DIMOC, intervención de las alteraciones del habla y la voz Lic

DIMOC, intervención de las alteraciones del habla y la voz
Lic. Olivia Aguilar Nigot
Terapeuta del lenguaje
[email protected]
Definición
“Trastorno persistente del movimiento y de la postura, causado por una lesión no
evolutiva del SNC durante el período temprano del desarrollo cerebral. Limitado en
general a los 3 primeros años de vida.”
(Miguel Puyuelo).
Plasticidad cerebral hace posible las terapias.
Tipos
PCI Espástica – neurona motora superior
PCI Flácida – neurona motora inferior
PCI Atáxica – lesión en el cerebelo
PCI Atetósica – lesión en el bulbo
PCI Mixta
Disartria
Dificultará la movilidad y tono de los órganos fonoarticuladores según sea el caso. La
más difícil de trabajar es la atetosica, debido a la incoordinación e impresición de los
movimientos Ej. Mov. de la lengua)
Espástica (rigidez diafragma, OFA, cuerdas hipertónicas)
Flácida (Hipotonía de diafragma, OFA, cuerdas)
Reflejos que tienen que ver con la postura en la Alimentación
1. Reflejo tónico cervical asimétrico: Interfiere con los movimientos de mano-boca (la
flexión del brazo hace que la cabeza gire hacia el lado opuesto).
2. Reflejo tónico Cervical simétrico: Interfiere con la estabilidad de la cabeza y tronco
(la flexión cefálica produce la flexión de los brazos y extensión de las piernas y
viceversa).
3. Reflejo tónico Laberíntico: Interfiere con la deglución y el movimiento mano-boca
(sinergias totales de flexión o extensión)
4. Moro: Interfiere con el Cruce de Línea Media
Factores Asociados
Problemas oculares
Hipoacusias
Deficiencia mental
Epilepsia
Percepción visual, auditiva, táctil
Problemas de percepción corporal, lateralidad, orientación,…
Conducta
Mal oclusiones.
Equipo Interdisciplinario:
Médico general y pediatra.
Neurólogo.
Fisiatra
Terapeuta Físico.
Terapeuta Ocupacional.
Terapeuta del Lenguaje.
Audiólogo
Nutricionista - gastroenterólogo
Psicólogo
Asistente Social.
Educación Especial o escuela regular.
Odontólogo
Terapia del lenguaje
Postura
Relajación e inhibición de reflejos
Respiración
Musculatura de OFA
Alimentación
Salivación
Voz
Lenguaje (Todas sus áreas) Articulación.
Posicionamiento
Debe velar por una correcta alineación de cabeza y tronco en cualquiera de las
actividades a realizar, sobretodo durante la alimentación.
Adaptaciones para posicionar
Praxias Orofaciales
Facilitación propioceptiva
Estimulación de los músculos de la región afectada para facilitar los movimientos. Se
fundamentan en ejercicios de estimulación y manipulación de estas zonas.
- Estimulación con hielo o pincelado
- Manipulación con presión, estiramiento, resistencia.
Tipos de ejercicios que se realizan
• Isotónicos: Mov. repetidos sin resistencia que se emplean en las primeras
sesiones en pacientes muy afectados (Mov. Pasivos).
• Isométricos: Mov. con resistencia (mov. Activos).
Movimientos :
1. Movimiento de labios
Hipertónicos:
Se toma el labio sup con índice y medio en pinza y hacerlo vibrar (igual con inferior)
Estirar hacia delante y los lados (con cada uno de ellos).
Hipotónicos:
Tapping con dedo índice o medio, primero sobre un labio y luego sobre el otro. El mov.
Debe seguir la misma dirección. Ej. Izquierda a derecha
2. Mov. de lengua
Hipertónica:
Si fijada en fondo de boca: Presionar ligeramente sobre ella con dedo índice y se hacen
mov. de der-izq.
Coger punta con dedos en pinza y mov. der-izq, protrusión y rotación (suavemente).
Hipotónica:
Tapping: Con índice de la punta a la parte media, se golpea suavemente varias veces.
Co-contracciones: Presiones firmes alternadas, siguiendo la línea media de la lengua.
3. Mov. Mejillas
Hipertónicas:
Introducir un dedo a lo largo de estas por fuera y otro por dentro en forma de pinza
(índice y medio), mov. De vibración para activarlas o halar hacia adelante para estirar.
Hipotónicas:
Mov. De tapping con el dedo medio de cada mano y sobre las 2 mejillas a la vez.
Tapping con las 2 manos a la vez, presionando con el dorso de ambas manos.
Hipertónicas:
Masajes en sentido circular con 4 dedos (menos pulgar, las 2).
Ligera vibración colocando los dedos sobre ellas con ligera presión, luego mov. De
atrás-adelante (en línea recta, no circular).
4. Sensibilidad de las encías
Aplicar el dedo índice sobre las encías, se realizan 3 mov. a cada lado ejerciendo
presión, y después de cada uno de ellos se esperará que el niño trague (también favorece
la deglución).
5. Mov. Mandíbula (contraída)
Si cuello y hombros también hay que relajarlos primero, luego coger la barbilla entre
pulgar e índice y hacer mov. Laterales de vibración (ligeros).
Aplicar cierto grado de presión en otra zona del cuerpo, mientras se realizan ligeras
vibraciones sobre la barbilla.
Mov. De arriba-abajo y de rotación mientras se agarra desde atrás la cabeza con los
pulgares apoyados en la nuca.
Praxias
1. Soplo
Velas de diferentes tamaños
Pelota de ping-pong y muñeco de papel
Figuras de papel o algodón
2. Ejercicios de lengua
Sacar y meter.
Vibrar entre labios.
Ejercicios circulares dentro de la boca cerrada.
Mover en todas direcciones.
Sacar la lengua mientras abre la boca y luego meterla cerrando la misma.
Resistencia: Debe empujar la lengua hacia el lado contrario de la fuerza:
Ejercicios de labios
Apretarlos y oponer resistencia a que el rehabilitador los abra.
Proyectar labios en forma de U pronunciada, pasar a E y reposo.
Exagerar mov. de vocales.
Vibrar labios.
Tapar labio sup con inf y vice versa.
3. Ejercicios de mejillas
Hinchar las mejillas a la vez y de forma alternada (calcomanías).
Empujar con la lengua
Hincharlas y dejar salir el aire poco a poco.
Simular que mascamos un alimento lentamente y de prisa.
Alimentación
Consideraciones generales sobre el tratamiento
Instalación de niño y de la madre
Tipo de instrumentos
Control de la zona oral
Progresión de los alimentos
Trabajo de la masticación
Trabajo de la deglución
Preparación de la zona oral antes de las comidas.
Dinámica del proceso en cuanto a velocidad, tipo de alimentos, motivaciones,…
Grados de afectación y su influencia en la alimentación
Niños con posibilidades elevadas, pero debido a la sobreprotección adoptan
comportamientos alimenticios infantiles. EJ. Alimentos licuados, amamantados,
degluten con la boca abierta, aplastan con la lengua los alimentos semisólidos
Niños con mayores dificultades motoras.
Niños que necesitan de sonda nasogástrica o gastroesofágica.
Control de la sialorrea (difícil para menores de 3 años)
Control de cabeza y tronco
Sello labial, eliminar protrusión lingual.
Recordar constantemente la deglución de saliva (condicionamiento).
Facilitar degluciones
Los alimentos dulces y muy condimentados aumentan la producción de saliva.
Para vaciar el depósito anterior de la boca, hay que poder apretar el labio inferior con
eficacia y voluntariamente contra la encía y hacer subir la saliva, con la ayuda de la
lengua se junta la saliva y se procede a la deglución de forma progresiva.
Masajear la laringe hacia abajo para favorecer la deglución (propiocepción).
Berta y Karl Bobath (Método Bobath):
•
•
•
El método se basa en dar al niño una experiencia sensoriomotriz normal del
movimiento, a través de la repetición de los movimientos y su incorporación a
las actividades de vida diaria.
Pretende su automatización y la realización espontánea por parte del niño. Se
utilizan diferentes técnicas para normalizar el tono muscular anormal, inhibir los
reflejos primitivos y esquemas de movimiento patológicos facilitando la
aparición de reacciones de enderezamiento y equilibrio.
Previene contracturas y deformidades.
En que nos sirven a nosotros?
Mejorar postura e inhibir reflejos.
Respiración
Emisión de la voz
Articulación
En estas situaciones nos es útil el método en el campo de la fonoaudiología o TL
Todos los ejercicios:
En las posiciones de acostado, sentado, de pie y caminando en la medida de lo posible
De manera progresiva
Respiración
Posición supina, si hay dificultad en expulsar el aire se hace vibración bajo el
diafragma. También mov. Con brazos asociados a respiración.
Respiración
• Posición supina con piernas flexionadas y se mueven conforme a la respiración.
También acompañar los movimientos de respiración presionando y relajando los
lados del cuerpo.
• Igual dirigiendo con la mano en diafragma y pecho.
• Piernas flexionadas se mueven conforme a la respiración.
Respiración
Niño de medio lado a la derecha e izquierda, con un brazo bajo su cabeza y el otro
permanece relajado. Su pierna superior flexionada, espiración prolongada, sino se
ayuda con vibración del diafragma
Respiración
Decúbito prono. Se presiona sobre omoplatos al expirar o a los lados desde nuca a zona
sacra (en espiración).
Respiración
• En un rulo o una silla (espiración a los lados).
• Supina: Al espirar emitir sonido /f/ o /s/ que aumente 5-10-15-20 seg.
• Mismo ejercicio subiendo y bajando intensidad
Fonación y voz
• Mismas posiciones que en respiración
• Emisión de una vocal sostenida (evitar esfuerzo vocal)
• Combinando vocales (usar ayuda visual y juegos con recorridos), luego
consonantes
Fonación y voz
• Ataque vocal fuerte: comienzo de la emisión en buena posición, boca
entreabierta, empezando por breves periodos y baja intensidad
• Cuando ataque vocal con tensión laríngea: masaje y relajación en la zona
afectada.
Fonación y voz: Hipotonía
• Levantar manos a la altura de la cabeza y bajarlas rápidamente espirando con
fuerza
• Agarrándose de una silla y espirando con fuerza
• Igual con emisión de sonido, sobretodo consonantes: ba, pa, bum, bam
Fonación y voz
Combinar sílabas
Combinar palabras bi y trisílabas
Series automáticas (#, días semana)
Sonidos en crescendo y decrescendo (igual con sílabas y palabras)
Diálogos con proyección vocal y entonación
Articulación
• Praxias
• Hacer que hable mas despacio en lectura y conversación alargando el tiempo de
articulación (Imitación de palabras aisladas, frases de 2 o 3 elementos, describir
imágenes, secuencias, lectura de textos breves, preguntas cortas discurso,
entrevista,…). Respirar, relajar y retomar
Articulación
• Exageración de los movimientos de articulación (Posición articulatoria, en que
posición de palabra, en sílabas, palabras, frases, etc,…)
• Reducir la velocidad del habla alargando las vocales (articulación más precisa)
• Aplicar ejercicios de prosodia adaptados a la articulación (expresiones, en frases
marcando mas de una palabra, cambiar prosodia de la misma frase,…)
Articulación
• Entrenamiento fonético común
• Técnicas compensatorias (aunque no sea perfecto, hace mas comprensible la
conversación)
• Tomar en cuenta el lenguaje expresivo y comprensivo de las demás áreas del
lenguaje, sobretodo si están afectados
Prosodia
Ritmo (cambios y pausas) y acento (cambios de tono, intensidad y tiempo de
articulación). Entonación (frases afirmativas, interrogativas,…)
Percepción y discriminación auditiva
Identificar el sonido del no sonido
Discriminar sonidos onomatopéyicos (del propio cuerpo, del ambiente, …)
Discriminar fonemas, sílabas, palabras
Comprensión auditiva de instrucciones sencillas y complejas
Fijación y seguimiento visual
Seguir con la mirada objetos coloridos o sonoros.
Poder mantener la mirada en su lugar
Aprender a seguir imágenes cuadriculadas (preparación para pictogramas)
Diferenciar mov oculocefálico
SAAC
• Los niños con DIMOC por lo general presentan dificultades para señas,
escritura, etc. por lo que es más usual usar tableros.
• Tableros de comunicación: Hay de los más sofisticados (luminosos, eléctricos o
con baterías) a los tableros comunes que podemos hacer con diferentes formas y
materiales, más accesibles.
• Hay comunicadores electrónicos con voz
Preparación del paciente (tablero)
Control de cabeza y tronco
Seguimiento y fijación visual
Barrido y discriminación visual
Cierto grado de habilidad cognitiva y motivación de comunicarse con SAAC
Habilidades comunicativas en lenguaje comprensivo
Características
Funcionan con un tipo de color diferente según la categoría semántica a tratar
(Acciones, adjetivos,…)
Pueden variar su tamaño según las necesidades.
En blanco y negro o a color.
Se escogen según las necesidades del niño.
Puede variar el formato: cuaderno, reloj, tablero,…
Importante asegurarnos de la comprensión e interiorización al usarlos.
Desventajas: Son incómodos de llevar a varios lados, varían según el voca. del niño,
hay que renovarlos.
Se refieren a contextos concretos.
En el mercado hay muchos tipos, pero no siempre se adaptan a las necesidades
específicas del niño o son poco accesibles.
Los pictogramas son los más usados pero no los únicos:
PECS (intercambio de figuras), BLISS
LESCO
Expresión corporal (gestos, mirada, conducta)
Deletreo
Sintetizador de voz
Bibliografía
PUYUELO, Miguel. Logopedia en la Parálisis Cerebral: Diagnóstico y tratamiento.
Masson S.A.
Todos estos puntos se trabajan de forma interactiva y no necesariamente como una serie de
pasos, lo cual se ha hecho para mejor estudio, lo que si es importante anticipar es una buena
postura y descensibilización de la zona antes de trabajar, igual que la inhibición de reflejos
no deseados