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SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE DE GUATEMALA, COMPAÑÍA DE SEGUROS, SOCIEDAD ANÓNIMA (en adelante denominada “la Compañía”), en consideración a las declaraciones contenidas en la solicitud presentada por _________________________________________ (en adelante denominado “el Asegurado Principal”) y las declaraciones individuales del Grupo Asegurado, las cuales se incorporan al presente contrato para sus efectos vinculantes, se compromete a reembolsarle al Asegurado Principal los gastos médicos incurridos por éste último de conformidad con los beneficios contenidos en los términos y condiciones de esta Póliza. I. DEFINICIONES Las siguientes definiciones corresponden a los términos, condiciones y restricciones de esta Póliza: Accidente: Un evento que ocurre de manera repentina e inesperada, debido a un factor externo que puede resultar en lesiones. Accidente grave: Accidente que resulte en lesiones corporales graves para el Asegurado y que requieran su hospitalización inmediata por un periodo de más de veintitrés horas para evitar la pérdida de su vida o su integridad física. La determinación de accidente grave la determinan, por acuerdo mutuo, el médico que atiende al Asegurado y los profesionales médicos de La Compañía, después de haber recibido la información médica completa que documenta el accidente. Ambulancia: Vehículo aéreo o terrestre con el personal médico y el equipo idóneos para proporcionar cuidados médicos durante una transportación de emergencia. Este servicio lo debe prestar una entidad autorizada para dicho propósito por los entes gubernamentales correspondientes. Anexo: Documento que forma parte de la Póliza, que modifica, restringe y/o adiciona a las coberturas o algún elemento contractual, con base en el análisis de riesgo que se realice a cada uno de los solicitantes. Se estipula que lo indicado en un Anexo siempre prevalecerá sobre las Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga a ellas. Año póliza: Es el período de 12 meses consecutivos que comienza con la fecha efectiva de la Póliza y, subsecuentemente, cada período adicional de 12 meses consecutivos al momento de la renovación de conformidad con las condiciones generales de esta póliza. Asegurado: Persona para la cual la Compañía ha aprobado cobertura de seguro de salud. Asegurado principal: Solicitante que completa y firma la Solicitud de Seguro y para quien se ha aprobado y emitido una Póliza. Dicha persona tiene la autoridad de solicitar cambios en la Póliza y puede recibir el reembolso de los gastos médicos cubiertos bajo esta Póliza, así como el reembolso de la prima no devengada en el caso que solicite la cancelación de la póliza. -1- Beneficiario: Persona (s) designada (s) por el Asegurado principal para recibir cualquier reembolso, en caso de fallecimiento del Asegurado Principal Cáncer: El término cáncer designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo; también se le denomina “tumores o neoplasias malignas”. Una característica del cáncer es la multiplicación desordenada de células anormales que se extienden más allá de los límites de los órganos y tejidos, pudiendo invadir partes adyacentes del cuerpo y propagarse a otros órganos y tejidos, proceso conocido como metástasis. Carné de asegurado: Documento de identificación emitido por La Compañía al Asegurado Principal y a cada uno de los Asegurados bajo ésta póliza Certificación médica: Documento emitido por un médico o por un Comité de Médicos autorizados legalmente para el ejercicio de su profesión y con experiencia documentalmente comprobable en la especialidad correspondiente al evento, en el cual se incluye un diagnóstico susceptible de ser utilizado como fundamento para el reclamo. En los casos en que exista divergencia en el diagnóstico, el asunto lo dirimirá un Comité que estará conformado por el médico del Asegurado, un Perito Médico nombrado por la Compañía y un tercer Perito Médico nombrado por los dos primeros. Carátula de la póliza: Documento perteneciente a la Póliza que especifica las condiciones bajo las cuales la misma fue aprobada para cada uno de los Asegurados. Contiene la Fecha de Efectividad de la Póliza, identifica la opción de deducible que fue aprobado, así como cualquier cobertura adicional y cualquier restricción específica de la cobertura de algún Asegurado en particular o de la Póliza en general Cirugía: Operación invasiva ejecutada por médicos especialistas mediante el cual se pretende devolver la salud al Asegurado mediante la reposición, extirpación, curación y restauración de órganos y procesos fisiológicos internos o externos. Condición preexistente: Cualquier condición o síntoma, lesión, enfermedad o dolencia que afecte al ASEGURADO, diagnosticada o conocida por éste con anterioridad a la fecha efectiva del inicio de la cobertura que le otorga la COMPAÑÍA. Cuidado médico o de salud en el hogar: Cuidados prestados al Asegurado en su hogar por un profesional licenciado (Enfermero (a) terapista o médico). Cuidados de custodia: Asistencia con las actividades cotidianas del Asegurado, que incluye, pero no está limitada a su higiene personal, su alimentación, y ayuda en el baño. Estos cuidados pueden ser prestados por personal que no han recibido entrenamiento médico o de enfermería Deducible: Cantidad de los gastos cubiertos por el Asegurado antes de que los beneficios de la Póliza sean pagados por la Compañía de conformidad con la opción de deducible aprobado. Dependientes: Hijos del Asegurado Principal o de Cónyuge o Conviviente del Asegurado principal; Hijastros e Hijos legalmente adoptados; e Hijos y Nietos para los cuales el Asegurado -2- Principal o Cónyuge o Conviviente del Asegurado ha sido designado como Tutor Legal o sobre los cuales tiene la patria potestad. Diagnóstico: Dictamen sobre un padecimiento o condición que efectúa un médico autorizado legalmente para el ejercicio de su profesión, con experiencia documentalmente comprobable en la especialidad correspondiente a la Enfermedad o Accidente, apoyándose para ello en elementos tales como evaluación directa, pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio, y antecedentes y/o declaraciones que fuesen necesarias desde el punto de vista médico para formular un juicio técnico. Dólares: Moneda de curso legal en los Estados Unidos de América. Todos los pagos de prima y beneficios contemplados en esta Póliza serán en esta moneda. Donante: Persona de la cual se ha obtenido uno o varios órganos, tejidos o células para ser trasplantados en un Receptor humano. Edad: Tiempo que una persona ha vivido contado a partir del momento de su nacimiento. Para los efectos de este Contrato, se entenderá que las coberturas estipuladas hasta el cumplimiento de una edad específica, cubrirán al Asegurado durante todo el día de su cumpleaños. Embarazo cubierto: Embarazos en el cual la fecha del parto ocurre al menos diez meses después de la Fecha de Efectiva de la cobertura bajo esta Póliza para una mujer que sea la Asegurada Principal de la Póliza, o que sea la cónyuge del Asegurado Principal, o su conviviente. Esta cobertura solo está disponible para las opciones de deducible I y II. Emergencia Médica: Una condición médica súbita, seria y aguda que requiere tratamiento médico o quirúrgico inmediato. Esta condición médica pone en peligro inminente la vida del asegurado o la función de algún órgano. Enfermedad: La alteración de la salud de un individuo, la cual afecta el funcionamiento normal del cuerpo humano y se manifiesta a través de signos y síntomas, así como por los resultados anormales de los exámenes médicos complementarios que permiten llegar a un diagnóstico. Enfermedad congénita o hereditaria: Patología o condición médica existente antes del nacimiento que puede ser diagnosticada antes o después del mismo. Enfermedad de origen infeccioso: Alteración del estado de salud causada por agentes patógenos tales como priones, virus, bacterias, hongos, protozoarios y helmintos. Enfermero (a): Profesional con licencia para prestar servicios de enfermería en el país donde se está prestando el tratamiento médico. Evento: Es el hecho imprevisto que sufre el Asegurado, a consecuencia de la ocurrencia de un accidente o el diagnóstico de una enfermedad, así como todas las lesiones, complicaciones, recaídas, secuelas o afecciones y hospitalizaciones que son derivadas del acontecimiento inicial. Fecha de aniversario: Ocurrencia anual de la fecha de efectividad de la Póliza. -3- Fecha de efectividad: Fecha en la que comienza la cobertura de esta Póliza para cada uno de sus Asegurados. Fecha de renovación: Es el día siguiente a la fecha de aniversario de la póliza, contado a partir de la fecha efectiva de la misma. Fecha de vencimiento: Fecha en la que la Prima correspondiente a esta Póliza debe ser abonada por el Asegurado Principal. Grupo asegurado: Cualquiera de los siguientes grupos que esté cubierto bajo la misma Póliza: i) Asegurado principal y cónyuge o conviviente con hijos y nietos; ii) Padres del Asegurado Principal; y iii) Padres del Cónyuge o del Conviviente del Asegurado Principal. Bajo una misma Póliza puede asegurar a un máximo de tres Grupos Asegurados. asegurado recibe una evaluación de riesgos individual cuando solicita cobertura. Cada Hospital: Institución pública o privada legalmente constituida y registrada ante las autoridades sanitarias, que tiene por objeto ofrecer servicios médicos y tratamientos quirúrgicos mediante médicos legalmente autorizados, durante las veinticuatro horas del día y durante todos los días del año y que dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar Accidentes y Enfermedades. Para los efectos de esta Póliza, no se considerarán hospitales las casas para ancianos, casas de descanso, clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros tratamientos similares. Hospitalización: Estancia continua de más de veintitrés (23) horas como mínimo, en internamiento y bajo supervisión médica, a partir del momento en que el Asegurado ingresa como paciente interno en un Hospital para recibir el tratamiento médico o quirúrgico que no pueda efectuarse de manera ambulatoria o en un consultorio médico externo. Habitación estándar: Es una habitación de Hospital semiprivada o privada para el uso de uno o más pacientes. Honorarios del anestesiólogo: Son los cargos de la administración de anestesia durante un procedimiento quirúrgico. Honorarios del médico cirujano y el médico asistente: Son los cargos del Médico Cirujano y del Médico que asiste al cirujano principal para efectuar un procedimiento quirúrgico complejo. Los cargos del Médico Asistente deben ser siempre coordinados y aprobados con anticipación por La Compañía, basado en la complejidad del caso. Lesión: Daño infringido al cuerpo humano por una causa interna y/o externa. Maternidad Cubierta: Embarazo del titular, cónyuge asegurada, pareja asegurada o dependiente asegurada con opciones de deducibles I y II, en los que la fecha del nacimiento del recién nacido ocurriere 10 meses después de la fecha efectiva de la cobertura de la asegurada. Maternidad No Cubierta: Embarazo de la titular, cónyuge asegurada, pareja asegurada o dependiente asegurada con opciones de deducibles III, IV, V o, en los que la fecha del -4- nacimiento del recién nacido ocurriere dentro de los primeros 10 meses posteriores a la fecha efectiva de la cobertura de la asegurada. Médico: Persona con licencia legal para ejercer la medicina y/o cirugía y que actúa dentro de los parámetros establecidos para el ejercicio de su profesión. Para los efectos de la Póliza, no podrá ser considerado “Médico” el Asegurado, ni ningún miembro de su familia dentro del cuarto grado de consaguinidad o segundo de afinidad. Opciones de deducible: Hace referencia a los diferentes montos de deducible disponibles para el Asegurado. La Compañía tiene disponible cinco (5) opciones de deducible: Opción I: Deducible de US.$.1,000.00; Opción II: Deducible de US.$.2,000.00; Opción III: Deducible de US.$.5,000.00; Opción IV: Deducible de US.$.10,000.00; Opción V: Deducible de US.$.20,000.00. País de residencia: País en el cual el Asegurado está legalmente autorizado para residir, debiendo presentar a La Compañía el documento que lo acredite. Periodo de espera: Es el periodo de tiempo que debe transcurrir para que cada Asegurado pueda recibir los beneficios otorgados bajo esta Póliza a partir de la Fecha Efectiva de la cobertura del asegurado. Periodo de gracia: Plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha de vencimiento del pago de la prima de la Póliza. Póliza: Está constituida por este contrato de seguro el cual incluye los apartados de definiciones, coberturas, exclusiones y condiciones generales, la carátula de la Póliza, las solicitudes y los anexos, donde se establecen los derechos y obligaciones de las partes. Práctica Profesional de Deporte: Es la práctica, en virtud de la cual el deportista establece una relación de carácter regular y voluntaria de la práctica del deporte, por cuenta y dentro del ámbito de una organización o dirección de un club o entidad deportiva, constituyendo esta actividad la mayor fuente de ingreso. Prima: Es la suma de dinero que el Asegurado Principal debe pagar a la Compañía como pago del servicio contratado para que ésta última atienda la cobertura de los riesgos asegurados. Procedimiento médicamente necesario: Tratamiento, servicio, procedimiento o suministro médico que La Compañía ha determinado necesario para el Diagnóstico y tratamiento de una Enfermedad o Lesión. No existe necesidad médica si el servicio médico: i) Es proporcionado solamente como una conveniencia para el Asegurado, su familia o el Proveedor; ii) No es apropiado para el Diagnóstico o tratamiento de la condición especifica del Asegurado; iii) Excede el nivel de cuidado requerido para el Diagnóstico o tratamiento de una condición específica; iv) Está fuera del alcance de la práctica estándar normada por las instituciones correspondientes. -5- Proveedores preferidos: Consiste en un grupo de Instituciones Médico Hospitalarias , legalmente reconocidas y autorizadas para operar como tales en los países donde las mismas operan, las cuales pueden incluir Hospitales, Centros de diagnóstico, Instituciones para el cuidado de la salud, médicos y grupos de médicos que han sido seleccionados por LA COMPAÑÍA para prestar tratamiento a sus asegurados y con los cuales LA COMPAÑÍA tiene contrato para el pago directo de los beneficios elegibles bajo la Póliza. La lista de proveedores preferidos será proveída por la Compañía en la forma y modo que estime conveniente. Proveedores de servicios de trasplantes: Grupo de hospitales, centros de diagnóstico y profesionales médicos seleccionados por La Compañía para realizar procedimientos de trasplante de órganos y/o tejidos a los Asegurados. Receptor: Persona que recibe uno o más órganos, tejidos o células donados por otro ser humano. Recién nacido: Persona desde el momento de su nacimiento hasta el cumplimiento de treinta y un días de vida. Reclamo: Procedimiento mediante el cual el Asegurado presenta un requerimiento de pago por gastos incurridos al amparo de las coberturas contenidas en la presente Póliza y cualesquiera otros documentos que formen parte integral de la misma. El reclamo podrá ser presentado en forma directa a la Compañía para el reembolso de los gastos pagados por el Asegurado o mediante el pago directo por parte de la Compañía a los prestatarios de servicios de los Proveedores Preferidos. Servicios médicos ambulatorios: Servicios médicos que no requieren hospitalización, y que sí son prestados en un hospital y/o clínica por un período máximo de duración de veintitrés horas. Solicitud de seguro: Declaración por escrito contenida en un formulario diseñado por la Compañía y firmado por el Asegurado Principal y su Grupo Asegurado cuando así corresponda, la cual contiene información sobre sí mismo y su Grupo Asegurado, para ser usada por la Compañía con el propósito de determinar la asegurabilidad de los solicitantes o para evaluar cualquier modificación de la cobertura médica existente que se solicite. Solicitante: La persona que llena la Solicitud para obtener cobertura médica o para modificar la cobertura de salud existente Terapia y rehabilitación física: Procedimientos practicados por un profesional acreditado con el propósito de recuperar las funciones motoras y sensitivas afectadas por una lesión, enfermedad o tratamiento quirúrgico cubiertos por la Póliza, así como tratamientos para controlar el dolor. Trasplante de órganos y/o tejidos: Procedimiento en el cual un órgano, tejido o células provenientes de un Donante humano son implantados en un Receptor humano. En el caso de los auto trasplantes, el mismo individuo funciona como Donante y como Receptor. -6- Tratamiento dental de emergencia: Tratamiento Médicamente Necesario para restaurar dientes dañados debido a un Accidente cubierto por la Póliza Tratamiento Médico Preventivo: Procedimiento, medida o programa diseñado con fármacos para prevenir que se produzca un enfermedad. Tratamiento Médico Programado: Tratamiento, servicio, procedimiento o suministro necesario para tratar una condición médica. Usual, razonable y acostumbrado: Tarifas razonables que acostumbran cobrar en un país determinado o dentro de cierta área por la prestación de servicios médicos y/o quirúrgicos. II. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS II.A Cobertura: Los beneficios que se indican en el Cuadro de Coberturas a continuación son por Asegurado y están sujetos a los términos y límites de la Póliza y los deducibles correspondientes de conformidad con la solicitud de seguro, a excepción de los beneficios en los que se excluye el pago de deducible de conformidad con lo establecido en el Cuadro de Coberturas. Los gastos y honorarios a reembolsar serán los usuales, razonables y acostumbrados por servicios médicos o quirúrgicos proporcionados en determinada zona geográfica. CUADRO DE COBERTURAS 1. General Máximo beneficio anual por gastos médicos US$ 2,000,000.00 Área de cobertura Mundial. 2. Hospitalización Habitación de hospital (por día) 100% Unidad de Cuidados Intensivos (por día) 100% Acompañante de un menor hospitalizado (Cobertura US$ 100.00 máxima por noche) Honorarios del Médico Cirujano y el Médico Asistente 100% Honorarios del Anestesiólogo 100% Medicamentos 100% Exámenes de laboratorio, patología y diagnóstico Radiológico Quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del Cáncer 100% -7- 100% Diálisis y Hemodiálisis 100% Prótesis y dispositivos correctivos implantados durante una cirugía 100% Procedimientos de trasplante de órganos y/o tejidos – US$ 500,000.00 de por vida Incluye: la Etapa previa al Trasplante; la Etapa del Trasplante; y, la Etapa posterior al Trasplante. Límite Máximo de Gastos en Proceso de Donación: US$ 25,000.00 El beneficio para el donante será descontado del monto total cubierto para el trasplante. 3. Tratamiento Ambulatorio Visitas a médicos y especialistas Visitas a la sala de emergencia Medicamentos recetados Diagnóstico y tratamiento de cáncer Exámenes de laboratorio, patología y diagnóstico Radiológico 100% 100% US$ 6,000.00 100% 100% Diálisis y hemodiálisis 100% Terapia física y rehabilitación US$ 6,000.00 Cuidados de salud en el hogar US$ 6,000.00 Equipos médicos duraderos US$ 6,000.00 4. Otros beneficios Maternidad y Cuidados del Recién Nacido Sano – no tiene deducible. Disponible únicamente para las opciones de deducibles I y II. Las hijas dependientes mayores de 18 años de edad que estén aseguradas bajo la póliza del asegurado principal podrán optar por su propia póliza a fin de contar el beneficio de maternidad Complicaciones del Embarazo y Cuidados del Recién Nacido enfermo – no tiene deducible. Disponible únicamente para las opciones de deducibles I y II. Ambulancia aérea y/o terrestre – no tiene deducible Condiciones congénitas y hereditarias detectadas antes de los 18 años de edad – de por vida, mientras la póliza esté vigente Condiciones congénitas y hereditarias detectadas a partir de los 18 años – de por vida, mientras la póliza -8- Hasta US$ 4,000.00 Hasta US$ 500,000.00 Hasta US$ 50,000.00 Hasta US$ 300,000.00 Hasta US$ 1,000,000.00 esté vigente Deportes y Aficiones Peligrosas Tratamiento Dental de Emergencia Cuidados con fines paliativos Repatriación de restos mortales Hasta US$ 250,000.00 100% 100% Hasta US$ 6,000.00 Esta Póliza proporciona cobertura en cualquier hospital del mundo, con la limitación señalada en el siguiente párrafo. Los Proveedores Preferidos han acordado contractualmente aceptar el pago directo de la Compañía por los servicios cubiertos en la Póliza y prestados a los Asegurados a los costos negociados previamente. En todo caso, el Asegurado debe obtener la preautorización de los procedimientos y hospitalizaciones de conformidad con la presente Póliza. Cuando el Asegurado requiera tratamiento electivo en los Estados Unidos de América el servicio estará limitado a los PROVEEDORES PREFERIDOS dispuestos por la Compañía. Lo anterior no aplica para los casos de Tratamientos de Emergencia, lo cual significa que si el Asegurado recibe tratamiento de emergencia en los Estados Unidos de América tendrá acceso a cualquier Hospital. La COMPAÑÍA se encargará de efectuar el pago directo a los Proveedores por los servicios cubiertos en la Póliza y prestados a los Asegurados a los costos negociados previamente siempre que sea posible, teniendo en cuenta los costos usuales, razonables y acostumbrados. II.B. Condiciones de la cobertura: En la ejecución de esta cobertura, se cumplirán las siguientes reglas y disposiciones: a) Condiciones congénitas y hereditarias: Los beneficios por enfermedades congénitas y hereditarias que se manifiesten ya sea antes o después de que el Asegurado cumpla dieciocho años de edad, se cubrirán hasta los límites máximos establecidos en el Cuadro de Coberturas, por asegurado, de por vida, mientras la póliza esté vigente de conformidad con la edad al momento de la detección de la condición. Dichos beneficios deben ser coordinados y aprobados con anterioridad por La Compañía. b) Honorarios Médicos: Los honorarios del anestesista y cirujano asistente serán cubiertos de acuerdo con los cargos usuales, acostumbrados y razonables para estos profesionales en un área o país determinado. Esta cobertura debe ser aprobada con anterioridad por La Compañía. c) Cirugías Electivas: Cuando el médico de un Asegurado haya indicado la necesidad de una cirugía electiva (no de emergencia), el Asegurado deberá notificar a La Compañía al menos setenta y dos horas antes de dicha cirugía. Si La Compañía requiere una segunda opinión quirúrgica, la misma debe ser llevada a cabo por un cirujano seleccionado y pagado por La Compañía. Si la segunda opinión quirúrgica no confirma la necesidad de dicha cirugía, La Compañía coordinará y pagará los costos para una tercera opinión quirúrgica. Cuando la segunda o tercera opinión confirmen la necesidad de la cirugía, los beneficios para la misma serán pagados. -9- d) Habitación del Hospital: Este beneficio se pagará al 100% cuando el Asegurado reciba tratamiento en un Hospital de los Proveedores Preferidos de La Compañía. Este beneficio debe ser siempre coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. e) Acompañante de un menor hospitalizado: Se pagará hasta el valor indicado en el cuadro de coberturas, por cargos incluidos en la factura del Hospital, por la estancia durante la noche de un acompañante, en la misma habitación que ocupe un asegurado menor de 18 años que esté hospitalizado. Este beneficio deber ser coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. f) Unidad de cuidados intensivos: Se pagará al 100% cuando el Asegurado sea tratado en un Hospital de los Proveedores Preferidos de La Compañía. g) Medicamentos recetados: Serán pagados si son indicados por un médico para tratar una condición cubierta por la Póliza. Esto aplica a los medicamentos que hayan sido recetados durante una hospitalización y durante o después de un procedimiento ambulatorio. Se cubrirá además, el medicamento recetado por una condición cubierta, tratada en forma ambulatoria. Será necesario enviar una copia de la receta médica a LA COMPAÑÍA, junto con el reclamo. La efectividad del medicamento recetado para tratar una condición determinada debe haber sido probada científicamente y aprobada por el Departamento de Regulación y Control de Productos Farmacéuticos y Afines de Guatemala (DRCPFA) en el caso de que el servicio sea prestado en Guatemala, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América (“FDA”) en el caso en que el servicio sea prestado en Estados Unidos de América y por las Agencias Reguladoras de Medicamentos y Productos de Salud Europeas, en caso de que el servicio sea prestado en Europa. La aprobación de la FDA y de la Agencias Europeas se requiere para el caso de cobertura internacional. h) Procedimientos de trasplantes de órganos y/o tejidos: Procedimientos de trasplantes de órganos y/o tejidos: Se cubrirán únicamente cuando sean prestados en instalaciones dentro de la Red de Proveedores de Servicios de Trasplantes autorizados por la Compañía para este tipo de procedimientos. Se pagará el monto máximo indicado en el Cuadro de Coberturas por Asegurado. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. La Compañía puede solicitar una segunda opinión médica, una vez que un médico haya determinado y documentado la necesidad de trasplantar un órgano y/o tejido. La cobertura máxima para procedimientos de trasplantes incluye las tres fases siguientes: (i) Fase anterior al trasplante: Incluye Asistencia Médica y Exámenes Médicos necesarios para el diagnóstico, evaluación y preparación del Asegurado que va a recibir el trasplante de órgano y/o tejido. Se pagará el monto máximo indicado en el Cuadro de coberturas por Asegurado, de por vida, por los costos de procedimientos médicos y quirúrgicos relacionados con la donación de los órganos, tejidos o células de origen humano, incluyendo los costos que incurra el donante humano vivo, así como el transporte y almacenaje de los órganos, tejidos o células donadas. No se requiere que el donante humano vivo tenga cobertura bajo esta póliza. - 10 - (ii) Fase del trasplante: Incluye los procedimientos médicos y quirúrgicos realizados durante el trasplante. (iii) Fase posterior al trasplante: Incluye los procedimientos de seguimiento médico o quirúrgico posteriores al trasplante y el tratamiento de las complicaciones, y los medicamentos necesarios para mantener el buen funcionamiento del órgano o tejido trasplantado, tales como drogas inmunoreguladoras Sin embargo, todo tratamiento médico o quirúrgico relacionado con la condición médica que generó la necesidad del trasplante quedará excluido de cobertura una vez se haya agotado el beneficio máximo vitalicio de trasplante de órgano. i) Terapia física y rehabilitación: Se pagará un período inicial de hasta treinta (30) días calendario el cual será cubierto por cada Año Póliza hasta por el monto indicado en el cuadro de coberturas, para lo cual deberá presentarse un plan de tratamiento a La Compañía. Si se considerara Médicamente Necesario, se podrá aprobar una extensión del plan de tratamiento. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. j) Ambulancia aérea y/o terrestre: Se pagará el monto máximo indicado en el Cuadro de coberturas por Asegurado, por el transporte aéreo o terrestre de emergencia siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones: (i) Que el diagnóstico del Asegurado esté relacionado con una condición cubierta por esta Póliza; (ii) Que las necesidades técnico científicas y complejidad del tratamiento requerido exceden la capacidad técnico científica del lugar donde se encuentra el asegurado; (iii) Que el transporte del Asegurado a través de cualquier otro medio pueda poner en riesgo su vida o integridad física; (iv) Que el Asegurado sea transportado a la instalación médica más cercana donde se pueda proporcionar el tratamiento adecuado para su condición médica. Todo transporte vía ambulancia aérea debe ser coordinada y aprobada con anterioridad por La Compañía. Cuando un Asegurado haya sido originalmente transportado fuera de su País de Residencia por medio de una ambulancia aérea pagada por la Compañía, La Compañía, a su juicio y sólo cuando sea médicamente necesario, podrá aprobar el retorno del Asegurado a su país de residencia vía ambulancia aérea, pero solamente si el Asegurado no puede viajar por otro medio. El Asegurado exonerara expresamente de responsabilidad a la Compañía por las complicaciones resultantes de cualquier negligencia en los servicios recibidos de la entidad que provee el transporte o sus afiliados, incluyendo retrasos o restricciones del vuelo. k) Tratamiento dental de emergencia: Esta póliza solamente cubrirá tratamientos dentales de emergencia por lesiones resultantes de un accidente cubierto. El tratamiento debe comenzar dentro del período de 120 días calendario después de la - 11 - fecha del accidente cubierto y se pagará de conformidad con los límites y términos de esta Póliza. l) Deportes y aficiones peligrosas: Son las actividades que aumentan el riesgo de muerte o enfermedad de las personas que las practican. Los cargos resultantes de Accidentes relacionados con actividades peligrosas y la práctica no profesional de deportes serán cubiertos. Ejemplos de actividades peligrosas incluyen, pero no se limitan a: buceo, tauromaquia, escalada de rocas, paracaidismo, salto de gran altura en caída libre con una cuerda elástica atada al cuerpo, parapente, paravela, ciclismo de montaña y todoterreno. La práctica profesional de cualquier deporte debe ser declarada en la Solicitud de Seguro. m) Cuidados de salud en el hogar: Se pagará un período inicial de hasta treinta (30) días calendario durante cada Año Póliza y hasta por el monto máximo indicado en el cuadro de coberturas. Para su aprobación, debe presentarse un plan de tratamiento a La Compañía. Puede aprobarse una extensión si se considera Médicamente Necesaria. Este beneficio y cualquier extensión otorgada debe ser coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. n) Deformidades de la nariz y del tabique nasal: Cuando sea necesaria para tratar una deformidad debido al trauma sufrido durante un Accidente cubierto por la Póliza, la cirugía de la nariz o del tabique nasal tendrá cobertura siempre y cuando dicho trauma sea evidenciado radiológicamente a través de Rayos-X o Tomografía (TAC). Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anterioridad por La Compañía. ñ) Repatriación de restos mortales: Si un Asegurado muere fuera de su País de Residencia y la causa de su muerte es debido a una condición cubierta por la Póliza, la Compañía cubrirá los costos básicos que requieran las autoridades competentes para la repatriación de sus restos hasta por el monto máximo establecido en el Cuadro de Cobertura. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. o) Equipo Médico Duradero: Las prótesis, los equipos ortopédicos, equipos médicos, implantes, aditamentos, ayudas técnicas en rehabilitación y sistemas de movilidad estarán cubiertos hasta por el monto máximo indicado en el cuadro de coberturas. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. p) Tratamientos especiales: La quimioterapia, radioterapia, inmuno-reguladores, y medicamentos altamente especializados estarán cubiertos de acuerdo con los límites establecidos en el Cuadro de Coberturas y las Exclusiones Generales de esta Póliza, así como las exclusiones, restricciones y/o limitantes específicas contenidas en la carátula de la Póliza. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. Los medicamentos altamente especializados incluyen pero no están limitados a los siguientes: Interferon, Procrit, Avonex, Embrel, Humira and Rituximab. q) Cuidados con fines paliativos: Cuando sea médicamente necesario, todos los gastos serán cubiertos hasta los límites de la póliza para gastos relacionados con el cuidado de - 12 - fines paliativos, lo cual implica el cuidado físico, la atención psicológica y de enfermería. Este beneficio se considera que mejora la calidad de vida de los pacientes con enfermedades terminales con una expectativa de vida de no más de seis (6) meses. Este beneficio debe ser coordinado y autorizado previamente por la Compañía. r) Cuidado de Maternidad: La cobertura para el cuidado de maternidad estará disponible únicamente para los Planes de deducible I y II (con opciones de $1,000 y $2,000 de deducible) y solo cuando se haya cumplido el periodo de espera de 10 meses para la maternidad. Este periodo de espera comienza a partir de la fecha de vigencia de la cobertura de la madre asegurada. Se pagará hasta un máximo de $4,000 por evento, para un parto normal, cesárea electiva y cuidados prenatales. Dentro este beneficio máximo, la Compañía pagará hasta 5 visitas médicas del Recién Nacido sano. Para las complicaciones del embarazo y el cuidado del Recién Nacido enfermo, la Compañía pagará $500,000 de por vida. El Deducible no es aplicable a este beneficio. El recién nacido que nazca de una maternidad cubierta por la póliza será elegible para la adición automática a la póliza, si cumple con el requisito de solicitarlo a la Compañía dentro de los 90 días calendario después de la fecha de nacimiento. El cuidado y tratamiento médico de Condiciones Congénitas del recién nacido estará limitado al beneficio de condiciones congénita de esta póliza. s) Maternidad para dependientes: Para las hijas dependientes en la póliza del Asegurado Principal, entre las edades de dieciocho (18) y veinticuatro (24) años cumplidos, el beneficio de Maternidad solo aplicara si se cumplen todos los siguientes requisitos: a. Que el plan actual bajo la póliza del Asegurado Principal ofrece beneficio de maternidad, es decir Planes de deducible I y II; b. Que la dependiente ha estado asegurada en la póliza de los padres por al menos 10 meses; c. Que la hija dependiente del asegurado principal hubiera estado pagando prima de adulto durante los 10 meses anteriores a la fecha en que ocurriere el parto; d. Notificar el embarazo de la dependiente por escrito a la Compañía dentro de los primeros tres meses del mismo. Para obtener el beneficio de maternidad, la hija dependiente estará obligada a obtener su propia póliza individual antes de que ocurra el nacimiento, la cual será emitida con las mismas restricciones y condiciones de la póliza previa, la nueva póliza será aprobada sin pasar por evaluación de riesgo, siempre y cuando la dependiente optara por un producto de igual o menores beneficios. Para contar con el beneficio de maternidad la dependiente debe optar por el Plan de deducible I o II, en caso de escoger optar por un plan de mayores beneficios, la Compañía se reserva el derecho de aprobarlo o no y de ser aprobado estaría sujeto a Selección de Riesgo. En adición a pasar por evaluación de riesgo, la cobertura de los cuidados de maternidad, las complicaciones de maternidad las complicaciones del recién nacido enfermo y de las condiciones congénitas estará limitada al menor de los beneficios provisto entre ambos Planes o Productos. - 13 - t) Cuidados del recién nacido: Adición automática: Un niño que haya nacido de una Maternidad Cubierta, únicamente para Planes de deducible I y II y de acuerdo a la definición en esta póliza, podrá ser adicionado a la Póliza como Dependiente sin pasar por evaluación de riesgo. Para dicho propósito, la Compañía habrá de recibir una nota que contenga el nombre del niño, el sexo y la fecha de nacimiento del mismo dentro de un período de 90 días después de su fecha de nacimiento, junto con el pago de la prima correspondiente. La cobertura del recién nacido cobrará efecto a partir de su fecha de nacimiento, sin que exista período de espera. Los gastos médicos por Lesiones y Enfermedades del Recién Nacido no relacionadas con Condiciones Congénitas y Hereditarias, tal como insuficiencia respiratoria, prematuridad, hipoglicemia, bajo peso y traumatismos del parto que hayan sido diagnosticadas durante los primeros 31 días de vida, recibirán cobertura hasta un máximo de $500,000 de por vida, bajo el beneficio de complicaciones del embarazo y el cuidado del Recién Nacido enfermo, descrito previamente en “Cuidados de Maternidad”. Las condiciones diagnosticadas después de los primeros 31 días de vida del niño recibirán cobertura de acuerdo con los términos y limitaciones de esta Póliza. Para que la Compañía provea dichos beneficios, el niño debe haber sido adicionado a la Póliza y la prima correspondiente pagada. Adición no automática – La adición de un Recién Nacido a la póliza estará sujeto a evaluación de riesgos cuando ocurre lo siguiente: a) Cuando la compañía reciba la notificación de un nacimiento o el pago de la prima después de los 90 días calendario siguientes a la fecha del nacimiento: o b) Cuando el Recién Nacido nazca de un embarazo no cubierto por la póliza: o c) Cuando el Recién Nacido sea producto de un embarazo concebido bajo métodos artificiales de fecundación, de fertilización asistida, o de tratamiento de infertilidad. Un Recién Nacido que haya nacido de una maternidad no cubierta por esta póliza, no será elegible para la cobertura de condiciones congénitas y hereditarias y su adición en la póliza estará sujeta a la evaluación de riesgo. u) Complicaciones del embarazo y cuidados del recién nacido enfermo: Se pagará el monto máximo indicado en el Cuadro de coberturas de por vida en caso de complicaciones del embarazo y cuidados del recién nacido al nacer (no causadas por Enfermedad Congénita o Hereditaria) tales como dificultades respiratorias, prematuridad, hipoglucemia, bajo peso y trauma del nacimiento. Existe un período de espera de diez meses para este beneficio a partir de la fecha de efectividad de la cobertura de la asegurada bajo esta póliza. Este período de espera siempre se aplicará, a menos que el mismo sea exonerado por escrito por la Compañía. Esta cobertura solo está disponible para los Embarazos Cubiertos bajo las opciones de deducible I y II. II.C. Exclusiones de la cobertura: Estarán excluidos de esta cobertura los siguientes Eventos: 1. Cualquier tratamiento médico o quirúrgico de enfermedad o lesión que no sea: - 14 - a) b) c) d) Médicamente necesario o no tenga relación con el diagnóstico de base; Indicado por un médico; Prestado por un médico licenciado o por un profesional calificado como idóneo en el país donde se da la atención médica; y Probados científicamente o que estén todavía en la fase investigativa, o en el proceso de ensayo clínico, o no hayan sido aprobados por el Departamento de Regulación y Control de Productos Farmacéuticos y Afines (DRCPFA) de Guatemala , así como no aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA) y por las Agencias reguladoras en Europa en caso que el servicio sea prestado en Europa se requiere para el caso de cobertura internacional. 2. Condiciones preexistentes no declaradas en la Solicitud de Seguro. 3. Complicaciones médicas relacionadas con cualquier condición excluida por esta Póliza. 4. Condiciones diagnosticadas dentro de los primeros sesenta (60) días posteriores a la fecha efectiva de la póliza no relacionadas con una enfermedad de origen infeccioso o con lesiones originadas por accidentes, a no ser que el período de espera haya sido expresamente exonerado por LA COMPAÑÍA. 5. Cuidados de maternidad o del Recién Nacido y sus complicaciones, que estén relacionados con un embarazo no cubierto por esta Póliza. 6. Complicaciones de embarazos o de Recién Nacidos que resulten por el uso de métodos artificiales de fecundación, de fertilización asistida o de tratamientos de infertilidad. 7. Terminación voluntaria de un embarazo, excepto cuando el mismo ponga en peligro la vida de la madre, o sea permitido legalmente. 8. Exámenes médicos preventivos. 9. Costos por servicios y/o suministros médicos determinados que excedan lo usual, razonable y acostumbrado (URA), teniendo en cuenta el lugar de ocurrencia del mismo. 10. Tratamiento de lesiones o enfermedades y sus complicaciones y secuelas causadas por participar en guerras, motines, conmoción civil, huelgas o actividades ilegales, incluyendo el encarcelamiento resultante. 11. Tratamiento de lesiones y sus complicaciones y secuelas sufridas por un Asegurado mientras es miembro activo de una unidad de seguridad pública policial o militar. 12. Tratamiento de lesiones o enfermedades y sus complicaciones y secuelas provocadas por materiales nucleares o radioactivos, polución o contaminación ambiental. 13. Tratamiento por VIH/SIDA, enfermedades relacionadas con los mismos y sus complicaciones. - 15 - 14. Tratamiento por lesiones o enfermedades causadas a sí mismo intencionalmente, ya sea en estado de cordura o privado de su capacidad mental, o causadas por el uso o bajo la influencia del alcohol, las drogas, las sustancias ilegales, o el uso inapropiado de medicamentos. 15. Cuidados de podología para el tratamiento de desórdenes del pie, incluyendo pero no limitado a fascitis plantar, juanetes, trauma, tumores, verrugas plantares, Hallux valgus, neuroma de Morton, pies planos, y dedo de martillo, debilidad de los pies, “pedicure” y zapatos especiales o plantillas. 16. Servicios médicos efectuados en una institución gubernamental en la que el Asegurado tenga derecho a atención gratuita o cuando un tercero sea responsable de cubrir los gastos médicos del Asegurado, ya sea por un contrato o por responsabilidad civil extracontractual. Esto incluye el tratamiento de epidemias que estén bajo el control y dirección del gobierno correspondiente. 17. Costos médicos en los países con los cuales los Estados Unidos de América, por disposición legal tuvieren interrumpidas o suspendidas relaciones comerciales, como son los casos de los países que de tiempo en tiempo aparecen en la lista del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos de América. 18. Hospitalizaciones por servicios que puedan efectuarse de forma ambulatoria u hospitalizaciones de más de 23 horas previas a una cirugía programada. 19. Cuidados de custodia y costos relacionados con servicios o suministros usados comúnmente en el hogar. 20. Equipos de diálisis portátiles o para ser usados en el hogar, a menos que LA COMPAÑÍA los apruebe expresamente. 21. Suplementos alimenticios, a no ser que se requieran para darle sustento a un Asegurado que esté hospitalizado. 22. Medicamentos de venta libre o sin receta médica. 23. Reemplazo de prótesis fijas o removibles y de prótesis externas o implantes del oído, excepto cuando la inserción de la prótesis original ha sido cubierta bajo los términos de esta póliza. 24. Exámenes auditivos de rutina, dispositivos para la audición, exámenes oculares, anteojos, lentes de contacto, y/u otros procedimientos o dispositivos para corregir desórdenes de la refracción visual. 25. Tratamiento quiropráctico u homeopático o cualquier tipo de medicina alternativa. 26. Tratamiento dental no relacionado con un accidente cubierto por esta Póliza o cuando un tratamiento dental cubierto por la Póliza comienza después de 120 días calendario de la fecha del accidente cubierto por la póliza. - 16 - 27. Tratamientos del maxilar superior, la mandíbula, la articulación temporomandibular y su complejo de músculos, nervios, y otros tejidos conectivos relacionados con la misma, a menos que sean secundarios al tratamiento de cáncer o un accidente cubierto por esta Póliza. 28. La esterilización masculina o femenina, la reversión de la esterilización, tratamiento de infertilidad, el control de la natalidad, métodos anticonceptivos o micro abortivos, los procedimientos para el cambio de sexo, tratamiento de disfunción eréctil, aun cuando los mismos sean secundarios a una condición cubierta por la Póliza. 29. Desórdenes relacionados con el Virus del Papiloma Humano (‘VPH’) y las enfermedades de transmisión sexual. 30. El tratamiento médico o quirúrgico por Lesiones o Condiciones Médicas, sus complicaciones y secuelas relacionadas con la participación del Asegurado en la práctica profesional de deportes por la que reciba compensación económica que constituya su mayor fuente de ingreso. 31. Tratamiento por trastornos del sueño, apnea del sueño, síndrome de fatiga crónica, alopecia, y trastornos de conducta o de aprendizaje. 32. Trastornos psiquiátricos o psicológicos, excepto si los mismos son necesarios para tratar la complicación de una condición médica cubierta por la Póliza según definen los términos y limitaciones de la misma. 33. Tratamiento para obesidad o para el control del peso corporal y sus complicaciones y secuelas. 34. Cirugía electiva de carácter cosmético o reconstructivo y sus complicaciones y secuelas; o tratamientos médicos cuyo propósito principal sea de carácter estético, y sus complicaciones y secuelas, con la excepción de los casos en que dichos tratamientos sean médicamente indicados durante o después del tratamiento de una lesión o enfermedad cubierta por la Póliza, siempre y cuando dicha lesión o enfermedad haya ocurrido posteriormente a la fecha efectiva de la Póliza. Esto incluye cualquier tratamiento por deformidades nasales o del tabique nasal que no esté relacionado con un accidente cubierto por esta Póliza. 35. Tratamientos con estimuladores del crecimiento óseo o con hormonas de crecimiento y sus complicaciones y secuelas. 36. Servicios médicos proporcionados por cónyuges o por parientes del Asegurado hasta cuarto grado de consanguinidad, segundo grado de afinidad o por cualquiera otra persona que conviva con el Asegurado. 37. Tratamientos relacionados con procedimientos de implantes artificiales u órganos procedentes de animales. Los costos de la criopreservación por espacio de más de 24 horas, la preservación de médula ósea, células madre, sangre del cordón umbilical, o cualquier otro tejido o célula. - 17 - 38. Los honorarios médicos, profesionales, así como costos hospitalarios por Tratamiento Médico o quirúrgicos recibidos en instituciones médicas en EEUU que no pertenezcan a la Red de Proveedores Preferidos, con excepción de los tratamientos y atención recibida producto de una Emergencia Médica según se define en esta póliza. 39. Tratamiento Médico Preventivo. 40. Esta póliza no provee beneficios o cobertura en los siguientes casos: Cualquier tratamiento médico quirúrgico relacionado con la condición médica que generó el trasplante de órgano, una vez agotado el beneficio máximo vitalicio del trasplante. III. CONDICIONES GENERALES: A. De los Asegurados: 1. Elegibilidad: Cuando se solicite cobertura, el Asegurado Principal, su cónyuge o conviviente, padres y suegros deben tener al menos dieciocho (18) años de edad, pero menos de (76) años. Los hijos (naturales y adoptivos), hijastros y nietos del Asegurado Principal, de su cónyuge o conviviente, así como las personas para los cuales han sido legalmente nombrados tutores, son elegibles para recibir cobertura como Dependientes bajo la Póliza del Asegurado principal. No existe edad máxima para la renovación de ninguno de los Asegurados y no hay edad máxima de los dependientes para renovar bajo la Póliza de sus padres. Una vez cumplida la edad de dieciocho (18) años, los Dependientes son elegibles para cobertura bajo su propia Póliza, con un deducible igual o mayor, con las mismas condiciones y restricciones de la Póliza anterior, y sin ninguna evaluación de riesgos adicional. La Solicitud de Seguro para una nueva póliza debe ser recibida por la Compañía antes de que expire el Período de Gracia de la póliza bajo la cual el solicitante estuvo asegurado como Dependiente. 2. Elegibilidad del recién nacido: Un niño nacido de un embarazo cubierto será agregado a la Póliza como Dependiente sin evaluación de riesgos si la Compañía recibe una notificación con el nombre del recién nacido, su sexo y fecha de nacimiento, dentro de los noventa (90) días calendario siguientes al nacimiento, junto con el pago de la Prima correspondiente. La cobertura del niño se hace efectiva desde su fecha de nacimiento, sin período de espera. Los costos médicos por lesiones y enfermedades resultantes de cualquier complicación del parto que sean diagnosticadas durante los primeros treinta días de vida del recién nacido y que no estén relacionadas con condiciones congénitas o hereditarias, se cubrirán bajo el beneficio de complicaciones del embarazo y cuidados del recién nacido enfermo de esta póliza. Las condiciones diagnosticadas después de los primeros treinta y un días de vida del niño serán cubiertas de acuerdo a las demás coberturas establecidas en esta póliza. Para que la Compañía provea dichos beneficios, el niño deberá agregarse a la Póliza. Cuando la notificación de un nacimiento o el pago de la prima sean recibidos por la Compañía después de los noventa (90) días calendario posteriores al nacimiento, o cuando el niño nazca de un embarazo no cubierto por la Póliza, se requerirá una solicitud de seguro para procesar la - 18 - adición del niño a la Póliza, y la adición estará sujeta a evaluación de riesgos. Si la cobertura del niño es aprobada, la misma tendrá un período de espera de sesenta (60) días calendario después de su fecha de efectividad. Durante este período, sólo aquellos eventos que resulten de accidentes o enfermedades infecciosas tendrán cobertura. 3. País de Residencia: Esta Póliza podrá ser emitida solamente a los residentes de Guatemala. El asegurado tendrá que notificar por escrito a la Compañía su cambio de residencia a otro país dentro de un período de treinta (30) días calendario después de haber efectuado dicho cambio. Si no se le comunica el cambio a la Compañía, la misma podrá cancelar la Póliza. 4. Información adicional: En caso de que el Asegurado solicite copia de las condiciones generales del seguro contratado, dicha copia se le entregará en las oficinas de la Compañía dentro de un plazo de 10 días hábiles de recibida la solicitud por escrito. B. De la Póliza: 1. Fecha Efectiva de la Póliza: Será la consignada en la carátula de la misma. La Póliza se considerará entregada al ser recibida por el Asegurado Principal. 2. Período de espera: El periodo de espera es de (60) días calendario contados a partir del momento de la Fecha Efectiva de la cobertura del asegurado. Durante este término solo se cubrirán Emergencias Médicas por Accidentes o Enfermedades de Origen Infeccioso. La Compañía podrá exonerar al Asegurado del Período de Espera, de forma tal que la cobertura comience en la Fecha Efectiva de la Póliza, lo cual se hará constar en la caratula de la misma. La Compañía exonerará al Asegurado del Período de Espera si: a) El Asegurado ha tenido cobertura bajo una Póliza de seguro de salud (individual o grupal) durante un periodo ininterrumpido de 12 meses antes de esta Póliza; b) La fecha de efectividad de esta Póliza ocurre dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de vencimiento de la Póliza anterior; Se deberá entregar a la Compañía una copia de la póliza y cualesquiera otros documentos que a criterio de la Compañía acrediten la cobertura anterior, así como la prueba de los pagos de la Prima correspondiente por los doce (12) meses anteriores previos a la fecha de aprobación de esta Póliza. Periodo de Espera Cuando Se Solicita Cambio de Plan: El Asegurado Principal puede solicitar ya sea un cambio de Plan de deducible o un cambio de Producto en la fecha de Aniversario de la Póliza. La solicitud de cambio de Plan o de Producto debe ser recibida por escrito antes del día del Aniversario de la Póliza y la aprobación de la solicitud estará sujeta a la aprobación del Departamento de Selección de Riesgo. Durante los primeros sesenta (60) días calendarios posteriores al cambio, los beneficios pagables por cualquier enfermedad o sesión no causada por accidente o enfermedad de origen infeccioso, estará limitada al menor de los beneficios provisto entre ambos Planes o Productos. Durante los primeros (10) meses después de la fecha de efectividad del cambio, la cobertura de: los cuidados de maternidad, las complicaciones de maternidad, las complicaciones del recién nacido - 19 - enfermo y de las condiciones congénitas estarán limitada al menor de los beneficios provisto entre ambos Planes o Productos. Durante los primeros (12) meses posteriores a la fecha de efectividad del cambio, la cobertura del VIH / SIDA y sus complicaciones va a estar limitada al menor de los beneficios provisto entre ambos Planes o Productos. Durante los primeros (6) meses posteriores a la fecha de efectividad del cambio, el beneficio de Trasplante de Órgano estará limitada al menor de los beneficios provisto entre ambos Planes o Productos. 3. Deducible: El deducible se aplicará de la manera siguiente: a) Un deducible por asegurado por año póliza, de acuerdo con la opción de deducible que conste en la carátula de la póliza. Un máximo de dos deducibles por Grupo Familiar, por año póliza. b) Los gastos médicos cubiertos en que incurra el asegurado y cuyo monto sea menor al valor del deducible, el asegurado deberá pagarlos y presentar dichos gastos a la compañía para que le sean aplicados a su deducible. c) Los gastos médicos cubiertos en que incurra el Asegurado y que sean aplicados al deducible durante los últimos tres meses del año póliza, serán trasladados y aplicados al deducible del Asegurado del próximo año. d) No se aplicará deducible alguno a la primera Hospitalización debida a un accidente grave. e) Algunos beneficios de esta Póliza están exentos del deducible. Dichos beneficios están identificados en el texto de la Póliza. Cada Asegurado que cumpla tres (3) años consecutivos sin haber presentado reclamos a la Compañía es elegible para una reducción del cincuenta por ciento en el deducible de su primer reclamo. Si este primer reclamo ocurre durante los últimos tres meses del año póliza en que se hace la reducción, el monto o cantidad reducida será acreditada al deducible del siguiente año póliza, en el cual el deducible regular correspondiente a este Asegurado debe ser satisfecho. El beneficio de reducción de deducible sólo está disponible para las Opciones de Deducibles I, II y III. Los reclamos que se presenten durante los subsecuentes años póliza, estarán sujetos al deducible total. Los reclamos no elegibles, así como los reclamos por exámenes médicos preventivos no serán tomados en consideración para determinar los tres años consecutivos sin reclamos. En años subsecuentes, el beneficio de reducción del deducible estará disponible después de cada periodo adicional de tres años consecutivos sin reclamos. 4. Renovación: Al finalizar la vigencia del seguro estipulada en este Contrato, se entenderá como renovada la póliza por un nuevo período de igual duración. Las condiciones generales aplicables, serán las que rijan para el contrato en la fecha de renovación. En tanto que, el incremento en la prima que se efectuará para cada renovación será tomando en cuenta entre otros, la edad del Asegurado y coberturas ofrecidas. - 20 - Ningún Asegurado individual será penalizado individualmente con la cancelación o modificación de esta Póliza, basado solamente en un historial desfavorable de reclamos. 5. Vigencia: Esta Póliza tendrá vigencia anual y se tendrá por renovada de conformidad con las condiciones de la presente póliza. LA COMPAÑÍA otorgará un período de gracia de treinta (30) días calendario, después de la fecha de vencimiento de la Póliza, para que el Asegurado manifieste su intención de renovarla. Si la prima no se paga antes de terminar el periodo de gracia, quedará entonces terminada la Póliza. 6. Notificaciones del Asegurado a la Compañía: El Asegurado Principal deberá informar a la Compañía cualquier situación que pueda implicar una modificación a la Póliza, tales como: ingresos o retiros al Grupo Asegurado; cambios de residencia; cambios a consecuencia de nacimientos, adopciones, matrimonios, fallecimientos, parentesco; cambios de estado civil o situación de convivencia; así como datos generales del Grupo Asegurado, dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la ocurrencia de la situación. Cualquier ingreso al Grupo Asegurado durante la vigencia de la Póliza deberá cumplir con los requisitos de asegurabilidad establecidos por LA COMPAÑÍA. Para la inclusión de un Asegurado durante la vigencia de esta Póliza, la prima se liquidará a prorrata a partir de la fecha de aceptación por parte de LA COMPAÑÍA, hasta el vencimiento de la anualidad de la Póliza y se pagará en la misma forma convenida para los demás Asegurados. El retiro de las personas aseguradas por fallecimiento dará derecho a la devolución de la prima a prorrata, a partir de la fecha de recibo de la respectiva comunicación, salvo que se le hayan reconocido siniestros, caso en el cual LA COMPAÑÍA tendrá derecho a exigir el valor de la prima total. 7. Otros Seguros y Coordinación de Beneficios: El Asegurado deberá declarar en la solicitud de seguro los seguros de salud que tenga contratados en ese momento, indicando las compañías y cuantías de las coberturas otorgadas. Asimismo, deberá informar por escrito a LA COMPAÑÍA, dentro del término de diez (10) días calendario a partir de la celebración del contrato, los Seguros de Salud que contrate con posterioridad a la contratación de esta póliza, indicando las compañías de seguro y las cuantías de las coberturas otorgadas. Esta cláusula se aplica cuando la persona cubierta bajo esta póliza, también tiene derecho a los beneficios como resultado de otra cobertura de cualquier otro grupo de salud o seguro de automóvil, sin considerar la culpabilidad. Cuando un asegurado resulta elegible para recibir beneficios bajo cualquier otra póliza de seguro emitida por cualquier otra compañía que satisfaga todo o parte de los gastos incurridos por cargos necesarios, razonables y acostumbrados para el tratamiento de un Evento, la suma de los beneficios pagaderos por esta póliza y cualquier otra póliza de seguros será coordinada entre ambas. Las cantidades por los beneficios pagados bajo la otra póliza que resulten elegibles bajo esta póliza serán acreditadas al deducible del asegurado. Una vez que el deducible haya sido satisfecho los gastos elegibles bajo esta póliza que no han sido pagados por la otra compañía, serán cubiertos de acuerdo a las regulaciones y provisiones de la misma. - 21 - Cuando se requiera cobertura fuera de Guatemala, la Compañía actuará como el asegurador primario. 8. Omisiones y Declaraciones Inexactas: Los solicitantes están obligados a declarar por escrito a la Compañía, de conformidad con la Solicitud del Seguro para la contratación del Seguro, los hechos importantes para la apreciación del Riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal y como sean del conocimiento o deban ser conocidas al momento de la celebración del Seguro. La omisión o inexacta declaración de la información que conste en la Solicitud de Seguro, cuando haya influido en la apreciación del riesgo, facultara a la Compañía para considerar rescindido de pleno derecho del Seguro. La Compañía comunicará de forma inmediata al contratante o asegurado principal la rescisión del seguro dentro de los treinta (30) días calendarios siguientes a que la Compañía conozca la omisión o inexacta declaración. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Compañía a causa de alguna omisión, inexacta declaración, reticencia o negligencia en el aviso por parte del Contratante o del Asegurado Principal al celebrar el Seguro, deberá ser reintegrado inmediatamente a la Compañía por el Contratante. Esta Póliza ha sido emitida en consideración a las declaraciones hechas por los Asegurados en las solicitudes o documentos correspondientes. En caso de que cualquier información suministrada por el Contratante y los Asegurado fuera dolosamente falsa, inexacta, reticente, engaños o errónea, las obligaciones de la Compañía quedan extinguidas en forma inmediata, sin responsabilidad de su parte, y con derecho a retener a su favor todas las primas pagadas hasta el momento en que tuvo conocimiento de tal circunstancia. Si la información falsa o inexacta hubiera sido suministrada sin dolo por parte del Asegurado, la compañía podrá, dentro de los treinta (30) días calendario siguientes al momento en que conozca la naturaleza de la información, presentará al Asegurado una propuesta de ajuste de la Póliza y sus primas, la cual el Asegurado podrá aceptar dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su notificación. El silencio del Asegurado, o su negativa a aceptar el ajuste, dará derecho a la Compañía a rescindir y dar por terminado el Seguro Conservando a su favor las primas devengadas. En caso de que la naturaleza de la información suministrada sin dolo demuestre hechos o circunstancias que de haberse conocido en ese momento hubiesen impedido la emisión de la Póliza, la Compañía podrá, dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a su conocimiento de la información, rescindir y dar por terminado el Seguro devolviendo al Asegurado el 100% de la prima neta no devengada al momento de dicha rescisión, sin incluir derecho de Póliza, más el impuesto proporcional. En todo caso, la Compañía se reserva el derecho de proceder a través de la vía penal o de cualquier otro proceso contra el Asegurado Principal, sus Asegurados Dependientes, sucesores o cesionarios por cualquier indemnización que hubiese pagado basándose en todo o en parte en información dolosamente falsa, reticente, engañosa o errónea que hubiese recibido de cualquier Contratante, los Asegurados o sus representantes. El derecho de la Compañía de proceder en contra del Asegurado o sus herederos subsistiría por el periodo máximo que permita la ley, aun en el caso de que la Póliza ya no se encontrare vigente. 9. Modificaciones: Solamente el Presidente o el Gerente General de la Compañía tendrán autoridad para cambiar, modificar o hacer exención de las estipulaciones de esta Póliza. La Compañía no quedará obligada con alguna promesa o manifestación hecha antes o después de la fecha de emisión de la póliza por algún Intermediario de Seguros o alguna otra persona que no sea alguna de las mencionadas en esta cláusula. En virtud de lo anterior, los Intermediarios de Seguros no podrán actuar en nombre de la Compañía. - 22 - De igual forma, el Asegurado puede solicitar a la Compañía un cambio de opción de deducible o de coberturas después que la Póliza entre en vigor. Toda solicitud debe ser hecha por escrito por el Asegurado Principal en la fecha del aniversario de la póliza. Algunos cambios de opción de deducible se podrán efectuar automáticamente a juicio de la Compañía, pero otros requerirán evaluación de riesgos, para lo cual La Compañía requerirá al Asegurado Principal la información correspondiente. C. De la Prima: 1. Pago de la Prima: El Asegurado Principal pagará la prima correspondiente para la emisión de la Póliza, su renovación, o la Prima para la adición de dependientes a la Póliza. El Asegurado puede hacer pagos con una tarjeta de crédito y/o con un cheque o depósito directo en una cuenta de La Compañía, o en las oficinas centrales de La Compañía. Las primas se pagarán al momento de la celebración del contrato. El asegurado principal podrá optar por las modalidades de pago anual, semestral, trimestral y mensual que se hagan constar en la carátula de la póliza. El asegurado es el único responsable de conocer la fecha de expiración de su Póliza. 2. Reembolso de Primas: Reembolso de primas: Durante los quince (15) días hábiles siguientes a la fecha de haber recibido la póliza, el Asegurado Principal es responsable de revisar toda la información proporcionada por la Compañía en relación con su póliza y de no estar de acuerdo con la misma puede cancelar dicha Póliza y devolverla a la Compañía . Si no se hubieran hecho reclamos contra la Póliza durante dicho período, la Compañía reembolsará al Asegurado Principal la Prima pagada, menos los costos de emisión e impuestos correspondientes, y se anulará la Póliza, como si nunca hubiese sido emitida. De igual forma se procederá con el reembolso indicado si la Póliza es cancelada por el Asegurado después del plazo indicado en el párrafo anterior, o en caso de fallecimiento del Asegurado Principal. La porción no devengada de la Prima se calcula con base en el número de días que el Asegurado no esté cubierto por la Póliza. El número de días se determina desde la Fecha Efectiva de la cancelación de la Póliza hasta su siguiente fecha de renovación. El Asegurado Principal debe revisar el contenido y términos de esta póliza en su integridad y de no estar de acuerdo con los términos y condiciones de la misma puede solicitar la cancelación de la misma de conformidad con lo indicado en el párrafo anterior. 3. Extensión de las Coberturas: En caso de fallecimiento del Asegurado Principal, la Compañía cancelará y asumirá el pago de la prima de renovación de la Póliza por un (1) año para los Asegurados que pertenecieran al Grupo Asegurado del Asegurado Principal en el momento de su fallecimiento. Para que este - 23 - beneficio surta efecto, el fallecimiento del Asegurado Principal deberá haber sido causado por una Lesión, Condición Médica o Enfermedad elegible para los Gastos Médicos Cubiertos. Este beneficio terminará automáticamente para el cónyuge o concubino(a) sobreviviente, y sus descendientes, si el cónyuge o concubino contrajera matrimonio o entrara en estado de concubinato; y para el caso de otros Asegurados que pertenezcan a su Grupo Asegurado, este que deje de ser elegible. En caso de Reembolso, la Compañía pagará los Gastos Médicos Cubiertos al Asegurado que haya generado dichos gastos. Cuando los gastos le correspondan al Asegurado Principal y éste hubiere fallecido, dichos gastos deberán ser rembolsados al Beneficiario designado (Si hubiere sufrido un cambio de beneficiario) y en caso que el anterior no existiere se realizará el Reembolso atendiendo al procedimiento sucesorio establecido por la legislación. En el caso que en el Grupo Asegurado del Asegurado Principal sobrevivan únicamente hijos dependientes menores de edad, se requerirá que el Tutor Legal pase a ser el Contratante en la póliza para que los dependientes puedan ser elegibles para este beneficio. Si el Tutor Legal que pasaría a ser el Contratante no hubiera estado previamente asegurado en la póliza y el mismo quisiera contar con cobertura, deberá enviar una solicitud de cobertura y pasaría por evaluación de riesgo. D. De la Reclamación de Siniestros: 1. Prueba de Reclamo: El Asegurado Principal podrá realizar reclamos a La Compañía por gastos incurridos con otros proveedores que no figuren como Proveedores Preferidos de conformidad con las condiciones de la Póliza, debiendo enviar los siguientes documentos a la Compañía para comenzar el proceso de Reclamo: a) Todas las facturas originales y desglosadas de cada Proveedor; b) Fotocopia de los expedientes médicos correspondientes; c) Un formulario de Reclamación por cada Evento, debidamente completado y firmado. El formulario será proveído a los Asegurados por los medios que la Compañía estime convenientes. El aviso escrito de cualquier reclamación por lesión o de enfermedad y los documentos de prueba de los mismos deberán de presentarse a la Compañía a más tardar a los ciento ochenta (180) días calendario después de la fecha en que el Asegurado haya recibido el tratamiento correspondiente para tratar la lesión o enfermedad pagadero bajo los términos de esta Póliza. Al recibir la Compañía aviso de reclamación, suministrará los correspondientes formularios para presentar la prueba de reclamación. El dejar de enviar tal aviso o prueba dentro del tiempo estipulado en esta Póliza, no invalidará ninguna reclamación, siempre que se demuestre que no fue razonablemente posible enviar aviso o prueba dentro de ese período y que tal aviso o prueba fue presentada tan pronto como fue posible. - 24 - La Compañía tendrá derecho y la oportunidad de que un médico designado por ésta examine a la persona reclamante bajo esta Póliza cuando y cuantas veces así lo requiera, en forma razonable. Los documentos requeridos deberán ser sometidos a las oficinas de La Compañía. Para las facturas emitidas en otra moneda que no sean dólares de los E.E.U.U. se determinará al tipo de cambio de referencia publicado por el Banco de Guatemala con base en la fecha en que los servicios fueron proporcionados. Asimismo, los Asegurados deben proporcionar a la Compañía la información médica que les sea requerida, autorizando a la Compañía a obtener todos los expedientes médicos y documentos que considere necesarios. Si el Asegurado no coopera con la Compañía para obtener esta información, la Compañía podría detener el proceso de evaluación o rechazar el pago de un Reclamo. 2. Pago de Reclamos: La Compañía hará los pagos de Reclamos directamente a los Proveedores siempre que esto sea posible. Cuando no se efectúen pagos directos a los Proveedores, la Compañía reembolsará al Asegurado Principal la cantidad usual, acostumbrada y razonable de los cargos reembolsables que le hayan sido sometidos a estudio. La Compañía habrá de recibir toda la información que requiera ya sea de naturaleza médica o no. Para determinar si el Reclamo es compensable, La Compañía puede requerir durante el procesamiento del mismo que el Asegurado reclamante se someta a un examen físico, el costo del cual será abonado por la Compañía. Si el Asegurado Principal falleciera, cualquier reclamo pendiente será pagado al Beneficiario de la Póliza. La Compañía pagará los reclamos en los plazos establecidos en el artículo 34 de la Ley de la Actividad Aseguradora. 3. Revisión de reclamos: Si el Asegurado estuviese en desacuerdo sobre cómo fueron aplicados los beneficios de la Póliza, enviará por escrito una solicitud de revisión a La Compañía, acompañada de toda la información relevante para el análisis del caso en particular. En un plazo máximo de treinta (30) días calendario La Compañía notificará por escrito al Asegurado su decisión y los fundamentos de ésta. E. De la Terminación de la Póliza: 1. Terminación de la cobertura: Los beneficios otorgados por la presente póliza terminarán al ocurrir alguno de los siguientes hechos: a) Al vencimiento del plazo de vigencia de la presente Póliza en el caso que no se renovare; b) Solicitud por escrito del Asegurado Principal de la terminación de su cobertura; c) Solicitud por escrito del Asegurado Principal de la terminación de la cobertura de uno de los Asegurados, para con dicho Asegurado; d) Cuando el Asegurado Principal someta información dolosa o fraudulenta a La Compañía, de conformidad con la presente póliza y las leyes vigentes; e) Al vencimiento del Periodo de Gracia sin que se haya efectuado el pago de la Prima, de conformidad con los términos y condiciones de la presente póliza. f) Cuando el Asegurado Principal o uno de los miembros del Grupo Asegurado ingresen a una unidad de seguridad pública militar o policial. - 25 - Cuando sea el Asegurado Principal el que ingrese a la unidad de seguridad pública militar o policial, el cónyuge o cualquiera de los miembros del grupo asegurado podrá optar a contratar una Póliza con opción de deducible igual, continuando con la cobertura que posea al momento de la ocurrencia. La Compañía será responsable únicamente por el pago de los servicios prestados hasta la terminación de esta Póliza. No hay cobertura para el tratamiento o los servicios que ocurran después de la fecha de terminación de la póliza. 2. Periodo de Gracia: Este periodo de treinta (30) días calendario comienza en la fecha de vencimiento del pago de la prima. Si la prima no se recibe en la Compañía al final del periodo de gracia, la Póliza se considerará terminada en la fecha de vencimiento del pago de la prima. La póliza proporcionará cobertura durante el periodo de gracia y pagará los reclamos elegibles incurridos durante el mismo siempre y cuando el asegurado principal haya pagado la totalidad de la prima. Durante los sesenta (60) días calendario siguientes al fin del periodo de gracia, la Póliza puede ser rehabilitada, a discreción de la Compañía. El proceso de rehabilitación requiere completar una nueva solicitud de seguro, así como los expedientes médicos que la compañía requiera para evaluar la solicitud de seguro, y el pago de la prima correspondiente. 3. Pérdida del Derecho a Recibir la Indemnización y Prescripción: En lo referente a la pérdida del derecho a la indemnización y a la prescripción de acciones se aplicará lo dispuesto en la presente Póliza y los artículos 916, 917 y 918 del Código de Comercio de Guatemala. F. Disposiciones legales: 1. Limitación de responsabilidad: La Compañía pondrá a disposición de sus Asegurados una red de Proveedores Preferidos, que son personas naturales o jurídicas legalmente autorizadas para el ejercicio de la actividad médica y la prestación de servicios asistenciales, que han llenado los requisitos necesarios para ejercer sus actividades y funciones. No obstante la Compañía no asume responsabilidad legal de ninguna clase respecto de dichas personas como suministradoras directas de los servicios. 2. Comunicaciones: Cualquier comunicación que se transmita entre la Compañía y los Asegurados deberá ser efectuada por escrito. Toda comunicación que se dirija a la Compañía deberá ser efectuada en sus oficinas. Los Asegurados serán notificados por los medios y en las direcciones consignadas en su Solicitud de Seguro. En caso de que cualquiera de las partes cambie su domicilio, lo notificará por escrito a la otra parte en forma oportuna, y en caso de que esta notificación no sea efectuada, se tendrá por bien hecha la comunicación que se dirija a la última dirección física notificada. 3. Arbitraje: Los otorgantes expresamente acuerdan, de conformidad con lo que al respecto establece el artículo 35 del Ley de la Actividad Aseguradora, que cualquier litigio, controversia o reclamación resultante de este contrato o relativa a este contrato, su cumplimiento o incumplimiento, resolución, nulidad, ejecución o interpretación controversia que surja derivado o vinculado con la presente póliza que por su naturaleza no sea susceptible de ser decidida directa y amigablemente por las partes en conflicto o bien por medio de la disposiciones legales o - 26 - reglamentarias aplicables, será sometida a un Tribunal Arbitral de Derecho, en la ciudad de Guatemala, de conformidad con lo dispuesto al efecto por el Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Cámara de Comercio de Guatemala cuyo texto las partes otorgantes declaran conocer y aceptan desde ahora en forma irrevocable. En consecuencia, queda excluida cualquier acción o derecho de acudir a los tribunales de cualquier jurisdicción o deducir o ejercer cualquier otro derecho extrajudicialmente, por lo que los contratantes renuncian expresamente al ejercicio de cualquier acción o derecho que les pudiera corresponder, renuncian al fuero de su domicilio o a cualquier otro que pudiera corresponderles y se someten expresamente al procedimiento arbitral aquí establecido. El Arbitraje se resolverá de conformidad con el citado Reglamento de Arbitraje, tal como se encuentra en vigor o como quede modificado en el futuro, quedando pactado que el tribunal arbitral resolverá la controversia como amigable componedor usando como base las leyes de la República de Guatemala y resolverá la cuestión según el texto de las mismas y utilizando todos aquellos documentos vinculantes legítimamente otorgados por las partes, sean públicos o privados y aplicará la legislación sustantiva vigente de la República de Guatemala, para interpretar e integrar el proceso arbitral. Finalmente ambas partes otorgantes convienen en que el lugar del Tribunal Arbitral será la ciudad de Guatemala y la ejecución del fallo se hará observando las leyes procesales vigentes de la República de Guatemala y lo dispuesto por el antes referido Reglamento Interno. El presente acuerdo de arbitraje aquí establecido será supletoriamente normado, en lo aplicable, conforme las disposiciones contenidas en la Ley de Arbitraje, Decreto número sesenta y siete guión noventa y cinco del Congreso de la República y en los artículos doscientos setenta y nueve y doscientos noventa del Código Procesal Civil y Mercantil, y queda establecido y las partes expresamente convienen y disponen que a este acuerdo de arbitraje no será aplicable a las acciones ejecutivas de cobro derivadas de este contrato, las cuales se exceptúan de este compromiso y se ejercitarán conforme a lo previsto por las leyes procesales de la materia. 4. Jurisdicción y Competencia: Esta Póliza se regirá e interpretará de conformidad con las leyes de la República de Guatemala y las partes contratantes convienen que cualquier conflicto, disputa o reclamación que surja de o se relacione con la aplicación, interpretación o cumplimiento del presente contrato, será resuelta mediante el procedimiento de arbitraje de derecho, de conformidad con el Reglamento de Conciliación y Arbitraje del Centro de Arbitraje y Conciliación de la Cámara de Comercio de Guatemala, cuyas decisiones las partes aceptan desde ya que serán irrevocables. Al surgir cualquier conflicto, disputa o reclamación, las partes autorizan que la Junta Directiva del Centro nombre al (o los) árbitros(s), de conformidad con su Reglamento: El Laudo Arbitral que se obtenga será inimpugnable, salvo lo dispuesto en ley y en consecuencia, dicho Laudo Arbitral será directamente ejecutable ante el Tribunal competente. 5. Impuestos: Salvo disposición legal en contrario, el Asegurado Principal es responsable de pagar todos los impuestos y contribuciones originadas de la presente póliza. - 27 Texto registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución No. 1159-2014 del 18 de agosto del 2014.
