, Ildefonso Fernández-Salas2c,d RESUMEN Objetivos. Evaluar la respuesta conductual de la generación F1 de Aedes aegyti (L) colectados en el área metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México) frente a tres adulticidas piretroides de uso frecuente en salud pública. Materiales y métodos. Se utilizó un sistema modular novedoso denominado HITSS (High-Throughput Screening System), para evaluar dos respuestas de comportamiento (irritación de contacto y repelencia espacial), así como la toxicidad de tres insecticidas DDT, permetrina y bifentrina a diferentes concentraciones (0,025, 0,25, 25 y 250 nmol/cm2). Resultados. En la concentración 2,5 nmol/cm2, el DDT (4,3 ± 2,4) y la permetrina (8,0 ± 1,4) son los insecticidas que tienen mayor efecto irritante (p<0,05); la bifentrina requiere dosis 20 veces más alta para lograr efectos similares. En repelencia espacial, los tres insecticidas evaluados producen respuestas similares en todas las concentraciones; para DDT de 7 a 14%; permetrina de 9 a 15% y bifentrina de 19 a 27%. La permetrina y bifentrina a concentraciones 0,025 nmol/cm2, producen efectos knockdown superiores a 34%, con una mortalidad 19%, el DDT requiere concentraciones diez veces más alta para lograr efectos similares. Conclusiones. El sistema HITTS puede ser usado para evaluar la respuesta conductual frente a insecticidas. Palabras clave: Insecticidas; Repelentes de insectos; Toxicidad; Aedes aegypti (fuente: DeCS BIREME). Behavioural response of Aedes aegypti (Linnaeus, 1762) exposed to pyretrhoids insecticides of frequently use in public health ABSTRACT Objectives. To assess the behavioural response of the F1 generation of Aedes aegyti (L) collected in the Metropolitan area of Monterrey (Nuevo Leon, Mexico) vs. three adulticides pyrethroids frequently used in public health. Materials and methods. We used a novel modular system called HITSS (High-Throughput Screening System) to evaluate two behavioral responses (contact irritation and spatial repellency), as well as the toxicity of three insecticides DDT, permeathrin and bifenthrin at different concentrations (0.025, 0.25, 25 and 250 nmol/cm2). Results. In the concentration 2.5 nmol/cm2, DDT (4.3 ± 2.4) and permethrin (8.0 ± 1.4) were the insecticides that are more irritating effect (p <0.05); the bifenthrin requires 20 times higher doses to achieve similar effects. In spatial repellency, the three insecticides tested have had a similar responses at all concentrations; DDT: 7 to 14%, permethrin: 9 to 15% and bifenthrin: 19% to 27%. Permethrin and bifenthrin in 0.025 nmol/cm2 concentrations, effects knockdown above 34%, with a mortality rate 19%, DDT requires 10 times higher concentrations to achieve similar effects. Conclusions. HITTS system can be used to assess the behavioural response to insecticides. Key words: Insecticides; Insect repellents; Toxicity; Aedes aegypti (source: DeCS BIREME). 1 3 a 2 d Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga. Ayacucho, Perú. Laboratorio de Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, México. Department of Preventive Medicine and Biometrics, Uniformed Services University of the Health Sciences. Bethesda, USA. Biólogo, entomólogo médico; b Médico veterinario zootécnista; c Químico bacteriólogo parasitólogo, entomólogo médico; Doctor en ciencias. Fecha de recepción: 18-10-07 Fecha de aceptación: 02-02-08 26 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 26-34. INTRODUCCIÓN Se ha recomendado muchas medidas de control químico contra vectores de enfermedades, algunas como las pruebas de nebulización, el ultra bajo volumen (UBV) y el uso de mosquiteros impregnados con insecticidas son medidas efectivas, seguras y prácticas que han tenido impacto en el control de enfermedades metaxénicas (13) . Todos los métodos de protección personal y para el control vectorial que utilizan insecticidas están basados en la capacidad irritante, repelente y tóxica de éstos productos, por lo que se ha propuesto algunas técnicas que evalúen estas características y son muchas las investigaciones que se ha desarrollado en relación con la ecología vectorial. Varios tipos de sistemas utilizan la prueba de éxito repelencia para medir las respuestas de comportamiento de los mosquitos frente a los insecticidas (4-6). Sin embargo, ningún sistema ha sido aceptado como un método estandardizado de prueba y análisis de respuestas de repelencia (7-9). Los estudios de éxito repelencia han sido usados desde 1962 con diversos vectores de malaria, usando versiones modificadas de las cajas de éxito repelencia de la OMS. Últimamente Chareonviriyaphap et al. (10) usaron un sistema de cámara de escape, que reportó información (contacto de irritabilidad y de repelencia no contacto) para pruebas de respuesta de comportamiento en Anopheles albimanus bajo condiciones de laboratorio y campo. Grieco et al. (11), describió y desarrolló un novedoso sistema modular de ensayo para la investigación Ensayo de Repelencia Espacial Respuesta conductual de Aedes aegypti completa y rápida de los compuestos químicos, este sistema permite evaluar la acción repelente espacial, irritante de contacto y toxicidad de un insecticida contra mosquitos adultos, este dispositivo denominado como Sistema de Investigación de Alto-rendimiento de Procesamiento (HITSS, por sus siglas en inglés), es el que se uso en esta investigación. Actualmente, con excepción de la respuesta penetrante, no hay sistema de prueba estándar para el estudio de los nuevos productos químicos que afectan el comportamiento del mosquito adulto. Idealmente, el sistema utilizado permite un alto rendimiento de procesamiento (la capacidad de realizar réplicas múltiples con varios tratamientos en periodos cortos), tiene un área superficial de tratamiento que reduce al mínimo la cantidad de producto químico a probar, puede descontaminarse fácilmente, no requiere otros dispositivos mecánicos (ej. túnel de viento), y proporciona resultados constantes dentro de los tratamientos (11); por lo que nos planteamos como objetivo general de la presente investigación, evaluar la respuesta conductual de Ae.aegypti (L), frente a adulticidas piretroides de uso frecuente en salud pública utilizando el dispositivo HITSS. Los resultados reproducibles de toxicidad e irritación obtenidos en las pruebas biológicas de contacto y actividad espacial de repelencia con este nuevo sistema, proveen una línea de base para determinar la concentración efectiva-residual de los insecticidas químicos de uso frecuente en salud pública (en nuestro caso permetrina [i.a.] y bifentrina [i.a.] en comparación con el DDT). Adicionalmente, los resultados de este trabajo sugieren que el efecto repelente de los insecticidas sobre los mosquitos es un importante factor en los programas de control de Ae. aegypti (L). MATERIALES Y MÉTODOS Cámara de ensayo de análisis de comportamiento (irritación de contacto y repelencia espacial) así como toxicidad Ensayo de Irritación por Contacto Figura 1. Dibujo esquemático del equipo HITSS (HighThroughput Screening System Showing) muestra el equipo base para el análisis de repelencia especial (arriba) y de la prueba de irritación por contacto (abajo) ensamblados. Los componentes mayores incluye: 1. cilindro de tratamiento (metal); 2. cilindro transparente (plexiglas); 3. tapa; 4. sección de unión; 5. cilindro de tratamiento y 6. red de tratamiento (11). Para las pruebas de respuesta conductual de Ae. aegypti (L) frente a los insecticidas evaluados, se hizo uso de la cámara de ensayo HITSS, propuesto por Grieco et al. (11). El sistema tiene un diseño modular que permite examinar dos respuestas de comportamiento, irritación de contacto y repelencia espacial, así como la toxicidad. Los componentes principales del HITSS se describen en la figura 1. El número de módulos y el montaje requerido variaron dependiendo del tipo de análisis que se realizó. 27 Ayala-Sulca YO et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 26-34. MOSQUITOS Los mosquitos utilizados procedieron del área metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México) fueron colectados entre los municipios de San Nicolás de los Garza (coordenadas N: 25˚ 48’ 01.2”; W: 100˚ 16’ 34”) y Escobedo (coordenadas N: 25˚ 48’ 48,2”; W: 100˚ 24’ 13,8”). Las larvas fueron colectadas en campo utilizando dipers y duyas de acuerdo con los métodos descrito por Fay y Eliason (12), Reiter et al. (13), Villaseca et al. (14), Ordóñez et al. (15) y Vargas (16); las cuales fueron trasladadas en bolsas whirl-pak acondicionadas en termos de plástico provistos de agua y protegidos para evitar daños que perjudiquen su vialidad hasta el laboratorio de Entomología Médica de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Una vez en el laboratorio, las larvas fueron colocadas en bandejas de plástico de color blanco de 30 x 20 x 5 cm conteniendo un volumen adecuado de agua libre de cloro y acondicionadas en el insectario del laboratorio, a una temperatura de 27 °C, 70% de humedad relativa y un fotoperiodo de 12:12 (D:N). Las larvas I, II, III y IV fueron alimentadas con alimento para peces tropicales tipo hojuelas hasta alcanzar el estado de pupa. Una vez logrado los estadios adultos fueron acondicionadas en jaulas comunes de 30,5 x 30,5 x 30,5 cm proporcionándoles una solución de azúcar al 10% en las primeras horas de su emergencia (24 horas), posteriormente fueron alimentadas con sangre humana hasta lograr posturas de huevos y obtener la generación F1, esta fue la población utilizada en las pruebas experimentales. a b 28 Las larvas emergidas de esta generación fueron criadas hasta lograr los estados adultos que fueron sexados; las hembras fueron alimentadas hasta un máximo de 48 h antes de someterlas a las pruebas de respuesta conductual. En este periodo fueron separados en grupos de 15 y 10 hembras en vasos de plástico desechable de 200 mL. Se dispuso para la prueba de irritabilidad por contacto un total de 720 insectos hembras, separados en grupos de diez insectos por concentración para los tres insecticidas evaluados y 80 insectos para las pruebas control haciendo un total de 800 hembras. La prueba de repelencia espacial fue realizada con un total de 1620 hembras separadas en 15 insectos por grupo/ concentración a evaluar para los tres insecticidas. Finalmente, para la prueba de toxicidad fue hecha con 1080 hembras separados en grupos de 15 insectos para los tres insecticidas y 120 insectos para las pruebas de control haciendo un total de 1200 insectos hembras; en toda la investigación se utilizó un total de 3600 insectos. Solo las hembras fueron utilizadas en las pruebas experimentales, considerando su importancia en la transmisión de las enfermedades. Pruebas de respuesta conductual frente a piretroides y concentraciones de exposición Las soluciones de tratamiento fueron formuladas a concentraciones reportadas por Grieco et al. (11), de 0,025, 2,5, 25 y 250 nmol/cm2 para el DDT, permetrina y bifentrina utilizando como diluyente acetona. Todas las formulaciones fueran hechas a partir de los ingredientes c Figura 2. Ensamblado del equipo del sistema HITSS para a) prueba de irritación por contacto; b) evaluación de repelencia espacial y c) prueba de toxicidad. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 26-34. activos [i.a]. Quince minutos antes de las pruebas, se aplicó con una micropipeta 3,0 mL de modo uniforme sobre las redes de tratamiento (275 cm2) del sistema HITSS. Las redes adicionales fueron tratadas con el mismo volumen de acetona que sirvió como blanco (control) en todas las pruebas. Una vez que las redes fueron instaladas en los cilindros de tratamiento, las evaluaciones se llevaron a cabo durante todo el día. Se preparó nuevas redes para cada prueba con un nuevo insecticida así como para los controles. Las redes de tratamiento fueron preparadas al inicio de cada día de prueba. Tiempo y secuencia de las pruebas, condiciones de ensayo y limpieza del sistema HITSS Los análisis se desarrollaron dentro de la 1a-7a h de haberse tratado las redes con los insecticidas (entre 8.00 y 16.00 horas). En general, los análisis de irritación por contacto y repelencia espacial fueron hechos ocupando todo un día para cada prueba por insecticida. La toxicidad fue evaluada durante una hora por cada insecticida y control, ocupando dos días por insecticida. La temperatura del laboratorio durante las pruebas fue mantenida a 22 °C en promedio (con un rango de 21-25 °C) y una HR de 47% en promedio (rango de 4060%). Los análisis se hicieron dentro de una cámara de extracción de aire. La limpieza del sistema se realizó entre los cambios de los productos químicos a evaluarse con un intervalo de un día entre cada prueba siguiendo las recomendaciones planteadas por Grieco et al. Antes de la reutilización de la cámara de respuesta conductual HITSS, se permitió el secado de las piezas lavadas con detergente y la ventilación de la acetona por lo menos durante toda la noche para cada prueba. Ensayos de irritación por contacto Para esta prueba, el equipo HITSS fue instalado siguiendo la secuencia de instalación modular recomendado por Grieco et al. (Figura 2a). Se transfirió diez mosquitos al equipo HITSS y 30 segundos después se abrió la válvula tipo mariposa en el punto de unión entre el cilindro claro y el de tratamiento. Después de diez minutos, la válvula fue cerrada y se llevó a cabo de inmediato el conteo del número de mosquitos escapados y derribados (knockdown o postrados de lado y no capaces de levantarse después de haberse sacudido ligeramente la cámara), en el cilindro claro como en el cilindro de tratamiento. Para todos los ensayos con los insecticidas evaluados se llevaron acabo en forma simultánea pruebas de control utilizando redes tratadas con acetona. La proporción de ensayos de tratamiento a control fue de 1:1. Para las siguientes repeticiones, Respuesta conductual de Aedes aegypti los mosquitos tratados fueron extraídos del sistema de ensayo usando un aspirador de succión al interior de una jaula de crianza de insectos. Se hicieron seis repeticiones para cada concentración de insecticida. Análisis de repelencia espacial Para el análisis de esta prueba, el ensamblado del sistema HITSS se modificó ligeramente (Figura 2b). El cilindro de tratamiento (provisto con la red impregnada de insecticida) se unió al cilindro claro en uno de los extremos, en el otro extremo se unió al cilindro de control provisto de la red impregnada con acetona (control), tal como recomienda Grieco et al (11). Las válvulas se mantuvieron cerradas en el punto unión con ambos cilindros. Se transfirió 15 mosquitos al compartimiento (central) claro y se cubrió totalmente con un paño oscuro este cilindro. Los puertos de visión en las tapillas de los extremos de los cilindros de control y tratamiento no fueron cubiertos para permitir el paso de la luz el cual sirvió como atrayente para los mosquitos Ae. aegypti (L). Luego de un período de aclimatación de 30 segundos se abrieron simultáneamente las válvulas tipo mariposa. Después de diez minutos, se cerraron sincronizadamente las válvulas y se hizo el conteo del número de mosquitos derribados (knockdown) en ambas cámaras. Los mosquitos se extrajeron de las cámaras usando un aspirador bucal. Entre las réplicas, el sistema ensamblado fue desmontado parcialmente evitando el contacto con cualquiera de los productos químicos o facilitar el volatilizado de éstos. Para cada una de las pruebas con los insecticidas evaluados como para los controles se llevaron a cabo nueve repeticiones. Se utilizó el índice de actividad espacial (SAI) para evaluar la respuesta de los mosquitos hembras al análisis de repelencia espacial, este indicador está basado en el índice de la actividad de oviposición (OAI) de Kramer y Mulla (17). Los cálculos del SAI para cada replica experimental se hizo utilizando la fórmula propuesta por Grieco et al. (11): SAI = (Nc - Nt) / (Nc + Nt) Nc = Número de hembras en el compartimiento de control del equipo HITSS. Nt = Número de hembras en el compartimiento tratado del dispositivo. Análisis de toxicidad El equipo HITSS fue ensamblando como se muestra en la Figura 2c (11). Después de preparar el equipo y montada la red provista de insecticida, se transfirieron 15 mosquitos a ésta sección cerrando esta unidad a nivel de la válvula tipo mariposa. Después de una hora, 29 Ayala-Sulca YO et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 26-34. se registró el número de mosquitos caídos (knockdonw) así como los derribados inmóviles y móviles, para luego ser transferidos a un vaso plástico de recuperación. Estos mosquitos fueron alimentados proporcionándoles una torunda de algodón empapada con azúcar al 10% y fueron devueltos al insectario. La mortalidad en cada una de las dosis/insecticida fue registrada después de 24 horas. La proporción de ensayos de tratamiento a control fue de 1:1. Se hizó seis réplicas en cada tratamiento y por dosis de insecticida. de varianza (ANOVA). Para cada insecticida químico, el derribe como la mortalidad en cada tratamiento fue comparado y analizado usando la prueba estadística de Tukey (HSD) con un nivel de significancia de p < 0,05. Además se reportaron las medias de ± DE (desviación estándar) de los datos transformados. RESULTADOS Irritación por contacto Análisis de datos Los datos obtenidos en las pruebas de irritación por contacto fueron examinados mediante la prueba estadística para dos muestras de Wilcoxon usando el paquete estadístico SPSS 10, a fin de determinar la diferencia entre el número de insectos que escaparon del tratamiento y del control. Los datos del análisis de repelencia espacial se evaluaron a través de una prueba no paramétrica de forma lineal para determinar si el SAI (índice de actividad espacial) para cada tratamiento es en forma perceptiblemente diferente de cero. Para los datos de la toxicidad, los valores porcentuales de los derribados y de la mortalidad fueron corregidos usando la fórmula de Abbott y transformados los valores hallados a la raíz cuadrada del arcoseno para el análisis Los resultados de irritación por contacto, demuestran un comportamiento general de escape de los mosquitos, del compartimiento de tratamiento al cilindro transparente, directamente proporcional al incremento de las concentraciones en los diferentes insecticidas evaluados (DDT, permetrina y bifentrina). El DDT y la permetrina, son los insecticidas que significativamente tienen mayor efecto irritante para las hembras de Ae. aegypti (L), a una concentración de 2,5 nmol/cm2 ( x ± DE: 4,3 ± 2,4 para el DDT y 8,0 ± 1,4 para la permetrina; p < 0,05), generando efecto de fuga en más del 50% de los vectores estudiados. En tanto que, la bifentrina requiere de una dosis 20 veces más alta (250 nmol/cm2) para lograr efectos similares a los obtenidos por los otros insecticidas ( x ± DE: 8,5 ± 0,8; p < 0,05) (Tabla 1). Tabla 1. Respuestas de hembras de Aedes aegypti (L)1 en el análisis de irritación por contacto a cuatro diferentes concentraciones de DDT, permetrina y bifentrina. Concentración (nmol/cm2) N.° ensayos (N.° mosquitos) N.° escapados (media ± DE) Control Tratamiento p2 DDT 0,025 6 (60) 2,50 ± 0,55 4,33 ± 2,42 0,092 2,5 6 (60) 2,50 ± 0,55 5,00 ± 1,56 0,027 25 6 (60) 2,50 ± 0,55 5,50 ± 0,55 0,024 250 6 (60) 2,50 ± 0,55 5,83 ± 0,75 0,026 0,025 6 (60) 5,17 ± 2,04 7,00 ± 3,03 0,207 2,5 6 (60) 5,17 ± 2,04 8,00 ± 1,41 0,042 25 6 (60) 5,17 ± 2,04 5,83 ± 2,40 0,577 250 6 (60) 8,00 ± 0,00 7,33 ± 1,03 0,157 0,025 6 (60) 8,50 ± 1,38 8,50 ± 1,38 0,891 2,5 6 (60) 8,50 ± 1,38 9,00 ± 1,67 0,467 25 6 (60) 8,50 ± 1,38 8,67 ± 1,03 1,000 250 6 (60) 10,0 ± 0,00 8,50 ± 0,84 0,034 Permetrina Bifentrina 1 Insectos de 2 a 7 días de edad, sin alimentación sanguínea, suspendidos de la alimentación con azúcar 24 horas antes de la prueba. 2 Valores de p obtenidos con la prueba de Wilcoxon para dos muestras diferentes entre el número de escapados en el tratamiento con insecticida y el tratamiento con acetona (control). 30 Respuesta conductual de Aedes aegypti Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 26-34. La prueba no paramétrica de Wilcoxon (p<0,05), demostró que para concentraciones mayores de 0,025 nmol/cm2 de DDT no existen diferencias significativas entre el control y el tratamiento, por lo que, una dosis de 2,5 nmol/cm2 bastaría para producir efecto repelente del más del 50% de los vectores. Con permetrina, la concentración de 2,5 nmol/cm2 se reporta como la más adecuada y suficiente para repeler más del 50% de la población de Ae. aegypti (L). En permetrina, a la concentración de 250 nmol/cm2 existe diferencias significativas (p<0,05) entre el control y tratamiento para el efecto irritante (Tabla 1), mientras que para las otras concentraciones, no existe tal diferencia. En el caso de la bifentrina, requiere una dosis 20 veces más alta para lograr efectos similares que las conseguidas por el DDT y la permetrina, a una dosis de 2,5 nmol/cm2. Por tanto, este insecticida es el que tiene menor efecto irritante en comparación a los otros insecticidas evaluados. permetrina: 9(7) a 15(9) y bifentrina 19(8) a 27(11). Estadísticamente no existe diferencias significativas (p>0,05) para el porcentaje de la media de respuesta y la media del SAI, en las concentraciones evaluadas (Tabla 2). Toxicidad Repelencia espacial El DDT requiere de dosis > 25 nmol/cm2 para lograr efectos de derribe (KD) altamente significativos (más de 51% de la población de Ae. aegypti (L)), con una mortalidad >19% (F = 74,4, p<0,001). Con permetrina, las concentraciones >0,025 nmol/cm2, son suficientes para obtener resultados altamente significativos de derribe (KD) (>55%) y mortalidad (>25%), (F = 49,6, p<0,001). La bifentrina requiere de concentraciones >0.025 nmol/cm2 para obtener efectos KD en una población de Ae. aegypti (L), superiores a 34%; la mortalidad, bajo estas condiciones es >40%, resultados que son altamente significativos (F = 35,7, p<0,001). El porcentaje promedio de respuesta en repelencia espacial de las hembras de Ae. aegypti (L), fue similar para cada una de las concentraciones evaluadas. El DDT, la bifentrina y la permetrina, producen respuestas repelentes en Ae. aegypti (L) en forma similar con un promedio de hembras repelidas de 7 a 27% del total de 15 hembras sometidas a prueba para DDT: 7(7) a 14(8); El análisis bifactorial de toxicidad mediante la prueba de Tukey (p<0,01) para las respuestas de derribe (KD) a las cuatro diferentes concentraciones (0,025(a), 2,5(b), 25(c) y 250 nmol/cm2(d)) de DDT(a), permetrina(b) y bifentrina(c), demuestran que existe marcada diferencia significativa entre los insecticidas (F = 189,3, p<0,001) y las dosis probadas (F = 139,4, p<0,001), por lo que cada Tabla 2. Respuestas de hembras de Aedes aegypti (L)1 en el análisis de repelencia espacial a cuatro diferentes concentraciones de DDT, permetrina y bifentrina. N.° ensayos (N.° mosquitos) % de respuesta (media ± DE) SAI2 (media ± DE) 0,025 9 (135) 14 ± 7 -0,05 ± 0,41 0,4 0,683 2,5 9 (135) 14 ± 8 -0,11 ± 0,65 -1,4 1,160 25 9 (135) 12 ± 10 -0,11 ± 0,79 0,0 1,000 250 9 (135) 7±7 0,14 ± 0,65 1,0 0,303 0,025 9 (137) 14 ± 10 -0,01 ± 0,57 0,4 0,683 2,5 9 (137) 10 ± 5 -0,15 ± 0,52 -0,4 0,683 25 9 (138) 9±7 -0,27 ± 0,50 0,0 0,968 250 9 (138) 15 ± 9 -0,26 ± 0,45 0,0 1,000 0,025 9 (135) 27 ± 11 -0,28 ± 0,36 0,0 0,968 2,5 9 (135) 19 ± 8 0,01 ± 0,49 0,4 0,683 25 250 9 (135) 9 (139) 21 ± 14 19 ± 9 0,02 ± 0,63 0,14 ± 0,48 -0,7 -1,4 0,495 0,160 Concentración (nmol/cm2) SR3 P> S DDT Permetrina Bifentrina 1 Insectos de 2 a 7 días de edad, sin alimentación sanguínea, suspendidos de la alimentación con azúcar 24 horas antes de la prueba. 2 SAI: índice de actividad espacial de repelencia. Vea el texto para los detalles. 3 SR: rango estadístico derivado del análisis mediante SPSS 10. 31 Ayala-Sulca YO et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 26-34. Tabla 3. Derribe y mortalidad de hembras de Aedes aegypti (L)1 en el análisis de toxicidad a cuatro diferentes concentraciones de DDT, permetrina y bifentrina. N.° ensayos (N.° mosquitos) 1 h Derribe2 (media ± DE) 24 mortalidad2 (media ± DE) F3 p4 0,025 6 (91) 2,5 6 (90) 19 ± 5a 4 ± 5a 74,4 <0,001 40 ± 4b 12 ± 8ab 25 250 6 (90) 51 ± 4c 19 ± 8bc 6 (92) 58 ± 5c 28 ± 7c 0,025 6 (90) 55 ± 8a 25 ± 6a 49,6 <0,001 2,5 6 (90) 85 ± 8b 61 ± 7b 25 6 (91) 95 ± 7bc 96 ± 3c 250 6 (89) 100 ± 0c 100 ± 0c 0,025 6 (90) 34 ± 11a 40 ± 7a 35,7 <0,001 2,5 6 (90) 48 ± 14a 53 ± 13a 25 250 6 (90) 6 (90) 74 ± 6b 91 ± 3b 78 ± 9b 88 ± 0b Concentración (nmol/cm2) DDT Permetrina Bifentrina 1 Insectos de 2 a 7 días de edad, sin alimentación sanguínea, suspendidos de la alimentación con azúcar 24 horas antes de la prueba. 2 El derribe y la mortalidad en los controles fue menor del 1% en su totalidad. Los valores de cada columna señalados por la misma letra no tuvieron diferencias significativas (p<0,05) entre las concentraciones de tratamiento. 3 F es el resultado del análisis de varianza para la transformación del arcoseno de la % mortalidad corregida. 4 Nivel de significancia (p < 0,01 altamente significativo). producto evaluado, estaría ejerciendo efecto diferente, directamente proporcional a las concentraciones (F = 5,101, p<0,001). La prueba de Tukey (p<0,01) para la mortalidad, indica que existen diferencias significativas altas entre los efectos causados por el DDT(a) y la permetrina(b), sin embargo dichas diferencias no existen cuando se comparan la bifentrina(b) y la permetrina(b) (F = 216,4, p<0,001). En las dosis, las concentraciones 0,025(a), 2,5(b) y 25 nmol/cm2(c), son diferentes en el efecto de mortalidad, con alta significancia estadística (F = 77,8, p<0,001). La interacción entre los insecticidas y la concentración, demuestra que los productos evaluados y las dosis guardan estrecha relación en cuanto a los efectos alcanzados, no siendo diferentes estadísticamente (F = 2,9, p = 0,11) (Tablas 3 y 4). permetrina, dentro de este concepto, resultan ser los insecticidas que significativamente tienen mayor efecto irritante en hembras de Ae. aegypti (L), en tanto que bifentrina requiere una dosis 20 veces más alta para lograr efectos similares. DISCUSIÓN Al analizar la toxicidad, la permetrina y la bifentrina son los que generan mayor efecto knockdown y mortalidad. Los resultados hallados son importantes porque permiten conocer la respuesta conductual de Ae. aegypti (L) frente a los insecticidas evaluados, así como las dosis recomendables a ser aplicadas en tentativos programas de vigilancia y control vectorial que se desarrollen en el Es innegable que la irritación y la repelencia producidas en presencia de un insecticida pueden tener un impacto dramático en la eficacia del control químico sobre los mosquitos vectores, así afectando profundamente la transmisión local de enfermedades (18). El DDT y la 32 En el análisis de repelencia, los mosquitos de la generación F1 de Ae. aegypti (L) del área Metropolitana de Monterrey (Nuevo León – México), mostraron respuestas similares en todas las concentraciones evaluadas. El posible efecto repelente de los insecticidas sobre estos mosquitos ha sido sugerido como un importante factor en los programas de control de Ae. aegypti (L) debido a su naturaleza endofílica y antropofílica, que lo hace un blanco ideal para la aplicación de insecticidas domésticos (19). Respuesta conductual de Aedes aegypti Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 26-34. Tabla 4. Análisis bifactorial de respuestas de derribe y mortalidad en pruebas de toxicidad de hembras de Aedes aegypti (L) frente a cuatro diferentes concentraciones de DDT, permetrina y bifentrina. Variable F P Insecticida 189,3 <0,001 Concentración 139,4 <0,001 5,1 <0,001 Insecticida 216,4 <0,001 Concentración 77,8 <0,001 Insecticida/concentración 2,9 0,11 Prueba de Tukey1 DDT Permetrina Bifentrina a b c 0,025 2,5 25 2502 a b c d a b c c Derribe (una hora) Insecticida/concentración Mortalidad (24 horas) a b b 1 Letras diferentes marcan diferencia significativa entre grupos. Concentraciones expresadas en nmol/cm2 2 área Metropolitana de Monterrey (Nuevo León – México), sin embargo es necesario probar otros insecticidas con el equipo modular HITSS. El diseño modular del sistema toma en cuenta las rápidas repeticiones que se pueden realizar entre un experimento y otro, por lo que en adelante las investigaciones de campo de un insecticida deberían basarse en el uso de este equipo a fin de evitar el desarrollo de resistencia con la consecuente resurgencia en las poblaciones plaga. Los efectos tóxicos de los compuestos experimentales, que incluye el derribe y la mortalidad, deberían ser considerados al evaluar los resultados de las pruebas de respuesta de comportamiento, porque la intensa actividad tóxica podría afectar la habilidad de un mosquito para moverse (20). El fenómeno de excito-repelencia e irritación, ha generado interés y controversia en término de los resultados hallados y la interpretación que pueden generar para adoptar medidas de control de los vectores o de la enfermedad (4,21,22). Algunos especialistas consideran a la repelencia como la razón del éxito del DDT y otros insecticidas usados como aerosoles residuales, por ser un obstáculo importante para el vector en la transmisión de la malaria (23-25). Sin embargo, otros investigadores han propuesto un reexamen serio de la repelencia a la luz del comportamiento y del poco éxito en el control vectorial. AGRADECIMIENTO Al Laboratorio de Entomología Médica de la Universidad Autónoma de Nuevo León por el apoyo en el desarrollo del estudio. A los doctores Adriana Flores Suárez y Gustavo Ponce García por su contribución en la discusión y análisis de los resultados. A Rosa María Sánchez Casas, Aldo Ortega, Quetzali Siller, Guadalupe Reyes, Artemio Barragán, Nidya Rodrigez y Haydee Loayza por su ayuda en la colecta y mantenimiento en insectario de la población de insectos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gratz NG. Emergency and control of Aedes aegypti as disease vector in urban areas. J Am Mosq Control Assoc. 1991; 7(3): 353-65. 2. Lindsay SW, Adiamah JH, Miller JE, Armstrong JR. Pyrethroid-treated bednet effects on mosquitoes of the Anopheles gambie complex in the Gambia. Med Veter Entomol. 1998; 5(4): 477-83. 3. Sampath TR, Yadav RS, Sharma VP, Adak T. Evolution of lambdacyhalothrin-impregnated bednets in malaria endemic area of India. Part 2. Impact on malaria vectors. J Am Mosq Control Assoc. 1998; 14(4): 431-36. 4. Roberts DR, Andre RG. Insecticide resistance issues in vectors-borne disease control. Am J Trop Med Hyg. 1994; 50(6 Suppl): 21-34. 5. Rutledge LC, Echana NM, Gupta RK. 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Chareonviriyaphap T, Prabaripai A, Bangs MJ. Excitorepellency of deltamethrin on the malaria vectors, Anopheles minimus, Anopheles dirus, Anopheles swadiwongporni, and Anopheles maculatus, in Thailand. J Am Mosq Control Assoc. 2004; 20(1): 45-54. 11. Grieco JP, Achee NL, Chareonviriyaphap T, Suwonkerd W, Chauhan K, Roberts DR. A new classification system for the actions of IRS chemicals traditionally used for malaria control. PLoS ONE. 2007; 2(8): e716. 12. Fay RW, Eliason DA. A preferred oviposition site as a surveillance method for Aedes aegypti. Mosq News. 1966; 26: 531-35. 13. Reiter P, Amador MA, Colon N. Enhancement of the CDC ovitrap with hay infusions for daily monitoring of Aedes aegypti populations. J Am Mosq Control Assoc. 1991; 7(1): 52-55. 14. Villaseca P, León W, Palomino M, Mostorino R, Lecca L. Validación de sustratos atractivos a oviposición para la detección de Aedes aegypti. Rev Med Exp. 2000; 18(3-4): 77-81. 15. 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J Vector Ecol. 2000; 25(1): 48-61. Correspondencia: Blgo. MCs. Yuri Ayala Sulca, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga. Ayacucho, Perú. Dirección: Portal Independencia N.° 57, Ayacucho, Perú. Teléfono: (51-66) 402596 / (51-66) 314199 Correo electrónico: [email protected] Consulte las ediciones anteriores de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en WWW.SCIELO.ORG.PE 34 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. artículo original CARÁCTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MOLECULARES DE UN BROTE DE INFLUENZA EN DOS BASES MILITARES, TUMBES- PERÚ, 2007 Tatiana Saldarriaga1,a, V. Alberto Laguna-Torres1,a,d , Juan Arrasco2,a, Luis Guillén3,b, Juan Águila3,b, Patricia Aguilar1,d, Merly Sovero1,c, Juan Pérez1,e, Jane Ríos1,c, María Gamero1,c, Rommell González4,a, Tadeusz Kochel1,d RESUMEN Objetivo. Describir un brote de Influenza en dos bases militares en Tumbes, Perú. Material y métodos. Se utilizó la definición de caso de síndrome gripal del Ministerio de Salud en casos con menos de cinco días de inicio de síntomas. Se tomó hisopado nasal para la prueba rápida de Influenza (PRI) e hisopado faríngeo para aislamiento viral en tres líneas celulares (MDCK, VERO, LLCMK2). Para la genotipificación de Influenza B se usó un secuenciamiento parcial de la región de hemaglutinina de 898 pares de bases teniendo como base la cepa de la vacuna del 2007 (B/Florida/4/2006) y para el tipo A se analizó 958 pares de bases teniendo como referencia la cepa vacunal del 2007 (A/Brisbane/10/2007 (H3N2). Resultados. Se tomó 124 hisopados, 20 de la base militar (BM) # 1 y 104 de la BM # 2. La PRI identificó a 41 casos positivos: Flu B: 27, Flu A: 02, Flu: 12, con 62% de sensibilidad y 100% de especificidad. Finalmente, 66 casos fueron confirmados por cultivo celular, 54 Flu B y 12 Flu A. Los aislamientos de Tumbes fueron genéticamente similares con la cepa B/Texas/4/ 2006 (n=34) y A/Texas/91/2007 (H3N2)/ (n=7). Los síntomas más comunes fueron fiebre, cefalea, malestar general, tos, dolor de garganta, mialgias y rinorrea. Las medidas de control consistieron en el aislamiento de los casos identificados y el uso de mascarillas. Conclusiones. Se confirmó 66 casos de Influenza por cultivo celular. Los aislamientos tuvieron la mayor similitud genética con las cepas denominadas B/Texas/4/2006 y A/Texas/91/2007 (H3N2). Palabras clave: Influenza humana; Brote; Personal militar; Perú (fuente: DeCS BIREME). CLINICAL AND MOLECULAR CHARACTERISTICS OF INFLUENZA OUTBREAK IN TWO MILITARY BASES IN TUMBES, PERU 2007 ABSTRACT Objective. To describe an Influenza outbreak in two military bases in Tumbes, department located in northern Peru. Material and methods. In patients within 5 days of symptoms the Ministry of Health case definition of Influenza-like illness was used. Nasal swabs were taken for Rapid Influenza Test (RIT) and throat swab for viral isolation, three cell lines (MDCK, VERO, LLCMK2) were used. For Influenza B genotypification we made a partial sequencing of hemaglutinine region of 898 pair bases, having 2007 vaccine strain B/Florida/4/2006 as a model. For Influenza A genotypification we analysed 958 pair bases, having 2007 vaccine strain A/Brisbane/10/2007 (H3N2) as a model. Results. We took 124 samples, 20 from military base (MB) # 1 and 104 from MB # 2. RIT promptly identified 41 positive cases: Flu B: 27, Flu A: 02, Flu: 12, with 62% of sensibility and specificity 100%. Finally, 66 cases were confirmed by virus isolation, 54 Flu B and 12 Flu A. Genotypification showed that isolates were genetically similar to Influenza B/Texas/4/2006 (n=34) and A/Texas/91/2007 (H3N2) (n=7). Most common symptoms found were fever, headache, malaise, cough, sore throat, myalgias and rinorrheae. Control strategies consisted to identify probable cases and to isolate them in a special room and to wear facemasks. Conclusions. We confirmed 66 cases by cellular culture. Isolates were genetically similar to Influenza B/Texas/4/2006 and A/Texas/91/2007 (H3N2). Key words: Human Influenza; Outbreak, Militar personnel; Peru (source: DeCS BIREME). 1 3 4 a 2 US Naval Medical Research Center Detachment (NMRCD). Lima, Perú. Oficina de Epidemiología, Dirección Regional de Salud Tumbes. Tumbes, Perú. 1era Brigada de Infantería Ejército del Perú. Tumbes, Perú. Centro de Salud Zarumilla, Ministerio de Salud. Tumbes, Perú. Médico; b Enfermero Militar; c Bióloga; d Doctor en Ciencias; e Ingeniero analista / programador Fecha de recepción: 31-10-07 Fecha de aceptación: 13-02-08 35 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. INTRODUCCIÓN El virus de la Influenza causa una infección respiratoria aguda altamente contagiosa que puede autolimitarse o causar graves epidemias o pandemias de gran impacto para la salud pública (1). El virus Influenza es muy infeccioso y fácilmente transmisible por la tos, estornudo, pañuelos o ropa contaminada. Normalmente, las partículas se depositan en el epitelio respiratorio y son “barridas” por los cilios de la membrana mucosa; aunque muchas veces estas micropartículas llegan directamente al tejido alveolar, burlando el mecanismo primario de defensa. Infectan rápidamente, se adhieren a las células epiteliales del huésped y las penetran por endocitosis (2). Aun cuando es autolimitada, esta infección es capaz de alterar el normal desenvolvimiento de las actividades productivas al ocasionar incapacidad temporal para realizar actividades cotidianas. Asimismo, pueden aparecer complicaciones cardíacas, neurológicas y otros problemas graves como miositis (3) y síndrome del choque tóxico (4). Una peculiaridad de este virus es la interacción que tiene con bacterias patógenas que producen infecciones del parénquima pulmonar como el Streptococcus pneumoniae (5,6). Es con esta bacteria con quien tiene un “sinergismo letal” en el que la neuraminidasa cumple una importante función (7). Los virus de la Influenza son genéticamente inestables y fácilmente pueden eludir la respuesta inmune del huésped mediante cambios en sus genes, que se traduce en modificaciones en los antígenos de superficie. Cambios menores llamados “deriva antigénica” (antigenic drift) suceden frecuentemente y resultan en la aparición de nuevas cepas en un mismo subtipo. Cambios mayores llamados “salto antigénico” (antigenic shift) (8) que resultan en la aparición de un nuevo virus con nuevas proteínas de superficie, hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N), muy distinto a los que circularon previamente, este “salto antigénico” generalmente se produce por el intercambio genético entre diferentes virus (humanos y animales). Esta capacidad de adaptación que poseen los virus de la Influenza para eludir las defensas del huésped explicaría los ciclos endémicos, epidémicos y pandémicos que se suceden en el tiempo (9). Las pandemias del siglo XX, se han caracterizado por su alta letalidad. La primera de ellas, llamada “La Gripe Española” (1918-1919), al parecer llegó al Perú recién en marzo de 1919. La siguiente pandemia en 1957, se inició al norte de China y rápidamente se diseminó a todo el mundo, llegando a Perú en julio de ese mismo año. Durante esta pandemia en el Perú, se notificaron 1081 defunciones (letalidad de 0,8%). Finalmente en 36 Saldarriaga T et al. 1968, denominada como “La Gripe Asiática”, se extendió rápidamente por todo el mundo, con alta morbilidad pero menor letalidad que las anteriores (10). En la actualidad, el virus de la gripe aviar se está esparciendo cada vez más. Desde 2003, ha infectado no sólo a aves, sino también a seres humanos. Las cifras de La Organización Mundial de la Salud (OMS), muestran, según el último reporte del 25 de octubre del 2007, que un total de 332 personas han contraído la enfermedad, 204 de los cuales han fallecido, vale decir el 61% de la población infectada (11). Desde fines del 2003 hasta el 29 de mayo del 2007, son 59 los países con focos de Influenza aviar H5N1 en el mundo, siendo los más afectados China, Egipto, Indonesia, Tailandia y Vietnam (12). Considerando que ya han ocurrido algunas mutaciones del virus, la gripe aviar representa una amenaza real para América Latina y el Caribe. La progresión de la enfermedad puede ser muy rápida. Se estima que se puede propagar en menos de 24 horas de un continente a otro considerando la gran cantidad de viajes internacionales. Si ocurriese una pandemia de gripe aviar, la enfermedad puede llegar a cualquier país a través de un simple vuelo aéreo. A esto se suma la presencia de una variante de H5N1 encontrada en aves en Canadá que permitiría que este virus circule en América Latina y también el reporte de epizootias por Influenza aviar subtipo H9 (baja patogenicidad) en Colombia (13) y H7N3 (alta patogenicidad) en Chile (14), lo que indica que la región tiene riesgo de Influenza aviar por existir rutas migratorias permanentes de aves y por que éstas constituyen reservorio natural del virus H5N1. En el Perú, no existen estudios que indiquen que la Influenza tenga un comportamiento estacional a semejanza de otros países tropicales, son escasos los estudios peruanos publicados sobre Influenza (15-17). El Instituto Nacional de Salud (www.ins.gob.pe) reporta el aislamiento de virus Influenza en todo el año, con incrementos durante el invierno y a finales del año. En los últimos años, la Dirección General de Epidemiología ha descrito brotes epidémicos de Influenza en algunas comunidades indígenas amazónicas, en especial en aquellas de reciente contacto o en instituciones con poblaciones cautivas como centros penitenciarios (12). En el Perú existe una vigilancia epidemiológica de Influenza y otros virus respiratorios basada en la directiva N.º 057-2005-MINSA-DGE, que define el síndrome gripal (18) y que incluye a los establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), el Naval Medical Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. Research Center Detachment (NMRCD) participa en este sistema desde mayo del 2006. En el departamento de Tumbes se ha implementado la vigilancia centinela de Influenza en los Centros de Salud de Zarumilla y Pampagrande, basándose en los lineamientos del Plan Nacional de Preparación y Respuesta Frente a una Potencial Pandemia de Influenza (10) y durante los últimos años se han notificado casos de Influenza. En estos establecimientos de salud, durante el año 2007, hasta la semana epidemiológica 24 se ha confirmado 156 casos de Influenza A y 53 de B, siendo el serotipo A H1N1 el predominante. Los genotipos del virus de Influenza B que con mayor frecuencia se han encontrado son los genéticamente similares al tipo Hong Kong, Shanghai y Arizona. En la semana epidemiológica 15 del 2007 (abril) se notificó a la Oficina de Epidemiología de Tumbes, casos de síndrome gripal procedentes de dos cuarteles de la guarnición militar de Tumbes, Perú (cuartel #1 y cuartel #2). El objetivo del presente trabajo es describir los genotipos circulantes y las características clínico epidemiológicas de un brote de Influenza A y B ocurrido en personal militar en el departamento de Tumbes, Perú. MATERIALES Y MÉTODOS Para la investigación de este brote se utilizó la definición de caso de síndrome gripal del MINSA identificando como caso a todo aquel que presentaba temperatura mayor o igual de 38 ºC de inicio brusco y con tos o dolor de garganta que podía o no estar acompañada de síntomas sistémicos como mialgias, postración, cefalea o malestar general (18). Personal del Centro de Salud de Zarumilla y de Epidemiología de la Dirección de Salud (DISA) de Tumbes, brindó apoyo técnico para ejecutar las medidas de tratamiento y control de los mencionados casos. Se realizó entrevistas y exámenes médicos dirigidos, en cada paciente, consignándose los datos en la ficha de vigilancia de virus respiratorios del NMRCD y del MINSA. La ficha del MINSA fue entregada al personal encargado de su análisis. Todos los pacientes con síntomas sistémicos que no podían continuar con sus actividades diarias fueron internados en la enfermería de la base militar. Se les administró antipiréticos y adecuada hidratación. El aislamiento viral fue la prueba confirmatoria utilizada por el NMRCD. Con este fin, se estableció que se obtendría muestra para laboratorio a todos Brote de Influenza en militares los casos de síndrome gripal que presentaban menos de cinco días de iniciado los síntomas. Se obtuvo dos tipos de muestra para diagnóstico, un hisopado nasal para la ejecución de prueba rápida (QUICKVUE Influenza A+B Test°) y un hisopado de secreción faríngea con el fin de realizar, específicamente, aislamiento viral. Los hisopados se obtuvieron con hisopos de dacrón. La prueba rápida se procesaba in situ al colocar el hisopo con secreción nasal en un tubo con una solución de extracción de antígenos víricos, que ante la presencia de virus de Influenza A o B, deja expuestas las nucleoproteínas víricas. Luego se introducía la tira de prueba y si la muestra tenía antígenos daba una reacción de color entre los dos y diez minutos. Si era positivo a Influenza aparecía una línea de color rojo (línea de prueba) y una azul de control del procedimiento, mientras que si era negativo aparecía únicamente una línea azul. Inicialmente fue utilizada una versión de este kit que no discriminaba el tipo de Influenza, solamente si era positivo o negativo. Cuando el color rojo aparecía por encima de la línea de control, se calificaba como Influenza A y cuando por debajo como Influenza B. El resultado de la prueba rápida se brindaba al paciente en el momento de la evaluación. La muestra de secreción faríngea fue colocada y almacenada en tubos con medio de transporte los cuales se congelaban a una temperatura de –70 °C. Las muestras fueron enviadas en cajas con hielo seco hacia el NMRCS en Lima, Perú. En Lima se sembró tres líneas celulares: para el aislamiento del virus de Influenza se utilizó células Madin-Darby de riñón canino (MDCK por sus siglas en inglés), así como Células de riñón de mono verde (VERO) y células LLCMK2, para identificar virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus, coxsackie, herpes virus y parainfluenza tipos 1, 2 y 3. Después de los diez días se procedió a la identificación viral, por medio de la prueba de inmunofluorescencia directa (IFD) para todos los virus antes descritos menos para el enterovirus en el cual se realizaba a la inmunofluorescencia indirecta (IFI). El RNA se aisló del sobrenadante de células MDCK para el cual se utilizó el QIAamp Viral RNA kit (QIAGEN°, Valencia, CA) siguiendo los parámetros dados por la casa productora. Con el RNA obtenido se desarrolló la trascripción reversa y posteriormente la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en un solo paso utilizando cebadores de la región de la hemaglutinina para identificar la Influenza A (subtipo H3 y H1) e Influenza B con el SuperScript III One-Step RT-PCR System kit (Invitrogen°, San Diego, CA). El RT-PCR fue desarrollado utilizando primers específicos (19) para 37 Saldarriaga T et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. N.o casos - Cuartel # 1 12 10 FLU A 8 FLU B 6 4 2 0 N.o casos - Cuartel # 2 12 10 8 6 4 2 0 20-Abr 21-Abr 22-Abr 23-Abr 24-Abr 25-Abr 26-Abr 27-Abr 28-Abr 29-Abr 30-Abr 01-May 02-May 03-May 04-May 05-May 06-May 07-May Inicio de síntomas Figura 1. Número de casos distribuidos por inicio de síntomas según cuartel. Tumbes, Perú. 2007 cada subtipo de Influenza A, H1 (H1F-6 y H1R-1193), H3 (H3F-7 y R-1184) y para Influenza B (BHAF-36 y BHAR-1140) recomendados por Air Force Institute for Operational Health (AFIOH). Los productos del PCR fueron purificados utilizando Centri-Sepn Columns (Princeton Separation) y secuenciados utilizando Big Day Terminator (Applied Biosystems°, Foster City, CA) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las muestras fueron analizadas con el software Secuencher 4.8 (Applied Biosystems°, Foster City, CA) Para el virus de Influenza B se realizó un secuenciamiento parcial de la región de la hemaglutinina de 898 pares de bases (posiciones 61-959) posiciones (140-1097). La secuencia de nucleótidos fue analizada utilizando el programa Sequencer Genes Codes Corporation. Y luego fue ingresada en el GenBank para compararla con los subtipos circulantes de Influenza en el ámbito mundial. La elaboración de los árboles filogenéticos se realizaron con el Mega 4.0 utilizando el método de Neighbor-Joing. Se analizaron los resultados consolidando por separado los casos de cada base militar (cuartel #1 y cuartel #2.) Como parte del trabajo colaborativo con el Ministerio de Salud, un hisopo faríngeo se entregó al Laboratorio Referencial de Tumbes para su procesamiento por IFI. 38 RESULTADOS Un total de 350 casos de síndrome gripal fueron notificados de ambos cuarteles 200 del cuartel #1 y 150 en el cuartel #2. De ellos se obtuvieron 124 muestras de hisopado faríngeo, 20 del cuartel #1 y 104 en el cuartel #2. Las muestras se obtuvieron entre el 20 de abril hasta el 7 de mayo del 2007 (Figura 1). Tabla 1. Características de la población militar estudiada. Tumbes, Perú 2007. Características Cuartel # 1 Cuartel # 2 Número de sujetos notificados 200 150 Número de muestras (enrolados) 20 104 Edad media ± DS (años) 19,4 ± 2,3 18,0 ±1,8 Mediana [rango] 19 [16, 25] 18 [15, 25] Tasa de ataque Viajes en los últimos 7 días Antecedente de vacunación Contacto con animales domésticos Ingestión de medicamentos Prueba rápida positiva. Total 52,6 27,0 Ninguno Todos: 104 Ninguno Ninguno No reportado No reportado 20 104 06 (30%) 35 (34%) Influenza A 0 2 Influenza B 6 21 No determinada* 0 12 * kit no determinaba tipo de Influenza encontrado. Brote de Influenza en militares Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. NJ B Tumbes 5158 07 B Tumbes 5113 07 B Tumbes 5112 07 B Tumbes 5102 07 B Tumbes 5094 07 B Tumbes 5058 07 B Texas 4 06 B Tumbes 5150 07 B Tumbes 5109 07 B Tumbes 5107 07 B Tumbes 5099 07 B Tumbes 5083 07 B Tumbes 5082 07 B Tumbes 5081 07 B Tumbes 5077 07 B Tumbes 5071 07 B Tumbes 5069 07 99 B Tumbes 5068 07 B Tumbes 5065 07 B Tumbes 5064 07 B Tumbes 5063 07 B Tumbes 5062 07 B Tumbes 5060 07 B Tumbes 5051 07 B Tumbes 5046 07 B Tumbes 5043 07 80 B Tumbes 5042 07 B Tumbes 5041 07 B Tumbes 5045 07 B Tumbes 5044 07 B Tumbes 5057 07 B Tumbes 5128 07 B Tumbes 5122 07 B Tumbes 5119 07 B Tumbes 5103 07 100 B Tumbes 5114 07 B Johannesburg 501 05 Figura 2. La figura muestra la relación filogenética de los virus de Influenza B encontrados durante el brote basados en la región de la hemaglutinina. El análisis con múltiples alineamientos confirmó que éstos aislamientos tuvieron la mayor similitud genética con la cepa denominada B/Texas/4/2006. Se puede observar también que otras cepas como la B/ Arizona/ 148/2005 y B/ J o h a n n e s bu r g / 5 0 1 / 2 0 0 5 presentaron también similitud genética pero ligeramente menor. La flecha indica la cepa de la vacuna usada en el 2007. B Arizona 148 05 B Hong Kong 8 73 97 B New York 24 93 B California 01 07 B Brisbane 5 06 B Florida 4 06 0.005 substitutions/site La edad promedio de los pacientes fue de 18,7 ± 1,8 años [15, 25] en el cuartel #1 y de 19,4 ± 2,3 [15, 25] en el cuartel # 2 (Tabla 1). Sólo una persona era del sexo femenino. El 16% de los casos se encontraba febril al momento de la visita y toma de muestra, pero todos tenían el antecedente febril dentro de los cinco días anteriores a la toma de muestra. el tipo de virus Influenza encontrado (Tabla 1). Los resultados de la prueba rápida se compararon con los resultados obtenidos por aislamiento. Se obtuvo 41 muestras positivas por la prueba rápida, sin embargo se lograron aislar 66 cepas, siendo la sensibilidad de la prueba rápida de 62,1% (41/66) y la especificidad fue del 100% (58/58). Un total de 41 (33%) muestras fueron positivas para Influenza por la prueba rápida, de ellos, 27 casos fueron del tipo B y 2 del tipo A. En otros 12 casos la prueba fue positiva para Influenza pero el kit usado no determinaba Por cultivo celular, 66 (53%) muestras fueron positivas. De ellas 54 fueron Influenza del tipo B y 12 del tipo A (Tabla 2). Se genotipificó al 63% de las muestras en las cuales se aisló Influenza de tipo B y el 58% de las 39 Saldarriaga T et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. NJ A Wisconsin 67 05 A Western Australia 67 05 A Brisbane 203 06 A Wisconsin 3 07X 167 61 A Texas 37 07 A Tumbes 5135 07 A Tumbes 5148 07 A Tumbes 5153 07 96 A Tumbes 5154 07 A Tumbes 5139 07 65 A Tumbes 5059 07 A Tumbes 5106 07 58 A Texas 91 07 A Texas 05 08 A Germany AF1058 07 A Brisbane 10 07 0.001 substitutions/site muestras positivas a virus de Influenza A. La tipificación del tipo B mostró que las muestras de Tumbes fueron genéticamente similares con la cepa denominada B/Texas/4/2006 (n=34). Asimismo, hubo similitud genética con otros virus como B/Arizona/148/2005 y B/Johannesburg/ 501/ 2005; sin embargo, esta similitud fue menor a la cepa anteriomente mencionada. Los aislamientos del tipo A mostraron gran similitud genética con la cepa denominada A/ Texas/91/2007 (n=7). Las figuras 2 y 3 muestran los árboles filogenéticos de los virus de Influenza B y A, respectivamente, encontrados durante el brote. 40 Figura 3. Árbol filogenético generado usando secuencias parciales del gen de la hemaglutinina (HA). Los aislamientos de Tumbes fueron genéticamente similares a los de la cepa denominada A/ Texas/ 91/ 2007. Se puede observar que la también hubo una similitud genética con la cepa denominada A/ Germany/ AF/ 1058/ 2007 sin embargo, ésta fue ligeramente menor. La flecha indica la cepa de la vacuna usada en el 2007. El 100% de los casos del cuartel #2 había realizado viaje al cuartel #1 para actividades de entrenamiento. El tiempo promedio de duración de los síntomas fue de cinco a siete días. No se registraron complicaciones ni defunciones por Influenza. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre o historia de fiebre 100%, cefalea 98%, malestar general 97%, tos 95%, dolor de garganta 95%, rinorrea 90%, mialgias 89%, faringe congestiva 85%. Otro signo menos frecuente encontrado fue la presencia de vómitos en tres casos (2%). (Tabla 2) Ninguno de los casos refirió haber tenido contacto o manipulado animales domésticos o silvestres Brote de Influenza en militares Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. Tabla 2. Distribución de los aislamientos de Influenza durante el brote de militares. Tumbes, Perú 2007. Cuartel #1 Total (cultivo) 20 Cuartel #2 104 Total 124 Negativas 9 49 58 Positivas 11 55 66 0 12 12 A/Texas/ 91/2007* 0 7 7 No genotipificadas 0 5 5 54 Flu A 11 43 B/Texas/4/2006* 8 26 34 No genotipificadas 3 17 20 Flu B B en 108 casos (28,5%) Otros virus respiratorios encontrados son adenovirus 8,8%, parainfluenza 1,2 ó 3 (5,6%), virus herpes simple (5,1%). En el área de Tumbes se ha aislado los serotipos de Influenza A A/H1N1, A/ H3N2. La distribución genotípica de virus Influenza B nos permitió reconocer a dos cepas circulantes prevalentes y que son parecidas genéticamente a la cepa circulante en HONG KONG y SHANGHAI. La cepa que circuló en este brote, que también es muy parecida genéticamente a la de Texas, es de reciente reconocimiento en el departamento de Tumbes. Durante todo el brote el tipo de virus Influenza predominante fue el B, sin embargo, los casos de Influenza A fueron aumentando paulatinamente en el tiempo hasta casi igualarse al final del brote (Figura 1). * con mayor similitud genética El tratamiento indicado para los casos fue paracetamol 500 mg VO 01 tableta qid, así como metamizol 1 g IM, más diclofenaco 75 mg IM si presentaban fiebre mayor o igual a 38,5 ºC. Ninguno de los militares recibió vacuna contra la Influenza ni como parte de las medidas de control, ni como profilaxis. Se realizó aislamiento en habitaciones no individuales temporalmente acondicionadas para dicho fin sin un patrón específico para la distancia entre cama y cama. Al personal de salud y los pacientes se les alcanzó mascarillas de tipo quirúrgico. DISCUSIÓN La infección por el virus Influenza constituye un problema de salud pública importante que en el hombre se presenta como epidemias recurrentes y ocasionalmente como pandemias impredecibles (20). En el departamento de Tumbes, las actividades de vigilancia centinela nos han permitido reconocer la continua circulación de virus Influenza durante todo el año con predominio de los meses de invierno, aunque como se sabe en climas tropicales como el nuestro puede darse luego de cambios bruscos de temperaturas (21). El presente brote tuvo como agente etiológico predominante al virus Influenza B, el cual está caracterizado por ser un virus causante de enfermedad menos grave que el A. Desde el inicio de la vigilancia en los centros de salud de Pampagrande y Zarumilla, se han captado 948 hisopados faríngeos y 379 (40%) fueron positivas. El tipo de virus respiratorio predominantemente encontrado fue el de Influenza A en 174 casos (45,9%), seguido de Influenza Los casos rápidamente se diseminaron de un cuartel a otro, ya que soldados de los distintos cuarteles de Tumbes tuvieron entrenamiento conjunto. Así mismo, el contacto que establecen durante el servicio de guardia de prevención facilitó la propagación entre soldados de distintos pabellones de un mismo cuartel. Las personas afectadas presentaron un cuadro clínico moderado caracterizado por inicio brusco de fiebre, acompañada de síntomas generales a los cuales entre las 12 y 24 horas y que después se asociaron síntomas respiratorios, que restringieron parcialmente las actividades diarias pero que no presentaron complicaciones o defunciones. Esto probablemente por tratarse de una población joven entre 15 y 25 años de edad, aparentemente sanos, inmunocompetentes, sin enfermedades asociadas o que tenían inmunidad parcial a la cepa circulante. Un número mucho menor de pacientes (n=3) presentó vómitos en el curso de la enfermedad. La tasa de ataque fue de 52,6 y 27% para los cuarteles 1 y 2 respectivamente, valores que son comparables a estimaciones de otros autores en brotes de poblaciones que viven en contacto directo (22). Las epidemias y brotes de Influenza están asociadas con un exceso de morbilidad y mortalidad, incluso en las epidemias de baja intensidad. Durante una epidemia moderada, alrededor del 10% de la población mundial contraería Influenza, ocasionado un fuerte impacto económico, debido a la pérdida de productividad laboral y a los costos derivados de la atención de pacientes (23). Si bien existen cuatro fármacos aprobados para el tratamiento y prevención de Influenza A que son amantadina, rimantadina, oseltamivir y zanamivir; a los pacientes de este brote no se les aplicó tratamiento antiviral como está recomendado (24). El uso de profilaxis antiviral (amantadina o rimantadina), si se 41 Saldarriaga T et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. utiliza precozmente, reduce la morbilidad (TA) en 80%. Esta medida se ha utilizado con éxito para controlar brotes de gripe en residencias de la tercera edad, sin embargo estos fármacos, o bien no están disponibles o no se utilizan para el control de brotes en muchos países incluyendo el nuestro. No fue posible, conforme está recomendado (25), aplicar la vacuna contra la Influenza debido a que no estuvo disponible antes ni durante el brote. No existe un programa de vacunación contra la Influenza para los militares. Los casos fueron tratados con antinflamatorios, paracetamol, diclofenaco o metamizol por vía oral o intramuscular. La evolución fue favorable en 100% de los casos. Entendemos que esto es una lección aprendida para el personal que participó del tratamiento de este grupo de afectados. La importancia del diagnóstico de Influenza está determinada por su alta capacidad de propagación y por la gravedad de sus posibles complicaciones. Las epidemias implican aumento significativo de morbilidad y mortalidad en la población general, con la consecuente demanda de atención ambulatoria y hospitalaria (24). El rápido diagnóstico e identificación de los casos permitió tomar medidas de control para disminuir el impacto del brote. El aislamiento temporal de algunos pacientes, el uso de mascarillas entre el personal de salud y pacientes así como la restricción de las salidas a la calle del personal militar disminuyó la diseminación a la población general. Es nuestra impresión que difícilmente este brote haya comenzado en la población militar. La circulación viral debe haber comenzado en la comunidad civil de donde ingresó a los cuarteles y se hizo evidente debido a que la tasa de ataque en estas poblaciones es mayor. Sería importante analizar los datos de cómo se comportaron las infecciones respiratorias agudas en los consultorios externos o en los servicios de emergencia de la ciudad de Tumbes, de tal manera que podríamos comprobar que hubo también un incremento. Las regiones de hemaglutinina analizadas para Influenza A y B se encontraron pequeñas variantes en la secuencia de nucleótidos de las secuencias analizadas de Influenza A (H3N2), tres de siete cepas fueron exactamente iguales. En el caso de Influenza B el número de secuencias iguales correspondió a 21 cepas de 34. En ambos las cepas pertenecían a un solo cluster. Durante la presentación de estos datos estamos mostrando entonces la similititud genética de nuestros aislamientos con las cepas ya denominadas internacionalmente como B/Texas y A/Texas sin 42 embargo con diferencias de algunos pares de bases la similitud también existe con otros como B/Arizona y A/Germany, sin embargo conforme mostramos en los árboles filogenéticos de las figuras 2 y 3 la similitud genética es mayor con los anteriormente mencionados. Para la comparación utilizamos las cepas vacunales del 2007. Ya que el impacto de una pandemia de Influenza en nuestra región sería desastroso, recalcamos la importancia vital de mantener las actividades de vigilancia que el Perú ha desarrollado en su Plan de Respuesta basado en las recomendaciones internacionales de OMS, lo cual generará condiciones para mitigar las consecuencias de una eventual pandemia de Influenza. Sin embargo queda en la agenda de trabajo superar la limitada disponibilidad de recursos y lograr un mayor compromiso político y social frente a este problema. Por todo lo expuesto se hace urgente y necesario mantener e incrementar los esfuerzos hasta ahora realizados por el Ministerio de Salud en apoyo de la población para mantenernos alertas ante la posible emergencia de un brote de Influenza aviar. agradecimientos Disclaimer. Las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Departamento de la Marina o del servicio naval de los Estados Unidos. Financiamiento. Este trabajo ha sido financiado por la unidad de trabajo (Work Unit No. 847705 82000 25GB B0016). Comité de Ética. Este estudio (NMRCD.2002.0019) fue aprobado por el Comité de Ética del Centro se Investigación Médica Naval de acuerdo a todas las regulaciones federales que protegen a los sujetos humanos. Copyright. Algunos de los autores de este trabajo son personal que trabaja para el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos y este trabajo ha sido preparado como parte de sus funciones oficiales. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet. 1999; 354: 127782. 2. Cross KJ, Burleigh LM, Steinhauer DA. Mechanisms of cell entry by Influenza virus. Expert Rev Mol Med. 2001; 3(21): 1-18. 3. Dietzman DE, Schaller JG, Ray CG, Reed ME. Acute myositis associated with Influenza B infection. Pediatrics. 1976; 57(2): 255-58. 4. Sperber S, Francis B. Toxic shock syndrome during an Influenza outbreak. JAMA. 1987; 257(8): 1086-87. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 35-43. 5. Schwarzmann SW, Adler JL, Sullivan RJ, Marine WM. Bacterial pneumonia during the Hong Kong Influenza epidemic of 1968-1969. Archives of Internal Medicine, 127. 1030-1041,1971 6. Mc Cullers JA. Insights into interaction between Influenza virus and pneumococcus. Clin Microbiol Rev. 2006; 19(3): 571-82. 7. 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Teléfono: (511) 614-4166 anexo 166 Correos electrónicos: [email protected]; alberto.laguna@ med.navy.mil 43 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 44-50. artículo original CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES SOBRE LA TOMA DE PAPANICOLAOU EN MUJERES DE LIMA, PERÚ 2007 Charles Huamaní1,2,a, Ana Hurtado-Ortega1,a, Manuel Guardia-Ricra1,a, José RocaMendoza3,4b RESUMEN Objetivos. Determinar el nivel de conocimientos y actitudes hacia la toma de Papanicolaou y factores asociados en mujeres en edad fértil de Lima, Perú. Materiales y métodos. Estudio transversal, se realizó un muestreo por conglomerados empleando un cuestionario validado por juicio de expertos, que tenía 22 ítems, seis preguntas de opción múltiple, nueve abiertas y siete tipo escala de Likert. Se determinó la asociación bajos conocimientos y actitud negativa o indiferente usando regresión logística múltiple Resultados. Se incluyó a 502 mujeres, con una edad promedio de 27±8 años. El 15% inició sus relaciones sexuales antes de los 15 años y 14% había tenido tres o más parejas sexuales. La prevalencia de un nivel bajo de conocimientos sobre la toma del PAP fue de 24,9% (IC95%: 21,0-28,7%), el cual estuvo asociado con un menor nivel educativo (ORa: 3,1; IC95%: 1,0-4,1) y a una historia de PAP inadecuada (ORa: 2,8; IC95%: 1,6-4,9). La prevalencia de una actitud negativa o indiferente hacia la toma del PAP fue de 18,7% (IC95%: 15,2-22,2%), la cual estuvo asociada con un bajo conocimiento sobre el PAP (ORa: 9,0; IC95%: 3,1-26,8), así como a un menor nivel educativo (ORa: 3,2; IC95%: 1,3-7,9), historia inadecuada de PAP (ORa: 2,0; IC95%: 1,1-3,6) y haber tenido más de dos parejas sexuales (ORa: 2,6; IC95%: 1,3-5,3). Conclusiones. Un bajo nivel educativo y una historia inadecuada de PAP están asociados con pobre conocimiento y una actitud negativa hacia la toma del Papanicolau en mujeres de Lima. Palabras clave: Cáncer de cuello uterino, Papanicolaou, Conocimientos y actitudes en salud (fuente: DeCS BIREME). KNOWLEDGE AND ATTITUDES ABOUT PAPANICOLAOU SMEAR IN WOMEN FROM LIMA, PERU 2007 ABSTRACT Objectives. To determine the level of knowledge and attitudes about Papanicolao (PAP) smear and associated factors in fertile women from Lima, Peru. Material and methods. Cross sectional survey, was a cluster sampling using a questionnaire validated by expert opinion, which was 22 items, 6 multiple choice questions, 9 open and 7 Likert scale. Was found low knowledge and negative or indifferent attitude using multiple logistic regression. Results. Included 502 women, with an average age of 27 ± 8 years. 15% started having sex before 15 years and 14% had three or more sexual partners. The prevalence of a low level of knowledge on the PAP smear was 24.9% (CI95: 21.0-28.7%), which was associated with a lower education level (ORa: 3.1; CI95: 1.0-4.1) and a history of inadequate PAP (ORa: 2.8, 95CI: 1.6-4.9). The prevalence of a negative or indifferent attitude toward the taking of the PAP was 18.7% (CI95: 15.2-22.2%), which was associated with low knowledge of the PAP (ORa: 9.0; 95CI: 3.1-26.8), as well as a lower educational level (ORa: 3.2; 95CI: 1.3-7.9), inadequate history of PAP (ORa: 2.0; 95CI: 1.1-3.6) and having had more than two sexual partners (ORa: 2.6, 95CI:1.3-5.3).Conclusions. A lower educational level and inadequate history of PAP were associated with poor knowledge and negative attitude towards PAP smears in women from Lima. Key words: Uterine cervical cancer, Papanicolaou smear, Health knowledge and attitudes (source: DeCS BIREME). 1 3 4 a 2 Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana. Perú. Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Servicio de Ginecología Oncológica, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. Estudiante de medicina ; b Médico ginecólogo-obstetra El resumen del informe preeliminar fue publicado en el libro de resúmenes del XXI Congreso Científico Internacional de Estudiantes de Medicina, México 2007; y en el Suplemento 1, año 2007 de Anales de la Facultad de Medicina. Fecha de recepción: 29-01-08 Fecha de aceptación: 20-03-08 44 Conocimientos y actitudes hacia el PAP Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 44-50. INTRODUCCIÓN MATERIALES Y MÉTODOS El cáncer de cuello uterino (CaCU) es uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, pues es la primera causa de muerte en mujeres; anualmente se registra aproximadamente 500 mil casos, de esos 230 mil fallecen, el 80% ocurre en países en desarrollo (1). En el Perú, ocupa el primer lugar como cáncer más frecuente y de mayor mortalidad entre las mujeres, con un registro aproximado de 6 800 casos entre 2000 y 2004 (2). DISEÑO Y POBLACIÓN La mortalidad por CaCU ha disminuido considerablemente en los últimos 50 años debido a las actividades de prevención y la promoción del tamizaje con la prueba de Papanicolaou (PAP) (3), elegida por la facilidad de la toma de muestra y bajo costo; además, existe un mejor conocimiento de la historia natural del CaCU, su diagnóstico y la eficacia del tratamiento en estadios menores (4). Sin embargo, los principales factores de riesgo asociados se mantienen, siendo estos la promiscuidad sexual, un nivel socioeconómico bajo y el más importante, la infección por virus de papiloma humano (VPH) (5,6). Las campañas de promoción de la toma de PAP realizadas en México o Chile han tomado nuevos enfoques, orientados principalmente a romper las barreras culturales originadas por la inadecuada información y la existencia de ciertas creencias (6,7). En el Perú, el 2008 el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas propone a través de la “Norma técnico oncológica para la prevención, detección y manejo de lesiones premalignas del cuello uterino a nivel nacional” (8) un programa que busca estimular la promoción y prevención primaria; fomentando la información, educación y comunicación en la población general para motivar la participación comunitaria, orientación y consejería por parte de los profesionales de salud. Esta norma, junto a las actividades de promoción que se han venido desarrollando, establece estrategias de comunicación que buscan favorecer una mayor interacción entre las entidades prestadoras de salud y la comunidad. Está demostrado que un mayor nivel de conocimientos está relacionado con una mayor probabilidad de uso del PAP (6,9,10) y con ello a un diagnóstico precoz; sin embargo, son diversos los estudios locales que revelan que las mujeres tienen bajos conocimientos o presentan actitudes desfavorables hacia la toma de PAP (10-12), estos resultados, principalmente hospitalarios o en poblaciones delimitadas, merecen ser continuados con otros estudios en la población general, además de identificar su correlación con otras características de riesgo asociadas para poder orientar mejor futuras actividades en educación sanitaria, siendo ello nuestro objetivo. Se realizó un estudio transversal y analítico en el que se evaluó el conocimiento y la actitud hacia la toma de Papanicolau en mujeres en edad fértil (entre los 15 a 45 años), procedentes de los 42 distritos de Lima Metropolitana en el año 2007; se consideró como población estimada a 1 842 766 mujeres en edad fértil de acuerdo al censo poblacional del año 2005 (13). Se incluyó a todas las mujeres que dieron su consentimiento informado de forma verbal, que se encontraban en el rango de edad seleccionado, en condiciones de decidir de manera voluntaria el ingreso al estudio y a ser entrevistadas, y que puedan llenar las encuestas en forma anónima y autoadministrada. Se excluyeron aquellas que llenaron inadecuadamente la encuesta. MUESTRA Y MUESTREO El cálculo del tamaño de la muestra se efectuó considerando que el 30% de las mujeres tenía un buen conocimiento sobre PAP (11), con un nivel de confianza del 95% y un error relativo de muestreo de 4%. Se ajustó el tamaño de la muestra al tamaño de la población; además se consideró un margen adicional del 3% de encuestas por los imprevistos, obteniendo un valor estimado en 519 mujeres. Se realizó un muestreo por conglomerados; se hizo un listado que incluía los 42 distritos de Lima Metropolitana y se ordenaron de acuerdo con su tamaño poblacional, dividiéndose en cuartiles con los distritos de mayor población, media superior, media inferior y menor población. Se seleccionó luego tres distritos por cada cuartil usando números aleatorios, y se distribuyó la muestra de manera proporcional a la población del distrito; se seleccionó al azar los grupos de viviendas, finalmente se acudió a las viviendas seleccionadas entrevistando hasta agotar el número de muestra requerida. Si dentro del grupo de viviendas no se agotaba el número de muestra requerida, se seleccionaba grupos de viviendas cercanos, si había más de una mujer por vivienda se incluía en el estudio. INSTRUMENTO Para la recolección de datos se utilizó una encuesta estructurada, anónima y autoadministrada, que demoró en promedio 20 minutos. La encuesta se dividió en cuatro áreas: incluía datos de filiación; sobre conocimientos acerca de la toma de PAP; sobre las características de 45 Huamaní C. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 44-50. riesgo, que incluían preguntas abiertas sobre la historia de PAP (número, inicio, frecuencia), edad de inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, número de partos vaginales, historia de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el hábito de fumar; finalmente, sobre actitudes a la toma de PAP, empleando una escala tipo Likert incluyendo siete ítems que buscaban evaluar la disposición (1), el temor ante los resultados (2), necesidad de una nueva toma de PAP (2), la apreciación sobre su resultado (1) y la influencia del consentimiento externo a la toma (1). Cada uno de estos ítems fue valorado entre 1 a 5 puntos, con un puntaje final que podía variar entre 7 y 35. La encuesta se diseñó tomando en cuenta estudios similares (5,7,11). Previo a la aplicación se procedió a hacer la validación de contenido del instrumento mediante juicio de expertos (cinco ginecólogos, dos con subespecialidad en oncología ginecológica) y una prueba piloto en 30 personas con las mismas características de la población a estudiar. Se buscó la coherencia interna en la redacción y entendimiento de las preguntas planteadas en el instrumento de recolección de datos. Se estratificó el nivel de conocimientos en alto, medio y bajo si respondía correctamente a las 4, 3-2, o una o ninguna pregunta respectivamente. Las actitudes para la toma del PAP se clasificaron en positiva, indiferente o negativa si la suma del puntaje Likert era >24, entre 18 a 24 ó <17 respectivamente. ANÁLISIS DE DATOS Previo control de calidad, se creó una base de datos en Microsoft Excel 2003, se hizo el análisis descriptivo y se calculó las prevalencias de bajo nivel de conocimientos y actitudes negativas o indiferentes con un intervalo de confianza al 95% usando el programa Epiinfo 3.3.2. Se realizó el análisis bivariado usando chi2 y regresión logística múltiple para el multivariado con Stata 9.1; asociando las características demográficas y de riesgo con el nivel de conocimientos y actitudes, se calculó el OR crudo y ajustado (ORa) con intervalos de confianza del 95% (IC95%), se consideró un p<0,05 como significativo. RESULTADOS Se encuestó un total de 515 mujeres, descartando 12 encuestas por estar mal llenadas. La edad promedio fue de 27,1 ± 7,6 años, el 46% fueron solteras, y el 93% tenía un nivel de instrucción secundario a superior; el 19,5% (IC95% 15,0-22,0%) informó no haber tenido relaciones sexuales, la edad promedio de inicio de relaciones 46 sexuales fue de 19,1 + 17,5; demás características demográficas se muestran en la tabla 1. Sobre el conocimiento del PAP se consideró como alto en el 22,7%; el 64,8% sabía en qué consistía la toma de PAP y el 65,2% sabía la frecuencia óptima para la toma de PAP. Las principales características de riesgo presentes eran no tener una historia de PAP en el 33,8%, y más de tres partos vaginales en el 11,7%; demás características se muestran en la tabla 2. La actitud se considera positiva en el 81,3%, 90,7% de las encuestadas está de acuerdo o muy de acuerdo con hacerse un PAP, y el 89,9% recomendaría a otra persona realizarse la prueba (Figura 1). La prevalencia de un nivel bajo de conocimientos sobre la toma del PAP fue de 24,9% (IC95%: 21,0-28,7%), el Tabla 1. Características demográficas de la población estudiada (n = 503). Característica n Edad (%) 15-19 años 87 (17,4) 20-24 años 138 (27,6) 25-29 años 94 (18,8) 30-34 años 77 (15,4) 35-39 años 75 (15,0) 40-45 años 32 (6,4) Soltera 230 (45,7) Casada/Conviviente 244 (48,5) 28 (5,6) Ninguna 4 (0,8) Primaria 32 (6,4) Secundaria 273 (54,4) Superior 192 (38,2) Estado civil Viuda/Divorciada Instrucción Número de parejas sexuales Ninguna 93 (18,5) Uno 225 (44,7) Dos 113 (22,5) 72 (14,3) Tres a más Edad de inicio de relaciones sexuales 15 ó menos 61 (14,9) 16 – 20 254 (62,0) 21 – 25 59 (14,4) 26 ó más 36 (8,8) Conocimientos y actitudes hacia el PAP Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 44-50. Tabla 2. Conocimientos sobre el PAP y características de riesgo en mujeres en edad fértil, Lima 2007. Premisa n % Posee conocimientos sobre Frecuencia con que debería tomarse un PAP 328 (65,2) Qué es la toma de PAP 326 (64,8) La importancia de la toma de PAP 268 (53,3) Inicio de la toma de PAP 263 (52,3) Características de riesgo Historia de PAP inadecuada 170 (33,8) Más de tres partos vaginales 59 (11,7) Hábito de fumar presente 81 (16,1) Diagnóstico previo de ITS* 25 (5,0) DISCUSIÓN A pesar de que la mayoría de las mujeres tienen instrucción secundaria o superior, sólo el 23% de las mujeres encuestadas tienen conocimientos altos; además, son más las que saben con qué frecuencia deben tomarse un PAP, pero menos las que conocen desde que edad se debe iniciar; de igual modo, son más las que saben que es la toma del PAP pero menos reconocen adecuadamente su importancia; esto refleja una instrucción incompleta en relación con las prácticas correctas sobre la toma del PAP, y explicaría el bajo porcentaje de conocimientos altos. De igual modo, podría justificar el por qué la principal característica de riesgo identificada fue una historia de PAP inadecuada, presente en el 34%. * ITS: Infecciones de transmisión sexual cual estuvo asociado en el análisis multivariado a tener un menor nivel educativo (ORa: 3,1; IC95%: 1,0-4,1) y a una historia de PAP inadecuada (ORa: 2,8; IC95%: 1,6-4,9), no se encontró asociación con el número de parejas sexuales o la edad de inicio de relaciones sexuales (Tabla 3). La prevalencia de una actitud negativa o indiferente hacia la toma del PAP fue de 18,7% (IC95%: 15,2-22,2%), la cual estuvo asociada con un bajo conocimiento sobre el PAP (ORa: 9,0; IC95%: 3,1-26,8), así como a un menor nivel educativo (ORa: 3,2; IC95%: 1,3-7,9), historia inadecuada de PAP (ORa: 2,0; IC95%: 1,1-3,6) y haber tenido más de dos parejas sexuales (ORa: 2,6; IC95%: 1,3-5,3). Este bajo nivel de conocimientos es similar al encontrado en un hospital peruano (12%), que además resalta que son pocas las que conocen en qué consiste la prueba y menos reconocen su importancia (11). Sin embargo, un estudio en otro hospital nacional informa que el 63% de sus pacientes tienen un bajo nivel de conocimientos (12); tal estudio difiere del nuestro (para el área de conocimientos) en el cuestionario, pues incluye preguntas sobre la frecuencia de la toma del PAP, mientras en el nuestro esta pregunta está en la sección de características de riesgo (como antecedente); dicho estudio informa que sólo el 5% de las mujeres mayores de 30 años (que representa el 58% de su población) sabía la frecuencia adecuada, además sólo un 54% respondió incorrectamente sobre el conocimiento del propósito del PAP. Volver a hacerse un PAP aunque se sintió incómoda Hacerse la toma de PAP frecuentemente Volver a hacerse un PAP si el resultado no es normal Disposición a hacerse el PAP a pesar de la negativa de su pareja Recomendar la prueba del PAP a personas cercanas Hacerse una toma de PAP 0% 10% 20% Muy de acuerdo 30% 40% De acuerdo 50% Indecisa 60% 70% En desacuerdo 80% 90% 100% Muy en desacuerdo Figura 1. Actitudes hacia la toma del PAP en mujeres de Lima, Perú 2007. 47 Huamaní C. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 44-50. Tabla 3: Características asociadas a un bajo conocimiento y una actitud negativa sobre la toma del PAP. Lima, 2007. Conocimiento Bajo Característica Edad Total n (%) Crudo Actitud negativa o indiferente Ajustado Crudo OR (IC95) Ajustado OR (IC95) OR (IC95) n (%) OR (IC95) (1,0-2,4) 1,8 (1,0-3,2) 23 (14,4) 1 - 71 (20,7) 1,6 (0,9-2,6) 1,8 (0,9-3,8) > 30 años 160 49 (30,6) 1,6 < 30 años 343 76 (22,2) 1 - 1 - 1 - Estado civil Viuda/divorciada 28 13 (46,4) 3,0 (1,4-6,8) 3,7 (1,4-9,8) 6 (21,4) 0,9 (0,3-2,3) 1,1 (0,3-3,5) Casada/conviviente 244 61 (25,0) 1,2 (0,8-1,8) 1,5 (0,8-2,7) 33 (13,5) 0,5 (0,3-0,8) 0,5 (0,3-1,0) Soltera 230 51 (22,2) 1 - 55 (23,9) 1 - 1 - 1 - Instrucción Primaria o ninguna 36 16 (44,4) 3,9 (1,2-2,9) 3,1 (1,0-4,1) 12 (33,3) 2,2 (1,0-4,9) 3,2 (1,3-7,9) Secundaria 274 76 (27,7) 1,9 (1,8-8,2) 1,8 (1,7-9,8) 47 (17,2) 0,9 (0,6-1,5) 0,9 (0,5-1,7) Superior 192 33 (17,2) 1 - 35 (18,2) 1 93 25 (26,9) 1,1 (1,5-6,2) 22 (23,6) 1,5 410 100 (24,4) 1 - 72 (17,6) 1 - 1 - 1 - Relaciones sexuales No Si (0,7-1,9) - 3,0 1 (0,9-2,5) - 1,6 1 (0,7-3,4) - Parejas sexuales Más de dos 72 15 (20,8) 0,8 (0,4-1,6) 0,8 (0,1-1,6) 19 (26,4) 1,8 (0,9-3,3) 2,6 (1,3-5,3) Dos 113 30 (26,6) 1,1 (0,7-1,9) 1,2 (0,7-2,1) 15 (13,3) 0,8 (0,4-1,4) 0,9 (0,4-1,7) Una 225 55 (24,4) 1 - 38 (16,9) 1 - (0,3-1,5) 11 (18,0) 1 (0,5-2,1) - 61 (17,5) 1 - (1,6-4,9) 46 (27,1) 2,2 - 48 (14,4) 1 44 (35,2) 6,3 (1,0-4,6) 9,0 (3,1-26,8) 41 (15,5) 2,1 (2,9-13,7) 3,4 (1,2-9,3) 9 (7,9) - 1 1 - Edad de inicio de relaciones sexuales 15 ó menos 61 13 (21,3) 0,8 349 87 (24,9) 1 Inadecuada 170 52 (30,6) 1,6 Adecuada 333 73 (21,9) 1 16 ó más (0,4-1,6) - 0,7 1 0,9 1 (0,4-1,9) - Historia de PAP* (1,0-2,4) - 2,8 1 (1,4-3,5) - 2,0 1 (1,1-3,6) - Conocimiento sobre PAP Bajo 125 Moderado 264 Alto 114 Aunque no se encontró relación entre el nivel de conocimientos sobre PAP y la edad, algunos estudios señalan que sí existen diferencias; pues las adolescentes tendrían un bajo nivel de conocimientos (14), en especial si se asocia a un bajo nivel de conocimientos de la madre; a diferencia de las mujeres jóvenes, cuyo nivel de conocimientos es más alto incluso que el de mujeres mayores de 30 años (12). Por otro lado, Breitkopf et al. (15) señalan que no hay relación entre la historia inadecuada de PAP y el nivel de conocimiento sobre esta prueba, contrastando con nuestros hallazgos donde sí encontramos tal relación. Estos estudios difieren básicamente en la forma de calificar y explorar el nivel de conocimientos, orientados más a conceptos técnicos dado el nivel cultural de la población evaluada. 48 1 - 1 - Nuestros resultados, que señalan los bajos conocimientos sobre PAP y CaCU en la población general, podrían deberse a que aún existen diversas barreras, principalmente culturales, en las actividades educativas que realizan los profesionales de salud a la población (7,8); se evidencia la falta de conocimiento en determinados puntos de interés, ello podría deberse a que durante la capacitación se enfocan más los aspectos relacionados con la difusión. Resaltamos que esta advertencia sobre la poca eficacia para brindar información por parte de los establecimientos de salud ya ha sido señalada (10,16). Lo contrario sucede con la actitud, que se califica como positiva en el 81%; pero nuevamente se aprecia que Conocimientos y actitudes hacia el PAP Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 44-50. ésta es más alta en las características de difusión, como son el hacerse una toma de PAP, recomendar la prueba, y hacérsela a pesar de encontrarse ante la negativa de su pareja; esta última es importante pues contrasta con otros estudios que señalan la necesidad de la aceptación de la pareja para poder incrementar la aceptación de la prueba (6,16). Por otro lado, los principales factores de riesgo para el desarrollo de CaCU son la infección por VPH y la situación socioeconómica baja (3,22,23) que no han sido consideradas en la encuesta dada la dificultad que implica determinarlas. Finalmente, no se cubrió totalmente el tamaño de muestra (faltaron 16 encuestas), lo que afecta el poder estadístico del estudio. Nuestro estudio también muestra que una mala experiencia, como incomodidades o resultados negativos en una toma de PAP, afectarían su percepción a la prueba y por tanto, empeorarían su actitud. Esto ya ha sido ampliamente informado (17,18), y se entiende como una actitud lógica ligada especialmente a experiencias previas que podrían atemorizarlas, como las experiencias que desarrollan en el ámbito hospitalario, al participar de constantes evaluaciones y recibir poca información antes o durante el procedimiento (7,16,19). Sin embargo, las actitudes se pueden tornar más favorables conforme la historia médica de la mujer se incrementa (9,10); por tanto, es importante complementar la educación del procedimiento explicando las características del examen y posibles resultados, especialmente en las que acuden por primera vez o hayan tenido experiencias previas desagradables. Concluimos señalando que niveles bajos de conocimiento sobre PAP están relacionados con una inadecuada historia sobre la toma del PAP y un menor nivel de instrucción, así como a actitudes negativas; de manera paralela, aunque más mujeres reconocen qué es la toma de PAP, no son tantas las que reconocen su importancia. Estos resultados son similares a otros estudios (9,11,12), y podrían deberse a una deficiencia en la información brindada, enfocando principalmente los aspectos promocionales (uso, frecuencia y recomendación a otras usuarias) más no de comprensión (importancia de la toma). El principal factor de riesgo es la infección por VPH (5); sin embargo, aún no existe un método de diagnóstico precoz disponible en los servicios de salud pública, que no requiera de exámenes vaginales. La adquisición de la infección por VPH está relacionada con la edad de inicio de relaciones sexuales (5) y al nivel socioeconómico de las mujeres; en nuestro estudio la edad no estuvo relacionada a la presencia de mayores características de riesgo, pero sí lo están algunas características de manera particular. Aunque la edad promedio de inicio de relaciones sexuales es a los 18 años, siendo menor el riesgo en comparación a otros lugares como un sector en Colombia, donde el inicio es a los 16 años (20), o en un sector de Cuba donde es a los 14 años (21); el 16% de las mujeres refiere su edad de inicio antes de los 15 años, teniendo ellas mayor riesgo. Como limitaciones del estudio debemos señalar la dificultad de recolectar información sobre la vida personal e íntima a través de cuestionarios; dado que la encuesta era autoadministrada pudo haberse excluido a más mujeres con niveles de instrucción bajo; además no se calculó una tasa de rechazo a la encuesta, pudiendo afectar los resultados si el rechazo fue motivado por las preguntas íntimas, pues el estudio incluiría a más mujeres con actitudes positivas. Debemos señalar que sólo se realizó la validación externa de la encuesta, que provino de otros estudios similares, obteniendo resultados acordes con dicha validación. Por tanto, recomendamos un abordaje más integral sobre la prevención del CaCU, dirigiendo las actividades preventivo-promocionales principalmente a aquellas mujeres con bajos niveles de educación, con un abordaje ligado más a aspectos culturales. Para estudios posteriores, recomendamos ampliarlos a poblaciones en riesgo no hospitalaria, con bajos niveles socioeconómicos y en provincias del país; incrementar el efecto del diseño, incluir la tasa de rechazo a la encuesta e indagar sobre cuál es la fuente de origen de estos conocimientos. AGRADECIMIENTOS A los docentes de Ginecología y Obstetricia de la sede Hospital Dos de Mayo, de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por el asesoramiento teórico y validación de la encuesta; al Dr. César Gutiérrez por el asesoramiento metodológico; y a los estudiantes de la promoción ingresante 2002 de Medicina Humana de San Fernando, por su colaboración en la recolección de datos. Conflictos de interés Ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Shanta V, Krishnamurthi S, Gajalakshmi CK, Swaminathan R, Ravichandran K. Epidemiology of cancer of the cervix: global and national perspective. J Indian Med Assoc. 2000; 98(2):49-52. 49 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 44-50. 2. 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Correos electrónicos: [email protected] / [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 51-58. artículo original EFECTO GENOTÓXICO DEL DICROMATO DE POTASIO EN ERITROCITOS DE SANGRE PERIFÉRICA DE Oreochromis niloticus (TILAPIA) Zulita Prieto1,a, Julio León-Incio1,a, Carlos Quijano-Jara1,a, Radigud Fernández1,a, Edgardo Polo-Benites1,a, Roger Vallejo-Rodríguez1,b, Luis Villegas-Sanchez1,b RESUMEN Existen múltiples reportes del efecto genotóxico y cancerígeno del cromo VI, los seres humanos tenemos una permanente exposición a este elemento. Objetivos. Evidencias la genotoxicidad del dicromato de potasio utilizando como sistema biológico a Oreochromis niloticus “tilapia”, mediante el test de micronúcleos y la cuantificación de nuclear buds, en eritrocitos de sangre periférica. Materiales y métodos. Los individuos fueron expuestos a concentraciones crecientes (0,0, 0,2, 0,4 y 0,8 ppm) de dicromato de potasio. Se obtuvieron muestras de sangre periférica, del arco branquial de cada individuo (cuatro por grupo), a los tres y siete días de tratamiento, las cuales fueron procesadas y coloreadas con Giemsa 5% y se cuantificaron eritrocitos con micronúcleos y nuclear buds en sangre periférica. Resultados. Se encontró un incremento significativo de las frecuencias de micronúcleos y nuclear buds directamente proporcional a la concentración del dicromato de potasio en los individuos expuestos (p<0,05). Conclusiones. El dicromato de potasio produce daño genético en los eritrocitos de O. niloticus. Palabras clave: Genotoxicidad; Cromo; Dicromato de potasio; Modelos biológicos; Pruebas de micronúcleos (fuente: DeCS BIREME). Genotoxic effect of potassium dicromate in peripheral blood erythrocytes of Oreochromis niloticus (TILAPIA) ABSTRACT Due multiple reports of the genotoxic and carcinogenic effect of chromium VI and the permanent exposure of the human beings to this element. Objective. Contributing new evidence of the genotoxicity of potassium dichromate using the biological system Oreochromis niloticus “tilapia” through the micronucleus test and the nuclear quantification of buds in erythrocytes of peripheral blood. Material and methods. The individuals were exposed to increasing concentrations (0.0, 0.2, 0.4 and 0.8 ppm) of potassium dichromate. Peripheral blood samples of the branchial arc of each individual were taken at 3th and 7th day of treatment which were processed and colored with Giemsa 5%, erythrocytes in peripheral blood with micronuclei and nuclear buds were quantified. Results. A significant increase of frequencies of micronucleus and nuclear buds in the exposed individuals were registered which were directly proportional to the potassium dichromate concentration (p<0.05). Conclusions. Potassium dichromate caused genetic damage in the cells of O. niloticus. Key words: Genotoxicity; Chromium; Potassium dichromate; Biological models; Micronucleus test (source: DeCS BIREME). INTRODUCCIÓN El incremento de riesgo al cáncer pulmonar está asociado a la exposición a compuestos que contienen cromo hexavalente (CrVI) (1). Estudios epidemiológicos presentan al cromo hexavalente insoluble (PbCrO4) y relativamente insoluble (ZnCrO4) con mayor actividad carcinogénica que la forma soluble, como el dicromato de potasio (K2Cr2O7) (2). No obstante a estas diferencias, la capacidad carcinogénica dependerá en gran medida del tiempo y dosis de exposición al cromato. 1 Laboratorio de Genética, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú. Biólogo; b Estudiante de biología. a Fecha de recepción: 20-11-07 Fecha de aceptación: 13-02-08 51 Prieto Z. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 51-58. La población humana está expuesta al Cr(VI) de manera masiva y permanente debido al aumento progresivo de la contaminación ambiental con cromo hexavalente a causa de emisiones industriales (3-6). Una fuente importante del Cr(VI) lo constituyen los dicromatos de potasio y de sodio, que son utilizados en la industria de cromados, manufactura de pigmentos, colorantes, curtido de pieles, en la preparación de antisépticos, en la limpieza de material de vidrio de laboratorio, como agente valorante, entre otros. En el Perú, no hay un monitoreo de las emisiones de Cr(VI), como se realiza en otros países (3,4), existen industrias que en muchos casos, trabajan de manera artesanal y no cuentan con medidas de bioseguridad suficientes. El Cr (VI) existe en las formas aniónicas CrO42-, HCrO4o Cr2O7-, dependiendo del pH del medio (7) y tiene la capacidad de ingresar a la célula utilizando la vía general de los canales proteicos transportadores de aniones (8). Al ingresar al espacio intracelular, el cromo (VI) interacciona con agentes reductantes e inicia un proceso reductivo a los estados Cr(V), Cr (IV) y Cr(III), generando una fuerza oxidativa capaz de producir lesiones en el DNA, aductos Cr-DNA, uniones cruzadas DNA-DNA, DNA-proteínas, sitios apurícos, entre otros (9) . Los mecanismos de transporte del cromo a nivel celular, la interacción con agentes reductantes como el glutation (10) y uniones con el DNA, no se encuentran totalmente esclarecidos. Ensayos ecotoxicológicos en Artemia salina muestran la toxicidad aguda del K2Cr2O7 (11). Investigaciones sobre la genotoxicidad de éste compuesto se han realizado en Sacharomices (12), Procambarus clarkii (13), Pseudokirchneriella subcapitata (14), Mus domesticus (15) ; en esta última especie, existe conclusiones que difieren sobre la genotoxicidad del dicromato de potasio cuando se administra por vía oral (16-17). Los peces, como Oreochromis niloticus, son considerados sistemas genéticos de especial interés para investigaciones in vivo en la evaluación de contaminantes acuáticos (18), y teniendo en cuenta la contaminación ambiental con cromo VI, el presente trabajo tuvo como objetivo determinar el efecto genotóxico en Oreochromis niloticus “tilapia” expuestas a concentraciones crecientes de dicromato de potasio, mediante la cuantificación de eritrocitos con micronúcleos y nuclear buds en sangre periférica. MATERIALES Y MÉTODOS Los peces Oreochromis niloticus procedentes del centro piscícola de Guadalupe, Perú, fueron aclimatados a condiciones de laboratorio, a una temperatura de 22 ± 2 ºC, en agua declorinada y aireación continua. Después de dos semanas de aclimatación, se seleccionó 16 individuos de tamaño uniforme, en un rango de 12 a a b c d Figura 1. Eritrocitos de sangre periférica de Oreochromis niloticus a) Eritrocitos normales, b) Eritrocito con micronúcleo, c y d) Células con nuclear buds. Coloración Giemsa 5%. Barra 10 µm. 52 Genotoxicidad del dicromato de potasio Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 51-58. 3,5 3,0 4,5 Micronúcleos 4,0 Nuclear buds 3,5 Frecuencias (‰) Frecuencias (‰) 2,5 2,0 1,5 Micronúcleos Nuclear buds 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 0,0 0,0 ppm a 0,2 ppm 0,4 ppm 0,8 ppm Dicromato de potasio b 0,0 ppm 0,2 ppm 0,4 ppm 0,8 ppm Dicromato de potasio Figura 2. Frecuencias (‰) de micronúcleos y nuclear buds en eritrocitos de sangre periférica de Oreochromis niloticus a los tres (a) y siete (b) días de exposición al dicromato de potasio. n= 16 individuos, 4 por cada tratamiento y 2000 eritrocitos evaluados en cada uno, * p<0,05. 14 cm de longitud total y se incluyó cuatro individuos en cada grupo, los que fueron colocados en acuarios de 15x20x20 cm conteniendo 0,0, 0,2, 0,4 y 0,8 ppm de dicromato de potasio en 30 litros. Los ejemplares fueron mantenidos durante una semana bajo las mismas condiciones de aireación y alimento. contornos definidos corresponden a eritrocitos normales (Figura 1a). Por efecto del dicromato de potasio se observaron alteraciones en la morfología nuclear y sólo se cuantificaron eritrocitos con micronúcleos (Figura 1b) y eritrocitos con brotes nucleares “nuclear buds” (Figuras 1c y 1d). Se tomó muestras de sangre del arco branquial de los peces a los tres y siete días de tratamiento. Con las muestras de sangre de cada individuo se realizó extendidos celulares, se dejó secar a temperatura ambiente, se fijó en etanol absoluto por 20 minutos y se coloreó con Giemsa 5% durante 30 minutos (19). Las frecuencias de las células con micronúcleos y nuclear buds estuvieron aumentadas con respecto al control, siendo significativa la diferencia entre el tratamiento con respecto al control, a los tres días de exposición al dicromato de potasio (p<0,05, Figura 2a). El valor promedio para micronúcleos en la concentración 0,8 ppm fue de 1,43 ‰ ± 0,45 y para nuclear buds”de 2,30 ‰ ± 0,80 y en el control, 0,0 y 0,12 ‰ ± 0,25. Después de siete días, las frecuencias disminuyeron tanto para micronúcleos como para los nuclear buds y no se encontró diferencias significativas entre los tratamientos (Figura 2b). Se realizó el conteo de 2000 eritrocitos por individuo utilizando un microscopio óptico a 1000X de magnificación. Los criterios de identificación de micronúcleos (MN) fueron: estructura redondeada de tamaño pequeño, diámetro significativamente inferior al núcleo principal, con coloración similar y clara separación del núcleo principal (20) y los eritrocitos con brotes o micronúcleos con una conexión cromatínica al núcleo celular (21) fueron clasificados como nuclear buds (brotes nucleares). Se estimaron las frecuencias (‰) de micronúcleos y nuclear buds y se realizaron las comparaciones estadísticas entre tratamientos mediante la prueba de Kruskal-Wallis y la relación entre variables con el análisis de regresión, considerando un p<0,05 como significativo. RESULTADOS En sangre periférica de O. niloticus, los eritrocitos con núcleo en posición central de forma elíptica de Se determinó el aumento de las frecuencias de micronúcleos y nuclear buds en función de la dosis de dicromato de potasio, el coeficiente de regresión para micronúcleos fue de 0,14 ‰ ± 0,13 y para nuclear buds de 0,58 ‰ ± 0,25 (p<0,01) a los tres días de exposición. Además de las alteraciones nucleares, a los siete días de exposición se observó un incremento de células de forma redondeada de tamaño similar a la de los eritrocitos y con núcleos excéntricos, principalmente en uno de los individuos, que antes de la exposición al dicromato de potasio ya presentaba un gran número de eritrocitos de forma elíptica pero con núcleos de posición excéntrica (Figura. 3). 53 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 51-58. Prieto Z. et al. en trucha han registrado un incremento de eritrocitos inmaduros en una fase preadaptativa a condiciones de estrés por cambios ambientales (25). a b El daño genético producido por el Cr(VI) de K2C2rO7 se observó por un incremento de micronúcleos y nuclear buds en los eritrocitos de sangre periférica de O. niloticus. La regresión estimada entre las concentraciones utilizadas y los valores de MN y nuclear buds demuestran un efecto dosis dependiente durante la exposición a los tres días con K2C2rO7. De acuerdo a los trabajos realizados en diferentes especies y con diferentes genotóxicos, se observa que durante los primeros días de exposición existen incrementos progresivos de micronúcleos y después de esos días los valores disminuyen. Después de siete días de exposición al K2C2rO7, encontramos una disminución de las frecuencias de MN y nuclear buds, Cavas et al. registraron un aumento a los tres días de tratamiento y disminución a los seis días en la misma especie expuesta a efluentes textiles (26), Palhares et al. también en la misma especie con aplicación intraabdominal de mitomicyn C reportaron disminución de MN después de cinco días (27) , experimentos con ciclofosfamida, 5-flurouracilo, bleomicina y mitomicina encontraron incrementos entre los dos a siete días y a los 14 días disminuyó la frecuencia de MN, y a los 30 días disminuyeron aun más sus valores (28); por la exposición de Pimephales promelas a agua de río contaminada con residuos industriales, se evidenció un incremento a los 14 días y disminución a los 21 días (29). Estas variaciones en la disminución de MN después de una fase de incremento, dependen del tipo de genotóxico, la concentración utilizada, la forma de administración y la respuesta genética que tenga cada especie. c Figura 3. Eritrocitos de sangre periférica de Oreochromis niloticus a) células antes de la exposición al dicromato de potasio. b y c) Células después de siete días de tratamiento con dicromato de potasio. Coloración Giemsa 5%. Barra 10 µm. DISCUSIÓN La morfología de los eritrocitos maduros en individuos de O. niloticus no expuestos al dicromato de potasio coinciden con la morfología de los eritrocitos normales en Galaxias maculatus (22), Cyprinus carpio “carpa” (23), Brycon amazonicus (24) y otras especies de peces. La presencia de eritrocitos de forma redondeada, coinciden con la morfología de eritrocitos inmaduros de Brycon amazonicus24. El incremento de eritrocitos inmaduros podría deberse a una respuesta frente al estado de estrés causado por el dicromato de potasio, investigaciones 54 Los valores encontrados con el test de micronúcleos a las concentraciones de 0,4 ppm, están dentro del rango de los valores individuales reportados por Sienra et al.13 que registró valores entre 0,33 y 2,0 ‰ en células de hemolinfa del cangrejo P. clarkii expuestas a 400 μg/L de dicromato de potasio durante siete días. Estudios en eritrocitos de sangre periférica en Carassius auratus expuestos a cadmio (CdCl2) reportan valores promedios similares, de 0,33 a 1,75 ‰ en aumento progresivo de acuerdo a la concentración dentro de dos a cinco días de tratamiento (30), a pesar de ser especies acuáticas distintas. Sin embargo, comparando los resultados obtenidos con los realizados en O. niloticus utilizando otros genotóxicos se encuentra alta variación en la formación de micronúcleos, así por ejemplo, en muestras de sangre periférica de O. niloticus a los dos días de Genotoxicidad del dicromato de potasio Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 51-58. exposición a ciclofosfamida muestra un valor de 14,68 ‰, con 5-fluorouracilo 1,25, con bleomicina 1,58, con mitomicina 1mg/kg 1,25 (28), con mitomicina 2mg/kg 2,1 y a los tres días 3,8‰ (27), con efluentes textiles 6,56 ‰ (26), con atrazine 25ug/L 1,19 ‰ (31), entre otros. Además, así como hay diferencias entre diferentes tipos de genotóxicos en cuanto a su capacidad de alterar al DNA, trabajos realizados en una misma especie ante un mismo genotóxico muestran diferencias en los valores de MN en diferentes tejidos (27,29). En relación a los nuclear buds, las frecuencias registradas a los tres días de tratamiento fueron significativamente mayores que las frecuencias de MN. Este marcador es factible de ser cuantificado de manera objetiva al igual que las células con micronúcleos y ser utilizados en los ensayos de genotoxicidad en peces. Según estudios previos (19,26,31,32), las alteraciones en las formas nucleares fueron clasificados en: núcleos con hendidura (blebbed nuclei), núcleos lobulados (lobed nuclei), núcleos vacuolados (vacuolate nuclei), brokeneggs, nuclear buds, entre otras, son cuantificados de manera independiente y conjuntamente como una sola clasificación: anormalidades nucleares. En todos los casos, las comparaciones entre tratamientos presentan un alto grado de significancia contrastable con el control negativo y positivo. En este trabajo se cunatificó como nuclear buds a todos lo núcleos que tienen brotes nucleares claramente definidos. La formación de los nuclear buds se relaciona con la amplificación del DNA en la fase S (33,34). El marcaje con sondas de ADN centromérico y telomérico en los buds, realizado en cultivo de linfocitos humanos, muestra la predominancia de secuencias de DNA que no corresponden al centrómero y telómero, contrariamente a lo observado en los micronúcleos (21). Los mecanismos del proceso de brotamiento nuclear o “budding” por efecto del cromo VI no se conoce, sin embargo la evidente presencia de buds por efecto del dicromato de potasio, podrían ser indicios de un proceso apoptósico (35,36). Existen estudios en otras especies, de la inducción de apoptosis después de la exposición al dicromato de potasio, relacionado con las alteraciones del potencial de membrana de las mitocondrias, el incremento de la actividad del citocromo c y de la proteína p53, cambios asociados al incremento de las especies de oxígeno reactivo (ROS) generado por el dicromato de potasio durante el proceso de reducción de cromo VI a cromo III (37,38). En la figura 4, se propone probables mecanismos sobre el origen de nuclear buds y micronúcleos. En principio, la inducción del daño genético por el cromo VI debe haber ocurrido en el centro hematopoyético de los individuos, en los peces teleósteos, el riñón cefálico es el principal Centro hematopoyético s s s Sangre periférica a) interfase b) s c) Rotura cromosómica s d) Rotura cromosómica s e) Lesión en la secuencia centromérica o en las proteínas CEN-P s f) Lesión en la secuencia centromérica o en las proteínas CEN-P Figura 4. Mecanismos sobre el origen de nuclear buds y micronúcleos. Amarillo centrómero, verde telómeros. Origen inicial del daño genético en interfase, principalmente fase S. a) Amplificación génica, b) Inicios de apoptosis celular, c) Roturas cromosómicas que conducen la formación de puentes anafásicos con pérdida de fragmentos cromosómicos, posterior a una segunda rotura por efecto de la tracción durante la segregación cromosómica puede quedar rezagado el cromosoma y no ser incluido totalmente y en consecuencia la formación de buds, d) rotura cromosómica en interfase y la micronucleación después de la división celular del fragmento acéntrico rezagado, e y f) Alteración en la secuencia centromérica o a nivel de genes codificantes de proteínas CENP en interfase conducentes a la exclusión de una cromátida (e) o un cromosoma completo con sus dos cromátidas (f) y la micronucleación luego de la cariocinesis. órgano hematopoyético (39). Una célula en fase S, es el blanco principal de cualquier agente genotóxico, por estar la cromatina descondensada para los procesos de replicación y transcripción. Se ha descrito una explicación del brotamiento nuclear (budding) por efecto de una hiperamplificación del DNA en la fase S (33-35) o por efecto de una respuesta fisiológica celular como consecuencia de una poliploidización que tiende a eliminar el exceso de DNA con la formación de buds, seguido de micronúcleos o minicélulas (Figura 4a) (40). 55 Prieto Z. et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 51-58. Una hipótesis contraria se representa en la figura 4b, con la formación de buds o micronúcleos como consecuencia de un proceso apoptósico ante el daño provocado por agentes genotóxicos. Existe evidencias de la hipodiploidización celular o disminución del contenido de DNA por efecto del cromo VI, cuyo mecanismo no está esclarecido, estudios en ratas muestran el contenido hipodiploide del DNA en las células después de la exposición al cromo VI y explican su origen debido a la fragmentación del DNA asociado con eventos de apoptosis (38) y en otras investigaciones se le atribuye a un mecanismo aneugénico (41). En numerosas publicaciones se notifica el efecto apoptósico del cromo hexavalente (42-44). Otros mecanismos, consideran que la formación de nuclear buds es resultado de roturas de puentes anáfasicos, o de cromosomas con migración retrasada que no son incluidos totalmente en el núcleo principal, propuestas representadas en la Fig.4c y que estarían sustentadas por la presencia de centrómero o teloméro positivo en los buds (27). los mecanismos de micronúcleación. Además de los citados anteriormente, los micronúcleos surgirían por amplificación génica y eliminados vía nuclear budding durante la fase S del ciclo celular (46), así mismo, se sostiene que otra causa de micronucleación se debería a la hipometilación de la heterocromatina y el silenciamiento de genes comprometidos con la condenzación de la cromatina (47). Otras contribuciones proponen que la mayoría de micronúcleos parecen ser derivadas de cromátidas rezagadas (48). Cuando utilizaron el inductor 1-4 dioxane se registró aproximadamente el 90% de los micronúcleos CRESTnegativo indicando que los micronúcleos fueron formados a partir de roturas cromosómicas, en contraste a estos resultados, cuando el inductor fue vinblastine, la mayoría (80%) de eritrocitos micronucleados fueron CREST-positivo, los micronúcleos estarían formados por cromosomas completos (eventos aneugénicos) (49). Resultados opuestos que indican efecto dependiente del tipo de genotóxico utilizado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS En relación con el proceso de micronucleación, el origen de micronúcleos en eritrocitos de sangre periférica, se debería a la ocurrencia de lesiones en el DNA principalmente en las células en interfase-S, por ejemplo (1) roturas en los brazos cromosómicos que conducirían a delecciones en el proceso anafásico, quedando rezagados fragmentos cromosómicos acéntricos con la consecuente formación de micronúcleos telómeros positivos (Figura 4c), (2) roturas cromosómicas en los telómeros conducirían a la formación de puentes cromosómicos durante la anafase-telofase que al producirse roturas generarían micronúcleos (Figura 4d), (3) cambios en las secuencias nucleótidicas de DNA centromérico o en las secuencias génicas de proteínas centroméricas y durante la migración cromosómica originarían cromosomas rezagados y micronúcleos de cromosomas enteros con una o dos cromátidas (Figuras 4e y f), (4) alteraciones en las secuencias génicas de enzimas comprometidas con la condensación cromosómica produciendo cromosomas pegajosos que no facilitan una segregación cromosómica equitativa que podrían formar micronúcleos o minicélulas. Por otro lado, las lesiones que conducen a la micronucleación pueden ocurrir también durante la división celular, como resultado de la interacción de los metales con proteínas motor del citoesqueleto, como la tubulina y kinesina que conllevan a la formación de micronúcleos aneugénicos (45). Los esquemas presentados se fundamentan en los estudios realizados por investigadores que explican 56 1. Goldbohm RA, Tielemans ELJP, Heederik D, Rubingh CM, Dekkers S, Willems MI, et al. Risk estimation for carcinogens based on epidemiological data: A structured approach, illustrated by an example on chromium. Regul Toxicol Pharmacol. 2006; 44(3): 294-310. 2.Holmes AL, Wise SS, Sandwick SJ, Wise JP. The clastogenic effects of chronic exposure to particulate and soluble Cr(VI) in human lung cells. Mutat Res. 2006; 610(12): 8-13. 3. Shtiza A, Swennen R, Tashko A. Chromium and nickel distribution in soils, active river, overbank sediments and dust around the Burrel chromium smelter (Albania). 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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 59-65. artículo original EL CHACHO (ALCANZO, HAPIRUZQA), SÍNDROME CULTURAL ANDINO: CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO TRADICIONAL EN AYACUCHO, PERÚ Dante R. Culqui1,4,a, Simy Reátegui2,4,b, Omar V. Trujillo3,4,a, Carol Zavaleta1,c, Neptalí Cueva1,b, Luis A. Suárez-Ognio3,5,a RESUMEN Objetivos. Conocer el cuadro clínico, formas de diagnóstico y tratamiento de los pacientes que presentan el síndrome conocido como chacho y cuál es su prevalencia sentida en cinco distritos de Ayacucho. Materiales y métodos. Estudio cuali-cuantitativo, que incluyó dos grupos de participantes, el primero (95) fueron pobladores o familiares de éstos, que alguna vez en su vida presentaron chacho, el segundo grupo (11) constituido por curanderos de cada comunidad. Resultados. El chacho (alcanzo, hapiruzqa en quechua), se considera como una enfermedad de origen mágico, caracterizada por presentar fiebre, malestar general, rechazo a algunos derivados lácteos y carne de chancho; en la mayoría de los pacientes se menciona el antecedente de descanso cercano a un cerro o dormir en el suelo (tierra). El tiempo de duración de la enfermedad fue menor de una semana en promedio y se evidenció que el tratamiento incluye, el consumo de gasolina, creso, kerosene, así como el pagapo (pago a la tierra). El consumo de medicamentos agrava la condición de salud del paciente. La prevalencia sentida varió entre 9,1 a 38,0 casos por mil habitantes y la mortalidad sentida entre 3,8 a 16,8 por diez mil habitantes. Conclusiones. El chacho es un síndrome cultural vigente, que debe ser reconocido y abordado por el personal de salud, brindándonos así la oportunidad, de armonizar los conocimientos ancestrales de la medicina tradicional con los biomédicos actuales. Palabras clave: Medicina tradicional; Negativa del paciente al tratamiento; Diversidad cultural; Peru (fuente: DeCS BIREME). Chacho (Alcanzo, Hapiruzqa), Andean cultural syndrome: frequency, characteristics and traditional treatments in Ayacucho, Peru. ABSTRACT Objectives. Knowing the clinical features, diagnose and treatment for patients with the syndrome mean as chacho and what is its perceived prevalence in five districts of Ayacucho (Peruvian Central Andes).Material and methods. Qualiquantitative study, which included two groups of participants, the first (95) were residents or relatives of those who have ever had in your life chacho, the second group (11) formed by traditional healers of every community. Resultados. Chacho (alcanzo, hapiruzqa in quechua), is regarded as a disease of magical origin, characterized by fever, malaise, rejection of some dairy products and pork, in most patients referred the antecedent of a to rest near hill or sleep on the floor (ground ). The duration of the disease was less than a week on average and it was shown that treatment includes the consumption of gasoline, creso (disinfectant), kerosene, as well as the pagapo (Andean ritual of payment to the ground). The consumption of drugs worsens the health condition of patients. Perceived prevalence ranged between 9.1 to 38.0 cases per thousand people habitants, and perceived mortality from 3.8 to 16.8 per ten thousand habitants. Conclusions. Chacho is a present cutlural syndrome, which must be recognized and addressed by health personnel, thus giving them the opportunity to bring the ancestral knowledge of traditional medicine with the current biomedical. Key words: Traditional medicine; Treatment refusal; Cultural diversity; Peru (source: DeCS BIREME). 1 3 4 5 a 2 Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Hospital Central de la Policía Nacional del Perú “Luis N. Sáenz”, Ministerio del Interior. Lima, Perú. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú. Dirección Regional de Salud de Ayacucho, Ministerio de Salud. Ayacucho, Perú. Dirección Regional de Salud de Ica, Ministerio de Salud. Ica, Perú. Médico Epidemiólogo; b Médico General; c Médico especialista en control de enfermedades infecciosas y tropicales Estudio ejecutado con el apoyo técnico y financiero de la Dirección General de Epidemiología y la Dirección Regional de Salud de Ayacucho. Fecha de recepción: 26-01-08 Fecha de aceptación: 27-03-08 59 Culqui DR et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 59-65. INTRODUCCIÓN Para estudiar los síndromes culturales, es necesario primero partir de la premisa: “…No existe ninguna cultura que pueda valorarse como norma de referencia general o patrón de referencia… y así poder hablar de un comportamiento culturalmente normal en una cultura y anormal en otra cultura…” (1). Esto se encuentra relacionado con el relativismo cultural, en que cada grupo humano muestra sus propias manifestaciones culturales y sus particularidades, que lo diferencian de otro grupo. Existen varias dolencias que son reconocidas como síndromes culturales, tales como el susto; ampliamente difundido en Latinoamérica (2), que ha sido estudiado en Perú en población Quechua y Aymara, y es denominado en Bolivia y Perú como mancharisqa (3); es conocido también como espanto en Ecuador (4), y ha sido observado también en población Nahua de México (5). Otro síndrome cultural identificado es el mal de ojo, reportado en diferentes partes del mundo como Argentina (6,7), y Europa (España) (8). El empacho ha sido descrito en Mexico (9), Perú (10) y Cuba (11); así mismo el daño se ha estudiado en Perú, Bolivia, Ecuador, y Argentina (3). Por la amplia difusión de estos síndromes, se cree que América Latina es un área modelo donde se puede investigar el origen, la transmisión y la difusión de las creencias y prácticas etnomédicas (12). Por otro lado, los síndromes culturales según la definición de la psiquiatría transcultural, “…constituyen patrones recurrentes de comportamiento aberrante y de experiencias problematizadoras con una expresión geográfica específica que pueden estar no relacionadas con las categorías diagnósticas del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Transtornos Mentales (DSM IV)” (13); sin embargo la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLAP) concluye que la influencia racionalista de occidente no ha recogido en su totalidad otras formas de percibir la vida, la enfermedad y la muerte que existen en el imaginario latinoamericano, y que además de las expresiones ancestrales y las que están descritas en los manuales estadísticos como el DSM IV y la Clasificación Internacional de Enfermedades - Décima edición (CIE X), existen nuevos sufrimientos que no han sido completamente abordados (14) . Al respecto, nosotros creemos que las dolencias consideradas como síndromes culturales requieren un mayor estudio en el Perú. Si deseamos entender a los síndromes culturales probablemente debamos cruzar la línea que separa lo psiquiátrico y lo psicológico en la conceptualización biomédica (15), pues quizá no sean suficientes dichos 60 criterios para dar una explicación a estos síndromes como el chacho. La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es que muchos elementos de la medicina tradicional son beneficiosos y otros nocivos, razón por la que se debe proponer un estudio crítico y sin prejuicios de los temas relacionados con ella (16,17). Acogiendo la recomendación de la OMS, nos propusimos iniciar una investigación cualitativa teniendo como objetivo determinar la prevalencia sentida, el cuadro clínico, formas de diagnóstico y tratamiento de los pacientes que presentan el síndrome conocido como chacho, que permitan sugerir algunas actividades de salud pública a fin de abordarla desde una perspectiva intercultural. El chacho es un síndrome que forma parte de los temas de estudio de la medicina tradicional; a pesar de estar muy difundido en el ámbito popular del departamento de Ayacucho, no se considera dentro de las causas de morbilidad y mortalidad en salud. Así mismo, en la búsqueda bibliográfica realizada, se encontró escasos reportes clínicos, que informan con detalle acerca de este síndrome según la nosología occidental; sin embargo, en el presente estudio se llegó a constatar mortalidad sentida por esta enfermedad tradicional; esto aunado a las creencias populares que la administración de medicamentos por parte del personal de salud podría causar que el paciente empeore el cuadro clínico, limita y retarda el tratamiento del paciente, lo que en algunos casos podría comprometer su salud. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO Y LUGAR DE ESTUDIO Se realizó un estudio cuali cuantitativo en el departamento de Ayacucho, Perú entre junio y julio del 2003. Ayacucho esta ubicado en la sierra central del Perú; 71% de su población es quechua hablante y durante las últimas décadas fue víctima de la violencia política, lo que generó disminución de la población y una gran migración hacia otras regiones, principalmente Lima18. Se trabajó en centros poblados rurales de cinco distritos Santiago de Pischa, San José de Ticllas, Vinchos, Socos (Provincia de Huamanga) y Pampa Cangallo (Provincia de Cangallo); el acceso a estos centros poblados era por carretera o trocha a más de tres horas de distancia de Huamanga (capital de Ayacucho). POBLACIÓN DE ESTUDIO Se incluyó dos grupos de participantes, en el primero fueron pobladores o familiares de éstos, que alguna vez El chacho Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 59-65. en su vida presentaron chacho, el método de selección fue por bola de nieve (Es decir que cada paciente nos notificaba de otro caso, hasta completar el número de pacientes con el antecedente de chacho en el centro poblado). El segundo grupo estuvo constituido por todos los curanderos reconocidos de cada centro poblado. RECOLECCIÓN DE DATOS Se elaboró un cuestionario semiestructurado que fue validado en un piloto con diez pacientes (o familiares) que acudieron al Hospital de Huamanga refiriendo tener o haber tenido “chacho”. Este cuestionario incluía preguntas cerradas sobre las características demográficas, y preguntas abiertas sobre la clínica y formas de tratamiento relacionadas con el chacho. Las entrevistas estuvieron a cargo de cinco médicos, de los cuales uno era quechuahablante todos fueron capacitados en criterios para entrevistas cualitativas por una antropóloga especialista en el tema. Se explicó el motivo del estudio a los participantes y quienes estuvieron de acuerdo firmaron el consentimiento informado, luego de lo cual se procedió a la entrevista. Los datos fueron registrados manualmente por los investigadores, porque no se obtuvo el permiso de los participantes para grabar las conversaciones. En las entrevistas a los curanderos, se recogió adicionalmente, información sobre el número de casos que identificaron durante el año 2002, así como las personas que fallecieron por chacho en ese periodo; así mismo se identificó el área de influencia de cada curandero y se obtuvo la cantidad de población de esas áreas. ANÁLISIS DE DATOS Se realizó el control de calidad de la información, a fin de eliminar todas las incongruencias posibles. Se realizó el análisis de información a partir de los datos extraídos de la entrevista, utilizando para ello las notas de campo, se revisaron los signos y síntomas consignados y fueron agrupados en síndromes de acuerdo a la opinión de los investigadores. Se calculó la prevalencia sentida y la mortalidad sentida del último año (2002) (18,19) a partir de los casos y áreas de influencia de los curanderos, usando el programa SPSS v15.0. RESULTADOS Se entrevistó a 95 pobladores y 11 curanderos. De la información recogida en el trabajo de campo se ha evidenciado, que este síndrome cultural se ha reportado Departamento de estudio Departamentos donde se reportó Chacho Figura 1. Departamentos donde se ha reportado chacho, Perú 2003.* * Información obtenida por la experiencia de los investigadores y consultas a otros médicos que laboran en diversas zonas del Perú. en los departamentos de Cusco, Huancavelica, Apurímac y Ayacucho (Figura 1), sin embargo el estudio solo se realizó en el departamento de Ayacucho. ¿QUÉ ES EL CHACHO? En Ayacucho, el chacho (Alcanzo, Hapiruzqa en quechua), se considera como una enfermedad de origen mágico; así se plantean algunas teorías acerca de su origen, entre ellas, que se produce por las emanaciones que despiden los cerros que son imperceptibles visualmente, pero sí se perciben como energías. Se dice que cuando una persona, principalmente niño o mujer pasan, se cae o descansa sobre el cerro, las emanaciones de este cerro lo alcanzan y producen una enfermedad cuya sintomatología es muy variada, por eso algunos lo denominan también “alcanzo”. “Es generalmente el espíritu del Apu de los cerros el que alcanza a la persona, si es varón lo coge un cerro hembra si es mujer y bonita lo coge un cerro macho, los cerros machos son aquellos que tienen pura piedra allí solo crece la tuna, los cerros hembras tienen pura tierra.” (Poblador entrevistado) ¿CÓMO SE PRESENTA? El chacho se presenta con diversas características, como dolor en el lugar de la caída, sensación de alza 61 Culqui DR et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 59-65. térmica que va progresando y generalizándose por todo el organismo, acompañada de una serie de síntomas que no delimitan un patrón común. Los síntomas se presentan con mayor frecuencia a partir de las 12 del mediodía en adelante; así mismo la mayoría de los pacientes y familiares coincidieron que el principal síndrome secundario es el síndrome febril (52 de 95). El síndrome febril se presentó en 24 pacientes del grupo de uno a diez años y 12 pacientes en el grupo de once a veinte años. En el tiempo de duración, se evidenció que la mayoría presentó cuadros menores de una semana y de una a dos semanas, lo que hacen 50 de 95 casos menores de dos semanas (Tabla 1). En el grupo de 1 a 10 años el síndrome más frecuente fue el síndrome diarreico. cerdo, carnes rojas y leche, que empeoran el cuadro; otra sustancia considerada como ‘contra’ son las medicinas específicamente “las inyecciones” sean estás, intramusculares, subcutáneas o endovenosas. Para disminuir los síntomas se recurre al consumo de una cucharadita de gasolina, creso, kerosene, y algunas hierbas no especificadas, que se refieren sólo como sintomáticos, puesto que el tratamiento específico y definitivo según las versiones de los pobladores es el pagapo. El pagapo es el pago a la tierra, que consiste en una ofrenda de diferentes sustancias, flores, alimentos, a veces incluyen frutos, etc; en el caso del pagapo descrito en el chacho, éste es condicionado por la visión previa del curandero, quien luego de evaluar a través de la coca u otra forma de consulta, determina qué es lo que la tierra ha solicitado y propone con qué se va a llevar acabo el pagapo. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Se ha observado que los síntomas se incrementan al consumir lo que se conoce como “contra” que constituyen un conjunto de alimentos, entre ellos, carne de Tabla 1. Características clínicas del chacho según pacientes (n=95) y curanderos (n=11), Ayacucho 2003. Pacientes y familiares n Síndromes principales Curanderos n Primer síntoma presentado Sd. doloroso generalizado 23 Dolor articular 3 Sd. doloroso articular 17 Sensación de alza térmica 2 Sd. doloroso abdominal 12 Cefalea 2 Sd. diarreico 10 Diarrea 1 Sd. edematoso 6 Dolor abdominal 1 Sd. parenquimal d/c neumonía 3 Otro síntoma 2 Sd. ansioso 2 Sd. anémico 2 Sd. pruriginoso 2 Sd. emético Otros 2 16 Duración Duración ≤ una semana 39 ≤ una semana 7 1-4 semanas 26 1-4 semanas 2 1-4 meses 12 1-4 meses 1 5-12 meses 8 5-12 meses 0 >1 año 1 >1 año 10 Momento en que se presentan los síntomas A partir de las 12 mediodía 50 A partir de las 12 mediodía 7 Por la noche 20 Por la noche 2 Todo el día 20 Todo el día 2 Por la mañana 0 Por la mañana 62 5 En el caso de los curanderos coinciden en que todos los pacientes responden al tratamiento con el pagapo, que no incluye consumo de alguna sustancia por parte del paciente, sino como ya mencionamos una ofrenda a la tierra a través de lo que ella solicite: “…A veces la tierra pide sangre de cabeza de chivo; u otro regalo eso depende…” (Curandero entrevistado) (Tabla 2). Más de la mitad de los pacientes, no obstante los síntomas y el cuadro que presentaban, no permitieron la administración de medicamentos. Al respecto diez pacientes afirmaron que el uso de medicinas incrementaba sus síntomas; así también, en el caso de los once pacientes fallecidos: ocho recibieron medicamentos y solo tres no lo recibieron. Según los curanderos: “…si toma medicamento fijo, fijo, se va a morir…yo he visto el caso de una niña que ha ido a la posta y luego poco a poco va perdiendo su fuerza hasta que se muere, eso no es para el médico es para nosotros” (Curandero entrevistado). Debemos mencionar que los once curanderos entrevistados, coincidieron en que los medicamentos son peligrosos para este síndrome y pueden comprometer la vida del paciente. Los tratamientos incluyen prácticas que podrían ser consideradas como peligrosas para la vida del paciente: por ejemplo, a un bebe de cuatro meses se le dio de beber excremento de vaca con vino y gasolina luego de tenerlo abrigado entre los intestinos de la vaca, conservándose el paciente con vida. Otro tratamiento descrito es el que consiste en beber orina fermentada, así mismo también se ha reportado el tratamiento que consiste en acumular orina fermentada de varios días e introducir en ella un fierro caliente: “El fiero debe estar al rojo vivo” (Curandero entrevistado) y con el preparado realizar vaporizaciones, situación que calma algunos síntomas. El chacho Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 59-65. Tabla 2. Principales tratamientos o situaciones relacionadas que alivian o incrementan los síntomas del chacho según pacientes (n=95) y curanderos (n=11), Ayacucho 2003. Pacientes y familiares n Curanderos n ¿Con que calmaban los síntomas? Hierbas 19 Hierbas 4 Medicamentos 13 Kerosene 3 Pagapo 11 Pagapo 3 Reposo 7 Pasada de cuy 1 Kerosene 5 Pasada de cuy 5 Gasolina 4 Creso 16 Otros 14 Centro poblado Prevalencia sentida x 1000 hab Mortalidad sentida x 10 000 hab Ccayarpachi 13,0 8,4 Tícllas 38,0 16,8 Luyanta 9,1 8,9 Paccha 32,0 3,8 Pampa Cangallo 14,0 3,9 medicina tradicional (22); es por ello que consideramos que aunque en la bibliografía médica peruana no es muy común la referencia a estos tópicos y mucho menos referencia a los síndromes culturales, dichos temas constituyen temas de importancia en la salud pública de nuestro país. 1 No calmaban Tabla 3. Prevalencia y mortalidad sentida del chacho según las atenciones de los curanderos. Ayacucho 2002. ¿Con qué incrementaban los síntomas? Contra (comidas) 24 Contra (comidas) 7 Deambulación 15 Con el uso de medicinas 1 Con el pasar del día 12 Con el frío 1 Con el uso de medicinas 10 No refiere 2 Con el frío 4 No refiere 30 El chacho forma parte de aquellos síndromes culturales a los que la ciencia médica no ha alcanzado a comprender en su real magnitud, y para los que la medicina tradicional, podría ensayar algunas respuestas. La evidencia recogida demuestra la vigencia de un síndrome cultural denominado chacho en el departamento de Ayacucho, en el que sus formas diagnósticas y terapéuticas son reconocidas por el conocimiento popular. DISTRIBUCIÓN Y FRECUENCIA Se ha identificado que el mayor número de pacientes se ubica en el grupo de 1 a 20 años (62/95); de este grupo el mayor número lo conforman los pacientes de 1 a 10 años (34/95), en el grupo de 31 a 40 años se encontró un menor número de pacientes (16/95). Del total evaluado, la mayoría fue varones (51/95). La mayor prevalencia sentida se encontró en el distrito de Tícllas, así mismo se ha identificado que la mortalidad sentida para el año 2002 en tal distrito llega a 16,8 por diez mil habitantes (Tabla 3). DISCUSIÓN Se ha evidenciado que en el último decenio ha renacido en todo el mundo el interés por la medicina tradicional y la atención que se le presta (20), esto probablemente debido entre otras razones, a que se ha observado un considerable número de pacientes que acuden a la atención clínica y no comentan a sus médicos de las prácticas de medicina tradicional a las que se someten (21) , es decir hacen uso de los servicios tradicionales antes de asistir a la consulta médica; así por ejemplo: se estima que en los países latinoamericanos más del 50% de la población sigue atendiéndose y percibiendo sus problemas de salud de acuerdo con los patrones de su A pesar de existir escasa bibliografía publicada acerca del chacho, se ha evidenciado que es un síndrome prevalente en jóvenes adultos varones a diferencia del mal de ojo que según mencionan: “… puede darle a todo el mundo” (7), es decir a todos los grupos etáreos y a ambos sexos. En Argentina se ha identificado que el perfil del usuario de medicina alternativa es un paciente mujer, menor de 45 años y con nivel de educación desde superior a secundaria completa (20), a diferencia de nuestro estudio donde la prevalencia fue mayor en varones. Debemos mencionar, que es la primera vez que se hace referencia a la mortalidad sentida en función a síndromes culturales, encontrándose niveles importantes de mortalidad en el distrito de Tícllas, en el que la mortalidad sentida llegó a 16,8*100 000 habitantes; y la prevalencia sentida llegó a 38 por mil habitantes. Es importante conocer que los indicadores: morbilidad sentida y la mortalidad sentida son conceptualizados como la morbilidad y mortalidad percibida por la gente, no tienen relación con las estadísticas existentes sino con lo que es observado por la población y dichos indicadores son atribuidos desde el punto de vista de creencia popular, pues no existe evidencia suficiente para demostrar que efectivamente, fue el chacho causa del estado mórbido 63 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 59-65. o la causa básica de muerte del paciente, pero sí nos deja la evidencia de cuan profunda es la creencia acerca de este síndrome en la población. En cuanto al cuadro clínico de los síndromes culturales en general se ha evidenciado que el conjunto de síndromes reportados no registran un patrón común, Así se ha observado por ejemplo, en algunos síndromes culturales como el mal de ojo (7), el susto y los nervios en Guatemala (23) o el empacho en Cuba (10); que si bien es cierto, se observan algunos síntomas predominantes en estás afecciones, el cuadro clínico es muy variado. En el caso del chacho, el síntoma predominante es la fiebre producida a partir del medio día, dicho síntoma acompañado de la reacción ante “la contra” (sustancias que empeoran el cuadro clínico como la carne de chancho, el queso, la leche, medicinas, inyecciones) sugerirían el diagnóstico de este síndrome. La descripción de un cuadro que suele durar una semana en la mayoría de los casos, hace coincidir con algunos investigadores en que: “…Los signos y síntomas que describen el cuadro clínico de un síndrome cultural rara vez encajan dentro de los cuadros conocidos por la medicina científica y mucho menos en el diagnóstico y tratamiento” (24). Esto contribuye también a que sea difícil de entender para el personal de salud. Es importante mencionar, que el hecho de haber sido diagnosticado de chacho, hace que el paciente a veces apoyado por sus familiares, no acuda al centro de salud, pues la medicina es considerada también como contra (especialmente las inyecciones), y en algunos casos la relacionan con la muerte del paciente; de esta manera, se retarda el acceso a la atención de salud. Si por ejemplo nos planteamos que en alguna oportunidad, la molestia por la que un paciente acude al servicio es mal diagnosticada por el curandero como chacho, si el paciente conserva la actitud de rechazo de medicinas, podría generar gravedad del paciente y si el caso terminaría en un desenlace fatal (muerte), finalmente se le atribuiría al chacho la mortalidad En el caso contrario, si la molestia por la que acuden a los servicios de salud es diagnosticada por el curandero correctamente como chacho, y el médico toma la decisión de administrar medicamentos al paciente; si el desenlace fuera fatal, esta muerte se le atribuiría al médico; incluso podría ser considerada como una negligencia por los familiares. En este contexto consideramos importante una mejor comunicación entre los agentes tradicionales o curanderos y el personal de salud, pues se ha demostrado que en los lugares donde se ha mejorado esta relación, los resultados finales contribuyen a mejorar el proceso salud enfermedad, lo que deriva en menor mortalidad (25). 64 Culqui DR et al. Desde este punto de vista consideramos que se debe evaluar la posibilidad de implementar las referencias y contrarrefencia entre médicos y curanderos con la finalidad de mejorar las condiciones de salud del paciente. Cuando se explora los tratamientos en los síndromes culturales, se ha evidenciado que en algunos casos; el tratamiento farmacológico no contribuye a la mejoría del paciente, como en el caso reportado en Colombia de un aparente síndrome conversivo colectivo atribuido a cambios culturales en indígenas, que revierte solo con el tratamiento del curandero y no con las medicinas utilizadas (26), en el caso del chacho se describe el uso de algunas sustancias como creso, gasolina, kerosene, en dosis pequeñas (una cucharadita) para disminuir los síntomas, al respecto se ha reportado que para algunos síndromes culturales como en el caso del empacho se ha usado aceite de cocina y sustancias que contienen plomo, con la finalidad de disminuir los síntomas (27). Otro tratamiento observado con mayor frecuencia, es el uso del pagapo (pago a la tierra), el cuál no implica la administración de medicina al paciente y bien podría ser usado previamente a la evaluación de un clínico, de sospecharse en una enfermedad diferente al chacho que podría poner en peligro la vida del paciente. Los investigadores consideramos importante que en zonas donde es frecuente la presencia de este síndrome cultural; el médico, primero conozca las características del síndrome, identifique las formas de tratamiento y contribuya a una interacción entre la medicina tradicional y la medicina convencional con la finalidad de llevar a un mejor resultado, la dolencia del paciente. Un tema importante radica, en la dificultad de acceso oportuno a los servicios de salud, debido a que este síndrome cultural no es socialmente aceptado, por la mayoría del personal de salud, por lo que el trabajo en información del personal de salud debe ser permanente y sostenido no solo con el con el conocimiento acerca de este síndrome cultural, sino en otros síndromes que existen en zonas de selva y costa. Somos concientes de la importancia de estudiar estos síndromes, conocerlos y describirlos más ampliamente, e identificar ¿si es una enfermedad que podría ingresar dentro de las clasificaciones existentes como el CIEX, DSMV, GLADP?, pero también, es importante, considerar que el chacho es un síndrome cultural vigente, que debe ser reconocido y abordado como tal por el personal de salud, en los lugares donde existe; y lejos de llevarnos a discrepar con los curanderos nos debe brindar la oportunidad, de armonizar los conocimientos ancestrales Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 59-65. de la medicina tradicional con los biomédicos actuales, y de esta forma apartarnos de una medicina que hasta el momento en algunos lugares se comporta según un modelo hegemónico (28); distanciándose algunas veces de la medicina tradicional, tratando de solucionar algunos problemas a los que la población ya ha encontrado una respuesta, por ello es importante que se evalúen acciones de salud pública que aborden desde una perspectiva intercultural la relación entre el médico y el curandero, buscando puntos de coincidencia entre ambos tipos de tratamientos el ancestral y el actual, con la finalidad de garantizar que el paciente reciba una mejor calidad de atención y se garantice el bienestar del paciente, pero desde una política de respeto de sus creencias y costumbres. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Percy Mayta-Tristán, al antropólogo Javier Romero Cahuana y al antropólogo Julio Portocarrero por sus aportes en la revisión del presente artículo. Así como al Dr. José C. Cárdenas Bendezú y a la Dra. Teresa Campos, por su apoyo en la recolección de información. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Benedict R. Anthropology and the abnormal. J Gen Psychol.1934; 4: 59-80. 2. Greifeld K. Conceptos en la antropología médica: Síndromes culturalmente específicos y el sistema de equilibrio de elementos. Bol Antropol. 2004; 18: 364-75 3.Hollweg MG. La psiquiatría transcultural en el ámbito latinoamericano. Invest Salud (Guadalajara). 2001; 3(1): 6-12. 4. Estrella E. Medicina aborigen. La práctica médica aborigen de la sierra ecuatoriana. Quito: Editorial Época; 1978. El chacho 14. Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL). Síndromes culturales latinoamericanos. En: Guía Latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico (GLADP). Sección de diagnóstico y clasificación. 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Determinar la prevalencia del trastorno de estrés agudo (TEA) y comorbilidad con episodio depresivo mayor (TEA+EDM) en víctimas de la inundación de la ciudad Tingo María-Huánuco, 20 días después del evento traumático. Materiales y métodos. Ciento veinte damnificados (personas del albergue) y 110 afectados (personas en sus viviendas) fueron encuestados y comparados. Se aplicó la entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV, versión clínica. Las prevalencias de los trastornos estudiados fueron estratificadas por edad, ser mujer, tener una pareja al tiempo de ocurrencia del desastre, estar desempleado cuando ocurrió el desastre, no hablar castellano y tener un nivel de instrucción bajo. Los datos fueron analizados en STATA v.8.0. Resultados. El 64,8% (IC95%: 58,6 -71,0) de la población estudiada fue diagnosticada con TEA y un 28,3% (IC95%: 22,4 - 34,1) tuvo TEA+EDM. Los damnificados mostraron prevalencias mayores de TEA, 80%, frente a 48,2% en los afectados (p<0,001). Para el caso de TEA+EDM las prevalencias fueron 40,0% y 15,5%, respectivamente (p<0,001). Las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar TEA (OR: 4,3; IC 95% 1,6-11,2) y TEA + EDM (OR: 8,7; IC 95% 1,9-40,9) independientemente de los otros factores. Conclusiones. Existe diferencias importantes entre las prevalencias de trastornos mentales de las personas que habitan en un albergue o en su vivienda; siendo mayor en quienes se ven obligados a vivir temporalmente en albergues. Las mujeres son más propensas a sufrir estos trastornos mentales. Palabras clave: Trastornos de estrés agudo; Trastorno depresivo mayor; Inundaciones (desastres); Refugio temporal (fuente: DeCS BIREME). ACUTE STRESS DISORDER AND MAJOR DEPRESSIVE DISORDER IN FLOOD VICTIMS FROM TINGO MARIA: PREVALENCE AND THE EFFECT OF RELOCATING ABSTRACT Objectives. To determine the prevalence of acute stress disorder (ASD) and comorbidity with major depressive disorder (ASD+MDD) in flood victims from Tingo María, Huánuco (Peruvian central jungle), 20 days after the traumatic event. Material and methods: One hundred and twenty injured (people relocated after disaster) and 110 affected (people living in their own homes) were surveyed and compared. Was applied to structured clinical interview for disorders axis I from DSM-IV, clinical version. The prevalence of the disorders studied were stratified by age, being a woman, having a partner at the time of occurrence of the disaster, unemployed time of the disaster, not to speak Spanish and have low levels of education. The data were analyzed in STATA v.8.0. Results. The 64.8% (95CI: 58.6-71.0) of the study population had ASD and the 28.3% (95CI: 22.4-34-1) had ASD+MMD. The people injured showed higher prevalence of ASD, 80%, compared with 48.2% for those affected (P<0.001). In the case of ASD+MMD prevalences were 40.0% and 15.5%, respectively (P<0.001). Women are more likely to develop ASD (OR: 4.3; 95CI: 1.6-11.2) and ASD+DDM (OR: 8.7; 95CI: 1.9-40.9) adjusted of other factors. Conclusions. There are significant differences between the prevalence of mental disorders of the people living in a shelter or in their own homes; being higher in those who are forced to live in temporary shelters. Women are more susceptible to these mental disorders. Key words: Stress disorders, acute; Depressive disorder, major; Floods (disasters); Temporary housing (source: DeCS BIREME). 1 Grupo Temático de Salud Mental, Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud. Lima, Perú Unidad Técnica de Investigación, Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud. Lima, Perú 3 Dirección de Inteligencia Sanitaria, Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú. a Psicóloga; b Enfermera epidemióloga; c Médico epidemiólogo. 2 Fecha de recepción: 17-01-08 Fecha de aceptación: 27-03-08 66 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 66-73. INTRODUCCIÓN En la madrugada del martes 26 de diciembre 2006, como consecuencia de precipitaciones pluviales intensas, se produjeron inundaciones por el desborde del río Huallaga y algunos tributarios (ríos Tulumayo, Tigre y Marona), afectando diversas localidades del departamento de Huánuco, principalmente aquellas ubicadas en las zonas ribereñas de la ciudad de Tingo María. La destrucción ocasionada por las inundaciones comprendió viviendas, carreteras, zonas agrícolas y obras de infraestructura. Según datos del Instituto de Defensa Nacional del Perú el total de personas damnificadas en el departamento Huánuco fueron 3 058 y afectadas 8 947; de éstas personas 715 damnificados y 4 500 afectados fueron procedentes de Tingo María. En esta ciudad los sectores 12, 13 y 14 de la comunidad Brisas del Huallaga prácticamente desaparecieron al ser arrasadas por el desborde del río, dejando a la intemperie casi un centenar de familias, entre ellas la comunidad nativa Shipibo Conibo. Un total de 409 damnificados fueron trasladados a un albergue temporal, permaneciendo allí por dos meses. La salud mental es uno de los aspectos más importantes en el proceso de atención en una intervención sanitaria a las poblaciones afectadas por un desastre. Las catástrofes naturales, como esta inundación, pueden tener impacto en la salud mental de la población, que requieren de una evaluación y tratamiento adecuado para evitar las secuelas a mediano y largo plazo en la capacidad funcional y en la calidad de vida de estas personas. La realización de estudios epidemiológicos sobre las consecuencias psicológicas postraumáticas se justifica para cuantificar los riesgos de desordenes psicológicos en función de distintos tipos de catástrofes colectivas, mejorar los conocimientos y determinar los factores de vulnerabilidad individual (1). Entre estas consecuencias tenemos el estrés postraumático, su frecuencia tras catástrofes naturales puede alcanzar un 50% en los grupos más expuestos, los desórdenes depresivos acompañan este trastorno o pueden ocurrir independientemente (2). Estos trastornos mentales pueden verse exagerados cuando la población es desplazada de su hábitat hacia lugares albergues temporales, lo que conlleva a ver alterado su sentido de identidad y pertenencia (3). Las personas que sobreviven a un desastre natural suelen reportar síntomas de pánico durante el evento traumático e incluso después. Las enfermedades psíquicas más observadas son de tipo depresivo y de ansiedad, así como Estrés agudo y depresión en víctimas de una inundación los trastornos por estrés (4). Los diagnósticos frecuentes son el trastorno por estrés agudo (TEA) y trastorno de estrés postraumático (TEPT), los que son identificados con criterios internacionales estanda-rizados vigentes del DSM-IV (5) y de la CIE-10 (6). El TEA es una reacción que empieza entre dos días y un mes después del evento traumático, y puede durar algunos días hasta cuatro semanas. Los individuos pueden presentar cinco grupos de síntomas: (a) disociativos, caracterizado por presentar al menos tres de los siguientes signos y síntomas: sensación de desapego, ausencia de reactividad emocional, reducción de la conciencia del entorno, desrealización, despersonalización o amnesia disociativa; (b) intrusos, el evento traumático es revivido persistentemente a modo de evocaciones recurrentes, imágenes, episodios de flash backs, etc; (c) evitativos, la persona presenta una conducta notable de evitación de los estímulos que pueden evocar el trauma como lugares, personas, etc; (d) ansiedad, como dificultad para dormirse, pobre concentración, hipervigilancia, una respuesta de sobresalto exagerado e inquietud motora; y (e) deterioro de la capacidad funcional, de tal manera que los síntomas pueden causar malestar o sufrimiento clínicamente significativo, que interfiere con el funcionamiento normal o compromete la capacidad para el desempeño de las actividades habituales. Cuando los síntomas se prolongan por más de un mes hasta los tres meses es conocido como TEPT y se considera que es crónico si dura más de este tiempo (5,6). Las personas que pueden sufrir crónicamente síntomas de TEPT son aquellas que experimentan un impacto importante en el momento del trauma (7). En el TEA puede presentarse otros síntomas, lo suficientemente graves y persistentes como para cumplir con los criterios de un episodio depresivo mayor (EDM). El EDM es caracterizado por la presencia de ánimo depresivo o pérdida del interés por hacer las cosas que habitualmente le gustaba, por un periodo de al menos dos semanas. Además, debe tener cuatro o más de los siguientes síntomas o signos: pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, presentar casi a diario insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotores, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes), disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, o pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. 67 Ávila J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 66-73. Nuestro objetivo fue identificar la prevalencia de TEA y EDM en víctimas de la inundación de Tingo María, diferenciamos las prevalencias entre desplazados al albergue (damnificados) y personas de la comunidad (afectados), pues creemos que la población del albergue tiene prevalencias más elevadas de éstos trastornos mentales agudos que quienes aún continúan residiendo en sus viviendas. MATERIALES Y MÉTODOS damnificados, es decir aquellas personas que tuvieron que dejar su vivienda por estar destruidas, fueron identificados en el albergue; procedían principalmente de los Comités 12, 13, 14, Comunidad Nativa y de algunas viviendas que estuvieron ubicadas en Aguas Verdes, La Libertad y lo que quedó de Comité 9. Los afectados, aquellas personas que aún podían continuar habitando en su vivienda, aún cuando en muchas de éstas los servicios básicos fueron interrumpidos, fueron identificadas en sus viviendas (asentamientos humanos Aguas Verdes, Villa Potokar, La Libertad, 30 de enero y Comité 9). TIPO DE ESTUDIO RECOLECCIÓN DE DATOS Se realizó un estudio observacional, de diseño transversal, en la ciudad de Tingo María, departamento Huánuco, 20 días después de ocurrido el desastre. ÁREA DE ESTUDIO La ciudad de Tingo María es la capital de la provincia Leoncio Prado, se encuentra ubicada en la parte NorOeste del departamento de Huánuco y a la margen derecha del río Huallaga. Cuenta con clima cálido y húmedo (tropical), temperatura promedio de 24 ºC y los meses de precipitación pluvial con mayor frecuencia son de diciembre hasta abril. Su población estimada para el año 2007 fue de 55 mil habitantes. Un total de 26 localidades fueron afectadas en Tingo María. Resultaron más dañadas aquellas viviendas ubicadas en las localidades asentadas en las riberas y antiguo cauce del río Huallaga, situación ocasionada por el fenómeno de migración de los pobladores desde la las zonas rurales hacia la ciudad; el sector más afectado fue el denominado “Brisas del Huallaga”. La población damnificada que necesitaba ser derivada a un albergue temporal se ubicó en un colegio de nivel secundario, fue distribuida en 13 aulas, un promedio 31 personas por aula, con un rango de 6 a 49 personas por aula. Se alimentaron de olla común y los servicios básicos fueron adecuadamente suministrados. POBLACIÓN Se incluyó todas las personas víctimas de la inundación que antes del desastre residían en el sector Las Brisas del Huallaga (Comités 9, 12, 13 y 14), Comunidad Nativa Soibiri, además de los asentamientos humanos aledaños: Aguas Verdes, Villa Potokar, La Libertad y 30 de enero. Estas personas fueron identificadas en dos lugares diferentes dependiendo de su condición de víctima. Los 68 Se enroló a las personas de 18 años a más que aceptaron participar previa firma del consentimiento informado. Para encuestar a los damnificados se dispuso de la lista de personas albergadas de acuerdo a pabellones y aulas, esta lista era utilizada por el personal de salud destinado a brindar atención y realizar la vigilancia epidemiológica de daños frecuentes postdesastre. Se enroló a todas las personas presentes al momento de la aplicación de la encuesta, la cual se realizó durante cuatro días, desde las 17.00 a las 22.00 horas, a fin de incluir el mayor número posible de sujetos, teniendo en consideración que muchos de ellos salen a trabajar en la ciudad o fuera de ésta. En cuanto a los afectados, se visitó todas las viviendas habitadas de las localidades seleccionadas desde las 8.00 hasta la 13.00 horas, se encuestó a un adulto por familia. Un total de cuatro días fueron empleados para desarrollar esta actividad. El trabajo de campo se realizó desde el 15 al 19 de enero de 2007. Se utilizó un cuestionario para identificar las características sociodemográficas de los participantes (edad, sexo, estado civil, situación laboral, nivel de instrucción, idioma, lugar de procedencia y tiempo de permanencia en el albergue (sólo en el caso de personas damnificadas). Para diagnosticar el Trastorno de Estrés Agudo (TEA) y Episodio Depresivo Mayor (EDM) se aplicó la entrevista clínica estructurada para los transtornos del eje I del DSM-IV versión clínica (4). El cuestionario para TEA, según cinco criterios, fue valorado de la siguiente manera: A: La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático, 1 y 2 positivo. B: El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente, de cinco síntomas, por lo menos un síntoma es codificado positivo. C: Evitación, de siete síntomas, tres de los síntomas son codificados positivos. Estrés agudo y depresión en víctimas de una inundación Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 66-73. D: Activación, de cinco síntomas, por lo menos dos son positivos. E: Si los síntomas están presentes por más de un mes, es positivo. En el caso de TDM, 5 respuestas de 9, son positivas. El instrumento fue aplicado por personal de salud responsable de la vigilancia epidemiológica de daños trazadores dentro del albergue, previa capacitación en la aplicación correcta del instrumento y fue supervisado por una psicóloga y una epidemióloga. CONSIDERACIONES ÉTICAS Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Nacional Dos de Mayo (Lima, Perú). A todas las personas se les explicó el motivo del estudio y aceptaron su participación mediante la firma del consentimiento informado. La relación de personas diagnosticadas con TEA o EDM fue entregada a la entidad de salud local correspondiente a fin de que pudiesen brindar apoyo psicológico y terapia farmacológica según sea el caso. ANÁLISIS DE DATOS Los datos recolectados previo control de calidad, fueron digitados en una base de datos elaborada en el software estadístico SPSS v.13. Se describieron las características sociodemográficas (covariables) diferenciándolas por condición de la víctima (damnificado o afectado). Se estimaron prevalencias puntuales de TEA y comorbilidad de TEA y EDM (TEA + EDM), con sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%). La magnitud de la asociación entre las prevalencias y las covariables se expresó como razón de odds (OR) combinada. Para establecer si las covariables modificaban el efecto de condición de la víctima sobre la prevalencia del trastorno, se contrastaron la OR cruda con la combinada mediante la prueba de MantelHaenzel. Mediante el análisis estratificado se identificó las variables de control que modificaban el efecto, a partir de las cuales se generaron variables de interacción. Posteriormente, utilizando el programa STATA versión 8.0 se modeló la asociación entre variable de exposición y respuesta, considerando las variables que modificaban el efecto. Se consideró un p<0,05 como significativo. RESULTADOS Se encuestó 230 adultos víctimas de la inundación; 52% (120) corresponden al grupo de damnificados (alojados en el albergue) y el 48% (110) al de afectados (habitan su propia vivienda). En el albergue, se logró encuestar al 62% del marco muestral (120/193), en las localidades se logró encuestar a un adulto en 67,5% (110/163) de las viviendas visitadas. Las características de las víctimas de la inundación, según sean damnificadas o afectadas, se muestra en la tabla 1. Ambos grupos son homogéneos en cuanto a la edad, sexo, estado civil y grado de instrucción. Comparado a los damnificados, la población que resultó afectada refirió en mayor porcentaje no tener un empleo antes de la inundación. Se identificó cinco personas en quienes el idioma predominante fue el quechua o el idioma nativo (todas fueron damnificadas). En general, la prevalencia de TEA fue de 64,8% (IC95%: 58,6 -71,0), para TEA + EDM fue 28,3% (IC95%: 22,4 34,1) y 34,8% (IC95%: 28,6 - 41,0) no registró trastornos de acuerdo con los resultados de la escala aplicada. Las prevalencias de TEA, TEA+EDM y víctimas sin trastorno diagnosticado, de acuerdo con la condición de la víctima, ya sea damnificados o afectados, se muestra en la figura 1. La prevalencia de TEA en damnificados fue 80,0% (IC95%: 72,8-87,2), frente a 48,2% en los afectados (IC95%: 38,8-57,5), diferencia Tabla 1. Características de las víctimas (N = 203) de la inundación de Tingo María, 2007. Total Variables n Edad (x ± DE) 37,8 ± 13,0 c d (%) (%) 37,6 ± 13,1 Prueba p t student 0,933 (65,7) 72 (60,0) 79 (71,8) chi2 0,081 Estado civil (sin pareja) a 53 (23,0) 27 (22,5) 26 (23,6) chi2 0,962 Ocupación (sin trabajo) 101 (43,1) 44 (36,7) 57 (51,8) chi2 0,029 b 37,9 ± 13,0 Afectados n 151 Instrucción (nivel bajo) d b n Género (femenino) Idioma (no castellano) a Damnificados (%) c 5 (2,2) 5 (4,2) 0 (0,0) _ 70 (30,4) 42 (35,0) 28 (25,0) chi2 0,153 Sin pareja = persona con estado civil soltera, viuda o separada cuando ocurrió la inundación. No castellano = persona que habla idioma quechua o nativo predominantemente. Chi cuadrado no fue calculada porque existía valor 0 en una de las celdas. Nivel bajo de instrucción = persona sin estudios o primaria incompleta. 69 Ávila J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 66-73. 100 90 Damnificados 80,0 80 Afectados 70 60 50,9 48,2 50 40,0 40 30 20 20,0 15,5 10 0 TEA n = 149 TEA + EDM n = 65 Sin Trastorno n = 80 Figura 1. Prevalencia de TEA y TEA comorbilidad EDM según tipo de víctima de la inundación. Tingo María, 2007. altamente significativa (p<0,001); la prevalencia de TEA + EDM en damnificados fue 40,0% (IC95%: 31,2-48,8) mientras que en afectados se reduce a 15,5% (IC95%: 8,7-22,2; p<0,001). Sólo 20,0% de los damnificados no reportan trastornos de conducta (IC95%: 12,8-27,2) en comparación a los afectados 50,9% (IC95%: 41,6-60,3; p<0,001). Se realizó un análisis bivariado y estratificado para conocer si las prevalencias de los trastornos estudiados en ambos tipos de víctimas se diferenciaban por efecto de las covariables. Los resultados se muestran en la figura 2a y 2b. Con respecto al TEA, las mayores prevalencias se encuentran en el estrato “desempleado”, entre los damnificados, quienes reportaron no haber tenido un empleo precisamente antes de la ocurrencia de la inundación; excediendo en 44% a la prevalencia de TEA en las personas afectadas (p<0,001). Encontramos que las mujeres damnificadas del albergue reportaron mayores prevalencias de TEA en comparación a 100 Para el TEA + EDM la situación es similar pero con prevalencias menores, las diferencias entre prevalencias de damnificados y afectados continúan siendo estadísticamente significativas (p<0,001) para el caso de las mujeres y los desempleados. De acuerdo con estos resultados medimos el efecto de las covariables sobre la asociación entre condición de víctima (damnificado / afectado) y la variable respuesta (TEA / TEA+EDM). Se encontró que las cuatro covariables modifican el efecto de ser damnificado o afectado sobre el hecho de tener o no el trastorno estudiado. Ninguna de las covariables reportaron confusión. Se utilizó la prueba de Mantel-Haenzel y todas resultaron con significancía estadística (p<0,001). Con ésta información generamos un modelo de regresión logística múltiple que incluyó las cuatro covariables de interacción resultantes; al aplicar el mejor modelo, la magnitud de la asociación entre ser damnificado y tener TEA, siendo mujer, correspondió a un OR de 4,3 (p= 0,003; IC 95% 1,6-11,2); igualmente para el TEA + EDM correspondió a un OR de 8,7 (p= 0,006; IC 95% 1,940,9). DISCUSIÓN El impacto de las inundaciones en la salud de la población se describe en diversas publicaciones, se resalta las consecuencias psicológicas de estos desastres sobre 100 90,9 90 85,2 84,7 80 80 73,8 70 60 70 51,9 47,8 50 46,4 42,3 40 Prevalencia % Prevalencia de TEA (%) 90 quienes resultaron afectadas, con una diferencia de 43% (p<0,001). También se encontró diferencias en el estrato “sin pareja” y “nivel bajo de instrucción” (p<0,01) entre las prevalencias encontradas dentro del albergue en comparación a las localidades. 60 40 30 30 20 20 10 10 41,7 19,0 17,5 0 0 Mujeres Sin pareja Damnificado Desempleado Poca instrucción Afectado Figura 2a. Prevalencia de TEA según tipo de víctima de la inundación, estratificado por sexo, estado civil, ocupación y nivel de instrucción. Tingo María, 2007. 70 50,0 50 Mujeres Damnificados Desempleado Afectados Figura 2b. Prevalencia de TEA y EDM según tipo de víctima de la inundación, estratificado por sexo y ocupación. Tingo María, 2007. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 66-73. los individuos y las comunidades, las alteraciones graves son raras aunque los problemas emocionales leves y transitorios son comunes (8-10). Para muchas personas el trauma psicológico ocasionado por las inundaciones puede perdurar mucho tiempo después de superado el desastre natural reportando las víctimas con frecuencia episodios de depresión y aislamiento (11). Esta situación se exacerba al verse obligados a desplazarse a otros lugares (3). Considerando que la encuesta fue aplicada entre 20 y 24 días luego de ocurrida la inundación, la prevalencia global de trastorno de estrés agudo (TEA) es alta, 64,8%. La mayoría de los estudios publicados exploran la prevalencia de estrés postraumático, cuatro semanas después de ocurrido el evento estresor; el estrés traumático agudo es estudiado con mayor frecuencia en desastres antropogénicos como el caso de terrorismo, donde se reporta prevalencias de alrededor de 45% (12,13) . En el caso de desastres naturales, algunas investigaciones sugieren que la prevalencia de estrés agudo varía de 7,2% (14) a 68% (15). La prevalencia hallada de la comorbilidad de TEA más episodio depresivo mayor fue 28,3%. La depresión es otro trastorno psiquiátrico asociado con desastres naturales. Así, en un estudio realizado en los damnificados del terremoto ocurrido en la ciudad de México, en septiembre de 1985, encontraron una prevalencia en los diagnósticos de crisis de angustia, ansiedad generalizada y de depresión antes del terremoto de 6,4%, de los cuales el 3% se exacerbó a partir del sismo (16). Por otra parte, la incidencia de esos trastornos fue de 35,6%, apreciándose un porcentaje de sujetos con ansiedad generalizada (19,2%) mayor que con trastorno depresivo mayor (13,3%). En un estudio realizado en los pobladores de las comunidades alto andinas de Ayacucho, Perú, víctimas de la violencia política, encontraron síntomas de ansiedad y depresión en el 56% (17). Ello resalta la necesidad de atender y realizar el seguimiento respectivo y reevaluación en este tipo de poblaciones víctimas de desastres. Este estudió demostró que las prevalencias de trastornos mentales en personas desplazadas en los albergues es mayor que en los no desplazados. El desplazamiento, el apartamiento del medio habitual, el hacinamiento, la incertidumbre y las múltiples necesidades de la población, es una condición de riesgo que incrementa la probabilidad de sufrir trastornos mentales en las víctimas de desastres, para este caso de una inundación. Estos resultados coinciden con otros estudios donde la población albergada resultó tener mayor incidencia de trastornos mentales, particularmente en las mujeres (18-20). Estrés agudo y depresión en víctimas de una inundación La reacción psicológica ante la situación vivida depende, entre otras variables, de la intensidad y las circunstancias del trauma, la edad, del historial de agresiones previas, sexo, estabilidad emocional anterior, de la autoestima, del apoyo social y familiar y de las relaciones afectivas actuales. Todos estos elementos, asociados con valores culturales, patrones familiares y educacionales, interactúan de forma variable en cada caso y configuran las diferencias individuales que se constatan entre las víctimas de un mismo hecho traumático (21,22). En nuestra investigación, el hecho de ser mujer, y proceder de un albergue (ser damnificado) incrementa la probabilidad de sufrir TEA y TEA+EDM. Al respecto, se tiene que el mayor porcentaje de encuestados (66%) fueron mujeres, por el hecho que las encuestas se tomaron en horarios diurnos y por lo regular a quienes se ubicaban en sus casas eran a las amas de casa, así mismo en el albergue, las mujeres era quienes tenían los turnos de cocina y por lo tanto a ellas se les ubicaba mas fácilmente, por ello la probabilidad de escoger una mujer mayor de 18 años en este estudio fue mayor. Pero al utilizar un análisis diferenciado por la condición de ser damnificado o afectado se observa que el hecho de ser mujer continúa siendo un factor decisivo para incrementar el riesgo de sufrir estos trastornos conductuales luego de un desastre; situación que coincide con resultados de otras publicaciones (23-26). Dentro de las otras variables exploradas el desempleo es un factor importante que influye sobre el hecho de desarrollar estos trastornos, la estructura socioeconómica de esta población afectada y damnificada era básicamente el comercio ambulatorio de venta de golosinas y verduras, así como de artesanías elaboradas por ellos mismos y que, al momento de realizar el estudio, no les era posible seguir ejerciendo estos oficios que antes del desastre mantenían a la familia y el tejido social. El riesgo que conlleva diagnosticar TEA y TEA+EDM en las poblaciones víctimas de desastres es el de desarrollar trastorno de estrés postraumático, la persona no termina de manejar el problema de estrés y representa una seria limitación para que la persona pueda asumir su vida con normalidad; se entorpecen las relaciones interpersonales y la capacidad de la persona para manejar las dificultades de la vida no directamente asociadas al acontecimiento traumático. El hecho de que no todos los individuos expuestos a un mismo estresor desarrollen el síndrome completo o algún subconjunto de síntomas que permita este diagnóstico, o que lo desarrollen con resultados muy distintos, ha dado lugar a muchos intentos tendientes a explicar estas diferencias y a predecir diferentes formas de vulnerabilidad personal. Se estima que la prevalencia de TEPT se encuentra entre 5% (27) y 60% (28) en los primeros uno a dos años 71 Ávila J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 66-73. después de ocurrido el desastre. Algunos estudios reportan prevalencias más altas en grupos específicos; 63% en poblaciones desplazadas (29) o 89% en personas reubicadas (16). Esta disparidad en la tasa del TEPT posterior al desastre se atribuye principalmente a las diferencias metodológicas, incluyendo las diferencias en la magnitud del desastre escogido para el estudio, el tiempo transcurrido entre la ocurrencia del desastre y la recolección de los datos, así como los métodos de muestreo y los instrumentos utilizados. La principal limitación del estudio fue la cobertura en la aplicación de la encuesta. Aparentemente, 38% de las personas del albergue no habría sido encuestada, nosotros creemos que este porcentaje es menor, dado que la lista inicial que sirvió de referencia pudo haber estado sobreestimada pues al momento de la encuesta ya muchas personas se habían retirado del albergue o se vieron obligadas a salir fuera de la ciudad por motivos de trabajo o bienestar familiar. Por otro lado, en las localidades visitadas muchas viviendas estaban inhabitadas, más que por la destrucción ocasionada fue por el temor de las personas de continuar viviendo allí dada la situación de incertidumbre y miedo por un nuevo desborde del río. Estas situaciones pueden alterar las prevalencias encontradas en ambos lugares. Es importante tomar en cuenta los resultados de estrés agudo, que pueden ser referentes para intervenciones posteriores en caso de desastres, con fines preventivos para evitar el desarrollo de TEPT, por lo que sirve de sustento para promover una intervención de salud mental desarrollando campañas y dando prioridad a las personas que se encuentran en el albergue, siendo el sexo femenino el que debe tener mayor atención, debido a que su situación de damnificadas las hace más vulnerables. La reevaluación de damnificados y afectados debería ser prioritario ya que la persistencia de los síntomas pone en riesgo a la persona de desarrollar un TEPT que asociado a la depresión podría requerir medicación psiquiátrica. En conclusión, existen diferencias importantes entre la proporción de personas que sufren trastornos mentales luego de un desastre (TEA y TEA+EDM) siendo mayor en quienes se ven obligados a vivir temporalmente en albergues. Las mujeres son más propensas a sufrir éstos trastornos mentales. AGRADECIMIENTOS Esta investigación fue realizada con el apoyo técnico y financiero de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú, el apoyo de la Red de 72 Salud Leoncio Prado y la Dirección de Epidemiología de la Dirección de Salud Huánuco. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alarcón R. Trastornos de ansiedad. En: Perales A, Mendoza A, Vásquez-Caicedo G, Zambrano M (eds). Manual de Psiquiatría. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1998. 2. McFarlane AC. The phenomenology of posttraumatic stress disorder following a natural disaster. J Nerv Ment Dis. 1988; 176(1): 22-29. 3. Fullilove MT. Psychiatric implications of displacement: contributions from the psychology of place. Am J Psychiatry. 1996; 153(12): 1516­23. 4. Organización Panamericana de la Salud. Protección de la salud mental en situaciones de desastres y emergencias. Washington DC: OPS; 2002. 5. American Psychiatric Association. 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Correo electrónico: [email protected] Suscríbete en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingresa a www.ins.gob.pe, selecciona el icono de la revista y envíanos tus datos. 73 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 revisión USO DE INSECTICIDAS: CONTEXTO Y CONSECUENCIAS ECOLÓGICAS* Gregor J. Devine1,a, Dominique Eza2,b, Elena Ogusuku3,c, Michael J. Furlong4,d Resumen Las restricciones de la sostenibilidad acerca del uso de insecticidas incluyen los efectos en la salud humana, los ecosistemas agrícolas (ejemplo, los insectos beneficiosos), el medio ambiente, en su sentido más amplio (por ejemplo, las especies que no son el objetivo, paisajes y comunidades) y la selección de los rasgos que confieren la resistencia a los insecticidas. Es posible encontrar ejemplos donde los insecticidas han tenido un impacto desastroso en todas aquellas variables y otros ejemplos donde los peligros que representaban han sido mitigados (por accidente o por diseño). En esta revisión examinamos lo que en la actualidad se puede concluir sobre el impacto de campo directo e indirecto y de largo plazo de los insecticidas en el medio ambiente. Proporcionamos ejemplos específicos, describimos los patrones actuales del uso de insecticidas, consideramos los contextos donde se usan los insecticidas y discutimos el papel de los reglamentos y leyes a fin de mitigar el riesgo. Discutimos cómo el uso de los insecticidas está cambiando como resultado de una mayor conciencia ambiental e inevitablemente, mientras discutimos las principales restricciones del uso de los insecticidas, también sugerimos por qué no se pueden descartar tan fácilmente. Palabras clave: Insecticidas; Riesgo, Ecología, Medio ambiente, ecotoxicología (fuente: DeCS BIREME). INSECTICIDE USE: CONTEXT AND ECOLOGICAL CONSEQUENCES ABSTRACT Constraints to the sustainability of insecticide use include effects on human health, agroecosystems (e.g., beneficial insects), the wider environment (e.g., non-target species, landscapes and communities) and the selection of insecticideresistant traits. It is possible to find examples where insecticides have impacted disastrously on all these variables and others where the hazards posed have been (through accident or design) ameliorated. In this review, we examine what can currently be surmised about the direct and indirect long-term, field impacts of insecticides upon the environment. We detail specific examples, describe current insecticide use patterns, consider the contexts within which insecticide use occurs and discuss the role of regulation and legislation in reducing risk. We consider how insecticide use is changing in response to increasing environmental awareness and inevitably, as we discuss the main constraints to insecticide use, we suggest why they cannot easily be discarded. Key words: Insecticides; Risk; Ecology; Environment; Ecotoxicology (source: DeCS BIREME). Abreviaciones: EEB = Encefalopatía espongiforme bovina; Bt = Bacillus thuringiensis; DDT = diclorodifeniltricloroetano; DEFRA = Departamento de Asuntos Ambientales, Alimenticios y Rurales del Reino Unido; EPA = Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos; FAO = Organización de Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación; GAO = Oficina General de Fiscalización de Estados Unidos; IGR = reguladores del crecimiento de insectos; IPM = Manejo Integrado de Plagas; AJH = análogo de la hormona juvenil; LC = concentración letal; LD = dosis letal; OP = organofosforado; ULV = ultra bajo volumen; UNEP = Programa para el Medio Ambiente de las Naciones Unidas. 1 Plant and Invertebrate Ecology Division, Rothamsted Research. Harpenden, United Kingdom. Proyecto Dengue, Universidad de California-Davis. Iquitos, Perú. 3 Dirección General de Salud Ambiental, Ministerio de Salud. Lima, Perú. 4 Department of Zoology and Entomology, School of Life Sciences, University of Queensland. Queensland, Australia. a Investigador entomólogo; b Médica patóloga; c Bióloga; d Profesor entomólogo. 2 * Versión resumida de: Devine GJ, Furlong MJ. Insectice use: context and ecological consequences. Agric Human Values. 2007; 24(3): 281-306. Publicación duplicada autorizada por Springer Science and Business Media, Copyright 2007. Fecha de recepción: 19-06-07 Fecha de aceptación: 20-10-07 74 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. INTRODUCCIÓN La agricultura parece algo sumamente fácil cuando nuestro arado es un lápiz y cuando nos encontramos a cientos de kilómetros de distancia de los campos de maíz. Dwight D. Eisenhower, Discurso Presidencial, 25 de septiembre de 1956. De los 150 millones de km2 del mundo, área total de tierra, el 10% está dedicado a la producción agrícola, 55% son praderas, pastizales y bosques y el resto no es adecuado para uso agrícola. La mayoría de esa producción agrícola depende de métodos agrícolas “convencionales” (es decir, incluyen la aplicación de productos agroquímicos sintéticos) que, a pesar de los pronunciamientos Malthusianos que indican lo contrario (1,2) , continúan satisfaciendo las demandas del crecimiento de la población humana. En todo el mundo, desde 1960, la población se ha duplicado (3), la productividad agrícola ha aumentado 2,6 veces, pero los terrenos cultivables productivos han aumentado solamente en 10 % (4). Aunque la productividad en Europa, Asia, las Américas y Australasia ha aumentado vertiginosamente (5,6), la producción total de África (a pesar de algunos éxitos locales), continua disminuyendo debido a una obstinada combinación de sequías, conflictos civiles, degradación de la tierra, métodos agrícolas deficientes y sistemas desfavorables de tenencia y propiedad de tierras (7). No obstante estos triunfos generales, cada vez más nos damos cuenta de las consecuencias de la intensificación agrícola. La agricultura intensiva es responsable de la contaminación del aire y del agua del subsuelo, la eutrofización de los sistemas acuáticos, las emanaciones de gas invernadero y es además la fuente antropógena más importante de amonio, la causa principal de la lluvia ácida. La amplitud y los métodos agrícolas (pero no necesariamente insecticidas en sí) han conducido a la pérdida extensiva y permanente de la biodiversidad en muchos lugares (por ejemplo las comunidades de invertebrados (8-10), mariposas en el Reino Unido (11); aves que viven en terrenos agrícolas en Europa (12-14); anfibios en Australia y América del Norte (15-18)). Por lo que debemos asumir que estos patrones se están repitiendo en todo el mundo. Además, la sostenibilidad de la agricultura moderna misma se ve afectada por su propio impacto en la degradación de los suelos, salinización, disponibilidad de agua y la reducción de la diversidad de cultivos, ganadería y ecosistemas agrícolas. En todo el mundo, la agricultura opera en un mercado cada vez más libre (aunque se encuentra subsidiada en algunos países desarrollados). Es conducida por el clima, la demanda, los suministros, la competencia y prioriza Uso de insecticidas la ganancia por encima de la necesidad social. En la actualidad, aproximadamente 15% de los 6 mil millones de personas en el mundo sufren de desnutrición (19). Para el año 2050, este sistema con todas sus presiones concomitantes sobre el medio ambiente, deberá alimentar a una población mundial de 9 mil millones de personas. Debido a que muchos países del hemisferio norte eligen (o son inducidos a ello) no optar por la autosuficiencia agrícola, la mayor parte de la producción se está trasladando a los países en vías de desarrollo. Por ejemplo, en la última década se experimentó una reducción de 12% de la autosuficiencia de los alimentos de primera necesidad en el Reino Unido (20) y en la actualidad es muy probable que estos alimentos se produzcan localmente como también en Perú o Etiopía. Estos cambios en los patrones de producción se deben a la expansión global del comercio que ha motivado que los países en vías de desarrollo busquen sistemas agrícolas competitivos para la exportación (21), pero para muchas materias primas los mercados se encuentran saturados y los precios han disminuido. Es así que la lucha para mantener las ganancias producidas por la agricultura tanto en los países en vías de desarrollo como en los países desarrollados, aumenta vertiginosamente la intensificacción de la agricultura y promueve el conflicto entre los agricultores y el medio ambiente que Hardin la describe como “la tragedia de los pastos comunales” (22). Así pues, con la creciente globalización de la producción de alimentos surge la responsabilidad colectiva de proteger el sustento y la ganancia de las comunidades agrícolas mientras se preserva la biodiversidad existente y “los servicios del ecosistema”. En este contexto, las consecuencias ecológicas del uso de insecticidas causan gran preocupación. Aunque otros aspectos de la agricultura moderna por lo general tienen un mayor impacto en el medio ambiente, los insecticidas se encuentran entre las herramientas agrícolas que están más asociadas con el daño ambiental. Su objetivo específico es matar plagas de insectos y por consecuencia puede que tenga un impacto letal o subletal en organismos que no son su objetivo (por ejemplo, recicladores de nutrientes del suelo, polinizadores de plantas y depredadores de plagas) y reducir o contaminar productos alimenticios para los niveles tróficos superiores. El objetivo de esta revisión es proporcionar una visión general completa del impacto ecológico del uso de insecticidas y proporcionar algunos ejemplos de por qué los insecticidas continúan teniendo un papel importante en la agricultura moderna. Así, hemos encontrado resúmenes previos de bibliografías que, por lo general, tratan sobre los insecticidas de manera breve y como un subgrupo de químicos agrícolas y pesticidas en general 75 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 (23) o fueron escritos hace algunas décadas (24), antes del desarrollo de muchos productos químicos actuales y antes que se investigara y publicara muchos ejemplos del impacto de los insecticidas y la evaluación del riesgo. En la presente revisión nos hemos centrado en la bibliografía de los últimos veinte años y recomendamos a los lectores revisar los textos arriba mencionados a fin de tener una evaluación histórica más profunda sobre el tema. No buscamos abarcar toda la vasta bibliografía existente sobre la ecotoxicología de los insecticidas, la mayoría realizada en laboratorios bajo condiciones altamente artificiales. Dichos estudios, aunque son útiles para identificar los posibles peligros, no muestran las verdaderas consecuencias ambientales y ecológicas del uso de los insecticidas en el campo. La Tabla 1 sirve como referencia de los insecticidas que se mencionan en la presente revisión e incluye los ingredientes activos más comunes, su modo de acción y su fecha aproximada de introducción. TENDENCIAS ACTUALES EN EL USO DE INSECTICIDAS Pimentel (25) indica que el uso de pesticidas en los sistemas agrícolas en los Estados Unidos devuelve aproximadamente $4 por $1 invertido en el control de plagas. Por lo tanto, queda claro por qué los métodos convencionales de manejo de plagas son tan atractivos. Sin embargo, esos costos no incluyen los costos sociales o ecológicos de la agricultura. Los costos ambientales y sociales asociados con el uso de pesticidas agrícolas en los Estados Unidos alcanzan los $10 mil millones anuales y sólo $2 mil millones para la vigilancia del agua y la limpieza de pesticidas (25). Los ingresos provenientes de las cosechas y la ganadería en los Estados Unidos son aproximadamente $200 mil millones anuales que representan aproximadamente el 4% de los ingresos provenientes de la agricultura (26). En el Reino Unido, el gobierno calculó que los costos asociados con la contaminación del agua ocasionada por la agricultura eran alrededor de 1-2% del valor bruto total agrícola (27,28). Los costos ocasionados en el medio ambiente y la salud debido al uso de pesticidas en el año 1996 en el Reino Unido fueron equivalentes a aquellos ocasionados por la pérdida de hábitats y la erosión de los suelos, pero muy por debajo de aquellos ocasionados por las emisiones de gas y envenenamiento por alimentos; el único evento que ocasionó los mayores gastos ese año fue el brote británico de EEB (encefalopatía espongiforme bovina) (28). Las restricciones de la sostenibilidad acerca del uso de insecticidas incluyen los efectos sobre la salud humana, los ecosistemas agrícolas (insectos beneficiosos), el medio ambiente en general (especies que no son el 76 Devine GJ et al. objetivo, paisajes y comunidades) y la selección de rasgos que confieren la resistencia a los insecticidas en las especies plagas. Para todas estas categorías es posible encontrar ejemplos donde los insecticidas han sido utilizados de manera desastrosa, y otros donde los peligros que representaban han sido mitigados (accidentalmente o por estrategias implementadas). La Organización Mundial de Salud ha calculado que alrededor de 20 000 personas mueren anualmente como consecuencia de la exposición a insecticidas (29) , sin embargo, esas sustancias químicas también protegen la producción, las ganancias y la salud pública. También se ha demostrado que algunos insecticidas han devastado poblaciones de enemigos naturales en algunos sistemas (30,31) pero en otros, especialmente con algunos de los insecticidas más nuevos, parece tener un impacto mínimo (32). Algunos insecticidas han tenido grandes efectos en algunas poblaciones de aves de rapiña (33) pero, otros han sido usados en ecosistemas aparentemente sensibles durante décadas sin evidencia de impacto en las especies que no son el objetivo (34,35). Algunos han sido utilizados de manera tan intensiva que la evolución de la resistencia ha comprometido su uso en generaciones (36-38), pero para otros, la resistencia continua siendo rara o se puede manejar fácilmente. Con relación a este último punto, es interesante notar que a pesar que la resistencia puede ser una restricción de la eficacia en el campo, casi nunca indica el fin de todos los métodos de aplicación útiles de ese químico. De las 544 especies de la lista señaladas como resistentes en la base de datos de artrópodos resistentes a pesticidas (39), casi 30% aparece en virtud de una única citación no corroborada que refleja, en el mejor de los casos, una única observación de una única población. Además, incluso para aquellas especies como el mosquito que transmite la fiebre amarilla, el Aedes aegypti, la mosca blanca del algodón Bemisia tabaci y la cucaracha alemana Blattella germanica, cuya resistencia se ha discutido de manera convincente en cientos de publicaciones, los insecticidas tradicionales todavía continúan teniendo un papel en su control. A pesar de que somos cada vez más conscientes de los peligros de su uso, el área tratada con insecticidas en los países desarrollados ha permanecido inmóvil durante la última década. Es así que en el Reino Unido, aproximadamente seis millones de hectáreas de terreno cultivable fueron tratadas anualmente entre 1990 y el 2003 (40). Esto equivale a ¼ del área total del terreno de ese país (la estadística refleja múltiples aplicaciones en las mismas áreas). En California, 6-8 millones de hectáreas fueron tratadas anualmente entre 1992 y el 2001 (41-43). De manera general, el peso total de los ingredientes activos utilizados ha disminuido debido al surgimiento de nuevos componentes con una Uso de insecticidas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. Tabla 1. Grupos de insecticidas, modo de acción y fecha de introducción. Lugar y modo de acción principales Tipo de Insecticida Ejemplos comunes Primer uso1 Inhibidores de acetilcolinesterasa: Carbamatos 1956 Bloquean la acción de la enzima acetilcolinesterasa, interrumpiendo la transmisión de impulsos entre las células nerviosas. Aldicarb, Bendiocarb, Carbaril, Carbofuran, Carbosulfan, Metiocarb, Metomil, Pirimicarb, Tiodicarb Organofosfatos Acefato, Clorpirifos, Diazinon, Dimetoato, Fenitrotion, Fention, Malation, Metamidofos, Monocrotofos, Paration, Pirimifos, Profenofos, Temefos 1950 Antagonistas del canal de cloruro regulado por GABA: Interfieren con los canales de cloruro en la membrana nerviosa, interrumpiendo la transferencia de iones y la transmisión de impulsos entre las células nerviosas Ciclodieno organoclorados 1945 Fenilpirazoles (Fiproles) Clordano, Endosulfan, gamma-HCH (Lindano) Fipronil Moduladores del canal de sodio Organoclorados DDT 1943 Piretroides Alletrin, Bifentrina, Ciflutrina, Lambda-Cialotrina, Cipermetrina, Deltametrina, Fenvalerate, Permetrina, Resmetrina 1952 Piretrinas Piretrinas (piretrum) 1850s Neonicotinoides 1991 Nicotina Acetamiprid, Imidacloprid, Nitenpiram, Tiacloprid, Tiametoxam Nicotina 1930s Spinocin Spinosad 1996 Avermectin Abamectin, Emamectin benzoato 1985 Interfieren con los canales de sodio en la membrana nerviosa interrumpiendo la transferencia de iones y la transmisión de impulsos entre las células nerviosas Agonista/antagonista del receptor de Acetilcolina de tipo nicotínico Imita la acción de neurotransmisor acetilcolina bloqueando los receptores e interrumpiendo la transmisión de impulsos de entre las células nerviosas Activadores del canal de cloruro 1993 1977 Se adhieren y activan los canales de cloruro en la membrana nerviosas interrumpiendo la transferencia de iones y la transmisión de impulsos entre las células nerviosas Hormona juvenil Compite, imita o interfiere con las hormonas juveniles esenciales para el desarrollo del insecto Hormona juvenil análoga e Hidropreno, Kinopreno, Metopreno, imitadora Fenoxicarb, Pyiriproxifen 1993 Componentes con un modo de acción desconocido o no específico (bloqueadores selectivos de alimentación) Cryolite Cryolite 1929 Pimetrozina Pimetrozina 1999 Interruptores microbianos de las membranas de los intestinos del insecto (incluye cultivos transgénicos que expresan toxinas de Bacillus thuringiensis) Especies de Bacillus Bacillus thuringiensis subsp. israelensis, Bacillus sphaericus, Bacillus thuringiensis subsp. aizawai, Bacillus thuringiensis subsp. kurstaki, Bacillus thuringiensis subsp. tenebrionis 1961 Inhibidores de fosforilación oxidativa. Interrumpe el transporte de electrones dentro de las células Diafentiuron Diafentiuron 1997 Clorfenapir Clorfenapir 1985 Inhibidores de la biosíntesis de quitina. Inhibe la formación normal del exoesqueleto de los insectos Benzoilúreas Novaluron, Diflubenzuron, Teflubenzuron 1983 Buprofezin Buprofezin 1988 Agonista de ecdisona / interruptores de muda de piel. Interfiere con el proceso de muda del insecto Diacilhidrazinas Halofenozid, Tebufenozid 1999 Azadiractin Azadiractin 1985 Inhibidores del transporte del electrón del complejo I mitocondrial. Interrumpe el transporte de electrones dentro de las mitocondrias Rotenona Derris, Rotenona 1850 Bloqueadores del canal de sodio dependientes del voltaje. Interfieren con los canales de sodio en la membrana nerviosa interrumpiendo la transferencia de iones y la transmisión de impulsos entre las células nerviosas Indoxacarb Indoxacarb 2000 Esta lista no pretende ser una lista exhaustiva. La información que aquí se presenta proviene en parte del Comité de Acción para la Resistencia a los Insecticidas [http://www.irac-online.org] que clasifica a los insecticidas según su modo de acción. Dentro de cualquier grupo, la toxicidad de los insecticidas (en términos de especificidad de la especie y dosis efectiva) y su persistencia en el medio ambiente pueden variar ampliamente. 1 las fechas se refieren al ejemplo del insecticida que se presenta en negritas. 77 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 mayor actividad insecticida intrínseca. Por ejemplo, la LC50 (concentración letal) del organofosforado (OP) profenofos (registrado en los Estados Unidos en 1982) para las poblaciones susceptibles de la mosca blanca Bemisia tabaci es aproximadamente 4 ppm mientras que la LC50 de la hormona juvenil análoga (HJA) piriproxifeno (aprobación de emergencia en los Estados Unidos en 1996) contra la misma cepa de B. tabaci es 1000 veces menor (44). Es importante observar que de manera general, incluso en los países desarrollados con una poderosa legislación ambiental y grupos activos que ejercen presión, el uso de insecticidas no está disminuyendo. Existe una percepción general que el concepto de “manejo integrado de plagas” (IPM siglas en inglés) (45), ha sido o será exitoso en reducir el uso de pesticidas (24,46,47). IPM se refiere a un sistema de toma de decisiones para la selección y uso de tácticas para el control de plagas, solo o coordinado de manera armoniosa en una estrategia de manejo basada en el análisis de costo/beneficio que tenga en cuenta los intereses y el impacto en los productores, la sociedad y el medio ambiente (45). Uno de sus principales énfasis es la disminución del uso de químicos; sin embargo, de hecho y especialmente para los cultivos de alto valor como las verduras, los pesticidas sintéticos continúan siendo una línea de defensa importante en la mayoría de los programas de manejo de plagas, ya sean integrados o de otro tipo. Se discutirá el tema de IPM en más detalle en una sección posterior. NUEVOS COMPONENTES CON MENOR IMPACTO El uso de los ciclodienos, carbamatos y organofosforados más antiguos y más tóxicos está disminuyendo lentamente y al menos algunos de ellos han sido prohibidos en muchos países, pero en general mantienen un 50% de la cuota del mercado internacional. En la actualidad los piretroides sintéticos -introducidos a finales de 1970 (48)representan el 20% de las ventas globales de insecticidas y tienen perfiles de toxicidad enormemente mejorados para mamíferos y aves con relación a sus predecesores. Otras clases nuevas de insecticidas, algunos de los cuales tienen una actividad muy específica contra un orden particular de artrópodos, han sido introducidas en los últimos quince años. Este desarrollo es el resultado de una conciencia ambiental cada vez mayor, la pelea por la credibilidad ambiental entre las corporaciones (49) y los procesos de registro, armonización y evaluación del riesgo cada vez más rigurosos como aquellos que siguen adelante en Europa, los cuales también están reevaluando componentes antiguos cuyos perfiles toxicológicos posiblemente ya no son aceptables (40). 78 Devine GJ et al. Estos nuevos insecticidas tienen algunas ventajas sobre las clases más antiguas. La baja toxicidad en mamíferos permite un intervalo corto previo a la cosecha, simplificando enormemente la logística de su uso. La mayoría son menos dañinos a los enemigos naturales u otras especies que no son el objetivo, lo que reduce su impacto en el medio ambiente más extenso y los hace más compatibles con los programas de IPM (ver más abajo para conocer la definición). Por ejemplo, el indoxacarbo (un insecticida oxadia­zin registrado en el 2000) es muy efectivo contra las larvas de lepidópteros (mariposa y polilla) pero permite sobrevivir a la mayoría de depredadores y estadios inmaduros de avispas parásitas que atacan a estas larvas (50,51). La tebufenozida y metoxifenozida (dibenzoil hidracina, reguladores del crecimiento de insectos [IGRs siglas en inglés]) interrumpen el proceso de muda de los lepidópteros pero no afectan a los insectos beneficiosos (51,52) . Los reguladores del crecimiento de insectos de benzoil-fenil-urea (diflubenzurón y teflubenzurón) interrumpen la síntesis de quitina y tienen un espectro de acción más amplio pero, debido a que se activan al ser ingeridos, los efectos directos en los himenópteros parasitoides (avispas) se reducen al mínimo. El piriproxifeno (un compuesto de piridina desarrollado a finales de 1980) es un análogo de la hormona juvenil que inhibe la producción de huevos y la metamorfosis. Su poder de acción es principalmente contra los insectos chupadores y tiene poco efecto en los himenópteros. También es efectivo contra las larvas de mosquitos y aunque puede ser tóxico para los organismos acuáticos, la dosis diferencial entre la mayoría de estos y las pupas de los mosquitos es tan grande que lo convierte en una buena elección para el control de mosquitos en ambientes sensibles (53). En los países desarrollados se está incrementando el uso de tratamientos con estos nuevos componentes, denominados insecticidas de “riesgo reducido” por la Agencia para la Protección del Medio Ambiente (EPA, siglas en inglés). Un estudio realizado por la Oficina General de Fiscalización (GAO, siglas en inglés) en el 2001 concluyó que a pesar que el uso general de pesticidas agrícolas no había disminuido en los Estados Unidos, entre 1992 y el 2000, el uso de los “pesticidas de mayor riesgo” había disminuido en 14% por peso del ingrediente activo. Patrones de cambio similares en el uso de insecticidas se están produciendo en todos los países en vías de desarrollo, pero de manera gradual. Además, son pocos los insecticidas que no representan un riesgo ecológico. Los piretroides pueden ser extremadamente tóxicos para los peces y tienen efectos de espectro amplio en los invertebrados (54,55). El piriproxifeno es altamente tóxico para los escarabajos coccinellidos depredadores y puede interrumpir los programas de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. IPM (56). El difluben­zurón es tóxico para los crustáceos y puede alterar de manera negativa los ambientes acuáticos (57) y el contacto con teflubenzurón puede afectar la fecundidad de los parasitoides himenópteros (58) . Los compuestos recientemente desarrollados también pueden ser más dañinos de lo que se indica en los paquetes de datos sobre la eco-toxicología presentados durante su proceso de registro. En el año 2000, durante las fases finales del proceso de registro del inseciticida clorfenapir, la EPA declinó la autorización de su uso para el control de plagas del algodón debido al riesgo crónico que representa para la reproducción de las aves (59). Sin embargo, los procesos de registro de cada país son idiosincrásicos; así, el clorfenapir mantiene su registro de uso y es ampliamente utilizado en plantaciones de algodón en Australia y en toda Asia. Es útil considerar las causas que influyen en los patrones de uso de los insecticidas. La GAO (60) menciona que los funcionarios de la EPA sugieren que la disminución del uso de insecticidas del “grupo más riesgoso” se debió a que: a) fueron descontinuados mediante acción regulatoria de la EPA; b) descontinuados debido a las decisiones comerciales de los fabricantes c) no eran competitivos con las nuevas opciones o más económicas; d) eran menos efectivos debido a la resistencia de las plagas; e) se utilizaban menos con variedades de cultivos genéticamente modificados para resistir a los insectos. Claramente, en estos casos una conciencia ecológica o ambiental no fue un factor de decisión para los agricultores. Es una observación común que, en el hemisferio norte, se contempla la reducción voluntaria del uso de insecticidas pero casi nunca se implementa debido a que los regímenes de tratamiento profiláctico son más fáciles de implementar que los procesos de toma de decisiones más complicados que dependen de la vigilancia de los niveles del umbral de plagas como en el IPM. Además, los agricultores no están dispuestos a actuar de manera unilateral (y correr el riesgo de la desventaja competitiva) y los esquemas voluntarios actúan fuera de la “cultura de incentivos” a la que los agricultores se han acostumbrado (61). INSECTICIDAS, DOGMA Y PRAGMATISMO La aplicación de insecticidas incluso dentro de las pautas regulatorias prescritas puede tener consecuencias ambientales perjudiciales. Estos efectos son exacerbados por el uso inadecuado, existiendo muchos ejemplos del mal uso y abuso de los insecticidas. En los peores casos, los efectos de los insecticidas son difíciles de extraer de aquellos provenientes de la mala administración agrícola en general. El Mar de Aral en Asia Central es considerado por la Organización de las Naciones Unidas Uso de insecticidas para la Agricultura y Alimentación (FAO) y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (UNEP), como el peor ejemplo en el mundo de cómo las prácticas agrícolas planificadas y ejecutadas de manera inadecuada han devastado una región que una vez fue productiva. Los residuos de insecticidas orgánicos y organofosfatos son excesivamente abundantes en el área (62,63) y a pesar de que existe poca información sobre los efectos de dicha contaminación agrícola masiva en el ecosistema como un todo, se piensa que los efectos en la ecología humana han sido devastadores (64-66). Incluso en países desarrollados que utilizan insecticidas aprobados y regulados dentro de sistemas con una adecuada legislación, existe suficiente evidencia sobre la continua degradación ecológica y ambiental como resultado del uso de pesticidas. Muchos de los ejemplos más claros se relacionan con los efectos acumulativos de los residuos de insecticidas en los ríos que drenan las áreas agrícolas. En California, las aguas y sedimentos del Río Salinas (que desemboca en el Santuario Marino Nacional de la Bahía de Monterrey) son extremadamente tóxicos para una variedad de invertebrados acuáticos (67,68) . Esto también sucede en los ríos Alamo y Nuevo en el Valle Imperial de California, donde ocho años de observación (1993-2001) demostraron que los impactos de la contaminación por organofosfatos en los macroinvertebrados eran sostenidos y graves (69). Ejemplos como el mencionado anteriormente son muy conocidos y como es lógico, el vínculo entre los insecticidas y el medio ambiente en la psique popular es casi exclusivamente negativo. Por lo tanto, es una suposición común, aunque a menudo sin fundamento, que los insecticidas son culpables de muchos de los recientes cambios en la diversidad y ecología a nivel mundial. Este dogma es el resultado del hecho de que el uso de insecticidas es contencioso y es un componente clave de las ganancias de las compañías y la agricultura, del subsidio agrícola y la política de ayuda. Asimismo, dirige el comportamiento del consumidor, provoca fuertes respuestas éticas personales y políticas e influye en el nivel de aprobación gubernamental y no gubernamental. La manera dogmática con la que se aborda el uso de insecticidas asegura que, si bien la ciencia describe los efectos de los insecticidas en el medio ambiente puede ser empírica y objetiva, es posible que la interpretación de esos datos no lo sea. Pues la abundancia de datos sin procesar que registran los efectos de un insecticida no asegura que se pueda hacer una sola recomendación sobre el riesgo que representa. La tendencia a sobreinterpretar o subinterpretar los resultados sobre el impacto de los insecticidas conlleva a confundir el verdadero alcance de sus efectos e influencia. Se pensaba que la acumulación 79 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 de residuos de pesticidas en la cadena alimenticia a través del consumo de cangrejos y pescados de arrozales fumigados con pesticidas era la causa de una enfermedad músculoesquelética en los seres humanos (70,71) , sin embargo, estudios más recientes han demostrado que esta enfermedad es el resultado de una alta tasa de endogamia entre las comunidades afectadas (72) . A veces la crisis de EEB en el Reino Unido ha sido atribuida de manera improbable al uso de OP (73,74). Se pensaba que la reciente disminución de las poblaciones de buitres en India había sido causada por pesticidas (7577) hasta que se descubrió que era el resultado de una interacción inesperada entre una medicina veterinaria (diclofenaco) y los riñones vulnerables de las aves (78,79). La disminución mundial de las poblaciones de anfibios está fuertemente asociada al uso de químicos agrícolas (16,18,80) , pero parece poco probable que los insecticidas por sí sean un factor contribuyente importante (81-84). Un ejemplo que ilustra claramente cuán difícil es lograr el consenso es la controversia sobre el impacto de los tratamientos de las semillas con insecticidas en las abejas productoras de miel (Apis mellifera) en Europa. En algunas partes del mundo, las poblaciones de abejas han disminuido drásticamente en las últimas décadas (85,86) , debido en parte a ácaros parasitarios y a brotes de enfermedades producidas por protozoarios y bacterias. Sin embargo, en 1994, apicultores franceses reportaron comportamientos inusuales y mortalidad entre las abejas que se alimentaban de girasoles tratados con el neonicotinoide imidacloprid al sembrar las semillas. Se reportó que estos efectos se acentuaban año tras año y ocurrían inmediatamente después de la floración. El imidacloprid fue implicado como el agente causante del problema a pesar que en 1998, la Comisión Francesa de Sustancias Tóxicas revisó su impacto y descubrió que los datos no vinculaban “de manera irrefutable” a este insecticida o sus metabolitos con los efectos en las abejas. Se recomendó realizar estudios complementarios, pero en 1999, se suspendió los tratamientos de las semillas de girasoles con imidacloprid hasta obtener los datos. Esto fue considerado como una victoria del “principio de precaución” y se estableció, en parte, simplemente debido a que se había demostrado que los girasoles absorbían el imidacloprid del suelo y lo transportaba a toda la planta. El mismo fundamento y los continuos problemas con la mortalidad de las abejas y la producción de miel dieron como resultado la suspensión del mismo tratamiento en el maíz, en el 2004. También se prohibió un tratamiento alternativo para las semillas (fipronil) de girasol al descubrir residuos de este producto en plantaciones de girasoles en floración. En la actualidad estas prohibiciones continúan esperando la revisión de una Comisión Europea. 80 Devine GJ et al. Gran parte de la evidencia a favor y en contra de los efectos nocivos de los tratamientos de las semillas del girasol con imidacloprid en las poblaciones de abejas se encuentra en informes gubernamentales y de la industria; pero es verdad que bajo algunas circunstancias, el polen y néctar del girasol puede contener residuos de imidacloprid en el rango de 1-10 ppb (87). Otros autores afirman que los residuos en el néctar y polen de girasoles en el campo cuyas semillas han sido tratadas con insecticidas son <1,5 ppb de manera consistente (88). La toxicidad aguda en las abejas ocurre a aproximadamente 60 ppb (89,90) aunque se ha reportado efectos crónicos en concentraciones mucho más bajas; 50% de muerte después de ocho días consecutivos de haber ingerido 0,1-10 ppb de imidacloprid (91). Este último resultado es claramente un resultado muy preocupante, pero nunca se ha repetido, y por lo tanto es discutido. A pesar de los 30 días consecutivos de haber alimentado con 2-20 ppb de imidacloprid, Schmuck et al. (88) no encontraron efectos en la mortalidad, los patrones de alimentación, la producción de cera/panal, reproducción o vitalidad de la colonia. Además, Schmuck (92) al reportar los hallazgos de cuatro estudios independientes, no pudo encontrar ningún aumento en la mortalidad de abejas productoras de miel, ni anormalidades en el comportamiento durante una exposición dietética de diez días a soluciones de sucrosas tratadas con imidacloprid a 0,1; 1,0 ó 10 ppb. En una revisión de diversos estudios financiados por la industria y estudios independientes, Maus et al. (93) reportaron que las colonias de abejas colocadas junto a los cultivos de girasoles o nabos gallegos sembrados con semillas cubiertas con imidacloprid no sufrieron efectos significativos en cuanto a mortalidad, actividad forrajera, desarrollo de la colonia, situación de la progenie o almacenes de polen y néctar. En el 2005, la Agencia Francesa de Estándares Alimenticios publicó un estudio donde se examinaba el efecto de alimentar a colonias de abejas productoras de miel con sirope contaminado con imidacloprid (0,5-5,0 ppb). Su desarrollo y supervivencia fueron comparados con colmenas de control durante muchos meses. Se vigiló la mortalidad, tamaño de la población, actividad de la colmena, fecundidad y frecuencia de enfermedades; no hubo diferencias que sugieran ninguna influencia tóxica del imidacloprid (94). No se ha publicado ninguna evidencia de campo que demuestre lo contrario, a pesar que esto ha sido un verdadero problema durante casi una década. Teniendo en cuenta toda la evidencia que existe, parecería que el imidacloprid no influye directamente en la supervivencia de las abejas; la otra posible fuente de riesgo es el impacto subletal en el comportamiento debido a los tratamientos de las semillas con imidacloprid. Se ha demostrado que la presencia de imidacloprid en fuentes de alimento artificiales de las abejas productoras de miel Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. ejerce dichos efectos, de manera más convincente es mediante la disminución de la asistencia y la proporción de abejas que se alimentan de manera activa en fuentes de alimento artificiales contaminadas (6-24 ppb) (95-97). Sin embargo, todavía no está claro si este es el resultado de la toxicidad subletal o de un efecto menos insidioso (es decir, repelente o antinutriente). A pesar de las prohibiciones, las cosechas de miel provenientes de girasoles en Francia continuaron empeorando con el transcurrir de los años. La cosecha del año 2000 fue sólo 30-40% de la producción de 1995-1996 y las enfermedades continúan siendo un factor importante (una encuesta nacional en Francia observó que 76% de las colmenas sufrían por lo menos una enfermedad grave (98) ). En otros países y en plantaciones de semilla de colza (que a menudo son una fuente importante de polen y néctar para las abejas en determinadas épocas del año), no se ha asociado los tratamientos de las semillas con imidacloprid con la disminución de abejas. Estudios de investigación en los principales países productores de miel como Canadá (donde los tratamientos de semillas con imidacloprid son utilizados en las plantaciones de papa) y Argentina (en girasoles) no demostraron ningún dato que pueda justificar una prohibición. En el 2003, la Comisión Internacional para las Relaciones PlantaAbeja, después de haber revisado el argumento sobre los efectos nocivos de los tratamientos de las semillas en las abejas, concluyó que “era poco probable que la disminución de la salud de las abejas y el desempeño de la colonia, reportada en varios países, tuviera una sola causa” (99). Lo que sí queda claro a partir de esos ejemplos es que nos vemos forzados a aceptar una de las dos opciones sobre la evaluación del riesgo: 1) que los métodos de evaluación concuerden, estandaricen e implementen a escala regional y mundial o 2) que cada región o país implemente su propio sistema dando como resultado recomendaciones completamente diferentes. La primera opción corre el riesgo de ser demasiado inflexible y no poder seguir el ritmo a los desarrollos ecológicos y metodológicos. La segunda sería un cierto triunfo para los grupos fuertemente dogmáticos que ejercen presión ya que requeriría la aceptación que los datos empíricos no tienen interpretación universal y por lo tanto esa política se puede decidir de manera subjetiva. EFECTOS DIRECTOS Es probable que la gran mayoría de eventos por envenenamiento con insecticidas en organismos que no son el objetivo, especialmente aquellos que afectan a Uso de insecticidas las especies menos conocidas o no emblemáticas en los países en vías de desarrollo, no se registren. Los ejemplos que se presenta a continuación, analizan un pequeño subgrupo de eventos por envenenamiento directo o cambios en los niveles de la población y distribución de especies. Los cambios en la población pueden ser el resultado de la toxicidad directa o los efectos subletales que se manifiestan tales como la reducción del tiempo de vida, tasas de desarrollo, fertilidad, fecundidad, proporción de sexos y comportamiento (por ejemplo, alimentación, forrajeo y reproducción). Existe abundante bibliografía donde se catalogan dichos efectos (algunas revisadas por Stark y Banks (100) ). Los reportes de toxicidad directa en la década de 1960 y principios de 1970 estaban dominados por los organoclorados altamente persistentes (diclorodifeniltricloroetano, DDT) y su profundo efecto en las poblaciones de aves de rapiña (101) . La mayoría de estos químicos fueron reemplazados por organofosforados y carbamatos, durante la década de 1970 y 1980 y estos también demostraron ser en ocasiones devastadores para muchas poblaciones de aves, generalmente como resultado de la ingesta de semillas o granos tratados con estos insecticidas -revisado por White y Kolbe- (102). Durante este periodo, el uso de gránulos de carbofurán en los campos de maíz en América del Norte sin duda tuvo un efecto devastador en especies de aves granívoras (103,104). Los datos proporcionados hicieron que un grupo calculara que 60-70 millones de aves de América del Norte estaban muriendo anualmente en los Estados Unidos como resultado directo de la exposición a pesticidas (105). Estas cifras continúan siendo ampliamente citadas (25,106) pero es interesante observar que en la actualidad tienen poca relevancia para la situación actual de América del Norte. La mayoría de las formulaciones granulares de carbofurán han sido prohibidas en los Estados Unidos y ninguna formulación granular de este pesticida está registrada en Canadá (107). No se puede suponer que otras formulaciones o insecticidas demuestren efectos similares. Un estudio exhaustivo en un huerto, sobre los efectos de aplicaciones líquidas repetidas de otro carbamato, metiocarb, reveló que no se produjo “ningún peligro grave” para ninguna de las docenas de especies de aves estudiadas (108). En general, parece verdad que en los países desarrollados, después del retiro de algunos insecticidas y el cambio en los patrones de uso, las poblaciones de especies de aves afectadas se han recuperado en gran parte (109). Sin embargo, en otras partes del mundo, los OP y carbamatos todavía están asociados con eventos de envenenamiento directo. El envenenamiento masivo de >5000 halcones Swainson (Buteo swainsoni) en Argentina en 1995-1996 dio como resultado que una importante 81 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 compañía de productos agroquímicos detuviera la producción de monocrotofós (110,111). Estas aves habían estado expuestas al ingerir insectos tratados con insectidida como resultado de un brote de saltamontes en las pampas. En la India, una población de grullas Sarus en peligro de extinción (Grus antigon) vigilada de manera muy cercana estuvo amenazada después haber ingerido semillas de trigo tratadas con monocrotofós (112) . La mayoría de eventos por envenenamiento son accidentales, pero en algunos casos, los insecticidas son utilizados de tal manera que es fácil predecir que producirán un daño no deseado y extendido en especies que no son el objetivo. La aplicación del organofosforado fentión es el método predominante para controlar al quelea de pico rojo (Quelea quelea), que es una de las principales aves plagas en las regiones semiáridas del África Subsahariana. Por lo tanto, es obvio que aves de rapiña y paserines se conviertan en víctimas frecuentes como resultado de la aplicación directa del pesticida y al ingerir los cadáveres contaminados de las aves (que pueden ser encontrados hasta a veinte kilómetros o más del lugar de control), los artrópodos terrestres también se ven enormemente afectados (113). Los mamíferos pequeños parecen ser por lo general más fuertes que las aves a las aplicaciones directas de pesticidas en el campo. Esto se puede deber simplemente a su comportamiento nocturno (usualmente los pesticidas se aplican de día), crepuscular y críptico. Schauber et al. (114) sugirieron que el efecto predominante de una aplicación del organofosforado azinfos-metilo en grandes lugares cercados conteniendo ratones de campo (Microtus canicaudus) y ratones ciervo (Peromyscus maniculatus) era producir un número de muertes inmediatas de las cuales las poblaciones se recuperaron en pocos meses. McEwen et al. (115) demostraron que las especies pequeñas de mamíferos que viven en los pastizales responden de manera muy individual a la aplicación de insecticidas debido a las diferencias en cuanto a su susceptibilidad innata a estos compuestos y después de la aplicación, a su capacidad de competir. El ratón ciervo fue dos veces más sensible que el ratón saltamontes (Onychomys leucogaster) y la ardilla terrestre (Spermophilus tridecemlineatus); estudios con trampas realizados después de la aplicación del pesticida, indicaron una disminución únicamente en el primero. Las respuestas de los mamíferos pequeños a la aplicación de insecticidas dependen claramente del medio ambiente y el componente químico del insecticida. Los estudios con trampas donde se capturaron ratones ciervos vivos después de la aplicación de malatión y carbaril demostraron que no se había producido una disminución de las poblaciones abundantes después del tratamiento (115) y una investigación sobre los efectos de la aplicación de malatión en volumen ultrabajo (ULV) 82 Devine GJ et al. también demostró que no se había producido ningún efecto en las poblaciones de mamíferos pequeños en el campo (116). Como es lógico, los artrópodos que no son el objetivo, se ven a menudo gravemente afectados por el uso de insecticidas, por lo menos a corto plazo. Se ha registrado que las poblaciones que habitan en el suelo son afectadas por su aplicación en ecosistemas agrícolas, de pastizales, desiertos y bosques. Dichos efectos por lo general producen una reducción momentánea de la fertilidad y productividad del suelo (117). Las poblaciones de invertebrados acuáticos parecen ser particularmente vulnerables. Davies y Cook (118) demostraron que la aplicación aérea del piretroide cipermetrina para combatir las plagas de lepidópteros en plantaciones de eucalipto en Tasmania, dio como resultado la contaminación de muchos arroyos y el aumento del desplazamiento de invertebrados arroyo abajo en 200 veces, el día que se realizó la aplicación. Este “flujo” permaneció elevado por muchos días pero la mayoría de las especies se recuperó después de posteriores inundaciones. Las moscas de las piedras (Plecoptera) y las efimeras (Ephemeroptera) fueron las más afectadas. Asimismo, se observó cambios fisiológicos en la trucha marrón (Salmo trutta), los cuales se supone que son causados por cambios en la composición de su dieta y tal vez debido a la ingesta de cipermetrina proveniente de invertebrados muertos y moribundos. Uno de los ejemplos más comunes de cómo los insecticidas trastornan los ecosistemas de los artrópodos, es cuando su uso produce un aumento del número de plagas (“resurgimiento”) y la aparición de nuevas especies de plagas al eliminar a los depredadores y los parasitoides de dichas plagas. Esto es claramente una consecuencia de los efectos directos que los insecticidas pueden tener en las especies que no son el objetivo y ha sido observado muchas veces en pruebas de campo experimentales y a escalas mayores en insecticidas de amplio espectro (24,119-124). Los brotes de saltamontes en algunos pastizales de América del Norte, por un periodo de treinta años, fueron atribuidos al resurgimiento causado por un programa de control químico intensivo contra los mismos saltamontes (125). En todo el mundo existe ejemplos similares; así por ejemplo, a finales de la década de 1930, todo el valle de Cañete en Perú se dedicaba a la producción de algodón, en ese entonces la principal plaga era el gusano del tabaco (Heliothis virescens) y fue combatida, primero, con insecticidas de arsénico y luego con DDT, lindano y toxafeno. De esta manera se desarrolló la resistencia a dichos pesticidas y surgieron otras plagas debido a que los depredadores y parasitoides no resistentes Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. fueron eliminados del sistema. A mediados de 1950, se estaba realizando 16 aplicaciones de pesticidas por año, el complejo de plagas continuaba aumentando y la producción de algodón había colapsado. En 1956 se introdujo un Programa Integrado de Manejo de Plagas que involucraba la prohibición de insecticidas orgánicos, la liberación de algunos agentes de control biológicos (principalmente avispas parasitoides de la familia Trichogrammatidae) y algunos cambios en las prácticas de cultivo y cosecha para interrumpir el ciclo de vida de este gusano. Como resultado, el cultivo del algodón una vez más se volvió sostenible (31). La historia de la producción de algodón en el Perú es en la actualidad una historia clásica de la implementación del Programa Integrado de Manejo de Plagas, pero casi nunca se ha reportado progreso después de la década de 1960. De hecho, a pesar que el área actualmente produce pequeñas cantidades de algodón orgánico, la mayor parte de los cultivos dependen de las aplicaciones de insecticidas que se realizan como parte de un programa integrado de manejo de plagas. A menudo se puede reducir las aplicaciones de insecticidas pero casi nunca se puede eliminar. Además, las comunidades agrícolas no siempre aplican las lecciones aprendidas a todas sus actividades. El valle de Cañete en la actualidad produce muchos otros tipos de cultivos además del algodón, en un ambiente con mucho menos regulaciones y los agricultores están experimentando ahora problemas análogos (causados por el uso excesivo de organofosforados y carbamatos de amplio espectro) a aquellos que enfrentaron sus predecesores algodoneros en la década de 1950 (126-129). Es una desafortunada realidad que los insecticidas son una opción tan atractiva y económica para el control de plagas que los agricultores no cambiarán sus prácticas de manera voluntaria a menos que un acontecimiento insuperable o una legislación los obligue a hacerlo. Los insecticidas de amplio espectro suelen tener efectos inmediatos, pero predominantemente de corto plazo (dos a tres meses) en insectos que no son el objetivo (11,130,131) . Se ha observado que el escurrimiento de insecticidas (el desplazamiento de sustancias químicas hacia áreas que no son el objetivo con ayuda del viento y la temperatura) y el contacto directo con los piretroides reduce el número de insectos que no son el objetivo en penínsulas que no han sido tratados con insecticidas (132,133) , en parcelas de subcampos (134) y en pruebas de campo a escala (135). Asimismo, se debe observar que existe una considerable variación entre la susceptibilidad de diferentes grupos que no son el objetivo. Por ejemplo, los piretroides fluvalinato y esfenvalerato no redujeron de manera significativa las colectas de larvas de la mosca sírfida en parcelas de campo pero sí afectaron a las larvas de las mariquitas (Adalia spp). Por el contrario, el carbamato pirimicarb no tuvo efectos en las larvas de Uso de insecticidas mariquitas pero sí redujo el número de larvas de sírfidos de manera significativa (131). Los estudios que buscan cuantificar el impacto de los insecticidas en la efectividad de los enemigos naturales como agentes de control para las plagas del campo no son comunes, sin embargo, Furlong et al. (136) descubrieron que el efecto de los insectos benéficos fue mucho mayor en aquellos lugares donde se había adoptado el IPM (es decir, uso reducido de insecticidas) y mucho menor en aquellos lugares donde se practicaban los métodos convencionales de manejo de plagas. En los lugares donde se aplicaba el IPM, la contribución de los enemigos naturales a la mortalidad de la polilla de la col (Plutella xylostella) permitió el cultivo de productos comerciables sin pérdida en la producción y con una importante reducción en el uso de insecticidas. La abundancia y diversidad de los enemigos naturales era por lo general mayor en aquellos lugares donde se había adoptado el IPM. Estudios como estos, donde la disminución del parasitismo está directamente relacionada con la práctica del manejo en lugar de otros efectos indirectos (como por ejemplo la falta de presas debido a su eliminación con insecticidas) son sumamente ilustrativos. No es únicamente en terrenos agrícolas donde se ha demostrado que los insecticidas pueden ejercer efectos en el medio ambiente. El uso de insecticidas de amplio espectro durante las campañas para combatir a la mosca tsé tsé en África ha tenido graves efectos en organismos que no eran el objetivo. El uso de dieldrin, DDT y γ-HC en la sabana al sur de África afectó de manera negativa a reptiles, mamíferos pequeños, peces, aves e insectos. En África Occidental, hubo efectos similares, donde aplicaron dieldrín y endosulfán desde camiones y helicópteros en terrenos de bosque ribereños. En ese caso se notó efectos en los anfibios, monos y murciélagos y todas las clases de compuestos, incluyendo los piretroides, causaron una disminución considerable de la población de algunas especies por periodos prolongados, en particular aves insectívoras, peces y crustáceos de agua dulce (137). Posteriormente, estas aplicaciones residuales de insecticidas fueron reemplazadas por tratamientos aéreos menos permanentes (considerados preferibles) (138,139) pero éstos continuaron ejerciendo impacto, especialmente en las poblaciones de crustáceos (140). Desde 1980, el énfasis en el control de la mosca tsé-tsé ha cambiado a trampas tratadas con insecticida y la aplicación de baños de inmersión y tratamientos en forma de pour on (de uso externo) en el ganado. Se piensa que las especies que habían sido afectadas por los esquemas de tratamiento previos ya se han recuperado, (137) pero, incluso las aplicaciones de insecticidas dirigidas 83 Devine GJ et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 hacia un objetivo muy específico pueden tener efectos ecológicos negativos. Los tratamientos externos en el ganado han estado asociados con la disminución de las poblaciones de escarabajos peloteros debido a los residuos de insecticida que se encuentran en las heces del ganado (141). EFECTOS INDIRECTOS Los insecticidas pueden tener efectos tóxicos directos en los organismos (letales o subletales) o pueden tener efectos indirectos debido a la eliminación de las especies que son presas o competencia. Por lo tanto, existe preocupación por los efectos potencialmente insidiosos de los pesticidas que operan a través de la cadena alimenticia (142,143). Los impactos de los insecticidas en los invertebrados pueden reducir la disponibilidad de fuentes de alimento y afectar su productividad o supervivencia. Es obvio que las medidas simples de la toxicidad directa no son lo suficientemente adecuadas para evaluar todas las consecuencias ecológicas del uso de los insecticidas, pero no existe metodologías estándares para evaluar los efectos de los insecticidas en la eliminación de las presas y competidores y sería imposible estandarizarlos, especialmente a escala de campo. Por mucho tiempo se ha aceptado que los efectos indirectos de los insecticidas pueden ser sutiles y pueden enmascarar o confundir los efectos tóxicos directos en la población o comunidad (144). En estudios de marcado-recaptura sobre los efectos del ciclodieno Endrín en poblaciones de Microtus spp (ratón de campo), se demostró que los efectos tóxicos directos (letales y subletales) y los efectos indirectos (no tóxicos) actuaban al unísono (145). En parcelas experimentales, la aplicación del insecticida mató a los ratones de campo y disminuyó el número de manera local, pero, la población más lejana posteriormente respondió como lo haría frente a un despoblamiento causado por enfermedad o captura con trampas. Después de la aplicación del insecticida, hubo más reclutamientos de individuos (es decir, ratones de campo) en las parcelas experimentales que en las parcelas de control. Además, estos reclutas en las parcelas tratadas sobrevivieron mucho mejor que los nuevos individuos que ingresaron a la población de control más estable, probablemente debido a una disminución de los encuentros agresivos entre los ratones de campo en las áreas tratadas y menos pobladas. Dependiendo del periodo durante el cual se observan estos acontecimientos, la aplicación del insecticida puede tener claramente ciertos efectos no calculados en las poblaciones. 84 Dichas interrupciones, impredecibles en el ecosistema, son comunes. En un estudio sobre el impacto de carbaril en la rana leopardo del sur (Rana sphenocephala), este pesticida no tuvo efectos directos en los renacuajos pero redujo la mortalidad de éstos al tener un impacto letal en sus depredadores invertebrados. Asimismo, disminuyó la abundancia del perifiton (plantas y animales microscópicos) que sirve de alimento a los renacuajos. El efecto general fue un aumento en la supervivencia de renacuajos pero con el predominio de individuos más pequeños (143). En la actualidad existe poca evidencia de los efectos significativos en las poblaciones de aves como consecuencia de los efectos directos de los insecticidas en el Reino Unido (109). A pesar de que muchas especies de aves que viven en terrenos de cultivo están disminuyendo, es difícil precisar los factores causales y todavía se desconoce los posibles impactos indirectos, provocados por el incremento del uso de insecticidas, para muchas especies de paserinos (tipos de ave) que han mostrado una disminución en su población y cambios en la distribución que coinciden con la intensificación de la agricultura (146). Para demostrar los efectos indirectos de los insecticidas en el nivel de la población, es necesario demostrar que dichos compuestos tienen un impacto en los recursos alimenticios suficiente para reducir la capacidad de reproducción o supervivencia. Esto ha sido más claramente demostrado en el caso de la perdiz gris Perdix perdix (147-149) aunque existe también información que demuestra que los pesticidas tienen efectos indirectos en los recursos disponibles y la capacidad reproductiva de otras especies. Se ha demostrado que los insecticidas causan una disminución en el tamaño de la progenie de los escribanos cerillos (Emberiza citrinella) al reducir el número de invertebrados que son su fuente de alimento (109). Durante el mismo estudio no se observó dichos efectos en las alondras (Alauda arvensis) pero la disponibilidad de recursos alimenticios invertebrados sí afectó la condición de los polluelos de ambos, de las alondras y los escribanos cerillos. Los autores observaron que las aves que estaban anidando se podrían beneficiar de algunas medidas tomadas para reducir el impacto del insecticida, a saber: reducir las aplicaciones de insecticidas de amplio espectro persistentes durante la estación de reproducción y proporcionar hábitats alternativos de alimentación que no hayan sido tratados con insecticidas. EFECTOS A LARGO PLAZO Y RECUPERACIÓN Existe una carencia real de datos sobre la vigilancia de los efectos de los insecticidas durante periodos de tiempo Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. prolongados. Sin embargo, los estudios de vigilancia de los niveles de contaminantes ambientales sugieren que muchos sistemas muestran una impresionante capacidad de recuperación. La disolución, dispersión y biodegradación de los contaminantes, todos actúan, a menudo durante periodos muy largos, para reducir su impacto ecológico (150, 151) . Por ejemplo, el uso de DDT, uno de los insecticidas orgánicos persistentes más dañinos, fue prohibido en los Estados Unidos en 1973. Por la década de 1980, se había producido una reducción >90% de DDT en los peces del Lago Michigan lo cual reflejaba la degradación y disolución del producto en el medio ambiente y por lo tanto en la cadena alimenticia (152). Además de la persistencia del insecticida, el punto hasta donde las poblaciones afectadas se pueden recuperar depende en parte del reclutamiento de nuevos individuos de un área que no ha sido afectada. La mayoría de poblaciones animales que encontramos en los terrenos agrícolas consisten en metapoblaciones – subpoblaciones distintas y separadas que están levemente conectadas por dispersión (movimiento entre áreas) pero que no experimentan las mismas alteraciones o fluctuaciones en su medio ambiente al mismo tiempo. Esta estructura general de la población permite una recuperación rápida de las especies de invertebrados en los terrenos donde se ha aplicado insecticidas (153). Los modelos de simulación que predicen el impacto de las aplicaciones locales de pesticidas en la dinámica de la población demuestran que las posibilidades de que una población de depredadores invertebrados persista en un terreno tratado con insecticida, aumentan si existe refugios cercanos que no han sido tratados, si la tasa de aplicación del insecticida es baja o si el insecticida usado es selectivo o no es altamente tóxico. De manera menos intuitiva, los modelos también demostraron que aparentemente existe una tasa de dispersión óptima de la población de depredadores lo cual aumenta al máximo su capacidad de permanecer en los terrenos que han sido tratados con insecticidas (154). Es razonable suponer que para una isla o un hábitat fragmentado será mucho menos probable restablecerse que aquellas poblaciones y medio ambientes contiguos y que el control espacial y temporal cuidadoso de la aplicación de insecticidas podría ayudar a la recuperación rápida de las especies que no son el objetivo y que han sido afectadas por los pesticidas (así como también, por el contrario, podría ayudar a una reinvasión por parte de las plagas). Dependiendo de sus características de espacio y de dispersión, algunas especies se verán afectadas únicamente de manera temporal por los insecticidas y se recuperarán si se detiene la aplicación. Mian & Mulla (55) observaron que cuando se utilizaba una variedad de piretroides en sistemas de agua dulce, la población Uso de insecticidas de especies afectadas se recuperaba hasta alcanzar los niveles de pretratamiento en cuestión de semanas o unos cuantos meses después de la aplicación. Las poblaciones de peces, que dependían de las especies de invertebrados afectados por el alimento, también se recuperaron rápidamente. Giddings et al. (155) revisaron una serie de estudios del mesocosmo y estudios de campo utilizando concentraciones reales de cipermetrina y esfenvalerate (ambos piretroides) y revelaron que entre los organismos más sensibles se encontraban los anfípodos (camarones de agua dulce), isópodos (chanchito de tierra), culicoides, efímeras (efemerópteras), copépodos y las pulgas de agua. Los organismos menos sensibles fueron los peces, caracoles, oligoquetos (gusanos de fango) y rotíferos. Las poblaciones se recuperan, por lo general, en pocos meses como consecuencia de la presencia de refugios que no habían sido tratados con insecticidas, fases de desarrollo que eran más tolerantes que otras a los insecticidas, tiempos de generación rápidos e influjo de adultos immigrantes que no habían estado expuestos. En los estudios de Giddings, no se observó efectos indirectos en los peces pero sí en los estudios de Davies y Cook (119). Asimismo, en una variedad de especies terrestres se puede observar que la mayoría de los efectos son temporales. Colonias de abejas productoras de miel que habían consumido niveles bajos del organofosforado metamidofós en dietas artificiales mostraron una mayor mortalidad de huevos y larvas que las colonias de control, sin embargo, las larvas que sobrevivieron se desarrollaron de manera exitosa y las colonias se recuperaron rápidamente de los tratamientos que se aplicaron una sola vez sin ningún efecto residual (156) . La aplicación de una variedad de carbamatos y organofosforados demostró ser letal para las poblaciones de lumbrícidos (gusanos de tierra) después de una sola aplicación en el campo, sin embargo, las poblaciones se recuperaron en 20 semanas -a pesar que hubo indicios de efectos en cadena en los topos debido a la eliminación de las presas- (157). Los estudios sobre las áreas endémicas de moscas tsé tsé tratadas con endosulfáan y deltametrina, a mediados de la década de 1980, fueron evaluados nuevamente en 1997, Grant (138) estimó que todas las especies que se consideraban en peligro en ese momento, se habían recuperado. Concluyó que todos los efectos relacionados con los insecticidas eran temporales y que incluso los números de las poblaciones de especies de invertebrados más sensibles se recuperaron en un año. Uno de los programas de manejo de plagas más prolongado, cuidadosamente controlado y basado en insecticidas, fue el control de larvas de simúlidos 85 Devine GJ et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 (Simulium spp) cuyas formas adultas son los vectores de la oncocercosis en África Occidental. Cincuenta mil kilómetros de ríos en once países (un área de > 1 millón de km2) recibieron la aplicación de insecticidas semanalmente desde 1974 hasta el 2002 como parte del Programa de Control de la Oncocercosis (OCP, siglas en inglés) que finalizó de manera oficial en el 2002 después de haber prevenido aproximadamente unos 600 000 casos de ceguera del río y de haber salvado 25 millones de hectáreas de tierra para uso agrícola y de vivienda. Los insecticidas, muchos de ellos organofosforados de amplio espectro (temefós, foxim, piraclofós), fueron utilizados de manera rotativa con otros insecticidas (permetrina, etofenprox, carbosulfán y Bacillus thuringiensis (Bt) para prevenir el desarrollo de resistencia. La vigilancia a largo plazo de sus efectos en poblaciones de invertebrados y peces que no eran el objetivo demostró poco impacto obvio (34). Recientemente, algunas publicaciones han concluido que las variaciones biológicas encontradas eran ecológicamente aceptables (158-160) y que no se había producido ningún daño permanente en las poblaciones de invertebrados que no eran el objetivo. Ningún nivel trófico superior, particularmente el grupo de peces insectívoros, parece haber sido afectado. Sin embargo, este no ha sido el caso en todos los lugares donde se han aplicado larvicidas para controlar las larvas de simúlidos. En algunas partes del río Nilo, el uso de DDT causó profundos cambios en los recursos alimenticios disponibles para especies como el pez nariz de elefante (Mormyridae spp) y la anguila espinoza (Aethiomastacembelus frenatu) cuyas poblaciones fueron afectadas como resultado de dicho uso (160). Los estudios de vigilancia a escalas temporales prolongadas, las cuales rastrean los efectos ecológicos secuenciales y potencialmente acumulativos en terrenos agrícolas siguen siendo raros y extremadamente valiosos. Hummel et al. (161) vigilaron poblaciones de artrópodos que habitan sobre la superficie, por un periodo de cuatro años en terrenos de producción de vegetales, bajo un sistema basado en la aplicación de químicos (endosulfán y esfenvalerato aplicados en intervalos semanales) y biológicos (Bt aplicado en intervalos semanales). Se usó trampas de suelo (pitfall, trampas donde la presa cae en un hoyo en el suelo) para vigilar escarabajos carábidos, escarabajos estafilínidos y arañas licósidas. Las capturas de las trampas de todos los grupos se vieron enormemente afectadas por la aplicación de los insecticidas pero, a pesar de la intensa presión ejercida por estos dos componentes de amplio espectro durante cuatro años, las cantidades de invertebrados no fueron diezmadas. Más bien, declinaron 20-50% del nivel encontrado en los lugares tratados con Bt. Tampoco se encontró evidencia de ningún empeoramiento acumulativo en el efecto durante los cuatro años. Al 86 parecer, algunas poblaciones de invertebrados pueden ser muy resistentes al uso de pesticidas; por lo menos aquellas especies que tienen una distribución espacial diferente en el terreno de cultivo que aquella especie que es el objetivo del insecticida (Ejemplo, los insectos que habitan en el suelo pueden ser relativamente resistentes a los insecticidas que se aplican en las hojas de las plantas). Sin embargo, otros sistemas son más vulnerables. En diversos arroyos en Maine se estudió el efecto del carbaril en los invertebrados de agua dulce (aplicado en tasas de campo para la eliminación de la polilla del gusano del abeto). Estos arroyos recibieron tres tipos de tratamiento: 1) arroyos tratados con carbaril por primera vez, 2) arroyos tratados durante dos años consecutivos y 3) arroyos sin tratamiento. La respuesta inicial fue un enorme aumento del desplazamiento arroyo abajo de los invertebrados. Los muestreos demostraron una disminución significativa en la abundancia de plecópteros, efemerópteros y tricópteros. Las larvas de plecópteros no repoblaron ningún arroyo tratado hasta después de 60 días y los arroyos tratados durante el segundo año consecutivo tuvieron bajas poblaciones de plecópteros en comparación con los arroyos que no habían sido expuestos. Algunas órdenes de invertebrados (Diptera) no fueron afectadas (162). Estudios de campo a largo plazo realizados en el Reino Unido en diversos terrenos agrícolas (163), sugirieron que existen pocos efectos adversos a largo plazo de los insecticidas en organismos que no son el objetivo (incluyendo insectos, arañas, gusanos de tierra y microbios de tierra). En ese estudio, la aplicación de insecticidas de amplio espectro disminuyó el número de algunos artrópodos que no eran el objetivo, pero por lo general éstos se recuperaron durante esa misma estación. Raramente se observó efectos menos temporales y éstos afectaron únicamente a colémbolos que viven en el suelo. Los números de estos organismos permanecieron comparativamente bajos en las parcelas tratadas, incluso dos años después de haber realizado la aplicación. EVALUACIÓN DEL RIESGO El término peligro se utiliza para denotar la existencia de un daño potencial mientras que el término riesgo se refiere a la probabilidad de que ese daño ocurra. Recientemente, los esquemas de evaluación del riesgo ecológico han evolucionado en sistemas complejos de evaluación y análisis. En la actualidad en la mayoría de países desarrollados ya se encuentra vigente las recomendaciones y reglamentos para la evaluación, Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. registro y reevaluación de insecticidas (164). Los datos que son requeridos para informar ese proceso incluyen estudios agudos, subletales, crónicos, carcinógenos, mutagénicos, metabólicos, reproductivos, neurotóxicos, de desarrollo y mecánicos en mamíferos y aves (que cubren todas las vías de exposición: oral, dérmica e inhalación) y pruebas graduales (los resultados obtenidos en un nivel que demuestre o niegue la necesidad de un posterior grupo de pruebas) en especies acuáticas y terrestres indicadoras. También incluye información sobre el comportamiento físico del producto químico en el suelo, en las superficies de las plantas y en el agua. Es una preocupación actual de muchos gobiernos clasificar los riesgos ecológicos de los insecticidas a fin de promover e informar sobre los cambios a productos menos dañinos a fin de reducir los impactos agrícolas en el medio ambiente. Esto depende de clasificar los pesticidas en base a un número manejable de pruebas estandarizadas pero esto es algo polémico debido a que, mientras que ningún parámetro puede describir o predecir en su totalidad los impactos ambientales, la inclusión de pruebas ilimitadas con diferentes metodologías para diversas especies hace imposible integrar los resultados en modelos de evaluación estandarizados (165). El debate en curso sobre las escalas y criterios experimentales necesarios para la evaluación del riesgo (166,167) asegura que, en la actualidad, no existen modelos que se puedan aplicar universalmente. Mientras tanto, el proceso de evaluación y registro de insecticidas sigue siendo idiosincrásico y subjetivo, a pesar de una aparentemente amplia y variada bibliografía sobre ecotoxicología. La importancia de esto es que no existe un consenso global sobre el costo y el beneficio de utilizar determinados insecticidas. Por ejemplo, el endosulfán está prohibido en Colombia, Alemania, el estado indú de Kerala, los Países Bajos, Singapur, Suecia, Siria y el Reino Unido, entre otros. Sin embargo, en muchos países africanos y en casi todas las naciones productoras de algodón (incluyendo los Estados Unidos y Australia) su uso es común. Dichas irregularidades son muy comunes en los países en vías de desarrollo donde no existen procedimientos para el registro, conocimiento relevante localmente sobre los efectos ambientales ni información básica sobre la toxicidad o eficacia de los compuestos que usan (168-170). Los insecticidas “altamente tóxicos” son la principal categoría de pesticidas en uso en muchos de los países más pobres y más de 50 de los 60 países en vías de desarrollo que respondieron un cuestionario de la FAO en 1993 reportaron que no estaban estudiando los efectos de los pesticidas en el medio ambiente (167). Los estudios del impacto de los insecticidas en los países en vías de desarrollo son raros sin embargo, como es lógico, ya se han observado los efectos en el suelo, el agua de ríos y aguas costeras, los peces y animales de Uso de insecticidas pastoreo (171,172). Muchos países en vías de desarrollo ya están usando pesticidas en tasas de aplicación que exceden a aquellas relacionadas con los principales daños ecológicos en Europa y América del Norte. Esto es estimulado por la disponibilidad de insecticidas baratos, genéricos y producidos de manera local (173). En esta era de comercio agrícola cada vez más libre, las condiciones bajo las cuales se producen las fuentes de alimento y fibras es un asunto de importancia universal. Por lo tanto, sería deseable lograr un consenso – incluso únicamente para asegurar la igualdad de la seguridad ambiental- entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. Es importante observar que la necesidad de usar un insecticida en particular cambiará radicalmente con el tiempo, localidad y propósito. En los Estados Unidos no existe autorización para utilizar el organofosforado temefos en fuentes de agua para el control de mosquitos, debido a los riesgos que representa para el medio ambiente y la salud de los seres humanos. Sin embargo, en muchas partes del mundo el temefos se utiliza en tanques de almacenamiento de agua para prevenir el desarrollo del mosquito Aedes aegypti (53,174) que transmite el virus del dengue. En África Occidental se aplica en el agua para beber a fin de matar un copépodo, hosperdero intermediario del gusano de guinea Drancunculis medinensis (175). Estos últimos usos son recomendados por la OMS basados en la evaluación del riesgo de utilizar temephos contra el riesgo de contraer la enfermedad. El argumento actual a favor de restablecer el uso de DDT para el control de mosquitos surge del hecho que existen pocas razones para sospechar que la aplicación de DDT en el interior de las viviendas para el control de la malaria es perjudicial para el medio ambiente (176,177). La gran mayoría de los datos utilizados en los modelos existentes de evaluación del riesgo de los insecticidas se encuentra bajo la forma de simples cálculos de la dosis letal (DL) o concentración letal (CL). Esto es valioso, pero la información que proporciona es limitada debido a que los efectos subletales que pueden afectar a las poblaciones son concentraciones mucho menores que aquellas observadas en pruebas de toxicidad aguda (178-182). Giddings et al. (155) demostraron que las observaciones de efectos adversos a concentraciones más bajas para los piretroides cipermetrina y esfenvalerato en mesocosmos experimentales correspondían a valores de 1/10 de aquellos obtenidos en pruebas de laboratorio más simples. En algunos casos pueden estar disponibles pruebas más reales sobre efectos más sutiles (bioquímicos, fisiológicos o de comportamiento) como respuesta a una exposición más real (residuos en las hojas, presas tratadas con insecticida, etc.), pero 87 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 por lo general no se conoce mucho cómo evaluarlos en términos de su impacto previsto en las poblaciones o individuos en el campo o en comunidades ecológicas. Estudios de campo de los efectos de los insecticidas en poblaciones que no son el objetivo (trampas de caída (pit-fall), captura con red, etc.) son raros debido al costo y a sus características impredecibles y las pruebas a largo plazo casi nunca se reportan. Las evaluaciones de la ecotoxicidad mejorarían claramente mediante el desarrollo de métodos estandarizados que consideren un mayor subgrupo de efectos (directos, indirectos, subletales y demográficos) que un insecticida pudiera ejercer. Esto podría incluir el uso de tablas de vida para caracterizar las respuestas de los individuos durante su ciclo de vida (registro de mortalidad y reproducción) a fin de proporcionar una descripción de series de tiempo de la toxicidad y una medida del efecto en las tasas de crecimiento de la población. Estos indicadores claramente reflejarían los efectos que no se pueden observar únicamente con las pruebas de toxicidad aguda (183). Un ejemplo de una metodología altamente controlada en laboratorio y de fácil replicación es una prueba de exposición para los organismos meiobentónicos. Utilizando un copépodo como la especie de prueba, Chandler et al. (178) expusieron las larvas al insecticida fenil pirazol, fipronil; hicieron seguimiento de las tasas de supervivencia y de desarrollo, el porcentaje de sexo y fecundidad mediante el apareamiento y producción de progenie, luego, las tasas de mortalidad y fecundidad se usaron para proyectar la distribución de la población. Los resultados demostraron que las concentraciones bajas de fipronil daban como resultado efectos en la reproducción, que representaban un riesgo real para los crustáceos, en concentraciones muy por debajo de las dosis que se consideraban que no tenían efectos en la mayoría de las especies acuáticas de prueba. Estas clases de pruebas contribuyeron mucho en los modelos de evaluación de riesgo, sin tener que recurrir a los caprichos de las pruebas de campo, sin embargo claramente toman mucho más tiempo y dinero realizarlas e incrementaría mucho los costos de evaluación. Las entidades que legislan, dan asesoría y aprueban los registros y el uso de los insecticidas necesitan alguna medida de toxicidad relativa basada en metodologías estandarizadas, requisitos de datos y modelos para la evaluación, que deben ser sólidos y aplicables universalmente (184). En un intento de estandarizar las evaluaciones, se diseñó una variedad de “indicadores” a fin de facilitar el análisis del riesgo. Estas herramientas clasifican el impacto ecológico de las sustancias químicas utilizando clasificaciones generales que a menudo son independientes de las consideraciones empíricas. 88 Devine GJ et al. Se ha hecho algunas comparaciones del impacto de los sistemas de producción agrícola “integrados” y “convencionales” utilizando poco o ningún dato empírico en absoluto (185,186) y de manera autoevidente y engañosa concluyen que los sistemas que usan dosis más bajas de sustancias químicas por hectárea, químicos menos tóxicos y métodos de aplicación de insecticidas que permiten poco derrame de insecticida, tienen menos impacto que aquellos que no hacen eso. Modelos como el Cociente de Impacto Ambiental (EIQ, por sus siglas en inglés) ) consisten en ecuaciones que suman los efectos combinados de las variables complejas que incluyen la toxicidad dérmica y crónica en humanos, efectos en peces, aves, abejas y artrópodos benéficos que no son el objetivo y efectos abióticos como el potencial de lixiviación (184). Potencialmente, estos son más realistas pero difíciles de estandarizar debido a la necesidad de sopesar de manera subjetiva las variables otorgándoles un valor numérico. Maud et al. (166) revisaron cuán apropiados eran una variedad de índices de riesgo (incluyendo el EIQ) para usarlos para la elaboración y evaluación de políticas en el Reino Unido. No existió una adecuada correlación entre la clasificación de los 133 pesticidas empleados en la evaluación cuando se usaron únicamente datos toxicológicos. La correlación mejoró cuando también se incorporó información sobre las tasas de aplicación recomendadas pero todavía existía una amplia variación. Además, la mayoría de pesticidas se agruparon en una parte muy limitada del rango de índices potenciales. El principal problema identificado en la aplicación de los índices fue la falta de datos de campo disponibles. A pesar de los problemas que enfrentan aquellas personas que se encargan de evaluar y registrar los insecticidas, los marcos de trabajo existentes se vienen usando de manera muy activa a fin de adecuar los patrones de uso de insecticidas en los países desarrollados. Algunos ejemplos de dicha actividad incluyen que desde 1990 la EPA prohibió en forma total o parcial muchos de los insecticidas más tóxicos incluyendo el clordano, clorpirifos, disulfotón, etión, paratión de metilo, metilooxidemeton, forato y toxafeno. La directiva de la Unión Europea para el registro y armonización de pesticidas viene reemplazando de manera activa los componentes antiguos con químicos de “riesgo reducido” (187). En el Reino Unido, el DEFRA (Ministerio para Asuntos del Medio Ambiente, Alimentos y Asunto Rurales) viene preparando argumentos para la posible creación de un deseable impuesto para los insecticidas (27). A pesar de las constantes preocupaciones, el análisis total del riesgo/beneficio del uso de insecticidas ha mejorado enormemente en los países desarrollados particularmente si se comparan los diversos y notorios Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. problemas causados por las clases de químicos más antiguos y más problemáticos como los órganoclorados, órganofosforados y carbamatos más dañinos. Por lo tanto, existen motivos para un optimismo precavido, sin embargo los problemas del abuso de pesticidas continúa prevaleciendo en aquellos sistemas donde existe poca o ninguna maquinaria legislativa. BENEFICIOS ECOLÓGICOS DEL USO DE INSECTICIDAS El concepto de “conservación de alto rendimiento” es una idea no bien definida (188), que propone que las áreas agrícolas altamente productivas y trabajadas de manera intensiva ayudan a preservar aquellas tierras restantes que son adecuadas para la agricultura que permanecen sin explotar (en su mayoría bosques). Esta hipótesis es apoyada por algunos científicos y comentaristas (189) así como también por organismos que están comprometidos de manera ideológica con la agricultura intensiva como por ejemplo el Instituto Hudson, el Centro para Asuntos Globales de Alimentos y algunas compañías agroquímicas. Este argumento se basa en el hecho que la riqueza de las especies está relacionada con el área de hábitat salvaje. Cuando esa área disminuye, también disminuye el número de especies que alberga (190). La importancia de la conservación del hábitat salvaje es por lo tanto reconocida universalmente y es posible que la agricultura intensiva cumpla un papel en ese proceso, al reducir la necesidad de explotar con agricultura de bajo rendimiento las áreas restantes que se mantienen en estado virgen (siempre y cuando se minimice el impacto de las tierras de agricultura intensiva en los terrenos adyacentes y el agua). Entre 1961 y el 2002 existió 10% de incremento mundial del área global de producción agrícola (4), la mayoría producto de la deforestación. No existe duda de que la idea de “conservación de alto rendimiento” tiene cierta validez, sin embargo, pocos autores mencionan el concepto de manera explícita al discutir los procesos de producción agrícolas. Wagner et al. (191) observaron que los resultados de estudios a largo plazo en bosques en América del Norte demuestran ganancias muy grandes en la producción luego del uso de herbicidas. Ellos observaron que las demandas de la conservación de hábitats silvestres y biodiversidad requieren que el área actual de bosque administrado de manera comercial satisfaga la creciente necesidad de productos madereros. Las plantaciones de alto rendimiento y manejadas de manera intensiva podrían ser cruciales para satisfacer esa necesidad. La idea de que pueda existir un beneficio tangible para un ecosistema después del uso de insecticidas es para Uso de insecticidas muchos un anatema, sin embargo, existen ejemplos ocasionales donde este argumento es muy avanzado. La polilla gitana (Lymantria dispar L.) es una especie exótica e invasiva que perturba de manera significativa los ecosistemas de bosques en América del Norte. La defoliación intensa causada cuando los brotes de polilla gitana no son controlados tiene un impacto ambiental grave que se puede comparar con el impacto del uso de insecticidas para el control de esta polilla (por lo general preparaciones de Bt específicos para lepidópteros). Por ejemplo, las consecuencias por no utilizar insecticidas para el control de la polilla gitana podría ser la defoliación a gran escala que puede afectar de manera dramática las poblaciones de Lepidópteros nativos (192,193). Las polillas gitanas compiten con las orugas nativas por el alimento disponible y se ha observado la disminución en la abundancia y riqueza de larvas y adultos de la familia Arctiidae (polillas tigre) en lugares infestados (194). Además de este impacto en los Lepidópteros, se ha documentado muchos otros efectos directos e indirectos de la defoliación causada por la polilla gitana en ecosistemas naturales. La defoliación puede causar la muerte de los árboles (especialmente el roble) (195) y se ha demostrado que aumenta la tasa de depredación de nidos de las aves, posiblemente al aumentar la visibilidad o accesibilidad a los nidos (196). La defoliación de los robles también provoca la disminución de la producción de bellotas de manera dramática, lo que puede causar la disminución del número de mamíferos pequeños, así como también alterar los patrones de alimentación de los grandes herbívoros y omnívoros como el venado y el oso (197,198). El aumento de la temperatura y la luz solar en el suelo del bosque puede dañar los organismos que se han adaptado a la sombra y favorecer la invasión de plantas mejor adaptadas. Se cree que la defoliación causada por la polilla gitana es una de las razones por las que el maple rojo (Acer rubrum) está reemplazando al roble (Quercus spp) como una especie predominante en algunos bosques previamente defoliados en América del Norte (199) y también se ha demostrado que afecta la calidad del agua y los ecosistemas de agua dulce al aumentar el contenido de nitrato de los arroyos del bosque (200,201). Existe ejemplos más específicos de un vínculo positivo entre los insecticidas y la conservación. Bevill et al. (202) sugirieron que la planta Cirsium canescens, que es endémica a un área de América del Norte, debiera ser protegida de sus insectos herbívoros mediante el uso de insecticidas. Otros autores refutan que dicha “intervención de exclusión de insectos” (es decir, el tratamiento localizado de plantas raras) sea una estrategia de conservación (203,204). 89 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 Devine GJ et al. LA ALTERNATIVA: MANEJO DE PLAGAS CON REDUCCIÓN DE LA APLICACIÓN DE INSECTICIDAS de ganancia promedio de los regimenes de menor aplicación fue 2% (£12/ha) mayor que en las estrategias de aplicación estándares y más elevadas. La agricultura orgánica (o sea, sin aplicación de productos sintéticos) es un mercado “nicho” que crece cada vez más rápido en los países desarrollados. En la década de 1990, era uno de los mercados de más rápido crecimiento en la agricultura de los Estados Unidos y Europa. En la actualidad aproximadamente 2% de los terrenos de cultivo de California son orgánicos. La producción de las parcelas orgánicas es a menudo competitiva con la producción de parcelas convencionales, pero son más impredecibles (205). Las pérdidas posteriores a la cosecha también tienden a ser mayores para los cultivos orgánicos que para los cultivos convencionales, los cuales suelen dar como resultado un mayor costo de producción final. A pesar de esto, las ganancias de los cultivos orgánicos y los convencionales, a menudo son iguales ya que existe un precio más elevado por los productos orgánicos. Sin embargo, el mercado libre sugiere el incremento de los productos orgánicos darán como resultado precios más bajos y reducirá la rentabilidad. La transición de la agricultura convencional a la orgánica es frecuentemente difícil (nuevas inversiones agrícolas, periodos de espera antes de la certificación y ganancias menos predecibles) y los agricultores tal vez no puedan lograrlo sin subsidios (173) . Sin embargo, en algunos lugares, donde convergen mercados menos competitivos, con expectativas de una ganancia baja y la falta de poder adquisitivo, es ciertamente posible prescindir de una gran parte del uso de productos sintéticos (Ejemplo, Cuba después del colapso de la República Soviética) (206). El manejo integrado de plagas necesita que el agricultor pueda identificar las especies de plagas y pueda entender que existe un umbral numérico para aquellos insectos, debajo del cual es poco probable que su producción se vea afectada. No “requiere que los agricultores sean parataxónomos y ecologistas”, como a veces se sugiere (207). El manejo integrado de plagas por lo general exige, especialmente en lugares con escasos recursos, únicamente tiempo y disposición de adaptarse a técnicas de toma de decisiones ligeramente más complicadas, usualmente basadas en la comprensión de los niveles del umbral de plagas. De la manera más simple, el manejo integrado de plagas es el retiro de las aplicaciones innecesarias de insecticidas profilácticos que a su vez permitirá obtener beneficios incalculables a partir del aumento del impacto de los enemigos naturales. Sin embargo, para la mayoría de los productores, alguna forma de “manejo integrado de plagas” (cuyo objetivo principal es lograr la reducción de la aplicación de insecticidas) es el paso más sencillo y más pragmático para reducir la carga de pesticidas en el medio ambiente. El manejo integrado de plagas es por lo general competitivo con la agricultura convencional en términos de los resultados, costos y rendimiento del manejo de plagas, sin embargo, desafortunadamente, no es más sencillo realizarlo, por lo tanto, los agricultores tenderán a adoptar las prácticas del manejo integrado de plagas debido a un compromiso personal con los métodos agrícolas que ocasionen menos daño al medio ambiente o, de manera más realista, debido a la legislación, la disponibilidad de pesticidas y las barreras financieras (Ejemplo, impuestos a la contaminación). En el Reino Unido, seis años de trabajo de campo (163) demostraron que la disminución del uso de pesticidas en los terrenos agrícolas convencionales es a menudo factible. En una comparación de 66 cultivos diferentes, el margen 90 Esta simple adopción del manejo integrado de plagas ha demostrado ser extremadamente exitosa incluso (o tal vez particularmente) entre las comunidades agrícolas más pobres. En India, 45 000 agricultores en 465 pueblos fueron enrolados en un programa de capacitación y subsidio de agricultores “de demostración” y fueron entrenados en técnicas más complejas de toma de decisiones para la aplicación de pesticidas (por lo general haciéndoles conocer los umbrales de plagas por debajo de los cuales no se consideró necesario aplicar insecticidas). Cuando se demostró el aumento en las ganancias, otros agricultores en aquellos pueblos hicieron lo mismo. Se espera que un esquema similar en Uganda, el que inicialmente involucraba 6000 agricultores de algodón y todos los desmotadores (procesadores que separan la fibra del material de desperdicio), incluya a todos los agricultores en el año 2007 (208,209). Vale la pena observar que, a pesar de la popularidad del concepto del manejo integrado de plagas (45) no ha disminuido el uso general de insecticidas, incluso en aquellos lugares donde el concepto es visto de manera muy favorable (Ej. el Reino Unido y California). Si el éxito del concepto del manejo integrado de plagas se juzga por la reducción del área de tierras tratadas con insecticidas, entonces este concepto claramente ha fracasado. Sin embargo, tal vez es un triunfo el simple hecho de haber mantenido estático el uso de insecticidas durante un periodo de creciente intensificación agrícola. La nueva y más importante tecnología para el manejo de plagas que ya está teniendo un impacto en la manera cómo los insecticidas son seleccionados, son los cultivos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. genéticamente modificados (GM), algunos de los cuales en la actualidad están modificados para expresar deltaendotoxinas de Bt. Por lo general estas toxinas con activas únicamente contra un grupo de herbívoros y por lo tanto son más específicas que muchos insecticidas sintéticos. Su eficacia para combatir las plagas que son el objetivo compite con la de los productos sintéticos. Uno de los objetivos del desarrollo de plantas GM resistentes a insectos es proporcionar un medio más sostenible y más específico de control de plagas. En la actualidad el algodón y el maíz GM son producidos de manera comercial y existe un amplio consumo en todo el mundo – no solamente entre los países desarrollados-, sino también en aquellos donde los productos GM han sido adaptados (a veces pirateados) y desarrollados para su cultivo en países en vías de desarrollo (de manera más notable en China e India). En el 2003, el 29% del maíz y el 41% de los cultivos de algodón de altiplanicie de los Estados Unidos eran variedades Bt. Este último cultivo es producido en Australia, China, India y Filipinas y los agricultores que utilizan variedades de Bt frecuentemente indican una reducción en los costos laborales, uso de insecticidas o un aumento de la producción como los principales beneficios (210-212). Los principales riesgos asociados con los cultivos que expresan Bt incluyen la posibilidad de que las plagas que son el objetivo desarrollen resistencia a las toxinas expresadas, la invasividad potencial y diseminación de genes de resistencia contra insectos en el medio ambiente otorgando esas características a la hierba mala o plantas silvestres similares (Ejemplo, el flujo entre el maíz y su familiar silvestre “el teosinto” en México) (213). Asimismo, existe la posibilidad de la polinización cruzada entre cultivos GM y no GM de la misma especie. Esto sucedió en 1998 cuando se produjo una polinización cruzada entre una variedad de maíz GM, aprobado únicamente como alimento para animales en la América del Norte, con cultivos de maíz producidos para el consumo humano. La contaminación de este último cultivo dio como resultado que la compañía de semillas en cuestión retirara del mercado toda la cosecha. El riesgo de perder la biodiversidad y la elección del consumidor debido a esos eventos es claramente un verdadero riesgo. Los efectos de los cultivos GM resistentes a insectos en los artrópodos que no son el objetivo, especialmente aquellos que son enemigos naturales de las plagas de insectos, han sido estudiados de manera extensa durante la última década. De la misma manera que los insecticidas, las plantas GM pueden ejercer efectos directos o indirectos en una variedad de especies que no son el objetivo. Las especies de enemigos naturales pueden ser afectadas por los cambios en la cantidad Uso de insecticidas o calidad de las presas u hospederos. Otras especies que no son el objetivo pueden estar expuestas por el consumo de presas o por los hospederos que contienen material de plantas GM o por alimentarse de polen o savia GM. La ecología de las especies en riesgo determinará su exposición real. Por ejemplo, en el maíz Bt la endotoxina está expresada en las hojas y no en el floema y por lo tanto las larvas de la polilla y “arañitas rojas” (ácaros) consumen la toxina Bt pero los áfidos que se alimentan de floema no lo hacen (214). Por lo tanto, los organismos que se alimentan de áfidos o de su savia tienen menor posibilidad de estar expuestos a la toxina Bt que aquellos que se alimentan de larvas de polilla o “arañitas rojas”. La mayoría de estudios no han descubierto ningún efecto negativo inesperado de las plantas GM en los artrópodos que son enemigos naturales (215), especialmente al compararlas con las medidas de control de plagas convencionales y alternativas (es decir, insecticidas de amplio espectro). Los efectos negativos que se han reportado han sido por lo general leves y difíciles de predecir. Por ejemplo, la mortalidad entre las larvas de crisopas (Chrysoperla carnea) aumentó cuando eran alimentadas con larvas de polilla Spodoptera littoralis que habían sido a su vez alimentadas con maíz modificado para expresar toxinas de Bt (214,216). Sin embargo, cuando las crisopas se alimentaban con arañitas rojas alimentadas con dicho maíz, no se observó ningún efecto dañino. Las pruebas “de elección” utilizando presas alimentadas con maíz GM demostraron que las larvas de las crisopas preferían otras presas en lugar de las polillas y que en el campo esto reduciría su exposición a las toxinas de Bt (217). De manera similar, una avispa parasitoide de la polilla de la col (Plutella xylostella) era más atraído a semilla de colza dañada por larvas susceptibles a Bt que a las colzas Bt menos afectados por dichas larvas (218,219). Por lo tanto, el comportamiento de los insectos que no son el objetivo afecta claramente su riesgo a la exposición a cualquier toxina potencialmente peligrosa expresada por las plantas GM. Aparentemente los cultivos manipulados para expresar toxinas insecticidas debieran retirar muchos problemas ambientales asociados con el uso no dirigido de insecticidas y por lo general se acepta que las proteínas involucradas no representan ningún riesgo perceptible para la salud humana (220-222). Tampoco los cultivos Bt representan un riesgo importante para la abundancia o diversidad de los artrópodos que no son el objetivo, especialmente al compararlos con los cultivos convencionales e incluso cuando los riesgos potenciales han sido analizados y discutidos en detalle (Ej. la historia de la mariposa Monarca Danaus plexippus) (223-225). 91 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100 IMPLICANCIAS Y RECOMENDACIONES Debido a la naturaleza controversial y dogmática del debate sobre el uso de los insecticidas, no sorprende que sus defensores y sus opositores se hayan polarizado. Entre los últimos existe una creencia común e insidiosa que el uso de los insecticidas es indeseable. Hay poco reconocimiento del hecho que la aplicación mínima de sintéticos o formas orgánicas de agricultura son posibles únicamente en una escala limitada y para algunos cultivos. A pesar de lo atractiva que parezca la idea, dichos sistemas agrícolas no cubrirán las necesidades mundiales, continuando presente la necesidad de desarrollar sistemas intensivos de producción agrícola. Tampoco existe mucho reconocimiento del hecho que, por lo menos en los países desarrollados, está mejorando la capacidad de predecir el riesgo ecológico que representan los insecticidas. Esto, además de una mayor preocupación por el medio ambiente, sin duda está conllevando a una mejor toma de decisiones sobre temas de registros y a mejoras en el perfil de seguridad sanitaria y ambiental de los insecticidas que se comercializan actualmente en el mercado. La agricultura mundial produce en la actualidad más calorías por persona de lo que producía hace 30 años, a pesar de un aumento del 70% de la población (226). En todo el mundo existe suficiente alimento producido como para acabar con el hambre mundial, pero los productos agrícolas se venden para obtener ganancias y las personas que padecen hambre no tienen suficiente dinero para adquirirlo; además Europa y Estados Unidos consumen más de lo que les corresponde (227) . La implementación de un sistema que permita la distribución justa de los recursos requeriría del rechazo global al modelo económico neoliberal actual de libre mercado. Hasta que esto suceda, los déficits en la producción continuarán afectando muchas partes del mundo. Los pobres que viven en las zonas rurales representan el 80% de los 800 millones de personas que padecen hambre en todo el mundo. La mayoría de estas personas dependen de la agricultura y por lo tanto el aumento de la producción agrícola y la rentabilidad pueden tener un impacto inmediato en la pobreza. Por ejemplo, el Perú experimentó una reducción de 70% en la prevalencia de hambre durante la década de 1990 causado por la diversificación en las exportaciones agrícolas que incrementaron las ganancias agrícolas y crearon puestos de trabajo con “valor agregado” en el procesamiento y enlatado (o sea, el sector agrícola se alejó de la sobre producción de alimentos de primera necesidad como maíz y papas que proporcionaban bajas ganancias) (19). Durante este tiempo, a pesar de ser un país netamente importador de alimentos con poca seguridad en los alimentos, el Perú también 92 Devine GJ et al. protegió su mercado agrícola nacional imponiendo aranceles punitivos sobre la importación (228). No es coincidencia que, durante este periodo de crecimiento de la exportación, las ventas de productos agroquímicos aumentaran enormemente (un cálculo sugiere 27 % solamente entre 1993 y 1994 (229)). Si lo mejor que podemos hacer es optimizar la aplicación de insecticidas a pesar de los problemas de plagas altamente impredecibles, los patrones del clima y las ganancias agrícolas, necesitamos asegurar que los insecticidas utilizados sean los más seguros entre lo que se encuentren disponibles y que se usen de la manera más moderada posible. El impacto ecológico de los sistemas agrícolas de alto rendimiento es intenso y no hay duda que los insecticidas contribuyen a ese daño mediante su toxicidad directa en las especies que no son el objetivo y al eliminar a los organismos que sirven de alimento a otros mayores en la cadena alimenticia. El problema es particularmente marcado en aquellos insecticidas antiguos y de amplio espectro y cuando los insecticidas se usan como las principales herramientas profilácticas para el manejo de plagas en lugar de utilizarse como componentes de un grupo de medidas de control. En aquellos lugares donde se ha producido un daño ecológico, los sistemas se pueden recuperar si se detiene la aplicación del insecticida, sin embargo continúan usándose muchos que son peligrosos, antiguos y persistentes. Los países en vías de desarrollo, en particular, siguen inundados con los insecticidas más peligrosos para el medio ambiente. A pesar de esto, la industria de agroquímicos es muy deshonesta en la promoción de sus productos. La empresa Croplife International (230) que representa a la industria agroquímica, en la actualidad viene ejerciendo presión para retirar los aranceles a los pesticidas a fin de mejorar el acceso a los agricultores a las herramientas que necesitan para ocuparse de los efectos adversos causados por la mala hierba, enfermedades y plagas. Esto es de particular interés para las economías agrícolas en los países en vías de desarrollo, donde estas presiones son generalmente mucho mayores. No es contencioso sugerir que lo más importante en su agenda es aquello que produzca una ganancia para la empresa. Además, la mayoría de gobiernos continúan dilatando las leyes antipesticidas más punitivas, debido en gran parte al esfuerzo y al costo que implicaría la imposición de medidas como los impuestos a los insecticidas y en parte debido a los grupos industriales y agrícolas que ejercen presión y que amenazan sus periodos de vida electorales de corta duración. Asimismo, el pensamiento político actual en los países desarrollados tiende a sobreenfatizar la capacidad del libre mercado de solucionar los problemas ambientales sin la necesidad de contar con una legislación (231). Uso de insecticidas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 74-100. No se puede confiar, o incluso esperar, que las comunidades agrícolas y las compañías agroquímicas que buscan obtener ganancias en un mercado competitivo se autorregulen. Como consecuencia de esa realidad, la restricción del uso de pesticidas se logrará únicamente mediante la imposición de leyes y mediante esquemas disuasivos. Por ejemplo, el estado de California, impone un arancel adicional de 2,1% a todos los pesticidas y usa ese ingreso para financiar programas ambientales relacionados con pesticidas (232). Sin embargo, este ingreso generado es bajo (los gastos de la agricultura en pesticidas es solamente 5% de los costos de producción agrícola) y a pesar que ayuda a financiar programas ambientales relacionados con los insecticidas, ha tenido poco efecto en la disminución del área agrícola tratada con insecticidas. Además, el impuesto no discrimina entre los pesticidas que tienen impactos diferenciales en el medio ambiente o en la salud. Creemos que, de manera ideal, los impuestos deben ser dirigidos a los químicos más peligrosos. Esta “clasificación” requiere el desarrollo de datos sólidos y replicables sobre la ecotoxicología, colectados en fichas estandarizadas de manera mundial y que se introduzcan en paquetes de evaluación reconocibles universalmente. A pesar de los caprichos de las metodologías de evaluación, en la actualidad es posible lograr el consenso popular sobre los insecticidas más dañinos y establecer su final a una escala mucho mayor de la que en la actualidad se viene implementando. Mientras que la agricultura en los países desarrollados se vuelva cada vez menos competitiva y con menos apoyo, la carga del uso de pesticidas pasará a los países menos desarrollados. Estos países producirán una gran parte de los alimentos mundiales y los alimentos de fibra en mercados altamente competitivos, a cambio de dinero. Los patrones del uso de insecticidas y su impacto en países que dependen de la agricultura y que no cuentan recursos para apoyar un control regulatorio son de mucha preocupación aunque la mayoría de las evaluaciones del riesgo son dirigidas a plagas y cultivos de ecosistemas temperados. También, las naciones más pobres no tratan de imponer prohibiciones ni establecer condiciones para el uso de los pesticidas. Se permite que los agricultores sean los únicos que toman las decisiones de manera individual – con poco acceso a información o asesoría técnica adecuada y no sesgada-. Si la producción de alimentos, el alivio del hambre y la protección de los ecosistemas son responsabilidades mundiales, entonces los países desarrollados deben cumplir una función más importante para apoyar el uso y aplicación seguros de los pesticidas a nivel mundial. A pesar de ser lo que más se anhela, los tratados mundiales sobre pesticidas toman mucho tiempo para implementarse. El proceso para establecer la Convención de Estocolmo sobre los contaminantes orgánicos persistentes (DDT, aldrin, dieldrin) se inició en 1995, décadas después se reconoció la necesidad de controlar dichos productos, tomó seis años más para que fuera ratificada en su totalidad. La actual Directiva para Autorizaciones de Pesticidas de la Comunidad Europea (91/414/EEC) entró en vigencia en 1993 y busca asegurar una mayor armonización de los pesticidas aprobados por los diferentes Estados Miembros Europeos. El proceso de revisión de 865 componentes en esos países es tan complejo que no se espera que se complete sino hasta el 2008. Mientras esperamos la llegada de dichas iniciativas pannacionales, los países desarrollados tienen el deber de transferir su experiencia, ganada con mucho esfuerzo, en la evaluación y reglamentación a los países en vías de desarrollo. Los países más pobres y que dependen de la agricultura tienen una desesperada necesidad de capacitación legislativa y técnica en temas sobre los riesgos y peligros de los insecticidas y de los recursos financieros necesarios para realizar dichas tareas. Sin un esfuerzo más global en esta área, estamos todos condenados a repetir una y otra vez el uso excesivo y el mal manejo de los insecticidas y a la destrucción constante y cada vez mayor de nuestro medio ambiente. AGRADECIMIENTOS Las opiniones aquí expresadas pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan las posiciones de sus respectivas instituciones. Rothamsted Research recibe apoyo financiero del Consejo de Investigación Biológica y de Ciencias Biológicas del Reino Unido. Agradecemos a Zoe Morán García por la traducción del artículo original. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ehrlich PR. The Population Bomb. New York: Ballantine Books; 1968. 2. Brown LR. The future of growth. In: State of the World 1998. 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Teléfono: Fax: +44 (0) 1582 763133 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-108. simposio: emergenciaS y desastres GÉNESIS DE LAS CONTINGENCIAS CATASTRÓFICAS: Etiopatogenia del desastre Nelson Morales-Soto1,2,3,a, Daniel Alfaro-Basso2,3,4,a El riesgo, como ominosa sombra, ha acompañado al hombre desde sus orígenes. RESUMEN El Perú ha sido repetidamente afectado por diferentes desastres que han generado extensas pérdidas vitales y materiales que interfieren con el proceso de desarrollo, donde la población pobre es la más vulnerable a estos eventos. La naturaleza puede ser la causa de muchos desastres en forma de terremotos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos, aludes, El Niño, desbordes de ríos, sequías, etc. También pueden ser provocados por el hombre en forma accidental (incendios, accidentes químicos, nucleares o de medios de transporte masivo) o ser intencionales (terrorismo, guerras, y otras formas de violencia). Palabras clave: Desastres; Planificación de desastres; Perú (fuente: DeCS BIREME). GENESIS OF CATASTROPHIC CONTINGENCIES: EtiopatHogenESIS OF dIsasteRS ABSTRACT Peru has repeatedly been hit by various disasters that have generated losses of life and extensive material that interfere with the development process, where the poor are the most vulnerable to these events. Nature can be the cause of many disasters as earthquakes, tsunamis, volcanic eruptions, landslides, avalanches, El Niño phenomenon, flooding rivers, droughts, etc. They can also be caused by man into accidentally (fires, chemical accidents, nuclear or mass transportation) or intentional (terrorism, wars and other forms of violence). Key words: Disasters; Disaster planning; Peru (source: DeCS BIREME). Cuando la enfermedad o una lesión afectan intempestivamente la salud y amenazan la vida de una persona, estamos ante una grave contingencia individual; pero cuando miles de personas afrontan esa situación en el mismo momento y lugar, estamos ante una catástrofe. El riesgo de un elemento expuesto es definido como la posibilidad de sufrir daños en un lugar y momento determinados, también como la probabilidad de que se presenten pérdidas o consecuencias económicas y sociales debido a la ocurrencia de un fenómeno peligroso. En el riesgo hay dos factores comprometidos: la amenaza, vista como la probabilidad de ocurrencia de 1 3 4 a 2 un evento adverso, y la vulnerabilidad, entendida como la susceptibilidad del elemento expuesto a ser afectado (1). Cuando la amenaza y la vulnerabilidad coinciden en tiempo y espacio se crea la contingencia, si se afecta la salud del hombre se produce una emergencia médica individual o masiva. Hay un nexo indesligable entre la salud del hombre y su entorno natural, social y biológico, estos factores pueden, en ciertas circunstancias, tornarse amenazantes (2). Todo elemento, estructura, persona o actividad puede albergar vulnerabilidades, estas pueden medirse en término de daños o pérdidas potenciales que se espera Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. Lima, Perú. Hospital Regional Sur, Fuerza Área del Perú. Arequipa, Perú. Médico emergenciólogo Fecha de recepción: 10-03-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 101 Morales-Soto N & Alfaro-Basso D Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-108. se presenten de acuerdo con el grado de severidad o intensidad del fenómeno, ante el cual el elemento está expuesto. Las colectividades humanas construyen y acumulan –o desacumulan– riesgos variados, más aun, se dan grados de vulnerabilidad diferenciada según condiciones económicas y sociales, los grupos más pobres afrontan regularmente mayor incidencia de daños y pérdidas que los hace más vulnerables para nuevos impactos (3). La cuantificación del riesgo y la intervención sobre la vulnerabilidad a través de políticas de protección y de inversión, priorizando las poblaciones que albergan mayores riesgos físicos y sociales, redunda en la seguridad integral y puede conducir a un desarrollo sostenido si es asumido con visión holística, esto es parte de la gestión del riesgo (4). Aunque todo riesgo presupone adversidad, también significa oportunidad, y puede albergar la potencialidad de convertir los efectos adversos en posibilidades de bienestar, a esto se conoce como resiliencia. La actitud social en la construcción de la cultura del riesgo -o de la seguridad- es fundamental en la relación entre desastres y desarrollo (5). El término evento adverso congrega toda categoría de situaciones que afectan masivamente a la comunidad extendiéndose desde las situaciones de emergencia que crean necesidad de atención médica y social por demanda masiva, hasta los desastres que desbordan las posibilidades de la atención local, el término catástrofe califica al desastre de grandes proporciones y cataclismo al superlativo de éste. No siempre es fácil aplicar la calificación a la categoría de un siniestro. Un desastre puede definirse como una situación nociva o destructiva de grandes proporciones que afecta –por lo general intempestivamente– amplias poblaciones y territorios causando daños tanto a la salud y la vida, como a la propiedad y la organización, sobrepasando la capacidad de respuesta de la comunidad y creando exigencias de asistencia exterior. Las extensas pérdidas vitales y materiales que ocasionan les confieren una Tabla 1. Daños ocasionados por algunos desastres naturales y antrópicos seleccionados. Perú: 1940-2007. Evento y lugar Heridos y enfermos Año Muertos 1940 10 000 3 500 Afectados y damnificados Pérdida $* Geodinámica Terremoto Lima (6) Terremoto-Aluvión Huaraz (7) 1970 69 000 150 000 1 000 000 Terremoto Moquegua (8) 2001 65 2 700 220 000 Terremoto Pisco (9) 2007 593 1 291 655 674 1982-83 512 26 404 1 267 720 550 Hidrometeorológico Fenómeno El Niño (10) 1 000 (-12% PBI) Fenómeno El Niño (10) 1997-98 1 146 168 575 549 000 1 800 Accidental Intoxicación colectiva, Cusco (11) 1999 24 42 Incendio, Mesa Redonda, Lima (12) 2001 277 247 180 10 1 500 000 30 000 Conflictos armados Subversión armada, Cusco (14) 1964-65 Terrorismo, Subversión (15) 1980-95 Conflicto del Cenepa (16) 69 280 400 000 1995 34 70 1991 2 909 322 562 1964 1975 328 100 1 000 1 000 Epidemiológico Cólera (17) Desórdenes Sociales Pánico, Estadio Nacional, Lima (18) Vandalismo, y saqueos, Lima (19) * Millones de U.S. dólares. 102 Etiopatogénesis del desastre Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-108. Tabla 2. Situaciones de emergencia y daños producidos a nivel nacional, Perú: 1993-1997. Viviendas Total de Emergencias Fallecidos Damnificados 1993 116 203 434 124 65 083 2 542 6 008 000 1994 259 160 141 923 2 690 19 111 5 207 500 47 936 1995 312 218 54 507 7 354 2 961 4 699 500 21 272 1996 311 832 180 074 20 537 7 070 73 597 000 32 589 480 254 62 129 36 191 6 676 10 905 800 113 658 1997 Fuente: INDECI Afectadas Destruidas Costo US $ Hectáreas de cultivo perdidas 38 638 Años (20) . enorme importancia social pues interrumpen el proceso de desarrollo, el Perú ha sido repetidamente afectado por estos eventos (Tabla 1) (2). la protección, esto ocurre con lluvias catastróficas o sequías, estos eventos irrogan pérdidas económicas de largo plazo. La llamada situación de emergencia tiene características afines pero, a diferencia del desastre, crea exigencias que sí pueden ser aceptablemente atendidas por la comunidad afectada. Muchos eventos adversos pueden ser resueltos adecuadamente en las grandes ciudades pero en comunidades pequeñas y aisladas pueden ser inmanejables dado los limitados recursos disponibles. Las situaciones de emergencia alcanzan escasa presencia en los medios de comunicación masiva a pesar de la inmensa importancia local que revisten pues los daños producidos y su recurrencia en ambientes ya empobrecidos depauperan a las poblaciones condenándolas al subdesarrollo, situación que crea el círculo vicioso: pobreza-desastre-más pobreza. El quinquenio 1993-1997 fue particularmente perjudicial (Tabla 2). Según su origen, pueden catalogarse como desastres naturales cuando son ocasionados por fenómenos naturales de gran intensidad, como ocurre con los de origen geodinámico o hidrometeorológico, o antrópicos cuando son causados por errores, acciones u omisiones del hombre, pueden a su vez ser accidentales o intencionales; otros obedecen a agentes biológicos como las pandemias. Existe, definitivamente, una relación directa entre el grado de preparación de una comunidad y la capacidad para afrontar los efectos catastróficos de un evento, ahí radica la diferencia de porqué un evento adverso resulta solo en una situación de emergencia para una comunidad organizada pero puede llegar a constituir un verdadero desastre para otra que tiene una reducida capacidad de preparación y respuesta. Algunos desastres tienen presentación intempestiva, ocurren sin anuncio previo y no dan tiempo para advertencias, sorprenden a la población en ambientes vulnerables por lo que se incrementan los daños a la vida y la propiedad, entre ellos están los terremotos, tornados, avalanchas, entre otros; la atención inmediata de las poblaciones afectadas por un desastre intempestivo es el más desafiante reto que tiene el sector salud de cualquier país. Otros desastres tienen una presentación lenta, se da un periodo entre el momento de su generación y el impacto sobre las poblaciones expuestas permitiendo formular advertencias para Se describe también la ocurrencia de emergencias complejas, que son situaciones en que se produce una secuencia de eventos antrópicos y naturales, de tal forma que una situación de emergencia fácilmente alcanzará categoría de desastre. pobreza ‡ deforestación ‡ sequías ‡ hambruna ‡ inestabilidad política ‡ conflictos armados ‡ depauperación Al conjunto de víctimas generadas en estas circunstancias se denomina demanda masiva y la asistencia sanitaria se convierte en la mayor prioridad social tras el impacto. Las situaciones de emergencia o los desastres no generan patología nueva o diferente de la regularmente observada en la comunidad, lo que varía es: • El número simultáneo intempestivamente. de víctimas, originado • La generación del daño, en muy corto periodo. • La extrema variedad y gravedad de los daños clínicos. Si una comunidad está preparada para atender con eficacia y oportunidad sus emergencias individuales estará mejor preparada para atender los efectos de un desastre. 103 Morales-Soto N & Alfaro-Basso D Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-108. NATURALEZA GEODINÁMICA INTERNA EXTERNA Terremotos Aludes Maremotos Aluviones Erupciones volcánicas Deslizamientos HIDROMETEOROLÓGICO Lluvias Tormentas y huracanes Flujos rápidos Tornados Desbordes Extremos climáticos Figura 1. La naturaleza como amenaza (2). La amenaza natural como etiología Es entendida como el peligro latente asociado a un fenómeno de origen natural que puede manifestarse en un sitio específico y durante un periodo determinado, produciendo efectos adversos sobre las personas, sus bienes y el medio ambiente. El impacto potencial de una amenaza natural está normalmente representado en términos de su posible magnitud o intensidad. En términos matemáticos la amenaza está expresada como la probabilidad de ocurrencia de un evento de ciertas características en un sitio determinado y durante un tiempo específico de exposición (1). Son múltiples las fuentes naturales de la amenaza (Figura 1). El terremoto es, en todas las latitudes, la amenaza natural más temida por el hombre. El Perú, como parte del Círculo de Fuego del Pacífico, no es ajeno a este acontecimiento; el desastre más significativo del último siglo en el Perú ha sido el terremoto ocurrido en Huaraz en 1970 (Tabla 3). él mismo ha creado. El hombre es, definitivamente, la especie con mayor poder depredador en la creación, con el mismo ímpetu crea y avasalla, construye y destruye. Los eventos antrópicos comprenden dos grandes campos: las accidentales y las intencionales. Los accidentales pueden ocurrir en el ámbito tecnológico: químicos, nucleares, industriales, derrames, contaminación, incendios; o en el del transporte masivo: marítimo, aéreo, terrestre. Los intencionales están ligados a la violencia y en ella son de gran preocupación los conflictos armados, guerras, terrorismo, otras formas de violencia (política, común, doméstica, al infante, pandillaje, etc), los conflictos sociales, económicos, políticos, religiosos, las violaciones a los derechos humanos, los genocidios y situaciones especiales como el pánico colectivo y estampidas ocurridos en grandes concentraciones humanas (Figura 2). Violencia Según la Organización Panamericana de Salud es el uso intencional de la fuerza física o el poder, como amenaza o en forma efectiva, contra otra persona, grupo, comunidad Tabla 3. Terremoto de Huaraz, Perú 1970 (8). Fecha 31 de mayo de 1970, 15.23 horas El sismo Magnitud: 7.8 grados Richter Epicentro: fondo marino, a 30 km de la costa de Chimbote Duración: 45 segundos El aluvión Foco: pared norte Huascarán, 6500 msnm Masa: 50 millones de m3 Velocidad: más de 300 km/hora Impacto: tres ciudades (a 3 750 msnm) Daños a personas Muertos y desaparecidos: 69 000 Heridos: 150 000 La amenaza antrópica Es la peligrosidad, a nivel catastrófico, que las acciones del hombre pueden alcanzar, tal como ocurre en las guerras o los daños por desastres tecnológicos en el transporte o la industria. Las luchas por la conquista del territorio o la subyugación del adversario conllevan hechos de violencia que ocasionan víctimas y destrucción. La historia del hombre es la historia de las guerras. En breve tiempo nuestra especie ha transformado el entorno modelando la geografía, ha sobreocupado el espacio con megaciudades, ha desterrado especies animales de su hábitat lanzándolas a la extinción y se ha confinado a sí mismo en espacios limitados por la inseguridad que 104 Damnificados: 1 millón Daños a infraestructura Seis ciudades destruidas, 100 con serios daños 186 000 viviendas destruidas, 200 000 afectadas. Redes de agua y alcantarillado destruidas. Daños en el sector salud Destrucción total seis hospitales, cuatro centros de salud y 19 postas. Personal de salud fallecido: 30 Hospital Regional de Huaraz (150 camas): colapso de líneas vitales, en cuatro horas habían 670 heridos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-108. ANTRÓPICOS ACCIDENTALES TRANSPORTE TECNOLÓGICOS Terrestre Industriales Aéreo Derrames químicos Desbordes Incendios Etiopatogénesis del desastre Según OPS/OMS la inseguridad vial es actualmente la segunda causa de mortalidad de la población menor de 25 años, primera entre los 15 y 19 años, y será la tercera causa de mortalidad en América Latina en el 2020 (24). Entre 1990 al 2000 se registró en el Perú 692 848 accidentes de tránsito los que ocasionaron la muerte a 31 555 personas y lesiones a otras 210 313 (25). Estas cifras son similares a las causadas en la lucha contra el terrorismo en el país. PROVOCADOS Guerras y terrorismo Genocidios Violencia generalizada Desertificación Contaminantes Q/B Migraciones y miseria Figura 2. El hombre como amenaza (2). o contra sí mismo, que cause o tenga alta probabilidad de producir lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones (22). Una visión antropológica la define como un “trágico asunto en el cual, ‘un llamado ser humano’, inflige sufrimiento intencional a otro ser humano” (23). La violencia adopta un número ilimitado de formas desde las más sanguinarias como el terrorismo o la guerra, hasta las más sutiles como la desinformación o la alienación de las sociedades. Accidentes Aunque los grandes accidentes de la industria, particularmente química o nuclear, tienen gran visibilidad en los medios, los accidentes cotidianos del transporte tienen gran importancia vital y económica. Tabla 4. Origen y formas de violencia, mortalidad mundial, 2002 (22). Autoinfligida Conducta suicida 815 000 muertes Autolesiones Interpersonal Familiar 521 000 muertes Violencia contra la pareja Violencia entre jóvenes Violación y asalto sexual por desconocidos Violencia al interior de instituciones Colectiva Social 310 000 muertes Política Económica Violencia armada Genocidio Represión y violaciones de derechos humanos Correlación entre Emergencias y Desastres Los daños de un evento adverso ocurren por una coincidencia de causalidades y no de casualidades. En su origen los desastres y las situaciones de emergencia pueden compartir factores etiológicos y algunas características generales: • Complejidad causal. Complejas tramas de factores de vulnerabilidad posibilitan que una amenaza se pueda convertir en un evento adverso. • Carácter cíclico. Muchos desastres y situaciones de emergencia son recurrentes y tienen períodos de retorno reconocibles. • Previsibilidad. La mayor parte de estos eventos pueden ser previstos -por sus períodos de retornoo incluso esperados en determinadas estaciones como ocurre con las lluvias o los huracanes; pocas veces hay desastres “inesperados”, son más bien intempestivos. • Variedad de los daños. Una amplia gama de daños puede esperarse, en la salud ocurren daños calificables como graves y, en la propiedad, como pérdidas. • Altos costos. Los costos ocasionados son elevados y crecientes. Las poblaciones expuestas que muestran mayor susceptibilidad para ser afectados por emergencias cotidianas –accidentes, violencias y patología común– incrementan su pobreza y su proclividad a nuevas adversidades, no es casualidad que la vulnerabilidad por ellas acumulada anteceda al desastre. Hay, pues, una línea continua entre unas y otras (Figura 3) (2). Estas consideraciones motivaron que en el país los emergenciólogos unieran los tres campos en una especialidad: medicina de emergencias y desastres a inicios de los años 80 (26-28) y se aprobara como tal en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en 1992 (29), desde entonces han egresado unos 200 especialistas en este campo. 105 Morales-Soto N & Alfaro-Basso D Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-108. DESASTRE EMERGENCIA MASIVA URGENCIA INDIVIDUAL Figura 3. Correlación de las contingencias en salud (2). La década de los noventa fue proclamada como el Decenio Internacional para la Reducción de los Desastres Naturales, promovido por la Organización de Naciones Unidas (ONU), se propuso objetivos políticos, tecnológicos y culturales que lograron que los países y sus gobernantes tuvieran una visión más realista de la importancia de la vulnerabilidad y de la factibilidad de que las medidas de prevención y mitigación pueden producir un inmenso rédito biológico, económico y social. La labor de la ONU en el esfuerzo de la protección contra situaciones de emergencia y desastres se mantiene a través de la Estrategia Global para la Reducción de Desastres (EIRD, por sus siglas en inglés). Efectos sobre las personas EFECTOS DEL DESASTRE SOBRE LAS PERSONAS Y EL ENTORNO Los desastres afectan masiva e intensamente la salud y la vida, la propiedad pública y privada, y la organización social e institucional. Por definición, los desastres superan las fuerzas y la capacidad de previsión del hombre. Los desastres tienen un impacto negativo en los países, particularmente en los de menor desarrollo, pues además de las pérdidas materiales (destrucción de infraestructura, gastos en salud, rehabilitación de servicios básicos, reconstrucción de obras de interés público) reduce el crecimiento económico por el cierre de las fuentes productivas (fábricas, agricultura, comercio) lo que afecta el empleo, la producción y la recaudación tributaria, las pérdidas obligan a contraer nuevas deudas cerrando el circuito destructivo. Los desastres son eficaces agentes de la pobreza y el subdesarrollo. El actual esfuerzo de las naciones es crear condiciones de seguridad que limiten los efectos destructivos y los costos de grandes eventos naturales y antrópicos. Tabla 5. Efectos generales de los desastres. Daños: pueden ser parciales o totales (pérdidas) Físicos Bienes: públicos y privados Medio ambiente físico Biológicos La salud y la vida de las personas Entorno biológico Sociales Producción y economía Servicios institucionales Organización comunitaria Influencia en el proceso de desarrollo Negativa Pobreza Positiva Resiliencia 106 A pesar de los efectos generales del desastre (Tabla 5) se puede observar grados diversos de daño, esta vulnerabilidad diferenciada está dada por el grado de exposición, el impacto directo del evento, topografía, suelos, características constructivas, disponibilidad de alertas, entre otros. Estos factores tienen gran influencia en el tipo, extensión y gravedad de los daños a las personas. En el ámbito de la salud y la vida puede observarse lesiones, muerte, enfermedades, alteraciones en salud mental, pobre acceso al agua y los alimentos, menoscabo en los servicios de salud (programas de salud e instalaciones sanitarias), todo ello ha sido ampliamente documentado (30-32). Efectos sobre la propiedad La propiedad considerables: pública y privada sufre daños • Estructura: vivienda, salud, educación, mercados, templos. • Servicios básicos: agua, alcantarillado, energía eléctrica, comunicaciones. • Servicios públicos: vialidad, transportes, seguridad. • Obras productivas: regadío, industrias, empresas, servicios. De la mayor importancia es el daño en la vivienda, particularmente en los estratos pobres de la población, la exposición a los rigores del clima amplifica la patología prevalente, la pérdida de enseres y herramientas afecta su vida cotidiana y los medios para ganarse la vida; la vivienda rural y la de zonas periféricas en grandes ciudades es particularmente vulnerable a sismos e inundaciones. La pérdida de las fuentes de trabajo tiene gran repercusión social pues desata migraciones a ciudades donde hay nuevas y difíciles exigencias. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 101-108. Mientras que la destrucción de los bienes públicos –caminos, puentes, obras de irrigación, hospitales– es atendida por el Estado, los daños en la propiedad privada deberán, en su mayor parte, ser atendidos por sus propietarios, esto guarda un paralelismo con el gasto en la atención de los riesgos de salud cotidianos que afronta la población (33). Las medidas de transferencia del riesgo –aseguramientos– para resarcirse de las pérdidas están poco extendidas en el país. Efectos sobre la organización El impacto despierta intensas reacciones instintivas, útiles para la supervivencia, algunas positivas como la solidaridad y ocasionalmente negativas como los saqueos y violencia. Los desastres originados en fenómenos naturales intensos comúnmente despiertan el sentido solidario y la ayuda, interna y externa, movilizando la asistencia humanitaria, los desastres antrópicos en cambio, particularmente, los conflictos armados, acrecientan las diferencias entre las personas. Los desastres son una prueba para toda comunidad y sus organizaciones pues, por definición, avasallan la previsión humana. En la experiencia reciente, a pesar de los avances en la gestión y tecnología, los efectos adversos llevaron a niveles de colapso la capacidad de las instituciones, esto hizo que la respuesta se viera desorganizada, incoherente y tardía; ello lleva a la búsqueda incesante de metodologías operativas que permitan garantizar la capacidad de resolución institucional. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Panamericana de la Salud. Guías para la mitigación de riesgos naturales en las instalaciones de salud de los países de América Latina. Washington DC: OPS; 1993. 2. Morales Soto NR. Manual de medicina de emergencias y desastres. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2007. 3. Ahern J, Galea S. Social context and depression after disaster: the role of income inequality. J Epidemiol Community Health. 2006; 60(9): 766-70. 4. Cardona OD. Indicadores para la gestión del riesgo. Manizales: Banco Interamericano de Desarrollo; 2004. 5. Manyena SB. The concept of resilience revisited. 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Teléfono: (511) 365 8891 Correo electrónico: [email protected] Consulte las ediciones anteriores de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en WWW.SCIELO.ORG.PE 108 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 109-17. simposio: emergenciaS y desastres LECCIONES APRENDIDAS DURANTE DESASTRES NATURALES: 1970-2007 Raquel E. Cohen* RESUMEN Los desastres naturales impactan vidas y propiedades, devastando comunidades por largos periodos. En este articulo se presenta, cómo algunos conocimientos basados en experiencias y el avance de la ciencia biológica, psicosocial y de la conducta, siguen ayudándonos a entender el comportamiento del sobreviviente. La capacidad de poder aplicar lineamientos y operaciones de ayuda, obtener datos y prácticas basadas en evidencias, así como estudios empíricos en el ámbito de desastres, es un proceso evolutivo para los profesionales en este campo. Palabras clave: Salud mental; Desastres naturales; Trastornos de estrés traumático; Apoyo social; Personal de salud (fuente: DeCS BIREME). LESSONS LEARNED DURING NATURAL DISASTERS: 1970-2007 ABSTRACT Natural disasters affect lives and property, devastating communities for extended periods. This paper shows how some knowledge based on experiences and progress of science biological, psychosocial and behavioural, are still helping us to understand the behaviour of the survivor. The ability to implement guidelines and aid operations, data and practices based on evidence and empirical studies in the field of disaster is an evolutionary process for professionals in this field. Key words: Mental health; Natural disasters; Traumatic stress disorders; Social support; Health personnel (source: DeCS BIREME). Los desastres naturales impactan vidas y propiedades, devastando comunidades por largos periodos. A menudo, son eventos que están más allá de nuestra habilidad de predecir, prevenir o controlar, como por ejemplo el terremoto en la región de Ica, Perú 2007. Los desastres convierten a los ciudadanos, incluyendo niños, adultos mayores, enfermos crónicos y discapacitados, en sobrevivientes que deben lidiar con traumas, pérdidas y situaciones de crisis, para poder después reconstruir sus vidas. En muchas situaciones los profesionales de la salud sobrevivientes, son al mismo tiempo, víctimas del evento y deben regresar a sus responsabilidades de emergencia y ayuda. Para organizar e implementar programas de salud mental postdesastre, se debe contar con servicios integrados, interactivos con coordinación flexible entre todas las agencias de emergencia como defensa civil, policías, bomberos, profesionales de salud y representantes del gobierno. Es importante conocer que mientras las brigadas de salud mental se están organizando para ayudar a los sobrevivientes, muchas otras actividades están lideradas por otras agencias dentro de los sistemas de gobierno/ ONG/ agencias privadas. También, estas agencias emitirán decisiones que afectarán la salud mental de los sobrevivientes que tienen otras prioridades y responsabilidades como albergues, transporte o reconstrucción de vecindarios. PRIMERAS LECCIONES / BASE CONCEPTUAL La ciencia y arte de poder comprender las reacciones humanas y como ayudar a los sobrevivientes, continua evolucionando a través del tiempo. Con el pasar de los años y a medida que adquirimos más conocimientos, los programas de salud mental en desastres han estado evolucionando y estableciendo lineamientos para planificar y organizar la ayuda a los sobrevivientes, cada * Médico psiquiatra salubrista, consultora en salud mental en desastres de la Organización Panamericana de la Salud. Faculty of Medicine, Miami University. Miami, USA. Fecha de recepción: 31-10-07 Fecha de aceptación: 14-11-07 109 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 109-17. vez más efectiva debido al incremento de conocimientos prácticos, conceptuales y científicos. En este articulo se presenta, cómo algunos conocimientos basados en experiencias y el avance de la ciencia biológica, psicosocial y de la conducta, siguen ayudándonos a entender el comportamiento del sobreviviente. La capacidad de poder aplicar lineamientos y operaciones de ayuda, obtener datos y prácticas basadas en evidencias, así como estudios empíricos en el ámbito de desastres, es un proceso evolutivo para los profesionales en este campo. Cuando me percaté de las necesidades de los sobrevivientes en 1970, después del terremoto que azoto al Callejón de Huaylas en el Perú, y trate de encontrar publicaciones científicas en qué basar un programa de ayuda en salud mental, encontré muy poco material. A través de los años, el contenido compartido por muchos profesionales que laboran en el área de trauma, estrés y desastres, ha permitido la posibilidad de reconocer y categorizar las reacciones, conductas y necesidades de los sobrevivientes. También pudimos observar las diferencias y las semejanzas culturales universales en algunas áreas claves de las reacciones humanas que se presentan en acontecimientos catastróficos mundiales. En 1972 ocurrió un terremoto que arrasó Managua, Nicaragua y tuve la ocasión de empezar a aplicar conocimientos científicos y adaptarlos a las lecciones que empezaba a aprender de las necesidades de los sobrevivientes. El equipo de profesionales bilingües y biculturales que viajó desde Boston, USA para ofrecer ayuda, encontró que se pudo relacionar fácilmente con los profesionales que se acoplaron al equipo, existían lazos culturales y el lenguaje en común. También pude notar que los sobrevivientes y los profesionales de las agencias de emergencia estaban confundidos cuando se les presentó conocimientos técnicos y temas como: a) el estado de crisis debido al estresor del terremoto y sus consecuencias, b) las reacciones del trauma psicológico, c) los procesos de afrontamiento, y d) los procesos de cambio, resignación y adaptación. Me di cuenta que si queríamos aumentar los equipos de asistencia tendríamos que educar y capacitar a todos los niveles del programa de asistencia de emergencia, porque el conocimiento de ayuda en salud mental a los sobrevivientes todavía no era bien conocida. Desde entonces, los componentes de programas de capacitación, educación y consultoría para profesionales de emergencia son parte de todo programa de ayuda en desastres (1). En 1974 el gobierno estadounidense promulgó una ley de emergencia, ordenando que en todo programa de ayuda 110 Cohen RE en desastres exista un componente de salud mental (2); sin embargo, en esa época todavía no se conocía qué componentes tendrían que ser incorporados en una capacitación para salud mental en desastres. El gobierno me pidió que capacitara a un número de profesionales en varios estados de los Estados Unidos, lo que me dio la oportunidad de producir un currículo. Como psiquiatra peruana especializada en el área infantil y de la comunidad, combine varios temas de salud mental con conocimientos bio-psicológicos y socio-culturales; esto incluyó temas de reacciones traumáticas, situación en crisis, capacidad de afrontamiento, pérdida-duelo y adaptación dentro de un marco cultural de la población. Estos temas eran conocidos por los profesionales, ya que los usaban en situaciones clínicas, generalmente en oficinas y hospitales. Lo que era desconocido, era cómo aplicarlas a la práctica en las áreas desoladas de albergues, vecindarios destrozados y sobrevivientes confusos y desorganizados después del impacto del evento. Este enfoque fue evolucionando a medida que los profesionales fueron al encuentro de los sobrevivientes, ya que ellos generalmente no buscan ayuda psicológica, como me paso a mí después de las experiencias en los terremotos de Managua (3) y San Salvador (4), la erupción del volcán Ruiz en Armero, Colombia (5), la nevada y maremoto en Massachusetts, USA (6), el huracán Hugo en Puerto Rico, el huracán Mitch en Nicaragua y Honduras, el terremoto en Armenia, Colombia, entre muchas otras experiencias de los últimos años que se encuentra disponibles en www.raquelcohendisaster.com. LECCIONES APRENDIDAS CON BASES CONCEPTUALES Y CIENTÍFICAS A través de los años seguí aprendiendo lecciones, obtenidas en la práctica y en temas conceptuales y científicos producidos por investigaciones en todas partes del mundo. Cada tema que incluía en mi práctica, a medida que se incrementaban los conocimientos, continuaba influenciando mis conceptos que a su vez tenía un efecto retroalimentador y enriquecía la práctica del programa de ayuda en desastres. Las investigaciones científicas ofrecieron una base más sólida a nuestros conocimientos, especialmente las que constituían los componentes biológicos que mostraban los cambios funcionales en el cerebro, por ejemplo, aclarando los procesos de estrés-reacción al estrés traumático, aprendizaje y memoria, duelo, ansiedad y miedo (7). Durante los últimos 20 años, el conocimiento, la comprensión y el reconocimiento crecientes de los Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 109-17. eventos emocionales y psicológicos en desastres, ha conducido a la aparición de la respuesta psicosocial asistida para los sobrevivientes. Aunque cada desastre tiene características únicas, la respuesta humana universal al cambio catastrófico, permite el desarrollo de la información, aplicación y asistencia. Lecciones aprendidas durante desastres naturales Esto es debido a muchas situaciones adversas que afectan su capacidad de adaptarse a las dificultades producidas por el evento y cambios en sus vidas y entorno. El conocimiento de la relación entre el trauma psíquico y las expresiones múltiples de la respuesta al estrés y trauma, es clave para entender el comportamiento de un sobreviviente. CONCEPTOS UNIVERSALES Los siguientes temas son algunas de las áreas que han contribuido a reforzar nuestros conocimientos y ofrecen una base sólida en que apoyar los programas de ayuda: ü Conceptos de adjudicar al sobreviviente reacciones patológicas (enfermo) en lugar de procesos de adaptación. ü Contribuciones de las ciencias del comportamientocomponentes biológicos. ü Nuevos roles y dificultades para los trabajadores psicosociales de salud mental en desastres. ü Conceptos y ayuda de soporte socio-cultural/ espiritual CONCEPTOS DE ADJUDICACIÓN DIAGNÓSTICA Para describir un grupo de signos y de síntomas, el uso de la nomenclatura clínica puede no ser apropiado en un proceso cuando la reacción es normal para la situación anormal, producida por un desastre catastrófico. Esto presenta un desafío a los trabajadores en la tarea de asistir a sobrevivientes con síntomas de trauma postdesastre. Los profesionales necesitan comunicar la disfunción (comportamiento normativo postdesastre) en sus archivos sin las “etiquetas” asociadas con psicopatología clínica. Los profesionales en el campo de la salud mental, están entrenados para organizar observaciones a lo largo de las categorías clínicas, que sirven como pautas para la intervención. En desastres, la observación y documentación de síntomas necesita ser interpretada como procesos y manifestaciones de estrés postdesastre, esfuerzos de adaptación y afrontamiento manifestado por el sobreviviente en su capacidad de adaptarse al entorno desorganizado que los rodea (8). Este cambio de perspectiva influencia nuestros objetivos y procedimientos de ayuda y enfoca plenamente al ciudadano que está tratando de estabilizarse después del golpe desestabilizador recibido por el desastre. Sus sistemas de adaptación, inherentes en todo individuo, están procesando el trauma que ha desorganizado su capacidad, pero no es un enfermo, no obstante necesita ayuda para equilibrarse. Aunque la mayoría de la población se va a recuperar, siempre queda un grupo de sobrevivientes que se van a enfermar física o psicológicamente después de un desastre catastrófico. Las manifestaciones emocionales y de conducta guían a los profesionales que están en el “campo” para cambiar su enfoque y la conceptualización de sus metodologías e intervención de la ayuda. La aceptación de la perspectiva bio-psico-sociocultural de los sistemas humanos, que ayuda a identificar los mecanismos a través de los cuales el estrés psicosocial afecta el comportamiento, ha ofrecido nuevas pautas al profesional para entender el comportamiento postdesastre. Este enfoque promueve el uso de nuevas modalidades terapéuticas que incluye los primeros auxilios psicológicos, la intervención de crisis, conserjería, medicación, asesoramiento, educación y trabajo de grupo (9). AVANCES EN LAS CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO Y NEUROCIENCIAS (7) ¿Qué conceptos se usan como pautas para reconocer reacciones individuales postdesastre? A través de los años observamos que las reacciones de los sobrevivientes cambiaban a medida que pasaba el tiempo. Se notaba mucha variación en pensamientos, emociones y conducta, pero los cambios parecían seguir procesos congruentes con fases y etapas de adaptación y recuperación. Estos tiempos se han categorizado en las siguientes nomenclaturas: Etapas preimpacto, impacto a corto plazo y reconstrucción. Los procesos de reacciones y conducta dentro de cada etapa, manifestaban cambios en todos los sistemas biológico-psicológicos y eran expresados por los sobrevivientes dentro de sus enfoques socioculturales/espirituales (religión). A través del pasaje del tiempo todas las reacciones resultan de la combinación del impacto en los cambios internos y del entorno (como y con qué rapidez son ayudados y dado soporte a los sobrevivientes, se recoge los escombros y se reconstruye el vecindario). Hemos aprendido lecciones que muestran una relación entre la situación personal y la reconstrucción del entorno, especialmente en adultos mayores (10). CONDUCTAS UNIVERSALES POSTDESASTRE Con los años, empezamos a identificar tres tipos de reacciones psicosociales y conductas universales, 111 Cohen RE Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 109-17. manifestadas por sobrevivientes, estas tres áreas reaparecen en toda situación de desastre, como fundamentales en el proceso de recuperación y adaptación: • Factores estresantes y reacción de estrés. Afectan la conducta dependiendo del tipo del evento traumático, la percepción y significado para su sobrevivencia más las consecuencias de cambio en su entorno (11). • Estilos de conducta de afrontación. Capacidad del individuo de afrontar los cambios personales producidos por el desastre y el de su entorno, de manera apropiada y saludable (12). • Sistemas de conducta y apoyo social. Ayuda y redes de soporte que ayudan de manera especifica, apropiada y eficientemente al sobreviviente (13). REACCIONES PSICOSOCIALES DEL SOBREVIVIENTE (ESTRESORES Y ESTRÉS A CAUSA DE UN DESASTRE) Los factores estresantes son estímulos intensos que imparten energía y excitan al sistema nervioso central, desarrollando reacciones psicofisiológicas particulares de los sistemas programados para sobrevivir. La respuesta al estrés activa el sistema autonómico y el eje hipotalámohipófiso-adrenal y la conducta de “lucha o escape” es la conducta observable a una situación peligrosa como un terremoto. El organismo depende de estos mecanismos biológicos para sobrevivir y si existe funciones de estos mecanismos inadecuados o excesivos puede presentar condiciones de conducta deficiente. La reacción de estrés es la respuesta a un evento que se interpreta como amenazador y que evoca reacciones fisiológicas, psicológicas y de conducta. Variables genéticas, de salud y personalidad, las características del evento y traumas adicionales van a influenciar las reacciones del sobreviviente. La presencia de factores estresantes y traumáticos puede iniciar, modificar y continuar el progreso de un síndrome biológico que depende de variables que tiene influencia bidireccional. El cerebro es el centro que controla la interpretación de los estímulos estresantes, al mismo tiempo que responde y organiza reacciones fisiológicas y de conducta. Tiene la capacidad plástica de remodelar dendritas que cambian los sentimientos y conducta, dependiendo de los estímulos en el ambiente. El cerebro a su vez, es víctima de los sistemas fisiológicos del estrés, al igual que otros sistemas del organismo –cardiovascular, inmunológico. Las hormonas del estrés median reacciones adaptativas o mal adaptativas. El sistema hipotálamo-hipófisoadrenal, el sistema autonómico y los neurotransmisores que median los cambios fisiológicos de estrés sobre el 112 cuerpo, tienen efectos protectivos, efectivos y reversibles a corto tiempo, pero pueden acelerar reacciones patológicas cuando se produce un incremento o éste no se descontinúa, afectando la excitabilidad neuronal y la estructura plástica cerebral que es reversible. El sistema de la respuesta al estrés tiene las siguientes características. Es un sistema genético fundamental que responde a las necesidades de la supervivencia del individuo y activa el despertar y la respuesta al estímulo físico y psicosocial del exterior y a los signos internalizados de peligro. Los sistemas de la memoria están implicados de manera intrincada para asistir este proceso. El sistema cognitivo y afectivo responden y las funciones de identificación/evaluación ante el peligro se enfocan en la sobrevivencia. Cuando la modalidad operativa –es decir la conducta usual del sobreviviente se modifica como consecuencias de experiencias estresantes, esta se manifiesta como cambios en pensamientos, emociones y conducta. Estos cambios de conducta se pueden interpretar como indicio de que las funciones biológicas están perturbadas en el sobreviviente que esta sufriendo por el cambio repentino a su vida debido al efecto del desastre sobre su persona y el entorno familiar. Estrés agudo frente al estrés crónico, manifestación diferencial de sobrevivientes (14) El estrés agudo está asociado con fuertes emociones, consolida la memoria del evento que amenaza al organismo para evadirlo la próxima vez. El estrés crónico provoca una adopción plástica cerebral, produciendo cambios estructurales y funcionales (Tabla 1) que contribuyen al daño de funciones cognitivas. Las diferencias individuales en las reacciones orgánicas a las hormonas del estrés están relacionadas con los niveles de habituación y producción de ansiedad, influenciada a su vez, por la genética individual de cada sobreviviente. Tabla 1. Reacciones de estrés crónico • Sistemas alterados de la memoria. • Esquemas cognitivos disfuncionales. • Reacciones emocionales difíciles de controlar. • Sentido distorsionado de relaciones sociales. • La reacción de miedo condicionado (Ej. la reacción de sobresalto en TEPT). • Pensamientos obsesivos de fragmentos de lo sucedido. • Disminución de la capacidad de funcionar en su mundo. • Confusión cognoscitiva y emocional. • Reactividad disfuncional e hipersensibilidad del sistema nervioso, con consecuencias en la salud física y mental. TEPT: Transtorno de estrés postraumático. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 109-17. Papel de la memoria y el aprendizaje afectado por el estrés (15) El aprendizaje es contínuo, registra estímulos y constituye el origen de la memoria en el ser humano. Las experiencias estresantes se consolidan en la memoria por el efecto de las hormonas del estrés. Las interacciones psicológicas y las experiencias humanas son situaciones estresantes poderosas -por ejemplo la anticipación de las consecuencias de un terremoto, las réplicas, el miedo de un tsunami, la perdida de un ser querido o una propiedad- todas éstas encontradas en el terremoto de Pisco, Perú (2007). Hipótesis de procesos interactivos psicosociales y biológicos que presentan cronicidad traumática (16) El sistema nervioso central está organizado para reaccionar automáticamente en situaciones traumáticas activando el eje hipotálamo-hipófisoadrenal, pero pierde la capacidad de controlar el desequilibrio producido por el impacto del evento. Existe una interacción circular entre los componentes psicológicos y fisiológicos que procesan el evento traumático, las consecuencias de esta interacción generalmente son autolimitadas y desaparecen si son de corta duración; pero si esta reacción se prolonga, los mecanismos se pueden desorganizar y desregularizar. Cuando nuevas amenazas estimulan reacciones psicobiológicas (influencias nuevas = conexiones cerebrales) se activan las memorias explícitas e implícitas. Esto incrementa la intensidad de las memorias traumáticas y estimula una conducta compensatoria o de adaptación negativa. Esto ocurre cuando hay problemas en los procesos reparativos psicofisiológicos normales y en la protección interna o externa de sobrevivencia. Sucede cuando hay ausencia de ayuda social y terapéutica, también sucede cuando hay problemas en las fases de recuperación y adaptación debido a la ineficiencia de los mecanismos del sistema reactivo humano que se activó pero no se apagó después del evento. Principios y técnicas para mitigar el estrés en desastres (17) Esta son algunas de las técnicas que tienden a disminuir el nivel de estrés, aliviando la sobrecarga de los sistemas de confrontación, dando soporte emocional y promoviendo la posibilidad de que las funciones de adaptación que todo sobreviviente posee, tomen un curso saludable y al retorno de su bienestar. Estas intervenciones ayudan a reorganizar y reconformar la psicología y neurobiología de la persona traumatizada: Lecciones aprendidas durante desastres naturales • Ofrecer confort dentro de las posibilidades ocasionadas por la situación traumática. • Dar y esclarecer información clave que pueda ayudar a calmar al sobreviviente. • Orientar en el nuevo entorno para encontrar los recursos necesarios para recuperarse. • Brindar esperanza y alivio a través de una actitud positiva del trabajador. • Incrementar y fortalecer redes sociales, mencontrando y aceptando ayuda apropiada. • Ayudar a resolver problemas personales, familiares y de trabajo • Asistir en aceptar y entender los tipos de cambio de vida en el nuevo entorno. AFRONTAMIENTO Y ADAPTACIÓN (18) El afrontamiento es la conducta que protege al sobreviviente contra el estrés interno y externo. Esta conducta implica adaptación, defensa y control. El uso de los procesos de afrontación, protege al sobreviviente de la desorganización psicológica y fisiológica, usando procesos cognoscitivos, emocionales y perceptivos. El sobreviviente trata de encontrar modos de adaptarse, por ejemplo, mediante la negación, evasión, creencias religiosas o resignación. En esencia, estos procesos son esfuerzos para mantener la carga del estrés dentro de límites funcionales y tratar de adaptarse a la penosa realidad. Si el sobreviviente no puede lograr este fin, es posible que desarrolle reacciones patológicas agudas o crónicas. Estilos de afrontamiento Cada sobreviviente presenta características individuales para manejar la terrible situación que confronta después del desastre, para ello usa los métodos usuales a su disposición. Hay mucha variación en la capacidad de afrontamiento individual en término de la capacidad o incapacidad de adaptación que tenga. Las siguientes son variables que influencian el nivel funcional de adaptación: • Características personales. • Herencia genética. • Experiencias infantiles, eventos traumáticos. • Situación económica y social. • La pena ante la desaparición de personas u objetos significativos/ simbólicos, una aflicción intensa puede complicar el duelo. • Tipos de asistencia terapéutica sensibles a los valores culturales 113 Cohen RE Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 109-17. Cuáles son las nuevas funciones para los trabajadores de salud mental para desastres (17) Los trabajadores que forman los equipos de ayuda en desastres, necesitan tener un concepto claro del cambio de enfoque y conceptualización de sus deberes y responsabilidades. Este cambio de la función influenciará su papel como miembro del equipo de desastres. Al adquirir esta nueva función, necesitan ampliar su comprensión de cómo las circunstancias múltiples desencadenadas por el evento traumático, impactan al sobreviviente. Debe idear un nuevo acercamiento interactivo con el sobreviviente, para desarrollar las técnicas terapéuticas que toman todos estos nuevos conceptos en consideración, de esta manera el trabajador continuamente incorporará un nuevo cuerpo de conocimientos. Estos conocimientos incluyen la identificación de las reacciones cambiantes de los individuos a través del tiempo y de los sitios de reubicación, en donde se juntarán buscando seguridad, alimentos y abrigo. Es importante que los trabajadores aprecien lo siguiente: • Creencia de que los sobrevivientes están reaccionando normalmente ante situaciones muy anormales y penosas. • Las conductas y reacciones son, en la mayoría de los casos, expresiones de sus esfuerzos tentativos de afrontar no sólo el impacto del desastre sino los trágicos cambios en su vida diaria como consecuencia de las pérdidas y sufrimientos. Generalmente los trabajadores se reclutan de los grupos de profesionales de salud mental que tienen conocimientos básicos importantes para participar en programas de ayuda en desastres. Muchos se preguntan ¿que áreas son iguales y cuales son diferentes cuando se ayuda a un individuo en situaciones catastróficas después de un desastre? Los siguientes temas son algunos de los que necesitan ser conceptualizados de una manera diferente: • La concordancia con el conocimiento profesional pero la actitud y procedimientos difieren. • Función profesional diversa y nueva debido a la situación de emergencia. • Ritmo que cambia de puesto y horario del trabajo debido al ambiente caótico e impredecible. • Evolución en expectativas no realistas y actitudes de los trabajadores para desastres que no pertenecen a salud mental. • Límites profesionales y confusión de las pautas de responsabilidad y conducta. 114 • Responsabilidades de los trabajadores para desastres, que no pertenecen a salud mental, son diferentes de las de los trabajadores de salud mental porque cada agencia tiene sus reglas. • La naturaleza y el ritmo del trabajo cambia continuamente como resultado de: 1. La secuencia de procesos emocionales y procesos tipo “afrontamiento” del sobreviviente a medida que trascurre el tiempo. 2. El índice de recuperación en la comunidad, en función de cómo se reorganiza luego del desastre y reconstruye los vecindarios. 3. Con el pasar del tiempo las demandas para la acción y la ayuda disminuyen gradualmente en intensidad y los tipos de problemas son más crónicos y difíciles de resolver. Problemas que enfrentan los trabajadores Los trabajadores de salud mental en desastres, son reclutados de diversas instituciones o agencias. La mayoría tiene poca experiencia ayudando a sobrevivientes dentro de un ambiente caótico, incomodo, inseguro y doloroso. Dependiendo del grado de capacitación, usarán sus conocimientos sobre las técnicas de ayuda llevados por el deseo de encontrar una forma de paliar el destino trágico del sobreviviente. Por eso priorizan las necesidades de los ciudadanos y no prestan atención a sus propias necesidades, esto conduce a problemas psicológicos y fisiológicos que deben ser vigilados por los dirigentes del programa asistencial. Entre los más graves problemas está el de agotamiento. Este término describe los múltiples elementos del tipo de estrés ocupacional que experimentan los profesionales socorristas. EL PAPEL DEL SISTEMA SOCIAL – CULTURAL / RELIGIOSO DE SOPORTE POSTRAUMA (19) La calidad de la red de apoyo y ayuda durante la situación estresante que enfrenta el sobreviviente influye de manera considerable en el desenlace y adaptación a las difíciles tareas necesarias para recuperarse. La manera eficiente de apoyar al individuo tiene un papel importante en asistir a los procesos de recuperación. Los recursos sociales y emocionales tienen que ser congruentes con las creencias y tradiciones del grupo cultural al que se desea ayudar. Estos conocimientos le permiten al trabajador poder enfocar los recursos que necesita el sobreviviente de una manera digna, sensible y eficaz. Generalmente, los grupos sociales, tradicionales y estables que podrían ser de gran ayuda pueden alterarse y desaparecer en un desastre catastrófico. Uno de los esfuerzos más apreciados, es cuando el Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 109-17. Lecciones aprendidas durante desastres naturales trabajador puede encontrar y unir a los miembros de una familia o compañeros, a partir de grupos dispersos que tenían poca posibilidad de encontrarse. La calidad de la red social y el entorno sociocultural es un soporte importante para contener la extensión del estrés, angustia y sufrimiento. La red de relaciones humanas, puede ser decisiva o no, de acuerdo con la sensibilidad y eficacia de los esfuerzos de ayuda. El nivel socioeconómico y educativo influencian en cómo los individuos -ayudantes y damnificados- perciben e interpretan acontecimientos traumáticos y afecta también la respuesta de ellos, sus familias y sus comunidades dependiendo de los siguientes factores: Consideraciones de soporte socio-culturales / espirituales • Carencia de información. En todo desastre se encuentra una variedad de grupos cuyas características culturales, económicas, étnicas, de lenguaje y religión varía. Estas características tienen que ser tomadas en cuenta no sólo para enfocar el uso de las técnicas de ayuda, si no principalmente para poder ofrecer el soporte humano imprescindible en todo programa de ayuda a los sobrevivientes en desastres. El contenido basado en la experiencia y el conocimiento, se debe incorporar en todas las actividades, dependiendo de la región y de la población específica afectada por el desastre. Los trabajadores traen el conocimiento, las actitudes y las habilidades obtenidos en sus experiencias anteriores, unidas con su propio fondo cultural/espiritual. Ocasionalmente el trabajador no está conciente de sus prejuicios y su enfoque esta en disyuntiva con lo que el sobreviviente le comunica y por ende el proceso de ayuda fracasa. El asistir y el participar en situaciones postrauma que afectan a grupos multiculturales, exige el conocimiento de la respuesta cultural de los individuos de diversos orígenes. Algunas son: • Expresión de la pena, pérdida y duelo de acuerdo a diferentes modalidades culturales/religiosas. • Aceptación de la ayuda y uso de la ayuda de acuerdo con sus creencias. • Actividad y creencias religiosas. El conocimiento, actitud y habilidades al trabajar con los sobrevivientes de diversas culturales, demanda comprensión de las variables que se deben reconocer y respetar puesto que influencian fuertemente su: • Estilo de comunicación, la expresión compleja de emociones, de la actitud y del comportamiento pueden representar las variables culturales que expresan dimensiones de la respuesta al trauma. • Proceso de acercamiento para establecer relaciones terapéuticas de ayuda. • Percepciones de la respuesta de los sobrevivientes basadas en necesidades únicas del individuo. • Estado de la inmigración. • Dificultades en el lenguaje de la mayoría (castellano frente al quechua o aimara). • Carencia de seguro médico. • Discriminación. • Dificultades de acceso que tienen a los servicios de desastre. • Carencia de recursos financieros y de transporte. En resumen, las siguientes variables definen la calidad del soporte sensitivo y cultural: • Presentes y activos, agentes humanos (terapéuticos) satisfactorios y congruentes. • Características sociales, reconocimiento de la familia, cultura y religión. • Vulnerabilidad a los efectos de la pérdida y separación del entorno, reconocimiento cultural y vital para los procesos de relaciones personales afectivas. • Relación del entorno y procesos de trauma, situación personal, social y económica. • Pérdida de seres queridos y duelo como impacto traumático, redes de sostén religioso, social efectivas y constantes durante las etapas del duelo. ¿CÓMO SE APLICAN LOS CONOCIMIENTOS APRENDIDOS A TRAVÉS DE LOS AÑOS A LAS OPERACIONES DE AYUDA EN DESASTRES? (20,21) Los siguientes son algunos ejemplos evidenciados por las lecciones aprendidas y los conocimientos actuales: La relación entre el tiempo trascurrido (fases) y los cambios de conducta, emociones y pensamiento, que van cambiando y eventualmente desapareciendo, nos guía en la aplicación de diferentes técnicas y procedimientos en consonancia con los cambios para ser más eficientes. La experiencia de haber podido documentar estadísticas que demuestran que la mayoría de la población se recupera después de un periodo, demuestra que los cambios están relacionados con el objetivo de adaptación al nuevo entorno (22). La gran diversidad de manifestaciones y reacciones de individuos que demuestran conductas influenciadas 115 Cohen RE Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 109-17. por variables como edad, sexo, nivel socioeconómico, raza o cultura, esclarece la situación del sobreviviente que aunque las respuestas al estrés/crisis tiene una base psicobiológica, las manifestaciones van ser influenciadas por características individuales. Entre estas características también hemos aprendido que hay poblaciones que tienen manifestaciones de trauma diferentes y por eso las intervenciones de ayuda difieren. Entre estas poblaciones están los niños, adultos mayores, discapacitados, enfermos mentales y enfermos crónicos (23). de estos estímulos producen recuerdos o asociaciones dolorosas del evento traumático que todavía siguen vigentes, debido a condiciones patológicas. Los mediadores hormonales y químicos liberados como respuesta al recuerdo del evento traumático, pueden llegar a producir síntomas debido al fracaso de controlar los mecanismos relacionados con la sobrevivencia y reacciones de estrés por efecto de trauma continuo o estímulos recordatorios lo cual produce un desequilibrio que resulta en reacciones inapropiadas de “alarma continua” (hipersensibilidad, paranoia) (27). La gama de niveles de adaptación que se encuentran entre los métodos saludables/apropiados y las reacciones disfuncionales son muy variables. Es importante reconocer que muchos síntomas de desorganización de los sistemas humanos, producidos por los efectos traumáticos del desastre, se parecen a síntomas patológicos del sistema clínico. Necesitamos tiempo para poder diferenciarlas y categorizarlas como reacciones normales dentro de la situación estresante en que se encuentra el sobreviviente o si es una manifestación patológica y clínica, que necesita ayuda médica. Los nuevos conceptos que asocian los procesos de trauma y estrés, después de un desastre, a enfermedades física crónicas, han abierto un nuevo capítulo hacia la medicina preventiva y psicosomática (24). Regularmente sucede, que a medida que la labor y funcionamiento de los trabajadores de ayuda en desastres se establezca y sea aceptado por la población, se hace evidente que ellos también necesitan ayuda. Los trabajadores no sólo tienen que resolver los problemas originados por el desastre en su comunidad, sino también tienen que reportar sus asignaciones día tras día. Este esfuerzo requiere la capacidad profesional de manejar muchos niveles de estrés. Hoy en día todo equipo de trabajadores debe recibir ayuda, guía y soporte durante y después de terminar con sus responsabilidades (28). La extensión geográfica y el nivel de sufrimiento y reacciones de estrés, dependen si el impacto fue directo o si fue indirecto (familia, amigos, colegas); debido a la rápida información virtual (Internet, teléfono, televisión, radio) numerosos grupos sufren, por cariño y empatía, el destino de los sobrevivientes y es posible que manifiesten síntomas de angustia y depresión (25). El efecto positivo de la ayuda humanitaria, dando asistencia, soporte, recursos y esfuerzos de reconstrucción para reforzar la capacidad de aguante y afrontamiento. Existe un consenso de que la rápida e inmediata intervención terapéutica, empezando con técnicas de primeros auxilios psicológicos, asistencia en crisis, consejería, y un uso limitado en medicamentos (especialmente para poder apaliar el sueño perdido por los efectos del desastre) ayuda a reducir la desorganización psicocognitiva y afectiva, e incrementa la capacidad de afrontar las consecuencias del desastre (26). Comprendiendo los efectos de los estresores y reacciones de estrés, en ocasiones hay posibles respuestas de estrés inicial y aprendizaje incorporado en centros cerebrales que vuelven a ser estimulados debido a la aparición de estresores continuos y repetidos (como las réplicas del terremoto en Pisco, Perú) seguidos de nuevos episodios traumáticos (dolor, separación, pérdidas físicas). Efectos 116 A medida que reconocemos los efectos de estrés y trauma sobre el organismo humano, producido por efectos de desastres, estamos empezando a promover la posibilidad de que toda esta área de medicina y psicología pertenezca al campo de salud pública. La posibilidad de prevención de los efectos traumáticos puede ser mayor, si nos enfocamos en los numerosos conocimientos adquiridos en los últimos 20 años. Recopilando la historia de las catástrofes en América Latina podemos obtener datos que muestran las vulnerabilidades geográficas y de la naturaleza (huracanes, erupción de volcanes, terremotos, inundaciones) que se repiten año tras año (29). Se están empezando a promover nuevos métodos de capacitación, educación y consultoría a distancia, dando la posibilidad de enlazar centros de desastres o en riesgo con profesionales y técnicos preparados en todos los aspectos de planificación, ayuda, rehabilitación y reconstrucción en desastres del mundo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cohen RE. Educación y consultoría en programas de desastre. En: Lima BR, Gaviria M, Las consecuencias psicosociales de los desastres: La experiencia latinoamericana. Chicago: Hispanic American Family Center; 1989. 2. US, Public Law. Disaster Relief Act, P.L.93-288; 1974. 3. Cohen RE. Post-disaster mobilization of a crisis intervention team: The Managua experience. 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Durante millones de años, el fuego ha sido, y continua siendo, una fuerza evolutiva mayor que define el tipo de vida en la Tierra. Iniciativa Mundial Contra el Fuego – 2004 (1) RESUMEN Entre los desastres antrópicos destacan los grandes incendios urbanos. El 29 de diciembre de 2001, en un área comercial tugurizada del centro de Lima, Perú se produjo un gran incendio que causó 277 muertes, 247 heridos, millonarias pérdidas y un gran dolor en el pueblo peruano. Esta situación se había previsto, pero no se tomaron las acciones necesarias para evitarla. En este artículo se recopila la situación previa, las características de la tragedia, las acciones y organización que se tuvo para su control, se destaca el trabajo interdisciplinario y la una activa participación del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú. Palabras clave: Incendios; Prevención y protección contra incendios; Emergencias en desastres; Planificación en desastres (fuente: DeCS BIREME). Great urban fires: MESA REDONDA, LIMA 2001 ABSTRACT Among the human-induced disasters highlight the great urban fires. On December 29, 2001, in a crowded commercial area of downtown Lima-Peru, saw a large fire that caused 277 deaths, 247 injuries, millionaire losses and a big pain in the Peruvian people. This situation had been expected, but was not taken the necessary actions to prevent it. This article collects the previous situation, the characteristics of the tragedy, action and organization that was available for control, with emphasizes in interdisciplinary work and an active involvement of the Volunteer Firefighters of Peru. Key words: Fires; Fire prevention and protection; Disaster emergencies; Disaster Planning (source: DeCS BIREME). INTRODUCCIÓN La formación médica clásicamente nos prepara para la atención individual de los pacientes, haciendo gala y despliegue de conocimientos y habilidades clínicas, el uso –y abuso- de los elementos diagnósticos más sofisticados para resolver un problema. Pero, no enfatizamos el de la atención de múltiples victimas en el escenario de una emergencia masiva y el desastre, en donde el ejercicio de nuestra profesión se sitúa en un entorno caracterizado por el caos, el dolor, innumerables víctimas y limitados recursos. Es ahí, donde el profesional capacitado tiene que enfrentar ello imponiéndose al caos, racionalizando la atención a las victimas con los recursos que cuenta. En un desastre, el reto consiste en lograr los mejores resultados con los recursos disponibles, esto exige adecuados niveles de planificación, organización, dirección y control (2,3). En los últimos años hemos acudido a atender estos escenarios ya sean generados por el hombre (eventos antrópicos) o ya la naturaleza (eventos “naturales”). En esta oportunidad describiremos un tipo evento antrópico, como son los grandes incendios urbanos, que tienen un representante emblemático de los tiempos recientes en el Perú, en la tragedia del incendio de mesa redonda ocurrido el 29 de diciembre del 2001, análisis objetivo que tiene el propósito de contribuir a mejorar los preparativos para emergencias y desastres. * Médico Emergenciólogo, Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres; Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú. Lima, Perú. Fecha de recepción: 01-03-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 118 Incendio de Mesa Redonda Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 118-24. CONCEPTOS BÁSICOS la identificación de peligros de incendio, el control del fuego y la protección adecuada. ¿Qué es el fuego? El fuego es una reacción química que consiste en la oxidación violenta del material combustible al contacto con el oxigeno del aire. Se manifiesta con el desprendimiento de energía luminosa, calorífica, emisión de humos y gases. ¿Qué es un incendio? Es un fuego no controlado y de grandes proporciones, que puede presentarse de manera súbita o gradual. Por lo general produce daños materiales, lesiones o pérdida de vidas humanas y deterioro del ambiente. Clasificación de los incendios Incendios urbanos. Destrucción parcial o total de instalaciones, casas o edificios en donde existen concentraciones humanas. Incendios industriales. Son incendios que pueden presentarse de forma súbita o gradual en instalaciones o industrias en donde se utilizan, producen, transportan o almacenan sustancias químicas y materiales combustibles o inflamables. Incendios forestales. Son incendios que se presentan en áreas cubiertas de vegetación, como árboles, matorrales y malezas. Incendios en transportación. Son incendios que pueden producirse en vehículos o unidades de transporte durante el traslado de personas, bienes o productos. ¿Cuáles son las causas de los incendios urbanos? Los incendios urbanos se deben principalmente a cortocircuitos ocasionados por instalaciones defectuosas, sobrecargas o falta de mantenimiento a los sistemas eléctricos. Adicionalmente, la operación inadecuada de aparatos electrodomésticos, falta de precaución en el uso de velas, anafres y el manejo inadecuado de sustancias peligrosas son causas de incendios (4-6). También pueden intervenir los fenómenos naturales y los de tipo intencional (7). La industria moderna continúa en la senda de la expansión y cambios haciendo que el manejo del riesgo de incendio sea cada vez más complejo. Los nuevos procesos y productos traen consigo nuevos peligros de incendio y consecuencias de pérdidas, que pueden comprometer daños a la propiedad, paralizaciones de actividades, seguridad de vida, daños medioambientales, daños a la imagen corporativa y futura rentabilidad, y pueden llegar a presentar una amenaza mayor a los objetivos y sobrevivencia de la actividad. El proceso de evaluar el peligro de incendio de una actividad comprende Cronología Urbanos de Grandes Incendios • El 28 de noviembre de 1942: 487 personas murieron cuando el nightclub Cocoanut Grove se quemó en Boston, Estados Unidos. • El 17 de diciembre de 1961: 260 personas murieron en el Gran Circo Norteamericano en Río de Janeiro, Brasil (8). • El 25 de marzo de 1990: 87 muertos en un incendio provocado en un club en Nueva York, Estados Unidos. • El 20 de diciembre de 1993: 17 adolescentes murieron al cerrarse las salidas de emergencia en una discoteca que ardía en llamas, en Buenos Aires, Argentina. • El 27 de noviembre de 1994: 234 muertos en una discoteca en Fuxin, en la provincia de Liaoning, China. • El 8 de diciembre de 1994: 325 muertos, la mayoría escolares, en un cine de Karamay en Xinjiang, China. • El 15 de febrero de 1995: 67 muertos en un bar de Taichung, en Taiwán. • El 29 de septiembre de 1997: por lo menos 30 personas murieron, sobre todo niños, en un fuego provocado por un psicótico en los suburbios de Santiago, Chile. • El 20 de octubre de 2000: por lo menos 20 personas mueren en la discoteca Lobombo en la Ciudad de México. Este lugar había sido cerrado por las autoridades mexicanas 11 veces previas al incidente. • El 26 de diciembre de 2000: 309 personas perecen en un incendio que arrasa un centro comercial y una discoteca en Luoyang, China. • El 18 de agosto de 2001: 78 personas mueren en el incendio de un hotel en Quezon City, cerca de Manila en Filipinas. • El 1 de setiembre de 2001: 44 muertos en un incendio que devasta una sala de juegos en el barrio de Kabukicho, en Tokio, Japón. • El 29 de diciembre de 2001: en Perú, un incendio en el centro comercial de Mesa Redonda, en el centro de Lima, provoca 447 víctimas, 277 muertos y 180 desaparecidos. El fuego lo provocaron los fuegos artificiales de la celebración del año nuevo (9). 119 Arce-Palomino JL Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 118-24. • El 20 de julio de 2002: el incendio de una discoteca en Lima, Perú provoca 30 muertos. En el lugar, en donde se encontraban animales salvajes para realizar un espectáculo, escapan un león y un tigre de bengala que también mueren en el percance (9). • El 29 de octubre de 2002: 61 muertos en el incendio de un edificio de oficinas en ciudad Ho Chi Minh, Vietnam. • El 1 de diciembre de 2002: 50 personas encuentran la muerte en el incendio de una discoteca en Caracas, Venezuela. • El 2 de febrero de 2003: 33 muertos en el incendio de un hotel de Harbin, capital de la provincia de Heilongjiang, China. • El 19 de febrero de 2003: en Corea del sur, un incendio provocado en el metro de Daegu causa la muerte de 133 personas y numerosos desaparecidos. • El 20 de febrero de 2003: en Estados Unidos, un incendio deja 100 muertos y 200 heridos en un club de West Warwick, al noreste de Rhode Island en un concierto de música metal. • El 23 de enero de 2004: en India, un incendio en una boda causado por chispas de un fuego sagrado, parte de una costumbre hinduísta, dejó unos 50 muertos y 75 heridos ciudad de Tiruchchirapally, al sur del país. • El 15 de febrero de 2004: en China, el incendio de un supermercado en la provincia de Jilin, dejó al menos 53 muertos y más de 60 heridos. • El 17 de mayo de 2004: en Honduras, 104 reos mueren en un incendio desatado por un cortocircuito en la cárcel de San Pedro Sula, al norte del país. • El 16 de julio de 2004: unos 90 niños murieron y 18 resultaron gravemente heridos al quedar atrapados por las llamas en una escuela de la ciudad de Kumbakonam, en el sur de India. • El 1 de agosto de 2004: una explosión en un supermercado en la capital de Paraguay. Parece que el culpable es el dueño del lugar que cerró las puertas, ante el incendio, para evitar que los clientes salieran sin pagar. El saldo fue de más de 400 muertos y cientos de heridos. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Antecedentes locales (10) La zona de Mesa Redonda se encuentra ubicada en el centro de Lima, es una zona comercial tugurizada con gran flujo de personas y comercio informal, es muy concurrido en fechas festivas y concentra la comercialización de fuegos artificiales, se presentan algunos incendios previos en esta área y alrededores. 120 1. El 08 de enero de 1990; un incendio en un edificio comercial de ocho pisos destruye cincuenta puestos de vendedores ambulantes en los alrededores del Mercado Central. 2. El 05 de diciembre de 1991; incendio en el Jirón Andahuaylas por la manipulación de un cohetecillo. Mueren doce personas y aproximadamente 100 establecimientos comerciales afectados. 3. El 01 de enero de 1993; 1500 puestos de venta destruidos por un incendio en el campo ferial de “Polvos Azules”, cerca del Palacio de Gobierno y Municipal. Nueve personas resultaron heridas, entre ellas un bombero. Las pérdidas superan los cien millones de dólares. 4. El 13 de noviembre de 1993, incendio en la sexta cuadra del jirón Cusco, sin víctimas fatales, reduce a cenizas gran cantidad de material pirotécnico y juguetes plásticos importados almacenados en un edificio, a ser vendidos en navidad y año nuevo. 5. El 28 de diciembre de 1998, fuego producido por manipulación de un “cohete silbador” prendido por una vendedora ambulante para mostrarlo a un cliente, origina un incendio en cadena que causa la muerte de siete personas. 6. El 01 de enero del 2000, un incendio destruye gran parte de la infraestructura de un almacén de tres pisos de la cuadra 8 del jirón Miró Quesada, en el Cercado y amenaza toda una manzana de casonas de quincha y adobe, utilizadas como depósitos de mercadería; no hubo víctimas fatales. El impacto A las 19.15 horas del 29 de diciembre de 2001 la demostración de un artefacto pirotécnico hecha por un vendedor informal desató un incendio que alcanzó proporciones dantescas en el centro de Lima. El fuego destruyó cinco galerías comerciales en el cruce de las calles Andahuaylas y Cusco y se extendió velozmente a cuatro manzanas del distrito más antiguo de la capital. La zona comercial afectada, conocida como Mesa Redonda estaba identificada como una zona de muy alto riesgo por su extendida tugurización, hacinamiento y sobreocupación de mercadería; se sabía que en el lugar se almacenaban unas 900 toneladas de pirotécnicos. El evento causó la muerte de 277 personas, 247 resultaron heridos de los cuales 137 sufrieron quemaduras, 45 asfixia y 38 politraumatismos, se reportaron 180 desaparecidos, las pérdidas materiales alcanzaron unos diez millones de US dólares. En la zona central del incendio se habrían producido temperaturas de hasta 1200 ºC lo cual carbonizó a las víctimas, Incendio de Mesa Redonda Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 118-24. una bola de fuego de 800 ºC se desplazó por la calles atrapando personas y vehículos. La investigación preliminar mostró negligencia de autoridades, comerciantes y compradores, y el total incumplimiento de las normas de seguridad a pesar de las repetidas denuncias de los bomberos (10): …Cuando todos de una u otra manera nos preparábamos para días de tregua, irrumpieron escenas de un dantesco incendio y de personas llorando y gritando desconsoladamente después de haber perdido pertenencias y seres queridos. Luego las imágenes de después de la batalla: un lugar en cenizas, humeando; restos calcinados, heridos en hospitales, colas en la Morgue, rostros de desconsuelo, terror e indignación. Y a partir de ese momento, lo de siempre: qué horror, cómo pudo pasar, quién fue, yo no fui. Unos cuantos días así, y de nuevo a la normalidad: lo que queda del entorno de Mesa Redonda reabre sus puertas, el Perú es más grande que sus problemas, solo que con más muertes absurdas y en el olvido (11). IMPACTO INMEDIATO: Los momentos iniciales Los medios mencionaron que el pánico siguió a la sorpresa, unos escapaban o buscaban despavoridos a sus familiares, otros se protegían de los vándalos, unos más se encerraron en sus puestos de venta. La energía eléctrica fue cortada y aumentó la desesperación. La caótica mezcla de gente corriendo, fuego, humo, gases, agua, explosiones y gritos fue espeluznante, todo ardió, los cuerpos de las víctimas se calcinaron. El fuego saltaba entre las edificaciones vecinas, 440 bomberos y 40 unidades lucharon durante tres horas por contener el fuego y socorrer a las víctimas, faltó agua, Sedapal (Servicio de Agua Potable y Alcantarillado de Lima) envió seis cisternas. En una galería 30 personas quedaron atrapadas y aterradas en un piso alto enrejado mientras se incendiaba la parte baja. Víctimas y socorristas luchaban con denuedo, los curiosos invadieron la zona, la policía la acordonó. Se explicó que un comerciante informal inició el incendio al hacer la demostración de un pirotécnico. Todos, autoridades, comerciantes, clientes y transeúntes sabían de la peligrosidad de Mesa Redonda (12). Las medidas de precaución fueron insuficientes, el comercio desbordó la prudencia. Se adjudicó la responsabilidad a las autoridades. La investigación del Poder Judicial demoró cuatro años, la 5ta Fiscalía Superior exculpó a 58 acusados: tanto autoridades (Policía, Municipio, Dicscamec), como a los grandes importadores de pirotécnicos; fueron en cambio acusados 81 pequeños vendedores de artefactos pirotécnicos por el cargo de tenencia ilegal de explosivos. “No ha existido un homicidio en la historia del Perú con tantas víctimas” expresó el abogado defensor quien calcula un monto indemnizatorio de 200 000 soles por víctima (13). LA RESPUESTA Luego del caos inicial, se inició la articulación de la respuesta en la escena. Se constituye el Puesto de Comando Unificado, liderado por el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú (CGBVP) en coordinación con las otras agencias de socorro en el lugar. Se organiza el puesto de comando médico liderado por un asumido por la Dirección de Sanidad del CGBVP. El CGBVP se encargó de la organización y conducción del puesto de comando, por contar en el momento con profesionales capacitados y familiarizados con la doctrina del sistema de comando de incidentes, lo que permitió una labor eficaz en esta tarea (14). La incorporación de los aspectos doctrinarios de la gestión de emergencias masivas teniendo en cuenta los principios señalados a continuación constituyó la base de la organización de la respuesta. 1. La coherencia del proceso de alerta. 2. La movilización activa y el manejo de los recursos disponibles. 3. El manejo adecuado en el lugar del siniestro. 4. Los enlaces de la organización prehospitalaria y hospitalaria. 5. El manejo del flujo de víctimas. 6. El manejo de las evacuaciones primarias y secundarias. 7. La información actualizada a las autoridades y familiares de las víctimas. Posterior a la organización de la respuesta, se hubieron de implementar actividades en el lugar del siniestro, de manera sistémica para poder lograr el control de la emergencia desde el punto de vista de atención de salud: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Evaluación de la situación. Seguridad. Definición de las zonas de acceso. Definición de áreas de trabajo. Búsqueda y rescate. Asistencia médica en el escenario. Comunicaciones. Manejo de la información. Evacuación controlada. 121 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 118-24. Arce-Palomino JL Evaluación de la situación. Una vez conocido el evento y sus elementos iniciales mediante el proceso de alerta, el movimiento a la escena se realizó manteniendo la evaluación de la situación, observando las características del entorno para la protección y seguridad, analizando las diferentes variantes de acceso al lugar para ganar en rapidez sin arriesgar la vida, la búsqueda de información para solicitar ayuda o para la activación de los planes contra catástrofes si esto no estaba realizado. Con los datos obtenidos, se hubo de definir el plan, al cual se le brindó la flexibilidad que la situación lo permitía, para que se pueda modificar cuando sea necesario de acuerdo con la situación y las necesidades que se presenten. Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: Zona de impacto: Área donde se originó el siniestro, accesible sólo para el personal de rescate y salvamento, el cual debió ingresar debidamente protegido. La escena: ¿Cuáles fueron las fuerzas y mecanismos desencadenantes?, ¿Puedo llegar?, ¿Es posible el control de las vías de acceso? Vías de acceso y control de tránsito: estuvo debidamente señalizada para prevenir el embotellamiento del tránsito, facilitar que la recogida de los pacientes sea en menor tiempo y evitar nuevos accidentes. Fue responsabilidad principal de los funcionarios del orden público. Las medidas de seguridad fueron ejecutadas por el personal de la policía, de vigilancia de los diferentes organismos (serenazgo), además de la definición de las rutas de acceso y evacuación. Se tomaron medidas de vigilancia para evitar que elementos ajenos dificulten la labor como es el caso del tránsito de vehículos y de personas. La situación: ¿Por qué ocurrió?, ¿Hay otros riesgos? Las víctimas: ¿Número?, ¿Cuántas están graves?, ¿Cómo llegar a los pacientes con el equipo y transporte necesarios?, ¿Cómo trasladar todas las víctimas a los hospitales adecuados sin exceder los recursos del sistema de urgencias médicas o de los hospitales? Hacer el triage inicial para determinar el número de víctimas y sus clasificaciones. Pedir auxilio temprano. Planear: ¿Cómo llegar a la escena?, ¿Cómo organizarla?, ¿Cómo establecer sectores? y ¿Cómo organizar la llegada y salida de otros refuerzos? Seguridad. El primero y uno de los elementos más importantes a tener en cuenta por los socorristas en el momento de la atención a enfermos múltiples, es la seguridad; se debe tomar todas las medidas destinadas a proteger las víctimas, a los encargados de salvamento y a la población expuesta, contra riesgos inmediatos o potenciales. Pensar en la seguridad, es tener en cuenta que los héroes muertos no salvan vidas, por ello los socorristas deben pensar que (a) su propia seguridad siempre es lo más importante, luego (b) la seguridad de los demás y finalmente (c) la seguridad de las víctimas. No está recomendado arriesgar vidas innecesariamente por personal no entrenado para ello, se deja esta labor para los bomberos y las brigadas de rescate y salvamento. Es necesario esperar el control de incendios, el aislamiento de material peligroso y que no existan posibilidades de derrumbe u otros riesgos durante la labor de salvamento. Definición de las zonas de acceso. Se debe identificar las áreas de acceso restringido: 122 Zona de impacto: con acceso permitido a trabajadores autorizados encargados de operaciones de salvamento, atención médica, mando y control, comunicaciones, servicios de ambulancias, seguridad y vigilancia. En esta área se estableció el puesto de mando, el puesto médico de avanzada, el centro de evacuación y el estacionamiento para los diversos vehículos de emergencia y de servicios técnicos. Zona para personalidades, familiares y prensa: ubicada por fuera de la zona de trabajo, estuvo destinada a personalidades, prensa y como área de seguridad para curiosos. Definición de áreas de trabajo. 1. Área de búsqueda y rescate: sea dentro o cerca de la zona de impacto, tuvo como objetivos la localización de víctimas, su retiro de sitios peligrosos y traslado a los lugares de acopio, evaluación preliminar del estado clínico, prestar los primeros auxilios y traslado al puesto médico de avanzada de ser necesario. Esta área fue dirigida por los bomberos pues son los que cuentan con los medios y la experiencia para ello. Como el área de impacto fue extensa y presentaba riesgos evidentes, fue necesario dividirla en áreas de trabajo más pequeñas que evacuarán a un punto intermedio (área de acopio), en el cual socorristas y voluntarios hicieron una clasificación inicial y brindaban los primeros auxilios antes de trasladar las víctimas al puesto médico de avanzada. 2. Área del puesto de mando (PM): constituida como una unidad multisectorial de dirección y control encargada de la coordinación de los diversos sectores involucrados, del enlace con los sistemas de apoyo, la supervisión del manejo de las víctimas y de brindar la información oficial sobre el incidente. Se hubo de localizar cerca del resto de las áreas y su personal fue el núcleo de comunicación y coordinación de la organización prehospitalaria. Todos los recursos que llegaban (personal o material), debían presentarse al PM. Incendio de Mesa Redonda Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 118-24. 3. Área del puesto médico de avanzada (PMA): consistió en un área para el tratamiento médico (organizada al inicio por los socorristas o participantes en el postimpacto inmediato) sencillo, ubicado a corta distancia (50-100 m) de la zona de impacto con el objetivo de estabilizar in situ a las víctimas del siniestro -abarcó todos los procedimientos del apoyo vital básico y avanzado-, y organizar la evacuación hacia los hospitales u otros centros de salud preparados para recibirlos. Sus funciones se estructuraron pueden representarse por medio del principio de las tres “T”: tipificar, tratar y trasladar. Asistencia médica. La asistencia médica en el escenario incluyó un grupo de actividades entre las que se encuentran: el triage, el manejo de testigos, el apoyo vital básico en las áreas de rescate y salvamento, el manejo de cadáveres, los registros médicos y la atención médica calificada en el PMA. Si bien la asistencia médica se inicio con la autoayuda por parte de los involucrados, la presencia de socorristas y técnicos de la salud iniciaron el apoyo vital básico, hasta la llegada del personal de emergencias o médico de apoyo. 4. Área de clasificación (Triage): se asignó un área en la entrada del puesto médico de avanzada, encargada de la clasificación o selección de los pacientes según las funciones vitales afectadas. Estuvo integrada por las médicos emergenciólogos y un socorrista del CGBVP con capacitación en emergencias médicas para el registro y señalización de las víctimas, que trasladadas por camilleros llegaban a la entrada, se clasificaba y eran derivadas al área de tratamiento correspondiente. Información y comunicaciones. Tan pronto se confirmó la presencia de la emergencia, el puesto de comando se comunicó a las distintas instituciones involucradas en el Sistema de Respuesta a Emergencias a través de la Central de Comunicaciones del CGBVP ante la ausencia de un centro regulador de emergencias local, coordinando con la Policía, Defensa Civil y otros organismos relacionados, para la movilización oportuna de los recursos necesarios. La información se trató de hacerla fluir en cascada, bidireccionalmente hacia los niveles superiores y subordinados. El puesto de mando designó a una persona para brindar la información, para evitar errores, incongruencias y duplicidad de datos. 5. Áreas de tratamiento: se dispuso de cuatro áreas independientes, con el acompañamiento de personal, insumos y móviles no sólo para el tratamiento de enfermos, sino también de recurso para su evacuación controlada y coordinada de manera descentralizada al establecimiento de referencia. Además se dispuso de un área (código negro) para la ubicación de los fallecidos. El área de tratamiento tuvo un responsable para coordinar con otras áreas, proveer de suministros, organizar la eliminación de desechos y coordinar las comunicaciones con el PMA. 6. Área de evacuación: la organización de la evacuación se implementó con el objetivo del traslado seguro, rápido y eficiente de las víctimas en los vehículos apropiados, a los hospitales adecuados y preparados para recibirlas, se realizó la coordinación y comunicación entre las instituciones de salud y la zona del siniestro. El responsable de esta área llevó el control de cada paciente, definiendo el destino más adecuado y la prioridad para su traslado; la evacuación fue controlada por prioridades vitales (primero los códigos rojos, luego amarillos y verdes), de forma escalonada a intervalos de 3-5 minutos, siempre que la gravedad lo permitía, con lo cual se evitaba la inicial aglomeración de casos en los servicios hospitalarios de urgencia. Traslade los pacientes en condición más grave a los hospitales más cercanos. Traslade los pacientes más estables a los hospitales más lejanos. El plan ante desastres debe ser de conocimiento para todo el personal que lo pondrá en práctica. El precio de la tragedia La valoración institucional final del siniestro registró 247 heridos, 277 fallecidos, 18 bomberos heridos, no se ha determinado el número de casos con estrés postraumático (15). El impacto social, a nivel de los grupos de poder, generó una crisis en el Gobierno para el establecimiento de responsabilidades, así como conflictos entre las autoridades que tenían algún grado de responsabilidad con los hechos. Se generó múltiples demandas de parte de los damnificados y de los familiares de las víctimas. Se registraron pérdidas económicas millonarias, que incluyeron las indemnizaciones de las aseguradoras, gastos médicos, establecimiento de alojamientos temporales, alimentos para damnificados y brigadas de socorro, combustibles, gastos de pompas fúnebres y pruebas de identificación de los fallecidos (ADN) (14,16). 123 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 118-24. Conclusiones Nuestras comunidades en los tiempos recientes han tenido que afrontar emergencias masivas como el evento descrito por lo que urge la necesidad, planteada reiterativamente por expertos y canalizada a través del Consejo Nacional de Salud desde el año 2004, de la creación de un Sistema Nacional de Protección y Asistencia Médica de Emergencias y Desastres (17). Dentro de este contexto y con la legislación de respaldo, mejorar la respuesta regional y local a emergencias masivas y desastres con estrategias tales como la creación de Centros Reguladores Regionales y Locales de Emergencias y Desastres, para la coordinación efectiva multisectorial que permite disponer oportunamente de los recursos necesarios para atender las necesidades generadas por dichos eventos. Gerenciar el recurso humano tanto de las agencias de socorro habituales, así como la gestión de voluntarios. Además de procurar la formación de este recurso en una doctrina uniforme para optimizar su actuación en equipo, evitando la duplicidad de acciones. En las instituciones estatales se debe procurar el ejercicio proactivo y no el coyuntural, teniendo en cuenta su accionar en los tres momentos de la emergencia: en el antes -la prevención y mitigación-, en el durante y en el después con las acciones de reconstrucción y rehabilitación. En la comunidad se debe instruir en la cultura de seguridad desde los niveles preescolares hasta los adultos, e instaurar una legislación de respaldo a ello. En el sector salud se debe reiterar las acciones encaminadas a fortalecer los preparativos para emergencias y desastres. Lamentablemente, el 2 de noviembre de 2007, otro incendio sucedió en Mesa Redonda, aunque esta vez no se reportaron muertes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Global Fire Initiative. The Nature Conservancy: Fire, ecosystems and people [página en Internet]. Geneva: GFI; 2004. 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Manejo de cadáveres en situaciones de desastre. Washingon DC: OPS; 2004. Serie de manuales y guías en desastres. N.° 5. p. 165-74. Correspondencia: Dr. Juan Luis Arce Palomino, Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú. Lima, Perú. Dirección: Los Diamantes 483, Lima 3. Teléfono: (511) 471 6375 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 125-32. simposio: emergenciaS y desastres GRANDES DESASTRES...GRANDES RESPUESTAS Nelson Morales-Soto RESUMEN Se presenta una revisión sucinta de los grandes siniestros acaecidos en el Perú durante el siglo XX, que demandaron grandes respuestas. Se intenta identificar los acontecimientos que con mayor influencia moldearon la evolución de la especialidad de medicina de emergencias y desastres, para analizar posteriormente la preponderancia de cada uno de ellos en el ejercicio profesional y técnico, la docencia universitaria y los servicios de emergencia de los establecimientos de salud. Palabras clave: Desastres naturales; Desastres antropogénicos; Planificación en desastres; Recursos humanos en desastres; Emergencias en desastres; Perú (fuente: DeCS BIREME). MAJOR DISASTERS … GREAT RESPONSES ABSTRACT Provides a brief review of the major catastrophes that occurred in Peru during the twentieth century, which demanded greats responses. It tries to identify the most influential events that shaped the evolution of the emergency and disaster medicine specialities, then look for the preponderance of them in professional and technical practices, university teaching and the emergency services of health centers. Key words: Natural disasters; Man-made disasters; Disaster planning; Human resources in disasters; Disaster emergencies; Peru (source: DeCS BIREME). ¿Hemos sido los peruanos capaces de prever el impacto de eventos catastróficos y prepararnos para amenguar y afrontar sus efectos? El registro histórico revela la importancia que han tenido los grandes desastres en la evolución del país (1-3), en ellos cumplieron un papel muy definido la amenaza territorial (4,5), las acciones del hombre (6-9) y el entorno biológico (10,11). El advenimiento de las culturas europeas en el siglo XV alteró el nivel de comprensión que las culturas andinas precolombinas habían alcanzado en sus relaciones con el entorno y su concepción del adecuado uso y ocupación territorial (1-3). Hoy reconocemos la importancia que ello tiene en la salud de la población (12,13). En la etapa reciente, pocas veces hemos sido capaces de prever eventos adversos de gran magnitud, por lo general éstos sorprendieron a la comunidad y forzaron la respuesta sanitaria y social y promovieron las innovaciones. La historia de la medicina de emergencias y desastres (14) se ha construido por la alternancia de eventos adversos (grandes emergencias, desastres) y de hechos positivos como la creación de instituciones, innovaciones y contribuciones (descubrimientos, implementación e institucionalización de organizaciones, normas y otros recursos para la protección y asistencia en caso de eventos adversos), por lo común los primeros sirvieron de catalizador y alentaron o aceleraron la implementación de los segundos. Esta es una relación sucinta de los grandes siniestros que, en el siglo XX, demandaron grandes respuestas, la selección ha sido hecha por especialistas de la Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres, Comité Peruano de RCP y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en ella se intenta identificar los acontecimientos que con mayor influencia moldearon la evolución de la especialidad para analizar posteriormente la preponderancia de cada uno de ellos en el ejercicio profesional y técnico, la docencia universitaria y los servicios de emergencia de los establecimientos de salud. * Médico emergenciólogo. Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Fecha de recepción: 08-03-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 125 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 125-32. GRANDES DESASTRES 1940: Terremoto, litoral central El 24 de mayo, 11h35, se produjo un terremoto de magnitud 8,2 Ms, intensidad VIII en la escala de Mercali modificada (MM), con aceleraciones de 0,4g, epicentro: 11,2 ºS, 77,79 ºO, hipocentro: 50 km de profundidad a 120 km NO de Lima. Cinco mil casas destruidas en el Callao, 179 muertos y 3500 heridos en Lima, 80% de viviendas colapsadas en Chorrillos, el malecón se agrietó y hundió en tramos. Las construcciones antiguas en Lima sufrieron grandes daños. Averías en construcciones de concreto armado en el Callao (Compañía Nacional de Cerveza) y dos edificios de la Universidad Agraria de La Molina. Algunos hundimientos en la zona portuaria con daños a los muelles y la vía férrea. Interrupciones en la carretera Panamericana Norte por deslizamientos de arena en el sector de Pasamayo. Maremoto con retiro del mar a 150 m y retorno con olas de 3 m de altura que anegó totalmente los muelles. Fallecieron unas diez mil personas (15). 1950: Terremoto, Cusco El 21 de mayo se produjo un terremoto de gran intensidad que causó severos daños en el Cusco monumental, pues se destruyeron 3000 viviendas. Los daños causados dieron paso a una etapa de modernización (ensanchamiento de calles y demolición de casas) que condujo a la pérdida de monumentos arquitectónicos alterándose el centro histórico (16). 1964: Pánico colectivo, Estadio Nacional de Lima En la tarde del 27 de mayo algunos de los 47 mil espectadores del encuentro de fútbol entre Perú y Argentina reaccionaron violentamente contra una decisión del árbitro en las clasificatorias para las Olimpiadas de Tokio, intentaron ingresar al campo deportivo y la policía arrojó gases lacrimógenos hacia las tribunas, los espectadores al huir hallaron que las puertas metálicas exteriores habían sido cerradas, cundió el pánico y en el tropel murieron 328 personas asfixiadas o pisoteadas, otras mil sufrieron lesiones, en la calle las turbas causaron destrozos en los alrededores. Hubieron sanciones y se tomaron medidas para que las puertas permanecieran abiertas y se facilitara la evacuación en caso de contingencias, se redujo el aforo a 42 mil personas. Es considerada la mayor tragedia ocurrida en un coliseo deportivo (17). 1966: Terremoto, litoral central Ocurrió el 17 de octubre a las 16.41 h con magnitud de 7,5; intensidad VIII-IX MM, hipocentro: 38 km 10,7 ºS, 78,7 ºO. Los mayores daños ocurrieron en San Nicolás, a 120 Km de Lima, IX MM, Huacho VIII MM y Puente Piedra. En Lima alcanzó VI MM en la parte central. En 126 Morales Soto NR las zonas antiguas del Rímac y del Cercado, zonas adyacentes a los cerros y una banda a lo largo del río Rímac incluyendo el Callao llegó a VII MM. En La Molina VIII MM. La aceleración registrada fue de 0,4 g y el período predominante 0,1 segundos. Los mayores daños se registraron en los edificios de poca altura, en edificios altos hubo grietas en muros de tabiquería (18). 1970: Terremoto, litoral norte y aluvión en el Callejón de Huaylas Ocurrió el 31 de mayo a horas 15.33 h con una magnitud de 7,8 grados Richter, epicentro marino a 50 km frente a la costa de Ancash entre Casma y Chimbote e hipocentro a 24 km de profundidad, fue sentido en 1300 km a lo largo del litoral desde Nazca a Guayaquil y 300 km al este tierra adentro en un área de 350 000 km2, fue seguido de un aluvión en el Callejón de Huaylas. Ambos eventos causaron el deceso a 65 000 personas y heridas a otras 160 000 siendo catalogado como el terremoto más mortífero del siglo en el continente americano (18-20). 1974: Terremoto, litoral sur Se produjo el sismo el 3 de octubre a las 09.31 h con epicentro localizado a 70 km al S-SO de Lima registró aceleraciones máximas de 0,26 g y período dominante de 0,2 segundos. Los mayores daños ocurrieron en La Molina VIII-IX MM, donde dos edificios de concreto armado colapsaron y otros resultaron muy dañados. En el Callao y Chorrillos VII –VIII MM, algunas construcciones de concreto armado sufrieron daños y las de adobe colapsaron (21). 1980-2000: Subversión armada Se inició en 1980 con la destrucción de ánforas electorales en Chuschi, Ayacucho, en las inmediaciones aparecieron pintas de índole política, poco después se conoció la existencia de un movimiento subversivo que se autodenominó Partido Comunista-Sendero Luminoso (PCP-SL). En 1981 se inició el asesinato sistemático de policías y la voladura de torres de alta tensión, ese año ocurrieron 700 atentados terroristas, en marzo de 1982 fue atacada la cárcel de Ayacucho de donde fugaron 130 acusados de terrorismo, en represalia fueron victimados varios supuestos terroristas internados en el hospital de la ciudad, la caída de Vilcashuamán en agosto mostró las limitaciones de la policía por lo que se movilizó personal de las Fuerzas Armadas a Ayacucho. En 1983 se produce el asesinato de periodistas en UchuraccayAyacucho, en 1984 la lucha se intensifica y aparece la primera fosa clandestina con 50 cadáveres con signos de muerte violenta. En 1985 estalla un coche-bomba al lado del Ministerio del Interior, al iniciarse un nuevo gobierno en 1986 se produce una insurrección en los penales donde murieron 126 presos en Lurigancho, 138 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 125-32. presos en El Frontón y dos en Santa Bárbara. En 1989 el gobierno entrega armamento a las Rondas Campesinas e interviene la seguridad al interior de las universidades, se producen posteriormente asesinatos de civiles en el jirón Huanta y la Universidad La Cantuta, en 1992 ocurre un atentado con 500 kg de explosivos en la calle Tarata en Miraflores que deja 23 muertos, 132 heridos (64 de ellos graves). El 12 de setiembre de 1992 es capturado el líder del movimiento subversivo PCP-SL. El 25 de mayo del 2001 el gobierno aprobó la creación de una Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR) para analizar el fenómeno subversivo y sus efectos y formular un programa de reparaciones; en su informe establece que la cifra de víctimas entre muertos y desaparecidos llegó a 69 280 personas, 40% de ellos se concentró en Ayacucho, 79% fueron campesinos y 75% tenía el quechua como idioma materno (22,23). 1982-83: Fenómeno El Niño Catalogado como “muy intenso”, intensidad 5 (en la escala de 1 a 5) con efectos catastróficos. Los efectos devastadores alcanzaron a 16 departamentos del país y duraron 210 días. Se registró lluvias torrenciales, desborde de ríos, inundaciones, huaicos y sequías (particularmente graves en el altiplano sur), siendo los departamentos más afectados los de Piura y Puno. Se registró 1 267 720 afectados, 512 muertos, 1 304 heridos y 25 100 enfermos, 587 120 personas quedaron sin vivienda. Se afectaron 111 000 viviendas y se destruyeron otras 98 000. Se exacerbaron la malaria y la peste, paralelamente se afectaron 260 establecimientos de salud. Se calcularon las pérdidas en 1 000 millones de dólares y se afectó el PBI en -12% (24). 1986: Terremoto, Cusco A horas 15.14 h del 5 de abril de 1986 se produjo un sismo con magnitud 5,4 Mb, intensidad máxima VI-VII MM con hipocentro a 57 km de profundidad (Latitud 13,48°, Longitud 71,91° grados), epicentro a 8 km al NE de la ciudad. El evento causó daños de mediana gravedad, produjo la muerte de siete personas, 80 heridos y unos 13 000 damnificados; se percibió en 11 000 km2 observándose deslizamientos y algunos hundimientos. El hipocentro se habría originado en el área de fallas activas de Tambomachay, localizado al NE de la ciudad. Se registraron las mayores intensidades en la plazoleta Belén del distrito de Santiago, Universidad San Antonio Abad, Hospital Regional del Ministerio de Salud y Seguro Social, el Coliseo Cerrado y el Parque Zonal (18). 1991: Epidemia de Cólera Las pobres condiciones de saneamiento ambiental fueron propicias para que en la última semana de enero se presentaran los primeros casos en el barrio Grandes desastres…grandes respuestas La Candelaria en Chancay, casi en simultáneo se registraron casos en Chimbote en cuyos tres hospitales se atendieron 900 pacientes en la primera semana y unos 300 diarios durante el mes de febrero, en que se extendió a la costa y la sierra llegando a la selva en marzo. Al finalizar el año se reportaron 322 mil enfermos y unos tres mil fallecidos (25). 1997-98: Fenómeno El Niño Catalogado como muy intenso, intensidad: 5 (en la escala de intensidad 1 a 5), con efectos catastróficos. Los efectos devastadores alcanzaron a 23 departamentos del país, duraron 180 días y se cuantificaron 647 eventos adversos. Se registraron en gran intensidad y número lluvias torrenciales, desborde de ríos, inundaciones, huaicos y sequías (particularmente graves en el altiplano sur), siendo los departamentos más afectados los de Piura y Puno. Se registraron 549 000 personas afectadas, 1 146 fallecidos, 168 575 enfermos (1 423 012 episodios de diarrea y 140 134 de cólera, 24 609 casos de dengue). Se afectaron 108 000 viviendas y se destruyeron otras 42 342; se dañaron 511 establecimientos de salud. Las pérdidas económicas se estimaron en 1 800 millones de dólares (1 200 millones en bienes públicos) (24,26). 2001: Terremoto, litoral sur El 23 de junio a las 15.30 h se produjo un sismo de gran intensidad con epicentro marino a 83 km de Atico, norte de Arequipa, hipocentro de 33 km, magnitud de 8,4 Mw, aceleración horizontal máxima de 250 gals e intensidades de VI–VII MM, afectó a unos 200 mil habitantes en una extensión de 40 000 km2 en los departamentos de Tacna, Moquegua, Arequipa y Ayacucho. Treinta minutos después del sismo la costa de Camaná, Arequipa, fue golpeada por un maremoto. El Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI) reportó 65 muertes, 2 700 heridos, 220 000 damnificados y 24 500 viviendas colapsadas, en su mayoría construcciones de adobe (27). 2001: Incendio en Mesa Redonda, Lima A las 19.15 horas del 29 de diciembre la demostración de un artefacto pirotécnico, hecha por un vendedor informal, desató un incendio que alcanzó proporciones dantescas en el centro de Lima comprometiendo unas cinco cuadras de galerías comerciales en Mesa Redonda en las cuales, además de la extendida tugurización, hacinamiento y sobreocupación de mercadería se almacenaban unas 900 toneladas de pirotécnicos. El evento causó la muerte a 277 personas, heridas a otras 600 (gran parte de ellos graves), 352 desaparecidos y pérdidas materiales por unos diez millones de dólares. En la zona central del incendio se habrían producido temperaturas de hasta 1200 ºC lo cual carbonizó a las víctimas, una bola de fuego de 800 ºC se desplazó por la 127 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 125-32. calles atrapando personas y vehículos. La investigación preliminar mostró negligencia de autoridades, comerciantes y compradores y el total incumplimiento de las normas de seguridad constructiva a pesar de las repetidas denuncias de los bomberos (28). INSTITUCIONES, INNOVACIONES Y CONTRIBUCIONES 1912: La Asistencia Pública: inauguración El 25 de febrero fue inaugurada la Asistencia Pública con sede central en la calle León de Andrade como respuesta a la necesidad de este tipo de atenciones y la presión de la opinión pública, asignándole ambientes para cirugía, sala para niños, un servicio de camillas e instrumental de cirugía y personal constituido por un médico, cirujano, traumatólogo y un médico domiciliario. Fueron creados en total seis puestos de socorro en otros distritos. En 1956 ya disponía de 36 médicos organizados en tres equipos que llegaban a atender hasta 500 pacientes en los días comunes y 1500 en domingos y feriados. El Puesto Central, ubicado entonces en la avenida Grau, fue cerrado el 20 de julio de 1980 y al ocurrir esto se evidenció el insuficiente desarrollo alcanzado por los servicios de emergencia de algunos hospitales, hecho que se hacía más patente por la visible falta de coordinación entre las instituciones (29). 1965: Plan hospitalario para desastres La primera versión identificada fue redactada con el título de “Plan operativo para grandes emergencias” en el Hospital de Policía. Su aplicación en el terremoto de 1966 permitió establecer mejoras sustanciales respecto a volumen, concisión, flexibilidad y difusión requerida por el documento. Cuatro años después el terremoto de 1970 mostró las proporciones descomunales que podía alcanzar una catástrofe y desnudó la falta de preparación reinante en la región. Un tercer terremoto en 1974 permitió validar el plan el cual fue difundido con el título de “Procedimientos operativos vigentes en desastres” sirviendo como insumo para los planes hospitalarios para desastre en América Latina. La versión más reciente “Seguridad en hospitales. Plan hospitalario para desastres. Procedimientos operativos: Preparativos, respuesta y tarjetas de acción” fue editado en el 2001 por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (30). 1970: Hospital de Campaña, del Instituto Peruano de Seguridad Social Fundado el 3 de junio de 1970, por el doctor Donald Morote como respuesta inmediata a la necesidad de socorrer a los damnificados del terremoto de Huaraz, viajaron 22 médicos, 10 enfermeros y 15 técnicos 128 Morales Soto NR de enfermería como voluntarios. En 1983 atendió a la población afectada por los efectos climatológicos e inundaciones causadas en el norte del país por el Fenómeno El Niño (31). 1972: El Sistema Nacional de Defensa Civil, INDECI Se crea por Decreto Ley N.º 19338 del 28 de marzo de 1972. El Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI) es el órgano rector. Tiene como objetivos evitar o mitigar la pérdida de vidas, bienes materiales y el deterioro del medio ambiente, que como consecuencia de la manifestación de los peligros naturales o tecnológicos en cualquier ámbito del territorio nacional, pueda convertirse en emergencia o desastre, atentando contra el desarrollo sostenible del Perú. El Reglamento de la Ley del Sistema Nacional de Defensa Civil se promulga el 17 de mayo de 1988 por Decreto Supremo N.º 00588-SGMD (32). 1978: Primeras asociaciones profesionales: Medicina para casos de catástrofe En 1978 se fundó la “Sociedad Peruana de Medicina para Casos de Catástrofe” la cual organizó el “Primer Congreso Internacional de Medicina para Caso de Catástrofe”, “Primer Congreso Peruano de Medicina para Caso de Catástrofe”, “Primer Curso Internacional y Primer Curso Nacional de Medicina para Caso de Catástrofe” y “Primer Curso Nacional de Medicina para casos de Catástrofe de Proyección Médica a la Industria”, actividades que se desarrollaron en Lima entre el 18 al 25 de abril de 1979 (33). 1980: Hospital de Emergencias “José Casimiro Ulloa”, inauguración El 16 de julio fue inaugurado en su sede de la Av. República de Panamá, sobre una planta física hospitalaria (2 sótanos y 6 pisos) que fue construida por el Club de Leones de Miraflores; el nuevo local ampliaba los servicios a la comunidad que brindó por largos años la Asistencia Pública de la avenida Grau para lo cual desde su creación contó con 4 quirófanos, 100 camas de internamiento, unidad de cuidados intensivos, exámenes auxiliares y tecnología adecuada a su tiempo. Con el tiempo se sumaron especialistas de otros campos para completar los equipos de guardia y asegurar una atención calificada en la que privilegia la oportunidad (34). 1981: Programas de preparativos para desastres, OPS/OMS, USAID/OFDA En julio el Programa de Preparativos para Desastres y Coordinación de la Ayuda Internacional, PED, de la Organización Panamericana de Salud (OPS) destacó un asesor para la subregión Sudamérica con sede en Lima, siendo el primer asesor subregional el doctor Miguel Gueri, Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 125-32. fue reemplazado por el Dr. Luis Jorge Pérez Calderón. El Consejo Directivo de la OPS, en su Resolución X de octubre de 1976, había establecido la necesidad de tener un programa de Preparativos para Desastres y Coordinación del Socorro. Las Resoluciones XXXVI, de octubre de 1979, y XL, octubre de 1980, recomendaron al Director la conveniencia de fortalecer el programa en su componente de colaboración técnica y la actuación rectora del sector salud en el campo de la atención de víctimas, saneamiento ambiental, nutrición, vigilancia epidemiológica con posterioridad a los desastres. Se contó además con el apoyo de USAID que, en 1964, designó un Coordinador para Asistencia de Desastres en el Exterior, posteriormente la Office Foreign Disaster Assistance (USAID-OFDA), agencia cuyo mandato era reducir el impacto económico y social de los desastres; en sus primeros 40 años de gestión proporcionó atención a dos mil declaraciones de desastre (35,36). 1982: Plan operativo para las atenciones de emergencia médico-quirúrgicas en la VI Región de Salud de Lima” Aprobado por Resolución Viceministerial N.º 0025-82SA/DVM del 24 de abril de 1982, la cual expresa en sus Considerandos: “Que, de acuerdo a la concepción moderna y universal de las emergencias médicoquirúrgicas, existe el planteamiento de la necesidad de una atención inmediata y eficiente al paciente en situación de emergencia, en el mismo lugar de los hechos para su traslado oportuno al hospital más adecuado para su recuperación…”, y en su parte resolutiva: “Aprobar el texto del plan de atención en foco y traslado de pacientes en Lima Metropolitana, presentado por el Director del Hospital de Emergencias…”. Se constituyó en el estudio más sólido de la atención de emergencias en Lima, situación que consideró como insatisfactoria (37). 1982: Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres El 25 de mayo de 1982 los jefes y médicos de los servicios de Emergencia de los Hospitales de Lima, quienes se reunían con alguna regularidad para revisar temas de su especialidad, definieron su interés en formalizar una sociedad médica especializada y promover el interés de las universidades para la implementación de especialidades profesionales en emergencias. Esta es considerada la fecha fundacional de la Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias, el 13 de abril de 1983 se redactó el acta de la primera reunión de los médicos emergencistas de las Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, Ministerio de Salud y Seguro Social del Perú (38). 1983: Unidades de shock-trauma Al concluir el año 1982 se había duplicado la atención de 1978 pero la incidencia de pacientes graves y Grandes desastres…grandes respuestas demanda masiva de víctimas de explosiones había crecido exponencialmente en el servicio de emergencia el cual generaba hasta 55% de los internamientos nosocomiales. Se decidió crear unidades altamente especializadas para atención de la grave urgencia generada por la violencia, las Unidades de ShockTrauma. El espectro e incremento constante del volumen y gravedad de la demanda estaban plenamente configurados y en medio del conflicto bélico los recursos materiales serían menos accesibles. Quedó claro que era la oferta de servicios la tenía que mejorarse a través de la tecnología y de las competencias de las personas. Para ello había que implementar un proceso que secuencialmente separara al ingreso los graves de los leves para privilegiar la oportuna atención de los primeros (triage en emergencia), había que darles luego un servicio de estabilización cardiorrespiratoria (Unidad de shock-trauma), lo cual no era simplemente disponer de un ambiente físico con un determinado equipamiento y recursos humanos y logísticos, era más bien crear una actitud compartida, protegida y practicada por todo el equipo destinada a salvar al grave, a lograr la máxima eficiencia de los servicios y asegurar la atención de todos los usuarios (39). 1985: Oficina de Defensa Nacional, MINSA: Creación En 1985, por D.S. N.º 057-89-SA, el Ministerio de Salud creó la Unidad de Preparación contra Desastres (UPCD), como un servicio dependiente de la Alta Dirección y con alcance nacional. En 1986 aprueba su Manual de Organización y Funciones por R.M. N.º 0069-86-SA/ DVM, definiéndola como un órgano normativo, asesor y supervisor, encargándosele la planificación, coordinación y ejecución de las acciones de salud necesarias para afrontar las situaciones de desastre e intervenir en aquellos fenómenos que amenazaran la vida o la salud de la población y excedieran la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. El 28 de abril de 1987, por D.S. Nº 022-87-SA, la Unidad pasa a depender de la Oficina de Defensa Nacional (ODN-MINSA), organismo integrante de la Alta Dirección cuya función principal era conducir la formulación del Plan Sectorial de Acción contra Desastres y Emergencias en labor coordinada con los gobiernos locales y regionales. En el año 2001 las funciones de la Oficina de Defensa Nacional, ODN, fueron incorporadas al Reglamento de la Organización y Funciones del Ministerio de Salud a través de la Resolución Ministerial N.º 410-2001-SA/DM (40). 1986: La Comisión SELICA En el año 1986 la Resolución Ministerial N.º 597-86SA/DM designó la “Comisión permanente del sistema de atención de emergencias de Lima-Callao”, con la finalidad de diseñar la estructura organizativa del sistema 129 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 125-32. cuyas bases preliminares habían sido diseñadas en el “Plan operativo para las atenciones de emergencias médico-quirúrgicas en la VI Región de Salud de Lima”, propuesto por la comisión designada por R.V.M. 002682 y publicado en 1983. La nueva comisión fue presidida por el representante del Ministerio de Salud y contó con delegados de instituciones de salud que acreditaron sus expertos en emergencias. El intenso trabajo de la comisión se volcó en su informe final el cual fue publicado en 1988. El documento proporcionó valiosos elementos de juicio para la toma de decisiones en una etapa en que la atención de emergencia, adoptaba ya un enfoque sistémico y concordaba con la voluntad política para impulsar ese campo, conforme lo ratificaron las palabras del Ministro de Salud aparecidas en el prefacio del documento. Desafortunadamente el proyecto no se implementó pese al esfuerzo y buena voluntad del presidente y los miembros de la comisión (41). 1987: Estudios de vulnerabilidad sísmica de hospitales en el Perú A propuesta de la Comunidad Económica Europea y con fondos de ésta, de la Organización Panamericana de Salud, del Ministerio de Salud y del Seguro Social del Perú se hizo un estudio técnico de la vulnerabilidad sísmica de 15 grandes hospitales públicos del país en sus aspectos físicos (componentes estructural, no estructural, líneas vitales) y funcionales (organización y procesos). Los resultados mostraron importante grado de vulnerabilidad en establecimientos públicos. En el estudio participaron profesionales de la Universidad Nacional de Ingeniería, CISMID, Universidad Nacional Mayor de San Marcos y otras instituciones (42). Morales Soto NR miembro del International Liaisson Committee on Resuscitation (ILCOR), actual Comité Científico de la Fundación Interamericana del Corazón (FIAC). Se le asignó la misión de promover la conservación de la vida y la salud de las personas en riesgo de sufrir muerte súbita a través de la promoción, prevención, certificación y atención del paro cardiorrespiratorio en todos los niveles estableciendo normas para el tratamiento y tratando de disminuir la morbimortalidad (44). 2002: Acreditación de la calidad en la formación y el ejercicio profesional de la especialidad En cumplimiento de la normal legal la Comisión Nacional de Residentado Médico (CONAREME), inició en el año 2000 el proceso para la implementación de los estándares mínimos en segunda especialización con la aprobación de las “Normas y procedimientos de acreditación de programas de segunda especialización en medicina”, los “Estándares mínimos institucionales para la acreditación de programas de segunda especialización en medicina humana” y los “Estándares mínimos de formación profesional en segunda especialización”. Los estándares de formación profesional en la especialidad comprenden competencias en las áreas social (se prioriza el ámbito de los valores), asistencial, proyección social, docente, investigación y gerencial y fueron aprobadas en el año 2001. Ambos programas de estándares se han aplicado desde su creación (45). 1992: Segunda especialización en medicina de emergencias y desastres: Creación del programa en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima En abril de 1983 el autor presentó a la Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias el “Plan educativo piloto para el residentado médico en emergencias” instalado con éxito en el Hospital de la Sanidad de las Fuerzas Policiales para la creación de la especialidad, la propuesta fue aprobada y se inició la gestión de creación. En la Facultad de Medicina de San Fernando, el 10 de setiembre de 1992, el Consejo de Facultad por Acuerdo N.º 468 tomado en su sesión XXVIII aprobó la creación de la especialidad de medicina de emergencias y desastres y el plan curricular respectivo. Se convocó el ingreso de la primera promoción de en el verano de 1993 (43). 2002: Medicina de emergencias y desastres en el pregrado universitario La conjunción de fenómenos naturales extremos, como el terremoto de Huaraz que produjo 65 000 muertes y 150 000 heridos o las inundaciones de El Niño, que en 1982-1983 ocasionaron una caída del PBI en -12%, y los eventos antrópicos como la violencia terrorista iniciada en los años 80 que causó la muerte o desaparición de 69 000 personas y pérdidas por unos 30 000 millones de US dólares aunados a la accidentalidad cotidiana del transporte terrestre que ocasiona unas 3000 muertes anuales justificaron plenamente la inclusión de un curso de emergencias y desastres en el plan curricular de los estudios de medicina. Implementar este paso exigió un largo proceso de formación de especialistas que pudieran convertirse en docentes conforme lo exigen las normas de acreditación universitaria. Unos mil estudiantes de medicina han recibido y aprobado este curso desde su implementación en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de donde se extenderá a otras universidades (46). 1999: Consejo Peruano de Reanimación, CPR En noviembre de 1999 se fundó el Consejo Peruano de Reanimación (CPR) por encargo del Consejo Directivo del Consejo Latinoamericano de Resucitación (CLAR), 2003: Consejo Nacional de Salud y propuesta de creación del Sistema Nacional de Protección y Asistencia Médica para Emergencias y Desastres La Ley 27813, 13 de agosto del 2002, crea el Sistema 130 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 125-32. Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), al que encarga coordinar la aplicación de la política nacional de salud; el Consejo Nacional de Salud, parte del SNCDS, es un órgano consultivo del Ministerio de Salud que cuenta con un Comité de Emergencias y Desastres, el cual, durante las gestiones 2002 al 2004, acordó priorizar la creación de un Sistema Nacional de Protección y Asistencia Médica de Emergencias y Desastres incluyendo a las Centrales de Regulación de la Atención Médica de Emergencias y Desastres en grandes ciudades, una Dirección General de Emergencias y Desastres y un Fondo Nacional para la Atención Médica de Emergencias (47). 2006: Se reconoce al especialista en medicina de emergencias y desastres como Jefe del Servicio de Emergencia de los establecimientos de salud El 20 de abril se aprueba la NTS N.º 042-MINSA/ DGSP.V.01 “Norma técnica de salud de los servicios de emergencia” mediante Resolución Ministerial N.º 386-2006/MINSA la cual establece que en los Establecimientos de Salud II-1, II-2, III-1 y III-2 el médico jefe de servicio es un médico con título de segunda especialización en medicina de emergencias y desastres o medicina interna inscrito en el registro de especialistas del Colegio Médico del Perú, con constancia de recertificación y participación en educación médica continua expedidas por instituciones reconocidas, y constancia de labor continua mayor de tres años en el servicio de emergencia para hospitales II y III, y con estudios en gestión o administración de servicios de salud u hospitales, mínimo tres meses para hospital II y seis meses para hospital III (48). Hoy se reconoce que gran parte de los desastres tienen un carácter cíclico, algunos por la constancia de las amenazas, otras por el crecimiento de las vulnerabilidades. En una u otra forma, debemos fortalecer los organismos, mecanismos y recursos necesarios para desarrollar una efectiva gestión del riesgo y preparar las ciudades para enfrentar los efectos de eventos catastróficos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lastres JB. Historia de la medicina peruana. Volumen I: La medicina incaica. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1951. Grandes desastres…grandes respuestas 5. Silgado E. Investigación de sismicidad histórica en la América del Sur en los Siglos XVI, XVII, XVIII Y XIX. Lima: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología; 1992. 6. Avendaño L. Nota de presentación. La Crónica Médica. 1884; 1(1): 1-2. 7. Muñiz MA. Editorial. La Crónica Médica. 1884; 1(1): 1-2. 8. Sotomayor C. Sanidad militar, apuntes para la historia de la Cruz Roja en el Perú. 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Teléfono: (511) 365 8891 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 133-37. simposio: emergenciaS y desastres PROBLEMÁTICA SANITARIA Y SOCIAL DE LA ACCIDENTALIDAD DEL TRANSPORTE TERRESTRE Daniel Alfaro-Basso1,2,a RESUMEN Los accidentes de tránsito son un problema de salud pública mundial. En el Perú entre los años 2000 y 2006 han muerto 18 879 personas, tres de cada cuatro fueron varones, y 16,7% menores de edad. En este artículo se revisan los factores asociados a la letalidad y las medidas para reducirla, las estadísticas nacionales y lo que se viene realizando para afrontar esta problemática. Palabras claves: Accidentes de tránsito; Servicios de transporte; Cinturones de seguridad; Perú (fuente: DeCS BIREME). HEALTH CONCERNS AND SOCIAL OF THE ACCIDENTALITY IN LAND TRANSPORT ABSTRACT The traffic accidents are a worldwide public health problem. In Peru between 2000 and 2006 have killed 18 879 personas, three of every four were male and 16.7% are under 18 years. This article reviews the associate factors with lethality and measures to reduce it, the national statistics and what has been done to address this problem. Key words: Traffic accidents; Transport service; Seat belts; Peru (source: DeCS BIREME). INTRODUCCIÓN La sociedad considera que los accidentes son producto de la casualidad, desgracia, contratiempo, catástrofe, infortunio, desventura o cualquier otra situación relacionada al azar, a lo inevitable y que poco se puede hacer para prevenirlos o evitarlos. Sin embargo, se define al accidente como el hecho súbito que ocasiona daños a la salud y que se produce por la ocurrencia de condiciones potencialmente prevenibles (1,2). Conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades, los accidentes se clasifican dentro de las lesiones no Intencionales, diferenciándose claramente de las lesiones intencionales como los homicidios, suicidios y otros tipos de violencia. Se estima que en el 2002 murieron más de 1,2 millones de personas en el mundo, por accidentes de tránsito, además es la segunda causa de muerte entre personas de 5 a 25 años y en su mayoría son varones, ya sea como peatones, ciclistas, motociclistas, conductores o pasajeros. Cada día pierden la vida unos 1000 jóvenes de entre 15 y 19 años en el mundo (3). Las proyecciones revelan que continuará una tendencia al aumento al 2030 (4). Los accidentes de tránsito son un problema global (5), de particular importancia en los países en desarrollo, donde se ha observado una mayor mortalidad debido a un aumento del parque automotor y a la urbanización desordenada (6,7). Diversas iniciativas han manifestado la importancia de mejorar la seguridad vial (8), pero advierten la necesidad de contar con recursos humanos que aborden esta problemática (vigilancia epidemiológica, prevención, seguridad vial y atención traumatológica), los cuales no han avanzado en la misma medida que otros problemas de salud (9). 1 Hospital Regional del Sur, Fuerza Aérea Peruana, Arequipa, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico especialista en Medicina de Emergencias y Desastres. 2 Fecha de recepción: 10-03-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 133 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 133-37. Alfaro-Basso D Tabla 1. Causas de accidentes de tránsito (10). tal forma que obligaran a éstos a utilizar los puentes peatonales (23). Sólo factor humano 65,0% Factor humano + vía 24,0% Factor humano + vehículo 4,5% Factor humano + vía + vehículo 1,2% Sólo factores viales 2,5% Factores viales + vehículo 0,3% Sólo factores del vehículo 2,5% Se ha identificado que el factor humano está relacionado a más del 90% de los accidentes de tránsito (Tabla 1) (10). Las percepciones de la población sobre la causalidad de éstos, refleja que son debido a la irresponsabilidad de los conductores donde el alcohol, falta de respeto por las señales de tránsito, exceso de velocidad, uso de móviles, entre otros, son factores que desencadenan los accidentes (11-14); por otro lado, los peatones también son percibidos como responsables (15). Los medios de prensa desempeñan una función importante, pero comunican más los accidentes que la forma cómo prevenirlos (16). Los accidentes por automóviles ocupan la mayoría de casos –por su volumen en el parque automotor– de lesiones en vías públicas (17), pero las motocicletas generan una mayor proporción de accidentados entre sus usuarios. Se ha encontrado que las personas que han tenido la experiencia de un accidente tienen una menor percepción de riesgo que los que no han sufrido (18). Los hombres jóvenes tienen más probabilidades de morir o sufrir traumatismos en los accidentes de tránsito que las mujeres. Existe una serie de factores que incrementan la posibilidad de ser víctima de un accidente de tránsito, entre ellos destaca el conducir bajo la influencia del alcohol y la velocidad (19-22). En un estudio realizado en México sobre 1152 defunciones por atropellamiento se analizaron los sitios de mayor ocurrencia, en uno de ellos había un puente peatonal alejado de los puntos de cruce y sólo era usado por algunos pocos peatones, también habían semáforos y señales pero sólo para conductores, el tránsito vehicular era en su mayoría de transporte público y autos particulares, en el otro punto no habían semáforos ni para conductores ni para peatones, en un tramo de autopista la velocidad y tipo de vehículos (camiones de carga y de pasajeros) eran diferentes de los que transitaban en el resto del área urbana de la ciudad, en ambos puntos se observó que no existían barreras entre el tránsito vehicular y los peatones, de 134 Para el caso de los accidentes en rutas largas (viajes interprovinciales) se ha demostrado que los turnos excesivos sin horas de descanso adecuadas, así como los viajes nocturnos, generan cansancio y somnolencia en los conductores incrementando el riesgo de tener un accidente (24-26). En lo que respecta a las medidas de prevención, en los países con los mayores descensos en la mortalidad por atropellamiento, las medidas de prevención se basan en modificaciones del ambiente inseguro más que en mejorar las habilidades de los peatones para evitar ser atropellados (27). Diversos estudios demuestran que las muertes por lesiones en los pasajeros se reducirían entre 36 y 75% por el uso del cinturón de seguridad (28,29). Por ello se han implementado políticas para el uso de cinturón de seguridad, lo que ha incrementado su uso en diversos países (30). En Italia se midió el efecto de esta intervención logrando una reducción del 19% de muertes (31). Otra medida, como el uso de cámaras de velocidad ha demostrado reducir los choques en 5 a 69%, las lesiones de 12 a 65% y las muertes de 17 a 71% en las zonas circundantes (32). SITUACIÓN EN EL PERÚ En el Perú, durante los años 1990 al 2000, se registraron 692 848 accidentes de tránsito, los cuales ocasionaron la muerte a 31 555 personas y lesiones en 210 313 90 50 80 45 40 70 35 60 30 50 25 40 20 30 15 20 Accidentados 10 N°. muertos x 100 accidentados Porcentaje Personas (miles) Causa Heridos 10 5 Letalidad 0 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Figura 1. Evolución de la letalidad por accidentes de tránsito en el Perú, 2001-2006. Fuente: Policía Nacional del Perú (34). Accidentes de tránsito Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 133-37. Tabla 2. Relación entre volumen del parque automotor e incidencia de muertos y heridos por accidentes de tránsito, 2004. País Parque Automotor Argentina Colombia Muertos 10 583 613 3 702 086 4 111 5 207 Chile 2 398 418 Perú 1 379 671 7 500 000 67 033 000 Sudáfrica India* Muertos por cada 10 000 vehículos Muertos por cada 100 000 habitantes 4 14 10 11 1 622 7 10 4 015 29 14 12 727 85 998 17 128 27 8 Fuente: Defensoría del Pueblo (33). * Datos correspondientes al año 2003. casos. La tasa de mortalidad por accidentes de tránsito en el país es una de la más alta de Latinoamérica, cada año se registra en promedio 3150 fallecidos. Ello, corresponde a una tasa de mortalidad de 27 por 10 000 vehículos durante el 2004 (33). En este periodo murieron 14 752 varones y 4 127 a mujeres, el porcentaje de mujeres que fallecieron se redujo de 24,8 a 19,6% (Figura 2a). Por otro lado, los menores de edad representaron entre el 15,0 (2006) a 19,4% (2002) de las muertes (Figura 2b) (34). En cuanto a la relación de la accidentalidad del transporte terrestre respecto al volumen del parque automotor se puede apreciar que, a pesar de su limitado tamaño se produce mayor accidentalidad que en otros países (Tabla 2) (33). En materia de tránsito, existe desconocimiento y desinterés de la población acerca de las normas y reglamentación en las responsabilidades y uso de las vías, se carece de un sistema de información geográfica digital estadístico de registro de hechos de tránsito y no se ha dado una participación activa de organismos y empresas en la promoción de educación vial. Podemos analizar en más detalle cómo se comportan los accidentes de tránsito a partir del año 2001 a partir de los registros de la Policía Nacional del Perú (34). Resultaron heridos, por accidentes de tránsito, en el periodo 2001 - 2006, 211 447 personas, lo que equivale a aproximadamente 97 heridos por día, murieron 18 879 personas, en promedio de nueve muertos diarios. Si bien, no se ve una tendencia al aumento del número de accidentados, si hay una mayor letalidad que pasó de 41,9 a 46,5 muertos por mil accidentados del 2001 al 2006 (Figura 1). 4000 4000 A Mujeres Mayores de 18 3500 3500 3000 3000 2500 2500 Fallecidos Fallecidos Varones Hay una carencia de señalamiento semafórico adecuado sobre los principales corredores viales y de sistemas de respaldos de energía eléctrica en los cruceros, lo cual implica un alto riesgo para el tránsito. La previsión de espacios para estacionamiento al público ha sido nula en gran parte de la ciudad. Es necesario brindar alternativas ante esta situación, para beneficio de la circulación vehicular, sin afectar la actividad económica de ninguna zona. 2000 B 2000 1500 1500 1000 1000 500 500 0 Menores de 18 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Figura 2. Personas fallecidas en accidentes de tránsito según sexo (A) y grupo de edad (B), Perú 2001-2006. Fuente: Policía Nacional del Perú (35). 135 Alfaro-Basso D Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 133-37. Cómo estamos enfrentando el problema Son escasas las investigaciones realizadas en el país sobre este problema de salud pública (21,22,24-26), a pesar que se ha encontrado que en el año 2006, los accidentes de tránsito demostraron ser la tercera causa de muerte en el Perú (35). Sin embargo, es positivo que este problema ya se encuentre en la agenda pública y se estén realizando diversas acciones para su prevención y control. Creación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Accidentes de Tránsito Con la resolución ministerial N.º 1053-2004/MINSA el Ministerio de Salud creó la Estrategia Sanitaria Nacional a cargo de la Oficina General de Defensa Nacional, que entre sus principales funciones destaca la generación de conocimientos sobre la situación de los accidentes de tránsito en el Perú, generar cambio de actitudes para reducir la accidentalidad vial, promocionar conductas saludables en la población y brindar una atención de salud oportuna (36). Directiva “Promoción de la Seguridad Vial y Cultura de Tránsito en el Marco de las Políticas Públicas Saludables” En agosto de 2005 el Ministerio de Salud a través de la RM 662-2005-MINSA, aprobó esta directiva es difundir y orientar la seguridad vial en el individuo, familia y comunidad, desde el escenario de los municipios e instituciones educativas (37). Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública de lesiones por Accidentes de Tránsito En abril de 2007 se aprobó con RM N.° 308-2007MINSA, la “Norma técnica de salud para la vigilancia epidemiológica de lesiones por accidentes de tránsito”, cuyo objetivo es implementar el sistema de vigilancia epidemiológica en salud pública, que permite disponer de información, adecuada y confiable de los efectos directos e indirectos producidos por los accidentes de tránsito a la salud de las personas que deriven de dicho evento, para orientar las intervenciones de prevención, control e investigación frente a este daño. La cual está a cargo de la Dirección General de Epidemiología, y cuenta con el apoyo de otros estamentos del MINSA, la Organización Panamericana de la Salud, la Sociedad de la Cruz Roja Peruana y la Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (38). Plan Nacional de Seguridad Vial 2007 – 2011 El Ministerio de Transportes y Comunicaciones aprobó en abril de 2007 con el Decreto Supremo N.° 013-2007- 136 MTC este plan, el cual incluye en sus políticas el Plan Tolerancia Cero, que genera una serie de regulaciones para reducir los accidentes en las carreteras. Accidentes de Tránsito como Prioridad de Investigación en Salud El Instituto Nacional de Salud estableció dentro de las prioridades de investigación en salud estudiar la epidemiología, control y prevención de los accidentes de tránsito, actualmente está financiando un programa de investigación por 1,2 millones de soles (40). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. México, Secretaria de Salud. Manual de procedimientos para la vigilancia epidemiológica de lesiones por causa externa. México: Secretaria de Salud; 1996. 2. Centro Nacional de Prevención de Accidentes. Programa de acción: Accdientes. México DF: Secretaría de Salud; 2002. 3. Organización Mundial de la Salud. 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Dirección: Jr. Iquique 755, Breña, Lima, Perú Teléfono: (511) 423 7338 Correo electrónico: [email protected] 137 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 138-43. simposio: emergenciaS y desastres ENSAYO CLÍNICO PRÁGMATICO EN TRAUMA: EL ESTUDIO CRASH-2 EN EL PERÚ Alonso Soto1,a, Elfi Torres1,b, José Caballero2,c, Wenceslao Azabache-Puente2,c, César E. Malca-Polo3,b, Marco Gonzáles-Portillo4,d, Diana Rodríguez-Hurtado5,a, Juan Vélez-Temoche6,c, Edgar Núñez-Huerta7,c, Anselmo Moya-Charcape8,c, Jorge Flores del Pozo9,c, Pedro J. Lagos-Poma10,b, Hernán Cruz-Yupanqui11,c, J. Jaime Miranda12,e RESUMEN El estudio CRASH-2 es un ensayo clínico pragmático que busca evaluar la eficacia de un antifibrinolítico de bajo costo y ampliamente disponible para la prevención de mortalidad y sangrado en pacientes con trauma. En este artículo presentamos algunos conceptos relacionados a la magnitud del problema y la necesidad de investigación en trauma en el contexto peruano. Asimismo se discute las bases teóricas y practicas del ensayo CRASH-2 así como la experiencia peruana hasta el momento. Palabras clave: Antifibrinolíticos, Ácido tranexámico; Ensayo clínico; Accidentes de tránsito (fuente: DeCS BIREME). PRAGMATIC CLINICAL TRIAL IN TRAUMA: CRASH 2 TRIAL IN PERU ABSTRACT CRASH-2 is a pragmatic clinical trial which evaluates the efficacy of a widely available, low cost antifibrinolytic for the prevention of mortality and bleeding in patients with trauma. In this article we present some issues related to the magnitude of the problem as well as the need for research in trauma relevant to the Peruvian context. The rationale for the CRASH-2 trial and the Peruvian experience up to date are also discussed. Key words: Antifibrynolitics, Tranexamic acid; Clinical trial; Traffic accidents (source: DeCS BIREME). INTRODUCCIÓN: EL IMPACTO DEL TRAUMA EN EL PERÚ Y LA NECESIDAD DE INVESTIGACIÓN El trauma puede describirse como el daño físico producido por la transferencia de energía cinética, térmica, química o eléctrica. Trauma debe diferenciarse del término accidente, el cual se define como “un hecho que sucede por azar o por causas desconocidas” o “como un hecho desafortunado por falta de atención, despreocupación o ignorancia”. La mayoría de las muertes y lesiones traumáticas corresponden a la segunda definición y son evitables (1). Cada año a nivel mundial, más de 100 millones de personas sufren traumatismos. De estos, más de cinco 1 3 4 5 6 7 8 9 Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú Hospital Regional Docente. Trujillo, Perú Clínica Santa Ana. Trujillo, Perú Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú Hospital La Caleta. Chimbote, Perú. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Hospital José Cayetano Heredia. Piura, Perú. Hospital Municipal Los Olivos. Lima, Perú. 10 Hospital III EsSalud. Huancayo, Perú. 11 Hospital de Apoyo de Sullana. Piura, Perú. 12 London School of Hygiene and Tropical Medicine. Londres, United Kingdom. a Médico internista; b Médico emergenciólogo; c Cirujano general; d Neurocirujano; 2 e Médico epidemiólogo. Fecha de recepción: 10-03-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 138 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 138-43. millones de personas mueren por causa de la violencia y los traumatismos (2). Las proyecciones de la OMS indican que para el año 2020 las lesiones causadas por accidentes de tránsito podrían ser la tercera causa de muerte y discapacidad (3). En el Perú, el trauma se debe fundamentalmente a lesiones de tránsito, siendo menos frecuentes los homicidios, suicidios, violencia social o familiar y víctimas de incendios. Entre los años 1998 y 2006 fallecieron un total de 28 534 personas a consecuencia de lesiones de tránsito. Adicionalmente hubo 299 387 heridos y miles de discapacitados, afectando principalmente a la población económicamente activa. (4). Para el año 2006 el trauma representó la tercera causa de muerte en el Perú, expresado en su mayoría por lesiones vehiculares (4). La Policía Nacional del Perú durante el año 2006 registró un total de 77 840 casos de lesiones de tránsito, reflejando un incremento del 3,8% con relación al año anterior. Los incidentes más frecuentes fueron los choques con 31 611 casos (40,6%), atropellos 17 523 casos (22,5%), choque y fuga 12 920 casos (16,6%) y atropellos con fuga 5101 casos (6,6%). Las principales causas de las lesiones de tránsito fueron el exceso de velocidad 31,8%, la imprudencia del conductor 25,4%, ebriedad del conductor 9,4% e imprudencia del peatón 9,1% (5). Los costos sociales ascendieron a 50 313 víctimas, de los cuales 3 481 fallecieron (6,9%) y 46 832 quedaron lesionadas (93.1%) con diversos grados de discapacidad. Muchas de estas víctimas eran el principal sostén de su familia (5). La muerte o la discapacidad tienen graves consecuencias para las víctimas y sus familias por la disminución de la calidad de vida, sufrimiento y pobreza en la que se sumergen. Durante las últimas décadas se han extraído importantes enseñanzas acerca del trauma; una de ellas es que es prevenible. Muchas estrategias han demostrado ser eficaces para la prevención del trauma. Entre las medidas que han contribuido a reducir la carga de traumatismos se encuentran: el uso de cinturones de seguridad cuando se viaja en automóvil y de cascos cuando se viaja en motocicleta, la moderación de la velocidad del tráfico en beneficio de la seguridad de los peatones, la observancia de políticas contra la conducción en estado de ebriedad o contra el exceso de velocidad, entre otras. Sin embargo, la evaluación de estrategias clínicas para el manejo del traumatismo ya establecido, es un terreno donde la investigación es aún escasa. Desde un punto de vista estrictamente económico, los costos de la cirugía, la hospitalización prolongada Estudio CRASH-2 y la rehabilitación a largo plazo de las víctimas por trauma, así como los de la pérdida de productividad, representan decenas de millones de dólares cada año. En el Perú, para propósitos de estimación general, los costos mínimos absolutos de accidentes viales pueden ser calculados en no menos de uno por ciento del PBI anual. Bajo estas cifras, los accidentes viales estarían costando al Perú alrededor de 350 millones de dólares cada año (6). Las pérdidas continuarán creciendo, en relación directa con el crecimiento del PBI, año tras año, a menos que una efectiva acción sea tomada para resolver este creciente problema nacional (6). A pesar de la magnitud del problema, la asignación de recursos específicos para el trauma es muy pequeña en comparación con los fondos orientados a otros problemas de salud. Fraade-Blanarn et al. (7) en un estudio para América Latina, observaron que el trauma representó la causa más importante de carga de morbilidad en términos de años de vida productiva potencial perdidos y años de vida potencial perdidos, ubicando al trauma por encima de las enfermedades infecciosas, enfermedades del aparato circulatorio y neoplasias. Pese a ello se encontró una clara discrepancia entre los fondos asignados por los sistemas de salud para ésta área y la magnitud de la carga de enfermedad por traumatismo (7). De hecho, según la Organización Panamericana de la Salud, el presupuesto asignado a enfermedades infecciosas para el periodo 2006-2007 es de alrededor de 50 veces el monto asignado a lesiones, violencia y discapacidad (8) . Más aun, excepto por iniciativas como la del Instituto de Investigaciones y Desarrollo en Prevención de Violencia y Promoción de la Convivencia Social, CISALVA con sede en Cali, Colombia, son pocas las instituciones latinoamericanas dedicadas a la investigación en trauma. Existe entonces la necesidad de desarrollar programas de investigación en trauma, pasando por investigación operativa y de aplicación de intervenciones específicas a nuestro medio. Para tal fin, es necesario conocer primero la epidemiología de los factores de riesgo específicos a nuestro contexto, así como investigar en el Perú aspectos relacionados a la evaluación inicial del trauma, el cuidado intensivo, la supervivencia, la rehabilitación y las consecuencias para abordar la creciente carga de morbimortalidad por trauma. Resulta imprescindible tomar conciencia de la necesidad de hacer investigación en trauma y fomentar el desarrollo de estudios que permitan no sólo prevenir, sino además manejar en forma efectiva al paciente traumatizado. Para ello, la evaluación de procedimientos y fármacos es un importante aspecto que hasta el momento ha recibido poca atención. 139 Soto A et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 138-43. POTENCIALIDAD DEL USO DE ANTIFIBRINOLÍTICOS EN TRAUMA Uno de los principales factores asociados con alta mortalidad en trauma lo constituye el sangrado y el proceso de coagulopatía inducido por la exposición de elementos tisulares asociado al consumo de factores de coagulación y activación del sistema de fibrinólisis (9) . La inhibición de dicha activación a través del uso de fármacos antifibrinolíticos podría asociarse con una disminución del volumen de sangrado y secundariamente a la mortalidad. Las bases para el planteamiento de esta hipótesis lo constituyen principalmente el efecto benéfico del uso de antifibrinolíticos en cirugía para la reducción del volumen de sangrado (10,11). Considerando que tanto la cirugía como el trauma comparten mecanismos fisiopatológicos similares en cuanto a la exposición tisular y activación del sistema fibrinolítico, es razonable suponer que la administración de antifibrinolíticos pudiera disminuir el volumen de sangrado y por consiguiente la morbimortalidad asociada a trauma. En una revisión sistemática sobre el uso de antifibrinolíticos en trauma, sólo se halló un ensayo clínico pequeño en 70 pacientes el cual encontró 0 frente a 3 fallecidos en los grupos asignados a ácido tranexámico y placebo (12). Sin embargo, no existen estudios aleatorizados a gran escala que hayan buscado de responder a esta interrogante. Dentro de los antifibrinolíticos disponibles el ácido tranexámico es un molécula muy segura (13) y económica, por lo que de ser efectiva, representaría una intervención de gran impacto en salud pública. El efecto antifibrinolítico del ácido tranexámico resulta de la Plasmina Plasmina Fibrina Plasmina Fibrina Fibrina Ac. Tranexámico Figura 1. Efecto antifibrinolítico del ácido tranexámico. La fibrinolisis es desencadenada por la unión de la plasmina a la fibrina. El ácido tranexámico (en amarillo) se une a uno de los sitios ligadores de lisina del plasminógeno y plasmina evitando su unión a la fibrina y la consiguiente fibrinolisis. 140 formación de un complejo reversible del fármaco con el plasminógeno. El plasminógeno humano contiene sitios ligadores de lisina, uno de los cuales tiene alta afinidad por el ácido tranexámico. La unión del ácido tranexámico impide la interacción del plasminógeno con la fibrina evitando de ese modo la fibrinolisis (Figura 1). Un reciente metanálisis (14) ha demostrado la utilidad de dicho fármaco en el caso de cirugía electiva reduciendo el volumen de sangrado y mostrando una tendencia a la disminución de la mortalidad. Ello alienta aún más la posibilidad del uso del ácido tranexámico en el manejo del trauma. Sin embargo, la demostración de la utilidad real del fármaco requiere la evaluación de un gran número de pacientes con trauma en riesgo de hemorragia significativa. EL ESTUDIO CRASH-2 El estudio CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage, http://www. crash2.lshtm.ac.uk/Spanish/index.php) es un gran ensayo clínico pragmático randomizado controlado con placebo en pacientes con trauma, que busca evaluar los efectos de la administración temprana del antifibrinolítico ácido tranexámico en la mortalidad y requerimiento de transfusiones. Los ensayos clínicos pragmáticos, son aquellos estudios que buscan encontrar diferencias en un efecto moderado en problemas importantes de salud pública (15). Este estudio, busca encontrar una disminución del 2% en mortalidad. Si bien esta diferencia puede ser mínima, su impacto es considerable al tratarse de un problema de salud pública mundial, tal como se ha descrito anteriormente. Para ello, el CRASH-2 busca reclutar 20 000 pacientes a nivel mundial, y responder a la siguiente pregunta clínica: ¿tienen o no los antifibrinolíticos un papel en el manejo del paciente con sangrado debido a trauma? El ensayo es de tipo pragmático, es decir se lleva a cabo bajo las condiciones más cercanas posibles al quehacer clínico habitual. Esto resulta en una ventaja en comparación a la mayoría de ensayos clínicos que utilizan poblaciones altamente seleccionadas. En estos últimos, debido a la alta selectividad de sus criterios de inclusión resulta difícil extrapolar los resultados al común general de los pacientes vistos en la práctica diaria. Por ello el protocolo es sumamente sencillo e incluye la administración del ácido tranexámico o placebo en una dosis inicial de 1 g en bolo, seguido de 1 g en 500 mL de cloruro de sodio al 0,9%, en infusión de ocho horas (Figura 2). Más aun, como se ha mencionado el Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 138-43. Estudio CRASH-2 POTENCIALMENTE ELEGIBLE plantea como una alternativa práctica y sencilla que contribuye a cerrar esta brecha. Pacientes, que aparentan tener, por lo menos, 16 años, con trauma y hemorragia significativa (presión sistólica menor de 90 mmHg y/o frecuencia cardíaca mayor de 110 por minuto), o aquellos que son considerados estar en riesgo de hemorragia significativa y están dentro de las 8 horas de la lesión. EL MÉDICO ESTÁ RAZONABLEMENTE SEGURO QUE LOS AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS ESTÁN CONTRAINDICADOS NO ELEGIBLE NO DAR AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS NO ALEATORIZAR. EL MÉDICO ESTÁ RAZONABLEMENTE SEGURO QUE LOS AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS ESTÁN INDICADOS NO ELEGIBLE DAR AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS NO ALEATORIZAR. El médico está “SUSTANCIALMENTE INDECISO” sobre si es apropiado administrar agentes antifibrinolíticos en este paciente. ALEATORIZACIÓN TELEFÓNICO O NO TELEFÓNICO ÁCIDO TRANEXÁMICO PLACEBO Figura 2. Flujograma del estudio CRASH-2. ácido tranexámico es un fármaco muy económico, seguro y disponible desde hace más de 40 años, por lo que de encontrarse un efecto benéfico del mismo el impacto de la intervención en términos de costo efectividad y costo beneficio es potencialmente enorme. El protocolo de investigación completo esta disponible en la página Web del estudio (ver http://www.crash2. lshtm.ac.uk/Spanish/index.php). Asimismo, adelantando el proceso de revisión por pares y asegurando una potencial publicación una vez terminado el estudio, dicho protocolo ha sido también aceptado y publicado en la página Web de la revista Lancet (ver http://www. thelancet.com/journals/lancet/misc/protocol/05PRT-1). Dado que no se cuenta con el auspicio de la industria farmacéutica, el estudio no ofrece una compensación económica. Esta medida suele incrementar el reclutamiento de pacientes en los ensayos clínicos habitualmente financiados por la industria farmacéutica. Pese a ello, existe un importante reclutamiento a nivel mundial, siendo más de 8 000 los pacientes enrolados a la fecha, lo que es un indicador de la buena voluntad médica a favor de la investigación en problemas de relevancia para la salud pública. EL CRASH-2 EN EL PERÚ Concretamente, existe un desfase entre carga de enfermedad relacionada a trauma y cantidad de investigación en esta área (16). El estudio CRASH-2 se El protocolo del estudio CRASH-2 ha sido revisado por decenas de Comités de Ética en distintas partes del mundo. Ha sido también aprobado por el Comité de Ética de la Organización Mundial de la Salud. Esta organización técnica internacional ha dado su pleno respaldo a este estudio, sobretodo por su potencial impacto en trauma. El estudio CRASH-2 es una iniciativa multinacional de médicos comprometidos con la investigación, y se viene ejecutando en cinco continentes, tanto en países desarrollados como en desarrollo (ver http://www.crash2. lshtm.ac.uk/Spanish/index.php). En nuestro país, el protocolo de este estudio ha sido aprobado por varias instituciones y por el Instituto Nacional de Salud (www.ins.gob.pe), dentro del marco del nuevo reglamento de ensayos clínicos vigentes a partir del año 2006. Si bien ha sido un reto el presentar un ensayo clínico académico en un medio donde predominan los estudios que tienen a la industria farmacéutica como patrocinadora, ha sido satisfactorio el lograr conseguir todas las aprobaciones dentro de un marco regulatorio estricto. Su impacto inmediato, en términos de aspectos regulatorios de ensayos clínicos y en el fomento de la investigación, ha resultado positivo para el Perú por dos motivos. Primero, este estudio demuestra que en la planificación de normas y regulaciones no se debe olvidar el considerar y promocionar la investigación en ensayos clínicos liderados por el sector académico. Segundo, el CRASH-2 contribuye a levantar el perfil casi ausente de investigación en trauma en el Perú, y se nutre de una red muy activa y comprometida de colaboradores, en un marco de una investigación estandarizada y de calidad a nivel internacional. Concretamente, a enero de 2008, luego de casi de once meses de trámites y evaluaciones en distintas instancias, son diez centros a nivel nacional -cinco en Lima y cinco en provincias incluyendo Chimbote, Huancayo, Trujillo y Piura- los que cuentan con la autorización respectiva otorgada por el Instituto Nacional de Salud. Para llegar a este nivel se requiere previamente de la aprobación respectiva de cada una de las instituciones, así como de un comité de ética. Esta autorización es el permiso último que todo centro de investigación debe tener para poder iniciar en el estudio. Operativamente, además de la autorización por parte del Instituto Nacional de Salud se requiere de una autorización por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), instancia que evalúa la calidad del medicamento a ser utilizado en el estudio, de acuerdo a lo indicado en el reglamento de ensayos clínicos vigentes en nuestro medio. Habiéndose 141 Soto A et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 138-43. cumplido satisfactoriamente también con este requisito, el estudio inició el reclutamiento de pacientes en septiembre 2007. A la fecha son cerca de 70 los pacientes enrolados en el estudio en nuestro medio y se espera un aumento de la participación peruana en el estudio, el cual durará hasta finales del año 2009. REFLEXIONES SOBRE LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN EL PERÚ: A PROPÓSITO DEL CRASH-2 La realización de ensayos clínicos en el Perú está fuertemente influenciada por su relación con la industria farmacéutica. El desarrollo de nuevos fármacos que demuestren eficacia representa un importante blanco comercial y ha llevado a un incremento exponencial en el número de ensayos clínicos realizados en nuestro país (17). Las buenas prácticas clínicas motivan el empleo de rigurosas medidas para garantizar la protección del individuo frente a posibles efectos adversos de fármacos en desarrollo, incluyendo la cobertura de seguros frente a potenciales daños atribuibles al medicamento en estudio, entre otras consideraciones. Esto ha generado que las condiciones necesarias para la realización de ensayos clínicos determinadas en base al marco legal existente a nivel nacional (18,19) impliquen por lo general soportes logísticos y económicos insostenibles para instituciones o personas sin el respaldo financiero de grandes transnacionales. En países en vías de desarrollo, sin embargo, es importante la evaluación e investigación del impacto de fármacos o intervenciones médicas de bajo costo que pudieran marcar cambios importantes en la práctica médica habitual. En ese contexto el estudio CRASH2 marca un importante hito en la evaluación de una nueva alternativa en la terapéutica de pacientes con una condición de alta frecuencia, como lo es el trauma. Un aspecto de importancia trascendental y poco evaluado en el contexto de los ensayos clínicos es la evaluación de fármacos ya existentes para nuevas indicaciones. Dado que muchos de estos fármacos no cuentan con patentes vigentes, su investigación no se ve reflejada en ganancias para las compañías farmacéuticas y por lo tanto no son incluidos en los ensayos clínicos habituales. Sería interesante que el reglamento de ensayos clínicos pudiera contemplar casos especiales, particularmente aquellos conducidos por instituciones sin fines de lucro y orientados a evaluar fármacos ya conocidos, accesibles a nuestro sistema de salud y que buscan resolver preguntas relevantes a nuestro medio. 142 ¿CÓMO PARTICIPAR DEL ESTUDIO CRASH-2 EN EL PERÚ? El estudio CRASH-2 se beneficia del interés y dedicación de investigadores locales. Es por ello que son más de cien las instituciones que vienen participando en todos los continentes, incluyendo Europa, Oceanía, Africa, Asia y Latinoamérica. El estudio CRASH-2 está abierto a la participación de todos los centros que tengan un volumen importante de pacientes con trauma. En el Perú son diez hospitales, cinco en Lima y cinco en provincia, los que vienen participando del estudio en este momento. Varios otros se encuentran en proceso de incorporarse a este grupo. El impacto del medicamento que se evalúa en el estudio, el ácido tranexámico, se medirá en los requerimientos de transfusión sanguínea y mortalidad en pacientes con sangrado por trauma. Debido a este perfil, las especialidades de emergencia, trauma, trauma-shock y cirugía serían las ideales para conformar un equipo CRASH-2. Todos los materiales del estudio son enviados desde el centro coordinador del estudio en Inglaterra a los equipos participantes, sin costo alguno para el equipo. Todos aquellos que tengan un interés en iniciar el estudio en sus instituciones, pueden hacerlo, dado que el estudio continuará hasta finales del 2009. Sólo tienen que enviar un mensaje a [email protected] o [email protected] indicando su nombre, datos de su institución, teléfonos, dirección y correo electrónico. Alternativamente, puede llenar sus datos en el formato online del estudio en la siguiente página Web: http:// www.crash2.lshtm.ac.uk/Spanish/index.php. Agradecimientos A los doctores Ian Roberts y Pablo Perel por su revisión y sugerencias. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. National Association of Emergency Medical Technicians Comittee on Trauma, American College of Surgeons. PHTLS Prehospital Trauma Life Support. 6th ed. Edinburgh: Elsevier; 2007. 2. Organización Mundial de la Salud. 60º Asamblea Mundial de Salud. 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Valdez2,a, Franklin Vargas-Vásquez2,a, Ofelia Cordova2,a RESUMEN Detectamos distintas especies de parásitos intestinales, tanto protozoos como helmintos, presentes en muestras de agua provenientes de acequias y pozos (Giardia lamblia, Blastocystis hominis, Entamoeba coli, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp. y Balantidium coli), así como en alimentos crudos y cocidos (Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis., Endolimax nana, Iodamoeba butschlii y Blastocystis hominis Fasciola hepatica y Ascaris lumbricoides) recolectadas en varios distritos de la provincia de Trujillo, Perú. Palabras clave: Abastecimiento de agua; Parasitología de los alimentos; Contaminación de los alimentos, Agua potable (fuente: DeCS BIREME). DETECTION OF WATER-BORNE AND FOOD-BORNE INTESTINAL PARASITES OF TRUJILLO, PERU ABSTRACT We report the detection of different intestinal parasites, protozoan and helminthes, in samples of water from ditches and wells (Giardia lamblia, Blastocystis hominis, Entamoeba coli, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp. y Balantidium coli), as well as in raw and cooked foods (Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis., Endolimax nana, Iodamoeba butschlii y Blastocystis hominis Fasciola hepatica y Ascaris lumbricoides) collected in several districts of the province of Trujillo, Peru. Keywords: Water supply; Food parasitology; Food contamination; Potable water (source: DeCS BIREME). INTRODUCCIÓN Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen uno de los problemas de salud más extendidos en el mundo contemporáneo y son un factor de gran importancia en la reducción de la productividad económica (1), debido a que determinan una alta tasa de morbilidad afectando la salud y calidad de vida. Son muchos los organismos incluyendo bacterias, virus y parásitos que infectan a los seres humanos y causan enfermedades específicas después de que se ingieren en alimentos contaminados (2). La mayoría de los parásitos intestinales se transmiten por contaminación del ambiente y en este aspecto, el agua y los alimentos juegan un papel importante. Si las heces no se eliminan de manera apropiada, los quistes, ooquistes y huevos de los parásitos intestinales pueden quedar en el ambiente de las casas o contaminar fuentes de agua o cultivos regados con aguas residuales (3). Por lo que se estima que 4% del total de muertes en el mundo se deben a problemas relacionados al agua, desagüe e higiene (4). Por su apreciable contenido de ácido ascórbico, carotenos y fibra dietética, los vegetales son ampliamente recomendados como parte de la dieta diaria. Diversos estudios de campo y laboratorio, han mostrado que los patógenos presentes en la tierra de cultivo en las aguas de irrigación de vegetales pueden sobrevivir hasta por 1 Departamento de Parasitología, Instituto de Biotecnología, Universidad de Granada. Granada, España. Instituto de Investigación en Microbiología y Parasitologia Tropical, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú. a Biólogo microbiólogo. 2 Fecha de recepción: 29-12-07 Fecha de aceptación: 13-02-08 144 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 144-48. dos meses, periodo suficiente para que alcancen en forma viable al consumidor (5). Este problema no solo afecta a los países en vías de desarrollo. Estudios procedentes de países desarrollados indican que la mayoría de las aguas superficiales tienen niveles de contaminación parasitaria que deben ser considerados en los procesos de tratamiento y desinfección del agua de consumo humano (6,7). Se estima que el 60% de los casos de giardiasis ocurridos en Estados Unidos han sido transmitidos por vía hídrica (7). En Perú, las prevalencias de enteroparasitosis alcanzan valores muy elevados, tal como muestran los trabajos recientemente realizados (8,9). Las elevadas prevalencias, son reflejo de los bajos niveles de vida y de las condiciones deficientes de saneamiento ambiental y hábitos higiénico-alimentarios (10). El presente estudio tuvo como finalidad determinar el grado de contaminación por enteroparásitos en muestras de agua y alimentos recolectados en diferentes distritos de la provincia de Trujillo, Perú. EL ESTUDIO Los alimentos se recolectaron en mercados y en puestos de venta situados tanto en el interior como en el exterior de los centros educativos “Cesar Vallejo” y “La Caridad” de los distritos de La Esperanza y El Porvenir, respectivamente, localizados en la periferia de la ciudad de Trujillo, Perú. Se recolectaron un total de 352 muestras de alimentos tanto crudos o frescos (hortalizas y moluscos), como cocinados o preparados. El periodo de muestreo estuvo comprendido entre agosto de 2005 y abril de 2006. Las muestras de alimentos se recolectaron tal como se ofrecen a los consumidores y luego fueron colocadas en bolsas de plástico etiquetadas, selladas y depositadas en neveras con hielo para su transporte a los laboratorios del Instituto de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical de la Universidad Nacional de Trujillo, Perú. En el distrito de La Esperanza se obtuvieron 220 muestras: 111 de mercado y 109 de puestos de venta en los centros educativos (Tabla 1). Las muestras de alimentos se sometieron a lavado con solución salina fisiológica (0,85% NaCl), en proporción 1:2 (alimento/solución salina) y en agitación durante dos horas. El lavado se filtró a través de doble gasa y colador. El filtrado se sometió a centrifugación durante cinco minutos a 3000 rpm y se repitió varias veces hasta quedar el sobrenadante claro. El sedimento se sometió a concentración mediante las técnicas de Parásitos intestinales en agua y alimentos flotación de Willis, Sheater o Ritchie, esta última en caso de que el alimento contuviera grasas. Seguidamente el concentrado se observó con lupa binocular y posteriormente al microscopio óptico por examen directo, tras lo cual se realizó una tinción de Giemsa y Ziehl-Neelsen modificada. En el caso de los moluscos: Donax marincovinchi, Anadara tuberculosa y Aulacomya ater, el procesamiento se realizó en base a las técnicas descritas por otros investigadores (11,12). Brevemente, se procesaron por separado las branquias y tracto digestivo, sometiéndose a lavado por agitación en buffer fosfato salino (PBS), y posteriormente el lavado se filtró a través de malla de 100 µm de tamaño de poro para su observación al microscopio óptico en fresco y tras tinción de Giemsa y Ziehl-Neelsen. Los alimentos líquidos se sometieron al mismo procedimiento, pero añadiendo menos cantidad de solución salina fisiológica (proporción 3:1, alimento: solución salina fisiológica). Por otro lado, se tomó muestras de agua para bebida a partir de pozos en los centros escolares anteriormente citados, y en el centro de educación inicial “1683 Mi Pequeño Mundo” localizado en el poblado de Buenos Aires, en el distrito de Víctor Larco, provincia de Trujillo (Perú). Las muestras de agua destinadas a cultivo fueron tomadas de acequias en las campiñas de Moche y Laredo, situados al sur y este de la ciudad de Trujillo, respectivamente. El muestreo de aguas se realizó durante los meses de septiembre, octubre y noviembre de 2005 y febrero, marzo y abril de 2006. Las muestras de agua de los centros escolares se tomaron en ambos períodos y las muestras procedentes de las campiñas de Laredo y Moche, durante los meses correspondientes al año 2006. Las muestras se tomaron utilizando frascos de vidrio y plástico de uno a tres litros de capacidad y convenientemente etiquetados. Posteriormente fueron trasladadas al laboratorio en neveras con hielo y conservadas a 4 ºC. De cada punto de muestreo se recogió un total de 20 litros (Tabla 2). Las muestras de agua fueron filtradas a través de filtro de acetato de celulosa de 0,2 µm de tamaño de poro utilizando una bomba de aspiración portátil. Los filtros se fueron renovando en el momento que empezaban a obstruirse y se comenzaba a interrumpir el filtrado. Tras el filtrado, cada filtro fue cortado en tiras de 0,5 cm de ancho que se depositaron en placas petri de 10 cm de diámetro para su lavado con 50 mL de Tween 80 (0,1 %), mediante agitación. El lavado era filtrado por doble gasa y colador y después centrifugado por diez minutos a 3 000 rpm. El sedimento fue resuspendido en 0,5 mL 145 Pérez-Cordón G et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 144-48. de solución salina fisiológica (NaCl 0,85%), observado directamente al microscopio óptico y se tiñeron varias láminas tanto con Giemsa como con Zielhl-Neelsen, también para su observación. A continuación se procedió a concentrar la muestra por flotación mediante solución de Sheater. El producto obtenido de la concentración se observó al microscopio óptico por examen directo y tras tinción de Ziehl-Neelsen modificado y Giemsa. Hallazgos El análisis de los alimentos permitió aislar protozoos como Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis., Endolimax nana, Iodamoeba butschlii y Blastocystis hominis, este último detectado también en bivalvos moluscos del género Donax. Por su parte, el análisis de los otros tipos de moluscos (choros y conchas negras) Tabla 1. Resultado del análisis parasitológico de muestras de alimentos de mercados y colegios de Trujillo, Perú. % M+ Prevalencia de especies F. hepatica 18,1 10,5 C. cayetanensis 10,0 5,3 N Volumen (mg /mL) Lechuga 22 200 Chochos 20 200 Perejil 22 100 - Culantro 25 100 - Cebolla china 20 250 - Tipo de alimento Parásito La Esperanza: Mercados Choros 2 52* - La Esperanza: Colegios 23 100 E. nana 17,4 10,5 Pasta con pescado y lechuga 2 250 G. lamblia 100,0 5,3 Huevo con ají 1 100 E. nana 100,0 5,3 I. bütschlii 16,7 5,3 I. bütschlii 100,0 2,6 Cebiche Chochos Helado de frutas 12 200 2 150 - Zumo de frutas 12 250 - Galletas 12 25 - Culantro 22 100 A. lumbricoides 18,2 18,4 Cebolla china 20 250 G. lamblia 15,0 13,2 Palabritas 2 634* B. hominis** Lechuga 20 200 Chochos 18 200 - Repollo 15 200 - 10,0 7,9 6,7 5,3 El Porvenir: Mercados Concha negra 1 47* - - El Porvenir: Colegios E. nana Chochos 30 300 Cebiche 24 100 - Choclo hervido 16 50 - Pasta y lechuga 11 250 - Pollo con lechuga 11 250 - Helado de frutas 2 150 - Jugo de frutas 2 250 - Papa rellena 1 50 - B. hominis * N.° Especimenes. ** No cuantificado. (%M+) Porcentaje muestras positivas. 146 Parásitos intestinales en agua y alimentos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 144-48. Tabla 2. Resultados del análisis de las muestras de agua, Trujillo. Distrito / Punto de muestreo Muestra (Litros) Parásitos (número) Número / Litros La Esperanza Pozo en colegio B. hominis (2) 0,10 G. lamblia(5) 0,25 20 G. lamblia (4) 0,20 20 Cryptosporidium (2) 0,10 G. lamblia (3) 0,15 E. coli (2) 0,20 G. lamblia (6) 0,60 20 El Porvenir Pozo en colegio Buenos Aires Pozo en colegio Moche Acequia junto a viviendas 10 Pozo 10 C. cayetanenis (4) 0,40 10 B. hominis (3) 0,30 E. coli (3) 0,30 Cryptosporidium (2) 0,20 Laredo Acequia en cultivo Acequia junto a viviendas 10 B. coli (4) 0,40 E. coli (6) 0,60 arrojó resultados negativos. Mientras que en agua no encontramos helmintos, en alimentos aparecieron huevos de Fasciola hepatica y Ascaris lumbricoides (Tabla 1). Por otra parte, son muchos los parásitos que se han identificado en agua (Tabla 2), entre ellos Giardia lamblia, Blastocystis hominis, Entamoeba coli, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp. y Balantidium coli. Es destacable que los tres protozoos patógenos G. lamblia, C. cayetanensis, y Cryptosporidium spp. estuvieron presentes en el agua analizada y sin embargo no se encontraron ni huevos ni larvas de helmintos. DISCUSIÓN El estudio de las enfermedades transmitidas por alimentos y su vigilancia en general, son esenciales para caracterizar la dinámica epidemiológica y dirigir los planes de control, estrategias y políticas de prevención. Son también herramientas importantes para evaluar el impacto de los programas de inocuidad de los alimentos e identificar aquellas áreas que requieren de una investigación urgente, particularmente a nivel local. En este estudio, el análisis de algunos alimentos consumidos habitualmente por los pobladores de los distritos estudiados nos permitieron aislar parásitos como G. lamblia, Cyclospora spp., Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii, B. hominis, Fasciola hepatica y Ascaris lumbricoides, observaciones similares se han encontrado particularmente en lechugas expendidas en mercados de Lima y Venezuela (13,14). El uso indiscriminado de aguas residuales crudas en el riego de cultivos de consumo humano está relacionado con las altas tasas de morbilidad y mortalidad por gastroenteritis y disentería. En la zona costera del Perú se estima que existe un total de 4000 ha de terrenos agrícolas sometidos a riego con aguas residuales crudas, cantidad que puede llegar a 11200 ha si se utilizara el total de las aguas residuales descargadas por las ciudades ubicadas en la costa peruana (15). De forma similar a otras áreas deprimidas, en los distritos estudiados las aguas superficiales están expuestas a un gran número de factores que posibilitan la contaminación con enteroparásitos. En el desarrollo de nuestro estudio pudimos comprobar que en el distrito de La Esperanza sólo el 48,8% de la población contaba con agua potable, el 68,2% en El porvenir y el 69% en Buenos Aires, el resto se abastecía de agua de fuentes públicas o camiones cisterna. De igual forma en los tres distritos estudiados más de la mitad de la población carecía de servicio higiénico conectado a la red pública o desagües haciendo uso el resto de pozos ciegos o letrinas. En nuestro estudio, el análisis de agua de pozos y acequias de riego destinada al consumo y al riego de cultivos nos permitió identificar los siguientes protozoos parásitos: Giardia lamblia, Blastocystis hominis, Entamoeba coli, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp. y Balandidium coli. Estos resultados nos permiten recomendar la vigilancia periódica a todo puesto de venta de alimentos, el cual debe estar a cargo de las entidades competentes. Así mismo, se deben establecer mecanismos básicos de control y prevención respecto al procesamiento de alimentos en los hogares, en especial de productos de consumo crudo y de fuentes de agua expuestas a una eventual contaminación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rayner M, Scarborough P. The burden of food related ill health in the UK. J Epidemiol Community Health. 2005; 59(12): 1054-57. 2. Flint JA, Van Duynhoven YT, Angulo FJ, DeLong SM, Braun P, Kirk M, et al. Estimating the burden of acute gastroenteritis, foodborne disease, and pathogens commonly transmitted by food: an international review. Clin Infect Dis. 2005; 41(5): 698-704. 147 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 144-48. Pérez-Cordón G et al. 3. Solarte Y, Peña M, Madera C. Transmisión de protozoarios patógenos a través del agua para consumo humano. 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Teléfono - Fax: (34-664) 612348/34 Correo electrónico: [email protected] Consulte las ediciones anteriores de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en WWW.SCIELO.ORG.PE 148 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 149-52. comunicación corta ENCUESTA SEROLÓGICA PARA HIDATIDOSIS HUMANA POR LA PRUEBA DE DOBLE DIFUSIÓN ARCO 5 EN LA PROVINCIA DE CHUPACA, JUNÍN, PERU Pilar Alva 1,2,a, William Cornejo1,2,b, Carlos Sevilla1,a, Alina Huiza1,2,b RESUMEN Para determinar la frecuencia de hidatidosis en escolares de la provincia de Chupaca, departamento de Junín, en setiembre del 2000, se tomó 160 muestras de sangre de escolares aparentemente sanos, de 12 a 19 años, de los cuales 89 (55,6%) fueron varones. Los sueros fueron evaluados por la prueba de doble difusión arco 5 (DD5). Se detectó 11 (6,8%) casos seropositivos de hidatidosis, cinco fueron mujeres. La hidatidosis aún constituye un problema de salud importante en la provincia de Chupaca, donde la crianza de ovinos está muy difundida. Palabras clave: Equinococosis; Estudios seroepidemiológicos; Peru (fuente: DeCS BIREME). A SEROSURVEY FOR HUMAN HYDATIDOSIS BY THE ARC 5 DOUBLEDIFFUSION TEST IN CHUPACA PROVINCE, JUNIN, PERU ABSTRACT To determine the frequency of hydatidosis in school children in Chupaca province, Junin department (central Andes from Peru), in September 2000. One hundred and sixty blood samples were taken from health school students with ages between 12 to 19 years old, 89 (55.6%) were male. Sera were tested by the arc 5 double-diffusion (DD5) test. It was detected 11 (6.8%) seropositives cases of hydatidosis, 5 were female. Hydatidosis infection remains a major health problem in Chupaca province, where sheep raising is widely practiced. Key words: Echinococcosis; Seroepidemiological studies; Peru (source: DeCS BIREME). INTRODUCCIÓN La hidatidosis quística es una zoonosis producida por el estadio larval de Echinococcus granulosus, es frecuente en zonas ganaderas (particularmente de ovinos) del Perú, más del 95% de los casos notificados provienen de la sierra central y sur del país (1). La hidatidosis es considerada endémica en el departamento de Junín, la incidencia anual estimada para el año 1984 fue 700 x 100 000 (1), y para el año 1994 fue 1 900 x 100 000 habitantes (2). Las cifras oficiales probablemente subestiman la verdadera extensión de la hidatidosis, factores como la distancia y falta de comunicación con zonas alejadas del país, y la situación de violencia que se vivió en el país, más aguda en la sierra (3), donde el problema de hidatidosis es muy grave, han impedido que tengamos una información más completa al momento actual. Además, los datos del Ministerio de Salud representan sólo a aquellas personas que acuden a la consulta debido a la presencia de signos o síntomas resultantes del crecimiento o complicación del quiste, pero no identifica a los portadores asintomáticos. De ahí que los estudios de frecuencia o seroprevalencia de hidatidosis sean los más adecuados para estimar las tasas de infección, pero estos estudios son escasos en el Perú (2,4-6). 1 Departamento de Microbiología Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Tecnólogo médico; b Biólogo. 2 Fuente de financiamiento: Consejo Superior de Investigaciones, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Código: 000101241. 2000. Fecha de recepción: 07-11-07 Fecha de aceptación: 30-01-08 149 Alva P et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 149-52. Las pruebas serológicas más usadas en estos estudios han sido la hemaglutinación indirecta, la inmunoelectroforesis y la doble difusión (DD5). Estas dos últimas pruebas detectan la reacción antígenoanticuerpo conocida como arco 5 (2). En nuestro país, la DD5 es la prueba comúnmente usada debido a su simplicidad, bajo costo y elevada especificidad (7,8). Otras pruebas serológicas empleadas para determinar la seroprevalencia de hidatidosis son el ELISA y la inmunoelectrotransferencia o inmunoblot (western blot) (8-10). de Chupaca. Se incluyó en el estudio a los escolares de 12 años o más, de ambos sexos y que fueran aparentemente sanos. La selección de los escolares se realizó mediante un muestreo no probabilístico, por cuotas, hasta completar el tamaño muestral. Se llenó una encuesta para cada escolar, documentando datos personales (nombre, sexo, edad) y estado de salud. Los resultados de la evaluación fueron comunicados a sus padres, aquellos que tuvieron un resultado DD5 positivo, fueron referidos al centro de salud de Chupaca para su evaluación médica. El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de hidatidosis en escolares de la provincia de Chupaca, departamento de Junín, mediante la aplicación de la DD5 para la detección de anticuerpos circulantes contra antígenos del estadio larval de E. granulosus. Se obtuvo 5 mL de sangre venosa de cada escolar, en el centro de salud de Chupaca se separó el suero, y fue transportado en cadena de frío a los laboratorios del Servicio de Inmunología del Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” en Lima, para su almacenamiento a -10 ºC hasta la realización del examen serológico correspondiente. EL ESTUDIO La provincia de Chupaca se encuentra ubicada en el departamento de Junín, a 3263 msnm y a 297 km de Lima; el clima es templado y seco. Para el 2000 se estimó una población de 54 874 habitantes (11). La principal actividad económica es la ganadería, crían principalmente ovinos pero también vacunos y cerdos. Se eligió esta provincia por ser zona de crianza de ovinos, por el empleo del perro para el pastoreo del ganado y por no contarse con información reciente acerca de casos de hidatidosis. La prueba se realizó e interpretó según lo descrito previamente (7), los reactivos empleados (antígeno de origen ovino, suero control positivo y solución salina amortiguada) fueron producidos por el Instituto Nacional de Salud (Lima, Perú). Se utilizó como criterio diagnóstico la presencia de arco 5 que mostró identidad con el suero control. HALLAZGOS El estudio se realizó en el mes de septiembre del año 2000 sobre un total de 160 escolares, 89 (55,6%) varones, con un promedio de edad de 16,2 ± 1,8 años (rango 12-19). La frecuencia total de anticuerpos contra el estadio larval de E. granulosus fue 6,8% (11 casos DD5 positivos). Fue similar la proporción de casos según sexo, pero según edad se observó más casos en el grupo de 12 a 15 años (Tabla 1) . Se colectaron 160 muestras de sangre venosa de escolares asintomáticos del Centro Educativo “19 de Abril” de la provincia de Chupaca, quienes accedieron voluntariamente, con el consentimiento informado por sus padres para ser evaluados. La residencia de los participantes se ubicó en zonas urbanas y suburbanas de diferentes localidades, principalmente del distrito Tabla 1. Frecuencia de la seropositividad de hidatidosis en escolares según sexo y edad, provincia de Chupaca, Junín, Perú. Septiembre 2000 Frecuencia Total (n = 160) Resultados Positivos (n = 11) Negativos (n = 149) % Positividad Sexo Femenino 71 5 66 7,0% Masculino 89 6 83 6,7% 12-15 años 49 6 43 12,2% 16-19 años 111 5 106 4,5% Grupo de edad 150 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 149-52. DISCUSIÓN La frecuencia de hidatidosis en escolares de Chupaca es de 6,8% con la aplicación de la DD5, lo cual sugiere que la hidatidosis podría ser tan común ahora como lo fue hace dos décadas atrás, en que se reportó una seroprevalencia de 7% (1). Estudios previos realizados en las Unidades de Producción de la Sociedad Agrícola de Interés Social (SAIS) Túpac Amaru en 1974 y 1976, y en la SAIS Pachacutec en 1976, ubicadas en el departamento de Junín, demostraron mediante la IEF prevalencias de 0,1% y 0,98%, respectivamente (4). Otro estudio en la SAIS Túpac Amaru en 1989, empleando la DD5 y el inmunoblot, reveló una prevalencia de 1,9% (2), la cual más que se triplicó para los años 1994-1995 en que se reportó una seroprevalencia de 6,4% para la misma localidad (12), este aumento de la seroprevalencia de hidatidosis humana es explicable por los altos porcentajes de prevalencia de infección hidatídica en ovejas (89%) y perros (33%), los dos hospederos más importantes para mantener el ciclo biológico del parásito (12). El grupo etario más afectado fue el de menores de 15 años (12,2%), otros estudios en la misma zona han notificado que 20,9% de los infectados son menores de 11 años (12), lo cual pone de manifiesto una temprana exposición al parásito. Asimismo, en otra zona de la sierra central del Perú (Ninacaca, Pasco) se observó una prevalencia de 37-43% en el grupo de edad menor de 20 años (6). La frecuencia de hidatidosis fue similar en mujeres (7,0%) y en varones (6,7%), hallazgo que ha sido reportado por Núñez et al. (6), quienes no encontraron diferencias significativas. La inmunoelectroforesis y la DD5 tienen alta especificidad, aparentemente similar al western blot (8) , pero la sensibilidad de las pruebas es relativamente baja, en especial en quistes hidatídicos pulmonares (8,13) , los cuales son detectados por serología en menos del 50% de los casos. Considerando la alta frecuencia de hidatidosis pulmonar en la población peruana (1,13) y la baja sensibilidad de las pruebas serológicas de precipitación para su detección, es probable que la frecuencia de hidatidosis de 6,8% encontrada en el grupo de estudio sea mayor. A pesar que las reacciones positivas a la DD5 confirman serológicamente la enfermedad, se ha demostrado que la prueba da reacción cruzada en pacientes con cisticercosis (8,9,13). En estudios seroepidemiológicos en regiones endémicas para cisticercosis e hidatidosis, la aplicación del inmunoblot sería mejor que la DD5 debido Seroprevalencia de hidatidosis en Chupaca a su mayor sensibilidad y menor número de reacciones cruzadas (9). Las desventajas del western blot son la necesidad de contar con un equipamiento especializado y personal muy bien entrenado en la realización de la técnica, lo que hace a la DD5 una prueba de elección para países en desarrollo, en especial en zonas donde no coexisten hidatidosis y cisticercosis, debido a su simplicidad, escasa infraestructura y entrenamiento para su ejecución (7,14). Sin embargo, recientemente se ha evaluado una prueba de ELISA que emplea líquido de quiste hidatídico como antígeno, la cual ha sido recomendada como prueba de tamizaje en los estudios de seroprevalencia a gran escala (15). La DD5 reveló que la provincia de Chupaca, en el departamento de Junín, es aún una importante área endémica para hidatidosis. Investigaciones adicionales empleando la prueba de Western blot son necesarias para confirmar este hallazgo. La implementación de un programa integral (incluyendo población canina y ganado) de control de la enfermedad en la sierra central del país, con carácter permanente, permitirá reducir este problema de salud pública. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Náquira C. Situación de la hidatidosis en el Perú (1993). Reunión del grupo científico de trabajo sobre hidatidosis. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1994. p. 262-77. 2. Moro PL, Guevara A, Verástegui M, Gilman RH, Poma H, Tapia B, et al. Distribution of hydatidosis and cysticercosis in different peruvian populations as demonstrated by an enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB) assay. The Cysticercosis Working Group in Peru (CWG). Am J Trop Med Hyg. 1994; 51(6): 851-55. 3. Manrique N. El tiempo del miedo. La violencia política en el Perú, 1980-1996. Lima: Fondo Editorial del Congreso del Perú; 2002. 4. 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Teléfono: (511) 619-7000 anexo: 4404 Correo electrónico: [email protected] Suscríbete en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingresa a www.ins.gob.pe, selecciona el icono de la revista y envíanos tus datos. 152 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 153-56. reporte de caso FIEBRE PROLONGADA COMO MANIFESTACIÓN DE ASPERGILOMA PULMONAR EN UN PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TUBERCULOSIS Leonidas Carrillo-Ñañez1,2,a, Carlos Canelo-Aybar1,2,b, José Cuadra-Urteaga1,2,b, Cinthya Zegarra-Del Alamo1,3,c RESUMEN Reportamos el caso de un varón de 50 años con antecedente de tuberculosis pulmonar que presenta síndrome febril durante 66 días, sin tos, hemoptisis o dolor torácico. La presencia de fiebre y síntomas generales (disnea, baja de peso) se ha asociado a menos del 7% de casos de aspergiloma pulmonar, y el síndrome febril prolongado como única forma de presentación no ha sido descrita adecuadamente con anterioridad. Por lo que el caso que presentamos constituye una forma de presentación infrecuente de aspergiloma pulmonar. Al paciente se le practicó lobectomía superior derecha como tratamiento definitivo con remisión del cuadro febril. Palabras clave: Aspergillus; Enfermedades pulmonares fúngicas; Fiebre; Tuberculosis (fuente: DeCS BIREME). LONG FEVER AS MANIFESTATION OF PULMONARY ASPERGILLOMA IN A PATIENT WITH TUBERCULOSIS ANTECEDENT ABSTRACT We report the case of a 50-year-old male with antecedent of pulmonary tuberculosis who presents with fever syndrome for 66 days, without cough, hemoptisis or thoracic pain. The presence of fever and general symptoms (dyspnea, loss of weight) has been associated with less than 7 % of cases of pulmonary aspergilloma, and the long fever syndrome as the only way of presentation has not been described adequately before. Therefore, this case constitutes a form of infrequent presentation of pulmonary aspergiloma. An upper right lobectomy was practiced as definitive treatment with remission of the fever. Key Word: Aspergillus, Fungal lung diseases; Fever; Tuberculosis (source: DeCS BIREME). INTRODUCCIÓN La especie Aspergillus es un hongo saprofítico que se le puede encontrar en agua, tierra y materia orgánica en descomposición, se conocen alrededor de 200 especies, sin embargo sólo unas pocas son conocidas por ser patogénicas al ser humano, entre éstas: Aspergillus fumigatus , Aspergillus flavus y Aspergillus niger son las especies mayormente encontradas (1). Las diferentes manifestaciones clínicas de la aspergilosis pulmonar van estar influenciadas por la condición del hospedero, así la aspergilosis pulmonar invasiva ocurre en paciente inmunocomprometidos especialmente infección por VIH, granulocitopénicos, o tratamiento quimioterápico; la aspergilosis bronco-pulmonar alérgica es una hiperreactividad a los antigenos del Aspergillus observado en paciente con asma, fibrosis quística o tratamiento crónico con corticoides; en pacientes con cavidades pulmonares preformadas se pueden desarrollar un cúmulo de micelios, detritus fibrina y células inflamatorias conocido como aspergiloma, ésta ultima debe diferenciarse de la aspergilosis crónica necrotizante en la cual se produce una invasión local con necrosis (1,2). 1 Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Ministerio de Salud. Lima, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 3 Facultad de Medicina, Universidad San Martín de Porres. Lima, Perú. a Medico internista ; b Médico residente de medicina interna; c Interna de medicina. 2 Fecha de recepción: 12-02-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 153 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 153-56. El aspergiloma se manifiesta de forma clásica por tos productiva y hemoptisis que se produce de la fricción de la masa de micelios y detritus con la pared y los vasos circundantes, en menos del 7% se ven asociados a un cuadro febril, pérdida ponderal y disnea (3-5), el que éstos constituyan los únicos síntomas de la enfermedad es una presentación sumamente infrecuente. Nosotros reportamos el caso de un paciente con antecedente de tuberculosis pulmonar hace 28 años que presentó durante 66 días fiebre y baja de peso como únicas manifestaciones de un aspergiloma pulmonar. Carrillo-Núñez L et al. En los estudios de laboratorio se encontró Hb 9,30 g/ dL, leucocitos 8 800 cel/mL, eosinófilos 0%, plaquetas 690 000/mm3, albúmina 2,60 g/dL, globulina 4,52 g/dL, tiempo de protrombina 15,6 segundos, ELISA-VIH no reactivo, aglutinaciones febriles negativas, se realizó BK en esputo y hemocultivos seriados así como urocultivos que salieron negativos. En la radiografía de tórax (Figura 1) se encontró una imagen cavitaria en ápice derecho, que en la tomografía muestra halo periférico y engrosamiento pleural asociado, que son signos sugestivos de aspergiloma (Figura 2). REPORTE DE CASO Paciente varón de 50 años natural de Puno, procedente de Lima con antecedente de haber presentado tuberculosis pulmonar hace 28 años habiendo recibido en esa ocasión tratamiento por seis meses, con respuesta favorable y sin episodios de tos productiva, hemoptisis o recaídas posteriores. En los 45 días previos al ingreso presentó hiporexia marcada, astenia y sensación de alza térmica vespertina a lo que se asoció sudoración, cefalea y naúseas pocos días antes del ingreso, durante este periodo no presentó tos, disnea, dolor toráxico o hemoptisis. El paciente persistió febril durante todo el transcurso de su hospitalización con alza térmica de forma interdiaria (38,5 -39,5 ºC) de predominio vespertino, por el cuadro clínico y radiológico se coordinó con el servicio de cirugía de tórax para el tratamiento quirúrgico con resección del ápice del lóbulo derecho en el día 21 de su hospitalización, momento en el cual cursaba con 66 días en total del cuadro febril. Previa a la intervención quirúrgica no recibió tratamiento antimicrobiano ni antifungico alguno. Al examen microscópico de la pieza quirúrgica se encontraron hifas de Aspergillus sp. (Figura 3), no se demostró invasión del tejido pulmonar periférico ni de los vasos adyacentes. Al examen físico se le encontró adelgazado, en regular estado general, palidez en piel y mucosas, frecuencia cardiaca de 90 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, temperatura 38,5 ºC, sin adenomegalias, en el aparato respiratorio se auscultó crepitantes en el ápice de pulmón derecho, no se evidenció cianosis, acropaquias, ni masas en el abdomen, neurológicamente no presentó alteraciones. El paciente evolucionó favorablemente con remisión del cuadro febril posterior a la resección quirúrgica encontrándose afebril al día quinto, no se le administró tratamiento antifúngico posterior a la operación. En sus controles el paciente ha permanecido afebril con una ganancia ponderal evidente. Figura 1. Radiografía de tórax. Se observa lesión cavitaria en ápice del pulmón derecho. Figura 2. Tomografía pulmonar. Se observa lesión cavilaria con halo periférico y engrosamiento pleural asociado en ápice pulmonar derecho. 154 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 153-56. Fiebre prolongada en aspergiloma pulmonar casos y se puede presentar de forma masiva con cifras de letalidad del 25 al 30%(1-5,8,9,12), el tamaño y localización de la lesión no aparenta guardar relación con la gravedad del sangrado (13). Las posibles causas para el desarrollo de hemoptisis incluyen: invasión local de los vasos adyacentes, liberación de endotoxinas con propiedad hemolítica y fricción mecánica (2). Figura 3. Histología de la pieza operatoria extraída del ápice pulmonar derecho en tinción HE. Se observan hifas compatibles con Aspergillus sp. DISCUSIÓN El Aspergillus, al igual que otros hongos filamentosos se puede adquirir de la inhalación de esporas de reservorios inanimados como suelo, agua y detritus orgánicos. Crece a temperaturas de 37 ºC y sus esporas de 2 3 μm facilitan su depósito en el pulmón. La forma clínica mas frecuente es el aspergiloma, el que se desarrolla sobre cavidades quísticas o dilataciones bronquiales preexistente (1,2). La incidencia de esta lesión en pulmones con secuelas cavitarias no ha sido precisada con exactitud, en una serie de pacientes con antecedente de tuberculosis, hemoptisis y baciloscopia negativa se encontró una prevalencia del 43% (6), en otro estudio en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, mayoritariamente con carcinoma broncogénico, utilizando como método diagnostico detección de anticuerpo por ELISA se encontró que 30% mostraban anticuerpos positivos (7). En aquellos pacientes con diagnóstico de aspergiloma se encuentra antecedente de tuberculosis en un 70 a 80% de los casos (3-9), lo que es de suma importancia en un país con una distribución alta de la enfermedad como el Perú. También se ha reportado su asociación a cavidades producidas por bronquiectasias, quistes bronquiales, sarcoidosis, cáncer, espondilitis anquilosante e infartos pulmonares(2). El aspergiloma pulmonar puede permanecer estable y sin presentar síntomas por periodos prolongados con periodos de crecimiento lento e incluso lisis espontánea en un 5-10% de los casos (10,11), la tasa de mortalidad se ha calculado en 6% por año, usualmente por insuficiencia ventilatoria y hemoptisis masiva (12). El síntoma de presentación más frecuente es la hemoptisis, que puede variar de 62 al 100% de los Otro síntoma frecuente es la tos productiva que puede oscilar de 40 a 70%, con menor frecuencia se presenta asociado a síntomas generales como disnea dolor toráxico y fiebre hasta en 7% de las series reportadas (1-5,8,9,12) , en un estudio, esta forma de presentación fue más frecuente en pacientes con infección VIH no encontrándose en seronegativos (5); sin embargo, la presencia de fiebre de forma prolongada como único síntoma por un periodo de más de 60 días no ha sido descrita en las series de casos presentados en la literatura hasta donde tenemos conocimiento. Radiológicamente se observa una masa intracavitaria rodeada de aire, la pleura adyacente esta engrosada de forma variable en 27% de casos. La masa es solitaria en 97% de veces y compromete el ápice derecho, ápice izquierdo y lóbulo medio derecho en 53 %, 34% y 10% de casos (14), lo que concuerda con nuestro caso donde la presentación se localizo en el ápice del pulmón derecho. El examen de esputo puede revelar la presencia de Aspergillus en 10% a 50% de casos, la determinación de anticuerpos Aspergillus son de gran utilidad, ya que el 90% de pacientes poseen anticuerpos detectables siendo la técnica más utilizada la de inmunodifusión; sin embargo, su rendimiento es menor en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con infección por Aspergillus distintos a A. fumigatus (1,8). El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica que no sólo provee control sintomático, sino que confiere ventajas en supervivencia y se ha usado incluso en casos asintomáticos para prevenir el desarrollo de sangrado masivo. Se ha reportado una disminución en las tasas de morbimortalidad de 7-23% a 0,41,5% relacionadas con este procedimiento (11,14), la embolización de la arteria bronquial raramente controla la hemoptisis dado el gran numero de colaterales pero puede considerarse como una medida temporal (15). La respuesta a medicamentos antifúngicos es variable y raramente alcanzan las concentraciones mínimamente inhibitorias dentro de la cavidad (15). Por este motivo se procedió a realizar la extirpación quirúrgica de la lesión, posterior al cual el paciente curso sin complicaciones y con remisión del cuadro, no requiriendo tratamiento antifúngico posterior y evidenciando mejoría clínica en los controles subsiguientes. 155 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 153-56. En conclusión reportamos un caso donde el principal síntoma fue la fiebre y baja de peso manifestaciones poco frecuentes en esta entidad, por lo que debe considerarse la aspergiliosis en el diagnostico diferencial de un paciente con síndrome febril prolongado y antecedente de tuberculosis. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJM. 2007; 100(6): 317-34. 2. Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest. 2002; 121(6): 1988-99 3. Castro J, Luna T. Aspergiloma pulmonar, estudio evaluado en 138 casos diagnosticados etiológicamente en el Hospital Nacional Hipólito Unanue. Enf Torax. 2001; 44(3): 20-31. Carrillo-Núñez L et al. Perú. 2000 – 2001. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2002; 19(4): 197-201. 9. Kunst H, Wickremasinghe M, Wells A, Wilson R. Nontuberculous mycobacterial disease and aspergillusrelated lung disease in bronchiectasis. Eur Respir J. 2006; 28(2): 352-57. 10. Gefter W. The spectrum of pulmonary aspergillosis. J Thorac Imaging. 1992; 7(4): 56-74. 11.Hammerman K, Christianson C, Huntington I, Hurst G, Tosh F. Spontaneous lysis of aspergillomata. Chest. 1973; 64(6): 697-99. 12. Pratap H, Dewan RK, Singh L, Gill S, Vaddadi S. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: a series of 72 cases. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2007; 49(1): 23-27. 13. Buckingham SJ, Hansell DM. Aspergillus in the lung: diverse and coincident forms. Eur Radiol. 2003; 13(8): 1786800. 4. Kawamura S, Maesaki S, Tomono K, Tashiro T, Cono S. Clinical evaluation of 61 patients with pulmonary aspergilloma. Intern Med. 2000; 39(3): 209-12. 14. Stevens DA, Kan VL, Judson MA, Morrison VA, Dummer S, Denning DW, et al. Practices guidelines for diseases caused by Aspergillus. Clinic Infect Dis. 2000; 30(4): 696709. 5. Addrizzo-Harris DJ, Harbin TJ, McGuinness G, Naidich DP, Rom WN. Pulmonary aspergilloma and AIDS: A comparison of HIV infect and HIV negative individuals. Chest. 1997; 111(3): 612-18. 15. Uflacker R, Kaemmerer A, Picon PD, Rizzon CF, Neves CM, Oliveira ES, et al. Bronchial artery embolization in the management of hemoptysis: technical aspects and longterm results. Radiology. 1985; 157(3): 637-44. 6. Casquero J, Guevara M, Urcia F, Navarro A, Linares N, Acurio V, et al. Frecuencia de aspergiloma en pacientes con antecedentes de tuberculosis, hemoptisis, radiografía de tórax anormal y baciloscopía negativa. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(2): 104-9. 7. Shahid M, Malik A, Bhargava R. Prevalence of aspergillosis in chronic lung diseases. Indian J Med Microbiol. 2001; 19(4): 201-5. 8. Arce A, Guillermo J, Torres J, Casquero J. Aspergiloma pulmonar en el hospital de apoyo departamental de Ica - 156 Correspondencia: Dr. Leonidas Carrillo Ñañez. Departamento de Medicina, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú. Dirección; Calle Los Picus 136, Urbanización Jardines Virú. Bellavista, Callao. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 157-59. sección especial destacadas personalidades de la salud pública en el Perú dr. CARLOS CARRILLO PARODI (1932 – 2008) César Cabezas1,2, Zuño Burstein1,2 Carlos Carrillo Parodi Carlos Carrillo Parodi, nació en Lima el 12 de agosto de 1932. Sus estudios secundarios los realizó en el Colegio Anglo-Peruano San Andrés. Estudió Ciencias en la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos hasta 1952, luego continuó sus estudios de Medicina Humana, y recibió el titulo de Médico-Cirujano en 1960 en la Facultad de Medicina de San Fernando de la misma Universidad; se graduó de Doctor en Medicina en 1973 en la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Su preocupación por la actualización profesional lo llevó a obtener una importante formación en microbiología y en salud pública en prestigiosas instituciones extranjeras, dentro de las cuales podemos citar sus estudios en microbiología que en 1968 siguió en la Universidad de Michigan, EEUU, mediante una beca de la Fundación Kellog; los seguidos en Salud Pública durante 1969 en el Instituto Adolfo Lutz, en Sao Paulo, Brasil luego en 1970 en el Connaught Medical Research Laboratories, University of Toronto, Canadá y en ese mismo año en el NCDC/CDC, Atlanta, Georgia,EEUU. Posteriormente, en 1979, obtuvo una beca de la OPS/ OMS para hacer una pasantía en CEPANZO, Buenos Aires, Argentina; en el año 1988 estuvo en el Walter Reed Army Research Institute, Washington, EEUU, el año 1997 en en el Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil capacitándose en enterobacterias y microbiología molecular, finalmente, el año 1998 siguió el Programa de Alta Dirección, en la Universidad de Piura. Como docente universitario, podemos mencionar que muy joven, en 1958, fue designado coordinador del Departamento de Bacteriología de la Facultad de Medicina de San Fernando en la sede docente del Hospital Dos de Mayo; luego de ahí en adelante tuvo una ascendente carrera que lo llevó a ser Profesor 1 Comité Editor, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11. Correos electrónicos: [email protected] ; [email protected] 2 Fecha de recepción: 04-03-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 157 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 157-59. Principal de Microbiología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). También ha formado parte del Departamento de Microbiología, entre otros cargos académicos en las unidades de postgrado, también perteneció al Comité de Evaluación de Grados Académicos de la Maestría y Doctorado en Ciencias de la UPCH. Paralelamente y como parte de su responsabilidad docente, ha ejercido con gran eficiencia cargos académico administrativos en la UPCH, de la que fue miembro fundador, desempeñándose en su momento como Vicerrector, Director de Presupuesto y Administración, miembro del Comité Directivo del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” y Vicedecano de la Facultad de Ciencias. Además de la actividad docente, académica, administrativa y de investigación universitaria, el doctor Carlos Carrillo ha hecho una larga carrera en el sector público de salud, tanto en el organismo central del Ministerio de Salud, como, y prioritariamente, en el Instituto Nacional de Salud, brazo científico de dicho Ministerio, donde, después de haber tenido bajo su responsabilidad laboratorios de producción de biológicos, particularmente de vacuna antivariólica, entre otras funciones, ocupó hasta en dos oportunidades la Jefatura de este importante centro dedicado a la investigación, prestación de servicios especializados a la comunidad, capacitación especializada del personal de salud, difusión de la investigación y procedimientos científicos, así como al control y producción de biológicos, constituyendo el más importante organismo público en estas funciones y que el Dr. Carlos Carrillo, se propuso, durante su gestión, impulsar al nivel que le corresponde en servicio del país. Desde 1961 se desempeñó como asistente en la División de Vacunas y Productos Biológicos del Instituto Nacional de Salud (INS), para luego en 1964 ser jefe de dicha división. En 1965 fue designado Jefe del Departamento de Vacuna contra la Viruela y en 1970 coordinador Nacional del Programa de erradicación de la Viruela, auspiciada por la OPS/OMS. En 1973 se desempeñó como Coordinador Nacional e Intersectorial del Programa para la erradicación de la Brucelosis. En 1977 asumió la jefatura de la División de Microbiología del Centro de Control de Calidad del INS, dos años después fue Jefe de la División de Productos Biológicos del INS. Cuando ejercía su primera gestión como Jefe del INS y con motivo de la epidemia del cólera en el Perú, organizó la Primera reunión de directores de los Institutos Nacionales de Salud, desarrollando también el I Taller de estandarización del diagnóstico laboratorial del cólera. 158 Cabezas C & Burstein Z El doctor Carrillo ha publicado en revistas médicocientíficas nacionales y extranjeras más de 58 trabajos; ha contribuido con 27 publicaciones en libros, capítulos de libros y manuales científicos y ha participado en 51 congresos, seminarios y talleres. El año 1991 recibió un Diploma, otorgado por la Alcaldía de Managua, declarándolo “Benefactor del pueblo de Nicaragua por su intervención en la campaña de prevención de la epidemia de cólera”. El año 1998 CONCYTEC le otorgó dos premios por sus trabajos sobre fiebre amarilla y dengue y el año 2000 recibió el Premio Hipólito Unanue por trabajos de investigación sobre Hepatitis B en el área de ciencias de la salud. En el campo de la microbiología tuvo aportes importantes para la salud pública como es el desarrollo de la vacuna antivariólica, la cual ayudó a erradicar la viruela no sólo en el país, si no también se ayudó a hacer lo propio en el Brasil y la India. Otra enfermedad a la que le dedicó mucho esfuerzo fue la Brucelosis, desarrollando, sobre todo, las pruebas para su diagnóstico y la producción de vacunas para controlar esta zoonosis. Posteriormente, tuvo mucho interés y trabajó en las pruebas para el diagnóstico de los enteropatógenos como la salmonella, la shigella y particularmente del Vibrio cholerae. Su capacidad personal y alto grado de responsabilidad le han merecido el reconocimiento de instituciones nacionales, extranjeras e internacionales, en numerosas oportunidades, con nominaciones como las de Coordinador, Comisionado, Asesor, Supervisor, Representante oficial, Organizador y Experto, entre otras designaciones. El Dr. Carrillo fue miembro fundador de la Asociación Peruana de Microbiología y de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales; miembro de la American Society for Microbiology , de la New York Academy of Science , de la American Society of tropical Medicine and Higiene. El 11 de agosto de 2003 el Dr. Carlos carrillo, que había sido invitado años atrás a pertenecer a la Academia Nacional de Medicina del Perú como Académico Asociado, se incorporó como nuevo Académico de Número de esta docta Institución y a ocupar uno de los ya establecidos 40 sillones numerados correspondientes a los mas prestigiosos Médicos del Perú. Como antiguos amigos y colegas de Carlos Carrillo, conocíamos sus virtudes y defectos, siguiendo de cerca con interés su trayectoria profesional, reconociendo sus méritos y felicitando sus éxitos; pero, también, manifestando, con espíritu constructivo, las discrepancias en ocasiones pertinentes. Así un tema que fue y sigue Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 157-59. siendo un problema son los recursos humanos en las entidades estatales, el Dr. Carrillo en su afán por mejorar la calidad planteó la evaluación permanente al que el personal del INS tuvo que someterse, sin embargo esto no dio los resultados esperados y creemos que dentro de todos los aciertos en su gestión, esta fue una de las decisiones controversiales, pero que se entiende fueron tomadas para mejorar el desarrollo institucional para el desarrollo del país. El análisis crítico de estas últimas apreciaciones nos lleva al recuerdo de las reuniones que, en la pausa del mediodía, teníamos en su laboratorio del Instituto Nacional de Salud, en las que conversábamos de problemas de carácter social e institucional, con los que teníamos identidad de planteamientos ideológicos. En aquel entonces, hablamos del año 1965, Carlos Carrillo era el Jefe del Departamento de Producción de Vacuna Antivariólica del Instituto Nacional de Salud, cargo que desempeñó hasta 1972. Su oficina quedaba en los altos de una sección del edificio, en cuya planta baja se encontraban las vacas inoculadas para la producción de la vacuna. La disciplina y el rigor en el trabajo que realizaba Carlos Carrillo era ejemplar, porque así lo requería la responsabilidad asumida por un conjunto de profesionales de la salud pública a nivel mundial, del que él formaba parte, y que se habían propuesto erradicar la viruela, una de las más peligrosas y mortíferas pestes que diezmó la humanidad por milenios. Todos sabemos que el éxitos más destacable del sanitarismo mundial en toda su historia fue la erradicación de la viruela y esto se debió al trabajo riguroso, tenaz, sin concesiones, de los planificadores, productores de la vacuna y ejecutores del programa de vacunación a nivel mundial, que culminó con el éxito deseado, en beneficio de la humanidad entera. Uno de los héroes de esta extraordinaria gesta en el Perú fue el Dr. Carlos Carrillo Parodi, quien, del año 1970 al 1972 fue Coordinador Nacional del Programa Mundial de Erradicación de la Viruela en el Perú, designado por la Organización Mundial de la Salud; y del año 1973 a 1977 se desempeñó como Supervisor Principal de la Comisión Nacional de Erradicación de la Viruela. Toda esta responsabilidad fue otorgada y asumida en función a sus condiciones personales, no sólo de competencia técnico científica, sino, también, a factores caracterológicos de responsabilidad, extraordinario celo y firmeza, que son, en realidad, virtudes y no defectos, cuando se ejercen en beneficio de una función pública Carlos Carrillo Parodi y con profunda vocación de servicio como la que acostumbró ofrecer el Dr. Carrillo. Si quisiéramos sintetizar los valiosos aportes del Dr Carrillo a la Salud Pública del país, podríamos mencionar; su contribución a la erradicación de la viruela en el país; el desarrollo de la microbiología bacteriana para la salud pública, como es el caso de la Brucelosis y el cólera. A partir de la epidemia del cólera impulsó el desarrollo de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, para lo cual fue decisiva no solo la concepción de dicha red, si no el impulso inicial a través de los gobiernos regionales de transición en ese entonces y la cooperación internacional como el JICA y USAID. El impulso de esta Red significó también la modernización de los Laboratorios de Referencia Nacional ubicados en la sede central del Instituto Nacional de Salud, mejorando su infraestructura, la capacitación del personal y la paulatina inserción en la comunidad científica internacional. Según las conversaciones que se tenía con el Dr. Carrillo los Laboratorios Regionales de la Red eran los embriones de polos de desarrollo para la investigación científica que sustentara en evidencias las intervenciones sanitarias, concepto incólume en estos días dentro del irreversible proceso de descentralización, proceso para el cual la Red Nacional de Laboratorios fue pionera y aun sigue ese difícil pero factible proceso de construcción. También es de destacar el interés y el impulso que le dio el Dr. Carrillo a las publicaciones científicas en el INS y solo para poner una muestra mencionaremos, durante su gestión se retomó la publicación de la Revista Peruana de Medicina Experimental, que en 1996 salió como II Época, luego de décadas de ausencia. Esta revista entre 1942 y 1960 fue una de las que por su calidad tuvo un lugar preponderante en el ámbito científico no sólo nacional si no también internacional. Al margen de la actividad profesional médica, el Dr. Carlos Carrillo Parodi, fue una persona de gran sensibilidad artística, estimulado cotidianamente por su esposa, la Sra. Ena Mora Palacios, con quien tuvo dos hijos Carlos G. Carrillo Mora y Virginia E. Carrillo Mora. El Dr. Carlos Carrillo falleció el 23 de enero de 2008, dejando para la posteridad no sólo sus aportes a la salud pública del país, sino también una pléyade de profesionales microbiólogos y sanitaristas que siempre tendrán presente la línea trazada por él a través de sus casi cinco décadas de servicio al país. 159 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 160-62. galería fotográfica LESIONES OCULARES COMO CONSECUENCIA DE LA VIOLENCIA EN EL PERÚ [OCULAR INJURIES AS CONSEQUENCE OF VIOLENCE IN PERU] Daniel Haro* Al igual que en tiempos remotos, la violencia en el Perú está presente por el sistema sociopolítico existente que conlleva desigualdad, pobreza, pobreza extrema, incultura, etc; y por las pugnas interpersonales o de grupos y lo más grave, por el terrorismo del siglo pasado, con su ferocidad ilimitada, perversa y maligna que hizo mucho daño a la gente de nuestro país. bombas molotov, cargas de dinamita, coches bomba con anfo y otras. Las lesiones se localizan en todos los segmentos del ojo, en los párpados y conjuntiva, en el segmento anterior, en los medios refringentes, segmento posterior y órbita, muchas de ellas de tanta gravedad que llevan consigo el peligro de ceguera. En esta galería se presentan algunos casos registrados en el Servicio de Oftalmología del Hospital Arzobispo Loayza (Lima, Perú) en los largos años de trabajo, que son un ejemplo de lesiones oculares que jamás deberían existir. Son heridas y contusiones de toda índole por armas corto-punzantes y de fuego, objetos contundentes, Correspondencia : Dr. Daniel Enrique Haro Haro Dirección: Paseo Parodi 520, San Isidro. Lima, Perú. Email: [email protected] Figura 1. Quemadura de la cara y los ojos por incendio, luego de la explosión de un coche bomba. Figura 2. Traumatismo, herida de párpado y hemorragia intraocular por objeto contundente. Ceguera. * Médico oftalmólogo, Doctor en medicina. Profesor principal, Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Fecha de recepción: 06-03-08 Fecha de aceptación: 19-03-08 160 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 160-62. Lesiones oculares por violencia Figura 3. Múltiples esquirlas en la córnea y catarata por la explosión de dinamita. Figura 4. Cuerpo extraño corneal profundo y catarata por la explosión de un coche bomba. Figura 5. Múltiples lesiones del párpado, la conjuntiva y presencia de catarata traumática por la explosión de un coche bomba. Figura 6. Herida escleral, pérdida del vítreo y salida del iris y coroides por corte con vidrio de botella. Ceguera. Figura 7. Herida de bala que ingresa por el lado derecho y sale por el lado izquierdo lesionando los dos nervios ópticos. Ceguera total. Figura 8. Perdigones alojados en el ojo como consecuencia de una disputa entre dos comunidades andinas. 161 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 160-62. Haro D Figura 9. Catarata traumática luego de la explosión a un coche bomba. Figura 10. Hemorragia masiva intraocular con desprendimiento de retina. Ceguera Figura 11. Herida escleral profunda, con exposición de la úvea y oftalmía simpática contralateral producida con una arma punzo cortante. Figura 12. Ruptura traumática del iris y desprendimiento de retina después de la explosión de un coche bomba. Figura 13. Ceguera como consecuencia de una herida profunda con oclusión pupilar y atrofia del ojo. Figura 14. Ptisis bulbi como consecuencia de la pérdida del contenido ocular por la explosión de dinamita. 162 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 163-64. carta al editor Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a [email protected]. EFECTO DE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA SOBRE HIGIENE ALIMENTARIA EN ESCOLARES DE CAJAMARCA [Effect of an educational intervention on food hygiene in students from Cajamarca] Marco Rivera-Jacinto1,a, Claudia Rodríguez-Ulloa1,a, Luisa Zarpán-Arias1,a Sr. Editor. Queremos compartir la experiencia obtenida al desarrollar una intervención educativa durante los meses de junio y julio de 2007 para modificar los conocimientos sobre higiene alimentaria en escolares del sexto grado de primaria de la institución educativa “La Inmaculada Concepción - Magna Vallejo” Cajamarca, con el propósito de fortalecer la participación escolar en el cuidado de su propia salud y de adquirir un instrumento a validar para efecto de trabajo escolar. Se aplicó un pretest para el diagnóstico de conocimientos para enfocar los aspectos a reforzar. El contenido desarrollado fue adaptado del manual “Las cinco claves para mantener los alimentos seguros” elaborado por la Organización Panamericana de la Salud (1), se desarrolló varias técnicas participativo-comunicativas para garantizar la participación de todos los alumnos. Al final se aplicó una prueba para medir los logros obtenidos. Se estableció dos niveles de calificación: inadecuado (0 - 14) y adecuado (15 - 20). Los cambios de la intervención se evidenciaron con la prueba de McNemar, considerando un p < 0,05. Se trabajó con 37 escolares, antes de la intervención aproximadamente 30% tenían conocimientos inadecuados sobre el lavado de manos, 60% en contaminación cruzada de alimentos, 51% en cocción de alimentos, 43% poseían nociones inadecuadas acerca de la importancia de la refrigeración de los alimentos y 76% desconocía de los agentes causales de las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). Una vez efectuada la intervención educativa estas proporciones disminuyeron aproximadamente a 3%, 32%, 3%, 19% y 30% respectivamente. Al final de la intervención, 92% manifestaron conocimientos generales adecuados, incluido el 46% de los escolares que mejoraron o modificaron sus conocimientos antes inadecuados. Algunos de los cambios observados fueron altamente significativos. (Tabla 1). Ante los problemas de salud generados por la falta de hábitos de higiene, principalmente de los niños en edad escolar, se han diseñado e implantado estrategias de educación para la salud dentro del ámbito escolar (1-3) . Muchas de éstas han demostrado ser efectivas herramientas de aprendizaje permitiendo que los niños adquirieran conocimientos relevantes sobre el tema de higiene de los alimentos (4). Como en este trabajo, donde más del 90% obtuvieron conocimientos generales adecuados, las actividades basadas en prácticas y 1 Departamento de Ciencias Biológicas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Cajamarca. Cajamarca, Perú. Biólogo microbiólogo. a Fecha de recepción: 28-11-07 Fecha de aceptación: 13-02-08 163 Rivera-Jacinto M et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 163-64. Tabla 1. Nivel de conocimientos sobre higiene alimentaria antes y después de la intervención educativa en alumnos del nivel primario en Cajamarca. Después Antes Adecuado N Total Inadecuado (%) N (%) N (%) Conocimiento General Adecuado 17 (46,0) 2 (5,4) 19 (51,4) Inadecuado 17 (46,0) 1 (2,7) 18 (48,7) Total 34 (91,9) 3 (8,1) 37 (100) Adecuado 26 (70,3) 0 (0,0) 26 (70,3) Inadecuado 10 (27,0) 1 (2,7) 11 (29,7) Total 36 (97,3) 1 (2,7) 37 (100) Lavado de manos** Contaminación cruzada* Adecuado 09 (24,3) 6 (16,2) 15 (40,5) Inadecuado 16 (43,2) 6 (16,2) 22 (59,5) Total 25 (67,6) 12 (32,4) 37 (100) Cocción de alimentos** Adecuado 17 (46,0) 1 (2,7) 18 (48,7) Inadecuado 19 (51,4) 0 (0,0) 19 (51,4) Total 36 (97,3) 1 (2,7) 37 (100) La efectividad del trabajo (basado en un manual de la OPS para niños escolares) permite evidenciar que la escuela es un escenario que puede cumplir una función preponderante desde el cual se promuevan programas y acciones de educación para la salud, no solo para mejorar el conocimiento de los alumnos sino también para fomentar sus prácticas de salud. La inclusión de los niños en los proyectos educativos puede también mejorar sus actitudes y habilidades en todas las situaciones de su vida cotidiana. Por otro lado, si bien la adquisición de conocimientos por sí mismo no implica mejora en las prácticas de higiene, es igualmente cierto que de nada sirve alcanzar un buen nivel de conocimientos si no se cuenta con servicios de agua y saneamiento básicos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Refrigeración de alimentos* Adecuado 18 (48,7) 3 (8,1) 21 (56,8) Inadecuado 12 (32,4) 4 (10,8) 16 (43,2) Total 30 (81,1) 7 (18,9) 37 (100) 2 (5,4) 9 (24,3) Agentes causales de ETA** Adecuado 07 (18,9) Inadecuado 19 (51,4) 9 (24,3) 28 (75,7) Total 26 (70,3) 11 (29,7) 37 (100) * p<0,05; **p<0,01 actividades interactivas son vistas como mecanismos muy eficaces para incrementar el conocimiento sobre higiene de alimentos en los escolares (2). Debido a que el lavado de manos tiene un enorme impacto en la disminución de la morbilidad por diarrea (5) ha recibido mucha difusión dentro de las medidas de promoción de higiene en las escuelas. En este estudio, muchos mostraron buenos conocimientos en higiene de alimentos y supieron cuándo lavar sus manos, pero carecían de conocimientos de cómo y cuando limpiar superficies, las temperaturas adecuadas de cocción y refrigeración, la contaminación cruzada y la naturaleza de los microorganismos. La intervención logró que los escolares obtengan estos conocimientos y los relacionen con los alimentos y la higiene de alimentos, logrando introducir, mejorar o modificar significativamente estos conceptos. 164 De acuerdo con los resultados obtenidos se concluye que la intervención educativa tuvo un impacto significativo sobre los conocimientos que tienen los niños. Sin embargo, debido a que no se consideró un grupo control no se puede afirmar que los niños hayan adquirido conocimientos relevantes en forma significativa. Estudios posteriores son necesarios para evidenciar, si estos conocimientos son perdurables en el tiempo, si logran modificar actitudes o reducir la incidencia de ETA. 1. Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá, Organización Panamericana de la Salud. Las 5 claves para mantener los alimentos seguros. Guatemala: INCAP / OPS; 2006. 2. Food Safety Agency. 4c’s strategy – Promoting food hygiene in the home with a particular focus on working with schools and promoting local initiatives. London: Food Hygiene Campaign; 2006. 3. PRISMA. Estudio de comportamientos de lavado de manos con jabón en zonas urbano-periféricas y rurales del Perú. Lima: PRISMA; 2004. 4. Torres IA, Beltran FJ, Beltran AA, Velasquez C, Garcia F. Estrategia para modificar conocimientos y actitudes en niños escolares: un programa de educación para la salud. Psicol Salud. 2004; 14(1): 135-42 5. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2003; 3(5): 275-81. Correspondencia: Mblgo. Marco Antonio Rivera Jacinto. Departamento de Ciencias Biológicas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Cajamarca. Cajamarca, Perú. Dirección: Av. Atahualpa Nº 1050, Ciudad Universitaria. Edificio 1D, Oficina 1D-105, Cajamarca. Teléfono: (51-76) 363263 - anexo 193. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) órgano oficial de difusión científica del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), Lima, Perú. Es una publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. • El título del artículo debe ser corto y claro en castellano e • inglés. Además, debe agregar un título corto referido al tema principal del estudio. Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre de 2003. - NORMAS GENERALES Los artículos científicos deben adecuarse a las siguientes normas: • Tratar sobre temas biomédico sociales • Ser original e inédito • Pertenecer a una de las siguientes categorías: - Editorial. - Artículos Originales. - Comunicaciones Cortas. - Reporte de Casos. - Tema de Revisión. - Sección Especial - Galería Fotográfica. - Cartas al Editor. - Libros y otras monografías: Autores individuales: Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia: J.B Lippincott Co; 1993. Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58. Monografías: Perú, Ministerio de Salud. Influenza. Lima: Instituto Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiología; 2000. Módulos técnicos. Serie de Documentos Monográficos Nº 4. Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. • Estar redactado en español, impreso en papel bond blanco • • • • A4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3 cm. Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva. Se entregarán tres originales impresos y la versión electrónica del texto grabado en un diskette o CD, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos (figuras) en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia se debe adjuntar fotografías convencionales con buena resolución. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos, en el caso de que sean fotografías convencionales o dibujos en la parte posterior de cada una se debe anotar su número, ubicándolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del artículo. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones. En la primera página del original se consignará: - Identificación del autor o autores en el siguiente orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno, filiación institucional, ciudad y país. - Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo. - Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico. Revistas: Si son más de seis se agrega «et al» separado por una coma. Yábar VC, Choque PJ, Montoya PY. Evaluación serológica de una proteína recombinante a partir de una cepa aislada del virus de la fiebre amarilla en el Perú: un estudio piloto. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20(4):193-9. Artículos ORIGINALES Deben estar redactadas según el siguiente esquema: • Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe. htm). • Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis. • Materiales y métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el 165 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 469-70. estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos. • Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas o figuras (gráficos, fotografías, etc.). • Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor. • Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre de 2003. La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales. REPORTE DE CASOS Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente estructura: • • • • • Resumen en español e inglés. Introducción. • • • • • Resumen en español e inglés. Introducción. Texto de la revisión. Conclusiones. Referencias bibliográficas. La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no debe ser mayor de 25 páginas. Se aceptará como máximo 4 tablas o figuras. SECCIÓN ESPECIAL En esta sección se incluirán los homenajes a los profesionales que han contribuido a la salud pública del país; asimismo, se incluirán los artículos que no se ajusten a las secciones consideradas en la revista. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones. Reporte. CARTAS AL EDITOR Discusión. Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Referencias bibliográficas. La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras. COMUNICACIONES CORTAS Deben ser redactadas según el esquema siguiente: • • • • • TEMA DE REVISIÓN Resumen en español e inglés. Introducción. El estudio (incluye metodología y resultados). ENVÍO DE ARTÍCULOS Conclusiones. Los artículos de los miembros del Instituto Nacional de Salud se enviarán a través de los directores de los centros nacionales a la Oficina General de Información y Sistemas del INS, ésta a su vez lo derivará a la Oficina de Publicaciones. Los artículos elaborados por investigadores externos, sean éstos nacionales o internacionales se enviarán directamente a la Jefatura del Instituto Nacional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima, Perú. Se recomienda antes del envío impreso del artículo, remitirlo al correo electrónico: [email protected] Referencias bibliográficas. Este tipo de artículo se redacta a manera de una carta sin subtítulos de un artículo original. La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. 166 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 471-72. DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO Fecha: ............................... Titulo: DECLARACIÓN: • En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicación y divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. • Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. • Garantizo que el artículo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis). • En caso de que se haya sido publicado previamente, adjunto la autorización original de la Revista donde se realizó la publicación primaria, para su publicación duplicada en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. • No recibiré regalías ni ninguna otra compensación monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por la publicación del artículo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. • No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro como el único responsable. • Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre su publicación. • Adjunta a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo que presento para publicar a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Según tabla de códigos de participación). (FIRMA) (FIRMA) Nombre : Nombre : Código participación: Código participación: DNI: DNI: Fecha: Fecha: ✂ NO SE OLVIDE DE COLOCAR SUS CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN 167 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 471-72. (FIRMA) (FIRMA) Nombre : Nombre : Código participación: Código participación: DNI: DNI: Fecha: Fecha: (FIRMA) (FIRMA) Nombre : Nombre : Código participación: Código participación: DNI: DNI: Fecha: Fecha: (FIRMA) (FIRMA) Nombre : Nombre : Código participación: Código participación: DNI: DNI: Fecha: Fecha: Tabla: Códigos de Participación a Concepción y diseño del trabajo. g Aporte de pacientes o material de estudio. b Recolección / obtención de resultados. h Obtención de financiamiento. c Análisis e interpretación de datos. i Asesoría estadística. d Redacción del manuscrito. j Asesoría técnica o administrativa. e Revisión crítica del manuscrito. k Otras contribuciones (definir). f Aprobación de su versión final. 168 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 473-74. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS ORIGINALES Antes de presentar el manuscrito debe verificar el cumplimiento de cada uno de los requisitos señalados (coloque un «visto bueno» en cada uno de los recuadros): REQUISITOS GENERALES c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación de artículos en la Revista Peruana de Medicina Experi- c c c c mental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica). Se envían tres juegos completos en versión impresa del artículo propuesto y el archivo electrónico del texto en word y las figuras en Excel o imágenes en formato TIFF grabados en CD o diskette. Se adjunta la solicitud de publicación firmada por todos los autores y la cesión de derechos de autoría. Está redactado a doble espacio, con márgenes de 3 cm, escrito en arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente. En el caso de un artículo original consta de los siguientes componentes: título en español, título inglés, nombre de los autores (Primer nombre seguido del apellido paterno y la inicial del apellido materno). No se debe incluir grados académicos ni títulos. Resumen en español, palabras clave, abstract en inglés, key words, introducción, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos (opcional) y referencias bibliográficas. Cada componente del artículo propuesto empieza en una página aparte. La extensión del artículo original no debe ser mayor de 15 páginas incluyendo las tablas y figuras, en caso de la comunicación corta y el reporte de caso no mayor de 6 páginas, y la carta al editor dos páginas. PRIMERA PÁGINA c Título del trabajo, nombre(s) del (de los) autor(es). c Escribir el nombre completo científico del género y de la especie (cuando corresponda). RESUMEN c No debe exceder más de 250 palabras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de 100 palabras cuando es una comunicación corta y reporte de caso. Las cartas al editor y galería fotográfica sin resumen. c En español y en inglés. Es estructurado en un artículo original con los siguientes subtítulos escritos sin punto aparte en negrita y en cursiva: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones. c Las palabras clave / key words de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs. br/E/decswebe.htm) c La filiación institucional y la fuente de financiamiento del estudio debajo de una línea después del resumen y las palabras clave. TABLAS Y FIGURAS c No excede seis (6) tablas o figuras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de cuatro tablas o figuras en el caso de una comunicación corta o reporte de caso. c Las tablas presentan un título, no tienen líneas verticales y en lo posible sólo tres líneas horizontales. Están ordenadas con números arábigos de acuerdo al texto. c Los gráficos diseñados en una computadora, las fotos, dibujos y mapas son figuras; cuentan con su leyenda y están numeradas como en el caso anterior. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS c Se ordenan consecutivamente según su aparición en el texto y al final se redactan de acuerdo con los Requisitos uni- formes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas elaborado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas actualizado en el mes de noviembre de 2003. c El artículo original no excede de 25 referencias bibliográficas, no más de 15 en una comunicación corta y reporte de caso y no excede seis referencias en una carta al editor. CORRESPONDENCIA c Con una línea debajo de las referencias bibliográficas. Los nombres y apellidos como se ha descrito anteriormente, ✂ además, dirección laboral o del domicilio a donde desea que reciba las correspondencias, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia. 169 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 473-74. REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA LISTAS DE VERIFICACIÓN PRESENTACIÓN DE COMUNICACIONES CORTAS PRESENTACIÓN DE REPORTES DE CASOS 1. REQUISITOS GENERALES 1. REQUISITOS GENERALES c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi- c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi- cación de artículos en la Revista peruana de medicina experimental y salud pública. Se envían tres juegos completos del manuscrito. Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor” firmada por todos los autores. Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25 mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente. Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract, introducción, el estudio (incluye metodología y resultados), conclusiones, y referencias. Cada componente del manuscrito empieza en una página aparte. La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas. cación de artículos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Se envían tres juegos completos del manuscrito. Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor” firmada por todos los autores. Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25 mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente. Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract, introducción, presentación del caso, discusión, agradecimientos (opcional) y referencias. Cada componente del manuscrito empieza en una página aparte. La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas. c c c c c c c c c c c c 2. PRIMERA PÁGINA 2. PRIMERA PÁGINA c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los nombre(s) del (de los) autor(es) (apellidos paterno y materno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es), su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamiento del estudio. c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia. c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de 40 caracteres). nombre(s) del (de los) autor(es)(Apellidos paterno y materno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es), su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamiento del estudio. c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia. c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de 40 caracteres). 3. RESUMEN 3. RESUMEN c No excede las 100 palabras. c Es presentado en español y en inglés. c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo c No excede las 100 palabras. c Es presentado en español y en inglés. c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/). con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/). 4. TABLAS Y FIGURAS 4. TABLAS Y FIGURAS c No excede las 4 tablas o figuras. c Las Tablas presentan un título, no tienen rayas verticales c No excede las 4 tablas o figuras. c Las tablas presentan un título, no tienen rayas verticales y en lo posible sólo 3 rayas horizontales. y en lo posible sólo 3 rayas horizontales. c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda. c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda. 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS c Se ordenan correlativamente según su aparición y se c Se ordenan correlativamente según su aparición y se redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional (disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/ mbe/vancouver.htm/). c No excede las 15 referencias. redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional (disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/ mbe/vancouver.htm/). c No excede las 15 referencias. 170 MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 72 AÑOS AL SERVICIO DEL PAÍS SEDE CENTRAL Cápac Yupanqui 1400, Jesús María Lima, Perú Central Telefónica: (511) 471-9920 Fax: (511) 4717443 Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Central Telefónica: (511) 251-6151 Fax: (511) 251-6151 Anexo 464 Correo electrónico: [email protected] CENTRO NACIONAL DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS I. BIOLÓGICOS DE USO HUMANO • Vacunas •Antígenos • Sueros hiperinmunes antiponzoñosos • Reactivos de diagnóstico y venta de animales de experimentación II. BIOLÓGICOS DE USO VETERINARIO • Vacunas •Antígenos • Bacterinas • Animales de laboratorio III. ASESORÍA EN PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Central telefónica: (511) 467-4499 Directo: (511) 467-0552 Fax: (511) 467-0878 Correo electrónico: [email protected] CENTRO NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD Análisis físico-químico, microbiológico y toxicológico para control de calidad de: • Medicamentos • Cosméticos • Artículos médicos • Productos biológicos •Insumos para la industria farmacéutica • Material médico químico Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Central telefónica: (511) 467-6696 Fax: 467-1216 Correo electrónico: [email protected] CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA • Diagnóstico referencial e investigación en bacteriología, biología molecular, entomología, micología, parasitología, patología y virología. • Centro de Vacunación Internacional y servicios especiales Cápac Yupanqui 1400, Jesús María Central telefónica: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-2529 Correo electrónico: [email protected] CENTRO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCIÓN DEL AMBIENTE PARA LA SALUD • Examen ocupacional y preocupacional •Diagnóstico de enfermedades ocupacionales • Análisis clínicos en general • Evaluación de agentes químicos y biológicos en ambientes de trabajo • Identificación, evaluación, prevención y control de riesgos químicos, físicos, ergonómicos y biológicos en ambientes de trabajo. Las Amapolas 350, Lince Central telefónica: (511) 421-0146 Fax: (511) 421-0146 Correo electrónico: [email protected] CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN • Informes de ensayo y certificados físico-químicos, microbiológicos de alimentos y muestras biológicas • Informes de inspección de plantas • Muestreo • Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo animal • Certificado de inocuidad de envases • Certificado de evaluación sensorial / panel adultos • Evaluación nutricional de canastas y menúes Tizón y Bueno 276, Jesús María Central telefónica: (511) 463-9588 Directo: (511) 261-1131 Fax: (511) 463-9617 Correo electrónico: [email protected] CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL • Medicina tradicional alternativa y complementaria • Promoción y desarrollo de programas de salud • Elaboración del herbario nacional y la farmacopea de plantas medicinales y afines • Promoción de los complementos nutricionales para el desarrollo alternativo Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Central telefónica: (511) 467-6696 Fax: 467-1216 Correo electrónico: [email protected] «INVESTIGAR PARA PROTEGER LA SALUD» ISSN 1726-4634 Contenido •Enteroparasitosis 144 • Hidatidosis 149 •Aspergiloma 153 •Violencia 160 • Higiene alimentaria 163 VOLUMEN 25 NÚmero 1 enero – marzo 2008 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 25 nÚmero 1 enero - marzo 2008 Editoriales • Simposios y números temáticos en la revista. ................................................................................................................... • Simposio: emergencia y desastres. ................................................................................................................................... Artículos Originales • Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú. ................................................................................................................................................ • Características morfométricas, genéticas, alimenticias y vectoriales de Pastrongylus herrri procedentes de Jaén (Cajamarca) y Cajaruro (Amazonas), Perú. . ..................................................................................................................... • Respuesta conductual de Aedes aegypti (Linnaeus, 1762) frente a adulticidas piretroides de uso frecuente en salud pública. .............................................................................................................................................................................. • Características clínicas y moleculares de un brote de Influenza en dos bases militares, Tumbes Perú 2007. ................ • Conocimientos y actitudes sobre la toma de Papanicolau en mujeres de Lima, Perú 2007. ............................................ • Efecto genotóxico del dicromato de potasio en eritrocitos de sangre periférica de Oreochromis niloticus (tilapia). ......... • El Chacho (Alcanzo, Hapiruzqa), síndrome cultural andino: frecuencia, características y tratamientos tradicionales en Ayacucho, Perú. ................................................................................................................................................................ • Trastorno de estrés agudo y episodio depresivo mayor en víctimas de una inundación en Tingo María: prevalencia y efectos de su desplazamiento a un albergue. ................................................................................................................... 5 7 9 17 59 66 74 Simposio: Emergencias y Desastres (Parte 1) • Génesis de las contingencias catastróficas: etiopatogenia del desastre. .......................................................................... • Lecciones aprendidas durante desastres naturales: 1970-2007. ...................................................................................... • Grandes incendios urbanos: Mesa redonda, Lima 2001. .................................................................................................. • Grandes desastres … grandes respuestas. ...................................................................................................................... • Problemática sanitaria y social de la accidentalidad del transporte terrestre. ................................................................... • Ensayo clínico pragmático en trauma: el estudio CRASH-2 en el Perú. . .......................................................................... 101 109 118 125 133 138 Comunicaciones Cortas • Detección de parásitos intestinales en agua y alimentos de la provincia de Trujillo, Perú. . .............................................. • Seroprevalencia de hidatidosis humana por la prueba de doble difusión arco 5 (DD5) en Chupaca, Junín. .................... 144 149 Reporte de Caso • Fiebre prolongada como manifestación de aspergiloma pulmonar en paciente con antecedente de tuberculosis. ......... 153 Sección Especial Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú • Carlos Carrillo Parodi (1932-2008). ................................................................................................................................... 157 Galería Fotográfica • Lesiones oculares como consecuencia de la violencia en el Perú. ................................................................................... 160 Cartas al Editor • Efecto de una intervención educativa sobre higiene alimentaria en escolares de Cajarmarca. . ...................................... 163 Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Apartado Postal 471 Telf.: (0511) 471 9920 - Fax: (0511) 471-0179 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe revista peruana de medicina experimental y salud pública 26 35 44 51 Artículo de Revisión • Uso de insecticidas: contexto y consecuencias ecológicas. .............................................................................................. Revista indizada en: VOLUMEN 25 NÚmero 1 enero – marzo 2008 • Genotoxicidad 51 •Chacho 59 • Salud mental y desastres 66, 109 • Incendios urbanos 118 •Accidentes de tránsito 133, 138 revista peruana de medicina experimental y salud pæUblica •Emergencias y desastres 7, 101, 125 •Triatominos 9, 17 • Insecticidas 26, 74 • Influenza 35 •Papanicolao 44 LIMA, PERÚ
