Caso CONAMED - E

Responsabilidad profesional
Caso CONAMED
Arbitraje Médico, CONAMED
Síntesis de la queja
Paciente lesionado con arma punzocortante, ingresó a hospital público donde se realizó intervención
quirúrgica, posteriormente fue referido a otro hospital donde falleció, aduciéndose negligencia médica en
ambos nosocomios.
Resumen clínico
Masculino de 39 años de edad, fue agredido con arma blanca, provocándole herida a nivel de hipocondrio
izquierdo. Inicialmente recibió atención en clínica rural, el expediente reporta: 29 de septiembre de 2003,
21:20 horas. Tensión arterial 80/60, pálido, diaforético, inquieto, alcoholizado, campos pulmonares
ventilados, abdomen con herida de 4 centímetros, la cual penetra a cavidad abdominal. Se inicia tratamiento
médico y se traslada de forma urgente a hospital.
Expediente clínico hospital segundo nivel de atención
23:00 horas, nota de urgencias: El paciente presenta intoxicación alcohólica, sólo refiere haber sido
agredido por desconocidos. A la exploración física: palidez de tegumentos; campos pulmonares ventilados;
frecuencia cardiaca 88 por minuto; tensión arterial 90/50; herida penetrante de abdomen a nivel de
hipocondrio izquierdo, de 4 centímetros, dolorosa. Hemoglobina 14.7; sangre tipo “O”, Rh positivo; tiempo
de protrombina 14 segundos; tiempo parcial de tromboplastina 35 segundos. Impresión diagnóstica: herida
penetrante de abdomen en hipocondrio izquierdo; intoxicación etílica grado III. Se solicita valoración por
cirugía.
23:30 horas, cirugía general: Tensión arterial 80/50, frecuencia cardiaca 89 por minuto; pálido,
cardiopulmonar sin compromiso; en abdomen se explora herida digitalmente con penetración a cavidad; dolor
a la palpación en cuadrantes derechos; resistencia muscular voluntaria. Es necesario realizar laparotomía
exploradora; se informa a familiares.
30 septiembre, nota posoperatoria: Diagnóstico preoperatorio herida penetrante de abdomen. Diagnóstico
posoperatorio: hemoperitoneo, lesión de yeyuno y mesenterio. Operación efectuada: yeyunorrafias, lavado de
cavidad, hemostasia. Hallazgos: hemoperitoneo 1,000 mililitros; lesión de yeyuno a 40 centímetros del ángulo
de Treitz y otras dos a 80 centímetros. Lesión de mesenterio con sangrado activo.
Hoja quirúrgica: Se efectúa hemostasia de vasos sangrantes de mesenterio, después yeyunorrafias en dos
planos, lavado de cavidad abdominal. Se revisan demás órganos abdominales.
8:00 horas, nota de evolución, cirugía general: Tensión arterial 110/75; temperatura 38°C; frecuencia
cardiaca 104 por minuto; frecuencia respiratoria 26 por minuto; inquieto, mucosas mal hidratadas; campos
pulmonares ventilados; en abdomen, drenajes con material serohemático moderado. Se reporta glucosa 303,
iniciándose esquema de insulina rápida. Balance hídrico negativo, por ello se incrementa aporte de líquidos.
Laboratorio de control reportó: glucosa 496; urea 18; creatinina 0.7. 14:30 horas: Descompensación
metabólica (hasta 500 de glucosa), manejada con insulina rápida; frecuencia cardiaca 110 por minuto; por
canalizaciones se aprecia salida de líquido de contenido intestinal; no hay datos de irritación peritoneal.
Volúmenes urinarios altos por diuresis osmótica. 18:15 horas: Clínicamente estable, consciente, orientado,
temperatura 37.8°C, glucosa 252.
1° octubre, 2:30 horas, cirugía general: Presenta hematemesis importante; tensión arterial 130/90;
temperatura 38°C; frecuencia cardiaca 110 por minuto; abdomen con abundante líquido serohemático, de
aspecto verdoso en canalización derecha, peristaltismo disminuido. Sonda nasogástrica drenó material
hemático de aspecto digerido. Se solicitan exámenes de laboratorio. 15:40 horas: Actualmente séptico; en
abdomen canalizaciones drenan material intestinal, peristaltismo disminuido. Se envía a hospital de mayor
capacidad resolutiva, pues posterior a nueva intervención quirúrgica, necesitará manejo en cuidados
intensivos.
Expediente clínico hospital tercer nivel de atención
1° octubre, 17:10 horas: Tensión arterial 150/120; frecuencia cardiaca 130 por minuto; frecuencia
respiratoria 50 por minuto. Existe salida de material intestinal por canalizaciones. Polipneico, diaforético,
peristaltismo abolido, no hiperestesia ni hiperbaralgesia, rebote dudoso; estertores basales, subcrepitantes. Se
inicia manejo para paciente en estado grave por sepsis abdominal. Se indica interconsulta a cirugía general y
terapia intensiva. Hemotransfusión, ranitidina, cefotaxima, metronidazol, amikacina, metamizol, captopril.
18:20 horas, cuidados intensivos: Datos de abdomen agudo, candidato a revisión quirúrgica antes de ingresar
a este servicio. Tensión arterial 110/70; frecuencia cardiaca 104 por minuto; respiración acidótica,
automatismo respiratorio. Resultados de laboratorio: Glucosa 361; urea 109; creatinina 3.2; sodio 144;
potasio 4.66; amilasa 375; calcio 4.6. 20:30 horas: Gasto intestinal por Penrose; deshidratado, taquicárdico,
taquipneico (50 por minuto), diaforético; abdomen distendido, doloroso a la palpación media y profunda, sin
peristaltismo, rebote positivo. Se programa cirugía.
2 octubre, 2:40 horas, nota posoperatoria: Diagnóstico posoperatorio: sepsis abdominal más perforación
intestinal primaria a nivel del ángulo de Treitz. Cirugía efectuada: laparotomía exploradora más resección
intestinal a nivel del ángulo de Treitz, hasta 40 centímetros del mismo con entero-entero anastomosis términoterminal, lavado de cavidad y omentectomía parcial. Hallazgos: abundante materia alimentaria libre en
cavidad, cierres primarios previos en buenas condiciones, perforación primaria de dos por dos centímetros, a
nivel del ángulo de Treitz, con área necrótica perilesional e isquemia de yeyuno en sus primeros centímetros,
abarcando sitio de cierre primario. Se revisa resto de cavidad sin encontrar más lesiones. Hoja de registro
anestésico: Tensión arterial 60/20, anuria; paciente inmóvil, en apnea, inconsciente, coloración pálida.
Sangrado transoperatorio 150 mililitros.
4:00 horas, cuidados intensivos: Tensión arterial 60/30; frecuencia cardiaca 150 por minuto; temperatura
38°C; frecuencia respiratoria 26 por minuto. En estado de choque, pulsos filiformes, llenado capilar muy
retardado, sin orina por sonda Foley. Se reporta muy grave. 16:35 horas, cuidados intensivos: Deterioro
progresivo del estado general; coma profundo, sin respuesta a estímulos externos; a pesar del manejo
instituido; presentó insuficiencia renal, pancitopenia, insuficiencia respiratoria, choque séptico en fase final y
muerte.
Certificado de defunción: Causas de muerte: 1. Choque séptico. 2. Sepsis abdominal. 3. Perforación
intestinal. 4. Diabetes mellitus. Dictamen médico legal de exhumación: Datos de importancia. Herida
penetrante de abdomen en hipocondrio izquierdo de 3.5 centímetros de longitud. Abdomen: múltiples
perforaciones a nivel de epiplón e íleon post mortem; presencia de contenido intestinal en cavidad,
proveniente de las perforaciones de intestino. Se aprecian puntos de sutura a nivel del ángulo duodeno
yeyunal. Se trata de muerte violenta intencional. Durante la primera cirugía no suturaron lesión encontrada en
la segunda intervención quirúrgica. La causa de muerte fue choque séptico, desencadenado por perforaciones
intestinales, con salida de contenido, producidas a su vez por instrumento punzocortante; herida penetrante de
cavidad abdominal tratada quirúrgicamente. Con respecto al tratamiento médico, el problema primario no fue
resuelto adecuadamente durante la primera intervención quirúrgica, dejando un orificio sin suturar.
En términos de lo anterior, el asunto estriba en establecer:
• Si se atendieron las obligaciones de medios en la atención del paciente.
• Si la muerte se debió a mala práctica.
Análisis del caso
Con el objeto de caracterizar la patología del caso, es necesario hacer las siguientes precisiones:
La literatura especializada señala, que el intestino delgado es la víscera intraabdominal más frecuentemente
lesionada en el trauma abdominal penetrante; la severidad de la lesión varía de leve (a nivel de serosa), hasta
devascularización masiva de mesenterio o perforación intestinal que requiere gran resección. En México,
estas lesiones predominan en el sexo masculino (60% de los casos), y las de tipo penetrante conforman el
49%, seguidas de heridas por proyectil de arma de fuego (27%) y lesiones por contusión (24%).
Así mismo, refiere que todas las lesiones que a la exploración atraviesan la fascia abdominal deben
revisarse en quirófano, poniéndose especial atención al sangrado del mesenterio o de las lesiones asociadas.
Después de controlar el sangrado, debe evitarse fuga de material de lesiones intestinales.
Es necesario mencionar, que la revisión del paciente traumatizado comprende una revisión primaria, a fin
de identificar lesiones inminentemente mortales en minutos, y una revisión secundaria, en la cual deben
examinarse de manera minuciosa los segmentos de intestino, para detectar otras lesiones; posteriormente,
debe tomarse la decisión de efectuar reparación primaria, o bien, resección intestinal.
De igual forma, la literatura establece, que en manejo de perforación de víscera hueca, tratándose de lesión
con mínima contaminación peritoneal, en paciente estable y número limitado de lesiones asociadas, la
conducta idónea es cierre primario de las lesiones, con desbridación de tejidos desvitalizados e irrigación de
cavidad abdominal.
En el presente caso, del expediente clínico se desprende, que el personal de la clínica que atendió
inicialmente al paciente, cumplió con sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, pues exploró
al enfermo identificando herida penetrante de abdomen, por ello, instauró medidas de sostén y realizó traslado
urgente al siguiente nivel de atención. Esta conducta se ajustó a la lex artis médica, máxime que se trataba del
primer nivel de atención, en medio rural.
Ahora bien, por cuanto hace a la atención brindada en la fase inicial, por el personal del hospital receptor
(segundo nivel), tampoco se observan elementos de mala práctica, en razón a que el enfermo fue evaluado por
urgencias, confirmándose la presencia de herida penetrante de abdomen, motivo por el cual, se solicitaron
exámenes de laboratorio clínico y valoración por cirugía general. Es menester señalar, que este hecho estuvo
bien indicado, pues el enfermo requería ser valorado por el especialista; en esos términos, el personal de
urgencias cumplió con su deber de cuidado.
A mayor abundamiento, el Servicio de Cirugía General, decidió efectuar laparotomía exploradora, durante
la cual, se encontró hemoperitoneo en importante cantidad (1,000 mililitros), tres lesiones de yeyuno y una de
mesenterio con sangrado activo, motivo por el cual, realizaron yeyunorrafias, hemostasia, lavado de cavidad y
revisión de órganos abdominales. Esta conducta se ajusta a los lineamientos establecidos en la lex artis
médica; en esos términos, el personal médico que intervino quirúrgicamente al enfermo, atendió a sus
obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento.
Sin perjuicio de lo anterior, es necesario señalar, que atendiendo al expediente, existió una lesión primaria
inadvertida durante la primera cirugía, en localización anatómica de abordaje difícil (ángulo de Treitz); sin
embargo, tal hecho, no representa mal praxis, pues está reportado en la literatura especializada, que las
lesiones inadvertidas, son riesgo potencial cuando existen heridas penetrantes, toda vez que la cirugía inicial
se efectúa bajo circunstancias desesperadas y debido a su localización anatómica, pueden pasar inadvertidas,
sin que esto sea secundario a negligencia médica, como sucedió en el presente caso.
Por otra parte, en el postoperatorio mediato, se reportó fiebre (38°C); taquicardia (104 por minuto);
glucosa elevada, por ello, se inició manejo mediante insulina. En el expediente consignan salida de líquido
intestinal por drenajes a las 14:30 horas del 30 de septiembre; empero, el traslado del paciente se indicó hasta
las 15:40 horas del 1° de octubre, cuando el personal del servicio de Cirugía General, lo encontró séptico, y
decidió referencia a hospital de tercer nivel, estimando que ameritaba reintervención quirúrgica y posterior a
ella, manejo en Cuidados Intensivos.
Así las cosas, se observa mal praxis atribuible al personal de cirugía general que atendió al paciente en el
posoperatorio; en efecto, incumplió con sus obligaciones de medios, pues al haber detectado salida de líquido
intestinal, debieron reintervenir de urgencia o efectuar traslado inmediato (por la falta de terapia intensiva), lo
cual no sucedió, por el contrario, el citado personal, mostró actitud contemplativa ante el cuadro que
presentaba el enfermo; es decir, debido a la tórpida evolución posoperatoria, el paciente requería atención
quirúrgica, y fue hasta veinticuatro horas después, que se decidió su traslado al siguiente nivel de atención, a
pesar de la evidencia clara de salida de material intestinal por los drenajes, y la mala evolución, que por sí
solas, eran indicación de reintervención temprana.
La literatura establece, que las lesiones de víscera hueca pueden producir contaminación, septicemia y
muerte por falla orgánica múltiple. El paciente que experimenta inestabilidad hemodinámica o tiene signos
peritoneales francos, no genera mayor problema diagnóstico; en esos casos, la laparotomía exploradora está
indicada, y es mejor efectuarla, que someter al enfermo al riesgo de asumir una actitud contemplativa. En la
especie, debe ponderarse, que si el establecimiento no tenía los recursos para reintervenir con la seguridad
necesaria, cuando menos, debieron trasladarlo con mayor oportunidad.
Así mismo, la literatura reporta, que la infección intraabdominal, es causa importante de morbi-mortalidad
después de traumatismo de abdomen, y debe sospecharse en cualquier caso, en el que la evolución
posoperatoria del paciente, no sea la que espera el cirujano; ante fiebre y leucocitosis, la probabilidad de
sepsis recurrente es 33 a 50%. De igual forma, está reportado complicación por dehiscencia de la línea de
anastomosis en 0.59% de los casos.
La infección puede ser controlada o no, la primera se manifiesta por abscesos tabicados, localizados,
únicos o múltiples, es la más frecuente; la infección no controlada, es más ominosa, al ser una fuente activa de
contaminación que requiere control quirúrgico habitualmente de tipo derivativo, por riesgo de nueva línea de
sutura en cavidad abdominal hostil, como en la peritonitis generalizada por fuga intestinal en reparación
fallida, o bien, en lesiones inadvertidas, a medida que se retrasa el diagnóstico, habrá cavidad abdominal más
inflamada y la tasa de mortalidad se eleva de 30% a 50%.
Si bien es cierto, que las lesiones inadvertidas, son riesgo potencial en heridas penetrantes y se encuentran
reportadas en la literatura médica de la especialidad, pues la cirugía inicial se efectúa bajo circunstancias
críticas, esto no es factor para omitir la vigilancia posoperatoria acuciosa, ni para la dilación en la
reintervención. Sin embargo, tampoco puede asegurarse que si hubiere sido intervenido inmediatamente,
hubiera sido otro el desenlace, pues todo hace indicar que la causa principal de la muerte fue la sepsis y no el
retraso en la cirugía.
A su ingreso al hospital de tercer nivel de atención, el estado de salud del paciente era grave; fue
intervenido quirúrgicamente, efectuándose resección intestinal a nivel del ángulo de Treitz con entero-entero
anastomosis término-terminal, lavado de cavidad y omentectomía parcial, por sepsis abdominal más
perforación a nivel del ángulo de Treitz. Merced a lo anterior, no se observan elementos de mala práctica
atribuibles al personal de cirugía de este hospital, pues el enfermo requería tratamiento quirúrgico, mismo que
fue brindado conforme a la lex artis.
La evolución del paciente fue hacia el deterioro progresivo; el expediente reporta insuficiencia respiratoria,
renal, pancitopenia y posteriormente choque séptico en fase final. Lo anterior, a pesar de la cirugía realizada y
el tratamiento médico instituido.
Sobre el particular, la literatura refiere, que el choque séptico se presenta como consecuencia de la
combinación de alteraciones metabólicas y circulatorias que acompañan a una infección sistémica;
clínicamente se manifiesta por fiebre, taquipnea, taquicardia, y disfunción de los órganos afectados. La
respuesta a la sepsis puede ser hiperdinámica con marcada vasodilatación periférica, aumento del gasto
cardiaco y extremidades “calientes”, o puede ser hipodinámica con gasto cardiaco bajo, vasoconstricción
periférica, piel marmórea, extremidades frías y cianóticas.
El principal objetivo terapéutico al corregirse la fuente de infección, debe ser restaurar la perfusión tisular
y el intercambio de oxígeno; empero, en pacientes inestables, la manipulación de tejidos infectados o
necróticos, puede liberar toxinas bacterianas y mediadores de la inflamación, con deterioro hemodinámico
que hacen dramática y muy difícil la recuperación.
Merced a lo antes expuesto, es evidente que en el caso a estudio, la herida por arma punzocortante provocó
múltiples lesiones de yeyuno, las cuales, a su vez, contribuyeron a la sepsis abdominal; el paciente fue
intervenido quirúrgicamente, quedando una lesión inadvertida, ello como se mencionó, no implica mal praxis.
Ahora bien, lo que no resulta justificable desde el punto de vista de la lex artis, es que en el hospital de 2°
nivel durante el periodo posquirúrgico, y ante las complicaciones que presentaba el enfermo se mostró actitud
contemplativa; es decir, soslayaron la intervención quirúrgica y el traslado se debió efectuar con mayor
oportunidad.
El paciente desarrolló estado de choque séptico por peritonitis generalizada, difícil de contrarrestar en el
hospital de tercer nivel de atención.
Apreciaciones finales
• El personal médico de la clínica que brindó atención inicial al paciente, cumplió con sus obligaciones de
medios, al integrar el diagnóstico y referir urgentemente al enfermo a hospital de segundo nivel.
• No se observan elementos de mala práctica, atribuibles al personal del hospital de segundo nivel que
recibió al enfermo en urgencias, ni del personal de cirugía general que lo intervino quirúrgicamente, pues
su actuación se ajustó a la lex artis médica.
• Existió lesión primaria, inadvertida durante la primera cirugía, en localización anatómica de difícil acceso;
sin embargo, tal hecho, no representa mal praxis, pues se trató de riesgo debido a herida penetrante de
abdomen, lo cual fue factor agravante en la evolución adversa del paciente.
• Se observan elementos de mala práctica, atribuibles al personal del hospital de segundo nivel, que atendió
al paciente en el posoperatorio, pues ante la evidencia de fuga de contenido intestinal y mala evolución del
enfermo, debieron reintervenirlo de manera oportuna, o bien, referirlo a unidad de mayor capacidad
resolutiva.
• El manejo otorgado al paciente en el hospital de tercer nivel de atención, desde el ingreso, hasta la
defunción, fue en términos de la lex artis médica.
• Las lesiones inferidas al ser agredido con arma punzocortante, así como las complicaciones de sepsis
abdominal produjeron la defunción.
• Se puede concluir que si bien existieron deficiencias en el manejo del paciente, éstas no guardan relación
alguna con su defunción, toda vez que ésta se originó en las lesiones intencionales que sufrió por la
agresión; por lo anterior, no se puede establecer relación causal ni responsabilidad por parte del grupo
médico que lo atendió.
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