UHN/PHN Sistema de clavo humeral.

UHN/PHN
Sistema de clavo humeral.
Técnica quirúrgica
358.590
Regla radiográfica para UHN
292.260
Aguja de Kirschner de ⭋ 2,5 mm con punta de
trocar, longitud 280 mm, acero
351.120
Punzón canulado con mango en T, recto
358.540
Tornillo de conexión para UHN
321.160
Llave combinada de ⭋ 11,0 mm
358.689
Brazo direccional para bloqueo estándar
para clavo UHN
358.692
Arco de inserción para UHN y PHN
355.750
355.700
Trocar de ⭋ 8,0 mm
Vaina de protección hística 11.0/8.0
359.026
Guía de broca 8.0/2.7
355.722
Guía de broca 8.0/3.2, azul
462.950-965 Tornillo de cierre para UHN, aleación de titanio
(TAN), azul
462.416-460 Perno de bloqueo de ⭋ 3,4 mm, autorroscante,
aleación de titanio (TAN), violeta
462.619-932 Clavo humeral sólido UHN, aleación de titanio (TAN),
violeta
462.969-971 Clavo humeral proximal PHN, aleación de titanio (TAN),
dorado
458.160-800 Perno de bloqueo de ⭋ 3,9 mm, autorroscante,
aleación de titanio (TAN), azul
359.031
Broca de ⭋ 2,7 mm, calibrada, longitud 210/185 mm,
de tres aristas de corte, de anclaje rápido
314.240
Destornillador hexagonal pequeño, de ⭋ 2,5 mm,
ranurado, longitud 250 mm
315.330
Broca de ⭋ 3,2 mm, calibrada, longitud 210/185 mm,
de tres aristas de corte, de anclaje rápido
314.270
Destornillador hexagonal grande, de ⭋ 3,5 mm,
ranurado, longitud 240 mm
355.790
Medidor de profundidad para pernos de bloqueo,
medición hasta 90 mm
462.660-667 Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN y
PHN, aleación de titanio (TAN), dorado
358.679
Brazo direccional para bloqueo con hoja espiral,
para UHN y PHN
462.634-652 Hoja espiral para UHN y PHN, aleación de titanio
(TAN), dorado
358.686
358.694
358.688
Trocar de ⭋ 2,0 mm, para ref. 358.694
Guía de broca 4.5/2.0, para ref. 358.688
Vaina de protección hística 14.0/4.5
292.650
Aguja guía de ⭋ 2,0 mm con punta roscada con
trocar, longitud 230 mm, acero
358.698
Medidor de longitud para hojas espirales, para
UHN y PHN
358.691
Broca de ⭋ 4,5 mm, canulada, para hoja espiral
para UHN y PHN
358.696
Impactador para hoja espiral, para UHN y PHN
358.697
Tornillo de conexión para hojas espirales, para
UHN y PHN
310.440
Broca de ⭋ 4,5 mm, longitud 145/120 mm, de
dos aristas de corte, de anclaje rápido
358.682
Fresa de proyectil, de anclaje rápido
332.062
Fresa de vástago, longitud 130 mm, de anclaje
rápido (opcion)
358.680
Fresa cónica de ⭋ 8,5/3,5 mm, longitud 80 mm,
de anclaje rápido
358.681
Fresa cónica de ⭋ 8,5/3,5 mm, longitud 110 mm,
de anclaje rápido
314.280
Vaina de sujeción grande, para refs. 314.190,
314.240, 314.260, 314.270 y 314.750 (opcion)
511.790
Adaptador de anclaje rápido para agujas de
Kirschner
511.701
CompactTM Air Drive II
511.750
Adaptador de anclaje rápido AO/ASIF
358.610
Tornillo de conexión para compresión, para ref. 358.600
358.600
Dispositivo de compresión para UHN
359.021
Pieza de conexión para extracción del UHN
356.490
Insertor-extractor para UTN/CTN y UHN
332.200
Martillo diapasón
319.970
Pinzas portatornillos
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
Índice
Indicaciones
2
Implantes
4
UHN: inserción retrógrada
6
Compresión (optativo)
14
UHN: inserción anterógrada
16
Bloqueo distal
20
Bloqueo proximal con pernos
(técnica estándar)
22
Compresión (optativo)
26
Bloqueo proximal con hoja espiral
28
PHN: inserción anterógrada
34
Extracción de los implantes
42
Casos clínicos
43
Bibliografía
48
Control radiológico
Advertencia
Esta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación
clínica inmediata del instrumental. Se recomienda vivamente el
aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado.
Synthes
1
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
Indicaciones
Las indicaciones previstas para el clavo UHN incluyen el
tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero hasta unos
5 cm en sentido proximal con respecto a la fosa olecraniana,
con cierre epifisario:
– Fracturas estables o inestables
– Fracturas patológicas
– Refracturas, fracturas con retraso de consolidación y seudoarticulaciones («seudoartrosis»)
2
(inserción anterógrada o retrógrada)
En ambas técnicas de inserción, el diseño especial de los
agujeros del clavo garantiza una posición óptima de los
pernos de bloqueo. Las múltiples posibilidades de bloqueo
permiten asimismo una excelente fijación incluso de los fragmentos cortos distales o proximales. En el caso de la técnica
anterógrada, el bloqueo proximal con una hoja espiral permite mejorar la fijación en huesos osteoporóticos. El bloqueo
estándar con pernos ofrece la posibilidad de efectuar una
compresión interfragmentaria que mejora la estabilización de
las fracturas transversales y las fracturas oblicuas cortas.
Clavo UHN bloqueado con pernos
El clavo humeral sólido UHN es un clavo universal que puede
utilizarse para inserción retrógrada o anterógrada tanto en el
lado izquierdo como en el derecho.
Clavo UHN bloqueado con hoja espiral (inserción anterógrada)
UHN: bloqueo con pernos o con hoja espiral
El clavo humeral proximal PHN se inserta de forma anterógrada en la zona proximal de la diáfisis humeral. Es un clavo
universal que puede utilizarse tanto en el lado izquierdo como
en el derecho. El bloqueo proximal con hoja espiral, que
en el clavo PHN se lleva a cabo de forma estándar, ofrece una
fijación suficiente en la cabeza humeral incluso en caso de
hueso osteoporótico.
PHN
PHN: bloqueo estándar con hoja espiral
Las indicaciones previstas para el clavo PHN abarcan las
fracturas humerales subcapitales del adulto (tipos A2 y A3 de
la clasificación de la AO-ASIF) o con desprendimiento de la
tuberosidad mayor (fracturas bifocales extrarticulares de tipo
B1 o B2 de la clasificación de la AO-ASIF):
– Fracturas estables o inestables
– Fracturas patológicas
– Refracturas, fracturas con retraso de consolidación y seudoarticulaciones («seudoartrosis»).
En ocasiones es posible también la osteosíntesis de fracturas
articulares de la cabeza humeral (tipo C de la clasificación
de la AO-ASIF) si el fragmento capital es lo suficientemente
grande y no está fracturado en sí.
Synthes
3
UHN/PHN – Sistema de clavo humeral
Implantes
1
Clavo humeral sólido UHN
Para bloqueo estándar y bloqueo con hoja espiral
Violeta: diámetro 6,7 mm
Azul: diámetro 7,5 y 9,5 mm
Longitud: 190, 205, 220, 230, 240, 250, 260, 270, 280, 295,
310 y 325 mm
Bloqueo estándar
Tornillo de cierre para UHN
(462.950-965), azul
Perno de bloqueo violeta de ⭋ 3,4 mm, autorroscante
(462.416-460), para clavo ⭋ 6,7 mm
Perno de bloqueo azul de ⭋ 3,9 mm, autorroscante
(458.160-800), para clavo ⭋ 7,5 y 9,5 mm
Bloqueo con hoja espiral
Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN y PHN
(462.660-667), dorado
Hoja espiral para UHN y PHN
(462.634-652), dorado
Perno de bloqueo violeta de ⭋ 3,4 mm, autorroscante
(462.416-460), para clavo ⭋ 6,7 mm
Perno de bloqueo azul de ⭋ 3,9 mm, autorroscante
(458.160-800), para clavo ⭋ 7,5 y 9,5 mm
Bloqueo de la punta del clavo
Perno de bloqueo violeta de ⭋ 3,4 mm, autorroscante
(462.416-460), para clavo ⭋ 6,7 mm
Perno de bloqueo azul de ⭋ 3,9 mm, autorroscante
(458.160-800), para clavo ⭋ 7,5 y 9,5 mm
4
2
Clavo humeral proximal PHN
Para bloqueo con hoja espiral
Diámetro 7,5 y 8,0 mm
Longitud 150 mm
Bloqueo con hoja espiral
Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN y PHN
(462.660-667), dorado
Hoja espiral para UHN y PHN
(462.634-652), dorado
Perno de bloqueo de ⭋ 3,9 mm, autorroscante
(458.160-800), azul
Bloqueo de la punta del clavo
Pernos de bloqueo de ⭋ 3,9 mm, autorroscante
(458.160-800), azul
Synthes
5
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción retrógrada
UHN 2
1
Colocación del paciente
Si es posible, debe colocarse al paciente en decúbito prono
con apoyo inferior y junto al borde de la mesa de quirófano
del lado lesionado. El brazo fracturado se coloca sobre un
apoyo especial fijado a la mesa. La articulación del codo debe
encontrarse en flexión de 90º, con posibilidad de flexionar
el codo hasta unos 120º. Esta postura permite una excelente
visualización de la zona quirúrgica desde la posición dorsal.
Además, debe ser posible obtener una imagen completa de
todo el húmero, la cabeza humeral y el codo en dos planos en
el intensificador de imágenes. La rotación correcta suele
conseguirse por el mero hecho de que el antebrazo cuelgue
libremente, sin necesidad de manipulación.
Si la situación general del paciente o el tipo de lesión contraindican la posición en decúbito prono, puede colocarse al
paciente en decúbito lateral o decúbito supino.
Cuando el paciente se halla en decúbito lateral, el brazo
lesionado debe colocarse sobre una cuña de espuma. Compruebe que el codo puede flexionarse hasta unos 120º
y coloque los apoyos necesarios para conseguir una buena
sujeción del paciente.
Cuando el paciente se halla en decúbito supino, debe intentarse conseguir una posición semilateral mediante la colocación de apoyos. Además, los ayudantes deben mantener el
húmero en tracción con flexión simultánea del codo.
Compruébese de forma preoperatoria que todo el húmero es
completamente visible en el intensificador de imágenes,
lo cual resulta bastante más difícil de conseguir en decúbito
lateral y en decúbito supino que en decúbito prono.
6
2
Determinación de la longitud del clavo
La longitud aproximada del clavo se determina antes de la
intervención midiendo el húmero sano desde la punta de la
cabeza humeral hasta la parte superior de la fosa olecraniana,
y restando 5 ó 6 cm a la cifra así obtenida.
La longitud correcta únicamente puede determinarse en el
brazo lesionado después de haber reducido la fractura correctamente.
El intensificador de imágenes se coloca de modo que permita
obtener una proyección AP del húmero distal (posición 1).
Con ayuda de unas pinzas largas, se sostiene la regla radiográfica para UHN (358.590) a lo largo del brazo, de forma
paralela al húmero, de tal modo que los orificios marcados
como «PROXIMAL LOCKING HOLES» en la regla se sitúen a la
altura adecuada sobre el húmero distal. Acto seguido,
realice una marca en la piel junto al extremo distal de la regla.
Posición 2
Posición 1
Tras desplazar el arco del intensificador de imágenes hacia
el húmero proximal (posición 2), vuelva a colocar el extremo
distal de la regla en la marca de la piel y realice una proyección AP del húmero proximal. Una vez comprobada la reducción de la fractura, la longitud del clavo puede leerse directamente en la regla radiográfica.
姝
Nota: La punta del clavo sólo debe penetrar ligeramente en
la cabeza humeral.
3
Determinación del diámetro del clavo
Disponga el intensificador de imágenes de manera que permita obtener una proyección lateromedial del húmero
distal. A continuación, coloque la regla radiográfica sobre el
brazo, de forma paralela o perpendicular, de tal modo que las
marcas cuadradas con la inscripción «NAIL DIAMETER»
(6.7, 7.5 y 9.5) se sitúen sobre la cavidad medular. El cuadrado
interior de estas marcas corresponde al diámetro del clavo.
Debe escogerse el mayor diámetro que, en el intensificador de
imágenes, aún permita ver el límite interno de ambas corticales junto al cuadrado interior.
姝
Cortical
Diámetro del clavo
Cortical
Synthes
7
4
Apertura de la cavidad medular
La incisión cutánea longitudinal se inicia ligeramente distal al
olécranon, con el codo en flexión de 90º. Para visualizar
el húmero distal, se practica una incisión longitudinal en el
tríceps, de unos 25 mm de longitud en sentido proximal
a partir del borde superior de la fosa olecraniana. No debe
abrirse la articulación del codo.
El punto del inserción en la cavidad medular se localiza en el
centro de un triángulo imaginario entre los bordes supracondíleos interno y externo, y el techo de la fosa olecraniana.
Con la broca de ⭋ 3,2 mm (315.330), perfore en primer lugar
tres orificios perpendiculares a la cavidad medular. A continuación, proceda a ensancharlos mediante reperforación con
la broca de ⭋ 4,5 mm (310.440). Continúe la perforación y
baje progresivamente hasta que la broca esté alineada con el
canal intramedular en la proyección lateral (véase la ilustración). Por último, se procede a labrar con las fresas una
abertura de inserción de 10 mm de ancho por 20 mm de
largo. La fresa cónica de ⭋ 8,5/3,5 mm (358.681) permite
mayor rapidez de fresado; la fresa cilíndrica de proyectil
(358.682) facilita el moldeado de la abertura.
Es importante rebajar y alisar el borde distal de la abertura de
inserción para que el clavo pueda insertarse sin dificultad.
5
Montaje del arco de inserción sobre el clavo
Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre él el
arco de inserción (358.692), teniendo buen cuidado de que el
vértice de la curvatura del clavo señale en dirección contraria
al arco de inserción. A continuación, enrosque a mano el
tornillo de conexión (358.540) en el clavo, a través del arco
de inserción, y apriételo bien con la llave de trinquete
de ⭋ 11,0 mm (321.200) o la llave combinada de ⭋ 11,0 mm
(321.160).
Nota: Si, en las fracturas transversales o las fracturas oblicuas
cortas, se desea recurrir a la compresión interfragmentaria
para reducir la separación de la línea de fractura, debe acoplarse ahora al arco de inserción el dispositivo de compresión
(358.600) con el tornillo de conexión para compresión
(358.610) (véase pág. 15, Compresión interfragmentaria).
8
1 cm
2 cm
UHN / PHN Sistema de clavo humeral
UHN: inserción retrógrada
6
Inserción del clavo
La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientos
rotatorios con el arco de inserción. Se desaconseja el uso del
martillo para insertar el clavo UHN debido al riesgo de fisuras o
fracturas yatrógenas en la abertura de inserción. Introduzca
el clavo hasta llegar a la zona fracturada, reduzca la fractura, y
controle con el intensificador de imágenes el paso a través
de la hendidura de fractura. El clavo debe manipularse con
precaución para evitar una lesión del nervio radial, sobre todo
en las fracturas humerales de los tercios medio y distal.
En caso de parálisis preoperatoria del nervio radial, puede ser
necesario explorar dicho nervio a través de una pequeña
incisión anterolateral efectuada en el punto de transición entre
el tercio medio y el tercio distal de la diáfisis humeral.
Si el clavo avanza con mucha dificultad, puede ser conveniente
ensanchar la cavidad medular con ayuda de una fresa medular
manual (351.920, 351.930 ó 351.940) para evitar el riesgo de
fracturas yatrógenas. En ningún caso debe introducirse el clavo
UHN con el martillo.
La punta del clavo debe penetrar sólo ligeramente en la cabeza
humeral. De este modo, resulta posible insertar un perno de
bloqueo lateromedial en la cabeza humeral y distal con respecto al manguito de los rotadores.
Confirme la profundidad de inserción del clavo con el intensificador de imágenes.
Nota: Si durante la inserción del clavo se ejerce presión sobre
la cabeza humeral, ello puede ayudar a evitar el riesgo de
diástasis de los fragmentos y el consiguiente trastorno de la
consolidación.
Synthes
9
7
Bloqueo proximal
Una vez que la punta del clavo ha alcanzado su posición
definitiva en la cabeza humeral, se efectúa en primer lugar el
bloqueo proximal, que puede llevarse a cabo con ayuda del
adaptador radiotransparente (511.300) (véanse págs. 20–21)
o mediante la técnica tradicional de bloqueo a mano por
tanteo.
Controle la posición del fragmento proximal, pues con la
inserción del clavo puede haberse producido una hendidura
de fractura. Utilice la broca de ⭋ 3,2 mm (315.330) para los
pernos de ⭋ 3,9 mm, o bien la broca de ⭋ 2,7 mm (359.031)
para los pernos de ⭋ 3,4 mm. La longitud de los pernos
puede determinarse con ayuda del medidor de profundidad
para tornillos (319.010), del medidor de profundidad para
pernos de bloqueo (355.790) o directamente a partir de las
marcas circulares de la broca calibrada.
Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse
2 mm a la longitud determinada, con el fin de garantizar
que el perno de bloqueo penetra bien en la cortical opuesta.
Nota: Una vez efectuada la incisión cutánea, se aconseja,
con el fin de evitar lesiones del nervio circunflejo o sus ramificaciones, proceder con precaución a la disección roma de la
musculatura subyacente.
10
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción retrógrada
Bloqueo distal
El bloqueo distal se realiza con ayuda del arco de inserción y
el brazo direccional montado sobre él. La técnica estándar
consiste en un doble bloqueo distal en paralelo, con ocupación tanto del agujero de bloqueo estático como el agujero
dinámico de compresión.
8
Montaje del brazo direccional e inserción del conjunto
de perforación
Monte el brazo direccional de bloqueo estándar (358.689)
sobre el arco de inserción. Compruebe la conexión entre
el arco de inserción y el clavo UHN, y vuelva a apretar el tornillo
de conexión. Compruebe asimismo la reducción de la fractura.
Introduzca el conjunto de perforación de dos piezas (vaina de
protección hística 11.0/8.0 [355.700] y trocar de ⭋ 8,0 mm
[355.750]) a través del agujero deseado del brazo direccional y,
tras efectuar una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta el
hueso. Retire el trocar e introduzca la guía de broca correspondiente al diámetro de la broca que vaya a utilizar (para los
pernos de ⭋ 3,9 mm, la guía de broca 8.0/3.2 [355.722]; para
los pernos ⭋ de 3,4 mm, la guía de broca 8,0/2,7 [359.026]).
9
Perforación y determinación de la longitud del perno de
bloqueo
Proceda a perforar con la broca correspondiente (broca de
⭋ 3,2 mm para los pernos de ⭋ 3,9 mm; broca de ⭋ 2,7 mm
para los pernos de ⭋ 3,4 mm) ambas corticales, hasta que la
punta de la broca atraviese apenas la cortical anterior. La
longitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse directamente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda del
medidor de profundidad para tornillos (319.010) o del medidor de profundidad para pernos de bloqueo (355.790).
Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse
2 mm a la longitud determinada, con el fin de garantizar
que el perno de bloqueo penetra bien en la cortical opuesta.
Synthes
11
10
Inserción de los pernos de bloqueo
A través de la vaina de protección hística, introduzca el primer
perno de bloqueo con el destornillador hexagonal grande de
⭋ 3,5 mm (314.270), y apriételo hasta que la cabeza del perno
toque con la primera cortical. La punta del perno de bloqueo
debe sobresalir apenas 1 ó 2 mm de la cortical opuesta.
Introduzca de igual manera el segundo perno de bloqueo.
Notas
En cada fragmento principal, sobre todo en los fragmentos
cortos, deben colocarse dos pernos.
La colocación de un perno en el agujero de bloqueo oblicuo
impide la colocación de un segundo perno de bloqueo a través
de los agujeros transversales y, por lo tanto, la posibilidad de
efectuar un procedimiento de compresión.
11
Colocación del tornillo de cierre en el clavo
El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente a
la penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita
la posterior extracción del implante. Los tornillos de cierre se
comercializan en cuatro longitudes (con 0, 5, 10 ó 15 mm de
prolongación), de modo que el cirujano puede prolongar la
longitud del clavo si lo desea. Ello permite colocar libremente
los pernos de bloqueo en zonas de mejor calidad ósea.
Los tornillos de cierre se enroscan con ayuda de un destornillador hexagonal: para el tornillo de cierre con 0 mm de
prolongación se usa el destornillador hexagonal pequeño de
⭋ 2,5 mm (314.240); para todos los demás tornillos de cierre,
el destornillador hexagonal grande de ⭋ 3,5 mm (314.270).
12
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción retrógrada
12
Atención posoperatoria
Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado;
no es necesario entablillar el brazo.
Una vez desaparecidos los efectos de la anestesia general,
debe explorarse la función del nervio radial.
El tubo de Redon se retira el segundo día del posoperatorio.
El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarse
ya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscular
en el hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con
resistencia, sin embargo, no deben comenzarse antes de que
la fractura haya consolidado.
13
Control radiológico
El primer control radiológico se efectúa ya al término de la
intervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controles
radiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención,
y a partir de entonces según la evolución de la consolidación.
Synthes
13
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción retrógrada
Compresión (optativo)
En comparación con el fémur o la tibia, el húmero está sometido a menor carga de presión, pero a una carga rotatoria
mayor. Por este motivo, ciertos tipos de fractura que
en el fémur o la tibia se reducen de forma automática debido
a la propia carga dinámica, pueden en ciertos casos plantear en la diáfisis humeral problemas de consolidación.
El dispositivo de compresión permite efectuar una compresión
controlada de los fragmentos con el fin de cerrar la línea de
fractura o aplicar una compresión interfragmentaria.
La compresión interfragmentaria está indicada en los siguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero:
– Fracturas transversales
– Fracturas oblicuas cortas
La compresión interfragmentaria está contraindicada en las
siguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero, debido a
la consiguiente disminución de longitud y el riesgo de luxación:
– Fracturas espiroideas
– Fracturas oblicuas largas
– Fracturas con inestabilidad longitudinal
14
Compresión interfragmentaria
El dispositivo de compresión (358.600) se fija al clavo UHN y
al arco de inserción con el tornillo de conexión para
compresión (358.610), con ayuda de la llave de trinquete de
⭋ 11,0 mm (321.200) o la llave combinada de ⭋ 11,0 mm
(321.160). Una vez insertado el clavo en la cavidad medular,
proceda a su bloqueo distal en el agujero dinámico de
compresión. A continuación se lleva a cabo el bloqueo en el
fragmento proximal bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. Al apretar la tuerca situada en el extremo
del tornillo de conexión para compresión, el perno colocado
en el agujero de compresión –y con él todo el fragmento
distal– se desplaza en dirección proximal (desplazamiento
máximo: 8 mm). La aproximación de los fragmentos debe
supervisarse con el intensificador de imágenes. Es importante
tener en cuenta que, al efectuar la compresión, la base
del clavo se desplace en dirección distal (riesgo de conflicto de
espacio).
Para mantener la reducción de la fractura una vez conseguida,
es preciso introducir un perno adicional en el agujero de
bloqueo estático. Sólo entonces puede procederse ya a retirar
el dispositivo de compresión e insertar el tornillo de cierre en
el extremo libre del clavo.
Synthes
15
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
1
Colocación del paciente
Debe colocarse al paciente en decúbito supino y posición semirreclinada (30º), con un apoyo bajo el hombro. La mesa de
quirófano debe ser radiotransparente en la zona del hombro, o
bien admitir la posibilidad de retirar la pieza correspondiente
de la mesa. Debe ser posible obtener una imagen completa de
todo el húmero, la cabeza humeral y el codo en dos planos
en el intensificador de imágenes. El brazo fracturado se coloca
sobre un apoyo lateral.
2
Determinación de la longitud del clavo
La longitud aproximada del clavo se determina antes de la
intervención midiendo el húmero sano desde la punta de la
cabeza humeral hasta la parte superior de la fosa olecraniana,
y restando 3 ó 4 cm a la cifra así obtenida.
La longitud correcta únicamente puede determinarse en el
brazo lesionado después de haber reducido la fractura correctamente.
姝
El intensificador de imágenes se coloca de modo que permita
obtener una proyección AP del húmero proximal (posición 1).
Con ayuda de unas pinzas largas, se sostiene la regla radiográfica para UHN (358.590) a lo largo del brazo, de forma paralela al húmero, de tal modo que los orificios marcados como
«PROXIMAL LOCKING HOLES» en la regla se sitúen a la altura
adecuada sobre el húmero proximal. Acto seguido, realice una
marca en la piel junto al extremo proximal de la regla.
Tras desplazar el arco del intensificador de imágenes hacia
el húmero distal (posición 2), vuelva a colocar el extremo
proximal de la regla en la marca de la piel y realice una proyección AP del húmero distal. Una vez comprobada la reducción
de la fractura, la longitud del clavo puede leerse directamente
en la regla radiográfica.
Nota: La distancia existente entre la punta del clavo y el límite
superior de la fosa olecraniana debe ser de 20 mm como
mínimo.
16
Posición 2
Posición 1
3
Determinación del diámetro del clavo
Disponga el intensificador de imágenes de manera que permita obtener una proyección lateromedial del húmero distal.
Coloque la regla radiográfica sobre el brazo, de forma
paralela o perpendicular, de tal modo que las marcas cuadradas con la inscripción «NAIL DIAMETER» (6.7, 7.5 y 9.5) se
sitúen sobre la cavidad medular. El cuadrado interior de estas
marcas corresponde al diámetro del clavo. Escoja el mayor
diámetro que, en el intensificador de imágenes, aún permita
ver el límite interno de ambas corticales junto al cuadrado
interior.
姝
Cortical
Diámetro del clavo
Cortical
4
Apertura de la cavidad medular
Tras efectuar una incisión cutánea anterolateral con respecto
al acromion, escinda el músculo deltoides en sentido longitudinal. Palpe el troquíter e identifique el tendón del músculo
supraespinoso, sin exponerlo. Practique una incisión longitudinal en la parte media del tendón, extremando las precauciones para no lesionar el manguito de los rotadores. El brazo
puede colocarse en aducción sobre el tórax para facilitar el
acceso al húmero proximal.
El punto de inserción del clavo UHN para su inserción anterógrada se halla en la prolongación del eje de la diáfisis humeral
central en la zona de transición entre el hueso y el cartílago
en la cabeza del húmero, y no en el troquíter porque en este
caso se vería afectada la zona de inserción del tendón del
músculo supraespinoso. En posición correcta de la cabeza del
húmero, el punto de inserción queda inmediatamente
por debajo de la punta del acromion. El punto de inserción se
busca bajo control radiológico con ayuda de una aguja
de Kirschner de ⭋ 2,5 mm con punta de trocar (292.260). La
orientación para distinguir entre una posición demasiado
ventral o demasiado dorsal de la aguja de Kirschner se basa
en la intersección de la línea de la cabeza humeral con la
aguja de Kirschner. La aguja de Kirschner se encuentra en su
posición correcta cuando queda en el centro mismo de la
cabeza humeral.
A través del punzón canulado con mango en T (351.120), se
introduce una aguja de Kirschner en el punto de inserción
correcto del húmero proximal, y se la hace avanzar hasta la
cavidad medular. La posición de la aguja de Kirschner debe
controlarse con el intensificador de imágenes tanto en el
plano frontal como en el plano sagital. Tras soltar el tope para
la aguja de Kirschner, proceda a abrir la cavidad medular con
el punzón.
Synthes
17
5
Montaje del arco de inserción sobre el clavo
Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre él el
arco de inserción (358.692), teniendo buen cuidado de que el
vértice de la curvatura del clavo señale en dirección contraria
al arco de inserción. A continuación, enrosque el tornillo de
conexión (358.540) en el clavo, a través del arco de inserción,
y apriételo bien con la llave de trinquete de ⭋ 11,0 mm
(321.200) o la llave combinada de ⭋ 11,0 mm (321.160).
Nota: Si, en las fracturas transversales o las fracturas oblicuas
cortas, se desea recurrir a la compresión interfragmentaria
para reducir la separación de la línea de fractura, debe acoplarse ahora al arco de inserción el dispositivo de compresión
(358.600) con el tornillo de conexión para compresión
(358.610) (véase pág. 27, Compresión interfragmentaria).
18
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
6
Inserción del clavo
La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientos rotatorios con el arco de inserción. Se desaconseja el
uso del martillo para insertar el clavo UHN debido al riesgo de
fisuras o fracturas yatrógenas en la abertura de inserción.
Introduzca el clavo hasta llegar a la zona fracturada, reduzca
la fractura, y controle con el intensificador de imágenes
el paso a través de la hendidura de fractura. El clavo debe
manipularse con precaución para evitar una lesión del nervio
radial, sobre todo en las fracturas humerales de los tercios
medio y distal.
En caso de parálisis preoperatoria del nervio radial, puede ser
necesario explorar dicho nervio a través de una pequeña
incisión anterolateral efectuada en el punto de transición
entre el tercio medio y el tercio distal de la diáfisis humeral.
Confirme la profundidad de inserción del clavo con el intensificador de imágenes.
Notas
Si el clavo avanza con mucha dificultad, puede ser conveniente ensanchar la cavidad medular con ayuda de una fresa
medular manual (351.920, 351.930 ó 351.940) para evitar
el riesgo de fracturas yatrógenas. En ningún caso debe introducirse el clavo UHN con el martillo.
Si durante la inserción del clavo se ejerce presión sobre el
olécranon, ello puede ayudar a evitar el riesgo de diástasis de
los fragmentos y el consiguiente trastorno de la consolidación. El clavo debe introducirse por completo en la cabeza
humeral para evitar cualquier irritación posterior de las estructuras anatómicas del hombro, incluso con el brazo en abducción (síndrome de conflicto del hombro).
Synthes
19
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
Bloqueo distal
Si la línea de fractura está bien cerrada, es posible efectuar
primero el bloqueo proximal y después el bloqueo distal.
En caso contrario, se recomienda, una vez la punta del clavo
haya alcanzado su posición final, realizar primero el bloqueo
distal, hacer retroceder a continuación el clavo mediante
golpes, y proceder por último al bloqueo proximal.
Si se va a utilizar la hoja espiral, debe efectuarse siempre en
primer lugar el bloqueo proximal, con el fin de poder escoger
luego la colocación óptima para la hoja espiral.
Bloqueo distal
El bloqueo distal, en condiciones normales de tipo doble en
paralelo, se efectúa con ayuda del adaptador radiotransparente o mediante la técnica tradicional de bloqueo a mano
por tanteo.
A continuación se describe la técnica de bloqueo distal con
ayuda del adaptador radiotransparente (511.300).
7
Orientación del arco de inserción y el intensificador de
imágenes
Compruebe la conexión entre el arco de inserción y el clavo, y,
en caso necesario, apriete el tornillo de conexión. Si el bloqueo proximal se ha llevado a cabo con la hoja espiral, el arco
de inserción con el brazo direccional debe girarse unos 20º en
sentido ventral para respetar la retrotorsión de la cabeza
humeral. De esta forma, la hoja espiral quedará en el centro
mismo de la cabeza humeral.
Controle la posición del fragmento distal con el intensificador
de imágenes, pues con la inserción del clavo puede haberse
producido una hendidura de fractura.
El intensificador de imágenes debe alinearse con los agujeros
distales del clavo UHN de tal modo que éstos formen en la
imagen radioscópica un círculo perfecto.
8
Incisión cutánea
Determine el punto de corte en la piel y practique una pequeña incisión cutánea con el bisturí.
Nota: Practíquese una disección roma hasta el hueso para
evitar lesionar la arteria humeral o el nervio mediano.
20
Incorreto
Correto
9
Perforación
Monte sobre el adaptador radiotransparente la broca correspondiente (broca de ⭋ 3,2 mm [315.330] para los pernos
de ⭋ 3,9 mm; broca de ⭋ 2,7 mm [359.031] para los pernos
de ⭋ 3,4 mm), e introdúzcala bajo control radiológico a
través de la incisión cutánea hasta llegar al hueso.
Incline el adaptador radiotransparente de tal modo que la
punta de la broca quede bien centrada con respecto al
agujero de bloqueo. La sombra de la broca debe llenar casi
por completo el círculo claro del agujero de bloqueo. Manteniendo la broca en esta posición, proceda a perforar ambas
corticales, hasta que la punta de la broca atraviese apenas la
cortical opuesta.
10
Determinación de la longitud del perno de bloqueo
La longitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse directamente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda del
medidor de profundidad para tornillos (319.010) o del medidor
de profundidad para pernos de bloqueo (355.790). Cuando se
utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a la
longitud determinada, con el fin de garantizar que el perno de
bloqueo penetra bien en la cortical opuesta.
Synthes
21
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
Bloqueo proximal con pernos
(técnica estándar)
El bloqueo proximal se realiza con ayuda del arco de inserción
y el brazo direccional montado sobre él, que debe permanecer exactamente en el plano mediolateral.
Como bloqueo estándar para la inserción anterógrada se
recomienda el bloqueo oblicuo sencillo, puesto que respeta la
cabeza del húmero y ofrece mayor sujeción medial debido a
la mayor solidez de la cortical.
El bloqueo proximal con hoja espiral se describe en las páginas 28 a 32 (pasos 11b a 17b).
11a
Montaje del brazo direccional e inserción del conjunto de
perforación
Monte el brazo direccional de bloqueo estándar (358.689)
sobre el arco de inserción. Compruebe nuevamente la reducción de la fractura.
Introduzca el conjunto de perforación de dos piezas (vaina de
protección hística 11.0/8.0 [355.700] y trocar de ⭋ 8,0 mm
[355.750]) a través del agujero deseado del brazo direccional y,
tras efectuar una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta el
hueso. Retire el trocar e introduzca la guía de broca correspondiente al diámetro de la broca que vaya a utilizar (para los
pernos de ⭋ 3,9 mm, la guía de broca 8.0/3.2 [355.722]; para
los pernos de ⭋ 3,4 mm, la guía de broca 8,0/2,7 [359.026]).
Nota: La incisión debe afectar únicamente a la piel; en profundidad se realiza una disección roma para evitar lesiones del
nervio axilar y sus ramificaciones.
22
12a
Perforación y determinación de la longitud del perno de
bloqueo
Proceda a perforar con la broca correspondiente (broca de
⭋ 3,2 mm para los pernos de ⭋ 3,9 mm; broca de ⭋ 2,7 mm
para los pernos de ⭋ 3,4 mm) ambas corticales, hasta que
la punta de la broca atraviese apenas la cortical opuesta. La
longitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse directamente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda del
medidor de profundidad para tornillos (319.010) o del medidor
de profundidad para pernos de bloqueo (355.790). Cuando se
utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a la
longitud determinada, con el fin de garantizar que el perno de
bloqueo penetra bien en la cortical opuesta.
13a
Inserción de los pernos de bloqueo
A través de la vaina de protección hística, introduzca el primer
perno de bloqueo con el destornillador hexagonal grande
de ⭋ 3,5 mm (314.270), y apriételo hasta que la cabeza del
perno toque con la primera cortical. La punta del perno
de bloqueo debe sobresalir apenas 1 ó 2 mm de la cortical
opuesta.
Si se va a realizar un bloqueo en paralelo, introduzca de igual
manera el segundo perno de bloqueo.
Nota: La colocación de un perno en el agujero de bloqueo
oblicuo impide la colocación de un segundo perno de
bloqueo a través de los agujeros transversales y, por lo tanto,
la posibilidad de efectuar un procedimiento de compresión.
Synthes
23
14a
Colocación del tornillo de cierre
El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente a
la penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita
la posterior extracción del implante. Los tornillos de cierre se
comercializan en cuatro longitudes (con 0, 5, 10 ó 15 mm
de prolongación), de modo que el cirujano puede prolongar la
longitud del clavo si lo desea. Ello permite colocar libremente
los pernos de bloqueo en zonas de mejor calidad ósea.
Los tornillos de cierre se enroscan con ayuda de un destornillador hexagonal: para el tornillo de cierre con 0 mm de
prolongación se usa el destornillador hexagonal pequeño de
⭋ 2,5 mm (314.240); para todos los demás tornillos de cierre,
el destornillador hexagonal grande de ⭋ 3,5 mm (314.270).
Compruébese siempre que el clavo con el tornillo de cierre
queda introducido por completo en la cabeza humeral, con el
fin de garantizar el funcionamiento sin problemas del
hombro, incluso con el brazo en abducción. Por este motivo,
siempre que sea posible conviene utilizar el tornillo de cierre
sin prolongación.
Nota: Si se va a utilizar el dispositivo de compresión, la base
del tornillo debe quedar cerca de la superficie de la cabeza
humeral. Se recomienda insertar el tornillo más profundamente en la cabeza humeral y acortar luego si fuera necesario
la distancia hasta la superficie de la cabeza con el tornillo de
cierre correspondiente. En cualquier caso, debe evitarse
siempre que el clavo sobresalga de la cabeza humeral, pues
ello podría causar un síndrome de conflicto.
24
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
Bloqueo proximal con pernos (técnica estándar)
15a
Atención posoperatoria
Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado;
no es necesario entablillar el brazo.
Una vez desaparecidos los efectos de la anestesia general,
debe explorarse la función del nervio radial.
El tubo de Redon se retira el segundo día del posoperatorio.
El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarse
ya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscular en
el hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con resistencia,
sin embargo, no deben comenzarse antes de que la fractura
haya consolidado.
16a
Control radiológico
El primer control radiológico se efectúa ya al término de la
intervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controles
radiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención,
y a partir de entonces según la evolución de la consolidación.
Synthes
25
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
Compresión (optativo)
En comparación con el fémur o la tibia, el húmero está sometido a menor carga de presión, pero a una carga rotatoria
mayor. Por este motivo, ciertos tipos de fractura que
en el fémur o la tibia se reducen de forma automática debido
a la propia carga dinámica, pueden en ciertos casos plantear
en la diáfisis humeral problemas de consolidación.
El dispositivo de compresión permite efectuar una compresión
controlada de los fragmentos con el fin de cerrar la línea de
fractura o aplicar una compresión interfragmentaria.
La compresión interfragmentaria está indicada en los siguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero:
– Fracturas transversales
– Fracturas oblicuas cortas
La compresión interfragmentaria está contraindicada en las
siguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero, debido a
la consiguiente disminución de longitud y el riesgo de luxación:
– Fracturas espiroideas
– Fracturas oblicuas largas
– Fracturas con inestabilidad longitudinal
El dispositivo de compresión está pensado principalmente
para la técnica de inserción retrógrada, pues necesita la
presencia de dos pernos paralelos en la base del clavo, mientras que en la técnica anterógrada suele bloquearse únicamente con un solo perno oblicuo. No obstante, el dispositivo
de compresión puede utilizarse también con la técnica de
inserción anterógrada, pero es preciso tener en cuenta que la
sujeción de los dos pernos paralelos es menor debido al
escaso grosor de la cortical, y que el perno de compresión
en el hueso esponjoso transmite una compresión menor que
en la técnica de inserción retrógrada.
26
Compresión interfragmentaria
El dispositivo de compresión (358.600) se fija al clavo UHN y
al arco de inserción con el tornillo de conexión para compresión (358.610), con ayuda de la llave de trinquete de
⭋ 11,0 mm (321.200) o la llave combinada de ⭋ 11,0 mm
(321.160). Una vez insertado el clavo en la cavidad medular,
proceda a su bloqueo proximal en el agujero dinámico de
compresión. A continuación se lleva a cabo el bloqueo en el
fragmento distal bajo control radiológico con el intensificador
de imágenes. Al apretar la tuerca situada en el extremo del
tornillo de conexión para compresión, el clavo –y con él todo
el fragmento distal– se desplaza en dirección proximal.
La aproximación de los fragmentos debe supervisarse con el
intensificador de imágenes. Es importante tener en cuenta
que, al efectuar la compresión, la base del clavo se desplace
en dirección proximal (riesgo de conflicto de espacio).
Para mantener la reducción de la fractura una vez conseguida, es preciso introducir un nuevo perno en el agujero de
bloqueo estático. Sólo entonces puede procederse ya a retirar
el dispositivo de compresión e insertar el tornillo de cierre en
el extremo libre del clavo.
Synthes
27
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
Bloqueo proximal con hoja espiral
El bloqueo proximal con hoja espiral (en lugar de pernos)
permite conseguir mayor estabilidad en el fragmento proximal,
especialmente en las fracturas diafisarias que se prolongan
mucho en sentido proximal y en las fracturas diafisarias asociadas a una fractura subcapital homolateral del húmero, pero
también en caso de hueso osteoporótico.
Nota: Con el clavo UHN de ⭋ 6,7 mm no puede usarse la
hoja espiral.
11b
Montaje del brazo direccional e inserción del conjunto
de perforación
Monte el brazo direccional de bloqueo con hoja espiral
(358.679) sobre el arco de inserción.
Si se va a comenzar con el bloqueo proximal, vuelva a apretar
el tornillo de conexión y compruebe la reducción de la fractura. El arco de inserción con el brazo direccional debe girarse
unos 20º en sentido ventral para respetar la retrotorsión
de la cabeza humeral. De esta forma, la hoja espiral quedará
en el centro mismo de la cabeza humeral.
Tras efectuar una pequeña incisión cutánea, introduzca
el conjunto de perforación de tres piezas (vaina de protección
hística 14.0/4.5 [358.688], guía de broca 4.5/2.0 [358.694]
y trocar de ⭋ 2,0 mm [358.686]) a través del agujero con
la marca «SPIRAL BLADE» en el brazo direccional, e insértelo
hasta el hueso.
Retire el trocar.
Nota: La incisión debe afectar únicamente a la piel; en
profundidad se realiza una disección roma para evitar lesiones
del nervio axilar y sus ramificaciones.
28
12b
Determinación de la longitud de la hoja espiral y
perforación
A través de la guía de broca 4.5/2.0 (358.694), inserte una
aguja de Kirschner de ⭋ 2,0 mm (292.650) en la cabeza del
húmero. Controle con el intensificador de imágenes su posición definitiva en la zona de transición entre los tercios medio
e inferior de la cabeza del húmero, con la punta de la aguja
próxima a la cortical opuesta, pero sin llegar a perforar el
espacio subcondral. Tras deslizar el medidor de profundidad
para hoja espiral (358.698) sobre la aguja de Kirschner,
la longitud adecuada de ésta puede leerse directamente en la
escala del medidor de profundidad. Retire la guía de broca
y el medidor de profundidad, pero no la aguja de Kirschner.
Introduzca la broca canulada de ⭋ 4,5 mm para hoja espiral
(358.691) sobre la aguja de Kirschner, y proceda a perforar
a tope con la broca bajo control radiológico con el intensificador de imágenes.
13b
Montaje de la hoja espiral sobre el impactador
Introduzca el tornillo de conexión (358.697) a través del
impactador para hoja espiral dorada (358.696), fije la hoja
espiral de la longitud deseada (462.634–654) para 7,5 / 9,5
mm UHN y para PHN o hoja espiral rosada (462.672–688)
para 6,7 mm UHN a los relieves del impactador, y apriete bien
el tornillo de conexión. Compruebe que la fijación sea firme.
Synthes
29
14b
Inserción de la hoja espiral
A través del brazo direccional, deslice la hoja espiral y el impactador sobre la aguja de Kirschner hasta llegar a la primera
cortical.
Oriente el mango en T del impactador en sentido paralelo al
brazo direccional. Golpeando con cuidado con un martillo
sobre el tornillo de conexión, haga avanzar la hoja espiral
hasta la posición deseada. Conforme avanza la hoja espiral, el
mango en T experimenta un giro de 90º. Compruebe la
posición de la hoja espiral con el intensificador de imágenes.
Desmonte los instrumentos de inserción (tornillo de conexión
e impactador) y retire la aguja de Kirschner.
En caso necesario, puede insertarse aún un perno de bloqueo
transversal a través del segundo agujero proximal (marcado
en rojo en la ilustración).
Retire el arco de inserción.
Nota: En caso de fracturas con desprendimiento del troquíter
(fracturas de tipo B), éste debe reducirse y fijarse a la cabeza
del húmero, ya sea de forma cubierta o mediante ampliación
de la incisión superior. La fijación del troquíter puede realizarse
con un tornillo de titanio canulado de ⭋ 4,0 mm o bien mediante una osteosíntesis de tensión. En este último caso, por
ejemplo, puede anclarse un alambre de cerclaje en
los orificios de la hoja espiral o en el perno de bloqueo más
proximal.
30
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
Bloqueo proximal con hoja espiral
15b
Colocación del tornillo de cierre
El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente a
la penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita la
posterior extracción del implante. Para el bloqueo proximal
con hoja espiral se utiliza un tornillo de cierre especial de
color dorado (462.660, 462.665 ó 462.666/667) que bloquea
la hoja espiral. Al enroscar el tornillo de cierre, las últimas
vueltas ofrecen mayor resistencia, causada por una entalladura en la rosca, que evita el posterior aflojamiento del
tornillo. El tornillo de cierre debe apretarse bien.
Los tornillos de cierre se comercializan en cuatro longitudes
(con 0, 5, 10 y 15 mm de prolongación), de modo que el
cirujano puede prolongar la longitud del clavo si lo desea. Ello
permite colocar libremente los pernos de bloqueo en zonas
de mejor calidad ósea.
Compruébese siempre que el clavo con el tornillo de cierre
queda introducido por completo en la cabeza humeral, con el
fin de garantizar el funcionamiento sin problemas del
hombro, incluso con el brazo en abducción. Por este motivo,
siempre que sea posible conviene utilizar el tornillo de cierre
sin prolongación.
Nota: En caso de bloqueo proximal con hoja espiral es
obligado insertar un tornillo de cierre dorado en el clavo UHN
(462.660, 462.665, 462.666 ó 462.667), pues de lo contrario
la hoja espiral no quedaría fijada.
Synthes
31
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
UHN: inserción anterógrada
Bloqueo proximal con hoja espiral
16b
Atención posoperatoria
Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado;
no es necesario entablillar el brazo.
Una vez desaparecidos los efectos de la anestesia general,
debe explorarse la función del nervio radial.
El tubo de Redon se retira el segundo día del posoperatorio.
El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarse
ya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscular en
el hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con resistencia,
sin embargo, no deben comenzarse antes de que la fractura
haya consolidado.
17b
Control radiológico
El primer control radiológico se efectúa ya al término de la
intervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controles
radiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención,
y a partir de entonces según la evolución de la consolidación.
32
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
PHN: inserción anterógrada
1
Colocación del paciente
Debe colocarse al paciente en decúbito supino y posición
semirreclinada (30º), con un apoyo bajo el hombro. La mesa
de quirófano debe ser radiotransparente en la zona del
hombro, o bien admitir la posibilidad de retirar la pieza correspondiente de la mesa. Debe ser posible obtener una imagen
del húmero, incluida la cabeza humeral, en dos planos en
el intensificador de imágenes. El brazo fracturado se coloca
sobre un apoyo lateral.
2
Determinación del diámetro del clavo
Dada su escasa longitud, el clavo PHN suele disponer, por lo
general, de una cavidad medular relativamente amplia, de tal
modo que se utiliza el clavo PHN de ⭋ 7,5 mm como clavo
estándar y el clavo PHN de ⭋ 8,0 mm en caso de hueso
osteoporótico con cavidad medular muy amplia. En caso
de duda, puede recurrirse al procedimiento de determinación
del diámetro del clavo ya descrito para el clavo UHN.
Disponga el intensificador de imágenes de manera que permita obtener una proyección lateromedial del húmero
proximal. A continuación, coloque la regla radiográfica para
UHN (358.590) sobre el brazo, de forma paralela o perpendicular, de tal modo que las marcas cuadradas con la inscripción
«NAIL DIAMETER» (7.5 ó 9.5 [que corresponde al clavo PHN
de 8,0 mm]) se sitúen sobre la cavidad medular. El cuadrado
interior de estas marcas corresponde al diámetro del clavo.
Debe escogerse el mayor diámetro que, en el intensificador de
imágenes, aún permita ver el límite interno de ambas corticales junto al cuadrado interior.
34
姝
Cortical
Diámetro del clavo
Cortical
3
Apertura de la cavidad medular
En ciertos casos puede ser necesario, tras una reducción
cerrada, fijar temporalmente la cabeza del húmero con un
periostótomo o un alambre de perforación. La posición
correcta de la cabeza se aprecia en la proyección AP en el
diámetro máximo de la cabeza humeral.
A continuación se efectúa la incisión cutánea anterior en la
región acromial, así como la escisión del músculo deltoides y
del manguito de los rotadores.
A través del punzón canulado con mango en T (351.120), se
introduce una aguja de Kirschner de ⭋ 2,5 mm (292.260) en
el punto de inserción correcto del húmero proximal, y se la
hace avanzar hasta la cavidad medular. La posición de la
aguja de Kirschner debe controlarse con el intensificador de
imágenes tanto en el plano frontal como en el plano sagital.
Tras soltar el tope para la aguja de Kirschner, proceda a abrir
la cavidad medular con el punzón.
4
Montaje del arco de inserción sobre el clavo
Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre él
el arco de inserción (358.692), teniendo buen cuidado de que
el vértice de la curvatura del clavo señale en dirección contraria al arco de inserción. A continuación, enrosque el tornillo
de conexión (358.540) en el clavo, a través del arco de inserción, y apriételo bien con la llave de trinquete de ⭋ 11,0 mm
(321.200) o la llave combinada de ⭋ 11,0 mm (321.160).
Synthes
35
5
Inserción del clavo
La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientos
rotatorios con el arco de inserción. Introduzca el clavo hasta
llegar a la zona fracturada, reduzca la fractura, y controle con
el intensificador de imágenes el paso del clavo a través de la
hendidura de fractura.
Bloqueo proximal
Tras insertar el clavo PHN, debe efectuarse siempre en primer
lugar el bloqueo proximal. Para ello, el clavo debe estar
lo suficientemente hundido en la cabeza humeral como para
que no sobresalga de su superficie ni siquiera cuando se
coloque el tornillo de cierre, pero no tanto que la hoja espiral
quede situada demasiado distal.
6
Montaje del brazo direccional e inserción del conjunto
de perforación
Monte el brazo direccional de bloqueo con hoja espiral
(358.679) sobre el arco de inserción. Compruebe la conexión
entre el arco de inserción y el clavo UHN, y vuelva a apretar
el tornillo de conexión. Compruebe asimismo la reducción de
la fractura.
El arco de inserción con el brazo direccional debe girarse unos
20º en sentido ventral para respetar la retrotorsión de la
cabeza humeral. De esta forma, la hoja espiral quedará en el
centro mismo de la cabeza humeral.
Tras efectuar una pequeña incisión cutánea, introduzca
el conjunto de perforación de tres piezas (vaina de protección
hística 14.0/4.5 [358.688], guía de broca 4.5/2.0 [358.694]
y trocar de ⭋ 2,0 mm [358.686]) a través del agujero con
la marca «SPIRAL BLADE» en el brazo direccional, e insértelo
hasta el hueso.
Retire el trocar.
Nota: La incisión debe afectar únicamente a la piel; en
profundidad se realiza una disección roma para evitar lesiones
del nervio axilar y sus ramificaciones.
36
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
PHN: inserción anterógrada
7
Determinación de la longitud de la hoja espiral y
perforación
A través de la guía de broca 4.5/2.0 (358.694), inserte una
aguja de Kirschner de ⭋ 2,0 mm (292.650) en la cabeza del
húmero. Controle con el intensificador de imágenes su posición definitiva en la zona de transición entre los tercios medio
e inferior de la cabeza del húmero, con la punta de la aguja
próxima a la cortical opuesta, pero sin llegar a perforar el
espacio subcondral. Tras deslizar el medidor de profundidad
para hoja espiral (358.698) sobre la aguja de Kirschner,
la longitud adecuada de ésta puede leerse directamente en la
escala del medidor de profundidad. Retire la guía de broca
y el medidor de profundidad, pero no la aguja de Kirschner.
Introduzca la broca canulada de ⭋ 4,5 mm para hoja espiral
(358.691) sobre la aguja de Kirschner, y proceda a perforar a
tope con la broca bajo control radiológico con el intensificador
de imágenes.
8
Montaje de la hoja espiral sobre el impactador
Introduzca el tornillo de conexión (358.697) a través del
impactador para hoja espiral (359.696), fije la hoja espiral de
la longitud deseada (462.634– 654) a los relieves del
impactador, y apriete bien el tornillo de conexión. Compruebe
que la fijación sea firme.
Synthes
37
9
Inserción de la hoja espiral
A través del brazo direccional, deslice la hoja espiral y el
impactador sobre la aguja de Kirschner hasta llegar a la
primera cortical.
Oriente el mango en T del impactador en sentido paralelo al
brazo direccional. Golpeando con cuidado con un martillo
sobre el tornillo del conexión, haga avanzar la hoja espiral
hasta la posición deseada. Conforme avanza la hoja espiral, el
mango en T experimenta un giro de 90º en el sentido de las
agujas del reloj. Compruebe la posición de la hoja espiral con
el intensificador de imágenes.
Desmonte los instrumentos de inserción (tornillo de conexión
e impactador) y retire la aguja de Kirschner.
De forma adicional, el fragmento de cortical lateral puede
fijarse con un perno de bloqueo oblicuo (marcado en rojo en
la ilustración). Este perno se inserta según lo indicado en
los puntos 10 a 12 (págs. 39 y 40). Tenga cuidado, al perforar
el hueso, de que la broca no entre en contacto con la hoja
espiral.
Importante: El perno oblicuo no debe medir más de 50 mm
de longitud, pues de lo contrario podría entrar en contacto
con la hoja espiral.
Nota: En caso de fracturas con desprendimiento del troquíter
(fracturas de tipo B), éste debe reducirse y fijarse al resto de la
cabeza del húmero, ya sea de forma cubierta o mediante
ampliación de la incisión superior. La fijación del troquíter
puede realizarse con un tornillo de titanio canulado de
⭋ 4,0 mm o bien mediante una osteosíntesis de tensión. En
este último caso, por ejemplo, puede anclarse un alambre de
cerclaje en los orificios de la hoja espiral o en el perno de
38
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
PHN: inserción anterógrada
Bloqueo distal
Verifique la reducción de la fractura y, en caso necesario, cierre
la hendidura de fractura mediante impactación. El bloqueo
distal se efectúa con ayuda del brazo direccional para bloqueo
con hoja espiral (358.679).
10
Inserción del conjunto de perforación
Introduzca el conjunto de perforación de dos piezas (vaina de
protección hística 11.0/8.0 [355.700] y trocar de ⭋ 8,0 mm
[355.750]) a través del agujero deseado del brazo direccional
y, tras efectuar una pequeña incisión cutánea, insértelo
hasta el hueso. Retire el trocar e introduzca la guía de broca
8.0/3.2 (355.722).
11
Perforación y determinación de la longitud del perno de
bloqueo
Proceda a perforar con la broca de ⭋ 3,2 mm (315.330)
ambas corticales, hasta que la punta de la broca atraviese
apenas la cortical opuesta. La longitud adecuada del perno de
bloqueo puede leerse directamente en la broca calibrada,
o bien medirse con ayuda del medidor de profundidad para
tornillos (319.010) o del medidor de profundidad para pernos
de bloqueo (355.790). Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a la longitud determinada,
con el fin de garantizar que el perno de bloqueo penetra bien
en la cortical opuesta.
Synthes
39
12
Inserción de los pernos de bloqueo
A través de la vaina de protección hística, introduzca el primer
perno de bloqueo con el destornillador hexagonal grande
de ⭋ 3,5 mm (314.270), y apriételo hasta que la cabeza del
perno toque con la primera cortical. La punta del perno
de bloqueo debe sobresalir apenas 1 ó 2 mm de la cortical
opuesta.
Introduzca de igual manera el segundo perno de bloqueo.
13
Colocación del tornillo de cierre
El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente a
la penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita la
posterior extracción del implante. Para el bloqueo proximal
con hoja espiral se utiliza un tornillo de cierre especial de color
dorado (462.660, 462.665 ó 462.666/667) que bloquea la
hoja espiral. Al enroscar el tornillo de cierre, las últimas vueltas
ofrecen mayor resistencia, causada por una entalladura en la
rosca, que evita el posterior aflojamiento del tornillo. El tornillo
de cierre debe apretarse bien.
Los tornillos de cierre se comercializan en cuatro longitudes
(con 0, 5, 10 y 15 mm de prolongación), de modo que el
cirujano puede prolongar la longitud del clavo si lo desea. Ello
permite colocar libremente los pernos de bloqueo en zonas de
mejor calidad ósea.
Compruébese siempre que el clavo con el tornillo de cierre
queda introducido por completo en la cabeza humeral, con el
fin de garantizar el funcionamiento sin problemas del hombro,
incluso con el brazo en abducción.
Retire el tornillo de conexión, pero no el arco direccional,
a través del cual se coloca el tornillo de cierre sin prolongación
(462.660) en el extremo proximal del clavo con ayuda del
destornillador hexagonal pequeño de ⭋ 2,5 mm (314.240 o
314.570). Si se decide utilizar un tornillo de cierre con prolongación, puede enroscarse directamente con el destornillador
hexagonal grande de ⭋ 3,5 mm (314.270).
Nota: Es obligado insertar siempre un tornillo de cierre dorado (462.660, 462.665, 462.666 ó 462.667) en el clavo PHN,
pues de lo contrario la hoja espiral no quedaría fijada.
40
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
PHN: inserción anterógrada
14
Atención posoperatoria
Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado.
En las fracturas estables (fracturas de tipo A) no es necesaria
la inmovilización y puede comenzarse con la fisioterapia de
forma inmediata. Los ejercicios de rotación no deben iniciarse
hasta después de la tercera semana. En las fracturas con
fijación simultánea del troquíter (fracturas de tipo B o C) o
mala calidad ósea se recomienda la inmovilización durante las
tres primeras semanas.
15
Control radiológico
El primer control radiológico se efectúa ya al término de la
intervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controles
radiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención, y
a partir de entonces según la evolución de la consolidación.
Synthes
41
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
Extracción de los implantes
1
Extracción del tornillo de cierre y los pernos de bloqueo
o la hoja espiral
Ante todo, proceda a retirar los tejidos que hayan podido
invadir el hexágono interno del tornillo de cierre, los pernos
de bloqueo o la rosca interna de la hoja espiral. El tornillo
de cierre sin prolongación se extrae con el destornillador
hexagonal pequeño de ⭋ 2,5 mm (314.240 o 314.570); los
tornillos de cierre con prolongación (de 5 a 15 mm), con el
destornillador hexagonal grande de ⭋ 3,5 mm (314.270). A
continuación se extraen todos los pernos de bloqueo excepto
uno, con el destornillador hexagonal grande y la vaina de
sujeción grande (314.280 o 314.060).
En caso de bloqueo con hoja espiral, fije bien el impactador a
la hoja espiral con el tornillo de conexión para hoja espiral,
y proceda a extraer ésta golpeando con un martillo.
Antes de extraer el último perno de bloqueo, fije la
pieza de conexión para extracción (359.021) (a) al clavo
con el tornillo de conexión (358.540) (b), con el fin de
evitar la rotación o el desplazamiento del clavo.
Enrosque sobre el clavo el impactador-extractor para
UTN/CTN y UHN (356.490).
b
a
2
Extracción del clavo
Retire el último perno de bloqueo y proceda a extraer el clavo
humeral golpeando suavemente con el martillo diapasón
(332.200).
42
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
Casos clínicos
1
a Fractura oblicua corta de la diáfisis humeral: radiografías AP y
lateral antes de la intervención.
b Inserción retrógrada de un clavo UHN de ⭋ 7,5 mm, compresión interfragmentaria y bloqueo estático: radiografías AP y
lateral inmediatamente después de la intervención.
c Consolidación ósea al cabo de 13 semanas: radiografías AP y
lateral.
a
b
c
Synthes
43
2
a Fractura espiroidea de la diáfisis humeral tras traumatismo
banal en un paciente que había recibido tratamiento prolongado con cortisona. Llama la atención la gran amplitud
de la cavidad medular: radiografías AP y lateral antes de la
intervención.
b Inserción retrógrada de un clavo UHN de ⭋ 9,5 mm con
bloqueo estático: radiografías AP y lateral inmediatamente
después de la intervención.
c Consolidación ósea al cabo de 16 semanas: radiografías AP y
lateral.
a
c
44
b
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
Casos clínicos
3
a Fractura espontánea de la diáfisis humeral por metástasis de
un carcinoma de mama: radiografía AP.
b Inserción anterógrada de un clavo UHN de ⭋ 7,5 mm con
bloqueo estático oblicuo proximal: radiografías AP y lateral
inmediatamente después de la intervención.
c Situación al cabo de 6 meses: radiografías AP y lateral.
a
b
c
Synthes
45
4
a Fractura espiroidea de la diáfisis humeral proximal con prolongación de la línea de fractura hasta el troquíter: antes de la
intervención.
b Osteosíntesis con un clavo UHN de ⭋ 7,5 mm y hoja espiral:
inmediatamente después de la intervención.
c Consolidación ósea al cabo de 5 meses.
a
c
46
b
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
Casos clínicos
5
a Fractura humeral subcapital: antes de la intervención.
b Osteosíntesis con un clavo PHN y hoja espiral: inmediatamente
después de la intervención.
c Consolidación ósea al cabo de 3 meses.
a
b
c
Synthes
47
UHN / PHN – Sistema de clavo humeral
Bibliografía
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48
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