AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL Km 9½, Carretera Panamericana Ilopango, El Salvador, Centro América Tel: 2565-4440 2565-4441, Fax: 2565-4459 EVALUACION PSICO-FISICA Sección A. Datos del solicitante. 1. Licencia Nº: 1.1. Clase: Programación de cita 1.2. Tipo: 2. Nombre(s): Fecha: 2.1. Apellido(s): 3. Dirección: F M 4. Sexo: 5. Tipo de Sanguíneo: 6. Fecha de Nacimiento: Hora: RH 6.1. Nacionalidad: 7. Tipo de documento de identidad: DUI Pasaporte Otros Numero del Documento: Mts. Pulgadas 8. Estatura: 10. Color de Ojos: Kgs. Lbs. 9. Peso: 11. Color de cabello: Sección B. Datos del certificado Medico. Renovación: Primera Vez : 1. Solicita un certificado medico por: 2. Fecha de Vencimiento del certificado Medico actual ( si aplica): / / 3. Empleado por: 4. Ha sido Ud. sometido a un reconocimiento medico para desempeñar funciones aeronáuticas: SI 5. Registre la siguiente información: Horas de vuelo total: 6. Tipo de aeronave en que presta sus servicios: 6.1. AVION de: Convalidación: NO Horas de vuelo en los últimos 6 meses : Hélice Reactor 6.2. HELICOPTERO Sección C. Antecedentes médicos. 1.¿Ha experimentado alguna vez, ó esta experimentando, alguno(s) de los casos siguientes? Para cada SI, registre los detalles en OBSERVACIONES SINTOMAS Y/Ó PADECIMIENTO A EVALUAR SI NO SINTOMAS Y/Ó PADECIMIENTO A EVALUAR Dolores de cabeza fuertes ó frecuentes Trastornos nerviosos de cualquier clase Vértigo ó desvanecimientos Consumo habitual de drogas ó estupefacientes Pérdidas del conocimiento por cualquier causa Consumo excesivo de bebidas alcohólicas Trastornos oculares que no hayan exigidos el uso de lentes correctores Intento de suicidio Fiebre del heno Epilepsia ó ataques Asma Rechazo para un seguro de vida Trastornos cardíacos Hospitalizado en los últimos dos años Presión arterial alta o baja Accidentes de aviación Problemas estomacales Afecciones ginecológicas y obstétricas Cálculos en el riñón o sangre en la orina Otros accidentes Azúcar ó albúmina en la orina Otras enfermedades SI NO Mareo (debido al movimiento) que requiera el uso de medicamentos 2. Hay algún antecedente familiar de padecer alguna de estas enfermedades: Diabetes: Enfermedades cardiovasculares: Tuberculosis: 3. OBSERVACIONES: Sección D. Declaración de certificación. Certifico que todo lo declarado y respondido en este formulario de reconocimiento medico se ajusta a la verdad a mi leal saber y entender _________________________________________________________________ Lugar y fecha de examen _______________________________________________________ Firma del solicitante Pagina 1 de 2 AAC-MED-007-F1 Revisión 03 12-Ene-2011 Hora de Atención: 1. Perímetro Abdominal: Sección E: Reconocimiento Medico 2. Estatura: Pulgadas 4. Aspecto Físico ( complexión): Mts. 3. Peso: Delgada Lbs. Mediano NORMAL SI NO ELEMENTOS A EVALUAR cms. Robusto Kgs. Obeso NORMAL SI NO ELEMENTOS A EVALUAR Cabeza, cara, cuello y cuero cabelludo Sistema vascular Nariz Abdomen y vísceras (incluso hernia) Senos paranasales Ano y recto (hemorroides, fístulas, próstata) Boca y garganta Sistema endocrino Oídos en general (canales interno y externo) Sistema génito-urinario Tímpanos (perforación) Examen general de los sistemas Ojos en general; campo de visión Columna vertebral; afecciones músculo esqueléticas Examen oftalmoscopio Señas particulares visibles, cicatrices y tatuajes Pupilas (igualdad y reacción) Piel y sistema linfático Motilidad ocular (movimiento paralelo asociado, Nistagmo) Pulmones y tórax ( incluso los senos) Examen psiquiátricos (indíquese cualquiera alteración de la personalidad) Extremidades superiores é inferiores (fuerza, amplitud de movimientos) PRESION ARTERIAL SENTADO Sistólica: ACOSTADO Diastólica: Pulso: AGUDEZA VISUAL LEJANA Sistólica: NO CORREGIDA Diastólica: Sentado: Ojo derecho 20 / 20 / Ojo Izquierdo 20 / 20 / 20 / 20 / Ambos Ojos OIDO AGUDEZA VISUAL CERCANA MURMULLO PERDIDA (dB) Oído derecho Oído Izquierdo 30-50 cm.(12-20 pulgadas) CONVERSACION Mts. pies Mts. pies Mts. pies Mts. pies AUDIOMETRIA PERDIDA (dB) 500 1000 CORREGIDA Valores de tabla N AGUDEZA VISUAL EN COLOR 2000 3000 Normal Anormal Oído derecho Prescripción para lentes Si aplica No aplica Oído Izquierdo Presbicia Si No Sección F: Análisis de laboratorio y Gabinete. 1. Hemoglobina 2. Análisis de orina : Azúcar( 3. Glicemia: (Valores) 4. Nitrógeno Ureico : 5. Colesterol: (Valores) 6. Creatinina : ) Albuminuria( ) Análisis Microscópico( 7. Radiografía de tórax Normal 8. E.C.G.:Normal Anormal : Anormal ) : 9. Triglicéridos: Sección G: Resumen Medico. 1. En este campo se deben de anotar todas las anomalías, recomendaciones y observaciones encontradas durante la evaluación psico-física. 2. El solicitante (señalar)- ES NO ES apto desde el punto de vista médico para obtener una licencia de : Sección H: Declaración del Médico. Certifico que he reconocido personalmente al solicitante nombrado en el presente informe de reconocimiento médico y que dicho informe, junto con sus anexos, revelan fielmente los resultados del examen. __________________________________________________________ Lugar y Fecha del examen ________________________________________ Firma y sello del médico examinador Pagina 2 de 2 AAC-MED-007-F1 Revisión 03 12-Ene-2011