Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y

FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
Aspectos farmacológicos
en pacientes con polimorbilidad
y osteoporosis.
QF. Katherine Gómez*
Resumen
Las fracturas constituyen un importante problema de salud que implica una elevada tasa de morbimortalidad. Los adultos mayores son la franja etaria más propensa
a padecerlas.
La fractura de cadera es la principal complicación de la osteoporosis, potencialmente grave, por su elevada mortalidad, morbilidad e impacto socio sanitario. La
probabilidad de que ocurra aumenta frente a una caída, donde intervienen otros
factores como son efectos farmacológicos sobre el sistema nervioso y/o patologías
asociadas.
Además, ciertos grupos farmacológicos pueden inducir de forma importante la pérdida de masa ósea, como los anticonvulsivantes (principalmente los que son inductores enzimáticos) y antidepresivos utilizados en la población adulta; situación que
debería tenerse en cuenta al momento de iniciar un tratamiento.
Palabras Claves: Osteoporosis, Adulto, Efectos Adversos
Abstract
Fractures are major health problems that involve a high rate of morbidity and
mortality. Older adults are the age group that more likely suffer this health
problems
Hip fracture is the main complication of osteoporosis, potentially serious,
because of its high mortality, morbidity and social health impact. The probability
of occurrence increases compared with a fall, where other factors like
pharmacological effects on the nervous system and / or associated pathologies
are involved.
Moreover, certain drug classes can induce significantly the loss of bone mass,
such as anticonvulsants (especially those who are enzyme-inducing) and
antidepressants used in adults; this situation should be taken into account when
initiating treatment.
Key words: Osteoporosis; Adults; Adverse effects
Fecha de entrega: Marzo 2015
Fecha aprobado: Abril 2015
Correspondencia: Katherine Gómez: [email protected]
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Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
Introducción
B
asado en el hecho que
casi un millón de Uruguayos poseen 50 o más
años; que a partir de esta edad
existe un aumento progresivo
de prevalencia de osteoporosis;
que es en este grupo etario donde se registra el mayor número
de fracturas de cadera así como
vertebral, teniendo en cuenta
el impacto en la calidad de vida
que estas patologías generan en
el paciente así como en el entorno que lo rodea, asociado al
costo que esto conlleva, a lo que
se suma el alto consumo de fármacos en esta población principalmente por las poli patologías
que presenta, es que el autor se
pregunta ¿cuál es la importancia de la osteoporosis en relación a estas patologías el adulto
mayor?, ¿qué fármacos generan
disminución de la masa ósea o
interaccionan con el tratamiento de la osteoporosis?.
nados con su atención. Se presenta fundamentalmente a partir de los 50 años de edad y su
frecuencia aumenta con el envejecimiento. Ambos sexos se ven
afectados, pero la carga de morbilidad principal está en las mujeres, dado el déficit estrogénico
producido en la postmenopausia
(la relación mujer/varón para las
fracturas de cadera es aproximadamente 5 a 3)1. En relación con
el aumento de la edad se aprecia un aumento progresivo de la
prevalencia de la osteoporosis
(Tabla 1).
Las fracturas son la principal
consecuencia de la osteoporosis.
Las más frecuentes son las vertebrales, extremidad distal de
radio, cadera y proximal de húmero. Las de cadera son las de
mayor morbilidad y mortalidad,
asociadas a un mayor coste sanitario, y las vertebrales se relacionan con una peor calidad de
vida, especialmente las que se
producen a nivel lumbar.
distal, húmero, tobillo y pie pueden desencadenar discapacidad
en el anciano.2
Las fracturas de cadera implican una carga personal, familiar,
y social para los sistemas de salud muy importante. Debemos
destacar que:
• 25% de los fracturados de cadera mantienen vida normal
• 25% mueren en los 5 años que
siguen al evento
• 25% quedan con severas secuelas que obligan a vivir en
dependencia de otras personas (casa de salud en su mayoría)
• 25% deben usar elementos
mecánicos de auxilio para sus
actividades de la vida diaria.3
Se proyecta que 2.4 a 3 millones
de personas en el mundo sufrirán fracturas de cadera cada año
y de estos individuos, 200.000
morirán como consecuencia directa de estas fracturas.2
Marco teórico
Las fracturas osteoporóticas
producen dolor, inmovilidad y
limitación en el desarrollo de la
actividad diaria normal, por lo
que son causa frecuente de incapacidad en el anciano. La media de reposo en cama es mayor
que en las enfermedades obstructivas pulmonares, los accidentes cerebrovasculares, el infarto de miocardio o el cáncer.
Las fracturas vertebrales y de
cadera son las que producen
mayor grado de morbilidad, pero también se ha demostrado
que las fracturas de antebrazo
Tipos de Osteoporosis
La clasificación de la osteoporosis depende de que exista un
alto o bajo remodelado óseo (recambio). Dentro de la osteoporosis primaria podemos distinguir la tipo I o posmenopáusica
y la tipo II o también llamada senil (Tabla 2).
Aunque, como se puede observar en la tabla, la osteoporosis
*Químico Farmacéutico. Estudiante
de la Maestría en Farmacología Clínica del Centro de Ciencias Biomédicas.
UM.
continúa...
• Osteoporosis
La Osteoporosis (OP) es una
enfermedad metabólica sistémica ósea caracterizada por disminución de la masa ósea y deterioro de la micro arquitectura de
los huesos que provoca aumento de su fragilidad, con el consiguiente incremento del riesgo
de fracturas por bajo impacto.
Es una enfermedad metabólica con alta prevalencia, constituye un serio problema para la
salud pública dada su alta morbi-mortalidad y los altos costos
directos e indirectos relacio-
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afecta fundamentalmente a las
mujeres, también existe en el
hombre y es causa de fracturas
por fragilidad ósea; de ahí que,
con el incremento progresivo de
la edad, la incidencia de fracturas osteoporóticas, inicialmente muy dispar en ambos sexos,
tienda a converger.2
Durante la infancia y la juventud la masa ósea aumenta hasta
alcanzar un valor máximo alrededor de los 30 años (“pico de
masa ósea”); posteriormente se
observa una pérdida progresiva a
lo largo de la vida. Cualquier factor que incida en la adquisición
del “pico” de masa ósea o que incremente su pérdida durante la
edad adulta va a contribuir al desarrollo de una osteoporosis. En
la obtención del valor máximo de
masa ósea intervienen factores
genéticos, modulados por factores ambientales como la nutrición (especialmente la ingesta de
calcio) y la actividad física. En la
evolución de la masa ósea en la
edad adulta se combinan factores
fisiológicos como la menopausia
y el envejecimiento, con otras
circunstancias (enfermedades
y/o fármacos) que pueden incrementar las pérdidas habituales y
así favorecer el desarrollo de una
osteoporosis. Aunque en algunos
casos no existe evidencia científica suficiente para establecer el
riesgo concreto, teóricamente,
cualquier circunstancia que interfiera en la adquisición del valor máximo de masa ósea o que
favorezca su pérdida en la edad
adulta puede relacionarse con el
desarrollo de osteoporosis (Tabla 3)
8
Además de todos los factores de riesgo, el índice de masa corporal (IMC) bajo (menor
de 19 kg/m2) y las pérdidas de
peso importantes son los mejores predictores de forma aislada
de baja Densidad Mineral Ósea
(DMO)2.
Medición de la masa ósea
En 1994 el Comité de Expertos
de la OMS define la Osteoporosis vinculando su diagnóstico
con la medida cuantitativa de la
densidad mineral ósea, obtenida
por la Densitometría Ósea1.
Según estos criterios la osteoporosis se define como un valor de
DMO igual o inferior a –2,5 DE
en relación a la media de la población adulta sana (≤ –2,5, en
la escala T) y osteopenia cuando
los valores se encuentran entre
-1 y –2,5 DE.
Cuando, además, existen una o
más fracturas por fragilidad asociadas se utiliza el término osteoporosis establecida u osteoporosis severa. Estos criterios son
únicamente aplicables a mujeres
posmenopáusicas y al varón de
más de 65 años, y se refieren a los
valores de DMO obtenidos mediante DXA en cualquiera de las
siguientes localizaciones esqueléticas: columna lumbar, fémur
proximal (cuello, trocánter o fémur total) y antebrazo (1/3 distal
del radio [también llamado 33%
radio]) (Tabla 4).
La cuantificación de la masa
ósea es la base diagnóstica de la
osteoporosis, y la densitometría
ósea es la mejor técnica dispo-
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nible de medición de masa ósea
y uno de los predictores más fiables en la estimación del riesgo
de fractura. Así, el riesgo relativo de sufrir una fractura se incrementa aproximadamente al
doble por cada descenso de una
DE de la DMO. Existen varias
técnicas que permiten valorar la
DMO de todas ellas la DXA es la
que proporciona la mayor precisión y exactitud, y la que se recomienda actualmente para el
diagnóstico y seguimiento de la
osteoporosis. Esta técnica puede aplicarse en varias regiones
del esqueleto, posee una buena reproducibilidad, un error de
precisión (coeficiente de variación) del orden del 1-2% y una
exactitud del 5%. Al interpretar
los resultados de la densitometría deben tenerse en cuenta todos aquellos procesos que alteren los resultados.2
• Contexto nacional
Uruguay es el país con mayor
proporción de ancianos de América Latina.
Se estima que la población actual de Uruguay es de 3,3 millones de habitantes, de los cuales
el 29% (960.000) tiene 50 años
o más, y el 9,8% (325.000) tiene 70 años o más. Se estima que
para el año 2050 la población total alcanzará 3,5 millones de habitantes, de los cuales el 41%
(1.436.000) tendrá 50 años o
más y el 16% (567.000) tendrá
70 años o más.3
Según los datos de hospitales
públicos y privados se estima
que hubo 994 fracturas de ca-
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
De acuerdo con la sociedad de
reumatología nacional, la revisión de las historias clínicas de
los pacientes reveló que el 90%
de los casos de fracturas de columna informados reciben tratamiento médico.2
Los fármacos disponibles
para el tratamiento de la Osteoporosis1 son:
• Calcio y Vitamina D: es fundamental el aporte de calcio en
la dieta para el desarrollo y mantenimiento del hueso, la vitamina D aumenta la absorción de
calcio a nivel intestinal, la suplementación con ésta vitamina
disminuye el riesgo de fracturas
de cadera1.
•Antirresortivos:
A) Estrógenos
‹ Tibolona
B) Bifosfonatos:
‹ Alendronato
‹ Risedronato
‹ Ibandronato.
‹ Pamidronato
‹ Ácido Zoledrónico.
C) Moduladores selectivos de
los receptores de estrógenos
(SERM)
‹ Raloxifeno
D) Calcitonina
E) Denosumab
•Osteoformadores:
- PTH (Recombinante)
•De Acción mixta:
- Ranelato de Estroncio
das, el zoledronato intravenoso o
ibandronato ofrecen protección
ósea sin efectos secundarios en
el aparato digestivo.4
La farmacoterapia de la osteoporosis se orienta a recuperar
la fortaleza de los huesos y evitar fracturas. El elemento básico
y permanente de tal enfoque ha
sido el uso de fármacos contra la
osteoclasia como los bisfosfonatos, estrógenos o el modulador
selectivo de receptor de estrógeno (SERM, selective estrogen
receptor modulator), raloxifeno
y, en cierta medida, la calcitonina. Los fármacos en cuestión
inhiben la pérdida ósea mediada
por osteoclastos y con ello, disminuyen el recambio de hueso.4
Numerosas enfermedades nutricionales, endocrinas, metabólicas, tóxicas o genéticas producen osteoporosis y aumentan el
riesgo de fractura.
El alendronato, el risedronato y
el ibandronato están aprobados
para la prevención y tratamiento de la osteoporosis y como tratamiento de la osteoporosis por
glucocorticoides.
Objetivos
La calcitonina inhibe la osteoclasia de hueso e incrementa
levemente la masa ósea en sujetos con osteoporosis.4
La teriparatida es el único fármaco en la actualidad que aumenta la formación de hueso
nuevo. Ha sido aprobada por la
FDA para el tratamiento de la
osteoporosis durante un lapso
hasta de dos años en varones y
mujeres posmenopáusicas con
riesgo de padecer fracturas4.
La osteoporosis del varón, es secundaria en el 30-60% de los casos, siendo las causas más frecuentes el hipogonadismo, el
tratamiento con corticoides y el
alcoholismo, también los cuadros de malabsorción, entre
ellos la enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad celíaca,
gastrectomía, etc.
En el presente trabajo el autor
pretende determinar la importancia de la osteoporosis en el
adulto mayor así como también
cuales son los fármacos que inducen disminución de la masa
ósea. Asimismo pretende determinar los grupos de fárma-
continúa...
dera en 2009. Aproximadamente
el 85 - 90% de las fracturas de
cadera se tratan quirúrgicamente. El costo hospitalario indirecto que implica el tratamiento de
una fractura de cadera se calcula en USD 5.000. El 60% de los
pacientes con fractura de cadera
concurren a centros de rehabilitación y se estima que se pierden tres meses de productividad
laboral por cada fractura de cadera. La hospitalización promedio por paciente con fractura de
cadera es de 10 a 12 días. De
acuerdo con la Sociedad Uruguaya de Osteoporosis y Metabolismo Mineral, este período
de hospitalización es significativamente más largo que en el
caso de otras enfermedades importantes, entre ellas, el cáncer
de mama, el cáncer de ovario, el
cáncer de próstata, las enfermedades cardíacas y las enfermedades pulmonares.3
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Para los pacientes en quienes los
bisfosfonatos orales provocan
molestias esofágicas pronuncia-
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Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
cos que interactúan con el tratamiento de esta patología.
Materiales y métodos:
Se realiza una revisión sistemática. Se realiza una búsqueda en
Pubmed, (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed) dodne las palabras clave fueron osteoporotic
patients, heparin, osteoporosis
treatment, antiepileptic drugs,
elderly patients, selective serotonin reuptake inhibitor. Los criterios de inclusión fueron estudios
en seres humanos adultos mayores, publicados en los últimos
5 años y full text. Se excluyeron
aquellos artículos de cuya lectura
del resumen surja que no tienen
relación con el tema a analizar.
Resultados (Anexo 1)
De la búsqueda realizada para
Heparina, partiendo de un total
de 94.018 artículos, al aplicar los
criterios de inclusión se encuentran 6, de los cuales una vez leído
el resumen se descartan aquellos
que no tienen relación con el tema quedando un artículo: Mazziotti G et col. Drug-induced
Osteoporosis: Mechanisms
and Clinical Implications5.
En la búsqueda para Antiepilépticos de 2.201.762 artículos
al aplicar los criterios de inclusión se llega a 5 artículos. Se
leen y se descartan aquellos que
no tienen relación con el tema o
no cumplen con los criterios de
inclusión, quedando 1 artículo: Poza-Aldea JJ. Epilepsy in
the elderly6.
10
Para los Inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina,
se inicia con 48.609 artículos y al
aplicar los criterios de inclusión
quedan 6 artículos. Una vez leídos los resúmenes se incluye un
artículo: Rizzoli R and col. Antidepressant medications and osteoporosis7.
Discusión:
• Importancia de la Osteoporosis en el adulto mayor
La pérdida ósea asociada a la
edad resulta del desequilibrio
entre las fases de formación y de
resorción ósea. En condiciones
normales la máxima masa ósea o
pico de masa ósea se alcanza hacia los 30 años de edad. De los 30
a los 40 años el balance óseo es
igual a 0 y la masa ósea suele permanecer estable. A partir de los
40 años, en ambos sexos, y como
consecuencia de la instauración
progresiva de un balance negativo, existe una pérdida gradual de
masa ósea que se considera fisiológica. Este balance negativo sería el resultado de una reducción
temprana en la formación ósea.
En el varón, esta pérdida anual
se produce a una velocidad constante y se cifra en un 0,5%, similar a la observada en la posmenopausia tardía. En la mujer la pérdida ósea se acelera durante los
primeros años de la menopausia
hasta alcanzar un 2-4% anual;
posteriormente disminuye para estabilizarse de nuevo en una
pérdida del 0,5% anual. De esta manera el perfil de la pérdida
ósea varía según el sexo, y la mujer presenta una pérdida ósea “fisiológica” superior a la del varón.
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Al inicio de la octava década de la
vida la masa ósea de los varones
se ha reducido en un 20% y la de
las mujeres en un 30% 2.
Se ha demostrado que con la edad
disminuye el espesor de las unidades de remodelado y se reduce
la duración de la fase de activación osteoblástica. También disminuye la capacidad de los osteoblastos para multiplicarse y promover nuevo hueso; en el hueso
del anciano los osteoblastos no
serían capaces de sintetizar matriz suficiente para rellenar las
lagunas de resorción. Esto podría
ser debido tanto a una disminución del número de osteoblastos,
como a un déficit de mediadores
locales o a un defecto en las señales de acoplamiento entre formación y resorción. La cantidad
de hueso resorbido también disminuye lentamente con la edad,
pero menos que la cantidad de
hueso formado. El resultado de
ambos procesos es una reducción del volumen trabecular, un
adelgazamiento de las trabéculas
y un aumento de la porosidad. En
la medida que perdura la actividad resortiva ósea disminuye el
número de trabéculas, se produce la rotura o perforación de las
trabéculas óseas y se altera notablemente la resistencia mecánica
del hueso2.
La capacidad de la piel de sintetizar vitamina D disminuye en la
senectud y, además, los ancianos
tienen una menor exposición
solar que las personas jóvenes.
El déficit de 1,25-dihidroxivitamina D produce una disminución de la absorción intestinal
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
•Fármacos que inducen alteración de la masa ósea.
La osteoporosis inducida por
medicamentos, tiene un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que sufren de enfermedades
crónicas debilitantes. (Tabla 5)
Los glucocorticoides son los
fármacos que causan las fracturas osteoporóticas secundarias
con más frecuencia5, se plantea
que son responsables de un 30 a
un 50% de las mismas8, otros fármacos responsables de estas son
los inhibidores de la aromatasa5 empleados para el tratamiento del cáncer de mama, los anti-andrógénicos5 empleados en
el cáncer de próstata, la tiroxina
en altas dosis (en mujeres posmenopáusicas principalmente),
las tiazolidinas empleadas en el
tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2. A ellos se suman los
fármacos dirigidos al sistema inmune como inhibidores de la
calcineurina, fármacos antirretrovirales, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, anticonvulsivantes, diuréticos de asa, heparina, anticoagulantes orales,
e inhibidores de la bomba de
protones.5
Los medicamentos con efectos
en el sistema nervioso central
pueden alterar el metabolismo
esquelético, teniendo relevancia
los anticonvulsivantes y los
antidepresivos en la población
adulta mayor.
ANTICONVULSIVANTES:
La incidencia de las epilepsias
en mayores de 60 años es el doble que entre 40 y 59 años, y sigue un crecimiento lineal que
alcanza en los mayores de 80
años una cifra de 140/100.000, la
que triplica la encontrada entre
los 60 y 69 años.
antibióticos6, aquellos que afectan el metabolismo óseo, la concomitancia de estos fármacos genera la duplicación de la probabilidad de fractura de cadera en
mujeres de 65 años o más.6
Dentro de los eventos adversos
a tener en cuenta en los antiepilépticos se encuentra la inducción de osteoporosis, la generación de convulsiones, y el aumento de peso.
En relación a la inducción de osteoporosis, algunos, como el fenobarbital, la fenitoína o la carbamazepina, lo hacen interfiriendo el metabolismo de la vitamina D. El valproato también
puede inducir osteoporosis al
activar los osteoclastos que destruyen tejido óseo.
El aumento de peso incrementa
el riesgo de diabetes del tipo II,
de mortalidad cardiovascular y de
problemas osteoarticulares. Este
aumento de peso, provoca torpeza y eleva la posibilidad de caídas,
con el consiguiente riesgo de sufrir una fractura. Los FAE que se
asocian con aumento de peso son
el valproato (> 50%), la carbamacepina (25%), la gabapentina
(15-20%) y la pregabalina (14%).
El topiramato puede inducir una
pérdida de peso, lo que puede ser
útil en pacientes obesos, pero en
otros casos este efecto también
puede ser perjudicial, ya que podría ocasionar desnutrición. Por
tanto, los fármacos recomendables en esta población serán los
que no tienden a modificar el peso, como la lamotrigina, el levetiracetam o la oxcarbacepina6.
continúa...
de calcio; que se ve dificultada
por cambios en la mucosa intestinal, la hipocalcemia resultante
estimula la producción de PTH.
En la génesis de la hipocalcemia
desempeñan también un papel,
aunque menos relevante, las carencias nutricionales de los ancianos y el incremento de las
pérdidas tubulares de calcio que
se producen en la senectud. Esta hipovitaminosis D favorece el
aumento secundario de la actividad paratiroidea, promueve la
resorción ósea cortical y se ha
descrito su asociación a una baja
densidad ósea, y a un aumento
del remodelado óseo2.
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En los adultos mayores, la patología cerebrovascular es la causa del 50% de las epilepsias a
lo que se asocian los trastornos
metabólicos como la hiper o hipoglucemia, la uremia, la hiponatremia o la hipocalcemia, frecuentes en estos rangos etáreos.
Desde el punto de vista terapéutico esta población polimedicada
presenta una sensibilidad mayor
a la aparición de efectos secundarios por fármacos, incluso en
dosis bajas6. A modo de ejemplo,
se encuentran fármacos capaces
de generar eventos adversos neurológicos (crisis epilépticas) como por ejemplo algunos antidepresivos, neurolépticos o ciertos
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Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
Los antiepilépticos inductores enzimáticos se asocian con
un mayor riesgo de fracturas
en comparación con los no inductores. El mecanismo que se
plantea es que los inductores
actuarían sobre las enzimas que
metabolizan la Vit D lo que generaría déficit de la misma9.
Este grupo de fármacos tienen
indicación en el tratamiento de
la epilepsia, los trastornos psiquiátricos y el tratamiento del
dolor crónico como coadyuvantes, datos a tener en cuenta a la
hora de generar una estrategia
terapéutica en pacientes adultos
mayores.
ANTIDEPRESIVOS
El uso de medicamentos antidepresivos que actúan sobre el
sistema de la serotonina se ha
relacionado con efectos perjudiciales sobre la densidad mineral ósea (DMO) y la osteoporosis. Los receptores de serotonina se encuentran en todos
los tipos principales de células
óseas (osteoblastos, osteocitos,
osteoclastos), lo que indica un
papel importante del sistema
neuroendocrino en el hueso.
El uso actual de los Inhibidores
Selectivos de Recaptación de
Serotonina (ISRS) y los tricíclicos aumenta el riesgo de fractura hasta el doble frente a los
que no lo utilizan. Si bien existe una relación dosis-respuesta
para ISRS, el efecto no parece
ser homogénea a través de toda
la clase de fármacos y puede estar vinculada a la afinidad para
el sistema transportador de la
serotonina5.
12
Las mujeres posmenopáusicas
que toman inhibidores de la recaptación de serotonina presentan pérdida de masa ósea y un
aumento de 2 veces el riesgo
de fracturas no vertebrales. No
existen directrices específicas
para la prevención de la pérdida ósea observada con los ISRS,
pero debería considerarse realizar un screening para osteoporosis en mujeres que toman estos fármacos y evaluar una terapia apropiada5,7.
• Fármacos que interactúan
con el tratamiento de la Osteoporosis.
El calcio y el fósforo penetran en
el organismo a partir de la dieta,
por el tubo digestivo; se absorbe
alrededor del 30% del calcio y el
70-90% del fósforo presentes en
la dieta. El calcio lo hace en el
duodeno y el yeyuno, mediante
un sistema especial de transporte que requiere la acción facilitadora de 1,25(OH) 2D3, y el fósforo en el yeyuno, también por
transporte especial dependiente
del 1,25(OH)2D3. La absorción
del calcio puede ser interferida
por diversas sustancias que forman complejos insolubles (oxalatos, fitatos, fosfatos y ácidos
grasos —con los que forma jabones—). Los glucocorticoides la inhiben, aunque el mecanismo no está aclarado. La absorción del fósforo es bloqueada
por sustancias que forman sales:
el aluminio y el propio calcio.
Procesos patológicos digestivos
(resecciones quirúrgicas y síndrome de mala absorción) interfieren en mayor o menor intensidad con la absorción de estos
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iones. La insuficiencia renal altera profundamente el proceso
de eliminación, con importantes
repercusiones sobre el metabolismo óseo. Los diuréticos modifican la eliminación de calcio;
las tiazidas favorecen la reabsorción de calcio, mientras que
los diuréticos de asa estimulan su eliminación.4
Los Inhibidores de la bomba
de protones (IBP) se utilizan
comúnmente en el tratamiento
de enfermedades del tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, disminuyen la absorción
de calcio intestinal, aumentando
la resorción ósea in vivo.
La coadministración de los bifosfonatos orales y de calcio
o IBP, o de hecho cualquier otro
medicamento por vía oral que
contiene los cationes divalentes,
interfiere con la absorción de los
bifosfonatos. Los suplementos
de calcio, deben estar distanciados de la administración de estos fármacos.
Se recomienda precaución con
bifosfonatos orales y el uso
concomitante de agentes que
irritan la mucosa gástrica, por
ejemplo fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
debido a los efectos gastrointestinales del bisfosfonato. No
parece ser importante las interacciones fármaco-fármaco para ibandronato. El daño renal
debido a los bifosfonatos podría
ser exacerbado por AINEs, antibióticos, aminoglucósidos, las
terapias antirretrovirales o diuréticos11.
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
Conclusion
La pérdida ósea asociada al envejecimiento se produce en forma progresiva, debido a que la cantidad de hueso formado en cada ciclo de remodelado es insuficiente para reemplazar el hueso
resorbido, asociado a un enlentecimiento de todo el proceso.
Los grupos farmacológicos utilizados habitualmente para el tratamiento de múltiples enfermedades como glucocorticoides, anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, tienen efectos perjudiciales sobre el esqueleto disminuyendo la masa ósea.
La elección de los fármacos anticonvulsivantes en los adultos mayores con un perfil más conveniente para iniciar el tratamiento antiepiléptico en pacientes ancianos son el levetiracetam, la
pregabalina, la lamotrigina y la oxcarbacepina.
Hay evidencia que sugiere que los ISRS se deben considerar en la lista de medicamentos que son
factores de riesgo de fracturas osteoporóticas y tener en cuenta el tratamiento concomitante con
suplementos de calcio y vitamina D para mantener la salud ósea3.
Los suplementos de calcio, deben estar distanciados de la administración de los bisfosfonatos,
así como el uso concomitante con AINEs que irritan la mucosa gástrica.
Se debe tener precaución con los diuréticos de asa que estimulan la eliminación de calcio y con
los inhibidores de la bomba de protones que disminuyen la absorción de calcio.
Se recomienda la vigilancia adecuada de la salud ósea y la evaluación de las intervenciones
terapéuticas cuando se utilizan
fármacos con un perfil de seguridad adverso sobre el hueso,
sobre todo en pacientes con factores de riesgo adicionales para
osteoporosis y principalmente
en el adulto mayor.
La Sociedad Uruguaya de Reumatología12 recomienda incluir
la realización de una densitometría ósea en los estudios
anuales de las pacientes. Se
requieren más estudios epidemiológicos basados en la población para evaluar la incidencia
de la osteoporosis y las fracturas en Uruguay.
Se debe evaluar la administración de suplementos de calcio
y vitamina D en la población joven para llegar con máxima masa ósea a la edad adulta mayor,
como forma de prevenir o minimizar la osteoporosis principalmente en aquella que recibe tratamientos farmacológicos
que inducen la disminución de
la masa ósea.
En adultos mayores a las modificaciones estructurales óseas se
le suman la pérdida de visión, las
enfermedades neurológicas, especialmente la demencia y las
enfermedades musculoesque-
léticas, la reducción en la estabilidad y los reflejos, asociado al
consumo (en algunos) de tóxicos
como el alcohol, todos eventos a
los que se debe prestar especial
atención por estar asociados con
un aumento del riesgo de caídas.
El entorno también favorece las
mismas a modo de ejemplo la
existencia de cables o alfombras,
la mala iluminación y los pavimentos o baños resbaladizos. Se
debe intervenir en forma adecuada y eficiente para minimizar
el riesgo que estos ofrecen.
En el caso de los fármacos, como los psicotropos y los antihipertensivos que aumentan el
riesgo de caídas, se recomienda
utilizar la dosis mínima eficaz.2
continúa...
Recomendaciones
BIOMEDICINA,
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ISSN1510-9747
1510-9747
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FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
Edad (años)
Frecuencia relativa (%)
50-59
14,8
60-69
21,6
70-79
38,5
80 y más
70
t
Tabla 1: Prevalencia de osteoporosis en mujeres por grupos según OMS2
Osteoporosis tipo I
Osteoporosis tipo II
50-75 años
Alto recambio debido a falta de estímulos estrogénico
Mujeres/varones:6/1
Hueso trabecular
Pérdida ósea anual: 2 a
3% de la masa ósea total
en los 6 a 10 primeros
años tras menopausia
Fracturas vertebrales
75 años
Bajo recambio
Deficiencia crónica en la ingesta de calcio
Mujeres/varones: 2/1
Trabecular y
cortical
Fracturas cuello femoral, húmero y pelvis
t
Tabla 2: Clasificación etiológica de la osteoporosis2
Genéticos o constitucionales
Edad avanzada
Sexo femenino
Raza caucásica y/o asiática
índice de masa corporal baja (<19 kg/m2)
Antecedentes familiares de oteoporosis
Antecedentes familiares de fractura osteoporótica*
Antecedentes de fracturas por fragilidad antes de los 45 años*
Estilo de vida y nutrición
Baja ingesta de calcio en la dieta. Déficit de vit. D
(dieta pobre, malabsorción, falta de exposición solar)
Dieta rica en fosfatos
Consumo elevado de proteínas
Tóxicos: tabaquismo
Ingesta excesiva de alcohol
Exceso de cafeina (hipercalciuria)
Anorexia nerviosa
Sedentarismo e inmovilización prolongada
Déficit de hormonas sexuales
Menarquía tardía (> 15 años)
Menopausia precoz (< 45 años)
Amenorrea prolongada (< 1 año)
No lactancia o lactandia < 6 meses
Nuliparidad de causa hormonal
t
14
Tabla 3:
Factores de riesgo para osteoporosis2
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Tratamientos farmacológicos
Glucocorticoides (> 7,5
mg/d oral> 6 meses)
Anticonvulsivantes
Tiroxina
Litio
Heparina
Antiandrógenos
Quimioterápicos
Antiacidos con fosfato o aluminio
Tamoxifeno
Patologías que afectan el
metabolismo óseo
Endocrinas (diabetes, síndrome de Cushing, hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo,Addison,hop
ogonaidismo primario y secundario, acromegalia, prolactinoma)
Síndrome de malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa, gastreoctomía,fibrosis quística
Enfermedades crónicas
Insuficiancia cardíaca, insuficiencia
renal crónica, enfermedades hepática, enfermedades hematológicas,
artritis, reumatoide, EPOC, postrasplantados, conectivopatías, etc.
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
t
Tabla 4: Criterios de la Organización Mundial de la Salud2
T-Score
Interpretación Riesgo de fractura
Entre +1 y –1 DE
Normal
Normal
Entre –1 y –2,5 DE
Osteopenia
Doble de lo normal
< de –2,5 DE
Osteoporosis
Cuádruple de lo normal
< de –2,5 DE y presencia de fractura
relacionada con fragilidad ósea
Osteoporosis
establecida
Por cada DE de
disminución, el riesgo se
multiplica por 1,5–2
<3,5 DE
Osteoporosis
severa
t
Tabla 5: Mecanismos de fármacos que inducen osteoporosis in vivo5
Effects on Bone Remodeling Effects on Calcium Metabolism
Bone
Resorption
Bone
Formation
Vitamin D
Levels or
Action
PTH Secretion
Thyroid hormone
↑
↑
↓
↑
↓
↔
↔
↔
Aromatase inhibitors
↑
↑
Not
determined
↓
↑
↑
↔
↑
↑
↓
↓
↔
↔
Not
determined
↓
Not
determined
Anticonvulsants
↑
↑
↓
Heparin
↑
↓
Not
determined
Not determined
Not
determined
↓
Not
determined
Not determined
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↓
↑
↓
↓
↓
↓
Ovarian suppressing agents
Androgen deprivation therapy
Thiazolidinediones
Selective serotonin reuptake
inhibitors
Oral anticoagulants
Loop diuretics
Calcineurin inhibitors
Anti-retroviral therapy
Proton pump inhibitors
Pth=Parathyroid hormone
Increased, Decreased,
↑
↓
Not determined
↔
↔
Not determined
↑
↑
↑
↑
↑
continúa...
Glucicirticoids
↔ unchanged
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FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
a
Anexo 1
Método de selección de artículos
1- Búsqueda en Pubmed: Heparina
Búsqueda
#5
Search (osteoporotic patients) AND heparin Filters:
published in the last 5 years; Humans
6
#4
Search (osteoporotic patients) AND heparin Filters: Humans
17
#3
Search (osteoporotic patients) AND heparin
18
#2
Search heparin
87.354
#1
Search osteoporotic patients
6.664
Partiendo de un total de 94.018
artículos, al aplicar los criterios
de inclusión se encuentran 6, de
los cuales una vez leído el resumen se descartan aquellos que
no tienen relación con el tema
quedando un artículo: Mazziotti G, Canalis E, Giustina A.
Drug-induced
Osteoporosis: Mechanisms and Clinical Implications Review. Am
J Med. 2010 Oct;123(10):87784.
doi:
10.1016/j.amjmed.2010.02.028.5
No se incluyen:
1. Wang Y, Huang F, Chen L, Ke
ZY, Deng ZL. Clinical measurement of intravertebral pres-
16
Items
encontrados
Consulta
sure during vertebroplasty and
kyphoplasty. Pain Physician.
2013 Jul-Aug;16(4):E411-8.
2. Galambosi PJ, Kaaja RJ, Stefanovic V, Ulander VM.Safety of
low-molecular-weight heparin
during pregnancy: a retrospective controlled cohort study.Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2012 Aug;163(2):154-9. doi:
10.1016/j.ejogrb.2012.05.010.
Epub 2012 Jun 2.
3. Franco E, Frea S, Solaro C,
Conti V, Pinneri F.Fatal pulmonary embolism: when the
cause is not a thrombus. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Mar
BIOMEDICINA,
(2)(1)
| 6|-614
| ISSN
1510-9747
BIOMEDICINA,2011,
2015,6 10
- 19
| ISSN
1510-9747
15;37(6):E411-3. doi: 10.1097/
BRS.0b013e318230db1b.
4. Büttner O, Styger S, Regazzoni P, Suhm N [Stabilization
of inter- and subtrochanteric
femoral fractures with the PFNA®]. Oper Orthop Traumatol. 2011 Dec;23(5):357-74. doi:
10.1007/s00064-011-0030-1.
German.
5. Marsland D, Mears SC, Kates SL. Venous thromboembolic prophylaxis for hip fractures. Osteoporos Int. 2010
Dec;21(Suppl 4):S593-604. doi:
10.1007/s00198-010-1403-2.
Epub 2010 Nov 6. Review.
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
2- Búsqueda en Pubmed: Antiepilépticos
Búsqueda
Consulta
Búsqueda
#7
Search ((osteoporosis treatment) AND antiepileptic
drugs) AND elderly patients Filters: Free full text;
published in the last 10 years; Humans
#7
#6
Search ((osteoporosis treatment) AND antiepileptic drugs) AND
elderly patients Filters: published in the last 10 years; Humans
#6
#5
Search ((osteoporosis treatment) AND antiepileptic drugs)
AND elderly patients Filters: published in the last 10 years
#5
#4
Search ((osteoporosis treatment) AND
antiepileptic drugs) AND elderly patients
#4
#3
Search elderly patients
#3
#2
Search antiepileptic drugs
#2
#1
Search osteoporosis treatment
#1
No se incluyen:
1. Fracture rate in patients with
myasthenia gravis: the general
practice research database.
Pouwels S, de Boer A, Javaid
MK, Hilton-Jones D, Verschuuren J, Cooper C, Leufkens HG,
de Vries F. Osteoporos Int. 2013
Feb;24(2):467-76. doi: 10.1007/
s00198-012-1970-5. Epub 2012
Apr 25.
2. Effect of topiramate on acidbase balance: extent, mechanism and effects.
Mirza N, Marson AG, Pirmohamed M. Br J Clin Pharmacol. 2009 Nov;68(5):65561.
doi:
10.1111/j.13652125.2009.03521.x.
3. Bone density of ambulatory
adult patients receiving longterm anticonvulsant drug therapy.
Ashjazadeh N, Zamani A, Pourjafar M, Omrani GR. Arch Iran
Med. 2009 Nov;12(6):550-4.
Rango de edades realizado el estudio entre 20-50 años y el objetivo plantea en el adulto mayor
4. Severe early onset osteopenia
and osteoporosis caused by antiepileptic drugs.
Beerhorst K, Huvers FC, Renier WO.Neth J Med. 2005
Jun;63(6):222-6.
Refiere solo a dos pacientes, reporte de casos
continúa...
A partir de 2.201.762 artículos
luego de aplicar los crietrios de
inclusión se llega a 5 artículos
de los cuales se descartan aquellos que no tienen relación con el
tema o no cumplen los criterios
de inclusión, quedando 1 artículo: Poza-Aldea JJ. Epilepsy in
the elderly. Review. Rev Neurol. 2006 Jan 1-15;42(1):42-6.
Spanish9.
BIOMEDICINA,
BIOMEDICINA,2015,
2011,106 (1)
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ISSN1510-9747
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17
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
3- Búsqueda en Pubmed: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
Search
Query
#5
Search (osteoporotic patients) AND selective serotonin reuptake
inhibitors Filters: published in the last 5 years; Humans
6
#4
Search (osteoporotic patients) AND selective serotonin
reuptake inhibitors Filters: published in the last 5 years
6
#3
Search (osteoporotic patients) AND selective
serotonin reuptake inhibitors
6
#2
Search selective serotonin reuptake inhibitors
41945
#1
Search osteoporotic patients
6664
Partiendo de 48.609 artículos al
aplicar los criterios de inclusión
quedan 6 artículos. Una vez leidos los resúmenes se incluye un
artículo: Rizzoli R, Cooper C,
Reginster JY, Abrahamsen B,
Adachi JD, Brandi ML, Bruyère O, Compston J, Ducy P,
Ferrari S, Harvey NC, Kanis
JA, Karsenty G, Laslop A, Rabenda V, Vestergaard P. Antidepressant medications and
osteoporosis. Bone. 2012 Sep;
51(3):606-13. doi: 10.1016/j.
bone.2012.05.018. Epub 2012
May 30. Review. Dsiponible en URL: http://ac.elscdn.com.proxy.timbo.org.
uy:443/S8756328212009155/1s2.0-S8756328212009155main.
pdf?_tid=28ba5bb6-ede111e4-a5d300000aacb361&ac
dnat=1430251383_eefda324
a34bb239a4900432c928142c10
No se incluyen los siguientes artículos:
1. Pouwels S, Bazelier MT, de
Boer A, Weber WE, Neef C,
Cooper C, de Vries F.
18
tems found
Risk of fracture in patients with
Parkinson's disease. Osteoporos Int. 2013 Aug;24(8):2283-90.
doi: 10.1007/s00198-013-23002. Epub 2013 Feb 22.
porosis: mechanisms and clinical implications. Am J Med.
2010 Oct;123(10):877-84. doi:
10.1016/j.amjmed.2010.02.028.
Review.
2. Curtis JR, Yun H, Lange JL,
Matthews R, Sharma P, Saag
KG, Delzell E.
5. Verdel BM, Souverein PC, Egberts TC, van Staa TP, Leufkens
HG, de Vries F. Use of antidepressant drugs and risk of osteoporotic and non-osteoporotic fractures. Bone. 2010
Sep;47(3):604-9. doi: 10.1016/j.
bone.2010.06.006. Epub 2010
Jun 18.
Does medication adherence
itself confer fracture protection?
An investigation of the healthy
adherer effect in observational
data. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Dec;64(12):185563. doi: 10.1002/acr.21759.
3. Zucker I, Chodick G, Grunhaus L, Raz R, Shalev V. Adherence to treatment with selective serotonin reuptake inhibitors and the risk for fractures
and bone loss: a population-based cohort study. CNS Drugs.
2012 Jun 1;26(6):537-47. doi:
10.2165/11633300-00000000000000.
4. Mazziotti G, Canalis E, Giustina A. Drug-induced osteo-
BIOMEDICINA,
(2)(1)
| 6|-614
| ISSN
1510-9747
BIOMEDICINA,2011,
2015,6 10
- 19
| ISSN
1510-9747
Aspectos farmacológicos en pacientes con polimorbilidad y osteoporosis. | Katherine Gómez
Bibliografía
1- GEOSUR y Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Guía práctica de prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis; 2012. Disponible en URL: http://www.reumauruguay.org/web/images/
guia_osteoporosis.pdf, [email protected], Rev 14/02/2015
2- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y Sociedad Española de Reumatología. Guía de
buena práctica clínica en geriatría, osteoporosis.; 2004, disponible en URL: www.segg.es/download.
asp?file=media/descargas/guiaOsteoporosis.pdf, Rev 6/03/2015
3- Zanchetta J. Auditoria regional de América Latina. Epidemiologia, costos e impacto de la osteoporosis en 2012; Disponible en http://www.iofbonehealth.org/societies-country-index-view/all, Rev 12/11/2014
4-Brunton L; Chabner B. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica, 12º Edición
MCGRAW-HILL, 2011.
5-Mazziotti G, Canalis E, Giustina A. Drug-induced Osteoporosis: Mechanisms and Clinical Implications. The American Journal of Medicine (2010) 123, 877-884. Disponible en URL: http://ac.els-cdn.com.
proxy.timbo.org.uy:443/S0002934310004675/1-s2.0-S0002934310004675-main.pdf?_tid=befdbeb8-edcf11e4-8ff3-00000aab0f26&acdnat=1430243904_9a8bad265e341e670afba61c83d3a5ce Rev 14/02/2015
6-Poza-Aldea JJ. Epilepsy in the elderly, Rev Neurol. 2006 Jan 1-15;42(1):42-6. Spanish. Disponible en
URL: http://www.neurologia.com/pdf/Web/4201/u010042.pdf Rev 6/03/15
7-Rizzoli R, Cooper C, Reginster JY, Abrahamsen B, Adachi JD, Brandi ML, Bruyère O, Compston J, Ducy
P, Ferrari S, Harvey NC, Kanis JA, Karsenty G, Laslop A, Rabenda V, Vestergaard P. Antidepressant medications and osteoporosis. Bone. 2012 Sep; 51(3):606-13. doi: 10.1016/j.bone.2012.05.018. Epub 2012 May 30.
Review. Disponible en URL: http://ac.els-cdn.com.proxy.timbo.org.uy:443/S8756328212009155/1-s2.0S8756328212009155-main.pdf?_tid=28ba5bb6-ede1-11e4-a5d3-00000aacb361&acdnat=1430251383_
eefda324a34bb239a4900432c928142c
8-Osteoporosis inducida por Glucocorticoides. Guía. disponible en URL: http://www.fisterra.com/guiasclinicas/osteoporosis-inducida-por-glucocorticoides/Rev 6/03/2015
9-Nicholas JM, Ridsdale L, Richardson MP, Grieve AP, Gulliford MC. Fracture risk with use of liver enzyme inducing antiepileptic drugs in people with active epilepsy: Cohort study using the General Practice
Research Database Gulliford a Department of Primary Care and Public Health Sciences. King’s College London. United Kingdom Institute of Psychiatry, King’s College London, United Kingdom, Seizure
22 (2013). Disponible en URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1059131112002750 Rev.
6/03/2015
10-Sociedad Española de Reumatología. Actualización 2011 del Consenso Sociedad Española de Reumatología de osteoporosis. Reumatol Clin. 2011;7(6):357–379. Disponible en URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2173574311000517 Rev. 6/03/2015
12-Sociedad uruguaya de Reumatología. Disponible en http://www.reumauruguay.org/web/index.php/homepage Rev 12/11/2014
BIOMEDICINA,
BIOMEDICINA,2015,
2011,106 (1)
(2) || 66 -19
- 14||ISSN
ISSN1510-9747
1510-9747
continúa...
11-Carbone L, Johnson KC, Robbins J, Larson JC, Curb JD, Watson K, Gass M, La Croix AZ. Antiepileptic Drug Use, Falls, Fractures, and BMD in Postmenopausal Women: Findings From the Women’s Health
Initiative (WHI), Journal of Bone and Mineral Research; Vol. 25, No. 4, April 2010, pp 873–881, Disponible
en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1359/jbmr.091027/epdf Rev 6/03/2015
19