Parent Permission Form

TITULO I PROGRAMA DE SALUD DE EDUCACION MIGRANTE
PERMISO DEL PADRE O TUTOR PARA EXAMINAR
Yo,
,por este medio autorizo al
y
Padre o Tutor
Distrito Escolar
A
ha realizar un examen físico sin costo alguno a mi niño/pupilo,
Proveedor de atención medica
Nombre del Estudiante
Fecha de nacimiento
Número de MSDR
Dirección
El examen físico consiste de: (refiérase al examen físico y al formato de información de salud)
PERFIL DE SALUD/EXAMENES
EXAMINAC ION FISICA/EXAMENES
Examen Físico
Apariencia General, Postura, caminar
Corazón
Estatura
Habla
Abdomen (incluyendo hernias)
Peso
Piel
Genitales (niños solamente)
Oídos
Ojos
Músculos/esqueleto
Visión
Oídos: externo/canales/membranas tímpano
Evaluación Neurológica
Dental-diagnostico, referir, tratamiento
Nariz, boca/faringe
Personal/función social
Tuberculosis Prueba de la piel
Dientes
Temperatura
Sangre/Hemoglobina
Cuello
Pulso
Escoliosis
Pulmones
Presión sanguínea
Récord de vacunas
El examen físico será practicado por un doctor, asistente de doctor, enfermera registrada o practicante de prevención/ intervención, diagnostico y tratamiento. La
examinación física consistirá de historia médica que incluye información acerca de problemas de salud y tratamientos pasados y revisión ordinaria de los sistemas
del cuerpo. SI, Yo quiero que mi niño/a reciba un tratamiento de Fluoruro. Si su niño/a tiene otras necesidades de tratamiento, nos comunicaremos con
usted para intentar programar una visita de resumen. Un padre o guardian debe de estar presente en la visita de resumen con el fin de realizar cualquier
tratamiento dental. Yo entiendo que se tendrá toda la precaución y cuidado en la aplicación del examen físico a mi niño. Yo he leído y entiendo el proceso del
examen físico y extiendo el permiso para que el estudiante mencionado arriba, reciba estos servicios mientras sea un estudiante migrante.
Hogar
Firma del Padre o Tutor
/trabajo
Fecha
Teléfono del Padre o Tutor
***
AUTORIZACION PARA PROPORCIONAR INFORMACION
Yo,
, por este medio autorizo al
Padre o Tutor
a proporcionar
Visitador de hogar del Distrito Escolar
la información pertinente de
Estudiante
Fecha Nacimiento
Numero de MSDR
Yo, por este medio autorizo el intercambio de información sobre la salud descrita arriba. Yo reconozco que esta información, una vez recibida por el Distrito
Escolar, ya no será protegida por la Aseguranza de Salud Portable y Acta de Responsabilidad reglas privadas (HIPAA) y viene a ser un record educacional
protegido por el Acta de Derechos Privados de la Educación Familiar, pero será manejada conforme a sus deseos aplicables a la ley federal del estado y las pólizas
y procedimientos del Distrito Escolar. Las condiciones diagnosticadas durante la examinación física serán disponibles a través de la Oficina de Datos y
Reclutamiento para Estudiantes Migrantes (MSDR) y/o el Sistema de información de los Estudiantes Migrantes (MSIS). El acceso a este sistema de información
esta restringido para los individuos envueltos en el programa académico del estudiante y requiere una contraseña para el acceso a esta información.
Esta autorización expira cuando termina el año escolar o ___________, lo que sea primero. Yo puedo terminar esta autorización por escrito en cualquier momento.
Yo tengo derecho a una copia de esta autorización y debo inspeccionar y recibir una copia de la revelación de esta información.
Firma del Padre o Tutor / Fecha
Firma del Estudiante * / Fecha
*Si el estudiante es un menor de edad pero esta autorizado y conciente sobre su cuidado de salud sin el consentimiento del padre bajo las leyes federales y estatales,
entonces solamente el estudiante deberá firmar esta forma.
HIV/AIDS, STDs status, diagnosis, tratamiento
Planificación Familiar/Abortos
Alcohol/ tratamiento de drogas
Servicios de Salud Mental
14 años de edad
No existe limite de edad
13 años de edad
13 años de edad