2SINDROMES DOLORCPALIATIVOS.CURSOBASICO.OCT12

Cuidados Paliativos
Ciclo Formativo 2012-13. Curso Básico Octubre 12.
SÍNDROMES DOLOROSOS EN CUIDADOS PALIATIVOS
DOLOR TOTAL
El grupo de población que de manera prioritaria es susceptible de atención
paliativa, independientemente de la enfermedad/es causal/es, constituye el
paradigma del concepto de “dolor total” que acuñó Cicely Saunders:
Pacientes con dolor crónico que persiste en el tiempo más allá de tres
meses, con enfermedades principales en progresión franca, con
incremento de intensidad del/los síndrome/s doloroso/s aún con
tratamientos –paliativos - de la enfermedad causal, tratamiento
analgésico farmacológico, bloqueos analgésicos y tratamientos
conductuales, todos ellos con
respuestas variables en cuanto al
grado de eficacia.
En este grupo de pacientes (y no es el único), los factores físicos,
importantes evidentemente, no son sin embargo los únicos ni los que más
intervienen
en
la
experiencia
dolorosa
resultante.
Factores
emocionales,
sociales,
económicos, espirituales
e, incluso, burocráticos,
constituyen
componentes esenciales
de
la
experiencia
dolorosa
cuya
identificación
imprescindible
establecer
una
es
para
intervención
adecuada
sintomatología dolorosa y el sufrimiento global.
que
consiga
controlar
la
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Se ha definido el sufrimiento como una experiencia extraordinariamente
desagradable que se caracteriza por la percepción de distrés generado por
factores adversos que reducen la calidad de vida. El sufrimiento continuado
que es abordado de manera inadecuada o incompleta, se traduce para el
que lo sufre en una pregunta de difícil respuesta, ¿merece la pena vivir
así?.
El sufrimiento es una experiencia inherente al ser humano dependiente del
número e intensidad de factores que actúan reduciendo la calidad de vida y
de los procesos de
percepción y valoración. La intervención en los
elementos de esta cadena de variables abre las puertas del tratamiento.
El distrés en la enfermedad terminal afecta a todos los elementos
implicados: el paciente, los familiares y el equipo profesional.
Para el paciente terminal, el significado del dolor va más allá de su
repercusión sobre el sufrimiento físico e implica otros significados distintos:
Mal pronóstico o muerte cercana
Disminución de la autonomía
Disminución del bienestar y calidad de vida
Desafío a la dignidad
Amenaza del incremento de sufrimiento
Por otra parte, son frecuentes en el paciente terminal actitudes y reacciones
que no facilitan precisamente la notificación del dolor:
El temor a admitir el dolor por su potencial significado respecto a la
enfermedad.
Miedo a generar distracción del profesional respecto a otos síntomas o
manifestaciones de la enfermedad.
Desconocimiento y miedo respecto a los analgésicos y a sus efectos
secundarios (adicción y dependencia a opioides).
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Propensión a desarrollar actitudes estoicas que alivien el sufrimiento del
entorno familiar.
Deseo de ser un paciente modélico a fin de facilitar una mayor
disponibilidad del equipo.
Negación psicológica en el contexto de no aceptación de la enfermedad.
Disposiciones culturales / religiosas.
Desconocimiento y falta de información de las posibilidades de alivio.
Para los familiares, la anticipación de la pérdida, el enfrentamiento continuo con
el sufrimiento físico y emocional de su familiar y el
soportar la carga del
cuidado, constituyen factores de estrés de gran magnitud.
En los procesos de evolución prolongada, la ansiedad e incertidumbre
mantenidas a lo largo del tiempo generan fatiga emocional. En estas
situaciones el agotamiento físico, los problemas económicos, la progresión del
deterioro a pesar de la dedicación y cuidados, la persistencia y progresión de
los síntomas y el incremento de la dependencia, generan en los familiares
sentimientos de deseo de que el fallecimiento se produzca lo antes posible. La
consciencia de estos pensamientos genera dudas y sentimientos de
culpabilidad.
Cuando
los procesos se suceden en el tiempo de manera más rápida, la
aceptación de la muerte se hace difícil y la auto-culpabilidad surge de las
dudas de “haber hecho todo lo que había que hacer o no”.
A la pérdida del familiar se puede unir un rastro de “pérdidas /cambios”
familiares que implican modificaciones en los roles, estilos de vida, relaciones
intrafamiliares, expectativas, confianza en los sistemas sociosanitarios,
amistades, etc.
Para los profesionales, afrontar el
sufrimiento emocional y físico que la
enfermedad ha generado, tanto en el paciente como en los familiares, y
enfrentarse al desafío científico y emocional que supone la intervención,
constituyen elementos estresares importantes.
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Existe una constante exposición del profesional a factores estresantes en un
clima de una exigencia-al menos implícita- de facilitar o resolver situaciones
problema:
•
Presencia de niveles elevados de morbilidad y mortalidad.
•
Grados elevados de dependencia y debilidad.
•
Niveles altos y mantenidos
de estrés emocional en pacientes y
familiares.
•
Decisiones terapéuticas complejas tanto en la elección de objetivos
terapéuticos como en la aceptación de efectos secundarios.
•
Información y comunicación difícil con alto grado de complejidad tanto
en relación con el paciente como con familiares.
•
Toma de decisiones en el ámbito de la vida-muerte.
•
Conflictos en el equipo.
Burnout, tristeza, impotencia, soledad y decepción son sentimientos frecuentes
en los profesionales que trabajan en contacto con pacientes terminales.
En definitiva, todos los elementos implicados son fuente de estrés y están
estrechamente
relacionados entre si, de tal manera que la percepción de
distrés en uno de los elementos, genera y/o amplifica su percepción en los
otros dos.
DOLOR AGUDO EN CUIDADOS PALIATIVOS:
Las causas de DOLOR AGUDO en el paciente paliativo no difieren de las de
cualquier otra situación clínica y, por tanto, comparten sus etiologías, como por
ejemplo:
cardiovascular (isquémico y no isquémico), pleuropulmonar
(tromboembolismo, neumotórax, neumonías), gastrointestinal (hernia hiatal,
espasmo
esofágico,
úlcera
péptica,
colecistopatía),
cefaleas
(fiebre,
hipertensión, hematomas, etc.), osteolocomotor (lumbalgias agudas, fracturas
y luxaciones, roturas musculares, esguinces, gota, artritis, mialgia infecciosa,
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etc.), ginecológico (quistes ováricos, miomas, etc.), urológico (litiasis,
pielonefritis, cistitis, etc.), digestivo (epigastralgia, gastroenteritis, diverticulitis,
apendicitis, etc.) o postoperatorio.
El significado del dolor agudo es el mismo en los pacientes paliativos que en el
resto de los pacientes. Es imprescindible que los profesionales no caigan en
el fácil error propiciado porque “las ramas no dejan ver el árbol”, es decir, que
la enfermedad de base no aglutine toda la atención e impida ver otras
circunstancias que son tratables y que pueden revertir en calidad de vida.
Quizás la única diferencia, si la hubiere, estribe en que el tratamiento del
síndrome doloroso, en la mayor parte de las circunstancias, es prioritario sobre
la búsqueda etiológica. En este sentido, la diligencia terapéutica prima sobre el
ejercicio diagnóstico y el contexto de enfermedad terminal
debe siempre
tenerse en cuenta tanto como el propio episodio clínico.
DOLOR CRÓNICO EN CUIDADOS PALIATIVOS:
De manera bastante consensuada en el ámbito científico, el DOLOR
CRÓNICO NO ONCOLÓGICO es definido como el dolor que persiste
invariable, con las mismas características, de forma continua o intermitente,
durante un tiempo superior a tres meses y que no es consecuencia directa de
una enfermedad oncológica o relacionado con su tratamiento.
Las temporalidades siempre son causa de controversia en las definiciones. La
Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP),
considera crónico todo dolor que persiste mas allá del tiempo de curación
esperable como “normal”.
Tampoco las diferenciaciones entre dolor oncológico y no oncológico cuentan
con el beneplácito de todos los expertos
por cuanto consideran que se
establece una división ficticia que carece de fundamentos fisiopatológicos que
influyan realmente en las decisiones y en los criterios de tratamiento.
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En cualquier caso, existen numerosas enfermedades crónicas, incapacitantes y
con evolución a enfermedad terminal que generan dolor. El cáncer es sin duda
la enfermedad más frecuentemente asociada, sin embargo, no es la única.
SIDA, esclerosis múltiple, enfermedad cerebro-vascular, complicaciones
articulares por inmovilidad y/o en
enfermedades degenerativas (alzheimer,
parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, etc.), cursan con síndromes dolorosos
que interfieren con la calidad de vida de los pacientes.
La complejidad de la experiencia del dolor queda claramente reflejada en el
máximo exponente sindrómico en el ámbito paliativo, EL DOLOR TOTAL
previamente definido.
Pues bien, un elemento más- si cabe-
de esa
complejidad viene determinado porque, en la práctica clínica, la presentación
del dolor gusta de ser la resultante de combinaciones de los diferentes tipos de
dolor que hemos definido con anterioridad: dolores agudos, crónicos,
nociceptivos, viscerales, somáticos, neuropáticos, centrales periféricos, etc.
Como consecuencia de ello, las dificultades diagnósticas se incrementan
sustancialmente. Sin embargo, identificar los tipos de dolor que confluyen y/o
constituyen un síndrome doloroso, resulta esencial para orientar las medidas
terapéuticas.
A continuación, recogemos algunos de los síndromes dolorosos no oncológicos
más frecuentes en el ámbito de los cuidados paliativos, representativos de la
enfermedad terminal, de la importancia del dolor y de la importancia y dificultad
que su manejo entrañan.
DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO:
Las entidades científicas con mayor implicación en el tratamiento del dolor y el
cáncer,
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOCM) , Sociedad
Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Sociedad Española del
Dolor(SED), en el año 2002 establecieron un documento de consenso en el
que se asume el término de DOLOR IRRUPTIVO para definir
una
exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria de gran intensidad
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(escala visual analógica EVA > 7) y de corta duración (habitualmente
inferior a 20-30 minutos) que aparece sobre la base de un dolor basal
persistente y estable, controlado en niveles tolerables (EVA < 5) mediante
el uso fundamentalmente de opioides mayores.
Los estudios científicos reflejan una prevalencia del dolor irruptivo en cáncer
entre el 65-85% de los pacientes, pudiendo aparecer en cualquier momento de
la evolución del proceso patológico de base.
Desde el punto de vista etiológico, el dolor irruptivo puede causado por el
propio tumor (localización, estadio…), por el tratamiento antitumoral
(quimioterapia, radioterapia, cirugía, u otros…) o por procesos concomitantes
al cáncer (aplastamiento vertebral, herpes zóster, etc.). Por el mecanismo
fisiopatológico, el dolor irruptivo puede ser: Nociceptivo, si el dolor está
relacionado con una activación de los nociceptores presentes en los distintos
tejidos/órganos debida a daños tisulares (somático o visceral); Neuropático, si
es debido a una lesión nerviosa periférica o central de la transmisión
somatosensorial; y Mixto, si el dolor presenta ambos tipos de características.
En la tabla 1 se recogen los tipos de dolor irruptivo en función del factor
desencadenante.
FACTORES DESENCADENANTES EN DOLOR IRRUPTIVO:
Características
Incidental,
Relación
predecible
actividad
Control
causal
con Educación sanitaria: estrategias para
motora, reducir
movimientos,
movimiento, defecación, actividades
de
micción, respiración o estabilización
acceso de tos.
la
ayudas
vida
quirúrgica,
en
diaria,
órtesis,
descanso, terapia física, etc.
Rescate farmacológico: Opioides de
acción
inmediata,
analgésicos,
asociación
de
coadyuvantes,
anticipación farmacológica.
Incidental,
Relación
causal
con Opioides
de
acción
inmediata
a
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impredecible actividad
como
motora,
tal demanda
estornudos,
espasmos o acceso de
tos.
Idiopático
No
asociado
con Opioides
de
acción
inmediata
a
ninguna causa conocida demanda
Tabla 1
Es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial con
episódico o transitorio (ausencia de dolor basal), con
el
Dolor
el Dolor Basal no
controlado (presencia de dolor intenso y/o muy intenso continuado, más de 12
horas al día) y con el Dolor final de dosis (desajuste dosis/pauta con pérdida
de eficacia analgésica).
El dolor irruptivo oncológico, presenta una gran variabilidad interindividual, lo
que conlleva la necesidad de adaptar el tratamiento a cada paciente. Así
mismo, existe una gran variabilidad y heterogeneidad en cada episodio de
dolor irruptivo y, también, entre los diferentes episodios que se suceden en el
mismo individuo.
Las consecuencias clínicas de este síndrome afectan tanto a aspectos físicos
como psicológicos, con gran repercusión sobre el estado de salud de los
pacientes y con detrimento importante de la calidad de vida. Por otra parte, un
inadecuado tratamiento del síndrome determina importantes repercusiones
económicas (directas e indirectas). Por todo ello, este síndrome doloroso debe
ser considerado como una prioridad clínica.
SÍNDROME DOLOROSO EN SIDA:
Dentro de los síndromes dolorosos más frecuentes en el SIDA se incluyen
entre otros, neuropatía periférica sensorial dolorosa, cefalea, dolor oral y
faríngeo, sarcoma de Kaposi extenso,
dolores torácicos y abdominales,
artralgias, mialgias y procesos cutáneos dolorosos.
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En ocasiones el dolor está relacionado con la propia infección, en otras con los
tratamientos (quimioterapia, antirretrovirales y antivirales, cirugía, radioterapia,
etc.). También pueden coexistir otras patologías que provoquen el dolor.
La cefalea es frecuente en la enfermedad asociada a encefalitis por VIH,
toxoplasmosis o linfoma. Un 30% de pacientes, aproximadamente, desarrollan
neuropatía de predominio sensorial que se caracteriza por dolor y
entumecimiento de los pies, tobillos, pantorrillas y dedos de las manos. Se
relaciona con los casos más avanzados.
También la neuropatía tóxica de
características clínicas similares aparece relacionada con el inicio del
tratamiento antirretroviral.
El dolor abdominal puede estar acompañado por cambios en el ritmo intestinal,
fundamentalmente diarrea, y también puede ser secundario a infecciones como
la criptosporidiosis. Las infecciones torácicas, las úlceras orofaríngeas y los
procedimientos diagnósticos pueden ser también causas de dolor.
Se han descrito
enfermedades reumatológicas en pacientes con SIDA como
el síndrome de Reiter, la artritis psoriásica, artritis séptica, vasculitis, síndrome
de Sjögren, polimiositis, miopatía por AZT y dermatomiositis.
Los pacientes con SIDA Y DOLOR presentan más cuadros depresivos, menor
esperanza, mayor sufrimiento psicológico e incapacidad.
SÍNDROME DOLOROSO EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE:
Hasta un 80 % de pacientes con esclerosis múltiple presentan quejas de dolor.
Como posible mecanismo fisiopatológico se ha planteado la presencia de
descargas ectópicas en axones centrales desmielinizados. El dolor ocular
asociado a neuritis óptica y el dolor periorbital asociado al movimiento ocular,
se han relacionado con la tracción de las meninges que envuelven al nervio
óptico. El dolor disestésico en extremidades acompañado de descargas
eléctricas (signo de LHermitte) se ha relacionado con la desmielinización de los
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cordones posteriores y con la anormal conducción de impulsos. También es
frecuente el dolor en extremidades inferiores y columna lumbar relacionado con
alteraciones músculo-esqueléticas producidas por los trastornos posturales, de
la marcha y espasmos musculares que la enfermedad genera. La presencia de
dolor implica una peor calidad de vida en una patología en la que aquella está
ya comprometida y mermada por la propia enfermedad.
SÍNDROME DOLOROSO EN ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR:
Tras un accidente cerebro-vascular los pacientes pueden desarrollar síndromes
dolorosos de origen central. Los dolores pueden aparecer de forma precoz
después del ictus, pero habitualmente aparecen de forma lenta y gradual
después de algunas semanas o meses del ictus.
Las lesiones isquémicas experimentales de la médula espinal
producen
alodinia e hiperexcitabilidad de las neuronas medulares, acompañándose de
una reducción del número de interneuronas inhibidoras GABA-érgicas que se
revierte con la aplicación de Baclofeno, un agonista de receptores GABA.
El síndrome talámico se manifiesta en el lado hemipléjico (lado contralateral
del tálamo dañado); a veces afecta a todo el hemicuerpo, otras veces sólo la
cara y miembro superior, raramente solo la cara y miembro inferior. Con el
tiempo el dolor se desplaza del lugar sin una aparente razón.
El dolor es urente, lancinante, superficial o profundo, localizado o difuso. Con
frecuencia se observa una disestesia insoportable o parestesias (pinchazos,
hormigueo) o sensaciones desagradables como frío o calor o sensación de
hinchazón. El dolor puede ser continuo o intermitente con exacerbaciones
paroxísticas, espontáneo o
provocado por estímulos periféricos (táctiles,
térmicos, vibratorios, auditivos, olfativos, viscerales y también el estrés
emocional).
El tratamiento es complicado pues no suele responder a tratamientos
analgésicos habituales. El uso precoz de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina
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o nortriptilina) ha demostrado mayor eficacia. La gabapentina y la ketamina oral
se han utilizado en situación de sintomatología persistente.
Las alteraciones posturales y las deformidades secundarias a la enfermedad y
a un inadecuado manejo postural del paciente, pueden ser también causa de
dolor severo e incapacitante.
SÍNDROME DOLOROSO EN PARKINSON:
La incidencia de dolor en parkinson es más frecuente de lo que muchas veces
los profesionales creen, hasta en un 80 % de pacientes en algunos estudios.
Existen
dolores músculo esqueléticos, dolores neuropáticos , dolores
asociados con las distonías y manifestaciones de “quemazón” relacionadas
con dolor de origen central. La etiología del dolor central en el parkinson parece
residir en la disfunción de los ganglios basales y /o la liberación de centros
sensoriales de la influencia extrapiramidal.
SÍNDROME DOLOROSO EN DEMENCIA:
La presencia de dolor en los pacientes con deterioro cognitivo es frecuente y,
en muchas circunstancias, infravalorada. La dificultad en la comunicación
verbal repercute en la ignorancia sistemática del dolor incluso en situaciones
conocidas-tanto de enfermedad como de
procedimientos diagnósticos y
terapéuticos- para las que en otros pacientes y enfermedades se aplican
tratamientos analgésicos.
Las manifestaciones del dolor en paciente dementes son habitualmente
atípicas, con expresiones verbales o gestuales diversas, en otras ocasiones en
forma de ansiedad, alteración del humor y modificaciones
cognitivo-
conductuales que interfiere en la evolución de la propia demencia. El deterioro
de la memoria no tiene por qué interferir con la percepción dolorosa en un
momento concreto. Las quejas subjetivas disminuyen en la medida que se
incrementa el deterioro neurológico. La rigidez y las retracciones osteolocomotoras son
causa de dolor nociceptivo. La inmovilidad facilita
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complicaciones dolorosas como el estreñimiento y las úlceras por presión. Los
procedimientos terapéuticos, por ejemplo las curas de úlceras, no están
exentos de causar dolor.
Los profesionales deben recordar y recordarse que EL HECHO DE QUE NO
SE PUEDA EXPRESAR EL DOLOR, NO IMPLICA QUE NO SE PUEDA
PERCIBIR.
SÍNDROMES DOLOROSOS MUSCULOESQUELÉTICOS:
Los síndromes músculo-esqueléticos generalizados afectan a articulaciones,
músculos y sistema nervioso periférico. Incluyen enfermedades frecuentes en
las personas de edad avanzada pero, también, en otros rangos de edad:
Osteoartrosis, artritis reumatoide, fracturas osteoporóticas, gota, infecciones
articulares, etc.
En ocasiones evolucionan con sintomatología aguda y, en muchas más
ocasiones, lo hacen de manera crónica.
El síntoma fundamental es el dolor y el entumecimiento de las articulaciones,
con pérdida de la función articular, sobre todo tras largos periodos de
inactividad. Las dificultades son máximas
para caminar, levantarse
en la
mañana o tras el reposo. La persistencia del dolor en el tiempo genera
alteraciones en el sueño y la inmovilidad depresión, ansiedad, irritabilidad y
frustración.
Con frecuencia son dolores que llevan tiempo evolucionando en el paciente,
dolores que la propia persona ya no toma en cuenta ante la existencia de otras
circunstancias de mayor trascendencia. También para los profesionales pueden
pasar desapercibidos si con la historia y la exploración no se intenta buscar su
diagnóstico.