universidad regional autónoma de los andes “uniandes”
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA TEMA: ROL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN PACIENTES CON SHOCK HIPOVOLÉMICO – HEMORRÁGICO EN CIRUGIAS OBSTÉTRICAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA” EN LA CIUDAD DE QUITO. AUTORAS: Lic. Gabriela Silvana Cuvi Freire Lic. Julia Soraya Sánchez Armijos TUTORES: Ing. Ma. de los Ángeles Mayorga Dr. Nelson Laica AMBATO- ECUADOR 2014 CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES Certificamos que las Licenciadas Gabriela Silvana Cuvi Freire y Julia Soraya Sánchez Armijos, han realizado la tesis previa a la obtención del título de Magister en Enfermería Quirúrgica, cuyo tema es: “ROL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN PACIENTES CON SHOCK HIPOVOLÉMICO – HEMORRÁGICO EN CIRUGÍAS OBSTÉTRICAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA” EN LA CIUDAD DE QUITO”, ha sido realizada bajo los lineamientos de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, por lo que se faculta su presentación, sustentación y defensa por parte de las autoras. ASESORES II DECLARACIÓN DE AUTORÍA Lic. Gabriela Silvana Cuvi Freire y Lic. Julia Soraya Sánchez Armijos, maestrantes de la facultad de Medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, declaramos en forma libre y voluntaria que la presente investigación cuyo tema es “ROL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN PACIENTES CON SHOCK HIPOVOLÉMICO – HEMORRÁGICO EN CIRUGÍAS OBSTÉTRICAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA” EN LA CIUDAD DE QUITO”, los criterios, opiniones, afirmaciones, análisis, interpretación, conclusiones, recomendaciones, propuesta y todos los demás aspectos vertidos en el presente trabajo son de absoluta responsabilidad nuestra. III DEDICATORIA A mis padres y hermanos, por ser mi fuente de motivación para cumplir una más de mis aspiraciones, quienes con amor me brindaron un apoyo incondicional, recordándome la importancia de ser perseverante en lo que uno se propone. A mi esposo e hijas quienes han tenido que sacrificar tiempo para que yo pudiera cumplir, con un sueño tan anhelado; por su bondad y comprensión entregada diariamente. A mis docentes y tutores de tesis quienes supieron guiarme con sabiduría y paciencia, compartiendo experiencias que ellos adquirieron con años de esfuerzo y una constante preparación, bases que sin duda será una ayuda en mi vida profesional. Gabriela A DIOS por permitirme culminar con éxito el esfuerzo de todos estos años de estudio. A mis padres, que me dieron la vida, quienes han sabido formarme con buenos sentimientos, hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante en los momentos más difíciles. A mi hija Ariana, por ser lo más grande y valioso que Dios me ha regalado, quien es mi fuente de inspiración y la razón que me impulsa a salir en adelante. A mi esposo, quien me ha brindado su apoyo incondicional y ha hecho suyos mis preocupaciones y problemas. Gracias por tu amor, paciencia y comprensión. A mis hermanos, cuñados, sobrinos, tíos y primos quienes de una u otra manera han contribuido para alcanzar la meta trazada. A mis tutores de tesis, por su entrega en mi aprendizaje, por compartir su sabiduría y paciencia en mi formación profesional. Julia IV AGRADECIMIENTO Damos gracias a Dios, por estar con nosotras en cada paso que damos, por fortalecer nuestros corazones e iluminar nuestra mente y por haber puesto en nuestro camino a aquellas personas que han sido nuestro soporte y compañía durante todo el periodo de estudio. Nuestros sinceros agradecimientos al personal docente y administrativo de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, en especial al Dr. Nelson Laica y a la Ing. María de los Ángeles Mayorga, que han ido forjando nuestro diario caminar con sus sabios consejos, por la oportunidad brindada para el mejoramiento y capacitación profesional. Al personal médico y de enfermería del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, por su valiosa colaboración, en la realización de este trabajo. Espero que esta tesis no solo refleje esfuerzo, dedicación e investigación realizada sino que de una manera u otra se convierta en un instrumento útil para futuras generaciones. En general agradecemos a todas y cada una de las personas que han vivido con nosotras la realización de esta tesis, desde los más profundo de nuestro corazón gracias por habernos brindado todo el apoyo, colaboración, ánimo y sobre todo cariño y amistad. LOS AUTORAS V ÍNDICE GENERAL CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES ………………………………… II AUTORIA DE LA TESIS …………………………………………………… III DEDICATORIA ……………………………………………………………… IV AGRADECIMIENTO ………………………………………………………… V INDICE GENERAL ………………………………………………………… VI INDICE DE CUADROS …………………………………………………… XI INDICE DE TABLAS ………………………………………………………. XII INDICE DE GRÀFICOS …………………………………………………… XIV RESUMEN EJECUTIVO ………………………………………………… XVI EXECUTIVE SUMMARY ………………………………………………… XVIII INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………. 1 CAPITULO I 1. EL PROBLEMA……………………………………………………………… 3 1.1. Planteamiento del Problema……………………………………...……. 3 1.1.1. Formulación del Problema……………………………………..... 7 1.1.2. Delimitación del Problema………………………………………. 7 1.1.3. Objeto de estudio……………………………………………........ 7 1.1.4. Campo de Acción……………………………………………….... 7 1.2. Objetivos………………………………………………………………….. 8 1.2.1. Objetivo Genera ………………………………………………..… 8 1.2.2. Objetivos……………………………………………………...…… 8 1.3. Justificación………………………………………………………………. 8 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO ……………………………………………………… VI 10 2.1. Antecedentes de la Investigación ………………………………… 10 2.2. Fundamentación Teórica ………………………………………….. 13 2.2.1. Enfermería …………………………………………………… 13 2.2.1.1. Definición………………………………………………. 13 2.2.1.2. Historia de la Enfermería…………………………….. 13 2.2.1.3. La Enfermería de Hoy ………………………………. 15 2.2.1.4. Modelos Teóricos de Enfermería ………………….. 16 2.2.1.5. Rol de la Enfermera(o) en el Cuidado del Paciente. 26 2.2.2. Proceso de Atención de Enfermería ……………………. 27 2.2.2.1. Definición …………………………………………….. 27 2.2.2.2. Objetivos……………………………………………….. 27 2.2.2.3. Características………………………………………… 28 2.2.2.4. Ventajas……………………………………………… 28 2.2.2.5. Pasos del PAE ……………………………………… 29 2.2.2.6. Diagnósticos Enfermeros NANDA Clasificados por Dominios…………………………………………………… 36 2.2.3. Enfermería Quirúrgica …………………………………….. 37 2.2.3.1. Generalidades………………………………………… 37 2.2.3.2. Definición …………………………………………….. 37 2.2.3.3. Características………………………………………… 38 2.2.3.4. Clasificación ………………………………………….. 38 2.2.3.5. Prequirúrgica………………………………………….. 38 2.2.3.6. Quirúrgica……………………………………………… 40 2.2.3.7. Enfermera Instrumentista ………………………… 41 2.2.3.8. Enfermera Circulante ……………………………….. 42 2.2.3.9. Postquirúrgica ……………………………………….. 43 2.2.4. Centro Quirúrgico …………………………………………. 45 2.2.4.1. Definición………………………………………………. 45 2.2.4.2. Localización…………………………………………… 45 2.2.4.3. Clasificación…………………………………………… 45 VII 2.2.4.4. Zona no Restringida ………………………………… 45 2.2.4.5. Zona Semirestringida ……………………………….. 46 2.2.4.6. Zona Restringida …………………………………….. 48 2.2.4.7. Lavado quirúrgico …………………………………… 48 2.2.4.8. Central de Esterilización …………………………… 50 2.2.5. Cirugía Obstétrica ………………………………………… 51 2.2.5.1. Definición …………………………………………….. 51 2.2.5.2. Generalidades………………………………………… 51 2.2.5.3. Tipos de Cirugía Obstétrica………………………… 52 2.2.5.4. Cesárea……………………………………………… 54 2.2.5.5. Histerectomía………………………………………… 61 2.2.6. Shock …………………………………………………………. 65 2.2.6.1. Definición ……………………………………………… 65 2.2.6.2. Generalidades………………………………………… 66 2.2.6.3. Fisiopatología…………………………………………. 66 2.2.6.4. Fases…………………………………………………… 67 2.2.6.5. Clasificación…………………………………………… 68 2.2.6.6. Shock Hipovolémico …………………………………. 69 2.2.6.7. Shock Hemorrágico ………………………………… 75 2.2.6.8. Shock Cardiogénico ………………………………… 76 2.2.6.9. Shock Distributivo …………………………………… 78 2.2.6.10. Shock Obstructivo …………………………………… 79 2.2.6.11. Acciones Generales de Enfermería en Shock ……. 81 2.2.6.12. Cuidados de Enfermería en Shock Hipovolémico… 83 2.2.7. Fluidoterapia…………………………………………………. 85 2.2.8. La sangre ……………………………………………………. 86 2.2.8.1. Función del sistema circulatorio ……………………. 87 2.2.8.2. Componentes de la sangre ………………………… 88 2.2.8.3. El plasma …………………………………………….. 89 2.2.8.4. Eritrocitos o glóbulos rojos…………………………… 91 VIII 2.2.8.5. Leucocitos o glóbulos blancos ……………………... 92 2.2.8.6. Trombocitos o plaquetas …………………………… 93 2.2.9. Grupo sanguíneo y factor RH…………………………….. 94 2.2.9.1. Grupo sanguíneo …………………………………… 94 2.2.9.2. Factor RH …………………………………………….. 96 2.2.9.3. Donantes y receptores universales ……………… 96 2.2.9.4. Antecedentes sobre las transfusiones de sangre…. 97 2.2.9.5. La transfusión de sangre ……………………………. 98 2.2.9.6. Pruebas cruzadas …………………………………… 99 2.2.9.7. Reacciones transfusionales inmediatas y tardías.. 2.2.10. 102 Estándares de calidad en enfermería en administración de hemoderivados ………………………. 105 2.3. Hipótesis ………………………………………………………… 111 2.3.1. Variables……………………………………………………. 111 2.3.2. Operacionalización de Variables ………………………… 112 CAPITULO III 3. MARCO METODOLÓGICO …………………………………………. 113 3.1. Diseño de la Investigación ………………………………………. 113 3.2. Tipo de Investigación …………………………………………….. 113 3.3. Población y Muestra ……………………………………………… 114 3.4. Métodos, Técnicas e Instrumentos …………………………… 114 3.4.1. Métodos……………………………………………………… 114 3.4.2. Técnicas……………………………………………………… 114 3.4.3. Instrumento de la Investigación…………………………… 115 3.5. Interpretación de Resultados……………………………………... 115 3.6. Validación de la Hipótesis ……………………………………….. 135 3.7. Conclusiones……………………………………………………….. 137 3.8. Recomendaciones………………………………………………… 139 IX CAPITULO IV 4. MARCO PROPOSITIVO ……………………………………………… 140 4.1. Título………………………………………………………………… 140 4.2. Antecedentes……………………………………………………….. 140 4.3. Objetivo……………………………………………………………… 140 4.4. Justificación………………………………………………………… 141 4.5. Modelo operativo…………………………………………………… 142 4.6. Desarrollo de la Propuesta ……………………………………… 142 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS X ÍNDICE DE CUADROS Cuadro # 1. Diagnósticos de enfermeros nanda clasificados por dominios……………………………………………………………………... 36 Cuadro # 2. Clasificación del shock hipovolémico……………………… 70 Cuadro # 3. Grados de shock en base a pérdidas estimadas de líquidos y sangre……………………………………………………………. 71 Cuadro # 4. Formas especiales de shock hipovolémico………………. 72 Cuadro # 5. Administración de medicamentos…………………………. 74 Cuadro # 6. Respuesta inicial a la reanimación con líquidos…………. 75 Cuadro # 7. Principales tipos de shock según su patogenia………….. 77 Cuadro # 8. Fluidoterapia…………………………………………………. 85 Cuadro # 9. Componentes de la sangre………………………………… 88 Cuadro # 10. Propiedades de los grupos sanguíneos en referencia al fenómeno de aglutinación en donadores y receptores……………… 95 Cuadro # 11. Alternativas de selección de los glóbulos rojos y los hemoderivados para la transfusión en cuanto al sistema sanguíneo ABO…………………………………………………………………………... 102 Cuadro # 12. Relación de las principales reacciones transfusionales inmunológicas?..……….………………………………………………….. 103 Cuadro # 13. Límite de tiempo para la transfusión……...…………… 108 XI ÍNDICE DE TABLAS Tabla # 1. Cómo define al shock? ………………………………………. 116 Tabla # 2. La fisiología del shock es la siguiente, excepto…………… 117 Tabla # 3. El shock se clasifica en: ……………………………………… 118 Tabla # 4. Qué administra en el shock hipovolémico – hemorrágico?. 119 Tabla # 5. Qué administra primero en el shock hipovolémico? ………. 120 Tabla # 6. En qué grado de shock se administra hemoderivados?....... 121 Tabla # 7. Bajo qué valor de hemoglobina está indicado transfundir sangre………………………………………………………………………... 122 Tabla # 8. Cuál de estos grupos sanguíneos se considera donador universal?............................................................................................... 123 Tabla # 9. Cuál de estos grupos sanguíneos se considera receptor universal?............................................................................................... 124 Tabla # 10. Al administrar paquetes globulares ud. Elige…………….. 125 Tabla # 11. Qué signo aparece inmediatamente ante una reacción transfusional?......................................................................................... Tabla # 12. 126 Cuál es su primera acción ante signos de reacción transfusional?..…………………………………………………………….. 127 Tabla # 13. Qué medicación se administra inmediatamente ante una reacción transfusional?.......................................................................... 128 Tabla # 14. Para transfundir plaquetas se utiliza? ……………………... 129 Tabla # 15. En qué tiempo normalmente debe ser administrado un PG?........................................................................................................ 130 Tabla # 16. En qué tiempo normalmente debe ser administrado un plasma fresco congelado?..................................................................... Tabla # 17. En qué tiempo 131 normalmente se administra las plaquetas?............................................................................................. XII 132 Tabla # 18. Tiene un programa de capacitación continua el personal de enfermería? ……………………………………………………………... 133 Tabla # 19. Dispone el personal de enfermería de su servicio una guía del manejo de hemoderivados en shock hipovolémico…………. XIII 134 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico # 1. Cómo define al shock? ……………………………………. 116 Gráfico # 2. La fisiología del shock es la siguiente, excepto: ……… 117 Gráfico # 3. El shock se clasifica en: ……………………………………. 118 Gráfico # 4. Qué administra en el shock hipovolémico – hemorrágico? ……………………………………………………………….. 119 Gráfico # 5. Qué administra primero en el shock hipovolémico? ……. 120 Gráfico # 6. En qué grado de shock se administra hemoderivados?... 121 Gráfico # 7. Bajo qué valor de hemoglobina está indicado transfundir sangre?.................................................................................................. 122 Gráfico # 8. Cuál de estos grupos sanguíneos se considera donador universal?............................................................................................... 123 Gráfico # 9. Cuál de estos grupos sanguíneos se considera receptor universal?............................................................................................... 124 Gráfico # 10. Al administrar paquetes globulares ud. Elige…………... 125 Gráfico # 11. Qué signo aparece inmediatamente ante una reacción transfusional?......................................................................................... 126 Gráfico # 12. Cuál es su primera acción ante signos de reacción transfusional?..……………………………………………………………… 127 Gráfico # 13. Qué medicación se administra inmediatamente ante una reacción transfusional?................................................................... 128 Gráfico # 14. Para transfundir plaquetas se utiliza?............................. 129 Gráfico#15. En qué tiempo normalmente debe ser administrado un PG?........................................................................................................ 130 Gráfico # 16. En qué tiempo normalmente debe ser administrado un plasma fresco congelado?.................................................................... Gráfico # 17. En qué tiempo 131 normalmente se administra las plaquetas?............................................................................................. XIV 132 Gráfico # 18. Tiene un programa de capacitación continua el personal de enfermería? ………………………………………………….. 133 Gráfico # 19. Dispone el personal de enfermería de su servicio una guía del manejo de hemoderivados en shock hipovolémico………… XV 134 RESUMEN EJECUTIVO EL Rol de enfermería en el manejo de hemoderivados en pacientes con shock hipovolémico – hemorrágico en cirugías obstétricas en el hospital gíneco-obstétrico “isidro ayora” en la ciudad de Quito, fue un estudio que permitió demostrar la importancia de la atención de enfermería para la prevención de una de las complicaciones frecuentes que se presenta en la etapa de parto, postparto o cesárea, como es el shock hipovolémico, haciendo énfasis en parte del tratamiento en lo que corresponde al manejo de hemoderivados, mediante estándares de una correcta utilización de los mismos. Para la ejecución del presente estudio se pidió la autorización respectiva de las autoridades de la institución, luego mediante una encuesta se realizó la recolección de datos de las enfermeras que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos, para indagar sobre conocimientos básicos de shock hipovolémico y el manejo adecuado de hemoderivados, donde es evidente que necesitan reforzar el aprendizaje continuo. Se puede concluir que para ayudar en el tratamiento de shock hipovolémico la enfermera pondrá en práctica sus conocimientos, habilidades, destrezas y principios bioéticos para poder actuar y brindar atención de enfermería con calidad y calidez y así garantizar la vida de la paciente. Por lo tanto nuestra propuesta es diseñar un manual titulado “Revisiones rápidas de enfermería en las pacientes con shock hipovolémico y guía para el manejo de hemoderivados en obstetricia”. El nivel de conocimiento científico cuando esta correlacionado con la práctica, sin duda ayudan a mejorar el desenvolvimiento del personal que XVI colabora día a día con calidad y calidez de atención a pacientes gínecoobstétricos en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora. PALABRAS CLAVES: shock hipovolémico, hemoderivados, atención de enfermería. XVII EXECUTIVE SUMMARY EL nursing role in the management of blood in patients with hypovolemic shock - bleeding in obstetric surgeries in gynecology obstetric hospital "Isidro Ayora" in the city of Quito, was a study that allowed to demonstrate the importance of nursing care for preventing a frequent complication that occurs in the stage of delivery, or postpartum cesarean section, such as hypovolemic shock, with emphasis on the treatment part which corresponds to the management of blood by standard of proper use thereof . To implement this study the relevant authorization from the authorities of the institution was requested, then with a data collection survey of nurses working in the intensive care unit, to investigate basic knowledge of hypovolemic shock was performed and the proper handling of blood, where it is clear they need to strengthen lifelong learning. It can be concluded that to help in the treatment of hypovolemic shock the nurse will implement their knowledge, skills and bioethical principles to act and provide quality nursing care and warmth and guarantee the life of the patient. Therefore our proposal is to create a manual entitled "Quick Reviews nursing in patients with hypovolemic shock and guidance for handling blood in obstetrics." The level of scientific knowledge when this correlated with practice certainly help to improve the performance of the staff working day with warmth and quality of care for gynecological and obstetric patients in the ObstetricGynecologic Hospital Isidro Ayora. KEYWORDS: hypovolemic shock, blood products, nursing care. XVIII INTRODUCCIÓN La presente investigación se dirige a mujeres en etapa de parto, post parto, o post cesárea del Hospital Gíneco- Obstétrico Isidro Ayora, que por alguna condición deja de ser una etapa normal, y pasa a formar parte de quienes unen su mayor esfuerzo para contrarrestar una de las complicaciones frecuentes como es el shock hipovolémico, el cual puede ser por diversos factores, lo que conlleva a un alto riesgo de muerte sino se realiza una detección y actuación oportuna por parte del equipo multidisciplinario de salud. Dentro del tratamiento se hace énfasis en el manejo de hemoderivados como parte del tratamiento donde se busca tener estándares que permitan administrar y utilizar adecuadamente, desde su almacenamiento hasta concluir su administración, tomando en cuenta que el manejo de cualquier hemoderivado puede tener reacciones adversas que si no son solucionadas inmediatamente pueden agravar el estado de salud de las pacientes. La presente tesis se ha desarrollado en cuatro partes muy importantes: En el capítulo I, aborda la fase de problematización en donde se realiza un análisis del shock hipovolémico y rol de enfermería en el manejo de hemoderivados en cirugías obstétricas, con fuentes estadísticas a nivel mundial, nacional local los mismos que permiten detectar la importancia del problema investigado y el interés de crear una guía de revisiones rápidas de enfermería en shock hipovolémico y guía para el manejo de hemoderivados en obstetricia, además se plantea el problema, sus objetivos y la justificación. En el capítulo II, corresponde al marco teórico, se procede a sustentar teóricamente los conocimientos en función a las variables de la investigación, 1 es decir las acciones realizadas en base a diversas fuentes bibliográficas actualizadas, los mismos que respaldas la autenticidad de la tesis, además del marco teórico, idea a defender o hipótesis y variables. En el capítulo III, se ha desarrollado el marco metodológico, como es el tipo de investigación, métodos utilizados, interpretación de resultados, validación de hipótesis, conclusiones y recomendaciones obtenidas a lo que se ha llegado con el estudio de la misma, que tiene relación con los objetivos específicos de la investigación. En el capítulo IV, corresponde al marco propositivo el mismo que permitió diseñar un manual titulado “Revisiones rápidas de enfermería en las pacientes con shock hipovolémico y guía para el manejo de hemoderivados en obstetricia”, con el fin de brindar una atención de enfermería con calidad y calidez, que contribuya a una pronta recuperación, de quienes se ven afectadas por esta complicación, en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora. El propósito de esta tesis es ayudar a las profesionales de enfermería al correcto manejo y administración de hemoderivados en el shock hipovolémico, mediante la utilización del manual; para de esta manera reducir la morbi-mortalidad de la paciente y una disminución de gastos para la institución. 2 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La mortalidad materna en el mundo contemporáneo es de 400 por cada 100000 nacidos vivos; una de las primeras causas de muerte materna; en el mundo muere 1 mujer cada 3 minutos por hemorragia obstétrica; según la OMS, en el año 2012, la hemorragia obstétrica constituye el 34% de casos. Parte del problema es considerado que el choque hipovolémico es fácil de detectar en casos extremos; debido a que en la mujer gestante no ocurren cambios clínicos significativos aun cuando la hemorragia sea aproximada a un 50%. Recién en el estadio III A IV cuando ya ha perdido 1500 a 2000 ml más de la mitad de la volemia. En Colombia es la segunda causa de muerte y en el departamento de Antioquia es la primera. En un análisis de muertes por hemorragias ocurridas en Antioquia durante el 2004 y 2005 se evidenció que el 87.8% se debió al manejo inadecuado en el uso de cristaloides y hemoderivados en la primera hora después del diagnóstico y en algunos casos el diagnóstico fue muy tardío; otras de las causas fue cirugías sin garantizar la presencia de hemoderivados. En Ginebra hubo un 25% de casos de hemorragias obstétricas. Mientras que en Perú hubo un 48% de muerte materna por hemorragia obstétrica, de los cuáles el 52% se debe a retención de placenta, 3% a embarazo ectópico, 3% a desgarro, 3% a ruptura de útero, placenta previa un 6%, atonía uterina un 21%, DPP un 7% y el 5% se deben a otras causas; el 53% de las causas de hemorragias obstétricas se presentaron en el puerperio. 3 En el Ecuador existe un panorama similar de morbi-mortalidad por shock hipovolémico en hemorragia obstétrica. El Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora no es la excepción de estas complicaciones debido a que este hospital con el paso del tiempo se ha transformado en un hospital de referencia para la provincia de Pichincha, la sierra ecuatoriana y para todo el territorio nacional. Recibe pacientes con diversas patologías propias del embarazo y otras ya sean hereditarias o adquiridas incluso antes de su gestación; por lo que existe un riesgo latente. En el año 2009 hubo aproximadamente un 12.7% de ingresos a terapia intensiva por complicaciones de cirugía obstétrica con shock hipovolémico; en el 2010 hubo 19.1% de pacientes que requirieron cuidados intensivos por esta complicación, incluso el número de valoraciones dadas por médicos tratantes de terapia a otros servicios se incrementó, muchas de estas pacientes fueron estabilizadas en recuperación de centro quirúrgico, con la utilización de hemoderivados , otras pacientes requirieron laparotomías de emergencia que por su gravedad y falta de espacio físico en la unidad de cuidados intensivos fueron transferidas al Hospital Eugenio Espejo. Otro problema radica en que a pesar de ser la maternidad gratuita, se envía sin costo alguno los hemoderivados, lamentablemente por no tener una conducta de donación de sangre no se dispone de la cantidad necesaria, muchas veces no se ha podido contar con plaquetas y crioprecipitados necesarias para su administración. También a esto se suma la falta de actualización de conocimiento de enfermería en el uso de hemoderivados, duración y tiempo de administración, se ha observado que plaquetas descongeladas se esperan horas para su administración donde ya se pierde su función pues estos se destruyen, existen diversos criterios a cerca del tiempo y forma de administración, duración, muchos de estos criterios son erróneos. 4 También existe diversos puntos de vista en cuanto a la cantidad necesaria de hemoderivados que se van a pedir por paciente, algunos de estos se desperdician, no se concientiza la importancia de un uso adecuado. Si a pesar de una reanimación adecuada la paciente no mejora es trasladada a la unidad de cuidados intensivos para su manejo, lo que representa mayor estancia hospitalaria y a su vez el gasto para la institución es mayor. RESEÑA HISTÓRICA DEL HOSPITAL GÍNECO-OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA” La Maternidad se creó inicialmente para atender la demanda de la ciudad de Quito y sus alrededores. Para marzo de 1951, fecha de su inauguración, la Maternidad Isidro Ayora atendía a una población de 250.000 a 300.000 habitantes de la ciudad de Quito. A lo largo de los años, la institución se ha transformado en un hospital de referencia para Pichincha, la sierra ecuatoriana y para todo el territorio nacional. Para el año 2001 de acuerdo al censo del INEC del 2001, atiende las necesidades de una población de 1´ 839. 853 habitantes de Quito y 2 ´388 817 habitantes de la provincia de Pichincha. Al momento, el Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora” de Quito es una unidad del Ministerio de Salud de tercer nivel, considerada como Hospital de Especialidad, que atiende a mujeres adultas y adolescentes gestantes, en labor de parto, madres lactantes, recién nacidos/as normales y patológicos y mujeres en la esfera ginecológica. Fundación de la primera maternidad de Quito “Asilo Vallejo-Rodríguez” por 5 Juana Miranda (primera promoción de comadronas profesionales y Abadesa del Hospital de Caridad de Quito): 1899 Constitución de la Maternidad Isidro Ayora (acta), nombre escogido en honor al ex - presidente de la República Dr. Isidro Ayora Cueva: 23 de febrero de 1951, gracias a la iniciativa de la Honorable Junta Central de Asistencia Pública, y con el beneplácito del Gobierno del Ecuador y del Servicio Interamericano de Salud Pública. Inauguración de la Maternidad Isidro Ayora (acta) 8 de marzo de 1951. Población de Quito en 1951: 250 000 - 300 000 habitantes. Al momento, el Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora” de Quito (HGOIA) es un Hospital de Especialidad, en donde se brinda atención a madres y recién nacidos/as (RN) de todo el país. El hospital cuenta con una dotación de 249 camas y la atención en las áreas de obstetricia, ginecología, pediatría y odontología, para madres adultas, adolescentes y sus recién nacidos/as. Ubicación País: Ecuador Provincia: Pichincha Cantón: Quito Parroquia: San Blas Dirección: Av. Gran Colombia N14-66 y Sodiro. El HGOIA se creó inicialmente para atender la demanda de la ciudad de Quito y sus alrededores. A lo largo de los años se ha transformado en un centro de referencia para Pichincha, la sierra ecuatoriana y para todo el territorio nacional. 6 Desde sus inicios, en el HGOIA se ha atendido a personas de escasos recursos económicos. A partir de los años de la crisis de fin de siglo (desde 1997 en adelante), la población que solicita atención ha aumentado y se ha diversificado. 1.1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuál es el rol de enfermería en el manejo adecuado de hemoderivados en pacientes con shock hipovolémico – hemorrágico en cirugías obstétricas en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora en la Cuidad de Quito? 1.1.2. DELIMITACION DEL PROBLEMA CAMPO: Enfermería Quirúrgica OBJETO: Manejo de Hemoderivados ESPACIAL: Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora TIEMPO: Julio a Diciembre del 2013 1.1.3. OBJETO DE ESTUDIO Enfermería Quirúrgica 1.1.4. CAMPO DE ACCIÓN Manejo de hemoderivados en pacientes con shock hipovolémico – hemorrágico en cirugías obstétricas, en el Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora” en la ciudad de quito. 7 1.2. OBJETIVOS 1.2.1. OBJETIVO GENERAL Determinar el rol y la importancia de la enfermera en el manejo de hemoderivados en pacientes con shock hipovolémico – hemorrágico en cirugías obstétricas para el diseño de una guía de enfermería. 1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Fundamentar científicamente el shock hipovolémico y transfusión de hemoderivados. Diagnosticar la incidencia de pacientes con shock hipovolémico que requirieron tratamiento con hemoderivados. Determinar el nivel de conocimientos y de cumplimiento del personal de enfermería en el manejo de hemoderivados Estandarizar criterios de enfermería en almacenamiento y administración de hemoderivados. Elaborar guía de enfermería para el manejo de hemoderivados en pacientes con shock hipovolémico sometidas a cirugías obstétricas. 1.3. JUSTIFICACIÓN La mortalidad materna es un tema preocupante a nivel mundial, donde varios profesionales de la salud unen su mayor esfuerzo día a día para contrarrestar este problema, como es el caso de la Organización Mundial de la Salud en el 2012, quien reporta un 34% de casos de hemorragia obstétrica. 8 El problema radica en que la detección no es oportuna, debido a que en la mujer gestante no ocurren cambios significativos en los primeros estadios de la hemorragia, estos cambios generalmente son detectados en el estadio III y IV, lo que representa una pérdida ya del 50% de la volemia. En el Ecuador este problema, también se ha convertido en una lucha constante, en el Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”, las cifras estadísticas en el caso de shock hipovolémico han incrementado de un 12.7% en el año 2009 a un 19.1% en el 2010, incluso mucho de estas mujeres requirieron el uso de hemoderivados y atención en la unidad de cuidados intensivos para su tratamiento, debido a la complejidad de su estado de salud. Otro problema radica en que los ciudadanos no tenemos una conducta de donación sanguínea, lo que repercute en la recuperación de los pacientes, pues muchas veces no se cuenta con la cantidad necesaria de componentes sanguíneos, o por el contrario piden una cantidad no necesaria y algunos de estos derivados lamentablemente son eliminados o dañados. Este trabajo beneficiará a las pacientes, quienes son el motivo de nuestra lucha constante, es la razón por la cual buscamos mejorar y actualizarnos, obtener la mejor retroalimentación, mediante responsabilidad del equipo multidisciplinario. 9 un compromiso y CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Después de una exhaustiva búsqueda, efectuada en la diferentes bibliotecas de la ciudad de Quito y el CEDIC de la UNIANDES, se puede afirmar que no existen trabajos investigativos similares sobre el tema de estudio, por lo que la presente investigación es de carácter original y pertinente, no obstante, se pudieron encontrar un grupo de investigaciones relacionadas de las cuales, se señalan las consideradas más importantes: 1. TEMA: " Emergencias: Decisiones Críticas" en SHOCK Hemorrágico. AUTOR: Dr. Víctor Parra M. AÑO: 2011 LUGAR: Hospital Clínico y Facultad de Medicina. Universidad De Chile. CONCLUSIONES: El shock hemorrágico continúa siendo una causa importante de muerte, especialmente en gente joven. Su gravedad requiere de un enfoque institucional protocolizado y multidisciplinario. Si bien el mecanismo inicial es fácilmente identificable, la hemorragia masiva se transforma rápidamente en una injuria sistémica. Los objetivos de la reanimación son la pronta detención del sangrado y la restitución del volumen sanguíneo circulante, disminuyendo el tiempo de isquemia tisular, el compromiso multiorgánico y el riesgo de muerte. Una vez lograda la estabilización inicial, el pronto traslado del paciente a un centro especializado, es esencial para el manejo definitivo y la mejoría del pronóstico. La práctica clínica acepta un nivel de Hb entre 7-8 g/dl en 10 pacientes críticos sin evidencia de hipoxia tisular. Sin embargo, se recomienda mantener una Hb de 10 g/dl en pacientes con sangrado activo, ancianos o pacientes en riesgo de isquemia miocárdica. Se recomienda el uso precoz de plasma fresco congelado y plaquetas frente a la hemorragia masiva para disminuir el riesgo de coagulopatía dilucional. El manejo de la coagulopatía secundaria requiere una continua evaluación clínica y de laboratorio. Su manejo debe ser agresivo, con reposición de productos sanguíneos hasta lograr mejoría clínica y de laboratorio. Se debe mantener un recuento de plaquetas de 75 mil/mm3, TP/TTPK en niveles menores a 1,5 veces el valor normal y niveles de fibrinógeno de al menos 1,5 g/dl. El éxito de las maniobras de resucitación dependerá del tipo de injuria y estado del paciente, el tiempo de hipoperfusión tisular y de la inmediata aplicación del protocolo de acción frente a la hemorragia masiva. 2. TEMA: Consideraciones Prácticas sobre la Hemorragia en el Periparto. AUTOR: Dr. C. Danilo Nápoles Méndez AÑO: 2012 LUGAR: Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba. CONCLUSIONES: Es conocido que la hemorragia obstétrica es la primera causa de mortalidad y morbilidad materna extremadamente grave; sin embargo, solo un número de gestantes presentarán factores de riesgo para esta emergencia, aunque también se presenta, en un número de ellas, en ausencia de dichos factores. Por tanto, el obstetra debe estar preparado para una hemorragia eventual en todas las gestantes y parturientas. 11 Resulta elemental la cuantificación adecuada de las pérdidas sanguíneas y la identificación de los primeros síntomas y signos, lo cual se logra con el cuidado personalizado de las pacientes y además permite realizar un diagnóstico precoz y la intervención temprana con el tratamiento médico o quirúrgico, a fin de disminuir la morbilidad materna extremadamente grave por hemorragia y, consecuentemente, reducir la mortalidad. 3. TEMA: Hemocomponentes en la Hemorragia Obstétrica Mayor. AUTORES: MSc. Arnaldo Barbón Sánchez, MSc. Tania García Peralta, Lic. Ivonnys Maceo Ramírez, Lic. Dania Reyes Padilla, Lic. Alexei Martínez Martínez, Dr. Ernesto García Peralta, Lic. Margot Díaz Ramírez AÑO: 2011 LUGAR: Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba. Hospital Ginecobstétrico Docente "Eusebio Hernández". La Habana, Cuba. Policlínico "José R. León Acosta". La Habana, Cuba. CONCLUSIONES: Este estudio demuestra la importancia de conocer por parte del personal médico y paramédico del uso correcto y racional de los hemocomponentes en la hemorragia obstétrica mayor, así como la necesidad de utilizar alternativas de la terapia transfusional, como el uso de los fluidos de reemplazo y de mantenimiento en estas pacientes para lograr disminuir el consumo de los hemocomponentes. Se han reportado el uso de altas dosis de concentrado de fibrinógeno como alternativa al plasma fresco, en pacientes diagnosticados y controlados por estudio de tromboelastografia. Se sugiere extender esta investigación al personal médico y paramédico de los hospitales ginecoobstétricos del país con el objetivo de alcanzar un uso racional de la hemoterapia en esta complicación. Igualmente profundizar en el comportamiento de los parámetros hematológicos antes y después del uso 12 de los hemocomponentes en estas pacientes, para evaluar precozmente la aparición de trombocitopenia dilucional, el consumo de factores plasmáticos de la coagulación o la aparición de la coagulación intravascular diseminada. 2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 2.2.1. ENFERMERÍA 2.2.1.1. Definición La enfermería es la ciencia del cuidado de la salud del ser humano. Es una disciplina que en el último siglo y particularmente en los últimos años ha ido definiendo cada vez más sus funciones dentro de las ciencias de la salud. (Nurseril, 2010) Según el Consejo Internacional de Enfermeras, se la define de la siguiente manera: “La enfermería abarca los cuidados autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades; enfermos o sanos; en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y los cuidados de los enfermos, discapacitados y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son: la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los sistemas de salud “. (Nurseril, 2010) 2.2.1.2. Historia de la Enfermería En siglos pasados los cuidados de enfermería eran ofrecidos por voluntarios con escasa formación, por lo general, mujeres de distintas órdenes religiosas. Durante las Cruzadas, por ejemplo, algunas órdenes militares de caballeros también ofrecían enfermerías, y la más famosa era la 13 de los Caballeros Hospitalarios (también conocida por los Caballeros de san Juan de Jerusalén). En países budistas los miembros de la orden religiosa Shanga han sido tradicionalmente los encargados de los cuidados sanitarios. En Europa, y sobre todo tras la Reforma, la enfermería fue considerada con frecuencia como una ocupación de bajo estatus adecuada sólo para quienes no pudieran encontrar un trabajo mejor, debido a su relación con la enfermedad y la muerte, y la escasa calidad de los cuidados médicos de la época. (Brunner, 2005) La enfermería moderna comenzó a mediados del siglo XIX. Uno de los primeros programas oficiales de formación para las enfermeras comenzó en 1836 en, Alemania, a cargo del pastor protestante Theodor Fliedner. Por aquel tiempo otras órdenes religiosas fueron ofreciendo también formación de enfermería de manera reglada en Europa, pero la escuela de Fliedner es digna de mención por haberse formado en ella la reformadora de la enfermería británica Florence Nightingale. Su experiencia le brindó el ímpetu para organizar la enfermería en los campos de batalla de la guerra de Crimea y, más tarde, establecer el programa de formación de enfermería en el hospital Saint Thomas de Londres. La llegada de las escuelas de enfermería de Nightingale y los heroicos esfuerzos y reputación de esta mujer transformaron la concepción de la enfermería en Europa y establecieron las bases de su carácter moderno como profesión formalmente reconocida. (Brunner, 2005) Con la explosión del conocimiento técnico en el campo de la salud después de la II Guerra Mundial, el personal de enfermería ha comenzado también a especializarse en áreas particulares de asistencia sanitaria. Éstas 14 incluyen áreas quirúrgicas, dentales, maternidad, psiquiatría y salud comunitaria. Dentro de cada una de estas especialidades se puede optar por una nueva especialización. (Brunner, 2005) 2.2.1.3. La Enfermería de Hoy La enfermería se ocupa de los cuidados del enfermo y de otros trabajos relacionados con la prevención y la salud pública. Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han recibido formación y preparación en el arte y ciencia de la enfermería, por lo general en la ayuda a los médicos y otros profesionales sanitarios. En la mayoría de los países se considera la enfermería como profesión cualificada para la que se precisa un programa de formación previo al reconocimiento académico. (Nurseril, 2010) Muchas de las variadas obligaciones del personal de enfermería son de naturaleza técnica, desde la toma de la tensión arterial hasta el manejo de sistemas de soporte vital en unidades de cuidados intensivos. Además, el personal de enfermería debe ser maestro, consejero y administrador, preocupado por la promoción y mantenimiento de la salud de los pacientes, así como por proporcionar los cuidados necesarios cuando éstos se encuentran enfermos. (Nurseril, 2010) El personal de enfermería tiene funciones dependientes e independientes. Las primeras son aquellas que deben ser llevadas a cabo bajo las órdenes de un médico, e incluyen actividades como las de administrar medicación, vendar y curar heridas. Las funciones independientes son aquellas que el personal de enfermería lleva a cabo bajo su propio juicio profesional. Entre estas obligaciones se incluyen el lavado de los enfermos, las posturas de los pacientes para prevenir contracturas articulares, la educación 15 a los pacientes para que aprendan a curarse ellos mismo y la asesoría nutricional. (Nurseril, 2010) 2.2.1.4. Modelos Teóricos de Enfermería Los modelos de Enfermería constituyen las bases teóricas que sustentan el quehacer profesional a través del tiempo. Una teoría es un grupo de conceptos, definiciones, relaciones y suposiciones o propuestas que proyectan una visión objetiva y sistemática de los fenómenos, diseñando relaciones especificas entre los conceptos, con finalidades descriptivas, explicativas y predictivas. (Marrimer, 2008) Una teoría enfermera es la conceptualización de algunos aspectos de la Enfermería, expresados con el propósito de describir, explicar, predecir y/o prescribir un cuidado enfermero. Estos modelos clarifican la naturaleza de los cuidados enfermeros al identificar el objetivo perseguido por la enfermera(o) así como su papel autónomo. El modelo concretiza los conceptos procurando una claridad de la disciplina menos abstracta, actúa de guía para la acción y ofrece a la enfermera(o), un marco que le permite aplicar y evaluar sus intervenciones. La teoría permite al personal de Enfermería planificar y poner en práctica los cuidados, con una finalidad concreta y de forma proactiva. La necesidad de los modelos teóricos en Enfermería es importante ya que el pensamiento teórico es una parte integral de todos los roles que afronta la disciplina. (Marrimer, 2008) La Enfermería es una profesión aprendida, una ciencia y un arte. Es por eso que se necesita una base teórica para ejemplificar la ciencia y arte 16 de la profesión cuando perseguimos el bienestar y la salud de los pacientes, ya sea un individuo, una familia o una comunidad. OBJETIVOS DE LOS MODELOS TEÓRICOS ENFERMEROS Identificar el dominio y objetivos enfermeros. Ofrecer los conocimientos para mejorar la administración, la práctica, la educación y la investigación enfermeras. Guiar el desarrollo del sistema de prestación de servicios enfermeros. Desarrollar una estructura y un fundamento sistemático para las actividades enfermeras. Establecer los criterios para medir la calidad del cuidado, la educación y la investigación enfermera. (Marrimer, 2008) MODELOS DE ENFERMERÍA 1. MODELO DE INTERACCIÓN ENTORNO-PACIENTE: Florence Nightingale El nacimiento de la Enfermería moderna se produce gracias a Florence Nightingale. En el siglo XIX cuando la higiene era el principal problema sanitario, Nightingale oriento humanísticos de la profesión que incluyen los cuidados preventivos y conocimientos científicos, la técnica con competencias propias y con una regulación autónoma. (Cunningham, 2007) La tarea de Nightingale en Crimea hizo disminuir de manera significativa la mortalidad al aplicar de forma sistemática, en la atención de los heridos, medidas higiénicas y al prodigar unos cuidados de enfermería integrales. Demostrando así la importancia del trabajo autónomo de la enfermera. Su tarea pionera funda el concepto moderno de Enfermería y 17 sienta las bases de los cuidados de Enfermería como profesión independiente y de la Enfermería como disciplina. (Cunningham, 2007) Florence Nightingale con su libro “Notas de Enfermería” afirmó las bases de la Enfermería profesional. El objetivo fundamental de su modelo es conservar la energía vital del paciente y partiendo de la acción que ejerce la naturaleza sobre los individuos, colocarlo en las mejores posibles para que actuara sobre él. Su teoría se centra en el medio ambiente, creía que en un entorno saludable era necesario para aplicar unos adecuados cuidados de enfermería. Ella afirma: “Que hay cinco puntos esenciales para asegurar la salubridad: El aire puro, agua pura, desagües eficaces, limpieza y luz”. Otro de sus aportes hace referencia a la necesidad de la atención domiciliaria, para que los enfermeros puedan enseñar al paciente y sus familiares a continuar su cuidado por ellos mismos. De esta forma, la teoría de Nightingale ha influido significativamente en otras teorías. (Cunningham, 2007) 2. MODELO SUPLEMENTARIO Y COMPLEMENTARIO: Virginia Henderson Virginia Henderson es considerada como la fundadora de la Enfermería Científica. Henderson sostiene que la función propia de la enfermera es asistir al individuo sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o recuperación (en otros casos a la muerte en paz), actividades que la persona realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o en conocimiento necesario; todo esto debe hacerse de manera que se ayude al paciente a ganar independencia lo más antes posible. Henderson considera que la Enfermería es independiente de la medicina, el paciente necesita ayuda para lograr la independencia, hace 18 énfasis en el arte de la Enfermería, e identifica que el ser humano necesita satisfacer catorce necesidades fundamentales. (Enfermería, 2010) Henderson incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de Enfermería. Teniendo en cuenta estas catorce necesidades, siete están relacionadas con la fisiología, dos con la seguridad, dos con el afecto y la pertenencia; y tres con la autorrealización. Estas necesidades son: Necesidad de respirar normalmente. Necesidad de beber y comer adecuadamente. Necesidad de eliminar los residuos corporales. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Necesidad de dormir y reposar. Necesidad de seleccionar la indumentaria adecuada: vestirse y desvestirse. Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites normales, adaptando el vestido y modificando el ambiente Necesidad de estar limpio, aseado y proteger los tegumentos. Necesidad de evitar peligros ambientales e impedir que estos perjudiquen a los demás. Necesidad de comunicarse para expresar emociones, necesidades, miedos y opiniones Necesidad de observar el culto de acuerdo con la propia fe y de actuar según sus creencias y valores. Necesidad de trabajar de manera que exista un sentido de autorrealización. Necesidad de participar en diferentes actividades recreativas. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud. 19 Esta teoría busca la independencia de la persona a través de la promoción y educación en la salud, en las personas sanas y enfermas mediante de los cuidados de enfermería. Establece la necesidad de elaborar un Plan de Cuidados Enfermeros por escrito, basándose en el logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro para conseguir un cuidado individualizado para la persona. (Enfermería, 2010) 3. MODELO DE SERES HUMANOS UNITARIOS: Martha Rogers Hace relación a la Enfermería como arte y ciencia. Ciencia de los seres humanos unitarios que considera su única base al conocimiento de investigación científica y al análisis lógico se traslada a la práctica con el ejercicio profesional. (Enfermería, 2010) Las enfermeras que siguen este modelo deben fortalecer la conciencia e integridad de los seres humanos, y dirigir o redirigir los patrones de interacción existentes entre el hombre y su entorno. Los cuidados de Enfermería se prestan a través de un proceso planificado que incluye la recogida de datos, el diagnóstico de Enfermería, el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo y los cuidados de Enfermería más adecuados para alcanzarlos. Las acciones tienen como finalidad ayudar al individuo en la remodelación de su relación consigo mismo y su ambiente de modo que optimice su salud. El método utilizado por Rogers es sobretodo deductivo y lógico. Tiene ideas muy avanzadas y refiere que la enfermería requiere una nueva perspectiva del mundo y del sistema de pensamiento nuevo, enfocado a la verdad que le preocupa. (Enfermería, 2010) 4. MODELO DEL AUTOCUIDADO: Dorotea Orem Explica el autocuidado como una necesidad humana, cuyo aspecto esencial es atenderse cada persona por lograr su propio beneficio: mantener 20 la vida o recuperar la salud. Incluye la promoción y el mantenimiento de la salud, el tratamiento de la enfermedad y la prevención de complicaciones. Como Enfermería es sinónimo de cuidado, el objetivo de la disciplina es “ayudar a las personas a cubrir las demandas de autocuidado terapéutico”. (Nurseril, 2010) Si practicamos la teoría de Orem, debemos seguir los siguientes pasos: - Examinar los factores, los problemas de salud y los déficit de autocuidado. - Realizar la recogida de datos acerca de los problemas y la valoración del conocimiento, habilidades, motivación y orientación el paciente. - Analizar los datos para descubrir cualquier déficit de autocuidado. - Diseñar y planificar la forma de capacitar y animar la participación del paciente. - Poner el sistema de enfermería en acción, y asumir el papel cuidador y orientador. Orem considera tres categorías de requisitos de cuidados de Enfermería: Universales: Los que precisan todos los individuos para preservar su funcionamiento integral como persona humana. De cuidados personales del desarrollo: Surgen como resultado de los procesos del desarrollo o estados que afectan el desarrollo humano. De cuidados personales de los trastornos de la Salud: Los que derivan traumatismos, incapacidad, diagnóstico y tratamiento médico e implican necesidad de cambios en el estilo de vida. Con este modelo es intencionado, tiene objetivos específicos, siendo iniciados y orientados por la persona misma. Es eficaz, fomentando la independencia. 21 El rol de Enfermería es influir a las personas en el logro del autocuidado evitando interferencia de personas, objetos y circunstancias. (Enfermería, 2010) 5. MODELO DE ADAPTACIÓN: Sor Callista Roy Los individuos son seres biopsicosociales, que están en constante interacción con el entorno y tienen formas adaptativas basadas en las necesidades fisiológicas del autoconcepto. Destaca el rol y la interdependencia a través de dos mecanismos adaptativos, uno regulador y otro cognitivo. El individuo puede demostrar respuestas adaptativas o respuestas ineficaces que requieren de la ayuda de la Enfermería. (Enfermería, 2010) La capacidad de adaptación depende de los estímulos a que está expuesto y su nivel de adaptación, estos son tres tipos de estímulos: - Focales: Los que enfrenta de manera inmediata. - Contextuales: Son todos los demás estímulos presentes. - Residuales: Son los experimentados en el pasado. Roy subraya que en su intervención, enfermería debe estar siempre consciente de la responsabilidad activa que tiene el paciente de participar en su propia atención cuando es capaz de hacerlo. El objetivo del modelo es facilitar la adaptación de la persona mediante el fortalecimiento de los mecanismos de afrontamiento y modos de adaptación. (Enfermería, 2010) El rol de Enfermería es promover las conductas adaptativas de la persona que requiere la atención. Todos nuestros pacientes tienen el derecho de recibir el mejor tratamiento, cuidado y apoyo disponible, independientemente de las diferencias sociales, políticas y económicas. Además también es nuestro 22 deber incentivar la participación activa del paciente, su familia y la comunidad en la prevención, restablecimiento y mantenimiento de la salud. (Enfermería, 2010) 6. MODELO DE SISTEMAS CONDUCTUALES: Doroty Johonson Dorothy E. Johnson se graduó en Artes en la Armstrong Junior College, en Savannah, Georgia, en 1938. Johnson publicó su 'Modelo de Sistemas Conductuales" en 1980. En 1968 ya hace una primera propuesta, promueve el "funcionamiento conductual eficiente y efectivo en el paciente para prevenir la enfermedad". Basó su modelo en la idea de Florence Nightingale acerca de que la enfermería está designada a ayudar a las personas a prevenir o recuperarse de una enfermedad o una lesión. (Enfermería, 2010) El modelo de Johnson considera a la persona como un sistema conductual compuesto de una serie de subsistemas interdependientes e integrados, modelo basado en la psicología, sociología y etnología. Según su modelo la enfermería considera al individuo como una serie de partes interdependientes, que funcionan como un todo integrado. Estas son siete: Dependencia, Alimentación, Eliminación, Sexual, Agresividad, Realización y afiliación. El Proceso de Enfermería, propuesto excluye el Diagnostico de Enfermería y la valoración incluye sólo los datos sobre los subsistemas de ingestión, eliminación y sexual ésta limitada valoración deja lagunas en información necesaria para hacer un registro completo de Enfermería. (Cunningham, 2007) 23 7. MODELO DE RELACIONES INTERPERSONALES: Hildegard Peplau Hildegard Peplau comenzó su carrera profesional en 1931. En 1952 publica su modelo en el que integra las teorías psicoanalíticas, el aprendizaje social, la motivación humana y el desarrollo de la personalidad. Según Peplau la salud consta de condiciones interpersonales y psicológicas que interactúan. Es promovida a través del PROCESO INTERPERSONAL. (Marrimer, 2008) Peplau, basa su modelo en la enfermería psicodinámica, que ella define como la utilización de la comprensión de la conducta de uno mismo para ayudar a los demás a identificar sus dificultades. La enfermera psicodinámica aplica los principios de las relaciones humanas a los problemas que surgen en todos los niveles de la experiencia humana. La esencia del modelo de Peplau, organizado en forma de proceso, es la relación humana entre un individuo enfermo, o que requiere un servicio de salud, y una enfermera educada especialmente para reconocer y responder a la necesidad de ayuda. (Marrimer, 2008) Este modelo, describe cuatro fases en la relación entre enfermera y paciente: Orientación, identificación, explotación, y resolución. (Marrimer, 2008) 8. MODELO DEL NÚCLEO, EL CUIDADO Y LA CURACIÓN: Lydia Hall Lydia Hall recibió su diploma de enfermería en el Hospital School Of Nursing, de York. Trabajó como directora administrativa del Loeb Center hasta su muerte en 1969. (Marrimer, 2008) Hall basa su Teoría en las Ciencias de la Conducta, adaptando modelos de la Psiquiatría y Psicología. Tuvo una fuerte influencia del trabajo de Carl Rogers sobre la terapia centrada en el paciente y sus puntos de vista sobre el individuo. No especifica las Teorías en la que se basó para 24 formular su modelo. No define ninguno de los conceptos que constituyen el metaparadigma. El único campo exclusivo de la Enfermería, según el modelo de Hall, es el círculo del cuidado que comprende el aspecto corporal personal; mientras que los círculos del núcleo y la curación los comparte con profesionales de otras disciplinas. (Marrimer, 2008) 9. MODELO DE SISTEMAS: Betty Neuwman Betty Neuwman es una enfermera que trabajó en Salud Mental. Fue pionera en salud mental comunitaria en la década de los 60. Su teoría se publica en 1.972. El modelo de Betty Neuman, organizado alrededor de la reducción de tensión, se ocupa primordialmente de los efectos y de las reacciones ante la tensión, en el desarrollo y mantenimiento de la salud. La persona se describe como un sistema abierto que interactúa con el medio ambiente para facilitar la armonía y el equilibrio entre los ambientes interno y externo. (Enfermería, 2010) Refiere que la salud depende de cómo la persona tras la retroalimentación ha experimentado el significado que para él representa o entiende su grado de bienestar o enfermedad. La conciencia que tiene sobre ello, es una fusión entre la salud y la enfermedad. El punto central está en la reeducación para evitar que vuelva a suceder lo mismo, la readaptación, y la conservación de la estabilidad. (Enfermería, 2010) 10. TEORÍA DEL CUIDADO HUMANO: Jean Waston En esta teoría enfermería se dedica a la promoción y restablecimiento de la salud, a la prevención de la enfermedad y al cuidado de los enfermos. Los pacientes requieren unos cuidados holísticos que promuevan el humanismo, la salud y la calidad de vida. El cuidado de los enfermos es un 25 fenómeno social universal que sólo resulta efectivo si se practica en forma interpersonal. El trabajo de Watson contribuye a la sensibilización de los profesionales, hacia aspectos más humanos. (Marrimer, 2008) 11. TEORIA DE LOS PATRONES FUNCIONALES: MARY GORDÓN Los Patrones Funcionales de salud, fueron creados por Marjory Gordon a mediados de los años 70, para enseñar a sus alumnos, de la Escuela de Enfermería de Boston, la valoración de los pacientes. Los agrupó en 11 Patrones con una estructura para valorar cada uno de los aspectos de salud que afectan al individuo. Los once patrones funcionales tienen la característica de conducir de forma lógica al diagnóstico enfermero, contemplan al paciente de forma holística y recogen toda la información necesaria del paciente, familia y entorno. (Enfermería, 2010) Los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordón son: - Patrón 1: Percepción - manejo de la salud - Patrón 2: Nutricional - metabólico - Patrón 3: Eliminación - Patrón 4: Actividad - ejercicio - Patrón 5: Sueño - descanso - Patrón 6: Cognitivo - perceptual - Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto - Patrón 8: Rol - relaciones - Patrón 9: Sexualidad - reproducción - Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés - Patrón 11: Valores - creencias 2.2.1.5. Rol de la Enfermera (o) en el Cuidado del Paciente Es el conjunto de comportamientos, habilidades, actitudes y valores que la sociedad espera de estas profesionales centrándose en el cuidado de 26 la vida humana, a través de todas las etapas de la vida del individuo, sin dejar de lado la atención a la comunidad y familia, este rol se lleva a cabo a través de las siguientes funciones: Asistencial, Administrativa, Educativa y de Investigación. Bajo el concepto de ser biopsicosocial; es decir, no solo su salud física sino que además su salud mental, social y del entorno que lo rodea, implicando sus sentimientos. (Enfermería, 2010) Otra de sus responsabilidades es prepararse, actualizarse permanentemente, buscar oportunidades de perfeccionamiento ya que es la responsable de mantenerse al día en sus conocimientos y destrezas y no realizar aquellos procedimientos para los cuales no ha sido preparada. Los conocimientos deben ser aprendidos y posteriormente aplicados con una actitud crítica y de búsqueda de nuevas soluciones o formas de aplicar los conocimientos para ir mejorando la atención. (Marrimer, 2008) 2.2.2. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 2.2.2.1. Definición Es un marco organizado para la práctica de enfermería profesional. Sigue los mismos pasos utilizados en el razonamiento científico y la solución de problemas. (NANDA-NIC, 2009) 2.2.2.2. Objetivos o Proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales del cliente de la familia y de la comunidad. o Establecer una relación de interacción entre el cliente y el profesional de enfermería. 27 o Ayudar al cliente, familia y comunidad a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y da lugar a una asistencia individualizada. (NANDA-NIC, 2009) 2.2.2.3. Características Sistemático Dinámico Interactivo Flexible Comunicación eficaz Legal Ético Basado en teorías Principios del método científico. (NANDA-NIC, 2009) 2.2.2.4. Ventajas a) Ventajas del PAE para la profesión Mejora la calidad de atención de paciente, familia y comunidad. Ayuda en la formación de la enfermera. Interviene en el desarrollo profesional. Se aplica la ética y bioética. Promueve la investigación. Considera la seguridad, la eficacia, la planificación y prestación de los cuidados. (Taxonomía, 2010) b) Ventajas del PAE para el cliente Tiene una atención individualizada y humanizada. Existe una continuidad en los cuidados. (Taxonomía, 2010) 28 c) Ventajas del PAE para el profesional de Enfermería Tiene satisfacción por el trabajo. Potencia el desarrollo profesional.. Estimula la investigación. Mantiene una preparación permanente. Conserva el liderazgo del cuidado. (Taxonomía, 2010) 2.2.2.5. Pasos del PAE 1. VALORACIÓN 2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 3. PLANIFICACIÓN 4. EJECUCIÓN 5. EVALUACIÓN Actualmente se ha añadido al concepto del PAE, enfermería basada en evidencias EBE, que utiliza la valoración crítica de la investigación más relevante, la experiencia clínica de la propia enfermera y las preferencias del usuario para proporcionar cuidados de la mejor calidad. (NANDA-NIC, 2009) 1. Valoración Es básica para realizar el diagnóstico enfermero adecuado. Utilizar el formato de evaluación (patrones funcionales de salud de M. Gordon). Lo realiza aplicando el método cefalocaudal por sistemas. Además observa, revisa la historia clínica, realiza entrevistas con preguntas abiertas y cerradas y practica la escucha activa. Si el paciente está grave o es un niño realizar la valoración física y fuente de información los familiares. (NANDA-NIC, 2009) 29 2. Diagnósticos de Enfermería Es un juicio clínico de la enfermera respecto a las respuestas del individuo sano o enfermo, la familia y la comunidad a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para las intervenciones de la enfermería con el fin de alcanzar resultados que son responsabilidad de la enfermera. (NANDA-NIC, 2009) El Diagnóstico Enfermero en el contexto de la práctica profesional es la identificación y discriminación entre signos y síntomas físicos y psicosociales, lo cual es esencial para la ejecución y gestión efectiva del ejercicio profesional. TAL PRIVILEGIO DEL DIAGNÓSTICO ES DISTINTO DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO. Esta definición asegura a la población y a los otros profesionales que las enfermeras no diagnostican ni tratan condiciones médicas. Además proporciona un enfoque para la planificación ejecución y evaluación de los cuidados de enfermería. La enfermera es responsable del plan de tratamiento tanto si ha sido definida por ella, por el paciente o por ambos. En el caso de un diagnóstico médico, éste es el responsable de las decisiones del tratamiento. También ayuda al paciente a llevar a cabo los planes de tratamiento: haciendo PARA, haciendo CON o enseñando COMO. (NANDA-NIC, 2009) Los diagnósticos de enfermería son formulados por profesionales de la enfermería, describen problemas de salud reales y potenciales, que las enfermeras en virtud de la educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. Además incluye los problemas de salud para los cuales la forma de terapia aceptada es la prescripción de fármacos, cirugía, radiaciones y 30 otros tratamientos que se definen legalmente como práctica de la medicina. (NANDA-NIC, 2009) EVOLUCION HISTÓRIA DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMERO En los años 50, se utilizó por primera vez. 1960, Faye Abdellah. Realizó el sistema de clasificación para la identificación de los 21 problemas clínicos del cliente. 1960, se utilizó en el plan de estudios de las escuelas de enfermería para ayudar a las estudiantes a diagnosticar las respuestas del cliente ante la salud y la enfermedad. 1970, dirigentes de enfermería desarrollaon una terminología para describir los problemas de salud diagnosticados y tratados por las profesionales de enfermería. 1973, fue la primera conferencia de diagnósticos de enfermería en la Universidad de St. Louis. Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin 1973, la ANA, aprobó el término DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. 1970,1980, el diagnóstico enfermero, se convirtió en la segunda etapa del Proceso de Atención de Enfermería. 1980, aparecen nuevos diagnósticos enfermeros. La NANDA (Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería) aprobó un método para organizar los diagnósticos enfermeros. Se incorporaron los diagnósticos enfermeros en el PAE y en los planes de estudio de enfermería ya era una exigencia para la licencia del ejercicio profesional de enfermería. 1984, la NANDA. Estableció un comité de revisión de diagnósticos. Más de 1300 disertaciones e informes de investigación sobre diagnósticos. 31 Años 90. clasificaron los diagnósticos existentes y desarrollaron nuevos diagnósticos para personas sanas. E Investigan y validan los diagnósticos enfermero. Actualmente los diagnósticos enfermeros, son los componentes fundamentales para los sistemas financieros diseñados para el reembolso directo de los servicios de enfermería. (Taxonomía, 2010) TIPOS DE ENUNCIADOS DE DIAGNÓSTICOS 1. ENUNCIADOS DE UNA PARTE: De bienestar: Ej. es potencial favorece la maternidad. De síndromes de desuso: Ej. alto riesgo de trombosis y síndrome traumático de violación. 2. ENUNCIADOS DE DOS PARTES Diagnóstico Enfermero de alto riesgo: Ej. Alto riesgo de lesión en relación con falta de conocimientos de los riesgos. Deterioro de la integridad cutánea en relación con la inmovilidad prolongada secundaria a una fractura de pelvis. 3. ENUNCIADOS DE TRES PARTES Patología, etiología y síntomas. Denominación diagnóstica, los factores concurrentes, signos y síntomas. Ej. Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad prolongada secundaria a fractura de pelvis según evidencia en la región sacra de 2 cm. (Taxonomía, 2010) 32 3. Planificación El plan de cuidados está diseñado para compartir información sobre las necesidades de atención sanitaria más importante del cliente, los objetivos identificados por el personal de enfermería y las intervenciones planificadas. Se realiza después del primer contacto con el cliente. accesible y contiene información actualizada. Es muy Desarrolla las INTERVENCIONES DE ENFERMERIA documentadas científicamente. Dominio de ordenadores para el desarrollo de planes de cuidado. (Taxonomía, 2010) ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN DEL PAE 1. Establecer prioridades deacuerdo a la: Jerarquía de necesidades. Maslow. Kalish Jerarquía de respuestas humanas Jerarquía de patrones de salud. (NANDA-NIC, 2009) 2. Elaborar objetivos. Los objetivos son obtenidos de los diagnósticos. Deben indicar lo que el paciente hará, cuando lo conseguirá y en que grado. Los objetivos son observables y mensurables definen el QUE y HASTA QUE GRADO. Los objetivos adecuados hacen posible determinar la eficacia de las intervenciones de enfermería. (NANDA-NIC, 2009) 33 3. Desarrollar las intervenciones de enfermería NIC y NOC. Se basa en los factores identificados en los diagnósticos. Definen las actividades necesarias para eliminar los factores que contribuyen a las respuestas humanas. Son actividades necesarias para favorecer, mantener o restablecer la salud del cliente. La enfermera colabora en el cumplimiento de las prescripciones médicas y también delega a otras personas como personal no titulado y familia. (NANDA-NIC, 2009) 4. Documentar el plan de cuidados. (fundamentación científica e indicadores de evaluación) Es un método de comunicación de la información sobre el cliente. Procesa la información obtenida en la fase de valoración y diagnósticos enfermero. Es el centro receptor de los resultados. Es un mecanismo para la evaluación de los cuidados. Exige habilidades de valoración, diagnósticas, de razonamiento lógico y de comunicación. Dirige las actividades de enfermería para el cumplimiento de las necesidades del cliente. Sirve para los informes de enfermería. (NANDA-NIC, 2009) 4. Ejecución La ejecución es el inicio del plan de cuidados de enfermería para conseguir objetivos concretos 34 ETAPAS DE LA EJECUCIÓN ETAPA 1. PREPARACIÓN Revisa las intervenciones. Analiza el conocimiento y habilidades exigidas. Proporciona los recursos necesarios: tiempo, profesionales y materiales. Prepara un entorno cómodo con bienestar, seguridad, grado de movilidad, déficit sensorial, nivel de conciencia y orientación. ETAPA 2. INTERVENCIÓN Valora las necesidades de aprendizaje, determinar las necesidades del cliente para aprender, identificar los factores que influyen en la capacidad para aprender, desarrolla los objetivos realistas y realizables. Determina estrategias de educación. ETAPA 3. DOCUMENTACIÓN Existen cinco tipos de sistemas de conservación de registros: GRAFICAS NARRATIVAS. Tradicionales GRAFICAS ORIENTADAS HACIA EL PROBLEMA GRAFICAS FOCUS GRAFICAS POR EXCEPCIÓN REGISTROS COMPUTARIZADOS ETAPA 4. SISTEMAS DE PRESENTACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NANDA-NIC, 2009) 35 5. Evaluación La evaluación es un proceso continuado y sistemático para juzgar cada componente del PAE y para evaluar la calidad de los cuidados. Se compara el estado de salud del cliente con los objetivos. Se determina si el plan de cuidados ha sido adecuado, realista, actual o si necesita revisión. (NANDA-NIC, 2009) 2.2.2.6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMEROS NANDA CLASIFICADOS POR DOMINIOS. (NANDA-NIC, 2009) CUADRO # 1 1.Promoción de la Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las Salud funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la función. 2. Nutrición Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. 3.Eliminación / Secreción y excreción de los productos corporales de Intercambio desecho. 4.Actividad / Reposo Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. 5.Percepción / Cognición Sistema de procesamiento de la información humana que incluye la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. 6.Autopercepción Conciencia del propio ser. 7.Rol / Relaciones Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. 8.Sexualidad 9.Afrontamiento Identidad sexual, función sexual y reproducción. / Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos Tolerancia al estrés vitales. 10.Principios Vitales Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedoras de un valor intrínseco. 36 11.Seguridad / Protección Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, prevención de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad. 12.Confort 13.Crecimiento Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. / Desarrollo Aumento de las dimensiones físicas, maduración de los órganos y sistemas o logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad. FUENTE (NANDA-NIC, 2009) 2.2.3. ENFERMERÍA QUIRÚRGICA 2.2.3.1. Generalidades La seguridad en el área quirúrgica requiere del conocimiento de los elementos básicos que constituyen la responsabilidad, los criterios que proceden de la jurisprudencia actual, gestión de riesgos, entre otros. (Cunningham, 2007) Estas destrezas requieren nuevos diseños del trabajo perioperatorio de los profesionales de enfermería, infundidos en las nociones básicas del respeto a la vida y la integridad de las personas, manifestados en la propia constitución. (Cunningham, 2007) 2.2.3.2. Definición La calidad de atención de los servicios de los profesionales de enfermería en quirófano está definida como “una atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente, con el propósito de lograr la satisfacción del usuario y del profesional” (Asociación Española, 2013) Es importante señalar que mejorar la calidad de la atención por parte de los profesionales de enfermería en el área quirúrgica, garantiza que los cuidados suministrados creen un ambiente seguro, eficiente y sobre todo humano. 37 2.2.3.3. Características Conoce la terminología de común manejo en la unidad quirúrgica. Elevado nivel ético. Carismático, siempre ofrece un buen trato y está consciente de las necesidades inmediatas del paciente. Define perfectamente bien la conformación estructural básica de un área quirúrgica. Conoce los aspectos médico-legales que implica el trabajo quirúrgico y la cuenta de gasas, compresas y pinzas. Conoce perfectamente la anatomía humana. Es capaz de manejar el paciente crítico de recuperación y postquirúrgico inmediato, mediato y tardío. Trabaja en equipo y mantiene una excelente relación con sus compañeros. (Cunningham, 2007) 2.2.3.4. Clasificación a) Prequirúrgica b) Quirúrgica c) Postquirúrgica 2.2.3.5. PREQUIRÚRGICA El período preoperatorio se inicia cuando el paciente decide que se realice la intervención quirúrgica y termina cuando el paciente es trasladado al quirófano. En el preoperatorio los cuidados deben orientarse a mejorar el estado general del paciente, corregir el déficit, mantener y/o recuperar el estado nutricional, prevenir la infección y planear la indicación quirúrgica correcta a través del examen médico, anamnesis y estudios complementarios de rutina y especiales. (Asociación Española, 2013) 38 Valoración Fisiológica Diagnóstico médico. Sitio quirúrgico y procedimiento. Resultados de estudios diagnósticos y pruebas de laboratorio. Alteraciones anatómicas o fisiológicas por cirugías previas, daño o enfermedad. Movilidad, límites de movimiento. Prótesis internas o externas. Signos vitales. Peso y talla. Estado nutricional y metabólico. Patrón de eliminación, como incontinencia urinaria. Sueño, descanso y ejercicio. Valoración psicosocial. Aceptar al paciente como un ser integral, con sus propios intereses y temores. Mantener una actitud comprensible, amable, de confianza y seguridad. Informar al paciente y familiares sobre la intervención quirúrgica a la que va a ser sometida. Establecer actividades recreativas (lectura, música, etc.) Educar al paciente sobre rutinas del servicio, cuidados y exámenes. Retirar esmalte de uñas, estas deben estar recortadas. Indicar que joyas y artículos de valor no deben ser traídos al hospital. Contactarlo con otros pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente y que su experiencia sea positiva. Realizar enema evacuante la noche anterior, P.R.N. Administrar sedación nocturna y medicación preanestésica. Ofrecerle ayuda espiritual cualquiera que sea su doctrina religiosa. (Brunner, 2005) 39 Valoración Anestésica Verificar la identificación del paciente. Saludar al paciente por su nombre y presentarse. Realizar una evaluación física, mental y emocional del paciente. Interrogar al paciente sobre experiencias anteriores con anestesias. Auscultar función cardíaca. Observar características físicas como: cuello corto, personas atléticas. Explicar riesgos anestésicos. Informar sobre la restricción de alimentos y líquidos. Verificar que el paciente no haya recibido NPO desde la noche anterior, que este bañado y colocado la bata del hospital. Indicar que debe vaciar la vejiga. Hacer una trenza si el cabello es largo y colocar el gorro. Realizar vendajes en miembros inferiores o colocar medias antiembólicas. Revisar la autorización que esté firmada por el paciente o familiar. Revisar la hoja de valoración preanestésica. Brindar ayuda emocional permanente. (Tucker, 2008) 2.2.3.6. QUIRÚRGICA Traslado al Quirófano El traslado al quirófano se hará de acuerdo a la rutina de cada servicio. En algunos se establece que el paciente esté en quirófano 20 minutos antes del acto quirúrgico. En otros servicios la tendencia es trasladar al paciente cuando todo el equipo esté preparado para evitar así el estrés de la espera en el quirófano. Es conveniente que aun contando con personal para el traslado, el paciente vaya acompañado por la enfermera que lo atendió en el 40 preoperatorio, con la historia clínica, radiografía, estudios especiales y los elementos que se le solicitó para el acto quirúrgico. (Chemes, 2008) Transoperatorio Comienza cuando se transfiere al paciente a la mesa del quirófano y concluye cuando ingresa a la unidad de cuidados posoperatorios. Mientras se realiza el acto quirúrgico la enfermera preparará la cama postoperatoria y la unidad del paciente con los equipos y elementos necesarios para la atención posquirúrgica inmediata. No debe olvidarse en este período el apoyo psicológico a la familia del paciente. (Chemes, 2008) Cuidados Transoperatorios Realizar el lavado quirúrgico. Mantener un ambiente aséptico Asegurar el funcionamiento del equipo. Se encarga de la seguridad del paciente. Instrumentar y circular en el acto quirúrgico. Proporcionar apoyo emocional en la inducción de la anestesia. Ayudar a colocar al paciente en la mesa del quirófano. (Cunningham, 2007) 2.2.3.7. Enfermera Instrumentista Son las siguientes: o Deberá conocer en detalle la cirugía en la que participará para preparar todo lo necesario y proveer toda complicación posible. o Debe tratar, en lo posible, de resolver los problemas que se presentan sin complicar al cirujano. o Debe ingresar al quirófano antes que el cirujano y el paciente para tener todo listo y preparado antes de la entrada de éstos. 41 o El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y sistemático. o Una vez lista la mesa no se alejará de su puesto, salvo expresa orden del cirujano. o Al pasar el instrumental deberá ir de su mano a la del cirujano. o Debe facilitar y acelerar el ritmo de la cirugía. o No discutirá órdenes ni opiniones del cirujano y ayudantes. o No se distraerá con hechos extra operarios y hablará solo lo indispensable. o Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo tiene en su mano (recordar que el Cirujano no la mira, sino que sólo tiende la mano para recibir lo pedido). o Seguirá la cirugía atentamente, adelantándose a las necesidades del Cirujano o Ayudantes. o Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su lugar. o Mantendrá la mesa lo más ordenada y limpia posible, para que al final de la cirugía esté igual que al principio. o Terminada la operación colaborará en el vendaje de la herida quirúrgica asistida por la enfermera circulante; supervisará y/o lavará el instrumental ayudada por el circulante y chequearán que el quirófano y la caja de instrumental queden en orden. (Sappía, 2009) 2.2.3.8. Enfermera Circulante Son las siguientes: Debe preparar el quirófano para la cirugía a realizar: lencería, instrumental, guantes y vestimenta estéril, suturas, gasa, una bandeja con antiséptico, una bandeja para retirar la pieza proveniente de la 42 cirugía (si ésta lo requiere). Preparará el frontoluz, el aspirador, el instrumental especial, etc. Antes de la operación debe realizar el control de todo el equipo eléctrico para asegurarse su funcionamiento. Ayudará al Anestesista a tranquilizar el paciente. Realizará, en la sala de preparación del paciente, todos los pasos previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio. Ayudará a la instrumentadora a vestirse asépticamente y luego en todo lo que ésta necesita para la preparación de la mesa. Estará atenta durante toda la cirugía (que por supuesto debe conocer y seguir atentamente) a cualquier situación imprevista que se presente a la instrumentadora o al cirujano. Cuidará de no contaminar lo que deba manipular, si esto sucede debe avisar, aunque tema la reprimenda, para evitar una complicación postquirúrgica. Su acción correcta y eficiente es también necesaria para el buen desarrollo de la intervención y el posterior buen resultado. Una vez finalizada la cirugía, debe limpiar bien la zona de la herida y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la misma. Ayudará a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del instrumental. (Sappía, 2009) 2.2.3.9. POSTQUIRÚGICA Se entiende por postoperatorio al período que transcurre desde que termina la cirugía, etapa de síntesis, hasta que se reanudan espontáneamente las funciones fisiológicas normales: alimentación, ruidos intestinales, micción, defecación, deambulación, todo ello acompañado de sensación de bienestar. Como se deduce depende de varias circunstancias que pueden cambiar 43 radicalmente su duración, entre las que se puede mencionar el tipo de cirugía, la enfermedad que la condicionó, la edad del paciente, su estado general, las enfermedades asociadas y las complicaciones postoperatorias si es que las hubo. (Chemes, 2008) El periodo postoperatorio se divide en: Inmediato.- que comprende las primeras 24- 48 horas después de la operación. Mediato- que se extiende hasta la recuperación del paciente. Cuidados de enfermería Están dirigidos a establecer el equilibrio fisiológico del paciente y la prevención de complicaciones. La valoración cuidadosa y la intervención inmediata ayudarán al paciente a recuperar su función normal con tanta rapidez, seguridad y comodidad como sea posible. o Valorar el estado de consciencia. o Valorar signos vitales (tensión arterial, pulso, respiración y temperatura). o Observar la piel (palidez, cianosis, temperatura). o Valorar la herida quirúrgica y medir drenajes. o Administrar medicación analgésica y medidas no farmacológicas para el alivio del dolor. o Orientar al paciente en tiempo y espacio, dirigiéndose por su nombre. o Aplicar con seguridad y destreza las escalas de ALDRETTE y BROMAGE según el tipo de anestesia recibida. o Brindar la oportunidad según las normas del hospital para que el familiar más cercano esté junto al paciente. (Chemes, 2008) 44 2.2.4. CENTRO QUIRÚRGICO 2.2.4.1. Definición El Centro Quirúrgico es el conjunto de ambientes, cuya función gira alrededor de las salas de operaciones y que proporciona al equipo quirúrgico las facilidades necesarias para efectuar procedimientos quirúrgicos en forma eficaz, eficiente y en condiciones de máxima seguridad con respecto a contaminaciones. (Cunningham, 2007) 2.2.4.2. Localización Por lo general el centro quirúrgico se ubica en una zona accesible a las áreas donde se encuentran los pacientes de cuidados quirúrgicos críticos y los servicios de apoyo, tales como: central de esterilización, patología y radiología. (Cunningham, 2007) 2.2.4.3. Clasificación o Zona No Restringida o Zona Semirestringida o Zona Restringida 2.2.4.4. ZONA NO RESTRINGIDA Esta Zona, también denominada zona negra, es el contacto del Centro Quirúrgico con las otros unidades del Hospital, en esta zona se realizan actividades, que requieren de mucha limpieza, pero no necesariamente condiciones de asepsia; comprende: HALL DE ACCESO Es el espacio de recepción del Centro Quirúrgico, en él se concentra la circulación de pacientes en camas o camillas, del personal que labora en la Unidad, personal que traslada suministros, personal de mantenimiento y 45 equipos. ÁREA ADMINISTRATIVA En esta Área se desarrollan las funciones de Jefatura, Dirección, Control, Supervisión y otras actividades específicas de la Dirección. SALA DE ESPERA DE FAMILIARES Es el Área destinada a la permanencia de los familiares de los pacientes que se encuentran en las salas de operaciones y esperan se les informe el resultado de la intervención quirúrgica. CUARTO DE LIMPIEZA Y DEPÓSITO DE ARTICULOS DE ASEO Es el ambiente destinado para realizar labores de limpieza y mantenimiento de la planta física, contará con un lavadero para el preparado y enjuague de los útiles de limpieza y un espacio para guardar los productos y utensilios. (Fuller, 2009) 2.2.4.5. ZONA SEMIRESTRINGIDA Se le denomina también zona gris, y es el segmento del Centro Quirúrgico intermedio entre el Hall de acceso y las Salas de Operaciones, es la zona de use exclusivo para la realización de los procedimientos pre y post operatorios, requiere de condiciones de limpieza que elimine posibilidades de infecciones, por consiguiente, sólo se permite la circulación de los pacientes en camilla o silla de ruedas y del personal que realizará labores asistenciales. (Fuller, 2009) Por esta zona se realiza el acceso de suministros y equipos necesarios para las intervenciones quirúrgicas programadas, como también la salida del material usado en las operaciones, y los desechos orgánicos que resulten de ella. 46 Comprende: ÁREA DE APOYO QUIRÚRGICO UNIDAD DE RECUPERACIÓN.- En esta área se recibe a los pacientes que han sido sometidos a una intervención quirúrgica y que estando bajo el efecto anestésico necesitan una vigilancia permanente hasta que el paciente recupere su estado de conciencia. OFICINA DE ANESTESIÓLOGO.- Es un ambiente anexo a la Sala de Recuperación, donde los médicos anestesiólogos realizan la programación y Ilevan el control administrativo de su actividad, en el pueden guardar el material, medicamentos y equipos. CONTROL DE MONITOREO.- Es el espacio que permite a través de una luna la vigilancia del servicio de recuperación. CENTRAL DE ENFERMERAS.- Es el ambiente utilizado por el personal de enfermería del Área de recuperación para preparar el equipo instrumental, medicamentos y elaborar las notas para los pacientes; la misma que debe tener una ubicación tal que permita una visión directa de los pacientes. LAVACHATAS.- Es el ambiente destinado para lavar, desinfectar y guardar, debe estar ubicado formando un bloque con los servicios higiénicos. ROPA SUCIA Y DESECHOS SÓLIDOS.- Es el espacio destinado al estacionamiento transitorio de los contenedores para residuos sólidos y ropa sucia utilizada en el acto quirúrgico y sala de recuperación. ALMACEN DE EQUIPOS.- Es el ambiente necesario para la disposición transitoria de equipos, tales como biombos, bombas de infusión, coche de curaciones, balones de oxígeno, portasueros, mesa y lámpara de procedimientos y otros equipos. BAÑOS DE PERSONAL.- Estos deben estar diferenciados por sexo. 47 ÁREA DE VESTUARIOS Y ASEO.- Comprende los siguientes ambientes: Almacenamiento de Ropa Quirúrgica, Vestuarios Médicos y de Personal. Estos vestuarios son exclusivos para el cambio de la ropa quirúrgica, su ubicación será en el lugar más cercano a la zona restringida. ESTACIONAMIENTO DE CAMILLAS.- Es el espacio destinado para estacionar camillas y sillas de ruedas en las cuales han ingresado los pacientes y mientras permanecen en las salas de operaciones. ÁREA DE ESTAR.- Es el ambiente destinado al descanso del personal profesional entre las intervenciones quirúrgicas. (Fuller, 2009) 2.2.4.6. ZONA RESTRINGIDA ÁREA PREQUIRÚRGICA Recepción de pacientes y estacionamiento de camillas. Es el espacio destinado a la recepción y revisión del paciente a su ingreso a las salas de operaciones. ÁREA QUIRÚRGICA Es el área del Centro Quirúrgico considerada de mayor asepsia. Lavabos de Cirujanos.- Es el espacio destinado al lavabo de manos del personal que accederá a las salas de operaciones. Sala de Operaciones.- Es el ambiente donde se Ileva a cabo los procedimientos quirúrgicos en condiciones de máxima seguridad en relación a las contaminaciones. (Joatikinson, 2008) 2.2.4.7. LAVADO QUIRÚRGICO Definición El lavado quirúrgico es el conjunto de maniobras de cepillado y fricción que se realiza en manos, antebrazos y tercio medio inferior de brazos, 48 previo a la cirugía. (Nursexime, 2011) Material Lavabo ubicado en zona adyacente al quirófano y que debe contar con grifo de palanca o pedal que no sea necesario accionar con las manos. Esponja - cepillo de un solo uso impregnado con jabón antiséptico. Compresas o toalletas estériles. (Carriillo, 2008) Procedimiento o Realizar el lavado una vez colocados el gorro y la mascarilla correctamente y tras la retirada de anillos, pulseras y reloj. o Abrir la bolsa del cepillo desechable. o Humedecer la piel de las manos y antebrazos. o Enjabonar las manos y antebrazos con la esponja durante al menos 3 minutos antes de la primera intervención de la sesión quirúrgica y no menos de 2 minutos antes de las intervenciones sucesivas. o Cepillar las uñas durante al menos 30 segundos en cada mano. o Aclarar con las puntas de los dedos hacia arriba. o Secar por aplicación, sin frotar, con compresas estériles. (Carriillo, 2008) Precauciones Mantener en todo momento las manos a una altura superior a los codos, para evitar que el agua escurra en dirección a ellas. El lavado y secado será siempre desde las manos hasta los codos. Una vez alcanzado el codo con la toalleta, ésta se tirará. El grifo se accionará con el codo o con el pie, si se dispone de pedal, nunca con las manos. En caso de dermatitis de contacto se puede utilizar ácido láctico. (Carriillo, 2008) 49 Recomendaciones Mantener las uñas cortas y limpias. No usar anillos, relojes, ni pulseras. Usar cremas protectoras de la piel al finalizar la jornada laboral. No cepillar las manos y antebrazos para no erosionar la piel facilitando colonización por microorganismos. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos y sólo deben usarse cuando vayamos a manipular secreciones de los pacientes. (Carriillo, 2008) 2.2.4.8. CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN Definición La Central de Esterilización es la unidad del hospital donde se llevan a cabo los procesos de esterilización del hospital, entendiendo por esterilización la total destrucción de todos los microorganismos patógenos y no patógenos incluidas sus formas de resistencia (las esporas). Todos los procesos de esterilización están centralizados en esta unidad, siendo la única forma de poder certificar un producto como “estéril” después de su procesamiento conforme a la normativa europea e internacional. Tiene una comunicación directa con el centro quirúrgico donde se recibe y entrega el material. (Joatikinson, 2008) Estructura Funcionalmente está dividida en las siguientes áreas: a) Área de recepción y clasificación del material no estéril. b) Área de preparación y empaquetado del material textil. c) Área de esterilizadores. 50 d) Área de descarga, almacenamiento y entrega de material estéril. Está comunicada con el resto de los servicios y unidades del hospital mediante un circuito de limpio y un circuito de sucio. El circuito de sucio.- Es una comunicación en horizontal, todo instrumental limpio y descontaminado procedente de todas las áreas de hospital, debe llegar en horizontal por el área de recepción y clasificación de material no estéril. El circuito de limpio.- disponemos de dos modalidades: En horizontal servimos material estéril a través de la ventanilla del área de almacenamiento y entrega de material estéril a todo el hospital (a excepción del Bloque Quirúrgico, UCI y Reanimación). En Vertical a través de un montacargas de limpio, servimos el material estéril al Bloque Quirúrgico, UCI y Reanimación). (Joatikinson, 2008) 2.2.5. CIRUGÍA OBSTÉTRICA 2.2.5.1. Definición La cirugía obstétrica o ginecológica, encierra las estructuras del aparato reproductor femenino, incluidos el útero, ovarios, trompas de Falopio, vagina y vulva; estas pueden clasificarse en abdominales y vaginales. (Franco, 2007) 2.2.5.2. Generalidades Los equipamientos especiales usados en este tipo de cirugías son el laparoscopio, el histeroscopio y el láser. En las microcirugías reconstructivas 51 se utilizan el microscopio y el instrumental microquirúrgico. Dentro de las cirugías obstétricas se pueden mencionar aquellas que se realizan por complicaciones obstétricas, como las lesiones que pueden ocasionar enfermedades o lesiones de la madre o del feto y causan un aborto, de igual forma se encuentran aquellas en las que se debe practicar cesáreas de emergencia. (Fuller, 2009) También existen complicaciones ginecológicas que se deben a procesos metabólicos o funcionales que pueden recurrir cirugía. Así se puede mencionar la metrorragia en la cual la paciente sufre sangrado uterino activo más allá de la menstruación, la amenorrea que es la falta absoluta de menstruaciones, la dismenorrea que es la menstruación dolorosa, la menometorragia que es el sangrado excesivo que aparece durante la menstruación y a intervalos regulares, la menorragia que es un sangrado excesivo durante la menstruación. En estos casos el cirujano puede decidir hacer una dilatación y curetaje para determinar la causa de los trastornos señalados. (Frenk, 2007) 2.2.5.3. Tipos de Cirugía Obstétrica Según Fuller (2009), dentro de los procedimientos quirúrgicos obstétricos se pueden mencionar: Histerectomía abdominal a cielo abierto. Histerectomía radical. Exenteración pelviana, que es la extirpación completa del recto, la parte distal del cólon sigmoides, la vejiga y la porción distal de los uréteres, los vasos iliacos internos y sus ramas laterales, todos los 52 órganos reproductores y ganglios linfáticos y el suelo de la pelvis con su peritoneo, los músculos perineales y el periné. Se realiza cuando se detecta cáncer. Ligadura de las trompas, cuyo objetivo es evitar el embarazo por medio de la interrupción quirúrgica de su continuidad. Este tipo de cirugía usualmente se realiza antes de finalizar una cesárea, aunque en la actualidad se utiliza como método anticonceptivo que se realiza a través de la laparoscopia. Salpingooforectomía, es el procedimiento a través del cual se extirpan el ovario y la trompa de Falopio para el tratamiento de tumores benignos del ovario, endometriosis o quistes ováricos muy grandes, o para la prevención de un posible cáncer de ovario. Cistectomía ovárica laparoscópica, en este procedimiento se extirpa un quiste de ovario para determinar su anatomía patológica. Anastomosis tubárica microquirúrgica, se realiza para restaurar la continuidad de la trompa de Falopio y permite la fecundación. Se puede ejecutar para revertir una ligadura o establecer la continuidad cuando existe una obstrucción. Extirpación de un quiste de una glándula de Bartolino, se usa para extirpar un quiste y la glándula de Bartolino para evitar la recidiva del quiste y la infección. Reparación de una fístula vesicovaginal, consiste en extirpar el trayecto fistuloso en toda su longitud. Reparación de una fístula rectovaginal, consiste en reparar el 53 trayecto fistuloso para evitar que la materia fecal drene por la vagina. Episiotomía y episiorrafia, la primera es una incisión quirúrgica entre la vagina y el ano para agrandar la abertura vaginal en el momento del parto, la segunda es el cierre o reparación de la episiotomía. Cerclaje del cuello uterino, este procedimiento se realiza para evitar un aborto espontáneo que puede producirse en algunas pacientes en las cuales el cuello no soporta el aumento de la presión y de peso que provoca el feto. Reparación de un cistocele y un rectocele, este procedimiento tiene la finalidad de fortalecer los tejidos de sostén por medio de una exposición vaginal que han sido afectados por una hernia vaginal. Si el defecto es muy grave puede realizarse una histerectomía en caso de que la paciente no quiera tener más hijos. Vaginoplastia, es una técnica que sirve para reparar los defectos vaginales quirúrgicos o congénitos. Histerectomía vaginal. Histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica. Cesárea. 2.2.5.4. CESÁREA Definición La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. (Frenk, 2007) 54 Tipos de Cesárea A. Según antecedentes obstétricos de la paciente. • Primera: Es la que se realiza por primera vez. • Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas. • Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior. B. Según indicaciones • Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. • Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto. C. Según técnica quirúrgica. • Corporal o clásica. • Segmento corporal (Tipo Beck). • Segmento arciforme (Tipo Kerr). (Frenk, 2007) Corporal o clásica: La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterino invasor, embarazo pretérmino, situación fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesárea posmortem, miomatosis uterina de grandes elementos y cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo. (Frenk, 2007) 55 Segmento corporal: (Beck) La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior. (Frenk, 2007) Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias. (Frenk, 2007) Indicaciones La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: Maternas, Fetales o Mixtas. A) Causas maternas Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica): • Estrechez pélvica. • Pelvis asimétrica o deformada. • Tumores óseos de la pelvis. Distocia de partes blandas: • Malformaciones congénitas. • Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. • Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones 56 cesáreas previas. • Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto. Distocia de la contracción: • Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta) • Patología materna incluyendo nefropatías, cardiopatías, hipertensión arterial o diabetes mellitus, etc. (Frenk, 2007) B) Causas fetales: • Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica. • Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal. • Prolapso de cordón umbilical. • Sufrimiento fetal. • Malformaciones fetales incompatibles con el parto. • Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal. • Cesárea posmortem. (Frenk, 2007) C) Causas mixtas: • Síndrome de desproporción cefalopélvica. • Preeclampsia/eclampsia. • Embarazo múltiple. • Infección amniótica. (Frenk, 2007) Procedimiento Según Franco al (2007), para realizar una cesárea se hace un corte con el bisturí desde unos 2 cm por arriba del pubis a la cercanía del ombligo, con otra hoja de bisturí se procede al corte del tejido celular subcutáneo y aponeurosis. Sólo raras veces es necesario efectuar hemostasia, pero si el sangrado lo amerita, se efectúa por pinzamiento y ligadura individuales. 57 En seguida se procede a la separación digital o por corte de los músculos, que es fácil por la frecuente separación de los mismos, procediendo a continuación al pinzamiento de la fascia transversal y del peritoneo, corte y apertura del mismo. Es conveniente proteger con segundos campos cuando no existe urgencia en efectuar la operación cesárea. Este paso, además de su función aislante, evita el traumatismo sobre estos tejidos ocasionados por el separador y sus valvas. Enseguida se procede a efectuar aislamiento de la cavidad abdominal a través de la introducción de compresa única húmeda, que servirá para evitar que el líquido amniótico y la sangre se vayan a la parte más alta de la cavidad peritoneal, ya que se ha demostrado que el líquido amniótico actúa como irritante químico peritoneal. Por último se coloca al separador automático (Balfour o Gosset) y la valva pero sin fijarla, para que ésta pueda movilizarse. Antes de efectuar la histerotomía se debe verificar la correcta posición del útero ya que es frecuente la rotación uterina (dextrorotación); se localiza la reflexión del peritoneo besico-uterino, se toma la parte central con una pinza de disección y se levanta permitiendo un corte con la punta de las tijeras, se despega el peritoneo fácilmente hacia cada lado introduciendo las tijeras cerradas. Se corta siguiendo una línea curva de concavidad superior y se retrae la vejiga con la valva inferior. Se procede a efectuar un corte con bisturí de 3 a 4 cm en la parte media del segmento uterino (este paso debe hacerse con cuidado para no lesionar al feto). Se pueden hacer dos tipos de incisión transversal (histerotomía) por medio de los dos dedos índices colocados opuestamente y al hacer tracción de los mismos hacia los lados, se agranda la incisión previamente efectuada (disociación) siguiendo una línea recta transversal, o 58 bien se puede efectuar incisión arciforme mediante corte. La extracción del producto en presentación cefálica se puede efectuar de la siguiente forma: es necesario tener libre la cabeza por lo cual hay que desimpactarla cuando el caso lo amerite, lo más común es colocando la mano izquierda entre la pelvis y la cabeza fetal haciendo una maniobra de calzador que se complementa con presión fúndica por el ayudante. Se debe poner al diámetro anteroposterior de la cabeza fetal en sentido lateral, en realidad hay que “parir” el feto por una vulva artificial que es la incisión, una vez liberada la cabeza se orienta al feto en sentido transversal para que los hombros del feto queden en los extremos laterales de la incisión para que la extracción de los hombros se haga parteando al feto. Una vez libre la cabeza y los hombros no existe dificultad para la liberación del resto del feto. Se procede a aspirar, limpiar boca y nariz, se realiza sección entre dos pinzas del cordón umbilical. Se entrega al feto al pediatra y se procede a atender el alumbramiento (placenta y anexos). Una vez vacío el útero, con el sangrado principal cohibido, se prepara para la sutura. Se colocan pinzas para que después sean fácilmente reconocibles y una vez preparada la herida para su cierre se procede a ello. En relación a los planos de sutura en general se llevan a cabo dos y se pueden efectuar dos tipos de sutura: Puntos separados en los dos planos y Sutura continua La sutura utilizada en estos casos es catgut crómico de un cero (0). Posteriormente se procede a peritonización utilizando sutura continua y catgut crómico del 00, una vez terminado esto se procede a revisión de 59 cavidad peritoneal con extracción de compresa única y se procede a cerrar pared peritoneo parietal con catgut crómico de 00 con sutura continuo, afrontamiento de plano muscular con mismo material de sutura, cierre de aponeurosis con catgut crómico del número 1 y dando puntos separados tejido celular subcutáneo con catgut simple del 00 y finalmente piel con nylon o seda. (Franco, 2007) Complicaciones Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en forma: a) Transoperatorias b) Postoperatorias a)Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos: • Complicaciones Maternas: hipotonía o atonía uterina hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, así como tromboembolismo del líquido amniótico y prolongación de la histerorrafia que pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas. La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias: hipoventilación, depresión respiratoria, edema laríngeo, broncoaspiración, broncoconstricción, paro respiratorio, absorción masiva de anestesia, y cardiovasculares: hipertensión, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardíaca y paro cardíaco. • Complicaciones Fetales: traumatismos, broncoaspiración, depresión respiratoria. (Frenk, 2007) b) Postoperatorias: Complicaciones Maternas: • Inmediatas: hipotonía uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en 60 vejiga, uréter, intestino e íleon paralítico. • Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia por retención de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafia entre otras. • Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias. Complicaciones Neonatales: • Taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de adaptación pulmonar. (Frenk, 2007) 2.2.5.5. HISTERECTOMÍA Definición Según Fuller (2009), la histerectomía es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se extirpa el útero. Tipos Existen diferentes tipos de histerectomía, así se pueden mencionar: Histerectomía abdominal a cielo abierto, en este procedimiento se extirpa el útero por medio de una incisión abdominal. Son varias las enfermedades que indican una histerectomía, las más comunes son: fibromas, endometriosis y el cáncer. Histerectomía radical, que es la disección y extirpación ampliada del útero, las trompas, los ovarios, los ligamentos de fijación y la cúpula vaginal, junto con la extirpación cuidadosa de todos los ganglios linfáticos reconocibles en la pelvis. Este tipo de cirugía se realiza para tratar una neoplasia ginecológica. 61 Histerectomía vaginal, en este procedimiento se extirpa el útero por una incisión vaginal. Histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica, este procedimiento es la extirpación quirúrgica del útero a través de un abordaje laparoscópico más que totalmente abdominal. (Fuller, 2009) Causas Existen muchas razones por las cuales una mujer puede necesitar una histerectomía. El procedimiento se puede recomendar si usted tiene: Cáncer del útero, con mayor frecuencia cáncer endometrial. Cáncer de cuello uterino o una afección precancerosa del cuello uterino llamada displasia cervical. Cáncer ovárico. Complicaciones durante el parto, como sangrado incontrolable. Dolor crónico (prolongado) de la pelvis. Endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos. Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos. Deslizamiento del útero hacia la vagina (prolapso uterino). Tumores en el útero, como miomas uterinos. Adenomiosis, la cual provoca períodos abundantes y dolorosos. (Fuller, 2009) Riesgos Los riesgos de cualquier cirugía son: Reacciones alérgicas a los medicamentos. Problemas respiratorios. Coágulos de sangre, los cuales pueden causar la muerte si viajan a los pulmones. Sangrado. 62 Infección. Lesión de áreas corporales cercanas. Los riesgos que son posibles a raíz de una histerectomía son: Lesión de la vejiga o los uréteres. Dolor durante las relaciones sexuales. Menopausia temprana si se extirpan los ovarios. Disminución de la libido. Aumento del riesgo de cardiopatía si los ovarios se extirpan antes de la menopausia. La estrogenoterapia puede ayudar a disminuir el riesgo de cardiopatía y puede aliviar los síntomas de la menopausia. (Tango, 2013) Procedimiento Según Fuller, al(2009), en la histerectomía abdominal a cielo abierto se realiza la siguiente técnica: 1. El cirujano hace una incisión circunferencial en la base del cuello uterino. 2. Luego moviliza parcialmente el útero mediante una secuencia de cortes y ligaduras de los ligamentos uterinos. 3. La reflexión peritoneal de la vejiga se separa del útero. 4. El útero se moviliza totalmente y se extirpa. 5. Se reconstruye la reflexión vesical. 6. Se cierra el peritoneo. 7. Se cierra la incisión vaginal. Antes del procedimiento Antes de decidir someterse a una histerectomía, pregúntele al médico o al personal de enfermería lo que puede esperar después del procedimiento. Muchas mujeres que se han sometido a una histerectomía notan cambios 63 en su cuerpo y en la manera de percibirse. Hable con el médico, con su familia y con sus amigos acerca de estos posibles cambios antes de someterse a esta cirugía. Coméntele siempre al equipo médico qué fármacos está tomando, entre ellos suplementos, hierbas u otros medicamentos que haya comprado sin receta. Durante los días antes de la cirugía: Le pueden solicitar que deje de tomar ácido acetilsalicílico, clopidogrel, warfarina, y cualquier otro fármaco como éstos. Pregúntele al médico qué fármacos debe tomar igualmente el día de la cirugía. Si fuma, trate de parar. Pídale ayuda al médico o al personal de enfermería para dejar de fumar. En el día de la cirugía: Generalmente, se le solicitará que no beba ni coma nada durante 8 horas antes de la cirugía. Tome los fármacos que el médico le recomendó con apenas un sorbo de agua. El médico o el personal de enfermería le dirán a qué hora debe llegar al hospital. (Fuller, 2009) Después del procedimiento Usted recibirá analgésicos después de la cirugía para aliviar cualquier molestia. Puede que también tenga una sonda, llamada catéter, en la vejiga durante 1 a 2 días para eliminar la orina. Le pedirán que se levante y camine un poco tan pronto como sea posible después de la cirugía. Esto ayuda a prevenir que se formen coágulos de sangre en las piernas y acelera la recuperación. Se le solicitará que se levante para usar el baño tan pronto como sea capaz. 64 Usted puede volver a su alimentación normal tan pronto como pueda, si no le causa náuseas o vómitos. La duración de la hospitalización depende del tipo de histerectomía. Algunas mujeres pueden irse a su casa al día siguiente. Otras veces, la mayoría de las mujeres que se someten a una histerectomía permanecen de 2 a 3 días en el hospital. La hospitalización puede ser más larga si la histerectomía se realiza debido a cáncer. (Fuller, 2009) Pronóstico La duración de su recuperación depende del tipo de histerectomía. La recuperación puede tomar de dos a seis semanas. Los tiempos de recuperación promedio son: Histerectomía abdominal: 4 a 6 semanas. Histerectomía vaginal: 3 a 4 semanas. Histerectomía asistida por robot: 2 a 4 semanas. Una histerectomía provocará la menopausia si también le extirpan los ovarios. La extirpación de los ovarios también puede llevar a que se presente disminución de la libido. (Fuller, 2009) 2.2.6. SHOCK 2.2.6.1. Definición Los autores Arias, Aller, Lorante (2008), mencionan que el término francés “choc” fue acuñado por Le Dran en 1743 y usado por Morris en 1867. A partir de Morris, el término shock es utilizado para definir la patología causada por los traumatismos mecánicos que incluyen sus efectos inmediatos y aquellos más tardíos, secundarios a la disminución progresiva de las funciones del organismo. No obstante, por la diversificación de su etiología el shock se ha definido como: 65 “una disminución de la función en órganos vitales por inadecuado aporte de oxígeno e intercambio de metabolitos a nivel capilar. Similar sentido tiene considerar que existe un fallo circulatorio agudo severo que produce la disminución o redistribución patológica del gasto cardíaco con reducción del flujo sanguíneo en órganos vitales que, a su vez produce la muerte si no es revertido” (Arias, 2008) 2.2.6.2. Generalidades Arias al (2008) citan que en 1899 Grile publica los resultados que obtiene en la investigación experimental de las causas del shock hipovolémico y demuestra la importancia de la presión venosa central y del retorno venoso, así como la recuperación de los animales en shock cuando se perfunde por vía intravenosa una solución salina caliente. Además esta investigación permitió reconocer la importancia de la vasoconstricción y de la disminución de la reserva alcalina sanguínea. Años después durante la segunda guerra mundial, el shock pudo revertirse de forma rutinaria y empieza la teoría de la vasodilatación neurogénica para explicar el shock que se origina en las lesiones por aplastamiento o en las heridas que cursan sin gran pérdida de sangre. De la misma forma se descubrió que el líquido intravascular infiltra los tejidos y que la vasoconstricción es compensadora. (Arias, 2008) 2.2.6.3. Fisiopatología Lo más importante que se debe entender de la fisiopatología de los estados de shock es que el trastorno principal que ocurre es un aporte inadecuado de sangre a los tejidos, sobre todo en órganos vitales, es decir hay un problema grave de perfusión tisular, que si no se resuelve con rapidez producirá injurias severas en dichos tejidos. 66 Podemos considerar solo tres componentes que tienen un papel importante en el funcionamiento adecuado del aparato circulatorio, que son: una cantidad suficiente de sangre circulante (volemia), una bomba que funcione con eficacia (corazón) y un lecho vascular con un tono adecuado (resistencia vascular en las arteriolas y capacitancia en el sistema venoso), regulados por diversos mecanismos neuroendocrinos que permiten ajustar su funcionamiento al estado metabólico del organismo, en aras de mantener un equilibrio entre las demandas de oxígeno y su aporte a los tejidos. Cuando estos mecanismos compensatorios fallan o se agotan es que se produce un estado de desequilibrio grave al que llamamos estado de choque. Sea que no haya volumen sanguíneo suficiente circulante, que el corazón haya claudicado en su función de bomba, que la sangre se encuentre estancada en un lecho vascular ensanchado, o que algún obstáculo impida su normal circulación; el resultado final será siempre que la sangre no llegue en cantidad y presión suficientes a los órganos vitales, y se ponga en riesgo su funcionamiento y viabilidad. (Morales, 2010) 2.2.6.4. Fases del shock Independientemente del tipo de shock hay una evolución o continuidad fisiológica. El shock comienza como un suceso o acontecimiento inicial como un foco infeccioso o un traumatismo. Esto produce una alteración circulatoria sistémica la cual puede progresar en varias fases complejas e interrelacionadas: Preshock, shock y fallo orgánico. (Urgencias, 2008) Preshock: También denominado shock caliente o compensado. Se caracteriza por una rápida compensación de la disminución de la perfusión tisular por diferentes mecanismos. Así, los mecanismos compensatorios durante el preshock pueden permitir que un adulto sano permanezca 67 asintomático a pesar de haberse reducido un 10% el volumen sanguíneo efectivo. Taquicardia, vasoconstricción periférica y un moderado aumento o disminución de la TA pueden ser los hallazgos clínicos. Shock: Durante esta fase los mecanismos compensatorios son sobrepasados, apareciendo signos y síntomas de disfunción orgánica como taquicardia, disnea, inquietud, sudoración, acidosis metabólica, oliguria y piel fría y húmeda. Pueden corresponder a una reducción del 20-25% volumen sanguíneo en el shock hipovolémico, a una caída del índice cardiaco que sea menor a 2.5 l/min/m2 en el shock cardiogénico o a la activación de innumerables mediadores en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en el shock distributivo. Fallo orgánico: La disfunción orgánica progresiva llega a ser irreversible produciendo la muerte. En esta fase sucede la anuria e insuficiencia renal aguda, la acidemia disminuye el gasto cardiaco y el proceso de alteración metabólica celular, y la inquietud acaba en agitación, obnubilación y coma. (Urgencias, 2008) 2.2.6.5. Clasificación Aunque las clasificaciones varían y aun no hay una uniformemente aceptada. La evolución del shock también depende de su etiología. La clasificación etiológica del shock en la actualidad incluye cuatro tipos: (Arias, 2008) 1. Shock hipovolémico 2. Shock cardiogénico 3. Shock distributivo 4. Shock obstructivo 68 Esta clasificación tiene utilidad práctica y permite comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en cada uno de ellos, así como la lógica de las medidas terapéuticas. 2.2.6.6. Shock Hipovolémico En el choque hipovolémico el mecanismo central es la disminución crítica, real o relativa de la volemia, o sea el volumen sanguíneo circulante, hemorragia masiva, deshidratación severa. (Morales, 2010) La OMS en el 2012 define la hemorragia obstétrica como una pérdida de sangre de más de 500 ml en las primeras 24 horas posteriores al parto o de más de 1000 ml cuando se ha realizado una cesárea. Pero la cuantificación de la pérdida sanguínea es difícil de realizar y existe una tendencia a subestimar la pérdida sanguínea cuando es menor a 150 ml y a sobre-estimarla cuando es mayor a 300 ml. Una definición más adecuada podría ser, cualquier pérdida sanguínea que pueda provocar un cambio fisiológico que amenace la vida de la mujer. Esta definición incluye mujeres con anemia severa en las cuales una pérdida de 200-250ml puede provocar eventos serios. De acuerdo con el colegio americano de ginecología y obstetricia (ACOG por sus siglas en inglés) la hemorragia obstétrica se define como ya sea un cambio del 10% en el hematocrito entre la admisión y el post-parto, o la necesidad de una transfusión sanguínea. Otra clasificación de la hemorragia obstétrica es la temprana/primaria (pérdida sanguínea dentro de las primeras 24 horas post-parto, que es la más común) y la tardía/secundaria (aquella que ocurre entre 12 horas y 12 semanas post-parto). La hemorragia obstétrica primaria/temprana puede ser placentaria o no 69 placentaria. Categorías especiales de hemorragia obstétrica son la hemorragia obstétrica mayor y la masiva (severa), que son clases en las cuales el volumen de sangre perdido es más alto que 1000 ml (mayor) y 1500 (masiva). La hemorragia obstétrica mayor puede ser definida como un descenso en los niveles de hemoglobina ≥4 g/dl y transfusiones ≥4 unidades glóbulos rojos empacados. La hemorragia obstétrica masiva se define también como la pérdida sanguínea que requiere el reemplazo total de la sangre de la paciente o más de 10 transfusiones unidades de glóbulos rojos empacados en 24 horas. Otras definiciones incluyen la pérdida sanguínea que requiera el reemplazo del 50% del volumen sanguíneo total en 3 horas o menos, o una tasa de pérdida sanguínea de más de 150 ml/minuto. (Rojas, 2010) CUADRO # 2 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO PÉRDIDA DE (%) VOLUMEN SENSORI PERFUSIÓN PULSO O PRESIÓN CRISTAOIDE ARTERIA S A GRADO DE ml PARA UNA L INFUNDIR EN SHOCK MUJER ENTRE SISTÓLIC LA PRIMERA 50-70Kg A HORA (mm/Hg) COMPENS 10% - 15% ADO 500 - 1000ml Normal Normal 60 - 90 más 90 Ninguno LEVE 16% - 25% Normal Palidez y/o 91 - 100 80 – 90 3500 1000 – 1500ml Agitada Frialdad MODERAD 26% - 35% Agitada Palidez, frialdad 101 O 1500 – 2000ml y sudoración 120 SEVERO Más 35% Letárgica Palidez, Más Más 2000ml Inconscie frialdad, 120 nte sudoración llenado más 3seg FUENTE (Rojas, 2010) 70 – 4500ml y capilar - 70 – 79 4500 6000ml Menor 70 Más 6000ml – Clasificación del choque hipovolémico en la mujer gestante La clasificación clásica de choque hipovolémico enfatiza dos aspectos: •Debido al aumento del volumen plasmático que ocurre en la mujer durante el embarazo, un porcentaje de pérdida dado representa para ella un volumen mayor que en la mujer no embarazada. •Para el diagnóstico los parámetros clínicos que se deben evaluar son, en primer lugar, el estado de conciencia y la perfusión, pues las alteraciones en el pulso y la presión arterial son tardíos en la mujer embarazada. (Rojas, 2010) CUADRO # 3 GRADOS DE SHOCK EN BASE A PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDOS Y SANGRE 71 En el paciente que parece estar bien compensado puede ser de ayuda, para diagnosticar el riesgo de una posible descompensación cardiovascular, la determinación de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, estando acostado y sentado. La disminución de la presión arterial sistólica en más de 10mm Hg sugiere una hipovolemia importante. El aumento ortostático de la frecuencia cardíaca en 30 pulsaciones por minuto o la precipitación de un severo mareo o síncope, pueden reflejar pérdidas de 100ml de sangre o superiores. (Arias, 2008) Entre otros factores, la isquemia miocárdica, ya por liberación de sustancias cardiotóxicas o por disminución del flujo coronario, se considera responsable del shock irreversible. CUADRO # 4 FORMAS ESPECIALES DE SHOCK HIPOVOLÉMICO FORMAS ESPECIALES DE CARACTERÍSTICAS SHOCK HIPOVOLÉMICO Shock hemorrágico Hemorragia aguda sin mucho daño tisular Shock hipovolémico en sentido Disminución estricto plasmático Shock traumático-hemorrágico Hemorragia crítica del volumen aguda con lesiones del volumen tisulares notorias Shock traumático- Disminución hipovolémico plasmático circulante sin hemorragia aguda, notorias FUENTE (Adams, 2008) 72 con crítica lesiones tisulares Principios fundamentales del manejo del choque hipovolémico en la gestante Priorizar la condición materna sobre la fetal. Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicación entre el líder y el equipo de trabajo y entre éstos y la familia. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia; por lo tanto, la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido, calculado por los signos y síntomas de choque. Hacer la reposición del volumen con solución de cristaloides bien sea solución salina 0,9% o solución de Hartmann. Se recomienda el uso de cristaloides, porque las soluciones coloidales como almidones, albúmina o celulosa son más costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. La reposición volumétrica debe ser de 3mL de solución de cristaloide por cada mL de sangre calculado en la pérdida. Las maniobras de monitoreo e investigación de la causa de la hemorragia se deben hacer de manera simultánea con el tratamiento de la misma, en lo posible detener la fuente de sangrado en los primeros 20 minutos. Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico se debe considerar la posibilidad de que la paciente ya tenga una coagulación intravascular diseminada establecida, porque la disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. En caso de que la paciente presente un choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. 73 Se puede iniciar con glóbulos rojos “O negativo” y/o sangre tipo específica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre tipo específica con pruebas cruzadas esté disponible. Si no hay glóbulos rojos “O negativo” disponibles se pueden utilizar glóbulos rojos “O positivo”. Todo el equipo de salud que atiende pacientes obstétricas debe estar familiarizado con los signos clínicos del choque. Minuto Cero: activación del “Código Rojo”. (Rojas, 2010) CUADRO # 5 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Medicamento Líquidos de Dosis Comentario 150 a 300ml/h. De acuerdo Solamente sostenimiento a los parámetros clínicos. hemorragia. Meperidina 0.5 – 1mg/kg Usar Diazepan 0.05 – 0.1mg/kg necesario solo cuando si es para se controle la absolutamente realizar los procedimientos. Tener en cuenta que son depresores del sistema nervioso central y vigile la función respiratoria. Oxitocina 40 – 120Mu/min, puede aumentarse hasta Dosis máxima 6 ampollas en 24h (60U) 200Mu/min: 20U/500 pasar desde 60 a 300ml/h Metilergonovi 0.2mg IM, repetir en 20 min. Máximo 5 ampollas (1mg) en 24 horas. na Puede continuarse cada 4- Contraindicado Methergina 6horas migraña y coronariopatías. Misoprostol 800-1000ug/vía rectal Usar como medicamento de segunda en hipertensión, línea luego de la oxitocina. Dopamina 200mg en 500ml de SS No iniciar con dosis menores. Sólo 0.9%. cuando Iniciar mínimo 6mg/kg/min Glóbulos rojos En shock se haya garantizado un adecuado reemplazo de volumen. grave iniciar Debe estar guiada por la clínica. inmediatamente 2 unidades Mantener una Hb mayor 8g/dl. Una de O negativo unidad de glóbulos rojos incrementa la 74 Hb en 1g/dl y el Hcto en 3%. Plasma fresco 12-15ml/kg Utilizar si TP o TTP SON SUPERIORES A 1,5. Plaquetas 1U aumenta 8000 a 10000 Mantener por plaquetas, si el recuento es plaquetas/ml. encima de 50.000 menor de 50.000 Crioprecipitad 1-2ml/kg Utilizar si el fibrinógeno es menor de o 100mg/dl, mantener el mismo más 1.0g/l. FUENTE (Rojas, 2010) CUADRO # 6 2.2.6.7. Shock hemorrágico Dentro del shock hipovolémico se halla inmerso el shock hemorrágico secundario a una hemorragia aguda sin grandes lesiones tiulares; es el caso de las hemorragias agudas externas (herida punzante o cortante) o internas 75 (hemorragia digestiva, ruptura de un aneurisma aórtico). (Adams, 2008). También se puede mencionar al shock traumático hemorrágico, resultante de una hemorragia aguda con daño tisular extenso simultáneo y liberación de mediadores por acción de noxas físicas o químicas externas con traumatismo directo de partes blandas, órganos y huesos (politraumatismo). Signos y síntomas del shock hemorrágico Apariencia.- Pálida, diaforética. Heridas.- Heridas abiertas o hematomas consistentes con la pérdida sanguínea. Estado mental.- Deterioro progresivo desde normal hacia agitada hasta letárgica y finalmente comatosa. Signos vitales.- Presión arterial sistólica (<100 mmHg), presión de pulso disminuida, taquicardia, taquipnea, pulso oximetría no detectable, hipotermia progresiva. Pulsos.- Disminuidos o ausentes, llenado capilar pobre. Renal.- Gasto urinario disminuido. Laboratorio.- pH disminuido, déficit de base anormal, lactato elevado, osmolaridad elevada, tiempo de protrombina elevado (TP) Respuesta.- Incremento de la Presión arterial sistólica con administración de fluidos (respuesta a fluidos) descenso exagerado con analgésicos o sedantes. (Rojas, 2010) 2.2.6.8. Shock Cardiogénico En el choque cardiogénico, el mecanismo principal es la falla en la bomba circulatoria que es el corazón (infarto miocárdico masivo, rotura de una cuerda tendínea o una válvula). (Morales, 2010) 76 El shock cardiogénico es una complicación propia del infarto de miocardio. Otras etiologías han sido descritas, pero son menos frecuentes. Así se puede mencionar el shock séptico en el que es habitual la existencia de disfunción ventricular derecha y, en el politraumatizado, la lesión cardíaca es una complicación más frecuente de lo que se sospechaba, de los traumatismos torácicos. La destrucción de más del 40% del miocardio ventricular izquierdo es causa de shock cardiogénico, por insuficiencia en la impulsión sanguínea, aunque también los trastornos de la conducción pueden tener el mismo efecto. En el shock cardiogénico se produce distensión yugular y edema pulmonar y, como consecuencia de la hipotensión, disminuye la presión de perfusión de la arteria coronaria que, a su vez, agrava la isquemia del miocardio y del sistema cardiovector. (Adams, 2008) CUADRO # 7 Principales tipos de shock según su patogenia FUENTE (Adams, 2008) 77 2.2.6.9. Shock Distributivo El shock distributivo se caracteriza por el predominio de la respuesta vasodilatadora y puede ser una complicación de la sepsis, de las reacciones anafilácticas y anafilactoides, de la lesión traumática de la médula o del dolor. (Adams, 2008). En el paciente politraumatizado la lesión de la médula espinal puede producir un estado de shock. La transección medular completa causa el shock espinal, con ausencia de actividad nerviosa periférica. Esta fase puede durar de 1 a 3 semanas y se caracteriza por la pérdida de las sensaciones somáticas y viscerales, con parálisis fláccida distal al nivel de la lesión, ausencia de reflejos tendinosos profundos, íleo paralítico, retención urinaria y fecal e hipotensión postural. Cuando la lesión medular es alta, existe insuficiencia respiratoria que agrava el pronóstico. La lesión de la médula espinal puede causar una hipotensión prolongada, por la afectación secundaria de la actividad del sistema nervioso simpático. (Adams, 2008). Las reacciones anafilácticas son atribuidas a la liberación de mediadores por la activación de mecanismos inmunológicos, ya que participa IgE y se libera histamina, leucotrienos y bradiquinina. No obstante, las reacciones anafilactoides no son mediadas por el sistema inmune, aunque se pueden liberar las mismas sustancias. Por lo tanto, es difícil individualizar los mecanismos anafilácticos y anafilactoides. En el paciente politraumatizado el estrés emocional y físico puede ocasionar la liberación directa de mediadores, que son causa de una reacción anafilactoide y, por lo tanto, de shock distributivo. Las manifestaciones clínicas de las reacciones anafilácticas y anafilactoides son prurito, urticaria y edema de la piel, broncoespasmo, 78 edema laríngeo, calambres abdominales y colapso cardiovascular. (Adams, 2008). El dolor agudo e intenso, causa shock neurógeno o shock primario, que cursa con disminución de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, por disminución de la resistencia de los vasos arteriolares y del tono venoso. Por lo tanto, hay un estado de normovolemia con aumento de la capacidad en arteriolas y vénulas, por parálisis vasomotora, que causa la disminución del retorno venoso a la aurícula derecha. El paciente suele tener la piel caliente, seca e incluso rubicunda, pero si no se corrige el shockneurógeno, puede causar disminución del flujo sanguíneo cerebral y renal, en cuyo caso evoluciona como un shock hipovolémico. Es usual que el shock neurógeno revierta espontáneamente, de lo contrario se administran vasopresores. Sin embargo, el shock neurógeno en el politraumatizado se sigue de shock hipovolémico y, en este caso, no està indicado el empleo inicial de vasopresores. (Adams, 2008) 2.2.6.10. Shock Obstructivo En el shock obstructivo, como su nombre lo indica hay un obstáculo mecánico severo al flujo sanguíneo (embolia pulmonar masiva, taponamiento pericárdico). (Morales, 2010) Tratamiento En el caso de presentarse un shock, el tratamiento debe considerar la terapia circulatoria inicial que “es la reposición de la volemia normal mediante soluciones de coloides y cristaloides, con dilución de los demás componentes de la sangre, para más tarde agregar, cuando sea necesario la reposición de esos componentes” (Adams, 2008) Según Adams (2008), las medidas terapéuticas generales son: 79 1. Obtención de al menos dos accesos venosos de gran calibre interno (pliegue del codo, antebrazo, vena yugular externa). 2. En principio no está indicado colocar un CVC en el ámbito extrahospitalario sino en la sala de emergencias del hospital. Un catéter adecuado (triluminal con 2x12G y 1x16G) permite un flujo elevado y la determinación simultánea de la PVC (valor buscado: 10mm Hg). 3. Para contrarrestar la hipoxia inicialmente debe aplicarse una FiO2 de 1,0 y una PEEP de 5mbar. 4. Se debe evitar el enfriamiento del paciente, en especial por los efectos negativos sobre la coagulación y porque produce trastornos del ritmo cardíaco. Reposición del volumen: Se debe considerar que el total de agua del cuerpo corresponde aproximadamente a 60% del peso corporal y está integrado por el EIC (40% del PC) y el EEC (20% del PC), este último compuesto por el intersticio (16% del PC) y el agua del plasma (4% del PC). El volumen de sangre (volemia) corresponde a 7-8% del PC, lo que significa un Hct del 45%. El volumen intravascular está ligado con la PCO por medio de la albúmina plasmática. Soluciones para reposición de la volemia: La solución de cristaloides no contiene ninguna molécula con acción oncótica y debido a la consiguiente ausencia de PCO se distribuyen rápidamente entre el EIV y el intersticio. Como sólo un 25% permanece en el espacio intravascular, en comparación con las soluciones coloidales se requieren el cuádruple de volumen e infusiones repetidas para solucionar deficiencias análogas. 80 La reducción de la PCO por lactato sirve para evitar una acidosis por dilución, eleva la demanda de oxígeno del organismo y por eso es erróneo un diagnóstico basado en el lactato como marcador de hipoxia. En lugar de Ringer lactato es preferible utilizar como soluciones cristaloides las SEC equilibradas. 2.2.6.11. Acciones Generales de Enfermería en Shock Según Gazmuri (2012), la actitud general de enfermería en caso de encontrarse con pacientes con shock deberá ser. 1. Comprobación y preparación de material Cama en posición de Trendelemburg. Dos salidas de O2 y dos salidas de vacío. Material para venotomía y punción venosa central. Drogas de parada cardiaca: adrenalina, bicarbonato. Drogas vasoactivas. Desfibrilador. Material para intubación endotraqueal. Valoración inicial. (Gazmuri, 2012) 2. Es indispensable identificar al paciente en shock a través de: Medir TA Tomar el pulso Examinar el estado de la piel Valorar el estado de conciencia 81 Según estos autores si se determina que el paciente está en situación de shock se debe tomar una serie de medidas generales: Posición horizontal del paciente. Establecer una o varias vías venosas. SNG a caída libre. Sondaje vesical enlazado a bolsa para diuresis horaria. Monitorización del paciente. (Gazmuri, 2012) Se verificarán los síntomas: Fiebre. Pérdidas hemáticas. Prurito y lesiones cutáneas. Taquipnea progresiva. Exploración física. Constantes vitales. Pulso. TA. Frecuencia cardiaca. Frecuencia respiratoria. Temperatura. Nivel de conciencia. Confusión, somnolencia, ofuscación y coma. Inspección de la piel. Petequias, exantema, púrpuras. Respiración y auscultación pulmonar. Ventilación. Ruidos sobreañadidos, estertores crepitante, broncoespasmo. Movimientos respiratorios. (Gazmuri, 2012) 82 Deben ejecutarse los exámenes complementarios: Glucemias mediante tira reactiva. ECG. Pulsioximetría. Hemograma completo. Bioquímica renal y hepática. Estudio de coagulación. Sedimento de orina. Hemocultivos. Urocultivos y cutivos de LCR, según sospecha clínica. Radiografía AP de tórax. 2.2.6.12. Cuidados de enfermería en Shock Hipovolémico Valoración general. Verificar la fase del shock Colocación del paciente tumbado sin incorporarse. Monitorizar: TA, FC, SatO2. Administración de Oxigeno mediante mascarilla. Coger vías intravenosas de grueso calibre, posteriormente se cogerá una vía central. Analítica: Hemograma, iones, urea, gasometría arterial. Medición de diuresis por sondaje vesical. Preparación del material y procedimientos Preparación del material para la vía central y PVC Disponer a mano del carro de paradas y material para intubación. Sondaje vesical. Cateterización vía central. Disponer de bombas de perfusión. Utilizar protocolo para la administración de sangre y hemoderivados. Inicio inmediato de administración de sueros. (Gazmuri, 2012) 83 Valoración de las pérdidas Restaurar la volemia con líquidos de relleno vascular La elección del líquido (sangre completa, concentrado de hematíes, plasma, coloides, cristaloides) dependerá de la etiología, valores del hematocrito, hemoglobina y el hemograma sanguíneo. Sangre o concentrado de hematíes en el caso de shock hemorrágico Cristaloides cuando el shock es como consecuencia de una pérdida de agua y sal. La cantidad de líquido a administrar dependerá de la evolución de los signos del shock y de las cifras de la PVC y TA Se debe procurar la administración de líquidos templados. Otras medidas Mantenimiento de una ventilación correcta Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base. Mantenimiento de los valores de hematocrito y hemoglobina dentro de los límites normales. Se debe registrar: Control de ingesta y eliminación. Constantes vitales. Nivel de conciencia. Observaciones de enfermería que deben considerarse como: Saber reconocer un estado de shock por la caída de TA, aumento de FC, alteraciones del nivel de conciencia, disminución de la diuresis. Vigilancia continua de las constantes vitales de la monitorización cardiaca y de la hemodinámica Observación continua de las zonas de sangrado, drenajes. 84 Vigilar el ritmo de las perfusiones prescritas en función de la medida de la PVC. (Gazmuri, 2012) 2.2.7. FLUIDOTERAPIA CUADRO # 8 LÍQUIDO C R CARACTERÍSTICAS VENTAJAS INCONVENIENTES Sodio 140 mEq/l -Libre difusión entre el espacio La infusión de grandes Solución Cloro 154 meq/l vascular e intersticial. volúmenes puede originar una Salina Ph 7.4 -Bajo costo. acidosis metabólica Normal al Osmolaridad 308 mOsm -Indicada para tratar la depleción hiperclorémica. 0.9% de sodio, reponer líquido extracelular y tratar la alcalosis metabólica. I S Posee un incremento en la -Posee mejorías significativas en Hipernatremia. concentración de sodio y la los parámetros hemodinámicos y Hiperosmolaridad. osmolaridad. en la perfusión tisular con Acidosis metabólica. T A menores volúmenes que la SSN. Deshidratación del sistema Solución -Mejora la microcirculación y nervioso central. Salina oxigenación de los tejidos. Edema pulmonar en pacientes Hipertónic -Posee efecto inmunomodulador con cardiopatías. a disminuyendo la respuesta Hipokalemia. citotóxica. L -Útil en trauma craneoencefálico. Sodio 130 mEq/l -No existe el riesgo de acidosis Debido al calcio puede Cloro 109 mEq/l metabólica hiperclorémica con la interferir con la eficacia de Potasio 4 mEq/l infusión de grandes volúmenes. algunos medicamentos (ácido Calcio 3 mEq/l -La concentración de electrolitos aminocaproico, anfotericina, Lactato de Lactato (amortiguador) 26 se acerca mucho a los del ampicilina y tiopental) Ringer mEq/l plasma. El calcio también se puede unir pH 0.4 -Es útil para tratamientos de a los anticoagulantes Osmolaridad 272 mOsm mantenimiento como de citratados en los reposición. hemoderivados formando -El lactato corrige grados leves de coágulos en la sangre donante. acidosis. Puede generar hiperlactemia O I D E asociada a la infusión de grandes volúmenes. S Alcalosis metabólica. 85 Albúmina La solución de albumina al -Con volúmenes pequeños se La albumina al 25% no debe 5% tiene una concentración obtiene una mejoría significativa utilizarse en el tratamiento de de 5g/dl y una presión en los parámetros reposición de volumen en coloidoosmítica de 20 hemodinámicos. pacientes con deshidratación o mmHg. -Duración del efecto 10 horas. pérdida aguda de sangre. Mientras que la del 25% -Útiles en trauma, shock de Relativamente costoso. posee 25g/dl y 70 mmHg. diferente etiología y manejo de Respectivamente. edema. Hidroxíetila Polímero de almidón -Es equivalente a la albúmina al Tendencia hemorrágica. lmmidón químicamente modificado 5% como expansor del volumen Puede generar (betastarch que se encuentra disponible plasmático. hiperamilasemia (efecto ) en solución al 6 %. -Es más económico que la secundario no nocivo). Presión oncótica 30 mm Hg. albúmina. Son polímeros de glucosa Producen un mayor aumento del Tendencia hemorrágica. producidos por una bacteria volumen plasmático que la Interfieren en las pruebas (incubada en un medio de albúmina al 5% y el betastarch al cruzadas de compatibilidad. sacarosa. Existen: dextrano 6%. Aumentan la velocidad de C O L O I Dextranos D E S 40 al 10% y dextrano al 70 al sedimentación. 0%.Presión coloidoosmótoca Puede causar insuficiencia de 40 mm Hg. renal aguda. La duración del dextrano 70 es mayor (12h) que la del dextrano 40 (oh) FUENTE (Orestes, 2008) 2.2.8. LA SANGRE La sangre es tejido vivo formado por líquidos y sólidos. La parte líquida, llamada plasma, contiene agua, sales y proteínas. Más de la mitad de la sangre es plasma. La parte sólida de la sangre contiene glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. (Espíndola, 2009) Las variadas funciones fisiológicas de la sangre se deben al papel específico de cada una de sus numerosas partes; además de los elementos celulares, en el plasma hay más de 80 proteínas diferentes. Cuando se pierde sangre entera, como sucede en una hemorragia, se requiere sangre entera para reemplazarla. Sin embargo, el uso de sangre entera para 86 superar una deficiencia de alguno de sus componentes constituye un desperdicio de otros igualmente útiles. En la mayoría de los caso la administración de un concentrado de un componente individual desencadena una respuesta mucho mejor que la administración de estos mismos componentes integrados en la sangre entera. Además, cuando se utilizan componentes específicos de la sangre, la sangre disponible se puede utilizar más económicamente; el resultado neto es el uso de componentes de una única donación para llenar varios propósitos. (Espíndola, 2009) El número de productos actualmente disponibles aumenta cada día, sin embargo el número de fracciones conocidas de la sangre todavía es escaso. Por ejemplo, puede disponerse de glóbulos rojos para el tratamiento de las anemias, de albúmina para el tratamiento del shock, de inmunoglobulinas para la profilaxis de ciertas enfermedades infecciosas, de granulocitos para la granulocitopenia y de plaquetas para la trombocitopenia. 2.2.8.1. Función del sistema circulatorio Según Fonseca del Pozo (2009), entre las funciones principales del sistema circulatorio se encuentran: El transporte y distribución de sustancias esenciales para la vida como el oxígeno, nutrientes, hormonas, líquidos, entre otros, así como también se encarga de la eliminación de productos de desecho. Regula y mantienen el medio interno del organismo en condiciones óptimas para que puedan desarrollarse los procesos químicos. Para ello 87 utiliza mecanismos como el control del pH, del equilibrio hidro-electrolítico o de la temperatura. (Fonseca del Pozo, 2009) Protección, en la sangre han células especializadas como leucocitos, linfocitos, entre otros, que tienen una función de defensa frente a microbios, gérmenes y otro tipo de microorganismos. Así mismo, tienen plaquetas y factores de coagulación que permiten proteger al hombre frente a posibles hemorragias. La sangre es más pesada, espesa y viscosa que el agua, debido a que transporta múltiples elementos, por lo que su velocidad de flujo es menor. Está a una temperatura de unos 38°C y constituye aproximadamente el 8% (4 – 6 l) de nuestro peso total. En general las mujeres tienen unos 4 – 5 l y los hombres unos 5 – 6 l; más volumen cuanto más grande es el cuerpo y mejor entrenado. (Fonseca del Pozo, 2009) 2.2.8.2. Componentes de la sangre La sangre está formada por una parte líquida, el plasma (aproximadamente el 60%), y por una parte sólida (aproximadamente el 40%), forma por los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. CUADRO # 9 COMPONENTES DE LA SANGRE FUENTE (Espíndola, 2009) 88 2.2.8.3. El plasma El plasma es un líquido compuesto en más del 90% por agua, que tiene la función de disolvente y medio de transporte. El resto del plasma está formado por proteínas plasmáticas, lípidos, glúcidos, sales minerales y otras sustancias disueltas. (Fonseca del Pozo, 2009) Proteínas: Entre las proteínas plasmáticas encontramos la albúmina (54%), sintetizada en el hígado. Sus principales funciones son el transporte de ciertas sustancias y la de regular el volumen de sangre. Resulta de vital importancia el mencionar que gran parte del intercambio de líquidos en nuestro organismo se realiza mediante un mecanismo denominado osmosis. Este tiene en cuenta las concentraciones de elementos disueltos en los compartimentos corporales. Si hay mucha concentración en un compartimiento, el agua tiende a ir hacia allí para equilibrar las presiones osmóticas. De aquí, se puede ver la importancia de las sustancias disueltas para poder controlar los niveles de líquidos en nuestro organismo. (Fonseca del Pozo, 2009) Otra de las proteínas importantes que se encuentra en la sangre son las globulinas (38%). A este grupo pertenecen las inmunoglobulinas, que ayudan a combatir las enfermedades, así como otras que se encargan del transporte del hierro, grasas y vitaminas liposolubles (A, D, E y K). (Caballero, 2006) El fibrinógeno (7%) y los factores de coagulación son muy importantes en los procesos reparadores y de coagulación de la sangre. Productos de desecho: El cuerpo tiene constantes procesos de fabricación y de degradación de sustancias como por ejemplo, de proteínas. 89 Los productos de las degradaciones son transportados hacia los órganos encargados de su expulsión o transformación. En el caso de las proteínas se denominan productos nitrogenados (las proteínas se caracterizan por tener nitrógeno) y destacan; urea, ácido úrico, creatinina, bilirrubina y sales de amonio. Nutrientes: Nuestro sistema digestivo descompone y absorbe de los alimentos todos los elementos indispensables para la vida. La sangre se encarga de llevarlos a las células para que puedan nutrirse, repararse, obtener energía, entre otros. De la descomposición de los alimentos se puede obtener aminoácidos (de las proteínas), glucosa (de los hidratos de carbono), ácidos grasos y glicerol (de los lípidos), vitaminas y minerales. Sustancias reguladoras: destacamos las hormonas, que regulan el desarrollo y controlan procesos de nuestro organismo (temperatura, frecuencia cardíaca, ciclo menstrual) y las enzimas, que aceleran (catalizan) la velocidad de las reacciones químicas. (Caballero, 2006) Gases: Destacamos el oxígenos (O2), esencial para que las células puedan obtener energía aeróbica (con oxígeno), y el dióxido de carbono (CO 2), que es un residuo producido por la obtención de energía aeróbica y ha de ser expulsado. Se los puede encontrar principalmente asociados a unas proteínas (la hemoglobina) que los transporta. Electrolitos: Se obtiene los principales de las sales que se utilizan habitualmente en la dieta. Su función principal es mantener el equilibrio hidroelectrolítico (equilibrio de agua y sales minerales) entre el medio y las células. Algunos ejemplos son el sodio (Na+), el cloruro (CI-), el potasio (K+), entre otros. 90 2.2.8.4. Eritrocitos (glóbulos rojos o hematíes) Los eritrocitos son elementos formes (no se los llama células porque no tienen núcleo), de color rosado y de forma bicóncava que les permite deformarse para pasar por los vasos más estrechos. Se sintetizan en la médula ósea en un proceso llamado eritropoyesis y de allí pasan al torrente sanguíneo, donde viven unos 120días. Si se dañan no se reparan sino que son destruidos en el bazo e hígado y sus componentes se reciclan. Su función principal es transportar el oxígeno a los tejidos para que puedan obtener energía y eliminar el CO2. (Caballero, 2006) El color rosado característico lo obtienen de la hemoglobina, una proteína que se une al oxígeno para transportarlo. La hemoglobina está formada por una proteína llamada globulina y un pigmento llamado hemo que capta el oxígeno que llega a los pulmones gracias a un ion de hierro (Fe2+). Los eritrocitos producen energía de manera anaeróbica y, por lo tanto, gracias a ellos, no consumen el O2 que transportan. En un análisis de sangre es básico y elemental tomar en consideración el número de hematíes, la concentración de hemoglobina y el hematocrito. Los valores de hemoglobina bajos son claves en el diagnóstico de una anemia; aunque un recuento bajo de eritrocitos y un hematocrito reducido pueden sugerirla. El hematocrito indica el porcentaje de la sangre formada por eritrocitos. Por ejemplo, un porcentaje del 47% muestra que un 47% del volumen de sangre está formado por eritrocitos. Es un método útil para detectar anemias, poliglobulias y los estados de hidratación (el hematocrito aumenta si hay deshidratación y disminuye si hay hemodilución). En el ámbito deportivo, se ha hablado en ocasiones del dopping por EPO (eritropoyetina) que es una hormona encargada de la producción de glóbulos rojos. El incremento de EPO eleva el número de eritrocitos que se 91 fabrican y permite más transporte de oxígeno, mejorando el rendimiento en las pruebas de resistencia (aeróbicas). Los deportistas que practican disciplinas aeróbicas tienen, normalmente, niveles de eritrocitos mayores debido a que el cuerpo se adapta produciendo más EPO. El entrenamiento a altitud también estimula la liberación de EPO como mecanismo a la hipoxia (falta de oxígeno por la altitud), por lo que algunos atletas entrenan en altas altitudes o, en algunos casos, incluso se usan cámaras con un medio pobre en oxígeno. Para aumentar los niveles de EPO y, por lo tanto, de eritrocitos, también se recurre al dopaje administrando EPO humana o análogos. Otro de los métodos para aumentar los eritrocitos en el auto donación de sangre. Se extrae la propia sangre, se aíslan los eritrocitos y se vuelven a reinyectar unos días antes de la competencia, lo que también se denomina autotransfusión. (Caballero, 2006) 2.2.8.5. Leucocitos (glóbulos blancos) Los leucocitos son células propiamente dichas y se pueden dividir en dos tipos de leucocitos: granulocitos (neutrófilosk, eosinófilos y basófilos) y agranulocitos (linfocitos y monocitos). Nuestro organismo está continuamente expuesto a microbios, toxinas y productos que podrían dañarnos. Estos microorganismos acceden por la nariz, boca, poros de la piel, heridas, alimentos, entre otros, y los leucocitos tiene la función de acabar con ellos ya sea fagocitándolos (los ingieren y desechan las sustancias residuales) o mediante una respuesta inmunológica. (Caballero, 2006) En resumen, las funciones de los distintos leucocitos son: Neutrófilos, suelen combatir rápidamente la destrucción de tejido por bacterias. 92 Eosinófilos, actúan en procesos alérgicos y en infecciones por parásitos. Basófilos, también participan en reacciones alérgicas e inflamatorias. Monocitos, cuando llegan a los tejidos se llaman macrófagos y fagocitan microbios y retos celulares después de una infección. También participan en la respuesta inmunológica. Linfocitos, destaca los linfocitos T y los linfocitos B. Principalmente tienen función inmunológica. 2.2.8.6. Trombocitos (plaquetas) Estos son más pequeños que el resto de las células sanguíneas. Son fragmentos celulares carentes de núcleo y de capacidad para reproducirse, pero que contienen muchos componentes celulares que dan cuenta de su gran actividad. (Espíndola, 2009) El tiempo de vida en el torrente circulatorio es de 10 días aproximadamente, y su función es colaborar en la coagulación, formando un coágulo o trombo, destinado a impedir que la sangre salda de un vaso cuando la pared de este se ha roto. Participan en la reparación de los vasos sanguíneos, formando tapones e induciendo a la coagulación de la sangre cuando hay hemorragias (hemostasia). Este proceso tiene cuatro mecanismos básicos; en primer lugar el espasmo vascular, que hace que los vasos lesionados se contraigan; el segundo, consiste en un tapón que las plaquetas forman adhiriéndose en la zona lesionada y que previene la pérdida de sangre; en tercer lugar, la sangre se coagula y se producen proyecciones de fibrina (red de fibras proteicas) que atrapan a los elementos sanguíneos. Finalmente, ocurre la fibrinólisis para destruir los restos de coágulo y restablecer el flujo sanguíneo en su totalidad. (Espíndola, 2009) 93 Para la formación del coágulo se desencadena una cascada de reacciones en las que intervienen muchos factores entre los que destacan los factores de la coagulación. Una deficiencia en alguno de ellos puede provocar hemorragias de forma espontánea o después de una lesión mínima, como por ejemplo en la hemofilia. 2.2.9. GRUPO SANGUÍNEO Y EL FACTOR RH 2.2.9.1. El Grupo Sanguíneo El grupo sanguíneo de una persona está determinado por la presencia de unas proteínas de la superficie de los glóbulos rojos, llamadas aglutinógenos, que actúan como antígenos; existen dos tipos, estos son el A y el B. Los anticuerpos que reaccionan con los aglutinógenos se llaman aglutininas, y también son de dos tipos; anti-A y anti-B. (Espíndola, 2009) Los ablutinógenos se encuentran en la superficie de los glóbulos rojos de algunas personas, en tanto que las aglutininas se encuentran en el plasma, esto da lugar a cuatro grupos sanguíneos: A, B, AB Y O. Grupo A: Presentan aglutinógenos A en la superficie de sus eritrocitos, su plasma tiene la aglutinina anti-B. Por lo que en caso de transfusión: Reaccionaría con el grupo B. Podría dar sangre a los grupos A y AB. Podría recibir sangre de los grupos A y O. Grupo B: Posee aglutinógenos B en la superficie de sus hematíes y su plasma presenta la aglutinina anti-A, por lo que en caso de transfusión: Reaccionaria con el grupo A. 94 Podría dar sangre a los grupos B y AB. Podría recibir sangre de grupos B y O. Grupo AB: Posee ambos aglutinógenos en sus eritrocitos, A y B; su plasma carece de aglutininas. Por lo que en caso de trasfusión: No reaccionaría con ningún grupo. Podría dar sangre al grupo AB. Podría recibir sangre de grupos A, B, AB y O. Grupo O: Sus eritrocitos carecen de aglutinógenos en tanto que su plasma contiene ambas aglutininas. Por lo que en caso de transfusión: Reaccionaría con los grupos A y B. Podía dar sangre a los grupos A, B, AB y O. Podría recibir sangre del grupo O. CUADRO # 10 PROPIEDADES DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS EN REFERENCIA AL FENÓMENO DE AGLUTINACIÓN EN DONADORES Y RECEPTORES Grupo Antígenos o Anticuerpos Puede Puede sanguíneo aglutinógenos – aglutininas donara recibir de (eritrocitos) (plasma) A A Anti-B A, AB O, A B B Anti-A B, AB O, B AB AyB Ninguno AB O, A, B, AB O Ninguno Anti-A y Anti- O, A, B, AB O B FUENTE (Espíndola, 2009) 95 2.2.9.2. El Factor RH El factor Rh es un aglutinógeno encontrado en 1940 por Landsteiner y Weiner, en los glóbulos rojos en unos primates (macacus Rhesus) y que también existe normalmente en el 85% de los humanos, que por esta causa se denomina Rh positivo. La información genética del factor Rh, al igual que el grupo sanguíneo ABO, también está heredada de nuestros padres, pero de una manera independiente de los alelos del sistema ABO. Hay 2 alelos distintos por el factor Rh: se llaman Rh+ y Rh-. (Caballero, 2006) Una persona “Rh positiva” (Rh+) tiene por lo menos un alelo de Rh+, pero también puede tener dos. Su genotipo puede ser Rh+/Rh+ o Rh+/Rh-. Una persona “Rh negativa” (Rh-) tiene el genotipo de Rh- / Rh-. (Espíndola, 2009) 2.2.9.3. Donantes y receptores universales El grupo O-, es un donante universal, porque puede donar a cualquier grupo, ya que no posee ningún antígeno de membrana y se encuentra en el 40% de la población. El grupo AB, salvo para la donación, forma un grupo propio y es un recibidor universal ya que no tiene anticuerpos en su plasma, pero se encentra sólo en el 2% de la población. (Caballero, 2006) A continuación se va a considerar unos cuantos ejemplos de grupos sanguíneos compatibles e incompatibles para las transfusiones. Una persona que tenga un grupo AB reconoce a los antígenos A y B como auto antígenos y, por lo tanto, no producirá anticuerpos frente a ninguno de ellos. Así, esa persona puede recibir cualquier tipo de sangre O, A, B, O, AB. Las personas que tienen el grupo AB se llaman receptores universales, aunque sólo pueden donar sangre a las personas que tengan su mismo grupo sanguíneo. Por el contrario, una persona con un grupo O reconoce a los antígenos A y B como antígenos foráneos y tendrá anticuerpos IgM anti-A y 96 anti-B en su suero. Por lo tanto, una persona que tenga el grupo O sólo puede recibir sangre de su mismo tipo, sin antígenos, pero puede donar sus eritrocitos carentes de antígenos a cualquier persona. (Fonseca del Pozo, 2009) Los grupos sanguíneos son hereditarios y son válidos en los casos de disputas sobre la paternidad, aunque su evidencia sólo es negativa, es decir, la única certeza es que alguien no podría haber sido el padre de un niño. La distribución racial de los grupos sanguíneos difiere en las diferentes partes del mundo. 2.2.9.4. Antecedentes sobre las Transfusiones de sangre En el siglo XIX se comprobó que la transfusión de sangre podía dar resultados particularmente espectaculares en el tratamiento de la pérdida aguda de sangre. El doctor J. Blundell, obstetra de los UnidesHospitals of St, Thomas and Guy, fue, al parecer, quien realizó por primera vez una transfusión de sangre de un sujeto humano a otro. Antes de realizar su primera transfusión a una persona estableció dos puntos fundamentales; el primero fue que un perro previamente desangrado podía ser resucitado mediante la transfusión de sangre de perro, y el segundo que la transfusión a un perro de una cantidad incluso muy pequeña de sangre de otra especie (humana) podía resultar fatal según cita el autor. (Caballero, 2006) Así mismo Caballero (2006), menciona que el médico convencido de que el sujeto humano sólo se le podía transfundir sangre humana, Blundell comenzó a experimentar con extrema prudencia con personas, sin intentar transfundir hasta que se había perdido toda esperanza con respecto a la evolución del paciente. Finalmente consiguió un gran éxito en el caso de una mujer que había sufrido una hemorragia posparto y a la que transfundió por medio de una jeringa especial unos 225 ml de sangre. La paciente 97 expresó que sintió como si se le diera un soplo de vida a su cuerpo. A partir del siglo XVII ya se practicaban transfusiones sanguíneas, aunque no de donantes humanos. Los audaces conceptos que subyacen en estos primeros trabajos y la gran habilidad con que se practicaban todavía siguen asombrando a la humanidad. (Caballero, 2006) 2.2.9.5. La transfusión de sangre La transfusión de sangre es una medida terapéutica que se lleva a cabo con dos finalidades principales. La primera sería la corrección de anemias crónicas graves y la segunda la normalización de la situación hemodinámica de pacientes con hemorragias de cualquier causa. En este último contexto la transfusión es una medida de urgencia, empleando sangre total, que aporta hematíes y plasma de forma simultánea. La tendencia actual, incluso en estas circunstancias es transfundir sólo hematíes, reponiendo el déficit de líquidos con una fluidoterapia correcta. La tipificación de los grupos sanguíneos (ABO y Rh) se pueden realizar en menos de 5 minutos, lo que asegura que prácticamente todos los pacientes puedan recibir una transfusión con su propio grupo sanguíneo; el grupo sanguíneo O negativo, dador universal, se reserva para situaciones extremas en las que el propio grupo del paciente no se puede conseguir. (Espíndola, 2009) La cantidad de sangre y la velocidad de perfusión dependerán de la situación del paciente. Entre las complicaciones que se deben recordar, figuran en primer lugar la hemólisis aguda por incompatibilidad de los grupos sanguíneos (complicaciones infrecuentes hoy día por la accesibilidad de las tipificaciones correctas) y reacciones febriles ayudas, cuyo tratamiento debe ser individual; en cualquier caso ante la sospechas de una de estas complicaciones, la transfusión deberá suspenderse. Una tercera 98 complicación la constituyen los trastornos de la coagulación, cuando se transfunden numerosas unidades de sangre. HEMOGLOBINA RECOMENDADA PARA TRANSFUSION DE SANGRE Un estudio prospectivo demostró que en pacientes críticos un umbral de hemoglobina de 7 g/dl es adecuado. De cualquier manera, la decisión de transfundir o no va estar dada no solo por el nivel de masa eritrocitaria, sino también por la capacidad de compensación del paciente, patología de base y restricciones en el intercambio gaseoso y fracción inspirada de oxígeno que son elementos importantes en la oferta de oxígeno tisular. En consecuencia, debemos considerar un umbral razonable para indicar una unidad de GR un valor de hemoglobina 7 g/dl o hematocrito de 21%, en sujeto adulto sin patología cardiaca o pulmonar concomitante y que presente síntomas de hipoxia tisular en condiciones de normovolemia. (Hebert & Mashall, 2005) 2.2.9.6. Pruebas cruzadas Las pruebas cruzadas son procedimientos relativamente sencillos pero de gran cuidado, que tienen como propósito garantizar la compatibilidad serológica (in-vitro) entre la muestra de sangre del receptor y la unidad de sangre que se le pretende transfundir. La validez de las pruebas cruzadas radica en la correlación que existe entre las pruebas de compatibilidad realizadas in-vitro y la sobrevida de los hematíes en la circulación del paciente. (Espíndola, 2009) Como se mencionó, el objetivo de las pruebas de compatibilidad es prevenir la transfusión de sangre incompatible, desde este punto de vista las pruebas cruzadas deben garantizar los siguientes factores: 99 La compatibilidad ABO y Rh entre el receptor y la unidad que se pretende transfundir. Que en el suero del receptor no existan anticuerpos de importancia clínica contra los antígenos eritrocitarios del donante. Que en el plasma de la unidad de sangre no existan anticuerpos de importancia clínica contra los antígenos eritrocitarios del receptor. Las pruebas cruzadas han sido divididas en dos categorías, las mismas que se describen a continuación: La prueba cruzada mayor: Tal como su nombre lo indica es la más importante y tiene como propósito determinar que en el suero del receptor no existan anticuerpos de importancia clínica contra los antígenos eritrocitarios del donante. La prueba cruzada menor: En la que se pretende determinar que en el suero o plasma del donante (unidad de sangre) no existan anticuerpos contra los hematíes del receptor. Las pruebas cruzada menor se puede dejar de realizar siempre y cuando el banco de sangre realice detección o rastreo de anticuerpos inesperados a todos sus donantes. (Caballero, 2006) Esta premisa está justificada principalmente por las siguientes razones: Cuando se realiza rastreo de anticuerpos a la unidad de sangre donada, se minimiza la probabilidad de que en ella existan anticuerpos inesperados de importancia clínica contra los antígenos eritrocitarios. 100 Cuando se están cruzando concentrados globulares, de existir un anticuerpo inesperado que no fue detectado en el rastreo (por que las células pantalla no tenían el antígeno), la cantidad de plasma que contiene la unidad (aproximadamente el 20%) lo haría insignificante frente a la volemia de un paciente adulto. La presencia de anticuerpos inesperados en las unidades de concentrados globulares sí tiene importancia clínica en las transfusiones pediátricas. Premisas para la realización de una prueba cruzada perfecta Es conveniente recordar que un error en la realización de las pruebas cruzadas puede producir en el receptor efectos que van desde una reacción transfusional leve hasta la muerte. (Caballero, 2006) Gran parte de la responsabilidad de ejecutar una prueba cruzada de calidad recae sobre el banco de sangre, sin embargo, no se debe perder de vista que existen varias variables que se escapan al control del banco de sangre y que pueden afectar la calidad de la prueba cruzada en detrimento del bienestar del receptor. Según Caballero 2006, las premisas que hay que tener en cuenta para la ejecución de una prueba cruzada de calidad que evite la transfusión de sangre incompatible y redunde en beneficio para el paciente son: a) La correcta identificación del receptor y de la muestra de sangre. b) La correctas hemoclasificación del receptor c) Selección de la sangre adecuada d) Elección de reactivos de calidad y ejecución de las pruebas de acuerdo al manual de procedimientos. Los procedimientos que involucren las pruebas de compatibilidad como son la clasificación ABO y Rh y pruebas cruzadas deben ser ejecutadas 101 aplicando controles y criterios claros de interpretación. CUADRO # 11 ALTERNATIVAS DE SELECCIÓN DE LOS GLÓBULOS ROJOS Y LOS HEMODERIVADOS PARA LA TRANSFUSIÓN EN CUANTO AL SISTEMA SANGUÍNEO ABO Concentrado de glóbulos Plasma o derivados rojos plasmáticos Grupo ABO del Adecuad Opción Opción Adecuad Opción Opción receptor 2 a 2 a 1 1 O O - - O Ao B AB A A O - A AB - activo a 37°C A2 O - A AB - B B O - B AB - AB A o B* O AB - - A2B A2 o B* O AB - - A O - A AB - A2 con anti-A l AB A2B con anti-Al activo a 37°C. Paciente con antígeno B adquirido FUENTE (Caballero, 2006) 2.2.9.7. Reacciones transfusionales inmediatas y tardías Aunque las transfusiones sanguíneas se llevan a cabo para la mejoría del individuo y como un proceso terapéutico, existen, en ocasiones, reacciones inesperadas entre la sangre del donante y la del receptor. Si se realiza de forma conveniente la selección de la sangre con las pruebas cruzadas, las posibilidades de reacciones disminuyen en gran cantidad, aunque siempre están presentes. Por lo cual es conveniente conocer las reacciones para poder identificarlas y tratarlas cuanto antes. (Dueñas, 2003) 102 Estas reacciones transfusionales pueden aparecer durante la administración del preparado, o muy poco después, denominándose inmediatas, o pueden aparecer al tiempo, denominándose tardías. A continuación se muestra una tabla en la que aparece una relación de las principales reacciones transfusionales inmunológicas. (Dueñas, 2003) CUADRO # 12 RELACIÓN DE LAS PRINCIPALES REACCIONES TRANSFUSIONALES INMUNOLÓGICAS Elementos Reacción Tipo transfundido Hematíes Hemólisis Leucocitos Reacciones Inmediata o retardada febriles o Inmediatas o retardadas inflamados pulmonares Plaquetas Púrpura pos transfusional Retardada Proteínas Shock anafiláctico o urticaria Inmediata plasmáticas FUENTE (Dueñas, 2003) Existen otro tipo de reacciones transfusionales no inmunológicas donde se pude citar la transmisión de enfermedades, sobrecarga de líquido u otras con peor pronóstico como la septicemia o la embolia gaseosa. La transmisión de enfermedades por transfusiones sanguíneas, hoy en día, casi se puede decir que no existe, debido al control que se ejerce sobre los donantes de sangre y sobre la sangre donada, a la cual es obligatorio hacerle pruebas para saber si está contaminada por determinadas infecciones, como se ha mencionado anteriormente. (Ribas, 2005) 103 Sintomatología ante una reacción transfusional La transfusión por error de sangre no compatible puede ser catastrófica: los síntomas pueden presentarse tras la administración de unas cuantas gotas de sangre o pueden aparecer sólo una vez que ha sido administrada una cantidad notable de sangre. El paciente manifiesta ansiedad y agitación y presenta una sensación de opresión en el tórax: seguidamente aparece dolor en el tórax y en la espalda, en los músculos, que puede ir acompañado de oleadas de calor, cefalea, vómito y diarrea; a veces son más evidentes los síntomas pulmonares, con tos, disnea o broncoespasmo. Aparece fiebre, hasta de 40 °C, que puede ir acompañada de violentos escalofríos; inmediatamente después aparece orina roja. Si la reacción no es diagnosticada y tratada con prontitud, el cuadro puede evolucionar hasta la cianosis y el shock. (Gentenatural, 2009). ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL INMEDIATA •Suspender la transfusión retirando bolsa y sistema y NO BOTAR. •Mantener acceso venoso con solución salina 0’9%. •Avisar al médico responsable. •Medir signos vitales y Diuresis. •Volver a comprobar todos los registros del proceso: coincidencia de etiquetas e Identificación es del producto transfundido y del paciente. •Comunicar inmediatamente la sospecha de reacción transfusional al Banco de Sangre y seguir sus instrucciones. •Siempre que ocurra una reacción transfusional se enviará al Banco de 104 Sangre: La bolsa junto con el sistema, unas nuevas muestras de sangre del paciente (en los tubos facilitados por Banco de Sangre) y el resguardo (hoja rosa) para el estudio del caso y su comunicación, si procede, al programa de hemovigilancia. •No reanudar la transfusión sin la autorización escrita del médico responsable del paciente. •Registrar la incidencia en la hoja transfusional y en la hoja de observaciones de enfermería. (Gregorio, 2012) 2.2.10. ESTÁNDARES DE CALIDAD EN ENFERMERÍA EN ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS Los estándares de calidad en enfermería en administración de hemoderivados, según (Dueñas, 2003), tiene los objetivos de: Disminuir los riesgos de contraer infecciones asociadas a la contaminación con elementos del torrente sanguíneo, tanto para el paciente como para el personal de la salud. Controlar la variable “reacción transfusional” en el uso de hemoderivados. El personal de enfermería encargado de manejar hemoderivados debe mantener ciertas conductas con el fin de reducir los riesgos, como los siguientes: 1. Verificar la identidad del paciente y el producto sanguíneo antes de la transfusión: la verificación deberá ser hecha por dos personas inmediatamente antes de iniciar la transfusión, uno de los identificadores deberá ser médico y la otra el profesional de enfermería. 2. Comprobar la identidad y sexo del paciente con el brazalete de identificación y la ficha clínica. 105 3. Verificar la etiqueta de compatibilidad pegada en la unidad a transfundir que contiene nombre, número de ficha y grupo sanguíneo del paciente receptor y compárelos con los datos del paciente al que se va a transfundir. 4. Verificar que no exista discrepancias entre el grupo ABO y RH del paciente y la bolsa de sangre y su etiqueta de compatibilidad. 5. Verificar que no existan discrepancias entre el número único de donación en la bolsa de hemoderivado y su etiqueta de compatibilidad. 6. Confirmar la fecha de expiración de la bolsa del producto a transfundir. 7. Examinar la bolsa antes de la transfusión: tomando en consideración que la unidad no debe ser transfundida y debe ser devuelta al banco de sangre si: La unidad ha estado fuera del refrigerador por más de 30 minutos. Si hay algún signo de filtración o que la bolsa haya sido abierta. Si constan signos de hemólisis que traducen que la sangre ha sido contaminada, congelada o ha estado a temperatura sobre lo tolerable. Si hay cualquier signo de contaminación de los glóbulos rojos los cuales se verán más oscuros o púrpura /negro cuando están contaminados. Si hay coágulos que pueden significar que la sangre no fue adecuadamente mezclada con el anticoagulante. Según Dueñas (2003), en cuanto al equipo para la administración, se deberán tomar en consideración: 1. Usar guantes de procedimiento para la manipulación de las unidades a transfundir. 106 2. Usar filtros en: sangre total, glóbulos rojos, plasma y crioprecipitados. 3. Al usar filtro, se atraparán: los coágulos y los productos de desecho celular de gran tamaño que se depositan durante el almacenamiento. “Es necesario considerar que los equipos estándar de administración de sangre contienen un filtro en la vía con un tamaño de poro de 170 a 260 micrones; no obstante, se puede limpiar el filtro con suero fisiológico o con el producto hemoderivado (según las indicaciones del fabricante). No es aconsejable limpiarlo con cloruro de sodio 0,9% después de la transfusión” (Dueñas, 2003) 4. Recordar que cada filtro puede utilizarse máximo con dos unidades de glóbulos rojos a menos que el fabricante especifique el uso de un filtro por cada unidad de glóbulos rojos. 5. No dejar que el filtro siga colocado más de 12 horas debido al riesgo de contaminación bacteriana. En cuanto a concentrados de plaquetas: 1. Nunca se debe administrar plaquetas con el mismo equipo manipulado para transfundir concentrados de glóbulos rojos; el material de desecho de los glóbulos rojos y los microcoágulos contenidos en el filtro puede atrapar las plaquetas. 2. En el caso de plaquetas es viable usar hasta un equipo por cada 5 unidades. En cuanto a medicamentos, líquidos y productos sanguíneos: No se debe combinar con ningún otro tipo de solución. El Ringer contiene calcio que se combina y produce microagregación. 107 Las soluciones glucosadas son hipotónicas por lo que provocan hemólisis. Es preferible administrar medicamentos por otra vía venosa. En cuanto al límite de tiempo para la transfusión: CUADRO # 13 LÍMITE DE TIEMPO PARA LA TRANSFUSIÓN Hemoderivado Comenzar Completar infusión infusión Dentro de 30 El tiempo de administración de los minutos de Paquetes Globulares, es de máximo 4h retirada la bolsa pero en caso de shock hipovolémico se del refrigerador recomienda administrar en 1h, pues el Sangre total tiempo de reanimación es importante Glóbulos rojos en la paciente, no se recomienda en un tiempo menor porque corre riesgo de alguna reacción transfusional, es decir administrando en media hora. Inmediatamente La transfusión de Concentrados Plaquetarios debe realizarse a través de un sistema de transfusión específico Plaquetas y tan rápidamente como sea tolerada por el receptor, en general, hasta 30 minutos. Dentro de 30 Una vez descongelado un Plasma minutos de Fresco retirada la bolsa transfundido inmediatamente ó bien en del refrigerador las seis Congelado, horas debe siguientes ser a su descongelación para que mantenga Plasma fresco sus propiedades terapéuticas, es decir, 108 congelado el aporte de los factores lábiles de la coagulación. En un adulto sin disfunción cardiovascular, una unidad de 200300ml de plasma se transfundirá en 2030 minutos. En cualquier caso, la transfusión no debe exceder las dos horas de duración. Crioprecipitado Inmediatamente s Se deben transfundir en un máximo de 10 a 20 min. FUENTE (Dueñas, 2003) Es importante recordar que si no es posible comenzar la transfusión antes del tiempo señalado, la sangre total, glóbulos rojos y el plasma fresco congelado deben ser almacenados en el refrigerador, correctamente rotulados y separados en bolsas de las unidades de otro paciente. De acuerdo a Dueñas (2003), el personal de enfermería a cargo del manejo de hemoderivados debe cumplir con lo siguiente: 1. Organizar las unidades a transfundir de manera que quede espacio entre ellas para que el aire se pueda mover dentro del refrigerador. Deben ser recostadas en la repisa inferior o en posición vertical. 2. Nunca deber ser almacenadas en la puerta donde la temperatura normalmente es más alta, ni tampoco cerca del compartimento del congelador. 3. No deben almacenarse junto con los medicamentos que se guardan en refrigeración. 4. Nunca debe almacenarse concentrados plaquetarios en el refrigerador. 5. Todos los productos sanguíneos no utilizados deben ser devueltos al banco de sangre. 109 En cuanto al calentando de la sangre: 1. No puede utilizarse otro calentador que no sea el indicado por la Dirección Médica del hospital. 2. La sangre no puede ni debe ser calentada en recipiente de agua caliente donde no hay control de temperatura por el alto riesgo de hemólisis. En cuanto a la eliminación de desechos: Las bolsas vacías de unidades transfundidas estudiadas en el banco de sangre deben ser devueltas luego de ser transfundidas.. En cuanto a la transfusión de sangre autóloga: Se debe recordar que en la transfusión autóloga diferida: estos productos hemoderivados son sometidos a estudio en el banco de sangre por lo que deben ser manipulados como cualquier otra unidad a transfundir. En el caso de la hemodilución aguda normovolémica: la sangre total obtenida del paciente no es estudiada previo a la transfusión por lo que: 1. Estas deben ser conservadas menos de 6 horas a temperatura ambiente o a 4-8º C si la cirugía va a durar más de 2 horas. Pueden ser conservadas con hielo en bolsas de aluminio que mantienen la temperatura, teniendo la cautela de que el hielo no quede en contacto directo con la sangre y se recomienda mantener un registro de la temperatura. 2. Deben ser rotuladas con el nombre, número de ficha del paciente y hora de recolección. Nunca deben salir del pabellón. 3. Se recomienda no almacenar en el refrigerador con las demás unidades a transfundir por el riesgo de contaminación bacteriana y 110 riesgo de errores de procedimiento. 4. Tanto las unidades no transfundidas como las bolsas vacías deben ser enviadas a anatomía patológica para ser estudiadas. 2.3. HIPÓTESIS Mediante el manejo adecuado de hemoderivados y la intervención de enfermería en shock hipovolémico – hemorrágico, de las pacientes sometidas a cirugías obstétricas en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora, en la Ciudad de Quito, se logrará reducir la morbi y mortalidad materna. 2.3.1. Variables Variable Independiente Intervención de Enfermería en manejo de hemoderivados Variable Dependiente Reducción de morbi y mortalidad materna en shock hipovolémico Variable Interviniente Nivel de conocimientos 111 2.3.2. Operacionalización de Variables VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA DIMENSIÓN TÉCNICA E INSTRUMEN TO Intervención de enfermería en manejo de hemoderivad os Llevar a cabo un procedimient o en óptimas condiciones de calidad que evite riesgos al paciente; contribuyend o así con su tratamiento médico. -Donador Universal Conoce SI o NO Cuantitativo Encuesta - Receptor Universal Conoce SI o NO Cuantitativo Encuesta - Hb recomendad a para transfusión Conoce SI o NO Cuantitativo Encuesta - Vía de administració n adecuada Cumple SI o NO Cualitativo Encuesta - Signos de reacción transfusional Cumple SI o NO Cualitativo Encuesta - Acciones ante reacción transfusional Conoce SI o NO Cualitativo Encuesta - Tiempo para administrar PG Cumple SI o NO cuantitativo Encuesta -Shock Conoce SI o NO Cualitativo Encuesta -Fisiología Conoce SI o NO Cualitativo Encuesta -Clasificación Conoce SI o NO Cualitativo Encuesta -Tratamiento Cumple SI o NO Cualitativo Encuesta Conoce SI o NO Cualitativo Reducción de morbi y mortalidad en shock hipovolémic o El plan de acción para acelerar la reducción de la morbi y mortalidad materna, es un paso más para mejorar la salud de las mujeres. del shock -Grados de shock 112 CAPÍTULO III 3. 3.1. MARCO METODOLÓGICO Diseño de la Investigación La investigación en su parte básica fue: De campo: Ya que se realizó directamente al personal de enfermería que maneja cirugías obstétricas del hospital “Isidro Ayora” en la ciudad de Quito. Bibliográfica: Ya que se tuvo el apoyo científico de libros sobre la importancia del manejo de hemoderivados en shock hipovolémico. 3.2. Tipo de investigación La investigación fue: Exploratoria: Ya que se realizó con el propósito de destacar los aspectos fundamentales de una problemática determinada, que para el caso se investigó los factores primordiales en la atención de enfermería, dentro del manejo de hemoderivados en el shock hipovolémico. Descriptiva: Mediante este tipo de investigación, se utilizó el método de análisis, se logró caracterizar los factores de más riesgo a los que se encuentran expuestas las pacientes que se realizan cirugías obstétricas. De esta manera se pudo ordenar, agrupar o sistematizar los objetos planteados en el trabajo de investigación y evaluación. Explicativa: Este tipo de investigación, requirió la combinación de los métodos analítico y sintético, en conjugación con el deductivo y el inductivo, se trató de responder o dar cuenta del porqué del objeto que se investigó. 113 3.3. Población y Muestra La población y muestra fue todo el personal de enfermería que labora en el área donde se maneja cirugías obstétricas los que ascienden a 30. Por ser una población tan pequeña se tomó como muestra el 100% de la misma. 3.4. Métodos, Ténicas e instrumentos 3.4.1. Métodos Los métodos que se utilizaron dentro de la presente investigación son: INDUCTIVO.- Se utilizó este método porque se hizo un análisis de los hechos, yendo de lo particular a lo general estableciendo un principio general después de realizar el estudio y análisis de hechos y fenómenos particulares. Éste método se empleó en la investigación de campo, es decir a través de encuestas al personal de enfermería. DE ANALISIS.- Se dividió el problema y se analizó sus elementos para observar las causas de la necesidad. Consistió en la extracción de las partes de un todo, con el objeto de estudiarlas y examinarlas por separado, en el presente caso, se estudió un problema específico y se vio la necesidad de una guía para el manejo de hemoderivados en el área de obstetricia, para analizarlo en todas sus partes y generar una propuesta que supla dicha necesidad. 3.4.2. Técnicas La recolección de la información se realizó mediante los siguientes instrumentos: Observación: Se efectuó en la vida real, utilizada durante todo el proceso de investigación, desde sus primeros pasos en el campo de trabajo, para determinar el manejo de hemoderivados en el shock hipovolémico. 114 Encuestas: Se realizó mediante la técnica del cuestionario al personal de enfermería que maneja cirugías obstétricas en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora. 3.4.3. Instrumento de la Investigación Los instrumentos que se utilizaron fueron: 3.5. Encuesta Interpretación de Resultados En el presente apartado se expone los resultados obtenidos en la encuesta realizada al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora” de la ciudad de Quito. 115 1. ¿CÓMO DEFINE AL SHOCK? TABLA # 01 ¿CÓMO DEFINE AL SHOCK? Opciones Frecuencia a.-Es el aumento de gastos cardíaco con reducción del flujo sanguíneo b.-Es la disminución del gasto cardiaco con reducción de flujo sanguíneo c.-Es la disminución de la función del Sistema Nervioso Central d.-Todas son correctas TOTAL Porcentaje 6 19% 18 62% 0 0% 6 19% 30 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 01 ¿CÓMO DEFINE AL SHOCK? 0 19% a.-Es el aumento de gastos cardíaco con reducción del flujo sanguíneo 19% b.-Es la disminución del gasto cardiaco con reducción de flujo sanguíneo 62% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 62% del grupo encuestado poseen un conocimiento claro sobre lo que es shock, sin embargo existe un 38% del personal encuestado que no saben a ciencia cierta la definición de shock, por lo que sin duda alguna, puede ser una dificultad a la hora de brindar cuidados de enfermería en pacientes con esta patología, debido a que las acciones de enfermería van en relación con el conocimiento científico. 116 2. LA FISIOLOGÍA DEL SHOCK ES LA SIGUIENTE, EXCEPTO? TABLA # 02 LA FISIOLOGÍA DEL SHOCK ES LA SIGUIENTE, EXCEPTO? Opciones Frecuencia a. Existe un aporte inadecuado de sangre a los tejidos b.-Inadecuada perfusión tisular en órganos vitales c.-La sangre se distribuye en el SNC y Digestivo d.-a y b son correctas 12 TOTAL 30 Porcentaje 0 0% 2 4% 16 55% 41% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 02 LA FISIOLOGÍA DEL SHOCK ES LA SIGUIENTE, EXCEPTO? a. Existe un aporte inadecuado de sangre a los tejidos 4% 41% 55% b.-Inadecuada perfusión tisular en órganos vitales c.-La sangre se destruye en el SNC y Digestivo d.-a y b son correctas Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 55% del grupo encuestado responde de manera correcta, el 41% responden de manera errónea, lo que nos permite darnos cuenta que no tienen claro la fisiopatología del shock, por lo tanto es necesario mantener una educación continua de esta patología, que permita entender el desarrollo del shock y en base a eso priorizar las actividades como enfermeras y disminuir la presencia de complicaciones. 117 3.- EL SHOCK SE CLASIFICA EN: TABLA # 03 EL SHOCK SE CLASIFICA EN: Opciones Frecuencia a.-Shock hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo b.-Shock anafiláctico, hemorrágico y distributivo, séptico c.-Shock cardiaco, séptico, hipovolémico, anafiláctico d.- Ninguna es correcta TOTAL 7 Porcentaje 22% 1 4% 21 70% 1 4% 100% 30 Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 03 EL SHOCK SE CLASIFICA EN: a.-Shock hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo 4% 22% 4% 70% b.-Shock anafiláctico, hemorrágico y distributivo, séptico c.-Shock cardiaco, séptico, hipovolémico, d.- Ninguna es correcta anafiláctico Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 22% responde de manera correcta, resulta alarmante confirmar que el 78% personal de enfermería posee un conocimiento pobre sobre la clasificación del shock, pues si bien es cierto antes el shock tenía una clasificación extensa, según el ATLS en el año 2012 capitulo III consta la nueva agrupación o clasificación del shock en 4 tipos. Con lo que se puede afirmar que sin duda alguna la presente propuesta será muy útil, no solo para mejorar el nivel de conocimientos, sino también para garantizar el estado de salud de los pacientes. 118 4.¿QUÉ ADMINISTRA HEMORRÁGICO? EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO – TABLA # 04 ¿QUÉ ADMINISTRA EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO – HEMORRÁGICO? Opciones Frecuencia a.-Cristaloides 3 b.-Coloides 1 c.-Hemoderivados 8 d.-Todos 18 TOTAL 30 Porcentaje 7% 4% 26% 63% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 04 ¿QUÉ ADMINISTRA EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO – HEMORRÁGICO? 4% 7% 26% a.-Cristaloides b.-Coloides 63% c.-Hemoderivados d.-Todos Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 63% de los encuestados afirmó que administra cristaloides, coloides y hemoderivados, durante el shock, que es correcto como consta en el ATLS del 2012, en el cuadro de tratamiento del shock, un aspecto muy importante a la hora de estabilizar o reanimar al paciente. 119 5.- ¿QUÉ ADMINISTRA PRIMERO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO? TABLA # 05 ¿QUÉ ADMINISTRA PRIMERO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO? Opciones Frecuencia a.-Cristaloides 20 b.-Coloides 6 c.Hemoderivados d.-Todos 2 TOTAL 30 2 Porcentaje 67% 19% 7% 7% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 05 ¿QUÉ ADMINISTRA PRIMERO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO? 7% 7% a.-Cristaloides 19% b.-Coloides 67% c.-Hemoderivados d.-Todos Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 67% de los encuestados manifestaron que lo primero que administran en el shock hipovolémico son los cristaloides, lo que es correcto, según American College of surgerons en el 2012, indica que este tipo de líquido endovenoso proporciona expansión intravascular debido a las perdidas en el espacio intersticial y espacio intracelular, por el contrario un 33% de las encuestadas responden de manera errada. Es importante conocer que los cristaloides es lo que está más a nuestro alcance para realizar una reanimación rápida con volumen, ya que el tiempo usado es clave para su recuperación. 120 6. ¿EN QUÉ GRADO DE SHOCK SE ADMINISTRA HEMODERIVADOS? TABLA # 06 ¿EN QUÉ GRADO DE SHOCK SE ADMINISTRA HEMODERIVADOS? Opciones Frecuencia a.-Grado I 0 b.-Grado II 3 c.-Grado III d.-Todos 20 TOTAL 30 7 Porcentaje 0% 7% 70% 23% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 06 ¿EN QUÉ GRADO DE SHOCK SE ADMINISTRA HEMODERIVADOS? 0% 23% 8% a.-Grado I b.-Grado II 70% c.-Grado III d.-Todos Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 70% del grupo encuestado mencionó que en el grado III se administra hemoderivados. Lo que demuestra que el personal de enfermería sabe cuál es el momento oportuno para administrar los mismos, sin embargo es necesario mencionar que siempre se deben actualizar los conocimientos con el fin de que las acciones de enfermería sean más efectivas y seguras, principalmente cuando se trata de métodos o procedimientos que pueden salvar la vida de las personas. 121 7. ¿BAJO QUÉ VALOR DE HEMOGLOBINA ESTÁ INDICADO TRANSFUNDIR SANGRE? TABLA # 07 ¿BAJO QUÉ VALOR DE HEMOGLOBINA ESTÁ INDICADO TRANSFUNDIR SANGRE? Opciones Frecuencia a.-˂ 5g/dl 8 b.-˂ 7g/dl 9 c.-˂ 9g/dl 5 d.-˂ 11g/dl 8 TOTAL 30 Porcentaje 26% 30% 18% 26% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 07 ¿BAJO QUÉ VALOR DE HEMOGLOBINA ESTÁ INDICADO TRANSFUNDIR SANGRE? 26% 26% a.-˂ 5g/dl b.-˂ 7g/dl 18% 30% c.-˂ 9g/dl d.-˂ 11g/dl Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: Solo el 30% responde correctamente, el 70% encuestado responde erradamente, lo que se convierte en un problema, pero este podría ser solucionado si existiera una guía para el manejo adecuado de hemoderivados, en la cual se pueda mostrar toda la información para que el personal de enfermería, y que sus dudas puedan ser despejadas. Según Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2010, indica que para administrar una unidad de Glóbulos Rojos, debe considerarse un con un valor de hemoglobina 7g/dL o hematocrito de 21%, pero tomando en cuenta la capacidad de compensación del paciente, patología de base y restricciones en el intercambio gaseoso y fracción inspirada de oxígeno. 122 8. ¿CUÁL DE ESTOS GRUPOS SANGUÍNEOS SE CONSIDERA DONADOR UNIVERSAL? TABLA # 08 ¿CUÁL DE ESTOS GRUPOS SANGUÍNEOS SE CONSIDERA DONADOR UNIVERSAL? Opciones Frecuencia a.- A- 0 b.-AB 5 c.-O - 25 d.-B- 0 TOTAL 30 Porcentaje 0% 15% 85% 0% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 08 ¿CUÁL DE ESTOS GRUPOS SANGUÍNEOS SE CONSIDERA DONADOR UNIVERSAL? 0% 0% 15% a.- Ab.-AB c.-O - 85% d.-B- Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 85% de los encuestados respondieron de manera acertada. El grupo O-, es un donante universal, porque puede donar a cualquier grupo, ya que no posee ningún antígeno de membrana y se encuentra en el 40% de la población. 123 9. ¿CUÁL DE ESTOS GRUPOS SANGUÍNEOS SE CONSIDERA RECEPTOR UNIVERSAL? TABLA # 09 ¿CUÁL DE ESTOS GRUPOS SANGUÍNEOS SE CONSIDERA RECEPTOR UNIVERSAL? Opciones Frecuencia a.- A 0 b.-AB 11 c.-O 19 d.-B 0 TOTAL 30 Porcentaje 0% 37% 63% 0% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 09 ¿CUÁL DE ESTOS GRUPOS SANGUÍNEOS SE CONSIDERA RECEPTOR UNIVERSAL? 0% 0% 37% a.- A b.-AB 63% c.-O d.-B Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: Lamentablemente el 63% de la población encuestada respondió esta pregunta de manera errada, como se ha mencionado en páginas anteriores este tipo de desconocimiento puede ser erradicado con capacitación adecuada. Grupo O, sus eritrocitos carecen de aglutinógenos en tanto que su plasma contiene ambas aglutininas. Por lo que en caso de transfusión reaccionaría con los grupos A y B. 124 10. ¿AL ADMINISTRAR PAQUETES GLOBULARES UD. ELIGE? TABLA # 10 ¿AL ADMINISTRAR PAQUETES GLOBULARES UD. ELIGE? Opciones Frecuencia a.- Vía central 4 b. Vía periférica TOTAL 26 Porcentaj e 10% 90% 30 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 10 ¿AL ADMINISTRAR PAQUETES GLOBULARES UD. ELIGE? 10% a.- Vía central b. Vía periférica 90% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 90% del grupo encuestado afirman que al momento de administrar paquetes globulares eligen la vía periférica, principalmente porque existe mayor calibre. Lo que beneficia para que el tiempo de transfusión sea el adecuado y la sangre no presente hemólisis por un tiempo prolongado de transfusión. 125 11. ¿QUÉ SIGNO APARECE INMEDIATAMENTE ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL? TABLA # 11 ¿QUE SIGNO APARECE INMEDIATAMENTE ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL? Opciones Frecuencia a.- Hemólisis 2 b.-Reacciones febriles o inflamados pulmonares c.-Púrpura post transfusional 5 d.-Urticaria 17 e. Todos 5 TOTAL 30 1 Porcentaje 7% 15% 4% 59% 15% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 11 ¿QUÉ SIGNO APARECE INMEDIATAMENTE ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL? 15% a.- Hemólisis 7% 15% 4% b.-Reacciones febriles o inflamados pulmonares 59% c.-Púrpura post transfusional Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 59% de la población encuestada afirma que el primer signo que aparece ante una reacción transfusional es la urticaria, un 15% afirma que la primera reacción es la febril o inflamación pulmonar, el otro 15% afirma que se presenta todo tipo de signos, de acuerdo a los datos obtenidos, se puede afirmar que el personal de enfermería en su gran mayoría saben cuál es la primera reacción e incluso en algunos casos lo mencionan en base a la experiencia. 126 12. ¿CUÁL ES SU PRIMERA ACCIÓN ANTE SIGNOS DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL? TABLA # 12 ¿CUÁL ES SU PRIMERA ACCIÓN ANTE SIGNOS DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL? Opciones Frecuencia a.- Administrar O2 2 b.- Administrar coloides 0 c.Suspender transfusión d.- Llamar al médico la Porcentaje 4% 0% 89% 25 3 TOTAL 7% 100% 30 Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 12 ¿CUÁL ES SU PRIMERA ACCIÓN ANTE SIGNOS DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL? a.- Administrar O2 7% 4% 0% b.- Administrar coloides c.- Suspender la transfusión 89% d.- Llamar al médico Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 89% de la población encuestada afirma que la primera acción que deben realizar ante una reacción transfusional es la de suspender la transfusión lo que es correcto, solo un 7% afirman llamar al médico y un 4% administran O2. Al mantener infusión continua de cualquier hemoderivado, los signos de reacción transfusional se incrementan y con ello el riesgo de mortalidad. 127 13. ¿QUÉ MEDICAMENTO SE ADMINISTRA INMEDIATAMENTE ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL? TABLA # 13 ¿QUÉ MEDICAMENTO SE ADMINISTRA INMEDIATAMENTE ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL? Opciones Frecuencia a.- Vasoactivos 0 b.- Corticoides 30 c.- Analgésicos 0 d.- Otra cual 0 TOTAL 30 Porcentaje 0% 100% 0% 0% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 13 ¿QUÉ MEDICAMENTO SE ADMINISTRA INMEDIATAMENTE ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL? 0% 0% 0% a.- Vasoactivos b.- Corticoides c.- Analgésicos 100% d.- Otra cual Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 100% de la población encuestada afirma que administran corticoides ante una reacción transfusional, por lo tanto tienen claro que van administrar ante estas circunstancias. Los corticoides bloquean la respuesta inmune y son capaces de anular sus efectos. Alteran el funcionamiento normal de los granulocitos, monocitos y linfocitos, limitando su circulación y la síntesis y liberación de diversos mediadores de la inflamación y de las citoquinas encargadas de los mecanismos de comunicación intercelular y de amplificar la respuesta inmune del organismo. 128 14. ¿PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS SE UTILIZA? TABLA # 14 ¿PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS SE UTILIZA? Opciones Frecuencia a.- Equipo con filtro 4 b.- Equipo sin filtro 26 TOTAL 30 Porcentaje 11% 89% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 14 ¿PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS SE UTILIZA? 11% a.- Equipo con filtro b. Equipo sin filtro 89% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 89% de la población encuestada afirma que utilizan equipo sin filtro para transfundir plaquetas, lo que es correcto, solo un 11% afirma utilizar equipo con filtro lo cual no se debe hacer porque las micropartículas de las plaquetas se quedan en el filtro y por lo tanto la cantidad real de plaquetas que se administra al paciente es mínima, cabe recalcar que la función de las plaquetas es intervenir con el tiempo de coagulación para contrarrestar la hemorragia. 129 15. ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE DEBE SER ADMINISTRADO UN PAQUETE GLOBULAR? TABLA # 15 ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE DEBE SER ADMINISTRADO UN PAQUETE GLOBULAR? Opciones Frecuencia a.- 30 min 1 b.- 1 hora 5 c.- 2 horas 18 d.- 4 horas 6 TOTAL 30 Porcentaje 4% 15% 63% 18% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 15 ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE DEBE SER ADMINISTRADO UN PAQUETE GLOBULAR? 4% 18% 15% a.- 30 min b.- 1 hora c.- 2 horas 63% d.- 4 horas Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: Solo el 15% del personal de enfermería encuestado contesta correctamente mientras el 85% no tiene claro el tiempo en que debe ser transfundido un paquete globular. Si bien es cierto que pueden ser administrado con un tiempo máximo de 4 horas, pero en el caso de shock se requiere una reanimación rápida, como es el tiempo de una hora, el tiempo no puede ser menor a pesar de la emergencia por el riesgo de reacciones transfusionales. 130 16. ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE DEBE SER ADMINISTRADO UN PLASMA FRESCO CONGELADO? TABLA # 16 ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE DEBE SER ADMINISTRADO UN PLASMA FRESCO CONGELADO? Opciones Frecuencia a.- 30 min 22 b.- 1 hora 4 c.- 2 horas 4 d.- 4 horas 0 TOTAL 30 Porcentaje 78% 11% 11% 0% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 16 ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE DEBE SER ADMINISTRADO UN PLASMA FRESCO CONGELADO? 0% 11% 11% a.- 30 min b.- 1 hora 78% c.- 2 horas d.- 4 horas Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: En 78% de las encuestadas contestaron de manera correcta. Solo un 22% contesta de forma errada. Es muy importante conocer que con un tiempo mayor se produce destrucción de sus componentes según informa la cruz roja ecuatoriana. Si existe una actuación correcta y oportuna se evita que el paciente se complique y que el hemoderivado no sea desperdiciado por el costo y por la gran utilidad que tiene para el paciente. 131 17. ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE SE ADMINISTRA LAS PLAQUETAS? TABLA # 17 ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE SE ADMINISTRA LAS PLAQUETAS? Opciones Frecuencia a.- 30 min 23 b.- 1 hora 5 c.- 2 horas 1 d.- 4 horas 1 TOTAL 30 Porcentaje 78% 14% 4% 4% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 17 ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE SE ADMINISTRA LAS PLAQUETAS? 3% 4% 15% a.- 30 min b.- 1 hora 78% c.- 2 horas d.- 4 horas Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: El 78% de la población encuestada respondieron de manera adecuada, un 22% contestaron erróneamente, las plaquetas pasado los 30 min destruye sus componentes y pierden su efecto, por lo que la cruz roja recomienda que su tiempo de administración no sea mayor de 30min. 132 18. ¿TIENE UN PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CONTINUIA EL PERSONAL DE ENFERMERIA? TABLA # 18 ¿TIENE UN PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CONTINUIA EL PERSONAL DE ENFERMERIA? Opciones Frecuencia a.- Si 4 b. No 26 TOTAL 30 Porcentaje 11% 89% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 18 ¿TIENE UN PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CONTINUIA EL PERSONAL DE ENFERMERIA? 11% a.- Si b. No 89% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: Lamentablemente el 89% de la población encuesta afirma que no tienen planes de capacitación continua. Actualmente se debe dar prioridad a la actualización de conocimientos que deben tener el personal de enfermería, mismos que están ligados a los nuevos descubrimientos y sobre todo a los avances tecnológicos y científicos. Como es de conocimiento que la autoeducación es parte de nuestra formación como profesionales de la salud, el gobierno exige un mayor énfasis en la calidad de atención que brindamos, por lo que somos sometidos a evaluaciones periódicas. 133 19. ¿DISPONE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE SU SERVICIO UNA GUÍA DEL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN SHOCK HIPOVOLÉMICO? TABLA # 19 DISPONE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE SU SERVICIO UNA GUÍA DEL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN SHOCK HIPOVOLÉMICO? Opciones Frecuencia a.- Si 3 b. No 27 TOTAL 30 Porcentaje 7% 93% 100% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras GRÁFICO # 19 DISPONE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE SU SERVICIO UNA GUÍA DEL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN SHOCK HIPOVOLÉMICO? 7% a.- Si b. No 93% Fuente: Encuestas realizadas al personal de enfermería del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora”. Elaboración: Las autoras Análisis: el 93% de la población encuestada afirma que no poseen ninguna guía sobre el manejo de hemoderivados, razón por la cual se presentan falencias sobre el conocimiento que deben poseer las enfermeras para el manejo del mismo. Esta es justamente la necesidad de crear un instrumento para el personal de enfermería en el manejo adecuado de hemoderivados. 134 3.6. Validación de la Hipótesis 1.- La variable independiente de la hipótesis, la cual señala que el inadecuado manejo de hemoderivados por el personal de enfermería, en las pacientes con cirugías obstétricas atendidas en el Hospital Gíneco- Obstétrico Isidro Ayora de la Ciudad de Quito, aplicadas en las encuestas a las enfermeras. Se validan con las tablas #7, #8, #9, #10, #11, #12, #13, #14, #15, #16, #17. De acuerdo al análisis realizado por las investigadoras de este trabajo en la comparación de las tablas se ha demostrado que existe un inadecuado manejo de hemoderivados en cuanto al tiempo de administración, debido a la falta de conocimiento en cuanto a los estándares de calidad, lo que hace que muchas veces la paciente no reciba el componente que necesita, pues con el tiempo prolongado estos se destruyen y por lo tanto existe desperdicio de los mismos, los cuales muchas veces un no tenemos disponibles, porque la mayor parte de ecuatorianos no tenemos una conducta de donante voluntario, lo que no solo afecta a la paciente sino a la institución. 2.- La variable dependiente de la hipótesis, indica que el shock hipovolémico manejado adecuadamente reduce la morbi y mortalidad materna, se comprueba con las estadísticas del 2009 fueron en un 12.7% al 2010 que se incrementaron en un 19.1%, y para el segundo semestre 2013 y primer semestre del 2014 se ha logrado disminuir a un 15.5%.. En consecuencia Se comprueba la necesidad que existe de aplicar la guía titulada “Revisiones rápidas de enfermería en shock hipovolémico y guía para el 135 manejo de hemoderivados en obstetricia”. Por lo tanto la misión de la enfermera es adquirir conocimientos y aptitudes que se traducen en competencias y acciones derivadas de ellas. Con el fin de preservar y mejorar la calidad de atención de las pacientes, lo que se verá reflejado en la recuperación de las mismas. 136 3.7. Conclusiones El personal de enfermería es parte fundamental a la hora de brindar cuidados a pacientes con shock hipovolémico y manejo de hemoderivados, pues mediante el conocimiento y priorización de cuidados con calidad y calidez, se puede disminuir la morbi-mortalida en las pacientes obstétricas. Luego de la revisión bibliográfica en cuanto al shock hipovolémico y transfusión de hemoderivados, nos ayudó a entender y ampliar los conocimientos para brindar cuidados de enfermería, y de esta manera priorizar la atención en base a las necesidades de la paciente. En el Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora, hubo incremento en la incidencia de casos con shock hipovolémico hemorrágico de un 12.7% en el 2009 a 19.1% en el 2010, que requirieron manejo de hemoderivados, incluso fue necesario un cuidado de intermedio a crítico para poder conseguir una reanimación adecuada para el paciente. Al tabular las encuestas en cuanto a conocimientos sobre hemoderivados, no existe una unificación de criterios en el personal de enfermería, tan solo el 15%, contesta acertadamente sobre el tiempo adecuado de administración de paquetes globulares; además hay confusión en cuanto donador y receptor universal. Es de gran importancia, identificar que en el shock hipovolémico grado III y IV, se justifica el uso de hemoderivados con hemoglobina inferior a 7mg/dl o en pacientes con descompensación hemodinámica importante. 137 Se identificó que hace falta programas de capacitación continua, por lo cual no existe una estandarización de criterios al momento de brindar cuidados de enfermería en el manejo de hemoderivados en pacientes con shock hipovolémico, por lo que fue de mucho beneficio para el personal de enfermería la socialización de nuestra investigación. Se elaboró una guía con el nombre de “Revisiones Rápidas de Enfermería en Shock Hipovolémico y Guía para el Manejo de Hemoderivados en Obstetricia”; debido a que en el 93% del personal de enfermería encuestado afirma que no existe ningún documento que les ayude a la hora de brindar cuidados de enfermería en pacientes con esta patología, razón por la cual se presentan falencias sobre el conocimiento que deben poseer las enfermeras para el manejo del mismo. Se confirma la hipótesis de la investigación que declara que un adecuado manejo de hemoderivados en el shock hipovolémico, se logra reducir la morbi-mortalidad materna por lo que es indispensable que el tiempo de administración de hemoderivados sea el adecuado; un tiempo prolongado disminuirá o anulará sus beneficios produciendo a la vez una pérdida tanto para el mejoramiento del paciente como para la institución, pues no existe gran cantidad de estos componentes en el banco de sangre, debido a que no tenemos una conducta de donación voluntaria, lo que se especial en tipos de sangre poco frecuentes. 138 produce escases en 3.8. Recomendaciones Utilizar siempre el Proceso de Atención Enfermería que ayudará brindar cuidados basados en los problemas potenciales y reales de manera eficaz y oportuna, para que esto se vea reflejado en la mejoría de la paciente. Realizar investigaciones bibliográficas y presentación de casos clínicos periódicamente que ayuden a fortalecer sus conocimientos y actuación de enfermería en los diferentes problemas de salud suscitados en las pacientes. Programar charlas mensuales en base a las patologías frecuentes, con la colaboración de médicos especialistas o personal a fin con el tema a exponer, para solventar las inquietudes del personal. Tener en claro los grados del shock hipovolémico para de esta manera actuar de forma temprana descompensación y no esperar hasta que la sea más crítica, por lo tanto es indispensable priorizar los cuidados y tener claramente los signos de alarma, con el fin que reciban una atención oportuna y así evitar que la incidencia siga en incremento como en años anteriores. Se recomienda la utilización de la guía que se ha realizado, con el fin de unificar conocimientos, en los cuidados que se deben mantener tanto en el shock hipovolémico como en el manejo de hemoderivados. 139 CAPÍTULO IV 4. 4.1. MARCO PROPOSITIVO Título REVISIONES RÁPIDAS DE ENFERMERÍA EN SHOCK HIPOVOLÉMICO Y GUÍA PARA EL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA. 2014 4.2. Antecedentes El shock hipovolémico en pacientes obstétricas es una complicación frecuente no solo en el Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora si no a nivel mundial, es por eso que se considera de mucha importancia el desarrollo de esta investigación; en la cual se pudo identificar la necesidad de mejorar conocimientos y que estos se encuentren plasmados en esta guía y disponible para todo el personal de salud, con la finalidad de que sea instrumento de estudio y ayude a solventar dudas en cuanto al manejo de enfermería en el shock hipovolémico y hemoderivados. 4.3. Objetivo Estandarizar conocimientos y cuidados de enfermería en la administración de hemoderivados en el shock hipovolémico en pacientes obstétricas, para materna. 140 reducir la morbi-mortalidad 4.4. Justificación El conocimiento es la base primordial a la hora de brindar nuestros cuidados de enfermería, cualquier falencia en conocimiento repercute directamente en la recuperación del paciente, es por eso que al realizar la investigación se observó los resultados de las encuestas que indican la necesidad de crear estándares de calidad a la hora de administrar hemoderivados en pacientes obstétricas, es por eso que consideramos la necesidad de crear una guía de enfermería que ayude para unificar cuidados de calidad y calidez y estos se vean reflejados en la recuperación de las pacientes. 141 4.5. Modelo Operativo FRASES OBJETIVO ACTIVIDADES RECURSOS RESPONSABLES TIEMPO ¿Qué? ¿Para qué? ¿Cómo? ¿Con qué? ¿Quién? ¿Cuándo? Identificación Identificar los componente s de la guía Descripción Describir conceptos y actividades de la guía Desarrollo Desarrollar la guía Reunión de las involucradas para identificar los componentes Identificar actividades y puntos de interés para el personal de salud y las pacientes Integrar conceptos y actividades Socializar la Talleres para guía con socializar la todos los guía involucrado s Elaborado por: LAS AUTORAS Socialización 4.6. Desarrollo de la Propuesta 142 Propuestas Lic. Gabriela Silvana Cuvi Freire Lic. Julia Soraya Sánchez Armijos Mayo Lista de actividades Lic. Gabriela Silvana Cuvi Freire Lic. Julia Soraya Sánchez Armijos Junio Borrador de guía Lic. Gabriela Silvana Cuvi Freire Lic. Julia Soraya Sánchez Armijos Julio Guía Lic. Gabriela Silvana Cuvi Freire Lic. Julia Soraya Sánchez Armijos Agosto Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 1 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 2 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 3 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 4 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA ROL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN PACIENTES CON SHOCK HIPOVOLÉMICO – HEMORRÁGICO EN OBSTETRICIA. TUTORES: Dr. Nelson Laica Ing. María de los Angeles Mayorga RESPONSABLES Lcda. Gabriela Cuvi Lcda. Julia Sánchez 5 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO Primera EDICIÓN Diseño, diagramación e impresión: TRIDIMENSIONAL & ARTES IMPRESOS [email protected] Quito • Ecuador Enero 2014 6 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA ANTECEDENTES El shock hipovolémico en pacientes obstétricas es una complicación frecuente no solo en el Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora si no a nivel mundial, es por eso que se considera de mucha importancia el desarrollo de esta investigación; en la cual se pudo identificar la necesidad de mejorar conocimientos y que estos se encuentren plasmados en esta guía y disponible para todo el personal de salud, con la finalidad de que sea instrumento de estudio y ayude a solventar dudas en cuanto al manejo de enfermería en el shock hipovolémico y hemoderivados. OBJETIVO Estandarizar conocimientos y cuidados de enfermería en la administración de hemoderivados en el shock hipovolémico en pacientes obstétricas, para reducir la morbi-mortalidad materna. JUSTIFICACIÓN El conocimiento es la base primordial a la hora de brindar nuestros cuidados de enfermería, cualquier falencia en conocimiento repercute directamente en la recuperación del paciente, es por eso que al realizar la investigación se observó los resultados de las encuestas que indican la necesidad de crear estándares de calidad para administrar hemoderivados en pacientes con shock hipovolémico-hemorrágico en cirugías obstétricas, es por eso que consideramos la necesidad de crear una guía que ayude a unificar cuidados con calidad y calidez, los mismos se vean reflejados en la recuperación de las pacientes. 7 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO INTRODUCCIÓN Esta guía es una recopilacion bibliográfica de datos científicos actualizados, encaminado a ser un instrumento de consulta para las enfermeras que desempeñan su labor, en el “Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora”, facilitando así sus actividades diarias en cuanto a la valoración, tratamiento y cuidados en pacientes con shock hipovolémico; con mayor énfasis en el manejo de hemoderivados. Segùn la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2012, estima que 150,000 mujeres mueren cada año por hemorragias asociadas al parto. Una mujer afectada por hemorragia post-parto puede fallecer rápidamente (generalmente durante las dos primeras horas) a menos que reciba atención médica inmediata y adecuada. Un factor primordial en la atención de estas pacientes es la detección oportuna de la hemorragia, en donde los profesionales de la salud y en particular enfermería tienen un papel primordial debido a que, dirigen sus acciones a la identificación de las respuestas del sujeto de atención a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales, utilizando el proceso atención de enfermaría, (PAE), para el cuidado del individuo de forma integral teniendo como marco de referencia una teoría de enfermería adecuada al tipo de paciente, en vinculación a las Respuestas Humanas y los Diagnósticos de la NANDA. 8 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA ÍNDICE 9 11 15 20 22 25 26 27 31 32 33 34 36 40 42 45 47 49 50 52 56 57 58 59 60 62 63 65 66 68 11 Shock 12 Tipos de Shock 13 Comparación de las características clínicas y fisiopatológicas del Shock 14 Shock Hipovolémico 15 Fisiopatología del Shock Hipovolémico 16 Grados del Shock Hipovolémico 17 Respuesta inicial a la reanimación con líquidos 18 Emergencias Obstétricas 20 Otros criterios de severidad en preeclampsia 21 Manejo de crisis hipertensivas en embarazo 22 Medicamentos en Emergencias Hipertensivas 23 Prevención de Eclampsia, Sulfato de Magnesio 24 Esquema del manejo de la preeclampsia severa en el Embarazo o en las primeras 4 semanas Del puerperio 25 Tratamiento de la Eclampsia 26 Esquema del manejo de la Eclampsia severa en el Embarazo o en las primeras 4 semanas Del puerperio 26 Hemorragia Obstétrica 27 Esquema de manejo por niveles para hemorragia anteparto 28 Circulo vicioso del sangrado 29 Esquema de abordaje inicial en Hemorragia Postparto 33 Esquema de manejo que conjuga en términos de tiempos promedios, el manejo médico, quirúrgico y reanimación en hemorragia postparto 34 Administración de medicamentos 35 Fluidoterapia 36 Hemoderivados 36 Grupo sanguíneo 37 Factor Rh 38 Compatibilidad sanguínea 9 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 69 70 71 73 75 78 80 82 84 86 88 91 98 100 101 102 103 109 110 111 113 118 10 39 Sangre completa 40 Plasma Fresco Congelado 41 Transfusión de Plaquetas 42 Crioprecipitado 42 Actitud ante una reacción transfusional inmediata 43 Reacciones Transfusionales 43 Hemoglobina recomendada para la transfusión 44 Proceso de atención de Enfermería 54 Pasos en la administración de Hemoderivados 72 Bibliografía Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA SHOCK CONCEPTO • SHOCK Influencia circulatoria Mala perfusión tisular Mal aporte de O2 a las células • PROVOCA ALTERACIONES: Metabólicas, Celulares • DESENCADENAN: - Muerte celular - Disfunción de órganos y sistemas - FMO (Fracaso multiorgánico) y muerte HEMORRAGIA MASIVA DISMINUCIÓN VOLEMIA SHOCK DESHIDRATACIÓN SEVERA FUENTE: (Las autoras) 11 12 MUERTE FRACASO MULTIORGÁNICO Shock Descenso de la presión arterial media De la filtración renal de desechos tóxicos Mala distribución del flujo sanguíneo en la microcirculación 90% Disminución de la resistencia vascular sistémica DISTRIBUTIVO Gasto cardiaco alto o normal 10% Disfunción miocárdica Hipoxia Tisular Atención de la función celular Disminución de la función sistólica Disminución del llenado Disminución de la precarga Bajo gasto cardiaco Lesión o necrosis miocárdica Taponamient o pericárdico Pérdida de líquido hemorragia CARDIOGÉNICO OBSTRUCTIVO HIPOVOLÉMICO Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO TIPOS DE SHOCK FUENTE: (Arias, 2008) Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA COMPARACIÓN DE LAS CARÁCTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FISIOPATOLÓGICAS DEL SHOCK Hallazgo Hipovolémico Séptico Colapso Colapso Llenas Colapso Precarga (PCP-PVC) Baja Baja Alta Baja Temp. Piel Fría Caliente y luego fría Fría Caliente Pálida Rosada y luego pálida Pálida Rosada Resistencia Vascular Sistémica Alta Baja Alta Baja Frecuencia Cardíaca Alta Alta Alta/baja (bradiarritmias) Normal/Alta Débito cardíaco VM/IC* Bajo Alto al final bajo Bajo <2.2 I/m2 Bajo Ansioso Ansioso Ansioso Ansioso Disminuida Disminuida Disminuida Disminuida Venas cuello Color de piel Estado mental Diuresis Cardiogénico Neurogénico * VM Volumen minuto circulatorio, IC Indice cardíaco FUENTE: (Rojas, 2010) 13 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK HIPOVOLÉMICO FUENTE: (Morales, 2010) 14 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO Pérdida de volumen sanguíneo circulante (Hipotensión severa se presenta con pérdida mayor del 40%) Caída de la precarga cardiaca. Disminución de las presiones de llenado Disminución del gasto cardiaco caída del pulso - hipotensión Taquicardia + Vasoconstricción arterial Hipoxia tisular + Metabolismo anaeróbico Incremento de lactato en sangre Disminución de concentración de fosfatos de alta energía Incremento de la adenosina, hipoxantina y xantina Falla de bomba de sodio y potasio Hipocalemia – hipocalcemia Liberación de enzimas proteolíticas Falla de múltiples órganos Muerte FUENTE: (Arias, 2008) 15 16 Disminuida 14 a 20 Presión del pulso (mmHg) Frecuencia Respiratoria Medianamente ansioso Ligeramente ansioso Cristaloides Estado Mental / SNC Reemplazo Liquido (regla 3:1) Cristaloides y Sangre Ansioso, Confuso 5 a 15 30 a 40 Disminuida Normal >120 30 a 40% 1500 a 2000 GRADO III >140 >40% >2000 GRADO IV Cristaloides y Sangre Confuso, Letárgico Despreciable >35 Disminuida Disminuida Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos Cristaloides 20 a 30 >30 Débito Urinario (ml/h) 20 a 30 Normal Normal Normal o Aumentada >100 <100 Frecuencia de pulso Presión Arterial 15 a 30% Hasta 15% Pérdida de sangre (% del volumen de sangre) 750 a 1500 Hasta 750 GRADO II Pérdida de sangre (ml.) GRADO I Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO GRADOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO FUENTE: (ATLS, 2010) Tipo y pruebas cruzadas Posiblemente Si Preparación de la sangre Necesidad para intervención quirúrgica Presencia precoz del cirujano Si Más probable Tipo - Específica De moderada a alta Si Muy probablemente Administración de sangre en Emergencia Inmediata Alta Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos Baja Necesidad de aporte de sangre Alta Grave (>40%) Moderada y continua (20 a 40%) Mínima (10 a 20%) Pérdida de sangre estimada Baja Permanece anormal Mejoría transitoria, disminución de presión arterial, taquipnea Regreso a la normalidad Signos vitales Necesidad de mayor aporte de cristaloides NINGUNA RESPUESTA RESPUESTA TRANSITORIA RESPUESTA RÁPIDA Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS 17 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Hipertensión gestacional • • Preeclampsia • • Preeclampsia Leve • • • • Preeclampsia severa (Incluye síndrome de HELLP) • • • • TA ≥140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas. Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas >300 mg. Convulsiones tónico clónico o coma. • TA ≥140/90 mm Hg en embarazo <20 semanas o previa al embarazo y que persiste luego de las 12 semanas post parto. • 18 TA sistólica ≥140 y < 160 mm Hg. TA diastólica ≥90 y <110 mm Hg en embarazo >20 semanas Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++. Proteinuria en 24 horas POSITIVA. Ausencia de signos, síntomas y exámenes de laboratorio que indiquen severidad. • • • • • • • Hipertensión Arterial Crónica TA sistólica ≥140 mm Hg o TA diastólica ≥90 mm Hg en embarazo ≥20 semanas en mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h ≥ a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++. TA sistólica ≥160 mm Hg. TA diastólica: ≥110 mm Hg en embarazo >20 semanas. Proteinuria >3g en 24 horas o Proteinuria en tirilla reactiva ++ / +++. Presencia de uno de los siguientes signos, síntomas y exámenes de laboratorio: Vasomotores: cefalea, tinitus, acúfenos, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Hemólisis. Plaquetas < 100.000 mm3. Disfunción hepática con aumento de transaminasas. Oliguria menor 500 ml en 24 horas. Edema agudo de pulmón. Insuficiencia renal aguda. • • • Eclampsia TA sistólica ≥140 mm Hg o TA diastólica ≥90 mm Hg en embarazo ≥20 semanas en mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h < a 300 mg o tirilla NEGATIVA Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA Hipertensión Arterial Crónica + Preeclampsia Sobreañadida Hipertensión Arterial Crónica de alto riesgo en el Embarazo Síndrome de Hellp • • TA ≥140/90 mm Hg antes de 20 semanas de gestación o previa al embarazo. Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20 semanas de gestación. Hipertensión arterial crónica que cursa con: o Tensión arterial sistólica ≥160 mmHg y diastólica >110 mm Hg antes de las 20 semanas. • Edad materna: >40 años. • Duración de la hipertensión: >15 años. • Diabetes mellitus con complicaciones. • Enfermedad renal (por cualquier causa). • Miocardiopatía, coartación de la aorta. • Colagenopatía. • Antecedentes de accidente cerebro vascular. • Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva. • • • • • Variante de la Preeclampsia severa (PA diastólica >90 mm Hg en embarazo >20 semanas + Proteinuria en 24 h > a 300 mg o tirilla positiva). Criterios diagnósticos: Hemólisis (H), elevación de enzimas hepáticas (EL) y disminución de plaquetas (LP). COMPLETO1: los tres criterios diagnósticos. INCOMPLETO*: uno o dos de los criterios diagnósticos. Síndrome de Hellp Clase I • Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3 • LDH: >600 UI/L. • TGO, TGP o ambas: >70 UI/L. Síndrome de Hellp CLASE II2 • • • Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >70 UI/L. Síndrome de Hellp CLASE III • Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3 • LDH: >600 UI/L. • TGO, TGP o ambas: >40 UI/L FUENTE: (Fescina, 2012) 19 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO OTROS CRITERIOS DE SEVERIDAD EN PREECLAMPSIA Sistema Renal Neurológico Respiratorio Criterio de severidad Oliguria menor de 0,3 cc/kg/hora en 6 horas (menos de 500 cc/día) Creatinina aumentada. Síntomas de inminencia de eclampsia: fosfenos, cefalea, epigastralgia, visión borrosa u otras alteraciones cerebrales o visuales. Eclampsia. Edema pulmonar y cianosis. Trombocitopenia (menor de 150.000 por cc). Hemoglobina aumentada en estados de hemoconcentración o disHematológico minuida en estados de hemólisis (HELLP). 8 Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT), Razón Internacional Normalizada (INR) aumentado. Hepático Aspartato Amino Transferasa (AST) > 40 UI/L, Alanino Amino Transferasa (ALT) > 40 UI/L, Láctico Dehidrogenasa (LDH) > 600 UI/L y Bilirrubinas aumentadas. Dolor en cuadrantes superior derecho. Criterios diagnósticos para síndrome HELLP Plaquetas < 100.000/mm3 AST y/o ALT > 70 UI/L LDH > 600 UI/L 20 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN EMBARAZO Tratamiento Descripción Manejo antihipertensivo Urgencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 sin lesión de órgano blanco • Reducción de tensión arterial en 24 a 48 horas. • Antihipertensivos orales. • Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no invasivo de la tensión arterial. Emergencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 con lesión de órgano blanco • Reducción de tensión arterial de manera inmediata. • Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales • Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg La disminución de TAD por debajo 90 mmHg está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria. • Meta del tratamiento en puerperio:TA menor a 140/90 mmHg en un periodo menor a 24 horas 10-16 • Unidad de Cuidados Intensivos con control continuo invasivo de la tensión arterial. (tabla 3) Prevención de eclampsia Sulfato de magnesio (uso endovenoso) • Dosis de impregnación: 4 a 6 gramos. • Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto: 1 a 2 gramos por hora. (tabla 4) Manejo obstétrico Manejo expectante en gestaciones menores de 32 semanas tras la estabilización materna con el fin de alcanzar la maduración pulmonar si las condiciones maternas y fetales lo permiten; solo en unidades de alta complejidad, con terapia intensiva materna y alta tecnología para el monitoreo de la salud fetal y neonatal. Finalización del embarazo en gestaciones mayores de 32 semanas o en gestaciones menores de 32 semanas que no sean pasibles de manejo expectante. En unidades de alta complejidad y luego de la estabilización materna. El parto vaginal debe ser monitorizado de manera continua y no hay contraindicación para el uso de la analgesia obstétrica o anestesia regional si el conteo de plaquetas está por encima de 75.000 por cc 6 horas antes del parto. Otros Aporte de líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora (incluido el goteo de sulfato de magnesio). Tromboprofilaxis en pacientes con factores de riesgo bajos (edad >35 años, IMC>30, insuficiencia venosa, multiparidad, etc.) o con uno de los factores de riesgo alto (trombofilias, eventos trombóticos previos, enfermedades autoinmunes, HTA crónica, Diabetes, etc.). FUENTE: (Fescina, 2012) 21 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO MEDICAMENTOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Nombre Dosis Comentario Hidralazina Ampollas 20 mg/ 4 cc bolo de 5 - 10 mg cada 15 - 20 minutos hasta un máximo de 30 mg o una infusión a 0.5-10 mg/hora. Efectos adversos: taquicardia refleja, palpitaciones, hipotensión (especialmente si hay depleción de volumen), cefalea, ansiedad, temblor, vómitos, epigastralgia y retención de líquidos. No se han identificado efectos teratogénicos o complicaciones neonatales severas. Labetalol Ampollas de 100 mg/20cc: Inicio con 10 mg (2 cc) o 20 mg (4 cc) endovenosos, si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 cc) y luego a 80 mg (16 cc) cada 10 a 15 minutos hasta dosis acumulada de 300 mg Mejores resultados con administración en forma de bolos que en infusión continua. Efectos adversos: nauseas, cefalea y fatiga. En neonatos se han reportado hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia. Contraindicado en pacientes con asma y con falla cardiaca descompensada. Nifedipina De corta acción capsulas o tabletas de 10 miligramos vía Nifedipina de acción rápida: se ha oral cada 20 minutos hasta 3 descripto crisis hipertensiva difícil de tabletas y luego 1 tableta cada controlar.17 6 horas. Nicardipina Infusión a 5 mg/h No afecta el flujo uteroplacentario y Incremento de 2,5 mg/h cada produce menos taquicardia refleja que 5 minutos hasta un máximo la nifedipina.18 de 10 mg/h. Infusión continua inicial a 0,2 microgramos/kg/min con un Nitroprusiato incremento cada 5 minutos, hasta un máximo de 4 microgramos /kg/min. Debe ser usado cuando ha fracasado el esquema de primera línea. Luego de 6 horas de tratamiento pueden aparecer efectos adversos, elevada tasa de muerte fetal, cefalea, palpitaciones, sudoración, ototoxicicidad, disfunción del sistema nervioso central, inestabilidad hemodinámica y acidosis láctica.19 FUENTE: (Fescina, 2012) 22 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA PREVENCIÓN DE ECLAMPSIA, SULFATO DE MAGNESIO La administración de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia severa se asocia a una disminución del 58% del riesgo de eclampsia. En presencia de convulsiones, el sulfato de magnesio continúa siendo el tratamiento de elección. El manejo se inicia con una dosis de carga de 4 a 6 gramos endovenosos seguida de una infusión entre 1 a 2 gramos hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión. En caso de presentarse convulsiones recurrentes puede ser administrado un segundo bolo de sulfato de magnesio con incremento de la infusión hasta 2 gramos / hora. ESQUEMA DE USO DEL SULFATO DE MAGNESIO Presentaciones Ampollas de 10 ml con 5g al 50%, 2 g al 20% o 1g al 10%. Plan de ataque: Uso endovenoso 4g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc de Solución salina isotónica. Plan de mantenimiento: Uso endovenoso 10 ampollas al 10% en 400 cc de Solución salina isotónica al 5% (2 a 3 gramos /hora) por microgotero a 15 microgotas/minuto o uso intramuscular, inyección profunda de 5 gramos al 50% cada 4 horas. Controles: diuresis, reflejos osteotendinosos maternos y frecuencia respiratoria. Intoxicación por Sulfato de magnesio: se establece con la pérdida progresiva del reflejo patelar, frecuencia respiratoria < 12 rpm y/o diuresis < 30 ml/hora. Tratamiento de la intoxicación: En paciente no ventilada: Suspender la infusión de sulfato de magnesio. Ventilar en forma manual o mecánica. Administrar Gluconato de calcio 1 gramo intravenoso lento al 10%. En paciente con ventilación asistida: No es necesario suspender el tratamiento ni administrar Gluconato de calcio. FUENTE: (Fescina, 2012) 23 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO ESQUEMA DE MANEJO DE LA PREECLAPSIA SEVERA EN EL EMBARAZO O EN LAS PRIMERAS 4 SEMANAS DEL PUERPERIO 1. 2. 3. 4. 5. Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18, para infusión de volumen total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de magnesio). Iniciar combinación de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina) más antihipertensivo oral (nifedipina) hasta lograr TAD de 90 mmHg si no ha finalizado el embarazo (tabla 3). Iniciar sulfato de magnesio. Tomar exámenes según la disponibilidad de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice: Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc Solución salina isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo. FUENTE: (Fescina, 2012) 24 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA Tratamiento Descripción Reanimación básica y avanzada La prioridad es el soporte cardiorrespiratorio. Colocar cánula de Mayo o similar, para evitar mordedura de lengua y mantener vía aérea libre y asegurar la ventilación. Oxigenoterapia (5 Litros/minuto) para mantener saturación mayor del 95%, aún estabilizada la paciente. Derivación a centro de atención de alta complejidad, que les permita una vigilancia continúa de presión arterial, saturación de oxígeno, diuresis y balance horario de líquidos. Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante un periodo no menor a 48 horas, la redistribución de líquidos durante el puerperio aumentan el riesgo de edema pulmonar e HTA. Manejo obstétrico Finalización del embarazo según las condiciones obstétricas, maternas y fetales. Las pacientes no deben ser llevadas a cesárea de emergencia si hay inestabilidad materna, la primera meta es buscar la recuperación de la gestante. Si después de 10 minutos de la convulsión hay bradicardia persistente a pesar de los esfuerzos de reanimación, se debe proceder a la interrupción de la gestación. Durante el parto, no existe contraindicación para analgesia obstétrica (técnica epidural o combinada) si no hay coagulopatía o trombocitopenia severa con menos de 75 mil plaquetas.24 Prevención de convulsiones Sulfato de magnesio endovenoso. (tabla 4) • No monitorizar niveles de magnesio porque no existe un punto de corte establecido para definir el rango terapéutico y su correlación con los resultados clínicos. • En nuevos episodios convulsivos después de recibir el sulfato de magnesio, administrar un nuevo bolo de 2 gramos en un periodo de 3 a 5 minutos. El sulfato de magnesio debe ser administrado al menos 48 horas después del parto y/o de la última convulsión.21, 25 Manejo antihipertensivo Monitoría continua invasiva de TA. El objetivo de tratar la hipertensión es controlar la pérdida de la autorregulación cerebral sin llevar a hipoperfusión del sistema uteroplacentario. Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales: • Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg. • Meta del tratamiento en puerperio: menor a 140/90 mmHg (tabla 3). 25 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO ESQUEMA DE MANEJO DE LA ECLAMPSIA EN EL EMBARAZO O EN LAS PRIMERAS 4 SEMANAS DEL PUERPERIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Asegurar vía aérea. Iniciar soporte con oxigeno de 5 L/min para saturación de oxigeno mayor a 95%. Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. Iniciar cristaloides 1 cc/k/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio). Colocar sonda vesical. Iniciar sulfato de magnesio (tabla 4). Iniciar tratamiento antihipertensivo con combinación de vasodilatador endovenoso mas antihipertensivo oral hasta lograr tensión arterial diastólica (TAD) de 90 mHg antes de finalizar el embarazo (tabla 3). Tomar exámenes: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, Trasaminasas, AST y ALT) y Creatinina. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice: 1. Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte. 2. 3. Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc Solución salina isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo. FUENTE: (Fescina, 2012) HEMORRAGIA OBSTETRICA La OMS en el año 2012 define la hemorragia obstétrica como una pérdida de sangre de más de 500 ml en las primeras 24 horas posteriores al parto o de más de 1000 ml cuando se ha realizado una cesárea. Pero la cuantificación de la pérdida sanguínea es difícil de realizar y existe una tendencia a subestimar la pérdida sanguínea cuando es menor a 150 ml y a sobreestimarla cuando es mayor a 300 ml. 26 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA ESQUEMA DE MANEJO POR NIVELES PARA HEMORRAGIA ANTEPARTO Hemorragia anteparto del primer y segundo trimestre del embarazo Embarazo menos de 14 semanas con sangrado vaginal y/o dolor pélvico Signos vitales estables Remitir para ecografía, BhCG cualitativa Signos vitales inestables Embarazo de más de 14 semanas con sangrado vaginal Evaluación tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación cardíaca fetal. Evaluación de tono uterino y contracciones uterinas (búsqueda de hipertonia uterina). No realizar tacto vaginal Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado– características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado (rojo vivo o achocolatado). Sangrado abundante que amenaza la vida Remitir a nivel IV en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice: 1. Canalizar dos venas con catéter 16 o 18 para iniciar cristaloides en bolos para hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, hemoclasificación, tiempos de coagulación y creatinina. 2. Evaluar tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de emergencia 2 U glóbulos rojos O (-). 3. Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hipovolémico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades O-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas. 4. Colocar sonda vesical para evaluación de gasto urinario. 5. Monitorizar durante el transporte signos vitales maternos y en caso indicado: fetocardia cada 15 minutos. 6. Remitir a institución con posibilidad de laparotomía/ laparoscopia (primer trimestre), legrado (primer trimestre) y cesárea de emergencia (segundo trimestre).. FUENTE: (Fescina, 2012) 27 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO CÍRCULO VICIOSO DEL SANGRADO Sangrado Coagulopatía Acidosis e hipotermia FUENTE: (Morales, 2010) 28 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA ESQUEMA DE ABORDAJE INICIAL EN HEMORRAGIA POSTPARTO Resucitación Pedir Ayuda Acciones Observaciones Llamar Equipo de obstetricia, UCI, anestesiología y enfermería. Alertar Banco de Sangre y sala de cirugía. Transferir En caso que se encuentre en un nivel sin la suficiente capacidad resolutiva para asistir el caso. Vías venosas Colocar 2 vías venosas periféricas percutáneas, calibre 16-18 En caso de inestabilidad hemodinámica de debe tener un sistema de transfusión rápido que permitan calentar fluidos y productos de transfusión y en hipotensión refractaria vasoactivos para alcanzar una tensión arterial media mayor de 65 mmHg. O2 al 100% 10-12 litros por minuto por máscara. Trendelembrurg Elevación de los miembros inferiores a 30 grados. Muestras Hemoclasificación, pruebas cruzadas, hemograma, pruebas de coagulación: PT, PTT, fibrinógeno, creatinina y electrolitos. Uso de trajes compresivos De especial indicación para efectuar traslados a centros de mayor complejidad. Monitoría: Frecuencia Cardíaca, tensión arterial, oximetría de pulso y ECG. Sonda Vesical Monitoría horaria de la diuresis. Acceso Central Monitorización de la PVC si está indicado. Continúa... 29 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO Reemplazo de volumen Continuación... Acciones Observaciones Líquidos Infusión rápida de cristaloides (Solución Salina Normal o Ringer lactato) de 1 a 2 litros, seguido de bolos de 300 a 500 cc según la respuesta clínica. Sangre Concentrados de glóbulos rojos para restaurar la capacidad de transporte del oxígeno. El protocolo de transfusión masiva incluye 6 unidades de glóbulos rojos (2 unidades O negativo), 6 unidades de plasma y una aféresis de plaquetas (5 a 8 unidades de plaquetas) y debe estar disponible para su utilización en menos de 15 minutos del inicio del sangrado. En pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinámica y pérdidas mayores a 1500 cc, iniciar la transfusión con 2 unidades de glóbulos rojos O negativos sin pruebas cruzadas, seguida por trasfusión de glóbulos rojos con pruebas cruzadas, plasma y plaquetas, guiada por clínica y posteriormente por los resultados de pruebas de laboratorio. En pacientes con pérdidas menores de 1500 cc sin signos de inestabilidad hemodinámica, puede considerarse la transfusión con pruebas cruzadas para buscar más compatibilidad, sin embargo debe existir una clara conciencia en el grupo tratante que esta decisión no debe ser postergada por un periodo mayor a 30 a 60 minutos.27-31 De ser necesario transfundir plasma, plaquetas, y/o factores específicos de coagulación para recuperar la hemostasis. El inicio de la transfusión de plasma esta guiado por la presencia clínica de coagulopatía y posteriormente según los resultados de las pruebas de coagulación. Las pruebas de laboratorio deben guiar la terapia de reemplazo transfusional durante la fase de mantenimiento de la resucitación. La medición del déficit de base indica la severidad en choque hipovolémico. Si el déficit de base es mayor a -6, la paciente está muy comprometida y son necesarias tomas periódicas para establecer la efectividad de las intervenciones. Otros parámetros de perfusión utilizados para guiar la reanimación son el lactato sérico y la saturación venosa central. Continúa... 30 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA Acciones Identifique y detenga el sangrado Evacuación de restos Observaciones de la placenta y/o membranas. Sutura de de la vagina, cérvix y/o periné, bajo desgarros analgesia para realizar las suturas continuas con materiales absorbibles. Verificar la integridad del esfínter anal y de la uretra. En caso de estallido vaginal con sangrado profuso e incontrolable puede realizarse un empaquetamiento vaginal con mechas vaginales (envaselinadas o sobre un guante de látex) para ser retirado a las 24 a 48 horas. Manejo de la atonía uterina Masaje del fondo uterino Compresión Bimanual del útero: Utilizar guantes estériles, el puño de una mano se coloca en la vagina presionando la cara anterior del útero, mientras que la otra mano comprime a través del abdomen la cara posterior del útero. La evidencias demuestran una menor pérdida sanguínea a los 30 y 60 minutos. 16 Medicamentos: (17-19). • Ocitocina 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en 1000 cc de solución fisiológica a razón de 60 gotas/minuto. • Metilergonovina amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos cada 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis. • Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales. Taponamiento uterino: se puede realizar por mechado o empaquetamiento con gasa envaselinada o utilizando el catéter de Bakri SOS diseñado específicamente para el tratamiento de la HPP. En caso de ausencia de este catéter se puede utilizar otros, como el esofágico de Sengstaken Blakemore, la sonda Foley con 60-80 ml o el hidrostático urológico; estos últimos no tienen tan buenos resultados como el primero. Se utilizan fundamentalmente para el traslado o como prueba diagnóstica, pero se pueden dejar hasta 48 horas acompañados de infusión de ocitócicos y antibioticoterapia.20,21 Continúa... 31 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO Acciones Considere Manejos más Avanzados Laparotomía Observaciones Técnica de sutura hemostática uterina (Sutura B-Lynch) Indicado en pacientes con HPP secundaria a atonía uterina; pretende realizar una compresión vertical sobre el sistema vascular del útero colocando una ligadura (reabsorbible de poliglactina o de ácido poliglicólico n.o 2), en la pared anterior y posterior del útero. Las suturas hemostáticas deben ser realizadas después de la histerotomía para tratar de definir si la cavidad uterina está limpia y asegurar un mayor éxito en el tratamiento. El primer punto se coloca a unos 3 cm por debajo del borde de la histerotomía y a 3 cm del borde lateral uterino, saliendo a 3 cm por arriba de la histerotomía y a 4 cm del borde uterino. Se lleva la sutura en sentido ascendente y se coloca el punto posterior que penetra en cavidad y que se da al mismo nivel que la histerotomía, a unos 4 cm a cada lado del borde uterino, donde empieza el ligamento ancho. La sutura que debe quedar a cierta tensión comprimiendo el útero, se deja a unos 4 cm del cuerno uterino para evitar un posible deslizamiento lateral de la misma. Esta técnica está recomendada en pacientes que desean preservar la fertilidad con una tasa de éxito del 91%20-22 y está indicada en pacientes que responden a la compresión bimanual del útero (test de eficacia para la sutura de B-Lynch antes de realizarse), con adecuada perfusión, estabilidad hemodinámica y sin coagulopatía de lo contrario esta técnica no tendrá éxito. Ligadura arterial pélvica de arterias uterinas o hipogástricas: está recomendada cuando fallan los procedimientos menos invasivos y puede ser la primera opción cuando la HPP se presenta durante la cesárea.20-22 Histerectomía: De preferencia total y sin demorar excesivamente la decisión de realizarla ya que retrasos pueden llevar a la muerte de la paciente. La histerectomía subtotal se debe realizar solamente en caso de gran inestabilidad de la paciente.24-26 Considerar otras opciones médicas Ácido tranexámico: no está indicado su uso de rutina, las dosis empleadas son de 1 gramos cada 4 horas hasta dosis acumulativa de 3 gramos. Factor VII activado: es un adyuvante al tratamiento médico, quirúrgico y la reanimación. La dosis sugerida es de 90 microgramos por kilo, con posibilidad de ser repetida si no hay respuesta clínica a los 10 a 15 minutos, es extremadamente costoso.32 Embolización Embolización arterial selectiva de arterias hipogástricas o perineales (pudendas) este procedimiento preserva la fertilidad. La tasa de efectividad reportada es mayor al 90%, con retorno a ciclos menstruales regulares en casi el 100%. La presencia de choque severo, coagulopatía e hipoperfusión, contraindican su utilización.23 FUENTE: (Morales, 2010) 32 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA ESQUEMA DE MANEJO QUE CONJUGA EN TÉRMINOS DE TIEMPOS PROMEDIOS, EL MANEJO MÉDICO, QUIRÚRGICO Y REANIMACIÓN EN HEMORRAGIA POSTPARTO Tratamiento médico 30 minutos Reanimación agresiva guiada por metas de perfusión Remoción restos placentarios Revisión y sutura desgarro vaginal Cirugía conservadora (SI) 30 minutos Ligadura vascular pélvica Histerectomía 33 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Medicamento Líquidos de Dosis 150 a 300ml/h. De acuerdo a los Solamente Comentario cuando se sostenimiento parámetros clínicos. hemorragia. Meperidina 0.5 – 1mg/kg Usar solo si es absolutamente necesario Diazepan 0.05 – 0.1mg/kg controle la para realizar los procedimientos. Tener en cuenta que son depresores del sistema nervioso central y vigile la función respiratoria. Oxitocina 40 – 120Mu/min, aumentarse 20U/500 hasta pasar puede Dosis máxima 6 ampollas en 24h (60U) 200Mu/min: desde 60 a 300ml/h Metilergonovina 0.2mg IM, repetir en 20 min. Máximo 5 ampollas (1mg) en 24 horas. Methergina Puede continuarse cada 4-6horas Contraindicado en hipertensión, migraña y Misoprostol 800-1000ug/vía rectal coronariopatías. Usar como medicamento de segunda línea luego de la oxitocina. Dopamina 200mg en 500ml de SS 0.9%. No iniciar con dosis menores. Sólo cuando Iniciar mínimo 6mg/kg/min se haya garantizado un adecuado reemplazo de volumen. Glóbulos rojos iniciar La administración debe estar guiada por la inmediatamente 2 unidades de O En shock grave clínica. Mantener una Hb mayor 8g/dl. Una negativo unidad de glóbulos rojos incrementa la Hb en 1g/dl y el Hcto en 3%. Plasma fresco 12-15ml/kg Utilizar si TP o TTP SON SUPERIORES A 1,5. Plaquetas 1U aumenta plaquetas, si 8000 el a 10000 recuento es Mantener por encima de 50.000 plaquetas/ml. menor de 50.000 Crioprecipitado 1-2ml/kg Utilizar si el fibrinógeno es menor de 100mg/dl, mantener el fibrinógeno más 1.0g/l. 34 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA FLUIDOTERAPIA CARACTERÍSTICAS DE LÍQUIDOS CRISTALOIDES Y COLOIDES FUENTE: (Orestes, 2008) 35 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMODERIVADOS Transfusión “ Al paciente que lo necesita el componente adecuado en el momento preciso con indicación correcta” • Es una terapeútica transitoria • Se ha de seleccionar con qué realizar el tratamiento • Ha de ser un tratamiento personalizado FUENTE: (Las autoras) GRUPO SANGUÍNEO Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo O Anti-A Ningunos Anti-A y Anti-B AyB antígeno No antígenos Sangre roja célula Anticuerpos Anti-B Antígenos A antígeno B antígeno FUENTE: (Espíndola, 2009) 36 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA Grupo Sanguíneo Puede donar sangre a: O O, A, B, AB O A A, AB A, O B B, AB B, O AB AB AB, A, B, O Factor RH Puede recibir sangre de: Donar a: Recibir de: (+) (+) (+), (-) (-) (+), (-) (-) FUENTE: (Espíndola, 2009) FACTOR Rh El componente que determina la característica positiva o negativa del RH(+) o RH(-) se llama AGLUTINÓGENO. GRUPOS SANGUÍNEOS FUENTE: (Caballero, 2006) 37 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO COMPATIBILIDAD COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA TIPO DE SANGRE PUEDE DONAR A: PUEDE RECIBIR DE: A+ A+ AB+ O+ O- A+ A- A- A+ A- AB+ AB- O- A- B+ B- AB+ O+ O- B+ B- B- B+ B- AB+ AB- O- B- AB+ AB+ TODOS AB- AB+ AB- AB- O- A- B- O+ A+ B+ AB+ O+ O+ O- O- TODOS OFUENTE: (Cruz Roja Ecuatoriana) 38 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA SANGRE COMPLETA • Volumen 450ml. • Anticpagulante citrado- dextrosa - ademina • 42 días • 4 - 6 ºC. • Indicaciones • Sangrado activo pérdida de +25% • Exanguino trasfusión • Circulación extracorpórea Dosis: 10ml/Kg. de peso. La transfución de 1 Unidad de aumenta 3 - 4% el Hto. a las 24hs. postransfusión. FUENTE: (Las autoras) El tiempo de administración de los Paquetes Globulares, es de máximo 4h pero en caso de shock hipovolémico se recomienda administrar en 1h, pues el tiempo de reanimación es importante en la paciente, no se recomienda en un tiempo menor porque corre riesgo de alguna reacción transfusional, es decir administrando en media hora. 39 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO ALMACENAMIENTO: 18 A 30º CADUCIDAD: 365DÍAS PLASMA FRESCO CONGELADO VOLUMEN: 250 - 30ml RIQUEZA EN FACTOR VIII: > 0.7 UI/MI FUENTE: (Las autoras) Una vez descongelado un Plasma Fresco Congelado, debe ser transfundido inmediatamente ó bien en las seis horas siguientes a su descongelación para que mantenga sus propiedades terapéuticas, es decir, el aporte de los factores lábiles de la coagulación. En un adulto sin disfunción cardiovascular, una unidad de 200-300ml de plasma se transfundirá en 20-30 minutos. En cualquier caso, la transfusión no debe exceder las dos horas de duración. 40 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA ALMACENAMIENTO: 20 - 24º CADUCIDAD: 5 DÍAS INDICACIONES: Prevenir o tratar hemorragias en pacientes con defectos cualitativos y/o cuantitativos de las plaquetas VOLUMEN: 35 - 50ml. LA DOSIS HABITUAL ES DE 1U / 10Kg. DE PESO. CADA UNIDAD ELEVA LA CIFRA DE PLAQUETAS ENTRE 4000 A 8000 U. FUENTE: (Las autoras) La transfusión de Concentrados Plaquetarios debe realizarse a través de un sistema de transfusión específico y tan rápidamente como sea tolerada por el receptor, en general, inmediatamente, y hasta 30 minutos. 41 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO CRIOPRECIPITADO Concentrado de ALMACENAMIENTO: proteínas plasmáticas > - 18º de altopeso molecular CADUCIDAD: 356 DÍAS que precipitan en VOLUMEN: 32 - 50ml. frío, rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina. En un adulto de 70Kg. cada unidad produce un incremento de 8 10mg/DI FUENTE: (Las autoras) Los crioprecipitados se deben transfundir de 10 a 20 min. ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL INMEDIATA Si en el curso de la transfución aparece un efecto adverso se deberá inmediatamente: 1. Detener la transfución para limitar la cantidad de componente infundido. 2. Mantener la vía endovenosa infundiendo solución salina isotónica. 3. Avisar al médico responsable del paciente. 4. Verificar todos los registros, las etiquetas e identificadores del producto transfundido y del paciente para determinar si éste ha recibido el componente previsto. 5. Control de temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, diuresis. 6. Comunicar inmediatamente la sospecha de reacción transfusional al personal de Servicio de Transfusión. 7. Enviar al servicio de Transfusión la bolsa causante de la reacción junto al impreso de registro de reacciones transfusionales “Notificaciones inicial de r. Transfusional” 8. Una vez establecida la etilogía de la reacción, se tomarán las medidas específicas. FUENTE: (Gregorio, 2012) 42 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS LEVES Hipersensibilidad: Alérgica Urticaria TARDÍAS SEVERA MODERADA Hipersensibilidad Moderada a severa: • Febriles no Hemolíticas: Ac Plaquetarios, Leucocitos, Proteínas • Contaminación Bacteriana • Pirógenos FUENTE: (Espíndola, 2009) • Hemolisis • Aguda Intravascular • Shock Séptico • Sobrecarga de Volumen • Reacción Anafiláctica •Lesión Pulmonar asociada a transfusiones 1. Infecciones transmitidas: • VIH 1 y VIH 2 • Hepatitis B y C • Treponema pallidium • Tripanosoma Cruzi • Plasmodium • CMV • Raras PVB-19 2. Reacción Hemolítica Transfusión 3. Púrpura Post Transfusión 4. Enfermedad Injerto contra huésped 5. Sobrecarga de Hierro HEMOGLOBINA RECOMENDADA PARA TRANSFUSIÓN Un estudio prospectivo demostró que en pacientes críticos un umbral de hemoglobina de 7 g/dL es adecuado. De cualquier manera, la decisión de transfundir o no va estar dada no solo por el nivel de masa eritrocitaria, sino también por la capacidad de compensación del paciente, patología de base y restricciones en el intercambio gaseoso y fracción inspirada de oxígeno que son elementos importantes en la oferta de oxígeno tisular. En consecuencia, debemos considerar un umbral razonable para indicar una unidad de GR un valor de hemoglobina 7 g/dL o hematocrito de 21%, en sujeto adulto sin patología cardiaca o pulmonar concomitante y que presente síntomas de hipoxia tisular en condiciones de normovolemia. (Revista Hospital Clínico Universidad de Chile, 2010) FUENTE: (Hebert & Mashall, 2010) 43 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA El Proceso atención de Enfermería (PAE) siendo un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería. El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Así mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atención, a través de la aplicación del proceso de enfermería, a alcanzar su potencial máximo de salud. El proceso de enfermería como instrumento en la práctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al individuo, familia o comunidad individualizada ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería. El proceso se organiza en cinco fases cíclicas, interrelacionadas y progresivas: 1) Valoración, 2) Diagnóstico de enfermería, 3) Planeación, 4) Ejecución intervención y 5) Evaluación. 44 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UNA PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA POST-CESÁREA Este trabajo corresponde al proceso enfermero de una paciente con hemorragia transvaginal postcesárea, como sabemos la hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen un número considerable de casos, por lo tanto un factor primordial en la atención de estas pacientes es la detección oportuna de la hemorragia, en donde los profesionales de la salud tenemos un papel primordial debido a que, dirigimos nuestras acciones a la identificación de las respuestas del sujeto de atención a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales, utilizando el proceso atención de enfermaría, (PAE), para el cuidado de la paciente de forma integral teniendo como marco de referencial una teoría de enfermería adecuada al tipo de paciente, en este caso concreto utilizamos para la valoración los patrones funcionales de la teorizante Mary Gordon en vinculación a las Respuestas Humanas y los Diagnósticos de la NANDA. 1. Valoración NOMBRE: Sra. María AÑOS: 28 años EMBARAZO: 40 semanas de gestación ESTADO CIVIL: Casada RELIGIÓN: Católica PROFESIÓN: Enfermera LUGAR DE NACIMIENTO: Otavalo FECHA DE NACIMIENTO: 08 de Enero de 1979 APF: Con padre que padece HTA, madre con DM tipo 2 ALÉRGICA: A la penicilina 45 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO El día de su ingreso fue a las 05:00 AM. con dolor obstétrico, de intensidad moderada con salida de líquido transvaginal claro no fétido en abundante cantidad, con trabajo de parto y ruptura prematura de membranas, refiere náuseas y pirosis momentánea, con edema de miembros inferiores, se induce trabajo de parto con oxitócica a razón de 4 unidades a 12 gotas por minuto y se inicia profilaxis con antibiótico terapia con Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas, sin respuesta a inducción. Se decide realizar cesárea más ligadura de trompas de Falopio, a las 19:35 una vez terminado el evento quirúrgico sin complicaciones transoperatorias aparentes, pasa a recuperación con las siguientes indicaciones: DG. Médico. Post-operada de cesárea más ligadura bilateral. Tratamiento • Ayuno por 12 horas • Ketoralaco 60 mg. IV c/8h • Cefotaxima 1 gramo IV c/8h • Metamizol 1 gramo IV PRN • Dextrosa 5% de 1000 ml. IV c/8h • Sonda de Foley retirar en 8 horas. Al revisar a la paciente en la entrega de turno se le observa inquieta, sudorosa y con sangrado transvaginal moderado continuo de color rojizo brillante, siendo una aproximación en cantidad de 300cc en 50 minutos, a la palpación se localiza útero a nivel de cicatriz umbilical involucionado. Se avisa de inmediato al médico, se realizan estudios de laboratorio y los resultados mostraron tiempos prolongados de coagulación, estos no habían sido detectados antes de la cirugía. 46 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA VALORACIÓN POR LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARY GORDÓN Datos Significativos por patrones funcionales I. Patrón percepción/mantenimiento de la salud Casa-habitación, con todos los servicios, sus hábitos higiénicos son aceptables, en lo que se refiere a la percepción de su salud, se considera como una persona "sana". Dice interesarse por el cuidado de su salud asistió a sus citas de control prenatal en forma periódica, recibió sus vacunas durante su embarazo. II. Patrón Nutricional/Metabólico Mide 1.60cm y pesa 72 Kg. Se encuentra en ayuno, manifiesta sed, su alimentación cotidiana es variada, consumen, carne de tres a cuatro veces, por semana, frutas, verduras las leguminosas y fibra las consume en forma escasa, ingesta habitual de líquidos pobre en cantidad ½ litro 24 horas. III. Patrón de Eliminación Sonda de foley con 100 ml de orina con hematuria, con peristaltismo disminuido sin evacuar en 6 horas, en condiciones habituales, orina de 3 a 4 veces al día, sus evacuaciones son normales, aun cuando ha padecido estreñimiento ocasional IV. Patrón Actividad/Ejercicio Muestra dificultad para el movimiento, por el dolor de la herida quirúrgica, y por efectos residuales de anestesia, como son sus primeras horas de postoperatorio únicamente a cambiado de posición no se ha levantado a deambular. V. Patrón Reposo/Sueño Refiere que no ha dormido bien desde hace dos noches únicamente, duerme por ratos esta ojerosa y muestra cansancio. VI. Patrón Cognitivo/Perceptual Alerta en tiempo y espacio presenta dolor en la herida quirúrgica, tiene edema en miembros inferiores, se nota muy pálida y muestra facies de dolor, sangrado transvaginal importante, expresa tener información sobre el cuidado post-cesárea y del recién nacido y beneficios de la lactancia materna. 47 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO VII. Patrón Autoimagen/ Autoconcepto Se muestra nerviosa, pero está contenta con el nacimiento de su hijo, porque fue un embarazo planeado, aunque está preocupada porque percibe que algo anda mal. VIII. Patrón Rol/Relaciones No muestra cambios de estado de ánimo en todo momento intenta controlarse, pregunta constantemente por su hijo, y menciona si su esposo está enterado del nacimiento de su pequeño. IX. Patrón Sexualidad/Reproducción . Presenta herida quirúrgica a nivel infraumbilical longitudinal de 18cm Aproximadamente se toca fondo uterino a nivel de la cicatriz umbilical involucionado con hemorragia transvaginal (cantidad y características) moderada a importante (300 Mililitros. Aproximadamente en 50 minutos) el sangrado es continuo de color rojo brillante sin coágulos. X. Patrón Afrontamiento/Estrés Se encuentra estresada, aunque tiene claro que es mejor estar tranquila para que pueda apoyar en su recuperación. XI. Patrón Valores/Creencias. Su religión es católica, dice tener fe en Dios en que todo saldrá bien y que pronto podrá amamantar a su bebé. FUENTE: (Enfermería, 2010) 48 Femenina de 26 años. Escolaridad Licenciatura. Diagnóstico médico post cesárea de (una hora de evolución). Fondo uterino involucionado. Hemorragia trasvaginal. Sangrado continúo rojo brillante sin coágulos. Hematuria. Cansancio. Ojeras. Solo ha dormitado. Nerviosismo. Inquietud. Limitación para el movimiento. Dolor de Herida Quirúrgica. Tiempos alargados de Coagulación. post cesárea de (tres horas e evolución) Fondo uterino involucionado Limitación para el movimiento Dolor de herida quirúrgica Femenino de 26 años Escolaridad Licenciatura Cansancio Ojeras Solo a dormitado por ratos Hemorragia trasvaginal Sangrado continuo rojo brillante sin coágulos Hematuria Nerviosismo Tiempos alargados de Coagulación Análisis y agrupación de datos con sus respectivas deducciones La paciente tiene riesgo del choque Hipovolémico La paciente manifiesta dolor La paciente tiene sueño Listado de Datos significativos Alteración del patrón del sueño Factores Relacionados: Estrés, miedo, nerviosismo, preocupación, contracciones uterinas Dolor en herida quirúrgica Secundario a: La operación cesárea realizada Problema Interdependiente Diagnóstico Enfermero Choque Hipovolemico Factores de riesgo: Sangrado trasvaginal continua y abundante , presencia de hematuria y nerviosismo Problema Interdependiente Identificación de Asignación del nombre Diagnósticos Enfermeros y problemas correspondiente y determinación de factores relacionados o de riesgo. interdependientes Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 2. Razonamiento diagnóstico 49 Poca ingesta de líquidos . Perístalsis intestinal disminuida . Alimentación carnes y vegetales pobre en fibra . Ruptura prematura de membranas . Edema de miembros inferiores post cesárea (de una hora evolución). Ruptura prematura de membranas Dificultad para el movimiento . Edema de miembros inferiores post cesárea de (t res horas e evolución) Perístalsis intestinal disminuida Poca ingesta de líquidos Alimentación a base de verduras Carnesy poca ingesta de fibra Dificultad para el movimiento Análisis y agrupación de datos con sus respectivas deducciones La paciente tiene riesgo de problemas de eliminación intestinal 50 La paciente tiene riesgo de Infección Listado de Datos significativos Problema Interdependiente Diagnóstico Enfermero Identificación de Diagnósticos Enfermeros y problemas interdependientes Riesgo de Infección Factores de Riesgo : Pérdida de la continuidad de la piel y mucosas, ruptura prematura de membranas, factores ambientales Alteración del patrón de eliminación Factores relacionados Alimentación pobre en fibra, ingesta de líquidos inferior a lo necesario, vida sedentaria y estrés Asignación del nombre correspondiente y determinación de factores relacionados o de riesgo. Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 3. Planeación, intervención de enfermería y evaluación Problema Diagnóstico Enfermero Objetivo Sangrado transvaginal abundante secundario a tiempos prolongados de cuagulación. Riesgo de la perfusión tisular sistémica relacionado con hipo-volemia Controlar el sangrado trasvaginal, mediante la inducción de factores de coagulación e intervenciones de enfermería. (postcesárea). Intervención de Enfermería Interdependientes Aplicación de Vitamina K 20 mg. intramuscular. 30 unidades de Oxitócina en 1000 ml. de Glucosada al 5% a goteo rápido. Independientes Medir las constantes vitales (pulso y tensión arterial) cada 15 minutos. Colocación de hielo local a nivel de útero. Efectuar control y balance de líquidos. Orientar a la paciente sobre signos de alarma. Registrar las intervenciones de enfermería. Evaluación El sangrado disminuye significativamente, existen evidencias de coágulos, y el útero ha disminuido su volumen. Independientes Aplicación de analgésicos: Ketoralaco y metamizol. Dolor agudo Problema Disminuir el Independientes Interdependolor de la • Aplicación de bolsa diente. paciente de hielo en útero. Dolor en mediante • Valorar signos herida acciones vitales (pulso y quirúrgica, interdepentensión arterial). secundario a dientes y • Proporcionar apoyo cesárea, y dependientes. emocional mediante estrés ejercicios de manifestado relajación. por rictus de • Mantener herida dolor y quirúrgica limpia, verbalmente. evitar compresión excesiva de apósito. Mantener en reposo y cambios de posición. Disminuye el dolor; la paciente refiere que ya es un dolor muy leve. 51 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 52 Intervención de Enfermería Problema Diagnóstico Enfermero Objetivo Riesgo de infección secundario a evento quirúrgico. Riesgo de infección relacionado con pérdida de continuidad de la piel, contacto con el ambiente hospitalario y dificultad para el movimiento. Disminuir los factores de riesgo de infección e identificar signos y síntomas de infección. Interdependientes Aplicación de antibiótico. Alteración del patrón del sueño Alteración del patrón del sueño, relacionado a contracciones uterinas y estrés, manifestado por cansancio, ojeras y bostezos. Lograr que la paciente concilie el sueño y se recupere. Mantener un ambiente que la invite al sueño (habitación obscura, sin ruidos). Proporcionar baño con agua tibia. Apoyar con ejercicios de relajación. Involucrar a la familia que apoye con el cuidado del recién nacido. Estreñimiento Alteración Reducir los Ayudar a la paciente del patrón de factores de a deambular. eliminación, riesgo de Corroborar la ingesta relacionado estreñimiento. de líquidos y dieta con ingesta blanda. Orientar a la pobre de paciente a ingerir fibra y alimentos que líquidos, contengan fibra. poca movilidad, manifestado por dificultad para la evacuación. Independientes Cubrir la herida quirúrgica con apósito estéril. Mantener herida quirúrgica limpia y cambiar apósito cada que sea necesario. Orientar a la paciente sobre signos y síntomas de infección. Vigilar temperatura corporal. Mantener el medio ambiente limpio. Evaluación Durante la estancia la paciente no presenta signos o síntomas de infección. Objetivo por cumplirse. La paciente concilia el sueño aunque no con la calidad habitual, pero si logró descansar. La paciente logra evacuar. Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA CONCLUSIONES: Todo sangrado siempre debe considerarse una emergencia dadas las repercusiones que puede tener en la mujer. Las consecuencias inmediatas de una hemorragia pos-parto pueden ser anemia aguda, shock hipovolémico o muerte. El diagnóstico de enfermería define realmente la práctica profesional, pues su uso aclara qué es lo que se hace y en qué se diferencia esta labor de los otros miembros del equipo de salud; ahorra tiempo al mejorar la comunicación entre los miembros del equipo y asegura cuidados eficientes porque permite tener conocimiento concreto de los objetivos del cuidado, de los problemas del sujeto de atención, y de lo que debe hacer el profesional para solucionarlos o minimizarlos. La formulación de diagnósticos de enfermería no es algo nuevo, durante la guerra de Crimea, entre 1854 y 1855, Florence Nightingale y sus compañeras hacían diagnósticos en forma eficaz. En la actualidad, la NANDA se encarga de la revisión, aprobación y perfeccionamiento de esta herramienta y la creación de una taxonomía diagnóstica propia. El diagnóstico de enfermería tiene una estructura: problema, etiología, y signos y síntomas y un componente taxonómico, cuya base son los criterios para organizar la información recolectada, de acuerdo con el concepto de cuidados de enfermería, para el enunciado del diagnóstico de enfermería es conveniente utilizar la clasificación de los diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA. 53 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO PASOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS 1. VERIFICAR INDICACION MÉDICA La transfusión es un procedimiento terapéutico, por lo tanto se requiere la prescripción de un facultativo. FUENTE: (HCL. HGOIA) 54 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO Consiste en una explicación detallada de los riesgos que pueden presentarse durante la administración de hemoderivados como reacción alérgica desde leves a graves, riesgo de infecciones, y también el beneficio que obtendrá la paciente con la transfusión, la paciente o familiar tiene toda potestad de decidir autorizar o negar el tratamiento. FUENTE: (HCL. HGOIA) 55 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 3. FORMULARIO DE TRASFUSIÓN La cual debe ser llenada por el personal médico con letra imprenta indicando que hemoderivado necesitan y la cantidad. FUENTE: (HCL. HGOIA) 56 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 4. ENVIAR MUESTRA DE SANGRE EN TUBO LILA PARA EL BANCO DE SANGRE Este tubo debe ser enviado con el fin de realizar estudios pretransfusionales que determinen la compatibilidad sanguínea con el donante y debe ser enviado conjuntamente con el formulario de administración de hemoderivados. FUENTE: (Las autoras) 57 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 5. VERFICAR COMPATIBILIDAD SANGUINEA Se verificará que en el paquete a administrarse conste el nombre del paciente que será el receptor del componente sanguíneo, esto nos garantizara que se realizaron las pruebas de compatibilidad. FUENTE: (HCL. HGOIA) 58 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 6. LAVADO DE MANOS MINUNCIOSO FUENTE: (Las autoras) 7. SECAR LAS MANOS CON TOALLA DESECHABLE FUENTE: (Las autoras) 59 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 8. COLOCAR GUANTES NO ESTÉRILES FUENTE: (Las autoras) 9. TENER UN ACCESO VENOSO DE PREFERENCIA USAR UN CATHLON EL ALTO CALIBRE. FUENTE: (Las autoras) 60 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 10. USAR EL EQUIPO CON FILTRO PARA ADMINISTRAR PAQUETE GLOBULAR, PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADOS. Atrapará las micropartículas y los productos de desecho. Los equipos estándar contienen un filtro en la vía con un tamaño de poro de 170 a 260 micrones. FUENTE: (Las autoras) 11. USAR EQUIPO SIN FILTRO PARA PLAQUETAS Al pasar por equipo con filtro pueden atrapar componentes plaquetarios, disminuyendo su funcion la cual es: colaborar en la coagulación, formando un coágulo o trombo, destinado a impedir que la sangre salda de un vaso cuando la pared de este se ha roto. FUENTE: (Las autoras) 61 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 12. SEVAR EL EQUIPO FUENTE: (Las autoras) 13. CONECTAR EL EQUIPO AL ACCESO VENOSO FUENTE: (Las autoras) 62 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 14. ABRIR LA LLAVE PARA EMPEZAR LA TRASFUSION FUENTE: (Las autoras) 15. ADMINISTRAR PAQUETE GLOBULAR TIEMPO MÁXIMO DE ADMINISTRACIÓN 4 HORAS En caso de shock hipovolemico se recomienda administrar los paquetes globulares en una hora para lograr una reanimacion adecuada, no puede ser pasado en menos tiempo pese a la emergencia por alto riesgo de reaccion transfucional, ni tiempo más prolongado pues el tiempo usado en la reanimacion es clave para su recuperacion. SUSPENDER DE INMEDIATO TRANSFUSIONAL. ANTE UNA REACCIÓN 63 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 16. ADMINISTRAR PLAQUETAS FUENTE: (Las autoras) No deberá ser calentado ni refrigerado. Se administrará inmediata a su llegada al servicio. Suspender de inmediato ante una reacción transfusional, llevar el componente sanguíneo al banco de sangre. 17. ADMINISTRAR CRIOPRECIPITADOS FUENTE: (Las autoras) Deben de transfundirse antes de las siguientes seis horas después de descongelarse. Se administra inmediatamente luego de descongelado. Realizar la transfusión a una velocidad que no exceda de 10 ml/min. Suspender de inmediato ante una reacción transfusional, llevar el componente sanguíneo al Banco de Sangre. 64 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 18. ADMINISTRAR PLASMAS FUENTE: (Las autoras) Al momento de recibir la unidad a transfundir se deberá verificar que el componente sanguíneo cuente con fecha de extracción, fecha de caducidad, número de unidad, volumen, tipo de producto, grupo sanguíneo. Debe descongelarse entre +30 y +37 °C. Se recomienda administrar en 30 min, una vez descongelado tiene duración máxima de 6 horas. Suspender de inmediato ante una reacción transfusional y llevar el componente sanguíneo al Banco de Sangre para su estudio. 19. REGISTRAR HORA DE INICIO Y FINALIZACIÓN DE TRASFUSIÓN FUENTE: (HCL. HGOIA) 65 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 20. MONITOREO DE SIGNOS VITALES FUENTE: (Las autoras) 21. REGISTRAR EN FORMULARIOS E HISTORIA CLÍNICA LOS SIGNOS VITALES DURANTE LA TRASFUSIÓN. FUENTE: (HCL. HGOIA) 66 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 22. EN CASO DE REACCIÓN ALÉRGICA SUSPENDER LA TRANSFUSIÓN COMUNICAR INMEDIATAMENTE AL MÉDICO Y BANCO DE SANGRE. 23. LAVAR EL ACCESO VENOSO LUEGO DE LA TRANSFUSIÓN CON SOLUCIÓN SALINA FUENTE: (Las autoras) 67 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO 24. PEGAR LA IDENTIFICACIÓN QUE SE ENCUENTRA EN EL EQUIPO TRANSFUNDIDO Se guarda con el fin de que en caso de que se realice una reaccion postransfuncional sea enviado al banco de sangre para los respectivos estudios. FUENTE: (HCL. HGOIA) 68 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 25. REGISTRAR LA CANTIDAD ADMINISTRADA EN LA HOJA DE BITÁCORA FUENTE: (HCL. HGOIA) 26. MANEJO DE DESECHOS Se debe eliminar en cortopunzantes la parte superior del equipo de transfusión, el resto del equipo en funda roja por ser contaminado y la funda donde vino el hemoderivado se debe enviar al banco de sangre para el manejo respectivo. 69 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO FUENTE: (HCL. HGOIA) 27. REALIZAR INFORME DE ENFERMERÍA En este debe constar, la parte hemodinámica durante la transfusión, si presento o no una reacción postransfusional y las acciones que se tomaron, debe constar el nombre de la enfermera responsable. 70 Guía para el manejo de HEMODERIVADOS EN OBSTETRICIA 71 Revisiones rápidas de Enfermería en SHOCK HIPOVOLÉMICO BIBLIOGRAFÍA Arias, J. M. (2008). Fisiopatología Quirúrgica. México. Asociación Española, d. E. (02 de Febrero de 2013). Congreso Nacional de Enfermería Quirúrgica. Recuperado el 20 de 08 de 2013, de http:www.9enfermeríaquirúrgica.com.´reas.php ATLS, C. d. (2010). Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 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Recuperado el 26 de Agosto de 2013, de http:www.vet.unicen.edu.ar/html/Areas/Cirugía%20general/Documentos/3 Equipoy reoles.pdf Tango. (Actualizada 22 de Marzo de 2013). Revista Médica. Recuperado el 26 de Agosto de 20013, de MedlinePlus: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002915.htm Taxonomía, N. (2010). Clasificación NANDA 2009-2011. Tucker, S. (2008). Normas del Cuidado del Paciente. Oceáno. Urgencias, S. d. (17 de Diciembre de 2008). Hospital Donostia. Recuperado el 26 de Julio de 2013, de http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Medicos/Protocolos/Medicos/IT029%20Shock.pdf FORMATO DE LA ENCUESTA ENCUESTA DIRIGIDA AL PERSONAL DE ENFERMERÍA La presente encuesta tiene por objetivo determinar el rol que cumple la enfermera en el manejo de hemoderivados en el shock hipovolémico. Por favor lea detenidamente y marque con una (X) la respuesta correcta. 1.- CÓMO DEFINE AL SHOCK? ------ a. Es el aumento del gasto cardíaco con reducción del flujo sanguíneo. ------ b. Es la disminución del gasto cardíaco con reducción del flujo sanguíneo. ------ c. Es la disminución de la función del Sistema Nervioso Central. ------ d. Todas son correctas. 2.- LA FISIOLOGÍA DEL SHOCK ES LA SIGUIENTE, EXCEPTO: ------ a. Existe un aporte inadecuado de sangre a los tejidos. ------ b. Inadecuada perfusión tisular en órganos vitales ------ c. La sangre se distribuye en el SNC Y Digestivo. ------ d. a y b son correctas 3.- EL SHOCK SE CLASIFICA EN: ------ a. Shock hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo. ------ b. Shock anafiláctico, hemorrágico y distributivo, séptico. ------ c. Shock cardiogénico, séptico, hipovolémico, anafiláctico. ------ d. Ninguna es correcta. 4.- QUÉ ADMINISTRA EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO – HEMORRÁGICO? ------ a. Cristaloides ------ b. Coloides ------ c. Hemoderivados ------ d. Todos 5.- QUÉ ADMINISTRA PRIMERO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO? ------ a. Cristaloides ------ b. Coloides ------ c. Hemoderivados ------ d. Todos 6.- EN QUÉ GRADO DE SHOCK SE ADMINISTRA HEMODERIVADOS? ------ a. Grado I ------ b. Grado II ------ c. Grado III ------ d. Todos 7.- BAJO QUÉ VALOR DE HEMOGLOBINA ESTÁ INDICADO TRANSFUNDIR SANGRE? ------ a. < 5g/dl ------ b. < 7g/dl ------ c. < 9g/dl ------ d. <11g/dl 8.- CUÁL DE ESTOS GRUPOS SANGUÍNEOS SE CONSIDERA DONADOR UNIVERSAL? A-___ 9.- CUÁL AB-___ DE ESTOS GRUPOS O-___ SANGUÍNEOS B-___ SE CONSIDERA RECEPTOR UNIVERSAL? A___ AB___ O___ B___ 10.- Al ADMINISTRAR PAQUETES GLOBULARES Ud. ELIGE. a. Vía Central ____ b. Vía Periférica ____ Por qué?----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11.- QUÉ SIGNO APARECE INMEDIATAMENTE ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL? ------ a. Hemólisis ------ b. Reacciones febriles o inflamados pulmonares ------ c. Púrpura post transfusional ------ d. Urticaria ------ e. Todos 12.- CUÁL ES SU PRIMERA ACCIÓN ANTE SIGNOS DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL? ------ a. Administrar O2 ------ b. Administrar coloides ------ c. Suspender la transfusión ------ d. Llamar al médico 13.- QUÉ MEDICACIÓN SE ADMINISTRA INMEDIATAMENTE ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL? ------ a. Vasoactivos ------ b. Corticoides ------ c. Analgésicos ------ d. Otro Cuál----------------------------------------------------------- 14.- PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS SE UTILIZA? ------ a. Equipo con filtro ------ b. Equipo sin filtro 15.- EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE DEBE SER ADMINISTRADO UN PAQUETE GLOBULAR? ------ a. 30 min ------ b. 1hora ------ c. 2 horas ------ d. 4 horas 16.- EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE DEBE SER ADMINISTRADO UN FRESCO CONGELADO? ------ a. 30 min ------ b. 1hora ------ c. 2 horas ------ d. 4 horas 17.- ¿EN QUÉ TIEMPO NORMALMENTE SE ADMINISTRA LAS PLAQUETAS? ------ a. 30 min ------ b. 1hora ------ c. 2 horas ------ d. 4 horas PLASMA 18.- TIENE UN PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CONTINUA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA? SI ___ NO ___ Cuál? --------------------------------------------------------------------------------------------------- 19.- DISPONE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE SU SERVICIO UNA GUÍA DEL MANEJO DE HEMODERIVADOS EN SHOCK HIPOVOLÉMICO? SI ___ NO ___ GRACIAS POR SU COLABORACIÓN CRONOGRAMA Julio Nº Actividades 1. Planificación de la investigación. - Planteamiento del problema - Objetivos - Marco teórico - Hipótesis y variables - Diseño metodológico - Presupuesto - Cronograma - Bibliografía - Anexos Entrega de protocolo para revisión Ajustes del manual utilizando recomendaciones Evaluación del manual Ejecución de la investigación - Recolección de datos - Presentación y análisis de datos - Plan de intervención -Conclusiones,recomendaciones - Resumen - Bibliografía - Anexos Sistematización y socialización del informe final Presentación del informe final para evaluación 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1 2 3 Agosto 4 1 Septiembre Octubre 2 3 4 x x x 1 2 3 4 1 2 3 4 Noviembre Diciembre 1 1 2 3 4 2 3 4 x x x x x x x x x x x x x x x x x PRESUPUESTO FINANCIERO ARTÍCULO Alquiler horas de internet CANTIDAD VALOR VALOR UNITARIO TOTAL 800 $ 0.90 $ 720.00 5 $ 3.00 $ 15.00 Impresiones 500 $ 0.30 $ 150.00 Carpetas 10 $ 1.80 $ 18.00 Sobre manila 10 $ 0.30 $ 3.00 Esferográficos 6 $ 0.30 $ 1.80 Copias 900 $ 0.06 $ 54.00 Folletos, revistas 20 $ 2.00 $ 40.00 Bibliografía 10 $ 40.00 $ 400.00 Anillado 8 8 $ 2.00 $ 16.00 Informes 1 $ 20.00 $ 20.00 Transportación x $ 100.00 $ 100.00 Imprevistos x $ 100.00 $ 100.00 10 $ 70.00 $ 700.00 TOTAL $2337.80 Resmas de papel bond Edición e impresión del libro
