Cobertura y Solicitud Adhesión Póliza 2015

SegurodeResponsabilidadCivilProfesionalparaloscolegiadosdel
ColegiodeIngenierosTécnicosdeObrasPúblicaseIngenierosCiviles
CITOPIC
PÓLIZA
ContratadaporelColegiodeIngenierosTécnicosdeObrasPúblicaseIngenierosCiviles,
atravésdeIBERBROKCorredoresdeSeguros,conlacompañíaZURICHparaelaño2015.
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Asegurados:Cada uno de los Colegiados del Colegio Tomador del seguro que, estando legalmente habilitados para el ejercicio de su actividad, hayan solicitado estar dados de alta
en la póliza
CoberturaparalasSociedadesProfesionalesMonodisciplinaresformada por ITOP con ampliación de cobertura
CoberturaparalasSociedadesMultidisciplinares,respecto a la actividad profesional propia del ITOP de un colegiado con esta ampliación contratada
Objetodelseguro/DescripcióndelRiesgo
Indemnizaciones que pueda resultar civilmente responsable el Asegurado conforme a derecho, por daños corporales y materiales, perjuicios que de lo anterior se deriven, así como por
los daños patrimoniales primarios ocasionados involuntariamente a terceros por actos negligentes, errores u omisiones profesionales que deriven del ejercicio de la profesión de la
prestación de servicios en el desarrollo de su actividad profesional como Ingeniero Técnico de Obras Públicas.
ActividadObjetodeCobertura
El ejercicio de la actividad de Ingeniero Técnico de Obras Públicas, para la cual esté legalmente habilitado de acuerdo con los estatutos, disposiciones y reglamentos vigentes.
Efectodelseguro
A las 00h del 01 de Enero de 2015 a las 24h del 31 de Diciembre de 2015
GarantíasySumaMáximaAsegurada
Responsabilidad Civil Profesional por siniestro, asegurado y año:
Defensa y Fianza:
Garantías Adicionales:
RC Explotación, RC Patronal (sublímite de 150.000,00 € por víctima) y RC Locativa
Daños a Expedientes con sublímite de 100.000 € por siniestro y año
Inhabilitación Profesional por mes (máx. 18 meses):
Inclusión de la actividad de Coordinador de Seguridad y Salud
Inclusión de Responsabilidad Civil por contaminación accidental
Límite agregado anual PÓLIZA:
3.250.000,00 €
Incluido
Incluido
Incluido
2.000 €
Incluido
150.000 €
60.000.000,00 €
ÁmbitoTerritorial:Mundial excluyendo USA y Canadá
ÁmbitoTemporal:Claims made-Reclamaciones durante el periodo de la póliza. Retroactividad ilimitada.
Franquicia:Sin franquicia excepto en Pérdida de Documentos que será 15% del valor del documento Solicitud de adhesión a la póliza suscrita por el CITOPIC
1. Datos
personales
Apellidos
Nombre
D.N.I.
Nº Colegiado
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_________________
_________________
Población
Provincia
email
______________________________
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IBAN
ES __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __
Titular de la cuenta
_____________________________________________________________________________________________________
2. Datos
bancarios
OPCIONES DE COBERTURA (Señalar la opción que se ajuste a su perfil profesional)
A- Funcionarios en exceso de la póliza de la Administración
c
66,18 €
B- Funcionarios / Asalariados
c
245,95 €
C- Funcionarios o asalariados y ejercicio libre
c
338,78 €
D- Ejercicio Libre
c
424,45 €
E- Peritos Judiciales
c
F- Sobreprima para ampliar límite a 4.500.000 € por siniestro
c
10% derechos de visado mín. 5€ por peritación
108,00 €
Para altas y/o ampliaciones que se realicen por primera vez, el solicitante declara no tener conocimiento fehaciente de ningún hecho o circunstancia que pudiera
dar lugar a una reclamación.
Fecha: ___ / ____ / ________
Firma: ____________________________________________________
El firmante declara que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas y completas. Además, se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación relevante que se
produjera en la información descrita. El cliente expresamente autoriza la comunicación de los datos facilitados a nuevas compañías aseguradoras, distintas de aquella en la que se contratará la póliza, para poder
ofrecerle una cobertura continua y adecuada a sus intereses, en caso de vencimiento, cancelación o no renovación de las pólizas contratadas, por causas no imputables a la Correduría, o por encontrar condiciones
más ventajosas para el cliente.
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
To be completed by the creditor
A cumplimentar por el acreedor
SEPA Direct Debit Mandate
Referencia de la orden de domiciliación: ________________________________________________________________
Mandate reference
Identificador del acreedor : ___________________________________________________________________________
Creditor Identifier
Nombre del acreedor / Creditor´s name
Colegio de Ingenieros Técnicos de Obras Públicas e Ingenieros Civiles
Dirección / Address
Calle José Abascal, 20. 1
Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
28003 Madrid
País / Country
España
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta
y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al
reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho
semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the
Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the
date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.
Nombre del deudor/es / Debtor’s name
(titular/es de la cuenta de cargo)
Dirección del deudor /Address of the debtor
__________________________________________________________________________________________________
To be completed by the debtor
A cumplimentar por el deudor
__________________________________________________________________________________________________
Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
__________________________________________________________________________________________________
País del deudor / Country of the debtor
__________________________________________________________________________________________________
Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters)
Número de cuenta - IBAN /
Account number - IBAN
En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES
Spanish IBAN of 24 positions always starting ES
Tipo de pago:
Pago recurrente
o
Pago único
Type of payment
Recurrent payment
or
One-off payment
Fecha – Localidad:__________________________________________________________________________________
Date - location in which you are signing
Firma del deudor: __________________________________________________________________________________
Signature of the debtor
TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.
ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE.